Med tvång och god vilja - vad gör Statensinstitutionsstyrelse?
Betänkande 2002/03:SOU13
Socialutskottets betänkande2002/03:SOU13
Med tvång och god vilja - vad gör Statensinstitutionsstyrelse?
Sammanfattning I betänkandet behandlas Riksdagens revisorers förslag 2002/03:RR9 Med tvång och god vilja - vad gör Statens institutionsstyrelse?, fem motionsyrkanden som väckts med anledning av förslaget samt två motionsyrkanden från den allmänna motionstiden 2002. Företrädare för Statens institutionsstyrelse (SiS) har, på socialutskottets initiativ, lämnat information och synpunkter i ärendet. Utskottet ställer sig i princip bakom Riksdagens revisorers förslag. Ett enigt utskott delar bl.a. revisorernas uppfattning att SiS övergripande ansvar för behandlingen vid institutionerna bör förtydligas. Utskottet anser vidare att SiS bör fortsätta att utveckla sina insatser för att underlätta för institutionerna att implementera metoder som har vetenskapligt stöd. Utskottet delar revisorernas bedömning att SiS bör konkretisera målen för sin verksamhet och tydliggöra kriterier för när målen skall anses uppfyllda. Det är också angeläget att SiS prioriterar och utvecklar uppföljningen av vårdresultat. SiS bör redovisa resultatet av den bedrivna vården till regeringen. Åtgärder bör också vidtas när det gäller SiS möjligheter att inhämta personuppgifter från andra myndigheter i uppföljningssyfte. Vidare bör regeringen utreda hur tillsynen av SiS kan göras organisatoriskt och ekonomiskt oberoende av SiS. Slutligen bör SiS förtydliga de riktlinjer och normer som skall gälla för institutionsbehandling i syfte att möjliggöra tillsyn av behandlingskvaliteten. Utskottet ställer sig också bakom ett motionsyrkande såvitt avser vikten av ett genusperspektiv vid styrning av behandling och vid implementering av forskningsresultat. Utskottet föreslår ett tillkännagivande till regeringen i samtliga dessa delar. Utskottet avstyrker däremot bifall till revisorernas förslag om en översyn av lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall och om formerna för granskning. Utskottet avstyrker även övriga motionsyrkanden. I betänkandet finns tre reservationer.
Utskottets förslag till riksdagsbeslut 1. En översyn av LVM Riksdagen avslår Riksdagens revisorers förslag punkt 1 samt motionerna 2002/03:So37 delvis och 2002/03:So38 yrkande 2. 2. En översyn av missbrukarvårdens organisation m.m. Riksdagen avslår motionerna 2002/03:So38 yrkandena 1 och 3 samt 2002/03:So442 yrkandena 11 och 13. Reservation 1 (fp) Reservation 2 (kd, c) 3. Revisorernas förslag i övrigt Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad utskottet anfört. Riksdagen bifaller därmed Riksdagens revisorers förslag punkterna 2 och 4-9 samt bifaller delvis Riksdagens revisorers förslag punkt 3 och motion 2002/03:So37 delvis. 4. Finansieringen av SiS verksamhet m.m. Riksdagen avslår motion 2002/03:So36. Reservation 3 (c) Stockholm den 8 april 2003 På socialutskottets vägnar Ingrid Burman Följande ledamöter har deltagit i beslutet: Ingrid Burman (v), Kristina Zakrisson (s), Conny Öhman (s), Catherine Persson (s), Carl-Axel Johansson (m), Marina Pettersson (s), Gabriel Romanus (fp), Christer Engelhardt (s), Anne Marie Brodén (m), Elina Linna (v), Kerstin-Maria Stalin (mp), Martin Nilsson (s), Jan Emanuel Johansson (s), Magdalena Andersson (m), Ulrik Lindgren (kd), Annika Qarlsson (c) och Marita Aronson (fp).
2002/03 SoU13 Redogörelse för ärendet Bakgrund Hösten 2001 föreslog socialutskottet att Riksdagens revisorer skulle granska Statens institutionsstyrelses (SiS) verksamhet i vissa avseenden. Efter att ha gjort en förstudie på området (2001/02:11) beslutade revisorerna att granska Statens institutionsstyrelse i stort sett i enlighet med utskottets förslag. Granskningen inriktades på tre övergripande och sinsemellan sammanhängande områden: kvaliteten i behandlingen, forskning och utvecklingsarbete samt uppföljning och kontroll av verksamheten. Resultatet av granskningen har redovisats i rapporten 2002/03:1 Med tvång och god vilja - vad gör Statens institutionsstyrelse? Rapporten finns som bilaga till det här aktuella förslaget 2002/03:RR9. Granskningen omfattade vård enligt lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) och enligt lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU). Däremot ingick inte den slutna ungdomsvården i revisorernas granskning. Förslagets huvudsakliga innehåll Riksdagens revisorer föreslår att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad som anförs om · en översyn av lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) (avsnitt 2.2) · tydligare styrning av behandling (avsnitt 2.3) · implementering av forskningsresultat i praktiken (avsnitt 2.4) · uppföljningsbara mål (avsnitt 2.5) · uppföljning av resultat (avsnitt 2.6) · regeringens krav på resultatredovisning (avsnitt 2.7) · sekretess och SiS möjlighet till uppföljning (avsnitt 2.8) · oberoende tillsyn (avsnitt 2.9) samt · förutsättningar för tillsyn av vårdkvalitet (avsnitt 2.10). Förslagen överensstämmer, med ett undantag, med de förslag som revisorerna lade fram i sin rapport 2002/03:1, vilken har remissbehandlats. (Den del av förslaget under avsnitt 2.4 som avser internationell granskning av forskning tillkom efter remissbehandlingen.) Remissinstanserna instämmer i huvudsak med revisorernas överväganden och förslag. SiS är den enda remissinstans som tar direkt avstånd från något förslag. Ärendets beredning Vid sammanträde den 5 december 2002 har utredningschefen Patrick Joyce och byrådirektören Anna Lindgren från Riksdagens revisorer lämnat information om den aktuella rapporten till utskottet. Vid samma tillfälle har revisionsdirektören Margareta Hart och avdelningsdirektören Ann-Mari Skorpen från Riksrevisionsverket redogjort för verkets rapport RRV 2002:13 Ingen plats för ungdomar - Konsekvenser av platsbristen vid de särskilda ungdomshemmen inom Statens institutionsstyrelse (SiS). Vid sammanträde den 18 mars 2003 har generaldirektören Sture Korpi, planeringsdirektören Gun-Marie Pettersson, den administrativa direktören Per Wallin och FoU- direktören Nils Åkesson från Statens institutionsstyrelse lämnat information och synpunkter i ärendet.
