om statistik beträffande spontana aborter (missfall) (Betänkande 1981/82:SoU16 Socialutskottet)

SoU 1981/82:16

Socialutskottets betänkande
1981/82:16

om statistik beträffande spontana aborter (missfall)

Motion

I motion 1980/81:431 av Anita Bråkenhielm (m) hemställs att riksdagen
hos regeringen anhåller att socialstyrelsen i samarbete med arbetarskyddsstyrelsen
och med stöd av arbetarskyddsfonden får i uppdrag att lägga upp
statistik beträffande spontana aborter.

1 motionen nämns inledningsvis de farhågor som finns för att arbetsmiljön
— t. ex. i laboratorier, i kemisk industri och på anestesiavdelningar vid
våra sjukhus — kan innebära skaderisker för gravida kvinnor och för
ofödda barn.

Motionären framhåller att, när det gäller missbildningar och andra medfödda
skador på nyfödda barn, dessa noggrant följs i socialstyrelsens
missbildningsregister och i de medicinska födelsemeddelandena (av vilka
socialstyrelsen får kopior).

Men, framhåller motionären, en riskökning har befarats inte minst beträffande
spontana aborter (missfall), och det är angeläget att utreda om
samband verkligen finns mellan spontana aborter och viss arbetsmiljö.

En grundläggande förutsättning för att man skall kunna utreda om ökad
frekvens av missfall verkligen finns bland anställda i en viss arbetsmiljö
eller i ett samhälle där miljöföroreningar påvisats är emellertid, anför
motionären, att man äger kunskap om den normala frekvensen av spontana
aborter. Motionären anför härefter bl. a. följande.

Trots att uppenbara svårigheter föreligger att få tillförlitlig statistik beträffande
frekvensen av spontana aborter — alla föranleder inte kontakt
med sjukvården, och tidiga missfall kan vara svårt att diagnostisera — bör,
enligt många av arbetsmiljö och miljörisker intresserade forskare, allvarliga
försök göras att få en sådan bakgrundsstatistik. Redan en rikstäckande
kartläggning av den ”normala” frekvensen spontana aborter kan, om den
relateras till ålder, yrke, bostadsort m. m., ge värdefulla antydningar om i
vilka yrkesgrupper eller geografiska områden anhopningar finns. Det torde
också fordras material av storleksordningen hela Sveriges befolkning för
att på rimlig tid kunna påvisa säkerställda skillnader beträffande t. ex.
yrkesgrupper, om andra variabler skall hållas konstanta. En sådan statistik
bör lämpligen läggas på samma myndighet som insamlar övrig sjukvårdsstatistik
av näraliggande natur såsom födelse- och abortstatistik, f. n. socialstyrelsen.
Den bör också samordnas med ovannämnda typer av rapportering
om den inte skall bli alltför betungande för sjukvårdsinrättningarna.
Värdet av en sådan statistik, främst för arbetsmiljöforskningen, torde dock
vara mycket stort, och den bör ligga inom arbetarskyddsfondens intresseområde.

1 Riksdagen 1981182. 12 sami. Nr 16

SoU 1981/82:16

Organisationen av hälso- och sjukvårdsstatistiken

Den statliga statistiken före omorganisationen av socialstyrelsen år 1981

År 1960 godkände riksdagen riktlinjer för den statliga statistikens organisation
(prop. 1960:104, SU 1960:84, rskr 1960:210), vilka innebar att
sådan statlig statistik, som inte av administrativa skäl är bunden till visst
verk, skulle koncentreras till statistiska centralbyrån (SCB). Detta ledde
bl. a. till att social vårdsstatistiken fördes över från den dåvarande socialstyrelsen
till SCB. Hälso- och sjukvårdsstatistiken tog man emellertid inte
definitiv ställning till utan den fick ligga kvar inom den dåvarande medicinalstyrelsen.
Den överfördes sedermera till den år 1968 nybildade socialstyrelsen
som bl. a. övertog medicinalstyrelsens och socialstyrelsens uppgifter.

De fasta statistiska arbetsuppgifterna för socialstyrelsen har beträffande
hälso- och sjukvårdsstatistiken bl. a. omfattat (1) statistik angående skador
och förgiftningar, mödra- och barnavård samt förlossningar, (2) cancerregistrering
och cancerstatistik, (3) patientstatistik från kroppssjukhusen
med upplysningar om vilka sjukdomar som förekommer bland patienter på
sjukhusen och om förändringar i sjukdomspanoramat samt (4) missbildningsregistrering
och missbildningsstatistik, varmed syftet varit att i detalj
följa frekvensen av missbildningar på nyfödda barn.

Redovisning av socialstyrelsens hälso- och sjukvårdsstatistik har skett
bl. a. i den i serien Sveriges officiella statistik ingående publikationen
Allmän hälso- och sjukvård samt i den fristående publikationen Cancer
Incidence in Sweden.

Den statliga statistiken efter omorganisationen av socialstyrelsen år 1981

Sedan riksdagen år 1980 fattat beslut om riktlinjer för socialstyrelsens
uppgifter, organisation och personalresurser, m.m., (prop. 1979/80:6,
SoU 1979/80:45, rskr 1979/80:386) har den 1 juli i år en omdaning av
socialstyrelsen påbörjats. Socialstyrelsens verksamhet skall så långt möjligt
koncentreras till vissa centrala uppgifter, särskilt tillsyn och planering.
Socialstyrelsen skall vidare bl. a. initiera framtagning av kunskapsunderlag
för insatser inom socialtjänstens samt hälso- och sjukvårdens områden
(den sociala sektorn).

