Med anledning av motion om riskerna med röntgenundersökning (Betänkande 1975/76:SoU3 Socialutskottet)

SoU 1975/76:3

Socialutskottets betänkande
1975/76:3

med anledning av motion om riskerna med röntgenundersökning
Motionen

I motionen 1975:1300 av herr Wirtén (fp) hemställs att riksdagen hos
regeringen begär

1. att riskerna med omfattande medicinska röntgenundersökningar utreds,

2. att frågan om någon form av individuell registrering av röntgenundersökningar
övervägs.

Motionären påpekar bl. a. att röntgen måste bedömas vara ett oumbärligt
medicinskt hjälpmedel men att då och då ställs frågan om inte ofta återkommande
och omfattande röntgenundersökningar innebär faror för patienterna.
Det påpekas vidare att det finns en betydande oro tor att stor
röntgenbestrålning kan ge genetiska skador och/eller förorsaka cancersjukdomar
och att den återkommande debatten om risker med röntgenundersökningar
skapar en osäkerhet hos allmänheten.

Motionären anför vidare bl. a. att om det påtalade sambandet mellan omfattande
röntgenundersökningar och risker för människokroppen har fog
för sig, är det självklart att allt måste göras för att hindra att någon patient
utsätts för så mycket röntgen att något riskmoment kvarstår och att - för
att medicinsk personal skall veta hur mycket röntgenbestrålning en vårdsökande
har varit utsatt för tidigare - därför alla patienter borde förses med
röntgenkort eller liknande, på vilket alla genomgångna röntgenundersökningar
skall anges. Denna registrering skall enligt motionären vara vägledande
för i vad mån patienten utan någon risk kan utsättas för ytterligare
röntgenbestrålning.

Röntgenstrålningen och dess användning vid undersökningar inom sjuk- och
tandvården

Röntgenstrålning är en elektromagnetisk vågrörelse av samma natur som
det synliga ljuset men med avsevärt kortare våglängd. Strålningen kan
alstras i ett speciellt urladdningsrör, röntgenrör. Röntgenstrålningen har fått
sitt namn efter den tyske fysikern Wilhelm von Röntgen, som upptäckte
strålarna under experiment med urladdningsrör år 1895.

Röntgenstrålarnas mest karakteristiska egenskap är att de kan passera
genom föremål som är ogenomträngliga för vanligt ljus, alltså även kroppsvävnaderna.
Genomträngningsförmågan skiftar emellertid med vävnadernas
täthet. Således har skelettdelarna större täthet till följd av sin halt av tyngre
ämnen och de absorberar därför en relativt stor mängd strålning, medan

1 Riksdagen 1975/76. 12 sam!. Nr 3

SoU 1975/76:3

däremot sådana mjukdelar som muskler och fettvävnad i mindre grad utgör
hinder för strålningen.

Vid röntgenundersökning, röntgendiagnostik, registreras den skuggbild
som uppstår när strålarna passerar vävnaderna, och genom dessas avbildning
kan man sålunda avslöja sjukliga tillstånd. Avbildningen sker eventuellt
med hjälp av s. k. kontrastmedel. Genomlysning innebär att bilden långas
upp med en platta med lysande substans, en genomlysningsskärm, fluorescensskärm.
Vid röntgenfotografering byter man ut genomlysningsskärmen
mot en kassett med fotografisk film, och på denna erhålls efter framkallningen
en bild.

Kontrastmedel används vid undersökning av vissa inre organ och utgörs
av täta, strålabsorberande ämnen, t. ex. bariumsulfat och speciella jodföreningar.
Dessa tillförs på olika sätt och utfyller organen, vilka härigenom
kan avbildas.

Vid skärmbildsundersökning fotograferar man bilden på genomlysningsskärmen
med en kamera. Skärmbilderna är lätta att arkivera och förhållandevis
billiga i framställning.

Med en s. k. bildförstärkare kan man omvandla röntgenstrålarna till ett
knippe elektronstrålar, vilka via ett elektronoptiskt system ger en synlig
bild med många hundra gångers relativ ljusförstärkning. Bilden kan studeras
direkt eller tas upp med film eller TV-kamera.

När röntgenstrålar passerar genom materia absorberas energi. För att uttrycka
och mäta strålningsenergin används följande begrepp och måttenheter.

Termen exposition används för att ange ett mått på den av luft absorberade
röntgenstrålenergin. Expositionen står i relation till röntgenstrålknippets intensitet,
bestrålningstidens längd och strålningens kvalitet. Den speciella
enheten för exposition är röntgen (R). Absorberad dos (eller dos) är ett mått
på den energi som avgivits i ett bestrålat material av vilket slag som helst
(t. ex. kroppsvävnad) per massenhet av materialet i den aktuella punkten.
Den speciella enheten för absorberad dos är rad. Dosekvivalent är en för
strålskyddsändamål använd kvantitet som tar hänsyn till både den absorberade
dosen och den biologiska verkan av joniserande strålning av olika
typ och energi. Enheten för dosekvivalent är rem. Det är ofta lämpligt att
använda uttrycken för tusendelar av dessa enheter: milliröntgen (mR), millirad
(mrad) och millirem (mrem).

För praktiska ändamål kan en exposition uppgående till 1 röntgen vid
röntgendiagnostik anses motsvara att mjukvävnad får motta dosen 1 rad
eller dosekvivalenten 1 rem. I andra sammanhang gäller inte nödvändigtvis
detta förhållande.

Röntgenstrålningens verkningar på levande vävnader

I en av den internationella strålskyddskommissionen (International Commission
on Radiological Protection, ICRP) år 1969 utgiven rapport (nr 16)

SoU 1975/76:3

om patientstrålskydd vid röntgenundersökningar, vilken statens strålskyddsinstitut
låtit översätta till svenska,anförs bl. a. i svensk översättning följande.

