Primärvård, privata vårdgivare m.m.
Betänkande 1994/95:SoU24
Socialutskottets betänkande
1994/95:SOU24
Primärvård, privata vårdgivare m.m.
Innehåll
1994/95
SoU24
Sammanfattning
I betänkandet behandlas regeringens proposition 1994/95:195 Primärvård, privata vårdgivare m.m. och fyrtio motionsyrkanden med anledning av propositionen. I betänkandet behandlas också tre yrkanden i Kompletteringspropositionen (prop. 1994/95:150) och 18 motionsyrkanden från den allmänna motionstiden.
Utskottet ställer sig bakom regeringens förslag i proposition 195 med i huvudsak två undantag. Utskottet anser att frågan om att formulera en bestämmelse i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) om patientens inflytande över vården och behandlingen är komplicerad och bör övervägas ytterligare av HSU 2000. Utskottet avstyrker därför förslaget i propositionen om ett tillägg i 2 a § i lagen.
Vad gäller vårdgivarens uppgiftsskyldighet till landstinget för att erhålla läkarvårdsersättning eller ersättning för sjukgymnastik, anser utskottet att nu gällande bestämmelser är tillräckliga för att trygga patientens integritet i sammanhanget. Utskottet anser därför att riksdagen bör avslå regeringens förslag till 19 a § i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning respektive lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik.
Till betänkandet har fogats ett tjugotal reservationer.
Proposition 1994/95:195
I proposition 1994/95:195 Primärvård, privata vårdgivare m.m. föreslår regeringen (Socialdepartementet) att riksdagen antar i propositionen framlagda förslag till
1. lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),
2. lag om upphävande av lagen (1993:588) om husläkare,
3. lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning,
4. lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik,
5. lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring,
6. lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m.,
7. lag om ändring i lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m.,
8. lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125),
9. lag om ändring i smittskyddslagen (1988:1472),
10. lag om ändring i lagen (1991:419) om resekostnadsersättning vid sjukresor,
11. lag om dels fortsatt giltighet av lagen (1991:1136) om försöksverksamhet med kommunal primärvård, dels ändring i samma lag.
Lagförslagen fogas till betänkandet som bilaga .
Proposition 1994/95:150
I proposition 1994/95:150 med förslag till slutlig reglering av statsbudgeten för budgetåret 1995/96, m.m. (Kompletteringsproposition) bilaga 5 föreslår regeringen att riksdagen
13. till ramanslaget Allmänna försäkringskassor för budgetåret 1995/96 anvisar ett belopp som är 32 500 000 kr lägre än vad som föreslagits i prop. 1994/95:100 bil. 6,
14. till ramanslaget Riksförsäkringsverket för budgetåret 1995/96 anvisar ett belopp som är 300 000 kr lägre än vad som föreslagits i prop. 1994/95:100 bil. 6,
15. till förslagsanslaget Bidrag till hälso- och sjukvård för budgetåret 1995/96 anvisar 32 800 000 kr utöver vad som föreslagits i prop. 1994/95:100 bil. 6.
Dessa yrkanden, som hänvisats till finansutskottet för beredning, har av finansutskottet överlämnats till socialutskottet.
Motionerna
Motioner väckta med anledning av proposition 1994/95:195
1994/95:So41 av Gullan Lindblad m.fl. (m) vari yrkas
1. att riksdagen avslår proposition 1994/95:195,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om specialistutbildningen av läkare,
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om upphävande av husläkarlagen,
4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om tvingande instruktioner för den nationella delegationen och de lokala samverkansorganen,
5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om de icke organiserade sjukgymnasternas rätt att delta i förhandlingar om ersättningsnivåer,
6. att riksdagen avslår förslaget om en sänkning av taxan för de läkare som etablerat sig före den 1 januari 1994,
7. att riksdagen beslutar återinföra etableringsfriheten för specialistläkare och sjukgymnaster i enlighet med vad som gällde före den 1 januari 1995,
8. att riksdagen avslår förslaget om att det särskilda arvodet skall ingå i det så kallade ersättningstaket,
9. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om möjligheter till ersättningsetableringar,
10. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om reglering av deltidsverksamhet för privata vårdgivare,
11. att riksdagen avslår förslaget om remisstvång för de privata vårdgivarna,
12. att riksdagen avslår förslaget om en sänkt åldersgräns för rätten att uppbära läkarvårdsersättning,
13. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om uppgifter för verksamhetsuppföljningen.
1994/95:So42 av Tomas Eneroth (s) vari yrkas att riksdagen avslår förslaget om införande av bestämmelser enligt föreslagen 19 a § lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik.
1994/95:So43 av Börje Nilsson m.fl. (s) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om vårdavtal med sjukvårdshuvudmännen.
1994/95:So44 av Rune Backlund m.fl. (c) vari yrkas
1. att riksdagen beslutar göra sådan ändring i förslaget till 3 § lag om ändring i lagen om läkarvårdsersättning som anförts i motionen om undantag från remiss för vissa specialister och patienter,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om en årlig översyn av de privatpraktiserande läkarnas situation,
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om remissmöjligheter för privatläkare som fyllt 65 år.
1994/95:So45 av Stig Sandström m.fl. (v) vari yrkas
1. att riksdagen beslutar att från den 1 januari 1996 slopa möjligheten för privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster att få ersättning för utförd vård i enlighet med vad som anförts i motionen,
2. att riksdagen hos regeringen begär att det vid förhandlingar mellan parterna upprättas en riksnorm för läkartaxorna enligt vad i motionen anförts,
3. att riksdagen beslutar att från den 1 januari 1996 inordna ersättningarna för åtgärder som nu är berättigade till särskilt arvode under årsersättningstaket.
1994/95:So46 av Carina Moberg (s) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts angående remisstvång för sjukgymnaster.
1994/95:So47 av Bengt Harding Olson m.fl. (fp, m, kds) vari yrkas
1. att riksdagen avslår proposition 1994/95:195,
2. att riksdagen hos regeringen begär förslag om förbättrade villkor för privata vårdgivare i enlighet med vad i motionen anförts.
1994/95:So48 av Chatrine Pålsson m.fl. (kds) vari yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att även den privata verksamheten skall ingå i primärvården,
2. att riksdagen hos regeringen begär förslag om hur man skall öka samarbetet i vårdkedjan,
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om distriktssköterskornas arbete,
4. att riksdagen hos regeringen begär förslag om ersättningsetablering,
5. att riksdagen avslår regeringens förslag att läkarvårds- resp. sjukgymnastikersättning inte skall lämnas till läkare eller sjukgymnast som är anställd inom något landstings hälso- och sjukvård,
6. att riksdagen avslår regeringens förslag om åldersgräns för privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster,
7. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om den enskildes rätt att söka behandling hos sjukgymnast utan remiss,
8. att riksdagen avslår regeringens förslag om införandet av en ny 19 a § i ersättningslagarna för privata läkare resp. sjukgymnaster.
1994/95:So49 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) vari yrkas
1. att riksdagen avslår förslaget att avskaffa husläkarlagen,
2. att riksdagen beslutar att lag om husläkare (1993:558) skall gälla i den lydelse den hade före den 1 januari 1995,
3. att riksdagen avslår kravet på vårdavtal för att privata husläkare skall få ersättning efter antalet patienter på läkarens lista,
4. att riksdagen beslutar återinföra rätten till ersättningsetableringar och till nyetableringar för sjukgymnaster och läkare med specialistkompetens,
5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om en utvärdering av etableringsrätten,
6. att riksdagen avslår regeringens förslag till åldersgräns och i stället inför en åldersgräns enligt vad som föreslagits i motionen,
7. att riksdagen avslår förslaget om remisskrav,
8. att riksdagen avslår förslaget om att särskilda arvoden fr.o.m. 1997 skall inordnas under de s.k. ersättningstaken.
Motionerna från den allmänna motionstiden
1994/95:So209 av Carl Bildt m.fl. (m) vari yrkas
5. att riksdagen beslutar att återinföra etableringsfriheten för specialistläkare och sjukgymnaster i enlighet med vad som gällde före den 1 januari 1995.
1994/95:So266 av Bengt Lindqvist (s) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om konsekvenserna av det nya ersättningssystemet för synskadade sjukgymnaster.
1994/95:So409 av Margareta E Nordenvall (m) vari yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om alternativ inom sjukvården,
2. att riksdagen beslutar att rätten till ersättningsetablering för läkare eller sjukgymnast återinförs.
1994/95:So412 av Chatrine Pålsson m.fl. (kds) vari yrkas
4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om en fast läkarkontakt,
5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om ett geografiskt områdesansvar för distriktssköterskorna,
1994/95:So423 av Lars Leijonborg m.fl. (fp) vari yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om patientens rättigheter och att dessa lagfästs,
3. att riksdagen beslutar att lagen om husläkare (1993:588) skall gälla i den lydelse den hade före den 1 januari 1995,
4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om samverkan mellan landsting och kommuner,
13. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om primärvårdsstyrd vård,
1994/95:So424 av Gullan Lindblad m.fl. (m) vari yrkas
1. att riksdagen hos regeringen begär förslag som innebär att rätten till valfrihet i vården skrivs in i hälso- och sjukvårdslagen i enlighet med vad som anförts i motionen,
1994/95:So432 av Birgitta Carlsson (c) vari yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om nödvändigheten av prioritering av primärvården och lokal hälso-och sjukvård,
1994/95:So450 av Jan Backman och Anna Åkerhielm (m) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om förlängning av gällande interimistiska lagstiftning under utvärderingen av primärvårdsförsöket i Helsingborg och övriga berörda kommuner.
1994/95:So461 av Birthe Sörestedt m.fl. (s) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om ersättningsprinciperna för privatläkare.
1994/95:So479 av Margareta E Nordenvall och Gullan Lindblad (m) vari yrkas att riksdagen hos regeringen begär förslag om att bevara det nationella ersättningssystemet för den privata läkarvården i enlighet med vad som anförts i motionen.
1994/95:So482 av Mona Berglund Nilsson m.fl. (s) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om husläkarreformen.
1994/95:So489 av Gudrun Schyman m.fl. (v) vari yrkas
9. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om bassjukvård med områdesansvar,
1994/95:So492 av Ulrica Messing m.fl. (s) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om vidgade försök med kommunal primärvård.
Ärendets beredning i utskottet
Utskottet har uppvaktats av företrädare för Sveriges Läkarförbund och Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund.
Vidare har ett antal skrivelser inkommit med synpunkter på förslagen i propositionerna.
Utskottet
Propositionernas huvudsakliga innehåll
I proposition 1994/95:195 föreslås att lagen om husläkare upphävs. Vidare föreslås vissa förändringar i hälso- och sjukvårdslagen, HSL, bl.a. i syfte att stärka patientens ställning. Den enskilde skall ha rätt att välja en fast läkarkontakt i primärvården. När det finns flera behandlingsalternativ skall patientens eget val vara avgörande för vilken behandling han eller hon får. Primärvårdens roll som basen i hälso- och sjukvården behöver förstärkas. I propositionen föreslås att primärvårdens ansvar och uppgifter skall framgå av hälso- och sjukvårdslagen. Dessutom föreslås att bestämmelserna om chefsöverläkare inte skall omfatta primärvården och att försöksverksamhet med kommunal primärvård skall kunna få bedrivas t.o.m. år 1998.
Det är viktigt att de privata vårdgivarnas arbete integreras i landstingens planerings- och finansieringsansvar. Samverkan mellan offentligt och privat producerad vård behöver förstärkas. Landstingens planeringsansvar även för den vård som utförs i privat regi preciseras i förslaget. I propositionen uttalas vidare att det i varje landsting bör inrättas ett samverkansorgan mellan privata vårdproducenter och landstinget för att stimulera en sådan samverkan och ett varierat vårdutbud.
Förslagen i propositionen om förändringar i lagen om läkarvårdsersättning och i lagen om ersättning för sjukgymnastik har utformats bl.a. mot denna bakgrund och med hänsyn till landstingens möjligheter till kostnadskontroll. För att få offentlig ersättning för sin verksamhet med stöd av dessa lagar får privatpraktiserande specialistläkare och sjukgymnaster inte samtidigt vara anställda av något landsting. Det finns dock inget som hindrar att landstinget och de privata vårdgivarna träffar andra överenskommelser genom vårdavtal. Vidare föreslås att den femprocentiga förhöjningen av det arvode som lämnas till läkare och sjukgymnaster, som var berättigade till ersättning även före den 1 januari 1994, slopas och att en åldersgräns på 65 år införs för rätt till ersättning om inte annan överenskommelse träffas med landstinget.
Konstruktionen av de taxor som tillämpas för privata vårdgivares ersättning enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik bör också förändras. De åtgärder som berättigar till särskilt arvode och som för närvarande inte är inordnade under de årsersättningstak som finns angivna skall fr.o.m. den 1 januari 1997 rymmas inom dessa tak. Administrationen av ersättningarna föreslås föras över från försäkringskassorna till landstingen.
Regeringen avser att tillsätta en delegation som under åren 1995, 1996 och 1997, mot bakgrund av förslagen i propositionen, skall följa och bedöma specialistläkarnas och sjukgymnasternas vårdutbud i öppen vård i relation till landstingens resurser och befolkningens vårdbehov.
Regeringens förslag föranleder ändringar i flera lagar. Dessa förändringar föreslås i huvudsak träda i kraft den 1 januari 1996.
I propositionen föreslås slutligen vissa ändringar i den s.k. behörighetslagen vilka gäller sjuksköterskor, tandläkare och optiker.
I proposition 1994/95:150 föreslås såvitt nu är i fråga att de resurser som frigörs hos försäkringskassorna och Riksförsäkringsverket när administrationen av ersättningarna till de privata vårdgivarna flyttas, enligt regeringen tillsammans 32 800 000 kr, förs över till landstingen.
Proposition 1994/95:195
Bakgrund
Allmänt
Enligt proposition 1994/95:195 har förnyelse- och reformarbetet inom hälso- och sjukvården under 1990-talet varit omfattande både som följd av ett intensivt förändringsarbete hos huvudmännen och som följd av vissa riksdagsbeslut. Budget- och styrsystem har förändrats, ytterligare medicintekniska landvinningar tagits i bruk och patientens möjlighet att välja vårdgivare förbättrats. Förändringar har skett i ansvarsfördelningen mellan landsting och kommuner till följd av Ädel-, handikapp- och psykiatrireformerna. Ädelreformen har också medfört att alla kommuner med huvudmans ansvar övertagit vissa hälso- och sjukvårdsuppgifter från landstingen. Diskussionerna om husläkarsystemet har bidragit till att fokusera intresset på primärvården.
Hälso- och sjukvården bör präglas av närhet, tillgänglighet, helhetssyn och kontinuitet. För att underlätta och stimulera en sådan utveckling har riksdag och regering sedan lång tid sökt främja den öppna vården utanför sjukhus och tillgången till specialistkompetenta läkare inom allmänmedicinen. Primärvårdens fortsatta utveckling är en viktig fråga. Den politiska enigheten har varit och är stor vad gäller mål och inriktning. De skiljaktigheter som finns gäller snarare på vilket sätt och med vilka medel målen kan uppnås än målen i sig.
Primärvårdens andel av de samlade resurserna
Enligt propositionen har vi i Sverige i jämförelse med andra länder en avsevärt större andel av de samlade kostnaderna för hälso- och sjukvård knutna till sluten vård och till sjukhusen. Trots politisk enighet om att primärvården skall utgöra basen i hälso- och sjukvårdssystemet och trots de satsningar som gjorts under de senaste decennierna för att utveckla den, har förhållandevis litet hänt vad gäller förskjutning av resurser mellan primärvård och sjukhusanknuten vård. Fortfarande avser huvuddelen av de samlade hälso- och sjukvårdsresurserna den slutna vården och den öppenvård som erbjuds i anslutning till sjukhusen.
I storstäderna och i andra städer med sjukhus finns även huvuddelen av de privatpraktiserande specialistläkarna. De invånare i vårt land som bor på orter med sjukhus har därmed en betydligt bättre tillgång till ett mer varierat utbud av hälso- och sjukvårdstjänster jämfört med dem som bor på orter där sjukhus saknas. För att landstingen skall kunna uppfylla sina åligganden enligt HSL och erbjuda alla invånare i sjukvårdsområdena en god och tillgänglig vård är det nödvändigt att sjukhusens öppenvårdsutbud ur ett resursperspektiv kan omfördelas och användas bl.a. för att utveckla primärvården.
Patientens valfrihet
Det är ett samhällsansvar att tillhandahålla hälso- och sjukvård -- ett ansvar och en uppgift som i huvudsak åvilar landstingen och kommunerna. Huvudmännen har också enligt propositionen hanterat sitt ansvar och sina uppgifter på sådant sätt att medborgarna oftast är nöjda och har stort förtroende för hälso- och sjukvården. Under 1970- och 1980-talen innebar den organisatoriska grunden såväl inom primärvården som för sjukhusen i storstadsområdena oftast att ett avgränsat eller särskilt angivet geografiskt område angavs som vårdcentralens eller sjukhusets upptagningsområde. Som patient kunde man inte utan stora svårigheter välja att gå till någon annan vårdcentral eller söka sig till något annat sjukhus.
Under andra hälften av 1980-talet intensifierades diskussionerna om den enskildes möjligheter att själv bedöma sitt vårdbehov och fritt välja vårdgivare. Ett mer rättighetsorienterat synsätt började göra sig gällande. Uppfattningen om att olika vårdproducenter inbördes borde konkurrera om att få ge medborgare sina sjukvårdstjänster vann insteg. Den enskildes möjlighet att fritt välja sin läkare var en grundläggande utgångspunkt när det nationella husläkarsystemet utformades.
Sammanhållen primärvård
I propositionen anförs att primärvårdens breda serviceutbud samlad i en organisation med ett arbetsområde som omfattade anvaret för en individs och en befolknings hälso- och sjukvård från "barndom till ålderdom" kom att benämnas en sammanhållen primärvård. Innebörden av en sammanhållen primärvård hade börjat luckras upp redan i slutet av 1980-talet genom Landstingsförbundets rekommendation om ett friare vårdsökande. Genom Ädelreformen förändrades innebörden ytterligare. Ansvaret för hemsjukvården är sedan dess delat mellan landsting och kommuner bl.a. genom att läkarinsatserna ur organisatorisk synpunkt skiljts från de övriga mer omvårdnadsinriktade insatserna, men också på grund av att ansvaret för övriga insatser inom hemsjukvården i många delar av landet är delat mellan kommuner och landsting.
Husläkar/familjeläkarsystem
För att förbättra tillgängligheten och kontinuiteten i den öppna vården började flera landsting under 1980-talet diskutera och överväga möjligheterna att införa ett husläkar- eller familjeläkarsystem. I ett par landsting infördes också sådana system inom vissa delar av respektive landstingsområde. Vid årsskiftet 1992/93 hade 17 sjukvårdshuvudmän infört eller beslutat att införa en husläkar- eller familjeläkarverksamhet enligt riktlinjer som de själva angivit.
Våren 1993 beslutade riksdagen att ett husläkarsystem, enligt vissa nationella grundprinciper, successivt skulle införas i hela landet fr.o.m. den 1 januari 1994 för att vara fullt utbyggt vid utgången av år 1995. Under tiden för det beredningsarbete som föregick riksdagens beslut kom debatten om hälso- och sjukvård i stor utsträckning att fokuseras på primärvården. Enligt propositionen riktades kritik mot husläkarlagen bl.a. med anledning av att den ansågs alltför läkarinriktad och inte behandlade primärvården i dess helhet. Bland de frågor som väckte särskilt mycket diskussion kan nämnas dels frågan om distriktssköterskeverksamheten skulle ingå som en integrerad del av husläkarverksamheten eller ej, dels diskussionerna om det s.k. områdesansvaret.
Den förändring av innebörden i begrepp såsom sammanhållen primärvård och områdesansvar som påbörjats genom det friare vårdsökandet och Ädelreformen, men som då inte föranledde någon debatt, blev enligt propositionen inslag i kritiken mot husläkarsystemet. Detta bidrog bl.a. till att riksdagen våren 1994 gav regeringen till känna (bet. 1993/94:SoU20, rskr. 1993/94:248) att lagen om husläkare bör upphävas och att regeringen snarast bör återkomma till riksdagen med förslag om hur en avveckling kan genomföras. Som motiv för riksdagens ställningstagande angavs bl.a. att husläkarsystemet slår sönder primärvården, att den enskildes valfrihet minskas och att varje landsting måste ges rätt att organisera primärvården efter lokala förutsättningar utan centrala påbud.
Öppenvård i privat regi
Antalet läkare vid sjukhusen ökade kraftigt under perioden 1950--1985 från nära 3 000 till över 16 000. Även antalet läkare i den öppna offentligt bedrivna vården ökade men inte i samma utsträckning -- från cirka 850 till drygt 2 000.
Under 1980-talet hade antalet heltidsverksamma privatpraktiserande läkare stagnerat och uppgick år 1985 till knappt 600. Därefter ökade antalet för att vid årsskiftet 1993/94 uppgå till ca 800 heltidsverksamma av sammanlagt knappt 2 000 privatpraktiserande läkare berättigade till läkarvårdsersättning enligt den lag (1993:1651) som då trädde i kraft. Under år 1994 har ytterligare 381 tillkommit, samtidigt som 293 specialister i allmänmedicin övergått till husläkarverksamhet. Även de sistnämnda har offentlig finansiering liksom de privatpraktikter som har vårdavtal med landstingen.
Antalet privatpraktiserande sjukgymnaster ökade under år 1994 med 621 till sammanlagt 2 350 stycken, dvs. en 36-procentig ökning under detta år. Antalet privatpraktiserande är också väsentligt fler än offentligt anställda när det gäller den öppna vården.
