om mammografi (Betänkande 1980/81:SoU36 Socialutskottet)

SoU 1980/81:36

Socialutskottets betänkande
1980/81:36
om mammografi

Motioner

I motion 1980/81:435 av Maja Ohlin m. fl. (s) hemställs att riksdagen hos
regeringen begär omgående förslag om åtgärder för tidigdiagnostik av
bröstcancer (mammografi) i alla län i första hand för kvinnor i riskgrupperna,
inkluderande förslag om utbildning av personal för mammografi.

I motion 1980/81:944 av Lars Werner m. fl. (vpk) hemställs

1. att riksdagen hos regeringen hemställer om åtgärder som leder till att
undersökningscentraler för mammografi inrättas av landstingen i alla län och
att riktade kontroller införs,

2. att riksdagen hos regeringen hemställer att åtgärder vidtas för att
utbilda röntgenpersonal för mammografiundersökningar i tillräcklig omfattning.

I motion 1980/81:1238 av Bonnie Bernström (fp) och Eva Winther (fp)
hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad som
anförts i motionen om mammografi.

I motion 1980/81:1633 av Elisabeth Fleetwood m. fl. (m) hemställs att
riksdagen hos regeringen begär att utvärdering av mammografin ytterligare
påskyndas i syfte att snarast erhålla en rikstäckande spridning av diagnosmetoden.

Genom s. k. självundersökning kan man vanligen inte upptäcka en tumör i
bröstet som är mindre än 11/2-2 cm och med enbart s. k. klinisk
undersökning - inspektion och palpation (undersökning med händerna) -kan man vanligen inte upptäcka en tumör som är mindre än 1 cm i diameter.
Med röntgenundersökning av brösten (mammografi) kan man emellertid
upptäcka tumörer som är mindre.

Mammografi är inte något nytt. Redan i slutet av 1930-talet kände man till
tekniken härför men stråldoserna var höga. Genom utveckling av film,
framkallningsförfarande, röntgenapparatur m. m. har man emellertid kunnat
sänka stråldoserna. Tekniken för mammografi har under 1970-talet
utvecklats så att man på grundval av en enda röntgenbild av varje bröst i sned
projektion-i stället för tidigare 2-3 röntgenbilder - kan avgöra om i ett bröst
finns någon form av tumör. Vid hälsokontroll med mammografi tar man
numera vanligen bara en bild (enbildsmammografi).

1 Riksdagen 1980/81. 12 sami Nr 36

SoU 1980/81:36

En närmare redogörelse för metoder för diagnostik av brösttumörer m. m.
lämnas i ett följande avsnitt (s. 2-4).

Sedan år 1977 bedrivs inom Kopparbergs och Östergötlands läns
landstingskommuner en försöksverksamhet med mammografi för att spåra
bröstcancer (det s. k. W-E-projektet), vilket avser kvinnor som är 40 år och
äldre och för vilket en närmare redogörelse finns i det följande (s. 5 och
6).

I motionerna påpekas att mammografi är den bästa metoden att tidigt
upptäcka tumörer i brösten hos kvinnorna. I motion 1980/81:435 (s)
framhålls bl. a. att i första hand tre riskgrupper av kvinnor bör erbjudas
mammografiundersökningar, nämligen kvinnor som redan haft cancer i ett
bröst, kvinnor med nära anhörig med bröstcancer och kvinnor som är över 40
år. I motion 1980/81:944 (vpk) framhålls bl. a. att riktade undersökningar
med mammografi bör införas i första hand för de kvinnor som befinner sig i
riskzonen för bröstcancer och att utbildning av röntgenläkare och röntgenassistenter
måste ske i ökad omfattning tills behovet fyllts. I motion
1980/81:1238 (fp) framhålls bl. a. att det inte längre finns någon anledning att
dröja med att bygga ut mammografiundersökningar så att de utgör en del av
de allmänna hälsoundersökningarna samt att mammografitester kan genomföras
tillsammans med cellprovtester för tidig upptäckt av livmodercancer. I
motion 1980/81:1633 (m) framhålls bl. a. angelägenheten av att utvärdering
sker av W-E-projektet.

Underlag till vårdprogram för tumör i bröstet

Socialstyrelsens vårdprogramnämnd har tidigare i år presenterat ett
underlag till vårdprogram för tumör i bröstet, vilket är avsett att utgöra
underlag för lokala vårdprogram för bl. a. behandling av brösttumörer.
Nedan redovisas - efter viss redaktionell bearbetning - huvuddelen av vad
som i underlaget (på s. 18-21) anförs om undersökning.

Klinisk undersökning. Inspektion och palpation är de grundläggande
diagnostiska metoderna vid sjukdomar i brösten. Den diagnostiska säkerheten
anges vad gäller cancer till ca 70 procent men med stora variationer.

De metoder som vid sidan av klinisk undersökning kommer till användning
i diagnostiken av brösttumörer i vårt land är mammografi, finnålsbiopsi med
cytologisk undersökning, exfoliativ cytologi och kirurgisk excision med
histopatologisk undersökning.

Mammografi. Mammografi innebär mjukdelsröntgen av brösten utan
användning av kontrastmedel. Metoden blev kliniskt användbar under
1960-talet. Den är numera vedertagen som undersökningsmetod i brösttumördiagnostiken.
Den diagnostiska säkerheten torde vad gäller bröstcancer
ligga mellan 90 och 95 procent. Med mammografi har det också visat sig
möjligt att upptäcka en bröstcancer innan den kan kännas med handen
(ockult cancer). Mammografi är för närvarande den enda metod som kan
användas för att uppspåra en bröstcancer under det ockulta stadiet.

Mammografi kan användas i två olika sammanhang, dels för undersökning

SoU 1980/81:36

av kvinnor med symtom från brosten, dels för hälsoundersökning, dvs.
undersökning av samtliga kvinnor tillhörande en viss kategori, t. ex. kvinnor
över en viss ålder. Vid rutinmässig användning av mammografi vid
undersökning av kvinnor med symtom från brösten påvisas i genomsnitt
ockult cancer hos ca 1,5 procent av patienterna. I svenska hälsoundersökningar
har ockult cancer upptäckts hos ca 0,3 procent av kvinnorna. Jämföres
ockult cancer med det totala antalet påvisade cancrar, utgör i kliniska
material ockult cancer 10-20 procent, medan i hälsoundersökningsmaterial
upp till 50 procent av cancrarna är ockulta. Ockult cancer innebär dock inte
alltid att cancern är begränsad till bröstet utan lymfkörtelmetastaser
(metastas = dottersvulst) förekommer i ca 15-20 procent.

Mammografins fördelar ligger framför allt i möjligheten till en tidigare
diagnos och att elakartad tumör kan påvisas eller uteslutas med större
säkerhet än vid enbart klinisk undersökning. Bröstanatomin kan i detalj
studeras, varigenom man kan bedöma tumörens läge i förhållande till hud
och muskulatur och man kan avgöra om det föreligger multipla tumörer.
Tumörens storlek och utseende kan bestämmas.

Tumörens utseende kan användas för prognostisk bedömning; välavgränsade
tumörer har en bättre prognos än de mer diffust avgränsade.
Mammografi kan ibland även ge värdefulla informationer vid bedömning av
möjligheten att operera. Metodens användbarhet begränsas av att den
kräver speciell apparatur och speciellt kunnande både hos den som utför
undersökningen och den som bedömer undersökningsfynden. Mammografin
ersätter inte den kliniska undersökningen utan är ett viktigt komplement till
denna.

Finnålsbiopsi med cytologisk undersökning. Metoden innebär punktion av
(= instick i) förändringar i bröstkörteln med en fin nål, aspiration (=
utsugning) och cytologisk undersökning (= cellundersökning) av aspirerat
material. Metoden är enkel att utföra.

Fördelarna med finnålsbiopsi ligger framför allt i att positiva svar är
mycket säkra. En cytologisk cancerdiagnos är nästan alltid korrekt.
Finnålsbiopsi med cytologisk undersökning kan ge en oväntad cancerdiagnos
eller inge misstanke om cancer då kliniska fynd talar för en godartad
brösttumör.

Nackdelarna med finnålsbiopsi hänför sig till risken för falskt negativa
undersökningsresultat. Negativa resultat kan därför inte utesluta en elakartad
tumör. Falskt negativa fynd vid finnålsbiopsi och cytologisk undersökning
kan bero på att man inte fått representativt material vid punktionen eller
att den cytologiska bilden feltolkas. För att reducera risken för falskt
negativa undersökningar är vana vid tekniken för finnålsbiopsi i kombination
med erfarenhet hos bedömaren nödvändig för att göra metoden kliniskt
användbar. Vid negativt undersökningsresultat men med fortsatt klinisk
cancermisstanke bör kirurgisk excisionsbiopsi utföras.

Exfoliativ cytologi. Exfoliativ cytologi (= mikroskopisk diagnostik av
avstötta celler från ytan av olika organ) utnyttjas för undersökning av
bröstsekret och cystvätska. Metoden ger möjlighet att påvisa papillom,
atypiska celler och någon gång cancerceller och är viktig för att bedöma
indikation för kirurgisk excision.

Kirurgisk excision med histopatologisk undersökning. Kirurgisk excision
(excision = avlägsnande av vävnad) ger möjlighet till histopatologisk

1* Riksdagen 1980181. 12 sami. Nr 36

SoU 1980/81:36

undersökning (= vävnadsundersökning). Vid godartade förändringar är
excisionen vanligen både diagnostisk och terapeutisk.

Behovet av kirurgisk excision reduceras om finnålsbiopsi utnyttjas
rutinmässigt. Mammografi ger däremot upphov till ytterligare indikationer
för excision, framför allt gäller detta då förändringar upptäcks som inte kan
kännas med handen.

”Trippeldiagnostik”. Klinisk undersökning och mammografi är uppspårande
metoder medan finnålsbiopsi och kirurgisk excision är metoder för att
bekräfta diagnosen. Kombineras klinisk undersökning med mammografi och
finnålsbiopsi, s. k. trippeldiagnostik, kan under gynnsamma betingelser en
nära hundraprocentig säkerhet nås vid diagnostik av bröstcancer. För en hög
diagnostisk säkerhet vid trippeldiagnostik av sjukdomar i bröstkörteln krävs
ett nära samarbete mellan kliniker, röntgenolog och cytolog/patolog.

Termografi. Infraröd termografi är en metod som grundar sig på temperaturmätning
över ett hudområde. Metodens alltför låga sensitivitet och
specificitet i brösttumördiagnostik gör att den inte kan rekommenderas.

Diaphanoscopi eller transillumination. Metoden innebär genomlysning av
brösten med vanligt ljus och den användes tämligen flitigt i brösttumördiagnostiken
för några decennier sedan. Den har återkommit under namnet
diaphanoscopi i samband med tekniska förbättringar. Metoden kan framför
allt skilja cystor från solida tumörer och även påvisa cystor som inte kan
kännas med handen. Diaphanoscopi kan inte bidra till differentieringen
mellan godartad och elakartad tumör och är därför av mindre värde i
brösttumördiagnostiken.

Ductografi. Ductografi innebär kontraströntgen av mjölkgångarna. Den
utnyttjas ibland för att påvisa förändringar i mjölkgångarna. Metoden är
både omständlig och många gånger osäker.

Cystografi. Cystografi innebär att man efter punktion av cystisk förändring
visualiserar väggarna och eventuella intracystiska formationer genom
injektion av luft, koldioxid eller kontrast. Metoden kan användas som
komplement till cytologisk undersökning av cystvätska.

