Legitimation för vissa kiropraktorer, m.m. (Betänkande 1988/89:SoU23 Socialutskottet)

Socialutskottets betänkande
1988/89 :SoU23

Legitimation för vissa kiropraktorer, m.m.

Sammanfattning

I betänkandet behandlar utskottet proposition 1988/89:96 om legitimation
för vissa kiropraktorer, m.m. och de motioner som väckts med anledning av
propositionen. Dessutom behandlas ett antal motioner som väckts under den
allmänna motionstiden 1989.

Utskottet har inhämtat socialförsäkringsutskottets yttrande beträffande
ett antal motioner och propositionen såvitt de rör sjukförsäkringsfrågor.

Utskottet tillstyrker i betänkandet förslaget till lag om ändring i lagen
(1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m.
och avstyrker ett motionsförslag (vpk) om avslag på propositionen såvitt
avser att vissa kiropraktorer, främst de med examen som Dr of Chiropractic,
skall kunna få legitimation.

Med anledning av ett stort antal motioner (s, m, fp, c och mp) föreslår
utskottet att riksdagen ger regeringen till känna vad utskottet anfört om
naprapaternas ställning och om utbildningen i Sverige av kiropraktorer.
Övriga motionsyrkanden avstyrks.

Utskottets m- och fp-ledamöter reserverar sig gemensamt till förmån för
motionsyrkanden (m och fp) beträffande vissa sjukförsäkringsfrågor. Mot
utskottets ställningstagande att tillstyrka förslaget att vissa kiropraktorer,
främst de med examen som Dr of Chiropractic, skall kunna få legitimation
reserverar sig utskottets vpk-ledamot.

Propositionen

I proposition 1988/89:96 om legitimation för vissa kiropraktorer, m.m. har
regeringen föreslagit riksdagen att anta förslaget till lag om ändring i lagen
(1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m.
Lagförslaget fogas till betänkandet som bilaga 1.

Vidare bereds riksdagen tillfälle att ta del av vad i propositionen anförts om
vissa sjukförsäkringsfrågor (avsnitt 2.4).

1988/89

SoU23

1 Riksdagen 1988/89.12 sami. Nr23

Motioner

1988/89:SoU23

Motioner väckta med anledning avprop. 1988/89:96

1988/89:Sol9 av Sten Svensson m.fl. (m) vari yrkas

1. att riksdagen bifaller regeringens proposition angående legitimation av
vissa kiropraktorer,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om att motsvarande svensk utbildning av kiropraktorer skall ges
samma ställning som utländsk sådan,

3. att riksdagen hos regeringen begär förslag angående legitimation av
naprapater i enlighet med vad i motionen anförts,

4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om ersättning från sjukförsäkringen för kiropraktorer och naprapater.

1988/89:So20 av Mona Saint Cyr (m) vari yrkas att riksdagen med bifall till
propositionens förslag om legitimering av Doetors of Chiropractic som sin
mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av att
lösa också frågorna om försäkring och rätten att utfärda sjukintyg.

1988/89:So21 av Lars Werner m.fl. (vpk) vari yrkas

1. att riksdagen avslår förslaget till lag om ändring i lagen (1984:542) om
behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården, vad gäller legitimering
av Doetors of Chiropractic,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad som i
motionen anförts om behovet av en samlad bedömning av hela det manuella
medicinska området.

1988/89:So22 av Bengt Silfverstrand och Birthe Sörestedt (båda s) vari yrkas
att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts
om legitimation av yrkesutövare på alternativmedicinens område.

1988/89:So23 av Karin Israelsson m.fl. (c) vari yrkas att riksdagen beslutar att
naprapater och osteologer ges möjlighet att få legitimation enligt de regler
och riktlinjer som angivits i motionen.

1988/89:So24 av Ove Karlsson och Anita Johansson (båda s) vari yrkas att
riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om
legitimation av naprapater och osteopater.

1988/89:So25 av Daniel Tarschys m.fl. (fp) vari yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att garantier
måste skapas för att rätt diagnos ställs, att annan behandling som patientens
tillstånd kräver inte eftersätts och att de använda metoderna inte är
hälsovådliga,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att ytterligare
forskning om kiropraktikens hälsomässiga värden bör initieras,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att en effektiv
tillsynsorganisation måste skapas för såväl denna verksamhet som övrig
verksamhet inom hälso- och sjukvården,

4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om ersättning från försäkringskassan,

5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om behovet av prövning av legitimation för andra yrkesgrupper som
står ortopedmedicinen nära, bl.a. naprapater.

1988/89:So26 av Hans Nyhage (m) vari yrkas att riksdagen som sin mening
ger regeringen till känna vad i motionen anförts om legitimation för
naprapater.

1988/89:So27 av Ragnhild Pohanka m.fl. (mp) vari yrkas att riksdagen hos
regeringen begär förslag om att de naprapater som innehar certifikat erhåller
rätt till legitimation.

Motioner väckta under allmänna motionstiden 1989

1988/89:So405 av Karin Falkmer och Inger René (båda m) vari yrkas att
riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om
legitimering av Doetors of Naprapathy.

1988/89:So417 av Martin Olsson och Birger Andersson (båda c) vari yrkas att
riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om
legitimation av Doetors of Naprapathy.

1988/89:So422 av Görel Thurdin och Ingbritt Irhammar (båda c) vari yrkas
att riksdagen hos regeringen begär förslag om att naprapater skall erhålla rätt
till legitimation.

1988/89:So456 av Ragnhild Pohanka och Anita Stenberg (båda mp) vari
yrkas att riksdagen hos regeringen begär förslag om att naprapater skall
kunna erhålla legitimation.

1988/89:So460 av Rune Jonsson m.fl. (s) vari yrkas att riksdagen som sin
mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om legitimation av
naprapater.

1988/89 :So533 av Hugo Bergdahl och Sigge Godin (båda fp) vari yrkas att
riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om
det angelägna i att naprapater skall kunna erhålla legitimation.

Utskottet

Bakgrund

Frågan om legitimation av bl.a. kiropraktorer utreddes av medicinalansvarskommittén
i slutet av 1970-talet. I sitt betänkande (Ds S 1979:2) Kiropraktorer
m.fl. avvisade kommittén tanken på en särskild legitimation för
kiropraktorer som självständiga yrkesutövare men föreslog att en försöksverksamhet
skulle startas med icke-legitimerade utövare av manuell behandling
vid några sjukhuskliniker i nära kontakt med därtill avdelade läkare. I
första hand borde kiropraktorer med utbildning som Doctor of Chiropractic
komma i fråga. Efter remissbehandling av betänkandet uppdrog regeringen

1988/89:SoU23

1980 åt socialstyrelsen att i samråd med Landstingsförbundet utarbeta en
projektplan för en försöksverksamhet med kiropraktorer inom offentlig
sjukvård. Sedan socialstyrelsen 1981 överlämnat en projektplan uppdrog
regeringen 1982 åt styrelsen att genomföra en sådan försöksverksamhet. En
särskild projektgrupp bildades för ändamålet. De långt framskridna planerna
med en pilotstudie vid Huddinge sjukhus 1984 kunde emellertid inte
genomföras.

