om skadeverkningar av amalgam (Betänkande 1986/87:SoU23 Socialutskottet)

Socialutskottets betänkande
1986/87:23

om skadeverkningar av amalgam

SoU

1986/87:23

Sammanfattning

I betänkandet behandlas åtta motioner (s, m, fp och c) om skadeverkningar
av amalgam. I motionerna väcks frågor om forskning i ämnet, produkt- och
biverkningsregister, utformningen av tandvården, rätt att avböja behandling
med amalgam, m. m.

Utskottet avstyrker samtliga motioner.

Utskottets m-ledamöter reserverar sig till förmån för motionsyrkanden om
en samlad översyn på området. C- och vpk-ledamöterna reserverar sig
beträffande rätt att avböja behandling med amalgam. C-ledamöterna
reserverar sig även beträffande inrättande av s. k. hänvisningsläkare.

Motionsyrkanden

I motion 1986/87:So425 av Bengt Silfverstrand (s) och Nils T Svensson (s)
hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad som i
motionen anförs om behovet av intensifierade forskningsinsatser kring
amalgamets risker och skadeverkningar.

I motion 1986/87:So442 av Per Arne Aglert (fp) och Barbro Sandberg (fp)
hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om undersökning av möjligheterna att förbjuda amalgam
som tandlagningsmedel.

I motion 1986/87:So462 av Hugo Bergdahl (fp) hemställs att riksdagen som
sin mening ger regeringen till känna vad som i motionen anges om en översyn
av åtgärder mot metallförgiftningar av tandlagningsmaterial.

I motion 1986/87:So468 av Göran Ericsson m. fl. (m) hemställs att riksdagen
som sin mening ger regeringen till känna vad som i motionen anförts
beträffande oral galvanism och behovet av övergripande initiativ för att lösa
patientens problem vid kontakter med hälso- och sjukvården samt nödvändigheten
av ökad forskning.

I motion 1986/87:So472 av Gullan Lindblad (m) och Birger Hagård (m)
hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna

1. att ett undersöknings- och vårdprogram för patienter med tandbesvär
som kan sättas i samband med dentala material snarast bör framläggas,

1 Riksdagen 1986187. 12 sami. Nr23

2. att ett produkt- och biverkningsregister i enlighet med socialstyrelsens
förslag snarast bör upprättas,

3. att information rörande biverkningar bör ges kontinuerligt till berörd
personal,

4. att den tvärvetenskapliga forskningen rörande biologiska effekter av
dentala material bör intensifieras.

I motion 1986/87:So476 av Jan Hyttring (c) och Marianne Andersson (c)
hemställs

1. att riksdagen beslutar att som sin mening ge regeringen till känna vad
som i motionen anförs om tilläggsdirektiv för rehabiliteringsberedningen,

2. att riksdagen beslutar att som sin mening ge regeringen till känna vad
som i motionen föreslås i förändring av patientlagen,

3. att riksdagen beslutar att som sin mening ge regeringen till känna vad
som i motionen anförs om inrättande av hänvisningsläkare och en klarare
ansvarsfördelning.

I motion 1986/87:So478 av Marianne Andersson (c) och Jan Hyttring (c)
hemställs

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad som i
motionen anförts om utmönstring av begreppet oral galvanism i officiellt
språkbruk,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att amalgam som
tandfyllningsmedel måste förbjudas,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad som i
motionen anförts angående provtagning för patienter med symptom på
kvicksilverförgiftning.

I motion 1986/87:So481 av Elver Jonsson (fp) och Kerstin Gellerman (fp)
hemställs att riksdagen hos regeringen hemställer att en utredning tillsätts
med uppgift att snabbt överväga i motionen redovisade åtgärder föranledda
av användningen av amalgam som tandersättningsmaterial.

Utskottet
Allmän bakgrund

Amalgam består av ca 50 % kvicksilver, drygt 30 % silver och mindre
mängder tenn, koppar och zink. Sedan ca 150 år tillbaka är amalgam det mest
använda tandfyllningsmaterialet. I Sverige beräknas förbrukningen per
tandläkare och år vara 1,2—1,5 kg. Svenskar mellan 40 och 50 år beräknas i
medeltal ha 16 amalgamfyllningar.

Från amalgamfyllningar i tänder frigörs kvicksilver genom dels diffusion av
kvicksilverånga, dels s. k. korrosion. Korrosion innebär att det frisätts joner
från de metaller som ingår i amalgamlegeringen och andra metalliska
tandlagningsmaterial. Detta kan ge upphov till strömmar i munhålan, s. k.
oral galvanism. Den tidigare debatten om oral galvanism i början på
1980-talet gällde framför allt elektriska strömmar i munhålan på grund av att
det frigjordes joner från olika metaller i tandfyllningar, bl. a. från kvicksilver

SoU 1986/87:23

i amalgam. Det hävdades att dessa metalljoner gav upphov till såväl lokala
problem i munhålan som allmänna förgiftningssymptom. Odontologiskt och
medicinskt sakkunniga bedömde dock att kvicksilver i jonform från amalgamfyllningar
inte innebar någon hälsorisk.

Oral galvanism betraktas nu som ett tämligen föråldrat begrepp. Den
aktuella diskussionen kring amalgamets skaderisker gäller i stället s.k.
mikromerkurialism, dvs. lätt kvicksilverförgiftning, som följd av kvicksilverånga
från ämalgamfyllningar. Diskussionen är bl. a. en följd av att flera
vetenskapliga studier visat att det framför allt i samband med måltider,
tuggummituggning, tandborstning och förtäring av varma drycker under
kortare tid frigörs relativt stora mängder kvicksilverånga från amalgamet. I
vissa studier har redovisats ett samband mellan antalet amalgamfyllningar
och halten kvicksilver i utandningsluft och blod. I andra undersökningar har
sådana samband inte kunnat påvisas. Enligt en undersökning kan halten
kvicksilver i centrala nervsystemet vara relaterat till antalet amalgamfyllningar.
Enligt en studie har tandläkare och tandsköterskor dubbelt så hög
dödlighet i en hjärntumör som övrig förvärvsarbetande befolkning.

Forskningsresultat inom området är motstridiga, och den diffusa sjukdomsbild
som karaktäriserar mikromerkurialism gör studier av symptomen
svåra. En studie av 100 personer som sökt hjälp för besvär som satts i
samband med oral galvanism och som behandlades på annat sätt än genom
avlägsnande av amalgamfyllningar visade att endast sju patienter hade
kvarstående symptom efter fyra års uppföljning. Andra undersökningar
antyder dock resultat i motsatt riktning.

Meningarna är delade om vilken vetenskaplig betydelse studierna i ämnet
har. Från ett flertal experter understryks att det inte finns några vetenskapliga
belägg för att amalgam skulle innebära hälsoproblem för amalgambäraren.

Forskning kring skadeverkningar av amalgam
Motionerna

I motion 1986/87:So425 av Bengt Silfverstrand och Nils T Svensson (båda s)
hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad som i
motionen anförs om behovet av intensifierade forskningsinsatser kring
amalgamets risker och skadeverkningar. I motionen anförs att behovet av
ytterligare forskning om oral galvanism är dokumenterat stort. Denna
forskning krävs inom områden som materiallära, korrosionslära, toxikologi,
biokemi, analytisk kemi, medicin och odontologi. Motionärerna framhåller
att det är svårt att få anslag till sådan forskning och att det därför är
erforderligt med ökade forskningsinsatser.

I motion 1986187:So468, delvis, av Göran Ericsson m.fl. (m) hemställs att
riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad som i motionen
anförts beträffande oral galvanism och nödvändigheten av ökad forskning. I
motionen anförs bl. a. att en större generositet måste visas när det gäller
pågående forskningsprojekt där hittillsvarande brist på medelsanvisning
utgör problem.

SoU 1986/87:23

I motion 1986l87:So472 av Gullan Lindblad och Birger Hagård (båda m)
hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att den
tvärvetenskapliga forskningen rörande biologiska effekter av dentala material
bör intensifieras (yrkande 4). Motionärerna framhåller att mycket forskningsarbete
återstår inom området och att det bl. a. måste klargöras varför
vissa individer inte tycks klara tillförseln av mycket små mängder kvicksilver.

