Ändrad ansvarsfördelning inom äldreomsorgen m.m.
Betänkande 1990/91:SoU9
Socialutskottets betänkande
1990/91:SOU09
Ändrad ansvarsfördelning inom äldreomsorgen m.m.
Innehåll
1990/91
SoU9
Sammanfattning
I betänkandet behandlas regeringens proposition 1990/91:14 om ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m. och de motioner som väckts med anledning av propositionen. Dessutom behandlas ett trettiotal motionsyrkanden från den allmänna motionstiden 1990 om äldreomsorg.
I syfte att åstadkomma en klarare ansvarsfördelning när det gäller service och vård till äldre och handikappade föreslår utskottet att kommunerna åläggs en skyldighet att inrätta särskilda boendeformer för service och omvårdnad för dem som behöver det. I kommunernas skyldighet skall ingå att tillhandahålla servicebostäder, gruppboenden, ålderdomshem och lokala sjukhem. Kommunerna får även en vidgad skyldighet att inrätta dagverksamheter som komplement till annat stöd i det egna boendet. Kommunernas skyldigheter föreslås reglerade i socialtjänstlagen (1980:620).
Utskottet föreslår vidare att kommunerna den 1 januari 1992 från landstingskommunerna skall överta ansvaret för och driften av de sjukhem och andra vårdinrättningar i kommunen som inrättats för somatisk långtidssjukvård och som huvudsakligen har kommunen eller en del av kommunen som upptagningsområde. Om en kommun och en landstingskommun är överens om det eller om det finns särskilda skäl behöver dock inte något övertagande ske. En kommun och en landstingskommun kan den 1 januari 1992 eller senare komma överens om att ta över även andra vårdinrättningar för långtidssjukvård. När en kommun har tagit över ett sjukhem kommer det att räknas som en särskild boendeform enligt socialtjänstlagen.
Utskottet föreslår också att kommunerna skall vara skyldiga att bedriva sjukvård i de särskilda boendeformerna och bostäderna. Sjukvården omfattar dock inte insatser av läkare. Kommunerna får också befogenhet att bedriva hemsjukvård. En kommun kan komma överens med ett landsting om att ta över hela ansvaret för hemsjukvården i kommunen. Utskottet framhåller att det på sikt är angeläget att kunna hålla ihop all hemtjänst och hemsjukvård. Det nu föreliggande förslaget bör därför inte ses som en slutgiltig lösning. Kommunernas hälso- och sjukvårdsansvar föreslås reglerat i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).
Utskottet anför i betänkandet att det är värdefullt att det finns enskilda alternativ när det gäller driften av olika verksamheter. Enligt utskottet är det viktigt att det inte finns regler som diskriminerar vård i enskild regi.
Huvudmannaskapsreformen föreslås träda i kraft den 1 januari 1992.
För att fullgöra kommunens uppgifter inom socialtjänsten skall enligt socialtjänstlagen i varje kommun finnas en socialnämnd. Vissa undantag från bestämmelsen finns när det gäller kommuner som har inrättat s.k. lokala organ och kommuner som är s.k. frikommuner. Utskottet anser att kommunerna bör ha en större frihet när det gäller den kommunala organisationen på det sociala området. Det är enligt utskottet särskilt betydelsefullt att kommunerna vid genomförandet av huvudmannaskapsreformen kan välja den nämndorganisation som bäst passar de lokala förutsättningarna. Socialnämnden bör enligt utskottet således inte längre vara en obligatorisk kommunal nämnd utan en fakultativ specialreglerad nämnd. Även ledningen av den kommunala hälso- och sjukvården bör enligt utskottet utövas av den eller de nämnder som kommunfullmäktige bestämmer.
Landstingen har i dag ansvaret att tillhandahålla tekniska hjälpmedel. Införandet av ett kommunalt hälso- och sjukvårdsansvar medför en skyldighet för kommunen att tillhandahålla enkla tekniska hjälpmedel. Utskottet anser det befogat att varna för den uppsplittring av ansvaret som följer av att både landstingen och kommunerna får ansvar för handikapphjälpmedel. Enligt utskottet måste det vara en strävan att så långt möjligt hålla samman ansvaret för hjälpmedelsförsörjningen. Den lösning som nu föreslås bör därför enligt utskottet inte ses som en slutlig lösning av frågan. Utskottet anser att en parlamentarisk utredning bör få i uppdrag att överväga vilka åtgärder som kan behöva vidtas på hjälpmedelsområdet i och med att ett kommunalt hälso- och sjukvårdsansvar införs. Även statens ansvar för hjälpmedelsförsörjningen bör enligt utskottet övervägas. Utskottet föreslår ett tillkännagivande om detta till regeringen.
Den föreslagna huvudmannaskapsreformen syftar till att kommunerna skall få ett samlat ansvar för långvarig service och vård för de äldre. För att reformen skall kunna få den avsedda verkan är det enligt utskottet nödvändigt att också införa ett betalningsansvar för kommunerna. Regeringen föreslår i propositionen att ett obligatoriskt kommunalt betalningsansvar införs som omfattar den somatiska långtidssjukvård för vilken kommunen inte får ett verksamhetsansvar. Utskottet föreslår ett obligatoriskt betalningsansvar som även innefattar vården av medicinskt färdigbehandlade patienter inom akutsjukvården. De medicinskt färdigbehandlade inom akutsjukvården har vid inventeringar som gjorts av Landstingsförbundet befunnits uppgå till ca 4 000. En kommun och ett landsting skall enligt utskottet också kunna komma överens om ett utvidgat kommunalt behandlingsansvar som innefattar psykiatrisk långtidssjukvård med omvårdnadsinriktning och hemsjukvård som är knuten till sjukhus för långtidssjukvård.
Betalningsansvaret för den somatiska långtidssjukvården inträder fem vardagar efter det att landstinget till kommunen har anmält att personen är inskriven eller skall skrivas in vid en vårdinrättning för långtidssjukvård hos kommunen. För den somatiska korttidssjukvården inträder betalningsansvaret dagen efter det att landstinget anmält att en patient är medicinskt färdigbehandlad. Bedömningen att en patient är medicinskt färdigbehandlad skall göras av en läkare. En förutsättning för att betalningsansvaret skall inträda dagen efter anmälan är att landstinget och kommunen minst fem dagar dessförinnan har inlett en gemensam vårdplanering för patienten. Om någon gemensam vårdplanering inte alls kommer till stånd inträder betalningsansvaret enligt utskottets förslag fem dagar efter anmälan.
Den ersättning som kommunen skall betala till landstinget för långtidssjukvården skall enligt utskottet motsvara landstingskommunens genomsnittliga årliga självkostnad. Kommunerna och landstingen kan dock komma överens om andra beräkningsgrunder. För korttidssjukvården skall kommunens ersättning till landstinget motsvara den genomsnittliga kostnaden i riket för den omvårdnad som patienten erhåller på kliniken. Utskottet anser att denna kostnad år 1992 skall fastställas till 1 800 kr. per vårddag.
Den förändrade uppgiftsfördelningen mellan kommuner och landsting kan beräknas få till följd att drygt 20 miljarder kronor förs över från landstingen till kommunerna. I propositionen föreslås att de ekonomiska konsekvenserna av huvudmannaskapsreformen skall regleras genom en kombination av förändringar i kommuners och landstings skattesatser, skatteutjämningssystemet samt statens bidrag till kommuner och landsting. Utskottet har inga principiella invändningar mot detta. Resurser motsvarande de nettokostnader som landstingen avlastas genom den föreslagna huvudmannaskapsreformen skall således föras över till kommunerna. Utskottet uppskattar den totala kostnaden för betalningsansvaret för korttidssjukvården till 2,34 miljarder kronor. När det gäller betalningsansvaret för den somatiska korttidssjukvården föreslår utskottet att kommunerna genom den centrala regleringen kompenseras till ca 70 % av kostnaderna. Under en treårsperiod kompenseras kommunerna med ett särskilt statsbidrag som beräknas till 1,5 miljarder kronor.
Vissa kommuner och landsting kan vara intresserade av att föra över hela primärvården till primärkommunerna. Utskottet anser att en försöksverksamhet med primärkommunalt ansvar för primärvården bör inledas. Det förutsätts att kommunen och landstinget gemensamt ansöker om att få delta i försöksverksamhet. Utskottet framhåller att försöksverksamheten måste vara så upplagd att den dels garanterar den enskildes rätt till god vård på lika villkor, dels kan utvärderas av regering och riksdag. Det bör enligt utskottet inte ankomma på regeringen utan på socialstyrelsen att bedöma om kommunernas och landstingens uppläggning av försöksverksamheten uppfyller de krav som utskottet har uppställt.
Utskottet framhåller i betänkandet nödvändigheten av att kommuner och landsting på ett helt annat sätt än tidigare måste prioritera utbyggnaden av olika boendeformer. Utskottet nämner därvid särskilt behovet av gruppboende för senildementa och för utvecklingsstörda. Andra eftersatta grupper är enligt utskottet de psykiskt sjuka och de fysiskt handikappade.
Utskottet anser att regelsystemet -- låneregler och statsbidragsbestämmelser -- för gruppboende för senildementa bör ses över och sådana lösningar sökas att ett decentraliserat beslutsfattande möjliggörs. I princip bör samma bestämmelser gälla för sådana gruppboenden som för ålderdomshem, men vissa krav såsom kraven på att det i varje rum skall finnas kokmöjligheter och att entrén till bostaden inte får vetta mot gemensamma utrymmen bör enligt utskottet kunna efterges.
Utskottet föreslår att 300 milj.kr. per år under fem år, totalt 1,5 miljarder kronor skall avsättas till stimulansbidrag till gruppboende för åldersdementa och psykiskt utvecklingsstörda.
Utskottet föreslår även ett motsvarande stimulansbidrag om totalt 0,5 miljarder kronor för att stimulera utbyggnaden av nya boendeformer för psykiskt sjuka och fysiskt handikappade.
Kommunerna kommer i och med huvudmannaskapsreformen att ta över sjukhem och motsvarande vårdinrättningar från landstingen. Utskottet framhåller nödvändigheten att boendestandarden på sådana inrättningar liksom i vissa ålderdomshem förbättras. Utskottet föreslår därför att en miljard kronor under en femårsperiod skall avsättas till utbyggnad och ombyggnad av institutioner så att alla som önskar det skall kunna få bo i ett eget rum.
Den centrala ekonomiska regleringen av huvudmannaskapsreformen ger inte kommunerna full täckning för deras kostnader för betalningsansvaret inom den somatiska korttidssjukvården. Utskottet föreslår att kommunerna under en treårsperiod kompenseras med ett statsbidrag om 1,5 miljarder kronor. Under år 1992 utgår statsbidraget med 700 milj.kr. för att under de efterföljande två åren trappas av. Under åren 1993 och 1994 utgår statsbidraget med 500 resp. 300 milj.kr.
Ett viktigt syfte med införandet av ett kommunalt betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade är att öka sjukvårdens kapacitet och hjälpa de patienter som för närvarande väntar på operation eller annan behandling. För att nedbringa kötiden krävs enligt utskottet koncentrerade insatser. Utskottet föreslår att landstingen och de landstingsfria kommunerna övergångsvis skall tillföras ett särskilt statsbidrag på 500 milj.kr. under år 1992.
Den föreslagna reformen kommer att beröra ca 40 000 anställda inom landstingen. Betydligt fler kommunalt anställda berörs också. Utskottet konstaterar att genomförandet av reformen förutsätter utbildning av och viss information till berörd personal. Utskottet anser det vara till fördel om insatserna delvis kan integreras med den ordinarie vidareutbildning och fortbildning som bedrivs av kommuner och landsting. Utskottet föreslår ett statligt stöd till utbildningsinsatserna på 500 milj.kr.
Utskottets m- och c-ledamöter reserverar sig mot den föreslagna huvudmannaskapsreformen. Reformen löser inte de centrala frågorna, nämligen en god och värdig vård för de äldre. Än mindre gäller detta för de handikappade. Konsekvenserna av reformen är enligt reservanterna mycket svåröverskådliga. Reservanterna framhåller därvid särskilt reformens ekonomiska följder. Problemen måste enligt reservanterna bearbetas från de rätta utgångspunkterna. Statsmakterna måste initiera en ordentlig översyn av sjukvårdens finansiering och verksamhet. Detta är nödvändigt för att den enskildes vilja skall kunna sättas i centrum och för att garantera vård i tid. Reservanterna framhåller att det måste ges en vidgad valfrihet och ett ökat utrymme för individens egna beslut inom den sociala tjänstesektorn.
M- och c-ledamöterna föreslår att regeringen snarast låter utreda ett nytt finansieringssystem med beaktande av de olika tekniska principlösningar som har lagts fram i partimotionerna (m, fp, c). Reservanterna anser att de lösningar som finns i andra länder -- Tyskland, Schweiz och Canada m.fl. -- bör studeras under utredningsarbetet för att utröna om sådana system, under anpassning till svenska förutsättningar, kan fungera och stå modell för Sverige. Riksdagen bör som sin mening ge regeringen till känna vad som anförs i reservationen om en ny reform av äldrevård och äldreomsorg. I följdreservationer yrkar m- och c-ledamöterna avslag på propositionens lagförslag.
V-ledamoten i utskottet reserverar sig också mot att huvudmannaskapet för äldreomsorgen förändras. Reservanten anser inte att den föreslagna omorganisationen skapar bättre klarhet i ansvarsfördelningen. Tvärtom öppnas vägar för nya tveksamheter genom att kommunerna till sitt omvårdnadsansvar får visst sjukvårdsansvar. Reservanten anser att den gräns som nu finns mellan omvårdnad och sjukvård kan göras tydligare i gällande system. V-ledamoten föreslår ett tillkännagivande till regeringen i enlighet med reservationen. I följdreservationer yrkar v-ledamoten avslag på propositionens lagförslag.
Utskottets mp-ledamot framhåller i en reservation betydelsen av en decentralisering av beslut och ekonomiskt ansvar till en nivå där alla kategorier inom vården kan överblicka situationen och resultaten av fattade beslut. Det är därför enligt reservanten inte tillräckligt att kommunerna får ett utvidgat ansvar för långvarig vård till äldre och handikappade. Hela primärvården måste överföras till kommunalt huvudmannaskap. Detta bör riksdagen som sin mening ge regeringen till känna. I ett särskilt yttrande anför mp-ledamoten emellertid att den försöksverksamhet med primärkommunalt bedriven primärvård som utskottet nu föreslår är ett steg i rätt riktning och avstår därför från att yrka avslag på propositionens lagförslag i enlighet med mp:s partimotion.
Ytterligare 12 reservationerna har avlämnats utöver de tre nämnda huvudreservationerna. Merparten av dessa är följdreservationer. Tre särskilda yttranden har också avlämnats.
Propositionen
I proposition 1990/91:14 Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m. har regeringen (socialdepartementet) föreslagit riksdagen att anta förslagen till 1. lag om ändring i socialtjänstlagen (1980:620), 2. lag om övertagande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar, 3. lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), 4. lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring, 5. lag om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård, 6. lag om ändring i sekretesslagen (1980:100), 7. lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m., 8. lag om ändring i lagen (1985:569) om införande av lagen (1985:568) om särskilda omsorger om psykiskt utvecklingsstörda m.fl.
Lagförslagen fogas till betänkandet som bilagorna 1--8.
Regeringen har vidare föreslagit att riksdagen godkänner de i propositionen förordade riktlinjerna beträffande 1. bostadslån m.m. vid ombyggnad av kommunala sjukhem (avsnitt 4.2), 2. den ekonomiska regleringen av reformen (avsnitt 8),
Regeringen har också berett riksdagen tillfälle att ta del av vad i propositionen anförs om 1. tekniska hjälpmedel (avsnitt 5.6) 2. förtroendenämnder inom den kommunala hälso- och sjukvården (avsnitt 5.7), 3. sekretessen inom den kommunala hälso- och sjukvården (avsnitt 5.9), 4. vårdplanering i samverkan (avsnitt 6.2), 5. genomförande och uppföljning (avsnitt 6.7), 6. om det utökade statliga stödet (avsnitt 9).
Motioner
Motioner väckta med anledning av propositionen
1990/91:So9 av Carl Bildt m.fl. (m) vari yrkas 1. att riksdagen avslår proposition 1990/91:14, 2. att riksdagen hos regeringen begär förslag till införandet av en allmän obligatorisk sjukvårdsförsäkring i enlighet med vad som anförts i motionen, 3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om enhetligt huvudmannaskap för äldrevård och äldreomsorg, 4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om förändringar i bostadslåneförordningen, 5. att riksdagen godkänner de riktlinjer i övrigt för äldrevården och äldreomsorgen som angivits i motionen.
1990/91:So10 av Margit Gennser m.fl. (m, fp, c) vari yrkas 1. att riksdagen hos regeringen begär förslag om regler för rätt till val av egen läkare i kommunal omsorg, 2. att riksdagen hos regeringen begär förslag om kompletterande regler för ersättning från sjukförsäkringssystemet till läkare valda av de boende inom särskilda boendeformer för service och omvårdnad m.m.
1990/91:So11 av Karin Israelsson m.fl. (c, m, fp) vari yrkas att riksdagen hos regeringen begär förslag om att stimulansbidrag för gruppbostäder för åldersdementa och psykiskt utvecklingsstörda utbetalas utan att krav ställs på att byggherrarna följer bestämmelserna för statliga bostadslån beträffande köksutrustning, ytor m.m.
1990/91:So12 av Sigge Godin m.fl. (fp, m, c) vari yrkas 1. att riksdagen hos regeringen begär förslag om ett statligt stöd för informations- och utbildningsinsatser riktade till landstingsanställda eller andra med yrkesmässig kompetens som vill starta eget, 2. att riksdagen hos regeringen begär förslag om statlig lånegaranti för av landstingsanställda eller andra med yrkesmässig kompetens bildade kooperativa föreningar, aktiebolag m.fl. företag med mål att ta över ansvaret för driften av lokala sjukhem, gruppboende, dagverksamheter m.m., 3. att riksdagen hos regeringen begär förslag om att stimulansbidrag för utbyggnad av gruppbostäder för åldersdementa och psykiskt utvecklingsstörda skall kunna ges till dem som erhållit statlig lånegaranti enligt vad i motionen anförts.
1990/91:So13 av Marianne Jönsson och Agne Hansson (båda c) vari yrkas 1. att riksdagen avslår propositionen, 2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att en försöksverksamhet med primärkommunalt ansvar för primärvården bör förläggas till Kalmar län.
1990/91:So14 av Lena Boström m.fl. (s) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts beträffande de äldre invandrarnas situation.
1990/91:So15 av Claes Roxbergh m.fl. (mp) vari yrkas 1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att hela primärvården bör övergå till kommunerna, 2. att vid avslag på yrkande 1 riksdagen avslår propositionen, 3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i övrigt framförts i motionen om service och vård till äldre m.fl.
1990/91:So16 av Ingvar Björk och Bo Nilsson (båda s) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av ett samordnat ansvar för hjälpmedelsförsörjningen.
1990/91:So17 av Ylva Annerstedt (fp) vari yrkas att socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen ges en utformning som medger att kommunerna själva får avgöra hur ledningen av äldreomsorgen skall organiseras.
1990/91:So18 av Lars Werner m.fl. (v) vari yrkas 1. att riksdagen avslår proposition 1990/91:14 om ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m. vad avser punkterna 2 -- 10 i propositionens hemställan, 2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om tekniska hjälpmedel, 3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av utbildning inom hemtjänsten, 4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om statliga medel till förkortad arbetsdag inom hemtjänsten, 5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av att utveckla nya boendeformer för äldre och handikappade med stort vårdbehov.
1990/91:So19 av Margitta Edgren m.fl. (fp) vari yrkas 1. att riksdagen avslår de i propositionen framförda förslagen, 2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad som i motionen framförs om vård och service till äldre m.fl., 3. att riksdagen hos regeringen begär förslag till de lagändringar som krävs för att alternativa lösningar av problemen ska bli möjliga att genomföra.
1990/91:So20 av Olof Johansson m.fl. (c) vari yrkas 1. att riksdagen avslår proposition 1990/91:14 om ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m., med undantag för de delar som avser huvudmannaskapsfrågan för gruppboende för senildementa, 2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av en översyn av reglerna för byggande av gruppbostäder.
Vid avslag på yrkande 1 hemställs 3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om hanteringen av äldreomsorgsfrågorna, 4. att riksdagen avslår propositionens förslag om anvisning av 1 000 000 000 kr. till informations- och utbildningsverksamhet, 5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om finansieringen av det statliga stödet till sjukvårdsinsatser, 6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av lokala lösningar, 7. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om äldrevårdens organisation och inriktning, 8. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om ett statligt huvudansvar för handikapphjälpmedlen, 9. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om sekretess och patientjournaler, 10. att riksdagen hos regeringen hemställer om att en utredning tillsätts med direktiv att se över personalförsörjning och arbetsförhållanden inom hälso- och sjukvården och hemtjänsten i enlighet med vad som anförts i motionen, 11. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om distriktssköterskornas roll, 12. att riksdagen hos regeringen hemställer om att en parlamentarisk utredning tillsätts, med direktiv att se över hälso- och sjukvårdens framtida verksamhet och finansiering i enlighet med vad som i motionen anförts.
1990/91:So21 av Doris Håvik (s) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att Göteborg bör få möjlighet att lokalt anpassa tidpunkten för genomförandet av de föreslagna förändringarna.
1990/91:So22 av Isa Halvarsson och Lola Björkquist (båda fp) vari yrkas att riksdagen beslutar att ändra förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagens 25 § i enlighet med vad som anförts i motionen.
1990/91:So23 av Bengt Westerberg m.fl. (fp) vari yrkas 1. att riksdagen avslår de i propositionen föreslagna lagändringarna, 2. att riksdagen avslår de i propositionen föreslagna riktlinjerna för den ekonomiska regleringen, 3. att riksdagen beslutar om en reform av service och vård för äldre och handikappade samt riktlinjer för det ökade statliga stödet i enlighet med vad som anförts i motionen.
Motioner väckta under allmänna motionstiden 1990
1989/90:So201 av Sten Svensson m.fl. (m) vari yrkas 1. att riksdagen beslutar godkänna de riktlinjer som angetts i motionen för utvecklingen av vården och omsorgen om de äldre, 2. att riksdagen hos regeringen begär förslag syftande till att alternativ äldreomsorg och äldrevård som uppfyller rimliga kvalitetskrav ges rätt till samma stöd från det allmänna som motsvarande offentligt bedrivna verksamhet, 3. att riksdagen beslutar om sådana ändringar i socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen att den enskildes valfrihet stärks i enlighet med vad i motionen anförts, 4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om nödvändigheten av valfrihet och flexibilitet i hemtjänsten, 7. att riksdagen hos regeringen begär förslag om ett enhetligt primärkommunalt huvudmannaskap för gruppbostäder för äldre, 13. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om taxor för social hemhjälp,
1989/90:So217 av Ragnhild Pohanka och Anita Stenberg (båda mp) vari yrkas 2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att landstingen skall få direktiv att ta fram planer på full utbyggnad av boende för utvecklingsstörda,
1989/90:So229 av Daniel Tarschys m.fl. (fp) vari yrkas 1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att alla dementa som behöver skall ha tillgång till dagverksamhet senast år 1997, 2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om villkoren för gruppboende för dementa.
1989/90:So260 av Sten Svensson m.fl. (m) vari yrkas 7. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om statsbidrag till gruppboende,
1989/90:So273 av Karin Israelsson m.fl. (c) vari yrkas 1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om statens ansvar för hjälpmedelsförsörjningen, 2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om sjukvårdsutbildning av ålderdomshemsföreståndare.
1989/90:So313 av Claes Roxbergh m.fl. (mp) vari yrkas 3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om dubbelhandikappade och svårt utvecklingsstörda, 4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om ensamarbetandes situation,
1989/90:So314 av Olof Johansson m.fl. (c) vari yrkas 1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om huvudmannaskapet för vården av de äldre, 8. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om vård- och omsorgspersonalens arbetsvillkor, arbetsmiljö, personalutveckling, utbildning och rekrytering,
1989/90:So315 av Lars Werner m.fl. (v) vari yrkas 8. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om stimulansbidrag för gruppbostäder.
1989/90:So322 av Marianne Samuelsson m.fl. (mp) vari yrkas 1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om utbildningsmöjligheter för personalen, 2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att ökade satsningar på alternativa boendeformer skall ske, 3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om dagverksamhet för äldre.
1989/90:So324 av Lars Werner m.fl. (v) vari yrkas 4. att riksdagen hos regeringen begär tillsättandet av en parlamentarisk utredning för att analysera kostnaderna för kommunerna av äldredelegationens förslag om ändrat huvudmannaskap för äldreomsorgen, 5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att ingen ändring av huvudmannaskapet för äldreomsorgen kan beslutas innan de ekonomiska konsekvenserna av eventuell förändring har redovisats av den föreslagna utredningen, 6. att riksdagen hos regeringen begär förslag till lag så att primärkommunerna får ansvar för att inrätta särskilda boendeformer för service och omvårdnad.
Motion överflyttad från socialförsäkringsutskottet
1990/91:Sf1 av Karin Israelsson m.fl. (c) vari yrkas 1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av en översyn av reglerna för byggande av gruppbostäder.
Allmän bakgrund
Sedan 1950-talets början har antalet personer i åldrarna 65 år och däröver mer än fördubblats och uppgår nu till ca 1,5 milj. människor. Under 1990-talet förväntas inte någon större förändring men efter sekelskiftet sker åter en ökning av antalet äldre. För närvarande utgör andelen personer över 65 år nära 18 %. År 2025 förväntas andelen utgöra ca 21 % av befolkningen.
Ökningen av de allra äldsta i samhället har under de senaste decennierna varit dramatisk och ställt stora krav på samhällets utbyggnad av service och vård. Sedan år 1950 har antalet personer på 80 år och däröver ökat från 107 000 till 369 000 år 1990. Antalet personer på 80 år och däröver förväntas öka med nästan 80 000 fram till sekelskiftet för att därefter stabiliseras på denna nivå under ett par decennier.
Äldre människor förblir numera friska högt upp i åren. Generellt anses t.ex. 70-åringar i dag mer vitala än 70-åringar för tio år sedan. Åldrandets olika yttringar har förskjutits uppåt i åldrarna.
Olika undersökningar visar att 5--6 % av befolkningen på 65 år och däröver har demenssjukdomar med påtagliga symtom. Förekomsten av demenssjukdomar ökar med stigande ålder. Ca 20 % av 80-åringarna och nästan varannan 95-åring bedöms vara åldersdementa.
Den förändrade ålderssammansättningen har stor inverkan på behoven av service och vård. Behoven ökar kraftigt med stigande ålder.
Allt fler människor kan i dag välja att bo i eget boende där de kan erbjudas omfattande hjälp och kvalificerade sjukvårdsinsatser. Människor flyttar i allt mindre utsträckning mellan olika boende- och vårdformer. Detta har medfört en ökande vårdtyngd inom i stort sett alla vårdformer. Även yngre människor med stora funktionsnedsättningar har fått ökade möjligheter att bo i en egen bostad eller i servicebostäder. Detta ställer stora krav både på omfattningen och organisationen av servicen och vården. Inom den psykiatriska slutenvården har under de senaste decennierna skett en kraftig reducering av antalet platser. Även detta förhållande har skärpt kraven för de öppna service- och vårdformerna.
Det är mot denna bakgrund som behovet av åtgärder inom äldreomsorgen m.m. och regeringens nu framlagda förslag bör ses.
Riksdagens uttalanden om riktlinjer för 1990-talets äldreomsorg
Regeringen lade i proposition 1987/88:176 fram förslag till riktlinjer för äldreomsorgen inför 1990-talet. Utskottet gjorde i samband med behandlingen av dessa riktlinjer, i betänkandet 1988/89:SoU6, uttalanden i en rad olika frågor av betydelse för 1990-talets äldreomsorg. Här återges det väsentligaste av vad som då anfördes.
Enligt utskottet kunde den framtida äldreomsorgen koncentreras till tre principer av grundläggande betydelse, nämligen valfrihet, trygghet och integritet. Valfriheten måste enligt utskottet gälla såväl för den som trots stort vårdbehov vill bo kvar i den egna bostaden som för den som inte längre kan eller vill bo kvar i ordinärt boende utan vill flytta till någon särskild boende- eller vårdform. Enligt utskottet måste valfriheten också innebära att de äldre ges inflytande över hur servicen och vården utformas. Det ansågs också vara en fråga om valfrihet att gamla människor har möjlighet att bosätta sig nära sina anhöriga. Därav ansågs följa att gamla måste få möjlighet att t.ex. flytta till en servicebostad i en annan kommun eller vård i ett annat landsting. Utskottet framhöll vidare de gamlas rätt att känna trygghet oberoende av vilken boende- eller vårdform de valt. Utskottet tog i det sammanhanget upp frågan om fördelningen av ansvaret för äldreomsorgen mellan landstingen och kommunerna och behovet av en bättre samordning av den service och vård som ges till gamla människor. Utskottet anförde därvid följande (1988/89:SoU6 s. 8):
Ansvaret för samhällets service och vård till bl.a. äldre människor är i dag uppdelat mellan landstingskommuner och primärkommuner. Inom äldreomsorgen finns en rad olika service- och vårdinsatser som behöver samordnas för att verksamheten skall fungera ändamålsenligt. I propositionen framhålls också vikten av en bättre samordning av samhällets insatser. En särskild delegation har numera tillsatts för att bereda frågan om ändringar i huvudmannaskapet framför allt när det gäller hemsjukvård, dagverksamheter, servicebostäder, gruppboende och lokala sjukhem. Utskottet vill i detta sammanhang framhålla att samordningsfrågorna, oavsett hur huvudmannaskapsfrågan löses, alltjämt kommer att vara av utomordentligt stor betydelse. Kommuner och landsting måste dimensionera sjukvård och sociala insatser så att de äldres faktiska behov kan tillgodoses. Det har i olika sammanhang visats hur s.k. klinikfärdiga patienter inom akutsjukvården måste stanna kvar i en alltför resurskrävande vårdform därför att platser saknas i andra vårdformer ävensom det omvända förhållandet med långa väntetider i hemmet innan boende i servicehus, ålderdomshem eller gruppboende kunnat ordnas. Vid en planering i samverkan mellan kommun och landsting finns det anledning att noga överväga vilken fördelning av resurserna som skall göras mellan å ena sidan korttidssjukvården och å den andra den långvariga vården och stödet i eget boende. Det skall anmärkas att man på många platser i landet arbetat aktivt för att förbättra samarbetet mellan t.ex. långvårdsklinik, primärvård och socialtjänst. Utskottet vill framhålla betydelsen av att detta arbete fortsätter.
Utskottet ställde sig sålunda bakom uttalandena i propositionen att samordningen av samhällets insatser för äldre behöver utvecklas och att målet borde vara ett mera sammanhållet ansvar. Utskottet behandlade därutöver motionsyrkanden i en rad olika frågor av betydelse för äldreomsorgen.
Utskottet har även efter antagandet av de nämnda riktlinjerna behandlat äldreomsorgsfrågor. Här kan särskilt nämnas betänkandena 1989/90:SoU12 och SoU13. I det förstnämnda betänkandet behandlades framför allt frågor om boende, vård och andra insatser för dementa. I samband med behandlingen av dessa frågor anordnade utskottet en offentlig utskottsutfrågning. Anförandena vid den offentliga utfrågningen finns återgivna i betänkandet.
I den nämnda propositionen om riktlinjer för 90-talets äldreomsorg aviserade regeringen att den, efter det att äldredelegationen lagt fram sina förslag, skulle återkomma till riksdagen med förslag till åtgärder för att åstadkomma ett mera sammanhållet ansvar när det gäller service och vård till äldre m.fl.
Propositionens förslag i huvuddrag
I proposition 1990/91:14 om ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m. föreslås att kommunerna ges ett samlat och utvidgat ansvar för långvarig service och vård till äldre och handikappade. Kommunerna får härigenom skyldighet att inrätta särskilda boendeformer för service och omvårdnad för äldre, bl.a. ålderdomshem, servicehus, gruppboende och lokala sjukhem. Förslaget innebär bl.a. att socialtjänstlagen ändras så att det kommunala ansvaret för äldres och handikappades boende, service och vård förtydligas.
I propositionen föreslås vidare att kommunerna den 1 januari 1992 skall överta ansvar och drift (huvudmannaskap) för de sjukhem och andra sjukvårdsinrättningar som bedriver somatisk långtidssjukvård och som har ett lokalt upptagningsområde eller som landsting och kommun är överens om att föra över till kommunen. De vårdinrättningar som kommunerna övertar blir en del av de särskilda boendeformerna för service och omvårdnad. Till boendeformerna räknas även gruppbostäder för åldersdementa och olika former av servicebostäder, som i dag drivs av landsting eller av landsting och kommun gemensamt. Kommunerna föreslås också bli skyldiga att inrätta bostäder med särskild service för handikappade med undantag för gruppbostäder för psykiskt utvecklingsstörda. Förslaget innebär också att kommunerna blir ansvariga för dagverksamheter för åldersdementa och psykiskt sjuka samt dagverksamheter vid sjukhem som förs över till kommunerna.
Propositionen innehåller också förslag om att kommunerna skall få en skyldighet att bedriva hälso- och sjukvård vid särskilda boendeformer för service och omvårdnad, dvs. bl.a. ålderdomshem, servicehus, gruppbostäder och lokala sjukhem, samt vid bostäder med särskild service och vid kommunala dagverksamheter. Kommunernas skyldighet skall dock inte omfatta läkarinsatser.
För att ge möjlighet till lokala lösningar föreslås även att kommunerna ges befogenhet att erbjuda hemsjukvård också i ordinärt boende. Om landstinget och en kommun är överens om det skall kommunen kunna överta landstingets skyldighet att erbjuda hemsjukvård.
Den kommunala hälso- och sjukvården skall regleras i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).
I avvaktan på en översyn av avgiftssystemen för kommunala tjänster inom äldre- och handikappomsorgen föreslås i propositionen att samma regler skall gälla för avgiftsuttag inom den kommunala hälso- och sjukvården som inom landstingens hälso- och sjukvård. Detta innebär att kommunerna inte skall ta ut någon särskild avgift för vård vid kommunala sjukhem. I stället gör försäkringskassan samma avdrag på pension eller sjukpenning som i dag för vård på sjukhus. De som vårdas vid kommunala sjukhem skall inte heller behöva betala särskilda avgifter för läkemedel.
Kommunerna föreslås få ett ekonomiskt ansvar, betalningsansvar, för sådan somatisk långtidssjukvård som de inte har verksamhetsansvar för. Kommuner och landsting skall dessutom kunna komma överens om att införa betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade inom annan sjukvård, för geriatrisk vård, för psykiatrisk långtidsvård med huvudsaklig omvårdnadsinrikting och för sjukhusanknuten hemsjukvård. Kommunens ersättning till landstinget per vårddag skall enligt förslaget normalt motsvara landstingets genomsnittliga självkostnader för vårdformen. Ersättningens nivå föreslås fastställd av regeringen i en särskild förordning. Ersättningen skall enligt förslaget omräknas årligen med hänsyn till skatteunderlagets utveckling i landstinget.
En särskild delegation skall enligt förslaget tillsättas att följa effekterna av betalningsansvaret och föreslå eventuella förändringar i bestämmelserna.
Den föreslagna reformen avses bli genomförd den 1 januari 1992. En kommun och ett landsting skall dock kunna komma överens om att överföra ett visst verksamhetsansvar till kommunen samt införa betalningsansvar redan under år 1991.
Den förändrade uppgiftsfördelningen innebär att uppskattningsvis 17--20 miljarder kronor skall föras över från landstingen till kommunerna. Propositionen innehåller vissa resonemang om de principer som bör gälla för den ekonomiska reglering som reformen förutsätter. Kommunerna föreslås sålunda få täckning för de beräknade kostnader som följer av den verksamhet som förs över från landstinget. Detta föreslås ske genom en kombination av förändringar i kommuners och landstings skattesatser, "skatteväxling", men också genom skatteutjämningssystemet och genom statens bidrag till kommuner och landsting. Härutöver föreslås införandet av ett mellankommunalt utjämningssystem som dels skall reglera resursfördelningen mellan kommunerna inom olika landstingsområden, dels kunna åstadkomma en omfördelning av resurser mellan kommunerna inom ett landstingsområde. Den närmare utformningen av den ekonomiska regleringen skall enligt propositionen presenteras i en proposition våren 1991.
Den ekonomiska regleringen innebär också förslag om att statsbidraget till kommunerna skall läggas om. Från att ha varit ett prestationsrelaterat årsarbetarbidrag föreslås statsbidraget bli behovsrelaterat. Det nya statsbidraget fördelas efter följande behovskriterier: antalet förtidspensionärer och antalet personer i de högsta åldrarna i kommunen, andelen ensamboende äldre personer samt glesbygdsgraden i resp. kommun. Medelsramen höjs med ca. 3 miljarder kronor genom en minskning av den s.k. Dagmarersättningen till landstingen, reducerat med det belopp som motsvarar statens ökade kostnader för skatteutjämningsbidragen.
I propositionen aviseras ett utökat statligt stöd uppgående till totalt 5,5 miljarder kronor under en femårsperiod. Till informations- och utbildningsinsatser inför äldrereformens genomförande föreslås sålunda för år 1991 ett statligt bidrag om 1 miljard kronor Informationen och utbildningen avses gälla all personal som kommer att beröras av förändringen. Det förutsätts att utbildningen planeras och genomförs i nära samarbete mellan kommun och landsting.
För att underlätta omstruktureringen av äldreomsorgen föreslås ett särskilt statligt bidrag till primärkommunerna om 1 miljard kronor årligen under tre år, fr.o.m. den 1 januari 1992 och t.o.m. den 31 december 1994. Bidraget syftar till att kommunerna skall ges ökade ekonomiska möjligheter att bl.a. bygga ut alternativ till långvarig institutionsvård och en primärkommunal organisation för hemsjukvård i eget boende.
För att påskynda utbyggnaden av gruppbostäder för åldersdementa och psykiskt utvecklingsstörda föreslås ett särskilt stimulansbidrag om 300 milj.kr. per år, fr.o.m. år 1992 och under 5 år, dvs. sammanlagt 1,5 miljarder kronor. Av dessa medel beräknas ca två tredjedelar gå till kommunernas och en tredejedel till landstingens gruppboende.
För utvärdering och uppföljning av reformen föreslås 5 milj.kr. per år under fem år fr.o.m. budgetåret 1991/92.
Sammanlagt aviseras således i propositionen ett utökat statligt stöd om drygt 5,5 miljarder kronor under fem år i samband med äldreomsorgsreformens genomförande.
Reformens allmänna inriktning
I flera motioner yrkas avslag helt eller delvis på propositionen. Ett flertal av de motioner som väckts med anledning av propositionen innehåller synpunkter på den allmänna inriktningen av en reform av äldreomsorgen. Det finns även vissa motionsyrkanden från allmänna motionstiden 1990 som tar upp frågor om reformens allmänna inriktning.
Motioner
Motion 1990/91:So9 av Carl Bildt m.fl. (m) innehåller dels ett yrkande om avslag på propositionen (yrkande 1), dels en begäran om att riksdagen hos regeringen skall begära förslag till införandet av en allmän obligatorisk sjukvårdsförsäkring i enlighet med vad som anförts i motionen (yrkande 2). Motionärerna begär också ett tillkännagivande till regeringen om vad som anförts i motionen om enhetligt huvudmannaskap för äldrevård och äldreomsorg (yrkande 3) samt att riksdagen skall godkänna de riktlinjer i övrigt för äldrevården och äldreomsorgen som anges i motionen (yrkande 5).
Motionärerna anser inte att propositionen löser de centrala frågorna, en god och värdig vård för de äldre. Förslagen innebär bl.a. att det kommer att uppstå en ny gränsdragning mellan landstingens och kommunernas ansvarsområden, som kan drabba svårt sjuka människor. Motionärerna framhåller att det måste vara de äldres och sjukas villkor som skall forma vården och omsorgen. Det ligger en stor trygghet i att kunna utöva ett eget val och detta kräver en ändrad syn på vad som ligger i begreppet huvudmannaskap. I dag innebär huvudmannaskap att landsting och kommuner finansierar och i egen regi producerar vård eller omsorg. Huvudmannaskap borde enligt motionen i stället ses som ett yttersta ansvar för att alla har tillgång till nödvändig vård eller omsorg. En god äldreomsorg förutsätter mångfald. För att mångfalden skall kunna utvecklas krävs enligt motionärerna att finansieringen av hälso- och sjukvården inkl. äldreomsorgen ändras. I stället för den nuvarande skattefinansierade äldreomsorgen bör enligt motionärerna en obligatorisk sjukvårdsförsäkring införas.
Som framgått innehåller motion 1990/91:So9 (m) också en begäran om att riksdagen skall godkänna i motionen angivna riktlinjer för äldreomsorgen. Motionen hänför sig i huvudsak till vad som anförs i den under allmänna motionstiden 1990 väckta motionen 1989/90:So201 av Sten Svensson m.fl.(m). I denna motion framförs en lång rad krav, vars syfte är att individanpassa vården och omsorgen för de äldre. Som ett portalkrav återfinns i motionen en begäran till regeringen att presentera förslag syftande till att alternativ äldreomsorg som uppfyller tydliga kvalitetskrav skall ges rätt till samma stöd från det allmänna som motsvarande offentligt bedrivna verksamhet får i dag (yrkande 2). Motionen innehåller i övrigt yrkanden om att riksdagen skall godkänna de riktlinjer som anges i motionen för utvecklingen av vården och omsorgen om äldre (yrkande 1), att riksdagen skall besluta om sådana ändringar i socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen att den enskildes valfrihet stärks (yrkande 3) samt att riksdagen som sin mening skall ge regeringen till känna vad i motionen anförs om nödvändigheten av valfrihet och flexibilitet i hemtjänsten (yrkande 4). I motionen begärs också ett tillkännagivande till regeringen om primärkommunalt huvudmannaskap för gruppbostäder för äldre (yrkande 7).
I motion 1990/91:So23 av Bengt Westerberg m.fl. (fp) yrkas dels avslag på propositionen såvitt avser lagförslagen (yrkande 1) och den ekonomiska regleringen (yrkande 2), dels att riksdagen beslutar om en reform av service och vård för äldre och handikappade samt riktlinjer för det ökade statliga stödet i enlighet med vad som anförs i motionen (yrkande 3 delvis). När det gäller de många äldre som är beroende av stöd och hjälp i olika former finns det enligt motionärerna stora brister. Insatserna har varit otillräckliga och inte svarat mot de äldres behov. De oklara ansvarsförhållandena mellan kommuner och landsting är en av flera orsaker till dessa problem. En reform är därför motiverad, men regeringens förslag är behäftat med allvarliga brister.
Enligt motion 1990/91:So23 (fp) bör en reform av servicen och vården för äldre och handikappade innebära bl.a. att kommunerna övertar ansvaret för lokala sjukhem, gruppbostäder och dagverksamheter, att kommunen blir betalningsansvarig för såväl somatisk långtidsvård som färdigbehandlade i somatisk korttidsvård, att utbyggnaden av enbäddsrum i långvården samt utbyggnaden av gruppbostäder för senildementa och psykiskt utvecklingsstörda intensifieras och att större frihet införs för kommuner och landsting att själva utforma sin arbetsfördelning.
En solidarisk finansiering av äldreomsorgen och ett kommunalt planeringsansvar behöver enligt vad som anförs i motion 1990/91:So23 (fp) inte innebära att det också skall råda ett offentligt produktionsmonopol. Tvärtom är det av värde att det också finns enskilda alternativ. Ansträngningar bör göras för att utveckla och tillvarata de verksamheter som bedrivs i enskild regi.
När det gäller fördelningen av ansvaret mellan kommuner och landsting anförs i motion 1990/91:So23 (fp) att kommunerna normalt bör överta ansvaret för sjukhem, gruppboende och dagverksamheter. Landstinget bör dock kunna få fortsätta att driva sådana verksamheter om det passar de lokala förhållandena bäst. Detta kan lösas genom ett betalningsansvar för kommunerna. Om kommuner och landsting är ense skall kommunen också kunna överta ansvaret för hela primärvården inom sitt område utan särskild begränsning av att en sådan förändring skall godkännas av riksdag och regering.
I motion 1990/91:So23 (fp) understryks vidare att den enskildes integritet och självbestämmande måste öka bl.a. genom att alla som så önskar skall kunna få ett eget rum i långvården. Särskilda stimulansbidrag bör utgå under en femårsperiod för att främja detta mål. För att effektivisera sjukvården är det vidare nödvändigt att antalet färdigbehandlade patienter inom akutsjukvården minskar. I detta syfte bör ett primärkommunalt betalningsansvar införas. Motionärerna framhåller också att bättre villkor måste skapas för de dementa.
Även motion 1990/91:So19 av Margitta Edgren m.fl. (fp) innehåller ett yrkande om avslag på propositionen (yrkande 1). Motionärerna begär också tillkännagivanden till regeringen om vad som anförs om vård och service till äldre m.fl. (yrkande 2) och om att riksdagen hos regeringen skall begära förslag till de lagändringar som krävs för att alternativa lösningar av problemen skall bli möjliga att genomföra (yrkande 3 delvis). Motionärerna pekar bl.a. på att det i t.ex. Skåne och Blekinge under de senaste decennierna har vuxit fram ett förtroendefullt samarbete mellan huvudmännen. Motionärerna anser att de samarbetsformer som vuxit fram bör få vidareutvecklas och utgöra inspirationsmodell för andra som behöver åstadkomma en bättre samverkan. Riksdagen bör enligt motionärerna acceptera och uppmuntra alternativa lösningar av problemen.
I motion So1990/91:20 av Olof Johansson m.fl. (c) yrkas avslag på propositionen (yrkande 1). För det fall att yrkande 1 i motionen avslås hemställer motionärerna att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om dels behovet av lokala lösningar (yrkande 6 delvis), dels äldrevårdens organisation och inriktning (yrkande 7). Enligt motionärerna är den i propositionen föreslagna reformen endast en organisatorisk omstöpning. Motionärerna förordar en annan inriktning av vården och ett annat ansvarstagande för de äldre och de handikappade. Vad våra äldre och vad den kunniga och engagerade sjukvårdspersonalen vill måste tillmätas större betydelse. Regeringens förslag utgår från en äldrevård sedd ur ett tämligen snävt storstadsperspektiv. Motionärerna framhåller att kraven på och behoven av vård varierar från individ till individ och mellan de olika delarna i landet. De organisatoriska förändringar som krävs måste, enligt vad som anförs i motionen, ge stor frihet för regionala och lokala lösningar. Det krävs en väl utvecklad samverkan mellan landsting, kommuner, enskilda vårdgivare och ideella organisationer.
Motion 1990/91:So20 (c) innehåller också ett yrkande om finansieringen av det statliga stödet till sjukvårdsinsatser. I motionen framhålls att det är en central uppgift i samhället att tillgodose de äldres behov av service och vård. För att detta skall kunna åstadkommas krävs en ordentligt underbyggd och väl analyserad översyn av sjukvårdens framtida verksamhet och finansiering. En parlamentarisk utredning bör enligt motionärerna snarast tillsättas för att inleda detta nödvändiga förändrings- och förbättringsarbete. Motionärerna begär ett tillkännagivande härom till regeringen (yrkande 5 delvis). Motionen innehåller också ett yrkande om att en parlamentarisk utredning skall tillsättas med direktiv att se över hälso- och sjukvårdens framtida verksamhet och finansiering (yrkande 12).
I samma motion (c) begärs också ett tillkännagivande till regeringen om vad som anförs i motionen om distriktssköterskornas roll (yrkande 11). Motionärerna anser att distriktssköterskornas roll måste stärkas. Deras breda yrkeskunnande, stora förtroendekapital och helhetssyn behövs enligt motionärerna som en stark länk i vårdkedjan. En överflyttning av delar av distriktssköterskekåren till kommunens äldreomsorg riskerar att försvaga en väl fungerande verksamhet inom primärvården. En överflyttning av huvudmannaskapet får inte medföra att innehållet i deras arbete ändras på ett för de äldre negativt sätt. Enligt motionärerna skall distriktssköterskorna finnas kvar i primärvården med nuvarande huvudman.
I motion 1989/90:So314 av Olof Johansson m.fl. (c) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om huvudmannaskapet för vården av de äldre (yrkande 1). Enligt motionärerna krävs följande för att en god äldreomsorg skall kunna åstadkommas landstingen skall ha ett fortsatt sammanhållet ansvar för primärvården, kommunerna skall ansvara för boendet, huvuddelen av sjukhemsplatserna bör kvarstå i landstingsregi, för kvalificerad medicinsk rehabilitering och kvalificerad medicinsk vård av svårt sjuka äldre, kommunerna skall anställa undersköterskor i syfte att öka kontinuiteten i hemvården.
Ytterligare en motion innehåller ett yrkande om avslag på propositionen, nämligen motion 1990/91:So13 av Marianne Jönsson och Agne Hansson (båda c) yrkande 1. Motionärerna vill i stället ha försöksverksamhet med primärkommunalt ansvar för primärvården i Kalmar län (yrkande 2). Utskottet återkommer till denna fråga senare i betänkandet.
I motion 1990/91:So18 av Lars Werner m.fl. (v) begärs avslag på propositionen med undantag för förslaget om ett kommunalt huvudmannaskap för äldreomsorgen och de lagändringar som följer därav i socialtjänstlagen (yrkande 1 delvis). Motionärerna anser att det i och för sig behövs ett förtydligande i socialtjänstlagen att kommunerna skall ha ansvaret för boende men att landstingen även i fortsättningen bör ha ansvaret för äldres hälso- och sjukvård. Motionärerna förordar en större frihet i samarbetet om sjukhemmen. Frivilliga överenskommelser mellan parterna när det gäller t.ex. sjukhemmen skapar enligt motionärerna en bättre omvårdnad än den reglering som regeringen föreslagit.
