Amalgam m.m.
Betänkande 1993/94:SoU21
Socialutskottets betänkande
1993/94:SOU21
Amalgam m.m.
Innehåll
1993/94
SoU21
Sammanfattning
I betänkandet behandlas 23 motionsyrkanden från den allmänna motionstiden 1994 som i huvudsak rör användandet av amalgam som tandfyllnadsmaterial samt ett motionsyrkande med anledning av proposition 1993/94:163 Riktlinjer för en fortsatt kretsloppsanpassning av samhället -- åtgärder för att minska riskerna med kemikaliehanteringen som jordbruksutskottet överlämnat till socialutskottet.
Utskottet föreslår att riksdagen med anledning av fyra motioner ger regeringen till känna att ett biverkningsregister för dentala material snarast skall upprättas.
Övriga motioner avstyrks.
Till betänkandet har fogats en reservation (s) och en meningsyttring (v).
Motionerna
Motioner väckta under den allmänna motionstiden 1994
1993/94:So433 av Inger Koch (m) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om möjligheter att inom folktandvården mot avgift utföra viss barn- och ungdomstandvård.
1993/94:So441 av Alwa Wennerlund och Pontus Wiklund (kds) vari yrkas
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om omfördelning av forskningsanslag till förmån för kvalificerad grundforskning om amalgamets effekt på människan.
1993/94:So460 av Carl Olov Persson och Liisa Rulander (kds) vari yrkas
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om vikten av att en omfattande produktkontroll av dentalmaterial införs,
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om vikten av ytterligare forskning för att diagnostisera patienter med behov av medicinsk rehabilitering eller sanering på grund av tandvårdsmaterial.
1993/94:So478 av Berith Eriksson m.fl. (v) vari yrkas
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om intensifierad forskning om amalgamets skadeverkningar på människors hälsa,
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att dentalmaterial skall klassas som läkemedel,
4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att ett produktregister inrättas för tandvårdsmaterial,
5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att ett biverkningsregister inrättas för tandvårdsmaterial.
1993/94:So486 av Bo Nilsson m.fl. (s) vari yrkas
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att medel anslås till forskning om hur tandvårdsmaterial som amalgam påverkar människors hälsa. Det är särskilt viktigt att utveckla nya mätmetoder för att kunna ställa diagnos,
4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att både läkare och tandläkare utbildas om hälsoeffekterna av tandvårdsmaterial så att insikten om sjukdomarna ökar och patienterna blir omhändertagna,
5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att alla tandläkare utbildas så att de kan arbeta med de nya materialen när amalgamet försvinner,
6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att alla tandläkare får miljöutbildning,
7. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att Läkemedelsverket får resurser för att inrätta biverkningsregister för dentalmaterial.
1993/94:So493 av Birgitta Dahl m.fl. (s) vari yrkas
5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om forskning och utbildning på detta område,
6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om Medicinska forskningsrådet,
7. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om fortbildning av tandläkare,
9. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om krav på innehållsdeklaration av tandvårdsmaterial,
10. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om biverkningsregister.
1993/94:So502 av Marianne Andersson och Gunhild Bolander (c) vari yrkas
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om inrättande av produktregister,
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om inrättande av biverkningsregister,
4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om utökad forskning för att utveckla diagnosmetoder,
5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om utbildning av tandläkare och blivande tandläkare om de nya materialen och om sanering,
6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om tandläkarutbildning för utländska studenter.
Motionsyrkande väckt med anledning av proposition 1993/94:163 och överlämnat till utskottet från jordbruksutskottet
1993/94:Jo46 av Margareta Winberg m.fl. (s) vari yrkas
6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om utbildning av tandläkare.
Utskottet
Forskning och utbildning om amalgam
Motionerna
I motion So478 av Berith Eriksson m.fl. (v) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts angående intensifierad forskning om amalgamets skadeverkningar på människors hälsa (yrkande 2). Den seriösa forskningen om hur långvarig exponering av kvicksilver och andra giftiga tungmetaller påverkar människor och djur måste fortsätta enligt motionärerna.
I motion So493 av Birgitta Dahl m.fl. (s) begärs tillkännagivanden om forskning och utbildning på detta område (yrkande 5), Medicinska forskningsrådet (yrkande 6) och fortbildning av tandläkare (yrkande 7). Det krävs enligt motionärerna ökad forskning om sjukdomsbilden och om olika möjligheter att mäta kvicksilver i kroppens olika organ. Utbildningen av tandläkare och läkare på detta område måste förbättras. Regeringen bör enligt motionärerna snarast utvärdera resultatet av de forskningsresurser som Medicinska forskningsrådet förfogat över för amalgamforskning. Hur en amalgamsanering skall utföras måste bli ett inslag i tandläkarutbildningen och också finnas med i tandläkarnas fortbildning.
I motion So441 av Alwa Wennerlund och Pontus Wiklund (kds) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om omfördelning av forskningsanslag till förmån för kvalificerad grundforskning om amalgamets effekt på människan (yrkande 2). Det är enligt motionärerna angeläget att betydande forskningsanslag fördelas till kvalificerade grundforskare som är villiga att försöka finna markörer för att fastställa förmodad känslighet/sjukdom orsakad av ämnen i amalgamet.
