Med anledning av motion om inrättande av medicinsk specialitet inom området alkoholistvård, m. m. (Betänkande 1975/76:SoU18 Socialutskottet)

SoU1975/76: 18

Socialutskottets betänkande
1975/76:18

med anledning av motion om inrättande av medicinsk specialitet
inom området alkoholistvård, m. m.

Motionen

I motionen 1975^1237 av herr Carlshamre (m) yrkas att riksdagen hos
regeringen hemstäder om skyndsamma åtgärder för att

1. ge alkoholistvården ställning som medicinsk specialitet eller subspecialitet,

2. ge tjänstgöring inom alkoholistvård högre meritvärde än nu för alla
läkare.

Motionären påpekar att det i en av socialstyrelsen år 1974 publicerad
rapport från en undersökning av landets samtliga alkoholpolikliniker- skriften
Alkoholpoliklinikverksamheten, nr 39 i serien Socialstyrelsen redovisar
- framhållits att ett av de svåraste problemen i all alkoholistvård i Sverige
är den bristfälliga utbildningen av medicinsk och annan personal för sådan
vård. Motionären påpekar vidare bl. a. att de patienter vilkas sjukdom har
direkt eller indirekt samband med alkoholproblem dock utgör den största
patientkategorin inom hela sjukvårdsorganisationen samt att de flesta av
dessa patienter aldrig kommer i kontakt med läkare eller annan personal
med specialkunskaper om alkoholism och alkoholistvård. Motionären anför
bl. a. följande.

Enda möjligheten att lösa alkohol ist vårdens läkarrekryteringsproblem torde
vara att ge denna vård ställning som medicinsk specialitet eller subspecialitet.
Även om så sker kan man emellertid inte räkna med att flertalet
alkoholpolikliniker skulle kunna få tillgång till specialistkompetenta läkare.
Däremot skulle poliklinikernas rekrytering av goda läkare över huvud taget
säkerligen underlättas av en generösare meritvärdering. Det förefaller orimligt
att t. ex. en internmedicinare inte alls får åberopa alkoholistvård som
merit, trots att vi vet att alkoholister är den största patientkategori han
får att göra med just som internmedicinare.

Motionären uttalar sig även om utbildningen av sjuksköterskor för alkoholistvård.
I motionen 1975:1351 begärs under hänvisning till motiveringen
i den i detta betänkande behandlade motionen skyndsamma åtgärder
för att anordna vidareutbildning för sjuksköterskor inom alkoholistvården.
Motionen 1975:1351 kommer att behandlas av utbildningsutskottet.

Läkarmedverkan i vården av alkoholmissbrukare m. m.

Öppen värd

Vissa nykterhetsnämnderfsociala centralnämnder) har anställt läkare vilka

1 Riksdagen 1975176. 12 sami. Nr 18

SoU 1975/76:18

medverkar i vården av nämndernas klienter.

Nykterhetsnämnder (sociala centralnämnder) driver vidare alkoholpolikliniker.
Sådana kliniker drivs även av sjukvårdshuvudmän och enskilda
organisationer, dock i ett mindre antal. Antalet alkoholpolikliniker uppgår
totalt till ca 130. På ett tiotal kliniker finns heltidsanställda läkare. I övrigt
är läkarna deltidsanställda. Socialstyrelsen tog år 1973 initiativet till en undersökning
av landets samtliga alkoholpolikliniker, deras resurser och arbetsmetoder
som ett led i en allmän kartläggning av nykterhetsvården. Resultatet
av undersökningen publicerades år 1974 i skriften Alkoholpoliklinikverksamheten
(Socialstyrelsen redovisar nr 39).

Öppen vård av alkoholmissbrukare under medverkan av läkare kan även
förekomma inom barnavården.

Öppen läkarvård av alkoholmissbrukare ges vidare dels av distriktsläkare,
dels inom den öppna vården i anknytning till sjukhus - såväl vid sjukhus
för i huvudsak somatisk vård som vid sjukhus för psykiatrisk vård - dels
inom privatläkarvården.

Sluten värd

Vid vårdanstalterna för alkoholmissbrukare medverkar läkare i växlande
omfattning i vården. Detsamma gäller beträffande vården vid ungdomsvårdsskolorna,
där även alkoholmissbrukare kan vara intagna.

Inom både den slutna somatiska sjukvården och den slutna psykiatriska
sjukvården vårdas ett stort antal alkoholmissbrukare. Ett antal särskilda
alkoholkliniker har inrättats inom den slutna sjukvården.

Här bör även nämnas att sluten vård av alkoholmissbrukare under medverkan
av läkare även förekommer inom kriminalvården.

Omfattningen av den medicinska vården av alkoholmissbrukare

År 1970 erhöll ca 20 000 personer psykiatrisk vård på grund av alkoholproblem.
Ca 50 % av de män som blir föremål för polikliniska undersökningar
inom sjukvården anses ha sådana problem. Även vid kirurgiska
polikliniker är det vanligt med patienter, som har alkoholproblem. Vid alkoholpoliklinikerna
förekommer i genomsnitt ca 150 000 läkarbesök per år
samt ca 590 000 sjuksköterskebesök och ca 65 000 kuratorsbesök. Antalet
dödsfall med alkoholmissbruk som direkt orsak har uppskattats till minst
1 000 om året, en siffra som skulle stiga avsevärt, om fall med andra diagnoser
jämte konstaterat alkoholmissbruk som väsentligt inslag i sjukdomsbilden
medräknades.

SoU 1975/76: 18

Läkarutbildning och läkartjänster

Läkarutbildning

Läkares grundutbildning omfattar fem och ett halvt år.

Efter grundutbildningen följer vidareutbildning, som omfattar dels en
allmäntjänstgöring om 21 månader, dels utbildning för allmänläkarkompetens
eller specialistutbildning.