Forskningsfrågor diskuteras även i motion 1986l87:So462 av Hugo Bergdahl
(fp). I motionen begärs ett tillkännagivande av vad som i motionen anges om
en översyn av åtgärder mot metallförgiftningar av tandlagningsmaterial.

Pågående forskning

Vid landets samtliga odontologiska fakulteter och några av de medicinska
fakulteterna pågår forskning om biologiska effekter av dentala material. En
övervägande majoritet av projekten gäller skadeverkningar av kvicksilver
och amalgam. I en rapport från socialstyrelsen angående tandersättningsmaterial
(Ds S 1986:2) Kontroll och tillsyn av dentala material, lämnas bl. a. en
redogörelse för dessa forskningsprojekt (s. 122-131).

I ett fakultetsprogram för de odontologiska fakulteterna i Sverige (UHÄrapport
1986:27, Odontologisk forskning) finns en översiktlig beskrivning av
forskningen kring dentala material. Av beskrivningen framgår att omfattande
projekt gäller förutsättningarna för elektrokemisk korrosion i munhålan.
Alternativa material för tandlagningar studeras och utvecklas. Enligt beskrivningen
föreligger god samstämmighet mellan inriktningen av internationell
och svensk odontologisk materialforskning.

I ett antal artiklar i Läkartidningen nr 7 1986 belyses aktuell forskning om
amalgam, kvicksilver, oral galvanism, metallsyndrom och mikromerkurialism
(= kvicksilverförgiftning). Det framgår där, som redovisats i det
inledande avsnittet, att sambandet mellan amalgam och kvicksilverförgiftning
är omstritt. En artikel behandlar ny forskning kring arbetsmiljön inom
tandvården och skaderisker på grund av kvicksilver. 1 artikeln redovisas bl. a.
arbetsmiljöforskning i ämnet som bedrivs vid statens miljömedicinska
laboratorium.

Forskningens inriktning

Som svar på en enkät från socialstyrelsen har odontologiska och medicinska
fakulteterna som en angelägen uppgift framhållit forskning rörande effekten
på centrala nervsystemet av dentala amalgam och från dessa frisa» kvicksilver.
Det framhålls också att studier rörande frekvensen av biverkningar av
dentala material är angelägen. Enligt institutionerna kräver detta förbättrade
diagnostiska kriterier för att man skall kunna avgränsa de rena materialeffekterna
(ovannämnda rapport s. 133 f.).

I socialstyrelsens rapport understryks vikten av ett tvärvetenskapligt
samarbete mellan forskare från olika discipliner. Större uppmärksamhet
borde, enligt socialstyrelsen, ägnas de icke-metalliska materialen och
speciellt kompositmaterialen som alternativ till dentala amalgam. Forskning

SoU 1986/87:23

rörande generella effekter av långtidsexponering för dentala material är ett
viktigt område som bör uppmärksammas. Det är, framhåller socialstyrelsen,
angeläget att frekvensen biverkningar av dentala material blir kartlagd samt
att graden av allvar hos sådana biverkningar utvärderas. Detta förutsätter en
adekvat diagnostik av de aktuella bieffekterna. För att kunna fastställa
eventuella samband mellan patientens symptom och dentala material
behöver förbättrade diagnostiska kriterier utvecklas. Med hänsyn till de
hittills registrerade frekvenserna av lokala och generella kliniska reaktioner
på dentala material framhålls att det är viktigt att det sker en samordning
beträffande den kliniskt-epidemiologiska forskningen inom området. I
samband med utvärdering av biverkningar från dentala material förefaller
det enligt socialstyrelsen rimligt att inte enbart patientens utan även
tandvårdspersonalens reaktioner beaktas (rapporten s. 137 f.).

Inom regeringskansliet bereds för närvarande frågan om ett eventuellt
uppdrag till UHÄ att redovisa ett forskningsprogram i ämnet.

Tidigare riksdagsbehandling

Utskottet har vid ett flertal tillfällen tidigare behandlat motionsyrkanden
gällande verkningarna av amalgam. I betänkande 1985/86:18 s. 18 uttalade
utskottet att det ansåg det angeläget med fortsatt forskning om amalgametsoch
därmed kvicksilvrets - påverkan på människan. Utskottet, som konstaterade
att ett stort antal sådana forskningsprojekt pågick, framhöll att det bör
ankomma på behöriga myndigheter att bedöma vilka forskningsprojekt som
bör beviljas nya eller fortsatta medel.

I ett svar den 6 november 1986 på en fråga om oral galvanism uppgav
socialministern att socialstyrelsens rapport Kontroll och tillsyn av dentala
material hade remissbehandlats och att ärendet för närvarande bereds i
regeringskansliet. Socialministern förklarade att hon hade för avsikt att inom
kort ta ställning till rapporten (Snabbprotokoll 1986/87:20 s. 19).

Registrering

Motionerna

I motion 1986/87:So472 av Gullan Lindblad och Birger Hagård (båda m)
hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna dels att ett
produkt- och biverkningsregister i enlighet med socialstyrelsens förslag
snarast bör upprättas (yrkande 2), dels att information rörande biverkningar
bör ges kontinuerligt till berörd personal (yrkande3). Motionärerna anknyter
till socialstyrelsens rapport Kontroll och tillsyn av dentala material och
begär åtgärder som föreslås i rapporten.

I motion 1986/87:So481 av Elver Jonsson och Kerstin Gellerman (båda fp),
vari hemställs att riksdagen hos regeringen hemställer att en utredning
tillsätts med uppgift att snabbt överväga i motionen redovisade åtgärder
föranledda av användningen av amalgam som tandersättningsmaterial, tas
bl. a. upp frågan om anteckning om tandersättningsmaterials innehåll och
eventuella biverkningar i patientjournalen.

SoU 1986/87:23

1* Riksdagen 1986187. 12 sami. Nr23

Gällande bestämmelser

SoU 1986/87:23

Dentalprodukter är inte reglerade i särskild produktlagstiftning. Däremot är
lagen (1985:426) om kemiska produkter tillämplig på flertalet av dessa
produkter. Enligt 1 § första stycket i lagen är den tillämplig på hantering och
import av kemiska ämnen och beredningar (kemiska produkter).

I 9 § föreskrivs att den som yrkesmässigt hanterar eller importerar en
kemisk produkt skall till den myndighet som regeringen bestämmer och i den
omfattning regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, myndigheten
föreskriver lämna de uppgifter om produkten och dess hantering som kan
behövas för att bedöma hälso- eller miljörisker.

Närmare bestämmelser om tillämpningen av lagen om kemiska produkter
finns i en förordning (1985:835) om kemiska produkter. I förordningen finns i
12—15 §§ bestämmelser om produktregister. Av 12 § andra stycket i
förordningen framgår att produktregistret förs av kemikalieinspektionen.
Enligt 13 § första stycket skall varje kemisk produkt som kan hänföras till
något av de varuslag som anges i en bilaga till förordningen anmälas till
kemikalieinspektionen för registrering i produktregistret.

Förordningen ger inte socialstyrelsen något bemyndigande i fråga om
dentalprodukter.

Odontologiskt-tekniska preparat, såsom tandfyllnings- och protesmaterial
skall enligt 1§ 2 mom. läkemedelsförordningen (1962:701) inte anses som
läkemedel.

Vid tillkomsten av läkemedelsförordningen anfördes i utredningsförslaget
(SOU 1955:44 s. 155) under rubriken begreppsbestämningar m.m. bl. a.
följande. ”En annan nyhet är, att vissa varor undantages från att i regel anses
som läkemedel.” Bland de varor som på detta sätt undantogs var odontologiskt-tekniska
preparat såsom tandfyllningsmaterial och protesmaterial.
Förslaget godtogs i regel av remissinstanserna och undantaget för nämnda
material togs in i förordningen. Någon närmare motivering till den nyhet som
undantaget innebar redovisades inte i förarbetena till förordningen.

