om vissa hälso- och sjukvårdsfrågor (Betänkande 1986/87:SoU1 Socialutskottet)

Socialutskottets betänkande
1986/87:1

om vissa hälso- och sjukvårdsfrågor

SoU

1986/87:1

Sammanfattning

I betänkandet behandlas en motion (s) om inrättande av ett kvinnomedicinskt
informationscentrum, en motion (s) om utvidgad kompetens för
distriktssköterskor, en motion (c, s, m) om översyn av verksamheten vid
hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd samt en motion (m) om ökade
möjligheter till alternativ förlossningsvård.

De båda förstnämnda motionerna har remissbehandlats.

Utskottet avstyrker samtliga motioner.

Utskottets m-ledamöter reserverar sig beträffande motiveringen för avslag
på motionen om ett kvinnomedicinskt informationscentrum.

Motionsyrkanden

I motion 1985/86:So435 av Maj Britt Theorin m. fl. (s) hemställs, såvitt här är
i fråga (yrkande 1), att riksdagen hos regeringen begär förslag om inrättandet
av ett kvinnomedicinskt informationscentrum.

Yrkande 2 i motionen har behandlats i utskottets betänkande SoU
1985/86:18.

I motion 1985/86:So440 av Christina Flink m. fl. (s) hemställs att riksdagen
som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om
försöksverksamhet med rätt för distriktssköterskor att i viss omfattning
självständigt göra en sjukdomsbedömning, skriva ut receptbelagd medicin
samt sjukskriva människor.

I motion 1985/86:So441 av Karin Israelsson m. fl. (c, s, m) hemställs att
riksdagen hos regeringen begär en översyn av bestämmelserna i tillsynslagen
(1980:11) i vad avser verksamheten vid hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd
i enlighet med vad som i motionen anförts.

I motion 1985/86:So465 av Blenda Littmarck (m) hemställs att riksdagen hos
regeringen begär en utredning som syftar till ökade möjligheter till alternativ
förlossningsvård i enlighet med vad som anförs i motionen.

1 Riksdagen 1986/87. 12 sami. Nr 1

Ett kvinnomedicinskt informationscentrum

SoU 1986/87:1

Motionen

I motion 1985/86:So435 av Maj Britt Theorin m. fl. (s) hemställs, såvitt här är i
fråga, att riksdagen hos regeringen begär förslag om inrättandet av ett
kvinnomedicinskt informationscentrum. I motionen anförs bl. a. att det med
den ökade kunskapen om könsskillnader som samhällsvetenskapen gett står
alltmera klart att kvinnoförtryck existerar även inom det medicinska
området. Som exempel på detta nämns den tidigare avsaknaden av smärtlindring
vid förlossning och svårigheterna för kvinnliga patienter att få ett
aktivt deltagande från läkare, särskilt vid utredningar av värk. Motionärerna
menar att insikten om detta kvinnoförtryck kräver en utveckling av en
specifik medicinsk kvinnoforskning med uppgift att bevaka kvinnors behov
och intressen när det gäller hälsa och sjukdom. Ett centralt beläget
kvinnomedicinskt informationscentrum skulle enligt motionärerna fylla en
viktig funktion. Här skulle uppgifter om kvinnoforskning som pågått, pågår
eller planeras finnas, liksom protokoll och rapporter från internationella
konferenser som berör kvinnors hälsa. Kvinnor skulle där också, anförs det
vidare i motionen, kunna diskutera sina hälsofrågor med medicinskt kunniga
och ett referensbibliotek med svensk och utländsk kvinnomedicinsk litteratur
jämte informationsblad och broschyrer om hälsofrågor skulle kunna
upprättas där.

Remissyttranden

Utskottet har inhämtat yttranden över motionen från socialstyrelsen,
medicinska forskningsrådet, Landstingsförbundet, Svenska Läkaresällskapet
och forumrörelsen för kvinnliga forskare. Från forumrörelsen har
yttrande inkommit från Centrum för kvinnliga forskare och kvinnoforskning
vid Uppsala universitet, Forum för tvärvetenskapliga studier och Forum för
kvinnliga forskare och kvinnoforskning vid Göteborgs universitet. Forum för
kvinnliga forskare och kvinnoforskning i Stockholm, Linköping, Umeå och
Lund. Vidare har skrivelser inkommit från Arbetsgruppen för Medicinsk
Kvinnoforskning, Sveriges Kvinnliga Läkares Förening och Amningshjälpen.

Socialstyrelsen delar motionärernas uppfattning att det finns ett stort
behov av stöd till forskning och kunskapsspridning när det gäller kvinnors
speciella hälsoproblem. Styrelsen vill understryka att dessa förekommer
såväl inom som utom den speciella gynekologin. Även om utvecklingen
under de senare decennierna medfört betydligt bättre förhållanden återstår
enligt socialstyrelsens uppfattning mycket att göra för att ge medborgarna en
bättre service i fråga om förebyggande och behandlande åtgärder inom det
psykiatriska och psykosociala området. Socialstyrelsen stöder idén med ett
kvinnomedicinskt informationscentrum men anser att det av motionen inte
riktigt klart framgår vilken kompetens i fråga om kvinnoforskning som
institutionen skulle tillföras. Enligt styrelsens mening skulle det vara en
naturlig uppgift för ett sådant centrum att även initiera forskning och
anordna tvärvetenskapliga seminarier m. m. Socialstyrelsen anser att det i

första hand gäller att skapa ökade resurser för forskning inom det aktuella
fältet. Enligt modellen för ”Arbetslivscentrum” skulle det snarare behövas
ett "centrum för kvinnomedicinsk forskning”, anför socialstyrelsen. En
möjlighet att inom landet snabbt förstärka denna kompetens är att repliera
på redan befintliga centra för kvinnoforskning och kvinnliga forskare i
Uppsala och Lund, anförs det vidare. Genom att tillföra dessa centra ökad
medicinsk kompetens skulle man skapa större möjligheter för tvärvetenskaplig
forskning kring kvinnofrågor där även de specifika medicinska problemen
kunde tas upp. Som en följd av en ökad satsning på kvinnoforskningen
kommer det också att skapas underlag för angelägen informationsspridning
av det slag motionärerna föreslagit, anför socialstyrelsen.

Medicinska forskningsrådet (MFR) tar först upp frågan om den tidigare
avsaknaden av smärtlindring vid förlossning. MFR anför att man i dag måste
anses ha god insikt i och beredskap för obstetrisk smärtlindring inom den
reguljära vården och bedömer att det inte finns någon för denna sak relevant
information som inte utan svårighet kan erhållas från klinikerna för obstetrik
och gynekologi. Motionärernas åsikt att läkare borde lyssna bättre på
patienterna anser MFR kunna vara välgrundad, men man anser sig för egen
del sakna vetenskapliga data för en verkligt hållbar bedömning på denna
punkt. MFR anför att vikten av god kommunikation och sambanden mellan
kroppsliga och själsliga symtom i och för sig är väl etablerade frågor inom den
medicinska vetenskapen men att det likväl i vetenskapens omsättning till
praktisk vård finns många, inte minst organisatoriska, problem som gör att
dessa och likartade frågor med fördel borde belysas ytterligare. MFR stöder
därför uppbyggnaden av en vetenskaplig kompetens inom området hälsooch
sjukvårdsforskning. MFR gör bedömningen att inrättandet av ett
särkvinnomedicinskt informationscentrum knappast verksamt skulle bidra
till en förbättring på den punkten.

MFR frågar sig vidare allmänt hur medicinsk information kan förbättras
från en könsbetingad utgångspunkt. MFR anser att förändringar härvidlag
bäst tillgodoses genom en ökad andel kvinnor inom läkar- och forskarkåren
samt att fler kvinnor informerar om medicinsk forskning. MFR pekar på att
antalet aktiva kvinnliga forskare vid medicinsk fakultet ökat 2,5 gånger
under den senaste tioårsperioden och att medicinarna är väl företrädda inom
de sammanslutningar av kvinnliga forskare som bildats vid högskolorna.
Nära hälften av MFR:s doktorandtjänster innehas nu av kvinnor. MFR
pekar också på att sex av sju stipendiater 1985 inom den av MFR initierade
försöksverksamheten med stipendier till medicinska journalister var väl
meriterade kvinnor. Det anförs också att en diskussion tagits upp inom
forskningsrådet om eventuella åtgärder för att fortsatt främja en ökad andel
kvinnor inom rådets ansvarsområde.