Allmän behörighet att utöva läkaryrket (legitimation) erhålls efter avlagd
läkarexamen och därpå följande 21 månaders allmäntjänstgöring.

Allmäntjänstgöringen skall fullgöras som läkare i underordnad ställning.
Tiden om 21 månader fördelas så att för vardera medicin, kirurgi och allmänläkarvård
avsätts sex månader och för psykiatri tre månader.

Den fortsatta vidareutbildningen skall i fråga om utbildning för allmänläkarkompetens
omfatta tjänstgöringar som läkare under sammanlagt tre
och ett halvt år samt i fråga om specialistutbildning tjänstgöringar som
läkare från fyra till fem och ett halvt år. Härunder skall läkaren följa systematisk
undervisning.

Närmare bestämmelser om bl. a. allmäntjänstgöring för vinnande av legitimation,
krav på vidareutbildning för förvärvande av allmänläkarkompetens
och krav för erhållande av specialistkompetens har meddelats i kungörelsen
(1972:678) med tillämpningsföreskrifter till lagen (1960:408) om behörighet
att utöva läkaryrket.

Bevis om specialistkompetens får avse ett 40-tal specialiteter, bl. a. allmän
internmedicin, vilken ingår i gruppen invärtes sjukdomar, allmän psykiatri,
barn- och ungdomspsykiatri och rättspsykiatri, vilka ingår i gruppen psykiska
sjukdomar, samt socialmedicin.

Den som vill förvärva specialistkompetens skall sedan han fått legitimation
som läkare genomgå vidareutbildning bestående av dels huvudutbildning
om tre-fem års tjänstgöring i allmänhet helt inom specialiteten,
dels sidoutbildning inom verksamhetsområde som är av betydelse för den
sökta kompetensen. Sidoutbildningen omfattar tjänstgöring under minst sex
månader och högst ett år och sex månader enligt föreskrifter som socialstyrelsen
meddelar efter förslag av nämnden för läkares vidareutbildning.
Gällande föreskrifter om sidoutbildning m. m. finns intagna i Medicinalväsendets
författningssamling MF 1974:143.

Det kan här nämnas att för specialistkompetens i allmän internmedicin
krävs såsom huvudutbildning fyra års tjänstgöring inom specialiteten, av
vilken tid högst ett år får bytas ut mot tjänstgöring inom annan specialitet
tillhörande gruppen invärtes sjukdomar eller vid enhet för företrädesvis invärtesmedicinsk
allergologi, varav i sin tur högst ett halvt år får fullgöras
inom röntgendiagnostik, allmän onkologi eller vid kliniskt laboratorium.
Som sidoutbildning krävs ett halvt års tjänstgöring inom allmän psykiatri.

SoU 1975/76:18

Tillgodoräkning av tjänstgöring inom alkoholistvården inom läkarnas vidareutbildning Som

framgått av redovisningen i ett föregående avsnitt om läkarmedverkan
i vården av alkoholmissbrukare m. m. kan vård av alkoholmissbrukare
förekomma inom allmänläkarvården och inom olika medicinska
specialiteter. Tjänstgöring inom dessa områden för vinnande av legitimation,
allmänläkarkompetens och specialistkompetens tillgodoräknas enligt vanliga
regler.

Möjligheter att tillgodoräkna tjänstgöring inom enhet som är direkt inriktad
på vård av alkohol missbrukare finns emellertid enligt det följande.

För vinnande av läkarlegitimation

Nämnden för läkares vidareutbildning har medgivit att kravet på tre månaders
tjänstgöring inom psykiatri inom läkarnas allmäntjänstgöring får fullgöras
genom tjänstgöring vid alkoholklinik och vissa alkoholpolikliniker.

Av de sex månader allmänläkarvård, som skall ingå i läkarnas allmäntjänstgöring,
får för närvarande högst tre månader fullgöras inom valfri specialitet
eller inom annat förekommande medicinskt verksamhetsområde
t. ex. toxikomanvård (alkohol och/eller narkotika).

För vinnande av allmänläkarkompetens

För vinnande av allmänläkarkompetens krävs bl. a. nio månaders tjänstgöring
inom allmänläkarvård eller valfri specialitet. Här föreligger emellertid
möjlighet att fullgöra detta krav genom tjänstgöring inom annat förekommande
medicinskt verksamhetsområde t. ex. toxikomanvård.

För vinnande av specialistkompetens

Huvudutbildningen i allmän psykiatri omfattar tre och ett halvt års tjänstgöring
inom specialiteten, av vilken tid emellertid högst ett år får bytas
ut mot tjänstgöring inom toxikomanvård.

I huvudutbildningen i barn-och ungdomspsykiatri skall ingå bl. a. ett års
tjänstgöring inom allmän psykiatri, av vilken tid emellertid högst ett halvt
år får bytas ut mot tjänstgöring inom toxikomanvård.

I huvudutbildningen i rättspsykiatri skall bl. a. ingå två års tjänstgöring
inom allmän psykiatri, av vilken tid emellertid högst ett halvt år får bytas
ut mot tjänstgöring inom toxikomanvård.

Inrättande av medicinska specialiteter

Nämnden för läkares vidareutbildning skall bl. a. uppmärksamt följa den

Soli 1975/76:18

medicinska utvecklingen och lämna förslag till regeringen i frågor, som
rör krav för specialistbehörighet m. m.

De krav som ställs för att ett medicinskt verksamhetsområde skall erhålla
ställning som specialitet är i huvudsak följande.

Specialitet skall vara klart avgränsad mot andra specialiteter och mot den
allmänna medicinska verksamheten samt ha sådan karaktär att systematisk
undervisning och vetenskaplig forskning kan bedrivas inom dess gränser.
Specialitet skall dessutom vara väl infogad i sjukvårdsorganisationen och
ha ett tillräckligt antal kompetenta företrädare för att garantera en fortsatt
utveckling och möjliggöra utbildning av blivande specialister. Vidare krävs
att verksamhetsområdet i fråga skall ha ett behov av minst 150 specialister.

