Prioriteringar i hälso- och sjukvården
Betänkande 1990/91:SoU22
Socialutskottets betänkande
1990/91:SOU22
Prioriteringar i hälso- och sjukvården
Innehåll
1990/91 SoU22
Utskottet
Bakgrund
Sedan mitten av 1950-talet har resurserna för hälso- och sjukvården i Sverige -- ekonomiskt såväl som personellt -- förstärkts mycket kraftigt.
Under senare tid har emellertid tillväxten även på detta område avtagit och, mätt i andel av bruttonationalprodukten (BNP), minskat något. Ca 450 000 människor arbetar numera inom området, och vårdens andel av BNP uppgår till drygt 8,5 %. Samtidigt kan konstateras att kraven på hälso- och sjukvården har ökat. En orsak är att antalet äldre ökat i befolkningen. En fortsatt ökning av de mycket gamla kommer att ske under 1990-talet. En annan orsak är den medicinska utvecklingen som fortlöpande skapat nya behandlingsmöjligheter.
Nya former för styrning och finansiering av hälso- och sjukvården diskuteras, och olika förslagsverksamheter pågår eller planeras. Sammanställningar från bl.a. Spri (Sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut) visar att många nya projekt om ledning, styrning och utvärdering prövas i vården.
Enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL) är målet för hälso- och sjukvården en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen (2 §). Av lagmotiven framgår att möjligheterna till vård inte får påverkas av t.ex. ålder eller betalningsförmåga. Behovet av vård blir sålunda avgörande. I motiven sägs också att även för mindre akuta eller allvarliga tillstånd måste möjlighet finnas att få god vård inom rimlig tid. Det framhålls också att det är särskilt angeläget att värna om de grupper som är särskilt utsatta, t.ex. äldre och handikappade. I lagen ställs också upp ett antal krav på vården, bl.a. att den skall vara av god kvalitet och bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Vården skall så långt möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten (2 a och 2 b §§). Vidare sägs att landstingen skall planera hälso- och sjukvården med utgångspunkt i hela befolkningens behov av hälso- och sjukvård (7 §).
Utskottet har vid ett flertal tillfällen behandlat olika etiska frågor. För en redovisning kan hänvisas till betänkandena 1990/91:SoU4 s. 17 och 1990/91:SoU10 s. 28.
Intresset för etik och prioriteringar har ökat under den senaste tiden.
Socialstyrelsen har sålunda i serien SoS-Rapport publicerat debattskriften Prioritering inom hälso- och sjukvård (SoS-Rapport 1991:1). Tre ledamöter i socialstyrelsens rådgivande nämnd för etiska frågor presenterar i skriften från olika utgångspunkter sin syn på prioriteringar inom sjukvården och etiska principer.
Landstingsförbundet har under senare år på olika sätt uppmärksammat de etiska frågorna i hälso- och sjukvården. År 1989 presenterades skriften Politikerna och de etiska frågorna i hälso- och sjukvården. Hösten 1990 arrangerade förbundet en konferens kring det norska arbetet med prioriteringar i vården. En dokumentation från konferensen, Etik och prioriteringar i hälso- och sjukvården, har nyligen presenterats.
Spri har gett ut ett antal skrifter som på olika sätt berör prioriteringsfrågorna.
I serien Svensk medicin, utgiven av Svenska Läkaresällskapet och Spri, finns två nummer som berör prioriteringsfrågorna: Ekonomi och politik i hälso- och sjukvård (Nr 13, utgiven år 1989) och Produktivitetstänkande i sjukvården -- stimulans eller tvångströja? (Nr 18, utgiven år 1990).
Vid Svenska Läkaresällskapets riksstämma i december 1990 ägnades det allmänna mötet, stämmans huvudsymposium, åt ämnet Välja -- välja bort -- vardagsprogram i sjukvården. Anförandena från mötet har givits ut av Spri och Svenska Läkaresällskapet (Spri rapport 302).
Även Svenska hälso- och sjukvårdens tjänstemannaförbund, SHSTF, har på olika sätt aktualiserat frågan om prioriteringar inom hälso- och sjukvården.
Bland ytterligare material som under senare tid publicerats kan också nämnas boken Vårdens pris -- prioriteringar inom sjukvården ur medicinskt och etiskt perspektiv (Verbums förlag år 1990. Redaktörer Calltorp och Bråkenhielm).
I de olika landstingen pågår arbete med principerna för prioriteringar. Ett exempel är den s.k. Falumodellen som utarbetats av en arbetsgrupp vid Falu lasarett.
I Norge tillsattes år 1985 en utredning med uppdrag att behandla prioriteringar inom hälso- och sjukvården. I utredningens uppdrag ingick att utarbeta grundläggande principer från vilka de fortsatta prioriteringsdiskussionerna sedan skulle kunna utgå. Utredningen skulle enligt sina direktiv särskilt beakta patientsäkerhetsfrågorna och befolkningens rätt till en nödvändig sjukvård med särskild hänsyn tagen till de svagaste och mest utsatta grupperna.
Den norska utredningen presenterade sina förslag i betänkandet Retningslinjer for prioriteringar innen norsk helsetjeneste (NOU 1987:23). Det norska förslaget innehåller en prioriteringsordning med fem prioriteringsnivåer.
Prioriteringar diskuteras intensivt också i andra länder, t.ex. USA och Storbritannien. Ett exempel som blivit känt och mycket diskuterat är ett delstatligt initiativ i Oregon, USA.
Mot denna bakgrund och mot bakgrund av vissa motioner som väcktes under allmänna motionstiden 1991 anordnade utskottet i samråd med statens medicinsk-etiska råd en offentlig riksdagsutfrågning om prioriteringarna i hälso- och sjukvården. En stenografisk utskrift från utfrågningen fogas till betänkandet som bilaga.
Motionerna
I motion 1990/91:So446 av Olof Johansson m.fl. (c) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av en etisk debatt i vården (yrkande 4). Motionärerna anser det nödvändigt att en debatt kommer till stånd om prioriteringsfrågorna. Den medicinska forskningens snabba utveckling ställer samhället och individen inför etiska och ekonomiska problem, och det gäller att i varje enskilt fall finna avvägningar mellan de vårdbehövandes olika önskemål i förhållande till befintliga resurser och medicinsk kunskap. Motionärerna hänvisar till den lista på hur olika slags sjukdomstillstånd skall prioriteras som utarbetats i Norge. Det finns, anser motionärerna, anledning att överväga utarbetandet av en liknande lista för svensk sjukvårds vidkommande. Resultatet av det arbete som hittills bedrivits i etiska nämnder och inom landstingsförbundets regi och som kommit till uttryck i olika utredningar måste därvid beaktas så att en samsyn kan uppnås. Motionärerna anser att regeringen bör ta initiativet till en etisk debatt inom vården som syftar till att tjäna som grund för prioriteringar.
I motion 1990/91:So492 av Margitta Edgren (fp) hemställs att riksdagen hos regeringen begär förslag att genomföra en utredning som kan vara underlag för etiska prioriteringar i hälso- och sjukvården. Enligt motionären har prioriteringar alltid gjorts inom sjukvården, medvetet eller omedvetet. Det nya är att det nu krävs mer övergripande prioriteringar som gäller i ett längre tidsperspektiv. Prioriteringarna måste, anser motionären, göras synliga och tillgängliga för en allmän diskussion och får inte längre vara en angelägenhet för de professionella inom hälso- och sjukvården eller för politiker enbart. Motionären hänvisar till det arbete som bedrivs på olika håll och nämner därvid särskilt statens medicinsk-etiska råd, Landstingsförbundet och socialstyrelsen. Motionären hänvisar också till den norska prioriteringsutredningen och den gemensamma plattform för prioriteringar inom sjukvården som utarbetats i Norge. Enligt motionären behövs en utredning som skall syfta till att de grundläggande etiska principerna för hälso- och sjukvården i ett längre perspektiv skärskådas och lyfts fram. En sådan utredning skulle ge verktyg för att garantera en utveckling där etiska värden styr utvecklingen och inte kortsiktiga ekonomiska, politiska och professionella intressen.
I motion 1990/91:So507 av Sven Lundberg m.fl. (s) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad som anförs i motionen om etik- och prioriteringsfrågor inom hälso- och sjukvården. Motionärerna anför att det framför allt är två förhållanden som nödvändiggör prioriteringar inom hälso- och sjukvården: den medicinska utvecklingen och befolkningens ålderssammansättning. Den medicinska utvecklingen gör det möjligt att behandla fler sjukdomstillstånd samtidigt som kraven på pengar och resurser i vården växer. Andelen äldre i befolkningen ökar och därmed även vårdbehoven. En klyfta mellan behov och möjligheter å ena sidan samt brist på resurser å den andra riskerar att uppstå. Det krävs därför en fördjupad debatt om sjukvårdens prioriteringar men också om de etiska värderingarna. Motionärerna anser det angeläget att åtgärder vidtas. Det bör, anför motionärerna, inte enbart vara en fråga för enskilda landsting att hantera frågor om etik och prioriteringar i vården, utan regering och riksdag måste också ha ett ansvar för att bedöma om målen i hälso- och sjukvårdslagen kan klaras i den nya situationen. Regeringen bör därför överväga lämpliga åtgärder för att lösa de problem som nu tonar upp kring frågorna om etik och prioriteringar i hälso- och sjukvården.
I motion 1990/91:So530 av Margó Ingvardsson m.fl. (v) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad som anförs i motionen om vård på lika villkor (yrkande 1). Motionärerna hänvisar till hälso- och sjukvårdslagens bestämmelse om en vård på lika villkor för hela befolkningen. Motionärerna anser att lagen är entydig och att den inte ger utrymme för tolkning. Motionärerna hänvisar vidare till vissa uttalanden i budgetpropositionen (prop. 1990/91:100 bil. 7) som talar om att alla med lika behov skall ha rätt till lika vård och behandling. Motionärerna anser att en sådan skrivning kan tolkas som ett försök att försvaga rätten till lika sjukvård. Om rätten till vård på lika villkor omtolkas till att gälla när behoven är lika, finns det enligt motionärerna en uppenbar risk för att detta kan användas till stöd för prioritering av t.ex. förvärvsarbetande framför icke förvärvsarbetande i vårdköerna. För att utesluta en sådan tolkning är det, enligt motionärerna, angeläget att riksdagen markerar vad som föreskrivs i hälso- och sjukvårdslagen.
Utskottets överväganden
Utskottet konstaterar inledningsvis att den svenska hälso- och sjukvården står på en hög teknisk nivå. Den behandling som ges är av god kvalitet. Personalen uppfyller högt ställda krav på kompetens och engagemang. Den kvalificerade hälso- och sjukvården når i Sverige ut till de breda grupperna i befolkningen snabbare än i de allra flesta andra länder.
Samtidigt brottas vården med en hel del problem. Köerna till vissa behandlingar och vårdformer är på flera håll långa. Vissa verksamheter, ofta med stora inslag av omvårdnad, har svårt att hävda sig när prioriteringar görs. Valfriheten är i vissa avseenden begränsad. Behoven av särskilt boende som gruppbostäder är större än tillgången. Utskottet har tidigare ingående behandlat demensfrågorna och pekat på brister och behov att åtgärda. De olika omsorgerna om psykiskt störda behöver också förbättras. Långvarigt sjuka måste tillförsäkras en god livskvalitet.
I proposition 1990/91:39 bedömde regeringen att den kommunala sektorns tillväxt tills vidare måste begränsas till högst 1 % per år. I proposition 1990/91:150 (kompletteringspropositionen), som för närvarande behandlas av riksdagen, begränsas volymtillväxten ytterligare till 0,5 %.
En sådan begränsning kommer att ställa sjukvården inför stora problem. Det kommer att bli allt viktigare att utvärdera olika terapier i syfte att klarlägga vilka behandlingsmetoder som är effektiva. Prioriteringsfrågor kommer därmed att få ökad vikt. I samband härmed kommer också etiska bedömningar att tilldra sig ett allt större intresse.
Motionärerna pekar på ett antal viktiga frågor som förtjänar ytterligare belysning. Vid utskottets utfrågning framkom att statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik (SBU) har funnit metoder att prioritera mellan olika terapier och tekniker. Det är angeläget att detta arbete förs vidare. Utskottet noterar också att det på flera håll i landet pågår arbete med att konstruera modeller för prioriteringar inom sjukvården. Prioriteringsdiskussioner pågår även i många andra länder, och i Norge har en prioriteringslista antagits.
Det finns anledning att intensifiera ansträngningarna att ge bättre vägledning för framtidens sjukhuspersonal och politiker. Utskottet anser därför att det finns skäl till fördjupade överväganden kring vårdens prioriteringsfrågor. Ett projekt med denna inriktning bör komma till stånd.
Det bör ankomma på regeringen att närmare överväga formerna för det föreslagna arbetet. Utskottet vill emellertid erinra om den värdefulla expertis som finns hos flera sektorsorgan med anknytning till hälso- och sjukvården. I statens medicinsk-etiska råd finns olika kunskaper och perspektiv företrädda. Värdefulla bidrag bör också kunna ges av t.ex. socialstyrelsen, Spri och SBU. Angeläget är vidare att företrädare för olika professionella grupper med anknytning till hälso- och sjukvården (såsom läkare, sjuksköterskor och sjukvårdsbiträden) ges tillfälle att delta i arbetet. Med tanke på vårdens resursmässiga restriktioner är det också viktigt att hälsoekonomisk expertis anlitas.
Vad utskottet här anfört om behovet av fördjupade överväganden kring hälso- och sjukvårdens prioriteringsfrågor bör riksdagen med anledning av motionerna So446 (c) yrkande 4, So492 (fp), So507 (s) och So530 (v) yrkande 1 som sin mening ge regeringen till känna.
Hemställan
Utskottet hemställer
att riksdagen, med anledning av motionerna 1990/91:So446 yrkande 4, 1990/91:So492, 1990/91:So507 och 1990/91:So530 yrkande 1, som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört om behovet av fördjupade överväganden kring hälso- och sjukvårdens prioriteringsfrågor.
Stockholm den 29 maj 1991
På socialutskottets vägnar
Daniel Tarschys
Närvarande: Daniel Tarschys (fp), Bo Holmberg (s), Sten Svensson (m), Ingrid Andersson (s), Per Stenmarck (m), Rinaldo Karlsson (s), Ingegerd Anderlund (s), Ingrid Hemmingsson (m), Rosa Östh (c), Gudrun Schyman (v), Anita Stenberg (mp), Jan Andersson (s), Sinikka Bohlin (s), Maj-Inger Klingvall (s), Göran Engström (c) och Alf Egnerfors (s).
Offentlig utfrågning i socialutskottet den 19 mars 1991 om prioriteringar inom sjukvården
Bilaga
Kl. 09.00--12.30
Inbjudna föredragshållare till socialutskottets utfrågning
Professor Göran Hermerén, statens medicinsk-etiska råd Med.dr. Johan Calltorp, sekreterare i Svenska Läkaresällskapet Professor Egon Jonsson, kanslichef vid statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik Kommunalrådet Ilmar Reepalu, ordförande i Landstingsförbundets socialberedning Professor Jerzy Einhorn, Karolinska sjukhuset Professor Tore Scherstén, Sahlgrenska sjukhuset Professor Lars Olov Bygren, socialmedicinska institutionen, Umeå universitet Professor Gösta Tibblin, institutionen för allmänmedicin, Akademiska sjukhuset i Uppsala Förbundsordföranden Inger Ohlsson, SHSTF
Övriga debattdeltagare
Riksdagsledamoten Daniel Tarschys (fp), socialutskottets ordförande Riksdagsledamoten Bo Holmberg (s), socialutskottets vice ordförande Riksdagsledamoten Sten Svensson (m) Riksdagsledamoten Ulla Tillander (c) Riksdagsledamoten Ingrid Ronne-Björkqvist (fp) Riksdagsledamoten Anita Stenberg (mp)
Verkställande direktören Leni Björklund, Spri Professor Sven Dahlgren, ordförande i Svenska Läkaresällskapet Förbundsordföranden Lars Östman, Handikappförbundens Centralkommitté
Daniel Tarschys: God morgon och välkomna till det öppna utskottssammanträdet med socialutskottet. Det skall handla om prioriteringar inom sjukvården. Vi vet alla att sjukvården under 90-talet kommer att stå under ett mycket starkt tryck, dels på grund av att behoven ökar, då det kommer att bli allt fler äldre i samhället, dels på grund av att resurserna kommer att vara begränsade, då det finns begränsningar i tillväxten. Dessutom kommer det att skapas nya möjligheter att bota sjukdomar. Det kommer att bli nya metoder. Detta utgör självfallet en stor vinst, men det kommer också att ställa oss inför nya svåra valsituationer. Kostnaderna ökar ju därmed i sjukvården.
Det är bakgrunden till att vi har inbjudit ett stort antal experter hit för att diskutera prioriteringar inom sjukvården. Jag vill börja med att tacka alla dem som har frigjort sig för denna hearing. Vi sätter mycket stort värde på er medverkan.
Vi skall i dag inte bara diskutera vad som skall prioriteras i sjukvården, utan mera hur vi skall bära oss åt för att prioritera i sjukvården. Vilka kriterier skall vi kunna använda för att träffa svåra val? Hur skall besluten fattas? Vilka kvalifikationer skall vara inblandade? Vilka människor skall arbeta med de svåra besluten?
Göran Hermerén: Detta ämne har varit föremål för mycket debatt. Det finns dels en bok som heter Vårdens pris, dels har Landstingsförbundet publicerat en skrift om dessa frågor och dels har socialstyrelsen tagit fram en skrift som heter Prioriteringar i vården, där de problem vi skall diskutera i dag är utförligt behandlade.
Bakgrunden är, som ordföranden sade, utvecklingen inom den medicinska teknologin. Det är många frågor som väcks. Sådana frågor är: Är prioriteringar möjliga eller ofrånkomliga? Vilka principer för prioritering skall användas? Innebär prioritering risk till eller chans för, beroende på värderingar, privatisering? Bör självförvållade skador få låg prioritering? Bör prioritering inom vården vara öppen eller dold?
Det har också förts en debatt om ålderskriterier, som jag kommer tillbaka till under frågan om vilka principer som bör användas där.
Jag vill börja med att påminna om bakgrunden. Bakgrunden är inte bara att vården blir dyrare, utan framför allt att gapet mellan det som är möjligt att göra och det vi kan göra ökar. Den blå linjen är det vi faktiskt kan göra, givet de resurser i tid, pengar och personal vi har. Den röda linjen är det vi skulle kunna göra om vi hade maximalt med tid, pengar och personal. Även om förbättringarna inom vården hela tiden ökar, ökar förväntningarna snabbare. Därför tror jag aldrig att man kan bygga ikapp i vården.
Sedan har vi problemet med befolkningspyramiden. Antalet äldre över 65 år ökar. Den gruppen utnyttjar mycket av de tillgängliga vårdresurserna, och den ökar mer än andra.
Vilka hinder finns det för prioritering? Varför är det svårt att föra denna diskussion?