Strålenergi som absorberas i levande vävnader ger upphov till fysikaliska
och kemiska reaktioner som leder till biologiska förändringar. Vissa typer
av röntgendiagnostisk utrustning, i synnerhet utrustning för genomlysning,
är kapabla att ge stråldoser som är tillräckliga för att framkalla cellreaktioner
som manifesterar sig i form av akuta strålreaktioner eller strålskador (t. ex.
lokal hudrodnad och håravfall). Vid korrekt genomförda röntgendiagnostiska
undersökningar är stråldoserna emellertid mycket mindre än de doser som
framkallar påvisbara akuta strålskador.

Trots detta är det möjligt, att det för en del skadliga biologiska förändringar
inte finns någon undre dosgräns för förändringens uppkomst. En cell som
påverkas av små stråldoser kan kanske ge upphov till malign neoplasm.
Strålningsframkallade mutationer eller kromosomrubbningar i en könscell
kan leda till genetiska effekter. Den potentiella risken vid små doser av
joniserande strålning är troligen förknippad med dessa former av biologisk
förändring.

Det är följaktligen möjligt att varje tillskott av stråldos till en individ
innebär en viss risk, även om risken från varje undersökning är ytterst
liten. Om de kvantitativa förhållandena mellan risk och dos kan fastställas,
kan sådana faktorer som den totala mängden absorberad energi i kroppen,
dosraten (dosen per tidsenhet), den bestrålade vävnaden, den kumulativa
stråldosen och patientens ålder visa sig vara av betydelse.

I fråga om långtidsverkan föreligger två typer av risker, nämligen a) för
individen, genom strålningens inverkan på somatiska celler, samt b) för
den exponerade befolkningens avkomma, genom strålningens inverkan på
könsceller.

Den förstnämnda risken består i en ökad sannolikhet för uppkomsten
av vissa sjukdomar eller defekter av somatisk karaktär hos individer som
utsatts för bestrålning. Den andra typen av risk består i en ökande frekvens
av sjukdomar och defekter med genetiskt ursprung hos efterföljande generationer.

Om man antar att det inte existerar något tröskelvärde och att förhållandet
mellan dos och verkan är linjärt, kan riskfaktorns maximala storlek beräknas
på grundval av observationer vid höga doser. Sådana beräkningar har gjorts
och redovisas i ICRP Publication 8. Den rapporten anger att om en miljon
individer utsätts för en totalkroppsbestrdlning med en dos av storleken 1
rad, kan det totala antalet strålinducerade leukemier uppgå till cirka 20 fall
och alla övriga fall av strålinducerade livshotande cancersjukdomar till ungefär
samma antal, medan den sammanlagda mängden väntade skadliga genetiska
effekter räknat över manga generationer avsevärt kommer att överstiga
mängden somatiska skador inom den för strålningen exponerade generationen.
Det bör emellertid påpekas att de genetiska riskerna är betydligt
mer svårbedömda än de somatiska.

Eftersom det inte förekommer några sena skador som är karakteristiska
utselutande för joniserande strålning och eftersom de sena skadorna av låga
doser kan väntas bli manifesta först efter en mångårig latensperiod är det
omöjligt att göra en exakt bedömning av riskfaktorerna utan epidemiologiska
studier i stor skala. Vid nuvarande nivåer av diagnostisk strålbelastning
kan man generellt sett räkna med att varje strålningsframkallad sjukdom
i allmänhet måste väntas bli dold av de statistiska fluktuationerna i den
totala sjukdomsfrekvensen.

SoU 1975/76:3

Det kan här nämnas att den bestrålning från naturliga strålkällor, för
vilken människan ständigt är utsatt, beräknas ge henne en årlig stråldos
på ca 100 millirad (mrad). Av dosen svarar kosmisk strålning från sol och
världsrymd för ca 30 96, gammastrålning från mark och byggnadsmaterial
för 50 96 och naturligt förekommande ämnen i kroppen för 20 96.

Gällande bestämmelser

Allmänna föreskrifter om läkares och tandläkares yrkesutövning finns
i allmänna läkarinstruktionen (1963:341), allmänna tandläkarinstruktionen
(1963:666) och viss annan lagstiftning. Särskilda bestämmelser beträffande
arbete med röntgenutrustning finns i strålskyddslagen (1958:110). I denna
lag har meddelats bestämmelser om radiologiskt arbete, vartill bl. a. räknas
arbete vari brukas röntgenutrustning eller annan teknisk anordning, avsedd
att utsända joniserande strålning.

Enligt 2 § strålskyddslagen fordras tillstånd av strålskyddsmyndigheten
- dvs. statens strålskyddsinstitut - för bedrivande av radiologiskt arbete
och bl. a. för innehav av röntgenutrustning.

Tillstånd för användning av röntgenapparatur vid sjukhus meddelas i
regel sjukhuset såsom huvudman och inte klinik där arbetet bedrivs eller
enskild-läkare som svarar för arbetet. Härvid skall dock strålskyddsmyndigheten
enligt 4 i strålskyddslagen godkänna en ansvarig föreståndare.

För röntgendiagnostiskt arbete inom sjukhusen utses i regel röntgenologen
i chefsställning som ansvarig föreståndare.

Enligt 5 S strålskyddslagen skall strålskyddsmyndigheten vid meddelande
av tillstånd stadga de villkor och övriga föreskrifter som finns erforderliga
ur strålskyddssynpunkt.

Strålskyddslagen är i huvudsak en arbetarskyddslag. Delar av lagen är
dock så allmänt formulerade att de omfattar även skyddet av ”tredje man”
och därmed även strålskyddet för patienter som utsätts för strålning vid
medicinsk undersökning eller behandling. Ett exempel är 10 § andra stycket,
vari är föreskrivet att envar som är sysselsatt i radiologiskt arbete är pliktig
att använda förefintliga strålskyddsanordningar, noga följa i strålskyddslagen
och med stöd därav meddelade föreskrifter samt i övrigt iaktta tillbörlig
försiktighet och, i vad på honom ankommer, medverka till förekommande
av skador av strålningen.