I motion So486 av Bo Nilsson m.fl. (s) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att medel anslås till forskning om hur tandvårdsmaterial som amalgam påverkar människors hälsa och att det är särskilt viktigt att utveckla nya mätmetoder för att kunna ställa diagnos (yrkande 3), att både läkare och tandläkare utbildas om hälsoeffekterna av tandvårdsmaterial så att insikten om sjukdomarna ökar och patienterna blir omhändertagna (yrkande 4), att alla tandläkare utbildas så att de kan arbeta med de nya materialen när amalgamet försvinner (yrkande 5) och att alla tandläkare får miljöutbildning (yrkande 6). Motionärerna anför följande. Forskare arbetar med att undersöka i vilken mån olika sjukdomar har samband med metallbelastning. Vid Metallbiologiskt centrum i Uppsala har forskarna kommit långt när det gäller att diagnostisera onormalt upptag av kvicksilver i kroppens celler. Det är viktigt att resurser ställs till förfogande så att diagnosmetoder snabbt kan vidareutvecklas. Extra krav måste ställas på de tandläkare som skall utföra tandbehandling som betraktas som sjukvårdande åtgärd. Klinikerna måste vara specialutrustade. Tandläkarna måste enligt motionärerna ha gedigen kunskap om de alternativa materialens innehåll och deras handhavande.
I motion So502 av Marianne Andersson och Gunhild Bolander (c) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om utökad forskning för att utveckla diagnosmetoder (yrkande 4), utbildning av tandläkare och blivande tandläkare om de nya materialen och om sanering (yrkande 5) och tandläkarutbildning för utländska studenter (yrkande 6). Motionärerna anför följande. Det är nödvändigt med utökad forskning för att få fram bättre diagnosmetoder för att fastställa att människor lider av kvicksilverförgiftning. Medicinsk kompetens måste få större inflytande vid diagnostisering. Tandläkarna måste utbildas i hur man använder andra material och hur man sanerar sjuka patienter så att inte symtomen förvärras. Det finns studenter från Baltikum vid svenska tandläkarhögskolor. De måste i sin utbildning få kunskap om nya material och om hälsoeffekter och avfallsproblem när det gäller amalgam.
I motion So460 av Carl Olov Persson och Liisa Rulander (kds) begärs ett tillkännagivande om vikten av ytterligare forskning för att diagnostisera patienter med behov av medicinsk rehabilitering eller sanering på grund av tandvårdsmaterial (yrkande 3). Motionärerna anser att det är angeläget att resurser ställs till förfogande för att lösa frågan om tandlagningars inverkan på vår hälsa och dentalmaterialens sjukdomsframkallande egenskaper.
I motion Jo46 av Margareta Winberg m.fl. (s) begärs ett tillkännagivande om utbildning av tandläkare (yrkande 6). I samband med avveckling av amalgam i tandvården måste tandläkarna ges möjlighet till utbildning om nya tandvårdsmaterial samt få kunskap i immunologi och biverksrapportering.
Propositionen
I proposition 1993/94:163 Riktlinjer för en fortsatt kretsloppsanpassning av samhället -- åtgärder för att minska riskerna med kemikaliehanteringen konstaterar regeringen att användningen av amalgam inom tandvården har minskat kraftigt under senare år (avsnitt 5.2.2).
I amalgam för tandvårdsbruk ingår kvicksilver med 50 %. Totalt i Sverige beräknas mängden upplagrad amalgam i tänder för närvarande vara 40--60 ton. Denna kvicksilvermängd kan förr eller senare komma ut i miljön genom utsläpp från krematorierna eller genom avfall från tandvårdsmottagningar.
En ofta återkommande synpunkt när det gäller frågan om avveckling av amalgam är att det i dag inte finns tillräckligt utvecklade alternativ till amalgam och som dessutom inte innebär betydligt högre kostnader för patienten. En annan synpunkt är att det i vissa fall inte heller är tillräckligt dokumenterat att alternativen i sig är riskfria ur hälsosynpunkt. Nu tillgängliga alternativ till amalgam utvecklas och förbättras dock kontinuerligt. Detta innebär enligt regeringens uppfattning att de bör kunna användas i ökande utsträckning. I takt med en ökad användning kan kostnaden för vissa av dessa material också förväntas minska.
När det gäller hälsorisker med nya material erinrar regeringen om den nya lag om medicintekniska produkter som har införts i Sverige fr.o.m. den 1 juli 1993. För dentala material gäller, i överensstämmelse med motsvarande direktiv inom EG, att närmare föreskrifter kommer att utfärdas senast till den 1 januari 1995. Detta kommer för dentala material att i allmänhet innebära krav på certifiering.
För närvarande sker en spontan mycket kraftig minskning av amalgamanvändningen. Så gott som samtliga tandvårdshuvudmän tillstyrker en avveckling av amalgam inom barn- och ungdomstandvården. Regeringen avser att ta upp överläggningar med företrädare för tandvårdshuvudmännen om en avveckling av amalgamet inom barn- och ungdomstandvården fr.o.m. den 1 juli 1995.
När det gäller vuxentandvården anser regeringen att användningen av amalgam bör upphöra så snart som möjligt, dock senast till år 1997.
Regeringen betonar vikten av att samtliga vårdgivare och andra berörda organ inom tandvården medverkar till att åstadkomma en så snar avveckling av amalgam som möjligt. Det är enligt regeringen även betydelsefullt för alla berörda organ att uppmärksamma den internationella utvecklingen vad gäller avvecklingen av amalgam och utvecklingen av alternativa ersättningsmaterial. Det ankommer på Socialstyrelsen och Kemikalieinspektionen att noga följa detta begränsningsarbete och att hålla regeringen underrättad om utvecklingen samt att vid behov föreslå åtgärder. Regeringen avser att ge Kemikalieinspektionen i uppdrag att i samråd med Socialstyrelsen senast den 1 juli 1996 till regeringen redovisa en utvärdering av hur avvecklingen av amalgam fortgår.
