Ledningsansvaret inom hälso- och sjukvården
Betänkande 1990/91:SoU15
Socialutskottets betänkande
1990/91:SOU15
Ledningsansvaret inom hälso- och sjukvården
Innehåll
1990/91
SoU15
Sammanfattning
Utskottet anser det angeläget att regeringen och socialstyrelsen noga följer tillämpningen av det samlade ledningsansvaret i hälso- och sjukvården och att en utvärdering snabbt kommer till stånd. Motionerna (m, fp, c och v) får därmed anses åtminstone delvis tillgodosedda och avstyrks.
Motioner
1990/91:So471 av Siw Persson (fp) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att följa tillämpningen av HSL speciellt vad avser psykiatrin, inkl. barn- och ungdomspsykiatrin samt begära att frågan om psykologers yrkesansvar i förhållande till ett "samlat ledningsansvar" samt till patientansvarig läkare skyndsamt utreds.
1990/91:So485 av Ulla Tillander och Rosa Östh (c) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om socialstyrelsens allmänna råd om ledningsansvaret inom hälso- och sjukvården.
1990/91:So489 av Gudrun Schyman m.fl. (v) vari yrkas 1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att följa tillämpningen av HSL, särskilt vad avser psykiatrin, inkl. barn- och ungdomspsykiatri,
2. att riksdagen hos regeringen begär att den skyndsamt utreder frågan om psykologers yrkesansvar enligt vad i motionen anförts om samlat ledningsansvar och patientansvarig läkare.
1990/91:So497 av Gullan Lindblad och Inger Koch (m) vari yrkas 1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att hälso- och sjukvårdslagen i sin nya utformning bör bli föremål för en noggrann uppföljning,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att åtgärder bör föreslås om det visar sig nödvändigt med hänsyn till den nya organisationens funktion.
1990/91:So499 av Gullan Lindblad och förste vice talman Ingegerd Troedsson (m) vari yrkas 1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att hälso- och sjukvårdslagen i dess nuvarande utformning bör följas noga, speciellt vad avser psykiatrin, inkl. barn- och ungdomspsykiatrin,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att frågan om psykologers yrkesansvar i förhållande till ett samlat ledningsansvar samt till patientansvarig läkare skyndsamt bör utredas.
1990/91:So510 av Margitta Edgren (fp) vari yrkas 1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om uppföljning av beslutet om samlat ledningsansvar.
Utskottet
I tre motioner ifrågasätts socialstyrelsens nya allmänna råd om tillämpningen av 14 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).
I motion So485 av Ulla Tillander och Rosa Östh (c) hemställs att riksdagen ger regeringen till känna vad som anförts i motionen om socialstyrelsens allmänna råd och ledningsansvaret inom hälso- och sjukvården.
Enligt motionärernas bedömning är de allmänna råden mycket detaljerade och när det gäller beslut om vem som skall leda en verksamhet beskrivs detta utifrån en traditionell organisationsstruktur. Motionärerna vill ifrågasätta om socialstyrelsen utfärdat de allmänna råden i överensstämmelse med riksdagens beslut och socialutskottets uttalande om "att det utan nackdelar för patientsäkerheten bör ankomma på sjukvårdshuvudmännen att själva bestämma vilka enheter som omfattas av ledningsansvar och vilka enheter som lämnas utanför".
Det pågår enligt motionärerna ett omfattande förändringsarbete inom hälso- och sjukvården runt om i landstingen. Det kan handla om allvårdsavdelningar, akutrehabilitering och allakutavdelningar. Denna typ av klinikgemensamma avdelningar förutsätter enligt motionärerna en hög grad av integration mellan samverkande specialiteter och då måste det traditionella organisationsmönstret brytas upp.
Enligt motionärernas mening överensstämmer de allmänna råden inte med riksdagsbeslutet om ledningsansvaret. De bör därför omarbetas.
I motion So497 av Gullan Lindblad och Inger Koch (m) hemställs att riksdagen ger regeringen till känna vad som anförts i motionen dels om att hälso- och sjukvårdslagen i sin nya utformning bör bli föremål för en noggrann uppföljning (yrkande 1), dels om att åtgärder bör föreslås om det visar sig nödvändigt med hänsyn till den nya organisationens funktion (yrkande 2). Motionärerna anför bl.a.
Det är självfallet viktigt att patientsäkerheten är tryggad och detta kan ske genom ett klart definierat medicinskt ledningsansvar. Att också lägga det administrativa ansvaret på den medicinskt ansvarige är knappast ägnat att stimulera huvudmännen till nya vård- och organisationsformer. Ännu mindre torde det stimulera andra personalkategorier än läkare att utveckla sina organisatoriska och administrativa talanger. Hälso- och sjukvårdsadministrationen kommer på detta sätt att skilja ut sig ännu mera än annan verksamhet, t.ex. i näringslivet där den mest lämpade för uppgiften självklart utses till administrativ chef. Hälso- och sjukvården riskerar att bli ännu mera centralstyrd och formaliserad i en tid när många nya verksamhetsformer borde prövas och där nya personalkategorier borde kunna ge verksamheten värdefullt nytänkande.
