Förstärkt tillsyn över hälso- och sjukvården
Betänkande 1995/96:SoU18
Socialutskottets betänkande
1995/96:SOU18
Förstärkt tillsyn över hälso- och sjukvården
Innehåll
1995/96 SoU18
Sammanfattning
I betänkandet behandlas regeringens proposition 1995/96:176 Förstärkt tillsyn över hälso- och sjukvården och 22 motionsyrkanden med anledning av propositionen.
I betänkandet behandlas också sju motionsyrkanden från den allmänna motionstiden 1995.
Utskottet ställer sig bakom regeringens förslag till ändringar i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och en ny lag om tillsyn över hälso- och sjukvården. Förslagen innebär bl.a. att regleringen av ledningsansvaret inom hälso- och sjukvården förändras. Genom den nya lagen om tillsyn över hälso- och sjukvården införs enhetliga bestämmelser om tillsyn över hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen föreslås med undantag för den sjukvård som ges inom Försvarsmakten utöva tillsynen över all hälso- och sjukvård oavsett driftform. Den som vill bedriva hälso- och sjukvård föreslås anmäla detta till Socialstyrelsen. Anmälningsskyldigheten omfattar även verksamhet som tar emot uppdrag från hälso- och sjukvården och utgör led i bedömningen av patients hälsotillstånd eller behandling. Lagändringarna föreslås träda i kraft den 1 januari 1997.
Till betänkandet har fogats åtta reservationer och ett särskilt yttrande.
Propositionen
I proposition 1995/96:176 om Förstärkt tillsyn över hälso- och sjukvården föreslår regeringen (Socialdepartementet) - efter hörande av Lagrådet - att riksdagen antar i propositionen framlagda förslag till
1. lag om tillsyn över hälso- och sjukvården,
2. lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),
3. lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125),
4. lag om ändring i lagen (1994:953) om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården,
5. lag om ändring i lagen (1994:954) om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område,
6. lag om ändring i socialtjänstlagen (1980:620),
7. lag om ändring i skollagen (1985:1100),
8. lag om ändring i lagen (1991:1136) om försöksverksamhet med kommunal primärvård,
9. lag om ändring i mervärdesskattelagen (1994:200),
10. lag om ändring i lagen (1974:202) om beräkning av strafftid m.m.,
11. lag om ändring i lagen (1985:12) om kontroll av berusningsmedel på sjukhus,
12. lag om ändring i lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall,
13. lag om ändring i lagen (1995:831) om transplantation m.m.
Lagförslagen fogas till betänkandet som bilaga 1.
Motionerna
Motioner väckta med anledning av propositionen
1995/96:So19 av Leif Carlson m.fl. (m) vari yrkas att riksdagen beslutar att en verksamhetschef inom hälso- och sjukvården skall ha medicinsk kompetens i enlighet med vad som anförts i motionen.
1995/96:So20 av Chatrine Pålsson m.fl. (kds) vari yrkas
1. att riksdagen avslår proposition 1995/96:176,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om översyn av tillsynsreglerna.
1995/96:So21 av Stig Sandström m.fl. (v) vari yrkas
1. att riksdagen hos regeringen begär förslag till inrättande av en från hälso- och sjukvården fristående ombudsmannaorganisation enligt vad i motionen anförts om behovet av stöd för patienter som kommit i konflikt med hälso- och sjukvården,
2. att riksdagen beslutar att i 27 § hälso- och sjukvårdslagen ersätta de föreslagna orden patientansvarig legitimerad läkare med patientansvarig legitimerad behandlare enligt vad i motionen anförts om bra diagnostik och behandling av patienter inom hälso- och sjukvården,
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av psykologisk kompetens vid Socialstyrelsens nationella och regionala enheter.
1995/96:So22 av Thomas Julin m.fl. (mp) vari yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att även Försvarsmakten skall omfattas av Socialstyrelsens tillsyn när det gäller hälso- och sjukvård,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att tillsätta en kommitté med uppdrag att se över Socialstyrelsens arbetssätt,
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att utreda möjligheten att samla all tillsyn över hälso- och sjukvården och socialtjänsten hos en enda myndighet.
1995/96:So23 av Karin Israelsson och Kerstin Warnerbring (c) vari yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av personella resurser till Socialstyrelsen för tillsynsverksamheten,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om patientansvarig läkare,
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om kompetensförstärkning i tillsynen när det gäller psykologernas arbetsområde.
1995/96:So24 av Margitta Edgren (fp) vari yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om individtillsyn av all personal,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om verksamhetschefer i kommunal verksamhet,
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att ansvaret för skolhälsovården skall bäras av Skolverket och därmed att 14 kap. 8 § skollagen inte skall tas bort.
1995/96:So25 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) vari yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om egenkontrollen,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om ledningsansvaret,
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om skolhälsovården,
4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om kvacksalverilagen,
5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om lex Maria,
6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att sätta patienten i centrum,
7. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om sanktioner.
Motioner väckta under den allmänna motionstiden 1995
1994/95:So407 av Gullan Lindblad och Liselotte Wågö (m) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om ledningsansvaret inom barn- och vuxenpsykiatrin.
1994/95:So415 av Stig Sandström m.fl. (v) vari yrkas att riksdagen hos regeringen begär förslag till ändring i hälso- och sjukvårdslagen enligt vad i motionen anförts om ledningsansvaret inom barn- och vuxenpsykiatrin.
1994/95:So434 av Anna Åkerhielm och Rune Rydén (m) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om ny lagstiftning vad gäller de enskilda vårdhemmen.
1994/95:So443 av Siw Persson (fp) vari yrkas att riksdagen hos regeringen begär förslag till sådan ändring i HSL vad gäller bl.a. ledningsansvaret inom barn- och vuxenpsykiatrin att psykologer kan komma i fråga för ledningsansvaret.
1994/95:So445 av Gullan Lindblad m.fl. (m, s, fp, kds) vari yrkas
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om en precisering av sjukvårdspersonalens medicinska yrkesansvar,
4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att det samlade ledningsansvaret bör upphävas.
1994/95:So489 av Gudrun Schyman m.fl. (v) vari yrkas
16. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om tillsynen över sjukvården.
Ärendets beredning i riksdagen
Yttrande
Utbildningsutskottet har yttrat sig över propositionen jämte motionerna såvitt gäller tillsynen över skolhälsovården. Yttrandet fogas till betänkandet som bilaga 2.
Utskottet
Bakgrund
Behovet av enhetliga tillsynsregler för privat och offentlig hälso- och sjukvård har uppmärksammats i olika utredningar och sammanhang under de senaste åren.
I betänkandet Tillsyn över hälso- och sjukvården (SOU 1991:63) föreslog Tillsynsutredningen att tillsynsregeln i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL) skulle utvidgas till att omfatta också enskilt bedriven öppen och sluten hälso- och sjukvård. Utredningen förutsatte att en grundlig översyn av stadgan (1970:88) om enskilda vårdhem (vårdhemsstadgan) skulle genomföras.
En arbetsgrupp fick i uppdrag att göra en översyn av vårdhemsstadgan. Arbetsgruppen lämnade i maj 1993 betänkandet Enskild vård och omsorg - offentlig tillsyn (Ds 1993:38). Arbetsgruppens betänkande har remissbehandlats och ligger i vissa delar till grund för propositionens förslag.
Frågor kring tillsyn över hälso- och sjukvården och de offentliga huvudmännens upphandling inom hälso- och sjukvårdens verksamhetsområde uppmärksammades också i samband med Socialstyrelsens ingripande mot laboratorieföretaget MedAnalys. Händelsen föranledde en motion 1994/95:So29 (v) med begäran om att resurser borde avsättas för en snabb insats för ackreditering och kontroll av landets medicinska laboratorieverksamhet och att en utredning borde tillsättas med uppgift att upprätta särskilda regler för sådan upphandling inom hälso- och sjukvårdens verksamhetsområde som berör människors liv och hälsa. I betänkandet 1994/95:SoU22, med anledning av motionen, uttalade utskottet att det pågående beredningsarbetet i regeringskansliet när det gällde tillsyn över hälso- och sjukvården inte borde föregripas. Utskottet utgick från att frågor om de offentliga huvudmännens upphandling, kontroll och uppföljning av verksamhet som lagts ut på entreprenad skulle komma att belysas i beredningsarbetet. Utskottet framhöll också nödvändigheten av att riksdagen skyndsamt förelades förslag till en förbättrad lagstiftning med krav på god kvalitet och hög patientsäkerhet i vården samt en kraftfull tillsyn inom hela hälso- och sjukvården, såväl den offentligt som den privat bedrivna.
Mot bakgrund av att det tidigare utredningmaterialet, dvs. Tillsynsutredningen och Översynen av den enskilda vårdhemsstadgan, endast behandlat tillsyn av enskild vård beslöt chefen för Socialdepartementet den 13 mars 1995 att en arbetsgrupp inom departementet skulle ta fram underlag och lämna förslag till en samlad reglering av tillsynen över hälso- och sjukvården. Arbetsgruppens förslag presenterades i promemorian Förstärkt tillsyn över hälso- och sjukvården (Ds 1995:35). Promemorian har remissbehandlats.
Socialstyrelsen har gjort en uppföljning och utvärdering av chefsöverläkarreformen. Inom Socialdepartementet utarbetades, mot bakgrund av Socialstyrelsens utvärdering, ett förslag till förändring av bestämmelsen om ledningsansvaret inom hälso- och sjukvården.
Nuvarande förhållanden
Allmänt
Enligt HSL avses med hälso- och sjukvård åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Begreppet hälso- och sjukvård omfattar såväl de sjukdomsförebyggande åtgärderna som den egentliga sjukvården. Dit hör också sjuktransporter samt omhändertagande av avlidna. Till hälso- och sjukvården räknas också tandvården, vilken regleras i tandvårdslagen (1985:125).
Samtliga vårdgivare skall bedriva sin hälso- och sjukvårdsverksamhet med beaktande av de mål och krav som gäller för hälso- och sjukvården enligt HSL. I 2 § anges att målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vårdgivaren skall vidare bedriva sin hälso- och sjukvårdsverksamhet så att den uppfyller kraven på en god vård enligt 2 a §. Motsvarande bestämmelser för tandvården finns i 3 § tandvårdslagen. Vårdgivarna skall vidare arbeta för att förebygga ohälsa enligt 2 b §. När någon avlidit skall hälso- och sjukvårdens uppgifter, enligt 2 c §, fullgöras med respekt för den avlidne och de efterlevande skall visas hänsyn och omtanke.
HSL:s och tandvårdslagens inledande bestämmelser om mål och krav för hälso- och sjukvården omfattar samtliga vårdgivare. Därutöver finns det i lagarna särskilda krav för den hälso- och sjukvård som landstingen och kommunerna bedriver. Beträffande enskild sluten hälso- och sjukvårdsverksamhet finns det särskilda krav i vårdhemsstadgan.
Som ett led i strävandet att uppnå en trygg och säker hälso- och sjukvård av god kvalitet ställer lagstiftningen också krav på hälso- och sjukvårdspersonalen. I lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. ges bestämmelser som syftar till att garantera en viss kunskapsnivå och sådana personliga egenskaper hos yrkesutövaren att denna är förtjänt av allmänhetens och myndigheternas förtroende. I lagen (1994:953) om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården (åliggandelagen) finns grundläggande bestämmelser om åligganden för och tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen.
Vårdgivare m.m.
I HSL och tandvårdslagen ges landstingen och i vissa avseenden kommunerna ett omfattande ansvar för hälso- och sjukvården inkl. tandvården. Hälso- och sjukvård bedrivs också i vissa fall under tillsyn av andra statliga myndigheter. Statens skolverk ansvarar t.ex. för tillsynen över skolhälsovården, Kriminalvårdsstyrelsen för den hälso- och sjukvård som bedrivs inom kriminalvården och Arbetarskyddsstyrelsen för företagshälsovården. Huvuddelen av hälso- och sjukvården bedrivs i offentlig regi.
Det vårdansvar som uppställs för landsting och kommun i bl.a. 3 respektive 18 §§ HSL innebär inte att lagen ställer upp något hinder för att andra vårdgivare än landstingen och kommunerna ges förutsättningar att bedriva hälso- och sjukvårdsverksamhet.
I vårdhemsstadgan ges bestämmelser för enskild verksamhet på hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens område. Stadgan reglerar sluten sjukvård samt omvårdnad och tillsyn av äldre som motsvarar kommunernas särskilda boendeformer.
I stadgan ges bestämmelser om krav på föreståndare, vårdhemsläkare, personal, lokaler och utrustning. Bestämmelserna kompletterar de bestämmelser om krav på hälso- och sjukvården som gäller enligt 2 a - 2 c §§ HSL. Socialstyrelsen har utfärdat föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1985:16) för tillämpningen av stadgan. För enskild öppen sjukvård finns ingen motsvarande reglering. Inom den öppna hälso- och sjukvården kan enskild verksamhet etableras utan att någon i författning reglerad tillståndsprövning behöver ske. Vissa legitimerade yrkesutövare har dock en i författning reglerad skyldighet att till Socialstyrelsen anmäla att de driver enskild mottagningsverksamhet. Sådan anmälningsskyldighet gäller enligt 2 § förordningen (1994:1290) om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården, läkare, tandläkare, sjuksköterskor och barnmorskor.
Det finns enligt uppgift ca 2 000 privatpraktiserande läkare, varav ca 800 arbetar som sådana på heltid. En stor grupp, ca 4 000 av de privatpraktiserande yrkesutövarna, är tandläkare. Sammanlagt ett hundratal sjuksköterskor och barnmorskor är enskilt verksamma. Mellan 1 500 och 1 800 psykologer är enskilt verksamma på hel- eller deltid.
Tillsyn
Statens tillsyn över hälso- och sjukvården har traditionellt beskrivits som inriktad dels mot själva vårdverksamheten (verksamhetstillsyn), dels mot de personer som arbetar i vården (individtillsyn). I tillsynen ligger såväl att kontrollera som att följa och stödja verksamheten.
Utöver statens tillsyn utövar sjukvårdshuvudmännen i sin egenskap av finansiär och arbetsgivare tillsyn över sin verksamhet och personal. Enligt lagen (1992:563) om förtroendenämndsverksamhet inom hälso- och sjukvården, m.m. skall inom varje landsting och kommun finnas en förtroendenämnd med uppgift att främja kontakten mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen samt att ge patienten den hjälp som behövs. Sedan den 1 januari 1994 gäller särskilda föreskrifter som beslutats av Socialstyrelsen om kvalitetssäkring i hälso- och sjukvården (SOSFS 1993:9). Enligt dessa föreskrifter skall egenkontrollen bedrivas systematiskt, fortlöpande och dokumenterat.
Kompetensbekräftelsen, som inom Europeiska unionen (EU) benämns ackreditering, kan ses som en mellanform mellan statlig tillsyn och huvudmannens egenkontroll i den meningen att det här handlar om en extern tredjepartsbedömning. Ackreditering utförs av Styrelsen för ackreditering och teknisk kontroll (SWEDAC), som är en myndighet under Näringsdepartementet. Ackreditering har inom hälso- och sjukvården hittills främst varit aktuellt för laboratorier.
Socialstyrelsen utövar den s. k. individtillsynen, varmed avses tillsynen över det sätt på vilket den enskilde yrkesutövaren utför sina åligganden inom hälso- och sjukvården. Bestämmelser härom finns i åliggandelagen och lagen (1994:954) om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område (disciplinpåföljdslagen). Bestämmelserna omfattar den som har legitimation för yrke inom hälso- och sjukvården och personal verksam vid sjukhus och andra vårdinrättningar som medverkar i vård, behandling eller undersökning av patienter samt den som i annat fall vid vård, behandling eller undersökning biträder en legitimerad yrkesutövare. Viss personal inom detaljhandel med läkemedel, Apoteksbolagets giftinformationsverksamhet och personal vid larmcentral som förmedlar hjälp eller lämnar upplysningar till vårdsökande samt arbetsterapeuter i vad avser åtgärder för att förebygga, utreda eller behandla medicinska besvär omfattas också av tillsynen liksom den som tillfälligt tillhandahåller hälso- och sjukvård i landet.
