med anledning av motioner om tidigdiagnostik av bröstcancer m. m. (Betänkande 1978/79:SoU18 Socialutskottet)

SoU 1978/79:18

Socialutskottets betänkande
1978/79:18

med anledning av motioner om tidigdiagnostik av bröstcancer
m. m.

Motionerna

I motionen 1977/78:352 av Karin Nordlander m. fl. (vpk) hemställs att
riksdagen beslutar att hos regeringen begära förslag om nödvändiga åtgärder
för att under hälsomyndighets ansvar inrätta mottagningar för mammografiundersökningar
i alla län och att därvid även beaktas frågan om statsbidragsgivning.

I motionen 1977/78:551 av Marianne Karlsson (c) hemställs att riksdagen
hos regeringen begär initiativ till gynekologisk hälsokontroll i enlighet med
de riktlinjer som anges i motionen.

1 motionen 1977/78:1107 av Per-Eric Ringaby (m) och Blenda Littmarck
(m) hemställs att riksdagen hos regeringen begär en utredning om lämpligaste
sättet att under medverkan av radiumhemmet få i gång en verksamhet för
tidigdiagnostik av bröstcancer.

I motionen 1977/78:1508 av Gabriel Romanus (fp) och Ingegärd Fraenkel
(fp) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad som
anförs i motionen angående

1. utbyggnad av möjligheterna till mammografi i hela landet,

2. behovet av försök med informationskampanjer om självundersökning
av brösten där även uppföljning av kvinnornas aktivitet ingår,

3. riksomfattande information till alla kvinnor om regelbunden självundersökning
av brösten, bl. a. genom radio och TV.

I motionerna lämnas uppgifter om förekomsten av bröstcancer (bröstkörtelcancer,
mammarcancer) hos kvinnor m. m. Sammantagna innebär dessa
uppgifter följande.

Antalet bröstcancersjuka kvinnor har ökat kraftigt under senare år. År 1960
anmäldes 2 500 fall till socialstyrelsens cancerregister och i början av 1970-talet hade de registrerade fallen ökat till 3 500 per år. Den årliga medelökningen
av bröstcancer ligger på ca 2 %, medan ökningen för samtliga
cancerdiagnoser är 1,5%. Bröstcancer utgör 25% av alla tumörer som
förekommer. Varje år dör omkring 1 400 kvinnor i bröstcancer. Trots stora
ansträngningar med olika behandlingsformer, såsom kirurgi samt strål-,
cytostatika- och hormonbehandlingar, saknas i dag möjligheter att genom
behandling bota alla patienter. Det finns heller ingen metod att förebygga
bröstcancer, då man inte känner till orsaken till bröstcancerns uppkomst. Då

1 Riksdagen 1978/79. 12 sami. Nr 18

SoU 1978/79:18

möjligheter saknas att förebygga eller att med effektiv behandling bota
sjukdomen, återstår bara att så tidigt som möjligt upptäcka (diagnostisera)
tumören. Upptäckten måste ske innan tumören är så stor att kvinnorna själva
kan märka densamma. Den f. n. säkraste metoden är bröströntgen (mammografi).
Genom denna metod kan en tumör påvisas, innan den går att
upptäcka genom att kvinnan själv med händerna undersöker sina bröst
(pal pering).

I motionen 1977/78:352 påpekas bl. a. att man kan urskilja tre riskgrupper
för bröstcancer, nämligen (1) kvinnor som redan haft cancer i ett bröst, (2)
kvinnor som har en nära anhörig - mor, dotter eller syster - med bröstcancer
samt (3) kvinnor över 40 år. De kvinnor som bedöms höra till dessa
riskgrupper bör enligt motionärerna regelbundet kontrolleras med mammografi.
Men även andra kvinnor, vilka oroar sig för att drabbas av bröstcancer,
bör enligt motionärerna ges möjlighet till mammografiundersökning.

Motionärerna anser att det i varje län skall finnas särskilda mottagningar
där kvinnor utan väntetid och förbeställning kan få mammografi utförd av
personal utbildad för sådan undersökning. Det påpekas att de kvinnor som
tillhör riskgrupperna regelbundet skall undersökas och att det skall åligga
hälsomyndigheten att svara för undersökningen.

Anm. Det som anförts i motionen har åberopats som motivering till
yrkandet i motionen 1977/78:353 om att riksdagen hos regeringen skall
hemställa om åtgärder för att utbilda personal för mammografiundersökningar
i tillräcklig omfattning. Denna motion har på förslag av utbildningsutskottet
i betänkandet UbU 1978/79:8 nyligen avslagits av riksdagen.
Utbildningsutskottet ansåg det självklart och mycket viktigt att tillräcklig
personal utbildas, om beslut om allmänna mammografiundersökningar
fattas. Utskottet förutsatte att berörda myndigheter i sådant fall kommer med
förslag om utbildning och ansåg att riksdagen inte behövde göra någon
särskild hemställan till regeringen för att så skall ske.

I motionen 1977/78:551 påpekas det bl. a. att underlivscancer uppträder i
allt lägre åldrar, t. o. m. redan i 20-årsåldern, och att det är angeläget att sänka
åldersgränsen för den allmänna gynekologiska hälsokontrollen, så att den
kommer att omfatta alla kvinnor i åldrarna 20-65 år. Vidare påpekas det att
mammografi bör samordnas med den allmänna gynekologiska hälsokontrollen.
Motionären sammanfattar de åtgärder som önskas i följande punkter,
nämligen (1) att allmän gynekologisk hälsokontroll genomförs för alla
kvinnor i åldrarna 20-65 år, (2) att denna kontroll även omfattar kvinnor som
besöker privatpraktiserande läkare, (3) att, om resultatet av utprovningen av
mammografi i försökslänen är positivt, denna form av undersökning
omedelbart samordnas med den allmänna hälsokontrollen samt (4) att, för att
upptäckten av bröstcancer skall ske på ett tidigt stadium, en omfattande
upplysningskampanj om palpering ånyo startas.

I motionen 1977/78:1107 framhåller motionärerna bl. a. att, då kunskaperna
numera är bättre beträffande möjligheter och resultat av olika metoder

SoU 1978/79:18

för tidigdiagnostik av bröstcancer, tiden nu torde vara inne att starta en större
verksamhet på detta område. Ett lämpligt sätt att tackla frågan, sägs det, vore
kanske att i samband med en nödvändig upprustning av radiumhemmet
inrätta ett särskilt center för bröstdiagnostik som förutom att ge ökade
möjligheter till tidigdiagnostik av bröstcancer även kunde tjäna som
erfarenhetsbank och utbildningscenter till hjälp för landstingen när dessa
skall satsa på denna verksamhet.

I motionen 1977/78:1508 påpekas bl. a. att utrustning för mammografi nu
anskaffas för undersökning av vissa riskgrupper och av dem som kommer till
sjukvården med misstänkta symtom i brösten och att det är angeläget att
denna anskaffning sker, så att mammografi kan erbjudas över hela landet.
Motionärerna anför vidare bl. a. följande.

Oavsett om man i framtiden bygger ut mammografi som en rutinmetod
eller ej, är det viktigt att mammografin kompletteras med självundersökning
av brösten. Det är knappast realistiskt att man inom överskådlig tid kan
undersöka kvinnor med mammografi oftare än en gång om året. Under
mellantiden kan en tumör hinna uppkomma och växa så stor att behandling
blir svår eller omöjlig.

Enligt uppgift bör varje kvinna undersöka sina bröst minst en gång i
månaden. Denna självundersökning har med hittillsvarande information
uppenbarligen inte nått tillfredsställande omfattning. Här fordras en helt
annan insats av personlig information och förmodligen även uppföljning i
någon form.

Motionärerna omnämner försök som gjorts i Finland för att följa kvinnornas
aktivitet efter informationsinsatser. Motionärerna anför om denna
försöksverksamhet m. m. bl. a. följande.

Varje kvinna har fått ett kort där hon skall anteckna datum för den
månatliga självundersökningen. Efter ett år fordras kortet in och hon får ett
nytt kort. Enligt de rapporter som publicerats i Sverige har man genom denna
intensiva uppföljning nått en avsevärd ökning av andelen kvinnor som
undersöker sina bröst regelbundet. Man har också upptäckt ungefär dubbelt
så många fall av bröstcancer som normalt skulle förväntas för dessa
åldersgrupper.

Det vore värdefullt att genom försök i Sverige få klarhet i om denna eller
liknande uppföljningsmetod går att tillämpa för samtliga kvinnor inom en
befolkning och om man därmed får väsentligt bättre resultat än genom endast
en information av den typ som nu genomförs i Stockholms län.

Det vore också av värde om den personliga informationen, som naturligen
sker genom landstingen, kunde stöttas upp genom riksomfattande insatser av
socialstyrelsen, där olika informationskanaler används. Det gäller ju att göra
självundersökning av brösten till en naturlig sak för varje kvinna, som hon
skall göra varje månad livet ut. Det vore bra om radio/TV sände korta
instruktionsprogram med jämna mellanrum som påminnelse.