Socialstyrelsens engagemang i massundersökningar med mammografi

I Gävleborgs län

Med anledning av förslag av socialstyrelsen anvisade riksdagen under
anslaget Allmän hälsokontroll under socialhuvudtiteln för budgetåret
1969/70 medel för statens bidrag till en försöksverksamhet med allmän
hälsokontroll i Gävleborgs län (prop. 1969:1 bil. 7 s. 81-83, SU 1969:5 p. 22,
rskr 1969:5). Undersökningen beräknades omfatta ca 20 000 personer, och i
undersökningsprogrammet skulle bl. a. ingå bröstundersökningar med
termografi (temperaturundersökning med värmekamera) för upptäckande
av bröstcancer. Medel anvisades sedermera för en upprepad hälsokontroll
med samma program och på samma personer under budgetåret 1971/72.
Erfarenheterna av Gävleborgsundersökningen väntades bli av stort värde för
planeringen och utformningen av framtida hälsoundersökningar. Under

SoU 1980/81:36

ovannämnda anslag har medel sedan anvisats för bearbetning och publicering
av resultaten av denna hälsoundersökning. Med anledning av att
socialstyrelsen fann det angeläget att bl. a. en uppföljning med mammografi
gjordes på personer som omfattats av Gävleborgsundersökningarna anvisades
för budgetåret 1974/75 medel för en sådan uppföljning. Man väntade
att erfarenheterna av en sådan undersökning skulle bli av stort värde för det
fortsatta utvecklingsarbetet på en tillförlitlig metod för s. k. bröstcancerscreening
(screening = hälsoundersökning).

Resultat från försöksverksamheten med allmän hälsokontroll i Gävleborgs
län har redovisats av socialstyrelsen i skrifterna Försöksverksamhet med
allmänna hälsoundersökningar i Gävle 1969-1970, en metodstudie (Socialstyrelsen
redovisar 1975:43) och Upprepade allmänna hälsoundersökningar i
Gävle 1971/72 (Socialstyrelsen redovisar 1979:11).

I Kopparbergs och Östergötlands län (W-E-projektet)

Då undersökningarna med mammografi visat goda resultat anvisades för
budgetåret 1976/77 medel för arbete inom socialstyrelsen med planering och
programmering av en utvidgad försöksverksamhet med bröstcancerundersökning
genom mammografi inom flera landstingsområden. Socialstyrelsen
har mot denna bakgrund engagerat sig i en verksamhet med screening mot
bröstcancer med mammografi inom Kopparbergs läns landstingskommun och
Östergötlands läns landstingskommun (”W-E-landstingen”) för att göra en
epidemiologisk studie av mammografiscreeningens betydelse för överlevnad
och dödlighet m. m. I princip svarar landstingen för de kostnader som är
hänförliga till hälsokontrollen medan staten genom socialstyrelsen svarar för
kostnader hänförliga till den epidemiologiska studien.

Projektet har presenterats i en promemoria i december 1977 - PM med
plan för ”W-E-projektet”: screening mot bröstcancer med mammografi i Woch
E-landstingen, hälsokontroll och epidemiologisk studie av mammografiscreeningens
betydelse för överlevnad och dödlighet m. m. Målsättningen
med projektet är att, parallellt med att kvinnor som är 40 år och äldre och
som är bosatta inom landstingskommunerna erbjuds screening av bröstcancer
med mammografi, epidemiologiskt studera om tidigdiagnos med denna
metod inverkar på dödlighet i sjukdomen och sjukdomens karaktär under
överlevnadstiden upp till fem år efter diagnos eller första behandlingstillfälle.
Man vill med andra ord se dels hur tidig diagnostik påverkar möjligheterna
att bota bröstcancersjukdomen, dels om man genom den tidigare diagnostiken
påverkar livskvalitet och levnadsutsikter för den drabbade kvinnan i de
fall cancern inte kan botas.

Mammografiundersökningarna påbörjades år 1976 i Kopparbergs län och
år 1977 i Östergötlands län. Sammanlagt ca 200 000 kvinnor omfattas av
W-E-projektet, och de skall erbjudas undersökning i två etapper med ca två
tre års mellanrum mellan etapperna.

Soll 1980/81:36

I Kopparbergs län har två tredjedelar av kvinnorna genomgått en första
undersökning, och en andra undersökning av denna grupp pågår. Därefter
skall de övriga kvinnorna undersökas.

I Östergötlands län beräknas en första undersökning av hälften av
kvinnorna bli färdig under sommaren 1981. Därefter skall denna grupp
undersökas en andra gång, innan den återstående hälften blir föremål för
undersökning.

Resultat från en utvärdering av W-E-projektet beräknas föreligga under år
1983.

Utredning om cancerförebyggande åtgärder

Den med stöd av ett regeringens bemyndigande år 1979 tillkallade
cancerkommittén (S 1979:07) - som har i uppdrag att utreda frågor om
cancerförebyggande åtgärder - skall enligt direktiven för utredningsarbetet
bl. a. följa det pågående arbetet med att utvärdera masshälsoundersökningar
för att diagnostisera bl. a. livmoderhals- och bröstcancer för att på så sätt
kunna få fram underlag för ställningstaganden till en fortsatt användning i
Sverige av sådana undersökningar. Cancerkommittén beräknas redovisa sitt
utredningsarbete under år 1982.

Tidigare riksdagsbehandling

1978/79 års riksmöte

I fyra under år 1978 väckta motioner togs upp frågor om tidigdiagnostik av
bröstcancer m. m. Bl. a. framfördes yrkanden som syftade till att verksamhet
med mammografi för upptäckande av bröstcancer skulle byggas ut i de olika
sjukvårdsområdena så att mammografi kunde erbjudas över hela landet
såväl vid allmänna hälsokontroller och vid hälsokontroller av vissa riskgrupper
som då enskilda personer vände sig till sjukvården med misstanke om
bröstcancer.

Socialutskottet inhämtade yttranden över motionerna från socialstyrelsen,
Landstingsförbundet samt Svenska läkaresällskapet. Socialstyrelsen fogade
vid sitt yttrande åtta yttranden från medlemmar av socialstyrelsens vetenskapliga
råd och andra experter samt ett förslag till promemoria med plan för
W-E-projektet.

Socialstyrelsen framhöll att användning av mammografi som led i klinisk
diagnostik beträffande enskild vårdsökande var tveklöst en mycket värdefull
metod och ansåg att mammografisk undersökningsteknik som led i klinisk
diagnostik av cancermisstänkta bröstkörtelförändringar borde införas inom
samtliga sjukvårdsområden i landet. Även Svenska läkaresällskapet framhöll
angelägenheten av att mammografisk utrustning tillfördes allt fler
sjukvårdsanläggningar för att förbättra diagnostiken hos vårdsökande
kvinnor.

SoU 1980/81:36

Både socialstyrelsen och Svenska läkaresällskapet underströk när det
gäller användning av mammografi inom ramen för allmänna hälsokontroller
angelägenheten av att ytterligare utvärdering av metoden för sådan
användning sker. Läkaresällskapet anförde bl. a. att även om stråldosen
reducerats genom enbildsteknik det kvarstår en viss tveksamhet mot att
införa en metod som innebär en viss strålexposition av ett stort antal friska
personer. Landstingsförbundet framhöll att det får ankomma på varje
sjukvårdshuvudman att med hänsyn till befintliga behov, tillgängliga resurser
och medicinskt prövad utvärdering besluta om den hälsovårdande verksamhetens
omfattning och organisation. Det underströks i förbundets yttrande
att hälsovårdens utbyggnad och utveckling måste vara grundad på vetenskapligt
prövade erfarenheter och nära knuten till forskning inom hälso- och
sjukvården och den allmänna samhällsmiljön.

Utskottet, som behandlade motionerna i sitt av riksdagen godkända
betänkande SoU 1978/79:18, avstyrkte motionerna. Utskottet anförde bl. a.
följande.

Utskottet biträder motionärernas mening att det är angeläget att
förutsättningar skapas för att bröstcancer och livmoderhalscancer skall
kunna upptäckas på ett så tidigt stadium som möjligt. Som framhålls i
motionerna och vitsordas i remissyttrandena är den mammografiska
undersökningsmetoden av stort värde när det gäller att upptäcka mycket små
tumörer i brösten. Det är därför angeläget att denna undersökningsmetod
kan erbjudas inom sjukvården vid misstanke om bröstcancer. Det ankommer
på sjukvårdshuvudmännen att vid den fortsatta utbyggnaden av sjukvården
beakta önskemålet om ökade resurser för mammografi. När det gäller frågan
om användning av mammografi i allmänna hälsoundersökningar torde det -bl. a. med hänsyn till att det är fråga om röntgenstrålning - behövas
ytterligare utvärderingar innan man kan överväga att införa metoden som
rutin. Det förtjänar i detta sammanhang påpekas att socialstyrelsen
engagerat sig i det ovannämnda ”W-E-projektet”.

1979180 års riksmöte

I tre under år 1980 väckta motioner framfördes yrkanden som är likartade
med dem som framförs i nu aktuella motioner.

På förslag av utskottet - som behandlade motionerna i betänkande SoU
1979/80:32 (s. 10-12) - avslog riksdagen motionerna. Utskottet anförde
bl. a. följande.

I överensstämmelse med vad utskottet tidigare uttalat förordar utskottet
att mammografiundersökning erbjuds dem som vänder sig till sjukvården
med anledning av misstanke om bröstcancer eller som av viss anledning anser
sig löpa särskild risk för bröstcancer. Utskottet utgår från att sjukvårdshuvudmännen
vidtar åtgärder för att sådan undersökning också kan erbjudas.
När det gäller användning av mammografi i massundersökningar bör man
avvakta utvärderingen av W-E-projektet och de överväganden som cancerkommittén
skall göra. Enligt vad utskottet inhämtat beräknar kommittén

SoU 1980/81:36

presentera resultatet av sitt utredningsarbete under nästa år. Utskottet vill
understryka den betydelse för tidig upptäckt av bröstcancer som även
självundersökning av brösten har och framhålla angelägenheten av att
kvinnorna stimuleras att också använda denna metod.

1980/81 års riksmöte

Statsrådet Holm besvarade den 7 november 1980 en fråga (1980/81:63) om
i vilken takt behovet av kompetent personal för mammografi kommer att
tillgodoses och anförde därvid bl. a. följande (prot. 1980/81:19 s. 61-65).

Jag är medveten om att det i dag finns svårigheter att rekrytera till tjänster
inom den röntgendiagnostiska verksamheten, särskilt när det gäller röntgenläkare.
Socialstyrelsen arbetar dock med att tillsammans med bl. a.
Landstingsförbundet analysera svårigheterna, i syfte att förbättra rekryteringen
till tjänsterna. Enligt vad jag har inhämtat finns det emellertid inom
samtliga landstingsområden resurser för att utan dröjsmål ta emot kvinnor
som söker för symtom i brösten. Mammografi finns inte på alla platser i
landet, men alla kvinnor för vilka mammografi anses motiverad kan
remitteras för en sådan undersökning.

En utvärdering av försöksverksamheten (anm. W-E-projektet) beräknas
föreligga under år 1983. Även om det slutliga resultatet ännu inte föreligger,
finns det i och för sig ingenting som hindrar att andra landsting startar försök
med allmänna mammografiundersökningar. Det är dock viktigt att sådana
försök utvärderas.

Om mammografiundersökningar införs i allmän hälsokontroll, kommer
självfallet väl utbyggda kringresurser att behövas.

De beräkningar av behovet av röntgenläkare och röntgenassistenter som
finns i dag ger vid handen att ett tillskott av ca 50 läkare och minst lika många
assistenter skulle behövas för sådana allmänna hälsoundersökningar. Läkarsituationen
i dag inom röntgenologin gör att det kommer att bli svårigheter
att uppfylla behovet av röntgenläkare.

Jo, jag delar uppfattningen att utbildningen av röntgenläkare behöver
ökas. Tyvärr har situationen varit den att det har varit svårt att besätta
platserna i utbildningsblocken för röntgenläkare. Behovet av röntgenläkare
beräknas för 1985 till 775, men det förefaller finnas vissa svårigheter att nå
det målet när man inte får utbildningsblocken besatta.

