Åligganden för personal inom hälso- och sjukvården m.m.
Betänkande 1993/94:SoU26
Socialutskottets betänkande
1993/94:SOU26
Åligganden för personal inom hälso- och sjukvården m.m.
Innehåll
1993/94
SoU26
Sammanfattning
I betänkandet behandlas regeringens proposition 1993/94:149 Åligganden för personal inom hälso- och sjukvården m.m. och tolv motionsyrkanden med anledning av propositionen.
I betänkandet behandlas även Riksdagens revisorers förslag angående disciplinärenden inom hälso- och sjukvården (1993/94:RR7) samt en motion som väckts med anledning av förslaget.
I betänkandet behandlas också två motionsyrkanden från den allmänna motionstiden 1993 och ett yrkande från den allmänna motionstiden 1994.
I huvudsak ställer sig utskottet bakom regeringens förslag till lag om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården (åliggandelagen) och lag om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område (disciplinpåföljdslagen) samt följdlagstiftning.
Utskottet anser dock att förslaget till 27 § i disciplinpåföljdslagen, innebärande att Socialstyrelsen även om den inte är part skall beredas tillfälle att yttra sig till hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, bör avslås eftersom ett genomförande av en sådan bestämmelse skulle få till följd bl.a. att handläggningstiderna hos ansvarsnämnden regelmässigt skulle förlängas med flera månader.
Utskottet anser vidare att ikraftträdandetidpunkten för lagförslagen bör vara den 1 oktober 1994 i stället för den 1 juli som regeringen föreslagit.
I ett flertal frågor anser utskottet att tillkännagivanden bör göras till regeringen.
Utskottet anser att det råder viss oklarhet om och i så fall i vilken utsträckning skolpsykologerna och vissa andra som arbetar med individinriktad patientvård utanför den traditionella hälso- och sjukvården tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen. Utskottet anser därför att denna fråga bör övervägas ytterligare.
Utskottet anser, med anledning av riksdagens revisorers förslag, att det finns skäl att överväga att komplettera det i propositionen föreslagna sanktionssystemet med ett system med krav på arbete under arbetsledning eller kompletterande utbildning. Regeringen bör återkomma till riksdagen med förslag. I detta sammanhang bör, enligt utskottet, också frågan om ett riksövergripande register över hälso- och sjukvårdspersonalen som tilldömts påföljd och därmed sammanhängande frågor övervägas ytterligare. Regeringen bör därefter återkomma till riksdagen med förslag.
Mot bakgrund av bl.a. revisorernas förslag på området anser utskottet att frågan om att öka möjligheterna till interimistisk delegitimering bör tas upp på nytt.
Utskottet anser vidare att förskrivningsrätten när det gäller anabola steroider och andra dopningsmedel som är läkemedel bör kunna begränsas. Regeringen bör återkomma till riksdagen med förslag till ändringar.
Utskottet anser slutligen också att det är viktigt med en enhetlig policy när det gäller Socialstyrelsens anmälan av frågor om disciplinpåföljd till HSAN.
Propositionen
I proposition 1993/94:149 om Åligganden för personal inom hälso- och sjukvården m.m. föreslår regeringen (Socialdepartementet) -- efter hörande av Lagrådet -- att riksdagen antar i propositionen framlagda förslag till
1. lag om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården, 2. lag om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område, 3. lag om ändring i lagen (1992:860) om kontroll av narkotika, 4. lag om ändring i lagen (1961:181) om försäljning av teknisk sprit och alkoholhaltiga preparat, 5. lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), 6. lag om ändring i lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m., 7. lag om ändring i patientjournallagen (1985:562), 8. lag om ändring i sekretesslagen (1980:100).
Lagförslagen fogas till betänkandet som bilaga 1.
Riksdagens revisorers förslag
Revisorerna föreslår sammanfattningsvis följande:
1. beträffande tillsynsmyndighetens register att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad revisorerna anfört om behovet av ett riksövergripande register över hälso- och sjukvårdspersonal som tilldömts påföljder av Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd,
2. beträffande lämplighetsprövning för patientrelaterade yrken m.m. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad revisorerna anfört om dels utformning av lämplighetskriterier för antagning till högskoleutbildning och legitimering när det gäller patientrelaterade yrken, dels frågor rörande avskiljande till sådana yrken,
3. beträffande sanktionssystem för hälso- och sjukvårdspersonal m.m. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad revisorerna anfört om behovet av ett mer ändamålsenligt sanktionssystem och om ökade möjligheter till interimistisk delegitimering,
4. beträffande information till allmänheten m.m. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad revisorerna anfört om behovet av information till allmänheten och inrättandet av en funktion som statlig patientombudsman samt omprövning av lagen om förtroendenämnder,
5. beträffande tillsyn att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad revisorerna anfört om inrättandet av en oberoende tillsynsfunktion,
6. beträffande medicinteknisk utrustning att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad revisorerna anfört om tillsyn över medicinteknisk utrustning.
Motioner
Motioner väckta med anledning av propositionen
1993/94:So54 av Bo Holmberg m.fl. (s) vari yrkas
1. att riksdagen beslutar avslå proposition 1993/94:149,
2. att riksdagen hos regeringen begär att det tas fram en samlad lagstiftning om tillsynen av såväl enskilda som offentligt drivna hälso- och sjukvårdsinrättningar,
3. att riksdagen beslutar avslå förslaget att Socialstyrelsen alltid skall beredas möjlighet att yttra sig över ärenden i Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN),
4. att riksdagen hos regeringen begär att förslaget till lag om disciplinpåföljd m.m. kompletteras med möjlighet för HSAN att interimistiskt återkalla legitimation vid grov oskicklighet i yrkesutövningen eller vid allvarlig misstanke om grovt brott,
5. att riksdagen hos regeringen begär att förslaget till lag om disciplinpåföljd m.m. kompletteras med ett system med arbete under arbetsledning som mellanform mellan varning och återkallande av legitimation,
6. att riksdagen hos regeringen begär att förslaget till lag om disciplinpåföljd m.m. ändras så att disciplinpåföljd får åläggas även vid brister av behandlingen av avlidna,
7. att riksdagen hos regeringen begär att förslaget till lag om disciplinpåföljd kompletteras med möjlighet för HSAN att begränsa eller dra in förskrivningsrätten när det gäller anabola steroider,
8. att riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts angående oklarheter om skolpsykologernas tillhörighet till hälso- och sjukvårdspersonalen,
9. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om definition av begreppet närstående.