Patientjournallagen (1985:562) reglerar även journalföring inom tandvården.

Enligt 3 § skall patientjournalen innehålla de uppgifter som behövs för en
god och säker vård av patienten. Journalen skall, om uppgifterna föreligger,
innehålla uppgift om patientens identitet, om bakgrund till vården, om
diagnos och anledning till mera betydande åtgärder, om vidtagna och
planerade åtgärder samt om vem som gjort en viss anteckning i journalen och
när anteckningen gjordes.

Socialstyrelsen har i juni 1986 utfärdat föreskrifter och allmänna råd om
tillämpningen av patientjournallagen (1985:562) m. m. inom tandvården
(SOSFS(M) 1986:18). Socialstyrelsen har, såvitt här är av intresse, bl. a.
föreskrivit att journalen skall innehålla dels anamnestiska uppgifter (patientens
egna uppgifter) om såväl odontologiska som relevanta allmänmedicinska
förhållanden, dels uppgifter om material, såväl typ som fabrikat, som
temporärt eller permanent placeras i munhålan. Dessa uppgifter skall
möjliggöra identifiering av det aktuella materialet. Vidare kan nämnas att
enligt föreskrifterna skall journalföring ske av uppgift om en misstänkt eller

konstaterad biverkning av läkemedel eller använda material.

Journalerna skall, såväl inom tandvården som inom sjukvården, i normalfallet
bevaras minst tre år efter det den sista uppgiften fördes in i handlingen.

Förslag om produkt- och biverkningsregister

Rapporten Kontroll och tillsyn av dentala material redovisades i januari
1986. I rapporten förordas att socialstyrelsen skall införa en obligatorisk
registrering av tandvårdens material, t. ex. amalgam och plaster. Enligt
förslaget bör registreringen finansieras genom en årlig avgift som tas ut för
varje produkt som är registrerad. Det finns i dag väl utarbetade rutiner för
registrering och utvärdering av läkemedelsbiverkningar. För dentala material
saknas ett sådant rapporteringssystem. Det föreslås därför att tandläkare
och läkare skall vara skyldiga att rapportera biverkningar av dentala material
till ett särskilt biverkningsregister vid styrelsen. Från detta register föreslås
sedan en återrapportering ske genom någon form av biverkningsmeddelanden
till tandvården.

Enligt socialstyrelsen bör styrelsen bli tillsynsmyndighet för dentala
material enligt förordningen om kemiska produkter och tillförsäkras erforderliga
bemyndiganden härför. En skyldighet att uppge innehållet i dentalprodukter
bör tills vidare begränsas till ett nytt centralt produktregister för
dentala material. Detta obligatoriska produktregister för dentala material
bör tills vidare endast omfatta produkter avsedda för permanent bruk i
munhålan. Det föreslås också att registret förs hos socialstyrelsen.

Om ett dentalproduktregister ej kommer till stånd, bör enligt socialstyrelsen
möjligheten övervägas att införa en skyldighet att uppge innehållet i
dentalprodukter på förpackning eller i särskilt produktblad även om tekniskt
handelshinder skulle uppstå.

I fråga om biverkningar föreslås att tandläkare åläggs skyldighet att i
patientjournalen ange vilka dentala biomaterial som applicerats i munhålan
och att det för läkare införs en rapporteringsskyldighet avseende biverkningar
från dentala biomaterial. Dessutom föreslås att det vid socialstyrelsen
upprättas ett register över biverkningar från dentala biomaterial. Enligt
socialstyrelsen bör tandvårdspersonal beredas möjlighet att till registret
inrapportera biverkningar från dentala material till följd av yrkesmässig
exponering.

Socialstyrelsen skall genomföra en försöksverksamhet med registrering av
biverkningar av dentala material i ett landsting. Styrelsen får då också
utveckla och pröva kriterierna för vad som skall anses som biverkningar.

Det har upplysts att regeringens ställningstagande till förslaget om
produktregister kan väntas i samband med behandlingen av betänkande från
kommittén (S 1985:03) för utredning om den medicintekniska säkerheten.
Utredningen behandlar enligt direktiven bl. a. frågan om en obligatorisk
typprovning eller kontroll av medicinteknisk utrustning bör införas och om
den i så fall skall omfatta alla slag av medicintekniska produkter (dir.
1985:12).

SoU 1986/87:23

Vården av patienter

SoU 1986/87:23

Motionerna

I motion 1986187:So462 av Hugo Bergdahl (fp) hemställs att riksdagen som
sin mening ger regeringen till känna vad som i motionen anges om en översyn
av åtgärder mot metallförgiftningar av tandlagningsmaterial. Motionären tar
bl. a. upp utveckling och tillämpning av vårdprogram och tandhälsoprogram,
förstärkning av hänvisningstandläkarorganisationen m. m.

I motion 1986l87:So472 av Gullan Lindblad och Birger Hagård (båda m)
hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att ett
undersöknings- och vårdprogram för patienter med tandbesvär som kan
sättas i samband med dentala material snarast bör framläggas (yrkande 1).
Motionärerna anknyter till socialstyrelsens rapport Kontroll och tillsyn av
dentala material och begär åtgärder som föreslås i rapporten.

I motion 1986/87:So476 av Jan Hyttring och Marianne Andersson (båda c)
hemställs att riksdagen beslutar att som sin mening ge regeringen till känna
vad som i motionen anförs om inrättande av hänvisningsläkare och en klarare
ansvarsfördelning (yrkande 3). Med hänsyn till att väntetiden kan överstiga
ett år för ett besök hos hänvisningstandläkare för utredning föreslår
motionärerna ett motsvarande antal läkare. Hänvisningsläkaren skall ges
huvudansvar för gruppen patienter med allmänna och neuro-fysiologiska
besvär orsakade av kvicksilverförgiftning medan tandläkare skall ha huvudansvaret
för patienter med primärt allergiska reaktioner.

I motion 1986/87:So478 av Marianne Andersson och Jan Hyttring (båda c)
hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad som i
motionen anförts om provtagning för patienter med symptom på kvicksilverförgiftning
(yrkande3). Motionärerna framhåller att eftersom diagnosen på
kvicksilverförgiftning är svår att ställa är det viktigt att de provningsmetoder
som utvecklats används inom sjukvården som ett komplement till en
systematisk redogörelse från patienten.

Vårdfrågor tas även upp i motion 1986/87:So481, av Elver Jonsson och
Kerstin Getterman (båda fp), vari hemställs att riksdagen hos regeringen
hemställer att en utredning tillsätts med uppgift att snabbt överväga i
motionen redovisade åtgärder föranledda av användningen av amalgam som
tandersättningsmaterial. Motionen rör främst insatser för personer som
arbetar eller har arbetat i tandvården, vilka enligt motionärerna bör ges
möjlighet till en kvalificerad yrkesmedicinsk bedömning, sanering av amalgamfyllningar
m. m.

I motion 1986/87:So468, delvis, av Göran Ericsson m.fl. (m) begärs ett
tillkännagivande av vad som i motionen anförts beträffande oral galvanism,
och behovet av övergripande initiativ för att lösa patientens problem vid
kontakter med hälso- och sjukvården. I motionen anförs att de som uppger
sig lida av kvicksilverförgiftning via amalgam möter stora problem vid
kontakt med hälso- och sjukvården samt försäkringskassan. Motionärerna
förordar därför ett övergripande initiativ från regeringens sida i frågan.

Vårdprogram m. m.

SoU 1986/87:23

I februari 1986 gav socialstyrelsen ut ett meddelandeblad (nr5/86) om
kompositplast som möjligt alternativ till dentala amalgam. Meddelandebladet
utgör en överarbetning av ett tidigare meddelandeblad (nr 5/84) med
motsvarande innehåll. I meddelandebladet behandlas bl. a. de situationer då
kompositplaster kan användas som ersättning för amalgam.