Som § 14 i hälso- och sjukvårdslagen nu är utformad har socialstyrelsen uppenbarligen kunnat vara ganska traditionell och stelbent i sin bedömning rörande de verksamheter som kan ha annan administrativ chef än en läkare. Det finns i dag exempel på att t.ex. sjuksköterskor och psykologer kan vara utmärkta administrativa ledare. Legitimerade sjuksköterskor fungerar t.ex. i dag mycket väl som klinikföreståndare och föreståndare för vårdcentraler.
Med den bedömning som framkommer i de Allmänna Råden finns det en uppenbar risk att framgångsrika försök med nya verksamheter stävjas och att personal som tidigare innehar administrativa befattningar måste frånträda dessa.
Om svensk offentlig vård skall kunna utvecklas i positiv riktning i en tid när patienter står i årslånga köer och där verksamhetens effektivitet och organisation ifrågasätts är det alldeles nödvändigt att tillvarata den ledarkompetens som står till förfogande, dvs. även andra personalkategorier än läkare och även inom vårdområden och kliniker som av socialstyrelsen anses behöva stå under "primärt kliniskt ansvar". Som vi tidigare framhållit i motioner är det viktigt att såväl läkare som övrig personal har tillräcklig tillgång till högre sjukvårdsadministrativ utbildning.
Det är dessutom nödvändigt att utvecklingen av den nya ledningsorganisationen följs noga och att förändringar föreslås om det visar sig nödvändigt.
I motion So510 av Margitta Edgren (fp) yrkas att riksdagen ger regeringen till känna vad som anförts i motionen om samlat ledningsansvar (yrkande 1). Motionären anser att riksdagen bör ta ställning till om de riktlinjer som socialstyrelsen utarbetat följer intentionerna i riksdagens beslut. Motionären framhåller att ansvarsfördelningen i hälso- och sjukvården bör spegla det faktiska ansvaret.
Landstingen bör enligt motionären kunna söka chefer/ledare bland personer som har kunskaper, erfarenheter, utbildning och lust för ledarskap. Det kan vara läkare men det kan också vara personer med annan bakgrund. För nävarande finns i landet ungefär 155 personer som inte är läkare, de flesta kvinnor, som är ledare för kliniker och vårdcentraler.
Riksdagen betonade i sitt beslut att det är landstingen som tar beslut om vilka sektorer/kliniker som kräver ett samlat ansvar. Enligt motionären följer inte socialstyrelsens riktlinjer intentionerna i riksdagens beslut. Landstingen kommer att inse detta när riktlinjerna skall användas i praktiken, inte minst när de måste ta ställning till att avveckla bra och fungerande ledare med enda skälet att de inte är läkare, framhåller motionären. Det är viktigt att riksdagen ger tydliga signaler till vårdens många kvinnor om att fort- och vidareutbildning för ett framtida ledarskap är önskvärd och möjlig.
I tre motioner behandlas förhållandet mellan psykologernas ansvar samt chefsöverläkarnas och de patientansvariga läkarnas ansvar. Även i dessa motioner berörs de allmänna råden.
I motion So489 av Gudrun Schyman m.fl. (v) hemställs att riksdagen ger regeringen till känna vad som anförts i motionen dels om att hälso- och sjukvårdslagen noga bör följas speciellt vad avser psykiatrin, inkl. barn- och ungdomspsykiatrin (yrkande 1), dels om att frågan om psykologernas yrkesansvar i förhållande till ett samlat ledningsansvar samt till patientansvarig läkare skyndsamt bör utredas (yrkande 2).
Samma yrkanden finns i motion So499 av Gullan Lindblad och förste vice talman Ingegerd Troedsson (m) och So471 av Siw Persson (fp).
Motionärerna framhåller bl.a.:
Vuxen-, resp. barn- och ungdomspsykiatri vilar på främst två vetenskaps- och kunskapsområden: det medicinskt/biologiska samt det psykologiska, inkl. socialpsykologin.
Vetenskaperna tillämpas av alla som arbetar inom verksamheten men garanteras främst av två yrkesgrupper: läkare och psykologer. De har likvärdig utbildning vad avser såväl bredd som fördjupning och omfattning inom sina resp. grundvetenskaper.
-- -- --
För psykiatrin skulle det vara olyckligt om detta beslut kringskärs så att enbart företrädare för den ena kompetensen, dvs. den medicinskt/biologiska, kan bli aktuell för det samlade ledningsansvaret. Konsekvenserna för verksamhetens innehåll och utveckling kan bli svåröverskådliga. Det blir alltså betydelsefullt att noggrant följa tillämpningen av förändringarna i HSL i detta avseende. Det bör även noggrant prövas hur införandet av patientansvarig läkare kommer att påverka det medicinska eller det "psykologiska" yrkesansvaret.
Leder lednings- eller patientansvarsfunktionen till oönskade konsekvenser i form av inskränkningar eller svårigheter att till fullo ta ett yrkesansvar, bör detta uppmärksammas. Problem att rekrytera och/eller behålla kvalificerade psykologer kan bli en besvärlig följdverkan.
I motion So499 framhålls vidare att socialstyrelsen knappast gjort samma bedömning som socialutskottet, nämligen att "hälften av alla slutenvårdsplatser kan väntas falla utanför det lagreglerade området". Än mindre stämmer socialstyrelsens regler enligt motionärerna med den moderata uppfattningen att en förändring av hälso- och sjukvårdslagens 14 § inte var nödvändig och att sjukvårdshuvudmannen skulle ha möjlighet att välja någon annan person, t.ex. en sjuksköterska eller legitimerad psykolog som administrativt ansvarig.
Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) bygger på principen att huvudmännen för hälso- och sjukvården skall vara fria att organisera och bedriva verksamheten efter lokala förutsättningar och på det sätt de själva anser vara bäst för att uppfylla kraven i lagen och för att sträva mot de mål för verksamheten som där ställs upp. I några avseenden görs dock avsteg från denna princip. Vid tillkomsten av lagen bedömdes det finnas ett behov av bestämmelser om ledningen av den medicinska verksamheten inom den offentliga hälso- och sjukvården. Syftet med bestämmelserna var att ge patienterna en säker och ändamålsenlig vård. Bestämmelser med detta syfte har funnits i hälso- och sjukvårdslagstiftningen sedan lång tid tillbaka.
Inom hälso- och sjukvården har sedan år 1971 åtskillnad gjorts mellan medicinska och administrativa ledningsfunktioner. Med HSL försvann lagregleringen om vem som skall utöva den administrativa ledningen. Denna uppdelning har dock kritiserats från flera håll för att vara mindre ändamålsenlig. Landstingsförbundet har sålunda ansett att ett sammanhållet ledningsansvar är nödvändigt för att verksamheten skall kunna bedrivas effektivt.
Genom beslut av riksdagen våren 1990 ändrades bestämmelserna om ledningsansvaret fr.o.m. den 1 juli 1991.
Enligt 14 § HSL i dess nya lydelse skall vid en enhet för diagnostik eller vård och behandling, om det behövs med hänsyn till patientsäkerheten, finnas en särskild läkare med specialistkompetens som svarar för den samlade ledningen av verksamheten. En sådan läkare benämns chefsöverläkare. Vid utövande av ledningen skall han i frågor som avser annat än diagnostik eller vård och behandling av enskilda patienter eller utseende av patientansvariga läkare följa de föreskrifter som landstinget kan meddela. Chefsöverläkaren får uppdra åt andra befattningshavare vid enheten att fullgöra enskilda ledningsuppgifter, om de har tillräcklig kompetens och erfarenhet.
Socialutskottet anförde i betänkandet 1989/90:SoU24 följande vid behandlingen av proposition 1989/90:81 om ledningsansvaret inom hälso- och sjukvården, m.m.
I propositionen föreslås nu att ett lagreglerat ledningsansvar för vissa läkare bibehålls men att det begränsas till enheter för diagnos eller vård och behandling och under förutsättning att ett ledningsansvar för läkare behövs med hänsyn till patientsäkerheten.
Frågan är då om ledningsansvaret bör lagregleras och om det i så fall endast bör läggas på vissa läkare.
Utskottet konstaterar att ledningsansvaret i propositionen begränsats till sådana enheter där patientsäkerheten kräver ett samlat ledningsansvar för en läkare med specialistkompetens och insikter i administrativa och ekonomiska frågor. Hänsynen till patienternas säkerhet i vården och till att ansvaret för felaktiga åtgärder i vården måste kunna klarläggas motiverar, enligt utskottet, den inskränkning i sjukvårdshuvudmännens frihet som föreslås i propositionen. Utskottet kan inte finna att bestämmelsen så som den utformats i regeringens förslag strider mot kravet på att hälso- och sjukvården liksom all annan verksamhet skall ledas av den som just i detta sammanhang är mest kompetent för uppgiften. Utskottet konstaterar vidare att en stor del av den offentliga hälso- och sjukvården enligt förslaget inte kommer att omfattas av något lagreglerat ledningsansvar. Under utfrågningen har nämnts att hälften av alla slutenvårdsplatser kan förväntas falla utanför det lagreglerade området. Inom den i detta avseende sålunda oreglerade delen av hälso- och sjukvården kan alltså andra personalkategorier, t.ex. sjuksköterskor och psykologer, komma i fråga för ett samlat ledningsansvar. Att i författning föreskriva att hälso- och sjukvården skall ledas av den för uppgiften mest kompetente ger knappast någon ledning för den som skall tillämpa bestämmelsen. En sådan bestämmelse har därför inte heller någon större betydelse för patientsäkerheten. Syftet med bestämmelser om t.ex. ledningsansvar och om behörighet är naturligtvis att på ett mera preciserat sätt garantera att den mest kompetente får ansvaret för verksamheten. Att det överlag krävs hög kompetens hos dem som arbetar i och leder hälso- och sjukvården följer redan av flera paragrafer i HSL, bl.a. 2 a § om kraven på hälso- och sjukvården.
Vad särskilt gäller andra personalkategoriers möjligheter att leda verksamhet inom hälso- och sjukvården anförs i propositionen att det finns många områden inom sjukvården där även andra kompetenta personer än läkare bör kunna svara för ledningen av arbetet. Propositionen nämner avdelningar för sjukhusfysik och annan teknisk verksamhet, sjukgymnastik och arbetsterapi, kuratorsverksamhet, logopedverksamhet, hemsjukvård och verksamhet vid sjukhem. Det nämns också särskilt att det även inom psykiatrin kan finnas enheter som inte nödvändigtvis måste ha en läkare i ledningen för verksamheten.