När det gäller statistik skall socialstyrelsen med hänsyn till myndighetens
planeringsuppgifter m. m. tillse att för socialsektorn erforderlig statistik
produceras men dock inte annat än i undantagsfall själv producera
statistik. Den officiella hälso- och sjukvårdsstatistiken skall i fortsättningen
produceras av SCB i samarbete med socialstyrelsen. Vissa s. k. hälsoregister
ligger emellertid, som närmare redovisas nedan, kvar hos socialstyrelsen.

Det har förutsatts att statistiska data som erfordras för planering och
uppföljning på riksnivå inom socialsektorn skall kunna göras tillgängliga

SoU 1981/82:16

för bearbetning i en socialsektorns planeringsdatabas. SCB skall svara för
datainsamling och vård av denna planeringsdatabas samt för statistikproduktion
och distribution från planeringsdatabasen. Planeringsdatabasen
förutsätts efter viss tids uppbyggnad kunna ge en ganska fullständig — om
än översiktlig - bild av bl. a. befolkningens hälsotillstånd och sjukdomar
samt om behandling och omvårdnad.

Den 1 juli 1980 inrättades statens miljömedicinska laboratorium (SML)
med uppgift att inom den fysikaliska och kemiska miljömedicinen samt den
allmänna hälsovården bedriva långsiktig forskning samt undersökningsoch
utbildningsverksamhet. Socialstyrelsen är chefsmyndighet för SML.
SML inrättades mot bakgrund av att man visserligen känner till att förändringar
i den yttre miljön på olika sätt kan påverka människan men man vet
inte tillräckligt mycket om vilka miljökomponenter som är särskilt riskabla,
vilka grupper som är speciellt känsliga för påverkan, på vilket sätt
denna påverkan kan ge upphov till skador samt hur vi skall kunna förebygga
och förhindra inte önskvärda och främja önskvärda förändringar i
människans miljö. Tanken är att SML skall bidra till att fylla dessa kunskapsluckor.

I ovannämnda proposition 1979/80:6, som låg till grund för beslutet om
socialstyrelsens omorganisation m. m., förordades att socialstyrelsens
uppgifter beträffande de s. k. hälsoregistren, dvs. cancerregistret, missbildningsregistret
och registreringen av medicinska födelsemeddelanden
(från förlossningsvården), skulle inordnas i SML:s epidemiologiska enhet.
Det framhölls i propositionen att härigenom skulle denna enhet kunna
utvecklas till ett centrum för den epidemiologiska forskningen i landet och
verkningsfullt medverka i bevakningen av befolkningens hälsotillstånd.
Med anledning av ett motionsyrkande förordade emellertid riksdagen på
förslag av socialutskottet (SoU 1979/80:45 s. 27 och 28) att frågan om
förläggningen av dessa register skulle ytterligare beredas av den år 1979
tillsatta organisationskommittén för socialstyrelsen (S 1979:12), vilken fått
i uppgift att svara för bl. a. detaljutformningen av socialstyrelsens omorganisation.
Utskottet framhöll att beredningen av nämnda fråga inte fick
hindra överflyttningen av andra statistiska arbetsuppgifter från socialstyrelsen
till SCB.

Organisationskommittén för socialstyrelsen avgav i december 1980 till
statsrådet och chefen för socialdepartementet ett förslag till ny organisation
för socialstyrelsen, vari bl. a. föreslogs att ovannämnda register tills
vidare skulle kvarligga hos socialstyrelsen. Kommitténs förslag är föremål
för beredning inom regeringskansliet.

Sjukvårdshuvudmännens statistik

I takt med att sjukvårdshuvudmännen byggt ut sin planeringsverksamhet
och sin organisation för sådan verksamhet har de i allt större utsträckning
böljat samla in och bearbeta lokal hälso- och sjukvårdsstatistik.

SoU 1981/82:16

Grundval för fortsatt utvecklingsarbete inom hälso- och sjukvårdsstatistiken För

samråd beträffande hälso- och sjukvårdsstatistik samt socialvårdsstatistik
finns en hälso- och sjukvårdens samt socialvårdens statistikdelegation,
som består av generaldirektörerna och cheferna för socialstyrelsen,
riksförsäkringsverket och SCB, direktören för Sjukvårdens och socialvårdens
planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri) samt verkställande direktören
hos Svenska kommunförbundet och förbundsdirektören hos
Landstingsförbundet. För beredning av hälso- och sjukvårdsstatistiska
frågor har delegationen till sin hjälp en hälso- och sjukvårdens statistikberedning
(HASST), som består av företrädare för socialstyrelsen, SCB, Spri
och ovannämnda förbund.

HÄSST överlämnade år 1978 till ovannämnda statistikdelegation ett
principprogram för hälso- och sjukvårdsstatistik, vilket statistikdelegationen
förklarade kunna tjäna som en grundval för fortsatt utvecklingsarbete
inom hälso- och sjukvårdsstatistiken. Principprogrammet har publicerats
som nr 1971:1 i publikationsserien Socialstyrelsen redovisar.

Om det medicinska födelseregistret, missbildningsregistret och diagnosstatistiken
från sluten kroppssjukvård

I en bilaga till ovannämnda principprogram för hälso- och sjukvårdsstatistik
lämnas bl. a. följande uppgifter om det medicinska födelseregistret,
missbildningsregistret och diagnosstatistiken från sluten kroppssjukvård.