Socialstyrelsen har likaledes i februari 1986 i ett meddelandeblad (nr 4/86)
tagit fram ett underlag till vårdprogram för patienter med besvär som kan
sättas i samband med tandersättningsmaterial. Underlaget till vårdprogrammet
riktar sig i första hand till landets tandläkare men även till läkare och
övrig personal inom hälso- och sjukvården som kan komma att medverka i
omhändertagandet av den aktuella patientgruppen. Underlaget förutsätts bli
föremål för vidare bearbetning inom de olika landstingsområdena. Avsikten
är inte att underlaget skall vara styrande utan endast verka informerande. På
uppdrag av regeringen har socialstyrelsen utarbetat förslag till och genomfört
utbildning av s. k. hänvisningstandläkare som nu finns inom varje landstingsområde.
Dessa tandläkare är speciellt utbildade att bedöma och informera
patienter med besvär som kan sättas i samband med tandersättningsmaterial.
De skall också kunna råda allmäntandläkarna och förmedla kontakter med
tandvårdens resp. sjukvårdens specialister. För närvarande finns 40 tandläkare
som fungerar som s. k. hänvisningstandläkare.

Förtroendenämnder

Sedan den 1 juli 1980 finns i varje landstingskommun på försök en eller flera
förtroendenämnder som skall förmedla information och ge stöd och hjälp i
olika former till patienterna. Om nämnden t. ex. finner att en patient
behöver vård skall den medverka till att sådan vård lämnas. Den skall verka
för att patienternas rättigheter tas till vara och deras integritet skyddas.
Nämnden har även till uppgift att för de ansvariga påpeka eventuella behov
av resurser inom ett visst område. Skyldigheten omfattar enbart hälso- och
sjukvården enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och alltså inte
tandvården.

Förtroendenämndernas verksamhet har utvärderats av en särskild arbetsgrupp.
Arbetsgruppen har i en rapport (Ds S 1984:16) Förtroendenämnder
inom hälso- och sjukvården föreslagit att förtroendenämndernas verksamhet
skall permanentas samt förutom den allmänna hälso- och sjukvården även
omfatta folktandvården. Några huvudmän har under försöksperioden med
positivt resultat låtit nämndernas ansvarsområde omfatta även folktandvården.

Enligt rapporten bör förtroendenämnderna och deras handläggare som
hittills kunna ge patienter inom den privata hälso- och sjukvården upplysningar
och råd. Någon skyldighet föreligger däremot inte. Den vård som
bedrivs av enskilda vårdgivare efter avtal med ett landsting får dock enligt
rapporten anses ingå i nämndernas lagreglerade kompetensområde.

I proposition 1985/86:136 föreslogs att lagen om förtroendenämnder skall
fortsätta att gälla tills vidare i avvaktan på ett samlat ställningstagande till

socialberedningens förslag om insynsnämnder och till verksamheten med
förtroendenämnder.

Utskottet delade i betänkandet SoU 1985/86:21 uppfattningen att frågan
om förtroendenämndernas verksamhet bör beredas i ett sammanhang
tillsammans med förslaget om insynsnämnder.

Provtagning

Med anledning av motioner om kostnader för utbyte av tandfyllningar på
grund av kvicksilverförgiftning och kostnader för provtagning för att utröna
om sådan förgiftning föreligger uttalade socialförsäkringsutskottet i betänkandet
SfU 1986/87:8 följande.

Utskottet konstaterar inledningsvis att i de fall en avvikande reaktion för
amalgam har verifierats kan patienten således redan i dag kostnadsfritt få
byta ut sina fyllningar. De problem som föreligger är snarare hur man kan
konstatera att en sådan avvikande reaktion föreligger. Enligt vad utskottet
erfarit finns det i dag ingen entydig metod härför. I detta sammanhang bör
också nämnas att de utredningar som nu görs sker inom sjukvården - efter
remiss av tandläkaren - och omfattas därför inte av tandvårdsförsäkringen.
Emellertid har socialstyrelsen tillsatt en expertgrupp för att utreda frågan om
vilka undersökningar som är relevanta och erforderliga för att konstatera en
avvikande reaktion för dentala material samt hur kostnaderna för dessa
undersökningar skall betalas. Expertgruppen väntas avge sin rapport under
våren 1987.

Förbud mot amalgam

Motionerna

I motion 1986/87:So442 av Per Arne Aglert och Barbro Sandberg (båda fp)
hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om undersökning av möjligheterna att förbjuda amalgam
som tandlagningsmedel. I motionen framhålls att med den tveksamhet som
råder om amalgamets eventuella giftverkan på enskilda individer måste det
anses oförsvarligt att amalgam fortfarande får användas. Regeringen bör,
enligt motionärerna, pröva möjligheten att förbjuda amalgam som tandlagningsmaterial
tills det bevisats att det är helt ofarligt för den mänskliga
organismen.

I motion 1986/87:So478 av Marianne Andersson och Jan Hyttring (båda c)
hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att amalgam
som tandfyllningsmedel måtte förbjudas (yrkande 2).

Även i motion 1986187:So462 av Hugo Bergdahl (fp) diskuteras frågan om
förbud mot amalgambehandling.

Socialstyrelsens åtgärder

Regeringen uppdrog i juli 1984 åt socialstyrelsen att utreda vissa frågor
rörande tandersättningsmaterial. Socialstyrelsen skulle också ange ytterligare
behov av forskning och annan kunskapsutveckling om materialens lokala
och generella biverkningar.

SoU 1986/87:23

Utredningsuppdraget är avslutat och redovisas i ovan nämnda rapport
(Ds S 1986:2) Kontroll och tillsyn av dentala material. Rapporten innehåller
förslag om produkt- och biverkningsregister samt marknadsföring av dentalmaterial.
I rapporten redovisas också, som tidigare framgått, frågor om
forskning.

Socialstyrelsen arrangerade under hösten 1985 en hearing med deltagande
av forskare som presenterade vissa preliminära forskningsresultat. Enligt ett
pressmeddelande från socialstyrelsen (nr 73, 1985-09-12) enades deltagarna
vid mötet om att det finns ett samband mellan kvicksilverhalt i hjärnan och
amalgamfyllning. Däremot har det ännu inte kunnat slås fast ett samband
mellan kvicksilver från amalgam och olika kroppsliga besvär. Det anses dock
att pågående forskning bör kunna ge nya infallsvinklar. Socialstyrelsen har
inventerat aktuell och pågående forskning i Sverige kring tandvårdsmaterial.
Socialstyrelsen har också uttalat sig för en intensifierad forskning kring
amalgam och kvicksilver.

Socialstyrelsen gav under 1985 också Nordiska institutet för odontologisk
materialprovning (NIOM, de nordiska ländernas gemensamma institution
för testning av tandersättningsmaterial) i uppdrag att utföra en riskvärdering
av kvicksilver i dentalt amalgam. NIOM rapporterade i september 1985 på
basis av tillgängliga vetenskapliga dokument, rapporter och internationella
jämförelser att amalgam är ett väl lämpat tandfyllningsmaterial med mycket
få kända biverkningar.

I slutet av 1985 tillsatte socialstyrelsen en särskild från styrelsen fristående
expertgrupp med uppgift att utreda eventuella risker vid s. k. lågdosexponering
av kvicksilver. I arbetsgruppen ingår ett antal professorer under
ordförandeskap av professor Per-Olov Lundberg vid Akademiska sjukhuset
i Uppsala. Tandvårdsskadeförbundet, som särskilt engagerat sig för patienter
med symptom från tandfyllningar är representerat i gruppen. De frågor
som expertgruppen särskilt skall belysa är om kvicksilver från amalgam kan
orsaka kvicksilverförgiftning eller kvicksilverallergi och om det finns fall där
det kan bevisas förgiftning eller allergi där ett utbyte av amalgam medfört
förbättringar. Expertgruppen skall också belysa de risker som användning av
amalgam kan medföra för tandvårdspersonalen. Expertgruppens redovisning
väntas i slutet av våren 1987.

Tidigare riksdagsbehandling

Frågor om amalgamets skaderisker har senast behandlats av socialutskottet i
dess betänkande SoU 1985/86:16 s. 19-23 och, såvitt gäller forskning, i
betänkandet SoU 1985/86:18 s. 16—18.