Utskottet delar den grundläggande inställningen som finns i flertalet av de nu aktuella motionerna att det är viktigt med en personalpolitik som kan skapa utrymme för eget ansvar och engagemang i vårdarbetet och att möjligheterna för bl.a. sjuksköterskor och psykologer att få ansvar utöver yrkesansvaret och leda verksamhet bör tas till vara. Utskottet ser inte någon egentlig motsättning mellan vad som anförs i propositionen och motionerna i dessa delar.
Socialutskottet har vid flera tillfällen, framför allt i samband med behandlingen av personalförsörjningsfrågorna inom vården, framhållit betydelsen av att det riktas en större uppmärksamhet mot frågor om ändrad arbetsorganisation och ett förändrat arbetsinnehåll för vårdpersonalen. Utskottet har också framhållit att det behövs en personalpolitik som kan skapa mer utrymme för eget ansvar och engagemang i vårdarbetet.
Vid utfrågningen rådde -- som redan framhållits -- stor enighet om att ledningsansvaret av patientsäkerhetsskäl och effektivitetsskäl bör vara samlat, dvs. avse såväl det medicinska som det administrativa ansvaret. Även i propositionen och vid den remissbehandling som föregick propositionen har detta framförts. Utskottet instämmer i förslaget att ledningsansvaret bör vara samlat.
-- -- --
I propositionens förslag till ny lydelse av 14 § första stycket HSL anges i generella termer vilka enheter som bör omfattas av ett samlat ledningsansvar för vissa läkare. Frågan är då om regeringen eller socialstyrelsen bör kunna meddela mera detaljerade bestämmelser om detta. I 14 § tredje stycket föreslås ett bemyndigande att meddela sådana bestämmelser. Värdet härav ifrågasätts i motion So15 (fp). Det har också ifrågasatts av Landstingsförbundet vid utfrågningen.
Som tidigare framhållits bör huvudmännen ha stor frihet att organisera hälso- och sjukvården eftersom det ger de bästa förutsättningarna för en god vård. Det bör finnas särskilda skäl, t.ex. hänsyn till patientsäkerheten, för att inskränka denna frihet. I detta sammanhang måste emellertid beaktas att viktiga uppgifter i annan lagstiftning av patientsäkerhetsskäl eller rättssäkerhetsskäl lagts på de ledningsansvariga läkarna. Det gäller t.ex. LSPV och transplantationslagen.
Utskottet anser att det -- utan nackdelar för patientsäkerheten -- bör kunna ankomma på sjukvårdshuvudmännen att själva bestämma vilka enheter som enligt första stycket omfattas av ledningsansvar och vilka enheter som lämnas utanför. Därvid förutsätter emellertid utskottet att sjukvårdshuvudmännen beaktar även bestämmelserna i annan lagstiftning om uppgifter för ledningsansvariga läkare. Till ledning för huvudmännen bör socialstyrelsen meddela allmänna råd. Styrelsen bör också i sin tillsyn följa utvecklingen och, om det behövs, föreslå ändringar.
Socialstyrelsen har den 20 december 1990 meddelat allmänna råd till ledning för sjukvårdshuvudmännens bedömning av vilka enheter för diagnostik eller vård och behandling som med hänsyn till patientsäkerheten behöver ledas av läkare, m.m. (SOSFS 1990:28).
I de allmänna råden framhåller socialstyrelsen bl.a. följande:
Flertalet enheter inom såväl primärvården som vid sjukhus karaktäriseras av att verksamheten innebär ett övergripande "primärt kliniskt ansvar".
Detta innebär att patienterna söker vård vid sådana enheter direkt eller med remiss från annan enhet. Diagnostik och behandling är huvuduppgifter vid en sådan enhet och utförs i sin helhet vid enheten. Den har stöd av enheter, som har till uppgift att tillhandahålla vissa specialiserade insatser, var och en inom sitt särskilda kompetensområde. En läkares kunskaper och erfarenhet behövs för att samordna hela verksamheten vid enheten och fördela ledningsuppgifterna för olika delfunktioner. Inte sällan kräver verksamheten att flera specialister samordnar sina insatser. Metodologiskt utvecklas erfarenhetsmässigt verksamheten vid sådana enheter snabbt.
Vid enheter med sådant primärt kliniskt ansvar anser socialstyrelsen att patientsäkerheten kräver att ledningen som huvudregel utövas av chefsöverläkare. Exempel härpå är kirurgisk vård, internmedicinsk vård, barnsjukvård m.m. liksom primärvård vid vårdcentral eller grupp av vårdcentraler.
Vid vissa enheter med primärt kliniskt ansvar är emellertid diagnostik och läkarledda behandlingsinsatser i huvudsak slutförda före intagningen eller konsultationen och huvuduppgiften är omvårdnad. Hit hör exempelvis verksamhet vid sjukhem och annan långtidssjukvård och till viss del också medicinsk rehabilitering. För det psykiatriska området gäller i vissa avseenden särskilda regler. Vid enheter där huvuduppgiften är omvårdnad ställs endast tillfälligtvis krav på en läkares medicinska insatser. Under förutsättning av att sådana läkarinsatser garanteras kan huvudmannen fritt välja lämplig chef för verksamheten.
