om utbyggnad av vissa medicinska verksamhetsområden, m.m. (Betänkande 1983/84:SoU6 Socialutskottet)

SoU 1983/84:6

Socialutskottets betänkande
1983/84:6

om utbyggnad av vissa medicinska verksamhetsområden, m. m.
Motionsyrkanden

I motion 1982/83:733 av Inga Lantz m. fl. (vpk) hemställs att riksdagen
uttalar att det är angeläget att genomföra personalförstärkningar vid hemsjukvård
och långtidssjukvård då tillgången på utbildad personal är god.

I motion 1982/83:738 av Karl-Eric Norrby (c) hemställs att riksdagen
beslutar begära att regeringen låter utreda möjligheterna för epilepsipatienter
att erhålla specialistvård vid Sandvika sjukhus utanför Oslo.

I motion 1982/83:1306 av Tore Nilsson m. fl. (m, fp) hemställs att
riksdagen ändrar tidigare fattat beslut om indelning av landet i fyra
thoraxkirurgiska centra samt att den framtida resursförstärkningen inom det
thoraxkirurgiska området i första hand får ske inom Umeå sjukvårdsregion, i
syfte att där etablera ett femte centrum för thoraxkirurgisk verksamhet.

Allmänt om den pågående utvecklingen inom hälso- och sjukvården m. m.

Nedan lämnas en översiktlig redogörelse för den pågående utvecklingen
inom hälso- och sjukvården. En närmare redogörelse härför finns i utskottets
betänkande SoU 1982/83:10 (s. 1-9).

Den 1 januari 1983 ersattes sjukvårdslagen (1962:242) av hälso- och sjukvårdslagen
(1982:763), vilken antogs av riksdagen under 1981/82 års riksmöte
(prop. 1981/82:97, SoU 1981/82:51, rskr 1981/82:381). Med hälso- och sjukvård
avses i hälso- och sjukvårdslagen (HSL) åtgärder för att medicinskt
förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Det övergripande
målet för hälso- och sjukvården - både den som bedrivs av offentliga vårdgivare
och den som bedrivs av enskilda vårdgivare - skall enligt HSL vara en
god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen.

1 Riksdagen 1983184.12 sami. Nr 6

SoU 1983/84:6

Landstingskommunerna och kommunerna som inte ingår i en landstingskommun
(sjukvårdshuvudmännen) har i förhållande till tidigare fått ett
vidgat ansvar för befolkningens hälsa. Sjukvårdshuvudmännen åligger sålunda
förutom att erbjuda sjukvård även att förebygga ohälsa hos befolkningen
genom miljöinriktade och individinriktade förebyggande åtgärder. Sjukvårdshuvudmännen
skall planera hälso- och sjukvården med utgångspunkt i
befolkningens behov av hälso- och sjukvård. I planeringen av hälso- och
sjukvården skall sjukvårdshuvudmännen samverka med samhällsorgan,
organisationer och enskilda.

I proposition 1979/80:6 om socialstyrelsens uppgifter och organisation,
m. m. angavs vissa riktlinjer för ansvarsfördelningen mellan staten och de
kommunala huvudmännen beträffande socialvärden och hälso- och sjukvården.
Dessa riktlinjer innebär att staten tillsammans med kommunerna och
landstingskommunerna har ett gemensamt ansvar för socialvårdens och
hälso- och sjukvårdens omfattning, kvalitet och framtida utveckling. Statens
uppgifter är därvid att på riksplanet samordna de olika delarna av samhällsverksamheten
och göra de avvägningar som är nödvändiga för att utnyttja
tillgängliga resurser med hänsyn till den övergripande välfärdspolitiken.

Samtidigt med att HSL antogs godkände riksdagen riktlinjer i fråga om
statlig planering och samordning av hälso- och sjukvården. Enligt dessa
riktlinjer bör regeringen och riksdagen - mot bakgrund av statens uppgifter
inom ramen för såväl den samlade välfärdspolitiken som samhällsekonomin
- ha ansvaret för den övergripande centrala planeringen och samordningen
av hälso- och sjukvården. Ett nära och kontinuerligt samråd beträffande den
övergripande centrala planeringen och samordningen skall finnas mellan
regeringen och sjukvårdshuvudmännen och vara förankrat inom socialdepartementet
med hänsyn till departementets övergripande ansvar för hälsooch
sjukvården samt socialpolitik i övrigt.

En möjlig uppläggning av samrådsförfarandet mellan statsmakterna och
sjukvårdshuvudmännen kan enligt riktlinjerna vara att staten utarbetar förslag
till ramar för hälso- och sjukvårdens utveckling, som kan uttryckas i olika
alternativ och som grundas på politiska bedömningar av den samhällsekonomiska
utvecklingen, tillgången på utbildad personal, det framtida sysselsättningsläget,
de av statsmakterna formulerade målen för hälso- och sjukvården
samt de övergripande prioriteringarna såväl mellan olika samhällssektorer
som inom hälso- och sjukvården.

Samrådet bör syfta till en överenskommelse vilken skall utgöra utgångspunkt
för sjukvårdshuvudmännens långsiktiga planering. Med ledning av
bl. a. sådana överenskommelser utarbetar sjukvårdshuvudmännen planer
för den mer långsiktiga utvecklingen av hälso- och sjukvården.

Socialstyrelsen skall följa och stödja hälso- och sjukvårdsplaneringen på
landstings- och regionnivå samt yttra sig över enskilda planförslag före

SoU 1983/84:6

huvudmännens ställningstaganden. Sammanställningar och analyser av sjukvårdshuvudmännens
uppgifter bör ske i samverkan mellan socialstyrelsen,
Landstingsförbundet och sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut
(Spri).

I mitten av 1960-talet inrättades en socialdepartementets sjukvårdsdelegation
med uppgift att följa utbyggnaden av sjukvårdsresurserna i landet och
verka för en samordning av sjukvårdsplaneringen. I sjukvårdsdelegationen
har ingått företrädare både för sjukvårdshuvudmännen och för statliga myndigheter
som har ansvar för hälso- och sjukvård, arbetsmarknad, utbildning
och samhällsekonomi.

Socialdepartementets sjukvårdsdelegation har tidigare i år ersatts av en
socialdepartementets hälso- och sjukvårdsberedning. Hälso- och sjukvårdsberedningen
har inrättats som ett nytt organ för samråd mellan staten och
sjukvårdshuvudmännen i syfte att åstadkomma en övergripande samordning
av hälso- och sjukvården samt mellan denna och de sektorer i samhället som
är av betydelse för en samlad hälso- och sjukvårdspolitik. Hälso- och sjukvårdsberedningen
skall särskilt behandla frågor som rör utvecklingen av
förebyggande och öppna vårdformer och bör därvid ägna särskild uppmärksamhet
åt äldrevården och den psykiatriska vården. Till hälso- och sjukvårdsberedningens
arbetsområde hör bl. a. vårdpersonalprognoser. Hälso- och
sjukvårdsberedningen består av åtta ledamöter, av vilka fyra representerar
staten och fyra huvudmännen för hälso- och sjukvården.

På grund av bl. a. kostnadsutvecklingen för sjukhusorganisationen började
i slutet av 1960-talet den sjukvårdspolitiska målsättningen inriktas på att
man skulle få till stånd en ändrad struktur av sjukvården. Den öppna vården
utanför sjukhus ställdes därvid i förgrunden på ett helt annat sätt än tidigare.
En rad reformer har härefter genomförts för att förstärka denna vård.

Grundläggande för den pågående utvecklingen är ett principprogram för
hälso- och sjukvården inför 1980-talet (HS 80) som socialstyrelsen presenterade
år 1975 (Socialstyrelsen anser 1976:1).

I HS 80 ges ett konkret förslag till vårdstruktur med uppdelning av verksamheterna
på primärvård, länssjukvård och regionsjukvård. Den övervägande
delen av vården skall lämnas inom primärvården vid vårdcentraler och
vid sjukhem. För den specialiserade medicinska verksamheten skall primärvården
kunna repliera på länssjukvården - som skall bedrivas vid länssjukhus
(motsvarande centrallasaretten) och vid länsdelssjukhus (motsvarande normallasaretten)
- samt på regionsjukvården (vid regionsjukhus).

Primärvården skall ha ett förstahandsansvar för hälsotillståndet hos befolkningen
inom ett begränsat geografiskt område. Vid sidan av sjukvårdsuppgifterna
skall primärvården ha en klar hälsopolitisk inriktning. De hälsovårdande
och förebyggande åtgärderna skall avse såväl den kroppsliga som
den psykiska hälsan. Som exempel på åtgärder av nämnda slag redovisar

SoU 1983/84:6

principprogrammet hälsovårdsupplysning, insatser syftande till ökad förståelse
för sjukas och handikappades problem, hälsokontroller, skolhälsovård,
hälsovård i förskolan, företagshälsovård, förebyggande mödra- och barnhälsovård
och familjerådgivning. I uppgifterna för primärvården skall det bl. a.
ingå att aktivt medverka i skyddet mot miljöfaktorer som hotar hälsan.
Primärvården skall nära samarbeta med socialtjänsten.

