Hälso- och sjukvård
Betänkande 1991/92:SoU6
Socialutskottets betänkande
1991/92:SOU06
Hälso- och sjukvård
Innehåll
1991/92
SoU6
Sammanfattning
I betänkandet behandlas riksdagens revisorers förslag 1990/91:17 Den svenska hälso- och sjukvården och fyra motioner som väckts med anledning av förslaget. Samtidigt behandlas också några motioner om hälso- och sjukvård som väckts under den allmänna motionstiden 1991. Huvuddelen av motionerna från den allmänna motionstiden 1991 om olika hälso- och sjukvårdsfrågor behandlas dock av utskottet i andra betänkanden, främst 1991/92:SoU5.
Utskottet konstaterar nu att en omfattande reform av ansvaret för äldreomsorgen genomförs vid det kommande årsskiftet. Inom hälso- och sjukvården pågår eller planeras omfattande försöksverksamhet när det gäller organisation eller drift av olika verksamheter. Den nya regeringen har i regeringsförklaringen tagit upp frågor som revisorerna berör i sitt förslag. Regeringen har aviserat en större översyn av sjukvårdens organisation och finansiering. Regeringen har också aviserat möjligheten för alla att få en egen fritt vald husläkare samt fri etableringsrätt för läkare. En ökad samordning mellan sjukvård och sjukförsäkring skall enligt regeringen prövas liksom förutsättningarna att införa en obligatorisk sjukvårdsförsäkring.
Enligt utskottet bör riksdagen inte nu föregripa behandlingen av regeringens kommande förslag på hälso- och sjukvårdsområdet. Utskottet går därför inte nu in i en detaljgranskning av revisorernas förslag. Förslaget bör inte föranleda något uttalande från riksdagen. Inte heller motionerna bör föranleda något sådant uttalande.
Förslaget och motionerna avstyrks.
S-ledamöterna reserverar sig mot utskottets motivering. V-suppleanten har avgett meningsyttring.
Riksdagens revisorers förslag
I sitt förslag (1990/91:17) hemställer riksdagens revisorer att riksdagen som riktlinjer för den fortsatta verksamheten på hälso- och sjukvårdsområdet ger regeringen till känna vad revisorerna har anfört angående den svenska hälso- och sjukvården.
Motioner
Motioner väckta med anledning av riksdagens revisorers förslag
1991/92:So3 av Sten Svensson m.fl. (m) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om riktlinjer angående den svenska hälso- och sjukvården i förhållande till revisionens förslag.
1991/92:So4 av Jerzy Einhorn m.fl. (kds) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om den svenska hälso- och sjukvården.
1991/92:So5 av Gudrun Schyman m.fl. (v) vari yrkas
1. att riksdagen hos regeringen begär att socialstyrelsen får i uppgift att utarbeta råd och anvisningar för kvalitetskontroller och kvalitetssäkring inom sjukvården,
2. att riksdagen hos regeringen begär en översyn av socialstyrelsens möjligheter att sköta tillsynen av sjukvården så att patienternas rättssäkerhet och integritet skyddas,
3. att riksdagen hos regeringen begär att ytterligare sjukvårdsprojekt genomförs i enlighet med vad som i motionen anförts,
4. att riksdagen hos regeringen begär förslag om en snar utvärdering av pågående projektverksamhet inom sjukvården med den inriktning som anges i motionen.
1991/92:So6 av Sten Söderberg (nyd) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om särskilda riktlinjer för den svenska hälso- och sjukvården.
Motioner väckta under allmänna motionstiden 1991
1990/91:So312 av Gunnar Hökmark m.fl. (m) vari yrkas
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om organisationen av sjukvården.
Motiveringen återfinns i motion 1990/91:A766.
1990/91:So338 av Olof Johansson m.fl. (c) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om vårdkrisen i Stockholmsregionen.
Motiveringen återfinns i motion 1990/91:Bo543.
1990/91:So408 av Kjell Ericsson och Jan Hyttring (c) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om rekryteringsbefrämjande åtgärder för läkare till landsorten.
Motiveringen återfinns i motion 1990/91:Ub518.
1990/91:So444 av Gösta Lyngå och Anita Stenberg (mp) vari yrkas att riksdagen mot bakgrund av att kvoten mellan antalet allmänläkare och antalet övriga specialister är för låg i Sverige, hos regeringen begär förslag om en förändring av utbildningskvoten inom läkarutbildningen till förmån för fler allmänläkare.
1990/91:So452 av Jarl Lander och Bo Finnkvist (s) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av styrmetoder för att trygga glesbygdernas behov av läkartjänster.
1990/91:So483 av Daniel Tarschys m.fl. (fp) vari yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om åtgärder för att underlätta rekryteringen av läkare i bristområden.
1990/91:So531 av Bengt Westerberg m.fl. (fp) vari yrkas
4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om insatser för att öka tillgången på allmänläkare.
Motion väckt under allmänna motionstiden 1991 och överlämnad från socialförsäkringsutskottet
1990/91:Sf303 av Karin Israelsson m.fl. (c, m, fp) vari yrkas att riksdagen hos regeringen begär ett förhandlingsinitiativ för att förbättra läkarförsörjningen i glesbygd enligt de riktlinjer som anges i motionen.
Utskottet
Revisorernas förslag
Revisorerna föreslår att riksdagen som riktlinjer för den fortsatta verksamheten på hälso- och sjukvårdsområdet ger regeringen till känna vad de har anfört angående den svenska hälso- och sjukvården.
Revisorernas granskning av hälso- och sjukvården har inriktats mot ett begränsat antal delområden, nämligen statens styrning och tillsyn av hälso- och sjukvården, olikheter i hälsoförhållanden, vårdbehov, vårdutbud och vårdkvalitet, helhetssynen inom hälso- och sjukvården samt läkarresurserna i hälso- och sjukvården.
Revisorerna har allmänt sett funnit att den svenska befolkningens hälsa ligger på en hög nivå och att den vård som ges är av god kvalitet. De personella insatserna på alla nivåer präglas enligt revisorerna av hög ambition och stora kunskaper.
En viktig fråga av mera övergripande karaktär har gällt om den svenska hälso- och sjukvården kan sägas ha en sådan struktur och i övrigt en sådan utformning att uppnådda resultat står i rimlig proportion till insatta resurser. Revisorerna anser att granskningen har visat att kritik kan riktas mot flera förhållanden inom området, även om man på många håll gör aktningsvärda försök att öka och förbättra vårdutbudet.
Revisorerna bedömer sammanfattningsvis att Sverige i en internationell jämförelse har höga hälso- och sjukvårdskostnader. Samtidigt finns enligt revisorerna på många håll inom hälso- och sjukvården påtagliga resursproblem och en besvärande kösituation. Den ogynnsamma kostnadsutvecklingen liksom resurs- och köproblemen är enligt revisorerna i första hand en följd av brister i fördelningen och utnyttjandet av tillgängliga resurser. Revisorerna är inte beredda att godta det av sjukvårdshuvudmännen ofta framförda argumentet att bristerna i hälso- och sjukvården beror på att de totala resurserna är för små.
Revisorerna föreslår mot denna bakgrund att statsmakterna initierar en omfattande strukturomvandling av den svenska hälso- och sjukvården. Den skall innebära att ett system med köp/sälj-förhållande med renodlade beställar/producent-roller mellan fristående organisationer införs inom hälso- och sjukvården, varvid det enligt revisorerna ligger nära till hands att primärvården tilldelas rollen som beställare. Primärvårdens och långvårdens behov av läkarresurser måste bättre tillgodoses genom överföring främst från den slutna korttidsvården.
Revisorerna anser att den öppna primärvården fortfarande ianspråktar en blygsam del av de totala hälso- och sjukvårdsresurserna. De konstaterar att statsmakterna sedan länge har önskat prioritera primärvården. Detta framgår klart av bl.a. 1985 års riksdagsbeslut rörande utvecklingslinjerna för hälso- och sjukvården (prop. 1984/85:181, SoU 1984/85:28, rskr. 1984/85:165). I nämnda proposition bedömdes en fortsatt utbyggnad av primärvården vara "mycket angelägen". Denna syn på primärvårdens betydelse stämmer enligt revisorerna också väl överens med de av Världshälsoorganisationens Europaregion år 1984 antagna hälsopolitiska målen för Europa. Där uttalas att alla medlemsländer år 1990 skall ha en hälso- och sjukvårdsorganisation "som är baserad på primärvård och stöds av läns- och regionsjukvård".
Primärvården har enligt revisorerna de facto inte prioriterats i enlighet med statsmakternas intentioner. Den svenska läkarkåren har under en 20-årsperiod vuxit med inte mindre än 150 %, från ca 10 000 till ca 25 000. Anmärkningsvärt är enligt revisorerna att antalet läkare har ökat förhållandevis minst inom de av statsmakterna prioriterade områdena långtidssjukvård, psykiatrisk vård och allmänmedicin. Medicinsk och kirurgisk korttidsvård har fått det största procentuella tillskottet trots att dessa områden, mätt i antal vårdplatser och läkarbesök, har minskat kraftigt.
Nästan alla andra länder har en betydligt bättre utbyggd primärvård än Sverige. Enligt revisorerna är detta sannolikt en viktig förklaring till att dessa länder har betydligt lägre sjukvårdskostnader än Sverige.
Ett sätt att stärka primärvården är enligt revisorerna att lägga denna under primärkommunalt huvudmannaskap varvid primärvården disponerar hela hälso- och sjukvårdsbudgeten. För små kommuner bör finnas möjlighet att driva verksamheten i form av kommunalförbund.
En viktig förutsättning för att primärvården på ett rationellt sätt skall kunna sköta upphandlingen av specialistvård är, enligt revisorernas bedömning, att primärvården förfogar över ett ADB-baserat informationssystem som innehåller aktuella uppgifter om ledig vårdkapacitet och priser.