1993/94:So55 av Inger Koch (m) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att lagen tillämpas generellt för laboratorier som utför provtagning och analyser för hälso- och sjukvårdens räkning.
1993/94:So56 av Gullan Lindblad (m) vari yrkas
1. att riksdagen beslutar att 12 § tillsynslagen tillämpas så att anmälan till HSAN kan underlåtas endast i de fall då samtliga omständigheter talar mot en disciplinpåföljd,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att arbetet med att åstadkomma en så enhetlig policy som möjligt vad gäller anmälan från Socialstyrelsen till HSAN intensifieras.
Motion väckt med anledning av Riksdagens revisorers förslag
I motion 1993/94:So59 av Bo Holmberg m.fl. (s) hemställs
1. att riksdagen beslutar avslå förslaget om lämplighetsprövning vid intagning till högskoleutbildning när det gäller patientrelaterade yrken,
2. att riksdagen beslutar avslå förslaget om inrättande av en funktion som statlig patientombudsman och om omprövning av lagen om förtroendenämnder,
3. att riksdagen beslutar avslå förslaget om att inrätta en oberoende tillsynsmyndighet,
4. att riksdagen beslutar avslå förslaget om råd och anvisningar beträffande medicinteknisk utrustning.
Motioner väckta under den allmänna motionstiden 1993
1992/93:So491 av Jerzy Einhorn m.fl. (kds) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av skyndsam översyn av enskilda sjukvårdsinrättningar eventuellt genom en komplettering av den gällande hälso- och sjukvårdslagen.
1992/93:So493 av Pontus Wiklund (kds) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av ett forum för anmälan av upplevd otillfredsställande vård på grund av bristande resurser.
Motion väckt under den allmänna motionstiden 1994
1993/94:So432 av Gunnar Thollander och Kjell Nilsson (s) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om förlängning av preskriptionstiden för ärenden som behandlas av Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.
Utskottet
Bakgrund
Bestämmelser om hälso- och sjukvårdspersonalens ansvar och skyldigheter för vården är utspridda i ett flertal författningar på olika nivåer. Grundläggande bestämmelser för hälso- och sjukvården finns i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL. Bestämmelser om personalens åligganden finns bl.a. i lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. och för vissa yrkesgrupper i särskilda instruktioner och reglementen m.fl. författningar.
Statens tillsyn över hälso- och sjukvården bedrivs dels med avseende på själva vårdverksamheten (verksamhetstillsyn), dels i förhållande till de personer som arbetar i vårdverksamheten (individtillsyn).
Verksamhetstillsynen avser hälso- och sjukvårdsverksamheten som sådan, t.ex. hur den är organiserad, vårdutbudets omfattning, den medicintekniska utrustningen och personaltillgången. Den statliga verksamhetstillsynen med avseende på den allmänna hälso- och sjukvården inklusive tandvården utövas av Socialstyrelsen. Hälso- och sjukvårdsverksamhet som förekommer som en del av annan verksamhet, exempelvis inom kriminalvården och skolan, står dock under tillsyn av Kriminalvårdsstyrelsen respektive Skolverket som en del i dessa myndigheters verksamhetsansvar.
Individtillsynen tar sikte på hälso- och sjukvårdspersonalens yrkesutövning och avser det sätt på vilket den enskilde yrkesutövaren utför sina åligganden inom hälso- och sjukvården. Bestämmelserna om tillsynen över hälso- och sjukvårdspersonalen finns i huvudsak i lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl., den s.k. tillsynslagen. Individtillsynen utövas av Socialstyrelsen oavsett om det rör sig om personal inom allmän eller enskild vård. Frågor om disciplinpåföljd och återkallelse av legitimation m.m. för hälso- och sjukvårdspersonalen enligt tillsynslagen prövas av Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN).
Regeringen beslutade år 1987 att tillsätta en utredning för att se över tillsynslagen samt vissa närliggande frågor. I september 1989 överlämnade Tillsynsutredningen ett delbetänkande Förenklad handläggning hos HSAN m.m. (SOU 1989:80). Utredningens huvudbetänkande Tillsynen över hälso- och sjukvården (SOU 1991:63) överlämnades i augusti 1991.
I de för Tillsynsutredningen utfärdade direktiven (dir. 1987:21) erinrades bl.a. om att det utöver bestämmelserna i tillsynslagen finns särskilda föreskrifter för flera personalgrupper. Det kunde enligt direktiven även i fortsättningen finnas anledning att reglera vissa skyldigheter för denna personal genom bestämmelser utöver dem i tillsynslagen. En uppgift för utredningen skulle därför vara att överväga i vilken utsträckning hälso- och sjukvårdspersonalen borde omfattas av en sådan reglering. Bestämmelserna borde så långt möjligt förenklas, göras enhetliga och samlas i en författning. Denna deluppgift för Tillsynsutredningen drogs emellertid tillbaka, och regeringen förordnade i december 1991 en särskild utredare att fullgöra denna uppgift. Departementspromemorian Samordnade bestämmelser om åligganden för hälso- och sjukvårdspersonalen (Ds 1992:61) överlämnades i juni 1992.
När det gäller tillsynen av enskild vårdverksamhet ansåg Tillsynsutredningen att stadgan (1970:88) om enskilda vårdhem borde ses över och förändras. I november 1992 tillsatte regeringen en arbetsgrupp för denna uppgift. Gruppen redovisade sitt arbete i maj 1993 i Enskild vård och omsorg -- offentlig tillsyn (Ds 1993:38). Arbetsgruppens förslag innebär i korthet såvitt avser hälso- och sjukvården att den enskilda vårdhemsstadgan upphävs och att tillsynen över den enskilda hälso- och sjukvården regleras i hälso- och sjukvårdslagen genom att Socialstyrelsens verksamhetstillsyn enligt 27 § HSL och regeringens och Socialstyrelsens möjlighet att meddela föreskrifter enligt 28 § samma lag utvidgas till att omfatta även den enskilda hälso- och sjukvården. Enligt förslaget skall all enskild hälso- och sjukvård i tillsynshänseende behandlas på samma sätt. Det skall inte heller vara någon skillnad mellan tillsynen över privat och offentlig verksamhet. Arbetsgruppen har pekat på den begränsade rätt till verksamhetstillsyn som Socialstyrelsen har då det gäller landstingens och kommunernas hälso- och sjukvård. När det gäller socialtjänstlagen har gruppen föreslagit att det skall finnas en medicinskt ansvarig sjuksköterska även för hälso- och sjukvård i särskilda boendeformer i enskild regi samt att hälso- och sjukvård som ingår i sådan verksamhet skall omfattas av länsstyrelsens tillsyn. Förslaget har remissbehandlats och frågan bereds för närvarande i regeringskansliet.