Det medicinska födelseregistret omfattar samtliga i Sverige på sjukhus,
under transport och i hemmet förlösta kvinnor och nyfödda barn och
innehåller uppgifter om sjukhus/klinik, moderns personnummer, civilstånd
och försäkringskassa, barnets födelsetid, graviditetslängd, diagnoser, operationer,
födelsevikt och -längd m. m.

Upgifterna erhålls genom att försättsblad till förlossningsjournaler fortlöpande
insänds till socialstyrelsen. Bortfallet var t. ex. år 1977 ca 0,2%.

Missbildningsregistret avser barn med medfödda missbildningar och
innehåller uppgifter om missbildningsdiagnos, barnets och moderns födelsetid,
sjukhus, barnets födelsevikt och -längd m. m. Rapportering sker
månatligen på speciella kort, ca 1 600/år. Rapportering sker från i princip
samtliga kvinnokliniker och förlossningsavdelningar och avser fall som är
diagnosbara under nyföddhetsperioden (upp till 6 månader efter barnets
födelse). Bortfallet uppskattas till högst 5 %.

Diagnosstatistiken från sluten kroppssjukvård avser vårdtillfällen i sluten
kroppssjukvård och innehåller uppgifter om sjukhus/klinik, personnummer,
kön, civilstånd, försäkringskassa, datum och sätt för intagning
och utskrivning, diagnoser, operationer, anestesi m. m. Statistiken bearbetas
huvudsakligen av sjukvårdshuvudmännen. Ungefär 75 % av samtliga
utskrivningar täcks av statistiken.

SoU 1981/82:16

Statistikutredningen

Med stöd av ett regeringens bemyndigande år 1979 har tillkallats statistikutredningen
(E 1980:02) för att se över den statliga statistiken. Enligt
direktiven för översynsarbetet skall statistikutredningen bl. a. kartlägga
behovet av statistik inom de skilda samhällsområdena. Analysen av statistikbehovet
skall följas av en jämförelse med den befintliga statistiken.
Översynsarbetet skall styras av syftet att i en framtid präglad av knapphet
på resurser tillgodose samhällets angelägna behov av statistik genom en
avvägning mellan nytta och kostnader.

Vissa undersökningar m. m.

I Malmö kommun

Sedan man funnit att små barn, som ”heltvättats” med ett visst handtvättmedel
på sjukhus, fått kramper och misstanke uppstått att detta handtvättmedel
skulle kunna orsaka missfall, görs under ledning av dr Björn
Sandahl vid kvinnokliniken vid Malmö allmänna sjukhus en undersökning
omfattande bl. a. följande.

Man har tagit fram uppgifter om alla kvinnor i fertil ålder, som under en
tioårsperiod bakåt varit anställda vid Malmö allmänna m.fl. sjukhus i
Malmö. Man skall genom sökning i (”körning mot”) socialstyrelsens registrering
av medicinska födelsemeddelanden undersöka graviditetsutfall
för dessa kvinnor. Denna ”körning” är beroende på socialstyrelsens möjligheter
att medverka med resurser härför.

I Skaraborgs län

Under ledning av biträdande överläkaren Svein-Erik Tronstad vid kvinnokliniken
vid Kärnsjukhuset i Skövde görs en undersökning varmed
syftet är att få till stånd en lämplig modell för hur missfallsregistrering i
framtiden skall kunna genomföras i Skaraborgs län. Tanken är att man
bl. a. skall pröva om den modell för en sådan registrering, som befinns vara
lämplig för Skaraborgs län, skulle kunna användas som modell även för en
registrering omfattande hela landet.

För prövning av studieuppläggningsmetodik görs f. n. en tillbakablickande
studie, varvid graviditetstester avseende en begränsad tidsperiod
analyseras med hänsyn till graviditetsutfallen.

Då man inte har några särskilda resurser för undersökningen har man
inte bundit sig för någon viss tidsplan för densamma.

Arbetsgruppen för miljö- och fosterpåverkan

För några år sedan bildades på frivillig grund Arbetsgruppen för miljöoch
fosterpåverkan, som består av ett 20-tal läkare och epidemiologer.
Ordförande är professorn i hygien, särskilt omgivningshygien, vid universitetet
i Göteborg Ragnar Rylander. Arbetsgruppens verksamhet består

SoU 1981/82:16

huvudsakligen i att sammanträden anordnas, varvid medlemmar av gruppen
utbyter erfarenheter.

Forskningsprogram vid statens miljömedicinska laboratorium

Vid statens miljömedicinska laboratorium pågår ett forskningsprogram
angående epidemiologisk bevakning av miljöeffekter på människans hälsa.
Inom detta program utreds missfallsrisk som en möjlig indikator på ogynnsam
miljöpåverkan. I sammanhanget utnyttjas det svenska tvillingregistret
där kvinnor i fertil ålder har besvarat en enkät angående graviditetsutfall.
Som ett första led i studien skall den genetiska faktorns betydelse för
uppkomst av missfall studeras; senare kommer även bidraget från andra
variabler att studeras, t. ex. levnadsvanor, yrkestillhörighet och boendeort.

Vidare genomför laboratoriet en studie av missfallsfrekvenser i Sundsvallsregionen.
Frågeställningen är huruvida den komplicerade luftföroreningssituation
som där råder kan påverka människan ogynnsamt och bl. a.
yttra sig i en förhöjd missfallsrisk.

Fruktsamhetsundersökning av SCB

SCB utför på uppdrag av socialdepartementet en fruktsamhetsundersökning,
som genomförs via besöksintervjuer bland 5000 kvinnor i fruktsam
ålder. Undersökningen omfattar även frågor om missfall, varför en
skattning av missfallsfrekvensen kan utföras. Det begränsade urvalet
anses dock inte ge möjligheter till djupare analyser av denna faktor. Resultat
från undersökningen beräknas bli publicerade under år 1982.