Utskottets överväganden Utskottets förslag i korthet Riksdagen bör, med bifall till Riksdagens revisorers förslag 2.3 och 2.5-2.10 och med delvis bifall till förslag 2.4 och till delar av en motion, som sin mening ge regeringen till känna vad utskottet anfört rörande Statens institutionsstyrelses verksamhet. Däremot bör riksdagen avslå Riksdagens revisorers förslag 2.2 om en översyn av LVM och därmed även bl.a. ett motionsyrkande om avslag på förslaget. Riksdagen bör även avslå motionsyrkanden om en översyn av missbrukarvårdens organisation m.m. samt om det statliga finansieringsansvaret och ansvaret för sjukvårdsinsatser inom SiS institutioner. Jämför reservationerna 1 (fp), 2 (kd, c) och 3 (c). Se över utformningen av LVM Revisorernas förslag Revisorerna föreslår att riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad som anförs i avsnitt 2.2 om översyn av utformningen av lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM). Revisorerna påpekar att målen med vård enligt LVM är att bryta ett destruktivt missbruk och att motivera till fortsatt, frivillig behandling. Enligt revisorernas rapport finns det tre skäl att se över den nuvarande utformningen av LVM: dels saknas det vetenskapligt stöd för att det är möjligt att under tvång motivera missbrukare till frivillig behandling, dels varierar den öppna missbrukarvården mycket i kvalitet, dels har Sverige en internationellt sett långtgående lagstiftning för tvångsvård av missbrukare. Revisorerna anför vidare att vård enligt LVM innebär ett allvarligt ingrepp i den personliga integriteten samt att det i dag inte finns något stöd för att tvångsvård enligt LVM leder till ökad behandlingsmotivation. Enligt revisorerna innebär LVM dessutom att människor kan tvingas att ägna sex månader åt att försöka bli motiverade till en behandling vars effektivitet är mycket osäker. Revisorerna anser att regeringen bör se över utformningen av LVM. Översynen bör ge besked om det är lämpligt att begränsa tvångsvårdens mål till att bryta ett destruktivt missbruk och etablera kontakt mellan missbrukare och behandlingspersonal. Det bör också övervägas om tvångsvårdens tidsmässiga omfattning bör begränsas. En utredning i frågan bör enligt revisorerna tillsättas när den sittande utredningen om tillämpningen av LVM har redovisat sitt uppdrag. Motioner I motion So38 av Kerstin Heinemann m.fl. (fp) yrkas att Riksdagens revisorers förslag såvitt gäller inriktningen av en översyn av LVM avslås (yrkande 2). En översyn med den inriktning som revisorerna föreslår skulle enligt motionärerna vara liktydig med fortsatt ambitionssänkning inom missbrukarvården. Förslaget saknar hållbar grund i granskningens resultat. I stället finns det återklanger från den tidigare debatt där det ifrågasattes om tvångsvård alls skulle få förekomma vid allvarligt alkohol- eller narkotikamissbruk. Motionärerna anser vidare att urvalet av remissinstanser varit ensidigt eftersom en rad organisationer som, bl.a. ur de anhörigas synvinkel, kunnat lämna kritiska synpunkter på missbrukarvården och dess nedrustning inte har blivit tillfrågade. Motionärerna begär vidare ett tillkännagivande om en bredare översyn av missbrukarvårdens organisation och villkor (yrkande 1). Översynen skall bl.a. leda fram till en ändrad kostnadsfördelning så att kommunerna inte av ekonomiska skäl vidtar otillräckliga eller för sena åtgärder. Staten bör införa riktade bidrag till kommunerna för sådan missbrukarvård och kvalificerad social ungdomsvård som kräver institutionsplacering. Enligt motionärerna bör kommunerna redovisa de åtgärder som vidtagits för missbrukare och ungdomar som kan bli aktuella för tvångsvård. Efter att ha stämt av att kommunen följt alla socialtjänstlagens bestämmelser, bör staten garantera de huvudsakliga kostnaderna för tvångsvården, anförs det. Slutligen begärs ett tillkännagivande om förutsättningarna för LVM-vård där sådan är nödvändig för att förebygga fosterskador till följd av alkohol eller narkotika (yrkande 3). Vid den översyn av missbrukarvårdens organisation och villkor som bör ske är det angeläget att med förtur behandla frågan om vad som behöver göras för att kunna tvångsvårda missbrukande gravida kvinnor i syfte att förebygga fosterskador. Trots uttalanden i förarbeten tycks verkligheten vara att LVM knappast används vid missbruk under graviditeten. Motionärerna hänvisar bl.a. till ett uttalande av utskottet i betänkande 1981/82:SoU22. I motion So442 av Kerstin Heinemann m.fl. (fp) framförs samma synpunkter som i motion So38 yrkandena 1 och 3 ovan. I yrkande 11 begärs ett tillkännagivande om en utredning av statens och kommunernas ekonomiska ansvar för missbrukarvård och viss ungdomsvård. I yrkande 13 begärs ett tillkännagivande om vård enligt LVM för att förebygga fosterskador. I motion So37 av Ingrid Burman m.fl. (v) (delvis) begärs ett tillkännagivande om ett genusperspektiv bl.a. i översynen av LVM. Enligt motionärerna är vården och behandlingen av missbrukare i alltför hög utsträckning utformad och anpassad utifrån mäns missbruk och behov. Utslagningen av flickor och unga kvinnor som missbrukar går ofta snabbare och är mer definitiv än utslagningen av pojkar och män, beroende på samhällets normsystem som innebär att missbrukande flickor och kvinnor döms hårdare. Flickor och unga kvinnor som lever i missbruksmiljöer utsätts ofta för våld och övergrepp av män varför behandling i en miljö där både män och kvinnor deltar kan hindra dessa kvinnor att ta upp sin utsatthet i förhållande till män. Tydligare styrning av behandling Revisorernas förslag Revisorerna föreslår att riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad som anförs i avsnitt 2.3 om tydligare styrning av behandling. Institutionerna är i hög grad självständiga enheter och institutionscheferna ansvarar för behandlingens innehåll och utformning. Enligt revisorerna har SiS inte tagit ställning till vilka metoder som bör användas, trots att det finns empiriskt stöd för att vissa metoder inom institutionsbehandling ger positiva effekter medan andra ger inga eller negativa effekter. Enligt revisorernas mening bör SiS ta ett större ansvar för inriktningen på behandlingen vid institutionerna och vidta kraftfullare åtgärder för att den skall bedrivas i enlighet med befintlig kunskap. Motiven härtill är dels att det är i linje med intentionerna bakom bildandet av en central huvudman för institutionerna, dels att det minskar utrymmet för godtycke om vilken typ av behandling som är lämplig att bedriva, dels att det skyndar på processen att omvandla ny kunskap till praktiskt handlande. SiS har i sitt remissvar anfört att ledningen har tagit sitt ansvar för behandlingens inriktning, innehåll och kvalitet. Ledningen styr institutionerna genom direktiv, interna råd och riktlinjer, policydokument m.m. Vad gäller behandlingsinnehåll tillämpar SiS målstyrning. SiS menar att det är klokt att låta institutionsledning och personal ha stort inflytande över behandlingens utformning. Val av behandlingsmetod styrs av den inriktning som varje institution och avdelning har samt av socialtjänstens behov och önskemål. Enligt revisorerna har ytterst få institutioner fått synpunkter eller uppdrag från SiS centralt angående den behandling de bedriver. En institutions målgrupp ger inte i sig någon tydlig vägledning om vilka metoder som bör användas. Individualiserad vård står inte i motsättning till tydligare styrning. Revisorerna anser att regeringen i SiS instruktion bör förtydliga myndighetens övergripande ansvar för behandlingen vid institutionerna och förtydliga SiS mandat att styra institutionernas behandlingsinriktning. Motion I motion So37 av Ingrid Burman m.fl. (v) (delvis) begärs ett tillkännagivande om ett genusperspektiv bl.a. vid styrning av behandling (se vidare under föregående och nästkommande rubrik). Implementering av forskningsresultat i praktiken Revisorernas förslag Revisorerna föreslår att riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad som anförs i avsnitt 2.4 om implementering av forskningsresultat i praktiken. SiS har ett uppdrag att verka för att forskningsresultat implementeras i praktiken. Revisorerna anser inte att SiS har lyckats med detta uppdrag. Insatserna i form av ekonomiskt stöd till vissa utvecklingsprojekt och utbildningar är inte tillräckliga. För att institutionerna skall kunna implementera forskningsresultat i praktiken måste de veta vilka metoder och arbetssätt som har stöd i forskningen. SiS bör ta tydlig ställning