I betänkandet SoU 1985/86:16 uttalade utskottet att det med tillfredsställelse
kunde konstatera att ytterligare ett flertal initiativ tagits när det gäller
frågan om verkningar av amalgam som tandlagningsmaterial. Utskottet
förklarade att det var viktigt att ansträngningarna fortsätter för att bringa
denna fråga närmare sin lösning. Utskottet underströk vikten av att patienter
som säger sig lida av oral galvanism och känner oro inför amalgam och
kvicksilvrets skadeverkningar verkligen tas på allvar. Dessa patienter måste,
anförde utskottet, beredas en adekvat vård och bör få möjlighet till

SoU 1986/87:23

behandling av personal med erfarenhet av sådana frågor. I fråga om förbud
hänvisade utskottet till att NIOM (Nordiska institutet för odontologisk
materialprovning) rapporterat till socialstyrelsen att amalgam på vetenskapens
nuvarande nivå måste anses vara väl lämpat som tandfyllnadsmaterial.
Andra material har hittills visat sig ha mindre goda egenskaper. I övrigt
hänvisade utskottet bl. a. till hänvisningstandläkarorganisationen och pågående
undersökningar i ämnet och avstyrkte motionerna.

Rätt att avböja behandling med amalgam
Motionen

I motion 1986l87:So476 av Jan Hyttring och Marianne Andersson (båda c)
hemställs att riksdagen beslutar att som sin mening ge regeringen till känna
vad som i motionen föreslås i förändring av patientlagen (yrkande 2). Enligt
motionärerna bör i lagstiftningen införas en bestämmelse om rätt att avböja
viss behandling och en rätt att få t. ex amalgam utbytt mot annat material.
Tandläkaren bör vara skyldig att utföra sådant utbyte.

Gällande bestämmelser

I 3 § tandvårdslagen (1985:125) anges bl. a. att tandvården skall bygga på
respekt för patientens självbestämmande och integritet (första stycket
punkt 4). I paragrafens andra stycke stadgas att vården och behandlingen
skall så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten.

Liksom för övrig hälso- och sjukvård skall tandvården således bygga på
respekt för patientens självbestämmande och integritet. Föredragande
statsrådet uttalade i förslaget till tandvårdslag (prop. 1984/85:79 s. 59 f.) att
det är väsentligt för tandvården att den kan genomföras i en atmosfär av
samförstånd och samverkan mellan tandvårdspersonalen och patienten.
Statsrådet förklarade att patientens självbestämmande dock inte kan vara
absolut utan måste av flera skäl vara begränsad. Dels har tandvårdspersonalen
ett yrkesansvar för sina åtgärder som normalt inte får åsidosättas genom
önskemål av patienten om hur vården skall utföras, dels är det av
ekonomiska skäl inte alltid möjligt att låta patienten bestämma innehållet
och omfattningen av vården. I de fall tandvården inte till någon del bekostas
av tandvårdsförsäkringen, står det naturligtvis tandläkaren och patienten
fritt att välja behandling utan hänsyn till kostnaderna. Om däremot
tandvårdsförsäkringen svarar för kostnaden helt eller delvis är det, framhöll
statsrådet, inte möjligt att låta patienten bestämma behandlingsalternativ
utan hänsyn till kostnaderna. I ett sådant fall måste det vara den som svarar
för vården som, med beaktande av föreskrifterna i tandvårdsförsäkringen,
avgör vilken behandling som skall väljas. Tandläkaren bör dock kunna
tillmötesgå en begäran av patienten om en behandling som är dyrare än vad
som krävs för att uppnå ett odontologiskt tillfredsställande resultat, under
förutsättning att patienten själv svarar för merkostnaderna för den begärda
behandlingen.

I detta sammanhang kan hänvisas till att enligt en från den 1 februari 1987

SoU 1986/87:23

gällande tandvårdstaxa (1986:1055) utgår avgiftsfri tandvård för behandling
som görs om på grund av avvikande reaktion mot tandmaterial (9 § första
stycket punkt 3).

Rehabiliteringsberedningen

Motionen

I motion 1986l87:So476 av Jan Hyttring och Marianne Andersson (båda c)
hemställs att riksdagen beslutar att som sin mening ge regeringen till känna
vad som i motionen anförs om tilläggsdirektiv för rehabiliteringsberedningen
(yrkande 1). Enligt motionärerna bör rehabiliteringsberedningen få i uppdrag
att undersöka omfattningen av förtidspensioneringar och sjukbidrag
som är en följd av kvicksilverförgiftningar inom denna grupp.

Rehabiliteringsberedningens direktiv

Rehabiliteringsberedningen (S 1985:02) utreder frågor om sjukförsäkringens
roll när det gäller förebyggande åtgärder och i samband med rehabilitering.
Enligt direktiven för utredningen (dir. 1985:13) bör kommittén bl. a.
följa forsknings- och utvecklingsarbetet på rehabiliteringsområdet och ta
initiativ till försöksverksamhet av olika slag. Av direktiven framgår att
sistnämnda verksamhet närmast bör syfta till att dels stimulera samordningen
av rehabiliteringsinsatser och öka informationen mellan de som är verksamma
inom detta område, dels gynna en breddad och fördjupad försöksverksamhet
i samarbete med forskare och praktiskt verksamma.

Utmönstring av begreppet oral galvanism
Motionerna

I motion 1986l87:So478 av Marianne Andersson och Jan Hyttring (båda c)
hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad som i
motionen anförts om utmönstring av begreppet oral galvanism i officiellt
språkbruk (yrkande 1).

Frågan berörs även i motion 1986187:So462 av Hugo Bergdahl (fp), vari
hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad som i
motionen anges om en översyn av åtgärder mot metallförgiftningar av
tandlagningsmaterial.

Oral galvanism

Som framgår i det föregående (s. 2) är oral galvanism i sin egentliga mening
inte en sjukdom utan endast en beteckning för de strömmar som kan
förekomma i munhålan på grund av s. k. korrosion. Begreppet har i debatten
emellertid ofta utgjort beteckning för skador av amalgam. I fråga om
begreppsbildningen hänvisas till den allmänna bakgrund som lämnas i det
inledande avsnittet.

SoU 1986/87:23

Utskottets överväganden

SoU 1986/87:23

Forskning kring skadeverkningar av amalgam

I motion 1986l87:So425 (s),motion 1986/87:So468, delvis (m) och motion
1986l87:So472 (m) yrkande 4 begärs ökade forskningsinsatser kring amalgamets
skaderisker.

Socialstyrelsen har genomfört en enkät hos de medicinska och odontologiska
fakulteterna om pågående forskning rörande biverkningar av tandfyllningsmaterial.
Enkäten omfattar också frågan om ytterligare behov av
forskning och dess inriktning. Enkäten redovisas i verkets rapport Kontroll
och tillsyn av dentala material (Ds S 1986:2 s. 122-131).

Av rapportens redovisning framgår att det vid landets samtliga odontologiska
fakulteter och några av de medicinska fakulteterna pågår forskning om
biologiska effekter av tandfyllningsmaterial.En övervägande majoritet av de
redovisade forskningsprojekten gäller skadeverkningar av kvicksilver och
amalgam.

Forskning kring skaderisker för tandvårdspersonal på grund av kvicksilver
förekommer, förutom inom fakulteterna, vid statens miljömedicinska laboratorium.

Med enkäten och yttranden från dels medlemmar av socialstyrelsens
vetenskapliga råd, dels chefen för Nordiska institutet för odontologisk
materialprovning (NIOM) som underlag har socialstyrelsen i rapporten
pekat på angelägna forskningsprojekt. Bl. a. understryks där vikten av ett
tvärvetenskapligt samarbete och förbättrad diagnostik.

Den av socialstyrelsen tillsatta men från verket fristående expertgrupp som
utreder risker vid lågdosexponering för kvicksilver och som därvid särskilt
skall belysa kvicksilvereffekter inom tandvården väntas redovisa sitt utredningsuppdrag
i slutet av våren 1987. Redovisningen kan antas få betydelse för
bedömningen av olika forskningsbehov inom området.