Landstingsförbundet anför att man i stort kan ställa sig bakom den
problembeskrivning som finns i motionen. Landstingsförbundet anför vidare
att den utjämning som pågår i samhället mellan mäns och kvinnors inflytande
enligt förbundets mening automatiskt kommer att medföra att specifika
kvinnofrågor successivt får en ökad tyngd. Man konstaterar att utvecklingen
således går i rätt riktning men att detta inte utesluter att också andra åtgärder
kan behöva vidtas. Ett sätt att samla kunskap och föra ut planerad och

SoU 1986/87:1

pågående forskning kan enligt Landstingsförbundet vara att inrätta ett
särskilt kvinnomedicinskt informationscentrum enligt den beskrivning som
motionärerna anger. Ett annat sätt, som enligt förbundets mening vore
angeläget att pröva i första hand, är att uppmärksamma de gängse statliga
forskningsorganen, t. ex. MFR och Delegationen för Social Forskning, på
frågan. De bör, anförs det i yttrandet, kunna ge det kvinnomedicinska
forskningsområdet speciell uppmärksamhet, dels genom att ekonomiska
medel avsätts för ändamålet, dels genom ett intensifierat arbete i olika
initiativgrupper.

Svenska Läkaresällskapet anför i sitt yttrande att man med finansiellt stöd
från universitets- och högskoleämbetet på sex universitetsorter inrättat s. k.
fora för kvinnliga forskare och kvinnoforskning och att dessa universitetsorganisationer
redan i dag behandlar specifikt kvinnomedicinska problem. I
yttrandet påpekas bl. a. att kvinnorna på området obstetrik och gynekologi
nu representerar ca 40 %, i många fall i framskjutna befattningar. Det
påpekas också att särskilt den ökande andelen kvinnliga forskningshandledare
har givit upphov till många viktiga projekt med kvinnomedicinsk
anknytning. Det framhålls också att rekryteringen av kvinnliga forskarstuderande
ökat under senare år.

Svenska Läkaresällskapet hyser tveksamhet inför inrättandet av ett
speciellt kvinnomedicinskt informationscentrum som kan befaras hamna vid
sidan av sjukvården. I stället förordas förstärkning av psykosomatiken inom
de specialiteter som handlägger speciellt kvinnliga sjukdomar samt att
medicinsk kompetens tillförs redan existerande fora för kvinnoforskning vid
de olika universiteten. På detta sätt skulle, anförs det i yttrandet, kvinnomedicinska
problem kunna handläggas mitt i sjukvården och samtidigt broar
slås mellan olika discipliner. Läkaresällskapet uttalar också sitt stöd för
ökade resurser för biologisk och medicinsk kvinnoforskning.

Arbetsgruppen för Medicinsk Kvinnoforskning bildades inför anordnandet
av det andra nordiska seminariet i medicinsk kvinnoforskning 1984, där
gruppen svarade för arrangemang och vetenskapligt program. Medlemmarna
i gruppen är aktivt yrkesutövande läkare, verksamma inom olika
specialistområden och spridda över hela landet. Arbetsgruppen för Medicinsk
Kvinnoforskning anför att med tillgång till ett kvinnomedicinskt
informationscentrum möjligheterna till fördjupning, breddning och tillgänglighet
i fråga om kvinnomedicinska angelägenheter skulle öka på ett
avgörande sätt. Detta skulle förhoppningsvis kunna leda till en stor
genomslagskraft på sikt för kvinnosynen inom medicinen och till ökad
uppmärksamhet kring kvinnors behov och intressen när det gäller hälsa och
sjukdom. Arbetsgruppen ansluter sig i stort till den målsättning som angivits i
motionen. Gruppen är dock tveksam till att enskilda kvinnor där skulle
kunna diskutera sina hälsofrågor. Ett informationscentrum skulle snarare
kunna tjäna som inspirationskälla och kunskapsbank för bildandet av lokala
alternativa rådgivningscentraler för kvinnor runt om i landet. Arbetsgruppen
anser att det är viktigt att ett kvinnomedicinskt centrum blir placerat i nära
kontakt med övrig kvinnoforskning. En placering på medicinsk högskola
anses olämplig. I stället föreslås ett informationscentrum i anslutning till
befintliga kvinnoforskningscentra vid universiteten. Som ett annat tänkbart

SoU 1986/87:1

alternativ anses en nära kontakt med delegationen för jämställdhetsforskning.
Målet på sikt måste dock, anförs det i yttrandet, vara att kvinnomedicinska
centra skall finnas på alla medicinska högskolor.

Centrum för kvinnliga forskare och kvinnoforskning vid Uppsala universitet
anför att man helhjärtat ansluter sig till motionärernas argumentation och
förslag och att man inte minst vill betona betydelsen av att ett informationscentrum
av detta slag ges resurser och organiseras så att kvinnor där skall
kunna diskutera sina hälsofrågor med medicinskt kunniga. Man anför att
man är övertygad om att ett informationscentrum av detta slag kan få mycket
stor betydelse både medicinskt-fackligt och socialt-mänskligt-kulturellt. I
yttrandet påpekas också att det i Arbetsgruppen för Medicinsk Kvinnoforskning
redan finns ett embryo till ett kvinnomedicinskt informationscentrum
genom den sakkunskap och det engagemang som där finns samlat.

Forum för tvärvetenskapliga kvinnostudier och Forum för kvinnliga
forskare och kvinnoforskning vid Göteborgs universitet anför att man
ansluter sig till det remissvar som Arbetsgruppen för Medicinsk Kvinnoforskning
avgett men att man till skillnad från detta lyfter fram betydelsen av
att ett informationscentrum av detta slag ges resurser och organiseras så att
”kvinnor där skulle kunna diskutera sina hälsofrågor med medicinskt
kunniga”, detta eftersom det är ett kvinnoforskningens viktiga mål att förena
praktik och teori, inlevelse och kunskapsutveckling. Även i detta yttrande
framhålls att ett informationscentrum av nämnt slag kan få mycket stor
betydelse både medicinskt-fackligt och socialt-mänskligt-kulturellt.

Forum för kvinnliga forskare och kvinnoforskning i Stockholm, Umeå och
Linköping anför i sitt remissvar att man anser starka skäl föreligga för
skapandet av ett kvinnomedicinskt centrum. Man pekar på att kvinnoforskningen
hittills huvudsakligen haft humanistisk och samhällsvetenskaplig
inriktning och att behovet är stort av en specificerad kvinnoforskning inom
såväl naturvetenskap i stort som inom den medicinska vetenskapen. Man
anser det synnerligen angeläget att förslaget om inrättandet av ett kvinnomedicinskt
centrum går igenom. Det medicinska ämnesområdets vidd i
kombination med de specifika fackkunskaper som krävs gör det svårt att
inrymma en medicinsk verksamhet inom redan befintliga kvinnoforskningscentra,
anförs det i yttrandet. När det gäller målsättning och tjänsteutformning
hänvisar man till den beskrivning som Arbetsgruppen för Medicinsk
Kvinnoforskning har givit.

Nämnden för Forum för kvinnliga forskare och kvinnoforskning i Lund
ansluter sig till Arbetsgruppen för Medicinsk Kvinnoforsknings yttrande.

Sveriges Kvinnliga Läkares Förening instämmer i huvudsak i målsättningen
i motionen. Vad gäller målsättningen med ett kvinnomedicinskt informationscentrum
instämmer man i det förslag som avgivits av Arbetsgruppen för
Medicinsk Kvinnoforskning.

Amningshjälpen, som är en ideell förening som vill sprida kunskaper om
amning och ge råd och stöd till kvinnor som vill amma och som har ca 1 500
medlemmar, anför i en skrivelse att man är mycket positiv till förslaget i
motionen.

SoU 1986/87:1

1* Riksdagen 1986/87. 12saml. Nr I

Utvidgning av distriktssköterskors kompetens
Motionen

I motion 1985/86:So440 av Christina Flink m. fl. (s) begärs ett tillkännagivande
av vad som anförs i motionen om försöksverksamhet med rätt för
distriktssköterskor att i viss omfattning självständigt göra en sjukdomsbedömning,
skriva ut receptbelagd medicin och sjukskriva människor.

