Med anledning av motioner om utvecklingen av den psykiska hälsovården och den psykiatriska vården (Betänkande 1979/80:SoU8 Socialutskottet)

SoU 1979/80:8

Socialutskottets betänkande
1979/80:8

med anledning av motioner om utvecklingen av den psykiska hälsovården
och den psykiatriska vården

Motionsyrkandena

I motionen 1978/79:885 av Göran Karlsson m. fl. (s) hemställs

1. att riksdagen godkänner de riktlinjer för den psykiatriska vårdens
utveckling som angetts i motionen,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad som i
motionen anförts om utbildnings- och fortbildningsinsatser,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad som i
motionen anförts om vissa forskningsfrågor.

I motionen 1978/79:893 av Lars Werner m. fl. (vpk) hemställs att riksdagen
hos regeringen hemställer om tillsättande av en parlamentarisk utredning
med uppgift att skyndsamt framlägga ett medicinskt-socialt handlingsprogram
för den psykiatriska vården och rehabiliteringen och att riktlinjerna i
denna motion bör ligga till underlag för utredningsarbetet.

I motionen 1978/79:2114 av Thorbjörn Fälldin m. fl. (c) hemställs, såvitt
här är i fråga (yrkandet 2), att riksdagen uttalar sig för utbyggd forskning inom
miljö- och socialpolitiken i enlighet med förslagen i socialstyrelsens rapport
Psykisk hälsovård 1.

De övriga yrkandena i motionen kommer att behandlas av utskottet senare
under innevarande riksmöte.

Forskning m. m. till stöd för utvecklingen av den psykiska hälsovården

Motionerna

I motionen 1978/79:885 av Göran Karlsson m. fl. (s) anför motionärerna
bl. a. som motivering till yrkandet 3 att de delar den uppfattning om behovet
av resurser för forskning inom problemområdena barns, äldres och handikappades
livsmiljö och psykiska hälsa samt arbetsmiljön och psykisk hälsa,
som en av socialstyrelsen tillsatt arbetsgrupp för psykisk hälsovård framfört i
rapporten Psykisk hälsovård 1, forskning, social rapportering, dokumentation
och information. Motionärerna förutsätter att regeringen - efter
sedvanlig remissbehandling - förelägger riksdagen förslag till åtgärder.
Motionärerna betonar att en förändring av psykiatrin i enlighet med riktlinjer
som de angett i motionen (se s. 6) kräver förstärkta och förändrade
forsknings- och utvecklingsresurser.

1 Riksdagen 1979/80. 12 sand. Nr 8

SoU 1979/80:8

I motionen 1978/79:2114 av Thorbjörn Fälldin m. fl. (c) anförs bl. a. att ett
av de stora hindren för en optimal miljö-, social- och hälsopolitik är att
sambanden mellan fysiska och psykosociala miljöfaktorer å den ena sidan och
negativa sociala och hälsofenomen å den andra är mycket ofullständigt
kartlagda. Av detta foijer, anförs det vidare, ett stort behov av forskningsinsatser,
såväl av grundforsknings- som av mer tillämpad natur.

Även i denna motion framhålls angelägenheten av forskning inom de
problemområden som socialstyrelsens arbetsgrupp för psykisk hälsovård
framhållit i rapporten om psykisk hälsovård. Motionärerna framhåller att de
instämmer i arbetsgruppens bedömning att behov föreligger av en skyndsam,
specifik förstärkning av forskningsresurser vid vissa forskningsenheter.
Arbetsgruppens förslag i detta hänseende redovisas nedan.

Rapporten Psykisk hälsovård 1

Med anledning av beslut av 1968 och 1969 års riksdagar över motioner om
den psykiska hälso- och sjukvården (ABU 1968:21, rskr 1968:174 samt SU
1969:133, rskr 1969:333) uppdrog Kungl. Maj:t i april år 1970 åt socialstyrelsen
att utreda den psykiska hälsovården. Som ett första led i utredningsarbetet lät
socialstyrelsen kartlägga och sammanfatta den debatt som förts på området. I
skriften Psykisk hälsa och mänsklig miljö (Socialstyrelsen redovisar 1972:30)
redovisades resultatet av denna kartläggning. Socialstyrelsen tillkallade
därefter hösten 1975 en särskild arbetsgrupp med uppgift att lägga fram
konkreta förslag om fortsatt forskning och utredning inom olika områden
som har betydelse för den psykiska hälsovården.

Arbetsgruppen framlade hösten 1978 rapporten Psykisk hälsovård 1,
forskning, social rapportering, dokumentation och information. Rapporten
inleds med en diskussion om vad som menas med psykisk hälsa och ohälsa.
Därefter refereras i skriften Psykisk hälsa och mänsklig miljö framförda
slutsatser m. m. I därpå följande avsnitt redovisas uppgifter om förekomst
och omfattning av psykiska problem i vårt samhälle, några exempel på försök
att komma till rätta med dessa samt omfattningen av nuvarande forskning
inom det psykosociala hälsoområdet m. m. Det konstateras bl. a. att
forskningsinsatserna på detta område är mycket splittrade och att stödet till
dessa, relativt sett, är mycket lågt. Arbetsgruppen framhåller att den
viktigaste konsekvensen av vad som framkommit i arbetsgruppens arbete är
att ett uppenbart behov föreligger att (a) identifiera och (b) motverka
riskfaktorer i olika mänskliga miljöer och hos människan själv samt att (c)
identifiera positiva (hälsofrämjande, livskvalitetshöjande) faktorer och (d)
främja sådana. Tillgodoseende av de vid punkterna (a) och (c) angivna
behoven förutsätter, sägs det, forskning som primärt bör vara tvärvetenskaplig.
De vid punkterna (b) och (d) angivna behoven är enligt arbetsgruppen
sådana som bör tillgodoses genom socialpolitiska, vårdande eller förebyggan -

SoU 1979/80:8

de åtgärder på grupp- eller individnivå.

Arbetsgruppen lägger i rapporten fram förslag om forskning, social
rapportering, dokumentation och information.