Det finns hinder av många olika slag. Det finns ekonomiska, politiska, ideologiska och administrativa hinder. Med ekonomiska hinder menar jag att det är svårt att få en överblick över kostnaderna. Om det kostar X tusen kronor att eliminera kön till starroperationer eller höftledsoperationer, kostar det Y tusen kronor att betala ut arbetslöshetsunderstöd, sjukförsäkringspengar osv. Eftersom pengarna hämtas ur olika kassor, finns det ingen som riktigt har överblick över de totala kostnaderna. Därför är det svårt att föra denna debatt.
Mandatperioderna är dessutom korta i det här landet. Det är svårt, i synnerhet inför ett val, för en politiker att säga till väljarna att "dina krämpor skall prioriteras lågt".
Det finns också ideologiska hinder. Jag tänker på följande. Det finns en vårdideologi som säger: Vård åt alla efter behov. Om man plötsligt säger att man inte kan tillfredsställa alla behov, uppfattar många det som ett angrepp på denna vårdideologi. Då blir det en blockering i debatten.
Det finns också olika typer av administrativa hinder som hänger samman med att det finns prioriteringar på olika nivåer. Vad den enskilde aktören kan göra här beror litet grand på vad det finns för olika slags prioriteringar. Skall man föra en rationell diskussion om dessa frågor, måste man skilja på prioriteringar på olika nivåer och de hinder jag talade om nyss. Det finns dels prioriteringar mellan sjukvård och andra saker, dels prioriteringar inom vården. Det går att välja mellan olika typer av vård, olika typer av sjukdomar och olika mycket på olika patientgrupper.
Prioriteringar görs också i riksdagen, landsting, sjukvårdsstyrelser, avdelningar, kliniker ända ned till den enskilda patienten. Problemen och ansvarsfördelningen ser då olika ut.
Om man då anknyter till vad ordföranden frågade, hur debatten skall föras och vem som skall fatta besluten, hur besluten skall fattas, blir svaret olika beroende på vilken nivå man talar om. Därför är det viktigt att hålla isär nivåerna. Det är samtidigt viktigt att se att det finns ett samband mellan nivåerna. Satsar man en viss mängd på en nivå, får det naturligtvis konsekvenser för vad man kan göra och inte kan göra på en annan nivå. Det är viktigt att hålla isär de olika nivåerna i debatten.
När det gäller principer och strategier måste man, när man skall identifiera problemen, försöka formulera vilka alternativen är. Man måste också identifiera vilka som är aktörerna. Sedan får man gå igenom vad alternativen innebär för de olika aktörerna och försöka, metaforiskt, sätta plus och minus i rutorna.
Den strategi som jag menar är den enda rimliga att använda för denna typ av problem, är emellertid också att opartiskt försöka tillfredsställa så många aktörers intressen som möjligt. Det är emellertid också viktigt med en kritisk granskning av aktörernas intressen. Anta att man vill satsa på en viss behandlingsform för att man tror att den leder till bra effekter, och det visar sig att dessa trosföreställningar är ogrundade, eller att man inte vill satsa på en viss behandlingsform för att man tror att den leder till biverkningar, och det visar sig att dessa trosföreställningar är ogrundade. Då är det viktigt med den kritiska diskussionen och med en utvärdering. Det är också oetiskt att satsa på något, i synnerhet om resurserna är knappa, om man inte vet vilka effekter det får eller om det över huvud taget leder till några effekter. Man måste titta på intressena i ljuset av fakta, logik, vetenskap och beprövad erfarenhet.
En fråga som har blivit föremål för mycket diskussion och som jag gärna vill ta upp här är i vad mån prioriteringar skall vara dolda eller inte. Den inrymmer egentligen många olika frågor. Det finns en del som säger: Naturligtvis vet vi att prioriteringar alltid har förekommit i vården, så varför skall vi tala om det? Det skapar bara oro.
Jag tycker att det övergripande målet här måste vara att bevara förtroendet för sjukvården. Mot den bakgrunden tycker jag att frågan är viktig. En fråga i detta problemkomplex är: Förekommer dolda prioriteringar -- ja eller nej? Sedan har vi en annan fråga som innebär: Är det dolt att dolda prioriteringar förekommer eller är det känt att dolda prioriteringar förekommer? Så får man ett flertal olika fall genom att kombinera dessa möjligheter. Men om öppenheten är det övergripande -- jag tror att öppenheten är viktig för förtroendet -- så är det naturligtvis det bästa om dolda prioriteringar inte förekommer och det är känt att dolda prioriteringar inte förekommer. Sedan kan man naturligtvis tänka sig att människor tycker att det är bra att det på vissa nivåer förekommer dolda prioriteringar och det är allmänt känt. Det är alltså inte då dolt att det förekommer dolda prioriteringar. Man överlämnar åt vissa aktörer att fatta beslut inom de ramar som man politiskt och på annat sätt har bestämt. Jag föreställer mig att detta är någonting som kan vara värt att diskutera. En öppen diskussion om dessa frågor är nödvändig om förtroendet för vården skall stärkas.
En annan sak som kan vara värt att diskutera -- här anknyter jag igen till ordförandens inledning -- är vilka kriterier eller principer man skall tillämpa vid prioriteringar. Där är det två saker som jag tror man särskilt skall fästa vikt vid. Det gäller kriterier som har med patientens behov att göra, eller uttryckt på annat sätt, kriterier som har att göra med nyttan, alltså den medicinska behandlingens effekt. Det har emellertid visat sig att det är ganska svårt att precisera dessa kriterier och vad de innebär.
Låt oss först betrakta behovsbegreppet. Behov är ett oklart och vagt uttryck. Behov är någonting som man kan manipulera på olika sätt genom marknadsföring, via pressen osv. Om vi har olika aktörer som har olika behov och intressen, och den enes behov står mot den andras, hur gör vi då? Det problemet kvarstår. Där menar jag igen att det riktiga och det rimliga är att man försöker väga intressena mot varandra och åstadkomma en maximering av intressetillfredsställelsen. von Wright och andra som har skrivit om detta vill skilja mellan behov och önskningar. De menar att det finns behov som är sanna eller falska och sedan finns det önskningar som kan vara mer eller mindre manipulerade. Men gränsen mellan behov och önskningar är naturligtvis inte så enkel att dra, även om distinktionen är rimlig.
Sedan till det medicinska nyttokriteriet, som det också är viktigt att fundera över litet grand i detta sammanhang. Nyttobegreppet är på samma sätt som behovsbegreppet vagt och flertydigt. Det som är nyttigt för den ena är inte alltid nyttigt för den andra. Viktigare, tycker jag, är att betona att det finns olika sorters nytta. Där har vi en ingång till problemet: Vad vet vi om nytta? Den kan vara dokumenterad, den kan vara dokumenterbar, den kan vara förväntad. Detta är olika begrepp. Framför allt tror jag att det är viktigt att inte tala om nytta i alltför snäv bemärkelse, alltså i enbart medicinsk bemärkelse, utan också tänka på att det finns psykologisk, social, ekonomisk och andra sorters nytta. Genom att kombinera dessa olika ingångar får man en matris över några vanliga ord och viktiga nyttobegrepp.
En viktig fråga som jag redan har berört gäller utvärdering. Om resurserna inte räcker till för att tillfredsställa de behov som finns och om olika behov står emot varandra, är det nödvändigt att man tar reda på effekten av olika behandlingar. Det är ett etiskt, politiskt och medicinskt krav att man har ordentligt under fötterna därvidlag. Jag vet att Johan Calltorp skall tala om den norska utredningen, där man har tagit upp prioriteringsdiskussionen, varför jag inte skall gå in på det nu. Jag skall bara påminna om att när norrmännen diskuterade de här problemen, arbetade de med olika dimensioner: man skulle beakta den aktuella sjukdomens allvar, den föreslagna behandlingens effektivitet, rättvisekravet, dvs. lika vårdmöjligheter för alla.
Om man nu fäster mycket stor vikt vid den första dimensionen, alltså den aktuella sjukdomens allvar, blir konsekvensen lätt att akuta sjukdomstillstånd prioriteras och sådana insatser som är nödvändiga för att rädda livet. Detta verkar ha väldigt starkt stöd i common sense. Samtidigt finns där ett problem som jag vill peka på. Om man renodlar den principen, kan konsekvensen bli att intensivvårdens alla resurser skall användas till att förlänga livet. Det finns ändå en gräns som man måste dra där, inte av ekonomiska skäl, därför att intensivvården kostar så mycket, utan av humanitära skäl. Man vill ju också undvika att förlänga lidandet in absurdum. Alltså: Om man satsar allt på sådan vård som är nödvändig för att rädda liv, måste man ändå fundera litet över hur det skall vägas mot kravet att lidandet inte skall förlängas i onödan och hur det blir med självbestämmandet i sådana situationer.
För egen del anser jag inte att självförvållade orsaker skall lågprioriteras. Det finns olika skäl till det. Ett är att det är väldigt svårt att avgöra vad som är självförvållat och vad som icke är det. Jag tror att vi får se framför oss en utveckling där vi får allt fler möjligheter så till vida att den sjukvård som finansieras via skattemedel, den offentliga sjukvården, erbjuder en viss bastrygghet till alla människor. Vad som skall ingå i denna bastrygghet blir då viktigt att diskutera. Så prioriteringslistan definierar inte gränsen mellan vilka som får vård och vilka som inte får vård utan mellan olika sätt att finansiera vården. Sedan får vi räkna med att i och med att det finns efterfrågan på olika saker -- operationer mot närsynthet osv. -- så kommer försäkringsbolagen kanske att vilja komma in där. Det kanske kommer att tas privata initiativ, och det blir nödvändigt att hitta nya former för samverkan mellan privat och offentlig vård.
Jag tror alltså till sist att det är viktigt att inte se den här diskussionen som en diskussion om vem som skall få vård och vem som inte skall få det, utan som en diskussion om olika sätt att finansiera vården. Vilken vård skall finansieras via skattsedel? Det bör rimligtvis vara den vård som ger en bastrygghet åt alla människor i samhället. Sedan får man öppna för andra möjligheter. Om detta tror jag att det kan bli en spännande diskussion under 90-talet.
Johan Calltorp: När jag disputerade i Uppsala på en avhandling om prioritering för två år sedan var den allmänna debatten inte så långt kommen som nu. Det är intressant och roligt och enligt min mening symboliskt att det i dag i riksdagen förs en diskussion om prioriteringar. Det visar att det som Göran Hermerén talade om stämmer, dvs. att den mognad och den öppenhet som är nödvändig för att man skall kunna diskutera dessa frågor offentligt nu har kommit.
Jag skall något fylla i den beskrivning som Göran Hermerén har gett och visa hur jag uppfattar dynamiken i det problem vi diskuterar. Det vi talar om i dag, dvs. konflikten mellan krav och resurser, kommer enligt min uppfattning bara att bli skarpare. Det kommer inte att bli lugnare, utan den allmänna diskussionen om dessa frågor kommer att bli allt intensivare.
I stället för att hänvisa till den allvarliga bilden av situationen kan man peka på en Ströyer-teckning som publicerades för ungefär ett år sedan. Vaktmästaren på bilden, som står vid en stor byggnad och pekar mot ett mindre hus, säger: Nej, det här är sjukhusadministrationen. Vårdavdelningarna ligger där borta. Ströyer har fångat essensen i det som är prioritering, vilket Göran Hermerén beskrev från en etisk referensram. Det handlar om fördelningen av resurser, det handlar om val, och det handlar om värderingar.
Man brukar använda två kurvor för att beskriva detta dilemma -- kravkurvan och resurskurvan. Kurvan som redovisar resurserna inom svensk sjukvård har stigit snabbt under tre decennier av expansion, fram till åtstramningen under 80-talet. Vi brukar diskutera de referensländer som används: USA, Storbritannien och genomsnittet för OECD-länderna. Problemet handlar nu till stor del om att vi har övergått från en expansion till en åtstramningssituation. Det är mycket lättare att klara av dessa problem i en expanderande sjukvårdsekonomi.
De tre faktorer man vanligtvis brukar beskriva som de som driver fram de ökande kraven är följande: Den medicinska teknologin, den demografiska utvecklingen, med allt fler äldre människor -- dvs. det är inte totalt sett fler som är över 65 år, utan det är fråga om de allra äldsta, de som framför allt utnyttjar sjukvårdens resurser -- samt den höjda utbildningsnivån i samhället, med växande patientkrav och ökade krav på valfrihet, vilket mycket starkt verkar pådrivande på förändringarna inom sjukvårdssystemet. Jag tror att dessa är de tre faktorer som under 90-talet kommer att ha en ökad kraft.
Låt mig ge ett exempel. Något att fundera på är det konstgjorda hjärtat. När detta var aktuellt i USA frågade man sig hur man skulle kunna betala för det. Det är inte aktuellt i svensk sjukvård just nu, men det är aktuellt inom forskningen, i laboratorierna. Säkert kommer 90-talet att erbjuda en bättre modell av det konstgjorda hjärtat eller av vänsterkammarstöd, som kan beröra mycket stora patientgrupper och naturligtvis abrupt kommer att ställa oss inför den här typen av valsituationer. Frågan blir då: Skall man satsa på en sådan livsförlängande teknologi?
Det är de allra äldsta som utnyttjar mest av sjukvårdsresurserna, och det är den gruppen som växer mest. De som är över 75 år utnyttjar i dag ungefär 40 % av resurserna. Uppskattningar visar att 25--30 % av resurserna går till insatser som sätts in under det sista året av människors liv. Jag tycker att det är en intressant uppgift i samband med att man diskuterar dessa problem. Det handlar om livsförlängning, det handlar om balansen i vården i slutskedet av livet. Det finns här också en koppling till något som jag strax skall ta upp, nämligen framväxandet av marknadsmodeller och nya ekonomiska styrfaktorer. Det handlar alltså framför allt om vårdinsatserna i slutet av livet.
Mot denna snabba biomedicinska kunskapsutveckling, som är den absolut starkaste drivkraften, kan man ställa den ganska stela, rigida sjukvårdsorganisation som vi har i dag. Denna fråga har nyligen behandlats exempelvis av riksdagens revisorer, och de har pekat på detta faktum. Jag tror att en del av de problem vi diskuterar finns i spänningsförhållandet mellan en stark dynamik i kunskapsutvecklingen och en trög sjukvårdsorganisation med starka revir och starka professionella hierarkier. Det är denna rigiditet som gör att organisationen har svårt att anpassa sig efter de nya förutsättningarna.
Jag vill något beröra det internationella perspektivet. Är prioriteringar något som bara diskuteras i Sverige? När man lyssnar till debatten verkar det ibland så. Men det är enligt min mening inte fallet. Jag menar att grundproblemet, klyftan mellan krav och resurser, finns i alla länders sjukvårdssystem. Men man ser på problemet på olika sätt, och man väljer olika prioriteringsmodeller.
I den amerikanska sjukvårdsmodellen är ransonering baserad på betalningsförmåga. I USA står ju faktiskt 15 % av befolkningen till stor del utanför sjukvården.
Storbritannien har ett mycket mer jämlikt och rättvist sjukvårdssystem, men där arbetar man med åldersgränser -- inte öppet, men i det medicinska beslutsfattandet. Man utgår också mera strängt från den medicinska nyttan.
Det är intressant att peka på den internationella debatt som förekommer såväl professionellt som inom breda befolkningsgrupper. Ransonering -- "rationing" -- är nyckelordet i USA. En amerikansk etiker, Daniel Callahan, skrev för ett par år sedan en bok med titeln Setting limits. Detta anknyter till det som Göran Hermerén tog upp. Det handlar egentligen om att sätta de biologiska gränserna för vårdinsatserna.
I den medicinska debatten förekommer nu tre mycket intressanta utländska försök att tackla prioriteringsfrågorna mera systematiskt. Jag skall i korthet ge en karakteristik. Dels har vi den norska prioriteringsutredningen, prioriteringsutvalget, som intressant nog var en statlig utredning som lades fram redan 1987. Den arbetar med fem prioriteringsnivåer. De är ganska starkt knutna till en utbyggnad av sjukvårdssystemet, man tänker sig fortfarande en expansionsfas. Utredningen har en ganska filosofisk och principiell prägel. Man diskuterar olika sjukdomstillstånds svårighetsgrad och behandlingars nyttoeffekter. Det sista är inte minst viktigt. Man vänder blicken mot vad som kommer att beskrivas senare i dag: kritisk granskning av det medicinska handlandet och utvärdering.
Från Oregon på den amerikanska västkusten har rapporterats om ett intressant delstatligt initiativ. Bakgrunden är behovet av omfördelning av resurser inom Medicaid-systemet, alltså det delsystem som finansierar vården för de fattiga. Man har gjort en lista med 1 600 av de vanligaste diagnoserna och rangordnat dessa, baserat på kostnad och nytta. Det förs förstås en intensiv diskussion, och man försöker ta fram bättre underlag. Men problemet är naturligtvis att hitta mätvärdena för kostnads--nytto-kalkylen. Sedan är det riktigt att peka på ett exempel från Sverige, från Falun, publicerat i Läkartidningen i höstas. Där arbetade en grupp med förvaltningsfolk och klinikchefer och tog fram ett redskap för att enhetligt beskriva vårdinsatserna vid olika kliniker. Förslaget liknar den norska prioriteringslistan. Jag skulle dock vilja karakterisera det som ett arbetsredskap för en intern diskussion om resursfördelningen. Man arbetar med sju prioritetsgrunder och beskriver sjukdomstillstånd, svårighetsgrad, angelägenhet och något om behandlingseffekter. Men man går inte så långt när det gäller den typen av diskussion. Detta är emellertid ett intressant sätt att tackla procedurfrågorna. Ordföranden tog upp den frågan inledningsvis. Det gäller att finna lämpliga sätt att föra prioriteringsdiskussionen, inte minst inom den medicinska professionen.
I dag har vi i Sverige en prioritering som är anknuten till resursfördelningen på olika nivåer av sjukvårdssystemet. Jag pekar på den här figuren som delar upp det hela på riksnivå, landstingsnivå och kliniknivå och ger olika roller för politikerna på de övergripande nivåerna och för professionen på verkstadsgolvet, kliniknivån.