Uppenbarligen behövs både mammografi och självundersökning som
redskap i en bred verksamhet för tidig upptäckt av bröstcancer. Det vore
därför ett misstag att spela ut dessa båda undersökningsformer mot
varandra.

SoU 1978/79:18

Socialstyrelsens engagemang i vissa hälsoundersökningar avseende bl. a.
bröstcancer

Beträffande metoder för tidigdiagnostik av bröstcancer kan nämnas
följande.

En metod är s. k. självundersökning, som innebär att kvinnan själv får
träning i och utför regelbundna och täta observationer och manuell undersökning
av sina bröst. Finner hon något onormalt konsulteras läkare som på
traditionellt kliniskt sätt får avgöra om cancer föreligger eller inte.

En annan metod för tidigdiagnostik är värmekameraundersökning (termografi).
Denna metod anses inte lämplig för användning i stor skala inom
ramen för större hälsoundersökningsprogram, bl. a. därför att den ger alltför
många falskt positiva fynd.

En tredje metod är röntgenundersökning av brösten (mammografi). Till en
början tog man en röntgenbild från sidan och en uppifrån. Sedermera skedde
en komplettering med en tredje bild med sned projektion. Det har visats att en
röntgenbild tagen på sistnämnda sätt innehåller tillräcklig information för att
motsvara behovet vid hälsoundersökning. En avgörande fördel med enbildsmammografi
är att stråldosen blir låg.

I Finland har av dr Gisela Gästrin lanserats en metod för självundersökning
med uppföljning som innebär (1) att kvinnorna ges personlig upplysning,
enskilt eller i grupper, genom utbildade ”nyckelpersoner”, t. ex. sjuksköterskor,
(2) att varje kvinna vid informationstillfället erhåller en dagbok, i vilken
kvinnan skall anteckna datum för självundersökningar månadsvis under ett
års tid samt (3) att dagboken därefter återlämnas till ”nyckelpersonen” och en
ny dagbok utlämnas. Särskilt vidtalade läkare, vilkas namn antecknats i
dagböckerna, skall ta hand om de kvinnor som under året söker på grund av
egen symtomupptäckt. Vid en försöksundersökning i Finland under åren
1973-1976 med denna metod, vilken omfattade 60 000 kvinnor, visade det sig
att 75 % av kvinnorna gjort regelbunden självundersökning av brösten mot
2 % tidigare.

Med anledning av förslag av socialstyrelsen anvisade riksdagen under
anslaget Allmän hälsokontroll under socialhuvudtiteln för budgetåret 1969/
70 medel för statens bidrag till en försöksverksamhet med allmän hälsokontroll i
Gävleborgs län (prop. 1969:1 bil. 7 s. 81-83, SU 1969:5 p. 22, rskr 1969:5).
Undersökningen beräknades omfatta ca 20 000 personer och i undersökningsprogrammet
skulle bl. a. ingå mammarundersökningar med termografi
för upptäckande av bröstcancer. Medel anvisades sedermera för en upprepad
hälsokontroll med samma program och på samma personer under budgetåret
1971/72. Erfarenheterna av Gävleborgsundersökningen väntades bli av stort
värde för planeringen och utformningen av framtida hälsoundersökningar.
Under ovannämnda anslag har medel sedan anvisats för bearbetning och
publicering av resultaten av denna hälsoundersökning. Med anledning av att
socialstyrelsen fann det angeläget att bl. a. en uppföljning med mammografi

SoU 1978/79:18

gjordes på personer som omfattats av Gävleborgsundersökningarna anvisades
för budgetåret 1974/75 medel för en sådan uppföljning. Man väntade
att erfarenheterna av en sådan undersökning skulle bli av stort värde för det
fortsatta utvecklingsarbetet på en tillförlitlig metod för s. k. bröstcancerscreening
(screening=hälsoundersökning).

Då undersökningarna med mammografi visat goda resultat anvisades för
budgetåret 1976/77 medel för arbete inom socialstyrelsen med planering och
programmering av en utvidgad försöksverksamhet med bröstcancerundersökning
genom mammografi inom flera landstingsområden. Socialstyrelsen
har mot denna bakgrund engagerat sig i en verksamhet med screening mot
bröstcancer med mammografi inom Kopparbergs läns landstingskommun och
Östergötlands läns landstingskommun (” W- och E-landstingen”) för att göra en
epidemiologisk studie av mammografiscreeningens betydelse för överlevnad
och dödlighet m. m. 1 princip svarar landstingen för de kostnader som är
hänförliga till hälsokontrollen medan staten genom socialstyrelsen svarar för
kostnader hänförliga till den epidemiologiska studien. Projektet har presenterats
i en promemoria i december 1977 - PM med plan för ”W-E-projektet”:
screening mot bröstcancer med mammografi i W- och E-landstingen,
hälsokontroll och epidemiologisk studie av mammografiscreeningens betydelse
för överlevnad och dödlighet m. m. Målsättningen med projektet är att,
parallellt med att kvinnor, som är 40 år och äldre och som är bosatta inom
landstingskommunerna, erbjuds screening av bröstcancer med mammografi,
epidemiologiskt studera om tidigdiagnos med denna metod inverkar på
dödlighet i sjukdomen och sjukdomens karaktär under överlevnadstiden upp
till fem år efter diagnos eller första behandlingstillfälle.

Den gynekologiska hälsokontrollen

Gynekologisk hälsokontroll med cytologisk metod för upptäckt av livmoderhalscancer
inleddes på vissa håll i Sverige redan under senare delen av
1950-talet och planlades för hela landet under 1960-talet. År 1965 lämnade en
grupp sakkunniga till medicinalstyrelsen ett förslag till en plan rörande riktad
hälsoundersökning genom cytologisk laboratoriediagnostik på vaginalsekret
för upptäckande av förstadium till eller tidigt stadium av livmoderhalscancer.
Enligt planen skulle i första hand kvinnor i åldrarna 30-49 år undersökas en
gång vart fjärde år och vid slutet av år 1972 skulle mer än 500 000 kvinnor vara
undersökta en gång och sannolikt omkring 175 000 kvinnor två gånger.
Medicinalstyrelsen framlade planen år 1966 i meddelande nr lil Gynekologisk
hälsoundersökning för tidigupptäckt av livmoderhalscanser.

Denna speciella form av gynekologisk hälsokontroll utvidgades snabbt så
att hela den kvinnliga befolkningen i åldern 30-49 år (utom i Göteborgs
kommun) erbjudits undersökning under åren 1967-1973. Samtidigt har
cytologiska undersökningar av vaginalsekret utförts i samband med rutinmässig
provtagning vid mödravårdscentraler, kvinnokliniker samt hos

1* Riksdagen 1978/79. 12 sami. Nr 18

SoU 1978/79:18

privatpraktiserande gynekologer. Provtagning har även förekommit i
samband med abortrådgivning.

Resultaten av de cytologiska undersökningarna har för varje undersökt
individ sänts till socialstyrelsen och där sammanställts och bearbetats
statistiskt. Informationen från registret över den gynekologiska hälsokontrollen
har jämförts med data från socialstyrelsens cancerregister. Man
försöker på så sätt få fram om några vinster ur individens och/eller samhällets
synvinkel kunnat göras genom tidig upptäckt av cellförändringar och tidiga
medicinska behandlingsåtgärder.

I mars 1976 presenterade socialstyrelsen en sammanställning över den
gynekologiska hälsokontroll som utförts under åren 1967-1973.

Av sammanställningen framgår att totalt drygt 800 000 kvinnor, företrädesvis
i åldrarna 30-49 år, har undersökts under nämnda år. Anslutningsfrekvensen
varierade mellan olika landstingsområden från omkring 50 96 till
90 96 med ett genomsnitt av 70 96.

Resultatet av den cytologiska bedömningen visade att drygt 90 96 av
deltagarna erhöll ett negativt cytologprov. Omkring 1,7 96 av samtliga prov
visade misstanke på tumörsjukdom eller företedde avvikelser som talade för
lokalt växande cancerösa förändringar eller fullt utvecklad livmoderhalscancer.

Socialstyrelsen har i april i år beslutat tillkalla experter för att göra en
översyn av nuvarande principer och rutiner för gynekologisk hälsokontroll
och att på grundval därav föreslå eventuella förändringar. Översynsarbetet,
som beräknas vara färdigt hösten 1979, skall syfta till en effektivisering av
hälsoundersökningarna med inriktning på livmoderhalscancer och ett optimalt
utnyttjande av resurser för provtagning och laboratoriediagnostik. Bland
annat skall man ta ställning till frågorna om lämpliga åldersgrupper och
undersökningsintervall för generell cytologisk hälsokontroll. Socialstyrelsen
avser att efter remissbehandling av förslag från översynsarbetet ge ut
reviderade anvisningar för den gynekologiska hälsokontrollen.

Utredning om hälsoundersökningar och annan förebyggande hälsovård,
m. m.