I fråga om forskning föreslås för det första att stödet för forskning inom
vissa basvetenskaper och specialiteter inom sådana generellt ökas. Vidare
föreslås att forskning inom följande problemområden ges hög prioritet,
nämligen barns, äldres och handikappades livsmiljö, hälsa och välbefinnande
samt arbetsmiljön och psykisk hälsa. Arbetsgruppen föreslår dessutom att en
skyndsam specifik resursförstärkning kommer till stånd vid några befintliga
forskningsenheter enligt följande.

1) En kliniskt anknuten forskningsenhet för psykiatrisk epidemiologi
föreslås bli inrättad vid universitetet i Lund, vilket skulle innebära en
utbyggnad och permanentning av en grupp som redan arbetar med psykiatrisk
epidemiologisk forskning.

2) Arbetsgruppen framhåller att vid barn- och ungdomspsykiatriska
kliniken vid universitetet i Linköping bedrivs en omfattande forskning om
psykosociala faktorers inverkan på barns psykiska utveckling och hälsa och
föreslår att frågan om inrättande av ett på psykosocial forskning inriktat
barnhälsovårdscentrum anknutet till nämnda universitet utreds.

3) Arbetsgruppen föreslår vidare att institutet för social forskning ges
ökade resurser, därvid angelägenheten av levnadsnivåundersökningar särskilt
framhålls.

4) Det påpekas att laboratoriet för klinisk stressforskning vid Karolinska
institutet saknar de fasta tjänster och övriga basresurser som tillkommer en
institution vid Karolinska institutet. Arbetsgruppen föreslår att laboratoriet
omvandlas till en institution för psykosocial miljömedicin, särskilt arbetsmedicin,
vid Karolinska institutet. Verksamheten föreslås få någon form av
verksanknytning för att behovet av även tillämpad forskning, utredning,
utbildning på även icke-akademisk nivå, dokumentation och information
skall tillgodoses.

5) Slutligen understryks det att en vid Stockholms universitet (sociologiska
institutionen) i samarbete med statens arbetsklinik bedriven forskning om
utslagning från arbetsmarknaden är av stor betydelse, och det föreslås att
universitetet i Stockholm i samarbete med statens arbetsklinik utreder de
lämpligaste formerna för denna forskning.

Enligt arbetsgruppen behövs det en mer kontinuerligt bedriven rikstäckande
uppföljning av förändringarna i den mänskliga miljön samt i sociala och
hälsoskeenden, som kan utgöra ett viktigt underlag för miljö- och hälsopolitiska
åtgärder och vara ett komplement till forskningsverksamheten.
Förslag om vad arbetsgruppen kallar social rapportering framläggs mot denna
bakgrund.

När det gäller dokumentation och information föreslås att berörda
departement, myndigheter, forskningsinstitutioner och informationsorgan
överväger vad de var för sig/eller flera gemensamt kan göra för att ta fram

SoU 1979/80:8

integrerade kunskapssammanställningar att användas som utbildningsmaterial
på olika nivåer och för olika grupper men också för information och
återföring direkt till allmänheten.

Rapporten Psykisk hälsovård 1 kommer vid årsskiftet 1979-1980 att
kompletteras med två bilagor. I den ena bilagan (Psykisk hälsovård 2)
kommer att sammanfattas data om psykiska och sociala problem i vårt
samhälle och redan pågående aktiviteter och förslag till aktiviteter som syftar
till att man skall komma till rätta med dessa problem. 1 den andra bilagan
(Psykisk hälsovård 3) kommer förekomsten av psykisk ohälsa i en svensk
normalbefolkning över en 25-årsperiod att redovisas och tänkbara orsaker till
denna ohälsa att analyseras.

Socialstyrelsen överlämnade med skrivelse i november 1978 rapporten
Psykisk hälsovård 1 till socialdepartementet, varmed socialstyrelsen ansåg att
1970 års utredningsuppdrag var slutfört. Rapporten har remissbehandlats och
är f. n. föremål för beredning inom regeringskansliet.

Förslag i vissa i rapporten Psykisk hälsovård I upptagna frågor

Den år 1978 tillkallade forskningssamverkanskommittén (U 1978:01), kallad
FOSAM - vilken har i uppdrag att utreda högskolans forskningssamverkan
med forskningsråd, myndigheter, företag och organisationer, m. m. - har
gjort en översyn av institutets för social forskning uppgifter och organisation,
vilken redovisats i delbetänkandet (Ds U 1979:4) Ett institut för social och
arbetsmarknadspolitisk forskning. FOSAM föreslår i delbetänkandet att ett
nytt institut för tillämpningsinriktad socialpolitisk och arbetsmarknadspolitisk
forskning byggs upp på grundval av det nuvarande socialforskningsinstitutet.
Det omorganiserade institutet föreslås bl. a. få sådana administrativa
resurser att det kan ta på sig uppgiften att fungera som administrativ bas för
målinriktade forsknings- och utvecklingsprojekt inom socialdepartementets
verksamhetsområde. FOSAM:s delbetänkande har remissbehandlats.

I prop. 1979/80:6 om socialstyrelsens uppgifter och organisation, m. m. -vilken socialutskottet kommer att behandla senare under innevarande
riksmöte och vari bl. a. framläggs förslag om riktlinjer för socialstyrelsens
framtida uppgifter - tas i ett särskilt avsnitt (s. 46-61) upp frågor om
socialstyrelsens uppgifter beträffande forskning och utvecklingsarbete (FoU)
inom socialvårdens(socialtjänstens)område och inom hälso- och sjukvården.
Föredragande departementschefen anser att socialstyrelsen i princip inte bör
bedriva egen FoU inom nämnda områden. Han förutsätter att andra resurser
står till förfogande eller kan organiseras. Däremot framhålls vikten av att
socialstyrelsen initierar FoU samt sammanställer resultat från FoU och
sprider information om dessa till huvudmän och andra.

