Arvoden till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster samt vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m.
Betänkande 1993/94:SoU14
Socialutskottets betänkande
1993/94:SOU14
Arvoden till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster samt vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m.
Innehåll
1993/94
SoU14
Sammanfattning
I betänkandet behandlas regeringens proposition 1993/94:75 om arvoden till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster samt vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m. och 24 motionsyrkanden som väckts med anledning av propositionen. I betänkandet behandlas också 14 motionsyrkanden från den allmänna motionstiden 1993 vilka överlämnats med yttrande från socialförsäkringsutskottet.
I huvudsak ställer sig utskottet bakom regeringens förslag.
Utskottet anser dock att försäkringskassan skall administrera utbetalningen av läkarvårdsersättning. Utskottet har också i övrigt vissa synpunkter på lagförslaget. Utskottet anser att en bestämmelse om en 70-årsgräns för rätt till ersättning inte behövs bl.a. eftersom den i praktiken bara skulle gälla ett fåtal läkare. När det gäller verksamhetsuppföljning anser utskottet att en läkare inte skall behöva särskilt redovisa uppgifter om mottagningens medicintekniska utrustning. Utskottet föreslår ändringar i flera bestämmelser i regeringens förslag till lag om läkarvårdsersättning.
Motsvarande ändringar föreslås i lagen om ersättning för sjukgymnastik.
Företagshälsovården genomgår stora förändringar. Utskottet anser det angeläget att också småföretagen omfattas av företagshälsovården och att småföretagens möjligheter att fullgöra sina rehabiliteringsuppgifter förbättras. Som ett led i detta bör möjligheten att låta företagsläkarna omfattas av lagen om läkarvårdsersättning prövas. Detta bör ges regeringen till känna.
Vikariatsbestämmelserna behöver av flera skäl omarbetas. Utskottet föreslår att även detta bör ges regeringen till känna. Regeringen bör snarast återkomma till riksdagen med förslag till kompletterande bestämmelser.
När det gäller privatläkarnas avgiftsfrihet i fråga om remiss av patienter till särskilt omfattande röntgen- och laboratorieundersökningar inom främst den offentliga vården anser utskottet med anledning av motioner att det är nödvändigt, i vart fall inom ett och samma landsting, att likvärdiga regler gäller för privatpraktiserande och offentliganställda läkare. Utskottet anser att regeringen skall utforma förslag i detta avseende och återkomma till riksdagen.
Utskottet föreslår också ett tillägg i 7 kap. 7 § sekretesslagen (1980:100).
Förslagen om ändringar i lagen (1993:588) om husläkare tillstyrks av utskottet, med den ändringen att bestämmelsen om en 70-årsgräns för läkarvårdsersättning utgår.
Utskottet tillstyrker ett stimulansbidrag om 50 miljoner kronor till kvalitet i äldrevården.
Utskottets s-ledamöter har anmält 10 reservationer och ett särskilt yttrande om beredningen av ärendet i utskottet. De föreslår att riksdagen avslår förslagen till lag om läkarvårdsersättning och lag om ersättning för sjukgymnastik. De anser att sjukvårdshuvudmännens möjligheter att planera hälso- och sjukvården med utgångspunkt från befolkningens behov försvåras kraftigt och i vissa fall omöjliggörs.
Till betänkandet har också fogats en meningsyttring från (v) som i allt väsentligt hänvisar till s-reservationerna.
Propositionen
I proposition 1993/94:75 Arvoden till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster samt vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m. föreslår regeringen (Socialdepartementet) att riksdagen antar förslagen till
1. lag om läkarvårdsersättning,
2. lag om ersättning för sjukgymnastik,
3. lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring,
4. lag om ändring i lagen (1993:743) om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring,
5. lag om ändring i lagen (1968:430) om mervärdeskatt,
6. lag om ändring i lagen (1974:525) om ersättning för viss födelsekontrollerande verksamhet m.m.,
7. lag om upphävande av lagen (1987:560) om skatteutjämningsavgift,
8. lag om ändring i smittskyddslagen (1988:1472),
9. lag om ändring i lagen (1993:590) om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m.,
10. lag om ändring i lagen (1993:591) om ändring i lagen (1991:419) om resekostnadsersättning vid sjukresor,
11. lag om ändring i lagen (1993:588) om husläkare.
Vidare föreslår regeringen att riksdagen
2. dels godkänner det som regeringen förordar angående försöksverksamheterna med alternativa ersättningssystem inom tandvården (avsnitt 14),
3. dels till Bidrag till kvalitet i äldrevården på tilläggsbudget till statsbudgeten för budgetåret 1993/94 under femte huvudtiteln anvisar ett reservationsanslag på 50 000 000 kr.
Lagförslagen fogas till betänkandet som bilaga 1.
Motioner
Motioner väckta med anledning av propositionen
1993/94:So19 av Pontus Wiklund och Harry Staaf (kds) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om ett system för ackreditering och medicinsk revision.
1993/94:So20 av Ian Wachtmeister m.fl. (nyd) vari yrkas
1. att riksdagen avslår förslag till lag om läkarvårdsersättning och förslag till lag om ersättning för sjukgymnastik samt övriga förslag som hänger samman med dessa lagförslag,
2. att riksdagen avslår förslag till lag om ändring i lagen om husläkare,
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att frågan om fri etablering överförs till den pågående utredningen om vår framtida hälso- och sjukvård (HSU 2000),
4. att riksdagen, i vart fall, avslår förslaget till taxekonstruktion med tre arvodesgrupper, ekonomiskt tak m.m.
1993/94:So21 av Håkan Strömberg (s) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att trygga företagshälsovården och företagsläkarnas verksamhet.
1993/94:So22 av Ingvar Carlsson m.fl. (s) vari yrkas
1. att riksdagen avslår proposition 1993/94:75 vad avser fri etablering av privatpraktiserande vårdgivare,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om taxesystemets utformning.
1993/94:So23 av Ulla Tillander (c) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om företagsläkares rätt att etablera sig som specialistläkare.
1993/94:So24 av Elisabeth Fleetwood (m) vari yrkas
1. att riksdagen beslutar uppta företagshälsovård som specialitet med rätt att erhålla ersättning från sjukvårdshuvudmannen i enlighet med vad som i motionen anförts,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om sanktioner och processordningen,
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om rätt till deltidsarbete vid föräldraledighet,
4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om offentliganställdas rätt att arbeta som vikarier under sin lediga tid,
5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om det enkla arvodets placering utanför ersättningstaket.
1993/94:So25 av Berith Eriksson m.fl. (v) vari yrkas
1. att riksdagen avslår regeringens förslag om fri etableringsrätt för privatpraktiserande läkare enligt vad i motionen anförts om att ett sådant system är kostnadsdrivande och drabbar patienterna,
2. att riksdagen beslutar om att samma patienttaxa skall gälla även om patienten går till en läkare som etablerat sig efter den 1 januari 1994,
3. att riksdagen hos regeringen begär ett samlat högkostnadsskydd enligt vad i motionen anförts om rimliga sjukvårdskostnader för handikappade, gamla och sjuka.
1993/94:So26 av Ingrid Skeppstedt (c) vari yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att hänskjuta frågan om etableringsfrihet för specialistläkare och sjukgymnaster till såväl Prioriteringsutredningen som Utredningen om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000),
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om konkurrensneutralitet och att därmed kombinera den föreslagna etableringsfriheten med möjlighet för landstingen att fatta beslut om att eventuellt remisstvång också omfattar privatverksamma specialistläkare.
1993/94:So27 av Agne Hansson (c) vari yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om nödvändigheten av att skapa ett rakare samband mellan beställare och ekonomiskt ansvarig för vården,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om remisstvång för privatläkare,
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om möjlighet till lagstiftning angående medverkan för privatpraktiker i den offentliga vården.
1993/94:So28 av Margareta Israelsson m.fl. (s) vari yrkas att riksdagen beslutar avslå proposition 1993/94:75 vad avser fri etablering av privatpraktiserande vårdgivare.
1993/94:So29 av Barbro Westerholm (fp) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att specialiteten företagshälsovård bör omfattas av rätten till läkarvårdsersättning.
Motioner väckta under den allmänna motionstiden 1993 och som överlämnats från socialförsäkringsutskottet
1992/93:Sf201 av Hugo Hegeland (m) vari yrkas att riksdagen beslutar att någon bestämd åldersgräns för läkare som driver samhällsfinansierad verksamhet ej skall finnas.
1992/93:Sf230 av Margitta Edgren m.fl. (fp) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om etableringsrätt för sjuksköterskor m.fl.
1992/93:Sf234 av Ian Wachtmeister och Johan Brohult (nyd) vari yrkas
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att en nationell sjukförsäkring omfattande alla medborgare bör införas där finansieringen sker solidariskt, dvs. efter ekonomisk förmåga hos individerna,
4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att försäkringen bör administreras av Riksförsäkringsverket eller av privata försäkringsbolag som verksamhetsmässigt kontrolleras av en oberoende organisation,
7. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att landstingens rätt att beskatta medborgarna för sjukvårdsuppgifter bör upphöra.
1992/93:Sf236 av Bengt Hurtig (v) vari yrkas att riksdagen hos regeringen begär en utredning om hur tillsynen och kontrollen av de ekonomiska transaktionerna i den privata vårdsektorn skall utföras enligt vad i motionen anförts om att ge försäkringskassan möjlighet till kontroll av fakturor från privata vårdgivare.
1992/93:Sf242 av Maud Ekendahl och Karl-Gösta Svenson (m) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om ersättning genom det allmänna försäkringssystemet till behandling utförd av legitimerad psykolog, av legitimerad psykoterapeut och av psykoanalytiker.
1992/93:Sf267 av Oskar Lindkvist m.fl. (s) vari yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om psykoterapeutisk behandling och kostnaderna för denna,
2. att riksdagen hos regeringen begär utredning av frågan om psykoterapeutisk behandling och kostnaderna för denna i enlighet med vad som anförts i motionen.
1992/93:Sf277 av Bertil Persson (m) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att jämväl ett alternativ som det i motionen skisserade bör utredas i den pågående Sjukvårdsfinansieringsutredningen.
1992/93:So248 av Ian Wachtmeister och Johan Brohult (nyd) vari yrkas
5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att en nationell omvårdnadsförsäkring omfattande alla medborgare bör införas där finansieringen sker solidariskt, dvs. efter ekonomisk förmåga hos individerna,
6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att försäkringen bör administreras av Riksförsäkringsverket eller av privata försäkringsbolag som verksamhetsmässigt kontrolleras av en oberoende organisation.
1992/93:So460 av Ian Wachtmeister och Johan Brohult (nyd) vari yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att avskaffa Dagmarreformen,
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att landstingens monopol inom sjukvården bör upphävas.
Ärendets beredning i utskottet
Socialförsäkringsutskottet har yttrat sig över propositionen jämte motioner. Yttrandet fogas till betänkandet som bilaga 7.
Utskottet har under beredningen av detta ärende anordnat en öppen utfrågning med berörda myndigheter och organisationer i syfte att få olika frågeställningar ytterligare belysta. Till utfrågningen inbjöds Socialdepartementet, Socialstyrelsen, Riksförsäkringsverket, Konkurrensverket, Landstingsförbundet, Svenska Kommunförbundet, Försäkringskasseförbundet, Sveriges Läkarförbund och Legitimerade Sjukgymnasters Förbund.
Vidare har ett antal skrivelser inkommit med synpunkter på förslagen i propositionen.
Utskottet vill vidare anmäla att det under utskottets beredning av detta ärende från socialdemokraterna i utskottet har framställts yrkande om inhämtande av yttrande från myndighet enligt 4 kap. 10 § riksdagsordningen.
Utskottet beslutade den 7 december inhämta yttrande från Socialstyrelsen, Riksförsäkringsverket, Landstingsförbundet, Svenska Kommunförbundet, Försäkringskasseförbundet, Sveriges Läkarförbund och Legitimerade Sjukgymnasters Förbund.
Genom ett beslut den 8 december har utskottet emellertid gjort den bedömningen att den beslutade remissen skulle fördröja behandlingen av ärendet på ett sådant sätt att det skulle leda till avsevärt men. Utskottet har därvid som skäl för att avslå socialdemokraternas begäran anfört följande.
I kompletteringspropositionen för budgetåret 1993/94 aviserade regeringen bl.a. att skatteutjämningsavgiften skulle avskaffas helt fr.o.m. år 1994 för att därigenom skapa en nettoström av medel från staten till landstingen. Riksdagen beslöt i enlighet med regeringens förslag och fastställde en utgiftsram om 2 703 miljoner kronor att fördela mellan huvudmännen från sjukförsäkringen m.m. De överläggningar som har varit med företrädare för sjukvårdshuvudmännen och den överenskommelse med dessa som har godkänts av regeringen utgår från detta belopp.
Genom den kraftiga reduktionen av den allmänna ersättningen till sjukvårdshuvudmännen finns det inte tillräckligt med resurser i systemet för att det förfarande som hittills har tillämpats med en avräkning av utbetalningar till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster skall kunna tillämpas. Riksdagen godkände mot denna bakgrund att finansieringen av ersättningar till dessa vårdgivare skulle övergå till landstingen den 1 januari 1994.
I den händelse riksdagsbeslut med lagreglering av finansieringen av ersättningar till de privatpraktiserande läkarna och sjukgymnasterna senareläggs och något beslut med ikraftträdande den 1 januari 1994 ej fattas kommer det hittillsvarande systemet att gälla. De medel som finns beräknade på de aktuella anslagen liksom överenskommelsen med sjukvårdshuvudmännen täcker inte de beräknade utgifterna varför en olöst finansieringssituation uppstår, som kräver en lösning före årsskiftet.
Enligt utskottets bedömning skulle en utgiftsram om drygt 7 miljarder kronor krävas för att bibehålla nuvarande ordning. En sådan ökning av anslaget är enligt utskottets mening inte förenlig med det statsfinansiella läget och målet att nå en samhällsekonomi i balans.
Utskottet
Bakgrund
En grundläggande princip i den svenska hälso- och sjukvården är att all yrkesmässigt bedriven hälso- och sjukvård, oavsett vem som är huvudman och praktiskt utför verksamheten, skall stå under offentlig insyn, tillsyn och kontroll. Av tradition utförs den övervägande delen av hälso- och sjukvårdens tjänster av offentliga institutioner. Öppenvården sker till största delen inom den offentliga primärvården och i viss utsträckning vid de öppna mottagningarna vid vissa sjukhuskliniker. Privat öppenvård bedrivs huvudsakligen av vårdgivare som är anslutna till den allmänna sjukförsäkringen eller som träffat vårdavtal med sjukvårdshuvudmannen.
Under de senaste decennierna har det i princip rått politisk enighet om att den öppna vården/primärvården skall utgöra basen i hälso- och sjukvårdssystemet. I ett internationellt perspektiv har Sverige fortfarande ett stort antal platser i sluten vård i relation till antalet invånare.
Det i våras beslutade nationella husläkarsystemet skall införas successivt fr.o.m. den 1 januari 1994 för att vara fullt utbyggt vid utgången av år 1995. Denna reform kommer att ha stor betydelse för den fortsatta utvecklingen av den öppna vården. Ändrade behandlingsmetoder påverkar relationen mellan öppen och sluten vård. Nya tekniker inom kirurgi och anestesi gör det möjligt att snabbt öka antalet polikliniskt utförda operationer -- s.k. dagkirurgi. Utvecklingen på detta område sker snabbt för närvarande. Ungefär hälften av alla operativa ingrepp beräknas, enligt uppgift, ske polikliniskt i en nära framtid. Flera privata vårdgivare har tillägnat sig de nya teknikerna och arbetar i ökad utsträckning inom sina resp. specialiteter med kvalificerade behandlingsinsatser.
Vård i öppna vårdformer är oftast mindre resurskrävande än sluten vård. Öppenvård kan fördelas bättre över landet och är därmed lättare att nå för en större del av befolkningen. Därför är det angeläget att tillgängliga resurser successivt fördelas om från i första hand länssjukvården till den öppna vården så att de möjligheter som finns att ge en kvalitativt god och effektiv vård utnyttjas fullt ut och att målet för hälso- och sjukvården om en god hälsa och en god vård på lika villkor för hela befolkningen uppfylls.
Gällande system för ersättning till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster
Allmänt
Enligt 2 kap. 5 § lagen (1962:381) om allmän försäkring utges ersättning från den allmänna försäkringen för läkarvård eller annan sjukvårdande behandling med anledning av sjukdom som lämnas av läkare eller sjukgymnast om dessa är uppförda på en av den allmänna försäkringskassan upprättad förteckning. Ersättningen utges enligt grunder som regeringen fastställer för högst två år i sänder efter förslag från Riksförsäkringsverket. Regeringen får meddela föreskrifter om i vilken omfattning privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster skall vara uppförda på de allmänna försäkringskassornas förteckningar. Föreskrifter om ersättning och uppförande på förteckningar finns i läkarvårdstaxan (1974:699) och förordningen (1976:1018) med taxa för sjukvårdande behandling.
Från sjukförsäkringen lämnas invånar- och behovsbaserad ersättning till sjukvårdshuvudmännen för bl.a. öppen hälso- och sjukvård i form av allmän sjukvårdsersättning. Vid utbetalning av allmän sjukvårdsersättning till en sjukvårdshuvudman skall försäkringskassan frånräkna det belopp som motsvarar under närmast föregående år utbetalade försäkringsersättningar till de försäkringsanslutna vårdgivare som var verksamma inom huvudmannens geografiska område. De försäkringsanslutna vårdgivarna debiterar arvode enligt av regeringen fastställda taxor. Arvodet utgörs av läkarvårds- och behandlingsersättning samt patientavgift.
Läkarvårdstaxan avser sådan vård som ges med anledning av sjukdom samt rådgivning enligt lagen (1974:525) om ersättning för viss födelsekontrollerande verksamhet m.m. som lämnas av försäkringsansluten privatpraktiserande läkare. I taxan finns bestämmelser om anslutning till försäkringen samt om arvoden och patientavgifter. Dessutom finns vissa särskilda bestämmelser av administrativt slag, sanktioner, bestämmelser om rätt för Riksförsäkringsverket att utfärda närmare föreskrifter m.m. Enligt den s.k. behandlingstaxan lämnas ersättning för annan sjukvårdande behandling än läkarvård som utförs av privatpraktiserande sjukgymnast eller läkare som är uppförd på en allmän försäkringskassas förteckning.
Brister i gällande ersättningssystem
Gällande läkarvårdstaxa har i princip varit i kraft sedan den 1 januari 1975. Bortsett från omfattande ändringar i anslutningsreglerna år 1985 har de förändringar som gjorts i taxan varit av begränsad omfattning och i regel rört justeringar av taxans arvodesnivåer. Taxan kan sägas vara både föråldrad och administrativt krävande för berörda intressenter, eftersom regelsystemet innebär en mycket detaljerad statlig reglering av privatpraktikernas verksamhet i olika avseenden. Det är mycket svårt för försäkringskassorna att följa upp läkarnas tillämpning av ersättningsbestämmelserna i taxan. Detaljutformningen ger stora möjligheter till individuella tolkningar vid debitering av arvode vilket för läkarna kan medföra olikheter i det ekonomiska utfallet utan att alltid vara en följd av kompetens eller kvalitet. Generellt kan nuvarande läkarvårdstaxor sägas premiera ett stort antal läkarbesök snarare än att läkaren ägnar tid åt patienten vid ett besök. Taxans konstruktion med bl.a. sju arvodesnivåer har en kostnadsdrivande effekt i form av taxeglidning, dvs. en allmän förskjutning av åtgärder från lägre till högre arvodesgrupper utan att det är medicinskt motiverat. Läkarvårdstaxan kan också sägas vara föråldrad i det avseendet att den inte anpassats till den medicinska utvecklingen. Vissa nya behandlingsmetoder finns inte intagna i taxans åtgärdsförteckning och är därmed inte ersättningsbara genom taxan. Det kan ha medfört svårigheter för specialistläkare att konkurrera med den offentliga vården eftersom stora investeringar i mottagningarna varit nödvändiga på grund av den medicinska utvecklingen samtidigt som arvodesutvecklingen i taxan inte följt med.
Översynen av läkarvårdstaxan -- Specialisttaxeutredningen
Med anledning av att läkarvårdstaxan har bedömts vara såväl föråldrad som kostnadsdrivande beslutade regeringen våren 1992 att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att göra en översyn av taxan. Utgångspunkten var dels att läkarvårdstaxan skulle ges en utformning som underlättar för privatpraktiker att i framtiden bedriva en kvalificerad mottagningsverksamhet, dels att ett husläkarsystem skulle vara infört över hela landet inom några år. Utredaren avlämnade sitt betänkande Arvoden för vård hos privatpraktiserande läkare (SOU 1992:118) i november 1992. Betänkandet har remissbehandlats.
Statens bidrag till hälso- och sjukvården -- genomförda och förestående förändringar
Förändringar i bidragssystemet år 1993
I enlighet med vad regeringen föreslog i kompletteringspropositionen för budgetåret 1992/93 beslutade riksdagen våren 1992 om betydande förändringar i statsbidragssystemen för bl.a. landstingen fr.o.m. år 1993 (prop. 1991/92:150 del II, bet. 1991/92:FiU29, rskr. 1991/92:345).
För landstingens del har förändringarna inneburit i huvudsak tre saker. Det första är att rundgången av medel mellan stat och landsting har begränsats genom att avräkningsskatten avskaffats samt att skatteutjämningsavgiften för landstingen sänkts till 0,40 kr per skattekrona. Den andra förändringen innebär en övergång till mer generella principer i fråga om fördelning av statsbidrag till sjukvårdshuvudmännen genom att sex specialdestinerade bidrag till landstingen avvecklats. Motsvarande belopp har överförts till utgiftsramen för bidraget till vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen från sjukförsäkringen m.m. Dessa förändringar medförde att riksdagen för år 1993 fastställde en utgiftsram i fråga om ersättningar till sjukvårdshuvudmännen uppgående till 6 995 miljoner kronor. Den tredje förändringen innebär vissa justeringar av villkoren för utbetalning av skatteutjämningsbidraget.
Förändringar i bidragssystemet år 1994
I kompletteringspropositionen för budgetåret 1992/93 aviserade regeringen att skatteutjämningsavgiften skulle avskaffas helt fr.o.m. år 1994 för att därigenom skapa en nettoström av medel från staten till landstingen. I kompletteringspropositionen för budgetåret 1993/94 (prop. 1992/93:150 bil. 4) återkom regeringen till denna fråga. Föredragande statsrådet konstaterade att en sådan förändring bl.a. skulle kräva att sjukvårdshuvudmännen gavs det direkta kostnadsansvaret för och övertog administrationen av ersättningen till försäkringsanslutna privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster från försäkringskassorna. Statsrådet konstaterade också att en sådan åtgärd skulle skapa förutsättningar för ett införande av fri etableringsrätt för läkare. Riksdagen beslutade i enlighet med regeringens förslag (bet. 1992/93:FiU30, rskr. 1992/93:447).
Sjukvårdshuvudmännen har getts finansieringsansvaret för det nationella husläkarsystemet. I inledningsskedet tillskjuter dock staten sammanlagt 585 miljoner kronor under en treårsperiod som stöd för reformens genomförande.
De förändringar av systemet med ersättningar till sjukvårdshuvudmännen som riksdagen beslutat har skapat förutsättningar för att fr.o.m. år 1994 helt slopa skatteutjämningsavgiften på 0,40 kr per skattekrona. Efter reducering med 1 500 miljoner kronor, som motsvarar den tillfälliga indragningen från landstingen som riksdagen beslutat om för år 1992, återstår en total utgiftsram på 2 703 miljoner kronor att fördela mellan sjukvårdshuvudmännen år 1994.
Förändringen av systemet med bidrag till ersättningar till sjukvårdshuvudmännen syftar enligt propositionen inte enbart till att åstadkomma en renodling av kostnadsansvar och betalningsströmmar mellan staten och sjukvårdshuvudmännen utan skall också ses i ett vidare hälso- och sjukvårdspolitiskt perspektiv. Regeringen har en uttalad ambition att vidareutveckla den öppna vården, såväl i offentlig som privat regi. Den medicintekniska utvecklingen understödjer denna utveckling. Förslaget att nuvarande etableringsbegränsningar för läkare och sjukgymnaster skall avskaffas innebär enligt propositionen att betydelsefulla steg tas mot att åstadkomma en ökad valfrihet för patienten.