Med anledning av ett utredningsuppdrag av regeringen överlämnade
socialstyrelsen i januari 1977 till regeringen en av en särskild ledningsgrupp,
hälsokontrollutredningen, utarbetad rapport, Hälsoundersökningar och annan
förebyggande hälsovård, utvecklingstendenser (bl. a. publicerad som nr
1978:6 i serien Socialstyrelsen redovisar). Hälsokontrollutredningen - som
begränsade sitt arbete till i huvudsak den del av hälsovården som avser
sjukdomsförebyggande och sjukdomsuppspårande åtgärder - fann att hälsoundersökningar
endast var motiverade i den mån det kunde visas, att
åtgärderna på ett gynnsamt sätt påverkade dödlighet, sjuklighet och/eller
livskvalitet avseende medborgarnas förmåga att uppleva en meningsfull

SoU 1978/79:18

tillvaro i samhället. Utredningen föreslog att hälsokontroller och annan
sjukdomsförebyggande verksamhet - innefattande hälsoupplysning - skall
förankras inom primärvården och att ansvaret för planeringen av hälsokontroller
och sjukdomsförebyggande verksamhet skall anförtros sjukvårdshuvudmännen.
Hälsokontrollutredningen ansåg vidare, att det borde ankomma
på varje sjukvårdshuvudman att med hänsyn till förefintlig efterfrågan och
tillgång på resurser besluta om inriktning, metoder och organisation för
befolkningen av regelbundet återkommande hälsoundersökningar. Utredningen
föreslog ett program för dessa undersökningar.

En första observationspunkt borde enligt utredningen vara vid 18 års ålder
och därvid borde i kontrollen ingå bl. a. för kvinnorna undersökning av
vaginalsekret (livmoderhalscancer). Utredningen föreslog att kontrollerna
fr. o. m. 25 års ålder bör upprepas med 5 års intervall, då det finns resurser
inom primärvården. Kontroller av livmoderhalscancer borde dock upphöra
vid 50 års ålder.

I fråga om tidig diagnos av bröstkörtelcancer hos kvinnor ansåg utredningen
att ytterligare erfarenhet bör samlas innan generella rekommendationer
lämnas om mammografi.

Socialstyrelsen föreslog i enlighet med förslag av hälsokontrollutredningen
att rapporten med tillhörande bilagematerial skulle överlämnas till den år
1975 tillkallade hälso- och sjukvårdsutredningen (S 1975:04) för beaktande i
samband med dess utredningsarbete. Med hänsyn till att denna utredning på
ett övergripande sätt skall se över målsättningen för hälso- och sjukvården -innefattande även olika förebyggande åtgärder - samt skall lägga denna
översyn till underlag för en ny hälso- och sjukvårdslagstiftning fann
socialstyrelsen inte anledning att ta ställning till detaljerna i hälsokontrollutredningens
förslag. Efter remissbehandling av socialstyrelsens skrivelse
och hälsokontrollutredningens rapport har regeringen i december 1977
beslutat överlämna handlingarna till hälso- och sjukvårdsutredningen.

Remissyttranden

Utskottet har inhämtat yttranden över motionerna från socialstyrelsen,
Landstingsförbundet samt Svenska läkaresällskapet.

Socialstyrelsen har inhämtat och vid sitt yttrande fogat åtta yttranden från
medlemmar av socialstyrelsens vetenskapliga råd och andra experter. Vidare
har socialstyrelsen vid sitt yttrande fogat ett förslag till promemoria med plan
för det ovannämnda ”W-E-projektet”.

Landstingsförbundet, vars yttrande avgivits av förbundet styrelse, anför att
Landstingsförbundet inte gjort någon medicinsk bedömning av motionärernas
förslag och har begränsat sitt yttrande till sådana frågor som direkt kan
påverka sjukvårdshuvudmännens verksamhet.

SoU 1978/79:18

Ställningstagandena i remissyttrandena avser i huvudsak följande fyra
frågor, nämligen frågor om (1) ökad användning av mammografi för
bröstcancerundersökningar i enskilda fall, (2) bröstcancerundersökningar
med mammografi inom ramen för allmänna hälsokontroller, (3) allmänna
hälsokontroller avseende livmoderhalscancer samt (4) information m. m. om
självundersökning av brösten.

Allmän kommentar lill motionsförslagen

Landstingsförbundet erinrar som allmän kommentar till motionsförslagen
om det uttalande - som intagits i punkt 5 i den mellan regeringen, å ena sidan,
och Svenska kommunförbundet och Landstingsförbundet, å andra sidan,
träffade överenskommelsen rörande kommunernas ekonomi 1978 (prop.
1977/78:39, FiU 1977/78:11, rskr 1977/78:67) - om att regeringen och
kommunförbunden är ense om största återhållsamhet i sådana politiska
beslut som föranleder ökade anspråk på kommunernas utgifter. Landstingsförbundet
anför i anslutning härtill att, om riksdagen tillstyrker motionärernas
förslag, förbundet förutsätter att frågan om ekonomiska konsekvenser
blir föremål för förhandlingar på sedvanligt sätt.

Ökad användning av mammografi för bröstcancerundersökningar i enskilda
fall

Socialstyrelsen framhåller att mammografi som ett led i klinisk diagnostik
av enskild vårdsökande är tveklöst en mycket värdefull metod och anser att
mammografisk undersökningsteknik bör införas som led i klinisk diagnostik
av cancermisstänkta bröstkörtelförändringar inom samtliga sjukvårdsområden
i landet. Vidare framhåller socialstyrelsen att utvecklingen av funktionella
cancerdiagnostiska enheter bör fullföljas inom samtliga sjukvårdsområden.

Socialstyrelsen anför beträffande förslaget i motionen 1977/78:1107 om
inrättande av ett center för bröstcancerdiagnostik vid radiumhemmet att
radiumhemmet med hänsyn till sitt ansvar för Stockholm-Gotlandsregionens
onkologiska centrum i nuläget reellt torde fungera som den av
motionärerna åsyftade enheten, vars verksamhet på olika sätt får nationell
betydelse.

Läkaresällskapet framhåller att mammografisk utrustning bör tillföras allt
fler sjukvårdsinrättningar för att förbättra diagnostiken hos vårdsökande
kvinnor. Samtidigt är det nödvändigt att berörda avdelningar får utökade
resurser, att det ökade kravet på morfologisk diagnostik, som blir följden av
en utbyggnad av möjligheterna till mammografi, tillgodoses genom
förbättrad utbildning och ökade resurser till patolog- och cytologavdelningar
samt att patienternas omhändertagande underlättas genom lämpliga organi -

SoU 1978/79:18

satoriska åtgärder, t. ex. inrättandet av bröstmottagningar.

Läkaresällskapet anför bl. a. följande.

Många kvinnor söker läkare för symtom från bröstkörtlarna och det är
viktigt att hos dessa kunna diagnostisera eller utesluta bröstcancer. Erfarenhet
hos den undersökande läkaren och tillgång till mammografi och
aspirationscytologi är faktorer som förbättrar diagnostiken. Det är därför ofta
lämpligt att samla denna verksamhet till en särskild bröstmottagning, där
olika specialister kan samverka. Mammografisk teknik bör införas vid allt
flera sjukhus och berörda läkare (kirurger, onkologer) bör få god träning i
finnålspunktion. Vid vårdcentraler i utpräglad glesbygd är det lämpligt att
någon läkare skaffar sig speciell erfarenhet om klinisk brösttumördiagnostik
och finnålspunktion. För att en sådan förbättrad diagnostik skall kunna
genomföras behövs ökade resurser för röntgen, patologi och klinisk cytologi.

Vid sidan av de kvinnor som söker för bröstsymtom passerar ett stort antal
kvinnor av andra skäl olika läkarmottagningar. Man har beräknat att ca 70 %
av alla kvinnor mellan 40-70 år under ett år gör minst ett läkarbesök. Här
finns alltså en potentiell möjlighet att utan stora organisatoriska åtgärder
erhålla en "hälsokontroll” genom att mera rutinmässigt undersöka brösten
kliniskt och remittera till bröstmottagning eller mammografi de patienter där
avvikelser eller speciella riskfaktorer (t. ex. hereditet) föreligger. Värdet av
bröstundersökning bör därför uppmärksammas i både grund-, vidare- och
efterutbildningen av alla läkarkategorier.

Bröstcancerundersökningar med mammografi inom ramen för allmänna hälsokontroller Socialstyrelsen

anser att flera landsting bör påbörja verksamhet med
mammografibaserad bröstcancerscreening kopplad till löpande utvärdering
av dess effekter och att utvärderingen bör ske under medverkan av
socialstyrelsen, som bör tilldelas resurser för detta ändamål.

Socialstyrelsen anför bl. a. följande och berör därvid även den i motionen
1977/78:352 upptagna frågan om statsbidrag till inrättandet av mottagningar
för mammografiundersökningar.

Trots att den genom vetenskapliga undersökningar dokumenterade långsiktiga
effektiviteten vid bröstcancerscreening genom mammografi alltjämt
är otillräcklig anser socialstyrelsen det angeläget att försöksverksamheten
härmed utvecklas och att således fler landstingsområden än hittills engageras.
Utvecklingen måste dock ske i sådana former att man löpande kan
utvärdera effekterna i olika avseenden, t. ex. på det sätt som sker i W-Eprojektet.
I annat fall frånhänder man sig snart möjligheten att mera definitivt
ta ställning till mammografiens värde som hälsoundersökningsmetod.