Motionärerna anför att den kraftiga utbyggnad av primärvården som
planeras och förväntas inom hälso- och sjukvården också innebär en
utökning av tjänsterna för flera personalkategorier. Motionärerna pekar i
det sammanhanget på den sedan lång tid tillbaka rådande allvarliga bristen
på vissa personalkategorier, framför allt färdigutbildade distriktsläkare.
Motionärerna hänvisar vidare till den nyckelroll som distriktssköterskorna
har inom primärvården genom att de sedan lång tid tillbaka arbetar mycket
nära befolkningen med både förebyggande och sjukvårdande insatser. Det
är, anför motionärerna, allmänt känt att distriktssköterskorna har mycket
god befolkningskännedom, stor erfarenhet, goda kunskaper och är synnerligen
skickade att göra bedömningar om allmäntillstånd och vissa sjukdomstillstånd
hos både vuxna och barn. Mot bakgrund av den allvarliga bristen på
färdigutbildade distriktsläkare, distriktssköterskornas kunskaper, erfarenhet
och skicklighet samt den samhällsekonomiska situationen borde enligt
motionärerna en samverkan mellan dessa personalkategorier utvecklas, så
till vida att distriktssköterskorna erhåller rätten att i viss omfattning
självständigt göra en sjukbedömning, skriva ut receptbelagd medicin o.d.
och sjukskriva människor i sitt upptagningsområde. En försöksverksamhet
med den föreslagna utökningen av distriktssköterskornas kompetens bör
enligt motionärerna prövas i exempelvis de s. k. frilandstingen.

Remissyttranden

Utskottet har inhämtat yttrande över motionen från socialstyrelsen, Svenska
Läkaresällskapet, Landstingsförbundet och Svenska hälso- och sjukvårdens
tjänstemannaförbund.

Socialstyrelsen anför att det i dag inte anses ingå i en sjuksköterskas
uppgifter att ställa diagnos men att sådana bedömningar i praktiken ändå
görs av distriktssköterskor och andra sjuksköterskor i olika sammanhang.
Socialstyrelsen anför att det finns vissa grupper av sjukdomar med en
varaktighet av högst två veckor som skulle kunna vara aktuella för
sjukskrivning genom en distriktssköterska.

När det gäller frågan om receptförskrivningsrätt för distriktssköterskor
utreds detta, enligt vad som framgår av socialstyrelsens yttrande, för
närvarande vid socialstyrelsens läkemedelsavdelning av en arbetsgrupp i
vilken ingår företrädare för socialstyrelsen, Landstingsförbundet, Svenska
hälso- och sjukvårdens tjänstemannaförbund, Apoteksbolaget, distriktsläkareföreningen,
Sveriges Läkarförbund och Svenska Läkaresällskapet. I
arbetsgruppens uppdrag ingår såväl att välja ut en rad läkemedel för en
försöksverksamhet som att ta ställning till behovet av kompletterande

SoU 1986/87:1

utbildning för distriktssköterskor för att klara av denna nya uppgift,
ansvarsfrågor m. m. (Arbetsgruppen har nyligen avlämnat sin rapport. Den
refereras nedan, s. 8 f.) Socialstyrelsen anför att man med hänsyn till
pågående utredningsarbete inte i nuläget är beredd att ta ställning till denna
fråga.

Vad beträffar frågorna om rätten för distriktssköterskor att ställa diagnos
och sjukskriva personer anser socialstyrelsen att en närmare utredning
behövs. I avvaktan på detta underlag bör det enligt socialstyrelsen anstå med
försöksverksamhet med föreslagen utvidgning av distriktssköterskornas
arbetsuppgifter.

Svenska Läkaresällskapet anför i sitt remissvar att man är överens med
motionärerna om att bristen på kompetenta läkare i många glesbygdsområden
är ett mycket svårt problem. Man anser däremot inte att en utvidgning av
distriktssköterskornas befogenheter är rätt strategi för att lösa problemet.
Enligt Läkaresällskapet torde den samverkan som sker i dag mellan läkare
och distriktssköterskor effektivast tjäna primärvårdens syften.

När det gäller förskrivning av läkemedel anser Svenska Läkaresällskapet
att distriktssköterskor liksom övriga sjuksköterskor saknar de nödvändiga
kunskaperna. Läkaresällskapet förklarar att man intar den definitiva ståndpunkten
att läkemedelsförskrivning ställer mycket stora krav på kunskap hos
förskrivaren och att en förskrivningsrätt för distriktssköterskor skulle ställa
utomordentligt stora krav på ökade utbildningsinsatser inom såväl grundsom
fortbildning.

Även när det gäller sjukskrivning anser Läkaresällskapet att det krävs en
läkares kunskaper.

Som alternativ till en förstärkning av distriktssköterskornas kompetens,
bör man enligt Läkaresällskapet i stället satsa resurserna på rekryteringsbefrämjande
åtgärder för distriktsläkare i bristlänen. En större allmän återhållsamhet
i primärvårdens utbyggnad skulle enligt yttrandet också förbättra
glesbygdslänens möjligheter att rekrytera kvalificerade distriktsläkare.

Landstingsförbundet (förbundsstyrelsen) anför i sitt yttrande att man med
tilltagande oro ser på vakansutvecklingen när det gäller läkartjänster.
Landstingsförbundet finner i likhet med motionärerna det motiverat att
pröva om distriktssköterskornas befogenheter bör utökas. Man anför också
att man ser distriktssköterskan som en nyckelperson när det gäller den öppna
vården och det förebyggande arbetet. Man finner också flera fördelar med en
vidgad distriktssköterskefunktion, anförs det vidare. De vårdpolitiska målen
om en lättillgänglig och god vård för alla skulle bli lättare att nå. Likaså kan,
anförs det, ett annat vårdpolitiskt mål - kontinuitet i vården - bättre
tillgodoses.

Landstingsförbundet hänvisar till ett uttalande i regeringens budgetproposition
1985/86:100, Bilaga 7, varigenom föredragande statsrådet aviserar
en utredning om vårdpersonalens framtida arbetsuppgifter och kunskapskrav
i en förändrad vårdstruktur. Landstingsförbundet vill föreslå att denna
utredning med förtur behandlar distriktssköterskans roll och uppgifter i den
framtida vården.

När det gäller distriktssköterskans möjligheter att förskriva läkemedel
hänvisas i yttrandet till att detta för närvarande utreds av socialstyrelsen i

SoU 1986/87:1

samverkan med bl. a. Landstingsförbundet. Förbundet uttalar därvid sin
uppfattning att frågan med en försöksverksamhet snarast bör lösas. Landstingsförbundet
hänvisar också till att Jämtlands läns landsting inom det s. k.
frizonsförsöket begärt att få pröva möjligheten att ge distriktssköterskor
möjligheter att sjukskriva patienter och att samtidigt göra en utvärdering av
verksamheten. Landstingsförbundet anför att man ser det som angeläget att
också denna försöksverksamhet snarast kommer till stånd.

Svenska hälso- och sjukvårdens tjänstemannaförbund (SHSTF) ställer sig
positivt till att distriktssköterskans kunskaper och erfarenheter tas till vara
också i ett formellt erkännande av hennes kompetens. Genom att distriktssköterskor
ges rätten att i viss omfattning skriva ut receptbelagd medicin och
sjukskriva människor anser SHSTF också att förutsättningarna ökar för att
en aktivare uppföljning sker beträffande insatt vård och behandling. Man
anför också att förmågan att uppfylla hälso- och sjukvårdslagens målsättning
om tillgänglig och god vård med all säkerhet också kommer att öka. Man
pekar på att ett steg i denna riktning redan tagits i och med att kungörelsen
med föreskrifter om föräldrapenning (RFFS 1985:10) medger sjuksköterska
rätt att utfärda utlåtande för tillfällig föräldrapenning i samband med
sjukdom eller smitta hos barn.

När det gäller rätten att förskriva receptbelagd medicin hänvisas i
yttrandet till det pågående utredningsarbetet inom socialstyrelsens läkemedelsavdelning.

SHSTF anför i sitt yttrande att man tror att det är viktigt att försöksverksamhet
av det slag motionärerna förordar kommer till stånd utan att de
formella ramarna blir alltför snäva. Det bör inom försökets ram, anförs det,
finnas möjligheter att pröva sig fram till en lämplig omfattning och en lämplig
modell. En försöksverksamhet som har sin utgångspunkt just i distriktssköterskornas
kompetens och självständiga yrkesansvar innebär naturliga
begränsningar, samtidigt som samarbetet med distriktsläkare kan utvecklas
så att också deras kompetens tas till vara på ett mer rationellt sätt.

SHSTF pekar i sitt remissvar på att de frågor som berörs i motionen också
är aktuella för sjuksköterskor på barnavårdscentraler, skolsköterskor,
företagssköterskor och barnmorskor inom deras resp. verksamhetsområde.

