Hälso- och sjukvårdsfrågor
Betänkande 1990/91:SoU4
Socialutskottets betänkande
1990/91:SOU04
Hälso- och sjukvårdsfrågor
Innehåll
1990/91
SoU4
Sammanfattning
I betänkandet behandlas 136 motionsyrkanden från 1990 års allmänna motionstid som gäller hälso- och sjukvården.
Utskottet behandlar bl.a. ett antal motioner (s, fp, c, v) som tar upp behovet av åtgärder för att förebygga aborter. Utskottet framhåller att det abortförebyggande arbetet måste bedrivas aktivt och att kommuner och landsting noga måste analysera behovet av åtgärder för att åstadkomma en minskning av aborterna och avsätta resurser för detta arbete. Utskottet betonar att ungdomarna är en mycket viktig grupp att nå i det abortförebyggande arbetet. De särskilda ungdomsmottagningar som finns i kommuner och landsting har enligt utskottet en viktig roll när det gäller att nå ungdomarna. Utskottet hänvisar till det handlingsprogram för att förebygga aborter som utarbetats av socialstyrelsen. Utskottet anser det angeläget att detta handlingsprogram med dess omfattande förslag till insatser verkligen kan föras ut i praktiskt arbete i landstingen. Utskottet förutsätter att regeringen snabbt prövar de förslag i socialstyrelsens handlingsprogram som förutsätter regeringens medverkan. Vad utskottet anfört föreslås riksdagen som sin mening ge regeringen till känna.
Ett stort antal motionsyrkanden (s, m, c, v) tar upp etiska aspekter på fosterdiagnostik m.m. Utskottet konstaterar att flera av de frågor som tas upp i motionerna varit föremål för utredningar. Utskottet delar grundsynen att den medicinska utvecklingen inte får leda till etiskt oacceptabla konsekvenser. I flera motioner efterlyses åtgärder för att förhindra att kvinnor som fått kunskap om det väntade barnets kön enbart på denna grund begär abort. Motionärerna efterlyser åtgärder för att förhindra att kvinnorna under graviditeten får information om barnets kön. Utskottet anser det angeläget att regeringen skyndsamt överväger denna fråga och övriga frågor som berörs i motionerna och föreslår ett tillkännagivande om detta till regeringen.
Ytterligare ett stort antal motioner (s, fp, c, v, mp) tar upp frågor om läkemedelsberoende. Utskottet efterlyser åtgärder såväl från regeringen som landstingen, kommunerna och andra berörda myndigheter när det gäller förskrivning m.m. av beroendeframkallande läkemedel, framför allt de s.k. bensodiazepinerna. Utskottet efterlyser också åtgärder för att förbättra vården för dem som hamnat i ett läkemedelsberoende eller -missbruk. Utskottet anser det angeläget att en ny läkemedelslagstiftning kommer till stånd. Arbetet med en proposition i ämnet måste därför bedrivas aktivt i regeringskansliet. Åtgärderna när det gäller läkemedelsberoende är emellertid enligt utskottet så angelägna att en ny lagstiftning inte bör avvaktas. Åtgärder kan enligt utskottet också mycket väl vidtas inom ramen för gällande lagstiftning. Vad utskottet anfört föreslås riksdagen ge regeringen till känna.
Med anledning av motioner (m, fp, c) om avskaffande av kravet i patientjournallagen att alla anteckningar i patientjournaler skall signeras erinrar utskottet om att det vid upprepade tillfällen gett sin syn på vad som bör gälla i fråga om signering av patientjournaler. Utskottet anser ändå att det kan finnas skäl att tillmötesgå önskemålen om att se över signeringsfrågan och utarbeta alternativ till de nu gällande kraven. Landstingsförbundet har också i en skrivelse i ärendet hemställt om en översyn av bestämmelserna. Vad utskottet anfört i denna del föreslås riksdagen ge regeringen till känna.
Övriga motioner avstyrks. 36 reservationer och 2 särskilda yttranden har fogats till betänkandet. Av innehållsförteckningen på betänkandets sista sida framgår hur reservationerna och de särskilda yttrandena fördelar sig på olika frågor och partier.
Motioner
1989/90:So24 av Daniel Tarschys m.fl. (fp) vari yrkas 5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om aktiva insatser för att bekämpa läkemedelsberoendet, 6. att riksdagen hos regeringen begär att den efterfrågade översynen av sekretesslagen snarast presenteras för riksdagen.
1989/90:So25 av Gullan Lindblad och Birger Hagård (båda m) vari yrkas 3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att övriga av socialstyrelsen och LEK-utredningen ställda förslag omgående skall genomföras.
1989/90:So30 av Bertil Persson m.fl. (m) vari yrkas 2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om utveckling av ny medicinsk teknologi. Motiveringen återfinns i motion Ub39.
1989/90:So212 av Daniel Tarschys m.fl. (fp) vari yrkas 1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om registrering av kroppsskador.
1989/90:So306 av Stina Gustavsson (c) vari yrkas 1. att riksdagen anlägger samma syn på narkotikaklassade bensodiazepiner som vad gäller begränsning av alkohol, 2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om information till läkare, 3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om kontakter mellan olika behandlingsgivare.
1989/90:So320 av Lars Werner m.fl. (vpk) vari yrkas 1. att riksdagen hos regeringen begär att socialstyrelsen får i uppdrag att utarbeta program för hur hälso- och sjukvården skall möta misshandlade kvinnor och misstänkta fall av våld mot kvinnor.
1989/90:So405 av Margitta Edgren (fp) vari yrkas att riksdagen hos regeringen begär att socialstyrelsen får i uppdrag att undersöka efter vilka principer små barn får smärtbehandling i landet.
1989/90:So406 av Gullan Lindblad (m) vari yrkas att riksdagen hos regeringen begär förslag till klara ansvarsregler för en persons identifiering, om vederbörande införs till sjukhus utan att kunna redogöra för sin identitet.
1989/90:So407 av Iréne Vestlund m.fl. (s) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om utvärdering av konsekvenserna av 37 § sjukvårdslagen.
1989/90:So410 av Claes Roxbergh m.fl. (mp) vari yrkas 1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att amalgam bör förbjudas som tandfyllningsmaterial, 2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att en avvecklingstid för amalgam bör fastställas till maximalt tre år, 5. att riksdagen hos regeringen begär att socialstyrelsen får i uppdrag att skärpa de allmänna råden till tandläkarna så att alla tandläkare informerar alla patienter om de alternativ som finns för tandbehandling.
1989/90:So412 av Anita Stenberg m.fl. (mp) vari yrkas att riksdagen hos regeringen begär att socialstyrelsen påverkar landstingen så att dessa inrättar smärtkliniker i varje landsting och att personalen får den utbildning och vidareutbildning som denna verksamhet kräver.
1989/90:So413 av Anita Stenberg m.fl. (mp) vari yrkas 1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att kvinnor yngre än 55 år bör få undervisning i självundersökning av brösten samt snabb och god tillgång till mammografi och cellprovning om så önskas, 2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att massundersökning av kvinnor över 55 år skall fortsätta, 3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att andra undersökningsmetoder såsom light-scanning och palpologiska undersökningar skall tillämpas.
1989/90:So414 av Barbro Westerholm (fp) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om åtgärder beträffande röstförsämring hos barn.
1989/90:So415 av Bengt Hurtig (vpk) vari yrkas att riksdagen hos regeringen begär en sådan ändring i hälsoskyddslagen att överträdelser av tomgångsförbud lättare kan beivras.
1989/90:So416 av Lars Werner m.fl. (vpk) vari yrkas 1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att amalgam skall förbjudas som tandlagningsmedel.
1989/90:So417 av Gunnar Thollander m.fl. (s) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om en översyn av det nationella cancerregistrets ställning och uppdrag.
1989/90:So418 av Bengt Westerberg m.fl. (fp) vari yrkas 2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om fortbildningsinsatser för flyktingar med utländska vårdexamina. Motiveringen återfinns i motion 1989/90:Sf610.
1989/90:So419 av Margitta Edgren (fp) vari yrkas 1. att riksdagen hos regeringen begär en analys av vården av patienter med ätsjukdomar, 2. att riksdagen hos regeringen begär förslag mot bakgrund av vad i motionen anförts.
1989/90:So420 av Mona Saint Cyr (m) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att en offentlig utredning bör tillsättas med uppgift att kartlägga sambandet mellan produktionseffekter och kostvanor.
1989/90:So423 av Ingbritt Irhammar och Stina Gustavsson (båda c) vari yrkas att riksdagen hos regeringen begär att socialstyrelsen får i uppdrag att framställa ett donatorkort som bör utplaceras på lämpliga platser i samhället i enlighet med vad som anförts i motionen.
1989/90:So427 av Leif Olsson och Kenth Skårvik (båda fp) vari yrkas 2. att riksdagen hos regeringen begär en utredning om behovet av ytterligare en vårdenhet i barnreumatologi.
1989/90:So428 av Margitta Edgren (fp) vari yrkas att riksdagen hos regeringen begär att utredningen Förlossningsvårdens organisation på 90-talet alternativt socialstyrelsen får ytterligare direktiv att se över möjligheterna till hemförlossningar både inom den offentliga sjukvårdens ram och utom.
1989/90:So433 av Bengt Silfverstrand och Birthe Sörestedt (båda s) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av insatser för att förebygga missbruk av sömnmedel och lugnande mediciner.
1989/90:So435 av Sigge Godin m.fl. (fp) vari yrkas 2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om samverkan mellan privatpraktiserande tandläkare och institutioner. Motiveringen återfinns i motion 1989/90:Sf258.
1989/90:So436 av Rosa Östh m.fl. (c) vari yrkas 3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts angående ungdomsmottagningar.
1989/90:So437 av Carl Bildt m.fl. (m) vari yrkas 3. att riksdagen hos regeringen begär förslag om inrättande av en medicinalstyrelse i enlighet med vad i motionen anförts. Motiveringen återfinns i motion 1989/90:Sf259.
1989/90:So439 av Karin Israelsson m.fl. (c) vari yrkas 2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts rörande en ny arbetsorganisation inom tandvården med inriktning på mera förebyggande arbete. Motiveringen återfinns i motion 1989/90:Sf263.
1989/90:So442 av Gudrun Schyman m.fl. (vpk) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av åtgärder mot läkemedelsberoende.
1989/90:So443 av Olof Johansson m.fl. (c) vari yrkas 1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om åtgärder för att förbättra omhändertagandet av patienterna, 2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om betydelsen av fritt läkarval, 3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om de förebyggande insatsernas roll i sjukvårdsarbetet, 5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna behovet av satsningar på personalfrämjande åtgärder för sjukvårdspersonal, 6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om åtgärder för att förbättra en god försörjning av sjukvårdspersonal, 10. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om etik i vården.
1989/90:So444 av Margó Ingvardsson (vpk) vari yrkas att riksdagen hos regeringen begär att socialstyrelsen skall utreda förutsättningarna för allmänna hälsokontroller för tidig upptäckt av sköldkörtelsjukdom hos kvinnor över 50 år.
1989/90:So445 av Torgny Larsson (s) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av en översyn av gällande abortlagstiftning vad gäller s.k. sena aborter efter artonde havandeskapsveckan.
1989/90:So446 av Birger Rosqvist m.fl. (s) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om åtgärder för att förhindra narkotikamissbruk genom skärpt kontroll vid receptutskrivning av narkotiska preparat.
1989/90:So448 av Margareta Winberg (s) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om ändring av receptförskrivning av p-piller.
1989/90:So449 av Sten Svensson m.fl. (m) vari yrkas 3. att riksdagen beslutar att bidrag ur de sammanhållna länsanslagen för regionalpolitiska ändamål skall kunna användas för att understödja etablering i glesbygd, 4. att riksdagen hos regeringen begär förslag till skyndsam översyn av stadgan för enskilda vårdhem m.m. i syfte att ge dem möjlighet att ta emot samma patientgrupper som landstingens vårdhem, 5. att riksdagen hos regeringen begär förslag till återinrättande av en medicinalstyrelse, 6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av att återinföra en länsläkarorganisation. Motiveringen återfinns i motion 1989/90:Sf276.
1989/90:So450 av Ylva Annerstedt m.fl. (fp) vari yrkas att riksdagen beslutar att ortopedisk medicin skall inrättas som självständig medicinsk specialitet. Motiveringen återfinns i motion 1989/90:Ub571.
1989/90:So452 av Margareta Winberg och Ingegerd Sahlström (båda s) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av ändring i hälso- och sjukvårdslagen för att undvika abort på grund av "fel" kön.
1989/90:So453 av Barbro Westerholm (fp) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om inrättande av ett forskningscentrum i reproduktionsepidemiologi.
1989/90:So457 av Daniel Tarschys m.fl. (fp) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om åtgärder för att underlätta rekryteringen av läkare till bristområden.
1989/90:So459 av Daniel Tarschys m.fl. (fp) vari yrkas 1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om inrättandet av ett folkhälsoinstitut och dess uppgifter, 2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om kostinformation, 3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om åtgärder beträffande aborter och sexuellt överförbara sjukdomar, 4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om ungdomsmottagningar, 5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om åtgärder för att förebygga olycksfall, andra skador och självmord, 6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om sex- och samlevnadsundervisningen i skolan, 8. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om särskilda insatser kring hälsa och hälsoupplysning för invandrare.
1989/90:So460 av Siw Persson (fp) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om förbud mot kvicksilver som konserveringsmedel.
1989/90:So461 av Anita Stenberg och Ragnhild Pohanka (båda mp) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att medel bör anslås till en kampanj för att öka intresset för att bli blodgivare under den militära grundutbildningen och under repetitionsövningarna.
1989/90:So462 av Ulla Tillander m.fl. (c) vari yrkas att riksdagen beslutar hos regeringen begära initiativ för en etisk debatt om val- och urvalsfrågor i sjukvården enligt vad som anförts i motionen.
1989/90:So463 av Ulla Tillander m.fl. (c) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om inriktningen av lagstiftningen vad gäller etiska frågor till följd av den medicinsk-etiska utvecklingen.
1989/90:So464 av Ulla Tillander m.fl. (c) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om en skärpning av tidsgränserna för abort.
1989/90:So465 av Ulla Tillander m.fl. (c) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om aktiv dödshjälp vid samtycke.
1989/90:So467 av Marianne Andersson och Ingbritt Irhammar (båda c) vari yrkas 2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vikten av information om foglossning och program för att förebygga och åtgärda svåra ländryggsbesvär i samband med graviditet.
1989/90:So471 av Maj Britt Theorin m.fl. (s) vari yrkas 1. att riksdagen hos regeringen begär förslag om inrättande av ett kvinnomedicinskt informationscentrum.
1989/90:So475 av Gullan Lindblad m.fl. (m) vari yrkas 1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av en förändring och utökning av den odontologiska specialistutbildningen. Motiveringen återfinns i motion 1989/90:Sf299.
1989/90:So476 av Ragnhild Pohanka och Anita Stenberg (båda mp) vari yrkas 1. att riksdagen beslutar att utbildningstjänster i ortopedisk medicin inrättas, 2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att läkare med utbildning i ortopedisk medicin erhåller specialistkompetens, 3. att riksdagen beslutar att en statlig vidareutbildning för sjukgymnaster i ortopedisk medicin inrättas.
1989/90:So479 av Marianne Jönsson och Agne Hansson (båda c) vari yrkas att riksdagen hos regeringen begär åtgärder för en utökad dimensionering av läkarutbildningen.
1989/90:So481 av Kjell Ericsson och Jan Hyttring (båda c) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om en utökning av läkarutbildningen och rekryteringsbefrämjande åtgärder för läkare till landsorten.
1989/90:So484 av Sten Andersson i Malmö och Wiggo Komstedt (båda m) vari yrkas att riksdagen begär att regeringen utreder på vilket sätt en läkare skall vara bunden av en patients dokumenterade viljeyttring att avstå från livsuppehållande insatser.
1989/90:So486 av Sten Andersson i Malmö och Wiggo Komstedt (båda m) vari yrkas att riksdagen hos regeringen begär en utredning gällande möjliga villkor för eutanasi inom sjukvården.
1989/90:So487 av Stina Gustavsson och Ingbritt Irhammar (båda c) vari yrkas att riksdagen hos regeringen begär förslag till en förändring av patientjournallagen i enlighet med vad i motionen anförts.
1989/90:So496 av Bertil Persson (m) vari yrkas att riksdagen hos regeringen begär att socialstyrelsen får i uppdrag att avskaffa R-listan inom sjukvården.
1989/90:So498 av Per Stenmarck och Rune Rydén (båda m) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om hälsopass.
1989/90:So500 av Birgitta Hambraeus (c) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om införande av "hälsopass".
1989/90:So502 av Rosa Östh och Agne Hansson (båda c) vari yrkas att riksdagen hos regeringen begär åtgärder för en ändring i patientjournallagen i enlighet med vad i motionen anförts.
1989/90:So503 av Lena Öhrsvik och Ulla Johansson (båda s) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av ökade insatser för personer med epilepsi.
1989/90:So504 av Lena Öhrsvik (s) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om förebyggande åtgärder när det gäller hörselskador samt behovet av beredskap för ökat vårdbehov.
1989/90:So505 av Anita Stenberg och Anna Horn af Rantzien (båda mp) vari yrkas 1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att landstingen bör värna om de små förlossningsenheterna, 2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att vårdplatserna bör finnas inom rimligt avstånd var man än bor i landet.
1989/90:So507 av Karin Israelsson m.fl. (c, m, fp) vari yrkas 1. att riksdagen hos regeringen begär förslag om ett tidsbegränsat statligt bidrag inom givna budgetramar till enskilda sjukhem för svårt sjuka, 2. att riksdagen hos regeringen begär förslag om införande av upphandlingsregler och efter vårdtyngd anpassade vårddagstaxor för enskilda sjukhem.
1989/90:So511 av Per Gahrton (mp) vari yrkas att riksdagen hos regeringen begär åtgärder för att genom skärpt legitimationskrav för uthämtning av receptbelagda läkemedel på apotek förhindra ökat läkemedelsmissbruk.
1989/90:So512 av Per Gahrton och Anita Stenberg (båda mp) vari yrkas 1. att riksdagen beslutar hos regeringen begära tillsättande av en cancerutredning med uppgift att lägga fram konkreta förslag för hur den prognostiserade cancerexplosionen skall kunna hejdas och vändas till en nedgång i cancerfrekvensen, 2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att en sådan ny cancerutredning skall innehålla ett betydande inslag av företrädare för det s.k. allmänmiljöperspektivet beträffande cancerorsaker.
1989/90:So513 av Ingrid Ronne-Björkqvist och Barbro Westerholm (båda fp) vari yrkas 1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om abortförebyggande åtgärder, 2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om alternativa rådgivningsbyråer.
1989/90:So514 av Torgny Larsson (s) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om regler för omhändertagande av aborterade foster.
1989/90:So516 av Leif Olsson och Kenth Skårvik (båda fp) vari yrkas 3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om vikten av att hos socialstyrelsen uttala behovet av att undervisa läkare och övrig berörd personal om primär fibromyalgi, 4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om vikten av att utreda förutsättningarna för en organisation med reumatologkonsulter inom primärvården.
1989/90:So517 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) vari yrkas 3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om utbildning och information om läkemedelsberoende till olika grupper i samhället, 4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om återföring av förskrivningsdata till läkarkåren, 5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behov av husläkare, 6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om vård och behandling av läkemedelsberoende.
1989/90:So518 av Olof Johansson m.fl. (c) vari yrkas 2. att riksdagen hos regeringen begär förslag om hur den genetiska informationen skall hanteras i samband med fosterdiagnostik etc. i enlighet med motionen. Motiveringen återfinns i motion 1989/90:Jo617.
1989/90:So519 av Margareta Israelsson och Berit Oscarsson (båda s) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om rätten att få veta fosters kön.
1989/90:So522 av Marianne Andersson i Vårgårda och Jan Hyttring (båda c) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om redovisning av utvecklingen t.o.m. 1989 av användningen av olika dentala material samt framtagning av biverkningsrapporter och redovisning av hållbarhets- och biverkningsstudier.
1989/90:So527 av Gullan Lindblad (m) vari yrkas att riksdagen beslutar att göra en sådan ändring i sekretesslagen att en abort efter fosterdiagnostik på grund av att fostret har oönskat kön omöjliggörs.
1989/90:So528 av Görel Thurdin och Marianne Andersson i Vårgårda (båda c) vari yrkas att riksdagen hos regeringen begär förslag om särskilda medel till stöd för dem som på grund av bristfälliga regler inte får ersättning från patientförsäkringen.
1989/90:So529 av Hans Nyhage (m) vari yrkas att riksdagen beslutar att kravet på signering av anteckningar i patientjournalerna skall avskaffas i enlighet med vad som anges i motionen.
1989/90:So531 av Bengt Westerberg m.fl. (fp) vari yrkas 5. att riksdagen hos regeringen begär förslag om införande av ett husläkarsystem enligt de riktlinjer som framförs i motionen, 6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om utbildningsinsatser för att trygga tillgången på allmänläkare, 8. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att hindra nedläggningen av enskilda sjuk- och vårdhem, 9. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om personalutveckling inom hälso- och sjukvården, 10. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av förbättrad eftervård av bröstcanceropererade kvinnor, 11. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att mammografiutbyggnaden inte eftersätts, 12. att riksdagen hos regeringen begär att socialstyrelsen får i uppdrag att ge förslag till den framtida epilepsivården, 16. att riksdagen hos regeringen begär förslag till förändringar i patientjournallagen i enlighet med vad som anförts i motionen.
1989/90:So532 av Lars Werner m.fl. (vpk) vari yrkas 6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om kvinnans rätt att bestämma om hon vill genomgå fosterdiagnostik och göra en selektiv abort, 7. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om möjligheten att utelämna uppgifter om kön vid fosterdiagnostik, 8. att riksdagen hos regeringen begär förslag till förbud mot allmänna undersökningar med fosterdiagnostik, 10. att riksdagen hos regeringen begär förslag till reglering av hur aborterade foster får användas i forskningen där information till kvinnan och hennes medgivande slås fast.
1989/90:So533 av Anita Stenberg och Marianne Samuelsson (båda mp) vari yrkas 1. att riksdagen beslutar att öka satsningarna på hälsoupplysning i enlighet med motionens syfte, 2. att riksdagen beslutar att de patienter som vill ha en alternativ behandlingsform under vissa villkor skall kunna få denna på samma villkor som övrig vård, 3. att riksdagen beslutar att en representant för alternativ vård skall ingå i socialstyrelsen.
1989/90:So534 av Kenth Skårvik och Leif Olsson (båda fp) vari yrkas 1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av läkare och sjukgymnaster med högre examen i ortopedisk medicin, 3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av stödjande åtgärder på handikappsidan.
1989/90:So535 av Karin Israelsson och Marianne Jönsson (båda c) vari yrkas 1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om utbildnings- och informationsinsatser för att sänka förskrivningen av sömnmedel och lugnande preparat, 2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om förskrivning av lugnande medel och sömnmedel, 3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om förändringar i tillsynslagen, 4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om narkotikaklassificeringen av sömnmedel och lugnande medel, 5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om vård och behandling av läkemedelsberoende.
1989/90:So537 av Marianne Andersson i Vårgårda och Jan Hyttring (båda c) vari yrkas 1. att riksdagen beslutar om förbud mot amalgam fr.o.m. 1992, 2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om inrättande av hänvisningsläkare, 3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om tandläkar- och läkarutbildningen.
1989/90:So541 av Lars Werner m.fl. (vpk) vari yrkas 3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om kostnadsfria preventivmedel och preventivmedelsrådgivning, 4. att riksdagen hos regeringen begär förslag om ett specialdestinerat statsbidrag för att trygga utbyggnaden av preventivmedelsrådgivningen, 5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om ungdomsmottagningarnas betydelse och nödvändiga utbyggnad, 6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att 30 milj.kr. bör anslås från Allmänna arvsfonden för att stimulera utbyggnaden och utvecklingen av ungdomsmottagningar.
Motion överflyttad från konstitutionsutskottet
1989/90:K413 av Ingrid Sundberg (m) vari yrkas att riksdagen hos regeringen begär förslag i syfte att sekretessbelägga uppgift om det blivande barnets kön.
Utskottet
Inledande synpunkter
Utskottet behandlar i detta betänkande ett stort antal motioner om olika hälso- och sjukvårdsfrågor. Dessa motioner utgör huvudparten av de motioner som väcktes om hälso- och sjukvård under allmänna motionstiden 1990. Tidigare i år har utskottet endast behandlat motioner som haft direkt anknytning till någon proposition från regeringen. De nu aktuella motionerna tar upp frågor med mycket skiftande innehåll.
Utskottet vill inledningsvis peka på ett par förhållanden av betydelse för flera av motionsyrkandena.
De senaste decennierna har inneburit att resurserna för hälso- och sjukvården i Sverige kraftigt förstärkts. Under de senaste åren har emellertid den ekonomiska tillväxten på detta område avtagit och, mätt i andel av bruttonationalprodukten, t.o.m. minskat något. En intensiv och nödvändig debatt har uppkommit om vilka krav och förväntningar som kan och bör ställas på hälso- och sjukvården, vilka prioriteringar som bör göras och på vilket sätt i övrigt samhället skall möta en framtida utveckling som med största sannolikhet inte kommer att medföra en lika snabb tillväxt som tidigare.
Inom landstingen pågår i dag ett mycket omfattande förändringsarbete för att kunna möta de krav som framtiden medför. I alla landsting pågår arbete för att öka produktivitet och effektivitet. Landstingen försöker förbättra ekonomistyrningen, organisationen och vården. De prövar bl.a. kooperativ och entreprenader. På olika sätt försöker man förbättra tillgängligheten och kontinuiteten i vården för sjukvårdens konsumenter, patienterna. Valfrihet har därvid blivit ett honnörsord. För att möta arbetskraftsbristen arbetar landstingen även med att förändra bl.a. arbetstiderna i vården. De prövar flextid och individuella arbetstider. Det pågår också ett arbete med att förbättra de anställdas arbetsmiljö.
Landstingsförbundet har i en nyligen publicerad skrift, Landsting i förändring -- Några exempel, redovisat exempel på det förändringsarbete som pågår. I sammanhanget bör också nämnas att Landstingsförbundet beslutat att i samarbete med socialdepartementet och socialstyrelsen göra en översyn av ett antal för den svenska hälso- och sjukvården grundläggande frågor. Projektet har fått namnet VÄGVAL. Syftet med översynen är att den skall ge underlag för en positiv utveckling av hälso- och sjukvården med hänsyn tagen till de samhällsekonomiska begränsningarna. Projektet skall belysa konsekvenserna av skilda vägval. Ett samlat material skall presenteras vid Landstingsförbundets kongress 1991.
Att sjukvårdshuvudmännen försöker förbättra organisationen och verksamhetsformerna är dock inte något nytt. Möjligen har takten i förnyelsearbetet drivits upp. Målet för förändringsarbetet ligger ännu långt fram i tiden. Resultaten av arbetet kan komma att få betydelse för bedömningen av många av de frågor som tas upp i motionerna och som behandlas i betänkandet.
Ett flertal motioner tar upp etiska aspekter på hälso- och sjukvård. Utskottet har i flera sammanhang tidigare framhållit att det är viktigt att få till stånd en debatt och därmed också öka medvetenheten om de etiska frågor som den snabba utvecklingen på det medicinska området ger upphov till. Utskottet tog för ett antal år sedan ett initiativ som ledde till skapandet av rådet för medicinsk-etiska frågor. Detta råd är i dag ett värdefullt forum där bl.a. politiker, olika företrädare för sjukvården, forskare och teologer kan samråda i medicinsk-etiska frågor och söka formulera gemensamma grundläggande uppfattningar i sådana frågor. Utvecklingen kommer med stor sannolikhet att ställa krav på en ökad debatt om de etiska värderingarna. Utskottet avser för sin del att ägna särskild uppmärksamhet åt dessa frågor.
Vissa övergripande frågor inom hälso- och sjukvården
Att välja läkare
Motion 1988/89:So443 av Olof Johansson m.fl. (c) tar upp frågan om ett fritt läkarval. Motionärerna anser att en vård på patientens villkor innebär en rätt att fritt välja läkare och begär ett tillkännagivande om detta till regeringen (yrkande 2).
I motion 1989/90:So531 av Bengt Westerberg m.fl. (fp) hemställs att riksdagen hos regeringen begär förslag om införande av ett husläkarsystem enligt de riktlinjer som framförs i motionen (yrkande 5). Under rubriken Förstärk primärvården anför motionärerna bl.a. att alla människor måste ha möjlighet att välja den läkare med vilken de kan ha varaktiga kontakter, en s.k. husläkare. Inte minst vid behandlingen av kroniska sjukdomar och psykosomatiska problem anses detta vara av stor betydelse. Det bör enligt motionärerna även finnas möjlighet att välja en specialistläkare till sin husläkare. Principen om det fria läkarvalet förutsätter, anförs det också i motionen, att det vid sidan av den offentliga sjukvården finns privatpraktiserande läkare.
Frågan om ett friare läkarval har behandlats av utskottet vid ett flertal tillfällen. I betänkandet SoU 1984/85:28 om utvecklingslinjer för hälso- och sjukvården behandlade utskottet ett motionsyrkande som gällde valfrihet i läkarval men även frågor om kontinuitet i vården, vård på lika villkor m.m. Utskottet framhöll därvid bl.a. den stora betydelsen av hembesök i primärvården och det utvecklingsarbete som inriktas mot att skapa kontinuitet i kontakterna mellan vårdgivare och den enskilda patienten. Även samverkan mellan primärvård och andra vårdgivare framhölls. Med hänvisning även till uttalanden i den då behandlade propositionen om utvecklingslinjer för hälso- och sjukvården m.m. ansåg utskottet att motionen inte borde föranleda någon riksdagens åtgärd.
I betänkandet SoU 1987/88:27 (s. 7 f.) behandlade utskottet ett motionsyrkande (fp) om införandet av ett husläkarsystem. Utskottet erinrade om det tidigare uttalandet och underströk på nytt vikten av utvecklingsarbete som syftar till att förbättra kontinuiteten i kontakterna mellan å ena sidan läkare och annan vårdpersonal och å andra sidan den enskilda patienten. Utskottet var dock inte berett att förorda ett husläkarsystem enligt fp:s modell utan avstyrkte det då aktuella motionsyrkandet. (Reservation fp)
I betänkandet 1988/89:SoU15 (s. 11 ff.) konstaterade utskottet att det för hälso- och sjukvården gäller en rad olika krav, där både respekten för patientens självbestämmande och kraven på kontinuitet är väsentliga krav. Utskottet betonade att inte något av dessa krav på hälso- och sjukvården får försummas och att avvägningar måste göras när olika krav kommer i konflikt med varandra. När det gällde frågor om självbestämmande och särskilt möjligheterna att välja läkare hänvisade utskottet till den utveckling som pågår inom landstingen i riktning mot att låta invånarna välja den vårdcentral och/eller sjukhus som de önskar. Utskottet framhöll att patienterna måste få kännedom om den möjlighet de har att välja t.ex. vårdcentral. Utskottet ansåg det inte nödvändigt med någon åtgärd från riksdagens sida vad gällde ett då aktuellt motionsyrkande (c) om fritt läkarval. (Reservation c)
Vad gällde ett fp-yrkande om införande av husläkarsystem vidhöll utskottet sin tidigare inställning att inte förorda införandet av ett sådant system. (Reservation fp)
Riksdagen beslutade i maj 1990 om införandet av ett samlat ledningsansvar inom hälso- och sjukvården (prop. 1989/90:81, SoU24, rskr. 313). Beslutet innebär att det inom hälso- och sjukvården vid sådana enheter där patientsäkerheten kräver det införs ett samlat ledningsansvar för en läkare med specialistkompetens och insikter i administrativa och ekonomiska frågor (chefsöverläkaren). I regeringens förslag ingick även att det vid de enheter inom hälso- och sjukvården som leds av en chefsöverläkare för varje patient skall finnas en ansvarig läkare. Denne, som skall vara legitimerad, benämns patientansvarig läkare. Reformen träder i kraft den 1 juli 1991.
En av huvudtankarna bakom förslaget att införa en patientansvarig läkare har varit just kontinuiteten i vården men har också motiverats av att ansvaret för patienterna behöver bli mera entydigt än vad som är fallet i dag. I propositionen anfördes att skyldigheten att utse patientansvarig läkare tills vidare borde begränsas till enheter som förestås av en chefsöverläkare, men om verksamheten med patientansvariga läkare faller väl ut skulle det senare kunna bli aktuellt med en utvidgning också till andra enheter.
Utskottet (1989/90:SoU24 s. 27 f.) såg positivt på förslaget att det för varje patient skall utses en särskild patientansvarig legitimerad läkare. Utskottet erinrade om hälso- och sjukvårdslagens bestämmelser om att hälso- och sjukvården skall främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen. Utskottet erinrade också om att utskottet i olika sammanhang framhållit att kontinuiteten i vården måste förstärkas. Förslaget om en patientansvarig läkare ansåg man främja kontinuiteten, och man ansåg det också kunna stärka patienternas ställning i vården. Det ansågs kunna bli särskilt värdefullt för patienter med långa vårdtider eller ofta återkommande behov och för handikappade. Utskottet hade ingen erinran mot att man inledningsvis skulle begränsa skyldigheten att utse patientansvarig läkare till de enheter som leds av chefsöverläkare men framhöll betydelsen av att vården organiseras så att all personal får kontinuitet i kontakterna med patienterna. Utskottet framhöll också att kontakten mellan den läkare som utses att vara patientansvarig och patienten måste vara god. Ett gott samarbete dem emellan är en förutsättning för en god vård. Utskottet erinrade på nytt om betydelsen av valfrihet och kontinuitet i vården. Utskottet ville inte gå så långt att patienten skulle få en ovillkorlig rätt att själv välja patientansvarig läkare men förutsatte att sjukvårdshuvudmannen och chefsöverläkaren så långt det är möjligt tillmötesgår en patients önskemål när det gäller patientansvarig läkare.
Utskottet gör nu följande bedömning.
Enligt hälso- och sjukvårdslagen skall hälso- och sjukvården bygga på respekt för patientens självbestämmande och främja kontakter mellan patienten och personalen. Vården skall så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Mot denna bakgrund bör en patient så långt möjligt själv få välja läkare. Detta är naturligtvis särskilt angeläget vid kroniska besvär och långvariga kontakter med hälso- och sjukvården. Det finns enligt utskottet anledning att på nytt framhålla detta. Beslutet i våras att införa patientansvarig läkare vid enheter inom vården som leds av en chefsöverläkare är ägnat att stärka patientens ställning. I sammanhanget har även patientens rätt att påverka läkarvalet betonats. Ett friare läkarval förutsätter naturligtvis en god tillgång och jämn fördelning av läkarresurserna i hela landet. Även detta har utskottet understrukit i flera sammanhang.
Utskottet delar sålunda i huvudsak det synsätt som ligger bakom motion So443 (c). Arbete pågår också i landstingen med denna inriktning. Motionen bör därför inte föranleda någon åtgärd från riksdagens sida. Yrkande 2 i motionen avstyrks.
Utskottet vidhåller sin uppfattning att inte förorda införande av ett husläkarsystem. Motion So531 (fp) yrkande 5 avstyrks därför.
Patienten i centrum
I motion So443 (c) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om åtgärder för att förbättra omhändertagandet av patienterna (yrkande 1). Motionärerna framhåller att patienten måste stå i centrum för hälso- och sjukvårdsarbetet. En helhetssyn måste prägla vården. Helheten skall enligt motionärerna omfatta större hänsynstagande till hela sjukdomsbilden och till individens egna önskemål och behov. Att ta hand om och behandla patienter måste få kosta och ta tid i anspråk. Patienten måste ges större möjlighet till enskilda samtal med läkaren om sin sjukdomsbild. I motionen tas också upp sådant som patientens rätt till en hemliknande miljö och egna tillhörigheter, patientens ansvar för sin egen vård, patienträttigheter och de anhörigas betydelse.
Utskottet har tidigare behandat liknande motionsyrkanden. I betänkandet 1988/89:SoU15, där också frågor om sjukvårdens resurser behandlades, erinrade utskottet bl.a. om de krav som finns i hälso- och sjukvårdslagen och tillsynslagen på att man i vården skall visa respekt för patientens självbestämmande och integritet och att den enskilde alltid måste kunna känna förtroende för hälso- och sjukvården. Utskottet ansåg dock inte att det fanns behov av åtgärder från riksdagens sida med anledning av då aktuella motionsyrkanden. (Reservation c)
Utskottet instämmer i motionärernas uppfattning att patienten skall stå i centrum för hälso- och sjukvårdsarbetet. Hälso- och sjukvårdslagens liksom tillsynslagens syfte är att inskärpa bl.a. detta. Patienten får aldrig uppfattas som ett passivt föremål för vård utan skall ges tillfälle att aktivt medverka. Enligt 2 a § hälso- och sjukvårdslagen skall vården så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Personalen bör tillsammans med patienten utforma och genomföra vården. Inom hälso- och sjukvården pågår också arbete med att utveckla vården och behandlingen av patienterna med denna klara inriktning. Utskottet anser sig kunna förutsätta att denna positiva utveckling fortsätter och att det sålunda inte behövs någon åtgärd från riksdagens sida för att syftet med motion So443 (c) skall tillgodoses. Yrkande 1 i motionen avstyrks.
Etisk debatt
I motion 1989/90:So462 av Ulla Tillander m.fl. (c) hemställs att riksdagen hos regeringen skall begära initiativ för en etisk debatt om val- och urvalsfrågor i sjukvården enligt vad som anförts i motionen. Motionärerna ställer frågan om huruvida ett urval av personer för vissa vårdinsatser är etiskt försvarbart och om så är fallet efter vilka principer ett urval kan göras. Motionärerna påtalar problemet med om samhället över huvud bör försätta sig i sådana situationer där urvalsbeslut behöver göras, och -- om så blir fallet -- efter vilka principer prioriteringar bör göras, om vård och behandling inte räcker till alla behövande. Motionärerna framhåller att dessa frågor behöver bli föremål för ingående etisk bearbetning och att regeringen bör ta initiativ till en sådan etisk debatt.
Utskottet behandlade i betänkandet 1988/89:SoU15 ett motionsyrkande med samma innebörd som det nu aktuella. Utskottet anförde därvid följande (s. 17 f.).
Utskottet är enigt med motionären om att det är viktigt att få till stånd en debatt och därmed också öka medvetenheten om de etiska frågor som den snabba utvecklingen på det medicinska området ger upphov till. Utskottet har vid flera tillfällen tidigare gett uttryck för en sådan uppfattning. Här kan hänvisas till de uttalanden som utskottet gjorde i betänkandet SoU 1984/85:4. Utskottet efterlyste där ett permanent medicinskt-etiskt organ där parlamentariker, sjukvårdsansvariga, forskare och teologer kunde samråda i medicinsk-etiska frågor och där grundläggande gemensamma värderingar kunde formuleras. Ett sådant organ har sedermera kommit till stånd genom inrättandet av rådet för medicinsk-etiska frågor (regeringsbeslut den 14 mars 1985).
Rådet skall enligt regeringsbeslutet ta upp medicinsk-etiska frågor ur ett mer övergripande perspektiv. Rådet skall sträva efter en helhetssyn på frågor som rör medicinsk forskning och behandling som kan anses känslig för den mänskliga integriteten eller påverka respekten för människovärdet. Rådet har fått stor frihet att behandla de frågor man finner viktiga. Frågor om människors lika värde och rätt till integritet har ansetts böra få stort utrymme i rådets arbete. Det har i direktiven till rådet betonats att den utveckling som sker på det här området ofta har mycket långsiktiga verkningar. En viss förstärkning av rådet har nyligen gjorts.
Även i andra sammanhang har utskottet (se t.ex. SoU 1986/87:7 och SoU 1987/88:4) påtalat problemen med den snabba utvecklingen inom medicinens område och risken för att politikerna kan försättas i en situation då nya medicinska tekniker tas i bruk utan att riksdagen har getts möjlighet att lägga fast de vägledande principerna.
Utskottet anser det värdefullt att rådet för medicinsk-etiska frågor arbetar för att bredda debatten i dessa frågor. Utskottet vill erinra om de råd för etiska frågor som också finns inom bl.a. socialstyrelsen och Svenska Läkaresällskapet.
Utskottet fann inte skäl till något initiativ från riksdagens sida med anledning av den då aktuella motionen. Motionen avstyrktes.
Utskottet delar motionärernas uppfattning om behovet av etisk debatt. Utskottet har också tidigare framhållit behovet av sådan debatt. Utskottet anser det angeläget att rådet för medicinsk-etiska frågor tar sådana initiativ att den nödvändiga debatten kan föras ut i samhället. Utskottet förutsätter att denna kan ske utan särskilt initiativ från riksdagens sida. Motion So462 (c) avstyrks därför.
Återinrättande av en medicinalstyrelse
I motion 1989/90:So437 av Carl Bildt m.fl. (m) hemställs att riksdagen hos regeringen begär förslag om inrättande av en medicinalstyrelse i enlighet med vad i motionen anförts (yrkande 3). Under rubriken En bättre sjukvård framhåller motionärerna att det för att en hög kvalitet i vården skall kunna upprätthållas behövs en väl fungerande tillsynsorganisation. En återinrättad medicinalstyrelse med stor vetenskaplig och medicinsk kompetens är enligt motionärerna angelägen. Den måste också ha en anknytning till regional nivå för att vara effektiv.
I motion 1989/90:So449 av Sten Svensson m.fl. (m) hemställs att riksdagen hos regeringen begär förslag till återinrättande av en medicinalstyrelse (yrkande 5). Motionärerna anför att ansvarsgränserna på central nivå och mellan olika organ för hälso- och sjukvården är oklara. Därmed uppstår problem med relationerna mellan exempelvis socialdepartementet, socialstyrelsen och Landstingsförbundet. Motionärerna anser att den medicinska kompetensen på central nivå måste återupprättas och att hälso- och sjukvården klarare måste bygga på medicinsk vetenskap och beprövad erfarenhet. Med den snabba medicinska och medicinsk-tekniska utvecklingen är behovet av en särskild medicinalstyrelse större nu än någonsin.
Utskottet har vid ett flertal tillfällen tidigare behandlat och avstyrkt motionsyrkanden om återinrättandet av en medicinalstyrelse. I betänkandet SoU 1987/88:16 erinrade utskottet om tidigare uttalanden och anförde vidare att en offensiv hälsopolitik enligt utskottets mening kräver en god samverkan mellan hälso- och sjukvården, socialtjänsten och hälsoskyddet. Inriktningen av hälso- och sjukvården mot förebyggande arbete och helhetssyn inom såväl socialtjänst som hälso- och sjukvård ansåg utskottet starkt tala för en integrering på det centrala myndighetsplanet av dessa frågor. Utskottet framhöll dock att det är viktigt att socialstyrelsen har en organisation som medger att styrelsen kan fungera effektivt i sin roll som central förvaltningsmyndighet för såväl hälso- och sjukvården som socialtjänsten. Utskottet framhöll också vikten av att socialstyrelsen prioriterar medicinsk uppföljning, tillsyn och rådgivning, utvärdering och analys av hälso- och sjukvården samt resursanvändning och effektivitet. Utskottet avstyrkte den då aktuella motionen. (Reservation m)
I betänkandet 1988/89:SoU24, som behandlade socialstyrelsens framtida roll vidhöll utskottet sin tidigare inställning och avstyrkte då aktuella motioner. (Reservation m)
Utskottet vidhåller sin inställning i frågan om återinrättandet av en medicinalstyrelse och avstyrker därför motionerna 1989/90:So437 yrkande 3 och 1989/90:So449 yrkande 5.
Återinförande av en länsläkarorganisation
I motion So449 (m) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad som anförs i motionen om behovet av att återinföra en länsläkarorganisation (yrkande 6). Motionärerna erinrar om den tidigare länsläkarorganisationen med dess uppgift att utöva regional tillsyn över hälso- och sjukvården och anser att en länsläkarorganisation bör återinrättas. Tillsynen måste enligt motionärerna förläggas närmare människorna för att stärka den enskilde patientens ställning, dvs. på läns- eller sjukvårdsregionnivå. Tillsynen bör lämpligen omfatta både privat och offentlig vård. Omfattningen i relation till andra funktioner måste prövas.
Riksdagen beslutade våren 1989 med anledning av proposition 1988/89:130 om riktlinjer för socialstyrelsens framtida roll, uppgifter och inriktning m.m. om socialstyrelsens huvudsakliga uppgifter och verksamhetsinriktning (1988/89:SoU24, rskr. 296). Enligt detta beslut skall socialstyrelsen i första hand inrikta sitt arbete på tillsyn i form av uppföljning och utvärdering av den verksamhet som kommuner, landsting och andra organ bedriver inom socialsektorns område. Socialstyrelsen skall också i egenskap av expertmyndighet kunna tillhandahålla kunskapsunderlag som kan behövas av regering, landsting och kommuner inför olika ställningstaganden.
I syfte att förstärka socialstyrelsens tillsyn inom hälso- och sjukvården föreslogs i propositionen att det skulle inrättas regionala tillsynsenheter på högst sex orter i landet. Utskottet uttalade sin tillfredsställelse över det framlagda förslaget när det gällde förstärkningen av socialstyrelsens tillsynsverksamhet.
Socialstyrelsen avlämnade i september 1989 rapporten Regional organisation vid socialstyrelsen -- Uppgifter, lokalisering, resursdimensionering m.m. Socialstyrelsen föreslog att de regionala enheterna skall vara fem till antalet. Styrelsen föreslog en lokalisering av enheterna till Umeå, Uppsala, Stockholm, Göteborg och Malmö. I 1989/90 års budgetproposition (prop. 100, bil. 7 s. 77) anförde socialministern att han delade bedömningen att antalet tillsynsenheter bör vara fem. Han föreslog dock att tillsynsenheten för Uppsala/Örebroregionen borde förläggas till Örebro. Socialutskottet och sedermera riksdagen hade ingenting att erinra mot regeringens förslag vad gällde de regionala tillsynsenheterna (1989/90:SoU17, rskr. 172).
Regeringen beslutade den 21 juni 1990 att fem regionala enheter successivt skall inrättas vid socialstyrelsen under budgetåret 1990/91. Enheterna skall vara lokaliserade i Stockholm, Malmö, Jönköping, Örebro och Umeå. I samma beslut uppdrog regeringen åt socialstyrelsen att senast den 1 september 1993 till regeringen redovisa en utvärdering av erfarenheterna av de regionala enheternas verksamhet.
Socialstyrelsen har inlett arbetet med att rekrytera personal till och i övrigt bygga upp de regionala enheterna. Vid enheterna kommer att finnas tillgång till kvalificerad medicinsk, odontologisk och juridisk expertis. Tillsynsenheterna skall bl.a. handlägga patientärenden och utöva tillsyn t.ex. genom besök i förebyggande syfte. De regionala enheterna skall vidare göra iakttagelser på fältet samt sprida kunskaper och erfarenheter.
Socialstyrelsen har vidare inlett ett omfattande programarbete, Aktiv uppföljning, vilket innebär att socialstyrelsen inom varje sexårsperiod kommer att göra fördjupade analyser av utvecklingen inom varje enskilt län, där i snitt fyra län varje år kommer att få besök av myndigheten. Gävleborgs län är det första länet för en sådan uppföljning.