Förutom läkare för allmänmedicin avses även läkare med annan specialistkompetens
tjänstgöra inom primärvården.

I principprogrammet konstateras att en stor del av den förebyggande
verksamheten emellertid till sin natur är socialpolitisk och att det ter sig
naturligt att en utbyggd primärkommunal socialvård (socialtjänst) tar på sig
ett ökat ansvar för förebyggande åtgärder beträffande den psykiska hälsan.

Inom ramen för HS 80-arbetet har socialstyrelsen redovisat strukturprogram
inom olika delsektorer av hälso- och sjukvården samt sammanställt
planeringsunderlag i form av sektorprogram.

Underlag för den närmare planeringen av primärvården m. m. presenterades
år 1978 i ett antal skrifter inom ramen för ett samarbete mellan socialstyrelsen,
Svenska kommunförbundet, Landstingsförbundet och Spri.

Riksdagen godkände under 1980/81 års riksmöte riktlinjer för den framtida
regionsjukvården (prop. 1980/81:9, SoU 1980/81:6, rskr 1980/81:123).

Frågor om bl. a. omfattningen av länssjukvården behandlas inom ramen
för det s. k. HS 90-arbetet, vilket redovisas nedan.

Den öppna vården utanför sjukhus, långtidssjukvården och den psykiatriska
vården har under en rad år prioriterats i fråga om byggnadsinvesteringar
och i fråga om fördelning av läkare.

Socialdepartementets sjukvårdsdelegation beslutade år 1978 att ett nytt
principprogram för den framtida hälso- och sjukvården med sikte på åren
1990-2000 (HS 90) skall upprättas. Principprogrammet skall belysa hälsooch
sjukvårdens lämpliga framtida omfattning, inriktning, struktur och resurskrav.
I en första etapp av utredningsarbetet, i vilket socialstyrelsen
medverkar, har man tagit fram en rad underlagsstudier, av vilka flertalet
redovisades år 1981, bl. a. betänkandena (SOU 1981:1) Hälsorisker - en
kunskapssammanställning och (SOU 1981:2) Ohälsa och vårdutnyttjande.
Generella utgångspunkter för den andra etappen i utredningsarbetet, vilken
beräknas komma att redovisas år 1984, skall vara (1) att hälso- och sjukvårdens
verksamhet måste utgå från ett offensivt hälsopolitiskt synsätt, (2) att
befolkningens behov av vård skall vara av avgörande betydelse för fördelningen
av hälso- och sjukvårdens resurser samt (3) att hälso- och sjukvårdens
resursinsatser härutöver måste relateras till såväl samhällsekonomiska som
sysselsättningspolitiska mål och restriktioner.

SoU 1983/84:6

Personalförstärkningar för hemsjukvården och långtidssjukvården

Motionsmotivering

I motion 1982/83:733 av Inga Lantz m. fl. (vpk) anförs inledningsvis att
sjukvården under många år har brottats med stora rekryteringsproblem då
det gällt personal, särskilt utbildad sjukvårdspersonal, men att en radikal
förändring i detta avseende nu kan konstateras. Sedan hösten 1981 föreligger,
framhåller motionärerna, praktiskt taget inga svårigheter att rekrytera
personal.

I det förändrade personalrekryteringsläge som uppstått bör det enligt
motionärerna vara möjligt för landstingen att kvalitativt förbättra sjukvården
genom att på olika områden öka personaltätheten. Främst gäller detta
långtidssjukvården, där landstingen i allmänhet har en låg personaltäthet,
framhåller motionärerna. Ett annat område där förstärkningsåtgärder är
angelägna är inom den hemsjukvård sorn bygger på anhörigvårdare,
framhåller motionärerna vidare.

Motionärerna anför bl. a. att anhörigvårdarna i många fall är folkpensionärer,
dvs. 65 år och äldre, och att de med andra ord uppnått en ålder då det
finns skäl att ifrågasätta förmågan att klara uppgiften att vårda en sjuk
make/maka eller annan anhörig. Den förbättrade personalrekryteringssituationen
inom sjukvården bör enligt motionärerna få som konsekvens att
landstingen avstår från att bygga ut den hemsjukvård där anhöriga står för
vårdinsatserna. Motionärerna påpekar att hemsjukvården, genom utbyggnad
av ett väl fungerande system där sjukvårdsutbildad personal står för
vårdinsatserna i hemmen och anknytning till vårdcentral eller sjukhus, blir
ett bra alternativ till sluten långtidssjukvård.

Utbyggnad av sjukvården för äldre människor vid sidan av akutsjukvården
Hemsj uk vården

Hemsjukvård i mer organiserade former började växa fram i slutet av
1940-talet. Ursprungligen betraktades hemsjukvård som en temporär insats i
avvaktan på den slutna somatiska långtidssjukvården. Hemsjukvården har
emellertid utvecklats till att bli ett alternativ eller komplement till andra
vårdformer för främst långvarigt sjuka patienter med behov av begränsade
medicinska insatser.

Sjukvård i hemmet bedrivs i varierande former och under medverkan av
personal med olika kompetens.

En hjälpform är att den sjuke får vård och hjälp i sitt hem av personal
anställd hos sjukvårdshuvudmannen eller inom den kommunala sociala
hemhjälpsverksamheten. I det senare fallet sker insatserna enligt avtal med
sjukvårdshuvudmannen.

En annan hjälpform är att sjukvårdshuvudmannen lämnar ekonomisk
ersättning till anhörig som vårdar patienten i hemmet. För dessa anhöriga
1* Riksdagen 1983184.12sami. Nr 6

SoU 1983/84:6

vårdare träffade Landstingsförbundet och Svenska kommunalarbetareförbundet
år 1977 en rekommendationsöverenskommelse om anställningsvillkoren.
Överenskommelsen gäller för anhöriga vårdare som är anställda hos
huvudmannen och reglerar vårdarnas ersättning, semesterförmåner m. m.

Det förekommer också att sjukvårdshuvudmannen lämnar kontantbidrag
till vårdtagaren, som sedan själv får ordna med vårdare m. m.

Den allmänna försäkringen lämnar numera ersättning till sjukvårdshuvudmännen
för sjukvårdande behandling i samband med sjukvård i hemmet.

De ovannämnda (s. 4) genom samarbete mellan socialstyrelsen, Svenska
kommunförbundet. Landstingsförbundet och Spri år 1978 framtagna skrifterna
med underlag för den närmare planeringen av primärvården m. m.
innehåller närmare riktlinjer för utvecklingen av bl. a. hemsjukvården. I
skriften Sjukvård i hemmet - social hemtjänst föreslås, bl. a. mot bakgrund
av det ökande antalet äldre människor, ökade uppgifter för sjukvården i
hemmet inom ramen för primärvården. Det föreslås sålunda bl. a. att
kvaliteten på sjukvård i hemmet skall ökas genom en ökning av det
medicinska innehållet i syfte att möjliggöra för flera och sjukare människor
att kvarstanna i eller återvända till det egna boendet.

När det gäller ansvarsfördelningen i fråga om vård i hemmet fastslås att
kommunerna skall tillhandahålla sociala resurser med bl. a. socialt utbildad
personal och att sjukvårdshuvudmännen skall tillhandahålla medicinska
resurser med bl. a. sjukvårdsutbildad personal. Utgångspunkten för vilken
huvudman som skall tillhandahålla service och hjälp åt den enskilde skall
vara den kompetens som krävs för att utföra hjälpen och inte dess orsak,
t. ex. sjukdom eller åldersskröplighet. Ett nära samarbete förutsätts mellan
huvudmännen, och modeller för detta samarbete skisseras.

Utbyggnad av primärvården tillhör de prioriterade områdena inom
sjukvårdshuvudmännens verksamhet.

I rapporten LKELP 83 av landstingens planer för tidsperioden 1983-1987
redovisas resultatet av en undersökning beträffande hemsjukvården. Uppgifter
om den planerade utvecklingen av patientantalet under tidsperioden
1983-1987 har redovisats av 18 huvudmän vilka år 1981 svarade för ca 75 %
av patientantalet. För dessa uppgiftslämnare beräknas antalet patienter öka
med i medeltal 1,1% per år 1983-1987. Patienter som vårdas av hemsamarit
eller huvudmannens egen personal planeras svara för den största ökningen,
1,9 % per år, medan antalet patienter med hemsjukvårdsbidrag eller anställd
anhörig beräknas öka med 0,3 % per år.