Riksdagen har under en lång rad av år behandlat yrkanden om olika former
av s.k. alternativ medicin. Yrkanden som gällt legitimering av kiropraktorer
och naprapater behandlades senast i betänkandet Soli 1987/88:16. I betänkandet
SoU 1985/86:13 - då utskottet hade anledning att särskilt behandla
kiropraktorfrågan - hänvisade utskottet bl.a. till sina tidigare uttalanden om
att en försöksverksamhet med kiropraktorer borde komma till stånd och att
det var beklagligt att det på grund av flera samverkande faktorer ännu inte
varit möjligt att komma igång med ett konkret projekt. Utskottet hänvisade
därutöver till viss pågående utredning inom alternativmedicinkommittén (S
1984:04) och underströk att ytterligare dröjsmål med prövningen av kiropraktorernas
verksamhet inte kunde accepteras.

Alternativmedicinkommittén avlämnade i februari 1987 delbetänkandet
(SOU 1987:12) Legitimation för vissa kiropraktorer. Kommittén föreslår i
betänkandet att vissa kiropraktorer - gruppen Dr’s of Chiropractic - skall
kunna få legitimation och anslutas till sjukförsäkringssystemet. Kommittén
avser att i sitt slutbetänkande återkomma till frågan om övriga kiropraktorer.
Kommittén kommer då att behandla frågan om legitimation för bl.a.
naprapater. Ett slutbetänkande från utredningen skall enligt planerna läggas
fram under andra hälften av 1989.

Alternativmedicinkommittén har låtit socialmedicinska institutionen vid
Umeå universitet utföra en systematisk genomgång och värdering av den
hittills publicerade vetenskapliga litteraturen inom området. Kommittén
konstaterar att kiropraktik är en verksamhet som möter ett ökat förtroende
såväl hos människor ute i samhället som hos hälso- och sjukvårdspersonalen.
Enligt utredningen finns dock en utbredd okunnighet om kiropraktikens
begränsningar och många i Sverige verksamma kiropraktorer saknar dessutom
utbildning i egentlig mening. Det har därför framstått som viktigt för
kommittén att undanröja olika hinder vid patienternas behandlingsval samt
att lyfta fram kvalitets- och säkerhetsaspekter på verksamheten. Kommittén
har, vid genomgång av den vetenskapliga litteraturen på området, funnit att
det föreligger en - visserligen begränsad med ändå övertygande - terapeutisk
effekt av manipulationsbehandling vid länd- och bröstryggbesvär.

Beträffande den formella kompetensen konstaterar utredningen att Dr's
of Chiropractic genomgår en gedigen 4—5-årig högskoleutbildning som
internationellt bedömts hålla god kvalitet. Denna utbildning har vid ett par
tillfällen även granskats av svenska myndigheter och i sina prekliniska delar
befunnits likvärdig med den svenska läkarutbildningen.

Alternativmedicinkommittén har kommit fram till att Dr’s of Chiropractics
utbildning och kliniska verksamhet är av så kvalificerad art, att det är

1988/89 :SoU23

motiverat med ett samhällserkännande. Kommittén framhåller, att dessa
kiropraktorer skall ses som en kompletterande specialresurs för människor
med ryggsjukdomar och att de därmed utgör ett terapeutiskt tillskott till den
svenska hälso- och sjukvården. Ett huvudmotiv för kommitténs val av
behörighetsreglering har varit att legitimation i det här fallet fyller ett
väsentligt informationsbehov som en sorts varudeklaration, i första hand till
patienternas vägledning, men också gentemot de landsting som i framtiden
kan komma att vilja anställa eller eljest anlita personer med kvalificerade
kunskaper i manipulationsbehandling. Som en ytterligare garanti för att
yrkesutövaren verkligen har de kvalifikationer som krävs för yrket, föreslås
att yrkesbeteckningen ”legitimerad kiropraktor” ges ett straffsanktionerat
skydd, vilket också bör bli en trygghet för patienterna.

För att hålla nere patienternas behandlingsutgifter och därmed undanröja
de ekonomiska hindren för ett fritt behandlingsval, föreslår alternativmedicinkommittén
att de kiropraktorer som fått legitimation också skall kunna
inordnas i sjukförsäkringssystemet i Sverige. Anslutningen föreslås ske
genom vårdavtal med landstingen, vilket skall kunna genomföras inom
ramen för oförändrade ersättningar från sjukförsäkringen.

Kommittén konstaterar vidare, att man i Sverige i längden inte kan förlita
sig till amerikanska och engelska utbildningsanstalter om man verkligen vill
tillgodose patienternas önskemål om kvalificerad manipulationsbehandling.
Kommittén avser därför att återkomma med förslag till eventuella åtgärder
på utbildningsområdet.

Kommittébetänkandets förslag och remissyttrandena däröver har legat till
grund för det förslag om legitimation för vissa kiropraktorer som lagts fram i
propositionen.

Gällande bestämmelser

Lagen (1960:409) om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och
sjukvårdens område (kvacksalverilagen) innehåller bl.a. förbud för den som
inte tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen att mot ersättning behandla vissa
angivna sjukdomar, undersöka eller behandla barn som inte fyllt åtta år m. m.
Vissa undersöknings- och behandlingsmetoder förbehålls hälso- och sjukvårdspersonalen.
Det gäller allmän bedövning, lokal bedövning genom
injektion av bedövningsmedel, hypnos samt radiologiska metoder. Bestämmelserna
är straffsanktionerade.

Lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården
m.m. (behörighetslagen) innehåller bl.a. bestämmelser om kompetensbevis
(t.ex. legitimation), behörighetskrav för att utöva yrke och skydd för
yrkestitel och yrkesbeteckning.

I 2 § uppräknas de yrkesgrupper som under angivna förhållanden kan
erhålla legitimation. Frågor om meddelande av legitimation prövas enligt 3 §
av socialstyrelsen. Enligt 5 § meddelar regeringen föreskrifter om villkoren
för att den som utomlands genomgått utbildning skall få legitimation m.m. I
6-8 §§ ges bestämmelser om behörighet att utöva vissa yrken inom hälso- och
sjukvården m.m. I behörighetslagen ges vidare ett straffrättsligt skydd för
yrkestitlarna barnmorska, läkare och tandläkare. För övriga legitimerade

1988/89:SoU23

1* Riksdagen 1988/89.12 sami. Nr 23

yrkesutövare gäller i stället ett straffrättsligt skydd för uppgiften att
yrkesutövaren är legitimerad (9 § och 10 § tredje stycket). 112 § bemyndigas
regeringen att meddela ytterligare föreskrifter i de frågor som avses i lagen.
Vidare får regeringen överlåta åt socialstyrelsen att meddela sådana föreskrifter.

Bestämmelser med stöd av bemyndigandet i 5 § har meddelats i förordningen
(1984:545) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården
m.m.