Statens tillsyn över landstingens och kommunernas hälso- och sjukvård regleras i hälso- och sjukvårdslagen. Denna verksamhetstillsyn ankommer enligt 27 § HSL på Socialstyrelsen och gäller både sluten och öppen vård. Syftet med tillsynen är att kontrollera och verka för att de mål och krav som anges för hälso- och sjukvården i HSL uppfylls. Vid utövandet av tillsynen över landstingens och kommunernas hälso- och sjukvård har Socialstyrelsen rätt att företa inspektioner.
Hälso- och sjukvårdsverksamhet som förekommer som en del av annan verksamhet exempelvis inom kriminalvården och skolan står dock under tillsyn av Kriminalvårdsstyrelsen respektive Skolverket som en del i dessa myndigheters ansvar.
Socialstyrelsen skall enligt sin instruktion (1988:1236) följa utvecklingen inom och utvärdera vårdverksamheterna. Detta arbete utförs på riksnivå och avser mer övergripande granskningar och kartläggningar av hur målen uppfylls i fråga om hälso- och sjukvårdens struktur, omfattning, innehåll, kostnader och utveckling. Resultatet presenteras vanligen i rapporter till regeringen och sjukvårdshuvudmännen.
Verksamhetstillsyn över enskild sluten sjukvård och över hem för särskilt boende m.m. som drivs av enskilda regleras i vårdhemsstadgan. Länsstyrelsen meddelar tillstånd att driva enskilt vårdhem och har den primära tillsynen över vårdhemmen i länet. I tillsynen över vårdhemmen är emellertid flera andra myndigheter inkopplade, nämligen Socialstyrelsen, socialnämnden i vederbörande kommun och - beträffande vårdhem som organiserar skolundervisning - Skolverket. Tillsynsmyndigheten har befogenhet att kräva upplysningar och handlingar samt rätt att inspektera verksamheten. Länsstyrelsen har tillgång till sanktioner i form av förelägganden och återkallande av tillstånd gentemot vårdgivaren.
Någon reglering av verksamhetstillsyn över enskild öppen sjukvårdsverksamhet finns inte. Statens tillsyn och kontroll är här kopplad till individtillsynen och avser läkare och annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal som driver egen verksamhet.
Några särskilda regler för laboratorier om t.ex. tillstånd för att kunna bedriva sådan verksamhet inom hälso- och sjukvården finns inte. I den mån laboratorier handhar produkter som faller under läkemedelslagstiftningen är Läkemedelsverket tillsynsmyndighet. I övrigt gäller samma regler som för övrig hälso- och sjukvård. Det innebär att det saknas reglerad verksamhetstillsyn för de privata laboratorierna och att kontrollen också här i stället vilar på bestämmelserna om individtillsyn.
Socialstyrelsen utövar tillsyn över medicintekniska produkter (övergångsvis har även Läkemedelsverket vissa tillsynsuppgifter).
Propositionen i huvuddrag
I propositionen föreslås bl.a. ändringar i hälso- och sjukvårdslagen och en ny lag om tillsyn över hälso- och sjukvården. Samtidigt föreslås att stadgan om enskilda vårdhem upphävs.
I hälso- och sjukvårdslagen föreslås bl.a. att där det bedrivs hälso- och sjukvårdsverksamhet skall det finnas de lokaler, den utrustning samt den personal som behövs för att kunna ge en god vård. Regeringen vill också införa ett krav på att hälso- och sjukvården systematiskt och fortlöpande skall utveckla och säkra kvaliteten i verksamheten. Vidare föreslås att regleringen av ledningsansvaret inom hälso- och sjukvården förändras.
Med den nya lagen om tillsyn över hälso- och sjukvården föreslår regeringen enhetliga bestämmelser om tillsyn över hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen föreslås, med undantag för den sjukvård som ges inom Försvars-makten, utöva tillsynen över all hälso- och sjukvård oavsett driftform. Den som vill bedriva hälso- och sjukvård skall anmäla detta till Socialstyrelsen. Anmälningsskyldigheten omfattar även verksamhet som tar emot uppdrag från hälso- och sjukvården och utgör led i bedömningen av patients hälsotillstånd eller behandling.
Den nya lagen föreskriver vidare att Socialstyrelsen i sin tillsynsverksamhet skall få rätt att ta del av handlingar och erhålla upplysningar i behövlig utsträckning samt att göra inspektioner. Det föreslås också ett sanktionssy-stem gentemot den som bedriver hälso- och sjukvård. Om hälso- och sjukvårdsverksamhet påbörjas eller ändras utan anmälan till Socialstyrelsen föreslås böter kunna utdömas. Socialstyrelsen föreslås också få rätt att meddela förelägganden och förbjuda hälso- och sjukvårdsverksamhet. Föreläggande får enligt förslaget förenas med vite. Den som fortsätter att bedriva hälso- och sjukvårdsverksamhet efter det att Socialstyrelsen beslutat att förbjuda verksamheten föreslås kunna dömas till böter eller fängelse i högst sex månader.
Den föreslagna lagstiftningen föreslås träda i kraft den 1 januari 1997.
Fråga om avslag på propositionen m.m.
I motion 1995/96:So20 av Chatrine Pålsson m.fl. (kds) begärs att riksdagen avslår propositionen (yrkande 1). Enligt motionärerna bör en förstärkt tillsyn över hälso- och sjukvården kopplas samman med de frågor som nu bereds inom ramen för det uppdrag som kommittén (S 1992:04) om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000) har. Motionärerna är övertygade om att en lagstiftning som syftar till att säkerställa hälso- och sjukvårdens kvalitet och säkerhet för patienterna måste kopplas samman med frågan om de resurser som sjukvårdssektorn tilldelas. Motionärerna hemställer vidare att riksdagen bör ge regeringen till känna vad i motionen anförts om översyn av tillsynsreglerna (yrkande 2). Motionärerna anser att HSU 2000 bör få tilläggsdirektiv om att närmare analysera tillsynsfrågorna kopplat till frågan om vårdens resurser.
I två motionsyrkanden från den allmänna motionstiden 1995 begärs tillkännagivanden beträffande lagstiftningen om tillsynen över hälso- och sjukvården.
I motion 1994/95:So434 av Anna Åkerhielm och Rune Rydén (m) begärs att riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts om ny lagstiftning vad gäller de enskilda vårdhemmen. Motionärerna anför att frågan om en översyn av stadgan om enskilda vårdhem har behandlats av riksdagen flera gånger. Regeringen bör därför snarast förelägga riksdagen en proposition.
I motion 1994/95:So489 av Gudrun Schyman m.fl. (v) begärs att riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts om tillsynen över sjukvården (yrkande 16). Motionärerna anför att tillsynen över sjukvården måste förbättras. Flera exempel ges, bl.a. att Lex Maria bör respekteras bättre och efterlevnaden kontrolleras.
Utskottets överväganden
I propositionen föreslås enhetliga regler för att förtydliga och förstärka tillsynen över hälso- och sjukvården. Utskottet delar regeringens uppfattning att det är angeläget att samma krav på kvalitet och säkerhet och samma tillsynsregler gäller oavsett om verksamheten bedrivs i offentlig eller enskild regi. Vidare är det betydelsefullt att tillsynsansvaret koncentreras på en enda myndighet, Socialstyrelsen. Ett samlat regelverk för individ- och verksamhetstillsyn medför också större överskådlighet. Socialstyrelsen får enligt utskottets mening bättre möjligheter att genom stödjande och kontrollerande insatser bevaka hälso- och sjukvården. Genom den föreslagna lagstiftningen kan en god kvalitet i vården och en hög patientsäkerhet säkerställas. Motion So20 (kds) avstyrks.
Motionerna So434 (m) och So489 (v) yrkande 16 är tillgodosedda och avstyrks. Utskottet anser att det är viktigt att regeringen följer utvecklingen samt tillämpningen av de nu föreslagna lagarna. Flera frågor inom detta område utreds eller bereds inom regeringskansliet.
Förslaget till ändringar i hälso- och sjukvårdslagen
Patientansvarig läkare (27 § HSL)
I propositionen föreslås att det för patienten skall utses en patientansvarig legitimerad läkare om det behövs med hänsyn till patientsäkerheten. Bestämmelsen föreslås bli tillämplig på all hälso- och sjukvård oavsett vem som bedriver verksamheten, dvs. oavsett om det är i offentlig eller enskild regi. Innehållsmässigt överensstämmer den nya bestämmelsen till viss del med den gamla 13 §, vilken dock var kopplad till de enheter där det skulle finnas en chefsöverläkare. I propositionen anför regeringen att verksamheten med patientansvarig läkare bör utvärderas. Regeringen avser att uppdra åt Socialstyrelsen att genomföra en sådan utvärdering. I det sammanhanget bör enligt propositionen frågan om möjligheten att utse även andra yrkesutövare än läkare som patientansvariga, övervägas. Därvid bör särskilt beaktas patientsäkerhetsaspekten i sådan hälso- och sjukvårdsverksamhet som helt eller delvis bygger på en annan vetenskap än den medicinska, t.ex. diagnostik, vård och behandling av patienter utförd av psykolog inom psykiatrin.
I motion 1995/96:So21 av Stig Sandström m.fl. (v) begärs att riksdagen beslutar att i 27 § HSL ersätta patientansvarig legitimerad läkare med patient-ansvarig legitimerad behandlare (yrkande 2). Motionärerna anför att uppgiften att samordna och planera vård- och behandlingsarbetet inte bör förbehållas enbart läkare.
I motion 1995/96:So23 av Karin Israelsson och Kerstin Warnerbring (c) begärs också ett tillkännagivande om patientansvarig läkare (yrkande 2). Motionärerna anser att den psykiatriska vårdens särskilda struktur bör uppmärksammas särskilt. I den kommande utvärderingen bör övervägas om det föreligger ett behov av att en legitimerad psykolog tillerkänns patientansvar.
Utskottets överväganden
Utskottet delar inställningen i propositionen och i motion So23 (c) yrkande 2 att verksamheten med patientansvarig läkare bör utvärderas och att frågan om även andra yrkesutövare än läkare skall kunna utses som patientansvariga på lämpligt sätt bör övervägas. Motionsyrkandet är därmed i huvudsak tillgodosett och avstyrks.
Utskottet anser inte att riksdagen bör föregripa den kommande utvärderingen och avstyrker därför motion So21 (v) yrkande 2.
Utskottet tillstyrker förslaget i propositionen till ändring i 27 § HSL.
Ledningen av hälso- och sjukvård (28-30 §§ HSL)
Enligt nuvarande lydelse av 14 § HSL skall det vid andra enheter för diagnostik eller vård och behandling än i primärvården om det behövs med hänsyn till patientsäkerheten finnas en särskild läkare med specialistkompetens som svarar för den samlade ledningen av verksamheten. En sådan läkare benämns chefsöverläkare. Vid ledningens utövande skall denne, i frågor som avser annat än diagnostik eller vård och behandling av enskilda patienter eller utseende av patientansvariga läkare, följa de föreskrifter som landstinget kan meddela. Chefsöverläkaren får uppdra åt sådana befattningshavare vid enheten, som har tillräcklig kompetens och erfarenhet, att fullgöra enskilda ledningsuppgifter. Dessa bestämmelser infördes den 1 juli 1991. Socialstyrelsen meddelade allmänna råd till ledning för sjukvårdshuvudmännens bedömning av vilka enheter för diagnostik eller vård och behandling som med hänsyn till patientsäkerheten behöver ledas av läkare, m.m. (SOSFS 1990:28).
Socialstyrelsen har i en rapport från september 1995 redovisat en uppföljning och bedömning av den s.k. CHÖL-reformen. Styrelsen anser enligt redovisningen i propositionen att reformen inneburit en fokusering av ledningsfrågorna som haft såväl positiva som negativa effekter. Socialstyrelsen framhåller som positivt den stigande insikten om ledningsfrågornas vikt som tillämpningen av 14 § HSL gett anledning till. En positiv utveckling har inletts som resultat av det tydligare kravet på ett fungerande ledarskap. Vidare anser styrelsen det positivt att det blivit enklare att urskilja var det formella ansvaret för vårdens kvalitet, säkerhet och kostnadseffektivitet ligger. Detta underlättar, enligt styrelsen, tillsynsarbetet och gör tydligt för allmänhet och patienter var ansvaret ligger. Socialstyrelsen framhåller som negativt att formen med lagreglering gett en något otymplig ledningsform, som inte alltid kunnat anpassas till lokala förutsättningar. Det anses i första hand bero på bestämmelsen som sådan men också på Socialstyrelsens allmänna råd i ämnet och till viss del på huvudmännen som känt sig alltför bundna av styrelsens allmänna råd och inte ansett sig kunna pröva alternativa ledningsformer. Som negativt anses också de påtagliga motsättningar kring chefskapet som uppstått mellan olika personalgrupper.
I propositionen föreslås att ledningen av all hälso- och sjukvårdsverksamhet skall organiseras så att den tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet av vården och främjar kostnadseffektivitet. Inom hälso- och sjukvården skall det finnas någon som svarar för verksamheten, en verksamhetschef. Förslaget berör inte tandvården.
Ansvaret för att organisera ledningen av hälso- och sjukvårdsverksamheten ligger i varje landstingskommun hos hälso- och sjukvårdsnämnden eller motsvarande. För kommunernas hälso- och sjukvård ligger ansvaret hos den eller de nämnder som kommunfullmäktige bestämmer. När det gäller den privata vården ger den associationsrättsliga regleringen besked om vem som bär ansvaret för hur verksamheten organiseras. Om vårdverksamheten bedrivs i exempelvis aktiebolagsform ansvarar bolagets styrelse.
För att hälso- och sjukvården skall kunna kontrolleras på ett effektivt sätt krävs det enligt propositionen att ledningsfunktionen inom verksamheten är tydlig. Det krävs såväl av patienter, anhöriga och personal som av tillsynsmyndighet att det finns en person som dessa kan vända sig till rörande frågor kring verksamheten. En verksamhetschef föreslås därför bl.a. ansvara för den löpande verksamheten och upprätthålla och bevaka att hälso- och sjukvårdsverksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet av vården och främjar kostnadseffektivitet inom det verksamhetsområde som bestämts.
Vilken kompetens verksamhetschefen skall ha kommer enligt propositionen att variera beroende på inriktning och omfattning av verksamheten samt vilket ansvar som läggs på denne. Utbildning, erfarenhet och personliga egenskaper blir här avgörande. Verksamhetschefen föreslås alltid ha det samlade ansvaret för verksamheten, men kan och bör i vissa fall uppdra åt annan enskilda uppgifter mot bakgrund av sin kompetens. Verksamhetschefen behöver enligt propositionen inte tillhöra hälso- och sjukvårdspersonalen utan kan tillhöra annan yrkeskategori. Inom verksamheter som har inslag av myndighetsutövning och som är förenad med medicinska eller liknande bedömningar, t.ex. psykiatrisk tvångsvård, föreslås verksamhetschefens uppgifter utövas av en läkare med specialistkompetens. Inom kommunalt bedriven verksamhet kommer den medicinskt ansvariga sjuksköterskan att kunna vara verksamhetschef eller underställd en sådan. Verksamhetschefen kan inte gå in i enskilda patientärenden om denne inte har den erforderliga medicinska, omvårdnads- eller psykologiska kompetensen.
Enligt regeringens mening är det lämpligt att Socialstyrelsen i allmänna råd närmare anger vilka grundläggande krav som måste ställas på verksamhetschefen med hänsyn till inriktningen på hälso- och sjukvården. De allmänna råden skall utformas i samråd med berörda professioner inom hälso- och sjukvården och sjukvårdshuvudmännen.
I tre motioner berörs de föreslagna bestämmelserna om verksamhetschef i 28 ' HSL.
I motion 1995/96:So25 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) begärs att riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts angående ledningsansvaret (yrkande 2). Motionärerna anser att den kommunala verksamheten bör undantas från bestämmelsen om verksamhetschef. De anför att den sjukvård som bedrivs inom kommunerna i huvudsak är hemsjukvård eller vård i särskilda boendeformer m.m. och inte vård i sjukvårdsinrättningar. Ett liknande yrkande finns i motion 1995/96:So24 av Margitta Edgren (fp) (yrkande 2).