I propositionen föreslås bl. a. (s. 137-140) att laboratoriet för klinisk
stressforskning vid Karolinska institutet (stressforskningslaboratoriet) ges

SoU 1979/80:8

vissa fasta tjänster och att dessa resurser bildar ett institut för psykosocial
miljömedicin. Föredragande departementschefen anför som motivering
härföratt han anser det angeläget att få till stånd såväl kunskapsuppbyggande
som tillämpad forskning rörande de psykosociala miljöfaktorernas samband
med hälsa och välbefinnande. Det föreslås att som en allmän målsättning för
det föreslagna institutet skall gälla att institutet skall utveckla, utvärdera och
förmedla kunskaper om psykosociala risksituationer, riskgrupper och riskreaktioner
inom områdena allmän social miljö och hälsa, arbetsmiljö och hälsa
samt vårdmiljö och hälsa. Verksamheten föreslås skola förutom tiUämpad
forskning även omfatta utbildning och vidareutbildning, dokumentation och
information samt utredningar, rådgivning och service inom den psykosociala
miljömedicinens område. Institutet föreslås skola ledas av en särskild styrelse
med en företrädare för socialstyrelsen som ordförande. Institutet avses skola
komplettera och samverka med stressforskningslaboratoriet som är en
institution vid Karolinska institutet. Institutets basresurser föreslås till viss
del stå till socialstyrelsens förfogande för bl. a. vissa utredningsuppgifter
inom den psykosociala miljömedicinen. I propositionen föreslås vidare att
socialstyrelsen tillförs bl. a. två handläggare för psykosociala frågor - en
psykolog och en socionom.

Utveckling av den psykiatriska vården

Motionerna

I motionen 1978/79:885 av Göran Karlsson m. fl. (s) påpekas bl. a. att
människorna i dagens samhälle utsätts för en ökad fysisk och psykisk
belastning och att psykiska störningar mot denna bakgrund är vanliga. Det
påpekas att det framkommit att sociala och ekonomiska faktorer spelar en
påtaglig roll för uppkomsten av psykiska störningar och problem och att vid
sidan av den biologiskt-medicinskt orienterade psykiatrin behandlingar
enligt den psykologiska eller psykodynamiska skolan och enligt den socialpsykiatriska
skolan vuxit fram. Den psykodynamiska skolan, sägs det, riktar
sin uppmärksamhet på personlighetens utveckling och ger individuell
behandling av typ psykoterapi. Den social-psykiatriska skolan, sägs det
vidare, lokaliserar den psykiska sjukdomen till störda mellanmänskliga
relationer och förordar behandlingsmetoder som omfattar familjen, befolkningsgrupper
och samhället i stort. Motionärerna framhåller att de tre
inriktningarna kompletterar varandra och att de sammantagna kan utgöra en
konstruktiv bas för psykisk vård - även om det i vissa stycken finns
motsättningar mellan dem.

Motionärerna påpekar att under den gångna tioårsperioden av landstingskommunalt
huvudmannaskap förden psykiatriska sjukvården en utveckling
mot en öppen och samhällsanknuten psykiatri har börjat göra sig alltmer
gällande och att betydande förändringar har skett även inom den slutna

SoU 1979/80:8

vården. Trots detta har dock, påpekas det vidare, några avgörande förändringar
av den psykiatriska vårdorganisationens grundläggande struktur inte
ägt rum under nämnda tidsperiod.

De riktlinjer för den psykiatriska vårdens utveckling som motionärerna
förordar innebär sammanfattningsvis följande.

Den psykiatriska vården bör inriktas på öppnare vårdformer, och den
öppna psykiatriska vården bör decentraliseras och samordnas med den öppna
somatiska vården och socialvården (socialtjänsten). En öppnare vård bör
kombineras med boende under mer hemliknande former, såsom i lägenheter,
inackorderingshem och mindre sjukhem för mer eller mindre permanent
boende patienter.

Det bör övervägas att i ökad utsträckning ge allmänläkarna vidareutbildning
i psykiatri.

För att de psykiatriska sjukhusens personella och fysiska resurser skall tas
till vara bör dessa sjukhus bl. a. kunna användas som centrala sjukhem för
psykiatrisk långtidssjukvård och rehabilitering, för åldersdemensvård och för
annan somatisk långtidssjukvård.

Den psykiatriska vårdens, den somatiska vårdens och socialvårdens
(socialtjänstens) resurser måste samordnas så att insatser från olika håll inte
uteblir och så att dubbelarbete inte sker.

Team/lagarbete, där man tillgodogör sig erfarenheter hos olika yrkesgrupper,
måste utgöra grunden för den psykiatriska vårdorganisationen.

Den psykiatriska vården för invandrare måste förbättras. Man bör
överväga att förstärka tillgången på tvåspråkig personal i områden som har en
stor andel invandrare eller att centralisera vården av invandrare inom ett
geografiskt område - t. ex. ett landstingsområde - till en viss psykiatrisk
klinik.

Motionärerna anför att om personalen i det psykiatriska vårdarbetet inte är
med på förändringar, så blir det inte något nytt innehåll i vården. Utbildningsoch
fortbildningsinsatser är därför enligt motionärerna en viktig förutsättning
för en förändring av det psykiatriska områdets organisation och innehåll. En
väsentlig del av detta arbete, sägs det, gäller att förmedla erfarenheter och
kunskaper från forsknings- och utvecklingsarbete.

För att personal i ökad utsträckning skall söka sig till den psykiatriska
vården bör enligt motionärerna utbildnings- och rekryteringsfrågorna ges
ökad uppmärksamhet och även andra åtgärder vidtas.

I motionen 1978/79:893 av Lars Werner m. fl. (vpk) anförs bl. a. att
psykiatrin har en ensidig biologisk-medicinsk inriktning och att den använder
sig av ett diffust sjukdomsbegrepp. Motionärerna kritiserar den psykiatriska
sjukhusvården och hävdar att vårdapparaten inte behöver utvidgas
ytterligare. De resurser som finns bör enligt motionärerna mer och mer styras
över till öppen vård och mindre behandlingsenheter som integreras i
samhället i övrigt. Motionärerna framhåller härvid fördelar av att psykiatrisk
vård organiseras enligt den s. k. sektoriseringsprincipen.

SoU 1979/80:8

Del medicinska-sociala handlingsprogram för den psykiatriska vården och
rehabiliteringen som begårs i motionen bör enligt motionärerna tjäna som en
riksomfattande plan för hur den psykiatriska vården och rehabiliteringen
skall omstruktureras och byggas ut under den kommande fem- eller
tioårsperioden.