Utskottet har vid åtskilliga tillfällen tidigare behandlat motionskrav om att den tidigare länsläkarorganisationen bör återinföras (se bl.a. SoU 1985/86:13, 1986/87:16 och 1987/88:16). Utskottet har därvid framhållit betydelsen av en förbättrad tillsyn från socialstyrelsens sida. Även i samband med utskottsbehandlingen av socialstyrelsens nya organisation förekom en motion om återinförande av en länsläkarorganisation. Som framgått i det föregående uttalade utskottet i betänkandet 1988/89:SoU24 (s. 11) sin tillfredsställelse över den föreslagna förstärkningen av socialstyrelsens tillsynsverksamhet och tillstyrkte att en regional organisation skulle tillskapas inom socialstyrelsen. Utskottet förutsatte därvid att den regionala organisationen kommer att fullgöra flera av de uppgifter som tidigare åvilade länsläkarna. Utskottet ansåg det naturligt och angeläget att de regionala tillsynsenheternas verksamhet utvärderas sedan de varit i funktion någon tid. Med hänvisning till vad utskottet avfört avstyrkte utskottet kraven på ett återinförande av länsläkarorganisationen. (Reservation m)
Utskottet erinrar om vad utskottet tidigare anfört när det gäller tillsynsfrågorna. Utskottet konstaterar att socialstyrelsen enligt ett regeringsuppdrag under år 1993 skall redovisa en utvärdering av erfarenheterna av de nya regionala enheternas verksamhet. Utskottet finner inte skäl till något ändrat ställningstagande i frågan om återinförande av en länsläkarorganisation. Motion So449 (m) yrkande 6 avstyrks.
Gränsdragningen mellan rikssjukvård, regionvård och annan vård
I motion 1989/90:So407 av Iréne Vestlund m.fl. (s) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om utvärdering av konsekvenserna av 37 § i sjukvårdslagen. Motionärerna anför bl.a. att inom hälso- och sjukvården sker en fortlöpande utveckling, där förbättrade och förfinade undersöknings- och behandlingsmetoder, ny kunskap, nya läkemedel och ny teknik snabbt förändrar förutsättningarna. Motionärerna tar sedan upp problemen med gränsdragningen mellan länssjukvård och regionvård. Enligt motionärerna måste denna gränsdragning kontinuerligt omprövas, och det gäller även det ekonomiska läget i utnyttjande av resurserna, också resurser avsedda för den högspecialiserade vården. Motionärerna anför vidare att regionsjukvårdens kostnadsökningar trots långtgående planeringsambition varit höga, sannolikt högre än för övrig hälso- och sjukvård. Den höga styrningen av den högspecialiserade vården inom varje region har inte bara hindrat önskvärd konkurrens mellan vårdgivare utan också hindrat köparlandstingen från att göra rationella och kostnadseffektiva val i regionvården. Motionärerna ifrågasätter samverkansnämndernas funktion och om det är rationellt att nödvändig samverkan mellan läns- och regionnivån kanaliseras/förmedlas via nämnden. Flexibilitet och snabb anpassning till ändrade förutsättningar skulle enligt motionärerna bättre tillgodoses genom direkt samverkan mellan landstingen (köpare och säljare) i form av ordinära civilrättsliga avtal (vårdavtal). Den nuvarande lagstiftningen anser man vara dåligt anpassad till dagens situation och morgondagens krav. Man bör pröva om det verkligen finns skäl att i särskild lag reglera hur samverkan skall ske mellan landstingen inom hälso- och sjukvården. Om samhällets krav på forskning och utveckling jämte utbildning samt lokalisering av viss högspecialiserad vård inte kan tillgodoses utan stöd i lag bör lagstiftningen, anser motionärerna, utformas enbart för att täcka dessa krav.
I motion 1989/90:So496 av Bertil Persson (m) hemställs att riksdagen hos regeringen begär att socialstyrelsen får i uppdrag att avskaffa R-listan över riksspecialiteter inom sjukvården. Det förhållandet att den mest högspecialiserade vården förbehålls vissa utvalda sjukhus, oftast belägna i Stockholm, är enligt motionären hämmande för utvecklingen av högspecialiserad vård kring nya avancerade forskargrupper och också när det gäller att göra kvalificerad vård mera allmänt tillgänglig. Motionären anser att läkarna vid landets centralsjukhus, som är de som i regel remitterar patienter till riksspecialiteter, själva bäst kan avgöra vart de skall remittera sina patienter utan pekpinnar i form av en R-lista.
Liknande synpunkter framförs även i motion 1989/90:So30 med anledning av proposition 1989/90:90 om forskning av samme motionär (m). I motionen begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om utveckling av ny medicinsk teknologi (yrkande 2).
Den i motion So407 (s) nämnda 37 § i 1962 års sjukvårdslag infördes i lagen år 1981. Den överfördes i sak oförändrad år 1983 till den nya hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL. I 9 § HSL ges bestämmelser om regionsjukvården.
Enligt 9 § första stycket HSL bemyndigas regeringen att utfärda föreskrifter om regionindelningen. Bemyndigandet har utnyttjats genom förordningen (1982:777) om rikets indelning i regioner för hälso- och sjukvård som berör flera landstingskommuner. Enligt denna skall regionindelningen omfatta sex sjukvårdsregioner, nämligen Stockholms-, Linköpings-, Lund/Malmö-, Göteborgs-, Uppsala/Örebro- och Umeåregionerna.
Enligt 9 § andra stycket är landstingskommunera skyldiga att samverka i regionsjukvårdsfrågor. Bestämmelsen tar främst sikte på den samverkan som huvudmännen inom samma region måste ha i de frågor som rör den högspecialiserade hälso- och sjukvården i regionen. Samverkan med landstingskommuner utanför regionen kan emellertid också komma i fråga, bl.a. när det gäller vård inom sådana specialiteter som inte är representerade i varje region. I varje region finns en särskild samverkansnämnd med förtroendevalda företrädare för varje sjukvårdshuvudman i regionen.
Grunderna för samverkan mellan landstingskommunerna om den högspecialiserade hälso- och sjukvården samt riksgiltiga bestämmelser om utomlänsvård och andra tjänster ges i ett särskilt riksavtal för hälso- och sjukvård enligt en rekommendation av Landstingsförbundets styrelse. Till avtalet hör vissa förteckningar, som fastställs för ett år i sänder av Landstingsförbundets styrelse, nämligen förteckning E, som innehåller ersättningsbelopp för akutsjukvård och vissa andra tjänster som regleras i riksavtalet (senast fastställd för 1990) och förteckning R som anger vårdenheter för specialistvård av rikskaraktär och regler för remittering av patienter. Den senaste förteckningen R, avseende år 1990, har publicerats i serien Landstingsförbundets A-cirkulär (A 89:42). I anslutning till förteckningen har Landstingsförbundet särskilt kommenterat verksamhetsområdena hjärt-lung och lungtransplantationer, bukspottkörteltransplantation, hjärttransplantation, levertransplantationer, barnhjärtkirurgi, brännskadevård, benmärgstransplantation, epilepsikirurgi och epilepsivård.
Landstingsförbundet har initierat vissa utredningar som har betydelse för arbetet med bl.a. förteckning R. En särskild arbetsgrupp har konstituerats för att göra en utvärdering av arbetet med förteckning R och annan högspecialiserad vård. Utredningen förväntas ge svar på frågor om arbetet lett till ökad medicinsk säkerhet och kvalitet, om målet en vård på lika villkor för alla uppnåtts och om kraven på rationell drift och god ekonomi varit styrande. Utredningens uppgift är att bedöma i vilken grad det nu gällande planeringssystemet bidragit till att uppfylla de angivna målsättningarna. Arbetsprocessen som sådan skall analyseras och utredningen skall precisera förslag som kan leda till en högre grad av måluppfyllelse. Utvärderingen omfattar resultat och arbetsprocess för både förteckning R och de särskilda rekommendationer som avgivits av förbundsstyrelsen. Utredningsarbetet skall också bedöma om dessa målsättningar skall revideras eller preciseras på annat sätt. En särskild utredning inom Landstingsförbundet skall se över organisationen för verksamheten med organtransplantation.
Riksavtalsmodellen är alltså den samverkansform som valts för huvudmännens inbördes samverkan enligt 9 § HSL. Samverkan skulle emellertid också kunna ske i form av kommunalförbund enligt kommunalförbundslagen (1985:894). Om kommunalförbundet valdes som samverkansform mellan flera huvudmän inom regionsjukvården skulle kommunalförbundets styrelse bli samverkansnämnd. I princip anses det inte föreligga något hinder i lagstiftningen att flera huvudmän bildar kommunalförbund för hela den hälso- och sjukvård som de ansvarar för enligt HSL (se bl.a. Sahlins kommentar till hälso- och sjukvårdslagen, tredje upplagan 1990).
Det finns anledning att i sammanhanget erinra om den av Landstingsförbundet i samarbete med socialdepartementet och socialstyrelsen beslutade översynen av vissa grundläggande frågor för den svenska hälso- och sjukvården, projektet VÄGVAL. Inom ramen för denna översyn skall frågor om vårdens struktur och organisation, om styrningen av vården samt om hur vården skall betalas och av vem bli föremål för en ingående analys.
Utskottet gör följande bedömning.
Målet för hälso- och sjukvården -- en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen -- förutsätter bl.a. en god samverkan mellan sjukvårdshuvudmännen. Det är inte rationellt att varje enskilt landsting bygger upp kompetens och avsätter resurser för alla nödvändiga vårdinsatser. Bestämmelserna om regional samverkan och om regionindelning har tillkommit för att underlätta och förbättra det nödvändiga samarbetet och samverkan mellan sjukvårdshuvudmännen. Ett medel för den nödvändiga samverkan har varit det riksavtal för hälso- och sjukvård som träffats av landstingen och de rekommendationer i form av förteckningarna E och R till detta avtal som årligen fastställts av Landstingsförbundets styrelse. När det gäller områden som gråstarr-, höftleds- och kranskärlsoperationer har staten gjort särskilda satsningar, inte minst ekonomiska, för att underlätta samarbetet mellan sjukvårdshuvudmännen.
Ett omfattande utredningsarbete har initierats inom ramen för det s.k. VÄGVAL-projektet. Inom ramen för detta skall såväl primärvård som länssjukvård och regionsjukvård analyseras. Inom Landstingsförbundet pågår vidare en utvärdering av förteckning R. Vilka effekter detta arbete kan få för det regionala samarbetet inom hälso- och sjukvården är dock fortfarande oklart.
Med hänvisning till det anförda avstyrker utskottet motionerna So407 (s), So496 (m) och So30 (m) yrkande 2.
Enskilda vårdhem
I motion 1989/90:So449 av Sten Svensson m.fl. (m) hemställs att riksdagen hos regeringen begär förslag till skyndsam översyn av stadgan för enskilda vårdhem m.m. i syfte att ge de enskilda vårdhemmen möjlighet att ta emot samma patientgrupper som landstingens vårdhem (yrkande 4).
I motion 1989/90:So507 av Karin Israelsson m.fl. (c, m, fp) hemställs dels att riksdagen hos regeringen begär förslag om ett tidsbegränsat statligt bidrag inom givna budgetramar till enskilda sjukhem för svårt sjuka (yrkande 1), dels förslag om införande av upphandlingsregler och efter vårdtyngd anpassade vårddagstaxor för enskilda vårdhem (yrkande 2). Motionärerna anför bl.a. att enskilda vårdhem som vill göra insatser för att ta hand om svårt sjuka och gamla med stort behov av tillsyn bör kunna få statsbidrag för ombyggnad, nybyggnad och upprustning. Dessutom bör riksdagen ta initiativ till att upphandlingsregler och efter vårdtyngd anpassade vårddagstaxor etableras.
I motion 1989/90:So531 av Bengt Westerberg m.fl. (fp) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad som anförs i motionen om att hindra nedläggningen av enskilda sjuk- och vårdhem (yrkande 8). Motionärerna anser att de privata vårdhemmen är viktiga komplement till den vård som bedrivs av landstingen. De är ofta små och hemtrevliga. Personalomsättningen är låg och småskaligheten ger möjlighet till personlig omvårdnad. Motionärerna påtalar att enskilda sjuk- och vårdhem läggs ned som ett led i den pågående avinstitutionaliseringen. Eftersom det finns ett stort behov av vård och omsorg anser motionärerna det felaktigt att små, väl fungerande institutioner på detta sätt tvingas upphöra. Regeringen bör, anser motionärerna, ta erforderliga inititativ för att ta till vara den personella, organisatoriska och fysiska resurs som dessa hem representerar. Detta bör kunna ske i samarbete med de enskilda vårdhemmens intresseorganisationer samt landstings- och kommunförbunden.
Regeringen tillsatte i december 1987 en särskild tillsynsutredning (S 1987:03). I direktiven till utredningen (dir. 1987:21 och dir. 1989:17) uttalas bl.a. att utredaren bör överväga om och i så fall hur socialstyrelsens tillsyn skall utformas så att den i enlighet med hälso- och sjukvårdslagen omfattar all hälso- och sjukvård. Vidare uttalas att utredaren i det sammanhanget bör se över reglerna för enskilda vårdinrättningar så att samma säkerhetskrav blir gällande för dessa som för den offentligt bedrivna vården.
I betänkandet SoU 1987/88:16 konstaterade utskottet att den inledda tillsynsutredningen kommer att beröra även reglerna för enskilda vårdhem. Enligt utskottets mening fanns i avvaktan på resultatet av denna utredning inte skäl för riksdagen att överväga något initiativ i frågan. Den då aktuella motionen avstyrktes. (Reservation m)
Utskottet vidhöll i betänkandet 1988/89:SoU15 att resultatet av tillsynsutredningens förslag borde avvaktas. (Reservation m) Ett huvudbetänkande från tillsynsutredningen planeras till årsskiftet 1990--91.
Frågan om nedläggning av enskilda sjuk- och vårdhem behandlades även i utskottets betänkande 1988/89:SoU6. Utskottet hänvisade därvid till sina tidigare uttalanden. När det över huvud taget gäller nedläggning av institutionsplatser erinrade utskottet om att det vid flera tidigare tillfällen gett uttryck för sin uppfattning att det är självklart att någon omfattande reducering av antalet vårdplatser inte får ske utan att andra tillfredsställande vårdmöjligheter byggs ut och finns tillgängliga. Utskottet betonade också att utvecklingen noga måste följas, inte minst i en tid när resurserna inte räcker till för att uppfylla alla ambitioner som finns.
I det nämnda betänkandet redovisades också socialstyrelsens rapport Att bo på institution (Socialstyrelsen redovisar 1987:12). Rapporten, som bygger på en inventering i november 1985, redovisar de privata institutionernas andel av institutionerna för äldre, långtidssjuka och handikappade. Av rapporten framgår (s. 17) att de privata institutionerna utgjorde sammanlagt 20 % av samtliga enheter. Den vanligaste privata vårdformen var de privata sjukhemmen inom psykiatrin. De utgjorde en tredjedel av samtliga enheter för psykiatrisk vård. Dessa enheter var dock förhållandevis små, vilket gjorde att de privata sjukhemmen svarade för endast 13 % av platserna. Vid vårdhem för psykiskt utvecklingsstörda fanns drygt 10 % av antalet platser vid privata vårdhem. Inom långtidssjukvården fanns ca 4 % av antalet platser vid privata sjukhem. Av totalt 52 288 platser på ålderdomshem fanns 1 531 i privat regi.
I betänkandet 1988/89:SoU15 erinrade utskottet om de tidigare uttalandena men fann inte skäl till något ändrat ställningstagande. (Reservation fp, m)
Utskottet gör följande bedömning.
Som framgått i det föregående kan tillsynsutredningen i sitt arbete förväntas beröra även reglerna för enskilda vårdhem. Ett betänkande har aviserats till årsskiftet 1990--91. Utskottet anser att resultatet av tillsynsutredningens arbete bör avvaktas och avstyrker därför motionerna So449 (m) yrkande 4, So507 (c) yrkandena 1 och 2 samt So531 (fp) yrkande 8.
Förebyggande vård
Motionerna
I motion 1989/90:So443 av Olof Johansson m.fl. (c) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om de förebyggande insatsernas roll i sjukvårdsarbetet (yrkande 3). Motionärerna framhåller att en satsning på förebyggande insatser utgör en viktig strategi för att motverka de stigande sjukvårdsbehoven. För att kunna genomföra meningsfulla åtgärder krävs att orsakerna till ohälsa analyseras. Det framhålls att arbetet mot drog- och tobaksmissbruk måste bedrivas på bred front. Kostens betydelse för en god hälsa betonas. I motionen anförs vidare att en ökad satsning på friskvård i förebyggande syfte är ett viktigt inslag i hälso- och sjukvårdsarbetet som i större utsträckning bör kunna avlasta sjukvården. Motionärerna hänvisar också till den stora hälsokontroll under namnet "Lev hela livet" som genomförts i Skaraborgs läns landsting i syfte att göra deltagarna i kontroller mer medvetna om de förebyggande insatsernas betydelse för ett hälsosammare liv. Motionärerna anser att erfarenheterna från detta arbete bör ligga till grund för försöksverksamheter även i andra landsting.
I motion So533 av Anita Stenberg och Marianne Samuelsson (båda mp) hemställs att riksdagen beslutar att öka satsningarna på hälsoupplysning i enlighet med motionens syfte (yrkande 1). Motionärerna anför att de främsta påverkbara orsakerna till sjukdomar finns i livsstil och miljö. Dessa orsaker kan angripas med förebygande åtgärder inriktade på kost och levnadsvanor, trafik- och arbetsmiljö, kemikalisering och annan behandling av livsmedel samt den yttre miljön innefattande boendeformer, stadsbyggnad m.m.
I motion So459 av Daniel Tarschys m.fl. (fp) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad som anförs i motionen om åtgärder för att förebygga olycksfall, andra skador och självmord (yrkande 5). Motionärerna hänvisar till Utredningen Hälso- och sjukvård inför 90-talet (HS 90) som beräknade att närmare en miljon olycksfall varje år kräver medicinsk behandling. Motionärerna anser det viktigt att riksdagens beslut om en länsvis registrering av skador av samtliga fall som kommer i kontakt med hälso- och sjukvården genomförs. Områden som idrottsskador och skador till följd av våld och övergrepp på barn, kvinnor och åldringar nämns som områden där det behövs ett bättre kunskapsunderlag. Motionärerna anser också att det behövs kraftfulla insatser för att vända utvecklingen när det gäller de trafikskadade. Ungdomar, bilförare, cyklister och motorcyklister nämns som särskilt utsatta grupper. Motionärerna anser vidare att det är nödvändigt att intensifiera såväl kunskapsutvecklingen och kunskapsspridningen om självmord som arbetet med att förebygga självmord. Detta bör vara en angeläget uppgift för socialstyrelsen.
I samma motion (fp) begärs också ett tillkännagivande till regeringen om vad som anförs i motionen om särskilda insatser kring hälsa och hälsoupplysning för invandrare (yrkande 8). Motionärerna framhåller att våra invandrares inställning till ohälsa, sex- och samlevnadsfrågor m.m. många gånger skiljer sig från vår egen och att man måste ha detta i åtanke när man genomför olika hälsoupplysningsaktiviteter. Därför bör socialantropologiska studier kring hälsa och hälsoupplysning till invandrare prioriteras.
I motion So459 (fp) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om kostinformation (yrkande 2). Enligt motionärerna är kostvanornas betydelse för uppkomsten av såväl hjärt-kärlsjukdom som tumörer, tarmsjukdomar, övervikt och sockersjuka oomtvistlig. Därför är det viktigt att såväl statliga myndigheter som landsting, skola, förskola och olika frivilligorganisationer stimuleras att arbeta med förbättring av kost- och motionsvanorna. Motionärerna tar också upp skolmåltiderna och deras funktion som pedagogiskt instrument.
I motion 1989/90:So420 av Mona Saint Cyr (m) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att en offentlig utredning bör tillsättas med uppgift att kartlägga sambandet mellan produktionseffekter och kostvanor. Motionären hänvisar bl.a. till en undersökning som genomförts av Handelns Utredningsinstitut som visat på ett omfattande produktionsbortfall till följd av försämrade lunchvanor. Motionären hänvisar vidare till skatteförslaget och de slopade lunchsubventionerna och de effekter som kan förväntas både när det gäller produktionsbortfall och minskat underlag för många lunchrestauranger.
I motion So459 (fp) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad som anförs i motionen om inrättandet av ett folkhälsoinstitut och dess uppgifter (yrkande 1). Motionärerna anser att det bör inrättas ett institut för befrämjande av en god hälsa som skall vara ansvarigt bl.a. för kartläggning av ohälsa och dess orsaker. Institutet skulle enligt motionärerna också kunna ta initiativ till olika studier, föreslå åtgärder samt samordna genomförandet av olika insatser rörande t.ex. information och utbildning och det tvärsektoriella arbete som ofta är nödvändigt för att nå resultat. Institutet skulle också enligt motionärerna kunna ha ansvaret för ett nytt forskningsområde, preventionsforskning. Det konstateras i motionen att en rad av det föreslagna institutets uppgifter i dag åvilar andra statliga myndigheter. Skapandet av ett folkhälsoinstitut skulle innebära en överföring av en del uppgifter från de andra myndigheterna. Det framhålls att det är viktigt att det nya folkhälsoinstitutet samordnar sitt arbete med övriga myndigheter för att samhällets tillgängliga resurser skall kunna utnyttjas så effektivt som möjligt.
Bakgrund
Med utgångspunkt i förslagen från den s.k. HS 90-utredningen lade regeringen år 1985 fram förslag till vissa riktlinjer för hälso- och sjukvårdspolitiken (prop. 1984/85:181), vilka sedermera godkändes av riksdagen (SoU 1984/85:28, rskr. 400). Ett av de övergripande målen enligt riktlinjerna var en förbättrad folkhälsa genom en aktiv och samordnad hälsopolitik. Det anfördes att folkhälsoarbetet skulle omfatta berörda samhällssektorer, folkrörelser och allmänhet. Speciell uppmärksamhet borde ägnas de grupper i samhället som är utsatta för de största hälsoriskerna. Det andra övergripande målet var en vård på lika villkor för hela befolkningen.
I propositionen föreslogs att en sammanställning och analys av hälsoutvecklingen inom befolkningen -- en folkhälsorapport -- borde tas fram och lämpligen publiceras vart tredje år. Därutöver borde årliga statistiksammanställningar redovisas. Riksdagen hade ingen erinran mot detta.
Regeringen uppdrog år 1985 åt socialstyrelsen att utarbeta den nämnda folkhälsorapporten. Socialstyrelsen redovisade en första sådan till regeringen hösten 1987 (Socialstyrelsen redovisar 1987:15, Folkhälsorapport 1987). I en särskild skrivelse till riksdagen (reg. skr. 1987/88:172) redovisade regeringen denna rapport till riksdagen.
Utskottet behandlade folkhälsorapporten och regeringens skrivelse i betänkandet 1987/88:27. Därvid redovisades olika åtgärder som vidtagits av myndigheter och organisationer. Bl.a. hänvisades till de tre underlag till hälsopolitiska handlingsprogram som redovisats i betänkandena (SOU 1984:42--44). Att förebygga skador, Att förebygga hjärt- och kärlsjukdomar och Hälsopolitik i samhällsplaneringen -- boendemiljö, arbetsmiljö, arbetslöshet och kost. Även Cancerkommitténs betänkande (SOU 1984:67) Cancer -- orsaker, förebyggande m.m. nämndes.
I utskottsbetänkandet nämndes vidare det underlag till handlingsprogram för rörelseorganens sjukdomar som socialstyrelsen redovisat i serien Socialstyrelsen redovisar (1987:14) Att förebygga sjukdomar i rörelseorganen och -- såvitt avser kostvanor -- den rapport om Kost, hälsa och motion som socialstyrelsen och livsmedelsverket publicerat.
Utredningar m.m.
Det kan också finnas skäl att nämna den s.k. folkhälsogruppen under hälso- och sjukvårdsberedningen. Folkhälsogruppen har dels publicerat ett policydokument (nr 1 1989 i folkhälsogruppens publikationsserie), dels rapporterna Åtgärder för att minska tobaksbruket i Sverige (nr 2 1989 i publikationsserien) och Bättre kostvanor -- förslag till åtgärder för att minska risken för cancer och hjärt-kärlsjukdomar (nr 4 1989). I rapport nr 5 har gruppen tagit fram ett kunskapsunderlag för hälsopolitik, folkhälsovetenskaplig forskning och fortbildning, särskilt med avseende på socialsektorns behov. Folkhälsogruppen planerar att inom kort i sin publikationsserie ge ut en dokumentation från en konferens om cancerprevention. En särskild arbetsgrupp under folkhälsogruppen arbetar med att ta fram ett nytt strategidokument när det gäller hälsoförebyggande arbete. Dokumentet skall vara klart i juni 1991 inför en WHO-konferens om hälsoförebyggande arbete som skall hållas i Sverige. Det nya strategidokumentet kommer att särskilt uppmärksamma det tvärsektoriella arbetet.
Som framgått ovan ägnar folkhälsogruppen stor uppmärksamhet åt frågor om kost och hälsa. En särskild arbetsgrupp har på uppdrag av folkhälsogruppen tagit fram skriften Bättre kostvanor -- åtgärder för att minska risken för cancer och hjärt-kärlsjukdomar (Folkhälsogruppen nr 4 1989). Rapporten innehåller bl.a. följande förslag:
att ett hälsomål för livsmedelspolitiken fastställs,
att avtalet med radio och TV i enlighet med radiolagen ses över så att behovet av kontinuerlig vetenskapligt väl förankrad och enhetlig hälsoinformation beaktas på samma sätt som redan skett i många andra länder,
att särskilda medel avsätts för framtagande av studiematerial till en överenskommen TV-serie om förebyggande av cancer och hjärt-kärlsjukdomar i Utbildningsradions regi,
att kostens betydelse för hälsa beaktas i utbildning inom barnomsorg, skola, hälso- och sjukvård samt inom storhushåll,
att forskningsinsatser inom folkhälsoområdet förstärks,
att åtgärder vidtas för att underlätta minskningen av fettkonsumtion genom information till allmänheten och utbildning av nyckelgrupper och personer, men också genom bl.a. borttagande av mjölksubventioner, prisdifferentiering mellan mjölk och ost med låg resp. hög fetthalt samt att forskning om alternativ användning av mjölkfett stimuleras,
att storhushållens måltidssammansättning blir hälsoriktigare med inriktning på en ökad satsning på skolmåltiderna, symbolmärkning av måltider (i första hand försöksverksamhet) genom att stimulera till ökad användning av spannmål, frukt och grönsaker.
Inom ramen för det numera avslutade projektet Landstingen inför 90-talet utarbetade Landstingsförbundet en rapport om landstingens samhällsinriktade hälsoarbete med titeln Hälsan -- mångas ansvar. Rapporten publicerades i början av år 1988 och efter remissbehandling redovisades den vid Landstingsförbundets kongress i juni 1988. På uppdrag av kongressen utfärdade Landstingsförbundets styrelse därefter en rekommendation till landstingen och medlemskommunerna att intensifiera sitt samhällsinriktade förebyggande hälsoarbete samt att därvid vidareutveckla formerna för samverkan med berörda myndigheter och organisationer.
I enlighet med 1987/88 års riksdagsbeslut i samband med den senaste folkhälsorapporten pågår inom socialstyrelsen ett arbete med att ta fram en ny folkhälsorapport. Den beräknas läggas fram i början av nästa år.
Socialstyrelsens verksamhet kommer under de närmaste åren i stort att inrymmas i åtta s.k. huvudprogramområden. Ett av dessa är invandrares och flyktingars hälsa. Avsikten med programmet är att förhindra att den första tidens stora och svåra problem för invandrare ger upphov till långsiktiga sociala och hälsomässiga svårigheter. Ett särskilt arbete kommer att inriktas mot de mest utsatta invandrargrupperna. Olika hälsoupplysningsinsatser kommer att bli aktuella under programarbetet.
Spri har nyligen åtagit sig två nya uppdrag som i huvudsak berör ämnesområdet förebyggande vård. Det ena uppdraget, Hälsoarbete i primärvården, kommer från Landstingsförbundet och utgår från primärvårdens roll i det förebyggande arbetet. Hypotesen är att det är viktigt att finna vilka mekanismer som främjar resp. hindrar utvecklingen av hälsoarbete inom primärvården. I projektet ingår att utifrån ett antal exempel på välutvecklat hälsoarbete analysera vilka förutsättningarna varit för att åstadkomma detta. Dessutom skall former för idéspridning och erfarenhetsutbyte föreslås. Det andra projektet, Utvärdering av förebyggande och hälsobefrämjande arbete, kommer från socialstyrelsen. I socialstyrelsens uppdrag aktualiseras behovet av instrument för att aktivt kunna följa upp det förebyggande arbetet. Spri skall inledningsvis bestämma kriterier på förebyggande och hälsobefrämjande arbete. Man skall inom projektet också försöka konstruera en väl definierad begreppsapparat och utforma kvantitativa mått och metoder för att beräkna och redovisa förebyggande verksamhet.
När det gäller arbetet med att förebygga olycksfall kan redovisas att regeringen år 1986 uppdrog åt socialstyrelsen att efter samråd med berörda myndigheter och organisationer ta initiativ till en central registrering av sådana olycksfall i befolkningen som behandlas inom den offentliga hälso- och sjukvården, företagshälsovården eller skolhälsovården och på grundval härav årligen sammanställa uppgifter som belyser skademönstret. I uppdraget ingick också att utreda hur miljö- och hälsoskyddsnämnderna skulle kunna bidra till det förebyggande arbetet. Vid socialstyrelsen har nu arbetet med programmet Hälsa för alla år 2000/HS 90-skadeprogram påbörjats. En sektion för olycksfallsskador har bildats inom folkhälsoenheten. Socialstyrelsen har dessutom inrättat en samverkansgrupp med företrädare för myndigheter som arbetar med miljöfrågor och skadeförebyggande uppgifter. En särskild referensgrupp med företrädare för en stort antal frivilliga organisationer har inrättats. Inom socialstyrelsen finns också en särskild rådgivande medicinsk expertgrupp. Socialstyrelsens roll innebär bl.a. att stimulera, utbilda och bevaka utvecklingen inom området. Andra uppgifter är att verka för en enhetlig skadestatistik, förmedla erfarenheter samt koordinera det förebyggande arbetet.
Inom ramen för regeringsuppdraget publicerade socialstyrelsen år 1989 rapporten Personskador i Sverige 1978--1982 (SoS-rapport 1989:13). Rapporten ger en allsidig belysning av orsakerna till de skador som blivit behandlade i den slutna vården liksom vilka slags skador det är fråga om. I rapporten kan också utläsas omfattningen av de vårdresurser som sätts in i form av antal vårddagar. Avsikten är att rapporten främst skall komma till användning i samband med övergripande insatser inom olika områden.
Socialstyrelsen har utarbetat nya klassifikationer för registrering av olycksfallsskador som avses ge en mera logisk och systematisk gruppering av omständigheterna kring specifika olyckshändelser än tidigare klassifikationer. I en nyligen publicerad Handbok i registrering av olycksfallsskador ger socialstyrelsen råd och rekommendationer och redovisar också erfarenheter från den praktiska verksamheten.
Skaraborgs läns landsting har sedan ett antal år bedrivit ett särskilt projekt som syftat till att förebygga olycksfall. Projektet omfattade olycksfallsregistrering, information, utbildning, tillsyn samt förändringar av den fysiska miljön. I projektet engagerades olika kommunala och privata insatser. Erfarenheter från projektet har redovisats i Spri-rapport 250 (Att förebygga Olycksfall. Erfarenheter från Skaraborgs län).
Vad sedan gäller arbetet med att förebygga självmord kan redovisas att socialstyrelsen år 1983 publicerat ett underlag till vårdprogram för problemet självmord. Ett bakomliggande syfte var att en för olika vårdorgan gemensam terminologi och filosofi skulle skapas liksom gemensamma riktlinjer för diagnostik och behandling när det gäller självmord och självmordsförsök.
I Socialstyrelsen redovisar (1985:7) Självmord inom den psykiatriska vården har socialstyrelsen gjort en självkritisk granskning av självmord under pågående sjukhusvård. I rapporten redovisades bl.a. olika projekt med självmordsförebyggande verksamhet. I samma serie (1988:8, Att förebygga psykisk ohälsa) presenterade socialstyrelsen underlag till ett hälsopolitiskt handlingsprogram när det gäller att förebygga psykisk ohälsa. Socialstyrelsen konstaterade i rapporten att förebyggande initiativ och verksamheter som kan antas ge positiva effekter på den psykiska hälsan redan förekommer, men att det inte finns någon samlad utvärdering och samordning av insatser som skulle kunna vara vägledande för brett upplagda och systematiska studier. Socialstyrelsen redovisade vissa förslag och angav projekt som borde genomföras och utvärderas med kvalificerad metodik. Till rapporten hör vissa expertrapporter som publicerats i socialstyrelsens PM-serie (PM 1988:28).
Motioner som mer specifikt tar sikte på vård och andra insatser för människor i självmordssituation behandlas i ett senare utskottsbetänkande under innevarande riksmöte (1990/91:SoU6).
I fråga om kostfrågorna kan -- utöver vad som redan nämnts om folkhälsogruppen -- redovisas att socialstyrelsen, delvis i samarbete med andra, publicerat ett antal skrifter som tar upp kostens betydelse för hälsan. Här kan nämnas rapporten Folkhälsa och livsmedelspolitik (Socialstyrelsen redovisar 1984:14), Kost på sjukhus och inom social omsorg (allmänna råd från socialstyrelsen 1985:11), boken Kost, Motion och Hälsa (utgiven 1986), socialstyrelsens folkhälsorapport (Socialstyrelsen redovisar 1987:15) och den år 1989 utgivna rapporten Ätproblem inom vården (SoS-rapport 1989:38).
Landstingsförbundet har som ett led i förbundets arbete med kostfrågor tagit fram en idéskrift om kostinformation. Skriften innehåller avsnitt om kostens medicinska betydelse, om läkarnas engagemang i kostfrågor samt om kostadministrativt ansvar och kostinformation.
Livsmedelsverket fick våren 1990 ett extra anslag på 7 milj.kr. för att förstärka verkets kost- och hälsaprogram. Målet med kampanjen är att öka människors kunskap om sambandet mellan kost och hälsa och att påverka matvanorna på ett positivt sätt. Kampanjen för bättre matvanor kommer att pågå under två år. En särskild referensgrupp med företrädare för myndigheter, organisationer, handel och industri har knutits till kampanjen. Ett särskilt nyhetsbrev riktat till grupper och personer knutna till kampanjarbetet men även till andra intresserade målgrupper kommer att ges ut. Livsmedelsverket har under senare tid också utarbetat ett system för symbolmärkning av livsmedel.
Svenska kommunförbundet, socialstyrelsen, livsmedelsverket och skolöverstyrelsen arbetar tillsammans i ett projekt för att förbättra skolmåltiderna. Arbetet med projektet pågår fortfarande.
Tidigare utskottsbehandling
I samband med behandlingen av socialstyrelsens folkhälsorapport och regeringens skrivelse behandlade utskottet olika motionsyrkanden med krav på förebyggande insatser inom hälso och sjukvården (SoU 1987/88:27 s. 12 ff.). Utskottet uttalade därvid att det är av största betydelse att arbetet med att förebygga ohälsa hos befolkningen fortsätter och att dessa insatser kan intensifieras. Det framhölls att det för detta krävs ett engagemang såväl på statlig som regional och lokal nivå. Utskottet hänvisade till att -- vilket också redovisades i betänkandet -- ett omfattande arbete i enlighet med vad som tidigare uttalats av regering och riksdag kommit i gång. Utskottet ansåg det betydelsefullt att faktasammanställningar och analyser motsvarande dem i socialstyrelsens folkhälsorapport tas fram även fortsättningsvis. Vad gällde ett särskilt motionskrav på ett åtgärdsprogram mot olyckor med personskador konstaterade utskottet att arbete med dessa frågor redan pågick inom ett flertal landsting och att socialstyrelsen inlett uppbyggnaden av en länsvis registrering av de olycksfall som hälso- och sjukvården kommer i kontakt med. Utskottet underströk vikten av att detta arbete fortsätter.
När det gäller särskilda insatser kring hälsa och hälsoupplysning för invandrare behandlade utskottet vissa sådana frågor i betänkandet 1988/89:SoU15 (s. 28 ff.). Utskottet anförde därvid att det är angeläget att bl.a. invandrarkvinnornas och flyktingbarnens situation ägnas särskild uppmärksamhet. Utskottet konstaterade att det råder stor brist på kunskap om invandrarnas hälsosituation och sociala problem och att behovet av stöd- och hjälpinsatser sannolikt är stort. Utskottet framhöll vikten av att berörda myndigheter verkligen ägnar dessa problem en skärpt uppmärksamhet. Utskottet fann dock med hänvisning till pågående arbete inom socialstyrelsen, som också lagt fram förslag till olika insatser, inte skäl för något inititativ från riksdagens sida.
Utskottet har vid flera tillfällen, även i det nämnda betänkandet 1988/89:SoU15, behandlat frågor om hjälp åt tortyrdrabbade och invandrarkvinnors möjligheter att kunna vända sig till en kvinnlig gynekolog och också i de sammanhangen framhållit att det behövs utökade insatser för invandrarna.
Utskottet har vid flera tillfällen behandlat motioner om kostens betydelse för hälsan. I betänkandet SoU 1987/88:19 behandlade utskottet en motion om kostens betydelse i vården. Utskottet betonade därvid att kosten är av central betydelse i vården. Utskottet hänvisade därvid till socialstyrelsens allmänna råd med flera skrifter. Mot bakgrund av det arbete som redan pågår på området ansåg utskottet det inte erforderligt med något riksdagsinitiativ, varför den då aktuella motionen avstyrktes. (Reservation c)
I betänkandet 1988/89:SoU14 framhöll utskottet vikten av kostupplysning och utbildning på området. Utskottet erinrade om att kostupplysningen utgör ett centralt inslag i folkhälsoarbetet och om att frågorna också uppmärksammats hos såväl berörda centrala myndigheter som på lokal nivå, inom landsting m.m. Mot bakgrund av det arbete som bedrivs kring kostfrågorna ansåg utskottet det inte erforderligt med ett initiativ från riksdagens sida. (Reservation c)
Motioner om återinrättande av ett självständigt institut för folkhälsa har behandlats av utskottet vid flera tillfällen, bl.a. i betänkandena SoU 1986/87:16 (s. 7 f.) och SoU 1987/88:16 (s. 9 f.). Därvid redovisades dels de uppgifter som det tidigare institutet för folkhälsan hade, dels på vilket sätt dessa uppgifter förts över till bl.a. socialstyrelsen, livsmedelsverket, naturvårdsverket och statens miljömedicinska laboratorium, numera institutet för miljömedicin. Utskottet underströk vikten av en aktiv hälsoupplysning och behovet av information kring kostvanorna och deras betydelse för folkhälsan. Utskottet hänvisade till fördelningen av ansvaret på olika myndigheter och ansåg inte att det framkommit något som skulle motivera en principiell förändring i dessa hänseenden. Utskottet framhöll dock betydelsen av att kostfrågorna får en effektiv bevakning. Motionerna avstyrktes. (Reservation fp)
Liknande motionsyrkanden behandlades på nytt i betänkandet 1988/89:SoU14. Enligt utskottet hade det dock inte framkommit något som borde föranleda ett ändrat ställningstagande från utskottets sida. I betänkandet 1988/89:SoU24, som behandlade socialstyrelsens nya organisation, vidhöll utskottet sin tidigare inställning och avstyrkte den då aktuella motionen. (Reservation fp)
Utskottets bedömning
Utskottet vill inledningsvis framhålla att utskottet helt delar den grundläggande inställningen i motionerna att det förebyggande arbetet inom hälso- och sjukvården har mycket stor betydelse. Ett effektivt förebyggande arbete bidrar till ett rationellt utnyttjande av hälso- och sjukvårdens resurser. Att ohälsa förebyggs innebär även stora mänskliga vinster. Utskottet har också i åtskilliga sammanhang tidigare framhållit att satsningarna på att förebygga ohälsa måste intensifieras.
Den föregående redovisningen visar klart att det på många håll och på många olika områden pågår ett omfattande arbete för att förbättra folkhälsan. Folkhälsogruppen, socialstyrelsen, Landstingsförbundet, Spri m.fl. gör insatser. I vissa fall pågår det förebyggande arbetet redan för fullt, i andra fall planeras insatser. Det finns enligt utskottet en stark medvetenhet hos berörda myndigheter och organisationer om nödvändigheten av att satsa på förebyggande vård. Utskottet ser därför för närvarande inte skäl till något allmänt tillkännagivande till regeringen av det slag som efterlyses i motionerna So443 (c) yrkande 3 delvis och So533 (mp) yrkande 1 delvis. Motionerna avstyrks därför i motsvarande delar.
Förebyggande insatser bör göras på en mängd olika områden. Utskottet delar uppfattningen i motion So459 (fp) att det är angeläget med särskilda insatser kring hälsa och hälsoupplysning för invandrare. Av den tidigare redovisningen framgår att socialstyrelsen under de närmaste åren i ett s.k. huvudprogramområde kommer att göra en särskild satsning när det gäller invandrares och flyktingars hälsa. Utskottet avstyrker med hänvisning till det anförda motion So459 (fp) yrkande 8.
Arbete inom socialstyrelsen pågår när det gäller att förebygga olycksfall, andra skador och självmord. Även inom landstingen görs insatser. Inte heller i detta sammanhang anser utskottet det nödvändigt med något tillkännagivande till regeringen. Motion So459 (fp) yrkande 5 avstyrks därför.
Kostens betydelse för att förebygga ohälsa tas upp i flera motioner. Folkhälsogruppen har särskilt framhållit att kostvanorna måste förändras. Utskottet har ingen annan uppfattning. I det föregående har redovisats ett stort antal projekt som syftar till en förbättring av kostvanorna. Utskottet ser med hänvisning härtill inte skäl till någon åtgärd från riksdagens sida med anledning av motionskraven. Motionerna So459 (fp) yrkande 2, So443 (c) yrkande 3 delvis, So533 (mp) yrkande 1 delvis och So420 (m) avstyrks därför.
Utskottet har tidigare avstyrkt motionsyrkanden om inrättande av ett folkhälsoinstitut. Utskottet finner inte anledning att ändra sitt ställningstagande och avstyrker därför motion So459 (fp) yrkande 1.
Röstförsämring hos barn
I motion 1989/90:So414 av Barbro Westerholm (fp) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad som anförs om åtgärder beträffande röstförsämring hos barn. Motionären hänvisar till att musiklärarna vid Adolf Fredriks musikklasser under den senaste tioårsperioden i samband med musikaliska anlagstest inför antagning till skolan observerat en allvarlig försämring av barnens röster. Denna röstförsämring yttrar sig bl.a. i heshet och ett begränsat tonomfång. Orsakerna till röstförändringarna är inte klarlagda. Det är inte heller känt i vilken omfattning röstförändringarna förekommer hos andra barn. Motionären anser att regeringen mot denna bakgrund bör låta utreda i vilken omfattning de beskrivna röstförändringarna hos barn förekommer, deras orsaker och möjligheterna att förebygga och behandla dem.
Utskottet har inhämtat yttranden över motionen från socialstyrelsen och Svenska läkaresällskapet.
Socialstyrelsen, som i sin tur inhämtat yttranden från två medlemmar av styrelsens vetenskapliga råd, noterar att det inte finns några systematiska vetenskapliga studier av det problem som motionen behandlar. Undersökningar från tidigt 1900-tal har inte ansetts helt tillförlitliga. Därför finns det enligt socialstyrelsen ett behov av att med nu tillgängliga objektiva mätmetoder försöka systematiskt kartlägga barnröstens förändringar över tiden och i olika åldrar. Därvid skulle man få vetenskapligt underlag för bedömningar av om en röstförsämring verkligen äger rum. Det är enligt socialstyrelsen möjligt att den höga ljudnivån vid många av de miljöer i förskola och skola där barn vistas kan utsätta barnrösten för större påfrestningar än tidigare. Styrelsen hänvisar till den stora roll som muntlig kommunikation spelar i dagens samhälle och anser det därför viktigt med en god kännedom om det finns en fortgående försämring av barns och ungdomars röstkapacitet och talförmåga. Om det skulle kunna visas att en sådan försämring verkligen äger rum anser socialstyrelsen det nödvändigt att åtgärder vidtas för att förebygga en sådan utveckling och förbättra barns och ungdomars akustiska miljö.
Socialstyrelsen ansluter sig således till den uppfattning om problemets vikt som de båda experterna redovisat och anser att det finns goda skäl att i en tvärvetenskaplig undersökning kartlägga i vilken utsträckning röstförändringar förekommer hos barn och ungdom och hur dessa kan förebyggas.
Svenska läkaresällskapet anför beträffande prognosen att det är en allmän klinisk erfarenhet att heshet och stämbandsknottror hos barn har en tendens att avta och försvinna, särskilt hos pojkar. Två undersökningar från 1980-talet anses förstärka det intrycket. Enligt Läkaresällskapet saknas det dock longitudinella studier, och det är också obekant i vilken utsträckning barn tar med sig ogynnsamma röstvanor upp i vuxen ålder.
Läkaresällskapet framhåller att det i dag finns helt andra resurser än tidigare att systematiskt undersöka rösten och förändringar i rösten under uppväxten. Det finns tekniska hjälpmedel men också möjlighet att studera inverkan av yttre faktorer som hög bullernivå liksom betydelsen av ökad allergibenägenhet hos barn. Sällskapet hänvisar till ett förslag från Svenska logopedförbundet om hur röstproblemen skall kunna undersökas vilket erhållit stöd från svensk foniatrisk förening.
Sammanfattningsvis finner Svenska läkaresällskapet det angeläget att utreda förekomsten av och orsakerna till röstförändringar hos barn samt eventuella konsekvenser härav.
Utskottet gör följande bedömning.
Utskottet konstaterar att remissinstanserna ansett att det kan finnas skäl att i en tvärvetenskaplig undersökning kartlägga i vilken utsträckning röstförändringar förekommer hos barn och ungdom och hur dessa kan förebyggas.
När det gäller prioriteringen av olika forskningsprojekt vill utskottet dock erinra om att sådana uppgifter i första hand ligger på andra än riksdagen, inom socialutskottets beredningsområde främst de medicinska och sociala forskningsråden. Med hänsyn härtill bör riksdagen enligt utskottet avstå från att göra uttalanden med anledning av den aktuella motionen. Motion So414 (fp) avstyrks.
Abortförebyggande arbete m.m.
Motionerna
Ett flertal motioner tar upp behovet av åtgärder för att förebygga aborter. Utskottet återkommer i ett senare avsnitt till tidsgränserna för abort m.m.
I motion 1989/90:So459 av Daniel Tarschys m.fl. (fp) begärs ett tillkännagivande till regeringen om åtgärder beträffande aborter och sexuellt överförbara sjukdomar (yrkande 3). Motionärerna anför att dagens höga abortantal är ett tecken på att samhällets abortförebyggande åtgärder är otillräckliga. Det är därför angeläget att man på riksplanet och i landsting och kommuner intensifierar sina insatser i abortförebyggande syfte. Hälsoupplysning är en viktig insats både i det abortförebyggande arbetet och i kampen mot de sexuellt överförbara sjukdomarna. Viktiga grupper för information är enligt motionen elever, värnpliktiga, invandrare samt personal som i sitt arbete möter olika ungdomsgrupper. Skolans sex- och samlevnadsundervisning uppvisar ännu stora brister, framhålls det vidare i motionen. Ett viktigt mål är att se till att alla elever får del av sådan undervisning. Detta bör också enligt motionärerna ges regeringen till känna (yrkande 6).
I motion 1989/90:So513 av Ingrid Ronne-Björkqvist och Barbro Westerholm (båda fp) anförs att kraftfulla åtgärder nu måste sättas in för att vända utvecklingen mot en nedgång av abortsiffrorna. Regeringen måste uppmärksamt följa utvecklingen av aborterna och agera på ett kraftfullt sätt om en förväntad nedgång av antalet aborter skall utebli. Motionärerna begär ett tillkännagivande om detta till regeringen (yrkande 1).
Ett antal motioner tar upp de särskilda ungdomsmottagningarnas betydelse i arbetet med att förebygga aborter och arbetet med att förebygga sexuellt överförbara sjukdomar (STD).
I motion So436 (c) framhålls vikten av att det över hela landet, helst i alla kommuner, finns ungdomsmottagningar, dit ungdomar kan vända sig i fullt förtroende för att få stöd och råd i frågor som gäller sex- och samlevnad, prevention, graviditet, veneriska sjukdomar m.m. Enligt motionärerna finns det ett stort uppdämt behov av sådan verksamhet. Det bör därför vara en uppgift för socialstyrelsen att verka för en ökad omfattning av ungdomsmottagningar. Motionärerna begär ett tillkännagivande om detta till regeringen (yrkande 3).
