Primärkommunalt huvudmannaansvar för primärvård m.m.
Betänkande 1990/91:SoU21
Socialutskottets betänkande
1990/91:SOU21
Primärkommunalt huvudmannaansvar för primärvård m.m.
Innehåll
1990/91 SoU21
Sammanfattning
I betänkandet behandlas regeringens proposition 1990/91:121 om primärkommunalt huvudmannaansvar för primärvården m.m. jämte de motioner som väckts med anledning av propositionen. Vidare behandlas två motionsyrkanden från allmänna motionstiden 1990/91.
Utskottet har inhämtat socialförsäkringsutskottets yttrande beträffande propositionen och de motioner som väckts med anledning av propositionen.
Utskottet tillstyrker regeringens förslag till utformning av en försöksverksamhet med primärkommunalt huvudmannaansvar för primärvård. Samtliga motioner avstyrks.
Utskottets m- och fp- resp. c-ledamöter reserverar sig till förmån för motionsyrkanden om införande av husläkar-/familjeläkarsystem. I övrigt föreligger tre reservationer (av m resp. v) och två särskilda yttranden.
Propositionen
Regeringen har i proposition 1990/91:121 föreslagit 1. att riksdagen godkänner de riktlinjer som förordats i propositionen för försöksverksamhet med kommunal primärvård (avsnitt 3.1--3.3), 2. att riksdagen antar förslaget till lag om försöksverksamhet med kommunal primärvård.
Lagförslaget fogas till betänkandet som bilaga 1.
Regeringen har vidare berett riksdagen tillfälle att ta del av vad i propositionen anförts om dels uppföljning och utvärdering av försöksverksamhet med kommunal primärvård (avsnitt 3.5), dels försöksverksamhet med finansiell samordning mellan hälso- och sjukvården och socialförsäkringssystemet (avsnitt 4).
Motioner
Motioner väckta med anledning av proposition 1990/91:121
1990/91:So59 av Karin Israelsson m.fl. (c) vari yrkas 1. att riksdagen hos regeringen begär förslag om försöksverksamhet med husläkar-/familjeläkarsystem med ikraftträdande fr.o.m. årsskiftet 1991-1992 i enlighet med vad i motionen anförts, 2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i övrigt i motionen anförts om former för primärvårdens förnyelse, 3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av en samordning mellan sjukvård och sjukförsäkring.
1990/91:So60 av Ulla Tillander och Rosa Östh (c) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om familjeläkare, mångfald och konkurrens m.m. i sjukvården.
1990/91:So61 av Sten Svensson m.fl. (m) vari yrkas 1. att riksdagen hos regeringen begär förslag till en allmän obligatorisk sjukvårdsförsäkring i enlighet med vad som anförts i motionen, 2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att den i propositionen föreslagna försöksverksamheten inte får förhindra andra, mer nödvändiga förändringar och reformer.
1990/91:So62 av Margó Ingvardsson m.fl. (v) vari yrkas 1. att riksdagen beslutar att begränsa försöksverksamheten med kommunalt huvudmannaansvar för primärvården till fem kommuner, 2. att riksdagen beslutar att utvärdering av verksamheten skall göras innan ytterligare beslut fattas om primärvården, 3. att riksdagen hos regeringen begär att socialstyrelsen utarbetar förslag till regler så att kvinnor och barn inte kan nekas specialistkonsultationer inom försöksverksamheten, 4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om samordningen mellan sjukvård och sjukförsäkring.
Motioner väckta under allmänna motionstiden 1991
1990/91:So446 av Olof Johansson m.fl. (c) vari yrkas 10. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om inriktningen av primärvårdens utbyggnad.
1990/91:So531 av Bengt Westerberg m.fl. (fp) vari yrkas 3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att ett husläkarsystem bör införas.
Utskottet
Propositionens förslag i huvuddrag
I proposition 1990/91:121 föreslås att kommunerna inom ramen för en försöksverksamhet ges befogenhet att erbjuda viss hälso- och sjukvård (s.k. primärvård). Om ett landsting och en kommun är överens om det och socialstyrelsen lämnar sitt medgivande, skall kommunen med huvudmans ansvar kunna överta landstingets skyldighet att erbjuda sådan vård. Försöksverksamheten föreslås reglerad i en särskild lag om försöksverksamhet med kommunal primärvård.
I propositionen uttalas vidare att försöksverksamhet gällande finansiell samordning mellan hälso- och sjukvården bör genomföras med syftet att åstadkomma incitament inom systemen för helhetsbedömningar, som bidrar till bättre hälsa och ett mer aktivt liv för hela befolkningen, samtidigt som belastningen på samhällsekonomin minskar.
Finansiell samordning mellan hälso- och sjukvården och socialförsäkringssystemet
Bakgrund
Regeringen redovisade i skrivelsen till riksdagen 1990/91:50 om åtgärder för att stabilisera ekonomin och begränsa tillväxten av de offentliga utgifterna i oktober 1990 att en försöksverksamhet skall inledas med syfte att pröva olika alternativ för en samordning av sjukvårdens och socialförsäkringens finansiella resurser. I skrivelsen anfördes att avsikten är att åstadkomma incitament inom systemen för helhetsbedömningar som bidrar till att den enskilde får ändamålsenlig behandling och vård i ett tidigt skede och till en bättre hälsa och ett mer aktivt liv för hela befolkningen, samtidigt som belastningen på samhällsekonomin minskar. I skrivelsen anfördes att en försöksverksamhet skall inledas i några primärvårdsområden där en befolkningsrelaterad tilldelning av sjukvårdsresurser tillämpas. Vidare anfördes att försöksverksamheten bör avse några primärvårdsområden där en befolkningsrelaterad tilldelning av sjukvårdsresurser tillämpas. En finansiell samordning avses ske av resurserna för hälso- och sjukvård, läkemedel, sjukresor, sjuk- och arbetsskadeförsäkring samt förtidspension. Enligt skrivelsen bör något eller några av försöken ingå i den försöksverksamhet som genomförs med kommunalt huvudmannaansvar för primärvård. Försök ansågs också böra genomföras i primärvårdsområden med landstingskommunalt huvudmannaansvar för primärvården. I skrivelsen anfördes också att försöksverksamhet även bör övervägas där den finansiella samordningen läggs på någon eller några försäkringskassor.
Finansutskottet som behandlade skrivelsen i sitt betänkande 1990/91:FiU10 anförde att en sådan försöksverksamhet med samordning av sjukvårdens och sjukförsäkringens resurser som regeringen avsåg att föreslå riksdagen borde, som utskottet såg det, kunna leda till ett bättre utnyttjande av resurserna och bidra till att ge en bättre service till medborgarna.
Riksdagen följde utskottet (rskr. 1990/91:103).
Propositionen
I proposition 1990/91:121 uttalas att en försöksverksamhet gällande finansiell samordning av hälso- och sjukvård mellan hälso- och sjukvården och socialförsäkringssystemet bör genomföras med syftet att åstadkomma incitament inom systemen för helhetsbedömningar, som bidrar till bättre hälsa och ett mer aktivt liv för hela befolkningen, samtidigt som belastningen på samhällsekonomin minskar. Såvitt avser förutsättningarna för en försöksverksamhet framhålls i propositionen att den författningsmässiga regleringen av resp. system skiljer sig åt, både vad avser verksamheter/förmåner och den finansiella basen för resp. utgifter. Enligt propositionen torde en försöksverksamhet med finansiell samordning mellan hälso- och sjukvården resp. socialförsäkringen komma att kräva riksdagsbeslut innefattande särskild lagstiftning om försöksverksamhet. Mer begränsade försök anses dock kunna ske inom ramen för gällande lagreglering. I propositionen redovisas att regeringen inbjudit samtliga landsting, kommuner och allmänna försäkringskassor att anmäla sitt intresse av att delta i en försöksverksamhet. Syftet med inbjudan är att kartlägga var i landet det finns intresse för en försöksverksamhet, inventera praktiska alternativ och idéer för försöken och få ett underlag för bedömning av vilka lagstiftningsåtgärder och andra insatser som behövs från statsmakternas sida. I propositionen redovisas att vissa landsting och kommuner -- bl.a. Stockholms, Södermanlands och Göteborgs och Bohus län -- anmält intresse av att medverka i den aviserade försöksverksamheten. Malmöhus läns allmänna försäkringskassa och Malmöhus läns landsting har gjort en gemensam framställning om att få bedriva försök i ett mindre sjukvårdsdistrikt inom landstingsområdet. Förslagen skall beredas närmare i socialdepartementet.
I propositionen anförs att försök avses kunna inledas i januari 1992. Beroende på uppläggning kan de komma att pågå under två eller tre år. Eventuellt kan försöksverksamheten begränsas till en del av kassans/sjukvårdshuvudmannens område, såsom ett eller flera primärvårdsområden. En förutsättning för deltagande anges vara att berörda huvudmän är överens om värdet av att delta och den uppläggning som skall följas. Det betonas att försöksverksamheten måste planeras gemensamt av de olika huvudmännen.
I propositionen anförs att det under våren 1991 skall övervägas vilka landsting, primärkommuner och försäkringskassor som kan komma i fråga för försöksverksamhet. Under hösten 1991 planeras en proposition i vilken förslag skall läggas fram om den lagstiftning som behövs för att genomföra försök enligt olika modeller. I samband därmed skall även ställning tas till vilka områden som skall ges möjlighet att delta i försöksverksamheten.