I motion 1995/96:So19 av Leif Carlson m.fl. (m) hemställs att riksdagen skall besluta att en verksamhetschef inom hälso- och sjukvården skall ha medicinsk kompetens i enlighet med vad som anförts i motionen. Motionärerna anför att det är viktigt att den som är chef för en medicinskt behandlingsinriktad verksamhet har en stark professionell ställning för att, när så är påkallat, i vårdens och patientsäkerhetens intresse kunna gå emot politiker och påtala medicinska konsekvenser av beslut utifrån kompetens i sak. En chef som inte är en specialistkompetent läkare får en väsentligt svagare ställning i förhållande till politikerna och det gynnar inte patientens säkerhet inom den i offentlig regi bedrivna vården. Förvisso kan en chef utan medicinsk kompetens värdera ekonomi och personalpolitik, men motionärerna ser en hög medicinsk kompetens som den främsta garanten för patientsäkerheten.
Den lösning som föreslås för att säkerställa medicinsk kompetens genom att verksamhetschefen delegerar ledningsuppgifter, leder enligt motionärerna till märkliga effekter. Verksamhetschefen skall bedöma att den person han ger delegation är kompetent men en verksamhetschef som inte själv är medicinskt kompetent kan inte göra den bedömningen och ännu mindre bedöma om personen i fråga fullgör sina uppgifter korrekt. Verksamhetschefen kan alltså inte bedöma när han/hon måste ta tillbaka en delegation, heter det i motionen.
Flera motionsyrkanden från den allmänna motionstiden 1995 berör också det s.k. ledningsansvaret.
I motion 1994/95:So445 av Gullan Lindblad m.fl. (m, s, fp, kds) begärs att riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att det samlade ledningsansvaret bör upphävas (yrkande 4). Motionärerna anför att när riksdagen fattade beslut om samlat ledningsansvar uppskattades att endast ca hälften av slutenvårdsplatserna skulle omfattas av ett samlat ledningsansvar. Motionärerna anför att riksdagen med beslutet avsåg att skapa stor frihet för sjukvårdshuvudmännen att själva bestämma inom vilka områden man ansåg att verksamheten krävde en chefsöverläkare. Det medicinska ansvaret skulle självklart ligga på en läkare men inte nödvändigtvis ansvaret för ekonomi, personal, metodutveckling m.m. Motionärerna anför vidare att vid utformandet av de allmänna råden införde Socialstyrelsen ett begrepp, primärt kliniskt ansvar, vilket aldrig diskuterats under riksdagsbehandlingen. Patientsäkerheten kräver enligt de allmänna råden att ledningen som regel utövas av en chefsöverläkare. Några hundratal sjuksköterskor, sjukgymnaster, barnmorskor och psykologer som vid lagens ikraftträdande hade tjänst som klinikchef/vårdchef och som hade vidareutbildning för de administrativa uppgifterna hade sagts upp eller omplacerats. Situationen har skapat mycket bitterhet bland vårdpersonal, heter det i motionen.
Tre motionsyrkanden tar upp ledningsansvaret inom barn- och vuxenpsykiatrin, nämligen motionerna 1994/95:So407 av Gullan Lindblad och Liselotte Wågö (m), 1994/95:So415 av Stig Sandström m.fl. (v) samt 1994/95:So443 av Siw Persson (fp). Dessa motionärer uttalar sig för att psykologer bör komma i fråga för ledningsansvar.
Utskottets överväganden
Utskottet delar regeringens bedömning att ledningsfunktionen måste vara tydlig för att hälso- och sjukvården skall kunna kontrolleras på ett effektivt sätt. För patienter, anhöriga och personal men även för tillsynsmyndigheten behövs en person, en verksamhetschef som ansvarar för den löpande verksamheten och upprätthåller och bevakar att hälso- och sjukvårdsverksamheten har en hög patientsäkerhet, god kvalitet samt även främjar kostnads-effektivitet inom verksamhetsområdet. Vilken kompetens verksamhetschefen skall ha kommer att variera beroende på inriktning och omfattning av verksamheten samt vilket ansvar som läggs på verksamhetschefen. Utbildning, erfarenhet och personliga egenskaper kommer att bli avgörande. En verksamhetschef skall enligt utskottets mening alltid finnas oavsett om verksamheten är offentlig eller enskild och oavsett den medicinska risknivån för enheten.Verksamhetschefen behöver enligt utskottets mening inte tillhöra hälso- och sjukvårdspersonalen utan kan tillhöra annan yrkeskategori.
Utskottet delar således inte uppfattningen i motion So19 (m). Motionen avstyrks.
Mot bakgrund av vad utskottet anfört bör den kommunala verksamheten inte undantas från bestämmelserna om verksamhetschef. Inom kommunalt bedriven verksamhet kan t.ex. den medicinskt ansvariga sjuksköterskan komma i fråga som verksamhetschef. Motionerna So24 (fp) yrkande 2 och So25 (fp) yrkande 2 är tillgodosedda och avstyrks.
Motionerna So407 (m), So415 (v), So443 (fp) och So445 (m, s, fp, kds) yrkande 4 är tillgodosedda och avstyrks därmed.
Utskottet tillstyrker förslagen till 28-30 §§ HSL.
Kvalitetssäkring m.m. (31 § HSL)
I propositionen föreslås en bestämmelse i HSL med krav på att hälso- och sjukvården systematiskt och fortlöpande skall utveckla och säkra kvaliteten i verksamheten. Samma krav föreslås införas inom tandvården.
Enligt regeringens mening skall vårdgivaren inom hälso- och sjukvården utveckla metoder för att noga följa och analysera utvecklingen vad gäller kvalitet och säkerhet. Det gäller t.ex. system som synliggör förekomsten av risktillbud eller s.k. avvikande händelser (onormala vårdtider, infektioner, komplikationer, reoperationer, återintagningar etc.) eller som mäter ser-vicegrad, patienttillfredsställelse osv. Ett utvecklingsarbete med denna inriktning har i dag inletts hos flera huvudmän och vårdgivare vilket regeringen anser som mycket positivt. Det är enligt regeringen viktigt att vårdgivaren skapar förutsättningar och stimulerar medarbetare till insatser i arbetet med kvalitetssäkring och utveckling. Resultatet av detta arbete är en viktig del av att vidareutveckla vården, höja kvaliteten och stärka patientens ställning och skall fortlöpande återföras till dem som deltar i vård- och behandlingsarbetet. Egenkontrollen i hälso- och sjukvården är dock enligt regeringen ännu så svagt utvecklad att denna inte erbjuder något verkligt alternativ till myndighetstillsyn.
I propositionen anförs vidare att det ibland saknas samstämmighet om vilka parametrar som ger en rättvisande belysning av kvaliteten och eftersom olika verksamheter har olika förutsättningar och problem är det inte möjligt att fastställa en för alla tillämpbar kvalitetsmall. Det måste därför bli en uppgift för Socialstyrelsen att i nära samråd med sjukvårdshuvudmännen och berörda professioner inom hälso- och sjukvården konkretisera vilka grundläggande indikatorer som de verksamhetsansvariga skall följa upp. Lokalt utvecklingsarbete är också av stort värde i detta sammanhang enligt propositionen. Regeringen eftersträvar ett konstruktivt samspel mellan egenkontrollen och den statliga tillsynen där de olika insatserna bör stödja och förstärka varandra.
I motion 1995/96:So25 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) begärs att riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts angående egenkontrollen (yrkande 1). Motionärerna vill understryka vikten av att vårdgivarna under arbetstid kan utföra egenkontroll samt att de får tillgång till underlag som möjliggör sådan kontroll, t.ex. uppgifterna om sin egen läkemedelsförskrivning, sjukskrivningsmönster, vårdtider och remittering. Motionärerna anför att fördelen med egenkontroll är att den upplevs som meningsfull och ökar möjligheterna till tidig upptäckt av fel och brister. Egenkontroll av verksamheten bör enligt motionärerna vara ett tjänsteåliggande.
Utskottets överväganden
Utskottet tillstyrker förslaget till 31 § HSL.
Utskottet delar regeringens bedömning att det är viktigt att vårdgivaren utvecklar metoder för att noga följa och analysera utvecklingen vad gäller kvalitet och säkerhet i vården. Utskottet delar också bedömningen att det är viktigt att vårdgivaren skapar goda förutsättningar för arbetet med kvalitetssäkring och kvalitetsutveckling samt stimulerar medarbetare till insatser på detta område. Arbete har enligt vad utskottet erfarit redan inletts hos flera vårdgivare. Resultatet av arbetet är viktigt för att vidareutveckla vården, höja kvaliteten och stärka patientens ställning och bör fortlöpande återföras till dem som arbetar i vården. Utskottet delar motionärens uppfattning att egenkontrollen i hälso- och sjukvården är viktig och bör utvecklas. Ett konstruktivt samspel bör eftersträvas mellan egenkontrollen och den statliga tillsynen, syftande till att de olika insatserna skall stödja och förstärka varandra. Motion So25 (fp) yrkande 1 är delvis tillgodosett och avstyrks därmed.
Förslaget till ändring i HSL i övrigt
Utskottet tillstyrker förslaget i övrigt till ändring i HSL.
Förslaget till lag om tillsyn över hälso- och sjukvården
Tillsynens omfattning m.m. (1-3 §§ samt förslaget till ändring i skollagen)
I propositionen föreslås att tillsynen över hälso- och sjukvården skall förtydligas och förstärkas. Enhetliga regler införs och samlas i en särskild lag om tillsyn över hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen föreslås bli tillsynsmyndighet över hälso- och sjukvården och dess personal.
En utgångspunkt för regeringens förslag är att samma krav på kvalitet och säkerhet och samma tillsynsregler bör gälla oavsett om verksamheten bedrivs i offentlig eller enskild regi. Från tillsynssynpunkt görs inte skillnad mellan öppen och sluten vård. Den andra utgångspunkten för regeringens förslag är att tillsynsansvaret bör ligga på en myndighet. Möjligheten att se till helheten inom hälso- och sjukvårdsområdet förbättras och kompetensen koncentreras därigenom. Den tredje utgångspunkten är att åstadkomma ett samlat regelverk för individ- och verksamhetstillsyn. Det ger en bättre överskådlighet. Det övergripande syftet med den föreslagna lagstiftningen är enligt regeringen att säkerställa en god kvalitet i vården och en hög patientsäkerhet samt att ge Socialstyrelsen bättre möjligheter att genom stödjande och kontrollerande tillsynsinsatser bevaka hälso- och sjukvårdens utveckling i detta avseende.
Socialstyrelsens tillsyn föreslås avse såväl individ- som verksamhetstillsyn och omfatta all hälso- och sjukvårdsverksamhet inom Sveriges gränser oberoende av vem som är huvudman och i vilka former den tillhandahålls. Enda undantaget föreslås vara tillsynen över den hälso- och sjukvårdsverksamhet som bedrivs inom Försvarsmakten.
Regeringen anser vidare att de hälso- och sjukvårdsinsatser som i dag ligger inom andra myndigheters tillsynsområden, t.ex. skolhälsovården under Skolverket, företagshälsovården under Arbetarskyddsstyrelsen och hälso- och sjukvården för intagna inom kriminalvården under Kriminalvårdsstyrelsen respektive för flyktingar under Invandrarverket inte bör stå utanför Socialstyrelsens tillsyn. Detta förslag motiveras bl.a. av önskemål som att hålla samman ansvaret för individ- och verksamhetstillsyn under en och samma myndighet. En samlad tillsyn bör enligt regeringen öka kompetensen och borga för att samma krav ställs på patientsäkerheten oberoende av vem som är huvudman.
Beträffande skolhälsovården innebär förslaget att Skolverket även i fortsättningen har ansvar för utvärderings- och utvecklingsarbeten inom skolhälsovården. Detta innebär enligt propositionen bl.a. ett ansvar för att integrera skolhälsovården i den pedagogiska verksamheten. Exempel på detta är skolsköterskors deltagande i hälsoundervisningen i klassrumssituationer och i elevaktiviteter som att förebygga och stoppa mobbning, deltagande i elevvårdskonferenser m.m. I syfte att anpassa skolsituationen med stöd till elever med funktionshinder har skolsköterskan och skolläkaren också en viktig uppgift. Skolverket har enligt propositionen också ett ansvar att på nationell nivå ombesörja kompetensutveckling för skolsköterskor och skolläkare vad avser frågor inom verkets ansvarsområde. Skolverkets insatser skall vara inriktade mot skolan eller eleverna i skolan. Inom ramen för uppföljningsansvaret skall verket enligt propositionen också följa personalresurser och kostnader för skolhälsovården. Utvärderingar av skolsituationen för elever i allmänhet och barn med svårigheter i synnerhet omfattar skolhälsovården som en del av den samlade elevvården. I samband med nationell skolutveckling ingår skolhälsovården som en del av skolans verksamhet, exempelvis projektet med hälsoskolorna och stöd till insatser mot mobbning.
Tillsynen över den hälso- och sjukvård som bedrivs inom Försvarsmakten bör enligt propositionen undantas från förslaget om att Socialstyrelsen skall ansvara för all tillsyn inom hälso- och sjukvården. Verksamhetstillsynen inom försvarets hälso- och sjukvård prövades i samband med att den nya myndigheten Försvarsmakten inrättades den 1 juli 1994 (prop. 1992/93:100 bil. 5). Tidigare tillsynsuppgifter som låg på Försvarets sjukvårdsstyrelse togs då över av sjukvårdsledningen i den nya Försvarsmaktens högkvarter. Generalläkaren ansvarar för tillsynen över bl.a. hälso- och sjukvård samt djurhälsovården.
Vidare föreslår regeringen att Socialstyrelsen skall ha tillsyn över när någon i en verksamhet som inte utgör hälso- och sjukvårdsverksamhet, tar emot uppdrag från hälso- och sjukvården avseende provtagning, analys eller annan utredning som utgör led i bedömningen av patients hälsotillstånd eller behandling. Enligt propositionen avses bl.a. fristående laboratorier som anlitas av hälso- och sjukvården i den mån verksamheten inte utgör hälso- och sjukvårdsverksamhet. Oavsett om en sådan verksamhet leds av en legitimerad yrkesutövare eller inte föreslås Socialstyrelsen få rätt att utöva tillsyn över verksamheten.
Avsikten med den föreslagna lagen är inte att sådan hälso- och sjukvårdsverksamhet som sker enligt lagen (1960:409) om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område (kvacksalverilagen) skall omfattas av Socialstyrelsens tillsyn. Frågan om tillsyn av sådan verksamhet har regeringen överlämnat för behandling av 1994 års behörighetskommitté. Kommittén kommer enligt uppgift att ha slutfört sitt arbete i augusti 1996.
I motion 1995/96:So22 av Thomas Julin m.fl. (mp) begärs att riksdagen skall ge regeringen till känna att även Försvarsmakten skall omfattas av Socialstyrelsens tillsyn när det gäller hälso- och sjukvård (yrkande 1).
I motion 1995/96:So25 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) begärs att rikdagen skall ge regeringen till känna vad i motionen anförts angående skolhälsovården (yrkande 3). Motionärerna anför att skolhälsovården är en del av skolans elevvårdande verksamhet och ska betraktas som en integrerad del av dess verksamhet. Exempelvis håller ibland skolsköterskan i skolans sex- och samlevnadsundervisning och fungerar aktivt som en undervisningsresurs inom vissa avgränsade områden. För att understryka detta och samtidigt stimulera skolan till att ta ansvar för skolhälsovården samt undervisning om olika hälsoproblem, exempelvis tobaksbruk, anser motionärerna att Skolverket även fortsättningsvis skall ha ansvaret för skolhälsovården.
Ett liknande yrkande finns i motion 1995/96:So24 av Margitta Edgren (fp) (yrkande 3).
I motion 1995/96:So24 av Margitta Edgren (fp) hemställs att riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförs om individtillsyn av all personal (yrkande 1). Motionären anför att biomedicinska analytiker (laborato- rieassistenter) vid privata laboratorier som inte leds av någon med legitimation inte kommer att omfattas av den föreslagna lagens individtillsyn.
