Förändrat ersättningssystem för vuxentandvård
Betänkande 1993/94:SfU10
Socialförsäkringsutskottets betänkande
1993/94:SFU10
Förändrat ersättningssystem för vuxentandvård
Innehåll
1993/94
SfU10
Sammanfattning
I betänkandet behandlas proposition 1993/94:93 Förändrat ersättningssystem för vuxentandvård jämte motioner som väckts med anledning av propositionen. I betänkandet behandlas även motioner väckta under den allmänna motionstiden 1992/93 och 1993/94 som tar upp frågor rörande tandvård.
I propositionen läggs fram förslag om riktlinjer för ett nytt ersättningssystem för vuxentandvård. Ersättningen från sjukförsäkringen för denna vård skall kunna lämnas enligt två parallella ersättningssystem, dels ett system med premietandvård, dels ett system med åtgärdsbaserad taxa. Gemensamt för båda systemen skall finnas ett särskilt högkostnadsskydd. Oavsett vilket system som tillämpas av vårdgivaren skall det inte vara någon skillnad i standarden på vården eller på det ekonomiska stödet från försäkringen.
Premietandvårdssystemet innebär att vårdgivare och patient sluter ett avtal om vård enligt fastställda allmänna villkor för tandvårdsförsäkringen. Vårdavtalet skall löpa tills vidare med ömsesidig uppsägningsrätt. Försäkringskassan skall erlägga fast årlig ersättning till vårdgivaren på sätt som fastställs av regeringen. I propositionen anges att ersättningen kommer att baseras på ett system med indelning i åldersgrupper. Patienten åtar sig att följa tandläkarens anvisningar för egenvård och återbesök samt att genomgå de behandlingar tandläkaren finner nödvändiga. Patienten skall också erlägga en årlig premie som bestäms av tandläkaren. Vårdavtalet skall bl.a. ge patienten rätt att för sin premie få tandvård enligt den för försäkringen gällande normala standarden, inkl. specialisttandvård och viss akuttandvård och med särskilt högkostnadsskydd.
I propositionen redogörs även översiktligt för en reviderad åtgärdstaxa. Taxan avses i likhet med nuvarande taxa innebära att vårdgivaren har rätt att uppbära ett arvode för varje utförd prestation eller behandling och att försäkringskassa och patient i varierande utsträckning svarar för betalningen av arvodesbeloppet. Taxan skall indelas i tre områden. Undersökning, diagnostik och förebyggande åtgärder utgör ett område, konserverande behandlingar och tanduttagningar ett andra och protetik ett tredje. För de två senare områdena införs en självrisk på 750 kr. Inom det vårdområde som avser konserverande behandling och tanduttagningar bör vårdgivaren under vissa förutsättningar själv få bestämma patientavgiften. För samtliga vårdområden skall försäkringsersättningen utgöra 50 % av arvodet.
Det särskilda högkostnadsskyddet skall grundas på diagnos och behandlingsbehov och får tas i anspråk endast efter förhandsprövning. Försäkringsersättningen skall vara 85 % av det sammanlagda arvodet för behandlingen. Vid premietandvård skall premien täcka patientavgiften.
Vidare föreslås att tandläkaren på marknadsmässiga grunder skall upphandla tandtekniska arbeten och material från leverantörerna. Ersättningen till de tandtekniska laboratorierna skall betalas direkt av tandläkaren till laboratorierna. För tandtekniskt arbete som omfattas av försäkringen, och inte utförs av tandläkaren, skall tills vidare gälla att endast laboratorier inom folktandvården och av Socialstyrelsen godkända enskilda laboratorier får användas. För den som behöver extraordinära tandvårdsinsatser som ett led i en sjukdomsbehandling under begränsad tid skall de regler som gäller inom den öppna hälso- och sjukvården tillämpas, dvs. patienten betalar avgift för tandvården på samma sätt som gäller för öppen sjukvård i övrigt. Exempel på patienter som behöver extraordinära insatser är sådana med medfödda missbildningar av tänder och käkar eller som på grund av avvikande reaktion mot dentala material måste byta dessa material mot andra.
Landstingen avses få ett tydligare lagfäst ansvar för att det finns tillräckliga och anpassade resurser för patienter med behov av särskilda tandvårdsinsatser, och att det vid behov bedrivs uppsökande verksamhet samt att tandhälsoutvecklingen för dessa grupper följs. För dem som själva har svårt att efterfråga adekvat tandvård, exempelvis personer inom äldreomsorg, skall landstingen aktivt erbjuda tandvård samt följa tandhälsoutvecklingen.
Begränsningen av anslutningen till försäkringen enligt bestämmelserna om tandläkares uppförande på förteckning skall upphöra. Anslutning till försäkringen skall kunna medges för juridisk person och även legitimerade tandhygienister skall kunna få anslutning.
De föreslagna förändringarna avses träda i kraft tidigast den 1 juli 1994.
Regeringen avser att tillsätta en delegation för samordning av förberedelserna inför genomförandet av det nya systemet samt för uppföljning och utvärdering av effekterna av ett nytt ersättningssystem. Delegationen avses också få till uppgift att bl.a. utarbeta förslag för regeringens ställningstagande vad gäller storleken på den fasta ersättningen i premietandvården och arvodesbeloppen i den reviderade åtgärdstaxan.
Utskottet har inför sin behandling av propositionen gett företrädare för Sveriges privattandläkareförening, Tjänstetandläkarföreningen, Tandteknikerförbundet, Sveriges Tandhygienistförening, Landstingsförbundet, Tandvårdsskadeförbundet och Metallbiologiskt Centrum i Uppsala möjlighet att framföra synpunkter på propositionen och motionerna.
Utskottet accepterar i princip de riktlinjer som föreslås för ett förändrat ersättningssystem. Utskottet förutsätter därvid att regeringen i en kommande proposition förtydligar vissa frågor.
Till betänkandet har fogats tolv reservationer, ett särskilt yttrande och en meningsyttring.
Propositionen
Regeringen (Socialdepartementet) har i proposition 1993/94:93 om förändrat ersättningssystem för vuxentandvård föreslagit riksdagen att godkänna de föreslagna riktlinjerna för ersättningssystem för allmäntandvård (avsnitten 4.1, 4.2, 4.4.1--4.4.4, 4.5, 4.6.1 och 4.6.2).
Motioner
Motioner väckta med anledning av propositionen
1993/94:Sf24 av Marianne Andersson och tredje vice talman Bertil Fiskesjö (c) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att patienter med förgiftningssymtom av amalgam skall ingå i de grupper som kan få tandvårdsbehandling enligt reglerna i den öppna hälso- och sjukvården.
1993/94:Sf25 av Berith Eriksson m.fl. (v) vari yrkas att riksdagen avslår regeringens proposition 1993/94:93 Förändrat ersättningssystem för vuxentandvården enligt vad i motionen anförts om ett otillräckligt underlag för en bedömning av förändringens effekter.
1993/94:Sf26 av Birgitta Dahl m.fl. (s) vari yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om patientavgifter inom premietandvårdssystemet,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om anslutning till premietandvårdssystemet,
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om en reviderad åtgärdstaxa,
4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om högkostnadsskyddet i försäkringen,
5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om uppföljning och utvärdering av de nya reglerna i försäkringen,
6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om de ekonomiska effekterna av förändringarna i försäkringen.
1993/94:Sf27 av Monica Öhman m.fl. (s) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om tandvård för psykiskt långtidssjuka.
1993/94:Sf28 av Isa Halvarsson (fp) vari yrkas att riksdagen begär att regeringen framlägger särskilt lagförslag om rätt till fritt tandläkarval för barn och ungdomar.
1993/94:Sf29 av Ian Wachtmeister m.fl. (nyd) vari yrkas
1. att riksdagen avslår förslaget om riktlinjer för ett nytt ersättningssystem,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om fri etablering av tandläkare,
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om hemtandvård,
4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om minskade tandvårdskostnader för s.k. fattigpensionärer,
5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att begränsa subventionerna för implantat,
6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att vuxentandvården hos landstinget skall finansieras enbart med tandvårdsförsäkring och patientavgifter,
7. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att särskilja landstingets roller,
8. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om fri etableringsrätt för specialisttandvård,
9. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om fri konkurrens i fråga om barn- och ungdomstandvården.
Motioner väckta under allmänna motionstiden 1992/93
1992/93:Sf212 av Siw Persson (fp) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att nuvarande ordning med särskild utredning av diagnoser med anknytning till amalgamrelaterade sjukdomar bör upphöra.
1992/93:Sf238 av Berith Eriksson m.fl. (v) vari yrkas att riksdagen hos regeringen begär att Socialstyrelsen får i uppdrag att utreda frågan om hur tandhygienistvården kan frikopplas från tandläkarvården enligt vad i motionen anförts om bättre och billigare förebyggande tandvård.
1992/93:Sf239 av Bo Nilsson och Ingvar Björk (s) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av kostnadsfri tandvård för personer med epilepsi.
1992/93:Sf241 av Margitta Edgren (fp) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om den planerade förändringen av tandvårdstaxan.
1992/93:Sf288 av Marianne Andersson m.fl. (c, fp) vari yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att medicinsk kompetens bör avgöra behandling,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om bättre samordning mellan sjukförsäkring och tandvårdsförsäkring,
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om tandläkarnas betalningssystem,
4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behandlingsperiodens längd,
5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om fortsatt behandling efter flyttning,
6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om försäkringskassan och nya metoder och material.
1992/93:So514 av Berith Eriksson m.fl. (v) vari yrkas
5. att riksdagen hos regeringen begär förslag om hur problem som uppstår för patienterna vid amalgamsaneringar bör åtgärdas, enligt vad i motionen anförts.
Motioner väckta under allmänna motionstiden 1993/94
1993/94:So478 av Berith Eriksson m.fl. (v) vari yrkas
6. att riksdagen hos regeringen begär förslag om hur problem som uppstår för patienterna vid amalgamsaneringar bör åtgärdas.
1993/94:So493 av Birgitta Dahl m.fl. (s) vari yrkas
4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om ersättning för extraordinära tandvårdsinsatser,
8. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om försäkringskassan och amalgamsanering.
Utskottet
Allmänt om nuvarande ersättningssystem
Den allmänna tandvårdsförsäkringen, som infördes år 1974, ingår i den allmänna sjukförsäkringen. De grundläggande bestämmelserna om tandvårdsförsäkringen återfinns i 2 kap. 3 § lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL). Försäkringen omfattar tandvård som meddelas vid folktandvårdsklinik, odontologisk fakultet eller annars genom det allmännas försorg eller lämnas av tandläkare som är uppförd på en av den allmänna försäkringskassan upprättad förteckning. Ersättning utges enligt grunder som regeringen efter förslag av Riksförsäkringsverket fastställer för högst två år i sänder. Grunderna är intagna i tandvårdstaxan (1973:638). Försäkringen omfattar inte ersättning åt försäkrad som inte fyller minst 20 år under det år behandlingen påbörjas.
I tandvårdslagen (1985:125) (TVL) anges att varje landsting skall erbjuda en god tandvård åt dem som är bosatta inom landstinget. Även i övrigt skall landstinget verka för en god tandhälsa hos befolkningen. I lagen anges vidare att folktandvården -- den tandvård som landstinget självt bedriver -- skall svara för dels regelbunden och fullständig tandvård för barn och ungdomar t.o.m. det år de fyller 19 år, dels specialisttandvård för vuxna, dels övrig tandvård för vuxna i den omfattning som landstinget bedömer lämpligt. Barn- och ungdomstandvården är numera fullt utbyggd. För vuxentandvården har målsättningen att folktandvården skall svara för ca 35 % av denna vård uppnåtts. Barn- och ungdomstandvården, som enligt ovan inte omfattas av försäkringen, skall vara avgiftsfri för patienten.
För att tandvård som inte meddelas vid folktandvård, odontologisk fakultet eller annars genom det allmännas försorg skall omfattas av tandvårdsförsäkringen krävs att den tandläkare som lämnar vården är uppförd på en av försäkringskassan upprättad förteckning. Enligt övergångsbestämmelserna till den lag varigenom den allmänna tandvårdsförsäkringen infördes får Riksförsäkringsverket -- för att uppnå en utjämning av tillgången på tandläkare mellan olika delar av landet -- i den utsträckning som behövs föreskriva bl.a. att tandläkare som efter utgången av år 1975 avser att påbörja verksamhet i enskild tandvård inte skall föras upp på sådan förteckning. Riksförsäkringsverket har i föreskrifter (RFFS 1988:9) angivit de närmare villkoren för när en tandläkare får föras upp på förteckning.
Regeringen fastställer, som nämnts ovan, efter förslag från Riksförsäkringsverket en särskild tandvårdstaxa. I taxan anges de högsta arvoden en tandläkare får ta ut för sitt eget arbete och för tandhygienistens och tandsköterskans arbete samt för tandtekniskt arbete och material. Om tandtekniskt arbete har utförts vid tandtekniskt laboratorium, betalar försäkringskassan ut ersättning för det arbetet direkt till laboratoriet.
De arvoden tandläkaren får ta ut för behandlingen består av en tandvårdsersättning, som betalas ut av försäkringen, och en patientavgift. Genom patientavgiften betalar patienten direkt till tandläkaren den del av kostnaden som inte ersätts av försäkringen.
Enligt tandvårdstaxan utges tandvårdsersättning med 30 % av arvodet upp till 3 000 kr. I taxan finns också ett s.k. högkostnadsskydd innebärande att tandvårdsersättning för behandlingskostnader mellan 3 000 kr och 7 000 kr utges med 50 % och med 75 % för kostnad därutöver.
I tandvårdstaxan finns också bestämmelser om garanti. Garantin skyddar både försäkringen och patienten mot kostnader om vissa protetiska arbeten måste göras om inom en viss tid.
Mot bakgrund av att det fanns omfattande otillfredsställda tandvårdsbehov hos en stor del av befolkningen konstruerades tandvårdsförsäkringen år 1974 på ett sådant sätt att incitament skulle finnas till en maximering av antalet åtgärder per tidsenhet och därmed stimulans till en hög tandvårdsproduktion. Taxans utformning gjorde det också ekonomiskt möjligt för många att efterfråga tandvård. Taxans konstruktion ändrades år 1987 och gäller i huvuddrag fortfarande även om nivåerna för ersättning från försäkringen därefter ändrats.
Regeringen uppdrog åren 1987 och 1990 åt Riksförsäkringsverket att beräkna och redovisa de försäkringsmässiga konsekvenserna av olika ändringar i ersättningssystemet enligt vissa angivna riktlinjer och förutsättningar. För att få ytterligare underlag för ett ställningstagande till en omfattande systemförändring fick regeringen år 1991 riksdagens medgivande till en försöksverksamhet för att pröva olika ersättningssystem som byggde på ersättning i form av ett visst belopp per patient. Sådan försöksverksamhet pågår för närvarande inom folktandvården i Kristianstads och Göteborgs och Bohus läns landsting samt i Göteborgs kommun för en tid av längst tre år. Tiden för försöksverksamheten har därefter förlängts till utgången av år 1995.