för sådana metoder, menar revisorerna. SiS anförde i sitt remissvar att en långsiktig och hållbar kvalitetsutveckling av verksamheten bäst kommer till stånd om institutionerna stimuleras att själva leda utvecklingsarbetet. Institutionsvården har genomgått en betydande professionalisering under SiS huvudmannaskap. Utbildningsinsatser och utvecklingsprojekt har bidragit till detta. SiS delar dock revisorernas uppfattning att arbete återstår när det gäller att implementera forskningsresultat och nyvunnen kunskap i verkligheten. Därför planerar SiS en särskild kunskapsbas för institutionsvård, ett särskilt behandlingsråd med uppgift att stödja och förankra en kunskapsbaserad vård och behandlingsverksamhet, nya stödformer till utvecklingsprojekt samt utbildningar, seminarier och nätverk. En mer detaljerad styrning och kontroll från huvudkontorets sida än detta skulle enligt SiS kräva en kraftigt förstärkt organisation som är mer distanserad från det praktiska behandlingsarbetet. Enligt revisorerna är det delvis en fråga om resurser men även om att mer målmedvetet utnyttja de resurser som står till förfogande. Revisorerna anser sig inte kunna bedöma vilken betydelse SiS planerade arbete kommer att få för hur forskningsresultat implementeras i verksamheten men menar att delar av det planerade arbetet förefaller likt det arbetssätt som SiS hittills har använt. Revisorerna anser att regeringen bör ge SiS i uppdrag att utveckla sina insatser för att underlätta för institutionerna att implementera metoder som har vetenskapligt stöd. Enligt revisorerna är det relativt vanligt förekommande att forskningsinstitutioner vid universitet granskas av oberoende forskare. SiS forskningsverksamhet har inte varit föremål för någon oberoende granskning. Revisorerna anser, liksom Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) föreslog i sitt remissvar, att regeringen bör ta initiativ till att en internationell grupp av forskare granskar den forskning som SiS initierar och finansierar med avseende på kvalitet och relevans för verksamheten. Motion I motion So37 av Ingrid Burman m.fl. (v) (delvis) begärs ett tillkännagivande om ett genusperspektiv bl.a. vid implementering av forskningsresultat (se vidare under föregående rubriker). Uppföljningsbara mål Revisorernas förslag Revisorerna föreslår att riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad som anförs i avsnitt 2.5 om uppföljningsbara mål. Revisorerna konstaterar i sin rapport att det saknas förutsättningar för mål- och resultatstyrning av institutionsvården. Målformuleringarna för institutionsvården är inte konkreta och det saknas uttalade kriterier för när målen skall anses vara uppfyllda. Exempel på tänkbara konkreta mål för verksamheten är en minsta andel klienter som skall vara i frivillig behandling en viss tid efter det att tvångsvården avslutats och en minsta andel ungdomar som inte skall ha registrerats i kriminalvårdens register en viss tid efter utskrivning från institutionen. SiS har i sitt remissvar hänvisat till att det pågår ett arbete med att utveckla verksamhets- och kvalitetsmått och att det delvis redovisats i ett dokument till regeringen. SiS anförde att gemensamma mått för varje institution och verksamhetsgren kommer att sammanställas i januari 2003. Revisorerna har bl.a. efter diskussioner med representanter för SiS kunnat konstatera att SiS pågående arbete inte kommer att resultera i mått på eller specifika mål för behandlingsresultat. Revisorerna anser att regeringen bör ge SiS i uppdrag att konkretisera målen för verksamheten vid institutionerna och att tydliggöra kriterier för när målen skall anses vara uppfyllda. Uppföljning av resultat Revisorernas förslag Revisorerna föreslår att riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad som anförs i avsnitt 2.6 om uppföljning av resultat. Uppföljning av vårdens resultat är en central uppgift för SiS. Av revisorernas rapport framgår att majoriteten av klienterna som skrivs ut från SiS institutioner inte följs upp och att SiS inte vet vad som händer med dem efter institutionsvistelsen. Bortfallet från uppföljningsintervjuerna är stort, och institutionernas behandlingsinsatser noteras bara på en övergripande nivå i SiS dokumentationssystem. En granskning av alla behandlingsplaner som fanns inlagda i SiS datasystem i augusti 2002 visade att en tredjedel av alla intagna saknade behandlingsplan, trots att de varit intagna i en månad eller mer. De granskade behandlingsplanerna hade enligt rapporten många brister i innehåll. En bättre uppföljning skulle öka möjligheten att skilja ut mer effektiva behandlingsmetoder inom SiS och lära av olika institutioners erfarenheter, påpekar revisorerna. SiS anförde i sitt remissvar att den långsiktiga uppföljningen av vårdresultat bör ske genom forskningsinsatser samt att SiS inte kan ta ansvar för uppföljning av behandling som sker efter det att klienten lämnat institutionen. Enligt SiS har 90 % av alla elever på behandlingsavdelning en behandlingsplan. Revisorerna har i sitt förslag påpekat att behandling på institution är i hög grad resurskrävande. Kostnaden för att vårda en person ett år i ungdomsvården är cirka två miljoner kronor och för att vårda en person fem månader i LVM-vården drygt en halv miljon kronor. Enligt revisorerna är det inte rimligt att SiS som ansvarig myndighet inte kan säga något om vad institutionsvistelsen leder till eller vad som händer med de intagna efter utskrivning. Revisorerna anser att regeringen bör ge SiS i uppdrag att prioritera uppföljning som leder till bättre kunskap om vårdens resultat samt att utveckla uppföljningen så att samband mellan resultat och behandlingsinsatser lättare kan identifieras. Regeringens krav på resultatredovisning Revisorernas förslag Revisorerna föreslår att riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad som anförs i avsnitt 2.7 om regeringens krav på resultatredovisning. Resultatuppföljning är enligt revisorerna ett centralt uppdrag för SiS. Trots detta ställer regeringen fortfarande inga krav på att SiS skall rapportera resultatet av vården. I sin rapport konstaterar revisorerna att kunskapen om resultatet av vården vid SiS institutioner är mycket bristfällig. Den uppföljning och resultatredovisning som görs och som regeringen efterfrågar gäller SiS insatser och administrativa uppgifter, vilka uppgifter inte säger något om vad vården har lett till för resultat. Även om det är svårt att definiera mått som fångar alla tänkbara aspekter av vårdresultat bör det enligt revisorernas mening vara både möjligt och önskvärt att definiera mått som kan indikera ett positivt eller negativt resultat och som kan visa på en utveckling över tid. Sådana mått kan vara andel i frivillig behandling efter avskrivet LVM, andel som förekommer i kriminalvårdens register en viss tid efter utskrivning, andel som har uppnått grundskole- eller gymnasiekompetens etc. Revisorerna anser att regeringen dels bör definiera rimliga mått på vårdresultat av ungdoms- respektive missbrukarvården inom SiS, dels bör begära att SiS redovisar resultatet till regeringen. Sekretesslagen hindrar uppföljning? Revisorernas förslag Revisorerna föreslår att riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad som anförs i avsnitt 2.8 om sekretess och SiS möjligheter till uppföljning. Enligt revisorerna skulle förutsättningarna för att följa upp vårdens resultat förbättras om SiS kunde inhämta uppgifter om individer efter avslutad vård från socialnämnd och andra relevanta myndigheter. Sekretesslagen hindrar dessa instanser från att lämna ut personliga uppgifter till SiS eftersom det inte kan uteslutas att den enskilde eller någon honom eller henne närstående "lider men" av att uppgifterna röjs. Revisorerna nämner att JO i sitt remissvar erinrat om bestämmelsen i 12 kap. 6 § socialtjänstlagen (2001:453) men tar inte ställning till vilka förändringar av lagar och förordningar som är nödvändiga. Revisorerna anser att regeringen bör få i uppdrag att vidta de åtgärder som krävs för att socialnämnd, vårdgivare som regleras av socialtjänstlagen och eventuellt andra relevanta myndigheter skall vara skyldiga att lämna vissa personuppgifter till SiS i syfte att följa upp vårdens resultat. I den mån det är nödvändigt för att uppgifterna skall vara sekretessbelagda hos SiS bör regeringen överväga möjligheten att komplettera sekretessförordningen, anförs det. Oberoende tillsyn Revisorernas förslag Revisorerna föreslår att riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad som anförs i avsnitt 2.9 om oberoende tillsyn. Revisorerna påpekar att SiS ansvarar både för tillsyn, drift och utveckling av verksamheten vid institutionerna samt framhåller att de dubbla rollerna innebär ett trovärdighetsproblem. En trovärdig tillsyn är särskilt viktig när det gäller tvångsvård eftersom det är en verksamhet med begränsad insyn och där socialt utsatta människor i hög grad är utlämnade till myndigheters agerande. SiS har i sitt remissvar anfört att det går att organisera tillsynsverksamheten så att driften och planeringen av verksamheten inte blandas samman med tillsynen samt att det går att hålla distans mellan tillsynsobjekt och tillsynsorgan. Vidare kontrolleras SiS redan av utomstående myndigheter som t.ex. JO, Riksdagens revisorer, Riksrevisionsverket, Justitiekanslern och Socialstyrelsen. Enligt revisorernas mening bör tillsyn vara oberoende, vilket förutsätter att tillsynen är organisatoriskt och ekonomiskt oberoende av tillsynsobjektet. När det gäller andra myndigheters kontroll av SiS har dessa antingen alltför omfattande andra uppdrag, alternativt ansvar för endast begränsade delar av SiS verksamhet. Revisorerna anser att regeringen bör utreda hur tillsynen av SiS verksamhet kan göras organisatoriskt och ekonomiskt oberoende av SiS. Förutsättningar för tillsyn av vårdkvalitet Revisorernas förslag Revisorerna föreslår att riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad som anförs i avsnitt 2.10 om förutsättningar för tillsyn av vårdkvalitet. Revisorerna har i sin rapport konstaterat att kraven på och normerna för behandlings- och motivationsarbetet vid SiS institutioner inte är tydliga. SiS har inte kompletterat lagstiftningen med föreskrifter eller konkreta riktlinjer för arbetet och inte tydligt definierat vad som kännetecknar god kvalitet i institutionsvården. Eftersom tillsyn skall gälla om ett tillsynsobjekt uppfyller uppställda krav har de som utövar tillsyn av SiS institutioner små förutsättningar att påtala brister i behandling och motivationsarbete. Revisorerna anser att SiS bör få i uppdrag att göra det möjligt att utöva tillsyn av behandlingskvalitet genom att förtydliga riktlinjer och normer som skall gälla för institutionsbehandling. Förslaget sammanfaller delvis med förslaget om tydligare central styrning av behandlingen men syftet är ett annat, påpekas det. Finansieringen av SiS verksamhet m.m. Motion I motion So36 av Annika Qarlsson (c) begärs ett tillkännagivande om ansvarsfördelning kring SiS finansiering och sjukvårdsinsatserna inom SiS verksamhet. Enligt motionären var utgångspunkterna inför SiS tillkomst att kostnaderna för ungdomsvården skulle fördelas lika mellan det statliga anslaget och avgiftsintäkterna från kommunerna. Enligt siffror avseende SiS budget för 2003 beräknas det statliga anslaget för vård enligt LVU till mellan 31 och 36 %. Vid SiS bildande gällde vidare att ansvaret för hälso- och sjukvårdsinsatserna vid institutionerna skulle ligga på sjukvårdshuvudmännen. Enligt motionären har SiS dock tvingats att både organisera och bekosta sjukvårdsinsatserna såväl inom ungdoms- som missbrukarvården eftersom landstingen inte haft möjlighet att möta det omfattande behovet av exempelvis barn- och ungdomspsykiatrisk kompetens, akutinsatser inom missbrukarvården m.m. Motionären anser att regeringen måste klargöra ansvarsfördelningen kring SiS finansiering och sjukvårdsinsatserna inom SiS verksamhet och återkomma till riksdagen med en redovisning. Bakgrund och pågående arbete m.m. I ett principbeslut våren 1991 (prop. 1990/91:96, bet. 1990/91:SoU14, rskr. 1990/91:267) fastställdes riktlinjerna för framtida ungdomsvård och missbrukarvård. Socialutskottet uttalade i sammanfattningen bl.a. följande: De bristfälliga institutionella vårdresurserna är väl kända hos ansvariga instanser, konstaterar utskottet. Trots detta har den nödvändiga utbyggnaden och differentieringen av institutionsvården inte ägt rum. De båda kommunförbunden har gjort klart att nuvarande regelsystem och organisation lägger hinder i vägen för en sådan utbyggnad. Vid en utskottsutfrågning framförde förbunden krav på en huvudmannaskapsförändring. Det verkar enligt utskottet svårt att uppnå flera - och mer differentierade - platser på de särskilda ungdomshemmen med ett kommunalt huvudmannaskap. Riksperspektivet får inte tillräckligt genomslag i nuvarande organisation. Utskottet anser att staten är mer lämpad som huvudman för tvångsvården i de särskilda ungdomshemmen. Ett principbeslut härom bör nu fattas och omedelbara åtgärder därefter vidtas för att förbereda en sådan överföring. Det är framför allt två krav som måste uppställas. För det första måste alla ungdomar som behöver tvångsvård kunna beredas plats för sådan vård. För det andra måste det finnas ett väl differentierat utbud av olika vårdmöjligheter. Det står nu klart att det behövs ett samlat ansvar för de särskilda ungdomshemmen. Det har också visat sig att landstinget är ett för litet upptagningsområde. För att åstadkomma ett mer effektivt utnyttjande av resurserna och en bättre differentiering krävs en samordning för hela riket. Det är nödvändigt att inrätta hem som har hela landet som upptagningsområde. En central inskrivning och fördelning av vårdbehövande ungdomar på de särskilda ungdomshemmen behövs. Dessutom bör vissa hem med särskilt hög bevakningsgrad inrättas för att vård även skall kunna ges till de svårast störda ungdomarna. För att undvika ytterligare fördröjning av den nödvändiga utbyggnaden bör en huvudmannaskapsförändring ske snarast. I proposition 1992/93:61 Ändrat huvudmannaskap för vissa institutioner inom ungdomsvård och missbrukarvård (s. 26) framhölls att det bör vara en central uppgift för SiS att följa upp och utvärdera institutionernas verksamhet och resultaten av behandlingen. I denna uppgift bör ligga att se till att enhetliga och ändamålsenliga rutiner finns för dokumentation av verksamheterna och effekterna av vården. Detta bör givetvis inte hindra att varje institution har ansvaret för uppföljning av sin egen verksamhet. Enligt propositionen borde myndigheten vidare ta initiativ till forskning inom området, hålla löpande kontakt med forskningen och forskarna och verka för forskningsresultatens spridning och överföring till praktisk tillämpning. Myndigheten bör inte själv bedriva forskningsverksamheter men följa nationell och internationell forskning. Själva forskningsarbetet bör utföras av universitet och högskolor. Myndigheten bör också ansvara för metodutveckling och annan utvecklingsverksamhet. En viktig del av detta arbete bör vara att utifrån erfarenheterna från forskning, uppföljning och utvärdering kunna starta program för metodutveckling, anfördes det. Socialutskottet anförde bl.a. att det var viktigt att behandlingsnivån i hela vårdkedjan höjs samt att verksamheten såväl inom institutionerna som inom den öppna vården noga bör följas upp och utvärderas (1992/93:SoU10 s. 11). Regeringen tillsatte en särskild organisationskommitté (dir. 1992:96) för att utföra det förberedelsearbete som krävdes för att inrätta SiS och för statens övertagande av huvudmannaskapet. Kommittén angav närmare riktlinjer för den nya organisationen på en rad områden, sammanfattningsvis följande: Institutionerna skall ha en så långt som möjligt självständig roll inom myndigheten. Uppföljning av insatser och effekter av tvångsvård bör utföras både centralt och lokalt på institutionerna. Utvärdering bör däremot vara en central myndighetsuppgift. Uppföljnings- och utvärderingsarbetet skall avse både ekonomiska frågor och behandlingsresultat etc. För att verksamheten skall kunna utvärderas måste tydligt angivna mål ligga till grund för den, både på övergripande nationell nivå och på institutionsnivå. De övergripande målen för verksamheten skall läggas fast centralt. Varje institution skall också formulera mål för sina vårdinsatser. Målen skall vara både kvantitativa och kvalitativa och så konkreta att de kan följas upp. Institutionerna skall sedan vistelsen avslutats följa upp den enskildes situation på olika sätt. Den centrala delen av myndigheten skall initiera sammanställningar, analyser och utvärderingar av uppnådda behandlingsresultat på mer övergripande nivå. Statens institutionsstyrelse inrättades den 1 juli 1993. Staten tog då över ansvaret för tvångsvården av unga med sociala problem och av missbrukare (prop. 1992/93:61, bet. 1992/93:SoU10, rskr. 1992/93:106). SiS består av 34 LVU- och 14 