I april 1992 lämnade utskottet förslag om nya granskningsärenden till Riksdagens revisorer. Utskottet anförde bl.a. att det kunde vara lämpligt att Riksdagens revisorer övervägde att granska handläggningen av ärenden om disciplinärt ansvar eller återkallelse av legitimation m.m. -- framför allt Socialstyrelsens roll och samspelet mellan styrelsen och ansvarsnämnden.
I december 1993 presenterade Riksdagens revisorer en rapport Disciplinärenden inom hälso- och sjukvården (1993/94:4) vilken remissbehandlades.
Förslaget till riksdagen angående disciplinärenden inom hälso- och sjukvården lades fram i slutet av mars 1994.
Kort tid innan revisorerna lade fram sitt förslag överlämnade regeringen proposition 1993/94:149 med förslag till lag om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården och till lag om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område. Samtidigt föreslog regeringen att lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. upphävs. Till grund för regeringens förslag ligger i huvudsak Tillsynsutredningens betänkande Tillsynen över hälso- och sjukvården (SOU 1991:63).
Förslaget i propositionen i huvuddrag
I propositionen anförs bl.a. att Tillsynsutredningen tillsattes bl.a. mot bakgrund av att framställningar och påpekanden hade gjorts om behovet av att se över främst tillsynslagen. Även förändringar som skett under de senaste åren aktualiserar, enligt propositionen, behov av förändringar. Antalet privata vårdgivare har ökat och nya verksamhetsformer som entreprenadverksamhet och personalkooperativ har vuxit fram. Konkurrens mellan olika vårdgivare inom hälso- och sjukvården blir också allt vanligare. Antalet ärenden hos hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) har ökat kraftigt vilket ställer högre krav på ett mera effektivt förfarande. Socialstyrelsens tillsyn har fått en starkare inriktning mot att upptäcka och komma till rätta med s.k. systemfel och därmed förebygga olika risker i vården i framtiden snarare än att ställa enskilda individer till ansvar.
Bestämmelser om hälso- och sjukvårdspersonalens åligganden finns förutom i tillsynslagen även i instruktioner och reglementen vilka fastställdes på 1960- resp. 1970-talen och numera kommit att bli otidsenliga. Enligt propositionen finns därför ett behov av revision på detta författningsområde för att skapa överblick såväl för den enskilde yrkesutövaren som för patienter.
För att åstadkomma en bättre överskådlighet föreslås att de regler som avser personalens allmänna skyldigheter och Socialstyrelsens tillsyn över personalen samlas i en särskild lag, lag om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården. Det övergripande syftet med de föreslagna lagbestämmelserna är, enligt propositionen, att säkerställa en god kvalitet i vården och en hög patientsäkerhet samt att förebygga sådana risker för patienterna som kan undvikas.
Den föreslagna lagen om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område skall enligt propositionen tillförsäkra patienterna en opartisk prövning när de anser sig ha fått felaktig vård eller behandling inom hälso- och sjukvården. Lagen skall också tillförsäkra den utpekade personalen rättssäkerhet i förfarandet. Den sistnämnda lagen har ett mer begränsat tillämpningsområde än den förstnämnda.
Lagstiftningen föreslås träda i kraft den 1 juli 1994. Samtidigt föreslås att lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. upphävs.
Enligt propositionen har regeringen för avsikt att under innevarande riksmöte återkomma till riksdagen i den del av förslagen som redovisats av den nyss nämnda arbetsgruppen och som rör tillsynen över enskild vårdverksamhet.
Förslaget från revisorerna i huvuddrag
En av huvudfrågorna för revisorernas granskning har varit huruvida Socialstyrelsen skall föra register över personal som tilldelats påföljder av HSAN. Revisorerna föreslår att regeringen uppdrar åt Socialstyrelsen att upprätta ett riksövergripande register över personal som tilldömts sådana påföljder.
Revisorerna föreslår vidare att regeringen ges i uppdrag att utforma kriterier i fråga om lämplighet vid antagning till högskolestudier för patientorienterade yrken och vid legitimering av sjukvårdspersonal. Även regler för avskiljande under studietiden när det gäller studerande till yrken inom hälso- och sjukvården behöver enligt revisorerna utformas.
Revisorerna föreslår också att ett nytt sanktionssystem utarbetas, vilket bl.a. bör omfatta ökade möjligheter till interimistisk delegitimering.
När det gäller information till allmänheten anser revisorerna att den behöver förbättras, framför allt information vad gäller enskildas möjligheter att klaga på behandling och bemötande. Revisorerna föreslår att lagen om förtroendenämndsverksamhet omprövas och att möjligheterna övervägs att i stället inrätta ett organ som fungerar som statlig patientombudsman.
Revisorerna föreslår vidare att den statliga tillsynen över hälso- och sjukvården bör vara enhetlig, bedrivas fristående och med hög kompetens.
Slutligen föreslår revisorerna att Socialstyrelsen får i uppdrag att -- utifrån patienternas säkerhet -- utforma råd och anvisningar för hur regler i fråga om utbildning och hantering av medicinteknisk utrustning skall utformas och därefter systematiskt kontrollera att dessa råd och anvisningar följs.
Fråga om avslag på propositionen m.m.
I motion 1993/94:So54 av Bo Holmberg m.fl. (s) begärs att riksdagen avslår propositionen (yrkande 1). I yrkande 2 hemställs att riksdagen hos regeringen begär förslag till en samlad lagstiftning om tillsynen av såväl enskilda som offentligt drivna hälso- och sjukvårdsinrättningar. Motionärerna anser att förslagen i propositionen bör samordnas med förslag om tillsyn av enskilda vårdgivare. En samlad tillsynslagstiftning bör utformas med hänsyn till de förhållanden som nu råder inom hälso- och sjukvården med fler inslag av icke-offentliga driftsformer, upphandling och konkurrens.