Med hänsynstagande till olika lokala förutsättningar bör man enligt revisorerna överväga att i primärvården införa ett hus/familjeläkarsystem, som enligt dem har fördelar framför nuvarande system med områdesansvar. Ett system som enligt revisorerna torde fylla höga krav på valfrihet i den svenska hälso- och sjukvården -- och som samtidigt tillgodoser patientens berättigade behov av information och samhällets krav på god resurshushållning -- kan innebära följande:
Patienten har möjlighet att en gång per år byta allmänläkare. Patienten har möjlighet att gå direkt till specialist men måste då vara beredd att betala mera för vården. Patientens läkare har möjlighet att i samråd med patienten upphandla sjukhusvård och annan specialistvård varhelst han finner lämpligt med hänsyn till kvalitet, säkerhet och ekonomi.
Personellt bör den öppna primärvården koncentreras på distriktsläkare och distriktssköterskor med vilka patienterna lätt kan få direktkontakt.
Det råder enligt revisorernas mening inget tvivel om att det snabbt växande antalet riktigt gamla människor kommer att ställa större krav på resurserna för behandling av de långtidssjuka, såväl läkar- som omvårdnadsresurser. Det ökade behovet av läkarresurser för vård av gamla kan tillgodoses på två vägar, dels genom att t.ex. internmedicinens läkare med bibehållen placering tar ett större ansvar för denna patientkategori, dels genom en ökning av antalet läkare med geriatrisk specialistkompetens.
Revisorerna föreslår att den strukturomvandling som statsmakterna bör initiera och leda, såvitt nu är i fråga, skall innebära att sluten korttidssomatisk vård av kvalitetsskäl och av ekonomiska skäl koncentreras till färre enheter. Självfallet måste härvid, anser revisorerna, behovet av rimlig närhet till viss akutsjukvård beaktas. Vidare föreslår revisorerna i anslutning härtill att den nuvarande indelningen av landet i sjukvårdsområden ses över, både för att kravet på vård på lika villkor bättre skall kunna tillgodoses och för att viss specialistvård av ekonomiska skäl och kvalitetsskäl måste koncentreras.
Man skall enligt revisorerna se odogmatiskt på frågan om i vilka former vården bör bedrivas. Enskilda initiativ bör tas till vara såväl inom primärvård som inom annan hälso- och sjukvård. Kooperativ, entreprenader och andra former kan enligt revisorerna vara alternativ.
Det bör vidare närmare undersökas om författningar på eller med anknytning till hälso- och sjukvårdsområdet lägger hinder i vägen för tillämpningen av en helhetssyn på patienten. Om så är fallet bör åtgärder vidtas för en harmonisering av lagstiftningen. 1982 års hälso- och sjukvårdslag (HSL) bygger på uppfattningen att hälso- och sjukvården skall tillämpa en helhetssyn på patienten. Den av regeringen utfärdade allmänna läkarinstruktionen däremot sägs av revisorerna utgå från att människan uteslutande är en biologisk varelse och att läkaren skall arbeta i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Detta mera begränsade synsätt har enligt mångas mening kommit att prägla såväl dagens vårdorganisation som läkarutbildningen.
Revisorerna föreslår också att det nuvarande systemet för läkarnas jourtjänstgöring tas upp till objektiv och förutsättningslös prövning.
Mot bakgrunden av den prekära personalsituationen inom primärvården ifrågasätter revisorerna statsbidragsgivningen till företagshälsovård som till alltför stor del bedriver vanlig primärvård.
Revisorerna anser starka skäl tala för att statens bidrag till hälso- och sjukvården inte bör inordnas i ett kommande generellt bidrag. Om så sker är enligt dem risken stor för att staten förlorar alla möjligheter att på det övergripande planet styra hälso- och sjukvården. Det nuvarande Dagmarsystemet synes ha en mycket begränsad styrande effekt. Revisorerna anser att statsmakterna skall utnyttja statsbidragen till hälso- och sjukvården för att påverka utvecklingen i stort i den riktning man finner angeläget. I enlighet härmed föreslår revisorerna att staten som instrument för den i skrivelsen förordade strukturförändringen av den svenska hälso- och sjukvården utnyttjar ett system med ekonomiska incitament, så utformat att det statliga stödet villkoras till vissa motprestationer. Ett villkor kan vara att sjukvårdshuvudmännen, för att få statsbidrag, genom exempelvis omplaceringsåtgärder tillser att primärvården är rimligt försörjd med läkarkraft.
Beträffande sjukvårdshuvudmännens egna möjligheter att påverka vårdens utformning i den av statsmakterna förordade riktningen föreslår revisorerna att ekonomiska incitament, t.ex. differentierade patientavgifter, i ökad grad kommer till användning för att påverka vårdstrukturen.
Revisorerna finner att statens uppföljning och utvärdering av hälso- och sjukvården bör intensifieras. Enligt Dagmaröverenskommelsen skall sjukvårdshuvudmännens egen resultatanalys förstärkas. Detta är viktigt, men revisorerna vill starkt betona att denna s.k. egentillsyn aldrig kan ersätta den oberoende uppföljning och utvärdering som socialdepartementet och socialstyrelsen skall bedriva. Det är därför mycket viktigt att den statliga tillsynen står fri i förhållande till dem som skall granskas.
Revisorerna föreslår att såväl regeringen som socialstyrelsen skall agera betydligt mera offensivt i fråga om uppföljning och utvärdering. Regeringen bör återkommande för riksdagen redovisa hur sjukvårdshuvudmännen efterlevt de villkor som förbundits med det statliga stödet till hälso- och sjukvården. Efter utländsk förebild bör förutsättningarna undersökas att bemanna socialstyrelsens regionala tillsynsorganisation med ett kollegium av erfarna seniorläkare för bedömning av främst kvalitetsförhållanden vid olika sjukvårdsinrättningar.
Enligt revisorernas mening bör en parlamentarisk kommission tillkallas med uppdrag att utarbeta förslag till åtgärder för en effektivisering av hälso- och sjukvården i huvudsaklig överensstämmelse med de förslag och synpunkter i övrigt som revisorerna redovisat.
Motionsförslag
I motion 1991/92:So3 av Sten Svensson m.fl. (m) hemställs att riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts om riktlinjer angående den svenska hälso- och sjukvården i förhållande till revisionens förslag. Motionärerna anser inledningsvis att patienten skall ha renodlade beställar/producent-roller i ett köp/sälj-förhållande. Detta kan enligt motionärerna ske genom en allmän, obligatorisk sjukvårdsförsäkring som ersätter landstingsskatten och tas ut efter inkomst. Regeringen bör enligt motionärerna utreda förutsättningarna för införandet av ett nytt finansieringssystem av hälso- och sjukvården.
En sjukvårdsorganisation som styrs av patienternas fria val leder enligt motionärerna på ett bättre sätt än revisorernas förslag till en bättre personalallokering. Patienternas fria val bör även omfatta möjligheterna att vända sig till exempelvis företagsläkare och sjukhusspecialister utan prohibitiva patientavgifter. Motionärerna anser att en utredning om huruvida allmänna läkarinstruktionen och andra förbättringar på hälso- och sjukvårdsområdet lägger hinder i vägen för tillämpningen av en helhetssyn på patienten är både överflödig och inte önskvärd. Enligt motionärerna lägger revisorerna fram mycket långtgående förslag som avser huvudmannaskap, statlig styrning samt omfördelning av resurser och uppgifter från sluten till öppen vård på grundval av material som inte på ett seriöst sätt beskriver de problem som finns inom vården i dag.
I motion 1991/92:So4 av Jerzy Einhorn m.fl. (kds) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförs om den svenska hälso- och sjukvården. Motionärerna påpekar att revisorerna föreslagit olika former av systemförändringar. Motionärerna vill peka på ytterligare två.
Den nuvarande stela indelningen i primärvård, långvård, hemsjukvård, sjukhemsvård, specialiserad vård m.m. har ingen motsvarighet i många sjukdomars förlopp och därmed i berörda patienters och anhörigas behov. Liksom i andra länder bör det vara möjligt för en primärvårdsläkare att besöka "sin" patient efter intagning på ett sjukhus och komma med synpunkter på vården. På samma sätt bör det vara möjligt för läkare, sjuksköterskor och helst också andra verksamma vid en specialistklinik att under arbetstiden, som konsulter besöka "sina" patienter inom hemsjukvården, långvården, på ett sjukhem.
Av praktiska skäl är det nödvändigt att ålägga läkarna uppgifter som sjukskrivning, förtidspensionering, intygsskrivning m.m. När det gäller förtidspensionering bör ansvaret även i praktiken åläggas försäkringskassans särskilda förtroendeläkare. Dessa bör ha utbildning om lämpliga rehabiliteringsmöjligheter, sociala och psykologiska nackdelar av en förtidspensionering och hur dessa kan undvikas. Även vid övrig långtidssjukskrivning bör försäkringskassan tidigt medverka till rehabilitering.
Enligt rapporten om hälso- och sjukvården är bristen på resurser inte ett problem. Det finns i rapporten inget sakligt underlag för den slutsatsen. Mycket talar enligt motionärerna för att med de framtida krav som ställs på sjukvården och äldreomsorgen följer att resurstillskott i någon form kan visa sig vara en nödvändighet.
Revisorernas förslag beträffande behovet av en förändrad vårdstruktur, förstärkt primärvård, effektivare slutenvård och bättre uppföljning och utvärdering är enligt motionärerna steg i rätt riktning. Sådana allmänna uttalanden torde dock inte vara tillräckliga.