Riksdagen har beretts tillfälle att ta del av vad som sålunda anförts i propositionen om en försöksverksamhet med finansiell samordning mellan hälso- och sjukvården och sjukförsäkringssystemet.
Motionerna
I motion 1990/91:So61 av Sten Svensson m.fl. (m) hemställs att riksdagen hos regeringen begär förslag till en allmän obligatorisk sjukvårdsförsäkring i enlighet med vad som anförs i motionen (yrkande 1). Motionärerna pekar på en rad problem inom den svenska hälso- och sjukvården. Enligt motionärerna innebär många av de förslag som lagts fram för att komma till rätta med problemen bara omflyttningar inom monopolsystemet, omflyttningar som behåller det starka politiska inflytandet. En förändring av sjukvården måste i stället ta sikte på att flytta makten över sjukvården från politiker till patienter och personal. Då måste resurserna följa patienterna när de väljer vård. För att åstadkomma dessa förändringar föreslår motionärerna en allmän, obligatorisk sjukvårdsförsäkring, som skall ersätta landstingsskatten som vårdens viktigaste finansieringskälla. Sjukvårdsförsäkringen skall sedan betala sjukvården, oavsett om den bedrivs privat, kooperativt, ideellt eller i landstingsregi. En sådan sjukvårdsförsäkring gör landstingens vård självstyrande genom att vårdcentraler, sjukhem, kliniker m.m. ersätts av försäkringen efter utfört vårdarbete. Motionärerna anser att mångfalden och konkurrensen äv viktig inte minst för att öka kvaliteten i vården. Motionärerna har även en annan syn på huvudmannaskapet. Huvudmannaskap skall enligt motionärerna inte innebära att en verksamhet måste drivas i egen regi. Det innebär i stället ett yttersta ansvar för att vårdresurser finns tillgängliga. Enligt motionärerna skall kommunen i sista hand ansvara för att det finns tillgång till primärvård av god kvalitet.
I motion 1990/91:So59 av Karin Israelsson m.fl. (c) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av en samordning mellan sjukvård och sjukförsäkring (yrkande 3). Motionärerna hänvisar till att man även i andra sammanhang krävt en samordning av sjukvården och sjukförsäkringen. Om rätten till vård på lika villkor skall kunna garanteras måste huvudmännen ges bättre ekonomiska förutsättningar att klara sina i hälso- och sjukvårdslagen reglerade uppgifter. Med en samordning blir vården effektivare, och det skapas också utrymme för en omfördelning av den allmänna försäkringens resurser till nödvändiga insatser inom vårdområdet. Motionärerna ser därför positivt på regeringens avsikter att införa en sådan samordning. Vad som sålunda anförts bör riksdagen, anser motionärerna, som sin mening ge regeringen till känna.
I motion 1990/91:So60 av Ulla Tillander och Rosa Östh (båda c) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om familjeläkare, mångfald och konkurrens m.m. i sjukvården (yrkandet delvis). Motionärerna förespråkar en utveckling av sjukvården där enskilda, kooperativa och andra alternativ stimuleras, där finansieringen utformas så att sjukförsäkring och sjukvård samverkar och där produktion och finansiering skiljs åt. Motionärerna förespråkar också ett system där patienterna själva väljer sin läkare. (I ett senare avsnitt i betänkandet behandlas särskilda motionsyrkanden om införande av hus- eller familjeläkare.) Enligt motionärerna kräver en sådan utveckling av sjukvården ett system där patienten för med sig pengarna till en vårdenhet eller en vårdgivare som patienten själv väljer.
I motion 1990/91:So62 av Margó Ingvardsson m.fl. (v) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad som anförs i motionen om samordningen mellan sjukvård och sjukförsäkring (yrkande 4). Motionärerna hänvisar bl.a. till att de i annat sammanhang ställt sig positiva till en sådan helhetssyn som propositionen ger uttryck för i fråga om en samordning mellan sjukvården och sjukförsäkringen. Det finns dock, anser motionärerna, problem med en samordning när det gäller personer som inte arbetar och har sjukpenning. Enligt motionärerna kan det inte accepteras att exempelvis pensionärer bortprioriteras därför att de i ett sådant system inte är lönsamma. Motionärerna anser det nödvändigt att riksdagen beslutar om starka trygghetsregler för dessa gruppers rättigheter till lika behandling, innan en finansiell samordning görs mellan hälso- och sjukvården och socialförsäkringssystemet.
Socialförsäkringsutskottets yttrande
Socialförsäkringsutskottet, som begränsat sitt yttrande till propositionens avsnitt om försöksverksamhet med finansiell samordning mellan hälso- och socialförsäkringssystemet samt de motionsyrkanden som berör detta avsnitt, erinrar inledningsvis i yttrandet (1990/91:SfU4y, bilaga 2 i betänkandet) om att kostnaderna inom sjukförsäkringen ökat kraftigt under senare år. Utskottet redovisar olika åtgärder som vidtagits för att hejda denna kostnadsutveckling. Utskottet konstaterar att det, för att den nya inriktningen med en socialförsäkring som aktivt medverkar till att rehabilitera de försäkrade skall bli framgångsrik, krävs en effektiv samverkan mellan socialförsäkringen och andra sektorer inom samhället, främst sjukvården, socialtjänsten och arbetsmarknadsmyndigheterna. Socialförsäkringsutskottet pekar på sjukvårdens centrala roll som det första ledet i kedjan av åtgärder och på att fördröjningar av den medicinska rehabiliteringen får finansiella återverkningar på socialförsäkringen. Utskottet anser det vara av största vikt att finna vägar till ett bättre utnyttjande av de samlade resurserna inom sjukvården och socialförsäkringen. Socialförsäkringsutskottet hänvisar till att riksdagen ställt sig bakom målsättningen för försöksverksamheter med samordning mellan sjukvårdens och försäkringens resurser när den första presentationen av de försöksverksamheter som avses bli genomförda gjordes i skrivelse 1990/91:50. Utskottet konstaterar att även motionerna ger uttryck för behov av ökad samordning.
Socialförsäkringsutskottet konstaterar sedan att, i förhållande till vad som anfördes i skrivelsen om försöksverksamheter, målsättningen enligt den föreliggande propositionen är oförändrad. Vidare konstaterar utskottet att det fortfarande inte har angivits hur försöksverksamheterna närmare skall utformas och genomföras. Inte heller motionerna ger enligt socialförsäkringsutskottet ett tillräckligt underlag för att närmare analysera deras finansiella och organisatoriska konsekvenser. Utskottet konstaterar att vad som framhålls i motionerna So59 (c) yrkande 3, So62 (v) yrkande 4 och i stora delar So60 (c) är förenligt med vad som anförts om försöksverksamheternas allmänna inriktning i propositionen. Med anledning av motion So62 (v) yrkande 4 framhåller socialförsäkringsutskottet därutöver att det i propositionen uttalats att försöken bör utgå från principerna i hälso- och sjukvårdslagen om vård på lika villkor. I anslutning därtill understryker socialförsäkringsutskottet att olika försöksverksamheter med samordning mellan sjukvården och socialförsäkringen ovillkorligen måste utformas så, att de inte ger utrymme för prioriteringar mellan olika grupper av vårdbehövande utifrån vilka besparingar på försäkringen som kan göras beträffande de enskilda försäkrade.
När det gäller kraven i motion So61 (m) erinrar socialförsäkringsutskottet om att utskottet senast i sitt av riksdagen godkända betänkande 1989/90:SfU5 har avslagit motionsyrkanden om att en allmän, obligatorisk sjukvårdsförsäkring skall införas grundad på de principer som angivits i motionen och därvid hänvisat till att det skulle innebära en avsevärd förändring av landstingens roll och ansvar beträffande hälso- och sjukvården, om en större del av sjukvårdens kostnader skulle betalas via sjukförsäkringen i stället för med landstingsskatt. Socialförsäkringsutskottet anser att dessa tidigare ställningstaganden från riksdagens sida bör vidhållas av socialutskottet och riksdagen.
Sammanfattningsvis gör socialförsäkringsutskottet den bedömningen att propositionen, såvitt avser frågan om försöksverksamhet med finansiell samordning mellan sjukvården och sjukförsäkringen, inte bör föranleda några uttalanden från riksdagens sida, utan de konkreta förslagen i den aviserade propositionen bör enligt utskottet avvaktas. Inte heller motionerna i aktuella delar anses påkalla någon åtgärd från riksdagens sida.
Socialutskottets bedömning
Vad först gäller frågan om en allmän, obligatorisk sjukvårdsförsäkring har socialutskottet i tidigare sammanhang, bl.a. i betänkandet 1990/91:SoU9 om ändrad ansvarsfördelning inom äldreomsorgen m.m., avvisat tanken på en i grunden förändrad finansiering av sjukvården. Socialförsäkringsutskottet framför samma uppfattning i sitt yttrande. Socialutskottet vidhåller sin tidigare inställning i denna fråga och avstyrker därmed motion So61 (m) yrkande 1.