I propositionen redovisas utförligt fakta om utvecklingen av tandhälsan och försäkringskostnaderna och hur vårdutbudet fördelar sig regionalt samt på privat och offentlig vård. Från denna redovisning kan i korthet erinras om följande:
En kraftig förbättring av tandhälsan har skett under de senaste decennierna. Många barn och ungdomar är i dag helt kariesfria och även bland de övriga barnen är tandhälsotillståndet i stort sett gott. Inom vissa grupper av barn är dock vårdbehovet relativt stort vad gäller såväl det primära som det permanenta bettet. Detta gäller inte minst bland invandrarbarn. Även bland vuxna kan konstateras en fortsatt förbättring av tandhälsan. I dag har 30--40-åringar inte förlorat några av sina tänder och behandling med helprotes kommer inom en 10--20-årsperiod att bli sällsynt. Men även bland de vuxna finns personer med stort tandvårdsbehov. Detta gäller i synnerhet funktionshindrade, långvarigt sjuka personer samt invandrare och flyktingar.
Samhällets totala kostnader för tandvård uppgår till drygt 11 miljarder kronor per år, vilket innebär en individkostnad per år om 1 300 kr. Denna kostnad ligger internationellt sett mycket högt.
Vuxentandvårdens andel av kostnaderna uppgår till ca två tredjedelar. Resterande tredjedel avser den av landstingen helt skattefinansierade barn- och ungdomstandvården. Av vuxentandvårdens kostnader om ca 8 miljarder kronor, finansieras ca 3,8 miljarder genom försäkringen och ca 4,2 miljarder kronor av patienterna. Ungefär tre fjärdedelar av försäkringens kostnader för vuxentandvård hänförs till vård som utförs av försäkringsanslutna privatpraktiserande tandläkare. Ca hälften av försäkringens utbetalningar avser tandtekniskt arbete och material.
Försäkringskostnaderna visar en påfallande ojämn regional fördelning. I de tre storstadsområdena är den genomsnittliga försäkringskostnaden per invånare dubbelt så hög som i de områden som har de lägsta kostnaderna, t.ex. Norrlandslänen. Antalet verksamma tandläkare uppgår till ca 9 000, varav ca 5 100 arbetar inom den offentliga vården. År 2000 bedöms antalet tandläkare ha minskat till ca 8 000 och år 2010 till drygt 7 000. Antalet av Socialstyrelsen godkända tandtekniska laboratorier beräknas till ca 900.
Propositionen
I propositionen begärs att riksdagen godkänner riktlinjerna för ett nytt ersättningssystem för allmäntandvård. Under förutsättning att riksdagen godkänner de föreslagna riktlinjerna avser regeringen att under våren 1994 återkomma till riksdagen med förslag till de lagändringar som erfordras för ett genomförande och i detta sammanhang översiktligt redovisa ett förslag till ny tandvårdstaxa.
Som skäl för att ett nytt ersättningssystem behövs redan innan försöksverksamheten avslutats och utvärderats anges i propositionen främst ökningen av försäkringens kostnader. Räknat i fasta priser ökade kostnaderna för försäkringen från 699 miljoner kronor till 949 miljoner kronor mellan år 1974 och år 1992. I löpande priser ökade kostnaderna till 3 994 miljoner kronor. På grund av minskade ersättningsnivåer sjönk dock kostnaderna under år 1993 till 3 650 miljoner kronor. Ökningen av försäkringskostnaderna var särskilt markant under de första åren fram till år 1980.
Förutom själva taxekonstruktionen är enligt propositionen förändringar i vårdvolym och val av behandling orsaken till kostnadsutvecklingen. En ändring av vårdvolymen anges kunna bero på att en för låg arvodesnivå i taxan pressar fram ett behov hos vårdgivarna att öka antalet prestationer för att täcka sina kostnader. Andra orsaker kan vara en ökad medvetenhet hos befolkningen om betydelsen av regelbunden tandvård. En ytterligare orsak kan vara befolkningstillväxten bl.a. genom invandring. Det nuvarande systemet medger ersättning för dyrare behandling än vad som i många fall kan anses nödvändigt ur odontologisk synpunkt. Enligt propositionen kan den höjda ambitionsnivån också ha sin grund i nya behandlingsmetoder och material, t.ex. implantat.
I propositionen sammanfattas bristerna i det nuvarande systemet enligt följande: Systemet medger inte kostnadskontroll Incitamenten för vårdgivare och patient att hålla kostnaderna tillbaka är begränsade genom att försäkringen betalar en stor del av kostnaden Patienten kan i förväg inte beräkna sina tandvårdskostnader och har små möjligheter att själv direkt påverka dem Risk finns för s.k. överterapi Ekonomiska faktorer hämmar en mer individanpassad förebyggande tandvård Det övergripande målet att uppnå tandhälsa för alla personer återspeglas inte i ersättningssystemet Ett kontinuerligt omhändertagtagande av patienten premieras inte av systemet God vårdkvalitet premieras inte Ett optimalt resursutnyttjande, bl.a. genom att i större utsträckning använda andra personalkategorier än tandläkare, stimuleras inte Administrationen av ersättningssystemet är för vårdgivare och försäkringskassor mycket omfattande med många kompletterande föreskrifter till taxan Det administrativa regelsystemet innehåller bestämmelser som innebär vissa skillnader i konkurrensförhållandena mellan folktandvård och privattandvård.
Enligt förslaget skall ersättning från sjukförsäkringen fr.o.m. den 1 juli 1994 lämnas enligt två parallella system, premietandvård och åtgärdstaxa. Vårdgivaren skall kunna välja att tillämpa båda systemen eller ettdera av systemen. Även patienten skall i princip kunna välja mellan de båda systemen. Gemensamt för båda systemen skall finnas ett särskilt högkostnadsskydd som grundas på diagnos och behandlingsbehov. Försäkringsersättningen skall för det särskilda högkostnadsskyddet vara 85 % av det sammanlagda arvodet för behandlingen. Vid premietandvård skall premien täcka även patientavgiften. Inom premietandvården skall försäkringskassan lämna vårdgivaren en av regeringen för olika patientgrupper fastställd årlig ersättning per patient som omfattas av systemet. Vårdgivaren fastställer sina premieklasser och premiebelopp samt bestämmer tillsammans med patienten vilken premieklass denne skall placeras in i. Beträffande åtgärdstaxan bestämmer regeringen, med undantag för konserverande behandlingar och tanduttagningar, arvoden och patientavgifter. För de två vårdområden som avser rekonstruktiv tandvård i form av bl.a. konserverande behandlingar och protetik föreslås införande av en gemensam självrisk på 750 kr per behandlingsperiod. Försäkringsersättningen föreslås utgöra 50 % av samtliga arvoden oavsett vårdområde.
Beträffande ersättning för tandtekniskt arbete föreslås att tandläkaren på marknadsmässiga grunder skall upphandla tandtekniska arbeten och tandtekniskt material. Ersättningen till de tandtekniska laboratorierna skall betalas av tandläkaren i stället för av försäkringskassorna.
Vidare föreslås i propositionen att patienter som behöver extraordinära tandvårdsinsatser som ett led i en sjukdomsbehandling under en begränsad tid skall omfattas av de regler som gäller inom den öppna hälso- och sjukvården. För de personer som till följd av sjukdom eller funktionshinder har ett ökat tandvårdsbehov skall en förhöjd årlig ersättning inom premietandvården enligt vissa kriterier kunna lämnas från försäkringen. För de patienter som väljer åtgärdstaxan skall den nyss nämnda självrisken kunna reduceras.
I propositionen föreslås också att begränsningen av anslutningen till försäkringen enligt bestämmelserna om tandläkares uppförande på förteckning skall upphöra, vilket innebär att en fri etableringsrätt införs. Även legitimerade tandhygienister skall enligt förslaget få möjlighet att ansluta sig till försäkringen.
För patienter med behov av särskilda tandvårdsinsatser föreslås att landstingen får ett tydligare lagfäst ansvar för att det finns tillräckliga och anpassade resurser för dessa, att det drivs en uppföljande verksamhet och att tandhälsoutvecklingen för dessa grupper följs. För de personer som har svårt att själva efterfråga tandvård, t.ex. de som vistas inom den kommunala äldreomsorgen, skall landstingen aktivt erbjuda tandvård samt följa tandhälsoutvecklingen.
När det gäller specialisttandvården föreslår regeringen att nuvarande ersättningssystem behålls i avvaktan på att en översyn företas av den framtida organisationen och finansieringen.
Det nya systemet föreslås träda i kraft tidigast den 1 juli 1994.
I en promemoria som upprättats inom Socialdepartementet våren 1992 och som legat till grund för översynsarbetet anges ett antal övergripande mål för ett alternativt ersättningssystem. Målen angavs vara följande: Tandvård på lika villkor Valfrihet för patienten Tandhälsa måste premieras för vårdgivare och patient God vårdkvalitet stimuleras Egenvård och regelbunden tandvård stimuleras Incitament till kontinuitet hos vårdgivarna Ersättning baserad på effektivitet, inte produktivitet Effektivt utnyttjande av vårdresurserna Högkostnadsskydd för stora och motiverade behandlingskostnader utan nuvarande vårdstyrning Rättvisare regional fördelning av försäkringsmedlen Enkel administration för vårdgivare och försäkringskassa Skälig ersättning till vårdgivarna Konkurrens på lika villkor mellan vårdgivarna Slopande av etableringsbegränsningarna Kontrollerbara försäkringsutgifter och eventuella besparingsåtgärder skall ske på ett enkelt och rättvist sätt
Målförteckningen har diskuterats inom utredningen Översyn av tandvårdsförsäkringen (ÖTF) och i huvudsak accepterats av denna. Utredningen har dock framhållit att målen delvis är motstridiga och av olika dignitet. Utredningen har också konstaterat att alla mål inte kan uppnås samtidigt och att ett nytt ersättningssystem bör innehålla ett primärt incitament till förebyggande åtgärder samtidigt som reparativa åtgärder måste medges på rimliga villkor. Från producenthåll har framhållits att principen om fri prissättning är nödvändig inte bara för den företagsekonomiska utformningen av systemet utan också som ett medel för att tandvårdsmålen skall kunna upprätthållas och för att verksamheten skall kunna utvecklas.
Målen för uppföljning och utvärdering av tandvårdsförsäkringen bör enligt propositionen sammanfalla med de mål och krav på tandvården som framgår av TVL. Dessa krav är god tandhälsa, vård på lika villkor för hela befolkningen och god tandvård. Uppföljningen och utvärderingen bör i enlighet härmed inriktas på vårdkvalitet, tandhälsans utveckling, tandvårdens kostnader och finansiering, försäkringens tillämpning, reformens utfall och konkurrensneutraliteten. Motivet för det föreslagna uppföljningssystemet är enligt regeringen bl.a. att riksdag och regering samt andra berörda myndigheter skall få ett underlag vid en utvärdering av tandvårdsförsäkringen. Uppföljningen och utvärderingen av systemen bör vara kontinuerlig och redovisas på årsbasis. Efter en treårsperiod bör en mer omfattande uppföljning och utvärdering ske. Regeringen planerar att tillsätta en samordningsdelegation som till en början bl.a. skall svara för för dessa uppgifter har även utfärdat direktiv (1994:6) för delegationen. I propositionen betonas vikten av att följa tandhälsoutvecklingen och dess olika förklaringsfaktorer för att vid behov kunna förändra systemet. Information som kan vara av vikt vid utvärderingen av försäkringens tillämpning och reformens utfall är bl.a. andelen patienter inom resp. system samt vad som karakteriserar patienterna i resp. system samt personer som inte söker tandvård.
Motioner
I några motioner behandlas mera övergripande frågan om det föreslagna nya premievårdssystemet bör införas ävensom frågan om lämpligheten av två parallella system för försäkringsersättning.
I motion Sf25 av Berith Eriksson m.fl. (v) yrkas avslag på propositionen. Motionärerna anför att regeringen med det föreslagna premietandvårdssystemet vill efterlikna det nyligen införda husläkarsystemet. Enligt motionärerna har det nu gällande systemet lett fram till att Sverige har den bästa tandhälsan i världen. De menar att regeringens påstående att detta inte avspeglat sig i lägre tandvårdskostnader inte är helt sant. Om man räknar på vårdvolymen och tar hänsyn till penningvärdeförsämringen så har, anför motionärerna, kostnaden för tandvårdsförsäkringen i stället minskat. De anser att den besparing på 600 miljoner kronor som anges i propositionen inte är sakligt underbyggd, utan närmast en förhoppning från regeringens sida. I motionen framhålls vidare att det sannolikt gått att utarbeta ett bättre system inom ramen för det nu gällande, i stället för det nu föreslagna snåriga systemet.
Det föreslagna systemet kommer enligt motionärerna också att bli mer administrativt krävande. Vidare anser de att det föreslagna högkostnadsskyddet innebär en återgång till forna tiders samhälle när socialtjänst eller liknande fick ta ställning till om de mindre bemedlade skulle erhålla tandvård.
I motionen anges också att riksdagen bör avvakta med ett beslut om ett nytt ersättningssystem inom tandvården till dess en utvärdering av den nu pågående försöksverksamheten med premiesystem inom Göteborgs och Bohus län samt Kristianstads län föreligger.
Även i motion Sf29 yrkande 1 av Ian Wachtmeister m.fl. (nyd) begärs avslag på propositionen. Motionärerna anför att det föreslagna premiesystemet kan innebära en påtaglig risk för underbehandling eftersom -- förenklat uttryckt -- tandläkaren får mindre ersättning ju mer arbete han lägger ner på vederbörande patient. Motionärerna anser också att skillnaderna i konkurrensvillkor mellan offentliga och privata vårdgivare bör utjämnas innan ett nytt system införs. I vart fall bör, anför de, den pågående försöksverksamheten i Göteborgs och Bohus län samt Kristianstads län utvärderas innan ett beslut fattas om införande av ett premietandvårdssystem.
Birgitta Dahl m.fl. (s) anför i motion Sf26 att de ställer sig bakom huvudprinciperna i propositionen även om de anser att det hade varit värdefullt att avvakta den förut omnämnda försöksverksamheten. Motionärerna framhåller att förslaget innehåller en rad oklarheter, där regelsystemet ännu inte är genomarbetat. Förslaget om två parallella ersättningssystem som vårdgivare och patient kan välja mellan är ofullständigt redovisat och väcker enligt motionärerna ett antal frågor. Bl.a. framgår inte hur de två systemen avses att fungera i förhållande till varandra. Motionärerna frågar sig om en patient som är ansluten till premiesystemet även skall kunna få tandvård enligt åtgärdstaxan. Om så sker erhålls ersättning från två olika system vilket kan innebära risk för "saxning" mellan systemen från både vårdgivare och patient. Motionärerna framhåller vidare att om systemen hålls åtskilda krävs preciseringar och en riksomfattande registrering av alla vårdtagare. Enligt motionärerna är förslaget mera ägnat att tillgodse vårdgivarnas intressen än patientens behov och situation. Mot den här bakgrunden är det enligt motionärerna särskilt angeläget att betona behovet av en noggrann uppföljning och utvärdering av de nya reglerna vad gäller såväl vårdkvalitet som kostnader och finansiering samt försäkringens tillämpning. I yrkande 5 begär motionärerna ett tillkännagivande härom.