Viss rekommendation av Nordiska rådet

Nordiska rådet har den 6 mars 1980 under rådets 28:e session 1980 i
Reykjavik antagit en rekommendation (nr 18/1980) varigenom rådet rekommenderar
Nordiska ministerrådet att i syfte att nå fram till enhetliga
nordiska normer för i arbetslivet förekommande risker för kvinnor och
män i fertil ålder och härvid särskilt i samband med graviditet skyndsamt få
till stånd en samlad kartläggning av existerande information på området
samt inleda ett forskningssamarbete för att nå fram till nya kunskaper.

Remissyttranden

Utskottet har inhämtat yttranden över motion 1980/81:431 från socialstyrelsen,
statens miljömedicinska laboratorium, statistiska centralbyrån
(SCB), arbetarskyddsstyrelsen, styrelsen för arbetarskyddsfonden samt
Landstingsförbundet.

SoU 1981/82:16

Ställningstaganden till motionen

SCB anser sig i nuläget inte ha underlag för att uttala sig om behovet av
begärd statistik.

Styrelsen för arbetarskyddsfonden anser att det bör undersökas vilka
möjligheter som kan skapas för att erbjuda ett lämpligt referensmaterial åt
forskningen rörande arbetsmiljöbetingade spontanaborter.

De övriga fyra remissinstanserna är positiva till en registrering av missfall
men anser att man skall avvakta de undersökningar som pågår.

SCB anför att myndigheten i nuläget inte har underlag för att närmare
kunna uttala sig om behoven av en statistik över missfall och ej heller
avväga mot behoven av annan statistik inom det epidemiologiska området.
SCB erinrar i detta sammanhang om statistikutredningen.

Styrelsen för arbetarskyddsfonden anför att, även om styrelsen anser
frågan angelägen, det dock måste ifrågasättas om ett centralt, rikstäckande
register för abortfall skulle erbjuda ett lämpligt referensmaterial. Ett sådant
register kan bli behäftat med många brister, anförs det.

Styrelsen för arbetarskyddsfonden föreslår i stället att ansvarig myndighet
ges i uppdrag att undersöka vilka möjligheter som kan skapas för att
erbjuda ett lämpligt referensmaterial åt forskningen rörande arbetsmiljöbetingade
spontanaborter.

Socialstyrelsen anser att det skulle vara mycket värdefullt och av stort
intresse att försöka skapa någon form av central registrering av missfall.

Socialstyrelsen föreslår att man avvaktar utfallet av de s.k. pilotstudierna
i Skaraborgs län och Malmö kommun för att få ett underlag för
diskussioner om en eventuell uppbyggnad av ett centralt eller regionalt
missfallsregister.

Statens miljömedicinska laboratorium anser det angeläget att en registrering
av missfall, som inträffar efter registrering av graviditet på mödravårdscentralerna,
kommer till stånd men att man tar hänsyn till resultat
från de olika studier som pågår innan man beslutar om en slutgiltig registreringsprincip.

Arbetarskyddsstyrelsen anser att det kunde vara av intresse att skapa
någon form av registrering av missfall.

Arbetarskyddsstyrelsen föreslår att de s.k. pilotstudierna beträffande
registrering av tidiga missfall får, när de avslutats, vara diskussionsunderlag
i en utredning avseende uppbyggnad av ett missfallsregister som bör
kunna omfatta alla missfall.

Landstingsförbundet anser att ett klarläggande av eventuella samband
mellan spontana aborter och förhållanden i arbetsmiljön skulle vara värdefullt.

Landstingsförbundet framhåller att det är nödvändigt att pågående för -

SoU 1981/82:16

söksverksamheter på området, som kan öka kunskaperna om metoderna,
fullföljs och utvärderas. Först därefter kan enligt Landstingsförbundet
ställning tas till möjligheterna att utveckla en önskvärd registrering i full
skala.

Närmare uttalanden om behovet av den i motionen begärda statistiken,
m.m.

Redovisningen nedan av uttalanden i remissyttrandena om behovet av
den i motionen begärda statitiken, m. m, har disponerats mot bakgrund av
att — som arbetarskyddsstyrelsen påpekar i sitt yttrande — det krävs
uppgifter av nedan angivna slag för att man skall få en fullständig sammanställning
av barn med skador som kan bero på faktorer i faderns eller
moderns arbetsmiljö, nämligen uppgifter om

1) tidiga spontanaborter, dvs. spontanaborter under de tio första havandeskapsmånaderna,

2) sena spontanaborter,

3) legala aborter,

4) födslar och missbildningar,

5) barn med skador och funktionsstörningar som upptäcks först efter
nyföddhetsperioden.

Socialstyrelsen anför beträffande 1) och 2) uppgiftsunderlag om spontanaborter
bl.a. följande.

En annan viktig indikator på fosterskada utgör missfall (spontanaborter).
För närvarande finns mycket begränsade möjligheter att centralt
studera denna företeelse i landet. Den enda tillgängliga källan utgörs av
den s.k. patientstatistiken från sluten kroppssjukvård. Denna statistik
innehåller bl. a. utskrivningsdiagnoser på patienter i sluten kroppssjukvård
samt uppgifter om ålder, civilstånd, hemort m.m. Någon uppgift om patientens
yrke är inte tillgänglig. För närvarande täcker denna utskrivningsstatistik
cirka 75 procent av riket. Detta register som f. n. finns inom
socialstyrelsen innehåller dock endast en del av samtliga missfall. Flera
faktorer, förutom rent medicinska, kan inverka på om en kvinna med
missfall vårdas i sluten eller öppen vård. En nackdel med denna statistik är
att den föreligger relativt sent och kan först ett par år efter respektive
verksamhetsår användas till studier.

