om vissa biverkningar av tandlagningsmaterial, m.m.

Betänkande 1982/83:SoU1

SoU 1982/83

Socialutskottets betänkande
1982/83:1

om vissa biverkningar av tandlagningsmaterial, m. m.
Motionsyrkanden

I motion 1981/82:190 av Eivor Nilson (c) och Anders Gernandt (c)
hemställs

1. att riksdagen hos regeringen anhåller att oral galvanism erkänns som
sjukdom,

2. att riksdagen hos regeringen anhåller att åtgärder omedelbart vidtas för
att stoppa amalgam vid tandlagning hos barn,

3. att riksdagen hos regeringen anhåller att åtgärder vidtas så att
information snarast utgår till samtlig personal, som i någon form kan komma
i kontakt med personer som lider av oral galvanism.

I motion 1981/82:350 av Marianne Karlsson (c) hemställs att riksdagen hos
regeringen begär initiativ syftande till att ett projekt med en ny medicinsk
specialitet initieras, där man arbetar med hela den mänskliga organismen i
samband med åkommor från tänder och tandlagningar.

I motion 1981/82:559 av Börje Nilsson (s) hemställs att riksdagen hos
regeringen anhåller om åtgärder i enlighet med vad som i motionen anförts
angående tandlagningsmaterial.

I motion 1981/82:1306 av Ivan Svanström (c) hemställs att riksdagen
beslutar hemställa hos regeringen att snara åtgärder vidtas för att förhindra
befarade kvicksilverförgiftningar och andra skadeverkningar i samband med
tandlagningar.

Utskottet har inhämtat yttranden över motionerna. Yttrandena redovisas i
det följande (s. 7-19).

I ärendet har vidare inkommit några skrifter.

Bakgrund till motionsyrkandena

Innebörden av oral galvanism, m. m.

I ett yttrande av Karolinska institutet över motionerna beskrivs oral
galvanism m. m. på följande sätt.

Oral galvanism är ett elektrokemiskt fenomen som kan uppstå mellan
olika ytor av metalliska restaurationer (lagningar) i tänder. Under vissa
betingelser kan detta leda till att en svag elektrisk ström alstras mellan de
metalliska ytorna under en viss tid. Denna ström är emellertid synnerligen
svag.'

1 Riksdagen 1982/83. 12 sami. Nr 1

SoU 1982/83:1

Emellertid korroderar i mer eller mindre grad alla metalliska restaurationer
i munhålans komplicerade miljö. Korrosionsprodukterna sväljes ner och
en liten del tages upp och stannar kvar i kroppen. En mycket liten del av
korrosionsprodukterna tränger dessutom in i den lagade tanden och en viss
del av det som tränger in i tanden går vidare in i tandpulpan (nerver och
blodkärl), där det distribueras ut i kroppen. Det är således små mängder det
är fråga om, som kan tagas upp i kroppen. Av de använda tandlagningslegeringarna
korroderar amalgam mer än högkvalitativa guldlegeringar.
Korrosionen och korrosionsprodukterna kan man ofta se med blotta
ögat.

Ett sätt att minska galvanism och korrosion är att enbart använda en
högvärdig guldlegering i stället för amalgam.

I ett yttrande över motionerna av socialstyrelsen lämnas bl. a. följande
uppgifter om tandfyllnadsmedlet amalgam.

Tandfyllnadsmedlet amalgam användes sedan mer än 100 år mycket
frekvent i tandvården överallt i världen där konserverande tandvård
förekommer. Amalgamet består huvudsakligen av metallpulver av silver,
tenn och koppar och blandas med kvicksilver till en plastisk massa. Denna
införs i en för en amalgamfyllning preparerad tandkavitet. Massan (legeringen)
hårdnar inom ett tiotal minuter och blir senare föremål för putsning
(polering). Amalgamfyllningar kan hålla i tiotals år. Talrika exempel finns
att amalgamfyllningar vid låg kariesfrekvens hållit i 30-40 år även om
fyllningarna genomgått viss korrosion i munhålan till följd av den elektrokemiska
reaktion som försiggår mellan tandfyllningar.

Docent Mats Hanson vid zoofysiologiska institutionen vid universitetet i
Lund har hävdat att nästan varje svensk med amalgam i munnen är
kvicksilverförgiftad till följd av att kvicksilver genom korrosion frigörs och
förs ut i kroppen direkt in i vävnaderna samt via saliven och andningsluften.

Motiveringar till motionsyrkandena m. m.

I samtliga motioner hänvisas till synpunkter som Mats Hanson framfört om
att amalgam är olämpligt som tandlagningsmaterial.

I motion 1981182:190 (c) framhålls bl.a. att oral galvanism snarast bör
godkännas som en förgiftningssjukdom och att all personal som kan komma
att kontaktas av personer som lider av oral galvanism bör informeras om att
oral galvanism är en bekräftad realitet - inte minst för att eliminera misstanke
om att patienten är inbillningssjuk eller i behov av vård på psykiatrisk
klinik.

I motion 1981182:350 (c) behandlas, förutom frågan om menliga följder av
oral galvanism, påpekanden som med. dr Patrik Störtebecker gjort i boken
Tandröta som orsak till nervsjukdomar - epilepsi, schizofreni, multipel
skleros, hjärntumör. I boken hävdas bl. a. att bakterier m. m. i tand -

SoU 1982/83:1

käkinfektioner - som kvarstått vid rotfyllning av en tand och som på grund av
att roten är död inte ger tandvärk och därför inte uppmärksammas - vid
tuggning pressas ut i omkringliggande vävnader och sedan vidare ut i
kroppen, bl. a. till den närbelägna hjärnan.

Motionären anför bl. a. att det kan konstateras att inom medicinsk och
tandmedicinsk litteratur en hel del fall relateras där det visas ett tydligt
samband mellan tandåkommor och kroppsåkommor samt att de hälsovådliga
tandmaterialen är en annan och mycket allvarlig orsak till olika sjukdomstillstånd.
Motionären framhåller bl. a. att det finns i dag ett behov av att
staten initierar ett projekt med en ny medicinsk specialitet som arbetar med
hela den mänskliga organismen i samband med åkommor från tänder och
tandlagningar. Detta projekt bör enligt motionären ses som en tillfällig statlig
insats för att initiera en utvecklings- och försöksverksamhet som i lämpliga
former bör integreras i sjukvårdshuvudmännens reguljära verksamhet.

I motion 1981182:559 (s) anförs bl. a. att man enligt flera forskare bör
förbjuda all användning av guldmaterial i tänder om risk finns för kontakt
med amalgam samt att man med det snaraste bör finna giftfria ersättningsmaterial
för amalgam.

Socialstyrelsen bör enligt motionären få i uppdrag att dels pröva förbud
mot amalgam, dels intensifiera forskningen om tandlagningsmaterial.

I motion 1981182:1306 (c) framhålls bl. a. att biverkningarna av oral
galvanism bör tas upp till allvarlig prövning av statsmakterna och att en
utvärdering av redan föreliggande forskning i Sverige och utomlands snarast
bör genomföras. Dessutom måste enligt motionären objektiva prov och
undersökningar genomföras för att utröna skadeverkningarna. Vidare bör,
sägs det, ansträngningarna intensifieras för att få fram med amalgam
likvärdigt giftfritt tandfyllningsmaterial.

Kontrollen av tandlagningsmaterial m. m.

Föreskrifter m. m.

De tandvårdsmaterial som kan förorsaka oral galvanism är metaller och
metallegeringar som används som fyllning i patienternas tänder eller som
ingår i färdiga tandtekniska arbeten såsom proteser och kron- och
brokonstruktioner. De metallegeringar som används som fyllningsmaterial
är amalgam, ädelmetallegeringar, basmetallegeringar och rostfritt stål.

Socialstyrelsen har enbart i följande avseenden meddelat föreskrifter om
användandet av metall och metallegeringar i tandvårdsmaterial.

I socialstyrelsens cirkulär om användandet av dentala legeringar innehållande
kadmium eller nickel (MF 1974:34) har socialstyrelsen sålunda avrått
från användandet av legeringar innehållande kadmium eller nickel överstigande
1 viktprocent och i socialstyrelsens föreskrifter om användandet av

SoU 1982/83:1

dentala gjutguld typ I-IV, ingående i tandtekniska arbeten (SOSFS(M)
1981:122) har socialstyrelsen föreskrivit att endast vissa angivna dentala
gjutguld får ingå i fasta kron- och broprotetiska arbeten.

