Husläkare m.m.
Betänkande 1992/93:SoU22
Socialutskottets betänkande
1992/93:SOU22
Husläkare m.m.
Innehåll
- Sammanfattning
- Propositionen
- Motioner väckta med anledning av propositionen
- Utskottet
- Hemställan
- Reservationer
- Bilaga 1
- Innehållsförteckning
1992/93
SoU22
Sammanfattning
I betänkandet behandlas regeringens proposition 1992/93:160 om husläkare m.m. och 20 motionsyrkanden som väckts med anledning av propositionen. I betänkandet behandlas också ett tiotal motionsyrkanden med anknytning till primärvården m.m. från den allmänna motionstiden 1993.
I huvudsak ställer sig utskottet bakom regeringens förslag i propositionen. När det gäller dispens från kravet på specialistkompetens i allmänmedicin för att vara verksam som husläkare anser utskottet dock att man bör vara mer generös än som antyds i propositionen. När det gäller patientavgiften hos privatpraktiserande specialistläkare anser utskottet att avgiften bör vara högst en och en halv gång patientavgiften hos en husläkare. Utskottet föreslår att riksdagen ger regeringen detta till känna. Utskottet anser också att en tredje ersättningsdel, utöver individ- och besöksersättning, bör införas i form av en s.k. åtgärdstaxa. Utskottet anser vidare att den särskilda kompetensen hos husläkare som har specialistkompetens inom annan specialitet än allmänmedicin bör utnyttjas. En åtgärdstaxa bör omfatta diagnos och terapi som ligger vid sidan om allmänmedicinen och som är så krävande att de i propositionen föreslagna ersättningsdelarna inte kan anses tillräckliga. Utskottet föreslår att detta ges regeringen till känna. Regeringen bör återkomma till riksdagen med förslag till kompletterande bestämmelser i dessa hänseenden. Utskottet föreslår också en mindre justering i övergångsbestämmelserna till lagen om husläkare.
Utskottet tillstyrker regeringens förslag om förskrivningsrätt för distriktssköterskor.
Utskottets s-ledamöter har anmält 11 reservationer. De avvisar förslaget om husläkarlag. De anser bl.a. att förslaget hotar en sammanhållen primärvård samt beskär sjukvårdshuvudmännens möjligheter att upprätthålla en likvärdig och rättvis hälso- och sjukvård.
Propositionen
I proposition 1992/93:160 om husläkare har regeringen (Socialdepartementet) föreslagit riksdagen att anta förslagen till
1. lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), 2. lag om husläkare, 3. lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring, 4. lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m., 5. lag om ändring i lagen (1991:419) om resekostnadsersättning vid sjukresor, 6. lag om ändring i lagen (1991:1136) om försöksverksamhet med kommunal primärvård.
Regeringen har vidare föreslagit att riksdagen
7. godkänner de riktlinjer som förordats vad gäller vissa statliga övergångsåtgärder (avsnitt 4.3), 8. att riksdagen till Bidrag till husläkarsystem m.m. för budgetåret 1993/94 under femte huvudtiteln anvisar ett reservationsanslag på 200000000kr.
Vidare hemställer regeringen att riksdagen tar del av vad som anförts om
9. producent- och konkurrensneutralitet (avsnitt 3.6.4), 10. frågan om åldersgräns för husläkare (avsnitt 3.6.5), 11. husläkarna och omvärlden (avsnitt 3.7), 12. tillsyn och kvalitetssäkring (avsnitt 3.8), 13. utbildning, utveckling och forskning (avsnitt 3.9), 14. genomförandet (avsnitt 4) utöver vad som tidigare angivits, 15. försöksverksamhet med förskrivningsrätt för distriktssköterskor (avsnitt 5).
Lagförslagen fogas till betänkandet som bilaga 1.
Motioner väckta med anledning av propositionen
1992/93:So33 av Carl Olov Persson (kds) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att namnet "husläkare" i den sjukvårdsreform som föreslås genomföras i proposition 1992/93:160 byts ut till "familjeläkare".
1992/93:So34 av Ingvar Carlsson m.fl. (s) vari yrkas 1. att riksdagen avslår propositionens förslag till husläkarlag och de ändringar i annan lagstiftning som följer därav, 2. att riksdagen beslutar om en komplettering i hälso- och sjukvårdslagen som ger varje innevånare möjlighet att frivilligt välja läkare, 3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av en översyn av lagstiftningen i syfte att säkerställa en sammanhållen primärvård.
1992/93:So35 av Anita Jönsson m.fl. (s) vari yrkas att riksdagen avslår proposition 1992/93:160 om husläkare m.m.
1992/93:So36 av Gudrun Schyman m.fl. (v) vari yrkas att riksdagen avslår regeringens proposition 1992/93:160 om husläkare m.m. i sin helhet.
1992/93:So37 av Lars Biörck (m) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om rätt till sjukvårdsersättning för person som väljer att stå utanför husläkarsystemet.
1992/93:So38 av Ian Wachtmeister m.fl. (nyd) vari yrkas 1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att husläkarsystemet bör utformas i enlighet med vad som förordats i motionen, 2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att dispensmöjligheten för läkare med specialistkompetens inom andra områden än allmänmedicin måste bli betydligt större och att även läkare utan formell specialistkompetens men med minst 3 års klinisk erfarenhet efter legitimation skall kunna komma i fråga, 3. att riksdagen lagfäster patientens fria rätt (valfrihet) att utan extra kostnad gå till en husläkare eller till en privatpraktiserande specialistläkare, 4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om sjukvårdens effektivitet innebärande att sjukvårdsprestationen måste ligga på ca 20 besök per dag, dvs. på en nivå som är dubbelt så hög som för dagens distriktsläkare, 5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att åtgärdstaxa bör införas för husläkare i enlighet med vad som förordats i motionen, 6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att särskild ersättning bör utgå för hembesök, 7. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om successivt införande av fri etableringsrätt för läkare, 8. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om tydlig information till patienterna om de verkliga kostnaderna för läkarbesök eller annan vårdinsats uppdelade på vad patienten betalar själv och på vad som betalas av annan.
1992/93:So39 av Gullan Lindblad m.fl. (m, fp, c, kds) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att all primärvård undantas från hälso- och sjukvårdslagens bestämmelse enligt 14 § om ett samlat ledningsansvar.
1992/93:So40 av Gullan Lindblad m.fl. (m, s, c, kds) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om det geografiska områdesansvaret i primärvården.
1992/93:So41 av Göran Åstrand och Göran Lindblad (m) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om passiv listning.
1992/93:So42 av Sylvia Lindgren m.fl. (s) vari yrkas att riksdagen avslår förslaget i proposition 1992/93:160 om husläkare m.m.
1992/93:So43 av Oskar Lindkvist m.fl. (s) vari yrkas att riksdagen avslår förslaget i proposition 1992/93:160 om husläkare m.m. och de ändringar i annan lagstiftning som följer därav.
Motioner väckta under den allmänna motionstiden 1993
1992/93:So403 av Margareta Viklund (kds) vari yrkas 1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att den nu väl fungerande barnhälsovården bör säkerställas i den pågående omstruktureringen av primärvården, 2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att distriktssköterskors, barnsjuksköterskors och barnmorskors arbetsinsatser och arbetssituation bör belysas i den pågående omstruktureringen av primärvården, 3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att distriktssköterskors, barnsjuksköterskors och barnmorskors verksamhet bör sanktioneras av samhället på samma sätt som läkarnas verksamhet, 4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att en särskild utredning bör tillsättas med uppdrag att bl.a. belysa distriktssköterskors, barnsjuksköterskors och barnmorskors insatser inom primärvård, inkl. mödra- och barnhälsovård.
1992/93:So408 av Margitta Edgren (fp) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om distriktssköterskors rätt att förskriva läkemedel.
1992/93:So439 av Bo Holmberg m.fl. (s) vari yrkas 3. att riksdagen beslutar komplettera hälso- och sjukvårdslagen med regler, som ger sjukvårdshuvudmännen ansvar för att organisera verksamheten, så att varje medborgare har möjlighet till val av läkare och en kontinuerlig läkarkontakt,
1992/93:So456 av Lena Boström (s) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om distriktssköterskornas roll i framtiden.
1992/93:So460 av Ian Wachtmeister och Johan Brohult (nyd) vari yrkas 2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om fri etableringsrätt för läkare,
1992/93:So471 av Gullan Lindblad m.fl. (m, s, fp, c, kds) vari yrkas 2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om försöksverksamheten med receptförskrivningsrätt,
1992/93:So505 av Birgitta Carlsson och Bengt Kindbom (c) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om primärvårdens framtida utveckling.
1992/93:So609 av Maj-Inger Klingvall m.fl. (s) vari yrkas 6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om barn- och skolhälsovården.
Ärendets beredning i utskottet
Konstitutions- och socialförsäkringsutskotten har yttrat sig över propositionen jämte motioner. Yttrandena fogas till betänkandet som bilaga 2 och bilaga 3.
Utskottet har under beredningen av detta ärende anordnat en sluten utfrågning med ett urval berörda myndigheter och organisationer i syfte att få olika frågeställningar ytterligare belysta. Till utfrågningen inbjöds Socialdepartementet, Socialstyrelsen, Landstingsförbundet, Svenska kommunförbundet, Svenska hälso- och sjukvårdens tjänstemannaförbund, Sveriges läkarförbund, Spri, Svenska kommunalarbetareförbundet och Förbundet Sveriges arbetsterapeuter.
Vidare har ett antal skrivelser inkommit med synpunkter på förslagen i propositionen.
Utskottet
Bakgrund till husläkartanken
År 1977 tillsatte den dåvarande regeringen den s.k. Kontinuitetsutredningen. I utredningens betänkande Husläkare -- en enklare och tryggare sjukvård (SOU 1978:74) redovisades två olika modeller för hur ett husläkarsystem kunde organiseras. I proposition 1978/79:178 om husläkarsystem inom hälso- och sjukvården m.m. föreslogs riksdagen fatta ett principbeslut om att ett husläkarsystem skulle organiseras.
I socialutskottets betänkande 1978/79:47 med anledning av propositionen ansåg utskottet att några egentliga förslag inte fördes fram och att propositionen framför allt hade karaktären av en idépromemoria och allmän viljeinriktning. Utskottet ansåg att propositionen inte innebar något nytt. "En utveckling av primärvården, där vårdcentralen utgör kärnan, pågår redan. Konkreta förslag för att stödja och påskynda denna utveckling saknas i propositionen."
I proposition 1979/80:116 om åtgärder för att förbättra kontinuiteten i hälso- och sjukvården m.m. återkom frågan om att införa ett husläkarsystem. I propositionen påpekades att läkartillgången inom den öppna vården är en kritisk faktor när det gäller att förbättra kontinuiteten. Olika förslag och åtgärder fördes fram i syfte att öka intresset bland läkarna för öppen vård och att öka läkartillgången inom detta område.
I socialutskottets betänkande 1979/80:38 med anledning av propositionen framhöll utskottet nödvändigheten av att man i framtiden undvek att komma i en sådan situation som den dåvarande, som innebar en mycket god läkartillgång inom vissa specialiteter men brist på läkare inom andra. Utskottet ansåg också att de föreslagna möjligheterna för andra specialister att genom dispens förvärva behörighet till distriktsläkartjänster inom allmänläkarvård måste ses som en nödlösning under en övergångsperiod tills den dåvarande styrningen av ett ökat antal läkare under vidareutbildning till allmänläkarkompetens hade givit avsedd effekt. Utskottet föreslog riksdagen att godkänna de i propositionen angivna riktlinjerna och förslagen till åtgärder för att förbättra kontinuiteten i hälso- och sjukvården. Riksdagen följde utskottets förslag (rskr. 1979/80:338).
Gällande lagstiftning och riktlinjer för hälso- och sjukvården m.m.
År 1975 tillkallade regeringen en utredning om en ny lagstiftning för hälso- och sjukvården (Hälso- och sjukvårdsutredningen -- HSU). I direktiven angavs att den nya lagen borde omfatta hälso- och sjukvården i dess helhet och att den borde ha formen av en ramlagstiftning. I HSU:s betänkande Mål och medel för hälso- och sjukvården (SOU 1979:78) förutsattes att hälso- och sjukvårdsverksamheten skulle byggas upp och förankras på den lokala nivån. Landstingen förutsattes ha en stor frihet att själva avgöra vilka personella och materiella resurser som skulle ställas till förfogande och på vilket sätt dessa skulle organiseras. Den enhetlighet som krävdes borde enligt HSU skapas i samverkan mellan huvudmännen utan särskilda lagregler.
I proposition 1981/82:97 Hälso- och sjukvårdslag, m.m. tog det föredragande statsrådet fasta på utredningsresultaten och föreslog bl.a. en ramlag utan någon detaljerad reglering av formerna för verksamheten vare sig organisatoriskt eller administrativt.
Även om någon reglering inte förutsattes ske av hälso- och sjukvårdens organisatoriska former, fann det föredragande statsrådet dock anledning att föreslå riktlinjer för den fortsatta verksamheten. Därvid framhöll hon bl.a. att hälso- och sjukvården bör planeras med primärvården som bas för organisationen och att det är viktigt att primärvården samarbetar med olika samhällsorgan samt med frivilliga organisationer och enskilda för att främja befolkningens hälsa i vidsträckt bemärkelse. Dessa uttalanden föranledde ingen erinran från riksdagen (bet. 1981/82:SoU51, rskr. 1981/82:81).
I proposition 1984/85:181 om utvecklingslinjer för hälso- och sjukvården m.m. redovisade regeringen sin syn på inriktningen och utvecklingen av hälso- och sjukvården med särskild tonvikt på förebyggande insatser. En ändring i HSL föreslogs med innebörden att som ett särskilt krav på en god hälso- och sjukvård skall gälla att den avser all hälso- och sjukvård och inte endast den som drivs av landstingen. I propositionen anslöt sig vidare föredragande statsrådet till de synpunkter på primärvården som nyss angetts.
Förslagen till ändringar i HSL liksom vad som anfördes om riktlinjer för primärvården i propositionen godkändes av riksdagen (bet. 1984/85:SoU28, rskr. 1984/85:400).
Genom riksdagens beslut med anledning av proposition 1990/91:14 Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m. (bet. 1990/91:SoU9, rskr. 1990/91:97) har kommunerna sedan den 1 januari 1992 ansvaret för vissa av de arbetsuppgifter som tidigare åvilat landstingen. Beslutet innebär att kommunerna numera har ett samlat ansvar för långvarig service och vård till äldre och handikappade genom att skyldigheten att inrätta särskilda boendeformer för äldre och handikappade klargjorts, liksom skyldighet att inrätta dagverksamheter för äldre och handikappade, skyldighet att erbjuda viss hälso- och sjukvård och att tillhandahålla vissa hjälpmedel samt möjlighet att överta ansvaret för hemsjukvården.
Primärvårdens utveckling och organisatoriska utformning
Under 1960-talet och början av 1970-talet minskade det totala antalet läkarstationer/vårdcentraler från knappt 800 till ca 700. Detta var ett uttryck för dels den centralisering som ägde rum i samband med den nya kommunindelningen, dels tendensen att i de större tätorterna bygga stora vårdcentraler med uppemot 10--15 läkartjänster. Denna utveckling bröts i slutet av 1970-talet i samband med att en intensiv utveckling av primärvården inleddes. Under hela 1980-talet strävade man efter att bygga mindre vårdcentraler med högst 3--4 läkare. Följden blev att mer än 60 % av vårdcentralerna i landet vid mitten av 1980-talet var bemannade med 2--4 läkare. Socialstyrelsen har gjort s.k. primärvårdsuppföljningar bl.a. åren 1986 och 1989. Av dessa framgår att antalet inrättade allmänläkartjänster nästan fördubblades under 1980-talet för att vid decenniets slut uppgå till 2 946. Samtidigt ökade antalet inrättade distriktsskötersketjänster med drygt 44 % från 3 720 till 5 366. Ca 68 % av de inrättade allmänläkarbefattningarna var bemannade med läkare med specialistkompetens i allmänmedicin. Närmare en tredjedel av tjänsterna var vakanta eller uppehölls av mer eller mindre tillfälliga vikarier.
År 1989 fanns det 810 vårdcentraler i de dåvarande 370 primärvårdsområdena, vilket innebar i genomsnitt 10 370 invånare per vårdcentral. Antalet inrättade allmänläkar- resp. distriktssköterskebefattningar i relation till befolkningen varierade kraftigt mellan olika delar av landet. Även om skillnaderna utjämnades något, främst under den andra hälften av 1980-talet, var skillnaderna fortfarande avsevärda vid decenniets slut.
Under 1980-talet knöts även undersköterskor till primärvården, främst för att bistå distriktssköterskorna i deras verksamhet. År 1989 fanns det ca 6 800 undersköterskor och 1 500 biträden i öppen primärvård. Trots den positiva utvecklingen av primärvården under 1980-talet har det varit svårt att uppfylla de ökade anspråken på den. Det har också varit svårt att rekrytera läkare till denna verksamhet, framför allt inom de glest bebyggda delarna av landet. En viss förbättring tycks dock ha skett under senare år. Undersökningar har också visat att relativt många avbrutit sin vidareutbildning i allmänmedicin resp. lämnat sin yrkesverksamhet som distriktsläkare jämfört med andra specialiteter. Enligt uppgift från Socialstyrelsen fanns det ca 25 880 specialistbevis utfärdade i landet per den 1 januari 1992, varav 4570 i allmänmedicin.
Olika organisatoriska modeller för primärvården kan urskiljas. De försöksverksamheter som sedan mitten av 1980-talet varit möjliga att driva inom hälso- och sjukvården har också bidragit till detta. Efter läkarsammansättningen kan två modeller utskiljas, dels en med i huvudsak allmänläkare, dels en med mer eller mindre omfattande inslag av andra specialister. Inom vissa områden, främst storstäder, förmedlas en del av det primära vårdutbudet av privatpraktiker. Försök har genomförts med primärvård i kommunal regi genom entreprenad. Det finns även erfarenheter av primärvård på privat entreprenad. Sedan den 1 januari 1992 pågår också försöksverksamhet med kommunalt huvudmannaansvar för primärvården i sex kommuner i landet. Vidare finns exempel på s.k. kvartersakuter med övergångsformer till olika varianter av husläkarsystem, som i regel innebär att befolkningen inom ett primärvårdsområde förtecknas hos en speciell läkare vid resp. vårdcentral.
I slutet av 1980-talet fanns det ca 2 250 verksamma privatläkare i landet. 37 % av dem var verksamma inom Stockholms läns försäkringskasseområde (sjukvårdsområde). Även Malmöhus län hade en hög andel, 12 %, medan Norrlandslänen och några andra län med utpräglad glesbygd hade en mycket liten andel av privatläkarna.
Flera landsting har börjat införa eller har fattat beslut om att införa ett husläkar/familjeläkarsystem. Vid årsskiftet 1992/93 hade 17 sjukvårdshuvudmän fattat beslut om att införa ett husläkarsystem.
Propositionen i huvuddrag
Förslaget om husläkare
I propositionen föreslås att en husläkarreform genomförs i Sverige fr.o.m. den 1 januari 1994 för att vara fullt genomförd vid utgången av år 1995. Husläkarreformen innebär att alla invånare i Sverige skall få möjlighet att själva välja en husläkare. Sjukvårdshuvudmännen skall enligt en ny bestämmelse i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL, organisera hälso- och sjukvården i sina resp. områden på sådant sätt att det blir möjligt. De närmare förutsättningarna för husläkarnas verksamhet anges i en särskild lag om husläkare.
Husläkaren föreslås få ett tydligt och preciserat ansvar för de personer som valt honom till sin husläkare. Vissa grundkrav måste därför vara uppfyllda för att en verksamhet skall kunna betraktas som husläkarverksamhet. Dessa skall vara lika över hela landet.
De uppgifter som husläkaren alltid måste ansvara för föreslås omfatta mottagningsverksamhet, jour, hembesök, råd och förebyggande insatser till enskilda samt samverkan med andra service- och vårdgivare. Husläkaren skall dessutom medverka till att den egna verksamheten kan följas upp och utvärderas samt rapportera om lokala hälsoproblem.
För att verksamheten skall kunna anpassas efter lokala behov och förutsättningar och för att sjukvårdshuvudmännen skall kunna fullgöra det ansvar som de åläggs enligt HSL skall sjukvårdshuvudmannen kunna fastställa ett husläkaråtagande inom sitt sjukvårdsområde -- eller del av detta -- som utöver de nämnda grundkraven även kan innefatta läkarinsatser inom övrig primärvård samt skyldighet att tillhandahålla insatser av distriktssköterska. Också denna möjlighet regleras i lag liksom sjukvårdshuvudmännens rätt att inom ramen för sin förvaltning bestämma att husläkarna skall rapportera till sjukvårdshuvudmännen om sin verksamhet och att de skall samverka med andra inom vård- och rehabiliteringsområdena. Ett sådant utvidgat åtagande skall omfatta alla husläkare inom området oavsett driftform. Sjukvårdshuvudmannen och husläkarna kan dock komma överens om att fördela uppgifterna mellan husläkarna.
Huvuddelen av ersättningen för husläkarverksamheten vad gäller grundåtagandet föreslås utgöras av en fast ersättning per individ som är ansluten till husläkaren. Denna fasta individrelaterade ersättning bör bl.a. avpassas efter ålder hos patientunderlaget. Resterande del av ersättningen för en husläkares grundåtagande skall i princip vara prestationsrelaterad och utgöras av patientavgifter eller besöksersättningar.
Sjukvårdshuvudmännen föreslås besluta inom sina resp. sjukvårdsområden om ersättningsnivåerna för gällande husläkaråtagande. Vilket husläkaråtagande som gäller inom resp. sjukvårdsområde -- eller del av detta -- och de ekonomiska förutsättningarna för detta bör enligt förslaget vara fastställda och kända innan verksamheten inleds.
En läkare skall vara specialist i allmänmedicin för att få vara verksam som husläkare. Det nuvarande antalet verksamma inom denna specialitet torde dock inte räcka till för att täcka behovet av husläkare. Det bör därför finnas möjlighet att ge dispens för läkare inom närliggande specialiteter att vara verksamma som husläkare och när så behövs ge dem möjlighet att komplettera sin utbildning för att uppnå kompetens i allmänmedicin. Dispensansökan och eventuella krav på kompletterande utbildning skall prövas i varje enskilt fall. Dispens föreslås ges av regeringen eller efter regeringens bemyndigande av Socialstyrelsen och gäller därmed i hela landet.