Socialstyrelsen har angivit att det finns ett behov av en ökad satsning på utbildning om tandfyllningsmaterial såväl inom grundutbildningen som efterutbildningen av tandvårdspersonal.
Samtliga remissinsatser, utom en, som har berört utredningens förslag i denna del är ense om att en avveckling av amalgam som tandfyllningsmaterial kommer att leda till ett ökat behov av utbildning. Utbildningen bör avse såväl materialkunskap som handhavandet av alternativa fyllningsmaterial. Odontologiska fakulteten i Göteborg anser t.ex. att det krävs en förbättrad utbildning i ämnesområdet dentala biomaterial och fyllningsterapi och föreslår att de nuvarande teknologiavdelningarna i Sverige omstruktureras så att deras huvudinriktning blir att undervisa i ämnet odontologisk materialvetenskap. Detta är enligt fakulteten nödvändigt för att svensk odontologi också i framtiden skall kunna följa med i utvecklingen inom dental materialkunskap på en internationell nivå.
Regeringen avser att ge Socialstyrelsen i uppdrag att diskutera med företrädare för de odontologiska fakulteterna om hur en förstärkning av kunskaperna om dentala biomaterial i grundutbildningen skall kunna ske. Frågan om en ökad satsning på materialkunskap och om tekniker vid behandling med alternativa material i efterutbildningen kommer att behandlas av den samordningsdelegation som regeringen har tillkallat med anledning av det av regeringen föreslagna förändrade ersättningssystemet för vuxna.
Socialutskottet har överlämnat yttrandet 1993/94:SoU2y till jordbruksutskottet, över propositionens avsnitt 5.2.2 (kvicksilver i produkter och amalgam) jämte motioner väckta med anledning av propositionen som berör detta avsnitt. Utskottet har med eget yttrande överlämnat 14 motionsyrkanden om avveckling av amalgamanvändningen, väckta under den allmänna motionstiden 1994, till jordbruksutskottet. I yttrandet delar utskottet regeringens bedömning att användningen av amalgam skall avvecklas senast till år 1997 och föreslår jordbruksutskottet att avstyrka motionsyrkanden om avveckling av amalgam inom tandvården då dessa får anses tillgodosedda genom propositionen.
Med anledning av ett motionsyrkande om vikten av att Metallbiologiskt centrum i Uppsala kan fortsätta sin verksamhet konstaterar utskottet att det tidigare har framhållit betydelsen av den forskning som bedrivs om tungmetaller. Utbildningsutskottet har uttalat att verksamheten vid Metallbiologiskt centrum i Uppsala är viktig. Socialutskottet instämmer från sina utgångspunkter i de tidigare uttalandena om betydelsen av verksamheten vid Metallbiologiskt centrum i Uppsala och anser att motionen får anses tillgodosedd och därför bör avstyrkas.
Jordbruksutskottet förordar i betänkandet 1993/94:JoU23 (s. 25) att användningen av amalgam inom tandvården bör avvecklas senast till år 1997 och övrig kvicksilveranvändning till år 2000. Jordbruksutskottet anför bl.a.
Det kan konstateras att användningen av amalgam spontant minskar mycket kraftigt. Av propositionen framgår att regeringen avser att inleda överläggningar med företrädare för tandvårdshuvudmännen om en avveckling av amalgam inom barn- och ungdomstandvården fr.o.m. den 1 juli 1995. I likhet med regeringen anser utskottet även att användningen av amalgam i vuxentandvården bör upphöra så snart som möjligt, dock senast till år 1997. Samma uppfattning kommer till uttryck i socialutskottets yttrande.
Utskottet vill betona vikten av att samtliga vårdgivare och andra berörda organ inom tandvården medverkar till att åstadkomma en så snar avveckling av amalgam som möjligt. Det är även betydelsefullt för alla berörda organ att uppmärksamma den internationella utvecklingen vad gäller avvecklingen av amalgam och utvecklingen av ersättningsmaterial. Som anförs i propositionen bör det ankomma på Kemikalieinspektionen och Naturvårdsverket att följa hur arbetet med att avveckla kvicksilveranvändningen fortgår och att hålla regeringen underrättad därom samt vid behov föreslå åtgärder. Utskottet noterar även regeringens avsikt att ge Kemikalieinspektionen och Naturvårdsverket i uppdrag att till den 1 juli 1996 och den 1 juli 1998 till regeringen redovisa hur avvecklingen fortgår. Om avveckling av kvicksilveranvändningen inte kommer till stånd bör enligt utskottets mening förbud övervägas. -- -- --
I samband med sin behandling av årets budgetproposition i den del propositionen avser anslaget till Statens lantbruksuniversitet (prop. 1993/94:100, bilaga 10, litt. I 1, UbU5) tar utbildningsutskottet upp frågan om ekonomiskt stöd till forskningen vid Metallbiologiskt centrum i Uppsala. Utbildningsutskottet betonar forskningsverksamhetens vikt och utgår från att berörda myndigheter prövar möjligheterna att göra erforderliga insatser för ifrågavarande forskning. Något särskilt uttalande i frågan ansåg utbildningsutskottet inte påkallat. I sitt yttrande instämmer socialutskottet i dessa uttalanden. Jordbruksutskottet gör samma bedömning som utbildningsutskottet och socialutskottet.
Tidigare utredningar m.m.