Proposition 1993/94:75 om arvoden till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster samt vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m. i huvuddrag
I propositionen läggs fram förslag till lag om privatpraktiserande läkares resp. sjukgymnasters rätt till ersättning från ett av landstingen finansierat och administrerat offentligt ersättningssystem för hälso- och sjukvård i de fall vårdavtal inte har träffats med landstinget.
En viktig utgångspunkt för regleringen är att de privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster som i dag är uppförda på förteckning hos allmän försäkringskassa utan särskild prövning skall gå in i det nya systemet.
Den föreslagna ordningen innebär vidare att läkare och sjukgymnaster som fr.o.m. den 1 januari 1994 påbörjat privat verksamhet får rätt att erhålla ersättning från landstinget enligt de föreslagna lagarna och vissa av regeringen utfärdade taxebestämmelser under förutsättning att vissa krav på kompetens och verksamhet är uppfyllda. För både läkare och sjukgymnaster gäller bl.a. att de måste bedriva verksamheten på heltid, att de inte får ha fyllt 70 år samt att de inte får ha anställning i något landstings hälso- och sjukvård.
Enligt förslaget lämnas läkarvårdsersättning för vård som ges av en läkare i privat verksamhet med specialistkompetens. Vissa specialister omfattas dock inte av rätten till ersättning. Sjukgymnastikersättning lämnas till legitimerad sjukgymnast som efter legitimation fullgjort minst två års tjänsgöring i offentligt finansierad vård, varav minst sex månader i sluten vård eller annan därmed jämförbar erfarenhet. De ersättningsmodeller för läkare och sjukgymnaster som skall gälla för den nya ordningen skall preciseras i av regeringen fastställda nationella taxor med grundnivåer som kan överskridas av landstinget. För varje specialitet fastställs ett ekonomiskt tak per kalenderår för sådan läkarvårds- resp. sjukgymnastikersättning som avser åtgärder som ersätts med normalt eller enkelt arvode.
De läkare och sjukgymnaster som vid utgången av år 1993 är uppförda på förteckning hos allmän försäkringskassa har rätt till förhöjd ersättning från landstinget med 5 %. Läkare som har rätt till förhöjd ersättning från landstinget får ta ut avgift av patienten som är högst 50 % högre än motsvarande avgift hos husläkare inom samma landsting. De läkare som inte har rätt till förhöjd ersättning får dock ta ut en avgift av patienten som är 75 % högre än hos husläkarna.
För läkare eller sjukgymnaster som efter utgången av år 1993 etablerar sig på ort inom stödområde 1 eller 2 enligt förordningen (1990:642) om regionalpolitiskt företagsstöd eller inom vissa särskilt angivna kommuner skall dock nuvarande ersättningsprinciper fortsätta att gälla.
I avvaktan på att de nya taxorna skall träda i kraft -- vilket avses ske den 1 juli 1994 -- föreslås att arvodesbestämmelser motsvarande nuvarande taxor skall tillämpas. Den nya ordningen för ersättning till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster från landstingen föranleder följdändringar i annan lagstiftning, bl.a. i lagen om allmän försäkring.
Propositionen innehåller även förslag om den principiella utformningen av en åtgärdstaxa för husläkare samt om införande av en åldersgräns på 70 år för husläkare. Vidare föreslås i propositionen att ett statligt stimulansbidrag på 50 miljoner kronor lämnas för att utveckla och säkra kvaliteten i äldrevården för budgetåret 1993/94. I propositionen föreslås också att skatteutjämningsavgiften för landstingen avskaffas fr.o.m. år 1994.
I propositionen lämnas även en redovisning av den överenskommelse som träffats med företrädare för sjukvårdshuvudmännen om vissa ersättningar från sjukförsäkringen m.m. för år 1994. I propositionen förordas dessutom att tidsperioden för försöksverksamheterna i Kristianstads, Göteborgs och Bohus läns landsting samt Göteborgs kommun med alternativa ersättningssystem inom tandvården förlängs längst till utgången av år 1995.
Förslaget till lag om läkarvårdsersättning
Förslaget bygger på att samarbetet mellan landstingen och de privata vårdgivarna bör stärkas. Strävan bör vara att landstinget i sin egenskap av finansiär och den privata vårdgivaren skall nå samsyn kring vårdverksamhetens innehåll, omfattning och lokalisering varvid vårdavtal kan träffas. Ur patientperspektivet är det av stor vikt att samarbetet är gott mellan privata och offentliga vårdgivare så att vårdkedjor kan upprätthållas och patienter därmed erbjudas en god vård och omsorg. I syfte att använda resurserna på bästa möjliga sätt och att tillförsäkra befolkningen en god hälso- och sjukvård anser regeringen att vårdavtal bör vara den normala samarbetsformen. Lagen om läkarvårdsersättning blir tillämplig i de fall landstinget och den privata vårdgivaren inte träffar ett vårdavtal.
Det nya ersättningssystemet innebär bl.a. en förändrad taxekonstruktion. Utgångspunkten är att denna skall utformas inom en oförändrad kostnadsram i förhållande till den ersättning som de privatpraktiserande läkarna och sjukgymnasterna i dag uppbär från försäkringskassan. Skulle privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster öka sitt utbud av vård och därmed svara för en allt större andel av vårdproduktionen anser regeringen att det i landstingens övergripande ansvar ligger att ha kostnadskontroll och således vid behov anpassa den egna öppenvårdsproduktionen till tillgängliga finansiella ramar. Den s.k. finansieringsprincipen som avser kostnadsfördelningen mellan stat och kommun gäller enbart i de fall sjukvårdshuvudmännens totala kostnader förändras till följd av statsmakternas beslut. Mot denna bakgrund bör förslagen i denna del inte föranleda någon ekonomisk reglering mellan staten och sjukvårdshuvudmännen enligt propositionen.
Fråga om avslag på förslaget till lag om läkarvårdsersättning och följdändringar
I fyra motioner yrkas avslag på förslaget till lag om läkarvårdsersättning samt följdändringar, nämligen motionerna 1993/94:So22 av Ingvar Carlsson m.fl. (s) yrkande 1 delvis, 1993/94:So28 av Margareta Israelsson m.fl. (s) delvis, 1993/94:So20 av Ian Wachtmeister m.fl. (nyd) yrkande 1 delvis samt 1993/94:So25 av Berith Eriksson m.fl. (v) yrkande 1.
Som skäl för avslag anförs bl.a. följande i motion 1993/94: So22. Enligt motionärerna är det djupt olyckligt att regeringen, utan att avvakta pågående utredningsarbete inom HSU 2000, lägger förslag som så radikalt förändrar förutsättningarna på området. De motsätter sig därför kraftigt att riksdagen tar ställning innan utredningens förslag framlagts. De förslag som lämnas av regeringen om i princip fri etablering för privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster är oförenliga med kravet om totalkostnadskontroll och med kravet på en vårdplanering utgående från befolkningens rätt till en god hälso- och sjukvård åt alla på lika villkor. En vårdplanering med utgångspunkt från befolkningens behov försvåras kraftigt och omöjliggörs i vissa fall enligt motionärerna. Vidare anförs att förslaget är kraftigt kostnadsdrivande samtidigt som svårigheterna att bibehålla vissa vårdenheter kan bli stora om en privatläkare etablerar sig inom resp. vårdenhets upptagningsområde. I motion 1993/94:So28 anförs liknande synpunkter.
I motion 1993/94:So20 anförs att den föreslagna lagen innebär att privatläkarna kommer att bli hänvisade till sin värste konkurrent nämligen landstinget för att få ut sina ersättningar. Motionärerna, som i princip är för fri etablering, kan inte acceptera en landstingskontrollerad privatläkarkår. De hänvisar till att de vid flera tillfällen föreslagit att landstingen skall läggas ned. Motionärerna anser att försäkringskassorna bör fortsätta att administrera ersättningen till privatläkarna och de privata sjukgymnasterna.
I motion 1993/94:So25 anförs att förslaget blir kostnadsdrivande och risken för överetablering är stor. Landstingen kommer, enligt motionärerna, att helt bli i händerna på privata vårdgivare eftersom landstingen inte själva kommer att avgöra hur mycket medel de vill avsätta till privata läkare utan måste betala om de föreslagna villkoren är uppfyllda.
I två motionsyrkanden tas frågan om att hänskjuta frågan om fri etablering till sittande utredningar upp.
I motion 1993/94:So20 av Ian Wachtmeister m.fl. (nyd) hemställs (yrkande 3) att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att frågan om fri etablering överförs till den pågående utredningen om vår framtida hälso- och sjukvård (HSU 2000). I motion 1993/94:So26 av Ingrid Skeppstedt (c) hemställs också att (yrkande 1) sittande utredningar såväl Prioriteringsutredningen som Utredningen om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000) bör få utföra sina uppdrag innan de slutsatser som blir följden av utredningarna förvandlas till konkreta förslag. Den sistnämnda motionären anför att frågorna inte är mogna för beslut nu och anför också att landstingens möjligheter att utöva kostnadskontroll försämras påtagligt med förslaget.
Utskottets bedömning
Utskottet ställer sig i huvudsak bakom förslaget till lag om läkarvårdsersättning i propositionen. Utskottet anser dock att försäkringskassan skall administrera utbetalning av läkarvårdsersättningen. Utskottet har också i övrigt vissa synpunkter på lagförslaget. Någon anledning att avslå lagförslaget föreligger dock inte. Utskottet avstyrker därför motionerna So20 (nyd) yrkande 1 delvis och yrkande 3, So22 (s) yrkande 1 delvis, So25 (v) yrkande 1, So26 (c) yrkande 1 delvis och So28 (s) delvis.
Landstingets ansvar och försäkringskassans uppgifter m.m. (4 och 6 §§)
I propositionen föreslås att ansvaret för finansiering av ersättningar till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster överförs från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen den 1 januari 1994. Samtidigt överförs administrationen av dessa ersättningar från försäkringskassorna till sjukvårdshuvudmännen. En allmän försäkringskassa får dock, enligt regeringens förslag, även efter denna tidpunkt efter överenskommelse med landstinget sköta utbetalningar av läkarvårdsersättning.
I motion So20 av Ian Wachtmeister m.fl. (nyd) som behandlats i föregående avsnitt framförs den uppfattningen att försäkringskassorna borde fortsätta att administrera ersättningen till privatläkarna och de privata sjukgymnasterna.
I den avvikande meningen (m, fp, c, kds,) i socialförsäkringsutskottets yttrande har ifrågasatts lämpligheten av att landstingen skall betala ut ersättningar till sina konkurrerande privata vårdgivare. Socialutskottet bör därför enligt den avvikande meningen överväga om inte administrationen tills vidare i avvaktan på förslag från HSU 2000 bör skötas av försäkringskassorna.
Utskottet gör följande bedömning.
Socialutskottet anser att försäkringskassan skall administrera utbetalningen av läkarvårdsersättningen.
Landstinget skall svara för den läkarvårdsersättning som inte täcks av patientavgiften. Rutinerna för detta bör överenskommas mellan landstinget och försäkringskassan. Kostnaderna för administrationen faller på försäkringskassan.
I de administrativa uppgifterna för försäkringskassorna ligger bl.a. att kontrollera att F-skattebevis finns och göra avdrag för preliminärskatt. I uppgifterna ligger också en kontroll av att begärd ersättning stämmer med vidtagna åtgärder. Försäkringskassan kan därför, i landstingets namn, med stöd av 19 § i lagen bl.a. återkräva ett belopp som felaktigt har utbetalats och även avräkna felaktigt utbetalt belopp från annan läkarens fordran på läkarvårdsersättning. Utskottet föreslår att riksdagen antar det av utskottet utarbetade förslaget till ändrad lydelse av 6 § andra stycket i den föreslagna nya lagen (bilaga 2).
Som en följd härav bör också 4 § kompletteras med en precisering av vilken allmän försäkringskassa som avses. Utskottet föreslår att riksdagen antar det av utskottet utarbetade förslaget till ändrad lydelse av 4 § i den föreslagna nya lagen (bilaga 2).
Kravet på viss specialistkompetens (7 §)
Läkarvårdsersättning skall enligt 7 § i lagförslaget lämnas för vård som meddelas av privatpraktiserande läkare med specialistkompetens som inom den öppna vården bedriver mottagningsverksamhet för enskilda patienter. Detta gäller dock inte läkare med specialistkompetens enbart i allmänmedicin, radiologiska specialiteter, kliniska laboratoriespecialiteter utom klinisk fysiologi, socialmedicin, företagshälsovård, skolhälsovård, rehabiliteringsmedicin eller klinisk näringslära. Det innebär att husläkare inte omfattas av detta ersättningssystem. Vidare innebär det att legitimerad läkare utan specialitet inte har rätt till sådan läkarvårdsersättning.
I flera motioner begärs att specialiteten företagshälsovård skall omfattas av rätten till läkarvårdsersättning, nämligen i motionerna 1993/94:So21 av Håkan Strömberg (s), 1993/94:So23 av Ulla Tillander (c), 1993/94:So24 av Elisabeth Fleetwood (m) (yrkande 1) och 1993/94:So29 av Barbro Westerholm (fp). Motionärerna anför bl.a. att företagshälsovården är en klinisk specialitet sedan år 1992 och att den har nära anknytning till allmänmedicin, invärtesmedicin, yrkesmedicin och kirurgiska specialiteter. Företagsläkarna har den kunskap och erfarenhet om arbetsrelaterad sjukdom och samspelet människa--arbetsmiljö som allmänmedicinarna inte har. Det finns ett behov av det specialistkunnande företagshälsovården representerar, enligt motionärerna.
Utskottet gör följande bedömning.
Utskottet delar i huvudsak inställningen i propositionen när det gäller de krav som bör ställas på läkarens kompetens. Utskottet ser dock positivt på förslagen i motionerna om att företagshälsovård skall vara en sådan specialitet för vilken läkarvårdsersättning enligt denna lag skall kunna lämnas. Utskottet har erfarit att företagshälsovården nu genomgår stora förändringar. En omstrukturering sker på flera håll som en följd bl.a. av de ändrade finansieringsförutsättningarna. På sikt kan det minskade statliga engagemanget leda till kostnader för samhället på grund av försämrade rehabiliteringsinsatser. Utskottet konstaterar att arbetsgivare enligt arbetsmiljölagen (1977:1160) är skyldiga att föranstalta om företagshälsovård om verksamheten så kräver samt att arbetsgivaren enligt 22 kap. lagen om allmän försäkring är skyldig att i samråd med en försäkrad (arbetstagare) svara för att dennes behov av rehabilitering snarast klarläggs. Utskottet anser det angeläget att också de små företagen omfattas av företagshälsovården och att småföretagens möjligheter att fullgöra sina rehabiliteringsuppgifter förbättras. Som ett led i detta bör möjligheten att låta företagsläkarna omfattas av lagen om läkarvårdsersättning prövas. Vad utskottet nu anfört bör ges regeringen till känna. Motionerna So21 (s), So23 (c), So24 (m) yrkande 1 och So29 (fp) får därmed anses tillgodosedda och avstyrks. Utskottet tillstyrker förslaget till 7 § i lagen.
Kravet på heltidsverksamhet (8 §)
I 8 § i lagförslaget ges närmare bestämmelser om begreppet heltidsverksamhet. Vidare anges att läkarvårdsersättning även lämnas till läkare som till följd av sjukdom eller ledighet för vård av barn inte bedriver verksamhet på heltid.
I yrkande 3 i motion 1993/94:So24 (m) begärs också ett tillkännagivande om vad i motionen anförts om rätt till deltidsarbete vid föräldraledighet. Motionären anser att förslaget kommer att medföra avsevärda inskränkningar i småbarnsföräldrars rätt och möjlighet att verka med stöd av lagen. Motionären anser att bestämmelserna om läkares rätt att arbeta deltid vid föräldraledighet måste uttryckas tydligare.
Utskottet gör följande bedömning.
Utskottet tillstyrker regeringens förslag till lydelse av 8 §.
När det gäller läkares rätt att arbeta deltid vid föräldraledighet utgår utskottet ifrån att regeringen följer tillämpningen av bestämmelserna samt om det skulle behövs återkommer till riksdagen med förslag om ändring. Motion So24 (m) yrkande 3 får därmed anses tillgodosedd och avstyrks.
Förslaget om en åldersgräns på 70 år för läkarvårdsersättning (9 § första stycket)
I propositionen föreslås att läkarvårdsersättning inte lämnas till en läkare som vid vårdtillfället fyllt 70 år.
I motion 1992/93:Sf201 av Hugo Hegeland (m) delvis, väckt under den allmänna motionstiden och överlämnad från socialförsäkringsutskottet, hemställer motionären att riksdagen beslutar att någon bestämd åldersgräns för läkare som driver samhällsfinansierad verksamhet inte skall finnas.
Socialförsäkringsutskottets yttrande
Socialförsäkringsutskottets majoritet, som föreslagit att förslaget till lag om läkarvårdsersättning avslås av riksdagen, konstaterar att det i nuvarande ersättningssystem inte finns någon övre åldersgräns för när läkare inte får vara uppförd på försäkringskassans förteckning. Något uttalande från riksdagens sida är med hänsyn till utskottets ställningstagande till propositionen därför inte påkallat.
Socialförsäkringsutskottets minoritet har anfört att i ett ackrediteringssystem bortfaller behovet av en högsta åldersgräns för att en vårdgivare skall ha rätt till ersättning. Socialutskottet bör därför, enligt minoritetsmeningen, överväga att ändra lagförslagen i enlighet härmed.
Socialutskottets bedömning
Utskottet konstaterar att åldersgränsen i praktiken skulle gälla ett fåtal läkare. Samtidigt skulle införandet av en strikt åldersgräns medföra att äldre patienter behöver byta läkare som de anlitat sedan många år. När det gäller läkarens lämplighet kan den bedömas av försäkringskassans förtroendeläkare och Socialstyrelsen.
Utskottet delar därför socialförsäkringsutskottets minoritets bedömning att en bestämmelse om en 70-årsgräns för läkarvårdsersättning inte behövs. Utskottet avstyrker därför 9 § första stycket i förslaget till lag om läkarvårdsersättning. En redaktionell ändring bör därmed göras i det tidigare andra stycket. Utskottet föreslår att riksdagen med anledning av motion Sf201 (m) delvis antar det av utskottet utarbetade förslaget till ändrad lydelse av 9 § i bilaga 2.
Vikariat (10 §)
Om en läkare på grund av sjukdom, semester, ledighet för vård av barn, vidareutbildning eller forskning inom yrkesområdet, politiskt eller fackligt uppdrag eller annat liknande skäl är helt eller delvis förhindrad att driva sin verksamhet får, enligt propositionen, annan läkare som uppfyller villkoren för ersättning vikariera under frånvarotiden. Den som vikarierar för en ansluten läkare skall ha samma kompetens (specialitet) som den anslutne samt uppfylla villkoren enligt 7 och 8 §§.
Närmare riktlinjer om vikariat förutsätts komma att utarbetas av Landstingsförbundet i samverkan med privatläkarnas företrädare. Regeringen kan också genom verkställighetsföreskrifter närmare ange vad som skall anses som godtagbara skäl för vikariat som berättigar till läkarvårdsersättning.
I motion 1993/94:So24 av Elisabeth Fleetwood (m) begärs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om offentliganställdas rätt att arbeta som vikarier under sin lediga tid (yrkande 4). Enligt motionären blir det i realiteten omöjligt för privatläkare att utnyttja vikarier. Motionären anför att andra än offentliganställda läkare mycket sällan har möjlighet att ta vikariat. Förslaget bör därför justeras i denna del.
Utskottet gör följande bedömning.
Socialutskottet delar inställningen i den avvikande meningen i socialförsäkringsutskottets yttrande att det kan bli omöjligt att få kompetenta vikarier om offentliganställda läkare inte ges möjlighet att vikariera för privatpraktiserande specialister. Samtidigt är det viktigt att en privatpraktiserande specialist har rätt att vara ledig från sin praktik för att tjänstgöra inom den offentliga vården. Härigenom främjas erfarenhetsutbyte och efterutbildning, och värdefulla kontaktvägar mellan offentlig och privat vård upparbetas. En förutsättning för att få vikariera bör dock vara att en offentliganställd läkare under vikariatet är tjänstledig från sin befattning i landstinget.
Utskottet anser att regeringen snarast bör återkomma till riksdagen med förslag till ändring av 10 § i lagförslaget samt att en sådan ändring i sin tur kan komma att få återverkningar på utformningen av 9 §. Utskottet syftar på att vissa undantag kan behöva göras från begreppet anställd. Med anledning av motion So24 (m) yrkande 4 bör detta ges regeringen till känna.
I avvaktan på det nya förslaget tillstyrker utskottet den föreslagna utformningen av 10 §.
Anmälan och samråd m.m. (11 och 12 §§)
I 11 § ges bestämmelser om att läkare som skall starta verksamhet skall anmäla detta till landstinget och är skyldig att samråda med landstinget. Enligt 12 § skall läkare som avser att upphöra med verksamheten eller flytta den till ett annat sjukvårdsområde underrätta landstinget om detta.
Utskottet gör följande bedömning.
Utskottet har tidigare föreslagit att 6 § ändras på så sätt att försäkringskassan åläggs att administrera utbetalning av läkarvårdsersättning.
Som en konsekvens härav anser utskottet att även 11 och 12 §§ i den föreslagna lagen skall ändras så att en läkare som avser att bedriva verksamhet resp. har för avsikt att upphöra med sin verksamhet eller flytta denna skall anmäla detta till såväl landstinget som försäkringskassan.
Utskottet föreslår att riksdagen antar det av utskottet utarbetade förslaget till ändrad lydelse av 11 och 12 §§ i den föreslagna lagen (bilaga 2).
Läkarvårdsersättningen (15--17 §§)
Propositionen
En nationell grundtaxa, som bygger på de grundläggande bestämmelserna i lagen, fastställs av regeringen efter förslag från RFV och införs fr.o.m. den 1 juli 1994. Utgångspunkten för konstruktionen av den nationella läkarvårdstaxan sägs vara att taxan sätts på en nivå som motsvarar sjukvårdshuvudmännens kostnader för annan vård, men med hänsyn tagen till sådana kostnader som följer av att sjukvårdshuvudmannen har det övergripande ansvaret för att bereda befolkningen hälso- och sjukvård. Huvudmännen har att svara för viss akutberedskap, bereda plats för utbildning och forskning samt i övrigt fullgöra den planeringsskyldighet som följer av hälso- och sjukvårdslagen. I propositionen anges att genom en sådan utformning av taxan skapas incitament för privatläkare att sluta vårdavtal med sjukvårdshuvudmännen.
Taxan föreslås omfatta tre arvodesgrupper med utgångspunkt i ett normalarvode. Enklare undersökningar som utförs av läkaren eller under hans överinseende ersätts med ett enkelt arvode. Tids- och kostnadskrävande åtgärder som inte ryms inom normalarvodet ersätts med ett särskilt arvode. Vilka åtgärder som kan omfattas av särskilt arvode föreslås bli fastställt av regeringen. Med hänsyn till behovet av en effektiv kostnadskontroll anges att fortsatta överväganden skall ske. Regeringen kommer att uppdra åt RFV att i samråd med företrädare för sjukvårdshuvudmännen, läkarna, sjukgymnasterna och socialstyrelsen utarbeta förslag till åtgärdsförteckning.
För varje specialitet fastställs ett ekonomiskt tak för läkarvårdsersättning. Det innebär att landstinget när läkarens sammanlagda ersättning för sådana åtgärder som ersätts med normalt eller enkelt arvode under ett kalenderår uppgår till detta tak inte längre utbetalar ersättning. Taket föreslås dock få överskridas av läkaren med sjukvårdshuvudmannens medgivande.