År 1974 slutförde en arbetsgrupp inom nämnden för läkares vidareutbildning
en översyn beträffande tjänstgöring eller utbildning för allmänläkarkompetens
och specialistläkarkompetens. I detta sammanhang väcktes
inte något förslag om inrättandet av en särskild specialitet för alkoholsjukdomar.
Ej heller diskuterades införandet av speciella behörighetsbestämmelser
för alkoholistvårdsläkare.

Behörighetskrav för innehav av läkartjänster

Bestämmelser om behörighet till läkartjänster hos landstingskommun och
hos primärkommun finns i 19-22 §§ i sjukvårdskungörelsen (1972:676).

Som krav för innehav av läkartjänster av fast karaktär för heltidstjänstgöring
i läkardistrikt eller vid sjukhus gäller - med bortseende från underläkartjänsterna
- förvärvad kompetens som allmänläkare eller specialist
inom det område som tjänsten avser. Socialstyrelsen fastställer särskilda
behörighetsvillkor för läkartjänst som inte faller inom området för fastställd
specialitet.

Underläkartjänsterna i läkardistrikt och vid sjukhus används för läkare
under allmäntjänstgöring eller under fortsatt vidareutbildning och får i princip
innehas endast av sådana läkare.

Tillsättning av läkartjänster

1 11 kap. 9 § regeringsformen stadgas att vid tillsättning av statlig tjänst
skall avseende fästas endast vid sakliga grunder, såsom förtjänst och skicklighet.
Bestämmelsen gäller all statlig tjänstetillsättning. Avseende kan fästas
vid andra sakliga grunder än förtjänst och skicklighet. Härmed avses enligt
motiven i första hand arbetsmarknadspolitiska och lokaliseringspolitiska
hänsyn.

Med förtjänst förstås i praxis det antal tjänstår sökanden kan åberopa,
medan skickligheten syftar på sökandens utbildning, yrkesskicklighet, karaktärsegenskaper,
prestationsförmåga m. m. Befordringsgrunderna förtjänst
och skicklighet gäller i huvudsak även vid tillsättning av kommunala tjäns -

SoU 1975/76:18

ter, där tillsättningen ankommer på statlig myndighet. I fråga om andra
kommunala tjänster äger kommunerna full frihet vid tillsättningar om inte
särskilda författningar innehåller bestämmelser i ämnet. Sådana bestämmelser
finns beträffande tillsättning av bl. a. tjänster som distriktsläkare,
överläkare, biträdande distriktsläkare, biträdande överläkare och avdelningsläkare.
Enligt bestämmelser i sjukvårdskungörelsen (1972:676) skall vid tillsättning
av dessa tjänster särskilda sakkunniga uppföra på förslag de fyra
med avseende å förtjänst och skicklighet främsta sökandena. Socialstyrelsen
har i anvisningar till vägledning för bedömning av de sökandes meriter
i samband med tillsättning av vissa läkartjänster (MF 1973:33), vilka riktar
sig till sakkunniga som nu nämnts, angivit att vid uppskattning av ”förtjänsten”
hänsyn skall tas endast till fullgjord tjänstgöringstid på tjänst som
är förenad med rätt till tjänstår eller som genom särskilt beslut av socialstyrelsen
tillagts tjänstårsrätt. I anvisningarna framhålls bl. a. att den
sökandes meriter måste genomgående bedömas i förhållande till den sökta
tjänstens karaktär, dvs. dess medicinska verksamhetsområde, typ av tjänst,
tjänstens placering, dess uppgiftsinnehåll och inriktning enligt annons etc.

Bestämmelser om tjänstårsberäkning för läkare finns i allmänna läkarinstruktionen
(1963:341). Enligt 9§ 1 mom. första stycket allmänna läkarinstruktionen
får tjänstgöring som läkare i anställning, som avses i sjukvårdslagen
(1962:242) och i 14 § hälsovårdsstadgan (1958:663) - dvs. stadsläkare
- för vinnande av befordran tillgodoräknas som om anställningen
innehafts hos staten, dvs. den medför automatiskt rätt till tjänstårsberäkning.

Enligt 9 § 2 mom. allmänna läkarinstruktionen äger socialstyrelsen medge
att såsom likvärdig med läkartjänstgöring i statens tjänst tillgodoräknas annan
efter legitimation fullgjord läkartjänstgöring än som avses i 1 mom.
ävensom efter legitimation undergången särskild utbildning i läkaryrket.

Beslut om tjänstårsrätt enligt 9 § 2 mom. allmänna läkarinstruktionen
kan vara så avfattat, att all tjänstgöring på den särskilda tjänst beslutet
avser för framtiden blir tjänstårsberättigad eller m. a. o. att den ifrågavarande
tjänsten genom beslutet i förevarande hänseende blir likställd med sådan
tjänst som avses i 9 § 1 mom. Regeln i 9 § 2 mom. kan också tillämpas
så att beslutet om tjänstårsrätt kommer att avse av viss läkare fullgjord
särskild läkartjänstgöring. Denna tjänstårsrätt blir personlig och gällande
sålunda enbart för denne läkare; självfallet kan dock varje sådant beslut
fl betydelse som prejudikat.

Enligt 9 § 3 mom. allmänna läkarinstruktionen kan legitimerad läkare
efter prövning av socialstyrelsen såsom likvärdig med läkartjänstgöring i
statens tjänst tillgodoräkna i det följande angiven tjänstgöring utom riket,
som fullgjorts före legitimation, nämligen a) i annat nordiskt land fullgjord
tjänstgöring som läkare antingen vid offentligt eller därmed jämförligt enskilt

SoU 1975/76:18

sjukhus i befattning motsvarande sådan som avses i sjukvårdslagen eller
i befattning motsvarande tjänst såsom länsläkare eller stadsläkare, b) i utomnordiskt
land fullgjord sjukhustjänstgöring som avses under a). I utomnordiskt
land auktoriserad läkare får dock endast tillgodoräkna efter auktorisationen
fullgjord tjänstgöring.