Regeringen bör skyndsamt initiera den aviserade större översynen av sjukvården, dess organisation och finansiering. Därvid bör särskilt beaktas de mest utsatta, dvs. de svårt och långvarigt sjuka och de mycket gamla. Därmed tillgodoses att arbetet som regeringen redan framhållit i regeringsförklaringen intensifieras för att skapa värdiga villkor för gamla och sjuka. För att organisationen och finansieringen av vården och omsorgen skall få en långsiktig lösning bör man överväga om inte översynen bör få formen av en parlamentarisk beredning.
I motion 1991/92:So5 av Gudrun Schyman m.fl. (v) hemställs att riksdagen begär dels att socialstyrelsen får i uppgift att utarbeta råd och anvisningar för kvalitetskontroller och kvalitetssäkring inom sjukvården (yrkande 1),
dels en översyn av socialstyrelsens möjligheter att sköta tillsynen av sjukvården så att patienternas rättssäkerhet och integritet skyddas (yrkande 2),
dels att ytterligare sjukvårdsprojekt genomförs i enlighet med vad som anförts i motionen (yrkande 3) och
dels förslag om en snar utvärdering av pågående projektverksamhet inom sjukvården med den inriktning som anges i motionen (yrkande 4).
Revisorerna föreslår en satsning på primärvården genom omprioriteringar från den slutna vården till primärvården så att man där får fler läkare. Vänsterpartiet ställer sig undrande till att lösa personalproblemet på detta sätt. De ytterligare förändringar som behövs inom primärvården måste enligt motionärerna göras lokalt på den enskilda vårdcentralen, och där bör inte riksdagen styra förändringsarbetet.
Vägen för att lösa personalproblem inom primärvården är att öka utbildningen av läkare som har en specialinriktning på primärvård. Motionärerna kan tänka sig att allmänläkaren får en egen medicinsk specialitet.
Vänsterpartiet vill utveckla kvalitetskontroller och metoder för kvalitetssäkring inom sjukvården. Det saknas i dag modeller för hur sådana skall se ut. Det skulle enligt motionärerna vara lättare att acceptera olika ekonomiska styrsystem om det fanns kontrollstationer så att patienterna garanteras en adekvat behandling. Vänsterpartiet vill ge socialstyrelsen i uppdrag att ge rekommendationer till sådana modeller.
Dalamodellen som nu är tio månader gammal har, trots att den inte har fått någon utvärdering, kommit att stå som sjukvårdsmodell för andra projekt, små som stora. Det finns exempel från Dalamodellen där man till överdrift styrt över patienter till primärvården. Kvinnor i norra Dalarna hindras från att besöka Mora lasaretts gynekologiska mottagning för att genomgå undersökningar. Med kvalitetssäkring skulle sådana negativa effekter av den marknadsekonomiska anpassningen av sjukvård kunna minskas.
Vänsterpartiet har i många år framfört kravet på en patientombudsman och vill i detta sammanhang också framhålla patienternas dåliga rättssäkerhet och integritet. Socialstyrelsen får allt sämre möjligheter att utöva sin tillsyn över sjukvården och vänsterpartiet vill ha en översyn av hur tillsynen kan effektiviseras.
I revisorernas förslag finns enligt motionärerna en tro på att organisatoriska förändringar löser alla problem. Så är det givetvis inte. Det är samarbete och samverkan mellan landstingen och kommunerna i en region som kan utveckla verksamheten. Motionärerna tror också att en decentralisering med fördel kan göras utan att den enbart skall behöva ha en marknadsekonomisk profil. Med den totala inriktning som projekten nu får är motionärerna tveksamma om de får något värde för den framtida sjukvården.
Motionärerna delar inte uppfattningen att alla verksamhetsidéer måste ha en marknadsekonomisk köp/sälj-profil. Värderar man bara att sänka sjukvårdens kostnader kan detta leda till en ödeläggande utarmning av fungerande system i stället för utveckling.
Vänsterpartiet efterlyser att det görs en bred uppföljning av nu pågående projekt där primärvården sköts av kommunerna och att man även startar projekt som inte enbart är ensidigt inriktade på köp- och säljfilosofin. Det kan vara projekt inriktade mot större personalinflytande och projekt som kan belysa olika samverkansformer. Först då kan man få ett ordentligt beslutsunderlag för ett ställningstagande om den framtida sjukvården. Motionärerna anser också att ansvaret för och utvärderandet skall ligga utanför sjukvårdssektorn.
Motionärerna kan tänka sig att ett försök görs med ett husläkar/familjeläkarsystem. Detta får då inte hindra det fria valet av läkare och sjukhus, vilket de ser som något positivt. De går därför emot förslaget om att byten endast skulle få göras en gång under året eftersom detta kan hota valfriheten.
Slutligen tar motionärerna avstånd från förslaget att det är primärvården som skall betraktas som beställare av vård. De anser att den rollen, inom nuvarande system, skall innehas av patienten.
I motion 1991/92:SoU6 av Sten Söderberg (nyd) hemställs att riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts om särskilda riktlinjer för den svenska hälso- och sjukvården.
Motionären anser att sjukvårdsorganisationen som helhet bör omstruktureras från planekonomi till marknadsekonomi på liknande sätt som nyligen skett i Holland.
Vid sidan av befintliga storsjukhus/regionsjukhus bör enligt motionären även privata specialsjukhus få etablera sig fritt.
Lämpligheten av en mellannivå i korttidssomatisk vård bör enligt motionären utredas. Utgångspunkten skall därvid vara mindre lasarett, delade på t.ex. kirurgisk, medicinsk och radiologisk avdelning samt BB-avdelning. I utredningen skall särskild hänsyn tas till fördelarna av korta reseavstånd för patienter och anhöriga, enkel administration samt möjligheterna att tillmötesgå lokala opinioner.
Landets indelning i sjukvårdsområden bör enligt motionären på sikt slopas i takt med att landstingens huvudmannaskap avvecklas.
All kostnad för hälsovård, sjukvård, åldringsvård, sjukpenning, pensioner m.fl. förmåner bör bestridas av en allmän, obligatorisk försäkring, som skall vara fristående från vårdproducenterna, följa den enskilde patienten som, eventuellt med viss begränsning vad gäller högspecialiserad vård, själv väljer sin vård. Vidare bör enligt motionären utredas lämpligheten av en frivillig tilläggsförsäkring täckande kostnader för viss s.k. alternativ medicinsk vård.
Företagshälsovårdens läkare bör ges möjlighet att vid sidan om en reducerad ordinarie arbetstid bedriva sjukvård med rätt till ersättning från sjukförsäkringen på samma villkor som andra praktiker än husläkare.
Det s.k. högkostnadsskyddet, dvs. utformningen av extra ekonomiska lättnader till de patienter som på grund av omfattande sjuklighet har höga sjukvårdskostnader, bör utredas och ges en sådan utformning att det inte uppmuntrar till okynneskonsumtion av sjukvård.
I två motioner från den allmänna motionstiden 1991 tas problem inom hälso- och sjukvården i Stockholm upp.
I motion 1990/91:So338 av Olof Johansson m.fl. (c) yrkas att riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts om vårdkrisen i Stockholmsregionen. Motionärerna anser att läget inom vård- och serviceyrken i Stockholm är mycket ansträngt och att den sociala servicen i Stockholmstrakten riskerar att bryta samman. Kvaliteten kan svårligen upprätthållas när personalomsättningen är hög och det är svårt att över huvud taget rekrytera kompetent personal.
Stockholms läns landsting har en hårt pressad ekonomi till stor del beroende på åtgärder från statens sida under 1980-talet. Ett sätt att komma till rätta med köerna är att samordna finansieringen av sjukvård och sjukförsäkring så att resurser från sjukförsäkringen kan användas till operationer och rehabilitering.
I motion 1990/91:So312 av Gunnar Hökmark m.fl. (m) yrkas att riksdagen ger regeringen till känna vad som i motionen anförts om organisationen av sjukvården (yrkande 2). Motionärerna anser att planekonomin i vården i Stockholm fullständigt havererat. Det råder brist på valfrihet, och väntan på vårdplats är lång. Alternativet till planekonomi är en allmän sjukvårdsförsäkring som följer individen och inte politikerna.
I sex motioner från årets allmänna motionstid begärs insatser för att förbättra tillgången på läkare generellt eller inom vissa geografiska områden eller verksamhetsområden.
I motion 1990/91:So408 av Kjell Ericsson och Jan Hyttring (c) hemställs att riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts om rekryteringsfrämjande åtgärder för läkare till landsorten. Det behövs enligt motionärerna förutom en ökad läkarutbildning nya grepp och konstruktiva förslag, som gör läkartjänsterna i landsorten mer attraktiva att söka. Några åtgärder och förslag, som enligt deras uppfattning bör främja det löpande rekryteringsarbetet i de landsting som har konstant läkarbrist, är följande.
Läkartjänster i bristområden, som motiverar en högt prioriterad rekrytering, bör öronmärkas. Dessa färdiga läkarspecialister kontraktsanställs under ett bestämt antal år. En årlig minskning av studieskulden borde kunna göra dessa läkartjänster attraktiva. Om anställningskontraktet bryts av icke godtagbara skäl skall återbetalning givetvis komma i fråga. När kontraktstiden utgått, görs en ny bedömning av sjukvårdshuvudmannen om läkartjänsten för ytterligare en tidsbestämd period bör prioriteras enligt kontraktsmetoden.
I motion 1990/91:So444 av Gösta Lyngå och Anita Stenberg (mp) hemställs att riksdagen hos regeringen begär förslag om en förändring av utbildningskvoten inom läkarutbildningen till förmån för fler allmänläkare mot bakgrund av att kvoten mellan antalet allmänläkare och antalet övriga specialister är för låg i Sverige. I länder med en välutvecklad allmänvård, exempelvis Storbritannien, Holland och Canada är andelen allmänmedicinare omkring 50 %; i Skandinavien är den väsentligt mindre, minst är den i Sverige. Detta är enligt motionärerna ett beklagligt resultat av de prioriteringar vi hittills gjort. Förebyggande vård av den typ som allmänläkaren kan ge är enligt dem ytterst värdefull för folkhälsan och fordrar dessutom mindre ekonomiska insatser än specialistvård.