I motion 1995/96:So25 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) begärs att riksdagen skall ge regeringen till känna vad i motionen anförts angående kvacksalverilagen (yrkande 4). Motionärerna anför att det inte endast är personer som utför olika behandlingar enligt alternativmedicinska metoder som faller under kvacksalverilagens kompetensområde utan även personer med utbildning inom skilda yrkesområden. Det kan exempelvis röra sig om fotvårdsspecialister, dietister, ortopister m.fl., men som ej är hälso- och sjukvårdspersonal. Deras verksamhet är formellt sett kvacksalveri eftersom de faller under denna lag. Detta bör Behörighetskommittén se över syftande till att finna en lämplig lösning, heter det i motionen. I samhället förekommer det i dag en hel del mer eller mindre ljusskygg verksamhet inom ett område som möjligen kan kallas för alternativmedicinskt. Healing, olika terapiformer som är inspirerade av s.k. New age-idéer och dylikt är sådana exempel. Detta kräver, enligt motionärerna, en modernisering av kvacksalverilagens skrivningar. Kommittén kan vara en lämplig instans för att även se över möjligheterna för en stramare skrivning av kvacksalverilagen i detta syfte heter det i motionen.
Tidigare behandling av skolhälsovården
Frågan om tillsynen av skolhälsovården har behandlats tidigare. I proposition 1992/93:100 bilaga 9 (Utbildningsdepartementet) lade den dåvarande regeringen fram ett lagförslag såvitt avsåg 14 kap. 8 § skollagen innebärande att den medicinska delen av skolhälsovården skulle stå under tillsyn av Socialstyrelsen. I anledning av en motion (m) föreslog utbildningsutskottet att riksdagen skulle avslå det i propositionen framlagda lagförslaget och anförde bl.a. följande (1992/93:UbU11).
Ett förändrat tillsynsansvar för den medicinska delen av skolhälsovården skulle enligt vad utskottet inhämtat innebära att Socialstyrelsen övertar ansvaret för bl.a. den centrala uppföljningen av vaccinationsprogrammet och smittskyddsfrågor, utveckling och uppföljning av hälsokontroller och övrig medicinsk verksamhet, eventuellt central fortbildning och utföranden av allmänna råd som gäller skolhälsovården.
- - -
Utskottet har erfarit att olika organisatoriska modeller för skolhälsovården har börjat tillämpas i kommunerna bl.a. i syfte att göra besparingar. På många håll sker ett närmande mellan skolhälsovård och primärvård. Mot denna bakgrund finns det anledning att bevaka utvecklingen inom skolhälsovården. Utskottet har inhämtat att Skolverket påbörjat ett utvärderingsprojekt beträffande skolhälsovården.
- - -
Utskottet anser att det finns risk för att ett förändrat tillsynsansvar i enlighet med regeringens förslag skulle kunna ge kommunerna fel signal och inverka menligt på det praktiska elevvårdsarbetet i skolorna. Med hänvisning härtill och till den nyligen påbörjade utvärderingen av skolhälsovården bör riksdagen inte besluta om någon ändring av tillsynsansvaret för den medicinska delen av skolhälsovården.
- - -
Socialutskottet anförde i betänkandet 1992/93:SoU15 (s. 65) följande.
I samband med riksdagens behandling av vissa skollagsfrågor under riksmötet 1990/91 (prop. 1990/91:115, bet. 1990/91:UbU17, rskr. 357) tillstyrkte utbildningsutskottet bl.a. regeringens förslag att tillsynsuppgiften för skolhälsovården skulle överföras till det nya Skolverket.
Utskottet har inhämtat att Skolverket påbörjat ett utvärderingsprojekt beträffande skolhälsovården. Med hänvisning till den nyligen påbörjade utvärderingen finns det enligt utskottets uppfattning skäl att avvakta Skolverkets redovisning innan riksdagen fattar beslut om att överföra ansvaret för tillsynen av den medicinska delen av skolhälsovården. Utskottet utgår från att Skolverket och Socialstyrelsen även i fortsättningen samverkar när det gäller de medicinska frågorna inom skolhälsovården. Den föreslagna överföringen av medel från Skolverket till Socialstyrelsen bör därmed inte göras.
Riksdagen godkände vad socialutskottet och utbildningsutskottet anfört (rskr. 273 och 274).
Utbildningsutskottets yttrande
Utbildningsutskottet har beretts tillfälle att yttra sig över denna del av propositionen och eventuella motioner och därvid anfört bl.a. följande.
Utbildningsutskottet delar regeringens uppfattning att tillsynsansvaret för hälso- och sjukvården bör omfattas av ett enhetligt regelverk och att det bör utövas av en myndighet, detta för att bäst kunna uppnå god kvalitet i vården och en hög patientsäkerhet, vilket självfallet också bör gälla för barn och ungdomar som vårdtagare vid skolhälsovården. Utskottets uppfattning är således att Socialstyrelsen skall fylla funktionen som tillsynsmyndighet över skolhälsovården. Skolverket, som inrättades år 1991, har hittills inte prioriterat sin uppgift att utöva tillsyn över skolhälsovården, vilket bl.a. återspeglas i att ingen personal med särskild kompetens för detta område har rekryterats. Resultaten av skolhälsovårdens insatser i form av vaccinationsprogram och hälsokontroller har inte uppmärksammats i Skolverkets uppföljning, och inga tillsynsinsatser har genomförts när det gäller skolhälsovården. Utbildningsutskottet hyser förväntan att ett tillsynsansvar för Socialstyrelsen gentemot skolhälsovården skall ge denna ett bättre stöd än den hittills fått av Skolverket.
Vad utskottet nu sagt innebär inte att skolhälsovården kan skiljas ut från den övriga skolverksamheten. För att den skall fungera förebyggande, så som den skall enligt skollagen, behövs det nära sambandet med lärarna, undervisningen och skolmiljön. Skolhälsovården har stor betydelse när det gäller att utveckla ett hälsobefrämjande beteende hos eleverna. Det framgår mycket tydligt av Skolverkets ovan nämnda utvärdering att ett av de stora värdena med skolsköterskorna är att de finns tillgängliga nära eleverna och att deras tjänster är gratis. Utskottet utgår från att skolhuvudmännen även i fortsättningen väljer att anordna skolhälsovården som en integrerad del av skolverksamheten, och att den förläggs till skolans lokaler. Endast på det sättet kan, enligt utskottets uppfattning, skolhälsovården fortsätta att fungera som den utmärkta tillgång i skolans elevvård som den hittills på de flesta håll har varit. Det är också en förutsättning för att det förtroende som skolsköterskorna åtnjuter hos eleverna och den insikt de har i elevernas upplevelsevärld skall kunna utnyttjas i undervisningen i t.ex. sex- och samlevnadsfrågor, vilket utskottet finner angeläget.
Utskottet vill stryka under vad regeringen anför om att Skolverket även i fortsättningen skall ha ansvar för utvärderings- och utvecklingsarbeten inom skolhälsovården, vilket bl.a. innebär ett ansvar för att integrera skolhälsovården i den pedagogiska verksamheten. Vidare skall Skolverket ha ansvar för att på nationell nivå ombesörja kompetensutveckling för skolsköterskor och skolläkare vad gäller frågor inom verkets ansvarsområde. Inom ramen för uppföljningsansvaret skall Skolverket också följa utvecklingen i fråga om personalresurser och kostnader för skolhälsovården. Utskottet utgår från att Skolverket därvid också har ansvar för att bevaka att skolhuvudmännen lever upp till sin skyldighet att anordna skolhälsovård i den omfattning och med det innehåll som föreskrivs i skollagens 14 kap. 1-7 §§. De uppgifter som kommer att åvila Skolverket resp. Socialstyrelsen när det gäller skolhälsovården kräver enligt utskottets bedömning ett nära samarbete mellan de båda verken.
Med det anförda föreslår utbildningsutskottet att socialutskottet tillstyrker regeringens förslag till lag om ändring av skollagen och avstyrker motionerna 1995/96:So24 yrkande 3 och 1995/96:So25 yrkande 3.
Yttrandet i sin helhet fogas till betänkandet som bilaga 2.
Behörighetskommittén
I direktiven för Behörighetskommittén anförs bl.a. följande (dir. 1994:2 s. 20).
- - -
Av de yrkesgrupper som själva kommit in med förslag om att de skall få legitimation för yrket är flera i dag underkastade den s.k. kvacksalverilagens bestämmelser. Ett förslag till ny lagstiftning på området har utarbetats av den s.k. alternativmedicinkommittén. Förslaget har emellertid fått ett blandat mottagande av remissinstanserna och ännu inte lett till något beslut.
Som ett led i översynsarbetet bör övervägas hur en lagstiftning om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område bör vara utformad i framtiden.
- - -
Mot denna bakgrund föreslår regeringen att en parlamentarisk kommitté tillsätts för att göra en samlad översyn av principerna för legitimation och behörighet samt att mot bakgrund av denna översyn lämna förslag bl.a. i frågan om legitimation och behörighetsföreskrifter för olika yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården och närliggande områden.
Översynen skall också omfatta bestämmelserna i lagen (1960:409) om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område (den s.k. kvacksalverilagen).
- - -
Behörighetskommittén beräknas avsluta sitt arbete inom kort.
Utskottets överväganden
Utskottet delar regeringens uppfattning att ansvaret för individ- och verksamhetstillsynen bör hållas samman under en och samma myndighet, Socialstyrelsen. En samlad tillsyn ökar kompetensen och medför att samma krav ställs oberoende av vem som är huvudman för vården. Utskottet delar inställningen i propositionen i fråga om tillsynen över skolhälsovården. Skolverket skall även i fortsättningen ha ansvar för utvärderings- och utvecklingsarbeten inom skolhälsovården. De uppgifter som kommer att åvila Skolverket respektive Socialstyrelsen kräver enligt utskottets bedömning ett nära samarbete mellan de båda myndigheterna. Motionerna So24 (fp) yrkande 3 och So25 (fp) yrkande 3 avstyrks därför.
Utskottet delar regeringens uppfattning också när det gäller tillsynen över den hälso- och sjukvård som bedrivs inom Försvarsmakten. Motion So22 (mp) yrkande 1 avstyrks.
Utskottet tillstyrker förslaget till 1 § i lagen om tillsyn över hälso- och sjukvården och förslaget att upphäva 14 kap. 8 § skollagen.
Behörighetskommittén skall enligt sina direktiv göra en samlad översyn av principerna för legitimation och behörighet samt lämna förslag bl.a. till föreskrifter om legitimation eller annan behörighet för olika yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården och närliggande områden. Motion So25 (fp) yrkande 4 är i huvudsak tillgodosedd och avstyrks.
Förslaget till 2 § tillsynslagen tillstyrks.
I motion So24 (fp) yrkande 1 tas frågan upp om Socialstyrelsens tillsyn över en verksamhet som i sig inte utgör hälso- och sjukvårdsverksamhet men som tar emot uppdrag från hälso- och sjukvården avseende provtagning, analys eller annan utredning som utgör led i bedömningen av patients hälsotillstånd eller behandling. Bl.a. avses fristående laboratorier. Även om verksamheten inte leds av en legitimerad yrkesutövare innebär förslaget i propositionen att Socialstyrelsen har tillsyn över verksamheten. Förslaget innebär dock inte, vilket motionären efterlyser, att biomedicinska analytiker (laboratorie- assistenter) omfattas av den föreslagna lagens individtillsyn. Frågan bör dock få sin lösning snarast. Utskottet anser att behörighetskommitténs förslag och regeringens beredning av de kommande förslagen bör avvaktas. Motionsyrkandet avstyrks.
Utskottet tillstyrker förslaget till 3 § i lagen om tillsyn över hälso- och sjukvården.
Anmälningsskyldighet enligt Lex Maria (5 §)
I propositionen föreslås att skyldigheten att anmäla till Socialstyrelsen om någon drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom, s.k. Lex Maria-anmälningar, skall regleras i lag. Skyldighet för personalen att rapportera till vårdgivaren om sådana skador eller risk för sådana skador föreslås också (7 a § i lagen (1994:953) om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården). Skyldighet att göra Lex Maria- anmälningar föreslås även införas för den som bedriver verksamhet, som utan att utgöra hälso- och sjukvård, utför vissa uppgifter åt hälso- och sjukvården.
I ett pågående samarbete mellan Socialstyrelsen och Svenska Läkaresällskapet studeras nu enligt uppgift förutsättningarna för ett genomarbetat incident- rapporteringssystem. Detta kan enligt propositionen sägas utgöra en vidgad bas för de informationssystem som också avser att tillförsäkra samhället insyn i sådana allvarliga händelser som skall anmälas enligt Lex Maria-bestämmelsen.
I propositionen anförs vidare att en del vårdgivare har internt infört incidentrapporteringssystem, dvs. en registrering - oftast på kliniknivå eller motsvarande - av komplikationer, oönskade effekter, riskhändelser eller andra situationer som inrymmer latenta faromoment. Denna registrering omfattar ibland även fullvärdiga Lex Maria- händelser där patienter faktiskt skadats allvarligt eller riskerat att skadas allvarligt till följd av vården. Chefsöverläkaren, den medicinskt ansvariga sjuksköterskan eller den som eljest ålagts uppgiften får sedan bedöma om incidenten faller under kriterierna för vidareanmälan till Socialstyrelsen. Denne är naturligtvis beroende av att den interna kommunikationen fungerar så väl att han alltid informeras om vad som inträffat. Detta kan enligt propositionen vara ett praktiskt problem hos större vårdgivare, men det kan också finnas risk för att man av hänsyn till den egna enhetens renommé vill förtiga informationen. Regeringen föreslår därför dels för att stödja vårdgivarens egen utveckling av incidentrapportering, dels för att säkra samhällets insyn i verksamheten i form av Lex Maria- bestämmelsen att hälso- och sjukvårdspersonalen uttryckligen åläggs att rapportera uppåt i organisationen när man upplevt eller gjort iakttagelser om sådant som eventuellt skall föranleda anmälan enligt Lex Maria.
Enligt 5 § förslaget till lag om tillsyn över hälso- och sjukvården skall vårdgivaren, om en patient i samband med vård, behandling eller undersökning inom hälso- och sjukvården drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom, snarast göra anmälan till Socialstyrelsen (s.k. Lex Maria-anmälan). Med vårdgivare avses i förslaget fysisk eller juridisk person som bedriver hälso- och sjukvård. Med hälso- och sjukvård avses sådan verksamhet som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen. Frågan om händelser inträffade vid apotek omfattas av lagförslaget är således beroende av om verksamheten omfattas av hälso- och sjukvårdslagen. Nämnda lag omfattar bl.a. åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. I den mån apotekspersonal ger råd om vilka läkemedel som skall användas vid viss typ av sjukdom eller skada eller ger råd hur läkemedlet skall intas är hälso- och sjukvårdslagen tillämplig. Om en patient i samband med sådan verksamhet drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom, skall således den som bedriver apoteksverksamhet (vårdgivaren), dvs. Apoteksbolaget AB, anmäla detta till Socialstyrelsen. Enligt 1 § 4 åliggandelagen tillhör apotekspersonal hälso- och sjukvårdspersonalen. Sådan personal skall också enligt förslaget till ny 7 a § i nämnda lag rapportera till vårdgivaren, Apoteksbolaget AB, om en patient utsatts för sådan händelse som omfattas av Lex Maria-anmälnings- skyldigheten.
I motion 1995/96:So25 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) begärs att riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts angående Lex Maria (yrkande 5). Motionärerna anser att den i propositionen föreslagna lagregleringen borde kompletteras med en incidentrapporteringslag utan disciplinära inslag. Detta skulle ytterligare understryka vikten av den öppenhet som krävs inom all vård för att stärka patientens ställning och säkerhet. Motionärerna anser vidare att även Lex Maria-händelser vid apotek bör omfattas av lagen.
Utskottets överväganden
I motion So25 (fp) ifrågasätts om verksamheten vid apotek omfattas av den föreslagna regleringen (yrkande 5). Enligt motionärerna bör verksamheten omfattas av 5 § i den föreslagna lagen. Utskottet konstaterar att en viss del av verksamheten vid apotek är hälso- och sjukvård i tillsynslagens och HSL:s mening, t.ex. rådgivning i fråga om behandlingen med läkemedel eller felexpediering. Det kan dock finnas skäl att överväga att förtydliga tillsynsansvaret när det gäller verksamheten på apotek. Socialstyrelsen och Läkemedelsverket bör fortlöpande samarbeta med detta syfte.
Vad sedan gäller frågan i samma motion om den föreslagna lagregleringen borde kompletteras med en incidentrapporteringslag konstaterar utskottet att ett samarbete pågår mellan Socialstyrelsen och Svenska Läkaresällskapet i vilket förutsättningarna för ett genomarbetat incidentrapporteringssystem studeras. En del vårdgivare har redan infört sådana system internt. Utskottet anser att den föreslagna rapporteringsskyldigheten uppåt i 7 a § åliggandelagen kan av vårdgivaren användas som en grund vid utveckling av ett eget incidentrapporteringssystem. Något behov av en särskild incidentrapporteringslag finns inte enligt utskottet. Motionsyrkandet är tillgodosett även i den delen och avstyrks.