Socialstyrelsen anser det inte motiverat att införa särskilt statsbidrag för
sådan hälsokontroll. Hälso- och sjukvårdslagstiftningsutredningen (HSU)
kommer ju inom kort att redovisa förslag om bl. a. huvudmannaskap för och
finansiering av även hälsovårdsverksamhet, varvid bl. a. hälsoundersökningar
av skilda slag torde beaktas. Däremot är det angeläget att statsmakterna
stöder utvärderingen av sådana landstingsbaserade aktiviteter genom

SoU 1978/79:18

särskilda medel, eftersom resultaten härav snabbt kan få nationell (och
internationell) betydelse.

De rådfrågade experternas yttranden visaren något splittrad bild i vad avser
bedömningen av värdet av mammografi som screeningprocedur och av
masskommunikationstekniker för information till kvinnor. Flertalet anser
att utvecklingen av mammografibaserade brösthälsokontrollprogram bör ske
successivt och konsekvent kopplade till löpande utvärdering av effekterna.
Några anser att man bör avvakta resultaten av nu pågående försöksverksamheter.
Full enighet råder dock vid bedömningen av angelägenheten av att
snarast etablera mammografi som led i klinisk diagnostik och att man
utvecklar funktionella enheter, en eller flera inom varje sjukvårdsområde, för
att garantera optimalt omhändertagande av påvisade förändringar i bröstkörtlar.

Läkaresällskapet anger vissa skäl (se nedan) mot en rekommendation om
en allmän, uppsökande mammografisk hälsokontroll och anför sammanfattningsvis
att resultaten av verksamheten i Kopparbergs län och Östergötlands
län bör redovisas innan ställning tas till en allmän hälsokontroll.

Som skäl för att man ännu inte vill rekommendera en allmän, uppsökande
mammografisk hälsokontroll anför Läkaresällskapet följande.

a) Mammografi är förenad med en viss stråldos som skulle kunna tänkas
framkalla cancer i ett litet antal fall. Stråldosen var tidigare relativt hög, flera
rem, men har genom tekniska förbättringar och s. k. enbildsteknik reducerats
till några tiondels rem. Härigenom har betänkligheterna väsentligt minskat
men likafullt kvarstår en viss tveksamhet mot att införa en metod som
innebär en viss strålexposition av ett stort antal friska personer.

b) Den subkliniska eller minimala bröstcancerns biologi är mycket
ofullständigt känd. För vissa andra tumörtyper (prostatacancer, sköldkörtelcancer)
vet man att det förekommer subklinisk cancer som aldrig ger symtom
och som ej påverkar patientens livslängd. Skulle detta vara fallet även vid
bröstcancer riskerar man genom en hälsokontroll överdiagnostik och överterapi.
Enda möjligheten att fä svar på frågan om värdet av uppsökande
mammografisk hälsokontroll är att under en längre tid följa en kontrollerad
population och studera bröstcancersjukdomens verkningar(kumulativ bröstcancermortalitet,
prevalensen av inkurabla bröstcancermanifestationer) samt
att jämföra detta med förhållandena i en icke-hälsokontrollerad men för
övrigt jämförbar population. Väl upplagda sådana undersökningar pågår i
Kopparbergs och Östergötlands län.

c) Införandet av uppsökande brösthälsokontroll innebär betydande kostnader.
Metodens värde måste därför vara klart belagt ur vetenskaplig
synvinkel innan detta steg tages.

I Läkaresällskapets yttrande har redovisats beräkningar av kostnader för en
allmän brösthälsokontroll med röntgen, vilka gjorts av Läkaresällskapets
sektion för medicinsk radiologi.

Landstingsförbundet anser att det får ankomma på varje sjukvårdshuvudman
att med hänsyn till befintliga behov, tillgängliga resurser och
medicinskt prövad utvärdering besluta om den hälsovårdande verksamhetens
omfattning och organisation. Hälsovårdens utbyggnad och utveckling,

SoU 1978/79:18

sägs det, måste vara grundad på vetenskapligt prövade erfarenheter och nära
knuten till forskning inom hälso- och sjukvården och den allmänna
samhällsmiljön.

Landstingsförbundet anför bl. a. följande.

Inom politiska och andra samhälleliga organ har hälsovårdsfrågorna fått ny
och ökad aktualitet vilket bland annat visar sig i sådana viljeyttringar som
ökade satsningar inom olika delar av hälsovårdsområdet. I sammanhanget
kan nämnas att många sjukvårdshuvudmän separat eller parallellt med
sjukvårdsplanarbetet upprättat särskilda hälsovårdsplaner. Den av politiska
instanser beslutade ökade satsningen på primärvården kommer att ytterligare
påskynda utvecklingen inom hälsovårdsområdet.

Förbundsstyrelsen har i olika sammanhang, bland annat i sitt remissvar
över hälsokontrollutredningens rapport ”Hälsoundersökningar och annan
förebyggande hälsovård - utvecklingstendenser”, framhållit att de hälsovårdande
insatserna, såväl generella som individuella, bör förankras i första hand
inom primärvården och integreras i samarbetet mellan hälso-, sjuk- och
socialvård.

Hälsokontrollutredningen kom sedermera att överlämnas till den statliga
utredningen om ny lagstiftning för hälso- och sjukvården (S 1975:04), där den
således för närvarande är föremål för ytterligare behandling.

Förbundsstyrelsen finner det angeläget att de förslag som framläggs i
rubricerade motioner även diskuteras i sådana sammanhang där andra och
liknande förslag till hälsokontroller behandlas.

Allmänna hälsokontroller avseende livmoderhalscancer

Socialstyrelsen anser att förslaget om utvidgad hälsoundersökning för att
påvisa livmoderhalscancer för närvarande är tillgodosett genom en utredning
med sikte på reviderade riktlinjer för sjukvårdshuvudmännen som pågår
inom socialstyrelsen.

Socialstyrelsen anför härom följande.

Inom socialstyrelsen pågår en utredning under medverkan av extern
expertis angående principer för den gynekologiska hälskontrollen, framför
allt den cytologiska undersökningen för tidigdiagnostik av livmoderhalscancer.
Denna utredning väntas vara slutförd under år 1979 varefter styrelsen
efter remissbehandling avser att ge ut reviderade riktlinjer för den gynekologiska
hälsokontrollen. Om och när mammografi kan etableras som generell
metod för brösthälsokontroll torde det vara väl motiverat att organisatoriskt
samordna denna med den gynekologiska hälsokontrollen.

Läkaresällskapet framhåller att det finns skäl att fortsätta de vaginalcytologiska
hälsoundersökningsprogrammen och att undersökningsintervallen
bör förkortas i åldrar under 30 år. Det påpekas att det är nödvändigt att
effektiviteten ökas och att bättre uppföljning och utvärdering av undersökningsresultaten
kommer till stånd. Läkaresällskapet har vissa önskemål om
arbetet inom socialstyrelsens utredning om den gynekologiska hälsokontrollen.
Läkaresällskapet anför bl. a. följande.

SoU 1978/79:18

De vaginalcytologiska laboratorieundersökningarna bedrivs länsvis men
inte alltid vid laboratorier belägna inom den egna länssjukvårdsorganisationen.
Vidare förekommer ofta att de cytologiska och konsekutiva histopatologiska
undersökningarna sker på geografiskt skilda platser och att gemensam
diagnostikutvärdering därigenom starkt försvåras. Det är också snarare
undantag än regel att den cytologiska och histopatologiska diagnostiken sker
med tillräckliga kontakter eller informationer mellan laboratorieläkarna,
vilket kan ge anledning till disparata morfologiska diagnoser som försvårar
klinikens ställningstagande i det enskilda fallet. Åtgärder bör vidtagas i
samordnande syfte exempelvis genom insatser från de ställvis redan nu
fungerande regionala cancerregistren. I detta sammanhang bör också produktionskontrollen
vid laboratorierna ses över.

Den statistika bearbetningen av de cytologiska undersökningsresultaten
måste avsevärt förbättras. Socialstyrelsens statistik som senast publicerats i
Statistiska meddelanden inom serien HS - Hälso- och sjukvård från Sveriges
officiella statistik är ej helt tillfredsställande. Det rör sig kanppast om någon
egentlig statistisk bearbetning utan endast om en redovisning av de direkt
från cytologsvaren hämtade diagnoserna. Genom att dessa sedan sorteras i
diagnosgrupper, som inte är enhetliga för riket, uppkommer skillnader
mellan undersökningsresultaten i de olika länen som är helt orimliga.
Korrelationen mellan cytologi - histopatologi som man vet i icke obetydlig
grad är bristfällig och som borde blivit föremål för intensivstudium,
kommenteras inte.