De blivande husläkarna bör i princip själva kunna välja lämplig driftform för verksamheten. Husläkaren kan således vara anställd av sjukvårdshuvudman, i de fall och i den omfattning sjukvårdshuvudmannen erbjuder sådana anställningar, vara egen företagare, anställd i ett bolag eller arbeta inom ett personalkooperativ.
I samband med att ett husläkarsystem inrättas föreslås även att fri etablering för husläkare införs. Varje husläkare som uppfyller kompetenskraven skall kunna etablera sig som husläkare under förutsättning att han är beredd att åta sig de uppgifter som ingår i husläkarens verksamhet enligt gällande åtagande.
En husläkares grundåtagande, kompetenskraven och principerna för ersättningssystemet i relation till grundåtagandet bör vara lika över hela landet och regleras i lag. Även husläkarnas rätt att fritt etablera sig om de uppfyller kompetenskraven bör enligt förslaget lagregleras.
Den föreslagna ändringen i HSL liksom den särskilda lagen om husläkare föreslås träda i kraft den 1 januari 1994.
Förskrivningsrätt för distriktssköterskor
Vidare föreslås i propositionen att lagen (1981:49) om begränsningar av läkemedelskostnader, m.m. skall ändras så att läkemedel som under vissa förutsättningar får förskrivas av distriktssköterskor omfattas av prisnedsättning och kostnadsbefrielse. Det förutsätts att försöksverksamhet med förskrivningsrätt för distriktssköterskor med ett bredare sortiment av läkemedel än det som varit aktuellt i en försöksverksamhet i Jämtlands län skall genomföras.
Förslaget om husläkare
Fråga om avslag på förslaget om husläkare
I tre motioner yrkas avslag på förslaget till husläkarlag samt följdändringar, nämligen motionerna 1992/92:So34 av Ingvar Carlsson m.fl. (s), 1992/93:So42 av Sylvia Lindgren m.fl. (s) och 1992/93:So43 av Oskar Lindkvist m.fl. (s).
Som skäl för avslag anförs bl.a. följande i motion So34 (yrkande 1). Den presenterade propositionen har många brister. Den lagstiftning som föreslås beskär sjukvårdshuvudmännens möjligheter att upprätthålla en lika och rättvis hälso- och sjukvård över hela landet. Lagstiftningen innebär, enligt motionärerna, ett allvarligt ingrepp i den kommunala självstyrelsen. Den nuvarande primärvårdsorganisationen där distriktsläkaren har områdesansvar har givit goda resultat. Den samlade kunskap som finns hos personalgrupperna vid vårdcentralerna har utgjort ett bra underlag för att förebygga ohälsa hos den enskilde eller hos särskilt utsatta grupper i området. Mödra- och barnhälsovården har betytt mycket när det gäller att förebygga och behandla ohälsa. Vad händer med distriktssköterskor, mödra- och barnhälsovården, sjukgymnaster, kuratorer, undersköterskor m.fl. när husläkaren är installerad?
För att husläkarmodellen skall anses genomförd krävs, enligt motionärerna, ca 1 300 nya allmänläkare till en kostnad av ca 1,5--2 miljarder kronor. En så omfattande omstrukturering kan inte ske på så kort tid. Och varifrån skall pengarna tas till utbyggnaden?
Motionärerna bedömer att en omstrukturering tar minst fem år, om det sker på ett sådant sätt att kvalitet och omhändertagande tryggas och kapitalförstörelse undviks. De regionala orättvisorna kommer inte att lösas med propositionens förslag, om fri etablering införs.
Vidare sägs i motionen att det finns anledning att pröva bestämmelserna om obligatorisk listning i särskild ordning. Dels konstruktionen som innebär att den enskilde, som inte vill bli listad, måste begära att få bli avförd från listan, efter att ha "tvångslistats". Dels den oerhört omfattande byråkrati som blir resultatet av de mycket stränga krav som måste ställas på dessa listor. Integritetsfrågan kräver sin lösning, anser motionärerna. Sammanfattningsvis tror motionärerna att det föreslagna husläkarsystemet riskerar att skada en för närvarande väl fungerande primärvård.
I motion So42 anförs liknande synpunkter samt dessutom att förslaget väsentligt försvårar eller förhindrar utveckling och tillkomst av såväl konsument- som personalkooperativ inom primärvården och inskränker den fria etableringen av vårdkooperativ. I motion So43 anförs också skäl liknande de i motionerna So34 och So42 samt betonas att styrkan i svensk primärvård kan sägas vara det faktum att flera olika personalkategorier har kompetens för viktiga insatser samt att den samlade effekten av flera yrkesgruppers arbete blir större än om varje enskild arbetstagare arbetar var för sig.
Två motioner yrkar avslag på propositionen i dess helhet och behandlas således dels här, dels under avsnittet om distriktssköterskornas förskrivningsrätt.
I motion 1992/93:So36 av Gudrun Schyman m.fl. (v) yrkas att riksdagen avslår regeringens proposition 1992/93:160 i sin helhet. Motionärerna anför att det är en helhetssyn som måste prägla primärvårdens arbete. Den inriktning som förslaget har godtar inte motionärerna eftersom det ger all makt åt husläkarna. Kontinuitet och valfrihet är värt att eftersträva men det finns en uppenbar risk att det goda samarbete mellan olika aktörer som har etablerats på många håll kommer att spolieras. Försök som gjorts visar också att kontinuitet och valfrihet kan vinnas även i den nuvarande organisationsformen. Motionärerna ställer sig också frågande till om förslaget verkligen ger valfrihet när vårdkontakterna skall silas genom det tänkta husläkarsystemet. Denna centralisering anser de inte vara till gagn för utvecklingen av primärvården. De tycker att regeringen inte tillräckligt analyserat och tagit till vara de erfarenheter som finns i verksamheter och projekt som bedrivits de senaste åren. Utredandet kring husläkarförslaget känns omoget och snävt, heter det i motionen.
Även i motion 1992/93:So35 av Anita Jönsson m.fl. (s) yrkas att riksdagen avslår propositionen. Motionärerna anser att konsekvenserna av förslaget blir att en bra primärvård i utveckling slås sönder i stället för att tillföra något nytt och bättre. Att centralt besluta om ett enda system för primärvården i hela landet tillhör en tid som vi för länge sedan har lämnat bakom oss, anför motionärerna.
Socialförsäkringsutskottets yttrande
Socialförsäkringsutskottet har i yttrande till socialutskottet anfört bl.a. följande.
Genom att husläkare, såväl offentligt anställda som verksamma i privat regi, skall få ersättning för verksamheten från landstingen och genom direkta patientavgifter konstaterar utskottet att propositionens uttryck "fri etablering" för husläkarnas del innebär en etablering med landstingsmedel och inte, som uttrycket hittills använts, en etablering med försäkringsmedel. Samtidigt konstaterar utskottet att försäkringens etableringskontroll skärps genom att en läkare inte skall kunna kombinera husläkarverksamhet med privat verksamhet som specialist i allmänmedicin med en försäkringskasseanslutning. Inte heller övriga specialister som överväger att vara verksamma som husläkare skall kunna kombinera verksamheten med försäkringskasseanslutning. Den som redan är försäkringskasseansluten men väljer att bli husläkare skall inte heller få överlåta sin privatpraktik till annan som ersättningsetablering. Däremot bör enligt propositionen husläkaren kunna ha sin praktik vilande under tid som han eventuellt är verksam som husläkare med anställning hos sjukvårdshuvudman för att kunna återgå till praktiken med försäkringskasseanslutning efter ordinarie pensionsålder. Nuvarande etableringsregler bör, enligt propositionen, i övrigt gälla.
Under den allmänna motionstiden i år har liksom tidigare år väckts ett stort antal motioner om sjukvårdens finansiering och organisation och om nya vårdgivargruppers anslutning till försäkringen. Motionerna har hänvisats till socialförsäkringsutskottet och har ännu inte behandlats. Motioner av detta slag har utskottet tidigare brukat behandla i samband med regeringens skrivelse om ersättningar från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen. Utskottet behandlade senast sådana motioner under hösten i betänkande SfU6 och motionerna avslogs med hänvisning till bl.a. direktiven för den parlamentariska kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering (dir. 1992:30).
-- -- --
I motion So40 av Gullan Lindblad m.fl. (m, s, c och kds) noteras att husläkarförslaget föregriper regeringens samtidigt arbetande parlamentariska utredning om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000) och att det finns risk för att ett beslut om husläkare kommer att binda utredningen till en redan given struktur. Lämpligheten av att nu genomföra en husläkarreform innan HSU 2000 lagt fram sina förslag ifrågasätts även i motion So38 av Ian Wachtmeister m.fl. I denna motion begärs också i yrkande 7 ett tillkännagivande om att fri etableringsrätt successivt skall införas för läkare.
I motionerna So34 av Ingvar Carlsson m.fl. (s), So35 av Anita Jönsson m.fl. (s), So36 av Gudrun Schyman m.fl. (v), So42 av Sylvia Lindgren m.fl. (s) och So43 av Oskar Lindkvist m.fl. (s) yrkas avslag på propositionen. Denna kritiseras främst för att det föreslagna husläkarsystemet riskerar att skada en f.n. väl fungerande primärvård och också kan ge allvarliga konsekvenser för det förebyggande arbetet och för folkhälsan.
Utskottet erinrar om att propositionen är ett fullföljande av utfästelser i den borgerliga regeringens regeringsförklaringar, senast den 6 oktober 1992, om att ett husläkarsystem successivt skall införas för att säkerställa alla medborgares rätt att välja en egen läkare och att etableringsfrihet kommer att införas stegvis. Utan att närmare gå in på enskildheterna i propositionen och motionerna om hur förslaget slutligen skall utformas, vilket helt är en fråga som det ankommer på socialutskottet att ta ställning till, anser socialförsäkringsutskottet att utfästelserna i regeringsförklaringarna skall infrias. Utskottet kan emellertid i vissa delar ansluta sig till de synpunkter som framförts i de nämnda motionerna. Det är därför, enligt utskottets uppfattning, viktigt att riksdagen vid ett beslut om ett husläkarsystem i enlighet med propositionen genom ett tillkännagivande till regeringen understryker, att beslutet inte får vara ett hinder för HS 2000 att arbeta enligt de direktiv som utredningen har fått och att förutsättningslöst pröva vilken organisations- och finansieringsmodell som kan vara bäst för hälso- och sjukvården. Om utredningen kommer fram till ett annat alternativ bör det enligt utskottets bedömning ändå finnas goda möjligheter att ta tillvara fördelarna med det föreslagna systemet. Utskottet syftar då främst på möjligheterna för patienterna att fritt få välja sin primärvårdsläkare och att förslaget bör kunna bidra till en jämnare läkarfördelning över landet. De frågor vad gäller etableringar m.m. som ännu inte är lösta genom propositionens förslag får enligt utskottets uppfattning lösas inom ramen för det pågående utredningsarbetet inom HS 2000.
Det anförda innebär att utskottet föreslår att socialutskottet avstyrker bifall till motionerna So34, So35, So36, So42 och So43. Motion So38 yrkande 7 bör kunna tillgodoses med vad som anförts ovan.
Socialutskottets bedömning
Utskottet anser i motsats till motionärerna att det föreslagna husläkarsystemet bör införas. Härigenom förbättras, enligt utskottets mening, såväl tillgängligheten som kontinuiteten i den öppna hälso- och sjukvården. De flesta människor vill ha en stabil och varaktig kontakt med samma läkare och annan vårdpersonal. Detta ger trygghet och underlättar kontakterna med vården. Utskottet delar uppfattningen i propositionen att oavsett vilken modell Hälso- och sjukvårdsutredningen kan komma att förorda kan ett husläkarsystem som organisationsform inrymmas i den även om finansieringen skiljer sig åt i de olika modellerna. Utskottet anser inte att det behövs något tillkännagivande om att ett beslut om husläkarsystem inte får vara ett hinder för utredningen att arbeta enligt givna direktiv.
Ett av de grundläggande syftena med husläkarsystemet är vidare att garantera alla en god hälso- och sjukvård, vilket förutsätter trygghet i patient--läkar-relationen. Ett husläkarsystem blir alltså ett led, eller ett delmål i arbetet med att uppnå HSL:s mål. Att ha en egen husläkare och i de flesta fall kunna få sina vårdbehov tillgodosedda av denne eller genom dennes förmedling förbättrar förutsättningarna för den enskilde att få god vård och för läkaren att kunna ge sådan vård. Om patienten är känd för läkaren underlättar detta för patienten att beskriva sina besvär och behov och för läkaren att ställa diagnos och föreslå behandling.
Utskottet avstyrker motionerna So34 (s) yrkande 1, So42 (s), So43 (s), So35 (s) delvis och So36 (v) delvis.
Grundläggande drag i husläkarreformen
Fyra grundförutsättningar föreslås gälla när husläkarreformen genomförs. Ingen förändring skall ske av det övergripande finansieringssystemet för hälso- och sjukvården i samband med att husläkarreformen införs. Landets invånare skall fritt kunna välja sin husläkare bland dem som är verksamma som sådana. Husläkaråtagandets omfattning skall kunna variera efter lokala behov och förutsättningar. De blivande husläkarna skall i princip själva kunna välja driftform för verksamheten. Detta underlättas av att fri etablering införs för dem som uppfyller kompetenskraven på husläkare.
Någon förändring av det övergripande finansieringssystemet för hälso- och sjukvården föreslås inte i samband med husläkarreformen. Detta innebär att husläkarverksamheten, som är en del av primärvården, finansieras av landstingen och de landstingsfria kommunerna. I de kommuner där försöksverksamhet med kommunalt huvudmannaansvar för primärvården bedrivs är det dessa kommuner som skall finansiera husläkarverksamheten. För att dels underlätta reformens genomförande, dels säkerställa att verksamheten har en hög och jämn kvalitet i hela landet bör tillföras vissa begränsade resurser från statens sida under den första treårsperioden.
Befolkningens valfrihet spelar en central roll vid utformandet av husläkarsystemet. Det ligger ett stort värde i att den enskilde själv kan bestämma vem han vill vända sig till i frågor som rör hälsan. Denna kontakt kräver av naturliga skäl en relation som från båda sidor är mer förtroendefull än vad som gäller för många andra möten i livet. Därför skall den enskilde kunna välja sin läkare.
Så långt möjligt bör möjligheterna att lokalt styra och utforma den öppna vården efter lokala förutsättningar och med hänsyn till det kommunala självbestämmandet bibehållas. En hälso- och sjukvårdsorganisation som tillgodoser befolkningens behov av en god hälso- och sjukvård på lika villkor kan utformas på olika sätt. Skilda organisatoriska lösningar, inkl. variationer i husläkarsystemet, kan behövas för att de skall kunna fungera bra med hänsyn till skilda lokala behov och förutsättningar. De regler för husläkares etablering som föreslås tillgodoser såväl kraven på ökade möjligheter för privata vårdgivare att etablera sig som sjukvårdshuvudmännens möjlighet att planera sin verksamhet och ha kostnadskontroll över densamma.
En husläkarreform för hela landet
Propositionen
För att förbättra tillgängligheten och kontinuiteten i den öppna vården föreslås att ett husläkarsystem införs successivt i hela landet fr.o.m. den 1 januari 1994 för att vara fullt utbyggt vid utgången av år 1995. Hela befolkningen skall senast vid denna tidpunkt ha tillgång till och kunna välja sin egen husläkare. En bestämmelse om detta införs i HSL. Denna kompletteras av en särskild lag om husläkare som innehåller de närmare reglerna om husläkarnas verksamhet.
De flesta människor antas enligt propositionen vilja ha en stabil och varaktig kontakt med sina vårdgivare. Att träffa en läkare och ett vårdlag, som vet vem man är och som man själv lärt känna, ger trygghet och underlättar kontakten. Begreppet kontinuitet har också blivit en av målsättningarna för primärvården. Begreppet är dock inte entydigt utan används med olika nyanser i olika sammanhang. Med kontinuitet avses kanske oftast att man får komma tillbaka till samma läkare för behandling vid ett antal upprepade besök under en och samma vårdepisod. Men det finns också en mer långsiktig kontinuitet som innebär att man som enskild person har en över tiden fastare anknytning till en viss vårdgivare, i detta sammanhang till en läkare. Det är då denne läkares uppgift att se till att man som patient får den vård som man behöver, vare sig det är läkaren i fråga själv eller någon annan vårdgivare som är bäst skickad att ge vården och som konkret kommer att ge den. Denna form av kontinuitet är den bärande tanken i de hälso- och sjukvårdssystem som betecknas som husläkar- eller familjeläkarsystem.
Med kontinuitet i vården menas också att det inte skall uppstå några onödiga avbrott i vården och behandlingen av en patient, även om en adekvat behandling medför att patienten måste få sin vård av olika vårdgivare och på olika vårdnivåer. Kontinuitet i vården står i detta sammanhang för en effektiv samverkan mellan olika personalkategorier och mellan olika vårdnivåer för att på bästa sätt tillgodose en patients vårdbehov när insatser behövs från flera av det samlade vårdsystemets olika delar. Att det funnits brister i denna kontinuitet kan enligt propositionen hänföras till många skilda faktorer. Det allvarliga vakansläget har haft speciellt stor betydelse i detta sammanhang. Detta har i sin tur hängt samman med de höga ambitionerna i utbyggnaden av och den tidigare hårda konkurrensen om läkararbetskraften mellan skilda vårdformer.
För att hela befolkningen skall kunna ha tillgång till och fritt välja sin egen husläkare måste detta garanteras i lag. Den utformning som nu föreslås innebär att frågan bör regleras såväl i HSL som i en särskild lag om husläkare.
Enligt HSL skall varje landsting (kommun) erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta i landstinget (3 §). Hur detta skall ske regleras endast i vissa hänseenden. Av denna paragrafs första stycke framgår exempelvis att det måste finnas sjukhus. Ett annat exempel är bestämmelserna om personalen i 13--16 §§. Genom ett nytt andra stycke i 5 § preciseras kraven på landstinget så till vida att där sägs att den öppna vården måste organiseras med husläkare.
I förslaget till lag om husläkare finns i 1 § en hänvisning till HSL som innebär bl.a. att målet för husläkarnas hälso- och sjukvård är en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen och att vården skall bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Med hälso- och sjukvård avses i HSL bl.a. att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Den hälso- och sjukvård som meddelas enligt husläkarlagen är inte någon särskild form av vård utan en del av den samlade hälso- och sjukvården.
Motioner
I motion 1992/93:So34 av Ingvar Carlsson m.fl. (s) hemställs att riksdagen beslutar om en komplettering i hälso- och sjukvårdslagen som ger varje invånare möjlighet att frivilligt välja läkare (yrkande 2). Motionärerna föreslår att kontinuiteten i relationen läkare och patient bör säkerställas genom att HSL ändras så att landstingen (kommunerna) åläggs att planera verksamheten så att varje invånare frivilligt kan välja en personlig läkare. Ett liknande yrkande har framställts i motion 1992/93:So439 av Bo Holmberg m.fl. (s) (yrkande 3).
I motion 1992/93:So505 av Birgitta Carlsson och Bengt Kindbom (c) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om primärvårdens framtida utveckling. Motionärerna anför bl.a. följande. En husläkar/familjeläkarreform måste utgå från de olika villkor och förutsättningar som råder inom olika län. De anser att det inte är genom centralstyrning och detaljreglering som en fortsatt utveckling av primärvården skall garanteras. En viktig utgångspunkt för införandet av ett familjeläkarsystem är att det bygger på nationella övergripande ställningstaganden. Ytterligare detaljreglering genom en särskild lag i denna fråga måste avvisas, enligt motionärerna.
I motion 1992/93:So38 av Ian Wachtmeister m.fl. (nyd) begärs ett tillkännagivande till regeringen om att ett husläkarsystem bör utformas i enlighet med vad som förordas i motionen (yrkande 1). I yrkandena 2--8 utvecklas förslaget. Dessa yrkanden behandlas senare.
I motion 1992/93:So33 av Carl Olov Persson (kds) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om att "husläkare" bör bytas ut till "familjeläkare". Motionären anser att namnet husläkare associerar till renoveringar av hus. Han anser att det är fel att ge ett nytt sjukvårdssystem ett sådant namn och föreslår i stället familjeläkare.
Utskottets bedömning
Den föreslagna husläkarreformen innebär att alla som är bosatta i Sverige får möjlighet att välja en husläkare. Den som vill vända sig till en annan läkare är fri att göra detta.
De närmare förutsättningarna för husläkarnas verksamhet anges i en särskild lag om husläkare. Utskottet delar bedömningen i propositionen att grundkraven på en husläkarverksamhet bör anges i lagen och vara desamma över hela landet. Även kompetenskraven och principerna för ersättningssystemet när det gäller grundåtagandet för husläkare bör enligt utskottets mening vara desamma över hela landet och regleras i lag. Också husläkarnas rätt att fritt etablera sig om de uppfyller kompetenskraven bör anges i lagen.
Utskottet delar också uppfattningen i propositionen att husläkarreformen leder till ett bättre resursutnyttjande och en geografisk utjämning av läkarinsatserna inom primärvården. Husläkarreformen förbättrar också förutsättningarna för att patienten tas emot på rätt vårdnivå, vilket enligt utskottet är en grundförutsättning för en sund sjukvårdsekonomi.
Utskottet anser att en hälso- och sjukvårdsorganisation som tillgodoser befolkningens behov av en god hälso- och sjukvård på lika villkor kan vara utformad på olika sätt. I det husläkarsystem som föreslås ges sjukvårdshuvudmännen stort utrymme att lokalt besluta om organisationen för den öppna vården med hänsyn till lokala förutsättningar. Härigenom tillgodoses den kommunala självbestämmanderätten. Den nu föreslagna modellen ger sjukvårdshuvudmännen goda möjligheter att fullgöra sitt planeringsansvar och ta ställning till hur samverkan med hälso- och sjukvården i övrigt skall ske.
Förslagen i motionerna So34 (s) yrkande 2 och So439 (s) yrkande 3 om en komplettering i HSL i syfte att säkerställa kontinuiteten i relationen läkare--patient får anses tillgodosedda genom förslagen i propositionen.
I motion So505 (c), som väckts under den allmänna motionstiden, avvisas en detaljreglering av en husläkarreform i en särskild lag. Utskottet anser att sjukvårdshuvudmännen ges goda möjligheter att anpassa husläkarverksamheten efter lokala behov bl.a. genom ett vidgat husläkaråtagande eller tilläggsavtal med husläkarna. Även denna motion får anses tillgodosedd.