Jag avslutar med några kommentarer om den förändring av sjukvårdssystemet som vi nu ser. Vi lever i en dynamisk tid, där vi har en framväxt av ett nytt paradigm, en ny tankeram för styrning av sjukvården, internationellt och i Sverige. Det växer fram konkurrens och marknadsmodeller och en kraftigare ekonomisk styrning, som leder till en koppling av resurser och prestationer; en koppling av medicin och ekonomi. Detta bryter den tidigare bilden som jag visade av en ganska strikt uppdelning av prioriteringsbesluten på olika nivåer. Dalamodellen har gått i spetsen. Jag vet att den diskuteras i riksdagen. Nyligen har det i Stockholms läns landsting beslutats om en ny modell för styrning av sjukvården, enligt samma frågor som Dalamodellen. Det innebär ett nytt ekonomiskt styrsystem, kontraktsslutning mellan sluten och öppen vård. Vad betyder detta principiellt i anslutning till det som vi diskuterar? Det innebär att man delar upp vården i producenter och köpare. Man skiljer finansieringen från själva produktionen. Vi får så småningom i bägge avseendena en mångfald. Förändringarna leder till ett ökat intresse för revision, utvärdering, granskning. Det innebär också att vårdprocessen mer än i dag styckas upp i producerade delmoment. Man delar på sätt och vis upp kroppen och får fram prislappar, pris per produkt. I denna utveckling finns både risker och möjligheter. Jag går inte in på detaljer men vill peka på att utvecklingen betyder nya aspekter för prioritering. Det finns naturligtvis risk för att det blir en anonym marknad som tar över och risk för att vi kanske tror att vi kan räkna fram priset per produkt på ett sätt som vi faktiskt inte har underlag för. Det finns också genom de här nya styrmedlen stora möjligheter att effektivisera sjukvården. Men det är starka styrmedel, och vi bör vara medvetna om att de kan styra vården i en delvis annan riktning än vad som är önskvärt.
Slutligen: Vad skall det vara för principiell grund för prioritering? Detta kommer under dagen att diskuteras ur olika synvinklar. Jag menar att det är sjukvårdens mål i det enskilda fallet och patienten som helhet som måste vara vägledande. Vad är det vi utför -- livsförlängning, livskvalitetshöjning, omvårdnad -- service? Det kanske är risk för alltför stor tonvikt på serviceaspekterna vid ett nytt styrsystem. Vi måste mäta effekter av vården i olika relevanta avseenden. Jag tror för min del att prioriteringarna bör bygga både på fakta och på värderingar, för att återknyta till Ströyers teckning. Vi kommer aldrig undan det faktum att en stor del av frågorna handlar om våra värderingar.
Egon Jonsson: Sjukvården i Sverige kostar i dag långt mer än 100 miljarder kronor per år. Orsakerna till vårdens volym finns att söka i ett längre historiskt perspektiv. Under hela århundradet har sjukvårdens volym och resurser ökat. Särskilt stor har ökningen varit under de senaste 25 åren. Det har varit en medveten sjukvårdspolitisk satsning bakom detta: att först upprusta sjukhusvården och senare primärvården, samtidigt som man aktivt har tillgodogjort sig nya medicinska framsteg. Under de senaste 25 åren har antalet läkare ökat från omkring 6 000 till 25 000. På 25 år har antalet sysselsatta i vården ökat från 100 000 till omkring 450 000 människor. Den medicinska tekniken har totalt förändrats under perioden, och den är dessutom mera allmänt tillgänglig för människor än förr.
På grund av bl.a. denna upprustning kostar sjukvården en ansenlig summa pengar. Framtiden tycks nu inte längre vara vad den har varit för sjukvården. Sjukvården upplever problem med överbeläggningar, köer och bristfälliga resurser. Man talar om kris i vården, och många upplever kanske därför att vi har drastiska problem som kräver drastiska åtgärder, exempelvis att man mera öppet måste prioritera eller, för att tala klarspråk, ransonera sjukvården. En utgångspunkt när det gäller ransonering av vården är för den här utfrågningen: hälsoekonomin. Hälsoekonomin är det kunskapsområde som analyserar problem rörande resursfördelningen inom sjukvården. Främst om analyser beträffande förhållandet mellan den nytta eller de effekter som har uppnåtts och de uppoffringar som har krävts. Detta är en typ av information som tidigare inte har funnits tillgänglig men som nu börjar komma. När man talar om hälsoekonomi tänker givetvis många människor på pengar, trots att hälsoekonomin i större utsträckning tar fram information för att bredda kunskaperna inför prioriteringar. Att värdera sjukvården ekonomiskt betyder ju ingalunda att värdera liv och människor i pengar. Det betyder i stället att man söker efter fakta om var resurserna kan göra störst nytta. Var gör sjukvården sina bästa insatser? Vilka åtgärder är effektiva med tanke på patienten? Vilka åtgärder är meningslösa eller t.o.m. kontraindicerande? Vad kan rensas ut ur praxis när det gäller medicinsk teknologi, diagnostik och handling? I hälsoekonomins arbete för att få fram fakta om förhållandet mellan insatta resurser och resultat av de medicinska åtgärderna uppkommer inte bara ny information av det slaget. Därutöver klargörs mycket tydligt konsekvenserna av ett visst handlande. Lagen om att all resursförbrukning på ett håll kräver uppoffringar på andra håll gäller också för sjukvården. Prioriteringar förutsätter alltså att vi i högre grad än i dag skaffar oss kännedom om förhållandet mellan kostnader och nytta av olika sjukvårdsåtgärder, precis som Göran Hermerén sade. Då kan man också undvika mera diskriminerande ransonering efter generella principer och få till stånd en mera selektiv prioritering som riktar sig mot ineffektiva medicinska metoder eller tekniker. Jag skulle vilja införa begreppen generell och selektiv ransonering, där det förra står för någon eller några prioriteringsprinciper -- som jag för övrigt personligen inte vill ansluta mig till -- och där selektiv ransonering mera står för en systematisk rannsakan av värdet av olika medicinska åtgärder och en utmönstring av dem som är ineffektiva.
Vad skulle man kunna vinna genom generella prioriteringar eller ransoneringar av vården? När man talar om prioriteringar -- eller t.o.m. har infört ransoneringar som i andra länder -- har man oftast fokuserat frågan till tre saker: de äldre, sofistikerad medicinsk teknik och/eller livsförlängande teknik. Jag tycker alla tre principerna är felaktiga. Det finns naturligtvis alla skäl i världen att noga granska nyttan av all sjukvård med hänsyn till individuella patienter i alla åldrar avseende dyrbar och sofistikerad teknik. Självfallet finns det det. Sjukvård som förlänger liv bortom alla hänsyn till humanitära synpunkter, kanske mot patients och anhörigas vilja, bör givetvis inte tillämpas, men denna granskning bör gälla alla patienter, oavsett ålder. På många intensivvårdsenheter i landet vårdas då och då patienter med t.ex. avancerad cancer eller aids. Trots att sannolikheten för större framgång i behandlingen är oerhört låg eller nästan obefintlig behandlas de ändå t.ex. för sin lunginflammation -- med antibiotika eller kanske i respirator. Skall vi fortsätta att behandla sådana patienter, trots att prognosen kan vara betydligt bättre än för exempelvis en 85-åring som också har lunginflammation? Skulle det över huvud taget vara möjligt att övertyga oss alla om att vi måste acceptera döden som en naturlig process för samhällets bästa trots behandlingsbar sjukdom? Absolut inte, det är min personliga uppfattning.
Åter till frågan om vad som står att vinna med generell ransonering. Mycket litet, enligt den forskning som har bedrivits. Jag hinner med ett exempel. Ann Seitousky är en respekterad sjukvårdsekonom i USA. Hon har i en större studie visat att om man exempelvis ransonerar all intensivvård -- och all annan högteknologisk vård som exempelvis dialys, transplantationer och alla avancerade diagnostiska utredningar som bl.a. datortomografi, magnetisk resonanstomografi för alla människor över en viss ålder -- nu kommer jag inte ihåg om det gällde åldrar över 65 eller 70, -- skulle man i USA spara drygt 3 % av sjukvårdsbudgeten. Detta visar att skall man göra substantiella besparingar med hjälp av prioriteringar av generell karaktär, måste man skära ned inom den vanliga rutinsjukvården, detta på bekostnad av liv. Många studier har nämligen visat att de människor som genomgår s.k. high cost technology eller livsförlängande teknologi i hög grad överlever under en längre tid.
Min personliga uppfattning är att om ransonering skall införas måste resurserna fördelas med hänsyn till sannolikheten att en behandling hjälper snarare än med hänsyn till någon annan princip. Man skulle då undvika att hamna i den situationen att läkaren inför den enskilde patienten tvingas säga att en viss behandling inte ges, eftersom den kostar för mycket. I stället kunde läkaren säga att en viss behandling inte ges, eftersom den inte är effektiv.
Då är vi inne på den allra viktigaste frågan beträffande prioritering. Vilka medicinska metoder är effektiva i den meningen att de verkligen hjälper och påverkar patientens hälsa och livskvalitet i positiv riktning? Tvärtemot vad de flesta tror saknar vi i dag kunskaper på många områden om vilka medicinska åtgärder som verkligen har god effekt. Detta beror delvis på att uppföljningen av resultatet, hur det gick för patienten, den tillämpade kliniska forskningen som är inriktad på utvärderingar av metoderna, har satts på undantag. Detta trots att den är den enda kvalitetssäkring och produktionskontroll värd namnet som finns inom svensk sjukvård i dag. Staten har emellertid genom socialdepartementet, med stöd av flera ledamöter i socialutskottet, etablerat statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik, som på ett systematiskt sätt ägnar sig åt att utvärdera medicinska metoder. För dem som inte tror att det finns mycket att göra på detta område och som eventuellt inte tror att det inte finns så många ineffektiva medicinska teknologier skall jag visa en förteckning över de behandlingsmetoder som i dag förekommer vid ryggont. Det rör sig om en ansenlig mängd metoder -- ett fyrtiotal inom svensk sjukvård i dag. Huvudparten av dessa metoder är ineffektiva och flera är enligt vetenskapliga studier kontraindicerande och borde utrensas ur praxis. Möjligheterna att -- i stället för generella ransoneringar -- spara pengar genom att utmönstra ineffektiva metoder och föra över resurser till mera effektiva åtgärder är ganska stora. Om vi i svensk sjukvård gör oss av med ineffektiva metoder för behandling av ont i ryggen kan vi varje år spara 3,7 miljarder kronor. Detta finns väl dokumenterat genom flera vetenskapliga studier i en rapport från statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik.
Ilmar Reepalu: Ärade åhörare! Jag skall utifrån sjukvårdspolitikerns, landstingspolitikerns, position försöka diskutera hur vi ser prioriteringsfrågorna inom vården. Först vill jag säga att mycket av de svartmålningar som Johan Calltorp och andra redovisade inte är bilder som objektivt sett är sanna. De är osanna när de hävdar att sjukvården nu är sämre än vad den har varit tidigare. I själva verket har sjukvården aldrig någonsin varit så bra som den är nu. Den har ständigt förbättrats. Behandlingsmetoderna har blivit bättre, resultatet efter behandlingar är bättre. Vi kan vårda och behandla människor högt upp i åldrarna med mycket goda resultat, och vårdmiljön har självfallet blivit mycket bättre efter alla de miljarder som vi har satsat på sjukvården. Jämför bara långvårdssalarna på 60-talet med sjukhemmen och gruppboendet i dag. Jämför salvården på kirurgklinikerna på 70-talet med 2- och 4-patientsalarna som vi har i dag. Vi kan också se på hur det förhåller sig med personalens kvalitet och kompetens. Jag tycker att det här behöver sägas när vi i samhället runt omkring får se så många svartmålningar. Men problemet är ju att behoven av sjukvård växer snabbare än vad som motsvarar möjligheterna att tillfredsställa behoven. Önskemålen om mer och bättre sjukvård växer snabbare. På den medicinska sidan, som flera har varit inne på, kan man göra mycket mer än vad som görs i dag. Detta ställer dock krav på en ökning av resurserna, och det ställer också krav på en förändring av organisationen. På omvårdnadssidan, som är den dyra delen av vården, slutvårdsdelen, är det självklart fråga om vilken resurs som står till förfogande från de anhörigas sida. Finns de anhöriga kvar och finns de i en geografisk närhet? Hur förhåller det sig med förvärvsfrekvensen bland kvinnor? Vilka ambitioner har vi när det gäller jämställdhet i samhället? Detta ställer krav på professionalisering av omvårdnad, vilket också måste betalas av samhället. Men det är ju ett politiskt mål att vi skall ha det på det sättet. Vi talade förut om tillväxten. Den var hög på 70-talet. Sjukvården fick 6--7 % i ökade reala resurser varje år under 60-talet, 4--5 % under 70-talet och 2--3 % under 80-talet. Och när det gäller 90-talet talar vi om ungefär 0--1 eller 1,5 %. Det är detta som framför allt understryker behovet av en hårdare prioritering av resurserna.
När vi diskuterar sjukvården är det också viktigt att vi sätter in den i sitt sammanhang. Sjukvården är ju till för att vi skall kunna leva vårt liv med bättre hälsa. Att ha bättre hälsa uppfattas som ett mycket viktigt medel för att vi skall få en bättre välfärd i samhället. Det är välfärden som är målet i vårt arbete när vi prioriterar mellan olika områden. När de grupper som kan bli hjälpta av sjukvård växer snabbt och när möjligheterna att ge sjukvård och lindring växer snabbare än resurserna, blir prioriteringsfrågan viktig och akut. Under 90-talet kommer mycket att handla om detta. Prioriteringar har alltid förekommit inom sjukvården. Sådana har gjorts professionellt, framför allt inom akutvården. Den mest sjuke går alltid före den mindre sjuke. Kirurgerna har sina köer med dubbla förturer, enkla förturer och oprioriterad vård, för att på det sättet ge medicinsk vård där den ger den bästa effekten och den största nyttan. Vissa behandlingar har på det viset fått långa väntetider. Plastikoperationer, framför allt av estetisk karaktär, och bröstreducerande kirurgi har av samma skäl fått långa väntetider. Det opereras kanske 40--50 sådana bröstfall inom ett landstingsområde, trots att kön uppgår till kanske 500. Den kön kommer vi aldrig att hinna operera bort. Egentligen har man lågprioriterat på detta område utan att egentligen ta konsekvenserna fullt ut.
Kritiken mot prioriteringarna gäller sällan hur man prioriterar inom det medicinska området utan går ut på att den här prioriteringen undanskymmer nödvändigheten av att prioritera den mer oglamorösa vården. Hur prioriterar vi de grupper som är kroniskt sjuka och som permanent är beroende av sjukvård för sin välfärd? De är egentligen inte akut sjuka, men de behöver ett permanent stöd. Kroniskt sjuka, som lider av kroniska sjukdomar, handikappade grupper och människor som är mycket gamla tillhör de här kategorierna. Här riktas det kritik mot att dessa grupper till följd av den medicinska prioriteringen inte får sin del av vården och omsorgen. Politiker har självklart ett stort ansvar för prioriteringen mellan olika grupper. Den främsta rollen för oss politiker är väl att lyfta fram den oglamorösa vården, lyfta fram de grupper som inte har starka företrädare som talar om hur viktigt det är att just de får tillgång till vården. Ofta blir de starka grupperna hårt fokuserade i media.
Politikernas roll är alltså att lyfta fram de svagare grupperna, och det kan man göra på olika sätt. Omsorgslagen är ett sätt. Man inför en rättviselag för en grupp, där man säger att den ifrågavarande gruppens behov är en rättighet som kommer före andra gruppers behov. Från landstingets sida har man visat att det i vissa fall leder till komplikationer och svårigheter, eftersom en grupp kan ställas mot en annan grupp. Av rent medicinska skäl blir det då kanske så, att den grupp som borde ha de största resurserna inte får dem. Utmaningen för oss politiker, liksom för administratörer och profession, under 90-talet är frågan om hur vi skall hantera den oglamorösa vården, hur vi skall kunna klara att hävda och lyfta fram de grupper som inte har starka företrädare och som inte lyfts fram med hjälp av marknadsdiskussioner eller med hjälp av de delar av professionen som har högst status.
Mediabilden av att sjukvårdssystemet i Sverige står inför mycket stora svårigheter under 90-talet är inte heller sann. Mediabilden säger att vi har en organisation som har förstelnat, att vi inte klarar av att hantera frågorna, omvärlden går förbi oss och når mycket bättre resultat. Ser vi på hur snabbt man introducerar nya medicinska metoder, hur långt vi ligger framme på forskningsfronten, framkommer en helt annan bild. Den visar att vi fortfarande kan hävda oss väl på högspecialiserade områden. Ser vi på hur vården kommer befolkningen till del och jämför med England, Västtyskland, Schweiz, USA eller vilka länder som helst kan vi konstatera att vi når snabbare ut till de breda grupperna i befolkningen med den kvalificerade vården. Det är lätt att mediabilden som beskriver ett tillfälligt problem från ett sjukvårdsområde -- ofta i Stockholm för här finns ju alla TV-kanalerna -- kommer att framställa det hela som att så här står det till i hela Sverige. Man talar om fleråriga köer till höftledsoperationer. Jag kan upplysa om att det i södra Sverige visserligen finns en kö i Malmö på 6--7 månader när det gäller höftledsoperationer, men i Landskrona har vi ingen kö alls. Vi löser problemet genom att ge Malmöborna rätt att få vård var de vill i södra Sverige. I västra Sverige har samverkansnämnden infört samma regel för att vi på ett rationellare sätt skall kunna använda de resurser som finns tillgängliga. Långa köer kan förekomma vid vissa kliniker på vissa ställen i landet, men generellt sett är inte detta det stora problemet. I stället handlar det stora problemet om hur vi hanterar de stora gruppernas vård, den oglamorösa vården, kronikervården, de handikappades situation och annat.
När det gäller att hantera resurserna rationellare har flera landsting varit inne på att man skall möjliggöra konkurrens mellan olika kliniker. Klarar inte en klinik av de angelägna operationerna eller behandlingarna, skall pengarna i stället styras till de kliniker som bättre löser uppgifterna. Både i Landstingsförbundet centralt och också i ett antal samverkansnämnder i landet diskuterar vi hur man skall få gemensamma kriterier för köplacering. Vidare gäller det att få information till patienter ute i landet, så att vederbörande känner till hur lång väntetiden är på olika ställen för den åkomma det gäller. Då skulle också patienten få rätt att söka vård på andra ställen, om det skulle behövas.
När det gäller att ransonera vården arbetar man med konsensusdiskussioner, som någon har varit inne på. SBU arbetar med att se till att det introduceras ny teknik så snart den är tillgänglig och så snart den bedöms vara bra. Det gäller också -- och det är kanske viktigare -- att man tar bort dålig teknik eller sådana metoder som inte längre anses vara effektiva. För att öka utvärderingsdelen arbetar också Spri på att med hjälp av Dagmar 50-pengarna jämföra olika klinikers sätt att lösa sina sjukvårdsåligganden.
Som Göran Hermerén var inne på diskuteras också samverkan mellan sjukvården och försäkringssystemet. Här finns det säkert vinster att göra, men vi skall inte överdriva den diskussionen. Den stora tillväxten inom sjukförsäkringssystemet ligger på befolkningen under 65 år, medan den stora tillväxten när det gäller kostnaderna inom sjukvårdssystemet ligger hos befolkningen över 75 år. Det är alltså inte så stora beröringspunkter, men visst finns det effektivitetsvinster att göra. Man kan göra en konkret jämförelse. De 5 % av Malmös befolkning som är över 80 år förbrukar lika mycket sluten vård som de 180 000 som är under 65 år. Så ser sjukvårdskonsumtionen ut. Sluten vård står för drygt två tredjedelar av sjukvårdens kostnader. Före mig sade Egon Jonsson att den stora kostnaden ligger inom den stora, breda vården, inte i den högspecialiserade delen.