Socialutskottet delar uppfattningen i propositionen att en försöksverksamhet med finansiell samordning av sjukvården och socialförsäkringssystemet skulle vara värdefull. Resultatet av en sådan försöksverksamhet bör kunna visa på möjligheter till ett bättre utnyttjande av resurserna och till att ge bättre service till medborgarna. I likhet med socialförsäkringsutskottet konstaterar socialutskottet att propositionen inte anger hur försöksverksamheterna närmare skall utformas och genomföras. Motionerna So59 (c), So60 (c) och So62 (v) står inte i motsats till vad som anförts i propositionen om den allmänna inriktningen av försöksverksamheten. Socialutskottet vill med anledning av motion So62 (v) yrkande 4, i likhet med socialförsäkringsutskottet, understryka att olika försöksverksamheter med samordning mellan sjukvården och socialförsäkringen bör utgå från hälso- och sjukvårdslagens mål om vård på lika villkor. Försöksverksamheterna får inte utformas så att de kan ge utrymme för prioriteringar mellan olika grupper av vårdbehövande utifrån vilka besparingar på försäkringen som kan göras beträffande de enskilda försäkrade.
Socialutskottet delar socialförsäkringsutskottets bedömning att de nyss nämnda motionerna inte bör föranleda några uttalanden från riksdagens sida. Motionerna So59 (c) yrkande 3, So60 (c), yrkandet delvis, och So62 (v) yrkande 4 avstyrks därför.
Vad som anförs i propositionen om försöksverksamhet med finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård och socialförsäkringssystemet bör inte föranleda något ytterligare uttalande från riksdagens sida.
Primärkommunalt huvudmannaansvar för primärvård
Bakgrund
För att föra över primärvårdsuppgifter till en kommun som ingår i en landstingskommun krävs lagstöd. För de kommuner som ingår i det s.k. frikommunförsöket har ett sådant lagstöd skapats genom lagen (1985:1089) om försöksverksamhet inom hälso- och sjukvårdens område. Genom denna lag har möjlighet öppnats för kommuner att träffa avtal med landstinget om att på försök bedriva sjukvård. Landstingets huvudmannaskap för verksamheten kvarstår dock. Denna försöksverksamhet får pågå till utgången av år 1991.
Inom ramen för frikommunförsöket övertog kommundelen Vivalla--Lundby inom Örebro kommun år 1986 driftsansvaret för primärvården inom sitt området genom avtal med Örebro läns landsting. Vidare har Gnosjö kommun i Jönköpings län på försök bedrivit primärvård sedan januari 1988.
I Kopparbergs läns landsting bedrivs sedan den 1 januari 1991 försök med ny organisation för hälso- och sjukvården, den s.k. Dalamodellen. Försöket innebär att landstinget skall kunna uppdra åt någon annan vårdgivare att utföra primärvårdsuppgifter. Detta kan t.ex. gälla en kommun. Även i detta fall är det endast fråga om att föra över driftsansvaret för vissa primärvårdsuppgifter. Modellen innebär inte någon förändring av huvudmannaskapet.
Viss försöksverksamhet bedrivs också inom ramen för lagen (1988:1419) om försöksverksamhet inom socialtjänstens, hälso- och sjukvårdens samt omsorgsverksamhetens område. Regeringen har med stöd av denna lag i mars 1989 medgivit att Jämtlands läns landstingskommun och Östersunds kommun på försök i form av ett kommunalförbund inom kommundelen Brunflo gemensamt får fullgöra uppgifter inom socialtjänsten, viss hälso- och sjukvård (primärvård) samt omsorgsverksamheten.
På ytterligare några orter i landet bedrivs försök med samordning av tjänstemannaorganisationen för socialtjänsten och delar av primärvården. Här kan t.ex. Sotenäs kommun i Bohuslän nämnas.
Regeringen beslutade i december 1990 att en särskild utredare skulle tillkallas med uppgift att göra en sammanfattande redovisning av erfarenheterna av försöksverksamheten med kommunal självstyrelse. Utredningen, som antog namnet frikommunutredningen, överlämnade i februari 1991 delbetänkandet (SOU 1991:25) Frikommunförsöket -- Erfarenheter av försöken med en friare nämndorganisation. I betänkandet gör utredningen en värdering av försöken med en friare nämndorganisation i frikommunerna. Frikommunutredningen skall även utvärdera försöken i bl.a. Örebro och Gnosjö kommuner. Ett betänkande från utredningen planeras till sommaren 1991.
Riksdagen beslutade i december 1990 (prop. 1990/91:14, SoU9, rskr. 97) om ändrad ansvarsfördelning inom äldreomsorgen m.m. I det sammanhanget behandlades även frågan om försöksverksamhet med primärkommunalt huvudmannaansvar för primärvården. Frågan behandlades dock mycket kortfattat i propositionen. I denna konstaterades att frågan om huvudmannaskapet för primärvården inte ingick i äldredelegationens direktiv men att en stor del av remissinstanserna tagit upp frågan. En särskild proposition om försök med kommunalt huvudmannaansvar för primärvården aviserades till våren 1991.
Utskottet uttalade i betänkandet (1990/91:SoU9 s. 76) att en reform av äldreomsorgen borde öppna möjligheter för såväl en mindre som en mer omfattande förändring av huvudmännens ansvarsområden. Enligt utskottet kunde dock frågan om ett allmänt primärkommunalt huvudmannaansvar för primärvården bedömas först efter genomförd försöksverksamhet. Utskottet ansåg inte att det fanns någon anledning att strikt begränsa försöksverksamheten med primärkommunalt bedriven primärvård. Omfattningen av försöksverksamheten borde i stället grundas på intresset ute i kommunerna och landstingen. Försöksverksamheten borde enligt utskottet grundas på ansökningar, där kommun och landsting själva är överens om att starta försök. Utskottet anförde vidare (1990/91:SoU9 s. 77):
Utskottet anser att försöksverksamheten måste vara så upplagd att den dels garanterar den enskildes rätt till god vård på lika villkor, dels kan utvärderas av regering och riksdag. Det bör inte ankomma på regeringen utan på socialstyrelsen att bedöma om kommunernas och landstingens uppläggning uppfyller de krav på försöksverksamheten som utskottet här uppställt.
Av stor betydelse är vidare att rättssäkerhetsintressena tillgodoses. Uppläggningen av försöksverksamheten måste således garantera att den enskildes rättigheter inte kränks. Medborgarnas möjligheter att överklaga kommunala beslut får inte försämras. Socialstyrelsen bör således följa verksamheten och tillse att bl.a. dessa intressen tillvaratas.
Utskottet konstaterade att överförandet av primärvårdsuppgifter till primärkommunerna kräver särskilt lagstöd. Utskottet ansåg att regeringen skyndsamt borde lägga fram förslag till de lagändringar som är påkallade för att en försöksverksamhet med primärkommunal primärvård skall kunna inledas.
Vad utskottet anfört om en försöksverksamhet med primärkommunal primärvård föreslogs riksdagen som sin mening ge regeringen till känna (reservation av v).
Riksdagen följde utskottet (rskr. 1990/91:97).
Propositionen
Såvitt angår försök med primärkommunal primärvård föreslås i proposition 1990/91:121 att kommunerna inom ramen för en försöksverksamhet ges befogenhet att erbjuda viss hälso- och sjukvård (s.k. primärvård). Om ett landsting och en kommun är överens om det och socialstyrelsen lämnar sitt medgivande skall kommunen med huvudmans ansvar kunna överta landstingets skyldighet att erbjuda sådan vård. Med primärvård förstås i sammanhanget sådan verksamhet som bedrivs eller som planerats att drivas av landstinget enligt hälso- och sjukvårdslagen och som enbart har en hel kommun eller en del av en kommun som upptagnings- eller betjäningsområde. Enligt propositionen bör det vara en uppgift för landstinget och kommunen att gemensamt definiera primärvården och närmare avgränsa den från länssjukvårdens och eventuellt andra huvudmäns verksamheter organisatoriskt, ekonomiskt och personellt.
Försöksverksamheten föreslås reglerad i en särskild lag om försöksverksamhet med kommunal primärvård. Den föreslagna försöksverksamheten avses pågå fr.o.m. år 1992 t.o.m. år 1996. Under den tid som försöksverksamheten pågår skall landstinget få lämna sådant ekonomiskt bidrag till kommunen som motiveras av överlåtelsen. Det anses vara de berörda huvudmännens sak att träffa överenskommelse om ersättningen.
Enligt propositionen skall socialstyrelsen få i uppdrag att svara för uppföljning och utvärdering av försöksverksamheten. De huvudmän som deltar i försöksverksamheten skall vara beredda att lämna det underlag som behövs för uppföljningen och utvärderingen.
Regeringen föreslår i propositionen att riksdagen skall godkänna de riktlinjer som förordas i propositionen för försöksverksamheten och anta det framlagda lagförslaget. Riksdagen bereds tillfälle att ta del av vad som anförs om uppföljning och utvärdering av en försöksverksamhet med kommunal primärvård.
Motionerna
I motion 1990/91:So61 av Sten Svensson m.fl. (m) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad som anförs i motionen om att den i propositionen föreslagna försöksverksamheten inte får förhindra andra, mer nödvändiga förändringar och reformer (yrkande 2). Som framgått i det föregående vill motionärerna förändra systemet för finansiering av sjukvården och införa en allmän obligatorisk sjukvårdsförsäkring. I avvaktan på en sådan större reform motsätter sig inte motionärerna en försöksverksamhet av den modell som föreslås i propositionen. Motionärerna framhåller dock att de organisatoriska förändringar som nu prövas på olika områden inte får utformas så att de hindrar ett genomförande av den allmänna obligatoriska sjukvårdsförsäkringen. Försöksperioden och den utvärderingstid som behövs får inte heller förhindra andra, mer nödvändiga förändringar och reformer.