I motion So38 (nyd) yrkande 1 begärs ett tillkännagivande om att ett husläkarsystem bör utformas i enlighet med vad som närmare förordas i yrkandena 2--8 i motionen. De senare yrkandena behandlas i det följande. Motionsyrkandet får åtminstone delvis anses tillgodosett. Utskottet tillstyrker propositionen i denna del och avstyrker motionerna So34 (s) yrkande 2, So38 (nyd) yrkande 1, So439 (s) yrkande 3 och So505 (c).
Utskottet delar inställningen i propositionen att benämningen husläkare bör användas och avstyrker motion So33 (kds).
Husläkarfunktionen
Propositionen
Vissa minimikrav måste ställas på en verksamhet för att den skall kunna betecknas som en husläkarverksamhet. Dessa husläkarnas huvuduppgifter föreslås preciseras på central nivå och gälla över hela landet. De fastställs i lag. Därutöver föreslås att sjukvårdshuvudmannen skall kunna fastställa ett husläkaråtagande inom sitt sjukvårdsområde -- eller del av detta -- som också innefattar läkarinsatser inom övrig primärvård och skyldighet att tillhandahålla insatser av distriktssköterska. Även denna möjlighet fastställs i lag liksom sjukvårdshuvudmännens rätt att bestämma att husläkarna skall rapportera till sjukvårdshuvudmännen om sin verksamhet och att de skall samverka med andra inom vård- och rehabiliteringsområdet. Ett sådant utvidgat åtagande skall i princip omfatta alla husläkare inom området oavsett driftform.
Ett husläkaråtagandes grundåtagande skall minst omfatta mottagningsverksamhet, hembesök, jour, råd och förebyggande insatser till enskilda samt samverkan med andra service- och vårdgivare. Husläkaren skall dessutom medverka till att den egna verksamheten kan följas upp och utvärderas samt rapportera om lokala hälsoproblem. Bestämmelser härom finns i 9 § den föreslagna husläkarlagen.
För att den pågående utvecklingen av primärvården skall kunna fortgå anses det angeläget att huvudmännens samlade planeringsansvar säkerställs även i samband med husläkarreformen. Enligt förslaget skall därför sjukvårdshuvudmännen ha möjligheter att fastställa ett vidgat husläkaråtagande utöver grundåtagandet. Ett sådant vidgat åtagande föreslås kunna omfatta alla de läkarinsatser som i dag förekommer inom primärvårdens verksamhetsområde samt skyldighet att tillhandahålla insatser av distriktssköterska. Att fastställa ett vidgat husläkaråtagande kan vara speciellt angeläget i de glest bebyggda delarna av landet där tillgången till läkare är betydligt mindre än i de tättbefolkade delarna. När det gäller distriktssköterskeverksamheten anförs i propositionen att denna kan variera dels till följd av hur barnhälsovården är organiserad i olika sjukvårdsområden, dels till följd av den s.k. Ädelreformen. Detta är alltså variationer som förekommer redan i dag och inte har någon anknytning till husläkarreformen i sig.
För att sjukvårdshuvudmännen även skall kunna tillgodose befolkningens behov av distriktssköterskeinsatser liksom den enskildes behov av läkarinsatser föreslås att sjukvårdshuvudmännen skall kunna fastställa ett vidare husläkaråtagande inom sitt sjukvårdsområde -- eller del av detta. Denna möjlighet bör lagregleras liksom sjukvårdshuvudmännens rätt att besluta om husläkarnas rapporteringar och samverkan med andra inom vård- och rehabiliteringsområdena. Bestämmelser härom finns i 10 § den föreslagna husläkarlagen.
Sjukvårdshuvudmännen och de blivande husläkarna föreslås därutöver få möjlighet att träffa överenskommelser om insatser utöver det husläkaråtagande som gäller i resp. område. De insatser och uppdrag som kan komma i fråga för frivilliga överenskommelser enligt tilläggsavtal kan bl.a. gälla barn- och mödrahälsovården, medverkan vid hälsoupplysningsaktiviteter, epidemiologisk övervakning, vård vid kriminalvårdsanstalter m.m. i den mån dessa uppgifter inte ingår i det fastställda åtagandet. Bestämmelser finns i 11 § den föreslagna husläkarlagen.
En husläkares verksamhet skall enligt förslaget omfatta minst 1 000 personer och högst 3 000 personer (12--14 §§). Ett riktmärke för en heltidsarbetande husläkare sägs vara att denne skall förteckna i genomsnitt 2 000 personer. Lokala förutsättningar såsom geografiska förhållanden, befolkningstäthet, befolkningssammansättning och social struktur bör dock enligt förslaget beaktas för att få en jämlik hälso- och sjukvård i landet. I de glest befolkade delarna av landet kan det bli aktuellt för sjukvårdshuvudmännen att ge dispens så att husläkaren får ta ansvar för ett mindre antal personer. Den övre gränsen föreslås främst mot bakgrund av kvalitetsskäl. En husläkares ansvar att medverka till en god tillgänglighet och en fungerande jourorganisation utgör praktiska ramar för uppdragets omfattning i tid. När det gäller jourverksamheten är det inte nödvändigt att husläkaren själv måste vara tillgänglig hela tiden. Vidare är det enligt förslaget husläkarens skyldighet att tillhandahålla ersättare vid tillfällig frånvaro på grund av sjukdom, semester e.d.
Motion
I motion 1992/93:So38 av Ian Wachtmeister m.fl. (nyd) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om sjukvårdens effektivitet innebärande att sjukvårdsprestationen måste ligga på ca 20 besök per dag, dvs. en nivå som är dubbelt så hög som för dagens distriktsläkare (yrkande 4). Motionärerna anser att ca 2 000 personer på listan kan vara ett realistiskt riktmärke för de närmaste åren men principiellt skall man eftersträva att husläkaren har en sjukvårdsprestation som motsvarar dubbelt så mycket som dagens distriktsläkare. Detta skulle få till följd att kostnaderna för husläkarsystemet skulle bli lägre än för dagens distriktsläkarsystem.
Vissa uppgifter om distriktsläkarnas verksamhet m.m.
Utskottet har från Landstingsförbundet inhämtat att det inte finns någon statistik som visar hur många patienter en distriktsläkare har i genomsnitt per dag. Det finns uppgifter på antalet läkarbesök hos allmänläkare i primärvård men inte antalet tjänstgörande läkare och tjänstgöringens omfattning i relation därtill. Distriktsläkarföreningen har framfört att man kan räkna med att en distriktsläkare tar emot två--tre återbesökspatienter per timme och vid jourtjänstgöring fyra patienter per timme. En distriktsläkares ansvar för t.ex. en barnavårdscentral eller en mödravårdscentral avspeglas inte på samma sätt i antal patienter och är således svårt att mäta.
I Husläkare -- för kontinuitet och trygghet i vården (Ds 1992:41) har redovisats en uppgift ur Riksförsäkringsverkets statistik för år 1990 innebärande att de privatläkare som hade mer än 2 000 besök per år i genomsnitt tog emot 3 800 besök (s. 118).
Utskottet har vidare inhämtat att det är realistiskt att utgå ifrån att 2000 listade personer genererar 3 000--3 500 besök per år hos sin läkare. Med ett antagande om 220 arbetsdagar per år blir det 13--15 patienter per dag för en husläkare. Motsvarande siffror för 3 000 listade personer blir att dessa antas generera 4 500--5 250 besök per år hos läkaren. Per dag blir det 20--23 patienter.
Utskottets bedömning
Utskottet delar inställningen i motionen att omkring 2 000 personer, i varje fall inledningsvis, är ett realistiskt riktmärke för en heltidsarbetande husläkares lista. Detta överensstämmer också med propositionen. Utskottet instämmer också med motionärerna att effektiviteten inom husläkarverksamhet liksom all hälso- och sjukvård måste vara hög. Kvalitetsaspekter får dock inte förbigås. Sjukvårdshuvudmännen och Socialstyrelsen bör därför följa utvecklingen av husläkarverksamhet ur bl.a. effektivitetssynpunkt även jämfört med liknande verksamheter i öppenvården. Motion So38 (nyd) yrkande 4 får härmed anses vara tillgodosett och avstyrks därför.
Kompetenskrav
Propositionen
En husläkare skall enligt förslaget vara specialist i allmänmedicin. Samtliga specialister, som inom sitt ämnesområde är kliniskt verksamma med direkt patientarbete, dvs. konsultationer, skall dock i ett övergångsskede ges möjlighet att vara verksamma som husläkare genom ett dispensförfarande och kompletterande utbildning efter en individuell prövning.
Regleringen av kompetenskraven för anställning av läkare har nyligen ändrats så att sjukvårdshuvudmännen avgör vilken kompetens en enskild läkare, som skall rekryteras, skall ha. Vid införandet av ett husläkarsystem bör det dock ställas krav på särskild kompetens för husläkaren, som skall gälla lika över hela landet. Befolkningen måste vara garanterad en hög kvalitet oavsett vilken husläkare man väljer. Dessutom finns det behov av att göra anslutningsreglerna kända och enhetliga för presumtiva vårdgivare.
Alla människor, oavsett ålder, skall kunna få hjälp för flertalet av sina hälsoproblem hos en och samma läkare. Detta är själva kärnan i husläkarbegreppet och kräver en bred kompetens, vilket talar för att husläkaren skall vara specialist i allmänmedicin.
Generellt sett är tillgången till läkare i Sverige god -- i ett internationellt perspektiv. Enligt uppgifter från Socialstyrelsen fanns det 29 300 läkare med svensk legitimation i början av år 1992. Antalet specialistbevis uppgick till närmare 25 900. De vanligaste specialiteterna är allmänmedicin, 4 570 personer, allmän internmedicin, drygt 3 100 personer och allmän kirurgi, knappt 2 200 personer.
Kravet på specialistkompetens i allmänmedicin torde i ett kortare tidsperspektiv kräva ett tillskott av allmänläkare även om det formellt sett finns fler specialistutbildade läkare i allmänmedicin är det beräknade behovet av husläkare. Alla är dock inte kliniskt verksamma inom denna specialitet och alla arbetar inte heltid.
Föredragande statsrådet anser att det måste finnas möjligheter att ge dispens för läkare inom andra specialiteter än allmänmedicin, som inom sitt ämnesområde är kliniskt verksamma med direkt patientarbete, att vara verksamma som husläkare och ge dem möjligheter att komplettera sin utbildning för att få specialistkompetens också i allmänmedicin. Det framhålls i propositionen att läkare med specialistkompetens i till allmänmedicinen närliggande specialiteter måste kunna beviljas dispens att vara verksamma som husläkare utan tidsbegränsning och krav på kompletterande utbildning. Det gäller i första hand de läkare med specialistbevis inom andra ämnesområden än allmänmedicin som i dag innehar distriktsläkartjänster. Dessa specialister har tidigare medgivits dispens från kravet på specialistbevis i allmänmedicin för att få uppehålla distriktsläkartjänster, och någon individuell prövning föreslås inte ske före dispensgivning för husläkarverksamhet. Men även andra läkare bör kunna komma i fråga, t.ex. specialister i invärtesmedicin och geriatrik som bedriver mottagningsverksamhet för ett icke selekterat patienturval. I dessa fall bör dock krävas en individuell prövning.
Enligt förslaget bör det ankomma på regeringen eller efter regeringens bemyndigande Socialstyrelsen att ge dispens. Bl.a. strävan efter producentneutralitet talar enligt propositionen för detta. Skulle dispensgivningen åvila sjukvårdshuvudmännen kunde misstanke uppstå om att huvudmannen premierar sin egen verksamhet på bekostnad av andra driftformer när dispens avvisas. Ytterligare ett skäl för att dispensfrågan skall avgöras centralt är att dispensen i sådana fall gäller över hela landet och därmed vidgar läkarnas möjligheter att välja var man skall vara verksam. I annat fall kan den situationen uppstå att en läkare, som fått dispens av en sjukvårdshuvudman men senare väljer att, t.ex. med hänsyn till befolkningsunderlag, etablera sig inom någon annan sjukvårdshuvudmans sjukvårdsområde, måste få en ny dispens av den sistnämnde.
Vidare är det viktigt, även ur kvalitetssäkringssynpunkt, att samma kriterier och samma krav ställs på dem som beviljas dispens oavsett var i landet de kommer att vara verksamma. Sjukvårdshuvudmännen bör dock enligt förslaget ha möjligheter att yttra sig i fråga om dispensgivning och därvid förorda eller avråda från att dispens ges.
Motion
I motion 1992/93:So38 av Ian Wachtmeister m.fl. (nyd) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om att dispensmöjligheten för läkare med specialistkompetens inom andra områden än allmänmedicin måste bli betydligt större och att även läkare utan formell specialistkompetens men med minst tre års klinisk erfarenhet efter legitimation skall kunna komma i fråga (yrkande 2). Motionärerna anser att dispensgivningen bör vara mycket generös.
Utskottets bedömning
Utskottet delar uppfattningen att en husläkare bör vara specialist i allmänmedicin. I ett kortare tidsperspektiv torde detta kräva ett tillskott av allmänläkare till husläkarverksamheten. Dessa läkare finns inte i dag. Därför föreslås vissa dispensmöjligheter för att läkare inom andra specialiteter, som är verksamma i direkt patientarbete, skall kunna etablera sig som husläkare. Enligt propositionen skall det ankomma på regeringen eller efter regeringens bemyndigande Socialstyrelsen att ge sådan dispens. Utskottet instämmer häri. I propositionen ges exempel på läkare med andra specialiteter som bör kunna beviljas dispens.
Utskottet instämmer åtminstone delvis i vad motionärerna i motion So38 (nyd) anför om att dispensgivningen bör vara mer generös än vad som antyds i propositionen. Utskottet anser att en läkare som inte är specialist i allmänmedicin men som har annan specialistutbildning och lång erfarenhet från företagshälsovård har sådana erfarenheter och kunskaper från sin verksamhet att han kan vara en stor tillgång i husläkarverksamheten framför allt för den yrkesverksamma befolkningen. Utskottet anser att även exempelvis specialister inom reumatologi och onkologi bör kunna beviljas dispens att vara husläkare. Vidare finns det ett fåtal tidigare provinsialläkare som saknar specialistutbildning och som bör kunna komma i fråga. Med det anförda får motion So38 (nyd) yrkande 2 anses tillgodosedd och avstyrks därför.
Att välja husläkare
Propositionen
Landets invånare föreslås fritt kunna välja sin husläkare bland dem som är verksamma som sådana. Valet skall inte begränsas till ett visst geografiskt område. Den enskilde skall kunna byta husläkare när han eller hon så önskar. Den som så önskar skall också ha möjlighet att stå utanför husläkarsystemet. Sjukvårdshuvudmännen bör ansvara för att den enskilde får tillfälle att välja husläkare och avgöra hur detta skall ske. Det är enligt propositionen önskvärt att hela befolkningen inom ett sjukvårdsområde -- eller del av detta -- får möjlighet att välja husläkare vid ett och samma tillfälle. Detta kan lämpligen ske genom en kombination av att den enskilde själv namnger den han önskar som sin husläkare och att han ges tillfälle att ta ställning till ett förslag från sjukvårdshuvudmannen om husläkare. Sjukvårdshuvudmannen har därvid ansvar för att detta sker med hänsyn till kraven på producent- och konkurrensneutralitet mellan olika driftformer för husläkarverksamheten.
Ett av de främsta syftena med husläkarreformen är enligt propositionen att skapa förutsättningar för ett förtroendefullt förhållande mellan läkare och patient, vilket också talar för ett fritt val. Det innebär bl.a. att den enskildes val av husläkare inte skall begränsas till ett givet geografiskt område. Den enskildes valfrihet kan dock begränsas av att varje husläkares verksamhet endast omfattar ett visst givet antal människor och att denna kvot redan är fylld. Det framhålls i propositionen att det finns många fördelar med husläkare som i huvudsak har en områdesanknytning. Detta gäller kanske framför allt samspelet med andra yrkeskategorier inom primärvården och övriga vårdgrannar på primärvårdsnivå.
För att ett husläkarsystem skall få avsedda effekter bör hela befolkningen, eller i det närmaste hela befolkningen, omfattas av systemet. Ett viktigt mål för husläkarreformen är att förbättra och förstärka människors möjlighet att ha samma läkare under en längre period i livet. Men detta får inte inskränka den enskildes rätt att byta husläkare. En önskan från den enskilde att byta husläkare av andra skäl än byte av bostadsort innebär i regel att en förtroendeklyfta har uppstått mellan den enskilde och läkaren. Med hänsyn till detta föreslås att den enskilde skall få byta husläkare när han eller hon så önskar. Det är viktigt att den enskilde snabbt kan få besked om den nye husläkaren har utrymme för honom. Även för berörda husläkare är det angeläget att förändringar i den personkrets som de har husläkaransvar för snabbt registreras och förmedlas till sjukvårdshuvudmännen, bl.a. då den ersättning som lämnas för verksamheten i stor utsträckning är knuten till de personer som finns på resp. husläkares förteckning.
De mest behövande, barn, gamla, långvarigt sjuka, psykiskt störda, socialt utslagna m.fl., måste också få tillgång till en husläkare och då gärna nära sin bostad. Den enskildes val av husläkare bör därför enligt förslaget ske på ett sådant sätt att även dessa gruppers behov av en egen husläkare tillgodoses. Valet av husläkare får inte göras beroende av att den enskilde själv måste namnge en speciell läkare utan bör kombineras med en möjlighet för den enskilde att acceptera eller avvisa ett förslag på en husläkare från sjukvårdshuvudmannen. Hur detta skall gå till i praktiken bör ankomma på sjukvårdshuvudmannen att besluta om. Befolkningen bör också informeras om möjligheterna att avstå från att välja en husläkare och vad detta kan innebära för t.ex. tillgänglighet till läkare och avgifter vid läkarbesök. Detta beror i huvudsak på vilka beslut resp. sjukvårdshuvudman fattar i samband med att husläkarsystemet införs. Sjukvårdshuvudmannen har dock ett lagfäst ansvar för att erbjuda alla invånare inom sitt sjukvårdsdistrikt en god hälso- och sjukvård.
Den enskildes valfrihet gäller inte oinskränkt. I de glest befolkade delarna av landet förutsätts möjligheterna att välja mellan flera olika husläkare inom ett rimligt geografiskt område vara begränsade.
Motioner
I motion 1992/93:So38 av Ian Wachtmeister m.fl. (nyd) hemställs att riksdagen lagfäster patientens fria rätt (valfrihet) att utan extra kostnad gå till en privatpraktiserande specialistläkare (yrkande 3). Motionärerna anser att ett vårdkontrakt bör ingås genom att patienten tecknar sig på en lista hos den utvalde läkaren. Kontraktet bör löpa på en bestämd tidsperiod och kan därefter förnyas om patienten vill.
I motion 1992/93:So41 av Göran Åstrand och Göran Lindblad (m) hemställs om ett tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om passiv listning. Enligt motionärerna står passiv listning i bjärt kontrast till patientens valfrihet. Den passiva listningen kan också komma att innebära en kraftig påfrestning på huvudmännens ekonomi. De riskerar att få betala för invånare som blivit tvångsvis listade hos läkare vilka de sannolikt aldrig kommer att konsultera. Det är moraliskt och ekonomiskt oacceptabelt att utbetala skattemedel till läkare för arbete som aldrig utförs. Dessa skattemedel bör i stället kunna användas för att underlätta ett fritt läkarval för dem som så önskar, anför motionärerna.
I motion 1992/93:So37 av Lars Biörck (m) hemställs om ett tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om rätt till sjukvårdsersättning för person som väljer att stå utanför husläkarsystemet. Motionären anser att friheten för den enskilde att stå utanför husläkarsystemet kan bli mycket kostsam. Motionären förmodar att en läkare utanför systemet kan komma att behöva debitera höga patientavgifter. Samtidigt uppstår en besparing hos huvudmannen eftersom denne har att räkna med att alla medborgare kan utnyttja sin rättighet. Ett sätt att komma ifrån denna orättvisa vore, enligt motionären, att ge berörda personer ett tillgodohavande, en "sjukvårdscheck", förslagsvis motsvarande individersättningen.
Utskottets bedömning
En av tankarna bakom husläkarreformen är att patienterna i första hand bör vända sig till öppenvården. Enligt propositionen ankommer det på sjukvårdshuvudmännen att besluta om patientavgifterna. Det framhålls dock som rimligt att avgiften bl.a. hos vissa specialister bör vara densamma som hos husläkaren. De fall som nämns är besök hos barnläkare, gynekolog, geriatriker samt besök hos ögonläkare efter remiss från optiker. Utskottet ställer sig bakom propositionen i denna del. Utskottet anser dessutom att det är angeläget att patientavgiften hos andra privatpraktiserande specialistläkare än de som nämnts i propositionen av sjukvårdshuvudmännen bestäms till ett belopp som inte alltför mycket avviker från patientavgiften hos en husläkare. Utskottet anser att patientavgiften hos dessa privatpraktiserande specialistläkare bör vara högst en och en halv gång avgiften hos en husläkare. Vad utskottet nu anfört bör ges regeringen till känna med anledning av motion So38 (nyd) yrkande 3. Regeringen bör återkomma till riksdagen med förslag till utformning av en central reglering i enlighet härmed i sådan tid att regleringen kan införas samtidigt som husläkarreformen genomförs. Mot bakgrund av vad som sagts om patientavgift m.m. avstyrks motion So37 (m).
Utskottet instämmer i propositionens förslag när det gäller listning. Utskottet konstaterar att sjukvårdshuvudmännen enligt propositionen har ett ansvar för att informera befolkningen bl.a. om möjligheten för den enskilde att avstå från att välja en husläkare. Motion So41 (m) avstyrks.
Integritetsfrågor
Socialutskottet har berett konstitutionsutskottet tillfälle att yttra sig. Konstitutionsutskottet har begränsat sitt yttrande i huvudsak till att gälla frågor om sekretess och skyddet mot kränkning av den personliga integriteten vid ADB-registrering och anför bl.a. följande.