Långtidssjukvården

Antalet vårdplatser inom den offentliga somatiska långtidssjukvården
uppgick vid utgången av år 1981 till 45 714.

I den våren 1983 för riksdagen redovisade överenskommelsen mellan
representanter för socialdepartementet och sjukvårdshuvudmännen om

SoU 1983/84:6

vissa ersättningar från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen under år
1984 (prop. 1982/83:174, SfU 1982/83:26, rskr 1982/83:367) är inrymd en
ersättning till de offentliga sjukvårdshuvudmännen med 24 kr. per invånare
och år till förebyggande hälsovårdande insatser samt primärvård inkl.
långtidssjukvård.

Även utbyggnad av långtidssjukvården tillhör de prioriterade områdena
inom sjukvårdshuvudmännens verksamhet.

Enligt redovisningen av landstingens planer för tidsperioden 1983-1987 i
LKELP 83 beräknas antalet vårdplatser i långtidssjukvården öka från 45 714
vid utgången av år 1981 till ca 55 790 vid utgången av år 1987.

Anhörigvårdskommittén

Sedan i april 1980 har en särskild kommitté för översyn av vård av anhörig i
hemmet, m. m. - anhörigvårdskommittén (S 1979:11)- arbetat. Kommittén
har bl. a. haft i uppdrag att kartlägga erfarenheterna av hemsjukvårdens
utbyggnad i fråga om omfattning och organisation m. m. i olika delar av
landet, vårdbehov och utbyggnadsplaner. En bedömning skulle också göras
om de åtgärder som hittills vidtagits eller planeras är till fyllest för att
tillfredsställande tillgodose det till följd av befolkningsutvecklingen växande
vårdbehovet under 1980-talet. Den sociala hemhjälpens roll borde också
beaktas i sammanhanget. Kommittén skulle vidare överväga frågan om
införande av en mot föräldraledigheten svarande rätt till hel eller partiell
ledighet från arbetet för vård av äldre, sjuk eller handikappad anhörig i
hemmet. Till kommitténs uppgifter hörde vidare att förutsättningslöst
bedöma behovet av och möjligheterna att införa ett system med ersättning
från den allmänna försäkringen för vård i hemmet av äldre, handikappad
eller sjuk anhörig.

Kommittén har just slutfört sitt arbete och lägger denna dag fram sitt
slutbetänkande (SOU 1983:64) Ledighet för anhörigvård.

Hälso- och sjukvårdslagen

Med utgångspunkt i att en god hälso- och sjukvård förutsätter en
välutbildad och kompetent personal har - i avsikt att sjukvårdshuvudmännens
hälso- och sjukvård skall tillförsäkras den personalkader som behövs för
att tillhandahålla en god sjukvård - i 13 § första stycket HSL tagits in en
bestämmelse om att i hälso- och sjukvården skall finnas den personal som
behövs för att meddela god vård.

Det fortsatta HS 90-arbetet

Enligt riktlinjerna för det fortsatta HS 90-arbetet - redovisade i betänkandet
(SOU 1981:4) HS 90. Hälso- och sjukvård inför 90-talet. Utgångspunkter
och riktlinjer för det fortsatta arbetet - skall detta arbete bl. a. inriktas mot

SoU 1983/84:6

frågor om personal- och utbildningsplanering.

Det är enligt riktlinjerna i denna del väsentligt att i det fortsatta HS
90-arbetet söka klarlägga bl. a. hur personalsammansättningen påverkas av
de vårdpolitiska mål som uppställts för hälso- och sjukvården och hur
relationen mellan olika personalgrupper förändras. Tidsperspektivet för
dessa analyser bör, anförs det, vara 10-20 år och omfatta olika grupper av
personalkategorier.

Resultat av dessa analyser som bör göras med alternativa antaganden om
ekonomiskt utrymme, sysselsättningsgrad och arbetstider bör enligt riktlinjerna
bl. a. omfatta: a) redovisningar av efterfrågan på personal av olika
kategorier, b) redovisningar av förväntad tillgång på personal, c) förslag till
åtgärder som underlättar rekryteringen av personal till olika områden.

Vård av epileptiker vid Sandvika sjukhus i Norge

Motionsmotivering

I motion 1982/83:738 av Karl-Eric Norrby (c) anförs inledningsvis bl. a. att
man räknar med att det finns omkring 40 000 patienter med symtom på
epilepsi i Sverige men att endast 2-3 % av alla fall med epilepsi behöver
långtidsbehandling på sjukhus.

Motionären anför vidare att sammanlagt ett tiotal institutioner för vård av
epileptiker inrättades fram till 1950-talet av olika stiftelser, föreningar eller
enskilda personer (tre epileptikersjukhus och sju epileptikerhem). Av detta
följer enligt motionären att inte alla landstingsområden förfogar över
specialistvård inom sina upptagningsområden utan måste remittera patienterna
till orter utanför verksamhetsområdena. För Värmlands del måste
t. ex., säger motionären, många av patienterna resa till Göteborg för att
kunna få specialistvård. För patienter som bor i Värmland finns dock,
påpekar motionären, specialistvård på nära håll, nämligen i Sandvika utanför
Oslo. Vården vid Sandvika, anförs det, ligger på en mycket hög nivå varför
vård vid detta närbelägna sjukhus skulle avsevärt förbättra möjligheterna till
specialistvård för patienter boende i Värmland och gränsbor i andra län.

Gällande bestämmelser, t. ex. inom försäkringskasseområdet, försvårar
dock möjligheten till vård utanför Sverige, påpekar motionären vidare,
varför en utredning bör komma till stånd som undersöker möjligheterna för
epilepsipatienter att få specialistvård vid Sandvika i Norge.

Epilepsi

Epilepsi är inte en enhetlig sjukdom utan utgör ett symtomkomplex vid
underliggande hjärnskador av skiftande natur. Symtomen har sin grund i en
benägenhet för abnorm elektrisk urladdning i skadade nervceller i hjärnan.
Sådana urladdningar kan, vanligen utan yttre anledning, sprida sig plötsligt
och med explosionsartad hastighet från den skadade cellgruppen till övriga

SoU 1983/84:6

delar av hjärnan och tillfälligt utsläcka dess funktioner. Urladdningarna
framkallar vidare retningssymtom i form av kramper, och på så sätt utlöses
det epileptiska anfallet. ”Det stora anfallet” (grand mal) har givit upphov till
de äldre beteckningarna fallandesjuka och fallandesot för epilepsi.

Organisationen av epileptikervården i slutet av 1960-talet

Fallandesot eller epilepsi betraktades sedan lång tid tillbaka som en
särskild sjukdom. Yttringarna i form av anfall av medvetslöshet eller
medvetanderubbning krävde ett särskilt omhändertagande som i vårt land
kom till stånd inom en särskild vårdorganisation.

Antalet institutioner i vårt land för vård av epileptiker var vid slutet av
1960-talet tio med tillsammans ca 900 vårdplatser, nämligen Erstagårdens
epilepsisjukhus i Nacka, Svenska diakonsällskapets epilepsisjukhus, Stora
Sköndal, Stockholm, Vilhelmsro sjukhus vid Jönköping, Ervallahemmet i
närheten av Frövi, Fogdarödshemmet i Höör, Sätoftahemmet, också i Höör,
Margarethahemmet i Knivsta, Röingegården nära Hässleholm, Skogsudden
epileptikerhem i Korsnäs samt Stabergs epileptikerhem, också i
Korsnäs. Samtliga institutioner utom Vilhelmsro sjukhus var privatägda -ägda av stiftelser, föreningar eller enskilda personer. Vilhelmsro sjukhus
ägdes och ägs fortfarande av Jönköpings läns landstingskommun. Sjukhuset
utgör numera norra klinikerna av Jönköpings lasarett.

Socialstyrelsens råd och anvisningar av är 1969 för organisationen av
epileptikervården

En inom socialstyrelsen tillsatt arbetsgrupp framlade år 1968 ett förslag till
epileptikervårdens framtida utformning, avseende barn och vuxna, som
syftade till en anpassning och integrering av dåvarande relativt isolerade
vårdform med övriga former för vård och omhändertagande.

Efter remissbehandling av förslaget utfärdade socialstyrelsen på grundval
av förslaget och remissbehandlingen år 1969 ett cirkulär med råd och
anvisningar för organisationen av epileptikervården (MF 1969:70). I cirkuläret
anfördes bl. a. följande.

Allmänna synpunkter

Fallandesot eller epilepsi har sedan urminnes tider betraktats som en
särskild sjukdom. Symtomatologin med anfall av medvetslöshet eller medvetanderubbning
krävde ett särskilt omhändertagande, som i vårt land kom till
stånd inom en särskild vårdorganisation.