Tillämpningsbestämmelser till strålskyddslagen har meddelats dels av
Kungl. Maj:t i kungörelsen (1958:652) med tillämpningsföreskrifter till strålskyddslagen,
dels beträffande arbete med röntgenutrustning år 1958 av medicinalstyrelsens
strålskyddsnämnd, vilken då var strålskyddsmyndighet, i ett
cirkulär med anvisningar till förekommande av skada genom röntgenstrålning
(Medicinalväsendets författningssamling, MF 1958:123).

De föreskrifter som kan meddelas av strålskyddsmyndigheten (statens
strålskyddsinstitut) gäller i huvudsak tekniska strålskyddsåtgärder beträffande
apparatur och arbetsteknik. Institutet anser sig icke ha kompetens

SoU 1975/76:3

att ta ställning till läkarnas kliniska bedömning av behovet av undersökningar
eller valet av undersökningstyp.

Statens strålskyddsinstitut är enligt sin instruktion (1965:785) strålskyddsmyndighet
enligt strålskyddslagen och central förvaltningsmyndighet för
ärenden om skydd mot joniserande strålning. Enligt instruktionen åligger
det dessutom institutet bl. a. att vara samordnande organ för olika strålskyddsintressen
i landet samt att sprida upplysning om faror och olägenheter
som kan orsakas av joniserande strålning.

Inom strålskyddsinstitutet finns en avdelning, röntgenkontrollavdelningen,
som har till uppgift att utöva tillsyn över användningen av röntgenapparatur.

Utredningar m. m.

Internationellt utredningsarbete

Den i ett föregående avsnitt nämnda internationella strålskyddskommissionen
(vanligen benämnd ICRP efter dess namn på engelska) bildades år
1928. Sedan år 1950 haren av kommissionens permanenta expertkommittéer
med något skiftande uppgifter varit sysselsatt med att formulera rekommendationer
till skydd mot externa strålkällor och framför allt mot röntgenstrålning.
En rapport av denna kommitté publicerades år 1955 och en
annan år 1960. Den senaste rapporten är ICRP Publication 15 vilken publicerades
år 1970 under titeln Protection against Ionizing Radiation from
External Sources. År 1966 tillsatte nämnda permanenta expertkommitté en
arbetsgrupp för att utarbeta en informationsskrift om skyddet för patienten
vid röntgendiagnostiska undersökningar. Den av arbetsgruppen utarbetade
rapporten godkändes av ICRP år 1969 och publicerades år 1970 som ICRP
Publication 16 under titeln Protection of the Patient in X-ray Diagnosis.
I slutordet i sistnämnda publikation uttalas - översatt till svenska - bl. a.
följande.

Under utarbetandet av dokumentet har uppfattningen hela tiden varit
- med beaktande av alla tillgängliga fakta - att de stora fördelar som individen
och samhället i ökande omfattning kan dra av de röntgendiagnostiska metoderna
inte i något avseende behöver minskas på grund av möjliga strålrisker.
Samtidigt är det nödvändigt att skapa garantier för att röntgendiagnostikens
fördelar kan nyttjas med minsta möjliga risk för individen
och kommande generationer. Detta mål kan inte uppnås inom en enda
disciplin. Det är ett arbete som kräver gemensamma ansträngningar av alla
som remitterar patienter för röntgenundersökning, av alla som på något
sätt deltar i användningen av röntgendiagnostisk utrustning och metodik
och av dem som bär ansvaret för utbildningen inom området.

Statens strålskyddsinstitut har - som nämnts i det föregående - låtit översätta
ICRP Publication 16 till svenska under titeln Patientstrålskydd vid
röntgenundersökningar. Avsikten har varit att översättningen skall distribueras
til! samtliga röntgenläkare och till alla större sjukhusavdelningar varifrån
patienter remitteras för röntgenundersökning. Strålskyddsinstitutet har

SoU 1975/76:3

vidare förhoppningen att rapporten skall komma att användas vid undervisningen
av all personal som kan komma att utöva inflytande på röntgenundersökningar,
såväl genom remittering av patienter som genom deltagande
i undersökningar. Den av statens strålskyddsinstitut utgivna publikationen
innehåller även en översättning av ett uttalande av ICRP i juli
1973, vari de aktuella problemen beträffande patientskyddet sammanfattas.

Nordiskt utredningsarbete

Strålskyddsinstituten i Danmark, Finland, Island, Norge och Sverige har
tillsammans gått igenom alla aktuella rekommendationer från ICRP och
andra internationella organisationer och utarbetat en gemensam rapport om
tillämpbarheten av internationella strålskyddsrekommendationer i de nordiska
länderna. Denna rapport är avsedd att ligga till grund för föreskrifter
som kommer att utfärdas inom vart och ett av de nordiska länderna. Statens
strålskyddsinstitut förutsätts komma att föreslå nya tillämpningsföreskrifter
till strålskyddslagen samt ge ut kompletterande anvisningar och föreskrifter,
avseende såväl strålskyddstekniska krav på röntgenutrustningar som anvisningar
för dessas användning.

Utredningsarbete inom socialstyrelsen m. m.

Socialstyrelsen tillsatte år 1969 - med anledning av ett initiativ av statens
strålskyddsinstitut - en arbetsgrupp med uppdrag att utreda säkerhetsfrågor
vid röntgenundersökningar, särskilt med hänsyn till komplikationer vid
vissa undersökningsmetoder samt med hänsyn till patientstrålskyddet. Arbetsgruppen
framlade i april 1974 rapporten Säkerhetsfrågor vid röntgenundersökningar
(Patientstrålskyddet). Arbetsgruppen har i de förslag som
framlades i rapporten i mycket följt ICRP:s rekommendationer i publikationerna
15 och 16. Huvudpunkterna i åtgärdsförslagen kan sammanfattningsvis
anges avse informationsåtgärder, utbildnings- och kompetensåtgärder
samt åtgärder av organisatorisk art. Bland åtgärder av organisatorisk
art föreslås bl. a. införande aven skyldighet att rapportera alla förekommande
röntgenundersökningar och att detta förslag vidarebehandlas i hälso- och
sjukvårdens statistikdelegation.