Om man skall rationalisera, måste man hitta rationaliseringar i de delarna. Då kan det bli smärtsamt.
När man diskuterar att förändra organisationen politiskt -- som man bl.a. gör i Dalarna, Bohuslän och Södermanland -- och när man inför köp- och säljdelar, tror jag att det är viktigt att vi när det gäller prioriteringar ser till att förändrade system inte förändrar förutsättningarna för sjukvården i vårt land ur etisk synpunkt och att det här inte ytterligare tränger tillbaka de grupper som har svårast att göra sig hörda på en sjukvårdsmarknad. Jag tror inte att marknadsmekanismerna kommer att hjälpa oss i den här delen av prioriteringsdiskussionen. Jag ser dem snarare som ett hot.
Det är viktigt att vi för en aktiv och bred diskussion om prioriteringarna i samhället som helhet. Jag tycker att utskottets initiativ att kalla till denna typ av diskussion är mycket fint. Jag tror att etiska diskussioner skall föras brett ute i samhället. Det är ingenting som professionen själv, vissa politiker eller teoretiker skall hantera. Först när de etiska diskussionerna förs brett ute i samhället utifrån de värderingar som gäller i vårt samhälle och denna diskussion lyfts fram, tror jag att vi har lättare att hitta rätt när det gäller sjukvårdsprioriteringarna.
Till sist vill jag peka på några hot, men även på några nya möjligheter. Vi har ett skattestopp som gäller för landstingen. Detta stopp ställer mycket hårda krav på oss att vi skall göra prioriteringar i det korta perspektivet. Den enda möjlighet vi har haft att öka våra inkomster har varit att ta in pengar med hjälp av taxor och avgifter. I vissa fall har man höjt taxorna på ett sätt, och i andra fall på ett annat sätt. Det är viktigt att vi här nu ser hur de olika taxekonstruktionerna slår. Trycker de höjda taxorna och avgifterna ut den oprioriterade vården, de onödiga läkarbesöken, eller tar de bort sjukvården för människor med små resurser? Det här kommer vi att vinna erfarenhet av, eftersom vi har så många olika taxesystem som är i funktion under det här året. Vi kan redan nu ana att de kan komma att få en del sådana här effekter.
Det är, åtminstone grovt sett, en sanning att hälsa och rikedom samvarierar och att ohälsa och fattigdom samvarierar. Därför skall vi vara litet försiktiga med att låta ekonomiska styrprocesser verka för hårt här.
Jag vill även höja ett varningens finger för diskussioner om olika försäkringssystem. Innan vi överger ett system som vi vet hur det fungerar och vilka administrationskostnader det har, skall vi i alla fall titta på hur basförsäkringssystem med tilläggsförsäkringar fungerar i andra länder. Där får man faktiskt en A- och B-sjukvård. Det innebär att köer till nödvändiga operationer blir kortare för människor med större resurser och längre för andra.
Det är inte bara pengarna som styr, utan det beror också på vart den medicinska kompetensen och kunskapen allokeras, till vilka sjukhus, inom vilka vårdorganisationer. Där får andra försäkringssystem de största effekterna.
När det gäller budgetdiskussionen tror jag att vi som politiker i landstingen måste lära oss att tillsammans med professionen arbeta med följande frågor: Hur beskriver vi den bästa vården för en viss medicinsk grupp -- t. ex. diabetiker, hypertonibehandlade? Hur ser den näst bästa metoden ut? Vad kostar den? Hur når vi ut till större grupper? Ibland kan den bästa metoden för få människor stå i ett motsatsförhållande till den näst bästa metoden för fler människor -- åtminstone om vi ser det ur det perspektiv som Göran Hermerén beskrev för oss.
Den norska prioriteringsmodellen har nämnts här. Vi är intresserade av den norska prioriteringsmodellen framför allt därför att den gör tydligt hur en prioriteringsmodell, med siffrorna 1, 2, 3 osv., ser ut när man arbetar fram den med hjälp av teologer, jurister, ekonomer, parlamentariker och t.o.m. den medicinska professionen och jämför den med hur man använder resurserna inom sjukvården i dag. Den modellen gör tydligt om vi använder för mycket resurser till sådant som hör till den lägsta prioriteringsgruppen. I denna grupp kan man egentligen säga att om pengarna inte räcker till allt så kan andra aktörer som finansierar sin verksamhet på annat sätt få verka just här. Den viktigaste delen i den norska modellen är nog att den lyfter fram grupp 5, den grupp som skall vara lägst prioriterad. Det norska sättet att arbeta med sitt Løningutvalg bör vi se om vi kan hitta någon svensk motsvarighet till. Personligen tror jag att det här skulle vara intressant.
Jag tror till sist att frågan om hur vi hanterar boendet för våra äldsta -- de omvårdnadskrävande äldre -- har kanske den största effekten på sjukvårdens ekonomi framöver. I takt med den högre standarden och kvaliteten som sjukvården kunnat erbjuda i omvårdnaden under 80-talet har vi flyttat gränsen mellan vad som finansieras via bostadsdepartementets budgetpost, med hjälp av räntelån och KBT, och sjukvårdens budget. En allt större del av den äldre befolkningen bor nämligen mer eller mindre permanent inom sjukhemsvården. ÄDEL försöker till viss del hantera detta.
Jag tror att vi under 90-talet måste föra en diskussion som även rör integritet, demokrati och andra frågor som är förenade med det vanliga boendet. Dessa delar kan vi då få in på ett riktigt sätt, och en sådan diskussion har stora fördelar. Jag kan också se att vi har ett fördelningssystem i KBT, där vi riktar stöder till dem som behöver mest stöd.
Jerzy Einhorn: Det är svårt att komma efter Ilmar. Han har sagt det mesta som jag skulle vilja säga här. Låt mig ge min egen bild. Mycket kommer att bli upprepningar av vad andra har sagt tidigare.
Jag har varit med i den svenska sjukvården sedan början av 50-talet. Jag var med när vi hade ambitionen att bygga upp -- vilket vi också gjorde -- ett heltäckande skyddsnät för oss alla såväl när man är tillfälligt sjuk som när man är långvarigt och svårt sjuk fram till livets slutskede.
Vi har fortfarande till mycket stora delar bra vård i Sverige, och vården har till stora delar blivit mycket bättre. Men vi har nu hamnat i en situation där behoven och förväntningarna ökar snabbare än de resurser som tillförs.
Jag var med på den tiden då vår ambition var att tillgodose alla behov och ekonomin praktiskt taget inte bekymrade oss inom vården. Någon gång i mitten av 80-talet slog vi emellertid i taket. Vi har visserligen alltid gjort prioriteringar, som andra har sagt, men sedan dess har vi tvingats göra mycket svårare och allvarligare prioriteringar.
Låt mig säga från början att vi inom den, i förhållande till behoven, krympande resursramen prioriterar en kortvarig insats som kan leda till full hälsa. Det är den ena ytterligheten. Den prioriteras högst. Det är en medicinsk prioritering. Den är vi alla överens om -- operationsköerna måste bort.
Den andra ytterligheten utgörs av långvarig vård för de svårt och långvarigt sjuka. Dessa människor kan aldrig återgå till förvärvslivet eller återfå full hälsa, men vården är ändå viktig för bibehållandet av deras livskvalitet och för hur de kommer att dö. Det är den oglamorösa vården som Ilmar talade om och som inte prioriteras högt i vårt samhälle. Det är inte fråga om operationsköer. Det är sant som många har sagt här att köerna bara är toppen på isberget.
Det finns en sak som jag inte håller med Ilmar om, nämligen att problemen enbart skulle vara begränsade till Stockholm och att situationen är mycket bra i resten av landet. Jag har rest landet runt. Vi har den svåraste situationen i Stockholm. Jag gör dock bedömningen att resten av landet ligger endast två till tre år efter Stockholm. Ute i landet fattas i dag den typ av beslut som vi fattade i Stockholm för två, tre år sedan.
Jag skulle ändå vilja ge min bild av varför det har blivit på det här sättet och varför vi slog i taket i mitten av 80-talet.
År 1985 var ca 7 % av landets befolkning 75 år eller äldre. Liksom i dag behövde de ta i anspråk en mycket stor del av slutenvårdsresurserna. Uppgifterna är hämtade från socialstyrelsens utredning om regionsjukvården. Dessa 7 % behövde ta i anspråk närmare 57 % av platserna inom slutenvården.
Mellan år 1970 och 1985 ökade antalet 75-åringar med 40 %, samtidigt som antalet vårdplatser minskades med 13 000 och antalet platser på ålderdomshem halverades i förhållande till antalet gamla från 136 till 70 för 100 000.
Ytterligare en förändring inträffade, som man kanske inte talade så mycket om. Det skedde en förändring, som flertalet ville ha, i landets sociala struktur. En mycket stor andel kvinnor har gått ut i förvärvsarbete. Vi har den i världen i särklass största andelen kvinnor i arbetsför ålder i förvärvsarbete -- 81 %. Inom flera OECD-länder, som riksdagsrevisorerna nyligen ville jämföra oss med, är knappt 30 % av kvinnorna ute i förvärvslivet. De kan fortfarande obetalda sköta om en del av vården i sina hem. Det går inte i Sverige.
Det var därför vi slog i taket år 1985.
Det som oroar mig mest är de prioriteringar och de problem som vi står inför under de närmaste årtiondena. Av en bilaga till pensionsutredningen framgår att mellan år 1990 och 2000 förväntas antalet 75-åringar öka med ca 15 %, antalet 80-åringar med 25 % och antalet 85-åringar -- de mest vårdkrävande, om vi vill ge dem vård -- med 40 %. Enligt uträkningar medför detta behov av att öka antalet vårdplatser vid ålderdomshem med ca 30 %, servicebostäder med ca 20 %, långvården med 25 % och inom den specialiserade vården med ca 15 %. Det medför också ett behov av att öka hemhjälpen till de äldre med 15 %. Det planeras för en minskning av antalet vårdplatser med 8 000 fram till år 2000. Den ekvationen kommer att leda till mycket allvarliga prioriteringsproblem.
Vi har, tycker jag, en välgörande diskussion om behovet av förändringar i systemet. Det är alltid lättare att föra dessa diskussioner i trängda situationer. Vi diskuterar samtidigt rationaliseringar och effektiviseringar. Många av de åtgärder som genomfördes var värdefulla och bra. Jag tror inte att man är medveten om vilka enorma rationaliseringar och effektiviseringar som har genomförts inom landets sjukvård, bl.a. genom förkortning av medelvårdtiden.
Vi diskuterar om inte delar av vården skall föras över till kommuner. Vi diskuterar privatisering, mångfald, centralisering och decentralisering, och vi diskuterar om alla pengar skall läggas i primärvården, om primärvården skall köpa tjänster osv. Mycket av detta kan vara bra. Jag tycker att den diskussionen skall fortsätta. Men det är mycket olyckligt att den diskussionen ersätter diskussionen om resursbehovet och om vad vi har råd med. Det är min fasta övertygelse att vi genom dessa reformer inte kan tillgodose behoven inför år 2000.
Det går nämligen inte att rationalisera och effektivisera särskilt mycket inom den oglamorösa vården av de svårt och långvarigt sjuka, av dem som behöver ett biträde, ibland en sjuksköterska och ibland en doktor. Dessa kan inte springa fortare, prata snabbare eller ge en injektion särskilt mycket snabbare. De kan inte klä på eller klä av snabbare. De kan låta bli att klä på och av, vilket händer allt oftare. De kan kanske förkorta den redan korta promenaden.
Det går inte att effektivisera särskilt mycket inom dessa former av oglamorös vård. Det är den vården som kommer att behöva öka mest under det närmaste årtiondet, om vi vill fortsätta att erbjuda befolkningen heltäckande skydd.
Allt det här händer eftersom så många saker har inträffat samtidigt inom vårt samhälle. Vi har fått en förändrad åldersstruktur i samhället. Vi har i dag världens i särklass äldsta befolkning. Många kvinnor har gått ut i förvärvsarbete -- över 81 %. Vi har den i särklass största andelen yrkesarbetande kvinnor i världen i dag. Det måste man ta med i beräkningen när man gör jämförelser.
Vi har, liksom i hela världen, en enormt snabb medicinsk utveckling, som medger att vi kan operera förträngda blodkärl, byta ut höftleder, operera så att halvblinda och blinda kan se, bota hälften av cancerpatienterna och erbjuda mycket bättre vård än vi har för den andra hälften som vi inte kan bota. De behöver inte längre kvävas av sina tumörer och ha hemska cancersår. Unga sjuksköterskor och läkare tror jag knappast någonsin har sett ett typiskt cancersår. Det luktar fruktansvärt illa. De behöver inte ha smärtor. Men allt detta kräver resurser.
Vi är inte ensamma om dessa problem, även om de demografiska förändringarna och förändringarna i befolkningens struktur har varit ovanligt snabba här i Sverige. Vi har också haft ambitionen -- vilket inte alla länder har haft -- att ge alla heltäckande skydd både när vi är tillfälligt sjuka och när vi är långvarigt och svårt sjuka. Det skapar ett dilemma för oss.
Det första vi bör göra -- det måste göras i riksdagen -- är att erkänna huruvida vi har en ambition eller ej att fortsätta att säga att vi kan erbjuda alla heltäckande skydd från kortvarig sjukdom till långvarig och svår sjukdom. Kan vi det är det utmärkt, men jag tror att det kommer att behöva tillföras mycket mera resurser. Kan man inte detta -- om det inte går och landets ekonomi inte tillåter det -- gäller det att erkänna det. Jag tror då att vissa övergripande prioriteringar måste göras inom riksdagen.
Det räcker inte med att riksdagen år 1983 instiftade en lag där det sägs att vården skall vara av hög kvalitet och på lika villkor för alla. Det går inte att bara stötta en lag, man måste faktiskt erkänna fakta, om det är så att man inte har råd, inför 90-talet. Då måste samhället, dvs. riksdagen, säga vad man fortfarande står för.
Om man verkligen vill, som Ilmar sade, lyfta fram den oglamorösa vården måste man svara på följande frågor. Vill man att den vården skall gå före? Vill man att vården av de svårt och långvarigt sjuka skall tillgodoses? Vill man ha bra vård i livets slutskede? Tycker man att det inte bara är viktigt hur vi lever utan också hur vi dör? Så måste man säga detta och prioritera detta. Vill man att t. ex. operationsköer skall gå före dessa problem skall man säga detta. Vill man att vården vid kortvarig och tillfällig sjukdom skall gå före, skall man också säga detta.
Jag tycker att man faktiskt skall underlätta för dem som, efter det att man har lämnat detta besked, vill skaffa sig skyddsnät för de situationer och områden som samhället inte kan stå för. Sedan är det landstingen eller kommunernas sak -- jag tycker inte att det spelar så stor roll vem som sköter det -- att stå för fördelningen av medel, och vi inom den medicinska professionen skall stå för prioriteringarna i enlighet med de anvisade ramarna. Det har vi alltid gjort, och det kommer vi att kunna fortsätta att göra.
Tore Scherstén: Jag skulle vilja börja med att referera en amerikansk etiker som redan har varit citerad i dag, nämligen Daniel Callahan. Han har i sin senaste bok, What Kind of Life?, sagt följande, vilket illustrerar en hel del av de problem som redan har berörts av tidigare talare. Han säger att vi ständigt omdefinierar sjukvårdens behov, eskalerar och expanderar behoven. Han säger också att om man till äventyrs skulle ta fram ett konstgjort hjärta som är effektivt och någon skulle avlida utan att ha fått tillgång till det hjärtat, har man skapat ett behov.
Det här är en god illustration till hur den medicinska utvecklingen ökar behoven. I det sammanhanget vill jag påminna om att denna utveckling förbilligar vården och gör den effektiv. Vi har en ständig övergång från behov av att sköta våra patienter i sluten vård till att möjliggöra omhändertaganden i öppenvård på grund av den teknologiska utvecklingen. Frågorna om hur vi vidgar våra indikationer för medicinska teknologier och förändrar och omdefinierar vad som är patienternas behov är mycket viktiga.
Det finns en oundviklig problematik i vården, nämligen de begränsade resurserna. Det har alltid varit och kommer alltid att vara begränsningar.
Jag skall med hjälp av denna bild försöka betona några av de faktorer som styr problematiken i vården. Det gäller först och främst att vi har begränsade resurser. Vi måste acceptera att så är fallet. Detta innebär att vi också måste göra uppoffringar. Varje beslut vi fattar inom vården innebär att vi uppoffrar något annat.
Det betyder också att vi måste välja. Man skall självfallet välja på olika nivåer. Vi har i dag redan varit inne på olika prioriteringsnivåer från riksdag ner till den enskilde läkaren. Varje nivå har sitt ansvarsområde och därmed också att göra prioriteringar inom.
Prioriteringar kräver värderingar av de medicinska metoderna, och vi vill prioritera för att vara säkra på att vi har en god effektivitet när det gäller de medel som samhället ställer till förfogande. Vi saknar i dag kunskaper och metoder för att göra dessa utvärderingar på ett adekvat sätt.
Utvärderingarna är grunden för all prioritering och därmed också för de beslut vi skall fatta. Jag tror att jag vågar säga att dessa beslut i dag inte alltid är så väl grundade. Det beror bl.a. på bristerna i metoder.
I dagens sjukvårdsdebatt förs ständigt fram att vi skall bli hjälpta av att föra in ett marknadssystem, att vi skall köpa och sälja vård. Att vi skall skilja på rollerna och skapa upphandlare och köpare på ett mera väldefinierat sätt.
Om vi kunde skapa en idealisk balans mellan kostnader och värde av medicinska åtgärder skulle självfallet många av de problem som vi i dag diskuterar vara lösta. Ett fullständigt, renodlat marknadssystem förutsätter dock vissa saker som jag tror att man bör understryka.
I ett fullständigt marknadssystem skall patienten själv fatta besluten men med hjälp av den medicinska professionen. För att patienten skall kunna fatta beslut måste han/hon känna till hela värdet av och hela kostnaden för de åtgärder som man överväger att "köpa". I dag känner inte ens, som Egon Jonsson påpekade, den medicinska professionen till det fulla värdet av de åtgärder vi vidtar. Det finns en stor brist i kunskapen om vad insatserna egentligen är värda för patienten och för samhället.
Marknadssystemet förutsätter också att patienten skall betala den fulla kostnaden för åtgärderna. Detta är en omöjlighet i en jämlik sjukvård. Det går icke. Det är inte heller möjligt att ens försöka närma sig en sådan situation.
Dessutom måste patienten känna till och vara beredd att ta alla konsekvenser av att avstå ifrån åtgärder. Patienten bär alltid det fulla lidandet av sin sjukdom, men betalar mycket litet av den kostnad som åtgärderna kräver.
Förutsättningar för att lösa problemen genom ett fullständigt marknadssystem finns således inte. Jag vill understryka detta eftersom debatten understundom har lagt alltför stor vikt vid och tilltro till att man genom detta system skulle kunna lösa våra problem. Men det gör vi definitivt inte.