Forskning och kliniska iakttagelser har givit oss kunskap om att epilepsi
icke är en särskild sjukdom utan symtom på förändring i centrala nervsystemet.
Förbättrad diagnostik och nya behandlingsmetoder har påverkat
sjukdomspanoramat. Anfallsfrekvensen för patienter med epilepsi har

SoU 1983/84:6

kunnat nedbringas och i många fall har patienterna blivit anfallsfria.
Utvecklingen har avspeglat sig däri att antalet vårdplatser vid de s. k.
epileptikeranstalterna har kunnat minskas.

Av en inventering av de fall, som år 1965 vårdades på epileptikeranstalter,
framgår, att antalet intagna utgjorde 920 och att av dessa var 112 normalbegåvade,
150 gränsfall, 658 psykiskt utvecklingsstörda. Bland de vårdade
iakttogs särskild psykisk störning i 340 fall. 22 % av samtliga intagna hade
varit anfallsfria under mer än 1 år.

Socialstyrelsen konstaterar, att den primära orsaken till institutionsvården
i flertalet fall icke längre är epilepsi utan att vårdbehovet motiverats av andra
grunder. En särorganisation för vård av patienter med epilepsi är därför ej
behövlig. Dessa patienter bör vårdas inom den vanliga sjukvårdsorganisationen
eller vårdorganisationen för utvecklingsstörda. Socialstyrelsen är medveten
om att avvecklingen av en tidigare nödvändig vårdorganisation ej kan
ske omedelbart utan att omställningen kräver vissa övergångsarrangemang.

Åtgärder beträffande icke utvecklingsstörda patienter

Vuxna patienter, som nu vårdas på epileptikeranstalter och icke är
utvecklingsstörda eller på grund av psykisk avvikelse i behov av sluten
psykiatrisk vård, bör i den mån de behöver fortsatt institutionsvård för sin
anfallssjukdom överföras till något av sjukhusen Erstagården eller Stora
Sköndals sjukhus. Dessa båda sjukhus, belägna inom Stockholmsregionen,
är beredda att övergångsvis tillhandahålla riksplatser för denna patientkategori.
På längre sikt bör behovet av platser av denna art integreras med övrig
somatisk långtidsvård.

Inom de pediatriska regionklinikerna bör barn med svårinställd epilepsi
kunna omhändertagas för observation och vård tillsammans med andra
långvarigt sjuka barn.

Regionlandstingens elevhem för rörelsehindrade eller eljest fysiskt handikappade
barn bör ges möjlighet att taga vård om enstaka normalbegåvade
barn med svår epilepsi för skolgång under medicinsk kontroll, som ej kan
erhållas i hemorten.

Åtgärder beträffande utvecklingsstörda patienter

För vård av utvecklingsstörda bör de nuvarande epileptikerhemmen för
vuxna - Ervallahemmet, Fogdaröd-Sätofta-hemmen, Röingegården och
Staberg - omvandlas till vårdhem för psykiskt utvecklingsstörda. Detsamma
gäller de enheter vid Vilhelmsro sjukhus som icke inrymmes i den s. k.
klinikbyggnaden. Av dessa bör dock Fristaden, Sjöboda och Solbacken
snarast nedläggas. Klinikbyggnaden bör tills vidare utnyttjas för observation
och långtidsvård av patienter med neurologiska sjukdomar, företrädesvis
epilepsi. Användningen av vårdplatserna efter övergångsskedet får senare
tagas till prövning.

De psykiskt utvecklingsstörda som för närvarande vårdas på Erstagården
och Stora Sköndals sjukhus bör successivt överföras till vårdorganisationen
för utvecklingsstörda. Skävegården förutsättes nedläggas.

Psykiskt utvecklingsstörda barn med lättare form av epilepsi bör omhändertagas
inom vårdorganisationen för utvecklingsstörda. Vid svår epilepsi
bör inställningsperiod på specialsjukhus för psykiskt utvecklingsstörda
prövas (ex. barnavdelning på Salberga eller Vipeholm).

Soll 1983/84:6

Regionlandstingens institutioner och särskolor för utvecklingsstörda bör
ges ökade resurser för att kunna vårda psykiskt utvecklingsstörda barn med
epilepsi och emotionell utvecklingsstörning.

Sjukvårdshuvudmännens totala omhändertagande av personer med epilepsi
kräver ökad tillgång till neurologisk specialkunskap för barn och vuxna
inom sjukvårdsområdena. Denna sakkunskap förutsättes icke endast koncentrerad
till regionsjukhusen utan även fördelad inom sjukvårdsområdena i
övrigt. En översyn av strukturering och vårdorganisation inom skilda
specialiteter sker för närvarande i socialstyrelsen. Översynen omfattar även
specialiteten neurologi och subspecialiteten barnneurologi. Socialstyrelsen
har för avsikt att sedermera framlägga synpunkter på planeringen av den
neurologiska vården.

Socialstyrelsens råd och anvisningar av är 1972 för planering av neurologisk
sjukvård

Mot bakgrund av en framställning från Svenska Neurologförbundets
styrelse framlade socialstyrelsen i Råd och anvisningar nr 26 från maj 1972
om planering av neurologisk sjukvård synpunkter på behovet av sluten och
öppen neurologisk sjukvård.

I dessa råd och anvisningar anfördes bl. a. att flera nya effektiva preparat
hade tillkommit under senare år för behandling av epilepsi. Anfallsfrihet
eller åtminstone låg anfallsfrekvens hade lättare kunnat uppnås, och de
epilepsisjuka hade i ökad utsträckning kunnat kvarstanna i sitt arbete.

Det konstaterades att patienter med neurologiska sjukdomar vårdades,
förutom inom neurologiska kliniker, huvudsakligen på invärtesmedicinska,
men även på kirurgiska, ortopediska och psykiatriska kliniker och inom
ögon- och öronkliniker samt inom långtidsvården.

Enligt socialstyrelsens mening kunde behovet av vårdplatser för sluten
neurologisk vård till övervägande del tillgodoses enbart genom omfördelning
av redan befintliga vårdresurser.

Neurologisk sakkunskap måste dock, påpekade socialstyrelsen, tillföras
centrallasaretten, och sådan sakkunskap behövdes även för utvidgad öppen
neurologisk vård. Formen för hur man skulle tillföra neurologiskt specialistkunnande
kunde enligt socialstyrelsen komma att variera alltefter olika
behov, och utbyggnaden kunde också ske etappvis. Inrättande av särskilda
kliniker vid centrallasaretten inom verksamhetsområdet neurologi behövde
t. v. ej vara regel.

Socialstyrelsen pekade i anslutning härtill bl. a. på möjligheten att vid en
och samma klinik inrätta flera tjänster som överläkare representerande olika
medicinska specialiteter.

Behandlingen av epileptikervården i anslutning till utredningsarbete om
regionsjukvården

Till grund för de av riksdagen under 1980/81 års riksmöte godkända
riktlinjerna för den framtida regionsjukvården låg ett utredningsarbete som

SoU 1983/84:6

utförts av den år 1974 tillkallade regionsjukvårdsutredningen (S 1974:07).
Som ett underlag för utredningens överväganden och sjukvårdshuvudmännens
planering tog regionsjukvårdsutredningen fram material genom ett
särskilt projekt, RIA (Regionsjukvårdens innehåll och avgränsning). I
huvudbilaga 1 - Medicin och onkologi (SOU 1978:71) - till regionsjukvårdsutredningens
betänkande (SOU 1978:70) Regionsjukvården redovisades (s.
281-307) bl. a. genom RIA-projektet framtaget material om neurologi. Om
epilepsi anfördes i detta material bl. a. att det övervägande antalet patienter
med epilepsi bör - under förutsättning att resurser i form av EEG-laboratorier
och blodbestämningsmetoder för antiepileptika finns eller tillskapas
- kunna klaras av inom länssjukvården. EEG (=elektroencefalografi) är en
metod att registrera hjärnans elektriska aktivitet.

Det påpekades i RIA-materialet att vissa svårare fall och vissa diagnostiskt
oklara fall krävde specialresurser på regionnivå, t. ex. telemetrisk EEGregistrering
och liknande.

Kommunalt samarbete över de nordiska riksgränserna

Nordiska rådet rekommenderade år 1969 regeringarna i de nordiska
länderna att utreda behovet av och möjligheterna för sådana ändringar i
kommunallagstiftningen och annan lagstiftning att fasta legala former skapas
för samarbete mellan kommunerna över riksgränserna (rekommendation nr
22/1969).