I motion 1990/91:So62 av Margó Ingvardsson m.fl. (v) hemställs att riksdagen beslutar att begränsa försöksverksamheten med kommunalt huvudmannaansvar för primärvården till fem kommuner (yrkande 1). Motionärerna är positiva till en försöksverksamhet där primärvården sköts av kommunerna men vill begränsa försöken till fem kommuner av varierande storleksgrad och där försöken får olika inriktningar. Ett av försöken bör enligt motionärerna inriktas mot ökat brukarinflytande. Ett annat försök bör främst syfta till större delegationsmöjligheter till personalen. De övriga försöken bör enligt motionärerna avse olika samverkansformer. I motionen hemställs också att riksdagen beslutar att utvärdering av verksamheten skall göras innan ytterligare beslut fattas om primärvården (yrkande 2). Enligt motionärerna bör inga ytterligare försök göras förrän de nu pågående frikommunförsöken inom primärvården och de fem projekt som kan startas nästa år har slutförts. Utvärderingarna skall sammanvägas innan några ytterligare beslut fattas.
I motion So62 (v) hemställs även att riksdagen hos regeringen begär att socialstyrelsen utarbetar förslag till regler så att kvinnor och barn inte kan nekas specialistkonsultationer inom försöksverksamheten (yrkande 3). Motionärerna anser att det i riksdagens beslut om försöksverksamheten behövs garantier för kvinnors rätt att direkt söka gynekolog och barns rätt till pediatriker.
I motion 1990/91:So59 av Karin Israelsson m.fl. (c) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad som anförs i motionen om former för primärvårdens förnyelse (yrkande 2). Enligt motionärerna är många primärkommuner så små att de inte klarar av uppgiften att sköta primärvården. Detta talar emot en primärkommunalisering av primärvården. Enligt motionärerna finns det också en klar risk att uppbyggnaden av primärvården försenas med regeringens förslag om huvudmannaskapsförändring. En uppbyggnad av primärvården sker främst genom att man tar till vara sjukvårdspersonalens kunskap och engagemang. Enligt motionärernas mening måste den samlade regionala förvaltningen präglas av klara ansvarsförhållanden och en tydlig förankring. Politikerna skall fungera som beställare av vård och vara patienternas företrädare. Motionärerna vill slå fast att de folkvalda landstingen skall ha det lagreglerade ansvaret att garantera alla invånare en god vård.
I motion 1990/91:So446 av Olof Johansson m.fl. (c) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om inriktningen av primärvårdens utbyggnad (yrkande 10). Motionärerna hänvisar till tre nyckelord för primärvårdens fortsatta utveckling: tillgänglighet, kvalitet och samverkan. Ökad tillgänglighet innebär en ökad möjlighet att få vård var man än bor. Primärvården måste ha ett ansvar för sjukbesök i hemmen. Möjligheterna till hemsjukvård måste utökas. Enligt motionärerna kan primärvården organiseras i olika driftsformer och utföras av olika utövare i offentlig, privat eller kooperativ regi. Motionärerna är positiva till olika utvecklingsmodeller som innebär ökad decentralisering, ökat patientinflytande och minskad administration i vården. En sund konkurrens mellan sjukhus och kliniker leder enligt motionärerna till en ökad valfrihet för den enskilda vårdtagaren samtidigt som incitament för en god hushållning med resurserna uppnås.
Utskottet har vid flera tillfällen behandlat frågan som tas upp i motion So62 (v) yrkande 3 om tillgången till gynekologer, barnläkare och andra specialister inom primärvården. I betänkandet SoU 1986/87:27 hänvisade utskottet till tidigare gjorda uttalanden om att det bör finnas specialistläkare inom primärvården. Utskottet erinrade också om att utskottet framhållit att de kvinnor som så önskar bör ha möjlighet att få konsultera en gynekolog utan att först behöva gå till en allmänläkare och att detsamma bör gälla föräldrar som vill vända sig direkt till en barnläkare. Utskottet erinrade också om tidigare uttalanden att det givetvis -- anpassat efter lokala förhållanden -- även bör finnas tillgång till annan specialistutbildad personal än läkare, t.ex. psykologer, barnmorskor, barnsköterskor och kuratorer. Utskottet uttalade därutöver att tillgången på specialistkompetens bl.a. inom mödra- och barnhälsovården inte får försämras genom en integrering i primärvården. Vad utskottet sålunda anfört föreslogs riksdagen ge regeringen till känna. Riksdagen följde utskottet (rskr. 1986/87:257).
Inför behandlingen av vissa motioner hösten 1990 inhämtade utskottet remissyttranden från socialstyrelsen, Landstingsförbundet, Svenska läkaresällskapet och Sveriges läkarförbund. Yttranden avgavs även från Svensk förening för allmänmedicin, som är en sektion inom Svenska läkaresällskapet. En utförlig redovisning av remissyttrandena finns i betänkandet 1989/90:SoU10. I sin bedömning konstaterade utskottet att flertalet remissinstanser framhållit betydelsen av att det finns läkare med specialistutbildning inom gynekologi/obstetrik och pediatrik inom primärvården. Utskottet erinrade om sin inställning i det tidigare betänkandet och framhöll på nytt att tillgången på specialister inom de berörda områdena måste tryggas. Utskottet föreslog ett tillkännagivande till regeringen i enlighet med vad utskottet anfört. Riksdagen följde utskottet (rskr. 1989/90:36).
Riksdagen fattade hösten 1990 beslut om ny specialistutbildning för läkare (prop. 1988/89:138, 1989/90:SoU9, rskr. 16).
Med anledning av detta beslut uppdrog regeringen i februari 1990 åt socialstyrelsen att överväga vilka specialiteter för läkare som skall finnas och senast den 31 mars 1991 redovisa vissa förslag. Enligt uppdraget skulle socialstyrelsen senast den 30 juni 1990 rapportera den geografiska och verksamhetsmässiga fördelningen av läkare. Samtidigt skulle styrelsen redovisa hur arbetet med ett nytt planeringssystem för läkarförsörjningen kommer att bedrivas.
I anslutning till uppdraget åt socialstyrelsen överlämnade regeringen till socialstyrelsen riksdagsbeslutet om tillgången på specialister i gynekologi/obstetrik och barnsjukvård inom primärvården.
Utskottets bedömning
Utskottet erinrar inledningsvis om sitt uttalande i samband med beslutet om ändrad ansvarsfördelning inom äldreomsorgen m.m. att det är nödvändigt att öppna möjligheter även för en mer omfattande förändring av huvudmännens ansvarsområden. Den föreslagna försöksverksamheten med kommunal primärvård får sålunda inte utformas på ett sådant sätt att den förhindrar andra önskvärda förändringar och reformer. Det får enligt utskottet förutsättas att detta beaktas även utan något initiativ från riksdagens sida. Utskottet avstyrker därför motion So61 (m) yrkande 2.
Som framgått i det föregående avvisade utskottet i betänkandet 1990/91:SoU9 tanken på att en försöksverksamhet med primärkommunalt ansvar för primärvården skulle begränsas till ett fåtal kommuner. Utskottet ansåg att det borde öppnas möjlighet för alla landsting och kommuner som är ense om det att ingå i en försöksverksamhet med primärkommunal primärvård. Utskottet vidhåller denna inställning och avstyrker följaktligen yrkande 1 i motion So62 (v) att försöksverksamheten bör begränsas till fem kommuner. De försöksverksamheter som kommer till stånd skall givetvis utvärderas. Någon anledning att uppställa sådana begränsningar för fortsatta försök som i yrkande 2 i samma motion finns inte. Motionsyrkandet avstyrks.
Enligt samma motion måste också inom ramen för försöksverksamheterna finnas garantier för en god tillgång till gynekologer och barnläkare. Utskottet erinrar om sina tidigare uttalanden i denna fråga och förutsätter att en försöksverksamhet med kommunal primärvård inte kommer att innebära sämre möjligheter för kvinnor att direkt konsultera en gynekolog eller för föräldrar att direkt vända sig till en barnläkare. Något tillkännagivande från riksdagens sida behövs inte. Utskottet avstyrker motion So62 (v) yrkande 3.
Utskottet har, utöver vad som anförts ovan, inte något att anföra med anledning av de i propositionen föreslagna riktlinjerna för en försöksverksamhet med kommunal primärvård. Utskottet tillstyrker förslaget till lag om kommunal primärvård. Vad i propositionen anförts om uppföljning och utvärdering bör inte föranleda något uttalande av riksdagen.
I motionerna So59 (c) och So446 (c) framhålls mera allmänt betydelsen av en utveckling av primärvården. Utskottet delar inställningen att en väl fungerande primärvård är en förutsättning för en god hälso- och sjukvård. En ytterligare utveckling behövs av primärvården. Inom landstingen sker redan i dag ett omfattande förändringsarbete på detta område. Försöksverksamheter med primärvård pågår bl.a. inom ramen för frikommunförsöket. De nu aktuella försöksverksamheterna med kommunal primärvård är andra exempel. Utskottet återkommer i det följande avsnittet till frågan om husläkare/familjeläkare. Såväl landstingen som regeringen är enligt utskottet väl medvetna om behovet av utveckling inom primärvården. Något initiativ från riksdagens sida behövs därför inte. Utskottet avstyrker därför motionerna So59 (c) yrkande 2 och So446 (c) yrkande 10.