Utskottet
Utskottet delar uppfattningen att en så påtaglig förbättring inom tandhälsoområdet som skett under de senaste tjugo åren bort avspegla sig i minskade kostnader inom tandvårdsförsäkringen. Det är därför angeläget att pröva nya vägar för att effektivisera tandvården och på så sätt hålla kostnaderna nere. Detta gör man för närvarande genom den försöksverksamhet som pågår inom folktandvården i Kristianstads och Göteborgs och Bohus läns landsting och i Göteborgs kommun. Utskottet kan bara beklaga att resultatet av försöksverksamheten inte kunnat avvaktas på grund av nödvändigheten att snabbt göra besparingar inom tandvårdsförsäkringen. Utskottet ifrågasätter emellertid om besparingen kommer att uppgå till angivna 600 miljoner kronor. Varken propositionen eller den utfrågning om besparingen som utskottet hållit har gett tillräckligt underlag för att bedöma vad i förslaget som kan ge den beräknade besparingen och om besparingen i någon mån innebär en kostnadsövervältring på sjukvården vid mer komplicerade vårdbehov.
Utskottet anser också att det finns en rad andra frågetecken kring de riktlinjer som angetts för hur det kommande lagförslaget och det nya taxesystemet närmare skall utformas. Utskottet kommer nedan vid behandlingen av enskildheterna i det föreslagna systemet att beröra en del av dessa oklarheter. I förevarande sammanhang vill utskottet främst peka på svårigheterna att utläsa någon klar målsättning med de föreslagna förändringarna i ersättningssystemet vid sidan om besparingssyftet. Så t.ex. anges i propositionen att premietandvården genom sin konstruktion syftar till att effektivisera tandvården och vara sjukdomsförebyggande och att kostnaderna för försäkringen därmed kan minska. Samtidigt framhålls att ett ersättningssystem som inte är direkt prestationsrelaterat kan medföra risk för underbehandling och då sannolikt innebära en försämrad tandhälsa. Vilka avvägningar mellan de båda målen, en förbättrad tandhälsa eller besparingar genom högre effektivitet i tandvården, som regeringen gjort är inte redovisade.
Regeringen har framhållit behovet av en kontinuerlig uppföljning och utvärdering av det föreslagna ersättningssystemet. Denna skall till en början göras av samordningsdelegationen och inriktas på vårdkvalitet och tandhälsans utveckling förutom kostnads-, tillämpnings- och konkurrensfrågor. Redovisningarna skall ske på årsbasis. Vikten av att följa tandhälsoutvecklingen och dess olika förklaringsfaktorer för att vid behov kunna förändra systemet har särskilt understrukits i propositionen. Även utskottet vill kraftigt understryka nödvändigheten av en noggrann och kontinuerlig uppföljning och utvärdering av det nya systemets påverkan på tandhälsan.
Mot denna bakgrund kan utskottet, trots den till stor del berättigade kritik som riktats mot förslaget under riksdagsbehandlingen, i princip acceptera de riktlinjer som föreslås för ett förändrat ersättningssystem. Utskottet förutsätter också att regeringen i den kommande propositionen förtydligar hur premietandvårdssystemet och den åtgärdsbaserade taxan skall förhålla sig till varandra och hur konkurrensneutraliteten skall upprätthållas. Med det anförda får yrkande 5 i motion Sf26 anses tillgodosett. Utskottet avstyrker bifall till motionerna Sf25 och Sf29 yrkande 1.
Under förutsättning av riksdagens godkännande av de allmänna riktlinjerna avser regeringen som nämnts att under innevarande riksmöte återkomma till riksdagen med bl.a. de förslag om lagändringar som erfordras för ett genomförande av det nya systemet. Såväl Finansinspektionen som Konkurrensverket har riktat allvarliga invändningar mot förslaget. Finansinspektionen framhåller bl.a. att målsättningen klart borde framgå av förslaget samt att systemets utformning borde förtydligas. Konkurrensverket betonar att innan ett ersättningssystem med premie- och avgiftskonkurrens införs bör åtgärder vidtas för att åstadkomma konkurrens på lika villkor. Utskottet anser, inte minst mot bakgrund av den kritik som riktats mot förslaget, att det är av vikt att Lagrådet granskar det kommande förslaget. Utskottet förutsätter att regeringen föranstaltar om en sådan remiss.
Närmare om premietandvården
Propositionen
I propositionen anges att premietandvård innebär ett ömsesidigt långsiktigt åtagande för tandläkaren och patienten att planmässigt förbättra och underhålla patientens tandhälsa. Den tandvård som avses bedrivas skall uppfylla de krav på kvalitet och inriktning som anges i TVL. I propositionen betonas att premietandvårdens långsiktiga karaktär tydligt uttrycks i den närmare utformningen av systemet, vilket förhållande påverkar patientens möjlighet till anslutning till premietandvården och frågan om hur avtalsperiodens längd bör bestämmas. Någon begränsning av premietandvården till att avse endast vissa grupper bör, enligt vad som anges i propositionen, inte ske. Om patientens vårdbehov är stort bör enligt vad som anges i propositionen åtgärdstaxan tillämpas innan en anslutning till premiesystemet sker. Om patienten inledningsvis bedöms sakna förmåga att i tillräcklig utsträckning sköta sin tandhälsa eller samarbeta i en vårdsituation kan det vara motiverat med en prövotid innan avtal om premietandvård ingås. I propositionen betonas dock att en patients sociala eller ekonomiska ställning eller tillhörighet till viss åldersgrupp eller annan typ av kategori inte får vara ett godtagbart skäl för tandläkaren att neka anslutning.
Åtagandet mellan patient och vårdgivare skall enligt propositionen bekräftas i ett avtal som löper tills vidare med ömsesidig uppsägningsrätt. I avtalet skall också patient och tandläkare kunna komma överens om tandvård som ligger utanför försäkringen.
Den förordade premietandvården innebär, enligt propositionen, att vårdgivarna kommer att avgöra vilka grunder som skall gälla för premiesättningen och även fastställa premiebeloppen. I propositionen framhålls att detta kan ske utan regler som maximerar antalet premieklasser eller premiebelopp. Tandläkarnas prislistor skall finnas tillgängliga på försäkringskassorna och dessa får ändras högst en gång per år. Utifrån den tidigare nämnda försöksverksamheten samt utifrån de kalkyler som gjorts av ÖTF utgår regeringen från att årspremiernas storlek kan komma att variera mellan 300 och 1 000 kr. Enligt propositionen bör det vara helt fastslaget vad premien skall berättiga patienten till och att det som tandläkaren skall förfoga över är riskbedömning, premieklasser och premiebelopp. Beträffande landstingen gäller att dessa måste behandla alla invånare lika, och detta gäller även i fråga om grunderna för de avgifter som får tas ut. Dessa frågor skall enligt propositionen övervägas i det fortsatta beredningsarbetet.
Motioner
I motion Sf26 av Birgitta Dahl m.fl. (s) anförs att förslaget i propositionen att tandläkaren själv bestämmer premiebeloppens storlek försätter patienten i ett betydande underläge gentemot tandläkaren. Motionärerna pekar på att det är angeläget med en regelbunden kontakt mellan patient och vårdgivare därför att detta leder till effektivitet i den förebyggande tandhälsovården. Om premiebeloppen sätts alltför högt innebär detta sannolikt att patienten drar sig för kostnaden, vilket leder till att regelbundenheten i vården upphör och tandhälsan därmed blir sämre. Premiens storlek måste därför, framhåller motionärerna, för personer med friska tänder begränsas i möjligaste mån. Motionärerna ifrågasätter resonemanget i propositionen om att konkurrensen mellan vårdgivarna kommer att medföra att avgifterna sätts på en rimlig nivå. Resonemangets giltighet kan framför allt ifrågasättas beträffande de delar av landet där tandläkartätheten inte är så stor som i storstadsregionerna. Motionärerna hänvisar till den differentierade ersättning efter ålder som i propositionen föreslås för den fasta ersättningen från försäkringen till vårdgivarna och menar att det är lämpligt att den premie som vårdgivarna får ta ut av patienten differentieras på samma sätt, eventuellt att en tätare åldersklassindelning kan tillämpas. Motionärerna begär i yrkande 1 ett tillkännagivande om att en högsta tillåten premie i varje åldersgrupp bör fastställas av regeringen.
I yrkande 2 begärs ett tillkännagivande om att tandläkaren inte bör ges möjlighet att ensidigt säga upp ett avtal om premietandvård. Motionärerna anför att avtalet mellan patient och vårdgivare inom premietandvården innebär att tandläkaren åtar sig att långsiktigt svara för patientens tandhälsa och för att utföra behandlingar.
Utskottet
I propositionen anförs att tandläkarens möjlighet att själv avgöra premiebeloppens storlek är ett viktigt inslag inom ramen för premietandvårdens idé. Det är emellertid enligt propositionen angeläget att prissättningen sker under ordnade former och att beloppen hålls på sådan nivå som motsvarar vårdbehov och vårdgivarens rörelsekostnader. Enligt utskottets uppfattning innebär den konkurrens om patienterna som sannolikt blir följden av förslaget i sig att premiebeloppen hålls på en rimlig nivå, framför allt inom tandläkartäta områden. Utskottet vill emellertid understryka vikten av att den samordningsdelegation som regeringen avser att tillsätta noga följer utvecklingen och rapporterar om icke avsedda effekter i berört hänseende. Med hänsyn härtill delar utskottet regeringens bedömning att det inte är nödvändigt att fastställa en högsta tillåten premie. Utskottet avstyrker bifall till motion Sf26 yrkande 1.
Ett avtal inom ramen för det föreslagna premietandvårdssystemet innebär enligt propositionen ömsesidiga förpliktelser för vårdgivare och patient. Vårdgivaren förbinder sig bl.a. att tillhandahålla tandvård samt råd och information i den utsträckning som anges i avtalet. Samtidigt förbinder sig patienten att följa de instruktioner om kost, munhygien m.m. som tandläkaren anser nödvändiga för att en god tandstatus skall kunna bibringas och behållas. Utskottet anser att om man i ett sådant ömsesidigt beroendeförhållande inte ger den ena parten -- i detta fall tandläkaren -- möjlighet att säga upp avtalet skulle detta innebära men inte bara för den enskilde vårdgivaren utan även för systemet som sådant genom exempelvis högre premier. Utskottet avstyrker bifall även till yrkande 2 i motion Sf26.
En reviderad tandvårdstaxa
Gällande ordning
I tandvårdstaxan används två olika principer för arvoderingen, dels arvode efter utförd åtgärd, s.k. styckepris, dels arvode efter tidsåtgång. De arvodesbelopp tandläkaren får ta ut för olika behandlingsåtgärder anges i bilaga A och C till taxan. Bilaga A omfattar tandläkarens, tandhygienistens och tandsköterskans åtgärder. Vidare innefattas tandtekniska arbeten samt specialisttandläkarens åtgärder. I bilaga C finns särskilda arvodesbelopp för behandling med käkbensförankrade broar i helt tandlösa käkar (implantat). Bilaga B till taxan innehåller en förteckning över sådana oralkirurgiska behandlingar som ersätts enligt de regler som gäller för den offentliga sjukvården.
Försäkringskassan betalar tandvårdsersättning endast för behandling som är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat. Ersättning utges med 30 % av arvodet upp till 3 000 kr. För ädla metaller som ingår i tandtekniskt arbete beräknas tandvårdsersättningen endast på halva arvodet. Om arvodet och kostnaden för tandtekniskt material under en behandlingsperiod -- i regel högst ett år -- överstiger 3 000 kr träder det s.k. högkostnadsskyddet i kraft för patienten. Av den del av arvodet som överstiger 3 000 kr och uppgår till högst 7 000 kr betalar försäkringskassan 50 % i tandvårdsersättning. För arvoden härutöver utges tandvårdsersättning med 75 %. I underlaget för högkostnadsskyddet ingår inte den hälft av kostnaden för ädla metaller som patienten betalar helt själv.
Propositionen
Som ovan nämnts regleras ersättningen för tandvården i tandvårdstaxan som regeringen fastställer efter förslag från Riksförsäkringsverket för högst två år i taget. Den nuvarande taxan gäller längst till utgången av juni 1994.
Den nuvarande prestationsrelaterade taxan är enligt regeringens uppfattning kostnadsdrivande, svår att tillämpa samt ger patienten små möjligheter att förutse kostnaderna för tandvården. Enligt vad som anförs i propositionen är det dock lämpligt att jämsides med ett premietandvårdssystem bibehålla en åtgärdstaxa. För att begränsa nackdelarna samt förbättra och förenkla taxan anser regeringen att det är nödvändigt med ändringar i åtgärdstaxans konstruktion.
I propositionen anges att den reviderade åtgärdstaxan i likhet med nuvarande taxa bör innebära att vårdgivaren har rätt att uppbära ett arvode för varje utförd prestation eller behandling och att försäkringskassan och patienten i varierande utsträckning svarar för betalningen och arvodesbelopp. Taxan skall enligt vad som uppges indelas i tre områden enligt följande. A. Undersökning, diagnostik och förebyggande åtgärder. B. Konserverande behandlingar och tanduttagningar. C. Protetik. För samtliga dessa områden skall försäkringsersättningen utgöra 50 % av arvodet. För område B och C införs en gemensam självrisk på 750 kr per behandlingsperiod. För område B ges möjlighet för vårdgivaren att tillämpa fri prissättning under förutsättning att patient och försäkringskassa informeras om förhållandet. Eftersom såväl arvodesbelopp som patientavgift avses bli angivna i krontal för varje åtgärd direkt i taxans förteckning blir det enligt regeringens uppfattning en bättre information till patienten, och denne kan lättare kontrollera sin tandvårdsräkning.
I propositionen anförs att åtgärdstaxan även fortsättningsvis bör fastställas av regeringen. Regeringens avsikt är att den samordningsdelegation som skall tillsättas skall bereda ärendet med en reviderad åtgärdstaxa vidare innan regeringen tar slutlig ställning.
Motioner
I motion Sf26 yrkande 3 av Birgitta Dahl m.fl. (s) begärs ett tillkännagivande om att regeringen bör fastställa en högsta tillåten patientavgift också inom vårdområde B. Motionärerna framhåller att det grundläggande inslaget i försäkringen är att alla skall ges möjlighet till tandvård till begränsad kostnad och på samma villkor i hela landet. Med en fri prissättning lämnas patienten utan ekonomiskt skydd trots att ersättning lämnas från försäkringen. Att hänvisa till att den fria konkurrensen kommer att pressa priserna ger enligt motionärernas uppfattning ingen trovärdighet åt förslaget.
Ian Wachtmeister m.fl. (nyd) begär i motion Sf29 yrkande 4 ett tillkännagivande om att tandvårdskostnaderna för "fattigpensionärer" bör begränsas. Den föreslagna revideringen av åtgärdstaxan innebär enligt motionärerna att tandvårdskostnaderna kommer att öka för dem som har det sämst ställt. Hur detta skall motverkas bör närmare utredas.
I motion 1992/93:Sf241 av Margitta Edgren (fp) anförs att en förändrad tandvårdstaxa bör konstrueras så att personalresurserna utnyttjas på effektivast möjliga sätt. Motionären begär ett tillkännagivande om att i en planerad förändring av tandvårdstaxan bör föreskrivas att de behandlingar på en patient som får eller kan utföras av en tandsköterska eller tandhygienist endast bör ersättas som tandsköterske- eller tandhygienistarvode även om tandläkaren utför arbetet.
Utskottet
Vårdområde B avses omfatta konserverande behandlingar och tanduttagningar. Enligt vad som uppges i propositionen rör det sig om ett begränsat antal åtgärder. För att fri prissättning skall få tillämpas förutsätts att tandläkaren informerar såväl patient som försäkringskassa om detta. Enligt utskottets uppfattning bör en fri prissättning normalt innebära låga kostnader för en patient. Inom delar av landet där konkurrensen om patienterna inte är lika uttalad som inom exempelvis storstadsområdena kan dock en fri prissättning innebära förhållandevis högre kostnader för den vårdsökande. Utskottet förutsätter dock att den planerade samordningsdelegationen noga följer utvecklingen inom detta område och vid behov kommer med förslag till åtgärder. Med det anförda avstyrker utskottet bifall till motion Sf26 yrkande 3.