De läkare som vid utgången av år 1993 är uppförda på förteckning hos allmän försäkringskassa föreslås få rätt till förhöjd ersättning från landstinget med 5 %. För läkare som efter utgången av år 1993 etablerar sig på ort inom stödområdena 1 och 2 enligt förordningen (1990:642) om regionalpolitiskt företagsstöd eller inom kommunerna Nordanstig, Krokom, Nordmaling, Robertsfors och Vännäs behålls nuvarande bestämmelser om 20 % förhöjd taxa med successiv avveckling. Dock skall 5 % högre ersättning från landstinget kvarstå.
I propositionen anges att privatläkares avgiftsfrihet i fråga om remiss av patienter till särskilt omfattande röntgen- och laboratorieundersökningar inom främst den offentliga vården skall kvarstå tills vidare för de läkare som kommer att ha rätt till läkarvårdsersättning. Vidare anges att det kan finnas starka skäl att överväga en ändrad ordning. Frågan måste dock, enligt propositionen, beredas ytterligare vad gäller avvägning mellan behovet av en god kostnadskontroll i förhållande till de risker som kan finnas för undervård.
Motioner
I motion 1993/94:So20 av Ian Wachtmeister m.fl. (nyd) hemställs att riksdagen avslår förslaget till taxekonstruktion med tre arvodesgrupper, ekonomiskt tak m.m. (yrkande 4). I motion 1993/94:So24 av Elisabeth Fleetwood (m) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om det enkla arvodets placering utanför ersättningstaket (yrkande 5). Motionären anser att konstruktionen i propositionen innebär en kraftigt hämmande faktor för privatvårdens möjligheter att bedriva en effektiv och högt kvalificerad vård på normalbesöksnivå.
I motion 1993/94:So27 av Agne Hansson (c) begärs ett tillkännagivande om nödvändigheten av att skapa ett rakare samband mellan beställare och ekonomiskt ansvarig för vården (yrkande 1). Motionären pekar på att en privatpraktiserande läkare kan beställa sina laboratorietjänster oavsett hänsyn till vad de kostar eftersom den tjänsten tillhandahålls av landstingen. Motionären anser att detta inte är tillfredsställande eftersom den beställda nyttigheten inte avsätter någon motsvarande kostnad i den egna verksamheten. Det finns därmed inte någon begränsande faktor som tillgodoser effektivitet och nytta. Enligt motionären är det inte försumbara kostnader det är fråga om. Ett mera direkt samband bör därför skapas mellan beställare och ekonomiskt ansvarig. I motion 1993/94:So22 av Ingvar Carlsson m.fl. (s) framförs ett liknande resonemang (yrkande 2 delvis) om att förslaget i denna del innebär en avsevärd konkurrensfördel för de privatpraktiserande vårdgivarna.
Utskottets bedömning
Vad först gäller frågan om taxekonstruktionen tillstyrker utskottet regeringens förslag till 15--17 §§.
Utskottet anser emellertid att regeringen vid övervägandena kring den kommande taxan (1 juli 1994) bör behålla möjligheten att hembesök ersätts särskilt. Utskottet vill peka på bl.a. följande. På många orter är enda möjligheten för en patient i hemsjukvården att få träffa en specialistläkare genom att söka på sjukhusets akutmottagning. Hembesök av en specialistläkare kan därför avlasta den specialiserade sjukhusvården och medföra en effektivisering. Telefonkonsultationer bör också ersättas särskilt.
Slutligen vill utskottet uppmärksamma att frågan om arvodets nivå för en specialistläkare som arbetar inom de geografiska områden som nämns i 20 § kan behöva klarläggas. En sådan läkare tar nämligen ofta emot patienter och undersöker och behandlar dessa för sådant som ligger utanför specialiteten. För sådana insatser bör läkaren få tillämpa normalarvode.
Utskottet avstyrker med det anförda motionerna So20 (nyd) yrkande 4 och So24 (m) yrkande 5.
Vad härefter gäller förslaget i motion So27 (c) om ett rakare samband mellan beställaren och den ekonomiskt ansvarige för vården och invändningen i motion So22 (s) (yrkande 2 delvis) om att förslaget i denna del innebär en avsevärd konkurrensfördel för de privatpraktiserande vårdgivarna delar utskottet bedömningen i propositionen att det finns anledning att överväga en annan ordning än den föreslagna men att frågan måste beredas ytterligare inom regeringskansliet. Utskottet, som instämmer i vad minoriteten i socialförsäkringsutskottet anfört nämligen att ifrågavarande undersökningar kan vara mycket kostsamma, anser att det är nödvändigt att det i vart fall inom ett och samma landsting gäller likvärdiga regler för privatpraktiserande specialistläkare och offentliganställda läkare. Det bör ankomma på regeringen att utforma förslag i detta avseende och återkomma till riksdagen. Vad utskottet nu anfört bör ges regeringen till känna med anledning av motionerna So22 (s) (yrkande 2 delvis) och So27 (c) yrkande 1.
Utbetalning av läkarvårdsersättning m.m. (19 §)
I specialmotiveringen till 19 § sägs i propositionen att det i princip är läkarens sak att visa att det finns grund för ersättningsanspråket. Om en läkare har fått läkarvårdsersättning med för högt belopp får landstinget återkräva det felaktigt utbetalda beloppet. I stället för återkrav har landstinget möjlighet att avräkna beloppet mot läkarens fordran på ytterligare ersättning, dvs. kvittning. Om en läkare trots påminnelse vid upprepade tillfällen eller annars i väsentlig utsträckning begär läkarvårdsersättning med för höga belopp eller på annat felaktigt sätt, får landstinget sätta ned den samlade läkarvårdsersättningen som begärs för viss tid till skäligt belopp. Om läkaren inte godtar landstingets ståndpunkt anges att tvisten får avgöras av allmän domstol.
I motion 1993/94:So24 av Elisabeth Fleetwood (m) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om sanktioner och processordningen (yrkande 2). Motionären anför att förslaget ger sjukvårdshuvudmannen en stark ställning på den enskilde läkarens bekostnad såväl vad gäller rätten att hålla inne läkarvårdsersättning som formen för en eventuell process. Förslagen bör omarbetas, enligt motionären.
Utskottet gör följande bedömning.
Utskottet tillstyrker förslaget till 19 § och avstyrker motion So24 (m) yrkande 2.
Utskottet har tidigare föreslagit att försäkringskassan obligatoriskt skall administrera utbetalningarna av läkarvårdsersättningen. Däri ligger bl.a. att kassan kan återkräva belopp som felaktigt har utbetalats och även avräkna beloppet från annan fordran från läkaren på läkarvårdsersättning. Det kan, enligt utskottet, bl.a. med anledning av de farhågor som framförs i motion So24 finnas anledning för regeringen och övriga berörda att följa tillämpningen av bestämmelsen.
Patientavgifter m.m. (22--25 §§)
Propositionen
För vård hos en privatläkare med läkarvårdsersättning föreslås att patienten skall, om inte annat är föreskrivet, betala en avgift som är högst en och en halv gång patientavgiften hos en husläkare. Avgiften föreslås omfattas av bestämmelserna om högkostnadsskydd för öppen sjukvård och läkemedel. För vård hos en läkare som inte har förhöjd ersättning från landstinget med 5 eller 20 % föreslås dock att patientavgiften får vara högst 75 % högre än hos en husläkare.
Bestämmelserna om resekostnadsersättning vid sjukresor föreslås gälla vid besök hos privatpraktiserande läkare som har rätt till läkarvårdsersättning genom det av sjukvårdshuvudmännen administrerade ersättningssystemet.
Regeringen avser att återkomma med förslag om ändring i 7 § lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. med innebörd att högre avgift än den som gäller hos patientens husläkare inte får tillgodoräknas vid kvalificering för högkostnadsskydd.
Motionen
I motion 1993/94:So25 av Berith Eriksson m.fl. (v) hemställs att riksdagen beslutar om att samma patienttaxa skall gälla även om patienten går till en läkare som etablerat sig efter den 1 januari 1994 (yrkande 2). I yrkande 3 i samma motion begärs att riksdagen hos regeringen begär ett samlat högkostnadsskydd enligt vad i motionen anförts om rimliga sjukvårdskostnader för handikappade, gamla och sjuka. Motionärerna anser att en utredning bör tillsättas med uppdrag att se över de totala kostnaderna för människor med olika funktionshinder.
Tidigare behandling
Frågan om ett samlat högkostnadsskydd m.m. har nyligen behandlats av såväl socialutskottet som socialförsäkringsutskottet. Socialutskottet anförde bl.a. följande i sitt av riksdagen godkända betänkande 1993/94:SoU7 (s. 17 f.).
När det gäller effekterna av patientavgifterna har HSU 2000 i uppdrag att analysera patientavgifternas roll inom hälso- och sjukvården: som finansieringskälla, som styrinstrument och avgifternas fördelningspolitiska betydelse. Förhöjda avgifter måste enligt direktiven kombineras med ett effektivt högkostnadsskydd. Även Prioriteringsutredningen har att beakta avgifternas effekter som prioriteringsinstrument. I samband med uppföljningen av Ädelreformen har Socialstyrelsen uppmärksammat skillnader i uttag av avgifter mellan olika kommuner. Frågan följs upp inom Socialstyrelsen och en rapport kommer att presenteras i början av december 1993. Regeringen kommer att tillsätta en särskild utredning beträffande effekterna av avgifterna inom handikappomsorgen. Utskottet anser att resultatet av dessa utredningar och av den pågående översynen bör avvaktas innan riksdagen överväger att ta något initiativ i dessa frågor.
Motionen avstyrktes.
I Socialförsäkringsutskottets betänkande 1993/94:SfU4 behandlas motionsyrkanden liknande yrkande 3 i So25. I betänkandet anförs bl.a. följande. (s. 12)
Merkostnadskommittén (S 1990:04) har haft till uppgift att överväga och lämna förslag till de förändringar i förmånssystemet inom socialförsäkringen som är påkallade för att uppnå bättre rättvisa mellan olika grupper av försäkrade som har betydande kostnader för läkemedel, förbrukningsartiklar, vård och annan behandling samt resor till följd av sjukdom eller handikapp. I kommitténs betänkande Merkostnader vid sjukdom och handikapp (SOU 1992:129) redovisas bl.a. system för skydd mot höga sjukresekostnader, prisnedsättning av speciallivsmedel, en lägre nivå av handikappersättning samt alternativa förslag om de kostnadsfria läkemedlen och förbrukningsartiklarna. Betänkandet har remissbehandlats och bereds i regeringskansliet.
Utskottet anser att beredningen av Merkostnadskommitténs betänkande bör avvaktas. Utskottet vill nämna att frågan även ligger inom ramen för den tidigare nämnda utredningen om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation, HSU 2000.
-- -- --
På grund av det anförda föreslogs att motionerna inte bör föranleda någon åtgärd av riksdagen. Riksdagen följde utskottet.
Socialförsäkringsutskottets bedömning
Socialförsäkringsutskottet konstaterar att riksdagen helt nyligen har avslagit en liknande motion på förslag av utskottet och anser att riksdagen bör vidhålla sin inställning och avstyrker bifall till motion So25 yrkande 3.
Socialutskottets bedömning
Utskottet delar inställningen i propositionen att läkare som inte har rätt till förhöjd ersättning enligt 20 eller 21 § skall ha rätt att ta ut patientavgift med högre belopp eller 175 % av patientavgiften hos husläkarna i landstinget. Motion So25 (v) yrkande 2 avstyrks därför. Utskottet tillstyrker förslaget till 23 §.
Vad härefter gäller yrkande 3 i motion So25 (v) om ett samlat högkostnadsskydd, instämmer utskottet i socialförsäkringsutskottets bedömning och avstyrker motionsyrkandet.
Remisstvång
I två motioner framförs krav på remisstvång för privatläkare nämligen i motionerna 1993/94:So26 av Ingrid Skeppstedt (c) (yrkande 2) och 1993/94:So27 av Agne Hansson (c) (yrkande 2). Motionärerna anser, mot bakgrund av den resursknapphet som finns i dag och som kräver kostnadseffektivitet, att det är nödvändigt att finna en möjlighet för landstingen att kunna ställa samma krav på remiss för besök hos privatpraktiker som i den egna öppna läkarverksamheten. Motionärerna anför att flera landsting redan i dag har infört remisstvång till sina egna specialistläkare på öppenvårdsmottagningarna. Av konkurrensneutralitetsskäl är det nödvändigt att förslaget kompletteras, enligt motionärerna. Förslaget öppnar möjligheten för patienter att gå förbi den vårdprioritering som ett landsting kan behöva göra för att tillgodose en allsidig och rättvis vård, heter det.
Utskottet gör följande bedömning.
Utskottet ställer sig inte bakom förslagen om införande av remisstvång i motionerna So26 (c) yrkande 2 och So27 (c) yrkande 2. Motionerna avstyrks.
Skyldighet för privatpraktiker att medverka i den offentliga vården
I motion 1993/94:So27 av Agne Hansson (c) begärs ett tillkännagivande om möjligheterna till lagstiftning angående medverkan för privatpraktiker i den offentliga vården (yrkande 3). Motionären anser att landstinget, för att klara den totala resursramen, kan tvingas säga upp specialistkompetent personal varvid t.ex. jourverksamheten hotas. För små länsdelssjukhus kan redan ett litet privatläkartillskott utgöra ett hot. Motionären ser lagstiftning om skyldighet för nytillträdande privatpraktiker att delta i jourverksamhet och annat säkerhetsarbete inom länsdelssjukhusets ram som en lösning på problemet.
Utskottet gör följande bedömning.
Med hänvisning till utskottets ställningstaganden i övrigt avstyrks motion So27 (c) yrkande 3.
Uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring (26 §)
Propositionen
Regeringen föreslår att den privatläkare som erhåller ersättning från landstinget skall lämna en årlig verksamhetsredovisning till Socialstyrelsen och sin sjukvårdshuvudman.
Socialstyrelsens regionala enheter bör göra uppföljningar tillsammans med landstinget, varvid en sammanvägning av ekonomiska och medicinska bedömningar kan ske. Uppgifter bör finnas som gör det möjligt att bedöma prestationer, effekter och kostnader. En uppföljning skall också ske på nationell nivå på basis av enhetliga avidentifierade uppgifter. I propositionen sägs att Socialstyrelsen, Spri och företrädare för sjukvårdshuvudmännen i samarbete med berörda yrkesgrupper bör utarbeta metoder för att följa upp och utvärdera den verksamhet som bedrivs av specialister i öppen hälso- och sjukvård och sjukgymnaster.
Regeringen har för avsikt att ge ett uppdrag till Socialstyrelsen att i samråd med Landstingsförbundet följa upp och utvärdera de förändringar som föreslås. Uppföljningen bör särskilt ägnas åt reformens effekter vad gäller hälso- och sjukvårdens struktur och kostnader.
Motion
I motion 1993/94:So19 av Pontus Wiklund och Harry Staaf (båda kds) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om ett system för ackreditering och medicinsk revision. Motionärerna anför att en väsentligt ökad möjlighet till kvalitetssäkring och kostnadskontroll kan erhållas genom införande av ett obligatoriskt ackrediteringssystem med därtill kopplad medicinsk revision. Motionärerna anför vidare att ackreditering kan innebära att vissa definierade krav ställs på resurser -- exempelvis lokaler, personal, teknisk utrustning -- för att en viss typ av verksamhet skall få bedrivas. Medicinsk revision innebär bland annat återkommande kontroller av att läkaren bedriver sin verksamhet med god kvalitet och på ett etiskt riktigt sätt. Enligt motionärerna skulle läkarnas specialistföreningar kunna få en aktiv roll. Den närmare organisationen och utformningen, liksom sanktionsmöjligheterna, bör enligt motionärerna utredas skyndsamt.
Tidigare behandling
I betänkandet 1993/94:SoU7 behandlade utskottet nyligen motionsyrkanden om kvalitetssäkring och kvalitetskontroll inom vården. I betänkandet påpekades bl.a. att frågorna bereds inom Prioriteringsutredningen respektive HSU 2000. Vidare redovisades att Socialstyrelsen nyligen beslutat föreskrifter på området (SOSFS 1993:9). (För en fullständig redovisning hänvisas till betänkandet s. 9--18.)
Utskottets bedömning
Utskottet konstaterar att i direktiven till HSU 2000 sägs att avgörande för en god hälso- och sjukvård är att kvaliteten i vården kan säkerställas. Kommittén skall särskilt behandla hur kvalitetssäkringen skall ske. Utskottet anser att de närmare ställningstagandena till frågan om uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring också när det gäller verksamheten enligt denna lag bör göras i samband med ställningstagandena till den översyn av hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation som görs av utredningen. Utskottet anser att regeringens kommande förslag bör avvaktas innan riksdagen tar något initiativ i dessa frågor. Utskottet avstyrker därför motion So19 (kds).
Utskottet föreslår mot bakgrund av det pågående utredningsarbetet en viss justering av förslaget till 26 §. Uppgifter om mottagningens medicintekniska utrustning behöver, enligt utskottet, inte särskilt redovisas av läkaren. Socialstyrelsen som tillsynsmyndighet har möjlighet att infordra nödvändig information. Förslaget till 26 § i lagen bör antas med den ändring som framgår av bilaga 2.
Lagförslaget i övrigt samt övergångsbestämmelserna
Utskottet tillstyrker i övrigt förslaget till lag om läkarvårdsersättning.
Punkt 5 i övergångsbestämmelserna bör utgå som en följd av utskottets ställningstagande till 9 §. Detta leder i sin tur till redaktionella ändringar i punkterna 4 och 6--8. Med den justering av bestämmelserna som framgår av bilaga 2 tillstyrker utskottet utformningen av övergångsbestämmelserna.
Förslaget till lag om ersättning för sjukgymnastik
De grundläggande villkoren för privatpraktiserande sjukgymnasters rätt till sjukgymnastikersättning föreslås i propositionen bli reglerade i en särskild lag. Lagen ansluter i allt väsentligt till vad som föreslås gälla för privatpraktiserande läkare. En nationell grundtaxa föreslås således för privatpraktiserande sjukgymnaster som ansluts till landstingens ersättningssystem.
I tre motioner yrkas avslag på förslaget till lag om ersättning för sjukgymnastik och följdändringar, nämligen motionerna 1993/94:So22 av Ingvar Carlsson m.fl. (s) yrkande 1 delvis, 1993/94:So28 av Margareta Israelsson m.fl. (s) delvis och 1993/94:So20 av Ian Wachtmeister m.fl. (nyd) yrkande 1 delvis.
Utskottets bedömning
Utskottet som i huvudsak är positivt till förslaget till lag om ersättning för sjukgymnastik avstyrker motionerna 1993/94:So20 (nyd) yrkande 1 delvis, 1993/94:So22 (s) yrkande 1 delvis, 1993/94:So26 yrkande 1 delvis och 1993/94:So28 (s) delvis.
I de föreslagna bestämmelserna 4, 6, 9, 11, 12 och 25 §§ samt i övergångsbestämmelserna i lagen föreslås samma ändringar som i motsvarande bestämmelser i förslaget till lag om läkarvårdsersättning. Paragrafernas föreslagna ordalydelse framgår av bilaga 3.
I övrigt tillstyrker utskottet förslaget till lag om ersättning för sjukgymnastik.
Övriga lagförslag
Regeringen har i propositionen föreslagit riksdagen att förutom de tidigare behandlade förslagen till lag om läkarvårdsersättning och lag om ersättning för sjukgymnastik anta förslagen till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring, lag om ändring i lagen (1993:743) om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring, lag om ändring i lagen (1968:430) om mervärdeskatt, lag om ändring i lagen (1974:525) om ersättning för viss födelsekontrollerande verksamhet m.m., lag om upphävande av lagen (1987:560) om skatteutjämningsavgift, lag om ändring i smittskyddslagen (1988:1472), lag om ändring i lagen (1993:590) om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. och lag om ändring i lagen (1993:591) om ändring i lagen (1991:419) om resekostnadsersättning vid sjukresor.
Förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring
Förslaget till ändring i 2 kap. 10 § andra stycket bygger som socialförsäkringsutskottet påpekat på en tidigare lydelse av bestämmelsen än den gällande. I tredje stycket bör dessutom hänvisningen till 12 b § utgå eftersom bestämmelsen upphört att gälla. Förslaget bör därför ändras på det sätt som framgår av bilaga 4. I övrigt tillstyrker utskottet lagförslaget.
Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:743) om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring
Utskottet tillstyrker lagförslaget med en redaktionell ändring i 2 kap. 6 § första stycket.
Socialförsäkringsutskottet har i bilaga till sitt yttrande till socialutskottet framfört en del lagtekniska synpunkter. Socialförsäkringsutskottet konstaterar bl.a. att ändringarna i lagen (1962:381) om allmän försäkring innebär att en redare enligt 2 kap. 7 § efter årsskiftet 1993/94 inte längre får ersättning från försäkringskassan för en sjömans vårdkostnader hos privatpraktiserande läkare eller sjukgymnast. Genom tidigare ändringar i bl.a. 2 kap. 2 § (SFS 1993:589) kommer detsamma att gälla för besök hos såväl privat som offentliganställd husläkare.
Socialutskottet utgår ifrån att regeringen uppmärksammar detta och om det behövs återkommer i lämpligt sammanhang.
Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:590) om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m.
I lagen bör som framhållits av socialförsäkringsutskottet införas en övergångsbestämmelse av följande lydelse:
För kostnadsbefrielse enligt 7 § får även beaktas patientavgift för läkarvård eller annan sjukvårdande behandling som avses i 2 kap. 5 § lagen (1962:381) om allmän försäkring, i lagrummets lydelse före den 1 januari 1994.
Lagens ingress bör också ändras som en följd härav. I övrigt tillstyrker utskottet förslaget.
Förslagen till lag om ändring i lagen (1968:430) om mervärdeskatt, lag om ändring i lagen (1974:525) om ersättning för viss födelsekontrollerande verksamhet m.m., lag om upphävande av lagen (1987:560) om skatteutjämningsavgift och lag om ändring i smittskyddslagen (1988:1472)
Utskottet tillstyrker lagförslagen.
Förslag till lag om ändring i lagen (1993:591) om ändring i lagen (1991:419) om resekostnadsersättning vid sjukresor
Utskottet tillstyrker förslaget med en redaktionell ändring i 1 § första stycket 3.
Sekretesslagen (1980:100)
Under ärendets beredning har det framstått ett klart behov av en komplettering av 7 kap. 7 § sekretesslagen. Enligt första stycket i lagrummets nuvarande lydelse gäller sekretess hos bl.a. allmän försäkringskassa i ärende enligt lagstiftningen om allmän försäkring eller arbetsskadeförsäkring eller om annan jämförbar ekonomisk förmån för enskild, för uppgift om någons hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden om det kan antas att den som uppgiften rör eller någon honom närstående lider men om uppgiften röjs.
Till den 1 januari 1994 utgör bestämmelsen i 2 kap. 5 § lagen om allmän försäkring utgångspunkt för de utbetalningar av arvoden som försäkringskassan gör till bl.a. läkare och sjukgymnaster. Sekretess gäller därmed med stöd av 7 kap. 7 § sekretesslagen hos försäkringskassan för de uppgifter om patienter och vårdåtgärder m.m. som kan vara av känslig natur.
Utskottet anser att med den reglering som nu föreslås med lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik frångås den koppling till lagen om allmän försäkring som finns till den 1 januari 1994. Uppgifter om patienter och vårdåtgärder m.m. blir därmed enligt utskottets mening inte längre sekretesskyddade hos försäkringskassa. Mot bakgrund härav föreslår utskottet att lagrummet kompletteras i enlighet med utskottets förslag i bilaga 6.
Motioner om den framtida inriktningen vad gäller finansieringen av hälso- och sjukvården m.m.