Med anledning av rekommendationen tillsatte regeringarna i Danmark,
Finland, Norge och Sverige en expertkommitté (nordiska kommunalrättskommittén)
med uppdrag att inventera dels det kommunala samarbete som
bedrevs över riksgränserna eller bedömdes angeläget att få till stånd, dels
vilka hinder i lagstiftningen som kunde föreligga för ett sådant samarbete.
Kommittén överlämnade år 1973 till nordiska ministerrådet rapporten
Kommunalt samarbete över de nordiska riksgränserna (NU 1973:1) över
gjord inventering.

I ett avsnitt om rättsliga hinder i grundlag och kommunallag för samarbete
anförde kommittén bl. a. (s. 45 och 46) att det får anses finnas en på allmänna
nödrättsliga grunder vilande befogenhet att samarbeta i vissa extraordinära
situationer och att man inom sjukvården kan finna flera exempel på
nödrättsligt grundade befogenheter. Det lär sålunda vara möjligt, anförde
kommittén vidare, för en kommun att erbjuda avlägset boende kommunmedlemmar
sjukvård vid institution på andra sidan riksgränsen så länge det
bara är fråga om ett alternativ till vård på hemkommunens egna institutioner.
Annorlunda kunde det enligt kommittén vara med ett samarbete som går ut
på att befolkningen i ett visst område uteslutande skall vara hänvisad till
sjukvårdsinstitution på andra sidan riksgränsen.

Kommittén ansåg sig mot i rapporten tecknad bakgrund kunna konstatera

SoU 1983/84:6

att det samarbete som förekom mellan kommunerna över gränserna och det
samarbete som gränskommunerna kunde vara beredda till vilade på ett
oklart rättsligt underlag, åtminstone i Finland och Sverige.

Landstingsförbundets rekommendation beträffande riktlinjer för specialistvård
utomlands

Landstingsförbundets kongress år 1982 beslöt, efter hemställan av Landstingsförbundets
styrelse, att uppdra åt styrelsen att avge en cirkulärskrivelse
till sjukvårdshuvudmännen med riktlinjer för specialistvård utomlands.
Sådana riktlinjer meddelades senare år 1982 i en cirkulärskrivelse (AC 35/82)
om specialistvård utomlands.

Vård i gränstrakterna behandlas inte speciellt i dessa riktlinjer.

Enligt riktlinjerna för specialistvård utomlands måste beslut att ikläda
sjukvårdshuvudmannen kostnadsansvar för sådan vård alltid fattas på
politisk nivå, i regel av hälso- och sjukvårdsnämnden eller av motsvarande
organ, som bör ges möjlighet att inhämta yttrande från Landstingsförbundet.
Innan klinikchef hos hälso- och sjukvårdsnämnden eller motsvarande organ
anhängiggör fråga om specialistvård utomlands skall han/hon efter kontakt
med resp. regionsjukhus ha bedömt att aktualiserad åtgärd/vård inte kan
meddelas vid regionsjukhuset eller annat sjukhus i Sverige.

Landstingsförbundet tar enligt riktlinjerna vid behov kontakt med socialstyrelsen
för samråd. Socialstyrelsen skall i första hand ta ställning till frågan
om den aktualiserade åtgärden kan vidtas i Sverige eller ej.

Finner socialstyrelsen att åtgärden kan vidtas i Sverige meddelar socialstyrelsen
Landstingsförbundet detta, varefter Landstingsförbundet med hänvisning
till vad socialstyrelsen anfört rekommenderar berörd sjukvårdshuvudman/landsting
att icke bevilja specialistvård utomlands.

Finner socialstyrelsen att åtgärden inte kan utföras vid svenskt sjukhus
skall socialstyrelsens prövning i första hand gälla följande frågor, nämligen 1)
frågan om den föreslagna åtgärden/vården kan ge förespeglat resultat, 2)
frågan om åtgärden/vården kan rädda vitala funktioner eller patientens liv, 3)
frågan om det aktualiserade sjukhuset kan anses uppfylla vissa rimliga krav
vad gäller den medicinska säkerheten, personalens kompetens och de
hygieniska förhållandena. Efter prövning av det aktuella fallet i dessa
avseenden sammanfattar socialstyrelsen sitt utlåtande till Landstingsförbundet
i form av en rekommendation. I denna rekommendation föreslår
socialstyrelsen att åtgärden skall vidtas resp. icke vidtas.

Presidiet i Landstingsförbundets styrelse skall enligt riktlinjerna vara det
organ som på Landstingsförbundets vägnar beslutar rekommendera sjukvårdshuvudmannen
att antingen bevilja specialistvård utomlands eller att
avslå framställning om sådan vård. Som underlag för presidiets prövning
skall ligga socialstyrelsens ställningstagande i frågan tillsammans med en
bedömning av de sjukvårdspolitiska frågor som ärendet aktualiserar.

SoU 1983/84:6

Thoraxkirurgisk verksamhet i Umeå sjukvårdsregion

Motionsmotivering

I motion 1982/83:1306 av Tore Nilsson m. fl. (m, fp) erinras om att enligt
de av riksdagen godkända riktlinjerna för den framtida regionsjukvården det
ansågs nödvändigt att koncentrera thoraxkirurgi (thorax = bröstkorg) till
fyra platser i landet. Motionärerna påpekar att detta bl. a. skulle innebära att
Umeåregionen inte skulle få någon thoraxkirurgisk enhet utan få repliera på
Uppsalaregionen.

Motionärerna framhåller att de beräkningar av behovet av thoraxkirurgisk
verksamhet i vårt land som låg till grund för ovannämnda riktlinjer redan nu
är inaktuella. Nya beräkningar pekar enligt motionärerna mot en fördubbling
av antalet operationer år 1985 i förhållande till de förstnämnda beräkningarna.

Motionärerna framhåller vidare att fördelningen av thoraxkirurgiska vårdresurser
är mycket ojämn över landet med den sämsta tillgången i de norra
delarna.

I en undersökning i Umeå, säger motionärerna, har man funnit att insjuknandet
i hjärtinfarkt bland män i Umeå är mycket vanligare än i Göteborg,
och enligt en viss registrering är förekomsten av kranskärlssjukdom vanligare
i norra än i södra Sverige. Ett kardiovaskulärt (kardiovaskulär = som avser
hjärta och kärl) forsknings- och utvecklingscentrum i Umeå synes därför
enligt motionärerna välmotiverat med hänsyn till den frekventa förekomsten
av dessa sjukdomar i sjukvårdsregionen.

Riktlinjer för den framtida regionsjukvården m. m.

Enligt de av riksdagen under 1980/81 års riksmöte godkända riktlinjerna
för den framtida regionsjukvården (prop. 1980/81:9, SoU 1980/81:6, rskr
1980/81:123) skall vårt land för högspecialiserad vård och för vård som kräver
samverkan mellan flera sjukvårdshuvudmän vara indelat i sex sjukvårdsregioner,
nämligen Umeåregionen, Uppsala-Örebroregionen, Stockholmsregionen,
Linköpingsregionen, Göteborgsregionen och Lund-Malmöregionen.
Regionsjukvården beräknas år 1985 omfatta ca 2 750-ca 3 150 vårdplatser
inom närmare 30 medicinska verksamhetsområden (se SoU 1980/81:6 s.
6-9). Resurserna vid regionsjukhusen/klinikerna avses även utnyttjas för
öppen vård och för olika former av konsultationer.

En koncentration av regionenheterna för vissa medicinska verksamhetsområden
har förutsatts. Enligt riktlinjerna anses det nödvändigt att bl. a.
koncentrera antalet enheter för thoraxkirurgi till fyra platser i landet. Operativ
behandling av vissa medfödda och komplicerade hjärt- och kärlsjukdomar
hos barn bör kunna koncentreras till en eller två platser.

I samband med att riktlinjerna för den framtida regionsjukvården godkändes
intogs i den dåvarande sjukvårdslagen ett bemyndigande för regeringen

SoU 1983/84:6

att föreskriva att riket skall indelas i regioner för hälso- och sjukvård som
berör flera sjukvårdshuvudmän och ett åläggande för sjukvårdshuvudmännen
att samverka i frågor som rör sådan hälso- och sjukvård. Motsvarande
bestämmelser har intagits i den nya hälso- och sjukvårdslagen.

Enligt riktlinjerna bör det ankomma på sjukvårdshuvudmännen själva att
överenskomma om hur planeringssamverkan skall läggas upp och genomföras
samt om inriktningen och omfattningen av samarbetet inom och mellan
regionerna. Det förordas emellertid att en samordning av de regionala
planerna sker på riksnivå genom socialstyrelsen och Landstingsförbundet.

Genomförandet av de förändringar av regionsjukvården som riktlinjerna
innebär förutsätts vara i första hand en fråga för sjukvårdshuvudmännen.
Det förordas att Landstingsförbundet utfärdar rekommendationer beträffande
utformningen av regionsjukvårdsavtal samt initierar ett riksavtal.