I motion 1990/91:So452 av Jarl Lander och Bo Finnkvist (s) hemställs att riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av styrmetoder för att trygga glesbygdernas behov av läkartjänster. Ett mer verksamt sätt att upprätthålla läkartjänster i glesbygd än att enbart öka utbildningen eller locka med olika ekonomiska förmåner vore därför att finna någon form av styrmekanism som gör att läkare i sin tjänstgöring eller utbildning måste tjänstgöra ett antal år på orter i glesbygd. Läkare som en gång har jobbat ute på små läkarstationer eller inom öppenvård ute i landet har mycket stora förutsättningar att bli kvar i sådan tjänst, anför motionärerna. Personer som aldrig har upplevt stimulansen av att vara verksam t.ex. i Nordvärmland eller annat glesbygdsområde får aldrig samma förståelse för de problem som finns utanför storstadsområdena.
I motion 1990/91:So483 av Daniel Tarschys m.fl. (fp) hemställs att riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts om åtgärder för att underlätta rekryteringen av läkare i bristområden (yrkande 1). I motionen uppmärksammas problemet med läkarbrist och hög omsättning av läkare inom vissa områden i Sverige. Detta kommer man enligt motionärerna inte åt genom regleringar. I stället fordras enligt dem olika stimulansåtgärder som arbete åt make/maka, tillgång till bostad och barnomsorg, goda möjligheter till utbildning, fortbildning och forskning.
I motion 1990/91:So531 av Bengt Westerberg m.fl. (fp) hemställs att riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts om insatser för att öka tillgången på allmänläkare (yrkande 4).
Det råder stor brist på allmänläkare. Det finns enligt motionärerna undersökningar som visar att ett stort antal läkare lämnar denna bana bl.a. beroende på att möjligheterna att påverka den egna arbetssituationen är otillfredsställande. De upplever ofta en underbemanning och därav en stor arbetsbelastning. Undersökningar har också visat att dessa läkare upplever verksamhetsområdet alltför omfattande, splittrat och enahanda med ett inrutat mottagningsarbete dag efter dag.
Allmänläkarnas arbetssituation och den snabba medicinska utvecklingen förutsätter enligt motionärerna att de får del av en kontinuerlig fortbildning. De måste ges möjlighet att ha kontakt med olika specialiteter inom den slutna vården och få del av den medicinska utvecklingen regelbundet. Sjukhusspecialister med några års arbetslivserfarenhet bör t.ex. genom dispens kunna erbjudas allmänläkartjänster med en planerad utbildning i allmänmedicin under viss tid. Möjligheten för allmänläkare att inom ramen för den ordinarie arbetstiden bedriva visst forsknings- och utvecklingsarbete skulle också medverka positivt till rekryteringen. Särskilda utbildningsinsatser måste komma till stånd för att öka tillgången på allmänläkare, och medicinstuderande måste under hela sin utbildning få del av goda förebilder från den allmänmedicinska verksamheten.
En utvecklingsmöjlighet på längre sikt kan enligt motionärerna vara att husläkarna ges budgetansvar även för specialistvården. De erfarenheter som kan vinnas genom den s.k. Dalamodellen bör ge underlag för vidgade försök med denna inriktning. Motionärerna anser att samtliga etableringsbegränsningar för läkare bör avskaffas. De anser att det i stället måste till positiva åtgärder för att få regional balans i läkarförsörjningen. Läkare bör erbjudas ett särskilt investeringsstöd och en högre ersättning från sjukförsäkringen om de tar anställning eller öppnar egen praktik i områden som är underförsörjda med läkare.
I motion 1990/91:Sf303 av Karin Israelsson m.fl. (c, m, fp) hemställs att riksdagen hos regeringen begär ett förhandlingsinitiativ för att förbättra läkarförsörjningen i glesbygd enligt de riktlinjer som anges i motionen. Motionärerna anför:
För att underlätta etableringar av läkargrupper -- och även för att besätta lediga tjänster inom utbyggd primärvårdsorganisation -- bör regeringen ta initiativ till förhandlingar mellan Läkarförbundet och berörda försäkringskassor i de delar av landet där problemen är störst.
Hittills oprövade lösningar bör aktualiseras i förhandlingarna. Bland dessa kan nämnas flygburna läkarteam för hembesök, förhöjd ersättning för läkare, särskild högre behandlingstaxa för samma grupp av patienter, startstöd för etablering av makas eller makes verksamhet, tillgång till modern utrustning för tele- och bildkommunikation och regelbunden fortbildning. Avsikten bör vara att etablera långsiktiga avtal mellan Läkarförbundet, försäkringskassorna och staten, i vilka de deltagande parterna binder sig. Staten bör svara för de merkostnader som uppstår för de berörda försäkringskassorna. De landsting som så önskar bör erbjudas att övergå till det nya systemet om detta visar sig framgångsrikt.
Tidigare behandling m.m.
Flera av de frågor som revisorerna tar upp har tidigare i olika sammanhang behandlats av riksdagen. I vissa fall lämnas redogörelser för behandlingen i riksdagen i revisorernas rapport. Här lämnas viss kompletterande information.
Frågan om helhetssyn på patienten
Hälso- och sjukvårdsutredningen, vars förslag låg till grund för den nya hälso- och sjukvårdslagen 1983, föreslog i sitt betänkande SOU 1979:78 Mål och medel för hälso- och sjukvården att det skulle skrivas in som ett krav i den nya lagen att vården skall präglas av en helhetssyn på den enskildes förhållanden. Syftet med en sådan bestämmelse skulle vara att hälso- och sjukvården så långt det är möjligt och lämpligt skall grundas på goda kunskaper om den enskildes förhållanden. Vården skall utformas under hänsynstagande också till andra faktorer än de rent medicinska behoven, t.ex. den vårdsökandes allmänna sociala situation, arbetsförhållanden, utbildning och kulturella bakgrund. Det var, framhölls det, särskilt angeläget att invandrarnas speciella situation och förhållanden beaktas. Helhetssynen borde sålunda prägla såväl organisationen som vården och behandlingen.
Föredraganden i propositionen om hälso- och sjukvårdslag, m.m. (prop. 1981/82:97) framhöll att en helhetssyn vid behov skall anläggas, bl.a. därför att skyldighet föreligger att också förebygga ohälsa. Detta förutsatte ofta kunskap om patientens levnadsförhållanden. Föredraganden ansåg det emellertid inte nödvändigt att i lagen särskilt föreskriva ett krav på helhetssyn på patientens förhållanden och erinrade om att detta inte heller hade skett i socialtjänstlagen.
I betänkandet SoU 1981/82:51 anslöt sig utskottet till bedömningen i propositionen att det inte var nödvändigt att ha en sådan föreskrift i lagen och avstyrkte därför en motion (vpk). Riksdagen följde utskottet.
Primärvårdens roll
Frågan om prioritering av primärvården har vid olika tillfällen behandlats av utskottet. I samband med hälso- och sjukvårdslagens tillkomst (prop. 1981/82:97) framhöll föredraganden att primärvården skall prioriteras.
I proposition 1984/85:181 om utvecklingslinjer för hälso- och sjukvården, m.m. ansåg föredraganden en fortsatt utveckling av primärvården som mycket angelägen och att den är en förutsättning för att befolkningens behov av grundläggande sjukvårdsservice skall kunna tillgodoses. Socialutskottet (SoU 1984/85:28) hade ingen erinran mot detta uttalande.
Försöksverksamheter med förändrad organisation av hälso- och sjukvården
En omfattande försöksverksamhet, främst inom ramen för frikommunförsöket, har under senare år bedrivits när det gäller organisationen av hälso- och sjukvården. Exempel på förändringsarbetet inom primärvården ges förutom i revisorernas rapport bl.a. i Landstingsförbundets rapport Blommor i primärvården.
Genom lagen (1985:1089) om försöksverksamhet inom hälso- och sjukvårdens område öppnades möjligheter för de kommuner som ingår i frikommunförsöket att på försök helt eller delvis bedriva viss hälso- och sjukvård (primärvård) i kommunen, men med bibehållet huvudmannaansvar för landstinget. Lagen, som sedermera har utvidgats till att gälla även kommuner som ingår i en landstingskommun, som får bedriva försöksverksamhet inom ramen för frikommunförsöket, gäller till utgången av år 1991. Försöksverksamheten förutsätter medgivande av regeringen som också får bestämma de villkor som skall gälla för verksamheten. Försöksverksamhet har bedrivits i Örebro och Gnosjö kommuner.
Riksdagen har nyligen behandlat regeringens proposition (1990/91:121) om försöksverksamhet med kommunalt huvudmannaansvar för primärvård m.m. (1990/91:SoU21, rskr. 362). I propositionen föreslogs att kommunerna inom ramen för en försöksverksamhet får erbjuda viss hälso- och sjukvård (primärvård). Om ett landsting och en kommun är överens om det och socialstyrelsen lämnar sitt medgivande, skall kommunen med huvudmans ansvar kunna överta landstingets skyldighet att erbjuda sådan vård. Försöksverksamheten skall pågå fr.o.m. den 1 januari 1992 till utgången av år 1996. Verksamheten regleras i lagen (1991:1136) om försöksverksamhet med kommunal primärvård.
Hösten 1990 beslöt riksdagen att möjliggöra en försöksverksamhet med en ny organisation för hälso- och sjukvården i Kopparbergs läns landsting (prop. 1990/91:44, KU17, rskr. 52).