Utskottet har vidare erfarit att det inom regeringskansliet övervägs ett
uppdrag till UHÄ att redovisa ett forskningsprogram i ämnet.

Utskottet, som vid ett flertal tillfällen tidigare behandlat motionsyrkanden
om amalgamets riskverkningar, framhöll i betänkande 1985/86:18 s. 18 att
det var angeläget med fortsatt forskning om amalgamets - och därmed
kvicksilvrets - påverkan på människan. Utskottet, som konstaterade att ett
stort antal sådana forskningsprojekt pågick, förklarade att det borde
ankomma på behöriga myndigheter att bedöma vilka forskningsprojekt som
skulle beviljas nya eller fortsatta medel.

Utskottet vill åter framhålla det angelägna i att det bedrivs en aktiv
forskning beträffande skadeverkningar av amalgam.Forskning pågår emellertid
redan på många håll. Vidare är expertgruppens utredning om
lågdosexponering av kvicksilver att vänta inom kort. Utskottet anser med
hänsyn härtill inte erforderligt med någon riksdagens åtgärd med anledning
av motionerna 1986/87:So425 (s), 1986/87:So468 (m) i här aktuell del samt
motion 1986/87:So472 (m) yrkande 4. Dessa avstyrks således.

Registrering

I motion 1986/87:So472 (m) yrkande 2 begärs att det inrättas produkt- och
biverkningsregister för tandersättningsprodukter. I samma motion yrkande 3
föreslås att tandvårdspersonal skall informeras kontinuerligt om registrerade
biverkningar.

Någon särskild produktlagstiftning för tandersättningsprodukter finns
inte. Lagen (1985:426) om kemiska produkter är emellertid tillämplig på
flertalet av tandersättningsprodukterna. I förordningen (1985:835) om
kemiska produkter regleras ett produktregister som förs av kemikalieinspektionen.
Förordningen ger inte socialstyrelsen något bemyndigande i fråga om
dentalprodukter.

Tandfyllningsmaterial är enligt 1 § 2 mom. läkemedelsförordningen
(1962:701) inte att anse som läkemedel. Reglerna om registrering av
läkemedel och av biverkningar på grund av läkemedel är således inte
tillämpliga för amalgamprodukter.

I rapporten Kontroll och tillsyn av dentala material (Ds S 1986:2) föreslås
att det inrättas ett obligatoriskt produktregister hos socialstyrelsen för
dentala material. Dessutom föreslås att det vid verket skall upprättas ett
register över biverkningar från dentala material. Härifrån avses bl. a. ges
information om biverkningar till tandvårdspersonalen.

Det har upplysts att socialstyrelsen skall genomföra en försöksverksamhet
med registrering av biverkningar av dentala material i ett landsting.

Frågan om ett produktregister kommer enligt vad utskottet erfarit att
övervägas inom regeringskansliet i samband med departementsbehandlingen
av ett kommande betänkande från utredningen Kommittén (S 1985:03)
för utredning om den medicintekniska säkerheten.

En lösning av registreringsfrågorna är betydelsefull för forskning och olika
samlade åtgärder inom området. I avvaktan på regeringens ställningstagande
finner utskottet dock inte skäl för något riksdagens initiativ med anledning av
motion 1986/87:So472 (m) som alltså avstyrks i här aktuell del (yrkandena 2
och 3).

Samlad översyn m. m.

I motion 1986/87:So462 (fp) begärs en översyn av åtgärder mot metallförgiftningar
av tandlagningsmaterial. Motionären pekar på behovet av åtgärder
bl. a. i fråga om vårdåtgärder, forskningsprogram samt temporära åtgärder
av olika slag. I motion 1986/87:So481 (fp) begärs att en utredning skall
tillsättas med uppgift att överväga i motionen redovisade åtgärder föranledda
av användningen av amalgam som tandersättningsmaterial. Motionärerna
tar bl. a. upp situationen för tandvårdspersonalen samt samhällets stöd till
människor som anser sig drabbade av kvicksilverförgiftning på grund av
amalgam. I motion 1986l87:So468 (m), delvis, hemställs slutligen om
övergripande initiativ av regeringen för att lösa patientens problem vid
kontakter med hälso- och sjukvården.

Motionerna ger uttryck för en önskan om ett samlat grepp över de
frågeställningar som användningen av amalgam aktualiserat. Utskottet delar

SoU 1986/87:23

denna principiella syn. Utskottet anser även att det är angeläget att påskynda
det redan pågående utredningsarbetet så mycket som det är möjligt med
hänsyn till den oro många människor nu känner inför de olika uppgifter som
förekommit om risker med amalgamanvändning. Samtidigt måste konstateras
att det behövs ett tillförlitligt vetenskapligt underlag som grund för
övervägandena angående fortsatta åtgärder. Utskottet erinrar ånyo om att
expertgruppen inom kort kommer att redovisa sina resultat. Utskottet anser
det inte meningsfullt att diskutera olika åtgärder innan denna redovisning
föreligger och har övervägts av främst socialstyrelsen. Frågan om fortsatta
utredningsinsatser på området får också bedömas sedan rapporten avlämnats.
Utskottet förutsätter att regeringen och socialstyrelsen utan dröjsmål
föranstaltar om kompletterande undersökningar om något i rapporten ger
anledning till det.

Med hänvisning till det anförda avstyrker utskottet motionerna 1986/
87:So462 (fp), 1986/87:So468 (m) i här aktuell del samt motion 1986/
87:So481 (fp).

Vårdåtgärder

Några motioner tar upp frågor om vården av patienter med symptom från
tandfyllningar.

I motion 1986l87:So472 (m) yrkande 1 begärs ett undersöknings- och
vårdprogram för patienter med tandbesvär som kan sättas i samband med
dentala material.

I motion 1986l87:So476 (c) yrkande 3 begärs att det skall inrättas s. k.
hänvisningsläkare samt tillskapas en klarare ansvarsfördelning mellan berörda
tandläkare resp. läkare. I motion I986/87:So478 (c) yrkande3 framhåller
motionärerna att det är viktigt att de provtagningsmetoder som utvecklats
används inom sjukvården som ett komplement till en systematisk redogörelse
från patienten.

Socialstyrelsen har i ett meddelandeblad (nr 4/86) tagit fram ett underlag
till vårdprogram för patienter med besvär som kan sättas i samband med
tandersättningsmaterial. Underlaget till vårdprogram riktar sig i första hand
till landets tandläkare men även till läkare och övrig personal inom hälso- och
sjukvården som kan komma att medverka i omhändertagandet av den
aktuella patientgruppen. Underlaget förutsätts bli föremål för vidare bearbetning
inom de olika landstingsområdena. Avsikten är inte att underlaget
skall vara styrande utan endast verka informerande.

På uppdrag av regeringen har socialstyrelsen utarbetat förslag till och
genomfört utbildning av s. k. hänvisningstandläkare som nu finns inom varje
landstingsområde. Dessa tandläkare är speciellt utbildade att bedöma och
informera patienter med besvär som kan sättas i samband med tandersättningsmaterial.
De skall också kunna råda allmäntandläkarna och förmedla
kontakter med tandvårdens resp. sjukvårdens specialister. För närvarande
finns 40 tandläkare som fungerar som s. k. hänvisningstandläkare.

I ett meddelandeblad (nr 5/86) från socialstyrelsen behandlas bl. a. de
situationer då kompositplaster kan användas som ersättning för amalgam.

SoU 1986/87:23

Den ovan nämnda expertgruppen som tillsattes i slutet av 1985 av
socialstyrelsen skall som en av sina primära uppgifter ta ställning till hur
skador av amalgam diagnostiseras. Gruppen skall även ta ställning till
behandlingsfrågor. En rapport från expertgruppen väntas som tidigare
nämnts i slutet av våren 1987.

I betänkande SoU 1985/86:16 s. 22 underströk utskottet vikten av att
patienter som säger sig lida av oral galvanism och känner oro inför amalgam
och kvicksilvrets skadeverkningar verkligen tas på allvar. Utskottet framhöll
att dessa patienter måste beredas en adekvat vård och bör få möjlighet till
behandling av personal med erfarenhet av sådana frågor.