I motion So459 (fp) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad som anförs i motionen om ungdomsmottagningar (yrkande 4). Motionärerna anser det viktigt att ungdomsmottagningarna bevaras och får erforderliga resurser.
I motion So541 (vpk) begärs tillkännagivanden om ungdomsmottagningarnas betydelse och nödvändiga utbyggnad (yrkande 5) och om att 30 milj.kr. bör anslås från allmänna arvsfonden för att stimulera utbyggnaden och utvecklingen av ungdomsmottagningar (yrkande 6). Erfarenheterna har enligt motionärerna visat att ungdomsmottagningar tidigt kommer i kontakt med flickor i riskzonen. Motionärerna anser att mottagningarnas verksamhet är mycket betydelsefull och att de bör byggas ut, så att ungdomar överallt i landet skall få tillgång till en mottagning. Det bör, anser motionärerna, anslås 30 milj.kr. ur allmänna arvsfonden för utbyggnad och utveckling av ungdomsmottagningar.
I motion So513 (fp) hänvisas bl.a. till Norge där sedan drygt tio år rådgivning för gravida kvinnor i kris bedrivs genom "Landsrådet för AAN", en ideell verksamhet i samarbete mellan en rad organisationer. Byråerna som drivs med statligt och kommunalt stöd har enligt motionärerna visat sig vara ett värdefullt komplement till den rådgivning som bedrivs i offentlig regi. Motionärerna redovisar att liknande samarbetsprojekt håller på att växa fram även i Sverige och nämner "Föreningen för Alternativ till Abort i Sverige", AAS. Lokala föreningar har bildats i Göteborg, Linköping, Uppsala och Stockholm men är på väg att bildas även på andra håll. Motionärerna anser att de projekt som är på gång i Sverige bör uppmuntras och följas med stor uppmärksamhet. Motionärerna vill ha ett tillkännagivande om detta till regeringen (yrkande 2).
I motion 1989/90:So541 av Lars Werner m.fl. (vpk) hemställs att riksdagen hos regeringen skall begära förslag om ett specialdestinerat statsbidrag för att trygga utbyggnaden av preventivmedelsrådgivningen (yrkande 4). I motionen hemställs också att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad som i motionen anförts om kostnadsfria preventivmedel och preventivmedelsrådgivning (yrkande 3). Motionärerna anför bl.a. att en utbyggd preventivmedelsrådgivning, ökad tillgänglighet och ekonomiska möjligheter att välja preventivmedel är grundläggande åtgärder för att minska antalet oönskade graviditeter. Motionärerna anser att både preventivmedel och preventivmedelsrådgivningen bör göras kostnadsfri.
I motion 1989/90:So448 av Margareta Winberg (s) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad som anförs i motionen om ändring av receptförskrivningen av p-piller. Motionären anser att det nuvarande systemet att förskriva p-piller bör ändras så att förebyggande verksamhet premieras.
Aborternas omfattning
Mellan var tredje och var fjärde graviditet avbryts i dag genom abort. Under 1989 utfördes ca 37 800 aborter. En inte oväsentlig ökning av aborterna har ägt rum sedan 1985. Ökningen har varit mest uttalad i åldersgrupperna under 30 år samtidigt som den nedåtgående trenden av tonårsaborter har brutits. Abortbenägenheten är störst i åldersklasserna 20--21 år. Under 1989 kan man dock notera en väsentligt mindre stegring än närmast föregående år. Totalt sett ökade antalet legala aborter med endast ca 300 stycken -- från 21,4 till 21,5 per 1000 kvinnor i fertil ålder. Stora regionala skillnader i abortfrekvensen förekommer. Högst är abortfrekvensen i storstäderna.
Socialstyrelsen och Landstingsförbundet m.m.
Socialstyrelsen har nyligen utarbetat ett förslag till program för abortförebyggande åtgärder där målgrupper, förslag till åtgärder, innehåll och metoder i upplysningen diskuteras mot bakgrund av utvecklingen. Programmet innehåller inledningsvis en tillbakablick över det abortförebyggande arbetet under 1970- och 1980-talen och en statistisk överblick över utvecklingen av de legala aborterna i Sverige. Programmet innehåller förslag om att socialstyrelsen i fortsättningen skall redovisa läns-, kommun- och i vissa fall församlingsdata i särskilda publikationer. Landstingen uppmuntras också att utarbeta detaljerade epidemiologiska underlag som bör utgöra en bas för vilka insatser som bör göras och för vem.
När det gäller orsakerna till det ökade antalet aborter konstateras i programmet att det inte finns en enda orsak utan flera. Ett uppskjutet barnafödande till högre åldrar, otillräcklig preventivmedelsrådgivning, bristande kvalitet på rådgivningen, oron för p-piller, en teknisk kondomupplysning alltför mycket kopplad till HIV-information är orsaker som kommit fram i intervjuer med personal som arbetar med rådgivning och upplysning. I avsnittet Preventivmedelsanvändningen och preventivmedelsrådgivningen beskrivs hur användningen av preventivmedel har förändrats under 1980-talet. En minskning har framför allt skett i användandet av p-piller. I rapporten framhålls ungdomsmottagningarnas roll i det abort- och STD-förebyggande arbetet (STD = sexually transmitted diseases, sexuellt överförbara sjukdomar). Enligt rapporten behöver studerandehälsovården finansiellt stöd för att utveckla sin abort- och STD-rådgivning. Över huvud taget anser socialstyrelsen att abortrådgivningen behöver förstärkas. Preventivmedelsrådgivning bör ges både före och efter abort. Efterkontroller bör införas, anser man också. Socialstyrelsen föreslår också att kostnaderna för p-piller bör utredas med syftet att undersöka ungdomars priskänslighet och prioriteringar på olika varor, däribland olika preventivmedel.
Socialstyrelsen redovisar att landstingen under den allra senaste tiden alltmer uppmärksammat abortproblemet och planerar förebyggande insatser. Flera landsting har gjort handlingsprogram för STD-förebyggande insatser, där man betonat vikten av att samordna STD med abortförebyggande åtgärder. Enligt socialstyrelsen behöver dock storstäderna upprätta speciella handlingsprogram.
När det gäller målsättningen framhåller socialstyrelsen i det föreslagna handlingsprogrammet att det abortförebyggande arbetet även i framtiden bör syfta till att minska antalet oönskade graviditeter och inte i huvudsak aborter. Målgrupperna för abortförebyggande insatser sammanfaller till stora delar med målgrupperna för STD- och HIV-förebyggande insatser. En samordning av framför allt de generella upplysningsinsatserna anses därför mycket viktiga. Socialstyrelsen uttalar också en avsikt att med socialdepartementet ta upp en diskussion om att ett utvecklingsbidrag bör införas med syftet att stimulera abortförebyggande arbete och hitta nya metoder i arbetet med att nå specifika målgrupper. Ett utvecklingsbidrag skulle enligt socialstyrelsen kunna uppmuntra initiativ av mer experimentell natur.
Landstingsförbundet har nyligen i samverkan med representanter för olika verksamheter som arbetar med abortförebyggande arbete och sexuellt överförbara sjukdomar utarbetat skriften Landstingen till offensiv mot sexsjukdomar och aborter. I skriften skisseras bl.a. två modeller för en bättre samordning av resurser för STD- och abortförebyggande verksamhet. Landstingsförbundets styrelse har vid sammanträde den 5 april 1990 beslutat rekommendera landstingen att aktivt verka för en bättre samordning av resurser för STD- och abortförebyggande verksamhet. Som underlag för sådana insatser har förbundet överlämnat den nämnda skriften.
När det gäller särskilda ungdomsmottagningar kan följande redovisas.
För att få mer kunskap om hälso- och sjukvårdshuvudmännens arbete för att bekämpa sexuellt överförbara sjukdomar men också i syfte att minska antalet aborter har Landstingsförbundet i samverkan med socialstyrelsen genomfört en enkät som besvarats av samtliga hälso- och sjukvårdshuvudmän. Enligt Landstingsförbundet fanns i januari 1989 totalt 117 ungdomsmottagningar och 11 var under uppbyggnad. Det enda län som saknade ungdomsmottagning var Kalmar län. Definitionen av begreppet ungdomsmottagning varierade mellan landstingen. 17 landsting sade att de ensamma ansvarar för ungdomsmottagningar. Detta innebar dock inte att landstingen ensamt ansvarar för alla ungdomsmottagningarna i ett län. I t.ex. Stockholm var landstinget ensamt ansvarigt för två ungdomsmottagningar men delade huvudmannaskapet med bl.a. kommunerna för 21 mottagningar. I Älvsborgs län fanns sju ungdomsmottagningar. För fem av dem var huvudmannaskapet delat mellan kommuner och landsting. Barnmorskan var den yrkesgrupp som var mest representerad vid ungdomsmottagningarna. Därnäst utförde kuratorer och socialsekreterare, den senare gruppen särskilt i Stockholm, flest antal arbetstimmar på ungdomsmottagningarna.
Landstingsförbundet påpekar i sin redovisning av enkäten att, även om enkätsammanställningen ger en positiv bild av hälso- och sjukvårdens arbete med att bekämpa sexuellt överförbara sjukdomar och minska antalet aborter, insatserna ofta varierar mellan olika kliniker, mödravårdscentraler och andra enheter inom samma landsting. Enligt redovisningen har många huvudmän i enkätsvaren uttryckt behov av en sammanhållen organisation för arbetet med att förebygga sexuellt överförbara sjukdomar och aborter.
Socialstyrelsen har i sitt arbete med att utvärdera socialtjänstlagstiftningens tillämpning beträffande barn och ungdom, det s.k. REBUS-projektet, även behandlat ungdomsmottagningarna och framhållit att dessas verksamhet är viktig och bör stödjas.
Bestämmelser om ändamålet och förvaltningen av allmänna arvsfondens medel finns i lagen (1928:281) om allmänna arvsfonden. Enligt 1 § denna lag skall de medel som tillfaller fonden i arv eller genom gåva eller testamente utan sammanblandning med andra medel förvaltas av kammarkollegiet såsom en särskild fond för främjande av vård och fostran av barn och ungdom samt omsorg om handikappade. Understöd ur fonden utdelas av regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer (2 §).
Tidigare utskottsbehandling
Utskottet behandlade senast i betänkandet 1988/89:SoU14 motionskrav på en förbättrad abortförebyggande verksamhet. Utskottet anförde därvid följande (s. 15):
Utskottet anser -- -- -- att ökningen av antalet aborter främst bland unga kvinnor är oroande. Det är enligt utskottets mening nödvändigt att vidta åtgärder för att bromsa ökningen och få till stånd en minskning av antalet aborter. Det abortförebyggande arbetet på lokal nivå är därvid av den största betydelse. Åtskilliga tecken tyder emellertid på att detta arbete i landstingen inte längre bedrivs i samma omfattning som tidigare.
Bakgrunden härtill torde bl.a. vara de ökade insatser som barnmorskor m.fl. har måst göra som en följd av det ökade barnafödandet, den ökade uppmärksamheten på sexuellt överförbara sjukdomar och den utvidgade undersökningsaktiviteten för att tidigt upptäcka cancer hos kvinnor.
Det är enligt utskottets mening mycket angeläget att landsting och kommuner noga analyserar behovet av preventivmedelsrådgivning och andra åtgärder för att minska antalet aborter och vidtar kraftfulla åtgärder för att åstadkomma en minskning. Dessa åtgärder är angelägna av flera skäl, framför allt med tanke på att en abort utgör en traumatisk upplevelse för kvinnan.
Framför allt socialstyrelsen, men även SÖ och försvarets sjukvårdsstyrelse, har viktiga roller i det abortförebyggande arbetet på central nivå. Utskottet ser positivt på socialstyrelsens arbete med att utarbeta ett program för det abortförebyggande arbetet.
Utskottet ansåg de då aktuella motionskraven i huvudsak tillgodosedda genom socialstyrelsens arbete med ett abortförebyggande program. Motionsyrkandena avstyrktes därför. (Reservation fp, c och mp)
När det gäller skolans sex- och samlevnadsundervisning kan utskottets uttalanden sammanfattas så att utskottet understrukit nödvändigheten av att sex- och samlevnadsundervisningen i skolan, vari även informationen om HIV och aids ingår, kan förstärkas. Utskottet har också framhållit vikten av att utbildningen av personalen vid grund- och gymnasieskolan kan förbättras. Under de senaste årens budgetberedning har utskottet tillstyrkt bidrag över socialbudgeten till fortbildningsinsatser för lärare. Vid sin senaste behandling av frågan, i betänkandet 1989/90:SoU17, då ytterligare medel för sådan fortbildning tillstyrktes, uttalade dock utskottet att medel för en fortsatt reformering av skolans sex- och samlevnadsundervisning i framtiden borde beviljas över utbildningsbudgeten.
En utförligare redovisning av utskottets uttalanden i fråga om skolans sex- och samlevnadsundervisning finns i det nämnda betänkandet. Utskottet kommer i ett senare betänkande under innevarande höst att behandla motioner om inriktningen av arbetet med HIV/aids inkl. informationen till ungdomar om HIV och aids.
Ungdomsmottagningarna behandlades av utskottet i betänkandet 1988/89:SoU14 (s. 13 f.). Utskottet framhöll därvid vikten av att ungdomsmottagningarnas verksamhet förstärks och byggs ut. Utskottet ville dock inte förorda ett initiativ från riksdagens sida i fråga om inrättande av sådana mottagningar i varje kommun. Den då aktuella motionen avstyrktes därför. (Reservation mp)
I samband med 1990/91 års budgetberedning behandlades ett motionsyrkande om statsbidrag till ungdomsmottagningar. Utskottet erinrade därvid (1989/90:SoU17 s. 72) om betydelsen av att barnens och ungdomarnas situation i dagens samhälle uppmärksammas och diskuteras och vikten av att de särskilda ungdomsmottagningarnas verksamhet stärks och byggs ut. Utskottet framhöll att det för att nå ett gott resultat i arbetet med att förebygga spridning av könssjukdomar och abort bland ungdomarna behövs samverkande insatser från samhällets olika organ. Utskottet delade uppfattningen att särskilda ungdomsmottagningar med en bred kompetens hos personalen och ett arbetssätt inriktat på en helhetssyn på ungdomarna och deras problem har stora fördelar. Utskottet var dock inte berett att ställa sig bakom motionskrav på ett särskilt statsbidrag för att stimulera utbyggnaden av de särskilda ungdomsmottagningarna och avstyrkte därför den då aktuella motionen. Riksdagen följde utskottet (rskr. 1989/90:172). (Reservation mp)
Vad gäller abortförebyggande arbete genom alternativa rådgivningsbyråer ansåg utskottet i betänkandet 1988/89:SoU14 (s. 16) att det ännu saknades tillräcklig erfarenhet av det abortförebyggande arbete som bedrevs vid de alternativa rådgivningsbyråerna för att ge underlag för ett initiativ till regeringen. Det då aktuella motionsyrkandet avstyrktes. (Reservation fp, c, mp)
Motionsyrkanden om p-pillrens betydelse i det abortförebyggande arbetet har behandlats av utskottet vid flera tillfällen (se bl.a. SoU 1987/88:2 och 19 och 1988/89:SoU14). Utskottet har därvid förutsatt att regeringen följer p-pillerförsäljningen och att erforderliga åtgärder vidtas om abortfrekvensen skulle öka som en följd av höga kostnader för p-piller. Även socialförsäkringsutskottet har prövat frågan (SfU 1987/88:22) och därvid delat socialutskottets bedömning.
Utskottet har tidigare (se bl.a. 1988/89:SoU14 s. 17) avstyrkt krav på att ett specialdestinerat statsbidrag för preventivmedelsrådgivning skulle införas vid sidan av systemet för ersättningar till sjukvårdshuvudmännen.
Utskottets bedömning
Utskottet har under de senaste åren med stigande oro kunnat konstatera en årlig ökning av antalet aborter. En viss stagnering har dock ägt rum under det senaste året. Utskottet vill ännu en gång framhålla att det abortförebyggande arbetet måste bedrivas aktivt. Kommuner och landsting måste noga analysera behovet av åtgärder för att åstadkomma en minskning av aborterna och avsätta resurser för detta arbete. Arbetet måste i första hand syfta till att minska antalet oönskade graviditeter. Detta förutsätter framför allt en väl fungerande preventivmedelsrådgivning.
Ungdomarna är en mycket viktig grupp att nå i det abortförebyggande arbetet. I likhet med motionärerna och socialstyrelsen i det nya handlingsprogrammet vill utskottet framhålla ungdomsmottagningarnas roll. Mottagningarna har visat sig kunna nå ungdomarna och få dem att ta itu med problemen. Det är viktigt att finna nya vägar i det abortförebyggande arbetet. Alternativa rådgivningsmottagningar håller nu på att växa fram. Dessa mottagningar kommer förhoppningsvis också att kunna utveckla goda metoder för att nå kvinnor i abortsituationer. Utskottet har inte minst i HIV- och aidssammanhang framhållit betydelsen av sex- och samlevnadsundervisningen i skolan. Det är viktigt att denna undervisning kan utvecklas och nå fram till eleverna. Utskottet har också i flera år tillstyrkt särskilda statsbidrag till utveckling av sex- och samlevnadsundervisningen.
Utskottet behandlar i ett särskilt betänkande åtgärder mot HIV och aids. Det finns dock anledning att även i förevarande sammanhang betona att arbetet med att förebygga de sexuellt överförbara sjukdomarna har ett nära samband med det abortförebyggande arbetet.
Vid sin senaste behandling av abortfrågan noterade utskottet att socialstyrelsen arbetade med att ta fram ett särskilt handlingsprogram för att förebygga aborter. Detta program är nu klart. Programmet innehåller en rad olika förslag till åtgärder. Socialstyrelsen betonar att det lokalt förankrade arbetet i landstingen måste förstärkas. Även Landstingsförbundet har uppmanat landstingen att verka för en bättre samordning av resurser för STD- och abortförebyggande verksamhet. Utskottet anser det angeläget att socialstyrelsens handlingsprogram med dess omfattande förslag till insatser verkligen kan föras ut i praktiskt arbete i landstingen. Utskottet förutsätter att regeringen snabbt prövar de förslag i socialstyrelsens handlingsprogram som förutsätter regeringens medverkan.
Vad utskottet anfört med anledning av motionerna So459 (fp) yrkandena 3, 4 och 6, So513 (fp) yrkandena 1 och 2, So436 (c) yrkande 3, So541 (vpk) yrkandena 3 och 5 samt So448 (s) bör riksdagen som sin mening ge regeringen till känna.
I motion So541 (vpk) yrkas att 30 milj.kr. från allmänna arvsfonden anslås till utbyggnad och utveckling av ungdomsmottagningar. Eftersom det ankommer på regeringen och inte på riksdagen att pröva frågor om understöd ur allmänna arvsfonden avstyrker utskottet motion So541 (vpk) yrkande 6.
Kvinnosjukvård
Hälso- och sjukvårdens insatser för misshandlade kvinnor
I motion 1989/90:So212 av Daniel Tarschys m.fl. (fp) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad som anförs i motionen om registrering av kroppsskador (yrkande 1). Motionärerna påtalar att misshandlade kvinnor är en vanlig patientgrupp vid kirurgiska akutmottagningar. Trots att skadebilden är typisk förblir bakomliggande misshandel ofta odiagnostiserad. Motionärerna hänvisar till vissa erfarenheter från en kirurgavdelning i Göteborg. I motionen hänvisas också till riksdagens beslut om att en länsvis registrering av samtliga skadefall som kommer i kontakt med hälso- och sjukvården i syfte att förbättra underlaget för förebyggande insatser i samhället. Motionärerna anser det vara av stor vikt att de kunskaper om skador på grund av våld som kan erhållas via registrering tillvaratas på ett konstruktivt sätt. En uppföljning av verksamheten bör ske ur den aspekten.
I motion 1989/90:So320 av Lars Werner m.fl. (vpk) hemställs att riksdagen hos regeringen begär att socialstyrelsen får i uppdrag att utarbeta program för hur hälso- och sjukvården skall möta misshandlade kvinnor och misstänkta fall av våld mot kvinnor (yrkande 1). Motionärerna hänvisar till att många kvinnor av olika skäl är obenägna att anmäla att de blivit misshandlade och att en stor del av alla anmälningar försvinner på vägen till åtal och dom. Motionärerna framhåller bl.a. att ingen misshandlad kvinna skall behöva gå från en sjukvårdsinrättning utan att ha givits ordentlig möjlighet att få berätta vad som hänt.
Utskottet har vid flera tillfällen behandlat motionskrav som gällt behovet av åtgärder och t.ex. utbildning av personal när det gäller skador uppkomna på grund av misshandel och sexuella övergrepp. I betänkandet SoU 1986/87:27 uttalade utskottet följande (s. 9 f.).
Utskottet vill -- -- -- understryka vikten av att all personal och inte minst personalen inom hälso- och sjukvården har tillräckliga kunskaper för att kunna stödja och hjälpa de misshandlade kvinnor och barn som de kommer i kontakt med i vården.
Utskottet konstaterar samtidigt att ett antal projekt nu genomförts och pågår för att förbättra vårdpersonalens möjligheter att ge en god vård. Utskottet vill i sammanhanget också erinra om de värdefulla insatser som görs från kvinnojourernas sida för de misshandlade kvinnorna och barnen. Det är angeläget att arbetet med dessa frågor fortsätter och inte stannar vid enstaka insatser. Utskottet förutsätter emellertid att socialstyrelsen liksom andra berörda myndigheter noga följer utvecklingen och tar de initiativ som behövs.
Utskottet ansåg att det inte fanns något behov av åtgärder från riksdagens sida och avstyrkte de då aktuella motionerna.
Utskottet vidhöll denna uppfattning i betänkandet SoU 1987/88:22. Utskottet tillade endast att kunskaperna om problemen kommer att kunna förbättras, och därmed även underlaget för de fortsatta insatserna, genom den registrering av alla skadefall som kommer i kontakt med hälso- och sjukvården, som socialstyrelsen utreder på uppdrag av regeringen.
Frågor om våld mot kvinnor och barn behandlades senast i betänkandet 1989/90:SoU5. För en redovisning av olika projekt, skrifter, försöksverksamheter m.m. hänvisas till detta betänkande. Här kan tilläggas att socialstyrelsen nyligen publicerat skriften Våldet i samhället -- hälso- och sjukvårdens förebyggande möjligheter. Skriften utgör en dokumentation från ett seminarium anordnat av socialstyrelsen i samarbete med de övriga nordiska ländernas medicinalstyrelser och WHO.
I det nämnda betänkandet SoU5 erinrade utskottet om att utskottet senast under våren 1989 uttalat att förekomsten av våld inom familjen, som tar sig uttryck i misshandel och sexuella övergrepp mot kvinnor och barn, är ett stort och brännande problem. Utskottet anförde vidare (s. 27 f.).
En rad olika åtgärder på skilda områden behövs, enligt utskottets mening, för att minska eller förebygga våld och sexuella övergrepp mot kvinnor och barn. Av grundläggande betydelse är att dessa övergrepp kommer till myndigheternas kännedom för erforderliga åtgärder.
Barn och kvinnor som utsätts för misshandel och sexuella övergrepp i hemmet är i stort behov av hjälp och stöd. Det krävs, enligt utskottets mening, en bred kunskap hos berörda myndigheter om dessa särskilda problem. Personalen måste bl.a. vara väl insatt i vilka resurser som finns att tillgå och kunna informera om dessa. Utskottet anser, att det finns behov av förnyad information och utbildning till de personalgrupper som kommer i kontakt med dessa ärenden.
Stora krav ställs också på ett väl fungerande samarbete mellan berörda myndigheter. Enligt utskottet är det nödvändigt att samordna de insatser som görs av rättsväsendet, de sociala myndigheterna och aktuella vårdinstanser, eftersom utredningarna i dessa ärenden är mycket svåra. En samverkansmodell med fasta rutiner skulle bäst garantera en tillfredsställande gemensam bas för såväl sociala som rättsliga åtgärder.
Utskottet anser, att det är befogat med en utvärdering av socialtjänstens handläggning av anmälda fall av misstänkta övergrepp på barn och kvinnor. Ett samlat förslag till åtgärdsprogram bör föreläggas riksdagen.
Utskottet föreslog ett tillkännagivande till regeringen om detta. (Reservation s) Riksdagen följde utskottet (rskr. 1989/90:15).
Regeringen beslutade den 23 november 1989 att inom civildepartementet tillsätta en arbetsgrupp i frågor som rör våld mot kvinnor. Gruppens uppgifter skall vara
att sammanställa den kunskap som finns och de åtgärder som tidigare har vidtagits på området, att ta reda på var fördjupade kunskaper behövs (forskning, utredning, försöksverksamhet m.m.), att initiera försöks- och utvecklingsarbete, att undersöka hur samhällets skydd, stöd och hjälp kan stärkas, att sprida kunskaper och erfarenheter, att undersöka hur samarbetet mellan olika myndigheter liksom mellan myndigheter och organisationer kan utvecklas samt sprida information om och initiera olika lokala samarbetsformer, att lämna förslag till åtgärder som kan bidra till att göra arbetet med att motverka våld mot kvinnor mer effektivt.
Arbetet bör enligt regeringsbeslutet bedrivas md sikte på att det skall vara avslutat före utgången av år 1990.
Utskottet gör följande bedömning.
Utskottet erinrar om att riksdagen så sent som hösten 1989 i ett tillkännagivande till regeringen efterlyste ett åtgärdsprogram för att minska våldet mot kvinnor genom förebyggande insatser bl.a. på hälso- och sjukvårdens område. Utskottet förutsätter att ansträngningar nu görs för att ta fram förslag på sådana åtgärder. Därmed avstyrker utskottet motionerna So212 (fp) yrkande 1 och So320 (vpk) yrkande 1.
Kvinnomedicinskt informationscentrum
I motion 1989/90:So471 av Maj Britt Theorin m.fl. (s) hemställs att riksdagen hos regeringen begär förslag om inrättande av ett kvinnomedicinskt informationscentrum (yrkande 1). Motionärerna anför bl.a. att ett centralt beläget kvinnomedicinskt informationscentrum skulle fylla en viktig funktion. Där skulle uppgifter om kvinnoforskning som pågått, pågår eller planeras kunna finnas liksom protokoll och rapporter från internationella konferenser som berör kvinnors hälsa. Kvinnor skulle där kunna diskutera sina hälsofrågor med medicinskt kunniga. Ett referensbibliotek med ett brett urval av såväl svensk som utländsk kvinnomedicinsk litteratur jämte informationsblad och broschyrer om hälsofrågor för kvinnor skulle kunna upprättas där. Ett kvinnomedicinskt centrum skulle dock inte vara ett alternativ till den nödvändiga förstärkningen av kvinnosjukvården utan utgöra ett komplement med uppgift att se till att arbetet verkligen bedrivs i kvinnors intresse. Motionen innehåller också en problembeskrivning när det gäller kvinnors hälsa och kvinnomedicinen.
Utskottet behandlade under riksmötet 1986/87 (SoU 1986/87:1) ett liknande motionsyrkande. Motionen remissbehandlades. Bland de myndigheter som yttrade sig över motionen kan nämnas socialstyrelsen, Landstingsförbundet, Svenska läkaresällskapet och forumrörelsen för kvinnliga forskare. Flera av remissinstanserna stödde idén med ett kvinnomedicinskt informationscentrum. Olika meningar framfördes dock när det gäller utformning och innehåll i den tänkta verksamheten. Utskottet anförde följande (s. 17 f.):
Utskottet konstaterar -- -- -- att motionen tar upp en angelägen och ofta förbisedd fråga, nämligen behovet av forskning och kunskapsspridning när det gäller kvinnors speciella hälsoproblem. Män, kvinnor och barn lever sedan generationer i ett samhälle som i mycket domineras av männens syn på tillvaro och livsvillkor. Detta har också återspeglats inom medicinen. Enligt hälso- och sjukvårdslagen är målet för hälso- och sjukvården en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Hälso- och sjukvården måste därför utformas och planeras så att den kan tillgodose också kvinnors specifika behov av medicinsk vård och service. För detta krävs bl.a. underlag i form av kvinnomedicinsk forskning och information om forskningsresultat på området.
Att det finns ett behov att utveckla en specifik medicinsk kvinnoforskning och kunskapsspridning bekräftas också av de inhämtade remissyttrandena. Flera instanser förklarar att man ställer sig bakom den problembeskrivning som finns i motionen.
Utskottet delar uppfattningen att det är angeläget med fortsatt forskning med kvinnomedicinsk inriktning och att man måste finna former för att på ett effektivt sätt föra ut forskningsresultat på området. Utskottet är emellertid inte berett att i detta sammanhang ta ställning till om detta bör ske genom inrättande av ett särskilt informationscentrum eller -- såsom föreslagits av flera remissinstanser -- genom en förstärkning av redan befintliga organ inom området för medicinsk forskning. Utskottet anser därför att regeringen i lämpligt sammanhang bör överväga vilka möjligheter som finns att tillgodose de önskemål som framförts i den då aktuella motionen och förutsätter att regeringen har sin uppmärksamhet riktad på denna fråga.
Utskottet ansåg inte att motionen borde föranleda något initiativ från riksdagens sida. Motionen avstyrktes. (Reservation beträffande motiveringen för avslag av utskottets m-ledamöter)
Utskottet återkom till frågan om kvinnors hälsoproblem i betänkandet 1988/89:SoU15. Utskottet anförde därvid följande (s. 36).
Motionärerna tar upp ett väsentligt spörsmål, nämligen frågan om stöd till forskning och kunskapsspridning när det gäller kvinnors hälsa. Utskottet får understryka att kunskaper om kvinnors sjukdomssymtom är en angelägenhet som sträcker sig utöver den speciella gynekologin.
Utskottet delar motionärernas uppfattning att kvinnors sjukdomspanorama och kvinnliga hälsoproblem behöver fokuseras på ett annat sätt än tidigare. Särskilt viktigt är det att denna fråga beaktas i all utbildning för sjukvårdspersonal, dvs. i grund-, vidare- och fortbildning. Som framgått av den tidigare redovisningen har utskottet även tidigare understrukit att forskningen med kvinnomedicinsk inriktning måste drivas framåt och att former för att på ett effektivt sätt föra ut forskningsresultat på området måste sökas. -- -- --
Utskottet anser sålunda att det är angeläget att såväl forskningsansvariga som utbildningsansvariga myndigheter ägnar dessa frågor en skärpt uppmärksamhet. Ett särskilt ansvar åvilar socialstyrelsen i dess egenskap av expertorgan med ansvar för kunskapsutveckling och kunskapsförmedling. Det är -- -- -- viktigt att socialstyrelsen tar fram underlag för att kunskapen om kvinnors hälsa och vården för kvinnor skall kunna förbättras. Utskottet förutsätter att regeringen tar de initiativ som behövs för att problemen kring kvinnors hälsa skall kunna få den ökade uppmärksamhet som är nödvändig.
Vad utskottet anfört beslutade riksdagen sedermera att som sin mening ge regeringen till känna (rskr. 1988/89:213).
Genom beslut den 15 februari 1990, i vilket bl.a. återgavs utskottets uttalande om kvinnors hälsa, uppdrog regeringen åt socialstyrelsen att i lämpligt sammanhang beakta vad riksdagen anfört samt att senast den 31 mars 1991 till regeringen rapportera vilka åtgärder som vidtagits med anledning av uppdraget.
I samband med behandlingen av 1990 års forskningsproposition (prop. 1989/90:90) behandlade utbildningsutskottet (1989/90:UbU25) ett motionsyrkande, om förstärkningar av den medicinska kvinnoforskningen. Utbildningsutskottet hänvisade till utttalanden i forskningspropositionen om att det är angeläget att få till stånd en kvalitativt högtstående medicinsk forskning där kvinnors specifika behov när det gäller hälsa och sjukdomar uppmärksammas och till att en professur i medicinsk kvinnoforskning föreslagits bli inrättad den 1 juli 1991. Utskottet hänvisade även till ett aviserat regeringsuppdrag att precisera ämnesinnehåll samt föreslå lokalisering av en sådan professur. Utskottet fann mot den bakgrunden motionärernas yrkanden i stort vara tillgodosedda, varför motionerna avstyrktes.
Det kan också redovisas att ett centrum för forskning om kvinnors hälsa, Kvinnohälsan, nyligen har inrättats vid Karolinska institutet. Forskarna vid institutet vill framför allt öka kunskaperna om medelålders kvinnors hälsa och sjukdomar. Avsikten är att institutet skall utvecklas till ett nationellt kunskaps- och utvecklingscentrum om kvinnors sjukdomar.
Utskottet gör följande bedömning.
Utskottet erinrar om att utskottet vid sin behandling av liknande motionsyrkanden särskilt har understrukit behovet av forskning och kunskapsspridning när det gäller kvinnors speciella hälsoproblem. Utskottet kan konstatera att den kvinnomedicinska forskningen genom det senaste forskningsbeslutet fått en nödvändig förstärkning. Utskottet har med tillfredsställelse noterat att ett kvinnomedicinskt forskningscentrum nu inrättats vid Karolinska institutet. Ett särskilt regeringsuppdrag som berör kvinnors hälsa har också lämnats till socialstyrelsen. Utskottet vill på nytt framhålla att former också måste finnas för att på ett effektivt sätt föra ut forskningsresultat och nya kunskaper när det gäller kvinnors hälsa. Utskottet förutsätter att berörda myndigheter och regeringen utan något initiativ från riksdagens sida beaktar detta. Utskottet är däremot inte berett att förorda inrättandet av ett särskilt informationscentrum i enlighet med den aktuella motionen. Motion So471 (s) yrkande 1 avstyrks.
Bröstcancer hos kvinnor
I motion So531 (fp) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad som anförs i motionen om att mammografiutbyggnaden inte eftersätts (yrkande 11). Enligt motionärerna är det viktigt att mammografiutbyggnaden inte eftersätts, om antalet bröstcanceroperationer skall kunna minska i framtiden. Motionärerna påpekar att personalbristen och utbildningsbehovet fortfarande är stort i nästan alla de landsting som bedriver sådan screeningsverksamhet.
I motion 1989/90:So413 av Anita Stenberg m.fl. (mp) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att kvinnor yngre än 55 år bör få undervisning i självundersökning av brösten samt snabb och god tillgång till mammografi och cellprovning om så önskas (yrkande 1), att massundersökning av kvinnor över 55 år skall fortsätta (yrkande 2), samt att andra undersökningsmetoder såsom light-scanning och palpatoriska undersökningar skall tillämpas (yrkande 3). Motionärerna kräver ett tvåstegsprogram för kvinnor i fertil ålder. Programmet innebär en konsekvent satsning på undervisning i självundersökning av brösten tidigt i livet. Det innebär också en snabb och god tillgång till mammografi och cellprovtagning för de kvinnor som känner oro och/eller vid självundersökning upptäcker misstänkta förändringar. Motionärerna anför vidare att den nuvarande satsningen på mammografi medför att andra, kanske bättre, metoder kommer i skymundan. Som exempel anges light-scanning och palpatoriska undersökningar som lämpligen kan göras med anlitande av synskadade. Motionärerna anser också att massundersökningar av kvinnor över 55 år bör fortsätta.
Socialstyrelsen har i Allmänna råd 1986:3, Mammografiscreening, angett riktlinjer för systematisk tidig diagnostik av bröstcancer med mammografi. Skriften är riktad till de sjukvårdshuvudmän som bedriver eller avser att bedriva sådan verksamhet och till ansvarig personal i sådan verksamhet. Riktlinjerna gäller fortfarande, men som en anpassning till rådande röntgenläkarbrist har socialstyrelsen i meddelandeblad nr 15/87 givit alternativ till en övre åldersgräns. Som en ytterligare anpassning till bristen på röntgenpersonal har socialstyrelsen dessutom sagt att kvinnor i åldersgruppen 50--69 år i första hand bör kallas till screening (skrivelse till sjukvårdshuvudmännen den 24 november 1988). Socialstyrelsen har i Allmänna råd 1990:3, Mammografiscreening -- uppföljning och kvalitetssäkring, gett riktlinjer för hur driftkontrollen bör läggas upp och bedrivas samt för hur den röntgenologiska tekniken kan optimeras. Uppföljning och kvalitetskontroll föreslås ske genom regelbunden redovisning till socialstyrelsen i första hand genom röntgenologen som har det operationella ansvaret för screeningverksamheten.
Socialstyrelsen och Spri har i en gemensamt utförd enkätstudie följt upp mammografins utbyggnad i Sverige. Undersökningen visar att screening med mammografi nu bedrivs i 18 av totalt 26 landsting och att klinisk mammografi erbjuds över hela landet. Under år 1990 beräknas screeningverksamhet pågå i sammanlagt 22 landsting. Av undersökningen framgår också att ca 400 000 kvinnor, nästan var fjärde kvinna i åldersgruppen 40--74 år, mammograferades under 1988.
Utskottet behandlade under riksmötet 1988/89 motionsyrkanden om mammografi. I betänkandet 1989/90:SoU15 (s. 37 ff.) redovisades utskottets tidigare behandling av mammografifrågan, uttalanden av Cancerkommittén m.m. och socialstyrelsens allmänna råd från 1986 (nr 3) med dess rekommendationer om lämpliga åldersgränser för mammografiscreening. Utskottet hänvisade i betänkandet till de allmänna råden och till de slutsatser som dragits av ett av socialstyrelsen hösten 1988 sammankallat expertmöte att inte ändra de tidigare rekommendationerna. Utskottet som förutsatte att socialstyrelsen skulle följa utvecklingen fann inte skäl till någon åtgärd från riksdagens sida när det gäller den då aktuella motionens krav på ändrade rekommendationer beträffande t.ex. åldersgrupper för mammografiscreening.
Vad gällde metoder för undersökning konstaterade utskottet att mammografi visat sig vara effektiv för att upptäcka små tumörer i brösten. Vilka metoder i övrigt som kan vara lämpliga vid screeningundersökningar ansåg dock utskottet främst vara en fråga för socialstyrelsen och annan medicinsk expertis. Riksdagen borde därför avstå från att göra uttalanden om vilka undersökningsmetoder som skall användas. Utskottet delade dock motionärernas uppfattning att kvinnor bör stimuleras att själva undersöka sina bröst och även få undervisning i detta. Hur en sådan utbildning bör utformas liksom genomförandet av densamma ansåg utskottet vara en fråga för sjukvårdshuvudmännen. Med hänvisning till det anförda avstyrkte utskottet den då aktuella motionen. (Reservation av mp)
I ett frågesvar i riksdagen om utbildningen för mammografiundersökningar hösten 1989 (RD 1989/90:6) hänvisade dåvarande socialministern dels till en arbetsgrupp under hälso- och sjukvårdsberedningen som år 1987 lagt fram förslag till åtgärder för att öka kapaciteten på röntgenområdet, dels till regeringens proposition om riktlinjer för specialiseringstjänstgöring för läkare m.m. med dess modell för en effektivare läkarförsörjning. Socialministern hänvisade också till den enkät som socialstyrelsen och Spri genomfört (jfr ovan). Socialministern framhöll att, även om verksamheten med mammografiscreening inte nått full utbyggnad, den kliniska mammografiverksamheten har byggts ut. Detta har, påpekade socialministern, fått som effekt att kvinnor vid misstanke om sjukdom eller vid oro erbjuds undersökning med mammografi. Även i områden där screening ännu inte etablerats anses detta ha lett till att många kvinnor genomgår undersökning med mammografi.
Utskottet gör följande bedömning.
Som framgår av socialstyrelsens och Spris enkätstudie bedrivs screening med mammografi i 18 av 26 landsting. Klinisk mammografi erbjuds över hela landet. I det föregående har också redovisats vissa vidtagna åtgärder för att öka kapaciteten när det gäller mammografi och andra röntgenundersökningar. Utskottet anser det angeläget att mammografiverksamheten i landet byggs ut till full behovstäckning. I detta avseende föreligger inte någon motsättning mellan utskottet och de aktuella motionerna. Utskottet anser dock inte att det behövs något initiativ från riksdagens sida i frågan. Därför avstyrker utskottet motionerna So531 (fp) yrkande 11 och So413 (mp) yrkande 1 i motsvarande del.
Frågan om vilka åldersgrupper som bör erbjudas mammografiscreening avgörs på lokal nivå och inte av riksdagen. Screening med mammografi anses enligt socialstyrelsen i dag mest befogad för kvinnor i åldersgruppen 50--69 år. Med hänvisning till det anförda avstyrker utskottet motion So413 (mp) yrkande 1 i motsvarande del och yrkande 2.
Utskottet har tidigare framhållit att kvinnor bör stimuleras att själva undersöka sina bröst. Vilka metoder i övrigt som bör användas för screeningundersökningar är inte heller en fråga för riksdagen. Utskottet avstyrker motion So413 (mp) yrkande 1 i motsvarande del och yrkande 3.
I motion So531 (fp) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad som anförs om behovet av en förbättrad eftervård av bröstcanceropererade (yrkande 10). Motionärerna anser att eftervården av bröstcanceropererade kvinnor är ett tydligt exempel på ett vårdområde som prioriterats lågt. Kirurgin inom området fungerar bra, men kvinnorna får inte det stöd och den omvårdnad de skulle behöva efter en bröstcanceroperation. Efter en sådan operation drabbas de flesta kvinnor av nedsatt armfunktion, vilket kan leda till att det blir svårt att klara vardagliga sysslor. Därför kan det bli aktuellt med olika typer av hjälpmedel och stödinsatser. Motionärerna hänvisar också till Bröstcanceropererades riksorganisation (BRO) och till att man i en särskild handikappmotion begärt ett ökat stöd till handikapporganisationerna av vilka BRO är en.
Utskottet delar uppfattningen att det behövs en god eftervård för kvinnor som genomgår bröstcanceroperationer. Vården bör inkludera rehabilitering i form av hjälpmedel och stödinsatser. Även det kurativa stödet för de bröstopererade kvinnorna är viktigt. Frågan om hur eftervården av bröstopererade skall bedrivas och på vilket sätt den bör vara organiserad är emellertid frågor som det inte ankommer på riksdagen att pröva. Utskottet avstyrker därför motion So531 (fp) yrkande 10.
Sköldkörtelsjukdom hos kvinnor
I motion 1989/90:So444 av Margó Ingvardsson (vpk) hemställs att riksdagen hos regeringen begär att socialstyrelsen skall utreda förutsättningarna för allmänna hälsokontroller för tidig upptäckt av sköldkörtelsjukdom hos kvinnor över 50 år. Motionären anför att kvinnor tio gånger oftare än män drabbas av sköldkörtelsjukdomar. Ungefär var tjugonde kvinna riskerar att någon gång under sitt liv råka ut för en ämnesomsättningsrubbning som beror på någon sköldkörtelsjukdom. Risken ökar under tioårsperioden efter menopaus. I motionen hänvisas till visst forskningsarbete vid Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg. Motionären framhåller att en tidig diagnos kan bespara samhället kostnader för onödiga medicinska utredningar, onödig medicinkonsumtion och sjukskrivning. Därutöver besparar en tidig diagnos den drabbade onödig oro. Enligt motionären uppfyller sköldkörtelsjukdom de krav och regler som kan ställas för att allmänna hälsoundersökningar skall vara motiverade.
Regelbundna undersökningar av personer utan symtom -- s.k. hälsokontroller -- för att förhindra eller tidigt upptäcka olika sjukdomar har under lång tid diskuterats livligt. Optimismen var från början stor på många håll men har med tiden ersatts av en betydligt mera skeptisk inställning. Mot massundersökningar talar att en hel del sjukdomsfall förblir oupptäckta trots kontroller, att hälsokontroller skapar "överdiagnostik" så att en rad ofarliga förändringar upptäcks och behandlas i onödan och att utbytet, dvs. upptäckten av sjukdomsfall där en tidig diagnos är viktig, är litet i förhållande till de höga kostnaderna. Den dominerande uppfattningen för närvarande är att omfattande hälsokontroller av stora åldersgrupper har ett begränsat värde. Även utskottet har intagit denna ståndpunkt (se bl.a. SoU 1985/86:16 och 1986/87:27).
Utskottet anser inte att det bör ankomma på riksdagen att pröva frågan om införande av allmänna hälsokontroller för tidig upptäckt av sköldkörtelsjukdom hos kvinnor. Utskottet avstyrker därför motion So444 (vpk).
Förlossningsvård
I motion 1989/90:So505 av Anita Stenberg och Anna Horn af Rantzien (båda mp) begärs tillkännagivanden till regeringen dels om att landstingen bör värna om de små förlossningsenheterna (yrkande 1), dels om att vårdplatserna bör finnas inom rimligt avstånd var man än bor i landet (yrkande 2). Motionärerna anför bl.a. att den centralisering av förlossningsvården som påbörjats och som drabbar landsbygden strider mot hälso- och sjukvårdslagens intentioner om en god hälsa och en god vård på lika villkor för hela befolkningen. Motionärerna anser att de små förlossningsenheterna måste få vara kvar.
I motion 1989/90:So428 av Margitta Edgren (fp) hemställs att riksdagen hos regeringen begär att utredningen Förlossningsvårdens organisation på 90-talet alternativt socialstyrelsen får ytterligare direktiv att se över möjligheterna till hemförlossningar både inom den offentliga sjuksvårdens ram och utom.
Utskottet har vid flera tillfällen under senare år behandlat motioner om förlossningsvården (se bl.a. betänkandena SoU 1986/87:1 och 1987/88:22). Vid sin senaste behandling av frågor om förlossningsvården, i betänkandet 1988/89:SoU15, erinrade utskottet om de tidigare uttalandena om att det överordnade målet för mödra- och förlossningsvård måste vara att säkerställa en säker och trygg graviditet och förlossning. Utskottet hänvisade till att det under den senaste tiden kommit till stånd en utveckling när det gäller omhändertagandet av föräldrar och barn vid förlossning. Utskottet påpekade att små förlossningsenheter naturligtvis inte har samma tekniska resurser som en större och att tillgång till tekniska resurser och en mera specialiserad vård innebär större möjligheter att klara oväntade komplikationer under eller efter en förlossning. Resurserna måste enligt utskottet avvägas mot förlossningsenheternas storlek och närhet i geografiskt hänseende. Sådana avvägningar måste i första hand vara en fråga för sjukvårdshuvudmännen. Utskottet fann inte skäl till något initiativ från riksdagens sida med anledning av den då aktuella motionen. (Reservation m)
Socialstyrelsen inrättade under år 1989 ett medicinskt råd för perinatologi. Gruppen skall underlätta socialstyrelsens arbete med att ta fram aktuella kunskapsunderlag för vårdområdet perinatologi. Även frågor som gäller förlossningsvårdens och nyföddhetsvårdens organisation kan komma att aktualiseras i rådets arbete.
Utskottet har redan tidigare uttalat att målet för mödra- och förlossningsvården måste vara att säkerställa en säker och trygg graviditet och förlossning. Dessa aspekter gör sig särskilt starkt gällande i fråga om hemförlossningar. Det ankommer i första hand på sjukvårdshuvudmännen och inte på riksdagen att pröva frågor om resurser till mödra- och förlossningsvården och om förlossningenheternas storlek och lokalisering. Motionerna So505 (mp) yrkandena 1 och 2 och So428 (fp) avstyrks därför.
Forskningscentrum i reproduktionsepidemiologi
I motion So453 av Barbro Westerholm (fp) begärs ett tillkännagivande av vad som anförs i motionen om att det bör inrättas ett forskningscentrum i reproduktionsepidemiologi. Ett sådant centrum skulle enligt motionären möjliggöra en effektivare användning av data i socialstyrelsens missbildningsregister och andra register och att bredda intresset för att studera medfödda skador hos barn. Ett forskningscentrum i reproduktionsepidemiologi skulle lämpligen inrättas vid den embryologiska institutionen vid Lunds universitet. Forskningen där har de senaste decennierna varit starkt inriktad mot reproduktionsepidemiologi, främst missbildningsepidemiologi.