Den öppna vård som före 1994 bedrevs i privat regi med offentlig finansiering skedde genom att vårdgivaren var ansluten till den allmänna försäkringen eller hade tecknat vårdavtal med sjukvårdshuvudmannen. I båda fallen hade sjukvårdshuvudmannen ett avgörande inflytande på såväl lokalisering som inriktning. Den 1 januari 1994 tillkom ny lagstiftning -- lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik -- som ändrade dessa styrmöjligheter.
Den medicintekniska utvecklingen
Framsteg inom det medicintekniska området har enligt propositionen bidragit till att möjligheterna att ge vård utanför sjukhus ökat kraftigt. Flera behandlingar som tidigare ur teknisk synpunkt krävde slutenvård kan numera ges i hemmen. Detta gäller t.ex. läkemedelsbehandling vid cancer, kontinuerlig smärtlindring, njurdialys, andningshjälp m.m. Nya och skonsammare operationsmetoder genom s.k. minimalinvasiva ingrepp, t.ex. titthålskirurgi i stället för vanliga öppna operationer, utvecklas och finner allt fler tillämpningsområden.
Sjukhus i omvandling
I vårt land med 8,8 miljoner invånare finns ett nittiotal sjukhus, varav 86 akutsjukhus, samt ett femtontal privata slutenvårdskliniker. Antalet vårddagar inom slutenvården minskar nu till följd av nya metoder som "titthålskirurgi", nya läkemedelsterapier, utvecklingen av den kommunala sjukvården och särskilda boendeformer m.m. Trots relativt sett rimliga avstånd mellan flera sjukhus kan dessa var för sig ha ett komplett sjukvårdsutbud inklusive akutsjukvård.
Det är enligt regeringen viktigt att hälso- och sjukvårdsinsatser utförs på rätt vårdnivå. Det är oftast kostnadseffektivt, de skilda specialistläkarnas kompetens tas bättre till vara och deras möjligheter att upprätthålla sin specialistkompetens stimuleras.
Det kan finnas flera skäl till att vissa verksamheter vid vissa sjukhus borde koncentreras och profileras, bl.a. kvalitetsaspekter, geografisk närhet och bättre resursutnyttjande, heter det i propositionen. Specialiserade vårdinsatser som rör ett mindre antal patienter, t.ex. vid ryggmärgsskador och epilepsi, behöver koncentreras för att vårdpersonalen skall få ett tillräckligt underlag för sin verksamhet och därmed kunna uppehålla sin kompetens och utveckla denna. Geografisk närhet mellan flera sjukhus ger förutsättningar för att profilera verksamheten vid vart och ett av dem utan att servicen till befolkningen i området försämras. Mindre länsdelssjukhus kan enligt propositionen fylla en viktig funktion vad gäller vården av äldre, när hemsjukvårdens resurser inte längre är tillräckliga eller det finns rehabiliteringsbehov som inte kan tillgodoses i öppna vårdformer.
Ändrade budget- och styrsystem
Det under senare år allt snävare utrymmet för offentlig finansiering har enligt propositionen bidragit till att intensifiera utvecklingsarbetet för att öka effektiviteten i hälso- och sjukvårdens budget- och styrsystem. Arbetet syftar till att åstadkomma en effektiv fördelning av resurser och en hög produktivitet i verksamheten. Ett omfattande utvecklingsarbete bedrivs i flera landsting och kommuner. Det utformas på något olika sätt alltefter lokala och regionala förutsättningar.
På vissa håll innebär arbetet att man delar upp ansvaret för hälso- och sjukvården på beställar- och utförarenheter. Prestationsrelaterade ersättningar och intäktsbaserade enheter är andra inslag i den pågående utvecklingen. På andra håll sker utvecklingsarbetet i huvudsak inom ramen för ett traditionellt budgetsystem, men där man söker nya vägar i samspelet med personalen och för att hushålla med knappa resurser.
Inom bl.a. ramen för kommittén (S 1992:04) om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation, HSU 2000, följs reformarbetet upp och utvärderas.
Fråga om avslag på propositionen
I motion So41 av Gullan Lindblad m.fl. (m) hemställs att riksdagen avslår propositionen (yrkande 1). Enligt motionärernas mening står propositionens mångordiga tal om vikten av alternativa vårdformer, patientens valfrihet och samverkan mellan offentlig och privat producerad vård i bjärt kontrast till regeringens förslag som, om de genomförs, kommer att förstärka landstingens monopolsituation och på sikt helt avskaffa den privata vården. Motionärerna kan inte acceptera en sådan utveckling. Propositionen bör därför avslås.
I motion So47 av Bengt Harding Olson m.fl. (fp, m, kds) begärs också att riksdagen skall avslå propositionen (yrkande 1). Motionärerna anser att centrala frågor, till exempel den om ersättningsetablering, lämnas olösta. Motionärerna anser vidare att ett faktaunderlag om privatvården borde tas fram. I avvaktan på resultat av en sådan utredning borde regeringen avstått från ytterligare åtgärder utöver de som riksdagen vidtog i december 1994 med anledning av proposition 1994/95:109.
Utskottets bedömning
Utskottet understryker behovet av en sammanhållen hälso- och sjukvård samt att primärvården ges en starkare ställning i sjukvårdssystemet.
Utskottet, som i huvudsak delar regeringens inställning i propositionen, avstyrker motionerna So41 (m) yrkande 1 och So47 (fp, m, kds) yrkande 1.
Husläkarlagen upphävs
Propositionen
I propositionen föreslås att lagen (1993:588) om husläkare upphävs. När det gäller husläkarsystemet är det till skillnad från privatpraktiserande specialistläkare och sjukgymnaster inte främst kostnadsmässiga aspekter som är avgörande för att lagen bör upphävas. Systemet i sig innebär enligt propositionen knappast något hot mot landstingens möjligheter till totalkostnadskontroll.
Men husläkarlagen är enligt regeringen onödigt detaljerad och kan på ett olyckligt sätt inverka på sjukvårdshuvudmännens möjligheter att utforma primärvården på det sätt som är lämpligt och mest effektivt utifrån befolkningens önskemål och behov och utifrån lokala förutsättningar. Det finns enligt regeringen heller inga skäl till att ha lagreglerade bestämmelser om hur ersättningssystem till läkare inom primärvården skall utformas eller hur och om ett listningsförfarande skall ske i en situation där den enskilde väljer en fast läkarkontakt. Detta är främst en fråga för de berörda parterna samt överväganden som varje landsting bör göra för att kunna integrera primärvården i den övergripande struktur för hälso- och sjukvården som de har i sina respektive sjukvårdsområden. Landstingen kan självständigt ta ställning till och besluta om de flesta andra faktorer som har betydelse i detta sammanhang.
Regeringen anser därför att husläkarlagen skall upphävas. Däremot finns det skäl att värna om sådana bestämmelser som stärker den enskildes ställning, t.ex. rätten till en fast läkarkontakt i primärvården.
Motioner
I motion So41 av Gullan Lindblad m.fl. (m) begärs ett tillkännagivande om vad i motionen anförts om upphävande av husläkarlagen (yrkande 3). Motionärerna anser att den nuvarande husläkarlagen inte i alla stycken är bra. Valfriheten för den enskilde måste betonas ytterligare. Motionärerna anser att när nu regeringen föreslår att husläkarlagen upphävs och ersätts med ett system med en fast läkarkontakt för alla lyckas man med konststycket att både avskaffa och behålla den nu gällande lagen. Fast läkarkontakt är ett annat ord för just husläkare. Det finns oroväckande delar i förslaget som motionärerna vänder sig emot. De anser bl.a. att regeringen i princip sätter stopp för all privat vård i Sverige. I övergångsbestämmelserna finns en hel del oklarheter enligt motionärerna.
I motion So49 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) begärs att riksdagen skall avslå förslaget att avskaffa husläkarlagen (yrkande 1).
I motion So423 av Lars Leijonborg m.fl. (fp) yrkas att riksdagen beslutar att lagen om husläkare skall erhålla den lydelse den hade före den 1 januari 1995 (yrkande 3). Samma yrkande finns i motion So49 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) (yrkande 2).
I motion So482 av Mona Berglund Nilsson m.fl. (s) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om husläkarreformen. Motionärerna har invändningar mot den s.k. aktiva listningsprocessen.
I motion So432 av Birgitta Carlsson (c) begärs ett tillkännagivande om vad i motionen anförts om nödvändigheten av att prioritera primärvården och lokal hälso- och sjukvård (yrkande 1). Motionären anser att ett familjeläkarsystem skall grundas på lokala behov och målsättningar. Enligt motionären är det inte genom centralstyrning och detaljreglering som en fortsatt utveckling av primärvården skall garanteras. Motionären anser att en särskild husläkarlag därför är obehövlig.
Utskottets bedömning
Utskottet delar regeringens bedömning att husläkarlagen lägger hinder i vägen för sjukvårdshuvudmännens möjligheter att utforma primärvården på det sätt som är lämpligt och mest effektivt utifrån befolkningens önskemål och behov och utifrån lokala förutsättningar. Utskottet anser att det inte finns skäl att ha bestämmelser i lag om hur ersättningssystem till läkare inom primärvården skall utformas eller om och hur s.k listning skall ske i en situation där den enskilde väljer en fast läkarkontakt. Utskottet anser att det i stället är varje landsting som bör göra sådana ställningstaganden för att kunna integrera primärvården i den övergripande hälso- och sjukvårdsstrukturen i respektive sjukvårdsområde. Utskottet tillstyrker regeringens förslag att upphäva husläkarlagen. Motionerna So41 (m) yrkande 3, So49 (fp) yrkandena 1 och 2 och So423 (fp) yrkande 3 avstyrks. Motionerna So432 (c) yrkande 1 och So482 (s) är tillgodosedda och avstyrks också.
Patienten i centrum -- fast läkarkontakt
Propositionen
I propositionen anförs att man som patient alltid befinner sig i ett utsatt och känsligt läge. Det finns bl.a. därför ett värde i att kunna välja vem man vill ha kontakt med inom hälso- och sjukvården. Erfarenheter av husläkarverksamheten tyder också på att såväl personal inom läns- och regionsjukvården som distriktssköterskor kan finna det värdefullt att veta vilken läkare det är som inom primärvården har ansvaret för en viss patient. Det underlättar informationsutbytet och har därmed positiva effekter vid behandlingen av patienten i fråga.
Regeringen anser mot denna bakgrund att det finns skäl att slå vakt om den enskildes rätt att välja en fast läkarkontakt i primärvården. Denne läkare som skall ha specialistkompetens i allmänmedicin, skall svara för att patienten undersöks, om möjligt ställa diagnos och se till att patienten får den medicinska vård som hans eller hennes tillstånd fordrar eller att andra relevanta åtgärder vidtas. I läkarens ansvar ingår att vägleda patienten i kontakterna med övrig hälso- och sjukvård och i förekommande fall samordna de undersöknings- och behandlingsåtgärder som vidtas. Läkaren skall också informera patienten om hans eller hennes hälsotillstånd och om de behandlingsmöjligheter som finns tillgängliga och vilken av dessa som ur medicinsk synpunkt bedöms vara bäst lämpad för patienten. Det är en viktig uppgift för läkaren att se till att patienten får en reell möjlighet att samråda om och påverka vården och behandlingen.
En fast läkarkontakt förbättrar möjligheterna till kontinuitet och till en förtroendefull relation mellan läkare och patient. Ett sådant förtroende förutsätter att den enskilde själv fritt kan välja sin läkare i primärvården. Inte minst viktigt är det att patienten kan välja en annan läkare än den som först valts om patienten så skulle önska eller den ursprunglige läkaren inte längre finns tillgänglig. Även läkaren kan uppleva det positivt att bli vald av patienten. I propositionen föreslås att tillägg görs i 5 andra stycket och 13 §§ HSL.
Motioner
I motion So412 av Chatrine Pålsson m.fl. (kds) begärs att riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts om en fast läkarkontakt (yrkande 4). Motionärerna anser att en fast läkarkontakt ger trygghet för grundläggande sjukvårdsbehov. Husläkare skall tillhandahålla hembesök. Öppen mottagning utan tidsbeställning bör också finnas. Husläkaren bör enligt motionärerna fungera som patientens lots in i sjukvården.
I motion So424 av Gullan Lindblad m.fl. (m) hemställs att riksdagen hos regeringen begär förslag som innebär att rätten till valfrihet i vården skrivs in i hälso- och sjukvårdslagen i enlighet med vad som anförts i motionen (yrkande 1). Motionärerna anser att sjukvården skall sätta patienten i centrum och erbjuda hög medicinsk kvalitet. Den enskilde skall ha valfrihet och kunna välja den vårdgivare hon eller han önskar och känner trygghet med. För den som av någon orsak inte kan eller vill välja själv skall vård garanteras efter de riktlinjer som gäller, heter det i motionen.
I motion So423 av Lars Leijonborg m.fl. (fp) hemställs att riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts om patientens rättigheter och att dessa lagfästs (yrkande 1). Motionärerna anser att gamla och nya regler bör sammanföras till en plats i lagstiftningen antingen i en särskild lag eller ett särskilt avsnitt i HSL för att öka möjligheterna för allmänheten att ta del av dessa regler. Motionärerna exemplifierar med regler om vårdgaranti och husläkare, information om olika behandlingsalternativs för- och nackdelar samt betydande möjligheter att välja mellan alternativen, rätt till adekvat smärtlindring, rätt till specialistvård i annat landsting om opartiskt organ så tillstyrker m.m. Motionärerna anser att förslag till en sådan lag eller del av lag bör utformas och föras ut till debatt.
Utskottets bedömning
Utskottet delar regeringens bedömning att det är viktigt att slå vakt om den enskildes rätt att välja en fast läkarkontakt i primärvården. De föreslagna tilläggen i 5 och 13 §§ i HSL innebär att landstinget får ett ansvar för att hela befolkningen får tillgång till primärvård och att alla som är bosatta i landstinget får tillgång till och kan välja en fast läkarkontakt i primärvården. En fast läkarkontakt ger tryggheten att grundläggande sjukvårdsbehov kan tillgodoses och förbättrar möjligheterna till kontinuitet i vården och till en förtroendefull relation mellan läkare och patient. Utskottet utgår ifrån att sjukvårdshuvudmännen vid utformningen av de närmare rutinerna för hur patientens val av en fast läkarkontakt skall ske, skapar goda förutsättningar för utövandet av valfriheten.
Motionsyrkandena So412 (kds) yrkande 4, So423 (fp) yrkande 1 och So424 (m) yrkande 1 är i huvudsak tillgodosedda och avstyrks.
Utskottet tillstyrker regeringens förslag till 5 § andra stycket och 13 § HSL.
Patientens inflytande över vård och behandling
Propositionen
Regeringen anser att det är angeläget att stärka patientens ställning även såvitt gäller inflytandet över vård och behandling. Regeringen föreslår att patientens eget val skall vara avgörande när flera behandlingsalternativ är möjliga. I propositionen anförs att det är patienten och hans eller hennes närstående, med stöd av det expertkunnande som vårdpersonalen representerar, som skall ges möjlighet att ha det reella avgörandet när det gäller att välja behandlingsalternativ i de fall där det finns flera sådana. Enligt propositionen måste självfallet dessa alternativ alla stå i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. De måste också vara ekonomiskt försvarbara med hänsyn till den sjukdom det gäller. De behandlingsalternativ som kan komma i fråga är alltså sådana som sjukvårdshuvudmannen eller offentligt finansierad privat vårdgivare normalt tillhandahåller. Den enskilde skall inte kunna begära att få en behandling som enligt vetenskap och beprövad erfarenhet inte längre tillämpas, t.ex. till följd av att den inte har någon påvisbar effekt, inte är accepterad i vårt land eller av något liknande skäl.
Regeringen föreslår att det i 2 a § i HSL görs följande tillägg. "När flera behandlingsalternativ är möjliga skall patientens val vara avgörande".
I författningskommentaren (s. 80) anförs bl.a. följande.
Med att flera behandlingsalternativ är möjliga avses främst att det finns flera sätt att behandla patienten som alla ligger inom ramen för vad som anses stå i överensstämmelse med vetenskap eller beprövad erfarenhet och som sjukvårdshuvudmannen eller vårdgivaren normalt tillhandahåller. Vidare avses att behandlingsalternativen skall vara ekonomiskt försvarbara med hänsyn till den sjukdom eller skada som är i fråga. Olika synpunkter måste i det hänseendet kunna anläggas om det rör sig om ett livshotande sjukdomstillstånd eller om en mera bagatellartad åkomma.
Om hälso- och sjukvårdspersonalen har en annan uppfattning än patienten när det gäller frågan om olika behandlingar är möjliga måste personalens yrkesmässiga bedömning gå före.
Aktuellt
I tilläggsdirektiven (dir. 1994:152) till Kommittén (S1992:04) om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation, HSU 2000, anförs bl.a. följande (s. 7).
Möjligheten att välja vårdgivare är en viktig aspekt av patientinflytandet. En väl så viktig -- men hittills inte lika uppmärksammad -- aspekt på patientinflytandet är möjligheterna för patienten att själv medverka i val av behandlingsmetod då det medicinska beslutsfattandet erbjuder alternativ.
Under senare år har ambitionen att ge god information ökat i vården, och patienterna har i ökad utsträckning önskat bli delaktiga i det medicinska beslutsfattandet och i den dagliga omvårdnaden. Steget till ett mera allmänt patientinflytande är dock ännu långt.
Kommittén bör överväga vilka åtgärder som kan vidtas för att brygga över det underläge som patienten naturligen befinner sig i gentemot hälso- och sjukvården. Kommittén skall bl.a. redovisa förslag till förbättringar som gör det möjligt att nå patienten med balanserad information om sjukdomen och medverka i valet av behandling. Vidare bör övervägas om det finns skäl att vidta särskilda åtgärder för att ge stöd till patienter för vilka valet av behandling har stor betydelse för framtida livskvalitet. Det kan t.ex. gälla valet att utsätta sig för särskilt riskfyllda behandlingar och där vetenskap och beprövad erfarenhet inte ger precisa svar. Här bör särskilt behovet av systematiska uppföljningar, som kan bilda underlag för informationsspridning till patienter om effekter och risker, uppmärksammas. Vidare bör prövas hur patientens egna erfarenheter och resurser bättre kan tas till vara i vården och rehabiliteringen. Kommittén bör också överväga vilka åtgärder som kan vidtas av staten, t.ex. genom lagstiftning och tillsyn, sjukvårdshuvudmännen respektive vårdgivaren för att stärka patientens ställning.
Utredningen skall i denna del vara slutförd den 30 juni 1996.
Prioriteringsutredningen har i sitt slutbetänkande Vårdens svåra val (SOU 1995:5) föreslagit tre principer som skall ligga till grund för prioriteringar (s. 115):
Människovärdesprincipen; alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället.
Behovs- eller solidaritetsprincipen; resurserna bör satsas på den människa eller verksamhet som har de största behoven.
Kostnadseffektivitetsprincipen; vid val mellan olika verksamhetsområden eller åtgärder bör en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och höjd livskvalitet eftersträvas. Principerna är rangordnade så att människovärdesprincipen går före behovs/solidaritetsprincipen, och kostnadseffektivitetsprincipen är underordnad de båda övriga principerna.
När det gäller de närmare övervägandena kring kostnadseffektivitetsprincipen anför Prioriteringsutredningen bl.a. följande (s. 119--120).
En eventuell avvägning mellan kostnader och effekt bör ske sedan patienten, enligt hälso- och sjukvårdslagen, informerats om "sitt hälsotillstånd och om de behandlingsmetoder som står till buds".
Frågan om att välja mellan olika behandlingar för samma sjukdom kan uppstå när det finns två behandlingar, den ena bra men så dyr att bara några få kan få del av den, den andra något sämre men så mycket billigare att många fler av de berörda kan få den. Man kan alltså behöva ta hänsyn till inte bara effektökning i förhållande till kostnad utan också hur många patienter med samma sjukdom som kan få hjälp. Den relevanta frågan är vilken kostnadsökning som är godtagbar för att man skall uppnå en viss effektökning. Effektökningen kan därvid bestå av att behandlingens mål uppfylls bättre eller att biverkningar och risken för komplikationer minskar. Här är det glidande övergångar från hög till låg kostnadseffektivitet där kostnadsökningar kan tendera att bli allt större för allt mindre effektvinst. Om emellertid utgångsläget är mycket dåligt kan även en liten effektökning innebära en betydande vinst. Det kan gälla både sjukdomens förlopp (hälsorelaterade behov) och patientens livskvalitet. Detta innebär att om resurserna är begränsade kan det i vissa sådana situationer vara rimligt att välja den näst bästa behandlingen.
Utskottets bedömning
Utskottet delar inställningen i propositionen att det är angeläget att stärka patientens ställning inte bara när det gäller valet av vårdgivare utan också när det gäller möjligheterna för patienten att själv välja behandlingsmetod. Som framgår av propositionen måste dock flera olika omständigheter beaktas vid valet av behandlingsmetod. Detta framgår enligt utskottet mindre väl av det föreslagna tillägget till hälso- och sjukvårdslagen.
Att formulera en bestämmelse i HSL om patientens inflytande över vården och behandlingen är komplicerat. Frågan om att stärka patientens ställning när det gäller möjligheterna att själv medverka vid valet av behandlingsmetod ingår i uppdraget till HSU 2000. Prioriteringsutredningen har i sitt slutbetänkande, vilket för närvarande remissbehandlas, berört liknande frågeställningar.
Utskottet anser att frågan om utformningen av en lagbestämmelse om patientens inflytande över valet av behandlingsmetod bör övervägas ytterligare av HSU 2000 och att förslaget i propositionen om ett tillägg i 2 a § hälso- och sjukvårdslagen därför bör avstyrkas.