I anslutning till vad som anförs i motion Sf29 vill utskottet anföra följande. I propositionen framhålls att en anslutning till premievårdssystemet inte får nekas någon på grund av ekonomisk eller social ställning. En mindre bemedlad person kan alltså om övriga förutsättningar är uppfyllda bli ansluten till detta system och därmed komma i åtnjutande av de ekonomiska fördelar som detta kan innebära. Den planerade förändringen av tandvårdstaxan med en subvention på 50 % innebär också att kostnaden för patienten, även med beaktande av självrisken, i många tandvårdssituationer blir högre än i förhållande till nu gällande taxa. Utskottet anser att en ytterligare subventionering får ske på annat sätt än inom ramen för en ändrad åtgärdstaxa och avstyrker bifall till motion Sf29 yrkande 4.
Den nu gällande taxan är i sin grundläggande del uppdelad på avdelningar med olika åtgärder och arvoden för resp. tandläkare, tandsköterskor och tandhygienister. I syfte att förenkla taxan och skapa en bättre överblick för bl.a. patienterna uppges i propositionen att denna åtskillnad mellan olika personalgrupper bör slopas och att taxan i fortsättningen endast bör innehålla åtgärder med enhetliga tandvårdsarvoden, beräknade med utgångspunkt i nuvarande olika arvoden. Syftet med motion 1992/93:Sf241 får därmed anses tillgodosett.
Högkostnadsskydd
Propositionen
I propositionen uttalas att ett allmänt högkostnadsskydd finns inbyggt i premietandvården genom dess konstruktion och i åtgärdstaxan genom de nya subventionsnivåerna. Regeringens bedömning är att det därutöver behövs ett ytterligare skydd för patient och vårdgivare inom båda systemen. I propositionen framhålls som väsentligt att det särskilda högkostnadsskyddet grundas på diagnos och behandlingsbehov i stället för att som nu utlösas av det ackumulerade arvodesbeloppet. Utgångspunkten för bedömning av om det särskilda högkostnadsskyddet skall träda i funktion bör vara en helhetssyn på patientens tandhälsosituation, och skyddet skall tas i anspråk endast efter en särskild förhandsprövning.
Det särskilda högkostnadsskyddet skall bl.a. omfatta implantat (käkbensförankrade broar) vid helt tandlös käke och jämförbara fall. Med det föreslagna skyddet blir detta, enligt regeringens bedömning, billigare för patienten än med nuvarande system.
Den som har ett särskilt omfattande behandlingsbehov skall också kunna omfattas av det särskilda högkostnadsskyddet. I propositionen anges som exempel på omfattande behandlingsbehov svårt skadade bett till följd av karies eller tandlossning. Utrymme bör också finnas för oförutsedda svåra fall. I propositionen understryks att det är angeläget att låta praxis avgöra vad som skall ersättas hellre än att i förväg låsa behandlingsmöjligheterna genom snävt avgränsade definitioner.
Det särskilda högkostnadsskyddet skall dock enligt förslaget inte omfatta tandvård till följd av olycksfall, utan ersättning skall lämnas enligt åtgärdstaxan.
I propositionen föreslås att försäkringsersättningen när det särskilda högkostnadsskyddet skall träda in skall vara 85 % av det sammanlagda arvodet för behandlingen. Patientavgiften i åtgärdstaxan blir således 15 %. I premietandvården skall patientavgiften täckas av premien.
Motioner
Birgitta Dahl m.fl. (s) anför i motion Sf26 att ett högkostnadsskydd bör vara kopplat till patientens kostnad för erhållen vård och inte vara avhängigt en viss diagnos. I yrkande 4 begärs ett tillkännagivande om att det särskilda högkostnadsskyddet bör vara relaterat till kostnaden för tandvården.
I motion Sf29 anför Ian Wachtmeister m.fl. (nyd) att behandling med implantat subventioneras i alltför hög utsträckning och att de som utnyttjar de fördelaktiga reglerna sällan tillhör de ekonomiskt svaga i samhället eftersom dessa inte har råd med de höga egenavgifterna för sådan behandling. Motionärerna begär i yrkande 5 ett tillkännagivande om en begränsning av subventioner på implantat.
Utskottet
I propositionen konstateras att det nuvarande högkostnadsskyddet är konstruerat utan avseende på vårdbehov och att det på så sätt verkar kostnadsdrivande. Konstruktionen kan dessutom leda till oönskade åtgärder i sig. Den i propositionen föreslagna konstruktionen är inriktad på patientens vårdbehov och inte relaterad till en patients sociala situation eller hans betalningsförmåga. Såvitt framgår av propositionen får, om det finns ett behov av skydd mot höga tandvårdskostnader i övrigt, detta prövas inom ramen för andra delar av det sociala trygghetssystemet. Det föreslagna systemet skall dock kunna tillämpas i vissa oförutsedda situationer där tandvårdshälsan av en eller annan orsak drastiskt försämras.
Huruvida den praxis, som enligt propositionen skall avgöra vad som skall ersättas, skall fastställas av Riksförsäkringsverket eller annan eller om patienten skall få möjlighet att överklaga ett beslut som innebär att en behandling inte skall omfattas av det särskilda högkostnadsskyddet framgår dock inte av propositionen.
Utskottet delar de uppfattningar som framförs i propositionen och avstyrker bifall till motion Sf26 yrkande 4.
Ett system som grundas på diagnos och behandlingsbehov kan enligt utskottets mening inte tas till intäkt för att det är de bäst ställda i samhället som gynnas och de som har det sämst ställt som missgynnas. Utskottet avstyrker bifall till motion Sf29 yrkande 5.
Avgiftsfri tandvård m.m.
Gällande ordning
Enligt föreskrifter i tandvårdstaxan betalar försäkringskassan hela arvodet och kostnaden för tandtekniskt material vid behandlingar till följd av missbildningar, defekter, avvikande reaktion mot dentala material, epileptiska anfall samt muntorrhet efter strålbehandling och vid Sjögrens syndrom. Förhandsprövning av rätten till tandvårdsersättning skall ske hos försäkringskassan i fall med avgiftsfri tandvård.
Förhandsprövning får vidare begäras av tandläkaren när en försäkrads behov av tandvård är omfattande eller svårbedömt. Kassan prövar därvid om ersättning kan utges för den föreslagna behandlingen. Även en patient kan begära förhandsprövning om han önskar en annan behandling än den tandläkaren förklarat sig beredd att utföra inom ramen för försäkringen. Enligt tandvårdstaxan skall förhandsprövning utöver ovan nämnda fall alltid ske vid omfattande protetisk behandling, när en patient begär det, eller tandläkaren önskar utföra ytterligare eller annorlunda behandling än vad som är nödvändigt för att uppnå från odontologisk synpunkt funktionella och utseendemässigt godtagbara resultat eller när en patient kan antas vara berättigad till ersättning för tandvård enligt lagen om arbetsskadeförsäkring.
I Riksförsäkringsverkets allmänna råd (1992:6) Tandvårdsförsäkringen anges att en avvikande reaktion mot dentala material kan yttra sig i form av allergi eller lichenförändringar. Tidigare har också kvicksilverförgiftning omfattats av de allmänna råden. De allmänna råden bygger på Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 1991:6) om utredning av patienter som sätter sina symtom i samband med kvicksilver. Socialstyrelsen anger bl.a. att effekter på hälsan på grund av kvicksilver från amalgam är att kvicksilver kan orsaka allergiska kontakteksem. Socialstyrelsen anger vidare att några samband i övrigt mellan långvarig kvicksilverexponering hos vuxna via amalgam och utveckling av hälsan inte har kunnat fastslås. Studier av befolkningsgrupper har inte kunnat visa något samband mellan amalgamfyllningar och symtom eller sjukdomar, vilket dock inte utesluter att samband i enskilda fall kunnat förekomma. Ett antal fallrapporter där sådana samband antagits föreligga har också publicerats.
För avgiftsfri vård i de nu nämnda fallen krävs enligt de allmänna råden att en förhandsprövning sker. Vid lichenförändringar rekommenderar Riksförsäkringsverket att utredningen om ett eventuellt samband mellan förändringarna och det dentala materialet görs av en medicinsk eller odontologisk specialist med särskilda sakkunskaper inom området. Vid eventuellt samband mellan allergiska reaktioner och dentala material rekommenderar Riksförsäkringsverket att ett sådant samband skall anses föreligga om en allergologisk eller annan utredning visat att detta är sannolikt. En sådan utredning bör göras av specialistkompetent läkare med behörighet i dermatologi.
Vid sidan av den avgiftsfria tandvården finns även andra möjligheter för patienter att få ersättning vid utbyte av amalgamfyllningar. I de fall man inte har kunnat konstatera samband mellan sjukdomsbesvär och amalgam kan patienten få amalgamsanering ersatt som vid annan tandvårdsbehandling, dvs. ersättning med 30, 50 resp. 75 % från tandvårdsförsäkringen.
Enligt de nämnda allmänna råden kan patienter som begär utbyte av amalgamfyllningar på grund av att de upplever sig vara skadade av dessa och som har långvariga sjukdomssymtom få ersättning om följande förutsättningar är uppfyllda. En läkare med specialistkompetens bör personligen ha gjort en medicinsk utredning av patientens tillstånd. Läkaren förutsätts därvid ha gjort en helhetsbedömning av patientens situation och dokumenterat den i ett utlåtande. Utlåtandet bör utmynna i ett uttalande om att det med hänsyn till patientens allmänna hälsotillstånd inte föreligger några hinder att byta amalgamfyllningarna. Utbyte av amalgamfyllningar i dessa fall skall dessutom förhandsprövas hos försäkringskassan innan behandling påbörjas.
Propositionen
Ett genomförande av förslagen i propositionen innebär att den avgiftsfria vården helt försvinner.
I propositionen föreslås att patienter som behöver extraordinära tandvårdsinsatser som ett led i en sjukdomsbehandling under en begränsad tid skall omfattas av de regler som gäller för den öppna hälso- och sjukvården. För vissa patienter kan tandvårdsbehandling utgöra en nödvändig förutsättning i en total sjukdomsbehandling och tandvårdsinsatser kan därför anses medicinskt motiverade. I sådana fall bör, anges det i propositionen, ett nära samarbete etableras mellan medicinsk och odontologisk personal. När sådan tandvårdsbehandling blir aktuell kommer således patienten att erlägga avgift för tandvården på samma sätt som gäller för öppen sjukvård i övrigt.
I propositionen anges som exempel på grupper av patienter som tillhör denna grupp sådana patienter som genomgår strålbehandling i ansiktsregionen, eller som på grund av avvikande reaktion mot dentala material måste byta dessa material mot andra samt sådana med skador på grund av epileptiska anfall eller med medfödda missbildningar av tänder och käkar.
Motioner
I en rad motioner tas upp frågor som berör amalgamsanering samt ersättning för sådan sanering.
I motion Sf24 av Marianne Andersson och och tredje vice talman Bertil Fiskesjö (c) begärs ett tillkännagivande om att patienter med förgiftningssymtom av amalgam skall ingå i de grupper som kan få tandvårdsbehandling enligt de regler som gäller inom den öppna hälso- och sjukvården. Motionärerna framhåller att det är angeläget att göra klart att även utbyte av amalgamfyllningar på grund av kvicksilverförgiftningssymtom skall ingå i de patientgrupper som får tandvårdsbehandling av medicinska skäl och därmed följande lägre kostnader.
Birgitta Dahl m.fl. (s) anför i motion 1993/94:So493 att riksdagen tidigare uttalat att det skall bli lättare att få en amalgamsanering ersatt av tandvårdsförsäkringen. Trots detta är det svårt att få sådana kostnader ersatta och handläggningen i de lokala försäkringskassorna innebär ofta en långdragen procedur. I yrkande 8 begärs ett tillkännagivande om handläggningen av amalgamsanering hos försäkringskassorna. Motionärerna anför vidare att de utgår från att den i propositionen föreslagna regeln att ersättning skall kunna utges enligt de regler som gäller inom den öppna hälso- och sjukvården för dem som på grund av avvikande reaktion mot dentala material måste byta dessa material mot andra skall kunna bidra till att lösa problemet med amalgamsanering. I yrkande 4 begärs ett tillkännagivande om att regeringen uppmärksamt följer hur denna fråga utvecklas.
Siw Persson (fp) begär i motion 1992/93:Sf212 ett tillkännagivande om att nuvarande ordning med särskild utredning av diagnoser med anknytning till amalgamrelaterade sjukdomar bör upphöra. Vid amalgamsanering bör det enligt motionären vara en läkare med specialistkompetens som avgör vilka behandlingsinsatser som är nödvändiga.
Liknande synpunkter anförs i motion 1992/93:Sf288 av Marianne Andersson m.fl. (c, fp), och motionärerna begär i yrkande 1 ett tillkännagivande om att medicinsk kompetens bör avgöra vilken behandling som skall utföras. Motionärerna framhåller vidare att när ett nytt system för ersättning inom tandvården tas i bruk måste särskild hänsyn tas till patienter där tandvården är en del av den sjukvårdande behandlingen. Motionärerna begär i yrkande 2 ett tillkännagivande härom. I motionen anges också att försäkringssystemet måste uppmuntra en användning av nya metoder och material för att åstadkomma alternativ för patienter med metallallergier. I yrkande 6 begärs ett tillkännagivande härom.
Även i motion 1993/94:So478 av Berith Eriksson m.fl. (v) framförs synpunkter på att det bör vara en specialistläkare som avgör om amalgamsanering är nödvändig och att saneringen då skall ersättas som all annan medicinsk behandling. I yrkande 6 begärs förslag från regeringen om hur problem som uppstår för patienter vid amalgamsanering kan åtgärdas. I motion 1992/93:So514 yrkande 5 av Berith Eriksson återfinns likalydande synpunkter och yrkande.
Bo Nilsson och Ingvar Björk (s) begär i motion 1992/93:Sf239 ett tillkännagivande om behovet av kostnadsfri tandvård för personer med epilepsi. Tandlossning och andra sjukdomar är enligt motionärerna mycket vanliga hos personer med epilepsi som använder viss medicin. En kostnadsfri tandvårdsbehandling skulle betyda mycket för dessa personer som ofta också har en svag ekonomi.
Utskottet
I propositionen anges att som ett led i en medicinsk rehabilitering kan eventuellt ingå ett utbyte av amalgamfyllningar även om ett säkerställt samband mellan sjukdomsyttringar och fyllningarna inte kan fastställas. Detta beslut skall fattas av medicinsk personal med erforderlig kompetens. Frågan om förutsättningarna för och administrationen av ersättningen bör enligt propositionen behandlas i det fortsatta arbetet. Vidare bör en patient inom ramen för ett premievårdsavtal ha rätt att, mot patientavgift och övriga villkor enligt åtgärdstaxan, kunna få ett utbyte i de fall som för närvarande ersätts enligt 6 och 7 §§ tandvårdstaxan.