Rapporten har varit föremål för remissbehandling. Socialstyrelsen avser
att på grundval av rapporten och remissyttranden under verksamhetsåret
1975/76 ge ut råd och anvisningar i ämnet.

Socialstyrelsen har gett hälso- och sjukvårdens statistikberedning (HÄSST)
i uppdrag att bearbeta socialstyrelsens arbetsgrupps förslag beträffande rapportering
av röntgenundersökningar. Hälso- och sjukvårdens statistikberedning,
vilken inrättats i socialstyrelsens regi för att se över hälso- och sjukvårdsstatistiken,
består av företrädare för socialstyrelsen, sjukvårdens och
socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri), statistiska centralbyrån,
Svenska kommunförbundet samt Landstingsförbundet.

SoU 1975/76:3

Statens strålskyddsinstitut har tagit initiativ till en kartläggning av patientstråldoserna
i Sverige och deras variation vid olika undersökningar,
metodik, utrustning och personal. Vissa resultat från undersökningen har
redan redovisats.

Tidigare riksdagsbehandling

I en motion till 1969 års riksdag begärdes att frågan om registrering av
strålning vid undersökning och behandling inom sjukvården skulle prövas.
På förslag av allmänna beredningsutskottet i betänkandet ABU 1969:20 avslog
riksdagen motionen. Utskottet, som inhämtade yttranden över motionen
från socialstyrelsen och statens strålskyddsinstitut, anförde bl. a. följande.

Av remissyttrandena från socialstyrelsen och statens strålskyddsinstitut
framgår, att den av motionären upptagna frågan i hög grad uppmärksammats
såväl inom Sverige som av internationella expertorgan.

Strålskyddsinstitutet har framhållit, att journalföringen och kommunikationerna
mellan de större sjukhusen - till vilka undersökningar med hög
stråldosering är koncentrerade - är så god att det är mindre troligt att tidigare
höga stråldoser lämnas obeaktade. Andra omständigheter har varit avgörande
i de fall skador uppkommit till följd av bestrålning.

Socialstyrelsen har i februari detta år tillsatt en arbetsgrupp för att utreda
säkerhetsfrågor vid röntgenundersökningar bl. a. med hänsyn till patientstrålskyddet.

Olika vägar att få till stånd en central registrering av de mest dosbelastande
strålbehandlingarna och diagnostiska undersökningarna har diskuterats och
kommer att övervägas vidare i samband med frågor om centralt hälsoregister
och om en omläggning av sjukhusens allmänna journalföring.

Utskottet anser det synnerligen angeläget att åtgärder företas för att eliminera
risker för skador vid strålterapi och röntgenundersökningar. Med
hänsyn till redan pågående behandling av de frågor motionären berört finner
utskottet dock inte skäl tillstyrka motionen.

Remissyttranden

Utskottet har inhämtat yttranden över motionen från socialstyrelsen, statens
strålskyddsinstitut, universitetskanslersämbetet och Svenska läkaresällskapet.

Universitetskanslersämbetet härjämte eget yttrande överlämnat bl. a. yttranden
av de medicinska fakulteterna vid universiteten i Uppsala, Lund,
Göteborg och Umeå, karolinska institutet samt högskolan i Linköping ävensom
yttrande av den odontologiska fakulteten vid universitetet i Göteborg
och fakultetens utbildningsnämnd.

Svenska läkaresällskapet har avgivit sitt yttrande elter hörande av Läkaresällskapets
sektioner för medicinsk radiologi och nukleär medicin.

SoU 1975/76:3

Ställningstaganden till motionsyrkandena

Inte någon av remissinstanserna tillstyrker motionsyrkandena.

Socialstyrelsens yttrande

Socialstyrelsen påpekar i inledningen till yttrandet att frågan om riskerna
med röntgenundersökning i hög grad redan uppmärksammats inom socialstyrelsen
och inom statens strålskyddsinstitut. Socialstyrelsen erinrar härvid
om utredningsarbetet inom styrelsen om säkerhetsfrågor vid röntgenundersökningar
och om att statens strålskyddsinstitut låtit översätta ICRP Publication
16 för distribution till röntgenläkare m. fl. Socialstyrelsen anför härefter
följande.

Parallellt med ovan relaterat utredningsarbete har inom verkets läkemedelsavdelning
genomförts en utredning rörande kontrollen av radioaktiva
läkemedel (isotoper). Med hänsyn till de beröringspunkter som otvivelaktigt
föreligger mellan röntgen- och isotopverksamhet överväges främst i organisatoriskt
hänseende viss samordning av åtgärder som kan bli tänkbara.
Bl. a. kan erinras om de lagda förslagen avseende röntgen- respektive isotopkommittéer.

Exposition av röntgenstrålar förekommer förutom vid röntgenundersökningar
även vid vissa strålbehandlingar och hälsoundersökningar. Motionen
berör således ett mycket omfattande problem, som aktualiserar avvägningen
mellan nyttan och riskerna av medicinskt och tekniskt handlande. Våra
kunskaper om strålningsriskerna baseras framför allt på erfarenheter från
följderna av den massiva strålexposition, som förekom vid atombombsexplosionerna
i Hiroshima och Nagasaki under andra världskriget. Dessutom
är det känt att man erhållit cancerutveckling i viss omfattning vid strålbehandling
med höga doser som drabbat vissa känsliga organ. Under förutsättning
att det föreligger ett lineärt samband mellan stråldos och cancerutveckling
kan man med utgångspunkt från dessa stora stråldoser beräkna
risken för cancerutveckling vid de små doser som används inom vanlig
medicinsk verksamhet. Hittills finns det emellertid intet bevis för att detta
lineära samband verkligen gäller inom det medicinska lågdosområdet.

Bortsett från de nu nämnda riskerna av cancerogen natur föreligger även
vissa risker av annan art. Såsom framgår av styrelsens ovannämnda utredning
kan exempelvis bestrålning av gonader (könskörtlar) medföra viss
risk för genetiska skador. Vidare kan erinras om den risk för utvecklingsrubbningar
som föreligger om ett foster råkar bestrålas främst under de
första sex veckorna av havandeskapet då olika organ bildas men då man
kanske inte är medveten om fostrets existens.