Den framtida inriktningen vad gäller finansieringen av hälso- och sjukvården tas upp i flera motioner väckta under den allmänna motionstiden 1992/93 och överlämnade från socialförsäkringsutskottet. I motion 1992/93:Sf277 av Bertil Persson (m) begärs att HSU 2000 skall få i uppdrag att utreda ett alternativt förslag om en allmän obligatorisk sjukförsäkring, en grundläggande försäkring där ersättningen genom patientens val fördelas på vårdgivare. I motion 1992/93:So460 av Ian Wachtmeister och Johan Brohult (nyd) yrkande 1 begärs ett tillkännagivande om att nuvarande ersättningssystem, den s.k. Dagmarreformen, skall avskaffas. I motionen begärs i yrkande 3 också ett tillkännagivande om att landstingens monopol inom sjukvården skall upphöra. I motion 1992/93:Sf234 yrkandena 3, 4 och 7 liksom i motion 1992/93:So248 yrkandena 5 och 6 av samma motionärer begärs också tillkännagivanden om en rad riktlinjer för den framtida sjukvårdspolitiken. Enligt motionärerna skall sjukvårdsproduktionen vara producentberoende genom att ansvaret för produktionen och finansieringen skiljs åt och en nationell sjukförsäkring införs, som garanterar patientens valfrihet och direkta inflytande och i vilken ersättningen för sjukvård i princip följer patienten. Den nationella försäkringen skall finansieras solidariskt efter ekonomisk förmåga hos individerna och administreras av Riksförsäkringsverket eller av privata försäkringsbolag som verksamhetsmässigt kontrolleras av Socialstyrelsen. Landstingens rätt att beskatta medborgarna för sjukvårdsuppgifter skall upphöra.
Socialförsäkringsutskottets bedömning
Enligt socialförsäkringsutskottets mening bör riksdagens ställningstagande till de frågor som berörs i dessa motioner anstå i avvaktan på resultatet av arbetet inom HSU 2000. Socialförsäkringsutskottet utgår därvid från att det förslag till försäkringslösning som presenteras i motion Sf277 med hänsyn till den parlamentariska sammansättningen omfattas av utredningens arbete. Motionerna bör därför, enligt socialförsäkringsutskottet, avstyrkas av socialutskottet.
Socialutskottets bedömning
Socialutskottet delar socialförsäkringsutskottets inställning och avstyrker därmed motionerna Sf234 (nyd) yrkandena 3, 4 och 7, So248 (nyd) yrkandena 5 och 6, Sf277 (m) samt So460 (nyd) yrkandena 1 och 3.
Motioner om privata vårdgivares anslutning till försäkringen
Flera motioner väckta under den allmänna motionstiden 1992/93 och överlämnade från socialförsäkringsutskottet rör privata vårdgivares anslutning till försäkringen.
I motion Sf230 av Margitta Edgren m.fl. (fp) begärs tillkännagivande om att även andra grupper av vårdgivare än privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster som exempelvis barnmorskor, legitimerade sjuksköterskor och arbetsterapeuter skall kunna föras upp på förteckningen hos försäkringskassan, så att de skall kunna arbeta inom ramen för den allmänna försäkringen.
I motion Sf242 av Maud Ekendahl och Karl-Gösta Svenson (m) tar motionärerna upp frågan om en mer generell ersättningsform för såväl psykoterapi och psykoanalys som annan psykologisk utredning och behandling. Motionärerna anser att det är nödvändigt att även utredning och behandling hos legitimerad psykolog ersätts via försäkringskassan. I motion Sf267 av Oskar Lindkvist m.fl. (s) begärs i yrkande 1 ett tillkännagivande om att kostnaderna för psykoterapeutisk behandling bör ersättas genom det allmänna försäkringssystemet. Motionärerna begär i yrkande 2 en utredning av frågan om behovet av psykoterapeutisk behandling och kostnaderna för denna.
Socialförsäkringsutskottets bedömning
Enligt socialförsäkringsutskottet ryms även frågan om privata vårdgivares anslutning till försäkringen inom ramen för den pågående översynen av hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation. Motion Sf230 (fp) bör därför lämnas utan åtgärd av riksdagen.
När det gäller frågan om mer generell ersättningsform för psykoterapi m.m. anför socialförsäkringsutskottet att riksdagen under en följd av år har avslagit motioner med denna inriktning på förslag av utskottet, senast i betänkande 1993/94:SfU4. Utskottet hänvisade i detta betänkande bl.a. till att Psykiatriutredningen i sitt slutbetänkande Välfärd och valfrihet (SOU 1992:73) funnit att de nuvarande villkoren för att få tillgång till psykoterapi inte är acceptabla. Utredningen framhåller att denna behandlingsform måste jämställas med andra sjukvårdande behandlingar. Utredningen föreslår att frågan löses i två steg. På kortare sikt skall legitimerade psykoterapeuter, även sådana som inte är läkare, efter ansökan förtecknas hos försäkringskassan som enskilda vårdgivare. I ett längre perspektiv föreslår utredningen att psykoterapins finansiering skall anpassas till de beslut som riksdagen kan väntas fatta med anledning av förslag från HSU 2000. Utskottet ansåg att beredningen av Psykiatriutredningens förslag borde avvaktas.
Utskottet erinrade också om att regeringen och sjukvårdshuvudmännen i överenskommelsen för år 1994 beslutat om en betydligt högre ersättning för psykoterapeutisk behandling. Ersättningen har höjts från högst 24,5 miljoner kronor år 1993 till högst 39,5 miljoner kronor.
Utskottet vidhåller sin tidigare uppfattning. Socialutskottet bör därför, enligt socialförsäkringsutskottet, avstyrka bifall till motionerna Sf242 (m) och Sf267 (s).
Socialutskottets bedömning
Socialutskottet delar socialförsäkringsutskottets inställning och avstyrker därmed motionerna Sf230 (fp), Sf242 (m) och Sf267 (s).
Motion om försäkringskassans rätt att ta del av patientjournaler
I motion Sf236 även den från den allmänna motionstiden anför Bengt Hurtig (v) att nuvarande sekretessbestämmelser hindrar försäkringskassorna från att granska de journaler som ligger till grund för de privata vårdgivarnas debiteringar. Motionären anser att det är rimligt att försäkringskassan får möjlighet att granska underlaget, och han begär ett tillkännagivande härom.
Socialförsäkringsutskottets bedömning
Socialförsäkringsutskottet konstaterar att Specialisttaxeutredningen i sitt betänkande Arvoden för vård hos privatpraktiserande läkare (SOU 1992:118) har föreslagit att försäkringskassan skall få författningsenlig rätt att ta del av de försäkringsanslutna läkarnas patientjournaler för det syfte motionären åberopar.
Utskottet har vidare föreslagit att socialutskottet avstyrker bifall till regeringens förslag om ett nytt system. Utskottet utgår därför från att beredningen av specialisttaxeutredningens förslag fortsätter. Något uttalande från riksdagens sida bör inte göras, och socialutskottet bör, enligt socialförsäkringsutskottet, avstyrka bifall till motion Sf236.
Socialutskottets bedömning
När det gäller frågan om försäkringskassans rätt att ta del av patientjournaler konstaterar utskottet att frågeställningen inte blir aktuell i det system som nu föreslås. Motion Sf236 (v) avstyrks därför.
Förslaget till lag om ändring i lagen om husläkare
Propositionen
Riksdagens beslut i frågan om husläkare m.m. (bet. 1992/93:SoU22, rskr. 1992/93:355) följde i huvudsak regeringens förslag i propositionen. Vad gällde principerna för ersättningen till husläkarverksamheten beslutade riksdagen dock att en tredje ersättningsdel i form av en s.k. åtgärdstaxa skulle införas och att förslag till kompletterande bestämmelser om en sådan taxa skulle lämnas till riksdagen i sådan tid att bestämmelserna kunde träda i kraft samtidigt som husläkarreformen.
I propositionen föreslås nu att alla husläkare i princip skall kunna få del av åtgärdstaxan. Åtgärder som ersätts enligt särskild taxa bör enligt förslaget gälla ett begränsat antal väldefinierade åtgärder. De främsta skälen till detta sägs vara hänsynen till utformningen av ersättningssystemet till husläkarverksamhet i stort och behovet av totalkostnadskontroll. Inkomster från en särskild åtgärdstaxa bör, enligt förslaget, utgöra en mindre del av den sammanlagda ersättningen för en husläkarverksamhet. Ersättningen enligt åtgärdstaxan är ett alternativ till remiss till sjukhus eller annan specialistvård och bör ur ett totalkostnadsperspektiv belasta utrymmet för sådan vård. Erfarenheter från den nuvarande privatläkartaxan bör enligt förslaget vara vägledande när man fastställer vilka åtgärder som skall ersättas enligt särskild taxa.
Det bör enligt förslaget ankomma på regeringen att, efter samtal med Riksförsäkringsverket, Socialstyrelsen, Landstingsförbundet och Sveriges Läkarförbund fastställa vilka åtgärder som skall omfattas av en särskild taxa. Det bör också vara en uppgift för regeringen att fastställa ersättningsnivåer för de åtgärder som ersätts enligt den särskilda åtgärdstaxan.
Husläkarens rätt att uppbära åtgärdsersättning begränsas enligt förslaget till de personer som finns på listan.
I propositionen föreslås också att husläkarersättning inte skall lämnas till den husläkare som fyllt 70 år. Regeringen anser att samma åldersgränser bör tillämpas för samhällsfinansierad läkarverksamhet oavsett i vilken form sådan ersättning lämnas eller vilken lag som reglerar dem.
Fråga om avslag på lagförslaget
I motion 1993/94:So20 av Ian Wachtmeister m.fl. (nyd) hemställs att riksdagen avslår förslaget till lag om ändring i lagen om husläkare (yrkande 2). Motionärerna är missnöjda med förslagets utformning, t.ex. att de ersättningsberättigade åtgärderna inte närmare preciserats och att åtgärder av utredningskaraktär troligen inte kommer att ersättas inom ramen för åtgärdstaxan. De anser att förslaget har tillkommit bara för att symboliskt följa riksdagens tidigare beslut.
Utskottet gör följande bedömning.
Utskottet, som i huvudsak instämmer i förslaget till lag om ändring i lagen om husläkare, avstyrker motion 1993/94:So20 (nyd) yrkande 2.
Åtgärdstaxa för husläkare
I motion 1993/94:So22 av Ingvar Carlsson m.fl. (s) begärs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts angående taxesystemets utformning (yrkande 2 delvis). Motionärerna anför att de motsätter sig införandet av en särskild åtgärdstaxa för husläkare. Enligt motionärernas mening innebär förslaget ytterligare svårigheter för sjukvårdshuvudmännen att ha kontroll över kostnadsutvecklingen på hälso- och sjukvårdsområdet. En husläkare kan frestas utföra åtgärder som ger ersättning enligt taxan utan att behovet är särskilt uttalat. Taxan verkar i sådana fall klart kostnadsdrivande, enligt motionärerna.
Utskottet gör följande bedömning.
Inledningsvis konstaterar utskottet att Husläkardelegationen följer utvecklingen och tillämpningen av husläkarsystemet. Hit hör också den närmare utformningen av åtgärdstaxan. De synpunkter som framförs i motion So20 (nyd) yrkande 2 bör alltså bli föremål för överväganden i detta sammanhang. I avvaktan på förslag från delegationen godtar utskottet regeringens förslag beträffande åtgärdstaxans konstruktion och tillstyrker förslaget till 20 § husläkarlagen. Utskottet delar också inställningen att det är en uppgift för regeringen att fastställa vilka åtgärder som taxan bör omfatta. Utskottet tillstyrker även förslaget till 21 §.
Motion So22 (s) yrkande 2 delvis avstyrks.
Åldersgräns för husläkare
Utskottet gör följande bedömning.
I likhet med ställningstagandet beträffande en övre åldersgräns för privatläkare, nämligen att bestämmelsen inte behövs och därför bör utgå ur lagförslaget, avstyrker utskottet med anledning av motion 1992/93:Sf201 delvis förslaget till ändring i 24 § husläkarlagen.
Bidrag till kvalitet i äldrevården
För att utveckla och säkra kvaliteten i de mer hälso- och sjukvårdsinriktade delarna av den s.k. Ädelreformen samt i samspelet mellan de sociala och medicinska insatserna föreslås att staten genom anslag på tilläggsbudget för budgetåret 1993/94 skall lämna ett stimulansbidrag om 50 miljoner kronor. Medlen skall finnas tillgängliga fr.o.m. den 1 januari 1994.
Utskottet tillstyrker den föreslagna medelsanvisningen.
Försöksverksamheterna med alternativa ersättningssystem inom tandvården
Enligt förslaget är det angeläget att den inledda försöksverksamheten inom tandvården, vilken pågår i tre olika områden och bedrivs med stöd av bestämmelserna i förordningen (1991:1234), kan bedrivas fullt ut och utan avbrott fram till dess ett nytt ersättningssystem träder i kraft. Det är också väsentligt att projekten får bästa möjliga förutsättningar för en tillförlitlig utvärdering. Dessa förutsättningar ökar om antalet patienter som omfattas av ett försök är stort och försöksperioden är så lång som möjligt. Regeringen anser därför att det finns starka skäl för att försöksperioden för nämnda verksamheter förlängs så att de får pågå längst till utgången av år 1995.
Regeringen föreslår att riksdagen godkänner det som förordas angående försöksverksamheterna med alternativa ersättningssystem inom tandvården (avsnitt 14).
Utskottet föreslår att riksdagen godkänner vad som förordats angående försöksverksamheterna med alternativa ersättningssystem inom tandvården.
Hemställan
Utskottet hemställer 1. beträffande avslag på förslaget till lag om läkarvårdsersättning att riksdagen avslår motionerna 1993/94:So20 yrkande 1 delvis och 3, 1993/94:So22 yrkande 1 delvis, 1993/94:So25 yrkande 1, 1993/94:So26 yrkande 1 delvis och 1993/94:So28 delvis, res. 1 (s) 2. beträffande 4, 6, 11 och 12 §§ förslaget till lag om läkarvårdsersättning att riksdagen antar 4, 6, 11 och 12 §§ i regeringens förslag till lag om läkarvårdsersättning med den ändringen att paragraferna erhåller i bilaga 2 som Utskottets förslag betecknade lydelse, res. 2 (s) 3. beträffande 7 § förslaget till lag om läkarvårdsersättning att riksdagen med bifall till propositionen och med anledning av motionerna 1993/94:So21, 1993/94:So23, 1993/94:So24 yrkande 1 och 1993/94:So29 dels antar regeringens förslag till lag om läkarvårdsersättning såvitt avser 7 §, dels som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört, 4. beträffande 8 § förslaget till lag om läkarvårdsersättning att riksdagen med avslag på motion 1993/94:So24 yrkande 3 antar förslaget till lag om läkarvårdsersättning såvitt avser 8 §, 5. beträffande 9 § förslaget till lag om läkarvårdsersättning att riksdagen med anledning av motion 1992/93:Sf201 delvis antar 9 § i regeringens förslag till lag om läkarvårdsersättning med den ändringen att paragrafen erhåller i bilaga 2 som Utskottets förslag betecknade lydelse, res. 3 (s) 6. beträffande 10 § förslaget till lag om läkarvårdsersättning att riksdagen med bifall till propositionen och med anledning av motion 1993/94:So24 yrkande 4 dels antar regeringens förslag till lag om läkarvårdsersättning såvitt avser 10 §, dels som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört, 7. beträffande 15--17 §§ förslaget till lag om läkarvårdsersättning att riksdagen med avslag på motionerna 1993/94:So20 yrkande 4 och 1993/94:So24 yrkande 5 antar regeringens förslag till lag om läkarvårdsersättning såvitt avser 15--17 §§, res. 4 (s) - motiv. 8. beträffande privatläkarnas avgiftsfrihet att riksdagen med anledning av motionerna 1993/94:So22 yrkande 2 delvis och 1993/94:So27 yrkande 1 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört, 9. beträffande 19 § förslaget till lag om läkarvårdsersättning att riksdagen med avslag på motion 1993/94:So24 yrkande 2 antar regeringens förslag till lag om läkarvårdsersättning såvitt avser 19 §, 10. beträffande 23 § förslaget till lag om läkarvårdsersättning att riksdagen med avslag på motion 1993/94:So25 yrkande 2 antar regeringens förslag till lag om läkarvårdsersättning såvitt avser 23 §, res. 5 (s) 11. beträffande högkostnadsskydd att riksdagen avslår motion 1993/94:So25 yrkande 3, men. (v) delvis 12. beträffande remisstvång att riksdagen avslår motionerna 1993/94:So26 yrkande 2 och 1993/94:So27 yrkande 2, 13. beträffande skyldigheter för privatpraktiker att riksdagen avslår motion 1993/94:So27 yrkande 3, 14. beträffande 26 § förslaget till lag om läkarvårdsersättning att riksdagen antar 26 § i regeringens förslag till lag om läkarvårdsersättning med den ändringen att paragrafen erhåller i bilaga 2 som Utskottets förslag betecknade lydelse, res. 6 (s) 15. beträffande obligatorisk ackreditering att riksdagen avslår motion 1993/94:So19, 16. beträffande övergångsbestämmelserna i förslaget till lag om läkarvårdsersättning att riksdagen antar övergångsbestämmelserna i regeringens förslag till lag om läkarvårdsersättning med den ändringen att övergångsbestämmelserna erhåller i bilaga 2 som Utskottets förslag betecknade lydelse, 17. beträffande förslaget till lag om läkarvårdsersättning i övrigt att riksdagen antar regeringens förslag till lag om läkarvårdsersättning i den mån det inte omfattas av vad utskottet hemställer under mom. 2--7, 9, 10, 14 och 16, 18. beträffande avslag på förslaget till lag om ersättning för sjukgymnastik att riksdagen avslår motionerna 1993/94:So20 yrkande 1 delvis, 1993/94:So22 yrkande 1 delvis, 1993/94:So26 yrkande 1 delvis och 1993/94:So28 delvis, res. 7 (s) 19. beträffande 4, 6, 9, 11, 12, 25 §§ och övergångsbestämmelserna förslaget till lag om ersättning för sjukgymnastik att riksdagen antar 4, 6, 9, 11, 12, 25 §§ och övergångsbestämmelserna förslaget till lag om ersättning för sjukgymnastik i regeringens förslag till lag om ersättning för sjukgymnastik med den ändringen att paragraferna och övergångsbestämmelserna erhåller i bilaga 3 som Utskottets förslag betecknade lydelse, res. 8 (s) 20. beträffande förslaget till lag om ersättning för sjukgymnastik i övrigt att riksdagen antar regeringens förslag till lag om ersättning för sjukgymnastik i den mån det inte omfattas av vad utskottet hemställt under mom. 19, 21. beträffande lydelsen av 2 kap. 10 § förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring att riksdagen antar 2 kap. 10 § i förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring med den ändringen att paragrafen erhåller i bilaga 4 som Utskottets förslag betecknade lydelse, 22. beträffande förslaget till lag om ändring i lagen om allmän försäkring i övrigt att riksdagen antar regeringens förslag till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring i den mån det inte omfattas av vad utskottet hemställt under moment 21, 23. beträffande förslaget till lag om ändring i lagen (1993:743) om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring att riksdagen antar regeringens förslag till lag om ändring i lagen (1993:743) om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring med den ändringen att ordet "resekostnader" i 2 kap. 6 § första stycket kursiveras, 24. beträffande övergångsbestämmelser i förslaget till lag om ändring i lagen (1993:590) om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. att riksdagen dels beslutar att i lagen om ändring i lagen (1993:590) om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader införa en övergångsbestämmelse, med i bilaga 5 som Utskottets förslag betecknade lydelse, dels beslutar om sådan ändring av ingressen till regeringens förslag till lag om ändring i lagen (1993:590) om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m., som föranleds härav, 25. beträffande förslaget till lag om ändring i lagen (1993:590) om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. i övrigt att riksdagen antar regeringens förslag till lag om ändring i lagen (1993:590) om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. i den mån det inte omfattas av vad utskottet hemställt under moment 24, 26. beträffande förslaget till lag om ändring i lagen (1968:430) om mervärdeskatt att riksdagen antar regeringens förslag till lag om ändring i lagen (1968:430) om mervärdesskatt med den ändringen att orden "hälso- och sjukvården" i näst sista meningen i första stycket ändras till "sjukvården", 27. beträffande förslaget till lag om ändring i lagen (1974:525) om ersättning för viss födelsekontrollerande verksamhet m.m. att riksdagen antar regeringens förslag till lag om ändring i lagen (1974:525) om ersättning för viss födelsekontrollerande verksamhet m.m., 28. beträffande förslaget till lag om upphävande av lagen (1987:560) om skatteutjämningsavgift att riksdagen antar regeringens förslag till lag om upphävande av lagen (1987:560) om skatteutjämningsavgift, 29. beträffande förslaget till lag om ändring i smittskyddslagen (1988:1472) att riksdagen antar regeringens förslag till lag om ändring i smittskyddslagen (1988:1472), 30. beträffande förslaget till lag om ändring i lagen (1993:591) om ändring i lagen (1991:419) om resekostnadsersättning vid sjukresor att riksdagen antar regeringens förslag till lag om ändring i lagen (1993:591) om ändring i lagen (1991:419) om resekostnadsersättning vid sjukresor med den ändringen i 1 § första stycket 3. att ordet "läkarutlåtande" ändras till "läkarutlåtanden", 31. beträffande 7 kap. 7 § sekretesslagen att riksdagen antar det av utskottet i bilaga 6 till betänkandet framlagda förslaget till lag om ändring i sekretesslagen (1980:100), 32. beträffande hälso- och sjukvårdens finansiering att riksdagen avslår motionerna 1992/93:Sf234 yrkandena 3, 4 och 7, 1992/93:So248 yrkandena 5 och 6, 1992/93:Sf277 och 1992/93:Sf460 yrkandena 1 och 3, 33. beträffande privata vårdgivares anslutning till försäkringen att riksdagen avslår motion 1992/93:Sf230, 34. beträffande ersättningen för psykoterapi m.m. att riksdagen avslår motionerna 1992/93:Sf242 och 1992/93:Sf267, 35. beträffande försäkringskassornas granskning av journaler att riksdagen avslår motion 1992/93:Sf236, men. (v) delvis 36. beträffande avslag på förslaget till lag om ändring i lagen (1993:588) om husläkare att riksdagen avslår motion 1993/94:So20 yrkande 2, 37. beträffande 20 och 21 §§ förslaget till lag om ändring i lagen (1993:588) om husläkare att riksdagen med avslag på motion 1993/94:So22 yrkande 2 delvis antar regeringens förslag till lag om ändring i lagen (1993:588) om husläkare såvitt avser 20 och 21 §§, res. 9 (s) 38. beträffande 24 § förslaget till lag om ändring i lagen (1993:588) om husläkare att riksdagen med anledning av motion 1992/93:Sf201 delvis avslår regeringens förslag till lag om ändring i lagen (1993:588) om husläkare såvitt avser 24 §, res. 10 (s) 39. beträffande förslaget till lag om ändring i lagen (1993:588) om husläkare i övrigt att riksdagen antar regeringens förslag till lag om ändring i lagen (1993:588) om husläkare i den mån det inte omfattas av vad utskottet hemställt under moment 33 och 34, 40. beträffande medelsanvisningen till Bidrag till kvalitet i äldrevården att riksdagen med bifall till regeringens förslag till Bidrag till kvalitet i äldrevården på tilläggsbudget till statsbudgeten för budgetåret 1993/94 under femte huvudtiteln anvisar ett reservationsanslag på 50 000 000 kr, 41. beträffande försöksverksamheterna med alternativa ersättningssystem inom tandvården att riksdagen med bifall till regeringens förslag godkänner vad som förordas angående försöksverksamheterna med alternativa ersättningssystem inom tandvården (avsnitt 14).
Stockholm den 9 december 1993 På socialutskottets vägnar Bo Holmberg
I beslutet har deltagit: Bo Holmberg (s), Sten Svensson (m), Göte Jonsson (m), Anita Persson (s), Ulla Orring (fp), Ingrid Andersson (s), Rosa Östh (c), Rinaldo Karlsson (s), Ingrid Hemmingsson (m), Jan Andersson (s), Jerzy Einhorn (kds), Leif Bergdahl (nyd), Maj-Inger Klingvall (s), Leif Carlson (m) och Hans Karlsson (s).
Från Vänsterpartiet, som inte företräds av någon ordinarie ledamot i utskottet, har suppleanten Eva Zetterberg (v) närvarit vid den slutliga behandlingen av ärendet.