Inrättande av läkartjänster m. m.

Bestämmelser om inrättande av läkartjänster hos landstingskommun och
hos primärkommun finns i 16-18 §§ sjukvårdskungörelsen.

Socialstyrelsen beslutar hur många underläkartjänster för allmäntjänstgöring
som får finnas inom varje sjukvårdsområde.

Förordnandena för underläkare under allmäntjänstgöring, vilka meddelas
av sjukvårdsstyrelsen eller annat organ i landstinget, är utformade som s. k.
blockförordnanden, vilket innebär att förordnandena innefattar samtliga i
allmäntjänstgöringen ingående tjänstgöringar som underläkare.

För inrättande av läkartjänster i övrigt - såväl underläkartjänster för läkare
under allmänläkar- eller specialistutbildning som andra läkartjänster - krävs
med vissa undantag socialstyrelsens medgivande. Prövning av fråga om
inrättande av läkartjänst skall ske på grundval av för riket upprättat läkarfördelningsprogram,
som fastställs av socialdepartementets sjukvårdsdelegation.

Förordnanden för läkare under allmänläkar- eller specialistutbildning är
också utformade som s. k. blockförordnanden (FV-block), vilka innefattar
de tjänstgöringar inom olika områden som behövs för den kompetens som
söks (allmänläkarkompetens eller specialistkompetens).

Förslag om den nuvarande ordningen för vidareutbildning av läkare lades
fram i prop. 1969:35 angående vidareutbildning och fördelning av läkare
m. m. Grundtanken i propositionen, vilken bifölls av riksdagen (SU 1969:83),
var att läkarnas vidareutbildning skulle inordnas i den allmänna sjukvårdsplaneringen.
Detta skulle ske genom att tjänsterna för läkare under
vidareutbildning skulle vara fördelade på sjukvårdens olika sektorer så, att
de svarade mot det förutsebara sjukvårdsbehovet. Genom ett sådant system
skulle läkarresurserna kunna kanaliseras till de områden där de bäst behövdes.

I nämnda proposition lades även fram ett program (läkarfördelningsprogram)
för användningen av läkartillskottet i landet fram till år 1975 avseende
såväl läkare med färdig grundutbildning som läkare som blir färdiga med
vidareutbildningen.

Socialdepartementets sjukvårdsdelegation har den 24 juni i år fastställt
ett läkarfördelningsprogram för åren 1975-1980 (LP 80). Det har beräknats
att nettotillskottet av läkare med allmänläkar- eller specialistkompetens
kommer att uppgå till drygt 5 200 läkare under perioden och att 355 nya
läkartjänster skall komma att inrättas inom psykiatrin.

SoU 1975/76:18

Förslaget till LP 80 hade utarbetats av socialstyrelsen efter samråd med
Landstingsförbundet, Svenska kommunförbundet, Sveriges läkarförbund
och universitetskanslersämbetet. I anknytning till arbetet med LP 80 utarbetade
socialstyrelsen efter samråd med nämnda parter bl. a. riktlinjer för
konstruktionen av blockförordnanden för läkare under fortsatt vidareutbildning.
I rapporten över detta arbete framhölls bl. a. att det, från såväl
sjukvårdsmässiga som enskilda läkares synpunkter, i vissa fall fanns behov
av bredare utbildning än vad allmänläkar- eller specialistkompetens innebär,
att gällande författningsregler gav ett otillräckligt underlag för erforderliga
s. k. kompletteringstjänstgöringar och att frågan därför borde bli föremål
för särskilda överväganden.

Remissyttranden

Utskottet har inhämtat yttranden över motionen från socialstyrelsen,
Svenska kommunförbundet. Landstingsförbundet, Svenska läkaresällskapet
samt Sveriges läkarförbund.

Svenska läkaresällskapet har avgivit sitt yttrande efter hörande av bl. a.
Läkaresällskapets sektioner för medicinska alkoholfrågor och psykiatri.

Sveriges läkarförbund har i alla delar anslutit sig till vad Läkaresällskapet
anfört i sitt yttrande.

Ställningstaganden i specialitets/rågan

Socialstyrelsen anför att det synes tveksamt om ”alkohologi” kan uppfylla
kriterierna för specialitet. Det kan enligt socialstyrelsen bl. a. ifrågasättas
om verksamhetsområdet alkoholsjukdomar är klart avgränsat mot t. ex. allmän
psykiatri. Socialstyrelsen påpekar att alkoholistvården i sin helhet får
anses som en tvärvetenskaplig disciplin - som när det gäller denna vårds
medicinska sida kan sägas huvudsakligen utgöra en integration av allmän
psykiatri, invärtes medicin och neurologi - och att tjänstgöring inom området
kan därför ha stor betydelse för såväl psykiatriker som invärtesläkare och
neurologer.

Svenska kommunförbundet anför att det inte kan hävdas, att alkoholistvården,
som är en tvärvetenskaplig verksamhet, uppfyller kraven på specialitet.
Kommunförbundet påpekar att alkoholistvård bedrivs inom flera
olika medicinska specialiteter, såsom psykiatri, allmän internmedicin och
socialmedicin, och har inte för närvarande en sådan diagnostik och behandling,
som kräver så speciell kunskap och teknik, att detta motiverar specialisering.

Soll 1975/76:18

Landstingsförbundet anföran för att begränsa ökad differentiering/antalet
specialiteter - som för närvarande uppgår til! mer än 40 - det är viktigt
att inte rekryteringsskäl blir avgörande för att ett medicinskt verksamhetsområde
betecknas som specialitet samt att det är tveksamt om alkoholsjukdomar
kan anses vara ett medicinskt verksamhetsområde, klart avgränsat
mot t. ex. allmän psykiatri i vad avser t. ex. orsaksbehandling och somatiska
specialiteter i vad avser organiska rubbningar.