Socialstyrelsen anser därför att det skulle vara mycket värdefullt och av
stort intresse att försöka skapa någon form av central registrering av
missfall.

Ett steg i denna riktning är att försöka samla in de handlingar på landets
mödravårdscentraler som gäller graviditeter vilka ej resulterat i en födsel.
En analys av ett sådant material kan ge information främst om relativt sena
missfall — vid tidiga missfall torde kvinnan ofta ej hunnit inskrivas i
mödrahälsovården. Dessa relativt sena missfall torde också ofta ha en
annan biologisk betydelse än de tidiga missfallen och närmare anknyta till
dödligheten i nyföddhetsperioden. Denna verksamhet som planeras bli ett
led i ett nytt system för medicinsk födelseregistrering kan utgöra en bas för
det i motionen efterlysta registret. Det bör även påpekas att det föreligger

SoU 1981/82:16

goda möjligheter att i detta system även fånga in uppgifter om yrke och
sysselsättning bland de kvinnor som skrivs in i mödrahälsovården. Det nya
systemet beräknas att tas i bruk i hela riket i början av år 1982.

När det gäller frågan om en central registrering av tidiga missfall återstår
många tekniska frågor att lösa innan en sådan kan övervägas. För att
erhålla en rikstäckande registrering av alla behandlade missfall med de i
motionen föreslagna bakgrundsvariablerna krävs en särskild rapporteringsrutin
som måste innefatta alla sjukvårdsinrättningar där kvinnor som
fått missfall behandlas, dvs. alla kvinnokliniker, kirurgkliniker vid sjukhus
utan kvinnoklinik samt vissa öppenvårdsmottagningar. För att bakgrundsvariablerna
skall införskaffas måste i ett sådant system ett särskilt formulär
utarbetas på vilket adekvat information kan insamlas. I första hand krävs
en ordentlig kartläggning över hur vården av missfall sker inom sjukvården
och hur enklast och effektivast en rapportering skall kunna åstadkommas.
Som ett led i att studera detta problem har en försöksverksamhet inom
Skaraborgs läns landsting lokalt startats. En analog verksamhet pågår
inom Malmö kommun.

Socialstyrelsen föreslår att man avvaktar utfallet av dessa pilotstudier
för att få ett underlag för diskussioner om en eventuell uppbyggnad av ett
centralt eller regionalt missfallsregister.

Socialstyrelsen anför beträffande 3) uppgiftsunderlag om legala
aborter följande.

I detta sammanhang vill socialstyrelsen även framhålla behovet av att ett
register över missfall kompletteras med ett individbaserat register över
utförda legalaborter. Om frekvensen missfall skall kunna bedömas måste
nämligen hänsyn tas till samtliga möjliga graviditetsutfall -- missfall, legalabort
och förlossning. Den nuvarande statistiken över legala aborter innehåller
inte identifiering av de kvinnor som genomgått sådan abort.

En förändring av denna rapporteringsrutin på så sätt att kvinnans personnummer
anges för varje utförd legalabort vare sig den sker i sluten eller
öppen vård måste därför komma till stånd. Helst bör denna förändring
kompletteras med viss ytterligare information om kvinnor. Den föreslagna
förändringen av legalabortstatistiken kan påfordra ändringar i abortlagen
eftersom denna för närvarande inskränker möjligheterna att kräva upplysningar
av den abortsökande.

Beträffande 4) uppgiftsunderlag om födslar och missbildningar
anför socialstyrelsen att missbildningsregistret utgör en löpande registrering
av födda barn i riket med vissa missbildningar som kan iakttas under
nyföddhetsperioden och att det medicinska födelseregistret delvis utgör ett
komplement till missbildningsregistret.

Beträffande 5) uppgiftsunderlag om barn med skador och funktionsstörningar
som upptäcks först efter nyföddhetsperioden
anför socialstyrelsen att diskussioner f. n. pågår om att vidga den
registrering socialstyrelsen har till att omfatta skador och funktionsstörningar
hos barn som inte upptäcks förrän efter nyföddhetsperioden.

SoU 1981/82:16

Statens miljömedicinska laboratorium anför beträffande 1) och 2) uppgiftsunderlagom
spontanaborter bl.a. följande.

Riskerna för allvarliga hälsoeffekter på människan ökar genom ett växande
antal kemiska ämnen i miljön. Det föreligger emellertid betydande
svårigheter att hitta tidiga och registrerbara manifestationer av miljöpåverkan;
sena effekter av typ cancer kan t. ex. ha latenstider på flera decennier.
Tidigeffekter av typ missbildningar, perinatal dödlighet och missfall kan
vara relaterade till yrkesexposition och föroreningar i den allmänna miljön.
Orsakerna kan troligtvis sökas i ett begränsat rums- och tidsperspektiv,
varför användningen av dessa indikatorer kan väntas leda till förbättrade
epidemiologiska utvärderingsmöjligheter.

Riskerna för allvarliga missbildningar eller perinatal död är emellertid
låga, för vardera utfallet ca 1 -1,5 %. För att med säkerhet kunna påvisa en
miljömässig påverkan krävs stora befolkningsurval.