Propositionsförslaget i huvuddrag

I propositionen föreslås att vissa kiropraktorer - nämligen de som har
examen som Doctor of Chiropractic vid godkänd utländsk högskola eller
annan godkänd utländsk utbildning - skall kunna få legitimation. Som villkor
för legitimation föreslås gälla att sökanden fullgjort praktisk tjänstgöring i
svensk hälso- och sjukvård motsvarande ett års heltidstjänstgöring. Vidare
anges som villkor att sökanden har för yrket behövliga kunskaper i svenska
författningar samt nödvändiga kunskaper i svenska, danska eller norska
språket. Legitimation som kiropraktor skall också få meddelas den som visar
att han på annat sätt än som ovan angetts har förvärvat motsvarande
kompetens. Legitimation skall dock inte få meddelas om det föreligger
sådana omständigheter att legitimationen skulle ha återkallats om sökanden
varit legitimerad. Det föreslås att bestämmelsen tas in i 5 § behörighetslagen.
Genom ett tillägg till 9 § andra punkten behörighetslagen föreslås att även
yrkesbeteckningen legitimerad kiropraktor får straffrättsligt skydd. De nya
bestämmelserna föreslås träda i kraft den 1 juli 1989. För att i Sverige redan
yrkesverksamma kiropraktorer med föreskriven teoretisk utbildning skall
kunna få legitimation vid ikraftträdandet föreslås vissa övergångsbestämmelser.

Enligt föredragande statsrådet bör ersättning inte utges särskilt från
sjukförsäkringen för behandling av legitimerade kiropraktorer. Någon rätt
för legitimerad kiropraktor att utfärda sjukintyg bör heller inte införas.

Förslag läggs också fram om en författningsteknisk ändring när det gäller
sjuksköterskelegitimation av vissa medicinsk-tekniska assistenter.

Frågan om avslag på propositionens förslag att vissa
kiropraktorer skall kunna få legitimation

I motion 1988/89:So21 av Lars Werner m.fl. (vpk) yrkas att riksdagen avslår
förslaget till lag om ändring i lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke
inom hälso- och sjukvården, vad gäller legitimation för Doetors of Chiropractic
(yrkande 1), samt att riksdagen som sin mening ger regeringen till
känna vad i motionen anförts om behovet av en samlad bedömning av hela
det manuella medicinska området (yrkande 2). Motionärerna framhåller att
gruppen Doetors of Chiropractic är en liten grupp i förhållande till andra
kiropraktorer. Eftersom det enligt motionärerna inte framkommit några
vägande kvalitativa skäl för en särbehandling av denna grupp, bör propositionen
dras tillbaka i avvaktan på att hela det manuella medicinska området
blir klarlagt.

1988/89:SoU23

I motion 1988!89:Sol9 av Sten Svensson m.fl. (m) yrkas att riksdagen
bifaller regeringens proposition angående legitimation av vissa kiropraktorer
(yrkande 1).

Alternativmedicinkommittén har, som tidigare nämnts, behandlat frågan om
legitimation för gruppen Doetors of Chiropractic i ett särskilt delbetänkande.
Kommittén återkommer i sitt huvudbetänkande till frågan om vissa andra
yrkesgrupper inom det alternativmedicinska området - såsom bl.a. naprapater
- också skall kunna få legitimation.

I propositionen (s. 7 f.) anförs att manuella behandlingsmetoder tillämpas
både inom och utanför skolmedicinen av många olika terapeuter, bl.a.
kiropraktorer. I Sverige finns ca 70 Doetors of Chiropractic. Bland utövarna
av s.k. manuell behandling utanför skolmedicinen framstår dessa utbildnings-
och yrkesmässigt som en särskilt kvalificerad grupp. De har anammat
det naturvetenskapliga synsättet och inriktat sig på enbart behandling av
funktionsrubbningar i rörelseorganen. Detta gör att de har mer gemensamt
med den ortopediska medicinen än den övriga alternativa verksamheten.
Doetors of Chiropractic är slutligen, framhålls det i propositionen, en
internationellt välkänd grupp som bl.a. i Norge och Danmark har inordnats i
det offentliga sjukförsäkringssystemet.

Utskottet gör följande bedömning.

Utskottet har vid ett flertal tillfällen haft anledning att behandla frågan hur
seriöst arbetande kiropraktorers kunskap och skicklighet när det gäller
manipulationsbehandling skall kunna tas till vara. Utskottet anser det
tillfredsställande att ett förslag om legitimation för gruppen Dr’s of Chiropractic
nu har lagts fram. Denna grupp är visserligen inte den enda som ägnar
sig åt manipulationsbehandling, men beträffande dessa kiropraktorer finns
nu underlag för att pröva frågan om legitimation. Om denna grupp erhåller
legitimation påverkar detta inte frågan om andra grupper som använder sig
av manipulationsbehandling bör legitimeras eller ej. Det är därför enligt
utskottet både möjligt och lämpligt att nu pröva frågan om legitimation för
gruppen Dr’s of Chiropractic. Utskottet avstyrker med hänvisning till det
anförda motion So21 (vpk) yrkandena 1 och 2.

Förslaget att dessa kiropraktorer under angivna förutsättningar skall
kunna få legitimation har i övrigt inte mött några erinringar i form av
motioner. Utskottet anser att yrkesgruppen uppfyller kraven för legitimation
och tillstyrker propositionen i denna del. Härigenom tillgodoses yrkande 1 i
motion Sol9 (m) som bör bifallas.

Utskottet återkommer i ett senare avsnitt i betänkandet till frågor om
legitimation för bl.a. naprapater och om utbildningen av kiropraktorer i
Sverige.

Tillsyn av kiropraktorernas verksamhet m.m.

I motion 1988/89:So25 av Daniel Tarschys m.fl. (fp) yrkas att riksdagen som
sin mening ger regeringen till känna att garantier måste skapas för att rätt
diagnos ställs, att annan behandling som patientens tillstånd kräver inte

1988/89 :SoU23

eftersätts och att de använda metoderna inte är hälsovådliga (yrkande 1),
att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att ytterligare
forskning om kiropraktikens hälsomässiga värden bör initieras (yrkande 2),
samt att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att en effektiv
tillsynsorganisation måste skapas för såväl denna verksamhet som övrig
verksamhet inom hälso- och sjukvården (yrkande 3). Motionärerna hänvisar
till Viking Falks särskilda yttrande till alternativmedicinkommitténs betänkande
vari bl.a. påtalas att kiropraktorernas differentialdiagnostiska utbildning
inte är tillräcklig för att ställa en i vedertagen medicinsk mening säker
diagnos. Det påpekas vidare att riskerna vid manipulation av halsryggraden
är så stora att denna typ av behandling inte bör komma i fråga enligt de
sakkunniga läkare som kommittén anlitat. Motionärerna framhåller också
vikten av att socialstyrelsen har tillräckliga resurser för tillsynsverksamheten.
Sedan länsläkarorganisationen avvecklades 1981 är tillsynen över hälso- och
sjukvården minst sagt bristfällig enligt motionärerna.