Utskottet har under en följd av år behandlat frågor som sammanhänger med amalgamsanering och ersättning för sådan behandling. Utskottet anser det väsentligt att dessa frågor kan få en lösning i nu förevarande sammanhang och i det fortsatta beredningsarbetet. Enligt utskottets uppfattning bör det fortsättningsvis stå helt klart att om en läkare med specialistkompetens uttalar att det sannolikt finns ett samband mellan en patients sjukdomsbesvär och hans eller hennes amalgamfyllningar skall den åtföljande saneringen ersättas inom ramen för reglerna i den öppna hälso- och sjukvården. I samband med den fortsatta beredningen bör även de administrativa reglerna rörande behandlingsperiodernas längd m.m. ses över. En amalgamsanering kan ofta sträcka sig över flera år, och det är enligt utskottets mening inte rimligt att ett tidigare uttalande av exempelvis en läkare, som lett till en föreslagen behandling, av administrativa skäl skall behöva omprövas. Utskottet förutsätter att dessa synpunkter beaktas i det fortsatta beredningsarbetet inom regeringskansliet. Utskottet anser mot denna bakgrund att något uttalande från riksdagens sida inte är påkallat med anledning av motionerna 1992/93:Sf212, 1992/93:Sf288 yrkandena 1 och 2, 1992/93:So514 yrkande 5, 1993/94:So478 yrkande 6, 1993/94:Sf24 och 1993/94:So493 yrkandena 4 och 8.
I proposition 1993/94:163 Riktlinjer för en fortsatt kretsloppsanpassning av samhället -- åtgärder för att minska riskerna med en kemikaliehantering föreslås att användning av amalgam inom tandvården bör avvecklas senast till år 1997. I propositionen anförs bl.a. att nu tillgängliga alternativ till amalgam utvecklas och förbättras kontinuerligt och att detta enligt regeringens uppfattning innebär att alternativen bör kunna användas i ökande utsträckning. Ärendet behandlas för närvarande av riksdagen. Ett genomförande av det nämnda förslaget torde tillgodose syftet med motion 1992/93:Sf288 yrkande 6.
Enligt regeringens förslag skall en förhöjd årlig ersättning inom premietandvården enligt vissa kriterier kunna lämnas från försäkringen för patienter som på grund av långvarig sjukdom eller funktionshinder har ett omfattande tandvårdsbehov. För de patienter som anlitar tandvårdstaxan skall den tidigare omnämnda självrisken kunna reduceras. I propositionen anges att patienter som kan komma i fråga för denna förmån är sådana som på grund av läkemedelsintag har sämre förutsättningar för att bibehålla tandhälsan. Som nämnts ovan kommer den helt fria tandvården vid införandet av det nya systemet att helt försvinna. Med det anförda avstyrker utskottet bifall till motion 1992/93:Sf239.
Landstingens ansvar
Gällande ordning
Enligt 8 § TVL har landstingen ansvar för planeringen av tandvården inom sina resp. landstingsområden med utgångspunkt i befolkningens behov av tandvård. Detta innebär att landstingen har ett ansvar för att erforderliga resurser ställs till tandvårdens förfogande och att dessa fördelas med utgångspunkt i olika patientgruppers behov av tandvård. Enligt förarbetena till TVL (proposition 1984/85:79) kan, för att uppnå en rättvis fördelning, vissa gruppers behov och resurstilldelning kräva en särskild redovisning till statsmakterna.
Motioner
Monica Öhman m.fl. (s) anför i motion Sf27 att vården under senare år för kroniskt psykiskt sjuka personer förändrats mot öppnare former vilket bl.a. inneburit att tandvården för dessa grupper försämrats. Enligt motionärerna är premietandvården en bra möjlighet att lösa tandvårdsbehovet för de psykiskt sjuka men formerna för att nå dem och förmå dem att ställa upp på behandling måste preciseras. Motionärerna begär ett tillkännagivande härom.
I motion Sf29 yrkande 3 av Ian Wachtmeister m.fl. (nyd) begärs ett tillkännagivande om att hemtandvård bör understödjas.
Utskottet
I propositionen föreslås att landstingen skall få ett tydligare lagfäst ansvar för att det finns tillräckliga och anpassade resurser för patienter med behov av särskilda tandvårdsinsatser och att det vid behov bedrivs uppsökande verksamhet samt att tandhälsoutvecklingen för dessa grupper följs. Regeringen avser att återkomma till riksdagen med de förslag till ändringar i TVL som anses nödvändiga. Syftet med motion Sf27 får anses tillgodosett med det anförda.
Vidare föreslås i propositionen att för de personer som har svårt att själva efterfråga tandvård, t.ex. inom kommunal äldreomsorg, skall landstingen aktivt erbjuda tandvård samt följa tandhälsoutvecklingen. Syftet med motion Sf29 yrkande 3 får anses tillgodosett med det anförda.
Etableringskontrollen
Gällande ordning
För att tandvård som inte meddelas vid folktandvård, odontologisk fakultet eller annars genom det allmännas försorg skall omfattas av tandvårdsförsäkringen gäller, som framgått ovan, att tandläkaren som lämnar vården är uppförd på en av försäkringskassan upprättad förteckning.
Enligt övergångsbestämmelserna till den lag varigenom den allmänna tandvårdsförsäkringen infördes får Riksförsäkringsverket -- för att uppnå en utjämning av tillgången på tandläkare mellan olika delar av landet -- i den utsträckning som behövs, föreskriva bl.a. att tandläkare som efter utgången av år 1975 avser att påbörja verksamhet i enskild tandvård inte skall föras upp på sådan förteckning.
Propositionen
I propositionen föreslås att begränsningen av etableringen för tandläkare skall upphöra. Anslutning till försäkringen skall kunna ske av såväl fysisk som juridisk person som bedriver tandvårdsverksamhet. För själva tandvårdsarbetet inom ett företag måste naturligen krävas legitimation eller behörighet beroende på arbetsuppgifterna. Anslutningen av fysiska personer bör likaså avse legitimerad personal. Detta innebär att även legitimerade tandhygienister själva kan få direkt anslutning till försäkringen. De tandläkare som finns anslutna till försäkringen när det nya systemet träder i kraft bör i normalfallet kunna föras in i systemet genom en enkel omregistrering.
I propositionen föreslås att tandläkaren på marknadsmässiga grunder skall upphandla tandtekniska arbeten och tandtekniskt material från leverantörerna. Ersättning till de tandtekniska laboratorierna skall betalas av tandläkaren själv och inte av försäkringskassan, vilket innebär att tandteknikerna kommer att sakna anslutning till försäkringen. I propositionen framhålls att det nuvarande systemet är relativt krångligt och att tandläkarens ansvar för det tandtekniska arbetets kostnader inte är särskilt framträdande och att försäkringskassornas kontrollmöjligheter är små. För tandtekniskt arbete som omfattas av försäkringen, och som inte utförs av tandläkaren själv, skall enligt propositionen tills vidare gälla att endast tandtekniska laboratorier inom folktandvården och av Socialstyrelsen godkända enskilda laboratorier får anlitas.
Motioner
Ian Wachtmeister m.fl. (nyd) begär i motion Sf29 yrkandena 2 och 8 tillkännagivanden om att tandläkare resp. specialisttandläkare fritt skall få ansluta sig till försäkringen.
I motion 1992/93:Sf238 anför Berith Eriksson m.fl. (v) att regeln att tandhygienister inte självständigt kan få anslutning till försäkringen bl.a. kan medföra en försämrad förebyggande tandvård och därmed ökade samhällskostnader. Motionärerna begär att Socialstyrelsen får i uppdrag att utreda frågan om hur tandhygienisttandvården kan frikopplas från tandläkarvården.
Utskottet
Regeringens förslag innebär att såväl tandläkare som tandhygienister fritt kommer att kunna ansluta sig till försäkringen under förutsättning att de är legitimerade. Genom förslaget tillgodoses motionerna Sf29 yrkande 2 och 1992/93:Sf238.
ÖTF har avlämnat en kompletterande rapport, Premietandvård del 2 -- Specialisttandvård, Särskilda patientgrupper, Uppföljning och utvärdering och Högkostnadsskydd. Rapporten är utsänd till närmast berörda myndigheter och organisationer för eventuella synpunkter. I propositionen anförs att en närmare översyn av specialisttandvårdens organisation och finansiering bör ske med utgångspunkt i de förslag som utredningen framlagt. Nuvarande regler för ersättning inom specialisttandvården bör behållas i avvaktan på resultatet av översynen. Utskottet delar denna uppfattning och avstyrker bifall till motion Sf29 yrkande 8.
Som framgått ovan innebär regeringens förslag att tandteknikerna kommer att sakna anslutning till försäkringen och tandläkarna skall själva svara för upphandling av tandtekniskt arbete och material. Enligt utskottets uppfattning kan detta komma att innebära risker med avseende på såväl kvaliteten på det arbete som utförs som vilka material som kan komma till användning. Det är därför enligt utskottets uppfattning synnerligen väsentligt att den kontrollverksamhet som Socialstyrelsen utövar när det gäller att godkänna tandtekniska laboratorier utövas med stor omsorg. Lika väsentligt är att Socialstyrelsen använder sig av de möjligheter som lagen (1993:584) om medicinsktekniska produkter ger att ställa krav på att de produkter som släpps ut på marknaden har en tillfredsställande säkerhet så att en hög nivå för skydd av hälsa och säkerhet åstadkommes samt att kontroll sker av att endast godkända produkter kommer till användning. Utskottet vill även framhålla vikten av att den planerade samordningsdelegationen i sin uppföljande- och utvärderande verksamhet tar fasta på de av utskottet framförda synpunkterna. Utskottet förutsätter vidare att även regeringen i det fortsatta arbetet beaktar och betonar det ovan redovisade.
Barn- och ungdomstandvård
Gällande ordning
Landstingen svarar för barn- och ungdomstandvården t.o.m. det år patienten fyller 19 år. Denna tandvård, som alltså inte omfattas av försäkringen, är avgiftsfri. Fr.o.m. den 1 juli 1991 finns dock inom barn- och ungdomstandvården möjlighet att ta ut avgift av en patient som uteblivit från avtalat besök.
Riksdagen har med anledning av proposition 1992/93:43 Ökad konkurrens i kommunal verksamhet beslutat om vissa ändringar i TVL (bet. 1992/93:SoU9, rskr. 1992/93:105). Genom ett tillägg till 5 § TVL har klargjorts att landstinget får sluta avtal med annan om att utföra landstingets uppgifter enligt lagen, med undantag av sådana uppgifter som innefattar myndighetsutövning. Ändringen syftar till att öka inslagen av konkurrens inom den kommunala verksamheten. Ett mindre antal landsting, bl.a. Stockholms läns, Malmöhus läns och Göteborgs och Bohus läns i begränsad omfattning, har infört möjlighet till fritt tandläkarval inom barn- och ungdomstandvården.
Propositionen
Regeringen anför i propositionen att den ser positivt på ökad frihet att välja vårdgivare inom barn- och ungdomstandvården och att denna valfrihet bör öka. Regeringen avser att noga följa utvecklingen i detta hänseende.
Motioner
Isa Halvarsson (fp) begär i motion Sf28 att regeringen lägger fram ett särskilt lagförslag om rätt till fritt tandläkarval för barn och ungdomar. Motionären anför att riksdagen under år 1992 med anledning av proposition 1992/93:43 om ökad konkurrens i kommunal verksamhet beslutade om en ändring av tandvårdslagen. Syftet med ändringen var att klargöra att landstinget kan sluta avtal med annan om att utföra landstingets uppgifter. Med anledning av en motion i detta sammanhang anförde socialutskottet i betänkande 1992/93:SoU9 att utskottet utgick från att landstingen följer intentionerna i propositionen om att barn och ungdomar fritt skall få välja tandläkare. Trots detta uttalande har mycket få landsting infört möjlighet till fritt tandläkarval, och flera landsting har beslutat att inte införa denna möjlighet. Ett skäl för en sådan valfrihet är enligt motionären den nyligen genomförda husläkarreformen som bl.a. innebär att barn och ungdom ges möjlighet att fritt välja husläkare. Ännu ett skäl är att Konkurrensverket i sin utredning Konkurrens inom tandvården lämnat förslag till åtgärdsprogram för att åstadkomma konkurrens på lika villkor inom tandvården. I programmet ingår att söka förmå samtliga tandvårdshuvudmän att införa någon form av valfrihetsmodell för barn- och ungdomstandvård. Mot denna bakgrund är det enligt motionären motiverat att det i tandvårdslagen införs en skyldighet att erbjuda barn och ungdomar fritt tandläkarval.
I motion Sf29 yrkande 9 av Ian Wachtmeister m.fl. (nyd) anförs att privattandläkarna måste få reella möjligheter att konkurrera på samma villkor som folktandvården i fråga om barn- och ungdomstandvård genom att förutsättningar för fri konkurrens skapas. Motionärerna begär ett tillkännagivande härom.
Utskottet
I betänkande 1991/92:SfU2 uttalade utskottet med anledning av ett antal motioner att landstingens monopol vad gäller barn- och ungdomstandvård måste upphöra. Utskottet förutsatte därvid att man inom regeringskansliet, utan något uttalande från riksdagens sida, skulle överväga förändringar för villkoren inom barn- och ungdomstandvården. Härefter har landstingen genom en ändring i tandvårdslagen fått en lagstadgad möjlighet att sluta avtal med annan om att utföra landstingets uppgifter. Relativt få landsting har dock begagnat sig av den möjligheten. En ökad konkurrens inom barn- och ungdomstandvården innebär enligt utskottets uppfattning, förutom ökad valfrihet, också en ökad effektivitet inom den kommunala sektorn. Denna uppfattning har också framförts av Konkurrensverket, som anser att marknaderna för bl.a. barn- och ungdomstandvården bör öppnas för konkurrens genom införande av t.ex. tandvårdspeng eller anbudskonkurrens. Utskottet lägger synnerlig vikt vid att denna fråga får en lösning och att man inom regeringskansliet överväger de förändringar som kan anses nödvändiga för att monopoliseringen av barn- och ungdomstandvården avskaffas. Med hänsyn till det anförda anser utskottet att något uttalande från riksdagens sida inte är påkallat med anledning av motionerna Sf28 och Sf29 yrkande 9.
Administrativa och ekonomiska effekter
Propositionen
I propositionen framhålls att en samtidig tillämpning av två parallella system inom tandvårdsförsäkringen inledningsvis kan vara administrativt krävande. Emellertid innebär de båda föreslagna systemen var för sig betydande förenklingar i förhållande till det system som råder i dag, bl.a. genom förenklingar i debiterings- och betalningssystemen. Utformningen av systemen ger också möjlighet till en bättre ekonomisk överblick för både patient och vårdgivare. Antalet förhandsprövningar beräknas minska kraftigt och den förtroendetandläkarkapacitet som därmed frigörs bör enligt propositionen användas till att dessa får arbetsuppgifter som är mer inriktade på uppföljning och kontroll. Förtroendetandläkarnas roll som ombud för försäkringen bör också stärkas. Effekterna av det nya ersättningssystemet bör skapa ett visst administrativt utrymme hos försäkringskassorna vilket enligt propositionen bör användas för en aktiv uppföljning av försäkringstillämpningen.
Regeringen har, som tidigare nämnts, i budgetpropositionen för budgetåret 1994/95 aviserat en sammanlagd besparing inom tandvården på 600 miljoner kronor. Hur denna besparing närmare beräknats framgår inte av propositionen. I propositionen anges att de ekonomiska effekterna till en del blir beroende av hur stor anslutningen blir till premietandvården. En närmare beräkning av besparingarna inom åtgärdstaxan kan inte ske förrän ställning tagits till den slutliga utformningen i detalj.