I en sådan plan bör enligt motionärerna krav i följande avseenden
tillgodoses, nämligen krav på att (1) de stora psykiatriska sjukhusen ersätts
med mindre enheter, (2) vårdmiljön demokratiseras, (3) utbildningsinsatserna
förstärks, <4) invandrarnas behov av psykiatrisk vård tillgodoses, (5) en
vettig samordning sker med socialvården, (6) landstingskommunernas och
kommunernas uppgifter beträffande missbruksvården avgränsas mot
varandra, (7) biologiskt-farmakologiskt inriktad forskning inte ensidigt
prioriteras i merit- och anslagshänseende, (8) landstingskommunerna tar
ansvar Tor att seriös psykoterapi finns tillgänglig med rimliga väntetider, (9)
demokratiskt valda organ har överinseende över den psykiatriska vården
samt (10) handikapporganisationerna ges möjligheter till en mer aktiv roll
genom representation inom vårdorganisationen m. m.

Den psykiatriska sjukvårdens omfattning m. m.

Den övervägande delen av den slutna psykiatriska sjukvården bedrivs vid
inemot 25 lasarett för uteslutande psykiatrisk vård, vilka i huvudsak utgörs av
de tidigare statliga och kommunala mentalsjukhusen. Vissa av de tidigare
mentalsjukhusen har administrativt anknutits som psykiatriska kliniker till
närliggande sjukhus för kroppssjukvård.

Sluten psykiatrisk sjukvård bedrivs även vid kliniker vid lasarett för
kroppssjukvård, vilka från början inrättats som psykiatriska kliniker inom
dessa lasarett, samt vid sjukhem och enskilda vårdhem.

Antalet vårdplatser för sluten psykiatrisk sjukvård utgjorde år 1977 ca
34 435 med följande fördelning.

Vid statliga, landstingskommunala och kommunala sjukhus uppgick
antalet vårdplatser till ca 31 450, varav vid de tidigare mentalsjukhusen och
de psykiatriska klinikerna inom kroppssjukvården ca 25 780 samt vid
sjukhem 5 670. Vid de enskilda vårdhemmen utgjorde antalet vårdplatser ca
2 985.

Vid de tidigare mentalsjukhusen och vid de psykiatriska klinikerna inom
kroppssjukvården bedrivs även öppen psykiatrisk vård. Sådan vård bedrivs
även vid vissa polikliniker och vårdcentraler som har psykiatrer. Antalet
läkarbesök inom den öppna offentliga sjukvården uppgick år 1977 till ca
707 000.

Enligt den redovisning för sjukvårdshuvudmännens planer för åren
1979-1981 som finns i rapporten LKELP 79 beräknas antalet vårdplatser för
sluten psykiatrisk vård minska från ca 31 450 år 1977 till ca 29 255 år 1979 och
till ca 28 760 år 1981. Antalet läkarbesök i öppen psykiatrisk vård beräknas

SoU 1979/80:8

däremot öka från ca 707 000 år 1977 till ca 874 000 år 1979 och till ca 900 000 år
1981.

I utskottets betänkande SoU 1977/78:42 har lämnats redogörelser förbi. a.
det psykiatriska sjukdomsbegreppet, för viss försöksverksamhet med s. k.
sektoriserad psykiatri - som innebär att en organisatorisk enhet bedriver såväl
öppen som sluten psykiatrisk vård och har ansvaret för sådan vård för
befolkningen inom ett avgränsat område - för socialstyrelsens principprogram
för hälso- och sjukvården inför 1980-talet, för olika betänkanden som
socialstyrelsen presenterat sedan början av 1970-talet med förslag om den
psykiatriska vårdens målsättning och organisation samt för olika utredningar
av betydelse för psykisk hälso- och sjukvård. För närmare uppgifter i sagda
avseenden hänvisas till ovannämnda betänkande.

Tidigare riksdagsbehandling

I motioner som väckts under de fyra senaste riksmötena har begärts
utredningarom och ändringar av den psykiatriska vårdens innehåll m. m. På
förslag av socialutskottet i betänkandena SoU 1975:5,1975/76:34,1976/77:26
och 1977/78:42 har riksdagen avslagit motionerna. Utskottet har erinrat om
socialstyrelsens utredningsverksamhet om den psykiatriska vården.

Utskottet framhöll i betänkandet SoU 1976/77:26 att det för den psykiatriska
sjukvårdens fortsatta utveckling är angeläget att de fortsatta övervägandena
utan ytterligare dröjsmål leder till riktlinjer för vårdområdets
utveckling i vad avser innehåll och organisation m. m.

Utskottet anförde i betänkandet SoU 1977/78:42 bl. a. följande.

Även om det fortfarande föreligger stora problem inom den psykiatriska
vården sker dock en upprustning både personellt och materiellt. Bl. a.
prioriteras psykiatrin vid fördelningen av nya läkartjänster. En förskjutning
pågår från slutna till öppna och halvöppna vårdformer. Enligt sjukvårdshuvudmännens
planer beräknas antalet besök i öppen vård komma att öka från
drygt 700 000 år 1976 till ca 900 000 år 1982. De vårdcentraler, som inrättas,
planeras ofta för ett nära samarbete mellan sjukvård och socialvård och bör
därigenom utgöra en god bas för öppen psykiatrisk verksamhet. Försöksverksamhet
med långt utvecklade öppen vårdsresurser som bl. a. ersättning
för sluten vård har bedrivits i Nacka och Värmdö kommuner samt i Luleå
kommun. I en av sjukvårdens och socialvårdens planeringsinstitut utgiven
rapport (Spri rapport 12/77) Psykiatri i omvandling, för vilken en kortfattad
redogörelse lämnats i det föregående, anges vissa uppgifter om denna
försöksverksamhet i anslutning till en beskrivning av s. k. sektoriserad
psykiatri. Därmed menas att en organisatorisk enhet bedriver såväl öppen
som sluten vård och har ansvaret för psykiatrisk vård för befolkningen inom
ett avgränsat område.