Utredningar

Som framgår av bl. a. socialstyrelsens och Landstingsförbundets remissyttranden
har en arbetsgrupp tillsatts inom socialstyrelsen med uppdrag att
genomföra en försöksverksamhet där distriktssköterskor får förskriva vissa
läkemedel. Bakgrunden härtill är följande. År 1978 uppdrog regeringen åt
socialstyrelsen att utreda förutsättningarna och formerna för en begränsad
försöksverksamhet med rätt för distriktssköterskor och företagssköterskor
att förskriva vissa läkemedel. Efter utredning redovisade socialstyrelsen 1984
den slutsatsen att någon försöksverksamhet med receptförskrivningsrätt inte
borde inledas. Socialstyrelsen bedömde att en försöksverksamhet skulle bli
dyrare än den vinst man kunde göra genom att ersätta läkarbesök med
sjuksköterskebesök. I april 1985 uppdrog regeringen på nytt åt socialstyrelsen
att efter samråd med vissa myndigheter och organisationer genomföra en

SoU 1986/87:1

försöksverksamhet där distriktssköterskor skulle få förskriva vissa läkemedel.
Försöksverksamheten skulle inledas senast den 1 september 1986 och
förslaget till utformning dessförinnan tillställas regeringen. Resultatet av
försöksverksamheten skall redovisas senast ett år efter det att verksamheten
avslutats. Socialstyrelsen tillsatte en central arbetsgrupp för planering,
genomförande och uppföljning av försöksverksamheten.

Den centrala arbetsgruppen överlämnade i september 1986 till socialdepartementet
sitt förslag till utformning av försöket. Arbetsgruppen har valt
Jämtland till försökslän, bl. a. därför att man sedan 1970 haft en pågående
registrering av läkemedelsförskrivningen i länet. Försöksverksamheten
föreslås omfatta ett trettiotal distriktssköterskor motsvarande upptagningsområdet
för 5—7 vårdcentraler. De läkemedel som skall ingå i förskrivningsrätten
är sådana som huvudsakligen används av patientgrupper som distriktssköterskan
redan i dag relativt självständigt svarar för. Tyngdpunkten ligger
inom omvårdnadsområdet. Både receptfria och receptbelagda läkemedel
avses ingå. Enligt arbetsgruppen bör försöksverksamheten ha två former.
Vissa läkemedel förskrivs av distriktssköterskan utifrån ett utvidgat yrkesansvar
som distriktssköterskan erhåller genom en inledande fortbildning.
Andra läkemedel förskrivs genom ett utvidgat delegeringsförfarande. I båda
fallen krävs en ändring av gällande bestämmelser.

Fortbildningen har ansetts vara en central fråga. Arbetsgruppen har
utarbetat ett underlag för denna fortbildning som föreslås omfatta 5 poäng (5
veckor). Fortbildningen skall detaljutformas till en kursplan av vårdhögskolan.

Den totala tidsåtgången för försöksverksamheten föreslås bli 4 1/2 år följt
av 1 års uppföljning och utvärdering. Kostnaderna för försöket har beräknats
till totalt 1,1—1,3 milj. kr., där den största delen avser kostnader för
fortbildning. Enligt arbetsgruppen kan försöket inte inledas förrän medel
anvisats av socialdepartementet samt nödvändiga författningsändringar för
distriktssköterskornas utvidgade ansvarsförhållanden genomförts.

Översyn av bestämmelserna om verksamheten vid
hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd

Motionen

I motion 1985l86:So441 av Karin Israelsson m.fl. (c, s, m) begärs en översyn
av bestämmelserna om verksamheten vid hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd
i enlighet med vad som anförs i motionen. Den fristående ansvarsnämnden
har funnits i fem år och motionärerna anser att en översyn av de
bestämmelser som reglerar nämnden nu är påkallad för att ansvarsnämndens
kompetens och verksamhetsområde klarare skall kunna läggas fast. Översynen
bör också enligt motionärerna ha till syfte att så långt det är möjligt
förenkla handläggningsordningen av ärendena hos nämnden för att komma
till rätta med de avsevärda balanser av ärenden som finns.

Motionärerna tar vidare upp frågan om en utvidgning av de personalkategorier
som kan komma under ansvarsnämndens prövning. I motionen anförs
att ansvarsnämndens prövning bör kunna omfatta hälso- och sjukvårdsperso -

SoU 1986/87:1

nalens handlande under hela deras yrkesutövning och inte som hittills endast
deras handlande i direkt anslutning till vården av patienter.

Med hänsyn till de långa handläggningstiderna hos nämnden anser
motionärerna det vidare angeläget att överväga en lagändring som öppnar
möjligheter till att delegera beslutanderätten i vissa mindre komplicerade
ärenden till en grupp av nämndens ledamöter eller ordföranden. Motionärerna
pekar på att de jävsbestämmelser som finns när det gäller t. ex.
föredragande läkare kan behöva ses över. Motionärerna anser också att
ansvarsnämnden bör kunna få ta upp ärenden på eget initiativ och att
nämnden inte skall behöva vara bunden av anmälarens yrkanden.

Gällande bestämmelser m. m.

Verksamheten för hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd regleras av bestämmelserna
i lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen
m. fl. (tillsynslagen). Lagen trädde i kraft den 1 juli 1980.

När det gäller den personalkrets som omfattas av tillsynslagens bestämmelser
regleras detta i 1 § tillsynslagen. Av stadgandet framgår att lagen i
princip är tillämplig på all personal inom hälso- och sjukvården som på något
sätt medverkar i vårdarbetet. Det gäller framför allt tre grupper av personer.
Till den första gruppen räknas personalen vid sjukhus och andra inrättningar
för öppen och sluten vård, som drivs av det allmänna eller av enskilda med
bidrag från det allmänna eller efter särskilt tillstånd. Till en andra grupp
hänförs den som arbetar i egenskap av legitimerad yrkesutövare utanför
sådan inrättning samt den personal som biträder honom i vården. Till den
tredje gruppen slutligen räknas personal som arbetar inom detaljhandeln
med läkemedel. Regeringen .eller efter regeringens bemyndigande socialstyrelsen,
kan enligt 1 § 4. tillsynslagen utvidga lagens tillämpning till andra
grupper av yrkesutövare än den i det föregående nämnda personalen.
Tillsynslagen omfattar sålunda alla som arbetar i vården och som på något
sätt medverkar i vårdarbetet. Däremot har lagen inte ansetts tillämplig på
yrkesutövare som inte ägnar sig åt vård av patienter. Av förarbetena till
tillsynslagen framgår att lagen inte omfattar t. ex. omsorgspersonalen,
förtroendeläkare vid de allmänna försäkringskassorna och i princip inte
heller personalen vid statens rättsläkarstationer och statens rättskemiska
laboratorium (prop. 1979/80:220 s. 39).

Av 12 § tillsynslagen framgår att den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen
och som uppsåtligen eller av grov oaktsamhet åsidosätter vad som
åligger honom i hans yrkesutövning kan åläggas disciplinpåföljd. Disciplinpåföljderna
är erinran och varning. Frågor om disciplinansvar prövas av
ansvarsnämnden (19 §). Nämnden prövar även frågor om återkallelse av
legitimation och andra frågor om begränsning av legitimerade yrkesutövares
behörighet. Som lagen kommit att tillämpas har ansvarsnämndens prövning
begränsats till hälso- och sjukvårdspersonalens handlande i direkt anslutning
till vården av patienter. Ansvarsnämnden har t. ex. inte ansett sig behörig att
pröva personalens befattning med avlidna patienter och inte heller personalens
bemötande av eller uppträdande mot patienternas anhöriga. Regeringsrätten
har dock i några avgöranden under den senaste tiden ansett nämnden

SoU 1986/87:1

vara behörig att pröva frågor som nämnden själv tidigare ansett falla utanför
dess kompetensområde.

Ansvarsnämnden består av ordförande och åtta andra ledamöter. Nämnden
är beslutför med ordförande och sex andra ledamöter. Ordföranden får
ensam fatta beslut som inte innefattar slutligt avgörande i sak. Ordföranden
får dock inte förordna om läkarundersökning i ärende om återkallelse av
legitimation och inte heller döma ut vite. Av ordföranden fattade beslut skall
anmälas vid nästa sammanträde med nämnden (20 och 21 §§).

När det gäller frågan om jäv mot den som handlägger ärenden i
ansvarsnämnden hänvisar tillsynslagen till bestämmelserna i 4 kap. rättegångsbalken
om jäv mot domare (22 §). Av 4 kap. 13 § rättegångsbalken
framgår bl. a. att den skall anses som jävig som i annan rätt eller hos annan
myndighet än domstol tagit befattning med ett visst ärende, det s. k.
tvåinstansjävet. Jävsbestämmelserna medför att en föredragande läkare som
tagit befattning med ett ärende hos socialstyrelsen som ett led i socialstyrelsens
tillsyn över hälso- och sjukvården inte kan föredra samma ärende hos
ansvarsnämnden (jfr prop. 1978/79:220 s. 56). Jävsbestämmelserna har
också ansetts medföra att en föredragande läkare inte kan medverka i ett
ärende som rör personal vid ett sjukhus där föredraganden är anställd.