Genom legitimationen kommer kiropraktorerna, i stället för att som nu
omfattas av kvacksalverilagen, att bli hälso- och sjukvårdspersonal enligt
lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl.
(tillsynslagen) och stå under socialstyrelsens tillsyn. Enligt 5 § tillsynslagen
blir de legitimerade kiropraktorerna skyldiga att vinnlägga sig om att ge
patienterna sakkunnig och omsorgsfull vård. Verksamheten kommer också
att kunna prövas disciplinärt av hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.
Legitimationen kan återkallas av nämnden under vissa förutsättningar.

Enligt patientjournallagen (1985:562) medför legitimationen att dessa
kiropraktorer bl.a. blir skyldiga att föra patientjournal.

I propositionen (s. 11) sägs att verksamhetsområdet för kiropraktorerna
angetts vara att förebygga, utreda och behandla funktionsrubbningar och
smärttillstånd i rörelseorganen. Behandlingen sker med särskilda handgrepp
som vid behov kan kompletteras med annan fysikalisk behandling. Enligt
föredragandens mening bör socialstyrelsen med utgångspunkt från denna
definition kunna meddela föreskrifter eller allmänna råd som så noga som
möjligt definierar kiropraktorns verksamhetsområde och därvid särskilt
uppmärksamma hur de risker som kan vara förenade med manipulationsbehandlingar
skall kunna minskas i största möjliga utsträckning.

Utskottet instämmer i vad som anförts i propositionen och förutsätter vidare
att garantier skapas för att rätt diagnos ställs i dessa fall och att behov av
annan behandling inte eftersätts.

Som tidigare nämnts har alternativmedicinkommittén låtit utföra en
systematisk genomgång och värdering av den hittills publicerade vetenskapliga
litteraturen om kiropraktik och manipulationsbehandling. Utskottet
anser i likhet med motionärerna att det får anses viktigt att en ökad kunskap
om det hälsomässiga värdet hos alternativmedicinens olika tillämpningsformer
kan erhållas. Utskottet utgår också från att erforderliga initiativ kommer
att tas när det gäller forskning inom detta område.

Det är enligt utskottets uppfattning angeläget att det finns en väl
fungerande tillsyn av de legitimerade kiropraktorernas verksamhet och att
resurserna för tillsynsorganisationen är tillräckliga för att i största möjliga

1988/89 :SoU23

utsträckning kunna minimera riskerna vid manipulationsbehandling.

Frågor om socialstyrelsens tillsyn över hälso- och sjukvården kommer att
behandlas av utskottet i samband med behandlingen av proposition 1988/
89:130 om socialstyrelsens framtida roll, uppgifter och inriktning.

Utskottet, som inte anser att det föreligger behov av något initiativ från
riksdagens sida med anledning av motionen, avstyrker med det anförda
yrkandena 1, 2 och 3 i motion So25 (fp).

Legitimation av naprapater m.m.

En motion tar upp frågan om vilken utbildning som skall föreskrivas som
villkor för erhållande av legitimation som kiropraktor.

I motion 1988l89:Sol9 av Sten Svensson m.fl. (m) yrkas att riksdagen som
sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att
motsvarande svensk utbildning av kiropraktorer skall ges samma ställning
som utländsk sådan (yrkande 2).

Ett stort antal motioner tar upp frågan om också andra yrkesgrupper inom
det alternativmedicinska området skall kunna erhålla legitimation.

I motion 1988/89:So23 av Karin Israelsson m.fl. (c) yrkas att riksdagen
beslutar att naprapater och osteologer ges möjlighet att få legitimation enligt
de regler och riktlinjer som angetts i motionen. I motionerna I988l89:SoI9 av
Sten Svensson m.fl. (m) yrkande 3,1988/89:So27 av Ragnhild Pohanka m.fl.
(mp), I988/89:So456 av Ragnhild Pohanka och Anita Stenberg (båda mp)
samt I988l89:So422 av Görel Thurdin och Ingbritt Irhammar (båda c) yrkas
att riksdagen hos regeringen begär förslag angående legitimation av naprapater.
I motion I988l89:So22 av Bengt Silfverstrand och Birthe Sörestedt (båda
s) yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om legitimation av yrkesutövare på alternativmedicinens
område. I motion I988/89:So24 av Ove Karlsson och Anita Johansson (båda
s) yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om legitimation av naprapater och osteopater. I motion
1988l89:So25 av Daniel Tarschys m.fl. (fp) yrkas att riksdagen som sin
mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av
prövning av legitimation för andra yrkesgrupper som står ortopedmedicinen
nära, bl.a. naprapater (yrkande 5). I motionerna I988/89:So26 av Hans
Nyhage (m) och 1988/89:So460 av Rune Jonsson m.fl. (s) yrkas att riksdagen
som sin mening ger regeringen till känna vad i resp. motion anförts om
legitimation för naprapater. I motionerna 1988/89:So405 av Karin Falkmer
och Inger René (båda m) och 1988/89:So4I7 av Martin Olsson och Birger
Andersson (båda c) yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till
känna vad i resp. motion anförts om legitimering av Doetors of Naprapathy
och i motion 1988l89:So533 av Hugo Bergdahl och Sigge Godin (båda fp)
yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om det angelägna i att naprapater skall kunna erhålla legitimation.

I flera motioner framhålls att naprapatin är en väl etablerad terapiform i
Sverige. Årligen söker ca 200 000 patienter vid ca en milj. tillfällen vård hos
naprapater. Naprapaterna, som är specialister på rörelseapparaten och dess
sjukdomar, utnyttjas enligt flera motionärer i stor utsträckning av den

1988/89:SoU23

förebyggande hälsovården, t.ex. av företagshälsovården och idrottsrörelsen.
I ett flertal motioner påpekas också att det sedan 1970-talet finns möjligheter
till utbildning av naprapater i Sverige, vilket möjliggör en kontroll från
samhällets sida av verksamheten. Det framhålls vidare att naprapaternas
utbildning uppfyller högt ställda krav. I ett par olika motioner anförs att
naprapatbehandling som sätts in på ett tidigt stadium leder till en minskad
förbrukning av mediciner och kortare sjukskrivningstider.

Som villkor för legitimation gäller enligt propositionen att sökanden har
examen som Doctor of Chiropractic vid godkänd utländsk högskola eller
annan godkänd utländsk utbildning. Av propositionen (s. 8 och 11) framgår
att Doetors of Chiropractic utexamineras vid ett tiotal godkända högskolor i
USA, Canada, Australien och England efter 4-5 års teoretisk och praktisk
utbildning. Det bör enligt föredragande statsrådet bli en uppgift för
socialstyrelsen att på lämpligt sätt informera om vilka utländska högskolor
som har utbildning som kan anses uppfylla kraven på teoretisk utbildning för
legitimation som kiropraktor. Någon utbildning i Sverige som kan accepteras
finns inte för närvarande. Frågan om anordnande av en godtagbar utbildning
av kiropraktorer i Norden bör enligt föredragande statsrådet diskuteras i det
nordiska samarbetet.