Propositionen behandlar i den allmänna motiveringen frågan om tillsyn och kvalitetssäkring. Det sägs att en av Socialstyrelsens främsta uppgifter är att utöva tillsyn över hälso- och sjukvården i landet. Det bör därför vara en angelägen uppgift för styrelsen att följa upp och bedöma effekterna av en husläkarreform såväl vad gäller dess inverkan på hälso- och sjukvårdens utveckling i stort som effekterna för den enskilde. Varje husläkare skall medverka till att den egna verksamheten följs upp såväl kvalitativt som kvantitativt. Genom husläkaråtagandet förbinder sig den enskilde husläkaren att redovisa resultatet av sin verksamhet. Detta bör ske i form av verksamhetsberättelser i enlighet med nationella riktlinjer och anvisningar från sjukvårdshuvudmannen/finansiären och med utgångspunkt i vissa enhetliga basdata och kvalitetsindikatorer med avidentifierad redovisning. Det pågående arbetet med att utveckla system för kvalitetssäkring bör intensifieras. Då husläkarsystemet successivt skall införas för att vara fullt utbyggt vid utgången av år 1995 bör det redan inför år 1994 finnas utvecklade metoder och former för hur verksamheten bör följas upp.
Mycket talar enligt propositionen för att kvalitetssäkringen och informationsåterföringen bör ske i ADB-miljö. Det blir då viktigt dels att samtliga husläkare använder sig av de möjligheter som datoriseringen ger, dels att avidentifierade statistiska data på ett enkelt sätt kan föras från husläkaren till sjukvårdshuvudmannen eller Socialstyrelsen. En ökad datorisering i syfte att underlätta kvalitetssäkring och informationsåterföring bör ske parallellt med utbyggnaden av husläkarsystemet.
Enligt 5 § i förslaget till lag om husläkare skall husläkaren föra särskild förteckning över dem som han eller hon är husläkare för. Husläkaren skall se till att landstinget fortlöpande har kännedom om vilka dessa personer är. 6 § stadgar att en enskild kan avstå från att bli förtecknad hos husläkare genom att meddela detta till landstinget. De som inte avstått från att förtecknas och inte själva valt en husläkare skall enligt 7 § av landstinget fördelas på husläkarna inom landstinget. Husläkaren och de passivt förtecknade skall underrättas om åtgärden.
Enligt specialmotiveringen till nämnda bestämmelser har landstinget behov av uppgifter ur husläkarens särskilda förteckning såväl för ersättningen till husläkaren som för att förhindra att en enskild anmäler sig hos flera husläkare. Vidare sägs att det måste förutsättas att förteckningen förs på ADB-medium, vilket torde kräva tillstånd för inrättande av personregister enligt datalagen. Sådant tillstånd krävs i vart fall om förteckningen skall innefatta andra personer än sådana som själva anmält sig hos läkaren eller om registret skall användas för administrativ hantering av uppgifter till och från sjukvårdshuvudmännen.
För att landstinget skall kunna planera sin verksamhet och uppfylla ansvaret att ge alla möjlighet att få en husläkare krävs en fortlöpande registrering av de enskildas val av husläkare. Personregister på ADB-medium för administrativa ändamål kräver även inom hälso- och sjukvården licens och ofta därutöver tillstånd enligt datalagen.
För en uppgift om att en enskild valt en viss husläkare råder i princip sekretess såväl inom den offentliga som den enskilda hälso- och sjukvården (7 kap. 1 § sekretesslagen (1980:100) resp. 6 § lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen). Sekretessen gäller i det allmännas verksamhet enligt sekretesslagen om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående lider men. I hälso- och sjukvårdsverksamhet som drivs av enskilda gäller enligt lagen om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen att röjandet inte får vara obehörigt. Enligt propositionen bör samtycke från enskild till utlämnande eftersträvas. Emellertid understryks att själva det faktum att en individ valt en viss husläkare i allmänhet inte torde vara särskilt integritetskänsligt. Om patienten motsätter sig uppgiftslämnandet får detta därför ändå ske, med stöd av bestämmelsen i den föreslagna lagens 5 § om att husläkaren skall se till att landstinget fortlöpande har kännedom över vilka personer husläkaren har uppsatt på sin förteckning. Enligt 14 kap. 1 § sekretesslagen hindrar sekretess nämligen inte att uppgift lämnas till annan myndighet om uppgiftsskyldighet följer av lag eller förordning. Enligt 6 § lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvården anses som obehörigt röjande inte att någon fullgör sin uppgiftsskyldighet som följer av lag eller förordning.
Lagrådets synpunkter riktade sig bl.a. mot oklarheter i fråga om innehållet i förteckningarna. Den föreslagna lagens bestämmelser om förteckning av personer hos en husläkare behövde enligt Lagrådet preciseras och kompletteras på flera punkter. Lagrådet ville därvid understryka att det föreslagna husläkarsystemet synes ställa höga krav på snabbhet och tillförlitlighet vid utbyte av information mellan folkbokföringen, landstingen och husläkarna. Systemet måste vidare tillgodose den enskildes behov av att utan dröjsmål få besked om huruvida en anmälan att få ingå i en viss husläkares personkrets eller om byte av husläkare lett till åsyftat resultat. En övergripande förutsättning är också att uppgifter i förteckningarna hanteras på ett sådant sätt att kränkningar av den enskildes integritet kan undvikas. Sammanfattningsvis fann Lagrådet att nu nämnda frågor borde bli föremål för en grundlig översyn under den fortsatta beredningen av husläkarreformen.
Integritetsfrågan tas upp i motion 1992/93:So34 av Ingvar Carlsson m.fl. (s). Motionärerna framhåller att integritetsfrågan kräver sin lösning, bl.a. i fråga om hanteringen av journaler när någon byter husläkare. Motionen vänder sig även mot den omfattande byråkrati som blir resultatet av de mycket stränga krav som måste ställas på förteckningarna.
Konstitutionsutskottets bedömning. I propositionen förutsätts att husläkare skall föra särskild förteckning över dem som han eller hon är husläkare för. I förteckningen skall anges såväl sådana personer som själva valt husläkaren som sådana som landstingen har fördelat. Personer som husläkaren av någon orsak inte längre är husläkare för skall avföras från förteckningen. Husläkaren skall fortlöpande underrätta sjukvårdshuvudmannen om vilka personer han eller hon är husläkare för.
Landstinget behöver förteckningen dels för att beräkna ersättningen till läkaren, dels för att förhindra att en enskild anmäler sig hos flera husläkare. Det antal uppgifter som behöver ingå i en förteckning hos landstinget är begränsat; det torde kunna gälla namn, adress, födelsedata och den aktuella husläkarens namn. Som framhållits i propositionen är det angeläget att uppnå samtycke från den enskilde när det gäller att mellan husläkaren och sjukvårdshuvudmannen överföra uppgifter om vilken husläkare som valts. Genom den föreslagna bestämmelsen om att husläkaren skall se till att landstinget fortlöpande har kännedom om vilka personer han eller hon är husläkare för ges dock utrymme att även utan samtycke lämna landstinget uppgift om att en viss individ valt en viss husläkare.
Med anledning av Lagrådets kritik av bestämmelserna om patientförteckningar har dessa bestämmelser i propositionen fått en annan utformning än lagrådsremissens. I specialmotiveringen redovisas närmare vilka personer förteckningarna bör omfatta. Det framhålls att en person under kortare tid kan komma att vara förtecknad hos två husläkare. Vilka administrativa system som landstingen behöver för att förkorta denna tid bör dock enligt propositionen överlåtas åt landstingen själva att avgöra.
I detta sammanhang kan nämnas att det föredragande statsrådet framhåller att det vore en stor fördel om sjukvårdshuvudmännen i samband med husläkarreformen beslutade inrätta ett partssammansatt organ, en husläkarnämnd eller motsvarande, där man kunde diskutera frågor av gemensamt intresse, bl.a. frågor som rör informationsförsörjning.
Något uppgiftslämnande till Socialstyrelsen av individorienterade uppgifter är inte avsett. De uppgifter, som det förutsätts att husläkaren skall lämna för att den egna verksamheten skall följas upp och utvärderas (9 § förslaget till lag om husläkare), skall vara avidentifierade.
I fråga om journalerna gäller enligt 8 § förslaget till lag om husläkare att en husläkare, på begäran av en patient, skall överlämna de uppgifter om patienten som den nye husläkaren behöver för vården. Om den enskilde motsätter sig att journalen lämnas över torde detta vanligtvis komma att förhindra ett utlämnande.
När det härefter gäller frågan om automatisk databehandling av personuppgifter påpekas i propositionen att husläkaren torde behöva tillstånd av Datainspektionen för att inrätta ett sådant register. Vidare krävs licens för landstingens personregister på ADB-medium för administrativa ändamål och därutöver ofta tillstånd enligt datalagen.
I detta sammanhang kan nämnas att Datalagsutredningen nyligen föreslagit att systemet med licens och tillstånd avskaffas (SOU 1993:10). I stället föreslås att datalagen skall ge en utförlig reglering av de förutsättningar som gäller för ADB-hantering av personuppgifter. Utredningen förutsätter att det kommer att behövas åtskilliga författningar för att tillåta sådana känsliga register som bara kan föras om det finns särskilt stöd i författning.
Datalagsutredningen har eftersträvat att få i huvudsak samma regler för integritetsskyddet som de som kan komma att gälla inom EG enligt förslag till direktiv om skydd för enskilda vid behandling av personuppgifter och om det fria flödet av sådana uppgifter. När det gäller s.k. statsmaktsregister talar enligt Datalagsutredningen övervägande skäl för en reglering i enlighet med det alternativ i förslaget till EG-direktiv som innebär författningsstöd för behandling av känsliga uppgifter, dvs. bl.a. uppgifter om ras eller etniskt ursprung, politisk uppfattning, religiös eller annan filosofisk övertygelse.
Konstitutionsutskottet har tidigare (1990/91:KU11 s. 11) framhållit att det är allmänt sett av stor betydelse att en författningsreglering av ADB-register kommer till stånd i syfte att stärka skyddet för de registrerades integritet i samband med nödvändig registrering av känsliga uppgifter i myndighetsregister. Register hos Socialstyrelsen, landstingskommunerna, kommunerna och Riksförsäkringsverket bör regleras i särskilda registerlagar. Utskottet ansåg att det krävs ingående överväganden i fråga om vilka register inom dessa områden som bör lagregleras. Utskottet förutsatte att frågan om vilka register som bör regleras ägnas en fortlöpande uppmärksamhet från regeringens sida och att åtgärder vidtas för att sådana regleringar kommer till stånd.
Av propositionen framgår att det inom Socialdepartementet pågår ett förberedelsearbete i syfte att tillkalla en utredning med uppgift att se över frågan om lagreglering av personregister inom hälso- och sjukvården. Konstitutionsutskottet förutsätter att utredningen i sitt arbete också kommer in på frågan om det finns behov av lagreglering av de nu aktuella registren bl.a. med hänsyn till de föreslagna EG-direktiven och Datalagsutredningens förslag. Konstitutionsutskottet anser därför att regeringens förslag bör tillstyrkas i avvaktan på det fortsatta utredningsarbetet i fråga om personregister. Konstitutionsutskottet anser följaktligen inte heller att regeringens förslag innebär ett sådant ingrepp i den kommunala självstyrelsen att förslaget på den grunden bör avstyrkas.
Socialutskottet delar konstitutionsutskottets bedömning.
Principer för ersättningssystemet
Propositionen
Den del av ersättningen som är relaterad till husläkaråtagandet skall bestå dels av en fast ersättning per individ för de personer som en husläkare åtagit sig att ha ansvaret för och som sammanlagt utgör den större delen av husläkarersättningen, dels av en ersättning per besök antingen i form av patientavgifter eller av en besöksavgift som lämnas av huvudmannen, eller en kombination av dessa två. Ersättningsnivån fastställs av resp. sjukvårdshuvudman. Bestämmelser om husläkarersättning finns bl.a. i 20 och 21 §§.
Nivån på den fasta individrelaterade ersättningen i relation till gällande husläkaråtagande skall, enligt förslaget, fastställas av resp. sjukvårdshuvudman. De skäl som främst talar för att så sker är att kostnaderna inom den nuvarande primärvården varierar mellan olika delar av landet. Det gäller t.ex. jour-, lokal- och lönekostnader. Flera faktorer torde få beaktas och vägas samman när den fasta ersättningen fastställs. Dels måste nivån vara sådan att läkare finner det intressant också ur ekonomisk synvinkel att arbeta som husläkare, dels måste hänsyn tas till nuvarande kostnader för att undvika att systemet medför kostnadsökningar. Utrymme för lokala tillägg kan också behövas. Vårdkonsumtionen varierar hos olika grupper av människor. Åldersfaktorn är den enskilda faktor som har störst påverkan på antalet läkarbesök och på hur lång tid de enskilda besöken tar. Andra faktorer som påverkar är t.ex. kön, socioekonomiska förhållanden och geografiskt avstånd till vården. Ersättningssystemet måste också utformas så att det finns starka incitament för husläkaren att också ha individer på sin lista som är i behov av omfattande medicinskt, psykologiskt och socialt stöd. Systemet bör vidare inbjuda till att även etablera sig i glesbygden. Individersättningen rekommenderas bli ganska hög, eller ca 70--80 %.
Besöksersättningen bör täcka ca 20--30 % av de totala kostnaderna. En risk med denna del av ersättningen sägs vara att den kan bli kostnadsdrivande genom att patienten kallas till onödigt många återbesök.
När det gäller husläkarverksamhetens samspel med den övriga hälso- och sjukvården ur ekonomisk synvinkel finns det enligt propositionen skäl som talar för att husläkaren bör ersätta en del av de kostnader som genereras för t.ex. laboratorieservice och röntgen. Eljest kan det finnas risk för att dessa tjänster utnyttjas mer än vad som är medicinskt motiverat. Å andra sidan finns argument som talar emot, nämligen risken för undervård. Sammantaget överväger enligt propositionen de skäl som talar för att husläkaren bör betala för en viss del och de kostnader som hans verksamhet ger upphov till inom övrig hälso- och sjukvård.
Vad gäller patientavgiften sägs i propositionen att det i samband med husläkarreformen blir en fråga för resp. sjukvårdshuvudman att ta ställning till huruvida avgifterna skall användas som ett instrument för att i viss mån styra vårdsökandet. Enligt propositionen talar behovet av kostnadskontroll inom hälso- och sjukvården för att avgiften för ett besök hos husläkaren är lägre än för ett direktbesök hos en annan specialist. I annat fall anses grundvalen för husläkarreformen kunna raseras. I vissa fall, påpekas det, kan det vara rimligt att avgiften hos specialisten i fråga är densamma som hos husläkaren. Som exempel ges besök hos barnläkare, gynekolog och geriatriker. Även besök hos ögonläkare, efter remiss från optiker, skulle kunna höra hit. För den enskilde skulle det i så fall inte bli dyrare att gå direkt till en sådan specialist än till husläkaren. Det ankommer dock, enligt förslaget, på sjukvårdshuvudmännen att besluta i dessa frågor.
När det gäller ersättning för särskilda åtaganden kan den husläkare som önskar åta sig mer omfattande uppgifter än som ryms inom ett husläkaråtagande teckna ett särskilt tilläggsavtal om detta med sjukvårdshuvudmannen. En husläkarverksamhet kan även ha tilläggsåtaganden som betalas av en extern uppdragsgivare. Detta kan gälla t.ex. företagshälsovård, skolhälsovård och vård vid flyktingförläggningar. Ersättning för sådana åtaganden bestäms enligt 22 §.
Motioner
I motion 1992/93:So38 av Ian Wachtmeister m.fl. (nyd) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att åtgärdstaxa bör införas för husläkare i enlighet med vad som förordats i motionen (yrkande 5). Vidare begärs ett tillkännagivande om att särskild ersättning bör utgå för hembesök (yrkande 6). Motionärerna anser att den fasta årsavgiften för varje person som har tecknat sig på husläkarens lista bör vara ganska hög, ca 70 % av de totala kostnaderna för husläkarpraktiken. Patientavgiften bör svara för ca 10 % av de totala intäkterna. Därutöver bör läkaren få ersättning enligt en särskild taxa för kvalificerade undersökningar och behandlingar. Det är här fråga om diagnos och terapi som är så tidskrävande och kostsam att den fasta årsavgiften och patientavgiften inte räcker till. Den föreslagna taxan skall, enligt motionärerna, göra det möjligt för husläkaren att hjälpa sin patient även i sådana fall, i stället för att skriva remiss till sjukhus eller annan specialistvård. Vidare skall en särskild ersättning utgå för hembesök. Intäkterna för den särskilda taxan plus hembesöken bör normalt inte uppgå till mer än 20 % av de totala intäkterna.
Genom de tre komponenterna i ersättningssystemet bör man, enligt motionärerna, kunna uppnå att läkaren inte behöver inrikta sig på att prestera ett stort antal mottagningsbesök för att verksamheten skall gå ihop (fast avgift), att patienten inte söker läkare för banala åkommor (besöksavgift) samt att husläkaren stimuleras att inte i onödan remittera en patient som han/hon har kompetens att sköta själv (ersättning enligt taxa) och vidare stimulera till hembesök.
I motion So38 begärs också ett tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om tydlig information till patienterna om de verkliga kostnaderna för läkarbesök eller annan vårdinsats uppdelade på vad patienten betalar själv och på vad som betalas av annan (allmänna medel och sjukförsäkring) (yrkande 8). Motionärerna anför att totalkostnaden för ett besök hos en husläkare i Stockholms län är ungefär dubbelt så hög som totalkostnaden för ett besök hos en privatpraktiserande läkare.
Utskottets bedömning
Enligt propositionen bör husläkarersättningen bestå av två delar, dels en fast ersättning per individ för de personer som en husläkare åtagit sig att ha ansvaret för och som utgör den större delen av husläkarersättningen, dels av en ersättning per besök antingen i form av patientavgift eller av en besöksavgift eller en kombination av dessa två. Ersättningsnivåerna föreslås bli fastställda av resp. sjukvårdshuvudman.
När det gäller yrkande 5 i motion So38 delar utskottet motionärernas uppfattning att en tredje ersättningsdel, utöver individ- och besöksersättning, bör införas i form av en s.k. åtgärdstaxa. Utskottet anser att den särskilda kompetensen hos husläkare som har specialistkompetens inom annan specialitet än allmänmedicin bör utnyttjas. En åtgärdstaxa bör omfatta diagnos och terapi som ligger vid sidan om allmänmedicinen och som är så krävande att de i propositionen föreslagna ersättningsdelarna inte kan anses tillräckliga. En åtgärdstaxa skulle uppmuntra en sådan husläkare att själv bistå sin patient, i stället för att skriva remiss till sjukhus eller annan specialistvård. Detta kan bli av särskild betydelse i glest befolkade delar av landet med långa avstånd. Regeringen bör återkomma till riksdagen med förslag till kompletterande bestämmelser om en åtgärdstaxa i sådan tid att bestämmelserna kan träda i kraft samtidigt som husläkarreformen. Utskottet utgår från att en viss samordning vid utformningen av en åtgärdstaxa kan behöva ske med det förslag som lagts fram i Specialisttaxeutredningens betänkande SOU 1992:118 Arvoden för vård hos privatpraktiserande läkare. Vad utskottet nu anfört bör ges regeringen till känna med anledning av motion So38 (nyd) yrkande 5.
I propositionen (s. 50) anges att flera faktorer måste vägas samman när sjukvårdshuvudmannen fastställer den fasta individrelaterade ersättningen. Det anges också att det måste finnas utrymme för lokala tillägg. Ett tänkbart alternativ är att ge specifika ersättningar t.ex. extra ersättning för jouråtaganden i områden där läkaren inte har möjlighet att samverka med andra läkare eller resekostnadsersättningar vid hembesök eller jourbesök där avstånden är långa. Utskottet anser att yrkande 6 i motionen härigenom är tillgodosett. Yrkandet avstyrks därför.
Utskottet anser att det kan vara lämpligt att ge patienterna sådan information som avses i yrkande 8. Det ankommer emellertid på resp. sjukvårdshuvudman att ta ställning därtill. Yrkande 8 avstyrks därför.
Husläkarnas etableringsrätt
Propositionen
I propositionen föreslås att de läkare som uppfyller de grundläggande kompetenskraven för husläkare skall ha rätt att etablera sig om de åtar sig de uppgifter som följer av lagen om husläkare. Husläkarverksamheten bör vara läkarens huvudsakliga syssla. Den läkare som vill etablera sig som husläkare skall anmäla detta till sjukvårdshuvudmannen senast sex månader innan verksamheten planeras att påbörjas. Efter en sådan anmälan föreslås ett samrådsförfarande ske mellan husläkaren och sjukvårdshuvudmannen. Anmälnings- och samrådsskyldigheten föreslås bli reglerad i lag och därmed nationell liksom även bestämmelsen om sex månader. En läkare föreslås inte kunna kombinera sin husläkarverksamhet med privat praktik som specialist i allmänmedicin med försäkringskasseanknytning. Inte heller skall en sådan praktik kunna överlåtas på någon annan. Däremot bör, enligt propositionen, praktiken kunna vara vilande. Övriga specialister som vill vara verksamma som husläkare på dispens bör inte kunna kombinera husläkarverksamheten med verksamhet som privatpraktiker med försäkringskasseanslutning.
Gällande bestämmelser och aviserat förslag
I anslutning till att nya regler infördes fr.o.m. år 1985 för ersättningen från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen, den s.k. Dagmaröverenskommelsen, ändrades även reglerna för anslutning av privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster till sjukförsäkringens ersättningssystem. Den då införda ordningen för anslutning gäller fortfarande med vissa mindre ändringar.
Huvudregeln innebär att en privatpraktiserande läkare får anslutas till försäkringen om han åtar sig att följa läkartaxans regler och under förutsättning att sjukvårdshuvudmannen tillstyrker anslutningen.
En privatpraktiserande läkare som har för avsikt att arbeta heltid behöver dock inte ha sjukvårdshuvudmannens godkännande om han övertar en befintlig praktik från en läkare som är ansluten till försäkringskassan och om den övertagande läkaren tänker driva verksamheten med i huvudsak samma inriktning. Läkaren behöver heller inte sjukvårdshuvudmannens godkännande vid en etablering i stödområdena 1 eller 2 enligt förordningen (1990:642) om regionalpolitiskt företagsstöd eller i vissa andra kommuner.
Vissa särskilda regler gäller vid övertagande av en befintlig praktik från en läkare som fyllt 65 år liksom vid olika former av vikariat. En läkare som är anställd av en sjukvårdshuvudman får inte föras upp på förteckningen hos försäkringskassan om veckoarbetstiden hos sjukvårdshuvudmannen överstiger 17 timmar.
