om villkoren för obduktion
Betänkande 1985/86:SoU1
Socialutskottets betänkande
1985/86:1
om villkoren för obduktion
SoU
1985/86:1
Sammanfattning
I betänkandet behandlas två motioner (fp och c) om reglerna för obduktion.
Bl. a. berörs frågor om de anhörigas medgivande och om förutsättningarna
för rättsmedicinsk undersökning.
Utskottet framhåller att obduktionslagens intentioner om hänsyn till de
anhörigas inställning inte får urholkas genom att överdrivet många dödsfall
för säkerhets skull hänförs till sådana med okänd dödsorsak eller anses
motivera rättsmedicinsk undersökning. Frågan tas också upp om vilken
utredning om dödsorsaken som bör krävas för utfärdande av dödsbevis i vissa
fall när omständigheterna kring dödsfallet är väl kända. Utskottet uttalar
vidare att det behövs ett förtydligande av hälso- och sjukvårdens ansvar för
hanteringen av stoften efter avlidna patienter. Motionerna avstyrks emellertid
med hänvisning till att frågorna har samband med det arbete som för
närvarande pågår inom regeringskansliet rörande dödsbegreppet och transplantationslagstiftningen
m. m. Regeringen förutsätts i lämpligt sammanhang
komma att behandla här aktuella frågor.
Motionsyrkanden
I motion 1984/85:429 av Kerstin Anér och Hans Petersson i Röstånga (båda
fp) hemställs
1. att riksdagen hos regeringen begär sådana förändringar i socialstyrelsens
föreskrifter som krävs för att obduktion ej skall ske utan de anhörigas
tillstånd, om inte särskilda medicinska skäl kräver en sådan,
2. att riksdagen hos regeringen begär sådana förändringar i socialstyrelsens
föreskrifter att polisen skall ha möjlighet att avstå från obduktion även vid
olyckshändelser, om händelseförloppet är alldeles klart,
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförs om rätten att klaga till hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd i fråga
om hantering av en avlidens kropp.
I motion 1984/85:1780 av Bengt Kindbom och Börje Hörnlund (båda c)
hemställs att riksdagens hos regeringen begär en utvärdering och översyn av
obduktionslagstiftningen.
1 Riksdagen 1985186.12sami. Nr 1
Motionsmotiveringar
SoU 1985/86:1
I motion 1984/85:429 (fp) framhålls att obduktion sker i 40 % av alla dödsfall.
Enligt motionärerna överlämnas frågan om obduktion till polismyndigheten i
de fall där inte någon läkare anser sig kunna utfärda dödsbevis utan en
fullständigare undersökning på grund av för liten kännedom om den avlidnes
sjukdom eller också på grund av att dödsfallet hör under de typer av dödsfall
där obduktion enligt gällande föreskrifter måste ske innan dödsbevis kan
utfärdas. Polismyndigheten har då att föranstalta om en undersökning av
rättsläkare och den döde forslas då, många gånger långa vägar, till en
rättsläkarstation för obduktion. Motionärerna påpekar att den obduktion av
rättsmedicinsk karaktär, som betecknas ”enkel dödsorsaksundersökning”, i
vissa fall kan ske på sjukhus, dock att det är obekant i vilken utsträckning
detta sker. Om dödsbevis inte kan erhållas utan dödsorsaksundersökning
kan en vädjan från anhöriga om att obduktion inte skall ske ej beaktas, anför
motionärerna. De ställer också frågan varför 3 § obduktionslagen inte fått
den utformningen att det krävs anhörigas tillstånd för obduktion i de fall då
dödsorsaken är känd. Nu krävs det i praktiken att den anhörige är aktiv.
Motionen tar vidare upp socialstyrelsens föreskrifter SOSFS (M) 1980:1
angående de olika kategorier av dödsfall där fullständig dödsorsaksundersökning
(obduktion) alltid skall ske. Motionärerna menar att det borde
införas en möjlighet att underlåta obduktion vid dödsolycksfall där dödsorsaken
är uppenbar, t. ex. att ett barn fallit och slagit ihjäl sig.
I motionen behandlas också frågan om ansvaret för hanteringen av den
döda kroppen. Motionärerna anför, att så länge en patient lever han/hon
eller de anhöriga kan anmäla till hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd
(HSAN) om de anser att vården brustit i något avseende. Så snart patienten
är död upphör denna rätt. Motionärerna ger exempel på fall då avlidnas
kroppar av slarv eller missförstånd blivit vanskötta och då HSAN inte kunnat
ta upp klagomål härom till prövning. Motionärerna anser att det i detta
avseende krävs en ändring av bestämmelserna.
I motion 1984/85:1780 (c) hemställs att riksdagen hos regeringen begär en
utvärdering och översyn av obduktionslagstiftningen.
I motionen ställs frågan om antalet obduktioner - 1982 i 40 % av
dödsfallen - står i rimligt förhållande till de intentioner som låg bakom 1975
års obduktionslag. Motionärerna anser att en utvärdering borde göras. En
översyn av obduktionslagen bör enligt motionärernas mening också omfatta
frågan vilka krav som skall ställas på medgivande från den enskilde eller
dennes anhöriga. Motionärerna ifrågasätter om det är tillräckligt med
nuvarande regler att den avlidne eller anhörig till denne uttalat sig mot
obduktion eller om i stället tillstånd borde inhämtas. Vidare bör en översyn
omfatta frågan i vilken omfattning obduktioner enligt rättsmedicinska
former kan begränsas i de fall misstanke om brott inte föreligger. Ett inträffat
dödsfall kan, enligt motionärerna, inte i hälften av fallen betraktas som något
onaturligt och den sannolika dödsorsaken så osäker att obduktion behöver
företas.
2
Allmän bakgrund
SoU 1985/86:1
En förutsättning för att gravsättning eller eldbegängelse får ske är att
dödsbevis företetts för pastorsämbetet. Dödsbevis skall innehålla uttalande
om dödsorsaken och utfärdas av läkare.
Dödsorsaksundersökning skall vara av den omfattningen att läkaren kan
uttala sig om den sannolika dödsorsaken och om det finns anledning till
antagande att döden orsakats av annan person eller huruvida skäl eljest är för
handen att företa en fullständigare undersökning av den döda kroppen.