Den invasiva cervixcancern måste ägnas stor uppmärksamhet. Otvivelaktigt
har många kvinnor, som drabbas av sådan cancer, aldrig fått taget
cytologprov, men det är väl känt att ett antal kvinnor har undersökts
cytologiskt med benignt eller obetydligt atypiska cellfynd under en följd av år
före debuten av cancern. Det måste anses ytterst angeläget att man får en
kontinuerligt verkande, central arbetsgrupp som går igenom fall av rapporterad
cervixcancer och undersöker anledningen till att ev. cytologisk
undersökning sviktat med samlad genomgång av tidigare cytologiska och
histopatologiska undersökningar i de aktuella fallen.

Sällskapet finner det även angeläget att de vaginalcytologiska undersökningsprogrammen
differentieras med hänsyn till olika riskgrupper. Det visar
sig nämligen att den högsta frekvensen av cancer in situ återfinns i allt yngre
åldersgrupper ju längre screeningverksamheten fortsätter. Detta innebär att
åldern för den högsta prevalensen successivt närmar sig åldern för den högsta
incidensen, dvs. genom att utpeka cancer in situ i ett symtomlöst stadium så
närmare man sig så småningom det ideala tillståndet, nämligen att upptäcka
sjukdomen så snart den uppkommit. Statistiskt synes den högsta incidensen
av förstadium till livmodercancer finnas i åldersgruppen 25-30 år.

Sällskapet anser därför att en koncentration av den gynekologiska
hälsokontrollen med förkortat undersökningsintervall bör ske i åldrar under
30 år. En bättre samordning genom samköming av dataregister mellan den
provtagning som sker vid gynekologisk hälsokontroll och den vid provtagningar
inom offentlig och privat vård genom ADB bör kunna minska antalet
kallelser till hälsokontrollen och inom samma ekonomiska ram kunna ge
möjlighet att förkorta provtagningsintervallet framförallt i åldrarna 25-30 år
till vartannat eller varje år.

Enligt förljudande har socialstyrelsen tillsatt en arbetsgrupp för att utreda
och ge rekommendationer i fråga om den fortsatta gynekologiska hälsokontrollen.
Denna grupp bör också ge rekommendationer om uppläggningen av

SoU 1978/79:18

den fortsatta hälsokontrollen av kvinnor som genomgått operation för
förstadium till livmoderhalscancer. Det är också önskvärt att gruppen fångar
upp nyare synsätt på behandling av dysplasi och cancer in situ. Sällskapet
anser sålunda att det är av synnerlig vikt att metoder som kolposcopi med
riktad biopsi och kryokirurgi prövas. De senare metoderna som kan tillämpas
polikliniskt med ringa besvär för patienterna har nämligen två fördelar. För
det första kan även ringa grad av epitelförändring av typ lätt-måttlig dysplasi
behandlas med minskning av det stora antal kvinnor som idag går på kontroll
under en följd av år med enbart cytologprov och utan terapiförsök. För det
andra kan metoderna erbjuda ett gott alternativ till kirurgisk konisering vid
cancer in situ, framförallt hos unga och mycket unga kvinnor, där även en
koniseringsoperation framstår som ett icke obetydligt ingrepp.

Landstingsförbundets ovan redovisade syn på bröstcancerundersökningar
med mammografi inom ramen för allmänna hälsoundersökningar synes även
gälla motionsförslaget om utökning av den gynekologiska hälsokontrollen.

Information m. m. om självundersökning av brösten

Socialstyrelsen anser att det är värdefullt att enskilda landsting tar upp
systematiserade självundersökningsprogram inriktade på bröstkörtelförändringar
kopplade till en plan för omhändertagandet inom sjukvården och tillen
löpande utvärdering av programmets effekter.

Det framhålls att utvärderingen bör ske under medverkan av socialstyrelsen
som bör tilldelas resurser för detta ändamål.

Socialstyrelsen anför bl. a. följande.

I ett par av motionerna förordas också en omfattande upplysningskampanj
om självundersökning av brösten. Även flertalet av de hörda experterna
ställer sig positiva härtill. Socialstyrelsen är emellertid tveksam om sådan
information bör ges genom masskommunikation på nationell nivå via i första
hand TV. En informationskampanj om självundersökning måste liksom en
mammografiscreening ses i sitt medicinska sammanhang och kombineras
med anvisningar om undersöknings- och behandlingsvägar inom sjukvårdsorganisationen.
För att informationen ska kunna få denna fullständiga
karaktär bör den lämpligen föras ut av sjukvårdshuvudmännen genom härför
avpassade media och - först och främst - genom individuell upplysningsverksamhet.
En plan för omhändertagande inom sjukvården måste då
samtidigt föreligga. Liksom ifråga om mammografiscreening bör en löpande
utvärdering av effekterna i olika hänseenden ske.

Det bör i detta sammanhang också beaktas att man vet mycket lite om de
psykologiska effekterna av att kvinnans uppmärksamhet kontinuerligt
genom masskommunikation inriktas på bröstcancersjukdomen i ett läge då
man inte kan vara alltför optimistisk när det gäller behandlingsresultatet.

Läkaresällskapet framhåller att informationen om självundersökning av
brösten bör effektiviseras och att informationsarbetet lämpligen bör ledas av
socialstyrelsen i samarbete med Riksföreningen mot cancer. Läkaresällskapet
anför bl. a. följande beträffande upplysning om självundersökning.

SoU 1978/79:18

Detta är ett av de viktigaste medlen att fä en tidigdiagnostik av bröstcancer.
Riksföreningen mot cancer ger sedan länge ut en folder som sprids genom
organisationer, mördravårdscentraler, läkarmottagningar etc. Spridningen är
emellertid relativt osystematisk och mot bakgrund av erfarenheter från t. ex.
Finland borde den också understödjas av en mera aktiv information såsom
gruppundervisning på arbetsplatser och information i TV, radio och press
samt eventuellt också någon form av kontroll (t. ex. det finska dagbokssystemet).
Det synes lämpligt att socialstyrelsen närmare låter utreda vilka
åtgärder som kan vara aktuella. Det bör också understrykas att en eventuell
uppsökande brösthälsokontroll alltid kommer att kombineras med information
om självundersökning med tanke på de bröstcancrar som kan framkomma
i intervallen mellan hälsokontrollerna.

Landstingsförbundet uttalar sig mera allmänt om hälsoupplysning och anför
därvid följande.

Vad gäller de i motionerna speciella frågorna om hälsoupplysning vill
förbundsstyrelsen erinra om att socialstyrelsens nämnd för hälsoupplysningh-nämnden
- beviljas av staten årliga anslag för bedrivande av sådan
verksamhet. Förbundsstyrelsen finnér det därför naturligt att h-nämnden
också initierar hälsoinformation i form av exempelvis informationsmaterial
och utbildning av olika nyckelpersoner inom de områden som framkommit i
motionärernas förslag. Denna information kan sedan via den reguljära hälsooch
sjukvårdsverksamheten komma befolkningen till godo.

Allmänt om diagnostik och behandling av bröstcancer

Socialstyrelsen påpekar att bröstcancer är den vanligaste enskilda cancerformen
hos kvinnor samt anför följande.

Utvecklingen av kliniska behandlingsmetoder i form av kirurgiska
ingrepp, strålbehandling och medikamentell behandling har tyvärr hittills
inte på ett önskvärt och avgörande sätt påverkat det långsiktiga sjukdomsförloppet
och dödligheten vid bröstcancer. En sjunkande dödlighet, i
betydelsen antal döda av bröstcancer i förhållande till antalet påvisade
sjukdomsfall, har visserligen noterats under senare år men det är svårt att
entydigt avgöra om detta är en reell nedgång eller väsentligen en effekt av
ökning av nytillkomna fall och tidigareläggning av datum för diagnos.
Självfallet har dock den etablerade kliniska behandlingen mycket stor
betydelse för att lindra sjukdomsförloppet - för att kunna leva med sin
sjukdom - och för att öka överlevnadstiden även om den långsiktigt botande
effekten är tveksam.

Det kan därför inte råda någon tvekan om att det är ytterst angeläget att när
det gäller en så vanlig och för individ och samhälle allvarlig sjukdom som
bröstcancer ta varje möjlighet att erbjuda så många kvinnor som möjligt
åtgärder som kan minska risken för uppkomst och vidareutveckling av denna
sjukdom.

I princip finns då tre möjligheter: (1) att undanröja sjukdomens orsaksfaktorer,
(2) att diagnostisera (och därefter behandla) sjukdomen i tidigast
möjliga stadium av sin utveckling,(3) att effektivisera behandlingsmetoderna
för kliniskt manifest sjukdom.

SoU 1978/79:18

Socialstyrelsen har med största möjliga uppmärksamhet följt och sökt
påverka utvecklingen i dessa hänseenden.