Ovan har något berörts frågan om eventuellt förekommande lineärt samband
mellan stråldos och cancerutveckling, något som vad gäller låga doser
i och för sig icke kunnat bevisas. På basis av ett sålunda helt hypotetiskt
antagande att sådant samband föreligger har statens strålskyddsinstitut gjort
vissa beräkningar beträffande vilken cancerinduktion som maximalt kan
åstadkommas vid exempelvis sedvanliga skärmbildsundersökningar. Skärmbildsundersökning
av 1 000 000 individer skulle i så fall kunna utlösa ca
25 cancerfall inom loppet av 25 - 30 år. Eftersom frekvensen av medicinskt
viktiga fynd vid allmänna skärmbildsundersökningar numera är mycket
låg, kan dessa möjligheter till teoretisk cancerinduktion anföras som ett
argument emot en fortsatt skärmbildsverksamhet av hittillsvarande modell.

SoU 1975/76:3

Skärmbildsundersökningarna avser nämligen främst tidigupptäckt av lungtuberkulos,
vilken sjukdom är mycket ovanlig bland landets invånare och
torde så förbli så länge nuvarande förmånliga immunitetsläge mot tuberkulos
kan upprätthållas. Å andra sidan ger skärmbildsundersökningarna 5-10
gånger större stråldos än vanlig konventionell lungröntgenundersökning.
En nära till hands liggande slutsats är då att tills vidare inskränka skärmbildsverksamheten
men fortfarande undersöka riskgrupper - sådana som
invandrare från länder med hög tuberkulosfrekvens - med konventionell
lungröntgen, eventuellt med ”lungbildväxlare” för ökad kapacitet. Sådan
ändring av nuvarande rekommendationer angående anordnandet av skärmbildsundersökningar
övervägs inom socialstyrelsen.

Ej heller när det gäller de egentliga röntgenundersökningarna inom sjukvården
torde man tidigare ha beaktat strålriskerna i den omfattning som
varit önskvärd. Vissa inskränkningar i användandet av röntgenundersökningar
kan säkert genomföras. Det kan därvid erinras om att frågan om
”onödiga undersökningar” behandlats under ett särskilt avsnitt (2.2) i ovannämnda
(bifogade) utredningsrapport från socialstyrelsen rörande patientstrålskyddet.
Å andra sidan kan man icke avstå från att använda röntgen
i sjukvårdsarbetet. Det pågår f. n. ett omfattande tekniskt utvecklingsarbete
som syftar till att minska strålexpositionen vid erforderliga undersökningar
av olika slag (se avsnitt 3 i nämnda rapport). Det är viktigt att dessa strävanden
fullföljs och att läkarnas uppmärksamhet riktas på problemet. Styrelsen
vill även peka på vikten av förbättrade utbildningsinsatser för läkare
och annan personal som handhar röntgenutrustning (se avsnitt 2.1 och 4.2).

I rapporten har även lagts vissa förslag av organisatorisk art (avsnitt 4.3)
innefattande åtgärder avsedda att tillsammans åstadkomma en förbättrad
säkerhet inom röntgenverksamheten. Styrelsen är emellertid i avvaktan på
pågående remissbearbetning och förestående samråd med företrädare för
isotopverksamheten m. m. för närvarande icke beredd att ta ställning till
vilka organisatoriska åtgärder som bör genomföras.

Socialstyrelsen finner sig sålunda med hänsyn till redan genomfört utredningsarbete
f. n. ej kunna förorda att ytterligare utredningar tillsättes
i ämnet. Vad som återstår på patientstrålskyddsområdet rör sig till stor del
om rent vetenskapliga frågor dels på grundforskningens plan dels på epidemiologisk
nivå för att bedöma den riskökning som kan drabba mera strålexponerade
befolkningsgrupper än andra.

Motionären har i punkt 2 av motionen begärt att frågan om någon form
av individuell registrering av röntgenundersökningar övervägs. Även denna
fråga har berörts i rapporten om patientstrålskyddet. Från denna (avsnitt
2.6) kan sålunda följande citeras: ”En registrering av stråldoser har ofta
föreslagits som ett medel att förhindra att någon individ utsätts för alltför
många eller alltför omfattande röntgenundersökningar. Detta förslag har
förkastats av bl. a. ICRP med motiveringen att det inte finns något relevant
dosvärde som entydigt kan beskriva en undersökningsdosbelastning. Dessutom
är det tvivelaktigt om läkarna kan ge tillförlitliga uppgifter ens om
huddosen vid en given undersökning. Det är däremot rimligt att på sikt,
vid planeringen av datacentraler, låta registrera det faktum att en viss individ
har genomgått en behandling eller en undersökning som gett upphov till
särskilt höga stråldoser. För närvarande torde denna information i flertalet
fall framgå av patientens journaluppgifter.” Till detta kan fogas att hittills
utförda försök med individuella hälsokort med upplysningarom vissa medicinska
basdata varit föga övertygande. Nyttovärdet begränsas bl. a. därav
att korten ofta saknas när de verkligen behövs. 1 akuta situationer kan

SoU 1975/76:3

ingen ansvarig läkare underlåta att utföra röntgenundersökning enbart därför
att kortet i fråga saknas. Härtill kommer svårigheten att definiera en bestämd
gräns över vilken röntgenundersökningar i fortsättningen icke bör få förekomma.
Även för en kunnig radiofysiker torde det vara mycket svårt
att beräkna exakt hur stor dos en patient blivit utsatt för.

Till skillnad mot registrering av individuella stråldoser föreligger det däremot
en viss motivering för registrering av antalet undersökningar av olika
slag och rapportering av dylika statistiska uppgifter. Styrelsens utredningsrapport
innehåller även (avsnitt 4.3 b) ett förslag om utvidgad rapporteringsskyldighet.
Härigenom skulle även röntgenverksamhet utanför sjukhusen
bli statistikförd. Frågan härom bearbetas för närvarande på styrelsens
uppdrag inom hälso- och sjukvårdens statistikberedning (HÄSST).