I en motion från den allmänna motionstiden tas också frågan om lagstiftningen för de enskilda hälso- och sjukvårdsinrättningarna upp.
I motion 1992/93:So491 av Jerzy Einhorn m.fl. (kds) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av en skyndsam översyn av enskilda sjukvårdsinrättningar eventuellt genom en komplettering av den gällande hälso- och sjukvårdslagen. Motionärerna anför att det sedan länge varit angeläget med en översyn av bestämmelserna gällande enskilda sjukvårdsinrättningar för att anpassa dessa till den utveckling som har skett och den utveckling som kommer. Med hänvisning härtill och riskerna som är förenade med verksamhetstillsyn som inte är anpassad till utvecklingen anser motionärerna att översynen av reglerna bör ske skyndsamt.
Utskottets bedömning
Utskottet har vid en utfrågning av statssekreteraren Göran Rådö, Socialdepartementet, erfarit att regeringen aktivt bereder frågan om verksamhetstillsynen inom hälso- och sjukvården på grundval bl.a. av förslagen från arbetsgruppen för översyn av stadgan för enskilda vårdhem. Socialdepartementet räknar med att en proposition kan lämnas till riksdagen i höst.
En utgångspunkt för arbetet är, enligt uppgift, att verksamhetstillsynen skall vara neutral i förhållande till huvudmannaskapet för en hälso- och sjukvårdsinstitution. Frågan om verksamheten drivs i offentlig eller privat regi skall således inte påverka rätten till insyn i verksamheten, eller tillsynens arbetsmöjligheter och möjligheter att ingripa. I dagsläget är bestämmelserna om tillsyn av enskilda vårdinrättningar betydligt mindre utvecklade än i fråga om offentliga inrättningar.
En andra utgångspunkt i arbetet är, att tillsynsarbetet skall utgå från att kretsen av tillsynsobjekt tydligt markerats genom ett obligatoriskt anmälningsförfarande som bör gälla såväl offentliga som enskilda vårdgivare. Anmälningsförfarandet kan därvid komma att också omfatta mera betydande förändringar i verksamheten i redan etablerade institutioner. I samband därmed överväger regeringen frågan om ett sådant anmälningsförfarande skall kunna kombineras med ett krav på tillstånd för vissa typer av verksamhet. En möjlighet som kommer att prövas är att regeringen eller Socialstyrelsen skall kunna förordna att tillståndsprövning skall ske för former av medicinsk verksamhet, där den medicinska risken för den enskilde är särskilt hög och där den enskilde har särskilt svårt att själv bilda sig en uppfattning om vårdens kvalitet.
En tredje utgångspunkt för det pågående arbetet är att tillsynens vikt ytterligare kommer att markeras bl.a. med hänvisning till de stora förändringar i drift- och ansvarsformer inom sjukvården som pågår. Därvid prövas frågan om tillsynsmyndigheten skall kunna meddela föreskrifter för bedrivande av vården vid en viss vårdinrättning om kraven på hälso- och sjukvården särskilt påtagligt riskerar att åsidosättas, och då andra möjligheter till skydd av de allmänna intressena uttömts. En sådan nyordning föranleder, enligt regeringen, att ansvaret för mottagandet av anmälningar, tillståndsprövning och tillsyn koncentreras till Socialstyrelsen. Härvid måste en ordning för överprövning av ställningstaganden från myndighetens sida också utarbetas.
En fjärde utgångspunkt är att den information om verksamheten, kvalitet och resultat som krävs för uppföljning och tillsyn skall tillgodoses på samma sätt, oavsett om kraven på uppgiftslämnande riktar sig till enskilda eller offentliga vårdinstitutioner. I beredningen av det nu aktuella lagkomplexet kommer denna principfråga att övervägas av regeringen.
Genomförandet av de förändringar vad gäller verksamhetstillsynen, som sålunda nu förbereds i regeringskansliet, måste ske successivt för att undvika onödig byråkrati. Anmälningsskyldigheten och -- i förekommande fall -- tillståndsskyldigheten bör således inte omedelbart omfatta pågående verksamhet vid nu existerande institutioner.
Utskottet anser mot bakgrund av inriktningen av det pågående beredningsarbetet i regeringskansliet att propositionen inte bör avslås. Utskottet vill samtidigt understryka att övergångsperioden vid genomförandet av regeringens kommande förslag om verksamhetstillsynen bör vara begränsad i tiden så att en ny ordning kan komma i tillämpning utan ytterligare dröjsmål. Motionärerna i motion So54 (s) yrkandena 1 och 2 samt 1992/93:So491 (kds) är delvis tillgodosedda. Motionsyrkandena avstyrks.
Förslaget till lag om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården
Personkretsen (1 §)
Propositionen
Regeringen föreslår att bestämmelserna om åligganden för hälso- och sjukvårdspersonalen och Socialstyrelsens tillsyn över personalens yrkesutövning skall gälla dem som har legitimation för yrke inom hälso- och sjukvården, personal vid vårdinrättningar som medverkar i vård, undersökning och behandling av patienter, den som i annat fall i vård, undersökning eller behandling biträder en legitimerad yrkesutövare, personal inom detaljhandel med läkemedel för vilken särskilda föreskrifter gäller, personal inom Apoteksbolaget Aktiebolags giftinformationsverksamhet, personal vid larmcentral som förmedlar hjälp eller lämnar råd och upplysningar till vårdsökande samt arbetsterapeuter i vad avser åtgärder för att förebygga, utreda eller behandla medicinska besvär. Vidare skall regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, Socialstyrelsen kunna föreskriva att andra grupper av yrkesutövare skall omfattas av bestämmelserna. Medborgare i länder som omfattas av EES-avtalet och som är behöriga att tillhandahålla tjänster inom yrket under tillfälligt besök i Sverige utan att ha svensk legitimation skall också omfattas av bestämmelserna.
Viss stödpersonal inom hälso- och sjukvårdsorganisationen, dvs. personal som har arbetsuppgifter som varken direkt eller indirekt gäller patientarbete avseende undersökning, vård och behandling, föreslås inte omfattas av lagen, liksom inte heller sådan administrativ personal, oavsett utbildning, vars verksamhet inte direkt berör vård och behandling i enskilda fall.
Medicin-teknisk personal och sjukhusfysiker föreslås däremot omfattas, liksom personal med administrativa uppgifter av direkt betydelse för hälso- och sjukvårdens kvalitet och patienternas trygghet och säkerhet i vården.