Behandlande tandläkare har att kontrollera de material som skall
användas i tänder eller ingå i tandtekniska arbeten. Enligt bestämmelser i
allmänna tandläkarinstruktionen (1963:666) åligger det varje tandläkare att i
överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet meddela patient
de råd och, såvitt möjligt, den behandling, som patientens tillstånd fordrar.
Detta åliggande innebär bl. a. ett ansvar för en materialanvändning som
överensstämmer med vetenskap och beprövad erfarenhet.

Kontrollorgan

De myndigheter m. fl. som har uppgifter beträffande kontrollen av
tandvårdsmaterial är följande.

Sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut
(Spri), för vilket staten och Landstingsförbundet är huvudmän, har till
uppgift att främja, samordna och medverka i huvudmännens planerings- och
rationaliseringsverksamhet inom hälso- och sjukvården samt socialvården. I
arbetsuppgifterna ingår bl. a. frågor om standardisering och utrustning. Spri
har bl. a. att fastställa svensk sjukhusstandard. Standardiseringsarbetet
bedrivs i nära anslutning till den internationella standardiseringsverksamheten
inom International Organization for Standardization (ISO). Spri har i
publikationsserien Spri specifikationer publicerat kravspecifikationer beträffande
bl. a. tandvårdsmaterial.

Spri har ett dotterbolag, Sjukvårdens materialprovningsinstitut AB
(Spri-Ma), som skall svara för sammanhållning, styrning och förmedling av
provningstjänster beträffande apparater och annat material inom sjukvården.

Föredragande departementschefen anförde i proposition 1973:45 med
förslag om allmän tandvårdsförsäkring bl. a. att han ansåg det nödvändigt att
i fråga om de tandtekniska arbetena på sikt uppställa vissa krav på de
använda materialen och deras behandling. Han förutsatte att riksförsäkringsverket
och socialstyrelsen uppmärksammade denna fråga och räknade med
att det arbete som påbörjats vid det nordiska institutet för odontologisk
materialprovning kunde bli av stor betydelse i detta sammanhang (s. 85 och
86).

Socialstyrelsen överlämnade sedermera ett av en arbetsgrupp utarbetat
förslag i fråga om krav på material som används i färdiga tandtekniska
arbeten. Socialstyrelsen föreslog att ett svenskt certifikationsprogram skulle
byggas upp för sådant material samt hemställde om att få i uppdrag att vara
auktoriserande myndighet för ett sådant program. Med anledning härav

SoU 1982/83:1

uppdrog regeringen år 1979 åt socialstyrelsen att ge ut förteckningar över
material som ingår i tandtekniska arbeten och som uppfyller vissa kvalitetskrav.

Socialstyrelsen har tillsatt en särskild arbetsgrupp - socialstyrelsens
arbetsgrupp för odontologiska material (SAOM) - med uppgift att vara
rådgivande organ till myndigheten vid fullgörande av regeringens nämnda
uppdrag. I arbetsgruppen ingår, förutom företrädare för socialstyrelsen,
företrädare för riksförsäkringsverket, Spri, Landstingsförbundet, Sveriges
tandteknikers förbund och Sveriges tandläkarförbund.

I början av 1970-talet inrättades i Oslo på grundval av ett avtal mellan de
deltagande nordiska länderna nordiskt institut för odontologisk materialprovning
(NIOM). Institutet har till uppgift att genom materialprovning och
därtill hörande målinriktad forskning, utvecklings- och upplysningsverksamhet
samt genom andra lämpliga medel arbeta för att material, förbrukningsartiklar
och viss utrustning, som används inom tandvården i de nordiska
länderna, uppfyller de krav som kan ställas med hänsyn till utvecklingen
inom hälsovård och teknik.

Tand vårdsersättning för åtgärder med anledning av s. k. oral galvanism

I tandvårdstaxan (1973:638) har meddelats de närmare bestämmelserna
om ersättning för utgifter för tandvård enligt lagen (1962:381) om allmän
försäkring.

Enligt bestämmelserna i 6 och 7 §§ tandvårdstaxan betalar försäkringskassan
genom tandvårdsersättning 40 % av arvodet för tandvård inkl. kostnaderna
för tandtekniskt material. Återstoden betalas av den försäkrade
genom patientavgift. Överstiger summan av arvodet och kostnaderna för
tandtekniskt material under en behandlingsperiod 2 500 kr., utgår
tandvårdsersättning för det överskjutande beloppet med tre fjärdedelar.

Enligt bestämmelserna i 8 § tandvårdstaxan - den s. k. omgörningsparagrafen
- får emellertid försäkringskassan bestämma att arvodet för tandvård
och kostnaderna för tandtekniskt material skall helt eller delvis betalas
genom tandvårdsersättning, om en behandling behöver göras om, och det
med hänsyn till behandlingens beskaffenhet inte är skäligt att den försäkrade
skall betala patientavgift för den nya behandlingen.

Tandvårdsförsäkringen ersätter inte dyrare behandling än som är nödvändig
för att uppnå ett odontologiskt tillfredsställande resultat. Begär försäkrad
dyrare behandling (s. k. övervård) får han enligt bestämmelserna i 10 §
tandvårdstaxan själv stå för merkostnaden.

I allmänna råd som riksförsäkringsverket den 19 november 1980 utfärdat
om tillämpningen av tandvårdstaxan har bl. a. besvär från munhålan, som
med nöjaktig säkerhet kan sägas vara följden av s. k. oral galvanism, angetts
som exempel på omgörningsfall, där arvodet för tandläkarens åtgärder eller

1* Riksdagen 1982/83. 12 sami. Nr 1

SoU 1982/83:1

för tandtekniskt arbete kan betalas genom tandvårdsersättning.

Riksförsäkringsverket har i yttrande i ärendet anfört följande om detta
exempel på omgörningsfall.

Detta innebär i praktiken att en tillämpning av den för patienten
förmånliga ersättningsregeln i 8 § (tandvårdstaxan) kan bli aktuell i de fall då
en patient får vissa symptom från munhålan såsom diffus smärta, brännande
och svidande känsla i munslemhinnan eller batterismak i direkt anslutning till
utförandet av exempelvis en guldkrona eller guldbro. Förutsättningen är att
patienten undergått

1. en allmän odontologisk undersökning

2. en speciell odontologisk undersökning utförd på specialist- eller
specialtandpoliklinik inklusive medicinsk undersökning samt om möjligt

3. mätningar vid specialistklinik vad gäller potentialer och polarisation.

Om dessa undersökningar visar att ett samband mellan patientens

symptom och oral galvanism inte kan uteslutas bör bestämmelserna i 8 §
kunna tillämpas dvs. försäkringskassan kan betala hela arvodet för omgörning
av det tidigare utförda tandvårdsarbetet.

I de fall patienten har symptom från munhålan - utan att ett direkt
samband med en tidigare utförd tandbehandling konstaterats - kan utbyte av
vissa eller samtliga tandvårdsarbeten ersättas enligt tandvårdsförsäkringens
vanliga ersättningsregler. Som förutsättning bör dock gälla att undersökningar
enligt punkter 1-3 ovan ger vid handen att ett utbyte av dessa
tandvårdsarbeten bör ske. Om inte denna förutsättning är uppfylld kan inte
tandvårdsersättning utgå för sådant utbyte om det inte samtidigt finns andra
indikationer för att göra om ett visst tandvårdsarbete. Kan inte tandvårdsersättning
utgå hänvisas till 10 § tandvårdstaxan. Som tidigare nämnts
innebär denna bestämmelse att den försäkrade själv får stå för kostnaden för
s. k. övervård.

I den under förra riksmötet väckta motionen 1981/82:1281 av Eric Rejdnell
(fp) - vilken hänvisats till socialförsäkringsutskottet och vars behandling
uppskjutits till innevarande riksmöte - begärs förtydligande av de regler som
gäller för behandling och omgörning av tandlagningar som kan ha samband
med oral galvanism.

Tidigare riksdagsbehandling m. m.

I en under 1979180 års riksmöte väckt motion begärdes åtgärder för att
skyndsamt genomföra utredningsverksamhet beträffande oral galvanism och
för att sprida information om oral galvanism till läkarpersonal för att, som det
sades i motionen, eliminera den hittills vanliga misstanken att vederbörande
patient är inbillningssjuk eller t. o. m. psykiskt defekt.

På förslag av socialutskottet (SoU 1979/80:32 p. 1) avslog riksdagen
motionen.