Primärvården -- basen i sjukvårdssystemet
Propositionen
Regeringen föreslår en lagteknisk precisering i 5 § första stycket HSL om att primärvården är en del av landstingens och de landstingsfria kommunernas hälso- och sjukvård. Regeringen anför att begreppet primärvård betecknar en vårdnivå, nämligen den nivå som skall kunna tillgodose befolkningens basala behov av hälso- och sjukvård. Primärvård som vårdnivå inkluderar även kommunal hälso- och sjukvård, privatpraktiserande specialister i allmänmedicin och privatpraktiserande sjukgymnaster. Vem som bedriver verksamhet eller hur denna verksamhet organiseras är sålunda inte avgörande, enligt propositionen.
Primärvårdens ansvar vad gäller arbetsinriktning och innehåll omfattar basal medicinsk vård, omvårdnad, förebyggande verksamhet och rehabilitering. Dessa basala insatser skall enligt propositionen tillhandahållas av professionella yrkesgrupper som tar ansvar för sådana insatser utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder, patientgrupper, kön eller organsystem. Enligt propositionen utesluter detta inte att vissa av primärvårdens åtgärder vänder sig till speciella grupper, t.ex. barnhälsovård och mödravård. Olika yrkeskategorier bör enligt propositionen samverka för att ge den enskilde en god vård.
Kompetenskravet på en primärvårdsläkare bör vara specialist i allmänmedicin. Primärvårdens läkare skall fungera som patientens lots och vägledare om patienten har behov av annan specialistvård. Som ett genomsnittligt riktmärke för landet som helhet bör det enligt regeringen i primärvården finnas en läkare per 2 000 invånare. Distriktssköterskorna har ofta ansvar för ett geografiskt avgränsat distrikt. Huvuduppgifterna består av mottagningsverksamhet, barnhälsovård, hemsjukvård och förebyggande arbete. Det finns enligt uppgift ungefär dubbelt så många distriktssköterskemottagningar som läkarmottagningar inom primärvården. En viktig del av distriktssköterskans arbete är hembesök inom hemsjukvården. Undersköterskor finns ofta som stöd för distriktssköterskorna i detta arbete. Arbetsterapeuter och sjukgymnaster är enligt propositionen centrala yrkesgrupper i primärvårdens rehabiliterande verksamhet. Vid rehabilitering i hemmen är undersköterskornas insatser en viktig del. Det kan även finnas andra yrkesgrupper inom primärvården, såsom barnsjuksköterskor, barnmorskor, laboratorieassistenter, psykologer, kuratorer, dietister m.fl.
Helhetssyn, samverkan och ansvar samt god kännedom om de lokala förhållandena skall alltså prägla primärvårdens verksamhet och utgör även grunden för ett framgångsrikt förebyggande arbete. Från primärvårdens synpunkt finns det behov av att klarlägga ansvarsfördelningen inom det förebyggande arbetet, heter det. Regeringen har i tilläggsdirektiv uppdragit åt utredningen om hälso- och sjukvårdens framtida organisation och finansiering, HSU 2000, att analysera uppgifts- och ansvarsfördelningen mellan stat, landsting och kommuner när det gäller folkhälsoarbete samt hur samverkan mellan de olika aktörerna kan förbättras. Kommittén skall bl.a. överväga om det finns behov av att precisera kommunernas och landstingens folkhälsoansvar enligt HSL.
Motioner
I motion So423 av Lars Leijonborg m.fl. (fp) hemställs att riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts om samverkan mellan landsting och kommuner (yrkande 4). Motionärerna anser att primärvården bör vara basen i hälso- och sjukvården. Primärvården bör erbjuda trygghet och närhet i vården och hjälpa patienten till specialistvård om sådan behövs. Primärvården har också en viktig roll när det gäller att samverka med försäkringskassa och företagshälsovård för att rehabilitera patienter. Kompetens- och remissutvecklingen i primärvården underlättas enligt motionärerna av att primärvården har landstingen som huvudman. Samverkan behöver ske med kommunernas olika organ t.ex. beträffande vården av missbrukare, folkhälsoarbete och insatser för psykiskt sjuka barn och ungdomar med psykosociala problem. I yrkande 13 i samma motion begärs ett tillkännagivande om vad i motionen anförts om primärvårdsstyrd vård. Motionärerna anser att det är angeläget att vården sker på rätt vårdnivå och att patienten söker sig till sjukhuset först efter kontakt med sin husläkare. Styrsystem som skapar större förutsättningar för primärvården att påverka hur sjukhusens resurser används bör prövas, heter det.
I motion So489 av Gudrun Schyman m.fl. (v) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om bassjukvård med områdesansvar (yrkande 9). Motionärerna anför att deras alternativ till husläkarlagen är en bra bassjukvård som tar ett områdesansvar, sköter epidemiologisk bevakning och tillgodoser befolkningens grundläggande behov av vård inom en rad medicinska och sociala områden. "Husläkarna" bör få finnas kvar av kontinuitetsskäl, heter det.
I motion So412 av Chatrine Pålsson m.fl. (kds) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om ett geografiskt områdesansvar för distriktssköterskorna (yrkande 5). Motionärerna anför att det är viktigt att bibehålla den roll och den kompetens som distriktssköterskorna har och förespråkar samverkan mellan distriktssköterskor och familjeläkare. Distriktssköterskan har en viktig funktion i primärvården både på mottagningen, i hemsjukvården och i det förebyggande arbetet, heter det.
I motion So48 av Chatrine Pålsson m.fl. (kds) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om att även den privata verksamheten skall ingå i primärvården (yrkande 1). Motionärerna anser att även den privata verksamheten skall ingå i primärvården. Olika driftsformer bör få arbeta på lika villkor. Regeringens åsikt måste tydliggöras eftersom det i propositionen sägs att det är en fördel om det i varje landsting finns alternativ till den offentliga verksamheten. I yrkande 2 i samma motion hemställs att riksdagen hos regeringen begär förslag om hur samarbetet i vårdkedjan kan öka. Motionärerna anser att för vårdtagaren är det nära samarbetet mycket viktigt och nämner som exempel att vårdplaneringsgrupper har visat sig otillräckliga. Därför bör regeringen återkomma med förslag till hur man skall öka samarbetet. I yrkande 3 i samma motion begärs ett tillkännagivande om vad i motionen anförts om distriktssköterskornas arbete. Motionärerna anser att distriktssköterskorna också i framtiden skall arbeta utifrån ett geografiskt områdesansvar och framhåller vikten av att deras roll bibehålls och utvecklas. Motionärerna tror på en samverkan mellan distriktssköterskor och primärvårdsläkare.
I motion So41 av Gullan Lindblad m.fl. (m) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om specialistutbildningen av läkare (yrkande 2). Motionärerna påpekar att det i propositionen bl.a. talas om lämplig läkartäthet, förbättrad rekrytering och ökat antal ST-tjänster. Några garantier för en rimlig läkartäthet i primärvården ges dock inte utan regeringen överlåter helt åt landstingen att hantera dessa frågor. Regeringen har inte heller några förslag till hur man kan stimulera landstingen att öka specialistutbildningen i allmänmedicin. Bristen på ST-tjänster leder till att nästan 400 läkare varje år ställs utanför specialistutbildningen efter sju och ett halvt års utbildning. Staten och landstingen har enligt motionärerna misslyckats med samordningen av läkarutbildningen. Ansvaret för hela utbildningen, inklusive specialistutbildningen, bör enligt motionärerna läggas på endast en huvudman, nämligen staten.
Utskottets bedömning
Utskottet delar regeringens och motionärernas bedömning att primärvården skall svara för befolkningens behov av grundläggande vård och behandling m.m. Utskottet delar också bedömningen att dessa basala insatser skall tillhandahållas av professionella yrkesgrupper och utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper. Primärvården som vårdnivå inkluderar också t.ex. privatpraktiserande specialister i allmänmedicin och privatpraktiserande sjukgymnaster. Motion So48 (kds) yrkande 1 är tillgodosedd och avstyrks därför.
Utskottet anser att primärvårdens arbetssätt måste bygga på samverkan mellan de olika yrkesgrupperna för att skapa en helhetssyn. Distriktssköterskornas ansvar bör även i fortsättningen oftast utgå från ett geografiskt område. Motionerna So412 (kds) yrkande 5 och So48 (kds) yrkandena 2 och 3 är tillgodosedda och avstyrks.
Utskottet tillstyrker förslaget till ändring i 5 § första stycket samt 7 , 8 , 20 och 21 §§ HSL.
Primärvården skall således erbjuda ett brett utbud av hälso- och sjukvårdstjänster där olika yrkeskategorier samverkar för att ge den enskilde god vård. Utskottet delar bedömningen att primärvårdens läkare bör vara specialister i allmänmedicin och fungera som patientens lots och vägledare i den mån patienten har behov av annan specialistvård. Utskottet delar också regeringens bedömning att ett genomsnittligt riktvärde för landet som helhet bör vara en läkare per 2 000 invånare. Motionerna So423 (fp) yrkandena 4 och 13, So489 (v) yrkande 9 är i huvudsak tillgodosedda och avstyrks därför.
Utskottet konstaterar att det i förhållande till de dimensioneringssträvanden som huvudmännen angett för verksamheten ännu finns brist på läkare med specialistkompetens i allmänmedicin (ST). Möjligheterna att rekrytera fler allmänläkare genom traditionell specialistläkarutbildning är begränsade eftersom det totala antalet ST-tjänster har reducerats under de senaste åren. Det är angeläget att detta förhållande ändras, annars finns det risk för att en fortsatt uppbyggnad av primärvården försvåras. För att primärvården skall kunna fullgöra sina uppgifter måste den naturligtvis tillföras resurser som står i relation till de krav som ställs. Detta gäller även tillgången på läkare. Utskottet utgår ifrån att regeringen noga följer utvecklingen och tar de initiativ som kan behövas. Motion So41 (m) yrkande 2 är delvis tillgodosedd och avstyrks av utskottet.
Övriga förslag till ändring i hälso- och sjukvårdslagen
Utskottet tillstyrker förslagen.
Försöksverksamhet med kommunal primärvård
Propositionen
Sedan den 1 januari 1992 har kommuner möjlighet att som försöksverksamhet med huvudmans ansvar överta primärvården från landsting. Verksamheten regleras i lagen (1991:1136) om försöksverksamhet med kommunal primärvård. En förutsättning är att berörda landsting och kommuner själva har kommit överens om att starta försök. Socialstyrelsen prövar frågor om tillstånd och får fastställa villkor för verksamheten.
Försöksverksamheten inleddes år 1992 och bedrevs ursprungligen i sex kommuner. Senare har ytterligare en kommun tillkommit och i två kommuner har försöksverksamheten avbrutits. För närvarande pågår försöksverksamhet i Ale, Aneby, Helsingborg, Katrineholm och Sigtuna.
Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet har gemensamt sänt en förfrågan till de landsting och kommuner som bedriver försöksverksamhet om hur de ser på en eventuell förlängning av försöken. En för de båda huvudmännen gemensam uppfattning har uttalats från Sigtuna kommun och Stockholms läns landsting samt från Katrineholms kommun och Södermanlands läns landsting. Helsingborgs stad och Ale kommun har också yttrat sig i frågan. Den gemensamma uppfattningen bland dessa huvudmän är att de anser att försökstiden bör förlängas i avvaktan på Socialstyrelsens utvärdering, som förväntas i mitten av år 1997, och eventuella ställningstaganden som denna kan komma att föranleda. Tre av de landsting som deltar i försöksverksamheten har avstyrkt förlängd försöksverksamhet, Jönköpings, Malmöhus och Älvsborgs läns landsting.
I samband med att de lagmässiga förutsättningarna för försöksverksamhet med kommunal primärvård gavs fastställdes försöksperioden till fem år. Avsikten med denna relativt långa försöksperiod var bl.a. att ge utrymme för utvärdering under pågående försöksperiod. Erfarenheterna hittills har enligt regeringen visat att det tar tid att initiera, förankra och genomföra en försöksverksamhet av detta slag. Det är också angeläget att en samlad och allsidig utvärdering kan ske som ger underlag till väl underbyggda bedömningar och slutsatser.
Regeringen anser mot denna bakgrund att det finns skäl att förlänga tiden för försöksverksamhet med kommunal primärvård. Sådan verksamhet föreslås få bedrivas till utgången av år 1998. Det är dock en fråga för berörda huvudmän att besluta om i vilken utsträckning de vill utnyttja möjligheten att förlänga pågående försöksverksamheter. Vidare föreslås en del följdändringar mot bakgrund av propositionens övriga förslag.
Motioner
I motion So450 av Jan Backman och Anna Åkerhielm (m) begärs ett tillkännagivande om vad i motionen anförts om förlängning av gällande interimistiska lagstiftning under utvärderingar av primärvårdsförsöket i Helsingborg och övriga berörda kommuner. I motion So492 av Ulrica Messing m.fl. (s) begärs ett liknande tillkännagivande. I båda motionerna framhålls att det vore olämpligt att ändra tillbaka huvudmannaskapet till landstinget innan försöken utvärderats.
Utskottets bedömning
Utskottet delar regeringens och motionärernas uppfattning att tiden för försöksverksamheten med kommunal primärvård bör förlängas till utgången av år 1998. Utskottet anser att det är angeläget med en samlad och allsidig utvärdering som kan leda till väl underbyggda bedömningar och slutsatser. Utskottet tillstyrker förslagen om förlängd giltighet och ändringar i lagen om försöksverksamhet med kommunal primärvård. Motionerna So450 (m) och So492 (s) är tillgodosedda och avstyrks.
Privatpraktiserande husläkares möjlighet till verksamhet inom primärvården
Propositionen
Enligt gällande bestämmelser är det sjukvårdshuvudmännen som fastställer såväl omfattningen av som ersättningen för ett husläkaråtagande. I samband med att husläkarlagen upphävs bör sjukvårdshuvudmännen klargöra vad som i respektive sjukvårdsdistrikt utmärker primärvårdsläkarens roll och förutsättningar. Verksamhet som läkare i primärvården bör enligt regeringen vara förknippad med jämförbara skyldigheter och förutsättningar oavsett driftform.
Verksamhet som privatpraktiserande läkare inom primärvården och den ersättning som lämnas för sådan verksamhet föreslås regleras i vårdavtal mellan parterna.
Om överenskommelse om vårdavtal mellan parterna inte uppnås föreslås de privatpraktiserande läkare som nu är verksamma som husläkare ha rätt till ersättning enligt den av regeringen fastställda nationella läkarvårdstaxan, för att undvika flera olika av staten reglerade, ersättningssystem. De bestämmelser som i övrigt gäller för verksamhet enligt lagen om läkarvårdsersättning omfattar därvid även dessa läkare.
Enligt regeringens mening kommer de läkare som redan i dag finns inom primärvården antingen som husläkare eller distriktsläkare att behövas inom denna vårdnivå även i fortsättningen. Det borde, utifrån en sådan bedömning och angivna målsättningar för läkardimensioneringen inom primärvården, finnas goda förutsättningar för dem som i dag är verksamma som privatpraktiserande husläkare att få ett vårdavtal med sjukvårdshuvudmannen om fortsatt verksamhet. Om så sker är det också till fördel för de människor som redan genom dessa läkare har en fast läkarkontakt i primärvården och som önskar ha denna kvar.
Motion
I motion So49 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) hemställs att riksdagen avslår kravet på vårdavtal för att privata husläkare skall få ersättning efter antalet patienter på läkarens lista (yrkande 3). Avskaffandet av husläkarlagen gör det enligt motionärerna möjligt för landsting som så önskar, att avskaffa den nuvarande per capita-ersättningen och ersätta den med en styckpristaxa samt förhindra ersättnings- och nyetablering.
Utskottets bedömning
Utskottet delar regeringens bedömning att det bör ankomma på sjukvårdshuvudmännen att klargöra vad som i respektive sjukvårdsdistrikt utmärker primärvårdsläkarens roll och förutsättningar. Utskottet anser att verksamhet som läkare i primärvården bör vara förknippad med jämförbara skyldigheter och förutsättningar oavsett driftform. Överenskommelsen mellan parterna bör enligt utskottet regleras i vårdavtal. Utskottet anser att de som i dag är verksamma som privatpraktiserande husläkare har goda förutsättningar att få ett vårdavtal med sjukvårdshuvudmannen om fortsatt verksamhet. Om överenskommelse om vårdavtal mellan parterna inte nås föreslås de privatpraktiserande läkare som nu är verksamma som husläkare få rätt till ersättning enligt den nationella läkarvårdstaxan. Utskottet avstyrker därmed motion So49 (fp) yrkande 3.
Privatpraktiserande specialistläkares och sjukgymnasters möjlighet att erhålla offentlig finansiering
Propositionen
I propositionen anförs att förhållandena mellan sjukvårdshuvudmannen och de privata vårdgivarna, dvs. privatpraktiserande specialistläkare och sjukgymnaster skall regleras i avtal för att ge sjukvårdshuvudmännen ökade möjligheter att pröva hälso- och sjukvårdens omfattning och inriktning. I första hand bör vårdavtal eftersträvas. Vårdavtal innebär att såväl åtagande, ersättning som andra villkor fastställs lokalt mellan finansiären och vårdgivaren. Vårdavtalen bör bl.a. omfatta verksamhetsinriktning, åtaganden, former för rapportering och ersättningar till vårdgivaren. I vårdavtalen bör också de privata vårdgivarna till viss del kunna knytas till den offentliga produktionen för att där kunna ingå i en jourorganisation.
Enligt regeringens mening är vårdavtal mellan parterna alltid att föredra för att reglera verksamheten och ersättningen till den private vårdgivaren. Men det bör också finnas en möjlighet att verka under det statligt reglerade ersättningssystemet genom ett samverkansavtal, om landstinget och den enskilde vårdgivaren träffar överenskommelse om detta.
Samverkansavtal som ett sätt att reglera förhållanden mellan privata vårdgivare och landstingen/finansiärerna tillkom i samband med de ändringar som gjordes i lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik och som trädde i kraft den 1 januari 1995. Det främsta syftet var att hejda den okontrollerbara fria etableringen av specialistläkare och sjukgymnaster med rätt till offentlig finansiering.
Kravet på samverkansavtal ger landstinget möjlighet att bl.a. bedöma befolkningens behov av den private vårdgivarens insatser. Om ett sådant behov inte bedöms finnas inom landstinget eller del av detta, kan landstinget vägra teckna samverkansavtal och därmed etablering.
Bland de privata vårdgivare som har ersättning enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik finns dels sådana som före den 1 januari 1994 var uppförda på försäkringskassans förteckning, dels sådana som med stöd av de dåvarande etableringsbestämmelserna inledde sin verksamhet under år 1994. För båda dessa grupper gäller att de för närvarande kan driva sin verksamhet utan krav på samverkansavtal. Regeringen anser dock att det är av värde för möjligheterna att erbjuda befolkningen en god hälso- och sjukvård, om samverkansavtal i de fall inte vårdavtal träffats kommer till stånd även för dem som nu inte omfattas av kravet på samverkansavtal.
I propositionen anförs att underlag för de statligt reglerade ersättningssystemen bör förhandlas mellan de berörda parterna, dvs. Sveriges Läkarförbund och Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund respektive Landstingsförbundet. Därefter kan ersättningarna beslutas av regeringen.
Motioner
I motion So43 av Börje Nilsson m.fl. (s) begärs ett tillkännagivande om vad i motionen anförts om vårdavtal med sjukvårdshuvudmännen. Motionärerna anser att de som i dag har rätt till samverkansavtal efter en övergångstid på högst tre år, bör upprätta vårdavtal med sjukvårdshuvudmannen.
I motion So41 av Gullan Lindblad m.fl. (m) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om de icke organiserade sjukgymnasternas rätt att delta i förhandlingen om ersättningsnivåer (yrkande 5). Motionärerna anför att en stor del av de privatpraktiserande sjukgymnasterna inte är organiserade i Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund (LSR) eller något annat fackligt förbund. Denna stora grupp -- som inte är ansluten till LSR -- bör enligt motionärerna ha rätt att utse en representant som deltar i förhandlingarna om de statligt reglerade ersättningssystemen.
Utskottets bedömning
Utskottet delar regeringens bedömning att förhållandena mellan sjukvårdshuvudmännen och de privata vårdgivarna, dvs. privatpraktiserande specialistläkare och sjukgymnaster skall regleras i avtal för att ge sjukvårdshuvudmännen ökade möjligheter att pröva hälso- och sjukvårdens omfattning och inriktning. I första hand bör vårdavtal eftersträvas. Samverkansavtal är sedan den 1 januari 1995 ett annat sätt att reglera förhållandet mellan parterna. Utskottet anser inte att det behövs någon övergångsregel med den innebörd som föreslås i motion So43 (s). Motionen avstyrks.
Det ankommer inte på riksdagen att avgöra vilka som skall representera sjukgymnasterna i kommande förhandlingar om ersättningssystemen. Motion So41 (m) yrkande 5 avstyrks därför.
Frågan om att återinföra etableringsfrihet för läkare och sjukgymnaster
Motioner
Yrkanden om att riksdagen skall besluta återinföra etableringsfriheten för specialistläkare och sjukgymnaster i enlighet med vad som gällde före den 1 januari 1995 finns i motionerna So41 av Gullan Lindblad m.fl. (m) (yrkande 7) och So209 av Carl Bildt m.fl. (m) (yrkande 5).
I motion So479 av Margareta E Nordenvall och Gullan Lindblad (m) hemställs att riksdagen hos regeringen begär förslag om att bevara det nationella ersättningssystemet för den privata läkarvården. I motion So409 av Margareta E Nordenvall (m) begärs ett tillkännagivande om vad i motionen anförts om alternativ inom sjukvården (yrkande 1). Motionären anser att det inte längre finns någon garanti för att den privata sjukvården skall få leva vidare.
I motion So49 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) hemställs att riksdagen beslutar återinföra rätten till nyetablering för sjukgymnaster och läkare med specialistkompetens (yrkande 4 delvis).