Det kan därför bli anledning att i sjukvårdsdelegationen (anm. socialdepartementets
sjukvårdsdelegation) se över fördelningen av de olika utbildningsblocken,
om inte den nuvarande tendensen vänder. Det är sjukvårdsdelegationen
som fördelar blocken för utbildning efter samråd med
Landstingsförbundet, Läkarförbundet och socialstyrelsen, och det är därför
inte möjligt att nu ange någon exakt tidpunkt när vi kan ha tillgång till
kompetent personal i full utsträckning, men jag kan försäkra att vi skall följa
den här frågan med stor noggrannhet och uppmärksamhet.

När jag i mitt svar anger att tillgång till mammografi finns för alla kvinnor
som söker för symtom i brösten, innebär detta självfallet inte att tillgång finns

SoU 1980/81:36

till massundersökningar i förebyggande syfte, utan det gäller som sagt för
dem som söker för symtom. Skulle vi komma fram till att vi skall gå in för
massundersökningar i hälsopolitiskt syfte, blir naturligtvis kraven på läkare
och röntgenassistenter betydligt större. Det är i den situationen vi då måste
överväga en förändring av utbildningsblocket.

Socialutskottets sammanträde med företrädare för socialstyrelsen m. fl. om
mammografi

Socialutskottet anordade den 19 mars i år inför behandlingen av de nu
aktuella motionerna ett sammanträde med företrädare för socialstyrelsen,
cancerkommittén, Landstingsförbundet och Svenska läkaresällskapet, varvid
frågor om mammografi m. m. belystes genom föredragningar och
utfrågningar. Vid sammanträdet ingavs även skrifter i ämnet.

En sammanställning av den härigenom lämnade informationen i huvudsak
fogas vid betänkandet som bilaga 1.

Utskottet

I de motioner som behandlas i detta betänkande tas upp frågor om
tidigdiagnostik av bröstkörtelcancer (cancer mammae, mammarcancer) - i
fortsättningen kallad bröstcancer. Nedan lämnas vissa uppgifter som
bakgrund till behandlingen av motionerna. Om vissa förhållanden har
närmare redogörelser lämnats i föregående avsnitt i betänkandet (s. 2-6).

Vissa bakgrundsfakta

Bröstcancer är den enskilda cancerform som är vanligast i Sverige. Antalet
bröstcancerfall ökar, vilket även visat sig vara förhållandet i Västeuropa i
övrigt och i Nordamerika. Bröstcancern svarar för närmare 25 % av alla
cancerfall hos kvinnor.

Utvecklingen av kliniska behandlingsmetoder i form av kirurgiska ingrepp,
strålbehandling och medikamentell behandling har hittills inte lett till
resultat som innebär att man i högre utsträckning än tidigare definitivt kan
bota bröstcancer. Man har därför fäst stora förhoppningar vid att kunna
förbättra behandlingsresultaten genom att upptäcka och behandla sjukdomen
i en mycket tidig fas. Hittills finns det dock inte vetenskapliga belägg för
att tidigare diagnos alltid leder till påtagligt förbättrade resultat på längre
sikt.

Flera metoder för tidigdiagnostik av bröstcancer har använts såsom
självundersökning, värmekameraundersökning och röntgenundersökning av
brösten.

Självundersökning innebär att kvinnan själv får lära sig att utföra
regelbundna och täta observationer av brösten samt undersöka dem med
händerna. Om hon finner något onormalt skall hon konsultera läkare som

SoU 1980/81:36

med tillgängliga metoder såsom klinisk undersökning, mammografi och
punktion avgör om cancer föreligger eller inte.

Värmekameraundersökning (termografi) har bl. a. använts under en
försöksverksamhet med allmän hälsokontroll i Gävleborgs län, till vilken
bidrag av statsmedel utgått (se s. 4 och 5). Termografi har på grund av
erfarenheter från bl. a. nämnda försöksverksamhet förkastats såväl för
användning vid hälsoundersökning som för klinisk användning med hänsyn
till att denna metod inte är tillräckligt säker.

Genom röntgenundersökning av brösten (mammografi) kan även mycket
små tumörer i bröstkörtlar upptäckas. Det har visats att enbildsmammografi
av varje bröst - med sned projektion - innehåller tillräcklig information för
att motsvara behovet vid hälsoundersökningar. Vid undersökning av
misstänkta fall används mera omfattande mammografimetoder.

En uppföljande undersökning med mammografi har gjorts på de personer
som omfattats av den nämnda försöksverksamheten i Gävleborgs län.

Socialstyrelsen har engagerat sig i en verksamhet med hälsoundersökning
(screening) med mammografi beträffande bröstcancer inom Kopparbergs
och Östergötlands län tillsammans med sjukvårdshuvudmännen i dessa län
(kallad W-E-projektet). Verksamheten påbörjades år 1976 i Kopparbergs län
och år 1977 i Östergötlands län. Kvinnor som är 40 år och äldre - tillhopa ca
200 000- skall erbjudas mammografiundersökning i två etapper med två å tre
års mellanrum mellan etapperna. Hittills har ungefär hälften av de i projektet
ingående undersökningarna genomförts. Genom en epidemiologisk studie
inom ramen för projektet skall man söka få kunskap om mammografiscreeningens
betydelse för överlevnad och dödlighet m. m. Resultat från
utvärdering av W-E-projektet beräknas kunna föreligga år 1983.

Sjukvårdslagstiftningen medför inte någon skyldighet för sjukvårdshuvudmännen
att bedriva individinriktad sjukdomsförebyggande verksamhet
(hälsovård). Sådan verksamhet har likväl växt fram hos sjukvårdshuvudmännen
och förekommer numera i större eller mindre omfattning hos alla
huvudmän, bl. a. i form av hälsoundersökningar. Till fullgörande av ett
utredningsuppdrag av regeringen om hälsoundersökningar och annan
förebyggande hälsovård utarbetade en särskild grupp inom socialstyrelsen,
hälsokontrollutredningen, en rapport (Socialstyrelsen redovisar 1978:6) med
förslag bl. a. om att ett program för hälsoundersökningar skulle införas och
att ansvaret för hälsokontroller och annan sjukdomsförebyggande verksamhet
skulle läggas på sjukvårdshuvudmännen. I fråga om tidig diagnos av
bröstcancer hos kvinnor ansåg hälsokontrollutredningen att ytterligare
erfarenheter borde samlas innan generella rekommendationer kunde lämnas
om mammografi.

Hälsokontrollutredningens rapport har överlämnats till hälso- och sjukvårdsutredningen
(HSU) (S 1975:4) för beaktande. HSU föreslog i sitt år
1979 avlämnade betänkande (SOU 1979:78) Mål och medel för hälso- och
sjukvården med förslag till en hälso- och sjukvårdslag bl. a. att sjukvårds -

SoU 1980/81:36

huvudmännen skulle få ett lagfäst ansvar även för att förebygga och uppspåra
sjukdomar m. m. HSU påpekade bl. a. (s. 264) att den fortsatta utvecklingen
av hälsoundersökningar i första hand borde bli beroende av resultaten av ett
utökat forsknings-, utvecklings- och utvärderingsarbete samt av utökad
försöksverksamhet på lokal nivå. HSU:s betänkande är efter remissbehandling
föremål för fortsatt beredning inom regeringskansliet.

År 1979 tillkallades cancerkommittén (S 1979:07) för att utreda frågor om
cancerförebyggande åtgärder. Enligt direktiven för utredningsarbetet skall
kommittén bl. a. följa det pågående arbetet med att utvärdera masshälsoundersökningar
för att diagnostisera bl. a. livmoderhals- och bröstcancer.
Syftet är att på så sätt kunna få fram underlag för ställningstagande till en
fortsatt användning i Sverige av sådana undersökningar. Cancerkommittén
beräknas redovisa sitt utredningsarbete under år 1982.

Motionerna

I motion 1980/81:435 av Maja Ohlin m. fl. (s) begärs förslag omgående om
åtgärder för att tidigdiagnostik av bröstcancer genom mammografi skall
kunna införas i alla län. I första hand bör sådan diagnostik erbjudas kvinnor i
riskgrupperna, vilka enligt motionärerna utgör kvinnor som redan haft
cancer i ett bröst, kvinnor med nära anhörig med bröstcancer och kvinnor
över 40 år. Motionärerna begär att i åtgärderna skall ingå utbildning av
personal för mammografi. I motion 1980/81:944 av Lars Werner m. fl. (vpk)
framförs likartade förslag. Sålunda begärs dels åtgärder som leder till att
undersökningscentraler för mammografi inrättas av landstingen i alla län och
att riktade kontroller införs, i första hand för de kvinnor som befinner sig i
riskzonen (yrkande 1), dels åtgärder för utbildning av röntgenpersonal -röntgenläkare och röntgenassistenter - i tillräcklig omfattning (yrkande
2)-

I motion 1980/81:1238 av Bonnie Bernström (fp) och Eva Winther (fp)
framhålls bl. a. att det inte längre finns någon anledning att dröja med att
bygga ut mammografiundersökningarna så att de utgör en del av de allmänna
hälsoundersökningarna och att mammografitester kan göras tillsammans
med cellprovtester för tidig upptäckt av livmodercancer. Motionärerna begär
att riksdagen som sin mening skall ge regeringen till känna vad de anfört i
motionen om mammografi.

I motion 1980/81:1633 av Elisabeth Fleetwood m. fl. (m) understryks den
betydelse utvärderingen av W-E-projektet har för en framtida utbyggnad av
mammografin, och det begärs att utvärderingen ytterligare påskyndas i syfte
att man snarast skall erhålla en rikstäckande spridning av diagnosmetoden.

1** Riksdagen 1980181. 12 sami. Nr 36

SoU 1980/81:36

Tidigare ställningstaganden av utskottet

Utskottet behandlade under 1978/79 års riksmöte i betänkande SoU
1978/79:18 motioner om användning av mammografi vid misstanke om
bröstcancer och om användning av denna metod i allmänna hälsoundersökningar.
Utskottet som gjorde motionerna till föremål för remissbehandling
ansåg att det är angeläget att förutsättningar skapas för att bröstcancer skall
kunna upptäckas på ett så tidigt stadium som möjligt och att den
mammografiska undersökningsmetoden är av stort värde när det gäller att
upptäcka mycket små tumörer i brösten. Utskottet anförde att det därför är
angeläget att denna undersökningsmetod kan erbjudas inom sjukvården vid
misstanke om bröstcancer och att det ankommer på sjukvårdshuvudmännen
att vid den fortsatta utbyggnaden av sjukvården beakta önskemålet om
ökade resurser för mammografi. När det gäller frågan om användning av
mammografi i allmänna hälsoundersökningar anförde utskottet att det -bl. a. med hänsyn till att det är fråga om röntgenstrålning - torde behövas
ytterligare utvärderingar innan man kan överväga att införa metoden som
rutin.

Under 1979/80 års riksmöte väcktes motioner med yrkanden som var
likartade med yrkandena i de nu aktuella motionerna. Utskottet förordade i
sitt av riksdagen godkända betänkande SoU 1979/80:32 (s. 10-12) - i likhet
med vad utskottet tidigare uttalat - att mammografiundersökning erbjuds
dem som vänder sig till sjukvården med anledning av misstanke om
bröstcancer eller som av viss anledning anser sig löpa särskild risk för
bröstcancer. Utskottet anförde bl. a. att utskottet utgick från att sjukvårdshuvudmännen
vidtar åtgärder för att sådan mammografiundersökning också
kan erbjudas. När det gäller massundersökningar med mammografi, borde
man enligt utskottet avvakta utvärderingen av W-E-projektet och de
överväganden som cancerkommittén skall göra. Utskottet underströk den
betydelse för tidig upptäckt av bröstcancer som även självundersökning av
brösten har och framhöll angelägenheten av att kvinnorna stimuleras att
också använda denna metod.