För att erhålla kunskap om dödsorsaken kan det bli nödvändigt med
obduktion. Sådan kan vara klinisk eller rättsmedicinsk.
Obduktionslagen gäller endast för klinisk obduktion.
Rättsmedicinsk obduktion kan beslutas av domstol, länsstyrelse, allmän
åklagare eller polisstyrelse.
I praktiken blir det fråga om rättsmedicinsk undersökning i någon form i de
fall där polismyndighet förordnat om likundersökning, något som kan
komma i fråga inte bara vid brottsmisstanke utan också i fall av självmord
eller olycksfall samt i de fall då dödsbevis inte inkommit till pastorsämbetet
inom föreskriven tid. De rättsmedicinska undersökningsformerna är rättsmedicinsk
obduktion, fullständig dödsorsaksundersökning och enkel dödsorsaksundersökning.
De två senare formerna kan innefatta obduktion om så
behövs för att fastställa dödsorsaken.
Gällande bestämmelser
Obduktionslagen (1975:191) äger tillämpning på obduktion som inte innefattar
rättsmedicinsk undersökning. Obduktion får enligt 2 § företas om den
avlidne under sin livstid skriftligen medgivit detta. Med stöd av 3 §
obduktionslagen får obduktion företas även om medgivande saknas, om det
behövs för att orsaken till dödsfallet skall kunna fastställas eller viktig
upplysning angående sjukdoms beskaffenhet erhållas. Är dödsorsaken känd
får dock enligt samma bestämmelse obduktion inte äga rum om den avlidne
eller nära anhörig till honom har uttalat sig emot det eller åtgärden eljest kan
antas stå i strid med den avlidnes eller nära anhörigs uppfattning. I fall som
avses i 3 § obduktionslagen skall där så kan ske och inte särskilda skäl talar
emot, nära anhörig till den avlidne underrättas om obduktionen innan denna
äger rum. Är dödsorsaken känd får obduktion inte påbörjas förrän skälig tid
förflutit efter underrättelsen (4 §).
Enligt 10 § allmänna läkarinstruktionen (1963:341) åligger det överläkare
att se till att omedelbart underrätta någon av de närmast anhöriga när en
intagen persons tillstånd allvarligt försämras eller när han avlider. Det åligger
också överläkaren att omedelbart anmäla till polismyndigheten om det vid
dödsfall kan antas föreligga behov av rättsmedicinsk undersökning.
Frågor som rör rättsmedicinsk obduktion regleras i kungörelsen (1973:710)
om rättsmedicinsk obduktion. Beslut härom meddelas av domstol, länsstyrelse,
allmän åklagare eller polisstyrelse. Rättsmedicinsk obduktion skall
företas på rättsläkarstationen i det rättsläkardistrikt där den som meddelat
beslutet finns.
Folkbokföringsförordningen (1967:198) innehåller bestämmelsen i 31 § att
dödsfall skyndsamt skall anmälas till pastorsämbete av närstående m. fl. som
anges i lagen. I 32 § föreskrivs, att intyg om dödsorsak (dödsbevis) också
skall lämnas till pastorsämbetet. Motsvarande bestämmelse finns också i 15 §
kungörelsen (1963:540) om begravningsplatser och gravar m. m. (begravningskungörelsen),
vari också föreskrivs att dödsbevis är en förutsättning för
att gravsättning eller eldbegängelse skall få ske (15 §).
114 § begravningskungörelsen finns ytterligare bestämmelser om dödsbevis.
Sådant skall utfärdas av läkare och utan dröjsmål tillhandahållas den som
skall lämna beviset till pastorsämbetet. Har dödsbevis ej inkommit till
pastorsämbetet inom en vecka efter anmälan om dödsfallet skall pastorsämbetet
underrätta polismyndigheten som då har att införskaffa dödsbevis. Det
framgår vidare av 14 § att läkaren skall undersöka den döda kroppen för att
fastställa dödsorsaken innan han utfärdar dödsbevis. Sådan undersökning får
dock underlåtas, om läkaren vårdat den döde för sjukdom varav han avlidit
eller biträtt vid förlossning varunder modern eller barnet avlidit och läkaren
anser sig på sannolika skäl kunna fastställa dödsorsaken. Dödsbeviset skall
innehålla uppgift om huruvida dödsorsaksundersökning eller obduktion av
den döda kroppen utförts. Vidare skall dödsbeviset innehålla uttalande om
dödsorsaken med angivande av de omständigheter på vilka uttalandet
grundas eller, då dödsorsaken inte kunnat fastställas, uttalande angående
läkarens uppfattning om denna med angivande av de omständigheter på vilka
uppfattningen grundas samt uttalande huruvida anledning finns till antagande
att döden orsakats av annan person eller huruvida skäl eljest är för handen
att företa en fullständigare undersökning av den döda kroppen (14 § 2
mom. 3). I begravningskungörelsen anges vidare att det ankommer på
socialstyrelsen att i samråd med rikspolisstyrelsen meddela föreskrifter för
sådan undersökning som dödsbevis grundas på. Läkares skyldighet att
utfärda dödsbevis regleras i 3 § 6 allmänna läkarinstruktionen.
Tidigare riksdagsbehandling m. m.
I propositionen till obduktionslagen (prop. 1975:50) anförde föredragande
statsrådet att nära anhörig till den avlidne borde underrättas om planerad
obduktion innan denna äger rum. Dock borde, ansåg statsrådet, lagreglerna
utformas så att det i det enskilda fallet fanns mölighet att avstå från att lämna
sådan underrättelse när det framstod som befogat, t. ex. för att skona en
anhörigs känslor. Om den avlidne i livstiden lämnat medgivande till
obduktion borde obduktion få utföras utan underrättelse till anhörig.
Föredragande statsrådet anförde vidare följande (s. 28).