Socialstyrelsen gav år 1991 ut allmänna råd om utredning av patienter som sätter sina symtom i samband med kvicksilver från amalgam (SOSFS 1991:6). De allmänna råden vänder sig såväl till läkare som tandläkare. Allmänna råd ges dels vad gäller utredning av patienter som sätter sina symtom i samband med kvicksilver från amalgam, dels som allmänna rekommendationer om användning av amalgam. Av de allmänna råden framgår bl.a.:
Patienternas besvär kan vara såväl lokala i munhålan som generella. De lokala består vanligen av tungsveda eller metallsmak. De generella är psykiska (trötthet, retlighet, sömnrubbningar, dåligt närminne), neurologiska (huvudvärk, yrsel, tinnitus, nedsatt hörsel, dimsyn, ljuskänslighet, nedsatt mörkerseende, krypningar och domningar i armar och ben, muskelvärk), gastrointestinala (förstoppning och/eller diarré) eller endokrina (menstruationsrubbningar).
Patienter som förutom generella symtom också har symtom från munhålan eller tuggapparaten bör undersökas även av tandläkare.
Den medicinska utredningen måste vara förutsättningslös och baseras på patientens besvär och läkarens respektive tandläkarens undersökningsfynd. Det finns f.n. inte anledning att generellt i denna utredning inbegripa analyser av kvicksilverhalter i blod och urin.
Det åligger varje läkare och tandläkare att i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet meddela patienten de råd och så vitt möjligt den behandling som patientens tillstånd fordrar. Det är synnerligen viktigt att dessa patienter får ett korrekt bemötande från sjukvårdspersonalens och tandvårdspersonalens sida.
Det är vidare viktigt att det etableras en förtroendefull relation mellan läkare respektive tandläkare och patient samt att denna relation får kontinuitet. -- -- --
Socialstyrelsen vill rekommendera att all hantering av kvicksilver och kvicksilverföreningar bör ske så, att både individuell exponering och kontaminering av den omgivande miljön nedbringas till minsta möjliga nivå. Trots att det saknas belägg för amalgamfyllningars skadlighet bör användningen av amalgam successivt minska med hänsyn till de allmänna miljöaspekterna. Alternativ såsom kompositmaterial eller glasjonomercement anses i dag bäst fungera vid reparativ behandling av små kariesskador. Dessa alternativ bör användas i så stor utsträckning som möjligt vid sådan behandling och även i de övriga fall där det kan anses indicerat och då andra alternativ med mer permanenta egenskaper av olika skäl inte kan tillgripas.
Socialstyrelsen redovisade hösten 1992 till regeringen rapporten Möjligheter att avveckla amalgam som tandfyllningsmaterial ( Ds 1992:95).
Bakgrunden till utredningsuppdraget var att riksdagen antagit en allmän avvecklingsplan för kvicksilver. Socialstyrelsen förordar i rapporten en stegvis avveckling av amalgam baserad på olika patientåldrar. Amalgam föreslås inte få användas för fyllningar i tänder hos barn och ungdomar fr.o.m. den 1 juli 1995. Ett amalgamstopp för den vuxna befolkningen skulle enligt Socialstyrelsen vara möjlig fr.o.m. år 1997.
Tidigare riksdagsbehandling
Utskottet har i oktober 1988 hållit en offentlig utfrågning för att få frågorna om forskning, förbud mot användning av amalgam och vårdåtgärder belysta (bet. 1988/89:SoU7).
Frågan om riskerna vid användning av amalgam inom tandvården och andra närliggande frågor har behandlats i utskottet vid flera tillfällen, senast i betänkandet 1993/94:SoU3. Utskottet gjorde följande bedömning.
Frågan om avveckling av amalgam liksom frågan om registrering av biverkningar från dentala material bereds för närvarande inom regeringskansliet. I detta sammanhang övervägs också avfallskraven och behovet av utbildningsinsatser för tandvårdspersonal m.m. Utskottet anser att riksdagen inte nu bör föregripa regeringens behandling av dessa frågor. Utskottet konstaterar vidare att dentala material numera omfattas av lagstiftningen om kontroll av medicintekniska produkter som trädde i kraft den 1 juli 1993. Regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer får föreskriva att tillverkare eller ombud för denne här i Sverige skall lämna information om sina produkter. Skyldigheten omfattar även information om olyckor och skador för produkterna. Yrkandena om införande av produktkontroll och ett produktregister bör därmed, enligt utskottets mening, inte föranleda något initiativ från riksdagens sida.
De motioner som var uppe till behandling avstyrktes.
I betänkandet 1988/89:SoU7 behandlade utskottet bl.a. frågan om forskning kring skadeverkningar av amalgam. Utskottet föreslog att regeringen skulle ges till känna vad utskottet anfört om behovet av produktutveckling och forskning för att öka kunskaperna om hälsorisker med amalgam. Riksdagen följde utskottet (rskr. 1988/89:42). Regeringen överlämnade riksdagens beslut till Medicinska forskningsrådet, som genom omprioriteringar kunde frigöra 1 miljon kronor för forskning om amalgam och hälsa.
För att säkerställa att erforderlig forskning kring amalgam skulle komma till stånd beslutade riksdagen våren 1989 (bet. 1988/89:SoU28) att anvisa 3 miljoner kronor för forskning om amalgamets inverkan på hälsan och forskning om ersättningsmaterial. Riksdagen följde utskottet.