Landstingsförbundet framhåller att specialistutbildningen skall anpassas
till den sjukvårdsorganisatoriska utvecklingen och att därvid en strävan skall
vara att begränsa antalet specialiteter eller att i varje fall hålla tillbaka nytillskottet
av specialiteter samt att utvecklingen följs genom nämnden för
läkares vidareutbildning och av företrädare för sjukvårdshuvudmännen,
myndigheter, läkarna, medicinska fakulteter m. 11.

Svenska läkaresällskapet (och Sveriges läkarförbund) vill f. n. inte tillstyrka
förslaget om inrättande av särskild specialitet i beroendesjukdomar
utan vill i stället föreslå inrättandet av särskild behörighet för överordnade
läkare inom området.

Läkaresällskapet omnämner att organisationens sektion för medicinska
alkoholfrågor önskar att specialitet inom beroendesjukdomar skall inrättas
men anför att Läkaresällskapet kan för närvarande inte ansluta sig till tanken
på inrättandet av en ny specialitet i beroendesjukdomar. Läkaresällskapet
anser att behandlingen av människors missbruks- och beroendeproblem kräver
samverkan såväl mellan somatisk och psykiatrisk sjukvård som med
samhällets socialvårds- och arbetsvårdsresurser samt att - innan förslag läggs
till en ny specialitet som grund för utbildning av läkare för arbete inom
denna sektor - det är angeläget att en noggrannare utredning genomförs
om denna verksamhets innehåll och organisation. Läkaresällskapet anför
att i en sådan utredning, till vilken bör knytas företrädare för invärtes medicin
och psykiatri samt socialvård, bör givetvis företrädare för den specifika vårdsektorn
ingå samt att sällskapet är berett att medverka vid val av experter
till en sådan utredning.

Läkaresällskapet påpekar emellertid att det ter sig angeläget att särskilda
behörighetsvillkor för läkare, ansvariga för vården av beroendesjuka, fastställs
av socialstyrelsen.

Ställningstaganden i meritvärderingsfrågan

Socialstyrelsen och Landstingsförbundet erinrar om att enligt socialstyrelsens
anvisningar till vägledning för bedömning av de sökandes meriter
i samband med tillsättning av vissa läkartjänster skall den sökandes meriter
genomgående bedömas i förhållande till den sökta tjänstens karaktär samt
påpekar att detta innebär att inom verksamhetsområden, där vård av alkoholsjuka
förekommer, tjänstgöring inom alkoholistvård tillmäts stort meritvärde.

SoU 1975/76:18

Svenska kommunförbundet anför följande.

Vad slutligen beträffar tjänstgöring inom alkoholistvård som merit för
t. ex. internmedicinare vid ansökan om tjänst vid internmedicinsk klinik
aktualiseras här en fråga, som socialstyrelsen äger att utfärda bestämmelser
om. Med anledning härav bör denna fråga underställas Socialstyrelsen för
prövning.

I en reservation av två ledamöter av Kommunförbundets styrelse betonas
vikten av att tjänstgöring inom alkoholistvård erhåller ett meritvärde som
gör denna tjänstgöring mer attraktiv än vad som nu är fallet.

Svenska läkaresällskapet (och Sveriges läkarförbund) har inte närmare behandlat
frågan om värdering av tjänstgöring inom alkoholistvård vid tillsättning
av läkartjänster.

Synpunkter på frågan om utbildning för läkare i alkoholistvård m. m.

Socialstyrelsen anför bl. a. följande.

Den nu rådande allmänna läkarbristen gör sig helt naturligt också gällande,
när det gäller att rekrytera läkare till bl. a. vården av alkoholskadade. Därtill
kan troligen fogas bristande intresse hos läkarna för alkoholistvård, vilket
i sin tur sannolikt sammanhänger med mera allmän brist på intresse för
psykiatri inom läkarkåren och hos blivande läkare.

Enligt socialstyrelsens mening är läkarbehovet rent kvantitativt f. n. inte
på ett rimligt sätt tillgodosett inom alkoholistvården. Detsamma gäller vad
beträffar läkarresursernas kvalitativa sida. Frågan kan ytterligare vidgas till
att avse medicinska resurser vid vården av hela gruppen missbrukare av
beroendeframkallande medel (alkohol, narkotika, sniffningsmedel etc.). Undervisningen
för blivande läkare i alkohol- och narkotikafrågor är helt otillräcklig.
Styrelsen har därför i yttrande över alkoholpolitiska utredningens
betänkande Alkoholpolitik (SOU 1974:90-93) starkt understrukit behovet
av att obligatorisk undervisning i alkohol- och narkotikafrågor införs vid
samtliga medicinska högskolor. Sådan undervisning bör f. ö. ingå i all sjukvårdspersonals
grund- och vidareutbildning.

Socialstyrelsen påpekar att en viss del av behovet av förbättrad utbildning
inom alkoholistvård tillgodoses läkarna inom ramen för fort- och vidareutbildningen.
Det framhålls att årligen erbjuds ett antal kurser i bl. a.
alkoholsjukdomar i nämndens för läkares vidareutbildning regi för läkare
under specialistutbildning och att den s. k. efterutbildningen bör, när den
kommer i gång, utgöra en lämplig form.

Svenska kommunförbundet påpekar att en i förhållande till alkoholistvården
motsvarande brist på läkare råder inom många andra medicinska verksamheter
och kommer inte att kunna avhjälpas förrän det uppstår balans mellan
tillgång och efterfrågan på läkare.

Kommunförbundet anför vidare bl. a. följande.