Personal vid sjukvårdslaboratorier i privat regi föreslås omfattas under förutsättning att de leds av en legitimerad yrkesutövare.
Tandtekniker föreslås normalt inte omfattas av åliggandelagen.
Personal inom socialtjänsten och inom verksamheten med stöd och service till vissa funktionshindrade föreslås omfattas av åliggandelagen endast i den mån de som biträde åt en legitimerad yrkesutövare deltar i hälso- och sjukvård.
I propositionen anges beträffande laboratorier som leds av en person som inte är legitimerad, t.ex. av en laboratorieassistent, att det skulle föra för långt att generellt föra in all sådan personal under den nya lagstiftningen. Bl.a. måste, enligt propositionen, beaktas svårigheterna för Socialstyrelsen att följa och utöva tillsyn över sådan verksamhet samt svårigheterna att beivra eventuella fel om ingen legitimerad yrkesutövare kan göras ansvarig. Den som anlitar ett sådant laboratorium har, enligt propositionen, ansvaret för att kontrollera att laboratoriet uppfyller de krav som bör ställas. Regeringen avser att återkomma till frågan om tillsynen över de fristående laboratorierna i samband med översynen av tillsynen av de enskilda vårdgivarna.
Skolpsykologernas ställning m.m.
I propositionen anges vidare (s. 56--57) att legitimerade yrkesutövare som arbetar utanför den traditionella hälso- och sjukvårdsorganisationen i den utsträckning de har hälso- och sjukvårdsuppgifter liksom hittills bör omfattas av bestämmelserna. Som exempel nämns psykologer inom skolans elevvård och kriminalvården. Om den legitimerade personen arbetar med uppgifter av annat slag än hälso- och sjukvård föreslås åliggandelagen däremot inte vara tillämplig.
I redovisningen av remissvaren i anledning av utredningsbetänkandet återges (s. 157 i prop.) att Sveriges Psykologförbund anser att det i förarbetena nu tydligt bör anges att legitimerade psykologer, som bedriver patientvård, i tillsynslagens mening, omfattas av tillsynslagen.
I sekretesslagen (1980:100) finns bestämmelser (huvudregeln) om sekretessen på hälso- och sjukvårdsområdet i 7 kap. 1 §. I kommentaren (Corell m.fl. s. 135) anges bl.a. att hälso- och sjukvård kan utgöra inslag i annan förvaltning. Som exempel nämns inom skolväsendet och inom kriminalvården m.fl. I 7 kap. 9 § finns bestämmelser om sekretessen på elevvårdsområdet för uppgifter hos psykolog och kurator. I kommentaren (s. 161--162) sägs att i fråga om den elevvård som sker inom ramen för skolhälsovården tillämpas bestämmelserna i 7 kap. 1 §.
Frågan om sekretesskyddet för uppgifter hos skolpsykolog behandlades av konstitutionsutskottet, KU, i betänkandet 1988/89:KU25. Däri behandlades regeringens proposition 1988/89:67 om sekretessfrågor inom undervisningsväsendet m.m. samt följdmotioner.
KU refererade bl.a. följande (s. 4--5):
I förevarande avsnitt i propositionen behandlades en framställning från Sveriges psykologförbund till justitiedepartementet, vari begärts att den särskilda elevvården hos skolpsykolog skall -- på samma sätt som den elevvård som bedrivs av skolläkare och skolsköterskor -- betraktas som en självständig verksamhet i förhållande till elevvården i övrigt. Skulle en sådan ordning införas skulle den innebära att skolpsykolog -- i motsats till vad som gäller i dag -- inte får lämna ut sekretesskyddad information till annan personal inom skolan, såvida inte någon sekretessbrytande regel är tillämplig. Enligt 1 kap. 3 § sekretesslagen gäller nämligen lagens bestämmelser om sekretess myndigheter emellan också i förhållanden mellan olika självständiga verksamhetsgrenar inom samma myndighet. Psykologförbundet har i sin framställning bl.a. framhållit att skolpsykologer måste, för att kunna upprätthålla en förtroendefull relation till den enskilde, kunna garantera åtminstone samma sekretesskydd som inom skolhälsovården. Sistnämnda verksamhet och skolans verksamhet i övrigt anses, som framgått ovan, utgöra sådana verksamhetsgrenar som är att betrakta som självständiga i förhållande till varandra. För uppgifter inom den verksamhet som bedrivs av skolpsykologer gäller -- liksom inom skolhälsovården -- sekretess med ett omvänt skaderekvisit, dvs presumtion för sekretess, medan en sekretssbestämmelse med ett rakt skaderekvisit, dvs presumtion för offentlighet, gäller i fråga om uppgifter inom elevvården i övrigt. -- -- --
I två motioner förordas en sådan förstärkning av sekretesskyddet som Psykologförbundet begärt. -- -- --
Konstitutionsutskottets bedömning
Utskottet får anföra följande. Som framhållits i propositionen kan verksamheten inom den särskilda elevvården inte anses vara sådan att den är att anse som en självständig verksamhetsgren i förhållande till elevvården i övrigt. Sekretess gäller alltså i princip inte hos den särskilda elevvården gentemot övriga delar av skolan. I propositionen har på anförda skäl (prop. s. 11 f.) gjorts den bedömningen att det inte föreligger sådant behov av ytterligare sekretess på skolans område, att det finns skäl att ändra den nuvarande sekretessregleringen. Utskottet kan i allt väsentligt instämma i de skäl för denna ståndpunkt som redovisats i propositionen.
I ärendet har bl.a. gjorts gällande att det, för att ett framgångsrikt psykologarbete skall kunna bedrivas och för att den enskilde eleven eller elevens föräldrar skall våga lämna uppgifter till skolpsykologer, krävs att dessa kan garantera samma sekretesskydd som gäller inom elevhälsovården. Enligt utskottet innebär emellertid den gällande sekretessregleringen på området -- tillämpad med omdöme och förnuft -- ett skydd för skolpsykologerna som i praktiken inte i större utsträckning skiljer sig från skyddet inom elevhälsovården. Utskottet vill dock i likhet med vad som anförts i propositionen understryka att det självfallet är av vikt att berörd personal har helt klart för sig hur de aktuella bestämmelserna bör tillämpas och utskottet utgår ifrån att regeringen och berörda myndigheter, om ett informationsbehov visar sig föreligga, tillser att detta tillgodoses. -- -- --
Motionsyrkandena avstyrktes.