Andra enheter i vården karaktäriseras av att de ger specialiserad service till dessa primärt kliniskt ansvariga vårdenheter. Sådan verksamhet behöver ofta inte stå under ledning av chefsöverläkare. Exempel härpå kan vara enheter för sjukhusfysik, medicinteknisk service, för arbetsterapi och fysikalisk terapi/sjukgymnastik, kurators- och psykologverksamhet, dietrådgivning samt ortopedteknisk verksamhet. Verksamhet av typ logopedi, hörcentraler och synvård/synrehabilitering har stora inslag av teknisk och social natur och behöver inte heller nödvändigtvis ledas av chefsöverläkare.
Även verksamhet inriktad på arbets-/miljö-/--samhällsmedicin har, trots att vissa kliniska inslag finns, en sådan inriktning att lämplig chef fritt kan väljas.
Däremot bedömer socialstyrelsen att verksamhet av typ klinisk patologi, klinisk immunologi, klinisk fysiologi och blodcentralverksamhet är av sådan natur att den för patientsäkerhetens skull bör ledas av chefsöverläkare. Hit hör också laboratorieverksamhet såsom klinisk kemi, klinisk bakteriologi och klinisk virologi. Chefsöverläkarna vid laboratorierna utgör en resurs som är en tillgång för hela sjukvårdsområdet.
Medicinsk radiologisk verksamhet avser diagnostik och innefattar dessutom ingrepp på patienter med mycket långtgående patientsäkerhetskrav. Den bör ledas av chefsöverläkare. Motsvarande gäller självfallet anestesiologisk verksamhet och intensivvård.
Grundläggande för sjukvårdshuvudmännens ställningstagande till vilka verksamhetsområden/basenheter som måste ledas av chefsöverläkare bör således vara huruvida verksamheten innebär ett primärt, direkt och totalt ansvar för att patienten genomgår erforderliga diagnostiska utredningar och medicinsk behandling. I dessa sammanhang krävs i regel bl.a. jourverksamhet med mycket hög beredskap, dels för patienter med mycket akuta vårdbehov och dels för att mycket snabbt kunna ingripa vid komplikationer, och en stab av läkare med varierande kompetensprofiler.
Inom svensk hälso- och sjukvård pågår f.n. en dynamisk utveckling och en rad nya organisationsformer prövas. Huvudmannen organiserar exempelvis vårdavdelningar eller mottagningar gemensamt för flera specialiteter. Ansvarsfrågan kan då lösas på flera sätt. I vissa fall kan det vara lämpligt att inordna sådana avdelningar eller mottagningar under en av de enheter som samutnyttjar resursen i fråga. Detta kan t.ex. gälla gemensamma vårdavdelningar eller mottagningar för olika kirurgiska specialiteter. I andra fall kan det vara lämpligt att utse en särskild chefsöverläkare för den gemensamma enheten. Det kan t.ex. gälla gemensamma akutmottagningar, operationsavdelningar eller smärtmottagningar.
Man prövar också möjligheten att nå en effektivisering genom sammanslagning av enheter med primärt kliniskt ansvar eller av sådan enhet och enhet med laborativ verksamhet.
Socialstyrelsen vill framhålla vikten av att man entydigt fastlägger ansvarsfördelning och ledningsförhållanden då man prövar nya organisationsformer, exempelvis gemensamma lättvårdsavdelningar, intagningsavdelningar och olika former av sammanslagningar för ett rationellt och effektivt bedrivande av vården.
Andra organisationsformer är gemensamma omvårdnadsavdelningar eller patienthotell som organiseras som fristående enheter. Sådan verksamhet kan i huvudsak karaktäriseras som en omvårdnadsfunktion för vilken lämplig chef kan väljas fritt. Patientansvarig läkare finns därvid inom en annan enhet, t.ex. vid onkologisk eller obstetrisk/gynekologisk klinik. Självfallet måste vid t.ex. ett patienthotell säkerställas en beredskap för akuta åtgärder vid försämringar och komplikationer.
Ett verksamhetsområde med anknytning till såväl den primära kliniska verksamheten som "service" verksamheten är psykoterapi. Den psykiatriska verksamheten kännetecknas av att den bygger på flera kunskaps- och vetenskapsområden. Med hänsyn till den psykiatriska hälso- och sjukvårdens speciella karaktär belyses den närmare nedan.
Som tidigare nämnts måste vård med tillämpning av LSPV ledas av chefsöverläkare.
Den psykiatriska vårdorganisationen utvecklas f.n. mot en organisation med ansvar för all psykiatrisk vård inom ett geografiskt avgränsat område, sektor eller distrikt. En sektorsklinik ges då det sammanhållna ansvaret för samtliga resurser inom såväl sluten som öppen vård för allmän psykiatri inom ett geografiskt avgränsat område. Sektorerna (distrikten) är i sin tur oftast uppdelade i subsektorer/betjäningsområden. I praktiken innebär sektoriseringen en decentralisering av den psykiatriska verksamheten i form av allmänpsykiatriska mottagningar, dagsjukvård, behandlingshem och subspecialiserad verksamhet. Samtidigt sker en avveckling av slutenvårdsplatser till förmån för utveckling av öppna och halvöppna behandlings-, vård- och boendeformer. Lokala förhållanden och förutsättningar spelar givetvis roll för utformningen av den psykiatriska vårdorganisationen. En fullt utvecklad sektor har således det totala ansvaret för sluten korttidsvård, sluten långtidsvård och olika former av öppen vård.