LVM- institutioner samt ett centralt huvudkontor. Drygt 2 200 personer togs in på SiS institutioner under 2002. Enligt 2 § förordningen (1996:610) med instruktion för Statens institutionsstyrelse skall SiS särskilt svara för bl.a. planering, ledning och drift av samt tillsyn över de särskilda ungdomshemmen och LVM- hemmen. Myndigheten skall även svara för resultatuppföljning samt för metodutveckling, forskning och utvecklingsarbete. Av 3 § lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) framgår att tvångsvård enligt lagen skall syfta till att motivera missbrukaren så att han eller hon kan antas vara i stånd att frivilligt medverka till fortsatt behandling och ta emot stöd för att komma ifrån sitt missbruk. I det av riksdagen godkända betänkandet 2001/02:SoU15 behandlade utskottet ett motionsyrkande (fp) om att staten bör ta det ekonomiska huvudansvaret för LVM-vården av narkotikamissbrukare (s. 34 f.). Utskottet ansåg att det övergripande ansvaret för missbrukarvården, således även tvångsvården, även i fortsättningen skall åvila socialtjänsten och avstyrkte därmed motionen (res. fp). I proposition 2001/02:91 Nationell narkotikahandlingsplan (s. 36) anförs att det är viktigt att den vård och behandling som missbrukare kan få är av god kvalitet. Att använda metoder som visat sig effektiva bör enligt regeringen vara en självklarhet i missbrukarvården. Det är därför angeläget att fortsätta utvecklingen av ett systematiskt dokumentations- och metodutvecklingsarbete inom vården. Regeringen hänvisade till att det inom Socialstyrelsen, kriminalvården och SiS pågick ett arbete med att utveckla och pröva system för att beskriva klienten och dennes problem på ett sådant sätt att en uppföljning kan ske. I budgetpropositionen för 2003 (utg.omr. 9, s. 124 f.) anges att under 2001 var i genomsnitt 524 ungdomar inskrivna för vård enligt LVU (518 under 2000) och 315 personer intagna för vård enligt LVM (311 under 2000). Regeringen anför att LVM-vården syftar till att motivera till fortsatt vård i frivilliga former. Ett mått på hur väl LVM-vården lyckas med sitt uppdrag är därför antalet klienter som skrivs ut till vård i frivilliga former enligt 27 § LVM. Totalt skrevs 623 klienter ut till sådan vård under 2001, att jämföra med 600 år 2000. För att ytterligare kunna höja kvaliteten på den vård som SiS erbjuder och därmed förbättra resultatet av denna vård krävs enligt propositionen bl.a. att vårdkedjan både inom och utanför SiS effektiviseras. Att förbättra vården för flickor och unga kvinnor framstår som särskilt angeläget. Under 2003 bör därför en satsning göras för att utveckla och anpassa vården för flickor och unga kvinnor med missbruksproblem. I regleringsbrevet för budgetåret 2003 avseende Statens institutionsstyrelse anges att SiS bl.a. skall redovisa vilka åtgärder som vidtagits för att flickor och unga kvinnor med missbruksproblem i ökad utsträckning fått för dem särskilt anpassade insatser grundade på vetenskap och beprövad erfarenhet. SiS skall vidare redovisa hur myndigheten bidragit till att de insatser som erbjuds i högre utsträckning grundar sig på kunskap och beprövad erfarenhet. Såväl när det gäller ungdomsvård som missbrukarvård skall SiS återrapportera sina insatser för att mäta, bedöma och säkra kvaliteten i verksamheten. Angående ungdomsvården skall SiS redovisa sina insatser för att skapa en god differentiering av vården och för att tillgodose pojkars och flickors särskilda behov av vård. Angående missbrukarvården skall myndigheten återrapportera antalet klienter som vid utskrivning fullföljt särskilt upprättat program under vårdtiden. I SiS verksamhetsplan för 2003 anges som mål och prioriteringar år 2003 bl.a. att medverka till implementering av evidensbaserade metoder i praktisk verksamhet genom utvecklingsarbete och särskild försöksverksamhet, att påbörja utvecklingen av en kunskapsbas för presentation av vetenskapliga rön för vägledning och styrning av SiS institutionsvård samt att inrätta ett behandlingsråd med uppgift att stödja en kunskapsbaserad behandlingsverksamhet. SiS kommer också att verka för att varje institutionsledning har tillgång till grundläggande vetenskaplig kompetens, i syfte att kunna omsätta forskningsinformation i praktisk tillämpning. I verksamhetsplanen tas vidare upp mål och prioriteringar för SiS dokumentationssystem, ADAD och DOK. Dessa är bl.a. att intervjua alla ungdomar och klienter vid inskrivning och utskrivning, att genomföra uppföljningsintervjuer på ett urval av institutioner samt att analysera och rapportera om inskrivnings-, utskrivnings- och uppföljningsdata. Under 2003 kommer uppföljningsstudier av ungdomsvården att färdigställas. FoU-staben kommer också att undersöka andra former än ADAD och DOK för att följa upp resultat av vården, anförs det. I planen redogörs vidare för SiS arbete med uppföljning. Det anförs att ett arbete med att utveckla verksamhets- och kvalitetsmått pågår inom SiS. I januari 2003 skall gemensamma mått per institution och verksamhetsgren sammanställas. Samtidigt pågår diskussionen inom myndigheten om vilka mått som är relevanta och som verkligen säger något om kvaliteten på vården. Många begrepp behöver definieras. Årsredovisningen förses fr.o.m. 2003 med en bilaga med sammanställningar av vissa variabler och uppgifter om verksamheten som inte ryms i årsredovisningen men som SiS ser som viktiga. En annan nyhet för 2003 är SiS årliga statistik som skall vara färdigställd i mars och ge en fördjupad bild av klienterna och verksamheten vid institutionerna. Långsiktig uppföljning av vården, vårdens utveckling och effekter görs enligt SiS företrädesvis genom forskning och redovisas i forskningsrapporter. I proposition 2002/03:53 Stärkt skydd för barn i utsatta situationer m.m. tillkännager regeringen sin avsikt att tillkalla en utredning med uppgift att genomföra en samlad analys av den sociala barn- och ungdomsvården samt presentera förslag till en nationell handlingsplan (s. 101 f.). Viktiga frågor att utreda som underlag för en sådan plan är enligt regeringen barn- och ungdomsvårdens inriktning och arbetsmetoder, organisation och ansvarsfördelning, kvalitet, kunskapsuppbyggnad, kompetens samt rättssäkerhet. Regeringen framhåller behovet av att utveckla och förstärka tillsynen av hem för vård eller boende (HVB) (s. 95 f.). Tillsynens roll och funktion bör behandlas inom ramen för den ovannämnda utredningen. Riksrevisionsverket har i en egeninitierad revision granskat den platsbrist som funnits sedan år 1999 vid de särskilda ungdomshemmen inom SiS. Granskningen redovisas i rapporten Ingen plats för ungdomar - konsekvenser av platsbristen vid de särskilda ungdomshemmen (RRV 2002:13). RRV har funnit att platsbristen får allvarliga konsekvenser för både ungdomar och personal, inte bara under väntetiden i kommunerna utan även under vårdtiden på ungdomshemmen. RRV:s huvudförslag är att den uppkomna situationen inom ungdomsvården bör lösas genom att minska inflödet till SiS. Utöver detta föreslås också vissa åtgärder som har till syfte att effektivisera SiS samt föreslås en mindre utökning av platsantalet vid de särskilda ungdomshemmen. RRV anför att det i stor utsträckning saknas kunskap om effekterna av kommunernas och institutionernas behandlingsarbete. Den vård som ungdomarna ges i dag saknar ofta grund i vetenskap och beprövad erfarenhet. RRV föreslår att Socialstyrelsen och SiS förstärker det pågående arbetet med att utveckla, följa upp och utvärdera behandlingsinsatser inom ungdomsvården. Detta kan enligt RRV ses som ett led i ansträngningarna att genom mera effektiva vårdinsatser minska behovet av institutionsvistelser inom SiS. En särskild utredare har tillkallats för att se över tillämpningen av LVM (dir. 2002:10). Utredaren skall analysera hur lagen har kommit att användas under 1990-talet samt bedöma orsakerna till nedgången i antalet beslut om LVM i dag jämfört med vad som var fallet vid införandet av lagen. Analysen bör göras mot bakgrund av utvecklingen av missbrukarvården i stort samt med en bedömning av vad utvecklingen kan ha inneburit för den enskilde missbrukaren. Samspelet mellan SiS och socialtjänsten vad gäller vårdens och eftervårdens utformning skall också belysas. I uppdraget ingår vidare att analysera orsakerna till ökningen av såväl antalet omedelbara omhändertaganden som antalet omedelbara omhändertaganden som inte följs upp med ansökan om vård samt vad denna utveckling kan ha inneburit för den enskilde missbrukaren. Utredaren