Med hänsyn till det anförda finner sig socialstyrelsen ej heller kunna
tillstyrka motionärens yrkande under punkt 2.

Vissa synpunkter m. m. i statens strålskyddsinstituts yttrande

Strålskyddsinstitutet anför beträffande patientstrålskyddets organisation
bl. a. följande.

Den svenska strålskyddsverksamheten följer i allt väsentligt de internationella
rekommendationerna. När det gäller patientstrålskydd säger
ICRP:s rapport nr 16: ”Om indikationerna för en undersökning är välgrundade
är undersökningen potentiellt till fördel för individen och/eller befolkningen,
och den möjliga storleken av strålriskerna utgör sällan en absolut
begränsande faktor vid röntgendiagnostik.” Här antyds den avvägning som
måste göras mellan patientens nytta av undersökningen och den eventuella
risken från den tillhörande, oundvikliga bestrålningen. Eftersom denna avvägning
innebär medicinska ställningstaganden bedrivs patientstrålskyddet
i ett nära samarbete mellan socialstyrelsen och strålskyddsinstitutet.

Om de omedelbara riskerna med medicinska röntgenundersökningar sägs
bl. a. följande.

Vid röntgendiagnostiska undersökningar nu för tiden kan risken för akut
strålskada anses helt utesluten. Detta diskuteras närmare i socialstyrelsens
rapport.

Strålrisken vid bestrålning av foster utgör ett särfall som förtjänar särskild
uppmärksamhet. Stråldoser från röntgenundersökningar i buk- och bäckenområdet
kan nämligen tänkas ge ett icke obetydligt tillskott till den normalt
förekommande risken för utvecklingsrubbningar hos fostret, särskilt vid bestrålning
under de första sex havandeskapsveckorna. För att i möjligaste
mån förhindra fosterbestrålning försöker man förlägga dessa röntgenundersökningar
till de tio dagar närmast efter menstruationen då befruktning är
mycket osannolik. Strålskyddsinstitutet har nyligen frågat socialstyrelsen
om det går att precisera denna regel så att den blir lättare att tillämpa.
Institutet utreder årligen ett tiotal fall av fosterbestrålning. Det är ytterligt
ovanligt att de stråldoser man därvid finner överskrider den nivå där abort
tillråds på grund av risken för fostret. Den vetenskapliga bakgrunden beträffande
fosterrisker är emellertid ofullständig. En genomgång av internationella
forskningsresultat pågår inom ICRP men resultateten väntas inte
bli presenterade förrän om något år.

SoU 1975/76:3

När det gäller de långsiktiga riskerna med medicinska röntgenundersökningar
framhåller strålskyddsinstitutet bl. a. att mot bakgrund av den ofullständiga
kunskapen om verkan av små stråldoser anser man det ur strålskyddssynpunkt
nödvändigt att anta att även mycket små stråldoser kan
medföra långsiktiga ehuru mycket små risker och att det därför inte går
att uppfylla motionärens önskan om fullständig riskfrihet utan man får i
stället tillämpa resonemanget om avvägning mellan risk och nytta.

Strålskyddsinstitutet anför i fråga om åtgärder beträffande patientrisker
bl. a. följande.

Däremot är det angeläget att försöka vidga kunskaperna om verkan av
små stråldoser på människan. Forskningsarbetet här bedrivs efter två linjer.
Dels försöker man inom strålningsbiologisk forskning utreda de grundläggande
mekanismerna för hur de långsiktiga strålriskerna uppstår, bl. a.
genom studier av strålningsverkan på experimentorganismer. Dels företar
man epidemiologiska undersökningar där man försöker utreda hälsoeffekter
hos stora grupper av människor som utsatts för små stråldoser.

Båda dessa inriktningar är styvmoderligt behandlade i Sverige. Vetenskapsakademien
har nyligen, efter framställning av dess nationalkommitté
för strålskyddsforskning, hos utbildningsdepartementet påtalat behovet av
utökat stöd åt den grundläggande forskningen inom strål ni ngsbiologi (radiobiologi).

Epidemiologisk forskning om strålningsverkan bedrivs inte alls, trots att
förutsättningarna härför numera är goda med tanke på vår höga sjukvårdsstandard,
goda journalföring och det numera välfungerande cancerregistret.

Strålskyddsinstitutet tillstyrker därför starkt att bättre förutsättningar skapas
för en slagkraftigare svensk forskning beträffande hälsoriskerna från
röntgenundersökningar.

I fråga om registrering av röntgenundersökningar anför strålskyddsinstitutet
bl. a. följande.

Risken för akuta skador vid röntgenundersökningar är alltså ytterligt liten.
En individuell registrering av röntgenundersökningar skulle inte fylla någon
nämnvärd funktion att minska denna risk.

Bestrålning av foster utgör ett särfall eftersom foster i tidigt stadium anses
så strålkänsliga att en enstaka röntgenundersökning där fostret direkt bestrålas
i sällsynta fall kan anses utgöra abortindikation. Perioden av maximal
strålkänslighet omfattar dock endast ett fåtal veckor. Strålskyddsinstitutet
har nyligen hos socialstyrelsen begärt klarläggande av hur man i praktiken
bäst skall förfara för att undvika röntgenundersökningar i tidig graviditet.
Förfrågan om tidpunkt för senaste menstruation och om tidigare röntgenundersökningar
bör på ett enklare sätt kunna fylla samma funktion som
någon form av individuell registrering av undersökningarna.

Vissa i övriga yttranden framförda synpunkter m. m.

Medicinska fakulteten vid universitetet i Uppsala framhåller att motionens
syfte vad gäller begränsning av antalet röntgenundersökningar bäst tillgodoses
dels genom en förbättrad undervisning i röntgendiagnostik och radiofysik
såväl vad gäller läkarna i allmänhet som också röntgendiagnos -

SoU 1975/76:3

tikerna, dels genom teknisk övervakning och modernisering.