I proposition 1984/85:189 om patientjournallag m.m. lades fram förslag om grundläggande bestämmelser om patientjournaler inom hälso- och sjukvården. I propositionen (s. 13--14) sägs att lagen gäller även i de fall hälso- och sjukvården inte utövas i självständiga former, såsom förekommer inom t.ex. skolhälsovården. Vid all undersökning, vård och behandling av patienter inom hälso- och sjukvården skall patientjournal föras. Kraven på journalföring bör dock gälla endast den individuellt inriktade verksamheten inom hälso- och sjukvården. Utskottet tillstyrkte förslaget i dessa delar (SoU 1984/85:33).
Av ett beslut den 9 december 1992 av HSAN (dnr. 1260/90:6) framgår att en anmälan mot en skolpsykolog inte har tagits upp till prövning. Under rubriken Bedömning har Ansvarsnämnden anfört att skolpsykologer inte anses meddela vård till patienter och därför följaktligen inte heller hör till hälso- och sjukvårdspersonal. Nämnden har åberopat bestämmelserna i sekretesslagen 7 kap. 1 § och 7 kap. 9 § samt uttalanden bl.a. i proposition 1988/89:67 och av KU.
Motioner
I motion 1993/94:So54 av Bo Holmberg m.fl. (s) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts angående oklarheter om skolpsykologernas tillhörighet till hälso- och sjukvårdspersonalen (yrkande 8). Motionärerna pekar på att det i propositionen sägs att skolpsykologer inom skolans elevvård hör hit men att skolpsykologerna inte räknas till hälso- och sjukvårdspersonal enligt bestämmelserna i sekretesslagen. HSAN har följaktligen avvisat klagomål mot skolpsykologerna.
I motion 1993/94:So55 av Inger Koch (m) begärs ett tillkännagivande om att lagen skall tillämpas generellt för laboratorier som utför provtagning och analyser för hälso- och sjukvården. Ur patientsäkerhetssynpunkt är det angeläget att även dessa laboratorier omfattas av Socialstyrelsens tillsyn enligt motionären.
Utskottets bedömning
Utskottet tillstyrker förslaget till 1 § i åliggandelagen.
Utskottet delar inställningen i motion So54 (s) yrkande 8 att det råder viss oklarhet om och i så fall i vilken utsträckning skolpsykologerna och vissa andra som arbetar med individinriktad patientvård utanför den traditionella hälso- och sjukvården tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen. Utskottet anser därför att denna fråga bör övervägas ytterligare.
Vad utskottet nu anfört bör med anledning av motionen ges regeringen till känna.
Utskottet delar uppfattningen i motion So55 (m). Den fråga som tas upp övervägs dock redan i regeringskansliet. Motionen avstyrks därför.
Närstående (3 §)
Propositionen m.m.
Förutom underåriga finns det andra patienter som är oförmögna att svara för sig själva. De kan inte lämna i vårdsammanhanget nödvändiga upplysningar, kan inte nås med eller förstår inte innebörden av lämnad information etc. Det rör sig exempelvis om personer som införts till sjukhus i medvetslöst tillstånd och om äldre med allvarligt nedsatta själsförmögenheter. Dessa personer kan följaktligen inte själva fatta beslut om vården och aktivt medverka i dess genomförande. I dessa situationer är de närståendes medverkan och relation till vårdpersonalen av direkt betydelse för patientens vård och behandling. Det är dock inte så att de närstående övertar patientens beslutanderätt. Vården måste -- liksom när det gäller patienter i allmänhet -- bedrivas i så nära överensstämmelse som möjligt med vad som kan antas vara patientens vilja. Regeringen föreslår att information även fortsättningsvis skall lämnas till närstående när den inte kan ges till patienten.
Med närstående avses enligt propositionen (s. 69 och med hänvisning till ett påpekande av Lagrådet) den eller de som står patienten närmast. Detta får avgöras från fall till fall. Vanligtvis är det familjen, annan nära släkt eller sammanboende men det kan också vara en nära vän. För att vänner skall anses vara närstående skall det, enligt propositionen, vara fråga om djup vänskap. Enbart bekanta eller vanliga goda vänner kan inte anses vara närstående, heter det.
Lagrådet påpekade att det till vägledning för rättstillämpningen borde anges vilka personer som i första hand omfattas av begreppet närstående. Lagrådet anförde bl.a. följande (prop. bil. 8. s. 230):
Ordet närstående föreslås ersätta det i 5 § lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. (tillsynslagen) använda begreppet nära anhörig. I tillsynsutredningens huvudbetänkande (SOU 1991:63, s. 119) anges vad som enligt utredningens uppfattning bör förstås med närstående. Någon motsvarande redovisning görs inte i lagrådsremissen.
Begreppet närstående används i en rad olika författningar. Det rör sig numera om ett ganska betydande antal. I vissa fall anges i förarbetena (jfr t.ex. prop. 1987/88:176, s. 115, med förslag till lag om närståendevård) vad som skall förstås med begreppet. Det är inte givet att avgränsningen skall ske på samma sätt i alla fall där begreppet används. Med tanke på de grannlaga uppgifter som en närstående enligt 3 § åliggandelagen kan få bör till vägledning för tillämpningen i specialmotiveringen anges vilka personer som i första hand bör omfattas av begreppet. Därvid kan tillsynsutredningens redovisning tjäna som förebild.
I Tillsynsutredningens huvudbetänkande till vilket Lagrådet hänvisade, anges följande om vad som enligt utredningens uppfattning bör förstås med närstående.
Med "närstående" bör t.ex. förstås patientens (eller den avlidnes) make, sambo eller annan med vilken patienten eller den avlidne varaktigt sammanbott, barn, föräldrar och syskon. Med hänsyn till att lagstiftningen numera också erkänner homosexuella samlevnadsförhållanden bör också sådan sammanboende i förekommande fall kunna räknas till kretsen nära anhöriga. Frågan om huruvida den ena eller andra skall anses som närstående eller ej får dock prövas från fall till fall. Tillsynsutredningen föreslår att orden nära anhörig och anhörig i olika böjningsformer genomgående utbyts i tillsynslagen mot ordet närstående i motsvarande böjningsformer, eftersom detta ord står i bättre överensstämmelse med nuvarande reella familjeförhållanden.