Utskottet tillstyrker 5 § förslaget till tillsynslag.
Patienten i centrum
Två motionsyrkanden berör patientens ställning i samband med inträffade skador eller risk för skador.
I motion 1995/96:So21 av Stig Sandström m.fl. (v) begärs att riksdagen hos regeringen begär förslag till inrättandet av en från hälso- och sjukvården fristående ombudsmannaorganisation enligt vad i motionen anförts om behovet av stöd för patienter som kommit i konflikt med hälso- och sjukvården (yrkande 1). Motionärerna föreslår att riksdagen beslutar inrätta en fristående statlig ombudsmannainstitution för sjukvårdsområdet, dvs. en statlig Patient-ombudsman, till vilken patienterna i första hand kan vända sig med sina klagomål på vården och få aktiv hjälp med ersättningsanspråk och prövning av disciplinära åtgärder mot felande sjukvårdspersonal. En sådan opartisk instans, vilken även bör vara lokalt förankrad, med uppgift att bevaka patientintressena, kan enligt motionärerna kanalisera patientens klagomål vidare (till HSAN, Socialstyrelsen osv.) och underlättar samtidigt, för den drabbade och kanske svårt sargade patienten själv, att hantera de byråkratiska turerna vid ett klagomål.
I motion 1995/96:So25 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) begärs att riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts angående att sätta patienten i centrum (yrkande 6). Motionärerna anser att ett stort problem inom hälso- och sjukvården är att patienten ofta kommer i kläm i olika situationer som kännetecknas av bristande kommunikation och information mellan patient och vårdgivare och/eller mellan patient och myndighet. För många patienter kan detta leda till allvarliga skador och en misstro mot sjukvården som varar livet ut. Personal såväl i vården som i berörda myndigheter bör därför enligt motionärerna få adekvat utbildning om vad man bör tänka på i sin dialog med patienterna. Vidare nämner motionärerna den svårighet som många patienter upplever med att skriva en skadeanmälan. Många patienter kanske inte är i den fysiska eller psykiska konstitutionen att man är kapabel eller orkar skriva en skadeanmälan. Mot bakgrund av den bristande information som ibland finns och som i varje fall många patienter upplever kan detta bli förödande. Det borde enligt motionärerna övervägas om inte enskild juristhjälp skulle kunna stå till den enskilde patientens förfogande vid behov av denna karaktär.
Bakgrund och tidigare behandling
I tilläggsdirektiven (dir. 1994:152) till Kommittén (S 1992:04) om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000) anförs att kommittén bl.a. skall överväga åtgärder som kan vidtas för att stärka patientens ställning. På s. 7 anförs bl.a. följande:
Ett centralt mål för reformsträvandena i den svenska hälso- och sjukvården under senare år har varit att stärka patientens ställning, bl.a. genom att ge individen ökade möjligheter att välja vårdgivare inom t.ex. primärvård och olika typer av specialistvård liksom att välja sjukhus vid sluten vård. Åtgärder har också vidtagits för att öka vårdens tillgänglighet, bl.a. vårdgarantiåtagandena. Denna utveckling skall bl.a. ses mot bakgrund av den värderingsförskjutning som skett, framför allt bland efterkrigstidens generationer, som ställer större krav på inflytande och möjligheter att påverka sin situation än vad som tidigare varit vanligt. Möjligheten att välja vårdgivare är en viktig aspekt av patientinflytandet. En väl så viktig - men hittills inte lika uppmärksammad - aspekt på patientinflytandet är möjligheterna för patienten att själv medverka i val av behandlingsmetod då det medicinska beslutsfattandet erbjuder alternativ.
Under senare år har ambitionen att ge god information ökat i vården och patienterna har i ökad utsträckning önskat bli delaktiga i det medicinska beslutsfattandet och i den dagliga omvårdnaden. Steget till ett mera allmänt patientinflytande är dock ännu långt.
Kommittén bör överväga vilka åtgärder som kan vidtas för att brygga över det underläge som patienten naturligen befinner sig i gentemot hälso- och sjukvården.
Kommitténs arbete skall vara avslutat i mars 1997.
Utskottet behandlade i betänkandet 1995/96:SoU11 (återremitterat) en motion med begäran bl.a. om patientombudsman. I betänkandet (s. 24-26) lämnas en bred bakgrund till frågans tidigare behandling samt redovisas utskottets tidigare ställningstaganden till motionsyrkanden med begäran om inrättande av en statlig/fristående patientombudsman. I betänkandet vidhåller utskottet sin tidigare inställning att det inte finns skäl att överväga inrättandet av en sådan. Utskottets tidigare redovisade inställning till förtroendenämndsverksamheten återges också, nämligen att det är mycket viktigt att information om denna når ut till allmänheten. Motionsyrkandena avstyrktes.
Utskottets överväganden
När det gäller frågan om inrättande av en statlig/fristående patientombudsman vidhåller utskottet sin tidigare inställning. Utskottet vill återigen understryka vikten av att information om förtroendenämndsverksamheten når ut till allmänheten. Motion So21 (v) yrkande 1 avstyrks.
HSU 2000 kommer enligt uppgift att behandla frågor om patientens ställning i vården i ett delbetänkande. Utskottet anser att regeringens kommande förslag på området bör avvaktas. Motion So25 (fp) yrkande 6 avstyrks därför.
Sanktioner (13-20 §§)
I propositionen föreslås att Socialstyrelsen skall kunna förelägga vårdgivare att rätta till missförhållanden. Ett sådant beslut skall när så krävs kunna förenas med vite. Om föreläggandet inte efterföljs eller om omedelbar fara föreligger för patienternas liv, personliga säkerhet eller hälsa föreslås Socialstyrelsen kunna förbjuda verksamheten. Den som trotsar ett förbud föreslås kunna straffas.
Regeringens förslag till sanktionssystem innebär successivt stärkta befogenheter för Socialstyrelsen. Den yttersta åtgärden när dialog, kritik och föreläggande - eventuellt med vite - prövats utan framgång är förbud. I normalfallet har alltså Socialstyrelsen förelagt vårdgivaren att åtgärda konstaterade missförhållanden eller brister. Om rättelse ändå inte sker måste enligt propositionen för trovärdighetens och patientsäkerhetens skull finnas som sista alternativ att förbjuda fortsatt verksamhet. En möjlighet att omedelbart förbjuda verksamheten bör också finnas om missförhållandena eller bristerna är av sådan akut och allvarlig karaktär att effekterna av ett föreläggande inte kan avvaktas av hänsyn till patienternas liv, personliga säkerhet eller hälsa. Enbart det förhållandet att tillsynsmyndigheten förfogar över dessa kraftfulla korrigeringsinstrument bör enligt propositionen vara ett starkt incitament för vårdgivaren att ta itu med bristerna redan innan dessa hunnit utvecklas till allvarliga säkerhetsproblem. Ett beslut att förbjuda verksamheten är enligt propositionen en mycket kraftig markering från samhällets sida för att värna patienterna.
När det gäller enskilt bedriven vård innebär förslaget bl.a. att Socialstyrelsen - när de formella förutsättningarna föreligger - kan förbjuda verksamheten oavsett om den bedrivs i bolagsform eller av en enskild yrketsutövare. När förbudet riktar sig mot en enskild yrketsutövare uppkommer frågan om hur den nya lagens bestämmelser om sanktioner m.m. förhåller sig dels till disci- plinpåföljdslagens bestämmelser om disciplinpåföljd, begränsning av behörighet och återkallelse av legitimation, dels bestämmelserna om Socialstyrelsens individtillsyn.
I propositionen understryks att Socialstyrelsens befogenheter enligt den nya lagen är avsedda att ge styrelsen instrument att snabbt kunna gripa in med inspektioner, föreläggande och förbud när patientsäkerheten är i fara.
Enligt 4 § disciplinpåföljdslagen är disciplinpåföljderna varning och erinran.
Utredningen om förbättrad tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen överlämnade sitt betänkande Förbättrad tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonal (SOU 1995:147) i januari 1996.
Betänkandet redovisar ett förslag som innebär att en ny åtgärd - föreskrift om prövotid - skall kunna tillämpas i vissa situationer när legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal visat oskicklighet eller olämplighet i sin yrkesutövning. Inträffar under den treåriga prövotiden på nytt en förseelse eller visar den legitimerade sig på ett allvarligt sätt olämplig att utöva yrket, skall legitimationen i princip återkallas. I betänkandet föreslås vidare att en bestämmelse om interimistisk återkallelse av legitimation i vissa allvarliga fall införs; en förutsättning för att införa en sådan möjlighet är dock att det därtill kopplas en bestämmelse om ett strikt skadeståndsansvar för det allmänna. I betänkandet föreslås slutligen att Socialstyrelsen bör ges möjlighet att inrätta ett särskilt register för tillsynsändamål. I första hand bör emellertid utformningen av ett sådant register utredas parallellt med eller sedan de pågående översynerna av de nuvarande kriminal-, polis- och körkortsregistren samt datalagen slutförts. Betänkandet har skickats ut på remiss och remisstiden går ut den 31 maj 1996.
I motion 1995/96:So25 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) begärs att riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts om sanktioner (yrkande 7). Motionärerna anför att de utöver de förslag till olika sanktioner riktade mot verksamhet eller enskild yrkesutövare som propositionen föreslår anser att idén om arbete under arbetsledning vore värd att prövas. Detta skulle sätta patientens säkerhet i centrum - inte den enskilde yrkesutövarens möjligheter att arbeta vidare.
Utskottets överväganden
Utskottet tillstyrker förslagen till 13-20 §§ i tillsynslagen.
Den fråga som tas upp i motion So25 (fp) yrkande 7 har behandlats i betänkandet Förbättrad tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonal (SOU 1995:147). Betänkandet remissbehandlas för närvarande. Utskottet vill inte föregripa regeringens kommande förslag på området. Motionsyrkandet avstyrks.
Vissa resursfrågor m.m.
I propositionen anförs att förslaget till ny lag om tillsyn över hälso- och sjukvården bl.a. innebär att Socialstyrelsens tillsynsansvar utvidgas samtidigt som styrelsens befogenheter och sanktionsmöjligheter förstärks. Detta kommer enligt regeringen att kräva ett intensifierat arbete med tillsynen över hälso- och sjukvården och att ytterligare resurser omfördelas till detta verksamhetsområde.
Regeringen konstaterar att Socialstyrelsen genomfört en omorganisation som bl.a. medför att tillsynen renodlas ytterligare och ges en samlad ställning i organisationen. Tillsynsarbetet leds av en överdirektör. Denne är chef för tillsynsarbetet i myndigheten och därmed överordnad chef för de regionala tillsynsenheterna i Stockholm, Göteborg, Malmö, Umeå, Örebro och Jönköping samt över den nationella tillsynsenheten och tillsynsstaben. Denna stab har ansvar för samordning, planering och uppföljning och leds av en särskild befattningshavare direkt under överdirektören. Regeringen konstaterar i propositionen att den nuvarande organisationen bör skapa goda förutsättningar för att utveckla tillsynsarbetet och Socialstyrelsens roll som tillsynsmyndighet över hälso- och sjukvården.
Förslaget om en ny lag om tillsyn över hälso- och sjukvården innebär att Socialstyrelsens tillsynsansvar utvidgas. Utvidgningen av tillsynsansvaret och fullgörandet av de nya uppgifterna ställer enligt regeringen stora krav på myndigheten. Det anmälningsförfarande som föreslås motiveras enligt regeringen bl.a. av att det är mer administrativt lätthanterligt och mindre resurs-krävande än en tillståndsprövning.
Trots de generellt sett goda förutsättningar som finns inom Socialstyrelsen att leva upp till de krav på myndigheten som förslaget innebär kan enligt regeringen vissa resurs- och kompetensmässiga förstärkningar behöva vidtas. De regionala enheterna besitter god medicinsk och juridisk kompetens inom hälso- och sjukvårdsområdet och värdefull kunskap om lokala förhållanden. De regionala enheterna kan emellertid behöva förstärkas med ytterligare handläggare. Vissa utbildningsinsatser bl.a. när det gäller granskning av kvalitetssystem kommer också att behövas.
Förslaget innebär vidare att Socialstyrelsen övertar tillsynsansvaret för hälso- och sjukvård som bedrivs som en särskild verksamhet inom vissa myndigheter och/eller där en annan statlig myndighet utövar tillsyn över verksamheten. De resurser som kan friställas i detta sammanhang bör enligt regeringen överföras till Socialstyrelsen. Beredningar pågår för närvarande inom regeringskansliet beträffande möjliga resursöverföringar och kommer att underställas riksdagen för prövning i samband med budgetpropositionen för 1997 (september 1996).
Riksrevisionsverket (RRV) har nyligen i en rapport, Statens tillsyn över hälso- och sjukvård - en effektivitetsrevision (RRV 1996:23), granskat den statliga tillsynen över hälso- och sjukvården. Enligt sammanfattningen (s. 13) har granskningen fokuserat tillsynsverksamhetens inre effektivitet och behandlar inte frågor om vilken effekt tillsynen haft för utvecklingen av hälso- och sjukvårdens kvalitet och säkerhet. RRV har funnit att tillsynsverksamheten i alltför hög grad domineras av anmälningsärenden. Socialstyrelsen utövar enligt RRV:s uppfattning inte tillsyn utifrån eget initiativ i tillräcklig omfattning. RRV anför vidare (s. 77) att den föreslagna tillsynslagen markerar en ny inriktning av statens tillsyn över hälso- och sjukvård. För att den skall få genomslag ställs dock höga krav på Socialstyrelsens implementering av lagen.
Rapporten är ställd till Regeringen, Socialdepartementet respektive Civildepartementet. Rapporten har också ställts till Socialstyrelsen. RRV hemställer att styrelsen lämnar redogörelse för de åtgärder som vidtagits med anledning av revisionsrapporten senast den 1 december 1996. Dessutom hemställer RRV under förutsättning att riksdagen fattar beslut om ny tillsynslag för hälso- och sjukvård, att styrelsen redogör för implementeringen av den nya tillsynslagen senast den 1 december 1997.
I motion 1995/96:So23 av Karin Israelsson och Kerstin Warnerbring (c) begärs att riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts rörande behovet av personella resurser till Socialstyrelsen för tillsynsverksamheten (yrkande 1). Motionärerna anser att ekonomiska resurser krävs för att förstärka Socialstyrelsens kompetens och tar för givet att den frågan uppmärksammas i kommande budgetförslag.
Två motionsyrkanden rör krav på kompetensförstärkning inom psykologi hos Socialstyrelsen.
I motion 1995/96:So23 av Karin Israelsson och Kerstin Warnerbring (c) begärs ett tillkännagivande rörande kompetensförstärkning i tillsynen när det gäller psykologernas arbetsområde (yrkande 3). Motionärerna anser att det i den föreslagna förstärkta och utvidgade tillsynsverksamheten finns behov av tillsynspersonal med kompetens inom psykologernas arbetsområde.
Ett liknande yrkande finns i motion 1995/96:So21 av Stig Sandström m.fl. (v) (yrkande 3). I den senare motionen understryks att behovet av psykologisk kompetens bör finnas såväl vid Socialstyrelsens nationella tillsynsenhet som vid de regionala enheterna.
I motion 1995/96:So22 av Thomas Julin m.fl. (mp) begärs att riksdagen skall ge regeringen till känna vad i motionen anförts om att tillsätta en kommitté med uppdrag att se över Socialstyrelsens arbetssätt (yrkande 2). Vidare bör riksdagen ge regeringen till känna vad i motionen anförts om att utreda möjligheten att samla all tillsyn över hälso- och sjukvård och socialtjänst hos en enda myndighet (yrkande 3). Motionärerna hänvisar till Riksrevisionsverkets (RRV) rapport Statens tillsyn över hälso- och sjukvård - en effektivitetsrevision. Motionärerna säger sig stödja RRV:s uppfattning att Socialstyrelsens kontroller styrs alltför mycket av anmälningar och alltför lite av egna initiativ. För stor del av arbetet läggs på händelser som redan inträffat. Socialstyrelsens tillsyn måste enligt motionärerna bli mer förebyggande samt syfta till att förhindra olyckor. Motionärerna konstaterar att 4 § i den föreslagna tillsynslagen innebär att Socialstyrelsens tillsyn främst skall syfta till att förebygga skador och eliminera risker i hälso- och sjukvården. Motionärerna anser att regeringen bör tillsätta en kommitté med uppdrag att se över Socialstyrelsens arbetssätt samt komma med förslag till förbättringar och effektiviseringar. Vidare delar motionärerna RRV:s uppfattning att tillsyn över hälso- och sjukvård och socialtjänst bör samlas hos en enda myndighet. De ser en fördel med en kontrollerande myndighet som står fri från lokal påverkan.