Utskottet instämmer i grundtanken i motionen att det är angeläget att den medicinska forskningen tillgodogör sig data ur socialstyrelsens missbildningsregister och att intresset för att studera medfödda skador hos barn kan behöva breddas. Det ankommer dock i första hand på universiteten att ta initiativet till bildandet av ett centrum för forskning. Riksdagen bör därför inte överväga något initiativ i enlighet med den aktuella motionen. Utskottet avstyrker motion So453 (fp).
Ländryggsbesvär och foglossning vid graviditet (symfyseolys)
I motion 1989/90:So467 av Marianne Andersson och Ingbritt Irhammar (båda c) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vikten av information om foglossning och program för att förebygga och åtgärda svåra ländryggsbesvär i samband med graviditet (yrkande 2). Motionärerna anför att ryggont och ländryggsbesvär är vanligt i samband med graviditet och att allt fler kvinnor numera tycks få så uttalade ryggontbesvär att det inte kan anses utgöra en normal följd av graviditeten utan måste betraktas som sjukdom. I motionen åberopades undersökningar som visat att ungefär hälften av alla gravida kvinnor drabbas av ländryggsbesvär och att en stor del av dessa får så stora problem att de blir sjukskrivna. Motionärerna anser att orsakerna till symfyseolys bör undersökas grundligt. Informationen om foglossning på mödravårdscentralerna bör också förbättras. Man bör utarbeta program för att förebygga och åtgärda besvären.
Redan under tidig graviditet sker på hormonell väg en påverkan på samtliga leder i kroppen så att en ökad ledrörlighet uppstår. De som har ryggbesvär under graviditet får det nästan alltid redan i tidig graviditet, i tidssamband med den ökade ledrörligheten. Detta gäller både ländryggsbesvär och foglossning. Hälften av alla gravida anses någon gång under graviditeten uppleva rygg- och/eller bäckensmärtor. Sex månader efter förlossningen kvarstår besvären hos 3 % motsvarande ca 3 000 kvinnor per år. Det föreligger uppgifter om att 10--20 % blir sjukskrivna, en andel som möjligen kan vara ökande.
(Källa: Svenska läkaresällskapet i yttrande till socialutskottet 1989)
Socialutskottet behandlade under riksmötet 1989/90 (1989/90:SoU10) ett liknande motionsyrkande som det nu aktuella. Inför sin behandling av motionen inhämtade utskottet yttranden från socialstyrelsen, Landstingsförbundet och Svenska läkaresällskapet. Yttrandena redovisades utförligt i det nämnda betänkandet.
Vad gällde kraven på information om ländryggsbesvär och foglossning till gravida kvinnor delade utskottet uppfattningen att gravida kvinnor bör få en tillfredsställande information om sjukdomen. Utskottet konstaterade, under hänvisning till socialstyrelsens yttrande, att information om dessa problem regelmässigt lämnas på mödravårdscentralerna. Utskottet ansåg det därför inte nödvändigt med något uttalande från riksdagens sida i den delen.
Utbildningsutskottet behandlade i samband med 1990 års forskningsproposition (1989/90:Ubu25) ett motionsyrkande om forskning om ländryggsbesvär och foglossning i samband med graviditet. Utskottet hänvisade till uttalanden i forskningspropositionen om att det är angeläget att få till stånd en kvalitativt högtstående medicinsk forskning där kvinnors specifika behov när det gäller hälsa och sjukdomar uppmärksammas och till att en professur i medicinsk kvinnoforskning föreslagits bli inrättad den 1 juli 1991. Utskottet hänvisade även till ett aviserat regeringsuppdrag att precisera ämnesinnehåll samt föreslå lokalisering av en sådan professur. Utskottet fann mot den bakgrunden motionärernas yrkande i stort vara tillgodosett, varför motionen avstyrktes.
Socialutskottet erinrar om vad utskottet anförde förra året om ländryggsbesvär och foglossning i samband med graviditet. Utskottet konstaterar också att den kvinnomedicinska forskningen förstärkts genom det senaste forskningsbeslutet. Utskottet finner inte skäl till något initiativ från riksdagens sida med anledning av den aktuella motionen So467 (c). Yrkande 2 i motionen avstyrks således.
Fosterdiagnostik m.m.
Motionerna
I motion 1989/90:So443 av Olof Johansson m.fl. (c) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad som anförs om etik i vården (yrkande 10). Motionärerna anför bl.a. att etik i vården måste ha till grund den vårdbehövandes villkor och önskemål. Respekt och integritet för den enskilda är viktiga nyckelbegrepp. I motionen påtalas att vi genom den snabba tekniska och medicinska utvecklingen i dag ställs inför en rad frågor där ingen välgrundad uppfattning finns. Områden som organdonation, fosterdiagnostik och dödshjälp nämns särskilt. Motionärerna framhåller vårdpersonalens ansvar för etiska ställningstaganden.
I motion 1989/90:So463 av Ulla Tillander m.fl. (c) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om inriktningen av lagstiftningen vad gäller etiska frågor till följd av den medicinsk-etiska utvecklingen. I motionen anförs bl.a. att svar på frågor om det ofödda barnets ställning har karaktären av kompromisser och är resultatet av en ofta känslig vägning av moraliskt motverkande ståndpunkter. Slutsatsen måste enligt motionärerna bli att det är rätt och sunt att frågor som gäller bl.a. abort och fosterdiagnostik behandlas i medvetande om att det gäller en samvetskonflikt. Det framhålls dock att kunskapen i sig inte är ond. Det som kan vara ont är dels användningen och tillämpningen av kunskapen, dels det sätt genom vilket man inhämtar kunskapen. Motionärerna pekar särskilt på de problemställningar som uppkommer i samband med genetisk fosterdiagnostik samt vid transplantation av vävnad från aborterade foster.
I motion 1989/90:So518 av Olof Johansson m.fl. (c) hemställs att riksdagen hos regeringen begär förslag om hur den genetiska informationen skall hanteras i samband med fosterdiagnostik etc. i enlighet med motionen (yrkande 2). Motionärerna tar bl.a. upp problemet kring fosterdiagnostik och selektiva aborter med fostrets kön som utgångspunkt.
I motion 1989/90:So519 av Margareta Israelsson och Berit Oscarsson (båda s) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad som anförs i motionen om rätten att få veta fostrets kön. För att undvika selektiva aborter på grund av fostrets kön anser motionärerna att läkaren bör ges rätten att endast meddela fostrets kön om risk för allvarlig sjukdom eller skada föreligger.
I motion 1989/90:So452 av Margareta Winberg och Ingegerd Sahlström (båda s) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad som anförs i motionen om behovet av ändring i hälso- och sjukvårdslagen för att undvika abort på grund av "fel" kön. Motionärerna anser att den fria aborten och kvinnans ovillkorade rätt till abort skall värnas men samtidigt att abort på grund av "fel" kön inte kan accepteras. Det behövs, anser motionärerna, en ändring i hälso- och sjukvårdslagen, som i dag ger patienten rätt att få all information om sitt tillstånd, så att rätten att få veta fostrets kön inte ges alls eller ges efter artonde veckan.
I motion 1989/90:So527 av Gullan Lindblad (m) hemställs att riksdagen beslutar att göra en sådan ändring i sekretesslagen att en abort efter fosterdiagnostik på grund av att fostret har oönskat kön omöjliggörs.
I motion 1989/90:K413 av Ingrid Sundberg (m) hemställs att riksdagen hos regeringen begär förslag i syfte att sekretessbelägga uppgift om det blivande barnets kön.
I motion 1989/90:So532 av Lars Werner m.fl. (vpk) begärs tillkännagivanden till regeringen om vad som anförs om dels kvinnans rätt att bestämma om hon vill genomgå fosterdiagnostik och göra en selektiv abort (yrkande 6), dels möjligheten att utelämna uppgifter om kön vid fosterdiagnostik (yrkande 7). Motionärerna anser att de nuvarande indikationerna för fosterdiagnostik bör slopas och att det skall vara kvinnan själv som bestämmer om hon vill genomgå fosterdiagnostik. Det bästa vore, enligt motionärerna, att införa metoder varigenom diagnoser kan fastställas utan att man inhämtar kunskap om kön. Då skulle också regler kunna införas om utelämnande av uppgifter om kön vid fosterdiagnostik. Motionärerna framhåller dock att läkaren alltid måste delge patienten sin kunskap.
Motionärerna hemställer vidare att riksdagen hos regeringen skall begära dels förslag till förbud mot allmänna undersökningar med fosterdiagnostik (yrkande 8), dels förslag till reglering av hur aborterade foster skall få användas i forskningen, där information till kvinnan och hennes medgivande slås fast (yrkande 10).
I motion 1989/90:So514 av Torgny Larsson (s) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad som anförs i motionen om regler för omhändertagande av aborterade foster. Motionären hänvisar till de allmänna råd (SOSFS 1990:8)) som socialstyrelsen utarbetet för omhändertagande av foster efter abort. Enligt motionären finns det oklarheter i socialstyrelsens råd vad gäller informationen och kontakten med fostrets föräldrar. Motionären anser att det är bra att föräldrarna erbjuds kontakt med kurator, sjukhuspräst eller motsvarande, att de informeras om vilka rutiner som tillämpas på sjukhuset och att föräldrarna i det sammanhanget får möjlighet att uttrycka särskilda önskemål. Det finns dock, enligt motionären, en risk att detta förfarande skapar skuldkänslor hos föräldrarna. Därför borde råden utformas så att den behandling av fostret som rekommenderas blir regel och att undantag därifrån endast görs då särskilda önskemål därom uttrycks av föräldrarna.
I motion 1989/90:So445 av Torgny Larsson (s) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad som anförs i motionen om behovet av en översyn av gällande abortlagstiftning vad gäller s.k. sena aborter efter artonde havandeskapsveckan. Motionären framhåller att det i dag råder en mycket kort tidsperiod mellan den tid då abort kan förekomma och då fostret kan vara livsdugligt. Därför bör enligt motionären den sena abortgränsen sänkas, från tjugoandra till tjugonde veckan. Motionären anser också att en översyn av tillämpningen av gällande lag vid abortanhållan efter artonde veckan bör göras.
Även i motion 1989/90:So464 av Ulla Tillander m.fl. (c) begärs en skärpning av tidsgränserna för abort. Motionärerna anser att det bör sättas en gräns för abort vid tolfte havandeskapsveckan. Därefter, mellan den tolfte och artonde veckan, bör abort endast få utföras efter särskilt tillstånd.
Gällande bestämmelser, utredningar m.m.
När det gäller upplysningar till föräldrar om fostrets hälsotillstånd finns bestämmelser av intresse framför allt i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, särskilt 2 a § andra och tredje styckena), sekretesslagen (1980:100, särskilt 7 kap. 3 § och 14 kap. 4 §) och lagen om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. (1980:11, tillsynslagen, särskilt 5 och 6 §§). Hälso- och sjukvårdslagen förutsätter att all vård och behandling skall så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten skall ges upplysningar om sitt hälsotillstånd och om de behandlingsmetoder som står till buds. Enligt tillsynslagen skall den som har ansvaret för vården bl.a. se till att patienten får upplysningar om sitt hälsotillstånd och de behandlingsmöjligheter som står till buds. Undantag från upplysningsskyldigheten gentemot patienten själv får bara göras om det med hänsyn till ändamålet med vården eller behandlingen är av synnerlig vikt att uppgiften inte lämnas till honom.
Enligt abortlagen (1974:595) avgörs frågan om abort före utgången av tolfte havandeskapsveckan av kvinnan själv. Hon får vägras abort endast om åtgärden skulle medföra allvarlig fara för hennens liv eller hälsa. För abort efter tolfte veckan men före utgången av artonde veckan fordras i princip, utöver vad som gäller vid abort före tolfte veckan, att det företas en särskild kuratorsutredning. Om kvinnan inte medges abort, är läkaren skyldig att omedelbart hänskjuta frågan till socialstyrelsen för förnyad prövning. Efter artonde graviditetsveckan får abort företas endast i undantagsfall. För abort krävs socialstyrelsens tillstånd som får lämnas endast om det föreligger synnerliga skäl för åtgärden. Om det kan antas att fostret är livsdugligt, får tillstånd endast lämnas om graviditeten på grund av sjukdom eller kroppsfel hos kvinnan medför allvarlig fara för hennes liv eller hälsa.
Socialstyrelsen tillsatte år 1980 en särskild expertgrupp med uppgift att utarbeta en fakta- och problembeskrivning i fråga om fosterdiagnostik. Expertgruppen avgav år 1982 rapporten Fosterdiagnostik (Socialstyrelsens PM 27/82) som innehåller medicinsk-tekniska, psykologiska, etiska och juridiska aspekter på fosterdiagnostik. En reviderad rapport utkom år 1988 (Socialstyrelsen redovisar 1988:12, Fosterdiagnostik. Fakta och problembeskrivning).
Socialstyrelsen har under år 1990 utfärdat allmänna råd rörande omhändertagande av foster efter abort (SOSFS 1990:8). Råden skall sändas ut till samtliga kvinnokliniker och patologavdelningar. I de allmänna råden förutsätts att överenskommelser träffas om rutiner för omhändertagande av foster dels mellan berörda kvinnokliniker och patologiavdelningar inom sjukhuset, dels mellan resp. sjukhus/sjukvårdshuvudman och vederbörande kyrkogårdsförvaltning. De allmänna råden bygger på principen att foster från såväl legala senaborter som spontana senaborter (missfall) inte längre bör betraktas som riskavfall utan i stället bli föremål för ett värdigt omhändertagande i form av kremering genom resp. kyrkogårdsförvaltnings försorg. Askan bör därefter jordas eller spridas anonymt. Det betonas att klinikchefen har ansvar för att berörd sjukvårdspersonal får information om rutinerna för omhändertagande av foster samt vilken praxis som skall gälla för information till patienterna. Det understyrks vidare att all information till kvinnan/paret sker på hennes/deras villkor. Det är alltså kvinnan/paret som bestämmer, om man över huvud taget vill ha någon information om eller engagera sig i omhändertagandet.
Socialstyrelsen har utfärdat allmänna råd (SOSFS 1989:6) om tillämpningen av abortlagen. Enligt socialstyrelsens nuvarande praxis tillåts inte abort efter tjugoandra graviditetsveckan.
Gen-etikkommittén diskuterar i sitt slutbetänkandet (SOU 1984:88) etiska, humanitära och sociala frågor kring hybrid-DNA-tekniken. Utredningen har också övervägt behovet av en etisk och social lagstiftning i syfte att sätta gränser för hur långt försök med att på konstlad väg förändra anlag hos levande organismer skall tillåtas. Kommittén redovisade också olika synsätt beträffande det mänskliga livets början samt lade fram förslag rörande forskning och försök på befruktade ägg.
Regeringen beslutade den 4 oktober 1990 att till lagrådet remittera vissa lagförslag som berör användning av genteknik på människor. En proposition i ämnet har aviserats till den 25 oktober 1990.
Utredningen om det ofödda barnet avgav år 1989 sitt slutbetänkande (SOU 1989:51) Den gravida kvinnan och fostret -- två individer. Om fosterdiagnostik. Om sena aborter.). I fråga om fosterdiagnostik lämnas en faktaredovisning av diagnostikens användnings- och problemområden, olika diagnostikmetoder och i vilka fall fosterdiagnostik görs. Utredningens etiska övervägande i fråga om fosterdiagnostik redovisas utförligt. Frågan om frivillighet vid fosterdiagnostik tas upp, särskilt med avseende på screeningsundersökningar. Synpunkter lämnas även beträffande vilka kvinnor som bör få tillgång till fosterdiagnostik och på screeningsundersökningar.
Utredningen tar i betänkandet också upp den fria aborträtten och fosterdiagnostiken inkl. informationen till föräldrarna om resultatet av fosterdiagnostik. Utredningen pekar på det etiska dilemma som kvinnans rätt att begära abort fram till den artonde graviditetsveckan och fosterdiagnostikens möjligheter att inte bara upptäcka sjukdomstillstånd utan också ge svar på frågan om det blivande barnets kön. Utredningen har dock inte velat föreslå någon begränsning av föräldrarnas rätt till information om resultaten av genomförd fosterdiagnostik.
När det gäller tidsgränserna för abort har utredningen om det ofödda barnet inte funnit skäl att föreslå någon ändring av tidsgränsen för sen abort, 18 veckor. Enligt utredningens uppfattning utgör artonde graviditetsveckan i dag, och inom den framtid som kan överblickas, i sig en betryggande säkerhetsmarginal till livsduglighet. Utredningen hänvisar bl.a. till att det i dag finns diagnostiska möjligheter att med stor exakthet fastställa fostrets ålder. Utredningen anser inte att det finns etiska, medicinska eller psykologiska skäl att sänka 18-veckorsgränsen. Någon ändring av nuvarande ordning föreslås därför inte.
När det gäller den yttersta gränsen för abort, dvs. livsduglighet, konstaterar utredningen att på vetenskapens nuvarande ståndpunkt foster som är 23--24 veckor kan bringas att överleva och att man inom prematurvården inte räknar med att denna tidsgräns skall kunna förskjutas nämnvärt inom överskådlig tid. Barnets andningsorgan är dessförinnan inte tillräckligt utvecklat för att det ens med mycket effektiv intensivvård skall kunna överleva. Utredningen finner därför inte någon anledning att ändra denna gräns för abort. Utredningen anser dock att socialstyrelsen bör följa den medicinska utvecklingen på området och vid behov sänka den gräns som för närvarande gäller enligt praxis för när abort skall vara tillåten, dvs. 22 veckor. Enligt vad utredningen anser sig kunna konstatera är socialstyrelsens praxis vad gäller beviljande av sena aborter numera mer restriktiv än tidigare och överensstämmer därför väl med lagstiftarens intentioner. Utredningen anser inte heller att det finns skäl att ändra det nuvarande kravet att "synnerliga skäl" skall föreligga. Som framgått i det föregående bereds utredningens förslag efter remissbehandling i regeringskansliet.
Utredningens förslag har remissbehandlats och bereds nu i regeringskansliet.
Transplantationsutredningen (S 1987:02) överlämnade vid årsskiftet 1989-1990 ett delbetänkande om samtyckesregler vid organdonation m.m. (SOU 1989:98. Transplantation -- etiska, medicinska och rättsliga aspekter). Utredningen skall enligt sina direktiv även överväga frågor rörande hanteringen av aborterade foster. Ett delbetänkande i frågan beräknas bli överlämnat kring årsskiftet 1990-1991.
Tidigare utskottsbehandling
De etiska frågeställningar som rör den medicinska utvecklingen kring det mänskliga livets början har behandlats av utskottet vid flera tillfällen tidigare, bl.a. i betänkandena SoU 1986/87:7, SoU 1987/88:4 och 26 samt senast i betänkandet 1989/90:SoU4. Utskottet har i dessa uttryckt önskemål om ett underlag från regeringen för en övergripande principiell diskussion kring de etiska frågeställningarna kring livets början. Betänkandet 1989/90:SoU4 innehåller en sammanfattning av utskottets uttalanden i de tidigare betänkandena.
I det sistnämnda betänkandet konstaterade utskottet att de aktuella frågorna behandlas i såväl gen-etikkommitténs betänkande som slutbetänkandet från utredningen om det ofödda barnet. Utskottet konstaterade vidare att förslagen var föremål för beredning i regeringskansliet. Det noterades att vissa av frågeställningarna i motionerna också skulle komma att belysas i transplantationsutredningens arbete. Utskottet ansåg att regeringens övervägande i dessa frågor borde avvaktas. Utskottet vidhöll sin tidigare uppfattning att regeringen skyndsamt borde återkomma till riksdagen med underlag för en övergripande principiell diskussion beträffande olika etiska frågeställningar som rör livets början. Riksdagen följde utskottet (RD 1989/90:36).
Frågan om en översyn av abortlagen i syfte att stärka rättsskyddet för det ofödda barnet har behandlats av riksdagen vid ett flertal tillfällen. Här kan nämnas betänkandena SoU 1984/85:11, 1986/87:5, 1987/88:2 och 21. Vid den senaste behandlingen, i betänkandet 1989/90:SoU4, fastslog utskottet, liksom det tidigare också gjort, att det är utskottets uppfattning att abortlagens utgångspunkt bör vara att det är kvinnan själv som, inom vissa tidsgränser, skall avgöra om hon vill fullfölja en graviditet eller inte. Utskottet underströk, också detta i likhet med tidigare, att abort alltid måste vara en nödfallsutväg och att samhällets målsättning måste vara att minska antalet aborter så mycket som möjligt. Utskottet erinrade om att reglerna beträffande s.k. sena aborter, dvs. aborter efter artonde havandeskapsveckan, fått en noggrann genomlysning av utredningen om det ofödda barnet. Såväl tidsgränserna för de sena aborterna som frågan om förutsättningarna för tillstånd till dessa har behandlats av utredningen. Utskottet påminde om att utskottet vid upprepade tillfällen efterlyst en redovisning när det gäller dessa frågor. Utskottet konstaterade att utredningens förslag skulle bli föremål för remissbehandling och beredning i regeringskansliet. Enligt utskottets mening borde regeringens överväganden avvaktas. Utskottet vidhöll sin tidigare uppfattning att det inte framkommit några skäl att göra en förutsättningslös översyn av hela abortlagen. (Reservation av en fp-ledamot beträffande ett motionsyrkande om en förutsättningslös översyn av abortlagen)
I betänkandet 1990/91:SoU1 behandlades ett motionsyrkande om etiken inom handikappområdet. Utskottet uttalade därvid att det finns all anledning att uppmärksamma de etiska problem som kan uppkomma i samband med den medicinsk-tekniska utvecklingen och de handikappades ställning. Utskottet erinrade om att frågor som tangerar detta område utretts av bl.a. gen-etikkommittén och utredningen om det ofödda barnet och om att en proposition om användningen av genteknik på människan aviserats. Då utskottet räknade med att inom kort få anledning att återkomma till de etiska frågorna avstyrktes motionsyrkandet.
Utskottets bedömning
Vissa frågor som gränsar till fosterdiagnostiken har utretts av gen-etikkommittén och regeringen har nyligen beslutat om en lagrådsremiss om användningen av gentekniken på människor, m.m. I remissen tas bl.a. de etiska aspekterna på verksamheten upp. Frågor om fosterdiagnostik och om sena aborter har utretts av utredningen om det ofödda barnet. Flera av de problem som motionärerna tar upp får i utredningens betänkande en ingående belysning. Dessa frågor bereds nu i regeringskansliet. Andra frågor, bl.a. frågan om användningen av aborterade foster i den medicinska forskningen utreds för närvarande av transplantationsutredningen som inom en nära framtid skall överlämna sitt betänkande.
Utskottet delar grundsynen i flera av motionerna att den medicinska utvecklingen inte får leda till etiskt oacceptabla konsekvenser. Flera av motionärerna efterlyser åtgärder för att förhindra att kvinnor som fått kunskap om det väntade barnets kön enbart på denna grund begär abort. Motionärerna efterlyser åtgärder för att förhindra att kvinnorna under graviditeten får information om barnets kön.
Utskottet anser det angeläget att regeringen skyndsamt överväger denna fråga och övriga frågor som berörs i motionerna So443 (c) yrkande 10, So463 (c), So518 (c) yrkande 2, So519 (s), So452 (s), So527 (m), K413 (m), So532 (vpk) yrkandena 6--8 och 10, So445 (s) och So464 (c). Vad utskottet anfört med anledning av dessa motioner bör riksdagen som sin mening ge regeringen till känna.
Motion So514 (s) vill ha ett tillkännagivande som gäller omhändertagandet av aborterade foster. Utskottet konstaterar att socialstyrelsen nyligen gett ut allmänna råd som syftar till ett värdigare omhändertagande av aborterade foster. I de allmänna råden belyses föräldrarnas situation och deras behov av särskild hänsyn. Som påtalas i motionen innebär omhändertagandet av ett aborterat foster en grannlaga uppgift för personalen inom sjukvården. Utskottet anser sig dock kunna förutsätta att den personal som berörs kommer att vinnlägga sig att klara de svårigheter som är förknippade med uppgiften och att personalen också kommer att respektera föräldrarnas önskemål så långt detta är möjligt. Något initiativ från riksdagen behövs inte. Motion So514 (s) avstyrks.
Dödshjälp m.m.
I motion 1989/90:So465 av Ulla Tillander m.fl. (c) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad som anförs i motionen om aktiv dödshjälp vid samtycke. Motionärerna anför bl.a. att samhället måste ställas inför det moraliska kravet att det skall göra allt för att ingjuta livsmod och underlätta vägen tillbaka till livskvalitet. Detta etiska imperativ, som är grunden för den inriktning som måste prägla politiken för handikappade och som har sin grund i övertygelsen om alla människors lika värde får, enligt motionärerna, inte rubbas genom att en ny utväg plötsligt öppnar sig som är mindre mödosam och med förmenta humanistiska anspråk. Många handikappade har, anförs det vidare i motionen, varit i den situationen att de har bett att få sitt liv förkortat. De har dock efteråt varit tacksamma för att den formen av barmhärtighet inte har existerat. I motionen framhålls att de svåra etiska frågorna kring såväl människans inträde i livet som hennes sorti måste behandlas med största varsamhet.
I motion 1989/90:So484 av Sten Andersson i Malmö och Wiggo Komstedt (båda m) hemställs att riksdagen begär att regeringen skall utreda på vilket sätt en läkare skall vara bunden av en patients dokumenterade viljeyttring, s.k. livstestamente, att avstå från livsuppehållande insatser. I motion 1989/90:So486 av samma motionärer hemställs att riksdagen begär en utredning gällande möjliga villkor för eutanasi inom sjukvården.
Utskottet har vid flera tillfällen behandlat frågan om skriftliga deklarationer med förbud mot livsförlängande behandling. Här kan nämnas betänkandena SoU 1982/83:7, SoU 1986/87:25 och 1988/89:SoU4. Vid sin senaste behandling av sådana motionsyrkanden, i betänkandet 1989/90:SoU1, återgavs utskottets ställningstaganden i de tidigare betänkandena. Där redovisades också att Landstingsförbundet under slutet av år 1988 låtit utföra en opinionsundersökning om vårdetiska frågor, där en av frågorna avsåg aktiv dödshjälp. Enkätresultaten diskuterades på Landstingsförbundets kongress 1989 varvid kongressen slog fast att hälso- och sjukvården inte kan medverka i aktiv dödshjälp. Kongressen ansåg att statens medicinsk-etiska råd skall ges i uppdrag att behandla frågan om aktiv dödshjälp och arbeta fram ett kunskapsunderlag som en del i en bred informationsinsats till allmänheten.
I det nämnda betänkandet erinrade utskottet om att det vid ett flertal tillfällen, och senast hösten 1988 (1988/89:SoU4), behandlat och avstyrkt motionsförslag om införande av rättsligt bindande viljeförklaringar om att slippa livsuppehållande behandling. Utskottet hänvisade till sin principiella uppfattning att en skriftlig viljeförklaring inte generellt skall ges avgörande betydelse för bedömningen av vilken behandling som skall ges en patient, utan att detta får avgöras med hänsyn till omständigheterna i det enskilda fallet. Utskottet vidhöll sin tidigare uppfattning i frågan och avstyrkte på nytt motionskrav om bindande livstestamenten. (Reservation av en fp-ledamot)
I betänkandet behandlades också motioner om aktiv dödshjälp. Utskottet erinrade om att utskottet tidigare uttalat att aktiv eutanasi måste vara förbjuden och att det i stället är genom en förbättrad vård av döende -- inrymmande god smärtlindring och psykologiskt stöd -- som hälso- och sjukvården skall försöka bistå den döende. Utskottet fann inte heller anledning att frångå sitt tidigare principiella ställningstagande att såväl skriftliga deklarationer med begäran om aktiv dödshjälp som muntligt uttryckta önskemål därom skall avvisas. Utskottet noterade särskilt att socialministern i ett interpellationssvar klart tagit avstånd från alla tankar på aktiv dödshjälp och att sjukvårdshuvudmännen vid sin kongress klargjort att hälso- och sjukvården inte kan medverka till aktiv dödshjälp. Med hänvisning till det anförda avstyrkte utskottet ett motionskrav om att villkoren för eutanasi inom sjukvården skulle utredas. (Reservation av en fp-ledamot beträffande motiveringen för avslag)
En motion liknande den nu aktuella So465 (c) behandlades också i betänkandet. Utskottet ansåg inte att något initiativ med anledning av den då aktuella motionen var behövligt, varför motionen avstyrktes.
Utskottet erinrar om vad utskottet tidigare anfört om skriftliga deklarationer med förbud mot livsförlängande behandling. Utskottet vidhåller sin tidigare uppfattning och avstyrker därför motion So484 (m).
Utskottet har vid flera tillfällen tidigare tagit avstånd från alla tankar på aktiv dödshjälp. Utskottet vidhåller denna inställning. Motion So486 (m) avstyrks därför. Utskottets ställningstagande tillgodoser enligt utskottets mening syftet med motion So465 (c). Även denna motion avstyrks.
Registrering av organdonatorers viljeförklaring
I motion 1989/90:So423 av Ingbritt Irhammar och Stina Gustavsson (båda c) hemställs att riksdagen hos regeringen skall begära att socialstyrelsen får i uppdrag att framställa ett donatorkort som bör utplaceras på lämpliga platser i samhället i enlighet med vad som anförs i motionen. Enligt motionärerna skulle tillgång till donatorkort ute i samhället göra att debatten om organdonationer skulle öka. Motionärerna anser det vara betydelsefullt att var och en under sin livstid tar ställning till frågan om organdonation. Donatorkort skulle underlätta för anhöriga och också kunna leda till att fler människor donerar organ. Korten skulle lämpligen kunna placeras ut på t.ex. apotek, försäkringskassor och körskolor.
Transplantationsutredningen (S 1987:02) överlämnade kring årsskiftet 1989-1990 betänkandet (SOU 1989:98) Transplantation -- etiska, medicinska och rättsliga aspekter. Utredningen behandlar i betänkandet bl.a. frågan om införande av s.k. donationskort. Utredningen har funnit att fördelarna med donationskort är så stora att den föreslagit att ett officiellt system med sådana kort införs. Förslaget innebär att staten skall ställa sig bakom och ta ansvaret för att en verksamhet kommer till stånd med donationskort som vänder sig till alla människor i landet. Utredningen anser att donationskorten bör ge utrymme för både positiva och negativa ställningstaganden. Frågan om utformning och spridning av donationskort bör enligt utredningen bli föremål för vidare överväganden under den fortsatta beredningen av utredningens betänkande.
Transplantationsutredningens betänkande har remissbehandlats och bereds för närvarande i regeringskansliet.
Vid sin senaste behandling av motioner om införande av särskilda donationskort i betänkandet 1989/90:SoU1 hänvisade utskottet till transplantationsutredningens då ännu pågående arbete. Utskottet ansåg att resultatet av utredningen borde avvaktas och avstyrkte därför de då aktuella motionsyrkandena.
Utskottet konstaterar att transplantationsutredningen lagt fram förslag som till stor del tillgodoser syftet med motion So423 (c). Utredningens förslag har remissbehandlats och bereds nu i regeringskansliet. Detta beredningsarbete bör enligt utskottets mening avvaktas, innan riksdagen överväger något initiativ i frågan. Med hänvisning härtill avstyrker utskottet motion So423 (c).
Läkemedelsberoende och läkemedelsmissbruk m.m.
Ett stort antal motioner tar upp behovet av åtgärder mot läkemedelsberoende och läkemedelsmissbruk. Vissa av motionskraven är allmänt hållna medan andra innehåller krav på mera specifika åtgärder.
Motionerna
I motion 1989/90:So24 av Daniel Tarschys m.fl. (fp) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad som anförs i motionen om aktiva insatser för att bekämpa läkemedelsberoendet (yrkande 5). Motionärerna framhåller att läkemedelsberoende är ett allvarligt hälsoproblem. Uppgifterna om läkemedelsmissbrukets omfattning anses bristfälliga. För att effektivare kunna bekämpa läkemedelsmissbruket måste kunskapen om dess utbredning förbättras. Tillsynen av läkemedelsförskrivningarna måste också förbättras. Den nya läkemedelsmyndigheten bör tillsammans med socialstyrelsen ges ett ansvar inom detta område. Motionärerna anser att en arbetsgrupp bör tillsättas som skall ha mandat och resurser att aktivt arbeta för att minska läkemedelsmissbruket. Gruppen bör finansieras av socialstyrelsen.
I motion 1989/90:So442 av Gudrun Schyman m.fl. (vpk) begärs ett tillkännagivande till regeringen om behovet av åtgärder mot läkemedelsberoende. Motionärerna anför bl.a. att det behövs en förbättrad undervisning i psykofarmaka, bruk, missbruk, beroende och abstinens inom sjukvårdens grund- och vidareutbildningar. Motionärerna anser vidare att läkemedelsberoende och abstinens måste bli godkänt som grund för sjukskrivning. Behovet av oberoende forskning och riktade insatser till de receptförskrivande läkarna framhålls särskilt.
Även motion 1989/90:So433 av Bengt Silfverstrand och Birthe Sörestedt (s) innehåller ett motsvarande yrkande. Motionärerna vill bl.a. ha begränsningar vad gäller förskrivning av beroendeframkallande läkemedel efter enbart telefonkontakt. Enbart minsta förpackning bör skrivas ut vid varje tillfälle. Läkemedelsbranschens marknadsföring måste granskas hårdare. Motionärerna anser vidare att generisk förskrivning är att föredra. Behovet av förebyggande insatser mot läkemedelsberoende framhålls särskilt. Apoteken bör kunna registrera vilka mediciner som varje läkare eller vårdcentral skriver ut. Socialstyrelsen bör få i uppdrag att utarbeta vårdprogram för läkemedelsberoende. Styrelsen bör utarbeta rekommendationer till landsting och kommuner för deras arbete med psykofarmakaberoende personer. Behovet av utbildning inom sjukvården betonas.
Liknande synpunkter framförs i motion 1989/90:So535 av Karin Israelsson och Marianne Jönsson (båda c). I motionen begärs tillkännagivanden om förskrivning av lugnande medel och sömnmedel (yrkande 2) och om utbildnings- och informationsinsatser för att sänka förskrivningen av sömnmedel och lugnande preparat (yrkande 1). I motionen begärs också ett tillkännagivande till regeringen om att bensodiazepinerna bör klassas som tung narkotika (yrkande 4).
I motion 1989/90:So306 av Stina Gustavsson (c) hemställs att riksdagen anlägger samma syn på narkotikaklassade bensodiazepiner som vad gäller begränsning av alkohol (yrkande 1). I motionen begärs också tillkännagivanden till regeringen om vad som anförs i motionen om information till läkare (yrkande 2) och om kontakter mellan olika behandlingsgivare (yrkande 3). Motionären tar framför allt upp problemet med bensodiazepiner och anser det angeläget att konsumtionen av bensodiazepiner måste minska. Motionären anför vidare att socialstyrelsen bör få i uppdrag att informera läkare om att förskrivningen av bensodiazepiner bör ske i exakta mängder och inte i stora förpackningar och att så svaga tabletter som möjligt skrivs ut, likaså att förskrivningen av nämnda preparat inte skall ske till människor med missbruksproblem utan kontakt skall tas med eventuell behandlare inom missbruksvården.
Även motion 1989/90:So517 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) har ett yrkande om behovet av utbildning och information om läkemedelsberoende till olika grupper (yrkande 3).
Det finns också motionsyrkanden som särskilt behandlar vård och behandling av läkemedelsberoende och läkemedelsmissbrukare. Här kan nämnas motionerna So535 (c) yrkande 5 och So517 (fp) yrkande 6. I båda motionerna framhålls att det behövs betydligt flera vårdplatser för sådan behandling. I motion So517 (fp) anförs att det på varje sjukhus bör finnas någon med speciell kompetens inom området läkemedelsberoende. I motion So535 (c) hänvisas också till erfarenheter och kunskaper som klientorganisationen Riksföreningen för hjälp åt läkemedelsberoende (RFHL) besitter.
Motion So517 (fp) innehåller även yrkanden om att förskrivningsdata måste återföras till läkarna (yrkande 4) och om införande av ett husläkarsystem (yrkande 5). Motionärerna anser det särskilt angeläget för patienter med läkemedelsberoende att ha en egen läkare som kan lägga upp en behandlingsplan för avtrappningen av medicineringen och som finns tillgänglig när abstinenssymtom uppträder.
I motion So24 (fp) hemställs att riksdagen hos regeringen skall begära att den översyn av sekretesslagen som riksdagen efterfrågat snarast presenteras för riksdagen (yrkande 6). Motion So535 (c) tar också upp frågor som berör sekretesslagen. Motionen mynnar dock ut i en begäran om ett tillkännagivande om förändringar i tillsynslagen (yrkande 3).
I motion 1989/90:So446 av Birger Rosqvist m.fl. (s) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad som i motionen anförts om åtgärder för att förhindra narkotikamissbruk genom skärpt kontroll vid receptutskrivning av narkotiska preparat. Motionärerna vill åstadkomma ett bättre samarbete mellan öppenvården och apoteken och föreslår ett återrapporteringssystem mellan expedierande apotek och förskrivande läkare. Detta skulle kunna kombineras med en central registrering av recept sorterade efter förskrivande läkare.
I motion 1989/90:So511 av Per Gahrton (mp) hemställs att riksdagen hos regeringen begär åtgärder för att man genom skärpta legitimationskrav på apotek i samband med uthämtning av receptbelagda läkemedel skall kunna förhindra ett ökat läkemedelsmissbruk.
Utredningar m.m.
Frågor om läkemedelsberoende och läkemedelsmissbruk har behandlats av 1983 års läkemedelsutredning. I sitt betänkande (SOU 1987:20) Läkemedel och hälsa konstaterar utredningen att betydande informationsinsatser krävs för att öka de förskrivande läkarnas kunskaper om främst bensodiazepinernas egenskaper och verkningar. En svårighet som påtalas av utredningen är att attityden till dessa läkemedel inte alltid är densamma hos olika forskare och kliniker. Lokala skillnader i attityden till läkemedlen har ansetts vara en del av förklaringen till att förskrivningmönstren varierar i olika delar av landet. Informationen till patienterna anses också böra utvecklas. Psykofarmakainformation bör, anser läkemedelsutredningen, ges av flera olika organ, bl.a. socialstyrelsen, Apoteksbolaget och sjukvårdshuvudmännen. Utredningen föreslår att socialstyrelsen skall få till uppgift att arrangera årliga symposier rörande frågor som bruk och missbruk, beroende och abstinens, planerade åtgärder, forskningsläget m.m. Speciella informationsinsatser riktade till gruppen privatpraktiserande läkare föreslås. Utredningen anser vidare att forskningen kring beroendeframkallande läkemedel måste intensifieras. Utredningen framhåller också att en funktion motsvarande den läkemedelstillsyn som de tidigare länsläkarna utförde behövs.
När det gäller överförskrivning och över- men även underkonsumtion av läkemedel anser utredningen att en del av dessa problem kan motverkas -- om än inte helt undanröjas -- genom att information om läkemedel som tidigare förskrivits görs lättare tillgänglig för patienten, läkaren och apotekspersonalen som lämnar ut läkemedlet. Även socialstyrelsen, Apoteksbolaget och sjukvårdshuvudmännen anses ha visst behov av information om förskrivning av läkemedel på individnivå. Det framhålls dock att ett informationssystem endast kan omfatta registrering av förskrivningar och expediering av läkemedel medan det givetvis inte är möjligt att registrera patienters faktiska förbrukning av läkemedel. Utredningen har vidare ansett att det behövs åtgärder för att utveckla kunskapsunderlaget när det gäller läkemedelsanvändningen. Utredningen föreslår att regeringen skall utreda de närmare tekniska förutsättningarna för ett system med en patientbok eller ett patientkort för alla medborgare.
Läkemedelsutredningens förslag har remissbehandlats. Förslaget bereds fortfarande i regeringskansliet.
Socialstyrelsen har utarbetat allmänna råd om beroendeframkallande psykofarmaka (1990:7). Dessa har publicerats helt nyligen. I ett förord till de allmänna råden, som tar upp behandling och åtgärder för att förebygga beroende och missbruk, anförs att råden i första hand riktar sig till personal inom primärvården och allmänpsykiatrin, men även till personal inom andra verksamhetsområden inom hälso- och sjukvården. De organ inom landstingen som arbetar med förebygande åtgärder anses också böra ta del av dem. Råden riktar sig även till läkemedelskommittéer som har ansvar för att sprida kunskap på området, liksom till socialtjänsten som kan ha nytta av råden i sitt samarbete med hälso- och sjukvården.
I de allmänna råden redovisas bl.a. vissa rekommendationer för förskrivning av psykofarmaka som antagits i samband med att socialstyrelsen anordnat s.k. workshops om psykofarmakabehandling. Där redovisas också viss läkemedelsstatistik. Under särskilda avsnitt avhandlas frågor som beroende och missbruk, definition av beroende, bakgrundsfaktorer till beroende och missbruk, diagnos och behandling av läkemedelsberoende, åtgärder vid misstanke om läkemedelsmissbruk, handlingsprogram för förebyggande åtgärder, forskning m.m. Ett särskilt avsnitt behandlar frågan om sekretess och dess inverkan på hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens möjligheter till samverkan. Råden innehåller också en redogörelse för gällande receptförskrivningsregler när det gäller narkotikarecept. I en särskild bilaga redovisas erfarenheterna från ett behandlingsprojekt vid psykiatriska kliniken vid S:t Görans sjukhus i Stockholm för patienter med beroende av lugnande medel och sömnmedel (det s.k. TUB-projektet). De allmänna råden behandlar en stor del av de frågor som tas upp i motionerna.
Socialstyrelsen kommer bl.a. med anledning av de nya allmänna råden att under hösten 1990 anordna två konferenser kring läkemedelsberoende och läkemedelsmissbruk.
Tidigare utskottsbehandling
Frågor om läkemedelsberoende och läkemedelsmissbruk har behandlats av utskottet även i tidigare sammanhang. I betänkandet SoU 1986/87:16 behandlades förskrivningen av olika beroendeframkallande läkemedel. Utskottet framhöll att ett överdrivet bruk av psykofarmaka bör motverkas och att andra och kompletterande behandlingsformer bör främjas. Utskottet uttalade oro för utvecklingen när det gäller konsumtionen av vissa beroendeframkallande medel och hänvisade till nya oroande forskningsrön om riskerna för bl.a. skador på foster och nyfödda i samband med läkemedelsmissbruk. Utskottet ansåg det angeläget att åtgärder vidtas på en rad områden för att man skall kunna komma till rätta med det överdrivna bruket av vissa beroendeframkallande läkemedel.
Utskottet hänvisade därefter till 1983 års läkemedelsutredning och dess då pågående arbete och till resultatet av socialberedningens översyn av LVM. Utskottet ansåg inte att det förelåg något behov av initiativ från riksdagens sida utan avstyrkte de då aktuella motionsyrkandena.
Vården av läkemedelsberoende behandlades i SoU 1986/87:27. Utskottet konstaterade därvid att läkemedelsmissbruk och läkemedelsberoende är problem som hittills varit alltför lite uppmärksammade och att det föreligger stora brister på sjukvårdssidan när det gäller att upptäcka sådant missbruk och att ge erforderlig vård och hjälp. Utskottet ansåg det angeläget att konkreta åtgärder vidtas för att komma till rätta med nuvarande brister. Utskottet anförde att utformningen av vården visserligen ankommer på sjukvårdshuvudmännen resp. på de för socialtjänsten ansvariga primärkommunerna men att regeringen borde överväga lämpliga åtgärder för att uppmärksamma landsting och kommuner på de problem som finns och påtala behovet av särskilda insatser. Vad utskottet anfört beslutade riksdagen att som sin mening ge regeringen till känna (rskr. 257).
I betänkandet SoU 1987/88:16 erinrade utskottet om utskottets tidigare uttalanden att åtgärder måste vidtas på en rad områden för att man skall kunna komma till rätta med det överdrivna bruket av vissa beroendeframkallande medel och om att problemen med läkemedelsmissbruk och läkemedelsberoende måste ägnas större uppmärksamhet. Utskottet påpekade angelägenheten av att konkreta åtgärder vidtas för att komma till rätta med rådande brister på sjukvårdssidan när det gäller att upptäcka sådant missbruk och att ge erforderlig vård och hjälp.
När det gäller kraven på registrering av förskrivningen av beroendeframkallande medel hänvisade utskottet till de förslag till en sådan registrering som lagts fram av läkemedelsutredningen. Utskottet uttalade att det både för patienter och hälso- och sjukvården kan ha betydelse att kunna erhålla en tillförlitlig information om läkemedel som tidigare förskrivits till en individ. Även i vissa andra fall är ökad kunskap om förskrivningen på individnivå viktig. Utskottet påpekade dock att en individbaserad registrering av förskrivning av läkemedel innebär integritetsproblem och därför noga måste övervägas. Utskottet fann det angeläget att läkemedelsutredningens förslag att införa någon form av hälsobok och hälsokort ytterligare belyses i samband med beredningen av utredningens förslag. Utskottet fann inte skäl till något initiativ från riksdagens sida.
I betänkandet 1988/89:SoU15 erinrade utskottet om de tidigare uttalanden som utskottet gjort om vikten av att problemen kring läkemedelsberoende och läkemedelsmissbruk uppmärksammas ävensom betydelsen av ökade kunskaper om läkemedelsförskrivningen. Det konstaterades att de då behandlade motionerna innehöll förslag till en rad åtgärder mot läkemedelsberoende och läkemedelsmissbruk. Det konstaterades också att läkemedelsutredningen påtalat behovet av informationsinsatser och ökad kunskap kring bl.a. användningen av bensodiazepiner. Utskottet hänvisade vidare till att läkemedelsutredningens förslag bereddes i regeringskansliet. Utskottet förutsatte att åtgärder mot läkemedelsberoende och läkemedelsmissbruk kommer att behandlas i en kommande proposition om läkemedelslagstiftningen. Utskottet ansåg att regeringens överväganden borde avvaktas och fann därför inte skäl till något initiativ i frågan. Det underströks dock att arbetet med en ny läkemedelslagstiftning bör bedrivas skyndsamt.
I proposition 1988/89:130 om socialstyrelsens framtida roll, uppgifter och inriktning uttalade föredragande statsrådet bl.a. att de nya regionala enheter som skall inrättas inom socialstyrelsen även borde kunna svara för tillsyn av förskrivning av läkemedel i syfte att uppmärksamma och förhindra missbruk. Uttalandet föranledde inte något uttalande från riksdagens sida (1988/89:SoU24, rskr. 296).
I betänkandet 1988/89:SoU6 behandlade utskottet en motion om överförskrivning och felaktig användning av läkemedel och åtgärder mot detta. Därvid hänvisades till 1983 års läkemedelsutredning och utredningens synpunkter bl.a. när det gäller patienter som förbrukar mindre mängd läkemedel som förskrivs, förskrivning av mer läkemedel än vad som är medicinskt motiverat, när läkemedel förskrivs utan kännedom om att någon annan läkare tidigare förskrivit samma läkemedel. Utskottet ansåg att frågorna om överförskrivning och felaktig använding av läkemedel är viktiga och bör följas med uppmärksamhet. Utskottet ansåg dock att beredningen i regeringskansliet av läkemedelsutredningens betänkande borde avvaktas innan riksdagen överväger något initiativ i frågan.
I betänkandet 1989/90:SoU21 behandlade utskottet regeringens förslag om en ny myndighet för kontrollen och tillsynen av läkemedelsområdet, numera läkemedelsverket. Därvid behandlades även ett stort antal motioner om informationen om läkemedel och läkemedelsverkets roll. Bl.a. behandlades motionsyrkanden om bättre rapportering av läkemedelsbiverkningar. Utskottet uttalade att rapporteringen av biverkningar av läkemedel är av vital betydelse för läkemedelskontrollen. Det måste därför, anförde utskottet, bli en viktig uppgift för det nya läkemedelsverket att se till att rapporteringen till biverkningsregistret verkligen fungerar även när det gäller biverkningar i form av beroende hos patienter. Enligt utskottet ligger det naturligtvis också i sjukvårdens intresse att endast säkra läkemedel används i vården och att skyldigheten att rapportera biverkningar verkligen iakttas. Förbättrade utbildnings- och informationsinsatser till läkare och annan vårdpersonal om de beroendeframkallande läkemedlen ansågs vara andra nödvändiga åtgärder.