Utskottet anförde bl. a. att det vid samtliga fyra högskoleenheter för
tandläkarutbildning finns professurer i ämnet odontologisk teknologi och att
det vid samtliga enheter, enligt vad utskottet inhämtat, bedrivs en aktiv
forskning kring frågeställningar som rör oral galvanism. Utskottet anförde

SoU 1982/83:1

vidare att socialstyrelsen följer denna forskning och kunskapsutveckling
inom området för att erhålla underlag för åtgärder som bl. a. kan avse att
minska riskerna för skador från dentalmaterial samt att man inom
socialstyrelsen vidare tagit kontakt med sakkunniga på området för
utarbetande av artiklar om oral galvanism, som man räknade med skulle bli
publicerade i bl. a. Läkartidningen.

Utskottet redovisade vidare uppdraget åt socialstyrelsen att ge ut
förteckningar över material som ingår i tandtekniska arbeten och det förslag
av socialstyrelsen som föregått detta uppdrag.

Mot bakgrund av den bevakning av frågor om oral galvanism som sålunda
skedde hos socialstyrelsen torde, anförde utskottet, något riksdagens
initiativ med anledning av motionen inte vara erforderligt. Utskottet
framhöll emellertid vikten av information till läkare om oral galvanism i syfte
att besvär av oral galvanism inte skall behöva misstolkas.

Statsrådet Ahrland besvarade under 1981182 års riksmöte en fråga
(1981/82:180) om hon avsåg att vidta åtgärder för att bättre klarlägga
orsakssammanhangen vid s. k. oral galvanism.

Efter att ha redogjort för det elektrokemiska fenomenet oral galvanism
och för socialstyrelsens ovannämnda uppdrag beträffande material som ingår
i tandtekniska arbeten anförde statsrådet bl. a. följande (prot. 1981/82:597 §
s. 35).

Svensk tandvård har ett mycket högt internationellt anseende. Ett viktigt
arbete för prövning, forskning och standardisering av dentalmaterial utförs
av Nordiska institutet för odontologisk materialprovning i Oslo. Socialstyrelsen
har fortlöpande kontakter med institutet. Även vid de odontologiska
fakulteterna i Sverige och övriga nordiska länder pågår en omfattande
materialforskning. Bl. a. studeras samspelet mellan material och vävnader i
synnerhet i fråga om legeringar. Socialstyrelsen följer kontinuerligt redovisade
rapporter och resultat från denna forskning.

Av vad jag har sagt framgår att åtskilligt görs för att komma till rätta med
besvär som brukar förknippas med oral galvanism. Omfattande forskning
och utvecklingsarbete pågår inom och utom landet. Det är min förhoppning
att våra kunskaper inom detta komplicerade område därigenom kommer att
öka. Jag kan försäkra att jag kommer att följa denna fråga med stor
uppmärksamhet.

Remissyttranden

Utskottet har inhämtat yttranden från socialstyrelsen, Karolinska institutet,
Landstingsförbundet och Sveriges tandläkarförbund över samtliga fyra
motioner, från riksförsäkringsverket över motion 1981/82:190 (c) såvitt avser
yrkande 1, från nordiskt institut för odontologisk materialprovning (NIOM)
över motion 1981/82:190 (c) såvitt avser yrkande 2, motion 1981/82:559 (s)
och motion 1981/82:1306 (c) samt från Svenska läkaresällskapet över motion

SoU 1982/83:1

1981/82:190 (c) såvitt avser yrkandena 1 och 3 samt motion 1981/82:350
(c).

För det sakliga innehållet i karolinska institutets yttrande svarar professorn
i cariologi Göran Frostell och professorn i protetik Rune Söremark,
båda vid den odontologiska fakulteten.

NIOM:s yttrande har avgivits av institutschefen Ivar A. Mjör.

Svenska läkaresällskapet har avgivit sitt yttrande efter hörande av bl. a.
Läkaresällskapets sektioner för medicinsk psykologi, neurologi, odontologi
och stomatologi, oto-, rhino- och laryngologi samt psykiatri.

Sammanfattning av remissinstansernas ställningstaganden till motions förs lagen Landstingsförbundet

har inte närmare behandlat de olika motionsförslagen.
Landstingsförbundet anför att förbundet erfarit att det inom socialstyrelsen
pågår en utredning om bl. a. oral galvanism och eventuella kvicksilverutfällningar
efter tandlagningar med amalgam. Detta utredningsarbete,
anför Landstingsförbundet, bör avvaktas innan ställningstagande tas till de
av motionärerna framställda yrkandena.

De övriga remissinstansernas ställningstaganden kan sammanfattas enligt
det följande.

Inte någon av de remissinstanser som haft att yttra sig över motionsförslagen
om att oral galvanism skall klassificeras som sjukdom, om att
användning av amalgam vid tandlagning skall stoppas eller förbjudas och om
att en ny medicinsk specialitet skall inrättas tillstyrker förslagen.

De remissinstanser som haft att yttra sig över motionsförslagen om
forsknings- och utvecklingsarbete samt om information och utbildning på de
områden som berörs i motionerna uttalar sig i allmänhet välvilligt om
förslagen.

Biverkningar av oral galvanism m. m.

Socialstyrelsen anför inledningsvis att myndigheten under främst de
senaste två åren fått många förfrågningar från allmänheten om förmodade
biverkningar av s. k. oral galvanism och kvicksilverfrisättning från tandfyllnadsmaterialet
amalgam. Även tandläkare och läkare har, anförs det, vänt
sig till socialstyrelsen i dessa frågor.

Socialstyrelsen anför beträffande elströmmen som uppstår vid oral
galvanism bl. a. följande.

Flertalet människor har i anslutning till tandbehandling upplevt den s. k.
”stanniolpapperseffekten” när nya fyllningar vid hopbitning når kontakt
med en tidigare fyllning. Denna känsla kan upplevas mer eller mindre
intensivt. Generellt kan dock sägas att varken tandläkare eller det stora
flertalet av patienter har upplevt problemet vara av bestående natur. Nyligen

SoU 1982/83:1

gjorda studier har också visat att strömmar i munnen efter nygjorda
fyllningar avtar inom några veckor.

Under senare år har forskningen inom området i huvudsak inriktats på att
mäta strömmarnas styrka i munhålan, att försöka finna individuella
variationer i reaktionsmönster och känslighet och att finna ev. samband
mellan smärtupplevelsens och strömmens styrka. Resultaten av de senare
årens intensiva forskning vid framför allt svenska tandläkarhögskolor har
emellertid ej kunnat verifiera något samband. Elektriska strömmar kan i och
för sig stimulera nervtrådar så att man förnimmer diffus smärta. Jämför man
en patientgrupp, som uppger att de känner besvär från munhålan med en
besvärsfri grupp finner man emellertid inga skillnader i uppmätta strömstyrkor
mellan dessa grupper. Man kan naturligtvis ändå inte utesluta att oral
galvanism framkallar besvär, men enligt samstämmig uppfattning bland
forskare på detta område är oral galvanism ytterst sällan orsaken till lokala
besvär i munhålan. Det är dessutom ytterst ovanligt att man i munhålans
vävnader påträffar sjukliga förändringar som kan sättas i samband med oral
galvanism.

Forskningen har således ej kunnat ge vetenskapligt underlag för behandlingar
där man - utan att tillräckliga odontologiska indikationer föreligger -avlägsnar amalgamfyllningar och/eller tandkronor av exempelvis guld i syfte
att eliminera eller lindra sådana besvär, som patienten misstänker har
samband med oral galvanism. Mot denna bakgrund är det inte meningsfullt
att i allmän tandläkarpraxis mäta strömstyrkor resp. spänningsskillnader.
För närvarande kan sådana mätresultat varken relateras till förekomsten av
angivna besvär eller användas som ledning vid valet av terapi.

Socialstyrelsen anför beträffande frisättning av kvicksilver från amalgamfyllningar
bl. a. följande.

Styrelsen mottog vid årsskiftet från docenten Mats Hanson vid zoofysiologiska
institutionen i Lund en skrivelse där docent Hanson framhöll att
kvicksilverfrisättning från amalgam kan framkalla förgiftningar som leder till
somatiska och psykiska sjukdomar. Hanson hänvisar till bl. a. sin egen
forskning inom neurobiologin och till vissa publikationer som enligt hans
uppfattning ger stöd åt dylika teorier. Hanson refererar ej till någon egen
forskning om dentalmaterialens ev. biverkningar. Styrelsen har remitterat
Hansons skrivelse för sakkunnigyttrande till vetenskapliga råden professor
Maud Bergman, odontologiska fakulteten i Umeå, professor Lars Friberg,
Karolinska Institutet, Stockholm och professor Per-Olof Glantz, odontologiska
fakulteten i Malmö. De vetenskapliga råden har nyligen (i slutet av
september 1982) anmält att de på grund av andra arbetsuppgifter behöver
ytterligare någon månad för att upprätta sitt sakkunnigutlåtande över
Hansons skrivelse.