Enligt de bestämmelser som jag tidigare har föreslagit i fråga om transplantation
kan ett planerat ingrepp på avliden person förhindras inte bara då det
föreligger ett uttryckligt uttalande mot åtgärden av den avlidne i livstiden
eller av nära anhörig till denne utan också då ingreppet kan antas stå i strid
med den avlidnes eller nära anhörigs uppfattning. Jag förordar att motsvarande
bestämmelse får gälla i fråga om obduktion under förutsättning att
dödsorsaken är känd. Behövs obduktion för att orsaken till dödsfallet skall
kunna fastställas torde det vara allmänt accepterat att obduktion sker,
oavsett uppfattningen hos den avlidne eller hans nära anhöriga.
För att de nära anhöriga skall ha möjlighet att göra invändningar mot att
obduktion sker där dödsorsaken är känd bör finnas en tidrymd, under vilken
de kan rådgöra med varandra och ta ställning till frågan om obduktion.
Socialutskottet tillstyrkte i sitt betänkande SoU 1975:8 lagförslaget och
behandlade i samband därmed en motion (m) som syftade till att obduktion
inte skulle få äga rum utan anhörigas samtycke också när dödsorsaken var
okänd. Utskottets majoritet avstyrkte motionen och anförde följande
(s. 16).
När det härefter gäller det i motionen upptagna spörsmålet om obduktioner
för fastställande av dödsorsaken torde som departementschefen framhåller
det vara allmänt accepterat att obduktion sker oavsett uppfattningen hos den
avlidne eller hans nära anhöriga. Utskottet vill också erinra om att enligt
begravningskungörelsen gravsättning eller eldbegängelse av den som avlidit
här i landet inte får företas utan att dödsbevis företetts för pastorsämbetet.
Vidare gäller enligt kungörelsen att dödsbevis bl. a. skall innehålla uttalande
om dödsorsaken med angivande av de omständigheter på vilka uttalandet
grundas eller, då dödsorsaken inte kunnat fastställas, uttalande angående
läkarens uppfattning om denna med angivande av de omständigheter på vilka
uppfattningen grundas. Utskottet vill härutöver framhålla att det i lagen
medgivna undantaget från principen om hänsynstagande till den avlidne och
hans anhöriga bör tillämpas restriktivt. Under hänvisning till det anförda
avstyrker utskottet motionen 1975:1983.
Även vid 1975/76, 1978/79 och 1979/80 års riksmöten väcktes motioner med
yrkanden om att obduktion generellt skall vara förbjuden om den avlidne
eller nära anhörig till honom motsatt sig åtgärden. I sina av riksdagen
godkända betänkanden SoU 1976/77:12, SoU 1978/79:12 och SoU 1979/
80:39 avstyrkte utskottet motioner härom. Såvitt gäller obduktion som
företas i syfte att utreda dödsorsaken framhöll utskottet härvid att det torde
vara allmänt accepterat att obduktion måste ske oavsett den avlidnes eller
hans anhörigas uppfattning. Härtill kommer att dödsbevis, som måste företes
för pastorsämbetet innan gravsättning eller eldbegängelse kan ske, skall
innehålla bl. a. uttalande om dödsorsaken m. m. Vad gäller det fall att
dödsorsaken är känd anförde utskottet följande i betänkandet SoU 1978/
79:12 (s. 2 ff.).
Respekten för den enskilda människans fysiska och psykiska integritet är en
grundläggande princip i vårt samhälle. Denna princip kan medföra att man
ibland tvingas göra avkall på andra önskemål, t. ex. önskemål om tillgång till
lämpligt material för forskning. När det gäller obduktion kan det vara en
grannlaga fråga att avgöra om det föreligger tillräckliga skäl för en sådan
åtgärd. Enligt utskottets mening bör det nämligen inte komma i fråga att
obduktion företas rutinmässigt utan man bör i varje särskilt fall noggrant
pröva om de i obduktionslagen angivna förutsättningarna för obduktion
föreligger.
Om dödsorsaken visserligen kan fastställas men skäl för obduktion ändå
anses föreligga uppkommer frågan om den avlidnes och hans anhörigas
inställning till obduktionen. Utskottet vill erinra om att tillämpningen av
obduktionslagen i detta fall är avsedd att vara restriktiv. Man måste därför
söka förvissa sig om den avlidnes och hans anhörigas inställning innan
SoU 1985/86:1
5
obduktion vidtages. Detta kan ske genom sådan underrättelse som föreskrivs
i 4 § obduktionslagen. Underrättelse bör endast undantagsvis kunna underlåtas
i fall när dödsorsaken är känd och uppgift om de anhörigas namn och
vistelseort finns. Det bör framhållas att hinder mot obduktion föreligger inte
endast när den avlidne eller hans anhöriga direkt uttalat sig emot en sådan
åtgärd utan även när dessa personers inställning kan antagas vara sådan att de
skulle motsätta sig obduktionen. Om man har anledning att antaga att de
berörda motsätter sig obduktion får sådan inte ske. I övriga fall skall de
anhöriga i vart fall underrättas om åtgärden inom skälig tid innan den
planerade obduktionen påbörjas. De anhöriga har då möjlighet att förhindra
obduktionen.
Genom obduktionslagens krav på hänsyn till den avlidnes och hans
anhörigas inställning samt genom underrättelseplikten i lagen finns det enligt
utskottets mening starka garantier för att inte obduktion sker i strid mot den
enskildes vilja annat än i sådana fall då obduktion är nödvändig på grund av
att dödsorsaken måste kunna fastställas. Med en försiktig tillämpning där
man är lyhörd för den enskilda människans önskemål bör det i allmänhet vara
möjligt att göra en avvägning där den enskildes personliga integritet inte blir
lidande. I de fall obduktion erfordras för att fastställa dödsorsaken anser
utskottet visserligen att så måste ske, oavsett den avlidnes eller hans
anhörigas inställning. Men i alla andra fall låter lagen respekten för den
enskildes uppfattning bli utslagsgivande.
I betänkandet SoU 1979/80:39 hänvisade utskottet till sina tidigare uttalanden
i frågan och erinrade vidare om att den s. k. SLS-utredningen (utredningen
om sjukvård i livets slutskede) redovisat en nedgång i antalet kliniska
obduktioner, vilket satts i samband med den nya obduktionslagens krav på
underrättelse till anhörig.
Socialstyrelsens föreskrifter om obduktion och
dödsbevis
Socialstyrelsen har meddelat anvisningar till obduktionslagen (MF1975:123)
samt föreskrifter om förfarandet vid rättsmedicinsk obduktion m. m. genom
cirkulär (MF 1975:12).