Reservationer
1. Avslag på förslaget till lag om läkarvårdsersättning (mom. 1)
Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Rinaldo Karlsson, Jan Andersson, Maj-Inger Klingvall och Hans Karlsson (alla s) anser
dels att det avsnitt i betänkandet på s. 14 som börjar med "Utskottet ställer sig" och slutar med So28 (s) delvis" bort ha följande lydelse:
Utskottet anser att det föreslagna nya ersättningssystemet innebär mycket omfattande förändringar beträffande finansieringen av hälso- och sjukvården i vårt land. En särskild utredning, Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000), arbetar sedan 1992 med de frågor som anges i titeln. Det är enligt utskottets uppfattning djupt olyckligt att regeringen, utan att avvakta resultatet av utredningens arbete, lägger förslag som så radikalt förändrar förutsättningarna på det här området. I propositionen anges att HSU skall redovisa sina överväganden och förslag i mars 1994. Det är mot den bakgrunden enligt utskottets uppfattning oförsvarligt att redan nu lägga förslag som självklart måste övervägas i anslutning till utredningens betänkande. Utskottet motsätter sig därför kraftigt att riksdagen tar ställning innan utredningen lagt sina förslag på det här området.
Enligt utskottets mening är förslagen i propositionen inte beredda på ett sådant sätt man kan begära när det gäller förslag av så stor principiell betydelse som det nu är fråga om. Utskottet anser att regeringens handläggning på ett flagrant sätt åsidosätter den beredningsprocess som är nödvändig för att riksdagen skall ges rimliga möjligheter att ta ställning i frågan. Regeringen har valt att inte avvakta resultatet av den utredning man själv tillsatt för att komma med förslag angående hälso- och sjukvårdens finansiering. Utskottet anser att detta är särskilt betänkligt med tanke på att utredningens betänkande beräknas avges inom ett halvår från det att propositionen lades.
Utskottet kan vidare konstatera att i propositionen saknas den konsekvensanalys riksdagen nyligen uttalat sig om. I konstitutionsutskottets betänkande 1993/94:KU5 betonas (s. 10), med hänvisning till vad konstitutionsutskottet tidigare framhållit, det angelägna i att i första hand propositioner med förslag till ny lagstiftning innehåller konsekvensanalyser. Möjligheterna till en senare utvärdering underlättas också om konsekvensanalys har ingått i beslutsunderlaget.
Utskottet vill vidare nämna att vid den utfrågning utskottet anordnade med myndigheter och organisationer på området den 23 november framhölls det från olika håll att propositionens förslag om i princip fri etableringsrätt för specialistläkare kommer att öka kostnaderna för sjukvården. Från Socialstyrelsen påpekades att en kraftig ökning av antalet läkarbesök kan förutses. En fördubbling av antalet besök som i dag uppgår till ca 24 miljoner per år är trolig med tanke på läkartillgången och den marknadsföring som kan förväntas. Försäkringskasseförbundet förutsåg en risk för ökad sjukskrivningsfrekvens och längre sjukskrivningar som ett resultat av rätten till fri etablering för specialistläkarna och den förväntade ökningen av antalet läkarbesök per person. Detta leder också till ökade kostnader för samhället och fördröjer rehabiliteringsinsatser, vilket även betyder mer av mänskligt lidande.
Den viktigaste invändningen mot förslaget i propositionen är enligt utskottet att sjukvårdshuvudmännens möjligheter att planera hälso- och sjukvården med utgångspunkt i befolkningens behov kraftigt försvåras och i vissa fall omöjliggörs. Risken är påtaglig att en övergång från behovsstyrd till efterfrågestyrd sjukvård blir kraftigt kostnadsdrivande, samtidigt som svårigheterna att bibehålla vissa vårdenheter kan bli stora om en privatläkare etablerar sig inom resp. vårdenhets upptagningsområde. Riksdagen bör mot denna bakgrund och med anledning av motionerna So20 yrkande 1 delvis och 3, So22 yrkande 1 delvis, So25 yrkande 1, So26 yrkande 1 delvis och So28 yrkande 1 delvis avslå propositionen i denna del.
dels att utskottet under mom. 1 bort hemställa:
1. beträffande avslag på förslaget till lag om läkarvårdsersättning att riksdagen med bifall till motionerna 1993/94:So20 yrkande 1 delvis och 3, 1993/94:So22 yrkande 1 delvis, 1993/94:So25 yrkande 1, 1993/94:So26 yrkande 1 delvis och 1993/94:So28 yrkande 1 delvis avslår det i propositionen framlagda lagförslaget,
2. 4, 6, 11 och 12 §§ förslaget till lag om läkarvårdsersättning (mom. 2)
Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Rinaldo Karlsson, Jan Andersson, Maj-Inger Klingvall och Hans Karlsson (alla s) anser
dels att det avsnitt i utskottets betänkande på s. 15 som börjar med "Socialutskottet anser" och slutar med "(bilaga 2)", dels att det avsnitt i utskottets betänkande på s. 18 som börjar med "Utskottet har" och på s. 19 slutar med "(bilaga 2)". bort ha följande lydelse:
Utskottet anser att den ändring som föreslås av de borgerliga ledamöterna i regeringens förslag till lag om läkarvårdsersättning innebär en ytterligare försämring jämfört med det ursprungliga förslaget. Ändringen innebär att allmän försäkringskassa åläggs att administrera utbetalning av läkarvårdsersättning i ett system som i övrigt helt anknyter till landstingen, såvitt gäller finansiering och planeringsansvar m.m. Ändringen medför enligt utskottets mening bara en onödig byråkratisk omgång.
dels att utskottet under mom. 2 bort hemställa: 2. beträffande 4, 6, 11 och 12 §§ förslaget till lag om läkarvårdsersättning att riksdagen antar 4, 6, 11 och 12 §§ i regeringens förslag till lag om läkarvårdsersättning,
3. 9 § förslaget till lag om läkarvårdsersättning (mom. 5)
Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Rinaldo Karlsson, Jan Andersson, Maj-Inger Klingvall och Hans Karlsson (alla s) anser
dels att det avsnitt i utskottets betänkande på s. 17 som börjar med "Utskottet konstaterar" och slutar med "bilaga 2." bort ha följande lydelse:
Beträffande förslaget om en åldersgräns på 70 år för rätt till ersättning delar utskottet regeringens uppfattning att den allmänna pensionsåldern med en rörlig del upp till 70 år även generellt bör gälla för privatpraktiserande verksamhet. Utskottet vill peka på att den studie som Socialstyrelsen nyligen företagit av ett antal privatpraktiserande läkare och tandläkare äldre än 70 år också ger stöd för en åldersgräns på 70 år. Resultatet av studien har publicerats i styrelsens Meddelandeblad nr 4/93.
Motion Sf201 (m) delvis avstyrks.
dels att utskottet under mom. 5 bort hemställa:
5. beträffande 9 § förslaget till lag om läkarvårdsersättning att riksdagen antar 9 § i regeringens förslag till lag om läkarvårdsersättning,
4. 15--17 §§ förslaget till lag om läkarvårdsersättning (motivering till mom. 7)
Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Rinaldo Karlsson, Jan Andersson, Maj-Inger Klingvall och Hans Karlsson (alla s) anser att det avsnitt i betänkandet på s. 20 som börjar med "Utskottet anser emellertid" och slutar med "tillämpa normalarvode" bort ha följande lydelse:
Utskottet anser att det är positivt att den nuvarande läkarvårdstaxan setts över eftersom den i vissa stycken blivit otidsenlig. Utskottet anser således att det föreslagna systemet med enbart tre ersättningsnivåer är en klar förbättring i förhållande till det nuvarande. I ett längre perspektiv bör emellertid enligt utskottets mening övervägas större förändringar i ersättningssystemet för privatpraktiserande vårdgivare.
5. 23 § förslaget till lag om läkarvårdsersättning (mom. 10)
Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Rinaldo Karlsson, Jan Andersson, Maj-Inger Klingvall och Hans Karlsson (alla s) anser
dels att det avsnitt i utskottets betänkande på s. 23 som börjar med "Utskottet delar" och slutar med "förslaget till 23 §" bort ha följande lydelse:
Utskottet anser att den avgiftsdifferentiering som föreslås i 23 § lagen om läkarvårdsersättning beträffande patientavgifter står i direkt strid mot hälso- och sjukvårdslagens krav om en vård på lika villkor. Samtidigt måste det för allmänheten te sig helt obegripligt att behöva betala olika avgifter, beroende på vid vilken tidpunkt vårdgivaren etablerat sig. Ur patientperspektiv kan denna differentiering också innebära att det blir dyrare att besöka en läkare som förmodligen är yngre och mindre rutinerad än en läkare som varit verksam en längre tid. Det är enligt utskottets mening orimligt. Det allmänt omhuldade kravet på konkurrensneutralitet mellan producenterna blir dessutom i detta fall åsidosatt. Utskottet anser att bestämmelsen bör utgå samt att sjukvårdshuvudmännen bör besluta om patientavgiftens storlek.
Utskottet delar de synpunkter som framförs i motion So25 (v) yrkande 2.
dels att utskottet under mom. 10 bort hemställa:
10. beträffande 23 § förslaget till lag om läkarvårdsersättning att riksdagen med anledning av motion 1993/94:So25 yrkande 2 avslår regeringens förslag till lag om läkarvårdsersättning såvitt avser 23 §.
6. 26 § förslaget till lag om läkarvårdsersättning (mom. 14)
Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Rinaldo Karlsson, Jan Andersson, Maj-Inger Klingvall och Hans Karlsson (alla s) anser
dels att det avsnitt i utskottets betänkande på s. 25 som börjar med "Utskottet konstaterar" och slutar med "av bilaga 2". bort ha följande lydelse:
Utskottet anser att verksamhetsuppföljning är dels ett instrument för att följa upp det egna arbetet, dels ett instrument som skall göra det möjligt för andra att följa upp och bedöma verksamheten. I en verksamhetsredovisning, vilken skall kunna göra det möjligt för andra att följa upp och bedöma verksamheten, bör en vårdgivare redovisa system och program för kvalitetssäkring men också uppgifter som gör det möjligt för bl.a. finansiären, sjukvårdshuvudmannen, tillsynsmyndigheten m.fl. att bedöma prestationer, effekter och kostnader.
Utskottet delar den bedömning som gjorts i propositionen att redovisningarna kan skilja i innehåll och detaljeringsgrad beroende på vem som är mottagare och att i läkarens årliga redovisning därför bör ingå uppgifter om mottagningens medicintekniska utrustning, antalet patientbesök och vårdåtgärderna. Det är anmärkningsvärt att de borgerliga ledamöterna föreslår en förändring i lagförslaget som innebär att läkaren inte behöver redovisa vilken utrustning som finns på kliniken. Något skäl att göra undantag för just uppgifter om mottagningens medicintekniska utrustning har inte framförts av majoriteten. Frågan måste ställas om vad de borgerliga ledamöterna har för skäl att undanhålla finansiären uppgifter om utrustningen. Vad är det som man vill skall döljas? Utskottet avstyrker motion So19 (kds).
dels att utskottet under mom. 14 bort hemställa:
14. beträffande 26 § förslaget till lag om läkarvårdsersättning att riksdagen antar 26 § i regeringens förslag till läkarvårdsersättning,
7. Avslag på förslaget till lag om ersättning för sjukgymnastik (mom. 18)
Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Rinaldo Karlsson, Jan Andersson, Maj-Inger Klingvall och Hans Karlsson (alla s) anser
dels att det avsnitt i betänkandet på s. 26 som börjar med "Utskottet som" och slutar med "So28 (s) delvis" bort ha följande lydelse:
I konsekvens med vad som anförs i reservation 1 bör riksdagen med anledning av motionerna 1993/94:So20 yrkande 1 delvis, 1993/94:So22 yrkande 1 delvis, 1993/94:So26 yrkande 1 delvis och 1993/94:So28 delvis avslå propositionen även i denna del.
dels att utskottet under mom. 18 bort hemställa: 18. beträffande avslag på förslaget till lag om ersättning för sjukgymnastik att riksdagen med bifall till motionerna 1993/94:So20 yrkande 1 delvis, 1993/94:So22 yrkande 1 delvis, 1993/94:So26 yrkande 1 delvis och 1993/94:So28 delvis avslår det i propositionen framlagda lagförslaget,
8. 4, 6, 9, 11, 12 och 25 §§ och övergångsbestämmelserna förslaget till lag om ersättning för sjukgymnastik (mom. 19)
Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Rinaldo Karlsson, Jan Andersson, Maj-Inger Klingvall och Hans Karlsson (alla s) anser
dels att det avsnitt i betänkandet på s. 26 som börjar med "I de föreslagna" och slutar med "för sjukgymnastik" bort ha följande lydelse:
Med hänvisning till vad som anförts i reservation 2 bör försäkringskassan inte heller i detta lagförslag få den roll som föreslås av de borgerliga ledamöterna.
dels att utskottet under mom. 19 bort hemställa: 19. beträffande 4, 6, 9, 11, 12 och 25 §§ och övergångsbestämmelserna förslaget till lag om ersättning för sjukgymnastik att riksdagen antar 4, 6, 9, 11, 12 och 25 §§ och övergångsbestämmelserna förslaget till lag om ersättning för sjukgymnastik i regeringens förslag till lag om ersättning för sjukgymnastik,
9. 20 och 21 §§ förslaget till lag om ändring i lagen (1993:588) om husläkare (mom. 37)
Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Rinaldo Karlsson, Jan Andersson, Maj-Inger Klingvall och Hans Karlsson (alla s) anser
dels att det avsnitt i utskottets betänkande på s. 32 som börjar med "Inledningsvis konstaterar" och slutar med "yrkande 2 delvis avstyrks." bort ha följande lydelse:
Enligt utskottet innebär förslaget om införande av en särskild åtgärdstaxa för husläkare ytterligare svårigheter för sjukvårdshuvudmännen att ha kontroll över kostnadsutvecklingen på hälso- och sjukvårdsområdet. En husläkare kan dessutom frestas att utföra olika åtgärder, som ger ersättning enligt åtgärdstaxan, utan att behovet av sådana åtgärder är särskilt uttalat. Enbart ekonomiska skäl styr i sådana fall valet av åtgärd. Taxan verkar i sådana fall klart kostnadsdrivande, vilket utskottet anser olyckligt. En åtgärdstaxa bör därför inte införas. Utskottet avstyrker med anledning av motion So22 (s) yrkande 2 regeringens förslag till ändring av 20 och 21 §§ lagen om husläkare.
dels att utskottet under mom. 37 bort hemställa:
37. beträffande 20 och 21 §§ förslaget till lag om ändring i lagen (1993:588) om husläkare att riksdagen med anledning av motion 1993/94:So22 yrkande 2 delvis avslår regeringens förslag till lag om ändring i lagen (1993:588) om husläkare såvitt avser 20 och 21 §§,
10. 24 § förslaget till lag om ändring i lagen (1993:588) om husläkare (mom. 38)
Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Rinaldo Karlsson, Jan Andersson, Maj-Inger Klingvall och Hans Karlsson (alla s) anser
dels att det avsnitt i utskottets betänkande på s. 33 som börjar med "I likhet med" och slutar med "husläkarlagen." bort ha följande lydelse:
Utskottet har i det föregående redovisat sina skäl för att en åldersgräns på 70 år bör tillämpas för samhällsfinansierad läkarverksamhet. Utskottet tillstyrker alltså regeringens förslag till ändring i 24 § lagen om husläkare. Motion 1992/93:Sf201 delvis avstyrks.
dels att utskottet under mom. 38 bort hemställa:
38. beträffande 24 § förslaget till lag om ändring i lagen (1993:588) om husläkare att riksdagen med avslag på motion 1992/93:Sf201 delvis antar regeringens förslag till lag om ändring i lagen (1993:588) om husläkare såvitt avser 24 §,
Särskilt yttrande
Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Rinaldo Karlsson, Jan Andersson, Maj-Inger Klingvall och Hans Karlsson (alla s) anför:
Med stöd av riksdagsordningen 4 kap. 10 § har vi socialdemokrater begärt remissbehandling av de ändringar som utskottsmajoriteten föreslår i förslag till lag om läkarvårdsersättning och lag om ersättning för sjukgymnastik som lämnats till riksdagen. Vi har begärt att yttrande inhämtas från Socialstyrelsen, Riksförsäkringsverket, Landstingsförbundet, Svenska Kommunförbundet, Försäkringskasseförbundet, Sveriges Läkarförbund och Legitimerade Sjukgymnasters Förbund. Utskottet beslutade enhälligt den 7 december att begära in yttranden.
Den 8 december beslutade utskottet genom sin borgerliga majoritet att frångå detta beslut med åberopande av att ett sådant remissförfarande skulle fördröja behandlingen av ärendet på ett sådant sätt att det skulle leda till avsevärt men.
Vi kan konstatera att det inte lämnats något godtagbart skäl till att avsevärt men skulle föreligga. Vi har inhämtat besked att de ekonomiska mellanhavanden som skulle uppstå mellan staten och sjukvårdshuvudmännen vid en senareläggning av riksdagens beslut skulle hanteras i efterhand utan några egentliga problem för någon part.
Vi finner det ytterligt anmärkningsvärt att utskottsmajoriteten på detta sätt sätter sig över riksdagsordningen. Vi anser att utskottsmajoriteten härigenom drar vanrykte över riksdagen, försämrar de folkvaldas anseende och förklenar allvaret i att riksdagen utgör den lagstiftande församlingen.
Meningsyttring av suppleant
Meningsyttring får avges av suppleant från Vänsterpartiet, eftersom partiet inte företräds av ordinarie ledamot i utskottet.
Eva Zetterberg (v) anför:
Avslag på förslaget till lag om läkarvårdsersättning m.m. (mom. 1, 2, 5, 7, 10, 14, 18, 19, 37 och 38)
Jag motsätter mig regeringens förslag om fri etablering för privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster bl.a. därför att en fri etablering blir kostnadsdrivande, och risken för en överetablering är stor.
Med regeringens förslag kommer landstingen att helt bli i händerna på privata vårdgivare. Landstingen kan inte själva avgöra hur mycket medel de vill avsätta till privata läkare utan måste betala om de föreslagna villkoren är uppfyllda. Privata vårdgivare kan få breda ut sig på det allmännas bekostnad utan att landstingen har möjlighet att säga nej till överetablering.
Regeringen har i de nya reglerna bl.a. skapat ett system med divergerande patientavgifter för dem som går till privatläkare/specialister etablerade efter den 1 juli 1994. Jag anser att det skall vara samma patienttaxa oavsett när etableringen gjordes.
Jag instämmer i samtliga reservationer som anmälts av s-ledamöterna i utskottet samt det särskilda yttrandet om beredningen av ärendet i utskottet.
Högkostnadsskydd (mom. 11)
Det finns inget totalt kostnadsskydd för människor med olika funktionshinder och inte heller ett enhetligt fungerande servicesystem. Om sjukvårdande behandling, t.ex. medicinsk fotvård, ges av sjukvårdshuvudmannen räknas det in under högkostnadsskyddet, men om det ges i annan regi räknas det inte in. Detta drabbar den enskilde mycket olika beroende på var han/hon bor i landet och vilken tillgång till behandling som finns just där. Därför måste fler yrkesgrupper än läkare och sjukgymnaster ges rätten att ge sjukvårdande behandling, exempelvis fotvårdsspecialister. Jag anser att dessa regler måste ses över, med målsättningen att tillgången till den sjukvårdande behandling som ingår under högkostnadsskyddet skall finnas någorlunda lika över landet.
Jag anser att det skyndsamt måste utarbetas ett förslag om ett högkostnadsskydd för vård och service som gamla, sjuka och handikappade behöver för sin livsföring, även på kommunal nivå.
En utredning bör snarast tillsättas med uppdrag att se över de totala kostnaderna för människor med olika funktionshinder. En merkostnadsersättning behövs där de olika högkostnadsskyddens summor inräknas i underlaget och som är knutet till en viss procentsats av basbeloppet. Det skulle ge större trygghet för den enskilde och minska kostnaderna för ersättningens administration. Detta bör ges regeringen till känna.
Mot bakgrund av det anförda anser jag att utskottet under mom. 11 borde ha hemställt: 11. beträffande högkostnadsskydd att riksdagen med bifall till motion 1993/94:So25 yrkande 3 som sin mening ger regeringen till känna vad ovan anförts.
Försäkringskassornas granskning av journaler (mom. 35)
Jag anser att försäkringskassorna bör få någon juridisk möjlighet att granska privata vårdgivares underlag för debitering. Riksdagen bör hos regeringen begära en utredning om hur tillsynen och kontrollen av de ekonomiska transaktionerna i den privata vårdsektorn skall ske.
Mot bakgrund av det anförda anser jag att utskottet under mom. 35 borde ha hemställt: 35. beträffande granskning av försäkringskassans journaler att riksdagen med anledning av motion 1992/93:Sf236 som sin mening ger regeringen till känna vad ovan anförts.
I propositionen framlagda lagförslag
Bilaga 1
Av utskottet framlagt lagförslag
2.1 Förslag till Lag om läkarvårdsersättning Bilaga 2
Härigenom föreskrivs följande.
Regeringens förslag Utskottets förslag
Inledande bestämmelser
1 § Denna lag innehåller bestämmelser om vissa ersättningar till läkare i privat verksamhet i den öppna hälso- och sjukvården och om patientavgifter i samband därmed (läkarvårdsersättning). Lagen gäller inte sådana läkare i privat verksamhet som omfattas av lagen (1993:588) om husläkare eller beträffande en läkare som avses i 5 §.
Vad som i lagen sägs om landsting gäller också kommuner som inte ingår i ett landsting.
2 § Bestämmelserna i denna lag gäller vid vård av den som är bosatt i Sverige, om inte något annat är särskilt föreskrivet.
3 § Med vård avses i denna lag läkarvård och annan medicinsk behandling eller undersökning som ges av en läkare eller under läkarens överinseende samt rådgivning som lämnas av en läkare i födelsekontrollerande syfte eller i fråga om abort eller sterilisering.
4 §
Om inte annat föreskrivs Om inte annat föreskrivs
avses i denna lag med avses i denna lag med
landstinget det landsting inom landstinget respektive
vars område läkaren försäkringskassan det
bedriver eller avser att landsting respektive den
bedriva sin verksamhet. allmänna
försäkringskassa inom
vars område läkaren
bedriver eller avser att
bedriva sin verksamhet.
Vårdavtal
5 § En läkare i privat verksamhet som ger vård enligt avtal med landstinget, får ta emot ersättning från landstinget på de villkor och enligt de grunder som landstinget och läkaren kommit överens om.
Regeringens förslag Utskottets förslag
Landstingets ansvar m.m. Landstingets ansvar och
försäkringskassans
uppgifter
6 §
Landstinget skall betala den Landstinget skall svara för
läkarvårdsersättning den
som inte täcks av läkarvårdsersättning
patientavgiften. Om vården som inte täcks av
har avsett en patient som inte patientavgiften. Om vården
är bosatt inom landstingets har avsett en patient som inte
område, skall det landsting är bosatt inom landstingets
inom vars område patienten område, skall det landsting
är bosatt svara för den inom vars område patienten
utbetalda är bosatt svara för den
läkarvårdsersättningen, utbetalda
om inte landstingen kommer läkarvårdsersättningen,
överens om något annat. om inte landstingen kommer
överens om något annat.
Allmän
försäkringskassa får Allmän
efter överenskommelse med försäkringskassa skall
landstinget ha hand om för landstingets räkning
utbetalning av administrera utbetalning av
läkarvårdsersättning. läkarvårdsersättning.
Särskilda krav på läkarverksamheten
7 § För att läkarvårdsersättning skall lämnas krävs att läkaren har specialistkompetens och bedriver mottagningsverksamhet inom sin specialitet i öppen vård för enskilda patienter.
Första stycket gäller inte läkare med specialistkompetens enbart i allmänmedicin, radiologiska specialiteter, kliniska laboratoriespecialiteter utom klinisk fysiologi, socialmedicin, företagshälsovård, skolhälsovård, rehabiliteringsmedicin eller klinisk näringslära.
Läkarvårdsersättning för mottagningsverksamhet i öppen vård för enskilda patienter skall lämnas även till läkare med kompetens som allmänpraktiserande läkare (Europaläkare) om landstinget har godtagit läkarens etablering inom landstingets område. Bestämmelserna i denna lag om läkare med specialistkompetens gäller i övrigt på motsvarande sätt för Europaläkare.