skall också överväga om LVM i sin nuvarande utformning motsvarar de höga krav på rättssäkerhet som måste ställas på åtgärder som kan vidtas mot en enskild mot dennes vilja. Uppdraget skall redovisas senast den 1 december 2003. Den 1 januari 1999 trädde förändringar i påföljdssystemet för unga i kraft. Förändringarna innebär bl.a. att påföljden överlämnande till vård inom socialtjänsten har gjorts tydligare, att överlämnandepåföljden kan förenas med ungdomstjänst samt att en ny påföljd, sluten ungdomsvård, har införts med syftet att ersätta fängelsestraffen för ungdomar i åldersgruppen 15-17 år. Regeringen har tillsatt en särskild utredare som skall följa upp och vidareutveckla 1999 års påföljdsreform såvitt avser unga lagöverträdare (dir. 2002:95). Utredaren skall göra en översyn av påföljdssystemet och undersöka i vilka former och på vilket sätt det allmänna skall ingripa när unga begår brott. De grundläggande principer som redovisades i samband med 1999 års förändringar skall enligt direktiven alltjämt vara vägledande. Det innebär att påföljdssystemet för unga lagöverträdare skall bygga på principen att barn och ungdomar som har begått brott i första hand skall bli föremål för insatser inom socialtjänsten. En huvuduppgift skall vara att undersöka möjligheterna att utveckla och förstärka innehållet i påföljderna samt att skapa nya alternativ. Avsikten är främst att se till att påföljdssystemet för unga har ett pedagogiskt och tydligt innehåll. Uppdraget skall redovisas senast vid utgången av september 2004. Tillsynsutredningen har i uppdrag att utreda hur den statliga tillsynen kan göras till ett tydligare och effektivare förvaltningspolitiskt instrument som bättre bidrar till kontrollen och genomförandet av demokratiskt fattade beslut (dir. 2000:62). Utredningen har avlämnat delbetänkandet Statlig tillsyn - granskning på medborgarnas uppdrag (SOU 2002:14), vari bl.a. en kartläggning görs av den statliga tillsynen och de problem som förekommer. I den andra delen av uppdraget skall utredaren lämna förslag till hur den statliga tillsynen kan göras tydligare och effektivare. Regeringen avser att lämna tilläggsdirektiv för den delen av uppdraget. I avvaktan härpå skall utredaren medverka till att sprida och utbyta erfarenheterna från sitt arbete i form av seminarier och informationsmöten, huvudsakligen i samarbete med berörda tillsynsmyndigheter (dir. 2002:84). I Offentlighets- och sekretesskommitténs uppdrag ingår bl.a. att utreda förutsättningarna för att öka möjligheterna att lämna sekretessbelagda uppgifter mellan och inom myndigheterna i syfte att förbättra deras samverkan (dir. 1998:32). Kommittén skall presentera de olika lösningar som kan finnas och analysera konsekvenserna av dem. Utgångspunkten skall vara att sekretessbelagda uppgifter inte får spridas i onödan och att de skall få ett tillräckligt starkt sekretesskydd hos mottagarna så att de negativa konsekvenserna av uppgiftslämnandet minimeras. Uppdraget skall avslutas senast den 31 december 2003. Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap (FAS) har fått i uppdrag att, efter dialog med SiS, utvärdera den forskning om vård av unga och vård av missbrukare som finansierats av SiS under perioden 1994-2002. Den finansierade forskningen skall analyseras vad gäller inriktning, vetenskaplig kvalitet samt praktisk relevans. Den skall i dessa avseenden jämföras med annan svensk och internationell forskning under aktuell period. Utvärderingen skall redovisas senast den 31 mars 2004. Motionsyrkanden om att ändra LVM i syfte att skydda ofödda barn avstyrkte utskottet i det av riksdagen godkända betänkandet 2001/02:SoU23 (s. 33 f.). Utskottet delade motionärernas omsorg om fostrets hälsa men vidhöll att det inte finns skäl att ändra de grundläggande förutsättningarna för när vård skall beredas med stöd av lagen (ej res.). I samband med att den förra lagen om vård av missbrukare i vissa fall (SFS 1981:1243) antogs behandlade utskottet i betänkande 1981/82:22 ett motionsyrkande om att klargöra hur lagen bör tillämpas beträffande gravida kvinnor (s. 15 f.). Utskottet uttalade att det knappast är ett normalt beteende hos en gravid kvinna att, trots erhållen fullständig information om de risker för barnet som en omfattande alkoholkonsumtion innebär, inte bry sig om konsekvenserna av ett fortsatt missbruk. Om inte hennes vägran att medverka kan tillskrivas annan psykisk störning är det rimligt att anta att den beror på att missbruket och drogberoendet har tagit en så allvarlig vändning att hon är i trängande behov av vård för att komma ifrån detta. Utskottet framhöll dessutom att det ofta måste anses föreligga en fara för att kvinnans egen psykiska hälsa kan skadas om hon genom att inte kunna hejda sitt missbruk själv blir orsak till att hennes barn föds med allvarliga och oåterkalleliga skador. Enligt utskottets mening borde det således vid mera omfattande missbruk under graviditet vara möjligt att tillämpa den då aktuella lagen i de troligen mycket få fall där man inte kan komma till rätta med situationen genom intensiva frivilliga åtgärder. SiS-utredningen har haft regeringens uppdrag att göra en översyn av SiS organisationsstruktur, finansiella styrning av verksamheten och framtida platsbehov. Uppdraget har redovisats i slutbetänkandet Effektivitet och kvalitet i tvångsvården - fortsatt utveckling av Statens institutionsstyrelse (SiS) (SOU 1998:140). Utredningsuppdraget tillkom mot bakgrund av att SiS sedan starten 1994 hade fått en ökande obalans i ekonomin. I betänkandet påpekas bl.a. (s. 142 f.) att den statliga anslagsramen ursprungligen sattes med utgångspunkt i att staten skulle svara för en tredjedel av kostnaderna för missbrukarvården och hälften för ungdomsvården. Därutöver skulle staten helt svara för kostnaderna för den centrala administrationen och för forskning och metod- och personalutveckling. Det konstaterades att statens andel av kostnaderna för ungdomsvården hade sjunkit från 50 % vid starten 1993 till 38 % år 1998. Utredningen analyserade för- och nackdelar med den nuvarande blandfinansierade modellen (s. 152 f.). Att med anslag öka statens finansieringsandel av SiS kostnader för att t.ex. möjliggöra ökade satsningar inom ungdoms- och missbrukarvården var enligt utredningen en fråga för Socialdepartementet inom gällande utgiftsramar. Utredningen underströk att den ansåg att de dåvarande avgifterna inte kunde anses för höga. Eventuella förstärkningar i SiS ekonomi genom en ökad statlig finansieringsandel bör användas för att skapa utrymme för att satsa resurser på mycket tung vård som staten finner det särskilt angeläget att främja. Om avgifter sätts för lågt finns det risk för att förebyggande eller tidiga åtgärder försummas, menade utredningen. I budgetpropositionen 1999/2000:1 (utg.omr. 9, s. 120) bedömde regeringen att det inte fanns behov av att vidta andra åtgärder med anledning av utredningen än ett seminarium. Av SiS årsredovisning 2002 framgår att den andel av ungdomsvården som finansieras med anslag sjönk till 34 % år 2002, vilket är den lägsta nivån under den tid som SiS har verkat. Enligt redovisningen har SiS redan tidigare uppmärksammat regeringen på detta förhållande. I proposition 2002/03:53 Stärkt skydd för barn i utsatta situationer m.m. betonas att barn och ungdomar som har psykiska problem har rätt att få stöd och hjälp från psykiatrin (s. 87 f.). Arbetet med att utveckla och förbättra samverkan mellan olika huvudmän måste enligt regeringen fortsätta. Enligt uppgift från SiS har cirka 40 % av de ungdomar som vårdas på de särskilda ungdomshemmen psykiska problem. Många av dessa ungdomar får inte den hjälp de behöver. Såväl Barnpsykiatrikommittén (SOU 1998:31) som LVU-utredningen (SOU 2000:77) tog upp detta som ett allvarligt problem och konstaterade att en bärande orsak är bristande samarbete mellan socialtjänsten och barn- och ungdomspsykiatrin. Enligt propositionen kommer SiS, Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet under innevarande år att påbörja ett gemensamt projekt som bl.a. syftar till att identifiera vilka hinder mellan kommuner, landsting och SiS som försvårar samverkan mellan ungdomarna och deras familjer. Regeringen hänvisar bl.a. till den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården (prop. 1999/2000:149) samt till resurstillskottet till vården och omsorgen om sammanlagt 9 miljarder kronor för åren 2001-2004. Ett av de områden som prioriteras är att öka stödet till barn och