Utfrågning som anordnats av utskottet

Inför behandlingen av de nu aktuella motionerna anordnade utskottet i
mars i år ett sammanträde med företrädare för socialstyrelsen, cancerkommittén,
Landstingsförbundet och Svenska läkaresällskapet i syfte att inhämta
synpunkter på dels frågan hur man på myndighets-, huvudmanna- och
läkarhåll ser på frågan om användning av mammografi som rutinmetod för
tidig upptäckt av bröstcancer hos kvinnor, dels frågan om och när
förutsättningar - medicinska och resursmässiga - kan finnas för massundersökningar
med mammografi.

Information som inhämtades vid sammanträdet och visst vid sammanträ -

SoU 1980/81:36

det ingivet skriftligt material redovisas - i vissa delar i starkt sammandrag - i
den vid betänkandet fogade bilagan. Den inhämtade informationen kan i
huvudsak sammanfattas sålunda.

Såvitt man vet finns ännu inte några metoder att förebygga bröstcancer.
Det är därför viktigt att kunna ställa en tidig diagnos.

Mammografi är f. n. den bästa enskilda metoden att upptäcka små
tumörer i bröstet. Mammografins förmåga att avslöja bröstcancer, inte minst
i prekliniskt skede, är väldokumenterad. Den är också en rationell metod,
som kan användas för massundersökning. Pågående hälsoundersökningar
med mammografi i Malmö och i Gävleborgs län samt inom W-E-projektet
har visat att mammografi uppfyller de krav man kan ställa på en
hälsoundersökningsmetod i form av hög känslighet och säkerhet. God
säkerhet om att en påträffad tumör är en cancertumör erhålls emellertid först
genom kompletterande kliniska undersökningar med andra metoder (se
redogörelse för sådana metoder på s. 2-4).

Dosen röntgenstrålning vid mammografi måste, även om den är liten,
beaktas utifrån den vetenskapliga ståndpunkten att röntgenstrålning alltid är
skadlig. Stråldosen vid mammografi kan ej jämföras med den naturliga
bakgrundsstrålningen, eftersom vid mammografi strålningen endast träffar
en viss punkt och den allmänna strålningen fördelas över hela kroppen.
Några negativa effekter av så små doser strålning som det är fråga om vid
mammografi har dock hittills inte kunnat påvisas.

I vårt land söker årligen 40 000-50 000 kvinnor läkare för symptom från
brösten. I stort sett har sjukvården personella och materiella resurser att vid
sidan av andra kliniska undersökningsmetoder - som i de enskilda fallen kan
vara tillräckliga - kunna erbjuda mammografi till de kvinnor som söker sig till
sjukvården.

När det gäller små tumörer föreligger svårigheter att dra gränsen mellan
tumörer som är cancertumörer och andra tumörer. Man vet ännu inte om ett
tidigt ingrepp mot en cancertumör också innebär att man botar patienten från
cancersjukdomen. Det finns ännu inte några resultat från studier som
tillförlitligt visar om man med ett mindre kirurgiskt ingrepp med eller utan
efterföljande strålbehandling på en av bröstcancer drabbad person uppnår
lika bra resultat som med ett större kirurgiskt ingrepp.

Med hänsyn till vissa diagnostiska svårigheter och den jämförelsevis låga
frekvensen av bröstcancer hos yngre kvinnor har hälsoundersökningar för
uppspårande av bröstcancer inte omfattat denna kategori kvinnor. Vanligen
har sådana undersökningar omfattat kvinnor i åldern 40 år och däröver.
Resultat av forskning beträffande psykologiska reaktioner hos kvinnorna
inför och i samband med sådana undersökningar har ännu inte kommit fram.
Med hänsyn till att vissa cancertumörer utvecklas snabbt måste kvinnorna
vara uppmärksamma på att cancertumörer kan utvecklas under tiden mellan
regelbundet återkommande hälsoundersökningar (s. k. intervallcancrar).
Man kan ännu inte bestämt säga vilket tidsintervall mellan regelbundet
återkommande undersökningar som är det lämpligaste.

De cancertumörer man kan uppspåra genom en massundersökning kan
indelas i följande grupper, nämligen (1) cancertumörer eller förstadier till
sådana tumörer som inte skulle utvecklas till utbildad cancer, (2) cancertumörer
i botbart stadium som skulle ha upptäckts även utan massundersökning,
(3) cancertumörer i botbart stadium som genom massundersökningen
upptäcks och kan botas samt (4) cancertumörer som inte är botbara.

SoU 1980/81:36

Fördelen med en massundersökning skulle vara att man genom sådan
undersökning uppspårar botbara cancertumörer som annars inte skulle
upptäckas (grupp 3 ovan). Uppgifter om den relativa storleken av denna
grupp har man inte och sådana uppgifter kan inte erhållas på annat sätt än
genom jämförande studier avseende dels en population (del av befolkningen)
som blir föremål för massundersökning, dels en population som inte
omfattas av en sådan undersökning. W-E-projektet, som är den mest
omfattande hälsoundersökningen med mammografi i världen, väntas bl. a.
ge sådana uppgifter.

Innan man inför regelbundet återkommande massundersökningar med
mammografi i vårt land bör man avvakta de svar som W-E-projektet kan ge
på de övergripande frågorna - hur tidig diagnostik påverkar möjligheterna
att bota bröstcancer och om man genom den tidiga diagnostiken påverkar
livskvalitet och levnadsutsikter för den drabbade kvinnan i de fall cancersjukdomen
inte kan botas - liksom på en rad andra frågor såsom bl. a. frågor
om de grupper som bör omfattas av massundersökningar och om tidsintervall
mellan undersökningarna.

Utskottets ställningstagande till motionerna

Vad som framkommit vid ovannämnda sammanträde gör att utskottet
vidhåller den mening utskottet tidigare redovisat beträffande mammografimetoden
och massundersökningar med mammografi.

Vid sammanträdet framgick att mammografin f. n. är den bästa metoden
att upptäcka små tumörer i bröstet.

Utskottet förordar således att kvinnor, som vänder sig till sjukvården med
anledning av misstanke om bröstcancer eller som av viss anledning anser sig
löpa särskild risk för eller känner oro för bröstcancer, inom ramen för den
kliniska undersökningen skall kunna erhålla mammografiundersökning om
de så önskar. Möjligheter att tillgodose sådana önskemål torde enligt vad
som framkom vid sammanträdet också föreligga i stort sett över hela
landet.

Däremot finns det enligt utskottets mening skäl att avvakta utvärdering av
W-E-projektet innan man tar slutlig ställning till frågan om att införa
regelbundet återkommande massundersökningar med mammografi. En
utvärdering beräknas föreligga år 1983. Utskottet vill understryka att det är
angeläget att utvärderingen inte dröjer längre än vad som är nödvändigt med
hänsyn till projektets uppläggning. För ställningstagandet är även de
överväganden som cancerkommittén skall göra av betydelse.

I likhet med vad utskottet gjorde då utskottet senast behandlade motioner
om mammografi vill utskottet understryka den betydelse för tidig upptäckt
av bröstcancer som även självundersökning av brösten har och framhålla
angelägenheten av att kvinnorna också stimuleras att använda denna
metod.

Det ankommer på sjukvårdshuvudmännen att avgöra i vilken omfattning
och i vilken form man vill erbjuda hälsoundersökningar med mammografi.
Med anledning av att Landstingsförbundet i den av förbundet ingivna

SoU 1980/81:36

skriften har påpekat att det kan finnas skäl att utvidga försöksverksamhet
med sådana hälsoundersökningar till att gälla fler landstingskommuner än
f. n. vill utskottet dock framhålla att det är angeläget att initiativ från
sjukvårdshuvudmannahåll till en sådan utvidgning aktivt stöds.

För statens del gäller det härvid främst att vidta åtgärder för att få till stånd
ökad utbildning av röntgenläkare för mammografiverksamhet och att ta
initiativ som leder till utbildning av röntgenassistenter och annan personal för
sådan verksamhet.

Utskottet anser det angeläget att redan nu vid planeringen av utbildningen
av läkare och andra personalgrupper de krav beaktas som en mera
omfattande verksamhet med mammografi i framtiden kan ställa.

Vad utskottet anfört om undersökningar med mammografi m. m. bör
riksdagen med anledning av motionerna som sin mening ge regeringen till
känna.

Utskottet vill här slutligen med anledning av vad som anförs i motion
1980/81:1238 påpeka att frågan om användning av massundersökningar för
att diagnostisera livmoderhalscancer f. n. utreds av socialstyrelsen och skall
behandlas av cancerkommittén. Vid det ovannämnda sammanträdet påpekades
att livmoderhalscancer är relativt vanligare i yngre åldrar än
bröstcancer, vilket kan utgöra ett skäl mot en organisatorisk samordning av
undersökningar för att spåra dessa båda cancerformer.

Utskottet hemställer

att riksdagen med anledning av motion 1980/81:435, motion
1980/81:944, motion 1980/81:1238 och motion 1980/81:1633
som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört
om undersökningar med mammografi m. m.

Stockholm den 21 maj 1981

På socialutskottets vägnar
GÖRAN KARLSSON

Närvarande: Göran Karlsson (s), Gabriel Romanus (fp), Karl Leuchovius
(m), Evert Svensson (s), Anna-Greta Skantz (s), Mårten Werner (m), John
Johnsson (s), Erik Larsson (c), Ulla Tillander (c), Sven-Gösta Signell (s),
Kersti Swartz (fp), Anita Bråkenhielm (m), Karin Israelsson (c), Lena
Öhrsvik (s) och Maria Lagergren (s).

SoU 1980/81:36

Bilaga 1

MAMMOGRAFI M. M.

Socialutskottets sammanträde den 19 mars 1981 med företrädare för
socialstyrelsen, cancerkommittén, Landstingsförbundet och Svenska
läkaresällskapet

Syftet med sammanträdet var att synpunkter skulle inhämtas på följande
frågor, nämligen dels frågan hur man på myndighets-, huvudmanna- och
läkarhåli ser på frågan om användning av mammografi som rutinmetod för
tidig upptäckt av bröstcancer hos kvinnor, dels frågan om och när
förutsättningar - medicinska och resursmässiga - kan finnas för massundersökningar
med mammografi.

Sammanträdet leddes av socialutskottets ordförande Göran Karlsson.

I det följande redovisas i särskilda avsnitt deltagare i sammanträdet,
uttalanden vid sammanträdet samt utdrag ur visst vid sammanträdet ingivet
skriftligt material.

Uttalandena och det skriftliga materialet redovisas efter viss redaktionell
bearbetning, som bl. a. innebär att sådan information som finns i recitdelen
av betänkandet och i det skriftliga materialet uteslutits vid redovisningen av
uttalandena.

Deltagare

Ledamöter och suppleanter i socialutskottet som var närvarande vid
sammanträdet

Göran Karlsson (s), ordförande Kjell Nilsson (s)

Gabriel Romanus (fp), vice ordfö- Ulla Tillander (c)

rande

Karl Leuchovius (m)
Rune Gustavsson (c)
Evert Svensson (s)
Mårten Werner (m)
John Johnsson (s)

Ivar Nordberg (s)
Blenda Littmarck (m)

Sven-Gösta Signell (s)
Kersti Swartz (fp)

Anita Bråkenhielm (m)
Stig Alftin (s)

Karin Israelsson (c)
Lena Öhrsvik (s)

Maria Lagergren (s)

SoU 1980/81:36

Företrädare för socialstyrelsen

Generaldirektör Barbro Westerholm
Professor Gunnar Eklund
Medicinalrådet Lennart Rinder
Byrådirektör Eva Strömberg

Företrädare för cancerkommittén

Professor Lars-Gunnar Larsson
Docent Karin Gyllensköld
Chefsläkare Anders Englund

Företrädare för Landstingsförbundet

Ordföranden i Landstingsförbundets socialberedning Ruth Kärnek
Sektionschef Bengt Linder
Sekreterare Margareta Viklund

Företrädare för Svenska läkaresällskapet

Professor Jerzy Einhorn, karolinska sjukhuset
Professor Bo Nordenskjöld, Regionsjukhuset i Linköping
Överläkare Bengt Lundgren, Gävle sjukhus
Avdelningsläkare Ingvar Andersson, Malmö allmänna sjukhus
Bitr. överläkare Nils Bjurstam, Sahlgrenska sjukhuset, Göteborg
Klinisk lärare Knut Aspegren, Malmö allmänna sjukhus
Professor Göran Lundh, Södersjukhuset, Stockholm
Professor Elof Johansson, akademiska sjukhuset i Uppsala

Uttalanden

Sammanträdet disponerades så att först gavs de till sammanträdet
inbjudna personerna tillfälle att besvara nedan redovisade, på förhand
utarbetade frågor. Härefter ställdes kompletterande frågor av ledamöter och
suppleanter i socialutskottet.