I motion 1990/91:So15 av Claes Roxbergh m.fl. (mp) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att hela primärvården bör övergå till kommunerna (yrkande 1) och, vid avslag på detta yrkande, att riksdagen avslår propositionen (yrkande 2). Motionen innehåller också en begäran om ett tillkännagivande till regeringen om vad som anförs i motionen om service och vård till äldre (yrkande 3). Motionärerna anför bl.a. att beslut och ekonomiskt ansvar måste decentraliseras till en nivå där alla kategorier inom vården kan överblicka situationen och resultaten av fattade beslut. Propositionen uppfyller inte detta krav eftersom förslaget inte innebär att primärvården förs över till kommunerna. Motionärerna anser det inte tillräckligt att kommunerna får ett utvidgat ansvar för långvarig vård till äldre och handikappade. Utskottet kommer även i ett senare avsnitt att behandla frågan om försöksverksamhet med primärkommunalt ansvar för primärvården.
Utskottets bedömning
Människor som så önskar bör även när de har omfattande behov av service och vård kunna välja att bo hemma. Samtidigt måste det finnas ett varierat utbud av särskilda boendeformer, så att människor kan erbjudas alternativ till ett kvarboende i hemmet. Dessa synpunkter gör sig särskilt starkt gällande i fråga om äldre och handikappade. Riksdagen har genom godkännande av riktlinjer för äldreomsorgen inför 1990-talet ställt sig bakom ett sådant synsätt. Ansvaret för de insatser som behövs för att möjliggöra en sådan valfrihet för den enskilde och för att service och vård av god kvalitet finns att tillgå är i dag otydligt delat mellan kommuner och landsting. För den enskilde har det också varit svårt att få klarhet i vem som har ansvaret för vad.
I propositionen om riktlinjerna för äldreomsorgen angavs att ansvaret för service och vård till äldre borde fördelas på ett entydigt sätt mellan kommuner och landsting. Inriktningen borde vara att primärkommunerna ges ett samlat ansvar för äldreomsorgen. Därtill borde ett mera enhetligt politiskt och ekonomiskt ansvar för insatser som är likartade och kompletterar varandra utvecklas. Utskottet ställde sig bakom tanken på en sådan inriktning av äldreomsorgen. Utskottet framhöll också att oavsett hur huvudmannaskapsfrågan löses så kommer samordningsfrågorna att vara av utomordentligt stor betydelse i framtiden.
I motion 1990/91:So18 (v) framförs uppfattningen att uppdelningen av ansvaret med ett primärkommunalt ansvar för boende och omvårdnad och ett landstingskommunalt ansvar för sjukvård bör behållas. Det kan dock finnas skäl att i socialtjänstlagen göra vissa förtydliganden av primärkommunens ansvar. Även i motion 1990/91:So13 (c) framförs uppfattningen att en huvudmannaskapsförändring som den föreslagna är olämplig.
Efter riksdagens principiella ställningstagande i samband med godkännandet av riktlinjerna för 1990-talets äldreomsorg om en bättre samordning av insatserna för de äldre och ett ökat ansvar för kommunerna har många insatser för att förbättra äldreomsorgen i kommuner och landsting uppskjutits. Huvudmännen har valt att avvakta ett klargörande riksdagsbeslut. En fortsatt ovisshet om den framtida rollfördelningen riskerar att ytterligare försena och försvåra nödvändiga investeringar. Det finns därför ett starkt behov av att ansvarsfördelningen nu klargörs så att en angelägen utveckling av service och vård för äldre och handikappade kan påskyndas. Ett ökat ansvar för kommunerna bör enligt utskottet -- och detta har riksdagen redan tidigare uttalat -- vara ett bärande inslag i ett sådan reform. Med hänvisning till det anförda avstyrker utskottet motionerna 1990/91:So18 (v) yrkande 1 delvis och 1990/91:So13 (c) yrkande 1.
I motion 1990/91:So15 (mp) framförs uppfattningen att det är olämpligt att besluta om en reform som innebär en uppdelning av primärvården. I stället bör reformen innebära att hela primärvårdsansvaret läggs på kommunerna. Utskottet anser inte att det finns sakunderlag för att ta ställning till en sådan genomgripande reform som föreslås i mp-motionen. Motion 1990/91:So15 yrkandena 1--3 avstyrks därför. Utskottet är dock positivt till en vidgad försöksverksamhet med primärkommunalt ansvar för primärvården. Utskottet återkommer till frågan om försöksverksamhet senare i betänkandet.
I motion 1990/91:So9 (m) begärs en reform av äldreomsorgen som bygger på att äldreomsorgen liksom sjukvården skall finansieras genom en allmän och obligatorisk sjukvårdsförsäkring. I denna motion liksom i motion 1989/90:So201 (m) framhålls även nödvändigheten av valfrihet och flexibilitet inom vård och omsorg. Motionärerna betonar också att de enskilda alternativen måste få ett betydligt större utrymme i vården. Även enligt motion 1990/91:So20 (c) är det nödvändigt med en översyn av sjukvårdens finansiering. En parlamentarisk utredning bör tillsättas för detta ändamål. Liknande tankar finns bakom motion 1988/89:So314 (c). I motion 1990/91:So23 (fp) betonas också värdet av enskilda initiativ. När det gäller förändringar i huvudmannaskapet anser dessa motionärer det viktigt att kommunerna får ett vidgat ansvar. Samtidigt betonas att det behövs ett större utrymme för lokala och regionala lösningar än vad som föreslagits i regeringens proposition. Att förändringar och förbättringar inom äldreomsorgen i första hand bör åstadkommas genom lokalt utvecklingsarbete är också den bärande tanken i motion 1990/91:So19 (fp). Den nyss nämnda motionen 1990/91:So23 innehåller också andra förslag till riktlinjer för en reform av servicen och vården för äldre och handikappade.
Som tidigare framhållits är enskilda alternativ av stort värde inom vård och omsorg. Om servicen till medborgarna skall kunna förbättras och effektiviteten inom vård och omsorg för äldre och handikappade ökas behövs en större flexibilitet än för närvarande i fråga om verksamhetsformer och arbetssätt. Det är angeläget att ansvar kan delegeras och verksamheter decentraliseras. Det är enligt utskottet inte heller nödvändigt att förena ett kommunalt planeringsansvar med drift av verksamheten i enbart offentlig regi. I fråga om kvalitet och statsbidrag bör samma regler gälla för enskild som för offentlig verksamhet. M-motionen 1990/91:So9 förutsätter dock en helt annan finansiering av hälso- och sjukvården. Även c-motionerna 1990/91:So20 och 1989/90:So314 bygger på uppfattningen att sjukvårdens finansiering bör förändras i grunden. Utskottet delar inte motionärernas uppfattning. Enligt utskottet utgör en solidarisk och skattefinansierad hälso- och sjukvård och äldreomsorg en nödvändig förutsättning för att de mål för vården och omsorgen om de äldre som ställts upp av riksdagen skall kunna uppnås. Den reform som nu föreslås utgör inte något hinder för fortsatta överväganden om vårdens utveckling och finansiering. Mot denna bakgrund avstyrker utskottet motionerna 1990/91:So9 (m) yrkandena 1--3 och 5, 1989/90:So201 (m) yrkandena 1--4, 7, 11 och 12, 1990/91:So20 (c) yrkandena 1, 5 och 6, båda delvis, samt 1989/90:So314 (c) yrkande 1.
Vad gäller inriktningen av reformen kan utskottet ansluta sig till de riktlinjer som anges i motion 1990/91:So23 (fp). Ett primärkommunalt ansvar för och övertagande av lokala sjukhem, gruppbostäder och dagverksamheter bör enligt utskottet genomföras. En utveckling av olika boendeformer för äldre och handikappade, en förbättring av boendestandarden i dessa boendeformer, en utbyggnad av gruppboende för senildementa m.fl. måste ske under de närmaste åren. Många äldre blir i dag kvar på sjukhus även efter det att de är medicinskt färdigbehandlade. Detta förhållande ger inte de gamla den bästa vården och omsorgen, det ger samhället merkostnader och bidrar på ett onödigt sätt till köer inom sjukvården. Det är enligt utskottets uppfattning därför nödvändigt att som ett komplement till det primärkommunala huvudmannaskapet för boende och viss hälso- och sjukvård införa ett betalningsansvar för kommunerna för de patienter som, trots att behovet av kvalificerad medicinsk vård redan är tillgodosett, i brist på olika boendeformer måste vara kvar för vård hos annan huvudman. Utskottet anser vidare att utrymmet för lokala och regionala variationer vid en reformering av äldreomsorgen måste inrymma en frihet att välja en annan arbetsfördelning, när kommuner och landsting är ense om att en sådan är lämpligare i det enskilda fallet. Om samarbetet mellan landstinget och en kommun redan i dag fungerar till allmän belåtenhet bör någon förändring av arbetsfördelningen inte behöva ske. Likaså bör det öppnas möjligheter för primärkommunen att i försöksverksamhet överta ansvaret för all primärvård.
Utskottet föreslår att riksdagen med bifall till motion 1990/91:23 yrkande 3 delvis och med anledning av motionerna 1989/90:So19 yrkandena 1--3 och 1990/91:So23 yrkandena 1 och 2 godkänner vad här anförts om den allmänna inriktningen av reformen. Utskottet återkommer i det följande med förslag till åtgärder som skall underlätta genomförandet av de föreslagna riktlinjerna.
Huvudmannaskapet för särskilda boendeformer för service och omvårdnad för äldre m.m.
Nuvarande bestämmelser
Primärkommunen skall enligt 20 a § socialtjänstlagen planera sina insatser för äldre. Planeringen skall utformas i samverkan med landstingskommunen.
Enligt 20 § socialtjänstlagen skall kommunen verka för att äldre människor får goda bostäder och ge dem som behöver det stöd och hjälp i hemmet och annan lättåtkomlig service. För äldre människor med behov av särskilt stöd skall kommunen inrätta bostäder med gemensam service (servicehus).
Kommunen skall enligt 21 § socialtjänstlagen verka för att de människor som av fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring får möjlighet att delta i samhällets gemenskap och att leva som andra. Kommunen skall också medverka till att den enskilde får en meningsfull sysselsättning och att han får bo på ett sätt som är anpassat efter hans behov av särskilt stöd.
I 10 § socialtjänstlagen finns en bestämmelse om att kommunen genom hjälp i hemmet, färdtjänst eller annan service bör underlätta för den enskilde att bo hemma och ha kontakter med andra.
Propositionen
I propositionen föreslås att en skyldighet skall införas för kommunerna att inrätta särskilda boendeformer för service och omvårdnad. Denna skyldighet skall ersätta den nuvarande skyldigheten för kommunerna att inrätta servicehus. Med sådana särskilda boendeformer avses såväl ålderdomshem och andra servicehus som gruppboende. Propositionen innehåller också ett förslag om att kommunerna skall överta ansvaret för och driften av sjukhem och andra vårdinrättningar i kommunen som inrättats för somatisk långtidssjukvård och som huvudsakligen har kommunen eller en del av kommunen som upptagningsområde. (Utskottet återkommer till denna del av förslaget i ett senare avsnitt i betänkandet.) De sjukhem m.m. som förs över till kommunerna skall utgöra särskilda boendeformer för service och omvårdnad.
Kommunerna föreslås få en skyldighet att inrätta bostäder med särskild service även för andra människor som av fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring och behöver sådana bostäder för att kunna delta i samhällets gemenskap och leva som andra.
Den föreslagna skyldigheten att inrätta särskilda boendeformer för service och omvårdnad förutsätter ändringar i främst 20 och 21 §§ socialtjänstlagen. Kommunernas ansvar för att inrätta dagverksamheter för dem som behöver sådant stöd markeras genom ett tillägg till 10 § socialtjänstlagen. Propositionens förslag till ändringar i socialtjänstlagen finns intaget som bilaga 1 till detta betänkande.
Motioner
Under avsnittet om reformens allmänna inriktning har redovisats det huvudsakliga innehållet i de motioner med mera allmänt innehåll som väckts med anledning av propositionen.
I motion 1989/90:So324 av Lars Werner m.fl. (vpk) hemställs att riksdagen hos regeringen begär förslag till lag så att primärkommunerna får ansvar för att inrätta särskilda boendeformer för service och omvårdnad (yrkande 6).
I motion 1989/90:So322 av Marianne Samuelsson m.fl. (mp) begärs sålunda ett tillkännagivande till regeringen om att de gamla som bor kvar hemma bör ges möjlighet att delta i dagverksamhet (yrkande 3).
I motion 1989/90:So229 av Daniel Tarschys m.fl. (fp) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att alla dementa som behöver skall ha tillgång till dagverksamhet senast år 1997 (yrkande 1). Motionärerna anför att dagverksamhet visat sig vara en utmärkt behandling för dementa. De får en innehållsrik dag, hjälp med mathållning och kroppsvård, stimulans och träning samt ett värdigare liv. Utan tvekan kan dagvård fördröja sjukdomsprocessen och skjuta upp institutionsvård. Motionärerna anser det angeläget att det nu görs en storsatsning på dagvård för dementa. Riksdagen bör därför i ett uttalande slå fast målet att alla dementa skall kunna erbjudas plats i dagvård år 1997.
Utskottets bedömning
Utskottet har i det föregående uttalat att det är angeläget med en klarare ansvarsfördelning när det gäller service och vård till äldre och handikappade. Enligt utskottet är det viktigt att kommunen nu åläggs en skyldighet att inrätta särskilda boendeformer för service och omvårdnad för dem som behöver det. I kommunernas skyldighet bör sålunda ingå att tillhandahålla servicebostäder, gruppboende, ålderdomshem och lokala sjukhem. Kommunernas ansvar utesluter inte att verksamheter av detta slag kan drivas även i enskild regi. Den vidgade kommunala skyldigheten bör även komma till uttryck genom ändringar i socialtjänstlagen. Utskottet har ingen erinran mot propositionens förslag till lydelse av 20 och 21 §§ socialtjänstlagen. Motion 1989/90:So324 (vpk) som efterlyser en lagreglering av kommunernas ansvar för att inrätta särskilda boendeformer för service och omvårdnad är enligt utskottet tillgodosedd. Yrkande 6 i motionen avstyrks.
Utskottet återkommer i det följande till det sjukvårdsansvar som bör åligga kommunerna inom de särskilda boendeformerna och bostäderna.
Regleringen av kommunens ansvar för särskilda boendeformer och bostäder i 20 och 21 §§ socialtjänstlagen föranleder en redaktionell ändring i 54 § socialtjänstlagen. Utskottet kommer i det följande att föreslå vissa ändringar i propositionens förslag till lag om ändring i socialtjänstlagen. Utskottet har därför utarbetat ett eget förslag till lag om ändring i socialtjänstlagen. Utskottet föreslår mot denna bakgrund att riksdagen beslutar att anta den i bilaga 9 som Utskottets förslag betecknade lydelsen av 20, 21 och 54 §§ socialtjänstlagen.
Dagverksamheter förekommer i dag både som primärkommunala och landstingskommunala verksamheter. Kommunerna har inrättat dagcentraler för att förmedla service men också för att erbjuda fritidsverksamhet och träffpunkter för människor. Att inrätta dagcentraler eller motsvarande har varit ett sätt för kommunen att fullgöra sitt ansvar att ge stöd och hjälp till människor som behöver detta. Syftet är också att underlätta för den enskilde att bo hemma och ha kontakter med andra. Under senare år har kommuner och landsting också inrättat särskilda dagverksamheter för människor med åldersdemens samt för personer som tidigare vårdats under lång tid inom den psykiatriska vården. Inom landstingen och särskilt primärvården förekommer också dagsjukvård, där rehabilitering är det dominerande inslaget men där även viss service och vård kan ges. Inom dessa senare områden har det rått en viss osäkerhet om ansvarsförhållandena. Denna osäkerhet har i vissa fall inverkat menligt på utbyggnaden av sådana verksamheter.
Enligt utskottet är det av stor betydelse att kommunerna får en vidgad skyldighet att inrätta dagverksamheter som komplement till annat stöd i det egna boendet. Service i form av dagverksamheter har stor betydelse för många äldre men kanske särskilt för människor med åldersdemens eller psykiska handikapp. Ett klarläggande av kommunens skyldighet att tillhandahålla dagverksamheter bör enligt utskottet vara till gagn för utbyggnaden av verksamheterna. Kommunens ansvar bör innefatta även dagcentraler och andra verksamheter för sysselsättning, gemenskap och rehabilitering samt somatisk dagsjukvård med ett lokalt upptagningsområde, som är knutna till verksamheter som avses bli överförda från landstingen till kommunerna. Utskottet återkommer till frågan om överförande av verksamheter från landsting till kommuner i ett senare avsnitt i betänkandet. Utskottet tillstyrker således det föreslagna tillägget till 10 § socialtjänstlagen. Utskottet föreslår att riksdagen antar den i bilaga 9 föreslagna lydelsen av 10 § socialtjänstlagen.
Motionerna 1989/90:So322 (mp) och 1989/90:So229 (fp) tar upp behovet av utbyggnad av dagverksamheter. Utskottet konstaterar att syftet med den föreslagna utvidgade skyldigheten för kommunerna att tillhandahålla dagverksamheter också är att dagverksamheterna skall byggas ut. Motionerna får anses tillgodosedda utan någon ytterligare åtgärd från riksdagens sida. Därmed avstyrker utskottet motionerna 1989/90:So322 (mp) yrkande 3 och 1989/90:So229 (fp) yrkande 1.
Överföring av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar
Propositionen
I propositionen föreslås att kommunerna den 1 januari 1992 skall överta de sjukhem och andra somatiska långvårdsinrättningar i landstingen som har ett lokalt upptagningsområde eller vårdinrättningar som ett landsting och en kommun kommer överens om skall föras över till kommunen. En särskild lag föreslås om övertagandet. Övertagande skall dock enligt förslaget inte ske om det finns särskilda skäl mot det. En kommun föreslås även kunna överta ansvaret för och driften av andra vårdinrättningar för långtidssjukvård om landstinget och kommunen kommer överens om det. De sjukhem och motsvarande som förs över till kommunerna skall enligt förslaget inte längre anses som sjukhus i rättslig mening utan i stället utgöra en särskild boendeform för service och omvårdnad enligt socialtjänstlagen.
Propositionens förslag till lag om övertagande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar ingår som bilaga 2 i betänkandet.
Regeringen föreslår sålunda att kommunerna från landstingen skall överta de sjukhem eller motsvarande som bedriver somatisk långtidssjukvård och som har eller avses få kommunen eller en del av kommunen som upptagningsområde. Det påpekas särskilt att många centrala sjukhem, långvårdssjukhus och omvårdnadsavdelningar har ett upptagningsområde som utgörs av en kommun eller en del av en kommun. Propositionens förslag innebär att såväl lokala sjukhem som verksamheter som organisatoriskt hör till den somatiska långtidssjukvården inom länssjukvården -- centrala sjukhem, långvårdssjukhus, omvårdnadsavdelningar vid kliniker och motsvarande -- skall överföras till kommunerna. Förutsättningen är dock att de har eller avses få ett upptagningsområde som huvudsakligen utgörs av kommunen eller en del av kommunen. I många fall är det endast organisatoriska skillnader som avgör var långtidssjukvård bedrivs. Den organisatoriska tillhörigheten skall dock enligt propositionen vara avgörande för vilka inrättningar som skall gå över till kommunerna. Eftersom reformens syfte är att samla ansvaret för den långvariga somatiska vården på bästa möjliga sätt bör det vara den typ av vård som bedrivs vid inrättningen som blir avgörande för frågan om denna skall gå över till kommunen eller inte.
Resurser för somatisk korttidsvård skall enligt förslaget inte föras över till kommunerna. Även om dessa är förlagda till en anläggning som skall bli kommunal skall ansvaret, enligt vad som anförs i propositionen, för den del av verksamheten som är en länssjukvårdsspecialitet även fortsättningsvis ligga på landstingen.
Föredragande statsrådet framhåller att det kan finnas ytterligare typer av verksamheter där kommuner och landsting kan komma överens om att verksamheten skall föras över till kommunen. Han nämner särskilt sådana anläggningar inom den psykiatriska vården som betecknas som psykiatriska sjukhem eller sjukhem för vård av psykiskt lättskötta och liknande. Vid dessa bedrivs i allmänhet vård med huvudsaklig omvårdnadsinriktning som liknar den som bedrivs vid sjukhem inom den somatiska långtidssjukvården. Det finns även konvalescenthem och motsvarande inrättningar som tillhör den psykiatriska vården där viss eftervård bedrivs. Även sådana anses kunna vara aktuella för överförande till kommunerna.
Propositionen förutsätter att det i vissa fall kan finnas skäl att göra undantag från bestämmelsen att lokala sjukhem och motsvarande skall föras över till kommunerna. Propositionen nämner situationer där en inrättning är integrerad fysiskt och organisatoriskt med ett sjukhus eller någon annan verksamhet som bedriver sådan vård som landstinget även framdeles skall ha ansvaret för. Det kan enligt propositionen i sådana fall vara olämpligt att bryta ut den del av verksamheten som utgörs av långtidssjukvård och föra över denna till kommunen, även om upptagningsområdet är lokalt. I propositionen nämns vidare situationen att en inrättning för långtidssjukvård skall avvecklas i en nära framtid. I ett sådant fall anses det vara lämpligare att landstingen behåller huvudmannaskapet under avvecklingstiden. Men även i andra fall anses det kunna finnas särskilda skäl för att en vårdinrättning som bedriver somatisk långtidssjukvård med lokalt upptagningsområde skall finnas kvar hos landstinget.
I propositionen anförs att kommuner och landsting bör beredas tillfälle att lämna förslag till vilka verksamheter vid sjukhem m.m. som man vill föra över till kommunerna. Föredraganden redovisar att han har för avsikt att till den 1 januari 1991 inhämta uppgifter från huvudmännen i denna del. Det förutsätts att kommunerna och landstingen i allmänhet kommer att vara överens om vilka inrättningar det gäller. Enligt föredraganden kan man dock inte utgå ifrån att kommunerna och landstingen i alla delar är överens. För att lösa de fall där enighet inte kan nås aviseras att en särskild delegation skall tillsättas. Dessutom aviseras att regeringen i en verkställighetsförordning skall meddela föreskrifter om vilka sjukhem m.m. som skall övertas av resp. kommun. Förordningen avses vara av engångskaraktär i den meningen att den enbart skall reglera vilka sjukhem m.m. som skall överföras den 1 januari 1992.
Enligt en övergångsbestämmelse i den föreslagna övertagandelagen skall en kommun och ett landsting kunna komma överens om att kommunen redan under år 1991 får överta ett sjukhem eller motsvarande vårdinrättning.
Motioner
I motion 1990/91:So23 (fp) anförs bl.a. att kommunerna, för att en klarare kompetensfördelning skall åstadkommas, normalt bör överta ansvaret för sjukhem, gruppboende och dagverksamheter. Motionärerna anser dock att landstingen bör få fortsätta att driva sådana verksamheter om det passar de lokala förhållandena bäst. Om landsting och kommuner är överens om att låta nuvarande arbetsfördelning vad beträffar viss verksamhet bestå, bör enligt motionen inte någon överföring av driftsansvaret framtvingas från den 1 januari 1992. I sådana fall skall kommunen betala landstinget för dessa verksamheter. Bl.a. med hänvisning till dessa synpunkter yrkar motionärerna att riksdagen skall besluta om en reform av service och vård för äldre och handikappade i enlighet med vad som anförs i motionen (yrkande 3 delvis). Utskottet återkommer till frågan om kommunernas betalningsansvar i ett senare avsnitt i betänkandet.
I motion 1990/91:So19 (fp) hemställs att riksdagen beslutar om lagändringar som möjliggör alternativa lösningar enligt vad som anförs i motionen (yrkande 3 delvis). Skälen för yrkandet har redovisats ovan.
Motion 1990/91:So20 (c) innehåller också en begäran om ett tillkännagivande till regeringen om behovet av lokala lösningar (yrkande 6 delvis). Motiven till detta yrkande har redovisats ovan.
Även i motion 1990/91:So18 (v) anförs att de lokala förutsättningarna är ytterst skiftande exempelvis i glesbygd visavi ett storstadsområde (yrkande 1 delvis).
Utskottets bedömning
I propositionen föreslås ett i princip obligatoriskt kommunalt övertagande av de lokala sjukhemmen. Endast i de fall särskilda skäl föreligger skall enligt propositionen övertagande av ett lokalt sjukhem inte ske. Som särskilda skäl har i propositionen angetts att sjukhemmet i en nära framtid skall avvecklas eller att verksamheten är organisatoriskt integrerad i en verksamhet som inte skall övergå till kommunen. Utskottet anser det riktigt att kommunerna normalt bör överta ansvaret för sjukhem, gruppboende och dagverksamheter om målet med en klarare kompetensfördelning skall uppnås. Utskottet delar dock inställningen i de motioner (fp, c) som föreslår att undantag bör kunna göras även i andra fall när kommuner och landsting är ense om att en verksamhet inte bör övergå till kommunen. Om t.ex. samarbetet mellan landstinget och en kommun redan i dag fungerar till allmän belåtenhet bör det inte vara nödvändigt att ändra arbetsfördelningen mellan landstinget och kommunen. Om ett primärkommunalt betalningsansvar införs kommer dock kommunen att få betala landstinget för att det fortsätter att driva verksamheten. Det sagda medför att ett tillägg bör göras i 1 § andra stycket i den föreslagna lagen om övertagande av vissa sjukhem. Vidare bör en formell justering göras i förslaget. Utskottet har utarbetat ett eget lagförslag. Utskottets förslag till lydelse av den nämnda paragrafen framgår av bilaga 10 till betänkandet. Vad utskottet anfört tillgodoser kraven i motionerna 1990/91:So23 (fp) yrkande 3 delvis, 1990/91:So19 (fp) yrkande 3 delvis och 1990/91:So20 (c) yrkande 6 delvis och 1990/91:So18 (v) yrkande 1 delvis.
Överförandet av sjukhem och motsvarande inrättningar som bedriver somatisk långtidssjukvård föreslås ske den 1 januari 1992. Av den ökade handlingsfrihet för kommuner och landsting som utskottet ovan föreslagit följer emellertid, att ett övertagande kan ske även vid senare tidpunkt. Den ekonomiska regleringen får då anpassas till detta senare övertagande. Förslag om hur en sådan reglering skall kunna ske bör regeringen lägga fram i samband med den proposition om den ekonomiska regleringen av huvudmannaskapsreformen i övrigt som regeringen skall överlämna under våren 1991.
I den nu aktuella propositionen har inte föreslagits några särskilda regler om överförande till kommunerna av gruppbostäder och dagverksamheter hos landstingen. Detta är enligt utskottet inte heller nödvändigt. Det i förslagen till tillägg i 10, 20 och 21 §§ i socialtjänstlagen angivna ansvaret för kommunerna för denna verksamhet får enligt utskottets mening anses vara tillräckligt för att kommuner och landsting skall kunna komma överens om villkoren för att kommunen skall kunna överta även sådana verksamheter.
Utskottet har inga erinringar mot lydelsen av 2 och 3 §§ i regeringens förslag till lag om övertagande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar. "Landsting" har dock liksom för övrigt i hela lagen ersatts med "landstingskommun".
De landstingsfria kommunerna berörs av denna lag endast på så sätt att dessa vårdinrättningar i fortsättningen i princip skall vara boendeformer enligt socialtjänstlagen och alltså omfattas av denna lag i stället för hälso- och sjukvårdslagen. Under avsnittet Den kommunala nämndorganisationen behandlar utskottet socialtjänstens nämndorganisation.
Utskottet har ingen erinran mot förslaget att en kommun redan under år 1991 skall kunna överta ansvaret för ett sjukhem eller en annan vårdinrättning om landstinget och kommunen är överens. I så fall bör inrättningen fr.o.m. dagen för övertagande och till utgången av år 1991 anses som ett servicehus enligt 20 § socialtjänstlagen i dess nuvarande lydelse. Utskottet återkommer under avsnittet Avgifter inom den kommunala hälso- och sjukvården till den betydelse som ett sådant övertagande får för avgiften vid en sådan verksamhet. Enligt utskottet bör en viss språklig justering göras i övergångsbestämmelsen.
Utskottet har utarbetat ett eget lagförslag som ingår som bilaga 10 i betänkandet. Utskottet föreslår mot denna bakgrund att riksdagen beslutar att anta den i den nämnda bilagan som Utskottets förslag betecknade lydelsen av lagen om övertagande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar.
Utveckling av boendeformer
Bakgrund
I proposition 1987/88:176 om riktlinjer för äldreomsorgen inför 90-talet angavs att gruppboendet bör få stor betydelse för framför allt åldersdementa i framtiden. I propositionen framhölls angelägenheten av att utbyggnaden av sådant boende fortsatte. Regeringen aviserade ett särskilt uppdrag till socialstyrelsen och dåvarande bostadsstyrelsen. Utskottet hade ingen erinran mot de föreslagna riktlinjerna i denna del (1988/89:SoU6 s. 20 f.).
Utskottet har också behandlat gruppbostäder i samband med andra frågor kring demensvården. Under hösten 1989 uppmärksammades frågan i samband med den offentliga utskottsutfrågning som sedan låg till grund för utskottets behandling av flera motioner om demensvården. Utskottet konstaterade att tillgången till gruppboende för människor med åldersdemens inte var tillräcklig mot bakgrund av behoven och att den utbyggnad som planerades i kommuner och landsting var otillräcklig. Utskottet ansåg det därför nödvändigt att prioritera utbyggnaden av gruppbostäder. Utskottet föreslog ett tillkännagivande till regeringen i denna del. Riksdagen följde utskottet (1989/90:SoU12 s. 8 ff., rskr. 60). Utskottet behandlade även frågan om stimulansbidrag för utbyggnaden av gruppboende. Utskottet återkommer till detta under avsnittet om det statliga stödet nedan.
Det i det föregående nämnda uppdraget om gruppboende och gruppbostäder för äldre till socialstyrelsen och dåvarande bostadsstyrelsen, numera boverket, har nyligen redovisats till regeringen. I rapporten tas olika aspekter av gruppboende upp. I rapporten beräknas åtminstone 18 000 äldre ha behov av gruppboende varav 15 000 åldersdementa. Resten har fysiska eller psykiska funktionsnedsättningar. Utskottet återkommer till denna rapport nedan i samband med motionsyrkanden om utformningen av gruppbostäder.
När det gäller behovet av gruppbostäder för utvecklingsstörda saknas egentliga uppgifter om behovens storlek. Uppskattningar har dock gjorts, varvid tal om i vart fall 5 000 platser har nämnts.
Enligt vissa uppgifter skulle det finnas behov av åtminstone 3 000--5 000 platser för psykiskt störda människor i gruppbostäder eller bostäder med särskilda s.k. bostadskomplement. Enligt andra uppgifter skulle behovet vara lägre men ändå betydande.
I propositionen anförs att det från den enskildes synpunkt är viktigt att kunna välja mellan olika boende- och vårdformer. Det är också viktigt att man inte skall behöva flytta från en särskild vårdform till en annan enbart för att vårdbehovet ökar. I propositionen framhålls vidare att samhällsinsatserna måste utformas så att de är flexibla och snabbt kan anpassas till människors skiftande behov. Tanken bakom reformen är att den skall stimulera kommunerna till utveckling av nya boendeformer m.m. Det anses också angeläget att t.ex. gruppboendet kan utvecklas.
Motioner
I motion 1990/91:So18 av Lars Werner m.fl. (v) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av att utveckla nya boendeformer för äldre och handikappade med stort vårdbehov (yrkande 5). Motionärerna framhåller att förutsättningar måste skapas för att kommunerna skall utveckla nya boendeformer. Det gruppboende som i dag är bidragsberättigat passar inte alla som har ett stort omvårdnadsbehov. Därför bör enligt motionärerna andra kollektiva boendeformer utvecklas. De medel som regeringen i propositionen föreslår till omstruktureringsbidrag (jfr nedan angående regeringens förslag till sådant bidrag) bör gå direkt till byggande av nya boendeformer med olika grad av omvårdnad.
I motion 1989/90:So322 av Marianne Samuelsson m.fl. (mp) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att ökade satsningar på alternativa boendeformer skall ske (yrkande 2). Motionärerna framhåller att det förekommer och prövas olika former av boende. I planeringen bör hänsyn tas till att man som gammal har olika behov under olika perioder.
I motion 1989/90:So217 av Ragnhild Pohanka och Anita Stenberg (mp) begärs sålunda ett tillkännagivande till regeringen om att landstingen skall få direktiv att ta fram planer på full utbyggnad av boende för utvecklingsstörda (yrkande 2). Enligt motionärerna är omsorgslagen och de utvecklingsstördas rätt till egen bostad bara en papperslag. Landstingen måste därför uppmanas att arbeta för att det som står i lagen blir verklighet.
Även motion 1990/91:So23 (fp) framhåller behovet av utbyggnad av olika boendeformer (yrkande 3 delvis).
Utskottets bedömning
Utskottet anser att det behövs en kraftig utbyggnad av alternativa boendeformer inte bara för de äldre utan i stor utsträckning även för människor med handikapp av olika slag såsom rörelsehindrade och psykiskt utvecklingsstörda. En liten grupp i sammanhanget men med särskilda behov är människor med svåra hjärnskador.
En stor och ofta bortglömd grupp är de människor som drabbats av psykiska störningar. Under ett drygt decennium har en kraftig utflyttning ägt rum från de stora mentalsjukhusen. Denna pågår fortfarande. En följd av utflyttningen från institutionerna är ett starkt växande behov av alternativa boendeformer även för psykiskt störda. Bland de boendeformer som sålunda behövs kan nämnas olika former av gruppboende och gruppbostäder men också bostäder med bostadskomplement.
Att få till stånd en kombination av ett stöd som omfattar alla berörda grupper och ett enhetligare huvudmannaskap för de olika boendeformerna är enligt utskottet angeläget. De ansvariga huvudmännen, kommuner och landsting, bör på ett helt annat sätt än tidigare prioritera utbyggnaden av sådana boendeformer. Vad utskottet nu anfört med anledning av motionerna 1990/91:So18 (v) yrkande 5, 1990/91:So23 (fp) yrkande 3 delvis, 1989/90:So322 (mp) yrkande 2 och 1989/90:So217 (mp) yrkande 2 bör riksdagen som sin mening ge regeringen till känna.
Utskottet återkommer till frågan om särskilda stimulansbidrag för utbyggnaden av gruppbostäder och andra boendeformer.
Boendestandarden vid lokala sjukhem och andra vårdinrättningar
Propositionen
I samband med behandlingen av frågan om kommunernas övertagande av lokala sjukhem m.m. anför föredragande statsrådet bl.a. att han är medveten om att ett stort antal av sjukhemmen och motsvarande inte är bostäder med det bostadsbegrepp som vi har i dag eller kan omvandlas till sådana bostäder. Han anför vidare att gruppbostäder och andra alternativ stegvis kommer att ersätta sjukhemsvård, men att det även inom en institutionsmiljö måste finnas möjlighet att ändra vårdinnehåll samt avskärma mindre grupper så att en liknande funktion kan uppnås som i ett gruppboende.
Propositionen innehåller också uttalanden om vad som bör gälla för bostadslån i samband med ombyggnad av kommunala sjukhem. Utskottet återkommer till denna fråga i avsnittet Ett utökat statligt stöd.
Motion
I motion 1990/91:So23 av Bengt Westerberg m.fl. (fp) anförs att alla inom långvården som så önskar måste kunna få tillgång till ett eget rum. Det är nödvändigt att påskynda utbyggnaden av eget rum. Motionärerna anser att staten bör satsa en miljard kronor under fem år för att stimulera denna utbyggnad. Motionen mynnar ut i ett yrkande om att riksdagen skall besluta om en reform av service och vård för äldre och handikappade samt riktlinjer för det ökade statliga stödet i enlighet med vad som anförs i motionen (yrkande 3 delvis).
Utskottets bedömning
I det föregående har utskottet tillstyrkt förslaget att lokala sjukhem och andra vårdinrättningar förs över till kommunerna. När hälsan försämras hos de gamla blir vård under sådana former ofrånkomlig. Ibland måste sådan vård pågå under lång tid. Utskottet anser att sådana miljöer måste skapas för dem som vårdas länge på institutioner att grundläggande krav på valfrihet och personlig integritet kan tillgodoses. Utskottet har redan tidigare ställt sig bakom att bl.a. valfrihet och integritet bör utgöra principer för äldreomsorgen. En förutsättning för dessa principer är att den som så önskar skall kunna få bo i ett eget rum. Utskottet anser det nödvändigt att särskilda satsningar nu görs så att detta krav kan tillgodoses. Utbyggnad och ombyggnad i syfte att nå detta mål bör därför främjas genom ett femårigt stimulansbidrag. Regeringen bör utforma närmare regler för bidragets konstruktion. Vad utskottet nu anfört bör riksdagen med anledning av motion 1990/91:So23 (fp), yrkande 3 delvis, som sin mening ger regeringen till känna.
Utskottet återkommer senare i betänkandet till frågor om statliga bidrag till eget rum och lånebestämmelser för olika boendeformer.
Kommunal hälso- och sjukvård
Skyldigheten att bedriva sjukvård vid särskilda boendeformer/bostäder och befogenheten att bedriva annan sjukvård
Propositionen
I propositionen föreslås att kommunerna skall ha skyldighet att erbjuda hälso- och sjukvård vid särskilda boendeformer för service och omvårdnad, vid bostäder med särskild service och i kommunala dagverksamheter. Kommunerna ges befogenhet att erbjuda hälso- och sjukvård i enskildas hem. Efter överenskommelse med landstinget kan en kommun överta skyldigheten att erbjuda sådan vård i hemmet. Kommunens ansvar skall dock inte i något fall omfatta sådan hälso- och sjukvård som meddelas av läkare.
Den primärkommunala skyldigheten att ge sjukvård vid de särskilda boendeformerna för service och omvårdnad m.m. förutsätter ett flertal ändringar i och tillägg till hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Propositionens förslag till ändringar i hälso- och sjukvårdslagen ingår som bilaga 3 i detta betänkande.
I propositionen betonas att kommunerna måste ges ett visst hälso- och sjukvårdsansvar för att syftet med reformen skall kunna förverkligas. Det är just gränszonen mellan sociala och medicinska insatser som har förorsakat olägenheter såväl i det dagliga arbetet som i ledning och utveckling av verksamheten. Propositionen hänvisar till att de särskilda boendeformerna/bostäderna skall kunna ge omfattande service till människor som inte längre vill eller kan bo kvar i det vanliga bostadsbeståndet. Funktionsnedsättningarna och därmed behoven av hjälp bland de boende på ålderdomshem, i servicehus utan helinackordering och i gruppboende har ökat. Detta framhålls i och för sig som en önskad utveckling. Den är framför allt en följd av det utbyggda stödet i eget boende och strävan att göra det möjligt för dem som så önskar att bo kvar i sin bostad. Men om denna utveckling skall kunna fullföljas är det enligt propositionen nödvändigt att integrera den sociala och medicinska kompetensen inom de särskilda boendeformerna och bostäderna med särskild service. Kommunerna måste därför få ett samlat ansvar för de i det löpande arbetet vanligt förekommande arbetsuppgifterna. Det är enligt propositionen angeläget att undersköterskor, sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster samt biträdespersonal integreras i den kommunala organisationen. Det är dessa personalgrupper som, vid sidan av de personalkategorier som kommunen har i sin organisation i dag, gör de mest omfattande insatserna i de särskilda boendeformerna/bostäderna. Samtidigt betonas i propositionen att insatserna från läkare måste göras tillgängliga och dimensioneras så att människor som bor i de särskilda boendeformerna/bostäderna kan få den läkarhjälp som de behöver. Propositionen konstaterar att även om läkarmedverkan har stor betydelse i vårdarbetet är läkarinsatserna tidsmässigt i allmänhet en liten del av det samlade service- och vårdarbetet. Det har därför ansetts naturligt att läkarinsatserna hålls samman inom primärvården.
När det gäller dagverksamheterna hänvisar propositionen till det rehabiliterande syftet i sådana verksamheter och till nödvändigheten av en helhetssyn på den enskilde i rehabiliteringsarbetet. Det har mot den bakgrunden ansetts naturligt att kommunerna även får ett sjukvårdsansvar vid dagverksamheter.
En del av den kritik som har riktats mot äldredelegationens förslag har gått ut på att detta förslag inte gav tillräckligt utrymme för lokala lösningar. Enligt propositionen har hänsyn tagits till denna kritik när förslaget utarbetats och utrymmet för lokala lösningar har därför vidgats. Framför allt gäller detta i fråga om hemsjukvården.
Det föreslås inte någon ändring i propositionen när det gäller huvudansvaret för hemsjukvården. Övervägande skäl anses tala för att landstingen även i framtiden skall vara ansvariga för hemsjukvården. Det framhålls dock att huvudmännen lokalt kan göra den bedömningen att enskildas behov av god service och vård i hemmen bäst tillgodoses genom att ansvaret för hemsjukvården och socialtjänsten samordnas under en huvudman. Regeringens förslag innehåller därför en bestämmelse om att kommuner och landsting skall kunna komma överens om att till kommunerna föra över ansvaret för den del av primärvården som utför hälso- och sjukvård i enskildas hem i det vanliga bostadsbeståndet. En sådan överenskommelse skall godkännas av regeringen.
I propositionen påtalas att det även i andra fall än när överenskommelse har träffats mellan landsting och kommun att kommunen skall ta över ansvaret för hemsjukvården kan finnas skäl för en kommun att bedriva hemsjukvård. Som exempel på sådana situationer anges att en person som bor i en särskild boendeform/bostad tillfälligt vistas i sin egen eller i en familjemedlems bostad i kommunen. Kommunerna föreslås därför få en befogenhet att även i andra fall än då någon överenskommelse träffats med landstinget svara för hemsjukvårdsinsatser i ordinärt boende. Denna befogenhet skall dock enligt förslaget inte innebära att kommunen till någon del skall överta den skyldighet som landstinget har att ansvara för hemsjukvården. Skyldigheten skall odelad ligga kvar på landstinget. Först om landstinget och kommunen kommer överens om det och regeringen godkänner ett övertagande skall kommunen kunna överta landstingets skyldighet.
Utskottets bedömning
Nackdelarna med det enligt den s.k. kompetensprincipen delade ansvaret, där kommunerna har ansvaret för boende och omvårdnad och landstinget för medicinska insatser, har under framför allt det senaste decenniet blivit alltmera uppenbara. Konsekvenserna av det delade ansvaret har ibland uttryckts så att gränsen gått i de gamlas vardagsrum. Enligt utskottet är det angeläget att på sikt skapa en ordning där ansvaret för hemtjänst och hemsjukvård kan hållas samman. Ett steg i denna riktning är enligt utskottet att kommunerna nu får skyldighet att bedriva sjukvård i de särskilda boendeformerna och bostäderna. Kommunerna får här ett samlat ansvar för de i det löpande arbetet vanligt förekommande arbetsuppgifterna. Det är därvid angeläget att den personal som skall bedriva sjukvård inom de särskilda boendeformerna/bostäderna integreras i den kommunala organisationen. Denna personal kommer, vid sidan av de personalgrupper som kommunen redan i dag har i sin organisation, att göra de mest omfattande insatserna i de särskilda boendeformerna/bostäderna.
På många håll har ett väl fungerande samarbete vuxit fram mellan kommuner och landsting när det gäller hemtjänst och hemsjukvård. Utskottet anser det viktigt att en möjlighet öppnas för kommunerna att ta på sig ett större hälso- och sjukvårdsansvar än i dag. Utskottet delar uppfattningen att en kommun skall kunna ta över hela ansvaret för hemsjukvården i kommunen, om kommunen och landstinget är överens om detta.
Enligt utskottet finns det även fördelar i att kommunen i vissa fall kan bedriva hemsjukvård, även när den inte åtagit sig hela ansvaret för hemsjukvården. Som exempel på sådana situationer har i propositionen angetts att en person, som bor i en särskild boendeform eller bostad med särskild service, tillfälligt vistas i sin egen eller någon anhörigs bostad i kommunen. Ur patientens synpunkt måste det vara en fördel att det är personal från samma vårdorganisation som ger vården även under den tillfälliga vistelsen på annat håll.
Öppnandet av en möjlighet för kommunen att utan överenskommelse med landstinget erbjuda hemsjukvård föreslås inte leda till någon formell inskränkning i landstingets skyldighet att bedriva hemsjukvård. Utskottet har ingen erinran mot förslaget i denna del men anser det angeläget att kommunen och landstinget i sin samverkan i vården ser till att onödigt dubbelarbete i hemsjukvården undviks. Att både landstinget och kommunen kan bedriva hemsjukvård får inte leda till att parallella organisationer för hemsjukvård byggs upp.
Införandet av ett primärkommunalt hälso- och sjukvårdsansvar inom de särskilda boendeformerna/bostäderna och öppnandet av möjligheten för kommuner att ta över ansvar för hemsjukvården i kommunen bör enligt utskottet inte ses som en slutgiltig lösning. Utvecklingen av hemsjukvården bör därför noga följas. Utskottet förutsätter att regeringen kontinuerligt utvärderar effekterna av den gränsdragning som nu sker.
Införandet av ett primärkommunalt hälso- och sjukvårdsansvar förutsätter vissa ändringar i hälso- och sjukvårdslagen. Utskottet har ingen erinran mot propositionens förslag till utformning av bestämmelserna såvitt nu är i fråga. Utskottet kommer i det följande att föreslå vissa ändringar i propositionens förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen. Utskottet har därför utarbetat ett eget förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen. Utskottet föreslår mot denna bakgrund att riksdagen beslutar att anta den i bilaga 11 som Utskottets förslag betecknande lydelsen av 3, 18 och 19 §§ hälso- och sjukvårdslagen.
Planeringen av hälso- och sjukvården
Gällande bestämmelser
Enligt 3 § hälso- och sjukvårdslagen skall varje landstingskommun erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom landstingskommunen. Landstingskommunen skall även i övrigt verka för en god hälsa hos hela befolkningen. Motsvarande gäller även för kommuner som inte ingår i en landstingskommun.
Landstingskommunen skall enligt 7 § planera hälso- och sjukvården med utgångspunkt i befolkningens behov av hälso- och sjukvård. Planeringen skall avse även den hälso- och sjukvård som erbjuds av annan än landstingskommunen.
Kommunen skall enligt 20 a § socialtjänstlagen planera sina insatser för äldre. I planeringen skall kommunen samverka med landstingskommunen samt andra samhällsorgan och organisationer.
Propositionen
Propositionen innehåller också förslag till bestämmelser om kommunens planeringsskyldighet när det gäller hälso- och sjukvård (20 och 21 §§ i förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen). Kommunens planering i detta hänseende skall enligt förslaget, liksom landstingets, avse även den hälso- och sjukvård som erbjuds av enskilda. Planeringen och utvecklingen skall ske i samverkan framför allt med landstinget men även med andra samhällsorgan, enskilda och organisationer. Äldredelegationen föreslog att kommunerna skulle ges ett i förhållande till landstingskommunerna parallellt planeringsansvar för den hälso- och sjukvård som åläggs dem. Föredraganden anför i propositionen att även om det hälso-och sjukvårdsansvar som föreslås för kommunerna är begränsat anser han det vara principiellt riktigt att kommunerna får en i förhållande till landstingen självständig planeringsskyldighet för denna del av kommunens service och vård. Föredraganden hänvisar till att ett viktigt inslag i utvecklingen av lokal service och vård är att stärka den medicinska kompetensen och rehabiliteringsinriktningen. Detta bör särskilt enligt föredraganden beaktas i kommunens planering av sin hälso- och sjukvård.
Landstingsförbundet framhöll i sitt remissvar att landstingens övergripande ansvar för folkhälsan i länet och det därmed sammanhängande totalplaneringsansvaret borde kvarstå orubbat. Enligt föredraganden kommer landstingen även med ett visst kommunalt hälso- och sjukvårdsansvar att vara den dominerande sjukvårdsproducenten. Föredragande statsrådet anser dock inte att landstingens planeringsansvar bör betraktas som överordnat kommunernas. Även om kommunerna och landstingen således skall planera sina delar av hälso- och sjukvården i samverkan med varandra skall deras planering inte avse den hälso- och sjukvård som erbjuds av den andra sjukvårdshuvudmannen. Däremot skall kommunernas planering liksom landstingens avse sådan vård som erbjuds av andra vårdgivare. Föredraganden anför att han förutsätter att kommuner och landsting samverkar nära med enskilda vårdgivare. Han nämner därvid särskilt de enskilda vårdhem som bedriver långtidssjukvård. Han framhåller också att även organisationer, som företräder äldre människor och människor med funktionshinder, måste ges goda förutsättningar att samverka med huvudmännen i planeringen och utvecklingen av den hälso- och sjukvård som resp. huvudman har ansvaret för.
Utskottets bedömning
Landstinget skall i dag planera hälso- och sjukvården med utgångspunkt i hela befolkningens behov av hälso- och sjukvård. Landstingets planering skall även avse sådan hälso- och sjukvård som bedrivs av andra vårdgivare. I sin planering skall landstinget samverka med andra samhällsorgan, organisationer och enskilda. Införandet av ett hälso- och sjukvårdsansvar för kommunerna förutsätter enligt propositionen ett kommunalt planeringsansvar för den sjukvård som kommunen skall bedriva i de särskilda boendeformerna och bostäderna med särskild service och i vissa fall för den hemsjukvård som kommunen skall bedriva. Kommunens planering skall också omfatta den hälso- och sjukvård som erbjuds av andra vårdgivare i kommunen. Planeringen och utvecklingen skall ske i samverkan med landstinget, andra samhällsorgan, organisationer och enskilda.
Enligt regeringens förslag skall landstingen och kommunerna var för sig planera den sjukvård som de skall ha ansvar för. Kommunens ansvar skall därvid inte vara underordnat landstingets planering. Utskottet har ingen erinran mot förslaget i denna del men vill framhålla att landstinget som ett led i sitt ansvar för befolkningens hälsa måste planera sin hälso- och sjukvård med beaktande också av den hälso- och sjukvård som erbjuds av kommunerna.