Vid Nordiska rådets 37:e session den 3 mars 1989 antog rådet en
rekommendation till Nordiska ministerrådet att snarast genomföra en
utredning om möjligheterna till en för de nordiska länderna gemensam
utbildning för kiropraktorer, liksom till likalydande rättsregler rörande
kiropraktorers legitimation och yrkesutövning.

Av propositionen (s. 8) framgår vidare, att det enligt uppgift år 1985 fanns
drygt 470 personer - utöver Doetors of Chiropractic - som annonserade
under kiropraktorsrubriken i telefonkatalogens yrkesdel. I dag uppskattas
dessa yrkesutövare vara ungefär 500. Något mer än hälften av dessa är
naprapater eller osteopater.

Som tidigare nämnts skall alternativmedicinkommittén återkomma till
frågan om dessa yrkesgrupper skall komma i fråga för legitimation.
Alternativmedicinkommittén konstaterar (s. 31) att, när det gäller de
yrkesutövare inom manipulationsområdet som inte är Dr’s of Chiropractic
och deras verksamhet, finns det många spörsmål som är av generell
alternativmedicinsk karaktär och därför bör behandlas i ett större sammanhang.
Härvid kommer t.ex. naprapaterna att studeras noggrant.

Utskottet gör följande bedömning.

Det är enligt utskottets mening positivt att yrkesgruppen naprapater kommer
att få en noggrann genomlysning. Utskottet instämmer i motionärernas
bedömningar att det inom naprapatin bedrivs ett seriöst arbete. Så snart
tillräckligt underlag för ett ställningstagande föreligger beträffande naprapaterna
bör regeringen pröva frågan om deras legitimation, anser utskottet.

Enligt den föreslagna nya bestämmelsen om legitimation för vissa kiropraktorer
gäller som villkor för legitimation att sökanden har genomgått viss
utländsk utbildning. Den utredning som föreligger i alternativmedicinkommitténs
betänkande eller i propositionen ger inte vid handen att utbildningen

1988/89: SoU23

i Sverige av kiropraktorer för närvarande uppfyller kraven för ett godkännande.
Utskottet förutsätter att socialstyrelsen - om anledning därtill
uppkommer - prövar om den svenska kiropraktorutbildningen uppfyller
sådana krav för ett godkännande som förutsätts i propositionen.

Vad utskottet anfört om naprapaternas ställning och om utbildningen av
kiropraktorer i Sverige bör riksdagen med anledning av motionerna Sol9 (m)
yrkandena 2 och 3, So22 (s), So23 (c), So24 (s), So25 (fp) yrkande 5, So26
(m), So27 (mp), So405 (m), So417 (c), So422 (c), So456 (mp), So460 (s) och
So533 (fp) ge regeringen till känna.

Lagförslaget i övrigt

Lagförslaget i övrigt har inte mött några erinringar i form av motioner och
utskottet tillstyrker det i propositionen framlagda lagförslaget i den mån det
inte behandlats i det föregående.

Anslutning till sjukförsäkringen m.m.

Alternativmedicinkommittén föreslog att kiropraktorerna skulle anslutas till
den allmänna försäkringen genom upprättande av vårdavtal med sjukvårdshuvudman.
Frågan om rätt för legitimerad kiropraktor att utfärda sjukintyg
ansåg dock kommittén vara för tidigt väckt.

Det föredragande statsrådet anser i propositionen (s. 13) att sjukvårdshuvudmännens
övergripande ansvar enligt hälso- och sjukvårdslagen kombinerat
med vårdavtalsmöjligheten utgör tillräckliga förutsättningar för att så
långt som möjligt möta efterfrågan på vård och behandling inom den sektor -ortopedin - där kiropraktorerna är verksamma. Statsrådet delar kommitténs
uppfattning att frågan om att legitimerade kiropraktorer skall kunna utfärda
sjukintyg med motsvarande giltighet som läkarintyg inom den allmänna
försäkringen är för tidigt väckt.

I motion 1988/89:Sol9 av Sten Svensson m.fl. (m) yrkas att riksdagen som sin
mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om ersättning från
sjukförsäkringen för kiropraktorer och naprapater (yrkande 4). Motionärerna
anser att kiropraktorer och naprapater med legitimation skall ersättas via
den allmänna försäkringen. Ersättning bör enligt motionärerna ges för
behandling efter det att en läkare ställt diagnosen.

I motion 1988189:So20 av Mona Saint Cyr (m) yrkas att riksdagen med
bifall till propositionens förslag om legitimering av Doetors of Chiropractic
som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet
av att lösa också frågorna om försäkring och rätten att utfärda sjukintyg.
Motionären framhåller som sin mening att ifrågavarande patientkategori bör
vara ekonomiskt likställd med övriga patientkategorier inom den traditionella
sjukvården samt att det är alltför omständligt att utgå från att kiropraktorn
skall behandla medan läkaren skall remittera och sjukskriva.

I motion 1988/89:So25 av Daniel Tarschys m.fl. (fp) yrkas att riksdagen
som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om
ersättning från försäkringskassan (yrkande 4). Behandling som utförs av
legitimerad kiropraktor efter läkarremiss bör enligt motionärerna vara
ersättningsberättigad.

1988/89:SoU23

Dessa frågor ligger inom socialförsäkringsutskottets ansvarsområde. Socialutskottet
har därför berett detta tillfälle att avge yttrande över propositionen
och motionsyrkandena i dessa delar. Socialförsäkringsutskottets yttrande,
1988/89:SfU4y, har fogats till betänkandet som bilaga 2.

Socialförsäkringsutskottet anför i sitt yttrande bl.a. följande.

Sjukvårdshuvudmännen har ett lagfäst övergripande ansvar för hälso- och
sjukvården. Sjukförsäkringen bidrar till kostnaderna för bl.a. den öppna
sjukvården genom att en allmän sjukvårdsersättning utges till sjukvårdshuvudmännen.
Ersättningen fördelas efter en behovsbaserad modell. Vid sidan
härav utger försäkringen ersättning till privatpraktiserande läkare och
sjukgymnaster som anslutits till försäkringen. Anslutningen kan ske först
efter tillstyrkan av vederbörande sjukvårdshuvudman utom i vissa områden
där fri etableringsrätt råder. Vid utbetalningen av den allmänna sjukvårdsersättningen
avräknas ett belopp motsvarande under föregående år utgivna
försäkringsersättningar till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster
som var verksamma inom sjukvårdshuvudmannens geografiska område.

Sjukvårdshuvudmännen har i vissa fall träffat vårdavtal med privatpraktiserande
vårdgivare som inte är anslutna till sjukförsäkringen. Främst gäller
detta de s.k. fritidspraktikerna. 1 vårdavtalen regleras bl.a. den ekonomiska
ersättningen från sjukvårdshuvudmannen till vårdgivaren och vilka patientavgifter
vårdgivaren får ta ut. Den i avtalet reglerade verksamheten
betraktas i allt väsentligt som offentlig öppen vård.