Motioner
Birgitta Dahl m.fl. (s) begär i motion Sf26 yrkande 6 ett tillkännagivande om de ekonomiska effekterna av förändringarna i försäkringen. I motionen anförs att det utifrån propositionen inte är möjligt att beräkna hur de av regeringen angivna besparingarna räknats fram. Motionärerna förutsätter att regeringen i den proposition som aviserats under våren 1994 närmare kommer att redogöra för underlaget.
Utskottet
Utskottet har från företrädare för Socialdepartementet fått vissa klarlägganden av hur besparingarna räknats fram. I november 1993 redovisade Riksförsäkringsverket (RFV) sitt uppdrag till regeringen att utforma en ny åtgärdstaxa enligt ÖTF:s principer för en systemförändring. I uppdraget till RFV ingick inte något sparbeting. RFV utgick i sina beräkningar från en försäkringskostnad för budgetåret 1992/93 på 3 562 miljoner kronor och efter uppräkning till nu gällande arvodesnivå 3 669 miljoner kronor. RFV har med tillämpning av den föreslagna taxan beräknat försäkringskostnaderna för år 1993/94 till 3 114 miljoner kronor. Till denna kostnad skall läggas effekterna av det nya högkostnadsskyddet. Enligt regeringen kan denna merkostnad beräknas till 200 miljoner kronor, vilket innebär att RFV:s förslag innebär en besparing av försäkringskostnaderna på 355 miljoner kronor. Besparingen beror endast på den nya taxans utformning. Att RFV:s beräknade besparingar inte når lika långt som den av regeringen antagna besparingen på 600 miljoner kronor beror enligt regeringen i huvudsak på följande tre faktorer. 1. RFV har valt en något högre genomsnittstandard i protetik än vad som skulle följa av ÖTF:s princip om lägsta godtagbara standard. 2. Principen om anpassning av arvodessättningen efter kompetensnivå inom det förebyggande tandhälsoområdet har inte beaktats i tillräcklig omfattning. 3. I fråga om ett mindre antal av de föreslagna nya åtgärderna i taxan i övrigt behöver RFV:s förslag justeras, t.ex. i fråga om arvodesbelopp eller sammanräkningen av ett antal befintliga åtgärder till en ny. Enligt Socialdepartementet befinner sig bedömningen av RFV:s förslag endast i en inledande fas, men det är uppenbart att det på några punkter finns behov av förändringar och att dessa ger en nettoeffekt i form av ytterligare besparing genom nedräkning av arvodesvolymen, vilket i sin tur ger upphov till en besparing av försäkringskostnaderna. Dessa förändringar svarar enligt departementets uppfattning i nuläget för en nettobesparing på 211 miljoner kronor. En omräkning av Riksförsäkringsverkets förslag till det i propositionen föreslagna subventionssystemet ger en besparing för försäkringen om 22 miljoner kronor och vissa av verket självt företagna statistiska justeringar bedöms ge en minskning av försäkringskostnaderna i storleksordningen 50 miljoner kronor. På grundval härav blir den sammanlagda besparingen 638 miljoner kronor.
Av det beräknade utgiftsbeloppet på 3 068 miljoner kronor beräknas 531 miljoner kronor åtgå för det särskilda högkostnadsskyddet.
Även med beaktande av redovisningen ovan föreligger enligt utskottets mening stor osäkerhet beträffande det ekonomiska utfallet av det nya systemet. Även om försäkringens ekonomiska stöd, räknat per patient, skall vara lika stort i åtgärdstaxa som i premietandvård kommer utfallet att bli i viss mån beroende av hur stor anslutningen blir till premietandvården. Regeringen har inte heller tagit ställning till taxans slutliga utformning, vilket kommer att ske först efter det samordningsdelegationen gett sina synpunkter på taxans utformning. Utskottet förutsätter att regeringen i den kommande propositionen närmare redogör för de ekonomiska beräkningarna. Utskottet anser mot denna bakgrund att något uttalande från riksdagens sida inte är påkallat med anledning av motion Sf26 yrkande 6.
Konkurrensfrågor
Propositionen
I propositionen anförs att den förordade utformningen av tandvårdsförsäkringen i stort innehåller viktiga inslag som är ägnade att förbättra konkurrensvillkoren samt främja näringsfriheten inom tandvården. Hit hör upphävandet av etableringsbegränsningen, införande av fri prissättning av patientavgifterna inom premietandvården och i viss del av tandvårdstaxan, möjligheter till försäkringsanslutning även för tandvårdsföretag liksom för tandhygienister samt valfriheten för både vårdgivare och patienter när det gäller ersättningsform. Till de systeminslag som ger förbättrade konkurrensförutsättningar hör också åldersbaseringen av försäkringsersättningen i premietandvården samt den valda formen för förstärkning av försäkringsskyddet för patienter med särskilda tandvårdsbehov. De båda sistnämnda inslagen bör, enligt propositionen, bidra till att utjämna skillnaderna mellan folktandvård och privat tandvård när det gäller patientrekryteringen och därmed förbättra konkurrenskraften.
Vissa åtgärder bör vidtas inom tandvårdsförsäkringens regelsystem i syfte att utjämna en del rådande olikheter mellan privat och offentlig vuxentandvård för att därmed förbättra konkurrensvillkoren. Enligt vad som uppges i propositionen gäller detta främst åtgärder inom åtgärdstaxans ram. Inom premietandvården blir försäkringsvillkoren genom den föreslagna utformningen redan från början konkurrensneutrala. Det bör också bli möjligt att i åtgärdstaxan tillämpa samma period för utbetalning av försäkringsersättning till privattandläkare som till folktandvården även om införande av en självrisk försvårar detta. Samma regler bör också gälla för alla vårdgivare i fråga om att upprätta tandvårdsräkningar och sända in dem till försäkringskassan. Vidare bör även förhandsprövningarna för folktandvården föras över till försäkringskassorna.
Motioner
I motion Sf29 av Ian Wachtmeister m.fl. (nyd) framhålls att landstinget i en undersökning konstaterat att 35 % av folktandvårdens kostnader för vuxentandvården täcks av skattemedel. Konkurrensen mellan folktandvården och privata vårdgivare snedvrids ytterligare av att landstingen men inte de privata vårdgivarna äger rätt att göra avdrag för ingående moms. Motionärerna begär i yrkande 6 ett tillkännagivande om att vuxentandvården inom landstingen skall finansieras enbart med ersättning från försäkringen samt patientavgifter. I yrkande 7 begärs ett tillkännagivande om nödvändigheten av att skilja mellan myndighetsuppgifter och rörelseverksamhet inom landstingen.
I motion 1992/93:Sf288 av Marianne Andersson m.fl. (c, fp) anför motionärerna att det är orimligt att tandläkarna får vänta på betalning tills hela behandlingsperioden är över. I yrkande 3 begärs ett tillkännagivande om en översyn av betalningssystemet i anslutning till införandet av en ny tandvårdstaxa. Motionärerna vänder sig också mot att behandlingsperiodernas längd är begränsade till tolv månader. Därefter måste en ny förhandsprövning företas. Detsamma gäller om en försäkrad flyttar och därmed skrivs in i annan försäkringskassa. Administrativa tidsgränser eller andra hinder får enligt motionärerna inte försvåra arbetet med svårt sjuka patienter. I yrkandena 4 resp. 5 begärs tillkännagivanden om behandlingsperiodens längd resp. fortsatt behandling efter flyttning.
Utskottet
Utskottet delar den uppfattning som framförs i propositionen att det nya systemet innehåller faktorer som är ägnade att förbättra konkurrensvillkoren mellan privata och offentliga vårdgivare. Det sagda kan framför allt tänkas gälla utjämningen av olikheterna i försäkringsreglerna beträffande betalningssystemet. Enligt nu gällande regler föreligger skillnader dels för den period en vårdgivare erhåller ersättning, dels vilket underlag som behöver upprättas och skickas in till försäkringskassan för att styrka rekvisitionen dels vilken detaljnivå granskningen omfattar. Skillnaden i period medför att privattandläkarnas kostnader för arbete m.m. ger intäkt först vid en senare tidpunkt än som gäller för folktandvården. Detta innebär att en privattandläkare tvingas lämna längre kredit till försäkringskassan. Vidare skall enligt tandvårdstaxan en förhandsprövning ske i vissa angivna fall. Riksförsäkringsverket kan medge undantag men också föreskriva om ytterligare förhandsprövning. Undantag från denna skyldighet har därvidlag föreskrivits generellt för folktandvården. Emellertid har verket föreskrivit att folktandvården inom sig skall göra motsvarande prövning som försäkringskassans förhandsprövning. En förhandsprövning innebär normalt en relativt lång tidsutdräkt, vilket innebär långa väntetider för patienterna och ger privattandläkarna sämre förutsättningar. Som redogjorts för ovan avser regeringen att vidta åtgärder för att utjämna olikheterna i nämnda hänseenden. Enligt utskottets uppfattning bör det även inom ramen för detta vara möjligt att lösa de olägenheter för patienterna som reglerna om behandlingsperiodernas längd m.m. innebär. I den mån syftet med motion 1992/93:Sf288 yrkandena 3--5 inte är tillgodosett med det anförda avstyrker utskottet bifall till motionen.
Ur konkurrenssynpunkt utgör, enligt utskottets uppfattning, skillnaderna i finansiering och redovisning ett större problem. Enligt gällande regler får folktandvården göra avdrag för ingående mervärdesskatt, vilket inte privattandläkarna kan göra eftersom deras tjänster är momsbefriade. Genom att en enhetlig tandvårdstaxa tillämpas får privattandvården en konkurrensnackdel i förhållande till folktandvården. Visserligen skall landstinget betala tillbaka till staten ett belopp som för landet som helhet skall motsvara avdraget för ingående moms, men detta belopp påverkas således inte av hur stor ingående moms det enskilda landstinget har.
Folktandvården utför såväl den skattefinansierade barn- och ungdomstandvården som vuxentandvården, vilken skall bekostas av försäkringen och med patientavgifter. Om särredovisning inte sker av vuxentandvårdens kostnader kan denna vård bli, eller uppfattas som, subventionerad av landstinget, dvs. med skattemedel. Detta förhållande är, enligt utskottets uppfattning, ur konkurrenssynpunkt en betydande konkurrensfördel för den offentliga vården.
I propositionen anförs att Utredningen om mervärdesskattefrågor i sitt andra delbetänkande (SOU 1993:75) föreslagit att den s.k. utvidgade mervärdesskatt som infördes år 1991 för primärkommuner och landsting bör avskaffas liksom det särskilda statsbidrag som sammanhänger härmed. För närvarande pågår remissbehandling av förslaget. I proposition 1992/93:43 om ökad konkurrens i kommunal verksamhet framhölls att en mer enhetlig redovisning av kommunernas verksamhet och kostnader motiveras av ett behov av nationell uppföljning och utvärdering och av önskvärdheten av en ökad konkurrens. I princip borde lagstiftning med krav på den kommunala redovisningen kunna komma i fråga inom områden med klart uttalade nationella mål, t.ex. hälso- och sjukvården. Ett utvecklingsarbete i fråga om nationell uppföljning och utvärdering borde dock avvaktas innan några tvingande regler om redovisning infördes. Nämnda skäl är enligt vad som uppges i nu förevarande proposition anledning till att det tills vidare inte bör införas några tvingande regler för den kommunala redovisningen.
På grund av landstingens särskilda vårdansvar kan det, enligt propositionen, finnas behov av särskilda insatser för att vuxentandvård skall kunna erbjudas inom exempelvis glesbygdskommuner. Vid finansieringen av sådan verksamhet är det enligt propositionen väsentligt att det ges möjlighet till konkurrens och att finansiella tillskott redovisas på ett tydligt sätt.
De ur konkurrenssynpunkt nu redovisade problemen utgör enligt utskottets mening ett stort problem vid genomförandet av det nya ersättningssystemet. Utskottets farhågor därvidlag delas av bl.a. Konkurrensverket som, i en skrivelse till utskottet, betonat att innan ett ersättningssystem med premie- och avgiftskonkurrens införs bör åtgärder vidtas för att åstadkomma konkurrens på lika villkor. Att dessa frågor bör få en lösning framgår för övrigt även av propositionen. Utskottet förutsätter att man inom regeringskansliet noga beaktar de framförda synpunkterna och snarast överväger vilka insatser som erfordras för att åstadkomma konkurrensneutralitet mellan privat och offentlig tandvård. Enligt utskottets mening är detta också en förutsättning för att det nya ersättningssystemet skall bli en framgång. Med det anförda avstyrker utskottet bifall till motion Sf29 yrkandena 6 och 7.
Hemställan
Utskottet hemställer
1. beträffande avslag på propositionen att riksdagen avslår motionerna 1993/94:Sf25 och 1993/94:Sf29 yrkande 1, res. 1 (nyd)
2. beträffande uppföljning och utvärdering att riksdagen med anledning av regeringens förslag och motion 1993/94:Sf26 yrkande 5 godkänner vad utskottet anfört,
3. beträffande premietandvård att riksdagen med bifall till regeringens förslag och med avslag på motion 1993/94:Sf26 yrkandena 1 och 2 godkänner vad utskottet anfört om premietandvård, res. 2 (s)
4. beträffande reviderad åtgärdstaxa att riksdagen avslår motionerna 1993/94:Sf26 yrkande 3, 1993/94:Sf29 yrkande 4 och 1992/93:Sf241, res. 3 (s) res. 4 (nyd)
5. beträffande högkostnadsskydd att riksdagen med bifall till regeringens förslag och med avslag på motion 1993/94:Sf26 yrkande 4 godkänner vad utskottet anfört, res. 5 (s)
6. beträffande implantat att riksdagen avslår motion 1993/94:Sf29 yrkande 5, res. 6 (nyd)
7. beträffande särskilda patientgrupper att riksdagen med anledning av regeringens förslag och motionerna 1993/94:Sf24, 1992/93:Sf212, 1992/93:Sf239, 1992/93:Sf288 yrkandena 1, 2 och 6, 1992/93:So514 yrkande 5, 1993/94:So478 yrkande 6 och 1993/94:So493 yrkandena 4 och 8 godkänner vad utskottet anfört,
8. beträffande landstingens ansvar att riksdagen med bifall till regeringens förslag och med anledning av motion 1993/94:Sf27 godkänner vad utskottet anfört,
9. beträffande hemtandvård att riksdagen avslår motion 1993/94:Sf29 yrkande 3, res. 7 (nyd)
10. beträffande fri etablering av tandläkare och tandhygienister att riksdagen med bifall till regeringens förslag och med anledning av motionerna 1993/94:Sf29 yrkande 2 och 1992/93:Sf238 godkänner vad utskottet anfört, res. 8 (s) - motiv.
11. beträffande specialisttandläkare att riksdagen avslår motion 1993/94:Sf29 yrkande 8, res. 9 (nyd)
12. beträffande barntandvård att riksdagen avslår motionerna 1993/94:Sf28 och 1993/94:Sf29 yrkande 9, res. 10 (nyd) res. 11 (s) - motiv.