Med stöd av 14 § begravningskungörelsen har vidare socialstyrelsen
utfärdat föreskrifter om dödsbevis m.m. (SOSFS (M) 1980:1). Det finns
också ett cirkulär från socialstyrelsen med särskilda anvisningar vid utfärdandet
av dödsbevis för dödfödda barn (MF 1973:13).
I socialstyrelsens anvisningar till obduktionslagen anges följande beträffande
bedömning av dödsorsaken (3 § obduktionslagen).
När det gäller att bedöma om dödsorsaken är känd eller inte bör observeras
att för utfärdande av dödsbevis fordras att åtminstone sannolik dödsorsak
kan anges (jämför socialstyrelsens cirkulär med råd och anvisningar angående
dödsbevis (MF 1971:24) och begravningskungörelsen (MF 1963:127). I de
fall detta inte är möjligt är dödsorsaken att anse som okänd och principen är
att obduktion då skall göras. Detsamma gäller då sannolikheten för en viss
dödsorsak blir mindre på grund av att det föreligger särskilda omständigheter.
Omt. ex. i ett visst fall den kliniska bilden väl talar för en viss diagnos som
dödsorsak men sannolikheten härav kan ifrågasättas på grund av förekomsten
eller avsaknaden av visst symtom, är obduktion motiverad. Över huvud
SoU 1985/86:1
6
taget är det från sjukvårdens synpunkt angeläget att obduktion görs så snart
en s. k. sannolikhetsdiagnos ifrågasätts. Detta intresse sammanfaller oftast
med de anhörigas intresse av att få veta den verkliga dödsorsaken.
Huvudprincipen är dock att obduktion skall göras endast i de fall det är
sakligt motiverat.
Om underrättelse till anhörig sägs att sådan bör innehålla uppgift om
anledning till obduktion, dvs. att dödsorsaken är okänd eller att viktig
upplysning angående sjukdoms beskaffenhet kan erhållas. I de fall dödsorsaken
är okänd bör man enligt anvisningarna upplysa om att obduktion då kan
ske oavsett den avlidnes tidigare meddelade uppfattning och vad de anhöriga
anser. Detta innebär att obduktionen kan påbörjas så snart underrättelseskyldigheten
fullgjorts eller hinder mot underrättelse konstaterats föreligga.
Av anvisningarna framgår vidare att i de fall dödsorsaken är känd nära
anhörig skall underrättas om att obduktion är beroende av vad de anhöriga
anser och att ett besked härom bör lämnas sjukhuset före en viss tidpunkt,
före vilken obduktion således inte får påbörjas.
Bestämmelserna är utformade så att underrättelse om planerad obduktion
inte ovillkorligen behöver ske i alla situationer. Det finns således, framgår
det av anvisningarna, möjlighet att avstå från sådan underrättelse när det i
det enskilda fallet av särskilda skäl framstår som befogat, t. ex. för att skona
en anhörigs känslor eller för att skydda en svårt sjuk anhörig. Huvudregeln är
dock att underrättelse skall äga rum.
Frågan om underättelse till anhörig om obduktion vid okänd dödsorsak
har varit aktuell i ett ärende hos JO (JO:s ämbetsberättelse 1983/84 s. 202).
JO Tor Sverne anförde bl. a. följande.
Av utredningen framgår att de anhöriga aldrig underrättades om att
obduktion skulle företas. H. har uppgivit att han av hänsyn till de anhöriga
underlät att underrätta dem om obduktionen.
Av 4 § obduktionslagen följer att underrättelse kan underlåtas om
särskilda skäl därtill föreligger. Som särskilda skäl kan enligt socialstyrelsens
nyssnämnda anvisningar gälla bl. a. att man vill skona de anhörigas känslor.
Utredningen ger inte vid handen att H. skulle ha saknat fog för sitt
ställningstagande.
Jag vill emellertid för egen del framhålla att det finns anledning utnyttja
nämnda undantagsregel med stor restriktivitet. Även om en underrättelse
kan framstå som en ytterligare belastning för de anhöriga, ifrågasätter jag om
det inte i det långa loppet ändå är bättre att underrätta de anhöriga.
Härigenom undanröjs misstankar om att man på sjukhuset vidtar olika
åtgärder utan de anhörigas vetskap.
Slutligen anser jag mig böra understryka vikten av att de anhöriga vid
förfrågan får en korrekt information rörande förutsättningarna för obduktion.
Av utredningen framgår att de anhöriga i detta fall trott sig kunna
förhindra en obduktion genom att motsätta sig denna. H. har inte tagit dem
ur denna villfarelse, sannolikt för att bespara dem den påfrestning en
diskussion om obduktionen kunnat medföra. Även om H. ansett sig ha haft
beaktansvärda skäl att inte ytterligare betynga de anhöriga i en svår situation,
anser jag det ändå vara själklart att H. skulle ha upplyst de anhöriga om rätt
förhållande.
SoU 1985/86:1
Av socialstyrelsens anvisningar framgår vidare att obduktion får ske även i de
fall ingen nära anhörig kan nås inom den tidrymd som krävs för att
7
obduktionen skall vara medicinskt meningsfull. Detsamma gäller då ingen
nära anhörig är känd eller anträffbar. Är dödsorsaken känd bör dock i dessa
fall betydelsen av att obduktion kommer till stånd vägas mot att den skulle
kunna vara i strid med nära anhörigs vilja.
I socialstyrelsens föreskrifter om dödsbevis (SOSFS (M) 1980:1) anges
bl. a. att läkare som vårdat den avlidne för hans sista sjukdom utanför
sjukvårdsinrättning och som kan ange den sannolika dödsorsaken skall
utfärda dödsbevis. Har läkare som konstaterar dödsfallet inte tidigare vårdat
den avlidne och föreligger inte sådana omständigheter att anmälan till
polismyndighet omedelbart skall göras, skall han söka kontakt med eventuell
behandlande läkare för att höra om denne är beredd utfärda dödsbevis.
Sådan kontakt kan sökas med hjälp av polismyndighet. Socialstyrelsen anför
vidare (6.1).