I forskningspropositionen år 1990 föreslog regeringen att dessa medel skulle föras till Medicinska forskningsrådets anslag. Utskottet hade ingen invändning mot förslaget (bet. 1989/90:SoU19). I betänkandet behandlade utskottet även frågan om forskning om tungmetaller med anledning av flera motioner med begäran om att ett tvärvetenskapligt forskningscentrum skulle tillskapas för att bedriva forskning kring amalgam och dess verkningar på kroppen och skador av tungmetaller i vidare mening. Utskottet konstaterade att det fanns en bred vetenskaplig kompetens på tungmetall- och spårelementområdet i Uppsala och att värdefulla forskningsrön på området hade presenterats där. Utskottet såg positivt på den forskning på tungmetallområdet som bedrivs vid Uppsala universitet.
Metallbiologiskt centrum i Uppsala inrättades i Uppsala den 1 juli 1992 med uppgift att fungera som ett samverkansorgan för forskning och information om hur spårelement påverkar hälsan hos människor och djur.
Utbildningsutskottet har vid behandlingen av årets budgetproposition och en motion som innefattat en begäran om uttalande av riksdagen om vikten av ekonomiskt stöd till forskningen vid Metallbiologiskt centrum i Uppsala anfört att utskottet instämmer i vad motionärerna anför om att verksamheten vid Metallbiologiskt centrum är viktig och utgår från att berörda myndigheter prövar möjligheterna att göra erforderliga insatser för ifrågavarande forskning. Utskottet ansåg det inte påkallat med ett särskilt uttalande av riksdagen om vikten av fortsatt ekonomiskt stöd och avstyrkte motionen (bet. 1993/94:UbU5).
Socialutskottets bedömning
Enligt propositionen avser regeringen att ge Socialstyrelsen i uppdrag att diskutera med företrädare för de odontologiska fakulteterna om hur en förstärkning av kunskaperna om dentala biomaterial i grundutbildningen skall kunna ske. Frågan om en ökad satsning på materialkunskap och om tekniker vid behandling med alternativa material i efterutbildningen kommer att behandlas av den samordningsdelegation som regeringen har tillkallat med anledning av det av regeringen föreslagna förändrade ersättningssystemet för vuxna. Utskottet anser att motionsyrkandena So486 (s) yrkandena 4, 5 och 6, So493 (s) yrkandena 5 delvis och 7, So502 (c) yrkandena 5 och 6 samt Jo46 (s) yrkande 6 härigenom får anses i huvudsak tillgodosedda och avstyrks.
Utskottet vill framhålla betydelsen av forskning om amalgam och dess påverkan på människors hälsa. Något tillkännagivande till regeringen om detta behövs dock inte. Motionerna So441 (kds) yrkande 2, So460 (kds) yrkande 3, So478 (v) yrkande 2, So486 (s) yrkande 3, So493 (s) yrkandena 5 delvis och 6 samt So502 (c) yrkande 4 avstyrks.
Produktregister, biverkningsregister, m.m.
Motioner
I motion So502 av Marianne Andersson och Gunhild Bolander (c) begärs ett tillkännagivande om inrättande av produktregister (yrkande 2) och inrättande av biverkningsregister (yrkande 3). Alla komponenter i material som skall användas i munnen måste enligt motionärerna provas på samma sätt som läkemedel. Detta förutsätter att det finns ett produktregister med fullständig innehållsdeklaration för varje enskild produkt. Ett register för biverkningar av dentalmaterial måste därför införas och biverkningar redovisas på samma sätt som för läkemedel.
I motion So478 av Berith Eriksson m.fl. (v) hemställs att riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att dentalmaterial skall klassas som läkemedel (yrkande 3), att ett produktregister inrättas för tandvårdsmaterial (yrkande 4) och att ett biverkningsregister inrättas för tandvårdsmaterial (yrkande 5). Motionärerna anser att det inte är acceptabelt att det inte finns en fullständig varudeklaration på alla tandvårdsmaterial. Dentalmaterial bör klassas som läkemedel. Ett produktregister och ett biverkningsregister bör inrättas.
I motion So486 av Bo Nilsson m.fl. (s) begärs ett tillkännagivande om att Läkemedelsverket får resurser för att inrätta biverkningsregister för dentalmaterial (yrkande 7). Ett biverkningsregister måste inrättas enligt motionärerna. Registret kommer att kunna fungera så snart läkare, tandläkare och patienter får kunskap om vilka reaktioner tandvårdsmaterialen kan ge.
I motion So493 av Birgitta Dahl m.fl. (s) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om krav på innehållsdeklaration av tandvårdsmaterial (yrkande 9) och biverkningsregister (yrkande 10). Det är enligt motionärerna nödvändigt att införa en bra produktkontroll av tandvårdsmaterial. Samhället måste kräva att innehållet i tandvårdsmaterial deklareras på liknande sätt som gäller för läkemedel. Produktregister och biverkningsregister bör byggas upp enligt de riktlinjer riksdagen beslutat om.
I motion So460 av Carl Olov Persson och Liisa Rulander (kds) begärs ett tillkännagivande om vikten av att en omfattande produktkontroll av dentalmaterial införs (yrkande 2). Motionärerna anser att riksdagen bör medverka till att en omfattande produktkontroll för dentalmaterial införs samt att tillverkarna måste bevisa materialens lämplighet i fråga om hållbarhet, biokompatibilitet och elektrokemisk inaktivitet.
Bakgrund
Produktregister
Lagen (1993:584) om medicintekniska produkter trädde i kraft den 1 juli 1993 och är tillämplig på bl.a. dentala material (även provisoriska), däremot är inte läkemedelslagen (1992:859) tillämplig på dentala material.
Enligt 5 § lagen (1993:584) om medicintekniska produkter skall en medicinteknisk produkt vara lämplig för sin användning. Produkten är lämplig om den vid normal användning för sitt ändamål uppnår de prestanda som tillverkaren avsett och tillgodoser höga krav på skydd för liv, personlig säkerhet och hälsa hos patienter, användare och andra.