Utskottets överväganden
Förslaget till ny tillsynslag m.m. innebär bl.a. att Socialstyrelsens tillsynsansvar utvidgas samtidigt som styrelsens befogenheter och sanktionsmöjligheter förstärks. Förslaget innebär ett ökat ansvar för Socialstyrelsen och krav på ytterligare resurser för denna verksamhet. Förslaget innebär bl.a. att styrelsen övertar ansvaret för tillsyn från andra myndigheter. Utskottet vill i sammanhanget framhålla att det är viktigt att tillsynsarbetet får högre prioritet och ges tillräckliga resurser från den 1 januari 1997. Utskottet har erfarit att frågan om överföring av resurser från andra myndigheter bereds. Utskottet utgår ifrån att även övriga resursfrågor i sammanhanget kommer att prövas i samband med det kommande budgetarbetet. Motionerna So21 (v) yrkande 3 och So23 (c) yrkandena 1 och 3 får anses tillgodosedda och avstyrks.
När det gäller de frågor som berörts i RRV:s rapport vill utskottet inte föregripa regeringens kommande ställningstaganden. Motion So22 (mp) yrkandena 2 och 3 avstyrks.
Förslaget till lag om tillsyn över hälso- och sjukvården i övrigt
Utskottet tillstyrker förslaget i övrigt.
Övriga lagförslag i propositionen
Regeringen har i propositionen föreslagit riksdagen att anta förslagen till lag om ändring i tandvårdslagen, lag om ändring i lagen om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården, lag om ändring i lagen om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område, lag om ändring i socialtjänstlagen, lag om ändring i lagen om försöksverksamhet med kommunal primärvård, lag om ändring i mervärdesskattelagen, lag om ändring i lagen om beräkning av strafftid m.m., lag om ändring i lagen om kontroll av berusningsmedel på sjukhus, lag om ändring i lagen om vård av missbrukare i vissa fall och lag om ändring i lagen om transplantation m.m.
Utskottet tillstyrker lagförslagen med endast en redaktionell ändring såvitt gäller lag om ändring i lagen om försöksverksamhet med kommunal primärvård.
Precisering av det medicinska yrkesansvaret
I motion 1994/95:So445 av Gullan Lindblad m.fl.(m, s, fp, kds) begärs att riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts om en precisering av sjukvårdspersonalens medicinska yrkesansvar ( yrkande 3). Motionärerna anser det nödvändigt att en precisering sker utöver bestämmelserna i åliggandelagen och åliggandeförordningen, såvitt gäller sjukvårdspersonalens medicinska yrkesansvar. Bl.a bör hänsyn tas till den ökade kompetensen genom förlängd utbildning samt det utvidgade yrkesansvaret för bl.a. sjuksköterskor, heter det i motionen.
Förordningen (1994:1290) om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården trädde i kraft den 1 oktober 1994 då allmänna läkarinstruktionen (1963:341), allmänna tandläkarinstruktionen (1963:666), Kungl. Maj:ts reglemente (1957:656) för sjuksköterskor samt Kungl. Maj:ts reglemente (1955:592) för barnmorskor upphörde att gälla. I förordningen finns dels gemensamma bestämmelser, dels bestämmelser för läkare, tandläkare, chefsöverläkare samt medicinskt ansvariga sjuksköterskor.
Socialstyrelsen har beslutat, allmänna råd 1995:15, om kompetenskrav för tjänstgöring som sjuksköterska och barnmorska. I råden berörs frågor om utbildning och kompetensutveckling.
Utskottets överväganden
Motion So445 (m, s, fp, kds) yrkande 3 får numera anses tillgodosett och avstyrks därför.
Hemställan
Utskottet hemställer
1. beträffande avslag på propositionen m.m.
att riksdagen avslår motion 1995/96:So20,
res. 1 (kds)
2. beträffande ny lagstiftning
att riksdagen avslår motionerna 1994/95:So434 och 1994/95:So489 yrkande 16,
3. beträffande 27 § förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)
att riksdagen med avslag på motionerna 1995/96:So21 yrkande 2 och 1995/96:So23 yrkande 2 antar 27 § förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),
4. beträffande 28-30 §§ förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)
att riksdagen med avslag på motionerna 1994/95:So407, 1994/95:So415, 1994/95:So443, 1994/95:So445 yrkande 4, 1995/96: So19, 1995/96:So24 yrkande 2 och 1995/96:So25 yrkande 2 antar 28-30 §§ förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen,
särsk. yttr. (m)
5. beträffande 31 § förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)
att riksdagen med avslag på motion 1995/96:So25 yrkande 1 antar 31 § förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),
res. 2 (fp)
6. beträffande förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) i övrigt
att riksdagen antar regeringens förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) i övrigt i den mån det inte omfattas av vad utskottet hemställer under mom. 3-5,
7. beträffande 1 § förslaget till lag om tillsyn över hälso- och sjukvården och förslaget till lag om ändring i skollagen (1985:1100)
att riksdagen med avslag på motionerna 1995/96:So22 yrkande 1, 1995/96:So24 yrkande 3 och 1995/96:So25 yrkande 3 antar 1 § i regeringens förslag till lag om tillsyn över hälso- och sjukvården och förslaget till lag om ändring i skollagen (1985:1100),
res. 3 (m, c, fp, kds)
res. 4 (mp)
8. beträffande 2 § förslaget till lag om tillsyn över hälso- och sjukvården
att riksdagen med avslag på motion 1995/96:So25 yrkande 4 antar 2 § i regeringens förslag till lag om tillsyn över hälso- och sjukvården,
9. beträffande 3 § förslaget till lag om tillsyn över hälso- och sjukvården
att riksdagen med avslag på motion 1995/96:So24 yrkande 1 antar 3 § i regeringens förslag till lag om tillsyn över hälso- och sjukvården,
res. 5 (fp)
10. beträffande 5 § förslaget till lag om tillsyn över hälso- och sjukvården m.m.
att riksdagen med avslag på motion 1995/96:So25 yrkande 5 antar 5 § i regeringens förslag till lag om tillsyn över hälso- och sjukvården,
11. beträffande patientombudsman
att riksdagen avslår motion 1995/96:So21 yrkande 1,
res. 6 (v)
12. beträffande patientens ställning
att riksdagen avslår motion 1995/96:So25 yrkande 6,
res. 7 (fp)
13. beträffande 13-20 §§ förslaget till lag om tillsyn över hälso- och sjukvården
att riksdagen med avslag på motion 1995/96:So25 yrkande 7 antar 13-20 §§ regeringens förslag till lag om tillsyn över hälso- och sjukvården,
res. 8 (fp)
14. beträffande vissa resursfrågor m.m.
att riksdagen avslår motionerna 1995/96:So21 yrkande 3 och 1995/96:So23 yrkandena 1 och 3,
15. beträffande Socialstyrelsens arbetssätt
att riksdagen avslår motion 1995/96:So22 yrkandena 2 och 3,
16. beträffande förslaget till lag om tillsyn över hälso- och sjukvården i övrigt
att riksdagen antar regeringens förslag till lag om tillsyn över hälso- och sjukvården i övrigt i den mån det inte omfattas av vad utskottet hemställer under mom 7-10 och 13,
17. beträffande förslaget till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125), förslaget till lag om ändring i lagen (1994:953) om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården, förslagen till lag om ändring i lagen (1994:954) om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område, lag om ändring i socialtjänstlagen (1980:620), lag om ändring i lagen (1991:1136) om försöksverksamhet med kommunal primärvård, lag om ändring i mervärdesskattelagen (1994:200), lag om ändring i lagen (1974:202) om beräkning av strafftid m.m., lag om ändring i lagen (1985:12) om kontroll av berusningsmedel på sjukhus, lag om dndring i lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall och lag om ändring i lagen (1995:831) om transplantation m.m.
att riksdagen antar regeringens förslag till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125), lag om ändring i lagen (1994:953) om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården, lag om ändring i lagen (1994:954) om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område, lag om ändring i socialtjänstlagen (1980:620), lag om ändring i lagen (1991:1136) om försöksverksamhet med kommunal primärvård, lag om ändring i mervärdesskattelagen (1994:200), lag om ändring i lagen (1974:202) om beräkning av strafftid m.m., lag om ändring i lagen (1985:12) om kontroll av berusningsmedel på sjukhus, lag om ändring i lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall och lag om ändring i lagen (1995:831) om transplantation m.m. med endast den ändringen att, i lagen om ändring i lagen om försöksverksamhet med kommunal primärvård, ordet försöksverksamhet i 2 § första stycket ändras till försöksverksamheten ,
18. beträffande precisering av det medicinska yrkesansvaret
att riksdagen avslår motion 1994/95:So445 yrkande 3.
Stockholm den 7 maj 1996
På socialutskottets vägnar
Sten Svensson
I beslutet har deltagit: Sten Svensson (m), Bo Holmberg (s), Ingrid Andersson (s), Rinaldo Karlsson (s), Hans Karlsson (s), Liselotte Wågö (m), Christina Pettersson (s), Roland Larsson (c), Marianne Jönsson (s), Barbro Westerholm (fp), Stig Sandström (v), Mariann Ytterberg (s), Birgitta Wichne (m), Thomas Julin (mp), Chatrine Pålsson (kds), Christin Nilsson (s) och Annika Jonsell (m).
Reservationer
1. Avslag på propositionen m.m. (mom. 1)
Chatrine Pålsson (kds) anser
dels att den del av utskottets betänkande som på s. 9 börjar med I propositionen och på s. 10 slutar med So20 (kds) avstyrks bort ha följande lydelse:
Utskottet anser att huvudsyftet med propositionen är berättigat. Det frågan nu och inför 2000-talet handlar om är att säkerställa hälso- och sjukvårdens kvalitet och säkerhet för patienterna i vården oavsett driftform. En sjukvård av hög kvalitet kräver en helhetssyn och samarbete mellan olika vårdinsatser. Utan helhetssyn riskerar vi att få en suboptimering, där besparingar på ett ställe dyker upp som kostnader på ett annat. Många människor drabbas av att huvudmännen inte kan enas om vem som har huvudansvaret för individen och dennes behov. Detta är enligt utskottet oacceptabelt och urholkar förtroendet från allmänheten för att kvalitet och säkerhet hålls på en hög nivå.
Vård och omsorg vid sjukdom och svaghet är ett av de mest grundläggande kraven på trygghet inom välfärden. De krav på kvalitet och säkerhet som förslaget om förstärkt tillsyn över hälso- och sjukvården syftar till hänger mycket samman med resursfrågorna till hälso- och sjukvården. Många landsting och kommuner - som har det yttersta ansvaret för hälso- och sjukvården - befinner sig i ekonomisk obalans och har därför tvingats till stora besparingar. Det kärva ekonomiska läget har visserligen tvingat fram ett fruktbart nytänkande, men sjukvårdshuvudmännen har nu kommit till den smärtgräns där ytterligare indragningar skulle innebära en stor risk för vårdens kvalitet.
Enligt utskottet bör en förstärkt tillsyn över hälso- och sjukvården kopplas samman med de frågor som nu bereds inom ramen för det uppdrag som Hälso- och sjukvårdsutredningen (HSU 2000) har. Utskottet anser att en lagstiftning som syftar till att säkerställa hälso- och sjukvårdens kvalitet och säkerhet för patienterna måste kopplas samman med frågan om de resurser som sjukvårdssektorn tilldelas. Eftersom propositionen inte beaktar denna nödvändighet bör den avslås. Regeringen bör därutöver ges till känna att HSU 2000 bör få i tilläggsdirektiv att närmare analysera tillsynsfrågorna och vårdens resurser.
dels att utskottets hemställan under mom. 1 bort ha följande lydelse:
1. beträffande avslag på propositionen m.m.
att riksdagen med anledning av motion 1995/96:So20 avslår propositionen,
2. 31 § förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) (mom. 5)
Barbro Westerholm (fp) anser
dels att den del av utskottets betänkande som på s. 15 börjar med Utskottet delar och slutar med avstyrks därmed bort ha följande lydelse:
Utskottet delar regeringens bedömning att det är viktigt att vårdgivaren utvecklar metoder för att noga följa och analysera utvecklingen vad gäller kvalitet och säkerhet i vården. Utskottet delar också bedömningen att det är viktigt att vårdgivaren skapar goda förutsättningar för arbetet med kvalitetssäkring och kvalitetsutveckling samt stimulerar medarbetare till insatser på detta område.
Utskottet vill understryka vikten av att egenkontroll kan utföras under arbetstid samt att tillgång ges till underlag som möjliggör sådan kontroll, som t.ex. uppgifter om egen läkemedelsförskrivning, sjukskrivningsmönster, vårdtider och remittering. Fördelen med egenkontroll är att den upplevs som meningsfull och ökar möjligheterna till tidig upptäckt av fel och brister. Inom läkemedelsområdet är erfarenheterna av en sådan egenkontroll att nästan 10 % på läkemedelsutgifterna kan sparas samtidigt som behandlingen av patienterna blir bättre. Det är utskottets uppfattning att en sådan egenkontroll av verksamheten bör vara ett tjänsteåliggande. Vad utskottet nu har anfört med anledning av motion So25 (fp) yrkande 1 bör ges regeringen till känna.
dels att utskottets hemställan under 5 bort ha följande lydelse:
5. beträffande 31 § förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)
att riksdagen med anledning av motion 1995/96:So25 yrkande 1
dels antar 31 § förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),
dels som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
3. 1 § förslaget till lag om tillsyn över hälso- och sjukvården (mom. 7)
Sten Svensson (m) Liselotte Wågö (m), Roland Larsson (c), Barbro Westerholm (fp), Birgitta Wichne (m), Chatrine Pålsson (kds) och Annika Jonsell (m) anser
dels att den del av utskottets betänkande som på s. 21 börjar med Utskottet delar och slutar med 8 § skollagen bort ha följande lydelse:
Utskottet delar regeringens uppfattning att ansvaret för individ- och verksamhetstillsynen bör koncentreras till en myndighet, Socialstyrelsen. En mer koncentrerad tillsyn ökar kompetensen och medför att samma krav ställs oberoende av vem som är huvudman för vården.
Utskottet instämmer i stort i vad som anförs i den avvikande meningen i utbildningsutskottets yttrande såvitt gäller tillsynen över skolhälsovården. Utskottet delar därmed bedömningen i motionerna So24 (fp) yrkande 3 och So25 (fp) yrkande 3. Utskottet anser inte att ett överförande av tillsynsansvaret från Skolverket till Socialstyrelsen är nödvändigt för att säkerställa god kvalitet i skolhälsovården och en hög patientsäkerhet. Regeringens förslag till lag om tillsyn över hälso- och sjukvården innebär att Socialstyrelsen skall ha tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonal, även den som arbetar inom skolhälsovården. Så har varit fallet hittills, samtidigt som Skolverket ansvarat för verksamhetstillsyn över skolhälsovården.
Utskottet är övertygat om att ett överförande av verksamhetstillsynen till Socialstyrelsen inte skulle gagna skolhälsovårdens funktion som en del av skolans elevvård. Det skulle medföra risk för att skolhälsovården skiljs ut från den övriga skolverksamheten. För att skolhälsovården skall fungera förebyggande behövs det nära sambandet med lärarna, undervisningen och skolmiljön. Skolhälsovården har stor betydelse när det gäller att utveckla ett hälsobefrämjande beteende hos eleverna. Det framgår mycket tydligt av en av Skolverket gjord utvärdering att ett av de stora värdena med skolsköterskorna är att de finns tillgängliga nära eleverna, och att deras tjänster är gratis. Det är angeläget att det förtroende som skolsköterskorna åtnjuter hos eleverna och den insikt de har i elevernas upplevelsevärld utnyttjas i undervisningen i t.ex. ANT och sex- och samlevnadsfrågor.