Som framhållits i 5.1 åligger det varje läkare som har att ta ställning i frågan
om utfärdande av dödsbevis att - oavsett om han vårdat den avlidne eller ej -noggrant sätta sig in i omständigheterna kring dödsfallet för att pröva om det
är ett fall av naturlig död eller om det finns anledning att misstänka att döden
orsakats genom brott, självmord eller olycksfall. Framkommer sådan
misstanke eller har den sannolika dödsorsaken ej kunnat fastställas får
dödsbevis ej utfärdas utan skall anmälan genast göras till polismyndighet (se
6.2).
I föreskrifterna betonas vidare att lokala anvisningar för utredning av
dödsfall och utfärdande av dödsbevis vid dödsfall utanför sjukvårdsinrättning
bör fastställas efter samråd med berörd regional och lokal polismyndighet
och berörd rättsläkarstation och berört sjukhus. Polismyndighet skall
således, betonas det, inte behöva kopplas in för anskaffandet av dödsbevis
när saklig grund härför saknas. Förs däremot en död person till sjukvårdsinrättning
genom polisens försorg enbart i syfte att få dödsfallet konstaterat
ankommer det på polismyndigheten att sörja för anskaffandet av dödsbevis.
I socialstyrelsens föreskrifter (6.2) anges vidare att läkaren under alla
omständigheter skall göra anmälan till polismyndighet
a) om den dödes indentitet inte är klarlagd (ingen form av likundersökning
bör härvid inledas),
b) om misstanke föreligger att döden ej orsakats enbart av sjukdom
(dödsfall som kan ha orsakats av annan person, misstänkta självmord,
olycksfall m. m.),
c) om resultatet av likundersökningen kan få betydelse för utredning av
brott som kan ha indirekt samband med dödsfallet (t. ex. narkotikabrott),
d) om resultatet av likundersökningen kan inverka på möjligheterna att fria
person från oberättigade misstankar om brott,
e) om läkaren efter egen utredning ej kan ange en sannolik dödsorsak och
därmed inte får utfärda dödsbevis,
f) i de fall där före patientens död anmälan gjorts till socialstyrelsen och
polismyndighet enligt den s. k. Lex Maria, numera förordningen
(1982:772) om skyldighet för landstingskommuner att anmäla till socialstyrelsen
vissa skador och sjukdomar som inträffat i hälso- och sjukvården.
SoU 1985/86:1
8
Vid dödsfall på sjukvårdsinrättning gäller enligt föreskrifterna att behandlande
läkare skall utfärda dödsbevis om anmälan inte skall göras till
polismyndighet. I de fall där dödsorsaken är känd eller sannolik dödsorsak
kan anges kan läkaren utfärda dödsbevis utan likundersökning (yttre
besiktning eller klinisk obduktion). Det kan dock, framgår det av föreskrifterna,
finnas skäl att obducera den som avlidit på sjukvårdsinrättning även i
sådana fall där dödsorsaken är känd, t. ex. för att vinna viktig upplysning om
sjukdomens beskaffenhet eller för att främja den medicinska vetenskapen.
Det erinras dock om att obduktionslagen innebär dels inskränkningar i
möjligheten att utföra klinisk obduktion vid känd dödsorsak, dels skyldighet
att underrätta den avlidnes nära anhöriga.
Där klinisk obduktion anses påkallad åligger det överläkaren (eller
motsvarande) att föranstalta därom. Om mer omfattande undersökning
(rättsmedicinsk obduktion) krävs skall anmälan till polismyndighet omedelbart
göras. Sådan anmälan skall enligt föreskrifterna också göras under
samma förutsättningar som vid dödsfall utanför sjukvårdsinrättning med den
skillnaden att vad som föreskrivits under e) här ersatts av en bestämmelse att
anmälan till polismyndighet också skall göras om vid klinisk obduktion fynd
görs som kan tyda på att dödsfallet inte orsakats enbart av sjukdom.
Enligt 6 § kungörelsen om rättsmedicinsk obduktion meddelar socialstyrelsen
de föreskrifter som behövs om förfarandet vid rättsmedicinsk obduktion
m. m. Sådana föreskrifter återfinns i socialstyrelsens föreskrifter om
förfarandet vid rättsmedicinsk obduktion m. m., cirkulär MF 1975:12 och i
socialstyrelsens tidigare nämnda föreskrifter om dödsbevis m. m. (SOSFS
(M) 1980:1, avsnitt 8.3). Av dessa senare föreskrifter framgår bl. a. följande.
Om dödsfallet misstänks vara en följd av annans brottsliga gärning, krävs
den mest kvalificerade undersökningsformen, rättsmedicinsk obduktion,
som underlag för polisens handläggning samt parts och domstols bedömning
av ansvarsfrågan.
I de fall rättsmedicinsk obduktion inte behövs men resultatet av likundersökningen
ändå kan få betydelse för polismyndighets eller annan myndighets
prövning av eller åtgärd i anledning av dödsfallet, skall förordnas om s. k.
fullständig dödsorsaksundersökning.
Vid dödsfall där omständigheterna tyder på att självmord varit dödsorsak
och där polisutredning givit till resultat att brott kan anses uteslutet, skall
fullständig dödsorsaksundersökning företas, om dödsorsaken inte anses helt
kunna klarläggas genom enkel dödsorsaksundersökning. Vid misstänkta
förgiftningsfall skall fullständig dödsorsaksundersökning utföras, såvida inte
rättsmedicinsk obduktion erfordras.
Fullständig dödsorsaksundersökning företas också beträffande dödsfall till
följd av olyckor på arbetsplatser, dödsfall i samband med dykeriarbete eller
sportdykning samt andra dödsfall, som kan ha samband med arbetsmiljö
eller hälsofarliga förhållanden.
Fullständig undersökning skall även göras beträffande förolyckade förare
av fordon eller andra trafikmedel samt fotgängare, som dödats i trafiken.
Bl. a. måste i dessa fall ofta undersökas om det kan påvisas alkohol eller
annat gift i den döda kroppen.