Riksdagen har under en följd av år på förslag av socialförsäkringsutskottet
avslagit motionsyrkanden om en helt fri etableringsrätt för privatpraktiserande
läkare och sjukgymnaster och motionsyrkanden om anslutning av nya
grupper av vårdgivare till försäkringen. Utskottets principiella ställningstagande
att begränsa möjligheten för privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster
att ansluta sig till försäkringen (se senast SfU 1987/88:13) har främst
motiverats med att ansvaret för befolkningens hälso- och sjukvård lagts på
sjukvårdshuvudmännen varför det är både rimligt och riktigt att dessa har ett
inflytande på hur de trots allt begränsade ekonomiska och personella
resurserna fördelas. Senast i utskottets betänkande SfU 1987/88:22 avstyrkte
utskottet bifall till motioner, vari yrkades att flera nya privatpraktiserande
yrkesgrupper-psykologer, barnmorskor, sjuksköterskor och arbetsterapeuter
- skulle kunna anslutas till försäkringen. Riksdagen följde utskottets
förslag.

Socialförsäkringsutskottet uttalar vidare att utskottet mot bakgrund av det
anförda inte kan tillstyrka att legitimerade kiropraktorer eller naprapater
skall få rätt att ansluta sig till sjukförsäkringen. Socialförsäkringsutskottet
delar också uppfattningen att frågan om kiropraktorernas rätt att utfärda
sjukintyg med motsvarande giltighet som läkarintyg inom den allmänna
försäkringen är för tidigt väckt. Socialförsäkringsutskottet föreslår därför att
socialutskottet avstyrker bifall till motionerna Sol9 yrkande 4, So20 och So25
yrkande 4.

Socialutskottet delar socialförsäkringsutskottets - och därmed även propositionens
- bedömningar när det gäller frågan om dessa yrkesgrupper bör få
rätt att ansluta sig till sjukförsäkringen och utfärda sjukintyg. Utskottet
avstyrker därför bifall till motionerna Sol9 (m) yrkande 4, So20 (m) och So25
(fp) yrkande 4.

1988/89 :SoU23

Hemställan

1988/89: SoU23

Utskottet hemställer

1. beträffande propositionens lagförslag såvitt avser legitimation för
vissa kiropraktorer

att riksdagen med bifall till propositionen och motion 1988/89:Sol9
yrkande 1 och med avslag på motion 1988/89:So21 yrkandena 1 och 2
antar det i propositionen framlagda förslaget till lag om ändring i lagen
(1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården
m.m. såvitt avser legitimation för vissa kiropraktorer,

2. beträffande tillsyn av kiropraktorernas verksamhet m.m.
att riksdagen avslår motion 1988/89:So25 yrkandena 1, 2 och 3,

3. beträffande legitimation för naprapater m.m.

att riksdagen med anledning av motion 1988/89:Sol9 yrkandena 2 och
3, motion 1988/89:So22, motion 1988/89:So23, motion 1988/89:So24,
motion 1988/89:So25 yrkande 5, motion 1988/89:So26, motion 1988/
89:So27, motion 1988/89:So405, motion 1988/89:So417, motion 1988/
89:So422, motion 1988/89:So456, motion 1988/89:So460 och motion
1988/89:So533 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet
anfört,

4. beträffande förslaget till lag om ändring i lagen om behörighet att
utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m.

att riksdagen antar det i propositionen framlagda förslaget till lag om
ändring i lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälsooch
sjukvården m.m. i den mån det inte behandlats under föregående
moment,

5. beträffande vissa sjukförsäkringsfrågor

att riksdagen avslår motion 1988/89:Sol9 yrkande 4, motion 1988/
89:So20 och motion 1988/89:So25 yrkande 4,

6. att riksdagen beslutar att vad som i övrigt anförts i propositionen
angående vissa sjukförsäkringsfrågor inte skall föranleda något riksdagens
uttalande.

Stockholm den 27 april 1989
På socialutskottets vägnar

Daniel Tarschys

Närvarande: Daniel Tarschys (fp), Bo Holmberg (s), Aina Westin (s), Ulla
Tillander (c), Ingrid Andersson (s), Per Stenmarck (m), Johnny Ahlqvist (s),
Rinaldo Karlsson (s), Ingegerd Anderlund (s), Ingrid Hemmingsson (m),
Rosa Östh (c), Gudrun Schyman (vpk), Anita Stenberg (mp), Jan Andersson
(s), Maj-Inger Klingvall (s), Barbro Westerholm (fp) och Inger René (m).

Reservationer

1988/89:SoU23

1. Propositionens lagförslag såvitt avser legitimation för vissa
kiropraktorer(mom. 1)

Gudrun Schyman (vpk) anser

dels att det avsnitt i betänkandet som på s. 7 börjar med ”Utskottet har” och
slutar med ”bör bifallas.” bort ha följande lydelse:

Utskottet instämmer i uppfattningen i motion So21 att det är olyckligt att
särbehandla gruppen Dr’s of Chiropractic på sätt som föreslås i propositionen.
Denna grupp är inte den enda som ägnar sig åt manipulationsbehandling
och den är dessutom en liten grupp i förhållande till övriga verksamma
kiropraktorer. Utskottet anser att det bör ske en samlad bedömning av dessa
grupper. Det finns således enligt utskottets mening all anledning att avvakta
med ett ställningstagande tills dess att hela det manuella medicinska området
blir klarlagt.

Mot bakgrund av det nu anförda tillstyrker utskottet yrkande 1 i motion
So21 (vpk) samt avstyrker bifall till propositionen såvitt avser förslaget om
legitimation för vissa kiropraktorer och till motion Sol9 (m) yrkande 1.

Vad utskottet anfört i denna fråga bör riksdagen med anledning av motion
So21 yrkande 2 ge regeringen till känna.

dels att utskottet under mom. 1 bort hemställa:

1. beträffande propositionens lagförslag såvitt avser legitimation för
vissa kiropraktorer

att riksdagen med bifall till motion 1988/89:So21 yrkande 1, med
anledning av motion 1988/89:So21 yrkande 2, med avslag på propositionens
lagförslag såvitt avser legitimation för vissa kiropraktorer och
motion 1988/89:Sol9 yrkande 1 som sin mening ger regeringen till
känna vad utskottet anfört,

2. Vissa sjukförsäkringsfrågor (mom. 5)

Daniel Tarschys (fp), Per Stenmarck (m), Ingrid Hemmingsson (m), Barbro
Westerholm (fp) och Inger René (m) anser

dels att det avsnitt i betänkandet som på s. 12 börjar med ”Socialutskottet”
och slutar med ”(fp) yrkande 4.” bort ha följande lydelse:

Socialutskottet delar uppfattningen i motionerna Sol9 och So25 att när en
läkare ställt diagnos och remitterat patienten för behandling av legitimerad
kiropraktor, bör kiropraktorn erhålla ersättning från sjukförsäkringen för
behandlingen i fråga. När det gäller rätten för legitimerade kiropraktorer att
utfärda sjukintyg delar utskottet socialförsäkringsutskottets - och därmed
även propositionens - bedömning. Vad utskottet nu anfört bör riksdagen
med anledning av propositionen samt motionerna Sol9 (m) yrkande 4, So20
(m) och So25 (fp) yrkande 4 ge regeringen till känna.

dels att utskottet under mom. 5 bort hemställa:

5. beträffande vissa sjukförsäkringsfrågor
att riksdagen med anledning av propositionen samt motion 1988/
89:Sol9 yrkande 4, motion 1988/89:So20 och motion 1988/89:So25
yrkande 4 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet
anfört.