De på förhand utarbetade frågorna

A. Allmänna frågor om mammografimetoden m. m.

1. Är den dos röntgenstrålning som används vid mammografiundersökning
skadlig i och för sig eller i kombination med andra faktorer? Vilka
faktorer?

SoU 1980/81:36

2. Ger bedömningen av röntgenbilderna ofta utrymme för olika slutsatser? 3.

Krävs särskild utbildning hos röntgenläkare, röntgenassistenter och
annan personal?

4. Kostnaden per undersökning för själva undersökningen och granskningen? 5.

Om början till tumör upptäcks vid mammografi, vad görs sedan? Måste
fyndet bekräftas med annan metod? Vilken? Påbörjas behandling - i så
fall vilken - eller skall tumören ”växa till sig”?

6. Psykiska effekter hos kvinnan om tumör upptäcks men den måste ”växa
till sig” för att ånyo undersökas och sedan eventuellt åtgärdas?

7. Finns det bättre eller lika bra sätt att tidigupptäcka bröstcancer?

B. Frågor om mammografi för kvinnor som på eget initiativ vänder sig till
sjukvården.

1. I vilken utsträckning vänder sig kvinnor till sjukvården med misstanke om
bröstcancer?

2. I vilken omfattning kan dessa kvinnor erbjudas mammografi?

3. Kan dessa kvinnor i dag erbjudas en undersökningsmetod som är lika bra

eller bättre än mammografimetoden?

4. Om resurserna för mammografi eller annan undersökningsmetod för
dessa kvinnor inte räcker till, vilka ytterligare resurser behövs och när
kan dessa resurser finnas?

C. Frågor om massundersökningar med mammografi.

1. Finns undersökningsresultat från Sverige eller annat land som visar i
vilken omfattning bröstcancer upptäcks genom massundersökningar
med mammografi? Har undersökningarna begränsats till kvinnor i vissa
åldrar eller enligt annan grund? Resultaten av undersökningarna?
Motiverar resultaten av genomförda massundersökningar insatserna av
resurser för dem?

2. Uppläggningen av och syftet med försöksverksamheten med mammografiundersökningar
i Kopparbergs och Östergötlands län (W-E-projektet)?
Hur långt har W-E-projektet fortskridit? Vad återstår? Vad visar
hittillsvarande utvärdering? När kan tillräckligt underlag finnas för en
tillförlitlig utvärdering?

3. När kan överväganden av cancerkommittén väntas beträffande masshäl soundersökningar

för att diagnostisera bröstcancer?

4. Bör massundersökningar i princip avse alla kvinnor eller begränsas till
vissa ålders- eller andra grupper? Vilka ålders- eller andra grupper? Efter
hur många år bör nya massundersökningar göras?

5. Vilka ytterligare resurser i fråga om personal och utrustning behövs för ett
system med massundersökningar, om dessa bör omfatta i princip alla
kvinnor och om bara vissa grupper bör ifrågakomma?

SoU 1980/81:36

6. När kan behövliga resurser i fråga om personal och utrustning föreligga?

Kan utvecklingen påskyndas genom omprioriteringar? Vad skulle vid en
omprioritering få stå tillbaka?

7. Finns resurser att behandla cancertumörer som upptäcks vid massunder sökning?

Vilka ytterligare behandlingsresurser behövs? När kan dessa
resurser föreligga?

8. I vilken omfattning kan kvinnor som erbjuds delta i massundersökning
beräknas avstå från erbjudandet? Vad bör man göra beträffande denna
grupp?

9. Bör massundersökningar med mammografi kombineras med massundersökningar
för upptäckt av livmoderhalscancer? Fördelar? Nackdelar?

Svar på de på förhand utarbetade frågorna

Nedan redovisas först Lennart Rinders, socialstyrelsen, svar på de på
förhand utarbetade frågorna. Därefter redovisas svar från övriga till
sammanträdet inbjudna personer i den mån svaren innehåller synpunkter
m. m., som inte framkommit i Lennart Rinders svar.

Lennart Rinder: (A 1) Dosen röntgenstrålning är skadlig i och för sig i
enlighet med det internationellt och nationellt accepterade synsättet i
strålskyddssammanhang att röntgenstrålning alltid är skadlig. Röntgenstrålningen
vid mammografi adderar sig teoretiskt till röntgenstrålning genom
andra röntgenundersökningar och till den joniserande strålning som finns
som naturlig bakgrundsstrålning etc. Det är däremot inte känt att röntgenstrålningen
vid mammografi samverkar med helt andra typer av faktorer,
såsom kemikalier e. d.

(A 2) Erfarenheterna i Sverige baseras på verksamhet bedriven av
röntgenläkare som på ett särskilt hängivet sätt ägnat sig åt röntgenundersökning
av bröst. Svaret är därför i huvudsak nej. Man har i Sverige en hög
säkerhet såväl i att påvisa cancrar som i att utesluta förekomsten av
cancer.

(A 3) Utbildning i utförande av mammografiundersökningar och tolkning
av bilder från sådana undersökningar ingår inte som ett rutinmässigt led i
utbildningen av vare sig röntgenläkare, röntgenassistenter eller annan
personal.

(A 4) Schablonkostnaden per screeningundersökning är ca 100 kr.
Merparten härav torde falla på kostnader för film, teknisk personal och
allmänna driftkostnader och en mindre del på lön till läkaren för själva
granskningen av bilderna.

(A 5) I princip måste fyndet bekräftas med annan metod, dels finnålspunktion,
dels kirurgiskt uttagande av vävnadsprov och därpå följande
mikroskopisk undersökning. Endast i fullständigt klara fall kan man

SoU 1980/81:36

underlåta detta. Sekvensen vid misstänkta fynd vid mammografiscreening är
förnyad röntgenundersökning och därefter vanligen för hälften av fallen
finnålspunktion. I ett fåtal därefter kvarvarande fall är fortfarande diagnosen
oklar. Man vill då inte omedelbart ta ställning till behandling/icke
behandling. Härvidlag skiljer sig emellertid inte screeningsituationen från
den helt normala kliniska situationen. Detsamma inträffar av och till också
då kvinnan spontant sökt för misstänkt tumör.

(A 7) En stor majoritet av experter anser att mammografi f. n. är den klart
lämpligaste metoden för att påvisa små tumörer i bröstet, som omöjligen kan
identifieras genom vanlig manuell undersökning. Tidigupptäckt av små
tumörer är inte fullt synonymt med tidigupptäckt av bröstcancer. Det är inte
givet att liten storlek konsekvent innebär ett tidigt biologiskt stadium. Detta
är en av de vetenskapliga nyckelfrågorna.

Ultraljudsteknik- som används i många andra diagnostiska sammanhang,
t. ex. när det gäller förändringar i hjärnan och i hjärtat samt för att följa
graviditetsutvecklingen - väcker ganska stora förhoppningar om att kunna
användas även då det gäller diagnostik i brösten. Det torde dock inte gå att
undvika att metoden blir väsentligt mera tidsödande än mammografi och
därigenom säkert mångdubbelt dyrare.

Den s. k. diaphanoscopin förespråkas av någon enstaka.

Man synes vara enig om att termografi är en dålig metod att med rimlig
säkerhet påvisa tumörer, oavsett storlek.

(B 1) 40-50 000 kvinnor söker ”spontant” per år för ”symtom från
brösten”. I vart fall oro för bröstcancer synes vara en väsentlig orsak.

(B 2) Statens strålskyddsinstitut uppger att tillstånd enligt strålskyddslagens
bestämmelser har getts för användning av 64 mammografiapparater i
landet, var och en med en kapacitet av åtminstone 15 000 undersökningar per
år. Den geografiska fördelningen av apparaterna är någorlunda i relation till
befolkningsfördelningen. Det är tveksamt om det på vissa håll finns
röntgenläkare som är fullt kompetenta att säkert bedöma bilderna. I
huvudsak får det emellertid anses att resurser finns för att erbjuda klinisk
mammografi till kvinnor som söker med klar misstanke om förändring i
brösten.

(B 3) Alla kvinnor behöver inte genomgå klinisk mammografi. Resultatet
av läkarundersökningen, dvs. den manuella palpationen, kan vara så
entydigt och klart, att man direkt kan gå på finnålspunktion. Mammografi
kan dock ofta vara av värde för att utröna om flera tumörer samtidigt finns i
bröstet.

(B 4) Några allvarliga resursproblem när det gäller klinisk mammografi
bedöms inte föreligga i landet. En utökad fortbildning av vissa röntgenläkare
kan dock vara angelägen.

Mammografiscreening för alla kvinnor som är 40 år och äldre (ca 2 milj.

SoU 1980/81:36

kvinnor) med ett intervall av ett år mellan undersökningstillfällena kräver
helt andra resurser.

(C 1) Det finns mycket noggranna sifferuppgifter om i vilken omfattning
bröstcancer upptäcks genom massundersökningar med mammografi. Siffrorna
från olika undersökningsområden i Sverige ligger påtagligt nära varandra.

Allmänt gäller att utförda större undersökningar i andra länder synes ha
betydligt lägre anslutning än i Sverige och en hel del andra problem, som gör
att allmänna slutsatser ofta har varit svåra att dra från dessa undersökningar.
Det är nog en ganska utbredd uppfattning att Sverige, i vart fall i relation till
befolkningsstorlek, är ganska ledande på mammografiområdet i världen.

Hittills utförda mera storskaliga undersökningar synes ha begränsats till
kvinnor över viss ålder - i regel över 40-45 år, aldrig under 35 år. I en del fall
har man också haft en övre åldersgräns, t. ex. 70 år.

Resultaten av undersökningarna visar i huvudsak att mammografi har stor
förmåga att med en förhållandevis god säkerhet såväl påvisa förekomst av
cancer som utesluta cancer.

Ställningstaganden i ”cost-benefit-termer” är omöjliga så länge vi inte har
entydiga fakta om de långsiktiga resultaten i form av påverkan på dödlighet,
letalitet (=andelen personer som dör av en sjukdom bland dem som
insjuknat i densamma) och olika livskvalitetsmått i ett längre tidsperspektiv.

(C 2) Trots att W-E-projektet omfattar närmare 200 000 kvinnor blir
likväl antalet nytillkomna cancerfall per år i absoluta tal så lågt att det måste
förlöpa ett antal år innan möjlighet till utslagsgivande slutsatser rörande
skillnader mellan mammograferade och icke mammograferade kvinnor kan
dras. Tidsplanen med utvärdering år 1983 kan därför inte krympas genom
t. ex. särskilda resursinsatser från statens sida.

(C 4) Kvinnor som haft cancer tillhör riskgruppen. En uppföljning
beträffande deras situation sker lämpligen inom ramen för den kliniska
uppföljningen av det första cancerangreppet. Ärftlig belastning kan motivera
att en person hänförs till riskgruppen. I huvudsak är dock stigande ålder den
helt avgörande ”riskfaktorn”. Åldersgränsen nedåt är helt skönsmässig.
Rent logiskt är det svårt att motivera en åldersgräns uppåt, annat än en
ytterst hög ålder. Incidenstalet ökar kontinuerligt upp till åtminstone 80 års
ålder och letaliteten i bröstcancer synes inte vara nämnvärt mindre i högre
åldrar än i yngre åldrar.