SoU 1985/86:1
9
Fullständig undersökning skall också ske vid skottskador och brännskador
som antas ha förorsakat döden, vid misstänkta elektrodödsfall, vid akuta
och/eller kliniskt oklara dödsfall hos missbrukare av alkohol eller andra
berusningsmedel, läkemedel eller narkotika samt dessutom vid s. k. plötslig
oväntad spädbarnsdöd.
Vid andra dödsolycksfall skall förordnas om fullständig dödsorsaksundersökning
om det är motiverat av hänsyn till allmänna och enskilda säkerhets-,
rätts- och skyddsintressen eller av intresse att vinna erfarenheter till
förebyggande av skador. I övriga fall skall valet av undersökningsform göras
mot bakgrund av kravet att erhålla bevis om dödsorsaken.
Erfordras inte rättsmedicinsk obduktion eller fullständig dödsorsaksundersökning
men likundersökning måste ske för erhållande av bevis om den
sannolika dödsorsaken skall förordnas om s. k. enkel dödsorsaksundersökning.
Av SOSFS(M) 1980:1 bilaga B framgår att fullständig dödsorsaksundersökning
i likhet med rättsmedicinsk obduktion är en fullständig likundersökning
och att väsentligen samma undersökningsförfarande bör användas för
båda formerna.
Tillvägagångssättet vid utförandet av enkel dödsorsaksundersökning bestäms
av den undersökande läkaren. I undantagsfall torde en yttre undersökning
av den döda kroppen vara tillräcklig för dödsbevisets utfärdande. Då
särskilda fordringar måste ställas på tillförlitligheten av undersökningar av
ifrågavarande slag, bör som regel partiell eller hel obduktion utföras,
framgår det av föreskrifterna.
Utredningar
I september 1983 tillkallade statsrådet för hälso- och sjukvårdsfrågor enligt
bemyndigande av regeringen en särskild utredare med uppdrag att utreda
frågan om det rättsmedicinska, rättskemiska och kriminaltekniska undersökningsväsendets
organisation m. m. - RRK-utredningen.
I direktiven (1983:57) anfördes bl. a. att utvecklingen av verksamheten vid
statens rättsläkarstationer har kännetecknats av en ökad efterfrågan på
rättsmedicinsk service. År 1971, framgår det av direktiven, utfördes totalt
drygt 8 000 rättsmedicinska undersökningar vid rättsläkarstationerna. Tio år
senare, år 1981, var antalet rättsmedicinska undersökningar uppe i 12 600.
Det ökade antalet rättsmedicinska undersökningar tillskrivs bl. a. det
förhållandet att läkare blivit allt restriktivare då det gäller att utfärda
dödsbevis i de fall döden inträffat utanför en sjukvårdsinrättning, t. ex. i
hemmet. De nya dödsbevisanvisningarna (SOSFS(M) 1980:1) har enligt
direktiven haft viss effekt att döma av verksamhetsutvecklingen under åren
1980-1981. Volymen enkla undersökningar, vilka i första hand bör påverkas
av den reviderade författningen, har således minskat med drygt 8 % sedan år
1979.
I direktiven framhålls att det saknas en klar ansvars- och uppgiftsfördelning
mellan rättsläkarstationerna och sjukvårdsorganisationen, främst vad
avser enkla dödsorsaksundersökningar och undersökningar av levande
SoU 1985/86:1
10
personer. Utredaren skall bl. a. kartlägga behovet och omfattningen av den
rättsmedicinska servicen. Samråd bör därvid ske med socialstyrelsen och
rikspolisstyrelsen beträffande erfarenheterna av de reviderade anvisningarna
angående dödsbevis. Utredaren bör, framhålls det i direktiven, överväga
formerna för samordning och planering av den rättsmedicinska verksamheten
samt formerna för erforderlig planeringssamverkan mellan sjukvårdshuvudmännen
och staten.
Utredningen beräknas slutföra sitt uppdrag i februari 1986.
Utredningen om dödsbegreppet behandlar i sitt betänkande (SOU 1984:79)
Dödsbegreppet bl. a. frågor som rör hälso- och sjukvårdens ansvar och
åligganden med avseende på döda kroppar (bet. s. 310 ff.). Utredningen
konstaterar att hälso- och sjukvård bl. a. innebär att behandla sjukdomar och
skador och att behandling i denna mening endast kan ges till levande
människor. Utredningen finner det anmärkningsvärt att sjukvårdens ansvar
vad gäller omhändertagandet av avlidnas kroppar inte är rättsligt reglerat.
Utredningen finner det väsentligt att klarlägga vilka skyldigheter som här
åvilar sjukvårdshuvudmännen. Utredningen finner dock inte anledning att
själv ta ställning till dessa problem eftersom utredningens förslag bara berör
en mycket liten del av de problem som avser sjukvårdens ansvar för
omhändertagandet av avlidna. Utredningen hänvisar också till en rapport
från socialdepartementet av den 20 december 1983 Bårhusväsendet -Huvudmannaskap m. m. Transporter av avlidna.
Vad gäller vårdpersonalens ansvar drar utredningen slutsatsen att lagen
(1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. (tillsynslagen)
är tillämplig på hälso- och sjukvårdspersonalen och dess medverkan i
vården av en viss patient fram till dess dödens inträde har konstaterats, men
inte på vad som sker därefter. Eventuella oegentligheter i samband med
personalens befattning med avlidna personer torde alltså inte kunna
föranleda disciplinansvar. En annan sak är att allmänt åtal för vissa allvarliga
överträdelser skulle kunna väckas för brott mot griftefrid (BrB 16:10). Även
disciplinära åtgärder i arbetsrättslig ordning skulle enligt utredningen
möjligen kunna komma i fråga i vissa fall. Utredningen finner att starka skäl
talar för att tillsynslagen utvidgas till att omfatta också hälso- och sjukvårdspersonalens
befattning på olika sätt med avlidna. Utredningen avstår
emellertid med viss tvekan att framlägga ett eget förslag i frågan, utan finner
att spörsmålet bör lösas i ett större sammanhang.
Det kan nämnas att hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) i ett
ärende (1984 6:60) avvisat klagomål angående sjukvårdspersonals omhändertagande
av stoftet av en avliden patient på grund av att detta inte ansetts
hänförligt till vård i tillsynslagens mening.