Riksdagsmotionerna tar också upp frågan om risken att amalgamfyllningar
genom fortgående frisättning av kvicksilver leder till förgiftning och med
tiden till allvarliga sjukdomar i munhålan och även i många av kroppens
övriga organ.

Forskningen rörande dentala material inkluderar forskning kring amalgam
och dess ev. biverkningar och har pågått i årtionden. Det är styrelsen bekant
att i litteraturen finns publikationer där man hävdat att amalgamfyllningar

SoU 1982/83:1

genom fortgående frisättning av kvicksilver med tiden kan leda till allvarliga
förgiftningar. Den kritiska vetenskapliga granskning som alla publikationer
nödvändigtvis alltid måste bli föremål för har enligt styrelsens mening ej gett
stöd åt påstådda biverkningar i form av kvicksilverförgiftning och därav
föranledda allmänna sjukdomar. Däremot är det vetenskapligt belagt att
amalgam kan utlösa allergiska reaktioner. Denna biverkning är sällsynt.
Under senare tid har forskningen emellertid riktat ökad uppmärksamhet på
risker för tandvårdspersonal vid mångårig daglig yrkesexposition för
kvicksilver.

Sedan årtionden pågår en omfattande forskning i syfte att ta fram
tandfyllnadsmedel som genom sina egenskaper är överlägsna amalgam. I
framtandsfyllningar har sedan mycket länge amalgamet kunnat ersättas med
silikatfyllningar. Under det sista årtiondet har kompositmaterial (plast)
nästan helt ersatt silikatfyllningarna. Dessa material är emellertid fortfarande
behäftade med tekniska svagheter som gör att de är underlägsna
amalgamet som tandfyllnadsmedel i kindtänder. Vidare är dessa plastmaterials
biologiska effekter inte lika väl klarlagda som amalgamets effekter,
vilka kliniskt kunnat följas under närmare 100 år.

Karolinska institutet anför beträffande elströmmen som uppstår vid oral
galvanism att den är synnerligen svag, att det är få personer som kan känna av
den och att den då i allmänhet känns bara under någon eller några dagar,
varefter den avtar. Strömmen som sådan ger, anförs det vidare, knappast
några större besvär och ytterligt sällan kan strömmen förorsaka några
påvisbara förändringar i munhålans vävnader.

Beträffande korrosionen anför Karolinska institutet att ett antal personer
har reagerat för korrosionsprodukter från amalgam i form av förändringar i
slemhinnorna. Men mycket kvarstår att utforska, speciellt som många nya
amalgam på senare år kommit ut på marknaden, anförs det vidare.

Karolinska institutet anför dessutom i fråga om biverkningar av oral
galvanism bl. a. följande.

Docenten i zoofysiologi vid Lunds universitet Mats Hanson har varnat för
en giftkatastrof och skador av utkorroderat kvicksilver från amalgamfyllningar
i munnen. Hansons beräkningar av hur mycket kvicksilver som löses
ut från amalgamfyllningarna är felaktiga. Bland annat har han inte tagit
hänsyn till att korrosionen av en amalgamfyllning avtager efter en tid. Inte
heller har han vid beräkningarna beaktat att även andra ämnen än kvicksilver
frigörs vid korrosionen. Hanssons agerande i massmedia har varit olyckligt
då han i onödan och utan vederhäftig grund för sina påståenden skrämt
många människor.

Debatten i Sverige om konsekvenserna av oral galvanism har över huvud
taget fått många att tro att deras besvär i olika delar av kroppen är orsakade
av de metallegeringar som finns i deras mun. Personer - i ämnet inte
utbildade - har utfört mätningar av elektriska spänningar mellan fyllningar
på personer, som genom artiklar i tidningar kommit att tro att deras
synrubbningar, sömnlöshet, huvudvärk, kramper, ledbesvär, mag-, njuroch
leverbesvär m. m. är orsakade av metallegeringar i munhålan. De av

SoU 1982/83:1

dessa personer utförda mätningarna är helt klart inte tillförlitliga, inte heller
deras rekommendationer till byte av fyllningar eller andra behandlingar.

Det finns inget belägg för att allvarliga metallförgiftningar orsakade av
godkända, högkvalitativa amalgam- eller guldlegeringar i tandfyllningar
förekommer, även om dessa kombineras i en och samma munhåla. Däremot
är det, som ovan nämnts, vanligt att spårkvantiteter av metaller härstammande
från tandfyllningsmaterialen sprids i tänderna och deras omgivningar,
i det stora flertalet fall dock utan att ge skador eller symptom. I enstaka fall
kan små slemhinneförändringar uppkomma, som bedöms vara bagatellartade.
Att barn reagerar mot amalgamfyllningar är ytterst ovanligt.

Vid användning av olämpliga material, eller vid felbehandling av
materialen kan däremot stark galvanism uppkomma, vilken också kan ge
starkare symptom och mera uttalade objektivt iakttagbara vävnadsförändringar,
men allvarligare förgiftningsfall är inte heller i dessa fall kända. Det
finns därför enligt vår uppfattning inte anledning att förbjuda användning av
amalgam, varken hos vuxna eller hos barn.

Antalet personer som anger och tror att deras problem och sjukdomar är
orsakade av oral galvanism är mycket stort. Det verkliga förhållandet är att
det är förhållandevis få personer där det föreligger ett klart samband mellan
patientens sjukdomsbild och de i munnen förefintliga restaurationerna.

NIOM framhåller bl. a. att man generellt kan säga att det inte kan påvisas
skillnader i elströmmar, metalljoner i saliven m. m. mellan grupper av
patienter som antingen har eller inte har speciella orala symptom som man
vanligtvis kallar oral galvanism.

Läkaresällskapet anför bl. a. följande.

Förutsättningar för intraoral strömalstring föreligger hos varje person som
kan åstadkomma kontakt mellan några av sina metalliska tandfyllningar. Ett
betydande antal patienter har under senare år sökt för besvär som de själva
antagit vara symtom på oral galvanism. Fenomenet har därför varit föremål
för ingående granskning av en rad forskare vid såväl teoretiska som kliniska
institutioner.

Biologiska effekter skulle teoretiskt kunna uppstå direkt genom elektrisk
stimulering av excitabla celler (nerv-, muskel- eller körtelceller) eller
indirekt genom utlösning av t. ex. metalljoner.

Direkta effekter: De flesta människor märker ingenting av dessa
energiflöden. Vid passage av tandpulpan kan emellertid intraorala galvaniska
strömmar ge upphov till sensoriska förnimmelser (stanniolpapperseffekt).
Någon gång nämner patienten att en viss metallsmak förekommit
under några dagar, men sedan helt försvunnit. I andra fall åtföljes
metallsmaken av sveda i tungan och rodnad i tandköttet kring den
plomberade tanden. Eftersom en utjämning av potentialskillnaden sker
upphör strömalstringen och symtomen försvinner helt.

Det återstår dock en mycket liten grupp patienter där toleransgränsen vid
orala energiflöden är så låg, att konventionell terapi blir omöjlig. Undersökningar
vid fakulteterna i Malmö och Umeå har visat att mindre än 5

SoU 1982/83:1

promille med orala symtom har orsakats av ”oral galvanism”. För att kunna
behandla dessa patienter med framgång krävs tandmaterial som är praktiskt
taget elektriskt neutrala. Risken att ovanstående mekanism skulle påverka
områden utanför munhålan är obefintlig.

Indirekta effekter: Den andra frågan är om oral galvanism kan ge
upphov till sjukdomssymtom genom utlösning av metalljoner, i första hand
kvicksilver, ur amalgamfyllningar. Docenten i zoofysiologi i Lund M.
Hanson har, dock utan säkra vetenskapliga bevis, hävdat att det frigjorda
kvicksilvret skulle sprida sig i vävnaderna, nå nervändar och därmed ge risk
för en förgiftning av nervsystemet (Läkartidningen 1981:47:4240).