SoU 1975/76:18

Ökade möjligheter till medicinsk forskning kring alkoholfrågorna bör skapas.
Framfor allt gäller detta den kliniska forskningen. Större kliniska
forskningsresurser bör vara ett värdefullt komplement till den teoretiska
alkoholforskning som bedrivs vid Karolinska institutet.

Vad utbildning i alkoholistvård beträffar får ett år av huvudutbildningen
inom allmän psykiatri fullgöras vid alkoholklinik eller klinik för allmän
psykiatri, delvis profilerad för alkoholistvård. Sjukvårdshuvudmännen har
härigenom möjlighet att vid konstruktionen av block för fortsatt vidareutbildning
inom allmän psykiatri lägga in ett års tjänstgöring vid alkoholklinik
eller sådan profilerad klinik för att på så sätt styra läkare till alkoholistvård.
Vidare ingår för blivande allmänläkare samt specialister i allmän internmedicin
och långvård obligatorisk sidoutbildning i allmän psykiatri, som
också kan fullgöras vid dylik profilerad klinik. Dessutom finns andra specialistutbildningar,
som innehåller valfri möjlighet till tjänstgöring vid sådan
klinik. Förbundsstyrelsen anser sålunda, att det finns jämförelsevis goda
möjligheter för läkare att erhålla viss utbildning i alkoholistvård, som kan
öka intresset hos dessa att arbeta med alkoholsjukdomar.

Landstingsförbundet anför bl. a. att svårigheten att rekrytera läkare till olika
medicinska verksamhetsområden är ett problem för sjukvårdshuvudmännen
och gäller områden betecknade både som specialitet och som subspecialitet
samt att rekryteringssvårigheter inom alkoholistvården måste ses som en
del av den fortfarande rådande bristen i tillgången på läkare. Det framhålls
att situationen är särskilt svår inom bl. a. allmän psykiatri. Det kan enligt
Landstingsförbundet finnas anledning att inom det fortsatta arbetet med
läkarfördelningsprogrammet överväga rekryteringsstimulerande åtgärder,
t. ex. breddad information i likhet med vad som skett i fråga om allmänläkarutbildningen.

Landstingsförbundet anför vidare bl. a. att tjänstgöring vid klinik för alkoholistvård
får f. n. inte tillgodoräknas som en del av specialistutbildningen
i allmän internmedicin men att en ändring kan emellertid aktualiseras om
tillräckliga motiv finns. Landstingsförbundet påpekar att det är nämndens
för vidareutbildning av läkare uppgift att väga samman och bedöma krav
och önskemål i fråga om läkarutbildningens innehåll.

Svenska läkaresällskapet (och Sveriges läkarförbund) anför att Läkaresällskapet
ställer sig bakom kraven på snabbt ökade resurser för utbildning
och utveckling liksom rekrytering inom området beroendesjukdomar. Läkaresällskapet
vill mycket starkt förorda tillskapandet av nya tjänster inom
området, främst i överordnad ställning, och vill också trycka på vikten av
inrättandet av nya avdelningar för alkohol- och toxikomanvård inom ramen
för den allmänpsykiatriska vårdorganisationen men anser att denna fråga
bör göras till föremål för utredning.

Läkaresällskapet anför bl. a. följande.

Läkaresällskapet anser att en toxikomanvårdsenhet inom ramen för en
psykiatrisk vårdorganisation bör ha tillgång till ett rimligt antal specialistutbildade
läkare för att trygga kontinuiteten i vården. Sektionen för medi -

SoU 1975/76:18

cinska alkoholfrågor har föreslagit inrättande av avdelningsläkartjänster. Vilken
tjänsteställning de specialistkompetenta läkarna skall ha är dock en
facklig fråga, som inte behöver beröras i detta sammanhang. Vid sidan
av de specialistkompetenta läkarna behövs inom verksamheten läkare i underläkarställning,
dvs. läkare under olika slag av utbildning. Eftersom
toxikomanvård utgör ett viktigt inslag i allmänpsykiatrisk verksamhet är
det självklart att tjänstgöring vid toxikomanavdelning, där sådan finns, regelmässigt
bör ingå i specialistutbildningen för blivande psykiatrer.

Det är också rimligt att t. ex. blivande invärtesmedicinare under en del
av sin sidoutbildning i psykiatri tjänstgör vid toxikomanvårdsenhet. Det
bör enligt Sällskapets mening åligga den psykiatriske klinikchefen (motsvarande)
att tillse, att klinikens underläkare cirkulerar mellan avdelningarna
på ett för deras utbildning ändamålsenligt sätt. På detta sätt bör alltså toxikomanvårdsenheter
i egenskap av likaberättigade parter inom den psykiatriska
vårdorganisationen kunna försörjas med underläkare i samma utsträckning
som organisationens övriga verksamhetsområden. I linje med
tankegången att den psykiatriska utbildningen bör göras så allsidig som
möjligt ligger naturligtvis, att ingen enskild aktivitet bör få ta upp en för
stor del av utbildningstiden. Sällskapet finner mot denna bakgrund nuvarande
bestämmelse att tjänstgöring vid alkoholklinik eller inom toxikomanvård
får tillgodoräknas för specialiteten allmän psykiatri högst ett
år som väl avvägd och menar att den bör kvarstå.

Socialstyrelser), Svenska kommunförbundet och Landstingsförbundet har även
uttalat sig om utbildningen för annan vårdpersonal inom vården av alkoholmissbrukare
än läkare.

Utskottet

För öppen vård av alkoholmissbrukare finns ett hundratal alkoholpolikliniker
som inrättats främst av nykterhetsnämnder. Läkarna vid dessa kliniker
är vanligen anställda för deltidstjänstgöring. För sluten vård av alkoholmissbrukare
finns vårdanstalter för alkoholmissbrukare samt några få
särskilda alkoholkliniker, som inrättats vid sjukhus för somatisk eller psykiatrisk
sjukvård. Öppen och sluten vård av alkoholmissbrukare under medverkan
av läkare ges härutöver i stor omfattning inom den somatiska och
den psykiatriska sjukvårdsorganisationen.