En sådan övergripande organisation bör för patientsäkerhetens skull stå under ledning av chefsöverläkare med specialistkompetens i psykiatri. Chefsöverläkaren kan sedan delegera enskilda ledningsuppgifter till befattningshavare med tillräcklig kompetens och erfarenhet exempelvis erfarna psykologer, vilka då kan få uppgifter när det gäller den psykologiska verksamheten. Chefsöverläkaren kan i sådana lägen själv ta på sig rollen som patientansvarig läkare.
Huvudmännen kan också välja att vid sidan av den psykiatriska sektorsorganisationen utveckla separat psykoterapeutisk verksamhet under ledning av legitimerad psykolog/psykoterapeut, exempelvis en särskild enhet för psykoterapeutisk behandling eller psykologisk behandling, t.ex. kristerapi.
En annan möjlighet är att man utanför sektorsorganisationen skapar behandlingshem inriktade på omvårdnad och kvalificerad psykologisk behandling. Det gäller då mindre enheter för framför allt psykoterapi med patientgrupper som i ett skede fordrar dygnetruntvård. Ledningen kan här fritt anförtros till lämplig chef.
Likaså kan rehabiliteringsformer utvecklas vid sidan av sektorsorganisationen med tonvikt på psykologiska och sociala behandlings- och träningsåtgärder och där patienten bor i gruppboende, träningslägenhet eller i egen bostad. Patienten är föremål för ett arbete enligt en behandlingsplan under medverkan av skötare, arbetsterapeut, sjukgymnast. Även här kan annan än chefsöverläkare leda verksamheten utan risk för patientsäkerheten.
En separat organisation för preventiva insatser kan också tänkas för exempelvis rökavvänjning, stressbehandling med psykologiska metoder och interventioner i krissituationer för att förebygga psykisk ohälsa. Sådana förebyggande insatser behöver inte heller ledas av läkare.
Att psykoterapeutisk verksamhet ställs under annan ledning än läkares blir således liksom eljest beroende av hur huvudmannen lägger upp sin organisation. Verksamhet som bedrivs inom ramen för sektorsorganisation kommer alltså att falla under chefsöverläkarens ledning. Behovet av självständighet i arbetet kan tillgodoses genom att chefsöverläkaren i enlighet med 14 § 2 st. HSL uppdrar åt psykolog med tillräcklig kompetens och erfarenhet att fullgöra enskilda ledningsuppgifter.
En annan verksamhet med anknytning till såväl primär klinisk verksamhet som "service" är ambulanssjukvården. Socialstyrelsen har närmare belyst denna i en rapport 1990 "Ambulanssjukvården inför år 2000". Styrelsen har i rapporten framhållit lämpligheten av att en särskild ambulansöverläkare förordnas för ambulanssjukvården inom landstinget. I de fall då verksamheten har det medicinska innehåll som förutsätts i rapporten bör den organisatoriskt föras till enhet som leds av chefsöverläkare.
Chefsöverläkarens viktigaste uppgifter sammanfattas i proposition 1989/90:81 i följande punkter:
att säkerställa en god medicinsk kvalitet i arbetet, att svara för att patienterna får en säker och ändamålsenlig vård och behandling samt verka för att sjukdomar och skador förebyggs, att sörja för kontinuitet i verksamheten genom att bl.a. svara för att en patientansvarig läkare utses för varje patient, att svara för prioritering mellan olika patientkategorier, för in- och utskrivning av patienter och för väntelistrutiner, att svara för att enhetens tillgängliga resurser disponeras effektivt och på ett sådant sätt att bästa möjliga resultat nås i den medicinska verksamheten, att svara för att säkra rutiner för verksamheten utarbetas och följs inom enheten i fråga om bl.a. journalföring och hantering av läkemedel och medicinsk-teknisk utrustning m.m., att svara för att handledningen av läkare under vidareutbildning är väl organiserad och av god kvalitet, att se till att personalen får erforderlig handledning och inskolning för sina arbetsuppgifter och för användningen av teknisk utrustning samt får fortbildning, att svara för att jourverksamheten ordnas på ett ändamålsenligt sätt, att svara för enhetens vårdpolicy, exempelvis i form av vårdprogram, och att verka för att enhetens arbete följs upp och utvärderas, att se till att författningsbestämmelser och andra regler är kända och efterlevs samt meddela behövliga instruktioner och direktiv för verksamheten.
Utskottet (1989/90:SoU24) hade ingen erinran mot chefsöverläkarnas uppgifter. Att utskottet ansåg det viktigt att utrymme skapades för bl.a. psykologer att ta eget ansvar och engagemang i vården har framgått av vad som redovisats i föregående avsnitt.
Bestämmelser om det medicinska yrkesansvaret finns i lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. (tillsynslagen). Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen har ett personligt ansvar, ett medicinskt yrkesansvar, för hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter.
Vem som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen anges i 1 § tillsynslagen. Hit räknas bl.a. den som i egenskap av legitimerad yrkesutövare meddelar vård åt patienter, t.ex. legitimerade läkare, sjuksköterskor och psykologer.