Att bestämma intervallet mellan undersökningar är kanske den allra
svåraste frågan i sammanhanget. Tyvärr talar väl erfarenheterna hittills för
att vid längre intervall än två år ganska många intervallcancrar kan
uppkomma. Intervall nedåt ett år vore kanske önskvärt. Här aktualiseras
dock den viktiga avvägningen mot stråldosbelastningen.

SoU 1980/81:36

(C 5) Resursberäkningar kan utföras med utgångspunkt i schablonerna
20 000 primära mammografier per undersökningsteam med en röntgenläkare
och två röntgenassistenter/tekniker till en kostnad av 100 kr. per
undersökning. Beräkningarna kan göras relativt precisa i vad avser de
egentliga mammografmndersökningarna men är svåra när det gäller de
fortsatta kliniska uppföljningarna i form av cytologi, diagnostisk kirurgi och
patologi.

Initialt uppkommer ett klart ökat resursbehov för uppföljningarna, och det
går inte att utesluta ett långsiktigt permanent något ökat resursbehov jämfört
med utgångsläget.

(C 6) Genom en hårdhänt omprioritering, med någon form av styrning
beträffande cytologer, patologer och röntgenologer etc., kan man införa
storskalig mammografi i vårt land på mycket kort tid, inom ett par år eller så.
Vad som skall stå tillbaka vid en omprioritering är en politisk fråga. Man kan
peka på en ytterligare reduktion av viss skärmbildsverksamhet och lungröntgenundersökningar,
särskilt s. k. friskundersökningar inom företagshälsovården.
Vissa röntgenundersökningar av ryggraden står ständigt under
debatt. Vakansläget inom röntgenologin och utvecklingen när det gäller
tillskottet av färdigutbildade röntgenologer är dessvärre något besvärande.

(C 7) Massundersökningar ställer stora anspråk på kapaciteten för
diagnostik inom sjukvården. För den kliniska behandlingen - kirurgisk och
radiologisk - av upptäckta cancrar torde resurser i huvudsak finnas. Initialt
blir det naturligtvis ett tillskott av cancrar som skall behandlas men det gäller
cancrar som ändå senare skulle manifestera sig.

Erfarenheter från Gävleborgs, Kopparbergs och Östergötlands län visar
att sjukvårdsorganisationen klarar tillskottet.

(C 8) Av de kvinnor som erbjuds delta i massundersökning kan 10-30 %
beräknas avstå från att delta. ”Bortfall” är ett generellt problem vid alla
hälsoundersökningar. Regelmässigt brukar det förhålla sig så att de mest
sjuka och de mest behövande finns i den grupp som avstår från att delta i
hälsoundersökningar. För bröstcancer gäller att det finns en klar tendens att
sjukdomen är vanligare i högre socio-ekonomiska grupper. Det finns därför
anledning förvänta sig en relativt god anslutning, vilket ju också hittillsvarande
erfarenheter i Sverige bekräftar. Egentliga undersökningar bland dem
som inte deltagit i själva screeningprogrammet vid mammografi finns
knappast i Sverige. Vi vet därför inte något om incidensen av bröstcancer
bland dem som underlåtit att delta i screeningprogram.

(C 9) Den vetenskapliga diskussionen rörande tidigdiagnostik av livmoderhalscancer
är också livlig.

Ur organisatorisk synpunt torde det ligga övervägande fördelar i en
sammanläggning av mammografi med cellprovtagning från livmodertappen.

SoU 1980/81:36

Det torde vara tekniskt relativt lätt att låta mobila enheter förflyttas till
mödravårdscentraler. Man kan hävda att det blir en massiv psykologisk
belastning för kvinnan att samtidigt undersökas med hänseende på två
viktiga cancerrisker. Man kan också hävda att det uppfattas som lämpligare
att koncentrera undersökningarna till ett periodiskt återkommande tillfälle.

Det måste emellertid beaktas att livmoderhalscancer är realtivt vanligare i
yngre åldrar än bröstcancer, vilket kan utgöra ett skäl mot en organisatorisk
samordning.

Barbro Westerholm anser bl. a. att man bör avvakta utvärderingen av
W-E-projektet, innan man sätter i gång allmänna hälsokontroller med
mammografi. I såväl terapeutiska som förebyggande situationer gäller en
generell regel att man skall ha utrett vinster och risker med åtgärderna innan
man fattar beslut om man skall vidta dem. Gör man inte det, kan man råka ut
för bakslag.

Med hänsyn till att det tar tid att bygga upp resurser för allmänna
hälsokontroller med mammografi - inte minst utbildningen av personal är
tidskrävande - bör man redan nu för säkerhets skull börja utbilda personal
för sådan verksamhet.

Anders Englund hänvisar till en av cancerkommittén ingiven skrift (se
s. 29) och framhåller bl. a. betydelsen av en utvärdering av W-Eprojektet.

Lars-Gunnar Larsson framhåller bl. a. angelägenheten av kunskap om i
vilken omfattning uppsökande hälsokontroll kan reducera verkningarna av
bröstcancersjukdomen i en population och förutsätter att man genom
W-E-projektet och ett likartat projekt i Malmö kommun skall få sådan
kunskap.

Massundersökningar för att spåra livmoderhalscancer pågår över hela
världen, men på grund av att man från början inte studerade effekten av
sådana undersökningar på ett vetenskapligt invändningsfritt sätt råder ännu
betydande tveksamhet och oenighet om metodens nytta. Vi bör undvika att
skapa en motsvarande situation för massundersökningar med mammografi.

Orsaken till att man inte utan vidare kan acceptera rutinmässiga
massundersökningar med mammografi är följande. Av de cancertumörer
(eller förstadier till sådana tumörer) som upptäcks, skulle en del aldrig
utvecklas till kliniskt manifest cancer, en del skulle upptäckas i botbart
stadium även utan masshälsoundersökning och en del fall är ej botbara trots
denna undersökning. Den verkliga målgruppen är de kvinnor där tumörsjukdomen
är kurabel vid upptäckt genom massundersökning men som
annars ej skulle ha kunnat botas. Storleken på denna grupp, som

SoU 1980/81:36

representerar nettovinsten av massundersökningen, är tyvärr omöjlig att
avgöra på annat sätt än genom väl upplagda undersökningar, där man
studerar bröstcancersjukdomens effekt i en massundersökt population och i
en jämförbar population som ej massundersökts. Eftersom en massundersökning
även har vissa negativa effekter, t. ex. i form av överbehandling och
av psykologisk art, är det mycket väsentligt att metodens värde först
utvärderas innan den allmänt införs. Genom pågående undersökningar har vi
i Sverige stora möjligheter att göra en sådan utvärdering under de närmaste
åren.

Karin Gyllensköld framhåller bl. a. att ett problem med massundersökningar
tycks vara att många, även bland dem som tillhör sjukdomens
riskgrupper, på grund av omedveten ångest inte hörsammar kallelser till
undersökning.

När undersökningsresultatet för den enskilda är osäkert är det av stor vikt
att kompletterande undersökningar för fastställande av diagnos snabbt kan
göras, inte bara av medicinska utan även av psykologiska skäl.

F. n. saknas helt vetenskapliga data rörande eventuella psykiska påfrestningar
i samband med screening med mammografi.

En viss risk kan finnas att kvinnor helt skulle förlita sig på hälsokontroller
med mammografi och underlåta självundersökning.

Ruth Kärnek hänvisar till en av Landstingsförbundet ingiven skrift (se s.
30) och kompletterar däri angivna synpunkter med att bl. a. nämna att man
på huvudmannahåll från början känt en viss osäkerhet inför allmänna
hälsoundersökningar med mammografi med hänsyn till röntgendosen men
att denna osäkerhet numera är borta.

Det är emellertid viktigt med ett säkert underlag. Landstingen är
angelägna att snabbt få ett sådant underlag för att kunna utveckla
verksamhet med allmänna hälsoundersökningar med mammografi.

Kostnaderna vid massundersökningar beräknas till 70 kr. per person.

Ingvar Andersson: (A 1) Även om stråldosen vid mammografi är
obetydlig, är jämförelsen med den strålning vi alltid utsätts för inte
rättvisande, eftersom vid mammografi strålningen endast träffar en viss
punkt och den allmänna strålningen fördelas över hela kroppen. Vi vet inte
vad dessa låga doser betyder för canceruppkomst. Undersökningar i USA
visar t. ex. att de inte betyder något alls. Områden med hög bakgrundsstrålning
har inte uppvisat hög cancerfrekvens och vice versa.

Bengt Lundgren: (A 2-A 3) Att rätt bedöma röntgenbilden är i hög grad
beroende av ”granskarens” utbildning. Lång erfarenhet krävs. Det tar två år
från utbildningens början tills man kan börja med den kliniska formen av
mammografi. Läkarna behöver specialutbildning i den säregna form av

SoU 1980/81:36

arbete som massundersökningar utgör. Mammografi är en ”knepig” teknisk
form av röntgenundersökningar, annorlunda än andra.

Knut Aspegren: (A 5) Om röntgenläkaren misstänker tumör, skall
kirurgen bekräfta diagnosen. Om tumörerna som påträffas vid screening är
små, måste man göra kirurgisk biopsi för diagnosen, vilket innebär
merarbete för kirurgiska kliniker. Antalet cancrar som upptäcks genom
screening är förhållandevis litet. I samband med screening kan man komma
att behandla tidiga cancrar som skulle vara ofarliga, vilket innebär en risk för
överbehandling. Det är viktigt med en utvärdering av försöken innan man
genomför massundersökningar.

Nils Bjurstöm: (A 7) I USA utvecklar man ultraljudsdiagnostik. Denna
kan vara lämplig i en del fall för yngre kvinnor, men den har mest nackdelar
för flertalet kvinnor. Fettvävnad utgör hinder. Cancer förekommer oftare i
fettrika bröst. I många år kommer mammografi att vara den bästa
diagnosmetoden.

Jerzy Einhorn: Vid små tumörer börjar vi få svårigheter att dra gränserna
mellan vad som är cancer och vad som inte är cancer. En del av de patienter vi
opererar i dag skulle kanske inte få utbildad, dvs. symtomgivande cancer,
och skulle inte behöva opereras. En masshälsoundersökning kommer därför
att i en del fall leda till onödig behandling och därmed onödig skada eller
obehag. Det är därför angeläget att vi kan bedöma vilken nytta undersökningen
gör för att kunna ställa skadan den åstadkommer i förhållande till
nyttan den ev. kan göra. Vad vi bör veta innan vi fattar beslut om
masshälsoundersökningar är t. ex. hur många liv vi räddar, om vi nu räddar
några liv. Vi bör därför avvakta utvärderingen av de pågående försöken.

Det är oerhört viktigt att pröva tidigdiagnostik vid olika tumörformer.
Skall man använda endast en metod för att tidigt diagnostisera bröstcancer är
mammografi bäst, eftersom den är den bästa metoden för flertalet kvinnor.
Även mammografi missar dock enstaka fall, framför allt hos yngre kvinnor.
För undersökning av kvinnor med symtom räcker det därför inte med att bara
bygga upp en organisation för mammografi. Man måste också ha möjligheter
till en klinisk undersökning.

Socialutskottets rekommendation i betänkande SoU 1979/80:32 att de som
vänder sig till sjukvården med anledning av misstanke om bröstcancer eller
som av viss anledning anser sig löpa särskild risk för bröstcancer skall
erbjudas mammografiundersökning var bra, dock att till ordet mammografiundersökning
bör läggas ”och klinisk undersökning”.