8 § Läkarvårdsersättning lämnas endast till en läkare som senast ett år efter det att verksamheten påbörjades bedriver verksamhet enligt 7 § på heltid, om inte annat följer av andra stycket eller 10 §. En läkare anses som heltidsverksam om läkaren arbetar minst 35 timmar per vecka i genomsnitt eller har arbetat minst denna tid någon tolvmånadersperiod under de senaste två åren.
Läkarvårdsersättning lämnas även till en läkare som till följd av sjukdom eller ledighet för vård av barn inte bedriver verksamhet på heltid.
Regeringens förslag Utskottets förslag
9 §
Läkarvårdsersättning Läkarvårdsersättning
lämnas inte till en lämnas inte till en
läkare som vid läkare som är
vårdtillfället har fyllt anställd i något
sjuttio år. landstings hälso- och
sjukvård.
Läkarvårdsersättning
lämnas inte heller till en
läkare som är
anställd i något
landstings hälso- och
sjukvård.
Vikariat
10 § Om en läkare på grund av sjukdom, semester, ledighet för vård av barn, vidareutbildning eller forskning inom yrkesområdet, politiskt eller fackligt uppdrag eller annat liknande skäl är helt eller delvis förhindrad att bedriva sin verksamhet, får en annan läkare som har samma specialitet eller en annan specialitet inom samma grupp av specialiteter och som uppfyller villkoren enligt 7 och 9 §§ för läkarvårdsersättning vikariera under frånvaron.
Anmälan och samråd m.m.
11 §
En läkare som avser att En läkare som avser att
bedriva verksamhet mot bedriva verksamhet mot
ersättning enligt denna lag ersättning enligt denna lag
skall anmäla sin avsikt skall anmäla sin avsikt
till landstinget senast sex till landstinget och
månader innan verksamheten försäkringskassan senast
påbörjas. Läkaren sex månader innan
skall samråda med verksamheten påbörjas.
landstinget om sin kommande Läkaren skall samråda
verksamhet. med landstinget om sin
kommande verksamhet.
12 §
En läkare som bedriver En läkare som bedriver verksamhet mot ersättning verksamhet mot ersättning enligt denna lag skall enligt denna lag skall underrätta landstinget underrätta landstinget och minst sex månader före försäkringskassan minst den tidpunkt då han eller sex månader före den hon avser att upphöra med tidpunkt då han eller hon eller flytta sin verksamhet avser att upphöra med eller till ett annat flytta sin verksamhet till ett sjukvårdsområde. annat sjukvårdsområde.
13 § Bestämmelserna om
anmälan enligt 11 och 12
§§ gäller inte för
en vikarie som avses i 10
§. Anmälan behövs
inte heller före eller
efter ett tillfälligt
uppehåll i
läkarverksamheten.
14 § En läkare som
får
läkarvårdsersättning
skall samverka med andra inom
vård- och
rehabiliteringsområdet.
Regeringens förslag Utskottets förslag
Läkarvårdsersättningen
Gemensamma bestämmelser
15 § Läkarvårdsersättning för viss åtgärd skall lämnas med ett belopp som utgör skälig ersättning för läkarens arbete och kostnader. Ersättningen med undantag för del därav som avser läkarens kostnader för resor i samband med sjukbesök betalas som normalarvode, enkelt arvode eller särskilt arvode. Genom patientavgiften betalar patienten hela eller en del av arvodet, om inte något annat följer av 22 eller 24 §.
16 § Normalarvodet är ett enhetligt arvode för den huvudsakliga delen av den medicinska verksamhet som förekommer inom läkarens specialitet. Normalarvodet baseras på beräknade mottagningskostnader och årlig besöksvolym inom specialiteten. Enkelt arvode är ett lägre arvode för enklare undersökningar och behandlingar som utförs av läkaren eller under dennes överinseende. Åtgärder som är särskilt tids- eller kostnadskrävande ersätts med ett högre, särskilt arvode.
17 § Om det till en läkare och vikarie i dennes verksamhet under ett kalenderår har lämnats läkarvårdsersättning, för åtgärder som ersätts med normalt eller enkelt arvode, med ett belopp som motsvarar ersättningen för en full årsarbetstid inom specialiteten, lämnas därefter ersättning för sådana åtgärder med reducerade belopp. Reducerad ersättning lämnas högst till ett belopp som motsvarar en halv årsarbetstid (ersättningstak).
Bestämmelserna i första stycket hindrar inte läkaren att ge vård mot patientavgift som anges i 23 § första stycket första meningen.
Ersättning för rådgivning i födelsekontrollerande syfte eller angående abort eller sterilisering ingår inte i underlaget för de i första stycket angivna gränserna för ersättning.
18 § En läkare som bedriver verksamhet mot ersättning enligt denna lag får inte ge vård mot högre arvode än som följer av lagen eller en verkställighetsföreskrift.
19 § Landstinget är inte skyldigt att betala läkarvårdsersättning tidigare än sex månader efter anmälan enligt 11 §.
Om en läkare har fått läkarvårdsersättning med för högt belopp, får landstinget återkräva det belopp som felaktigt har utbetalats. Landstinget får i sådant fall i stället avräkna beloppet från annan fordran från läkaren på läkarvårdsersättning.
Om en läkare trots påminnelser vid upprepade tillfällen eller annars i väsentlig utsträckning begär läkarvårdsersättning med för höga belopp eller på annat felaktigt sätt, får landstinget sätta ned den samlade läkarvårdsersättning som begärs för viss tid till skäligt belopp.
Regeringens förslag Utskottets förslag
Särskilda bestämmelser för vissa områden
20 § Till en läkare som etablerar sig på en ort inom stödområdena 1 eller 2 enligt förordningen (1990:642) om regionalpolitiskt företagsstöd eller inom kommunerna Nordanstig i Gävleborgs län, Krokom i Jämtlands län eller Nordmaling, Robertsfors eller Vännäs i Västerbottens län skall lämnas arvoden enligt 15 § med tjugo procents förhöjning. Vad nu sagts gäller dock inte om läkaren tagit över en motsvarande praktik. Arvodeshöjning enligt första stycket skall betalas av landstinget. Efter två år från etableringen skall höjningen minskas med fem procentenheter årligen ner till fem procent.
Särskilda bestämmelser för vissa läkare
21 § Till en läkare som vid utgången av år 1993 var uppförd på en sådan förteckning som anges i 2 kap. 5 § lagen (1962:381) om allmän försäkring i lagrummets lydelse före den 1 januari 1994 skall lämnas arvoden enligt 15 § med fem procents förhöjning. Höjningen skall betalas av landstinget.
Patientavgift
22 § För vård som ges av en läkare som får ersättning enligt denna lag får patienten avkrävas en patientavgift. Patientavgift får inte tas ut för rådgivning i födelsekontrollerande syfte eller angående abort eller sterilisering. Patientavgift får inte heller tas ut om detta framgår av särskilda föreskrifter.
Om patientavgift inte får tas ut tillämpas 6 § första stycket på motsvarande sätt.
23 § Patientavgift enligt denna lag får tas ut med högst 150 procent av den patientavgift som gäller inom samma landsting hos husläkare enligt lagen (1993:588) om husläkare. Om läkaren inte har rätt till förhöjd ersättning enligt 20 eller 21 § får patientavgift dock tas ut med högst 175 procent av patientavgiften hos husläkarna i landstinget.
Om läkaren tar ut en lägre patientavgift än vad som är medgivet enligt första stycket, skall detta inte påverka den del av läkarvårdsersättningen som betalas av landstinget. Patientavgiften får inte överstiga det arvode som skall lämnas för vården.
24 § En patient som för en viss tid har uppnått kostnadsbefrielse enligt 7 § lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. är under samma tid befriad även från att betala patientavgifter enligt denna lag.
25 § Uppkommer kostnad med anledning av att en patient uteblivit från avtalat läkarbesök, får patientavgift som anges i 23 § första stycket första meningen ändå tas ut av patienten. Bestämmelserna i 24 § befriar inte patienten från avgift enligt denna bestämmelse.
Regeringens förslag Utskottets förslag
Verksamhetsuppföljning
26 §
En läkare som begär En läkare som begär läkarvårdsersättning läkarvårdsersättning skall medverka till att den skall medverka till att den egna verksamheten kan egna verksamheten kan följas upp och följas upp och utvärderas. Läkaren utvärderas. Läkaren skall årligen till skall årligen till Socialstyrelsen och Socialstyrelsen och landstinget lämna en landstinget lämna en redovisning med uppgifter om redovisning med uppgifter om mottagningens medicintekniska antalet patientbesök och utrustning, antalet vårdåtgärderna. patientbesök och vårdåtgärderna.
Verkställighetsföreskrifter
27 § Regeringen meddelar verkställighetsföreskrifter till denna lag.
1. Denna lag träder i kraft, i fråga om 7 § tredje stycket den dag regeringen bestämmer, och i övrigt den 1 januari 1994.
2. Äldre bestämmelser gäller fortfarande i fråga om ersättning till privatpraktiserande läkare som avser tid före ikraftträdandet.
3. För tiden fram till den 1 juli 1994 gäller utan hinder av 15--17, 20 och 21 §§ att en taxa som i huvudsak motsvarar bestämmelserna om arvoden i läkarvårdstaxan (1974:699) skall tillämpas vid bestämmandet av läkarvårdsersättning.
4. En läkare som vid 4. En läkare som vid ikraftträdandet är ikraftträdandet är uppförd på sådan uppförd på sådan förteckning hos allmän förteckning hos allmän försäkringskassa som försäkringskassa som anges i 2 kap. 5 § lagen anges i 2 kap. 5 § lagen (1962:381) om allmän (1962:381) om allmän försäkring i lagrummets försäkring i lagrummets lydelse före den 1 januari lydelse före den 1 januari 1994 kan få ersättning 1994 kan få ersättning enligt denna lag utan enligt denna lag utan anmälan enligt 11 § och anmälan enligt 11 § och utan hinder av utan hinder av bestämmelserna i 7--9 bestämmelserna i 7--9 §§ med de §§ med de inskränkningar som inskränkningar som gäller enligt punkterna 5 gäller enligt punkt 5. och 6.
5. Till en läkare som Utskottets förslag omfattas av punkt 4 kan utan hinder av ålderskravet i 9 § första stycket lämnas läkarvårdsersättning till och med utgången av år 1999.
Regeringens förslag 6. Om verksamheten hos en 5. Om verksamheten hos en läkare som omfattas av läkare som omfattas av punkt 4 ändras i punkt 4 ändras i väsentligt hänseende väsentligt hänseende skall frågan om rätt skall frågan om rätt till till läkarvårdsersättning läkarvårdsersättning prövas enligt denna lag. En prövas enligt denna lag. En specialist i allmänmedicin specialist i allmänmedicin som omfattas av punkt 4 men som omfattas av punkt 4 men som går över till som går över till verksamhet som husläkare verksamhet som husläkare enligt lagen (1993:588) om enligt lagen (1993:588) om husläkare får dock husläkare får dock åter ta upp verksamhet åter ta upp verksamhet enligt denna lag utan sådan enligt denna lag utan sådan prövning. prövning.
7.Till en läkare som 6. Till en läkare som omfattas av punkt 4 och som omfattas av punkt 4 och som vid ikraftträdandet vid ikraftträdandet bedriver verksamhet inom bedriver verksamhet inom något av de områden som något av de områden som anges i 20 § och därvid anges i 20 § och därvid med stöd av med stöd av övergångsbestämmelser övergångsbestämmelser till läkarvårdstaxan till läkarvårdstaxan (1974:699) har rätt till (1974:699) har rätt till förhöjda arvoden, skall förhöjda arvoden, skall landstinget lämna landstinget lämna läkarvårdsersättning läkarvårdsersättning med motsvarande med motsvarande förhöjning. förhöjning.
8.Har anmälan enligt 11 7.Har anmälan enligt 11 § gjorts före den 1 § gjorts före den 1 april 1994 får verksamhet april 1994 får verksamhet med med läkarvårdsersättning läkarvårdsersättning utan hinder av den paragrafen utan hinder av den paragrafen och 19 § första stycket och 19 § första stycket påbörjas tre månader påbörjas tre månader efter anmälan. efter anmälan.
Av utskottet framlagt lagförslag
2.2 Förslag till Lag om ersättning för sjukgymnastik Bilaga 3
Härigenom föreskrivs följande.
Regeringens förslag Utskottets förslag
Inledande bestämmelser
1 § Denna lag innehåller bestämmelser om vissa ersättningar till sjukgymnaster i privat verksamhet i den öppna hälso- och sjukvården och om patientavgifter i samband därmed (sjukgymnastikersättning). Lagen gäller inte beträffande en sjukgymnast som avses i 5 §.
Vad som i lagen sägs om landsting gäller också kommuner som inte ingår i ett landsting.
2 § Bestämmelserna i denna lag gäller vid sjukgymnastisk behandling av den som är bosatt i Sverige, om inte något annat är särskilt föreskrivet.
3 § Med sjukgymnastik avses i denna lag sjukgymnastisk behandling som är föranledd av skada eller sjukdom och som ges efter remiss av läkare.
4 §
Om inte annat föreskrivs Om inte annat föreskrivs
avses i denna lag med avses i denna lag med
landstinget det landsting inom landstinget respektive
vars område sjukgymnasten försäkringskassan det
bedriver eller avser att landsting respektive den
bedriva sin verksamhet. allmänna
försäkringskassa inom
vars område sjukgymnasten
bedriver eller avser att
bedriva sin verksamhet.
Vårdavtal
5 § En sjukgymnast i privat verksamhet som ger sjukgymnastik enligt avtal med landstinget får ta emot ersättning från landstinget på de villkor och enligt de grunder som landstinget och sjukgymnasten kommit överens om.
Regeringens förslag Utskottets förslag
Landstingets ansvar m.m. Landstingets ansvar och
försäkringskassans
uppgifter
6 §
Landstinget skall betala den Landstinget skall svara för sjukgymnastikersättning som den sjukgymnastikersättning inte täcks av som inte täcks av patientavgiften. Om patientavgiften. Om sjukgymnastiken har avsett en sjukgymnastiken har avsett en patient som inte är bosatt patient som inte är bosatt inom landstingets område, inom landstingets område, skall det landsting inom vars skall det landsting inom vars område patienten är område patienten är bosatt svara för den bosatt svara för den utbetalda utbetalda sjukgymnastikersättningen, sjukgymnastikersättningen, om inte landstingen kommer om inte landstingen kommer överens om något annat. överens om något annat.
Allmän Allmän försäkringskassa får försäkringskassa skall efter överenskommelse med för landstingets räkning landstinget ha hand om administrera utbetalning av utbetalning av sjukgymnastikersättning. sjukgymnastikersättning.
Särskilda krav på sjukgymnastverksamheten
7 § Sjukgymnastikersättning skall lämnas för sjukgymnastik som ges av en legitimerad sjukgymnast vilken efter legitimationen har tjänstgjort i offentligt finansierad vård under tid som motsvarar minst två års heltidstjänstgöring, varav minst sex månader i den slutna vården, eller har motsvarande erfarenhet. Av tjänstgöringen i offentligt finansierad vård skall sammanlagt minst ett år ha fullgjorts under de senaste sju åren.
8 § Sjukgymnastikersättning lämnas endast till en sjukgymnast som senast ett år efter det att verksamheten påbörjades bedriver privat sjukgymnastisk verksamhet på heltid, om inte annat följer av andra stycket eller 10 §. En sjukgymnast anses som heltidsverksam om sjukgymnasten arbetar minst 35 timmar per vecka i genomsnitt eller har arbetat minst denna tid någon tolvmånadersperiod under de senaste två åren.
Sjukgymnastikersättning lämnas även till en sjukgymnast som till följd av sjukdom eller ledighet för vård av barn inte bedriver verksamhet på heltid.
Regeringens förslag Utskottet förslag
9 §
Sjukgymnastikersättning Sjukgymnastikersättning
lämnas inte till en lämnas inte till en
sjukgymnast som vid sjukgymnast som är
behandlingstillfället har anställd i något
fyllt sjuttio år. landstings hälso- och
sjukvård.
Sjukgymnastikersättning
lämnas inte heller till en
sjukgymnast som är
anställd i något
landstings hälso- och
sjukvård.
Vikariat
10 § Om en sjukgymnast på grund av sjukdom, semester, ledighet för vård av barn, vidareutbildning eller forskning inom yrkesområdet, politiskt eller fackligt uppdrag eller annat liknande skäl är helt eller delvis förhindrad att bedriva sin verksamhet, får en annan sjukgymnast som uppfyller villkoren enligt 7 och 9 §§ för sjukgymnastikersättning vikariera under frånvaron.
Anmälan och samråd m.m.
11 §
En sjukgymnast som avser att En sjukgymnast som avser att
bedriva verksamhet mot bedriva verksamhet mot
ersättning enligt denna lag ersättning enligt denna lag
skall anmäla sin avsikt skall anmäla sin avsikt
till landstinget senast sex till landstinget och
månader innan verksamheten försäkringskassan senast
påbörjas. Sjukgymnasten sex månader innan
skall samråda med verksamheten påbörjas.
landstinget om sin kommande Sjukgymnasten skall samråda
verksamhet. med landstinget om sin
kommande verksamhet.
12 §
En sjukgymnast som bedriver En sjukgymnast som bedriver verksamhet mot ersättning verksamhet mot ersättning enligt denna lag skall enligt denna lag skall underrätta landstinget underrätta landstinget och minst sex månader före försäkringskassan minst den tidpunkt då han eller sex månader före den hon avser att upphöra med tidpunkt då han eller hon eller flytta sin verksamhet avser att upphöra med eller till ett annat flytta sin verksamhet till ett sjukvårdsområde. annat sjukvårdsområde.
13 § Bestämmelserna om
anmälan enligt 11 och 12
§§ gäller inte för
en vikarie som avses i 10
§. Anmälan behövs
inte heller före eller
efter ett tillfälligt
uppehåll i verksamheten.
14 § En sjukgymnast som
får
sjukgymnastikersättning
skall samverka med andra inom
vård- och
rehabiliteringsområdet.
Regeringens förslag Utskottets förslag
Sjukgymnastikersättningen
Gemensamma bestämmelser
15 § Sjukgymnastikersättning för viss åtgärd skall lämnas med ett belopp som utgör skälig ersättning för sjukgymnastens arbete och kostnader. Ersättningen med undantag för del som avser sjukgymnastens kostnader för resor i samband med behandlingsbesök betalas som normalarvode, enkelt arvode eller särskilt arvode. Genom patientavgiften betalar patienten hela eller en del av arvodet, om inte något annat följer av 22 eller 23 §.
16 § Normalarvodet är ett enhetligt arvode för den huvudsakliga delen av behandlingarna i verksamheten. Normalarvodet baseras på beräknade mottagningskostnader och årlig besöksvolym i sjukgymnastisk verksamhet. Enkelt arvode är ett lägre arvode för enklare undersökningar och behandlingar. Åtgärder som är särskilt tids- eller kostnadskrävande ersätts med ett högre, särskilt arvode.
17 § Om det till en sjukgymnast och vikarie i dennes verksamhet under ett kalenderår har lämnats sjukgymnastikersättning, för åtgärder som ersätts med normalt eller enkelt arvode, med ett belopp som motsvarar ersättningen för en full årsarbetstid, lämnas därefter ersättning för sådana åtgärder med reducerade belopp. Reducerad ersättning lämnas högst till ett belopp som motsvarar en halv årsarbetstid (ersättningstak).
Bestämmelserna i första stycket hindrar inte sjukgymnasten att ge sjukgymnastik mot patientavgift.
18 § En sjukgymnast som bedriver verksamhet mot ersättning enligt denna lag får inte ge sjukgymnastik mot högre arvode än som följer av lagen eller en verkställighetsföreskrift.
19 § Landstinget är inte skyldigt att betala sjukgymnastikersättning tidigare än sex månader efter anmälan enligt 11 §.
Om en sjukgymnast har fått ersättning med för högt belopp, får landstinget återkräva det belopp som felaktigt har utbetalats. Landstinget får i sådant fall i stället avräkna beloppet från annan fordran från sjukgymnasten på sjukgymnastikersättning.
Om en sjukgymnast trots påminnelser vid upprepade tillfällen eller annars i väsentlig utsträckning begär sjukgymnastikersättning med för höga belopp eller på annat felaktigt sätt, får landstinget sätta ned den samlade sjukgymnastikersättning som begärs för viss tid till skäligt belopp.
Särskilda bestämmelser för vissa områden
20 § Till en sjukgymnast som etablerar sig på en ort inom stödområdena 1 eller 2 enligt förordningen (1990:642) om regionalpolitiskt företagsstöd eller inom kommunerna Nordanstig i Gävleborgs län, Krokom i Jämtlands län eller Nordmaling, Robertsfors eller Vännäs i Västerbottens län skall lämnas arvoden enligt 15 § med tjugo procents förhöjning. Vad nu sagts gäller dock inte om sjukgymnasten tagit över en motsvarande verksamhet.
Regeringens förslag Utskottets förslag
Arvodeshöjning enligt
första stycket skall
betalas av landstinget. Efter
två år från
etableringen skall
höjningen minskas med fem
procentenheter årligen ner
till fem procent.
Särskilda bestämmelser för vissa sjukgymnaster
21 § Till en sjukgymnast som vid utgången av år 1993 var uppförd på en sådan förteckning som anges i 2 kap. 5 § lagen (1962:381) om allmän försäkring i lagrummets lydelse före den 1 januari 1994 skall lämnas arvoden enligt 15 § med fem procents förhöjning. Höjningen skall betalas av landstinget.
Patientavgift
22 § För sjukgymnastik som ges av en sjukgymnast som får ersättning enligt denna lag får patienten avkrävas en patientavgift, om inte något annat är särskilt föreskrivet. Patientavgift får tas ut med högst samma belopp som en patient betalar för motsvarande sjukgymnastik hos landstinget.
Om sjukgymnasten tar ut en lägre patientavgift än vad som är medgivet enligt första stycket skall detta inte påverka den del av sjukgymnastikersättningen som betalas av landstinget.
Patientavgiften får inte överstiga det arvode som skall lämnas för sjukgymnastiken.
23 § En patient som för en viss tid har uppnått kostnadsbefrielse enligt 7 § lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. är under samma tid befriad även från att betala patientavgifter enligt denna lag.
24 § Uppkommer kostnad med anledning av att en patient uteblivit från avtalat sjukgymnastbesök, får patientavgift ändå tas ut av patienten. Bestämmelserna i 23 § befriar inte patienten från avgift enligt denna bestämmelse.
Verksamhetsuppföljning
25 §
En sjukgymnast som begär En sjukgymnast som begär sjukgymnastikersättning sjukgymnastikersättning enligt denna lag skall enligt denna lag skall medverka till att den egna medverka till att den egna verksamheten kan följas upp verksamheten kan följas upp och utvärderas. och utvärderas. Sjukgymnasten skall årligen Sjukgymnasten skall årligen till Socialstyrelsen och till Socialstyrelsen och landstinget lämna en landstinget lämna en redovisning med erforderliga redovisning med erforderliga uppgifter om uppgifter om behandlingsåtgärderna, behandlingsåtgärderna mottagningens utrustning och och antalet patientbesök. antalet patientbesök.
Regeringens förslag Utskottets förslag
Verkställighetsföreskrifter
26 § Regeringen meddelar verkställighetsföreskrifter till denna lag.
1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1994.
2. Äldre bestämmelser gäller fortfarande i fråga om ersättning till privatpraktiserande sjukgymnaster som avser tid före ikraftträdandet.
3. För tiden fram till den 1 juli 1994 gäller utan hinder av bestämmelserna i 15--17, 20 och 21 §§ att en taxa som i huvudsak motsvarar bestämmelserna om arvoden i förordningen (1976:1018) med taxa för sjukvårdande behandling skall tillämpas vid bestämmandet av sjukgymnastikersättning enligt denna lag.
4. En sjukgymnast som vid 4. En sjukgymnast som vid ikraftträdandet är ikraftträdandet är uppförd på en sådan uppförd på en sådan förteckning hos allmän förteckning hos allmän försäkringskassa som försäkringskassa som avses i 2 kap. 5 § lagen avses i 2 kap. 5 § lagen (1962:381) om allmän (1962:381) om allmän försäkring i lagrummets försäkring i lagrummets lydelse före den 1 januari lydelse före den 1 januari 1994 kan få 1994 kan få sjukgymnastikersättning sjukgymnastikersättning utan hinder av utan hinder av bestämmelserna i 7--9 och bestämmelserna i 7--9 och 11 §§ med de 11 §§ med de inskränkningar som inskränkningar som gäller enligt punkterna 5 gäller enligt punkt 5. och 6.