Mot detta talar

att personer med oral galvanism inte har högre strömstyrkor än personer
med samma frekvens av metalliska ersättningar men utan symtom,
att personer med höga orala strömstyrkor ej har systematiskt högre halt av
vissa metalljoner i saliven än personer med låga orala strömstyrkor eller än
personer utan tänder och/eller fyllningar såsom visats i systematiska
undersökningar vid Tandläkarhögskolan i Malmö (Glantz & al, Läkartidningen
1981:40:3467),
att patienter med fjärrsymtom ”beroende på” oral galvanism har
kvicksilvervärden i blod som överensstämmer med normalvärden,
att hudtest på patienter som har uppgivit lokala eller allmänna symtom på
oral galvanism varit negativa med avseende på kvicksilverkänslighet och
testen har ej skilt sig från det man finner i en normalpopulation samt
att beräkningar visar att det dagliga intaget av kvicksilver via födan är
10-30 gånger större än den maximalt tänkbara mängden kvicksilver från 20
amalgamfyllningar (Bergman & al, Läkartidningen 1982:10:879).

Inom neurologin finns väl beskrivna sjukdomsbilder som kan korreleras
till förgiftning med tunga metalljoner, t. ex. cerebellär skada vid alkylkvicksilverförgiftning
eller polyneuropati respektive encefalopati vid blygförgiftning.
Dessutom finns inom neurologin flera sjukdomstillstånd med okänd
orsak, vid vilka betydelsen av olika metaller diskuterats, t. ex. aluminium vid
Alzheimers sjukdom och bly vid amyotrofisk lateralskleros. Aktiv forskning
bedrivs internationellt inom dessa fält. Allmänt sett är frågan om metallers
uppträdande och eventuella skadeverkningar i kroppen mycket komplex och
fortsatt toxikologisk forskning inom dessa fält är av stor vikt. Den debatt,
som idag förs kring oral galvanism, saknar dock i huvudsak en vetenskaplig
grund. De symtom som beskrivits vid oral galvanism har varit mångfacetterade
och diffusa och ej av specifikt neurologisk natur.

Inom det psykiatriska verksamhetsområdet aktualiseras fenomenet oral
galvanism av och till av patienter som hänvisar till fallbeskrivningar i
massmedia. Att fenomenet kan sam variera med psykiska besvär är
uppenbart. Däremot finns det ej belagt något kausalsamband vare sig i
psykiatrisk erfarenhet, forskning eller litteratur.

Tandläkarförbundet anför bl. a. följande.

Sedan mer än 100 år har amalgam använts som tandfyllnadsmaterial.
Amalgam är sällsynt stabilt och motståndskraftigt mot såväl kemisk som
fysikalisk påverkan.

Amalgam är i stort sett giftfritt och helt biologiskt inaktivt. Det
förekommer allergier mot amalgam (t. ex. mot den ingående kvicksilver -

SoU 1982/83:1

komponenten), men dessa är mycket sällsynta. Man har ännu inte hittat
något medel, som kan anses vara ett fullgott alternativ till amalgam inom
tandvården.

Vad gäller docent Mats Hansons vid zoofysiologiska institutionen vid
Lunds universitet skrivelse till socialstyrelsen rörande misstänkt skadliga
effekter av amalgam som tandfyllnadsmaterial bör observeras, att hans
åsikter inte grundas på egen forskning på människa eller forskning kring
kvicksilver eller amalgam. Hans kunskaper om kvicksilvrets och amalgamets
biologiska egenskaper och om hur tandvävnader reagerar framstår som
begränsade.

Förslaget i motion 1981182:190 (c) att oral galvanism skall klassificeras som
sjukdom.

Socialstyrelsen framhåller att på grund av den redogörelse för oral
galvanism som lämnas i myndighetens yttrande denna företeelse inte kan
betecknas som sjukdom utan är en elektrokemisk reaktion som i någon mån
finns i varje mun med tandfyllningar.

Karolinska institutet anför att oral galvanism i sig inte är en sjukdom och
kan inte erkännas som sådan.

NIOM anför följande.

Det ville vaere oppsiktsvekkende om en ”riksdag” eller lignende församling
uten ekspertutredning fatter vedtak om at visse symptomer skal
defineres som sykdom. Avgjprelser av denne art kan det ikke under noén
omstendigheter tilligge politiske myndigheter å avgjpre.

Det er i ethvert samfunn noén få mennesker som har problemer som man
ikke kan diagnostisere årsaken til. Det finnes også sykdommer man ikke
kjenner årsaken til. Disse pasienter må gis den best mulige behandling
erfaring og vitenskap tilsier. Desverre föreligger det intet vitenskapelig
grunnlag for at ”oral galvanisme” kan forklare systemiske sykdommer med
symptomer på trötthet, ångst, depresjon m. v.

Läkaresällskapet anför att oral galvanism är ett elektrokemiskt fenomen
som uppstår till följd av metalliska tandersättningsmedel och inte något
sjukdomstillstånd i sig.

Tandläkarförbundet anför att den elektrokemiska processen vid oral
galvanism är högst reell men att den inte i sig är ett sjukdomstillstånd. Oral
galvanism kan enligt Tandläkarförbundet inte erkännas som sjukdom.

Riksförsäkringsverket anför att sjukpenning utgår i vanlig ordning, om
symtomen från munhålan på grund av s. k. oral galvanism eller annan orsak
skulle leda till sådana fysiska eller psykiska besvär att arbetsoförmåga kan
anses föreligga.

SoU 1982/83:1

Förslagen i motionerna 1981182:190 (c) och 1981/82:559 (s) om att stoppa
användning av amalgam vid tandlagning hos barn resp. om förbud mot
användning av amalgam

Socialstyrelsen anför bl. a. att det f. n. inte finns några belägg för att
amalgam har sådana biverkningar att socialstyrelsen bör avråda tandläkare
från att använda amalgam. Enligt socialstyrelsens bestämda mening finns
inte heller skäl för vårdbehövande barn och vuxna att avböja tandvård med
amalgam.

Socialstyrelsen framhåller att en konstaterad nedgång i kariesförekomsten
hos barn och unga väsentligt minskar det framtida behovet av amalgamfyllningar
samt anför i anslutning härtill följande.

Antalet kariesfria barn har ökat mycket kraftigt och därmed har behovet
av amalgamfyllningar minskat. År 1981 var 74 % 3-åringar kariesfria och
41 % 5-åringar samt 32 % 6-åringar. Av 16-åringarna var 1981 11 %
kariesfria jämfört med 1,5 % år 1973. Till detta kommer att antalet
kariesangrepp som måste åtgärdas med fyllningar per barn har väsentligt
minskat även hos barn som inte är kariesfria. Många begynnande kariesangrepp
behandlas numera med fluor. Syftet med den förebyggande tandvården,
som är väl utbyggd inom barn- och ungdomstandvården, är att slå vakt
om de tandhälsoresultat som redan uppnåtts men jämväl att försöka
ytterligare minska behovet av reparativ vård.

Karolinska institutet anför att det f. n. inte finns några belägg för att
amalgam skulle ge upphov till sådana biverkningar som motiverar ett förbud
mot användningen ensamt eller i kombination med guldlegeringar varken
hos barn eller vuxna under förutsättning att godkända material används och
används på rätt sätt.

NIOM anför följande.

Det föreligger intet grunnlag for å stoppe bruken av amalgam på barn eller
voksne. Amalgam er det tannfyllingsmaterialet som har vaert benyttet mest
og som vi har best erfaringsgrunnlag med. Det er ikke dekning for å hevde at
vanlig amalgam brukt som tannfyllingsmateriale er giftig. Det föreligger
heller ikke alternative materialer til amalgam som med samme rett kan
hevdes å vaere like ugiftige.

Tandläkarförbundet anför bl. a. att man inte bör förbjuda tandlagning
med amalgam, eftersom amalgam är mycket ändamålsenligt och sedan lång
tid vetenskapligt belagt som helt riskfritt. Dessutom, anförs det vidare,
saknas fullgoda alternativ till amalgamet som tandfyllningsmaterial och att
detta gäller för såväl barn som vuxna.

SoU 1982/83:1

Förslagen i motionerna 1981182:559 (s) och 1981182:1306 (c) om intensifiering
av forsknings- och utvecklingsarbetet beträffande tandlagningsmaterial,
m. m.

Socialstyrelsen anför bl. a. att det i nuläget inte finns någon anledning att
vidta särskilda åtgärder för att tillfredsställa de behov som finns av forskning
om dentala material. Socialstyrelsen anför emellertid att den kommer att
överväga om någon speciell åtgärd från dess sida kan vara motiverad -exempelvis i avsikt att belysa eventuellt uppkomna nya frågeställningar - när
den erhållit det från de vetenskapliga råden Bergman, Friberg och Glantz
begärda sakkunnigyttrandet.

Om odontologisk materialforskning anförs bl. a. följande.