Slutande av avtal, konstituering av samverkansorgan och utarbetande av
regionsjukvårdsplaner beräknades kräva en tid av fyra till fem år från det
riksdagen godkänt riktlinjerna m. m.

HS 90-arbetet skall bl. a. omfatta överväganden avseende det flerregionala
samarbetet mellan sjukvårdshuvudmännen.

Förslag beträffande thoraxkirurgisk verksamhet

Thoraxkirurgi bedrivs i vårt land vid sex kliniker, nämligen vid Malmö
allmänna sjukhus, Lunds lasarett, Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg, Karolinska
sjukhuset, regionsjukhuset i Örebro samt akademiska sjukhuset i
Uppsala. Klinikerna i Lund, Göteborg, Stockholm och Uppsala har fullständig
verksamhet.

Sedan det visat sig att dittillsvarande planeringsunderlag för utvecklingen
av hjärt- och lungkirurgin var i behov av revidering överenskoms vid en
konferens i Uppsala i september 1980 - till vilken företrädare för socialdepartementet,
Landstingsförbundet och sjukvårdshuvudmän med region/undervisningssjukhus
inbjudits - att experter utsedda av resp. huvudman skulle
medverka i ett projekt under socialstyrelsens ledning med uppgift att presentera
ett reviderat planeringsunderlag för i första hand thoraxkirurgins fortsatta
utveckling. Resultatet av projektet redovisades i september 1981 i socialstyrelsens
expertrapport Thoraxkirurgisk verksamhet 1981-1985 med undertiteln
Utvecklingen under 1970-talet som grund för framtida planering.

I expertrapporten diskuterades omdisponering av de thoraxkirurgiska resurserna
i Malmö och Örebro till de fyra övriga klinikerna. När det gällde
frågan om indelning av landet i fyra upptagningsområden för thoraxkirurgi
påpekades i expertrapporten att det inte föll på expertgruppen att ta ställning
till denna fråga. Det förordades att en grupp initierad av sjukvårdshuvudmannasidan
skulle få i uppdrag att bereda bl. a. denna fråga.

SoU 1983/84:6

Efter remissbehandling av expertrapporten har socialstyrelsen i början av
innevarande år i skriften Thoraxkirurgi. Principprogram för 1980-talet (Socialstyrelsen
redovisar 1983:5) presenterat ett principprogram för thoraxkirurgi
under 1980-talet som underlag för sjukvårdshuvudmännens planering och
beslut inom området. Det presenterade principprogrammet baseras på expertrapporten,
på remissyttranden över denna samt, som socialstyrelsen
anför, på den faktiska utveckling som skett efter publiceringen av expertrapporten.

I principprogrammet utgår man från att det tills vidare skall finnas fyra
centra för öppen hjärtkirurgi, nämligen i Stockholm, Uppsala, Lund och
Göteborg. Det anförs bl. a. att det finns medicinska förutsättningar för en
successiv ökning av den öppna hjärtkirurgin i vårt land. Socialstyrelsen
anmäler att myndigheten avser att initiera en ny samlad översyn av
thoraxkirurgin i mitten av 1980-talet. Mot bakgrund av nu tillgängligt faktaoch
prognosunderlag finns det, anför socialstyrelsen vidare, inte några skäl
att etablera ytterligare centra för öppen hjärtkirurgi i Sverige.

Frågor om resursdisponering och vårdorganisation behandlas inte närmare
med hänvisning till att sådana frågor faller inom sjukvårdshuvudmännens
kompetensområde. Det föreslås att en arbetsgrupp initieras genom sjukvårdshuvudmännen
för att tekniskt lösa frågorna om kapacitet och upptagningsområden
inom det thoraxkirurgiska vårdområdet.

Samordning av sjukvårdshuvudmännens flerregionala planering m. m.

Mot bakgrund bl. a. av att riksdagens beslut om regionsjukvården förutsatte
en bättre samordning av den högspecialiserade vården - såväl inom
sjukvårdsregionerna som mellan dem - och av vad som förekom vid en
konferens hösten 1981, då ledande politiska företrädare för sjukvårdshuvudmännen
samlats för att diskutera 1980-talets problem, uppdrog Landstingsförbundets
styrelse åt sitt presidium att ta kontakt med sjukvårdsregionernas
samverkansorgan (samverkansnämnder) för diskussioner om en ökad samordning
inom regionsjukvården.

I un skrift kallad Vårdpolitiskt reformarbete i en hårdnande ekonomi, som
Landstingsförbundets styrelse föreläde Landstingsförbundets tjugoåttonde
ordinarie kongress år 1982, framhölls bl. a. att det var nödvändigt med en
mer effektiv samordning inom sjukvårdsregionerna och att det var naturligt
att denna till en början koncentrerades till den högspecialiserade vården och
till en översyn av vårdplatser och befintliga fysiska resurser. Det förutsattes
att Landstingsförbundet skulle ta på sig rollen som samordnare av den
flerregionala planeringen för att få till stånd ett effektivt resursutnyttjande.

Landstingsförbundets kongress beslutade uppdra åt Landstingsförbundets
styrelse att fortsätta arbetet med planeringsfrågorna enligt den i skriften
lämnade redovisningen.

SoU 1983/84:6

Landstingsförbundets styrelse har därefter åtagit sig att svara för samordning
av planeringen av flerregionala specialiteter/riksspecialiteter. Anvisningar
beträffande formerna för samordningsarbetet m. m. har presenterats
i en promemoria (1983-01-27) om samordning av flerregional planering av
högspecialiserad vård. Bl. a. skall enligt dessa anvisningar en arbetsgrupp
med representanter (tjänstemän) från kanslierna för sjukvårdsregionernas
samverkansnämnder samt från Landstingsförbundet och Spri ha i uppdrag
att utarbeta planförslag för vissa riksspecialiteter och flerregionala specialiteter.
Landstingsförbundets kansli skall svara för ledning av arbetet samt för
sekretariatsuppgifter. Ett slutligt förslag till planeringsunderlag skall antas av
Landstingsförbundets styrelse och delges landsting/samverkansnämnder i
form av en rekommendation. Planeringsunderlaget skall inarbetas i samverkansnämndernas
planer för regionsjukvården och utgöra grund för erforderliga
beslut i landstingen samt för avtal mellan två eller flera sjukvårdsregioner.

I promemorian anges att frågorna om kapacitet och upptagningsområden
för thoraxkirurgin är en naturlig förstahandsuppgift för arbetsgruppen. Arbetsgruppen
beräknas komma att framlägga förslag till planeringsunderlag
för thoraxkirurgi under innevarande höst.

Utskottet

I de motioner som behandlas i detta betänkande tas upp frågor om
personalförstärkningar för hemsjukvården och långtidssjukvården, om vård
av epileptiker vid Sandvika sjukhus i Norge samt om thoraxkirurgisk (thorax
= bröstkorg) verksamhet i Umeå sjukvårdsregion.

Som allmän bakgrund till de i motionerna behandlade frågorna har i ett
inledande avsnitt i betänkandet (s. 1-4) lämnats en kortfattad redogörelse
bl. a. för det ansvar för hälso- och sjukvården som ålagts landstingskommunerna
och de kommuner som inte ingår i en landstingskommun (sjukvårdshuvudmännen)
i den nya hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), för de riktlinjer
i fråga om statlig planering och samordning av hälso- och sjukvården som
godkänts av riksdagen, för socialstyrelsens principprogram för hälso- och
sjukvården inför 1980-talet, vilket presenterades år 1975 (Socialstyrelsen
anser 1976:1), samt för det arbete med ett nytt principprogram för den
framtida hälso- och sjukvården med sikte på åren 1990-2000 (HS 90-projektet) som pågår.

Enligt principprogrammet för hälso- och sjukvården inför 1980-talet skall
den övervägande delen av vården lämnas inom primärvården vid vårdcentraler
och sjukhem. Primärvården skall ha ett förstahandsansvar för hälsotillståndet
hos befolkningen inom ett begränsat geografiskt område, och de
hälsovårdande och förebyggande åtgärderna skall avse såväl den kroppsliga
som den psykiska hälsan. Bl. a. hälsokontroller, förebyggande mödra- och
barnhälsovård och familjerådgivning skall ingå i primärvårdens uppgifter.

SoU 1983/84:6

För den specialiserade medicinska verksamheten skall primärvården kunna
repliera på länssjukvården vid länssjukhus och länsdelssjukhus samt på
regionsjukvården vid regionsjukhus. Så snart man inom länssjukvården och
regionsjukvården anser sig ha vidtagit erforderliga åtgärder, avses emellertid
ansvaret för patienten återgå till primärvården.