Utskottet har ingen erinran mot propositionens förslag till lydelse av 7, 20 och 21 §§ hälso- och sjukvårdslagen. Utskottet föreslår att riksdagen antar den i bilaga 11 föreslagna lydelsen av dessa paragrafer.
Utskottet har under avsnittet Reformens allmänna inriktning framhållit värdet av att det finns enskilda alternativ när det gäller driften av olika verksamheter. Utskottet anser det viktigt att det inte finns regler som diskriminerar vård i enskild regi. Stadgan om enskilda vårdhem (1970:88) bör därför ses över.
Den kommunala nämndorganisationen
Bakgrund
För att fullgöra kommunens uppgifter inom socialtjänsten skall, enligt 4 § socialtjänstlagen, i varje kommun finnas en socialnämnd. Enligt 39 § andra stycket samma lag skall socialnämnden ha hand om förvaltning och verkställighet inom sitt verksamhetsområde. Kommunfullmäktige kan dock, vilket framgår av den nämnda paragrafen, med stöd av 3 kap. 14 § kommunallagen (1977:179) besluta att kommunstyrelsen eller någon annan nämnd skall handha förvaltning och verkställighet i fråga om egendom som annars förvaltas av socialnämnden samt handlägga frågor beträffande personal som är underställd personalnämnden.
I regeringens proposition 1979/80:1 om socialtjänsten anförde föredragande statsrådet att helhetssynen i vård- och behandlingsarbetet var en av de bärande principerna i det då framlagda förslaget till en ny socialtjänstlag. Helhetssynen innebär att en enskilds eller en grupps sociala situation och de svårigheter han eller gruppen har skall ses i förhållande till hela den sociala miljön. Det är, uttalade föredraganden, inte förenligt med helhetssynen att behålla en nämndorganisation som är uppbyggd efter symtom. Vidare anfördes att det bör finnas ett sammanhållet ansvar för socialtjänsten i kommunen. Föredraganden anslöt sig därför till utredningens förslag om en enhetlig nämndorganisation för socialtjänsten. Organisationen med en social nämnd, socialnämnden, borde vara obligatorisk, anfördes det vidare i socialtjänstpropositionen.
Möjligheten att inrätta sociala distriktsnämnder för bestämda geografiska områden behölls i socialtjänstlagen. Om kommunen har beslutat att inrätta sociala distriktsnämnder gäller bestämmelserna om sådana nämnder i 41--46 §§ socialtjänstlagen. De sociala distriktsnämnderna avgör ärenden, som enligt socialtjänstlagen eller annan författning ankommer på socialnämnden och som bl.a. avser vård eller annan åtgärd beträffande enskild person.
Kommunen får också enligt 2 § 2. lagen (1979:408) om vissa lokala organ i kommunerna (lokalorganslagen) tillsätta ett lokalt organ för en del av kommunen. Ett sådant lokalt organ skall handha förvaltning och verkställighet som enligt lag eller annan författning eller enligt en statlig förvaltningsmyndighets beslut ankommer på socialnämnden, miljö- och hälsoskyddsnämnden, byggnadsnämnden, trafiknämnden eller skolstyrelsen. En förutsättning är vidare att uppgifterna på grund av sin anknytning till kommundelen och beskaffenheten i övrigt lämpar sig för handläggning i ett lokalt organ.
Organisationen för landstingets hälso- och sjukvård regleras i 10 § hälso- och sjukvårdslagen. Enligt den bestämmelsen får landstinget tillsätta en särskild hälso- och sjukvårdsnämnd eller uppdra åt någon annan nämnd att utgöra hälso- och sjukvårdsnämnd. Landstinget kan även välja att inte tillsätta någon särskild nämnd alls. Då utgör förvaltningsutskottet hälso- och sjukvårdsnämnd. Landstingets hälso- och sjukvårdsnämnd är således endast en fakultativ nämnd som är bärare av en obligatorisk landstingsfunktion. Av lagen (1985:127) om särskilda organ i landstingskommunerna framgår att särskilda organ får tillsättas för att under hälso- och sjukvårdsnämnden leda hälso- och sjukvården. Enligt 2 a § lokalorganslagen får, i en kommun som inte ingår i en landstingskommun, ett lokalt organ sköta också sådan förvaltning och verkställighet som skall fullgöras av hälso- och sjukvårdsnämnden, tandvårdsnämnden eller omsorgsnämnden.
Inom ramen för det s.k. frikommunförsöket får undantag göras från bestämmelserna om socialnämnd. Med stöd av lagen (1984:382) om försöksverksamhet med en friare kommunal nämndorganisation får nämligen kommuner och landsting i enlighet med föreskrifterna i lagen bedriva försöksverksamhet med en annan nämndorganisation än som föreskrivs i lag eller annan författning. Föreskrifter om vilka kommuner och landsting som försöksverksamheten skall avse meddelas av regeringen. De senaste föreskrifterna återfinns i förordningen 1990:482. Försöksverksamheten pågår till utgången av år 1991. Ansvaret för att försöksverksamheten följs upp och utvärderas ligger hos stat--kommun-beredningen (C 1983:02).
1988 års kommunallagskommitté har i betänkandet Ny kommunallag (SOU 1990:24) lagt fram förslag till lag om kommuner och landsting, som skall ersätta den nu gällande kommunallagen. I direktiven för kommittén angavs bl.a. att en ny kommunallag borde präglas av stor frihet för kommuner och landsting att själva organisera sin verksamhet. Lagstiftningen borde utformas mot bakgrund av den helhetssyn som alltmer styr den kommunala verksamheten och som medför att gränser mellan olika sektorer blir mindre skarpa. Med hänvisning till att frågan om en friare nämndorganisation prövas i försöksverksamhet t.o.m. år 1991 har dock kommunallagskommittén ansett sig förhindrad att nu lägga fram förslag om detta (betänkandet s. 78).
En proposition med förslag till lagstiftning för kommuner och landsting har aviserats till våren 1991. Avsikten är att den nya lagstiftningen skall kunna träda i kraft den 1 januari 1992.
Stat--kommun-beredningen har i juni 1990 beslutat att göra en kartläggning och uppföljning av försöket med en friare kommunal nämndorganisation. Syftet med utredningsarbetet, som förväntas bli slutfört under år 1990, är att förse regeringen med beslutsunderlag inför nästa års överväganden om en friare kommunal nämndorganisation. Detta innebär en viss tidigareläggning av utvärderingen av frikommunförsöket.
Propositionen
För den kommunala hälso- och sjukvården föreslås i propositionen en annan ordning än den som gäller för landstingets hälso- och sjukvård med dess fakultativa bestämmelser om hälso- och sjukvårdsnämnd. Sålunda föreslås att ledningen av den primärkommunala hälso- och sjukvården skall utövas av socialnämnden eller i förekommande fall av den sociala distriktsnämnden eller ett lokalt organ enligt lokalorganslagen. I propositionen framhålls att ett viktigt syfte med förslaget om kommunal hälso- och sjukvård är att sociala och medicinska insatser skall kunna samordnas. För att denna samordning skall kunna genomföras krävs enligt föredraganden att en och samma nämnd har det samlade ansvaret för insatserna.
Föredragande statsrådet anför att han, mot bakgrund av pågående försöksverksamhet och lagstiftningsarbete med ny lagstiftning för kommuner och landsting, anser att det saknas anledning att föreslå någon annan ordning än att den samlade sociala och medicinska verksamhet, som kommunen skall ha ansvar för, skall ledas av socialnämnden eller i förekommande fall av distriktsnämnden eller av ett lokalt organ i en kommundel. De kommuner som anser att en annan nämndorganisation skulle vara bättre för kommunen hänvisas till möjligheten att ansöka om att få bli en frikommun. En sådan kommun kan t.ex. inrätta särskilda äldre- och handikappnämnder. En vidgad tillämpning av frikommunlagen kan därmed ge erfarenheter om det ändamålsenliga i att bryta ut vissa delar av socialtjänsten från socialnämndens ansvarsområde och föra över dessa till en eller flera specialnämnder, anförs det.
De landstingsfria kommunerna kan redan i dag med stöd av 10 § andra stycket hälso- och sjukvårdslagen uppdra åt en annan nämnd än en särskild hälso- och sjukvårdsnämnd att leda sjukvården i kommunen. Dessa kommuner kan således redan i dag samordna sin socialtjänst och hela eller delar av hälso- och sjukvården under en gemensam ledning. Dessutom har de möjlighet att med stöd av 2 a § lokalorganslagen låta ett lokalt organ sköta också sådan förvaltning och verkställighet som skall fullgöras av hälso- och sjukvårdsnämnden. I propositionen föreslås att en hänvisning till nämnda lagrum görs i ett nytt andra stycke i 11 § hälso- och sjukvårdslagen. I den mån en landstingsfri kommun inte samordnat socialtjänsten och hälso- och sjukvården bör den hälso- och sjukvårdsverksamhet, som i övriga kommuner skall vara ett primärkommunalt ansvar, i de landstingsfria kommunerna stå under socialnämndens ledning, anförs det i propositionen.
Motioner
I motion 1990/91:So17 av Ylva Annerstedt (fp) hemställs att socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen ges en sådan utformning som medger att kommunerna själva får avgöra hur ledningen av äldreomsorgen skall organiseras. Motionären anser att kommunerna bör ha stor frihet att själva organisera sin nämndorganisation. Mot den bakgrunden är det ett steg tillbaka att, som regeringen föreslår, föreskriva att de funktioner som enligt propositionen skall föras över till kommunerna inte får hanteras av andra än socialnämnden eller i förekommande fall social distriktsnämnd eller lokalt organ. Det är enligt motionären inte alls omöjligt att vissa kommuner redan har en annan organisation, som fungerar tillfredsställande eller kommer att föredra en annan ordning, t.ex. en särskild äldre(vårds)nämnd. Motionären anser att denna frihet bör finnas.
I motion 1990/91:So23 (fp) framförs motsvarande synpunkter. Motionen mynnar ut i ett yrkande om att riksdagen skall besluta om en reform av service och vård för äldre och handikappade i enlighet med vad som anförs i motionen (yrkande 3 delvis).
I motion 1990/91:So21 av Doris Håvik (s) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att Göteborg bör få möjlighet att lokalt anpassa tidpunkten för genomförandet av de föreslagna förändringarna. Motionären pekar på att Göteborg som landstingsfri kommun redan är huvudman för hälso- och sjukvården. Det gemensamma huvudmannaskapet har enligt motionären inneburit fördelar och har under 1980-talet också resulterat i en samlad utveckling för äldreomsorgen. Det gemensamma huvudmannaskapet ger Göteborg goda möjligheter att arbeta med stora och nödvändiga strukturförändringar i propositionens anda. Motionären pekar också på att Göteborg är en frikommun och att kommunen den 1 januari 1990 genomfört en stadsdelsnämndsreform. Stadsdelsnämnderna har tagit över ansvaret för bl.a. socialtjänst och omsorgerna för de utvecklingsstörda. En av stadsdelsnämnderna har också fått ansvaret för vårdcentralen och hemsjukvården i sitt område. Ett genomförande av propositionens förslag, när det gäller ledningen av den kommunala hälso- och sjukvården, skulle enligt motionären innebära att till samtliga stadsdelsnämnder skulle föras delar av hälso- och sjukvården. Enligt motionären bör Göteborg, med hänsyn till den nyligen genomförda stadsdelsnämndsreformen, lokalt få anpassa tidpunkten för de ändringar som regeringens förslag innebär. Motionären anmärker särskilt att primärvården har angetts som en verksamhet för den fortsatta utbyggnaden av stadsdelsnämndernas verksamhet. I Göteborg övervägs dessutom ett samlat ansvar hos stadsdelsnämnderna för äldreomsorgen. Om en sådan förändring skall bli framgångsrik krävs emellertid enligt motionären dels att stadsdelsnämnderna har fått stabilitet i sin verksamhet, dels att förändringen kan inordnas i en strategi, som syftar till ett bättre resursutnyttjande i samspelet mellan stadsdelsnämnderna och hälso- och sjukvården.
Motionen bör ses mot bakgrunden av att försöksverksamheten med en friare kommunal nämndorganisation enligt nu gällande bestämmelser gäller t.o.m. utgången av år 1991, dvs. den upphör samtidigt som de nu förslagna ändringarna i hälso- och sjukvårdslagen om ledningen för den kommunala hälso- och sjukvården träder i kraft.
Konstitutionsutskottets yttrande
Socialutskottet har inhämtat yttrande från konstitutionsutskottet såvitt avser bl.a. frågan om ledning av den kommunala hälso- och sjukvården.
Konstitutionsutskottet, som inledningsvis hänvisar till propositionens uttalanden om syftet med förslaget om kommunal hälso- och sjukvård, anför i sitt yttrande (1990/91:KU3y) beträffande motionerna 1990/91:So17 (fp) och 1990/91:So23 (fp) att det mot bakgrund av det pågående frikommunförsöket, enligt utskottets mening, saknas anledning att på det aktuella delområdet nu införa en permanent lagstiftning, som i princip skulle ge kommunerna frihet att bestämma sin nämndorganisation. Utskottet hänvisar till att stat--kommun-beredningen i juni beslutat att göra en kartläggning och uppföljning av försöket med en friare kommunal nämndorganisation. Syftet med utredningsarbetet, som avses bli slutfört under år 1990, är att förse regeringen med beslutsunderlag inför nästa års överväganden om en friare kommunal nämndorganisation. Detta arbete bör, enligt konstitutionsutskottets mening, inte föregripas.
Konstitutionsutskottet finner att, från de synpunkter utskottet har att beakta, det inte finns något hinder mot antagande av propositionen såvitt avser ledningsansvaret för den kommunala hälso- och sjukvården. Konstitutionsutskottet avstyrker därför motionerna 1990/91:So17 (fp) och 1990/91:So23 (fp) yrkande 3 i motsvarande del.
I en avvikande mening till yttrandet anför konstitutionsutskottets fp- och mp-ledamöter att de delar uppfattningen i de aktuella motionerna att kommunerna bör ges största möjliga frihet att själva bestämma på vilket sätt de vill arbeta med service och vård för äldre och handikappade. De är därför inte beredda att godta propositionens förslag om att ledningen av den kommunala hälso- och sjukvården endast får utövas av socialnämnden eller i förekommande fall av social distriktsnämnd eller lokalt organ. Enligt deras mening bör i stället förslaget ges en avfattning som gör det möjligt för kommunerna att inrätta den nämndorganisation som ter sig mest ändamålsenlig. Det förehållandet att kommunallagsreformen ännu inte är färdigberedd utgör enligt deras mening inte något hinder mot detta. Socialutskottet bör utforma erforderliga lagtexter. Reservanterna tillstyrker sålunda bifall till motionerna 1990/91:So17 (fp) och 1990/91:So23 (fp) såvitt här är i fråga.
Beträffande kravet i motion 1990/91:So21 (s), att Göteborg bör få lokalt anpassa genomförandet av de i propositionen föreslagna förändringarna, anför konstitutionsutskottet att några särskilda uttalanden inte bör göras. Riksdagen kan enligt utskottet få anledning att återkomma till frågan vid behandlingen av regeringens kommande förslag rörande den kommunala nämndorganisationen. Utskottet avstyrker därför motion So1990/91:21. Konstitutionsutskottets yttrande är enhälligt i denna del.
Konstitutionsutskottets yttrande finns i sin helhet intaget som bilaga 18 till betänkandet.
Socialutskottets bedömning
Socialtjänstlagen har getts karaktär av ramlag. Denna konstruktion innebär att kommunen har frihet att med vissa begränsningar utforma socialtjänsten i kommunen utifrån sina egna förutsättningar och behov. I förarbetena till socialtjänstlagen angavs att kommunerna också skulle ha principiell frihet när det gäller verksamhetens organisation. Denna frihet inskränks genom att vissa uppgifter i lagen knyts direkt till socialnämnden. Kommunens möjligheter att inrätta särskilda nämnder begränsas därmed.
Socialnämndens uppgifter varierar och omfattar planering, generella åtgärder och individuellt inriktade insatser. När det gäller de individinriktade insatserna framhölls det, i samband med socialtjänstlagens tillkomst, att en enskild människas behov av stöd och hjälp inom socialtjänsten skall prövas från en helhetssyn. Detta förutsatte att bedömningen av behovet sker hos den nämnd som har det samlade ansvaret för socialtjänsten inom kommunen, dvs. socialnämnden.
Utskottet anser att den syn som präglat socialtjänsten under de senaste två decennierna, nämligen att en människas problem skall ses i förhållande till människans hela sociala situation, fortfarande väger mycket tungt. En väl fungerande samordning av insatser av olika slag för en människa, som är i behov av hjälp och stöd, är fundamental. I samband med behandlingen av socialtjänstpropositionen uttalade utskottet att helhetssynen bl.a. förutsätter att alla aspekter på ett socialt problem skall tas med i bedömningen och att det skall finnas ett flexibelt åtgärdssystem som lätt kan anpassas efter behovet i varje särskilt fall. Detta uttalande äger enligt utskottet fortfarande giltighet.
Utvecklingen under senare år kännetecknas av ett behov av ökad frihet för kommuner och landsting att själva organisera sin verksamhet. I direktiven till ny kommunallag angavs bl.a. att lagstiftningen borde utformas mot bakgrund av den helhetssyn som alltmer styr den kommunala verksamheten och som medför att gränser mellan olika sektorer blir mindre skarpa. Utvecklingen går således mot att kommunerna ges ökade möjligheter att själva bestämma hur de vill fördela sina arbetsuppgifter på olika kommunala nämnder. Den kommunala och landstingskommunala förvaltningen bör vara så ändamålsenligt organiserad som möjligt. Formerna för detta kan skifta från kommun till kommun alltefter de varierande lokala förutsättningarna. Konstitutionsutskottets majoritet har i sitt yttrande ansett att stat--kommun-beredningens kartläggning och uppföljning av försöket med en friare kommunal nämndorganisation inte bör föregripas genom ett införande på detta område av en permanent lagstiftning som i princip ger kommunerna frihet att bestämma sin nämndorganisation. Socialutskottet har stor förståelse för denna inställning. Emellertid anser utskottet att det är av den största vikt att kommunerna vid genomförandet av denna omfattande reform har stor frihet att själva bestämma sin nämndorganisation. Detta kan påtagligt underlätta genomförandet. Det finns därför enligt utskottet skäl att redan nu ändra reglerna så att kommunerna mera fritt än hittills skall kunna ordna sin organisation efter lokala förutsättningar. Socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen bör därför ges en utformning som gör det möjligt för kommunerna att inrätta den nämndorganisation som ter sig mest ändamålsenlig.
Utskottet föreslår mot bakgrund härav att riksdagen beslutar att ge kommunerna frihet att utifrån sina egna behov och önskemål utforma en lämplig nämndorganisation på det sociala området. Härav följer att socialnämnden inte längre bör vara en obligatorisk kommunal nämnd utan en fakultativ specialreglerad nämnd. Genom en sådan ordning kan det, i de kommuner som så önskar, införas exempelvis särskilda äldreomsorgsnämnder eller särskilda äldre- och handikappnämnder med ansvar för både sociala och medicinska insatser. Vidare har kommunen möjlighet att tillsätta skilda nämnder för olika delar av kommunen. Möjligheten att samordna olika kommunala funktioner genom lokala organ följer också av lokalorganslagen.
Bestämmelsen i 4 § socialtjänstlagen föreslås ändrad i överensstämmelse med vad utskottet nu anfört. I socialtjänstlagen och i flera andra lagar och förordningar finns föreskrifter om socialnämnden. Någon möjlighet att nu göra följdändringar i dessa bestämmelser finns inte. Av ett nytt andra stycke i 4 § socialtjänstlagen bör det framgå att vad som sägs om socialnämnd i lag eller annan författning skall gälla den eller de nämnder som kommunen inrättar för att fullgöra kommunens uppgifter inom socialtjänsten. Utskottet föreslår att riksdagen antar den i bilaga 9 föreslagna lydelsen av 4 § socialtjänstlagen.
Utskottet anser att också ledningen av den kommunala hälso- och sjukvården skall utövas av den eller de nämnder som kommunfullmäktige bestämmer. Denna ordning ger tillräckliga förutsättningar för att i de olika kommunerna skapa ändamålsenliga organisationer även när det gäller den kommunala hälso- och sjukvården. Hälso- och sjukvårdslagens 22 § bör utformas i enlighet härmed. I en kommun som inte ingår i en landstingskommun bör ledningen av den hälso- och sjukvård som avses i 18 § första eller andra stycket utövas i enlighet med de bestämmelser i 10 och 11 §§ hälso- och sjukvårdslagen som reglerar landstingens hälso- och sjukvård. Detta bör framgå av ett andra stycke i 22 § hälso- och sjukvårdslagen. Med utskottets förslag föreligger inte något behov av den i propositionen föreslagna 23 § i hälso- och sjukvårdslagen. Utskottet har ingen erinran mot den i propositionen föreslagna ändringen av 11 § hälso- och sjukvårdslagen. Utskottet föreslår att riksdagen antar den i bilaga 11 föreslagna lydelsen av 11 och 22 §§ hälso- och sjukvårdslagen.
Utskottet vill understryka att den större frihet i fråga om nämndorganisationen som här föreslås inte innebär någon förändring av de uppgifter som enligt olika lagar åvilar socialtjänsten. Organisationen av de sociala insatserna måste utformas så att inte den sociala kunskapen och erfarenheten utarmas i kommunen och så att inte kommunens möjligheter att delta i samhällsplaneringen och att verka för en god samhällsmiljö för befolkningen försämras. Att de lokala organen får en starkare ställning får heller inte innebära att olika regler kommer att gälla i olika delar av kommunen eller att olika grupper av kommunmedlemmar kommer att behandlas på ett olikformigt sätt. Särskilt viktigt är det att organisationen ges en sådan utformning att den sociala kompetens och erfarenhet som behövs för att rätt kunna bedöma t.ex. frågor om tvångsomhändertagande av barn garanteras.
En proposition med förslag till ny kommunallag kommer enligt uppgift att lämnas till riksdagen nästkommande vår. Frågan om en friare kommunal nämndorganisation kommer därmed att bli föremål för en mer samlad bedömning. Utskottet förutsätter att frågan om socialtjänstens framtida organisation också kommer att ingå som en del i propositionen. Bestämmelserna om sociala distriktsnämnder, liksom behovet av följdändringar i socialtjänstlagen och andra författningar, bör enligt utskottet bli föremål för överväganden i detta eller annat lämpligt sammanhang. I det sammanhanget bör bl.a. övervägas frågor om jäv och sekretess.
Utskottets förslag tillgodoser motionerna So17 (fp), So23 (fp) yrkande 3 delvis och So21 (s).
Personalen inom den kommunala hälso- och sjukvården m.m.
Propositionen
Enligt 2 a § hälso- och sjukvårdslagen skall sjukvården bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Detta innebär att den skall vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen, vara lätt tillgänglig, bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet samt främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen. Vården och behandlingen skall så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten.
Bestämmelserna i 2 a § hälso- och sjukvårdslagen kommer att gälla på samma sätt för den kommunala hälso- och sjukvården som för övrig hälso- och sjukvård. För att kommunen skall kunna uppfylla sitt hälso- och sjukvårdsansvar måste det hos kommunen finnas hälso- och sjukvårdspersonal med de kvalifikationer som behövs för att uppfylla kraven på en god vård. Hälso- och sjukvårdslagen föreslås därför kompletterad med en bestämmelse om att det i den kommunala hälso- och sjukvården skall finnas den personal som behövs för att meddela god vård. Bestämmelsen hänvisar sedan till de särskilda bestämmelserna i lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen. (Se förslaget till lydelse av 24 § hälso- och sjukvårdslagen i bilaga 11.)
Den föreslagna bestämmelsen om personalen inom den kommunala hälso- och sjukvården är utformad i överensstämmelse med motsvarande bestämmelse för landstingen. Bestämmelsen avser dock enbart hälso- och sjukvårdspersonal. Övrig personal vid de särskilda boendeformerna/bostäderna och de kommunala dagverksamheterna fullgör uppgifter som faller inom ramen för kommunernas ansvar enligt socialtjänstlagen.
Av specialmotiveringen till den föreslagna 24 § framgår att bestämmelsen inte innebär något krav på att all hälso- och sjukvårdspersonal skall vara anställd av kommunen. Det finns således inte något hinder mot att hälso- och sjukvårdsinsatser köps utifrån i de fall kommunen anser det nödvändigt.
Föredraganden anför i propositionen att han anser att den personal -- utom läkare -- som i dag är anställd av landstingen för att fullgöra uppgifter vid de sjukhem m.m. som överförs till kommunerna samt den personal inom primärvården som utför hälso- och sjukvårdsuppgifter vid övriga särskilda boendeformer för service och omvårdnad, vid bostäderna med särskild service och i dagverksamheter bör erbjudas anställning i kommunen. Detsamma bör enligt föredraganden gälla den personal som arbetar med hemsjukvård i de fall kommunen kommit överens med landstinget om att överta skyldigheten att erbjuda sådan vård. Han utgår från att kommuner och landsting tillsammans med berörda personalorganisationer kan klarlägga vilka personalgrupper som skall föras över till kommunerna.
Hälso- och sjukvårdslagen föreslås också kompletterad med en bestämmelse om ett särskilt medicinskt ansvar. Enligt propositionens förslag till lydelse av en ny 25 § hälso- och sjukvårdslagen skall en särskild sjuksköterska ha ansvaret för vissa medicinska uppgifter inom det verksamhetsområde som kommunen bestämmer. Sjuksköterskan skall ansvara för att det finns sådana rutiner att kontakt tas med läkare eller annan hälso- och sjukvårdspersonal när en patients tillstånd fordrar det. Sjuksköterskan skall vidare ansvara för att den delegering som görs av vårduppgifter är förenlig med säkerheten för patienterna. Det skall också ankomma på sjuksköterskan att ansvara för att anmälan görs till socialnämnden om en patient i samband med vård eller behandling inom den kommunala hälso- och sjukvården drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom.
Undantag skall i vissa fall kunna göras från bestämmelsen om att det skall vara en sjuksköterska som har det medicinska ansvaret. Sålunda föreslås att en sjukgymnast eller en arbetsterapeut skall kunna fullgöra sjuksköterskans uppgifter när ett verksamhetsområde inte omfattar något annat än rehabilitering (25 § andra stycket hälso- och sjukvårdslagen).
Bestämmelserna om kommunernas hälso- och sjukvårdspersonal föreslås kompletterad med ett bemyndigande för regeringen och socialstyrelsen att meddela föreskrifter om behörighet till tjänster inom den kommunala hälso- och sjukvården (26 §).
Motioner
I motion 1990/91:So22 av Isa Halvarsson och Lola Björkqvist (båda fp) yrkas att den föreslagna 25 § hälso- och sjukvårdslagen ändras i enlighet med vad som anförs i motionen. Motionärerna anser att en arbetsterapeut eller sjukgymnast bör kunna ha det medicinska ansvaret även inom dagverksamheter för åldersdementa och psykiskt handikappade och inom dagsjukvård knuten till sjukhem där det huvudsakliga men inte enda verksamhetsinnehållet är rehabilitering. Detta omöjliggörs enligt motionärerna genom den av regeringen föreslagna utformningen av 25 § hälso- och sjukvårdslagen.
I motion 1990/91:So20 (c) hemställs att riksdagen hos regeringen hemställer om att en utredning tillsätts med direktiv att se över personalförsörjning och arbetsförhållanden inom hälso- och sjukvården i enlighet med vad som anförts i motionen (yrkande 10).
Motion 1990/91:So18 (v) innehåller också motionsyrkanden om personalen inom hemtjänst och hälso- och sjukvård. I motionen hemställs sålunda att riksdagen som sin mening skall ge regeringen till känna dels vad som anförs i motionen om utbildning inom hemtjänsten (yrkande 3 delvis), dels vad som anförs om statliga medel till förkortad arbetsdag inom hemtjänsten (yrkande 4 delvis). Motionärerna anför att möjligheterna att ge en ökande andel äldre en anständig vård och omvårdnad är helt beroende av att tillräckligt med personal kan rekryteras. Motionärerna anser det nödvändigt att staten anslår medel till utbildning för redan anställd personal inom hemtjänsten som saknar erforderlig utbildning. Det behövs även pengar till omskolning av vuxna som finns inom andra yrkesområden. Enligt motionärerna behövs också statliga pengar till ett program för förkortad arbetsdag inom hemtjänsten.
Samma grundtanke finns även i motion 1989/90:So314 av Olof Johansson m.fl. (c) från allmänna motionstiden. I motionen hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om vård- och omsorgspersonalens arbetsvillkor, arbetsmiljö, personalutveckling, utbildning och rekrytering (yrkande 8).
I motion 1989/90:So322 av Marianne Samuelsson m.fl. (mp) begärs ett tillkännagivande till regeringen om utbildningsmöjligheter för personalen (yrkande 1). Den utbyggda hemvården möjliggör för såväl de äldre som dem som tidigare vårdats inom psykiatrin och inom omsorgerna för förståndshandikappade att bo kvar i det egna hemmet. Detta ställer enligt motionärerna ökade krav på vårdpersonalen både fysiskt, psykiskt och kunskapsmässigt. Personalens grundutbildning behöver därför breddas och resurserna för vidareutbildning förstärkas.
I motion 1989/90:So273 av Karin Israelsson m.fl. (c) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om sjukvårdsutbildning av ålderdomshemsföreståndare (yrkande 2). Motionärerna anser att utbildningen för dem som arbetar som föreståndare på ålderdomshem bör bättre anpassas till de arbetsuppgifter av sjukvårdskaraktär som alltmera måste utföras. Den service som kan ges på ett ålderdomshem skulle därmed kunna utökas. Ett ökat sjukvårdskunnande hos ålderdomshemsföreståndarna skulle också innebära större möjligheter att förebygga och tidigt upptäcka förändringar hos de gamla.
Utskottets bedömning
Ett kommunalt ansvar för hälso- och sjukvård förutsätter att kommunen också har den personal som behövs för detta arbete. Utskottet delar bedömningen att den personal som i dag arbetar på de vårdinrättningar som tas över av kommunerna normalt bör följa med verksamheten och övergå till anställning hos kommunerna. Utskottet har i det föregående understrukit vikten av att den nya personal som skall arbeta i de särskilda boendeformerna/bostäderna -- undersköterskor, sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster samt biträdespersonal -- integreras i den kommunala organisationen.
Utskottet delar bedömningen att det bör finnas möjlighet för kommunen att i stället för att anställa egen personal kunna köpa hälso- och sjukvårdstjänster hos landstinget i det fall kommunen anser det lämpligare. Som utskottet också understrukit skall det även vara möjligt att anlita tjänster som erbjuds i kooperativ eller enskild regi.
Flera motioner tar upp behovet av särskilda åtgärder på det personalpolitiska området. Flera av motionerna är väckta under allmänna motionstiden 1990.
Utskottet har vid flera tillfällen tidigare framhållit nödvändigheten av utvecklingsarbete när det gäller arbetstider, arbetsorganisation, åtgärder för att öka möjligheterna till utveckling i vårdarbetet, insatser för att öka attraktiviteten i utbildningar som leder fram till vård och serviceyrken och andra utbildningsinsatser. Dessa synpunkter gör sig med särskilt stor kraft gällande när en reform av huvudmannaskapet för äldreomsorgen skall genomföras. Utskottet förutsätter att regeringen, kommunerna, landstingen och andra berörda myndigheter och organisationer noga kommer att följa utvecklingen på det personalpolitiska området även utan sådana tillkännagivanden som efterlyses i de aktuella motionerna. Med hänvisning härtill avstyrker utskottet motionerna 1990/91:So20 (c) yrkande 10, 1990/91:So18 (v) yrkandena 3 och 4, båda delvis, 1989/90:So314 (c) yrkande 8 och 1989/90:So322 (mp) yrkande 1.
Regeringen har med anledning av den föreslagna huvudmannaskapsförändringen föreslagit ett särskilt ettårigt statligt bidrag till personalutveckling och information. Detta förslag jämte vissa motionsyrkanden behandlas senare i betänkandet.
Motion 1989/90:So273 (c) tar upp behovet av sjukvårdsutbildning av ålderdomshemsföreståndare. Enligt utskottet är det angeläget att all den personal som i framtiden kommer att arbeta inom de särskilda boendeformerna har en adekvat utbildning. Utskottet har i det föregående även framhållit att det för framtiden är nödvändigt med en utveckling av boendeformerna. Denna kan ställa nya krav på personalens kunskaper. Utvecklingen kan förväntas leda till behov av förändringar och kompletteringar av nuvarande utbildningar. Utskottet noterar att universitets- och högskoleämbetet för närvarande gör en översyn av högskolans sociala omsorgslinje, dvs. den linje på vilken ålderdomshemsföreståndarna utbildas. Utskottet förutsätter att huvudmännen med stor uppmärksamhet följer behovet av utbildning för personalen och vidtar erforderliga åtgärder. Med det anförda avstyrker utskottet motion 1989/90:So273 (c) yrkande 2.
Propositionen innehåller ett förslag om att det i varje kommun och inom det verksamhetsområde som kommunen bestämmer skall finnas en sjuksköterska med ett särskilt ansvar för hälso- och sjukvården. Sjuksköterskan skall ansvara för att läkare tillkallas när patientens tillstånd fordrar det. Hon skall också ansvara för att delegering av arbetsuppgifter sker på ett sådant sätt att patientens säkerhet kan garanteras. Hon skall också ansvara för att anmälan görs till socialnämnden om en patient drabbats av eller riskerar att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom. Utskottet har ingen erinran mot vad som föreslås som uppgifter för en sådan sjuksköterska. Anmälan bör dock i enlighet med vad som sagts om nämndorganisationen ske till den nämnd som har ledningen av hälso- och sjukvårdsverksamheten i fråga.
Om ett verksamhetsområde inte omfattar något annat än rehabilitering skall dock enligt förslaget en sjukgymnast eller en arbetsterapeut kunna fullgöra de nämnda uppgifterna. I en motion, 1990/91:So22 (fp), föreslås att det särskilda ansvaret för ledning av arbetet skall kunna läggas på en sjukgymnast eller arbetsterapeut även när andra arbetsuppgifter ingår men rehabilitering utgör det väsentliga inslaget i verksamheten. Utskottet delar denna uppfattning. Lydelsen av den föreslagna nya bestämmelsen i hälso- och sjukvårdslagen bör ändras i enlighet härmed.
Utskottet har ingen erinran mot att regeringen bemyndigas meddela föreskrifter om behörighet till tjänster inom den kommunala hälso- och sjukvården och om tillsättning. Regeringen bör kunna överlåta åt socialstyrelsen att meddela sådana föreskrifter.
Utskottet har i det föregående föreslagit ändringar i regeringens förslag såvitt avser den kommunala organisationen för bl.a. hälso- och sjukvården. Utskottets förslag innebär att den av regeringen föreslagna bestämmelsen i 23 § hälso- och sjukvårdslagen kan utgå. Till följd härav kommer bestämmelserna om den kommunala hälso- och sjukvårdens personal att ingå som 23, 24 och 25 §§ i hälso- och sjukvårdslagen. Utskottet föreslår att riksdagen antar den i bilaga 11 föreslagna lydelsen av 23--25 §§ hälso- och sjukvårdslagen.
Tekniska hjälpmedel
Nuvarande ansvarsförhållanden och uppgiftsfördelning
I landstingens uppgift enligt hälso- och sjukvårdslagen ingår åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Uppgiften att tillhandahålla tekniska hjälpmedel har knutits till detta sjukvårdshuvudmännens allmänna ansvar. Det finns således inte någon särskild bestämmelse i hälso- och sjukvårdslagen om ansvaret för att tillhandahålla tekniska hjälpmedel.
Flertalet individuellt utprovade hjälpmedel tillgodoses för närvarande av hälso- och sjukvårdshuvudmännen. (Hjälpmedel inom arbetsmarknadssektorn, barnomsorgen, statliga specialskolor, folkhögskolan och studiecirkelverksamheten tillgodoses dock genom andra.) Ansvarsförhållandena mellan sjukvårdshuvudmännen och huvudmännen för socialtjänsten är oklara beträffande förskrivning av sådana tekniska hjälpmedel som är helt eller delvis motiverade av de anställdas behov av goda hjälpmedel i sitt arbete, s.k. vårdarhjälpmedel eller arbetstekniska hjälpmedel. På vissa håll i landet har, i syfte att undanröja eventuella oklarheter, särskilda överenskommelser träffats mellan landsting och kommuner om vem som skall ansvara för de nämnda hjälpmedlen.
Inom de särskilda boendeformerna/bostäderna förekommer även tekniska hjälpmedel som inte är individuellt förskrivna utan knutna till anläggningen och således används av olika människor. För dessa hjälpmedel svarar i dag huvudmännen för den aktuella anläggningen.
Varje arbetsgivare har enligt arbetsmiljölagen (1977:1100) ett ansvar för att förebygga ohälsa och olycksfall i arbetet m.m. Detta ansvar innebär att arbetsgivaren måste se till att de anställda får sådana redskap och andra tekniska hjälpmedel som de behöver för att de skall kunna utföra sina arbetsuppgifter på ett från arbetsmiljösynpunkt tillfredsställande sätt.
Propositionen
Enligt propositionen skall primärkommunerna inom det område där kommunen har ett hälso- och sjukvårdsansvar svara för att den enskilde får vissa hjälpmedel. När det gäller hjälpmedelscentralernas verksamhet anförs dock i propositionen att dessas verksamhet även i fortsättningen bör hållas samman.
I propositionen konstateras att behoven av hjälpmedel i det dagliga livet är omfattande bland människor i höga åldrar. Det gäller såväl hjälpmedel för att tillgodose basala personliga behov som förflyttningshjälpmedel, hjälpmedel för kommunikation, orientering, skötsel av hemmets sysslor och deltagande i fritidsaktiviteter. Föredragande statsrådet framhåller att det behövs stora ansträngningar framöver för att utveckla och introducera nya och ändamålsenliga hjälpmedel både när det gäller människor som bor kvar och vårdas i det egna hemmet men också när det gäller dem som bor i särskilda boendeformer/bostäder. I propositionen anförs att alla människor såväl i ordinärt boende som i särskilda boendeformer/bostäder som får omfattande service och vård bör genomgå en utredning och de insatser som skall sättas in bör planeras tillsammans med den enskilde och berörd personal. I detta sammanhang bör även behov av rehabilitering, bostadsanpassning och tekniska hjälpmdel klarläggas.
Enligt propositionen bör ansvaret för att uppmärksamma behov av tekniska hjälpmedel och se till att behoven tillgodoses ligga på den arbetsorganisation som har huvudansvaret för den enskildes service, vård och rehabilitering. Detta innebär enligt propositionen att primärkommunerna bör ha ett ansvar för att tillgodose tekniska hjälpmedel till personer som får service, vård och rehabilitering i särskilda boendeformer/bostäder och dagverksamheter. I den mån kommunen övertar skyldigheten att bedriva hemsjukvård i ordinärt boende bör kommunerna enligt propositionen även tillhandahålla de hjälpmedel som behövs åt personer som bor i det vanliga bostadsbeståndet. Även i de fall kommunen använder sin befogenhet att erbjuda hemsjukvård i ordinärt boende anses kommunen böra tillhandahålla tekniska hjälpmedel. Det förutsätts att huvudmännen träffar överenskommelser om den närmare uppdelningen av uppgifterna dem emellan. Kommunens ansvar för hjälpmedelsförsörjningen anses, enligt vad som anförs i propositionen, följa av det kommunala hälso- och sjukvårdsansvaret. Något särskilt lagstöd anses inte nödvändigt.
Kommunernas ansvar för tekniska hjälpmedel anses i första hand gälla hjälpmedel i den dagliga livsföringen. Kommunerna förutsätts vidare svara för de hjälpmedel som helt eller delvis är motiverade av de anställdas situation inom de särskilda boendeformerna/bostäderna samt inom hemtjänsten i ordinärt boende. Genom att kommunen får ansvaret såväl för arbetstekniska som individuellt förskrivna hjälpmedel i de särskilda boendeformerna/bostäderna anses de svårigheter med gränsdragning på detta område som finns i dag kunna upphöra.
Landstingen bör enligt propositionen liksom nu ansvara för mera avancerade hjälpmedel som kräver specialiserad kompetens för att prova ut, anpassa och förskriva. Det framhålls som viktigt att den förändring som nu föreslås inte får försämra möjligheterna att utveckla hjälpmedelsverksamheten i dess olika delar. Inriktningen bör vara att hålla samma de funktioner som kräver en specialiserad kompetens och sprida ut ett brett kunnande till de anställda om de hjälpmedel som förskrivs ofta.
Föredraganden anför i propositionen att han inte anser det möjligt att förorda en viss för alla huvudmän i detalj preciserad uppgiftsfördelning mellan kommun och landsting i den framtida hjälpmedelsförsörjningen. Lokala förhållanden i fråga om organisation, utbyggnad och kompetens bör bli vägledande för lokala ställningstaganden. Allteftersom primärvårdens/kommunens kompetens växer anses en större del av hjälpmedelsverksamheten kunna skötas på denna nivå.
När det gäller hjälpmedelscentralerna anses ansvaret böra förbli oförändrat. Föredraganden anför att han delar handikapporganisationernas uppfattning att hjälpmedelscentralernas verksamhet inte får splittras. För att skapa goda förutsättningar för utveckling av kompetensen inom hjälpmedelsverksamheten bör enligt vad som anförs i propositionen centralerna hållas samman. Ett relativt stort upptagningsområde krävs. Enskilda kommuner anses normalt inte vara tillräckligt stora. Mycket anses därför tala för att kommunerna tillgodoser sitt behov av hjälpmedel och specialiserat kunnande på området genom tjänsteköp hos de befintliga hjälpmedelscentralerna. För att öka tillgängligheten till sådana hjälpmedel som förskrivs ofta bör lokala förråd kunna inrättas t.ex. i anslutning till kommunens särskilda boendeformer/bostäder.
Föredraganden anser det ändamålsenligt att det förskrivningsansvar som kommunens sjukvårdspersonal föreslås få förenas med ett ekonomiskt ansvar för de hjälpmedel som förskrivs. Det ekonomiska ansvaret för hjälpmedelsförsörjningen blir därigenom delat mellan landsting och kommuner. Föredragande statsrådet anför att han utgår från att kommuner och landsting tillsammans utvecklar ett ändamålsenligt sätt att debitera kommunerna kostnaderna för de tekniska hjälpmedel som förskrivs av kommunens personal. Två vägar skisseras för detta. Huvudmännen kan bestämma sig för att dela på kostnaderna för den samlade hjälpmedelsförsörjningen efter en i förväg bestämd schablon. En annan möjlighet är att kommunerna till landstinget erlägger styckepris för hjälpmedel som förskrivs.
Som framgått under bl.a. avsnittet om det kommunala betalningsansvaret aviseras i propositionen att en särskild delegation skall inrättas för att följa erfarenheterna av kommunernas betalningsansvar. Denna delegation avses även få uppdraget att följa och analysera erfarenheter av olika system för ersättningar mellan huvudmännen inom hjälpmedelsområdet.
De ekonomiska konsekvenserna av det förändrade ansvaret för hjälpmedelsförsörjningen föreslås regleras på samma sätt som de ekonomiska följderna av huvudmannaskapsreformen i sin helhet. Detta anses förutsätta att kommuner och landsting redan under år 1990 liksom för reformen i övrigt beräknar vilka kostnadsförskjutningar som kan väntas uppkomma mellan landsting och kommuner till följd av förändringarna på hjälpmedelsområdet.
Motioner
I motion 1990/91:So16 av Ingvar Björk och Bo Nilsson (båda s) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad som anförs i motionen om behovet av ett samordnat ansvar för hjälpmedelsförsörjningen. Motionärerna anser det angeläget att hjälpmedelsförsörjningen inte försvåras genom otillräcklig samordning och ett alltför splittrat ansvar hos huvudmännen. Motionärerna hänvisar till handikapputredningen där diskussioner också förs om huvudmannaskapet. Det finns mot bakgrund av handikapputredningens arbete enligt motionärerna anledning att vänta med den slutliga utformningen av hjälpmedelshanteringen. Det behövs enligt dem en klar gränsdragning mellan olika slag av hjälpmedel. Motionärerna anser att även frågan om kommunernas och landstingens kostnader bör övervägas ytterligare.
Motion 1990/91:So18 (v) innehåller också en begäran om ett tillkännagivande till regeringen i fråga om tekniska hjälpmedel (yrkande 2). Motionärerna anser inte att hjälpmedelsverksamheten förbättras av att delas upp på olika ansvarsområden. Om hjälpmedlen skall läggas ut på kommunerna vore det enligt motionärerna bättre att flytta ut hela verksamheten än att dela upp den bit för bit. Motionärerna anser dock att hjälpmedelsförsörjningen bör finnas hos landstingen, eftersom den hör ihop med sjukvårdande behandlingar, habilitering och rehabilitering.
I motion 1990/91:So20 (c) begärs ett tillkännagivande till regeringen om ett statligt huvudansvar för handikapphjälpmedlen (yrkande 8). En förändring av huvudmannaskapet innebär enligt motionärerna att de redan i dag oklara kompetensförhållandena beträffande handikappverksamheten ytterligare förstärks. De stora oklarheter som råder kan enligt motionärernas mening endast lösas genom ett statligt ansvar.
Även i motion 1989/90:So273 av Karin Israelsson m.fl. (c) begärs ett tillkännagivande om att staten bör ha ansvaret för hjälpmedelsförsörjningen (yrkande 1).
I motion 1990/91:So23 (fp) anförs att det resonemang om ansvarsfördelningen som förs i propositionen är mycket svävande. Motionärerna befarar att den organisation som nu finns riskerar att rivas sönder utan att någon ny fungerande arbetsfördelning uppstår i dess ställe. Enligt motionärerna behövs ett bättre underlag innan riksdagen kan ta ställning. Motionen mynnar ut i ett yrkande om att riksdagen skall besluta om en reform av service och vård för äldre och handikappade m.m. (yrkande 3 delvis).
Utskottets bedömning
Uppgiften att tillhandahålla tekniska hjälpmedel följer i dag av landstingens allmänna ansvar att tillhandahålla hälso- och sjukvård. Införandet av en skyldighet för kommunen att tillhandahålla hälso- och sjukvård för därmed med sig en motsvarande skyldighet för kommunen när det gäller tekniska hjälpmedel. I propositionen föreslås att kommunerna skall ha ansvaret för enklare tekniska hjälpmedel medan landstingen bör ansvara för mera avancerade hjälpmedel som kräver specialiserad kompetens för att prova ut, anpassa och förskriva. Enligt utskottet är detta i och för sig en praktisk lösning när det gäller tillhandahållandet av åtminstone enklare tekniska hjälpmedel inom de särskilda boendeformerna och bostäderna med särskild service. Samtidigt finns det enligt utskottet befogad anledning att varna för den uppsplittring av ansvaret som följer av att både landstingen och kommunerna får en skyldighet att tillhandahålla handikapphjälpmedel. Enligt utskottet talar mycket för att en översyn av ansvarsfrågorna när det gäller handikapphjälpmedlen kan behöva göras. Enligt utskottet måste det vara en strävan att så långt möjligt hålla samman ansvaret för hjälpmedelsförsörjningen. Den lösning som nu föreslås bör därför inte ses som en slutlig lösning av frågan. En parlamentarisk utredning bör enligt utskottet få i uppdrag att överväga vilka åtgärder som kan behöva vidtas på hjälpmedelsområdet i och med att ett kommunalt hälso- och sjukvårdsansvar införs. Det finns i detta sammanhang skäl att överväga även vilket ansvar staten bör ha för hjälpmedelsförsörjningen, en fråga som behandlas i flera motioner.
Vad utskottet nu anfört bör riksdagen med anledning av propositionen och motionerna 1990/91:So16 (s), 1990/91:So18 (v) yrkande 2, 1990/91:So20 (c) yrkande 8, 1990/91:So23 yrkande 3 delvis och 1989/90:So273 (c) yrkande 1 som sin mening ge regeringen till känna.
Avgifter m.m.
Gällande bestämmelser
Hälso- och sjukvårdslagen m.m.
Enligt 17 § hälso- och sjukvårdslagen får av patienterna tas ut vårdavgifter som landstingskommunen bestämmer, i den mån inte annat är särskilt föreskrivet. Patienter som är bosatta inom landstingskommunen skall därvid behandlas lika.
När det gäller den slutna vården finns bestämmelser om patientavgifter i lagen (1962:381) om allmän försäkring, AFL.
De lokala sjukhem och andra vårdinrättningar som skall föras över till kommunerna räknas för närvarande som sjukhus enligt AFL. För varje dag då en person som har hel ålderspension får sjukhusvård tar försäkringskassan ut en avgift som utgör en tredjedel av pensionen räknat per dag, dock högst 55 kr. för varje vårddag (2 kap. 12 § AFL). Avgift beräknad på detta sätt tas även ut från den som har hel förtidspension och som förtidspensionär erhållit sjukhusvård under 365 dagar. Avgiften tas ut genom avdrag vid pensionsutbetalningen. En pensionär har även möjlighet att helt eller delvis befrias från avgiften om det finns särskilda skäl med hänsyn till hans eller hennes ekonomiska förhållanden och behov av medel till bostad eller särskilda rehabiliteringsinsatser (2 kap. 12 a § AFL). För annan person som är försäkrad enligt AFL minskas sjukpenningen med 65 kr. för varje dag denne får sjukhusvård, dock med högst en tredjedel av sjukpenningens belopp (3 kap. 4 § andra stycket AFL). Några avgifter i övrigt för vården på sjukhuset tas inte ut. Landstinget bekostar även helt de läkemedel som tillhandahålls patienten. Den försäkrade har också rätt till ersättning för resekostnader i samband med sjukhusvården enligt grunder som regeringen fastställer (2 kap. 6 § AFL). Grunderna anges i sjukreseförordningen (1987:82).