Socialstyrelsen planerar att utöka det medicinska födelsemeddelandet
att även omfatta de missfall som inträffar efter registrering av graviditet på
mödravårdscentralerna. Detta innebär visserligen att endast relativt sena
missfall blir registrerade, men man ser åtgärden som ett led i uppbyggnaden
av ett nytt och förbättrat system för medicinsk födelseregistrering.

Statens miljömedicinska laboratorium anser det angeläget att en sådan
registrering kommer till stånd, men att man också tar hänsyn till resultat
från de olika studier som nu pågår innan man beslutar om en slutgiltig
registreringsprincip. Man måste noga överväga vilka övriga variabler som
samtidigt bör registreras, t. ex. yrkestillhörighet, rökvanor och inte minst
olika typer av tidigare graviditetsutfall där man f. n. i den medicinska
födelseregistreringen inte kan skilja på missfall och legal abort.

SCB anför beträffande 1) och 2) uppgiftsunderlag om spontanaborter
bl. a. följande.

Det finns idag en allmän föreställning om att spontana aborter och
sterilitet ökar. Detta har på olika sätt framkommit bl. a. i de kontakter SCB
har med socialmedicinska forskare. Några empiriska resultat som verifierar
denna uppfattning finns för närvarande inte. En förklaring till att
dylika uppfattningar uppstår kan vara att fruktsamhetsmönstret under
senare år ändrat karaktär. Bamafödandet har förskjutits mot högre åldrar
och risken för missfall och sterilitet ökar med åldern.

Det är enligt verkets bedömning angeläget att producera statistik som
belyser hur miljö- och levnadsförhållande påverkar individens hälsa och
som kan ge underlag för epidemiologiska studier. SCB har inom sitt ansvarsområde
sökt tillgodose en ökad efterfrågan genom en utökad dödsorsaksstatistik,
genomförandet av utredningar kring levnadsförhållande i
samhället, utbyggd miljöstatistik etc. Verket har genomfört ett växande
antal uppdrag inom det epidemiologiska fältet.

SCB har i nuläget inte underlag för att närmare kunna uttala sig om
behoven av en statistik över missfall och ej heller avväga mot behoven av
annan statistik inom det epidemiologiska området. SCB vill i detta sammanhang
erinra om den nu arbetande utredningen som har till uppgift att se
över behoven av statlig statistik.

SoU 1981/82:16

SCB förutsätter att den föreslagna statistiken grundas på befintliga uppgifter
från sjukjournaler kompletterad med information från andra register.
För att statistiken skall kunna användas för angivna syften krävs att
information om missfallen kompletteras med boende, arbetsplats, yrke och
a' idra socioekonomiska uppgifter om kvinnorna ifråga. Vissa uppgifter av
detta slag finnes för närvarande i av SCB förda register. Ytterligare uppgifter
kan tillkomma i samband med att den officiella hälso- och sjukvårdsstatistiken
överföres till SCB, enligt i proposition 1979/80:6 uppdragna
riktlinjer om socialstyrelsens uppgifter och organisation. Enligt denna
proposition skall SCB svara för datainsamlingen till och vården av den
sociala sektorns planeringsdatabas. Frågan om en rikstäckande statistik
över spontana aborter bör aktualiseras i samband med uppbyggandet av
denna databas och mot denna bakgrund anser SCB att starka skäl talar för
att en eventuell statistik över spontana aborter förläggs till SCB.

Den föreslagna statistiken skall tjäna tre syften. Den skall ge skattningar
av missfallsfrekvenser som bakgrund till mer specialiserade fallstudier.
Den skall därtill tjäna som indikator eller varningssystem. Ett tredje syfte
är att den skall kunna ge underlag för studier av orsakssamband mellan
missfall och andra faktorer.

Det finns idag uppbyggda register med likartad målsättning, t ex socialstyrelsens
cancer-miljöregister samt SCBs dödsfallsregister.

För att kunna bedöma den nu föreslagna statistikens möjligheter att
uppfylla sina syften föreslår SCB att erfarenheter från dessa register utnyttjas,
erfarenheter med avseende på utnyttjandemöjligheter och -grad,
kvalitetsfrågor, organisation, metodologi, kostnader etc.

Under remissarbetet har SCB genomfört en mindre studie för att studera
möjligheterna att utnyttja den föreslagna statistiken som signal/varningssystem.
Studien visar på att möjligheterna är begränsade att identifiera och
statistiskt säkerställa t. ex. en arbetsplats med hög abortfrekvens.

Anm. En redovisning av ovannämnda av SCB genomförda studie har fogats vid
SCB:s remissyttrande. I studien räknar man med att en rikstäckande undersökning
utförs som är baserad på rapportering från sjukvården. Det påpekas att en viss
undertäckning kommer att drabba en sådan undersökning i och med att spontana
aborter - speciellt tidiga sådana - inte alltid registreras hos sjukvården. Enligt
studien krävs det minst 100 graviditeter för att ett test skall förväntas ge utslag. Då
vidare enligt studien 100 graviditeter motsvarar en population av ca 1 500 kvinnor i
fruktsam ålder framstår det, sägs det, hur begränsat ett register eller en statistik är
om man önskar identifiera t. ex. arbetsplatser med signifikant förhöjd abortfrekvens.

Arbetarskyddsstyrelsen framhåller att, för att man skall få tillgång till
uppgifter från vart och ett av de fem olika områdena, primärdata måste
insamlas från olika typer av sjukvårdsinrättningar.

Beträffande 1) och 2) uppgiftsunderlag om spontanaborter anför
arbetarskyddsstyrelsen följande.