Enligt de riktlinjer som ligger till grund för organisationen av olika
verksamhetsområden inom hälso- och sjukvården skall hemsjukvården och
långtidssjukvården vid sjukhem vara förankrade inom primärvården, vården
av det övervägande antalet patienter med epilepsi kunna klaras av inom
länssjukvården samt thoraxkirurgisk verksamhet bedrivas inom regionsjukvården.

Personalförstärkningar för hemsjukvården och långtidssjukvården

Hemsjukvården, som kommit att betraktas som en viktig del av företrädesvis
den somatiska vården av långtidssjuka, bedrivs i varierande former och
under medverkan av personal med olika kompetens. En hjälpform är att den
sjuke får vård och hjälp i sitt hem av personal anställd hos sjukvårdshuvudmannen
eller, på grundval av avtal, av personal anställd inom den kommunala
sociala hemhjälpsverksamheten (hemsamariter). En annan hjälpform är
att sjukvårdshuvudmannen lämnar ekonomisk ersättning till anhörig som
vårdar patient i hemmet. Det förekommer också att sjukvårdshuvudmannen
lämnar kontantbidrag till vårdtagaren, som sedan själv får ordna med
vårdare m. m. Drygt hälften av patienterna i hemsjukvård vårdas av anhörig
eller erhåller kontantbidrag för anlitande av annan vårdare. Enligt uppgifter
om hemsjukvården, som framlades av den år 1974 tillkallade pensionärsundersökningen
(S 1974:6), utgjorde i december 1975 andelen anhörigvårdare i
åldrarna 65 år och högre 34,6 % av totalt ca 20 800 anhörigvårdare.

Antalet vårdplatser inom den offentliga somatiska långtidssjukvården
uppgick i slutet av år 1981 till 45 714. Antalet tjänster för personal inom
långtidssjukvården utgjorde 47 143.

I motion 1982/83:733 av Inga Lantz m. fl. (vpk) anförs bl. a. att sjukvården
under många år brottats med stora rekryteringsproblem i fråga om personal -särskilt i fråga om utbildad sjukvårdspersonal - men att sedan hösten 1981
praktiskt taget inga svårigheter föreligger att rekrytera personal. I det
förändrade rekryteringsläge som uppstått bör det enligt motionärerna vara
möjligt för sjukvårdshuvudmännen att kvalitativt förbättra sjukvården
genom att på olika områden öka personaltätheten. Främst anses detta gälla
långtidssjukvården, där sjukvårdshuvudmännen har en låg personaltäthet.
Ett annat område, där förstärkningsåtgärder är angelägna, är enligt motionärerna
den del av hemsjukvården som bygger på anhörigvårdare. Motionärerna
påpekar att anhörigvårdarna i många fall är 65 år och äldre och att de
därigenom uppnått en ålder då det finns skäl att ifrågasätta förmågan att
klara uppgiften att vårda en sjuk anhörig.

SoU 1983/84:6

Motionärerna begär i motionen att riksdagen skall uttala att det är
angeläget att genomföra personalförstärkningar vid hemsjukvård och långtidssjukvård
då tillgången på utbildad personal är god.

Enligt de i det inledande avsnittet i detta betänkande redovisade riktlinjerna
för utvecklingen av sjukvården föreslås - bl. a. mot bakgrund av det
ökande antalet äldre människor- att hemsjukvården skall få ökade uppgifter
inom primärvården. Kvaliteten på hemsjukvården skall ökas genom en
ökning av det medicinska innehållet i syfte att möjliggöra för flera och
sjukare människor att kvarstanna i eller återvända till det egna boendet.

I rapporten LKELP 83, som utgör en redogörelse för sjukvårdshuvudmännens
planer för tidsperioden 1983-1987, anges att för 18 sjukvårdshuvudmän,
som lämnat uppgifter om planer för hemsjukvården och som svarar
för ca 75 % av patientantalet inom hemsjukvården, antalet patienter i
hemsjukvård kommer att öka med i medeltal 1,1 % per år, varvid patienter
som vårdas av sjukvårdshuvudmännens egen personal eller av hemsamariter
beräknas svara för den största ökningen, nämligen 1,9 % per år, medan
antalet patienter med anställd anhörig eller hemsjukvårdsbidrag beräknas
öka med 0,3 % per år.

En översyn av vård av anhörig i hemmet m. m. har just slutförts av den år
1980 tillkallade anhörigvårdskommittén (S 1979:11). Kommittén har bl. a.
haft i uppdrag att göra en bedömning av om de åtgärder som hittills vidtagits
eller som planerats är till fyllest för att tillfredsställande tillgodose det till
följd av befolkningsutvecklingen växande vårdbehovet under 1980-talet.
Kommittén lägger denna dag fram sitt slutbetänkande (SOU 1983:64)
Ledighet för anhörigvård.

Enligt LKELP 83 beräknas antalet vårdplatser och antalet tjänster inom
den somatiska långtidssjukvården komma att öka med ca 2,7 % per år under
tidsperioden 1983-1987.

Utskottet delar i och för sig motionärernas uppfattning att det är angeläget
med ytterligare förstärkning av hemsjukvården för att göra det möjligt för
fler sjuka människor att vårdas hemma i stället för på sjukhus. Detta
förutsätter att det inom hemsjukvården finns tillräcklig tillgång till utbildad
personal som kan svara för även mera kvalificerade vårdinsatser. Långtidsoch
hemsjukvården är emellertid redan ett av sjukvårdshuvudmännen
prioriterat område. Ett uttryck för detta är att den numera utgör en del av
primärvården. Bl. a. beräknas en ökning ske av antalet patienter i hemsjukvård
de närmaste åren, varvid den största ökningen förutses för sådana
patienter som vårdas av sjukvårdshuvudmännens egen personal eller av
hemsamariter. Enligt utskottets mening är något uttalande från riksdagens
sida inte ägnat att ytterligare påskynda denna utveckling. Utskottet vill
vidare erinra om att frågor om personal- och utbildningsplanering utgör en av
huvuduppgifterna i det fortsatta arbetet i HS 90-projektet. Arbetet med
dessa frågor skall utmynna i redovisningar av efterfrågan av personal av olika

SoU 1983/84:6

kategorier, redovisningar av förväntad tillgång på personal samt förslag till
åtgärder som underlättar rekryteringen av personal till olika områden. Med
hänsyn till det anförda avstyrker utskottet motion 1982/83:733 (vpk).

Vård av epileptiker vid Sandvika sjukhus i Norge

Epilepsi betraktades länge som en särskild sjukdom. Yttringarna av
sjukdomen i form av anfall av medvetslöshet eller medvetanderubbning
krävde ett särskilt omhändertagande, som i vårt land kom till stånd inom en
särskild vårdorganisation. Antalet institutioner inom denna vårdorganisation
utgjorde vid slutet av 1960-talet tio - tre sjukhus och sju sjukhem - med
tillsammans ca 900 vårdplatser. Samtliga institutioner utom en var privatägda
(ägda av stiftelser, föreningar eller enskilda personer).

1 motion 1982/83:738 av Karl-Eric Norrby (c) anförs mot bakgrund av den
vårdorganisation för epileptiker som sålunda fanns i slutet av 1960-talet att
inte alla landstingsområden förfogar över specialistvård för epileptiker inom
sina upptagningsområden utan måste remittera patienterna till orter utanför
landstingsområdena. För Värmlands del måste sålunda många av patienterna
resa till Göteborg för att få specialistvård. För patienter som bor i
Värmland finns dock, påpekar motionären, möjlighet till specialistvård på
nära håll, nämligen vid Sandvika sjukhus utanför Oslo. Vården vid Sandvika
sjukhus ligger enligt motionären på en mycket hög nivå, varför vård vid detta
närbelägna sjukhus skulle avsevärt förbättra möjligheterna till specialistvård
för epileptiker boende i Värmland och för gränsbor i andra län. Motionären
begär att en utredning skall göras om möjligheterna för epilepsipatienter att
erhålla specialistvård vid Sandvika sjukhus.

Socialstyrelsen konstaterade år 1969 i ett cirkulär med råd och anvisningar
för organisationen av epileptikervården (MF 1969:70) att förbättrad diagnostik
och nya behandlingsmetoder påverkat sjukdomspanoramat så att en
särorganisation för vård av patienter med epilepsi inte längre var behövlig. I
cirkuläret, av vilket större delen redovisats i ett tidigare avsnitt i betänkandet
(s. 9-11), föreslogs vissa övergångsarrangemang vid avveckling av den
tidigare vårdorganisationen samt angavs hur på sikt patienter med epilepsi
borde omhändertas. På sikt borde enligt cirkuläret bl. a. behovet av
vårdplatser för vuxna patienter, som lider av epilepsi men som inte är
utvecklingsstörda eller i behov av sluten psykiatrisk vård, integreras med
övrig somatisk vård.