Samtliga här aktuella motioner tar upp angelägna frågor för vården av
patienter med symptom från tandfyllningar. Utskottet delar motionärernas
syn på önskvärdheten av fortsatt utredning på detta område. I avvaktan på
resultatet av expertgruppens arbete, är det dock inte möjligt för riksdagen att
nu ta ställning till olika detaljförslag. Utskottet avstyrker därför motion
1986/87:So476 (c) yrkande 3. Av samma skäl avstyrks motion 1986/87:So472
(m) yrkande 1 och motion 1986/87:So478 (c) yrkande 3.

Förbud mot amalgam m. m.

I motion 1986l87:So442 (fp) begär motionärerna att regeringen skall pröva
möjligheten att förbjuda amalgam som tandlagningsmedel.

I motion 1986187:So478 (c) yrkande 2 yrkas ett förbud mot amalgam som
tandfyllningsmedel.

Den av socialstyrelsen tillsatta fristående expertgruppen, vartill ovan
hänvisas, skall särskilt belysa frågor om i vad mån kvicksilver från amalgam
kan orsaka kvicksilverförgiftning eller kvicksilverallergi och om det finns fall
där det kan bevisas förgiftning eller allergi där ett utbyte av amalgam medfört
förbättringar. Expertgruppen skall också belysa de risker som användning av
amalgam kan medföra för tandvårdspersonalen. Expertgruppens redovisning
väntas som angetts ovan i slutet av våren 1987.

Utskottet behandlade i betänkande SoU 1985/86:16 en fråga om förbud
mot amalgam som tandlagningsmedel. Utskottet hänvisade därvid till att
NIOM (Nordiska institutet för odontologisk materialprovning) rapporterat
till socialstyrelsen att amalgam på vetenskapens nuvarande nivå måste anses
vara väl lämpat som tandfyllningsmaterial. Andra material hade dittills visat
sig ha mindre goda egenskaper.

Utskottet konstaterar att hittills framkomna vetenskapliga rön inte ger
tillräckliga skäl för ett omedelbart och långtgående ingripande mot amalgambehandlingar.
Expertgruppens reodvisning bör nu avvaktas. Motion 1986/
87:So442 (fp) och motion 1986/87:So478 (c) yrkande 2 avstyrks därför.

I motion 1986187:So476 (c) yrkande 2 begärs en lagbestämmelse om rätt att
avböja viss behandling och en rätt att få t. ex. amalgam utbytt mot annat
material.

I 3 § tandvårdslagen (1985:125) anges bl. a. att tandvården skall bygga på
respekt för patientens självbestämmande och integritet (första stycket punkt
4). I paragrafens andra stycke stadgas att vården och behandlingen så långt
det är möjligt skall utformas och genomföras i samråd med patienten.

SoU 1986/87:23

Föredragande statsrådet uttalade i förslaget till tandvårdslag (prop.
1984/85:79 s. 59 f.) att det är väsentligt för tandvården att den kan
genomföras i en atmosfär av samförstånd och samverkan mellan tandvårdspersonalen
och patienten.

Statsrådet förklarade att patientens självbestämmande dock inte kan vara
absolut utan av flera skäl måste vara begränsat. Dels har tandvårdspersonalen
ett yrkesansvar för sina åtgärder som normalt inte får åsidosättas genom
önskemål av patienten om hur vården skall utföras, dels är det av
ekonomiska skäl inte alltid möjligt att låta patienten bestämma innehållet
och omfattningen av vården. Om tandvårdsförsäkringen svarar för kostnaden
helt eller delvis är det, framhöll statsrådet, inte möjligt att låta patienten
bestämma behandlingsalternativ utan hänsyn till kostnaderna. I ett sådant
fall måste det vara den som svarar för vården som, med beaktande av
föreskrifterna i tandvårdsförsäkringen, avgör vilken behandling som skall
väljas. Tandläkaren bör dock kunna tillmötesgå en begäran av patienten om
en behandling som är dyrare än vad som krävs för att uppnå ett odontologiskt
tillfredsställande resultat, under förutsättning att patienten själv svarar för
merkostnaderna för den begärda behandlingen.

Utskottet konstaterar att i de aktuella frågorna om tandbehandling gäller,
liksom inom tandvården i övrigt, att vården skall bygga på respekt för
patientens självbestämmande. Detta innebär dock inte att patienten alltid
kan bestämma att han eller hon skall ha viss behandling. Däremot kan
självfallet ingen behandling ges som inte patienten accepterat.

Såvitt utskottet nu kan bedöma har i tandvårdslagen gjorts en lämplig
avvägning mellan de olika intressen som här står mot varandra. Utskottet är
alltså inte berett att förorda någon lagändring och avstyrker motion
1986/87:So476 (c) yrkande 2.

Utskottet vill i sammanhanget erinra om att ersättning kan utgå från
tandvårdsförsäkringen om en avvikande reaktion mot tandmaterial konstaterats
(se ovan s. 12 f.). I andra fall får patienten själv stå för merkostnaderna.

Övriga frågor

I motion 1986187:So476 (c) yrkande 1 begär motionärerna att den s.k.
rehabiliteringsberedningen skall få tilläggsdirektiv att undersöka omfattningen
av förtidspensioneringar och sjukbidrag som är en följd av kvicksilverförgiftningar
inom denna grupp.

Rehabiliteringsberedningen (S 1985:02) utreder frågor om sjukförsäkringens
roll när det gäller förebyggande åtgärder och i samband med rehabilitering.
Enligt direktiven för utredningen (dir. 1985:13) bör kommittén bl. a.
följa forsknings- och utvecklingsarbetet på rehabiliteringsområdet och ta
initiativ till försöksverksamhet av olika slag. Av direktiven framgår att
sistnämnda verksamhet närmast bör syfta till att dels stimulera samordningen
av rehabiliteringsinsatser och öka informationen mellan dem som är
verksamma inom detta område, dels gynna en breddad och fördjupad
försöksverksamhet i samarbete med forskare och praktiskt verksamma.

Enligt utskottets mening ligger den önskade studien alltför mycket vid

SoU 1986/87:23

sidan av rehabiliteringsberedningens uppdrag. Utskottet, som samtidigt
erinrar om vad som ovan anförts om angelägenheten av forskning kring
skadeverkningar av amalgam, kan därför inte biträda förslaget i motion
1986/87:So476 (c) yrkande 1. Detta avstyrks således.

I motion 1986l87:So478 (c) yrkande 1 begärs att begreppet oral galvanism
skall utmönstras i officiellt språkbruk.

Oral galvanism betraktas nu bland vetenskapsmän som en mindre aktuell
fråga. Den aktuella diskussionen kring amalgamets skaderisker gäller i stället
s. k. mikromerkurialism, dvs. kvicksilverförgiftning, som följd av kvicksilverånga
från amalgamfyllningar.

Utskottet konstaterar att språkbruket förändras som följd av nya rön inom
medicinsk och odontologisk forskning. Enligt utskottets uppfattning är det
inte en uppgift för riksdagen att bestämma lämplig terminologi på området.
Motion 1986/87:So478 (c) yrkande 1 avstyrks därför.

Hemställan

Utskottet hemställer

1. beträffande forskning kring skadeverkningar av amalgam

att riksdagen avslår motion 1986/87:So425, motion 1986/87:So468
delvis och motion 1986/87:So472 yrkande 4,

2. beträffande registrering

att riksdagen avslår motion 1986/87:So472 yrkandena 2 och 3,

3. beträffande en samlad översyn m. m.

att riksdagen avslår motion 1986/87:So462, motion 1986/87:So468
delvis och motion 1986/87:So481,

4. beträffande hänvisningsläkare

att riksdagen avslår motion 1986/87:So476 yrkande 3,

5. beträffande vårdåtgärder

att riksdagen avslår motion 1986/87:So472 yrkande 1 och motion
1986/87:So478 yrkande 3,

6. beträffande förbud mot amalgam

att riksdagen avslår motion 1986/87:So442 och motion 1986/87:So478
yrkande 2,

7. beträffande rätt att avböja behandling med amalgam
att riksdagen avslår motion 1986/87:So476 yrkande 2,

8. beträffande rehabiliteringsberedningen

att riksdagen avslår motion 1986/87:So476 yrkande 1,

SoU 1986/87:23

9. beträffande begreppet oral galvanism
att riksdagen avslår motion 1986/87: So478 yrkande 1.