Utskottet behandlade också motionsyrkanden om hur läkarna skall få information om sin läkemedelsförskrivning. Utskottet ansåg att en uppföljning av läkemedelsordinationerna är angelägen för att läkare bättre skall kunna bedöma vad som utgör en rationell använding av läkemedel. Det påtalades att socialstyrelsen i sin egenskap av tillsynsmyndighet har en mycket viktig roll när det gäller informationen till läkarna. Det påtalades också att läkemedelsverket skulle få ett särskilt ansvar när det gäller konsumtionsstudier avseende läkemedel i användning.
Även behovet av en förbättrad utbildning och information om läkemedel till olika yrkesgrupper som är verksamma inom vården behandlades. Utskottet noterade att läkemedelsverket avsågs få en betydelsefull roll i fråga om den producentoberoende informationen till hälso- och sjukvårdens personal. Utskottet framhöll att utbildningen i läkemedelsfrågor och information till vårdpersonalen är av stor betydelse. Fortbildningen av läkarkåren i rationell läkemedelsanvändning kunde enligt utskottet behöva förstärkas. Utskottet hänvisade också till 1983 års läkemedelsutredning. Utskottet förutsatte att behovet av information i vid bemärkelse kommer att belysas i en kommande proposition med förslag till ny läkmedelslagstiftning och att utskottet därför skulle få anledning att återkomma till dessa frågor. Utskottets ställningstagande mynnade ut i ett tillkännagivande till regeringen. Riksdagen följde utskottet (rskr. 1989/90:270).
Sekretessen inom vårdområdet har behandlats av utskottet i ett yttrande till konstitutionsutskottet (1988/89:SoU1y). Socialutskottet inhämtade i sin tur yttranden från berörda myndigheter och organisationer över vissa aktuella motioner och en inom utskottet upprättad promemoria i ärendet. Utskottet fann att en översyn borde göras av regelsystemet för sekretessen inom sjukvård och socialtjänst. Utskottet föreslog ett tillkännagivande med denna inriktning. Konstitutionsutskottet konstaterade vid sin behandling av frågan (1988/89:KU14) att utredningen i ärendet visat att det fanns behov av en belysning av problemen. Utskottet ansåg det påkallat att begära en översyn av sekretessreglerna i fråga. Översynen borde syfta till en smidigare tillämpning av de grundläggande reglerna i fall där tillämpningen i dag är till uppenbar nackdel för den enskilde ur vård- och behandlingssynpunkt. Vad utskottet anfört beslutade riksdagen sedermera att ge regeringen till känna (rskr. 1988/89:51).
Sekretessen på vårdområdet har därefter utretts inom regeringskansliet. Promemorian (Ds 1990:11) Sekretess inom och mellan myndigheter på vårdområdet publicerades under våren 1990. I promemorian föreslås bl.a. vissa ändringar i sekretesslagen (1980:100). Promemorian berör i någon mån rapporteringen av läkemedelsmissbrukare men innehåller inte några förslag i den delen. Frågan anses böra tas upp i annat sammanhang. Promemorian har remissbehandlats. Ärendet bereds nu i regeringskansliet.
Utskottet har för att ytterligare informera sig om vården för läkemedelsberoende under våren 1990 besökt de s.k. TUB- och PIL-projekten vid S:t Görans sjukhus i Stockholm.
Utskottets bedömning
Oro, ångest och sömnproblem är vanliga besvär för människor. Ofta behandlas dessa besvär med läkemedel, av vilka bensodiazepinerna fått en särställning. Behandling med bensodiazepiner även i normala doser under lång tid kan enligt vad som numera är känt ge upphov till ett s.k. lågdosberoende. Det förekommer också ett missbruk av bensodiazepiner. Det finns inte några säkra uppgifter om omfattningen av beroendet resp. missbruket av bensodiazepiner och andra narkotikaklassade läkemedel. Uppgifter om att fler än 100 000 människor skulle vara beroende och allt från några hundra till 4 000 -- 7 000 läkemedelsmissbrukare har förekommit (se bl.a 1983 års läkemedelsutrednings betänkande SOU 1987:20). Problemen är under alla omständigheter större än vad man tidigare har antagit.
Utskottet har vid flera tillfällen tidigare uttryckt sin oro över att läkemedelsberoendet fått en sådan omfattning och också i tillkännagivanden till regeringen efterlyst olika åtgärder. Utskottet har bl.a. i ett tillkännagivande till regeringen år 1987 efterlyst åtgärder från regeringens sida när det gäller vården av läkemedelsberoende och -missbrukare. Regeringen synes ännu inte ha vidtagit någon åtgärd med anledning av detta tillkännagivande. Utskottet finner detta anmärkningsvärt. I samband med tillkomsten av det nya läkemedelsverket påtalade utskottet behovet av åtgärder från läkmedelsverkets och socialstyrelsens sida. Utskottet betonade därvid att det nya läkemedelsverket måste se till att rapporteringen till biverkningsregistret verkligen fungerar även när det gäller biverkningar i form av beroende hos patienter. Behovet av förbättrade utbildnings- och informationsinsatser till läkare och annan vårdpersonal om de beroendeframkallande läkemedlen ansågs vara andra nödvändiga åtgärder. Utskottet framhöll också betydelsen av att läkarna får information om sin läkemedelsförskrivning. I de aktuella motionerna efterlyses åtgärder på en lång rad olika områden. Det framhålls att åtgärder måste vidtas för att minska förskrivningen av beroendeframkallande läkemedel av typ bensodiazepiner. Åtgärder som information, utbildning och andra riktade insatser till läkare framhålls särskilt. Andra åtgärder som nämns berör främst läkemedelsverket och socialstyrelsen men också apoteken. Utskottet är helt enigt med motionärerna att det krävs åtgärder på samtliga dessa områden. Synpunkter på vad som måste göras återfinns också i 1983 års läkemedelsutrednings betänkande.
Utskottet erinrar om sina tidigare uttalanden och förutsätter att berörda myndigheter snabbt vidtar erforderliga åtgärder. Utskottet vill dock i sammanhanget tillägga att utskottet med tillfredsställelse noterat att socialstyrelsen gett ut allmänna råd som syftar till att förebygga beroende och missbruk av psykofarmaka och till en bättre vård och behandling för patienterna. Det är angeläget att råden tränger ut till läkare och annan vårdpersonal och kommer i praktisk tillämpning.
Bl.a. det studiebesök som utskottet gjort inför sin behandling av motionerna har visat att det behövs betydligt ökade behandlingsresurser inom primärvården och psykiatrin för dem som hamnat i ett beroende eller missbruk. Socialtjänstens personal är också viktiga länkar i behandlingskedjan. Utskottet vill också peka på socialläkarnas roll i det förebyggande arbetet. Utskottet är medvetet om att att läkemedelsutredningens förslag fortfarande bereds i regeringskansliet med sikte på en proposition. Det är enligt utskottet angeläget att en ny läkemedelslagstiftning kommer till stånd. Arbetet med en proposition i ämnet måste därför bedrivas aktivt i regeringskansliet. Åtgärderna när det gäller läkemedelsberoende är emellertid enligt utskottet så angelägna att en ny lagstiftning inte bör avvaktas. Åtgärder kan också mycket väl vidtas inom ramen för gällande lagstiftning.
Vad utskottet här anfört om åtgärder mot läkemedelsberoende och läkemedelsmissbruk bör riksdagen med anledning av motionerna So24 (fp) yrkandena 5 och 6, So306 (c) yrkandena 1--3, So433 (s), So442 (vpk), So446 (s), So511 (mp), So517 (fp) yrkandena 3--6 och So535 (c) yrkandena 1--5 som sin mening ge regeringen till känna.
Anorexi och bulimi
I motion 1989/90:So419 av Margitta Edgren (fp) hemställs att riksdagen hos regeringen skall begära dels en analys av vården av patienter med ätsjukdomar (yrkande 1), dels förslag mot bakgrund av vad som anförs i motionen (yrkande 2). Motionären tar upp sjukdomarna anorexi (självsvält) och bulimi (s.k hetsätande). Hon framhåller att botandet av de allvarligast sjuka tar mycket lång tid med många bakslag. Det fordras därför vårdplatser med stor kontinuitet i vårdlaget och personal med olika kompetenser. Det fordras också kontinuitet vad gäller vårdprinciperna. Motionären anser att ätsjukdomarna måste hanteras med större insatser än hittills. Hon anser att ätsjukdomarna borde vara en regionspecialitet och att patienterna inte borde delas mellan barnpsykiatrin och vuxenpsykiatrin.
Vården för patienter med ätsjukdomar behandlades av utskottet i betänkandet SoU 1984/85:15. Där förelåg en motion om behandlingen av sjukdomen bulimi. Utskottet erinrade om att det ankommer på sjukvårdshuvudmännen att tillhandahålla den vård som behövs för patienter med sjukdomen bulimi liksom för patienter med andra sjukdomar. Utskottet utgick från att socialstyrelsen följer utvecklingen inom ramen för den allmänna tillsynen över hälso- och sjukvården och ansåg det inte påkallat med något riksdagens initiativ i frågan.
Regeringen tillkallade i maj 1989 en särskild utredare med uppgift att föreslå olika åtgärder för att uppnå en förbättrad och effektivare vård för psykiskt störda (den s.k. mentalservicekommittén, dir. S 1989:02). Ett område som utredaren skall behandla gäller behovet av specialiserade verksamheter. Utredningen kommer att överväga frågor om organisationen av anorexi- och bulimivården i detta sammanhang.
Utskottet gör följande bedömning.
Utskottet delar motionärens uppfattning att de som drabbas av anorexi och bulimi måste få en god vård. Det ankommer emellertid inte på riksdagen att pröva frågor om organisationen av anorexi- och bulimivården och vilka insatser inom vården som kan behövas. Dessa frågor utreds för övrigt av mentalservicekommittén. Utskottet anser att resultatet av detta arbete bör avvaktas innan riksdagen överväger initiativ i frågan. Utskottet avstyrker motion So419 (fp) yrkandena 1 och 2.
Reumatiska sjukdomar
I motion 1989/90:So516 av Leif Olsson och Kenth Skårvik (båda fp) begärs tillkännagivanden till regeringen dels om behovet av att undervisa läkare och övrig berörd personal om primär fibromyalgi (yrkande 3), dels om att förutsättningarna för en organisation med reumatologkonsulter inom primärvården bör utredas (yrkande 4). Primärvården har enligt motionärerna svårigheter att ta hand om alla som söker för reumatiska besvär. Det skulle därför behövas reumatologkonsulter vid sjukvårdsområdets vårdcentraler. Dessa skulle ha ansvar för utveckling av reumatologisk verksamhet vid vårdcentralerna men också ansvara för undervisning och utbildning. Motionärerna anser det viktigt att socialstyrelsen är pådrivande när det gäller att få till stånd information/utbildning kring och om sjukdomen primär fibromyalgi. Inte minst anser man detta gälla primärvården med dess läkare som viktigaste målgrupp.
I motion 1989/90:So427 av samma motionärer (fp) hemställs att riksdagen hos regeringen begär en utredning om behovet av ytterligare en vårdenhet i barnreumatologi (yrkande 2). Motionärerna påtalar att barnreumatologi i dag finns som specialitet endast i Lund. Motionärerna anser att det av flera skäl är nödvändigt att denna specialitet ges utrymme och resurser med en vårdenhet i en annan del av landet för att lätta på situationen i Lund.
Utskottet behandlade i betänkandet 1988/89:SoU2 ett flertal motioner som berörde olika muskel- och skelettsjukdomar, bl.a. vissa reumatiska sjukdomar inkl. primär fibromyalgi. Utskottet inhämtade yttranden över motionerna från bl.a. socialstyrelsen, Landstingsförbundet och Svenska läkaresällskapet.
I betänkandet redovisades vissa fakta om bl.a. sjukdomen primär fibromyalgi. Socialstyrelsen konstaterade i sitt yttrande att resurserna för omhändertagandet av patienter med långvarig värk i muskler är otillräckliga. Endast en begränsad grupp av dessa patienter ansågs få ett tillfredsställande omhändertagande. Kunskaperna om sjukdomens orsaker och utveckling, terapi och behandling ansågs begränsade. Socialstyrelsen betonade vikten av rehabiliteringsmedicinska insatser i form av träning, ergonomiska åtgärder och psykosocialt omhändertagande liksom symtomatisk smärtlindring med fysikalisk-medicinska behandlingar. Liknande synpunkter framfördes även i yttranden från Landstingsförbundet och Svenska läkaresällskapet. Remissyttrandena finns utförligt återgivna i det nämnda betänkandet.
Utskottet konstaterade för sin del att patienter med långvarig värk från muskler och mjukdelar utgör en mycket stor grupp bland de långtidssjukskrivna, enligt socialstyrelsen 10-20 %. Det noterades särskilt att en stor grupp av patienterna med värk från muskler och mjukdelar går under diagnosen primär fibromyalgi. Utskottet konstaterade vidare att remissinstanserna understött motionernas krav på bättre kunskaper om sjukdomarnas omfattning och analys av resursbehov och även att forskning är angelägen. Det noterades att förbättrade diagnos- och behandlingsresurser bedömts vara viktiga.
Utskottet delade uppfattningen att det är angeläget att resurser satsas för att öka kunskaperna om primär fibromyalgi och andra skelett- och muskelsjukdomar, eftersom dessa sjukdomstillstånd i många fall leder till ett svårt lidande för många människor och också medför stora kostnader för samhället. Utskottet erinrade om att sjukdomarna i rörelseorganen också uppmärksammats som ett angeläget medicinskt område under arbetet med riktlinjer för hälso- och sjukvården inför 90-talet. Utskotten hänvisade sedan till det arbete som inletts av socialstyrelsen när det gäller förebyggande insatser mot sjukdomar i rörelseorganen. Utskottet ansåg det vara av stor betydelse att socialstyrelsens aviserade arbete med utarbetande av vårdprogramunderlag för de sjukdomar som hör hit kommer till stånd. Det fanns enligt utskottet anledning att analysera forsknings- och andra resursbehov.
Vad utskottet anfört beslutade riksdagen sedermera att som sin mening ge regeringen till känna (rskr. 1988/89:8).
I betänkandet 1989/90:SoU10 behandlade utskottet en motion om reumatikernas situation. Utskottet erinrade om att utskottet även tidigare uttalat att stor uppmärksamhet bör ägnas de reumatiska sjukdomarna. Utskottet ansåg det viktigt att kartläggning görs av de reumatikersjukas situation. Utskottet fann det också angeläget att de reumatikersjuka kan beredas en god vård. Utskottet noterade att socialstyrelsen, som ett led i arbetet med att förbättra vården för de reumatikersjuka, skulle pröva frågan om vårdprogramunderlag för bl.a. reumatiska sjukdomar i vårdprogramnämnden. Det hänvisades också till att socialstyrelsen utarbetat ett underlag för ett hälsopolitiskt handlingsprogram för förebyggande insatser mot rörelseorganens sjukdomar (Socialstyrelsen redovisar 1987:14) och till att folkhälsogruppen följer upp de i handlingsprogrammet föreslagna åtgärderna. Utskottet konstaterade att det pågår ett arbete som syftar till att förebygga och förbättra vården för dem som drabbas av reumatiska sjukdomar och andra sjukdomar i rörelseorganen. Utskottet avstyrkte därför yrkandet om kartläggning av reumatikernas situation. Utskottet avstyrkte även motionskravet på vårdprogram för de reumatikersjuka med hänvisning till att det enligt utskottets mening inte borde ankomma på riksdagen att pröva sådana frågor.
Utskottet gör följande bedömning.
Utskottet har vid flera tillfällen tidigare framhållit vikten av både förebyggande arbete och en god vård för dem som drabbas av reumatiska sjukdomar.
Vad särskilt gäller sjukdomen primär fibromyalgi har utskottet betonat att resurser bör satsas för att öka kunskaperna om denna sjukdom. Detta innefattar naturligtvis en förstärkning av kunskaperna hos läkare och övrig berörd personal. Hur en sådan utbildning bör organiseras och i vilket sammanhang den bör genomföras är enligt utskottets mening en fråga som det inte ankommer på riksdagen att pröva. Utskottet avstyrker med hänvisning härtill motion So516 (fp) yrkande 3.
Motionen innehåller också ett yrkande om reumatologkonsulter inom primärvården. I motion So427 (fp) av samma motionärer efterlyses en ytterligare enhet i barnreumatologi. Hur vården för olika sjukdomar skall organiseras är en fråga för huvudmännen inom hälso- och sjukvården och inte för riksdagen. Med hänvisning till det anförda avstyrker utskottet motionerna So516 (fp) yrkande 4 och So427 (fp) yrkande 2.
Ortopedisk medicin
I motion 1989/90:So450 av Ylva Annerstedt m.fl. (fp) hemställs att riksdagen beslutar att ortopedisk medicin skall inrättas som självständig medicinsk specialitet. Ortopedisk medicin behövs enligt motionärerna som egen specialitet för att ge kommande läkargenerationer möjlighet att utbilda sig tidigt och grundligt inom detta område och dessutom vidareutveckla den ortopediska medicinen till gagn för en framgångsrik utveckling av den svenska hälso- och sjukvården inom detta område.
I motion 1989/90:So534 av Kenth Skårvik och Leif Olsson (båda fp) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad som anförs i motionen om behovet av läkare och sjukgymnaster med högre examen i ortopedisk medicin (yrkande 1). Motionärerna tar framför allt upp behovet av vård och efterbehandling vid skador av whiplashkaraktär. (Med whiplash-skador förstås sådana skador som uppkommer i nackregionen främst vid bilkollisioner, särskilt vid påkörning bakifrån.) Motionärerna framhåller att sådana skador är svåra att diagnosticera och att det behövs sjukgymnaster och läkare med utbildning i ortopedisk medicin för att patienterna skall få rätt diagnos och bästa behandling. Antalet läkare och sjukgymnaster med högre utbildning i ortopedisk medicin måste sålunda öka. I motionen efterlyses också stödjande åtgärder på handikappsidan. Motonärerna vill ha ett tillkännagivande även om detta (yrkande 3).
I motion 1989/90:So476 av Ragnhild Pohanka och Anita Stenberg (båda mp) hemställs att riksdagen beslutar dels att utbildningstjänster i ortopedisk medicin skall inrättas (yrkande 1), dels att en statlig vidareutbildning för sjukgymnaster i ortopedisk medicin skall inrättas (yrkande 3). I motionen begärs också ett tillkännagivande till regeringen om att läkare med utbildning i ortopedisk medicin skall få specialistkompetens (yrkande 2). Motionärerna pekar på de mycket stora kostnader som sjukdomarna i rörelse- och stödjeorganen medför för samhället och vikten av att dessa kostnader kan nedbringas. Motionärerna anser att det behövs särskilda utbildningstjänster i ortopedisk medicin i den offentliga sjukvården. Läkare kan inte utan stora ekonomiska uppoffringar utbilda sig i ortopedisk medicin.
Som framgått ovan ansåg utskottet i betänkandet 1988/89:SoU2 att det är angeläget att resurser satsas för att öka kunskaperna om olika skelett- och muskelsjukdomar. Utskottet framhöll också betydelsen av att socialstyrelsens aviserade arbete med utarbetande av vårdprogramunderlag för de olika sjukdomar som hör till området kommer till stånd. Utskottet ansåg också att det fanns anledning att analysera forsknings- och andra resursbehov.
Som också framgått av den tidigare redovisningen lade regeringen genom proposition 1988/89:138 fram förslag till nya riktlinjer för läkarnas specialiseringstjänstgöring. Riksdagen godkände hösten 1989 i princip de föreslagna riktlinjerna (1989/90:SoU9 och rskr. 16). Regeringen har därefter, genom beslut den 15 februari 1990, uppdragit åt socialstyrelsen att överväga vilka specialiteter för läkare som skall finnas och senast den 31 mars 1991 till regeringen lämna förslag till ändring i förteckningen över specialiteter som ingår i förordningen (1984:545) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. Socialstyrelsen bör enligt beslutet samtidigt redovisa målbeskrivningar för allmäntjänstgöringsperioden för de olika specialiteterna i enlighet med vad som föreslagits i den nämnda proposition 1988/89:138. Styrelsen bör också ange såväl kunskapsmål som kriterier för bedömningen. I beslutet anförs också att målbeskrivningarna bör utarbetas i samverkan med förträdare för sjukvårdshuvudmännen och företrädare för läkarna liksom med universitets- och högskoleämbetet och de medicinska fakulteterna.
I samband med behandlingen av förslaget till nya riktlinjer för läkarnas specialiseringstjänstgöring behandlade utskottet (1989/90:SoU9) motionsyrkanden om den ortopediska medicinens ställning. Därvid redovisades vissa uttalanden av utredningen om läkarnas specialistutbildning m.m., LSU 85, och vissa uttalanden om målbeskrivningar m.m. i propositionen.
När det gällde innehållet i utbildningen för specialister inom medicinen konstaterade utskottet (bet. s. 19 f.) att LSU 85 föreslagit att en målstyrning skall införas. Utskottet noterade också att vissa förslag till målbeskrivningar tagits fram men att dessa skulle bearbetas vidare. Enligt utskottet borde det inte ankomma på riksdagen att göra något uttalande om vilka de medicinska specialiteterna bör vara. Målsättningen för det kommande arbetet borde, uttalade utskottet, självfallet vara att vårdbehovet även för dem som drabbas av sjukdomar i rörelseorganen så långt möjligt skall tillgodoses. Utskottet erinrade också om uttalandena i betänkandet 1988/89:SoU2 (jfr ovan) om behovet av resurer inom sjukvården för denna patientgrupp. Utskottet avstyrkte de då aktuella motionsyrkandena. (Reservation mp)
Utskottet behandlade i betänkandet 1989/90:SoU19 ett motionsyrkande om forskning om skador av whiplash-karaktär. Utskottet konstaterade att den form av trafikskada som kallas whiplash drabbar många människor, att forskning om whiplash bedrivs vid Umeå universitet och vid Åre sjukhus samt att det vid Sahlgrenska sjukhusets smärtklinik i Göteborg bedrivs försök med att lindra den värk som drabbar whiplash-skadade. Utskottet uttalade att det såg positivt på forskning om whiplash-skador men ansåg inte att riksdagen bör prioritera mellan olika forskningsprojekt utan att detta bör göras av de anslagbeviljande myndigheterna.
Utskottet gör följande bedömning.
Utskottet har tidigare avstyrkt liknande motionsyrkanden som de nu aktuella med hänvisning till att det inte bör ankomma på riksdagen att bestämma vilka medicinska specialiteter som bör finnas. Utskottet erinrar också om vad utskottet tidigare har anfört om behovet av resurser inom sjukvården för denna patientgrupp. Utskottet vidhåller denna uppfattning. Utskottet avstyrker därför motionerna So450 (fp), So534 (fp) yrkandena 1 och 3 samt So476 yrkandena 1--3 (mp).
Behandling mot smärta
I motion 1989/90:So412 av Anita Stenberg m.fl. (mp) hemställs att riksdagen hos regeringen begär att socialstyrelsen påverkar landstingen så att dessa inrättar smärtkliniker i varje landsting och att personalen får den utbildning och vidareutbildning som denna verksamhet kräver.
Utskottet behandlade i betänkandet 1988/89:SoU15 flera motionsyrkanden om behandling mot smärta. I betänkandet hänvisades bl.a. till socialstyrelsens kungörelse om medikamentell smärtbehandling i terminal vård [SOSFS (M) 1979:21] och socialstyrelsens allmänna råd om smärtbehandling i livets slutskede (Allmänna råd 1989:1). Det hänvisades också till av Svenska läkaresällskapet anordnade efterutbildningskurser om smärta och smärtbehandling och en av sällskapet och Spri utgiven dokumentation från sådan efterutbildning (Spri-rapport 219).
Utskottet anförde i det nämnda betänkandet SoU15 följande (s. 34):
Utskottet kan inledningsvis konstatera att motionärerna tar upp ett mycket viktigt område, nämligen den stora betydelsen av att människor med svåra smärtor kan få en effektiv behandling. I en väl utbyggd sjukvård skall patienten kunna kräva god smärtbehandling som ett led i god omvårdnad och adekvat medicinsk behandling. Att så många människor inte får hjälp mot svåra smärtor har många orsaker. Emellertid är förutsättningarna för behandling av smärta bättre i dag än tidigare. Enligt utskottet är det betydelsefullt att forskningen om smärtbehandling kan utvecklas och vårdpersonalen stimuleras till större kunskap om smärta och smärtbehandling.
All smärtbehandling är ett samarbete mellan patient och sjukvårdspersonal, där patientens upplevelser är basen. Varje vårdform har sina problem och sina möjligheter till lösningar. Det är viktigt att åstadkomma ett gott samarbete mellan primäransvarig läkare, vårdlag och läkare, sjuksköterska och annan personal med specialkunskap i smärtlindring. Patientens anhöriga får inte heller glömmas bort i sammanhanget. Det sker en snabb utveckling när det gäller smärtbehandling, en utveckling som bör stödjas med bl.a. resurser för utvärdering. Vidareutbildning och handledning spelar en mycket viktig roll. Utskottet delar uppfattningen i de aktuella motionerna att vårdpersonalen såväl i sin grund- som fort- och vidareutbildning måste få ökade kunskaper om smärtbehandlingens möjligheter. Det är enligt utskottet också angeläget att socialstyrelsen tar sitt ansvar för kunskapsutveckling och kunskapsförmedling på området. Ett viktigt initiativ för att öka kunskaperna om smärtbehandling har redan tagits av Spri och Svenska Läkaresällskapet genom anordnandet för något år sedan av den tidigare nämnda efterutbildningskursen om smärta och smärtbehandling.
Vad utskottet anfört beslutade riksdagen sedermera att som sin mening ge regeringen till känna (rskr. 1988/89:213).
Utskottet anförde vidare:
När det gäller frågan om hur smärtbehandlingsarbetet bör organiseras har utskottet ovan framhållit vikten av ett gott samarbete mellan olika medicinska specialiteter och mellan olika personalkategorier inom vården för att behandlingen mot smärta skall kunna förbättras. Som också framgått tidigare finns på olika håll i landet särskilda smärtvårdsgrupper, smärtkliniker eller polikliniska smärtmottagningar. Utskottet vill understryka att erfarenheterna från sådana verksamheter måste tas till vara i vårdarbetet och i utvecklingen av metoder för behandling mot smärta. Hur detta arbete skall byggas upp i de enskilda landstingen måste emellertid enligt utskottets bedömning i första hand vara en fråga för sjukvårdshuvudmännen själva.
Utskottet var därför inte berett att ställa sig bakom motionskrav om att det i varje landstingsområde skall inrättas särskilda kliniker eller enheter för smärtbehandling. De aktuella motionsyrkandena avstyrktes.
Regeringen har därefter, genom beslut den 15 februari 1990, uppdragit åt socialstyrelsen att i lämpligt sammanhang beakta vad riksdagen anfört samt att senast den 31 mars 1991 till regeringen rapportera vilka åtgärder som vidtagits med anledning av uppdraget.
Utskottet gör följande bedömning.
Genom det uppdrag som regeringen lämnat socialstyrelsen om behandling av smärta är syftet med motionen såvitt avser kraven på utbildning och vidareutbildning om smärta och smärtbehandling tillgodosett. Utskottet avstyrker därför motion So412 (mp) i denna del.
Vad sedan gäller motionens krav på inrättande av smärtkliniker i varje landsting erinrar utskottet om det uttalande som gjordes i det ovan nämnda betänkandet 1989/90:SoU15. Utskottet vidhåller sin uppfattning att frågan om hur arbetet med att behandla smärta inom sjukvården skall organiseras är en fråga för sjukvårdshuvudmännen och inte för riksdagen. Motion So412 (mp) i motsvarande del avstyrks.
Barns behov av smärtlindring
I motion 1989/90:So405 av Margitta Edgren (fp) hemställs att riksdagen hos regeringen begär att socialstyrelsen får i uppdrag att undersöka efter vilka principer små barn får smärtlindring i landet. Motionären anför att det finns tre myter om barn och smärtor. Den första är att barn inte känner smärta. Den andra myten säger att barn glömmer så fort och därför inte behöver smärtlindring. Den tredje myten säger att barn inte upplever smärta eftersom de kan distraheras att inte jämra sig när de har ont. Motionären anser att barns behov av smärtlindring inte är tillräckligt uppmärksammat. Det är nu nödvändigt att sprida kunskaper och utveckla metoder om barns smärtor och smärtbehandling av barn.
Utskottet har inhämtat yttranden över motionen från socialstyrelsen och Svenska Läkaresällskapet.
Socialstyrelsen åberopar ett yttrande av överläkaren vid S:t Görans sjukhus barnklinikers anestesiavdelning, med.dr. Hans Feychting. Feychting framhåller att de föreställningar -- "myter" -- om barn och deras upplevelse av smärta som motionären anför tillhör en förgången tid. Bland svenska barnläkare råder enligt honom fullständig enighet om att barn i alla åldrar, således även nyfödda och för tidigt födda barn, upplever smärta på i princip samma sätt som äldre individer. Barn behöver därför smärtlindring i minst samma utsträckning som vuxna.
I den svenska hälso- och sjukvården ges i dag enligt socialstyrelsen smärtlindring till barn så snart behov föreligger, både när det gäller kortvarig smärta som vid provtagningar och injektioner (genom att rutinmässigt använda smärtstillande salva före "sticket") och vid smärta i samband med mera allvarliga och långvariga sjukdomstillstånd. Ökade kunskaper om olika smärtstillande läkemedels verkningssätt och dosering har lett till att smärta hos barn nästan alltid kan behandlas framgångsrikt. Socialstyrelsen framhåller vikten av att såväl barnläkare som annan vårdpersonal lär sig att hos barn känna igen tecken på smärta och skilja dessa från andra tecken på obehag, oro, ångest och olust. Sådan kunskap ingår i utbildningen för olika vårdyrken.
Med stöd av doktor Feychtings expertutlåtande anser socialstyrelsen visserligen att motionären berört ett viktigt problem inom hälso- och sjukvården, men styrelsen delar inte uppfattningen att problemet inte har ägnats tillräcklig uppmärksamhet. Något behov av att göra en särskild undersökning rörande de principer som gäller vid smärtbehandling av svenska barn föreligger inte enligt socialstyrelsens mening.
Svenska läkaresällskapet, som i sin tur hört ett flertal av sina sektioner, åberopar att flera vetenskapliga rapporter visar att barn ofta ej erhåller en tillräcklig smärtbehandling. Rädslan att åstadkomma ogynnsamma sidoeffekter framför allt på andningsregulationen torde enligt Läkaresällskapet vara en viktig orsak till detta. Problemet har under det senaste decenniet uppmärksammats i ett ökande antal publikationer och flera internationella kongresser, anför man vidare i yttrandet. Läkaresällskapet framhåller vikten av att nyvunnen kunskap omsätts i daglig sjukvårdsverksamhet. Sällskapet ser som en av sina viktigaste uppgifter att genom efterutbildning bidra till sådan kunskapsspridning och vill uttrycka sitt stöd för motionen i detta avseende.
Till Läkaresällskapets yttrande har fogats en redogörelse beträffande kunskapsläge och aktuella rutiner som utförts av professor Sten Lindahl på uppdrag av sektionen för anestesi- och intensivvård.
Utskottet gör följande bedömning.
Enligt remissinstanserna upplever barn i alla åldrar smärta på samma sätt som vuxna människor. Barn behöver därför smärtlindring i minst samma utsträckning som vuxna. I remissyttrandena redovisas också i vilken utsträckning smärtlindring ges till barn i olika åldrar. Enligt remissinstanserna har frågan om smärtlindring för barn under senare år fått en ökad uppmärksamhet. Utskottet instämmer i synsättet i motionen att barn vid behov måste kunna få god smärtlindring. Det är enligt utskottet viktigt att de kunskaper som finns och de vetenskapliga rön som görs når ut till det praktiska sjukvårdsarbetet. Utskottet förutsätter att detta sker utan att riksdagen tar initiativ härtill. Därför avstyrker utskottet motion So405 (fp).
Epilepsi
I motion 1989/90:So503 av Lena Öhrsvik och Ulla Johansson (båda s) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av ökade insatser för personer med epilepsi. Motionärerna anför bl.a. att resurserna för diagnostik, vård och rehabilitering för epileptiker är dåligt utbygda på många håll i landet. De flesta sjukhus saknar neurolog. Det psykologiska stödet är minimalt och operationsmöjligheterna begränsade. Motionärerna anser att det är nödvändigt med förstärka insatser inom detta område. Insatserna kan gälla t.ex. upplysning och information, diagnostik, inrättande av behandlingsteam, fler operationer, forskning beträffande mediciner, utbildning av läkare och annan personal. Regeringen bör enligt motionärerna i överläggningar med sjukvårdshuvudmännen ta upp frågan om ökade satsningar på epilepsivården. Därvid bör också de stora regionala skillnaderna diskuteras.
I motion So531 (fp) anförs att ett stort antal av de ca 100 000 människor i landet som lider av epilepsi borde kunna beredas en bättre hjälp och förbättrad medicinsk eller kirurgisk behandling. Motionärerna påtalar att resurserna för epilepsisjukvård i Sverige är mycket knappa i jämförelse med andra länder. Socialstyrelsen bör enligt motionärerna snarast ges i uppdrag att utreda mål och metoder för den framtida epilepsivården. Motionärerna begär ett tillkännagivande om detta till regeringen (yrkande 12).
Inom socialstyrelsen pågår en utredning av epilepsivården i ett vidare perspektiv. Ett omfattande medicinskt underlag kommer att tas fram och med detta som utgångpunkt kommer omfattningen av erforderliga medicinska åtgärder att anges. Detta arbete beräknas vara klart under 1991. En tidigare planerad konferens med deltagande av utländska experter har dock ännu inte kommit till stånd delvis beroende på att epilepsivården varit föremål för behandling vid andra konferenser.
Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik (SBU) utreder på uppdrag av socialstyrelsen och Landstingsförbundet kirurgisk behandling av epilepsi.
Nordiska rådets presidium har med anledning av en motion om samnordiska insatser för personer med epilepsi till Nordiska rådet berett bl.a. Landstingsförbundet tillfälle att avge yttrande över motionen. I yttrande (Cirkulär B 90:25) hänvisar förbundet till att epilepsivården i landet utreds av SBU och av socialstyrelsen. Detta har gjort att förbundsstyrelsen vid behandlingen av förteckning R till riksavtalet för hälso- och sjukvård för år 1990 avvaktade med ställningstaganden beträffande epilepsivården till dess att erforderligt medicinskt underlag finns att tillgå. Rent principiellt ser förbundsstyrelsen positivt på samarbete över gränserna. Pågående utredningar anses få utvisa om viss del av vården är så högspecialiserad att det egna landet är för litet som upptagningsområde, eller om det av andra skäl finns anledning att överväga ett nordiska samarbete.
Utskottet har vid några tillfällen under senare tid behandlat motioner om förbättringar av epilepsivården. I betänkandet 1988/89:SoU2 behandlade utskottet sålunda en motion om behovet av ett centrum för epilepsivård. Därvid redovisades den historiska bakgrunden till tidigare epilepsivård och dess särskilda vårdorganisation men även den samordning som numera skett med bl.a. annan somatisk vård. I betänkandet redovisades också de uttalanden om epilepsivården som gjordes inför 1980 års beslut om regionsjukvården, där det bl.a. anfördes att patienter med epilepsi normalt borde -- under förutsättning av tillgång till vissa laboratorieresurser -- kunna klaras av inom länssjukvården, medan vissa svårare fall av epilepsi och vissa diagnostiskt oklara fall krävde specialresurser på regionnivå.
Vid sin behandling av den då aktuella motionen konstaterade utskottet att epilepsivården under senare tid uppmärksammats såväl i hälso- och sjukvårdsberedningen som av beredningen för utvärdering av medicinsk metodik. Med hänvisning till att epilepsivården således redan var föremål för utredning ansåg utskottet att motionen inte borde föranleda någon åtgärd från riksdagens sida.
I betänkandet 1988/89:SoU15 vidhöll utskottet sin tidigare inställning och avstyrkte det då aktuella motionsyrkandet.
Utskottet konstaterar att det såväl inom socialstyrelsen som SBU pågår arbete i syfte att förbättra vården för människor som drabbats av epilepsi. Utskottet förutsätter att det pågående utredningsarbetet kommer att leda till förbättringar av epilepsivården. Utskottet vidhåller sin uppfattning att något uttalande från riksdagen inte behövs. Motionerna So503 (s) och So531 (fp) yrkande 12 avstyrks därför.
Cancer
I motion 1989/90:So417 av Gunnar Thollander m.fl. (s) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad som anförs i motionen om en översyn av det nationella cancerregistrets ställning och uppdrag. Motionärerna pekar på att det svenska cancerregistret är knutet till socialstyrelsen medan de övriga nordiska ländernas register har en mer fristående ställning med viss anknytning till cancerföreningarna. Motionärerna anför vidare att det svenska cancerregistret släpar efter med publiceringen av data. Enligt motionärerna används inte registret optimalt. Vissa förändringar i registrets organisatoriska ställning behövs. En mer fristående ställning -- gärna med knytning till cancerfonden -- skulle enligt motionärerna främja registrets möjligheter. Registret borde ledas av en forskarmeriterad person, gärna med professors ställning, anförs det vidare i motionen. En frikoppling från socialstyrelsen och en koppling till forskningen skulle ge registret nödvändiga resurser för ett mer optimalt utnyttjande. En översyn av det svenska cancerregistrets ställning bör göras skyndsamt, anser motionärerna.
Det svenska cancerregistret inrättades år 1958 för att skapa möjlighet till en tillförlitlig statistik över nyupptäckta cancerfall. Huvudman för registret är socialstyrelsen. Registreringen är baserad på en skyldighet för läkare att anmäla upptäckta fall av cancer och vissa med cancer besläktade sjukdomar eller förstadier till cancer; undantag utgör den vanligaste cancerformen (basalcellscancer i huden), som i regel har mycket god prognos.
Syftet med registret är att det skall utgöra en bas för redovisning av cancerincidenser. Denna redovisningen sker huvudsakligen genom en årlig publikation med statistiska uppgifter (Cancer Incidence in Sweden), som tas fram och utges av socialstyrelsen. Den senaste utgåvan av Cancer Incidence in Sweden (utgiven 1990) redovisar cancerregistreringar under år 1986. Cancerregistreringarna under år 1987 slutredigeras nu och en ny utgåva av Cancer Incidence in Sweden kan förväntas under oktober 1990. 1988 års registreringar beräknar man kunna redovisa under första halvåret 1991.
Ett andra syfte med registret är att det skall utgöra en bas för epidemiologisk och annan forskning. Detta sker genom att registret så långt möjligt ger service till forskare i form av utlämning av material eller statistiska bearbetningar.
Regionala cancerregister finns numera i Umeå, Uppsala, Stockholm, Linköping, Göteborg och Lund. Vid de regionala registren har också system byggts upp för vårdprogramdata innebärande mera detaljrika uppgifter om vissa cancerformer, t.ex. avseende miljöförhållanden, sjukdomshistoria, sjukdomens natur, behandling och förlopp. De regionala registren sköter den primära upparbetningen och registreringen av nytillkomna canceranmälningar inom sina regioner.
Enligt uppgifter från socialstyrelsen sker uppdatering kontinuerligt vid de regionala registren. Där finns i dag inte någon större eftersläpning. För att det nationella registret skall kunna hålla en hög kvalitet är en viss eftersläpning i detta register nödvändig.
Den svenska cancerkommittén, som under åren 1979--1984 arbetade med att ta fram förslag till åtgärder som kan förebygga cancersjukdomars uppkomst, konstaterade i sitt betänkande Cancer -- Orsaker, förebyggande m.m. (SOU 1984:76) att ett mycket uppmärksammat problem varit eftersläpningen i registreringen vid socialstyrelsens cancerregister. Genom ekonomiskt stöd från Riksföreningen mot cancer och arbetarskyddsfonden, omprioritering av resurser inom socialstyrelsen och assistens från några av de regionala canceregistren hade dock eftersläpningen inhämtats vid tiden för utgivningen av kommittébetänkandet (augusti 1984). Cancerkommittén ansåg det angeläget för framtiden att en ny eftersläpning inte uppstår. För att underlätta för beslutsfattare inom stat och landsting att anvisa tillräckliga resurser för verksamheten borde enligt kommittén prestandakrav uppställas. Verksamheten borde inte få göras beroende av tillfälliga anslag från annat håll. En viss eftersläpning i registreringen ansågs oundviklig, men cancerkommittén föreslog att denna inte skulle få överstiga tolv månader för resp. årsmaterial.
Utskottet gör följande bedömning.
Utskottet anser att socialstyrelsen bör vara huvudman för cancerregistret. Uppgifterna i registret blir därmed allmän handling och tillgängliga för de forskare som önskar utnyttja dem. Uppgifterna är under angivna förutsättningar belagda med sekretess enligt sekretesslagen (1980:100).
Registreringen i det centrala registret har under en rad år släpat efter. I någon mån kan eftersläpningen kompenseras av att uppgifterna är tillgängliga i de regionalt förda registren. Enligt uppgift pågår nu ett arbete med att hämta in den eftersläpning som rått för den officiella publiceringen av data ur registret, och man räknar inom socialstyrelsen med att nå en tillfredsställande situation inom det närmaste året. Utskottet anser inte att det behövs något uttalande från riksdagens sida med anledning av motion So417 (s). Motionen avstyrks.
I motion 1989/90:So512 av Per Gahrton och Anita Stenberg (båda mp) begärs dels att regeringen tillsätter en cancerutredning med uppgift att lägga fram konkreta förslag för hur den prognosticerade cancerexplosionen skall kunna hejdas och vändas till en nedgång i cancerfrekvensen (yrkande 1), dels ett tillkännagivande till regeringen att en sådan ny cancerutredning skall innehålla ett betydande inslag av företrädare för det s.k. allmänmiljöperspektivet beträffande cancerorsaker (yrkande 2). Motionärerna anför att det finns två olika skolor när det gäller kraven på åtgärder för att förebygga cancer: livsstilsskolan drar framför allt fram faktorer som livsmedel, mat och tobak i rampljuset, medan allmänmiljöskolan betonar arbetsmiljöer och utsläpp i luft, vatten och mark. Enligt motionärerna tog den svenska cancerkommittén uttryckligen ställning för livsstilsteorin framför allmänmiljöteorin. Även inom folkhälsogruppen dominerar denna inställning. Motionärerna anser att det är hög tid att tillsätta en ny cancerutredning med uppgift att föreslå radikala grepp för att hindra ökningen av cancern. En sådan utredning får inte domineras av yrkesgrupper som präglas av ensidigt botarperspektiv eller har intresse av fortsatt expansion av behandlingsresurser för inträffad cancer. Också grupper med kunskap om och intresse för förebyggande insatser måste beredas stor plats i ett sådant utredningsarbete.
Cancerkommittén, liksom tidigare WHO, bedömde att i 80 % eller mer av alla cancerfall bidrar kost- och miljöfaktorer till cancerns uppkomst. Vilka dessa faktorer är anses dock endast delvis känt. Den bäst kartlagda och väldokumenterade orsaken till cancer är tobaksrökning. Enligt cancerkommitténs beräkningar förorsakar rökning ca 15% av all cancer och uppemot 80 % av all lungcancer. Även s.k. passiv rökning samt bruk av rökfria tobaksvaror har visst samband med en ökad cancerrisk.
På senare år har samlats en rad indicier på att kostvanorna har samband med flera olika cancertyper, framför allt cancer i grovtarm och magsäck men också i bröst och prostata. Totalt kunde kosten enligt dessa beräkningar påverka 30 % av all cancer. Även andra levnadsvanor anses ha betydelse för särskilda cancertyper (alkohol i relation till bl.a. cancer i matstrupen och sexualvanor i relation till livmoderhalscancer). Luftföroreningar anses enligt en rad aktuella svenska studier ansvara för endast 1--2 % av all cancer, joniserande strålning från radon, röntgen m.m. för endast ett par procent. Arbetsmiljöns kemiska och fysikaliska komponenter kan i och för sig ha stor betydelse för särskilda yrkesgruppers cancerrisker, men för det totala antalet cancerfall i samhället har bl.a. cancerkommittén bedömt att andelen ligger mellan 1 och 10 %. Sammantaget betonas dock att den långa latenstiden mellan exposition och cancerinsjuknande försvårar säkra bedömningar av dagens miljörisker.
Såväl cancerkommittén som den under hälso- och sjukvårdsberedningen inrättade folkhälsogruppen har ansett att kunskapsunderlaget beträffande samband mellan cancer och vissa av våra levnadsvanor -- särskilt tobaks- och kostvanor -- nu är tillräckligt för att motivera åtgärder fran samhällets sida.
Utskottet konstaterar att 1979 års cancerkommitté hade en mycket bred ansats för sitt arbete och att kommittén mycket utförligt försökte att analysera alla kända faktorer när det gäller cancersjukdomarnas uppkomst, orsaker och utbredning. Cancerkommitténs arbete har följts upp på olika sätt och av olika organ, där särskilt folkhälsogruppen förtjänar att nämnas. Mot denna bakgrund anser utskottet att det saknas skäl att tillsätta en ny cancerutredning med den inriktning som efterlyses i motion So512 (mp). Motionen avstyrks därför.
Hörselskador
I motion 1989/90:So504 av Lena Öhrsvik (s) begärs ett tillkännagivande till regeringen om förebyggande åtgärder när det gäller hörselskador samt behovet av beredskap för ökat vårdbehov. Motionären anför att gruppen åldershörselskadade kommer att öka betydligt under perioden fram till sekelskiftet. Redan i dag står ett stort antal människor i kö till hörcentralerna. För många äldre kan väntetiderna få förödande konsekvenser både psykiskt och socialt samt medföra ett ökat service- och vårdbehov. Även utvecklingen av antalet hörselskador inom andra åldersgrupper inger oro, anför motionären. Man bör som ett led i arbetet att förebygga skador och för att skaffa en beredskap för ökat vårdbehov undersöka effekterna av exempelvis musik med hög ljudnivå, användandet av freestyle-apparater, trafikbuller, utsatta arbetsmiljöer m.m.
Utskottet delar inställningen i motionen att hörselskador bör förebyggas och att hörselskadade skall kunna beredas god vård. Det ankommer dock inte på riksdagen att pröva vilka åtgärder som behövs för att hörselkador skall kunna förebyggas och vilka åtgärder som behövs på vårdområdet. Utskottet avstyrker därför motion So504 (s).
Alternativmedicin
I motion 1989/90:So533 av Anita Stenberg och Marianne Samuelsson (båda mp) hemställs att riksdagen beslutar att de patienter som vill ha en alternativ behandlingsform under vissa villkor skall kunna få denna på samma villkor som övrig vård (yrkande 2). Motionärerna indelar de alternativa behandlingsformerna i två huvudgrupper, sådana som delvis bygger på teorier som inte står i överensstämmelse med naturvetenskapliga kunskaper och sådana som är förenliga med dessa kunskaper men vilkas effekt är obevisad. Enligt motionärerna är det inte nödvändigt att man förstår hur en behandlingsform fungerar för att den skall få användas i sjukvården. Däremot bör man kräva att metoden har effekt för behandlingen av patientens tillstånd för att samhället skall kunna subventionera behandlingen via sjukförsäkringen och/eller skatten. Motionärerna hemställer också att riksdagen skall besluta att en representant för alternativ vård skall ingå i socialstyrelsen (yrkande 3).
Alternativmedicinkommittén avlämnade i oktober 1989 sitt slutbetänkande Alternativmedicin 1 -- Huvudbetänkande från alternativmedicinkommittén (SOU 1989:60) till regeringen. Betänkandet behandlar förutsättningarna för den alternativa medicinen. Utredningens förslag har remissbehandlats och bereds nu i regeringskansliet.