Införande av ett husläkar-/familjeläkarsystem
I motion 1990/91:So531 av Bengt Westerberg m.fl. (fp) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad som anförs i motionen om att ett husläkarsystem bör införas (yrkande 3). Motionärerna anser det angeläget att alla människor har möjlighet att välja den läkare med vilken de kan ha varaktiga kontakter, en s.k. husläkare. Inte minst vid behandlingen av kroniska sjukdomar och psykosomatiska problem är detta viktigt. Det måste också enligt motionärerna finnas en möjlighet att välja en specialistläkare till sin husläkare. Principen om det fria läkarvalet förutsätter att det vid sidan av den offentliga sjukvården finns privatpraktiserande läkare. Motionärerna anför vidare att en husläkarreform kan genomföras och finansieras på flera olika sätt, där ett centralt inslag dock måste utgöras av valfrihet. Valfriheten förutsätter att vårdcentralerna kan drivas i både enskild och offentlig regi. Fördelningen mellan offentlig och privat vård skall enligt motionärerna styras av patienternas val och inte av politiska beslut. När det gäller ersättningen till husläkare m.m. hänvisar motionärerna till det danska husläkarsystemet.
I motion 1990/91:So59 av Karin Israelsson m.fl. (c) hemställs att riksdagen hos regeringen begär förslag om försöksverksamhet med husläkar-/familjeläkarsystem med ikraftträdande fr.o.m. årsskiftet 1991-1992 i enlighet med vad i motionen anförts (yrkande 1). Motionärerna anför att de är positiva till olika utvecklingsmodeller för primärvården som innebär decentralisering, ökat patientinflytande och minskad administration i vården. Motionärerna förespråkar bl.a. en försöksverksamhet med husläkar-/familjeläkarsystem där patienten fritt kan välja sin egen doktor och där läkaren arbetar som en egen företagare. Ersättningen -- vårdavgiften -- bör vara knuten till patienten och patientbesöket. En försöksverksamhet med husläkarsystem bör, anser motionärerna, kunna träda i kraft fr.o.m. årsskiftet 1991-1992. Enligt motionärerna bör önskemålet om en vårdgaranti beaktas i en sådan försöksverksamhet. Motionärerna anser att regeringen bör lägga fram ett förslag i enlighet med vad som anförs i motionen.
Liknande synpunkter framförs i motion 1990/91:So60 av Ulla Tillander och Rosa Östh (båda c). I motionen hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om familjeläkare, mångfald och konkurrens m.m. i sjukvården (yrkandet delvis).
Frågor om ett friare läkarval och kontinuitet i vården har behandlats vid upprepade tillfällen av utskottet. I betänkandet 1990/91:SoU4 finns en redogörelse för utskottets uttalanden i olika betänkanden. Här kan nämnas betänkandena SoU 1984/85:28, 1988/89:SoU15 (s. 11 ff.) och 1989/90:SoU24 (s. 27 f.).
I betänkandet 1990/91:SoU4 behandlade utskottet vissa motionsyrkanden (c, fp) om patientens rätt att välja läkare och om införande av ett husläkarsystem i Sverige. Utskottet delade därvid motionärernas uppfattning att en patient så långt möjligt själv bör få välja läkare. Detta ansågs särskilt angeläget för patienter med kroniska besvär och långvariga kontakter med hälso- och sjukvården. Utskottet hänvisade bl.a. till det beslut som fattats om att införa patientansvariga läkare vid enheter inom vården som leds av en chefsöverläkare, ett system som är ägnat att stärka patientens ställning. Utskottet konstaterade även att ett friare läkarval förutsätter en god tillgång och jämn fördelning av läkarresurserna i landet. Utskottet hänvisade slutligen till det arbete som pågår i landstingen i riktning mot att förstärka patienternas valfrihet när det gäller val av läkare, vårdcentraler, kliniker osv. Utskottet avstyrkte dock de då aktuella motionerna (reservationer av c och fp, motivreservation av m). Riksdagen följde utskottet (rskr. 1990/91:26).
I samband med äldredelegationens arbete med äldrevårdens organisation och huvudmannaskap tillsatte Sveriges läkarförbunds centralstyrelse en arbetsgrupp med uppdrag att överväga vissa organisatoriska frågor inom primärvården. Arbetsgruppen presenterade i januari 1991 en antal förslag som berör primärvården (En ny primärvård -- Idéskiss från Läkarförbundet). Sammanfattningsvis innebär Läkarförbundets förslag ett husläkarsystem, där patienten/medborgaren fritt väljer sin egen läkare, där husläkaren kan arbeta som egen företagare, och där ersättningen följer patienten och finansieras genom en allmän och obligatorisk sjukvårdsförsäkring för grundläggande öppen vård. Rollerna som vårdgivare och vårdfinansiär inom primärvården skall enligt förslaget skiljas åt.
Riksdagens revisorer har i rapporten (1990/91:4) Den svenska hälso- och sjukvården granskat vissa förhållanden inom hälso- och sjukvården. I granskningen har revisorerna sökt klarlägga hur väl sjukvårdshuvudmännen och andra myndigheter och organisationer som är verksamma inom hälso- och sjukvården löser sina uppgifter.
Rapporten är preliminär och remissbehandlas för närvarande. Revisorerna kommer att ta ställning till rapporten efter remissbehandlingen. Rapporten innehåller även en granskning av primärvården. I rapporten förespråkas ett husläkarsystem -- med läkaren som patientens rådgivare och med möjlighet för patienten att med vissa tidsintervall välja läkare -- som anses ha fördelar, särskilt för äldre människor, framför det hittillsvarande systemet med områdesansvar.
Landstingsförbundets styrelse har i ett yttrande över vissa motioner till Landstingsförbundets kongress i juni i år behandlat vissa för sjukvården övergripande frågor. Styrelsen har sammanfattat sina synpunkter i ett tiopunktsprogram, där en av punkterna tar upp primärvårdens utveckling. I yttrandet konstateras att sjukvården i framtiden kommer att erbjuda fler alternativ och större valfrihet. En förutsättning för att detta fullt ut skall kunna utnyttjas av patienterna anses vara att de också känner att det finns en fast punkt i systemet. Enligt förbundet bör husläkaren/familjeläkaren få en ökad roll i det sammanhanget. Patienten bör själv få välja denna primära kontakt och sedan få hjälp att vid behov välja vidare. Sammanfattningsvis konstaterar förbundsstyrelsen att primärvårdens roll måste utvecklas. Kraven bör preciseras och ett system med husläkare/familjeläkare utvecklas. Rehabilitering anses bli nästa stora uppgift. Förbundsstyrelsen föreslår i sitt yttrande över motionerna att kongressen skall uppdra åt förbundsstyrelsen att arbeta för genomförandet av de utvecklingslinjer som föreslås för bl.a. primärvården.
Utskottet gör följande bedömning.
Utskottet erinrar om sina tidigare uttalanden om att primärvården liksom annan hälso- och sjukvård måste utformas så att patientens valfrihet stärks och kontinuiteten i kontakterna mellan å ena sidan den enskilda patienten och å andra sidan läkare och annan vårdpersonal förbättras. Som framgått i det föregående har frågan om införande av ett husläkar-/familjeläkarsystem under den senaste tiden fått förnyad aktualitet. Olika förslag har lagts fram. Frågan kommer inom kort att behandlas vid Landstingsförbundets kongress. I t.ex. Stockholms läns landsting har redan fattats ett principbeslut om att införa ett husläkarsystem. Någon anledning finns inte att särskilt uppmärksamma regeringen på frågan om behovet av att införa system med husläkare/familjeläkare. Utskottet avstyrker därför motionerna So531 (fp) yrkande 3, So59 (c) yrkande 1 och So60 (c) i motsvarande del.