Fakulteten anför bl. a. att undervisningens omfattning beträffande röntgenmetodernas
möjligheter och begränsningar och de därmed förknippade
stråldoserna för läkarna är otillfredsställande. Obligatorisk tjänstgöring under
den s. k. AT-tjänstgöringen skulle, framhålls det, ge läkare såväl teoretisk
som praktisk kännedom om röntgendiagnostikens arbetsförhållanden och
strålningsproblematiken. Även utbildningen av röntgendiagnostikerna kan
förbättras, påpekas det vidare. Ökad tillgång på lärare och handledare vid
undervisningssjukhusen skulle enligt fakulteten kunna påtagligt bidra till
en förbättrad undervisning inom ramen för specialistutbildningen.

Fakulteten anser att införandet av ett särskilt röntgenkort inte är påkallat
med hänsyn till den stora administrativa apparat som detta skulle innebära
men att eventuellt kunde möjligen en registrering av genomgångna röntgenundersökningar
införas på de hälsokort som avses följa patienten.

Medicinska fakulteten vid universitetet i Göteborg anför bl. a. följande.

Akuta strålskador vid röntgendiagnostik förekommer knappast numera.
Men trots modernare apparatur och ofta förbättrad teknik visar den årliga
genetiskt signifikanta stråldosen snarast en tendens att ytterligare öka. Vad
som under senare år gett ytterligare anledning till oro är främst två saker.
Det finns i dag starka misstankar att redan en stråldos på 1 råd till ett
foster kan ge upphov till leukemi eller andra allvarliga åkommor hos barnet
under de första levnadsåren. Vidare ser man allvarligare på stråldosen till
benmärgen än tidigare.

Att som i motionen utgå från att riskmomentet vid röntgenundersökningar
(vad avser sena skador och ärftliga skador) kan nedbringas till noll är emellertid
en orimlighet eftersom nuvarande strålskyddsverksamhet över hela
världen bygger på antagandet att varje stråldos medför en viss risk (inget
tröskelvärde utom för akuta skador, där detta varit relativt lätt att fastställa).

Medicinska fakulteten vid Linköpings högskola anför bl. a. att den nuvarande
utbildningen av medicine kandidater är inte till fyllest för att meddela tillfredsställande
kunskaper beträffande röntgendiagnostikens möjligheter, metoder
och risker etc. utan härför erfordras även praktisk tjänstgöring vid röntgenavdelning.
Sådan bör enligt fakulteten vara obligatorisk viss del av studietiden
och kunskapskontroll i ämnet bör införas.

Vidare påpekar fakulteten bl. a. följande.

För specialister i röntgendiagnostik bör kurser i radiofysik och röntgenteknologi
göras obligatoriska.

Inom varje landsting bör finnas radiofysisk och teknisk expertis för att
kontrollera strålningen inom röntgendiagnostisk verksamhet och hålla utrustningen
i gott skick.

Enbart läkarexamen kan ej anses som tillräcklig kompetens för att utföra
röntgenundersökningar utan dokumenterad kompletterande utbildning bör
krävas.

SoU 1975/76:3

Med utgångspunkt i ovanstående förslag beträffande strålskyddsåtgärder
bör specificerade anvisningar för såväl läkare som tandläkare från socialstyrelsens
sida övervägas.

Fakulteten anför beträffande registrering av röntgenundersökningar bl. a.
följande.

Till skillnad mot registreringen av individuella stråldoser är registrering
av antalet undersökningar av olika slag av intresse. Sådana statistiska uppgifter
gör det lättare att identifiera undersökningarna och utvecklingstendenser
som kan medföra särskilda strålrisker. En relativt detaljerad registrering
av radiologiska åtgärder har sedan 1967 varit införd här i landet
och en mera översiktlig fanns sedan lång tid dessförinnan.

Svenska läkaresällskapet anför bl. a. följande.

Röntgenstrålarnas farlighet uppmärksammades i Sverige tidigare än i de
flesta andra länder. Den medicinska radiofysiken fick en företrädare i samband
med Radiumhemmet redan i början av 20-talet. Strålskyddslagen tillkom
1941. Atombomben ledde genom F.N. till stråldosundersökningar i
flera länder, bl. a. Sverige, under 50-talet och stråldoserna vid röntgenundersökningar
diskuterades ingående av röntgenläkarna i slutet av 50-talet.
Sedan dess har personalen på landets röntgenavdelningar varit medveten
om röntgenstrålarnas skadliga verkningar och tagit hänsyn härtill i sitt arbete.
Det under senare år stora intresset för miljöfaror har aktualiserat även strålmiljön.

Utskottet

1 motionen 1975:1300 av herr Wirtén (fp) anförs bl. a. att det finns en
betydande oro för att omfattande röntgenbestrålning kan ge genetiska skador
och/eller förorsaka cancersjukdomar. Motionären begär mot denna bakgrund
att riskerna med omfattande medicinska röntgenundersökningar skall utredas.
Motionären begär vidare att frågan om individuell registrering av
röntgenundersökningar skall övervägas. En sådan registrering bör enligt motionären
bli vägledande för i vad mån patienten utan risk kan utsättas för
ytterligare röntgenbestålning.

Vid röntgenundersökning, röntgendiagnostik, utnyttjar man röntgenstrålarnas
förmåga att kunna passera genom föremål som är ogenomträngliga
för vanligt ljus. Härvid registreras den skuggbild som uppstår när röntgenstrålarna
passerar kroppsvävnaderna, och genom avbildningen av dessa
kan man avslöja sjukliga tillstånd. När röntgenstrålarna passerar genom
materia absorberas emellertid energi och den strålenergi som absorberas i
levande vävnader ger upphov till fysikaliska och kemiska reaktioner som
leder till biologiska förändringar. Vid höga stråldoser förstörs så många celler
att strålskador uppstår. Vid låga stråldoser finns det risk för att skador på
enstaka cellers reproduktionsmekanism kan ge upphov till onormala celler
och därigenom möjligen också till cancer och ärftliga skador. Man utgår
vanligen från att risken för skadlig påverkan är proportionell mot stråldosens