Elof Johansson: Situationen inför massundersökningar med mammografi
liknar situationen i slutet av 1960-talet inför massundersökningar för att
spåra livmodercancer. Dessa massundersökningar påbörjades innan utvär -

SoU 1980/81:36

deringarna var klara. Vi vet ännu inte om massundersökningarna ger
resultat. Det är svårt för kirurgerna att veta vad man skall göra med fall som
diagnostiseras som tidiga stadier.

Utvärdering av hälsokontroll med mammografi bör avvaktas innan man
påbörjar massundersökningar mot bakgrund av erfarenheterna från massundersökningarna
för att spåra livmodercancer.

Nils Bjurstam: (B 2-B 3) När en kvinna vänder sig till sjukvården med
misstanke om cancer är det viktigt att snabbt kunna avgöra om det är fråga
om cancer. Trippeldiagnostiken ger stor säkerhet vid diagnostiseringen.

Bengt Lundgren: (B 4) Resurser finns för mammografi för dem som
vänder sig till sjukvården. För de 64 mammografiapparaterna i landet torde
finnas ca 150 röntgenläkare. Det krävs att läkare som håller på med
mammografi har ett tillräckligt stort antal fall under en given tidsperiod. Får
inte läkarna tillräckligt många patienter, får de inte tillräcklig erfarenhet och
kvaliteten på diagnostiken sjunker. Vad som behövs är en centralisering av
befintliga resurser.

Gunnar Eklund: (C 1) En känd undersökning är den s. k. HIP-studien.
(Anm. HIP=Health Insurance Plan of Greater New York. Kvinnor
tillhörande ett visst försäkringssystem erbjöds delta i fem årliga undersökningar
med palpation, mammografi och termografi. Undersökningarna
startades år 1963).

HIP-studien har visat att tidigdiagnostik är bra men har ej gett svar på
frågor om mammografins nytta.

Allmänt kan sägas att man gör betydande upptäckter vid screening men
man vet inte vilken betydelse för botande av cancer som screening har.

(C 2) W-E-projektet har visat den lägsta förekomsten av tumörer i
åldersgruppen 40-45 år och den högsta i åldersgruppen 50 år och däröver
bland de kvinnor som omfattas av projektet (40 år och äldre).

(C 8) I W-E-projektet har det visat sig att 90 % av dem som erbjudits
undersökning kommer till undersökning. Deltagandet i glesbygd verkar vara
större än i tätort.

Bengt Lundgren: (C 5) Med varje befintlig mammografiapparat kan man
göra flera än 15 000 undersökningar per år, troligen ca 25 000 undersökningar
per år.

Göran Lundh: Det vore värdefullt om försöksverksamheten utvärderats
innan man startar massundersökningar.

Man bör inte kombinera bröstundersökningar med gynekologiska undersökningar.

SoU 1980/81:36

Vissa kompletterande frågor och svar på frågorna

Gabriel Romanus frågade om man studerar i vilken utsträckning
mammografi leder till att man kan göra mindre kirurgiska ingrepp mot
tumörer i stället för större ingrepp.

Knut Aspegren: I Finland, Frankrike och USA har man länge gjort mindre
ingrepp. Det finns inga tillförlitliga jämförelser, men det tycks inte föreligga
någon större skillnad i resultaten. En jämförande undersökning kan inte
genomföras av etiska skäl. Man får nöja sig med att införa begränsad kirurgi
på vissa kliniker och välja kontrollgrupper på något sätt. Ett mindre ingrepp
blir dyrbarare. En kvinna med t. ex. en 11 mm tumör kan man garantera
90 % överlevnadschans om man tar bort hela bröstet. Vid en sådan operation
blir antalet vårddagar 5. En begränsad operation måste följas av strålbehandling
under 11/2-2 månader.

Gunnar Eklund: Efter en fullständig operation får patologerna möjligheter
att undersöka om det förekommer mer cancer än den som syns vid
mammografin. Man vet ännu för litet om de begränsade operationerna. -Vad händer med de kvarstående tumördelarna? Det tar ett 10-tal år innan
man kan utvärdera detta.

Nils Bjurstöm: Att ett mindre ingrepp blir dyrare beror bl. a. på
strålbehandlingen. I Italien finns en grupp läkare som startat en behandlingsserie
där man endast tar bort tumören och inte ger strålbehandling. Det
pågår forskning och försök på olika håll i världen men det tar tid att utvärdera
resultaten.

Bengt Lundgren: Det är av etiska skäl svårt att få fram vad som är bäst.
Man kan inte sluta behandla vissa patienter för att få fram en rättvisande
jämförelse. Trots att man inte kan göra någon vetenskaplig jämförelse, kan
det i framtiden bli så att man försöker göra begränsade ingrepp. Det är f. n.
så beträffande kvinnor över 70 år att man endast tar bort tumören och inte
strålbehandlar. Men vi vågar inte ännu på länge gå neri åldersgrupperna med
detta.

Evert Svensson frågade om man kan lägga upp stora undersökningar
utan bindningar beträffande mindre ingrepp och större ingrepp.

Knut Aspegren: Avgörandet hur man skall behandla är en fråga mellan
läkaren och patienten. Man följer alltid vetenskap och beprövad metod. När
det gäller kirurgi vid bröstcancer har man sedan sekelskiftet valt att ta bort
hela bröstet. Kvinnorna kom först när tumörerna blivit stora och man hade
ingen annan metod. Metoden var framgångsrik beträffande recidiv, men
många kvinnor dog av metastaser.

Först på 1940-talet började man reagera mot en så stor operation och man
började begränsa operationen och därefter ge strålbehandling. En läkare i
Finland började år 1942 att bara ta bort tumören och ge strålning. 715 fall har
följts upp och efter 20 år var resultatet lika bra för dessa fall som för en grupp

SoU 1980/81:36

som genomgått den stora operationen.

Den behandlande läkaren har att välja efter vad han anser vara riktigt.

Karin Israelsson frågade om massundersökningar påverkar frekvensen
av spontana besök hos läkare.

Bengt Lundgren: Bara under de första dagarna.

Mårten Werner frågade hur bröstcancer skall kunna förebyggas.

Nils Bjurstöm: Såvitt man vet finns inga preventiva åtgärder. På
behandlingssidan har inte mycket hänt under de senaste åren. Det viktiga är
att kunna ställa en tidig diagnos.

Anita Bråkenhielm frågade dels vilka de frågor är på vilka man
bör avvakta svar genom utvärdering av försöksverksamheten, dels vad
förlusten i fråga om kontrollmaterial skulle innebära om man sätter i gång
massundersökningar utan att avvakta resultat från W-E-projektet, dels om
man hittat tumörer i ”onödan” och opererar tumörer som egentligen inte
behöver opereras.

Gunnar Eklund: Beträffande utvärderingen av pågående försök kan vi
komma fram till resultat tidigare genom att registrera metastasförekomsten.
Det sker också i landstingen.

Beträffande frågan om vissa cancrar aldrig kommer att utvecklas så får
man svar i det långa loppet, nämligen om man får lika många cancerfall i
screening-gruppen som i kontrollgruppen. Det kan ta några år.

Knut Aspegren: Cancern byggs upp under ett 10-tal år. Man kan vid tidigt
ingrepp tro att man botat patienten. Recidiv-frekvensen är emellertid stor.
Först efter ca 10 år vet man den verkliga utgången av sjukdomen. Man måste
följa patienterna under lång tid.

Nils Bjurstöm: Man kan starta massundersökningar endast i den takt
tillgången på kompetent personal medger. Det är angeläget att man bygger
upp utbildningskapacitet för personal. Man skall inte avvakta utvärderingen
av försök innan man bygger ut utbildningen.

Göran Lundh: Det är viktigt att man tills vidare bygger upp ”bröstcentraler”
med mammografi.

Ingvar Andersson: Det är viktigt att resurser ställs till förfogande för
forskning och utbildning.

Anita Bråkenhielm frågade hur man vid utbyggnad av massundersökningar
med mammografi skall undvika problem som är behäftade med
gynekologiska massundersökningar.

Nils Bjurstöm: Genom en successiv uppbyggnad av verksamheten bör det
gå. Denna undersökningsform är unik i världen. För att få svar på olika
frågor är det angeläget med utvärdering av försöksverksamhet.

Knut Aspegren: När vi inte förordar allmän mammografiscreening på
nuvarande stadium vill vi inte bli betraktade som bakåtsträvare. Orsaken är
att vi ännu inte säkert vet vad man åstadkommer med sådan screening. Det

SoU 1980/81:36

finns en risk för att biologiskt oskyldiga tumörfall överbehandlas samtidigt
som man kanske vinner i överlevnad för andra patienter. Därför vill vi exakt
veta nyttan med mammografiscreening.

Gabriel Romanus påpekade att risk finns för att kvinnor försummar
självundersökning om tillgång till mammografi finns och frågade hur
viktig självundersökning är.

Ingvar Andersson: Det finns inte något motsatsförhållande mellan
mammografi och självundersökning. Båda metoderna är utomordentliga.
Alla kvinnor bör känna till hur de själva skall kunna känna på sina bröst för
att på ett tidigt stadium kunna upptäcka en tumör.

Utdrag ur visst ingivet skriftligt material

Utdrag ur cancerkommitténs skrift av den 19 mars 1981

I direktiven till cancerkommittén uttalas att denna bör följa det pågående
arbetet med att utvärdera masshälsoundersökningar för att diagnosticera
bl. a. livmoderhals- och bröstcancer. Kommittén skall på så sätt få underlag
för ställningstaganden till fortsatt användning i Sverige av sådana undersökningar.

Cancerkommittén har tagit del av aktuell utländsk vetenskaplig litteratur
samt under hand informerats om erfarenheter och planer från de pågående
försöken i Sverige (i Gävleborgs, Kopparbergs och Östergötlands län samt i
Malmö). Kommittén avser att under sin återstående arbetstid intensivt följa
inkommande nya data från dessa av socialstyrelsen samordnade studier för
att vid senast möjliga tidpunkt under sitt utredningsarbete kunna ge en så
välgrundad och allsidig bedömning som möjligt av dessa frågor.

Enligt kommitténs bedömning är det inte sannolikt att pågående
internationella undersökningar kan ge vare sig en fullständigare och för
nordiska förhållanden mer relevant bild eller ens snabbare resultat än de
nämnda nu pågående svenska undersökningarna. Cancerkommittén har
bibringats den uppfattningen att den försening i utvärdering som påstås
föreligga mera har att göra med de biologiska förloppen än med bristande
utredningsresurser. Om det senare förhållandet skulle uppstå måste tillses att
tillräckliga resurser ställs till socialstyrelsens förfogande.

Kommittén har initierat nu pågående utredningar om kostnaderna för
vården av de bröstcancersjuka liksom för masshälsoundersökning med
mammografi. Vidare föreligger ännu ej nödvändigt underlag beträffande
personalbehov, vilket gäller såväl röntgendiagnostisk expertis som övrig
medicinsk personal för en adekvat uppföljning.

Ännu föreligger alltså ej nödvändigt underlagsmaterial för den samlade
bedömning av bröstcancerscreening som direktiven anger skall ske i det
totala perspektivet av masshälsoundersökningar för tidig diagnostik av
cancer.

Kommittén kan därför ännu ej ta slutlig ståndpunkt till frågan om
mass-screening med mammografi, men de ledamöter som representerar
kommittén vid utskottets hearing torde ytterligare kunna belysa de frågor
som är under utredning.

SoU 1980/81:36

Utdrag ur Landstingsförbundets skrift av den 17 mars 1981

Under en lång följd av år har mammografifrågan varit aktuell i olika
sammanhang. Vid landstingsförbundets kongress 1979 diskuterades också
mammografi. Landstingförbundet har således haft möjlighet att vid flera
olika tillfällen ge sin syn på saken.