Enligt den centrala bestämmelsen om yrkesansvaret i tillsynslagen skall den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen "vinnlägga sig om att ge patienten sakkunnig och omsorgsfull vård" (5 § första stycket första meningen).
Det medicinska yrkesansvaret berör inte frågan i vilket förhållande yrkesutövaren står till sina kolleger eller till andra yrkesutövare på arbetsplatsen. Ansvaret har således inte något att göra med hur verksamheten skall ledas.
Vid enheter som leds av chefsöverläkare skall för varje patient utses en patientansvarig läkare. Varje sådan läkare skall vara legitimerad. Han skall bl.a. svara för att patienten undersöks så att en säker diagnos kan ställas och att patienten får den medicinska vård och behandling som dennes tillstånd kräver. Den patientansvarige läkaren skall samordna undersöknings- och behandlingsåtgärder, se till att patienten informeras om sitt hälsotillstånd och tänkbara behandlingsåtgärder samt se till att patienten får en reell möjlighet att samråda om och påverka vården och behandlingen. I proposition 1989/90:81 framhölls att självfallet inget hindrade sjukvårdshuvudmannen från att organisera vården på ett sådant sätt att även andra personalkategorier kunde få uppgifter i verksamheten som direkt syftade till att förbättra kontinuiteten i vården.
Utskottet såg i sitt betänkande (1989/90:SoU24) positivt på förslaget om en patientansvarig läkare i propositionen. Utskottet anförde bl.a.:
Utskottet instämmer i grundtanken att det är viktigt med en nära kontakt mellan patienter och personal. Att en lagreglering föreslås endast för läkare hänger samman med att det är för denna personalkategori som kontinuiteten främst varit ett problem. Utskottet vill framhålla att sjukvårdshuvudmännen naturligtvis bör organisera vården på ett sådant sätt att även andra personalkategorier får kontinuitet i kontakterna med patienterna. Patientansvarig läkare skall enligt förslaget utses på sådana enheter som leds av en chefsöverläkare. I propositionen sägs att om verksamheten med patientansvarig läkare faller väl ut en utvidgning till andra enheter kan övervägas senare. I det sammanhanget blir det naturligt att ta upp frågan om möjlighet bör införas att utse även andra yrkesutövare än läkare som patientansvariga.
Landstingsförbundet har i en skrivelse till socialutskottet den 1 februari 1991 framfört att styrelsen för förbundet behandlat frågan om ledningsansvaret inom hälso- och sjukvården och beslutat att överlämna en inom förbundet utarbetad rapport till utskottet. Rapporten har också översänts till landstingen och de landstingsfria kommunerna för information och vägledning.
I rapporten framhålls bl.a. följande:
Förbundskansliet har i överläggningar med socialstyrelsen sökt påverka utformningen och innehållet i de allmänna råden för att dessa skulle stå i samklang med det utvecklingsarbete som sedan länge pågår i landstingen och som gäller klinikstruktur, organisation och ledningsfrågorna. Förbundskansliet har också ifrågasatt om utformningen av råden står i överensstämmelse med socialutskottets uttalande "att det utan nackdelar för patientsäkerheten bör ankomma på sjukvårdshuvudmännen att själva bestämma vilka enheter som omfattas av ledningsansvar och vilka enheter som lämnas utanför". Förbundskansliet har skriftligen redovisat sin syn på utformningen av de allmänna råden.
De allmänna råden skulle vara vägledande för huvudmännen när det gäller verksamheter med särskilda patientsäkerhetskrav. Patientsäkerheten i vården är grundad på hälso- och sjukvårdslagens bestämmelser och i det enskilda fallet på hälso- och sjukvårdspersonalens yrkesansvar. Därför har förbundskansliet föreslagit att de allmänna råden bör slå fast detta som grundförutsättning i all hälso- och sjukvårdsverksamhet. Därutöver borde de allmänna råden i generella termer beskriva de särskilda krav på patientsäkerhet som föreligger då en enhet endast kan ledas av en läkare.
I landstingen pågår ett intensivt förändringsarbete. Med hänsyn till att organisationen i vården ser olika ut och förändras snabbt är det olämpligt att råden utformats efter en central mall. Ett bättre alternativ hade varit om socialstyrelsen utfärdat mer generella råd med möjlighet för landstingen att konsultera socialstyrelsen och med utgångspunkt ifrån lokala förhållanden diskutera lednings- och patientsäkerhetsfrågor.
Det är viktigt att landstingen fortsätter sitt arbete med att utveckla sin ledningsorganisation och inte låter sig låsas fast av de allmänna råden från socialstyrelsen. Andra lösningar som alternativ till dem som rekommenderas i allmänna råd kan mycket väl tänkas. Det är landstingen som bedömer vilken organisation som är bäst och när patientsäkerheten kräver en läkare i ledningen. Lokala förhållanden måste vara avgörande för behovet av läkarledning.
Att socialstyrelsen enligt rapporten har avstått från beskrivningar i generella termer och i stället i sina allmänna råd utgått från en traditionell organisation som landstingen i många fall har övergett eller är på väg att lämna ser förbundskansliet som en stor nackdel.