Utskottet anser att det är beklagligt att Skolverket hittills har ägnat sin uppgift att öva tillsyn över skolhälsovården så ringa intresse också efter det att riksdagen för tre år sedan enhälligt bekräftat att Skolverket skulle behålla denna uppgift. Riksdagen bör kunna utgå från att regeringen tillser att Skolverket tar sitt uppdrag från statsmakterna på allvar även i denna del. Om tillsynen över skolhälsovården inte kommer att skötas på ett tillfredsställande sätt framöver finns det anledning för riksdagen att återkomma.
Utskottet delar regeringens uppfattning när det gäller tillsynen över den hälso- och sjukvård som bedrivs inom Försvarsmakten. Motion So22 (mp) yrkande 1 avstyrks.
Utskottet tillstyrker förslaget till 1 § i lagen om tillsyn över hälso- och sjukvården. Utskottet avstyrker regeringens förslag till lag om ändring i skollagen (1985:1100).
dels att utskottets hemställan under 7 bort ha följande lydelse:
7. beträffande 1 § förslaget till lag om tillsyn över hälso- och sjukvården och förslaget till lag om ändring i skollagen (1985:1100)
att riksdagen med anledning av motionerna 1995/96:So24 yrkande 3 och 1995/96:So25 yrkande 3 och med avslag på motion 1995/96:So22 yrkande 1
dels antar 1 § i regeringens förslag till lag om tillsyn över hälso- och sjukvården
dels avslår förslaget till lag om ändring i skollagen (1985:1100),
4. 1 § förslaget till lag om tillsyn över hälso- och sjukvården och förslaget till lag om ändring i skollagen (1985:1100) (mom. 7)
Thomas Julin (mp) anser
dels att den del av utskottets betänkande som på s. 21 börjar med Utskottet delar regeringens uppfattning också och slutar med 14 kap. 8 § skollagen bort ha följande lydelse:
Utskottet anser i likhet med motionärerna i So22 (mp) yrkande 1 att Försvarmaktens hälso- och sjukvård också skall omfattas av Socialstyrelsens tillsyn.
Utskottet tillstyrker förslaget till 1 § i lagen om tillsyn över hälso- och sjukvården med den ändringen att andra stycket utgår. Utskottet tillstyrker också förslaget att upphäva 14 kap. 8 § skollagen.
dels att utskottets hemställan under 7 bort ha följande lydelse:
7. beträffande 1 § förslaget till lag om tillsyn över hälso- och sjukvården och förslaget till lag om ändring i skollagen (1985:1100)
att riksdagen med anledning av propositionen och motion 1995/96:So22 yrkande 1 och med avslag på motionerna 1995/96:So24 yrkande 3 och 1995/96:So25 yrkande 3
dels antar 1 § i regeringens förslag till lag om tillsyn över hälso- och sjukvården med den ändringen att andra stycket utgår,
dels antar förslaget till lag om ändring i skollagen (1985:1100),
5. 3 § förslaget till lag om tillsyn över hälso- och sjukvården (mom. 9)
Barbro Westerholm (fp) anser
dels att den del av utskottets betänkande som på s. 21 börjar med I motion So24 och slutar med Motionsyrkandet avstyrks bort ha följande lydelse:
Utskottet delar uppfattningen i motion So24 (fp) yrkande 1 att regeringens förslag om individtillsynen borde ha vidgats så att all personal som arbetar med hälso- och sjukvård omfattas av åliggandelagen. Utskottet avser t.ex. biomedicinska analytiker (laboratorieassistenter) vid privata laboratorier. Syftet med den nya lagen, att samma regler skall gälla för all hälso- och sjukvård, uppfylls inte när det gäller individtillsynen. Regeringen bör snarast återkomma till riksdagen med ett förslag i enlighet med motionen. Vad utskottet nu anfört bör riksdagen ge regeringen till känna med anledning av motion So24 (fp) yrkande 1.
dels att utskottets hemställan under 9 bort ha följande lydelse:
9. beträffande 3 § förslaget till lag om tillsyn över hälso- och sjukvården
att riksdagen med anledning av propositionen och motion 1995/96:So24 yrkande 1
dels antar 3 § i regeringens förslag till lag om tillsyn över hälso- och sjukvården,
dels som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
6. Patientombudsman (mom. 11)
Stig Sandström (v) anser
dels att den del av utskottets betänkande som på s. 25 börjar med När det gäller och slutar med yrkande 1 avstyrks bort ha följande lydelse:
Utskottet delar uppfattningen i motion So21 (v) yrkande 1 att det bör inrättas en fristående statlig ombudsmannainstitution för sjukvårdsområdet, dvs. en statlig patientombudsman, till vilken patienterna i första hand kan vända sig med sina klagomål på vården och få aktiv hjälp med ersättningsanspråk och prövning av disciplinära åtgärder mot felande sjukvårdspersonal.
En sådan opartisk instans, vilken enligt utskottet även bör vara lokalt förankrad, med uppgift att bevaka patientintressena, kan kanalisera patientens klagomål vidare (till HSAN, Socialstyrelsen osv.) och underlättar samtidigt, för den drabbade och kanske svårt sargade patienten, att själv hantera de byråkratiska turerna vid ett klagomål.
I dag förefaller såväl allmänheten som sjukvårdspersonalen dåligt informerade om möjligheten att, vid behov, klaga på vården och bevaka patientens intressen. Med en samordnande statlig patientombudsman anser utskottet att patientens rätt blir tydligare. Förutsättningarna ökar därmed för en bättre jämvikt i relationerna mellan patient och sjukvårdande institutioner mer värdig ett demokratiskt samhälle.
Vad utskottet nu anfört bör med anledning av motion So21 (v) yrkande 1 ges regeringen till känna.
dels att utskottets hemställan under 11 bort ha följande lydelse:
11. beträffande patientombudsman
att riksdagen med anledning av motion 1995/96:So21 yrkande 1 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
7. Patientens ställning (mom. 12)
Barbro Westerholm (fp) anser
dels att den del av utskottets betänkande som på s. 25 börjar med HSU 2000 och slutar med avstyrks därför bort ha följande lydelse:
Utskottet delar inställningen i motion So25 (fp) att patienten måste sättas i centrum.
Utskottet anser att det är ett stort problem inom hälso- och sjukvården att patienten ofta kommer i kläm mellan olika situationer som kännetecknas av bristande kommunikation och information mellan patient och vårdgivare och/eller mellan patient och myndighet. För många patienter kan detta leda till allvarliga skador och en misstro mot sjukvården som varar livet ut. Utskottet anser därför att personal såväl i vården som i berörda myndigheter bör få adekvat utbildning om vad den bör tänka på i sin dialog med patienterna. Många patienter upplever det svårt att skriva en skadeanmälan. Många patienter är inte i den fysiska eller psykiska konstitutionen att de är kapabla eller orkar skriva en skadeanmälan. Mot bakgrund av den bristande information som ibland finns och som i varje fall många patienter upplever kan detta enligt utskottet bli förödande. Det borde därför övervägas om inte den enskilde patienten vid behov av denna karaktär skulle ha möjlighet att få juristhjälp.
Vad utskottet nu anfört bör med anledning av motion So25 (fp) yrkande 6 ges regeringen till känna.
dels att utskottets hemställan under 12 bort ha följande lydelse:
12. beträffande patientens ställning
att riksdagen med anledning av motion 1995/96:So25 yrkande 6 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
8. 13-20 §§ förslaget till lag om tillsyn över hälso- och sjukvården (mom. 13)
Barbro Westerholm (fp) anser
dels att den del av utskottets betänkande som på s. 27 börjar med Den fråga och slutar med Motionsyrkandet avstyrks bort ha följande lydelse:
Utskottet delar inställningen i motion So25 (fp) yrkande 7 att, utöver de förslag till olika sanktioner riktade mot en verksamhet eller en enskild yrkesutövare som propositionen föreslår, även idén om arbete under arbetsledning, som har behandlats i betänkandet Förbättrad tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonal (SOU 1995:147), vore värd att prövas. En sådan sanktion skulle vara ett mellanting mellan varning och återkallelse av legitimation och skulle sätta patientens säkerhet i centrum, inte den enskilde yrkesutövarens möjligheter att arbeta vidare.
Vad utskottet nu har anfört bör riksdagen ge regeringen till känna med anledning av motionsyrkandet.
dels att utskottets hemställan under 13 bort ha följande lydelse:
13. beträffande 13-20 §§ förslaget till lag om tillsyn över hälso- och sjukvården
att riksdagen med anledning av propositionen och motion 1995/96:So25 yrkande 7
dels antar 13-20 §§ förslag till lag om tillsyn över hälso- och sjukvården,
dels som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
Särskilt yttrande
Ledningen över hälso- och sjukvården
Sten Svensson, Liselotte Wågö, Birgitta Wichne och Annika Jonsell (alla m) anför:
Kravet på patientsäkerhet i kombination med kravet på kostnadseffektivitet i en politiskt styrd monopolverksamhet ställer speciella krav på innehavaren av ledningsansvar i sjukvården. Den som är mest lämpad bör inneha ledningsansvaret. Förutom den personliga lämpligheten bör noga prövas vad som bäst gagnar patientsäkerheten och möjligheterna att driva en god sjukvård på ett kostnadseffektivt sätt. Det uttrycks väl i regeringens förslag till 28 § hälso- och sjukvårdslagen.
Inom näringslivet ser man idag en allt tydligare tendens att övergå till en professionell ledningsstruktur, i stället för den tidigare byråkratiska. Det blir alltmer uppenbart att det är en fördel att ledarna besitter gedigna kunskaper om den verksamhet som organisationen bedriver.
Inom en servicesektor som sjukvården är det naturligt att sätta patientens intressen högst. Detta innebär att kvaliteten i vården prioriteras och att ledningens kompetens på detta område är det primära. Det är därför, enligt vår mening, viktigt att den som är chef för en medicinskt behandlingsinriktad verksamhet har en stark professionell ställning liksom att en chef för en verksamhet där omvårdnaden dominerar har en sådan ställning vilket ju också idag är fallet genom att den är förbehållen en medicinskt ansvarig sjuksköterska, en sk MAS, för att, när så är påkallat, i vårdens och patientsäkerhetens intresse kunna påtala medicinska och omvårdnadsmässiga konsekvenser av beslut utifrån kompetens i sak. Beroende på verksamhetens huvudsakliga inriktning kommer behovet av kompetensinriktning att variera och därmed lämplig chefskompetens.
Om den medicinska kompetensen försvagas på chefsnivå riskerar patientens vårdbehov att skjutas i bakgrunden till förmån för andra värderingar, t.ex. ett förstärkt politiskt inflytande över den medicinska vården och en starkare politisk styrning från landstingens sida. Legitimerad personal inom vården har alltid sin främsta lojalitet mot patienten som en följd av en mycket tydligt uttryckt yrkesetik medan en chef med annan bakgrund sannolikt har större lojalitet mot den som ansvarar för verksamheten, dvs. i stort sett alltid landstinget, än mot den enskilde patienten. Detta kan knappast gagna en god vård och en hög patientsäkerhet.
Problemen med chefsskap inom vården är föranlett av sjukvårdens speciella karaktär som en politiskt styrd, hårt byråkratiserad monopolverksamhet där tillsättningen av chefer alltför ofta skett på andra grunder än inom en konkurrensutsatt verksamhet. Om det offentliga monopolet bryts upp och produktion i konkurrens tillåts inom vården genom en allmän hälsoförsäkring som Moderata samlingspartiet föreslagit, skulle snabbt en professionell organisation med för patienterna säkra och effektiva chefsskap utformas utifrån lämplig kompetens i de enskilda fallen.
I propositionen framlagda lagförslag
1 Förslag till
Lag om tillsyn över hälso- och sjukvården
2 Förslag till
Lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)
3 Förslag till
Lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125)
4 Förslag till
Lag om ändring i lagen (1994:953) om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården
5 Förslag till
Lag om ändring i lagen (1994:954) om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område
6 Förslag till
Lag om ändring i socialtjänstlagen (1980:620)
7 Förslag till
Lag om ändring i skollagen (1985:1100)
8 Förslag till
Lag om ändring i lagen (1991:1136) om försöksverksamhet med kommunal primärvård
9 Förslag till
Lag om ändring i mervärdesskattelagen (1994:200)
10 Förslag till
Lag om ändring i lagen (1974:202) om beräkning av strafftid m.m.
11 Förslag till
Lag om ändring i lagen (1985:12) om kontroll av berusningsmedel på sjukhus
12 Förslag till
Lag om ändring i lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall
13 Förslag till
Lag om ändring i lagen (1995:831) om transplantation m.m.
Utbildningsutskottets yttrande
1995/96:UbU4y
Tillsynsansvaret över skolhälsovården
Till socialutskottet
Socialutskottet har den 19 mars 1996 beslutat bereda utbildningsutskottet tillfälle att yttra sig över proposition 1995/96:176 Förstärkt tillsyn över hälso- och sjukvården såvitt avser punkt 2.7 Förslag till lag om ändring i skollagen (1985:1100) jämte eventuella motioner som berör utbildningsutskottets beredningsområde.
Av de sju motioner som väckts med anledning av propositionen har två tagit upp förslaget om ändring i skollagen, nämligen motionerna 1995/96:So23 (fp) yrkande 3 och 1995/96:So25 (fp) yrkande 3. I motion 1995/96:So20 (kds) yrkas avslag på hela propositionen (yrkande 1).
Regeringens förslag
I propositionen föreslås en ny lag om tillsyn över hälso- och sjukvården, som innebär enhetliga bestämmelser om tillsyn över all hälso- och sjukvård, oavsett driftform och oavsett om det gäller öppen eller sluten vård. Socialstyrelsen föreslås bli tillsynsmyndighet för all hälso- och sjukvård med undantag för den sjukvård som ges inom Försvarsmakten. Regeringen föreslår därför att Skolverkets tillsynsansvar över skolhälsovården upphör, vilket föranleder att 14 kap. 8 § skollagen (1985:1100) föreslås bli upphävd när den nya tillsynslagen träder i kraft den 1 januari 1997.
Regeringen anför i propositionen (s. 64) att Skolverket även i fortsättningen har ansvar för utvärderings- och utvecklingsarbete inom skolhälsovården, vilket bl.a. innebär ett ansvar för att integrera skolhälsovården i den pedagogiska verksamheten. Skolverket har enligt regeringen också ett ansvar för att på nationell nivå ombesörja kompetensutveckling för skolsköterskor och skolläkare vad avser frågor inom verkets ansvarsområde.
I den nya lagen om tillsyn över hälso- och sjukvården har förts in en bestämmelse om skyldighet för vårdgivaren - som när det gäller skolhälsovården i allmänhet är kommunen - att till Socialstyrelsen anmäla om någon drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom i samband med vård, behandling eller undersökning. I lagen (1994:953) om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården har förts in en bestämmelse om skyldighet för den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen att till vårdgivaren rapportera sådana händelser. Därmed förs den s.k. Lex Maria in i lag, efter att tidigare endast ha reglerats i förordningsform. Skolläkare och skolsköterskor har omfattats även av den hittillsvarande regleringen.
Regeringen föreslår vissa ändringar i hälso- och sjukvårdslagen, vilka också berör skolhälsovården. Det gäller den nya 29 § om att det inom hälso- och sjukvård alltid skall finnas en verksamhetschef och 32 § om bemyndigande för regeringen att meddela ytterligare föreskrifter om hälso- och sjukvård som behövs till skydd för enskilda eller hälso- och sjukvårdens bedrivande i vvrigt.