Beträffande sjukdomens orsaker gäller att de i stort sett inte är kända. Man
vet visserligen att vissa grupper av kvinnor, t. ex. sådana som inte fött barn,
skulle ha ökad risk för insjuknande. Detta antyder att hormonella mekanismer
skulle kunna ingå i orsaksmönstret. Vidare gäller som vid flertalet
cancerformer, att risken för insjuknande ökar vid stigande ålder. Någon
konkret direkt angripbar yttre orsaksfaktor, motsvarande t. ex. tobaksrökning
vid lungcancer, har dock ännu inte påvisats. Underlag för rationella, i
egentlig mening förebyggande åtgärder mot bröstcancer finns således inte för
närvarande. Självfallet är det då angeläget att stödja forskning i syfte att finna
sådana yttre, påverkbara orsaksfaktorer. I praktiken blir detta f. n. liktydigt
med stöd till dels allmän, grundläggande orsakssökande cancerforskning och
dels till speciella på bröstcancersjukdomen inriktade epidemiologiska undersökningar.

När det gäller kliniska metoder för behandling av manifest bröstcancer
pågår intensiv forskning i landet i syfte att förbättra och individualisera denna
behandling, bl. a. inom ramen för det nyligen framlagda vårdprogrammet för
bröstcancer avseende diagnostik, behandling och uppföljning av patienter
med bröstcancer i Stockholm-Gotland-regionen vilket utarbetats inom
regionens onkologiska centrum (redovisat i SPRI-publikationen S 56, projekt
3033). Självfallet finns ett direkt samband mellan möjligheten att erbjuda
effektiv klinisk behandling och tidigdiagnostik: tidigdiagnostik blir medicinskt
meningsfull först om man kan räkna med att den erbjudna kliniska
behandlingen förmår att i någon mening förbättra utsikterna för den enskilde
patienten i jämförelse med vad som skulle blivit fallet om sjukdomen påvisats
och eventuellt behandlats först i ett senare stadium av sin naturliga
utveckling.

Mot bakgrund av bröstcancersjukdomens vanlighet, ofta elakartade naturliga
förlopp och den kliniska behandlingens otillräcklighet i vad avser att
verkligen bota sjukdomen eller väsentligt förlänga överlevnadstiden med
sjukdomen har man sedan länge inom praktisk och vetenskaplig medicin
strävat efter att finna praktiskt användbara metoder för tidigdiagnostik. Man
har då a priori utgått från att tidig diagnos och behandling borde vara
fördelaktig. Socialstyrelsen har stött utvecklingen genom bl. a. engagemang i
de s. k. Gävleborgsprojekten och f. n. i ovan nämnda s. k. W-E-projekt. De
metoder som hittills mest studerats är: (1) systematiserad självundersökning,
(2) värmekameraundersökning (termografi), (3) röntgenundersökning av
brösten (mammografi).

Värmekamerametoden har ingående utvärderats inom ramen för bl. a.
Gävleborgsprojekten men förkastats såväl för screeningbruk (hälsoundersökning)
som för kliniska undersökningsrutiner p. g. a. det relativt stora antal
såväl falskt positiva (dvs. i verkligheten icke-cancerförändringar) som falskt
negativa (dvs. i verkligheten fanns tumör som dock inte påvisades) fynd som
erhålles med denna metod. Den har heller inte kommit i allmänt bruk i detta
sammanhang.

Självundersökning är i verkligheten den metod som troligen i alla tider
bringat bröstcancertumörer till vidare undersökning och eventuell behandling.
Kvinnans egna iakttagelser av vad hon anser ”onormalt” är i regel
incitamentet till vidare medicinsk undersökning. I systematiserad, programmatisk
form har dock självundersökning etablerats först under senare år. Den
finländska radiologen Gästrins modell härför synes ha blivit särskilt känd och

SoU 1978/79:18

prov baserade härpå pågår inom Stockholms läns landsting. Gästrin synes ha
visat att man genom intensiv personlig information och instruktion till
grupper av kvinnor kan förmå dessa att regelbundet och med täta intervall
undersöka sina bröst, rapportera undersökningsresultatet skriftligen till sin
hälsostation och uppsöka denna vid misstänkt sjuklig förändring. Hon gör
gällande att anslutningen fortfarande efter ett par år är hög och att detta
system inte medför negativa psykologiska effekter i form av ökad ångest och
oro för att få bröstcancer. Denna modell för systematiserad självundersökning
i bred skala har dock ännu använts så kort tid att man inte kunnat
redovisa om man härmed når bättre långsiktiga resultat i avseende på
överlevnad och dödlighet än vid traditionell upptäckt, undersökning och
behandling eller i jämförelse med andra metoder för tidigdiagnostik. Gästrin
synes dock utgå från att hennes modell och specifika system måste leda till
sådana positiva effekter.

Med mammografitekniken finns nu en väl utprövad metod som fyller högt
ställda krav på förmåga att med god säkerhet påvisa förekomst av även små
(ett par millimeters diameter) cancertumörer i bröstkörtlar. Den kan dock
missa en del, även större tumörformer. Den är klart överlägsen manuell
undersökning av brösten när det gäller små tumörer, även när sistnämnda
cancerundersökning görs av vältränad medicinalpersonal. Den är således den
hittills klart effektivaste metoden för att påvisa bröstcancertumörer som är
små och därigenom troligen i relativt tidigt utvecklingsstadium. Den är inte
särskilt besvärande för kvinnan. Kostnaden för en undersökning vid optimalt
utnyttjande av utrustning och personalresurser är måttliga. Genom den
tekniska utvecklingen är numera stråldosen låg vid mammografiundersökning
varför riskerna för den enskilda kvinnan för skadliga biverkningar är
mycket små även vid upprepade undersökningar. Däremot måste man alltid
diskutera betydelsen för hela befolkningen genom risk för induktion av
cancertumörer och andra genetiska effekter (jämför kämkraftsdiskussionen)
av de samlade stråldoserna från mammografiundersökningar, liksom från
varje röntgenundersöknings- eller behandlingsteknik.

Det är angeläget att noga åtskilja användning av mammografi å ena sidan
som led i klinisk diagnostik och å andra sidan som metod för hälsoundersökning
(screening). Vid användningen i den kliniska diagnostiken sker eventuell
mammografi först sedan patienten själv primärt uppsökt läkare för utredning
av misstänkt förändring. Läkaren utför då mammografi som ett av flera
moment i den diagnostiska processen, som också innefattar t. ex. manuell
undersökning och punktion av förändringen med en nål och utsugning av
cellmaterial för mikroskopisk undersökning m. m. För detta ändamål, led i
klinisk diagnostik av enskild vårdsökande patient, är mammografi tveklöst
en mycket värdefull metod. Det är därför angeläget att de röntgendiagnostiska
avdelningarna, i samverkan med onkologiska centra och kirurgiska och
cytologisk/patologiska enheter hos sjukvårdshuvudmännen skaffar mammografiutrustning
och utbildar personal för dess användning i klinisk diagnostik.

När mammografi däremot används i hälsoundersökningssyfte riktar man
sig till stora grupper av kvinnor som i princip inte haft sjukdomssymtom från
brösten; hos det stora flertalet undersökta (mer än 99 %) kommer ingen
cancertumör att påvisas. Detta är en helt annan situation än då man använder
mammografi i ett enskilt fall efter att man på andra grunder misstänker
sjuklig förändring. Ett principiellt grundläggande krav vid denna typ av
hälsoundersökning (som inte görs i vetenskapligt, kunskapssökande syfte) är

SoU 1978/79:18

att undersökningen skall vara till påtaglig nytta för den hälsoundersökte
genom att fördelaktigare behandlingsmetoder och -resultat kan erbjudas än
då vederbörande söker vård först efter att själv ha uppmärksammat symtom.
Metoden får inte heller innebära risk för någon form av skadliga effekter för
den huvudgrupp som ju inte uppvisar några positiva undersökningsfynd.
Vidare måste de sjukdomsfynd som anrikas genom screeningsproceduren
kunna prompt vidare undersökas och behandlas.

Den avgörande frågan i sammanhanget att ta ställning till är således
egentligen om medicinska ingripanden mot mycket små, icke manuellt
påvisbara cancertumörer är fördelaktigare än ingripanden först i senare
stadier. Vår kunskap härom, dvs. om de biologiska egenskaperna hos sådana
små tumörer och deras naturliga förlopp, är tyvärr mycket begränsad. Allmän
klinisk erfarenhet och en del undersökningar talar dock för att man uppnår en
viss reelt sänkning av dödlighet och förlängd överlevnad med sjukdomen
(och inte endast en självklar, skenbar sådan genom tidigare formellt datum
för diagnos) vid ingrepp mot små tumörer. Omfattningen av kirurgiska
ingrepp kan möjligen göras mindre vid små tumörer.

Läkaresällskapet anför bl. a. följande.

Resultatet av bröstcancerbehandling är starkt korrelerat till tumörsjukdomens
stadium då diagnosen sättes, dvs. till primärtumörens storlek och
graden av spridning till lymfkörtelregionerna. Patienter med små tumörer
utan spridning till lymfkörtlarna i armhålan har efter behandling nästan
samma överlevnad som en normalpopulation medan patienter med större
tumörer och/eller spridning till armhålan löper en betydande risk för återfall.
1 ca 20 % av fallen är tumören redan då diagnosen sätts så framskriden att
endast palliativ behandling är möjlig. Hos övriga ca 80 %, som blir föremål för
kurativt syftande primärbehandling, brukar ca hälften få återfall av tumörsjukdomen
inom den första 10-årsperioden.