Vid en koppling av ekonomi och sjukvård, vilket självfallet är grunden för den diskussion som förs i dag, finns olika nivåer där man kan tänka sig att besluten skall fattas. Vi har redan hört av flera föredragshållare att det inte är en bra nivå att låta den enskilde läkaren ta ställning till den ekonomiska konsekvensen av besluten i varje enskilt läge. Läkaren kan då tvingas, som Egon Jonsson bl.a. sade, att behöva säga till patienten att man inte kommer att vidta en åtgärd även om den skulle vara effektiv därför att den kostar för mycket. Det skulle bryta den förtroendefulla samverkan som i dag råder mellan läkare och patienter.
Samhället, politikerna, skall självfallet göra de övergripande bedömningarna när det gäller att fördela olika resurser mellan t.ex. primärvård och slutenvård och andra vårdinsatser.
I sjukvården -- när vi väl befinner oss på "golvet" med patienten framför oss -- måste besluten fattas efter det att en professionell överenskommelse träffats om en åtgärdspolicy som är gällande för det sjukvårdssystem som man just nu befinner sig i, om det är en primärvårdsenhet, ett sjukhus eller annan miljö.
Det kan också göras landsövergripande, så som man är på väg att försöka i Norge. Man måste då använda ganska vida definitioner. Jag tror att även detta förutsätter en professionell överenskommelse och att ansvaret tas inom den medicinska kåren. Jag hör alltför ofta kolleger säga att politikerna nu får tala om vilka patienter vi inte skall behandla. Detta är naturligtvis helt galet. Den ende som kan ta ställning till när en behandling är effektiv och medicinskt prioriterad är läkaren, professionen.
När vi diskuterar prioritering tror jag att det är viktigt att hålla isär begreppen -- att prioritera inom sjukvård eller att ransonera den. Ett amerikanskt bolag, Rand Corporation, har gjort analyser av åtgärder inom det medicinska området som är ändamålsenliga och icke ändamålsenliga.
Man har byggt upp ett datasystem Medical Revrén System där man inför varje beslut då en patient söker läkare eller sjukvårdssystem kan ställa de indikationer som läkaren använder sig av mot det vetenskapliga underlaget och få fram om den åtgärd som föreslås patienten är ändamålsenlig. I en sådan analys som har använts i stora delar av USA, i England och några andra länder, har man visat att av de åtgärder som i dag vidtas i sjukvården är mellan 15 och 35 % icke ändamålsenliga. Det gäller från primärvård till slutenvård. Även den icke glamorösa vården finns med i dessa bedömningar.
Om man kunde ta bort de åtgärder som inte är ändamålsenliga enligt vetenskaplig bedömning, och anpassa vården till det som bygger på god vetenskaplig grund, skulle vår ekonomi räcka till omhändertagande av betydligt flera patienter på ett bättre sätt. Systemet syftar till att öka sjukvårdens kvalitet till ett lägre pris och därmed också skapa utrymme för att lösa andra problem. Jag håller med Ilmar Reepalu att problemen i dag i mångt och mycket är överdrivna. I verkligheten är det inte fullt så illa som man skulle kunna tro av massmedia.
Begrepp som är under intensiv debatt, framför allt i USA, gäller åtgärder i vården som är meningsfyllda och icke meningsfyllda. Detta berördes i någon mån av Egon Jonsson. Jag vill exemplifiera detta, eftersom det är fullt möjligt att en åtgärd kan vara ändamålsenlig men samtidigt meningslös.
Det mest påtagliga exemplet är en patient i USA som för några år sedan låg medvetslös efter en svår skallskada. Man hade att ta ställning till huruvida man skulle avbryta eller inte avbryta behandlingen. Ärendet gick faktiskt till domstol, där man beslöt att behandlingen skulle avbrytas. Skälet var att vilka åtgärder man än skulle ha vidtagit, så skulle man inte kunna påverka patientens medvetna liv. Man kunde förlänga hennes omedvetna liv men icke påverka hennes medvetna liv.
Detta är en relativt vanlig situation. Vi kan genom att sätta in antibiotika, näringsmedel och annat hålla en svårt hjärnskadad och medvetslös patient vid liv under lång tid, men vi kan inte påverka hjärnans funktioner. Vi har hamnat i den situationen att våra åtgärder är ändamålsenliga när det gäller att förlänga liv men icke meningsfyllda. Den kombinationen tror jag är viktig.
Meningslösa åtgärder bör först utsorteras innan man börjar ransonera sjukvård som är effektiv. Jag tror att det är oerhört väsentligt att betona detta, som alltför litet har varit uppe till diskussion i Sverige.
När man talar om prioritering vill jag betona att det innebär såväl positiv som negativ prioritering. Det är mycket lätt att positivt prioritera dvs. välja vad man skall ta först. Däremot är det svårt att bestämma vad man skall avstå från. Vi har nog inget bra system för det i dag.
Den här bilden illustrerar de medicinska metoder som i dag används i vår sjukvård och den avsedda effekten av dessa åtgärder. Praktiskt taget ingen medicinsk åtgärd har hundraprocentig effekt. Vi kan inte säga att en åtgärd kommer att lyckas till 100 % när vi sätter in den. De allra flesta metoder är faktiskt ganska bra. Man får kanske en 80-procentig effekt av de åtgärder man sätter in. Men sedan finns det metoder där effekten är mera tveksam. I sjukvården sätter vi i dag in åtgärder utifrån möjlighet och inte utifrån sannolikhet. Om sannolikheten för att bota en patient är en på hundra sätter vi in åtgärden. Vi har inte lärt oss att avgränsa vilka patienter som kan ha den största nyttan av åtgärden. Nyttan är mycket låg, och det rör sig ofta om kostsamma metoder. Detta är också något man i första hand bör se över i prioriteringen för att man inte skall reducera vård av patienter som är i starkt behov av omvårdnad eller högt specialiserad effektiv vård.
Vilka prioriteringsprinciper är då möjliga och rimliga? Sjukdomens allvarlighetsgrad är självfallet oerhört viktig. Men till detta vill jag lägga behandlingsbarhet. Vi kommer då in på diskussionen om ändamålsenligt och icke ändamålsenligt. Sjukdomens allvarlighetsgrad i kombination med behandlingsbarhet bör vara den första prioriteringsnivån. Sedan kan man ha olika aspekter på turordningen.
Lika möjligheter till behandling är en självklarhet enligt vår sjukvårdslag. Dessa är emellertid svåra att bedöma. Det låter bra, men är inte helt enkelt att åstadkomma. Skall detta göras genom att man fördelar efter lika mycket tjänster? Det går inte. Tilldelning efter förtjänst dvs. något av den amerikanska modellen? Den tror jag att vi lugnt kan lämna därhän i Sverige.
Resultatlikhet skulle innebära en oerhörd snedfördelning av våra resurser. Vi måste med en ganska diffus formulering säga att vi får ha ett utbud av sjukvård som gör att alla kan bli så friska som de har förutsättningar för.
Lars Olov Bygren: Mitt intresse för prioriteringarna i vården fick jag på allvar i början av 70-talet när vi gjorde en undersökning av vårdbehoven i gamla Stockholms län. Då fick vi träffa 2 500 slumpvis utvalda personer som hade inbjudits till sjukhuset. Vi diskuterade med dem och undersökte dem under en hel dag för att komma fram till en gemensam bedömning av vad de behövde för hjälp av medicinsk och social service och hur de behoven var täckta. Vi tog naturligtvis bara upp kliniskt intressanta behov där vi kunde förutse en effekt av behandlingen.
En stor del av behoven var inte täckta. Patienterna hade inte sökt hjälp eller också hade de droppat ut och inte sökt på nytt. Det berodde ibland på dem själva och ofta på deras levnadsförhållanden. Men när man skall förklara varför vissa behov är tillgodosedda medan andra inte är det, är helt enkelt tillgången till service avgörande. Hur vi organiserar den uppsökande verksamheten, behandlingen, rehabiliteringen och omvårdnaden. Det är uppmuntrande för er och oss som vill förbättra vården. Vi behöver egentligen bara gå till oss jälva.
Jag kommer nu att ta förebyggandet som utgångspunkt. Det är min uppgift i dag. Jag vill först sätta in det i sitt sammanhang och tala om kedjan av händelser från hälsohot till sjukdom och skada. Sedan vill jag lyfta fram två principer för att prioritera inom preventionen, nämligen sjukdomens svårighetsgrad och värdet av en åtgärd. Därefter vill jag ta upp en kritik av två av de tre prioriteringslistor som Calltorp presenterade och beröra prioriteringen mellan prevention och övriga åtgärder inom vården. Till slut vill jag trycka på att en riktig prioritering medför en ändrad struktur och ledning av vårdsystemet.
Jag vill således först sätta in preventionen i sitt sammanhang och genast påpeka att av den totala hälso- och sjukvårdsbudgeten talar vi om någon eller några enstaka procent. All mödra- och barnavård, skolhälsovård, företagshälsovård, äldrehälsovård och all rådgivning om hur man förebygger sjukdom från läkare, distriktssköterskor, dietister och sjukgymnaster tar enstaka procent av hälso- och sjukvårdsbudgeten. Men det är viktiga och fruktbringande procent.
Eftersom jag är socialmedicinare vill jag påminna om hela kedjan i ett förlopp. Vi är först utsatta för ett hot mot vår hälsa i form av smittämnen, gifter, trauman och skaderisker. Om vår motståndskraft sviktar kan en sjuklig process starta. Den kan först ske i det fördolda. Vi får högt blocktryck eller liknande men känner det inte själva. Om processen fortskrider uppträder sjukdomen.
Hälso- och sjukvårdssystemet har resurser att bromsa i alla dessa skeden. Det finns goda och kanske t.o.m tillräckliga resurser. Lagen ålägger landstingen detta. Landstingen skall medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador enligt hälso- och sjukvårdslagen. Till behandling hör naturligtvis också rehabilitering och omvårdnad.
Låt oss först gå in på prioriteringarna inom preventionen och börja med den första bromsklotsen, den förebyggande vården. Det finns en omfattande litteratur om tekniken och etiken inom förebyggande vård. Liksom Hermerén vill jag framför allt lyfta fram två principer. De allvarligaste hälsohoten måste bekämpas först. Det har jag personligen som en absolut regel. Jag känner mig i det fallet mycket pliktetisk. Den andra principen handlar om värdet av en åtgärd. Det som mest effektivt avvärjer hälsohotet skall prioriteras. Skada och nytta avgör i mycket hög grad vad som skall prioriteras. Därvid betraktar jag mig som tydligt konsekvensetisk.
Svårigheterna uppstår när detta skall översättas i diagnoser eller besvär. Det är många dimensioner att beakta -- smärta, ångest, invaliditet och prognos. Nyttan och skadan av en åtgärd är av olika art och träffar individer olika, men det är ändå möjligt att komma fram till prioriteringsförslag.
Den senast genomförda utredningen om hälsokontroll var visserligen gigantisk och amerikansk, men man kom till vägs ände och kom fram till 169 åtgärder som kunde bromsa förloppet vid 60 olika sjukdomar innan sjukdomen uppstått. Konsekvenserna av sådana utredningar blir i allmänhet att den moderna preventionen, mot t.ex. hjärt-/kärlsjukdom, lyfts fram.
Prioriteringen mellan å ena sidan preventionen och å andra sidan behandling, rehabilitering och omvårdnad är sannolikt litet sned, och det av ett speciellt skäl. Enstaka procent av budgeten går till preventionen, men den får vidkännas de största besparingarna när det skall sparas. Det är åtminstone min upplevelse från mitt eget sjukvårdsdistrikt. Ändå är de preventiva åtgärder av modernt slag vi vidtar i programmen för att förebygga hjärt-/kärlsjukdomar sensationellt framgångsrika. De har, som det ser ut, en negativ kostnad och innebär på få års sikt en vinst för landstinget.
Vad är orsaken till dessa felprioriteringar av förebyggande åtgärder? Två listor som nämnts i dag -- den norska listan och Faluläkarnas lista, och de avläggare som finns av denna på olika håll -- har en mycket framträdande princip för prioritering, som ni kunde lägga märke till på Hermeréns overheadbild, nämligen ordningsföljden akut, subakut, kroniskt och frisk. Det är listornas huvudprincip, och sedan förekommer det litet broderier runt detta. Felet är, som jag uppfattar det efter många års erfarenhet, att man blandar samman två situationer. I den ena situationen står man på akutmottagningen eller skall prioritera remisser som kommit till kliniken. Då är prioriteringsordningen given. Det är nästan enbart tidsfaktorn som är avgörande. Den som måste tas om hand genast får s.k. dubbel förtur, medan de som kan vänta någon vecka utan att det skadar dem får enkel förtur. De som kan vänta längre sätts på väntelista utan förtur. I en situation där tidsfaktorn är avgörande är denna prioritering uppenbart riktig.
Felet uppkommer när man låter denna tidsfaktor vara avgörande också i hälsopolitiken. Då kommer automatiskt förebyggande åtgärder, de kroniska sjukdomarna och omvårdnaden i strykklass. Hälsohotet är inte mindre om sjukdomen inträffar om två, tre år i stället för i dag. Om det stroke jag annars får om två, tre år kan förebyggas i dag, är det i dag som det måste förebyggas. Felet uppkommer alltså när man litet reduktionistiskt försöker använda ordningen akut, subakut, kroniskt för prioritering av omvårdnad. Man använder en modell på ett område där den inte passar. Inom hälsopolitiken är det framför allt de två reglerna om svårighetsgrad och värdet av åtgärderna som måste lyftas fram. Man måste tona ner tidsfaktorn och se på minst två, tre års sikt, och kanske helst på fem--tio års sikt.
Konsekvenserna av en prioritering där hälsonyttan sätts högst blir att andra etiska principer främjas. Inte bara nyttan kontra skadan utan troligen också självbestämmandet och rättvisan. De mest genomgripande konsekvenserna kommer att visa sig på andra sätt. Det betyder en annan struktur inom vården, andra processer inom vården och framför allt en annan styrning och ledning av vården.
Aktörerna i denna förändring är både starka och svaga, och företrädare för de flesta sitter här i salen. Men vi bör komma ihåg att vi alla blir svaga när vi drabbas av sjukdomar och besvär. Tack för ordet.
Gösta Tibblin: Jag hade tänkt mig att rubriken på mitt anförande skulle vara: Bättre sjukvård till lägre samhällskostnad. Det skulle då ske genom att man försöker göra någonting åt fyra systemfel.
Men först till några goda nyheter. Den svenska sjukvårdsmodellen håller. De fyra vårdnivåerna egenvård, primärvård, länssjukvård och regionssjukvård utgör en effektiv vårdkedja som bl.a. garanterar vård på lika villkor. Det finns förutsättningar för alla som söker svensk sjukvård att få adekvat vård även om sjukdomen är sällsynt och vården tekniskt avancerad och dyrbar.
Den andra goda nyheten är att svensk sjukvård på kort tid har fått en väl utbildad allmänläkarkår. I dag finns omkring 2 500 allmänläkare med minst 12 års utbildning, se f.ö. Landstingsvärldens positiva rapport om kvaliteten på vårdcentralernas arbete.
Den tredje goda nyheten är att den akademiska allmänmedicinen på mindre än 10 år utvecklats snabbt. I dag finns 8 professurer och institutioner i Malmö, Lund, Göteborg, Linköping, Stockholm, Uppsala och Umeå där ett 40-tal allmänläkare har disputerat.
Den fjärde goda nyheten är att sjukvården inte behöver mer pengar än den redan får. Skulle mer pengar till åtgärder för sjukdomars bekämpande överföras från andra samhällssektorer är jag rädd att folkhälsan skulle bli lidande.
Så till de dåliga nyheterna. Visste ni att vi i Sverige byggt upp fem olika primärvårdssystem som i stort sett har samma uppgift men som oftast har olika huvudmän och som arbetar isolerade från varandra med egna läkare, egna journaler, egen vårdideologi och givetvis helt separat ekonomi?
På den här bilden ser ni resultatet av studier från bl.a. Uppsala som visar att landstingets offentliga primärvård i storstäder under ett år besöks av 30--35 % av patienterna. Tidsbeställd vård på sjukhus utnyttjas av ungefär lika många. Akuta besök på sjukhus görs av 20--30 %, fritidspraktiker och privatpraktiker besöks av ca 25 % och företagshälsovård av ca 25 %.
Den första dåliga nyheten är att vi i Sverige anser oss ha råd att tillåta människor att för många gånger mindre allvarliga tillstånd allt efter den egna bekvämligheten shoppa runt och välja än det ena än det andra primärvårdssystemet samtidigt som vi har en s.k. kris som inte tillåter vård av allvarligt sjuka.
Det vore en god nyhet om vi i Sverige förde samman dessa fem primärvårdssystem till ett system med en läkare som är ansvarig för 1500--2 000 personer. Dessa läkare skulle vara knutna till en distriktssköterska med samma patienter. Dessa team bör vara kopplade till andra team för att minska sårbarheten vid sjukdom och ledigheter. Förutom inbesparande av miljardbelopp skulle primärvården bli ännu bättre.
En enda läkare i stället för fem läkare innebär förutsättningar för kontinuitet, bättre patient--läkarrelation, färre besök, färre åtgärder och likaså att beslut kan fattas på optimal nivå, vilket bl.a. Tore Scherstén var inne på. För närmare detaljer hänvisar jag här till Läkarförbundets idéskiss över en ny utformning av primärvården som nyligen publicerats i Läkartidningen.
Min andra dåliga nyhet har att göra med svensk sjukvårds genompolitisering. Beslut som i andra länder fattas på expertnivå är i Sverige föremål för partipolitiska överväganden även på lägsta tänkbara lokala nivå. Jag tycker att Ädelreformen är ett exempel på hur det går när två politiska system råkar i luven på varandra och nu engageras i en för landets äldre förödande maktkamp.
Genompolitiseringen har också lett till ett triangeldrama som vi inom sjukvården dagligen får uppleva. Titeln på dramat är: Jakten på den skyldige. I triangelns spetsar finns chefsläkaren, administratören och politikern. Dramat utspelar sig i sjukhuskorridorer, på landstingets kansli och ibland i tidningarnas spalter. Där hoppar politikern på chefsläkaren, som hoppar på administratören, som skyller på politikern. Resultatet blir konflikter, beslutsvånda och resursslöseri.
Den goda nyheten är här att sjukvården inte behöver några politiker på lägre nivå än riksdagsmän. Det radikala greppet vore att underställa administrationen chefsläkaren som därmed får ta det ansvar som hans eller hennes långa utbildning och höga lön motsvarar.
Det finns sektorer av svenskt samhälle som är befriade från politiker och som dessutom är försedda med ett minimum av administratörer. Jag tänker här på min andra huvudman, nämligen universitetet. Där är ansvarsfördelningen helt klar. Det är professorn eller prefekten som har ansvaret och som också får äran eller får stå där med skammen. Se för övrigt riksdagens revisorers utlåtande om brister i sjukvårdens styrsystem.
De sista två systemfelen är rent medicinska och drabbar såväl primärvården som sjukhusvården och innebär sämre sjukvård till ett högre pris.