Frågor om disciplinansvar m. m. skall tas upp av ansvarsnämnden på
anmälan av socialstyrelsen eller av den patient som saken gäller eller, om
patienten inte själv kan anmäla saken, en nära anhörig till honom. Frågor om
återkallelse av legitimation m. m. tas upp på anmälan av socialstyrelsen eller
på ansökan av den som saken gäller. Även riksdagens ombudsmän och
justitiekanslern har rätt att göra anmälan om disciplinansvar enligt särskilda
bestämmelser. Ärendena hos ansvarsnämnden skall anhängiggöras skriftligen
(24 och 25 §§ tillsynslagen). Ansvarsnämnden anses inte kunna ta upp
ärenden på eget initiativ och är i princip bunden av anmälarens yrkanden. Av
förarbetena till tillsynslagen framgår att ansvarsnämnden t. ex. inte får ta upp
en fråga om återkallelse av legitimation på eget initiativ. Nämnden får alltså
inte återkalla legitimationen i ett disciplinärende om inte socialstyrelsen
anmält denna fråga för övervägande (prop. 1979/80:220 s. 60). Enligt
förarbetena bör dock alltför stora krav inte ställas på en anmälan från en
patient eller patientens anhöriga. Ansvarsnämnden har ansetts kunna
utvidga sin prövning till vad som anses ligga inom ramen för en sådan
anmälan.

Utskottet har vid flera tillfällen uttalat sig för en översyn av tillsynslagens
tillämpningsområde [se SoU 1984/85:2 (förtroendeläkare), 1985/86:1 (hanteringen
av stoft efter avlidna), SoU 1985/86:13 (regional tillsyn) och SoU
1985/86:19 (omsorgspersonal)]. Inom socialdepartementet arbetar man för
närvarande med att utforma direktiv till en utredning som skall göra en
översyn av tillsynslagen. Avsikten är att översynen skall omfatta också
sådana frågor som berörs i motionen. En utredning kan förväntas bli tillsatt
under hösten 1986.

SoU 1986/87:1

Valfrihet i förlossningsvården
Motionen

I motion I985l86:So465 av Blenda Littmarck (m) hemställs att riksdagen hos
regeringen skall begära en utredning som syftar till ökade möjligheter till
alternativ förlossningsvård i enlighet med vad som anförs i motionen. Enligt
motionären medför centraliseringen av förlossningsvården till allt större
enheter, den ökande användningen av teknisk utrustning, olika störningar av
födelseförloppet och medikamentering av modern under graviditet och
förlossning att allt fler normalgraviditeter riskerar att sluta med komplicerad
förlossning. Motionären redovisar också olika statistiska uppgifter och
undersökningar om förlossningsvården från både Sverige och utlandet.
Enligt motionären har medvetenheten om att sjukhusen i de flesta fall inte är
bästa platsen för barns födelse ökat under senare år.

Vissa statistiska uppgifter

I det följande redovisas vissa uppgifter om antal födda och olika vårdnivåer,
tidig barnadödlighet, frekvenser av smärtlindring och kejsarsnitt. Uppgifterna
har tagits fram för utskottets räkning av socialstyrelsen och är hämtade ur
det medicinska födelseregistret.

Tabell 1

Antal födda och vårdnivå åren 1973,1980 och 1983

Vårdnivå 1 = regionsjukhus, vårdnivå 2 = länssjukhus med kvinno- och
barnklinik, vårdnivå 3 = länsdelssjukhus, kvinnoklinik utan barnklinik,
vårdnivå 4 = länsdelssjukhus med kirurg och BB. Ytterligare två nivåer finns
(5 och 6) men där förekommer numera ett ytterst litet antal förlossningar.

Antal födda

	Hela riket	Vårdnivå 1	Vårdnivå 2	Vårdnivå 3	Vårdnivå 4
1973	109 339	21 844	55 554	17 662	14 279
1980	96 718	19 760	53 802	17 536	5 620
1983	90 911	19 807	51 374	15 103	4 627

Regionsjukhusen svarar för 20 % av den slutna förlossningsvården, en andel
som varit praktiskt taget konstant sedan början av 1970-talet. Länssjukhusen
(vårdnivå 2) har mellan 50 och 55 % av förlossningsvården och har successivt
ökat sin andel under de redovisade åren.

SoU 1986/87:1

Tabell 2

Perinatal dödlighet på olika vårdnivåer åren 1973,1980 och 1981 (uppgifter
för 1983 är ej tillgängliga)

Perinatal dödlighet = dödfödda eller döda inom en vecka efter förlossning,
antal fall per 1 000.

Perinatal dödlighet

	Totalt	Vårdnivå 1	Vårdnivå 2	Vårdnivå 3	Vårdnivå 4
1973	14,2	13,8	16,6	12,8	7,8
1980	8,0	7,3	8,9	7,5	3,9
1981	7,1	8,1	7,5	5,2	4,9

De senare årtiondenas medicinska utveckling har inneburit att mödra- och
barndödligheten sjunkit avsevärt. Mödradödligheten uppgick år 1975 till
0,02 %c och den tidiga (perinatala) barnadödligheten uppgår numera till
7—8 %c. Den låga dödligheten i nyföddhetsperioden har inte ansetts vara
användbar längre som enda mått på olika faktorers inverkan på foster eller
barn (jfr Socialstyrelsen redovisar 1979:4 Mödra- och barnhälsovård - förslag
till principprogram).

Tabell 3

Frekvensen av smärtlindring åren 1973,1980 och 1983
Procent av antalet förlossningar

Smärtlindringsmetod

	Epidural	Paracervikal	Pudendus
1973	0,9	0,0	33,9
1980	10,4	8,2	61,9
1983	15,9	11,5	57,6

Socialutskottet har under en rad av år behandlat frågan om smärtlindring vid
förlossning. Utskottet har därvid uttalat sig för en utbyggnad av verksamheten
med smärtlindring. Utskottet har vidare uttalat att det är angeläget att
sjukvårdshuvudmännen prioriterar verksamheten med smärtlindring vid
förlossning så att alla kvinnor som så önskar får smärtlindring (se bl. a. SoU
1983/84:21 s. 36 f. och SoU 1984/85:15 s. 9 ff.).

Av tabell 3 framgår att användningen av smärtlindrande metoder ökat för
varje år. Fler av mödrarna på de mer specialiserade klinikerna än på mindre
får epidural-, paracervikal- eller pudendusblockad. Särskilt epidural- och
paracervikalblockaderna har ökat.

SoU 1986/87:1

Tabell 4

Frekvensen av kejsarsnitt för olika vårdnivåer åren 1971,1980 och 1983.
Procent av antalet förlossningar

Antal kejsarsnitt

	Hela riket	Vårdnivå 1	Vårdnivå 2	Vårdnivå 3	Vårdnivå 4
1973	5,3	6,1	5,5	5,6	2,9
1980	12,0	10,8	12,7	11,9	9,7
1983	12,0	11,2	12,6	11,8	9,2

Skillnaderna mellan vårdnivåer är mindre när det gäller kejsarsnitt än
smärtlindring. De minst specialiserade sjukhusen har numera praktiskt taget
samma kejsarsnittsfrekvens som de mest specialiserade.

Senare års utveckling har också inneburit en kraftig ökning av överlevnaden
för barn som föds för tidigt. Redan vid 26:e veckan överlever ca 50 % av
de för tidigt födda, om de är vid god vigor. Den gynnsamma utvecklingen av
överlevnadsmöjligheterna har i stor utsträckning tillskrivits organisatoriska
förändringar innebärande centralisering av förlossningar till välutrustade
kliniker och förbättrad medicinsk handläggning.

Olika försöksverksamheter, erfarenheter från utlandet m. m.

År 1960 regionaliserades den slutna hälso- och sjukvården i Sverige. Den då
befintliga och ganska utspridda förlossnings- och nyföddhetsvården omfattades
formellt sett inte av regionaliseringen. Inom socialstyrelsen genomfördes
1972—1973 en utredning om förlossningsvårdens organisation. Utredningen
publicerades i serien Socialstyrelsen redovisar 1973:35.1 rapporten redovisades
bl. a. komplikationsrisker vid förlossning, risker vid transporter, smärtlindring
och psykologiskt stöd, vårdtider m. m. Utredningens rekommendationer
blev att förlossningsvården, som redan höll på att centraliseras,
ytterligare borde centraliseras och att denna centralisering och specialisering
också skulle omfatta den öppna mödrahälsovården. Utredningens rekommendationer
genomfördes också under 1970-talet. Frågan om ytterligare
specialisering av förlossningsvården har därefter åter blivit aktuell.