Socialstyrelsen har i sitt planeringsarbete för hälso- och sjukvården ägnat
den psykiatriska vårdens framtida organisation och innehåll m. m. stor
uppmärksamhet. Utredningsarbete och överväganden om den psykiatriska
vården har presenterats år 1970 i skriften Principplan för den psykiatriska
vården med tillämpning i första hand på Västmanlands län (Socialstyrelsen

SoU 1979/80:8

redovisar 1970:16), år 1973 i skriften Den psykiatriska vårdens målsättning
och organisation och år 1976 i skriften Principprogram för hälso- och
sjukvården inför 80-talet (Socialstyrelsen anser 1976:1). Utmärkande för de
överväganden m. m. som redovisats i dessa skrifter, för vilka kortfattade
redogörelser lämnats i föregående avsnitt, är att tyngdpunkten i vårdorganisationen
skall förskjutas från de nuvarande lasaretten för uteslutande
psykiatrisk vård till vårdcentraler, länsdelssjukhus och sjukhem, där en
decentraliserad och differentierad vård skall kunna lämnas. Behovet av ett
ökat samarbete med social- och arbetsvärden betonas särskilt. På grundval av
de två förstnämnda skrifterna samt remissyttrandena däröver har en särskild
arbetsgrupp inom socialstyrelsen fortsatt beredningen av frågorna om
psykiatrins innehåll och avgränsning samt av vissa organisatoriska frågor och
samordningsproblem. Resultatet av beredningsarbetet presenteras i skriften
Psykiatrisk hälso- och sjukvård, förslag till principprogram (Socialstyrelsen
redovisar 1978:5), vilken utges inom kort. Efter remissbehandling beräknas
socialstyrelsen vid årsskiftet 1978-1979 komma att ta ställning till det i
skriften föreslagna principprogrammet för psykiatrisk hälso- och sjukvård. 1
skriften, för vilken tidigare redogjorts, föreslås bl. a. att hälso- och sjukvårdens
psykiatriska vårdansvar skall begränsas till att omfatta sådana vårdbehov
som bedöms kräva vissa insatser av medicinskt utbildad personal. Andra
samhällsorgan, främst socialvården, förutsätts skola svara för tillgodoseendet
av sådana vårdbehov för vilka det enbart krävs insatser av psykologer eller
socionomer. Detsamma gäller insatser av medicinskt skolad personal som är
så begränsade att de kan tillgodoses i konsultform. Psykologer och socionomer
inom socialvården förutsätts bl. a. skola svara för psykoterapi. På
primärvårdsnivån skall allmänläkaren och distriktssköterskan ha en central
roll för den psykiatriska hälso- och sjukvården. De förutsätts skola samarbeta
nära med socialvårdens personal. Den slutna psykiatriska korttidsvården bör
enligt förslaget koncentreras till länssjukhusen (centrallasaretten). Akutintagning
vid de nuvarande lasaretten för uteslutande psykiatrisk vård skall
upphöra. Dessa lasarett bör enligt förslaget kunna utnyttjas som centrala
sjukhem för kvalificerad psykiatrisk långtidsvård, för vård av åldersdementa
och somatisk långtidsvård m. m. Särskilt utmärkande för förslaget är att man
vill satsa på en öppen vård där patienterna så långt möjligt skall få stanna kvar
i sin egen sociala miljö.

Olika frågor av betydelse för utvecklingen av den psykiatriska hälso- och
sjukvården m. m. utreds eller bereds särskilt eller i anslutning till andra
frågor, såsom t. ex. frågorna om den framtida socialvårdens innehåll m. m.,
om psykiatrisk vård utan samtycke, om den psykiska hälsovården och om
utbildningen för olika personalkategorier. Närmare uppgifter om det utrednings-
och beredningsarbete som här avses har lämnats i tidigare avsnitt av
betänkandet.

Med hänsyn till att de i motionerna 1977/78:727 och 1977/78:1396
upptagna frågorna innefattas i det utrednings- och beredningsarbete som i
enlighet med det anförda pågår beträffande den framtida utformningen av
den psykiatriska vården och beträffande olika frågor som har anknytning till
detta vårdområde bör motionerna inte föranleda någon åtgärd av riksdagen. I
enlighet med vad utskottet tidigare anfört vid behandlingen av frågor om
riktlinjer förden psykiatriska vårdens utveckling m. m. (SoU 1976/77:26) vill
utskottet emellertid framhålla angelägenheten av att sådana riktlinjer arbetas
fram utan dröjsmål.

SoU 1979/80:8

Resultat av visst utredningsarbete in. m.

Socialstyrelsens år 1978 presenterade förslag till principprogram för psykiatrisk
hälso- och sjukvård - i vilket en grundtanke är att den medicinska
primärvården, inkluderande den psykiatriska primärvården, skall omhänderhas
av allmänläkare i öppen vård vid vårdcentraler medan viss enklare
psykoterapi skall förläggas till socialvården (socialtjänsten) och ges av
psykologer och socionomer - har remissbehandlats av socialstyrelsen.
Socialstyrelsen beräknas komma att i slutet av innevarande år presentera
riktlinjer för planeringen av psykiatrisk vård innehållande dels riktlinjer för
den psykiatriska vårdens utveckling fram till mitten av 1980-talet, dels
diskussion om utvecklingslinjer på längre sikt. Bland frågor som bereds kan
nämnas frågor om rekrytering och utbildning av psykiatrer, om utbildning av
övrig personal, om psykoterapi inom den psykiatriska vården, om kommunernas
ansvar m. m.,om användningen övergångsvis av de tidigare mentalsjukhusen
samt frågor om tillgodoseende av invandrarnas behov av psykiatrisk
vård.

Ett i utskottets betänkande SoU 1977/78:42 omnämnt utredningsarbete om
primärvård, äldreomsorger samt samverkan mellan landstingskommuner och
kommuner, vilket bedrivits gemensamt av socialstyrelsen. Svenska kommunförbundet,
Landstingsförbundet och Spri, är numera slutfört. Resultatet
av utredningsarbetet har presenterats i sex skrifter, nämligen (1) Primärvård -innehåll och utveckling,(2)Sjukvård i hemmet-social hemtjänst,(3) Boende,
service och vård för äldre, (4) Långtidsvård i samverkan, (5) Omhändertagande
av åldersdementa samt (6) Dagsjukvård inom primärvården. Skrifterna
har utsänts till sjukvårds- och socialvårdshuvudmännen för att användas
som underlag förderas planering inom de i skrifterna redovisade områdena.
Enligt skriften Primärvård - innehåll och utveckling bör utgångspunkten för
fördelning av ansvaret för att tillgodoseden enskildes service-och hjälpbehov
vara den kompetens som krävs för att utföra behövlig insats och inte
hjälpbehovets orsak. Om det finns behov av sociala eller psykologiska
insatser förutsätts kommunen i egenskap av huvudman för socialtjänsten
skola svara för nödvändiga insatser.