I motion So47 av Bengt Harding Olsson m.fl. (fp, m, kds) hemställs att riksdagen hos regeringen begär förslag om förbättrade villkor för privata vårdgivare i enlighet med vad i motionen anförts (yrkande 2). Motionärerna anser att regeringens förslag hotar näringsfriheten. En avgörande invändning mot modellen med vårdavtal är det ojämna förhållandet mellan parterna. Avtalet blir i teorin ett avtal men i praktiken handlar det om föreskrifter från landstinget. Motionärerna för också fram tanken att vårdavtalen skulle kunna komma i konflikt med de arbetsrättsliga reglerna. De kan nämligen få drag av anställningsavtal. Den slopade överlåtelserätten och den föreslagna 65-årsgränsen strider mot principen om näringsfrihet anser motionärerna. Om regeringsförslaget genomförs kommer säkerligen många privatpraktiker att framställa skadeståndsanspråk mot landstingen.
I motion So45 av Stig Sandström m.fl. (v) hemställs att riksdagen beslutar att från den 1 januari 1996 slopa möjligheten för privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster att få ersättning för utförd vård i enlighet med vad som anförts i motionen (yrkande 1). Motionärerna anser att om behov av dessa insatser inom sjukvården finns skall ett samverkans- eller vårdavtal upprättas mellan den enskilde vårdgivaren och sjukvårdshuvudmannen.
Utskottets bedömning
Utskottet vidhåller inställningen att de bestämmelser om etableringsrätt för specialistläkare och sjukgymnaster som gällde före den 1 januari 1995 försvagade sjukvårdshuvudmännens möjligheter att uppfylla målet i hälso- och sjukvårdslagen om en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Sjukvårdshuvudmännen hade enligt dessa bestämmelser i princip inte någon möjlighet att styra dessa privatpraktikers mottagningar till områden där behoven var störst eller att förhindra etablering inom områden där tillgången redan var mycket god. Bestämmelserna utgjorde enligt utskottet en risk för att vårdkonsumtionen kom att styras mer av tillgång än av faktiska vårdbehov. Med nu gällande bestämmelser ökar möjligheterna för sjukvårdshuvudmännen att tillgodose befolkningens vårdbehov och samtidigt kontrollera totalkostnaderna. Motionerna So41 (m) yrkande 7, So47 (fp, m, kds) yrkande 2, So49 (fp) yrkande 4 delvis, So209 (m) yrkande 5, So409 (m) yrkande 1 och So479 (m) avstyrks. Motion So45 (v) yrkande 1 är i huvudsak tillgodosedd och avstyrks också.
Vissa förutsättningar för ersättning enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik
Propositionen
I lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik finns vissa bestämmelser som måste vara uppfyllda för att de privata vårdgivarna skall vara berättigade till ersättning. Till dessa hör att ersättning inte lämnas till en läkare eller sjukgymnast som är anställd i något landstings hälso- och sjukvård och krav på heltidsverksamhet. När det gäller kravet på heltidsverksamhet gäller att en vårdgivare anses som heltidsverksam om han eller hon arbetar i genomsnitt minst 35 timmar i veckan eller har arbetat denna tid en sammanhängande tolvmånadersperiod under de senaste två åren. Läkare eller sjukgymnast som inte kan bedriva verksamhet på heltid till följd av sjukdom, vidareutbildning, forskning, uppdrag hos försäkringskassa, fackligt uppdrag, ledighet för vård av barn eller annat liknande skäl, skall dock ha rätt till ersättning enligt gällande bestämmelser.
I övergångsbestämmelserna till dessa lagar anges att de läkare och sjukgymnaster som var verksamma som privatpraktiker med rätt till offentlig ersättning före den 1 januari 1994 har rätt till ersättning enligt de statligt reglerade taxorna även om de har en anställning inom landstingets hälso- och sjukvård. Regeringen anser inte att det är skäligt att en viss etableringstidpunkt skall avgöra om en vårdproducent skall kunna vara anställd inom den offentligt bedrivna hälso- och sjukvården samtidigt som han eller hon uppbär läkarvårdsersättning eller ersättning för sjukgymnastik. Regeringen föreslår därför att denna övergångsbestämmelse upphävs.
Regeringen understryker att kravet på att den privatpraktiserande vårdgivaren inte får vara anställd i landstinget bara gäller om ersättning lämnas enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik och därmed enligt de nationellt fastställda taxorna. Ett landsting kan i vissa fall ha ett intresse av att teckna vårdavtal om vissa vårdinsatser utanför ordinarie arbetstid med läkare eller sjukgymnast som så önskar och som är anställd hos landstinget. Några hinder för ett sådan förfaringssätt finns inte enligt propositionen.
Läkare och sjukgymnaster som var verksamma som privatpraktiker med rätt till offentlig ersättning före den 1 januari 1994 har som tidigare nämnts även rätt till ersättning enligt de statligt reglerade taxorna trots att de inte arbetar heltid. Denna övergångsbestämmelse bör finnas kvar. Regeringen anser dock att ett reducerat ersättningstak skall införas för dem som inte arbetar heltid. Det reducerade taket skall även omfatta de vårdgivare som i lagarna om läkarvårds- respektive sjukgymnastikersättning är undantagna från heltidskravet, dvs. de läkare eller sjukgymnaster som inte kan bedriva verksamhet på heltid till följd av sjukdom, vidareutbildning, vård av barn m.m. Ersättningstaken skall reduceras med utgångspunkt från den reducerade arbetstiden. Hänsyn bör i detta sammanhang tas till fördelningen av fasta respektive rörliga kostnader i verksamheten.
Motioner
I motion So41 av Gullan Lindblad m.fl. (m) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om reglering av deltidsverksamhet för privata vårdgivare (yrkande 10). Motionärerna anser att regering och riksdag inte skall besluta om arbetstiden för en särskild yrkesgrupp utan att det måste vara upp till den enskilde individen att bestämma om man skall arbeta hel- eller deltid. Förslaget bör avvisas, heter det.
I motion So48 av Chatrine Pålsson m.fl. (kds) begärs att riksdagen avslår regeringens förslag att läkarvårds- respektive sjukgymnastikersättning inte skall lämnas till en läkare eller sjukgymnast som är anställd inom något landstings hälso- och sjukvård (yrkande 5). Motionärerna anser att även landstingsanställda måste kunna driva privat praktik. Särskilt på mindre orter kan en specialistfunktion exempelvis på ett sjukhus vara deltid och det är då viktigt att han eller hon även kan ha privatpraktik.
Utskottets bedömning
Utskottet tillstyrker förslaget att upphäva punkt 4 i övergångsbestämmelserna till lagen om läkarvårdsersättning respektive lagen om ersättning för sjukgymnastik. Utskottet delar regeringens inställning att en viss etableringstidpunkt inte skall avgöra om en läkare eller sjukgymnast skall kunna uppbära läkarvårdsersättning respektive ersättning för sjukgymnastik trots anställning inom den offentligt bedrivna hälso- och sjukvården eller trots att verksamheten inte bedrivs på heltid. Något hinder finns dock inte för sjukvårdshuvudmannen att träffa vårdavtal om vissa vårdinsatser utanför ordinarie arbetstid med läkare eller sjukgymnast som så önskar och som är anställd hos landstinget.
Utskottet avstyrker motionerna So41 (m) yrkande 10 och So48 (kds) yrkande 5.
Differentierade arvoden och patientavgifter
Propositionen
Enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik lämnas arvoden med fem procents förhöjning till de läkare och sjukgymnaster som erhöll offentlig finansiering för sina verksamheter före den 1 januari 1994.
Enligt regeringens mening finns det inga skäl som talar för att en viss grupp av läkare och sjukgymnaster, dvs. de som var uppförda på Riksförsäkringsverkets förteckning före den 1 januari 1994, skall erhålla högre arvode än de vårdgivare som anslutit sig senare. Den femprocentiga arvodesskillnaden är omotiverad och producentneutrala förhållanden bör så långt möjligt uppnås. Bestämmelserna om arvodesskillnaden föreslås därför upphävas.
Privatläkare som var verksamma med offentlig finansiering redan före den 1 januari 1994, har f.n. möjlighet att ta ut en patientavgift som överstiger patientavgiften hos husläkare med högst 50 %. De som etablerat sig enligt bestämmelserna i lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik efter detta datum, dvs. fr.o.m. den 1 januari 1994 har möjlighet att ta ut en patientavgift som överstiger patientavgiften hos husläkare med 75 %. Landstingen skall svara för den del av läkarvårdsersättningen som inte täcks av patientavgiften. Landstinget reducerar därför läkarvårdsersättningen med den högsta möjliga patientavgift som vårdgivaren kan avkräva patienten. I nuvarande system, med olika avdrag för patientavgifter, har således vårdgivare etablerade före den 1 januari 1994 en konkurrensfördel, eftersom de har en lägre högsta möjliga patientavgift och därmed ett lägre avdrag på arvodet.
Regeringen anser att ur patientperspektivet är det inte bra med ett system som indirekt tvingar fram avgiftsskillnader, då detta i vissa fall kan leda till att inte avsedda kostnadsökningar drabbar patienterna. Det kan också var svårt att förstå och motivera varför patientavgifterna är olika hos vårdgivare med samma specialistkompetens. Det är således inte bara ur ett producentperspektiv utan också ur ett patientperspektiv angeläget att så långt möjligt skapa likställiga förutsättningar för specialister inom samma specialitet att bedriva verksamhet. Patientavgift bör få tas ut med högst samma belopp som en patient betalar för motsvarande vård inom den offentliga vården.
Regeringen föreslår att 21 § i resp. lag upphävs och att 23 § ändras i lagen om läkarvårdsersättning.
Motion
I motion So41 av Gullan Lindblad m.fl. (m) begärs att riksdagen avslår förslaget om en sänkning av taxan för de läkare som etablerat sig före den 1 januari 1994 (yrkande 6). Motionärerna anför att de inte kan acceptera den föreslagna taxesänkningen. Taxebeloppen i den nuvarande taxan grundar sig på genomgripande utredningar om kostnadsbilden hos olika privatmottagningar i 1992 års kostnadsnivå. Sedan dess har mottagningarnas kostnader stigit och konsekvenserna av detta skall enligt motionärerna vara en fråga för parterna i kommande överläggningar.
Utskottets bedömning
Utskottet delar regeringens inställning att det inte finns skäl att en viss grupp läkare och sjukgymnaster skall erhålla högre arvode än andra beroende på etableringstidpunkten. Utskottet tillstyrker förslagen beträffande 21 och 23 §§ i lagen om läkarvårdsersättning och 21 § i lagen om ersättning för sjukgymnastik och avstyrker motion So41 (m) yrkande 6.
Åldersgräns
Propositionen
I propositionen föreslås att läkarvårdsersättning och sjukgymnastikersättning inte skall lämnas till läkare resp. sjukgymnast som vid behandlingstillfället har fyllt 65 år.
Förslaget har ingen inverkan på legitimationen och förhindrar inte i sig en läkare eller sjukgymnast att fortsätta sin verksamhet. Han eller hon kan fortsätta sin verksamhet med offentlig finansiering om vårdavtal träffas med sjukvårdshuvudmannen. Verksamheten kan också fortsätta med patientavgiften som ensam finansieringskälla.
Det finns enligt regeringens mening flera skäl som talar för att en åldersgräns skall införas för läkare och sjukgymnaster enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik. Ett av dessa är att en sådan åldersgräns, för närvarande 65 år, finns för offentliganställda läkare och sjukgymnaster. De offentliganställda kan dock behålla sin anställning i ytterligare två år om huvudmannen lämnar sitt godkännande till detta. På motsvarande sätt bör landstingen pröva de privatpraktiserande vårdgivarnas möjligheter att fortsätta sin verksamhet i ytterligare två år med offentlig finansiering genom vårdavtal. Genom ett vårdavtal kan verksamheten utsträckas ytterligare.
Ytterligare skäl som talar för en åldersgräns är landstingens behov av att kunna bedöma avgångarna från hälso- och sjukvårdsverksamhet i privat regi i samband med planeringen av läkarnas specialistutbildning.
Regeringen erinrar också om den principiella inställning som riksdagen tagit i fråga om rätten att kvarstå i arbete efter 65 års ålder mot bakgrund av regeringens förslag i propositionen 1993/94:250. Denna innebär att arbetstagare avses få lagstadgad rätt att kvarstå i arbete till 67 års ålder och att detta skall vara genomfört till år 1998. Om avtal mellan arbetsmarknadens parter träffats dessförinnan behövs dock ingen lagreglering.
Patienternas behov av kontinuitet vid vård och behandling samt de privata vårdgivarens behov av att kunna avveckla sin verksamhet med ett rimligt tidsperspektiv talar enligt regeringens mening för att det behövs övergångsbestämmelser i samband med att en åldergräns införs.
Enligt regeringens mening bör särskild uppmärksamhet ägnas patienternas behov när frågor om verksamhet genom vårdavtal till följd av införandet av åldersgräns kan komma att diskuteras mellan parterna. För vissa patienter med kroniska eller långvariga sjukdomar som kräver långvarig behandling och där behovet av kontinuitet är stort, t.ex. vid psykoanalys, är det särskilt viktigt att så sker.
Vissa privata vårdgivare som under de närmaste åren fyller 65 år och som inte landstingen vill teckna vårdavtal med kan de senaste åren ha gjort betydande investeringar i sin verksamhet vilka inte är avskrivna. Regeringen förutsätter enligt propositionen att landstingen i sådana fall lämnar skälig ersättning för dessa.
Motioner
I motion So41 av Gullan Lindblad m.fl. (m) hemställs att riksdagen avslår förslaget om en sänkt åldersgräns för rätten att uppbära läkarvårdsersättning i enlighet med vad som anförs i motionen (yrkande 12). Förslaget strider enligt motionärerna mot beslutet att införa en flexibel pensionsålder i landet och medför att regeringen förordar en särlösning för en begränsad grupp medborgare. Möjligheten att fullgöra en mycket god insats inom vården kan inte enbart kopplas till ålder, utan måste också bedömas utifrån andra kriterier. För många äldre patienter skulle regeringens förslag innebära att sedan lång tid etablerade vårdrelationer upphör med de starka följder detta skulle medföra. Förslaget blir än mer oacceptabelt i avsaknad av en rätt för en privat vårdgivare att överlåta sin mottagning. Regeringens förslag innebär dessutom att bara de som har råd kan behålla sin doktor, heter det i motionen.
I motion So49 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) hemställs att riksdagen avslår regeringens förslag till åldersgräns och i stället inför en åldersgräns enligt vad som föreslås i motionen (yrkande 6). Motionärerna anser att ett skäl för en åldersgräns är att ha samma regler för de privata vårdgivarna som gäller för de landstingsanställda. Motionärerna är beredda att acceptera konsekvensen av ett sådant synsätt. Regeringen nämner i texten den del av den stora pensionsreformen som rör arbetstagarnas rätt i framtiden att kvarstanna t.o.m. 67 års ålder. Någon slutsats för de privata vårdgivarna av detta drar regeringen märkligt nog inte. Om de allmänna reglerna snart ändras så att de som önskar fr.o.m. 1998 kan kvarstå i tjänst till 67 års ålder, så borde slutsatsen rimligen bli att nu inte sänka privata vårdgivares åldersgräns mer än just till 67 år. Denna regel borde då kunna träda i kraft fr.o.m. 1998, så att de som tidigare fyllt eller under det året fyller 67 år inte har någon rätt till offentlig ersättning efter 67 års ålder, heter det.
I motion So48 av Chatrine Pålsson m.fl. (kds) hemställs att riksdagen avslår regeringens förslag om åldersgräns för privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster (yrkande 6). Motionärerna anser att det skulle vara diskriminerande att sätta en sådan åldersgräns. Det strider vidare mot beslutet att införa en flexibel pensionsålder och medför att regeringen förordar en särlösning för denna begränsade grupp medborgare. Möjligheten att fullgöra en mycket god insats inom vården kan inte enbart kopplas till en viss ålder utan måste bedömas också utifrån andra kriterier. För många äldre patienter skulle en åldersgräns samtidigt medföra att etablerade relationer upphör. Förslaget blir än mer oacceptabelt i avsaknad av en rätt för läkaren att överlåta sin mottagning. De regler som råder för andra befattningshavare bör även gälla för privatpraktiker, anser motionärerna.
Utskottets bedömning
Utskottet delar regeringens inställning i propositionen när det gäller den föreslagna åldersgränsen. Utskottet konstaterar vidare att den åldersgräns som föreslås inte har någon inverkan på legitimationen och inte i sig förhindrar en läkare eller sjukgymnast att fortsätta sin verksamhet. Om vårdavtal träffas med sjukvårdshuvudmannen kan verksamheten fortsätta även efter 65 år med offentlig finansiering. En annan möjlighet är att driva verksamheten enbart med patientavgifter som finansieringskälla.
Utskottet tillstyrker regeringens förslag till tillägg av ett andra stycke i 9 § i lagen om läkarvårdsersättning och i lagen om ersättning för sjukgymnastik och avstyrker motionerna So41 (m) yrkande 12, So48 (kds) yrkande 6 och So49 (fp) yrkande 6.
Utskottet delar även regeringens inställning att det behövs övergångsbestämmelser till de föreslagna lagändringarna. En läkare eller sjukgymnast som har uppnått eller som under år 1996 uppnår 65 års ålder bör enligt utskottet ha rätt till ersättning till utgången av år 1996.
Utskottet tillstyrker förslagen till punkt 4 i övergångsbestämmelserna till lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik med den justeringen för att förtydliga bestämmelserna att komma sätts efter orden "denna lag" och "år 1996".
Remissförfarandet
Propositionen
För de privatpraktiserande sjukgymnasterna finns redan reglerat i 3 § att remissförande skall tillämpas för att ersättning skall lämnas.
I samband med Riksförsäkringsverkets, RFV:s, och Socialstyrelsens översyn av den behandlingstaxa som gällde före den 1 juli 1994 övervägde man bl.a. möjligheten att avskaffa remissförfarandet för privatpraktiserande sjukgymnaster. RFV föreslog att kravet på remiss från läkare, som villkor för ersättning enligt lagen för sjukgymnastisk behandling, skulle behållas vid behandlingsserier som överstiger tio behandlingar. RFV ansåg också att en sådan remiss skulle gälla högst sex månader från ordinationstillfället. RFV motiverade detta med att kravet på remiss har en begränsande effekt på antalet behandlingar och därmed också gör det möjligt att i viss mån kontrollera kostnaderna. Att slopa remisskravet för ersättning för sjukgymnastik för upp till tio behandlingar av en patient under en sexmånadersperiod torde dock inte enligt RFV:s bedömning innebära någon risk för omotiverat ökat antal behandlingar.
De flesta landsting har inte något krav på remissförfarande när det gäller behandling hos de offentliganställda sjukgymnasterna. Förutsättningarna för att ge sjukgymnastisk vård och behandling är därmed inte desamma utan skiljer sig åt beroende på verksamhetens driftsform.
Regeringen instämmer i att huvudparten av patienterna åtgärdas inom tio besök och att denna gräns därför skulle kunna vara lämplig. När det gäller kroniska patienter som behandlas under en längre period är det dock viktigt att det finns en samverkan mellan sjukgymnast och läkare. Remissförfarandet skall i grunden tillförsäkra ett samarbete mellan olika vårdinstanser för att uppnå en så god kvalitet i vården som möjligt. Till dess att alternativa, fungerande kommunikationsvägar byggts upp mellan läkare och sjukgymnaster kan det därför finnas anledning att ha kvar remissförfarandet vid sjukgymnastbehandling.
Regeringen vill också peka på svårigheterna att dra klara gränser mellan s.k. friskvård och sjukvård. Om remissförfarandet avskaffas kan risken öka för att människor som av medicinska skäl behöver sjukgymnastisk behandling inte får sådan. Det kan också bidra till ökade kostnader till följd av överutnyttjande, då patientavgifterna inte i någon högre grad skiljer sig från avgifterna inom egenvårds- eller friskvårdsaktiviteterna.
Regeringen anser att i princip samma förutsättningar skall gälla för sjukgymnastisk verksamhet oavsett om den drivs i privat eller offentlig regi, när även den förstnämnda är offentligt finansierad. Däremot anser regeringen att det är landstingen själva som bäst kan göra avvägningarna mellan de för- respektive nackdelar som finns med ett remissförfarande efter de förutsättningar som finns i deras respektive sjukvårdsområde. De skall därmed inte heller vara bundna av en bestämmelse som gäller generellt över landet. Regeringen föreslår därför att en bestämmelse införs i lagen om ersättning för sjukgymnastik som innebär att om remiss krävs för sjukgymnastik inom landstingets egen organisation skall samma krav gälla för sjukgymnastisk behandling hos privatpraktiserande sjukgymnast.
Lagen om läkarvårdsersättning innebär, för läkarnas del, att landstingen inte kan kräva ett remissförfarande för att lämna ersättning.
Regeringen föreslår att om remiss krävs för viss vård hos en specialist inom landstinget skall samma krav gälla för ersättning enligt lagen om läkarvårdsersättning till en privatpraktiserande läkare med samma specialitet.
Regeringen framhåller vidare att ett eventuellt införande av remissförfarande kan behöva övervägas och behandlas på olika sätt för skilda läkarspecialiteter. För vissa specialiteter, t.ex. gynekologer och psykiatriker, kan det vara mindre lämpligt att införa ett remissförfarande om ett sådant övervägs. Dels kan patienten uppfatta vårdåtgärden som känslig, dels kan det vara uppenbart att detta är fråga om en behandling som skall utföras av en viss typ av specialist. Det bör också övervägas om remissförfarandet i sig är kostnadseffektivt. Ett slentrianmässigt utfärdande av remisser, som ökar antalet besök inom hälso- och sjukvården utan att ge avsedd effekt, kan leda till kostnadsökningar.