13. beträffande ekonomiska effekter att riksdagen avslår motion 1993/94:Sf26 yrkande 6,
14. beträffande konkurrensfrågor att riksdagen avslår motion 1993/94:Sf29 yrkandena 6 och 7, res. 12 (nyd)
15. beträffande betalningssystem m.m. att riksdagen avslår motion 1992/93:Sf288 yrkandena 3--5,
16. beträffande regeringens förslag i övrigt att riksdagen godkänner regeringens förslag om riktlinjer i de delar som inte berörts i utskottets hemställan ovan. Stockholm den 15 mars 1994
På socialförsäkringsutskottets vägnar
Gullan Lindblad
I beslutet har deltagit: Gullan Lindblad (m), Birgitta Dahl (s), Börje Nilsson (s), Sigge Godin (fp), Lena Öhrsvik (s), Nils-Olof Gustafsson (s), Hans Dau (m), Pontus Wiklund (kds), Arne Jansson (nyd), Gustaf von Essen (m), Bengt Lindqvist (s), Liselotte Wågö (m), Widar Andersson (s) och Britta Sundin (s).
Från Vänsterpartiet, som inte företräds av någon ordinarie ledamot i utskottet, har suppleanten Berith Eriksson (v) närvarit vid den slutliga behandlingen av ärendet.
Reservationer
1. Avslag på propositionen (mom. 1)
Arne Jansson (nyd) anser
dels att den del av utskottets yttrande på s. 12 som börjar med "Utskottet delar" och på s. 13 slutar med "yrkande 1." bort ha följande lydelse:
I propositionen anges huvudsyftet med det nya systemet vara ett system som ger incitament att hålla patienterna friska. Såvitt utskottet vet finns det inga vetenskapliga bevis för att ett kapiteringssystem ger bättre hälsa. Enligt utskottets uppfattning är risken snarare stor för underbehandling.
Utskottet kan vidare konstatera att Finansinspektionen i sitt yttrande över ÖTF:s förslag ställt frågan för vem det nya systemet är effektivt. Enligt inspektionen kan detta inte kan utläsas av förslaget. Vidare konstaterar Finansinspektionen att det i förslaget anges att systemet skall premiera orsaksinriktad, sjukdomsförebyggande vård och en stärkt kontinuitet i relationen tandläkare--patient. Utskottet kan därvidlag konstatera att det i propositionen anförs att med det nya systemet kan det finnas risk för bristande kvalitet i vården.
Finansinspektionen konstaterar även att förslaget, förutom att vara ofullständigt, är för vagt formulerat för att kunna ligga till grund för något ställningstagande vad avser tandvårdsförsäkringens framtida utformning. Dessutom torde den föreslagna premietandvården vara att betrakta som en försäkring.
I propositionen uppges vidare att regeringen under innevarande vår återkommer till riksdagen med en proposition som skall innehålla förslag om lagändringar och en redogörelse för ett förslag till ny tandvårdstaxa. Enligt utskottet innebär detta att det är svårt att bilda sig en uppfattning om den slutliga utformningen av förslaget. De ekonomiska konsekvenserna för såväl patienter som vårdgivare framgår inte av propositionen, vilket gör det svårt för riksdagen att nu ta ställning till förslaget.
Utskottet vill i sin kritik av det nu föreliggande förslaget till ett nytt ersättningssystem sammanfattningsvis framhålla följande.
Den statistik som man hänför sig till i propositionen är enligt vad utskottet kan förstå, åtminstone i delar, inte riktig och missvisande. Vidare har många av remissinstanserna framfört en förödande kritik av förslaget. Förutom vad som framgått ovan med avseende på Finansinspektionen kan nämnas att Konkurrensverket betonat att innan man inför ett system med avgifts- och premiekonkurrens bör åtgärder vidtas för att åstadkomma konkurrens på lika villkor, bl.a. genom att folktandvårdens olika verksamheter avskiljs såväl redovisningsmässigt som organisatoriskt. Härvidlag konstaterar utskottet att Landstingsförbundet i en rapport uppgett att ungefär en tredjedel av vuxenvården inom folktandvården subventioneras med skattemedel. Enligt utskottets uppfattning måste även folktandvårdens monopolställning inom barn- och ungdomstandvården avskaffas för att man skall uppnå konkurrensneutralitet. Landstingens dubbla roller att hantera såväl myndighetsutövning som att vara rörelsedrivande skapar naturligen stora problem och frustration. Slutligen vill utskottet framhålla att regeringens förslag att tandteknikerna och de tandtekniska laboratorierna inte skall vara anslutna till försäkringen kan skapa stora problem. Genom att tandläkarna själva skall upphandla tandtekniskt material och tandtekniska tjänster kan det uppstå stora risker för patienterna i form av undermåliga arbeten och att material som inte är lämpligt eller rentav riskfyllt kommer till användning. Med det anförda avstyrker utskottet bifall till regeringens förslag och tillstyrker bifall till motionerna Sf25 och Sf29 yrkande 1.
dels att mom. 1 i utskottets hemställan bort ha följande lydelse:
1. beträffande avslag på propositionen att riksdagen med bifall till motionerna 1993/94:Sf25 och 1993/94:Sf29 yrkande 1 avslår proposition 1993/94:93,
2. Premietandvård (mom. 3)
Birgitta Dahl, Börje Nilsson, Nils-Olof Gustafsson, Lena Öhrsvik, Bengt Lindqvist, Widar Andersson och Britta Sundin (alla s) anser
dels att den del av utskottets yttrande som på s. 15 börjar med "I propositionen" och som slutar med "motion Sf26." bort ha följande lydelse:
I propositionen anförs att vårdgivarna bör avgöra storleken på den avgift som patienten skall erlägga i premietandvårdssystemet. Detta kan enligt utskottets uppfattning försätta patienten i betydande underläge gentemot tandläkaren. I propositionen betonas vidare att väsentliga inslag i premievården är långsiktigheten i ett vårdåtagande och att möjligheter ges till regelbunden kontroll. Detta kan uttryckas så att premievårdens grundläggande syfte är att förebygga tandohälsa. Om premien sätts alltför högt kan detta medföra att presumtiva patienter underlåter att ansluta sig till systemet vilket kan medföra att regelbundenheten i vården inte kommer till stånd, och därmed riskeras tandhälsan. I propositionen föreslås med avseende på den ersättning som vårdgivaren skall erhålla från försäkringen att denna differentieras enligt en indelning i tre olika ålderskategorier. Enligt utskottets mening är det rimligt att ett liknande system får gälla med avseende på den premie som patienten skall erlägga. I vart fall måste det sättas ett tak för det belopp som patienten skall erlägga. Enligt förslaget skall ett vårdavtal mellan patient och tandläkare löpa tills vidare. Med beaktande av det nyss anförda angående det väsentliga i att ett åtagande skall präglas av långsiktighet anser utskottet att tandläkaren inte skall kunna säga upp ett ingånget premievårdsavtal. Vad utskottet med anledning av motion Sf26 yrkandena 1 och 2 sålunda anfört bör ges regeringen till känna.
dels att mom. 3 i utskottets hemställan bort ha följande lydelse:
3. beträffande premietandvård att riksdagen med bifall till motion 1993/94:Sf26 yrkandena 1 och 2 och med anledning av regeringens förslag som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
3. Reviderad åtgärdstaxa (mom. 4)
Birgitta Dahl, Börje Nilsson, Nils-Olof Gustafsson, Lena Öhrsvik, Bengt Lindqvist, Widar Andersson och Britta Sundin (alla s) anser
dels att den del av utskottets yttrande som på s. 17 börjar med "Vårdområde B" och på s. 18 slutar med "yrkande 3." bort ha följande lydelse:
I propositionen anges att vårdområde B avses att omfatta konserverande behandlingar och tanduttagningar. Inom detta område är avsikten att tandläkaren själv skall sätta priset. Även här sätts enligt utskottets uppfattning patienten i ett betydande underläge. I ett försäkringssystem är det väsentligt att samtliga vårdtagare kan garanteras vård till rimliga kostnader, vilket inte kan garanteras inom ramen för en fri prissättning. Med beaktande härav anser utskottet att även vårdområde B bör regleras i den reviderade åtgärdstaxan. Vad utskottet med anledning av motion Sf26 yrkande 3 sålunda anfört bör ges regeringen till känna.
dels att mom. 4 i utskottets hemställan bort ha följande lydelse:
4. beträffande reviderad åtgärdstaxa att riksdagen med bifall till motion 1993/94:Sf26 yrkande 3 och med avslag på motionerna 1993/94:Sf29 yrkande 4 och 1992/93:Sf241 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
4. Reviderad åtgärdstaxa (mom. 4)
Arne Jansson (nyd) anser
dels att den del av utskottets yttrande som på s. 18 börjar med "I anslutning" och slutar med "yrkande 4." bort ha följande lydelse:
Utskottets uppfattning är att man bör minska tandvårdskostnaderna för dem som har det sämst ställt, framför allt för fattigpensionärerna. Många av dessa måste anlita socialtjänsten när i vart fall större tandvårdsarbeten skall utföras. Hur en subventionering för dessa grupper skall utformas bör enligt utskottets mening utredas. Utskottet tillstyrker bifall till motion Sf29 yrkande 4.
dels att mom. 4 i utskottets hemställan bort ha följande lydelse:
4. beträffande reviderad åtgärdstaxa
att riksdagen med bifall till motion 1993/94:Sf29 yrkande 4 och med avslag på motionerna 1993/94:Sf26 yrkande 3 och 1992/93:Sf241 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
5. Högkostnadsskydd (mom. 5)
Birgitta Dahl, Börje Nilsson, Nils-Olof Gustafsson, Lena Öhrsvik, Bengt Lindqvist, Widar Andersson och Britta Sundin (alla s) anser
dels att den del av utskottets yttrande på s. 19 som börjar med "I propositionen" och slutar med "yrkande 4." bort ha följande lydelse:
I propositionen anges att det nuvarande systemet för högkostnadsskydd är kostnadsdrivande och i sig kan leda till oönskade åtgärder. Enligt förslaget skall högkostnadsskyddet konstrueras så att det inriktas på patientens vårdbehov och inte relateras till hans ekonomiska eller sociala situation. Enligt utskottet gör sig även här gällande de invändningar som tidigare anförts beträffande premier och åtgärdstaxa. Utskottet anser det väsentligt att ett högkostnadsskydd relateras till kostnaden för tandvården och inte till diagnos eller behandlingsbehov. Ett annat system kan innebära att den som har behov av mer eller mindre omfattande åtgärder men som inte skyddas av högkostnadsskyddet drar sig för att åtgärda sin tandhälsa med följd att denna ytterligare försämras. Vad utskottet med anledning av motion Sf26 yrkande 4 sålunda anfört bör ges regeringen till känna.
dels att mom. 5 i utskottets hemställan bort ha följande lydelse:
5. beträffande högkostnadsskydd att riksdagen med bifall till motion 1993/94:Sf26 yrkande 4 och med avslag på regeringens förslag som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
6. Implantat (mom. 6)
Arne Jansson (nyd) anser
dels att den del av utskottets yttrande som på s. 19 börjar med "Ett system" och slutar med "yrkande 5." bort ha följande lydelse:
Utskottet anser att för närvarande subventioneras behandlingar med implantat i alltför stor utsträckning. De svaga grupperna i samhället kan dessutom sällan utnyttja dessa förmåner eftersom egenavgiften oftast blir mycket hög. En avveckling av dessa subventioner skulle enligt utskottets uppfattning framtvinga en välbehövlig priskonkurrens, något som försäkringen i dag satt ur spel. Med det anförda tillstyrker utskottet bifall till motion Sf29 yrkande 5.
dels att mom. 6 i utskottets hemställan bort ha följande lydelse:
6. beträffande implantat
att riksdagen med bifall till motion 1993/94:Sf29 yrkande 5 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
7. Hemtandvård (mom. 9)
Arne Jansson (nyd) anser
dels att den del av utskottets yttrande som på s. 24 börjar med "Vidare föreslås" och slutar med "det anförda." bort ha följande lydelse:
Utskottet konstaterar att det i dag råder ett stort överskott på tandläkare samtidigt som det finns ett stort icke tillgodosett behandlingsbehov hos många äldre personer, vilka på grund av sjukdom, apati eller tilltagande glömska har svårt att söka tandvård utanför den egna bostaden. Även de som har svag ekonomi eller av andra skäl har svårigheter att efterfråga god tandvård måste ges reella möjligheter att erhålla sådan vård. Utskottet har erfarit att det redan idag finns tandläkare som på eget initiativ ägnar sig åt hemtandvård. Utskottet anser att detta område bör understödjas och tillstyrker bifall till motion Sf29 yrkande 3.
dels att mom. 9 i utskottets hemställan bort ha följande lydelse:
9. beträffande hemtandvård
att riksdagen med bifall till motion 1993/94:Sf29 yrkande 3 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
8. Fri etablering av tandläkare och tandhygienister (mom. 10, motiveringen)
Birgitta Dahl, Börje Nilsson, Nils-Olof Gustafsson, Lena Öhrsvik, Bengt Lindqvist, Widar Andersson och Britta Sundin (alla s) anser att den del av utskottets yttrande som på s. 25 börjar med "Regeringens förslag" och slutar med "är legitimerade." bort ha följande lydelse:
Regeringens förslag innebär att tandläkare och tandhygienister fritt skall kunna ansluta sig till försäkringen.
Utskottet vill i detta sammanhang påtala att landstingen har ett ansvar för att en god tandvård erbjuds dem som är bosatta inom landstingen. Detta ansvar bör även i fortsättningen innebära att det finns tillräckliga personalresurser för att en adekvat tandvård skall kunna bedrivas och att en överetablering av framför allt tandläkare undviks med de risker som detta kan innebära.
9. Specialisttandläkare (mom. 11)
Arne Jansson (nyd) anser
dels att den del av utskottets yttrande på s. 25 börjar med "ÖTF har" på s. 26 slutar med "yrkande 8." bort ha följande lydelse:
Utskottet kan konstatera att etableringskontrollen i dag innebär att vissa -- men inte alla -- privat verksamma specialisttandläkare äger rätt att tillämpa en specialisttaxa, som ligger ungefär 30 % högre än taxenivån för allmäntandvård. Denna rätt kan inte överlåtas. Om ingenting görs kommer på sikt, enligt utskottets uppfattning, all specialistverksamhet att bedrivas i offentlig regi.
Regeringens förslag innebär en fortsatt etableringskontroll för specialisttandläkare. Några specialistkategorier kommer sannolikt att finna fördelar att bedriva allmäntandvård enligt det nya systemet, t.ex. specialister på tandlossningssjukdomar.
Behåller man nuvarande system i avvaktan på den översyn som skall ske av den framtida organisationen och finansieringen, kan utskottet bara konstatera en cementering av landstingens monopolverksamhet inom specialisttandvården. Utskottet föreslår därför att även specialisttandvården inlemmas i det nya systemet. Vad utskottet sålunda anfört bör med bifall till motion 1993/94:Sf29 yrkande 8 ges regeringen till känna.
dels att mom. 11 i utskottets hemställan bort ha följande lydelse:
11. beträffande specialisttandläkare att riksdagen med bifall till motion 1993/94:Sf29 yrkande 8 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
10. Barntandvård (mom. 12)
Arne Jansson (nyd) anser
dels att den del av utskottets yttrande som på s. 27 börjar med "I betänkande" och på s. 28 slutar med "yrkande 9." bort ha följande lydelse:
Landstingen svarar i dag för barn- och ungdomstandvården t.o.m. det år barnet fyller 19 år. Denna tandvård är helt avgiftsfri och finansieras genom landstingsskatten.