I Kopparbergs läns landsting bedrivs därefter sedan den 1 januari 1991 försök med ny organisation för hälso- och sjukvården, den s.k. Dalamodellen. Landstinget och förvaltningsutskottet leder liksom hittills hälso- och sjukvården i länet och fastställer övergripande sjukvårdsmål, budget och utdebitering. Landstinget fördelar också den totala sjukvårdsbudgeten på 15 sjukvårdsområden, varvid varje kommun inom landstinget skall utgöra ett sådant område. Ett sjukvårdsområde leds av en politisk styrelse (områdesstyrelse) som väljs av landstinget. Landstinget delegerar till områdesstyrelserna ansvaret för att befolkningen i området får hälso- och sjukvård i enlighet med de övergripande riktlinjer som landstinget har fastställt. Områdesstyrelserna, som har det totala hälso- och sjukvårdsansvaret (exkl. tandvård) för medborgarna som bor i området, utgör hälso- och sjukvårdens politiska ledning.
De vårdcentraler som finns i området skall ansvara för att befolkningens hela hälso- och sjukvårdsbehov tillgodoses, även i fråga om specialistvård och sluten akutvård. Vård av sistnämnda båda slag upphandlas hos sjukhusen (sjukhusgruppen) eller andra vårdgivare i länet. Det sker genom att områdesstyrelsen sluter vårdavtal med sjukhusgruppen eller någon annan vårdgivare. Ledningen för varje vårdcentral skall sluta ett avtal -- befolkningskontrakt -- med områdesstyrelsen. Ett sådant kontrakt skall reglera vårdcentralens åtaganden och de resurser som står till förfogande för att fullgöra åtagandena. Det skall vidare vara möjligt att föra över primärvårdsuppgifter till en kommun. Sjukhusen eller kliniken skall inte få några anslag från landstinget. De får i stället sälja sina tjänster till sjukvårdsområdena. Sjukhusgruppen har gemensam ledning med en av landstinget vald styrelse. Landstinget skall kunna föreskriva att vissa kompetensområden skall finnas företrädda i styrelsen. Försöksverksamheten enligt Dalamodellen är tänkt att pågå till utgången av år 1994.
I proposition 1991/92:13 Frikommunförsöket redovisar den förra regeringen vissa allmänna erfarenheter av frikommunförsöket. I samband med att frikommunförsöket upphör vid årsskiftet föreslås i propositionen att lagstöd ges för kommuner att på försök bedriva primärvård utan att huvudmannaansvaret övergår på kommunen. Försöksverksamheten får enligt förslaget pågå till utgången av år 1996 och begränsas inte till vissa i förväg angivna kommuner. Socialstyrelsen skall pröva frågor om tillstånd till försöksverksamhet och får fastställa villkor för verksamheten. I propositionen föreslås vidare att fortsatt försöksverksamhet i Kopparbergs läns landsting enligt Dalamodellen möjliggörs när lagen om försöksverksamhet med en friare kommunal nämndorganisation upphör att gälla. Förslagen bereds för närvarande i riksdagen.
Alternativa former för vården
Den allt övervägande delen av hälso- och sjukvården i Sverige drivs i offentlig regi. Detta har också förutsatts vid tillkomsten av hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).
Utskottet har vid ett flertal tillfällen behandlat frågan om alternativa former för att bedriva vård.
I betänkandet 1990/91:SoU9 Ändrad ansvarsfördelning inom äldreomsorgen m.m. framhöll utskottet bl.a. följande.
Som tidigare framhållits är enskilda alternativ av stort värde inom vård och omsorg. Om servicen till medborgarna skall kunna förbättras och effektiviteten inom vård och omsorg för äldre och handikappade ökas behövs en större flexibilitet än för närvarande i fråga om verksamhetsformer och arbetssätt. Det är angeläget att ansvar kan delegeras och verksamheter decentraliseras. Det är enligt utskottet inte heller nödvändigt att förena ett kommunalt planeringsansvar med drift av verksamheten i enbart offentlig regi. I fråga om kvalitet och statsbidrag bör samma regler gälla för enskild som för offentlig verksamhet.
M-motionen -- -- -- förutsätter dock en helt annan finansiering av hälso- och sjukvården. Även c-motionerna -- -- -- bygger på uppfattningen att sjukvårdens finansiering bör förändras i grunden. Utskottet delar inte motionärernas uppfattning. Enligt utskottet utgör en solidarisk och skattefinansierad hälso- och sjukvård och äldreomsorg en nödvändig förutsättning för att de mål för vården och omsorgen om de äldre som ställts upp av riksdagen skall kunna uppnås. Den reform som nu föreslås utgör inte något hinder för fortsatta överväganden om vårdens utveckling och finansiering. Mot denna bakgrund avstyrker utskottet motionerna -- -- --.
(res. m, c, v och mp)
I betänkandet 1990/91:SoU12 Socialpolitik -- inriktning och anslag återkom utskottet till denna fråga och framhöll då följande.
Utskottet kan instämma i vad som i budgetpropositionen anförts om vikten av att öka valfriheten inom den offentliga sektorn under förutsättning att de sociala tjänsterna förblir tillgängliga för alla på ett likvärdigt sätt och finansieras solidariskt. När det gäller hälso- och sjukvården har utskottet tidigare uttryckt den principiella uppfattningen att hälso- och sjukvården även i fortsättningen i huvudsak måste finansieras genom allmänna medel och väsentligen drivas i offentlig regi. Samtidigt har utskottet emellertid framhållit att privata vårdinitiativ utgör ett bra komplement till den offentliga vården. Utskottet vidhåller sin inställning.
Med hänvisning till vad utskottet anförde om valfriheten inom vården och omsorgen avstyrktes motionerna (res. m + fp + c).
Husläkar/familjeläkarsystem
Frågan om införande av någon form av husläkar/familjeläkarsystem har upprepade gånger behandlats av utskottet, senast i betänkandet 1990/91:SoU21 Primärkommunalt huvudmannaskap för primärvård m.m.
Utskottet erinrade då om sina tidigare uttalanden om att primärvården liksom annan hälso- och sjukvård måste utformas så att patientens valfrihet stärks och kontinuiteten i kontakterna mellan å ena sidan den enskilda patienten och å andra sidan läkare och annan vårdpersonal förbättras. Frågan om införande av ett husläkar/familjeläkarsystem hade under den senaste tiden fått förnyad aktualitet, enligt utskottet. Olika förslag hade lagts fram. Frågan skulle då inom kort komma att behandlas vid Landstingsförbundets kongress. I t.ex. Stockholms läns landsting hade redan fattats ett principbeslut om att införa ett husläkarsystem. Någon anledning fanns inte enligt utskottet att särskilt uppmärksamma regeringen på frågan om behovet av att införa system med husläkare/familjeläkare. Utskottet avstyrkte därför de då aktuella motionerna (fp och c).
Sjukvårdens regionala uppbyggnad
I betänkandet 1990/91:SoU4 behandlade utskottet en motion om gränsdragningen mellan rikssjukvård, regionsjukvård och annan vård. Efter en redovisning av gällande bestämmelser och samarbetet mellan sjukvårdshuvudmännen anförde utskottet.
Målet för hälso- och sjukvården -- en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen -- förutsätter bl.a. en god samverkan mellan sjukvårdshuvudmännen. Det är inte rationellt att varje enskilt landsting bygger upp kompetens och avsätter resurser för alla nödvändiga vårdinsatser. Bestämmelserna om regional samverkan och om regionindelning har tillkommit för att underlätta och förbättra det nödvändiga samarbetet och samverkan mellan sjukvårdshuvudmännen. Ett medel för den nödvändiga samverkan har varit det riksavtal för hälso- och sjukvård som träffats av landstingen och de rekommendationer i form av förteckningarna E och R till detta avtal som årligen fastställts av Landstingsförbundets styrelse. När det gäller områden som gråstarr-, höftleds- och kranskärlsoperationer har staten gjort särskilda satsningar, inte minst ekonomiska, för att underlätta samarbetet mellan sjukvårdshuvudmännen.
Ett omfattande utredningsarbete har initierats inom ramen för det s.k. VÄGVAL-projektet. Inom ramen för detta skall såväl primärvård som länssjukvård och regionsjukvård analyseras. Inom Landstingsförbundet pågår vidare en utvärdering av förteckning R. Vilka effekter detta arbete kan få för det regionala samarbetet inom hälso- och sjukvården är dock fortfarande oklart.
Med hänvisning till det anförda avstyrker utskottet motionerna.
Vägvalsprojektet är nu avslutat och presenteras närmare nedan.
Den förra regeringen tillsatte i våras en utredare för att göra en analys av den offentliga verksamhetens regionala uppbyggnad (dir. 1991:31). Utredaren skall förutom en analys av den offentliga verksamhetens regionala uppbyggnad göra en perspektivstudie med olika alternativ för en framtida struktur.
I direktiven sägs bl.a. följande.
Inom hälso- och sjukvården pågår ett förändringsarbete som kommer att påverka såväl vårdens tillgänglighet som formerna för styrning och ledning.
Allt fler sjukvårdshuvudmän medger fritt val av sjukvård inom en större region än det enskilda landstinget.
Landstingen i Stockholms län, Malmöhus län, Göteborgs och Bohus län och Kopparbergs län har inlett praktiska försök att särskilja beställar- och producentrollerna för att därigenom öka effektiviteten. I flera landsting förbereds nu också en större koncentration av det politiska arbetet till det direktvalda landstingsmötet. Därtill kommer att statsmakterna i olika sammanhang tagit initiativ till försöksverksamhet som kommer att förändra sjukvårdshuvudmännens roll samt relationer till kommunerna och försäkringskassorna. Erfarenheterna av dessa försök kan få betydelse för hur den offentliga sektorn på regional nivå organiseras i framtiden, både inom sjukvården och inom andra områden.