ungdomar med psykisk ohälsa. I SiS verksamhetsplan för 2003 anges att LVM- klienterna ofta har allvarliga problem med både sin psykiska och fysiska hälsa. Frågan om hälso- och sjukvårdsresurser och avgränsningen gentemot den allmänna sjukvården är därför viktig. På grund av svårigheterna att få landstingen att ta ansvar för hälso- och sjukvården har SiS byggt upp egna sjukvårdsresurser av varierande omfattning vid LVM- hemmen. En sakkunnig i hälso- och sjukvårdsfrågor inom LVM-vården är sedan 2002 projektanställd för att arbeta bl.a. med avgränsningsfrågor gentemot hälso- och sjukvården och för att utforma riktlinjer för medicinering vid avgiftning och underhållsbehandling m.m. Avgiftningen sker oftast på LVM-hemmen och endast undantagsvis på sjukhus. SiS har hösten 2001 i en skrivelse till socialtjänsten i landets kommuner begärt att LVM- klienterna vid behov skall bedömas, såsom lagen föreskriver, på sjukhus före intagning på LVM- institution. En marginell förbättring har skett såtillvida att något fler LVM-klienter avgiftas på sjukhus. SiS målsättning för 2003 är att öka antalet klienter som bedömts av läkare före inskrivningen på LVM-hemmet. Under första halvåret 2003 kommer för- och nackdelar med en eventuell regionalisering av avgiftningsverksamheten att utredas, liksom hur en regionalisering kan genomföras, var i landet avgiftning kan ske i framtiden m.m. När det gäller vården av unga missbrukare anges som ett av målen och prioriteringarna för 2003 att projektera för samordning av resursutnyttjandet mellan LVM och LVU när det gäller avgiftning. Såvitt avser hälso- och sjukvården inom ungdomsvården anförs i verksamhetsplanen att en stor andel av ungdomarna inom SiS har psykiska besvär. Under år 2002 har ett arbete pågått för att förbereda konkreta samarbetsprojekt med tydlig arbetsfördelning mellan socialtjänsten, barn- och ungdomspsykiatrin och SiS. Projekten skall genomföras gemensamt av Svenska Kommunförbundet, Landstingsförbundet, SiS och lokala företrädare för respektive organisation. Riksrevisionsverket påpekar i den ovannämnda rapporten RRV 2002:13 att det vid flera särskilda ungdomshem finns ungdomar med psykisk sjukdom och/eller förståndshandikapp. Vissa av dessa behöver stöd från flera huvudmän samtidigt men har svårt att få detta. Andra ungdomar får inte adekvat vård vid de särskilda ungdomshemmen. De borde få vård antingen inom landstingens hälso- och sjukvård eller i kommunerna. RRV föreslår att regeringen snarast vidtar åtgärder så att unga med sammansatta problem inte faller mellan huvudmännens ansvarsområden, utan garanteras en adekvat vård. Detta kräver nya incitament så att formerna för samverkan mellan berörda aktörer förändras. Utskottets ställningstagande Riksdagens revisorer anser att en utredning bör tillsättas med uppdrag att se över utformningen av lagen om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) och överväga en begränsning av tvångsvårdens mål och tidsmässiga omfattning. Utskottet kan konstatera att en särskild utredare för närvarande ser över hur lagen har tillämpats under de senaste åren, dvs. i vilket syfte LVM har använts och hur lagen bör användas. Avsikten är att stärka rättssäkerheten för den enskilde och förbättra insatserna så att dessa är relevanta för den enskilde missbrukarens vårdbehov. Uppdraget skall redovisas senast den 1 december 2003. Enligt utskottets mening bör resultatet av detta arbete avvaktas. Revisorernas förslag 2.2 avstyrks därför. Motion So38 (fp) yrkande 2 är därmed tillgodosedd. Utskottet avstyrker även motion So37 (v) delvis, nämligen såvitt avser ett genusperspektiv i en översyn av LVM. I konsekvens med utskottets nyss gjorda bedömning bör riksdagen inte heller ställa sig bakom en sådan översyn av missbrukarvårdens organisation och villkor som begärs i motionerna So38 (fp) yrkandena 1 och 3 samt So442 (fp) yrkandena 11 och 13. Motionerna avstyrks. När det gäller revisorernas förslag i övrigt delar utskottet i princip revisorernas uppfattning. Utskottet instämmer således i att regeringen i förordningen (1996:610) med instruktion för Statens institutionsstyrelse bör förtydliga dels SiS övergripande ansvar för behandlingen vid institutionerna, dels styrelsens mandat att styra institutionernas behandlingsinriktning. Vidare bör SiS få i uppdrag att fortsätta utveckla sina insatser för att underlätta för institutionerna att implementera metoder som har vetenskapligt stöd. Däremot delar utskottet inte revisorernas uppfattning om formerna för granskning. I motion So37 (v) begärs ett tillkännagivande om ett genusperspektiv även vid styrning av behandling och vid implementering av forskningsresultat. Utskottet anser att det är mycket viktiga frågor som tas upp i motionen, såvitt nu är i fråga. Utskottet kan också konstatera att regeringen, såväl i budgetpropositionen som i SiS regleringsbrev för budgetåret 2003, har betonat vikten av att utveckla och anpassa vården för flickor och unga kvinnor med missbruksproblem. Av SiS verksamhetsplan framgår att vården av flickor kommer att prioriteras under året, såväl när det gäller att öka antalet platser som att utveckla behandlingsmetoderna. Ett annat mål för myndigheten är att beakta genderperspektivet i allt behandlings- och utvecklingsarbete. Enligt utskottets mening måste det synsätt som motionen ger uttryck för beaktas allt framgent. Såvitt avser resultatuppföljning delar utskottet revisorernas bedömning att SiS bör få i uppdrag att konkretisera målen för verksamheten vid institutionerna och att tydliggöra kriterier för när målen skall anses vara uppfyllda. Det är också angeläget att SiS prioriterar uppföljning som leder till bättre kunskap om vårdens resultat samt utvecklar uppföljningen så att samband mellan resultat och behandlingsinsatser lättare kan identifieras. Vidare bör regeringen definiera rimliga mått på vårdresultat inom ungdoms- respektive missbrukarvården samt begära att SiS redovisar resultatet till regeringen. Utskottet instämmer också i revisorernas uppfattning att regeringen bör vidta de åtgärder som krävs för att socialnämnd, vårdgivare som regleras av socialtjänstlagen och eventuellt andra relevanta myndigheter skall vara skyldiga att lämna vissa personuppgifter till SiS i syfte att följa upp vårdens resultat. I den mån det behövs för att uppgifterna skall vara sekretessbelagda hos SiS bör regeringen överväga möjligheten att komplettera sekretessförordningen. Utskottet är dock medvetet om det uppdrag som Offentlighets- och sekretesskommittén har. Beträffande tillsynen av SiS verksamhet anser utskottet i likhet med revisorerna att regeringen bör utreda hur tillsynen kan göras organisatoriskt och ekonomiskt oberoende av SiS. SiS bör vidare få i uppdrag att förtydliga riktlinjer och normer som skall gälla för institutionsbehandling i syfte att möjliggöra tillsyn av behandlingskvalitet. I detta sammanhang vill utskottet erinra om Tillsynsutredningens uppdrag på området. Vad utskottet nu anfört bör riksdagen, med bifall till Riksdagens revisorers förslag 2.3 och 2.5-2.10 samt med delvis bifall till förslag 2.4 och motion So37 (v) (delvis), tillkännage för regeringen som sin mening. Frågan om det statliga finansieringsansvaret för SiS ungdomsvård tas upp i motion So36 (c). Utskottet kan konstatera att modellen med blandfinansiering av SiS verksamhet har analyserats av SiS-utredningen och inte föranlett någon vidare åtgärd från regeringens sida. Vidare har SiS nyligen uppmärksammat regeringen på att den andel av ungdomsvården som finansieras med statliga anslag har sjunkit till den lägsta nivån sedan SiS verksamhet startade. Motionen rör även ansvarsfördelningen mellan SiS och sjukvårdshuvudmännen när det gäller sjukvårdsinsatser inom SiS institutioner. Problemet med psykiska problem hos ungdomar som vårdas på de särskilda ungdomshemmen har uppmärksammats i flera sammanhang, senast av Riksrevisionsverket. I den nyligen avlämnade propositionen om stärkt skydd för barn i utsatta situationer m.m. (prop. 2002/03:53) betonar regeringen ungdomarnas rätt till stöd och hjälp från psykiatrin. Utskottet ser positivt på det projekt i syfte att förbättra samverkan mellan aktörerna som under året skall genomföras i samarbete mellan SiS, Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet. Inom SiS pågår vidare ett arbete för att LVM-klienter i större utsträckning skall avgiftas på sjukhus. Mot denna bakgrund bör riksdagen enligt utskottets mening inte ta något initiativ med anledning av motion So36.