Motion
I motion 1993/94:So54 av Bo Holmberg m.fl. (s) begärs ett tillkännagivande om vad i motionen anförts om definition av begreppet närstående (yrkande 9 delvis). Motionärerna anför dels att en annan definition finns i t.ex. sekretesslagen, dels att begreppet djup vänskap är svårtolkat.
Utskottets bedömning
Utskottet tillstyrker förslaget till 3 § i åliggandelagen.
Med "närstående" avser utskottet patientens (eller den avlidnes) make, sambo eller annan med vilken patienten eller den avlidne varaktigt sammanbott, barn, föräldrar och syskon. Frågan om någon skall anses som närstående eller inte får enligt utskottets mening prövas från fall till fall. Motion So54 yrkande 9 delvis får därmed anses tillgodosedd och avstyrks.
Tillsyn (12--17 §§)
I propositionen föreslås att en enda myndighet, Socialstyrelsen skall ha ansvaret för individtillsynen över hälso- och sjukvårdspersonalen. Bestämmelser härom finns i 12--17 §§ förslaget till åliggandelag.
Tillsynen över den allmänna hälso- och sjukvårdsverksamheten enligt hälso- och sjukvårdslagen utövas av Socialstyrelsen (27 §). Socialstyrelsen skall i sitt tillsynsarbete kontrollera verksamhetens kvalitet och säkerhet och bevaka den enskildes rättigheter. Styrelsen skall också följa upp och utvärdera verksamheten mot bakgrund av de mål som statsmakterna har fastställt. Verksamhetstillsyn för annan offentligt bedriven hälso- och sjukvård sker inom ramen för resp. huvudmans ansvarsområde, t.ex. Kriminalvårdsstyrelsen och Skolverket.
Socialstyrelsen utövar även den s.k. individtillsynen, dvs. tillsynen över enskilda yrkesutövare inom hälso- och sjukvården. Bestämmelser härom finns i tillsynslagen (1980:11).
Socialstyrelsen har givit ut föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1991:34) om fullgörandet av anmälningsskyldighet till Socialstyrelsen i fråga om allvarliga skador och sjukdomar och risker härför som inträffat i hälso- och sjukvården.
Enligt propositionen har Socialstyrelsen genomfört en omfattande reformering av tillsynsarbetet. Ett viktigt inslag är att Socialstyrelsens företrädare i stor omfattning och i nära anknytning till en inträffad riskhändelse besöker den vårdinstitution varifrån anmälan gjorts. Härvid eftersträvas en metod som förhindrar ett upprepande. En riskdatabas byggs upp inom styrelsen för att skapa grunder för en förbättring av återinformationen kring riskfrågorna till hälso- och sjukvårdens företrädare. Den principiellt viktigaste insatsen i förnyelsen av arbetet för kvalitet och säkerhet i vården där tillsynen är ett viktigt inslag är enligt propositionen Socialstyrelsens föreskrifter om kvalitetssäkring i vården (SOSFS 1993:9).
I budgetpropositionen (prop. 1993/94:100, bil. 6) pekar regeringen särskilt på de mycket positiva resultat som uppvisats från verksamheten med regionalt baserad tillsyn inom hälso- och sjukvården (s. 175).
Revisorerna anför i sitt förslag bl.a. att Socialstyrelsens bristande överblick över vården har kritiserats. En viktig fråga är vilka fördelar och nackdelar som följer av att den statliga tillsynen sköts av sex fristående tillsynsenheter. Enligt revisorernas uppfattning bör en statlig tillsyn, om den skall kunna svara upp mot berättigade krav och förväntningar, vara enhetlig, bedrivas fristående och med hög kompetens. Revisorerna ifrågasätter om Socialstyrelsen informerat regering och riksdag i tillräcklig utsträckning om att händelser som, om de anmälts till HSAN skulle ha föranlett disciplinära åtgärder, i allt större utsträckning omhändertas av sjukvården själv eller av Socialstyrelsen. Mot bakgrund av de brister som vidlåder nuvarande tillsyn anser revisorerna att det behövs en funktion som bevakar och utvecklar sjukvårdens kvalitet, framför allt utifrån patienternas säkerhet och rätt till god vård. Den bör arbeta självständigt och med högt kvalificerad personal.
I motion 1993/94:So59 av Bo Holmberg m.fl. (s) begärs att riksdagen beslutar avslå förslaget från riksdagens revisorer om att inrätta en oberoende tillsynsmyndighet (yrkande 3). Motionärerna anser att Socialstyrelsens regionala enheter uppfyller de krav som ställs på tillsynen.
I motion 1992/93:So493 av Pontus Wiklund (kds) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av ett forum för anmälan av upplevd otillfredsställande vård på grund av bristande resurser. Motionären föreslår att ett nationellt forum inrättas, dit alla som är missnöjda med utebliven vård, alltför korta vårdtider, eller vård på vad de upplever för låg vårdnivå, kan vända sig med anmälan. Den skall så långt möjligt bedömas objektivt och registreras. Sammanställningarna kan bli av värde som underlag för resursfördelningen i samhället och mellan sjukvårdssystemets olika sektorer. Men den stora vinsten, enligt motionären, är att patienter och anhöriga kan känna att deras synpunkter blir objektivt bedömda, och att personalen blir delvis avlastad ett ur vårdetisk synpunkt omöjligt ansvar. Motionären föreslår att en fördjupad och utvidgad tillsynsfunktion kan utvecklas inom Socialstyrelsens organisation, eller genom att Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd åläggs att handlägga även dessa ärenden. Men man bör överväga om inte ett självständigt forum är att föredra.
Utskottets bedömning
Utskottet delar regeringens inställning att Socialstyrelsen skall ha ansvaret för tillsynen över hälso- och sjukvårdspersonalen. Verksamheten med regionala tillsynsenheter har varit i kraft sedan den 1 juli 1990. I årets budgetproposition pekar regeringen på de mycket positiva resultat som uppvisats från den regionala tillsynsverksamheten. Utskottet som delar regeringens uppfattning om den regionala tillsynsverksamheten anser inte att det finns skäl för regeringen att överväga nya organisationsformer för tillsynsverksamheten. Detta innebär dock inte att utskottet är negativt till nya tillsynsformer exempelvis den av regeringen aviserade utvecklade tillsynen över de enskilt bedrivna vårdinrättningarna innebärande bl.a. möjligheter för Socialstyrelsen att meddela föreskrifter för vårdens bedrivande vid en viss vårdinrättning om kraven på hälso- och sjukvården riskerar att åsidosättas.