Utredaren skall redovisa uppdraget senast den 1 oktober 1992.
Organisationen av jourverksamheten
Jourverksamheten inom hälso- och sjukvården behandlades av utskottet i betänkandet 1989/90:SoU24 Ledningsansvaret inom hälso- och sjukvården med anledning av proposition 1989/90:81 om ledningsansvaret inom den offentliga hälso- och sjukvården m.m.
I propositionen anfördes bl.a. att en av de många uppgifter för chefsöverläkaren är att organisera jourverksamheten, dvs. den nödvändiga hälso- och sjukvårdsverksamhet som bedrivs utom ordinarie arbetstid. Det anses vara en uppgift för chefsöverläkaren att efter huvudmannens riktlinjer se till att jourverksamheten organiseras på ett sådant sätt att den motsvarar HSLs krav. Chefsöverläkaren anses svara för kvaliteten och säkerheten i jourverksamheten inom sin enhet. Chefsöverläkaren skall se till att de läkare som ansvarar för jourverksamheten har tillräcklig kompetens för uppgiften. Utgångspunkten är att enhetens verksamhet skall vara så organiserad och ha en sådan inriktning att patienternas säkerhet kan tillgodoses på ett betryggande sätt dygnet om. Detta anses dock inte innebära att den läkare som är ansvarig för den s.k. bakjouren måste vara specialistkompetent inom mer än en av de specialiteter som jourverksamheten omfattar. Däremot anses vårdkvaliteten och patienternas säkerhet i vården förutsätta att den jouransvarige läkaren allmänt sett har tillräckliga förutsättningar för uppgiften. Enligt propositionen anses ingenting hindra att berörda chefsöverläkare, inom ramen för vad sjukvårdshuvudmannen har bestämt om jourverksamheten, anordnar s.k. samjour även i bakjourledet mellan olika specialiteter och verksamhetsområden eller mellan olika sjukhus och vårdcentraler under förutsättning att kvaliteten och säkerheten i vården kan garanteras.
Hur jourverksamheten närmare skall organiseras skall enligt propositionen vara en fråga för sjukvårdshuvudmannen och de berörda chefsöverläkarna. Det påtalas vidare att förutsättningarna kan vara helt olika mellan stora och små sjukhus.
Utskottet (1989/90:SoU24) hade ingen erinran mot uttalandena i propositionen i denna del. Den närmare organisationen av jourverksamheten var enligt utskottet en fråga för sjukvårdshuvudmannen och de berörda chefsöverläkarna.
Ersättningssystemet från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen m.m.
Det nuvarande ersättningssystemet från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen, det s.k. Dagmarsystemet, har funnits i sex år och innebär i förhållande till den tidigare ordningen en övergång från prestationsbaserade ersättningar till en samlad och schabloniserad ersättning beräknad per invånare. Utöver en allmän sjukvårdsersättning har varje år lämnats ett varierande antal specialdestinerade ersättningar.
Fr.o.m. 1990 gäller en helt behovsrelaterad fördelning av den allmänna sjukvårdsersättningen. Fördelningskriterierna är skillnader i dödlighet, sjukfrånvaro och förtidspensionering samt antalet ensamboende äldre. Genom denna metod skall väsentliga fördelningspolitiska effekter ha uppnåtts och huvudmännen ha fått bättre möjligheter att anpassa resurserna till skillnaderna i vårdbehov.
Dagmaravtalet för 1991 redovisades i proposition 1990/91:51. I överenskommelsen med huvudmännen för 1991 ingår som ett viktigt led att utvecklings- och förändringsarbetet inom vården skall intensifieras. Målet är att de ekonomiska och personella resurserna skall utnyttjas mera effektivt. Härigenom skall skapas förutsättningar för att bättre styra verksamheter och underlätta resultatuppföljningen. I utvecklingsarbetet ingår vidare att utarbeta former för att mäta och värdera kvalitet, effektivitet och produktivitet. Standardiserade kriterier för väntelistor skall utvecklas liksom indikationer för intagning för behandling och operation. Möjligheterna att redovisa prestationer skall analyseras liksom resurser, köer och väntetider i den öppna primärvården. Arbetet för förbättrad tillgänglighet och kapacitet inom hälso- och sjukvården skall fortgå under 1991.
För 1991 gäller att de specialdestinerade ersättningarna för avinstitutionalisering, förebyggande åtgärder samt hjälpmedel åt handikappade inordnats i den allmänna sjukvårdsersättningen. Motivet för denna åtgärd har angetts vara utvecklingen mot ökad mål- och resultatstyrning med uppföljning och utvärdering som enligt överenskommelsen skall påbörjas. Ambitionen är att återstående specialdestinerade ersättningar efter hand också skall inordnas i den allmänna sjukvårdsersättningen.
Parterna hade i överenskommelsen för 1991 enats om en avreglering av nuvarande avgiftssystem inom den öppna hälso- och sjukvården. Härigenom ville man skapa förutsättningar för att genom avgiftsdifferentiering få till stånd ett effektivare resursutnyttjande. Även privatpraktikerna omfattas av avregleringen.
Socialförsäkringsutskottet (1990/91:SfU7) hade ingen erinran mot förslagen i propositionen (res. från samtliga partier utom s).
I proposition 1991/92:19 om vissa ersättningar till huvudmännen har den förra regeringen redovisat den överenskommelse som träffats med företrädare för sjukvårdshuvudmännen om vissa ersättningar från sjukförsäkringen m.m. för år 1992.
Överenskommelsen för år 1992 följer i allt väsentligt de principer som lagts fast i tidigare träffade överenskommelser. Som utgångspunkt för överenskommelsen för år 1991 har parterna gemensamt preciserat inriktningen på utvecklings- och förändringsarbetet inom hälso- och sjukvården under år 1991. En viktig målsättning med detta arbete, som har ett flerårsperspektiv, är att säkra hälso- och sjukvårdens kvalitet och ett effektivt utnyttjande av tillgängliga ekonomiska och personella resurser. I den nu träffade överenskommelsen lämnas en redovisning av detta pågående arbete på olika områden. Ur statsmakternas perspektiv är det enligt föredraganden angeläget att utvecklingen kan följas på nationell nivå och att nationella uppföljningar och utvärderingar kan göras. Det är emellertid i första hand sjukvårdshuvudmännens ansvar att kontinuerligt följa upp verksamheten och utvärdera förändringsarbetet.
Parterna är mot den bakgrunden överens om att det är nödvändigt att stödja åtgärder som syftar till en förbättrad informationsförsörjning inom hälso- och sjukvården på alla nivåer. Ett viktigt led i en förbättrad informationsförsörjning för att bl.a. förbättra folkhälsan är inrättandet av ett epidemiologiskt centrum vid socialstyrelsen med uppgift att på nationell nivå följa och analysera orsaker till ohälsa och förekomst av olika sjukdomar m.m. Parterna har i överenskommelsen enats om att avsätta högst 20 milj.kr. för att i första hand utveckla och förbättra informationsförsörjningen inom hälso- och sjukvården och högst 5 milj.kr. som delfinansiering av ett epidemiologiskt centrum vid socialstyrelsen.
Erfarenheterna av den fr.o.m. år 1991 införda särskilda ersättningen för rehabiliterings- och behandlingsinriktade insatser har varit mycket positiva enligt parternas bedömning. Överenskommelsen för år 1992 innebär därför en ökning av denna ersättning. Sjukvårdshuvudmännen skall inkomma till resp. försäkringskassa med en resultatredovisning för medlens användning för år 1991. Dessa redovisningar bör läggas till grund för en utvärdering av denna ersättningsform inför nästa överläggningstillfälle.
Propositionen bereds för närvarande i riksdagen.
Mot bakgrund av dels att den kommunala volymökningen har varit betydligt större än vad regering och riksdag krävt, dels de försämrade utsikterna för den svenska ekonomin under 1990 har riksdagen som tidigare nämnts beslutat om kommunalt skattestopp för åren 1991 och 1992 (prop. 1989/90:150, 1989/90:FiU29, rskr. 359). I anslutning härtill har regeringen tillsatt en kommunalekonomisk utredning (dir. 1990:20) vars uppdrag är att göra en samlad översyn av kommunernas finansieringskällor. En utgångspunkt är att specialdestinerade statsbidrag så långt möjligt skall ersättas med bidrag som fördelas efter generella principer, t.ex. utifrån behovskriterier. Utredningen skall redovisa sina förslag senast den 31 oktober 1991.
Bidrag till företagshälsovården
I proposition 1990/91:140 Arbetsmiljö och rehabilitering lades förslag fram om villkor för bidrag till företagshälsovården och om bidragssystemet.
Beträffande bidragssystemet föreslogs att grundbidraget skulle kvarstå som en bas och omprövas varje år (för innevarande år uppgår bidraget till 276 kr. per ansluten anställd), att småföretagstillägget skulle höjas till samma belopp som grundbidraget och gränsen för det antal anställda som småföretagstillägget skulle utgå för sänkas från 50 till 20 anställda samt att nyanslutningstillägget skulle utgå med två grundbidrag per anställd under en tid av två år för varje företag som första gången ansluter sig till företagshälsovård.
Arbetsmarknadsutskottet (1990/91:AU22) hade inga invändningar mot förslaget (res. m). Riksdagen följde utskottet.
Här kan nämnas att riksrevisionsverket (RRV) nyligen publicerat en förvaltningsrevisionell studie av de statliga bidragen till företagshälsovården Den statliga styrningen av företagshälsovården (Fu 1991:9). RRV anser bl.a. att det finns goda skäl att överväga att inte längre ge statliga bidrag till företagshälsovården.
Läkarförsörjningen
Frågan om läkarförsörjningen har upprepade gånger behandlats av utskottet.