Enligt 6 § får regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer meddela de föreskrifter om krav på medicintekniska produkter och villkor som behövs till skydd för liv, personlig säkerhet eller hälsa. Sådana föreskrifter får avse väsentliga krav som ställs på produkterna, kontrollformer och förfarande när överensstämmelse med föreskrivna krav på produkttypen skall bestyrkas, märkning av produkterna eller deras förpackningar eller tillbehör samt sådan produktinformation som behövs för säkerheten, indelning i produktklasser, och andra åtgärder som behövs för att specialanpassade medicintekniska produkter som släpps ut på marknaden eller tas i bruk skall ha en tillfredsställande säkerhetsnivå.
Enligt 9 § får en medicinteknisk produkt släppas ut på marknaden eller tas i bruk i Sverige endast om den uppfyller de krav och villkor som gäller enligt 5 § eller enligt föreskrifter som meddelats med stöd av 6 §.
Enligt 4 § förordning (1993:876) om medicintekniska produkter är det Socialstyrelsen som skall meddela sådana föreskrifter om krav och villkor som anges i 6 § lagen om medicintekniska produkter.
Socialstyrelsen kommer att utfärda närmare föreskrifter för dentala material som skall träda i kraft den 1 januari 1995.
I betänkandet 1993/94:SoU3 (s. 8) konstaterade utskottet att dentala material numera omfattas av lagstiftningen om kontroll av medicintekniska produkter som trädde i kraft den 1 juli 1993. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får föreskriva att tillverkare eller ombud för denne här i Sverige skall lämna information om sina produkter. Skyldigheten omfattar även information om olyckor och skador för produkterna. Yrkandena om införande av produktkontroll och ett produktregister bör därmed, enligt utskottets mening, inte föranleda något initiativ från riksdagens sida. De aktuella motionerna avstyrktes. Riksdagen följde utskottet.
Biverkningsregister
Frågan om registrering av biverkningar av tandersättningsmaterial har tidigare behandlats av utskottet. I betänkandet 1988/89:SoU7 uttalade utskottet att forskningen vore i hög grad betjänt av ett register över rapporterade biverkningar av tandersättningsmaterial och ville därför starkt markera intresset av en skyndsam beredning inom regeringskansliet av de förslag som lagts i ämnet. Utskottet fann det dock inte nödvändigt med något tillkännagivande till regeringen i frågan.
I betänkandet 1989/90:SoU7 erinrade utskottet om vad det tidigare anfört i dessa frågor. Utskottet ansåg det i hög grad otillfredsställande att det fortfarande saknades en offentlig kontroll av tandlagningsmaterial. Frågan om tillsyn och kontroll av tandlagningsmaterial måste enligt utskottet få en snar lösning, och utskottet utgick ifrån att regeringen behandlade frågan med förtur. Något initiativ från riksdagens sida ansågs därför inte påkallat. Då aktuella motioner avstyrktes. Riksdagen följde utskottet.
I betänkandet 1989/90:SoU21 (s. 33), som i övrigt handlade om inrättandet av det nya Läkemedelsverket, gjorde utskottet följande bedömning. Utskottet har vid flera tillfällen tidigare uttalat att det enligt utskottets mening är angeläget att en offentlig kontroll av tandlagningsmaterial snarast kommer till stånd. Socialstyrelsen föreslog redan år 1986 att en sådan kontroll skulle införas. Vad gäller registrering av biverkningar finns i dag vid läkemedelsavdelningen redan väl etablerade rutiner för registrering och utvärdering av biverkningsreaktioner från läkemedel. Dentalmaterialens biverkningseffekter bör enligt socialstyrelsen utan alltför omfattande förändringar eller resurstillskott kunna registreras på motsvarande sätt. Utskottet förutsätter att regeringen kommer att beakta vad riksdagen uttalat i fråga om nödvändigheten av att få till stånd en kontroll och registrering av biverkningar av dentala material. Utskottet anser sig också kunna räkna med att frågan av regeringen kommer att behandlas med förtur utan något tillkännagivande från riksdagens sida.
De motioner som var uppe till behandling avstyrktes.
Socialstyrelsen gav år 1991 ut allmänna råd om utredning av patienter som sätter sina symtom i samband med kvicksilver från amalgam (SOSFS 1991:6). Allmänna råd ges dels vad gäller utredning av patienter som sätter sina symtom i samband med kvicksilver från amalgam, dels som allmänna rekommendationer om användning av amalgam (se ovan s. 7 f.).
På regeringens uppdrag redovisade Socialstyrelsen sommaren 1992 en försöksverksamhet med rapportering och registrering av biverkningar från dentala material. Av redovisningen framgick bl.a. följande. Försöksverksamheten ägde rum i Malmöhus läns landsting, Örebro läns landsting och Västerbottens läns landsting. Såväl tandläkare i folktandvården som privattandläkare omfattades av försöksverksamheten. Totala antalet patienter i undersökningen uppgick till ca 209 000. Det visade sig att biverkningsrapport inkom för 0,2 av patienterna. Inga allvarliga biverkningar i munhålan rapporterades i samband med försöksverksamheten. Socialstyrelsen konstaterar att frekvensen av biverkningar i munhålan från dentala material enligt försöket är mycket låg men att försöksstudien är av alltför ringa omfattning för att några frekvenssiffror skall kunna anges för hela tandvården i Sverige.