Socialförsäkringsutskottet behandlade i betänkandet 1989/90:SfU5 en mp-motion om att patienter som vill ha en alternativ behandlingsform skall kunna få detta med samma ekonomiska villkor som övrig vård under förutsättning att det rör sig om en behandling som har effekt. Utskottet hänvisade till alternativmedicinkommittén som inte velat föreslå att ersättning från den allmänna försäkringen skall kunna utgå för behandling hos alternativmedicinska yrkesutövare eftersom det inom den etablerade medicinen finns behandlingsformer som inte ersätts av den allmänna försäkringen. Utskottet ansåg, med hänsyn till den beredning som förestår av alternativmedicinkommitténs förslag, att det inte fanns anledning för riksdagen att göra någon annan bedömning i frågan. Motionen avstyrktes därför.
I samband med socialutskottets behandling av regeringens proposition om riktlinjer för socialstyrelsens framtida roll, uppgifter och inriktning m.m. (prop. 1988/89:130) behandlades också frågan om organisation och ledning av socialstyrelsen. Därvid förekom även ett motionsyrkande om att en representant för alternativ vård borde ingå i socialstyrelsen. Socialutskottet (1988/89:SoU24) anförde att det enligt utskottets mening inom socialstyrelsen bör finnas kompetens i fråga om alternativmedicin. Utskottet ville dock inte ställa sig bakom kravet på att det i myndighetens styrelse skall ingå en representant för denna verksamhet. Den då aktuella motionen avstyrktes. (Reservation av mp)
Utskottet gör följande bedömning.
Vad gäller medicinsk behandling utanför skolmedicinen erinrar utskottet om att den alternativa medicinen nyligen utretts av alternativmedicinkommittén och att ärendet nu bereds i regeringskansliet. I avvaktan på resultatet av detta arbete bör riksdagen enligt utskottets mening avstå från att göra uttalanden om villkoren för den alternativa medicinen.
Utskottet har redan tidigare uttalat att socialstyrelsen bör ha en kompetens på detta område men utskottet har avvisat motionskrav på att det i myndighetens styrelse skall ingå en representant för sådan verksamhet. Utskottet vidhåller denna uppfattning.
Med det anförda avstyrker utskottet motion So533 (mp) yrkandena 2 och 3.
Blodgivning
I motion 1989/90:So461 av Anita Stenberg och Ragnhild Pohanka (båda mp) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att medel bör anslås till en kampanj för att öka intresset för att bli blodgivare under den militära grundutbildningen och under repetitionsövningarna.
Världshälsoorganisationen (WHO) gav år 1975 ut en rekommendation om blod och blodprodukter. Rekommendationen är av etisk karaktär och uppmanar medlemsländerna att organisera frivillig och ersättningsfri blodgivning. Rekommendationen uppfattas allmänt som ett uttalande för att nationell självförsörjning bör eftersträvas.
Sveriges regering konstaterade år 1985 att "det bör ankomma på hälso- och sjukvårdshuvudmännen att vidta de åtgärder som bedöms erforderliga för att uppnå den av WHO angivna målsättningen".
Landstingsförbundet har nyligen kartlagt det svenska blodförsörjningssystemet och inom detta arbete särskilt belyst de faktorer som påverkar försörjningsläget. Kartläggningen, som redovisades våren 1990 genom skriften Blodförsörjningen i Sverige, har bl.a. visat att självförsörjningsgraden i Sverige, som efter kraftfulla insatser inom blodförsörjningsområdet i mitten av 1980-talet nådde en självförsörjningsgrad på ca 85 %, numera har sjunkit till ca 55 %. Den vikande självförsörjningsgraden anses främst ha samband med en betydande ökning av faktor VIII-förbrukningen och ett försämrat industriellt utbyte vid plasmaförädlingen, det senare främst som ett resultat av kraven på virusinaktivering för att eliminera risken för spridning av HIV. Tillgången på blodgivare är dock enligt Landstingsförbundets kartläggning god. Man räknar med en förbättrad självförsörjningsgrad fr.o.m. innevarande år, då Kabi inför en förbättrad förädlingsteknik.
Landstingsförbundets styrelse har den 5 april 1990 beslutat att ge förbundskansliet i uppdrag att vidta nödvändiga informations- och samordningsinsatser för landets blodförsörjning i syfte att Sverige skall uppnå självförsörjning inom området. I kansliets uppdrag ingår att bilda en särskild referens- eller expertgrupp med företrädare för sjukvårdshuvudmännen.
Frågan om kampanjer för blodgivning bland värnpliktiga och under repetitionsövningar togs upp för ett antal år sedan i en motion till Landstingsförbundets kongress. Motionen resulterade så småningom i ett uppdrag från överbefälhavaren till samtliga försvarsgrenschefer att genomföra attitydskapande utbildning om blodgivning under värnpliktstjänstgöringen och att bl.a. ge möjlighet till frivillig blodgivning under tjänstetid. Sedan utbildningsåret 1983/84 genomförs sådan utbildning.
Sveriges centrala värnpliktsråd (organisationen för de värnpliktigas förtroendevalda) tog för något år sedan initiativet till en kampanj för blodgivning bland alla värnpliktiga. Projektet hade drivits tämligen långt innan det blev klarlagt att hälso- och sjukvården skulle ha problem att ta om hand det blod som med en framgångsrik kampanj skulle ha blivit resultatet. Projektet kom därför aldrig att genomföras.
Motioner om blodgivning har behandlats av utskottet vid några tillfällen under senare tid. Vad gäller kampanjer för blodgivning uttalade utskottet i betänkandet SoU 1985/86:15 att sådana kampanjer i första hand bör vara en fråga för sjukvårdshuvudmännen.
I betänkandet 1988/89:SoU15 behandlade utskottet ett motionsyrkande liknande det nu aktuella. Utskottet hänvisade därvid till vad som redovisats ovan. Utskottet vidhöll sin tidigare uppfattning men åberopade även Landstingsförbundets pågående arbete med blodgivningsfrågan som skäl för avslag på motionsyrkandet. (Reservation av mp)
Utskottet anser det viktigt att Sverige kan leva upp till målsättningen att vi skall vara självförsörjande med blod och blodprodukter. Utskottet konstaterar att nödvändiga informations- och samordningsinsatser förbereds inom Landstingsförbundet.
Utskottet vidhåller sin inställning att riksdagen bör avstå från att uttala sig i frågan om kampanjer för blodgivning. Utskottet avstyrker motion So461 (mp).
Personalpolitiska frågor
Ett flertal motioner tar upp personalförsörjningen inom vården och andra personalpolitiska frågor. Motioner som främst handlar om läkarförsörjning behandlas under egen rubrik.
I motion 1989/90:So531 av Bengt Westerberg m.fl. (fp) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad som anförs i motionen om personalutveckling inom hälso- och sjukvården (yrkande 9). I motionen anförs bl.a. att det i hög grad är de anställdas motivation och kompetens som avgör den svenska sjukvårdens kvalitet, service och effektivitet. En huvuduppgift inför 1990-talet är att frigöra den kraft som finns hos vårdpersonalen. Missnöjet med sjukvården som arbetsplats måste enligt motionärerna mötas genom en rad åtgärder där det kanske viktigaste är att göra enheterna inom sjukvården mer självstyrande. Andra viktiga områden är löner, arbetstider, ersättning för arbete på obekväm arbetstid och belöning av goda prestationer. Arbetsmiljöproblemen inom hemsjukvården liksom inom den sociala hemtjänsten behöver också uppmärksammas mera. Motionärerna framhåller betydelsen av vidareutbildning.
I motion 1989/90:So443 av Olof Johansson m.fl. (c) begärs tillkännagivanden till regeringen dels om behovet av satsningar på personalfrämjande åtgärder för sjukvårdspersonal (yrkande 5 delvis), dels vad som anförs om åtgärder för att förbättra en god försörjning av sjukvårdspersonal (yrkande 6 delvis). Motionärerna framhåller att en god vård för alla förutsätter en jämn fördelning av sjukvårdspersonal över hela landet och att det för att målet skall kunna nås behövs rejäla regionalpolitiska satsningar på alla områden.
I motion 1989/90:So418 av Bengt Westerberg m.fl. (fp) begärs ett tillkännagivande om fortbildningsinsatser för flyktingar med utländska vårdexamina (yrkande 2). I motionen anförs bl.a. att det samtidigt som det råder brist på arbetskraft inom vårdsektorn finns flyktingar med utländska vårdexamina som går arbetslösa. Motionärerna pekar på att det på vissa orter bedrivs försöksverksamhet för att hjälpa sådana flyktingar in på arbetsmarknaden. Socialstyrelsen bör enligt motionärerna medverka till att dessa fortbildningsinsatser kommer i gång på flera orter. Dessutom bör språkprov kunna genomföras på fler ställen liksom den obligatoriska kursen. Det anses också angeläget att denna verksamhet utvidgas.
Landstingsförbundet inledde år 1987 ett omfattande personalförsörjningsprojekt med målet att på nytt göra vården till en attraktiv arbetsmarknad. Syftet har varit att stimulera och stödja landstingen i deras eget arbete med personalfrågorna. Förbundets uppgift har varit att bidra till idéspridning mellan landstingen. Under projektets gång har en rad skrifter publicerats om personalfrågorna.
Vid 1988 års förbundskongress fick förbundskansliet också i uppgift att utarbeta ett handlingsprogram och en personalstrategi för landstingen inför 2000-talet, vilket sedermera presenterats bl.a. i skriften Personalidé mot år 2000. Skriften tar upp sådant som vårdens inre organisation, struktur och arbetstider, tillgång och efterfrågan på personal, chefer och arbetsledare, rekrytering och utbildning, lönepolitik, kompetensutveckling, information och marknadsföring.
Enligt en enkät som Landstingsförbundet gjorde hösten 1988 arbetar alla landsting med att förändra arbetstiderna i vården. Ett tiotal landsting har beslutat att införa utglesad helgtjänst i stor skala. Med utglesad helgtjänst avses tjänstgöring var tredje helg eller två helger av fem. Diskussioner om andra typer av förändrad arbetstidsförläggning pågår i många landsting. Bl.a. pågår försök med individuella scheman där man försöker tillmötesgå individuella önskemål om arbetstidernas förläggning. Samtliga landsting har inlett försök med flexibel arbetstid eller planerar sådana. Det pågår även försök med andra arbetstids- och arbetsorganisationsförändringar. Exempel på sådant arbete finns i den tidigare nämnda skriften Landsting i förändring, som nyligen getts ut av Landstingsförbundet.
Det pågår ett omfattande arbete i landstingen för att förbättra de anställdas arbetsmiljö. Många landsting gör t.ex. friskvårdssatsningar och arbetar med rehabilitering. Insatser görs för att minska sjukfrånvaron. På flera håll försöker man stötta personalen genom att inrätta grupper för behandling av s.k. utbrändhet. För att stödja och komplettera landstingen i deras satsningar på arbetsmiljön inom vårdsektorn startade Landstingsförbundet i slutet av år 1988 ett arbetsmiljöprogram. Programarbetet skall pågå under 1989--1991. Några av delprojekten är Effektivare förebyggande arbetsmiljöarbete och rehabilitering Förbättrade sjukanmälningsrutiner Omläggning av sjukersättningssystemet Arbetsteknik, ergonomi och fysisk träning
Landstingsförbundet har också i samarbete med de centrala avtalsslutande fackliga parterna inom landstingssektorn, Svenska kommunalarbetareförbundet, Kommunaltjänstemannakartellen och SACO-K, utarbetat ett branschprogram för arbetsmiljö, sjukfrånvaro och rehabilitering. I programmet poängteras arbetsgivarens förstahandsansvar för arbetsmiljön och nödvändigheten av att satsningar på arbetsmiljön ses som en del i en helhet där man även tar hänsyn till personalens inflytande på sitt arbete. Branschprogrammet anger ett antal insatsområden som bör prioriteras Planering, ledning och uppföljning av verksamhet ur arbetsmiljö- och rehabiliteringssynpunkt Utveckling av arbetsorganisation och arbetssätt Riktade utbildnings- och informationsinsatser Referensarbetsplatser, dvs. arbetsplatser som kan tjäna som goda förebilder Effektivare förebyggande arbetsmiljöarbete och rehabilitering.
Regeringen har den 23 november 1989 uppdragit åt socialstyrelsen att göra en redovisning och utvärdering av utvecklingen på personalområdet inom äldreomsorgen. Detta uppdrag skall redovisas senast den 1 januari 1991. I syfte att stödja kommunerna har regeringen också uppdragit åt socialstyrelsen att samla in och sprida erfarenheter och idéer på det personalpolitiska området. Detta arbete kommer att pågå t.o.m. år 1991.
Regeringen föreslår i den proposition om ansvaret för service och vård till äldre och handikappade (prop. 1990/91:14) som nyligen lagts fram för riksdagen ett statligt bidrag om 1 000 milj.kr. för år 1991 för informations- och utbildningsinsatser inför genomförande av den föreslagna reformen. De medel som skall utgå skall även täcka kostnader och information och utbildning för viss landstingskommunal personal.
Vad särskilt gäller tillvaratagandet av den resurs som invandrare med vårdutbildning utgör kan bl.a. följande redovisas.
I Östergötland gjordes för några år sedan en inventering i flyktingförläggningarna, varvid man fann ett femtiotal flyktingar som hade olika typer av vårdutbildning. Ett projekt som syftade till att snabbare slussa ut dem i arbete startades. Projektet har gått under namnet SAMY.
Landstingsförbundet följde år 1988 upp med en rekommendation som sade att landstingen skulle försöka underlätta för vårdutbildade flyktingar att snabbare återuppta sin yrkesverksamhet. Efter drygt ett år hade ett tiotal landsting startat projekt i samarbete med länsarbetsnämnden och invandrarverket. Ett sextiotal läkare, mer än 100 sjuksköterskor och ett femtiotal personer med annan medicinsk högskoleutbildning är nu på väg in i vården. Nya projekt är planerade för ytterligare 125 personer. Utbildningen består av yrkessvenska och praktik i vården. Landstingen står för provanställning och utlovar också på många håll fortsatt anställning efter utbildningens slut. Tidigare har det tagit cirka fem år innan en invandrare eller flykting har kunnat börja arbeta i vården. Genom att utbildningen systematiseras tar det nu ungefär två och ett halvt år.
Utskottet har under de senaste åren vid flera tillfällen utförligt behandlat personalförsörjning inom vården och andra personalpolitiska frågor (se bl.a. betänkandena SoU 1987/88:22, 1988/89:SoU6 och 1988/89:SoU15). I betänkandena har också redovisats ett stort antal initiativ och projekt som genomförts eller fortfarande pågår på vårdområdet. I betänkandena har sålunda hänvisats till regeringsinitiativ, offentliga utredningar, arbete inom socialstyrelsen, Spri, Landstingsförbundet, enskilda landsting och kommuner.
I de nämnda betänkandena har utskottet gjort flera uttalanden. Sådana åtgärder som efterlyses i de aktuella motionerna -- utvecklingsarbete på en rad områden där sådant som arbetstider, arbetsorganisation, åtgärder för att öka möjligheterna till utveckling i vårdarbetet, insatser för att öka attraktiviteten i utbildningar som leder fram till vård- och serviceyrken och andra utbildningsinsatser -- har betonats särskilt (se bl.a. 1988/89:SoU6 s. 28--31 och 1988/89:SoU15 s. 20--22). Utskottet har i de nämnda betänkandena avstyrkt motionsyrkanden av motsvarande allmänna innehåll som de nu aktuella med hänvisning framför allt till det omfattande arbete med personalfrågorna som redan inletts inom hela vårdområdet.
Under förra riksmötet behandlades personalförsörjningsfrågorna i två utskottsbetänkanden. I 1989/90:SoU13 erinrade utskottet om de uttalanden som utskottet tidigare gjort om behovet av insatser på det personalpolitiska området och att dessa insatser måste ges hög prioritet. Utskottet ansåg att det behövs flera olika, konstruktiva insatser för att lösa de på många håll svåra problemen med att rekrytera och behålla personalen som arbetar inom vården. De aktuella motionerna ansågs understryka de uttalanden som utskottet tidigare gjort. Utskottet konstaterade att det pågår ett omfattande utredningsarbete på detta område. Utskottet ansåg inte att det förelåg något behov av ytterligare uttalanden från riksdagens sida. Därför avstyrkte utskottet de då aktuella motionerna. (Reservation c och vpk)
I samband med behandlingen av statsbudgeten (socialdepartementets huvudtitel) för budgetåret 1990/91 behandlade utskottet (1989/90:SoU17) motionsyrkanden om statsbidrag för att initiera minskad helgtjänstgöring inom vården. Utskottet hänvisade därvid till de tidigare utskottsbetänkandena och till de uttalanden som tidigare gjorts om bl.a. vårdpersonalens arbetstider. I betänkandet redovisades att arbetsförhållandena inom vården under den senaste tiden fått ökad uppmärksamhet. Det hänvisades bl.a. till det ovan redovisade regeringsuppdraget i november 1989 till socialstyrelsen att göra en redovisning och utvärdering av utvecklingen på personalområdet inom äldreomsorgen. I betänkandet hänvisades också till Landstingsförbundets ovan redovisade arbetsmiljöprogram, till arbetstidskommitténs förslag i betänkandet (SOU 1989:53) Arbetstid och välfärd jämte bilagor och till arbetsmiljökommissionens arbete. Utskottet erinrade om sina tidigare uttalanden om personalförsörjningen inom vårdsektorn och vårdpersonalens arbetstider. Utskottet var inte berett att ställa sig bakom kravet på statsbidrag för att minska helgtjänstgöringen inom vården. (Reservation vpk)
Motioner om ett bättre tillvaratagande av den resurs som invandrare med vårdutbildning innebär behandlades särskilt i betänkandet 1988/89:SoU15. Där redovisades olika projekt, bl.a. det s.k. SAMY-projektet i Östergötlands län, för att få ut flyktingar med medicinska yrken på arbetsmarknaden. Det hänvisades också till ett regeringsuppdrag till och sedermera en rapport från UHÄ när det gäller fortbildningsinsatser, ekvivaleringsverksamhet, särskilda antagningsregler för utbildningar m.m. Utskottet såg positivt på de initiativ och förslag som tillkommit för att säkerställa att flyktingar och invandrare skall kunna rekryteras till vården men ansåg inte att det behövdes någon åtgärd från riksdagens sida för att syftet med motionen skulle kunna tillgodoses. (Reservation av fp, vpk och m)
Utskottet gör följande bedömning.
Utskottet har under de senaste åren återkommande understrukit betydelsen av åtgärder på en rad olika områden som har betydelse för personalförsörjningen inom sjukvården och utvecklingen för den personal som arbetar där. Utskottet har också redovisat olika initiativ som tagits. Utskottet kommer inom kort att behandla regeringens proposition när det gäller ansvaret för service och vård till äldre och handikappade. Utskottet kommer i det sammanhanget att få anledning att återkomma till personalfrågorna. Utskottet delar den uppfattning som uttrycks i de aktuella motionerna att det även framöver måste bedrivas en mycket aktiv personalpolitik för att vården skall kunna få den personal som behövs. Utskottet ser dock inte någon motsättning mellan vad som anförs i motionerna och den förda politiken på detta område.
Med hänvisning till det anförda avstyrker utskottet motionerna So531 (fp) yrkande 9 och So443 (c) yrkandena 5 och 6, båda yrkandena delvis.
Vad särskilt gäller insatserna för att ta till vara den resurs som invandrare med vårdutbildning innebär erinrar utskottet om sina tidigare uttalanden. Olika vidtagna och planerade åtgärder har därvid redovisats. Utskottet vill på nytt framhålla betydelsen av att detta arbete fortsätter och kan intensifieras. Något förnyat initiativ från riksdagens sida behövs inte för närvarande enligt utskottet. Motion So418 (fp) yrkande 2 avstyrks.
Läkarförsörjning
I motion 1989/90:So457 av Daniel Tarschys m.fl. (fp) begärs ett tillkännagivande till regeringen om åtgärder för att underlätta rekryteringen av läkare till bristområden. Motionärerna påtalar att riksdagen vid ett flertal tillfällen behandlat läkarbristen och gjort en rad uttalanden om behovet av åtgärdsförslag från regeringens sida. Motionärerna anser att regeringens handläggning av läkarförsörjningen präglats av tröghet och brist på idéer om hur man skall lösa problemen och att man valt att arbeta med regleringar och inte med stimulanser. Styrning och reglering leder enligt motionärerna inte till önskat resultat. I stället behövs olika stimulansåtgärder för att rekrytera läkare till glesbygd och andra områden där det råder läkarbrist. De familjesociala åtgärderna framhålls särskilt. Arbetstider och tjänstgöringsförhållanden måste ordnas så att arbetsbördan blir rimlig, anförs det vidare i motionen. Underläkare bör erbjudas sammanhängande utbildning hos samma huvudman liksom möjlighet att tjänstgöra i både läns- och regionsjukvård. Handledningen för dem behöver förbättras. Motionärerna betonar även vikten av efterutbildning för specialistkompetenta läkare liksom deras möjligheter till forskning och utvecklingsarbete. Ekonomiska stimulansinstrument kan också vara nödvändiga.
Liknande synpunkter framförs i den ovan nämnda motionen So443 (c) (yrkandena 5 och 6, båda yrkandena delvis). I motion 1989/90:So479 av Marianne Jönsson och Agne Hansson (båda c) begärs åtgärder för en utökad dimensionering av läkarutbildningen. Även motion 1989/90:So481 av Kjell Ericsson och Jan Hyttering (båda c) efterlyser en utökning av läkarutbildningen liksom rekryteringsbefrämjande åtgärder för läkare till landsorten.
I motion 1989/90:So449 av Sten Svensson m.fl. (m) hemställs att riksdagen skall besluta att de sammanhållna länsanslagen för regionalpolitiska ändamål skall kunna användas för att understödja läkaretablering i glesbygd (yrkande 3).
I motion So531 (fp) begärs utbildningsinsatser för att trygga tillgången på allmänläkare (yrkande 6). Motionärerna påtalar att det råder brist på allmänläkare inom primärvården. Särskilda utbildningsinsatser bör enligt motionärerna komma till stånd för att öka tillgången på allmänläkare. Sjukhusspecialister med några års utbildning bör t.ex. genom dispens kunna erbjudas allmänläkartjänster med en planerad utbildning i allmänmedicin under viss tid.
Motioner om behovet av läkare och annan sjukvårdspersonal inom området ortopedisk medicin behandlas under egen rubrik nedan.
Utskottet har vid åtskilliga tillfällen behandlat frågan om läkarförsörjningen i landet och därvid konstaterat att det, trots att olika åtgärder vidtagits under årens lopp, fortfarande är svårt att rekrytera läkare till bristområden och att det därför fortfarande råder en både verksamhetsmässig och geografisk snedfördelning av läkarresurserna. Utskottets betänkande SoU 1986/87:37 innehöll en omfattande redovisning av utredningar, arbetsgrupper, rapporter och uttalanden. Utskottet uttalade i det nämnda betänkandet att läkarförsörjningsfrågan måste övervägas mera samlat och i ett sammanhang så att det är möjligt att få en helhetsbild av situationen. Enligt utskottets mening borde regeringen göra en samlad översyn av problematiken kring läkarförsörjningen och förutsättningslöst överväga olika tänkbara åtgärder. Det kunskapsmaterial som föreligger borde kunna bilda utgångspunkt för dessa överväganden. Regeringen borde därför så snart det kunde ske återkomma till riksdagen med förslag om åtgärder. Riksdagen ställde sig bakom denna uppfattning (rskr. 340).
I betänkandet SoU 1987/88:16 vidhöll utskottet sin uppfattning. Utskottet fann det anmärkningsvärt att regeringen ännu inte vidtagit några åtgärder med anledning av riksdagens beslut i frågan. Utskottet ansåg att detta borde ges regeringen till känna. Riksdagen följde utskottet (rskr. 200).
I betänkandet 1988/89:SoU15 uttalade utskottet att det är väl medvetet om att det inte finns några enkla lösningar för problemet med den snedfördelning av läkarresurserna som råder i landet. Utskottet framhöll att det behöver utvecklas metoder som bättre än de nuvarande kan tillgodose bristlänens behov och förutsättningar. Utskottet uttalade också att riksdagen, för att på ett aktivt sätt kunna följa arbetet med att förbättra läkarförsörjningen, måste få en redovisning av regeringen för hur regeringen ser på dessa problem och vilka åtgärder som vidtagits eller övervägs för att en gynnsam utveckling skall kunna påskyndas. Vad utskottet anförde beslutade riksdagen att som sin mening ge regeringen till känna (rskr. 213).
Proposition 1988/89:138 om riktlinjer för specialiseringstjänstgöring för läkare m.m. innehöll ett särskilt avsnitt om läkarfördelning och planeringsfrågor. Propositionen innehöll förslag till vissa förändringar i fråga om planeringsprocessen. Sålunda föreslogs att det hittillsvarande systemet med läkarfördelningsprogram borde avvecklas. Sjukvårdshuvudmännens bedömning av behovet av läkare inom olika specialiteter -- efter det att diskussioner förts inom de olika regionerna -- föreslogs i stället utgöra utgångspunkt för en central uppföljning av hur läkararbetskraften fördelar sig över landet och över olika medicinska verksamhetsområden. Resultatet av uppföljningen borde, enligt propositionen, om det visar sig nödvändigt kunna få ekonomiska återverkningar i enlighet med överenskommelser mellan staten och sjukvårdshuvudmännen.
I propositionen föreslogs olika åtgärder beträffande AT (allmäntjänstgöring) för att nå en jämnare läkarfördelning. Sålunda uttalades i propositionen (s. 18 ff.) att antalet AT-block som fördelas på sjukvårdshuvudmännen av socialstyrelsen bättre än för närvarande borde anpassas till antalet utexaminerade läkare. Vidare uttalades att möjligheten att få tillfällig behörighet att före avlagd läkarexamen arbeta som läkare på vikariatsförordnande i princip borde avvecklas. För dem som avlagt läkarexamen men inte fått legitimation borde enligt propositionen motsvarande möjlighet att utöva läkaryrket utanför AT begränsas i tiden. Dispens att fullgöra AT utanför AT-block borde i princip inte ges.
Inför behandlingen av propositionen m.m. höll utskottet en utfrågning med företrädare för socialdepartementet, socialstyrelsen, Landstingsförbundet, Samverkansnämnden Norra Sjukvårdsregionen, universitets- och högskoleämbetet, Sveriges läkarförbund och Svenska läkaresällskapet. I sitt ställningstagande anförde utskottet följande (1989/90:SoU9 s. 15 ff.):
Det nya system för läkarplanering och läkarfördelning som redovisats i propositionen innebär en decentraliserad planering som i högre grad än tidigare skall utgå från sjukvårdshuvudmännens egen personalplanering. Sjukvårdshuvudmännens bedömning av behovet av läkare inom olika specialiteter skall sedan diskuteras på regional nivå under medverkan av bl.a. de regionala samverkansnämnderna och sedan redovisas för socialstyrelsen. Socialstyrelsens roll blir framför allt att ge underlag för sjukvårdshuvudmännens planering, jämföra uppgifterna från sjukvårdshuvudmännen med de nationella sjukvårdspolitiska riktlinjerna och göra uppföljningar av hur läkararbetskraften fördelar sig över landet och över olika medicinska verksamhetsområden.
Deltagarna i utskottets utfrågning har delat uppfattningen att det är nödvändigt att förändra det hittillsvarande planeringssystemet. En decentraliserad planering har förmodats bättre kunna svara mot behoven inom hälso- och sjukvården.
Landstingsförbundet, Samverkansnämnden Norra Sjukvårdsregionen och Sveriges läkarförbund har framhållit att för få läkare utbildas i dag för att även bristområdenas behov skall kunna tillgodoses. Samverkansnämnden har efterlyst en större rättvisa när det gäller fördelningen av läkare och en större flexibilitet när det gäller fördelningen av utbildningsplatser till bristområden som Norrlandslänen. I Norrlandslänen är i dag 1/3 av specialisttjänsterna inte besatta med ordinarie innehavare. Även en stort antal AT- och FV-block är obesatta. Från socialdepartementet har framhållits att Sverige i dag är ett av världens läkartätaste länder. I stället för en ökad utbildning krävs enligt departementet en större effektivitet/produktivitet.
I motionerna har efterlysts stimulanser av olika slag för att bl.a. öka antalet läkare i bristområden. Under utfrågningen har redovisats att hittills utnyttjade möjligheter till särskilda löneförmåner m.m. inte haft avsedd verkan. I diskussionerna om ersättningar till sjukvårdshuvudmännen har övervägts att införa särskilda ekonomiska sanktioner mot sjukvårdshuvudmän som inte följer rekommendationerna om antalet tjänster som får nyinrättas i landstingen.
Utskottet erinrar om att riksdagen vid flera tillfällen tidigare förklarat att samhället inte kan acceptera den brist på läkare som råder i vissa delar av landet och inom vissa prioriterade specialiteter. Utskottet har vid flera tillfällen tidigare efterlyst en samlad redovisning från regeringens sida för hur regeringen ser på problemen med läkarförsörjningen. Även om vissa förhoppningar nu kan knytas till ett förändrat system för planering och fördelning av läkarresurserna tillgodoser inte vad som anförs i propositionen kraven på en sådan samlad redovisning. Regeringen bör därför återkomma till riksdagen med en redovisning och en analys beträffande den geografiska och verksamhetsmässiga fördelningen av läkarna. Som tidigare framhållits har under senare år en rad förslag lagts fram i utredningar och rapporter. Förslag har också lagts fram i motioner till riksdagen. Effekterna av sådana förslag behöver belysas. Regeringen bör göra en förutsättningslös prövning av vilka åtgärder som lämpligen bör företas för att målsättningen om en rättvis fördelning av vårdresurserna skall uppnås. Utskottet delar den uppfattning som kommit till uttryck vid utfrågningen att det behövs en större flexibilitet när det gäller fördelningen av utbildningsplatser till bristområden. Utskottet anser därför att även det framtida utbildningsbehovet bör belysas i detta sammanhang.
Vad utskottet anfört med anledning av propositionen och då aktuella motioner beslutade riksdagen sedermera att som sin mening ge regeringen till känna (rskr. 1989/90:36).
Efter riksdagsbeslutet med anledning av propositionen om riktlinjer för specialiseringstjänstgöring för läkare m.m. uppdrog regeringen den 15 februari 1990 åt socialstyrelsen att till regeringen senast den 30 juni 1990 rapportera den geografiska och verksamhetsmässiga fördelningen av läkare. Samtidigt skulle socialstyrelsen redovisa hur arbetet med ett nytt planeringssystem kommer att bedrivas och vilka konsekvenser styrelsen bedömer att detta kommer att medföra tillsammans med de övriga åtgärder som propositionen kunde föranleda.
Socialstyrelsen har nyligen -- i enlighet med regeringsuppdraget och efter initiativ inom hälso- och sjukvårdsberedningen -- gjort en undersökning av läkarsituationen i landet. I undersökningen som kallas Läkarbemanning 89 (SoS-rapport 1990:26) kartläggs situationen i fråga om befattningar och vakanser för vidareutbildade läkare samt det totala antalet läkare i den offentliga hälso- och sjukvården. Undersökningen, som genomförts i samarbete med Landstingsförbundet, avser förhållandena den 27 september 1989. Uppgifterna har samlats in från samtliga sjukhuskliniker och öppenvårdsenheter (vårdcentraler). I rapporten redovisas också utvecklingen under 1980-talet av antalet befattningar, vakanser och läkare, geografiskt och specialitetsvis.
I sin redovisning av uppdraget till regeringen anför socialstyrelsen att man för framtida läkarbemanningsstudier avser att ta fram en metodik som är bättre anpassad till rådande läkarbemanningssystem och som också inkluderar läkare verksamma inom privat vård och företagshälsovård m.m. Arbetet med ett nytt system för underlag för nationell, regional och lokal uppföljning och planering av läkarförsörjningen kommer att ske i enlighet med riktlinjerna i propositionen om läkarnas specialiseringstjänstgöring och dess förarbeten. Detta innebär i fråga om läkarnas allmäntjänstgöring (AT) fortsatta rekommendationer om inrättande av AT-block som anpassas till aktuell läkarexamination, invandring m.m. och med restriktivitet för storstadsregioner. Fördelningen av AT-block är enligt socialstyrelsen ett relativt effektivt styrmedel för en balanserad geografisk fördelning. Vad avser specialiseringsperioden upphör den s.k. FV-blockfördelningen till följd av bl.a. ändrade förordnandeformer för flertalet läkare under specialistutbildning. Under hösten 1990 avser socialstyrelsen att i begränsad skala utpröva kostnadseffektiva metoder för sammanställning av relevanta uppgifter och prognoser beträffande "genomströmningen" av läkare. Under 1991 skall dessa prövas och analyseras i större skala. Fr.o.m. 1992, samtidigt med genomförandet av den nya specialistutbildningen, kan ett mera kontinuerligt system för uppföljning och planeringsunderlag förväntas vara i drift.
Vad gäller uttalandena i propositionen om begränsningar av omfattningen av icke legitimerade läkares vikariatstjänstgöring redovisar socialstyrelsen att frågan bereds med inriktning på att föreskrifter/allmänna råd i ämnet skall kunna ges ut under år 1991. Konsekvenserna beträffande vikariebehoven inom olika grenar av sjukvården behöver dock belysas.
Från år 1985 till år 1987 ökade antalet läkartjänster inom landstingen med ca 500 per år. Mot bakgrund av att antalet tjänster för vidareutbildade läkare överstigit antalet utbildade och att ett stort antal tjänster därför varit vakanta utfärdade Landstingsförbundet för åren 1987, 1988 och 1989 (cirkulär A 86:21, A 88:9 och A 88:34) rekommendationer till landstingen och medlemskommunerna att begränsa antalet nyinrättade läkartjänster för vidareutbildade läkare till totalt 268 per år samt följa och kontrollera bemanningsutvecklingen och vikariaten. Fr.o.m. år 1987 har antalet nya tjänster minskat till ca 250 år. Antalet vakanta tjänster har dock hållit sig på oförändrad nivå enligt såväl socialstyrelsens senaste bemanningsundersökning som Landstingsförbundets. Varför den prognosticerade minskningen har uteblivit undersöks för närvarande.
Landstingsförbundet har i en skrivelse den 1 februari 1990 gått ut med en ny rekommendation till sjukvårdshuvudmännen (cirkulär A 90:6). I cirkuläret anförs bl.a. att efterfrågan på nya läkartjänster i avvaktan på ett bättre underlag för en behovsbedömning måste fortsätta att hållas tillbaka. Förbundet har därför uppmanat landstingen till fortsatt stark restriktivitet vid inrättande av nya tjänster för specialister. En totalram för hela riket av 250 nya läkartjänster per år inkl. nya etableringar av försäkringsanslutna privatläkare anges i rekommendationen. Däremot har förbundet denna gång till skillnad mot i de tidigare rekommendationerna avstått från att precisera ramar för de enskilda landstingen. De tidigare landstingsvisa ramarna var avsedda att under några års tid verka som ett grovt styrmedel. I den senaste rekommendationen anförs att varje huvudman i sina bedömningar av antalet nya tjänster bör göra en avstämning mot totalramen för riket och att en sådan avstämning eventuellt kan behöva ske efter samråd inom sjukvårdsregionen.
Riksdagens revisorer arbetar för närvarande med ett projekt som kallas Hälso- och sjukvården -- vård på lika villkor? En förstudie där bl.a. läkarförsörjningen tas upp skall vara klar under hösten.
Utskottet behandlade i betänkandet 1989/90:SoU9 även ett motionsyrkande om utbildningsinsatser för att trygga tillgången på allmänläkare. Utskottet anförde därvid att allmänmedicinen enligt utskottets uppfattning även i framtiden kommer att vara den läkarspecialitet som är central för verksamheten vid vårdcentralerna i primärvården. Utskottet delade uppfattningen att det är mycket angeläget att tillgången på allmänläkare tryggas för framtiden. Utskottet förutsatte emellertid att ansvariga myndigheter beaktar dessa frågor utan något särskilt uttalande från riksdagens sida. Därför avstyrkte utskottet den då aktuella motionen. (Reservation fp och c)
När det gäller utvecklingen inom allmänmedicinen redovisas i den tidigare nämnda socialstyrelserapporten Läkarbemanning 89 att det är en generell tendens att såväl befattningarna som läkarantalet ökat i flertalet områden, dock inte i storstadsområdena. I Stockholms län, Göteborgs kommun och Malmö kommun har såväl befattningarna som läkarna blivit färre. Vakansläget har minskat kraftigt mellan 1987 och 1989. Några landsting har haft en annorlunda utveckling. Så har t.ex. Norrbottens län fått fler verksamma allmänläkare men färre befattningar och vakanser. Samma utveckling har ägt rum i Älvsborgs län och Jämtlands län.
Utskottet gör följande bedömning.
Riksdagen gav förra året regeringen till känna sin uppfattning i fråga om problemen med den verksamhetsmässiga och geografiska snedfördelningen av läkarresurserna. Denna uppfattning gör sig fortfarande starkt gällande. Utskottet förutsätter att regeringen utan onödigt dröjsmål återkommer till riksdagen med den redovisning och analys av situationen som riksdagen begärt. Mot denna bakgrund avstyrker utskottet motionerna So457 (fp), So443 (c) yrkandena 5 och 6, båda yrkandena delvis, So479 (c), So481 (c) och So449 (m) yrkande 3.
Vid samma tillfälle framhöll utskottet att det är mycket angeläget att tillgången på allmänläkare kan tryggas, eftersom allmänmedicinen även i framtiden kommer att vara den läkarspecialitet som är central för verksamheten vid vårdcentralerna i primärvården. Utskottet noterar att socialstyrelsens senaste läkarbemanningsstudie påvisat en viss förbättring när det gäller allmänläkarsituationen. De tidigare synpunkterna gör sig dock fortfarande gällande. Utskottet förutsätter att ansvariga myndigheter följer utvecklingen. Något initiativ från riksdagens sida behövs inte. Motion So531 (fp) yrkande 6 delvis avstyrks därför.
Signering av patientjournaler
Ett antal motioner tar upp frågan om avskaffande av signeringskravet för anteckningar i patientjournaler. I motion 1989/90:So531 av Bengt Westerberg m.fl. (fp) hemställs sålunda att riksdagen hos regeringen bör begära förslag till förändringar i patientjournallagen i enlighet med vad som anförs i motionen (yrkande 16). Motionärerna anför att signeringstvånget inneburit betydande praktiska problem. Förutom att det medfört merarbete och därmed kostnader har det lett till att ett större antal journaler är "på drift" för signering, när de behövs i ett akut patientärende. Motionärerna framhåller att Detta innebär risker för patientsäkerheten. Det onyanserade signeringskravet måste enligt motionärerna ifrågasättas. Det bör dock klart framgå av lagtexten -- vilket är fallet redan i dag -- att journalföraren är ansvarig för anteckningens innehåll vare sig anteckningen är signerad eller ej.
Liknande synpunkter framförs i motionerna 1989/90:So487 av Stina Gustavsson och Ingritt Irhammar (båda c), 1989/90:So502 av Rosa Östh och Agne Hansson (båda c) och 1989/90:So529 av Hans Nyhage (m).
Utskottet har vid ett flertal tillfällen behandlat och avstyrkt motionsförslag om avskaffande av signeringskravet (se bl.a. SoU 1984/85:33, 1985/86:26, 1986/87:16 och 1988/89:SoU5). I betänkandena har utskottet framhållit att den som låter föra in en uppgift i en patientjournal är ansvarig för uppgiftens riktighet oavsett om signering skett eller inte och att journalföraren under alla omständigheter bör kontrollera att anteckningen överensstämmer med vad som varit avsett, och signeringen utgör endast en bekräftelse på att kontroll gjorts. Utskottet har vidare understrukit att kravet på genomläsning och kontroll tillkommit av hänsyn till patientsäkerheten och att man inom sjukvården bör göra allvarliga ansträngningar att finna arbetsformer där detta kan uppfyllas. Utskottet har också framhållit betydelsen av att det inom sjukvården skapas sådana rutiner för journalhanteringen att genomläsning och kontroll av journaluppgifterna kan ingå som ett naturligt led i sjukvårdsarbetet.
Landstingsförbundet har i en skrivelse till socialutskottet den 17 maj 1990 tagit upp signeringskravet i patientjournallagen. Förbundet anför bl.a. följande:
Landstingsförbundet har sedan patientjournallagen trädde i kraft den 1 januari 1986 vid åtskilliga tillfällen på olika sätt uppmärksammats på de praktiska problemen kring signeringskravets efterlevnad. Det senaste uttrycket för att frågan, trots åtgärder för att komma till rätta med en del av svårigheterna att leva upp till lagens krav, alltjämt upplevs som besvärlig i det dagliga vårdarbetet är ett beslut av Örebro läns landsting den 12 mars 1990, varigenom landstingen till socialstyrelsen och Landstingförbundet överlämnat en till landstinget väckt motion om avskaffande av signeringskravet med hemställan att styrelsen och förbundet verkar för att en sådan lagändring kommer till stånd.
-- -- -- Landstingsförbundets styrelse vill gå Örebro läns landsting till mötes på det sättet att styrelsen med denna skrivelse överlämnar handlingarna från landstinget till utskottet för det beaktande som den kommande behandlingen [av motioner] i riksdagen kan ge anledning till. Styrelsen vill därvid framhålla att det allmänt måste anses olämpligt att i tvingande lagtext vidhålla ett krav på visst handlande, som det i så stor utsträckning som i detta fall inte går att efterleva i praktiken. Enligt styrelsens mening borde det vara möjligt att med bibehållande av bestämmelsens syfte öppna en ventil för trygghetsgarantier i någon form i vad avser tillförlitligheten hos patientjournaluppgifter än den som består i det nuvarande signeringskravet. Utskottet skulle exempelvis kunna begära att regeringen ger socialstyrelsen i uppdrag att särskilt studera signeringsfrågan och utarbeta förslag till lämpliga alternativ till lagtextens nu gällande lydelse.
Utskottet gör följande bedömning.
Utskottet har vid upprepade tillfällen gett sin syn på vad som bör gälla i fråga om signering av patientjournaler. Utskottet anser ändå att det kan finnas skäl att tillmötesgå Landstingsförbundets önskemål om att se över signeringsfrågan och utarbeta alternativ till de nu gällande kraven. Vad utskottet anfört med anledning av motionerna So531 (fp) yrkande 16, So487 (c), So502 (c) och So529 (m) bör riksdagen som sin mening ge regeringen till känna.
Hälsopass m.m.
I motion 1989/90:So498 av Per Stenmarck och Rune Rydén (båda m) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om hälsopass. Motionärerna hänvisar till att man i andra länder byggt upp ett system för information om sjukdomsbilden hos människor som skall resa till andra länder. I ett hälsopass finns på olika språk uppgifter om vilka sjukdomar resenären lider av och vilka mediciner han eller hon är beroende av. Med ett liknande system i Sverige skulle många människor känna en större trygghet inför en utlandsresa. Motionärerna framhåller att det är viktigt att ett svenskt hälsopass får någon form av officiell karaktär. Det bör därför enligt motionärerna vara samordnat med försäkringskassornas information och utfärdat av en läkare. Därmed skulle det kunna fungera som komplement dels till försäkringsbeskedet, dels till reseförsäkringen.
Liknande synpunkter framförs i motion 1989/90:So500 av Birgitta Hambraeus (c), som också mynnar ut i en begäran om ett tillkännagivande till regeringen om hälsopass.
För den som lider av diabetes kan Diabetesförbundet utfärda ett intyg, om att vederbörande är i behov av insulin. Det är också möjligt att få intyg om allergiska reaktioner på vissa mediciner.
Utskottet behandlade under riksmötet i betänkandet 1988/89:SoU15 ett motionsyrkande om åtgärder för att få vårdtagares erhållna vaccinationer registrerade och åtkomliga för fortsatt vård. Utskottet uttryckte viss förståelse för att människor kan ha svårt att under en hel livstid hålla reda på vilka vaccinationer de fått och tidpunkterna för desamma. Utskottet hänvisade till att frågor om register och ADB-användning m.m. varit föremål för olika utredningar. Med hänvisning till pågående berednings- och utredningsarbete ansåg utskottet det inte aktuellt med någon åtgärd från riksdagens sida. (Reservation av vpk)
Utskottet kan i och för sig ha förståelse för att människor, särskilt äldre, som skall resa utomlands skulle kunna känna en extra trygghet med ett officiellt system med hälsopass. Utskottet är dock inte berett att ställa sig bakom kraven i motionerna på ett tillkännagivande till regeringen i frågan. Utskottet vill särskilt erinra om de integritetsfrågor som är förknippade med registrering av sjukdomar m.m. Ett omfattande utrednings- och beredningsarbete pågår redan på detta område.
Med det anförda avstyrker utskottet motionerna So498 (m) och So500 (c).
I motion 1989/90:So406 av Gullan Lindblad (m) hemställs att riksdagen hos regeringen begär förslag till klara ansvarsregler för en persons identifiering om vederbörande införs till sjukhus utan att kunna redogöra för sin identitet.
Socialstyrelsen utfärdade år 1980 reviderade föreskrifter [SOSFS (M) 1980:80] om åtgärder för att förhindra förväxlingar inom sjukvården. När det gäller identifiering av patienter anförs i föreskrifterna att patientens identitet under hela sjukhusvistelsen på ett enkelt och säkert sätt måste kunna fastställas. I de fall erhållna identitetsuppgifter är ofullständiga eller osäkra måste enligt föreskrifterna kompletterings- eller kontrolluppgifter införskaffas. Föreskrifterna innehåller sedan olika rekommendationer kring användandet av identitetsband, journalhantering m.m. Beträffande patienter vars identitet inte kan fastställas eller där erhållna uppgifter är osäkra eller ofullständiga föreslås särskilda åtgärder för att markera att identitetsbeteckningen är provisorisk.
Utskottet anser inte att det bör ankomma på riksdagen att fastställa regler för att hindra förväxlingar inom sjukvården. Utskottet konstaterar att socialstyrelsen har utfärdat noggranna föreskrifter om åtgärder som skall vidtas för att säkerställa patienternas identitet. När patientens identitet är oklar finns särskilt ingående bestämmelser. Utskottet avstyrker med det anförda motion So406 (m).
Patientförsäkring
I motion 1989/90:So528 av Görel Thurdin och Marianne Andersson i Vårgårda (båda c) hemställs att riksdagen hos regeringen begär förslag om särskilda medel till stöd för dem som på grund av bristfälliga regler inte får ersättning från patientförsäkringen. Motionärerna påtalar att det fortfarande finns brister i grundskyddet för människor som blir felbehandlade i sjukvården och som faller utanför patientförsäkringens ram. Motionärerna anser att regeringen bör återkomma med förslag om särskilda medel till hjälp för dem som genom dåligt utformade regler inte får någon hjälp alls, trots att det är fråga om en erkänd felbehandling från sjukvårdens sida.
Sedan den 1 januari 1975 finns en särskild typ av kollektiv ansvarsförsäkring för sjukvården, kallad Patientförsäkring vid behandlingsskada. Försäkringen meddelas av ett konsortium av försäkringsbolag. Staten, samtliga kommuner och landstingskommuner har avtal om sådan försäkring. Försäkringar med i allt väsentligt samma villkor har tecknats av de privatpraktiserande läkarna och tandläkarna.
Ersättning från patientförsäkringen utgår utan att den skadelidande behöver bevisa att förutsättning för skadeståndsansvar föreligger, dvs. att skada har vållats genom fel eller försummelse. Försäkringen har en viktig begränsning. Den gäller bara skada som är en följd av beslut eller åtgärd från sjukvårdens sida. Normala och ofrånkomliga sjukdoms- och skaderisker måste fortfarande bäras av patienten. Den som vill åberopa försäkringen för att kräva ersättning för behandlingsskada skall framställa sitt krav inom tre år från den tidpunkt då skadan först visade sig, dock inte senare än tio år efter det att den skadegörande åtgärden vidtogs.
För att följa utvecklingen och föreslå justeringar av försäkringsbestämmelserna finns ett särskilt samarbetsorgan, Patientförsäkringens samrådsgrupp, vari ingår företrädare för sjukvårdshuvudmännen och försäkringskonsortiet.