För annan hälso- och sjukvård som ombesörjs av sjukvårdshuvudman får patientavgift tas ut enligt vad som föreskrivs i en särskild förordning (1984:908).
För privat läkarvård eller annan sjukvårdande behandling som lämnas av läkare eller sjukgymnast som är uppförd på en av försäkringskassan upprättad förteckning får patientavgift tas ut enligt vad som anges i läkarvårdstaxan (1974:699) eller förordningen (1976:1018) med taxa för sjukvårdande behandling.
Läkemedel som förskrivs av läkare tillhandahålls i allmänhet vid apotek mot en kostnad för patienten på högst 75 kr. enligt lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. I lagen finns även bestämmelser om högkostnadsskydd som i huvudsak innebär att en person har rätt att få läkemedel kostnadsfritt när läkemedel inköpts eller patientavgifter för läkarbesök erlagts vid sammanlagt minst 15 tillfällen. Kostnadsfriheten gäller för den tid som återstår av ett år räknat från det första vårdtillfället, behandlingstillfället eller läkemedelsinköpet. I de nämnda förordningarna anges att patienten under samma tid är befriad även från patientavgift.
Av 2 kap. 6 § AFL följer att en försäkrad har rätt till ersättning även för resekostnader i samband med läkarvård eller annan sjukvårdande behandling enligt vad som sägs i sjukreseförordningen.
I förhandlingarna om ersättning till sjukvårdshuvudmännen för år 1991 har parterna kommit överens om att sjukvårdshuvudmännen fr.o.m. den 1 januari 1991 själva får fastställa storleken av avgifter inom den öppna hälso- och sjukvården och utan något tak för de enskilda avgifternas storlek men att detta förutsätter vissa ändringar i högkostnadsskyddet. Regeringen har i enlighet härmed i proposition 1990/91:51 om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen föreslagit att högkostnadsskyddet förändras så att en enskild person under en tolvmånadersperiod inte skall behöva betala mer än sammanlagt 1 500 kr. för inköp av läkemedel och erläggande av patientavgifter. Utskottet vill här erinra om att en särskild kommitté har tillkallats med uppgift att göra en utredning om det samlade förmånssystemet för försäkrade med betydande kostnader för sjukdom och handikapp (dir. 1990:34). Kommittén bör enligt sina direktiv ha slutfört sitt uppdrag senast den 1 juli 1991.
Socialtjänstlagen
Bestämmelser om avgifter för kommunala tjänster finns i 35 § socialtjänstlagen. För bl.a. färdtjänst, social hemhjälp, boende i servicehus eller annan liknande social tjänst får kommunen ta ut skäliga avgifter enligt grunder som kommunen bestämmer (35 § första stycket). Avgifterna får dock inte överstiga kommunens självkostnader. Avgifter som avser helinackordeirng i service för äldre (dvs. ålderdomshem och motsvarande) skall enligt 35 § tredje stycket bestämmas så att de boende förbehålls tillräckliga medel för sina personliga behov. Regeringen får meddela ytterligare föreskrifter om sådana avgifter.
Propositionen
I propositionen föreslås som framgått av den tidigare behandlingen att kommunerna ges ett samlat och utvidgat ansvar för långvarig service och vård till äldre och handikappade. Vid de sjukhem och motsvarande som kommunerna övertar liksom vid övriga särskilda boendeformer för service och omvårdnad, vid bostäder med särskild service och vid kommunala dagverksamheter skall kommunerna ha ansvaret att erbjuda den hälso- och sjukvård som de enskilda behöver. Kommunernas ansvar skall dock inte omfatta sådan hälso- och sjukvård som meddelas av läkare.
I propositionen (avsnitt 5.8) anförs att kommunerna bör få bestämma storleken på avgifterna inom den kommunala hälso- och sjukvården och att de enskilda bör garanteras att under en tolvmånadersperiod inte behöva betala mer än sammanlagt 1 500 kr. för läkemedelskostnader och vårdbesök hos landstinget och kommunerna.
I propositionen anförs vidare att i avvaktan på en pågående översyn av avgiftssystemen för kommunala tjänster inom äldre- och handikappomsorgen bör nuvarande avgiftssystem för olika insatser för vård gälla vid de lokala sjukhem som förs över till kommunerna, och förslag läggs därför fram om att avdrag skall ske från sjukpenning resp. pension på samma sätt som vid sjukhusvård. Kommunerna skall inte ta ut någon ytterligare avgift för vården vid sjukhemmen. Vidare läggs fram förslag till lösning av frågan om kostnader för läkemedel till patienterna vid dessa sjukhem. Föredragande statsrådet erinrar om att i vården och behandlingen vid landstingens sjukhus ingår läkemedel utan kostnad för patienten. Kostnaderna faller i sin helhet på sjukvårdshuvudmännen. Vid öppen vård erhåller patienten däremot läkemedlet på apotek mot viss avgift, medan läkemedelskostnaden i övrigt ersätts av den allmänna försäkringen. Statsrådet anser att landstingen alltjämt bör svara för de läkemedelskostnader som uppkommer vid de inrättningar som överförts till kommunerna för att reformen tills vidare inte skall innebära någon omfördelning av kostnadsansvaret för läkemedel. I propositionen anges att i de fall en läkare, som är anställd vid landstinget, skriver ut läkemedel till den som vårdas vid ett kommunalt sjukhem m.m. läkemedlen kan tillhandahållas av landstinget utan kostnad för patienten. Patienten skall emellertid även kunna ta ut de förskrivna läkemedlen på apotek. För att patienten inte skall drabbas av någon särskild kostnad härför krävs att det i lag anges att sådana läkemedel skall lämnas ut utan kostnad. Ersättningen till Apoteksbolaget skall i dessa fall utges av vederbörande landsting.
Föredragande statsrådet påpekar vidare att enskilda som vistas vid inrättningar för långtidssjukvård får den tandvård de behöver genom landstingets försorg. Landstingen har rätt att debitera tandvårdsersättning från patienterna. Flera landsting avstår dock från att ta ut den avgift som tandvårdstaxan (1973:638) medger. I de fall den enskilde vid ett sjukhem eller motsvarande vårdinrättning, som skall övergå till en kommun den 1 januari 1992 enligt den särskilda lagen härom, bör han enligt statsrådets mening även fortsättningsvis erbjudas sådan tandvård. Statsrådet utgår från att landstinget i förekommande fall även fortsättningsvis tillgodoser den enskildes behov av tandvård och att kostnaderna härför regleras på samma sätt som hittills.
Regeringens förslag innefattar förslag till ändringar i 35 § socialtjänstlagen och 10 kap. 3 § AFL samt införande av två nya paragrafer i AFL, nämligen en ny 12 b § i 2 kap. och en ny 4 a § i 3 kap. AFL. Regeringens förslag innebär också vissa ändringar i lagen om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. Till de två sistnämnda lagarna finns också förslag till övergångsbestämmelser. Lagförslagen ingår som bilaga 1 (socialtjänstlagen), bilaga 4 (AFL) och bilaga 7 (läkemedelskostnader) i betänkandet.
Socialförsäkringsutskottets yttrande
Socialutskottet har inhämtat yttrande från socialförsäkringsutskottet över de delar av propositionen jämte motioner som har samband med socialförsäkringsutskottets lagstiftningsområde. Socialförsäkringsutskottets yttrande ingår som bilaga 19 i detta betänkande. Utskottet har begränsat sitt yttrande till de lagtekniska effekterna av att vissa sjukhem och andra vårdinrättningar förs över till kommunerna. Utskottet har särskilt granskat de i propositionen framlagda förslagen till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring och till lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. Några motionsyrkanden som tar upp sådana lagtekniska effekter föreligger inte.
Socialförsäkringsutskottet delar regeringens uppfattning att avgift för vården vid ett lokalt sjukhem eller motsvarande som övertas av kommunen -- i avvaktan på översynen av kommunernas avgiftssystem -- bör tas ut genom att avdrag görs på sjukpenning eller pension med samma belopp och på samma sätt som gäller för sjukhusvård. Utskottet påtalar dock att förslaget till lag om ändring i AFL har utformats så att avdrag skall göras för den som under "hel dag" vistas vid sjukhemmet, medan vid sjukhusvård avdrag görs för "varje dag" även om vården inte avser hel dag, vilket innebär att avdrag vid sjukhusvård bl.a. görs för såväl inskrivningsdag som utskrivningsdag. Eftersom de nya lagparagraferna hänvisar till vad som enligt annat lagrum gäller vid sjukhusvård, föreslår socialförsäkringsutskottet att det nya lagrummet 2 kap. 12 b § AFL bör lyda: "Från pensionsberättigad som vistas vid en sådan vårdinrättning som enligt lagen (1990:000) om övertagande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar övertagits av kommunen skall avgift tas ut enligt vad som sägs i 12 §. Försäkringskassan får besluta om befrielse från avgift enligt vad som sägs i 12 a §." På motsvarande sätt bör enligt utskottet 3 kap. 4 a § AFL lyda: "Vad som sägs i 4 § andra och tredje styckena gäller också en försäkrad som vistas vid en sådan vårdinrättning som enligt lagen (1990:000) om övertagande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar övertagits av kommunen." Utskottet anser att genom dessa formuleringar även definitionen av vårdinrättningen blir tydligare och mer enhetlig. Socialförsäkringsutskottet tar sedan upp de föreslagna övergångsbestämmelserna i AFL. Där hänvisas bl.a. till bestämmelserna i 2 kap. 12 a §. Utskottet anser att hänvisningen skall avse de nya bestämmelserna i 2 kap. 12 b §. Socialförsäkringsutskottet har också synpunkter på den redaktionella utformningen av övergångsbestämmelserna.
Socialförsäkringsutskottet anser därutöver att vissa tillägg eller förändringar bör göras i lagen om allmän försäkring och andra närliggande lagar. Utskottet hänvisar sålunda till 20 kap. 8 § andra stycket AFL vari anges att den som driver en sjukvårdsinrättning är skyldig att meddela försäkringskassan när en patient tas in för vård på sjukhuset och när sjukhusvården upphör. En motsvarande skyldighet bör enligt utskottet åläggas den som driver en sådan vårdinrättning som övertagits av kommunen enligt den särskilda lagen. Denna underrättelseskyldighet bör, anser utskottet, anges i ett nytt tredje stycke i 20 kap. 8 § AFL.
Socialförsäkringsutskottet hänvisar sedan till 2 kap. 10 § tredje stycket AFL vari anges vilken försäkringskassa som prövar frågor om "avgift för sjukhusvård enligt 12 och 12 a §§". Här bör enligt utskottets mening även hänvisas till den nya bestämmelsen 12 b § genom formuleringen "avgift enligt 12--12 b §§".
Som en konsekvens av ändringarna i AFL bör vidare enligt socialförsäkringsutskottet i lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring (LAF) anges att avdrag från sjukpenning enligt LAF skall göras även för den som vistas på sådan vårdinrättning som ovan avses. Detta kan enligt utskottet göras genom att i 3 kap. 8 § första stycket LAF i en ny mening anges: "Motsvarande gäller för den som vistas ...."
Socialförsäkringsutskottet påpekar att även lagen (1989:225) om ersättning till smittbärare innehåller bestämmelser om minskning av ersättning vid sjukhusvård. Utskottet anser att i 9 § bör hänvisning göras till de nya bestämmelserna i 3 kap. 4 a § AFL. Detta kan enligt utskottet göras genom att i 9 § anges att "3 kap. 4 § andra stycket och 4 a § om minskning av ersättning" tillämpas.
Beträffande förslaget till lag om ändring i lagen om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. anför socialförsäkringsutskottet att man enligt utskottets mening i den nya 2 a § bör använda den beteckning på vårdinrättningen som förordats beträffande ändringen i AFL. Utskottet anser vidare att uttrycket "frånsett dem" i förslaget till ändring i 10 § bör ersättas med orden "frånsett förmåner". Vidare bör övergångsbestämmelsen formuleras på motsvarande sätt som till ändringen av AFL. Utskottet anser det dock viktigt att i 3 § anges att den där redovisade nedsättningen av läkemedelskostnaden avser "andra fall än som avses i 2 och 2 a §§", och utskottet förordar en ändring i enlighet härmed.
Socialförsäkringsutskottet tar därefter upp frågan om kostnader för läkarvård vid sjukhem. Utskottet konstaterar att det i propositionen har lagts fram förslag till lösning av avgifterna för vården vid sjukhemmet och kostnaderna för läkemedel, medan det däremot inte anges vem som skall svara för kostnaden för läkarvård vid sjukhemmet. Utskottet konstaterar vidare att nuvarande avgiftssystem för olika insatser för vård vid de lokala sjukhemmen avses gälla tills vidare vid de sjukhem som förs över till kommunerna. I och med att kommunerna inte skall ta över ansvaret för läkarvården kommer läkarvården enligt vad som konstateras av socialförsäkringsutskottet vid de kommunala sjukhemmen i fortsättningen att anses som öppen hälso- och sjukvård. Socialförsäkringsutskottet förutsätter att överföringen av ett sjukhem till kommunen inte kommer att medföra att den enskilde drabbas av ökade kostnader för läkarvård under vistelsen på sjukhemmet.
Socialförsäkringsutskottet behandlar slutligen frågan om resekostnader i samband med vård på sjukhem. Utskottet konstaterar att ersättning för resekostnader i samband med vården på sjukhemmet inte kan utges enligt 2 kap. 6 § AFL sedan sjukhemmet överförts till kommunen eftersom sjukhemmet då inte längre anses som sjukhus enligt AFL. Enligt utskottets mening bör en överföring av sjukhemmen till kommunerna tills vidare inte heller i detta avseende medföra ökade kostnader för den enskilde. Riksdagen bör därför enligt socialförsäkringsutskottet besluta om en ändring i 2 kap. 6 § AFL, varigenom resekostnader även skall kunna utges i samband med "vistelse vid sådan vårdinrättning som enligt lagen (1990:000) om övertagande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar övertagits av kommunen". Ändringen kan enligt utskottet göras genom ett tillägg av en sjätte punkt i första stycket. Utskottet förutsätter att reseersättning i likhet med vad som gäller vid sjukhusvård endast kommer att utges i samband med att vistelsen vid sjukhemmet inleds och avslutas.
Socialförsäkringsutskottets yttrande innebär sammanfattningsvis att utskottet förordar de föreslagna lagändringarna men utskottet anser att förslaget nödvändiggör ett antal ytterligare lagändringar. Ändringarna och kompletteringarna är dock, enligt vad utskottet anför, i enlighet med syftet med förslagen i propositionen.
Socialförsäkringsutskottets m-, fp-, c-, v- och mp-ledamöter påtalar i ett särskilt yttrande att utskottet inte yttrat sig över sakinnehållet i propositionen. De erinrar om att de i motioner väckta med anledning av propositionen helt eller delvis yrkat avslag på de i propositionen framlagda förslagen om hur ansvaret för äldreomsorgen skall utformas. De erinrar också om att motionerna även innehåller andra förslag om äldreomsorgen.
Motioner
Som framgått ovan föreligger det inte några motionsyrkanden som tar upp sådana lagtekniska effekter som behandlats av socialförsäkringsutskottet. Från allmänna motionstiden föreligger ett motionsyrkande som har anknytning till taxorna inom den kommunala äldreomsorgen.
I motion 1989/90:So201 av Sten Svensson m.fl. (m) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om taxor för social hemhjälp (yrkande 13). Motionärerna anför att den differentierade hemhjälpstaxan och reglerna för skatt och kommunala bostadstillägg gör situationen orimlig för många ATP-pensionärer. Den stora avgiftsvariationen mellan kommunerna är också otillfredsställande. En enhetstaxa är enligt motionärerna den bästa taxeformen.
Socialutskottets bedömning
Socialutskottet delar uppfattningen att avgift för vården vid ett lokalt sjukhem eller motsvarande som övertas av kommunen -- i avvaktan på översynen av kommunernas avgiftssystem -- bör tas ut genom att avdrag görs på sjukpenning eller pension med samma belopp och på samma sätt som gäller för sjukhusvård. Såsom socialförsäkringsutskottet föreslagit i sitt yttrande bör de nu aktuella lagrummen i AFL utformas så att avdrag görs även för inskrivningsdag och utskrivningsdag i likhet med vad som gäller för sjukhusvård.
Socialutskottet anser vidare att den definition av vårdinrättningen som socialförsäkringsutskottet har föreslagit skall ersätta definitionen i propositionens lagförslag 4 (förslaget till lag om ändring i AFL) och 7 (förslaget till lag om ändring i lagen om läkemedelskostnader), nämligen "sådan vårdinrättning som enligt lagen (l990:000) om övertagande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar övertagits av kommunen" är tydligare och mer enhetlig än propositionens förslag.
Socialförsäkringsutskottet har också föreslagit en redaktionell ändring av punkt 2 i övergångsbestämmelserna till lagförslagen 4 och 7. Även socialutskottet anser att den nämnda övergångsbestämmelsen är i behov av en ändring och föreslår att den utformas enligt följande: "Har en kommun och en landstingskommun kommit överens om att under år 1991 föra över en vårdinrättning till kommunen med stöd av övergångsbestämmelserna till lagen (1990:000) om övertagande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar tillämpas de nya bestämmelserna i 2 kap. 6, 10 och 12 b §§, 3 kap. 4 a § och 20 kap. 8 § från och med den dag övertagandet skedde för dem som vistas vid vårdinrättningen." Motsvarande övergångsbestämmelse bör tas in även i lagen om ändring i socialtjänstlagen och i lagen om ändring av arbetsskadeförsäkringslagen, se vidare nedan.
I övergångsbestämmelserna i lagförslag 4 hänvisas bl.a. till bestämmelserna i 2 kap. 12 a §. Socialutskottet anser i likhet med socialförsäkringsutskottet att hänvisningen skall avse de nya bestämmelserna i 2 kap. 12 b §. Övergångsbestämmelserna bör utformas i enlighet härmed.
Socialförsäkringsutskottet har härutöver ansett att vissa tillägg och förändringar bör göras i lagen om allmän försäkring, lagen om arbetsskadeförsäkring, lagen om ersättning till smittbärare samt lagen om begränsning av läkemedelskostnader och har motiverat detta i sitt yttrande, se ovan s. 57 och 58. Socialutskottet, som finner att ändringarna och kompletteringarna är i enlighet med syftet med förslagen i propositionen, delar socialförsäkringsutskottets uppfattning även i dessa frågor.
I likhet med socialförsäkringsutskottet konstaterar socialutskottet vidare att det i propositionen inte anges vem som skall svara för kostnaden för läkarvård vid sjukhemmet. I och med att kommunerna inte skall ta över ansvaret för läkarvården kommer läkarvården vid de kommunala sjukhemmen i fortsättningen att anses som öppen hälso- och sjukvård. Socialutskottet förutsätter att den enskilde vid överföringen av ett sjukhem till kommunen inte kommer att drabbas av ökade kostnader för läkarvård under vistelsen på sjukhemmet och utgår från att regeringen beaktar detta vid utformningen av ifrågavarande förordningar.
Inte heller när det gäller resekostnader bör en överföring av sjukhemmen till kommunerna tills vidare medföra ökade kostnader för den enskilde. Riksdagen bör därför, i likhet med vad socialförsäkringsutskottet förordat, besluta om en ändring i 2 kap. 6 § AFL så att resekostnader skall kunna utges i samband med "vistelse vid sådan vårdinrättning som enligt lagen (1990:000) om övertagande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar övertagits av kommunen". Socialutskottet förutsätter att reseersättning endast kommer att utges i samband med att vistelsen vid sjukhemmmet inleds och avslutas.
När det gäller tandvårdskostnader utgår utskottet, i likhet med föredragande statsrådet, från att landstinget i förekommande fall även fortsättningsvis tillgodoser den enskildes behov av tandvård och att kostnaderna för detta regleras på samma sätt som hittills.
Sammanfattningsvis innebär det anförda att utskottet föreslår att riksdagen med anledning av propositionens förslag såvitt nu är i fråga antar utskottets i bilagorna 9, 11, 12, 15, 16 och 17 framlagda förslag till lag om ändring i socialtjänstlagen, såvitt avser 35 § samt övergångsbestämmelserna, lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen såvitt avser 26 § lag om ändring i lagen om allmän försäkring, lag om ändring i lagen om begränsning av läkemedelskostnader, m.m., lag om ändring i lagen om arbetsskadeförsäkring samt lag om ändring i lagen om ersättning till smittbärare. Till följd av vad utskottet anfört om den kommunala nämndorganisationen för hälso- och sjukvården måste vidare en ändring i förhållande till propositionens förslag göras i 17 § hälso- och sjukvårdslagen. Gamla 17--20 §§ blir nya 26--29 §§. Rubrikerna närmast före gamla 17, 18, 19 och 20 §§ sätts närmast före 26, 27, 28 och 29 §§. Rubriken närmast före 24 § sätts före nya 23 § hälso- och sjukvårdslagen. Vissa språkliga ändringar bör också göras i övergångsbestämmelserna. Utskottet föreslår att riksdagen antar dessa lagändringar i enlighet med bilaga 11.
I motion 1989/90:So201 (m) tas bl.a. upp frågan om taxorna för den sociala hemhjälpen och hur marginaleffekter skall kunna undvikas. Motionärerna anser inte att differentierade hemhjälpstaxor är försvarbara.
Ansvaret för taxesättningen vilar på kommunerna. Det pågår även ett översynsarbete inom regeringskansliet i fråga om avgifterna för kommunala tjänster inom äldre- och handikappomsorgen. Utskottet anser att det i avvaktan på resultatet av det pågående arbetet inte finns anledning till något riksdagsinitiativ då det gäller utformningen av taxorna för den sociala hemhjälpen. Motion 1989/90:So201 (m) avstyrks därför, såvitt nu är i fråga (yrkande 13).
Sekretessen inom den kommunala hälso- och sjukvården
Propositionen
I propositionen (s. 85) framhålls att den verksamhet som enligt reformen läggs på kommunerna -- avseende insatser såväl av hälso- som sjukvårdskaraktär -- i sekretesshänseende kommer att omfattas av dels reglerna i 7 kap. 1 § sekretesslagen (1980:100) (hälso- och sjukvårdssekretess), dels reglerna i 7 kap. 4 § sekretesslagen (socialtjänstsekretess). I propositionen konstateras vidare att detta inte har någon betydelse eftersom såväl skaderekvisiten som sekretesstidens längd m.m. är desamma inom såväl socialtjänsten som hälso- och sjukvården.
I propositionen föreslås en ändring i sekretesslagen bestående i att 7 kap. 4 § kompletteras med en bestämmelse om att sekretess inte skall gälla för uppgifter i anmälan och beslut i ärenden om ansvar eller behörighet för personal inom kommunal hälso- och sjukvård. Bestämmelsen utgör en motsvarighet till 7 kap. 2 § 4 sekretesslagen som förhindrar hälso- och sjukvårdssekretess för uppgifter i anmälan och beslut i ärende hos hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Regeringens förslag till ändring i sekretesslagen ingår som bilaga 6 i betänkandet.
I ett särskilt avsnitt behandlar propositionen sekretess i samband med överförande av patientjournaler från landsting till kommuner. Enligt förslaget får den 1 januari 1992 överföring ske av journaluppgifter om det är uppenbart att det kan ske utan men för den enskilde eller någon honom närstående eller om den enskilde lämnar sitt samtycke därtill. I propositionen anförs (s. 144) att vid överförande av journaluppgifter samtycke i första hand bör inhämtas från vederbörande enskilda. I den mån samtycke inte kan erhållas skall journaluppgifterna bli föremål för sedvanlig sekretessbedömning. I propositionen anförs att det ankommer på socialstyrelsen att utfärda allmänna råd angående handhavandet av patientjournaler i samband med reformens genomförande.
Vad sedan gäller hanteringen hos kommunen av integritetskänsliga uppgifter i en patientjournal påpekas det i propositionen (s. 85) att det inom socialtjänsten samt hälso- och sjukvården finns särskilda bestämmelser om förvaring av handlingar [51 § socialtjänstlagen och 7 § första stycket patientjournallagen (1985:562)]. Enligt dessa bestämmelser skall journaler och andra handlingar som rör enskildas personliga förhållanden förvaras så att obehöriga inte får tillgång till dem. Föredragande statsrådet framhåller att med "obehörig" även menas personal hos kommunerna som inte har med uppgifterna att skaffa i och för sitt arbete och att det ankommer på den som leder en viss verksamhet att se till att endast de befattningshavare som behöver olika uppgifter för sitt arbete kommer åt dessa.
Motion
I motion 1990/91:So20 (c) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad som anförs i motionen om sekretess och patientjournaler (yrkande 9). Motionärerna erinrar om att det inom socialtjänsten samt hälso- och sjukvården gäller särskilda regler om förvaring av handlingar och att patientjournaler innehåller en mängd integritetskänsliga uppgifter vars handhavande kräver största noggrannhet. Motionärerna hänvisar till att den reform som föreslås i propositionen innebär att patientjournalerna skall överföras till kommunerna och integreras i den kommunala socialtjänsten. Detta kan enligt motionärerna medföra en annan hantering av de integritetskänsliga uppgifterna vars konsekvenser inte är tillräckligt utredda. Lagrådet bör därför ges i uppdrag att granska frågan. Lagrådet bör också ge sin syn på frågan om tillägget till 7 kap. 4 § sekretesslagen är tillräckligt som kommpletterande sekretessreglering till följd av reformen.
Konstitutionsutskottets yttrande
Som framgått i det föregående har utskottet inhämtat konstitutionsutskottets yttrande över de delar i regeringens förslag jämte motioner som berör konstitutionsutskottets lagstiftningsområde. Konstitutionsutskottet har ombetts rikta särskild uppmärksamhet på frågan om yttrande av lagrådet bör inhämtas över propositionens förslag om ändring i sekretesslagen. Konstitutionsutskottets yttrande, 1990/91:KU3y, ingår som bilaga 18 i betänkandet.
Konstitutionsutskottet konstaterar inledningsvis att sekretesskyddet är enhetligt utformat inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten, vilket innebär att sekretesslagen inte behöver ändras till följd av det framlagda förslaget om att överföra viss verksamhet på hälso- och sjukvårdsområdet till kommunerna. Den föreslagna ändringen av 7 kap. 4 § sekretesslagen utgör en motsvarighet till 7 kap. 2 § 4 om offentlighet för uppgifter i anmälan och beslut i ärende hos hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.
Konstitutionsutskottet erinrar om att utskottet nyligen -- i ett av riksdagen godkänt betänkande (1990/91:KU10, rskr. 30) -- i ett tillkännagivande till regeringen föreslagit att regeringen tar upp frågan om en ändring av 7 kap. 2 § 4 så att det blir möjligt att bibehålla sekretess för uppgifter i en anmälan till hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.
Vad sedan gäller motion 1990/91:So20 (c) och de i motionen uttalade farhågorna för att kommunernas hantering av integritetskänsliga uppgifter i patientjournaler inte är tillräckligt utredda hänvisar konstitutionsutskottet till uttalandena i propositionen om sekretess i samband med överförande av journaluppgifter till kommuner. Konstitutionsutskottet anför att man inte funnit något att erinra mot de överväganden i frågan som gjorts i propositionen.
Vad sedan gäller hanteringen hos kommunen av integritetskänsliga uppgifter i en patientjournal, beträffande vilken också vissa farhågor uttryckts i den aktuella motionen, erinrar konstitutionsutskottet om att det i propositionen pekas på att det inom socialtjänsten samt hälso- och sjukvården finns särskilda bestämmelser om förvaring av handlingar (7 § första stycket patientjournallagen och 51 § socialtjänstlagen) och att enligt dessa bestämmelser journaler och andra handlingar som rör enskildas personliga förhållanden förvaras så att obehöriga inte får tillgång till dem. Utskottet noterar särskilt att föredraganden i propositionen framhållit att med "obehörig" även menas personal hos kommunerna som inte har med uppgifterna att skaffa i och för sitt arbete och att det ankommer på den som leder en viss verksamhet att se till att endast de befattningshavare som behöver olika uppgifter för sitt arbete kommer åt dessa. Konstitutionsutskottet anser att lagregleringen på området får anses vara till fyllest.
Konstitutionsutskottet understryker vikten av att det inom kommunerna skapas sådana rutiner att endast sådana befattningshavare inom de aktuella nämnderna som för sitt arbete behöver sekretesskyddade uppgifter av nu aktuellt slag får del av dessa. Utskottet erinrar om att en särskild utredningsfråga i det pågående kommunallagsarbetet inom civildepartementet gäller sekretessen i kommundelsnämnderna och att översynen i den delen gäller de eventuella problem som kan uppkomma till följd av att i den kommunala verksamheten i sådana nämnder förtroendevalda och tjänstemän får tillgång till och hanterar uppgifter som inhämtats från olika verksamhetsområden.
Konstitutionsutskottets slutsats är att den föreslagna reformen -- utöver den föreslagna ändringen i sekretesslagen -- inte medför behov av ytterligare lagändringar på sekretessområdet. Utskottet säger sig också dela bedömningen i propositionen att det inte varit nödvändigt att höra lagrådet om propositionen såvitt avser sekretessbestämmelserna.
Socialutskottets bedömning
I propositionen bereds riksdagen tillfälle att ta del av vad som anförts om sekretessen inom den kommunala hälso- och sjukvården (avsnitt 5.9). Socialutskottet delar bedömningen att den kommunala hälso- och sjukvården i sekretesshänseende tillhör samma verksamhetsområde som den kommunala socialtjänsten. Utskottet har inte heller i övrigt funnit något att erinra mot de överväganden i frågan som gjorts i propositionen.
Genom den föreslagna ändringen av 7 kap. 4 § sekretesslagen blir anmälningar och beslut i ärenden om ansvar eller behörighet för personal inom den kommunala hälso- och sjukvården offentliga även i de fall sådana uppgifter finns inom socialtjänsten. Utskottet tillstyrker den föreslagna lagändringen. Utskottet erinrar dock om att riksdagen nyligen givit regeringen till känna att regeringen bör överväga en ändring av 7 kap. 2 § 4 så att det blir möjligt att bibehålla sekretess för uppgifter i en anmälan till hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Utskottet utgår från att även 7 kap. 4 § i dess nya lydelse blir föremål för regeringens överväganden i detta hänseende så att konsekvens i lagstiftningen uppnås.
Med stöd av övergångsbestämmelserna till hälso- och sjukvårdslagen kan en kommun komma att överta ansvaret för hälso- och sjukvård redan under år 1991. Utskottet har därför utformat en övergångsbestämmelse till förslaget till lag om ändring i sekretesslagen om att den nya bestämmelsen i sådana fall tillämpas fr.o.m. dagen för övertagandet. Utskottets förslag till lag om ändring i sekretesslagen ingår som bilaga 14 till betänkandet. Utskottet föreslår att riksdagen antar utskottets förslag till lydelse av sekretesslagen.
I motion 1990/91:So20 (c) ifrågasätts om inte reformen medför behov av ytterligare förändringar av sekretesslagstiftningen. Motionärerna påpekar bl.a. att patientjournaler som en följd av reformen kommer att överföras från landstingen till kommunerna. I motionen uttrycks farhågor för att konsekvenserna av att kommunerna kommer att hantera de integritetskänsliga uppgifterna i dessa journaler inte är tillräckligt utredda.
Konstitutionsutskottet har i sitt yttrande över motionen hänvisat till de bestämmelser i patientjournallagen och socialtjänstlagen som gäller förvaring av journaler och andra handlingar och har ansett att lagregleringen på området är till fyllest. Konstitutionsutskottets slutsats är att den föreslagna reformen -- utöver den föreslagna ändringen i sekretesslagen -- inte medför behov av ytterligare lagändringar på sekretessområdet. Utskottet har också förklarat sig dela propositionens bedömning att det inte har varit nödvändigt att, såsom motionärerna begärt, höra lagrådet om propositionen såvitt avser sekretessbestämmelserna.
Socialutskottet delar konstitutionsutskottets bedömning och avstyrker således motion 1990/91:So20 (c) yrkande 9. Här kan erinras om att det enligt föredragande statsrådet bör ankomma på socialstyrelsen att utfärda allmänna råd angående handhavandet av patientjournaler i samband med reformens genomförande (prop. s. 144).
Socialutskottet vill dock i detta sammanhang peka på att den övergång till en friare kommunal nämndorganisation som utskottet tidigare i detta betänkande uttalat sig för kan medföra vissa sekretessproblem. Regeringen bör därför i god tid före reformens ikraftträdande den 1 januari 1992 i lämpligt sammanhang pröva de sekretessregler som bör gälla för den nya friare nämndorganisationen.
Förtroendenämnder inom den kommunala hälso- och sjukvården
I propositionen (avsnitt 5.7) anförs bl.a. att frågan om förtroendenämnder inom den kommunala hälso- och sjukvården bör tas upp i anslutning till att ställning tas till frågan om permanentning och utbyggnad av nu gällande lagstiftning om landstingskommunala förtroendenämnder.
Riksdagen har beretts tillfälle att ta del av vad i propositionen anförts om de kommunala förtroendenämnderna. Utskottet har ingen erinran mot vad som sålunda anförs i propositionen och föreslår därför att regeringens uttalande i denna del inte skall föranleda något uttalande från riksdagens sida.
Kommunalt betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård
Äldredelegationen
Äldredelegationen konstaterade i sin rapport (Ds 1989:27) Ansvaret för äldreomsorgen att kommunerna behöver stimuleras att bygga upp alternativa öppenvårdsinsatser och särskilda boendeformer för service och omvårdnad. I betänkandet beskrev delegationen olika försök med ekonomiska stimulanser. Delegationen föreslog att primärkommunerna skulle få ett ekonomiskt ansvar -- betalningsansvar -- för vård inom den somatiska långtidssjukvården samt för vården av medicinskt färdigbehandlade patienter inom den somatiska korttidssjukvården och den psykiatriska vården. Betalningsansvaret för patienter inom den somatiska långtidssjukvården, inkl. den geriatriska rehabiliteringen, föreslogs inträda fr.o.m. det första vårddygnet. Beträffande den psykiatriska långtidssjukvården föreslogs betalningsansvaret inträda antingen efter en schablontid, som kunde bestämmas till exempelvis ett år, eller trettio dagar efter det att en läkare bedömt att en patient är medicinskt färdigbehandlad. Betalningsansvaret för den somatiska korttidsvården föreslogs inträda antingen efter en schablontid om förslagvis 20 vårddygn, eller fr.o.m. det åttonde vårddygnet efter det att en läkare bedömt en patient vara medicinskt färdigbehandlad.
Om ett system med schablontider för inträdande av ett primärkommunalt betalningsansvar för den somatiska korttidssjukvården skulle genomföras, förordade delegationen att betalningsansvaret endast skulle avse de internmedicinska, allmänkirurgiska och ortopediska klinikerna. Om däremot en läkarbedömning skulle läggas till grund för betalningsansvarets inträde borde enligt delegationen samtliga kliniker inom den somatiska korttidsvården omfattas av systemet.
Äldredelegationen föreslog att ekonomiska resurser motsvarande landstingens kostnader för den verksamhet för vilken kommunerna blir ny huvudman, för den vård för vilken kommunerna får ett betalningsansvar samt för ersättningarna enligt de s.k. samverkansavtalen skulle föras över till kommunerna. Frågan om kostnaderna för vården av medicinskt färdigbehandlade patienter inom korttidssjukvården borde dock enligt delegationen övervägas ytterligare. Delegationen uppskattade de totala kostnaderna för de uppgifter som delegationen föreslog överförda till kommunerna till 20--22 miljarder kronor i 1989 års resurs- och prisläge. Betalningsansvaret uppskattades till 12 miljarder kronor Av detta belopp beräknades 8,5 miljarder för den somatiska långtidssjukvården, 2,0 miljarder för den somatiska korttidssjukvården och 1,5 miljarder för den psykiatriska slutenvården. Betalningsansvarets omfattning beräknades efter en vårddygnskostnad om 1 100 kr. per vårddygn inom den somatiska långtidssjukvården och den psykiatriska slutenvården, samt 1 500 kr. inom den somatiska korttidssjukvården. Vid beräkningen av omfattningen av betalningsansvaret inom den somatiska korttidssjukvården förutsattes att betalningsansvaret endast skulle tillämpas vid internmedicinska, allmänkirurgiska och ortopediska kliniker. I de redovisade beräkningarna användes en schablontid om 20 dagar för att bestämma när betalningsansvaret skulle inträda.
Propositionen
I propositionen föreslås att kommunerna ges ett i lag reglerat ekonomiskt ansvar -- betalningsansvar -- för viss hälso- och sjukvård som utförs av en landstingskommun eller av en enskild vårdgivare. Kommunens betalningsansvar skall enligt förslaget gälla för den vård som ges en person som är kyrkobokförd i kommunen.
När det gäller avgränsningen av betalningsansvaret föreslås i propositionen att kommunernas betalningsansvar skall omfatta sådan somatisk långtidssjukvård, för vilken kommunen inte har ett verksamhetsansvar. Sådan vård som ingår i en renodlad geriatrisk klinikfunktion föreslås undantagen. Långtidssjukvård som ges av enskild vårdgivare på uppdrag av ett landsting skall enligt förslaget ingå i betalningsansvaret.
Om inte kommunen och landstinget kommer överens om annat skall enligt propositionen betalningsansvaret inträda fem dagar, lördagar samt helgdagar och likställda dagar oräknade, efter det att landstinget till kommunen anmält att betalningsansvar skall inträda för en viss person.
En förutsättning för att den huvudman som ansvarar för vården av en viss patient skall kunna aktualisera det kommunala betalningsansvaret är att sekretessen inte lägger hinder i vägen för landstinget att uppge patientens namn och folkbokföringsadress. En lagregel som bryter sekretessen i detta avseende föreslås därför.
Kommunens betalningsansvar föreslås även avse dagsjukvård som ges i anslutning till sjukhus som bedriver somatisk långtidssjukvård.
Om ett landsting och en kommun är överens om det skall enligt propositionen ett kommunalt betalningsansvar kunna införas för vård av medicinskt färdigbehandlade inom den somatiska korttidssjukvården och de geriatriska klinikerna ävensom för den psykiatriska långtidssjukvården med huvudsaklig omvårdnadsinriktning och för den hemsjukvård som är knuten till sjukhus som bedriver långtidssjukvård. En förutsättning för en sådan överenskommelse är att kommun och landsting kommer överens om betalningsansvarets utformning. Föredragande statsrådet anför att han utgår från att huvudmännen inom ett landstingsområde som har för avsikt att införa ett betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade i samråd utformar detta på lämpligt sätt. Den form för ekonomisk reglering av reformen som föreslås i propositionen (se avsnittet nedan om den ekonomiska regleringen) bygger enligt propositionen på förutsättningen att samtliga kommuner i resp. län har samma omfattning av sitt åtagande. Om ett utvidgat betalningsansvar införs fr.o.m. 1992 för hela landstingsområdet anses de ekonomiska konsekvenserna av detta kunna regleras på samma sätt som gäller för reformen i övrigt.
Det bör enligt propositionen vara möjligt för huvudmännen att komma överens om att införa ett betalningsansvar för långtidssjukvård och för medicinskt färdigbehandlade också vid en senare tidpunkt än den 1 januari 1992. Om en sådan överenskommelse träffas, måste den ekonomiska regleringen av förändringen ske i särskild ordning mellan landsting och kommuner. Detta anses i och för sig kunna ske genom skatteväxling eller genom att landstinget till kommunerna lämnar bidrag. Eftersom det kan vara svårt att tillämpa skatteväxling i ett sådant sammanhang föreslås i propositionen att en lagbestämmelse införs om att landstinget till kommunen får lämna det bidrag som motiveras av överenskommelsen.
När det gäller beräkningen av den ersättning som kommunen skall erlägga till landstinget föreslås i propositionen att ersättningen per vårddag skall motsvara landstingets genomsnittliga självkostnader för den ifrågavarande vårdformen. Ersättningen skall omräknas årligen med hänsyn till skatteunderlagets utveckling i landstinget. Ett landsting och kommunerna i landstinget föreslås kunna komma överens om att differentiera ersättningen efter olika vårdinrättningar.
Regeringens förslag till införande av ett betalningsansvar föreslås reglerat i en särskild lag. Regeringens förslag till en sådan lag ingår som bilaga 5 i betänkandet.
I propositionen anförs att det finns skäl att ge stort utrymme för lokal anpassning vid utformningen av ersättningarna mellan kommunerna. Samtidigt påtalas att det bör vara en strävan att så långt möjligt reducera behovet av återkommande förhandlingar på lokal nivå. Eftersom landstingen nu svarar för den helt dominerande delen av långtidssjukvården och kommunerna sannolikt inte på kort sikt kommer att kunna ersätta den vård för vilken man har betalningsansvar med egna alternativ, blir kommunerna till en början starkt beroende av landstingen i denna del. Föredraganden har därför inte ansett det rimligt att nu låta prissättningen bestämmas i förhandlingar mellan landsting och kommun. I stället bör regeringen under ett övergångsskede i en särskild förordning fastställa ersättningarna. Enligt vad som anförs i propositionen skall kommuner och landsting först lämna underlag för förslag till ersättningsbelopp. Det betonas i propositionen att förberedelserna inför genomförandet av betalningsansvaret och tillämpningen av detsamma kräver ett nära samarbete mellan kommunerna och landstingen. Det aviseras att en särskild delegation skall tillsättas som skall följa effekterna av betalningsansvaret och föreslå eventuella förändringar i bestämmelserna.
Som framgått i det föregående föreslog äldredelegationen att kommunens betalningsansvar även skulle omfatta de medicinskt färdigbehandlade inom den somatiska korttidssjukvården. Regeringen har dock valt att i sitt förslag begränsa betalningsansvaret till den somatiska långtidssjukvården. I denna fråga anför föredraganden bl.a. följande (prop. s. 92 f.).
Med utgångspunkten att kommunerna skall ha ett samlat ekonomiskt ansvar för all somatisk långtidssjukvård med huvudsaklig omvårdnadsinriktning föreslår jag att kommunen ges ett betalningsansvar för den somatiska långtidssjukvård med huvudsaklig omvårdnadsersättning som man inte har ett verksamhetsansvar för. Enligt min mening bör avgränsningen av betalningsansvaret vara parallell med den avgränsning av sjukhem m.m. som föreslås övergå till kommunalt huvudmannaskap. Genom detta förslag blir driftformen underordnad det ekonomiska ansvaret. Kommunerna får genom det samlade ekonomiska ansvaret goda möjligheter att avväga olika boendeformer för service och omvårdnad samt stödet i det egna boendet mot den långvariga vård som ges av landstinget och av enskilda vårdgivare. Upprustning och modernisering av befintliga anläggningar får vägas mot nybyggnation och nedläggning av otidsenliga vårdanläggningar.
Med tanke på att betalningsansvar som ekonomiskt styrningsinstrument är relativt oprövat föreslår jag i motsats till äldredelegationen att betalningsansvar för psykiatrisk långtidssjukvård och för medicinskt färdigbehandlade inom andra delar av landstingets hälso- och sjukvård än den somatiska långtidssjukvården endast bör tillämpas om ett landsting och en kommun kommer överens härom. För lokalt beslutade lösningar talar också de stora skillnaderna mellan landstingen i organisation och sammansättning av vårdresurserna.
Motion
I motion 1990/91:So23 av Bengt Westerberg m.fl. (fp) yrkas att riksdagen skall besluta om en reform av service och vård för äldre och handikappade samt riktlinjer för det ökade statliga stödet i enlighet med vad som anförs i motionen (yrkande 3 delvis). Motionärerna anför såvitt avser betalningsansvaret att kommunerna skall ges ett betalningsansvar både för somatisk långtidssjukvård och för medicinskt färdigbehandlade patienter inom sjukvården. Riksdagen bör enligt motionärerna besluta att införa ett betalningsansvar för färdigbehandlade patienter i somatisk korttidsvård. Riksdagens ställningstagande till frågan om från vilken dag betalningsansvaret bör inträda anses dock kräva ytterligare beredning och därför lämpligen kunna ske under våren 1991.
Bakgrund beträffande de medicinskt färdigbehandlade inom somatisk korttidssjukvård
Inom den somatiska korttidssjukvården finns ca 37 000 vårdplatser. Av dessa utgörs ca 16 000 platser av medicinsk korttidsvård, drygt 18 000 av kirurgisk korttidsvård och ca 4 000 av övrig vård. Den somatiska korttidssjukvården präglas av allt kortare vårdtider. De aktiva behandlingsinslagen i vården har ökat. Landstingsförbundet har vid två tillfällen, den 21 mars 1989 och den 21 mars 1990, gjort riksomfattande inventeringar av förekomsten av medicinskt färdigbehandlade patienter. Av resultaten framgår att ca 4 000 (3964 år 1989 och 3959 1990) eller ca 15 % av patienterna inom den slutna akutsjukvården var medicinskt färdigbehandlade.
Av Landstingsförbundets redovisning för 1990 framgår att 50 % av de medicinskt färdigbehandlade fanns på internmedicinska kliniker, 14 % på ortopediska kliniker och 20 % på kirurgiska kliniker. 15 % av de färdigbehandlade fanns på övriga kliniker. Enligt Landstingsförbundets undersökning fanns dock stora lokala variationer. De färdigbehandlade var relativt gamla. 60 % av dem hade fyllt 80 år.
Den tid patienterna varit utskrivningsklara framgår av följande tabell.
00>Antal dagar 40>% av totalt antal färdigbehandlade 00> - 7 40>39 00> 8-14 40>14 00>15-21 40> 9 00>22-30 40> 8 00>31-60 40>12 00>61-90 40> 7 00>91- 40>11
Utskottets utfrågning
Inför beredningen av regeringens proposition anordnade utskottet en utfrågning med företrädare för socialdepartementet, socialstyrelsen, Landstingsförbundet, Svenska kommunförbundet och de fackliga huvudorganisationerna LO, TCO och SACO. Vid denna utfrågning framkom att det rådde enighet mellan bl.a. Landstingsförbundet och Kommunförbundet om att ett betalningsansvar som innefattar även de medicinskt färdigbehandlade inom medicinsk korttidssjukvård skulle innebära fördelar. Förbunden var dock oeniga om hur ett sådant utvidgat betalningsansvar borde finansieras. Landstingsförbundet ansåg det nödvändigt att landstingen för den sjukvård som de skall bedriva -- en sjukvård som inte minst mot bakgrund av det snabbt växande antalet mycket gamla kräver stora resurser -- får behålla ett så stort skatteunderlag som möjligt och att kommunerna i stället åtminstone övergångsvis borde tillgodoses med statliga bidrag. Kommunförbundet å andra sidan ansåg att ett utvidgat betalningsansvar för kommunernas del borde finansieras genom skatteväxling och att landstingen för den vård som inte skulle kunna avvecklas borde få statsbidrag. Socialdepartementet uppgav att svårigheterna att finna en för båda parter acceptabel lösning av finansieringen utgjort ett viktigt skäl för regeringen att avstå från att lägga fram förslag om ett obligatoriskt kommunalt betalningsansvar för de medicinskt färdigbehandlade inom den somatiska korttidssjukvården.
Utskottets bedömning
Den föreslagna huvudmannaskapsreformen syftar till att kommunerna skall få ett samlat ansvar för långvarig service och vård för de äldre. För att reformen skall kunna få den avsedda verkan är det enligt utskottet nödvändigt att också införa ett ekonomiskt instrument i samspelet mellan landstinget och kommunerna. Ett sådant bör utformas så att det stimulerar kommunerna att bygga ut service och vård men också ger goda förutsättningar för konstruktivt samarbete mellan kommuner och landsting.
Regeringen har i propositionen föreslagit att ett obligatoriskt kommunalt betalningsansvar införs som omfattar den somatiska långtidssjukvård för vilken kommunen inte får ett verksamhetsansvar. Ett landsting och en kommun skall dock enligt förslaget också kunna komma överens om ett utvidgat kommunalt betalningsansvar som innefattar vård av medicinskt färdigbehandlade patienter inom den somatiska korttidssjukvården och de geriatriska klinikerna, för den omvårdnadsbetonade psykiatriska långtidssjukvården och för hemsjukvård som är knuten till sjukhus som bedriver långtidssjukvård.
Utskottet har inget att erinra mot regeringens förslag såvitt angår kommunens betalningsskyldighet för den somatiska långtidssjukvården. Utskottet godtar sålunda principen för hur ersättningen för patienterna inom denna långtidssjukvård skall beräknas. Utskottet anser även att en varseltid om fem vardagar, dvs. i princip en vecka, är rimlig.
Dagens brister i den somatiska akutsjukvården och de köer som under senare år uppkommit där hänger i betydande utsträckning samman med att färdigbehandlade patienter inte kan skrivas ut därför att kommunerna och -- med nuvarande huvudmannaskapsstruktur -- landstingen saknar alternativa vård- och boendeformer. Enligt de inventeringar som gjorts av Landstingsförbundet utgör de medicinskt färdigbehandlade inom akutsjukvården ca 15 % av alla inneliggande patienter. Ett av de viktigaste syftena med den föreslagna reformen är att komma till rätta med detta problem. Vid utskottets utfrågning framkom också att det fanns ett önskemål hos såväl Landstingsförbundet som Kommunförbundet -- under förutsättning av en acceptabel hantering av de ekonomiska problemen -- att ett betalningsansvar för kommunerna skall införas även för de medicinskt färdigbehandlade inom akutsjukvården. För att reformen skall bli kraftfull anser utskottet det nödvändigt att ett betalningsansvar införs för kommunerna även för de medicinskt färdigbehandlade inom den somatiska korttidssjukvården och inom geriatriken. Utskottet återkommer strax till kostnaderna för denna vård och därmed även till hur man bör beräkna de avgifter som kommunerna skall betala till landstingen.
Utskottet delar vidare inställningen att en kommun och ett landsting skall kunna komma överens om att kommunen utöver långtids- och akutsjukvård skall ta på sig ett betalningsansvar även för sjukhusanknuten hemsjukvård och psykiatrisk långtidssjukvård med huvudsaklig omvårdnadsinriktning.