I regeringens nyligen avlämnade proposition med förslag till slutlig reglering av statsbudgeten för budgetåret 1993/94, m.m. (prop. 1992/93:150 bilaga 4) anges att en ändrad ersättningsmodell för privatpraktiserande läkare (se SOU 1992:118) skapar goda förutsättningar för en avveckling av nuvarande etableringsbegränsningar för specialistläkare den 1 januari 1994. Finansieringsansvaret och därmed administrationen för de nu försäkringsanslutna läkarna (och sjukgymnasterna) planeras bli överfört till sjukvårdshuvudmännen vid ingången till år 1994. Regeringen räknar med att efter sommaren kunna återkomma till riksdagen med ett mer detaljerat förslag om hur dessa förändringar skall genomföras.
Motioner
I motion 1992/93:So38 av Ian Wachtmeister m.fl. (nyd) begärs ett tillkännagivande till regeringen om att fri etableringsrätt successivt bör införas för läkare (yrkande 7).
Ett liknande yrkande finns i motion 1992/93:So460 av Ian Wachtmeister och Johan Brohult (nyd) yrkande 2.
Utskottets bedömning
I regeringsförklaringen den 6 oktober 1992 anges att etableringsfrihet för läkare skall införas stegvis. I samband med att ett husläkarsystem nu föreslås bli inrättat föreslås i propositionen att fri etablering införs för husläkare. Frågan behandlas också av socialförsäkringsutskottet i dess yttrande.
Mot bakgrund av vad som nyligen aviserats i kompletteringspropositionen om en avveckling av nuvarande etableringsbegränsningar för specialistläkare anser utskottet att motionerna So38 (nyd) yrkande 7 och So460 (nyd) yrkande 2 om att en fri etableringsrätt för läkare successivt bör införas är tillgodosedda. Motionerna avstyrks.
Husläkaren och omvärlden
Propositionen
För att husläkarreformen skall få avsedd effekt, samtidigt som de positiva erfarenheter som hittills uppnåtts till följd av primärvårdens utveckling måste tas till vara, är husläkarens samarbete och samspel med övrig hälso- och sjukvård samt andra service- och vårdgivare av vital betydelse, enligt propositionen. Genom att dels ställa krav på sådan samverkan i ett husläkaråtagande, dels lagreglera sjukvårdshuvudmännens sätt att bestämma vad som skall åligga husläkaren vad gäller bl.a. samverkan med andra aktörer inom vård- och rehabiliteringsområdena markeras denna betydelse. Möjligheterna att ta till vara det som är bra och välfungerande inom dagens primärvård, inkl. samverkan med övriga personalgrupper inom densamma, garanteras genom att sjukvårdshuvudmännen själva beslutar om husläkaråtagandets omfattning.
I propositionen poängteras att husläkarreformen aldrig har syftat och inte heller syftar till att föreskriva för huvudmännen hur de skall organisera sin primärvård. Husläkarreformen har sin grund i att stimulera utbyggnaden av och därmed tillgängligheten till den öppna vården, att utveckla relationer mellan patient och läkare, att öka människornas frihet att välja vilken vårdgivare man vill ha en fastare och mer långvarig kontakt med samt att skapa en sådan arbetssituation för specialister i allmänmedicin att de väljer att stanna kvar inom sin profession och att andra söker sig till denna.
Det förebyggande och områdesbaserade arbetet inom primärvården bedrivs i dag under olika förutsättningar. Bilden blir än mer mångfacetterad genom att olika organisatoriska lösningar finns för barnhälsovård resp. mödrahälsovård inom olika sjukvårdsområden. Att mot denna bakgrund finna ett centralt reglerat husläkaråtagande som skall passa alla sjukvårdshuvudmän oavsett hur de valt att organisera den öppna vården inom resp. område är knappast möjligt, enligt propositionen. Det är därför naturligt att sjukvårdshuvudmännen själva beslutar vilket åtagande som skall gälla i deras resp. sjukvårdsområde. På så sätt kan var och en av dem anpassa husläkarverksamheten efter de lokala behov och förutsättningar som finns i området, liksom att de kan värna om och vidareutveckla den samverkan som finns mellan olika yrkesgrupper. Det husläkarsystem som föreslås ger förutsättningen för sjukvårdshuvudmännen att utforma det på sådant sätt att husläkaren och den lokala basorganisationen för hälso- och sjukvården även fortsättningsvis kommer att få en nyckelroll i det lokala preventionsarbetet. I många fall kan preventionsarbetet kräva samverkan med vårdgrannar och andra intressenter.
På primärvårdsnivå är områdesansvaret, av tradition, förankrat. I områdesansvaret ingår att följa utsatta gruppers behov av sjukvård och se till att dessa får vård på lika villkor. För detta behövs epidemiologisk analys och att sociala bakgrundsfaktorer kan identifieras.
Avgörandet för en fortsatt positiv utveckling av den öppna vården på primärvårdsnivå är att samspelet mellan husläkaren och andra yrkesgrupper verksamma inom primärvården fungerar väl. De fördelar som finns med ett områdesansvar när det gäller det förebyggande och hälsobefrämjande arbetet kan, enligt propositionen, bibehållas även om inte den enskildes val av husläkare begränsas till ett visst geografiskt område, vilket bl.a. hittillsvarande erfarenheter från det fria vårdsökandet tyder på. Genom husläkarreformen får läkaren ett tydligt ansvar för det sjukdomsförebyggande och hälsobefrämjande arbetet för ett visst antal namngivna personer. Större delen av befolkningen kommer också med stor sannolikhet att förteckna sig hos en husläkare nära hemmet. Närhet till husläkarmottagningen, möjligheten att få hembesök m.m. talar för detta liksom internationella erfarenheter. Även ur läkarens perspektiv bör det finnas stora fördelar med att huvuddelen av de personer som han har ansvaret för finns inom ett begränsat geografiskt område i anslutning till mottagningen. Hembesök blir lättare att genomföra, kunskapen om patienternas närmiljö förbättras, kontakten med vårdgrannar underlättas.
Det är viktigt att den öppna vården på primärvårdsnivå får en ändamålsenlig organisation där enskilda personalgrupper kan använda sin kunskap och kompetens så effektivt som möjligt. Bl.a. därför är det angeläget att husläkarreformen ger utrymme för sjukvårdshuvudmännen och berörda personalgrupper att utforma denna vård efter lokala behov och förutsättningar. Oavsett vilken eller vilka organisationsformer som kommer att finnas lokalt är husläkarens samspel med övriga personalgrupper inom den nuvarande primärvården av stor betydelse. Detta gäller i särskilt hög grad vid vården och omhändertagandet av utsatta grupper. Mot denna bakgrund finns det skäl att i själva definitionen av en husläkarverksamhet ställa kravet på samverkan med bl.a. distriktssköterskor och personalen inom barna- och mödravård. Detta innebär att det är husläkarens ansvar att en sådan samverkan kommer till stånd när den enskildes behov påkallar detta, men också en skyldighet att medverka när sådan samverkan initieras av andra aktörer i vårdsystemet. I detta sammanhang understryks i propositionen de fördelar som finns med att husläkare och distriktssköterskor, oavsett vad husläkaråtagandet omfattar, har ett mycket nära samarbete. En effektiv samverkan innebär att husläkare och distriktssköterskor dagligen kan utbyta erfarenheter och förmedla information om enskilda personers hälsotillstånd. Den enskilde kan därmed få vård på rätt nivå.
När det gäller skolhälsovården sägs i propositionen att ett system där i det närmaste alla medborgare, inkl. skolbarn och skolungdomar, är förtecknade hos en husläkare kan man förvänta sig att detta får effekter också för skolhälsovårdens framtida utformning.
Motioner
I motion 1992/93:So34 av Ingvar Carlsson m.fl. (s) hemställs att riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av en översyn av lagstiftningen i syfte att säkerställa en sammanhållen primärvård (yrkande 3). Motionärerna anser att den nuvarande primärvårdsorganisationen där distriktsläkaren har områdesansvar har givit goda resultat. Den samlade kunskap som finns hos personalgrupperna vid vårdcentralerna har utgjort ett bra underlag för att förebygga ohälsa hos den enskilde eller hos särskilt utsatta grupper i området. Under lång tid har det varit politisk enighet om hälso- och sjukvårdens betydelse för folkhälsan, enligt motionärerna. En sammanhållen primärvård med mödra- och barnhälsovård har varit en självklarhet för sjukvårdspolitiker. Nu är allt förändrat. Förslag framförs om att dela upp primärvården, införa köp/säljmodeller och dela ut checker till olika ändamål. Motionärerna är övertygade om att detta är en dålig utveckling som kommer att bli dyr för samhället och orättvis för den enskilde. De föreslår därför att en översyn sker beträffande vilka lagändringar som krävs för att trygga en sammanhållen primärvård.
I motion 1992/93:So40 av Gullan Lindblad m.fl. (m, s, c, kds) hemställs om ett tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om det geografiska områdesansvaret i primärvården. Motionärerna vill framhålla det positiva med ett områdesansvar. Distriktssköterskor och distriktsbarnmorskor samarbetar även med sjukgymnaster, arbetsterapeuter och laboratorieassistenter för att nämna några viktiga grupper. Det är viktigt med "samverkanscentra" oavsett vem som bedriver vården. Genom ett områdesansvar kan vårdgivarna bilda sig en uppfattning om invånarnas livsbetingelser, t.ex. boende, trafik, skola, barnomsorg och social miljö, dvs. faktorer som är av betydelse för hälsan. All primärvård bör således inte inrymmas i husläkarsystemet, enligt motionärerna.
I motion 1992/93:So403 av Margareta Viklund (kds) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att den nu väl fungerande barnhälsovården bör säkerställas i den pågående omstruktureringen av primärvården (yrkande 1), att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att distriktssköterskors och barnmorskors arbetsinsatser och arbetssituation bör belysas i den pågående omstruktureringen av primärvården (yrkande 2), att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att distriktssköterskors, barnsjuksköterskors och barnmorskors verksamhet bör sanktioneras av samhället på samma sätt som läkarens verksamhet (yrkande 3), att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att en särskild utredning bör tillsättas med uppdrag att bl.a. belysa distriktssköterskors, barnsjuksköterskors och barnmorskors insatser inom primärvård, inkl. mödra- och barnhälsovård (yrkande 4). Motionären anför att barnhälsovården når så gott som alla barn och deras föräldrar. Den har haft och har en stor betydelse för folkhälsan. Det är distriktssköterskan/ barnsjuksköterskan som har den dominerande rollen i barnhälsovården. Inom mödrahälsovården är det barnmorskan som har den uppgiften. De personalgrupperna gör också stora insatser inom det alltmer uppmärksammade psykosociala verksamhetsområdet. I omstruktureringstider är det viktigt att inte enbart titta på det som är modet för dagen och som bl.a. av prestigeskäl måste genomföras. Man måste, enligt motionärerna, grundligt se på den struktur och den kunskap som finns i det man vill ändra. En fungerande organisation och verksamhet behöver inte ändras för bara ändrandets skull. Det vore sannolikt till stort men för folkhälsan om det preventiva arbetet som till stor del vilar på barnmorskors och sjuksköterskors insatser blir utarmat i en fas när sjuksköterskans yrkesroll alltmer framstår som självständigare och mer vetenskapligt förankrad genom bl.a. omvårdnadsforskning. Läkare och andra specialister fungerar i praktiken mer eller mindre som konsulter till sjuksköterskan i det förebyggande arbetet, heter det i motionen.
Även i motion 1992/93:So609 av Maj-Inger Klingvall m.fl. (s) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om barn- och skolhälsovården (yrkande 6). Motionärerna anför att omstruktureringen av barnhälsovården innebär att de renodlade barnavårdscentralerna är på väg att försvinna. Kunskapen om barns hälsa sprids ut på många, samtidigt som dessa personer skall hinna med andra viktiga uppgifter inom sjukvården. Motionärerna anser att det i Socialstyrelsens utredning "Skydda skyddsnätet" finns många förslag till åtgärder för att stärka barnhälsovårdens framtid som är mycket angelägna att beakta. På skolhälsovårdens område sker också besparingar.
I motion 1992/93:So456 av Lena Boström (s) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om distriktssköterskornas roll i framtiden. Motionären anför att husläkarsystemet blir ett komplement men kan inte ersätta distriktssköterskorna. Motionären vill bl.a. att man aktivt arbetar för att distriktssköterskan som yrkesgrupp kommer att fungera även i framtiden om husläkarsystemet införs, samt att den självständiga roll, med områdesansvar och befolkningsansvar, som distriktssköterskan haft och har i primärvården bibehålls.
Utskottets bedömning
För att husläkarreformen skall få avsedd effekt är husläkarens samarbete och samspel med övrig hälso- och sjukvård samt andra service- och vårdgivare av vital betydelse. Samtidigt måste den positiva utvecklingen inom primärvården tas till vara. Genom att huvudmännen ställer krav på sådan samverkan i sina husläkaravtal, och genom lagregleringen av vad som skall åligga husläkaren vad gäller bl.a. samverkan med andra aktörer inom vård- och rehabiliteringsområdena, markeras detta.
Frågan om hur det preventiva arbetet baserat på ett områdesansvar påverkas av en husläkarreform är en av de frågeställningar som remissinstanserna har behandlat mest ingående och där de flesta också uttryckt stor oro. Genom propositionen ges sjukvårdshuvudmännen möjlighet att själva besluta vilket åtagande som skall gälla i deras resp. sjukvårdsområde. På så sätt kan huvudmannen anpassa husläkarverksamheten efter de lokala behoven och förutsättningarna i området, liksom han kan värna om och vidareutveckla den samverkan som redan finns mellan de olika yrkesgrupperna.
Avgörandet för en fortsatt positiv utveckling av den öppna vården på primärvårdsnivå är, enligt utskottet, att samspelet mellan husläkaren och andra yrkesgrupper verksamma inom primärvården fungerar väl. Detta gäller i särskilt hög grad vid vården och omhändertagandet av utsatta grupper. Husläkarverksamhet kräver, enligt utskottet, samverkan med bl.a. distriktssköterskor och personalen inom barn- och mödrahälsovården. Genom en effektiv daglig samverkan mellan dem kan erfarenheter utbytas och information förmedlas om enskilda personers hälsotillstånd. Den enskilde kan härmed få vård på rätt nivå. Husläkare och distriktssköterska får tillsammans t.ex. en bred kunskap om den enskildes sociala och medicinska situation. Distriktssköterskans kunskaper om kvalificerat förebyggande arbete kommer härigenom husläkarens patienter till del.
Utskottet vill slutligen framhålla att husläkarreformen inte innebär att huvudmännen måste organisera sin primärvård på visst sätt. Reformen innebär främst en stimulans till utbyggnaden av och förbättrad tillgänglighet till den öppna vården, en utveckling av relationerna mellan patient och läkare samt en ökad frihet för den enskilde att välja den vårdgivare han vill ha en fastare och mer långvarig kontakt med. Utskottet, som kan se flera fördelar med ett områdesansvar för distriktssköterskorna, vill understryka att det i propositionen inte finns någonting som motsäger att distriktssköterskorna även fortsättningsvis skall ha ett sådant ansvar. Detta är emellertid en fråga för sjukvårdshuvudmännen att besluta om.
Mot bakgrund av det nu sagda anser utskottet att det inte behövs någon översyn av lagstiftningen i syfte att säkerställa en sammanhållen primärvård. Motion So34 (s) yrkande 3 avstyrks därför. Inte heller behövs något tillkännagivande med anledning av motionerna So40 (m, s, c, kds), So403 (kds), So456 (s) och So609 (s) yrkande 6. Motionerna avstyrks.
Producent- och konkurrensneutralitet
Genom propositionen bereds riksdagen tillfälle att ta del av vad som anförts om producent- och konkurrensneutralitet (avsnitt 3.6.4).
I propositionen anförs bl.a. följande:
Producent- och konkurrensneutralitet är en central fråga i samband med husläkarreformen och av stor betydelse för att den skall kunna få avsedd effekt. Stor vikt bör därför läggas vid möjligheterna att följa utvecklingen härvidlag och bedöma om producent- och konkurrensneutraliteten respekteras.
-- -- --
Husläkarsystemet förutsätts vara producentneutralt, dvs. ingen driftform skall gynnas eller missgynnas. De olika producenterna bör teoretiskt sett ha samma åtagande, ersättningen för aktuellt åtagande skall vara lika oberoende av driftform och det bör inte finnas sådana skillnader på kostnadssidan, t.ex. till följd av skattelagstiftning m.m., som medför uppenbara konkurrensfördelar för en driftform i förhållande till en annan.
Utskottet föreslår att vad som anförts i propositionen i denna del läggs till handlingarna.
Frågan om åldersgräns för husläkare
Genom propositionen bereds riksdagen tillfälle att ta del av vad som anförts i fråga om åldersgräns för husläkare (avsnitt 3.6.5).
I propositionen anförs bl.a. följande. Frågan om en eventuell åldersgräns för husläkare bör inte prövas innan remissinstansernas synpunkter på Specialisttaxeutredningens betänkande (SOU 1992:118) Arvoden för vård hos privatpraktiserande läkare har inhämtats.
Utskottet föreslår att vad som anförts i propositionen i denna del läggs till handlingarna.
Tillsyn och kvalitetssäkring
Genom propositionen bereds riksdagen tillfälle att ta del av vad som anförts i propositionen om tillsyn och kvalitetssäkring (avsnitt 3.8).
I propositionen anförs bl.a. följande:
En av Socialstyrelsens främsta uppgifter är att utöva tillsyn över hälso- och sjukvården i landet. Det bör därför vara en angelägen uppgift för styrelsen att följa upp och bedöma effekterna av en husläkarreform såväl vad gäller dess inverkan på hälso- och sjukvårdens utveckling i stort som effekterna för den enskilde.
För att förstärka Socialstyrelsens möjligheter att utöva tillsyn har regeringen i samband med budgetpropositionen 1993 föreslagit en utbyggnad av styrelsens regionala tillsynsorganisation.
När det gäller kvalitetssäkring anförs bl.a. följande. Genom husläkaråtagandet förbinder sig den enskilde husläkaren att redovisa resultatet av sin verksamhet. Detta bör ske i form av verksamhetsberättelser i enlighet med nationella riktlinjer och anvisningar från sjukvårdshuvudmannen/finansiären och med utgångspunkt i vissa enhetliga basdata och kvalitetsindikatorer. Det pågående arbetet med att utveckla system för kvalitetssäkring bör intensifieras.
De sanktionsmöjligheter som Socialstyrelsen har tillgång till i sin tillsynsverksamhet över husläkare är, som för alla andra läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal, tillsynslagen och Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnds verksamhet. Att i samband med en husläkarreform tillskapa andra sanktionsmöjligheter bedöms inte befogat.
Utskottet föreslår att vad som anförts i propositionen i denna del läggs till handlingarna.
Utbildning, utveckling och forskning
Genom propositionen bereds riksdagen tillfälle att ta del av vad som anförts i fråga om utbildning, utveckling och forskning (avsnitt 3.9).
I propositionen anförs bl.a. följande. De medel som finns tillgängliga för undervisningen i allmänmedicin skall även fortsättningsvis fördelas av resp. universitet i samråd med sjukvårdshuvudmannen. Det ankommer då även fortsättningsvis på den senare att verka för att det finns tillräckligt antal platser till förfogande. Den överenskommelse som träffats mellan staten och sjukvårdshuvudmännen om att de sistnämnda skall inrätta och finansiera det antal AT-block som behövs skall gälla även fortsättningsvis. Villkoren för specialiseringstjänstgöringen i allmänmedicin bör i allt väsentligt ansluta sig till villkoren för specialiseringstjänstgöringen för övriga specialiteter. Detta gäller särskilt anställningsvillkor, t.ex. med avseende på tillsvidareanställning. Det bör ankomma på sjukvårdshuvudmännen att anställa ST-läkare i allmänmedicin. Kostnaderna för fortbildning av personalen vid en husläkarmottagning bör betraktas som en driftskostnad och därmed inkluderas i den fasta, individrelaterade ersättningen.
Det är, enligt propositionen, angeläget att det inom ramen för ett husläkarsystem finns utrymme för forsknings- och utvecklingsarbete. Därigenom sker framsteg inom medicinen. Forskning är en förutsättning för all utveckling. Förutom ny kunskap lägger forskningen grunden för kvalitetsutveckling samt en adekvat och effektiv resursanvändning.
Utskottet föreslår att vad som anförts i propositionen i denna del läggs till handlingarna.
Genomförandet
Genom propositionen bereds riksdagen tillfälle att ta del av vad som anförts i frågan om genomförandet (avsnitt 4).
I propositionen anförs bl.a. följande.
Det ankommer på sjukvårdshuvudmännen att genomföra husläkarreformen. Till utgången av år 1995 har huvudmännen möjlighet att successivt införa reformen inom sina resp. områden. Läkarförsörjnings- och läkarfördelningsfrågorna kommer att bli centrala. Mot bakgrund av att de flesta huvudmän redan planerat för eller delvis infört egna husläkarsystem är de flesta ganska väl förberedda för den föreslagna reformen.
När det gäller reformens effekter sägs att en husläkarreform kommer att bidra till att befolkningen får tillgång till en öppen vård med bättre tillgänglighet och kontinuitet. Fler läkare bör stimuleras till att arbeta inom ramen för ett husläkarsystem och det ökade ansvar som husläkaren får för de personer som han har anslutna till sig. En fastare relation mellan patient och läkare ger förutsättningar för en ökad helhetssyn och underlättar diagnostik och behandling. En minskad efterfrågan av insatser från främst länssjukvården kan därför förväntas och den önskvärda omfördelningen av resurser mellan sluten och öppen vård komma till stånd.
En ökad tillgång till läkare inom detta verksamhetsområde torde också bidra till en bättre fördelning av läkare över landet bl.a. till följd av att ersättningssystemet i huvudsak bygger på en individersättning.
Beträffande reformens finansiering sägs att uppbyggnaden av husläkarsystemet bör ske såväl inom en samhällsekonomi i balans som bidra till denna balans. På sikt förväntas husläkarreformen leda till lägre kostnader för hälso- och sjukvården jämfört med om reformen inte skulle genomföras. Den bör även leda till lägre kostnader för socialförsäkringen till följd av ett ändrat sjukskrivnings- och läkemedelsförskrivningsmönster.
Det ankommer på varje sjukvårdshuvudman att besluta om hur reformen skall finansieras och vilka omfördelningar som måste göras inom ramen för hälso- och sjukvårdsbudgeten.
Utskottet föreslår att vad som anförts i propositionen i denna del läggs till handlingarna.