En annan viktig indikator på fosterskada utgör missfall (spontanabort).
För närvarande finns mycket begränsade möjligheter att centralt studera
denna företeelse i landet. Den enda tillgängliga källan utgörs av den s. k.
patientstatistiken från sluten kroppssjukvård som förs vid socialstyrelsen.
Denna statistik är dock inte rikstäckande.

Det finns många selektionseffekter som påverkar om en kvinna med
missfall kommer under sluten eller öppen vård. Förutom de rent medicins -

SoU 1981/82:16

ka faktorerna utgör t. ex. utbildning och kunskap sådana selektionseffekter.
Detta gör att uppgifter som erhållits från de datakällor över missfall
som i dagens läge finns tillgängliga måste behandlas med största varsamhet.
Dessutom släpar denna statistik f. n. efter.

Med beaktande av ovanstående anser arbetarskyddsstyrelsen att det
kunde vara av intresse att skapa någon form av registrering av missfall.
Detta skulle kunna bli ett hjälpmedel för att upptäcka och förebygga de av
arbetsmiljön eventuellt inducerade missfallen.

För att överhuvudtaget kunna utnyttja registrering av missfall för ovanstående
ändamål krävs emellertid att man känner till hur många graviditeter
som ej resulterar i en födsel. Sådana uppgifter skulle möjligen kunna
erhållas från landets mödravårdscentraler. Vanligen kommer kvinnan ej i
kontakt med mödravårdscentralen förrän omkring 10:e havandeskapsveckan.
Detta medför att missfall före denna tidpunkt troligen är mycket
svåra att registrera och kontrollera.

Etiologin (Anm. Etiologi = läran om sjukdomsorsakerna) bakom de tidiga
och de sena missfallen är troligen inte heller densamma. Enligt vad
arbetarskyddsstyrelsen erfarit planeras en utbyggnad av den medicinska
födelseregistreringen efter dessa riktlinjer. Frågan om exponeringsuppgifter
av typ yrke, näringsgren och sysselsättning på individnivå bör utredas
närmare i samband med utbyggnaden av socialstyrelsens register.

Vad gäller registreringen av de tidiga missfallen pågår viss försöksverksamhet
i Sverige på detta område. Arbetarskyddsstyrelsen föreslår att
dessa pilotstudier, när försöksverksamheten avslutas, får vara diskussionsunderlag
i en utredning avseende uppbyggnad av ett missfallsregister
som bör kunna omfatta alla missfall.

Beträffande 3) uppgiftsunderlag om legala aborter framhåller arbetarskyddsstyrelsen
att ett missfallsregister bör kunna omfatta alla missfall.
För att ett sådant register över huvud taget skall kunna användas för
studier inom arbetsmiljöområdet, måste, anför arbetarskyddsstyrelsen,
också alla legala aborter - såväl i sluten som i öppen vård - registreras på
individbasis, vilket f. n. inte är fallet.

I fråga om uppgiftsunderlag i övrigt — beträffande områdena 4) och 5) -överensstämmer arbetarskyddsstyrelsens uttalanden i huvudsak med socialstyrelsens.

Styrelsen för arbetarskyddsfonden anför beträffande 1) och 2) uppgiftsunderlag
om spontanaborter följande.

Styrelsen delar uppfattningen att man behöver god kunskap om den
normala frekvensen av spontana aborter för att undersökningar av arbetsmiljöbetingade
spontana aborter skall bli meningsfulla. Fonden har givit
och ger därför stöd åt olika epidemiologiska projekt, vilka syftar till att ge
ett mått på eventuell överfrekvens av spontana aborter hos yrkesgrupper
som förmodas vara särskilt utsatta. Exempel på sådana grupper är narkospersonal,
personal vid vissa laboratorier och vissa kategorier inom metallurgisk
industri.

Även om styrelsen anser frågan angelägen måste dock ifrågasättas om
ett centralt, rikstäckande register för abortfall skulle erbjuda ett lämpligt
referensmaterial. Ett sådant register kan bli behäftat med många brister.

SoU 1981/82:16

T. ex. kan med säkerhet registreras endast journalförda fall inom den
slutna vården. Osäkerhet kan komma att råda beträffande anmälningar
från den öppna vården och man kommer säkerligen att veta mycket litet
om alla de fall som ej söker sig till sjukvården. Ett annat problem är
svårigheten att via nämnda typ av register få en för epidemiologiska syften
relevant yrkesbeskrivning.

Styrelsen föreslår därför i stället att ansvarig myndighet ges i uppdrag att
undersöka vilka möjligheter som kan skapas för att erbjuda ett lämpligt
referensmaterial åt forskningen rörande arbetsmiljöbetingade spontanaborter.

Avslutningsvis vill styrelsen påminna om den rekommendation Nordiska
rådet tillställt Nordiska ministerrådet om att få till stånd ett nordiskt
samarbete rörande i arbetsmiljön förekommande risker i samband med
graviditet. Denna rekommendation har hittills resulterat i ett projekt om
arbetsförhållandenas betydelse för fosterskador.

Landstingsförbundet anför beträffande 1) och 2) uppgiftsunderlag om
spontanaborter följande.

Ett klarläggande av eventuella samband mellan spontana aborter-missfall
och förhållanden i arbetsmiljön, som är motionens huvudsyfte, skulle,
enligt förbundskansliets mening, vara värdefullt. Tillsammans med annan
statistik över bl. a. legala aborter och missbildningar skulle på så sätt
instrumenten för att uppspåra och förebygga skador och sjukdomar till
följd av arbetsmiljön förfinas. En sådan utveckling ligger väl i linje med
landstingens alltmer ökade engagemang i hälsofrämjande insatser vid sidan
av det traditionella ansvarsområde som sjukvården utgör.