Ett remissförfarande får enligt regeringen heller inte leda till att patienter får vänta onödigt länge på vård, då detta kan förorsaka såväl mänskligt lidande som onödiga sjukskrivningar. Vid ett remissförfarande ställs därför stora krav på läkarna att hantera remissen som ett instrument för samarbete och informationsutbyte mellan olika vårdgivare. Det finns alltså flera skäl till att noga överväga om eller i vilken utsträckning ett remissförfarande skall tillämpas. Det kan t.ex. självfallet inte anses lämpligt med remissförfarande för vård hos specialister i allmänmedicin.
Motioner
I motion So41 av Gullan Lindblad m.fl. (m) begärs att riksdagen avslår förslaget om remisstvång för de privata vårdgivarna (yrkande 11). Motionärerna anför att förslaget om remisstvång är synnerligen illa genomtänkt och kan komma att användas i syfte att ytterligare reducera den privata vårdens omfattning. Åtgärden medför inte den hushållning med resurserna som eftersträvas. I detta hänseende finns en avgörande skillnad mellan privat och offentlig vård. Skillnaden består i de små kostnadsdifferenserna i privatvården mellan ett besök hos allmänmedicinare och ett besök hos annan specialist. Remisstvånget innebär enligt motionärerna bara att landstingets kostnader för den privata vården kommer att öka. I den offentliga vården är kostnadsskillnaden mellan ett besök hos en allmänmedicinare och en specialist mycket stor, varför det i denna vårdsektor kan finnas ett behov av att styra patienterna i första hand till den lägre vårdnivån. Privatvården präglas av stor kontinuitet. Till skillnad från den offentliga vården är långvariga relationer uppbyggda mellan patienter, sjukgymnaster och läkare. Ett remisstvång i privatvården skulle därför medföra slutet på dessa relationer. Patienter med kroniska problem eller långa sjukdomstillstånd har ofta större behov att få träffa samma läkare eller sjukgymnast. Förslaget innebär i denna del att man för dessa människor avbryter en väl fungerande och förtroendefull vårdrelation, heter det.
Även i motion So49 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) hemställs att riksdagen avslår remisskravet (yrkande 7). Motionärerna ser stora problem i en tillämpning av den föreslagna regeln. Det finns enligt deras mening en betydande risk för att remisserna i stor utsträckning kommer att riktas till landstingens egna sjukgymnaster och specialistläkare. Den föreslagna regeln skulle därmed innebära att den minskning av privatvården som motionärerna befarar på grund av landstingens föreslagna vetorätt mot ersättnings- och nyetableringar blir än större. Så länge dessa risker finns är motionärerna inte beredda att tillstyrka den föreslagna ändringen.
I motion So46 av Carina Moberg (s) hemställs att riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts angående remisstvång för sjukgymnaster. Motionären anför: Sjukgymnasten arbetar under legitimationsansvar och skall, om hon/han är det minsta tveksam, remittera patienten till läkare för undersökning. Remisskravet för privatpraktiker i lagen har tidigare motiverats av att remissen är ett kommunikationsinstrument och att läkarremissen garanterar att skada eller sjukdom är grund för behandlingen. Riksförsäkringsverket och Socialstyrelsen har våren 1994 konstaterat att remissen inte fungerat som kommunikationsinstrument och därför föreslagit ändrade regler. Sedan myndigheterna till regeringen redovisat förslag om detta har ersättningstak införts i taxesystemet. Den av Riksförsäkringsverket anförda risken för ett omotiverat ökat antal behandlingar är på grund av ersättningstaket eliminerad. Sjukgymnastkåren bör i detta hänseende inte fråntas vare sig sitt legitimations- eller yrkesetiska ansvar. Några incitament att fuska med "friskvård" som antyds i propositionen finns knappast. Om konsekvenserna av de i propositionen föreslagna förändringarna visar sig motverka syftet att resurser ges för sjukgymnastisk behandling som är föranledd av skada eller sjukdom, bör regeringen överväga behovet av eventuella åtgärder.
I motion So48 av Chatrine Pålsson m.fl. (kds) hemställs att riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts om den enskildes rätt att söka behandling hos sjukgymnast utan remiss (yrkande 7). På samma sätt som den enskilde bedömer sitt behov av att söka läkare, anser motionärerna att han eller hon kan bedöma sitt behov av att söka annan vårdgivare. Propositionen talar tydligt om att stärka patientens ställning, men detta måste följas upp med konkreta förslag, anser motionärerna. Det är viktigt att lyfta fram att omhändertagandet skall ske på rätt vårdnivå. När det gäller remissförfarandet har utvecklingen alltmer gått mot det fria valet. Detta gäller såväl inom som utom landstingen i syfte att stärka patientens ställning, heter det.
I motion So44 av Rune Backlund m.fl. (c) begärs att riksdagen beslutar om ändring i 3 § lag om ändring i lagen om läkarvårdsersättning i enlighet med motionen (yrkande 1). Motionärerna anser att psykiatriker och gynekologer skall undantas från remissförfarande. Undantag bör också göras för de patienter som redan i dag behandlas av privatpraktiserande specialistläkare. Det är enligt motionärerna inte rimligt att de patienter som har en väl fungerande läkarkontakt med en privatpraktiserande läkare skall behöva remiss för att fortsätta kontakten. Motionärerna anför vidare att det råder tveksamhet om remissförfarande i sig är kostnadseffektivt.
Utskottets bedömning
Utskottet delar i huvudsak regeringens inställning när det gäller de föreslagna reglerna om remissförfarande. Det är viktigt att i princip samma förutsättningar skall gälla för sjukgymnastisk verksamhet oavsett om den drivs i privat eller offentlig regi, när även den förstnämnda är offentligt finansierad. Utskottet anser att motsvarande bestämmelser om remissförfarande skall gälla läkare dvs. om remiss krävs för viss vård hos en specialist inom landstinget skall samma krav gälla för ersättning enligt lagen om läkarvårdsersättning till en privatpraktiserande läkare med samma specialitet.
Utskottet vill i likhet med regeringen understryka att reglerna om remissförfarande kan behöva övervägas och behandlas på olika sätt för olika läkarspecialiteter. Vidare bör övervägas om remissförfarandet i sig är kostnadseffektivt. Ett remissförfarande får enligt utskottet inte leda till att vårdkedjan blir ineffektiv. Utskottet har således viss förståelse för de farhågor som framförs i motion So44 (c) yrkande 1 men utgår ifrån att regeringen noga följer utvecklingen och vid behov återkommer till riksdagen. Motionsyrkandet är åtminstone delvis tillgodosett.
Utskottet tillstyrker förslagen till ändring i 3 § lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik och avstyrker motionerna So41 (m) yrkande 11, So44 (c) yrkande 1, So46 (s), So48 (kds) yrkande 7 och So49 (fp) yrkande 7.
Förändringar i taxekonstruktionerna -- Ersättningstak
Propositionen
Regeringen föreslår att särskilda arvoden fr.o.m. den 1 januari 1997 skall inordnas under de s.k. ersättningstaken för läkarvårdsersättning och ersättning för sjukgymnastik (16--17 § §). De nya läkar- och sjukgymnastiktaxorna, som infördes den 1 juli 1994, har medfört kostnadsökningar för andra halvåret 1994 jämfört med motsvarande period föregående år. Läkarvårdsersättnignen ökade denna period med totalt 31 % och ersättningen för sjukgymnastik med 59 %. Detta är en följd dels av nyetableringar, dels av förändringar i taxekonstruktionerna och ersättningsnivåerna. Kostnadsökningar i kombination med ett ansträngt ekonomiskt läge understryker vikten av att landstingen ges möjlighet till kostnadskontroll över denna verksamhet. En grundförutsättning för kostnadskontroll är att det är ett slutet system. De särskilda arvodena ligger för närvarande utanför ersättningstaket, dvs. det tak som reglerar hur mycket en läkare respektive sjukgymnast sammanlagt kan få i offentlig ersättning under ett kalenderår. De privata vårdgivare som i sina verksamheter har en stor andel åtgärder som ersätts med särskilt arvode kan under ett år komma upp i betydligt högre årsersättning än den som beräknats med takeffekt. Detta innebär bl.a. att landstingen har svårt att påverka kostnadsutvecklingen inom denna del av hälso- och sjukvården. I propositionen framhålls att det bland läkarna är relativt stora skillnader mellan de olika specialiteterna, när det gäller antalet åtgärder som berättigar till särskilt arvode. Den huvudsakliga effekten av att infoga de särskilda åtgärderna under ersättningstaken är att landstingen uppnår kostnadskontroll i de fall överenskommelse om vårdavtal inte kan träffas.
Bestämmelserna om att inordna de särskilda arvodena i taxorna under respektive ersättningstak föreslås träda i kraft fr.o.m. den 1 januari 1997. Denna tid är satt i avsikt att ge de privata vårdgivarna och landstingen tid att träffa vårdavtal. Landstingen bör i första hand eftersträva att träffa vårdavtal med de läkare och sjukgymnaster som har en sådan inriktning av sin verksamhet att de i stor utsträckning kan debitera särskilt arvode. På så sätt kan den kompetens som dessa vårdgivare besitter tas till vara och utnyttjas bättre för att tillgodose befolkningens behov av sådan specialiserad vård.
Regeringen avser vidare att analysera effekterna av de fr.o.m. den 1 juli 1994 gällande ersättningsbestämmelserna för de privata läkarspecialisterna och sjukgymnasterna. Vissa brister har uppmärksammats i de nuvarande taxorna, bl.a. att olika läkarspecialiteter ersätts olika mycket för samma typ av åtgärder. Kostnadseffekterna av de nya taxebestämmelserna kan också behöva analyseras ytterligare. Regeringen har därför för avsikt att under senare delen av våren se över de förordningar som reglerar ersättningsnivåerna till de privata specialisterna och sjukgymnasterna.
Motioner
I motion So41 av Gullan Lindblad m.fl. (m) hemställs att riksdagen avslår förslaget om att det särskilda arvodet skall ingå i det så kallade ersättningstaket (yrkande 8). Enligt motionärerna bör dessa särskilda arvoden beräknas efter tidsåtgång och/eller kompetens och inte inordnas under de s.k. ersättningstaken. Det finns annars en risk för att vårdgivare som har särskilt arvode för tidskrävande patienter utlämnas till landstingets godtycklighet, och förslaget kommer i princip att omöjliggöra för utsatta patientgrupper att få sitt vårdbehov tillgodosett.
I motion So49 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) framställs ett liknande yrkande (yrkande 8). När det gäller kostnadsutvecklingen för den nya taxan finns i dag vitt skilda beräkningar. Ett skäl till detta är säkert att effekterna av införandet av det årliga ersättningstaket inte märkts ännu. Det är enligt motionärerna nu för tidigt att ha en korrekt bedömning av den hittillsvarande utvecklingen. De anser därför att regeringens förslag att nu fatta beslut om att de särskilda arvodena om ett och ett halvt år skall läggas in under de s.k. ersättningstaken bör avslås och att frågan bör prövas senare då mer kunskap har kunnat inhämtas om erfarenheterna av den nya taxan.
I motion So45 av Stig Sandström m.fl. (v) begärs att riksdagen beslutar tidigarelägga till den 1 januari 1996 inordnandet av ersättningarna för åtgärder som nu är berättigade till särskilt arvode under årsersättningstaket (yrkande 3). I yrkande 2 i samma motion hemställs att riksdagen hos regeringen begär att det vid förhandlingar mellan staten och sjukvårdshuvudmännen upprättas en riksnorm för läkartaxorna. Motionärerna anser att läkartaxorna inte skall uppvisa alltför stora variationer mellan olika regioner.
I motion So266 av Bengt Lindqvist (s) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om konsekvenserna av det nya ersättningssystemet för synskadade sjukgymnaster. Motionären anser att ersättningarna över taket är så mycket lägre att det oftast inte är ekonomiskt möjligt att utnyttja dem. Det är en begränsning för alla privatpraktiserande sjukgymnaster. Seende yrkesutövare har emellertid enligt motionären mycket lättare att ute på marknaden kompensera det bortfall i verksamheten som orsakas av det införda taket. Motionären anser att regeringen bör överväga att antingen ta bort taket generellt eller att göra undantag genom att slopa taket för privatpraktiserande synskadade sjukgymnaster.
I motion So461 av Birthe Sörestedt m.fl. (s) begärs att riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts om ersättningsprinciperna för privatläkare. Motionärerna anser att den privata sjukvården måste arbeta under likvärdiga förhållanden som den offentliga, vilket bl.a. innebär att de s.k. fria nyttigheterna måste tas bort och kostnaderna härför borde tas med i beräkningen av ersättningen för privatläkare. Privatläkaren kan nyttja röntgen, laboratorieprover m.m. men sjukvårdshuvudmannen måste betala, vilket medför att totalkostnaderna för sjukvårdshuvudmannen är svåra att kontrollera. Av konkurrensskäl och vid en kostnadsjämförelse måste villkoren jämställas för den privata och offentliga vården vilket är en naturlig utveckling för ekonomisk kontroll och uppföljning.
Utskottets bedömning
Utskottet instämmer i regeringens förslag att de särskilda arvodena fr.o.m. den 1 januari 1997 skall inordnas under de s.k. ersättningstaken för läkarvårdsersättning och ersättning för sjukgymnastik. Utskottet tillstyrker regeringens förslag till ändringar i 16 och 17 §§ i lagen om läkarvårdsersättning och 17 § i lagen om ersättning för sjukgymnastik samt övergångsbestämmelserna punkt 1 i lagen om ändring i lagen om läkarvårdsersättning och i lagen om ändring i lagen om ersättning för sjukgymnastik och avstyrker motionerna So41 (m) yrkande 8, So45 (v) yrkande 3 och So49 (fp) yrkande 8.
Utskottet har erfarit att den översyn av taxorna som förutskickas i propositionen nu har påbörjats. Utskottet utgår ifrån att de frågor som tas upp i motionerna So45 (v) yrkande 2, So266 (s) och So461 (s) kommer att övervägas vid den översynen. Motionsyrkandena är därmed tillgodosedda och avstyrks därför.
Samverkansorgan samt delegation för uppföljning
Propositionen
För att så långt möjligt överbrygga de motsättningar som kan finnas mellan offentligt och privat driven hälso- och sjukvård kommer samverkansorgan att inrättas inom varje landstingsområde, med representanter för landstinget och företrädare för de privata vårdgivarna. Samverkansorganet skall bl.a. analysera landstingets behov av olika specialister och sjukgymnaster i öppenvård och yttra sig om ansökningar om vård- eller samverkansavtal inför landstingets beslut.
En uppföljning bör dock enligt regeringen ske på nationell nivå av effekterna av nu föreslagna åtgärder. Detta bör ske i form av att en delegation inrättas och verkar till utgången av år 1997. Delegationen bör följa utvecklingen av vårdutbudet i respektive landsting samt alternativa driftformer inom hälso- och sjukvården. En uppföljning bör också göras av hur de regionala samverkansorgan fungerar, som avses inrättas.
Vidare bör delegationen närmare granska effekterna av de etableringar som tillkommit till följd av de ersättningsbestämmelser som trädde i kraft den 1 januari 1994.
Uppgifter visar att nyetableringarna varit omfattande i vissa delar av landet, särskilt i storstadsområdena. Fördelningen av läkar- och sjukgymnastresurser synes därför vara mycket ojämn och anses inte stå i relation till vårdbehoven. I och med att delegationen kommer att verka under drygt två år kommer effekterna av tidigare föreslagna skärpningar i lagarna om läkarvårds- och sjukgymnastikersättning att kunna vägas in i den totala bedömningen av hur fördelningen av läkar- och sjukgymnastresurser återspeglar vårdbehoven. Delegationen bör under denna tid kunna medverka till att öka möjligheterna för landstingen att uppnå balans i vårdutbudet.
I propositionen har föreslagits att ersättningen för de åtgärder som berättigar till s.k. särskilda arvoden skall inordnas under årsersättningstaken fr.o.m. den 1 januari 1997. Ambitionen bör enligt propositionen vara att vårdavtal upprättas mellan landstinget och den private vårdgivaren. Delegationen bör enligt propositionen på en övergripande nivå bistå genom metodutveckling och stöd. Om delegationen konstaterar att det finns en viss överkapacitet inom vissa områden, som inte kan lösas genom lokala initiativ, skall den uppmärksamma regering och riksdag på detta.
Regeringen har den 30 mars 1995 godkänt en överenskommelse den 28 mars 1995 mellan staten och Landstingsförbundet om regionala organ för samverkan om verksamhet som bedrivs av privata vårdgivare och finansieras av sjukvårdshuvudmännen. Dessa organ bör enligt överenskommelsen inrättas senast fr.o.m. den 1 januari 1996. Förbundet kommer att rekommendera landstingen och medlemskommunerna att besluta att anta överenskommelsen. Överenskommelsen gäller under förutsättning att den godkänns av regeringen och Landstingsförbundets styrelse.
Motioner
I motion So41 av Gullan Lindblad m.fl. (m) begärs att riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts om tvingande instruktioner för den nationella delegationen och de lokala samverkansorganen (yrkande 4). Motionärerna anser att det är angeläget att dessa organ inrättas, inte minst för att undvika onödiga missförstånd och motsättningar. Motionärerna säger sig inte kunna frigöra sig från en viss tveksamhet rörande landstingens och Landstingsförbundets ambitioner kring dylika organ. Om sådana organ skall spela en framtida roll bör de därför få tvingande instruktioner.
I motion So44 av Rune Backlund m.fl. (c) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om en årlig översyn av de privatpraktiserande läkarnas situation (yrkande 2). Motionärerna anser att det inte är möjligt att nu i sin helhet överblicka resultatet av dessa förändringar för patienter och läkare. De föreslår med anledning av detta att en årlig översyn görs där de privatpraktiserande läkarnas situation redovisas för riksdagen. Detta bör ske i samband med redogörelsen till riksdagen av överenskommelsen om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen.
I samma motion begärs också ett tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om remissmöjlighet för privatläkare som fyllt 65 år (yrkande 3). Ur ett patientperspektiv är det en nackdel att de läkare som fyllt 65 år och fortsätter sin verksamhet inte har möjlighet att remittera patienter till röntgen- och laboratorieundersökningar. Motionärerna vill att regeringen vid en översyn av de privatpraktiserande läkarnas situation belyser detta problem och återkommer med förslag till åtgärder om så erfordras.
Utskottets bedömning
Utskottet delar bedömningen i propositionen att en nationell delegation bör inrättas för att bedöma vårdutbudet vad gäller specialistläkare och sjukgymnaster i öppenvård. Det ankommer dock på regeringen och inte på riksdagen att tillsätta delegationen och ge de närmare förutsättningarna för delegationens arbete. Utskottet utgår ifrån att landstingen inrättar lokala samverkansorgan enligt överenskommelsen. Motion So41 (m) yrkande 4 avstyrks därmed.
Delegationen skall enligt regeringen verka under drygt två år och mot bakgrund av förslagen i propositionen följa och bedöma specialistläkarnas och sjukgymnasternas vårdutbud i öppen vård i relation till landstingens resurser och befolkningens vårdbehov. De frågor som tas upp i motionerna So44 (c) yrkande 2 och 3 faller enligt utskottets mening inom ramen för delegationens kommande arbete. Utskottet förutsätter att regeringen vid behov återkommer till riksdagen i dessa frågor. Motionsyrkandena är i huvudsak tillgodosedda och avstyrks därför av utskottet.
Ersättningsetablering
Tidigare bestämmelser
Före den 1 januari 1994 gällde enligt den då gällande läkarvårdstaxan (1974:699) bl.a. följande.
I taxan fanns bestämmelser om anslutning till försäkringen samt om arvoden och patientavgifter. Dessutom fanns vissa särskilda bestämmelser av administrativt slag, sanktioner, bestämmelser om rätt för RFV att utfärda närmare föreskrifter m.m. samt övergångsbestämmelser. Bestämmelserna om anslutning innebar att en privatpraktiserande läkare fördes upp på en försäkringskassas förteckning inom vars verksamhetsområde han bedrev läkarvård under förutsättning att han åtagit sig att följa taxans bestämmelser och sjukvårdshuvudmannen tillstyrkt att han fördes upp på förteckningen. För läkare som hade för avsikt att bedriva heltidspraktik gjordes i tre fall undantag från kravet på tillstyrkan från huvudmannen. Det gällde för det första fall när läkare övertog en befintlig praktik från en kollega som var försäkringsansluten och den övertagande läkaren drev praktiken vidare med i huvudsak oförändrad inriktning. Det gällde också när läkare etablerade sig på en ort inom stödområdena 1 och 2 enligt förordningen (1990:642) om regionalpolitiskt företagsstöd eller inom vissa angivna kommuner i Norrland. Det tredje fallet avsåg läkare som vikarierade för en ansluten läkare.
För sjukgymnaster gällde den s.k. behandlingstaxan (1976:1018). Anslutningsbestämmelserna var i princip desamma som för läkare.
Sedan den 1 januari 1995 gäller att de specialistläkare och sjukgymnaster som vill etablera sig som privatpraktiker med tillgång till offentlig finansiering enligt bestämmelserna i lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik bara kan göra det om de träffar ett samverkansavtal med sjukvårdshuvudmannen.
Motioner
I motion So41 av Gullan Lindblad m.fl. (m) begärs att riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts om möjligheter till ersättningsetableringar (yrkande 9). Motionärerna påpekar att ingenstans i propositionen berörs frågan om ersättningsetablering. Den privata vårdsektorn kräver fortlevnad och en tryggad rätt till ersättningsetablering. Rätten att överlämna sin verksamhet garanterar också att verksamheten bedrivs på en modernt kvalificerad nivå ända till överlåtelsetillfället. Incitament till nyinvesteringar är obefintliga de sista åren om inte dessa kan nyttiggöras genom en överlåtelse till en annan läkare vilket direkt drabbar de enskilda patienterna. Genom möjligheten till ersättningsetablering garanteras patienterna i mottagningen en kontinuitet i vården. Det kan enligt motionärerna inte vara försvarbart med den kapitalförstöring, i form av utrustning, personal, hyresavtal etc. som det innebär att sluta sin verksamhet av särskilda skäl utan möjlighet att överlåta verksamheten. Gjorda investeringar i form av utrustning och inventarier är den enskilda praktikerns framtid och fortsatta överlevnad -- det är substansen i verksamheten, heter det.