I motionen 1975:1237 av herr Carlshamre (m) begärs att alkoholistvården
skall erhålla ställning som medicinsk specialitet eller subspecialitet samt
att tjänstgöring inom alkohol ist vården skall ges ett högre meritvärde än
för närvarande. Motionären påpekar bl. a. att det i skriften Alkoholpoliklinikverksamheten
(Socialstyrelsen redovisar nr 39)- vilken utgavs år 1974
som rapport från en av socialstyrelsen gjord undersökning av landets samtliga
alkoholpolikliniker - framhållits att utbildningen för medicinsk och annan
personal för alkohol ist vård är bristfällig och att det råder brist på läkare
för denna vård. Samtidigt påpekas att de patienter, vilkas sjukdom har direkt
eller indirekt samband med alkoholproblem, utgör den största patientkategorin
inom sjukvården.

SoU 1975/76:18

Om läkarnas specialistutbildning m. m. finns som bakgrund till utskottets
ställningstaganden skäl anföra följande.

Läkarnas grundutbildning omfattar fem och ett halvt år och avslutas med
läkarexamen. Efter grundutbildningen följer som ett första led i läkarnas
vidareutbildning allmäntjänstgöring om 21 månader på underläkartjänster
i sjukvården under yrkesmässigt ansvar. Vid allmäntjänstgöringens slut erhålls
legitimation som läkare. Efter allmäntjänstgöringen följer fortsatt vidareutbildning
under tre och ett halvt år till allmänläkarkompetens eller under
fyra-fem och ett halvt år till specialistkompetens. Sådan kompetens kan
förvärvas i ett 40-tal specialiteter. Specialistutbildningen omfattar dels huvudutbildning
om tre-fem års tjänstgöring som i allmänhet fullgörs helt
inom specialiteten, dels sidoutbildning om mellan ett halvt och ett och
ett halvt års tjänstgöring inom verksamhetsområde som är av betydelse
för den sökta kompetensen. Även den fortsatta vidareutbildningen fullgörs
på underläkartjänster. Allmänläkarkompetens eller specialistkompetens gäller
som behörighetskrav för läkartjänster. För läkartjänst '.ars verksamhetsområde
inte faller inom området för fastställd specialitet kan socialstyrelsen
fastställa särskilda behörighetsvillkor.

I ett föregående avsnitt i betänkandet har redovisats de möjligheter som
finns för läkare att tillgodoräkna tjänstgöring inom alkoholistvård för vinnande
av legitimation samt för vinnande av allmänläkar- eller specialistkompetens
(s. 4).

För att visst medicinskt verksamhetsområde skall inrättas som specialitet
krävs enligt nuvarande praxis att området skall vara klart avgränsat mot
andra specialiteter och mot den allmänna medicinska verksamheten samt
ha sådan karaktär att systematisk undervisning och vetenskaplig forskning
kan bedrivas inom dess gränser. Specialitet skall dessutom vara väl infogad
i sjukvårdsorganisationen och ha ett tillräckligt antal kompetenta företrädare
för att garantera en fortsatt utveckling och möjliggöra utbildning av blivande
specialister. Vidare skall verksamhetsområdet ha behov av minst 150 specialister.

Socialutskottet har inhämtat yttranden över motionen från socialstyrelsen,
Svenska kommunförbundet, Landstingsförbundet, Svenska läkaresällskapet
samt Sveriges läkarförbund.

Inte någon av remissinstanserna tillstyrker motionsyrkandena.

Socialstyrelsen, Svenska kommunförbundet och Landstingsförbundet anser
att det är tveksamt om alkohol ist vården kan uppfylla kravet på avgränsning
mot andra specialiteter för att den skall kunna få ställning som
specialitet. Svenska läkaresällskapet och Sveriges läkarförbund vill för närvarande
inte tillstyrka inrättande av särskild specialitet i beroendesjukdomar
- vilken specialitet skulle omfatta bl. a. alkoholsjukdomar - utan föreslår
att särskilda behörighetsvillkor fastställs för överordnade läkare inom beroendesjukdomar
och att utredning görs om innehållet i och organisationen
av vården av beroendesjukdomar.

Soll 1975/76:18

I meritvärderingsfrågan påpekar socialstyrelsen och Landstingsförbundet
att sökandes meriter enligt gällande anvisningar skall bedömas i förhållande
till den sökta tjänstens karaktär och att detta innebär att inom verksamhetsområden,
där vård av alkoholsjuka förekommer, tjänstgöring inom alkoholistvård
tillmäts stort meritvärde.

Mot bakgrund av vad remissinstanserna sålunda påpekat kan socialutskottet
inte tillstyrka att alkohol ist vården skall ges ställning som specialitet.
Det torde emellertid finnas också andra möjligheter att stimulera läkare
till tjänstgöring inom alkoholistvård än genom inrättande av specialitet för
detta verksamhetsområde. Tillgodoräkning av tjänstgöring inom alkoholistvård
i större omfattning än för närvarande inom läkarnas vidareutbildning
kan vara en möjlighet i detta hänseende. En annan kan vara att låta införa
särskilda behörighetsvillkor för överordnade läkartjänster inom alkoholistvård.
Med hänsyn till de svårigheter alkoholist vården har att rekrytera läkare
med adekvat utbildning och erforderlig erfarenhet bör det för socialstyrelsen
och nämnden för läkares vidareutbildning - som ansvarar för sådana frågor
om vidareutbildning, som inte ankommer på socialstyrelsen - vara angeläget
att följa läkarsituationen inom alkoholistvården och vidta åtgärder som kan
vara ägnade att stimulera rekrytering till detta område.