Vad gäller frågan när en patient skall anses medicinskt färdigbehandlad angav äldredelegationen två alternativ. Dels kunde en i förväg fastställd tidsgräns användas, dels kunde betalningsansvaret knytas till en läkares bedömning. Utskottet anser att det måste vara en läkare som avgör när en patient kan anses vara medicinskt färdigbehandlad. Detta system knyter betalningsansvaret till just de personer som oberoende av hur länge de vårdats inte längre behöver akutsjukvårdens insatser.
När det sedan gäller frågan om betalningsansvarets inträde för medicinskt färdigbehandlade patienter framgår av den tidigare redovisningen (se tabellen ovan) att vid Landstingsförbundets inventering i mars 1990 en stor del, nära 40 %, av de medicinskt färdigbehandlade varit utskrivningsklara i högst sju dagar. Andelen färdigbehandlade som väntat längre tid sjunker därefter ganska snabbt. Detta har enligt utskottet betydelse för hur tidpunkten för betalningsansvarets inträde bör fastställas. Enligt utskottet är det önskvärt att kommuner och landsting gemensamt kommer överens om tidpunkten för när betalningsansvaret skall inträda. För det fall att huvudmännen inte träffat någon överenskommelse kan två modeller urskiljas.
Enligt en första modell bedömer först läkaren att patienten är medicinskt färdigbehandlad. Därefter anmäler landstinget till kommunen att patienten är medicinskt färdigbehandlad. Därpå följer en varseltid -- lämpligen densamma som i fråga om den somatiska långtidssjukvården, dvs. fem arbetsdagar eller i realiteten en vecka. Under denna tid står landstinget för kostnaden. Syftet med att införa ett betalningsansvar inom korttidssjukvården är dock att köerna där skall minska.
Den andra modellen förutsätter att betalningsansvar inträder dagen efter det att landstinget anmält patienten som medicinskt färdigbehandlad. Fördelen med modellen är att kommunernas betalningsansvar i praktiken omfattar alla medicinskt färdigbehandlade. Man uppnår mer dynamik i systemet. Att helt slopa varseltiden kan dock rent praktiskt innebära svårigheter för kommunen. Denna måste enligt utskottet få någon tid på sig att planera för patientens vård och omsorg. Om patienten skall kunna få en god vård och omsorg är det också viktigt att få till stånd en god samverkan och en gemensam planering hos kommunen och landstinget. En modifiering av denna modell är att man avstår från egentlig varseltid samtidigt som man kräver att kommunen och landstinget i förväg skall ha inlett en gemensam vårdplanering. Därmed åstadkoms dynamik i systemet samtidigt som kommunen får tid på sig att praktiskt ordna för patienten. Utskottet förordar denna sistnämnda uppläggning av betalningsansvaret.
En gemensam vårdplanering förutsätter medverkan från patientens sida. Om patienten inte vill medverka eller om en gemensam vårdplanering av någon annan anledning inte kommer till stånd bör enligt utskottet betalningsansvaret inträda efter en varseltid på fem arbetsdagar på samma sätt som för betalningsansvaret för långtidssjukvården.
Utskottet anser det angeläget att i samband med beslutet om en huvudmannaskapsförändring kunna ange riktlinjer för hur det kommunala betalningsansvaret för de medicinskt färdigbehandlade skall regleras ekonomiskt. Den metod för att fastställa ersättningsbeloppets storlek som används för betalningsansvaret när det gäller långtidssjukvården bör därför inte tillämpas i fråga om betalningsansvaret för korttidssjukvården. En sådan metod kräver förhandlingar mellan kommuner och landsting. Beloppet bör enligt utskottet motsvara den omvårdnad som patienten erhåller på kliniken. Beloppet skall bestämmas utifrån en beräknad genomsnittskostnad i hela riket för de medicinskt färdigbehandlade patienterna. Kommuner och landsting bör dock i framtiden kunna träffa överenskommelser om ersättningsbeloppets storlek. Utskottet förutsätter därför att en översyn av de bestämmelser som reglerar beräkningen av ersättningen för betalningsansvaret för den somatiska korttidssjukvården kommer till stånd efter några år.
Eftersom erfarenheterna av betalningsansvar som ekonomiskt styrmedel är begränsade är det enligt utskottet angeläget att effekterna av de beräkningsgrunder som riksdagen anger noga följs. Justeringar måste kunna vidtas om oönskade effekter uppstår. Regeringen har aviserat att en särskild delegation skall tillsättas för att följa utvecklingen av betalningsansvaret. Denna delegation bör enligt utskottet följa även utvecklingen av betalningsansvaret för korttidssjukvården samt vid behov lämna förslag till de förändringar som kan behöva göras.
Utskottets ställningstagande förutsätter ett flertal ändringar i det lagförslag om det kommunala betalningsansvaret som lagts fram i propositionen. Utskottet har därför omarbetat förslaget till lag. Som framgått av det föregående föreslås inte några sakliga förändringar i fråga om betalningsansvaret för den somatiska långtidssjukvården. Det av utskottet framlagda lagförslaget ingår som bilaga 13 i betänkandet. Utskottet föreslår att riksdagen antar förslaget till lag om betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård med den lydelse som framgår av bilagan. Utskottets specialmotivering till förslaget lämnas i det följande.
Förslag till lag om betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård
1--5 §§ Inga sakliga ändringar har gjorts i dessa paragrafer. Genomgående för hela lagen är att "landstingskommun" har fått ersätta "landsting". I rubriken har ett förtydligande gjorts genom tillägget av ordet somatisk. Psykiatrisk långtidssjukvård behandlas i 9 och 10 §§. I 2 § första stycket och i 3--5 §§ har gjorts vissa följdändringar till införandet av ett nytt avsnitt om betalningsansvar i 6--8 §§ om medicinskt färdigbehandlade. I 2 § andra stycket har anknytningen till klinikbegreppet tagits bort. I dessa delar hänvisas i övrigt till specialmotiveringen till propositionens lagförslag.
6 § Enligt första stycket har en kommun betalningsansvar för vissa patienter som är medicinskt färdigbehandlade. En patient är medicinskt färdigbehandlad när han eller hon inte längre behöver den medicinska vård som ges vid en sådan enhet men inte kan skrivas ut från sjukhuset eftersom omvårdnadsbehovet inte kan tillgodoses i patientens tidigare bostad eller i en särskild boendeform för service och omvårdnad.
Det obligatoriska betalningsansvaret för medicinskt färdigbehandlade för kommunerna har begränsats till enheter för somatisk akutsjukvård och geriatrik. Vid andra enheter, i första hand psykiatriska, kan också problem finnas med medicinskt färdigbehandlade patienter. Ett obligatoriskt betalningsansvar för dessa föreslås emellertid inte i detta sammanhang. En kommun och ett landsting skall dock kunna komma överens om att utvidga kommunens betalningsansvar utöver vad som sägs i 6 §. En bestämmelse om detta har tagits in i 9 §.
Enligt 6 § andra stycket skall frågan om en patient är medicinskt färdigbehandlad avgöras av ansvarig läkare. De patienter för vilka betalningsansvar skall gälla kommer med all sannolikhet att vårdas på sådana enheter som omfattas av bestämmelserna i 14 § hälso- och sjukvårdslagen i dess lydelse fr.o.m. den 1 juli 1991, dvs. vid sådana enheter där hänsynen till patientsäkerheten kräver att det skall finnas en särskild läkare med specialistkompetens som svarar för den samlade ledningen av verksamheten (chefsöverläkare). Det är denne som skall ansvara för beslutet att patienten är färdigbehandlad liksom han eller hon ansvarar för t.ex. in- och utskrivning av patienter, med rätt att delegera denna beslutanderätt.
7 § Frågan om tidpunkten för betalningsskyldighetens inträde har behandlats ingående i den allmänna motiveringen. Varseltiden har sålunda en annan konstruktion än den som gäller enligt 3 §. I övrigt kan hänvisas till vad som anförts under 3 § i specialmotiveringen i propositionen.
8 § I paragrafen anges hur den ersättning skall beräknas som kommunen skall betala för medicinskt färdigbehandlade patienter. Principerna för beräkningen av ersättningen har redovisats utförligt i den allmänna motiveringen.
Beloppen skall omräknas med hänsyn till skatteunderlagets utveckling i riket.
9--11 §§ Dessa paragrafer motsvarar 7--9 §§ i propositionens lagförslag.
9 § Det obligatoriska betalningsansvaret enligt lagen gäller somatisk långtidssjukvård och vård av medicinskt färdigbehandlade inom somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård. Det kan dock, som framhålls i propositionen, finnas ett intresse i kommuner och landsting att öka betalningsansvaret utöver det obligatoriska ansvaret. I första stycket har därför liksom i propositionen tagits in en bestämmelse om att kommunen och landstinget skall kunna komma överens om ett sådant vidare betalningsansvar.
En sådan överenskommelse kan, sedan betalningsansvaret för de medicinskt färdigbehandlade gjorts obligatoriskt (se 6--8 §§), gälla betalningsansvar för hemsjukvård som är knuten till sjukhus som omfattas av betalningsansvar för somatisk långtidssjukvård samt psykiatrisk långtidssjukvård med omvårdnadsinriktning. Genom den i lagen angivna begränsningen kan betalningsansvar inte införas t.ex. för vård som meddelas med stöd av lagen (1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall eller den lagstiftning som beräknas komma att ersätta denna lag (se prop. 1990/91:58 Psykiatrisk tvångsvård m.m.). Betalningsansvar kan inte heller avse personer som är tvångsisolerade med stöd av smittskyddslagen (1988:1472) eller som är föremål för rättspsykiatrisk undersökning. Utskottet har inte ansett det nödvändigt att särskilt ange detta i lagtexten.
10 och 11 §§ I 10 och 11 §§ har enbart språkliga ändringar gjorts.
I övergångsbestämmelserna har ett antal språkliga ändringar gjorts främst i förtydligande syfte.
Utskottets förslag att införa ett kommunalt betalningsansvar för korttidssjukvården har stor betydelse för den ekonomiska regleringen av huvudmannaskapsreformen. Utskottet återkommer nedan under avsnittet Riktlinjer för den ekonomiska regleringen till principerna för hur betalningsansvaret för de medicinskt färdigbehandlade enligt utskottet bör regleras.
Utskottet föreslår att riksdagen antar det av utskottet framlagda förslaget till lag om kommunalt betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. Utskottets ställningstagande tillgodoser motion 1990/91:So23 (fp) yrkande 3 delvis.
Primärkommunalt ansvar för primärvården
Gällande bestämmelser
Överförande av primärvårdsuppgifter till en kommun är inte möjligt utan särskilt lagstöd. För de kommuner som ingår i frikommunförsöket har ett sådant lagstöd skapats genom lagen (1985:1089) om försöksverksamhet inom hälso- och sjukvårdens område. (Frikommunförsöket har också beskrivits under avsnittet om den kommunala hälso- och sjukvården och nämndorganisationen ovan, se s. 39). Enligt frikommunlagen får kommuner på försök bedriva primärvård under förutsättning att landstingskommunen och kommunen kommer överens om det. Ett sådant avtal skall dock godkännas av regeringen som också får bestämma de villkor som skall gälla för försöksverksamheten.
Avtal om övertagande av primärvårdsuppgifter föreligger för närvarande mellan Gnosjö kommun och Jönköpings läns landsting beträffande hela kommunen samt mellan Örebro kommun och Örebro läns landsting beträffande en kommundel.
Regeringen har i proposition 1990/91:44 om ytterligare försöksverksamhet för förnyelse av den offentliga sektorn föreslagit en utvidgning av lagen om försöksverksamhet inom hälso- och sjukvårdens område så att alla kommuner inom ett landsting som ingår i frikommunförsöket kan åta sig primärvårdsuppgifter. Förslaget har visst samband med förslaget till ny organisation för hälso- och sjukvården i Kopparbergs län, den s.k. Dalamodellen. I Dalamodellen ligger att landstinget skall kunna uppdra åt någon annan vårdgivare att utföra primärvårdsuppgifter. Detta skulle kunna gälla t.ex. en kommun. Det är dock i så fall endast fråga om ett överförande av driftsansvaret för vissa primärvårdsuppgifter. Modellen innebär inte någon förändring av huvudmannaskapet.
Propositionen om ytterligare försöksverksamhet för förnyelse av den offentliga sektorn har nyligen behandlats av konstitutionsutskottet i betänkandet 1990/91:KU17. I en motion väckt med anledning av propositionen har yrkats att samtliga kommuner, utan begränsning av att behöva ingå i frikommunförsök, under förutsättning att kommunen och landstinget är ense bör ha möjlighet att överta primärvårdsansvar. Det bör inte heller krävas tillstånd från regering och riksdag. Konstitutionsutskottet anför i det nämnda betänkandet att det enligt utskottets mening saknas anledning för riksdagen att nu införa den i motionen begärda permanenta lagstiftningen och därigenom föregripa utvärderingen av det pågående frikommunförsöket. Utskottet tillstyrker dock den utvidgning som föreslagits i propositionen. Konstitutionsutskottets fp- och mp-ledamöter reserverar sig i denna del.
Riksdagen följde konstitutionsutskottets majoritet (rskr. 1990/91:52).
Propositionen
Frågan om primärkommunalt ansvar för primärvården behandlas mycket kortfattat i propositionen om ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m. Propositionen hänvisar till att frågan om huvudmannaskapet för primärvården inte ingick i äldredelegationens direktiv. En stor del av remissinstanserna tog dock upp frågan i sina yttranden.
I propositionen aviseras en proposition om försök med kommunalt huvudmannaskap för primärvården. Enligt uppgift från regeringskansliet förbereds en sådan proposition till våren 1991.
Motioner
I motion 1990/91:So13 av Marianne Jönsson och Agne Hansson (båda c) begärs ett tillkännagivande till regeringen om att en försöksverksamhet med primärkommunalt ansvar för primärvården bör förläggas till Kalmar län (yrkande 2).
I motion 1990/91:So23 av Bengt Westerberg m.fl. (fp) framhålls nödvändigheten av att tillåta olika lokala och regionala lösningar inom vården. Där huvudmännen är överens bör även mer genomgripande förändringar vara möjliga. Motionärerna ser ingen anledning att begränsa t.ex. försök med primärkommunal sjukvård till några få områden som regeringen föreslår. Tvärtom bör möjligheten att överta ansvaret för hela primärvården gälla över hela landet. Ett övertagande bör kunna ske utan särskilt tillstånd från regering och riksdag. Motionen mynnar ut i ett yrkande om att riksdagen skall besluta om en reform av service och vård för äldre och handikappade i enlighet med vad som anförs i motionen (yrkande 3 delvis).
Utskottets bedömning
Vården i Sverige står under 1990-talet inför svåra prioriteringsfrågor. För att klara de framtida vårdbehoven måste de tillgängliga resurserna användas på bästa möjliga sätt. Medborgarna ställer också nya krav på verksamheten. Den skall vara av hög kvalitet, tillgänglig, påverkbar och innehålla valfrihet.
Sverige har i dag en stor andel äldre människor. Andelen "äldre-äldre" kommer att öka ytterligare (se även under avsnittet Allmän bakgrund), vilket kommer att ställa ökade krav på hälso- och sjukvården. För att möta dessa ökade krav på vård och service till äldre och handikappade måste det ges ett större utrymme för lokala och regionala lösningar i kommuner och landsting.
Utskottet anser inte att den i propositionen föreslagna reformen på ett tillräckligt sätt tillgodoser dessa krav. Enligt utskottets mening bör en reform av äldreomsorgen öppna möjligheter för såväl en mindre som en mer omfattande förändring av huvudmännens ansvarsområden.
I proposition 1990/91:44 om ytterligare försöksverksamhet för den offentliga sektorn föreslås, som ovan nämnts, utvidgade möjligheter för kommuner att bedriva primärvård. Alla kommuner, som ingår i ett s.k. frilandsting, skall kunna åta sig primärvårdsuppgifter, under förutsättning att landstingskommunen och kommunen har kommit överens om det.
Enligt utskottet kan frågan om ett allmänt primärkommunalt huvudmannaskap för primärvården bedömas först efter genomförd försöksverksamhet. Utskottet anser inte att det är nödvändigt att riksdagen strikt begränsar försök med primärkommunalt bedriven primärvård. Omfattningen av försöksverksamheten bör i stället grundas på intresset ute i kommunerna och landstingen. Försöksverksamheten bör därför grundas på ansökningar, där kommun och landsting själva är överens om att starta försök.
Utskottet anser att försöksverksamheten måste vara så upplagd att den dels garanterar den enskildes rätt till god vård på lika villkor, dels kan utvärderas av regering och riksdag. Det bör inte ankomma på regeringen utan på socialstyrelsen att bedöma om kommunernas och landstingens uppläggning uppfyller de krav på försöksverksamheten som utskottet här uppställt.
Av stor betydelse är vidare att rättssäkerhetsintressena tillgodoses. Uppläggningen av försöksverksamheten måste således garantera att den enskildes rättigheter inte kränks. Medborgarnas möjligheter att överklaga kommunala beslut får inte försämras. Socialstyrelsen bör således följa verksamheten och tillse att bl.a. dessa intressen tillvaratas.
Överförandet av primärvårdsuppgifter till primärkommunerna kräver särskilt lagstöd. Regeringen bör skyndsamt lägga fram förslag till de lagändringar som är påkallade för att en sådan försöksverksamhet med primärkommunal primärvård som här beskrivits skall kunna inledas.
Vad utskottet här uttalat om en försöksverksamhet med primärkommunal primärvård bör riksdagen med anledning av motionerna 1990/91:So13 (c) yrkande 2 och 1990/91:So23 (fp) yrkande 3 delvis som sin mening ge regeringen till känna.
Riktlinjer för den ekonomiska regleringen
Propositionen
I propositionen anförs att en förutsättning för att reformen om ändrad ansvarsfördelning mellan landsting och kommuner inom service och vård skall kunna genomföras är en ekonomisk reglering så att kommunerna tillförs medel för de nya åtaganden som föreslås, medan medel motsvarande det minskade åtagandet för landstingen tas från dessa. Avsikten bakom den ekonomiska regleringen är att staten inte skall behöva tillföra huvudmännen ytterligare resurser. Statens samlade stöd till kommuner och landsting i resp. landstingsområde skall inte heller förändras till följd av regleringen.
Den förevarande propositionen innehåller förslag till riktlinjer för de bärande principerna och, så långt som regeringen bedömt det möjligt, även för de tekniska förändringarna i de olika regleringssystemen. En proposition om den närmare utformningen av regleringsinstrumenten och den ekonomiska regleringens omfattning aviseras under det första halvåret 1991. Inriktningen är enligt propositionen att kommuner och landsting till årsskiftet 1990/91 skall lämna gemensamma uppgifter till ledning för bedömningarna av reformens ekonomiska omfattning.
Beträffande de ekonomiska resurserna anförs i propositionen att resurser motsvarande de nettokostnader som landstingen avlastas genom den föreslagna förändringen i uppgiftsfördelningen mellan kommuner och landsting skall överföras till kommunerna. Varje kommun skall enligt förslaget ges ett ekonomiskt utrymme som motsvarar kommunens beräknade tillkommande nettokostnader under år 1992. Därefter sker en omfördelning varvid resurser i ökad utsträckning fördelas mellan kommunerna efter vissa behovskriterier.
I fråga om regleringen av reformens ekonomiska konsekvenser föreslås i propositionen en kombination av förändringar i kommuners och landstings skattesatser, skatteutjämningsbidraget samt statens bidrag till kommuner och landsting. Härutöver föreslås införandet av ett mellankommunalt utjämningssystem som dels reglerar resursfördelningen mellan kommunerna inom olika landstingsområden, dels tar sikte på fördelningen av resurser mellan kommuner inom ett landstingsområde.
Staten bör enligt propositionen inta en aktiv roll i den ekonomiska regleringen. Detta bedöms nödvändigt för att garantera det nationella intresset att resursfördelningen i samhällets service och vård till äldre och handikappade blir sådan att de av riksdagen uppställda målen och riktlinjerna kan förverkligas.
Propositionen behandlar därefter frågan om skatteväxling. Enligt förslaget skall varje landsting från och med år 1992 sänka sin skattesats varvid kommunerna inom resp. landstingsområde tillåts höja sin skattesats motsvarande landstingets sänkning. Storleken av det skatteutrymme som växlas bestäms så att den sammanlagda minskningen av ett landstings ekonomiska utrymme genom förändrad skattesats och förändringar i skatteutjämningssystemet och Dagmarersättningarna så nära som möjligt motsvarar den nettoavlastning som landstinget får genom huvudmannaskapsreformen.
Propositionen innehåller också förslag som går ut på en förändrad skatteutjämning. Skatteutjämningssystemet regleras i lagen (1988:491) om skatteutjämningsbidrag samt i förordningen (1988:494) i samma ämne. För år 1990 uppgår skatteutjämningsbidragen till landstingen till 7,4 miljarder kronor och till kommunerna till 9,6 miljarder kronor. Vid beräkning av tilläggen till grundgarantin resp. avdragen från denna inom skatteutjämningssystemet utgör åldersfaktorn en viktig grund. Enligt de i propositionen föreslagna riktlinjerna skall den somatiska långtidssjukvården inte längre beaktas vid beräkningen av åldersfaktorn inom skatteutjämningen mellan landstingen. Denna del av vården skall i stället tas med vid beräkning av åldersfaktorn i den kommunala skatteutjämningen. Den högsta utdebitering som får utgöra grund för beräkning av skatteutjämningsbidrag skall, anförs det i propositionen, justeras för kommuner och landsting motsvarande för varje län förändringen av skattesatserna till följd av skatteväxlingen.
Propositionen innehåller vidare vissa förslag till riktlinjer i fråga om förändringar av ersättningarna från sjukförsäkringen och av statsbidragen. Enligt de föreslagna riktlinjerna skall ramen för ersättningarna från sjukförsäkringen till landstingen, den s.k. Dagmarersättningen, för år 1992 reduceras proportionellt mot den kostnadsandel av hälso- och sjukvården som lyfts av landstingen genom reformen. Reduceringen bör enligt förslaget fastställas till visst antal kronor per invånare. Medelsramen för statens bidrag till kommunerna för stöd och hjälp i boendet föreslås höjas med ett beslopp som motsvarar minskningen av Dagmarersättningen till landstingen reducerat med det belopp som motsvarar statens ökade kostnader för skatteutjämningsbidragen.
Enligt föreslaget bör vidare grunderna för fördelning av statens bidrag till kommunerna för stöd och hjälp i boendet förändras så att medlen fördelas efter behovskriterier. De kriterier som bör komma till användning är enligt propositionen antalet förtidspensionärer och antalet personer i de högsta åldrarna i kommunen, andelen ensamboende äldre personer samt glesbygdsgraden i resp. kommun.
En viktig utgångspunkt för den ekonomiska regleringen av huvudmannaskapsreformen är att varje kommun skall få täckning för sitt nya åtagande år 1992. De regleringsinstrument som presenterats ovan anses dock enligt propositionen inte ensamma kunna åstadkomma ett sådant resultat. Därför föreslås i propositionen ett system för omfördelning av resurser dels mellan olika län under en övergångstid, dels mellan kommunerna inom resp. landstingsområde. Detta bör enligt förslaget ske så att varje kommun år 1992 erhåller täckning för de nettokostnader som följer av huvudmannaskapsreformen. Därefter anses en stegvis anpassning böra ske till en behovsbaserad resursfördelning.
När det gäller en kommande behovsbaserad resursomfördelning anförs i propositionen att man till grund för en sådan bör lägga uppgifter om kommuninvånarnas konsumtion av somatisk långtidssjukvård jämförda med den beräknade genomsnittliga konsumtionen av sådan sjukvård inom landstingsområdet. Vid jämförelserna skall enligt förslaget hänsyn tas till åldersammansättningen i de olika kommunerna. Andra behovskriterier som andelen ensamboende och glesbygdsgraden anses också behöva beaktas. Den tid under vilken anpassningen skall ske bör enligt propositionen avvägas med hänsyn till de skillnader mellan olika kommuner som framkommer vid analys av underlag för kostnadsberäkningar som kommuner och landsting lämnar. Om det blir fråga om att inom ett landstingsområde omfördela endast marginella belopp bör det mellankommunala omfördelningssystemet inte alls komma till användning.
Regeringen anser att det mellankommunala omfördelningssystemet bör lagfästas och administreras av riksskatteverket.
Det kan också finnas skäl att redovisa vad som anförs i propositionen om underlaget för den ekonomiska regleringen. I denna del anses det enligt propositionen nödvändigt att kommuner och landsting tillsammans tar ställning till vilken verksamhet som skall föras över till kommunen och till den verksamhet som skall omfattas av kommunens betalningsansvar. Dessutom bör huvudmännen beräkna och komma överens om kostnaderna för den verksamhet som förs över samt för betalningsansvaret och övriga delar i reformen som skall utgöra underlag för den ekonomiska regleringen. De frågor som behöver lösas berör således det utvidgade kommunala ansvaret för särskilda boendeformer, bostäder med särskild service samt dagverksamheter. Kostnaderna för den hemsjukvård som kommunen enligt hälso- och sjukvårdslagen skall ha ansvar för skall enligt propositionen föras över till kommunen och bör därför ingå i den ekonomiska regleringen, dvs. den hemsjukvård som ges vid de särskilda boendeformerna/bostäderna samt vid dagverksamheter. Enligt propositionen bör även samtliga kostnader för sådana hjälpmedel som det skall bli ett kommunalt ansvar att tillhandahålla och som landstinget i dag har ett ekonomiskt ansvar för ingå i regleringsunderlaget och överföras till kommunerna. Också de kostnader som kommer att belasta kommunerna som en följd av betalningsansvaret för viss vård måste beaktas i den ekonomiska regleringen. I fråga om ansvaret för det ekonomiska stödet till anhörigvård anförs i propositionen att detta bör följa samma uppgiftsfördelning som gäller för insatser med egen personal, varför även dessa kostnader skall ingå i regleringen.
I dag lämnas ersättningar av landstingen till kommunerna till följd av samverkansavtal. Även det ekonomiska utrymme som ersättningarna i dessa delar motsvarar förutsätts ingå i den ekonomiska regleringen mellan landsting och kommuner.
En stor del av samtliga lokala sjukhem i landet, nästan tre fjärdedelar enligt propositionen, är samlokaliserade med andra service- och vårdinrättningar. Det kan därför enligt propositionen finnas skäl för parterna att överväga om äganderätten till en fastighet helt eller delvis skall överföras till kommunen eller om en huvudman skall ingå ett hyresavtal med den andre huvudmannen. Föredragande statsrådet anför i propositionen att huvudmännen enligt hans mening i första hand lokalt bör komma överens om den ekonomiska reglering som följer av de förändrade förhållandena vad gäller fastigheter. Om inte kommunen och landstinget är överens om en överlåtelse av fastigheten eller ett hyresavtal med andra villkor föreslår statsrådet en modell för hyreseavtal där kommunen enligt hyresavtalet till landstinget för år 1992 erlägger en hyra som motsvarar 800 kr. per kvadratmeter lokalarea. Hyresavtalet bör enligt föredraganden bindas till att gälla t.o.m. 1995 (fyra år) med en uppsägningstid för båda parter om ett år. En uppräkning av hyresbeloppet bör enligt propositionen ske med hänsyn till prisutvecklingen.
Motioner
I motion 1990/91:So20 av Olof Johansson m.fl. (c) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om finansieringen av det statliga stödet till sjukvårdsinsatser (yrkande 5 delvis). Enligt motionen bör en parlamentarisk utredning tillsättas för att göra en översyn av sjukvårdens framtida verksamhet och finansiering.
I motion 1989/90:So324 av Lars Werner m.fl. (vpk) hemställs att riksdagen hos regeringen begär att en parlamentarisk utredning tillsätts för att analysera kostnaderna för kommunerna av äldredelegationens förslag om ändrat huvudmannaskap för äldreomsorgen (yrkande 4). Ingen ändring av huvudmannaskapet bör enligt motionärerna ske innan den föreslagna utredningen har redovisat de ekonomiska konsekvenserna av en eventuell förändring. Ett tillkännagivande även om detta efterlyses i motionen (yrkande 5).
Utskottets bedömning
I propositionen föreslås att de ekonomiska konsekvenserna skall regleras genom en kombination av förändringar i kommuners och landstings skattesatser, skatteutjämningssystemet samt statens bidrag till kommuner och landsting. Utskottet har inga principiella invändningar mot detta men återkommer i det följande till vissa frågor. I propositionen föreslås vidare att ett mellankommunalt utjämningssystem skall införas som dels reglerar resursfördelningen mellan kommunerna inom olika landstingsområden, dels tar sikte på fördelningen av resurser mellan kommuner inom ett landstingsområde. Utskottet återkommer även till denna fråga.
Vad först gäller regleringsunderlaget innebär utskottets förslag att införa ett kommunalt betalningsansvar även för de medicinskt färdigbehandlade patienterna inom den somatiska korttidssjukvården vissa förändringar i underlaget, eftersom ett regleringsunderlag måste beräknas även för denna del.
Utskottet har tidigare uttalat att den ersättning som kommunen skall erlägga för de medicinskt färdigbehandlade patienterna skall bestämmas med utgångspunkt från den genomsnittliga kostnaden i riket för den omvårdnad som patienterna får.
Utskottet anser att övervägande skäl talar för att beräkningen av ersättningen skall baseras på de senast kända faktiska uppgifterna från landstingen, dvs. 1988 års tal, varefter en uppräkning bör göras till 1992 års prisnivå. Olika beräkningsmetoder är härvid möjliga, men enligt utskottets mening är en rimlig uppskattning av kostnaderna per vårddag i 1992 års prisnivå 1 800 kr. (ca 1 600 kr. i dagens prisnivå).
Den totala kostnaden för de medicinskt färdigbehandlade bör enligt utskottet beräknas enligt följande: Antalet medicinskt färdigbehandlade x årets dagar x genomsnittlig vårdkostnad = total kostnad. Det bör dock noteras att landstingen med den av utskottet föreslagna konstruktionen av varseltiden får antas ha kvar kostnader för de medicinskt färdigbehandlade under en dag. Tidsfaktorn bör därför reduceras något.
Med hänvisning till det anförda anser utskottet att den totala kostnaden för de medicinskt färdigbehandlade i utgångsläget bör uppskattas till ca 2,34 miljarder kronor.
Utskottet anser att 1,64 miljarder av detta belopp bör tas med i den centrala ekonomiska regleringen. Detta innebär att landstingen får behålla ett bestående utrymme om 700 milj.kr. som baseras på skattekraft. Det innebär vidare att kommunerna totalt sett genom regleringen inte får fullständig kompensation för de tillkommande nettokostnaderna. Kommunerna bör enligt utskottet på kort sikt kompenseras med ett statsbidrag. Det finansiella utrymmet medger enligt utskottets bedömning ett statsbidrag under tre år på sammanlagt 1,5 miljarder kronor. Detta bör utgå med 700 milj.kr. för år 1992, med 500 milj.kr. för år 1993 och med 300 milj.kr. för år 1994.
Utskottet vill ytterligare kommentera några frågor som rör regleringsunderlaget. Överförandet av lokala sjukhem och motsvarande inrättningar till kommunerna kommer att förutsätta att kommunerna i vissa fall övertar fastigheter. I andra fall kan ett hyresavtal mellan parterna vara att föredra. Av referatet ur propositionen ovan framgår att regeringen, när det gäller ändrade fastighetsförhållanden, förutsatt att kommuner och landsting i första hand gemensamt utformar erforderliga hyresavtal. Om så inte sker har regeringen föreslagit ett hyresavtal som innebär att kommunen till landstinget för år 1992 erlägger en hyra som motsvarar 800 kr. per kvadratmeter lokalarea. Detta innebär att regeringen utgått från en uppdelning av fastigheternas ytor i lokalarea och övrig area. Utskottet förutsätter att hyresavtalen normalt utformas så att hela byggnader och inte endast delar därav utgör hyresobjekt. Utskottet anser därför att kvadratmeterpriset 800 kr. bör avse hela ytan. Utskottet anser det vidare onödigt att huvudmännen binds av hyresavtalet under längre tid än tre år.
Utskottet har ovan uttalat att utskottet godtar de av regeringen föreslagna huvudprinciperna för den ekonomiska regleringen av huvudmannaskapsreformen. Vad gäller de ekonomiska konsekvenserna av reformen delar utskottet uppfattningen att resurser motsvarande de nettokostnader som landstingen avlastas genom den föreslagna förändringen skall överföras till kommunerna. Varje kommun bör ges ett ekonomiskt utrymme som motsvara kommunens beräknade tillkommande nettokostnader under år 1992. Därefter sker en omfördelning varvid resurser i ökad utsträckning fördelas mellan kommunerna efter vissa behovskriterier. I fråga om den ekonomiska regleringen av införandet av ett betalningsansvar för kommunerna för de medicinskt färdigbehandlade patienterna inom den somatiska korttidssjukvården föreslår emellertid utskottet att endast ca 70 % av kostnaderna tas med i den centrala ekonomiska regleringen. Kommunsektorn kompenseras på kort sikt med ett statsbidrag för den del av de tillkommande nettokostnaderna som inte tas med i den centrala regleringen.
I propositionen föreslås att varje landsting fr.o.m. år 1992 skall sänka sin skattesats varvid kommunerna inom resp. landstingsområde tillåts höja sin skattesats motsvarande landstingets sänkning. Storleken av det skatteutrymme som växlas bör enligt propositionen bestämmas så att den sammanlagda minskningen av ett landstings ekonomiska utrymme genom förändrad skattesats och förändringar i skatteutjämningssystemet och Dagmarersättningarna så nära som möjligt motsvarar den nettoavlastning som landstinget får genom huvudmannaskapsreformen. Utskottet anser dock att man i skatteväxlingen måste ta hänsyn till att kommunerna endast skall få kompensation med ca 70 % av kostnaderna för de medicinskt färdigbehandlade patienterna inom den somatiska korttidssjukvården. Utskottet har ingen erinran i övrigt mot de i den del i övrigt föreslagna riktlinjerna.
I fråga om skatteutjämning föreslår regeringen att den somatiska långtidssjukvården inte längre skall beaktas vid beräkningen av åldersfaktorn inom skatteutjämningen mellan landstingen. Denna del av vården skall enligt förslaget i stället tas med vid beräkning av åldersfaktorn i den kommunala skatteutjämningen. Den högsta utdebitering som får utgöra grund för beräkning av skatteutjämningsbidrag skall justeras för kommuner och landsting motsvarande för varje län förändringen av skattesatserna till följd av skatteväxlingen.
Utskottet erinrar om den översyn av statsbidraget och kommunernas finansiering som sker genom den kommunalekonomiska kommittén (dir. 1990:20). En analys av åldersfaktorns betydelse ingår som ett viktigt moment i utredningsuppdraget. Förslag från kommittén kan förväntas under hösten år 1992. Förslagen kan genomföras tidigast år 1993. Utskottet kan inte nu bedöma effekterna av vilken inverkan förändringar i åldersfaktorns betydelse kan få för kommuner och landsting.
Propositionen innehåller också vissa förslag som gäller förändringar av ersättningarna från sjukförsäkringen och av statsbidragen som en följd av det förändrade huvudmannaskapet. Ramen för ersättningarna från sjukförsäkringen till landstingen, den s.k. Dagmarersättningen, skall enligt förslaget reduceras för år 1992 proportionellt mot den kostnadsandel av hälso- och sjukvården som lyfts av landstingen genom reformen. Reduceringen bör enligt propositionen fastställas till visst antal kronor per invånare. Medelsramen för statens bidrag till kommunerna för stöd och hjälp i boendet höjs enligt förslaget med ett belopp som motsvarar minskningen av Dagmarersättningen till landstingen reducerat med det belopp som motsvarar statens ökade kostnader för skatteutjämningssystemet.
Utskottet har ingen principiell erinran mot förslaget i denna del. Det finns dock anledning att påpeka att införandet av ett kommunalt betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade patienter inom den somatiska korttidssjukvården innebär att kostnaderna blir större, vilket leder till en något större avlyftning än vad som förutsatts i propositionen.
I propositionen föreslås också att ett system skall införas för omfördelning av resurser dels mellan olika län under en övergångstid, dels mellan kommunerna inom resp. landstingsområde. En utjämning är även enligt utskottets mening erforderlig för att reformen ska kunna genomföras, men det framgår inte klart av propositionen hur det föreslagna systemet kommer att samverka med redan existerande utjämningssystem på riksnivå och regional nivå. Utskottet anser sig inte kunna ta slutlig ställning till detta förslag innan ett bättre underlag föreligger. Regeringen bör i den kommande propositionen ytterligare belysa dessa frågor.
Utskottet vill i övrigt även erinra om riksdagens beslut våren 1990 om att under tre år införa en särskild avräkningsskatt (prop. 1989/90:100 bil. 9, FiU29, rskr. 359). Avräkningsskatten som tas ut på det totala skatteunderlaget inkl. tillskott i form av skatteutjämningsbidrag syftar till att neutralisera skattereformens effekter. I ett tillkännagivande till regeringen i samband med beslutet om avräkningsskatten uttalade riksdagen att korrigeringar kan bli nödvändiga för att uppnå den åsyftade kostnadsneutraliteten.
Utskottet kan inte nu bedöma vilka effekter en eventuell korrigering av avräkningsskatten kan få för kommuner och landsting i förhållande till huvudmannaskapsreformen.
Vad utskottet sålunda anfört om den ekonomiska regleringen av huvudmannaskapsreformen bör ges regeringen till känna. Utskottets ställningstagande innebär att utskottet avstyrker motionsförslagen (c, vpk) att en parlamentarisk utredning skall tillsättas innan riksdagen beslutar om de ekonomiska konsekvenserna av en huvudmannaskapsreform. Motionerna 1990/91:So20 (c) yrkande 5 delvis och 1989/90:So324 (vpk) yrkandena 4 och 5 avstyrks således.
Ett utökat statligt stöd
Propositionen
Propositionen innehåller ett avsnitt om utökat statlig stöd i samband med genomförandet av den föreslagna reformen. Det statliga stödet har beräknats till sammanlagt drygt 5,5 miljarder kronor. Riksdagen har beretts tillfälle att ta del av vad som anförs i propositionen i denna del.
I propositionen föreslås sålunda ett särskilt stimulansbidrag om sammanlagt 1,5 miljarder kronor. i syfte att påskynda utbyggnaden av gruppboende inom kommunerna och landstingen. Propositionen innehåller också förslag om ett omstruktureringsbidrag inom service och vård på sammanlagt 3 miljarder kronor. Det föreslås också ett statlig bidrag om 1 miljard kronor. för år 1991 för informations- och utbildningsinsatser inför reformens genomförande.
Regeringen aviserar i propositionen att den har för avsikt att återkomma till riksdagen med förslag till medelsanvisningar m.m. i den proposition om den ekonomiska regleringen av reformen som läggs fram under våren 1991.
Utskottet behandlar först förslaget om ett stimulansbidrag till gruppboende och återkommer därefter till det statliga stödet i övrigt.
Lånebestämmelser och statsbidrag till gruppboende
Propositionen
Som framgått ovan föreslås i propositionen ett stimulansbidrag för att påskynda utbyggnaden av gruppbostäder, bl.a. för personer med åldersdemens och för psykiskt utvecklingsstörda. Bidraget lämnas inom en ram på 300 milj.kr. per år och föreslås utgå i fem år vilket ger en total ram på 1 500 milj.kr. Bidraget betalas ut med 200 000 kr. per färdigställd enhet som ett engångsbidrag. Med enhet förstås i propositionen hela den sammanhållna gruppen och således inte den enskilda bostaden. För att vara berättigad till bidrag bör gruppbostaden enligt propositionen uppfylla de krav som gäller för bostadslån enligt nybyggnadslåneförordningen för bostäder (1986:692), ombyggnadslåneförordningen för bostäder (1986:693) samt boverkets föreskrifter. Det första årets bidrag avses att betalas ut under år 1992 för gruppboenden färdigställda under kalenderåret 1991.
Propositionen innehåller även ett avsnitt om finansieringen av ombyggnad av kommunala sjukhem m.m. Kommunerna föreslås från landstingen -- med vissa begränsningar -- överta de sjukhem eller motsvarande som bedriver somatisk långtidssjukvård och som har eller avses få kommunen eller delar av kommunen som upptagningsområde. Om de sjukhem som kommunerna enligt förslaget skall ta över kan behöva byggas om eller rustas upp föreslås detta kunna ske med stöd av bostadslån och räntebidrag för ombyggnad. I propositionen förordas att samma avstegsmöjligheter från kravet på fullvärdig bostad, som i dag får göras i fråga om bostadslån för ny- eller ombyggnad av ålderdomshem, får göras när det gäller bostadslån för ombyggnad av sjukhem och andra vårdinrättningar som förs över till kommunen. Förslaget innebär således att bostäderna i färdigt skick skall bestå minst av ett rum och kokskåp, toalett och dusch samt entréutrymme och vara av en sådan storlek att de kan användas av en rullstolsbunden person. I övrigt bör det åligga kommunerna att bedöma om de lokala förutsättningarna är sådana att det är motiverat från socialpolitiska och samhällsekonomiska utgångspunkter att bygga om en vårdinrättning och till vilken standard en eventuell ombyggnad skall ske. Om riksdagen godkänner förslaget i proposition 1990/91:34 om ny bostadsfinansiering avses de nu refererade reglerna i motsvarande del gälla också i det nya finansieringssystemet.
Motioner
I motion 1990/91:So9 av Carl Bildt m.fl. (m) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om förändringar i bostadslåneförordningen (yrkande 4). Motionärerna framhåller att det är angeläget att kommuner och landsting får möjlighet att utveckla gruppboendeformer avpassade efter lokala behov och förhållanden. De regelverk som bl.a. bostadslåneförordningen ställer upp och som låser fast bostädernas utformning och gruppernas storlek återstår dock att avveckla. Huvudmännen måste enligt motionärerna kunna finna adekvata lösningar avpassade till de äldres behov och utan hinder av statliga normer. Bidragen måste vara tillgängliga även för alternativt boende, dvs. sådant som inte organiseras av kommunen.
I motion 1989/90:So260 av Sten Svensson m.fl. (m) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om statsbidrag till gruppboende (yrkande 7). Motionen innehåller en rad förslag till åtgärder för att öka valfriheten och tryggheten för de handikappade. Vad särskilt gäller de flerhandikappade framhåller motionärerna betydelsen av att boendealternativen kan utvecklas. Ett särskilt statsbidrag till gruppboende för flerhandikappade behövs.
I motion 1990/91:So20 av Olof Johansson m.fl. (c) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av en översyn av reglerna för byggande av gruppbostäder (yrkande 2). Motionärerna framhåller behovet av en kraftfull utbyggnad av gruppboende och utvecklandet av nya former för vård och omsorg för de senildementa. Enligt motionärerna är nuvarande regler för byggande av gruppbostäder för omsorgspatienter mycket byråkratiska och stelbenta. Det finns därför anledning att se över de regler som styr finansieringssystemet för gruppboende för senildementa. De regler som gäller för statligt stöd till byggande av sjukhem och andra särskilda boendeformer ställer orealistiska krav på bl.a. boendeytor, något som bidragit till att starkt försvåra inrättandet av gruppbostäder för åldersdementa. Kravet på kök i den egna lägenheten bör tas bort, då ett stort gemensamt kök är det viktigaste inslaget i gruppboendet.
Liknande synpunkter framförs i motion 1990/91:Sf1 av Karin Israelsson m.fl. (c) som innehåller en begäran om ett tillkännagivande till regeringen om behovet av en översyn av reglerna för byggande av gruppbostäder (yrkande 1).
I motion 1990/91:So11 av Karin Israelsson m.fl. (c, m, fp) hemställs att riksdagen hos regeringen begär förslag om att stimulansbidrag till gruppbostäder för åldersdementa och psykiskt utvecklingsstörda utbetalas utan att krav ställs på att byggherrarna följer bestämmelserna för statliga bostadslån beträffande köksutrustning, ytor m.m.
I motion 1990/91:So23 av Bengt Westerberg m.fl. (fp) hänvisas också till alltför stelbenta bostadslåneregler som hämmar nybyggnad och ombyggnad av äldreinstitutioner. Enligt motionärerna talar mycket för att det statliga stödet till nybyggnad och ombyggnad av äldreinstitutioner bör skiljas ut från bostadslånesystemet. Motionen mynnar ut i ett yrkande om att riksdagen bl.a. skall godkänna riktlinjer för det ökade statliga stödet i enlighet med vad som anförs i motionen (yrkande 3 delvis).
Liknande synpunkter framförs i motion 1989/90:So22 (fp). Motionärerna begär ett tillkännagivande till regeringen om vad som anförs i motionen om villkoren för gruppboende för dementa (yrkande 2).
Motion 1989/90:So315 av Lars Werner m.fl. (vpk) efterlyser ett stimulansbidrag för att stödja utbyggnaden av gruppbostäder för handikappade. Motionärerna vill ha ett tillkännagivande till regeringen om detta (yrkande 8).
I motion 1989/90:So313 av Claes Roxbergh m.fl.(mp) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad som anförs om ensamarbetandes situation (yrkande 4). Motionen hänför sig till de handikappades situation. Motionärerna anför bl.a. att när det gäller gruppboende bör något större enheter än 4--5 personer eftersträvas. En möjlighet vore att seriekoppla flera små lägenheter. Detta skulle ge större stimulans åt de boende och för de anställda skulle ensamarbete kunna undvikas. De grupper som klarar sig med endast en vårdare får enligt motionärerna sällan behålla den anställde någon längre tid. Detta beror på att ensamarbete är så påfrestande. I samma motion begärs ett tillkännagivande till regeringen om att dubbelhandikappade och svårt utvecklingsstörda måste ägnas särskild uppmärksamhet (yrkande 3).
Bostadsutskottets yttrande
Socialutskottet har inhämtat bostadsutskottets yttrande över propositionen jämte motioner i de delar propositionen och motionerna har samband med bostadsutskottets lagstiftningsområde. Yttrandet (1990/91:BoU2y) behandlar dels villkoren för bostadslån vid ombyggnad av sjukhem som kommunerna avses ta över, dels låne- och bidragsvillkor vid byggande av gruppbostäder inom kommuner och landsting för personer med åldersdemens och för psykiskt utvecklingsstörda. Yttrandet ingår som bilaga 20 i betänkandet.
Bostadsutskottet tillstyrker vad i propositionen förordas om de lånevillkor som bör gälla för ombyggnad av de sjukhem som kommunerna skall ta över. Bostadsutskottet konstaterar att lån för ombyggnad av dessa sjukhem alltså bör lämnas med samma avstegsmöjligheter från kravet på fullvärdig bostad som i dag gäller enligt förordningen (1988:684) med särskilda bestämmelser om bostadslån m.m. för ny- och ombyggnad av ålderdomshem. Detta innebär att det som villkor för bostadslån gäller att lägenheterna i färdigt skick skall bestå av minst ett rum och kokskåp, utrymme med toalett och dusch samt entréutrymme. Lägenheterna skall vara av den storleken att de kan användas av en rullstolsbunden person. Vid ombyggnad behöver entréutrymme inte anordnas om det finns byggnadstekniska hinder för detta. Utskottet hänvisar till att det i förordningen också finns regler om hur standarden skall fördelas mellan gemensamma utrymmen i den enskilda lägenheten och om hur många lägenheter som bör dela på dessa utrymmen. Beträffande sistnämnda fråga anges att den skall bedömas utifrån vad som är lämpligt i varje enskilt byggnadsprojekt.
Vad sedan gäller villkoren för stimulansbidraget till byggande av gruppbostäder för människor med åldersdemens anser bostadsutskottet att det, från de utgångspunkter bostadsutskottet har att beakta, finns goda motiv att hävda att även i dessa fall de regler bör gälla som i dag gäller enligt den ovannämnda förordningen (1988:684) med särskilda bestämmelser om bostadslån m.m. för ny- och ombyggnad av ålderdomshem. Utskottet hänvisar till att en sådan uppfattning i princip också har vunnit stöd i den av boverket och socialstyrelsen utarbetade och till regeringen nyligen överlämnade rapporten Gruppboende och gruppbostäder för äldre. Den anses också ligga i linje med vad som anförs i proposition 1990/91:34 om ny bostadsfinansiering m.m. om särskilt boende för äldre.
Bostadsutskottet konstaterar att vad utskottet anfört innebär till viss del en anslutning till de motioner som behandlas i detta betänkande. Socialutskottet bör enligt bostadsutskottet som sin mening ge regeringen till känna vad bostadsutskottet anfört i denna del.
Bostadsutskottets m-, fp- och c-ledamöter vill enligt en avvikande mening till yttrandet såvitt avser utskottets uttalande i denna del ha ett tillägg till utskottets yttrande. Reservanterna framhåller att planering och byggande av gruppbostäder för åldersdementa skall präglas av flexibilitet inom ramen för kommunens beslutsbefogenheter när det gäller standardkraven för dess bostäder. Enligt reservanterna är det inte sällan motiverat och dessutom ur medicinsk synpunkt lämpligt att efterge kravet på att dessa bostäder skall ha kokmöjligheter. Planeringen bör också beakta att gruppbostadens entré normalt bör vetta mot gemensamma utrymmen. Även om dessa avsteg görs från ålderdomshemsstandarden skall stimulansbidrag och bostadslån utgå.