5. Till en sjukgymnast som 5. Om verksamheten hos en omfattas av punkt 4 kan utan sjukgymnast som omfattas av hinder av ålderskravet i 9 punkt 4 ändras i § första stycket väsentligt hänseende lämnas skall fråga om rätt till sjukgymnastikersättning sjukgymnastikersättning till och med utgången av prövas enligt denna lag. år 1999.
6. Om verksamheten hos en sjukgymnast som omfattas av punkt 4 ändras i väsentligt hänseende skall fråga om rätt till sjukgymnastikersättning prövas enligt denna lag.
7. Till en sjukgymnast som 6. Till en sjukgymnast som omfattas av punkt 4 och som omfattas av punkt 4 och som vid ikraftträdandet vid ikraftträdandet bedriver verksamhet inom bedriver verksamhet inom något av de områden som något av de områden som anges i 20 § och därvid anges i 20 § och därvid med stöd av med stöd av övergångsbestämmelser övergångsbestämmelser till förordningen till förordningen (1976:1018) med taxa för (1976:1018) med taxa för sjukvårdande behandling har sjukvårdande behandling har rätt till förhöjda rätt till förhöjda arvoden, skall landstinget arvoden, skall landstinget lämna lämna sjukgymnastikersättning med sjukgymnastikersättning med motsvarande förhöjning. motsvarande förhöjning.
Regeringens förslag Utskottets förslag
8. Vid anmälan enligt 11 7. Vid anmälan enligt 11 § under tiden fram till den § under tiden fram till den 1 april 1994 får verksamhet 1 april 1994 får verksamhet med sjukgymnastikersättning med sjukgymnastikersättning utan hinder av nämnda utan hinder av nämnda paragraf och 19 § första paragraf och 19 § första stycket påbörjas tre stycket påbörjas tre månader efter anmälan. månader efter anmälan.
Av utskottet föreslagen ändring i regeringens förslag till Lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring Bilaga 4
Nuvarande lydelse Utskottets förslag
2 kap.
10 §1
Frågor om sjukvårdsersättning prövas i andra fall än som avses i andra stycket av den allmänna försäkringskassa, hos vilken den försäkrade är inskriven eller skulle ha varit inskriven, om han uppfyllt åldersvillkoret i 1 kap. 4 §. Denna försäkringskassa får dock uppdra åt en annan försäkringskassa att pröva sådana frågor.
Frågor om Frågor om sjukvårdsersättning sjukvårdsersättning enligt 2, 3 och 5--6 §§ enligt 2, 3 och 6 §§ samt ersättning enligt 4 samt ersättning enligt 4 § som inte hänför sig § som inte hänför sig till visst vårdtillfälle till visst vårdtillfälle prövas av den prövas av den försäkringskassa inom försäkringskassa inom vars verksamhetsområde vars verksamhetsområde vårdgivaren bedriver sin vårdgivaren bedriver sin verksamhet. Detsamma gäller verksamhet. Detsamma gäller sjukvårdsersättning i sjukvårdsersättning i övrigt enligt 2, 3 och 5 övrigt enligt 2 och 3 §§ i de fall där den §§ i de fall där den försäkrade inte är försäkrade inte är och inte heller under den och inte heller under den förutsättning som sagts förutsättning som sagts i första stycket skulle ha i första stycket skulle ha varit inskriven hos allmän varit inskriven hos allmän försäkringskassa. försäkringskassa.
Frågor om avgift enligt Frågor om avgift enligt 12 12--12 b §§ prövas av och 12 a §§ prövas av den försäkringskassa hos den försäkringskassa hos vilken den försäkrade vilken den försäkrade är inskriven. är inskriven.
1 Senaste lydelse 1991:421.
Av utskottet framlagt lagförslag Förslag till Lag om ändring i lagen (1993:590) om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. Bilaga 5
Regeringens förslag Utskottets förslag
Härigenom föreskrivs att Härigenom föreskrivs i
7 § lagen (1981:49) om fråga om lagen (1993:590)
begränsning av om ändring i lagen
läkemedelskostnader, m.m. i (1981:49) om begränsning av
lagrummets lydelse enligt läkemedelskostnader, m.m.
lagen (1993:590) om ändring dels att 7 § skall ha
i nämnda lag skall ha följande lydelse. dels att
följande lydelse. i lagen skall införas en
övergångsbestämmelse.
7 §
Visar någon att han i den omfattning som anges i andra stycket har köpt prisnedsatta eller andra läkemedel som avses i 3 § eller har erlagt patientavgift för läkarvård eller annan sjukvårdande behandling som avses i 2 kap. 2 § lagen (1962:381) om allmän försäkring eller för vård eller behandling enligt lagen (1993:588) om husläkare, lagen (1993:000) om läkarvårdsersättning eller lagen (1993:000) om ersättning för sjukgymnastik är han befriad från att därefter betala för utskrivna läkemedel. Befrielsen gäller under den tid som återstår av ett år, räknat från det första vårdtillfället, behandlingstillfället eller läkemedelsinköpet.
För kostnadsbefrielse enligt första stycket fordras att prisnedsatta läkemedel har inköpts för eller patientavgifter erlagts med sammanlagt minst 1 600 kronor. Om ett landsting eller en kommun som inte ingår i ett landsting har beslutat att för sin del tillämpa ett lägsta belopp som understiger 1 600 kronor, skall i stället det beloppet gälla för kostnadsbefrielse enligt första stycket för den som är bosatt inom landstinget respektive kommunen.
Har en förälder eller föräldrar gemensamt flera barn under 16 år i sin vård, får barnen gemensamt kostnadsbefrielse när utgifterna för vårdtillfällen, behandlingstillfällen och läkemedelsinköp för barnen sammanlagt uppgår till vad som sägs i andra stycket.
Kostnadsbefrielse gäller under den tid som avses i första stycket även för barn som under denna tid fyller 16 år.
Med förälder avses även fosterförälder. Som förälder räknas även den med vilken en förälder stadigvarande sammanbor och som är eller har varit gift eller har eller har haft barn med föräldern.
För kostnadsbefrielse
enligt 7 § får även
beaktas patientavgift för
läkarvård eller annan
sjukvårdande behandling som
avses i 2 kap. 5 § lagen
(1962:381) om allmän
försäkring, i lagrummets
lydelse före den 1 januari
1994.
Av utskottet framlagt förslag Förslag till Lag om ändring i sekretesslagen (1980:100) Bilaga 6
Härigenom föreskrivs att 7 kap. 7 § sekretesslagen (1980:100) skall ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Utskottets förslag
7 kap.
7 §1
Sekretess gäller hos Sekretess gäller hos
allmän allmän
försäkringskassa, försäkringskassa,
riksförsäkringsverket riksförsäkringsverket
och domstol i ärende enligt och domstol i ärende enligt
lagstiftningen om allmän lagstiftningen om allmän
försäkring eller försäkring eller
arbetsskadeförsäkring arbetsskadeförsäkring
eller om annan jämförbar eller om annan jämförbar
ekonomisk förmån för ekonomisk förmån för
enskild, för uppgift om enskild, eller om
någons hälsotillstånd läkarvårdsersättning
eller andra personliga eller ersättning för
förhållanden, om det kan sjukgymnastik, för uppgift
antas att den som uppgiften om någons
rör eller någon honom hälsotillstånd eller
närstående lider men om andra personliga
uppgiften röjs. Samma förhållanden, om det kan
sekretess gäller hos annan antas att den som uppgiften
myndighet på vilken det rör eller någon honom
ankommer att handlägga närstående lider men om
ärende enligt lagstiftning uppgiften röjs. Samma
som nu har nämnts. I sekretess gäller hos annan
fråga om myndighet som myndighet på vilken det
anges i 8 § gäller dock ankommer att handlägga
bestämmelserna där. ärende enligt lagstiftning
som nu har nämnts. I
fråga om myndighet som
anges i 8 § gäller dock
bestämmelserna där.
Sekretessen enligt första stycket gäller också i förhållande till en vård- eller behandlingsbehövande själv i fråga om uppgift om hans hälsotillstånd, om det med hänsyn till ändamålet med vården eller behandlingen är av synnerlig vikt att uppgiften inte lämnas till honom. Sekretess gäller hos myndighet som avses i första stycket för anmälan eller annan utsaga av enskild om någons hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, om det kan antas att fara uppkommer för att den som har gjort anmälan eller avgivit utsagan eller någon honom närstående utsätts för våld eller annat allvarligt men om uppgiften röjs. Utan hinder av sekretessen får uppgift lämnas till enskild enligt vad som föreskrivs i lagstiftningen om allmän försäkring och lagstiftningen om sjuklön. I fråga om uppgift i allmän handling gäller sekretessen i högst sjuttio år eller, i fall som avses i tredje stycket, i högst femtio år.
Denna lag träder i kraft den 1 januari 1994.
1 Senaste lydelse 1991:1991
Socialförsäkringsutskottets yttrande
1993/94:SfU3y Bilaga 7
Arvoden till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster samt vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m.
Till socialutskottet
Socialutskottet har den 9 november 1993 beslutat bereda socialförsäkringsutskottet tillfälle att yttra sig över proposition 1993/94:75 om arvoden till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster samt vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m. jämte motioner.
Utskottet yttrar sig över regeringens förslag såvitt gäller överföringen från sjukförsäkringen till landstingen av finansieringen och administrationen av ersättningarna till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster och därmed sammanhängande frågor. Utskottet yttrar sig också över följande motioner som väckts med anledning av propositionen, 1993/94:So20 av Ian Wachtmeister m.fl. (nyd) yrkandena 1 och 3, 1993/94:So22 av Ingvar Carlsson m.fl. (s) yrkande 1, 1993/94:So25 av Berith Eriksson m.fl. (v) yrkandena 1 och 3, 1993/94:So26 av Ingrid Skeppstedt (c) yrkande 1 och 1993/94:So28 av Margareta Israelsson m.fl. (s). -- I den avvikande meningen (m, fp, c, kds) behandlas även motionerna 1993/94:So19 av Pontus Wiklund och Harry Staaf (kds), 1993/94:So21 av Håkan Strömberg (s), 1993/94:So23 av Ulla Tillander (c), 1993/94:So24 av Elisabeth Fleetwood (m) yrkandena 1 och 4 samt 1993/94:So29 av Barbro Westerholm (fp).
Vidare överlämnar utskottet med eget yttrande följande motioner väckta under den allmänna motionstiden 1992/93, 1992/93:Sf201 av Hugo Hegeland (m), 1992/93:Sf230 av Margitta Edgren m.fl. (fp), 1992/93:Sf234 av Ian Wachtmeister och Johan Brohult (nyd) yrkandena 3, 4 och 7, 1992/93:Sf236 av Bengt Hurtig (v), 1992/93:Sf242 av Maud Ekendahl och Karl-Gösta Svenson (m), 1992/93:Sf267 av Oskar Lindkvist m.fl. (s), 1992/93:Sf277 av Bertil Persson (m), 1992/93:So248 av Ian Wachtmeister och Johan Brohult (nyd) yrkandena 5 och 6 samt 1992/93:So460 av Ian Wachtmeister och Johan Brohult (nyd) yrkandena 1 och 3.
Nuvarande ersättningssystem för privata vårdgivare
Sjukvårdsersättning från den allmänna sjukförsäkringen utges i form av bl.a. ersättning för öppen hälso- och sjukvård som ombesörjs av sjukvårdshuvudmännen samt läkarvård eller annan sjukvårdande behandling som lämnas av privatpraktiserande läkare eller sjukgymnast som är uppförd på en av försäkringskassan upprättad förteckning.
Det nuvarande systemet med schabloniserad ersättning från den allmänna sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen enligt överenskommelser mellan regeringen och sjukvårdshuvudmännen infördes den 1 januari 1985 (prop. 1983/84:190, bet. SfU 1983/84:31, rskr. 1983/84:393). Genom det nya systemet omvandlades de tidigare prestationsrelaterade ersättningarna från sjukförsäkringen till en samlad ersättning beräknad med ett i princip enhetligt belopp per invånare, en allmän sjukvårdsersättning. Den allmänna sjukvårdsersättningen fördelas mellan sjukvårdshuvudmännen efter en behovsbaserad modell.
Från den allmänna sjukvårdsersättningen avräknas vad som under föregående år utbetalats från försäkringen till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster som förts upp på en förteckning hos försäkringskassan.
Förutsättningen för att privatpraktiserande läkare skall erhålla försäkringsersättning är att de är uppförda på försäkringskassans förteckning. För att en läkare skall föras upp på förteckningen krävs att sjukvårdshuvudmannen tillstyrker detta. Sjukvårdshuvudmannens tillstyrkan behövs dock inte om läkaren -- med avsikt att bedriva heltidsverksamhet -- övertar en befintlig praktik från en läkare som är ansluten till försäkringen och den övertagande läkaren bedriver verksamheten vidare med i huvudsak oförändrad inriktning. Tillstyrkan behövs inte heller om läkaren nyetablerar sig inom stödområdena 1 eller 2 eller vissa angivna glesbygdskommuner. Tillstyrkan behövs slutligen inte för en tillfällig vikarie för läkare som är uppförd på förteckning. I huvudsak motsvarande villkor gäller för en privatpraktiserande sjukgymnast.
Det nuvarande systemet infördes för att nå en bättre behovsbaserad fördelning av både de ekonomiska och personella resurserna inom sjukvården. Systemet har också för statens del inneburit en kontroll över sjukförsäkringens utgifter för den öppna sjukvården genom att det för varje år bestämts en kostnadsram för hur mycket av vårdkostnaderna som försäkringen skall finansiera. Landstingen har samtidigt fått kontroll över vilka belopp som skall avräknas från statens ersättning genom att de avgör vilka nya privatläkare och privata sjukgymnaster som skall få etablera sig.
Riksdagens principbeslut våren 1993
Riksdagen har under våren 1993 (prop. 1992/93:150 bil. 4, bet. 1992/93:FiU30, rskr. 1992/93:447) godkänt riktlinjerna för ändringar i systemet med ersättningar från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen fr.o.m. den 1 januari 1994.
Som bakgrund till ändringen angavs att det nya statsbidragssystemet för bl.a. landstingen har medfört att utrymmet för ersättningarna som utges från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen minskat fr.o.m. år 1993.
I prop. 1992/93:150 angavs att för år 1994 har regeringen för avsikt att föreslå riksdagen att slopa skatteutjämningsavgiften. Efter denna åtgärd och en reducering med 1 500 miljoner kronor, som motsvarar den tillfälliga återbetalningen år 1993, återstår en total utgiftsram på ca 2 700 miljoner kronor att fördela mellan sjukvårdshuvudmännen. Vidare erinrades i propositionen om att regeringen förelagt riksdagen ett förslag om nationellt husläkarsystem för vilket sjukvårdshuvudmännen avses få finansieringsansvaret och som innebär ett första steg i en fri etableringsrätt för läkare samt att en översyn företagits av läkarvårdstaxan med utgångspunkt i att ett system med husläkare införs över hela landet. Föredragande statsrådet anförde att för att gå vidare med etableringsfrihet för övriga privatpraktiserande läkare krävs system som dels gör det möjligt för sjukvårdshuvudmännen att leva upp till sitt planeringsansvar, dels garanterar de privata vårdgivarna en möjlighet att driva sin verksamhet på i huvudsak samma villkor som de offentligt verksamma vårdgivarna. Statsrådet underströk också att sjukvårdshuvudmännen måste ha en reell möjlighet att kontrollera hälso- och sjukvårdens kostnadsutveckling. Statsrådet ansåg att finansieringsansvaret och därmed administrationen för de nu försäkringsanslutna läkarna och sjukgymnasterna borde föras över till sjukvårdshuvudmännen vid ingången av år 1994 och att detta skapar goda förutsättningar för en avveckling av nuvarande etableringsbegränsningar för specialistläkare den 1 januari 1994. Regeringen skulle senare återkomma till riksdagen med ett mer detaljerat förslag om hur förändringarna skall genomföras, om vilken reglering som krävs för detta samt hur en effektiv kostnadskontroll skall kunna åstadkommas.
Propositionen
I propositionen läggs nu fram förslag till lagreglering av privatpraktiserande läkares resp. sjukgymnasters rätt till ersättning från ett av landstingen finansierat och administrerat offentligt ersättningssystem för hälso- och sjukvård i de fall vårdavtal inte har träffats med landstinget.
Den nya ordningen innebär att läkare och sjukgymnaster får rätt till ersättning från landstinget enligt de föreslagna lagarna och vissa av regeringen utfärdade taxebestämmelser under förutsättning att vissa krav på kompetens och verksamhet är uppfyllda. För både läkare och sjukgymnaster gäller bl.a. att de måste bedriva verksamheten på heltid, att de inte får ha fyllt 70 år samt att de inte får ha anställning i något landstings hälso- och sjukvård.
Läkarvårdsersättning lämnas för vård som ges av en läkare i privat verksamhet med viss angiven specialistkompetens. För sjukgymnastikersättning ställs krav på viss tids tjänstgöring i offentligt finansierad vård. De privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster som nu är uppförda på förteckning hos försäkringskassa skall dock utan särskild prövning gå in i det nya systemet.
De ersättningsmodeller för läkare och sjukgymnaster som skall gälla för den nya ordningen skall preciseras i av regeringen fastställda nationella taxor med grundnivåer som kan överskridas av landstinget. För varje specialitet fastställs ett ekonomiskt tak per kalenderår för vissa arvodesgrupper. De nya taxorna skall träda i kraft den 1 juli 1994 och dessförinnan skall arvodesbestämmelser motsvarande nuvarande taxor tillämpas.
I propositionen anges att en försäkringskassa efter överenskommelse med sjukvårdshuvudmannen får sköta utbetalningarna.
Som ett led i reformen föreslår regeringen också att skatteutjämningsavgiften för landstingen avskaffas fr.o.m. år 1994.
I propositionen föreslås dessutom en förlängning till längst utgången av år 1995 av viss försöksverksamhet inom tandvården.
I propositionen redovisas slutligen en överenskommelse som träffats mellan staten och företrädare för sjukvårdshuvudmännen om vissa ersättningar från sjukförsäkringen m.m. för år 1994. Inom den fastställda ramen har parterna enats om att den allmänna sjukvårdsersättningen för år 1994 skall uppgå till 700 miljoner kronor. Någon avräkning av de ersättningar från försäkringen som under år 1993 utbetalts till de privata vårdgivarna skall därvid inte ske.
Motioner om införandet av ett nytt system
I motion So22 av Ingvar Carlsson m.fl. (s) yrkande 1 yrkas avslag på förslaget om fri etablering av privatpraktiserande vårdgivare. Motionärerna anför att det föreslagna ersättningssystemet innebär mycket omfattande förändringar beträffande finansieringen av hälso- och sjukvården. Motionärerna anser att förslagen måste övervägas i anslutning till resultatet av arbetet i HSU 2000, och de motsätter sig att riksdagen tar ställning till en sådan förändring innan utredningen lagt sina förslag. Regeringens förslag om i princip fri etablering för privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster är oförenliga med kravet på totalkostnadskontroll över sjukvårdsutgifterna och på vårdplanering som utgår från befolkningens rätt till en god hälso- och sjukvård åt alla på lika villkor. Enligt motionärerna är risken påtaglig att systemet blir kraftigt kostnadsdrivande samtidigt som svårigheterna att bibehålla vissa vårdenheter kan bli stora om en privatläkare etablerar sig inom vårdenhetens upptagningsområde.
Även i motion So28 av Margareta Israelsson m.fl. (s) framhålls riskerna för att den fria etableringen måste bekostas genom besparingar inom landstingets egen vård. Det kan också bli svårt att rekrytera vissa typer av specialister till de mindre sjukhusen eftersom de hellre etablerar sig privat i befolkningstäta områden. Motionärerna begär därför avslag på förslaget om fri etablering av privatpraktiserande vårdgivare.
Även Berith Eriksson m.fl. (v) anser i motion So25 att den fria etableringen blir kostnadsdrivande och att risken för en överetablering är stor. Motionärerna kan inte acceptera att privata vårdgivare skall få breda ut sig på det allmännas bekostnad utan att det allmänna har möjlighet att säga nej till överetablering. Motionärerna begär därför i yrkande 1 avslag på förslaget om fri etableringsrätt för privatpraktiserande läkare.
I motion So26 anser Ingrid Skeppstedt (c) att förslagets konsekvenser för landstingens möjligheter att utöva kostnadskontroll behöver granskas ytterligare. Det gäller även de regionalpolitiska effekter förslaget kan ge. Motionären begär i yrkande 1 ett tillkännagivande om att frågan om etableringsfrihet för specialistläkare och sjukgymnaster bör hänskjutas till Prioriteringsutredningen och HSU 2000.
I motion So20 motsätter sig Ian Wachtmeister m.fl. (nyd) att sjukvårdshuvudmännen övertar kostnadsansvaret för och administrationen av ersättningar till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster. Motionärerna framhåller att förslaget innebär att landstingens makt ökar och befästs, och de anser att det, mot bakgrund av HSU 2000:s utredningsarbete, finns starka skäl att inte låsa fast utvecklingen till landstingsmodellen. Motionärerna är kritiska även mot vissa andra föreslagna villkor för den fria etableringen. De begär i yrkande 1 avslag på förslagen till lag om läkarvårdsersättning och lag om sjukgymnastikersättning och därmed sammanhängande förslag. De begär vidare i yrkande 3 ett tillkännagivande om att frågan om fri etablering bör överföras till HSU 2000.
Utskottets bedömning av det föreslagna systemet
Den i motionerna nämnda utredningen HSU 2000 är en parlamentarisk kommitté om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation, som regeringen tillkallade våren 1992 (dir. 1992:30).
Kommittén skall lägga fram en analys och bedömning av hälso- och sjukvårdens resursbehov samt hur dessa skall kunna tillgodoses fram till år 2000 inom ramen för en samhällsekonomi i balans. Kommittén bör ta ställning till vem som skall finansiera vården, vem som skall ansvara för att vården blir tillgänglig, i vilka former produktionen bör ske samt hur samhällets kontrollsystem bör vara uppbyggt.
Kommitténs ställningstaganden bör utgå från en analys och värdering av i första hand tre olika finansierings- och organisationsmodeller, som bör arbetas fram och analyseras av en till kommittén knuten expertgrupp. Utgångspunkten för gruppens verksamhet skall vara att hela befolkningen skall kunna erbjudas en god hälso- och sjukvård på lika villkor, oberoende av såväl sjukdomens art eller varaktighet som den vårdsökandes ålder, ekonomi eller bosättningsort. Samtliga modeller skall utgå från att finansieringen nästan helt och hållet skall ske med skatter, socialavgifter eller obligatoriska försäkringspremier som tas ut efter betalningsförmåga och oberoende av risk för den enskilde. De tre modeller som skall arbetas fram och analyseras av expertgruppen är:
En reformerad landstingsmodell som bygger på dagens system, där landstinget och kommunen ansvarar för finansiering och tillhandahållande av hälso- och sjukvård. Produktionen av hälso- och sjukvården bör i denna modell kunna ske av såväl offentliga som privata producenter på likartade villkor och i konkurrens.
En modell med primärvårdsstyrd vård där samtliga hälso- och sjukvårdens resurser läggs hos primärvården. Den enskilde väljer en husläkare vars ersättning till övervägande del beror på hur många som valt honom eller henne som sin husläkare. De resurser husläkaren tilldelas inkluderar även tänkta kostnader för bl.a. specialist- och slutenvård, som husläkaren vid behov köper från lämplig vårdgivare. Finansieringen kan ske såväl primärkommunalt eller landstingskommunalt som centralt av staten.