Hemställan
Utskottet hemställer
1. beträffande en allmän, obligatorisk sjukvårdsförsäkring
att riksdagen avslår motion 1990/91:So61 yrkande 1, res. 1 (m)
2. beträffande samordning mellan sjukvård och sjukförsäkring att riksdagen avslår motionerna 1990/91:So59 yrkande 3, 1990/91:So60 delvis och 1990/91:So62 yrkande 4,
3. beträffande försöksverksamhet med finansiell samordning
att riksdagen beslutar att vad i propositionen anförts om försöksverksamhet med finansiell samordning mellan hälso- och sjukvården och socialförsäkringssystemet (bilaga 4) inte skall föranleda något riksdagens uttalande, i den mån det inte omfattas av tidigare moment,
4. beträffande allmänna förutsättningar för en försöksverksamhet med primärkommunal primärvård att riksdagen avslår motion 1990/91:So61 yrkande 2, res. 2 (m)
5. beträffande omfattningen av försöksverksamheten m.m. att riksdagen avslår motion 1990/91:So62 yrkandena 1 och 2, res. 3 (v)
6. beträffande tillgången till specialister inom primärvården m.m. att riksdagen avslår motion 1990/91:So62 yrkande 3,
7. beträffande riktlinjer i övrigt för försöksverksamheten med primärkommunal primärvård att riksdagen godkänner de i propositionen föreslagna riktlinjerna, i den mån dessa inte behandlas under föregående moment,
8. beträffande lagen om försöksverksamhet med kommunal primärvård att riksdagen antar förslaget till lag om försöksverksamhet med kommunal primärvård,
9. beträffande uppföljning och utvärdering av försöksverksamhet med kommunal primärvård att riksdagen lägger propositionen i denna del (avsnitt 3.5) till handlingarna,
10. beträffande former för primärvårdens förnyelse att riksdagen avslår motionerna 1990/91:So59 yrkande 2 och 1990/91:So446 yrkande 10,
11. beträffande husläkare/familjeläkare att riksdagen avslår motionerna 1990/91:So59 yrkande 1, 1990/91:So60 delvis och 1990/91:So531 yrkande 3. res. 4 (m, c) res. 5 (fp)
Stockholm den 23 maj 1991 På socialutskottets vägnar Daniel Tarschys
Närvarande: Daniel Tarschys (fp), Bo Holmberg (s), Anita Persson (s), Sten Svensson (m), Ingrid Andersson (s), Per Stenmarck (m), Johnny Ahlqvist (s), Rinaldo Karlsson (s), Ingegerd Anderlund (s), Ingrid Ronne-Björkqvist (fp), Rosa Östh (c), Gudrun Schyman (v), Anita Stenberg (mp), Jan Andersson (s), Sinikka Bohlin (s) och Ingvar Eriksson (m).
Reservationer
1. En allmän, obligatorisk sjukvårdsförsäkring (mom.1)
Sten Svensson, Per Stenmarck och Ingvar Eriksson (alla m) anser
dels att den del av utskottets yttrande på s. 7 som börjar med "Vad först" och slutar med "yrkande 1." bort ha följande lydelse:
Utskottet anser att socialutskottet bör föreslå att ett system med en allmän obligatorisk sjukvårdsförsäkring snarast utreds och utformas enligt de riktlinjer som angivits i motion So61 (m). En sådan sjukvårdsförsäkring kan finansiera större delen av sjukvården och därvid ersätta landstingsskatten. Avgiften till försäkringen kan liksom landstingsskatten tas ut i förhållande till den försäkrades inkomst. Försäkringspengarna skall följa patienten och ge denne möjlighet att fritt välja sjukvård oavsett om denna bedrivs privat, kooperativt, ideellt eller i offentlig regi. En försäkring utformad på detta sätt gör även den offentliga vården självstyrande genom att vårdcentraler, sjukhem, kliniker m.m. ersätts efter utfört vårdarbete. På det nu föreslagna sättet kan riksomfattande och till sina konsekvenser svårbedömbara organisationsförändringar undvikas.
Vad utskottet anfört bör riksdagen med anledning av motion So61 (m) yrkande 1 som sin mening ge regeringen till känna.
dels att utskottets hemställan under mom. 1 bort ha följande lydelse:
1. beträffande en allmän, obligatorisk sjukvårdsförsäkring
att riksdagen med anledning av motion 1990/91:So61 yrkande 1 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
2. Allmänna förutsättningar för en försöksverksamhet med primärkommunal primärvård (mom. 4)
Sten Svensson, Per Stenmarck och Ingvar Eriksson (alla m) anser
dels att den del av utskottets yttrande på s. 13 som börjar med "Utskottet erinrar" och slutar med "(m) yrkande 2." bort ha följande lydelse:
Utskottet delar uppfattningen i motion So61 (m) att de organisatoriska förändringar som nu på olika sätt prövas inte får utformas så att de hindrar ett genomförande av t.ex. en allmän obligatorisk sjukvårdsförsäkring. Försöksperioden och den utvärderingstid som behövs får inte förhindra andra, mer nödvändiga förändringar och reformer. I det läge som den svenska hälso- och sjukvården nu befinner sig i kan ytterligare förseningar av de reformer som är nödvändiga inte accepteras.
Vad utskottet anfört bör riksdagen med anledning av motion So61(m) yrkande 2 som sin mening ge regeringen till känna.
dels att utskottets hemställan under mom. 4 bort ha följande lydelse:
4. beträffande allmänna förutsättningar för en försöksverksamhet med primärkommunal primärvård att riksdagen med anledning av motion 1990/91:So61 yrkande 2 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
3. Omfattningen av försöksverksamheten m.m. (mom.5)
Gudrun Schyman (v) anser
dels att den del av utskottets yttrande på s. 13 som börjar med "Som framgått" och slutar med "Motionsyrkandet avstyrks." bort ha följande lydelse:
Utskottet är positivt till en försöksverksamhet där primärvården sköts av kommunerna men utskottet vill i likhet med motion So62 (v) begränsa försöken till fem kommuner av varierande storleksgrad och där försöken får olika inriktningar. Det kan därvid vara lämpligt att ett försök inriktas mot ökat brukarinflytande och att ett annat försök inrymmer större delegationsmöjligheter till personalen. De övriga bör enligt utskottet utformas så att olika samverkansformer prövas.
Utskottet delar även uppfattningen att inga ytterligare försök skall göras förrän de nu pågående frikommunförsöken inom primärsjukvården och de fem projekt som kan startas nästa år har slutförts. Enligt utskottet är det angeläget att utvärderingarna sammanvägs innan några ytterligare beslut fattas.
Vad utskottet anfört bör riksdagen med anledning av motion So62 (v) yrkandena 1 och 2 som sin mening ge regeringen till känna.
dels att utskottets hemställan under mom. 5 bort ha följande lydelse:
5. beträffande omfattningen av försöksverksamheten m.m. att riksdagen med anledning av motion 1990/91:So62 yrkandena 1 och 2 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
4. Husläkare/familjeläkare (mom. 11)
Sten Svensson (m), Per Stenmarck (m), Rosa Östh (c) och Ingvar Eriksson (m) anser
dels att den del av utskottets yttrande på s. 16 som börjar med "Utskottet erinrar" och slutar med "motsvarande del." bort ha följande lydelse:
Utskottet delar inställningen att det är angeläget att alla människor har en särskild läkare med vilken de kan ha varaktiga kontakter. Inte minst vid behandlingen av kroniska sjukdomar och psykosomatiska problem är detta viktigt. Enligt utskottet är det angeläget att ett utvecklingsarbete kommer till stånd som inriktas mot att skapa en förbättrad kontinuitet i kontakter mellan vårdgivare och den enskilda patienten. Principen om det fria läkarvalet förutsätter att det vid sidan av den offentliga sjukvården finns privatpraktiserande läkare. En husläkar- eller familjeläkarreform kan genomföras och finansieras på flera olika sätt. Valfriheten måste dock utgöra ett centralt inslag. Regeringen bör snarast lägga fram ett förslag i enlighet med vad utskottet anfört.
Vad utskottet anfört med anledning av motionerna So531 (fp) yrkande 3, So59 (c) yrkande 1 och 1990/91:So60 (c), yrkandet delvis, bör riksdagen som sin mening ge regeringen till känna.
dels att utskottets hemställan under mom. 11 bort ha följande lydelse:
11. beträffande husläkare/familjeläkare att riksdagen med anledning av motionerna 1990/91:So59 yrkande 1, 1990:91:So60 delvis och 1990/91:So531 yrkande 3 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört.
5. Husläkare/familjeläkare (mom. 11)
Daniel Tarschys och Ingrid Ronne-Björkqvist (båda fp) anser
dels att den del av utskottets yttrande på s. 16 som börjar med "Utskottet erinrar" och slutar med "motsvarande del." bort ha följande lydelse:
Enligt utskottets mening bör en husläkarreform snarast genomföras. Utskottet instämmer i de förslag som framförs i motion So531 (fp). Det är således angeläget att alla människor har en särskild läkare med vilken de kan ha varaktiga kontakter. Inte minst vid behandlingen av kroniska sjukdomar och psykosomatiska problem är detta viktigt. Enligt utskottet är det angeläget att ett utvecklingsarbete kommer till stånd som inriktas mot att skapa en förbättrad kontinuitet i kontakter mellan vårdgivare och den enskilda patienten. Principen om det fria läkarvalet förutsätter att det vid sidan av den offentliga sjukvården finns privatpraktiserande läkare. En husläkarreform kan genomföras och finansieras på flera olika sätt. Fördelningen mellan offentlig och privat vård bör styras av patienternas val och inte av politiska beslut. I bägge fallen bör det utgå en årlig fast ersättning till varje patient som registrerats till någon läkare vid vårdcentralen. Därmed ges även möjlighet till byte av läkare.
En husläkare bör kunna ta emot omkring 2 000 patienter, men antalet kan variera beroende på befolkningsstrukturen, tätortsgraden m.m. Ett införande av ett generellt husläkarsystem förutsätter ett målmedvetet arbete med att förbättra allmänläkarnas arbetssituation och öka rekryteringen till denna specialitet.
Utskottet noterar med tillfredsställelse att Landstingsförbundet och läkarförbundet nyligen ställt sig bakom tanken på ett husläkarsystem. Det är nu angeläget att omedelbart förbereda införandet av ett sådant system. Detta bör riksdagen, med bifall till motion So531 (fp) yrkande 3 och med anledning av motionerna So59 (c) yrkande 1 och So60 (c) delvis, som sin mening ge regeringen till känna.
dels att utskottets hemställan under mom. 11 bort ha följande lydelse:
11. beträffande husläkare/familjeläkare att riksdagen med bifall till motion 1990/91:So531 yrkande 13 och med anledning av motionerna 1990/91:So59 yrkande 1 och 1990:91:So60 delvis som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört.