Den vanligast förekommande cancerformen hos kvinnor är bröstcancer
och dödligheten i sjukdomen är stor. I ett offensivt hälsopolitiskt arbete ingår
att förebygga sjukdomar, att utröna dess orsaker och att upptäcka dem i ett så
tidigt stadium som möjligt. Hälsoupplysande verksamhet ingår som en
naturlig del av framför allt primärvårdens förebyggande arbete.

I hälsoundersökningssyfte riktar sig mammografi till grupper av kvinnor
som i princip inte har några kända sjukdomssymtom. Ett principiellt
grundläggande krav vid denna typ av hälsoundersökning är att de sjukdomsfynd
som påträffas måste kunna undersökas vidare och behandlas. Undersökningsmetoden
får inte heller innebära risk för någon form av skadliga
effekter för den grupp som inte uppvisar några positiva undersökningsfynd.

Landstingsförbundet anser det vara en viktig princip att beslut om
införande av hälsokontroller grundas på tillfredsställande underlag. I detta
underlag måste såväl rent medicinska som vidare hälsoekonomiska aspekter
beaktas. Det är också viktigt att man - för att få bra resultat - planerar för
personalbehov och utbildningsinsatser som behövs för att kunna genomföra
dessa hälsoundersökningar och sätta in behandling när sjukdom föreligger.

Det finns i dag erfarenheter som tyder på att mammografi som metod för
hälsokontroll väl fyller de krav som här nämnts. Från sjukvårdshuvudmännens
sida finns därför ett intresse av att utveckla verksamheten.

Så snart den av socialstyrelsen i några landsting initierade försöksverksamheten
med mammografi är utvärderad och socialstyrelsen är beredd ge
klara besked om metodens lämplighet för hälsokontroll bör därför förutsättningar
för en utbyggnad finnas. Som nämnts måste också frågan om
personalbehoven särskilt beaktas.

Det ankommer på varje sjukvårdshuvudman att med hänsyn till befintliga
behov, tillgängliga resurser och medicinskt prövad utvärdering besluta om
den hälsovårdande verksamhetens omfattning och organisation. För dessa
beslut är huvudmännen beroende av underlag från bl. a. socialstyrelsen.
Kraven på landsting och kommuner att starkt dämpa volymutvecklingen
medför givetvis att utrymmet för nya åtaganden är begränsat.

Det kan finnas skäl, vilket landstingsförbundet påpekat även tidigare, att
utvidga försöksverksamheten att gälla fler landsting än hittills. Utvecklingen
måste dock ske i sådana former att effekterna i olika avseenden fortlöpande
kan utvärderas.

I sammanhanget kan påpekas att det inom samtliga landstingsområden
redan nu finns resurser för att utan dröjsmål ta emot kvinnor som söker för
symtom i brösten. Genom remissförfarande kan alla kvinnor för vilka
mammografi anses motiverad som ett led i den kliniska diagnosen undergå en
sådan undersökning.

SoU 1980/81:36

Utdrag ur en skrift av Svensk kirurgisk förening av den 4 mars 1981 vilken
avgivits till Svenska läkaresällskapet

Arbetshypotesen för all screeningverksamhet är att tidig diagnos förutsätts
ge förlängd överlevnad till den undersökta gruppen, dvs. ett större antal
definitivt botade patienter. Cancer mammae lämpar sig väl för screening med
mammografi då tumörer med denna metod kan detekteras med hög
sensitivitet och specificitet under förutsättning att röntgenologen är väl
förfaren. Genom screening med mammografi upptäcker man mindre
tumörer än som kan upptäckas genom klinisk undersökning. Detta innebär
emellertid inte med självklarhet att prognosen därför förbättras.

Från olika studier vet man att tillväxthastigheten för en mammarcancer i
genomsnitt är relativt långsam men också att det föreligger en stor spridning
mellan individuella tumörer. När cancern upptäckts kliniskt har den funnits
under minst två år och i flertalet fall sannolikt längre. Redan vid
diagnostillfället har många tumörer hunnit spridas via blod- och lymfcirkulationen.
Sådana mikroskopiska tumörhärdar i andra organ kan i dag inte
upptäckas utan diagnosen av dessa dröjer ofta flera år. Det är således inte
säkert att en liten tumör alltid betyder god prognos och omvänt kan en stor
tumör ha god prognos, vilket är väl känt från klinisk verksamhet.

En analys av screeningens betydelse fordrar därför också annan typ av
värdering, vilken bäst sker i form av en kliniskt kontrollerad studie, där
studiegrupp jämföres med kontrollgrupp och där man i bedömningen tar in
kända prognostiska faktorer som grad av lymfkörtelmetastasering, östradiolreceptorhalt
och tumörtillväxthastighet. I dagsläget finns det problem i
sådana studier och det kan bli svårt att underlåta att efter någon tid
undersöka kontrollgruppen på grund av att man bibringats föreställningen
att screening leder till en förbättrad prognos för cancerbehandling.

Svensk Kirurgisk Förening anser det a priori värdefullt med ökade resurser
för mammografiscreening men anser att uppbyggnaden bör ske successivt då
det ännu saknas fast underlag för att i detalj bedöma värdet av mammografi.
Man bör sålunda skaffa sig kunskap om hur stor vinsten är av screeningverksamheten
i form av reellt ökad överlevnad. Det måste observeras att
överlevnaden i screeninggruppen kan öka skenbart på grund av tidig diagnos,
det s. k. ”lead time” problemet. Vidare krävs analys av vilka åldersgrupper
som drar mest nytta av screening och förhoppningsfullt också en definition av
riskgrupper, där screening skulle kunna vara av särskild betydelse. Slutligen
bör det mera i detalj klarläggas vilka intervall som är optimala vid
screening.

Svensk Kirurgisk Förening önskar också påpeka att screening inte kan
startas bara genom anskaffande av mammografiapparater utan att adekvat
utbildning av röntgenologer måste tillgodoses.

Sammanfattningsvis hälsar Svensk Kirurgisk Förening med tillfredsställelse
en ökad aktivitet beträffande screeningverksamhet med mammografi vid
cancer mammae. Föreningen vill emellertid starkt framhäva att screeningverksamheten
måste uppbyggas successivt och på ett sådant sätt att
verksamheten kan utvärderas med avseende på sin effektivitet.

SoU 1980/81:36

Utdrag ur en skrift av Svensk förening för klinisk cytologi av den 2 mars 1981
vilken avgivits till Svenska läkaresällskapet

En massundersökning skulle självklart medföra en betydligt ökad belastning
för landets cytopatologer, både i form av egna punktioner samt i form av
insänt material från av andra specialister utförda punktioner. Man måste
noggrant beräkna ökningen av detta material och tillse att utbildade
cytopatologer finns tillgängliga för omhändertagande av materialet. Man
måste också räkna med att de mammografiskt upptäckta, små förändringarna
ofta utgöres av tidiga cancrar som kan vara mycket svåra och tidsödande
att diagnostisera (exempelvis högt differentierade duktala cancrar av tubulär
typ, lobulära cancrar etc.).

Om punktioner, förutom av cytopatologer, även skulle komma att utföras
av andra specialister, exempelvis röntgenologer, måste dessa givetvis
utbildas i aspirationsbiopsins teknik. Även detta är ett kapacitetsproblem.

Sammanfattningsvis vill alltså Svensk Förening för Klinisk Cytologi
framhålla vikten av att resurser dels för utbildning i provtagningsteknik, dels
för en utvidgad cytologisk diagnostik allvarligt överväges i samband med
ställningstagande till den aktuella diskussionen om massundersökning av
bröst med mammografi.

Utdrag ur en skrift av sekreteraren i Svensk förening för medicinsk radiologi,
Peter Aspelin, av den 5 mars 1981, vilken avgivits till Svenska läkaresällskapet Bröstcancer

utgör ett betydande problem. Årligen diagnostiseras ca 4 000
nya fall i Sverige. En omfattande klinisk erfarenhet talar för att prognosen
vid bröstcancer är relaterad till tumörstorleken vid behandlingen. S. k.
hälsoundersökning för uppspårande och behandling av bröstcancer i ett
tidigare skede kan därför vara ett sätt att förbättra prognosen. En
tidigupptäckt av en cancer mammae ökar också möjligheten till en
bröstbevarande behandling.

Mammografins förmåga att avslöja bröstcancer, inte minst i prekliniskt
skede är väldokumenterad. Det är också en rationell metod, som kan
användas för massundersökning. Stråldosen med moderna skärm-filmkombinationer
anses försumbar.

Pågående hälsoundersökningar med mammografi i Malmö, Gävleborgs,
Kopparbergs och Östergötlands län har visat att mammografi uppfyller de
krav man kan ställa på en hälsoundersökningsmetod i form av hög sensitivitet
och specificitet. En stor proportion av de upptäckta tumörerna är små (< 10
mm), ej palpabla och utan spridning till lymfkörtlar i armhålan. Resultaten är
likartade vid de olika centra och således reproducerbara.

Vid hälsoundersökning med mammografi kan en selektion av vissa
tumörtyper (med låg malignitetsgrad) tänkas ske, vilket gör att man inte utan
vidare kan jämföra kliniska material och hälsoundersökningsmaterial ur
prognostisk synpunkt. För att fastställa effekten av hälsoundersökning på
morbiditet och mortalitet i metastaserande bröstcancer är därför projekten i
Malmö, Kopparberg och Östergötland upplagda som randomiserade studier,
vilket innebär att endast en del av populationen inbjudits till hälsoundersökning
medan resten utgör en kontrollgrupp.

SoU 1980/81:36

Finns då redan nu skäl att rekommendera en allmän hälsoundersökning
med mammografi? Hittills publicerade arbeten ger indikationer för att
upprepade hälsoundersökningar kan minska mortaliteten, men några
entydiga bevis föreligger ej. De av Socialstyrelsen initierade undersökningarna
i Kopparbergs och Östergötlands län kan dock förväntas ge besked i
denna fråga inom något år, varför ställningstagande till allmän hälsoundersökning
ej bör tagas förrän dessa undersökningar är slutförda.

Från Svensk Förenings för Medicinsk Radiologi’s sida vill jag dock
poängtera svårigheterna att snabbt få igång en allmän hälsoundersökning, då
det saknas såväl utbildade röntgenläkare som röntgenassistenter. Det synes
klart motiverat att redan nu förbereda en eventuell allmän hälsoundersökning
genom intensifierad utbildning av dessa personalkategorier.

En utökad hälsokontroll med upptäckt av ett stort antal asymptomatiska
tumörer kommer i varje fall initialt och sannolikt även på sikt att kräva ökade
resurser för behandling och uppföljning av dessa patienter.

Det förefaller under alla förhållanden klart att vi här står inför möjligheten
att åtminstone delvis kunna kontrollera en av våra vanligaste cancersjukdomar.
Hithörande medicinska och ekonomiska problem måste därför ges hög
prioritet.

SoU 1980/81:36 34

Innehållsförteckning Sid.

Motioner 1

Underlag till vårdprogram för tumör i bröstet 2

Socialstyrelsens engagemang i massundersökningar med mammografi 4

I Gävleborgs län 4

I Kopparbergs och Östergötlands län (W-E-projektet) 5

Utredning om cancerförebyggande åtgärder 6

Tidigare riksdagsbehandling 6

1978/79 års riksmöte 6

1979/80 års riksmöte 7

1980/81 års riksmöte 8

Socialutskottets sammanträde med företrädare för socialstyrelsen

m. fl. om mammografi 9

Utskottet 9

Vissa bakgrundsfakta 9

Motionerna 11

Tidigare ställningstaganden av utskottet 12

Utfrågning som anordnats av utskottet 12

Utskottets ställningstagande till motionerna 14

Bilaga 1, Mammografi m. m. Socialutskottets sammanträde den 19
mars 1981 med företrädare för socialstyrelsen, cancerkommittén,
Landstingsförbundet och Svenska Läkaresällskapet 16

GOTAB 69063 Stockholm 1981