Vi lever som ni vet i specialiseringens tidevarv. Jag tror att antalet medicinska specialiteter i dag är uppe i 66. För något år sedan var de bara 44, men nu är de alltså 66. Det betyder att det medicinska kunskapsområdet är uppdelat i 66 sektorer.
På denna bild ser vi den enskilda specialiteten presenterad. Min fråga till er är: Vad vet den enskilda specialiteten om de övriga delarna i den medicinska världen? Det är mycket litet, det kan jag lova efter några års erfarenhet. Vilket ansvar har den enskilda specialiteten för utvecklingen av medicinen i stort? Platt intet. Ambitionen är att den egna specialiteten skall blomma. Ännu viktigare är att det inte bara är specialisterna som utarmas på kunskap, utan också att denna lilla specialitets kunskapsområde också förtvinar inom de övriga specialiteterna. Detta är något som man talar mycket litet om.
Dagens långt gående specialisering inom medicinen medför en fördjupning av kunskapsmängden men också en isolering, fragmentering och en uttunning av kunskapen hos majoriteten av läkarna. För patienterna betyder det en sämre chans att kunna utnyttja den medicinska kunskapstillväxten, och för sjukvården innebär det bl.a. en alltmer ökande intern remittering till sjukhusets alla specialiteter, och detta till en hög kostnad.
Lösningen på detta problem är inte att avskaffa specialisterna -- de behövs för kunskapsutvecklingen -- utan att vi stöder de generalister som finns, nämligen allmänläkare och distriktssköterskor, i deras roll och kamp för en helhetssyn. Vi måste envist försöka sprida generalistkunnande bland superspecialisterna.
Det systemfel som jag nu till sist tar upp kan ses som en avart av specialiseringen. Målet för dagens medicinska specialiteter är djup kunskap om få sjukdomar. Men dessa få sjukdomar får inte vara små sjukdomar, då får man inga resurser, utan de skall helst vara folksjukdomar. Vi har därför kommit i den märkliga situationen att läkare i dag inte bara upptäcker sjukdomar hos sina sjuka patienter utan också uppfinner sjukdomar. Jakten på folksjukdomar pågår över hela det medicinska fältet.
Jag kan börja med mitt eget område. År 1963 undersökte jag 1 000 50-åriga män i Göteborg. Drygt 1 %, dvs. en på hundra, stod under läkemedelsbehandling för högt blodtryck. I dag behandlas i Göteborg över 20 % av 50-åriga män och kvinnor för högt blodtryck. Motsvarande siffra i Mellansverige är ca 15--20 %, dvs. en tjugodubbling.
Sjukdomsbegreppet behandlingskrävande hypertoni har vidgats genom att blodtrycksgränserna för behandlingen sänkts. Var femte medelålders människa lider nu av denna sjukdom som medför höga behandlingskostnader, många gånger sänkt livskvalitet och osäkra medicinska vinster.
Ungdomsdiabetes är en fruktad sjukdom med hög dödlighet och ofta förekommande behandlingskrävande komplikationer. Diabetesbegreppet har nu vidgats till att omfatta även dem som är symptomfria och endast har avvikande höga blodsockervärden. Antalet personer med diabetes stiger, vilket medför högre sjukvårdskostnader och även här osäkra medicinska vinster.
Intresset för högt kolesterolvärde går i vågor. För några år sedan var det bara något tusental som fick läkemedelsbehandling för höga blodfetter. Enligt socialstyrelsens senaste rekommendation är hälften av oss i riskzonen för utredning och eventuell behandling av höga blodfetter.
Fetma är en folksjukdom som drabbar 20 % av medelålders män. Enligt senaste sjukdomsklassifikation är också rökning en sjukdom. Allergier och osteoporos är två av de senast anlända folksjukdomarna som omfattar ett stort antal människor och som säkerligen i framtiden kommer att kosta miljardbelopp att utreda och behandla. Men det medicinska värdet återstår att bevisa.
De tre allra senaste folksjukdomarna är infertilitet, postklimakteriell östrogenbrist och snarkning. Snarkarna indelas i medicinska snarkare och sociala snarkare. De skall utredas och undersökas. Graviditet betraktas av många som en sjukdom. Det är bara en tidsfråga innan menstruation och menopaus blir det.
Cancerfonden berättade för några år sedan att en av tre kommer att dö i cancer. Den berättade inte att vi alla skall dö och att något måste stå på dödsbeviset.
Cancer har blivit den riktiga folksjukdomen. Visste ni att minst hälften av alla äldre män har cancer i prostata? Genom screeningundersökningar vet vi nu att hundratusentals kvinnor har misstänkta förändringar i bröst och livmoderhals. Med hjälp av effektiva diagnostiska instrument hittar vi polyper och andra premaligna tillstånd i luftrören, magsäcken, tunntarmen, tjocktarmen och urinblåsan. Jakten på födelsemärken är också intensiv. Den pessimistiska definitionen på hälsa har besannats: Frisk är endast den som inte är tillräckligt undersökt.
Vad vi inte vet är den medicinska nyttan av att behandla dessa högriskpersoner, dessa tidigt upptäckta cancrar och premaligna tillstånd. Framför allt vet vi inte, och detta är det viktiga, om de miljarder som satsas i jakten på förändringar hos symptomlösa eller på sin höjd symptomfattiga patienter skulle göra bättre nytta i vården av svårt sjuka, hjärtinfarkter och cancerpatienter, eller helt enkelt i vården av gamla och orkeslösa, vilket Jerzy Einhorn var inne på. Därmed är inte sagt att kampen för förbättring av levnadsvanor skall upphöra, tvärtom. Den skall bedrivas intensivt. Men är det så säkert att det är sjukvården som skall vara huvudman?
Slutligen finns det två etiska specialproblem involverade i att vidga sjukdomsbegreppet till att omfatta även symptomfria. Att stämplas som cancersjuk eller kandidat till hjärtinfarkt, hjärnblödning eller diabetisk blindhet är inte relaterat till graden av sjukliga förändringar. Den friske kan tvärtom lida värre av metaforen cancer än den av metastaser genomsatta.
Det andra etiska problemet kan formuleras så här: I jakten efter folksjukdomar får inte risken att dö överskugga lusten att leva.
Inger Ohlsson: Också jag tillhör dem som välkomnar denna diskussion. Det är glädjande att så stor del av de politiska beslutsfattarna liksom allmänheten i stort intresserar sig för vad vi gör inom hälso- och sjukvården. Det är nämligen min övertygelse att det utan en medveten diskussion och tydliga ställningstaganden alltid är de svagaste grupperna som drabbas när det sker en ekonomisk åtstramning. Det tycker jag att vi redan kan se ute i verksamheten. Det är våra gamla, de långvarigt psykiskt sjuka och andra som har långvariga kroniska sjukdomstillstånd, vilka medicinen har mycket litet att erbjuda och där huvuddelen av insatsen består av omvårdnad, som är de grupper som i första hand får ta slagen. Jag tror därför att en öppen diskussion är värdefull.
Det vi vill är att utveckla kunskap för att använda våra resurser på bästa sätt för patienterna, att ge en effektiv vård. För att uppnå detta behöver vi först se över vilka förbättringar som kan göras. Detta har flera föregående talare framhållit. Därefter kommer frågan om någonting måste väljas bort, och det är ytterst ett politiskt val.
För mig som företrädare för personal som ägnar sig åt omvårdnad är det viktigt att framhålla att vi behöver ha ett underlag som innehåller helheten om vi skall klara detta arbete. Det är därför mycket irriterande när sjukvårdsdebatten väldigt mycket kretsar kring operationsköer. Det är fråga om en avgränsad och mycket liten del av verksamheten. Men även när man talar om köerna tycks det mest röra sig om operationskapaciteten och inte så mycket om vården före och efter, vilket resursmässigt är nog så intressant.
Flera talare har här i dag också framhållit att omvårdnaden är den största delen av vår sjukvårdsproduktion. Det är också den som slukar mest resurser. Det är därför egendomligt att vi egentligen ägnar så liten energi och uppmärksamhet åt den delen. Jag kan spekulera i varför det är så. En anledning är t.ex. att man uppfattar omvårdnad som en mycket självklar del av verksamheten som inte är värd att prata om. Man signalerar därmed också att det inte är så viktigt. En mer positiv förklaring kan vara att man egentligen inte ser möjligheten att påverka omvårdnaden, att man inte tror att man kan förändra den på något sätt. Bägge dessa synsätt är enligt min mening felaktiga, men de är också okloka när det gäller vad man behöver göra för framtiden.
Om man skall kunna göra någonting åt denna största del av vården är det viktigt att utveckla kunskap som gör det möjligt att ge verksamheten ett ekonomiskt värde. Om inte verksamheten syns i budgeten så finns den inte i formell mening. Detta blir allt tydligare ju längre upp i hierarkin man kommer och ju längre man befinner sig från verksamhetens utövande.
Detta är helt avgörande för möjligheten att gå vidare i diskussionen om hur omvårdnaden skall utvecklas för att vara kostnadseffektiv och för att det över huvud taget skall vara möjligt att diskutera prioriteringar inom omvårdnaden. Det saknas ekonomiska värden och ett underlag som gör den diskussionen meningsfull och möjlig. Jag vet att detta är ett problem för vården i stort, men när det gäller omvårdnaden är det om möjligt ännu sämre.
Jag vill understryka -- vilket kanske är onödigt, men jag gör det ändå -- att detta inte betyder att jag tror att allting som vi ägnar oss åt kan beskrivas i kronor. Men det är nödvändigt att allt vi gör värderas för att det också skall synas i ekonomiska termer i den ekonomiska planeringen.
Det är angeläget att vi funderar över vad som är viktigt av det vi ägnar oss åt inom vården. Det gäller all vård och inte speciellt omvårdnadsinsatsen. Jag menar att hela vårdens kärna är mötet mellan vårdare och vårdad. Vi måste därför rikta uppmärksamheten på hur det mötet fungerar. Om det kan fungera väl höjer vi effektiviteten i hela verksamheten och når en högre kvalitet.
Den utredning som genomfördes angående ryggont var intressant. Av egen erfarenhet, som jag tror att många delar, tror jag att det ligger många bristfälliga möten bakom, där den som har sökt vård inte har blivit mött.
Det är uppenbart att det vi ägnar oss åt är en tjänsteproduktion. Det är också känt att det som är av betydelse när man producerar tjänster är tid och kompetens. Vårt arbete handlar om att ge tid. Just därför är produktivitetsdiskussionen till stora delar olycklig. I de verksamheter där man kan tala om mängder och att förbättra produktionen finns också en gräns där man snarare får en negativ effekt om man ökar tempot mer. Mycket stora delar av vården handlar inte alls om att göra mer, utan att göra bättre.
Det finns en annan del av faktorn tid som är värd att notera. Eftersom omvårdnaden utgör huvudproduktionen är det också här som den största delen av personalen finns. Om man ser till resurserna är det angeläget att fundera över hur den tiden används. Drygt 50 % av antalet årsarbeten utförs av omvårdnadspersonal. Med detta avses sjuksköterskor, undersköterskor, sjukvårdsbiträden och motsvarande. Lägger man sedan till paramedicinsk personal och personal för social behandling kommer vi upp i nästan 70 %. Det borde vara ekonomiskt intressant att fundera mer på hur den tiden används.
Kompetensen är det andra benet i tjänsteproduktionen, och den finns mycket att orda om. Det finns ett behov att utveckla kompetens, eftersom det är vår kunskap som avgör kvaliteten på mötet mellan den vårdade och den vårdande. Det är viktigt att man ser till andra kunskaper än just dem som vi lär oss på kurs och i formella utbildningar. Det handlar om en så enkel sak som t.ex. vilken människosyn som genomsyrar en verksamhet. Detta kan tyckas något flummigt, men det är många sådana grundläggande faktorer som avgör på vilket sätt man blir bemött inom vårdorganisationen.
Jag har hört talas om ett engelskt försäkringsbolag som av vinstdrivande intresse sade ifrån till ett sjukhus att det måste höja sjukskötersketätheten, eftersom man visste att kompetensen var avgörande för kostnaderna. Vårdtiderna blev helt enkelt längre med en lägre kompetens inom omvårdnad.
Det är viktigt att säkra omvårdnadskvaliteten av både humanitära och ekonomiska skäl. Många uppfattar omvårdnadsverksamheten inom långvård, hemsjukvård, sjukhem och liknande verksamheter som den s.k. oglamorösa vården. Det finns ett mycket råare begrepp som användes på fullt allvar för cirka 10 år sedan, och det är "den resultatlösa vården". Det har vi lärt oss att man inte får säga. Men det är ändå en inställning som präglar mycket av denna vård.
Det är i huvudsak av humanitära skäl som vi bör föra en diskussion om mötet och att utveckla mötet inom denna verksamhet. Åtminstone jag är inte förmögen att beskriva någon form av ekonomisk vinst i att förbättra den delen, och det är ett problem i dag. Det handlar egentligen om att våga bestämma att en bättre livskvalitet skall få kosta, men även den värderingen måste göras och finnas med i budgeten. Problemet är att en stor del av denna verksamhet anses stå utanför ekonomiska hänsyn, och därmed blir den inte med i prioriteringen.
Omvårdnaden finns med även inom annan mer "glamorös vård", för att nu ta en motsats. Det handlar då om akutsjukvården. Här är det kanske lättare även för oss att framhålla värdet, eftersom omvårdnaden kan synas ha betydelse för den medicinska behandlingen, dvs. för tillfrisknandet. Därmed ger en god omvårdnad också möjligheter till ekonomiska vinster. Jag har ett exempel på detta, men det tillåter mig inte tiden att ta upp.
En god omvårdnad, i den mening som också är ekonomisk intressant, leder till att man kan korta vårdtider och minska vårdkonsumtionen. Blir mötet effektivt innebär detta en trygghet som gör att man inte hela tiden måste gå tillbaka och aldrig bli tillfredsställd i sin vårdefterfrågan. Detta är intressant och värt att fortsätta att diskutera. Vi kan göra ekonomiska vinster på en bättre omvårdnad. Frågan är då om vi skall göra en besparing eller om inte dessa resurser måste användas för andra behov, dvs. en omfördelning. Jag tror förstås det senare.
Mycket har sagts om vad vi behöver göra för att kunna prioritera. Jag är säker på att vi inte kan undvika diskussionen om hur vi skall välja. Jag skulle i detta sammanhang särskilt vilja nämna två saker, även om jag därmed inte på något sätt har gjort ett fullödigt debattinlägg i den här frågan.
Det är enligt min uppfattning viktigt att vi i en politisk diskussion förmår avgränsa uppgiften för hälso- och sjukvården. Den tenderar nämligen att täcka nästan alla delar av människors liv. Hälsa är ju ett allmänt begrepp, vilket -- och det tror jag många inom vården är överens om -- leder till att vi i hög grad medikaliserar sociala problem. Detta är inte endast dåligt, utan det är också väldigt dyrt. Jag tror att andra skulle kunna utföra uppgiften bättre och billigare, och den tanken är därför värd att fundera över.
Ett konkret exempel på detta slag av sociala problem är ensamheten, som är en stor ohälsofaktor; man blir sjuk av att var ensam. Andra exempel är bristen på aktivitet och alkoholproblem. Jag tycker alltså att sjukvården när det gäller dessa områden på många sätt är fel instans. Vi skall alltså inte säga nej när människor med sådana problem söker sig till sjukvården, men de borde inte söka sig dit i den omfattning som det faktiskt är fråga om. Det är ändå fråga om en stor del av verksamheten.
Jag vill dessutom, när vi nu talar om ekonomi och resursanvändning, framhålla att detta i hög grad handlar om personalkostnader. Det är fråga om en tjänsteproduktion som är personalintensiv. Personalen är också av strategisk betydelse för att man skall kunna nå sina mål och få en god kvalitet på verksamheten. För att kunna använda det kapital som personalen utgör på ett mycket bättre sätt än i dag bör man tänka på ett par faktorer.
Det gäller att stödja personalen i det som är svårt i verksamheten, nämligen att åstadkomma ett bra möte. Det man talar om som utbrändhet hos dem som sysslar med människovårdande arbete drabbar ju ett fåtal, men det är ändå rätt många som befinner sig i något slags tillstånd av förslitning som innebär att deras möten med patienterna inte blir av särskilt god kvalitet.
De insatser som görs när det gäller vägledning och handledning är värda att uppmärksammas och försöka sprida. Det har alltid förvånat mig att det i en arbetsorganisation som vården inte är en naturlig del att bearbeta det som händer i mötet med patienten. Det är emellertid i dag ovanligt att detta sker.
En annan faktor som enligt mig är uppmuntrande är att man ändå alltmer inser detta och att det blir vanligare med arbete kring personalekonomi. Jag tror att det kan vara en god hjälp för att vi skall få en bättre tingens ordning.
Jag vill avsluta med att understryka mitt påstående med en uppgift från Landstingsförbundet. Man har inom Landstingsförbundet presenterat siffror som visar att merparten av utgifterna används till att bekosta tjänsten. Det är därför viktigt att se till att den blir så effektiv som möjligt, så att man på det sättet kan få ut det mesta möjliga av de insatta pengarna.
Detta bekräftas också av Björn Wanjuras, som är personalchef på en förvaltning i ett landsting. Han säger att "en enda procents felhushållning med vår personal motsvarar driftskostnaden för en hel vårdavdelning". Det tycker jag är hisnande.
Leni Björklund: Jag skulle vilja knyta an till vad som i inledningen av utfrågningen sades om prioriteringar och om att vi tror att det blir marigare framöver på grund av att det är ont om resurser och på grund av att behoven växer och resurserna inte krymper.
Jag skall redovisa resultaten av studier som Spri har genomfört angående hur resurserna används inom sjukvården i vårt land. Dessa studier illustrerar också de mycket stora skillnaderna mellan olika vårdinstitut i Sverige.
Först vill jag emellertid göra två kommentarer. Man säger ibland att ökningen av resurserna inom sjukvården är dålig. Jag blev verksam inom sjukvården under 70-talet. Då fick man höra att under 60-talet var det fart i sjukvården, att då var det fråga om "plus" medan det nu hade blivit "minus". Jag är övertygad om att diskussionen i dag handlar om att det på 70-talet verkligen var fråga om tryck och utbyggnad och om att alla fick sina resurser.
År 1970 arbetade i svensk sjukvård 170 000 personer. En volymprocents ökning gav då ett nytillskott på 1 700 anställda inom sjukvården. År 1989 jobbade 410 000 personer i svensk sjukvård. Det betyder att en volymprocents ökning ger 4 100 nya anställda. Samtidigt sker det en nyrekrytering på grund av omsättningen av vårdpersonal. Detta innebär att man på 70-talet behövde tre procents volymökning för att komma upp i 1989 års reella ökning. En ökning inom sjukvården med två procent motsvarar alltså sex procents volymökning under 70-talet. Detta är viktigt att säga, eftersom vi ibland väljer en redovisningsform som styr våra associationer om vad som har hänt inom sjukvården.