I betänkandet 1989/90:SoU9 med anledning av proposition 1988/89:138 om riktlinjer för specialiseringstjänstgöring för läkare m.m. och ett antal motioner behandlade utskottet frågan ingående.
Utskottet erinrade om sina tidigare uttalanden om att samhället inte kan acceptera den brist på läkare som råder i vissa delar av landet och inom vissa prioriterade specialiteter. Utskottet hade vid flera tillfällen efterlyst en samlad redovisning från regeringens sida för hur regeringen såg på problemen med läkarförsörjningen. Även om vissa förhoppningar nu kunde knytas till ett förändrat system för planering och fördelning av läkarresurserna tillgodosågs inte vad som anfördes i propositionen kraven på en sådan samlad redovisning. Utskottet ansåg därför att regeringen borde återkomma till riksdagen med en redovisning och en analys beträffande den geografiska och verksamhetsmässiga fördelningen av läkarna. Effekterna av de olika förslag som lagts fram i utredningar och rapporter men även i motioner till riksdagen behövde belysas. Regeringen borde göra en förutsättningslös prövning av vilka åtgärder som lämpligen borde företas för att målsättningen om en rättvis fördelning av vårdresurserna skall uppnås. Utskottet delade den uppfattning som kommit till uttryck vid en av utskottet anordnad utfrågning att det behövdes en större flexibilitet när det gällde fördelningen av utbildningsplatser till bristområden. Utskottet ansåg därför att även de framtida utbildningsbehoven borde belysas i sammanhanget.
Vad utskottet anförde bl.a. med anledning av vissa motioner (fp, m och c) föreslogs riksdagen ge regeringen till känna. Riksdagen följde utskottet.
Med anledning av en motion (fp) anförde utskottet också att allmänmedicinen enligt utskottets uppfattning även i framtiden kommer att vara den läkarspecialitet som är central för verksamheten vid vårdcentralerna i primärvården. Utskottet delade motionärernas uppfattning att det är mycket angeläget att tillgången på allmänläkare tryggas för framtiden. Utskottet förutsatte emellertid att ansvariga myndigheter beaktade dessa frågor utan något särskilt uttalande från riksdagens sida. Utskottet avstyrkte därför motionen (res. fp + c).
I betänkandet 1990/91:SoU4 redovisade utskottet ingående den fortsatta utvecklingen och anförde vidare.
Riksdagen gav förra året regeringen till känna sin uppfattning i fråga om problemen med den verksamhetsmässiga och geografiska snedfördelningen av läkarresurserna. Denna uppfattning gör sig fortfarande starkt gällande. Utskottet förutsätter att regeringen utan onödigt dröjsmål återkommer till riksdagen med den redovisning och analys av situationen som riksdagen begärt. Mot denna bakgrund avstyrkte utskottet motionerna.
Vid samma tillfälle framhöll utskottet att det är mycket angeläget att tillgången på allmänläkare kan tryggas, eftersom allmänmedicinen även i framtiden kommer att vara den läkarspecialitet som är central för verksamheten vid vårdcentralerna i primärvården. Utskottet noterade att socialstyrelsens senaste läkarbemanningsstudie påvisat en viss förbättring när det gällde allmänläkarsituationen. De tidigare synpunkterna gjorde sig dock fortfarande gällande. Utskottet förutsatte att ansvariga myndigheter följde utvecklingen. Något initiativ från riksdagens sida behövdes inte. Motionen avstyrktes därför.
Landstingsförbundets utredning Vägval
Landstingsförbundet har i samarbete med socialdepartementet och socialstyrelsen genomfört en utredning om hälso- och sjukvårdens framtida struktur, organisation och innehåll, VÄGVAL -- Hälso- och sjukvårdens övergripande strukturer -- och framtiden.
Utredningen har i många stycken varit förutsättningslös. Portalparagrafen i hälso- och sjukvårdslagen om en vård på lika villkor för hela befolkningen har dock varit "helig".
Utredningen har granskat hälso- och sjukvårdens övergripande strukturer och framtid, dess ägar- och produktionsförhållanden, hur vården finansieras och kampen mellan patienterna och systemet om förfoganderätten över den, hur tillhandahållandeplikten och befolkningsansvaret fungerat och skulle kunna fungera i en tänkt framtid.
Vägvalsutredningen har utgått från medborgarnas perspektiv. Från hur allmänheten bedömer sjukvården och från sjukvårdspersonalens syn på vad det är i strukturen som begränsar eller förhindrar vårdens följsamhet till medborgarnas krav och förväntningar. Utredningen har strävat efter att prestigelöst söka nya kunskaper. Med detta som utgångspunkt har utredningen skissat tre strukturscenarier som vart och ett koncentrerat sig på de problem man identifierat. Det är
dels frågan om patientens valfrihet, dels om samverkan mellan vården och samhällets övriga sociala omsorger, dels frågan om befolkningsansvaret för hälsan.
De tre scenarier, modeller, som utredningen diskuterar kan kortfattat beskrivas på följande sätt.
Riksmodellen
Staten finansierar sjukvård, läkemedel, sjukpenning, förtidspension och arbetsskadeförsäkring genom en rikstäckande fond. Ansvaret för finansieringen, där riksdagen sätter tak för utgifternas storlek, är helt skilt från ansvaret för produktionen. Fonden får inte driva sjukvård i egen regi men alla vårdgivare (landsting, privata företag, stiftelser med flera) som fått den särskilda statliga tillsynsmyndighetens godkännande kan teckna kontrakt med fonden. Patienten, medborgaren, har rätt att välja vilken vårdgivare som helst i hela landet.
Samordningsmodellen
Här har man tagit fasta på att sjukvården, socialtjänsten och sjukförsäkringen har skilda kontaktytor med varandra. För dem i yrkesverksam ålder bedömdes en samordning av sjukvården och sjukförsäkringen vara mest intressant.
För barn, ungdom och äldre ansåg man en samordning mellan sjukvård och socialtjänst vara mest intressant.
Ansvaret för finansieringen är skilt från produktionsansvaret. Primärkommunerna har ansvaret för barnen, ungdomarna och de äldre medan de förstatligade försäkringskassorna tillgodoser behovet av sjukvård, sjukpenning, läkemedel, förtidspension och arbetsskadeförsäkring för de yrkesverksamma.
Barnen och de äldre har rätt att välja vilken läkare, vårdcentral eller vilket sjukhus som helst som kommunen har avtal med. Landstingen svarar för den största delen av vården.
För de yrkesverksamma kontrakterar sjukkassorna vårdgivare, vanligen i det egna länet. Riksdag och regering beslutar om gemensamma regler för sjukpenning osv. och sjukkassan i varje län får en begränsad summa pengar att klara vården på.
En statlig tillsynsmyndighet kontrollerar kommunerna, sjukkassorna och vårdgivarna.
Befolkningsansvarsmodellen
Sverige är dels indelat i ett stort antal självstyrande kommuner, dels i åtta regioner med en stor självstyrelse. Regionen styrs av ett regionparlament som riksdagen gett ett vidareutvecklat och fördjupat befolkningsansvar när det gäller hälso- och sjukvården.
Regionerna finansierar själva hälso- och sjukvården, läkemedel, sjukpenning etc. Det är regionen som avgör fördelningen av samhällets resurser mellan hälso- och sjukvård och sjukpenning under en viss period. Riksdagen har emellertid lagt fast ett gemensamt tak för den högsta nivån på de sociala avgifter regionerna får taxera ut resp. vilka gränser som gäller för sjukpenning, karensdagar m.m.
Vården produceras i regionernas egen regi och man försöker hitta former för "offentlig konkurrens". Inom regionen är patientens valfrihet nästan total.
Även här finns en statlig tillsynsmyndighet.
En gemensam förutsättning för alla de tre modeller som presenterats är att man slagit samman finansieringen av hälso- och sjukvården med försäkringssystemet.
Utredningen beskriver konsekvenserna av att slå samman den rättighetslagstiftning som gäller för sjukpenningen med det tillhandahållaransvar enligt lag som gäller för sjukvårdshuvudmannen, dvs. att patienten har rätt att kvittera ut sjukpenning om han är sjukskriven men däremot inte rätt att kräva att få vård.
Utgångspunkten för scenarierna har varit att de skall skilja sig radikalt från dagens verklighet. Samtidigt skall de vara möjliga att genomföra.
Vägvalsutredningen föreslår inte tre alternativa modeller att välja emellan och modellerna utesluter inte heller varandra. Tvärtom är tanken att delar av en modell mycket väl skall kunna kombineras med delar av en annan eller med dagens system. Det handlar alltså inte om att välja den ena eller andra modellen exakt så som utredningen valt att beskriva den.
Tanken är att patienter, politiker, sjukvårdspersonal och allmänhet med hjälp av scenarierna skall få bättre möjligheter att bilda sig en egen uppfattning om vilka vägval vården står inför och vilka vägar som skall väljas. Hela arbetet är inriktat på att belysa just konsekvenserna av olika vägval.
I den slutliga analysen, och det gäller alla tre scenarierna, är det personalens kunskaper, attityder och värderingar som är avgörande för hur systemet fungerar och för kvaliteten på den vård patienterna får och inte vilken organisation som finansierar verksamheten.
Regeringsförklaringen
Regeringen framhåller i regeringsförklaringen bl.a. följande om hälso- och sjukvården.
Regeringen är starkt medveten om de växande problemen inom sjukvården och äldreomsorgen. Att förbättra och förändra vården blir en av dess viktigaste uppgifter när det gäller välfärdspolitiken.
Svensk sjukvård präglas i många avseenden av en hög professionalism och kvalitet. Det beror inte minst på en kunnig och engagerad personal.
Men ändå fyller den nuvarande organisationen inte de krav som måste ställas på en fungerande sjukvård. Köerna är för långa. Sjukvårdens organisation präglas i alltför hög grad av centralplanering, tröghet och byråkrati.