I motion So409 av Margareta E Nordenvall (m) begärs att riksdagen beslutar att rätten till ersättningsetablering för läkare och sjukgymnast återinförs (yrkande 2).
I motion So49 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) hemställs att riksdagen skall återinföra rätten till ersättningsetableringar (yrkande 4 delvis). Motionärerna anför att i propositionen vidhålls återinförandet av landstingsvetot mot nyetableringar av privata icke-allmänläkare och av privata sjukgymnaster. I detta ligger enligt motionärerna -- relativt dolt -- ett avskaffande av rätten till ersättningsetableringar. Motionärerna motsätter sig förslaget vilket de anser är utmanande. Det kommer att leda till svåra problem för enskilda vårdgivare som gjort betydande investeringar och även minska intresset att börja verksamhet som enskild. Motionärerna begär också ett tillkännagivande om vad i motionen anförts om en utvärdering av etableringsrätten (yrkande 5). Motionärerna syftar bl.a. på de skiftande uppgifter om hur den fria etableringsrätten påverkat de totala sjukvårdskostnaderna, utbudet av vård och vårdens kvalitet för den enskilde patienten.
I motion So48 av Chatrine Pålsson m.fl. (kds) hemställs att riksdagen hos regeringen begär förslag på hur ersättningsetablering skall möjliggöras (yrkande 4). Motionärerna anför: På många håll i landet har de privata alternativen under många år fungerat mycket bra. Verksamheten har blivit en naturlig del av vården. Samma syn uttrycker också regeringen på ett flertal ställen i propositionen. Detta positiva synsätt följs dock inte lika klart upp i regeringens förslag. Motionärerna anser det anmärkningsvärt att regeringen inte tagit upp frågan om ersättningsetableringar. Möjligheten för privata vårdgivare att kunna överlåta sin verksamhet är en förutsättning för att i framtiden kunna få mångfald. Det är också ett incitament till nyinvesteringar. Eftersom olika vårdformer fungerar som kommunicerande kärl, så är dimensioneringen av övrig sjukvårdsverksamhet gjord utifrån att det privata alternativet finns. Detta är särskilt tydligt i glesbygd. Motionärerna vill dock betona att när rationaliseringar och nedskärningar sker måste även privat verksamhet kunna omprövas. Det är i det här sammanhanget viktigt att notera att det fortfarande endast är en mycket liten del av svensk sjukvård som utförs i privat regi, heter det.
Utskottets bedömning
Utskottet delar regeringens inställning att det är en fördel om det i varje landstingsområde finns alternativ till den offentligt producerade hälso- och sjukvården. Verksamhetens inriktning, tillgänglighet, kvalitet och kostnadseffektivitet bör enligt utskottet styra valet av vårdgivare. Regeringen uttalar i propositionen att landstingen bör visa öppenhet vid valet av driftform. Utskottet delar denna uppfattning. Att det finns skilda driftformer inom hälso- och sjukvården har inte bara positiva effekter för patienterna utan också för personalen. Förhållandena mellan sjukvårdshuvudmannen och de privata vårdgivarna bör enligt utskottet regleras i vårdavtal.
Med det sagda avstyrker utskottet motionerna So41 (m) yrkande 9, So48 (kds) yrkande 4, So49 (fp) yrkandena 4 delvis och 5 samt So409 (m) yrkande 2.
Verksamhetsuppföljning m.m.
Propositionen
Regeringen föreslår att landstingen skall kunna kontrollera utbetalningarna till de privatpraktiserande vårdgivare som har offentlig finansiering enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik. För detta ändamål skall landstingen ha rätt att ta del av berörda läkares och sjukgymnasters räkningsunderlag och andra uppgifter som behövs i kostnadsuppföljningen, dock inte uppgifter som medför att enskilda patienters identitet röjs t.ex. patientjournaler. Detta skulle innebära att sekretess hos privata vårdgivare bröts vilket skulle leda till intrång i de enskilda patienternas integritet. En ny paragraf 19 a § föreslås i respektive lag.
Regeringen anför vidare att de privata vårdgivarna skall medverka till att den egna verksamheten kan följas upp och utvärderas. Detta innebär att läkaren eller sjukgymnasten årligen till Socialstyrelsen och landstinget skall lämna en redovisning med uppgifter om antalet patientbesök, vårdåtgärder samt, genom ett tillägg till 26 § i respektive lag, även uppgifter om mottagningens medicintekniska utrustning.
Gällande rätt m.m.
Redan nu gäller enligt 19 § lagen om läkarvårdsersättning att en läkare som begär läkarvårdsersättning i princip har att styrka sin rätt till sådan ersättning. För sjukgymnaster gäller i princip motsvarande regler. Om läkaren inte på ett godtagbart sätt kan visa att han eller hon har utfört de åtgärder för vilka läkarvårdsersättning begärs, får landstinget naturligtvis vägra att betala. För detta behövs ingen bestämmelse (jfr prop. 1993/94:75 s. 89). Kraven på läkaren när det gäller att styrka sin rätt till läkarvårdsersättning preciseras på så sätt att det anges att läkaren skall lämna landstinget de uppgifter som behövs för att bedöma ersättningskravet. Vilka dessa uppgifter är kan komma att preciseras i verkställighetsföreskrifter. Kraven på läkarna när det gäller att styrka sina ersättningskrav måste ligga på en rimlig nivå enligt propositionen (prop. 1994/95:195 s. 86).
Verkställighetsföreskrifter har utfärdats i förordningen 1993:1663. I 6 § sägs följande:
En läkare som har läkarvårdsersättning är skyldig att i fråga om all sådan vård visa läkarvårdsräkning för försäkringskassan och redovisa arbetstid, uppgift om patientens bosättningsort och andra uppgifter som Riksförsäkringsverket föreskriver. Sådana föreskrifter har dock inte meddelats. Läkarvårdsräkning uppsätts enligt formulär som Riksförsäkringsverket fastställer.
Enligt 8 § lagen (1994:953) om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården har hälso- och sjukvårdspersonalen tystnadsplikt. När bestämmelsen infördes anfördes bl.a. följande (prop. 1993/94:149 s. 120):
Det är av stor betydelse att patienten vågar anförtro sig åt hälso- och sjukvårdspersonalen och inte undanhåller uppgifter som kan ha betydelse för vården. Bestämmelserna om sekretess inom hälso- och sjukvården har därför en stor betydelse för patientsäkerheten
I direktiven (dir. 1993:11) till Hälsodatakommittén (S 1993:12) anges bl.a. följande:
En allmän enighet finns om behovet av författningsreglering av personregister med integritetskänsliga uppgifter. Detta gäller personregister såväl på central som regional och lokal nivå. Kommittén bör lämna förslag till vilka slag av register som bör regleras. Kommittén bör närmare analysera vilka frågor som bör regleras i registerlagar, i registerförordningar och myndighetsföreskrifter.
Kommittén bör främst lämna förslag rörande reglering av frågor som direkt hänger samman med den personliga integriteten. Hit hör frågor om de ändamål för vilka register skall få föras och t.ex. vilka personuppgifter som får ingå, de bearbetningar av personuppgifter som får ske, utlämnande eller annan användning av personuppgifter, bevarande och gallring av uppgifter, kontroll och säkerhet samt krav på krypteringssystem eller andra skyddsmekanismer. Givetvis måste kommittén härvid beakta existerande författningar som påverkar hanteringen av personuppgifter på området, såsom datalagen, sekretesslagen, patientjournallagen och hälso- och sjukvårdslagstiftningen i övrigt.
Kommittén bör vidare analysera konsekvenserna av att den enskilde skulle få rätt att anmäla att han inte önskar delta i olika register.
Kommittén bör särskilt analysera hur uppgifter bör lämnas och registreras för verksamhet som bedrivs i enskild regi, i bolagsform eller som personalkooperativ.
Utredningsarbetet skall enligt uppgift vara slutfört den 1 juli 1995.
Motioner
I motion So42 av Tomas Eneroth (s) hemställs att riksdagen avslår förslaget om införande av bestämmelser enligt föreslagen paragraf 19 a § i lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik. Motionären anför att förändringen är mycket olycklig. Motsvarande inskränkning har ju inte funnits när försäkringskassan svarat för utbetalningen av ersättning till de privatpraktiserande läkarna eller sjukgymnasterna. Tvärtom så har det ju setts som självklart att vårdgivarna redovisar vilka insatser man nu begär ersättning för, och i det sammanhanget har det knappast varit tal om bristande sekretess eller försämrat integritetsskydd. Man kan nog med fog påstå att försäkringskassans kunskaper om vilka som erhållit vård hos de privatpraktiserande vårdgivarna knappast skadat några patienter, snarare tvärtom. Det vore därför olyckligt att inte ge landstingen samma kontroll- och uppföljningsmöjligheter, heter det i motionen.
I motion So48 av Chatrine Pålsson m.fl. (kds) begärs att riksdagen avslår regeringens förslag om införande av en ny paragraf (19 a §) i lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik (yrkande 8). Motionärerna anser att stadgandet innebär att en helt ny princip införs i dessa sammanhang enligt vilken landstinget, som ekonomiskt ansvarig, inte får ta del av uppgifter som kan "avslöja enskild patients identitet". Någon motsvarande inskränkning av rätten att få uppgifter från de privatpraktiserande vårdgivarna har tidigare inte funnits. Tvärtom har det förutsatts att vårdgivarna när de ställt krav på försäkringskassan om ersättning också redovisar vilka patienter som erhållit vård. Särskilt tydligt har detta förhållande varit vad det gäller den sjukgymnastiska behandlingen där det hittills alltid förelegat ett remisstvång. Det bör noteras att de befattningshavare inom landstinget som kommer i kontakt med ersättningskraven från vårdgivarna har tystnadsplikt och därför stor vana att hantera integritetsfrågor. Sekretess gäller mellan olika delar av landstingens verksamhet, varför patientuppgifter ej får lämnas från de enheter som kommer att hantera utbetalningsfrågorna till exempelvis vårdenheter. Mot denna bakgrund anser vi att förslaget bör avslås.
I motion So41 av Gullan Lindblad m.fl. (m) hemställs att riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförs om verksamhetsuppföljning (yrkande 13). Motionärerna anser att den redovisning som de privata vårdgivarna skall lämna årligen till Socialstyrelsen och landstingen är tillräcklig och att riksdagen därför inte bör besluta om ytterligare uppgiftslämnande.
Utskottets bedömning
Vad först gäller frågan om skydd för patienternas integritet och läkarnas resp. sjukgymnasternas uppgiftsskyldighet i samband med krav på ersättning från landstingen delar utskottet inställningen i propositionen. Detta innebär att den som begär ersättning skall styrka sin rätt till ersättning men att landstinget inte kan kräva att få del av uppgifter som visar patienters identitet. Den reglering om tystnadsplikt som redan finns i åliggandelagen samt bestämmelserna i 19 § lagen om läkarvårdsersättning resp. lagen om ersättning för sjukgymnastik och verkställighetsföreskrifter är dock enligt utskottet tillräcklig för att trygga patientens integritet i dessa sammanhang. Enligt gällande verkställighetsföreskrifter skall läkaren redovisa arbetstid och patientens bosättningsort. Inget hindrar enligt utskottet att det vid en kommande omarbetning av verkställighetsföreskrifterna görs någon markering av liknande innehåll som den som nu föreslås i 19 a §. Utskottet utgår vidare ifrån att Hälsodatakommitténs kommande betänkande kommer att mycket brett belysa de grundläggande frågeställningarna på detta område. Utskottet anser sålunda att riksdagen med anledning av motionerna So42 (s) och So48 (kds) yrkande 8 bör avslå regeringens förslag till en 19 a § i lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik.
Utskottet delar regeringens inställning när det gäller de privata vårdgivarnas medverkan till att den egna verksamheten kan följas upp och utvärderas. Utskottet tillstyrker förslaget att göra tillägg om att redovisningen till Socialstyrelsen och landstinget också skall omfatta uppgifter om mottagningens medicintekniska utrustning i 26 § i lagen om läkarvårdsersättning resp. 25 § i lagen om ersättning för sjukgymnastik. Utskottet avstyrker yrkande 13 i motion So41 (m).
Övriga förslag till ändring i lagen om läkarvårdsersättning resp. lagen om ersättning för sjukgymnastik
Utskottet tillstyrker förslagen.
Övriga lagförslag i proposition 1994/95:195
Regeringen har i propositionen föreslagit riksdagen att anta förslagen till lag om ändring i lagen om allmän försäkring, lag om begränsning av läkemedelskostnader, m.m., lag om ändring i lagen om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m., lag om ändring i tandvårdslagen, lag om ändring i smittskyddslagen och lag om ändring i lagen om resekostnadsersättning.
Utskottet tillstyrker lagförslagen.
Proposition 1994/95:150 med förslag till slutlig reglering av statsbudgeten för budgetåret 1995/96, m.m. (kompletteringspropositionen, bilaga 5)
Regeringen föreslår att i samband med att administrationen av ersättningarna till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster förs över till landstingen fr.o.m. den 1 januari 1996 skall de resurser som frigörs hos försäkringskassorna och Riksförsäkringsverket, enligt regeringen tillsammans 32 800 000 kr, föras över till landstingen. Överförandet av administrationen av ersättningarna kommer enligt regeringen att innebära ökade kostnader för landstingen, samtidigt som kostnader bortfaller för försäkringskassorna och i mindre omfattning Riksförsäkringsverket. Regeringen har beräknat 32 500 000 kr för kassorna och 300 000 kr för verket. Enligt regeringens mening bör finansieringsprincipen tillämpas eftersom uppgifter överförs från staten till landstingen. Finansieringsprincipen innebär att kommunsektorn inte skall åläggas nya uppgifter utan att samtidigt få möjlighet att finansiera dessa med annat än höjda skatter.
Regeringen har enligt propositionen haft överläggningar med förträdare för sjukvårdshuvudmännen i denna fråga. Någon överenskommelse om kostnaderna för den övertagna verksamheten har inte kunnat träffas, då parternas uppfattningar om åtagandets omfattning och möjligheterna att erhålla retroaktiv ersättning för tidigare överförda uppgifter gått isär.
Utskottet tillstyrker regeringens förslag, som inte föranlett några motioner.
Hemställan
Utskottet hemställer 1. beträffande avslag på propositionen att riksdagen avslår motionerna 1994/95:So41 yrkande 1 och 1994/95:So47 yrkande 1, res. 1 (m) 2. beträffande upphävande av husläkarlagen att riksdagen med bifall till propositionen samt med anledning av motionerna 1994/95:So432 yrkande 1 och 1994/95:So482 och med avslag på motionerna 1994/95:So41 yrkande 3, 1994/95:So49 yrkandena 1 och 2 och 1994/95:So423 yrkande 3 antar regeringens förslag till lag om upphävande av lagen (1993:588) om husläkare, res. 2 (m) res. 3 (fp) 3. beträffande fast läkarkontakt att riksdagen med avslag på motionerna 1994/95:So412 yrkande 4, 1994/95:So423 yrkande 1 och 1994/95:So424 yrkande 1 antar regeringens förslag till ändringar i 5 § andra stycket och 13 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), res. 4 (m) res. 5 (fp) 4. beträffande 2 a § hälso- och sjukvårdslagen att riksdagen avslår regeringens förslag till ändring i 2 a § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), 5. beträffande primärvården som bas i sjukvårdssystemet att riksdagen med avslag på motionerna 1994/95:So48 yrkandena 1--3 och 1994/95:So412 yrkande 5 antar regeringens förslag till ändring i 5 § första stycket, 7, 8, 20 och 21 §§ hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), 6. beträffande primärvårdens roll att riksdagen avslår motionerna 1994/95:So423 yrkandena 4 och 13 och 1994/95:So489 yrkande 9, res. 6 (fp) 7. beträffande antalet ST-tjänster att riksdagen avslår motion 1994/95:So41 yrkande 2, res. 7 (m) 8. beträffande förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) i övrigt att riksdagen antar regeringens förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) i den mån det inte omfattas av vad utskottet har hemställt under mom. 3, 4 och 5, 9. beträffande försöksverksamhet med kommunal primärvård att riksdagen med avslag på motionerna 1994/95:So450 och 1994/95:So492 antar regeringens förslag till dels lag om fortsatt giltighet av lagen (1991:1136) om försöksverksamhet med kommunal primärvård, dels ändring i samma lag, 10. beträffande privatpraktiserande husläkares verksamhet inom primärvården att riksdagen avslår motion 1994/95:So49 yrkande 3, res. 8 (m, fp) 11. beträffande privatpraktiserande specialistläkares och sjukgymnasters ersättning att riksdagen avslår motionerna 1994/95:So41 yrkande 5 och 1994/95:So43, res. 9 (m) 12. beträffande etableringsfrihet för läkare och sjukgymnaster att riksdagen avslår motionerna 1994/95:So41 yrkande 7, 1994/95:So45 yrkande 1, 1994/95:So47 yrkande 2, 1994/95:So49 yrkande 4 delvis, 1994/95:So209 yrkande 5, 1994/95:So409 yrkande 1 och 1994/95:So479, res. 10 (m) res. 11 (fp) 13. beträffande förutsättningar för ersättning att riksdagen med avslag på motionerna 1994/95:So41 yrkande 10 och 1994/95:So48 yrkande 5 antar regeringens förslag att upphäva punkt 4 i övergångsbestämmelserna till lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik, res. 12 (m) res. 13 (kds) 14. beträffande differentierade arvoden och patientavgifter att riksdagen med avslag på motion 1994/95:So41 yrkande 6 antar regeringens förslag beträffande 21 och 23 §§ i lagen om läkarvårdsersättning och 21 § i lagen om ersättning för sjukgymnastik, res. 14 (m) 15. beträffande åldersgräns att riksdagen med avslag på motionerna 1994/95:So41 yrkande 12, 1994/95:So48 yrkande 6 och 1994/95:So49 yrkande 6 antar regeringens förslag till 9 § andra stycket i lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik, res. 15 (m, fp, kds) 16. beträffande punkt 4 i förslagen till övergångsbestämmelser att riksdagen antar regeringens förslag till punkt 4 i övergångsbestämmelserna till lagen om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lagen om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik med den ändringen att kommatecken sätts efter orden "denna lag" och orden "år 1996", 17. beträffande remissförfarandet att riksdagen med avslag på motionerna 1994/95:So41 yrkande 11, 1994/95:So44 yrkande 1, 1994/95:So46, 1994/95:So48 yrkande 7 och 1994/95:So49 yrkande 7 antar regeringens förslag till ändring i 3 § lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik, res. 16 (m, kds) res. 17 (c) res. 18 (fp) 18. beträffande ersättningstaket att riksdagen med avslag på motionerna 1994/95:So41 yrkande 8, 1994/95:So45 yrkande 3 och 1994/95:So49 yrkande 8 antar regeringens förslag till ändring i 16 och 17 §§ lagen om läkarvårdsersättning och i 17 § lagen om ersättning för sjukgymnastik samt punkt 1 i övergångsbestämmelserna till lagen om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och till lagen om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik, res. 19 (m, fp) 19. beträffande översyn av taxorna att riksdagen avslår motionerna 1994/95:So45 yrkande 2, 1994/95:So266 och 1994/95:So461, 20. beträffande delegation för uppföljning att riksdagen avslår motion 1994/95:So41 yrkande 4, res. 20 (m) 21. beträffande delegationens arbetsuppgifter att riksdagen avslår motion 1994/95:So44 yrkandena 2 och 3, res. 21 (c) 22. beträffande ersättningsetablering att riksdagen avslår motionerna 1994/95:So41 yrkande 9, 1994/95:So48 yrkande 4, 1994/95:So49 yrkandena 4 delvis och 5 samt 1994/95:So409 yrkande 2, res. 22 (m, fp, mp, kds) 23. beträffande uppgifter till landstinget vid krav på ersättning att riksdagen med anledning av motionerna 1994/95:So42 och 1994/95:So48 yrkande 8 avslår regeringens förslag till 19 a § i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik, res. 23 (m) 24. beträffande verksamhetsuppföljning att riksdagen med avslag på motion 1994/95:So41 yrkande 13 antar regeringens förslag till 26 § lagen om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och 25 § lagen om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik, res. 24 (m) 25. beträffande förslagen till lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik i övrigt att riksdagen antar regeringens förslag till lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lag om ändring i lagen (1993:1652) ersättning för sjukgymnastik i övrigt i den mån de inte omfattas av vad utskottet hemställt under tidigare mom., 26. beträffande ramanslaget Allmänna försäkringskassor att riksdagen med bifall till regeringens förslag till Allmänna försäkringskassor för budgetåret 1995/96 under femte huvudtiteln -- med ändring av vad riksdagen tidigare beslutat (1994/95:SfU10, rskr. 343) -- anvisar ett med 32 500 000 kr nedräknat ramanslag på 6 420 407 000 kr, 27. beträffande ramanslaget Riksförsäkringsverket att riksdagen med bifall till regeringens förslag till Riksförsäkringsverket för budgetåret 1995/96 under femte huvudtiteln -- med ändring av vad riksdagen tidigare beslutat (1994/95:SfU10, rskr. 343) -- anvisar ett med 300 000 kr nedräknat ramanslag på 819 326 000 kr, 28. beträffande förslagsanslaget Bidrag till hälso- och sjukvården att riksdagen med bifall till regeringens förslag till Bidrag till hälso- och sjukvården för budgetåret 1995/96 under femte huvudtiteln -- med ändring av vad riksdagen tidigare beslutat (1994/95:SoU15, rskr. 294) -- anvisar ett med 32 800 000 kr förhöjt förslagsanslag på 1 345 825 000 kr, 29. beträffande förslagen till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring, lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader m.m., lag om ändring i lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m., lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125), lag om ändring i smittskyddslagen (1988:1472) och lag om ändring i lagen (1991:419) om resekostnadsersättning vid sjukresor att riksdagen antar regeringens förslag till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring, lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader m.m., lag om ändring i lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m., lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125), lag om ändring i smittskyddslagen (1988:1472) och lag om ändring i lagen (1991:419) om resekostnadsersättning vid sjukresor.