Socialstyrelsen har nyligen uppdragit åt en expertgrupp, i vilken ingår
medicinska specialister och företrädare för socialstyrelsen och socialdepartementet,
att göra en utvärdering av förlossningsvården på olika vårdnivåer.
Expertgruppens arbete beräknas bli klart under hösten 1986, och resultatet
av dess arbete kommer, enligt vad utskottet erfarit, att publiceras i
socialstyrelsens PM-serie. Förslagen kommer sannolikt också att sändas ut
på remiss, varefter socialstyrelsen avser att ge ut s. k. allmänna råd för
förlossningsvård m.m.

Sedan några år tillbaka har frågan om s. k. tidig hemgång efter förlossning
blivit föremål för diskussion. Försöksverksamheter med tidig hemgång pågår
vid några kvinnokliniker i Sverige. I en artikel i Läkartidningen (nr 24 1986)
redovisas vissa erfarenheter från fem olika kliniker (Södersjukhuset i
Stockholm, Östra sjukhuset i Göteborg samt kvinnoklinikerna i Jönköping,

SoU 1986/87:1

Falun och Motala). Tidig hemgång avgränsas något olika vid de fem
klinikerna-från sex timmar till tredje dagen efter förlossningen. I vanliga fall
stannar kvinnan och barnet 5—7 dagar på sjukhuset efter förlossningen, ca tio
dagar efter kejsarsnitt. Gemensamt för försöksverksamheterna med tidig
hemgång är att kvinnan och barnet erbjuds hembesök de närmast följande
dagarna. I Falun, Göteborg och Stockholm utförs hembesöken av barnmorskor,
i Jönköping och Motala av barnmorskor och barnsköterskor. Erfarenheterna
från försöksverksamheterna är enligt Läkartidningen goda. Komplikationerna
har varit få och inte andra än de som förekommer vid vård på
sjukhus. Tidig hemgång har hittills varit ett erbjudande, dvs. det har varit
fråga om valfrihet för de nyförlösta kvinnorna. Försöken pågår alltjämt. Från
Falun kommer sannolikt en redovisning under 1987.

Debatten om förlossningsvården är i stor utsträckning också en internationell
företeelse. Alternativa vårdformer har därmed kommit att prövas i olika
länder. 1 USA är det numera ganska vanligt med s. k. Alternative Birth
Centers (ABC). Det första öppnades 1969 och då som en särskild enhet eller
avdelning på ett mindre sjukhus. 1975 öppnades den första ABC-enheten
helt utanför ett sjukhus. I England har man i anslutning till sjukhusens
specialiserade förlossningskliniker på försök öppnat särskilda General
Practitioners Units (GPU). Holland har traditionellt haft en förhållandevis
hög andel förlossningar i hemmet. Där anses resurserna för hemförlossningar
vara goda.

I Danmark antog folketinget år 1984 en ändring i lagen om mödra- och
förlossningsvård (Lov Nr 282 af 7 juni 1972 om svangerskabshygiejne och
fpdselshjaelp). Ändringen innebar bl. a. att kvinnor har lagstadgad rätt till
avgiftsfri hjälp av barnmorska vid förlossning i hemmet.

Det danska inrikesministeriet utfärdade i mars 1985 nya riktlinjer för
mödra- och förlossningsvården (Indenministeriets vejledende retningslinier
for tilrettelaeggelsen af de forebyggende helbredsundersogelser og av fodselshjaslpen).
Riktlinjerna innebär bl. a. att kvinnan bör ha möjlighet att kunna
välja förlossningsplats: kvinnoklinik, kirurgisk avdelning eller att föda
hemma. I de förstnämnda fallen bör kvinnan också kunna bestämma om
förlossningen skall vara ambulent (hemgång inom 24 timmar efter förlossningen)
eller om hon skall vara inlagd på BB. Kvinnan skall vidare få större
möjligheter att påverka förlossningens utformning, t. ex. användandet av
teknisk apparatur.

En förutsättning för att dessa principer om större valmöjlighet och mer
inflytande skall kunna uppfyllas är enligt riktlinjerna att kvinnan under
graviditeten fått full vetskap om vilka valmöjligheter hon har och vilka föroch
nackdelar olika tillvägagångssätt medför.

I riktlinjerna anges även att det i anslutning till kvinnokliniker, där så är
möjligt, görs försök med upprättande av alternativa barnmorskeledda
förlossningsenheter (ABC-enheter). På dessa enheter skall förlossningen ske
under mer hemliknande förhållanden men med upprätthållande av mycket
hög säkerhet genom att kvinnoklinikens expertis, apparatur och övriga
resurser vid behov omedelbart kan göras tillgängliga.

Köpenhamns Amtssygehus i Glostrup öppnade i juni 1984 den första
ABC-avdelningen. Denna ligger avskild från kvinnokliniken men på samma

SoU 1986/87:1

våningsplan. Vården är integrerad, dvs. förlossningsrum, vårdrum, dagrum
m. m. ligger vägg i vägg i en korridor där kvinnorna kan röra sig fritt.
Barnmorskor ansvarar självständigt för verksamheten medan gynekologer
och barnläkare endast medverkar som konsulter. Samma barnmorska sköter
både förlossning och eftervård.

Första verksamhetsåret förlöstes 220 kvinnor på ABC-avdelningen, dvs.
10 % av förlossningarna från sjukhusets eget upptagningsområde. Varannan
kvinna som söker ABC-vård måste i dag avvisas på grund av platsbrist. Det
finns bara fem eftervårdsplatser. En utbyggnad planeras.

Enligt en artikel i Läkartidningen (nr 40 1985) förs ca 30 % av kvinnorna
på ABC-avdelningarna över till kvinnokliniken på grund av sådana avvikelser
från normalt förlopp som kan kräva särskilda åtgärder och läkares
medverkan. Detta kan gälla värksvaghet, dropp med värkstimulerande
medel eller förlossning med sugklocka. En stor del flyttar emellertid tillbaka
till ABC-avdelningen efter att ha fått hjälp på kvinnokliniken. En förklaring
som getts till att så många som 30 % förs över till kvinnokliniken är att
personalen på ABC-avdelningen hellre ”tar det säkra före det osäkra” - vid
minsta tecken på eventuella komplikationer vänder man sig till kvinnokliniken
för hjälp.

En vetenskaplig bearbetning - som ännu ej är tillgänglig - görs för
närvarande av första årets patientmaterial vid ABC-avdelningen.

Utskottet

I betänkandet behandlas fyra motioner som berör olika hälso- och sjukvårdsfrågor.

Ett kvinnomedicinskt informationscentrum

I motion 1985/86:So435 av Maj Britt Theorin m. fl. (5) hemställs att riksdagen
hos regeringen skall begära förslag om inrättandet av ett kvinnomedicinskt
informationscentrum {yrkande 1). Ett centralt beläget kvinnomedicinskt
informationscentrum skulle enligt motionärerna fylla en viktig funktion. Där
skulle uppgifter om kvinnoforskning som pågått, pågår eller planeras kunna
finnas liksom protokoll och rapporter från internationella konferenser som
berör kvinnors hälsa. Enligt förslaget skulle kvinnor där också kunna
diskutera sina hälsofrågor med medicinskt kunniga. Ett kvinnomedicinskt
informationscentrum skulle också kunna inrymma ett referensbibliotek.

Utskottet har låtit remissbehandla motionen. Flera av remissinstanserna
stöder idén med ett kvinnomedicinskt informationscentrum. Olika meningar
framförs dock när det gäller utformning och innehåll i den tänkta verksamheten.

Socialstyrelsen anser att det i första hand gäller att skapa resurser för
forskning inom det aktuella fältet. Enligt modellen för ”Arbetslivscentrum”
skulle det behövas ett ”centrum för kvinnomedicinsk forskning”, anför
socialstyrelsen, som också pekar på möjligheten att förstärka den medicinska
kompetensen hos redan befintliga centra för kvinnoforskning och kvinnliga

SoU 1986/87:1

forskare i Uppsala och Lund. Landstingsförbundet ser inrättandet av ett
kvinnomedicinskt informationscentrum som ett sätt att samla kunskap och
föra ut planerad och pågående forskning. Ett annat sätt som enligt förbundet
borde prövas i första hand är att uppmärksamma gängse statliga forskningsorgan
på frågan, vilka genom avsättning av ekonomiska medel och intensifierat
arbete i olika initiativgrupper skulle kunna ge det kvinnomedicinska
forskningsområdet speciell uppmärksamhet. Fora för kvinnliga forskare och
kvinnoforskning i Göteborg, Linköping, Lund, Stockholm, Umeå och
Uppsala är liksom Arbetsgruppen för Medicinsk Kvinnoforskning, Sveriges
Kvinnliga Läkares Förening och Amningshjälpen också positiva till förslaget i
motionen. Några remissinstanser uttalar emellertid tveksamhet till förslaget
att vid ett sådant centrum också inrymma möjligheter till individuell
mottagning av kvinnor som vill diskutera sina hälsofrågor.