Iprop. 1979/80:1 om socialtjänsten, vilken hänvisats till socialutskottet, har
lagts fram förslag om den framtida socialvårdens eller - i enlighet med
propositionsförslaget - socialtjänstens innehåll m. m. När det gäller gränsdragning
mellan socialtjänsten och sjukvården påpekar föredragande departementschefen
(s. 147) att det i allmänhet inte möter några svårigheter att
avgöra om ett vårdbehov skall tillgodoses av landstingskommunen inom
sjukvårdens ram eller av den kommunala socialtjänsten och att detta även
gäller i flertalet fall av sammansatt vårdbehov. Mot bl. a. denna bakgrund
förordar föredragande departementschefen inte några detaljerade regler för
ansvarsfördelningen mellan socialtjänsten och sjukvården utan han utgår i

SoU 1979/80:8

stället från att de tveksamheter som kan komma upp i fråga om denna
fördelning smidigast får sin lösning genom överenskommelser mellan
huvudmännen (s. 148).

När det gäller frågan om socialtjänstens samverkan med hälso- och
sjukvården (s. 357-361) framhåller föredragande departementschefen att en
långtgående samverkan mellan dessa verksamheter är ett viktigt mål. Han
framhåller att det primära ansvaret för denna samverkan självfallet åvilar de
kommunala huvudmännen men att det bör ankomma på socialstyrelsen att
följa den primär- och landstingskommunala planeringen, att tillhandahålla
planeringsunderlag och att medverka till att klarlägga huvudmannaskapsfrågor
och former för samverkan mellan de sociala och medicinska sektorerna.
Föredragande departementschefen omnämner i detta sammanhang den
ansvarsfördelning i fråga om tillgodoseende av insatser av psykologer och
socionomer som föreslagits i socialstyrelsens förslag till principprogram för
psykiatrisk hälso- och sjukvård samt i skriften Primärvården - innehåll och
utveckling.

Utredningen (S 1977:02) om sjukvårdens inre organisation, vilken tillkallades
år 1977 för att utreda bl. a. frågan om hur gruppvård eller lagarbete kan
bedrivas inom sjukvården, har i februari i år lagt fram betänkandei (SOU
1979:26) Sjukvårdens inre organisation - en idépromemoria, vilket innehåller
förslag till riktlinjer för den framtida utvecklingen av sjukvårdens inre
organisation och förslag om fortsatt utrednings- och utvecklingsarbete. I
betänkandet, som f. n. är föremål för remissbehandling, har föreslagits att en
organisation med lagarbete/vårdlag prövas och utvecklas inom hela hälsooch
sjukvården.

Utskottet

I de motioner som behandlas i betänkandet tas upp frågor om forskning
m. m till stöd för utvecklingen av den psykiska hälsovården samt frågor om
utvecklingen av den psykiatriska vården.

Forskning m. m. till stöd för utvecklingen av den psykiska hälsovården

Med anledning av beslut av 1968 och 1969 års riksdagar över motioner om
den psykiska hälsovården (ABU 1968:21, rskr 1968:174 samt SU 1969:133,
rskr 1969:333) uppdrog regeringen i april år 1970 åt socialstyrelsen att utreda
den psykiska hälsovården. Till slutförande av detta utredningsuppdrag
överlämnade socialstyrelsen i november 1978 till socialdepartementet rapporten
Psykisk hälsovård 1, forskning, social rapportering, dokumentation
och information. Rapporten, som utarbetats av en av socialstyrelsen tillkallad
arbetsgrupp för psykisk hälsovård, kommer att kompletteras med rapporterna
Psykisk hälsovård 2 och Psykisk hälsovård 3, i vilka visst material som

SoU 1979/80:8

framtagits under utredningsarbetet kommer att framläggas.

I rapporten Psykisk hälsovård 1, för vilken en kortfattad redogörelse
lämnats i ett föregående avsnitt i detta betänkande (s. 2-4), konstateras bl. a.
att ytterligare forskning behövs för att identifiera riskfaktorer för den
psykiska hälsan i olika mänskliga miljöer och hos människan själv samt för
att identifiera positiva - hälsofrämjande och livskvalitetshöjande - faktorer.
Arbetsgruppen föreslår mot denna bakgrund att stödet för forskning inom
vissa angivna basvetenskaper och specialiteter inom sådana generellt ökas.
Arbetsgruppen nämner bl. a. psykiatri och andra specialiteter inom medicinen,
psykologi och andra beteendevetenskaper samt vissa samhällsvetenskaper.
Vidare föreslås i rapporten att forskning inom problemområdena barns,
äldres och handikappades livsmiljö och hälsa samt arbetsmiljön och hälsa ges
hög prioritet. Arbetsgruppen föreslår dessutom att en skyndsam resursförstärkning
m. m. kommer till stånd för följande etablerade verksamheter och
forskningsorgan, nämligen (1) psykiatrisk epidemiologisk forskning vid
universitetet i Lund, (2) forskning om psykosociala faktorers inverkan på
barns psykiska utveckling och hälsa vid universitetet i Linköping, (3)
institutet för social forskning, (4) laboratoriet för klinisk stressforskning vid
Karolinska institutet samt (5) forskning om utslagning från arbetsmarknaden,
som sociologiska institutionen vid Stockholms universitet bedriver i
samarbete med statens arbetsklinik.

1 rapporten framläggs vidare förslag om uppföljning av förändringar i miljöoch
hälsoförhållanden (social rapportering) samt om dokumentation och
information. Dessa förslag syftar bl. a. till att underlag skall erhållas för
insatser, som kan främja den psykiska hälsan.