Bostadsutskottet behandlar därefter stimulansbidraget till byggande av gruppbostäder för psykiskt utvecklingsstörda. Utskottet tillstyrker därvid vad som förordas i propositionen. Det innebär att, även enligt bostadsutskottets mening, de regler som gäller enligt nybyggnadslåneförordningen (1986:692) för bostäder ombyggnadslåneförordningen (1986:693) för bostäder samt boverkets föreskrifter skall ställas som villkor för att stimulansbidrag skall utgå i dessa fall. Dessa regler innebär sammanfattningsvis att bostadslån endast utgår för s.k. fullvärdiga bostäder, dvs. bostäder som har alla primära bostadsfunktionerna tillgodosedda i lägenheterna. De skall bestå av minst ett rum och kök eller ett och ett halvt rum och kokvrå. Vissa avsteg från de nu refererade reglerna finns bl.a. när det gäller gruppbostäder. Bostadsutskottet föreslår ett tillkännagivande till regeringen om vad som anförts om låne- och bidragsvillkoren avseende gruppbostäderna för psykiskt utvecklingsstörda. Motionerna avstyrks i motsvarande del.
Som motiv för sitt ställningstagande anför bostadsutskottet följande.
Ett beslut i enlighet med vad i motionerna föreslagits kommer förmodligen inte sällan att innebära att en boendestandard läggs fast som i inte ringa omfattning kan komma att bli väsentligt lägre än vad som gäller för s.k. fullvärdiga lägenheter. De psykiskt utvecklingsstörda som kommer att bo i de gruppbostäder som byggs eller byggs om framöver är inte sällan yngre eller medelålders människor som flyttar ut från institutioner av skilda slag. Dessa personer bör naturligtvis kunna ställa sådana krav på samhället att de ges möjlighet att leva och forma sitt liv på samma villkor som andra. En viktig förutsättning för att så skall kunna ske är den egna bostaden. Utskottet har i skilda sammanhang uttalat att målsättning för den sociala bostadspolitiken är att denna politik omfattar alla. Att de psykiskt utvecklingsstörda skulle ha en lägre boendestandard än vad som tillkommer övriga medborgare kan inte anses försvarligt. En sådan inställning strider också mot den bostadspolitiska målsättningen som omfattas av en bred riksdagsmajoritet. Det finns alltså goda skäl för samhället att garantera att också dessa människor ges samma boendestandard som i princip tillkommer andra.
Bostadsutskottets m-, fp- och c-ledamöter har en avvikande mening i denna del. Reservanterna anser att de s.k. ålderdomshemsreglerna, dvs. de regler som finns i förordningen med särskilda bestämmelser om ny- och ombyggnad av ålderdomshem, bör gälla som en minimistandard även för bidrag och lån för byggande av gruppbostäder för psykiskt utvecklingsstörda. Detta gör det möjligt för kommunerna att utifrån lokala förutsättningar och bedömningar avgöra om och i vilken omfattning en utrymmes- och utrustningsstandard utöver den som kan hävdas med stöd av denna förordning skall läggas fast för de enskilda projekten. Ett sådant decentraliserat beslutsfattande bör såldes enligt reservanterna gälla inte bara beträffande ny- och ombyggnad av ålderdomshem och gruppbostäder för människor med åldersdemens. Reservanterna anser alltså inte att det finns tillräcklig anledning att göra en annan bedömning beträffande byggande av gruppbostäder för psykiskt utvecklingsstörda.
I propostionen föreslås att stimulansbidraget betalas ut under år 1992 för gruppboendeenheter färdigställda under kalenderåret 1991. Bostadsutskottet har ingen erinran mot förslaget i denna del.
Medel till personalutveckling och till omstrukturering inom service och vård
Propositionen
Som framgått ovan aviseras i propositionen ett statligt bidrag om 1 000 miljoner kronor för år 1991 för informations- och utbildningsinsatser inför reformens genomförande. Informationen och utbildningen bör enligt vad som anförs i propositionen avse all personal såväl hos kommun som landsting som kommer att beröras av de föreslagna förändringarna. Utbildningen bör enligt förslaget planeras och genomföras i nära samarbete mellan huvudmännen.
Bidraget avses utgå till kommunerna och fördelas med 2 785 kr. efter antalet i kommunen bosatta personer på 80 år och äldre den 1 januari 1990. De medel som genom bidraget skall utgå till kommunerna avses även täcka kostnader för information och utbildning för viss landstingskommunal personal.
Bidraget skall utgå för kalenderåret 1991 och utbetalas i efterskott. Enligt propositionen skall socialstyrelsen administrera bidraget. Förslag till medelsanvisning för bidraget skall finnas med i den proposition om reformens ekonomiska reglering som skall läggas fram för riksdagen under våren 1991.
I propositionen aviseras också ett särskilt bidrag om 1 000 miljoner kronor per år under tre år fr.o.m. år 1992 för att underlätta omstruktureringen inom service och vård. Bidraget skall således utgå under tre år och sammanlagt föreslås därför att 3 miljarder kronor avsätts för ändamålet. Vid fördelning av bidraget bör enligt propositionen en behovsbasering ske efter samma kriterier som för det övriga statliga bidraget till stöd och hjälp i boendet, dvs. antal förtidspensionärer, viktat antal personer i de högsta åldrarna, den relativa andelen ensamboende i de högsta åldrarna samt kommunens glesbygdsgrad. Om bidraget görs behovsbaserat förenklas enligt propositionen planeringsförutsättningarna och administrationen för kommunerna. Omstruktureringsbidraget föreslås liksom det nuvarande bidraget till kommunerna för stöd och hjälp i boendet betalas ut i efterskott.
De föreslagna förändringarna i bl.a. ansvarsfördeningen mellan huvudmännen vad gäller samhällets service och vård skall enligt propositionen följas upp noga. Avsikten är att en samlad utvärdering av reformen, såväl ur ett verksamhets- som ett ekonomiskt pespektiv, skall presenteras efter fyra år. Enligt propositionen bör redan under budgetåret 1991/92 avsättas medel för uppföljning och utvärdering. 5 milj.kr. per år under fem år, dvs. sammanlagt 25 milj.kr., beräknas för denna uppföljning och utvärdering.
Motioner
I motion 1990/91:So20 av Olof Johansson m.fl. (c) hemställs att utskottet avslår propositionens förslag om anvisning av 1 miljard kronor till informations- och utbildningsverksamhet (yrkande 4).
I motion 1990/91:So18 av Lars Werner m.fl. (v) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts dels om behovet av utbildning av hemtjänstens personal (yrkande 3 delvis), dels om statliga medel till förkortad arbetsdag inom hemtjänsten (yrkande 4 delvis). Motionärerna är kritiska mot förslaget att anslå en miljard kronor för information och utbildning av personal som berörs av reformen. I stället bör medel anslås till utbildning av hemtjänstpersonal som i dag saknar erforderlig utbildning för sitt arbete. Motionärerna anser också att statliga medel bör anslås till ett program för förkortad arbetsdag inom hemtjänsten.
Utskottets bedömning
Vad först gäller de lånevillkor som bör gälla för ombyggnad av de lokala sjukhem och motsvarande inrättningar som kommunerna skall ta över har regeringen föreslagit att man vid beviljandet av lån till sådana ombyggnader bör få göra samma avsteg från kravet på fullvärdig bostad som i dag är tillåtna när det gäller bostadslån för ny- eller ombyggnad av ålderdomshem enligt förordningen med särskilda bestämmelser om bostadslån m.m. för ny- och ombyggnad av ålderdomshem. Bostadsutskottet har inte haft något att erinra mot förslaget. Socialutskottet gör samma bedömning och tillstyrker således propositionens förslag i denna del.
Utskottet har under avsnittet Boendestandarden vid lokala sjukhem och andra vårdinrättningar uttalat att särskilda satsningar måste göras så att kravet på eget rum inom långtidsvården kan tillgodoses. Utskottet har även uttalat att ett särskilt stimulansbidrag för sådana ombyggnader bör införas och att regeringen bör återkomma med förslag till riksdagen om hur ett sådant stimulansbidrag bör utformas. Vad utskottet anfört har riksdagen föreslagits som sin mening ge regeringen till känna.
Utskottet anser att staten under en femårsperiod fr.o.m. 1992 bör avsätta sammanlagt en miljard kronor för detta ändamål. Detta bör riksdagen som sin mening ge regeringen till känna.
Utskottet behandlar härefter villkor för lån och stimulansbidrag till gruppbostäder. I flera av de motioner som väckts om villkoren för lån och stimulansbidrag till gruppbostäder framhålls nödvändigheten av att kommuner och landsting på vilka skyldigheten vilar att anordna gruppboende och gruppbostäder får frihet att utifrån lokala förhållanden finna goda lösningar för boendet. Socialutskottet delar denna inställning. Det är enligt socialutskottet när det gäller gruppbostäder för åldersdementa inte sällan motiverat och dessutom ur medicinsk synpunkt lämpligt att efterge kravet på att dessa bostäder skall ha kokmöjligheter. Vid planeringen bör också beaktas att gruppbostadens entré bör vetta mot gemensamma utrymmen. I detta sammanhang kan det även finnas skäl att skapa större frihet i vad avser antalet platser som kan medges inom en och samma gruppbostad. Även möjligheterna till samlokalisering av olika gruppbostäder kan behöva vidgas. Socialutskottet erinrar i detta sammanhang om vad som framkom vid den offentliga utfrågning om demens och demenssjukdomar som utskottet anordnade hösten 1989. (Se vidare härom i betänkandet 1989/90:SoU12.) Enligt utskottet bör stimulansbidrag och bostadslån kunna utgå även om avsteg på detta sätt görs från ålderdomshemsstandarden. Regelsystemet bör ses över och sådana lösningar sökas att ett decentraliserat beslutsfattande möjliggörs när det gäller utformningen av boende för åldersdementa.
Vad gäller gruppbostäder för psykiskt utvecklingsstörda rör det sig om långvarigt boende för människor som i många fall är yngre eller medelålders. Detta ställer särskilda krav på boendestandarden. Även på detta område måste det emellertid finnas utrymme för lokala bedömningar så att en nödvändig utbyggnad av gruppbostäder för psykiskt utvecklingsstörda inte motverkas av olika statliga bestämmelser.
I propositionen föreslås ett stimulansbidrag om 300 milj.kr. per år under fem år, totalt 1,5 miljarder kronor., för att påskynda utbyggnaden av gruppboende för åldersdementa och psykiskt utvecklingsstörda. Utskottet har inget att erinra mot beloppens storlek.
Utskottet har under avsnittet Utveckling av boendeformer framhållit behovet av nya boendeformer för psykiskt sjuka människor. Mot denna bakgrund föreslår utskottet ett särskilt stimulansbidrag för att stimulera utbyggnaden av nya boendeformer för psykiskt sjuka och fysiskt handikappade. För detta ändamål bör staten avsätta 100 milj.kr. under vart och ett av de kommande fem åren, således sammanlagt 0,5 miljarder kronor. Regeringen bör utforma regler för ett sådant stimulansbidrag och återkomma till riksdagen härom. Regeringen bör därvid beakta vad utskottet i det föregående anfört om utformning av gruppbostäder för åldersdementa och psykiskt utvecklingsstörda och om nödvändigheten av flexibilitet i planeringen och byggandet av boendeformerna.
Utskottet föreslår att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet här anfört om låneregler och stimulansbidrag till gruppboende för dementa och psykiskt utvecklingsstörda samt till gruppboende för psykiskt sjuka och fysiskt handikappade. Utskottets ställningstagande tillgodoser kraven i motionerna 1990/91:So9 (m) yrkande 4, 1989/90:So260 (m) yrkande 7, 1990/91:So20 (c) yrkande 2, 1990/91:Sf1 (c), 1990/91:So11 (c, m, fp), 1990/91:So23 (fp) yrkande 3 delvis, 1989/90:So229 (fp) yrkande 2, 1989/90:So315 (vpk) och 1989/90:So313 (mp) yrkandena 3 och 4.
Utskottet behandlar i det följande regeringens förslag till statligt stöd till utbildning och information med anledning av huvudmannaskapsreformen och förslaget till omstruktureringsbidrag jämte de motionsyrkanden som har samband med förslaget. Regeringen har föreslagit att ett statligt stöd om 1 miljard kronor skall utgå för år 1991 för informations- och utbildningsinsatser inför genomförandet av huvudmannaskapsreformen. Utskottet delar inställningen att ett genomförande av den föreslagna huvudmannaskapsreformen förutsätter utbildning av och viss information till berörd personal hos kommuner och landsting. En sådan utbildning bör enligt utskottet planeras och genomföras i nära samarbete mellan huvudmännen. Det är till fördel om insatserna delvis kan integreras med den ordinarie vidareutbildning och fortbildning som bedrivs inom kommuner och landsting. Det statliga stödet till utbildningsinsatserna bör enligt utskottet uppgå till 500 milj.kr. Anslaget bör kunna utnyttjas även under 1992. Vad gäller utformningen av bidraget i övrigt har utskottet ingen erinran mot vad som anförs i propositionen.
Vad utskottet anfört om statligt stöd för information och utbildning bör riksdagen som sin mening ge regeringen till känna. Utskottets ställningstagande innebär att utskottet avstyrker motion 1990/91:So20 (c) yrkande 4.
I motion 1990/91:So18 (v) har yrkats statligt stöd till utbildning av hemtjänstens personal och till förkortad arbetsdag inom hemtjänsten. Utskottet har vid flera tillfällen tidigare behandlat liknande motionskrav, senast i betänkandet 1989/90:SoU17. Motionskraven har dock avstyrkts. Utskottet vidhåller sin tidigare inställning och avstyrker därför yrkandena 3 och 4, båda yrkandena delvis, i den aktuella motionen.
Utskottet har under avsnittet Kommunalt betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård föreslagit att kommunerna skall få ett kommunalt betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade patienter inom den somatiska korttidssjukvården. Eftersom kommunerna inte får full kostnadstäckning genom den centrala ekonomiska regleringen bör de enligt utskottet kompenseras med ett treårigt statsbidrag. Utskottet föreslår att 1,5 miljarder kronor skall avsättas för att täcka detta statsbidrag. Statsbidraget bör uppgå till 700 milj.kr. under år 1992 för att under de efterföljande två åren trappas av. Under åren 1993 och 1994 bör statsbidrag utgå med 500 resp. 300 milj.kr. Vad utskottet här anfört bör riksdagen ge regeringen till känna.
Ett viktigt syfte med införandet av kommunalt betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade är att öka sjukvårdens kapacitet att hjälpa de patienter som för närvarande väntar på operation eller annan behandling. För att nedbringa kötiden krävs koncentrerade insatser. Mot denna bakgrund föreslår utskottet att landstingen och de landstingsfria kommunerna övergångsvis tillförs ett särskilt statsbidrag på 500 milj.kr. under år 1992. Detta bidrag bör också underlätta den omställning som krävs för att patienter på sjukhem och andra inrättningar som berörs av reformen skall kunna ges en trygg medicinsk vård. Det anförda bör ges regeringen till känna.
Det samlade statliga stödet blir således liksom i propositionen 5,5 miljarder kronor, men utskottet föreslår en annan fördelning.
Viss ändring i omsorgslagstiftningen
Sedan den 1 juli 1990 kan uppgiften att tillhandahålla omsorger för psykiskt utvecklingsstörda m.fl. vid ett vårdhem överföras fran landstinget till kommun i landstinget. Detta framgår av 3 § lagen (1985:569) om införande av lagen (1985:568) om särskilda omsorger om psykiskt utvecklingsstörda m.fl., den s.k. införandelagen.
Bestämmelsen i den upphävda omsorgslagen (1967:940) skall fortfarande tillämpas bl.a. vad gäller in- och utskrivningar vid vårdhem. Där anges att vissa uppgifter i sådana ärenden ankommer på överläkare resp. vårdchef vid omsorgsstyrelsen. Enligt 7 § införandelagen får emellertid uppgifter som enligt den upphävda omsorgslagen har ålegat överläkaren och vårdchefen utföras av tjänstemän som landstinget bestämmer. I de fall en kommun med stöd av 3 § införandelagen övertagit uppgiften att tillhandahålla omsorgen vid vårdhem måste också kommunen kunna utse tjänstemän att utföra de nämnda uppgifterna.
För att ingen tveksamhet skall föreligga i frågan om kommunens kompetens att utse personer att fullgöra de uppgifter som nu sagts föreslår regeringen en ändring i 7 § införandelagen. Ändringen innebär att en kommun likväl som ett landsting har befogenhet att utse tjänstemän som skall fullgöra de uppgifter som enligt den tidigare omsorgslagen skulle utföras av överläkare resp. vårdchef. Regeringens lagförslag ingår som bilaga 8 i betänkandet.
Utskottet har ingen erinran mot förslaget. Utskottet noterar dock att riksdagens beslut kommer att fattas mycket kort tid innan den föreslagna lagändringen avses träda i kraft. Med hänsyn till att den föreslagna lagändringen endast avser ett förtydligande av kommunens kompetens anser utskottet att ikraftträdandet bör anstå till den 1 februari 1991. Utskottet föreslår att riksdagen antar regeringens förslag till lag om ändring i lagen (1985:569) om införande av lagen (1985:568) om särskilda omsorger om psykiskt utvecklingsstörda med den ändring av ikraftträdandet som utskottet förordat.
Övrigt
Hanteringen av äldreomsorgsfrågorna
I motion 1990/91:So20 av Olof Johansson m.fl. (c) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad som anförs i motionen om hanteringen av äldreomsorgsfrågorna (yrkande 3). Motionärerna är kritiska mot regeringens hantering av äldreomsorgsfrågorna. Man kritiserar det förhållandet att kommuner och landsting på grundval av vissa beslut, som fattats av den socialdemokratiska partistyrelsen, har uppmanats att starta utredningar och förhandlingar om den framtida äldreomsorgens organisation. Uppmaningen har inte föregåtts av beslut i riksdagen, och lagrådet har inte heller hörts i frågan. Förfarandet strider enligt motionärerna mot demokratiska principer och mot det beredningsförfarande som föreskrivs för regeringens propositioner. Motionärerna anser att en lagrådsgranskning nu bör ske på initiativ av socialutskottet.
Regeringens handläggning av frågan om äldreomsorgens organisation, och särskilt ett pressmeddelande den 20 juli 1990 från statsrådet Bengt Lindqvist, i vilket kommuner och landsting uppmanades att påbörja förhandlingar om äldreorganisationen, har av riksdagsledamoten Börje Hörnlund anmälts till granskning av konstitutionsutskottet.
Frågan om lagrådsgranskning av förslagen i förevarande proposition har behandlats under avsnittet Sekretessen inom den kommunala hälso- och sjukvården. Som framgått av den tidigare redovisningen har konstitutionsutskottet i sitt yttrande över bl.a. propositionen och motion So20 (c) inte funnit det nödvändigt att höra lagrådet beträffande de förslag som lagts fram i propositionen. Socialutskottet anser mot denna bakgrund inte att den nu aktuella motionen bör föranleda något riksdagens uttalande. Utskottet avstyrker sålunda motion So20 (c) yrkande 3.
Äldre invandrare
I motion 1990/91:So14 av Lena Boström m.fl. (s) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad som anförs i motionen beträffande de äldre invandrarnas situation. Motionärerna framhåller att det nu, när riksdagen skall fatta ett beslut om att överföra äldreomsorgen till kommunerna, är mycket angeläget att frågan om de äldre invandrarnas situation uppmärksammas och åtgärder vidtas för att eliminera de brister som finns.
I propositionen om äldreomsorgen inför 90-talet framhölls klart att de äldre invandrarna måste uppmärksammas. Antalet äldre invandrare kommer att fördubblas inom de närmaste 15--20 åren, vilket kommer att ställa nya och annorlunda krav på samhällets äldreomsorg. Kommuner och landsting måste ta hänsyn till olika invandrargruppers etniska, språkliga och kulturella särdrag. Det är viktigt att hemtjänsten, där det behövs, har personal med särskild kultur- och språkkompetens för arbetet bland äldre personer med annan etnisk bakgrund. Det uttalades också att det vid planering och utveckling av nya boende- och vårdformer finns anledning att särskilt beakta behoven bland de äldre invandrarna.
Propositionen behandlades av utskottet i betänkandet 1988/89:SoU6. I detta betänkande behandlades också en motion (c) om äldre invandrares behov av vård och omsorg. Utskottet uttalade (s. 43) att det delade motionärernas uppfattning att invandrarnas situation skall uppmärksammas. Det är av mycket stor betydelse att de invandrarpolitiska och socialpolitiska målen kan uppfyllas också när det gäller de äldre invandrarna. Man måste inom äldreomsorg och annan vård få en bättre tillgång till tvåspråkig personal. Utskottet framhöll att det uppdrag som lämnats till UHÄ att utreda hur tillgången på tvåspråkig personal inom hälso- och sjukvården skall kunna förbättras genom utbildningsinsatser inom högskolan snarast borde redovisas. Utskottet ansåg det också angeläget att den idéskrift från Svenska kommunförbundet och socialstyrelsen om de äldre invandrarnas situation som då höll på att arbetas fram snart kunde förverkligas. Mot bakgrund av de intentioner som uttalades i propositionen och det arbete som pågick, och med hänvisning till de uttalanden som utskottet hade gjort, ansåg utskottet det inte nödvändigt med något särskilt initiativ från riksdagens sida för att syftet med den då aktuella motionen skulle tillgodoses. Motionsyrkandet avstyrktes.
Utskottet har erfarit att Svenska kommunförbundet för närvarande arbetar med färdigställandet av idéskriften om de äldre invandrarnas situation. Detta arbete beräknas vara färdigt under våren 1991. Vidare har socialstyrelsen sommaren 1990 påbörjat ett projekt om äldre invandrare. Projektet är inriktat på en kartläggning och behovsinventering när det gäller de äldre invandrarnas speciella behov av omsorg med hänsyn till språk, religion och etniskt ursprung.
Utskottet vidhåller sin tidigare inställning om att det är angeläget att de äldre invandrarnas situation uppmärksammas. Utskottet anser det positivt att de ansvariga myndigheterna är engagerade i frågan. Det är enligt utskottet viktigt att socialstyrelsens projekt snarast kan leda till konkreta resultat. Utskottet anser inte att det behövs något särskilt initiativ från riksdagens sida med anledning av den nu aktuella motionen. Motion So14 (s) avstyrks således.
Statlig lånegaranti m.m.
I motion 1990/91:So12 av Sigge Godin m.fl. (fp, m, c) hemställs att riksdagen hos regeringen begär förslag om ett statligt stöd för informations- och utbildningsinsatser riktade till landstingsanställda eller andra med yrkesmässig kompetens som vill starta eget (yrkande 1). I motionen hemställs vidare att riksdagen hos regeringen begär förslag om statlig lånegaranti för av landstingsanställda, eller andra med yrkesmässig kompetens, bildade kooperativa föreningar, aktiebolag m.fl. företag med mål att ta över ansvaret för driften av lokala sjukhem, gruppboende, dagverksamheter m.m. (yrkande 2). Motionen innehåller även ett yrkande om införande av stimulansbidrag för utbyggnad av gruppbostäder för åldersdementa och psykiskt utvecklingsstörda, som skall kunna ges till dem som erhållit statlig lånegaranti enligt vad som anförts i motionen (yrkande 3).
Utskottet har tidigare uttalat att det är både angeläget och nödvändigt att enskilda initiativ stimuleras inom det hälso- och sjukvårdande arbetet. Det finns dock, enligt utskottets mening, inte anledning för riksdagen att ta något initiativ med anledning av yrkandena 1--3 i motion So12 (fp, m, c). Motionsyrkandena avstyrks.
Den kommunala hälso- och sjukvården och patientens rätt att välja läkare
I motion 1990/91:So10 av Margit Gennser m.fl. (m, fp, c) hemställs att riksdagen hos regeringen begär förslag om regler för rätt till val av egen läkare i kommunal omsorg (yrkande 1). Motionärerna framhåller betydelsen av att de äldre får rätt till eget val av läkare även då kommunen har det ekonomiska ansvaret för boendet och omsorgen knuten till detta. Motionärerna yrkar också att riksdagen hos regeringen begär förslag om kompletterande regler för ersättning från sjukförsäkringssystemet till läkare valda av de boende inom särskilda boendeformer för service och omvårdnad m.m. (yrkande 2).
Utskottet har i betänkandet 1990/91:SoU4 nyligen framhållit att vården bör utformas i samråd med patienten samt att en patient så långt som möjligt själv bör få välja läkare. Utskottet vidhåller denna uppfattning. Motionen bör dock inte föranleda någon åtgärd från riksdagens sida. Utskottet avstyrker därför motion So10 (m, fp, c) yrkandena 1 och 2.
Utskottet
1. Inledning
Utskottet begränsar sitt yttrande till vissa frågor upptagna i några av motionerna i ärendet, vilka rör propositionens förslag angående dels ledningen av den kommunala hälso- och sjukvården (i första hand behandlat under avsnitt 5.3 i propositionen), dels sekretessen inom den kommunala hälso- och sjukvården (i första hand behandlat under avsnitt 5.9 i propositionen).
De frågor utskottet behandlar i yttrandet gäller således bl.a. den nämndorganisation genom vilken kommunerna skall handlägga de uppgifter som, om förslaget genomförs, skall ankomma på dem. Utskottet har därvid utgått från propositionens förslag om överförande av uppgifter från landstingen till kommunerna m.m. I några motioner tas upp frågan om en försöksverksamhet med kommunalt huvudmannaskap för primärvården. Beträffande denna fråga sägs i propositionen att chefen för socialdepartementet senare ämnar förelägga regeringen ett förslag till proposition om försök med kommunalt huvudmannaskap för primärvården (prop., avsnitt 7, s. 108).
2. Ledningen av den kommunala hälso- och sjukvården
I propositionen föreslås att ledningen av den kommunala hälso- och sjukvården skall utövas av socialnämnden eller i förekommande fall av social distriktsnämnd eller lokalt organ enligt lagen (1979:408) om vissa lokala organ i kommunerna.
I motion 1990/91:So17 av Ylva Annerstedt (fp) yrkas att kommunerna själva får avgöra hur ledningen av äldreomsorgen skall organiseras. Enligt motion 1990/91:So23 av Bengt Westerberg m.fl. (fp) såvitt nu är i fråga bör kommunerna ges största möjliga frihet att själva bestämma på vilket sätt de vill arbeta med service och vård för äldre och handikappade. Motionärerna anser att det förhållandet att kommunallagsreformen ännu inte är färdigberedd inte utgör något bärande skäl för att låsa fast kommunerna vid det bestående regelsystemet. Tvärtom är det enligt motionen angeläget att kommunerna redan från början får möjlighet att inrätta den nämndorganisation som ter sig mest ändamålsenlig. I motion 1990/91:So21 av Doris Håvik (s) tas upp förhållandena i Göteborg. Motionären, som erinrar om att Göteborg såsom landstingsfri kommun redan är huvudman för hälso- och sjukvården, lämnar i motionen vissa uppgifter om den försöksverksamhet enligt frikommunlagen som kommunen bedriver med avseende på uppgifter av det slag som propositionen avser. Motionären anser det angeläget att det föreliggande förslaget för Göteborgs del genomförs vid den tidpunkt som är lämplig med hänsyn till den pågående försöksverksamheten. I motionen begärs därför att Göteborg ges möjlighet att lokalt anpassa genomförandet av de i propositionen föreslagna förändringarna.
Enligt propositionen (prop. s. 64 f.) är syftet med förslaget om kommunal hälso- och sjukvård bl.a. att kunna samordna sociala och medicinska insatser. För att denna samordning skall kunna genomföras krävs enligt föredragandens mening att en och samma nämnd har det samlade ansvaret för insatserna. Föredraganden anser därför att den samlade sociala och medicinska verksamhet, som kommunerna skall ha ansvar för, skall ledas av socialnämnden eller i förekommande fall av distriktsnämnden i ett socialdistrikt eller av ett lokalt organ i en kommundel. I propositionen erinrar föredraganden om att de kommuner som anser att en annan nämndorganisation är bättre för kommunen har möjlighet att ansöka om att få tillämpa lagen om försöksverksamhet med en friare kommunal nämndorganisation.
Utskottet får för egen del anföra följande.
Utskottet anser att det mot bakgrund av det pågående frikommunförsöket saknas anledning att på förevarande delområde nu införa en permanent lagstiftning som i princip skulle ge kommunerna frihet att bestämma sin nämndorganisation. Stat-kommunberedningen har i juni 1990 beslutat att göra en kartläggning och uppföljning av försöket med en friare kommunal nämndorganisation. Syftet med utredningsarbetet, som avses bli slutfört under år 1990, är att förse regeringen med beslutsunderlag inför nästa års överväganden om en friare kommunal nämndorganisation. Detta arbete bör enligt utskottets mening inte föregripas.
Utskottet finner att från de synpunkter utskottet har att beakta det inte finns något hinder mot ett antagande av propositionen i denna del. Det anförda innebär att utskottet avstyrker motionerna 1990/91:So17 och 1990/91:So23 såvitt nu är i fråga.
Enligt utskottets mening bör inte i förevarande sammanhang några särskilda uttalanden göras beträffande den kommunala nämndorganisationen i Göteborg såvitt nu är i fråga. Riksdagen kan få anledning återkomma till den i motion 1990/91:So21 upptagna frågan vid behandlingen av regeringens kommande förslag rörande den kommunala nämndorganisationen. Med det anförda avstyrker utskottet även motion 1990/91:So21.
3. Sekretessen inom den kommunala hälso- och sjukvården
I propositionen (s. 85) framhålls att den verksamhet som enligt reformen läggs på kommunerna -- avseende såväl insatser av hälso- och sjukvårdskaraktär som insatser av socialtjänstkaraktär -- i sekretesshänseende kommer att omfattas av dels reglerna i 7 kap. 1 § sekretesslagen (hälso- och sjukvårdssekretess), dels reglerna i 7 kap. 4 § sekretesslagen (socialtjänstsekretess). I propositionen konstateras vidare att detta inte har någon betydelse eftersom såväl skaderekvisiten som sekretesstidens längd m.m. är desamma inom såväl socialtjänsten som hälso- och sjukvården. I propositionen föreslås en ändring i sekretesslagen bestående i att 7 kap. 4 § kompletteras med en bestämmelse om att sekretess inte skall gälla för uppgifter i anmälan och beslut i ärenden om ansvar eller behörighet för personal inom kommunal hälso- och sjukvård. Bestämmelsen utgör en motsvarighet till 7 kap. 2 § 4. sekretesslagen som förhindrar hälso- och sjukvårdssekretess för uppgifter i anmälan och beslut i ärende hos hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Detta förslag faller under lagrådets granskningsområde. I propositionen uttalas att förslaget är av sådan beskaffenhet att lagrådets hörande skulle vara utan betydelse.
I motion 1990/91:So20 av Olof Johansson m.fl. (c) såvitt nu är i fråga tas upp frågan om sekretess och patientjournaler. Motionärerna erinrar om att det inom socialtjänsten samt hälso- och sjukvården gäller särskilda regler om förvaring av handlingar och att patientjournaler innehåller en mängd integritetskänsliga uppgifter vars handhavande kräver största noggrannhet. Vidare anförs i motionen följande.
Reformen innebär att patientjournalerna skall överföras till kommunerna och integreras i den kommunala socialtjänsten. Detta kan medföra en annan hantering av de integritetskänsliga uppgifterna vars konsekvenser inte är tillräckligt utredda. Lagrådet bör ges i uppdrag att granska frågan. Det är vidare angeläget att lagrådet ger sin syn på frågan om tillägget till 7 kap. 4 § sekretesslagen är tillräckligt som kompletterande sekretessreglering till följd av reformen. Vad här anförts om lagrådsgranskning av sekretessbestämmelser och patientjournaler bör ges regeringen till känna.
Utskottet får för egen del anföra följande.
Som framgått ovan är sekretesskyddet enhetligt utformat inom hälso- och sjukvården samt socialtjänsten. Detta innebär att sekretesslagen inte behöver ändras till följd av det framlagda förslaget om att överföra viss verksamhet på hälso- och sjukvårdsområdet. Den föreslagna ändringen av 7 kap. 4 § serketesslagen utgör som ovan framgått en motsvarighet till bestämmelsen i 7 kap. 2 § 4. om offentlighet för uppgifter i anmälan och beslut i ärende hos hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.
Det skall i sammanhanget erinras om att utskottet nyligen -- i betänkande 1990/91:KU10 -- behandlat en motion vari begärdes att sistnämnda bestämmelse ändras så att det blir möjligt att bibehålla sekretess för uppgifter i en anmälan till hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Utskottet föreslår med anledning av motionen att regeringen tar upp denna fråga till övervägande. Riksdagen kommer inom kort att behandla betänkandet.
I motion 1990/91:So20 ifrågasätts om inte reformen medför behov av ytterligare förändringar av sekretesslagstiftningen. Motionärerna pekar i sammanhanget på att patientjournaler som en följd av reformen kommer att överföras från landstingen till kommunerna. I motionen uttrycks farhågor för att kommunernas hantering av de integritetskänsliga uppgifterna i dessa journaler inte är tillräckligt utredda.
Utskottet får i denna del anföra följande. I äldredelegationens rapport (Ds 1989:27) Ansvaret för äldreomsorgen föreslogs en särskild övergångsbestämmelse -- intagen i hälso- och sjukvårdslagen -- gällande frågan i vilken utsträckning journaluppgifter rörande enskilda patienter kan föras över från landstingskommun till kommun. Enligt den föreslagna bestämmelsen får den 1 januari 1992 sådan överföring ske om det är uppenbart att det kan ske utan men för den enskilde eller någon honom närstående eller om den enskilde lämnar sitt samtycke härtill. I propositionen anförs bl.a. följande (prop. s. 144). Vid överförande av journaluppgifter bör i första hand inhämtas samtycke från vederbörande enskilda. I den mån sådant samtycke ej kan erhållas skall journaluppgifterna bli föremål för sedvanlig sekretessbedömning. Enligt föredraganden bör det ankomma på socialstyrelsen att utfärda allmänna råd angående handhavandet av patientjournaler i samband med reformens genomförande.
Utskottet har inte funnit något att erinra mot de överväganden i frågan som gjorts i propositionen.
Vad härefter angår hanteringen hos kommunen av integritetskänsliga uppgifter i en patientjournal vill utskottet erinra om att det i propositionen (s.85) pekas på att det inom socialtjänsten samt hälso- och sjukvården finns särskilda bestämmelser om förvaring av handlingar [7 § första stycket patientjournallagen (1985:562) och 51 § socialtjänstlagen (1980:620)]. Enligt dessa bestämmelser skall journaler och andra handlingar som rör enskildas personliga förhållanden förvaras så att obehöriga inte får tillgång till dem. Föredraganden framhåller att med "obehörig" även menas personal hos kommunerna som inte har med uppgifterna att skaffa i och för sitt arbete och att det ankommer på den som leder en viss verksamhet att se till att endast de befattningshavare som behöver olika uppgifter för sitt arbete kommer åt dessa. Enligt utskottets mening får lagregleringen på området anses till fyllest.
Utskottet vill allmänt understryka vikten av att inom kommunerna skapas sådana rutiner att endast sådana befattningshavare inom de aktuella nämnderna som för sitt arbete behöver sekretesskyddade uppgifter av nu aktuellt slag får del av dessa. Utskottet vill i sammanhanget erinra om att en särskild utredningsfråga i det pågående kommunallagsarbetet inom civildepartementet gäller sekretessen i kommundelsnämnderna (jfr KU 1987/88:23 s.13). Översynen i den delen avser alltså bl.a. de eventuella problem som kan uppkomma till följd av att i den kommunala verksamheten i sådana nämnder förtroendevalda och tjänstemän får tillgång till och hanterar uppgifter som inhämtats från olika verksamhetsområden och för olika syften.
Utskottets slutsats är att den föreslagna reformen -- utöver den föreslagna ändringen i sekretesslagen -- inte medför behov av ytterligare lagändringar på sekretessområdet. Utskottet delar bedömningen i propositionen att det inte varit nödvändigt att höra lagrådet om propositionen i här behandlad del.
Stockholm den 15 november 1990
På konstitutionsutskottets vägnar
Olle Svensson
Närvarande: Olle Svensson (s), Anders Björck (m), Kurt Ove Johansson (s), Birgit Friggebo (fp), Bertil Fiskesjö (c), Sture Thun (s), Hans Nyhage (m), Sören Lekberg (s), Torgny Larsson (s), Elisabeth Fleetwood (m), Ylva Annerstedt (fp), Bo Hammar (v), Hans Leghammar (mp), Ulla Pettersson (s), Rosa-Lill Wåhlstedt (s), Lahja Exner (s) och Hugo Andersson (c).
Avvikande mening
Ledningen av den kommunala hälso- och sjukvården
Birgit Friggebo (fp), Ylva Annerstedt (fp) och Hans Leghammar (mp) anser att den del av utskottets yttrande under rubriken Ledningen av den kommunala hälso- och sjukvården som börjar med "Utskottet anser" och slutar med "nu är i fråga" bort ha följande lydelse:
Som framhållits i motionerna 1990/91:So17 och 1990/91:So23 bör kommunerna ges största möjliga frihet att själva bestämma på vilket sätt de vill arbeta med service och vård för äldre och handikappade. Utskottet är därför inte berett att godta propositionens förslag om att ledningen av den kommunala hälso- och sjukvården endast får utövas av socialnämnden eller i förekommande fall av social distriktsnämnd eller lokalt organ. Förslaget i denna del bör i stället ges en avfattning som gör det möjligt för kommunerna att inrätta den nämndorganisation som ter sig mest ändamålsenlig. Det förhållandet att kommunallagsreformen ännu inte är färdigberedd utgör inte något hinder häremot. Det bör ankomma på socialutskottet att utforma erforderliga lagtexter. Utskottet får med det anförda tillstyrka bifall till motionerna 1990/91:So17 och 1990/91:So23 såvitt nu är i fråga.
Socialförsäkringsutskottets yttrande
1990/91:SfU2y
Bilaga 19
Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m.
Till socialutskottet
Socialutskottet har den 6 november 1990 berett socialförsäkringsutskottet tillfälle att yttra sig över de delar av proposition 1990/91:14 om ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m. jämte motioner som har samband med socialförsäkringsutskottets lagstiftningsområde. Socialförsäkringsutskottet begränsar sitt yttrande till att avse de lagtekniska effekterna av att vissa sjukhem och andra vårdinrättningar överförs till kommunerna. Utskottet har särskilt granskat i propositionen framlagda förslag till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring (lagförslag 4) och förslag till lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. (lagförslag 7). Några motionsyrkanden som tar upp sådana lagtekniska effekter föreligger inte.
I propositionen (avsnitt 4) föreslås att landstingens sjukhem och andra inrättningar för somatisk långtidssjukvård, som har eller avses få en kommun eller del av kommun som upptagningsområde, skall överföras till kommunerna den 1 januari 1992. Överföring skall dock inte ske om särskilda skäl talar mot det. Landstingen och kommunerna skall dessutom kunna komma överens om att göra överföringen redan under år 1991 och även att föra över andra sjukhem och motsvarande till kommunerna. I propositionen anges vidare att sjukhemmen och motsvarande efter överföringen inte längre bör anses som sjukhus i rättslig mening utan som en särskild boendeform för service och omvårdnad enligt 20 § andra stycket socialtjänstlagen.
Utskottet vill inledningsvis nämna att de lokala sjukhem och andra vårdinrättningar som skall föras över till kommunerna för närvarande räknas som sjukhus enligt lagen om allmän försäkring (AFL). För varje dag då en person som har hel ålderspension får sjukhusvård tar försäkringskassan ut en avgift som utgör en tredjedel av pensionen räknat per dag, dock högst 55 kr. för varje vårddag (2 kap. 12 § AFL). Avgift beräknad på detta sätt tas även ut från den som har hel förtidspension och som förtidspensionär erhållit sjukhusvård under 365 dagar. Avgiften tas ut genom avdrag vid pensionsutbetalningen. En pensionär har även möjlighet att helt eller delvis befrias från avgiften om det finns särskilda skäl med hänsyn till hans eller hennes ekonomiska förhållanden och behov av medel till bostad eller särskilda rehabiliteringsinsatser (2 kap. 12 a § AFL). För annan person som är försäkrad enligt AFL minskas sjukpenningen med 65 kr. för varje dag denne får sjukhusvård, dock med högst en tredjedel av sjukpenningens belopp (3 kap. 4 § andra stycket AFL). Några avgifter i övrigt för vården på sjukhuset tas inte ut. Landstinget bekostar även helt de läkemedel som tillhandahålls patienten. Den försäkrade har också rätt till ersättning för resekostnader i samband med sjukhusvården enligt grunder som regeringen fastställer (2 kap. 6 § AFL). Grunderna anges i sjukreseförordningen (1987:82).
För annan hälso- och sjukvård som ombesörjs av sjukvårdshuvudman får patientavgift tas ut enligt vad som föreskrivs i en särskild förordning (1984:908).
För privat läkarvård eller annan sjukvårdande behandling som lämnas av läkare eller sjukgymnast som är uppförd på en av försäkringskassan upprättad förteckning får patientavgift tas ut enligt vad som anges i läkarvårdstaxan (1974:699) eller förordningen (1976:1018) med taxa för sjukvårdande behandling.
Läkemedel som förskrivs av läkare tillhandahålls i allmänhet vid apotek mot en kostnad för patienten på högst 75 kr. enligt lag (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. I lagen finns även bestämmelser om högkostnadsskydd som i huvudsak innebär att en person har rätt att få läkemedel kostnadsfritt när läkemedel inköpts eller patientavgifter för läkarbesök erlagts vid sammanlagt minst 15 tillfällen. Kostnadsfriheten gäller för den tid som återstår av ett år räknat från det första vårdtillfället, behandlingstillfället eller läkemedelsinköpet. I de nämnda förordningarna anges att patienten under samma tid är befriad även från patientavgift.
Av 2 kap. 6 § AFL följer att en försäkrad har rätt till ersättning även för resekostnader i samband med läkarvård eller annan sjukvårdande behandling enligt vad som sägs i sjukreseförordningen.
I förhandlingarna om ersättning till sjukvårdshuvudmännen för år 1991 har parterna kommit överens om att sjukvårdshuvudmännen fr.o.m. den 1 januari 1991 själva får fastställa storleken av avgifter inom den öppna hälso- och sjukvården och utan något tak för de enskilda avgifternas storlek men att detta förutsätter vissa ändringar i högkostnadsskyddet. Regeringen har i enlighet härmed i proposition 1990/91:51 om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen föreslagit att högkostnadsskyddet förändras så att en enskild person under en tolvmånadersperiod inte skall behöva betala mer än sammanlagt 1500 kr. för inköp av läkemedel och erläggande av patientavgifter. Utskottet vill här erinra om att en särskild kommitté har tillkallats med uppgift att göra en utredning om det samlade förmånssystemet för försäkrade med betydande kostnader för sjukdom och handikapp (dir. 1990:34). Kommittén bör enligt sina direktiv ha slutfört sitt uppdrag senast den 1 juli 1991.
I förevarande proposition föreslås att kommunerna ges ett samlat och utvidgat ansvar för långvarig service och vård till äldre och handikappade. Vid de sjukhem och motsvarande som kommunerna övertar liksom vid övriga särskilda boendeformer för service och omvårdnad, vid bostäder med särskild service och vid kommunala dagverksamheter skall kommunerna ha ansvaret att erbjuda den hälso- och sjukvård som de enskilda behöver. Kommunernas ansvar skall dock inte omfatta sådan hälso- och sjukvård som meddelas av läkare.
I propositionen (avsnitt 5.8) anförs att kommunerna bör få bestämma storleken på avgifterna inom den kommunala hälso- och sjukvården och att de enskilda bör garanteras att under en tolvmånadersperiod inte behöva betala mer än sammanlagt 1500 kr. för läkemedelskostnader och vårdbesök hos landstinget och kommunerna.
I propositionen anförs vidare att i avvaktan på en pågående översyn av avgiftssystemen för kommunala tjänster inom äldre- och handikappomsorgen bör nuvarande avgiftssystem för olika insatser för vård gälla vid de lokala sjukhem som förs över till kommunerna, och förslag läggs därför fram om att avdrag skall ske från sjukpenning resp. pension på samma sätt som vid sjukhusvård. Kommunerna skall inte ta ut någon ytterligare avgift för vården vid sjukhemmen. Vidare läggs fram förslag till lösning av frågan om kostnader för läkemedel till patienterna vid dessa sjukhem. Föredragande statsrådet erinrar om att i vården och behandlingen vid landstingens sjukhus ingår läkemedel utan kostnad för patienten. Kostnaderna faller i sin helhet på sjukvårdshuvudmännen. Vid öppen vård erhåller patienten däremot läkemedlet på apotek mot viss avgift, medan läkemedelskostnaden i övrigt ersätts av den allmänna försäkringen. Statsrådet anser att landstingen alltjämt bör svara för de läkemedelskostnader som uppkommer vid de inrättningar som överförts till kommunerna för att reformen tills vidare inte skall innebära någon omfördelning av kostnadsansvaret för läkemedel. I propositionen anges att i de fall en läkare som är anställd vid landstinget skriver ut läkemedel till den som vårdas vid ett kommunalt sjukhem m.m. kan läkemedlen tillhandahållas av landstinget utan kostnad för patienten. Patienten skall emellertid även kunna ta ut de förskrivna läkemedlen på apotek. För att patienten inte skall drabbas av någon särskild kostnad härför krävs att det i lag anges att sådana läkemedel skall lämnas ut utan kostnad. Ersättningen till Apoteksbolaget skall i dessa fall utges av vederbörande landsting.
Socialförsäkringsutskottet delar regeringens uppfattning att avgift för vården vid ett lokalt sjukhem eller motsvarande som övertas av kommunen -- i avvaktan på översynen av kommunernas avgiftssystem -- bör tas ut genom att avdrag görs på sjukpenning eller pension med samma belopp och på samma sätt som gäller för sjukhusvård. Lagförslag 4 har emellertid utformats så att avdrag skall göras för den som under "hel dag" vistas vid sjukhemmet, medan vid sjukhusvård avdrag görs för "varje dag" även om vården inte avser hel dag, vilket innebär att avdrag vid sjukhusvård bl.a. görs för såväl inskrivningsdag som utskrivningsdag. Eftersom de nya lagparagraferna hänvisar till vad som enligt annat lagrum gäller vid sjukhusvård, föreslår utskottet att det nya lagrummet 2 kap. 12 b § AFL bör lyda: "Från pensionsberättigad som vistas vid en sådan vårdinrättning som enligt lagen (1990:000) om övertagande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar övertagits av kommunen skall avgift tas ut enligt vad som sägs i 12 §. Försäkringskassan får besluta om befrielse från avgift enligt vad som sägs i 12 a §." På motsvarande sätt bör 3 kap. 4 a § AFL lyda: "Vad som sägs i 4 § andra och tredje styckena gäller också en försäkrad som vistas vid en sådan vårdinrättning som enligt lagen (1990:000) om övertagande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar övertagits av kommunen." Genom dessa formuleringar blir även definitionen av vårdinrättningen tydligare och mer enhetlig. I de föreslagna övergångsbestämmelserna i lagförslag 4 hänvisas bl.a. till bestämmelserna i 2 kap. 12 a §. Utskottet anser att hänvisningen skall avse de nya bestämmelserna i 2 kap. 12 b §. För att samtidigt få en tydligare och, om motsvarande förändring görs även i lagförslag 7, mer enhetlig lydelse på övergångsbestämmelserna bör punkt 2 formuleras enligt följande. "Om en kommun och en landstingskommun har kommit överens om att under år 1991 föra över en vårdinrättning till kommunen med stöd av övergångsbestämmelserna till lagen (1990:000) om övertagande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar tillämpas de nya bestämmelserna i -- -- -- från och med den dag övertagandet skedde för dem som vistas vid vårdinrättningen."
Utskottet anser att följande tillägg eller förändringar dessutom bör göras i lagen om allmän försäkring och andra närliggande lagar.
I 20 kap. 8 § andra stycket AFL anges att den som driver en sjukvårdsinrättning är skyldig att meddela försäkringskassan när en patient tas in för vård på sjukhuset och när sjukhusvården upphör. En motsvarande skyldighet bör åläggas den som driver en sådan vårdinrättning som övertagits av kommunen enligt den särskilda lagen, och denna underrättelseskyldighet bör anges i ett nytt tredje stycke till 20 kap. 8 § AFL.
I 2 kap. 10 § tredje stycket AFL anges vilken försäkringskassa som prövar frågor om "avgift för sjukhusvård enligt 12 och 12 a §§". Här bör enligt utskottets mening även hänvisas till den nya bestämmelsen 12 b § genom formuleringen "avgift enligt 12--12 b §§".
Som en konsekvens av ändringarna i AFL bör i lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring (LAF) anges att avdrag från sjukpenning enligt LAF skall göras även för den som vistas på sådan vårdinrättning som ovan avses. Detta kan göras genom att i 3 kap. 8 § första stycket LAF i en ny mening anges att "Motsvarande gäller för den som vistas...".
Även i lagen (1989:225) om ersättning till smittbärare finns bestämmelser om minskning av ersättning vid sjukhusvård. Utskottet anser att i 9 § bör hänvisning göras till de nya bestämmelserna i 3 kap. 4 a § AFL. Detta kan göras genom att i 9 § anges att "3 kap. 4 § andra stycket och 4 a § om minskning av ersättning" tillämpas.
Beträffande förslaget till lag om ändring i lagen om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. bör enligt utskottets mening i den nya 2 a § användas den beteckning på vårdinrättningen som förordats ovan beträffande ändringen i AFL. Utskottet anser vidare att uttrycket "frånsett dem" i förslaget till ändring i 10 § bör ersättas med orden "frånsett förmåner". Övergångsbestämmelsen bör formuleras på motsvarande sätt som till ändringen av AFL. Viktigt är emellertid att i 3 § anges att den där redovisade nedsättningen av läkemedelskostnaden avser "andra fall än som avses i 2 och 2 a §§", och utskottet förordar en ändring i enlighet härmed.
I propositionen har således lagts fram förslag till lösning av avgifterna för vården vid sjukhemmet och kostnaderna för läkemedel. Däremot anges inte vem som skall svara för kostnaden för läkarvård vid sjukhemmet. Som framgått ovan bör nuvarande avgiftssystem för olika insatser för vård vid de lokala sjukhemmen tills vidare gälla vid de sjukhem som förs över till kommunerna. Kommunerna skall emellertid som nämnts inte ta över ansvaret för läkarvården. Läkarvården vid de kommunala sjukhemmen kommer i fortsättningen att anses som öppen hälso- och sjukvård, och utskottet förutsätter att överföringen av ett sjukhem till kommunen inte kommer att medföra att den enskilde drabbas av ökade kostnader för läkarvård under vistelsen på sjukhemmet.