I betänkandet 1993/94:SoU3 anförde utskottet bl.a. följande. Frågan om avvecklingen av amalgam liksom frågan om registrering av biverkningar från dentala material bereds för närvarande inom regeringskansliet. Regeringens behandling av dessa frågor bör inte föregripas. Motionerna avstyrktes.
Enligt uppgift kommer Socialstyrelsen att, med anledning av lagen om medicintekniska produkter, utfärda föreskrifter innebärande skyldighet för tillverkare att till Socialstyrelsen rapportera olyckor och tillbud. Socialstyrelsen kommer att lägga upp en databas över ärenden som gäller rapporterade olyckor och tillbud.
Utskottets bedömning
Utskottet konstaterar att dentala material omfattas av lagstiftningen om medicintekniska produkter och att Socialstyrelsen kommer att utfärda närmare föreskrifter för dentala material. Utskottet vidhåller sin tidigare uppfattning om angelägenheten av produktkontroll och produktregister för dessa material. Motionerna får i huvudsak anses tillgodosedda. Motionerna So460 (kds) yrkande 2, So478 (v) yrkande 4, So493 (s) yrkande 9 samt So502 (c) yrkande 2 avstyrks.
Även motion So478 (v) yrkande 3 avstyrks.
Utskottet anser att i samband med Socialstyrelsens pågående arbete med föreskrifter med anledning av lagen om medicintekniska produkter skall snarast upprättas ett biverkningsregister för dentala material. Detta bör riksdagen, enligt utskottet, ge regeringen tillkänna med anledning av motionerna So478 (v) yrkande 5, So486 (s) yrkande 7, So493 (s) yrkande 10 och So502 (c) yrkande 3.
Barn- och ungdomstandvården
Motionen
I motion So433 av Inger Koch (m) begärs ett tillkännagivande om möjligheter att inom folktandvården mot avgift utföra viss barn- och ungdomstandvård. Motionären anför följande. Tandvårdslagen anger att folktandvården skall svara för regelbunden och fullständig tandvård för barn och ungdomar och att denna vård skall vara avgiftsfri för patienten. Inom vuxentandvården finns, genom tandvårdsförsäkringens utformning, en möjlighet för patienten att på egen bekostnad få sådan vård utförd som inte är av så stort behov att den ersätts inom tandvårdsförsäkringen. Inom barn- och ungdomstandvården finns inte motsvarande möjligheter för patienterna att inom folktandvården få vård utöver vad som behövs. Tandvårdslagen hindrar folktandvården att ens mot full betalning utföra sådan vård. Hos privatpraktiserande tandläkare kan emellertid patienten mot ersättning få all vård som önskas, även om det objektiva behovet inte är så stort. Detta gör att konkurrensen snedvrids. Tandvårdslagen bör ändras så att det blir tillåtet för landstingens folktandvård att mot betalning utföra sådan barn- och ungdomstandvård som ligger utanför vad som behövs för att uppnå ett funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat.
Tidigare behandling m.m.
I betänkandet 1992/93:SoU9 behandlades frågan om fritt tandläkarval för barn och ungdomar med anledning av regeringens proposition 1992/93:43 om ökad konkurrens i kommunal verksamhet. I propositionen föreslogs tillägg i socialtjänstlagen, hälso- och sjukvårdslagen, tandvårdslagen och lagen om försöksverksamhet med kommunal primärvård för att underlätta för kommuner och landsting att öka inslaget av konkurrens inom socialtjänsten, hälso- och sjukvården samt tandvården. Utskottet tillstyrkte de i propositionen framlagda lagförslagen.
Med anledning av en motion om fritt tandläkarval för barn och ungdomar hänvisade utskottet till sina tidigare uttalanden i betänkandet 1991/92:SoU15, då utskottet hänvisade till regeringsförklaringen, enligt vilken den grundläggande principen för förnyelse av de olika välfärdssystemen skall vara att skilja på offentlig kontroll och finansiering å ena sidan och produktion genom enskilda, kooperativa eller offentliga producenter å andra sidan. Utskottet hänvisade också till att det i regeringsförklaringen sägs att valfriheten för den enskilde måste öka.
Utskottet delade regeringens bedömning i propositionen beträffande ansvaret för barn- och ungdomstandvården. Utskottet utgick från att landstingen följer intentionerna i propositionen om att barn och ungdomar skall få frihet att välja tandläkare och var inte berett att förorda någon ytterligare ändring i tandvårdslagen än den regeringen föreslagit.
Riksdagen följde utskottet (rskr. 1992/93:105).
Genom ett tillägg till 5 § tandvårdslagen klargjordes att landstinget får sluta avtal med annan om att utföra landstingets uppgifter enligt lagen. Ändringen syftade till att öka inslaget av konkurrens inom den kommunala verksamheten.
Utskottet behandlade senast frågan om att inom folktandvården mot avgift utföra viss barn- och ungdomstandvård i betänkandet 1993/94:SoU3. Utskottet konstaterade då att frågan om en ny tandvårdsförsäkring bereddes inom regeringskansliet och att en proposition avsågs att bli överlämnad till riksdagen under hösten 1993. Utskottet vidhöll sin tidigare uppfattning. De då aktuella motionerna avstyrktes. Riksdagen följde utskottet.
Regeringen har i proposition 1993/94:93 (s. 68) uttalat att den ser positivt på ökad valfrihet att välja vårdgivare inom barn- och ungdomstandvården och att den avser att följa utvecklingen med uppmärksamhet.
Utskottets bedömning
Utskottet konstaterar att den fråga som tas upp i motion So433 är aktuell i regeringskansliet. Riksdagen bör enligt utskottet inte föregripa regeringens kommande behandling av frågan. Motionen avstyrks.