Särskilda yttranden
1. Förslagens bakgrund
Daniel Tarschys och Ingrid Ronne-Björkqvist (båda fp) anför:
Vi noterar med tillfredsställelse att flera reformtankar som vi har engagerat oss för nu stöds av utskottsmajoriteten.
Frågan om en finansiell samordning mellan socialförsäkringssystemet och sjukvården har länge varit högst kontroversiell. Vi pekade under flera år på att mycket mänskligt lidande och slöseri med ekonomiska resurser borde kunna undvikas om försäkringsmedel kunde sättas in för att spränga sjukvårdens flaskhalsar. Men förslag i den riktningen, bl.a. det s.k. Bohusexperimentet, mötte starkt motstånd från socialministerns sida. Vi lovade då att jaga regeringen med blåslampa ända till dess att den bytte uppfattning i denna fråga. Nu kan vi med glädje konstatera att blåslampan har haft sin verkan.
I fråga om försöksverksamhet med primärvård i primärkommunal regi aviserade regeringen i fjolårets proposition om äldrevården (1990/91:14) ett senare förslag om försök i några få av regeringen godkända kommuner. På vårt förslag beslöt riksdagen i stället att sådan försöksverksamhet skulle kunna ske överallt där huvudmännen var överens härom, utan att tillstånd från regeringen skulle behöva inhämtas. Genom sitt bifall till prop. 1990/91:121 ger riksdagen nu de lagliga förutsättningarna för att genomföra detta beslut.
Även om vi inte finner majoritetens skrivning i husläkarfrågan tillräckligt långtgående gläds vi åt att detta förslag nu vinner allt bredare uppslutning. Färska förslag föreligger bl.a. i form av en rapport från riksdagens revisorer, en rapport från Läkarförbundet och ett yttrande antaget av de fyra största partierna i Landstingsförbundets styrelse.
2. Former för primärvårdens förnyelse (mom. 10)
Rosa Östh (c) anför:
Jag motsätter mig inte den föreslagna försöksverksamheten med primärkommunalt huvudmannaansvar för primärvården. Jag vill emellertid understryka centerns principiella inställning att vård på lika villkor för alla säkrast tillgodoses genom landstingskommunalt huvudmannaskap. Det är viktigt att försöksverksamheter i landstingens regi i syfte att utveckla olika verksamhetsformer inte får hämmas av den nu föreslagna försöksverksamheten med primärkommunal primärvård.
I proposition 1990/91:121 framlagt lagförslag
Bilaga 1
Socialförsäkringsutskottets yttrande
1990/91:SfU4y Bilaga 2 Försöksverksamhet med kommunalt huvudmannaansvar för primärvård m.m.
Till socialutskottet
Socialutskottet har den 16 april 1991 berett socialförsäkringsutskottet tillfälle att yttra sig över proposition 1990/91:121 om försöksverksamhet med kommunalt huvudmannaansvar för primärvård m.m. och de motioner som väckts med anledning av propositionen.
Socialförsäkringsutskottet begränsar sitt yttrande till propositionens avsnitt 4. Försöksverksamhet med finansiell samordning mellan hälso- och sjukvården och socialförsäkringssystemet samt de motionsyrkanden som berör detta avsnitt, nämligen motion So59 av Karin Israelsson m.fl. yrkande 3, motion So60 av Ulla Tillander och Rosa Östh i denna del, motion So61 av Sten Svensson m.fl. yrkande 1 och So62 av Margó Ingvardsson m.fl. yrkande 4.
I regeringens skrivelse 1990/91:50 om åtgärder för att stabilisera ekonomin och begränsa tillväxten av de offentliga utgifterna bereddes riksdagen tillfälle ta del av bl.a. regeringens presentation av åtgärder för en effektivare sjukvård och sjukförsäkring (avsnitt 4.3). I skrivelsen framhölls i denna del:
En mycket stor del av de offentliga resurserna användes till insatser som har ett samband med medborgarnas ohälsa. Sjukförsäkringen ersätter inkomstbortfall medan sjukvården skall bota sjukdom. Under senare år har den medicinska kunskapen och teknologin gjort betydande framsteg. Det borde kunna leda till en minskning av långvariga sjukskrivningar och därmed en lägre belastning på försäkringssystemet. Uppdelningen av resurserna på skilda system innebär emellertid att möjligheterna till samordning och effektiv resursanvändning inte utnyttjas fullt ut. Även hälso- och sjukvården är splittrad på olika delsystem.
Dessutom finns det problem inom sjukvården. Gapet växer mellan förväntningarna på sjukvården och vad som utförs inom ramen för tillgängliga resurser och nuvarande administration.
Det är mot denna bakgrund angeläget att granska hur förändringar kan göras för att samla ansvaret för sjukvård och sjukförsäkring och att göra det möjligt att bättre hushålla med resurserna. Försök bör genomföras där ansvaret för produktionen och finansieringen skiljs åt.
I skrivelsen anmäldes att regeringen kommer att ta initiativ i syfte att åstadkomma en bättre samordning av sjukvårdens och sjukförsäkringens finansiering och styrning. Försök skulle snarast komma att inledas i några primärvårdsområden med befolkningsbaserad resurstilldelning och ansvar för de samlade ekonomiska resurserna för hälso- och sjukvård, läkemedel, sjukresor, sjuk- och arbetsskadeförsäkring samt förtidspension. Något eller några av dessa försök borde enligt skrivelsen ingå i den försöksverksamhet som skall genomföras med primärkommunal primärvård. Vidare borde försök också genomföras i landstingsdriven primärvård och i några fall försök övervägas där totalkostnadsansvaret läggs på någon eller några försäkringskassor. Försöksverksamheten angavs inte skola innebära någon förändring av försäkringskassans ansvar för att besluta om patientens rätt till ersättning och inte heller påverkades den medicinska personalens ansvar för medicinska beslut. En proposition rörande försöksverksamheten inom sjukvården skulle komma att föreläggas riksdagen under våren 1991.
Finansutskottet som behandlade skrivelsen i sitt betänkande FiU10 anförde att en sådan försöksverksamhet med samordning av sjukvårdens och sjukförsäkringens finansiella resurser som regeringen avsåg föreslå riksdagen borde, som utskottet såg det, kunna leda till ett bättre utnyttjande av resurserna och bidra till att ge en bättre service till medborgarna.
I den nu förevarande propositionen återkommer regeringen till den försöksverksamhet som aviserades i skrivelse 1990/91:50. Departementschefen framhåller att de finansiella incitamenten i försöksverksamheter av det slag som åsyftas måste analyseras noggrant. Grunderna för socialförsäkringens fördelning och utnyttjande måste utformas på ett sådant sätt att en så effektiv kostnadskontroll som möjligt uppnås i de olika försöken. Försöksverksamheterna torde komma att kräva riksdagsbeslut innefattande särskild lagstiftning om försöksverksamhet. Mer begränsade försök bör dock kunna ske inom ramen för gällande lagreglering. Försöken bör utgå från principerna i hälso- och sjukvårdslagen om vård på lika villkor och från den rätt till ersättning som följer av lagen om allmän försäkring.
Beträffande den praktiska uppläggningen av försöken anförs i propositionen att samtliga landsting, kommuner och allmänna försäkringskassor inbjudits att anmäla sitt intresse av att delta i försöksverksamheten. Syftet med inbjudan är bl.a. att inventera praktiska alternativ och idéer som skulle innebära en finansiell samordning mellan hälso- och sjukvården och socialförsäkringen samt i förekommande fall med socialtjänsten samt att få ett underlag för bedömning av de lagstiftningsåtgärder och andra insatser från statsmakternas sida som skulle krävas för försöksverksamheter av olika slag. Försöken avses kunna inledas i januari 1992 och, beroende på uppläggningen, kan de komma att pågå under två eller tre år. Under våren 1991 kommer att övervägas vilka landsting, primärkommuner och försäkringskassor som kan komma i fråga för försöksverksamhet. Därefter planeras att i en proposition under hösten 1991 lägga fram förslag till den lagstiftning som behövs för att genomföra försök enligt olika modeller. I samband härmed skall även ställning tas till vilka områden som skall ges möjlighet att starta försöksverksamhet med finansiell samordning mellan socialförsäkring och hälso- och sjukvård.