Motioner om skolhälsovården
I motionerna 1995/96:So24 (fp) yrkande 3 och 1995/96:So25 (fp) yrkande 3 kritiseras förslaget att överföra tillsynsansvaret över skolhälsovården från Skolverket till Socialstyrelsen. Motionärerna framhåller att skolhälsovården är en del av skolans elevvårdande verksamhet. I motion So24 erinras om att riksdagen tidigare enhälligt har avslagit förslag om att överföra tillsynsansvaret för den medicinska delen av skolhälsovården till Socialstyrelsen (prop. 1992/93:100 bil. 9, bet. UbU11, rskr. 274). Motionären anför att Skolverket alltsedan sin tillkomst har försökt bli befriat från detta ansvar, vilket har inneburit att verkets engagemang för skolhälsovårdens uppgifter har varit litet. Riksdagen bör kräva att Skolverket tar det ansvar som skollagen sedan länge angivit, anser motionären. I motion So25 påtalas att skolsköterskan ibland fungerar aktivt som en undervisningsresurs inom vissa avgränsade områden, t.ex. sex- och samlevnadsundervisningen. För att understryka detta och samtidigt stimulera skolan att ta ansvar för skolhälsovården samt undervisning om olika hälsoproblem bör Skolverket enligt motionärerna även i fortsättningen ha ansvaret för skolhälsovården.
Utbildningsutskottet
Barnombudsmannen konstaterar i sin rapport till regeringen 1996 (Tänk om ... Rapport från barnens myndighet) att barns och ungdomars fysiska hälsa i allmänhet är god i Sverige. Däremot ökar den psykiska ohälsan, liksom medicinska handikapp som t.ex. allergier. Denna bild bekräftas av Skolverket i Bilden av skolan 1996. Frekvensen självmordsförsök bland barn och ungdomar har också ökat under de senaste decennierna. Antalet barn som varit i kontakt med barnpsykiatriska verksamheter har ökat kraftigt de senaste åren. Enligt Barnombudsmannens rapport har detta lett till att barn och unga med tung problematik prioriteras inom den barnpsykiatriska verksamheten, medan andra grupper med andra behov inte får den hjälp de behöver. En möjlig delförklaring till den ökade tillströmningen till barn- och ungdomspsykiatrin kan enligt Skolverket vara minskade resurser till barnomsorg och skolans elevvård. Andelen ungdomar i årskurs 9 med psykosomatiska besvär har visat sig vara avsevärt högre bland dem som ofta eller alltid är oroliga för familjens ekonomiska situation än bland andra elever. Barn och ungdomar som lever under ekonomisk stress - vilket allt fler har kommit att göra de senaste åren - röker och dricker också mer, har större sjuklighet och skolkar oftare.
Allt detta är enligt utbildningsutskottets mening oroande. Mot denna bakgrund är det av stor vikt att alla barn och ungdomar har tillgång till en god hälsovård inom det offentliga skolväsendets ram.
I skollagen (1985:1100) finns ett särskilt kapitel om skolhälsovården - 14 kap. Där sägs i 1 § att skolhälsovård skall anordnas för eleverna i alla skolformer inom det offentliga skolväsendet för barn och ungdom. I de följande paragraferna anges skolhälsovårdens ändamål och omfattning, bl.a. att den främst skall vara förebyggande samt omfatta hälsokontroller och enkla sjukvårdsinsatser, vidare att det skall finnas skolläkare och skolsköterska, att eleverna har rätt till allmän hälsokontroll med vissa intervaller, att eleverna har rätt att vid behov anlita skolhälsovården även därutöver, att skolhälsovården skall vara kostnadsfri för eleven och att huvudmannen för skolan även skall anordna skolhälsovården. Slutligen sägs i 8 § att Statens skolverk skall ha tillsyn över skolhälsovården. Det är den sistnämnda paragrafen som regeringen nu föreslår skall utgå.
Ur skolans perspektiv utgör skolhälsovården en del av elevvården. De senaste årens ekonomiska åtstramningar i kommunerna har på många håll medfört betydande minskningar av elevvårdspersonalen. Det förefaller vara så att kommunerna därvid har minskat antalet psykologer och kuratorer hellre än att skära ner på antalet skolläkare och skolsköterskor. I synnerhet har de slagit vakt om skolsköterskorna. Skolverket genomförde år 1994 en utvärdering av skolhälsovården (Skolhälsovården - en utvärdering - nära och gratis , Skolverkets rapport nr 53 samt Skolhälsovård i praktiken - Fallstudier i fem kommuner, Skolverkets rapport nr 54). Den visade att skolhälsovården är allmänt uppskattad och högt värderad, både av elever, föräldrar, lärare och skolledare. I synnerhet är det skolsköterskorna som visar sig spela en mycket viktig roll som trygghetssymbol för eleverna. Skolverkets s.k. skolbildsundersökning (Attityder till skolan, Skolverkets rapport nr 72) har visat att en påfallande stor del av eleverna tycker att det är svårt att vända sig till lärare med problem som har med skolan att göra. De vänder sig däremot gärna till skolsköterskan med sina bekymmer, som ofta inte är direkt medicinska, även om det senare slaget av problem kan användas som förevändning när eleven går till syster . Genom det förtroende som skolsköterskan ofta åtnjuter bland eleverna kan hon också vara en tillgång i undervisningen, t.ex. när det gäller sex och samlevnad eller hälsofostran.
Samtidigt är skolhälsovården givetvis en del av hälso- och sjukvården i samhället. Det är viktigt att den bedrivs i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet, av personal med adekvat utbildning och med behövlig teknisk utrustning i ändamålsenliga lokaler. Principen att hälso- och sjukvården skall bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet gäller självfallet också skolhälsovården.
Regeringen föreslår nu att all hälso- och sjukvård, oavsett driftform och och oavsett om det är fråga om öppen eller sluten vård, skall omfattas av en enhetlig reglering när det gäller tillsyn. Vidare utgår regeringen från att tillsynsansvaret bör ligga på en myndighet och från att ett samlat regelverk för verksamhets- och individtillsyn ger en bättre överskådlighet. Det övergripande syftet med den föreslagna lagstiftningen är, anför regeringen (s. 60), att säkerställa en god kvalitet i vården och en hög patientsäkerhet samt att ge Socialstyrelsen bättre möjligheter att genom stödjande och kontrollerande tillsynsinsatser bevaka hälso- och sjukvårdens utveckling i detta avseende.
Utbildningsutskottet delar regeringens uppfattning att tillsynsansvaret för hälso- och sjukvården bör omfattas av ett enhetligt regelverk och att det bör utövas av en myndighet, detta för att bäst kunna uppnå god kvalitet i vården och en hög patientsäkerhet, vilket självfallet också bör gälla för barn och ungdomar som vårdtagare vid skolhälsovården. Utskottets uppfattning är således att Socialstyrelsen skall fylla funktionen som tillsynsmyndighet över skolhälsovården. Skolverket, som inrättades år 1991, har hittills inte prioriterat sin uppgift att utöva tillsyn över skolhälsovården, vilket bl.a. återspeglas i att ingen personal med särskild kompetens för detta område har rekryterats. Resultaten av skolhälsovårdens insatser i form av vaccinationsprogram och hälsokontroller har inte uppmärksammats i Skolverkets uppföljning, och inga tillsynsinsatser har genomförts när det gäller skolhälsovården. Utbildningsutskottet hyser förväntan att ett tillsynsansvar för Socialstyrelsen gentemot skolhälsovården skall ge denna ett bättre stöd än den hittills fått av Skolverket.
Vad utskottet nu sagt innebär inte att skolhälsovården kan skiljas ut från den övriga skolverksamheten. För att den skall fungera förebyggande, så som den skall enligt skollagen, behövs det nära sambandet med lärarna, undervisningen och skolmiljön. Skolhälsovården har stor betydelse när det gäller att utveckla ett hälsobefrämjande beteende hos eleverna. Det framgår mycket tydligt av Skolverkets ovan nämnda utvärdering att ett av de stora värdena med skolsköterskorna är att de finns tillgängliga nära eleverna och att deras tjänster är gratis. Utskottet utgår från att skolhuvudmännen även i fortsättningen väljer att anordna skolhälsovården som en integrerad del av skolverksamheten, och att den förläggs till skolans lokaler. Endast på det sättet kan, enligt utskottets uppfattning, skolhälsovården fortsätta att fungera som den utmärkta tillgång i skolans elevvård som den hittills på de flesta håll har varit. Det är också en förutsättning för att det förtroende som skolsköterskorna åtnjuter hos eleverna och den insikt de har i elevernas upplevelsevärld skall kunna utnyttjas i undervisningen i t.ex. sex- och samlevnadsfrågor, vilket utskottet finner angeläget.
Utskottet vill stryka under vad regeringen anför om att Skolverket även i fortsättningen skall ha ansvar för utvärderings- och utvecklingsarbeten inom skolhälsovården, vilket bl.a. innebär ett ansvar för att integrera skolhälsovården i den pedagogiska verksamheten. Vidare skall Skolverket ha ansvar för att på nationell nivå ombesörja kompetensutveckling för skolsköterskor och skolläkare vad gäller frågor inom verkets ansvarsområde. Inom ramen för upföljningsansvaret skall Skolverket också följa utvecklingen i fråga om personalresurser och kostnader för skolhälsovården. Utskottet utgår från att Skolverket därvid också har ansvar för att bevaka att skolhuvudmännen lever upp till sin skyldighet att anordna skolhälsovård i den omfattning och med det innehåll som föreskrivs i skollagens 14 kap. 1-7 §§. De uppgifter som kommer att åvila Skolverket resp. Socialstyrelsen när det gäller skolhälsovården kräver enligt utskottets bedömning ett nära samarbete mellan de båda verken.
Med det anförda föreslår utbildningsutskottet att socialutskottet tillstyrker regeringens förslag till lag om ändring av skollagen och avstyrker motionerna 1995/96:So24 yrkande 3 och 1995/96:So25 yrkande 3.
Stockholm den 23 april 1996
På utbildningsutskottets vägnar
Jan Björkman
I beslutet har deltagit: Jan Björkman (s), Bengt Silfverstrand (s), Beatrice Ask (m), Eva Johansson (s), Rune Rydén (m), Andreas Carlgren (c), Torgny Danielsson (s), Margitta Edgren (fp), Tomas Eneroth (s), Britt-Marie Dane-stig- Olofsson (v), Majléne Westerlund Panke (s), Hans Hjortzberg-Nordlund (m), Gunnar Goude (mp), Nalin Baksi (s), Margareta E Nordenvall (m), Catherine Persson (s) och Tuve Skånberg (kds).
Avvikande mening
Beatrice Ask (m), Rune Rydén (m), Andreas Carlgren (c), Margitta Edgren (fp), Hans Hjortzberg-Nordlund (m), Margareta E Nordenvall (m) och Tuve Skånberg (kds) anser att den del av yttrandet under rubriken Utskottets bedömning som börjar med Utbildningsutskottet delar och slutar med yrkande 3 bort ha följande lydelse:
Utbildningsutskottet anser inte att ett överförande av tillsynsansvaret från Skolverket till Socialstyrelsen är nödvändigt för att säkerställa god kvalitet i skolhälsovården och en hög patientsäkerhet. Regeringens förslag till lag om tillsyn över hälso- och sjukvården innebär att Socialstyrelsen skall ha tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen, även den som arbetar inom skolhälsovården. Så har varit fallet hittills, samtidigt som Skolverket ansvarat för verksamhetstillsyn över skolhälsovården. Utskottet noterar att regeringen funnit det möjligt att skilja mellan verksamhetstillsyn och individtillsyn när det gäller Försvarsmakten. Detta bör enligt utskottets mening vara möjligt även när det gäller skolhälsovården.
Utskottet är övertygat om att ett överförande av verksamhetstillsynen till Socialstyrelsen inte skulle gagna skolhälsovårdens funktion som en del av skolans elevvård. Det skulle medföra risk för att skolhälsovården skiljs ut från den övriga skolverksamheten. För att skolhälsovården skall fungera förebyggande, så som den skall enligt skollagen, behövs det nära sambandet med lärarna, undervisningen och skolmiljön. Skolhälsovården har stor betydelse när det gäller att utveckla ett hälsobefrämjande beteende hos eleverna. Det framgår mycket tydligt av Skolverkets ovan nämnda utvärdering att ett av de stora värdena med skolsköterskorna är att de finns tillgängliga nära eleverna, och att deras tjänster är gratis. Utskottet vill för sin del utgå från att skolhuvudmännen även i fortsättningen väljer att anordna skolhälsovården som en integrerad del av skolverksamheten och att den förläggs till skolans lokaler. Endast på det sättet kan, enligt utskottets uppfattning, skolhälsovården fortsätta att fungera som den utmärkta tillgång i skolans elevvård som den hittills på de flesta håll har varit. Det är också en förutsättning för att det förtroende som skolsköterskorna åtnjuter hos eleverna och den insikt de har i elevernas upplevelsevärld skall kunna utnyttjas i undervisningen i t.ex. ANT och sex- och samlevnadsfrågor, vilket utskottet finner angeläget.
Utskottet vill stryka under vad regeringen anför om att Skolverket har ansvaret för utvärderings- och utvecklingsarbeten inom skolhälsovården, vilket bl.a. innebär ett ansvar för att integrera skolhälsovården i den pedagogiska verksamheten. Vidare skall Skolverket ha ansvar för att på nationell nivå ombesörja kompetensutveckling för skolsköterskor och skolläkare vad gäller frågor inom verkets ansvarsområde. Inom ramen för uppföljningsansvaret skall Skolverket också följa utvecklingen i fråga om personalresurser och kostnader för skolhälsovården. Utskottet anser det självklart att Skolverket därvid också har ansvar för att bevaka att skolhuvudmännen lever upp till sin skyldighet att anordna skolhälsovård i den omfattning och med det innehåll som föreskrivs i skollagens 14 kap. 1-7 §§. Det är beklagligt att Skolverket hittills har ägnat sin uppgift att öva tillsyn över skolhälsovården så ringa intresse, också efter det att riksdagen för tre år sedan enhälligt bekräftat att Skolverket skulle behålla denna uppgift. Riksdagen bör kunna utgå från att regeringen tillser att Skolverket tar sitt uppdrag från statsmakterna på allvar även i denna del.
Ett bibehållande av nuvarande ordning att Socialstyrelsen har individtillsynen, men att verksamhetstillsynen för skolhälsovården åvilar Skolverket, kräver ett tillägg i första paragrafen av den föreslagna lagen om tillsyn över hälso- och sjukvården, som anger att det för tillsyn över skolhälsovården finns särskilda bestämmelser.
Med det anförda föreslås utbildningsutskottet att socialutskottet med anledning av motionerna 1995/96:So24 yrkande 3 och 1995/96:So25 yrkande 3 avstyrker regeringens förslag till lag om ändring i skollagen samt föreslår riksdagen att anta regeringens förslag till lag om tillsyn över hälso-och sjukvården med ett tillägg av den innebörd som utbildningsutskottet här angett.
Innehållsförteckning
Sammanfattning 1 Propositionen 1 Motionerna 2 Motioner väckta med anledning av propositionen 2 Motioner väckta under den allmänna motionstiden 1995 3 Ärendets beredning i riksdagen 4 Yttrande 4 Utskottet 4 Bakgrund 4 Nuvarande förhållanden 5 Allmänt 5 Vårdgivare m.m. 6 Tillsyn 6 Propositionen i huvuddrag 8 Fråga om avslag på propositionen m.m. 9 Utskottets överväganden 9 Förslaget till ändringar i hälso- och sjukvårdslagen 10 Patientansvarig läkare (27 § HSL) 10 Utskottets överväganden 10 Ledningen av hälso- och sjukvård (28 30 §§ HSL) 11 Utskottets överväganden 14 Kvalitetssäkring m.m. (31 § HSL) 14 Utskottets överväganden 15 Förslaget till ändring i HSL i övrigt 15 Förslaget till lag om tillsyn över hälso- och sjukvården 16 Tillsynens omfattning m.m. (1 3 §§ samt förslaget till ändring i skollagen) 16 Tidigare behandling av skolhälsovården 18 Utbildningsutskottets yttrande 19 Behörighetskommittén 20 Utskottets överväganden 21 Anmälningsskyldighet enligt Lex Maria (5 §) 22 Utskottets överväganden 23 Patienten i centrum 23 Bakgrund och tidigare behandling 24 Utskottets överväganden 25 Sanktioner (13 20 §§) 25 Utskottets överväganden 27 Vissa resursfrågor m.m. 27 Utskottets överväganden 29 Förslaget till lag om tillsyn över hälso- och sjukvården i vvrigt 29 Övriga lagförslag i propositionen 30 Precisering av det medicinska yrkesansvaret 30 Utskottets överväganden 30 Hemställan 31 Reservationer 33 Särskilt yttrande 39 Bilaga 1: I propositionen framlagda lagförslag 41 Bilaga 2: Utbildningsutskottets yttrande 60