Hemställan
Utskottet hemställer
1. beträffande utbildning att riksdagen avslår motionerna 1993/94:So486 yrkandena 4--6, 1993/94:So493 yrkandena 5 delvis och 7, 1993/94:So502 yrkandena 5 och 6 samt 1993/94:Jo46 yrkande 6,
2. beträffande forskning att riksdagen avslår motionerna 1993/94:So441 yrkande 2, 1993/94:So460 yrkande 3, 1993/94:So478 yrkande 2, 1993/94:So486 yrkande 3, 1993/94:So493 yrkandena 5 delvis och 6 samt 1993/94:So502 yrkande 4, res. (s)
3. beträffande produktregister m.m. att riksdagen avslår motionerna 1993/94:So460 yrkande 2, 1993/94:So478 yrkande 4, 1993/94:So493 yrkande 9 och 1993/94:So502 yrkande 2,
4. beträffande klassning av dentala material som läkemedel att riksdagen avslår motion 1993/94:So478 yrkande 3, men. (v)
5. beträffande biverkningsregister att riksdagen med anledning av motionerna 1993/94:So478 yrkande 5, 1993/94:So486 yrkande 7, 1993/94:So493 yrkande 10 och 1993/94:So502 yrkande 3 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
6. beträffande barn- och ungdomstandvården att riksdagen avslår motion 1993/94:So433.
Stockholm den 21 april 1994 På socialutskottets vägnar Bo Holmberg
I beslutet har deltagit: Bo Holmberg (s), Sten Svensson (m), Göte Jonsson (m), Anita Persson (s), Ulla Orring (fp), Ingrid Andersson (s), Rosa Östh (c), Rinaldo Karlsson (s), Ingrid Hemmingsson (m), Jerzy Einhorn (kds), Leif Bergdahl (nyd), Maj-Inger Klingvall (s), Leif Carlson (m), Hans Karlsson (s) och Martin Nilsson (s).
Från Vänsterpartiet, som inte företräds av någon ordinarie ledamot i utskottet, har suppleanten Eva Zetterberg (v) närvarit vid den slutliga behandlingen av ärendet.
Reservation
Forskning (mom. 2)
Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Rinaldo Karlsson, Maj-Inger Klingvall, Hans Karlsson och Martin Nilsson (alla s) anser
dels att det avsnitt på s. 10 som börjar med "Utskottet vill" och slutar med "yrkande 4 avstyrks." bort ha följande lydelse:
Utskottet vill framhålla betydelsen av forskning om amalgam och dess påverkan på människors hälsa. Kvicksilver påverkar kroppen på många olika sätt. Eftersom kvicksilver påverkar många av kroppens mekanismer finns det inte något speciellt sjukdomssymtom som man direkt kan hänföra till kvicksilverpåverkan. Det krävs både ökad forskning om sjukdomsbilden och forskning om olika möjligheter att mäta kvicksilver i kroppens olika organ. Först då kan läkarnas prognoser bli säkra. Regeringen bör snarast se över forskningen inom detta område.
Vad utskottet nu anfört bör riksdagen, med anledning av motionerna So441 (kds) yrkande 2, So460 (kds) yrkande 3, So478 (v) yrkande 2, So486 (s) yrkande 3, So493 (s) yrkandena 5 delvis och 6 samt So502 (c) yrkande 4, som sin mening ge regeringen till känna.
dels att utskottet under mom. 2 bort hemställa: 2. beträffande forskning att riksdagen med anledning av motionerna 1993/94:So441 yrkande 2, 1993/94:So460 yrkande 3, 1993/94:So478 yrkande 2, 1993/94:So486 yrkande 3, 1993/94:So493 yrkandena 5 delvis och 6 samt 1993/94:So502 yrkande 4 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
Meningsyttring av suppleant
Meningsyttring får avges av suppleant från Vänsterpartiet, eftersom partiet inte företräds av ordinarie ledamot i utskottet.
Eva Zetterberg (v) anför:
1. Forskning (mom. 2)
Den seriösa forskningen om hur långvarig exponering av kvicksilver, och även andra giftiga tungmetaller påverkar människor och djur måste fortsätta. Vid Metallbiologiskt centrum i Uppsala där Uppsala universitet, Sveriges lantbruksuniversitet, Akademiska sjukhuset, Sveriges Geologiska undersökning och Statens veterinärmedicinska anstalt samarbetar, bedrivs omfattande forskning om kvicksilvrets påverkan på människor och djur. Allt från grundforskning om var kvicksilver finns i miljön, hur det tas upp av försöksdjur och människor, dess påverkan och till hur man avlägsnar det. Det bedrivs också klinisk forskning vid flera olika kliniker vid Akademiska sjukhuset där forskningsresultaten omedelbart kan omsättas i behandling av patienter. Jag instämmer i yrkandet i reservationen.
2. Klassning av dentala material som läkemedel (mom. 4)
Jag anser i likhet med motionärerna i motion So478 yrkande 3 att dentalmaterial skall klassas som läkemedel.
Mot bakgrund av det anförda anser jag att utskottet under mom. 4 borde ha hemställt:
4. beträffande klassning av dentala material som läkemedel att riksdagen med anledning av motion 1993/94:So478 yrkande 3 som sin mening ger regeringen till känna vad ovan anförts,
Innehållsförteckning
Sammanfattning 1 Motionerna 1 Utskottet 3 Forskning och utbildning om amalgam 3 Produktregister, biverkningsregister, m.m. 10 Barn- och ungdomstandvården 14 Hemställan 15 Reservation (s) 16 Meningsyttring av suppleant 17