Av vad styrelsen ovan anfört framgår att en omfattande forskning om och
kring dentala material pågår vid främst de odontologiska läroanstalterna.
Forskningen vid dessa institutioner är bl. a. inriktad på biologisk/toxikologisk
värdering av dentalmaterialens effekter. Vidare bedrivs en intensiv
forskning om bl. a. korrosion vid de nordiska ländernas gemensamma
materialprovningsinstitut (NIOM) i Oslo. Den materialprovning som hittills
skett internationellt har varit och är nästan uteslutande teknologiskt inriktad.
Internationella standarder har hittills likaledes innehållit enbart teknologiska
krav. På senare tid har det emellertid publicerats en del nationella och
internationella dokument som syftar till att fastställa biologiskt-kliniska
kriterier. Vid NIOM finns en mycket aktiv och internationellt uppmärksammad
avdelning för biologisk-klinisk forskning och materialprovning.

Socialstyrelsen har fortlöpande kontakter med institutet i Oslo och är även
representerad i dess styrelse. Svenska materialforskare har under årens lopp
innehaft flera forskartjänster vid NIOM. Styrelsen följer kontinuerligt
redovisade rapporter och resultat från institutet. Som en följd av samarbetet
med institutet har styrelsen nyligen kunnat utge sin första lista över godkända
dentala gjutlegeringar. Dessa uppfyller utöver fastställda internationella
krav även av socialstyrelsen uppställda särskilda tilläggskrav av restriktiv art
vad gäller kadmium- och nickelinnehållet. Finland har sedermera infört
samma restriktioner som Sverige.

I England och Västtyskland har vissa rekommendationer avseende
kliniskt-biologiska prövningsmetoder uppställts. Dessa har ej fått någon
motsvarighet i de nordiska länderna. Anledningen är att enighet råder bland
vetenskapsmän på detta område i de nordiska länderna att rekommendationerna
i England och Tyskland ej bygger på tillfredsställande vetenskapliga
underlag.

Inom den medicinska sektorn är forskningen rörande tunga metaller
intensiv och ligger långt framme internationellt.

Karolinska institutet framhåller att det är önskvärt att forskningen
stimuleras såväl när det gäller att framställa nya korrosionsresistenta, lätt
användbara, billiga och högvärdiga tandfyllningsmaterial som rörande
biverkningseffekter. Karolinska institutet anför dessutom bl. a. följande.

Ett sätt att minska galvanism och korrosion är att enbart använda en
högvärdig guldlegering i stället för amalgam. Att enbart göra guldinlägg i
stället för amalgam emelle !:.' inte realistiskt. Sedan lera år tillbaka

SoU 1982/83:1

bedrivs i vårt land och i andra länder forskning på att utveckla andra
fyllnadsmaterial som är lämpade att ersätta amalgam. Det torde leda till att
bättre material än amalgam så småningom kan utvecklas och efter
vederbörliga tester kommer ut på marknaden, men detta kan ta lång tid.

Antalet olika dentala legeringar i handeln är mycket stort inom varje
kategori och därför svåra att följa upp och kontrollera. Endast ett starkt
begränsat urval av högkvalitativa och väl utprovade material bör ersättas av
försäkringskassorna.

Alla dentala material bör vara fullständigt deklarerade och med ledning
härav skall tandläkaren i varje enskilt fall välja det material som bäst passar
den aktuella patienten. På samma sätt som tandläkare föreskriver medicin
genom recept till apoteken skall tandläkaren för varje enskild patient
föreskriva för det tandtekniska laboratoriet i detalj vilka material som skall
ingå i den beställda konstruktionen liksom också dess utformning. Med
andra ord skall samma juridiska, moraliska och etiska förhållande vara för
handen mellan tandläkare och tandtekniskt laboratorium som är fallet
mellan tandläkare och apotek.

Socialstyrelsen rekommenderade 1974 alla tandläkare och tandtekniker
att inte använda metallegeringar som innehåller kadmium eller nickel.
Socialstyrelsen och de odontologiska fakulteterna arbetar inom ramen för
sina resurser med biverkningar av tandlagningsmaterial. Problemet med
biverkningar av dentala legeringar och andra dentala material är mycket
komplicerat och ytterligare intensifierad forskning är helt klart nödvändig,
även om Sverige ligger ganska väl framme internationellt redan nu på detta
område.

NIOM framhåller att en ökad forskningsinsats inom området odontologisk
materiallära, inkl. tandfyllningsmaterial, avgjort kommer att kunna leda till
förbättrade material.

Möjligheten för kvicksilverförgiftning tas allvarligt inom odontologin,
framhålls det vidare. NIOM påpekar att risken för kvicksilverförgiftning i
yrkesmässig exponering länge har varit känd och att det vidtas en rad
åtgärder i daglig tandläkarpraxis för att förebygga problemen. All erfarenhet,
påpekas det vidare, säger att man kan förhindra kvicksilverförgiftningar
i odontologisk praxis på ett betryggande sätt.

En giftfri tillvaro, inkl. en giftfri tandbehandling, är önskvärd men
praktiskt omöjlig, avslutar NIOM.

Tandläkarförbundet anför bl. a. att amalgam visserligen redan fått en
omfattande vetenskaplig dokumentation men att detta dock inte betyder att
vetenskapliga studier är onödiga. Det finns all anledning att forska
ytterligare kring amalgam och andra fyllningsmaterial, anser Tandläkarförbundet.

Tandläkarförbundet anför vidare att ”befarade kvicksilverförgiftningar
och andra skadeverkningar” inte har kunnat visas eller ens göras troliga i
vetenskapliga försök och att det mot den bakgrunden är orimligt att vidta
drastiska åtgärder med stora vårdmässiga, mänskliga och ekonomiska
effekter.

SoU 1982/83:1

I Tandläkarförbundets yttrande anförs dessutom bl. a. följande.

Forskning om amalgam har bedrivits under en mycket lång tid och det
torde inte finnas många produkter som är så väl utforskade och utprovade
som amalgam. Alla undersökningar har visat att amalgam är utomordentligt
vävnadsvänligt.

Även oral galvanism och frågor i samband härmed har varit föremål för
undersökningar. Forskningen har därvid inriktats direkt mot de patienter
som påstått sig lida av oral galvanism. Omfattande, seriösa undersökningar
av detta slag har genomförts bl. a. vid tandläkarhögskolan i Malmö.
Resultaten har nyligen redovisats i en doktorsavhandling av odont. dr Krister
Nilner.

Dr Nilner har genom sina undersökningar kunnat påvisa att några
symptom orsakade av oral galvanism ej uppstår utanför munhålan. Däremot
kan reaktioner, t. ex. överkänslighetsreaktioner, uppstå i munhålan. Dessa
är dock ej särskilt vanliga.

Det finns kanske anledning att understryka att ingen därmed har ifrågasatt
att patienterna har symptom, däremot ifrågasätts dessas samhörighet med
oral galvanism.

Förslaget i motion 1981182:190 (c) om information om oral galvanism till viss
personal

Socialstyrelsen anför bl. a. följande.

Som det framhållits i motionerna finns ett stort antal vårdsökande med
olika besvär som vederbörande inte kunnat få bot för hos tandläkare eller
läkare. Många av dessa patienter har sedan kopplat ihop sina besvär med
”oral galvanism” resp. ”kvicksilverförgiftning”. En bidragande orsak härtill
är den uppmärksamhet som dessa frågor fått i massmedia. Olika undersökningar
av patienter som lider av besvär i munhålan har visat att det stora
flertalet av dessa vårdsökande uppvisar symtom som har direkt samband med
tandlossningssjukdomar, rotinfektioner eller med allergiska reaktioner. I
vissa fall kan besvären härledas till att tandläkaren misslyckats i sin
behandling av patienten. Sådana patienter bör komma under sakkunnig
vård. För att underlätta att så sker har styrelsen ordnat kurser för
specialisttandläkare från samtliga landsting så att dessa tandläkare kan
utgöra remissinstans för övriga tandläkare. Oral galvanism har också blivit
föremål för genomgång vid tandläkarnas riksstämma. Både oral galvanism
och kvicksilverförgiftning har också behandlats i såväl tandläkartidningen
som läkartidningen. Allteftersom tandläkare och läkare får ökad erfarenhet
av behandling av patienter med sjukdomar där fråga uppkommer om ett
samband mellan patientens besvär och erhållen tandvård blir de alltmer
skickade att ta hand om dessa vårdsökande.