1988/89:SoU23

I proposition 1988/89:96 framlagt lagförslag
Förslag till
Lag om ändring i lagen (1984:542) om behörighet att utöva
yrke inom hälso- och sjukvården m.m.

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1984:542) om behörighet att utöva
yrke inom hälso- och sjukvården m.m.

dels att 2, 5 och 9§§ skall ha följande lydelse,

dels att det i övergångsbestämmelserna skall införas en ny punkt, 4, av
följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

2§

Den som har genomgått den utbildning och i förekommande fall fullgjort
den praktiska tjänstgöring som anges för ett visst yrke i nedanstående tabell
skall efter ansökan få legitimation för yrket. Legitimation får också meddelas
den som visar att han på annat sätt förvärvat motsvarande kompetens.
Legitimation får dock inte meddelas om sådana omständigheter föreligger
att legitimationen skulle ha återkallats om sökanden varit legitimerad.

Yrke	Utbildning	Praktisk tjänstgöring
1 Barnmorska	Barnmorskeexamen
2 Glasögonoptiker Godkänd utbildning för glasögonoptiker
3 Logoped	Logopedexamen
4 Läkare	Läkarexamen	Av regeringen före-skriven praktisk tjänstgöring (al 1— mäntjänstgöring)
5 Psykolog	Psykologexamen	Av regeringen före-skriven praktisk tjänstgöring
6 Psykoterapeut	Psykoterapeutexamen
7 Sjukgymnast	Sj ukgymnas texamen
8 Sjuksköterska	Sj uksköterskeexamen
9 Tandläkare	Tandläkarexamen	Av regeringen före-skriven praktisk tjänstgöring (all-mänt j änstgöring)

En legitimerad psykoterapeut skall i sin yrkesverksamhet ange sin grundutbildning.

Bestämmelser om legitimation av
personal med utländsk utbildning
finns i 5 §.

5 §

Den som har examen som Doctor
of Chiropractic vid utländsk högskola
eller motsvarande utbildning
för kiropraktor skall efter ansökan fä
legitimation som kiropraktor, om
han

1988/89:SoU23

Bilaga 1

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

Regeringen meddelar föreskrifter
om villkoren för att den som utomlands
genomgått utbildning skall få
legitimation, specialistkompetens
eller behörighet att utöva yrke.

1. har fullgjort praktisk tjänstgöring i
svensk hälso- och sjukvård motsvarande
ett års heltidstjänstgöring,

2. har för yrket behövliga kunskaper
i svenska författningar, och

3. har för yrket nödvändiga kunskaper
i svenska, danska eller norska
språket.

Legitimation som kiropraktor får
också meddelas den som visar att han
på annat sätt än som anges i första
stycket har förvärvat motsvarande
kompetens.

Legitimation får inte meddelas om
sådana omständigheter föreligger att
legitimationen skulle ha återkallats
om sökanden varit legitimerad.

Regeringen meddelar i övrigt
föreskrifter om villkoren för att den
som utomlands genomgått utbildning
skall få legitimation, specialistkompetens
eller behörighet att utöva
yrke.

9§

I verksamhet på hälso- och sjukvårdens eller tandvårdens område får inte
någon

1. obehörigen ge sig ut för att vara barnmorska, läkare eller tandläkare
eller på annat sätt ge sken av att ha sådan kompetens, eller

2. ge sig ut för att vara legitimerad
glasögonoptiker, logoped, psykolog,
psykoterapeut, sjukgymnast
eller sjuksköterska utan att ha legitimation
för yrket.

2. ge sig ut för att vara legitimerad
glasögonoptiker, kiropraktor, logoped,
psykolog, psy koterapeut,
sjukgymnast eller sjuksköterska
utan att ha legitimation för yrket.

4. Vid prövning av fråga om legitimation
som sjuksköterska skall den
sökande anses ha förvärvat en kompetens
som är likvärdig med sjuksköterskeexamen
med motsvarande inriktning,
om den sökande har
dels genomgått föreskriven utbildning
till

a) operationsassistent,

b) radioterapiassistent,

c) röntgenassistent eller

d) oftalmologassistent jämte kompletterande
utbildning enligt universitets-
och högskoleämbetets föreskrifter
den 10 mars 1984,

1988/89:SoU23

Bilaga 1

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

dels arbetat i yrket under en tid
som motsvarar minst två års heltidstjänstgöring
under de senaste fem
åren.

1. Denna lag träder i kraft den 1 juli 1989.

2. Den som vid ikraftträdandet har genomgått godkänd utbildning som
kiropraktor skall — utan hinder av kravet i 5 § första stycket på praktiktjänstgöring
- kunna få legitimation som kiropraktor, om han före den 1 juli 1989
har varit verksam i yrket i Sverige under minst ett år.

1988/89:SoU23

Bilaga 1

Socialförsäkringsutskottets yttrande
1988/89 :SfU4y

över del av proposition 1988/89:96 om legitimation
för vissa kiropraktorer, m.m., jämte motioner

Till socialutskottet

Socialutskottet har den 4 april 1989 beslutat bereda socialförsäkringsutskottet
tillfälle att yttra sig över proposition 1988/89:96 om legitimation för vissa
kiropraktorer m.m. i vad avser avsnitt 2.4 Vissa sjukförsäkringsfrågor och
motionerna Sol9 av Sten Svensson m.fl. (m) yrkande 4, So20 av Mona Saint
Cyr (m) och So25 av Daniel Tarschys m.fl. (fp) yrkande 4.

Socialförsäkringsutskottet får anföra följande.

I propositionen föreslås att de kiropraktorer som har examen som Doetors of
Chiropractic från utländsk högskola eller bedöms ha motsvarande utbildning
skall kunna erhålla legitimation sedan de uppfyllt vissa villkor. I fråga om
deras möjligheter att bedriva verksamheten med ersättning från den
allmänna försäkringen anförs i propositionen att ersättning inte bör utges
särskilt från sjukförsäkringen för behandling av legitimerad kiropraktor.
Departementschefen motiverar detta med att sjukvårdshuvudmännens
övergripande ansvar enligt hälso- och sjukvårdslagen kombinerat med
vårdavtalsmöjligheten utgör tillräckliga förutsättningar för att så långt som
möjligt möta efterfrågan på vård och behandling inom den sektor-ortopedin
- där kiropraktorerna är verksamma. I propositionen framhålls vidare att
någon rätt att utfärda sjukintyg inte bör införas för legitimerad kiropraktor.