Konventionell behandling (operation + strålbehandling) har trots vissa
framsteg endast i mindre grad kunnat förbättra prognosen. Många försök görs
för närvarande att genom adjuvant cytostatisk eller hormonell behandling
förbättra prognosen men resultaten är ännu osäkra och några revolutionerande
framsteg inom detta område kan knappast förväntas inom de närmaste
åren. Åtgärder för att förbättra tidigdiagnostiken är därför angelägen. En
tidigare diagnostik skulle kunna reducera bröstcancersjukdomens verkningar
(kronisk cancersjukdom, mortalitet) och i vissa fall reducera terapins
omfattning, t. ex. genom att möjliggöra bröstbevarande behandling.

Läkaresällskapet anger tre åtgärder som kan medverka till att vi får till
stånd en tidigare diagnostik, nämligen (1) förbättrad diagnostik på kvinnor
som söker läkare, (2) upplysning om självundersökning samt (3) uppsökande
hälsokontroll. Läkaresällskapets synpunkter i fråga om förbättrad diagnostik
på vårdsökande kvinnor och i fråga om upplysning om självundersökning har
redovisats i föregående avsnitt. I fråga om uppsökande hälsokontroll
diskuterar Läkaresällskapet tre möjligheter, nämligen klinisk undersökning,
klinisk undersökning i kombination med mammografi samt mammografi i
kombination med klinisk undersökning av de fall som vid mammografi visat
sig vara positiva eller misstänkta fall. Det framhålls att klinisk undersökning
och klinisk undersökning i kombination med mammografi är mycket

SoU 1978/79:18

läkarkrävande och dyrbara och enligt Läkaresällskapet därför knappast
aktuella i Sverige. Läkaresällskapets synpunkter beträffande en allmän,
uppsökande mammografisk hälsokontroll har också redovisats i ett föregående
avsnitt.

Utskottet

I de motioner som behandlas i detta betänkande tas upp frågor om
tidigdiagnostik av bröstkörtelcancer (cancer mammae, mammarcancer) och
av livmoderhalscancer.

Bröstkörtelcancer - i fortsättningen kallad bröstcancer - är den enskilda
cancerform som är vanligast i Sverige. Antalet bröstcancerfall är dessutom
stigande, vilket även visat sig vara förhållandet i Västeuropa i övrigt och i
Nordamerika. Enligt den senaste sammanställningen av cancerregistrets
data, vilken avser år 1972, inträffade under detta år drygt 3 500 nya fall av
bröstcancer hos kvinnor. Bröstcancern svarar för närmare 25 % av alla
cancerfall hos kvinnor. På sjätte plats kommer livmoderhalscancer. Utvecklingen
av kliniska behandlingsmetoder i form av kirurgiska ingrepp, strålbehandling
och medikamentell behandling har hittills inte lett till resultat som
innebär att man i högre utsträckning än tidigare definitivt kan bota
bröstcancer. Man har därför fäst stora förhoppningar vid att kunna förbättra
behandlingsresultaten genom att upptäcka och behandla sjukdomen i en
mycket tidig fas. Hittills har det dock inte kunnat visas vetenskapligt att tidig
diagnos verkligen leder till påtagligt förbättrade resultat på längre sikt.

Flera metoder har använts för tidigdiagnostik av bröstcancer såsom
självundersökning, värmekameraundersökning och röntgenundersökning
av brösten.

Självundersökning innebär att kvinnan själv får lära sig att utföra
regelbundna och täta observationer av brösten samt undersöka dem med
händerna. Om hon finnér något onormalt skall hon konsultera läkare som på
traditionellt kliniskt sätt får avgöra om cancer föreligger eller inte. I Finland
har man lanserat en metod, där självundersökningarna följs upp genom att
kvinnorna själva får föra dagboksanteckningar om sina undersökningar.

Värmekameraundersökning (termografi) har bl. a. använts under en
försöksverksamhet med allmän hälsokontroll i Gävleborgs län, till vilken
bidrag av statsmedel utgått (se s. 4). Termografi har på grund av erfarenheter
från bl. a. nämnda försöksverksamhet förkastats såväl för användning vid
hälsoundersökning som för klinisk användning med hänsyn till att denna
metod bl. a. ger alltför många falskt positiva fynd.

Genom röntgenundersökning av brösten (mammografi) kan även mycket
små tumörer i bröstkörtlar upptäckas. Det har visats att enbildsmammografi
av varje bröst - med sned projektion - innehåller tillräcklig information för att
motsvara behovet vid hälsoundersökningar. En uppföljande undersökning
med mammografi har gjorts på de personer som omfattats av den nämnda

SoU 1978/79:18

försöksverksamheten i Gävleborgs län. Socialstyrelsen har engagerat sig i en
verksamhet med hälsoundersökning (screening) beträffande bröstcancer
inom Kopparbergs och Östergötlands läns landstingskommuner (kallad ”WE-projektet”).
Syftet är att man genom en sådan epidemiologisk studie skall
söka få fram mammografiscreeningens betydelse för överlevnad och
dödlighet m. m.

Allmän gynekologisk hälsokontroll för upptäckande av livmoderhalscancer
genom cytologisk laboratoriediagnostik har bedrivits sedan år 1967 på
grundval av en plan som medicinalstyrelsen framlade år 1966. Enligt denna
plan skulle i första hand kvinnor i åldrarna 30-49 år undersökas. Under åren
1967-1973 har hela den kvinnliga befolkningen i nämnda åldrar (utom i
Göteborgs kommun) erbjudits cytologisk undersökning. Socialstyrelsen har
tidigare i år tillkallat experter för att göra en översyn av nuvarande principer
och rutiner för gynekologisk hälsokontroll och att på grundval av översynen
föreslå eventuella förändringar. Förslag från översynsarbetet beräknas föreligga
under hösten 1979. Socialstyrelsen avser att efter remissbehandling av
framkomna förslag ge ut reviderade riktlinjer för den gynekologiska hälsokontrollen.

Med anledning av ett utredningsuppdrag av regeringen har inom socialstyrelsen
utförts ett utredningsarbete om hälsoundersökningar och annan
förebyggande hälsovård av en särskild ledningsgrupp, hälsokontrollutredningen.
I början av år 1977 överlämnade socialstyrelsen till regeringen en av
hälsokontrollutredningen utarbetad rapport med förslag bl. a. om att ett
program för hälsoundersökningar skall införas och att ansvaret för hälsokontroller
och annan sjukdomsförebyggande verksamhet skall läggas på
sjukvårdshuvudmännen. I fråga om tidig diagnos av bröstcancer hos kvinnor
ansåg hälsokontrollutredningen att ytterligare erfarenheter borde samlas
innan generella rekommendationer kunde lämnas om mammografi. I en
allmän hälsokontroll vid 18 års ålder borde enligt utredningen bl. a. ingå
undersökningar för upptäckande av livmoderhalscancer. Sådana undersökningar
borde sedan fr. o. m. 25 års ålder upprepas med fem års intervall och
upphöra vid 50 års ålder. Efter förslag av socialstyrelsen har rapporten
överlämnats till den år 1975 tillkallade hälso- och sjukvårdsutredningen (S
1975:04) för beaktande.

1 samtliga motioner i ärendet - nämligen motionen 1977/78:352 av Karin
Nordlander m. fl. (vpk), motionen 1977/78:551 av Marianne Karlsson (c),
motionen 1977/78:1107 av Per-Eric Ringaby (m) och Blenda Littmarck (m)
samt motionen 1977/78:1508 av Gabriel Romanus (fp) och Ingegärd Fraenkel
(fp) - framförs förslag som avser tidigdiagnostik av bröstcancer. I motionen
1977/78:551 tas även upp fråga om tidigareläggning av hälsokontrollen
beträffande livmoderhalscancer.

I motionen 1977/78:1107 ställs frågan om det inte i samband med en
nödvändig upprustning av radiumhemmet vid karolinska sjukhuset borde
inrättas ett särskilt center för bröstdiagnostik. Ett sådant center skulle kunna

SoU 1978/79:18

ge ökade möjligheter till tidigdiagnostik av bröstcancer och tjäna som
erfarenhetsbank och utbildningscenter till hjälp för sjukvårdshuvudmännen,
när dessa skall utforma en verksamhet för tidigdiagnostik av bröstcancer.
Motionärerna begär mot denna bakgrund en utredning om det lämpligaste
sättet för att under medverkan av radiumhemmet få i gång en verksamhet för
tidigdiagnostik av bröstcancer.