Två remissinstanser är negativa till den föreslagna formen för stöd till
kvinnomedicinsk forskning och information. MFR anför i sitt remissvar att
man stöder uppbyggnaden av en vetenskaplig kompetens inom området
hälsoskydd och sjukvårdsforskning men man gör samtidigt den bedömningen
att inrättandet av ett särkvinnomedicinskt informationscentrum knappast
verksamt skulle bidra till någon förbättring. MFR anser att nödvändiga
förändringar bäst tillgodoses genom en ökad andel kvinnor inom läkar- och
forskarkåren samt att fler kvinnor informerar om medicinsk forskning. En
sådan utveckling är enligt MFR redan väl på gång. Svenska läkaresällskapet
är också tveksamt till inrättandet av ett speciellt kvinnomedicinskt informationscentrum
och föreslår i stället en förstärkning av psykosomatiken inom
de specialiteter som handlägger speciellt kvinnliga sjukdomar. Läkaresällskapet
vill också förstärka den medicinska kompetensen hos redan existerande
fora för kvinnoforskning vid universiteten.

En utförligare sammanställning av remissvaren redovisas i ett tidigare
avsnitt i betänkandet (s. 2 ff.)

Utskottet konstaterar för sin del att motionen tar upp en angelägen och
ofta förbisedd fråga, nämligen behovet av forskning och kunskapsspridning
när det gäller kvinnors speciella hälsoproblem. Män, kvinnor och barn lever
sedan generationer i ett samhälle som i mycket domineras av männens syn på
tillvaro och livsvillkor. Detta har också återspeglats inom medicinen. Enligt
hälso- och sjukvårdslagen är målet för hälso- och sjukvården en god hälsa och
en vård på lika villkor för hela befolkningen. Flälso- och sjukvården måste
därför utformas och planeras så att den kan tillgodose också kvinnors
specifika behov av medicinsk vård och service. För detta krävs bl. a. underlag
i form av kvinnomedicinsk forskning och information om forskningsresultat
på området.

Att det finns ett behov att utveckla en specifik medicinsk kvinnoforskning
och kunskapsspridning bekräftas också av de inhämtade remissyttrandena.
Flera instanser förklarar att man ställer sig bakom den problembeskrivning
som finns i motionen.

Utskottet delar uppfattningen att det är angeläget med fortsatt forskning
med kvinnomedicinsk inriktning och att man måste finna former för att på ett
effektivt sätt föra ut forskningsresultat på området. Utskottet är emellertid

SoU 1986/87:1

inte berett att i detta sammanhang ta ställning till om detta bör ske genom
inrättande av ett särskilt informationscentrum eller - såsom föreslagits av
flera remissinstanser - genom en förstärkning av redan befintliga organ inom
området för medicinsk forskning. Utskottet anser därför att regeringen i
lämpligt sammanhang bör överväga vilka möjligheter som finns att tillgodose
de önskemål som framförts i motionen och förutsätter att regeringen har sin
uppmärksamhet riktad på denna fråga. Mot denna bakgrund bör motion
1985/86:So435 yrkande 1 inte föranleda något initiativ från riksdagens sida
och avstyrks således.

Utvidgning av distriktssköterskors kompetens

I motion 1985l86:So440 av Christina Flink m.fl. (i) begärs ett tillkännagivande
av vad som i motionen anförs om en utvidgning av distriktssköterskors
kompetens. I motionen föreslås bl. a. att distriktssköterskan skall erhålla
rätten att i viss omfattning självständigt göra en sjukdomsbedömning, skriva
ut receptbelagd medicin samt sjukskriva människor i sitt upptagningsområde.
Denna utökning av distriktssköterskornas uppgifter föreslås prövas
genom en försöksverksamhet i de s. k. frilandstingen.

Motionen har remissbehandlats. En redovisning av remissvaren finns i ett
tidigare avsnitt i betänkandet (s. 6 ff.). Sammanfattningsvis kan konstateras
följande.

Landstingsförbundet anser det motiverat att pröva om distriktssköterskans
befogenhet bör utökas. Förbundet föreslår att den av socialministern i
budgetpropositionen aviserade utredningen om vårdpersonalens framtida
arbetsuppgifter och kunskapskrav i en förändrad vårdstruktur med förtur bör
behandla distriktssköterskans roll och uppgifter i den framtida vården.
Socialstyrelsen hänvisar bl. a. till att man inom socialstyrelsen arbetar med ett
underlag för ställningstagande till frågan om receptförskrivningsrätt för
distriktssköterskor. Styrelsen anser sig därför inte beredd att ännu ta
ställning till frågan. När det gäller rätten för distriktssköterskor att ställa
diagnos och sjukskriva personer anser socialstyrelsen att en närmare
utredning behövs. Man menar att försöksverksamhet bör anstå i avvaktan på
ett sådant underlag. Svenska läkaresällskapet uttalar att man har förståelse
för motionärernas synpunker men finner förslaget orealistiskt, eftersom
distriktssköterskorna genom sin utbildning inte har den fulla kompetensen
att göra de bedömningar som krävs. Förskrivningsrätt av läkemedel skulle
ställa kraftigt ökade kunskapskrav på distriktssköterskorna. Läkaresällskapet
anser att man i stället bör satsa mer på utbildning av distriktsläkare samt
förbättra rekryteringen av dessa till glesbygdsområden. SHSTF är mycket
positivt till förslagen i motionen och menar att det är viktigt att försöksverksamhet
kommer till stånd utan att de formella ramarna blir alltför snäva.
SHSTF pekar också på att de frågor som berörs i motionen också är aktuella
för sjuksköterskor på barnavårdscentraler, skolsköterskor, företagssköterskor
och barnmorskor.

En central arbetsgrupp inom socialstyrelsen har enligt vad som framgår av
den tidigare redovisningen nyligen till socialdepartementet överlämnat ett
förslag till utformning av en försöksverksamhet för distriktssköterskor att

SoU 1986/87:1

förskriva vissa läkemedel. Som försökslän har arbetsgruppen föreslagit
Jämtlands län. Ett trettiotal distriktssköterskor motsvarande upptagningsområdet
för 5—7 vårdcentraler avses ingå. Försöket föreslås pågå i 4,5 år följt
av ett års uppföljning och utvärdering. De totala kostnaderna för försöket
har beräknats till 1,1 —1,3 milj. kr. varav den största delen avser kostnader
för fortbildning av distriktssköterskorna i fråga. Dessa föreslås få en
fortbildning motsvarande 5 poäng eller fem veckors heltidsstudier.

Enligt vad utskottet inhämtat arbetar man för närvarande med förslaget i
socialdepartementet. Avsikten är att det skall behandlas i samband med
beredningen av budgeten.

Utskottet vill till en början slå fast att distriktssköterskans arbete är av
mycket stor betydelse för den öppna hälso- och sjukvården. En distriktssköterska
har något av en nyckelroll genom att hon arbetar mycket nära
befolkningen och med både förebyggande och sjukvårdande insatser. Hon
har i regel också lång erfarenhet från arbete inom den slutna vården innan
hon genomgår sin vidareutbildning inom öppen hälso- och sjukvård.
Distriktssköterskan gör utifrån sin kompetens och sitt yrkesansvar redan i
dag viktiga självständiga medicinska bedömningar. Det är självfallet angeläget
att distriktssköterskans kunskaper och erfarenheter utnyttjas till fullo.
Det är därför viktigt att hon också har en formell kompetens som ger
möjligheter härtill och som svarar mot hennes verkliga kompetens.

När det gäller en utvidgning av distriktssköterskans formella kompetens
till att innefatta åtgärder som att sjukskriva patienter eller förskriva vissa
läkemedel måste naturligtvis krävas att hon har tillräcklig utbildning för att
kunna svara mot de nya kraven. Enligt motionärerna är det angeläget att
försöksverksamheter med utvidgad kompetens för distriktssköterskor kommer
till stånd. Utskottet delar denna bedömning. Utskottet vill emellertid
understryka att kravet på utbildning inte får eftersättas. Att utforma en
kvalificerad kompletterande utbildning för distriktssköterskorna är alltså ett
angeläget och nödvändigt steg i riktning mot en utvidgad formell kompetens i
enlighet med motionsförslaget.