Utskottet konstaterar slutligen att ersättning för resekostnader i samband med vården på sjukhemmet inte kan utges enligt 2 kap. 6 § AFL sedan sjukhemmet överförts till kommunen eftersom sjukhemmet då inte längre anses som sjukhus enligt AFL. Enligt utskottets mening bör en överföring av sjukhemmen till kommunerna tills vidare inte heller i detta avseende medföra ökade kostnader för den enskilde. Riksdagen bör därför besluta om en ändring i 2 kap. 6 § AFL, varigenom resekostnader även skall kunna utges i samband med "vistelse vid sådan vårdinrättning som enligt lagen (1990:000) om övertagande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar övertagits av kommunen". Ändringen kan göras genom ett tillägg av en sjätte punkt i första stycket. Utskottet förutsätter att reseersättning i likhet med vad som gäller vid sjukhusvård endast kommer att utges i samband med att vistelsen vid sjukhemmet inleds och avslutas.
Sammanfattningsvis förordar utskottet ändringar i lagförslagen och förslag till ytterligare lagändringar i enlighet med vad ovan angivits. Ändringarna och kompletteringarna är dock i enlighet med syftet med förslagen i propositionen.
Stockholm den 13 november 1990
På socialförsäkringsutskottets vägnar
Doris Håvik
Närvarande: Doris Håvik (s), Gullan Lindblad (m), Börje Nilsson (s), Sigge Godin (fp), Nils-Olof Gustafsson (s), Ingegerd Elm (s), Margareta Persson (s), Hans Dau (m), Barbro Sandberg (fp), Margó Ingvardsson (v), Ragnhild Pohanka (mp), Maud Björnemalm (s), Christina Pettersson (s), Arne Mellqvist (s), Bertil Persson (m), Marianne Jönsson (c) och Kersti Johansson (c).
Särskilt yttrande
Gullan Lindblad (m), Sigge Godin (fp), Hans Dau (m), Barbro Sandberg (fp), Margó Ingvardsson (v), Ragnhild Pohanka (mp), Bertil Persson (m), Marianne Jönsson (c) och Kersti Johansson (c) anför:
I yttrandet behandlas vilka lagtekniska konsekvenser som ett genomförande av förslagen i proposition 1990/91:14 får för lagstiftningen inom socialförsäkringsutskottets beredningsområde. Däremot har utskottet inte yttrat sig över sakinnehållet i propositionen. Vi vill erinra om att vi i motioner väckta med anledning av propositionen helt eller delvis yrkat avslag på de i propositionen framlagda förslagen om hur ansvaret för äldreomsorgen skall utformas. I motionerna lägger vi i stället fram andra förslag om äldreomsorgen. Motionsyrkandena skall senare behandlas av socialutskottet.
Bostadsutskottets yttrande
1990/91:BoU2y
Bilaga 20
Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m.
Till socialutskottet
Socialutskottet har den 6 november 1990 beslutat bereda bostadsutskottet tillfälle att yttra sig över proposition 1990/91:14 Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m. jämte motioner i de delar propositionen och motionerna har samband med utskottets lagstiftningsområde.
De delar som rör bostadsutskottets beredningsområde får anses omfatta vad i propositionen och i vissa motioner föreslagits dels om villkor för bostadslån vid ombyggnad av sjukhem som kommunerna avses ta över, dels beträffande låne- och bidragsvillkor vid byggande av gruppbostäder inom kommuner och landsting för personer med åldersdemens och för psykiskt utvecklingsstörda.
Propositionen
Bostadslån vid ombyggnad av vissa kommunala sjukhem
I propositionen förordas följande om finansieringen av ombyggnad av kommunala sjukhem m.m. Kommunerna föreslås från landstingen -- med vissa begränsningar -- överta de sjukhem eller motsvarande som bedriver somatisk långtidssjukvård och som har eller avses få kommunen eller delar av kommunen som upptagningsområde. Om de sjukhem som kommunerna enligt förslaget skall ta över kan behöva byggas om eller rustas upp föreslås detta kunna ske med stöd av bostadslån och räntebidrag för ombyggnad. I propositionen förordas att samma avstegsmöjligheter från kravet på fullvärdig bostad, som i dag får göras i fråga om bostadslån för ny- eller ombyggnad av ålderdomshem, får göras när det gäller bostadslån för ombyggnad av sjukhem och andra vårdinrättningar som förs över till kommunen. Förslaget innebär således att bostäderna i färdigt skick skall bestå minst av ett rum och kokskåp, toalett och dusch samt entréutrymme och vara av en sådan storlek att de kan användas av en rullstolsbunden person. I övrigt bör det åligga kommunerna att bedöma om de lokala förutsättningarna är sådana att det är motiverat från socialpolitiska och samhällsekonomiska utgångspunkter att bygga om en vårdinrättning och till vilken standard en eventuell ombyggnad skall ske. Om riksdagen godkänner förslaget i proposition 1990/91:34 om ny bostadsfinansiering avses de nu refererade reglerna i motsvarande del gälla också i det nya finansieringssystemet.
Stimulansbidrag till gruppbostäder m.m.
Ett särskilt stimulansbidrag föreslås utgå för att inom kommun och landsting påskynda utbyggnaden av gruppbostäder, bl.a. för personer med åldersdemens och för psykiskt utvecklingsstörda. Bidraget lämnas inom en ram på 300 milj.kr. per år och föreslås utgå i fem år vilket ger en total ram på 1500 milj.kr. Bidraget betalas ut med 200000 kr. per färdigställd enhet som ett engångsbidrag. Med enhet förstås i propositionen hela den sammanhållna gruppen och således inte den enskilda bostaden. För att vara berättigad till bidrag bör gruppbostaden enligt propositionen uppfylla de krav som gäller för bostadslån enligt nybyggnadslåneförordningen för bostäder (1986:692), ombyggnadslåneförordningen för bostäder (1986:693) samt boverkets föreskrifter. Bidraget avses att betalas ut under år 1992 för gruppboenden färdigställda under kalenderåret 1991.
Motionerna
De nu redovisade regeringsförslagen tas upp i partimotionerna från moderata samlingspartiet, folkpartiet, centerpartiet och vänsterpartiet -- motionerna So9, So23, So20 resp. So18 -- samt i motion So11 (c, m, fp).
Vad gäller frågan om de villkor för bostadslån som bör ställas när det gäller ombyggnad av de sjukhem som kommunerna skall ta över från landstingen har denna fråga motivledes tagits upp i de tre förstnämnda partimotionerna. Några direkta yrkanden framställs inte om ändringar i propositionen i denna del. Dock anges i folkpartiets partimotion att normerna för det statliga stödet vid ombyggnad av ålderdomshem behöver ses över.
Frågan om vilka villkor som skall gälla för att det föreslagna stimulansbidraget skall utgå vid utbyggnaden av gruppbostäder inom kommunerna och landstingen för människor med åldersdemens och för psykiskt utvecklingsstörda har tagits upp i de ovan nämnda motionerna. Genomgående anförs i motionerna att det är bra att ett stimulansbidrag för utbyggnad av gruppbostäder införs. I vissa av motionerna anges att de krav på dessa bostäders utformning som finns i nybyggnads- och ombyggnadslåneförordningarna inte bör styra lån- och bidragsgivningen. Bl.a. anförs att utbyggnaden av gruppbostäder för åldersdementa och psykiskt utvecklingsstörda hämmas av de stelbenta bostadslånereglerna. Vad nu i korthet redovisats motsvarar yrkande 4 i moderata samlingspartiets partimotion So9, yrkande 3 i folkpartiets partimotion So23 samt yrkande 2 i centerpartiets partimotion So20. Frågan behandlas också i motion So11 (c, m, fp). Yrkandena går ut på att riksdagen som sin mening bör ge regeringen till känna vad i motionerna anförts om att bostadslåneförfattningarnas regler inte bör gälla som villkor för stimulansbidraget. I partimotionen So18 från vänsterpartiet anförs bl.a. att kravet på kök för inrättande av gruppbostäder till åldersdementa bör tas bort.
Utskottet
Vad i propositionen förordas om de lånevillkor som bör gälla för ombyggnad av de sjukhem som kommunerna skall ta över tillstyrks av utskottet. Lån för ombyggnad av dessa sjukhem bör alltså lämnas med samma avstegsmöjligheter från kravet på fullvärdig bostad som i dag gäller enligt förordningen (1988:684) med särskilda bestämmelser om bostadslån m.m. för ny- och ombyggnad av ålderdomshem. Detta innebär att det som villkor för bostadslån gäller att lägenheterna i färdigt skick skall bestå av minst ett rum och kokskåp, utrymme med toalett och dusch samt entréutrymme. Lägenheterna skall vara av den storleken att de kan användas av en rullstolsbunden person. Vid ombyggnad behöver entréutrymme inte anordnas om det finns byggnadstekniska hinder för detta. I förordningen finns också regler om hur standarden skall fördelas mellan gemensamma utrymmen i den enskilda lägenheten och om hur många lägenheter som bör dela på dessa utrymmen. Beträffande sistnämnda fråga anges att den skall bedömas utifrån vad som är lämpligt i varje enskilt byggnadsprojekt.
Vad gäller villkoren för stimulansbidraget till byggande av gruppbostäder för människor med åldersdemens anser utskottet att det, från de utgångspunkter bostadsutskottet har att beakta, finns goda motiv hävda att även i dessa fall de regler bör gälla som i dag gäller enligt den ovannämnda förordningen (1988:684) med särskilda bestämmelser om bostadslån m.m. för ny- och ombyggnad av ålderdomshem. En sådan uppfattning har i princip vunnit stöd i den av boverket och socialstyrelsen utarbetade och till regeringen nyligen överlämnade rapporten Gruppboende och gruppbostäder för äldre. Den ligger också i linje med vad i proposition 1990/91:34 om ny bostadsfinansiering m.m. anförts (s. 23) om särskilt boende för äldre.
Det nu anförda innebär till viss del en anslutning till de motioner som behandlas i detta betänkande. Enligt bostadsutskottets mening bör socialutskottet därför med anledning av partimotionerna So9 (m) yrkande 4, So18 (v) yrkande 5, So20 (c) yrkande 2, So23 (fp) yrkande 3, samt motion So11 (c, m, fp) den förstnämnda och de tre sistnämnda motionerna såvitt nu är i fråga föreslå riksdagen att som sin mening ge regeringen till känna vad bostadsutskottet nu anfört om bostadslån m.m. avseende gruppbostäder för åldersdementa.
Vad gäller stimulansbidraget till byggande av gruppbostäder för psykiskt utvecklingsstörda tillstyrker bostadsutskottet vad i propositionen förordats. Det innebär att, även enligt bostadsutskottets mening, de regler som gäller enligt nybyggnadslåneförordningen (1986:692) för bostäder, ombyggnadslåneförordningen (1986:693) för bostäder samt boverkets föreskrifter skall ställas som villkor för att stimulansbidrag skall utgå i dessa fall. Dessa regler innebär sammanfattningsvis att bostadslån endast utgår för s.k. fullvärdiga bostäder, dvs. bostäder som har alla primära bostadsfunktionerna tillgodosedda i lägenheterna. De skall bestå av minst ett rum och kök eller ett och ett halvt rum och kokvrå. Vissa avsteg från de nu refererade reglerna finns bl.a. när det gäller gruppbostäder.
Vad utskottet nu anfört om låne- och bidragsvillkoren avseende gruppbostäderna för psykiskt utvecklingsstörda bör socialutskottet enligt bostadsutskottet som sin mening ge regeringen till känna. Med det anförda avstyrker utskottet partimotionerna So9 (m) yrkande 4, So20 (c) yrkande 2 och So23 (fp) yrkande 3 samt motion So11 (c, m, fp) samtliga yrkanden såvitt nu är i fråga.
Som motiv för sitt ställningstagande vill utskottet anföra följande. Ett beslut i enlighet med vad i motionerna föreslagits kommer förmodligen inte sällan att innebära att en boendestandard läggs fast som i inte ringa omfattning kan komma att bli väsentligt lägre än vad som gäller för s.k. fullvärdiga lägenheter. De psykiskt utvecklingsstörda som kommer att bo i de gruppbostäder som byggs eller byggs om framöver är inte sällan yngre eller medelålders människor som flyttar ut från institutioner av skilda slag. Dessa personer bör naturligtvis kunna ställa sådana krav på samhället att de ges möjlighet att leva och forma sitt liv på samma villkor som andra. En viktig förutsättning för att så skall kunna ske är den egna bostaden. Utskottet har i skilda sammanhang uttalat att målsättning för den sociala bostadspolitiken är att denna politik omfattar alla. Att de psykiskt utvecklingsstörda skulle ha en lägre boendestandard än vad som tillkommer övriga medborgare kan inte anses försvarligt. En sådan inställning strider också mot den bostadspolitiska målsättningen som ommfattas av en bred riksdagsmajoritet. Det finns alltså goda skäl för samhället att garantera att också dessa människor ges samma boendestandard som i princip tillkommer andra.
Beträffande ikraftträdande av propositionen såvitt nu är i fråga förordas att stimulansbidraget betalas ut under år 1992 för gruppboendeenheter färdigställda under kalenderåret 1991. Bostadsutskottet har ingen erinran mot detta förslag, men förutsätter för sin del att regeringen våren 1991 i den proposition som avses avlämnas till riksdagen om regleringsinstrumenten och den ekonomiska regleringens omfattning då också lämnar riksdagen sin syn på den nyligen avlämnade och ovan nämnda rapporten Gruppboende och gruppbostäder för äldre.
Stockholm den 20 november 1990
På bostadsutskottets vägnar
Agne Hansson
Närvarande: Agne Hansson (c), Oskar Lindkvist (s), Magnus Persson (s), Knut Billing (m), Lennart Nilsson (s), Erling Bager (fp), Hans Göran Franck (s), Bertil Danielsson (m), Nils Nordh (s), Rune Evensson (s), Gunnar Nilsson (s), Jan Sandberg (m), Siw Persson (fp), Birger Andersson (c), Kjell Dahlström (mp), Britta Sundin (s) och Eva Zetterberg (v).
Avvikande meningar
1. Stimulansbidraget till byggande av gruppbostäder för människor med åldersdemens
Agne Hansson (c), Knut Billing (m), Erling Bager (fp), Bertil Danielsson (m), Jan Sandberg (m), Siw Persson (fp) och Birger Andersson (c) anser att det, efter det stycke som under rubriken Utskottet slutar med "för äldre", bort införas text av följande lydelse:
Det nu anförda innebär emellertid att planering och byggande av gruppbostäder för åldersdementa skall präglas av flexibilitet inom ramen för kommunens beslutsbefogenheter när det gäller standardkraven för dessa bostäder. Det är inte sällan motiverat och dessutom ur medicinsk synpunkt lämpligt att efterge kravet på att dessa bostäder skall ha kokmöjligheter. Planeringen bör också beakta att gruppbostadens entré normalt bör vetta mot gemensamma utrymmen. Även om dessa avsteg görs från ålderdomshemsstandarden skall stimulansbidrag och bostadslån utgå.
2. Stimulansbidraget till byggande av gruppbostäder för psykiskt utvecklingsstörda
Agne Hansson (c), Knut Billing (m), Erling Bager (fp), Bertil Danielsson (m), Jan Sandberg (m), Siw Persson (fp) och Birger Andersson (c) anser att den del av utskottets yttrande som under rubriken Utskottet börjar med "Vad gäller stimulansbidraget till" och slutar med "tillkommer andra" bort ha följande lydelse:
Även beträffande bidrags- och lånevillkoren för byggande av gruppbostäder för psykiskt utvecklingsstörda anser utskottet att de s.k. ålderdomshemsreglerna bör gälla som en minimistandard, dvs. de regler som finns i den ovan nämnda förordningen (1988:684) med särskilda bestämmelser om ny- och ombyggnad av ålderdomshem. Dessa regler har beskrivits ovan. Det anförda innebär att det tillkommer kommunerna att utifrån lokala förutsättningar och bedömningar avgöra om och i vilken omfattning en utrymmes- och utrustningsstandard utöver den som kan hävdas med stöd av denna förordning skall läggas fast för de enskilda projekten eller delar därav. Ett sådant decentraliserat beslutsfattande bör således gälla inte bara beträffande ny- och ombyggnad av ålderdomshem och gruppbostäder för människor med åldersdemens. Enligt bostadsutskottets uppfattning finns alltså inte tillräcklig anledning att göra en annan bedömning beträffande byggande av gruppbostäder för psykiskt utvecklingsstörda.
Vad nu anförts har utvecklats bl.a. i partimotionerna från (m), (fp) och (c). Bostadsutskottet föreslår att riksdagen med anledning av partimotionerna So9 (m) yrkande 4, So20 (c) yrkande 2 och So23 (fp) yrkande 3 samt motion So11 (c, m, fp) samtliga motioner såvitt nu är i fråga som sin mening ger regeringen till känna vad nu anförts av bidrags- och lånevillkor till byggande av gruppbostäder för psykiskt utvecklingsstörda.
3. Utformning av stimulansbidraget
Eva Zetterberg (v) anför:
Jag har ställt mig bakom förslaget i propositionen om att ett stimulansbidrag lämnas till byggande av gruppbostäder för människor med åldersdemens och för psykiskt utvecklingsstörda. Detta bidrag avses utgå med 200000 kr. per färdigställd enhet som ett engångsbidrag. Med enhet förstås i propositionen hela den sammanhållna gruppen och således inte den enskilda bostaden.
En sådan ordning kommer att innebära att bidraget kommer att vara så knappt tilltaget att det kan ifrågasättas om det alls innebär någon stimulans. För att ge önskvärd effekt bör bidraget höjas alternativt utgå per bostad.
Jag har emellertid inte nu velat motsätta mig regeringens förslag. För mig är det trots allt viktigt att en enighet i frågan om ett stimulansbidrag nu kan manifesteras och att byggandet av gruppbostäder förhoppningsvis skyndsamt kan komma i gång i ökad omfattning. Det kan dock finnas anledning att aktualisera frågan i motioner under allmänna motionstiden 1991.
4. Stimulansbidraget till byggande av gruppbostäder för psykiskt utvecklingsstörda
Eva Zetterberg (v) och Kjell Dahlström (mp) anför:
I diskussionen om stimulansbidraget till byggande av gruppbostäder för människor med åldersdemens förekommer inte sällan oklarhet om behovet av lägenhetskök i det enskilda fallet.
I boverkets och socialstyrelsens rapport (s. 39) om gruppboende som avlämnades i november 1990 uttalas att köksutrustningen i de privata lägenheterna kan begränsas till pentry eller kokskåp. Vidare anförs att lägenheten bör vara förberedd för installation av ett fullständigt kök.
Vi vill betona det förnuftiga i att vid varje nybyggnad eller genomgripande ombyggnad alltid göra förberedelse för vatten, avlopp och frånluft; en framförhållning som med säkerhet har stor ekonomisk betydelse.
Vi förutsätter att i den beredning av rapporten som kommer att ske hänsyn tas till vad där anförts om behovet av att förbereda lägenheterna för installation av kök m.m. och att riksdagen våren 1991 ges ett förslag i enlighet härmed.
I avvaktan på att detta förslag genomförs har vi nu kunnat ansluta oss till vad bostadsutskottet anfört om utformningen av gruppbostäder för människor med åldersdemens.
Hemställan
Utskottet hemställer
1. beträffande reformens allmänna inriktning att riksdagen med bifall till motion 1990/91:So23 yrkande 3 delvis och med anledning av motionerna 1990/91:So19 yrkandena 1--3, sistnämnda yrkande delvis, och 1990/91:So23 yrkandena 1 och 2 samt med avslag på motionerna 1990/91:So9 yrkandena 1--3 och 5, 1990/91:So13 yrkande 1, 1990/91:So15 yrkandena 1--3, 1990/91:So18 yrkande 1 delvis, 1990/91:So20 yrkandena 1, 5 delvis, 6 delvis, 7, 11 och 12, 1989/90:So201 yrkandena 1--4 och 7 samt 1989/90:So314 yrkande 1 godkänner vad utskottet har anfört, res. 1 (m, c) res. 2 (v) res. 3 (mp)
2. beträffande huvudmannaskapet för särskilda boendeformer för service och omvårdnad m.m. att riksdagen med bifall till propositionen och med avslag på motion 1989/90:So324 yrkande 6 antar 20, 21 och 54 §§ förslaget till lag om ändring i socialtjänstlagen (1980:620) i bilaga 9 till betänkandet, res. 4 (m, c) - villk. 1
3. beträffande utbyggnaden av dagverksamheter att riksdagen avslår motionerna 1989/90:So229 yrkande 1 och 1989/90:So322 yrkande 3,
4. beträffande huvudmannaskapet för dagverksamheter att riksdagen med bifall till propositionen antar 10 § förslaget till lag om ändring i socialtjänstlagen (1980:620) i bilaga 9 till betänkandet, res. 4 (m, c) - villk. 1
5. beträffande överförande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar att riksdagen med anledning av propositionen och motionerna 1989/90:So18 yrkande 1 delvis, 1990/91:So19 yrkande 3 delvis, 1990/91:So20 yrkande 6 delvis och 1990/91:So23 yrkande 3 delvis antar förslaget till lag om övertagande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar i bilaga 10 i betänkandet, res. 5 (m) - villk. 1 res. 6 (c) - villk. 1 res. 7 (v) - villk. 2
6. beträffande utveckling av boendeformer att riksdagen med anledning av motionerna 1990/91:So18 yrkande 5, 1990/91:So23 yrkande 3 delvis, 1989/90:So322 yrkande 2 och 1989/90:So217 yrkande 2 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
7. beträffande eget rum att riksdagen med anledning av motion 1990/91:So23 yrkande 3 delvis som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört, res. 4 (m, c) - villk. 1
8. beträffande kommunens skyldighet att bedriva hälso- och sjukvård m.m. att riksdagen med bifall till propositionen antar 3, 18 och 19 §§ förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) i bilaga 11 till betänkandet, res. 4 (m, c) - villk. 1 res. 8 (v) - villk. 2
9. beträffande planeringen av hälso- och sjukvården att riksdagen med bifall till propositionen antar 7, 20 och 21 §§ förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) i bilaga 11 till betänkandet, res. 4 (m, c) - villk. 1 res. 8 (v) - villk. 2
10. beträffande den kommunala nämndorganisationen att riksdagen med anledning av propositionen och motionerna 1990/91:So17, 1990/91:So21 och 1990/91:So23 yrkande 3 delvis antar a) 4 § förslaget till lag om ändring i socialtjänstlagen (1980:620) i bilaga 9 till betänkandet, b) 11 och 22 §§ förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) i bilaga 11 till betänkandet, res. 4 (m, c) - villk. 1 res. 8 (v) - villk. 2
11. beträffande personalutveckling m.m. att riksdagen avslår motionerna 1990/91:So18 yrkandena 3 och 4, båda yrkandena delvis, 1990/91:So20 yrkande 10, 1989/90:So314 yrkande 8 och 1989/90:So322 yrkande 1, res. 9 (v) res. 10 (mp) 12. beträffande sjukvårdsutbildning för ålderdomshemsföreståndare att riksdagen avslår motion 1989/90:So273 yrkande 2, res. 11 (c)
13. beträffande personalen inom den kommunala hälso- och sjukvården att riksdagen med anledning av propositionen och med bifall till motion 1990/91:So22 antar 23--25 §§ förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) i bilaga 11 till betänkandet, res. 4 (m, c) - villk. 1 res. 8 (v) - villk. 2
14. beträffande tekniska hjälpmedel att riksdagen med anledning av propositionen och motionerna 1990/91:So16, 1990/91:So18 yrkande 2, 1990/91:So20 yrkande 8, 1990/91:So23 yrkande 3 delvis och 1989/90:So273 yrkande 1 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört, res. 12 (v) res. 13 (mp) - motiv.
15. beträffande avgifter inom den kommunala hälso- och sjukvården att riksdagen med anledning av propositionen antar a) 35 § och övergångsbestämmelsen förslaget till lag om ändring i socialtjänstlagen (1980:620) i bilaga 9 till betänkandet, b) 26 § förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) i bilaga 11 till betänkandet, c) förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring i bilaga 12 till betänkandet, d) förslaget till lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. i bilaga 15 till betänkandet, e) förslaget till lag om ändring i lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring i bilaga 16 till betänkandet, f) förslaget till lag om ändring i lagen (1989:225) om ersättning till smittbärare i bilaga 17 till betänkandet, g) förslaget till lag om ändring i socialtjänstlagen (1980:620) i bilaga 9 till betänkandet, i den mån det inte omfattas av tidigare moment, uh) förslaget i övrigt till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) i bilaga 11 till betänkandet, i den mån det inte omfattas av tidigare moment, res. 4 (m, c) - villk. 1 res. 8 (v) - villk. 2
16. beträffande taxor för social hemhjälp att riksdagen avslår motion l989/90:So201 yrkande 13, res. 14 (m)
17. beträffande sekretesslagen att riksdagen med anledning av propositionen antar förslaget till lag om ändring i sekretesslagen (1980:100) i bilaga 14 till betänkandet, res. 4 (m, c) - villk. 1 res. 8 (v) - villk. 2
18. beträffande sekretessen inom den kommunala hälso- och sjukvården att riksdagen beslutar att vad i propositionen anförts om sekretessen inom den kommunala hälso- och sjukvården (avsnitt 5.9) inte skall föranleda något riksdagens uttalande,
19. beträffande sekretess och patientjournaler att riksdagen avslår motion l990/91:So20 yrkande 9,
20. beträffande förtroendenämnder inom den kommunala hälso- och sjukvården att riksdagen beslutar att vad i propositionen anförts om förtroendenämnder inom den kommunala hälso- och sjukvården (avsnitt 5.7) inte skall föranleda något riksdagens uttalande,
21. beträffande betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård att riksdagen med anledning av propositionen och med anledning av motion 1990/91:So23 yrkande 3 delvis antar förslaget till lag om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård i bilaga 13 till betänkandet, res. 4 (m, c) - villk. 1 res. 8 (v) - villk. 2
22. beträffande vårdplanering i samverkan att riksdagen beslutar att vad i propositionen anförts om vårdplanering i samverkan (avsnitt 6.2) inte skall föranleda något riksdagens uttalande, i den mån det inte omfattas av tidigare moment,
23. beträffande primärkommunalt ansvar för primärvården att riksdagen med anledning av propositionen och av motionerna l990/91:So13 yrkande 2 och 1990/91:So23 yrkande 3 delvis som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört, res. 4 (m, c) - villk. 1 res. 15 (v)
24. beträffande den ekonomiska regleringen av reformen att riksdagen med anledning av propositionen och med avslag på motionerna 1990/91:So20 yrkande 5 delvis och 1989/90:So324 yrkandena 4 och 5 godkänner vad utskottet har anfört, res. 4 (m, c) - villk. 1 res. 8 (v) - villk. 2
25. beträffande bostadslån och statsbidrag till ombyggnad av lokala sjukhem att riksdagen med anledning av propositionen som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört, res. 4 (m, c) - villk. 1 res. 8 (v) - villk. 2
26. beträffande låneregler och stimulansbidrag till gruppboende m.m. att riksdagen med anledning av propositionen och motionerna 1990/91:So9 yrkande 4, 1990/91:So11, 1990/91:So20 yrkande 2, 1990/91:So23 yrkande 3 delvis, 1989/90:So229 yrkande 2, 1989/90:So260 yrkande 7, 1989/90:So313 yrkandena 3 och 4, 1989/90:So315 yrkande 8 och 1990/91:Sf1 yrkande 1 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
27. beträffande statligt stöd till information och utbildning att riksdagen med anledning av propositionen och med avslag på motion 1990/91:So20 yrkande 4 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört, res. 4 (m, c) - villk. 1 res. 8 (v) - villk. 2
28. beträffande statsbidrag till förkortad arbetsdag inom hemtjänsten m.m. att riksdagen avslår motion 1989/90:So18 yrkandena 3 och 4, båda yrkandena delvis, res. 9 (v)
29. beträffande statsbidrag som kompensation för visst betalningsansvar att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört, res. 4 (m, c) - villk. 1 res. 8 (v) - villk. 2
30. beträffande särskilt statsbidrag till landsting och landstingsfria kommuner att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört, res. 4 (m, c) - villk. 1 res. 8 (v) - villk. 2
31. beträffande det utökade statliga stödet att riksdagen beslutar att vad i propositionen anförts om det utökade statliga stödet (avsnitt 9) inte skall föranleda något riksdagens uttalande, i den mån det inte omfattas av tidigare moment,
32. beträffande genomförande och uppföljning att riksdagen beslutar att vad i propositionen anförts om genomförande och uppföljning (avsnitt 6.7) inte skall föranleda något riksdagens uttalande,
33. beträffande viss ändring i omsorgslagstiftningen att riksdagen med anledning av propositionen antar förslaget till lag om ändring i lagen (1985:569) om införande av lagen (1985:568) om särskilda omsorger om psykiskt utvecklingsstörda m.fl. i bilaga 8 till betänkandet med den ändringen att lagen skall träda i kraft den 1 februari 1991,
34. beträffande hanteringen av äldreomsorgsfrågorna att riksdagen avslår motion 1990/91:So20 yrkande 3, res. 1 (m, c) 35. beträffande äldre invandrare att riksdagen avslår motion 1990/91:So14,
36. beträffande statlig lånegaranti att riksdagen avslår motion 1990/91:So12 yrkandena 1--3,
37. beträffande kommunal hälso- och sjukvård och patientens rätt att välja läkare att riksdagen avslår motion 1990/91:So10 yrkandena 1 och 2.
Stockholm den 4 december 1990 På socialutskottets vägnar Daniel Tarschys
Närvarande: Daniel Tarschys (fp), Bo Holmberg (s), Anita Persson (s), Sten Svensson (m), Aina Westin (s), Ulla Tillander (c), Ingrid Andersson (s), Johnny Ahlqvist (s), Rinaldo Karlsson (s), Ingegerd Anderlund (s), Ingrid Hemmingsson (m), Ingrid Ronne-Björkqvist (fp), Rosa Östh (c), Gudrun Schyman (v), Anita Stenberg (mp), Jan Andersson (s) och förste vice talman Ingegerd Troedsson (m).
Reservationer
1. Reformens allmänna inriktning och hanteringen av äldreomsorgsfrågorna (mom. 1 och mom. 34)
Sten Svensson (m), Ulla Tillander (c), Ingrid Hemmingsson (m), Rosa Östh (c) och förste vice talman Ingegerd Troedsson anser
dels att det avsnitt i utskottets betänkande som på s. 21 börjar med "Efter riksdagens" och på s. 22 slutar med "föreslagna riktlinjerna." bort ha följande lydelse:
Propositionens förslag löser inte de centrala frågorna, nämligen en god och värdig vård för de äldre. Än mindre gäller detta för de handikappade, vilka också skall omfattas av reformen. Det är allvarligt att regeringen tidigare har gett sken av att komma med förslag som i grunden skulle förändra och förbättra äldreomsorgen för både de äldre och personalen. Förväntningarna har varit stora. Föreliggande proposition innebär att i stort sett samtliga dessa förväntningar kommer på skam.
Konsekvenserna av den föreslagna reformen är mycket svåröverskådliga. Det är svårt för kommunerna att genomföra förslagen. Kommuner och landsting har på grundval av ett punktprogram från den socialdemokratiska partistyrelsen uppmanats starta utredningar och förhandlingar om den framtida äldreomsorgens organisation. Uppmaningen har inte föregåtts av något beslut i riksdagen och lagrådet har inte hörts i frågan. Detta förfarande strider mot alla demokratiska principer och mot det beredningsförfarande som föreskrivits för regeringens propositioner.
Det är allvarligt också ur en annan aspekt. Under förespeglingen att den socialdemokratiska regeringen skulle komma med ett genomgripande förslag för äldrevården har under ett par års tid utvecklingen inom äldrevården och omsorgen gått i stå. Landstingen har inte velat göra något och kommunerna har inte vågat.
Propositionen uppfyller inte alls de förväntningar som med all rätt har funnits. Förslagen innebär bland annat att det kommer att uppstå en ny gränsdragning mellan landstingens och kommunernas ansvarsområden, som kan drabba svårt sjuka människor. Det blir svårt att utkräva ett medicinskt ansvar genom att socialtjänsten i praktiken kan komma att tvingas göra bedömningar med medicinska konsekvenser.
De finansiella transaktionerna blir omfattande, byråkratiska och ineffektiva. Finansieringsansvaret läggs i betydande utsträckning på de enskilda kommunerna utan att garantier finns för att de skall kunna uppfylla de nya krav som skulle ställas på dem. Dessutom försämras det riskspridningsmoment som nu finns till följd av landstingets ekonomiska ansvar. Det medför risk för försämrad kvalitet på vården inte minst i små kommuner med en stor andel äldre och med en ansträngd ekonomi.
Det vore enligt utskottets uppfattning direkt oansvarigt att nu fatta beslut om en så genomgripande och kostnadskrävande reform utan att de ekonomiska konsekvenserna är klarlagda. Det är också symptomatiskt för propositionens förslag i dessa hänseenden att de måste kompletteras med miljardanslag till utbildning och introduktion så att de grupper som praktiskt skall arbeta med dessa frågor kan sätta sig in i denna tekniskt komplicerade reform.
Risken för fortsatta kompetenstvister och ekonomiska gräl mellan landstingen och kommunerna är uppenbar. Regeringens beslutsångest utmynnar i förslag om förlängd försöksverksamhet. De äldre och den berörda personalen får finna sig i fortsatt ovisshet om hur de långsiktiga lösningarna kan se ut, när problemen med kompetenstvisterna skjuts upp. Detta är självfallet oacceptabelt. De förändringar som föreslås i folkpartiets motion 1990/91:So23 medför heller ingen förbättring i detta hänseende.
Utskottet vill här lämna ett par exempel på de orimliga gränsdragningsproblem den föreslagna reformen medför: Geriatrisk vård faller inom landstingens betalningsansvar medan långvård skall ingå i kommunernas betalningsansvar. Gränsdragningarna mellan dessa vårdformer kan bli mycket svåra att göra och få stora ekonomiska konsekvenser. Egendomligt är också att patientavgiften på de kommunala sjukhemmen skall vara högst 55 kr. medan det på ålderdomshemmen, där kommunen också är huvudman, gäller betydligt högre avgifter.
Utskottet avvisar sålunda dellösningar och kompromisser, som bara skulle konservera dagens problem. Propositionen är endast en maktkompromiss som inte löser de centrala frågorna, nämligen valfrihet och en god och värdig vård för de äldre.
Problemen måste bearbetas från de rätta utgångspunkterna. Det är således hög tid för statsmakterna att initiera en ordentlig översyn av sjukvårdens finansiering och verksamhet. Detta är nödvändigt för att den enskildes vilja skall kunna sättas i centrum och för att garantera vård i tid. Det krävs sålunda en ordentligt underbyggd och väl analyserad översyn av sjukvårdens framtida verksamhet och finansiering.
Utskottet anser också att det måste ges en vidgad valfrihet och ett ökat utrymme för individens egna beslut inom den sociala tjänstesektorn. Den verksamhet som bedrivs där har stor betydelse för medborgarnas levnadsstandard och livskvalitet. Beslut om hur boende, service och omsorger skall utformas tillhör det viktigaste i många människors tillvaro.
Därför är det särskilt angeläget att dessa val träffas av medborgarna själva. De bör i sin egenskap av konsumenter få välja mellan olika alternativ. I ett sådant system ges samtidigt utrymme för löntagare inom denna sektor att -- i en helt annan utsträckning än i dag -- välja arbetsgivare och arbetsform.
Utskottet anser alltså att vård och omsorg måste kunna bedrivas av många olika vårdgivare och att enskild och offentlig verksamhet bör komplettera varandra i ett konkurrensförhållande. Med ökad konkurrens följer också högre kvalitet. Alla vårdgivare måste ges möjlighet att bedriva sin verksamhet på likvärdiga ekonomiska villkor.
Utskottet föreslår därför att regeringen snarast låter utreda ett nytt finansieringssystem med beaktande av de olika tekniska principlösningar som har lagts fram i partimotionerna (m, fp, c), där avsikten är att vidga valfriheten för den enskilde och att garantera vård i tid. Under utredningsarbetet bör de lösningar som finns i andra länder (Tyskland, Schweiz och Canada m.fl.) studeras för att utröna huruvida sådana system -- under anpassning till svenska förutsättningar -- kan fungera och stå modell för Sverige.
Riksdagen bör därför med avslag på propositionen och med anledning av motionerna 1990/91:So9 (m), 1990/91:So13 (c), 1990/91:So20 (c), 1990/91:So23 (fp), 1989/90:So201 (m) och 1989/90:So314 (c) i här aktuella delar som sin mening ge regeringen till känna vad som här anförts om en ny reform av äldrevård och äldreomsorg.
Med det anförda saknar utskottet anledning att vidare gå in på förslagen i övriga nu aktuella motioner, som därför avstyrks. Utskottet återkommer i det följande till frågan om avslag på propositionens olika förslag.
dels att utskottet under mom. 1 och 34 bort hemställa:
1. beträffande reformens allmänna inriktning att riksdagen med anledning av motionerna 1990/91:So9 yrkandena 1--3 och 5, 1990/91:So13 yrkande 1, 1990/91:So20 yrkandena 1, 5 delvis, 6 delvis, 7, 11 och 12, 1989/90:So201 yrkandena 1--4 och 7 samt 1989/90:So314 yrkande 1 och med avslag på motionerna 1990/91:So15 yrkandena 1--3, 1990/91:So18 yrkande 1 delvis, 1990/91:So19 yrkandena 1--3, det sistnämnda yrkandet delvis, samt 1990/91:So23 yrkandena 1--3, det sistnämnda yrkandet delvis som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
34. beträffande hanteringen av äldreomsorgsfrågorna att riksdagen med anledning av motion 1990/91:So20 yrkande 3 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
2. Reformens allmänna inriktning (mom. 1)
Gudrun Schyman (v) anser
dels att det avsnitt i utskottets betänkande som på s. 21 börjar med "Efter riksdagens" och på s. 22 slutar med "föreslagna riktlinjerna." bort ha följande lydelse:
De allt överskuggande problemen inom äldreomsorgen är personalrekryteringen, bristen på platser inom sjukvården, avsaknaden av alternativa boendeformer och en otillräcklig kommunal hemtjänst.
I likhet med vänsterpartiet anser utskottet inte att den omorganisation och ändring av huvudmannaskap för vissa vårdverksamheter som föreslås i propositionen, garanterar en bättre omsorg till äldre och handikappade. Utskottet kan inte heller finna att föreslagna förändringar kommer att öka tillgången på personal, eller skapa tillräckligt med vårdplatser och öka tillgången på alternativa boendeformer.
I propositionen betonas det starkt att syftet med förändringen är att skapa klara ansvarsförhållanden. Utskottet menar i likhet med vänsterpartiet att den ansvarsfördelning som i dag råder mellan kommuner och landsting är klar så tillvida att landstingen ansvarar för hälso- och sjukvård och kommunerna för den omsorg som hör till det dagliga livet. Endast i ett avseende är ansvarsfrågan glidande och det gäller omvårdnadsansvaret för de s.k. senildementa.
Utskottet kan inte instämma i att den nu föreslagna omorganisationen skapar bättre klarhet i ansvarsfördelningen. Tvärtom öppnas vägar för nya tveksamheter genom att kommunerna till sitt omvårdnadsansvar får visst sjukvårdsansvar. Utskottet menar att den gräns som nu finns mellan omvårdnad och sjukvård kan göras tydligare i gällande system. Vad utskottet här anfört om reformens allmänna inriktning bör riksdagen med anledning av motion 1990/91:So18 (v) i nu aktuella delar som sin mening ge regeringen till känna.
Med det anförda saknar utskottet anledning att gå in på förslagen i övriga nu aktuella motioner som därför avstyrks. Utskottet återkommer i det följande till frågan om innehållet i propositionens olika lagförslag.
dels att utskottet under mom. 1 bort hemställa:
1. beträffande reformens allmänna inriktning att riksdagen med anledning av motion 1990/91:So18 yrkande 1 delvis och med avslag på motionerna 1990/91:So9 yrkandena 1--3 och 5, 1990/91:So13 yrkande 1, 1990/91:So15 yrkandena 1--3, 1990/91:So19 yrkandena 1--3, det sistnämnda yrkandet delvis, 1990/91:So20 yrkandena 1, 5 delvis, 6 delvis, 7, 11 och 12, 1990/91:So23 yrkandena 1--3, det sistnämnda yrkandet delvis, 1989/90:So201 yrkandena 1--4 och 7, samt 1989/90:So314 yrkande 1 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
3. Reformens allmänna inriktning (mom. 1)
Anita Stenberg (mp) anser
dels att det avsnitt i utskottets betänkande som på s. 21 börjar med "Efter riksdagens" och på s. 22 slutar med "föreslagna riktlinjerna." bort ha följande lydelse:
Utskottet anser i likhet med miljöpartiet de gröna att beslut och ekonomiskt ansvar skall decentraliseras till en nivå där alla kategorier inom vården kan överblicka situationen och resultaten av fattade beslut. Det är därför inte tillräckligt att kommunerna får ett utvidgat ansvar för långvarig vård till äldre och handikappade. Även primärvården måste överföras till kommunalt huvudmannaskap. För att lösa sjukvårdens svårigheter krävs dessutom fler åtgärder, bl.a. utbildning som breddar personalens kompetens. Utskottet anser vidare att stöd bör ges till de försök som innebär att handikappade får bidrag till att själva anställa personal. Det bör också säkerställas att unga handikappade inte vistats på långvårdsavdelningar.
Det anförda innebär att utskottet tillstyrker motion 1990/91:So15 yrkandena 1 och 3 och avstyrker övriga här aktuella motioner.
dels att utskottet under mom. 1 bort hemställa:
1. beträffande reformens allmänna inriktning att riksdagen med anledning av motion 1990/91:So15 yrkandena 1--3 och med avslag på motionerna motion 1990/91:So18 yrkande 1 delvis och med avslag på motionerna 1990/91:So9 yrkandena 1--3 och 5, 1990/91:So13 yrkande 1, 1990/91:So19 yrkandena 1--3, det sistnämnda yrkandet delvis, 1990/91:So20 yrkandena 1, 5 delvis, 6 delvis, 7, 11 och 12, 1990/91:So23 yrkandena 1--3, det sistnämnda yrkandet delvis, 1989/90:So201 yrkandena 1--4 och 7, samt 1989/90:So314 yrkande 1 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
4. Förslag till lag om ändring i socialtjänstlagen m.fl. lagförslag (mom. 2, 4, 7--10, 13, 15, 17, 21, 23--25, 27 samt 29--30)
Under förutsättning av bifall till reservation 1
Sten Svensson (m), Ulla Tillander (c), Ingrid Hemmingsson (m), Rosa Östh (c) och förste vice talman Ingegerd Troedsson (m) anser
dels att utskottets yttrande, såvitt nu är i fråga, bort ha följande lydelse:
Utskottet har i det föregående (se reservation 1) uttalat sig för en helt annan reform av äldre- och handikappomsorgen än den i propositionen föreslagna. Utskottet avstyrker följaktligen de lagändringar som utgör förutsättningar för propositionens reform. Utskottet saknar därmed anledning att gå in på förslagen i motionerna So324 (vpk) yrkandena 4--6, So13 (c) yrkande 2, So17 (fp), So21 (s), So22 (fp) och So23 (fp) yrkande 3 delvis, som därför avstyrks.
dels att utskottet under mom. 2, 4, 7--10, 13, 15, 17, 21, 23--25, 27 samt 29--30 bort hemställa: att riksdagen med anledning av motion 1990/91:So20 yrkandena 4 och 5 delvis avslår propositionen samt motionerna 1989/90:So324 yrkandena 4--6, 1990/91:So13 yrkande 2, 1990/91:So17, 1990/91:So21, 1990/91:So22 och 1990/91:So23 yrkande 3 delvis,
5. Överförande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar (mom. 5)
Under förutsättning av bifall till reservation 1
Sten Svensson, Ingrid Hemmingsson och förste vice talman Ingegerd Troedsson (alla m) anser
dels att det avsnitt i utskottets betänkande som på s. 28 börjar med "I propositionen föreslås" och på s. 29 slutar med "andra vårdinrättningar." bort ha följande lydelse:
Utskottet har i det föregående uttalat sig för att regeringen bör återkomma till riksdagen med förslag till en reform med en annan inriktning än den som föreslagits i propositionen. Utskottet avstyrker följaktligen propositionens förslag till lag om övertagande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar. Utskottet avstyrker också motionerna 1990/91:So19 (fp), 1990/91:So20 (c) och 1990/91:So23 (fp) i här aktuella delar. Enligt utskottet krävs en ändrad syn på vad som ligger i begreppet huvudmannaskap. Det bör ses som ett yttersta ansvar för att alla har tillgång till nödvändig vård eller omsorg men innebära att verksamheten skall kunna bedrivas av många olika vårdgivare på lika villkor. Ett huvudmannaskap utformat enligt dessa principer för äldrevården och äldreomsorgen kan sammanföras och ligga hos primärkommunerna. Regeringen bör vid utformandet av en ny reform beakta vad utskottet här anfört om huvudmannaskap för äldrevården och äldreomsorgen. Detta bör riksdagen som sin mening ge regeringen till känna.
dels att utskottet under mom. 5 bort hemställa:
5. beträffande överförande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar att riksdagen med avslag på motionerna 1990/91:So18 yrkande 1 delvis, 1990/91:So19 yrkande 3 delvis, 1990/91:So20 yrkande 6 delvis och 1990/91:So23 yrkande 3 delvis, och med avslag på propositionens förslag till lag om övertagande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
6. Överförande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar (mom. 5)
Under förutsättning av bifall till reservation 1
Ulla Tillander och Rosa Östh (båda c) anser
dels att det avsnitt i utskottets betänkande som på s. 28 börjar med "I propositionen föreslås" och på s. 29 slutar med "andra vårdinrättningar." bort ha följande lydelse:
Utskottet har i det föregående uttalat sig för att regeringen bör återkomma till riksdagen med förslag till en reform med en annan inriktning än den som föreslagits i propositionen. Utskottet avstyrker följaktligen propositionens förslag till lag om övertagande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar. Utskottet anser i likhet med motionärerna i motion 1990/91:So20 (c) att en förändring av huvudmannaskapet inte enbart får innebära att landstinget och kommunen finansierar och i egen regi producerar vård eller omsorg utan måste också innebära ett yttersta ansvar för att ge medborgarna en god vård bedriven av många olika vårdgivare. Stort utrymme måste skapas för många organisatoriska former, anpassade till lokala förhållanden, resurser och traditioner. Utskottet anser också att utvecklingsarbete med lokala lösningar bör stimuleras. Vad utskottet här anfört om behovet av lokala lösningar med anledning av motion 1990/91:So20 (c) yrkande 6 delvis och med avslag på motionerna 1990/91:So18 (v), 1990/91:So19 (fp) och 1990/91:So23 (fp) i aktuella delar bör ges regeringen till känna.
dels att utskottet under mom. 5 bort hemställa:
5. beträffande överförande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar att riksdagen med anledning av motion 1990/91:So20 yrkande 6 delvis och med avslag på motionerna 1990/91:So18 yrkande 1 delvis, 1990/91:So19 yrkande 3 delvis och 1990/91:So23 yrkande 3 delvis samt med avslag på propositionens förslag till lag om övertagande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
7. Överförande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar (mom. 5)
Under förutsättning av bifall till reservation 2
Gudrun Schyman (v) anser
dels att det avsnitt i utskottets betänkande som på s. 28 börjar med "I propositionen föreslås" och på s. 29 slutar med "andra vårdinrättningar." bort ha följande lydelse:
Utskottet avstyrker förslaget till ett obligatoriskt överförande av sjukhem eller andra vårdinrättningar till kommunerna. Utskottet anser i likhet med vänsterpartiet att frivilliga överenskommelser mellan parterna ger bättre omvårdnad än vad en reglering kan göra. Ett obligatorium skulle skapa problem för kommuner med en ansträngd ekonomi, exempelvis i glesbygder. Utskottet saknar anledning att gå in på förslagen i motionerna 1990/91:So19 (fp), 1990/91:So20 (c) och 1990/91:So23 (fp) som därför avstyrks.
dels att utskottet under mom. 5 bort hemställa:
5. beträffande överförande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar att riksdagen med anledning av motion 1990/91:So18 yrkande 1 delvis och med avslag på motionerna 1990/91:So19 yrkande 3 delvis, 1990/91:So20 yrkande 6 delvis och 1990/91:So23 yrkande 3 delvis avslår propositionens förslag till lag om övertagande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar,
8. Förslag till lag om övertagande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar, m.fl. lagförslag (mom. 8--10, 13, 15, 17, 21, 24--25, 27 samt 29--30
Under förutsättning av bifall till reservation 2
Gudrun Schyman (v) anser
dels att utskottets yttrande, såvitt nu är i fråga, bort ha följande lydelse:
Utskottet har i det föregående (se reservation 2) uttalat en rad invändningar mot den reform av äldre- och handikappomsorgen som föreslagits i propositionen. Utskottet avstyrker följaktligen de lagändringar -- utom vad avser vissa ändringar i socialtjänstlagen -- som utgör förutsättningarna för propositionens reform. I likhet med motionärerna i motion So324 (vpk) anser utskottet dessutom att kostnaderna för ett ändrat huvudmannaskap för äldreomsorgen bör analyseras innan beslut om en eventuell förändring kan tas. Tills vidare bör nuvarande lagstiftning fortsätta att gälla. Med detta ställningstagande saknar utskottet anledning att gå in på förslagen i motionerna 1990/91:So13 (c) yrkande 2, 1990/91:So17 (fp), 1990/91:So20 (c) yrkandena 4 och 5 delvis, 1990/91:So21 (s), 1990/91:So22 (fp) och 1990/91:So23 (fp) yrkande 3 delvis, som därför avstyrks.
dels att utskottet under mom. 8--10, 13, 15, 17, 21, 24--25, 27 samt 29--30 bort hemställa: att riksdagen med anledning av motion 1989/90:So324 yrkandena 4 och 5 avslår propositionen samt motionerna 1990/91:So13 yrkande 2, 1990/91:So17, 1990/91:So20 yrkandena 4 och 5 delvis, 1990/91:So21, 1990/91:So22 och 1990/91:So23 yrkande 3 delvis,
9. Personalutveckling m.m. och statsbidrag till förkortad arbetsdag inom hemtjänsten m.m. (mom. 11 och 28)
Gudrun Schyman (v) anser:
dels att det avsnitt i utskottets betänkande som börjar på s. 92 med "Utskottet har vid" och slutar med "aktuella motionen." bort utgå, dels att det avsnitt i betänkandet som på s. 47 börjar med "Ett kommunalt" och på s. 48 slutar med "1989/90:So322 yrkande 1." bort ha följande lydelse:
Möjligheterna att ge en ökande andel äldre en anständig vård och omvårdnad är helt beroende av att tillräckligt med personal kan rekryteras. Utskottet anser i likhet med motionärerna i motion 1990/91:So18 (v) att det är nödvändigt att staten anslår mer medel till utbildning för redan anställd personal inom hemtjänsten som saknar erforderlig utbildning och även till omskolning av personal inom andra yrkesområden. Utskottet anser också att särskilda statsbidrag bör utgå för att stimulera arbetsgivaren att förkorta den dagliga arbetstiden inom hemtjänsten med två timmar.