Mot den bakgrunden avser regeringen att driva på för att göra det möjligt för alla att få en egen, fritt vald husläkare. Fri etableringsrätt för läkare kommer successivt att införas.
Regeringen kommer att genomföra en större översyn av sjukvårdens organisation och finansiering. En ökad samordning mellan sjukvård och sjukförsäkring kan ge grund för en förnyelse av sjukvårdens finansieringsformer. Förutsättningarna att införa en obligatorisk sjukvårdsförsäkring prövas.
Utskottets överväganden
Revisorerna föreslår i sin rapport vissa riktlinjer för den fortsatta verksamheten på hälso- och sjukvårdsområdet och att en parlamentarisk kommission tillkallas för att utarbeta förslag till åtgärder. Motionärer från moderata samlingspartiet, kristdemokratiska samhällspartiet, Ny Demokrati och vänsterpartiet motsätter sig delvis de föreslagna riktlinjerna och lägger fram vissa egna förslag. Liknande frågor tas upp i motioner från c och m om situationen i Stockholmsområdet.
Utskottet konstaterar att en omfattande reform av ansvaret för äldreomsorgen genomförs vid det kommande årsskiftet, bl.a. överförs stora delar av hälso- och sjukvården för de äldre från landstingen till kommunerna. Inom hälso- och sjukvården pågår eller planeras omfattande försöksverksamhet när det gäller organisationer eller drift av olika verksamheter.
Den nya regeringen har i regeringsförklaringen tagit upp frågor som revisorerna berör i sitt förslag.
Regeringen framhåller bl.a. att den är starkt medveten om de växande problemen inom sjukvården och äldreomsorgen. Att förbättra och förändra vården blir en av dess viktigaste uppgifter när det gäller välfärdspolitiken. Svensk sjukvård präglas enligt regeringen i många avseenden av en hög professionalism och kvalitet. Det beror inte minst på en kunnig och engagerad personal. Men ändå fyller enligt regeringen den nuvarande organisationen inte de krav som måste ställas på en fungerande sjukvård. Köerna är för långa. Sjukvårdens organisation präglas i alltför hög grad av centralplanering, tröghet och byråkrati.
Regeringen har aviserat en större översyn av sjukvårdens organisation och finansiering. Regeringen har också aviserat möjligheten för alla att få en egen fritt vald husläkare samt fri etableringsrätt för läkare. En ökad samordning mellan sjukvård och sjukförsäkring skall enligt regeringen prövas liksom förutsättningarna att införa en obligatorisk sjukvårdsförsäkring.
När det gäller frågan om läkarförsörjningen, som tas upp i flera motioner, förutsatte riksdagen redan hösten 1990 att regeringen ofördröjligen återkommer till riksdagen med den redovisning och analys av situationen som riksdagen tidigare begärt.
Det kan sålunda, enligt utskottets mening, förutsättas att de frågor som revisorerna tar upp kommer att övervägas av den nya regeringen.
Enligt utskottet bör riksdagen inte nu föregripa behandlingen av regeringens kommande förslag på hälso- och sjukvårdsområdet. Utskottet går därför inte nu in i en detaljgranskning av revisorernas förslag. Förslaget bör inte föranleda något uttalande från riksdagen. Inte heller motionerna 1990/91:So312 (m) yrkande 2, 1990/91:So338 (c), 1990/91:So408 (c), 1990/91:So444 (mp), 1990/91:So452 (s), 1990/91:So483 (fp) yrkande 1, 1990/91:So531 (fp) yrkande 4, 1990/91:Sf303 (c, m, fp), 1991/92:So3 (m), 1991/92:So4 (kds), 1991/92:So5 (v) och 1991/92:So6 (nyd) bör föranleda något sådant uttalande. Förslaget och motionerna avstyrks därför.
Hemställan
Utskottet hemställer att riksdagen med godkännande av vad utskottet anfört avslår förslag 1990/91:17 och motionerna 1990/91:So312 yrkande 2, 1990/91:So338, 1990/91:So408, 1990/91:So444, 1990/91:So452, 1990/91:So483 yrkande 1, 1990/91:So531 yrkande 4, 1990/91:Sf303, 1991/92:So3, 1991/92:So4, 1991/92:So5 och 1991/92:So6. res. (s) - motiv. men. (v)
Stockholm den 26 november 1991 På socialutskottets vägnar Bo Holmberg
I beslutet har deltagit: Bo Holmberg (s), Sten Svensson (m), Göte Jonsson (m), Ingrid Andersson (s), Rosa Östh (c), Rinaldo Karlsson (s), Ingrid Hemmingsson (m), Ingela Thalén (s), Jerzy Einhorn (kds), Johan Brohult (nyd), Jan Andersson (s), Leif Carlson (m), Maj-Inger Klingvall (s), Barbro Westerholm (fp) och Berit Andnor (s).
Från vänsterpartiet, som inte företräds av någon ordinarie ledamot i utskottet, har suppleanten Gudrun Schyman (v) närvarit vid den slutliga behandlingen av ärendet.
Reservation (motiveringen)
Bo Holmberg, Ingrid Andersson, Rinaldo Karlsson, Ingela Thalén, Jan Andersson, Maj-Inger Klingvall och Berit Andnor (alla s) anser
dels att det avsnitt i betänkandet på s. 25 som börjar med "Regeringen framhåller" och slutar med "obligatorisk sjukvårdsförsäkring" bort ha följande lydelse:
Regeringen redovisar emellertid en alltför svepande kritik av svensk sjukvård. Utskottet kan inte finna grundläggande fakta som grund för kritiken och de aviserade förslagen. Det är angeläget att fördjupa analysen av sjukvården. Det behövs ett kvalificerat material som underlag för att utveckla sjukvården under 1990-talet.
Ett stort och svårt problem är det växande gapet mellan efterfrågan och tillgång på sjukvård. För att kunna hantera problemet måste ett antal åtgärder vidtas och delvis också ett nytt faktamaterial framläggas. Detta behövs för att kunna precisera sjukvårdens roll i samhället, utvärdera dagens behandlingsmetoder, utforma riktlinjer för etik och prioriteringar, utforma indikationer för kvalitetssäkring och pröva system för gemensam finansiering över dagens sektorsgränser.
dels att det avsnitt på s. 25 som börjar med "Det kan" och slutar med "nya regeringen" bort utgå.
Meningsyttring av suppleant
Meningsyttring får avges av suppleant från vänsterpartiet, eftersom partiet inte företräds av ordinarie ledamot i utskottet.
Gudrun Schyman (v) anför:
De brister som i dag finns inom sjukvården är av administrativ, organisatorisk och ekonomisk art. De ekonomiska problemen är en följd av sparkrav, i kombination med skattestopp. Ständiga omorganisationer, där personal i basfunktioner haft mycket litet att säga till om, har inte löst problemen. Den ensidiga satsning på köp- och säljsystem som nu föreslås kommer med all sannolikhet inte heller att göra det.
Vänsterpartiet vill utveckla kvalitetskontroller och metoder för kvalitetssäkring inom sjukvården. Sådana saknas i dag. Med kvalitetssäkring skulle de negativa effekterna av den marknadsekonomiska anpassningen av sjukvården kunna minskas.
Vänsterpartiet har, mot bakgrund av patienternas dåliga rättssäkerhet och integritet, i många år framfört kravet på en patientombudsman. Socialstyrelsen får allt sämre möjligheter att utöva sin tillsyn över sjukvården, vilket motiverar en översyn av hur tillsynen kan effektiviseras.
Vänsterpartiet är positivt till en försöksverksamhet där primärvården sköts av kommunerna men vi efterlyser en bred uppföljning av nu pågående projekt. Vi efterlyser också projekt som inte enbart utgår från köp- och säljfilosofin utan som t.ex. är inriktade mot större personalinflytande och olika nya samverkansformer. Ansvaret för uppföljning och utvärdering bör ligga utanför sjukvårdssektorn.
Slutligen tar vänsterpartiet avstånd från synsättet att det är primärvården som skall betraktas som beställare av vård. Den rollen skall innehas av patienten.
Mot bakgrund av det anförda anser jag att utskottet med bifall till motion 1991/92:So5 och med avslag på förslag 1990/91:17 och motionerna 1990/91:So312 yrkande 2, 1990/91:So338, 1990/91:So408, 1990/91:So444, 1990/91:So452, 1990/91:So483 yrkande 1, 1990/91:So531 yrkande 4, 1990/91:Sf303, 1991/92:So3, 1991/92:So4 och 1991/92:So6 borde ha hemställt att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad ovan anförts.
Innehållsförteckning
Sammanfattning 1 Riksdagens revisorers förslag 1 Motioner 2 Motioner väckta med anledning av riksdagens revisorers förslag 2 Motioner väckta under allmänna motionstiden 1991 2 Motion väckt under allmänna motionstiden 1991 och överlämnad från socialförsäkringsutskottet 3 Utskottet 3 Revisorernas förslag 3 Motionsförslag 7 Tidigare behandling m.m. 13 Frågan om helhetssyn på patienten 13 Primärvårdens roll 13 Försöksverksamheter med förändrad organisation av hälso- och sjukvården 14 Alternativa former för vården 15 Husläkar/familjeläkarsystem 16 Sjukvårdens regionala uppbyggnad 16 Organisationen av jourverksamheten 17 Ersättningssystemet från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen m.m. 18 Bidrag till företagshälsovården 20 Läkarförsörjningen 21 Landstingsförbundets utredning Vägval 22 Riksmodellen 22 Samordningsmodellen 23 Befolkningsansvarsmodellen 23 Regeringsförklaringen 24 Utskottets överväganden 24 Hemställan 26 Reservation (s) 26 Meningsyttring (v) 27