Stockholm den 18 maj 1995 På socialutskottets vägnar Sten Svensson
I beslutet har deltagit: Sten Svensson (m), Bo Holmberg (s), Ingrid Andersson (s), Rinaldo Karlsson (s), Hans Karlsson (s), Liselotte Wågö (m), Christina Pettersson (s), Roland Larsson (c), Marianne Jönsson (s), Leif Carlson (m), Conny Öhman (s), Stig Sandström (v), Mariann Ytterberg (s), Birgitta Wichne (m), Thomas Julin (mp), Chatrine Pålsson (kds) och Kerstin Heinemann (fp).
Reservationer
1. Avslag på propositionen (mom. 1)
Sten Svensson, Liselotte Wågö, Leif Carlson och Birgitta Wichne (alla m) anser
dels att det avsnitt i betänkandet på s. 12 som börjar med "Utskottet understryker" och slutar med "yrkande 1." bort ha följande lydelse:
Utskottet delar motionärernas inställning att propositionen bör avslås. Regeringens förslag innebär dels inget konstruktivt för primärvården, dels en försämring av privatpraktikernas möjlighet att driva verksamhet. Propositionen strider mot principen om näringsfrihet. Centrala frågor, t.ex. den om ersättningsetablering, lämnas olösta i propositionen. Utskottet anser vidare att propositionens mångordiga tal om vikten av alternativa vårdformer, patientens valfrihet och samverkan mellan offentlig och privat producerad vård står i bjärt kontrast till förslagen i propositionen. Om förslagen genomförs kommer landstingens monopolsituation att förstärkas och den privata vården kommer på sikt att försvinna. Med anledning av motionerna So41 (m) yrkande 1 och So47 (fp, m, kds) yrkande 1 avstyrker utskottet propositionen.
dels att utskottet under mom. 1 bort hemställa: 1. beträffande avslag på propositionen att riksdagen med anledning av motionerna 1994/95:So41 yrkande 1 och 1994/95:So47 yrkande 1 avslår propositionen,
2. Upphävande av husläkarlagen (mom. 2)
Sten Svensson, Liselotte Wågö, Leif Carlson och Birgitta Wichne (alla m) anser
dels att det avsnitt i betänkandet på s. 13 som börjar med "Utskottet delar" och slutar med "avstyrks också." bort ha följande lydelse:
Utskottet delar bedömningen i motion So41 (m) yrkande 3. Den nu gällande husläkarlagen är visserligen inte i alla stycken bra. Exempelvis borde valfriheten för den enskilde betonas ytterligare. De förslag som regeringen nu lägger fram innehåller enligt utskottets mening delar som väcker oro, t.ex. övergångsbestämmelserna. Utskottet avstyrker förslaget att upphäva husläkarlagen. Även motionerna So49 (fp) yrkandena 1 och 2 och So423 (fp) yrkande 3 är därmed i huvudsak tillgodosedda.
dels att utskottet under mom. 2 bort hemställa: 2. beträffande upphävande av husläkarlagen att riksdagen med anledning av motionerna 1994/95:So41 yrkande 3, 1994/95:So49 yrkandena 1 och 2 och 1994/95:So423 yrkande 3 avslår förslaget till lag om upphävande av lagen (1993:588) om husläkare och motionerna 1994/95:So432 yrkande 1 och 1994/95:So482,
3. Upphävande av husläkarlagen (mom. 2)
Kerstin Heinemann (fp) anser
dels att det avsnitt i betänkandet på s. 13 som börjar med "Utskottet delar" och slutar med "avstyrks också." bort ha följande lydelse:
Utskottet delar inställningen i motion So49 (fp) yrkandena 1 och 2 att riksdagen bör avslå förslaget att upphäva husläkarlagen. Utskottet anser i likhet med motion So423 (fp) yrkande 3 att husläkarlagen bör erhålla den lydelse lagen hade före den 1 januari 1995. Detta bör ges regeringen till känna. Motion So41 (m) yrkande 3 är härmed i huvudsak tillgodosedd.
dels att utskottet under mom. 2 bort hemställa: 2. beträffande upphävande av husläkarlagen att riksdagen med anledning av motionerna 1994/95:So41 yrkande 3, 1994/95:So49 yrkandena 1 och 2 och 1994/95:So423 yrkande 3 dels avslår regeringens förslag till lag om upphävande av lagen (1993:588) om husläkare och motionerna 1994/95:So432 yrkande 1 och 1994/95:So482, dels som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
4. Fast läkarkontakt (mom. 3)
Sten Svensson, Liselotte Wågö, Leif Carlson och Birgitta Wichne (alla m) anser
dels att det avsnitt i betänkandet på s. 15 som börjar med "Utskottet delar" och slutar med "13 § HSL." bort ha följande lydelse:
Utskottet anser i likhet med motionärerna i motion So424 (m) yrkande 1, att alla medborgare skall garanteras god vård vid sjukdom eller olycksfall efter behov. Sjukvården skall sätta patienten i centrum och erbjuda hög medicinsk kvalitet. Den enskilde skall ha valfrihet och kunna välja den vårdgivare hon eller han önskar och känner trygghet med. För den som av någon orsak själv inte kan eller vill välja, skall vård garanteras efter de riktlinjer som gäller. Det skall vara möjligt att lämna en vårdgivare vars insatser inte motsvarar de egna behoven och önskemålen. Sjukvården skall vara tillgänglig för alla oavsett ålder och betalningsförmåga, så att patienter i behov av vård inte tvingas vänta i årslånga köer på behandling. Utskottet anser att förslagen till 5 § andra stycket och 13 § HSL om fast läkarkontakt är otillräckliga och avstyrks. Med anledning av vad utskottet anfört bör regeringen snarast återkomma till riksdagen. Detta bör ges regeringen till känna. Motionsyrkandena So412 (kds) yrkande 4 och So423 (fp) yrkande 1 är i huvudsak tillgodosedda och avstyrks.
dels att utskottet under mom. 3 bort hemställa: 3. beträffande fast läkarkontakt att riksdagen med anledning av motion 1994/95:So424 yrkande 1 dels avslår regeringens förslag till 5 § andra stycket och 13 § HSL och motionerna So412 yrkande 4 och So423 yrkande 1, dels som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
5. Fast läkarkontakt (mom. 3)
Kerstin Heinemann (fp) anser
dels att det avsnitt i betänkandet på s. 15 som börjar med "Utskottet delar" och slutar med "13 § HSL." bort ha följande lydelse:
Utskottet anser i likhet med motionärerna i So423 (fp) yrkande 1 att det är angeläget att frågor som rör patientens rättigheter ges större utrymme i det sjukvårdspolitiska reformarbetet. En intention bakom den nuvarande hälso- och sjukvårdslagen (HSL) var att öka patienternas inflytande över beslut som gäller vården och behandlingen. Detta inflytande är fortfarande begränsat. Flera förbättringar vidtogs av den förra regeringen. Enligt utskottet bör patientens rättigheter förstärkas. I detta sammanhang bör man sammanföra gamla och nya regler till en plats i lagstiftningen, antingen i en särskild lag eller som ett särskilt avsnitt i HSL, för att öka möjligheterna för allmänheten att ta del av dessa regler.
I en sådan lag eller särskilt avsnitt bör prövas att föra in vårdgarantins och husläkarlagens regler rätt till information om olika behandlingsalternativ, deras för- och nackdelar samt betydande möjligheter att välja mellan alternativen rätt att ta del av behandlingsresultat på sjukhusnivå rätt att ta del av mer än en läkares bedömning, s.k. second opinion rätt till rehabiliteringsplan och planering för hela vårdkedjan rätt till adekvat smärtlindring garanti för att kvalitetssäkring tillämpas på vårdinrättningen rätt till specialistvård i annat landsting om opartiskt organ så tillstyrker rätt till vård i hemmet i livets slutskede om inte medicinska skäl emot föreligger.
Förslag till en sådan lag eller del av lag bör utformas snarast och föras ut till en bred allmän debatt. Utskottet anser att förslagen till 5 § andra stycket och 13 § HSL är otillräckliga och bör avstyrkas. Med anledning av vad utskottet anfört bör regeringen snarast återkomma till riksdagen. Motionsyrkandena So412 (kds) yrkande 4 och So424 (m) yrkande 1 är i huvudsak tillgodosedda och avstyrks.
dels att utskottet under mom. 3 bort hemställa: 3. beträffande fast läkarkontakt att riksdagen med anledning av motion 1994/95:So423 yrkande 1 dels avslår regeringens förslag till 5 § andra stycket och 13 § HSL och motionerna 1994/95:So412 yrkande 4 och 1994/95:So424 yrkande 1, dels som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
6. Primärvårdens roll (mom. 6)
Kerstin Heinemann (fp) anser
dels att det avsnitt i betänkandet på s. 21 som börjar med "Primärvården skall" och slutar med "och avstyrks därför." bort ha följande lydelse:
Utskottet anser att alla skall ha rätt att välja en egen husläkare som är basen i den primära vården. Primärvården erbjuder trygghet och närhet i vården och hjälper patienten till specialistvård om sådan behövs. I ett läge där ekonomin gör det nödvändigt att specialistvården och sjukhusens vårdplatser endast används av de svårt sjuka som kräver dessa insatser måste primärvården ha tillräcklig kapacitet.
Primärvården har enligt utskottet också en viktig roll när det gäller att samverka med försäkringskassa och företagshälsovård för att rehabilitera patienter för återgång till arbetet. När det gäller vården av gamla i den egna bostaden eller på sjukhem har primärvården ett ansvar för att medverka till att den medicinska vården blir av god kvalitet. Kompetens- och resursutvecklingen i primärvården underlättas av att primärvården har landstingen som huvudman.
Primärvården har en central roll inte bara när det gäller vårdinsatser som kan utföras på vårdcentralen utan också för sjukhusvården. Det är enligt utskottet angeläget att vården sker på rätt vårdnivå och att patienten söker sig till sjukhuset först efter kontakt med sin husläkare. Styrsystem som skapar större förutsättningar för primärvården att påverka hur sjukhusens resurser används bör prövas. Vad utskottet nu anfört bör med anledning av motion So423 (fp) yrkandena 4 och 13 ges regeringen till känna. Motion So489 (v) yrkande 9 avstyrks.
dels att utskottet under mom. 6 bort hemställa: 6. beträffande primärvårdens roll att riksdagen med anledning av motion 1994/95:So423 yrkandena 4 och 13 och med avslag på motion 1994/95:So489 yrkande 9 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
7. Antalet ST-tjänster (mom. 7)
Sten Svensson, Liselotte Wågö, Leif Carlson och Birgitta Wichne (alla m) anser
dels att det avsnitt i betänkandet på s. 21 som börjar med "Utskottet konstaterar" och slutar med "av utskottet." bort ha följande lydelse:
Utskottet konstaterar att propositionen bl.a. behandlar frågor om lämplig läkartäthet, förbättrad rekrytering och ökat antal ST-tjänster. Detta är nyckelfrågor i primärvårdens utveckling. Några garantier för en rimlig läkartäthet i primärvården ges emellertid inte, utan regeringen överlåter helt åt landstingen att själva bestämma hur man vill hantera dessa frågor. Inte heller har regeringen några förslag till hur man kan stimulera landstingen att öka specialistutbildningen i allmänmedicin. Utskottet befarar att den förbättrade rekrytering av läkare till primärvården som skett i samband med husläkarreformen nu kan komma att avbrytas. De sista årens agerande från landstingens sida talar inte heller för någon vilja att förbättra situationen. Utskottet har erfarit att i Umeå antogs 1994 studenter till 129 utbildningsplatser. Med en beräknad genomströmning på 88 % kan det förväntas att ca 113 nya läkare examineras årligen. Det totala antalet ST-tjänster i regionen var förra året 89 stycken. I den västsvenska regionen är situationen enligt utskottet ännu mer alarmerande. 127 utbildningsplatser motsvaras av 66 ST-tjänster. Situationen är densamma i hela landet. Studenter från totalt 963 årsutbildningsplatser förväntas enligt landstingen klara sin specialistutbildning på 571 ST-tjänster. Det innebär att varje år närmare 400 läkare kommer att ställas utanför specialistutbildningen efter sju och ett halvt års utbildning. År 1994 utannonserades totalt 412 platser av vilka 63 avsåg allmänmedicin. Det beräknade behovet av antalet ST-tjänster i allmänmedicin var ca tre gånger större. ST-tjänster i allmänmedicin har under senare år minskat sin andel av samtliga ST-tjänster från 40 % till 15 %, samtidigt som det totala antalet ST-tjänster reducerats. Dagens medicinska krav innebär att specialisering är nödvändig. Staten och landstingen har misslyckats med samordning av läkarutbildningen, varför ansvaret för hela utbildningen, inklusive specialistutbildningen, bör läggas på endast en huvudman -- staten. Vad utskottet nu anfört bör ges regeringen till känna.
dels att utskottet under mom. 7 bort hemställa: 7. beträffande antalet ST-tjänster att riksdagen med anledning av motion 1994/95:So41 yrkande 2 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
8. Privatpraktiserande husläkares verksamhet inom primärvården (mom. 10)
Sten Svensson (m), Liselotte Wågö (m), Leif Carlson (m), Birgitta Wichne (m) och Kerstin Heinemann (fp) anser
dels att det avsnitt i betänkandet på s. 23 som börjar med "Utskottet delar" och på s. 24 slutar med "yrkande 3." bort ha följande lydelse:
Husläkarreformen har enligt utskottet lett till att primärvårdens betydelse lyfts fram avsevärt mer än tidigare, bl.a. torde nyrekryteringen av läkare som vill arbeta med primärvård ha förbättrats. Utskottet delar motionärernas inställning att avskaffandet av husläkarlagen gör det möjligt för landstingen att avskaffa den nuvarande per capita-ersättningen och ersätta den med en styckpristaxa samt förhindra all ersättnings- och nyetablering av privata husläkare. Detta får inte ske. Vad utskottet anfört bör med anledning av motion So49 yrkande 3 ges regeringen till känna.
dels att utskottet under mom. 10 bort hemställa: 10. beträffande privatpraktiserande husläkares verksamhet inom primärvården att riksdagen med anledning av motion 1994/95:So49 yrkande 3 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
9. Privatpraktiserande specialistläkares och sjukgymnasters ersättning (mom. 11)
Sten Svensson, Liselotte Wågö, Leif Carlson och Birgitta Wichne (alla m) anser
dels att det avsnitt i betänkandet på s. 25 som börjar med "Det ankommer inte" och slutar med "avstyrks därför." bort ha följande lydelse:
Utskottet delar inställningen i motion So41 (m) yrkande 5 att den stora sjukgymnastgrupp som inte är organiserad i Legitimerade sjukgymnasters riksförbund (LSR) eller något annat fackligt förbund, borde ges rätt att utse en representant att delta i förhandlingarna om de statligt reglerade ersättningssystemen. Vad utskottet nu anfört bör ges regeringen till känna. Motion So43 (s) avstyrks.
dels att utskottet under mom. 11 bort hemställa: 11. beträffande privatpraktiserande specialistläkares och sjukgymnasters ersättning att riksdagen med anledning av motion 1994/95:So41 yrkande 5 och med avslag på motion 1994/95:So43 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
10. Etableringsfrihet för läkare och sjukgymnaster (mom. 12)
Sten Svensson, Liselotte Wågö, Leif Carlson och Birgitta Wichne (alla m) anser
dels att det avsnitt i betänkandet på s. 26 som börjar med "Utskottet vidhåller" och på s. 27 slutar med "avstyrks också." bort ha följande lydelse:
Enligt utskottet är näringsfriheten grundläggande i vårt samhälle. De inskränkningar i etableringsrätten som föreslås är ett allvarligt angrepp på näringsfriheten. Den fria etableringen har inneburit en ökad konkurrens. Konkurrens i olika former har visat sig främja kvalitetsutvecklingen av både tjänster och produkter. Kvalitetskrav står heller inte i något motsatsförhållande till den privata driftsformen. Privata företag har många gånger visat sig ligga långt före den offentliga sektorn i sin syn på sambandet mellan kvalitet, utvecklingsarbete och den långsiktiga överlevnaden av verksamheten. Detta faktum har i sin tur inneburit en press i positiv riktning när det gäller offentlig vård -- till gagn för de enskilda patienterna och för personalen.
Utskottet anser att det är viktigt för såväl patienten som för de privata vårdgivarna men också för landstingen att etableringsfriheten för läkare och sjukgymnaster behålls. Utskottet avvisar i konsekvens med detta också förslaget om vårdavtal mellan de enskilda vårdgivarna och landstingen. Utskottet anser att vårdavtalen de facto innebär ett förtäckt anställningsförhållande, där landstinget slipper arbetsgivaransvaret och kostnader för sociala avgifter.
Vad utskottet nu anfört bör ges regeringen till känna med bifall till motion So41 (m) yrkande 7 och med anledning av motionerna So47 (fp, m, kds) yrkande 2, So49 (fp) yrkande 4 delvis, So209 (m) yrkande 5, So409 (m) yrkande 1 och So479 (m). Motion So45 (v) yrkande 1 avstyrks.
dels att utskottet under mom. 12 bort hemställa: 12. beträffande etableringsfrihet för läkare och sjukgymnaster att riksdagen med bifall till motion 1994/95:So41 yrkande 7 och med anledning av motionerna 1994/95:So47 yrkande 2, 1994/95:So49 yrkande 4 delvis, 1994/95:So209 yrkande 5, 1994/95:So409 yrkande 1 och 1994/95:So479 och med avslag på motion 1994/95:So45 yrkande 1 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
11. Etableringsfrihet för läkare och sjukgymnaster (mom. 12)
Kerstin Heinemann (fp) anser
dels att det avsnitt i betänkandet på s. 26 som börjar med "Utskottet vidhåller" och på s. 27 slutar med "avstyrks också." bort ha följande lydelse:
Utskottet konstaterar att regeringen vidhåller det landstingsveto mot nyetableringar av privata icke-allmänläkare och av privata sjukgymnaster som återinfördes i höstas. Utskottet anser att i detta -- relativt dolt -- också ligger ett avskaffande av den rätt som länge funnits till ersättningsetableringar då innehavaren upphör med sin verksamhet på grund av pensionering, dödsfall eller annan orsak. Utskottet motsätter sig dessa förslag som leder till mindre stimulans till förnyelse än de tidigare till i november i fjol gällande reglerna. Avskaffandet av rätten till ersättningsetableringar kommer, enligt utskottet, att i flera fall leda till svåra problem för enskilda vårdgivare som gjort betydande investeringar. Det kommer även att minska intresset för att börja verksamhet som enskild.