Departementsrapporten Bårhusväsendet - Huvudmannaskap m. m.
Transporter av avlidna från socialdepartementet daterad den 20 december
1983 föreslår bl. a. att det på landstingen skall läggas ett lagfäst ansvar att
hålla lokaler för omhändertagande och undersökning av avlidna (bårhus) och
att socialstyrelsen skall få tillsynsansvar för denna verksamhet.
SoU 1985/86:1
11
Utskottet
SoU 1985/86:1
Motionerna gäller frågor om de anhörigas inställning till obduktion, om
vidgade möjligheter att underlåta obduktion i vissa fall när omständigheterna
kring dödsfallet är helt klara, om hanteringen av avlidnas kroppar samt om
en allmän översyn av obduktionslagstiftningen.
I motion 1984/85:429 (fp) begärs skärpta bestämmelser i fråga om
obduktion utan de anhörigas tillstånd (yrkande 1). Frågan om anhörigas
tillstånd till obduktion berörs även i motion 1984/85:1780 (c), som behandlas
i ett senare avsnitt.
Enligt 3 § obduktionslagen får obduktion inte ske om dödsorsaken är känd
och den avlidne eller nära anhörig till honom har uttalat sig emot det eller
åtgärden eljest kan antas stå i strid med den avlidnes eller nära anhörigs
uppfattning. 14 § obduktionslagen föreskrivs att nära anhörig skall underrättas
om obduktionen innan den äger rum där det kan ske och inte särskilda
skäl talar emot det. Om dödsorsaken är känd får obduktion inte påbörjas
förrän skälig tid förflutit efter underrättelsen.
De anhörigas inställning till en eventuell obduktion av en avlidens kropp
får enligt nuvarande regler betydelse endast i de fall då dödsbevis skulle
kunna utfärdas utan obduktion. Vilka dessa fall är bestäms i huvudsak av
socialstyrelsens anvisningar till obduktionslagen (MF 1975:123) och föreskrifter
om dödsbevis (SOSFS(M) 1980:1), vilkas innehåll kortfattat refererats
i det föregående (s. 6 resp. 8).
Sammanfattningsvis kan gällande ordning beskrivas på följande sätt.
För utfärdande av dödsbevis krävs att åtminstone sannolik dödsorsak kan
anges. Om dödsbevis inte kan utfärdas utan obduktion får sådan ske oavsett
de anhörigas medgivande. Om dödsbevis inte inkommer till pastorsämbetet
inom viss föreskriven tid, åligger det polismyndigheten att föranstalta om
dödsbevis. Polismyndigheten förordnar då om likundersökning. I dessa fall
kommer någon av de rättsmedicinska undersökningsformerna i fråga,
nämligen rättsmedicinsk obduktion, fullständig dödsorsaksundersökning
eller enkel dödsorsaksundersökning. I praktiken innebär detta att obduktion
oftast sker.
Vidare skall enligt socialstyrelsens föreskrifter om dödsbevis en läkare
göra anmälan till polismyndighet, som får ta ställning till frågan om
rättsmedicinsk undersökning, bl. a. då den dödes identitet ej är klarlagd eller
misstanke föreligger att döden ej orsakats enbart av sjukdom (annan person,
självmord, olycksfall m. m.) eller resultatet av likundersökningen kan få
betydelse för utredning av brott med indirekt samband med dödsfallet m. m.
Detsamma gäller om läkaren inte kan ange sannolik dödsorsak eller om man
vid klinisk obduktion gjort fynd som kan tyda på att döden ej orsakats enbart
av sjukdom.
Utskottet konstaterar att nuvarande bestämmelser i 3 och 4 §§ obduktionslagen
ger uttryck åt principen att stor hänsyn skall tas till den avlidnes
och hans nära anhörigas uppfattning och att obduktion inte skall företas mot
deras vilja om dödsorsaken ändå kan avgöras. Emellertid är obduktionslagen
inte tillämplig i de fall det är fråga om rättsmedicinsk undersökning, för
vilken andra regler gäller. Vidare får obduktion alltid ske om dödsorsaken
inte är ”känd”, ett i praktiken betydelsefullt undantag.
Utskottet vill framhålla att obduktionslagens intentioner om hänsyn till de
närmast berördas uppfattning inte får urholkas genom att överdrivet många
dödsfall för säkerhets skull hänförs till sådana med okänd dödsorsak eller
anses motivera rättsmedicinsk undersökning. Det kan erinras om att
riksdagen vid obduktionslagens tillkomst år 1975 uttalade att undantaget
borde tillämpas restriktivt (se ovan s. 5).
En närliggande fråga är vilka krav på utredning om sannolik dödsorsak
som skall ställas för utfärdande av dödsbevis. Utskottet återkommer härtill i
det följande.
Det krav som framförs i motionen har emellertid starkt samband med det
arbete som för närvarande pågår inom regeringskansliet beträffande frågan
om dödsbegreppet och villkoren för transplantation av organ från avlidna.
RRK-utredningens arbete har också betydelse för den närmare regleringen
av obduktionsverksamheten. Utskottet är därför inte berett att förorda något
riksdagens initiativ men förutsätter att regeringen i lämpligt sammanhang
överväger om de anhörigas rättsliga ställning behöver förstärkas. Utskottet
avstyrker med det anförda yrkande 1 i motion 1984/85:429 (fp).
I samma motion aktualiseras frågan om möjlighet att avstå från s. k.
fullständig dödsorsaksundersökning vid dödsolycksfall när dödsorsaken
ändå är uppenbar {yrkande 2).
I det föregående har redovisats vad som för närvarande gäller i fråga om
krav på dödsorsaksundersökning vid bl. a. olycksfall (se ovan s. 9). Därav
framgår att det kan finnas olika skäl för en noggrann undersökning av vad
som varit den avgörande dödsorsaken i ett visst fall, även om händelseförloppet
i och för sig är klart, t. ex. vid trafikolyckor och arbetsolyckor.
Dödsorsaken kan sålunda vara av betydelse för straff- eller skadeståndsansvar.
Vad som åsyftas i motionen torde emellertid vara dödsfall då inga
sådana skäl gör en obduktion nödvändig. Utskottet delar uppfattningen att
det i sådana fall ofta är tillräckligt med en mera begränsad medicinsk
undersökning.