Utskottet har tidigare uttalat att landstingens monopol vad gäller barn- och ungdomstandvården måste upphöra. I utskottets betänkande 1991/92:SfU2 anförde utskottet med anledning av flera motioner följande. Folktandvårdens monopol vad gäller barn- och ungdomstandvården måste upphöra. En ökad konkurrens kommer att leda till ökad effektivitet men även till ökad valfrihet för patienterna. I socialutskottets betänkande 1991/92:SoU15 anför utskottet följande. Enligt regeringsförklaringen skall den grundläggande principen vara att skilja på offentlig kontroll och finansiering å den ena sidan och produktion genom enskilda, kooperativa eller offentliga producenter å andra sidan. I regeringsförklaringen sägs också att valfriheten för den enskilde måste öka. Vidare har socialutskottet i samband med behandlingen av regeringens proposition 1992/93:43 om ökad konkurrens i kommunal verksamhet med anledning av en motion i betänkande 1992/93:SoU9 uttalat följande: Utskottet utgår från att landstingen följer intentionerna i propositionen om att barn och ungdomar skall få frihet att välja tandläkare.
Landstingen har sedermera genom en ändring av tandvårdslagen fått en möjlighet att sluta avtal med annan om att utföra landstingets uppgifter. Ett fåtal landsting har begagnat sig av denna möjlighet, och flera landsting har fattat beslut att inte använda sig av denna möjlighet. Enligt utskottets uppfattning har således, trots uttalandena ovan, i princip ingenting skett för att ge barn och ungdomar rätt till fritt val av tandläkare.
Konkurrensverket har i sitt yttrande över ÖTF:s förslag uttalat sig för en ökad konkurrens. Verket anser att detta kan ske genom att marknaderna för barn- och ungdomstandvård öppnas för konkurrens genom införande av t.ex. tandvårdspeng eller anbudskonkurrens. Utskottet anser mot denna bakgrund att det är nödvändigt att genom lagstiftning snarast införa en barn- och ungdomstandvård där den unge ges möjlighet att fritt välja tandläkare. Med det anförda tillstyrker utskottet bifall till motionerna Sf28 och Sf29 yrkande 9.
dels att mom. 12 i utskottets hemställan bort ha följande lydelse:
12. beträffande barntandvård att riksdagen med bifall till motionerna 1993/94:Sf28 och 1993/94:Sf29 yrkande 9 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
11. Barntandvård (mom. 12, motiveringen)
Birgitta Dahl, Börje Nilsson, Nils-Olof Gustafsson, Lena Öhrsvik, Bengt Lindqvist, Widar Andersson och Britta Sundin (alla s) anser att den del av utskottets yttrande som på s. 27 börjar med "I betänkande" och på s. 28 slutar med "yrkande 9." bort ha följande lydelse:
Enligt samstämmiga undersökningar har svenskarna kanske den bästa tandhälsan i världen. Enligt utskottets uppfattning är detta resultatet av den tandvårdsförsäkring som infördes år 1974. Den organisation som med stöd av denna därefter byggts upp inom folktandvården har inneburit att framför allt inom barn- och ungdomstandvården utvecklats ett system som innebär att dessa gruppers tandhälsa kontinuerligt kan följas och åtgärdas. Det sagda har inneburit att flertalet ungdomar gått över i vuxentandvården helt kariesfria och i övriga fall med lindriga skador. I motion Sf28 föreslås att barn och ungdomar skall garanteras ett fritt tandläkarval. Det system som under många år byggts upp löper därmed uppenbara risker att brytas ned med de konsekvenser för barns och ungdomars tandhälsa som detta medför. Skillnaderna mellan olika befolkningsgrupper kan bli betydande. Utskottet vill emellertid inte motsätta sig att landstingen får möjlighet att köpa tjänster från privattandvården för att på så sätt uppfylla sitt ansvar för barn- och ungdomstandvården. Utskottet förutsätter att landstingen därvid iakttar den försiktighet och omsorg som är nödvändig för att barnens och ungdomarnas tandhälsa även fortsättningsvis behålls på den synnerligen goda nivå den är i dag.
12. Konkurrensfrågor (mom. 14)
Arne Jansson (nyd) anser
dels att den del av utskottets yttrande som på s. 31 börjar med "Utskottet delar" och på s. 32 slutar med "och 7." bort ha följande lydelse:
Konkurrensverket har uttalat att innan man inför ett ersättningssystem med premie- och avgiftskonkurrens bör åtgärder vidtas för att åstadkomma konkurrens på lika villkor. Att dessa frågor bör få en lösning framgår för övrigt av propositionen. Enligt verkets uppfattning saknas det för närvarande en godtagbar garanti för att folktandvårdens vuxentandvård bedrivs utan inslag av skattemedel. Möjligheterna till korssubventionering mellan olika verksamhetsgrenar måste, enligt verkets uppfattning, vara eliminerade innan pris- och avgiftskonkurrens införs mellan folktandvården och privattandläkarna. Vidare framhåller verket att, för att garantera konkurrensneutrala villkor, folktandvårdens olika verksamheter bör avskiljas redovisningsmässigt och även organisatoriskt. En sådan särredovisning kan uppnås genom inrättande av resultatenheter med egen kostnadsredovisning. Därvid bör s.k. särredovisning tillämpas för de olika grenarna, vilket ökar garantin för att folktandvården inte underprissätter sina tjänster med stöd av skattemedel. Vidare bör frågan om lika villkor i fråga om mervärdesskatt lösas. Enligt gällande regler får folktandvården göra avdrag för ingående mervärdesskatt, vilket inte privattandläkarna kan göra eftersom deras tjänster är momsbefriade. Genom att en enhetlig tandvårdstaxa tillämpas får privattandvården en konkurrensnackdel i förhållande till folktandvården.
Vidare har Finansinspektionen, med avseende på att premietandvården är utformad som en försäkringsprodukt, gjort vissa uttalanden som, enligt utskottets uppfattning, kan ha intresse ur konkurrenssynpunkt i förhållande till den offentliga och privata tandvården. Inspektionen framhåller att det är tandläkaren som skall bestämma premiens storlek, utifrån den riskindelning som tandläkaren gjort och i enlighet med de grunder för riskindelning som tandläkaren bestämt. I förslaget anges att patienten ges rätten att välja mellan premiesystem och åtgärdstaxa. Enligt förslaget skall det inte finnas något hinder av ekonomisk eller social natur för den som vill välja premiesystemet, samtidigt som tandläkaren enligt förslaget måste kunna kräva att patienternas tänder är i gott skick innan denne ansluts till systemet. Enligt inspektionen måste detta påtagliga motsatsförhållande mellan patient och tandläkare i detta hänseende samt de uppenbara svårigheter som föreligger för en patient att bedöma tandläkarens diagnos och skäligheten av den därav följande riskspridningen och premiesättningen ytterligare utredas.
Vidare förtjänar det, enligt utskottets uppfattning, att upprepas att monopolet för folktandvården inom barn- och ungdomstandvården måste upphöra och att landstingets dubbla roller, dels som myndighetsutövare, dels som rörelsedrivande, måste särskiljas.
Utskottet anser mot bakgrund av det anförda att regeringen snarast bör överväga en lagstiftning inom den kommunala sektorn med tvingande regler om redovisning. Vidare bör åstadkommas garantier för att vuxentandvården inom den offentliga vården ersätts enbart med patientavgifter och med tandvårdsförsäkringen. Endast på så sätt kan man åstadkomma konkurrensneutralitet mellan privat och offentlig tandvård. Vad utskottet anfört med anledning av motion Sf29 yrkandena 6 och 7 bör ges regeringen till känna.
dels att mom. 14 i utskottets hemställan bort ha följande lydelse:
14. beträffande konkurrensfrågor att riksdagen med bifall till motion 1993/94:Sf29 yrkandena 6 och 7 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
Särskilt yttrande
Gullan Lindblad (m), Hans Dau (m), Liselott Wågö (m), Gustaf von Essen (m), Sigge Godin (fp), Karin Israelsson (c) och Pontus Wiklund (kds) anför:
Vi anser att en grundläggande förutsättning för att ett system med premietandvård skall kunna få genomslag är att man försöker uppnå konkurrensneutralitet inom tandvården. I nuvarande system har den offentliga vården vissa fördelar på den privata tandvårdens bekostnad. Bl.a. annat gäller detta den redovisningstekniska delen samt vissa fördelar för landstingen beträffande mervärdesskatt. Det kan heller inte uteslutas, och vissa undersökningar tyder på detta, att vuxentandvården inom landstingen åtminstone till viss del finansieras med skatter. Konkurrensverket har i en skrivelse gett uttryck för detta och hävdat att innan man inför ett system med premie- och avgiftskonkurrens bör dessa frågor lösas. För att uppnå konkurrensneutrala villkor på marknaden bör, enligt verkets uppfattning, folktandvårdens olika verksamheter avskiljas redovisningsmässigt och även organisatoriskt. En sådan särredovisning skulle kunna uppnås genom inrättande av resultatenheter med egen kostnadsredovisning. Särredovisning bör därvid tillämpas för olika verksamhetsgrenar, vilket ökar garantin för att folktandvården inte underprissätter sina tjänster med stöd av skattemedel.
Vi anser vidare att de synpunkter Finansinspektionen framfört med avseende på premietandvården som en försäkringsprodukt och de därmed sammanhängande problemen bör uppmärksammas i det fortsatta arbetet. Inspektionen har bl.a. anfört att, om premiesättningen blir sådan att vissa grupper av försäkringstagare avstår från att teckna försäkring därför att de anser att den är för dyr i förhållande till risken för att skada skall inträffa i just deras fall, det kan innebära att försäkringspoolen kan komma att bestå av individer med högre förväntad skadefrekvens än vad försäkringsgivaren ursprungligen baserade sina premier på. För att uppfylla sina åtaganden kan då försäkringsgivaren tvingas höja sina premier, vilket i sin tur kan resultera i att urvalet av intresserade försäkringstagare eller patienter till slut blir så skevt att verksamheten inte går att göra lönsam. Inspektionen framhåller vidare att det är tandläkaren som skall bestämma premiens storlek, utifrån den riskindelning som han gjort och i enlighet med de grunder för riskindelning som han bestämt. Det skall i premietandvårdssystemet, enligt förslaget, inte finnas några hinder av ekonomisk eller social natur för den som vill välja detta system, samtidigt som tandläkaren måste kunna kräva att patientens tänder är i gott skick innan denne ansluts till försäkringen. Enligt inspektionen påkallar det påtagliga motsatsförhållande som kan råda mellan tandläkare och patient i detta hänseende samt de uppenbara svårigheter som föreligger för en patient att bedöma tandläkarens diagnos och skäligheten av den därav följande riskindelningen och premiesättningen ytterligare utredning.
Vi förutsätter mot denna bakgrund att regeringen snarast löser konkurrensproblemen och återkommer med erforderliga förslag som också omfattar barn- och ungdomstandvården. Om nu påtalade förhållanden inte åtgärdas föreligger enligt vår uppfattning risk för att den tandvårdssökande allmänheten i större utsträckning än nu söker sig till den offentliga vården då denna, genom de konkurrensfördelar den har, kan komma att erbjuda tandvård till lägre premier än vad de privata tandläkarna kan göra. På sikt kommer detta då också att innebära att den offentliga vården i ökad utsträckning finansieras genom skattemedel.
Meningsyttring av suppleant
Meningsyttring får avges av suppleant från Vänsterpartiet, eftersom partiet inte företräds av ordinarie ledamot i utskottet.
Berith Eriksson (v) anför:
Med det föreslagna premietandvårdssystemet vill regeringen införa en modell som skall efterlikna det nyligen införda husläkarsystemet. Det nuvarande systemet innebär sannolikt att man i Sverige har den bästa tandhälsan i världen. I propositionen uppges att kostnaderna för tandvården har ökat, vilket knappast är helt rättvisande. Räknar man med vårdvolym och tar hänsyn till penningvärdeförsämringen så har i stället kostnaderna för tandvården minskat. De av regeringen redovisade besparingarna grundas enligt Vänsterpartiets uppfattning snarast på förhoppningar än ett realistiskt underlag.
Vänsterpartiet menar också att innan riksdagen fattar ett genomgripande beslut för svensk tandhälsa skall man avvakta den försöksverksamhet som pågår inom Göteborgs och Bohus läns samt Kristianstads läns landsting. De resultat som föreligger därifrån är inte helt entydiga; vad som kunnat konstateras är att tandhälsan ännu inte försämrats.
Med det föreslagna systemet kommer sannolikt också administrationen att öka, eftersom man då kommer att få tillämpa två system parallellt.
Det av regeringen föreslagna högkostnadsskyddet innebär enligt min uppfattning att detta i praktiken kommer att försvinna och att följderna kan bli att de som har det sämst ställt får anlita socialtjänsten för att kunna sanera sina tänder.
Vänsterpartiet är för en förändring av det nuvarande systemet. Innan ett sådant beslut fattas måste dock en noggrann analys i olika hänseenden göras. Bl.a. måste de ekonomiska konsekvenserna för de enskilda noga klargöras liksom konsekvenserna för olika minoritetsgrupper, t.ex. äldre och handikappade.
Med denna motivering ansluter jag mig till hemställan i reservation 1.
Innehållsförteckning
Sammanfattning 1 Propositionen 3 Motioner 3 Motioner väckta med anledning av propositionen 3 Motioner väckta under allmänna motionstiden 1992/93 4 Motioner väckta under allmänna motionstiden 1993/94 5 Utskottet 5 Allmänt om nuvarande ersättningssystem 5 Propositionen 8 Motioner 11 Utskottet 12 Närmare om premietandvården 13 Propositionen 13 Motioner 14 Utskottet 15 En reviderad tandvårdstaxa 16 Gällande ordning 16 Propositionen 16 Motioner 17 Utskottet 17 Högkostnadsskydd 18 Propositionen 18 Motioner 19 Utskottet 19 Avgiftsfri tandvård m.m. 20 Gällande ordning 20 Propositionen 21 Motioner 21 Utskottet 22 Landstingens ansvar 24 Gällande ordning 24 Motioner 24 Utskottet 24 Etableringskontrollen 24 Gällande ordning 24 Propositionen 25 Motioner 25 Utskottet 25 Barn- och ungdomstandvård 26 Gällande ordning 26 Propositionen 27 Motioner 27 Utskottet 27 Administrativa och ekonomiska effekter 28 Propositionen 28 Motioner 28 Utskottet 28 Konkurrensfrågor 30 Propositionen 30 Motioner 30 Utskottet 31 Hemställan 32 Reservationer 34 1. Avslag på propositionen (mom. 1) (nyd) 34 2. Premietandvård (mom. 3) (s) 36 3. Reviderad åtgärdstaxa (mom. 4) (s) 36 4. Reviderad åtgärdstaxa (mom. 4) (nyd) 37 5. Högkostnadsskydd (mom. 5) (s) 37 6. Implantat (mom. 6) (nyd) 38 7. Hemtandvård (mom. 9) (nyd) 38 8. Fri etablering av tandläkare och tandhygienister (mom. 10 motiveringen) (s) 39 9. Specialisttandläkare (mom. 11) (nyd) 39 10. Barntandvård (mom. 12) (nyd) 39 11. Barntandvård (mom. 12 motiveringen) (s) 40 12. Konkurrensfrågor (mom. 14) (nyd) 41 Särskilt yttrande 42 Meningsyttring av suppleant 44