Svenska Hälso- och sjukvårdens tjänstemannaförbund har i en skrivelse till socialstyrelsen den 13 december 1990 (dvs. innan de allmänna råden slutligen beslutades) -- som även överlämnats till socialutskottet -- framhållit bl.a. följande:
Råden strider direkt mot riksdagens beslut i många avseenden och innebär allvarliga ingrepp i landstingens möjligheter att organisera vården. Trots att råden endast är rekommendationer kommer landstingen med all säkerhet att känna sig bundna av dessa med hänsyn till att socialstyrelsen representerar den myndighet som har den högsta medicinska kompetensen.
Det kan allvarligt ifrågasättas om en statlig myndighet på detta sätt kan styra den kommunala verksamheten. Landstingen påtvingas en organisation där chefsöverläkare tillsätts på enheter som i dag fungerar mycket bra, trots att man har en ledning som inte består av läkare.
Som förbundet så många gånger tidigare påpekat vänder vi oss inte emot att läkare är chefer utan mot det faktum att man låser en organisation för lång framtid och därmed utesluter egen lokal anpassning.
Utskottet gör följande bedömning.
Utskottet gjorde vid behandlingen av proposition 1989/90:81 om ledningsansvaret inom den offentliga hälso- och sjukvården, m.m. vissa uttalanden och föreslog också en ändring av regeringens förslag till ny lydelse av 14 § hälso- och sjukvårdslagen (HSL). Riksdagen följde utskottet (1989/90:SoU24, rskr. 313).
Utskottet ställde sig bakom regeringens förslag om ett samlat ledningsansvar för läkare vid de enheter i den landstingskommunala hälso- och sjukvården där patientsäkerheten krävde detta. Utskottet konstaterade också att en stor del av den landstingskommunala hälso- och sjukvården inte skulle komma att omfattas av detta lagreglerade ledningsansvar. Under utskottets utfrågning hade t.ex. nämnts att hälften av alla slutenvårdsplatser kunde förväntas falla utanför det lagreglerade området. Inom det oreglerade området kunde andra personalkategorier, t.ex. sjuksköterskor och psykologer, komma i fråga för ett samlat ledningsansvar.
Utskottet framhöll vikten av en personalpolitik i hälso- och sjukvården som kunde skapa utrymme för eget ansvar och engagemang i vårdarbetet och gav möjligheter för bl.a. sjuksköterskor och psykologer att få ansvar utöver yrkesansvaret och leda verksamhet.
Utskottet konstaterade att förslaget till lagreglering av ledningsansvaret i 14 § HSL i generella termer angav vilka enheter som borde omfattas av ett samlat ledningsansvar för läkare. Frågan var då enligt utskottet om regeringen och socialstyrelsen borde kunna meddela mera detaljerade bestämmelser om detta. Utskottet ansåg inte att regeringen och socialstyrelsen skulle ha denna möjlighet. Huvudmännen borde ha stor frihet att organisera hälso- och sjukvården eftersom det gav de bästa förutsättningarna för en god vård. Förhållandena varierar mycket mellan de olika landstingen som också har organiserat verksamheten på olika sätt. Omfattande organisatoriska förändringar genomförs för närvarande i landstingen. Det borde finnas särskilda skäl, t.ex. hänsyn till patientsäkerheten, för att inskränka denna frihet. Utskottet ansåg att det -- utan nackdelar för patientsäkerheten -- borde kunna ankomma på sjukvårdshuvudmännen att själva bestämma vilka enheter som borde omfattas av ett lagreglerat ledningsansvar och vilka som inte borde göra det. Till ledning för huvudmännen borde socialstyrelsen meddela allmänna råd. Styrelsen borde också följa utvecklingen och, om det behövdes, föreslå ändringar.
Av det sagda framgår sålunda att tillämpningen av 14 § HSL ligger på sjukvårdshuvudmännen, dvs. landstingen och de landstingsfria kommunerna. Socialstyrelsen har meddelat allmänna råd vilkas innehåll ifrågasätts av förutom motionärerna även Landstingsförbundet och sjuksköterskornas fackliga organisation SHSTF. Allmänna råd är emellertid inte bindande utan huvudmännen står fria att följa råden.
Det är angeläget att regeringen och socialstyrelsen noga följer tillämpningen av bestämmelsen om det samlade ledningsansvaret och att en utvärdering snabbt kommer till stånd.
Med det anförda får samtliga motioner åtminstone delvis anses tillgodosedda. Motionerna So471 (fp), So485 (c), So489 (v), So497 (m), So499 (m) och So510 (fp) yrkande 1 avstyrks därför.
Hemställan
Utskottet hemställer
att riksdagen avslår motionerna 1990/91:So471, 1990/91:So485, 1990/91:So497, 1990/91:So499 och 1990/91:So510 yrkande 1.
Stockholm den 18 april 1991 På socialutskottets vägnar Daniel Tarschys
Närvarande: Daniel Tarschys (fp), Bo Holmberg (s), Anita Persson (s), Aina Westin (s), Ulla Tillander (c), Ingrid Andersson (s), Per Stenmarck (m), Rinaldo Karlsson (s), Ingegerd Anderlund (s), Ingrid Hemmingsson (m), Rosa Östh (c), Gudrun Schyman (v), Anita Stenberg (mp), Jan Andersson (s), Maj-Inger Klingvall (s), förste vice talman Ingegerd Troedsson (m) och Barbro Westerholm (fp).