Motionärerna i motion Sol9 begär ett tillkännagivande att kiropraktorer
och naprapater med legitimation skall ersättas via den allmänna försäkringen
när behandlingen sker efter det att läkare ställt diagnos. I motion So20 begärs
ett tillkännagivande om behovet av att lösa också frågorna om försäkringsersättning
och vikten att utfärda sjukintyg. Motionären hävdar att restriktionerna
i dessa hänseenden drabbar patienterna och medför en onödig
byråkrati om kiropraktorn skall behandla och läkaren remittera och sjukskriva
patienten. I motion So25, slutligen, begär motionärerna ett tillkännagivande
om att behandling som en legitimerad kiropraktor utför efter remiss
från läkare bör berättiga till ersättning från sjukförsäkringen och att
regeringen bör återkomma till riksdagen i denna fråga.

1988/89 :SoU23

Bilaga 2

sjukgymnaster som anslutits till försäkringen. Anslutning kan ske först efter
tillstyrkan av vederbörande sjukvårdshuvudman utom i vissa områden där fri
etableringsrätt råder. Vid utbetalningen av den allmänna sjukvårdsersättningen
avräknas ett belopp motsvarande under föregående år utgivna
försäkringsersättningar till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster
som var verksamma inom sjukvårdshuvudmannens geografiska område.

Sjukvårdshuvudmännen har i vissa fall träffat vårdavtal med privatpraktiserande
vårdgivare som inte är anslutna till sjukförsäkringen. Främst gäller
detta de s.k. fritidspraktikerna. I vårdavtalen regleras bl.a. den ekonomiska
ersättningen från sjukvårdshuvudmannen till vårdgivaren och vilka patientavgifter
vårdgivaren får ta ut. Den i avtalet reglerade verksamheten
betraktas i allt väsentligt som offentlig öppen vård.

Riksdagen har under en följd av år på förslag av socialförsäkringsutskottet
avslagit motionsyrkanden om en helt fri etableringsrätt för privatpraktiserande
läkare och sjukgymnaster och motionsyrkanden om anslutning av nya
grupper av vårdgivare till försäkringen. Utskottets principiella ställningstagande
att begränsa möjligheten för privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster
att ansluta sig till försäkringen (se senast SfU 1987/88:13) har främst
motiverats med att ansvaret för befolkningens hälso- och sjukvård lagts på
sjukvårdshuvudmännen, varför det är både rimligt och riktigt att dessa har
ett inflytande på hur de trots allt begränsade ekonomiska och personella
resurserna fördelas. Senast i utskottets betänkande SfU 1987/88:22 avstyrkte
utskottet bifall till motioner, vari yrkades att flera nya privatpraktiserande
yrkesgrupper-psykologer, barnmorskor, sjuksköterskor och arbetsterapeuter
- skulle kunna anslutas till försäkringen. Riksdagen följde utskottets
förslag.

Mot bakgrund av det anförda kan utskottet inte tillstyrka att legitimerade
kiropraktorer eller naprapater skall få rätt att ansluta sig till sjukförsäkringen.
Utskottet delar också uppfattningen att frågan om kiropraktorernas rätt
att utfärda sjukintyg med motsvarande giltighet som läkarintyg inom den
allmänna försäkringen är för tidigt väckt. Utskottet föreslår därför att
socialutskottet avstyrker bifall till motionerna Sol9 yrkande 4, So20 och
So25 yrkande 4.

Stockholm den 11 april 1989
På socialförsäkringsutskottets vägnar

Doris Håvik

Närvarande: Doris Håvik (s), Gullan Lindblad (m), Börje Nilsson (s), Sigge
Godin (fp), Lena Öhrsvik (s), Margit Gennser (m), Nils-Olof Gustafsson (s),
Ingegerd Elm (s), Margareta Persson (s), Hans Dau (m), Barbro Sandberg
(fp). Rune Backlund (c), Margö Ingvardsson (vpk), Ragnhild Pohanka
(mp), Maud Björnemalm (s), Christina Pettersson (s) och Marianne Jönsson

(c)-

1988/89:SoU23

Bilaga 2

1988/89:

Bilaga 2

Utskottet delar uppfattningen i motionerna Sol9 och So25 att när en läkare
ställt diagnos och remitterat patienten för behandling av legitimerad
kiropraktor, bör kiropraktorn erhålla ersättning från försäkringen för
behandlingen i fråga. Utskottet föreslår således att socialutskottet tillstyrker
bifall till motionerna Sol9 yrkande 4 och So25 yrkande 4. Härigenom
tillgodoses i huvudsak även motion So20.

2. Gullan Lindblad (m), Margit Gennser (m), Ragnhild Pohanka (mp) och
Hans Dau (m) anser att utskottet beträffande försäkringsersättning till
naprapater bort anföra:

I motion Sol9 begärs i yrkande 3 förslag från regeringen om legitimation av
naprapater och i yrkande 4 ett tillkännagivande om att försäkringsersättning
skall kunna utgå till legitimerad naprapat för behandling efter det att läkare
ställt diagnos. Om en legitimation av naprapater genomförs anser utskottet
att försäkringsersättning bör utgå för den behandling legitimerad naprapat
utför efter det att läkare ställt diagnos och att socialutskottet bör hemställa
att riksdagen som sin mening ger regeringen detta till känna.

3. Gullan Lindblad, Margit Gennser och Hans Dau (alla m) anser att
utskottet beträffande sjukintyg bort anföra:

Utskottet anser att en legitimerad kiropraktor för undvikande av onödig
byråkrati skall ha möjlighet att utfärda sjukintyg för patienter som fått sin
diagnos fastställd av läkare och därefter remitterats till kiropraktorn för
behandling. Utskottet föreslår således att socialutskottet tillstyrker bifall till
motion So20 i motsvarande del.

Särskilt yttrande

Margö Ingvardsson (vpk) anför:

I motion So21 (vpk) begärs att regeringens förslag om legitimation av
kiropraktorer skall avslås i avvaktan på att hela det manuella medicinska
området klarläggs och blir föremål för en samlad bedömning. Jag är på grund
härav ense med majoriteten om att de föreliggande motionsyrkandena bör
avstyrkas av socialutskottet.

Avvikande meningar

1. Gullan Lindblad (m), Sigge Godin (fp), Margit Gennser (m), Hans Dau
(m). Barbro Sandberg (fp) och Ragnhild Pohanka (mp) anser att utskottet
beträffande försäkringsersättning till kiropraktorer bort anföra:

Innehållsförteckning 1988/89:SoU23

Sammanfattning 1

Propositionen 1

Motioner 2

Motioner väckta med anledning av prop. 1988/89:96 2

Motioner väckta under allmänna motionstiden 1989 3

Utskottet 3

Bakgrund 3

Gällande bestämmelser 5

Propositionsförslaget i huvuddrag 6

Frågan om avslag på propositionens förslag att vissa kiroprakto rer

skall kunna få legitimation 6

Tillsyn av kiropraktorernas verksamhet m.m 7

Legitimation av naprapaterm.m 9

Lagförslaget i övrigt 11

Anslutning till sjukförsäkringen m.m 11

Hemställan 13

Reservationer 14

Bilaga 1:1 proposition 1988/89:96 framlagt lagförslag 16

Bilaga 2: Socialförsäkringsutskottets yttrande 1988/89:SfU4y 19