Ikraftträdande och vissa övergångsfrågor
I propositionen föreslås att lagen om husläkare skall träda i kraft den 1 januari 1994 men med möjlighet för landstingen att successivt bygga ut husläkarsystemet under de två första åren till dess att alla som är bosatta i landstinget har fått möjlighet att välja en husläkare.
Enligt den föreslagna lagen om husläkare skall en läkare som avser att etablera sig som husläkare i privat verksamhet anmäla sin avsikt till landstinget senast sex månader innan verksamheten inleds (18 §). En husläkare i privat verksamhet skall till landstinget sex månader i förväg även anmäla det högsta antal personer som han eller hon avser att vara husläkare för (15 §). Enligt en särskild punkt i övergångsbestämmelserna skall en anmälan enligt de nyss redovisade bestämmelserna få göras fr.o.m. den 1 juli 1993. I specialmotiveringen till denna bestämmelse anmärks att detta innebär att landstingen alltså måste förbereda sig för att det redan vid lagens ikraftträdande kan finnas ett antal privatpraktiserande läkare som vill vara husläkare.
Utskottets bedömning
Utskottet anser i likhet med regeringen att det är angeläget att husläkarsystemet kan börja byggas upp så snart som möjligt.
På en punkt anser dock utskottet att en mindre justering av regeringens förslag bör ske. Det gäller möjligheten för läkare att fr.o.m. den 1 juli 1993 börja anmäla sin avsikt att verka som privatpraktiserande husläkare. För att ge landstingen ytterligare någon tid att förbereda mottagandet av anmälningar bör den nyss angivna tidpunkten flyttas fram till den 1 oktober 1993. Detta ligger även i de enskilda läkarnas intresse eftersom landstingen därmed kan antas ha kommit längre i sin planering kring husläkarorganisationen. Lagens ikraftträdande bör dock inte skjutas fram. Inför ikraftträdandet bör därför den föreslagna sexmånadersfristen tillfälligt kortas ned till tre månader. En kommande verksamhet som privatpraktiserande husläkare som anmäls under tiden den 1 oktober--den 31 december 1993 bör således få sättas i gång tre månader efter det att anmälan gjorts. Till frågan om ändrad lydelse av punkt 2 av övergångsbestämmelserna återkommer utskottet i nästföljande avsnitt.
Förslaget till lag om husläkare
Utskottet tillstyrker förslaget till lag om husläkare. Utskottet föreslår dock mot bakgrund av det nyss anförda att punkt 2 i övergångsbestämmelserna till lagen om husläkare ändras så att anmälan enligt 15 och 18 §§ får göras fr.o.m. den 1 oktober 1993 och att vid sådan anmälan under 1993 verksamheten får påbörjas tre månader efter det att anmälan gjorts.
Vissa statliga övergångsåtgärder
I propositionen föreslås riksdagen godkänna de riktlinjer som förordats vad gäller vissa statliga övergångsåtgärder. I propositionen föreslås sammanfattningsvis att som stöd för husläkarreformens genomförande skall staten under en treårsperiod tillskjuta sammanlagt högst 600 miljoner kronor. Dessa medel skall finnas tillgängliga fr.o.m. den 1 juli 1993 t.o.m. den 30 juni 1996 och fördelas jämnt över de tre budgetåren.
Ett bidrag till sjukvårdshuvudmännen för vissa kostnader i samband med husläkarsystemets införande avses i första hand avse kostnader för information och förteckning, fortbildning av andra specialister för att dessa skall uppnå kompetens som husläkare samt vissa andra övergångskostnader. Sammantaget beräknas att ett statligt bidrag om 130 miljoner kronor per år eller sammanlagt 390 miljoner kronor under treårsperioden bör lämnas som stimulansbidrag till sjukvårdshuvudmännen. För vidareutbildning av läkare beräknas i samband med husläkarreformen ytterligare 7 miljoner kronor årligen, eller sammanlagt 21 miljoner kronor för den aktuella perioden för att utöka antalet s.k. specialistkompetenskurser (SK-kurser). Medel för vidareutbildning av läkare finns i Socialstyrelsens budget.
När det gäller bidrag till kvalitetssäkring och informationsåterföring måste en effektiv tillsyn av verksamheten kunna ske. På regional och lokal nivå bör man kunna följa upp och utvärdera olika åtgärder eller göra jämförelser mellan olika primärvårdsdistrikt och husläkarmottagningar. I syfte att stimulera kvalitetssäkringsarbetet inom primärvården och koppla detta till husläkarsystemets införande föreslås att ett statligt bidrag lämnas med 5 miljoner kronor årligen under treårsperioden, totalt 15 miljoner kronor. Det är viktigt att bl.a. utforma kvalitetsindikatorer för husläkare. Mycket sägs tala för att kvalitetssäkringen och informationsåterföringen skall ske i ADB-miljö. Till bidrag för en ökad datorisering i syfte att underlätta kvalitetssäkring och informationsåterföring beräknas 50 miljoner kronor årligen eller sammanlagt 150 miljoner kronor.
En parlamentariskt sammansatt delegation på nationell nivå, husläkardelegationen, föreslås bli tillsatt. Delegationen bör följa reformens effekter bl.a. vad gäller fördelningen av husläkare och andra läkare över landet. Sjukvårdshuvudmännen kan eventuellt behöva inrätta ett partssammansatt organ, en husläkarnämnd. För husläkardelegationen m.m. beräknas 3 miljonor kronor årligen eller sammanlagt 9 miljoner kronor.
I samband med frågan om förskrivningsrätt för distriktssköterskor behövs ett statligt stimulansbidrag för att anordna utbildning. Bidraget föreslås bli 5 miljoner kronor årligen i tre år, sammanlagt 15 miljoner kronor.
Utskottet föreslår att de riktlinjer som förordats i propositionen vad gäller vissa statliga övergångsåtgärder godkänns av riksdagen.
Medel för budgetåret 1993/94
I propositionen föreslås att medlen för utgiften under avsnitt Vissa statliga övergångsåtgärder för budgetåret 1993/94 och vilka beräknas uppgå till 200 miljoner kronor anvisas under ett nytt reservationsanslag, Bidrag till husläkarsystem m.m.
Utskottet tillstyrker den föreslagna medelsanvisningen.
Bestämmelserna om chefsöverläkare
I samband med husläkarreformen föreslås att bestämmelserna i 14 § HSL ändras på så sätt att bestämmelserna om chefsöverläkare inte skall gälla husläkarverksamheten. Ändringen innebär att det vid sådana enheter inom den offentliga hälso- och sjukvården som består av husläkare inte behöver finnas chefsöverläkare med ett samlat ledningsansvar. Husläkaren skall således inte vad gäller medicinskt ansvar vara underställd annan läkare.
I motion 1992/93:So39 av Gullan Lindblad m.fl. (m, fp, c, kds) begärs ett tillkännagivande till regeringen om att all primärvård bör undantas från hälso- och sjukvårdslagens bestämmelse i 14 § om ett samlat ledningsansvar. Motionärerna noterar med tillfredsställan undantaget i förslaget men anser att det vore logiskt att all primärvård behandlas lika och föreslår därför att primärvården skall undantas från det samlade ledningsansvaret enligt 14 § HSL.
Bakgrund och tidigare behandling
Bestämmelserna i 14 § HSL om ledningsansvaret inom den offentliga hälso- och sjukvården trädde i kraft den 1 juli 1991. Enligt paragrafen i dess nya lydelse skall vid en enhet för diagnostik eller vård och behandling, om det behövs med hänsyn till patientsäkerheten, finnas en särskild läkare med specialistkompetens som svarar för den samlade ledningen av verksamheten. En sådan läkare benämns chefsöverläkare.
Socialstyrelsen har meddelat allmänna råd till ledning för sjukvårdshuvudmännens bedömning av vilka enheter för diagnostik eller vård och behandling som med hänsyn till patientsäkerheten behöver ledas av läkare m.m. (SOSFS 1990:28).
Utskottet har vid några tillfällen därefter behandlat motioner med olika frågeställningar kring det samlade ledningsansvaret och tillämpningen av de allmänna råden. Vid den senaste behandlingen våren 1992 uttalade utskottet bl.a. följande i sitt av riksdagen godkända betänkande 1991/92:SoU15 (s. 76).
Utskottet konstaterade förra året att tillämpningen av lagbestämmelsen ligger på sjukvårdshuvudmännen samt att allmänna råd inte är bindande utan huvudmännen står fria att följa råden. Utskottet framhöll att det var angeläget att regeringen och Socialstyrelsen noga följer tillämpningen av bestämmelserna om det samlade ledningsansvaret och att en utvärdering snabbt kommer till stånd. Utskottet anser att en utvärdering bör ske inom ett år.
Utskottet avstyrkte de då aktuella motionerna.
Utskottet har från Socialstyrelsen inhämtat att styrelsen arbetar med utformningen av en enkät eller dylikt som skall skickas ut till sjukvårdshuvudmännen under juni månad. Enkätsvaren, som skall avse förhållandena den 1 juli 1993, skall bearbetas under hösten med siktet inställt på ett ställningstagande från styrelsens sida före årsskiftet.
Utskottets bedömning
Utskottet har tidigare (bet. 1991/92:SoU15) uttalat att det är angeläget att regeringen och Socialstyrelsen noga följer tillämpningen av bestämmelserna om det samlade ledningsansvaret och att en utvärdering borde ske inom ett år räknat från den 1 april 1992. Utskottet kan nu konstatera att utvärderingen ännu inte kommit till stånd. Utskottet förutsätter att utvärderingen nu sker omgående.
Utskottet tillstyrker förslaget att bestämmelserna om chefsöverläkare inte skall gälla husläkarverksamheten. Motion So39 (m, fp, c, kds) avstyrks därför.
Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen
Utskottet tillstyrker förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen.
Distriktssköterskornas förskrivningsrätt
Propositionen
I propositionen föreslås att lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. ändras så att läkemedel som får förskrivas av distriktssköterskor omfattas av samma prisnedsättning och kostnadsbefrielse som läkemedel som förskrivs av läkare. Vidare förordas att en ny försöksverksamhet genomförs i syfte att vidga läkemedelssortimentet vad gäller distriktssköterskornas förskrivningsrätt.
Inom ramen för en försöksverksamhet med förskrivningsrätt har vissa distriktssköterskor i Jämtlands läns landsting haft möjlighet att förskriva vissa läkemedel. Den utvärdering som har gjorts visar att de förskrivningar som distriktssköterskorna har gjort har varit korrekta. Utvärderingen bedöms utgöra ett tillräckligt underlag för att distriktssköterskor med viss utbildning generellt skall få möjlighet att förskriva vissa läkemedel. Ett statligt stimulansbidrag som beräknas till sammanlagt 15 miljoner kronor (fördelat på tre år) föreslås för kompletterande utbildning i läkemedelslära för distriktssköterskor. På sikt bör, enligt propositionen, sådan utbildning byggas in i den grundläggande utbildningen för distriktssköterskor.
Motioner
Två motioner yrkar avslag på proposition 160 i dess helhet. Det gäller motionerna 1992/93:So36 av Gudrun Schyman m.fl. (v), delvis och 1992/93:So35 av Anita Jönsson m.fl. (s), delvis.
I två motioner från den allmänna motionstiden, nämligen 1992/93:So408 av Margitta Edgren (fp) och 1992/93:So471 av Gullan Lindblad m.fl. (m, s, fp, c, kds) (yrkande 2) begärs tillkännagivanden om vad som anförts i resp. motion om försöksverksamheten med distriktssköterskors förskrivningsrätt. I båda motionerna anförs att förskrivningsverksamheten bör permanentas och utvidgas till att gälla alla distriktssköterskor. Motionärerna åberopar den utvärdering som gjorts.
Tidigare behandling
I utskottets betänkande 1992/93:SoU8 om EES-anpassning av vissa regler om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. tillstyrkte utskottet att lagens giltighetstid förlängdes ytterligare ett år (1993). Utskottet uttalade dock att utskottet förväntade sig ett ställningstagande från regeringens sida inom kort.
Utskottets bedömning
Utskottet avstyrker motionerna So36 (v) delvis och So35 (s) delvis. Motionerna So408 (fp) och So471 (m, s, fp, c, kds) (yrkande 2) är, enligt utskottet, tillgodosedda och avstyrks därför. Utskottet tillstyrker förslaget till lag om ändring i lagen om begränsning av läkemedelskostnader m.m. Utskottet föreslår att vad som anförts i propositionen om en ny försöksverksamhet läggs till handlingarna.
Propositionens övriga lagförslag
Regeringen har i propositionen föreslagit riksdagen att förutom de tidigare behandlade förslagen till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), lag om husläkare och lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. anta förslagen till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring, lag om ändring i lagen (1991:419) om resekostnadsersättning vid sjukresor och lag om ändring i lagen (1991:1136) om försöksverksamhet med kommunal primärvård.
Utskottet tillstyrker även dessa lagförslag.
Hemställan
Utskottet hemställer1. beträffande avslag på förslaget om husläkare att riksdagen avslår motionerna 1992/93:So34 yrkande 1, 1992/93:So42, 1992/93:So43, 1992/93:So35 delvis och 1992/93:So36 delvis, res. 1 (s)
2. beträffande utformningen av husläkarreformen att riksdagen avslår motionerna 1992/93:So34 yrkande 2, 1992/93:So38 yrkande 1, 1992/93:So439 yrkande 3 och 1992/93:So505, res. 2 (s)
3. beträffande benämningen husläkare att riksdagen avslår motion 1992/93:So33,
4. beträffande sjukvårdens effektivitet att riksdagen avslår motion 1992/93:So38 yrkande 4, res. 3 (s) - motiv.
5. beträffande kompetenskrav att riksdagen avslår motion 1992/93:So38 yrkande 2, res. 4 (s) - motiv.
6. beträffande patientavgift att riksdagen med anledning av motion 1992/93:So38 yrkande 3 och med avslag på motion 1992/93:So37 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört, res. 5 (s)
7. beträffande passiv listning att riksdagen avslår motion 1992/93:So41, res. 6 (s) - motiv.
8. beträffande principer för ersättningssystemet att riksdagen med anledning av motion 1992/93:So38 yrkande 5 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
9. beträffande övriga ersättningsfrågor att riksdagen avslår motion 1992/93:So38 yrkandena 6 och 8,
10. beträffande husläkarnas etableringsrätt att riksdagen avslår motionerna 1992/93:So38 yrkande 7 och 1992/93:So460 yrkande 2, res. 7 (s) - motiv
11. beträffande husläkarna och omvärlden att riksdagen avslår motionerna 1992/93:So34 yrkande 3, 1992/93:So40, 1992/93:So403, 1992/93:So456 och 1992/93:So609 yrkande 6, res. 8 (s)
12. beträffande producent- och konkurrensneutralitet att riksdagen lägger propositionen i denna del till handlingarna,
13. beträffande frågan om åldersgräns för husläkare att riksdagen lägger propositionen i denna del till handlingarna,
14. beträffande tillsyn och kvalitetssäkring att riksdagen lägger propositionen i denna del till handlingarna,
15. beträffande utbildning, utveckling och forskning att riksdagen lägger propositionen i denna del till handlingarna, res. 9 (s)
16. beträffande genomförandet att riksdagen lägger propositionen i denna del till handlingarna,
17. beträffande förslaget till lag om husläkare att riksdagen antar förslaget till lag om husläkare med den ändringen att punkt 2 i övergångsbestämmelserna till lagen får följande lydelse:
2. Anmälan enligt 15 och 18 §§ får göras från och med den 1 oktober 1993. Vid sådan anmälan under år 1993 får verksamheten påbörjas tre månader efter det att anmälan gjorts,
18. beträffande vissa statliga övergångsåtgärder att riksdagen godkänner de riktlinjer som förordats i propositionen,
19. beträffande medelsanvisningen till Bidrag till husläkarsystem m.m. att riksdagen med bifall till regeringens förslag till Bidrag till husläkarsysten m.m. för budgetåret 1993/94 under femte huvudtiteln anvisar ett reservationsanslag på 200 000 000 kr, res. 10 (s)
20. beträffande förslaget till ändring i 14 § hälso- och sjukvårdslagen att riksdagen med avslag på motion 1992/93:So39 antar regeringens förslag till lag om ändring i 14 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) res. 11 (s)
21. beträffande förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen i övrigt att riksdagen antar förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) i den mån det inte omfattas av mom. 20,
22. beträffande förslaget till lag om ändring i lagen om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. att riksdagen med bifall till regeringens förslag och med anledning av motionerna 1992/93:So408 och 1992/93:So471 yrkande 2 samt med avslag på motionerna 1992/93:So35 delvis och 1992/93:So36 delvis antar förslaget till lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m.,
23. beträffande försöksverksamhet med förskrivningsrätt för distriktssköterskor att riksdagen lägger propositionen i denna del till handlingarna,
24. beträffande övriga lagförslag att riksdagen antar förslagen till ändring i dels lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring, dels lag om ändring i lagen (1991:419) om resekostnadsersättning vid sjukresor, dels lag om ändring i lagen (1991:1136) om försöksverksamhet med kommunal primärvård.
Stockholm den 4 maj 1993 På socialutskottets vägnar Bo Holmberg
I beslutet har deltagit: Bo Holmberg (s), Sten Svensson (m), Göte Jonsson (m), Anita Persson (s), Ulla Orring (fp), Ingrid Andersson (s), Rinaldo Karlsson (s), Ingrid Hemmingsson (m), Jerzy Einhorn (kds), Leif Bergdahl (nyd), Maj-Inger Klingvall (s), Leif Carlson (m), Hans Karlsson (s), Martin Nilsson (s) och Roland Larsson (c).
Reservationer
1. Avslag på förslaget om husläkare (mom. 1)
Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Rinaldo Karlsson, Maj-Inger Klingvall, Hans Karlsson och Martin Nilsson (alla s) anser
dels att det avsnitt i betänkandet på s. 13 som börjar med "Utskottet anser i motsats" och slutar på s. 14 med "So36 (v) delvis" bort ha följande lydelse:
Utskottet anser att förslaget om införande av ett husläkarsystem har många brister i sak och hotar en sammanhållen primärvård. Den föreslagna lagstiftningen beskär sjukvårdshuvudmännens möjligheter att upprätthålla en likvärdig och rättvis hälso- och sjukvård över hela landet, eftersom den fria etableringen av husläkare ger dålig kostnadskontroll i systemet. Lagstiftningen innebär också ett allvarligt ingrepp i den kommunala självstyrelsen. Även när det gäller integritetsfrågorna anser utskottet att propositionen har stora brister. Utskottet delar Lagrådets bedömning i fråga om dessa brister. Utskottet delar också konstitutionsutskottets minoritets bedömning sådan den kommit till uttryck i den avvikande meningen i bilaga 2. Utskottet förordar en sammanhållen primärvård och avvisar förslaget till husläkarlag med följdändringar. Utskottet anser att det föreslagna husläkarsystemet riskerar att skada en väl fungerande primärvård. Förslaget kan medföra allvarliga konsekvenser också för det förebyggande arbetet. Härigenom kan förslaget också negativt påverka folkhälsan.
dels att utskottet under mom. 1 bort hemställa: 1. beträffande avslag på förslaget om husläkare att riksdagen med bifall till motionerna 1992/93:So34 yrkande 1, 1992/93:So42, 1992/93:So43, 1992/93:So35 delvis och 1992/93:So36 delvis avslår det i propositionen framlagda förslaget om införande av ett husläkarsystem,
2. Utformningen av husläkarreformen (mom. 2)
Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Rinaldo Karlsson, Maj-Inger Klingvall, Hans Karlsson och Martin Nilsson (alla s) anser
dels att det avsnitt i betänkandet på s. 17 som börjar med "Den föreslagna" och slutar med "och So505 (c)" bort ha följande lydelse:
Utskottet, som avvisar förslaget om husläkarlag, föreslår i stället att kontinuiteten i relationen läkare och patient säkerställs genom att hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) HSL ändras så att landstingen (kommunerna) åläggs att planera verksamheten så att varje invånare frivilligt kan välja en personlig läkare. Utskottet anser att kontinuiteten mellan den enskilde och vårdpersonalen är ett av de viktigaste inslagen såväl i sjukvården som i det förebyggande arbetet. Med utgångspunkt i att patienten skall få bästa tänkbara vård bör förutsättningar skapas för en god kontinuitet mellan patient samt läkare och övrig vårdpersonal. En förtroendefull kontakt mellan patient och läkare blir då möjlig. Patienten lär känna sin läkare som får bättre kunskaper om patienten. Detta skapar förutsättningar för snabbare och säkrare diagnoser och därmed snabbare och bättre behandlingar och kortare vårdtider.
Utskottet anser det angeläget att ta till vara det som fungerar bra i dagens sjukvård. Utgångspunkten är att patienten skall få tillgång till bästa möjliga vård. Primärvården bör utvecklas. Härigenom säkerställs en individuellt anpassad sjukvård för alla. Förutsättningar bör skapas för förebyggande hälsovård på arbetsplatsen, i skolan och i bostadsområdet. Rätten att välja vårdcentral, läkare och sjuksköterska bör behållas. Sjukvården måste vara tillgänglig för alla och rättvist fördelad mellan olika delar av landet. Det är viktigt att samtliga personalkategoriers kunskaper och erfarenheter beaktas. Vårdcentralerna bör fungera som navet i primärvården. Alltför stora enheter bör delas upp och flyttas närmare de människor som skall betjänas. Ensamläkaren är inte en bra lösning enligt utskottet.
För att kunna garantera en rättvis fördelning av läkare över landet måste sjukvårdshuvudmännen ha möjlighet att planera och organisera verksamheten så att de tillgängliga läkarresurserna fördelas på bästa sätt. En reform på detta område måste utgå från de olika villkor och förutsättningar som råder inom de olika landstingen. Utskottet motsätter sig en ökad centralstyrning och detaljreglering. Regeringen bör återkomma till riksdagen med förslag till kompletteringar i HSL för att ge hela befolkningen möjlighet att frivilligt välja läkare och för att stärka kontinuiteten i vården. Vad utskottet nu anfört bör ges regeringen till känna med anledning av motionerna So34 (s) yrkande 2, So439 (s) yrkande 3 och So505 (c).