För att pröva principiella eller tvistiga fall av behandlingsskador har inrättats en nämnd, patientskadenämnden, som består av sex ledamöter. Nämnden har att pröva de skadefall som hänskjuts dit. Skadelidande, försäkringstagare eller försäkringsgivare kan begära att ett ärende tas upp till prövning av nämnden.
Tvister mellan försäkringsgivaren och en skadelidande skall avgöras av skiljemän enligt lagen (1929:145) om skiljemän.
För läkemedelsskador finns en särskild form av ansvarsförsäkring, läkemedelsförsäkringen. Även denna försäkring meddelas av ett konsortium av försäkringsbolag och bygger på att företag som tillverkar eller importerar läkemedel frivilligt åtagit sig att ersätta läkemedelsskador och att åtagandet försäkrats hos konsortiet. I likhet med vad som gäller för patientförsäkringen utgår ersättning för läkemedelsförsäkringen utan att den skadelidande behöver bevisa att skadan vållats genom fel eller försummelse.
Regeringen har efter beslut i december 1988 och med nya direktiv i oktober 1989 tillkallat en kommitté för att se över reglerna om ersättning för ideell skada i samband med personskada. Utredningsarbetet, som kommer att pågå även under nästa år, kan förväntas få betydelse även för de ersättningar för ideell skada som betalas ut enligt patient- och läkemedelsförsäkringarna.
Patientförsäkringen har år 1989 granskats av försäkringsinspektionen som redovisat resultatet i en promemoria den 5 oktober 1989. Granskningen har främst avsett skadehanteringen men också den avgränsning av ersättningsbara behandlingsskador som gjorts i försäkringsvillkoren berörs i promemorian. Försäkringsinspektionen konstaterar härvid att gränsdragningen mellan ersättningsbar och inte ersättningsbar skada inrymmer svåra medicinska överväganden. Enligt inspektionen har mycken möda lagts ned på utformningen av de aktuella ersättningsvillkoren, och dessa har under årens lopp ändrats i takt med vunna erfarenheter. Inspektionen tar inte ställning till frågan om den gjorda gränsdragningen är riktig eller inte, eftersom denna fråga ansetts falla utanför ramen för undersökningen.
Lagutskottet behandlade i betänkandet 1988/89:LU28 bl.a. motionskrav av samma motionärer som i den aktuella motionen So528 (c) om en utvärdering och omarbetning av systemet med patientförsäkring. Utskottet, som konstaterade att motionen i allt väsentligt rör den ersättning för ideell skada som utgår från patient- och läkemedelsförsäkringarna, anförde att det enligt utskottets mening självfallet är angeläget att de som skadas på grund av felbehandling eller läkemedel garanteras en fullgod ersättning. Utskottet fann dock med hänvisning till pågående utredningsarbete att riksdagen borde avstå från att göra något uttalande med anledning av då aktuella motionsyrkanden.
Även i betänkandet 1989/90:LU30 behandlade lagutskottet motionsyrkanden om en översyn av patient- och läkemedelsförsäkringarna. Där redovisades den av försäkringsinspektionen gjorda utvärderingen. I anslutning därtill uttalade lagutskottet att man ansåg sig sakna tillräckligt underlag för en bedömning av frågan om gränsdragningen mellan ersättningsbar och icke ersättningsbar skada enligt patientförsäkringen men att man utgick ifrån att den särskilda samrådsgrupp som finns för bl.a. ändringar av försäkringsvillkoren noga överväger försäkringens omfattning. Utskottet hänvisade även till att försäkringsinspektionen förordat att patienternas inflytande i patientskadenämnden skall förstärkas och att denna synpunkt framförts till justitiedepartementet och till den kommitté som ser över reglerna om ersättning vid ideell skada. Utskottet avstyrkte de aktuella motionsyrkandena.
Socialutskottet gör följande bedömning.
Utskottet erinrar om de ställningstaganden som lagutskottet gjort. Utskottet konstaterar också att den avgränsning av ersättningsbara behandlingsskador som görs i patientförsäkringen granskats av försäkringsinspektionen. Det finns även skäl att erinra om de former som finns inom ramen för patientförsäkringarna för omprövning av principiella eller tvistiga fall av behandlingsskador och för justeringar av försäkringsbestämmelserna. Reglerna för ersättning för ideell skada utreds vidare av en särskild kommitté.
Utskottet är inte berett att ställa sig bakom motionärernas krav på särskilda medel till stöd för dem som inte får ersättning från patientförsäkringen. Motion So528 (c) avstyrks.
Kvicksilver som konserveringsmedel i läkemedel
I motion 1989/90:So460 av Siw Persson (fp) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad som anförs i motionen om förbud mot kvicksilver som konserveringsmedel. Motionären framhåller att kvicksilver förekommer som konserveringsmedel i vissa läkemedel, företrädesvis i immunoglobuliner och vacciner, och i mindre utsträckning i ögondroppar. Under 1960- och 1970-talen ersattes kvicksilvret i många preparat med andra konserveringsmedel. Alltför många preparat har enligt motionären fortfarande kvicksilver som konserveringsmedel. Det är visserligen små mängder kvicksilver som förekommer som konserveringsmedel, men även dessa små mängder kan ställa till problem för de personer som redan har blivit skadade på grund av kvicksilverpåverkan. Målsättningen måste därför vara att kvicksilver skall försvinna som konserveringsmedel i läkemedel. Motionären föreslår därför ett förbud för kvicksilver som konserveringsmedel.
Enligt läkemedelsförordningen (1962:701) gäller som villkor för registreringen att ett läkemedel skall vara av fullgod beskaffenhet och inte vid normal användning medföra skadeverkningar som står i missförhållande till den avsedda effekten.
Under årens lopp har kvicksilver som konserveringsmedel i en rad läkemedel ersatts av andra konserveringsmedel. Fortfarande finns det dock ett tjugotal läkemedel som innehåller kvicksilver. Enligt socialstyrelsen har det varit mycket svårt att hitta alternativa konserveringsmedel för dessa läkemedel utan att göra avkall på läkemedlens kvalitet i övrigt. Statens bakteriologiska laboratorium arbetar fortlöpande med att finna alternativ till kvicksilver som konserveringsmedel.
Vid sin behandling av ett liknande motionsyrkande som det nu aktuella, i betänkandet 1989/90:SoU6, återgav utskottet vissa uppgifter ur socialstyrelsens (LEK-utredningen) rapport Kvicksilver/amalgam hälsorisker (Socialstyrelsen redovisar 1987:10) om förekomsten av kvicksilver i läkemedel. Bland läkemedlen är det några typer av ögondroppar och något desinfektionsmedel som innehåller kvicksilver. Ett femtontal vacciner och immunglobuliner innehåller vissa organiska kvicksilverföreningar.
Utskottet konstaterade att antalet läkemedel konserverade med kvicksilver minskat under senare år, att det fortfarande finns flera sådana läkemedel kvar på marknaden och att det varit svårt att hitta alternativa konserveringsmedel till kvicksilver. Utskottet ansåg det angeläget att arbetet med att finna alternativ till kvicksilver som konserveringsmedel i läkemedel bedrivs så snabbt som möjligt. Utskottet var dock inte berett att då ställa sig bakom ett förbud mot kvicksilver i läkemedel. Den då aktuella motionen avstyrktes. Riksdagen följde utskottet (RD 1989/90:26).
Utskottet erinrar om sin tidigare uttalade inställning till kvicksilver som konserveringsmedel. Utskottet vidhåller sin uppfattning och avstyrker sålunda motion So460 (fp).
Tandvård
Förbud mot användning av amalgam
Flera motioner innehåller yrkanden om förbud mot användning av amalgam som tandlagningsmedel. Dessa är motionerna 1989/90:So416 av Lars Werner m.fl. (vpk) yrkande 1, 1989/90:So537 av Marianne Andersson i Vårgårda och Jan Hyttring (båda c) yrkande 1, och 1989/90:So410 av Claes Roxbergh m.fl. (mp) yrkandena 1 och 2.
I motion 1989/90:So522 av Marianne Andersson i Vårgårda och Jan Hyttring (båda c) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad som i motionen anförts om redovisning av utvecklingen t.o.m. 1989 av användningen av olika dentala material samt framtagning av biverkningsrapporter och redovisning av hållbarhets- och biverkningsstudier. Motionärerna anser att ett sådant underlag är nödvändigt för prövningen av förslag om förbud mot amalgam.
Motionsyrkanden om förbud mot användning av amalgam behandlades även i betänkandet 1988/89:SoU7. Därvid refererades den s.k. LEK-utredningens förslag i rapporten Kvicksilver/amalgam hälsorisker (Socialstyrelsen redovisar 1987:10), socialstyrelsens allmänna råd om utredning av patienter med symtom som antagits bero på kvicksilverexponering för amalgam samt om användning av amalgam [SOSFS (M) 1988:9], socialstyrelsens meddelandeblad (nr 8/89) som gäller val av tandfyllningsmaterial för tuggytor, arbetarskyddsstyrelsens och kemikalieinspektionens arbete på området m.m.
Vid sin behandling av frågan hänvisade utskottet till socialstyrelsens uppgift att som central expertmyndighet på hälso- och sjukvårdens samt tandvårdens områden lämna råd och föreskrifter i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet och till de nya allmänna råden om bl.a. användningen av amalgam. Utskottet konstaterade att socialstyrelsen funnit att amalgam fortfarande kan användas som tandersättningsmaterial i avvaktan på att andra bättre material blir tillgängliga som generell ersättning för amalgam. Utskottet ansåg sig inte kunna förorda något initiativ från riksdagens sida som syftade till förbud helt eller delvis mot användning av amalgam. Införandet av ett förbud innan det finns fullgoda ersättningsmaterial skulle enligt utskottet kunna medföra konsekvenser av allvarlig natur. I stället ansåg utskottet att socialstyrelsens allmänna råd bör styra materialvalet. Utskottet erinrade samtidigt om att tandläkare alltid bör informera patienten om tänkbara alternativ och beakta hans rätt att avböja viss behandling. Utskottet framhöll slutligen att ställningstagandet till amalgamanvändning fortlöpande måste omprövas med nya vetenskapliga rön som underlag. Utskottet avstyrkte de då aktuella motionsyrkandena. Riksdagen följde utskottet (rskr. 42).
I betänkandet 1989/90:SoU7 behandlade utskottet på nytt motionsyrkanden om förbud mot amalgam. Utskottet fann därvid inte någon anledning för riksdagen att ändra uppfattning i frågan. (Reservation c, vpk och mp)
Socialstyrelsen har nyligen bildat en tungmetallgrupp för hälso-, sjuk- och tandvården. Socialstyrelsen har med tillsättandet av denna tungmetallgrupp velat markera att det är nödvändigt att kvicksilverproblemet i framtiden även fogas in i ett större perspektiv där samtliga tungmetallers inverkan på människa och miljö måste beaktas. Landets främsta expertis inom området ingår i gruppen. Gruppen skall följa forskningen kring kvicksilver och andra tungmetaller. Man skall bl.a. behandla frågan om hur utvecklingen av nya tandersättningsmaterial kan stimuleras, kostnadsaspekter kring amalgamutbyte, hur tandvårdspersonal skall kunna påverkas att i mindre utsträckning använda amalgam m.m.
Kliniska erfarenheter har enligt socialstyrelsen visat att vissa av rekommendationerna i socialstyrelsens allmänna råd från maj 1988 behöver aktualiseras och ses över. Tungmetallgruppen skall medverka även i detta arbete.
Kemikalieinspektionen och statens naturvårdsverk publicerade i juni 1990 rapporten Begränsningsuppdraget -- Redovisning av ett regeringsuppdrag. Rapporten tar upp behovet av åtgärder när det gäller olika tungmetaller. I fråga om användningen av kvicksilver uttalas i rapporten att målet är att användningen av kvicksilver på sikt skall upphöra. I rapporten föreslås att socialstyrelsen skall ges i uppdrag att utreda förutsättningarna för att avveckla amalgam som fyllnadsmaterial.
Rapporten remissbehandlas för närvarande. Remisstiden går ut under hösten 1990.
Vad gäller kontroll och registrering av dentala material behandlades motioner i ämnet i betänkandet 1989/90:SoU21, som i övrigt handlade om det nya läkemedelsverket. Utskottet förutsatte därvid att regeringen skulle beakta vad utskottet anfört om nödvändigheten av att få till stånd en kontroll och registrering av biverkningar av dentala material.
Regeringen har i beslut den 11 november uppdragit åt socialstyrelsen att tillsammans med läkemedelsverket genomföra en försöksverksamhet med registrering av biverkningar från dentala material. Försöksverksamhet bör enligt uppdraget ske inom vissa geografiska områden för att få erfarenheter av hur en sådan rapportering och registrering av biverkningar senare skall kunna införas för hela landet.
Utskottet erinrar om sin tidigare inställning till förbud mot amalgam. Utskottet vidhåller sin uppfattning. Motionerna So416 (vpk) yrkande 1, So537 (c) yrkande 1, So410 yrkandena 1 och 2 samt So522 (c) avstyrks.
Informationen om amalgam, vård och behandling m.m.
I motion So410 (mp) hemställs att riksdagen hos regeringen skall begära att socialstyrelsen får i uppdrag att skärpa de allmänna råden till tandläkarna så att alla tandläkare informerar alla patienter om de alternativ som finns för tandbehandling (yrkande 5).
I motion So537 (c) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad som anförs i motionen om tandläkar- och läkarutbildningen (yrkande 3). Motionärerna anför att utbildningen på läkar- och tandläkarlinjerna bör inkludera information om amalgamets skadeverkningar. Tandläkarna bör också få utbildning i rätt teknik vid amalgamsanering. En förbättrad utbildning i användandet av de nya material som finns är också nödvändig.
I samma motion finns också en begäran om att det skall finnas särskilda hänvisningsläkare, dvs. läkare med speciellt medicinskt ansvar för patienter som drabbas av kvicksilverförgiftning från amalgam (yrkande 2).
I motion 1989/90:So25 av Gullan Lindblad och Birger Hagård (båda m) begärs ett tillkännagivande till regeringen om att de av socialstyrelsen och LEK-utredningen föreslagna åtgärderna när det gäller amalgam som tandersättningsmedel omgående skall genomföras (yrkande 3).
Utskottet markerade i betänkandet SoU 1988/89:SoU7 (s. 14 f.) starkt vikten av att patienter med symtom som antas bero på kvicksilver från amalgam möts med respekt och att deras uppgifter tas på allvar. Tandläkare och läkare bör tillsammans med patienten försöka finna de behandlingslösningar som bäst svarar mot patientens förutsättningar och önskemål. Utskottet erinrade om tandläkarnas skyldigheter att upplysa om de behandlingsmetoder som står till buds.
Utskottet fann det angeläget att de allmänna råden följs upp och att vårdgivarna måste öka ansträngningarna att finna bättre vårdformer för den aktuella patientgruppen. En öppenhet för vård i nya former bör finnas. Även betydelsen av förebyggande tandvård för att förebygga skadliga verkningar av amalgam framhölls.
Utbildningsinsatser på området betonades särskilt. Nya vetenskapliga rön om användningen av amalgam och annat av betydelse måste enligt utskottet redovisas på ett sådant sätt att kunskaperna når tandläkare och läkare på fältet. Socialstyrelsens viktiga uppgift i fråga om sådan kunskapsöverföring betonades. Utskottet ansåg emellertid att tillämpningen av de nya allmänna råden och socialstyrelsens uppföljning av desamma borde avvaktas innan riksdagen tog ställning till om huruvida det bör vidtas initiativ från riksdagens sida beträffande vårdens innehåll. Därför avstyrkte utskottet de då aktuella motionsyrkandena.
I betänkandet 1989/90:SoU7 erinrade utskottet om de tidigare uttalandena och anförde vidare (s. 10):
Det kan -- -- -- finnas skäl att på nytt understryka betydelsen av att patienter med symtom som kan antas bero på kvicksilver från amalgam möts med respekt och att deras uppgifter tas på allvar. Det finns också skäl att betona den för all hälso- och sjukvård och tandvård grundläggande principen att all utredning och behandling skall ske i samförstånd med patienterna. En förutsättning för en aktiv medverkan från patienterna är att de är informerade om de behandlingsalternativ som står till buds. Liksom tidigare finns det anledning att framhålla vikten av att man kan finna nya och bättre vårdformer för den aktuella patientgruppen.
Flertalet av de frågor som tas upp i motionerna behandlas i de allmänna råd som socialstyrelsen utarbetat. Som framgår av den tidigare redovisningen gör socialstyrelsen nu, ett år efter de allmänna rådens publicering, en utvärdering av rådens praktiska tillämpning, varefter socialstyrelsen kommer att pröva behovet av ändringar i de allmänna råden. Utskottet förutsätter att de i motionerna efterlysta åtgärderna kommer att kunna tillgodoses genom detta arbete och i övrigt inom ramen för en aktiv tillsyn från socialstyrelsens sida.
Utskottet var således inte berett att ställa sig bakom de krav på åtgärder från riksdagens sida som efterlysts i motioner. Motsvarande synpunkter anförde utskottet även i fråga om kraven om särskilda hänvisningsläkare hos sjukvårdshuvudmännen.
När det gällde krav på åtgärder för en förbättrad information både till patienter och till tandläkare om alternativa tandersättningsmaterial och behandlingsmetoder delade utskottet uppfattningen att informationsfrågorna är av stor betydelse för en god vård. Även där ansågs dock motionärernas krav kunna tillgodoses genom socialstyrelsens tillsynsarbete. Någon åtgärd från riksdagens sida behövdes därför inte. (Reservation c såvitt avsåg hänvisningsläkare, vpk och mp till förmån för ett yrkande om information om alternativa behandlingsmetoder)
Utskottet gör nu följande bedömning.
Utskottet har i flera betänkanden tidigare framhållit nödvändigheten av en god vård för patienter som vänder sig till tandläkare eller läkare med symtom som kan antas bero på kvicksilver från amalgam. Utskottet har vidare framhållit att informationsfrågorna är av stor betydelse för en god vård. Detta gäller även informationen till patienter och till tandläkare om alternativa tandersättningsmaterial. Kraven på särskilda insatser har dock ansetts kunna bli tillgodosedda genom socialstyrelsens tillsynsarbete. Motionsyrkanden har därför ansetts inte behöva föranleda någon åtgärd från riksdagens sida. Utskottet vidhåller denna inställning och avstyrker därför motionerna So537 (c) yrkande 3 och So410 (mp) yrkande 5.
Utskottet har tidigare avstyrkt motionskrav om särskilda hänvisningsläkare hos sjukvårdshuvudmännen. Utskottet vidhåller denna uppfattning och avstyrker därför motion 1989/90:So537 (c) yrkande 2.
Utskottet har också avstyrkt krav på initiativ från riksdagens sida när det gäller andra särskilda åtgärder i samband med vård och behandling av amalgampatienter. Utskottet finner inte något skäl till ändrat ställningstagande och avstyrker därför motion So25 (m) yrkande 3.
Övrig tandvård
I motion 1989/90:So435 av Sigge Godin m.fl. (fp) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad som anförs om samverkan mellan privatpraktiserande tandläkare och institutioner (yrkande 2). Motionärerna anför att en ökad samverkan med privatpraktiserande tandläkare bör kunna ske när det gäller tandvården vid sjukhus och andra institutioner. Det finns enligt motionärerna inte någon anledning att förorda att denna tandvård skall ges av folktandvårdens personal.
Det finns inte något lagstadgat ansvar för landstingen att ombesörja tandvård för dem som vistas vid landstingens egna vårdinrättningar. I proposition 1973:45 med förslag om en allmän tandvårdsförsäkring m.m. framhöll dock föredragande statsrådet att det borde ankomma på landstingen att erbjuda tandvård på sina vårdinstitutioner för långtidssjuka och handikappade.
I proposition 1984/85:79 med förslag till tandvårdslag konstaterades att det trots den utbyggnad av sjukhustandvården som skett fortfarande förelåg brister i tandvården vid olika vårdinrättningar. I propositionen anfördes att frågan om ett lagfäst ansvar för landstingen för sjukhustandvården skulle komma att behandlas i samband med att ett förändrat ersättningssystem prövas för tandvården. Föredragande statsrådet anförde i den nämnda propositionen att hon ansåg att vården i huvudsak borde ges av folktandvårdens egen personal. Möjligheten att teckna vårdavtal med privatpraktiserande tandläkare påpekades dock.
Utskottet behandlade förslaget till tandvårdslag i betänkandet SoU 1984/85:12. Därvid behandlades även en motion liknande den nu aktuella So435 (fp). Utskottet hänvisade till att frågan om ett lagfäst ansvar för landstingen när det gällde tandvården för patienter vid landstingens sjukvårdsinrättningar skulle övervägas vidare inom regeringskansliet. I avvaktan på detta anslöt sig utskottet till uttalandena i propositionen om att tandvård vid sjukhus och andra institutioner även fortsättningsvis borde ges av folktandvårdens egen personal. Liksom propositionen pekade utskottet på att det borde finnas utrymme för vårdavtal med privata tandläkare. Därför avstyrkte utskottet den då aktuella motionen.
Utskottet vidhåller sin inställning att tandvården på sjukhus i huvudsak bör ges av folktandvårdens egen personal. Det bör dock finnas utrymme för vårdavtal med privata tandläkare. Utskottet vill dock framhålla att det är angeläget att frågan om ett lagfäst ansvar för tandvården vid sjukhus och andra institutioner får en lösning. Utskottet avstyrker motion So435 (fp) yrkande 2.
I motion 1989/90:So439 av Karin Israelsson m.fl. (c) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts rörande en ny arbetsorganisation inom tandvården med inriktning på mera förebyggande arbete (yrkande 2). Motionärerna framhåller betydelsen av det förebyggande tandvårdsarbetet. De hänvisar till en modell för arbetsorganisationen med vårdlag bestående av en tandläkare, en tandhygienist och en tandsköterska som prövats i bl.a. Kopparbergs län. Modellen innebär en omfördelning av arbetsuppgifterna mellan personalgrupperna, där bl.a. tandhygienisterna fått ytterligare arbetsuppgifter. Genom detta arbetssätt har tandläkarens tid frigjorts för åtgärder där hans speciella kunskaper verkligen erfordras.
Den påtagligt förbättrade tandhälsan framför allt hos den unga delen av befolkningen och en strävan att öka patientgenomströmningen vid tandvårdens kliniker utgjorde motivet för en i september påbörjad försöksverksamhet i Kopparbergs läns landsting vid den nybyggda folktandvårdskliniken i Gustafs. Försöket syftar till att undersöka om en organisation av arbetet vid en distriktstandpoliklinik baserad på en liten tandläkarinsats och stor insats av enhetligt utbildad övrig personal (tandhygienister) klarar att ge tandvård som är ekonomiskt konkurrenskraftig för såväl patienterna som landstinget/samhället. Försöksverksamheten är ännu inte utvärderad.
Försöksverksamheter med alternativa former för tandvård pågår även på andra håll i landet.
Regeringen uppdrog år 1985 till en särskild utredningsman att göra en översyn av behörighetsregleringen för tandvården. Utredningen, som antog namnet T-ÖVA, redovisade sina förslag i betänkandet Behörighetsreglering för assisterande tandvårdspersonal (Ds S 1986:10). T-ÖVA föreslog bl.a. införandet av legitimation för yrkesgruppen tandhygienister. Utredningsförslaget har remissbehandlats.
År 1985 uppdrog regeringen åt socialstyrelsen att, efter samråd med bl.a. universitets- och högskoleämbetet och Landstingsförbundet, närmare utreda förutsättningarna för att tandhygienisten i viss utsträckning kan svara för regelbundna tandvårdsbesök. Uppdraget redovisades i slutet av år 1987 till regeringen med rapporten Tandhygienisten i framtidens tandvård (Ds 1988:30). Rapporten har remissbehandlats.
I regeringskansliet pågår arbete med en proposition som bl.a. skall innefatta ändringar i lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården (behörighetslagen) i syfte att underlätta delegation av arbetsuppgifter från tandläkare till andra personalgrupper. Man räknar med att en proposition skall kunna läggas fram för riksdagen under våren 1991.
År 1987 tillkallade regeringen en särskild utredare med uppdrag att göra en översyn av tandvårdsutbildningarna inom högskolan och, genom utvidgade utredningsdirektiv år 1988, även de tandvårdsutbildningar som ges inom gymnasieskolan (utbildningsutredningen). Utredningen tolkade direktiven så att utgångspunkten för förslagen till ändrade tandvårdsutbildningar bör vara ett försök att förutse det framtida tandvårdsbehovet och hur arbetet inom tandvården bäst organiseras för att tillgodose vårdbehoven. Utredningen avlämnade våren 1989 betänkandet (SOU 1989:28) Utbildningar för framtidens tandvård.
I betänkandet framhålls allmänt vikten av att tandvårdsresurserna utnyttjas så effektivt som möjligt, vilket bl.a. innebär att patienten bör vårdas på den lägsta nivå av omhändertagande som är möjlig. Utredningen räknar med tre nivåer i den framtida tandvården, vilka symboliseras av de personalkategorier som utför behandlingarna vid resp. nivå: legitimerad tandsköterska, legitimerad tandläkare och specialisttandläkare. Det framhålls i betänkandet att tandläkaren i den framtida organisationen av tandvården i större omfattning kan förväntas vara arbetsledare och att övrig personal kommer att kunna behandla patienter i större utsträckning än för närvarande. Utredningen förutsätter en gradvis förändring av arbetssättet som framför allt kommer att innebära att fler arbetsuppgifter delegeras till de legitimerade tandsköterskorna, vilket är en av förutsättningarna för den minskning av tandläkarkåren som utredningen förutser. Utredningen behandlar sedan mera konkret utbildningarnas innehåll och utformning, dimensioneringen och lokaliseringen av utbildningarna och forskningsorganisationen.
Utbildningsutredningens förslag bereds för närvarande i regeringskansliet.
Regeringen uppdrog i februari 1990 till riksförsäkringsverket att utarbeta förslag till ändrad tandvårdstaxa. Utgångspunkten för taxans reformering är att den skall ges en mer förebyggande inriktning. Verket skall utforma sitt förslag enligt bl.a. följande riktlinjer: Alla försäkrade skall stimuleras till regelbundna besök för s.k. bastandvård som avses omfatta undersökning, röntgen och förebyggande åtgärder. För varje behandlad patient skall tandläkaren få en fast och schabloniserad ersättning. Den skall vara oberoende av om delar av åtgärdspaketet utförs av annan personalkategori än tandläkare. Patienten bör, anförs det i direktiven, betala en fast avgift för detta motsvarande kostnaden för ett läkarvårdsbesök i öppen vård. För all övrig tandvård bör i princip nuvarande taxekonstruktion bibehållas. Riksförsäkringsverket får dock lägga förslag till förenklingar av taxan i övrigt. Tandvård som inte bedöms vara odontologiskt nödvändig för att uppnå ett funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat skall enligt direktiven inte omfattas av tandvårdsförsäkringens ersättningsregler. Riksförsäkringsverkets förslag skall rymmas inom ramen för nuvarande utgifter för tandvårdsförsäkringen.
Riksförsäkringsverket har nyligen redovisat uppdraget till regeringen.
Utskottet gör följande bedömning.
Utskottet delar uppfattningen att den förebyggande tandvården har mycket stor betydelse och att organisation och behörighetsregler inte bör hindra en ökad satsning på det förebyggande arbetet. Utskottet kan konstatera att det i regeringskansliet pågår arbete för att undanröja onödiga hinder i lagstiftningen och också en översyn av tandvårdsförsäkringen som syftar till att stärka den förebyggande tandvården. Försöksverksamhet pågår också ute i landstingen. Något initiativ från riksdagens sida behövs inte. Motion So439 (c) yrkande 2 avstyrks därför.
I motion 1989/90:So475 av Gullan Lindblad m.fl. (m) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad som anförts i motionen om behovet av en förändring och utökning av den odontologiska specialistutbildningen (yrkande 1). Motionärerna pekar på angelägenheten av forskningsanknytning för den högre tandläkarutbildningen och anser att specialistutbildning även bör förläggas till de nuvarande odontologiska faktulteterna, utöver den undervisning som äger rum i Jönköping och Örebro. På sikt kommer det enligt motionärerna sannolikt att bli angeläget med specialistutbildning i allmän tandvård som en parallell till specialistutbildningen i allmän medicin.
Behörig att utöva yrke som tandläkare är den som har legitimation för yrket. Legitimation förutsätter genomgången tandläkarutbildning och ett års allmäntjänstgöring (2 och 6 §§ lagen 1984:542 om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m.). En legitimerad tandläkare kan få specialistkompetens genom att genomgå särskild utbildning som består av huvudutbildning och sidoutbildning.
I förordningen om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården (1984:545) finns angivet de sju specialiteterna inom tandvården, nämligen barntandvård, tandreglering, tandlossningssjukdomar, tandsystemets kirurgiska sjukdomar, rotbehandling, oral protetik och oral röntgendiagnostik. Förordningen föreskriver sedan att den som vill förvärva specialistkompetens skall ha genomgått huvudutbildning och sidoutbildning. Huvudutbildningens längd anges till tre eller tre och ett halvt år (tandreglering) och sidoutbildningen till vanligtvis ett år. I förordningen anges att den som skall bli specialist skall ha utövat allmän tandläkarpraktik under minst två år.
Socialstyrelsen har utfärdat ytterligare föreskrifter om tandläkares specialistutbildning (SOSFS 1987:26).
Specialistutbildning sker i dag dels vid de fyra odontologiska fakulteterna, dels vid av socialstyrelsen godkända specialistkliniker i Jönköping, Linköping, Stockholm och Örebro. Vid de sistnämnda finns dock inte utbildning för samtliga sju specialiteter.
Regeringen uppdrog i mars 1989 till socialstyrelsen att utreda vissa frågor rörande specialistutbildningen för tandläkare. Med anledning av uppdraget tillsatte socialstyrelsen en utredningsgrupp (TSU 89) för att fullgöra utredningsarbetet. TSU 89 har utarbetat rapporten Specialisttandvården i framtiden (Ds 1990:48) vilken överlämnades till regeringen i juni 1990.
TSU 89 diskuterar framtidens tandvård i förhållande till allmän samhällsutveckling, hälso- och sjukvård i framtiden, tandvårdens framtida situation, kunskapsutvecklingen och utbildningsfrågorna inom den framtida tandvården. Utredningen gör också överväganden om tandvårdsefterfrågan och vårdbehov under perioden 2000--2025. Utredningen anger vidare riktlinjer för vad som i framtiden bör vara en specialitet inom tandvården. Framtidens specialister anses i första hand böra ha som arbetsuppgifter att utföra mer komplicerade arbeten och vara konsulter åt allmäntandläkare. Specialisterna skall i och för sig kunna delta i efterutbildning av tandvårdspersonal och kliniskt utvecklingsarbete. De två senare arbetsuppgifterna föreslås dock inte ingå i kriterierna för om ett ämnesområde skall vara specialitet eller inte. Utredningen föreslår tre framtida specialiteter inom tandvården: ortodonti, oral kirurgi och oral rehabilitering. Det läggs också fram förslag till målbeskrivningar för dessa specialiteter. För ämnesområdena barntandvård och odontologisk röntgendiagnostik föreslås att det skall finnas särskilda riktlinjer i form av allmänna råd från socialstyrelsen.
När det gäller uppläggningen av den framtida specialistutbildningen angavs redan i utredningsuppdraget att tandvårdshuvudmännen skall ha ansvaret för den framtida specialistutbildningen. Utbildningsklinikerna skall godkännas av socialstyrelsen. Före påbörjandet av specialistutbildning skall tandläkaren ha utövat allmän tandläkarpraktik under två år varvid det s.k. AT-året får medräknas. Utbildningstiden bör inte underskrida tre år.
TSU 89 behandlar också frågor som den framtida efterutbildningen och vidareutbildningen av tandläkare liksom övriga personalkategoriers medverkan i specialisttandvården.
TSU 89:s förslag remissbehandlas för närvarande. Remisstiden utgår den 1 januari 1991.
Även om specialistutbildning av tandläkare inte ingick i utbildningsutredningens uppdrag berördes frågan om specialiteter av utredningen. I samband med övervägandena om behov av tandvårdspersonal i framtiden kommenteras den framtida arbetsfördelningen mellan specialister och allmäntandläkare. I samband med förslagen till den framtida tandläkarutbildningen räknar utredningen med att allmäntandläkaren i framtiden skall lämna över arbetsuppgifter till den legitimerade tandsköterskan för att själv kunna ägna sig åt vissa speciella arbetsuppgifter. Utvecklingen av den legitimerade tandsköterskans och tandläkarens arbetsuppgifter förutsätter enligt utredningen att specialisttandvården gradvis lämnar vissa arbetsuppgifter som i dag betraktas som specialisttandvård. I stället bör specialisttandläkarna ägna en betydelsefull del av sitt arbete till efterutbildning av allmäntandläkare. Inom specialisttandvården bör nya metoder utvecklas som sedan kan tillföras allmäntandvården.
Även i fråga om själva specialistutbildningen framför utbildningsutredningen vissa synpunkter. Huvudtjänstgöringen i specialistutbildningen bör enligt utredningen förläggas till vissa av socialstyrelsen godkända kliniker. Sådana kliniker kan finnas både inom folktandvården och vid de odontologiska fakulteterna. Sidoutbildningen kan enligt utredningen ske vid de odontologiska eller medicinska fakulteterna eller vid folktandvårdskliniker, allt efter socialstyrelsens godkännande.
Som redovisats i det föregående bereds utbildningsutredningens förslag i regeringskansliet.
Utskottet behandlade ett liknande motionsyrkande som det nu aktuella under 1988/89 års riksmöte (1988/89:SoU16 s. 25 f.). Utskottet konstaterade därvid att tandvårdsutbildningarna, tandläkarnas fortbildning och den odontologiska forskningsorganisationen var föremål för utredning. Utskottet ansåg att detta arbete borde avvaktas och fann därför inte skäl för någon åtgärd från riksdagens sida med anledning av den då aktuella motionen. (Reservation m)
Utskottet konstaterar att den ondotologiska specialistutbildningen behandlats av flera utredningar. Ärendet bereds nu i regeringskansliet. Riksdagen bör enligt utskottet i avvaktan på resultatet av pågående arbete avstå från att ta särskilda initiativ i frågan. Utskottet avstyrker därför motion So475 (m) yrkande 1.
Hälsoskyddslagen
I motion 1989/90:So415 av Bengt Hurtig (vpk) hemställs att regeringen begär en sådan ändring i hälsoskyddslagen att överträdelser av tomgångsförbud lättare kan beivras. Motionären hänvisar till att det vid överträdelse av förbudet mot tomgångskörning ibland kan vara svårt att bevisa vem som framfört fordonet och gjort sig skyldig till förseelsen. I brist på säkra bevis föredrar åklagaren att lägga ner målet. Motionären hänvisar till att enligt lagen om felparkeringsavgift det är ägaren av fordonet som ansvarar för att felparkeringsavgiften betalas. Uttagande av felparkeringsavgiften förutsätter inte heller medverkan av åklagare och domstol. En motsvarande ordning borde enligt motionären införas även för överträdelser av tomgångsförbud.
Hälsoskyddslagen (1982:1080) trädde i kraft den 1 juli 1983 och ersatte den tidigare gällande hälsovårdsstadgan (1958:663). Hälsovårdsstadgan hade under 1960- och 1970-talen kompletterats genom annan lagstiftning för att man bättre skulle komma till rätta med miljöstörningarna. Sådan lagstiftning var t.ex. miljöskyddslagen (1969:387). Fortfarande ansågs det dock finnas ett behov av en särskild lag som angav generella minimikrav på verksamheter inom hälsoskyddsområdet. Mot bl.a. denna bakgrund renodlades den nya hälsoskyddslagen till att innehålla endast sådana bestämmelser som har till syfte att hindra uppkomsten av s.k. sanitär olägenhet och att undanröja sådan olägenhet. Lagen kan således endast användas för ingripanden mot störningar som kan ge upphov till eller förorsaka sanitära olägenheter.
I samband med att den nya lagen infördes ersattes den tidigare hälsovårdsnämnden av en miljö- och hälsoskyddsnämnd.
Med sanitär olägenhet avses enligt 1 § hälsoskyddslagen en störning som kan vara skadlig för människors hälsa och som inte är ringa eller helt tillfällig. Definitionen avser alla former av störningar som kan inverka skadligt i såväl fysiskt som psykiskt hänseende på en människas hälsa.
Genom 13 § hälsoskyddslagen har regeringen eller -- efter regeringens bemyndigande -- kommunerna bemyndigats att utfärda ytterligare föreskrifter till förekommande av sanitära olägenheter.
Regeringen har genom hälsoskyddsförordningen (1983:616) bemyndigat kommunerna att utfärda lokala föreskrifter angående vissa verksamheter. I 11 och 12 §§ förordningen anges de områden som de kommunala föreskrifterna får omfatta. Av 11 § 1. förordningen framgår att kommunerna får meddela föreskrifter om tomgångskörning med motordrivna fordon.
Bestämmelser om ansvar för överträdelser av hälsoskyddslagen eller föreskrifter som meddelats med stöd av lagen finns i 23 § hälsoskyddslagen och 18 § hälsoskyddsförordningen. Av bestämmelserna framgår att den som med uppsåt eller av oaktsamhet bryter mot t.ex. en kommunal föreskrift om begränsad tomgångskörning kan bestraffas med böter.
Utskottet utgår ifrån att regeringen och berörda myndigheter följer frågan och att något initiativ från riksdagens sida därför inte behövs. Motion So415 (vpk) avstyrks därför.
Hemställan
Utskottet hemställer 1. beträffande fritt läkarval att riksdagen avslår motion 1989/90:So443 yrkande 2, res. 1 (c) res. 3 (m) - motiv 2. beträffande husläkare att riksdagen avslår motion 1989/90:So531 yrkande 5, res. 2 (fp) res. 3 (m) - motiv 3. beträffande patienten i centrum att riksdagen avslår motion 1989/90:So443 yrkande 1, 4. beträffande etisk debatt att riksdagen avslår motion 1989/90:So462, 5. beträffande återinrättande av en medicinalstyrelse att riksdagen avslår motionerna 1989/90:So437 yrkande 3 och 1989/90:So449 yrkande 5, res. 4 (m) 6. beträffande återinförande av en länsläkarorganisation att riksdagen avslår motion 1989/90:So449 yrkande 6, res. 5 (m) 7. beträffande gränsdragningen mellan rikssjukvård, regionvård och annan vård att riksdagen avslår motionerna 1989/90:So30 yrkande 2, 1989/90:So407 och 1989/90:So496, res. 6 (m) 8. beträffande enskilda vårdhem att riksdagen avslår motion 1989/90:So449 yrkande 4, 1989/90:So507 yrkandena 1 och 2 samt 1989/90:So531 yrkande 8, res. 7 (m, fp, c) 9. beträffande förebyggande hälso- och sjukvårdsarbete att riksdagen avslår motionerna 1989/90:So443 yrkande 3 delvis och 1989/90:So533 yrkande 1 delvis, res. 8 (c, mp) 10. beträffande hälsa och hälsoupplysning för invandrare att riksdagen avslår motion 1989/90:So459 yrkande 8, res. 9 (fp) 11. beträffande insatser för att förebygga olycksfall m.m. att riksdagen avslår motion 1989/90:So459 yrkande 5, res. 10 (fp) 12. beträffande kost och hälsa att riksdagen avslår motionerna 1989/90:So420, 1989/90:So443 yrkande 3 delvis, 1989/90:So459 yrkande 2 och 1989/90:So533 yrkande 1 delvis, res. 11 (m, fp, c, mp) 13. beträffande inrättande av ett folkhälsoinstitut att riksdagen avslår motion 1989/90:So459 yrkande 1, res. 12 (fp, mp) 14. beträffande röstförsämring hos barn att riksdagen avslår motion 1989/90:So414, res. 13 (fp) 15. beträffande abortförebyggande arbete att riksdagen med anledning av motionerna 1989/90:So436 yrkande 3, 1989/90:So448, 1989/90:So459 yrkandena 3, 4 och 6, 1989/90:So513 yrkandena 1 och 2 samt 1989/90:So541 yrkandena 3--5 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört, 16. beträffande understöd ur allmänna arvsfonden att riksdagen avslår motion 1989/90:So541 yrkande 6, 17. beträffande hälso- och sjukvårdens insatser för misshandlade kvinnor att riksdagen avslår motionerna 1989/90:So212 yrkande 1 och 1989/90:So320 yrkande 1, 18. beträffande kvinnomedicinskt forskningscentrum att riksdagen avslår motion 1989/90:So471 yrkande 1, 19. beträffande utbyggnad av mammografi att riksdagen avslår motionerna 1989/90:So413 yrkande 1 delvis och 1989/90:So531 yrkande 11, res. 14 (fp) 20. beträffande åldersgränser för mammografiscreening att riksdagen avslår motion 1989/90:So413 yrkande 1 delvis och yrkande 2, res. 15 (mp) 21. beträffande alternativa undersökningsmetoder att riksdagen avslår motion 1989/90:So413 yrkande 1 delvis och yrkande 3, res. 15 (mp) 22. beträffande eftervård för bröstcanceropererade att riksdagen avslår motion 1989/90:So531 yrkande 10, res. 16 (fp, c) 23. beträffande sköldkörtelsjukdom hos kvinnor att riksdagen avslår motion 1989/90:So444, res. 17 (v) 24. beträffande förlossningsvård att riksdagen avslår motionerna 1989/90:So428 och 1989/90:So505 yrkandena 1 och 2, res. 18 (mp) 25. beträffande forskningscentrum i reproduktionsepidemiologi att riksdagen avslår motion 1989/90:So453, res. 19 (fp) 26. beträffande ländryggsbesvär och foglossning vid graviditet att riksdagen avslår motion 1989/90:So467 yrkande 2, 27. beträffande fosterdiagnostik och aborter m.m. att riksdagen med anledning av motionerna 1989/90:So443 yrkande 10, 1989/90:So445, 1989/90:So452, 1989/90:So463, 1989/90:So464, 1989/90:So518 yrkande 2, 1989/90:So519, 1989/90:So527, 1989/90:So532 yrkandena 6--8 och 10 samt 1989/90:K413 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört, 28. beträffande omhändertagande av aborterade foster att riksdagen avslår motion 1989/90:So514, 29. beträffande deklaration mot livsförlängande åtgärder att riksdagen avslår motion 1989/90:So484, res. 20 (fp)
30. beträffande aktiv dödshjälp att riksdagen avslår motionerna 1989/90:So465 och 1989/90:So486, 31. beträffande registrering av organdonatorers viljeförklaring att riksdagen avslår motion 1989/90:So423, 32. beträffande åtgärder mot läkemedelsberoende och läkemedelsmissbruk att riksdagen med anledning av motionerna 1989/90:So24 yrkandena 5 och 6, 1989/90:So306 yrkandena 1--3, 1989/90:So433, 1989/90:So442, 1989/90:So446, 1989/90:So511, 1989/90:So517 yrkandena 3--6 och 1989/90:So535 yrkandena 1--5 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört, 33. beträffande anorexi och bulimi att riksdagen avslår motion 1989/90:So419 yrkandena 1 och 2, res. 21 (fp) 34. beträffande primär fibromyalgi att riksdagen avslår motion 1989/90:So516 yrkande 3, 35. beträffande organisationen av den reumatologiska vården att riksdagen avslår motionerna 1989/90:So427 yrkande 2 och 1989/90:So516 yrkande 4, res. 22 (fp) 36. beträffande utbildning i ortopedisk medicin m.m. att riksdagen avslår motionerna 1989/90:So450, 1989/90:So476 yrkandena 1--3 samt 1989/90:So534 yrkandena 1 och 3, 37. beträffande utbildning om smärta och smärtbehandling att riksdagen avslår motion 1989/90:So412 delvis, res. 23 (mp) 38. beträffande smärtkliniker i varje landsting att riksdagen avslår motion 1989/90:So412 delvis, res. 23 (mp) 39. beträffande barns behov av smärtlindring att riksdagen avslår motion 1989/90:So405, res. 24 (mp) 40. beträffande epilepsivård att riksdagen avslår motionerna 1989/90:So503 och 1989/90:So531 yrkande 12, res. 25 (fp) 41. beträffande socialstyrelsens cancerregister att riksdagen avslår motion 1989/90:So417, 42. beträffande en ny cancerutredning att riksdagen avslår motion 1989/90:So512 yrkandena 1 och 2, res. 26 (mp) 43. beträffande hörselskador att riksdagen avslår motion 1989/90:So504, 44. beträffande alternativmedicinsk behandling m.m. att riksdagen avslår motion 1989/90:So533 yrkandena 2 och 3, res. 27 (mp) 45. beträffande kampanjer för blodgivning att riksdagen avslår motion 1989/90:So461, 46. beträffande personalförsörjning och personalutveckling inom hälso- och sjukvården att riksdagen avslår motionerna 1989/90:So443 yrkande 5 delvis och yrkande 6 delvis samt 1989/90:So531 yrkande 9, res. 28 (fp, c) res. 29 (m) - motiv 47. beträffande invandrare med vårdutbildning att riksdagen avslår motion 1989/90:So418 yrkande 2, 48. beträffande läkarförsörjning att riksdagen avslår motionerna 1989/90:So443 yrkande 5 delvis och yrkande 6 delvis, 1989/90:So449 yrkande 3, 1989/90:So457, 1989/90:So479 och 1989/90:So481, 49. beträffande allmänläkare att riksdagen avslår motion 1989/90:So531 yrkande 6, 50. beträffande signering av patientjournaler att riksdagen med anledning av motionerna 1989/90:So487, 1989/90:So502, 1989/90:So529 och 1989/90:So531 yrkande 16 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört, 51. beträffande hälsopass att riksdagen avslår motionerna 1989/90:So498 och 1989/90:So500, 52. beträffande identifiering av patienter inom sjukvården att riksdagen avslår motion 1989/90:So406, 53. beträffande stöd för felbehandlade patienter att riksdagen avslår motion 1989/90:So528, res. 30 (c) 54. beträffande kvicksilver som konserveringsmedel att riksdagen avslår motion So460 (fp), res. 31 (v, mp) 55. beträffande förbud mot amalgam att riksdagen avslår motionerna 1989/90:So410 yrkandena 1 och 2, 1989/90:So416 yrkande 1, 1989/90:So522 och 1989/90:So537 yrkande 1, res. 32 (c, v, mp) 56. beträffande information om alternativa behandlingsmetoder m.m. att riksdagen avslår motionerna 1989/90:So410 yrkande 5 och 1989/90:So537 yrkande 3, res. 33 (c, v, mp) 57. beträffande hänvisningsläkare att riksdagen avslår motion 1989/90:So537 yrkande 2, res. 34 (c) 58. beträffande LEK-utredningens övriga förslag att riksdagen avslår motion 1989/90:So25 yrkande 3, 59. beträffande tandvård vid sjukhus och andra institutioner att riksdagen avslår motion 1989/90:So435 yrkande 2, res. 35 (fp) 60. beträffande förebyggande tandvård att riksdagen avslår motion 1989/90:So439 yrkande 2, 61. beträffande ondontologisk specialistutbildning m.m. att riksdagen avslår motion 1989/90:So475 yrkande 1, 62. beträffande överträdelse av tomgångsförbud att riksdagen avslår motion 1989/90:So415. res. 36 (v)
Stockholm den 25 oktober 1990 På socialutskottets vägnar Daniel Tarschys
Närvarande: Daniel Tarschys (fp), Bo Holmberg (s), Anita Persson (s), Sten Svensson (m), Ingrid Andersson (s), Per Stenmarck (m), Johnny Ahlqvist (s), Rinaldo Karlsson (s), Ingegerd Anderlund (s), Ingrid Hemmingsson (m), Ingrid Ronne-Björkqvist (fp), Rosa Östh (c), Gudrun Schyman (v), Jan Andersson (s), Maj-Inger Klingvall (s), Göran Engström (c) och Paul Ciszuk (mp).