Som motionären framhåller, så finns emellertid för närvarande ingen
nationell registrering av missfallsfrekvensen, bl. a. beroende på att sådan
registrering är förenad med åtskilliga praktiska svårigheter. Genomförs
den planerade utvidgningen av det medicinska födelseregistret kan missfall
i senare stadium fångas upp, vilket skulle utgöra en viss förbättring av nu
tillgänglig statistik.

För att åstadkomma en fullständig redovisning av de tidiga missfallen för
hela landet fordras ett förbättrat kunskapsunderlag vad främst gäller metoder
härför. Det är därför nödvändigt att pågående försöksverksamheter på
området, som kan öka kunskaperna, fullföljs och utvärderas. Först därefter
kan, enligt förbundskansliets uppfattning, ställning tas till möjligheterna
att utveckla en önskvärd registrering i full skala.

I nuvarande skede bör det därför vara en angelägen uppgift för socialstyrelsen
att engagera sig i de provstudier som bedrivs, bi. a. i Skaraborgs läns
landssting, och metod- och resursmässigt stödja dessa studier.

Utskottet

I motion 1980/81:431 av Anita Bråkenhielm (m) erinras bl. a. om att
farhågor finns för att arbetsmiljön - t. ex. i laboratorier, i kemisk industri
och på anestesiavdelningar vid våra sjukhus - kan innebära skaderisker
för gravida kvinnor och ofödda barn. När det gäller missbildningar och
andra skador på nyfödda barn, kan dessa, anförs det vidare, noggrant
följas i socialstyrelsens register över barn med medfödda missbildningar

SoU 1981/82:16

(missbildningsregistret) och i socialstyrelsens medicinska födelseregister.
För att man också skulle kunna få underlag för analyser av samband
mellan spontana aborter (missfall) och arbetsmiljöfaktorer, begär motionären
att socialstyrelsen i samarbete med arbetarskyddsstyrelsen och med
stöd av arbetarsskyddsfonden skall få i uppdrag att framställa en rikstäckande
statistik över spontana aborter.

Vissa lokala studier av missfallsfrekvenser m. m. — bl. a. i Malmö kommun
och i Skaraborgs län — har satts i gång. Närmare uppgifter härom
finns i ett föregående avsnitt i betänkandet (s. 5 och 6). Undersökningen i
Skaraborgs län - som bedrivs utan att särskilda resurser tillförts projektet
- syftar till att man skall få till stånd en lämplig modell för hur missfallsregistrering
i framtiden skall kunna genomföras i länet. Tanken är att man
bl. a. skall pröva om den modell för en sådan registrering, som befinns vara
lämplig för Skaraborgs län, skulle kunna användas även för en missfallsregistrering
som omfattar hela landet.

Utskottet har inhämtat yttranden över motionen från socialstyrelsen,
statens miljömedicinska laboratorium, statistiska centralbyrån (SCB), arbetarskyddsstyrelsen,
styrelsen för arbetarskyddsfonden samt Landstingsförbundet.
En sammanställning av remissyttrandena redovisas i det föregående
(s. 6-13).

SCB anser sig i nuläget inte ha underlag för att uttala sig om behovet av
den i motionen begärda statistiken.

Styrelsen för arbetarskyddsfonden ifrågasätter om ett centralt, rikstäckande
register över abortfall skulle erbjuda ett lämpligt referensmaterial
med hänsyn till att ett sådant register kan bli behäftat med många brister.
Styrelsen för arbetarskyddsfonden föreslår i stället att man undersöker
vilka möjligheter som kan skapas för att erbjuda ett lämpligt referensmaterial
åt forskningen rörande arbetsmiljöbetingade spontana aborter.

De övriga remissinstanserna - socialstyrelsen, statens miljömedicinska
laboratorium, arbetarskyddsstyrelsen och Landstingsförbundet - är positiva
till en registrering av spontana aborter men anser att man bör avvakta
de studier som pågår.

Utskottet anser — i överensstämmelse med den mening som framkommit
i de flesta remissyttrandena — att det skulle vara värdefullt och av
intresse att försöka skapa någon form av central registrering av spontana
aborter men att man — för att man skall få ett underlag för diskussioner om
en eventuell uppbyggnad av ett missfallsregister — bör avvakta de undersökningar
som f. n. pågår. Utskottet vill därvid särskilt framhålla undersökningen
i Skaraborgs län. I likhet med vad Landstingsförbundet framhåller
i sitt yttrande bör det vara en angelägen uppgift för socialstyrelsen
att stödja genomförandet av denna undersökning.

SoU 1981/82:16

Med hänsyn till det anförda bör motion 1980/81:431 (m) inte föranleda
någon åtgärd av riksdagen.

Utskottet hemställer

att riksdagen avslår motion 1980/81:431.

Stockholm den 1 december 1981

På socialutskottets vägnar
GÖRAN KARLSSON

Närvarande: Göran Karlsson (s), Gabriel Romanus (fp), Evert Svensson
(s)*, Anna-Greta Skantz (s), Mårten Werner (m)*, John Johnsson (s)*,
Erik Larsson (c), Ivar Nordberg (s)*. Blenda Littmarck (m), Karin Israelsson
(c), Kersti Swartz (fp), Anita Bråkenhielm (m), Stig Alftin (s), Gunhild
Bolander (c) och Anita Persson (s).

* Ej närvarande vid betänkandets justering.

Norstedts Tryckeri, Stockholm 1981