Utskottet avstyrker motion So38 (nyd) yrkande 1.
dels att utskottet under mom. 2 bort hemställa: 2. beträffande utformningen av husläkarreformen att riksdagen med anledning av motionerna 1992/93:So34 yrkande 2, 1992/93:So439 yrkande 3, 1992/93:So505 och med avslag på motion 1992/93:So38 yrkande 1 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
3. Sjukvårdens effektivitet (motivering till mom. 4)
Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Rinaldo Karlsson, Maj-Inger Klingvall, Hans Karlsson och Martin Nilsson (alla s) anser
dels att det avsnitt i betänkandet på s. 20 som börjar med "Utskottet delar" och slutar på med "avstyrks därför" bort ha följande lydelse:
Utskottet delar propositionens uppfattning att ett riktmärke för en heltidsarbetande läkare i primärvården är att denne skall kunna klara omkring 2 000 personer, som representerar en normalfördelning av befolkningen. Detta är också ett lämpligt antal för att kontinuiteten i relationen patient--läkare skall kunna tryggas. Läkarens ansvar att medverka till en god tillgänglighet och en fungerande jourorganisation utgör enligt utskottets uppfattning praktiska ramar för åtagandets omfattning. Motion So38 (nyd) yrkande 4 avstyrks.
4. Kompetenskrav (motivering till mom. 5)
Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Rinaldo Karlsson, Maj-Inger Klingvall, Hans Karlsson och Martin Nilsson (alla s) anser
dels att det avsnitt i betänkandet på s. 22 som börjar med "Utskottet delar" och slutar med "avstyrks därför" bort ha följande lydelse:
Utskottet delar uppfattningen att en primärvårdsläkare bör vara specialist i allmänmedicin. Utskottet delar också uppfattningen att dispensmöjligheter bör finnas för att läkare inom andra specialiteter, som är verksamma i direkt patientarbete, skall kunna etablera sig som primärvårdsläkare. Enligt propositionen skall det ankomma på regeringen eller efter regeringens bemyndigande Socialstyrelsen att ge sådan dispens. Utskottet instämmer häri.
Utskottet delar inte uppfattningen i motion So38 (nyd) yrkande 2 att dispensgivningen bör vara mer generös än vad som antyds i propositionen. Motionsyrkandet avstyrks därför.
5. Patientavgift (mom. 6)
Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Rinaldo Karlsson, Maj-Inger Klingvall, Hans Karlsson och Martin Nilsson (alla s) anser
dels att det avsnitt i betänkandet på s. 24 som börjar med "En av tankarna" och slutar på s. 25 med "motion So37 (m)" bort ha följande lydelse:
Utskottet vill erinra om att den statliga regleringen av avgifterna inom den öppna offentliga och den till försäkringssystemet anslutna öppna privata hälso- och sjukvården avskaffades den 1 januari 1991. Motivet för en avreglering av systemet med öppenvårdsavgifter var att skapa förutsättningar för sjukvårdshuvudmännen att effektivare utnyttja hälso- och sjukvårdens organisation och resurser genom att t.ex. differentiera avgiftssättningen mellan olika typer av mottagningar (se t.ex. prop. 1992/93:17 s. 14).
Utskottet vill också påpeka att kommittén med uppdrag att bl.a. utreda hälso- och sjukvårdens framtida finansiering och organisation, HSU 2000, (dir. 1992:30) bl.a. har till uppgift att analysera patientavgifternas roll inom hälso- och sjukvården utifrån i första hand tre olika perspektiv: avgifternas roll som finansieringskälla, avgifternas roll som styrinstrument och avgifternas fördelningspolitiska betydelse.
Utskottet vill samtidigt framhålla att differentierade patientavgifter inte bör kunna utgå med så höga belopp att de i någon avgörande grad inskränker möjligheten för en patient att välja den läkare han önskar. Mot bakgrund av det anförda avstyrks motionerna So37 (m) och So38 (nyd) yrkande 3.
dels att utskottet under mom. 6 bort hemställa: 6. beträffande patientavgift att riksdagen avslår motionerna 1992/93:So37 och 1992/93:So38 yrkande 3,
6. Passiv listning (motivering till mom. 7)
Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Rinaldo Karlsson, Maj-Inger Klingvall, Hans Karlsson och Martin Nilsson (alla s) anser
dels att det avsnitt i betänkandet på s. 25 som börjar med "Utskottet instämmer" och slutar med "So41 (m) avstyrks" bort ha följande lydelse:
Utskottet anser att valet av en egen läkare skall vara en rättighet och inte en skyldighet. Valet bör kunna ske antingen genom att sjukvårdshuvudmannen föreslår en viss läkare, som är samme läkare som har områdesansvaret, eller att patienten själv väljer mellan de läkare som finns på närmaste vård- eller läkarcentral. Därutöver bör rätten att välja innehålla möjligheter att också välja annan läkare än som nu sagts. Motion So41 (m) avstyrks.
7. Husläkarnas etableringsrätt (motivering till mom. 10)
Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Rinaldo Karlsson, Maj-Inger Klingvall, Hans Karlsson och Martin Nilsson (alla s) anser
dels att det avsnitt i betänkandet på s. 32 som börjar med "I regeringsförklaringen" och slutar med "Motionerna avstyrks" bort ha följande lydelse:
Utskottet anser att de regionala orättvisorna när det gäller tillgången på läkare kommer att öka om propositionens förslag om fri etablering genomförs. Det går inte att garantera en rättvis fördelning av läkare över landet, om inte huvudmännen har möjlighet att planera och organisera verksamheten så att de tillgängliga läkarresurserna fördelas på bästa sätt. Fri etablering skulle driva upp kostnaderna i sjukvården.
Utskottet anser att den enskilde sjukvårdshuvudmannen skall avgöra etableringsbehovet. Verksamheten bör kunna drivas i egen regi, dvs. sjukvårdshuvudmannens, eller annan vårdgivares regi. I vårdavtal bör anges de villkor som skall gälla i förhållandet mellan sjukvårdshuvudmannen och en annan vårdgivare. Målet skall vara att primärvården skall ha hög kvalitet, styras demokratiskt, finansieras solidariskt och fördelas efter behov. Då är det viktigt att sjukvårdshuvudmännen visar öppenhet i valet av medel och metoder för att på bästa sätt uppnå dessa mål. Det innebär t.ex. att vården skall kunna erbjudas av olika vårdgivare-- offentliga, kooperativa och privata. För att trygga en god och rättvist fördelad sjukvård även på lång sikt krävs dock, enligt utskottet, att större delen av sjukvården liksom hittills tillhandahålls i offentlig regi.
Sjukvården bör inte administreras av någon anonym institution. En starkt privatiserad primärvård ger, enligt utskottet, inte tillräckliga möjligheter till insyn. Det går inte heller att på samma sätt utkräva ansvar eller att påverka verksamheten för den enskilde medborgaren. Med det anförda avstyrker utskottet motionerna So38 (nyd) yrkande 7 och So460 (nyd) yrkande 2.
8. Husläkarna och omvärlden (mom. 11)
Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Rinaldo Karlsson, Maj-Inger Klingvall, Hans Karlsson och Martin Nilsson (alla s) anser
dels att det avsnitt i betänkandet på s. 36 som börjar med "För att husläkarreformen" och slutar på s. 37 med "Motionerna avstyrks" bort ha följande lydelse:
Utskottet vill framhålla att den nuvarande primärvårdsorganisationen där distriktsläkaren har områdesansvar har givit goda resultat. Den samlade kunskap som finns hos personalgrupperna vid vårdcentralerna har utgjort en bra grund för att förebygga ohälsa hos den enskilde och hos särskilt utsatta grupper. Folkhälsoarbetet har en viktig bas i primärvården när det gäller arbete mot bl.a. droger, tobak och sexuellt överförda sjukdomar.
En fråga som inte besvaras i propositionen är enligt utskottet vad som händer med distriktssköterskor, mödra- och barnhälsovården, sjukgymnaster, kuratorer, undersköterskor m.fl. i det föreslagna husläkarsystemet.
Mödra- och barnhälsovården har betytt mycket när det gäller att förebygga och behandla ohälsa. Att Sverige har en mycket låg barnadödlighet är ett av resultaten av en förebyggande verksamhet som under lång tid bedrivits i en sammanhållen primärvård. Att, som regeringen nu föreslår, avskaffa skolläkarna, förefaller enligt utskottets mening ogenomtänkt. Man kan inte utgå från att husläkaren ensam kan utföra det arbete som i dag görs av skolläkaren i samverkan med distriktsläkaren som har områdes- och befolkningsansvaret.
Distriktssköterskorna har en särskild roll i primärvården. De har en unik och självständig roll, inom såväl sjukvården som den förebyggande verksamheten. Det är viktigt att slå vakt om distriktssköterskornas verksamhet och utveckla den tillsammans med primärvården i övrigt. De enskilda distriktssköterskornas kompetens och erfarenhet måste också tas till vara. Distriktssköterskan har ofta en mycket god kunskap om området och människorna. Många av sköterskorna har, förutom en mycket gedigen utbildning, också en mångårig erfarenhet. Denna erfarenhet kommer väl till pass vid utförandet av de uppgifter en distriktssköterska ställs inför.
Områdes- och befolkningsansvar är ett centralt inslag i dagens primärvård. Ansvaret är en förutsättning för att primärvårdens personal skall få kunskap om området och de människor som bor där. För den förebyggande verksamheten är detta ovärderligt. Det förebyggande arbetet bör förbättras; det inte bara minskar lidande, det sparar också pengar. Områdes- och befolkningsansvaret förhindrar en sjukvård som "plockar russinen ur kakan". Någon har ansvaret för att alla får vård, t.ex. de som har missbruksproblem, är särskilt resurskrävande eller inte själva söker den hjälp och den behandling som erfordras. Utskottet vill sammanfattningsvis understryka att det för ett framgångsrikt folkhälsoarbete krävs en sammanhållen primärvård med ett tydligt områdesansvar.
Utskottet anser att det behövs en översyn av lagstiftningen i syfte att säkerställa en sammanhållen primärvård. En sådan översyn bör, enligt utskottet, inriktas på bl.a. primärvårdens områdesansvar, barn- och mödrahälsovården samt distriktssköterskornas verksamhet. Vad utskottet nu anfört bör ges regeringen till känna med anledning av motionerna So34 (s) yrkande 3, So40 (m, s, c, kds), So403 (kds), So 456 (s) och So609 (s) yrkande 6.
dels att utskottet under mom. 11 bort hemställa: 11. beträffande husläkarna och omvärlden att riksdagen med anledning av motionerna 1992/93:So34 yrkande 3, 1992/93:So40, 1992/93:So403, 1992/93:So456 och 1992/93:So609 yrkande 6 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
9. Utbildning, utveckling och forskning (mom. 15)
Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Rinaldo Karlsson, Maj-Inger Klingvall, Hans Karlsson och Martin Nilsson (alla s) anser
dels att det avsnitt i betänkandet på s. 39 som börjar med "Utskottet föreslår" och slutar med "till handlingarna" bort ha följande lydelse:
I propositionen förutsätts att AT-utbildningen skall ske på nuvarande sätt. Utskottet utgår ifrån att detta innebär att också privata husläkare förväntas erbjuda AT-platser. Utskottet kan emellertid konstatera att man i Stockholm, där privata husläkare nu etablerar sig, har slagit fast att utbildningen inte passar in i ett privat husläkarsystem, eftersom det skulle störa husläkarens möjlighet att ägna sig åt sina uppgifter. Utskottet anser att regeringen, om det föreslagna husläkarsystemet genomförs, måste skaffa garantier för att utbildningen av läkare efter läkarexamen inte försvåras eller försämras. Regeringen bör återkomma till riksdagen i denna fråga. Vad utskottet nu anfört bör ges regeringen till känna.
dels att utskottet under mom. 15 bort hemställa: 15. beträffande utbildning, utveckling och forskning att riksdagen med anledning av propositionen i denna del som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
10. Medelsanvisningen till Bidrag till husläkarsystem m.m. (mom. 19)
Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Rinaldo Karlsson, Maj-Inger Klingvall, Hans Karlsson och Martin Nilsson (alla s) anser
dels att det avsnitt i betänkandet på s. 42 som börjar med "Utskottet tillstyrker" och slutar med "medelsanvisningen" bort ha följande lydelse:
Utskottet, som anser att ett husläkarsystem kan byggas upp genom omfördelning av befintliga resurser, avstyrker den föreslagna medelsanvisningen.
dels att utskottet under mom. 19 bort hemställa: 19. beträffande medelsanvisningen till Bidrag till husläkarsystem m.m. att riksdagen avslår regeringens förslag till anslag till Bidrag till husläkarsystem m.m.,
11. Bestämmelser om chefsöverläkare (mom. 20)
Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Rinaldo Karlsson, Maj-Inger Klingvall, Hans Karlsson och Martin Nilsson (alla s) anser
dels att det avsnitt i betänkandet på s. 43 som börjar med "Utskottet har tidigare" och slutar med "nu sker omgående" bort ha följande lydelse:
Utskottet har tidigare (bet. 1991/92:SoU15) uttalat att det är angeläget att regeringen och Socialstyrelsen noga följer tillämpningen av bestämmelserna om det samlade ledningsansvaret och att en utvärdering borde ske inom ett år räknat från den 1 april 1992. Utskottet kan nu konstatera att utvärderingen ännu inte kommit till stånd. Utskottet förutsätter att utvärderingen nu sker omgående. Vad utskottet nu anfört bör ges regeringen till känna.
dels att utskottet under mom. 20 bort hemställa: 20. beträffande förslaget till ändring i 14 § hälso- och sjukvårdslagen att riksdagen a. som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört, b. med avslag på motion 1992/93:So39 antar regeringens förslag till lag om ändring i 14 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),
Särskilt yttrande
Integritetsfrågor
Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Rinaldo Karlsson, Maj-Inger Klingvall, Hans Karlsson och Martin Nilsson (alla s) anför:
Vi har i en reservation om avslag på förslaget om husläkare framhållit att propositionen har stora brister såvitt gäller behandlingen av integritetsfrågorna och att vi därför delar den bedömning som gjorts i den avvikande meningen i konstitutionsutskottets yttrande i bilaga 2 till betänkandet.
I propositionen framlagda lagförslag
Bilaga 1
Konstitutionsutskottets yttrande
1992/93:KU5y
Bilaga 2
Husläkare m.m.
Till socialutskottet
Socialutskottet har den 25 mars 1993 beslutat bereda konstitutionsutskottet tillfälle att yttra sig över proposition 1992/93:160 om husläkare m.m. jämte motioner, såvitt propositionen och motionerna berör konstitutionsutskottets beredningsområde.
Konstitutionsutskottet begränsar sitt yttrande i huvudsak till att gälla frågor om sekretess och skyddet mot kränkning av den personliga integriteten vid ADB-registrering.
Propositionen m.m.
Propositionen grundar sig på ett förslag som utarbetats av en arbetsgrupp inom Socialdepartementet, (Ds 1992:41) Husläkare -- för kontinuitet och trygghet i vården. Departementspromemorian remitterades bl.a. till Datainspektionen för yttrande. Datainspektionen uttryckte i sitt remissvar en kritisk inställning till vissa delar av förslaget. Sammanfattningsvis underströk inspektionen behovet av att studera vissa integritetsfrågor närmare. Enligt inspektionens mening borde integritetsfrågor som sammanhänger med förslagen övervägas redan inför ett beslut om ett husläkarsystem, särskilt som reformen synes syfta till trygghet i vården.
Inspektionen hänvisade till att kvalitetssäkring och informationshantering avses ske i ADB-miljö. Detta sammantaget med förslaget om listning av patienter tycks enligt Datainspektionen medföra att personregister skall föras med hjälp av ADB till stöd för husläkarverksamheten. Inspektionen ansåg att beslut om inrättande av känsliga och totalt sett omfattande register över befolkningen såväl i vårdverksamheten som hos sjukvårdshuvudmännen och Socialstyrelsen bör fattas av riksdagen och att alltså registerverksamheten bör lagregleras.
Oavsett i vilken utsträckning lagreglering avses ske av personregister, behöver enligt inspektionen de rättsliga förutsättningarna att lämna patientuppgifter mellan husläkarna, sjukvårdshuvudmännen och socialstyrelsen analyseras med hänsyn till sekretessen och tystnadsplikten.
Propositionen behandlar i den allmänna motiveringen frågan om tillsyn och kvalitetssäkring. Det sägs att en av Socialstyrelsens främsta uppgifter är att utöva tillsyn över hälso- och sjukvården i landet. Det bör därför vara en angelägen uppgift för styrelsen att följa upp och bedöma effekterna av en husläkarreform såväl vad gäller dess inverkan på hälso- och sjukvårdens utveckling i stort som effekterna för den enskilde. Varje husläkare skall medverka till att den egna verksamheten följs upp såväl kvalitativt som kvantitativt. Genom husläkaråtagandet förbinder sig den enskilde husläkaren att redovisa resultatet av sin verksamhet. Detta bör ske i form av verksamhetsberättelser i enlighet med nationella riktlinjer och anvisningar från sjukvårdshuvudmannen/finansiären och med utgångspunkt i vissa enhetliga basdata och kvalitetsindikatorer med avidentifierad redovisning. Det pågående arbetet med att utveckla system för kvalitetssäkring bör intensifieras. Då husläkarsystemet successivt skall införas för att vara fullt utbyggt vid utgången av år 1995 bör det redan inför år 1994 finnas utvecklade metoder och former för hur verksamheten bör följas upp.
Mycket talar enligt propositionen för att kvalitetssäkringen och informationsåterföringen bör ske i ADB-miljö. Det blir då viktigt dels att samtliga husläkare använder sig av de möjligheter som datoriseringen ger, dels att avidentifierade statistiska data på ett enkelt sätt kan föras från husläkaren till sjukvårdshuvudmannen eller Socialstyrelsen. En ökad datorisering i syfte att underlätta kvalitetssäkring och informationsåterföring bör ske parallellt med utbyggnaden av husläkarsystemet.
Enligt 5 § i förslaget till lag om husläkare skall husläkaren föra särskild förteckning över dem som han eller hon är husläkare för. Husläkaren skall se till att landstinget fortlöpande har kännedom om vilka dessa personer är. 6 § stadgar att en enskild kan avstå från att bli förtecknad hos husläkare genom att meddela detta till landstinget. De som inte avstått från att förtecknas och inte själva valt en husläkare skall enligt 7 § av landstinget fördelas på husläkarna inom landstinget. Husläkaren och de passivt förtecknade skall underrättas om åtgärden.
Enligt specialmotiveringen till nämnda bestämmelser har landstinget behov av uppgifter ur husläkarens särskilda förteckning såväl för ersättningen till husläkaren som för att förhindra att en enskild anmäler sig hos flera husläkare. Vidare sägs att det måste förutsättas att förteckningen förs på ADB-medium, vilket torde kräva tillstånd för inrättande av personregister enligt datalagen. Sådant tillstånd krävs i vart fall om förteckningen skall innefatta andra personer än sådana som själva anmält sig hos läkaren eller om registret skall användas för administrativ hantering av uppgifter till och från sjukvårdshuvudmännen.
För att landstinget skall kunna planera sin verksamhet och uppfylla ansvaret att ge alla möjlighet att få en husläkare krävs en fortlöpande registrering av de enskildas val av husläkare. Personregister på ADB-medium för administrativa ändamål kräver även inom hälso- och sjukvården licens och ofta därutöver tillstånd enligt datalagen.
För en uppgift om att en enskild valt en viss husläkare råder i princip sekretess såväl inom den offentliga som den enskilda hälso- och sjukvården (7 kap. 1 § sekretesslagen (1980:100) resp. 6 § lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen). Sekretessen gäller i det allmännas verksamhet enligt sekretesslagen om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående lider men. I hälso- och sjukvårdsverksamhet som drivs av enskilda gäller enligt lagen om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen att röjandet inte får vara obehörigt. Enligt propositionen bör samtycke från enskild till utlämnande eftersträvas. Emellertid understryks att själva det faktum att en individ valt en viss husläkare i allmänhet inte torde vara särskilt integritetskänsligt. Om patienten motsätter sig uppgiftslämnandet får detta därför ändå ske, med stöd av bestämmelsen i den föreslagna lagens 5 § om att husläkaren skall se till att landstinget fortlöpande har kännedom över vilka personer husläkaren har uppsatt på sin förteckning. Enligt 14 kap. 1 § sekretesslagen hindrar sekretess nämligen inte att uppgift lämnas till annan myndighet om uppgiftsskyldighet följer av lag eller förordning. Enligt 6 § lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvården anses som obehörigt röjande inte att någon fullgör sin uppgiftsskyldighet som följer av lag eller förordning.
Lagrådets synpunkter riktade sig bl.a. mot oklarheter i fråga om innehållet i förteckningarna. Den föreslagna lagens bestämmelser om förteckning av personer hos en husläkare behövde enligt lagrådet preciseras och kompletteras på flera punkter. Lagrådet ville därvid understryka att det föreslagna husläkarsystemet synes ställa höga krav på snabbhet och tillförlitlighet vid utbyte av information mellan folkbokföringen, landstingen och husläkarna. Systemet måste vidare tillgodose den enskildes behov av att utan dröjsmål få besked om huruvida en anmälan att få ingå i en viss husläkares personkrets eller om byte av husläkare lett till åsyftat resultat. En övergripande förutsättning är också att uppgifter i förteckningarna hanteras på ett sådant sätt att kränkningar av den enskildes integritet kan undvikas. Sammanfattningsvis fann lagrådet att nu nämnda frågor borde bli föremål för en grundlig översyn under den fortsatta beredningen av husläkarreformen.
Motionen
Integritetsfrågan tas upp i motion 1992/93:So34 av Ingvar Carlsson m.fl. (s). Motionärerna framhåller att integritetsfrågan kräver sin lösning, bl.a. i fråga om hanteringen av journaler när någon byter husläkare. Motionen vänder sig även mot den omfattande byråkrati som blir resultatet av de mycket stränga krav som måste ställas på förteckningarna. Vidare understryks i motionen att den föreslagna lagstiftningen innebär ett allvarligt ingrepp i den kommunala självstyrelsen.
Utskottets bedömning
I propositionen förutsätts att husläkare skall föra särskild förteckning över dem som han eller hon är husläkare för. I förteckningen skall anges såväl sådana personer som själva valt husläkaren som sådana som landstingen har fördelat. Personer som husläkaren av någon orsak inte längre är husläkare för skall avföras från förteckningen. Husläkaren skall fortlöpande underrätta sjukvårdshuvudmannen om vilka personer han eller hon är husläkare för.