Vad utskottet nu anfört bör ges regeringen till känna med bifall till motion 1994/95:So49 yrkande 4 delvis och med anledning av motionerna So41 (m) yrkande 7, So47 (fp, m, kds) yrkande 2 delvis, So209 (m) yrkande 5, So409 (m) yrkande 1 och So479 (m). Motion So45 (v) yrkande 1 avstyrks.
dels att utskottet under mom. 12 bort hemställa: 12. beträffande etableringsfrihet för läkare och sjukgymnaster att riksdagen med bifall till motion 1994/95:So49 yrkande 4 delvis, med anledning av motionerna 1994/95:So41 yrkande 7, 1994/95:So47 yrkande 2, 1994/95:So209 yrkande 5, 1994/95:So409 yrkande 1 och 1994/95:So479 och med avslag på motion 1994/95:So45 yrkande 1 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
12. Förutsättningar för ersättning (mom. 13)
Sten Svensson, Liselotte Wågö, Leif Carlson och Birgitta Wichne (alla m) anser
dels att det avsnitt i betänkandet på s. 28 som börjar med "Utskottet tillstyrker" och slutar med "(kds) yrkande 5" bort ha följande lydelse:
Utskottet anser att regering och riksdag inte bör besluta om arbetstiden för en särskild yrkesgrupp. Det måste enligt utskottet vara upp till den enskilde individen att själv bestämma om han eller hon skall arbeta hel- eller deltid. Utskottet vill särskilt framhålla att varje företag har fasta och rörliga kostnader oavsett arbetstidens längd. De fasta kostnaderna är särskilt ekonomiskt kännbara för småföretag, som det ofta är fråga om i detta sammanhang. Dessa kostnader kan variera mellan de olika företagen, beroende på investeringar och avskrivningar av dessa. Ersättningstaken bör således enligt utskottets mening inte reduceras med hänsyn till arbetstiden, beroende på att den enskilde vårdgivarens förhållanden kan förändras. Ett icke reducerat ersättningstak borde finnas som privata vårdgivare kan driva sin verksamhet efter. Utskottet delar motionärernas inställning i motionerna So41 (m) yrkande 10 och So48 (kds) yrkande 5 och avstyrker regeringens förslag att upphäva punkt 4 i övergångsbestämmelserna till lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik.
dels att utskottet under mom. 13 bort hemställa: 13. beträffande förutsättningar för ersättning att riksdagen med anledning av motionerna 1994/95:So41 yrkande 10 och 1994/95:So48 yrkande 5 avslår regeringens förslag att upphäva punkt 4 i övergångsbestämmelserna till lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik,
13. Förutsättningar för ersättning (mom. 13)
Chatrine Pålsson (kds) anser
dels att det avsnitt i betänkandet på s. 28 som börjar med "Utskottet tillstyrker" och slutar med "yrkande 5." bort ha följande lydelse:
Utskottet är tveksamt till den av regeringen föreslagna övergångsbestämmelsen. Utskottet anser att även landstingsanställda måste kunna få driva privatpraktik. Särskilt på mindre orter kan en specialistfunktion på exempelvis ett sjukhus behöva arbeta deltid. Det är då viktigt att han eller hon har möjlighet att även kunna ha privatpraktik. Utskottet delar motionärernas inställning i motionerna So41 (m) yrkande 10 och So48 (kds) yrkande 5. Utskottet avstyrker regeringens förslag att upphäva punkt 4 i övergångsbestämmelserna till lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik.
dels att utskottet under mom. 13 bort hemställa: 13. beträffande förutsättningar för ersättning att riksdagen med anledning av motionerna 1994/95:So41 yrkande 10 och 1994/95:So48 yrkande 5 avslår regeringens förslag att upphäva punkt 4 i övergångsbestämmelserna till lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik,
14. Differentierade arvoden och patientavgifter (mom. 14)
Sten Svensson, Liselotte Wågö, Leif Carlson och Birgitta Wichne (alla m) anser
dels att det avsnitt i betänkandet på s. 30 som börjar med "Utskottet delar" och slutar med "yrkande 6." bort ha följande lydelse:
Utskottet delar motionärernas uppfattning i motion So41 (m) yrkande 6 och motsätter sig den föreslagna taxesänkningen på 5 % för de läkare som etablerat sig före den 1 januari 1994. Taxebeloppen i den nuvarande taxan grundar sig på genomgripande utredningar om kostnadsbilden hos olika privatmottagningar år 1992. Därefter har mottagningarnas kostnader stigit. Utskottet anser inte att 21 § skall upphävas och 23 § ändras i lagen om läkarvårdsersättning resp. 21 § upphävas i lagen om ersättning för sjukgymnastik.
dels att utskottet under mom. 14 bort hemställa: 14. beträffande differentierade arvoden och patientavgifter att riksdagen med anledning av motion 1994/95:So41 yrkande 6 avslår regeringens förslag beträffande 21 och 23 §§ lagen om läkarvårdsersättning och 21 § i lagen om ersättning för sjukgymnastik,
15. Åldersgräns (mom. 15)
Sten Svensson (m), Liselotte Wågö (m), Leif Carlson (m), Birgitta Wichne (m), Chatrine Pålsson (kds) och Kerstin Heinemann (fp) anser
dels att det avsnitt i betänkandet på s. 32 som börjar med "Utskottet delar" och slutar med " "år 1996." " bort ha följande lydelse:
Utskottet delar motionärernas inställning i motionerna So41 (m) yrkande 12, So48 (kds) yrkande 6 och So49 (fp) yrkande 6 beträffande regeringens förslag att införa en åldersgräns för rätt till läkarvårdsersättning och sjukgymnastikersättning. Utskottet motsätter sig förslaget. Utskottet anser att förslaget är diskriminerande och strider mot beslutet att införa en flexibel pensionsålder i landet. Förslaget innebär att regeringen förordar en särlösning för en begränsad grupp medborgare. Möjligheten att fullgöra en mycket god insats inom vården kan inte enbart kopplas till ålder utan måste enligt utskottet också bedömas utifrån andra kriterier. För många äldre patienter skulle regeringens förslag innebära att en sedan lång tid etablerad vårdrelation upphör med de allvarliga följder detta skulle medföra. Förslaget blir än mer oacceptabelt i avsaknad av en rätt för en privat vårdgivare att överlåta sin mottagning. Regeringens förslag innebär dessutom att enbart de som har råd till det kan behålla sin privata läkare!
Regeringen anser att ett skäl för en åldersgräns är att samma regler bör gälla för de privata vårdgivarna som för de landstingsanställda. Om de allmänna reglerna snart ändras genom en pensionsreform så att de som så önskar det fr.o.m. 1998 kan kvarstå i tjänst till 67 års ålder, borde i vart fall slutsatsen rimligen bli att nu inte sänka de privata vårdgivarnas åldersgräns mer än till just 67 år. Denna regel borde då kunna träda i kraft fr.o.m. 1998, så att den som tidigare har fyllt eller under det året fyller 67 år inte har någon rätt till offentlig ersättning efter 67 års ålder. Utskottet avstyrker regeringens förslag att införa ett nytt andra stycke i 9 § lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik.
dels att utskottet under mom. 15 bort hemställa: 15. beträffande åldersgräns att riksdagen med anledning av motionerna 1994/95:So41 yrkande 12, 1994/95:So48 yrkande 6 och 1994/95:So49 yrkande 6 avslår regeringens förslag till 9 § andra stycket lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik,
16. Remissförfarandet (mom. 17)
Sten Svensson (m), Liselotte Wågö (m), Leif Carlson (m), Birgitta Wichne (m) och Chatrine Pålsson (kds) anser
dels att det avsnitt i betänkandet på s. 36 som börjar med "Utskottet delar" och slutar med "yrkande 7." bort ha följande lydelse:
Utskottet delar motionärernas inställning till det föreslagna remissförfarandet. Utskottet anser att förslaget är illa genomtänkt och kan komma att användas i syfte att ytterligare reducera den privata vårdens omfattning. En sådan åtgärd medför enligt utskottet inte den hushållning med resurserna som eftersträvas. Utskottet anser att det i detta hänseende finns en avgörande skillnad mellan privat och offentlig vård. Skillnaden består i de små kostnadsdifferenserna i privatvården mellan ett besök hos allmänmedicinare och ett besök hos en annan specialist. Remisstvånget innebär att landstingets kostnader för den privata vården kommer att öka. I den offentliga vården är kostnadsskillnaden mellan ett besök hos en allmänmedicinare och en specialist mycket stor, varför det i denna vårdsektor kan finnas ett behov av att styra patienterna i första hand till den lägre vårdnivån.
Privatvården präglas av stor kontinuitet. Till skillnad från den offentliga vården är långvariga relationer uppbyggda mellan patienter, sjukgymnaster och läkare. Ett remisstvång i privatvården skulle enligt utskottet medföra slutet på dessa relationer. Patienter med kroniska problem eller långa sjukdomstillstånd har ofta större behov att få träffa samma läkare eller sjukgymnast. Förslaget innebär i denna del att man för dessa människor avbryter en väl fungerande och förtroendefull vårdrelation.
Utskottet anser vidare att det finns en risk för att remisserna i stor utsträckning skulle komma att riktas till landstingens egna sjukgymnaster och specialistläkare. Utskottet anser att den enskilde borde ha rätt att söka behandling hos sjukgymnast utan remiss. På samma sätt som den enskilde i dag bedömer sitt behov av att söka läkare kan han eller hon också bedöma sitt behov av att söka annan vårdgivare. Utskottet anser att detta vore en åtgärd för att stärka patientens ställning. Vad utskottet nu anfört bör ges regeringen till känna med anledning av motionerna So41 (m) yrkande 11, So44 (c) yrkande 1, So46 (s), So48 (kds) yrkande 7 och So49 (fp) yrkande 7. Utskottet avstyrker regeringens förslag till ändring i 3 § lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik.
dels att utskottet under mom. 17 bort hemställa: 17. beträffande remissförfarandet att riksdagen med anledning av motionerna 1994/95:So41 yrkande 11, 1994/95:So44 yrkande 1, 1994/95:So46, 1994/95:So48 yrkande 7 och 1994/95:So49 yrkande 7 dels avslår regeringens förslag till ändring i 3 § lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och 3 § lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik, dels som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
17. Remissförfarandet (mom. 17)
Roland Larsson (c) anser
dels att det avsnitt i betänkandet på s. 36 som börjar med "Utskottet vill" och slutar med "yrkande 7." bort ha följande lydelse:
Inom vissa specialiteter är det dock enligt utskottets mening olämpligt att införa ett remissförfarande. Det gäller framför allt psykiatriker och gynekologer. Utskottet anser att dessa båda specialiteter uttryckligen skall undantas från remissförfarande. Likaså anser utskottet att de patienter som redan i dag behandlas av privatpraktiserande specialistläkare skall undantas från remissförfarande. Det är inte rimligt att de patienter som har en väl fungerande läkarkontakt med en privatpraktiserande läkare skall behöva en remiss för att kunna fortsätta sin kontakt. Utskottet konstaterar vidare att remissförfarandet tillämpas i långt ifrån alla landsting. Orsakerna till detta kan vara flera. För att nämna en så råder det tveksamheter om remissförfarandet i sig är kostnadseffektivt. Regeringens förslag till ändring i 3 § lagen om läkarvårdsersättning bör avslås. Det bör ankomma på regeringen att föreslå en ny utformning av 3 § lagen om läkarvårdsersättning i enlighet med vad utskottet anfört och snarast återkomma till riksdagen. Vad utskottet anfört bör med anledning av motion So44 (c) yrkande 1 ges regeringen till känna.
dels att utskottet under mom. 17 bort hemställa: 17. beträffande remissförfarandet att riksdagen med anledning av motion 1994/95:So44 yrkande 1 och med avslag på motionerna 1994/95:So41 yrkande 11, 1994/95:So46, 1994/95:So48 yrkande 7 och 1994/95:So49 yrkande 7 dels avslår regeringens förslag till ändring i 3 § lagen om läkarvårdsersättning, dels antar regeringens förslag till ändring i 3 § lagen om ersättning för sjukgymnastik, dels som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
18. Remissförfarandet (mom. 17)
Kerstin Heinemann (fp) anser
dels att det avsnitt i betänkandet på s. 36 som börjar med "Utskottet delar" och slutar med "yrkande 7." bort ha följande lydelse:
Utskottet ser stora problem i en tillämpning av den föreslagna regeln om remissförfarandet. Det finns en betydande risk att remisserna i stor utsträckning kommer att riktas till landstingens egna sjukgymnaster och specialistläkare. Den föreslagna regeln skulle därmed innebära att den minskning av privatvården som kan befaras på grund av den föreslagna vetorätten för landstingen beträffande ersättnings- och nyetableringar blir än större. Så länge dessa risker finns är utskottet inte berett att tillstyrka de av regeringen föreslagna ändringarna i 3 § lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik.
dels att utskottet under mom. 17 bort hemställa: 17. beträffande remissförfarandet att riksdagen med anledning av motionerna 1994/95:So41 yrkande 11, 1994/95:So44 yrkande 1, 1994/95:So46, 1994/95:So48 yrkande 7 och 1994/95:So49 yrkande 7 avslår regeringens förslag till ändring i 3 § lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och 3 § lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik,
19. Ersättningstaket (mom. 18)
Sten Svensson (m), Liselotte Wågö (m), Leif Carlson (m), Birgitta Wichne (m) och Kerstin Heinemann (fp) anser
dels att det avsnitt i betänkandet på s. 38 som börjar med "Utskottet instämmer" och slutar med "yrkande 8." bort ha följande lydelse:
Utskottet delar motionärernas uppfattning när det gäller förslaget att det särskilda arvodet inte skall ingå i det s. k. ersättningstaket. De vårdgivare som har särskilt arvode för tidskrävande patienter, utlämnas i annat fall till landstingets godtycklighet och blir tvingade att teckna vårdavtal om förslaget genomförs. Detta kommer i princip att omöjliggöra för utsatta patientgrupper att få sitt vårdbehov tillgodosett. Enligt utskottets uppfattning bör dessa särskilda arvoden beräknas efter tidsåtgång och/eller kompetens, och således inte inordnas under de s.k. ersättningstaken.
När det gäller kostnadsutvecklingen för den nya taxan finns i dag vitt skilda beräkningar. Ett skäl till detta är säkert att effekterna av det årliga ersättningstaket inte märkts ännu. Det är naturligtvis angeläget att en ny taxa successivt utvärderas och att förändringar kan vidtas. Det är dock enligt utskottet fortfarande för tidigt att göra en korrekt bedömning av den hittillsvarande utvecklingen. Utskottet anser därför att regeringens förslag att nu besluta att de särskilda arvodena om ett och ett halvt år skall läggas in under de s.k. ersättningstaken bör avslås och frågan prövas senare då mer kunskap kunnat inhämtas om erfarenheterna av den nya taxan.
dels att utskottet under mom. 18 bort hemställa: 18. beträffande ersättningstaket att riksdagen med anledning av motionerna 1994/95:So41 yrkande 8 och 1994/95:So49 yrkande 8 avslår regeringens förslag till ändring i 16 och 17 §§ lagen om läkarvårdsersättning och 17 § lagen om ersättning för sjukgymnastik samt punkt 1 i övergångsbestämmelserna till lagen om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och till lagen om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik och motion 1994/95:So45 yrkande 3,
20. Delegation för uppföljning (mom. 20)
Sten Svensson, Liselotte Wågö, Leif Carlson och Birgitta Wichne (alla m) anser
dels att det avsnitt i betänkandet på s. 40 som börjar med "Utskottet delar" och slutar med "avstyrks därmed." bort ha följande lydelse:
Utskottet anser att det är angeläget att såväl en nationell delegation som lokala samverkansorgan inrättas för att bedöma vårdutbudet vad gäller specialistläkare och sjukgymnaster i öppenvård, inte minst för att undvika onödiga missförstånd och motsättningar. Utskottet delar inställningen i motion So41 (m) yrkande 4 att dessa organ bör få tvingande instruktioner eftersom det finns anledning att känna viss tveksamhet om landstingens och Landstingsförbundets ambitioner i detta sammanhang. Vad utskottet nu anfört bör ges regeringen till känna.
dels att utskottet under mom. 20 bort hemställa: 20. beträffande delegation för uppföljning att riksdagen med anledning av motion 1994/95:So41 yrkande 4 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
21. Delegationens arbetsuppgifter (mom. 21)
Roland Larsson (c) anser
dels att det avsnitt i betänkandet på s. 40 som börjar med "Delegationen skall" och slutar med "avstyrks därför av utskottet." bort ha följande lydelse:
Utskottet delar uppfattningen i motion So44 (c) att de förändringar som den privata vården genomgår måste följas noga. Det är inte möjligt att nu i sin helhet överblicka resultatet av dessa förändringar för patienter och läkare. Utskottet föreslår med anledning av detta att en årlig översyn görs där de privatpraktiserande läkarnas situation redovisas för riksdagen. Detta bör ske i samband med redogörelsen till riksdagen om överenskommelser om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen. För de privatläkare som fyllt 65 år och väljer att fortsätta sin verksamhet upphör möjligheten att remittera patienter till laboratorium, röntgen etc. Ur ett patientperspektiv är detta en nackdel. I samband med ovan nämnda översyn bör regeringen belysa även detta problem och återkomma med förslag till åtgärder om så erfordras. Vad utskottet nu anfört bör med anledning av motion So44 (c) yrkandena 2 och 3 ges regeringen till känna.
dels att utskottet under mom. 21 bort hemställa: 21. beträffande delegationens arbetsuppgifter att riksdagen med anledning av motion 1994/95:So44 yrkandena 2 och 3 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
22. Ersättningsetablering (mom. 22)
Sten Svensson (m), Liselotte Wågö (m), Leif Carlson (m), Birgitta Wichne (m), Thomas Julin (mp), Chatrine Pålsson (kds) och Kerstin Heinemann (fp) anser
dels att det avsnitt i betänkandet på s. 42 som börjar med "Utskottet delar" och på s. 43 slutar med "yrkande 2." bort ha följande lydelse:
Utskottet delar motionärernas inställning att den privata vårdsektorn måste få fortleva och ges en tryggad rätt till ersättningsetablering. Rätten att överlämna sin verksamhet garanterar också att verksamheten bedrivs på en modern kvalificerad nivå ända till överlåtelsetillfället. Incitament till nyinvesteringar finns inte de sista åren om inte dessa kan nyttiggöras genom en överlåtelse till en annan läkare eller sjukgymnast. Detta drabbar direkt de enskilda patienterna. Genom möjligheten till ersättningsetablering garanteras patienterna i mottagningen en kontinuitet i vården.
Det kan enligt utskottet inte vara försvarbart med den kapitalförstöring i form av utrustning, personal, hyresavtal etc. som det innebär om innehavaren måste sluta sin verksamhet av särskilda skäl utan möjlighet att överlåta verksamheten. Gjorda investeringar i form av utrustning och inventarier är den enskilda praktikerns framtid och fortsatta överlevnad -- det är substansen i verksamheten.
Ingen kommer att våga etablera en gruppmottagning om man vet att slutar en kollega faller hela mottagningen. De existerande gruppmottagningarna står också inför det faktum att en delägares sjukdom eller pension ödelägger hela verksamheten och ställer stora patientgrupper utan den vård de valt.
Ersättningsetablering innebär att ersätta en etablering som försvinner på grund av exempelvis pension, flyttning eller liknande. Det innebär således inte att kåren utökas, utan endast att kåren hålls intakt. Om ersättningsetablering inte medges leder detta enligt utskottet på sikt till ett offentligt vårdmonopol. Därmed försvinner en av de viktigaste målsättningarna med etableringsfriheten, nämligen att skapa konkurrens mellan vårdgivare. Det torde strida mot principen om näringsfrihet att ta ifrån privata vårdgivare rätten att överlåta verksamheten, alltså möjligheten till ersättningsetablering.
Utskottet anser att det är anmärkningsvärt att regeringen inte tagit upp frågan om ersättningsetablering i propositionen. Regeringen bör återkomma till riksdagen med förslag om rätt till ersättningsetablering. Vad utskottet nu anfört med anledning av motionerna So41 (m) yrkande 9, So48 (kds) yrkande 4, So49 (fp) yrkande 4 delvis och yrkande 5 samt So409 (m) yrkande 2 bör ges regeringen till känna.
dels att utskottet under mom. 22 bort hemställa: 22. beträffande ersättningsetablering att riksdagen med anledning av motionerna 1994/95:So41 yrkande 9, 1994/95:So48 yrkande 4, 1994/95:So49 yrkande 4 delvis och yrkande 5 samt 1994/95:So409 yrkande 2 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
23. Uppgifter till landstinget vid krav på ersättning (mom. 23)
Sten Svensson, Liselotte Wågö, Leif Carlson och Birgitta Wichne (alla m) anser
dels att det avsnitt i betänkandet på s. 45 som börjar med "Vad först gäller" och på s. 46 slutar med "för sjukgymnastik." bort ha följande lydelse:
Utskottet tillstyrker förslagen till 19 a § lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik. Utskottet anser att kraven på läkarna och sjukgymnasterna när det gäller att styrka sina ersättningskrav måste ligga på en rimlig nivå. Utskottet välkomnar den inskränkning som föreslås i andra meningen i lagrummet och som motiveras av integritetsskäl. Utskottet avstyrker motionerna So42 (s) och So48 (kds) yrkande 8.
dels att utskottet under mom. 23 bort hemställa: 23. beträffande uppgifter till landstinget vid krav på ersättning att riksdagen med avslag på motionerna 1994/95:So42 och 1994/95:So48 yrkande 8 antar regeringens förslag till 19 a § lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik,
24. Verksamhetsuppföljning (mom. 24)
Sten Svensson, Liselotte Wågö, Leif Carlson och Birgitta Wichne (alla m) anser
dels att det avsnitt i betänkandet på s. 46 som börjar med "Utskottet delar" och slutar med "So41 (m)." bort ha följande lydelse:
Utskottet delar motionärernas inställning när det gäller de privata vårdgivarnas medverkan till att den egna verksamheten kan följas upp och utvärderas. Den redovisning som de privata vårdgivarna för närvarande årligen skall lämna till Socialstyrelsen och landstingen är tillräcklig. Med anledning av yrkande 13 i motion So41 (m) avstyrker utskottet förslaget att göra ett tillägg i 26 § lagen om läkarvårdsersättning respektive 25 § i lagen om ersättning för sjukgymnastik om att redovisningen till Socialstyrelsen och landstinget också skall omfatta uppgifter om mottagningens medicintekniska utrustning.
dels att utskottet under mom. 24 bort hemställa: 24. beträffande verksamhetsuppföljning att riksdagen med anledning av motion 1994/95:So41 yrkande 13 avslår regeringens förslag till 26 § lagen om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och 25 § lagen om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik,
Bilaga
Innehållsförteckning
Sammanfattning 1 Proposition 1994/95:195 1 Proposition 1994/95:150 2 Motionerna 2 Motioner väckta med anledning av proposition 1994/95:195 2 Motionerna från den allmänna motionstiden 4 Ärendets beredning i utskottet 6 Utskottet 6 Propositionernas huvudsakliga innehåll 6 Proposition 1994/95:195 7 Bakgrund 7 Fråga om avslag på propositionen 11 Husläkarlagen upphävs 12 Patienten i centrum -- fast läkarkontakt 14 Patientens inflytande över vård och behandling 15 Primärvården--basen i sjukvårdsystemet 18 Övriga förslag till ändring i hälso- och sjukvårdslagen 21 Försöksverksamhet med kommunal primärvård 21 Privatpraktiserande husläkares möjlighet till verksamhet inom primärvården 23 Privatpraktiserande specialistläkares och sjukgymnasters möjlighet att erhålla offentlig finansiering 24 Frågan om att återinföra etableringsfrihet för läkare och sjukgymnaster 26 Vissa förutsättningar för ersättning enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik 27 Differentierade arvoden och patientavgifter 29 Åldersgräns 30 Remissförfarandet 32 Förändringar i taxekonstruktionerna -- Ersättningstak 36 Samverkansorgan samt delegation för uppföljning 39 Ersättningsetablering 41 Verksamhetsuppföljning m.m. 43 Övriga förslag till ändring i lagen om läkarvårdsersättning respektive lagen om ersättning för sjukgymnastik 46 Övriga lagförslag i proposition 1994/95:195 46 Proposition 1994/95:150 med förslag till slutlig reglering av statsbudgeten för budgetåret 1995/96, m.m. (Kompletteringspropositionen, bilaga 5) 46 Hemställan 47 Reservationer 51 Bilaga 67