En annan sak är att prioriteringsproblemen i fråga om de enskilda specialiteterna blir knepigare om resurserna skall fördelas på 66 specialiteter än om det gäller ett 40-tal. Rent matematiskt blir det en mindre del av kakan till var och en om alla skall ha sitt av utveckling och förändring.
Det viktigaste är ändå att skillnaderna i fråga om vad som uträttas inom svensk sjukvård är rätt stora. Man brukar i allmänhet vara litet irriterad över mätningar av produktiviteten. Jag vill med en gång säga att det naturligtvis handlar om att man skall komma fram till vad som är effektivt medicinskt och kostnadsmässigt. Men det är ändå intressant att diskutera de siffror jag här skall redovisa. De är framtagna med hjälp av de verksamhetsberättelser som Spri tar fram metoder för tillsammans med berörda specialiteter. Vi har sammanställt siffrorna i samarbete med expertgrupper i samband med Dagmar 50. De siffror jag har visar att på den klinik som har minst förlossningar per vårdplats sker 32 stycken, medan den klinik med flest förlossningar kommer upp i ett antal av 69. Skillnaderna är alltså mycket stora mellan de olika klinikerna, vare sig det gäller förlossningar, vårdtillfällen per årsarbetare eller höftplastiker per ortoped.
Vad kan man då använda detta material till? Det kan inte användas till särskilt mycket om man bara ägnar sig åt division, men man kan naturligtvis få ut rätt mycket spännande upplysningar ur materialet om man gör en analys tillsammans med specialitetsföreträdarna.
Det har t.ex. visat sig att användandet av ultraljud i samband med förlossningar skiljer sig mycket mellan olika kliniker. Frågan är då: Ligger man för lågt i användningen av ultraljud i Borås, Södertälje och Varberg, och ligger man för högt i Karlstad, Kristianstad och Mölndal?
Detta material kan naturligtvis användas till en jämförelse mellan vad som å ena sidan framkommer vid utvärderingar av teknologier i litteraturen och på olika håll i landet och vilka metoder vi å andra sidan praktiskt använder oss av i vår svenska sjukvård. Vi kan då fråga oss om det finns skäl att närma sig mitten, eller om alla kliniker bör komma upp i nivå med Karlstads siffror för att den hälso- och sjukvård som ges skall betraktas som god.
Vi har under ganska många år diskuterat gråstarrsoperationer. Jag skall här redovisa material från verksamhetsberättelser från förra året. Dessa visar skillnaderna mellan antalet patienter som gör sina gråstarrsoperationer i öppenvård i olika delar av landet. En lång rad kliniker gör inga polikliniska operationer på grå starr, medan många andra kliniker gör det. Om man tänker på att problemet med grå starr ändå har diskuterats väldigt noga under senare år undrar man hur många år det skall ta innan man i vårt land har fört ut den teknik som gör det möjligt för många att få del av denna viktiga operation.
En viktig fråga i samband med att man diskuterar prioriteringar är vilka indikatorer man har för vård och behandling. Utförda praxisstudier visar nämligen att man inom samma sjukdomsgrupp arbetar med mycket olika indikatorer. Eftersom hälso- och sjukvården är ett professionellt system som skall utmanas och påverkas att göra medvetna val och producera mycket, blir den spännande uppgiften att tillsammans med företrädare för professionen uppmärksamma skillnaderna och sedan ta upp en diskussion om vad som är god vård. Jag tror faktiskt att vi på så sätt kan få ut en hel del av de resurser som vi redan har lagt ner i systemet.
Bo Holmberg: Jag skulle vilja ställa ett antal frågor. Den första bygger på vad Johan Calltorp och Tore Scherstén tog upp i sina anföranden. Johan Calltorp avslutade sitt anförande med att säga att när man skall prioritera är viktigt att utgå från sjukvårdens målsättningar. Tore Scherstén varnade för att en för långt driven marknadsstyrning kan leda fel. Jag vill då fråga: Är det så att vi politiker i dag lyssnar för mycket på ekonomerna? Är ekonomerna på väg att förstöra de fina målsättningar som finns i hälso- och sjukvårdslagen?
Jag vill vidare fråga Johan Calltorp: Hur kommer det sig att vi i Sverige har så dåligt utvecklad statistik om målen av kvalitet, effektivitet, service och omvårdnad? Sådan statistik borde ju ligga till grund för möjligheten att utvärdera tillståndet i svensk sjukvård. Vi för en diskussion härom i riksdagen. Men jag kan inte hitta statistik om kvalitet, effektivitet och valfrihet. Vad beror det på att vi inte har kommit längre på det området?
Min nästa fråga gäller utvärderingen. Egon Jonsson och Tore Scherstén pläderade för att vi måste lyfta fram utvärderingen. Egon Jonsson pekade på ett antal felaktiga metoder som tillämpas i vår sjukvård för att bota ont i ryggen. Detta är inte i första hand ett politiskt problem, utan det är ett problem för våra medicinare och våra doktorer. Egon Jonsson sade att vi skulle kunna spara drygt 3 miljarder kronor om våra doktorer här gjorde rätt. Men ni har ju också utvärderat en del andra områden inom sjukvården. Jag vill därför fråga: Vågar du dig på en gissning, Egon Jonsson, om hur mycket vi skulle kunna spara inom svensk sjukvård om man rensade ut alla ineffektiva åtgärder?
Slutligen vill jag ställa en fråga som jag tror är central för oss i socialutskottet och över huvud taget för oss i riksdagen. I hälso- och sjukvårdslagen står det att människor skall få vård på lika villkor och att det är behoven som skall styra. Vi har i dag fått höra att åldersfaktorn och även nya medicinska möjligheter kommer att ytterligare öka vårdbehovet. Är det er bedömning att vi i Sverige utan vägledning för prioriteringar kommer att klara av att uppfylla de mål som regering och riksdag har satt upp, nämligen att ge vård till alla och på lika villkor?
Johan Calltorp: När det gäller Bo Holmbergs första fråga om marknadsmodeller delar jag Tore Schersténs uppfattning. Jag kan instämma i hans bedömning och uppföljning av vad jag tidigare sade om det nya paradigmet, marknadsstyrningen. Jag tror att man där måste tänka noga. Användandet av helt nya styrprinciper i Dalarna, Stockholm och Bohuslän är ju egentligen den största förändringen som nu pågår inom svensk sjukvård.
Detta kan kopplas till den andra frågan som Bo Holmberg tar upp. Skall man ha en marknadsstyrning måste man ju veta vad man köper och säljer. Det har framgått att vi har ett dåligt grepp om produkterna och om nyttan, och vi har också svårt att beskriva produkterna. Jag erinrar om det som Inger Ohlsson sade, nämligen att en mycket stor del av vårdresurserna gäller omvårdnad. Under det sista året av livet gäller det kanske 30 % av vårdresurserna. Jag menar att man när det gäller bör tänka noga på detta inför utformningen av ett köp--sälj-system.
Jag avvisar inte de nya styrmodellerna. Jag tror att man skall använda ekonomiska incitament, men man skall vara medveten om deras styrka och att prioriteringarna kan snedvridas. Risken blir att det som inte är tydligt mätbart sorteras bort. Vi har ju från dem som arbetar inom Dalamodellen fått höra om ett motstånd mot att köpa exempelvis psykiatri. Det tycker jag är ett varningstecken.
Bo Holmberg frågade också varför vi har så dåliga mät- och beskrivningssystem. Vi har inte sämre system än andra länder, utan vi har kanske ett bättre läge. Vi har en bättre patientstatistik, vi har register, vi har ordning och reda på ett sätt som man saknar i andra länder. Det bästa svaret är väl att det är nu som vi kan förbättra systemen -- nöden är uppfinningarnas moder. Det är en utmaning att skaffa fram bättre underlag.
Men det får heller inte slå över till en övertro på mätsystem. Det sker nu stora satsningar på informationssystem. Men om man kan rationalisera vården en del via marknadssystem, så är risken att vinsten äts upp av satsningar på informationssystem som fortfarande bygger på alltför bristfälligt underlag.
Det mest konstruktiva svaret är att professionen måste tvingas att ta fram mätmetoder. Läkaresällskapet söker mobilisera de medicinska specialiteterna i dessa frågor.
Tore Scherstén: Bo Holmberg frågade om vi i dagens samhälle lyssnar för mycket till ekonomerna och om det kunde tänkas påverka våra modeller, exempelvis utvecklingen mot marknadsmodeller. Jag tror inte att så är fallet. Jag tror att vi lyssnar för litet till våra ekonomer. Vi har i Sverige en uppenbar brist på hälsoekonomiskt utbildade ekonomer. Det vore väsentligt att få en förstärkning inom den sektorn, så att vi får en ekonomi som är riktad mot sjukvården och sjukvårdens problem. Vi har för närvarande ett fåtal framträdande hälsoekonomer och ett mycket stort behov. Jag vill alltså understryka att det har blivit för litet lyssnande till goda hälsoekonomer som en följd av att de är för få.
Bo Holmbergs sista fråga var om det är möjligt att leva upp till sjukvårdslagens målsättning om vård på lika villkor utan en prioritering. Jag tror inte att detta är möjligt, eftersom prioriteringen förutsätter att man har gjort en värdering. Ett stort värde i prioriteringen är att den framtvingar en utvärdering. Vi kan inte prioritera utan att ha skaffat oss en god uppfattning om insatsernas värde för patienten, för patientgrupper, för populationen i sin helhet och för samhället. Svaret på frågan är därför enligt min uppfattning nej.
Egon Jonsson: Jag har gjort en summering av de omfördelningar av resurserna som är möjliga att göra enbart på grundval av de utredningar som vi har slutfört eller håller på med. Jag tycker inte om att gissa, men om jag trots det gör en gissning utifrån dessa arbeten samt Spris och socialstyrelsens motsvarande arbete torde det röra sig om minst 15 % av den nuvarande sjukvårdsbudgeten, dvs. mellan 15 miljarder och 20 miljarder kronor i samhällsekonomisk besparing.
Man skall dock vara medveten om att dessa besparingar eller omfördelningar av resurser inte faller i en enda plånbok -- landstingens eller sjukvårdens. Stora besparingar kan göras på försäkringssidan och faller då inom riksförsäkringsverkets område.
Sten Svensson: Herr ordförande! Jag skulle gärna vilja fråga inledarna, t.ex. professorerna Scherstén och Tibblin, hur man på litet längre sikt ser på utvecklingen när det gäller de etiska värderingarna inför ett alltmer gränslöst Europa. Det kommer i och med denna utveckling att resas krav på en ökad harmonisering av lagstiftningen, och det kommer att bli ett ökat utbyte när det gäller forskning och utbildning och en ökad rörlighet, dvs. många nya och olika grupper av människor kommer att flytta till Sverige och ta med sig sin kultur. Vad betyder det för svenska förhållanden att vi kommer att få leva i en mer internationaliserad värld?
Min andra fråga är: Vad betyder de olika finansieringssystemen för prioriteringarna? Vi har tidigare hört Johan Calltorp redovisa sina intryck av utvecklingen i USA. Men mot bakgrund av den första frågan är det intressant att veta hur man ser på systemen i Västtyskland -- numera Tyskland -- Schweiz, Holland och andra västeuropeiska länder. Inom ramen för den europeiska integrationen kommer man sannolikt att vilja ha likvärdig service och likvärdiga system. Man arbetar i dessa länder med socialförsäkringssystem för att finansiera sjukvården i stället för att, som vi gör i Sverige, använda landstingsskatten. Hur ser man på den utvecklingen? Och vad kommer det, på litet längre sikt, att innebära för vårt sätt att prioritera?
Tore Scherstén: Detta är naturligtvis väldigt viktiga frågor. Ämnet är oerhört komplext, och jag kan inte ge något enkelt svar men möjligen några synpunkter på frågorna.
Internationaliseringen kommer när det gäller forskning och utveckling att innebära ett steg framåt snarare än någonting annat. Det kommer att ställa krav på oss.
När det gäller sjukvården är det genast svårare att omedelbart dra slutsatser om framtiden. Vad vi får räkna med är att svensk sjukvård blir konkurrensutsatt på ett helt annat sätt än tidigare. Detta kommer speciellt att gälla universitetssjukhusen, som kombinerar sjukvård, utvecklingsarbete och forskning. Det kommer att bli fråga om konkurrens mellan stora sjukhus i Europa.
Hur denna konkurrens kommer att spridas vidare ut i sjukvårdssystemet är naturligtvis mycket svårt att svara på. Det är enligt min uppfattning viktigt att vi för svensk räkning värnar om vårt sjukvårdssystem, så att inte konkurrensen sprider sig utanför våra stora forskningscentra. Jag tror nämligen att det annars, på grund av konkurrenssituationen, finns en risk att vissa patientkategorier kan ramla utanför systemet eller bli lägre prioriterade.
Gösta Tibblin: Jag tror att utvecklingen inom EG förutsätter att vi ökar vår beredskap. Läkarutbildningen behöver t.ex. få en mycket mer internationell inriktning. Personalen måste utbildas så att den är beredd att åka ut i Europa. Vi måste också ge förutsättningar för vårdpersonal i EG-länderna att komma till oss. I det sammanhanget är det stora Erasmusprojektet viktigt. Jag tror inte att utvecklingen när det gäller EG kommer att få till följd att många av de arbetslösa läkare som finns i Belgien och på andra ställen kommer till Sverige. Jag tror nämligen att språket är ett betydande hinder.
Min erfarenhet från landstingsprimärvården är att man där har en mycket stor personal men ganska få läkare. När man går över till entreprenörsystem kommer läkarna att klara sig med betydligt mindre personal. På det området kommer finansieringssystemet enligt min uppfattning att få inflytande.
Ilmar Reepalu: Bo Holmbergs sista fråga gällde erfarenheter av andra finansieringssystem. Vi vet att det i Västtyskland pågår en omfattande förändring av finansieringssystemet. Hittills har detta byggt på att äldrevårdsdelen har legat utanför försäkringssystemet. Kvinnorna har där inte förvärvsarbetat i samma omfattning som här. Detta håller man nu på att förändra. Den 1 januari detta år infördes ett system i vilket ersättning för vård av anhöriga i hemmet utgår max fem timmar per vecka. Inte heller detta kommer att vara tillräckligt i längden, utan man är tvungen att successivt föra in äldrevårdsdelen i försäkringssystemet. Det innebär att man i Tyskland mycket snart kommer att hamna i den diskussion som förs här när det gäller prioriteringar. Den diskussionen har man fram till i dag hållit sig utanför.
Precis samma diskussion förs i Holland och i England, där man nu ser över var gränserna går mellan det som omfattas av sjukvården och det som skall omfattas av andra försäkringssystem.
Vi kan därför inte vinna så mycket erfarenhet genom att se efter hur man har gjort i andra länder, eftersom man där nu på samma grunder som vi diskuterar här kraftigt tvingas reformera sina system.
Jag vill också påpeka att det tyska sjukförsäkringssystemet inte omfattar barndomshandikappade, utan de ligger utanför systemet och vilar på andra system.
Johan Calltorp: Jag tror att vi har en självklar europeisk harmonisering framför oss och att vårt sjukvårdssystem måste närma sig de västeuropeiska. Det är alltså inte det amerikanska systemet vi närmar oss.
Inom parentes kan man nämna att USA rör sig mot Europa. Starka krafter i USA reagerar mot orättvisorna och vill ha ett heltäckande sjukförsäkringssystem.
Enligt min uppfattning har vi i Sverige några oerhört omskakande år framför oss, vare sig vi går in i EG eller står utanför. Det ekonomiska livets omställning kommer efter vad jag förstår att tvinga fram en sänkning av skatterna, dvs. en minskad finansiering av sjukvården skattevägen. Det måste ersättas med andra finansieringsformer av det slag man har i Västtyskland, Frankrike och Holland. Den stora politiska frågan är väl hur vi skall kanalisera mer pengar in i sjukvårdssystemet för att ersätta skattefinansieringen. Jag delar den uppfattning som Jerzy Einhorn här redovisade, men jag frågar: Hur får vi in andra pengar än skatt, utan att vi snedvrider den traditionella svenska solidaritetsmodellen inom sjukvården?
Där tror jag att vi har stora systemfrågor, som borde ligga högt på den politiska dagordningen. Vi har ju en framväxt av privata sjukvårdsförsäkringar i Sverige. Vi vet inte mycket om dem. Vi vet att det finns 50 000 sådana försäkringar. Storbritannien har tio procent av sina vårdresurser i sådana försäkringar.
Innan vi får ett två- eller tredelat system måste vi hitta former för kompletterande finansieringar som ansluter till våra rättvise- och solidaritetsprinciper. Dessa har en bred förankring i samhället. Det handlar inte om att gå in i EG eller ej. Det handlar om en ny värld, en gränslös värld, dvs. den är gränslös när det gäller medicinsk kunskapsutveckling, och den kommer att vara gränslös när det gäller sjukvårdsorganisation och finansiering.
Jerzy Einhorn: Jag vill instämma i det Johan Calltorp sade. Om vi internationaliseras och skaffar oss andra finansieringsvägar, tillför medel till sjukvården på andra vägar än genom samhället, måste vi tänka på hur vi skall bibehålla en jämlik vård om det är detta vi vill. Men vi kan inte se internationaliseringen enbart från svensk synpunkt. Vi måste också se den utifrån de länder som vi internationaliseras med. Där har jag personliga erfarenheter.
Jag har sedan 1986 representerat Sverige i ett stort samarbetsprojekt som gäller cancervården, men har implikationer för utbildning, infrastruktur och mycket annat. Mitt intryck är att vi har mycket att tillföra Europa, och att man vill att vi skall tillföra våra kunskaper. Man tittar fortfarande på vår infrastruktur, på vårt socialsystem och inte minst på den professionella expertis som vi kan tillföra. Vi hävdar oss utomordentligt väl på många fält. Som jag upplever det inom mitt område, har vi oproportionerligt stort inflytande i förhållande till landets storlek eller BNP.
Leni Björklund: Det är klart att harmoniseringen med EG måste ha betydelse för sjukvården. Jag tycker det som hände med den medicintekniska säkerheten var en mycket nyttig läxa. Där hade vi ett utredningsarbete som remissbehandlats, och det visade sig sedan inte alls kunna tillämpas därför att man behövde ett regelverk som slöt an till handelsreglerna i EG. Därför har vi i Spri valt att hålla mycket nära kontakt med de arbetsgrupper som finns inom EG när det gäller att ta fram system för kvalitetssäkring, medicinska termer, patientjournaler och liknande. Detta för att vi åtminstone skall kunna påverka dessa diskussioner utifrån den svenska sjukvården och se till att dessa metoder prövas i svensk sjukvård.
Till sist vill jag bara säga att det är viktigt att socialutskottet diskuterar om sjukvård är en tjänst. Om man har ett utbyte av den tjänsten över gränserna, kan man i så fall riskera att -- om vi säger nej till detta -- det blir fråga om ett handelshinder. Det är viktigt att man diskuterar detta noga. Hittills har erfarenheterna visat att vi får rätta in oss efter EG på de områden som blir aktuella.