I motionen 1978/79:885 av Göran Karlsson m. fl. (s) framhåller motionärerna
bl. a. att de delar arbetsgruppens mening om att förstärkta resurser
behövs för forskning inom problemområdena barns, äldres och handikappades
livsmiljö och hälsa samt arbetsmiljön och hälsa. Motionärerna förutsätter
att regeringen - efter sedvanlig remissbehandling av rapporten Psykisk
hälsovård 1 - förelägger riksdagen förslag. Det begärs att vad motionärerna
sålunda anfört skall ges regeringen till känna (yrkandet 3).

I motionen 1978/79:2114 av Thorbjörn Fälldin m. fl. (c) begärs i yrkandet 2
att riksdagen skall uttala sig för utbyggd forskning inom miljö- och
socialpolitiken i enlighet med de förslag som framlagts i rapporten Psykisk
hälsovård 1.

Rapporten Psykisk hälsovård 1 har remissbehandlats och är f. n. föremål
för fortsatt beredning inom regeringskansliet. Vissa förslag som anknyter till
de förslag som framförs i rapporten har efter det att den avgavs framförts i
andra sammanhang.

Forskningssamverkanskommittén (U 1978:01) avlämnade sålunda i
februari i år delbetänkandet (Ds U 1979:4) Ett institut för social- och
arbetsmarknadspolitisk forskning, vari föreslås att ett nytt institut för
tillämpningsinriktad socialpolitisk och arbetsmarknadspolitisk forskning

SoU 1979/80:8

skall byggas upp på grundval av det nuvarande institutet för social forskning.
Institutet föreslås bl. a. få sådana resurser att det kan ta på sig uppgiften att
fungera som administrativ bas för målinriktade forsknings- och utvecklingsprojekt
inom socialdepartementets verksamhetsområde. Betänkandet har
remissbehandlats och är föremål för fortsatt beredning inom regeringskansliet.

Vidare har i den till socialutskottet hänvisade propositionen 1979/80:6
bl. a. lagts fram förslag till riktlinjer för socialstyrelsens framtida uppgifter
beträffande forskning och utvecklingsarbete (FoU) inom socialvårdens
(socialtjänstens) område och inom hälso- och sjukvården. Enligt dessa
riktlinjer bör socialstyrelsen inte bedriva egen FoU inom nämnda områden
men initiera FoU samt sammanställa och sprida information om resultat från
FoU. I propositionen föreslås vidare bl. a. att laboratoriet för klinisk
stressforskning vid Karolinska institutet får vissa fasta tjänster och att dessa
resurser bildar ett institut för psykosocial miljömedicin.

Med hänsyn till den beredning som sålunda sker av förslag som framlagts i
rapporten Psykisk hälsovård 1 och av förslag som har anknytning till dessa
anser utskottet att motionerna 1978/79:885 och 1978/79:2114 inte bör
föranleda något initiativ av riksdagen. Utskottet vill emellertid understryka
angelägenheten av att snara insatser görs för utbyggnad av forskningen inom
miljö- och socialpolitiken och för utveckling av den psykiska hälsovården.

Utskottet avstyrker således motionerna i här aktuella delar.

Utvecklingen av den psykiatriska vården

Sluten och öppen psykiatrisk vård bedrivs dels vid inemot 25 lasarett för
uteslutande psykiatrisk vård (de s. k. mentalsjukhusen) - av vilka vissa
administrativt är knutna som psykiatriska kliniker till närliggande lasarett för
kroppssjukvård-dels vid kliniker som från början inrättats som psykiatriska
kliniker vid lasarett för kroppssjukvård. Antalet vårdplatser vid nu nämnda
lasarett och kliniker uppgick år 1977 till ca 25 780. Härjämte bedrivs sluten
vård vid vissa sjukhem och enskilda vårdhem (ca 5 670 resp. ca 2 985
vårdplatser år 1977). Öppen vård ges även vid vissa polikliniker och
vårdcentraler, vid vilka läkare som är specialister i psykiatri tjänstgör. Antalet
besök i öppen vård uppgick till ca 707 000 år 1977.

Den psykiatriska behandlingen (terapin) omfattar en rad olika metoder,
som grovt kan indelas i tre grupper, nämligen somatiskt-medicinska,
psykoterapeutiska och sociala. Utgångspunkt för användning av somatisktmedicinska
behandlingsmetoder - t. ex. användande av psykofarmaka - är
att psykiska symtom tolkas vara en följd av sjukliga förändringar i centrala
nervsystemet eller i andra organ. De psykoterapeutiska metoderna syftar till
att man genom psykologisk påverkan skall hjälpa människor med psykiska
besvär. De sociala metoderna syftar till att psykiskt störda människor skall

SoU 1979/80:8

kunna få hjälp ur socialt svåra situationer och kan avse t. ex. sanering av
miljön, hjälp till kontakter med andra människor och arbetsvärd.

Den psykiatriska vården har varit föremål för utredning inom socialstyrelsen
sedan slutet av 1960-talet. I utskottets betänkande SoU 1977/78:42 har
lämnats översiktliga redogörelser för innehållet i de skrifter som under årens
lopp framkommit genom detta utredningsarbete. Socialstyrelsen framlade
senast år 1978 en skrift med förslag till principprogram för psykiatrisk hälsooch
sjukvård (Socialstyrelsen redovisar 1978:5). Grundtanken i förslaget äratt
allmänläkare och distriktssköterskor inom primärvården skall ha en central
roll för den psykiatriska hälso- och sjukvården. Psykologer och socionomer
hos socialvården (socialtjänsten) förutsätts svara för enklare psykoterapi.