Karolinska institutet framhåller att fortbildning inom det aktuella området,
liksom inom alla områden, är nödvändig i takt med forskningens framsteg.
Personer med symtom som tros orsakade av oral galvanism bör alltid
hänvisas till sakkunnig vård, och behandling grundad på mätningar och
utredningar utförda av lekmän bör ej få utföras, framhålls det vidare.

Karolinska institutet anför dessutom bl. a. följande.

SoU 1982/83:1

I stället bör alla som arbetar inom sjuk- och hälsovården ständigt öka sina
kunskaper för att kunna göra korrekta helhetsbedömningar av patienterna.
Detta är då i samklang med Eivor Nilsons och Anders Gernandts hemställan
”att riksdagen hos regeringen anhåller att åtgärder vidtas så att information
snarast utgår till samtlig personal, som i någon form kan komma i kontakt
med personer som lider av oral galvanism”. Sådan information har varit
frekvent och ingående de senaste åren, i varje fall för tandläkarna. Men då
forskningen inom området ständigt ger ny kunskap är det angeläget med
kontinuerlig information.

NIOM anför följande.

Utgivelse av korrekt informasjon av enhver art må sees på som positivt ved
enhver anledning. Derimot er inadekvat/ukorrekt informasjon ikke bäre
betenkelig, men kan vare till stor ulempe for mange.

Läkaresällskapet anser inte att det finns underlag för åtgärder av det slag
som här är aktuella.

Tandläkarförbundet framhåller att läkarna, tandläkarna och övriga i
tandvårdsteamet redan erhåller en omfattande information om oral galvanism.
Tandläkarförbundet anför vidare bl. a. följande.

Det förekommer idag en omfattande utbildning och information rörande
oral galvanism. Ett stort antal artiklar i ämnet har det senaste året publicerats
i bl. a. Tandläkartidningen och Läkartidningen. Vid den senaste odontologiska
riksstämman ägnades även ett av huvudsymposierna åt detta ämne.
Åtskilliga kurser i oral galvanism ges för tandläkare och andra i tandvårdsteamet
i Tandläkarförbundets regi.

Förslaget i motion 1981/82:350 (c) om en ny medicinsk specialitet

Karolinska institutet anser det inte meningsfullt att inrätta en ny medicinsk
specialitet ”där man arbetar med hela den mänskliga organismen i samband
med åkommor från tänder och tandlagningar”. I stället bör enligt institutet
alla som arbetar inom sjuk- och hälsovården ständigt öka sina kunskaper för
att kunna göra korrekta helhetsbedömningar av patienterna.

Läkaresällskapet anser inte att det finns skäl för att forskning och
utbildning i de i ärendet aktuella frågorna skall ske under de speciella former
som föreslås i motion 1981/82:350 (c). Dessa behov av forskning och
utbildning torde kunna tillgodoses inom etablerade discipliner, inom vilka
redan nu forskningen rörande tunga metaller är föremål för stor uppmärksamhet,
avslutar Läkaresällskapet.

SoU 1982/83:1

Tandläkarförbundet anför att samarbetet mellan tandläkarna och läkarna
fungerar bra och att det som betecknas som oral galvanism inte utgör något
skäl för att inrätta en ny medicinsk specialitet. Däremot bör, anför
Tandläkarförbundet vidare, självfallet fortsatt forskning rörande problemet
underlättas och stimuleras.

Utskottet

Bakgrund till de motioner som behandlas i detta betänkande är att vissa
elektrokemiska fenomen kan uppkomma när tandersättningsmaterial av
metall med skilda elektriska spänningar kommer i kontakt med varandra i
munhålan. En svag elektrisk ström kan uppstå (oral galvanism). Genom
korrosion kan metalljoner frigöras.

De tandersättningsmaterial av metall som används inom tandvården är
främst amalgam - som tillreds genom att pulver av silver, tenn och koppar
blandas med kvicksilver - och guldlegeringar. Amalgam korroderar mera än
högkvalitativa guldlegeringar.

Docent Mats Hanson vid zoofysiologiska institutionen vid Lunds universitet
har hävdat att nästan varje svensk med amalgam i munnen är
kvicksilverförgiftad till följd av att kvicksilver genom korrosion frigörs och
förs ut i kroppen via tändernas blodkärl, saliven och andningsluften.
Amalgam är därför enligt Hanson olämpligt som tandlagningsmaterial.

Med hänvisning bl. a. till den åsikt som Mats Hanson framfört har fyra
motioner väckts med följande yrkanden.

I motion 1981/82:190 av Eivor Nilson (c) och Anders Gernandt (c) begärs
att oral galvanism skall erkännas som sjukdom (yrkande 1), att åtgärder
omedelbart skall vidtas för att stoppa användning av amalgam vid
tandlagning hos barn (yrkande 2) samt att information snarast går ut till
samtlig personal, som kan komma att kontaktas av personer som lider av oral
galvanism (yrkande 3). Personalen bör enligt motionärerna informeras om
att oral galvanism är en bekräftad realitet, inte minst för att eliminera
misstanken att patienterna är inbillningssjuka eller i behov av psykiatrisk
vård.

I motion 1981/82:559 av Börje Nilsson (s) begärs att socialstyrelsen skall få
i uppdrag att dels pröva förbud mot användning av amalgam, dels intensifiera
forskningen om tandlagningsmaterial i syfte att man skall finna giftfria
material som ersätter amalgam.

I motion 1981/82:1306 av Ivan Svanström (c) begärs snara åtgärder för att
förhindra befarade kvicksilverförgiftningar och andra skadeverkningar i
samband med tandlagningar. Motionären anser att en utvärdering av redan
föreliggande forskning i Sverige och utomlands av biverkningar av oral
galvanism snarast bör göras. Vidare bör objektiva prov och undersökningar

SoU 1982/83:1

genomföras för att utröna skadeverkningarna. Ansträngningarna att få fram
med amalgam likvärdigt giftfritt tandfyllningsmaterial bör intensifieras.

I motion 1981/82:350 av Marianne Karlsson (c) framhålls - bl. a. med
hänvisning till påpekanden som med. dr. Patrik Störtebecker gjort i boken
Tandröta som orsak till nervsjukdomar, epilepsi, schizofreni, multipel
skleros, hjärntumör - att det kan konstateras att det inom medicinsk och
tandmedicinsk litteratur relateras en hel del fall där det visas ett tydligt
samband mellan tandåkommor och kroppsåkommor. De hälsovådliga
tandmaterialen är en annan och mycket allvarlig orsak till olika sjukdomstillstånd.
Motionären begär initiativ till att det skall inrättas en ny medicinsk
specialitet - varmed motionären torde avse en särskild medicinsk arbetsenhet
- där man arbetar med hela den mänskliga organismen i samband med
åkommor från tänder och tandlagningar. Det begärda projektet skall enligt
motionären ses som en tillfällig statlig satsning för att initiera en utvecklingsoch
försöksverksamhet som i lämpliga former bör integreras i sjukvårdshuvudmännens
reguljära verksamhet.

Landstingsförbundet har inte närmare behandlat de olika motionsförslagen
utan framhållit att ett inom socialstyrelsen pågående utredningsarbete
om bl. a. oral galvanism och eventuella kvicksilverutfällningar efter tandlagningar
med amalgam bör avvaktas innan ställning tas till de av motionärerna
framställda yrkandena. Riksförsäkringsverket har redovisat reglerna om
förmåner från tandvårdsförsäkringen vid oral galvanism.

En sammanställning av remissyttrandena redovisas i ett tidigare avsnitt i
betänkandet (s. 7-19).

De remissinstanser som yttrat sig över det i motion 1981/82:190 (c)
framförda förslaget att oral galvanism skall klassificeras som sjukdom - bl. a.
socialstyrelsen - framhåller att oral galvanism är ett elektrokemiskt fenomen
och inte i sig kan betecknas som en sjukdom.

Utskottet ansluter sig till denna mening och avstyrker därför motion
1981/82:190 (c) i här aktuell del (yrkande 1). Utskottet vill emellertid
framhålla att, som riksförsäkringsverket påpekar i sitt yttrande, sjukpenning
i vanlig ordning utgår, om symptom från munhålan på grund av t. ex. oral
galvanism skulle leda till sådana fysiska eller psykiska besvär att arbetsoförmåga
kan anses föreligga.