Utskottet vill i detta sammanhang något beröra den allmänna frågan om
vilka krav som bör ställas vid bedömningen av sannolik dödsorsak för
utfärdande av dödsbevis. Exempelvis föreligger kanske inte fullständig
visshet om dödsorsaken när en äldre person, som lider av flera allvarliga
åkommor som var för sig skulle kunna leda till döden, avlider. Det kan likväl
ifrågasättas om det generellt är motiverat att mot de anhörigas vilja
genomföra obduktion i sådana fall. En annan sak är att de anhöriga längre
fram kan börja undra över dödsorsaken, varför det ofta kan vara klokt att
ändå företa obduktion. Detta är något som vederbörande läkare måste
diskutera med de anhöriga. Om det emellertid är klart att ett dödsfall har
naturliga orsaker, orsakats av en yttre händelse som är helt klarlagd etc. kan
man i likhet med motionärerna fråga sig om det är tillräckligt motiverat att
genomföra obduktion mot de anhörigas uttryckliga vilja.
Enligt utskottets mening kan ifrågasättas om inte tillämpningen av
reglerna för dödsbevis blivit mer restriktiv än avsett, varigenom onödigt
SoU 1985/86:1
13
många dödsfall kommer att hänföras till sådana med okänd dödsorsak. Bl. a.
det ökade antalet rättsmedicinska undersökningar tyder på detta (jfr ovan
s. 10). Även denna fråga är emellertid sådan att det inte är lämpligt med
något riksdagens initiativ i avvaktan på såväl resultatet av RRK-utredningen
som regeringens förslag rörande dödsbegreppet och därmed sammanhängande
frågor. Utskottet avstyrker därför även yrkande 2 i motion 1984/85:429.
I samma motion förordas också att klagomål angående hanteringen av
döda kroppar skall kunna prövas av hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd
(HSAN) (yrkande 3).
Det är uppenbart att handhavandet av avlidnas kroppar inte kan hänföras
till vård och behandling i egentlig mening, dvs. denna verksamhet ligger
utanför tillämpningsområdet för den s. k. tillsynslagen (jfr ovans. 11). Enligt
utskottets mening måste likväl hälso- och sjukvården förutsättas ha ett ansvar
för att stoften efter avlidna patienter omhändertas på ett värdigt sätt. Det är
anmärkningsvärt att detta ansvar inte är rättsligt reglerat. Mot bakgrund av
att utredningen om dödsbegreppet aktualiserat frågan förutsätter emellertid
utskottet att regeringen i sina överväganden med anledning av utredningsförslaget
tar upp frågan om reglering av ansvaret för hanteringen av stoft
efter avlidna patienter. Något riksdagens initiativ är därför inte erforderligt.
Utskottet avstyrker med hänvisning härtill motion 1984/85:429 yrkande 3.
I motion 1984/85:1780 (c) begärs en utvärdering och översyn av obduktionslagstiftningen.
Motionärerna tar bl. a. upp frågan om att uppställa krav
på tillstånd från de anhöriga och om begränsning av rättsmedicinska
undersökningar i de fall misstanke om brott inte föreligger.
Som framgått av vad utskottet ovan anfört med anledning av kraven i
fp-motionen delar utskottet uppfattningen att det är viktigt att obduktionslagens
intentioner i fråga om hänsynstagande till de anhöriga inte urholkas
genom en onödigt vidsträckt tolkning av vissa undantagsregler. Utskottet har
även i det föregående diskuterat grunderna för utfärdande av dödsbevis i fall
när det är uppenbart att ett dödsfall har naturliga orsaker eller orsakats av ett
i övrigt fullt klarlagt yttre skeende och ifrågasatt om inte tillämpningen blivit
mer restriktiv än avsett. Det anförda visar på önskvärdheten av att
tillämpningen av nuvarande bestämmelser följs upp och analyseras.
Som konstaterats ovan har nu aktuella frågor ett nära samband med det
arbete som för närvarande pågår inom regeringskansliet rörande dödsbegreppet,
transplantationsfrågor m. m. RRK-utredningen har också nämnts.
Utskottet anser därför inte att riksdagen nu bör ta initiativ till en särskild
översyn av obduktionslagstiftningen. Utskottet utgår emellertid från att
regeringen i lämpligt sammanhang redovisar utfallet av 1975 års obduktionslag
samt tillämpningen av reglerna om rättsmedicinska undersökningar och
om dödsbevis.
Utskottet avstyrker med hänvisning härtill motion 1984/85:1780 (c).
SoU 1985/86:1
14
Utskottets hemställan
SoU 1985/86:1
Utskottet hemställer
1. beträffande anhörigas tillstånd till obduktion
att riksdagen avslår motion 1984/85:429 yrkande 1,
2. beträffande förutsättningar för utfärdande av dödsbevis i vissa fall
att riksdagen avslår motion 1984/85:429 yrkande 2,
3. beträffande ansvaret för hantering av avlidnas kroppar
att riksdagen avslår motion 1984/85:429 yrkande 3,
4. beträffande en utvärdering och översyn av obduktionslagstiftningen
att
riksdagen avslår motion 1984/85:1780.
Stockholm den 24 oktober 1985
På socialutskottets vägnar
Daniel Tarschys
Närvarande: Daniel Tarschys (fp), Evert Svensson (s), Göte Jonsson (m),
Kjell Nilsson (s), Anita Persson (s), Gunnar Ström (s), Ann-Cathrine
Haglund (m), Inga Lantz (vpk), Ingrid Ronne Björkqvist (fp), Rosa Östh
(c), Karl-Gösta Svenson (m), Maud Björnemalm (s) och Sigvard Persson (c).
15
Innehållsförteckning SoU 1985/86:1
Sammanfattning 1
Motionsyrkanden 1
Motionsmotiveringar 2
Allmän bakgrund 3
Gällande bestämmelser 3
Tidigare riksdagsbehandling m. m 4
Socialstyrelsens föreskrifter om obduktion och dödsbevis 6
Utredningar 10
Utskottet 12
Utskottets hemställan 15
gotab Stockholm 1985 83436