I motionen 1978/79:885 av Göran Karlsson m. fl. (s) kritiseras den
långsamma utvecklingen mot en öppen och samhällsanknuten psykiatri.
Motionärerna påpekar inledningsvis att psykologiska och social psykiatriska
behandlingsmetoder har vuxit fram vid sidan av den biologiskt-medicinskt
orienterade psykiatrin. Dessa olika metoder, framhålls det, kompletterar
varandra, och de kan sammantagna utgöra en konstruktiv bas för psykisk
vård. Motionärerna begär (yrkandet 1) att riksdagen skall godkänna de
riktlinjer för den psykiatriska vårdens utveckling som anges i motionen.
Dessa riktlinjer, vilka redovisats i ett föregående avsnitt i betänkandet (s. 6),
innebär sammanfattningsvis att den psykiatriska vården bör inriktas på
öppnare vårdformer som kombineras med boende under mer hemliknande
förhållanden samt att den öppna psykiatriska vården decentraliseras och
samordnas med den somatiska vården och socialvården (socialtjänsten).
Motionärernaanserbl. a. att de nuvarande psykiatriska lasaretten skall kunna
utnyttjas för somatisk och psykiatrisk långtidssjukvård m. m., att team/
lagarbete skall utgöra grunden förden psykiatriska vårdorganisationen samt
att särskilda insatser skall göras för att förbättra den psykiatriska vården för
invandrare. Motionärerna begär vidare (yrkandet 2) att riksdagen skall uttala
att utbildnings- och fortbildningsinsatser för personalen inom den psykiatriska
vården är en viktig förutsättning för förändring av den psykiatriska
vårdens organisation och innehåll. Det påpekas att, om personalen inte är
med på förändringar, det inte blir något nytt innehåll i vården.

I motionen 1978/79:893 av Lars Werner m. fl. (vpk) kritiseras den
psykiatriska vården för att den har en ensidig biologisk-medicinsk inriktning
och använder sig av ett diffust sjukdomsbegrepp. Den psykiatriska vårdorganisationen
behöver enligt motionärerna inte utvidgas ytterligare, utan de
resurser som finns bör mer och mer styras över till öppen vård och mindre
behandlingsenheter, som integreras i samhället i övrigt. Motionärerna begär
attén parlamentarisk utredning skall tillsättas för att skyndsamt framlägga ett
medicinskt-socialt handlingsprogram för den psykiatriska vården och rehabiliteringen
enligt riktlinjer som anges i motionen. Riktlinjerna har redovisats
i ett föregående avsnitt i detta betänkande (s. 7).

Som utskottet påpekat tidigare då utskottet haft att behandla motioner om

SoU 1979/80:8

utvecklingen av den psykiatriska vården pågår en utveckling på området mot
öppnare vårdformer och genomförs en upprustning både personellt och
materiellt - bl. a. prioriteras psykiatrin vid fördelningen av nya läkartjänster.
Sjukvårdshuvudmännen räknar med att antalet läkarbesök i öppen psykiatrisk
vård skall öka från ca 707 000 år 1977 till ca 900 000 år 1981 och att antalet
vårdplatser för sluten vård skall kunna minska från ca 31 450 år 1977 till ca
28 760 år 1981. För att utvecklingen på området skall förstärkas är det
emellertid angeläget att riktlinjer för en modernisering av den psykiatriska
vården presenteras utan ytterligare dröjsmål. I dessa riktlinjer måste beaktas
även behandlingsmetoder som har annan grund än ett somatiskt-medicinskt
synsätt på psykisk ohälsa. Ett grundläggande krav måste-som socialstyrelsen
framhållit under utredningsarbetet om den psykiatriska vården - vara att
behandlingsmöjligheter finns som så litet som möjligt gör det nödvändigt att
den enskilde patienten rycks loss ur sitt vanliga sociala grupp- och
samhällssammanhang. För att vården skall tillgodose detta krav måste den
bl. a. göras lättillgänglig. Behov av helhetssyn och kontinuitet i vården måste
också tillgodoses. I motionerna ges exempel på utvecklingslinjer som
tillgodoser nu nämnda krav.

Socialstyrelsen, som remissbehandlat förslaget till principprogram för den
psykiatriska hälso- och sjukvården, avser att i slutet av innevarande år
presentera en skrift med riktlinjer för planeringen av psykiatrisk vård.
Skriften skall innehålla dels riktlinjer för vårdens utveckling fram till mitten
av 1980-talet, dels diskussion om utvecklingslinjer på längre sikt. Bland
frågor som bereds av socialstyrelsen kan nämnas frågor om rekrytering och
utbildning av psykiatrer, om utbildning av övrig personal, om psykoterapi
inom den psykiatriska vården, om kommunernas ansvar m. m , om användningen
övergångsvis av lasaretten för psykiatrisk vård samt frågor om
tillgodoseende av invandrarnas behov av psykiatrisk vård. Propositionen
1979/80:1 om socialtjänsten med förslag om reformering av samhällets
socialvård (socialtjänst)bereds f. n. av utskottet. I betänkandet (SOU 1979:26)
Sjukvårdens inre organisation - en idépromemoria, vilket f. n. är föremål för
remissbehandling, har det föreslagits att en organisation med lagarbete/
vårdlag prövas och utvecklas inom hela hälso- och sjukvården. Med hänsyn
till det nu anförda påkallar motionen 1978/79:885 enligt utskottets mening
inte något initiativ av riksdagen. Utskottet avstyrker således motionen i här
aktuella delar (yrkandena 1 och 2).

Under hänvisning till det anförda avstyrker utskottet vidare yrkandet i
motionen 1978/79:893 om en parlamentarisk utredning om den psykiatriska
vården och rehabiliteringen.

Utskottet hemställer

1. beträffande stöd för utvecklingen av den psykiska hälsovården
att riksdagen avslår motionen 1978/79:885 yrkandet 3 och
motionen 1978/79:2114 yrkandet 2,

SoU 1979/80:8

2. beträffande utvecklingen av den psykiatriska vården att riksdagen
avslår motionen 1978/79:885 yrkandena 1 och 2,

3. beträffande en parlamentarisk utredning om den psykiatriska
vården och rehabiliteringen att riksdagen avslår motionen
1978/79:893.

Stockholm den 6 november 1979

På socialutskottets vägnar
GÖRAN KARLSSON

Närvarande: Göran Karlsson (s), Karl Leuchovius (m), Evert Svensson (s),
Anna-Greta Skantz (s), Mårten Werner (m), John Johnsson (s), Erik Larsson
(c), Ivar Nordberg (s), Blenda Littmarck (m)*, Kjell Nilsson (s), Ulla Tillander
(c)*, Sven-Gösta Signell (s), Kersti Swartz (fp), Karin Israelsson (c) och Åke
Persson (fp)**.

* Ej närvarande vid betänkandets justering.

** Åke Perssons uppdrag som ersättare för riksdagsledamot har upphört vid betänkandets
justering.

CiOTAH 62658 Stockholm 1979