Anita Stenberg: Det har talats om att sjukvården kanske inte skall vara huvudman för förebyggande vård. Vem skall då vara det? Det är den första frågan.
För det andra: Hur beräknar man kostnaden för, och vinsten av, att hålla patienterna icke-vårdbehövande?
För det tredje: Vem skulle i dag kunna sköta den verksamhet som förr sköttes av biktfäder? Jag tror att någon liknande verksamhet skulle kunna avlasta vården väsentligt.
Lars Olov Bygren: Den här diskussionen om huvudman för den förebyggande vården uppkommer ofta i samband med besparingar, inte annars kanske. Vi har i vår lagstiftning ganska bra avgränsningar mot t.ex. socialtjänsten. Där står det inte att landstingen skall förebygga, utan att de skall medicinskt förebygga. Då är det ganska självklart att expertisen huvudsakligen finns i vår organisation. Det finns däremot många överlappande funktioner som verkar förebyggande, t.ex. inom socialtjänsten och även inom skolan förstås. Där blir det, som jag ser det, statens skyldighet att se till att vi får en bra struktur för det förebyggande. Men det medicinskt förebyggande, där vi försöker bromsa med hjälp av de kunskaper vi har inom hälso- och sjukvården, tror jag inte att någon som tänker efter vill sätta under någon annan huvudman.
Jerzy Einhorn: Jag delar helt denna uppfattning. Jag vill inte uttala mig om vem som skall vara huvudman för den förebyggande verksamheten, men sjukvården behövs där. Det gäller alla sektorer av sjukvården, primärvården, länssjukvården och den universitetsanslutna regionssjukvården. De tillför den förebyggande vården en vetenskaplig bas och kunskapsinhämtning och även en trovärdighet.
Man har uppmärksammat att de som behandlar hjärtat när det blir dåligt också är bra på att tala om förebyggande av hjärtsjukdomar. Det samma gäller för cancersjukdomar. Dessa frågor har blivit uppmärksammade inte minst inom EG, som vi nyligen diskuterade. Man satsar mycket inom EG på det förebyggande arbetet när man nu försöker få enhetliga riktlinjer för utbildning av sjukvårdspersonal.
Gösta Tibblin: Jag tror att frågan var litet riktat till mig när jag diskuterade nyttan av det medicinska förebyggandet. Jag menade att bevisen för detta är ganska ringa och att vi där står på ganska osäker mark. Den fina utveckling vi har haft under årens lopp när det gäller t.ex. medellivslängden har skett mycket tack vare samhällsförändringar. Vi har tidigare nämnt förändringar i boendet, i arbetslivet osv. Ett hälsovänligt samhälle betyder mycket. Då ligger mycket utanför medicinens råmärken, och då är vi inne på kommunernas ansvarsområde. Jag tycker inte heller att levnadsvanor är en medicinsk angelägenhet, utan det är mer en angelägenhet för kommunerna.
Göran Hermerén: Jag skulle vilja kommentera frågan om vem som skall vara huvudman för den förebyggande vården. Jag tror egentligen att frågan om finansieringsformerna är viktigare än frågan om vem som skall vara huvudman. Hur finansieras den förebyggande vården? Det gäller även sådana saker som t.ex. rökning. Det finns ändå rätt väl belagt att om man avstår från rökning är prognoserna vid kärloperationer i benen mycket bättre. Jag menar att frågan om finansieringsformerna är viktigare än frågan om vem som skall vara huvudman av det skälet att akutsjukvården och den förebyggande vården konkurrerar på mycket olika villkor. Det är särskilt två saker som jag vill fästa uppmärksamhet på.
Det ena gäller det långsiktiga kontra det kortsiktiga. När vi talar om akutsjukvården kan man få ett snabbt resultat, ett påvisbart resultat. Den förebyggande vården arbetar långsiktigt. Det tar lång tid innan effekterna syns.
Det andra är att när man arbetar med akutsjukvård är det identifierbara liv man räddar. Det är den ena eller den andra personen. Man kan peka på personen. Personen har ett ansikte. När vi talar om förebyggande vård är det statistiska liv vi räddar och inte under det budgetåret, utan i en obestämd framtid. Detta ger en mycket ojämn konkurrenssituation. Jag tycker därför att det, om det finns goda skäl att satsa på viss förebyggande vård, är rimligt, som nämnts tidigare i debatten av fler än mig, att man t.ex. i riksdagen öronmärker vissa pengar till förebyggande vård. En klinikchef kan inte avsätta pengar inom ramen för sina resurser till förebyggande vård. Konkurrensförhållandena är för olika.
Inger Ohlsson: Det anknyter litet till vad som har sagts, men jag tror att det vi måste åstadkomma är ett brett angreppssätt och en multiprofessionalism för att värna folkhälsan. Då är det intressant att notera att man i WHO-sammanhang, när man arbetar med strategier för primär hälsovård, hela tiden landar i "primary medical care" snarare än i "primary health care". Det är frågan om vem som styr verksamheten som kommer att avgöra om det blir en multiprofessionalism eller inte. I dag är det nog litet tveksamt. Jag tycker det finns klara brister i hur man samarbetar mellan olika intressenter, dvs. landstingens primärvård, kommunernas socialvård och andra intressenter. Det finns även goda exempel när det gäller detta, men om ser över landet i stort tror jag att det finns stora vinster att göra.
Annars är ju frågan om långsiktigheten det intressanta och det som man behöver försöka värdera. Jag vet inte om man någonsin skall tro sig kunna göra några ekonomiska bedömningar av detta annat än antaganden och prognoser. Det är nog värdefullt för att man skall tycka att prevention är viktigt, men det är också kopplat till andra insatser. Ett exempel är en stor satsning som man gjort för att öka amningen på en neonatalvårdsavdelning. Man kan lätt föreställa sig vad det betyder för dessa barns framtida utveckling. Det ger kanske även några samhällsekonomiska vinster längre fram. Det är väl sådant vi får göra en beskrivning av, men vi lär väl aldrig någonsin -- det kan jag aldrig tänka mig -- kunna göra något slags kamrersberäkning av detta, utan det handlar om politisk vilja.
Tore Scherstén: Jag vill anknyta till det som Gösta Tibblin tog upp här. En förutsättning för att förebyggande vård skall vara effektiv är att den är vetenskapligt väl underbyggd vilket i sin tur förutsätter en nära kontakt mellan förebyggande vård och sjukvård. Därmed inte sagt vem som skall vara huvudman.
Jag vill erinra om vad en mycket känd läkare och essäist, Lewis Thomas, skrev en gång i världen. Han delade in sjukvården i tre kategorier som han kallade för "low technology", dvs. ingen teknologi, halvvägs teknologi och hög teknologi. Det vi diskuterar här är halvvägs teknologi. Det är hela den tunga dyrbara sjukvården där vi inte känner sjukdomarnas orsaker. Vi behandlar deras konsekvenser snarare än deras orsaker. Det gäller cancersjukdomar, hjärt-kärlsjukdomar och många andra sjukdomsgrupper. Vi kan i dag inte i detalj avgränsa orsakerna när det gäller de stora sjukdomsgrupperna. Vi vet vissa saker som kan påskynda, eller i vissa mån fördröja, men vi vet icke orsakerna.
När det gäller "high technology" har vi lärt oss orsakerna. Ett bra exempel på detta är vaccineringar mot infektionssjukdomar. Polio var t.ex. en mycket tung sjukvårdsbörda för inte så många år sedan. Den och många andra infektionssjukdomar är i dag borta. Där har vi lärt oss orsakerna.
Forskningens uppgift i dag är att föra över "half way technology", halvvägs teknologi, till hög teknologi, så att vi har förutsättningar för förebyggande åtgärder.
Ilmar Reepalu: Jag tror inte att vi här skall diskutera vem som har ansvaret för detta, utan i stället hur tvärsektoriellt samarbete och samverkan skall ske på det här området. I vissa fall gäller den förebyggande delen individrelaterade faktorer där det är ganska självklart att detta är kopplat till den medicinska konsultationen och behandlingsdelen. I andra fall kan det förebyggande vara samhällsinriktade faktorer där agens, hoten och riskerna sitter i själva sättet som vi organiserar vårt samhällsliv på. Det kan vara en primärkommunal uppgift när det gäller bostadspolitik eller trafikpolitik. Det kan vara en riksfråga när det gäller livsmedelspolitik och andra saker. Vi rör oss här i ett område som vi bara har snuddat vid här i dag också.
Tore Scherstén nämnde att man skall göra någon form av ekonomiska bedömningar av meningsfulla insatser och annat. Det är inte så enkelt att vi kan avgränsa det biomedicinska området och sätta priser på detta. Vi har en stor gränszon mellan den biomedicinska delen och de livsstilspåverkande faktorerna. I den gränszonen tror jag att vi skall lära oss samverka så bra och effektivt som möjligt.
Sven Dahlgren: Jag vill gå vidare med det Tore Scherstén inledde med, nämligen sambandet mellan förebyggande vård, forskning och sjukvård. Detta samband är så stort att det är svårt att skilja dessa saker åt. Även inom en specialtitel som kan synas långtifrån förebyggande nämligen som kirurgin har man en mycket nära kontakt med det förebyggande arbetet i samtalet med patienterna om fortsatt behandling, och förebyggande av recidiv, dvs. den sekundära preventionen. Med den utgångspunkten är det svårt att skilja ut den förebyggande vården från sjukvården. Där vill jag skilja mig något från Tore Schersténs uppfattning och påstå att man måste ha gemensam huvudman för den förebyggande vården och sjukvården.Det är också nödvändigt med en enda myndighet för hälsovård och sjukvård. Hälso- och sjukvården är mycket hårt knutna till varandra, och det är mycket svårt att skilja isär dem. Detta tror jag också gäller finansieringen av hälso- och sjukvård.
Ulla Tillander: Jag vill anknyta till det Göran Hermerén började med och som Inger Ohlsson slutade med. Det är något som återkommit i andra inlägg också. Det gäller detta att vi har en sned befolkningspyramid och att man måste göra prioriteringar mellan olika områden i samhället. Prioriteringar på en nivå har konsekvenser för beslut på andra nivåer.
Orsakerna till att bristerna i äldreomsorgen är bortglömda måste bero på att man inte upplever de äldres problem som lika uppfordrande som andra problemområden. De äldres situation är hjärtskärande när den visas upp i massmedia, men inte tillräckligt för att man skall göra en radikal omprövning. Många äldre tvingas bo hemma alltför länge eller stanna kvar på sjukhus även när de är färdigbehandlade. Detta är inte en sjukvårdsfråga först och främst utan en omsorgsfråga.
Beror det på en felprioritering att de äldres situation i dag är sådan att 40 % av sjukvårdsresurserna går till dem som är över 75 år? Skulle en prioritering av omsorgen om de äldre och en prioritering av olika boendeformer för de äldre, t.ex. det Jerzy Einhorn beskrev med satsningar på ålderdomshem och gruppboende, också innebära -- kanske indirekt -- en prioritering av sjukvården?
Ingrid Ronne-Björkqvist: Jag har två frågor. Jerzy Einhorn skissade på ett stort behov av vårdplatser med tanke på att vi får fler äldre äldre, medan Tore Scherstén påtalade att den medicinska utvecklingen och teknologin inte bara ger ökat vårdbehov på grund av att nya sjukdomar kan behandlas, utan också ger minskat behov av sjukvård i andra änden. Då vill jag fråga om den här minskningen också gäller behovet av vårdplatser för de äldre äldre.
Den andra frågan gäller det Tore Scherstén sade om att det är fel att politiker skall säga vilka som inte skall behandlas, vilka som skall prioriteras bort, och att det är läkarnas sak. Jag vill fråga om det här också gäller om man vill prioritera bort en hel grupp, eller om det bara gäller i individuella fall. Bör man över huvud taget prioritera bort en hel grupp? Vilka faktorer skall man i så fall ta hänsyn till och vilka skall man inte ta hänsyn till? Jag skall ta ett exempel som gäller för tidigt födda barn. Där har man i dag sagt att under 26 veckors ålder kan man låta dem födas på sjukhus som saknar intensivvårdsavdelning trots att man vet att de i dag kan överleva ned till 23 veckors ålder. Där har man alltså prioriterat bort med tanke på ålder.
Johan Calltorp: Frågan om det är en felprioritering att 40 % av resurserna går till dem som är över 75 år. Nej, inte alls, tvärtom. Det stora problemet framöver är att dessa vårdbehov ökar. Det har ju framkommit av vad alla i panelen sagt. Grundproblemet när det gäller finansieringen är att finna resurser för dessa vårdbehov. Samtidigt som skatterna kommer att sänkas och vi kommer att få in andra finansieringskällor måste mera av resurserna gå till de äldsta grupperna. Det stora politiska problemet när det gäller finansieringen och resurserna i striden mellan kommuner, landsting och staten är att se till att inga grupper hamnar mellan stolarna.
Den andra stora frågan gäller balansen i den typ av vård som vi kallar "dying care". När vi talar om 30 % av resurserna under sista året av livet handlar det om en balansgång, att tillgodose fundamentala behov och att ge högteknologiska insatser till alla gamla som behöver, men naturligtvis utveckla en human vård. Det går inte att ge några generella riktlinjer kring detta, utan det måste vara vårdpersonalen som medvetet prioriterar vårdinsatserna. Vi skall naturligtvis inte ha några generella gränser liknande dem som åberopas från USA, t.ex. ingen livsförlängande behandling för dem som är över 85 år. Det tror jag inte alls på.
Jag tror att det politiska problemet är att mobilisera resurser till de äldsta. De andelarna kommer att behöva öka, och det är ett stort politiskt problem. Riksdagen har en stor uppgift att säkerställa resurserna för de äldres vård.
Tore Scherstén: Jag tycker att det är två mycket viktiga frågor som Ingrid Ronne-Björkqvist här tar upp. Finns det i dag möjligheter att förändra sjukdomssituationen för de äldre med teknologi och därmed minska vårdbehovet? Mitt svar på detta är obetingat ja. Det som är forskning i dag är sjukvård i morgon och hälsovård i övermorgon.
När det gäller en så stor och allvarlig sjukdom som Alzheimers sjukdom börjar vi skönja möjligheter till en behandling som kan vara revolutionerande. Alla i riksdagen vet vad Alzheimers sjukdom är, förmodar jag. Det gäller även andra liknande sjukdomar, t.ex Parkinsons sjukdom med den darrande människan som har mycket svårt att klara sig i samhället och att klara sig ensam. Även där ser vi i dag behandlingsmöjligheter som dramatiskt kan förändra situationen och minska vårdbehovet, det tunga vårdbehovet som dessa människor i dag har. Jag tror att vi kan förvänta oss en förändring även här när det gäller de äldre.
Den andra frågan gällde prioriteringar. Jag avsåg den prioritering som vi gör inom diagnos- och behandlingsområdena när jag tog upp detta i min föredragning, inte grupprioriteringar. Enligt min uppfattning är vår kulturuppfattning i Sverige sådan att vi över huvud taget inte har förutsättningar att göra bortprioriteringar av grupper. Jag skulle icke kunna ställa mig bakom en sådan grupprioritering. Det spelar ingen större roll vilken typ av grupp vi talar om. Åldersprioritering är i dag mycket hett i USA. Det är en form av grupprioritering. Jag citerade Daniel Callahan som är etiker. Han har gått ut med budskapet att man bör åldersprioritera. Jag har mycket svårt att acceptera detta. Jag tror att vi i Sverige verkligen skall värna om den kulturuppfattning som varit länge förhärskande här och som innebär att alla har rätt att bli omhändertagna på bästa sätt. Det som är svårt i Sverige i dag är vem som skall definiera vad som är bästa sätt. Det är där vi behöver utvärdering och insatser.
Jerzy Einhorn: Det var inte jag som gjorde den här beräkningen av behovet av vårdplatser och satsningar som Ulla Tillander nämnde. Den kommer från en bilaga i pensionsutredningen som jag sade. Där finns dessa beräkningar.
Jag tycker också att Ingrid Ronne-Björkqvist aktualiserade två mycket viktiga frågor. Jag delar uppfattningen att vi genom medicinska framsteg kan minska vårdbehovet vid de sjukdomar som Tore Scherstén nämnde. Vi skall dock vara medvetna om att våra medicinska framsteg och även den förebyggade vården inte särskilt ofta leder till besparingar för samhället på sikt. Jag tycker inte vi skall inbilla någon detta. Förr eller senare kommer dessa utgifter. Tack vare att vi har byggt upp ett så fint samhälle i Sverige kommer flertalet av oss att leva länge och dö den långsamma döden. Då kommer dessa behov att aktualiseras.
Det finns inte särskilt många insatser inom den förebyggande vården som leder till besparingar för samhället. Det som tandläkarna har gjort samt det olycksfallsförebyggande arbetet har lett till besparingar, men för övrigt, t.ex. det som jag sysslar med och tycker är så angeläget -- tobak --, där vill jag inte inbilla någon att detta kommer att spara resurser åt samhället, tvärtom. Man dör snabbt i en lungcancer när man är ungefär 60 år. Man hinner inte börja få sin pension. I stället för att dö ganska snabbt i lungcancer kommer man att leva längre. Man vill leva ett gott liv, och man drar mer kostnader både i pension och sjukvård. Jag kan ge flera exempel på detta. Vi bedriver förebyggande verksamhet av humanitära skäl, inte för att spara resurser.
När det gäller frågan om vi behöver vårdplatser eller en annan vård vill jag bara kort säga att vi lever i ett system av kommunicerande kärl. Primärvården behövde byggas ut. Jag har själv arbetat inom primärvården. Den var enormt försummad. Men de totala satsningar som samhället behöver göra kommer inte särskilt ofta att bli mindre om vi väljer annan huvudman eller vårdform. Hemsjukvården är inte billigare än långvården, ibland är det kanske t.o.m. tvärtom. Där har vi inte så mycket att hämta. Jag tror att det som finns att hämta finns i det som SBU och Egon Johnsson gör. Det gäller att göra detta på ett seriöst sätt. Det gäller mindre, effektiva behandlingar, och den hjälpen behöver vi verkligen inom sjukvården.
Lars Östman: I hela den här prioriteringsdiskussionen bör patienten betraktas också som en resurs. Vi har på något sätt tappat bort den aspekten, som Inger Ohlsson tangerade när hon pekade på mötets viktiga roll i effektiviseringen.
I dag är sjukvården ofta ett möte mellan en överordnad och en beroende. Vi behöver ha jämlikare förhållanden och ett ökat brukarinflytande. Jag tror att det också behövs mer av demokratiska tankegångar i vården längre ut.
Patienten är en resurs som vi tar dåligt vara på i vår sjukvård. Hur ger vi patienten ett ökat inflytande?
Daniel Tarschys: Vi avslutar därmed denna utfrågning.
Jag vill tacka alla som kommit hit. Det har varit en intressant och tankeväckande diskussion. Det förefaller mig uppenbart att vi har många trängande behov. Det kommer att bli lätt att välja till i framtiden, något svårare att välja bort. Om vi inte lär oss att välja bort, kanske vi inte heller kan välja till. Tack så mycket för detta sammanträde.