Det primära syftet med en försöksverksamhet måste vidare vara att på ett
bättre sätt än nu ta till vara den stora praktiska sjukvårdserfarenhet som
distriktssköterskorna har. Problem med läkarvakanser får inte bli styrande
för verksamhetens innehåll.

En arbetsgrupp inom socialstyrelsen har som ovan nämnts nyligen
överlämnat ett förslag till utformning av viss försöksverksamhet. Enligt vad
utskottet erfarit överväger man för närvarande inom regeringskansliet de
närmare möjligheterna att anordna en sådan. Mot denna bakgrund är det
enligt utskottets mening inte erforderligt med något riksdagens initiativ i
denna fråga. Motion 1985/86:So440 (s) avstyrks därför.

Översyn av bestämmelserna om verksamheten vid hälso- och
sjukvårdens ansvarsnämnd

I motion 1985/86:So441 av Karin Israelsson m.fl. (c, s, m) begärs en översyn
av bestämmelserna om verksamheten vid hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd
(HSAN).

SoU 1986/87:1

HSAN är sedan den 1 juli 1980 en självständig och från socialstyrelsen
fristående myndighet som har till uppgift att pröva frågor om disciplinpåföljd
m.m. för hälso- och sjukvårdspersonalen m. fl. Verksamheten regleras av
den s. k. tillsynslagen [lag (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen
m.fl.] Motionärerna anser att man bör överväga en utvidgning av
såväl ansvarsområdet som personkretsen samt olika möjligheter att förenkla
handläggningen hos nämnden, m.m.

En redovisning av tillsynslagens grundläggande bestämmelser finns i ett
tidigare avsnitt i detta betänkande (se s. 10 f.).

Utskottet delar motionärernas uppfattning att en översyn av tillsynslagen
är motiverad sedan lagen nu varit i kraft i mer än fem år. Utskottet vill i
sammanhanget erinra om att det vid flera tillfällen uttalat sig för en översyn
(se SoU 1984/85:2,1985/86:1,13 och 19) och vill understryka vikten av attén
sådan nu kommer till stånd. Enligt vad utskottet erfarit arbetar man dock för
närvarande inom socialdepartementet med att utforma direktiv för en
utredning som skall göra en översyn av tillsynslagen. Tillsättandet av en
utredning skall vara nära förestående. Mot denna bakgrund anser utskottet
det inte erforderligt med någon åtgärd från riksdagens sida med anledning av
motion 1985/86:So441 (c, s, m).

Valfrihet i förlossningsvården

I motion 1985186:So465 av Blenda Littmarck (m) hemställs att riksdagen hos
regeringen skall begära en utredning som syftar till ökade möjligheter till
alternativ förlossningsvård i enlighet med vad som anförs i motionen.

Det överordnade målet för hälso- och sjukvårdens insatser i mödra- och
förlossningsvården måste enligt utskottets mening vara att säkerställa att
graviditet och förlossning förlöper så säkert och tryggt som möjligt för mor
och barn. Mödra- och förlossningsvården i Sverige har i det avseendet
uppnått även internationellt sett mycket goda resultat. Den förebyggande
vården är väl utbyggd. Mödra- och den tidiga barnadödligheten är mycket
låg.

Möjligheterna till överlevnad för för tidigt födda barn har ökat kraftigt
under senare år. Det är givet att en fortsatt positiv utveckling skall
eftersträvas.

Födelsen är i och för sig en naturlig process och behandlingsinsatserna bör
naturligtvis anpassas därefter. Ansträngningar görs på många olika håll att
skapa goda och så hemliknande förhållanden som möjligt på förlossningsoch
BB-avdelningar. Det är i det sammanhanget viktigt, anser utskottet, att
det för de föräldrar som föredrar andra alternativ finns tryggheten att om
komplikationer uppstår snabbt kunna få adekvat vård. Utskottet vill i det
sammanhanget understryka att en kvinna som valt hemförlossning men
sedan blir i behov av sjukhusvård självfallet måste tas emot akut på sjukhus
om hon begär det.

Som framgår av ett tidigare avsnitt i detta betänkande pågår försöksverksamheter
på olika håll med utveckling av omhändertagandet i samband med
förlossning. Detta ser utskottet som värdefullt. Socialstyrelsen arbetar vidare

SoU 1986/87:1

för närvarande med att ta fram allmänna råd för förlossningsvården.

Erfarenheterna från alternativa former är ännu inte särskilt stora.
Säkerheten för mor och barn får heller inte eftersättas. Utskottet anser
därför att resultaten av det pågående försöks- och utredningsarbetet måste
avvaktas innan några principiella förändringar av den nuvarande förlossningsvården
kan övervägas. Med hänvisning till det anförda avstyrker
utskottet motion 1985/86:So465 (m).

Hemställan

Utskottet hemställer

1. beträffande ett kvinnomedicinskt informationscentrum
att riksdagen avslår motion 1985/86:So435 yrkande 1,

2. beträffande utvidgad kompetens för distriktssköterskor
att riksdagen avslår motion 1985/86:So440,

3. beträffande översyn av tillsynslagen
att riksdagen avslår motion 1985/86:So441,

4. beträffande valfrihet i förlossningsvården
att riksdagen avslår motion 1985/86:So465.

Stockholm den 14 oktober 1986

På socialutskottets vägnar

Daniel Tarschys

Närvarande: Daniel Tarschys (fp), John Johnsson (s), Göte Jonsson (m),
Kjell Nilsson (s), Ulla Tillander (c), Anita Persson (s), Gunnar Ström (s),
Aina Westin (s), Yvonne Sandberg-Fries (s), Rosa Östh (c), Inga Lantz
(vpk), Ingrid Andersson (s), Ingrid Ronne-Björkqvist (fp), Karl-Gösta
Svenson (m) och Göran Ericsson (m).

Reservation

Motiveringen till mom. 1 i hemställan

av Göte Jonsson, Karl-Gösta Svenson och Göran Ericsson (alla m) som anser
att det avsnitt i utskottets yttrande som på s. 17 börjar med "Utskottet
konstaterar” och på s. 18 slutar med ”avstyrks således.” bort ha följande
lydelse:

Utskottet konstaterar för sin del att motionen tar upp en väsentlig fråga,
nämligen behovet av forskning och kunskapsspridning när det gäller
kvinnors speciella hälsoproblem. Enligt hälso- och sjukvårdslagen är målet
för hälso- och sjukvården en god hälsa och en vård på lika villkor för hela
befolkningen. Hälso- och sjukvården måste därför självfallet utformas och
planeras så att den kan tillgodose även kvinnors specifika behov av medicinsk
vård och service. Som ett exempel på detta kan nämnas att gynekologi är en
viktig specialitet.

SoU 1986/87:1

I likhet med flera remissinstanser anser utskottet att det är angeläget att
utveckla forskningen med kvinnomedicinsk inriktning och informationen om
uppnådda forskningsresultat.

De problem som aktualiserats i motionen kan enligt utskottets mening bäst
lösas genom en förstärkning av redan befintliga organ inom medicinsk
forskning. Detta är en åsikt som också företräds av flera remissinstanser.

Utskottet förutsätter att regeringen överväger lämpliga åtgärder i syfte att
stödja forskningen med kvinnomedicinsk inriktning i enlighet med vad
utskottet anfört.

Med det anförda avstyrker utskottet motion 1985/86:So435 yrkande 1 (s).

SoU 1986/87:1

Innehållsförteckning SoU 1986/87:1

Sammanfattning 1

Motionsyrkanden 1

Ett kvinnomedicinskt informationscentrum 2

Motionen 2

Remissyttranden 2

Utvidgning av distriktssköterskors kompetens 6

Motionen 6

Remissyttranden 6

Utredningar 8

Översyn av bestämmelserna om verksamheten vid hälso- och sjukvårdens
ansvarsnämnd 9

Motionen 9

Gällande bestämmelser m. m 10

Valfrihet i förlossningsvården 12

Motionen 12

Vissa statistiska uppgifter 12

Olika försöksverksamheter, erfarenheter från utlandet m. m.... 14

Utskottet 16

Ett kvinnomedicinskt informationscentrum 16

Utvidgning av distriktssköterskors kompetens 18

Översyn av bestämmelserna om verksamheten vid hälso- och

sjukvårdens ansvarsnämnd 19

Valfrihet i förlossningsvården 20

Hemställan 21

Reservation 21