SoU 1975/76:3

storlek ända ner till de lägsta stråldoserna, vilket innebär att det inte finns
något tröskelvärde under vilket ingen, biologisk verkan uppstår. Enligt en
av den internationella strålskyddskommissionen (International Commission
on Radiological Protection, ICRP) år 1969 utgiven rapport (nr 16) om patientstrålskydd
vid röntgenundersökningar leder emellertid detta antagande
sannolikt till en övervärdering av strålriskerna. I nämnda rapport anges bl. a.
att vid korrekt genomförda röntgendiagnostiska undersökningar stråldoserna
är mycket mindre än de doser som framkallar påvisbara akuta strålskador, och
i fråga om långtidsverkan anförs att vid nuvarande nivåer av diagnostisk
strålbelastning man generellt sett kan räkna med att varje strålningsframkallad
sjukdom i allmänhet måste väntas bli dold av de statistiska fluktuationerna
i den totala sjukdomsfrekvensen.

1 slutorden till ICRP:s rapport om patientstrålskydd vid röntgenundersökning
anförs bl. a. att de stora fördelar som individen och samhället
i ökande omfattning kan dra av de röntgendiagnostiska metoderna inte
i något avseende behöver minskas på grund av möjliga strålrisker men att
det är nödvändigt att skapa garantier för att röntgendiagnostikens fördelar
kan nyttjas med minsta möjliga risk för individen och kommande generationer.
Vid rapporten har fogats vissa rekommendationer rörande patientstrålskyddet
vid röntgendiagnostik. Statens strålskyddsinstitut har låtit översätta
rapporten till svenska för distribution till röntgenläkare m. fl.

De nyssnämnda och andra rekommendationer från ICRP samt rekommendationer
från andra internationella organisationer utgör grundmaterial
för ett pågående utredningsarbete hos statens strålskyddsinstitut som syftar
till att nya anvisningar och föreskrifter avseende strålskyddstekniska krav
på röntgenutrustningar och användningen av sådana skall utges.

En utredningsgrupp inom socialstyrelsen framlade år 1974 en rapport om
säkerhetsfrågor vid röntgenundersökningar med förslag till åtgärder, vilka
avsåg att förstärka patientstrålskyddet. Även under detta utredningsarbete
hade bl. a. beaktats rekommendationerna i ICRP:s rapport nr 16.

Utskottet har inhämtat yttranden över motionen från socialstyrelsen, statens
strålskyddsinstitut, universitetskanslersämbetet och Svenska läkaresällskapet.
Inte någon av remissinstanserna tillstyrker motionsyrkandena.

Socialstyrelsen påpekar bl. a. att riskerna med röntgenundersökning i hög
grad redan uppmärksammats inom socialstyrelsen och statens strålskyddsinstitut
och erinrar härvid om det utredningsarbete som nämnts i det föregående.
Socialstyrelsen anför mot bakgrund av att skärmbildsundersökning av
lungorna ger avsevärt större stråldos än vanlig konventionell lungröntgenundersökning
att styrelsen överväger ändring av nuvarande rekommendationer
angående ordnandet av skärmbildsundersökningar. Styrelsen anför
vidare bl. a. att vissa begränsningar i användandet av röntgenundersökningar
kan genomföras. Socialstyrelsen kan av skäl, som redovisas i yttrandet,
inte tillstyrka en individuell registrering av röntgenundersökningar men anser
att det kan vara motiverat att registrera antalet undersökningar av olika

SoU 1975/76:3

slag och lämna statistisk rapport därom. Förslag om sådan rapportering framlades
i socialstyrelsens utredningsrapport om integritetsfrågor vid röntgenundersökningar,
och styrelsen har därefter uppdragit åt hälso- och sjukvårdens
statistikberedning (HÄSST) att ytterligare utreda frågan.

Frågan om förbättring av röntgenutbildningen under läkarnas grundutbildning
har, enligt vad utskottet inhämtat, aktualiserats hos universitetskanslersämbetet
av socialstyrelsen. Styrelsen överväger vidare att ta upp
samma fråga med sjukvårdhuvudmännen, såvitt avser den allmäntjänstgöring
som läkarna skall fullgöra innan de erhåller legitimation. Hos socialstyrelsen
prövas vidare frågan om möjligheterna att redan under innevarande
budgetår utge råd och anvisningar rörande organisatoriska åtgärder
till förbättring av patientstrålskyddet, vilka råd och anvisningar skulle bygga
på de ovan redovisade utredningsförslagen.

Den lämnade redovisningen visar enligt utskottets mening att frågan om
riskerna med medicinska röntgenundersökningar för närvarande är föremål
för betydande uppmärksamhet inom såväl socialstyrelsen som strålskyddsinstitutet.
Något riksdagens initiativ för att få till stånd ytterligare utredning
i angivna hänseende synes därför inte erforderligt. Utskottet avstyrker därför
det motionsyrkande som syftar härtill.

Såvitt avser frågan om individuell registrering av röntgenundersökningar
vill utskottet hänvisa till de synpunkter som framförts av socialstyrelsen
i yttrande över motionen (ovan s. 9 och 10). Utskottet anser med hänsyn
till innehållet i yttrandet att det inte är motiverat att riksdagen begär någon
särskild utredning i angivna hänseende. Utskottet avstyrker därför motsvarande
motionsyrkande.

Utskottet hemställer

att riksdagen avslår motionen 1975:1300.

Stockholm den 17 oktober 1975

På socialutskottets vägnar
GÖRAN KARLSSON

Närvarande: herrar Karlsson i Huskvarna (s). Gustavsson i Alvesta (c), Svensson
i Kungälv (s), Carlshamre (m), Dahlberg (s). Romanus (fp). Johnsson
i Blentarp (s), Andreasson i Östra Ljungby (c). Nordberg (s). Åkerlind (m),
Nilsson i Växjö (s), fröken Andersson (c), fru Lagergren (s), herrar Karlehagen
(c) och Hagberg i Borlänge (vpk).

GOTAB 75 9761 Slockholm 1975