I det utredningsmaterial om neurologi (SOU 1978:70 s. 281-307) som låg
till grund för de av riksdagen under 1980/81 års riksmöte godkända
riktlinjerna för den framtida regionsjukvården (prop. 1980/81:9, SoU
1980/81:6, rskr 1980/81:123) anfördes bl. a. att den övervägande delen av
antalet patienter med epilepsi borde - under förutsättning av tillgång till vissa
laboratorieresurser m. m. - kunna klaras av inom länssjukvården, medan

SolJ 1983/84:6

vissa svårare fall av epilepsi och vissa diagnostiskt oklara fall av epilepsi
krävde specialresurser på regionnivå.

Med hänsyn till den integrering av patienter med epilepsi i den vanliga
värdorganisationen som enligt ovanstående redovisning numera förutsätts
torde det inte finnas någon större anledning till att patienter i Sverige med
epilepsi skall behöva söka vård vid Sandvika sjukhus. En patient med
epilepsi kan emellertid på en enskild sjukvårdshuvudmans initiativ beredas
vård vid detta sjukhus. Riktlinjer för handläggningen hos sjukvårdshuvudmännen
av frågor om specialistvård utomlands fastlades i fjol i en cirkulärskrivelse
av Landstingsförbundet, vilken redovisats i ett föregående avsnitt i
betänkandet (s. 13).

Med hänsyn till det anförda bör motion 1982/83:738 (c) inte föranleda
någon åtgärd av riksdagen. Motionen avstyrks.

Thoraxkirurgisk verksamhet i Umeå sjukvårdsregion

Thoraxkirurgisk verksamhet bedrivs i vårt land vid sex kliniker, nämligen
vid Malmö allmänna sjukhus, Lunds lasarett, Sahlgrenska sjukhuset i
Göteborg, Karolinska sjukhuset, regionsjukhuset i Örebro samt akademiska
sjukhuset i Uppsala. Klinikerna i Lund, Göteborg, Stockholm och Uppsala
har fullständig verksamhet.

Enligt ovannämnda av riksdagen godkända riktlinjer för den framtida
regionsjukvården skall vårt land för högspecialiserad vård och för vård som
kräver samverkan mellan flera sjukvårdsområden vara indelat i sex sjukvårdsregioner,
nämligen Lund-Malmöregionen, Göteborgsregionen, Linköpingsregionen,
Stockholmsregionen, Uppsala-Örebroregionen samt Umeåregionen.
En koncentration av regionenheterna för vissa medicinska
verksamhetsområden har förutsatts. Enligt riktlinjerna ansågs det nödvändigt
att bl. a. koncentrera antalet enheter för thoraxkirurgi till fyra platser i
landet.

1 motion 1982/83:1306 av Tore Nilsson m. fl. (m, fp) framhålls bl. a. att de
beräkningar av behovet av thoraxkirurgisk verksamhet som låg till grund för
riktlinjerna för den framtida thoraxkirurgiska verksamheten redan är
inaktuella. Nya beräkningar pekar enligt motionärerna mot en fördubbling
av antalet operationer år 1985 i förhållande till de förstnämnda beräkningarna.
Motionärerna framhåller vidare att fördelningen över landet av thoraxkirurgiska
vårdresurser är mycket ojämn med den sämsta tillgången på sådana
resurser i de norra delarna. Dessutom påpekar motionärerna att förekomsten
av kranskärlssjukdom är vanligare i norra än i södra Sverige m. m. Mot
denna bakgrund begär motionärerna att riksdagen skall ändra beslutet om att
landet skall ha fyra thoraxkirurgiska centra samt att den framtida resursförstärkningen
inom det thoraxkirurgiska området i första hand får ske inom

SoU 1983/84:6

Umeå sjukvårdsregion i syfte att där etablera ett femte centrum för
thoraxkirurgisk verksamhet.

Socialstyrelsen har i början av innevarande år i skriften Thoraxkirurgi.
Principprogram för 1980-talet (Socialstyrelsen redovisar 1983:5) presenterat
ett principprogram för det här aktuella verksamhetsområdet. I principprogrammet
utgår man från att det t. v. skall finnas fyra centra för öppen
hjärtkirurgi, nämligen i Lund, Göteborg, Stockholm och Uppsala. Socialstyrelsen
anför att det mot bakgrund av nu tillgängligt fakta- och prognosunderlag
inte finns några skäl att etablera ytterligare centra för öppen hjärtkirurgi i
Sverige. Socialstyrelsen framhåller emellertid att det finns medicinska
förutsättningar för en successiv ökning av den öppna hjärtkirurgin i vårt land
och att styrelsen avser att initiera en ny samlad översyn av thoraxkirurgin i
mitten av 1980-talet. Det påpekas i principprogrammet att frågor om
kapacitet och upptagningsområden inom det thoraxkirurgiska vårdområdet
ligger inom sjukvårdshuvudmännens kompetensområde.

En arbetsgrupp med anknytning till Landstingsförbundet har i år tillsatts
för att utarbeta planförslag för vissa riksspecialiteter och flerregionala
specialiteter inom sjukvårdsområdet. Arbetsgruppen har som sin första
uppgift tagit upp frågorna om kapacitet och upptagningsområden för
thoraxkirurgisk verksamhet och beräknas komma att lägga fram förslag till
planeringsunderlag för denna verksamhet under innevarande höst.

Med hänsyn till vad socialstyrelsen anför i ovannämnda principprogram är
utskottet inte berett att nu tillstyrka att ett centrum för thoraxkirurgisk
verksamhet inrättas i Umeå sjukvårdsregion. Frågan om inrättande av ett
sådant centrum får enligt utskottets mening bli beroende av det planeringsunderlag
som sjukvårdshuvudmännen tar fram och på vad som kommer fram
vid den av socialstyrelsen förutskickade nya översynen av thoraxkirurgisk
verksamhet. Utskottet avstyrker därför motion 1982/83:1306 (m, fp).

Utskottets hemställan

Utskottet hemställer

1. beträffande personalförstärkningar inom långtids- och hemsjukvården att

riksdagen avslår motion 1982/83:733,

2. beträffande viss vård för epileptiker

att riksdagen avslår motion 1982/83:738,

3. beträffande thoraxkirurgisk verksamhet i Umeå sjukvårdsregion att

riksdagen avslår motion 1982/83:1306.

Stockholm den 8 november 1983

På socialutskottets vägnar
INGEMAR ELIASSON

SoU 1983/84:6

Närvarande: Ingemar Eliasson (fp), Göte Jonsson (m), John Johnsson (s),
Rune Gustavsson (c), Kjell Nilsson (s). Blenda Littmarck (m), Stig Alftin
(s), Lilly Bergander (s), Ann-Cathrine Haglund (m), Ulla Tillander (c),
Maria Lagergren (s), Anita Persson (s), Ingvar Eriksson (m), Inga Lantz
(vpk) och Aina Westin (s).

Reservation

Personalförstärkningar inom långtids- och hemsjukvården (mom. 1 i hemställan) av

Inga Lantz (vpk) som anser:

dels att det avsnitt i utskottets yttrande som på s. 19 börjar med ”Utskottet
delar” och på s. 20 slutar med ”motion 1982/83:733 (vpk)” bort ha följande
lydelse:

Utskottet delar motionärernas uppfattning att det är angeläget att
kvalitativt förbättra sjukvården genom att på olika områden av sjukvården
öka personaltätheten. Särskilt angeläget är det, som motionärerna framhåller,
att långtidsjukvården och hemsjukvården förstärks i fråga om personal
nu när det inte längre föreligger några svårigheter att rekrytera utbildad
personal. När det gäller hemsjukvården bör, som motionärerna också
påpekar, sjukvårdshuvudmännen avstå från att bygga ut den del av
hemsjukvården där äldre anhöriga står för vårdinsatserna med hänsyn till att
det kan ifrågasättas om dessa äldre vårdare orkar klara uppgiften. Skall
hemsjukvården kunna bli ett alternativ till sluten vård, krävs där personal
som kan svara mot kravet på kvalificerade vårdinsatser.

Vad utskottet sålunda med anledning av motion 1982/83:733 (vpk) anfört
om angelägenheten av personalförstärkningar inom hemsjukvården och
långtidssjukvården då tillgången på utbildad personal är god bör riksdagen
som sin mening ge regeringen till känna.

dels att utskottet under mom. 1 bort hemställa:

1. beträffande personalförstärkningar inom långtids- och hemsjukvården att

riksdagen med bifall till motion 1982/83:733 som sin mening
ger regeringen till känna vad utskottet anfört,