Under hänvisning till det anförda och då tjänstgöring inom alkoholistvård
- såsom socialstyrelsen och Landstingsförbundet påpekat - redan enligt gällande
anvisningar tillmäts stort meritvärde inom verksamhetsområden, där
vård av alkoholsjuka förekommer, bör enligt utskottets mening motionen
inte föranleda någon riksdagens åtgärd.

Utskottet hemställer

att riksdagen avslår motionen 1975:1237.

Stockholm den 27 november 1975

På socialutskottets vägnar
GÖRAN KARLSSON

Närvarande: herrar Karlsson i Huskvarna (s), Svensson i Kungälv (s), Carlshamre
(m), Dahlberg (s)*. Larsson i Öskevik (c), fru Skantz (s)*, herrar Romanus
(fp). Johnsson i Blentarp (s), Nordberg (s), Åkerlind (m), Nilsson
i Växjö (s), fru Wigenfeldt (c), herrar Karlehagen (c)*. Hagberg i Borlänge
(vpk) och Olsson i Markaryd (c).

* Ej närvarande vid betänkandets justering.

SoU 1975/76:18

Reservation

av herrar Carlshamre (m) och Åkerlind (m) som anser

dels att det avsnitt i utskottets betänkande på s. 14 som börjar med "Mot
bakgrund” och slutar med "riksdagens åtgärd” bort ha följande lydelse:

Utskottet anser sig, bl. a. med ledning av de uppgifter som lämnas i den
ovan nämnda skriften Alkoholpoliklinikverksamheten, kunna konstatera,
att flertalet av de läkare som arbetar i den öppna alkoholistvården helt saknar
särskild utbildning i vård av alkoholsjuka. Därtill kommer att tjänstgöringen
i denna vård genomgående är så tillfällig och kortvarig (endast ett fåtal
läkare har tjänstgjort i öppen alkoholistvård ett år eller längre) att bristen
på teoretisk och klinisk utbildning sällan hinner kompenseras av under vårdarbetet
förvärvad erfarenhet.

Även de liesta av de många läkare som inom den somatiska och den
psykiatriska sjukvårdsorganisationen medverkar i öppen eller sluten alkoholistvård
torde sakna adekvat utbildning för denna vård. Inte ens vid de
fåtaliga särskilda alkoholklinikerna är utbildningsläget tillfredsställande, och
även här är genomströmningen av läkare alltför snabb för att nämnvärd
erfarenhet av alkoholistvård skall hinna förvärvas. Som exempel kan nämnas
att de fyra underläkartjänster som finns inrättade vid karolinska sjukhusets
klinik för alkoholsjukdomar under de 12 år kliniken existerat haft sammanlagt
138 innehavare, vilket innebär ca tre månders tjänstgöring per läkare
i genomsnitt.

En huvudförklaring till den alltför snabba genomströmningen är otvivelaktigt
att tjänstgöringen i alkoholistvård med rätta upplevs som en återvändsgränd;
den leder inte fram till någon berhörighet och meritvärdet är
ringa. Enligt gällande anvisningar för meritvärdering skall visserligen tjänstgöring
inom alkoholistvård tillmätas stort meritvärde inom verksamhetsområden
där vård av alkoholsjuka förekommer. Att möjligheten att tillgodoräkna
sådan meritering i praktiken ändå är utomordentligt ringa torde
bl. a. bero på att sjukvårdsmyndigheterna vid tjänstebeskrivning inte tar
tillbörlig hänsyn till att alkoholproblem utgör ett väsentligt inslag i sjukdomsbilden
hos ett mycket stort antal patienter inom nästan hela sjukvårdsorganisationen.

En radikal förbättring av utbildnings- och rekryteringsläget inom den
medicinska alkoholistvården kan knappast ske på annat sätt än att denna
vård får ställning som medicinsk specialitet. Eftersom vad som här anförts
om alkoholistvården i huvudsak också gäller vård av patienter med andra
beroendesjukdomar bör specialiteten lämpligen utformas som en specialitet

SoU 1975/76:18

i beroendesjukdomar. Läkare och forskare som arbetar med dessa frågor
har i debatten anfört att en sådan specialistutbildning skulle kunna ges förslagsvis
följande innehåll:

Alkohol- och narkotikasjukdomar	2 år
Allmänpsykiatri	1 år
Allmänmedicin	1 år
T. ex. neurologi, social psykiatri, klinisk
kemi, farmakologi, toxikologi	1/2 år

Utskottet anser att alkoholist- och narkomanvården väl fyller de krav
som enligt nuvarande praxis gäller (bratt ett medicinskt verksamhetsområde
skall inrättas som specialitet.

I avvaktan på att en specialistutbildning skall hinna inrättas och ge resultat
i form av ökad tillgång på läkare med adekvat utbildning bör även andra
möjligheter att stimulera läkare till tjänstgöring inom alkoholistvården tillvaratas.
Tillgodoräkning av tjänstgöring inom alkoholistvård i väsentligt
större utsträckning än nu är en sådan möjlighet. En annan är att snarast
låta införa behörighetsregler för överordnade läkartjänster inom alkoholistoch
narkomanvård. Slutligen bör socialstyrelsen och nämnden för läkares
vidareutbildning finna det angeläget att med största uppmärksamhet följa
läkarsituationen inom dessa områden och vidta alla åtgärder som kan vara
ägnade att stimulera rekryteringen till detta område på samma sätt som
under senare år med framgång gjorts i fråga om rekryteringen av allmänläkare.

Med hänsyn till att utbildnings- och rekryteringsläget inom alkoholistoch
narkomanvården inger allvarlig oro bör snara och kraftfulla åtgärder
i enlighet med det anförda vidtas. Vad utskottet sålunda anfört med anledning
av motionen 1975:1237 bör ges regeringen till känna.

dels att utskottet bort hemställa

att riksdagen med anledning av motionen 1975:1237 ger regeringen
till känna vad utskottet anfört.

GOTAB 75 10276 S Stockholm 1975