SoU 1982/83:1

Beträffande biverkningar av oral galvanism anför Karolinska institutet -vars yttrande i denna del i stort överensstämmer med övriga remissinstansers
yttranden i biverkningsfrågan - bl. a. att elströmmen som uppstår vid oral
galvanism knappast ger några större besvär och att den ytterst sällan kan
förorsaka några påvisbara förändringar i munhålans vävnader. Enligt
Karolinska institutet finns det vidare inte något belägg för att allvarliga
metallförgiftningar förekommer som är orsakade av godkända, högkvalitativa
amalgam- eller guldlegeringar i tandfyllningar. Det är däremot vanligt
att spårkvantiteter av metaller, som härstammar från tandfyllningsmaterialen,
sprids i tänderna och deras omgivningar, i det stora flertalet fall dock
utan att ge skador eller symptom. Behovet av ytterligare forskning om
tandlagningsmaterial framhålls emellertid av Karolinska institutet. Socialstyrelsen
omnämner bl. a. att myndigheten till ledamöterna av myndighetens
vetenskapliga råd professor Maud Bergman, odontologiska fakulteten i
Umeå, professor Lars Friberg, Karolinska institutet, och professor Per-Olof
Glantz, odontologiska fakulteten i Malmö, för yttrande remitterat en
skrivelse från Mats Hanson, vari denne hävdar att kvicksilverfrisättning från
amalgam kan framkalla förgiftningssymptom som leder till somatiska och
psykiska sjukdomar. Denna remiss torde vara den utredning inom socialstyrelsen
som Landstingsförbundet hänvisar till i sitt yttrande över motionerna.

Om de i motion 1981/82:190 (c) och motion 1981/82:559 (s) framförda
förslagen om förbud och liknande åtgärder mot användning av amalgam vid
tandlagning uttalar socialstyrelsen, Karolinska institutet och NIOM mot
bakgrund av vad de anfört om biverkningar av oral galvanism i stort sett överensstämmande
att det f. n. inte finns några belägg för att amalgam skulle ge
upphov till sådana biverkningar som motiverar ett förbud e. d. mot
användningen av amalgam vid tandlagning hos barn och vuxna. Tandläkarförbundet
intar samma ståndpunkt till ett förbud och påpekar bl. a. att det
saknas fullgoda alternativ till amalgam som tandfyllningsmaterial.

Med hänsyn till vad nämnda remissinstanser anfört avstyrker utskottet här
aktuella motionsförslag (motion 1981/82:190 ld yrkande 2 och motion
1981/82:559 /s/ delvis).

De remissinstanser som yttrat sig om de i motionerna 1981/82:559 (s) och
1981/82:1306 (c) framförda förslagen om forsknings- och utvecklingsarbete
beträffande amalgam och annat tandlagningsmaterial framhåller samstämmigt
att sådant arbete pågår och att det är angeläget att det fortsätter. Även
utskottet anser det angeläget med vidare forsknings- och utvecklingsarbete
på området. Som Karolinska institutet anför är det önskvärt att forskningen
stimuleras såväl när det gäller att framställa nya korrosionsresistenta, lätt
användbara, billiga och högvärdiga tandlagningsmaterial som rörande
biverkningseffekter. Enligt socialstyrelsen finns det emellertid i nuläget inte
någon anledning att vidta särskilda åtgärder för att tillfredsställa de behov av

SoU 1982/83:1

forskning av dentala material som finns. Styrelsen framhåller dock att den
kommer att överväga om någon speciell åtgärd från dess sida kan vara
motiverad - exempelvis för att belysa eventuellt uppkomna nya frågeställningar-
när den erhållit det från professorerna Bergman, Friberg och Glantz
begärda yttrandet.

Med hänsyn till det anförda torde något riksdagens initiativ i fråga om
forsknings- och utvecklingsarbete beträffande amalgam och annat tandlagningsmaterial
inte nu vara erforderligt. Motion 1981/82:559 (s) i här aktuell
del och motion 1981/82:1306 (c) avstyrks därför.

De motionsförslag som återstår att behandla är motionsförslag som kan
sägas avse omhändertagandet av vårdsökande som drabbats av biverkningar
av oral galvanism m.m., nämligen förslaget i motion 1981/82:190 (c) om
information om oral galvanism till viss personal och förslaget i motion
1981/82:350 (c) om inrättande av en ny medicinsk specialitet, där man arbetar
med hela den mänskliga organismen i samband med åkommor från tänder
och tandlagningar.

I sina yttranden i informationsfrågan redovisar socialstyrelsen och
Tandläkarförbundet insatser som gjorts för information till läkare och
tandläkare om oral galvanism. Karolinska institutet påpekar att sådan
information som avses i motion 1981/82:190 (c) har varit frekvent och
ingående under de senaste åren, i varje fall för tandläkarna. Det behövs dock
kontinuerlig information, då forskningen ständigt ger ny kunskap. Karolinska
institutet anser det inte meningsfullt att inrätta en sådan ny medicinsk
specialitet som föreslås i motion 1981/82:350 (c). I stället bör enligt
Karolinska institutet alla som arbetar inom sjuk- och hälsovården ständigt
öka sina kunskaper för att kunna göra korrekta helhetsbedömningar av
patienterna. Inte heller någon av de övriga remissinstanserna - Läkaresällskapet
och Tandläkareförbundet - som närmare behandlat frågan om
inrättande av en ny medicinsk specialitet ställer sig positiv till motionsförslaget
härom.

Här aktuella motionsförslag synes ha sin grund i att vårdsökande som
hänför sina besvär till oral galvanism m. m. inte varit nöjda med det
omhändertagande de fått då de vänt sig till sjukvården eller tandvården.
Motionsförslagen bör därför vara en anledning för huvudmännen för
sjukvården och tandvården att särskilt uppmärksamma hur man skall möta
dessa vårdsökandes behov så att deras förtroende för sjukvården och
tandvården inte sviktar. Bl. a. bör uppmärksammas betydelsen av att de
omhändertas av personal med erfarenhet av behandling av patienter som
drabbats av oral galvanism. Det är då inte minst viktigt att den somatiska
behandlingen beaktas.

Enligt lagen (1980:12) om förtroendenämnder inom hälso- och sjukvården
skall det för den sjukvård som en landstingskommun och en kommun som
inte tillhör landstingskommun ombesörjer enligt sjukvårdslagen (1962:242)

SoU 1982/83:1

finnas en eller flera förtroendenämnder med uppgift att främja kontakterna
mellan patienterna och hälso- och sjukvårdspersonalen samt att åt patienterna
förmedla den hjälp som förhållandena påkallar. Lagen som f. n. är
tidsbegränsad fram till utgången av juni 1985 omfattar emellertid inte
tandvård. Enligt utskottets mening finns dock skäl som talar för att samma
regler borde gälla även för samhällets tandvård. Den här aktuella kategorin
vårdsökande skulle i sådant fall få ökade möjligheter att framföra önskemål
och synpunkter till de för vården ansvariga.

Inom regeringskansliet bereds f. n. ett förslag av 1978 års tandvårdsutredning
(S 1978:01) rörande bl. a. en ny lagstiftning för tandvården. Utskottet
förutsätter att man i detta sammanhang även överväger frågan om att
utsträcka tillämpningen av lagen om förtroendenämnder inom hälso- och
sjukvården till att omfatta tandvården.

Med hänsyn till vad sålunda anförts om omhändertagandet av vårdsökande
som drabbats av biverkningar av oral galvanism m. m. bör motion
1981/82:190 (c) i här aktuell del (yrkande 3) och motion 1981/82:350 (c) inte
föranleda någon riksdagens åtgärd.

Utskottet hemställer

1. beträffande klassificering av oral galvanism som sjukdom
att riksdagen avslår motion 1981/82:190 yrkande 1,

2. beträffande förbud mot amalgam

att riksdagen avslår motion 1981/82:190 yrkande 2 och motion
1981/82:559 delvis,

3. beträffande intensifierad forskning om tandlagningsmaterial
m.m.

att riksdagen avslår motion 1981/82:559 delvis och motion
1981/82:1306,

4. beträffande information om oral galvanism

att riksdagen avslår motion 1981/82:190 yrkande 3,

5. beträffande inrättande av viss ny medicinsk specialitet
att riksdagen avslår motion 1981/82:350.

Stockholm den 9 november 1982

På socialutskottets vägnar
INGEMAR ELIASSON

Närvarande: Ingemar Eliasson (fp), Evert Svensson (s), Göte Jonsson (m),
John Johnsson (s), Kjell Nilsson (s), Blenda Littmarck (m), Stig Alftin (s),
Lilly Bergander (s), Ann-Cathrine Haglund (m), Ulla Tillander (c), Maria
Lagergren (s), Anita Persson (s), Ingvar Eriksson (m), Inga Lantz (vpk) och
Rosa Östh (c).

GOTAB 72692 Stockholm 1982