I de övriga motionerna framförs yrkanden som syftar till att verksamhet
med mammografi för upptäckande av bröstcancer skall byggas ut i de olika
sjukvårdsområdena så att mammografi kan erbjudas över hela landet såväl
vid allmänna hälsokontroller och vid hälsokontroller av vissa riskgrupper
som då enskilda personer vänder sig till sjukvården med misstanke om
bröstcancer. I motionen 1977/78:352 tas även upp fråga om statsbidrag till
önskad mammografiverksamhet. Förslag om att omfattande informationsinsatser
skall göras för att stimulera kvinnorna att göra regelbundna
självundersökningar av brösten framförs härjämte i motionerna 1977/78:551
och 1977/78:1508.1 den sistnämnda motionen begärs också att det skall göras
försök med informationskampanjer om självundersökning av brösten i
enlighet med den i Finland lanserade metoden med uppföljning genom
dagboksanteckningar. I motionen 1977/78:551 begärs slutligen, mot
bakgrund av att underlivscancer uppträder i allt lägre åldrar, att allmän
gynekologisk hälsokontroll genomförs för alla kvinnor i åldrarna 20-65 år och
att denna kontroll även skall omfatta kvinnor som besöker privatpraktiserande
läkare.

Utskottet har inhämtat yttranden över motionerna från socialstyrelsen,
Landstingsförbundet samt Svenska läkaresällskapet. En utförlig redovisning
för innehållet i remissyttrandena har lämnats i ett tidigare avsnitt i
betänkandet (s. 7-18). Socialstyrelsen har vid sitt yttrande fogat åtta yttranden
från medlemmar av socialstyrelsens vetenskapliga råd och andra experter
samt ett förslag till promemoria med plan för det ovannämnda "W-Eprojektet”.
Landstingsförbundet har inte gjort någon medicinsk bedömning
av motionärernas förslag utan begränsat sitt yttrande till sådana frågor som
direkt kan påverka sjukvårdshuvudmännens verksamhet. Landstingsförbundet
framhåller som allmän kommentar till motionsförslagen att regeringen
samt Landstingsförbundet och Svenska kommunförbundet i gällande
överenskommelse rörande kommunernas ekonomi år 1978 förklarat sig vara
ense om största möjliga återhållsamhet i sådana politiska beslut som
föranleder ökade anspråk på kommunernas utgifter. Landstingsförbundet
förutsätter att, om riksdagen tillstyrker motionsförslagen, frågan om ekonomiska
konsekvenser blir föremål för förhandlingar på sedvanligt sätt.

Socialstyrelsen framhåller att användning av mammografi som led i klinisk
diagnostik beträffande enskild vårdsökande är tveklöst en mycket värdefull
metod och anser att inom samtliga sjukvårdsområden i landet mammografisk
undersökningsteknik bör införas som led i klinisk diagnostik av
cancermisstänkta bröstkörtelförändringar. Socialstyrelsen påpekar vidare att

SoU 1978/79:18

radiumhemmet redan nu torde fungera som en sådan enhet som åsyftas i
motionen 1977/78:1107 och vars verksamhet på olika sätt får nationell
betydelse. Även Svenska läkaresällskapet framhåller angelägenheten av att
mammografisk utrustning tillförs allt fler sjukvårdsanläggningar för att
förbättra diagnostiken hos vårdsökande kvinnor.

Både socialstyrelsen och Svenska läkaresällskapet understryker när det
gäller användning av mammografi inom ramen för allmänna hälsokontroller
angelägenheten av att ytterligare utvärdering av metoden för sådan användning
sker. Läkaresällskapet anför bl. a. att även om stråldosen reducerats
genom enbildsteknik det kvarstår en viss tveksamhet mot att införa en metod
som innebär en viss strålexposition av ett stort antal friska personer.
Landstingsförbundet framhåller att det får ankomma på varje sjukvårdshuvudman
att med hänsyn till befintliga behov, tillgängliga resurser och
medicinskt prövad utvärdering besluta om den hälsovårdande verksamhetens
omfattning och organisation. Det understryks i förbundets yttrande att
hälsovårdens utbyggnad och utveckling måste vara grundad på vetenskapligt
prövade erfarenheter och nära knuten till forskning inom hälso- och
sjukvården och den allmänna samhällsmiljön. Landstingsförbundet erinrar
om att frågor om hälsoundersökningar är föremål för behandling av hälsooch
sjukvårdsutredningen. I fråga om statsbidrag till hälsokontroll med
mammografi hänvisar socialstyrelsen till att nämnda utredning kommer att
redovisa förslag om bl. a. huvudmannaskap för och finansiering av även
hälsovårdsverksamhet.

Svenska läkaresällskapet framhåller att det finns skäl fortsätta hälsoundersökningsprogrammen
avseende livmoderhalscancer och att undersökningsintervallen
bör förkortas i åldrar under 30 år. Socialstyrelsen framhåller att
motionsförslaget om utvidgade hälsoundersökningar för att påvisa livmoderhalscancer
är tillgodosett genom den ovannämnda, av socialstyrelsen igångsatta
översynen av principer och rutiner för gynekologisk hälsokontroll.

Socialstyrelsen anser att det är värdefullt om enskilda landsting tar upp
systematiserade självundersökningsprogram inriktade på bröstkörtelförändringar
kopplade till en plan för omhändertagande inom sjukvården och till en
löpande utvärdering av programmens effekter. Tveksamhet uttalas mot att
information om självundersökning av brösten skall ges genom masskommunikation
på nationell nivå via i första hand TV. Svenska läkaresällskapet
framhåller att informationen om självundersökning av brösten bör effektiviseras
och att informationsarbetet lämpligen bör ledas av socialstyrelsen i
samarbete med Riksföreningen mot cancer. Landstingsförbundet erinrar om
den verksamhet som socialstyrelsens nämnd för hälsoupplysning bedriver
och anser att nämnden också bör ta initiativ till sådan hälsoinformation m. m.
som avses i motionsförslagen.

Utskottet biträder motionärernas mening att det är angeläget att förutsättningar
skapas för att bröstcancer och livmoderhalscancer skall kunna
upptäckas på ett så tidigt stadium som möjligt. Som framhålls i motionerna

SoU 1978/79:18

och vitsordas i remissyttrandena är den mammografiska undersökningsmetoden
av stort värde när det gäller att upptäcka mycket små tumörer i brösten.
Det är därför angeläget att denna undersökningsmetod kan erbjudas inom
sjukvården vid misstanke om bröstcancer. Det ankommer på sjukvårdshuvudmännen
att vid den fortsatta utbyggnaden av sjukvården beakta
önskemålet om ökade resurser för mammografi. När det gäller frågan om
användning av mammografi i allmänna hälsoundersökningar torde det -bl. a. med hänsyn till att det är fråga om röntgenstrålning - behövas
ytterligare utvärderingar innan man kan överväga att införa metoden som
rutin. Det förtjänar i detta sammanhang påpekas att socialstyrelsen engagerat
sig i det ovannämnda ”W-E-projektet”. Vad gäller kampanjer för självundersökning
av brösten ankommer det enligt utskottets mening närmast på
sjukvårdshuvudmännen att ta initiativ härtill. Här kan nämnas att Stockholms
läns landstingskommun har startat en brett upplagd information om
självundersökning av brösten. Landstingens inköpscentral (LIC) har genom
sin förlagsverksamhet på grundval av den i Finland lanserade metoden
framställt ett s. k. baspaket om självundersökning av brösten med uppföljning,
vilket innehåller informationsmaterial m. m. och dagböcker att utdelas
till kvinnorna. Detta baspaket kommer att användas i en verksamhet som
skall startas i Uppsala läns landstingskommun under våren 1979. Andra
landstingskommuner överväger att också använda sig av detsamma.

Vad slutligen gäller livmoderhalscancer konstaterar utskottet att det finns
anledning utgå från att motionsönskemålen beträffande hälsokontroller för
upptäckande av sådan cancer kommer att tillgodoses genom den av
socialstyrelsen igångsatta översynen av principer och rutiner för gynekologisk
hälsokontroll.

Mot bakgrund av det anförda och då övergripande frågor om hälsoundersökningar
och annan förebyggande hälsovård f. n. övervägs av hälso- och
sjukvårdsutredningen anser utskottet att motionerna 1977/78:352, 1977/
78:551, 1977/78:1107 och 1977/78:1508 inte påkallar någon åtgärd av
riksdagen.

Utskottet hemställer

1. beträffande fråga om utbyggnad med stöd av statsbidrag av
verksamhet med mammografi att riksdagen avslår motionen
1977/78:352,

2. beträffande frågor om tidigdiagnostik av bröstcancer och livmoderhalscancer
att riksdagen avslår motionen 1977/78:551,
motionen 1977/78:1107 samt motionen 1977/78:1508.

Stockholm den 28 november 1978

På socialutskottets vägnar
GÖRAN KARLSSON

SoU 1978/79:18

Närvarande: Göran Karlsson (s), Kersti Swartz (fp), Erik Larsson (c)*, Evert
Svensson (s), John Johnsson (s)*, Bengt Bengtsson (c), Kjell Nilsson (s), Britt
Wigenfeldt (c), Ulla Tillander (c), Stig Alftin (s), Gunnar Biörck i Värmdö
(m)*, Lena Öhrsvik (s), Margot Håkansson (fp)* och Ingegerd Troedsson
(m).

*Ej närvarande vid betänkandets justering.

GOTAB 58652 Stockholm 1978