Vad utskottet här anfört med anledning av motionerna 1990/91:So18 (v), 1990/91:So20 (c), 1989/90:So314 (c) och 1989/90:So322 (mp) i aktuella delar bör regeringen ges till känna.
dels att utskottet under mom. 11 och 28 bort hemställa:
11. beträffande personalutveckling att riksdagen med anledning av motionerna 1990/91:So18 yrkande 3 delvis och yrkande 4 delvis, 1990/91:So20 yrkande 10, 1989/90:So314 yrkande 8 och 1989/90:So322 yrkande 1 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
28. beträffande statsbidrag till förkortad arbetsdag inom hemtjänsten m.m. att riksdagen med anledning av motion 1990/91:So18 yrkandena 3 och 4, båda yrkandena delvis, som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
10. Personalutveckling m.m. (mom. 11)
Anita Stenberg (mp) anser
dels att det avsnitt i utskottets betänkande som på s. 47 börjar med "Ett kommunalt" och på s. 48 slutar med "So322 yrkande 1." bort ha följande lydelse:
Det ställs i dag stora krav på dem som arbetar inom äldreomsorgen. Många äldre har numera möjlighet att vara kvar i det egna hemmet under längre tid genom den utbyggda hemvården. Många som tidigare vårdades på institutioner för psykiskt sjuka och förståndshandikappade vårdas i dag hemma. Detta ställer ökade krav på personalen både fysiskt, psykiskt och kunskapsmässigt. Utskottet delar därför uppfattningen i motion 1989/90:So322 (mp) att grundutbildningen måste breddas och vidareutbildning ges. Vad utskottet här anfört om utbildningsmöjligheter för personalen bör ges regeringen till känna.
Det sagda innebär att utskottet avstyrker motionerna 1989/90:So314 (c), 1990/91:So18 (v) och 1990/91:So20 (c) i här aktuella delar.
dels att utskottet under mom. 11 bort hemställa:
11. beträffande personalutveckling m.m. att riksdagen med anledning av motion 1989/90:So322 yrkande 1 och med avslag på motionerna 1989/90:So314 yrkande 8, 1990/91:So18 yrkandena 3 och 4, båda yrkandena delvis, och 1990/91:So20 yrkande 10 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
11. Sjukvårdsutbildning för ålderdomshemsföreståndare (mom. 12)
Ulla Tillander och Rosa Östh (båda c) anser
dels att det avsnitt i utskottets betänkande på s. 48 som börjar med "Motion 1989/90:So273 (c)" och slutar med "yrkande 2." bort ha följande lydelse:
Utskottet anser att det i dag finns starka skäl som talar för att utbildningen av den personal som arbetar som föreståndare i äldreomsorgen borde anpassas till de arbetsuppgifter av sjukvårdskaraktär som alltmer måste utföras. Den service som ges på ålderdomshem skulle därmed kunna utökas. Medicinska kunskaper hos personalen skulle också innebära betydligt större möjligheter att förebygga och tidigt upptäcka sjukliga förändringar hos de gamla.
Vad utskottet här anfört om sjukvårdsutbildning av ålderdomshemsföreståndare bör riksdagen med anledning av motion 1989/90:So273 (c) yrkande 2 som sin mening ge regeringen till känna.
dels att utskottet under mom. 12 bort hemställa:
12. beträffande sjukvårdsutbildning för ålderdomshemsföreståndare att riksdagen med anledning av motion 1989/90:So273 yrkande 2 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
12. Tekniska hjälpmedel (mom. 14)
Gudrun Schyman (v) anser
dels att det avsnitt i utskottets betänkande som på s. 53 börjar med "Uppgiften att" och slutar med "till känna." bort ha följande lydelse:
Utskottet delar uppfattningen i motion 1990/91:So18 (v) att ansvaret för hjälpmedelsförsörjningen bör ligga hos landstingen, eftersom hjälpmedlen hör ihop med sjukvårdens behandlingar, habilitering och rehabilitering. Om hjälpmedelsförsörjningen skall läggas ut på kommunerna är det emellertid bättre att flytta hela verksamheten än att hacka sönder den bit för bit.
Vad utskottet här anfört med anledning av motion 1990/91:So18 (v) yrkande 2 bör ges regeringen till känna. Övriga nu aktuella motioner avstyrks.
dels att utskottet under mom. 14 bort hemställa:
14. beträffande tekniska hjälpmedel att riksdagen med anledning av propositionen och motion 1990/91:So18 yrkande 2 och med avslag på motionerna 1989/90:So273 yrkande 1, 1990/91:So16, 1990/91:So20 yrkande 8 och 1990/91:So23 yrkande 3 delvis som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
13. Tekniska hjälpmedel (motiveringen till mom. 14)
Anita Stenberg (mp) anser att det avsnitt i utskottets betänkande som börjar på s. 53 med "Uppgiften att" och slutar med "flera motioner." bort ha följande lydelse:
Utskottet vill erinra om att hjälpmedelsfrågorna nu behandlas i handikapputredningen. Diskussioner förs där om det behövs en lagstiftning som ger funktionshindrade en rätt till hjälpmedel. Även finansieringsfrågorna diskuteras där. Mot bakgrund av handikapputredningens arbete finns det skäl att vänta med den slutliga utformningen av hjälpmedelshanteringen.
14. Taxor för social hemhjälp (mom. 16)
Sten Svensson, Ingrid Hemmingsson och förste vice talman Ingegerd Troedsson (alla m) anser
dels att det avsnitt i utskottets betänkande på s. 61 som börjar med "Ansvaret för" och slutar med "(yrkande 13)." bort ha följande lydelse:
En differentierad hemhjälpstaxa kombinerad med reglerna för skatt och kommunala bostadstillägg medför orimliga konsekvenser för många ATP-pensionärer. Enligt utskottet är en enhetstaxa den bästa taxereformen. Den stora avgiftsvariationen mellan kommunerna är inte heller tillfredsställande.
Vad utskottet med anledning av motion 1989/90:So201 (m) yrkande 13 anfört om taxorna för social hemhjälp bör ges regeringen till känna.
dels att utskottet under mom. 16 bort hemställa:
16. beträffande taxor för social hemhjälp att riksdagen med anledning av motion 1989/90:So201 yrkande 13 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
15. Primärkommunalt ansvar för primärvården (mom. 23)
Gudrun Schyman (v) anser
dels att det avsnitt i utskottets betänkande som på s. 76 börjar med "Vården i" och på s. 77 slutar med "till känna." bort ha följande lydelse:
Det pågår nu ett flertal försök inom primärvården för att ge en effektivare och mindre kostnadskrävande sjukvård. Utskottet avvisar ett vilt experimenterande med sjukvårdsinsatser, personal och patienter och anser att de projekt som nu är beslutade skall utvärderas innan riksdagen tar ställning till den framtida utformningen av primärvården. Utskottet avstyrker alltså motionerna 1990/91:So13 (c) yrkande 2 och 1990/91:So23 (fp) yrkande 3, delvis.
Vad utskottet här anfört om försök inom primärvården bör ges regeringen till känna.
dels att utskottet under mom. 23 bort hemställa:
23. beträffande primärkommunalt ansvar för primärvården att riksdagen med anledning av propositionen och med avslag på motionerna 1990/91:So13 yrkande 2 och 1990/91:So23 yrkande 3 delvis som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
Särskilda yttranden
1. Tekniska hjälpmedel (mom. 14)
Sten Svensson, Ingrid Hemmingsson och förste vice talman Ingegerd Troedsson (alla m) anför:
Vi vill erinra om att vi i en motion, som behandlats av socialförsäkringsutskottet, har lagt fram ett förslag om hjälpmedelsgaranti för handikappade.
2. Primärkommunalt ansvar för primärvården (mom. 23)
Anita Stenberg (mp) anför:
Miljöpartiet de gröna har i sin partimotion begärt att hela primärvården skall övergå till kommunerna (se reservation 3) och, om så inte sker, att riksdagen skall avslå propositionen. Vi anser emellertid att en försöksverksamhet med primärkommunalt bedriven primärvård, som utskottet nu föreslår, är ett steg i rätt riktning. Vi avstår därför från att yrka avslag på propositionen, men vi vill framhålla att det under alla förhållanden blir en smärtsam omställning att ändra huvudmannaskapet och att kommunerna måste vara mogna att överta primärvården.
3. Statsbidrag till förkortad arbetsdag inom hemtjänsten, m.m. (mom. 28)
Anita Stenberg (mp) anför:
Jag vill erinra om att miljöpartiet de gröna i en motion, som remitterats till arbetsmarknadsutskottet, begärt att riksdagen skall ge regeringen till känna att heltid inom äldreomsorgen skall vara 30 tim/vecka.
I propositionen framlagt lagförslag
Bilaga 1
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
I propositionen framlagt lagförslag Bilaga 2
I propositionen framlagt lagförslag Bilaga 3
I propositionen framlagt lagförslag Bilaga 4
I propositionen framlagt lagförslag Bilaga 5
I propositionen framlagt lagförslag Bilaga 6
I propositionen framlagt lagförslag Bilaga 7
I propositionen framlagt lagförslag Bilaga 8
Av utskottet framlagt lagförslag
Förslag till
Lag om ändring i socialtjänstlagen (1980:620) Bilaga 9
Härigenom föreskrivs att 4, 10, 20, 21, 35 och 54 §§ socialtjänstlagen (1980:620)1 skall ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Utskottets förslag
4 §
För att fullgöra kommunens uppgifter inom socialtjänsten skall det i varje kommun finnas en socialnämnd.
Kommunens uppgifter inom socialtjänsten fullgörs av den eller de nämnder som kommunfullmäktige bestämmer. Vad som i denna lag eller annan författning sägs om socialnämnd gäller i förekommande fall den eller de nämnder som utses enligt första stycket.
10 §
Socialnämnden bör genom hjälp i hemmet, färdtjänst eller annan service underlätta för den enskilde att bo hemma och ha kontakter med andra.
Socialnämnden bör genom hjälp i hemmet, färdtjänst eller annan service samt dagverksamheter underlätta för den enskilde att bo hemma och ha kontakter med andra.
Nämnden bör även i övrigt tillhandahålla sociala tjänster genom rådgivningsbyråer, socialcentraler och liknande, social jour eller annan därmed jämförlig verksamhet. Nämnden kan utse en särskild person (kontaktperson) eller en familj med uppgift att hjälpa den enskilde och hans närmaste i personliga angelägenheter, om den enskilde begär eller samtycker till det.
20 §
Socialnämnden skall verka för att äldre människor får goda bostäder och ge dem som behöver det stöd och hjälp i hemmet och annan lättåtkomlig service.
För äldre människor med behov av särskilt stöd skall kommunen inrätta bostäder med gemensam service (servicehus).
Kommunen skall inrätta särskilda boendeformer för service och omvårdnad för äldre människor med behov av särskilt stöd.
Övergången från ett yrkesverksamt liv skall underlättas genom information och annat stöd.
1 Lagen omtryckt 1988:871.
Nuvarande lydelse Utskottets förslag
21 §
Socialnämnden skall verka för att människor som av fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring får möjlighet att delta i samhällets gemenskap och att leva som andra. Socialnämnden skall medverka till att den enskilde får en meningsfull sysselsättning och att han får bo på ett sätt som är anpassat efter hans behov av särskilt stöd.
Kommunen skall inrätta bostäder med särskild service för dem som till följd av sådana svårigheter som avses i första stycket behöver ett sådant boende.
35 §
För plats i förskola eller i fritidshem, färdtjänst, social hemhjälp, boende i servicehus eller annan liknande social tjänst får kommunen ta ut skäliga avgifter enligt grunder som kommunen bestämmer. Avgifterna får dock inte överstiga kommunens självkostnader.
För plats i förskola eller i fritidshem, färdtjänst, social hemhjälp, sådant boende som avses i 20 § andra stycket eller 21 § tredje stycket eller annan liknande social tjänst får kommunen ta ut skäliga avgifter enligt grunder som kommunen bestämmer. Avgifterna får dock inte överstiga kommunens självkostnader.
För sådana platser i förskola som avses i 14 och 15 §§ får avgift tas ut endast i den mån verksamheten överstiger 15 timmar i veckan eller 525 timmar om året.
Avgifter som avser helinackordering i servicehus för äldre människor skall bestämmas så att de boende förbehålls tillräckliga medel för sina personliga behov. Regeringen meddelar ytterligare föreskrifter om sådana avgifter.
Avgifter som avser helinackordering i en särskild boendeform för service och omvårdnad skall bestämmas så att de boende förbehålls tillräckliga medel för sina personliga behov. Regeringen meddelar ytterligare föreskrifter om sådana avgifter.
Regeringen meddelar föreskrifter om avgifter vid de inrättningar som enligt lagen (1990:000) om övertagande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar övertagits av kommunerna.
54 §
I ärenden hos socialnämnden som avser myndighetsutövning mot någon enskild skall nämnden tillämpa följande bestämmelser i förvaltningslagen (1986:223): 14 § första stycket om en parts rätt att meddela sig muntligen, 16 och 17 §§ om en parts rätt att få del av uppgifter, 20 § om motivering av beslut, 26 § om rättelse av skrivfel och liknande.
Nuvarande lydelse Utskottets förslag
Bestämmelserna i 16 och 17 §§ förvaltningslagen gäller dock inte uppgifter som rör någon annan sökande i ett ärende om plats i förskola eller fritidshem eller i servicehus eller om någon annan liknande social tjänst.
Bestämmelserna i 16 och 17 §§ förvaltningslagen gäller dock inte uppgifter som rör någon annan sökande i ett ärende om plats i förskola eller fritidshem, om ett sådant boende som avses i 20 § andra stycket eller 21 § tredje stycket eller om någon annan liknande social tjänst.
Vad som sägs i första stycket gäller också när det är fråga om en ansökan eller ett yttrande till en annan myndighet i ett mål eller ärende som rör myndighetsutövning mot enskild hos denna.
Denna lag träder i kraft den 1 januari 1992. Har en kommun och en landstingskommun med stöd av övergångsbestämmelserna till lagen (1990:000) om övertagande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar kommit överens om att under år 1991 föra över en vårdinrättning som avses i nämnda lag tillämpas vad som sägs i de nya bestämmelserna i 35 § första, tredje och fjärde styckena om avgifter från och med den dag övertagandet skedde för dem som vistas vid vårdinrättningen.
Av utskottet framlagt lagförslag
Förslag till
Lag om övertagande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar Bilaga 10
Härigenom föreskrivs följande.
1 § Kommunerna skall den 1 januari 1992 från landstingskommunerna överta ansvaret för och driften av de sjukhem och andra vårdinrättningar i kommunen som inrättats för somatisk långtidssjukvård och som huvudsakligen har kommunen eller en del av kommunen som upptagningsområde.
Övertagande enligt första stycket skall dock inte ske om en kommun och en landstingskommun kommer överens om det eller det finns särskilda skäl mot det.
2 § En kommun får den 1 januari 1992 eller senare även överta ansvaret för och driften av en annan vårdinrättning för långtidssjukvård än som avses i 1 §, om landstingskommunen och kommunen kommer överens om det.
3 § Sjukhem och andra vårdinrättningar, som övertagits av kommunerna med stöd av denna lag, skall anses som sådana boendeformer som anges i 20 § andra stycket socialtjänstlagen (1980:620).
Denna lag träder i kraft den 1 januari 1992. En kommun och en landstingskommun kan komma överens om att kommunen under år 1991 skall överta en sådan inrättning som avses i denna lag. Har övertagande skett skall inrättningen från och med dagen för övertagandet anses som ett servicehus enligt 20 § andra stycket socialtjänstlagen (1980:620). Om en sådan överenskommelse har träffats får landstingskommunen under år 1991 lämna sådant ekonomiskt bidrag till kommunen som motiveras av överenskommelsen.
Av utskottet framlagt lagförslag Förslag till
Lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Bilaga 11 Härigenom föreskrivs i fråga om hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)
dels att nuvarande 17--20 §§ skall betecknas 26--29 §§, dels att 3, 7 och 11 §§ samt de nya 26--28 §§ skall ha följande lydelse, dels att rubrikerna närmast före nuvarande 17, 18, 19 och 20 §§ skall sättas närmast före nya 26, 27, 28 respektive 29 §, dels att det skall införas nio nya paragrafer, 17--25 §§, samt närmast före de nya 17, 18, 22 och 23 §§ och närmast efter nya 25 § nya rubriker av följande lydelse.
Nuvarande lydelse Utskottets förslag
3§1
Varje landstingskommun skall erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom landstingskommunen. Även i övrigt skall landstingskommunen verka för en god hälsa hos hela befolkningen. Vad som i denna lag sägs om landstingskommuner gäller också kommuner som inte ingår i en landstingskommun. Bestämmelser om förvaltningsutskott skall därvid avse kommunstyrelsen. Vad här sagts utgör inte hinder för annan att bedriva hälso- och sjukvård.
Varje landstingskommun skall erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom landstingskommunen. Även i övrigt skall landstingskommunen verka för en god hälsa hos hela befolkningen. Vad som i denna lag sägs om landstingskommuner gäller också kommuner som inte ingår i en landstingskommun, i den mån inte annat följer av 17 §. Bestämmelser om förvaltningsutskott skall därvid avse kommunstyrelsen. Vad här sagts utgör inte hinder för annan att bedriva hälso- och sjukvård.
Landstingskommunens ansvar omfattar dock inte sådan hälso- och sjukvård som en kommun inom landstingskommunen har ansvar för enligt 18 § första och tredje styckena.
1 Senaste lydelse 1985:560.
Nuvarande lydelse Utskottets förslag 7 §
Landstingskommunen skall planera hälso- och sjukvården med utgångspunkt i befolkningens behov av hälso- och sjukvård. Planeringen skall avse även den hälso- och sjukvård som erbjuds av annan än landstingskommunen.
Landstingskommunen skall planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i befolkningens behov av sådan vård. Planeringen skall avse även den hälso- och sjukvård som erbjuds av annan än landstingskommunen och kommunerna inom landstingskommunen.
11 §2
Av lagen (1985:127) om särskilda organ i landstingskommunerna framgår att särskilda organ får tillsättas för att under hälso- och sjukvårdsnämnden leda hälso- och sjukvården.
Utöver vad som sägs i första stycket framgår av 2 a § lagen (1979:408) om vissa lokala organ i kommunerna att i en kommun som inte ingår i en landstingskommun ett lokalt organ får sköta också sådan förvaltning och verkställighet som skall fullgöras av hälso- och sjukvårdsnämnden.
Den kommunala hälso- och sjukvården
17 §
Bestämmelserna i 18--25 §§ gäller kommuner som ingår i en landstingskommun samt, i de fall det är särskilt föreskrivet, de kommuner som inte ingår i en landstingskommun.
Kommunens ansvar
18 §
Varje kommun skall erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som bor i en sådan boendeform eller bostad som avses i 20 § andra stycket och 21 § tredje stycket socialtjänstlagen (1980:620). Varje kommun skall även i samband med dagverksamhet, som omfattas av 10 § socialtjänstlagen, erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som vistas där. 2 Senaste lydelse 1985:129.
Nuvarande lydelse Utskottets förslag
En kommun får även i övrigt erbjuda dem som vistas i kommunen hälso- och sjukvård i hemmet (hemsjukvård).
Landstingskommunen får till en kommun inom landstingskommunen överlåta skyldigheten att erbjuda sådan vård, som sägs i andra stycket, om landstingskommunen och kommunen kommer överens om det samt regeringen medger det.
Kommunens ansvar enligt första och tredje styckena och kommunens befogenhet enligt andra stycket omfattar inte sådan hälso- och sjukvård som meddelas av läkare.
19 §
Om en överlåtelse har skett enligt 18 § tredje stycket får landstingskommunen lämna sådant ekonomiskt bidrag till kommunen som motiveras av överlåtelsen.
20 §
Kommunen skall planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i befolkningens behov av sådan vård.
Planeringen skall även avse den hälso- och sjukvård som erbjuds av annan än kommunen och landstingskommunen.
21 §
I planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården skall kommunen samverka med samhällsorgan, organisationer och enskilda.
Nämnder
22 §
Ledningen av den kommunala hälso- och sjukvården utövas av den eller de nämnder som kommunfullmäktige enligt 4 § socialtjänstlagen (1980:620) bestämmer.
Nuvarande lydelse Utskottets förslag
I en kommun som inte ingår i en landstingskommun utövas ledningen av den hälso- och sjukvård som avses i 18 § första eller andra stycket i enlighet med 10 eller 11 §.
Personal
23 §
I den kommunala hälso- och sjukvården skall det finnas den personal som behövs för att meddela god vård.
Om åligganden för hälso- och sjukvårdspersonalen och om tillsynen över denna personal finns särskilda bestämmelser.
24 §
Inom det verksamhetsområde som kommunen bestämmer skall det finnas en sjuksköterska som svarar för
1. att det finns sådana rutiner att kontakt tas med läkare eller annan hälso- och sjukvårdspersonal när en patients tillstånd fordrar det,
2. att beslut om att delegera ansvar för vårduppgifter är förenliga med säkerheten för patienterna,
3. att anmälan görs till den nämnd, som har ledningen av hälso- och sjukvårdsverksamheten, om en patient i samband med vård eller behandling drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom.
Om ett verksamhetsområde i huvudsak omfattar rehabilitering får en sjukgymnast eller en arbetsterapeut fullgöra uppgifter som sägs i första stycket.
Bestämmelserna i första och andra styckena gäller även en kommun, som inte ingår i en landstingskommun, om det i en sådan hälso- och sjukvårdsverksamhet som sägs i 18 § första eller andra stycket inte finns någon läkare.
Nuvarande lydelse Utskottets förslag
25 §
Regeringen bemyndigas att meddela föreskrifter om behörighet till tjänster inom den kommunala hälso- och sjukvården och om tillsättning. Regeringen får överlåta åt socialstyrelsen att meddela sådana föreskrifter.
Gemensamma bestämmelser om landstingskommunal och kommunal hälso- och sjukvård
Vårdavgifter
17 §3
26 §
Av patienterna får tas ut vårdavgifter enligt grunder som landstingskommunen bestämmer, i den mån inte annat är särskilt föreskrivet. Patienter som är bosatta inom landstingskommunen skall därvid behandlas lika.
Av patienterna får tas ut vårdavgifter enligt grunder som landstingskommunen eller kommunen bestämmer, i den mån inte annat är särskilt föreskrivet. Patienter som är bosatta inom landstingskommunen respektive kommunen skall därvid behandlas lika.
En fordran på vårdavgift preskriberas tre år efter tillkomsten. I övrigt gäller preskriptionslagen (1981:130) i fråga om sådana fordringar.
Tillsyn
18 § 27 §
Socialstyrelsen har tillsynen över landstingskommunernas hälso- och sjukvård. Styrelsen skall därvid följa och stödja verksamheten. Vid utövandet av sin tillsyn har styrelsen rätt att företa inspektioner.
Socialstyrelsen har tillsynen över landstingskommunernas och kommunernas hälso- och sjukvård. Styrelsen skall därvid följa och stödja verksamheten. Vid utövandet av sin tillsyn har styrelsen rätt att företa inspektioner.
Ytterligare föreskrifter
19 §
28 §
Regeringen bemyndigas att i fråga om landstingskommunernas hälso- och sjukvård meddela ytterligare föreskrifter till skydd för enskilda eller beträffande verksamhetens bedrivande i övrigt.
Regeringen bemyndigas att i fråga om landstingskommunernas och kommunernas hälso- och sjukvård meddela ytterligare föreskrifter till skydd för enskilda eller beträffande verksamhetens bedrivande i övrigt.
3 Senaste lydelse 1988:1544.
Nuvarande lydelse Utskottets förslag Regeringen får överlåta åt socialstyrelsen att meddela föreskrifter till skydd för enskilda.
Denna lag träder i kraft den 1 januari 1992. En kommun och en landstingskommun kan komma överens om att under år 1991 föra över till kommunen ansvaret för sådan hälso- och sjukvård som avses i 18 §. I sådant fall tillämpas de nya bestämmelserna på verksamheten från och med den dag då ansvaret överförs. Om en överenskommelse som här avses har träffats, får landstingskommunen under år 1991 lämna sådant ekonomiskt bidrag till kommunen som motiveras av överenskommelsen.
Av utskottet framlagt lagförslag Förslag till Lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring Bilaga 12
Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1962:381) om allmän försäkring1
dels att 2 kap. 6 och 10 §§, 10 kap. 3 § och 20 kap. 8 § skall ha följande lydelse,
dels att det i 2 kap. skall införas en ny paragraf, 12 b §, och i 3 kap. en ny paragraf, 4 a §, av följande lydelse.
Nuvarande lydelse Utskottets förslag
2 kap. 6 §2
Har en försäkrad med anledning av sjukdom erhållit läkarvård eller annan sjukvårdande behandling, som avses i 2 eller 5 §, eller sjukhusvård enligt 4 §, utges ersättning för resekostnader i samband med vården enligt grunder som regeringen fastställer. Detsamma gäller resekostnader i samband med
1. tillhandahållande av hjälpmedel åt handikappad, 2. tandvård som avses i 3 §, 3. besök med anledning av sjukdom hos läkare eller sjukgymnast inom företagshälsovård, för vilken bidrag lämnas efter beslut av yrkesinspektionen, 4. besök med anledning av sjukdom hos läkare inom studerandeorganisationernas hälsovård, för vilken statsbidrag utbetalas av högskolestyrelse, eller
5. konvalescentvård som lämnas i konvalescenthem som har tagits upp på förteckning som fastställs av regeringen eller myndighet som regeringen bestämmer. 5. konvalescentvård som lämnas i konvalescenthem som har tagits upp på förteckning som fastställs av regeringen eller myndighet som regeringen bestämmer,
6. vistelse vid en sådan vårdinrättning som enligt lagen (1990:000) om övertagande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar övertagits av kommunen.
Ersättning för sjuktransporter utges enligt grunder som regeringen fastställer.
1 Lagen omtryckt 1982:120. 2 Senaste lydelse 1990:161.
Nuvarande lydelse Utskottets förslag
En allmän försäkringskassa får träffa överenskommelse med en kommun eller en landstingskommun om gottgörelse för kommunens kostnader för åtgärder som kan beräknas leda till att kassans utgifter för resekostnadsersättning minskar. En sådan överenskommelse skall för att gälla godkännas av riksförsäkringsverket.
10 §3
Frågor om sjukvårdsersättning prövas i andra fall än som avses i andra stycket av den allmänna försäkringskassa, hos vilken den försäkrade är inskriven eller skulle ha varit inskriven, om han uppfyllt åldersvillkoret i 1 kap. 4 §. Denna försäkringskassa får dock uppdra åt en annan försäkringskassa att pröva sådana frågor.
Frågor om sjukvårdsersättning enligt 2, 3 och 5 §§ samt ersättning enligt 4 § som inte hänför sig till visst vårdtillfälle prövas av den försäkringskassa inom vars verksamhetsområde vårdgivaren bedriver sin verksamhet. Detsamma gäller sjukvårdsersättning i övrigt i de fall där den försäkrade inte är och inte heller under den förutsättning som sagts i första stycket skulle ha varit inskriven hos allmän försäkringskassa.
Frågor om avgift för sjukhusvård enligt 12 och 12 a §§ prövas av den försäkringskassa hos vilken den försäkrade är inskriven.
Frågor om avgift enligt 12--12 b §§ prövas av den försäkringskassa hos vilken den försäkrade är inskriven.
12 b §
Från pensionsberättigad som vistas vid en sådan vårdinrättning som enligt lagen (1990:000) om övertagande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar övertagits av kommunen skall avgift tas ut enligt vad som sägs i 12 §. Försäkringskassan får besluta om befrielse från avgift enligt vad som sägs i 12 a §.
3 kap.
4 a §
Vad som sägs i 4 § andra och tredje styckena gäller också en försäkrad som vistas vid en sådan vårdinrättning som enligt lagen (1990:000) om övertagande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar övertagits av kommunen.
3 Senaste lydelse 1989:121.
Nuvarande lydelse Utskottets förslag
10 kap. 3 §4
Därest pensionsberättigad i annat fall än som avses i 2 § under hel månad är intagen i annan anstalt än sjukhus eller ock tillfälligt vistas utom anstalten, äger den som driver anstalten att, i den mån regeringen så förordnar, uppbära så stor del av den pensionsberättigades å månaden belöpande folkpension, som svarar mot kostnaderna för vården eller försörjningen på anstalten, varvid den pensionsberättigade dock skall äga erhålla visst belopp för sina personliga behov. Vad nu sagts skall äga motsvarande tillämpning för det fall att den pensionsberättigade åtnjuter vård eller försörjning mot avgift, som erlägges av kommun eller landstingskommun.
Första stycket gäller inte i fråga om pensionsberättigad som
1. åtnjuter helinackordering i servicehus för äldre människor,
1. är helinackorderad i en sådan boendeform som avses i 20 § andra stycket socialtjänstlagen (1980:620),
2. bor i gruppbostad eller elevhem som avses i lagen (1985:568) om särskilda omsorger om psykiskt utvecklingsstörda m.fl., eller
3. skall betala ersättning enligt 34 § första stycket socialtjänstlagen (1980:620).
3. skall betala ersättning enligt 34 § första stycket socialtjänstlagen.
20 kap. 8 §5
Den som är försäkrad eller eljest äger rätt till ersättning enligt denna lag åligger att, i enlighet med de föreskrifter som meddelas av regeringen eller, efter regeringens bestämmande, av riksförsäkringsverket, lämna de uppgifter som är av betydelse för tillämpningen av lagen. Beträffande den som är omyndig eller har god man eller förvaltare enligt föräldrabalken har förmyndaren eller, om det kan anses följa av uppdraget, gode mannen eller förvaltaren skyldighet att lämna uppgifterna.
Den som driver en sjukvårdsinrättning som är att anse som sjukhus enligt denna lag är skyldig att meddela den allmänna försäkringskassan när en patient tas in för vård på sjukhuset och när sjukhusvården upphör. Sådan uppgift skall utan dröjsmål lämnas till den försäkringskassa där patienten är inskriven.
4 Senaste lydelse 1988:881. 5 Senaste lydelse 1988:1543.
Nuvarande lydelse Utskottets förslag
Andra stycket äger motsvarande tillämpning på den som driver en vårdinrättning som enligt lagen (1990:000) om övertagande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar övertagits av kommunen.
Denna lag träder i kraft den 1 januari 1992. Har en kommun och en landstingskommun kommit överens om att under år 1991 föra över en vårdinrättning till kommunen med stöd av övergångsbestämmelserna till lagen (1990:000) om övertagande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar tillämpas de nya bestämmelserna i 2 kap. 6, 10 och 12 b §§, 3 kap. 4 a § och 20 kap. 8 § från och med den dag övertagandet skedde för dem som vistas vid vårdinrättningen.
Av utskottet framlagt lagförslag Förslag till Lag om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård Bilaga 13
Härigenom föreskrivs följande
1§ En kommun skall betala ersättning till en landstingskommun för kostnader för hälso- och sjukvård åt personer som är kyrkobokförda i kommunen enligt vad som sägs i denna lag. Vad som i denna lag sägs om landstingskommuner gäller även kommuner som inte ingår i en landstingskommun.
Somatisk långtidssjukvård
2 § En kommun har betalningsansvar för somatisk långtidssjukvård som bedrivs av en landstingskommun eller en enskild vårdgivare. Betalningsansvaret gäller dock inte för geriatrisk vård.
3 § Kommer inte en landstingskommun och en kommun överens om annat inträder betalningsansvar som avses i 2 § fem vardagar, lördagar, midsommarafton, julafton och nyårsafton oräknade, efter det att landstingskommunen hos kommunen anmält att personen är inskriven eller skall skrivas in vid vårdinrättningen. Betalningsansvaret inträder dock tidigast den dag personen skrivs in vid inrättningen.
4 § Ersättning för somatisk långtidssjukvård vid en inrättning som tillhör en landstingskommun lämnas antingen med ett belopp som motsvarar landstingskommunens genomsnittliga årliga självkostnad för den aktuella vårdformen eller, om landstingskommunen och samtliga kommuner i landstingskommunen kommer överens om det, med belopp som svarar mot olika vårdplatsers kvalitet. Beloppen omräknas årligen med hänsyn till skatteunderlagets utveckling i landstingskommunen. Regeringen fastställer de belopp som avses i första stycket.
5 § Ersättning för somatisk långtidssjukvård vid en enskild vårdinrättning lämnas med det belopp som motsvarar landstingskommunens kostnader för vården.
Medicinskt färdigbehandlade patienter [A
6 § En kommun har betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade patienter vid landstingskommunens enheter för somatisk akutsjukvård eller geriatrisk vård. Medicinskt färdigbehandlad är en patient som är intagen på en sådan enhet men inte längre behöver den medicinska vård som ges vid enheten. Frågan om en patient är medicinskt färdigbehandlad avgörs av ansvarig läkare.
7 § Kommer inte en landstingskommun och en kommun överens om annat inträder betalningsansvar som avses i 6 § dagen efter det att landstingskommunen anmält hos kommunen att patienten är medicinskt färdigbehandlad. Betalningsansvar enligt första stycket inträder dock tidigast fem vardagar, lördag, midsommarafton, julafton och nyårsafton oräknade, efter det att landstingskommunen och kommunen inlett planeringen av patientens fortsatta vård. För det fall betalningsansvar inte inträder enligt första och andra styckena inträder betalningsansvaret fem vardagar, lördag, midsommarafton, julafton och nyårsafton oräknade, efter det att landstingskommunen hos kommunen anmält att patienten är medicinskt färdigbehandlad.
8 § Ersättning för vård av medicinskt färdigbehandlade patienter skall lämnas med ett belopp som motsvarar den omvårdnad som patienten erhåller på kliniken. Beloppet skall motsvara genomsnittet i riket och omräknas årligen med hänsyn till skatteunderlagets utveckling i riket. Regeringen fastställer årligen det belopp som avses i första stycket.
Annan sjukvård
9 § En landstingskommun och en kommun kan gemensamt bestämma att kommunen skall ha betalningsansvar även för sjukhusanknuten hemsjukvård och psykiatrisk långtidssjukvård med huvudsaklig omvårdnadsinriktning. Landstingskommunen och kommunen bestämmer gemensamt de förutsättningar som skall gälla för ett sådant betalningsansvar.
10 § Har en landstingskommun och en kommun träffat en överenskommelse som avses i 9 §, får landstingskommunen lämna sådant ekonomiskt bidrag till kommunen som motiveras av överenskommelsen.
Särskilda bestämmelser
11 § Sekretess hindrar inte att en landstingskommun till en kommun lämnar uppgift om namn och folkbokföringsadress beträffande patienter för vilka kommunen har betalningsansvar.
Denna lag träder i kraft den 1 januari 1992. En kommun och en landstingskommun kan komma överens om att kommunen under år 1991 skall åta sig betalningsansvar enligt vad som sägs i denna lag. I så fall tillämpas den nya lagen i motsvarande del från och med den dag betalningsansvaret inträder. Om en sådan överenskommelse har träffats får landstingskommunen under år 1991 lämna sådant ekonomiskt bidrag till kommunen som motiveras av överenskommelsen.
Av utskottet framlagt lagförslag Förslag till Lag om ändring i sekretesslagen (1980:100) Bilaga 14
Härigenom föreskrivs att 7 kap. 4 § sekretesslagen (1980:100)1 skall ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Utskottets förslag
7 kap. 4 §
Sekretess gäller inom socialtjänsten för uppgift om enskilds personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon honom närstående lider men. Sekretessen gäller dock inte beslut om omhändertagande eller beslut om vård utan samtycke. Inom kommunal familjerådgivning gäller sekretess för uppgift som enskild har lämnat i förtroende eller som har inhämtats i samband med rådgivningen. Med socialtjänst förstås verksamhet enligt lagstiftningen om socialtjänst och den särskilda lagstiftningen om vård av unga och av missbrukare utan samtycke samt verksamhet som i annat fall enligt lag handhas av socialnämnd. Till socialtjänst räknas också verksamhet hos annan myndighet som innefattar omprövning av socialnämnds beslut eller särskild tillsyn över nämndens verksamhet samt verksamhet hos kommunal invandrarbyrå. Med socialtjänst jämställs ärenden om bistånd åt asylsökande och andra utlänningar samt ärenden om tillstånd till riksfärdtjänst. I fråga om uppgift i allmän handling gäller sekretessen i högst sjuttio år.
Sekretess enligt första stycket gäller inte anmälan eller beslut i ärenden om ansvar eller behörighet för personal inom kommunal hälso- och sjukvård.
Denna lag träder i kraft den 1 januari 1992. Har en kommun och en landstingskommun med stöd av övergångsbestämmelserna till lagen (1990:000) om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) kommit överens om att under år 1991 föra över ansvaret för sådan hälso- och sjukvård som avses i den nya 18 § hälso- och sjukvårdslagen tillämpas den nya bestämmelsen från och med den dag övertagandet av vårdinrättningen skedde.
1 Lagen omtryckt 1989:713.
Av utskottet framlagt lagförslag Förslag till Lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. Bilaga 15
Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m.
dels att 3 och 10 §§ skall ha följande lydelse,
dels att det skall införas en ny paragraf, 2 a §, av följande lydelse.
Nuvarande lydelse Utskottets förslag
2 a §
Den som vistas vid en sådan vårdinrättning som enligt lagen (1990:000) om övertagande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar övertagits av kommunen har rätt att utan kostnad erhålla läkemedel.
3 §1
I andra fall än som avses i 2 § skall det fastställda priset för samtidigt på grund av sjukdom förskrivna och inköpta läkemedel sättas ned med hela det belopp som överstiger 75 kronor. Om en förskrivning är avsedd att expedieras mer än en gång, gäller nedsättningen köpesumman vid varje avsett expeditionstillfälle. Vid beräkning av prisnedsättningen beaktas inte den avgift som kan ha uttagits för expedition av telefonförskrivna läkemedel.
I andra fall än som avses i 2 och 2 a §§ skall det fastställda priset för samtidigt på grund av sjukdom förskrivna och inköpta läkemedel sättas ned med hela det belopp som överstiger 75 kronor. Om en förskrivning är avsedd att expedieras mer än en gång, gäller nedsättningen köpesumman vid varje avsett expeditionstillfälle. Vid beräkning av prisnedsättningen beaktas inte den avgift som kan ha uttagits för expedition av telefonförskrivna läkemedel.
Bestämmelserna i första stycket tillämpas även när skyddsläkemedel i annat fall än som avses i 2 § andra stycket förskrivs till havande eller ammande kvinna eller till barn.
Från prisnedsättning enligt denna paragraf kan regeringen undanta ett visst läkemedel eller en viss grupp av läkemedel som avses i första stycket.
1 Senaste lydelse 1990:162.
Nuvarande lydelse Utskottets förslag 10 §
Kostnaden för förmåner enligt denna lag ersätts av den allmänna försäkringen.
Kostnaden för förmåner enligt denna lag, frånsett förmåner som avses i 2 a §, ersätts av den allmänna försäkringen.
Kostnaden för förmåner som avses i 2 a § ersätts av landstingskommunen.
Denna lag träder i kraft den 1 januari 1992. Har en kommun och en landstingskommun med stöd av övergångsbestämmelserna till lagen (1990:000) om övertagande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar kommit överens om att under år 1991 föra över en vårdinrättning till kommunen tillämpas de nya bestämmelserna från och med den dag övertagandet skedde för dem som vistas vid vårdinrättningen.
Av utskottet framlagt lagförslag Förslag till
Lag om ändring i lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring Bilaga 16
Härigenom föreskrivs att 3 kap. 8 § lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring1 skall ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Utskottets förslag
3 kap. 8 §2
För dag då den försäkrade erhåller sjukhusvård minskas sjukpenningen med belopp som framgår av 3 kap. 4 § andra stycket lagen (1962:381) om allmän försäkring.
För dag då den försäkrade erhåller sjukhusvård minskas sjukpenningen med belopp som framgår av 3 kap. 4 § andra stycket lagen (1962:381) om allmän försäkring. Motsvarande gäller för den som vistas vid en sådan vårdinrättning som enligt lagen (1990:000) om övertagande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar övertagits av kommunen.
Bestämmelserna i 3 kap. 14 och 15 §§ lagen om allmän försäkring skall tillämpas även beträffande sjukpenning som utges från arbetsskadeförsäkringen.
Denna lag träder i kraft den 1 januari 1992. Har en kommun och en landstingskommun med stöd av övergångsbestämmelserna till lagen (1990:000) om övertagande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar kommit överens om att under år 1991 föra över en vårdinrättning till kommunen tillämpas den nya bestämmelsen från och med den dag övertagandet skedde för dem som vistas vid vårdinrättningen.
1 Lagen omtryckt 1977:264. 2 Senaste lydelse 1990:163.
Av utskottet framlagt lagförslag Förslag till
Lag om ändring i lagen (1989:225) om ersättning till smittbärare Bilaga 17
Härigenom föreskrivs att 9 § lagen (1989:225) om ersättning till smittbärare skall ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Utskottets förslag
9 §
I fråga om smittbärarpenning tillämpas även följande föreskrifter i lagen (1962:381) om allmän försäkring, nämligen
2 kap. 11 § första stycket om åtgärder för rehabilitering, 3 kap. 3 § om ersättning när förtidspension utges m.m., 3 kap. 4 § andra stycket om minskning av ersättning vid sjukhusvård, 3 kap. 6 § om anmälan av inkomstförhållanden m.m., 3 kap. 10 § tredje stycket om tid som skall jämställas med tid för förvärvsarbete, 3 kap. 15 § första stycket a)--d) samt andra och tredje styckena om ersättning när värnpliktstjänstgöring fullgörs m.m., 3 kap. 16 § om arbetsgivarinträde, 3 kap. 17 § om indragning eller nedsättning av ersättning.
2 kap. 11 § första stycket om åtgärder för rehabilitering, 3 kap. 3 § om ersättning när förtidspension utges m.m., 3 kap. 4 § andra stycket och 4 a § om minskning av ersättning, 3 kap. 6 § om anmälan av inkomstförhållanden m.m., 3 kap. 10 § tredje stycket om tid som skall jämställas med tid för förvärvsarbete, 3 kap. 15 § första stycket a)--d) samt andra och tredje styckena om ersättning när värnpliktstjänstgöring fullgörs m.m., 3 kap. 16 § om arbetsgivarinträde, 3 kap. 17 § om indragning eller nedsättning av ersättning.
Denna lag träder i kraft den 1 januari 1992. Har en kommun och en landstingskommun med stöd av övergångsbestämmelserna till lagen (1990:000) om övertagande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar kommit överens om att under år 1991 föra över en vårdinrättning till kommunen tillämpas den nya bestämmelsen från och med den dag övertagandet skedde för dem som vistas vid vårdinrättningen.
Konstitutionsutskottets yttrande
1990/91:KU3y
Bilaga 18
Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m. (prop. 1990/91:14 jämte motioner)
Till socialutskottet
Socialutskottet har berett konstitutionsutskottet tillfälle att avge yttrande över proposition 1990/91:14 om ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m. samt de 15 motioner som väckts med anledning av propositionen. I remissen uppmärksammas konstitutionsutskottet särskilt på frågan om yttrande av lagrådet bör inhämtas över förslaget till lag om ändring i sekretesslagen (1980:100).
Propositionen
I propositionen, som bl.a. bygger på äldredelegationens rapport (Ds 1989:27) Ansvaret för äldreomsorgen, föreslås i korthet följande. Kommunerna ges ett samlat ansvar för långvarig service och vård av äldre och handikappade. Kommunernas ansvar för långvarig vård till äldre och handikappade föreslås utvidgat. Hälso- och sjukvårdslagen skall reglera kommunernas skyldighet att erbjuda god hälso- och sjukvård. Vidare införs en lagstadgad rätt för kommunerna att från landstingen överta sjukhem och andra somatiska långvårdsinrättningar. Kommunerna ges även ett kostnadsansvar för sådan somatisk långtidssjukvård som man inte har verksamhetsansvar för. Försöksverksamhet med kommunalt huvudmannaskap för primärvården avses genomföras.
Ledningen av den kommunala hälso- och sjukvården skall utövas av socialnämnden. Socialtjänstens bestämmelser om sociala distriktsnämnder, lokalorganslagen och lagen om försöksverksamhet med en friare kommunal nämndorganisation kan tillämpas även för den kommunala hälso- och sjukvården. Bestämmelser härom föreslås intagna i hälso- och sjukvårdslagen. Bland övriga lagförslag märks bl.a. en ändring i sekretesslagen.
Förslagen föreslås träda i kraft den 1 januari 1992. De lagregler som behövs för den ekonomiska regleringen av reformen sker i en proposition som aviserats till våren 1991.
Innehållsförteckning
Sammanfattning1 Propositionen6 Motioner7 Motioner väckta med anledning av propositionen7 Motioner väckta under allmänna motionstiden 199010 Motioner överflyttade från socialförsäkringsutskottet11 Allmän bakgrund11 Riksdagens uttalanden om riktlinjer för 1990-talets äldreomsorg12 Propositionens förslag i huvuddrag14 Reformens allmänna inriktning16 Motioner16 Utskottets bedömning20 Huvudmannaskapet för särskilda boendeformer för service och omvårdnad för äldre m.m.23 Nuvarande bestämmelser23 Propositionen23 Motioner24 Utskottets bedömning24 Överföring av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar26 Propositionen26 Motioner27 Utskottets bedömning28 Utveckling av boendeformer29 Bakgrund29 Motioner30 Utskottets bedömning31 Boendestandarden vid lokala sjukhem och andra vårdinrättningar32 Propositionen32 Motion32 Utskottets bedömning32 Kommunal hälso- och sjukvård33 Skyldigheten att bedriva sjukvård vid särskilda boendeformer/bostäder och befogenheten att bedriva annan sjukvård33 Propositionen33 Utskottets bedömning34 Planeringen av hälso- och sjukvården36 Gällande bestämmelser36 Propositionen36 Utskottets bedömning37 Den kommunala nämndorganisationen37 Bakgrund37 Propositionen39 Motioner40 Konstitutionsutskottets yttrande41 Socialutskottets bedömning42 Personalen inom den kommunala hälso- och sjukvården m.m.45 Propositionen45 Motioner46 Utskottets bedömning47 Tekniska hjälpmedel49 Nuvarande ansvarsförhållanden och uppgiftsfördelning49 Propositionen50 Motioner52 Utskottets bedömning53 Avgifter m.m.53 Gällande bestämmelser53 Hälso- och sjukvårdslagen m.m.53 Socialtjänstlagen55 Propositionen55 Socialförsäkringsutskottets yttrande56 Motion59 Socialutskottets bedömning59 Sekretessen inom den kommunala hälso- och sjukvården61 Propositionen61 Motion62 Konstitutionsutskottets yttrande62 Socialutskottets bedömning64 Förtroendenämnder inom den kommunala hälso- och sjukvården65 Kommunalt betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård65 Äldredelegationen65 Propositionen66 Motion68 Bakgrund beträffande de medicinskt färdigbehandlade inom somatisk korttidssjukvård69 Utskottets utfrågning69 Utskottets bedömning70 Primärkommunalt ansvar för primärvården74 Gällande bestämmelser74 Propositionen75 Motioner76 Utskottets bedömning76 Riktlinjer för den ekonomiska regleringen77 Propositionen77 Motioner80 Utskottets bedömning81 Ett utökat statligt stöd84 Propositionen84 Lånebestämmelser och statsbidrag till gruppboende84 Propositionen84 Motioner85 Bostadsutskottets yttrande87 Medel till personalutveckling och till omstrukturering inom service och vård89 Propositionen89 Motioner89 Utskottets bedömning89 Viss ändring i omsorgslagstiftningen93 Övrigt94 Hanteringen av äldreomsorgsfrågorna94 Äldre invandrare94 Statlig lånegaranti m.m.95 Den kommunala hälso- och sjukvården och patientens rätt att välja läkare96 Hemställan96 Reservationer101 Särskilda yttranden112 Bilaga 1--8 Propositionens lagförslag114 Bilaga 9--17 Utskottets lagförslag130 Bilaga 18 Yttrande från KU151 Bilaga 19 Yttrande från SfU157 Bilaga 20 Yttrande från BoU163