Stockholm den 9 april 1987

På socialutskottets vägnar

Daniel Tarschys

Närvarande: Daniel Tarschys (fp), Evert Svensson (s), Göte Jonsson (m),
Ulla Tillander (c), Anita Persson (s), Blenda Littmarck (m), Gunnar Ström
(s), Per Arne Aglert (fp), Ann-Cathrine Haglund (m), Rosa Östh (c), Inga
Lantz (vpk). Ingrid Andersson (s), Erik Janson (s), Claes Rensfeldt (s) och
Maud Björnemalm (s).

Reservationer

1. En samlad översyn m. m. (mom. 3 i hemställan)

Göte Jonsson, Blenda Littmarck och Ann-Cathrine Haglund (alla m) anser

dels att det avsnitt i utskottets yttrande som börjar på s. 15 med ”Motionerna
ger” och slutar på s. 16 med ”So481 (fp)” bort ha följande lydelse:

Trots en rad åtgärder som vidtagits kvarstår problemet för många
människor som uppger att de lider av kvicksilverförgiftning. Patienter har
upplevt att de alltför ofta inte möts av öppenhet och förståelse vid besök hos
tandläkare eller läkare. Även kontakten med försäkringskassan har varit
besvärlig. Man påtalar att problemen är stora när det gäller kontakter och
vård hos folktandvården.

Utskottet delar motionärernas uppfattning att det är nödvändigt med ett
övergripande initiativ för att lösa patientens problem vid kontakter med
hälso- och sjukvården samt tandvården. Det behövs en samlad översyn av
åtgärderna på detta område. Detta bör riksdagen med bifall till motion
1986/87:So468 (m) i här aktuell del och med anledning av motion 1986/
87:So462 (fp) och motion 1986/87:So481(fp) ge regeringen till känna.

dels att utskottet under mom. 3 bort hemställa

3. beträffande en samlad översyn m. m.
att riksdagen med bifall till motion 1986/87 :So468 delvis och med
anledning av motion 1986/87:So462 och motion 1986/87:So481 som sin
mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

2. Hänvisningsläkare m. m. (motiveringen till mom. 4 och 5 i
hemställan)

Göte Jonsson, Blenda Littmarck och Ann-Cathrine Haglund (alla m) anserunder
förutsättning av bifall till reservation nr 1 - att det avsnitt i utskottets

SoU 1986/87:23

yttrande på s. 17 som börjar med ”Samtliga här” och slutar med ”So478 (c)
yrkande 3” bort ha följande lydelse:

Samtliga här aktuella motioner tar upp angelägna frågor för vården av
patienter med symptom från tandfyllningar. Utskottet har i det föregående
(se reservation nr 1) uttalat att det är nödvändigt med ett övergripande
initiativ för att lösa patientens problem vid kontakter med hälso- och
sjukvården samt tandvården samt att det behövs en samlad översyn av
åtgärderna på hela detta område. Detta tillgodoser enligt utskottets mening
syftet även med motionerna 1986/87:So472 (m) yrkande 1,1986/87:So476 (c)
yrkande 3 och 1986/87:So478 (c) yrkande 3.

3. Hänvisningsläkare (mom. 4 i hemställan)

Ulla Tillander och Rosa Östh (båda c) anser

dels att det avsnitt i utskottets yttrande på s. 17 som börjar med ”Samtliga
här” och slutar med ”So476 (c) yrkande 3” bort ha följande lydelse:

Med hänsyn till att väntetiden kan överstiga ett år för ett besök hos
hänvisningstandläkare för utredning förordar utskottet i likhet med motionärerna
inrättandet av ett motsvarande antal läkare. Hänvisningsläkaren skall
ges huvudansvar för gruppen patienter med allmänna och neuro-fysiologiska
besvär, orsakade av kvicksilverförgiftning, medan tandläkare har huvudansvaret
för patienter med primärt allergiska reaktioner. Ansvarsfördelningen
mellan tandläkare och läkare bör härvid klargöras. Detta bör riksdagen med
anledning av motion 1986/87:So476 (c) yrkande 3 ge regeringen till känna.

dels att utskottet under mom. 4 bort hemställa

4. beträffande hänvisningsläkare
att riksdagen med anledning av motion 1986/87:So476 yrkande 3 som
sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

4. Rätt att avböja behandling med amalgam (mom. 7 i
hemställan)

Ulla Tillander (c), Rosa Östh (c) och Inga Lantz (vpk) anser

dels att det avsnitt i utskottets yttrande på s. 18 som börjar med ”Utskottet
konstaterar” och slutar med ”So476 (c) yrkande 2” bort ha följande lydelse:
Utskottet anser att det i tandvårdslagen bör införas en uttrycklig bestämmelse
om rätt att avböja viss behandling och att denna rätt bör kompletteras
med en rätt att få t. ex. amalgam utbytt mot annat material. Regeringen bör
framlägga förslag härom för riksdagen. Detta bör riksdagen med anledning
av motion 1986/87:So476 yrkande 2 som sin mening ge regeringen till känna.

dels att utskottet under mom. 7 bort hemställa

7. beträffande rätt att avböja behandling med amalgam
att riksdagen med anledning av motion 1986/87:So476 yrkande 2 som
sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

SoU 1986/87:23

5. Rätt att avböja behandling med amalgam (motiveringen till
mom. 7 i hemställan)

Göte Jonsson, Blenda Littmarck och Ann-Cathrine Haglund (alla m) anser -under förutsättning av bifall till reservation nr 1 - att det avsnitt i utskottets
yttrande på s. 18 som börjar med ”Såvitt utskottet” och slutar med
”merkostnaderna” bort ha följande lydelse:

Motionärernas önskemål kan således tillgodoses inom ramen för nuvarande
lagstiftning. Utskottet har dessutom i det föregående uttalat att det behövs
ett övergripande initiativ för att lösa patientens problem vid kontakter med
hälso- och sjukvården samt tandvården. Med hänvisning till det anförda
avstyrker utskottet motion 1986/87:So476 (c) yrkande 2.

SoU 1986/87:23

Innehållsförteckning

Sammanfattning 1

Motionsyrkanden 1

Utskottet 2

Allmän bakgrund 2

Forskning kring skadeverkningar av amalgam 3

Motionerna 3

Pågående forskning 4

Forskningens inriktning 4

Tidigare riksdagsbehandling 5

Registrering 5

Motionerna 5

Gällande bestämmelser 6

Förslag om produkt-och biverkningsregister 7

Vården av patienter 8

Motionerna 8

Vårdprogram m.m 9

Förtroendenämnder 9

Provtagning 10

Förbud mot amalgam 10

Motionerna 10

Socialstyrelsens åtgärder 10

Tidigare riksdagsbehandling 11

Rätt att avböja behandling med amalgam 12

Motionen 12

Gällande bestämmelser 12

Rehabiliteringsberedningen 13

Motionen 13

Rehabiliteringsberedningens direktiv 13

Utmönstring av begreppet oral galvanism 13

Motionerna 13

Oral galvanism 13

Utskottets överväganden 14

Forskning kring skadeverkningar av amalgam 14

Registrering 15

Samlad översyn m. m 15

Vårdåtgärder 16

Förbud mot amalgam m. m 17

Övriga frågor 18

Flemställan 19

Reservationer 20

1. En samlad översyn m. m. (mom. 3 i hemställan) av m 20

2. Hänvisningsläkare mm. (motiveringen till mom. 4 och 5 i
hemställan) av m 20

3. FIänvisningsläkare(mom.4ihemställan)avc 21

4. Rätt att avböja behandling med amalgam (mom. 7 i hemställan)

av c och vpk 21

5. Rätt att avböja behandling med amalgam (motiveringen till
mom. 7i hemställan) av m 22