Reservationer Utskottets förslag till riksdagsbeslut och ställningstaganden har föranlett följande reservationer. I rubriken anges inom parentes vilken punkt i utskottets förslag till riksdagsbeslut som behandlas i avsnittet. 1. En översyn av missbrukarvårdens organisation m.m. (punkt 2) av Gabriel Romanus (fp) och Marita Aronson (fp). Förslag till riksdagsbeslut Vi anser att utskottets förslag under punkt 2 borde ha följande lydelse: Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad som anförs i reservation 1. Riksdagen bifaller därmed motionerna 2002/03:So38 yrkandena 1 och 3 samt 2002/03:So442 yrkandena 11 och 13. Ställningstagande Vi anser att det bör göras en genomgripande översyn av missbrukarvårdens organisation och villkor. Riksdagens revisorers granskning av Statens institutionsstyrelse och det kommande betänkandet från den utredning som granskar tillämpningen av lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) bör utgöra en del av underlaget för översynen. Översynen bör bl.a. leda fram till en ändrad kostnadsfördelning när det gäller tvångsvården. Nuvarande fördelning av kostnadsansvaret innebär att kommunerna av ekonomiska skäl vidtar otillräckliga åtgärder eller ingriper först då förutsättningarna att nå resultat försämrats. Möjligheten att införa riktade statliga bidrag till kommunerna för sådan missbrukarvård och kvalificerad social ungdomsvård som kräver institutionsplaceringar bör utredas. En modell som kan tjäna som utgångspunkt är att kommunerna redovisar de åtgärder som vidtagits enligt socialtjänstlagen i varje enskilt fall. När samtliga möjligheter enligt denna lag uttömts bör staten garantera de huvudsakliga kostnaderna för tvångsvård av personen i fråga. Enligt vår mening bör det vidare övervägas om LVM behöver ändras för att man skall kunna omhänderta missbrukande gravida kvinnor i syfte att bl.a. förebygga fosterskador. Trots uttalanden i förarbetena till lagen om att LVM kan tillämpas vid ett omfattande missbruk vid graviditet används knappast denna möjlighet. Vi anser att denna fråga bör behandlas med förtur i den ovannämnda översynen av missbrukarvården. Vad vi nu anfört bör riksdagen tillkännage för regeringen som sin mening. 2. En översyn av missbrukarvårdens organisation m.m. (punkt 2) av Ulrik Lindgren (kd) och Annika Qarlsson (c). Förslag till riksdagsbeslut Vi anser att utskottets förslag under punkt 2 borde ha följande lydelse: Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad som anförs i reservation 2. Riksdagen bifaller därmed motionerna 2002/03:So38 yrkande 3 och 2002/03:So442 yrkande 13 samt avslår motionerna 2002/03:So38 yrkande 1 och 2002/03:So442 yrkande 11. Ställningstagande Enligt vår mening bör det övervägas om lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) behöver ändras för att man skall kunna omhänderta missbrukande gravida kvinnor i syfte att bl.a. förebygga fosterskador. Trots uttalanden i förarbetena till lagen om att LVM kan tillämpas vid ett omfattande missbruk vid graviditet används knappast denna möjlighet. Vad vi nu anfört bör riksdagen tillkännage för regeringen som sin mening. 3. Finansieringen av SiS verksamhet m.m. (punkt 4) av Annika Qarlsson (c). Förslag till riksdagsbeslut Jag anser att utskottets förslag under punkt 4 borde ha följande lydelse: Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad som anförs i reservation 3. Riksdagen bifaller därmed motion 2002/03:So36. Ställningstagande Inför Statens institutionsstyrelses (SiS) tillkomst var en av utgångspunkterna att kostnaderna för ungdomsvården skulle fördelas lika mellan det statliga anslaget och avgiftsintäkter från kommunerna. Enligt siffror från SiS avseende 2003 beräknas det statliga anslaget täcka enbart mellan 31 och 36 % av kostnaderna för ungdomsvården. Vid bildandet av SiS gällde vidare att ansvaret för hälso- och sjukvårdsinsatserna vid institutionerna alltjämt skulle ligga på sjukvårdshuvudmännen. SiS tvingades dock att själv både organisera och bekosta exempelvis barn- och ungdomspsykiatrisk kompetens och akutinsatser inom missbrukarvården eftersom landstingen inte hade möjlighet att möta det omfattande behovet av sådana insatser. SiS uppdrag har härigenom försvårats avsevärt, samtidigt som de högre avgifterna reducerar utrymmet för kvalitativa insatser från kommunernas sida. Enligt min mening måste regeringen klargöra ansvarsfördelningen när det gäller SiS finansiering och sjukvårdsinsatserna inom institutionerna samt återkomma till riksdagen med en redovisning. Vad jag nu anfört bör riksdagen tillkännage för regeringen som sin mening. Förteckning över behandlade förslag Riksdagens revisorers förslag I Riksdagens revisorers förslag 2002/03:RR9 hemställs att 1. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad Riksdagens revisorer anför i avsnitt 2.2 om översyn av utformningen av lag (1988:890) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM). 2. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad Riksdagens revisorer anför i avsnitt 2.3 om tydligare styrning av behandling. 3. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad Riksdagens revisorer anför i avsnitt 2.4 om implementering av forskningsresultat i praktiken. 4. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad Riksdagens revisorer anför i avsnitt 2.5 om uppföljningsbara mål. 5. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad Riksdagens revisorer anför i avsnitt 2.6 om uppföljning av resultat. 6. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad Riksdagens revisorer anför i avsnitt 2.7 om regeringens krav på resultatredovisning. 7. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad Riksdagens revisorer anför i avsnitt 2.8 om sekretess och SiS möjligheter till uppföljning. 8. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad Riksdagens revisorer anför i avsnitt 2.9 om oberoende tillsyn. 9. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad Riksdagens revisorer anför i avsnitt 2.10 om förutsättningar för tillsyn och vårdkvalitet.
Följdmotioner 2002/03:So36 av Annika Qarlsson (c): Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om ansvarsfördelning kring SIS finansiering och sjukvårdsinsatserna inom SIS verksamhet. 2002/03:So37 av Ingrid Burman m.fl. (v): Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om ett genusperspektiv i översynen av LVM och vid styrning av behandling samt implementering av forskningsresultat. 2002/03:So38 av Kerstin Heinemann m.fl. (fp): 1. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad som i motionen anförs om en bredare översyn av missbrukarvårdens organisation och villkor. 2. Riksdagen avslår Riksdagens revisorers förslag såvitt gäller inriktningen av en översyn av LVM. 3. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad som i motionen anförs om förutsättningarna för vård enligt LVM där sådan är nödvändig för att förebygga fosterskador till följd av alkohol eller narkotika. Motion från allmänna motionstiden 2002/03:So442 av Kerstin Heinemann m.fl. (fp): 11. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad som i motionen anförs om utredning av statens och kommunernas ekonomiska ansvar för missbrukarvård och viss ungdomsvård. 13. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om vård enligt LVM för att förebygga fosterskador.