Landstinget behöver förteckningen dels för att beräkna ersättningen till läkaren, dels för att förhindra att en enskild anmäler sig hos flera husläkare. Det antal uppgifter som behöver ingå i en förteckning hos landstinget är begränsat; det torde kunna gälla namn, adress, födelsedata och den aktuella husläkarens namn. Som framhållits i propositionen är det angeläget att uppnå samtycke från den enskilde när det gäller att mellan husläkaren och sjukvårdshuvudmannen överföra uppgifter om vilken husläkare som valts. Genom den föreslagna bestämmelsen om att husläkaren skall se till att landstinget fortlöpande har kännedom om vilka personer han eller hon är husläkare för ges dock utrymme att även utan samtycke lämna landstinget uppgift om att en viss individ valt en viss husläkare.
Med anledning av Lagrådets kritik av bestämmelserna om patientförteckningar har dessa bestämmelser i propositionen fått en annan utformning än lagrådsremissens. I specialmotiveringen redovisas närmare vilka personer förteckningarna bör omfatta. Det framhålls att en person under kortare tid kan komma att vara förtecknad hos två husläkare. Vilka administrativa system som landstingen behöver för att förkorta denna tid bör dock enligt propositionen överlåtas åt landstingen själva att avgöra.
I detta sammanhang kan nämnas att det föredragande statsrådet framhåller att det vore en stor fördel om sjukvårdshuvudmännen i samband med husläkarreformen beslutade inrätta ett partssammansatt organ, en husläkarnämnd eller motsvarande, där man kunde diskutera frågor av gemensamt intresse, bl.a. frågor som rör informationsförsörjning.
Något uppgiftslämnande till Socialstyrelsen av individorienterade uppgifter är inte avsett. De uppgifter, som det förutsätts att husläkaren skall lämna för att den egna verksamheten skall följas upp och utvärderas (9 § förslaget till lag om husläkare), skall vara avidentifierade.
I fråga om journalerna gäller enligt 8 § förslaget till lag om husläkare att en husläkare, på begäran av en patient, skall överlämna de uppgifter om patienten som den nye husläkaren behöver för vården. Om den enskilde motsätter sig att journalen lämnas över torde detta vanligtvis komma att förhindra ett utlämnande.
När det härefter gäller frågan om automatisk databehandling av personuppgifter påpekas i propositionen att husläkaren torde behöva tillstånd av Datainspektionen för att inrätta ett sådant register. Vidare krävs licens för landstingens personregister på ADB-medium för administrativa ändamål och därutöver ofta tillstånd enligt datalagen.
I detta sammanhang kan nämnas att Datalagsutredningen nyligen föreslagit att systemet med licens och tillstånd avskaffas (SOU 1993:10). I stället föreslås att datalagen skall ge en utförlig reglering av de förutsättningar som gäller för ADB-hantering av personuppgifter. Utredningen förutsätter att det kommer att behövas åtskilliga författningar för att tillåta sådana känsliga register som bara kan föras om det finns särskilt stöd i författning.
Datalagsutredningen har eftersträvat att få i huvudsak samma regler för integritetsskyddet som de som kan komma att gälla inom EG enligt förslag till direktiv om skydd för enskilda vid behandling av personuppgifter och om det fria flödet av sådana uppgifter. När det gäller s.k. statsmaktsregister talar enligt Datalagsutredningen övervägande skäl för en reglering i enlighet med det alternativ i förslaget till EG-direktiv som innebär författningsstöd för behandling av känsliga uppgifter, dvs. bl.a. uppgifter om ras eller etniskt ursprung, politisk uppfattning, religiös eller annan filosofisk övertygelse.
Konstitutionsutskottet har tidigare (1990/91:KU11 s. 11) framhållit att det är allmänt sett av stor betydelse att en författningsreglering av ADB-register kommer till stånd i syfte att stärka skyddet för de registrerades integritet i samband med nödvändig registrering av känsliga uppgifter i myndighetsregister. Register hos Socialstyrelsen, landstingskommunerna, kommunerna och Riksförsäkringsverket bör regleras i särskilda registerlagar. Utskottet ansåg att det krävs ingående överväganden i fråga om vilka register inom dessa områden som bör lagregleras. Utskottet förutsatte att frågan om vilka register som bör regleras ägnas en fortlöpande uppmärksamhet från regeringens sida och att åtgärder vidtas för att sådana regleringar kommer till stånd.
Av propositionen framgår att det inom Socialdepartementet pågår ett förberedelsearbete i syfte att tillkalla en utredning med uppgift att se över frågan om lagreglering av personregister inom hälso- och sjukvården. Konstitutionsutskottet förutsätter att utredningen i sitt arbete också kommer in på frågan om det finns behov av lagreglering av de nu aktuella registren bl.a. med hänsyn till de föreslagna EG-direktiven och Datalagsutredningens förslag. Konstitutionsutskottet anser att regeringens förslag bör tillstyrkas i avvaktan på det fortsatta utredningsarbetet i fråga om personregister. Konstitutionsutskottet anser följaktligen inte heller att regeringens förslag innebär ett sådant ingrepp i den kommunala självstyrelsen att förslaget på den grunden bör avstyrkas.Stockholm den 20 april 1993
På konstitutionsutskottets vägnar
Thage G Peterson
I beslutet har deltagit: Thage G Peterson (s), Bertil Fiskesjö (c), Birger Hagård (m), Hans Nyhage (m), Catarina Rönnung (s), Ingvar Johnsson (s), Stig Bertilsson (m), Hans Göran Franck (s), Ingvar Svensson (kds), Harriet Colliander (nyd), Torgny Larsson (s), Inger René (m), Lisbeth Staaf-Igelström (s), Elvy Söderström (s) och Ingela Mårtensson (fp).
Från Vänsterpartiet, som inte företräds av någon ordinarie ledamot i utskottet, har suppleanten Bengt Hurtig (v) närvarit vid den slutliga behandlingen av ärendet.
Avvikande mening
Thage G Peterson, Catarina Rönnung, Ingvar Johnsson, Hans Göran Franck, Torgny Larsson, Lisbeth Staaf-Igelström och Elvy Söderström (alla s) anser att den del av utskottets yttrande i avsnittet Utskottets bedömning som börjar med "Av propositionen" och slutar med "bör avstyrkas" bort ha följande lydelse:
Av propositionen framgår att det inom Socialdepartementet pågår ett förberedelsearbete i syfte att tillkalla en utredning med uppgift att se över frågan om lagreglering av personregister inom hälso- och sjukvården. Som framgår av det ovan anförda har Konstitutionsutskottet tidigare uttalat sig för lagreglering av personregister inom landstingen. Utskottet anser fortfarande att de är angeläget att personregister med känsliga uppgifter lagregleras. De register som enligt regeringens förslag skall föras av landstingen kan betraktas som befolkningsregister.
Av propositionen framgår inte klart hur integritetsfrågorna skall lösas. Det kan enligt konstitutionsutskottet inte anses rimligt att den som inte vill vara förtecknad på landstingens listor måste begära att få bli avförd från förteckningen efter att först ha tvångslistats. Till detta kommer att det obligatoriska förtecknandet av patienter kräver en omfattande byråkrati eftersom listorna måste hållas à jour med stor noggrannhet. Konstitutionsutskottet delar lagrådets bedömning i fråga om de brister som föreligger i detta avseende. Utskottet vill också understryka att förslaget innebär ett ingrepp i den kommunala självstyrelsen. Från de utgångspunkter konstitutionsutskottet har att beakta anser utskottet således att propositionens förslag -- med bifall till motion So 34 -- bör avstyrkas.
Meningsyttring av suppleant
Meningsyttring får avges av suppleant från Vänsterpartiet eftersom partiet inte företräds av ordinarie ledamot i utskottet.
Bengt Hurtig anför:
Jag ansluter mig till den avvikande meningen.
Socialförsäkringsutskottets yttrande
1992/93:SfU5y
Bilaga 3
Husläkare m.m.
Till socialutskottet
Socialutskottet har den 25 mars 1993 beslutat bereda socialförsäkringsutskottet tillfälle att senast den 15 april yttra sig över proposition 1992/93:160 om husläkare m.m. jämte motioner, såvitt propositionen och motionerna berör socialförsäkringsutskottets beredningsområde.
I proposition 1992/93:160 om husläkare m.m. förslås ett husläkarsystem som skall börja genomföras fr.o.m. den 1 januari 1994 och som förväntas vara fullt genomfört vid utgången av år 1995. Systemet föreslås bli närmare reglerat i en lag om husläkare. Husläkarverksamheten skall finansieras genom patientavgifter och landstingsmedel enligt vad sjukvårdshuvudmännen beslutar inom sitt respektive sjukvårdsområde. Husläkarna bör själva kunna välja driftform och således antingen vara anställda av sjukvårdshuvudmännen om dessa erbjuder anställning, eller vara egna företagare, eller vara anställda i ett bolag, eller arbeta inom ett personalkooperativ. Varje husläkare som uppfyller kompetenskraven skall fritt kunna etablera sig på de villkor som anges i lagen och av sjukvårdshuvudmannen.
Socialförsäkringsutskottets lagstiftningsområde berörs i följande tre avseenden av förslaget i propositionen.
Lagen om allmän försäkring (AFL)
I 2 kap. 2 § (AFL) föreslås i propositionen ett nytt andra stycke, vari anges att hälso- och sjukvård enligt den nya lagen om husläkare inte omfattas av den ersättning som utges för öppen hälso- och sjukvård m.m. som ombesörjs av stat, landsting eller kommun.
Paragrafen reglerar den ersättning som försäkringen utger sedan år 1985 enligt, numera årliga, överenskommelser mellan regeringen och sjukvårdshuvudmännen. Ersättningen för år 1993 utgör 6995 miljoner kronor, varav 5006 miljoner kronor utges i form av allmän sjukvårdsersättning. Den allmänna sjukvårdsersättningen fördelas mellan sjukvårdshuvudmännen efter en behovsbaserad modell med tre behovsklasser. Fördelningskriterierna mellan klasserna är skillnader i befolkningens dödlighet, sjukfrånvaro och förtidspensionering samt antalet ensamboende äldre. Övriga ersättningsbelopp utges för speciella ändamål och på särskilda villkor.
Från den allmänna sjukvårdsersättningen avräknas vad som under föregående år utgetts i ersättning från den allmänna försäkringen till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster inom sjukvårdshuvudmannens område. Förutsättningen för att privatpraktiserande läkare skall erhålla försäkringsersättning är att de är uppförda på försäkringskassans förteckning. För att en läkare skall föras upp på förteckningen krävs dels att han/hon åtagit sig att följa bestämmelserna i läkarvårdstaxan (1974:699) dels att sjukvårdshuvudmannen tillstyrker att han förs upp på förteckningen (den s.k. etableringskontrollen). Sjukvårdshuvudmannens tillstyrkan behövs dock inte om läkaren -- med avsikt att bedriva heltidsverksamhet -- övertar en befintlig praktik från en läkare som är ansluten till försäkringen och den övertagande läkaren bedriver verksamheten vidare med i huvudsak oförändrad inriktning (s.k. ersättningsetablering). Tillstyrkan behövs inte heller om läkaren nyetablerar sig inom stödområdena 1 eller 2 eller vissa angivna glesbygdskommuner. Tillstyrkan behövs slutligen inte heller för en tillfällig vikarie för läkare som är uppförd på förteckning. I huvudsak motsvarande villkor gäller enligt förordningen (1976:1018) med taxa för sjukvårdande behandling för att en privatpraktiserande sjukgymnast skall få uppföras på försäkringskassans förteckning och därmed erhålla ersättning från försäkringen.
En läkare som är anställd hos sjukvårdshuvudman får inte föras upp på förteckning om veckoarbetstiden är lägst 17 timmar eller i fråga om läkarpsykoanalytiker lägst 20 timmar (s.k. fritidspraktiker). En sjukgymnast som är heltidsanställd hos sjukvårdshuvudman får inte föras upp på förteckning hos försäkringskassan.
Genom att husläkare, såväl offentligt anställda som verksamma i privat regi, skall få ersättning för verksamheten från landstingen och genom direkta patientavgifter konstaterar utskottet att propositionens uttryck "fri etablering" för husläkarnas del innebär en etablering med landstingsmedel och inte, som uttrycket hittills använts, en etablering med försäkringsmedel. Samtidigt konstaterar utskottet att försäkringens etableringskontroll skärps genom att en läkare inte skall kunna kombinera husläkarverksamhet med privat verksamhet som specialist i allmänmedicin med en försäkringskasseanslutning. Inte heller övriga specialister som överväger att vara verksamma som husläkare skall kunna kombinera verksamheten med försäkringskasseanslutning. Den som redan är försäkringskasseansluten men väljer att bli husläkare skall inte heller få överlåta sin privatpraktik till annan som ersättningsetablering. Däremot bör enligt propositionen husläkaren kunna ha sin praktik vilande under tid som han eventuellt är verksam som husläkare med anställning hos sjukvårdshuvudman för att kunna återgå till praktiken med försäkringskasseanslutning efter ordinarie pensionsålder. Nuvarande etableringsregler bör, enligt propositionen, i övrigt gälla.
Under den allmänna motionstiden i år har liksom tidigare år väckts ett stort antal motioner om sjukvårdens finansiering och organisation och om nya vårdgivargruppers anslutning till försäkringen. Motionerna har hänvisats till socialförsäkringsutskottet och har ännu inte behandlats. Motioner av detta slag har utskottet tidigare brukat behandla i samband med regeringens skrivelse om ersättningar från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen. Utskottet behandlade senast sådana motioner under hösten i betänkande SfU6 och motionerna avslogs med hänvisning till bl.a. direktiven för den parlamentariska kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering (dir. 1992:30).
Enligt dessa utredningsdirektiv skall kommitténs ställningstaganden utgå från en analys av i första hand tre olika finansierings- och organisationsmodeller som är:
En reformerad landstingsmodell som bygger på dagens system, där landstinget eller kommunen ansvarar för finansiering och tillhandahållande av hälso- och sjukvård. Produktionen av hälso- och sjukvården bör kunna ske av såväl offentliga som privata producenter på likartade villkor och i konkurrens.
En modell med primärvårdsstyrd vård där samtliga hälso- och sjukvårdens resurser läggs hos primärvården. Den enskilde väljer en husläkare som tilldelas resurser som inkluderar även tänkta kostnader för bl.a. specialist- och slutenvård, som husläkaren vid behov köper från lämplig vårdgivare. Finansieringen kan ske såväl primärkommunalt eller landstingskommunalt som centralt av staten.
En modell med obligatorisk sjukvårdsförsäkring som innebär att resurserna för hälso- och sjukvård samlas hos en eller flera försäkringsgivare, varmed landstingens rätt att ta ut skatt för hälso- och sjukvården upphör. Patienter får rätt till försäkringen enligt vissa regler för t.ex. diagnos, behandling m.m. Försäkringen ger ersättning till vårdgivaren i enlighet med en fastställd taxa eller olika former av vårdkontrakt.
Utredningen bör enligt direktiven bedriva sitt arbete så att det är slutfört senast den 1 mars 1994.
I motion So40 av Gullan Lindblad m.fl. (m, c och kds) noteras att husläkarförslaget föregriper regeringens samtidigt arbetande parlamentariska utredning om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000) och att det finns risk för att ett beslut om husläkare kommer att binda utredningen till en redan given struktur. Lämpligheten av att nu genomföra en husläkarreform innan HSU 2000 lagt fram sina förslag ifrågasätts även i motion So38 av Ian Wachtmeister m.fl. I denna motion begärs också i yrkande 7 ett tillkännagivande om att fri etableringsrätt successivt skall införas för läkare.
I motionerna So34 av Ingvar Carlsson m.fl. (s), So35 av Anita Jönsson m.fl. (s), So36 av Gudrun Schyman m.fl. (v), So42 av Sylvia Lindgren m.fl. (s) och So43 av Oskar Lindkvist m.fl.(s) yrkas avslag på propositionen. Denna kritiseras främst för att det föreslagna husläkarsystemet riskerar att skada en f.n. väl fungerande primärvård och också kan ge allvarliga konsekvenser för det förebyggande arbetet och för folkhälsan.
Utskottet erinrar om att propositionen är ett fullföljande av utfästelser i den borgerliga regeringens regeringsförklaringar, senast den 6 oktober 1992, om att ett husläkarsystem successivt skall införas för att säkerställa alla medborgares rätt att välja en egen läkare och att etableringsfrihet kommer att införas stegvis. Utan att närmare gå in på enskildheterna i propositionen och motionerna om hur förslaget slutligen skall utformas, vilket helt är en fråga som det ankommer på socialutskottet att ta ställning till, anser socialförsäkringsutskottet att utfästelserna i regeringsförklaringarna skall infrias. Utskottet kan emellertid i vissa delar ansluta sig till de synpunkter som framförts i de nämnda motionerna. Det är därför, enligt utskottets uppfattning, viktigt att riksdagen vid ett beslut om ett husläkarsystem i enlighet med propositionen genom ett tillkännagivande till regeringen understryker, att beslutet inte får vara ett hinder för HS 2000 att arbeta enligt de direktiv som utredningen har fått och att förutsättningslöst pröva vilken organisations- och finansieringsmodell som kan vara bäst för hälso- och sjukvården. Om utredningen kommer fram till ett annat alternativ bör det enligt utskottets bedömning ändå finnas goda möjligheter att ta tillvara fördelarna med det föreslagna systemet. Utskottet syftar då främst på möjligheterna för patienterna att fritt få välja sin primärvårdsläkare och att förslaget bör kunna bidra till en jämnare läkarfördelning över landet. De frågor vad gäller etableringar m.m. som ännu inte är lösta genom propositionens förslag får enligt utskottets uppfattning lösas inom ramen för det pågående utredningsarbetet inom HS 2000.
Det anförda innebär att utskottet föreslår att socialutskottet avstyrker bifall till motionerna So34, So35, So36, So42 och So43. Motion So38 yrkande 7 bör kunna tillgodoses med vad som anförts ovan.
Resekostnadsersättningar vid sjukresor
I propositionen föreslås ett tillägg i 1 § lagen (1991:419) om resekostnadsersättning vid sjukresor som innebär att sjukvårdshuvudmannen skall ersätta den del av kostnaderna för sjukresor till och från husläkare som inte avser patientens avgift. Utskottet har ingen erinran mot detta förslag.
Lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader
Högkostnadsskyddet enligt lagen om begränsning av läkemedelskostnader m.m. föreslås i propositionen omfatta även patientavgifter för vård hos husläkare. Det skall därvid ankomma på sjukvårdshuvudmannen att täcka bortfallet av husläkarens arvode. Vidare föreslås att bestämmelserna om rabatterade läkemedel skall gälla även sådana läkemedel som förskrivs av distriktssköterskor. Utskottet har inte heller någon erinran mot dessa förslag.
Stockholm den 20 april 1993
På socialförsäkringsutskottets vägnar
Gullan Lindblad
I beslutet har deltagit: Gullan Lindblad (m), Doris Håvik (s), Margit Gennser (m), Sigge Godin (fp), Börje Nilsson (s), Karin Israelsson (c), Lena Öhrsvik (s), Pontus Wiklund (kds), Arne Jansson (nyd), Margareta Israelsson (s), Maud Björnemalm (s), Liselotte Wågö (m), Widar Andersson (s), Chris Heister (m) och Bo Finnkvist (s).
Avvikande meningar
1. Doris Håvik, Börje Nilsson, Lena Öhrsvik, Margareta Israelsson, Maud Björnemalm, Widar Andersson och Bo Finnkvist (alla s) anför:
I partimotion So34 av Ingvar Carlsson m.fl. (s) och tre motioner från enskilda socialdemokratiska ledamöter har yrkats avslag på förslaget i proposition 1992/93:160 om att införa ett husläkarsystem. Eftersom utskottsmajoriteten anser att förslaget bör genomföras vill vi framhålla att vi ansluter oss till avslagsyrkandena i motionerna, men avstår från att närmare gå in på motionärernas motiv för att propositionen skall avslås, eftersom dessa berör frågor om sjukvårdshuvudmännens organisation och finansiering av hälso- och sjukvården som tillhör socialutskottets beredningsområde.
2. Arne Jansson (nyd) anför:
Principiellt är Ny demokrati motståndare till att man, som blir följden av det föreliggande förslaget, ytterligare stärker landstingens roll inom hälso- och sjukvården. Detta strider markant mot partiets politik om att avskaffa landstingens beskattningsrätt. Utskottsmajoriteten har emellertid föreslagit att riksdagen vid ett beslut om det föreslagna husläkarsystemet bör uttala att beslutet inte får vara ett hinder för HS 2000 att arbeta enligt de direktiv utredningen fått och att förutsättningslöst pröva vilken organisations- och finansieringsmodell som kan vara bäst för hälso- och sjukvården. Ny demokrati kan därmed inom ramen för utredningens arbete fortsätta att verka för det alternativ som innebär en finansiering av hälso- och sjukvården genom obligatorisk sjukvårdsförsäkring.
Innehållsförteckning
Sammanfattning 1 Propositionen 2 Motioner väckta med anledning av propositionen 2 Motioner väckta under den allmänna motionstiden 1993 4 Ärendets beredning i utskottet 5 Utskottet 5 Bakgrund till husläkartanken 5 Gällande lagstiftning och riktlinjer för hälso- och sjukvården m.m. 6 Primärvårdens utveckling och organisatoriska utformning 7 Propositionen i huvuddrag 9 Förslaget om husläkare 9 Förskrivningsrätt för distriktssköterskor 10 Förslaget om husläkare 10 Fråga om avslag på förslaget om husläkare 10 Grundläggande drag i husläkarreformen 14 En husläkarreform för hela landet 15 Husläkarfunktionen 18 Vissa uppgifter om distriktsläkarnas verksamhet m.m.19 Kompetenskrav 20 Att välja husläkare 22 Integritetsfrågor 25 Principer för ersättningssystemet 28 Husläkarnas etableringsrätt 31 Husläkaren och omvärlden 33 Producent- och konkurrensneutralitet 37 Frågan om åldersgräns för husläkare 38 Tillsyn och kvalitetssäkring 38 Utbildning, utveckling och forskning 39 Genomförandet 39 Ikraftträdande och vissa övergångsfrågor 40 Förslaget till lag om husläkare 41 Vissa statliga övergångsåtgärder 41 Medel för budgetåret 1993/94 42 Bestämmelserna om chefsöverläkare 42 Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen 43 Distriktssköterskornas förskrivningsrätt 44 Propositionens övriga lagförslag 45 Hemställan 45 Reservationer 47 Bilaga 1. I propositionen framlagda lagförslag 55 Bilaga 2. Konstitutionsutskottets yttrande 65 Bilaga 3. Socialförsäkringsutskottets yttrande 71