Reservationer
1. Fritt läkarval (mom. 1)
Rosa Östh och Göran Engström (båda c) anser
dels att det avsnitt i utskottets betänkande på s. 16 som börjar med "Utskottet delar" och slutar med "motionen avstyrks" bort ha följande lydelse:
I läkartäta områden är valfriheten stor genom att läkartjänsterna på sjukhus och vårdenheter är besatta med ordinarie läkare. Det finns gott om privatläkare att välja mellan, och företagshälsovården är väl utbyggd. I andra delar av landet däremot är många tjänster på sjukhus och på vårdcentraler vakanta eller uppehålls tjänster med korttidsvikariat. Privatläkare finns över huvud taget inte att tillgå. Få patienter har möjlighet att träffa en läkare i företagshälsovården. Detta innebär en dålig eller obefintlig valfrihet.
Utskottet delar uppfattningen i motion So443 (c) att det är angeläget att ett fritt läkarval kan bli verklighet för hela Sveriges befolkning. Tillskott av offentliga och privata läkartjänster måste därför i första hand gå till de områden som har sämst möjlighet att erbjuda fritt läkarval. Vad utskottet anfört med anledning av motion So443 (c) yrkande 2 bör riksdagen som sin mening ge regeringen till känna.
dels att utskottet under mom. 1 bort hemställa:
1. beträffande fritt läkarval att riksdagen med anledning av motion 1989/90:So443 yrkande 2 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
2. Husläkare (mom. 2)
Daniel Tarschys och Ingrid Ronne-Björkqvist (båda fp) anser
dels att det avsnitt i utskottets betänkande på s. 16 som börjar med "Utskottet vidhåller" och slutar med "avstyrks därför" bort ha följande lydelse:
Utskottet delar bedömningen i motion So531 (fp) att det är angeläget att alla människor har en särskild läkare med vilken de kan ha varaktiga kontakter. Utskottet känner starka sympatier för de åsikter som framförs i den aktuella motionen när det gäller rätten för människor att välja vilken läkare de skall gå till och att rätten att välja läkare också skall finnas om en patient inte anser sig kunna finna någon lämplig läkare i det egna området eller vill ha en specialist som sin husläkare. Enligt utskottet är det angeläget att ett utvecklingsarbete kommer till stånd som inriktas mot att skapa en förbättrad kontinuitet i kontakter mellan vårdgivare och den enskilda patienten.
Vad utskottet sålunda anfört med anledning av motion So531 (fp) yrkande 5 bör riksdagen som sin mening ge regeringen till känna.
dels att utskottet under mom. 2 bort hemställa:
2. beträffande husläkare att riksdagen med anledning av motion 1989/90:So531 yrkande 5 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
3. Fritt läkarval och husläkare (motiveringen till mom. 1 och 2)
Sten Svensson, Per Stenmarck och Ingrid Hemmingsson (alla m) anser att det avsnitt i utskottets betänkande på s. 16 som börjar med "Utskottet delar" och slutar med "avstyrks därför" bort ha följande lydelse:
Enligt utskottets mening bör en allmän, obligatorisk sjukvårdsförsäkring införas (se betänkandet 1989/90:SoU17 res. 1). Detta gör det möjligt för patienterna att själva välja vårdgivare och vårdform och skulle också leda till ett väl fungerande familjeläkarsystem.
De nu aktuella motionerna So443 (c) och So531 (fp) tillgodoses därmed och bör således inte föranleda någon åtgärd av riksdagen.
4. Återinrättande av en medicinalstyrelse (mom. 5)
Sten Svensson, Per Stenmarck och Ingrid Hemmingsson (alla m) anser
dels att det avsnitt i utskottets betänkande på s. 19 som börjar med "Utskottet vidhåller" och slutar med "1989/90:So449 yrkande 5" bort ha följande lydelse:
Utskottet konstaterar att utvecklingen har visat att det var fel att slå ihop medicinalstyrelsen och socialstyrelsen till ett verk. Ansvarsfördelningen är oklar såväl för hälso- och sjukvården som för socialvården. Det är enligt utskottet angeläget att den medicinska kompetensen återupprättas och att hälso- och sjukvården klart byggs på medicinsk vetenskap och beprövad erfarenhet. Med tanke på den snabba medicinska och medicinsk-tekniska utvecklingen är behovet av en särskild medicinalstyrelse ännu större nu än tidigare. Regeringen bör enligt utskottet snarast återkomma till riksdagen med ett förslag om ny, uppdelad organisation för hälso- och sjukvården och socialtjänsten.
Vad utskottet anfört med anledning av motionerna So437 (m) yrkande 3 och So449 (m) yrkande 5 bör riksdagen som sin mening ge regeringen till känna.
dels att utskottet under mom. 5 bort hemställa:
5. beträffande återinrättande av en medicinalstyrelse att riksdagen med anledning av motionerna 1989/90:So437 yrkande 3 och 1989/90:So449 yrkande 5 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
5. Återinförande av en länsläkarorganisation (mom.6)
Sten Svensson, Per Stenmarck och Ingrid Hemmingsson (alla m) anser
dels att det avsnitt i utskottets betänkande på s. 20 som börjar med "Utskottet erinrar" och slutar med "yrkande 6 avstyrks" bort ha följande lydelse:
Fördelningen av tillsynsuppgifterna mellan socialstyrelsen, länsstyrelsen och landstingskommunerna har sedan lång tid varit otillfredsställande, och tillsynen har fungerat dåligt. Landstingen har t.ex. själva fått utöva tillsyn över sina egna institutioner, och tillsynen över förskrivningen av läkemedel m.m. har inte fungerat alls sedan länsläkarorganisationen upphörde.
Riksdagen har fattat beslut om sex regionala tillsynsenheter med tillgång till medicinsk, odontologisk och juridisk kompetens (prop. 1988/89:130, SoU24, rskr. 296). Utskottet anser detta vara ett steg i rätt riktning. Utskottet anser det dock viktigt att den föreslagna verksamheten utvärderas och bildar underlag för överväganden om ett återinrättande av en länsläkarorganisation på det medicinska området.
Vad utskottet sålunda anfört med anledning av motion So449 (m) yrkande 6 bör riksdagen som sin mening ge regeringen till känna.
dels att utskottet under mom. 6 bort hemställa:
6. beträffande återinförande av en länsläkarorganisation att riksdagen med anledning av motion 1989/90:So449 yrkande 6 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
6. Gränsdragningen mellan rikssjukvård, regionvård och annan vård (mom. 7)
Sten Svensson, Per Stenmarck och Ingrid Hemmingsson (alla m) anser
dels att det avsnitt i utskottets betänkande på s. 23 som börjar med "Med hänvisning" och slutar med "yrkande 2" bort ha följande lydelse:
Utskottet delar uppfattningen att R-listan hämmar utvecklingen och tillgängligheten av den högspecialiserade vården. R-listan begränsar också valfriheten för patienterna. Regeringen bör snarast ge socialstyrelsen i uppdrag att avskaffa R-listan inom sjukvården.
Vad utskottet här anfört med bifall till motion So496 (m) och med anledning av motionerna So30 (m) yrkande 2 och So407 (s) bör ges regeringen till känna.
dels att utskottet under mom. 7 bort hemställa:
7. beträffande gränsdragningen mellan rikssjukvård, regionvård och annan vård att riksdagen med bifall till motion 1989/90:So496 samt med anledning av motionerna 1989/90:So30 yrkande 2 och 1989/90:So407 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
7. Enskilda vårdhem (mom. 8)
Daniel Tarschys (fp), Sten Svensson (m), Per Stenmarck (m), Ingrid Hemmingsson (m), Ingrid Ronne-Björkqvist (fp), Rosa Östh (c) och Göran Engström (c) anser
dels att det avsnitt i utskottets betänkande som på s. 25 börjar med "Som framgått" och slutar med "(fp) yrkande 8" bort ha följande lydelse:
Utskottet delar uppfattningen i motion So507 (c, m, fp) att de enskilda vårdhemmens ställning bör stärkas. Vårddagskostnaden i de enskilda alternativen är avsevärt lägre än inom den offentliga sektorn. Valfrihet för både patienter och personal skulle öka om man i större utsträckning kunde välja mellan offentliga och enskilda alternativ. Utskottet anser i likhet med motionärerna i motion So449 (m) att det finns skäl att se över stadgan för enskilda vårdhem och därmed föreskrifterna rörande vilka patienter som får vårdas på enskilda vårdhem. De enskilda vårdhem som vill göra insatser för att ta hand om svårt sjuka och gamla med stort behov av tillsyn bör kunna få statsbidrag för ombyggnad, nybyggnad och upprustning. Dessutom bör upphandlingsregler och efter vårdtyngd anpassade vårddagstaxor etableras.
Vad gäller kraven i motion So531 (fp) om att hindra nedläggning av enskilda vårdhem kan utskottet konstatera att det i dag pågår nedläggning av många mindre enskilda sjuk- och vårdhem utifrån principen om avinstitutionalisering. Eftersom det samtidigt finns ett stort behov av vård och omsorg anser utskottet det fel att små, väl fungerande enskilda sjuk- och vårdhem skall tvingas upphöra.
Utskottet anser att regeringen skall ta erforderliga initiativ för att ta till vara den personella, organisatoriska och fysiska resurs som dessa hem representerar. Detta kan ske i samarbete med de enskilda vårdhemmens intresseorganisationer samt landstings- och kommunförbunden.
Enligt utskottets mening finns det ingenting i tillsynsutredningens direktiv som talar för att de nu aktuella frågorna kommer att beröras i utredningens arbete. Något skäl att avvakta detta föreligger därför inte. Vad utskottet här uttalat med anledning av motionerna So449 (m) yrkande 4, So507 (c, m, fp) yrkandena 1 och 2 och So531 (fp) yrkande 8 bör därför riksdagen som sin mening ge regeringen till känna.
dels att utskottet under mom. 8 bort hemställa:
8. beträffande enskilda vårdhem att riksdagen med anledning av motionerna 1989/90:So449 yrkande 4, 1989/90:So507 yrkandena 1 och 2 samt 1989/90:So531 yrkande 8 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
8. Förebyggande hälso- och sjukvårdsarbete (mom. 9)
Rosa Östh (c), Göran Engström (c) och Paul Ciszuk (mp) anser
dels att det avsnitt i utskottets betänkande på s. 33 som börjar med "Den föregående" och slutar med "i motsvarande delar" bort ha följande lydelse:
Utskottet anser att en satsning på förebyggande insatser utgör en viktig strategi för att motverka de stigande sjukvårdsbehoven. De främsta påverkbara orsakerna till sjukdomar finns i livsstil och miljö, vilka kan angripas med förebyggande åtgärder. En ökad satsning på friskvård i förebyggande syfte är ett viktigt inslag i hälso- och sjukvårdsarbetet. Personalen på vårdcentraler måste ges mer tid att informera och aktivt hjälpa till i dessa sammanhang. Såsom påpekas i motion So443 (c) måste hälso- och sjukvårdens samhällspåverkande roll än mer betonas och dess kunskaper om orsaker till ohälsa erbjudas åt andra sektorer i samhället. Utskottet återkommer nedan till kostens betydelse för hälsan (se res. 11).
Vad utskottet här anfört med anledning av motionerna So443 (c) och So533 (mp) bör ges regeringen till känna.
dels att utskottet under mom. 9 bort hemställa:
9. beträffande förebyggande hälso- och sjukvårdsarbete att riksdagen med anledning av motionerna 1989/90:So443 yrkande 3 delvis och 1989/90:So533 yrkande 1 delvis som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
9. Hälsa och hälsoupplysning för invandrare (mom.10)
Daniel Tarschys och Ingrid Ronne-Björkqvist (båda fp) anser
dels att det avsnitt i utskottets betänkande på s. 33 som börjar med "Utskottet delar" och slutar med "So459 (fp) yrkande 8" bort ha följande lydelse:
Utskottet delar uppfattningen i motion So459 (fp) att det är angeläget med särskilda insatser kring hälsa och hälsoupplysning för invandrare. Såsom motionärerna framhåller bör man vid genomförandet av olika hälsoupplysningsaktiviteter ha i åtanke att invandrares inställning till ohälsa, sex- och samlevnadsfrågor m.m. många gånger skiljer sig från vår egen. Socialantropologiska studier kring hälsa och hälsoupplysning till invandrare bör prioriteras.
dels att utskottet under mom. 10 bort hemställa:
10. beträffande insatser för hälsa och hälsoupplysning för invandrare att riksdagen med anledning av motion 1989/90:So459 yrkande 8 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
10. Insatser för att förebygga olycksfall m.m. (mom.11)
Daniel Tarschys och Ingrid Ronne-Björkqvist (båda fp) anser
dels att det avsnitt i utskottets betänkande på s. 33 som börjar med "Arbete inom" och slutar med "yrkande 5 avstyrks därför" bort ha följande lydelse:
Såsom påpekas i motion So459 (fp) har vi i dag ofullständig kunskap om dels arten och omfattningen av idrottsskador, dels förekomsten och arten av skador till följd av våld och övergrepp på barn, kvinnor och åldringar. Riksdagens beslut om en länsvis registrering av skador i samtliga fall som kommer i kontakt med hälso- och sjukvården måste därför förverkligas, så att vi får ett bättre underlag för förebyggande insatser.
Utskottet delar också motionärernas uppfattning att kraftfulla insatser krävs för att vända den negativa utvecklingen på trafikskadeområdet.
Samhället måste också intensifiera såväl kunskapsutvecklingen som kunskapsspridningen om självmord och deras förebyggande. Utskottet anser att detta är en uppgift för socialstyrelsen.
Vad utskottet här anfört med anledning av motion So459 (fp) yrkande 5 bör riksdagen ge regeringen till känna.
dels att utskottet under mom. 11 bort hemställa:
11. beträffande insatser för att förebygga olycksfall m.m. att riksdagen med anledning av motion 1989/90:So459 yrkande 5 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
11. Kost och hälsa (mom. 12)
Daniel Tarschys (fp), Sten Svensson (m), Per Stenmarck (m), Ingrid Hemmingsson (m), Ingrid Ronne-Björkqvist (fp), Rosa Östh (c), Göran Engström (c) och Paul Ciszuk (mp) anser
dels att det avsnitt i utskottets betänkande som på s. 33 börjar med "Kostens betydelse" och på s. 34 slutar med "So420 (m) avstyrks därför" bort ha följande lydelse:
Såsom framhållits i flera motioner har kostvanorna en mycket stor betydelse för en god hälsa. Kostens samband med uppkomsten av såväl hjärt-kärlsjukdomar som tumörer, tarmsjukdomar, övervikt och sockersjuka är oomtvistligt. En ökad satsning på hälsoupplysning, där kostens betydelse betonas, är enligt utskottets mening angelägen. Såväl statliga myndigheter som landsting, skola, förskola och olika frivilligorganisationer bör stimuleras att arbeta för att förbättra kostvanorna.
Vad utskottet här anfört med anledning av de nu aktuella motionerna bör riksdagen som sin mening ge regeringen till känna.
dels att utskottet under mom. 12 bort hemställa:
12. beträffande kost och hälsa att riksdagen med anledning av motionerna 1989/90:So420, 1989/90:So443 yrkande 3, delvis, 1989/90:So459 yrkande 2 och 1989/90:So533 yrkande 1, delvis, som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
12. Inrättande av ett folkhälsoinstitut (mom. 13)
Daniel Tarschys (fp), Ingrid Ronne-Björkqvist (fp) och Paul Ciszuk (mp) anser
dels att det avsnitt i utskottets betänkande på s. 34 som börjar med "Utskottet har tidigare" och slutar med "So459 (fp) yrkande 1" bort ha följande lydelse:
Många hälsorisker är alltjämt klassbundna. Kraftfulla insatser behövs för att förebygga ohälsa och alltför tidiga dödsfall i alla delar av samhället. Kunskapen om hälsofarliga livsstilar måste spridas. Utskottet anser mot denna bakgrund att det vore ändamålsenligt att återupprätta ett statligt institut för folkhälsan. Det föreslagna institutet bör på riksnivå vara ansvarigt för kartläggning av ohälsan och dess orsaker, för forskning om hur sådana risker kan förebyggas samt för initiativ, samordning och genomförande av olika folkhälsobefrämjande insatser. De uppgifter som skulle överföras från socialstyrelsen är hälsoregistrering, hälsoskydd och hälsoupplysning, vilket innefattar information om främst kost och motion, tobak, missbruk, sex och samlevnad och olycksfall. Regeringen bör snarast återkomma till riksdagen med ett förslag om återupprättandet av ett statens institut för folkhälsan.
dels att utskottet under mom. 13 bort hemställa:
13. beträffande inrättande av ett folkhälsoinstitut att riksdagen med anledning av motion 1989/90:So459 yrkande 1 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
13. Röstförsämring hos barn (mom. 14)
Daniel Tarschys och Ingrid Ronne-Björkqvist (båda fp) anser
dels att det avsnitt i utskottets betänkande på s. 35 som börjar med "Utskottet konstaterar" och slutar med "So414 (fp) avstyrks" bort ha följande lydelse:
Motionärerna i motion So414 (fp) har begärt en utredning om omfattningen av och orsakerna till röstförändringar hos barn och om möjligheterna till förebyggande och behandling. Bakgrunden till motionärernas begäran är att man vid Adolf Fredriks musikskola under den senaste tioårsperioden observerat en allvarlig försämring av barnens röster. Socialstyrelsen och Svenska Läkaresällskapet, som yttrat sig över motionen, har ansett att det finns goda skäl att i en tvärvetenskaplig undersökning kartlägga i vilken utsträckning röstförändringar förekommer hos barn och hur dessa kan förebyggas. Utskottet delar uppfattningen att en sådan undersökning bör genomföras. Vad utskottet här anfört med anledning av motion So414 (fp) bör ges regeringen till känna.
dels att utskottet under mom. 14 bort hemställa:
14. beträffande röstförsämring hos barn att riksdagen med anledning av motion 1989/90:So414 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
14. Utbyggnad av mammografi (mom. 19)
Daniel Tarschys (fp) och Ingrid Ronne-Björkqvist (fp) anser
dels att det avsnitt i utskottets betänkande på s. 49 som börjar med "Som framgår" och slutar med "motsvarande del" bort ha följande lydelse:
Enligt utskottets mening är det viktigt att mammografiutbyggnaden inte eftersätts om antalet dödsfall i bröstcancer skall kunna minskas i framtiden. De kvinnor som känner oro och/eller vid självundersökning upptäcker misstänkta förändringar bör få snabb och god tillgång till mammografi och cellprovtagning. Såsom påpekas i motion So531 (fp) är dock personalbristen och utbildningsbehovet fortfarande stora i nästan alla landsting som bedriver mammografiscreening.
Vad utskottet här anfört med anledning av motionerna So413 (mp) yrkande 1 i motsvarande del och So531 (fp) yrkande 11 bör ges regeringen till känna.
dels att utskottet under mom. 19 bort hemställa:
19. beträffande utbyggnad av mammografi att riksdagen med anledning av motionerna 1989/90:So413 yrkande 1 delvis och 1989/90:So531 yrkande 11 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
15. Åldersgränser för mammografiscreening samt alternativa undersökningsmetoder (mom. 20 och 21)
Paul Ciszuk (mp) anser
dels att det avsnitt i utskottets betänkande på s. 49 som börjar med "Frågan om" och slutar med "yrkande 3" bort ha följande lydelse:
Debatten om mammografi har aktualiserats av den s.k. Malmöundersökningen. Yngre kvinnor förefaller inte hjälpta av denna undersökningsform. De resurser som man planerar att satsa på massundersökningar av denna grupp skulle kunna användas bättre. Massundersökningar av kvinnor över 55 år bör däremot fortsätta. Utskottet vill dock framhålla att de kvinnor som känner oro och/eller vid självundersökning upptäcker misstänkta förändringar bör få snabb och god tillgång till mammografi och cellprovtagning.
I övrigt anser utskottet det viktigt att satsa på självundersökning av brösten, men även andra undersökningsmetoder såsom light-scanning och palpatoriska undersökningar.
dels att utskottet under mom. 20 och 21 bort hemställa:
20. beträffande åldersgränser för mammografiscreening att riksdagen med anledning av motion 1989/90:So413 yrkande 1, delvis, och yrkande 2 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
21. beträffande alternativa undersökningsmetoder att riksdagen med anledning av motion 1989/90:So413 yrkande 1, delvis, och yrkande 3 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
16. Eftervård för bröstcanceropererade (mom. 22)
Daniel Tarschys (fp), Ingrid Ronne-Björkqvist (fp), Rosa Östh (c) och Göran Engström (c) anser
dels att det avsnitt i utskottets betänkande som på s.49 börjar med "Utskottet delar" och på s. 50 slutar med "So531 (fp) yrkande 10" bort ha följande lydelse:
Utskottet delar uppfattningen att det behövs en god eftervård för kvinnor som genomgår bröstcanceroperationer. Vården bör inkludera rehabilitering i form av hjälpmedel och stödinsatser. Även det kurativa stödet för de bröstopererade kvinnorna är viktigt.
Vad utskottet här anfört med anledning av motion So531 (fp) yrkande 10 bör riksdagen ge regeringen till känna.
dels att utskottet under mom. 22 bort hemställa:
22. beträffande eftervård för bröstcanceropererade att riksdagen med anledning av motion 1989/90:So531 yrkande 10 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
17. Sköldkörtelsjukdom hos kvinnor (mom. 23)
Gudrun Schyman (v) anser
dels att det avsnitt i utskottets betänkande på s. 50 som börjar med "Regelbundna undersökningar" och slutar med "So444 (vpk)" bort ha följande lydelse:
Utskottet delar motionärens uppfattning att sköldkörtelsjukdom uppfyller de krav och regler som kan ställas för att allmänna hälsoundersökningar skall vara motiverade.
Utskottet anser därför att regeringen bör ge socialstyrelsen i uppdrag att utreda förutsättningarna för allmänna hälsokontroller för tidig upptäckt av sköldkörtelsjukdom hos kvinnor över 50 år.
dels att utskottet under mom. 23 bort hemställa:
23. beträffande sköldkörtelsjukdom hos kvinnor att riksdagen med anledning av motion 1989/90:So444 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
18. Förlossningsvård (mom. 24)
Paul Ciszuk (mp) anser
dels att det avsnitt i utskottets betänkande som på s. 51 börjar med "Utskottet har" och slutar med "avstyrks därför" bort ha följande lydelse:
Utskottet anser det angeläget att de små förlossningsenheterna får vara kvar och att vårdplatserna finns inom rimligt avstånd oavsett var i landet man bor. Vidare bör möjligheten till hemförlossning -- både inom den offentliga sjukvårdens ram och utom -- ses över. Detta bör riksdagen ge regeringen till känna.
dels att utskottet under mom. 24 bort hemställa:
24. beträffande förlossningsvård att riksdagen med anledning av motionerna 1989/90:So428 samt 1989/90:So505 yrkandena 1 och 2 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
19. Forskningscentrum i reproduktionsepidemiologi (mom. 25)
Daniel Tarschys och Ingrid Ronne-Björkqvist (båda fp) anser
dels att det avsnitt i utskottets betänkande på s. 52 som börjar med "Utskottet instämmer" och slutar med "So453 (fp)" bort ha följande lydelse:
Utskottet delar motionärernas uppfattning att det är angeläget att den medicinska forskningen tillgodogör sig data ur socialstyrelsens missbildningsregister och att intresset för att studera medfödda skador hos barn breddas. I detta syfte bör ett forskningscentrum i reproduktionsepidemiologi inrättas.
Vad utskottet här anfört med anledning av motion So453 (fp) bör riksdagen ge regeringen till känna.
dels att utskottet under mom. 25 bort hemställa:
25. beträffande forskningscentrum i reproduktionsepidemiologi att riksdagen med anledning av motion 1989/90:So453 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
20. Deklaration mot livsförlängande åtgärder (mom.29)
Daniel Tarschys (fp) anser
dels att den del av utskottets yttrande som på s. 61 börjar med "Utskottet erinrar" och slutar med "motion So484 (m)" bort ha följande lydelse:
Som utskottet tidigare har konstaterat är det en vedertagen princip att den vård som ges svårt sjuka och döende patienter skall var frivillig. Om en vuxen och psykiskt frisk patient bestämt motsätter sig en behandling av visst slag skall denna viljeyttring respekteras. Denna respekt bör enligt utskottets mening omfatta även patienter som inte längre förmår uttrycka sig. En tidigare uttryckt klar och medveten viljeyttring måste därför tillmätas största beydelse. En sådan viljeyttring kan emellertid inte ges ovillkorlig giltighet utan hänsyn till vilken tid som har förflutit och vilka omständigheter som kan ha tillkommit. Den i motionen väckta frågan bör enligt utskottets mening bli föremål för ytterligare överväganden. Med anledning av motion So484 (m) föreslår utskottet därför att riksdagen hos regeringen anhåller om en utredning om rätten att avstå från livsuppehållande insatser i livets slutskede.
dels att utskottet under mom. 29 bort hemställa 29. beträffande deklaration mot livsförlängande åtgärder att riksdagen med anledning av motion 1989/90:So484 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
21. Anorexi och bulimi (mom. 33)
Daniel Tarschys och Ingrid Ronne-Björkqvist (båda fp) anser
dels att det avsnitt i utskottets betänkande på s. 71 som börjar med "Utskottet delar" och slutar med "yrkandena 1 och 2" bort ha följande lydelse:
Utskottet delar uppfattningen i motion So419 (fp) att sjukdomarna anorexi och bulimi måste hanteras med betydligt större insatser än hittills. Dessa allvarliga tonårssjukdomar får inte glömmas bort när resurser skall fördelas och områden prioriteras. Det fordras vårdplatser med stor kontinuitet i vårdlaget och personal med olika kompetenser. Vidare bör anorexi och bulimi vara en regionspecialitet. Riktad information i skolorna är också mycket viktigt.
Vad utskottet här anfört med anledning av motion So419 bör riksdagen ge regeringen till känna.
dels att utskottet under mom. 33 bort hemställa:
33. beträffande anorexi och bulimi att riksdagen med anledning av motion 1989/90:So419 yrkandena 1 och 2 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
22. Organisationen av den reumatologiska vården (mom. 35)
Daniel Tarschys och Ingrid Ronne-Björkqvist (båda fp) anser
dels att det avsnitt i utskottets betänkande på s. 73 som börjar med "Motionen innehåller" och slutar med "So427 (fp) yrkande 2" bort ha följande lydelse:
Primärvården kan ha svårigheter att ta hand om alla som söker för reumatiska besvär. Utskottet delar därför uppfattningen i motion So516 (fp) att förutsättningarna för en organisation med reumatologkonsulter vid sjukvårdens vårdcentraler bör utredas. Reumatologkonsulterna skulle få ansvar för utveckling och reumatologisk verksamhet vid vårdcentralerna och dessutom handha undervisning och utbildning. Vad utskottet här uttalat med bifall till motion So516 (fp) yrkande 4 bör ges regeringen till känna.
Frågan om inrättandet av en ytterligare enhet för barnreumatologi bör ankomma på huvudmännen för hälso- och sjukvården och inte på riksdagen att besvara. Motion So427 (fp) yrkande 2 avstyrks därför.
dels att utskottet under mom. 35 bort hemställa:
35. beträffande organisationen av den reumatologiska vården att riksdagen med bifall till motion 1989/90:So516 yrkande 4 och med avslag på motion 1989/90:So427 yrkande 2 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
23. Utbildning om smärta och smärtbehandling samt smärtkliniker i varje landsting (mom. 37 och 38)
Paul Ciszuk (mp) anser
dels att det avsnitt i utskottets betänkande som på s. 76 börjar med "Genom det" och på s. 77 slutar med "motsvarande del avstyrks" bort ha följande lydelse:
Utskottet delar uppfattningen i motion So412 (mp) att socialstyrelsen bör påverka landstingen så att dessa inrättar smärtkliniker i varje landsting och tillser att personalen får den utbildning och vidareutbildning som verksamheten kräver. Såsom påpekas i motionen finns redan etablerade smärtgrupper vars erfarenheter bör tas till vara vid inrättandet av nya smärtvårdsenheter.
Vad utskottet här anfört med anledning av motion So412 (mp) bör ges regeringen till känna.
dels att utskottet under mom. 37 och 38 bort hemställa:
37. beträffande utbildning om smärta och smärtbehandling att riksdagen med anledning av motion 1989/90:So412 delvis som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
38. beträffande smärtkliniker i varje landsting att riksdagen med anledning av motion 1989/90:So412 delvis som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
24. Barns behov av smärtlindring (mom. 39)
Paul Ciszuk (mp) anser
dels att det avsnitt i utskottets betänkande på s. 78 som börjar med "Enligt remissinstanserna" och slutar med "motion So405 (fp)" bort ha följande lydelse:
Utskottet delar motionärens uppfattning att barns behov av smärtlindring inte är tillräckligt uppmärksammat. Även Svenska läkaresällskapet har i sitt yttrande över motionen uttryckt sitt
stöd för motionen. Utskottet anser därför att regeringen bör ge socialstyrelsen i uppdrag att undersöka efter vilka principer små barn får smärtlindring i landet.
dels att utskottet under mom. 39 bort hemställa:
39. beträffande barns behov av smärtlindring att riksdagen med anledning av motion 1989/90:So405 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
25. Epilepsivård (mom. 40)
Daniel Tarschys och Ingrid Ronne-Björkqvist (båda fp) anser
dels att det avsnitt i utskottets betänkande på s. 80 som börjar med "Utskottet konstaterar" och slutar med "avstyrks därför" bort ha följande lydelse:
Som påtalas i motion So531 (fp) är resurserna för epilepsisjukvård mycket knappa i Sverige jämfört med andra länder. Regeringen bör därför snarast ge socialstyrelsen i uppdrag att utreda mål och metoder för den framtida epilepsivården samt att lägga fram förslag till förbättrade insatser.
Detta bör riksdagen med anledning av motionerna So503 (s) och So531 (fp) yrkande 12 ge regeringen till känna.
dels att utskottet under mom. 40 bort hemställa:
40. beträffande epilepsivård att riksdagen med anledning av motionerna 1989/90:So503 och 1989/90:So531 yrkande 12 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
26. En ny cancerutredning (mom. 42)
Paul Ciszuk (mp) anser
dels att det avsnitt i utskottets betänkande som på s. 82 börjar med "Utskottet konstaterar" och på s. 83 slutar med "avstyrks därför" bort ha följande lydelse:
Utskottet anser i likhet med motionärerna i motion So512 (mp) att regeringen bör tillsätta en ny cancerutredning med uppgift att lägga fram konkreta förslag till hur den prognosticerade cancerexplosionen skall kunna hejdas och vändas till en nedgång. Utskottet anser det också angeläget att den nya utredningen innehåller ett betydande inslag av företrädare för det s.k. allmänmiljöperspektivet när det gäller orsakerna till cancer.
dels att utskottet under mom. 42 bort hemställa:
42. beträffande en ny cancerutredning att riksdagen med anledning av motion 1989/90:So512 yrkandena 1 och 2 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
27. Alternativmedicinsk behandling m.m. (mom. 44)
Paul Ciszuk (mp) anser
dels att det avsnitt i utskottets betänkande på s. 84 som börjar med "Vad gäller" och slutar med "yrkandena 2 och 3" bort ha följande lydelse:
Utskottet delar uppfattningen i motion So533 (mp) att de patienter som vill ha en alternativ behandlingsform under vissa villkor skall kunna få denna på samma villkor som övrig vård. En förutsättning måste dock vara att metoden har effekt för behandlingen av patientens tillstånd. I likhet med motionärerna anser utskottet också att en företrädare för den alternativa medicinen bör ingå i socialstyrelsens styrelse. Vad utskottet här anfört bör ges regeringen till känna.
dels att utskottet under mom. 44 bort hemställa:
44. beträffande alternativmedicinsk behandling m.m. att riksdagen med anledning av motion 1989/90:So533 yrkandena 2 och 3 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
28. Personalförsörjning och personalutveckling inom hälso- och sjukvården (mom. 46)
Daniel Tarschys (fp), Ingrid Ronne-Björkqvist (fp), Rosa Östh (c) och Göran Engström (c) anser
dels att det avsnitt i utskottets betänkande på s. 90 som börjar med "Utskottet har under" och slutar med "yrkandena delvis" bort ha följande lydelse:
Utskottet delar motionärernas uppfattning att det behövs flera olika konstruktiva insatser för att lösa de på många håll svåra problemen med att rekrytera och behålla personalen som arbetar inom vården. Det behövs en lyhördhet för de anställdas erfarenheter och uppslag. De anställdas initiativ och kreativitet måste tas till vara. Enligt utskottet behövs det ett omfattande utvecklingsarbete vad gäller vård- och omsorgspersonalens arbetsvillkor, arbetsmiljö, personalutveckling, utbildning och rekrytering. Det måste till en ökad anpassning när det gäller arbetstider, en mänskligare helgtjänstgöring. Vidare behöver arbetsorganisationen ses över så att de yngsta kan slippa ensamarbete. Andra viktiga områden är löner, ersättning för arbete på obekväm arbetstid och belöningar av goda prestationer. Enligt utskottet måste också åtgärder vidtas för att öka attraktiviteten i de utbildningar som leder fram till vård- och serviceyrken inom äldreomsorgen.
Vad utskottet anfört med anledning av motionerna So531 (fp) yrkande 9 och So443 (c) yrkandena 5 och 6, båda yrkandena delvis, bör riksdagen som sin mening ge regeringen till känna.
dels att utskottet under mom. 46 bort hemställa:
46. beträffande personalförsörjning och personalutveckling inom hälso- och sjukvården att riksdagen med anledning av motionerna 1989/90:So443 yrkande 5, delvis, och yrkande 6, delvis, samt 1989/90:So531 yrkande 9 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
29. Personalförsörjning och personalutveckling inom hälso- och sjukvården (motiveringen till mom. 46)
Sten Svensson, Per Stenmarck och Ingrid Hemmingsson (alla m) anser
dels att det avsnitt i utskottets betänkande på s. 90 som börjar med "Utskottet har under" och slutar med "yrkandena delvis" bort ha följande lydelse:
Enligt utskottets uppfattning beror problemen med personalförsörjningen inom hälso- och sjukvården inte på bristande resurser utan på att organisationen är planstyrd och trög och att alternativ till den offentliga verksamheten nästan helt saknas. Om produktion och finansiering skiljs åt, rätten till valfrihet skrivs in i sjukvårdslagen och en allmän och obligatorisk sjukvårdsförsäkring införs kommer också personalsituationen att förbättras.
Utskottet avstyrker med hänvisning härtill motionerna So443 (c) yrkandena 5 och 6 samt So531 (fp) yrkande 9.
30. Stöd till felbehandlade patienter (mom. 53)
Rosa Östh och Göran Engström (båda c) anser
dels att det avsnitt i utskottets betänkande som på s. 100 börjar med "Utskottet erinrar" och på s.101 slutar med "So528 (c) avstyrks" bort ha följande lydelse:
Utskottet delar motionärernas uppfattning att det finns brister i grundskyddet för människor som blir felbehandlade i sjukvården och som faller utanför patientförsäkringens ram. Regeringen bör därför lägga fram förslag om särskilda medel till stöd för dem som på grund av bristfälliga regler inte får ersättning från patientförsäkringen.
dels att utskottet under mom. 53 bort hemställa:
53. beträffande stöd till felbehandlade patienter att riksdagen med anledning av motion 1989/90:So528 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
31. Kvicksilver som konserveringsmedel (mom. 54)
Gudrun Schyman (v) och Paul Ciszuk (mp) anser
dels att det avsnitt i utskottets betänkande på s. 102 som börjar med "Utskottet erinrar" och slutar med "So460 (fp)" bort ha följande lydelse:
Utskottet delar motionärens uppfattning att målsättningen måste vara att kvicksilver skall försvinna som konserveringsmedel i läkemedel. Ett förbud mot att använda kvicksilver skulle påskynda utvecklandet av alternativa konserveringsmedel.
Vad utskottet här anfört med anledning av motion So460 (fp) bör ges regeringen till känna.
dels att utskottet under mom. 54 bort hemställa:
54. beträffande kvicksilver som konserveringsmedel att riksdagen med anledning av motion 1989/90:So460 som sin mening ger regeringen till känna vad utksottet anfört,
32. Förbud mot amalgam (mom. 55)
Rosa Östh (c), Gudrun Schyman (v), Göran Engström (c) och Paul Ciszuk (mp) anser
dels att det avsnitt i utskottets betänkande på s. 103 som börjar med "Utskottet erinrar" och slutar med "So522 (c) avstyrks" bort ha följande lydelse:
Målsättningen måste, enligt utskottets mening, vara att all användning av amalgam skall upphöra så snart detta är möjligt. Ett omedelbart och långtgående förbud kan dock inte införas innan fullgoda ersättningsmaterial finns tillgängliga. Det är därför viktigt att sådana alternativa material tas fram så snart som möjligt. Ett sätt att åstadkomma detta är att anta en avvecklingsplan med tidsgräns för amalgamanvändningen. Utskottet förordar därför att en avvecklingsplan införs som förslagsvis bör omfatta tre år.
Vad utskottet nu anfört bör riksdagen ge regeringen till känna med anledning av motionerna So410 (mp) yrkandena 1 och 2, So416 (vpk) yrkande 1, So522 (c) och So537 (c) yrkande 1.
dels att utskottet under mom. 55 bort hemställa:
55. beträffande förbud mot amalgam att riksdagen med anledning av motionerna 1989/90:So419 yrkandena 1 och 2, 1989/90:So416 yrkande 1, 1989/90:So522 samt 1989/90:So537 yrkande 1 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
33. Information om alternativa behandlingsmetoder m.m. (mom. 56)
Rosa Östh (c), Gudrun Schyman (v), Göran Engström (c) och Paul Ciszuk (mp) anser
dels att det avsnitt i utskottets betänkande på s. 105 som börjar med "Utskottet har i" och slutar med "So410 (mp) yrkande 5" bort ha följande lydelse:
I motion So410 (mp) yrkande 5 efterlyses åtgärder för att förbättra informationen till patienter om de alternativ som finns för tandbehandling. Utskottet anser i likhet med motionärerna att det är viktigt att patienterna hos tandläkaren får full information om alternativa behandlingsmetoder. Det är också viktigt att patienten informeras om rätten att avböja viss behandling och att tandläkaren rättar sig efter patientens vilja. I de av socialstyrelsen utarbetade allmänna råden framhålls att tandläkare alltid bör informera patienten. Utskottet anser att socialstyrelsen bör skärpa de allmänna råden och påpeka att det är tandläkarens skyldighet att informera. Vidare bör utbildningen på läkar- och tandläkarlinjerna inkludera information om amalgamets skadeverkningar samt en förbättrad utbildning i användandet av nya material. Detta bör ges regeringen till känna.
dels att utskottet under mom. 56 bort hemställa:
56. beträffande information om alternativa behandlingsmetoder m.m. att riksdagen med anledning av motionerna 1989/90:So410 yrkande 5 och 1989/90:So537 yrkande 3 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
34. Hänvisningsläkare (mom. 57)
Rosa Östh och Göran Engström (båda c) anser
dels att det avsnitt i utskottets betänkande på s. 105 som börjar med "Utskottet har tidigare" och slutar med "So537 (c) yrkande 2" bort ha följande lydelse:
Utskottet har erfarit att en vanlig följd av kvicksilverförgiftning är att patienten får neurofysiologiska besvär som inte kan lindras på annat sätt än genom besök inom sjukvården. Enligt utskottet skulle patientomhändertagandet klart förbättras om det fanns hänvisningsläkare med speciellt ansvar för denna grupp patienter. En klarare ansvarsfördelning skulle erhållas genom att hänvisningstandläkare fick ansvaret för patienter med primärt allergiska reaktioner. Utskottet anser därför att tjänster som hänvisningsläkare bör inrättas. Detta bör ges regeringen till känna med anledning av motion So537 (c) yrkande 2.
dels att utskottet under mom. 57 bort hemställa:
57. beträffande hänvisningsläkare att riksdagen med anledning av motion 1989/90:So537 yrkande 2 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
35. Tandvård vid sjukhus och andra institutioner (mom. 59)
Daniel Tarschys och Ingrid Ronne-Björkqvist (båda fp) anser
desl att det avsnitt i utskottets betänkande på s. 106 som börjar med "Utskottet behandlade" och slutar med "So435 (fp) yrkande 2" bort ha följande lydelse:
Enligt utskottets mening bör en ökad samverkan ske mellan privatpraktiserande tandläkare när det gäller tandvården vid sjukhus och andra institutioner. Det finns ingen anledning att förorda att vården skall ges uteslutande av folktandvårdens personal. Utskottet delar således uppfattningen i motion So435 (fp) yrkande 2.
dels att utskottet under mom. 59 bort hemställa:
59. beträffande tandvård vid sjukhus och andra institutioner att riksdagen med anledning av motion 1989/90:So435 yrkande 2 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
36. Överträdelse av tomgångsförbud (mom. 62)
Gudrun Schyman (v) anser
dels att det avsnitt i utskottets betänkande på s. 112 som börjar med "Utskottet utgår" och slutar med "avstyrks därför" bort ha följande lydelse:
Avgaser från tomgångskörande motorfordon i stadskärnan är obestridligen ett miljö- och hälsoproblem. För att förbud mot tomgångskörning på ett effektivt sätt skall kunna beivras bör hälsoskyddslagen ändras så att fordonets ägare ansvarar för att bestämmelserna i hälsoskyddslagen efterlevs och döms till böter vid överträdelse av tomgångsförbudet.
Vad utskottet här anfört om ändring av hälsoskyddslagen bör riksdagen med anledning av motion So415 (vpk) ge regeringen till känna.
dels att utskottet under mom. 62 bort hemställa:
62. beträffande överträdelse av tomgångsförbud att riksdagen med anledning av motion 1989/90:So415 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört.
Särskilda yttranden
1. Återinförande av en länsläkarorganisation (mom.6)
Paul Ciszuk (mp) anför:
Jag vill erinra om vikten av att de nya regionala enheterna fullgör den kontroll av läkemedelsförskrivningen som tidigare åvilade länsläkarna. Om det visar sig att dessa enheter har för stort verksamhetsområde för att skaffa sig nödig personkännedom får man öerväga att återinföra den mera finmaskiga länsläkarorganisationen.
2. LEK-utredningens övriga förslag (mom. 58)
Sten Svensson, Per Stenmarck och Ingrid Hemmingsson (alla m) anför:
Vi anser det angeläget att socialstyrelsens och LEK-utredningens förslag om kontroll av dentala material genomförs. Vi vill erinra om att utskottet i våras förutsatte att regeringen skulle komma att beakta vad riksdagen tidigare uttalat i fråga om nödvändigheten av att få till stånd en kontroll och registrering av biverkningar av dentala material (betänkandet 1989/90:SoU21). Utskottet ansåg sig då kunna räkna med att frågan av regeringen skulle behandlas med förtur utan något tillkännagivande från riksdagens sida.
Innehållsförteckning
Sammanfattning 1 Motioner 2 Motion överflyttad från konstitutionsutskottet 12 Utskottet 12 Några inledande synpunkter 12 Vissa övergripande frågor inom hälso- och sjukvården 14 Att välja läkare 14 Patienten i centrum 16 Etisk debatt 17 Återinrättande av en medicinalstyrelse 18 Återinförande av en länsläkarorganisation 19 Gränsdragningen mellan rikssjukvård, regionvård och annan vård 20 Enskilda vårdhem 23 Förebyggande vård 25 Motionerna 25 Bakgrund 27 Utredningar m.m. 28 Tidigare utskottsbehandling 31 Utskottets bedömning 33 Röstförsämring hos barn 34 Abortförebyggande arbete m.m. 35 Motionerna 35 Aborternas om fattning 37 Socialstyrelsen och Landstingsförbundet m.m. 37 Tidigare utskottsbehandling 39 Utskottets bedömning 41 Kvinnosjukvård 42 Hälso- och sjukvårdens insatser för misshandlade kvinnor 42 Kvinnomedicinskt informationscentrum 44 Bröstcancer hos kvinnor 47 Sköldkörtelsjukdom hos kvinnor 50 Förlossningsvård 50 Forskningscentrum i reproduktionsepidemiologi 51 Ländryggsbesvär och foglossning vid graviditet (symfyseolys) 52 Fosterdiagnostik m.m. 53 Motionerna 53 Gällande bestämmelser, utredningar m.m. 55 Tidigare utskottsbehandling 58 Utskottets bedömning 59 Dödshjälp m.m. 60 Registrering av organdonatorers vilja 61 Läkemedelsberoende och läkemedelsmissbruk m.m. 62 Motionerna 62 Utredningar m.m. 64 Tidigare utskottsbehandling 66 Utskottets bedömning 69 Anorexi och bulimi 70 Reumatiska sjukdomar 71 Ortopedisk medicin 73 Behandling mot smärta 75 Barns behov av smärtlindring 77 Epilepsi 78 Cancer 80 Hörselskador 83 Alternativmedicin 83 Blodgivning 84 Personalpolitiska frågor 86 Läkarförsörjning 90 Signering av patientjournaler 96 Hälsopass m.m. 97 Patientförsäkring 99 Kvicksilver som konserveringsmedel i läkemedel 101 Tandvård 102 Förbud mot användning av amalgam 102 Information om amalgam, vård och behandling m.m. 104 Övrig tandvård 106 Hälsoskyddslagen 111 Hemställan 112 Reservationer 116 1. Fritt läkarval (mom. 1) av c 116 2. Husläkare (mom. 2) av fp 117 3. Fritt läkarval och husläkare (motiveringen till mom. 1 och 2) av m 117 4. Återinrättande av en medicinalstyrelse (mom. 5)av m 118 5. Återinförande av en länsläkarorganisation (mom. 6) av m 118 6. Gränsdragningen mellan rikssjukvård, regionvård och annan vård (mom. 7) av m 119 7. Enskilda vårdhem (mom. 8) av m, fp, c 119 8. Förebyggande hälso- och sjukvård (mom. 9) av c, mp 120 9. Hälsa och hälsoupplysning för invandrare (mom. 10) av fp 121 10. Insatser för att förebygga olycksfall m.m. (mom. 11) av fp 121 11. Kost och hälsa (mom. 12) av m, fp, c, mp 122 12. Inrättande av ett folkhälsoinstitut (mom. 13) av fp, mp 122 13. Röstförsämring hos barn (mom. 14) av fp 123 14. Utbyggnad av mammografi (mom. 19) av fp 123 15. Åldersgränser för mammografiscreening samt alternativa undersökningsmetoder (mom. 20 och 21) av mp 124 16. Eftervård för bröstcanceropererade (mom. 22) av fp, c 124 17. Sköldkörtelsjukdom hos kvinnor (mom. 23) av v 125 18. Förlossningsvård (mom. 24) av mp 125 19. Forskningscentrum i reproduktionsepidemiologi (mom. 25) av fp 125 20. Deklaration mot livsförlängande åtgärder (mom. 29) av fp 126 21. Anorexi och bulimi (mom. 33) av fp 126 22. Organisationen av den reumatologiska vården (mom. 35) av fp 127 23. Utbildning om smärta och smärtbehandling samt smärtkliniker i varje landsting (mom. 37 och 38) av mp 127 24. Barns behov av smärtlindring (mom. 39) av mp 128 25. Epilepsivård (mom. 40) av fp 129 26. En ny cancerutredning (mom. 42) av mp 129 27. Alternativmedicinsk behandling m.m. (mom. 44) av mp 129 28. Personalförsörjning och personalutveckling inom hälso- och sjukvården (mom. 46) av fp, c 129 29. Personalförsörjning och personalutveckling inom hälso- och sjukvården (motiveringen till mom. 46) av m 130 30. Stöd till felbehandlade patienter (mom. 53) av c 130 31. Kvicksilver som konserveringsmedel (mom. 54) av v, mp 131 32. Förbud mot amalgam (mom. 55) av c, v, mp 131 33. Information om alternativa behandlingsmetoder m.m. (mom. 56) av c, v, mp 132 34. Hänvisningsläkare (mom. 57) av c 132 35. Tandvård vid sjukhus och andra institutioner (mom. 59) av fp 133 36. Överträdelse av tomgångsförbud (mom. 62) av v 133 Särskilda yttranden 1. Återinförande av en länsläkarorganisation (mom. 6) av mp 134 2. LEK-utredningens övriga förslag (mom. 58) av m 134