En modell med obligatorisk sjukvårdsförsäkring som innebär att resurserna för hälso- och sjukvård samlas hos en eller flera försäkringsgivare, varmed landstingens rätt att ta ut skatt för hälso- och sjukvården upphör. Patienter får rätt till försäkringen enligt vissa regler för t.ex. diagnos, behandling m.m. Försäkringen ger ersättning till vårdgivaren i enlighet med en fastställd taxa eller olika former av vårdkontrakt. Expertgruppen bör i denna modell särskilt studera hur kostnadskontroll kan erhållas och kvalitetskontroll kan säkras.
Utredningen bör enligt direktiven bedriva sitt arbete så att det är slutfört senast den 1 mars 1994.
Inom de olika riksdagspartierna råder delade meningar om vilken finansieringslösning som bör gälla för sjukvården och vilka etableringsvillkor som bör gälla för privata vårdgivare. Även inom myndigheter och organisationer på sjukvårds- och försäkringsområdet råder delade meningar. Detta är också orsaken till att en parlamentarisk utredning tillsatts för att lägga fram förslag om vilken inriktning som bör gälla för framtiden. HSU 2000 skall enligt direktiven avsluta sitt arbete den 1 mars 1994. Någon försening av utredningens arbete har inte aviserats.
Utskottet konstaterar att propositionens förslag innebär en genomgripande förändring av verksamhetsvillkoren för såväl landstingen som läkare och sjukgymnaster. Genom att införa i princip fri etablering för läkare och sjukgymnaster inom ramen för en landstingsfinansierad sjukvård rubbas, enligt utskottets mening, de ekonomiska villkoren och planeringsmöjligheterna för den vård som drivs i landstingens regi. Möjligheterna att från samhällets sida påverka den regionala fördelningen av vårdresurserna minskar. Samtidigt kommer den fria etableringen att med mycket kort varsel kunna förändra förutsättningarna för de redan etablerade läkarna och sjukgymnasterna. Utskottet vill vid sidan härav tillägga att förslaget inte heller tillräckligt beaktar betydelsen av att en väl fungerande rehabiliteringsverksamhet kan bedrivas. T.ex. har läkare som enbart har specialistutbildning inom företagshälsovård inte möjlighet att ansluta sig till det föreslagna ersättningssystemet, något som berörs i motionerna So21, So23, So24 yrkande 1 och So29. Läkare med specialistkompetens i allmänmedicin och examen i ortopedisk medicin får enligt förslaget inte heller ansluta sig.
Utskottet anser att effekterna i nu angivna avseenden inte är möjliga att överblicka. Vid sidan om en så stor reform som här föreslås skall samtidigt husläkarreformen genomföras, och effekterna blir därmed än mer svårbedömbara.
Enligt utskottets mening finns det inga starka skäl som talar för att en förändring redan nu bör ske av finansieringssystemet för och administrationen av ersättningarna till de privatpraktiserande läkarna och sjukgymnasterna. Utskottet anser att det skulle vara direkt oansvarigt att genomföra en reform av denna omfattning som kanske bara skulle vara i kraft något år. Enligt utskottet måste resultatet av den parlamentariska kommitténs arbete avvaktas innan någon större förändring av etableringsregler och finansierings- och administrationsansvar görs. Socialutskottet bör därför föreslå att riksdagen med bifall till motionerna So20 yrkande 1, So25 yrkande 1, So22 yrkande 1 och So28 avslår propositionen i denna del. Härmed är också motionerna So20 yrkande 3 och So26 yrkande 1 i huvudsak tillgodosedda.
Övriga motionsyrkanden
Den framtida inriktningen vad gäller finansieringen av hälso- och sjukvården tas upp i flera motioner väckta under den allmänna motionstiden 1992/93. I motion Sf277 av Bertil Persson (m) begärs att HSU 2000 skall få i uppdrag att utreda ett alternativt förslag om en allmän obligatorisk sjukförsäkring, en grundläggande försäkring där ersättningen genom patientens val fördelas på vårdgivare. I motion So460 av Ian Wachtmeister och Johan Brohult (nyd) yrkande 1 begärs ett tillkännagivande om att nuvarande ersättningssystem, den s.k. Dagmarreformen, skall avskaffas. I motionen begärs i yrkande 3 också tillkännagivande om att landstingens monopol inom sjukvården skall upphöra. I motion Sf234 yrkandena 3, 4 och 7 liksom i motion So248 yrkandena 5 och 6 av samma motionärer begärs också tillkännagivanden om en rad riktlinjer för den framtida sjukvårdspolitiken. Enligt motionärerna skall sjukvårdsproduktionen vara producentoberoende genom att ansvaret för produktionen och finansieringen skiljs åt och en nationell sjukförsäkring införs, som garanterar patientens valfrihet och direkta inflytande och i vilken ersättningen för sjukvård i princip följer patienten. Den nationella försäkringen skall finansieras solidariskt efter ekonomisk förmåga hos individerna och administreras av Riksförsäkringsverket eller av privata försäkringsbolag som verksamhetsmässigt kontrolleras av en oberoende organisation. Landstingens rätt att beskatta medborgarna för sjukvårdsuppgifter skall upphöra.
Enligt utskottet bör riksdagens ställningstagande till dessa frågor anstå i avvaktan på resultatet av arbetet inom HSU 2000. Utskottet utgår därvid från att det förslag till försäkringslösning som presenteras i motion Sf277 med hänsyn till den parlamentariska sammansättningen omfattas av utredningens arbete. Motionerna Sf234 yrkandena 3, 4 och 7, Sf277, So248 yrkandena 5 och 6 samt So460 yrkandena 1 och 3 bör därför avstyrkas av socialutskottet.
I motion Sf230 av Margitta Edgren m.fl. (fp) begärs tillkännagivande om att även andra grupper av vårdgivare, som exempelvis barnmorskor, legitimerade sjuksköterskor och arbetsterapeuter skall kunna föras upp på förteckning hos försäkringskassa, så att de skall kunna arbeta inom ramen för den allmänna försäkringen.
Enligt utskottet ryms även denna fråga inom ramen för den pågående översynen av hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation. Motion Sf230 bör därför lämnas utan åtgärd av riksdagen.
I motion Sf242 av Maud Ekendahl och Karl-Gösta Svenson (m) tar motionärerna upp frågan om en mer generell ersättningsform för såväl psykoterapi och psykoanalys som annan psykologisk utredning och behandling. Motionären anser att det är nödvändigt att även utredning och behandling hos legitimerad psykolog ersätts via försäkringskassan. I motion Sf267 av Oskar Lindkvist m.fl. (s) begärs i yrkande 1 ett tillkännagivande om att kostnaderna för psykoterapeutisk behandling bör ersättas genom det allmänna försäkringssystemet. Motionärerna begär vidare i yrkande 2 en utredning av frågan om behovet av psykoterapeutisk behandling och kostnaderna för denna.
Riksdagen har under en följd av år avslagit motioner med denna inriktning på förslag av utskottet, senast i betänkande 1993/94:SfU4. Utskottet hänvisade i detta betänkande bl.a. till att Psykiatriutredningen i sitt slutbetänkande Välfärd och valfrihet (SOU 1992:73) funnit att de nuvarande villkoren för att få tillgång till psykoterapi inte är acceptabla. Utredningen framhåller att denna behandlingsform måste jämställas med andra sjukvårdande behandlingar. Utredningen föreslår att frågan löses i två steg. På kortare sikt skall legitimerade psykoterapeuter, även sådana som inte är läkare, efter ansökan förtecknas hos försäkringskassan som enskilda vårdgivare. I ett längre perspektiv föreslår utredningen att psykoterapins finansiering skall anpassas till de beslut som riksdagen kan väntas fatta med anledning av förslag från HSU 2000. Utskottet ansåg att beredningen av Psykiatriutredningens förslag borde avvaktas. Utskottet erinrade också om att regeringen och sjukvårdshuvudmännen i överenskommelsen för år 1994 beslutat om en betydligt höjd ersättning för psykoterapeutisk behandling. Ersättningen har höjts från högst 24,5 miljoner kronor år 1993 till högst 39,5 miljoner kronor år 1994.
Utskottet vidhåller sin tidigare uppfattning. Socialutskottet bör därför avstyrka bifall till motionerna Sf242 och Sf267.
I en motion väckt under den allmänna motionstiden, Sf201 av Hugo Hegeland (m), anges att Specialisttaxeutredningen föreslagit att läkare skall föras av försäkringskassans förteckning vid 70 års ålder. Motionären anser att riksdagen bör besluta att någon bestämd åldersgräns för läkare som driver samhällsfinansierad verksamhet inte skall finnas.
Utskottet konstaterar att det i nuvarande ersättningssystem inte finns någon övre åldersgräns för när läkaren inte får vara uppförd på försäkringskassans förteckning. Något uttalande från riksdagens sida är med hänsyn till utskottets ställningstagande till propositionen därför inte påkallat, och motion Sf201 bör avstyrkas.
I motion Sf236 anför Bengt Hurtig (v) att nuvarande sekretessbestämmelser hindrar försäkringskassorna från att granska de journaler som ligger till grund för de privata vårdgivarnas debiteringar. Motionären anser att det är rimligt att försäkringskassan får möjligheter att granska underlaget, och han begär ett tillkännagivande härom.
Specialisttaxeutredningen har i sitt betänkande Arvoden för vård hos privatpraktiserande läkare (SOU 1992:118) föreslagit att försäkringskassan skall få författningsenlig rätt att i detta syfte ta del av de försäkringsanslutna läkarnas patientjournaler.
Utskottet har ovan föreslagit att socialutskottet avstyrker bifall till regeringens förslag om ett nytt system. Utskottet utgår därför från att beredningen av Specialisttaxeutredningens förslag fortsätter. Något uttalande från riksdagens sida bör inte göras, och socialutskottet bör avstyrka bifall till motion Sf236.
I motion So25 anför Berith Eriksson m.fl. (v) att det snarast bör tillsättas en utredning med uppdrag att se över de totala kostnaderna, även på kommunal nivå, för människor med olika funktionshinder. Enligt motionärerna behövs en merkostnadsersättning där de olika högkostnadsskyddens summor inräknas i underlaget, som skall knytas till en viss procentsats av basbeloppet. En sådan merkostnadsersättning skulle ge större trygghet för den enskilde och vara billig att administrera. Motionärerna begär i yrkande 3 att riksdagen hos regeringen begär ett sådant samlat högkostnadsskydd.
Riksdagen har helt nyligen avslagit en liknande motion på förslag av utskottet i betänkande 1993/94:SfU4. Utskottet anförde därvid att Merkostnadskommittén (S 1990:04) har haft till uppgift att överväga och lämna förslag till de förändringar i förmånssystemet inom socialförsäkringen som är påkallade för att uppnå bättre rättvisa mellan olika grupper av försäkrade som har betydande kostnader för läkemedel, förbrukningsartiklar, vård och annan behandling samt resor till följd av sjukdom eller handikapp. I kommitténs betänkande Merkostnader vid sjukdom och handikapp (SOU 1992:129) redovisas bl.a. system för skydd mot höga sjukresekostnader, prisnedsättning av speciallivsmedel, en lägre nivå av handikappersättning samt alternativa förslag om de kostnadsfria läkemedlen och förbrukningsartiklarna. Betänkandet har remissbehandlats och bereds nu i regeringskansliet. Utskottet ansåg att beredningen av Merkostnadskommitténs betänkande borde avvaktas. Utskottet nämnde att frågan även ligger inom ramen för den tidigare nämnda utredningen om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation, HSU 2000.
Utskottet anser att riksdagen bör vidhålla sin inställning. Socialutskottet bör därför avstyrka bifall till motion So25 yrkande 3.
Propositionen i övrigt
Utskottet har inget att erinra mot att den i propositionen redovisade försöksverksamheten inom tandvården får fortsätta till utgången av år 1995. Utskottet anser att socialutskottet bör tillstyrka regeringens förslag härom.
Lagtekniska synpunkter
Utskottet vill, oavsett ovanstående ställningstagande till förslagen, även framföra följande lagtekniska synpunkter.
Förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring (lagförslag 2.3):
Såväl nuvarande som föreslagen lydelse av 2 kap. 10 § bör anpassas till att senaste lydelse är SFS 1991:421. Utskottet vill samtidigt föreslå en redaktionell ändring i lagrummets sista stycke genom att hänvisning inte längre sker till 12 b § som upphört att gälla vid utgången av februari 1993 (se SFS 1993:50).
Vidare konstaterar utskottet att ändringarna i övrigt innebär att en redare enligt 2 kap. 7 § efter årsskiftet inte längre får ersättning från försäkringskassan för en sjömans vårdkostnader hos privatpraktiserande läkare eller sjukgymnast. Genom tidigare ändringar i bl.a. 2 kap. 2 § (SFS 1993:589) kommer detsamma att gälla för besök hos såväl privat som offentliganställd husläkare.
Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:590) om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. (lagförslag 2.9):
Lagen 1993:590 träder i kraft den 1 januari 1994 utan några särskilda övergångsbestämmelser. För att patientavgifter för vård som lämnats före årsskiftet av en försäkringsansluten privatpraktiserande läkare eller sjukgymnast fortfarande skall inräknas i högkostnadsskyddet föreslår utskottet att en ändring även görs i ikraftträdandebestämmelsen till lagen 1993:590. Utskottet föreslår följande tillägg som övergångsbestämmelse: För kostnadsbefrielse enligt 7 § får även beaktas patientavgift för läkarvård eller annan sjukvårdande behandling som avses i 2 kap. 5 § lagen (1962:381) om allmän försäkring, i lagrummets lydelse före den 1 januari 1994.
Stockholm den 30 november 1993
På socialförsäkringsutskottets vägnar
Gullan Lindblad
I beslutet har deltagit: Gullan Lindblad (m), Margit Gennser (m), Börje Nilsson (s), Sigge Godin (fp), Lena Öhrsvik (s), Karin Israelsson (c), Margareta Israelsson (s), Pontus Wiklund (kds), Arne Jansson (nyd), Maud Björnemalm (s), Gustaf von Essen (m), Bengt Lindqvist (s), Liselotte Wågö (m), Widar Andersson (s) och Ingvar Björk (s).
Från Vänsterpartiet, som inte företräds av någon ordinarie ledamot i utskottet, har suppleanten Berith Eriksson (v) närvarit vid den slutliga behandlingen av ärendet.
Avvikande mening
Gullan Lindblad (m), Margit Gennser (m), Sigge Godin (fp), Karin Israelsson (c), Pontus Wiklund (kds), Gustaf von Essen (m) och Liselotte Wågö (m) anser att den del av socialförsäkringsutskottets yttrande i avsnittet Utskottets bedömning av det föreslagna systemet som börjar med "Inom de" och slutar med "huvudsak tillgodosedda." bort ha följande lydelse:
Regeringen lägger i propositionen fram lagförslag som innebär att ansvaret för finansieringen och administrationen av ersättningar till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster överförs från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen den 1 januari 1994. Regeringen avser emellertid att återkomma till riksdagen med en uppföljning och bedömning av reformen i samband med att regeringen tar ställning till det slutbetänkande HSU 2000 kommer att avlämna. Regeringen avser att därvid även beakta de erfarenheter som vunnits av den föreslagna reformen.
Utskottet delar regeringens uppfattning att frågan om hur hälso- och sjukvården på sikt bör organiseras och finansieras bör anstå i avvaktan på resultatet av HSU 2000:s arbete. Enligt utskottets mening finns det fördelar med en försäkringslösning vad gäller ersättning till privata vårdgivare innebärande i första hand att ersättningarna utbetalas från den allmänna försäkringen av försäkringskassorna. Utskottet anser emellertid att frågan om hälso- och sjukvårdens framtida organisation och finansiering förutsättningslöst bör prövas av HSU 2000.
Enligt utskottets mening är det emellertid viktigt att redan nu införa en friare etableringsrätt för privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster. I detta avseende innebär propositionen också ett fullföljande av utfästelserna i regeringsförklaringen den 4 oktober 1991 om att fri etableringsrätt för läkare successivt kommer att införas.
Enligt utskottet är det även nödvändigt med en snar förändring av ersättningstaxorna. Gällande läkarvårdstaxa, som i princip har varit i kraft sedan den 1 januari 1975, anses föråldrad och administrativt krävande. Taxan har inte anpassats till den medicinska utvecklingen och förändringar i kostnadsläget. Detta har lett till en oönskad taxeglidning. Utskottet välkomnar därför en förändring av taxekonstruktionen men beklagar att den nya taxan inte föreslås träda i kraft redan när reformen genomförs.
Regeringens förslag innebär en friare etablering för såväl läkare som sjukgymnaster och en modernisering av ersättningstaxorna som i huvudsak tillgodoser de krav man enligt utskottet bör ställa i det korta perspektivet. Det hade visserligen varit värdefullt om nivåerna på läkar- och sjukgymnastersättningarna hade kunnat redovisas i propositionen, men utskottet har inget att invända mot de grundläggande principerna för ersättningssystemen. Utskottet förutsätter att taxornas nivå och förteckningen över särskilda arvoden innebär en ekonomi som gör det möjligt att bedriva en kvalificerad verksamhet. Beträffande den närmare innebörden av lagregleringen vill utskottet emellertid anföra följande.
De föreslagna ersättningslagarna gäller endast om vårdavtal inte träffats mellan landstinget och vårdgivaren, och utskottet delar uppfattningen att överenskommelser i form av vårdavtal mellan sjukvårdshuvudman och vårdgivare bör eftersträvas.
Utskottet anser att en väsentligt ökad möjlighet till kvalitetssäkring och även kostnadskontroll kan erhållas genom införande av ett obligatoriskt ackrediteringssystem med därtill kopplad medicinsk revision. I ackrediteringssystemet kan t.ex. ställas krav på läkares kompetens för att få utföra vissa åtgärder och ingrepp samt för att få rätt till ersättning enligt särskilt arvode. Genom medicinsk revision kan göras återkommande kontroller av att läkaren bedriver sin verksamhet med god kvalitet i olika avseenden och på ett etiskt riktigt sätt. Läkarnas egna specialistföreningar bör här få en aktiv roll. Regeringen bör skyndsamt utarbeta förslag till den närmare utformningen av ett ackrediteringssystem med medicinsk revision. Socialutskottet bör föreslå att riksdagen med bifall till motion So19 som sin mening ger regeringen detta till känna.
I ett ackrediteringssystem bortfaller behovet av en högsta åldersgräns för att en vårdgivare skall ha rätt till ersättning. Socialutskottet bör därför överväga att ändra lagförslagen i enlighet härmed. Härigenom skulle motion Sf201 vara tillgodosedd.
I propositionen föreslås att om en läkare på grund av sjukdom, semester, ledighet för vård av barn m.m. är helt eller delvis förhindrad att driva sin verksamhet, får annan läkare som uppfyller villkoren för ersättning vikariera under frånvarotiden. Den som vikarierar får t.ex. inte vara anställd inom ett landstings hälso- och sjukvård.
Beträffande vikariatsreglerna kan det enligt utskottets mening bli omöjligt att få kompetenta vikarier om offentliganställda läkare inte ges möjlighet att vikariera för privatpraktiserande specialister. En förutsättning bör dock vara att vikarien under tiden har tjänstledigt från sin befattning i landstinget. Samtidigt är det viktigt att en privatpraktiserande specialist har rätt att vara ledig från sin praktik för att tjänstgöra inom den offentliga vården. Härigenom främjas erfarenhetsutbyte och efterutbildning, och värdefulla kontaktvägar mellan offentlig och privat vård upparbetas. Utskottet anser att socialutskottet bör beakta detta. Härigenom tillgodoses motion So24 yrkande 4.
Utskottet noterar vidare att deltidspensionering inte är angivet som skäl för avsteg från kravet på heltidssysselsättning. Utskottet anser att en läkare eller sjukgymnast som deltidspensioneras också skall ha möjlighet att fortsätta sin verksamhet i reducerad omfattning. Utskottet förutsätter att socialutskottet beaktar även detta.
Regeringen föreslår att en privatpraktiserande specialist tills vidare skall få remittera patienter kostnadsfritt till sådana röntgen- och laboratorieundersökningar inom den offentliga vården som är särskilt omfattande. Utskottet, som noterar att ifrågavarande undersökningar kan vara mycket kostsamma, anser att det är nödvändigt att det i vart fall inom ett och samma landsting gäller likvärdiga regler för privatpraktiserande specialistläkare och offentliganställda läkare.
Utskottet, som har ett särskilt ansvar för rehabiliteringsfrågor, anser att även läkare som har specialistutbildning i företagshälsovård och läkare med examen i ortopedisk medicin som påbyggnad till specialitet i allmän medicin bör få ansluta sig till det föreslagna ersättningssystemet. I vart fall bör detta gälla läkare som redan är verksamma vid företagshälsovårdscentral eller annan institution som uppfyller vissa kriterier. En ändring i enlighet härmed skulle tillgodose motionerna So21, So23, So24 yrkande 1 och So29.
Utskottet anser att socialutskottet med beaktande av de erinringar som socialförsäkringsutskottet framfört bör tillstyrka propositionen. Härutöver vill socialförsäkringsutskottet dock ifrågasätta lämpligheten av att landstingen skall betala ut ersättningar till sina konkurrerande privata vårdgivare. Utskottet anser därför att socialutskottet bör överväga om inte administrationen av ersättningarna tills vidare i avvaktan på förslag från HSU 2000 bör skötas av försäkringskassorna.
Innehållsförteckning
Sammanfattning 1 Propositionen 2 Motioner 3 Motioner väckta med anledning av propositionen 3 Motioner väckta under den allmänna motionstiden 1993 och som överlämnats från socialförsäkringsutskottet 5 Ärendets beredning i utskottet 6 Utskottet 7 Bakgrund 7 Gällande system för ersättning till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster 8 Statens bidrag till hälso- och sjukvården -- genomförda och förestående förändringar 10 Propositionen 1993/94:75 om arvoden till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster samt vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m. i huvuddrag 11 Förslaget till lag om läkarvårdsersättning 12 Fråga om avslag på förslaget till lag om läkarvårdsersättning och följdändringar 13 Landstingets ansvar och försäkringskassans uppgifter m.m. 4 och 6 §§ 14 Kravet på viss specialistkompetens (7 §) 15 Kravet på heltidsverksamhet (8 §) 16 Förslaget om en åldersgräns på 70 år för läkarvårdsersättning (9 § första stycket) 17 Vikariat (10 §) 17 Anmälan och samråd m.m. (11 och 12 §§) 18 Läkarvårdsersättningen (15-17 §§) 19 Utbetalning av läkarvårdsersättning m.m. (19 §) 21 Patientavgifter m.m. (22-25 §§) 22 Remisstvång 24 Skyldighet för privatpraktiker att medverka i den offentliga vården 24 Uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring (26 §) 24 Lagförslaget i övrigt samt övergångsbestämmelserna 26 Förslaget till lag om ersättning för sjukgymnastik 26 Övriga lagförslag 26 Förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring 27 Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:743) om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring 27 Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:590) om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. 27 Förslagen till lag om ändring i lagen (1968:430) om mervärdeskatt, lag om ändring i lagen (1974:525) om ersättning för viss fördelsekontrollerande verksamhet m.m., lag om upphävande av lagen (1987:560) om skatteutjämningsavgift och lag om ändring i smittskyddslagen (1988:1472) 28 Förslag till lag om ändring i lagen (1993:591) om ändring i lagen (1991:419) om resekostnadsersättning vid sjukresor 28 Sekretesslagen 28 Motioner om den framtida inriktningen vad gäller finansieringen av hälso- och sjukvården m.m. 28 Motioner om privata vårdgivares anslutning till försäkringen 29 Motion om försäkringskassans rätt att ta del av patientjournaler 30 Förslaget till lag om ändring i lagen om husläkare 31 Bidrag till kvalitet i äldrevården 33 Försöksverksamheterna med alternativa ersättningssystem inom tandvården 33 Hemställan 33 Reservationer 38 Särskilt yttrande 44 Meningsyttring av suppleant 45 Bilaga 1 I propositionen framlagda lagförslag 47 Bilaga 2 Av utskottet framlagt lagförslag 68 Bilaga 3 Av utskottet framlagt lagförslag 75 Bilaga 4 Av utskottet framlagt lagförslag 82 Bilaga 5 Av utskottet framlagt lagförslag 83 Bilaga 6 Av utskottet framlagt lagförslag 84 Bilaga 7 Socialförsäkringsutskottets yttrande 85