I motion So59 av Karin Israelsson m.fl. anförs att centerpartiet i olika sammanhang krävt en samordning av sjukvården och sjukförsäkringen och att huvudmännen måste ges bättre ekonomiska förutsättningar att klara sina i hälso- och sjukvårdslagen reglerade uppgifter. Med en samordning blir vården effektivare och det skapas ett utrymme för en omfördelning av den allmänna försäkringens resurser till nödvändiga insatser inom vårdområdet. Motionärerna ser därför positivt på regeringens avsikter att införa en sådan samordning och begär ett tillkännagivande av vad de anfört i motionen. Ulla Tillander och Rosa Östh framhåller i motion So60 att för att öka kvaliteten i vården är en utveckling angelägen, där bl.a. finansieringen utformas så att sjukförsäkring och sjukvård samverkar och produktion och finansiering av sjukvård skiljs åt. För detta krävs ett system där patienten för med sig pengarna till den vårdenhet eller vårdgivare man väljer. Sten Svensson m.fl. erinrar i motion So61 om att moderata samlingspartiet har föreslagit en allmän, obligatorisk sjukvårdsförsäkring som skall ersätta landstingsskatten som vårdens viktigaste finansieringskälla och tas ut på samma sätt som denna, efter inkomst. Sjukvårdsförsäkringen skall sedan betala sjukvården, oavsett om den bedrivs privat, kooperativt, ideellt eller i landstingsregi. En sådan försäkring gör enligt motionärerna även landstingens vård självstyrande genom att vårdcentraler, sjukhem, kliniker m.m. ersätts av försäkringen efter utfört vårdarbete. Motionärerna begär i yrkande 1 ett förslag till en allmän obligatorisk sjukvårdsförsäkring. Margó Ingvardsson m.fl. erinrar i motion So62 om att vänsterpartiet i en motion från den allmänna motionstiden i huvudsak ställt sig positiva till en samordning mellan sjukvård och sjukförsäkring. Motionärerna ser emellertid problem med en finansiell samordning när det gäller personer som inte arbetar och har sjukpenning. Motionärerna kan inte acceptera att t.ex. pensionärer skulle bortprioriteras eftersom de i ett finansiellt samordnat system inte skulle vara lönsamma. Innan en finansiell samordning görs mellan hälso- och sjukvården och socialförsäkringssystemet måste det därför införas starka trygghetsregler för dessa gruppers rättigheter till lika behandling. I yrkande 4 i motionen begärs ett tillkännagivande om vad motionärerna anfört.
Utskottet vill inledningsvis erinra om att kostnaderna inom socialförsäkringen ökat kraftigt under senare år. Åtgärder har ansetts nödvändiga för att hejda denna kostnadsutveckling. Kompensationsnivåerna vid sjukdom har nyligen sänkts efter förslag i proposition 1990/91:59 om vissa ändringar i sjukförsäkringen m.m. De förslag som lagts fram i proposition 1989/90:62 om insatser för aktiv rehabilitering och arbetslivsfondens verksamhet m.m. (SfU12, rskr. 185) och i proposition 1990/91:141 om rehabilitering och rehabiliteringsersättning, vilken för närvarande behandlas av utskottet, innebär att socialförsäkringen mer aktivt skall medverka till att minska utslagningen från arbetsmarknaden och att arbetslinjen skall hävdas inom socialförsäkringen.
För att denna nya inriktning med en socialförsäkring som aktivt medverkar till att rehabilitera de försäkrade skall bli framgångsrik krävs en effektiv samverkan mellan socialförsäkringen och andra sektorer inom samhället, främst sjukvården, socialtjänsten och arbetsmarknadsmyndigheterna. Sjukvården har här en central roll som det första ledet i kedjan av åtgärder och fördröjningar av den medicinska rehabiliteringen får finansiella återverkningar för socialförsäkringen. De ställer även ökade krav på tjänster inom kommunernas område. Dessutom skapar de onödigt lidande för patienten/den försäkrade. Det är därför av största vikt att finna vägar för ett bättre utnyttjande av de samlade resurserna inom sjukvården och socialförsäkringen. Riksdagen har också ställt sig bakom målsättningen för försöksverksamheter med samordning mellan sjukvårdens och försäkringens resurser när den första presentationen av de försöksverksamheter som avses bli genomförda gjordes i skrivelse 1990/91:50. Även motionerna ger uttryck för behov av ökad samordning.
Utskottet kan nu konstatera att i förhållande till vad som anfördes i skrivelsen om försöksverksamheter är målsättningen enligt den föreliggande propositionen oförändrad. Fortfarande har dock inte angivits hur försöksverksamheterna närmare skall utformas och genomföras. Inte heller motionerna ger ett tillräckligt underlag för att närmare analysera deras finansiella och organisatoriska konsekvenser. Vad som framhållits i främst motionerna So59 yrkande 3 och So62 yrkande 4 men även i stora delar i motion So60 såvitt den nu är i fråga är förenligt med vad som anförts om försöksverksamheternas allmänna inriktning i propositionen. Med anledning av motion So62 yrkande 4 kan framhållas att i propositionen uttalats att försöken bör utgå från principerna i hälso- och sjukvårdslagen om vård på lika villkor. I anslutning härtill vill utskottet understryka att olika försöksverksamheter med samordning mellan sjukvården och socialförsäkringen ovillkorligen måste utformas så, att de inte ger utrymme för prioriteringar mellan olika grupper av vårdbehövande utifrån vilka besparingar på försäkringen som kan göras beträffande de enskilda försäkrade.
Utskottet kan också erinra om att utskottet senast i sitt av riksdagen godkända betänkande 1990/91:SfU7 har avslagit motionsyrkanden om att en allmän, obligatorisk sjukvårdsförsäkring skall införas grundad på de principer som angivits i motion So61 och därvid hänvisat till att det skulle innebära en avsevärd förändring av landstingens roll och ansvar beträffande hälso- och sjukvården, om en större del av sjukvårdens kostnader skulle betalas via sjukförsäkringen i stället för med landstingsskatt. Utskottet anser att dessa tidigare ställningstaganden från riksdagens sida bör vidhållas av socialutskottet och riksdagen.
Sammanfattningsvis gör utskottet den bedömningen att propositionen i nu aktuell del inte bör föranleda några uttalanden från riksdagens sida, utan de konkreta förslagen i den aviserade propositionen bör avvaktas. Inte heller motionerna i ovan nämnda delar påkallar någon åtgärd från riksdagens sida.
Utskottet kan upplysa socialutskottet om att ett antal motioner från den allmänna motionstiden i år, vilka tar upp frågor om samordning mellan sjukvårdens och socialförsäkringens resurser, kommer att behandlas av socialförsäkringsutskottet vid nästa riksmöte. Flera av motionerna sammanfaller innehållsmässigt med de nu förevarande motionerna.
Stockholm den 2 maj 1991
På socialförsäkringsutskottets vägnar
Doris Håvik
Närvarande: Doris Håvik (s), Börje Nilsson (s), Ulla Johansson (s), Lena Öhrsvik (s), Margit Gennser (m), Nils-Olof Gustafsson (s), Ingegerd Elm (s), Margareta Persson (s), Hans Dau (m), Barbro Sandberg (fp), Rune Backlund (c), Margó Ingvardsson (v), Ragnhild Pohanka (mp), Christina Pettersson (s), Bertil Persson (m) och Marianne Jönsson (c).
Avvikande mening
Margit Gennser, Bertil Persson och Hans Dau (alla m) anser att den del av utskottets yttrande som börjar på s. 3 med "Utskottet vill" och slutar på s. 4 med "Ökad samordning" och den del av utskottets yttrande som börjar på s. 4 med "Utskottet kan" och slutar med "riksdagens sida." bort ha följande lydelse:
Utskottet anser att socialutskottet bör föreslå att ett system med en allmän obligatorisk sjukvårdsförsäkring snarast utreds och utformas enligt de riktlinjer som angivits i motion So61. En sådan sjukvårdsförsäkring kan finansiera större delen av sjukvården och därvid ersätta landstingsskatten. Avgiften till försäkringen kan liksom landstingsskatten tas ut i förhållande till den försäkrades inkomst. Försäkringspengarna skall följa patienten och ge denne möjlighet att fritt välja sjukvård oavsett om denna bedrivs privat, kooperativt, ideellt eller i offentlig regi. En försäkring utformad på detta sätt gör även den offentliga vården självstyrande genom att vårdcentraler, sjukhem, kliniker m.m. ersätts av försäkringen efter utfört vårdarbete. På det nu föreslagna sättet kan riksomfattande och till sina konsekvenser svårbedömbara organisationsförändringar undvikas.
Innehållsförteckning
Sammanfattning 1 Propositionen 1 Motioner 2 Motioner väckta med anledning av proposition 1990/91:121 2 Motioner väckta under allmänna motionstiden 1991 2 Utskottet 3 Propositionens förslag i huvuddrag 3 Finansiell samordning mellan hälso- och sjukvården och socialförsäkringssystemet 3 Bakgrund 3 Propositionen 4 Motionerna 5 Socialförsäkringsutskottets yttrande 6 Socialutskottets bedömning 7 Primärkommunalt huvudmannaansvar för primärvård 8 Bakgrund 8 Propositionen 10 Motionerna 10 Utskottets bedömning 13 Införande av ett husläkar-/familjeläkarsystem 14 Hemställan 16 Reservationer 18 1. En allmän, obligatorisk sjukvårdsförsäkring (mom. 1) (m) 18 2. Allmänna förutsättningar för en försöksverksamhet med primärkommunal primärvård (mom. 4) (m) 18 3. Omfattningen av försöksverksamheten m.m. (mom. 5) (v) 19 4. Husläkare/familjeläkare (mom. 11) (m, c) 19 5. Husläkare/familjeläkare (mom. 11) (fp) 20 Särskilda yttranden 21 1. Förslagens bakgrund (fp) 21 2. Former för primärvårdens förnyelse (mom. 10) (c) 21 Bilaga 1 I propositionen framlagt lagförslag 22 Bilaga 2 Socialförsäkringsutskottets yttrande 1990/91:SfU4y 24