Med anledning av yrkande 3 i motion So59 (s) avstyrker utskottet Riksdagens revisorers förslag om inrättandet av en oberoende tillsynsfunktion och tillstyrker förslagen till 12--17 §§ i åliggandelagen.
De frågor som tas upp i motion 1992/93:So493 (kds) är sådana som i första hand bör lösas av sjukvårdshuvudmännen själva eller av förtroendenämnderna. Utskottet avstyrker motionen.
Övriga bestämmelser i förslaget till lag om åligganden för hälso- och sjukvårdspersonal
Utskottet tillstyrker förslaget i övrigt till lag om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården med den ändringen att tidpunkten för ikraftträdandet av lagförslaget bör bestämmas till den 1 oktober 1994.
Förslaget till lag om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område
Tillämpningsområdet (3 §)
Propositionen
Den föreslagna lagen om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område föreslås omfatta hälso- och sjukvårdspersonalen i dess yrkesutövning såvitt avser undersökning, vård och behandling av patienter samt vid klinisk forskning på människa. Regeringen anser sammanfattningsvis att begreppet patient bör ges en vidsträckt innebörd och omfatta alla som etablerat kontakt med hälso- och sjukvårdspersonalen angående sitt eget hälsotillstånd. Lagen föreslås omfatta hälso- och sjukvårdspersonalens yrkesutövning inom området hälso- och sjukvård oavsett var, när och i vilken ställning den som tillhör denna personal fullgör uppgiften i fråga så länge det rör sig om en hälso- och sjukvårdsuppgift som kan hänföras till individinriktad patientvård. Med hälso- och sjukvård avses vad som enligt hälso- och sjukvårdslagen utgör sådan. Dit räknas även tandvård.
När det gäller frågan om avlidna anför regeringen inledningsvis att socialutskottet i betänkande 1991/92:SoU18 (Hälso- och sjukvårdens ansvar vid dödsfall m.m.) förutsatte att regeringen snarast skulle återkomma till riksdagen med förslag som klargör att personalens omhändertagande av avlidna inom hälso- och sjukvården skall omfattas av tillsynen och det disciplinära ansvaret.
Vidare sägs att hälso- och sjukvårdspersonalen har ett ansvar för omhändertagandet av avlidna och för bemötande av de efterlevande enligt förslaget till åliggandelag. Hälso- och sjukvårdspersonalen skall, såväl inom offentlig som privat verksamhet, vara skyldig att ta hand om den avlidne med respekt för denne samt visa de efterlevande hänsyn och omtanke. Samhället och de anhöriga har också rätt att kräva att de formella bestämmelser som reglerar bl.a. obduktion, transplantation och dödsbevis följs, heter det.
För en svårt sjuk, döende patient kan det enligt propositionen kännas tryggt att veta att kroppen efter döden kommer att behandlas med respekt. Det är därför självklart att försummelser av personalen i detta avseende måste beivras och förebyggas. Fråga är emellertid om det i denna del finns skäl att kunna ålägga disciplinpåföljd -- i övrigt motiverat med hänsynen till hälso- och sjukvårdspersonalens viktiga roll för liv och hälsa -- vid sidan av det straffrättsliga och det arbetsrättsliga ansvaret. Syftet med den föreslagna disciplinpåföljdslagen är att garantera patientens säkerhet i vården. HSAN:s prövning skall bara avse de uppgifter som anges i lagen och inte allt som personalen utför som ett led i eller i samband med sin yrkesutövning.
Regeringen anser att patientsäkerhetsintresset i vanlig mening inte gör sig gällande när det gäller omhändertagande av avlidna. Fel eller försummelser i samband med omhändertagande av avlidna kan gälla sådana kränkningar av den döda kroppen att åtal för brott mot griftefrid kan bli aktuellt. Sådant brott bestraffas med böter eller fängelse i högst två år. Andra fel eller försummelser som inte är av denna allvarliga karaktär eller annat olämpligt beteende i samband med handhavandet av döda kroppar bör enligt propositionen av flera skäl utredas av sjukvårdshuvudmannen. Det är frågor som arbetsgivaren bör ta upp samt reda ut och åtgärda tillsammans med den enskilde arbetstagaren och berörd facklig organisation. Regeringen anser att ett eventuellt fällande utslag i HSAN i princip inte erbjuder några speciella fördelar från de anhörigas synpunkt. Förtroendenämnden torde kunna spela en viktig roll i dessa sammanhang, heter det. Omhändertagandet av personer som drabbats av total hjärninfarkt aktualiserar, enligt propositionen, vissa särskilda frågor. Det kan finnas situationer när man av särskilda skäl inte vill avbryta en behandling trots att patienten konstaterats vara död. Hjärtverksamheten kan under viss kortare tid hållas i gång på konstgjord väg med hjälp av respirator och tillförsel av vissa substanser ske för att vidmakthålla inre organ. Motiv för att ge sådan artificiell behandling kan vara att vidmakthålla organ som donerats för transplantation så att de inte går till spillo eller att göra det möjligt att förlösa en gravid kvinna som drabbats av total hjärninfarkt men bär ett livsdugligt foster. Dessa situationer kan, enligt propositionen, även om patienten avlidit, inte helt undantas från det disciplinära området. I fallet med organdonatorn finns ett annat patientinriktat syfte än att omhänderta den avlidne, nämligen att med hjälp av organ från den avlidne behandla en annan svårt sjuk patient. I dennes intresse måste krav upprätthållas som säkerställer att de organ som skall transplanteras omhändertas på ett från medicinsk synpunkt tillfredsställande sätt. Som Lagrådet påpekar bör, enligt propositionen, samma krav naturligtvis gälla för omhändertagande av organ som tagits från en avliden vars livsfunktion upphört. Ett liknande resonemang kan föras i fallet med den gravida, avlidna kvinnan. Det är då det ännu oförlösta barnets säkerhet som motiverar att åtgärderna företas med samma ansvar för personalen som vid en normal förlossning.
Motion
I motion 1993/94:So54 av Bo Holmberg m.fl. (s) begärs att riksdagen hos regeringen begär att lagförslaget ändras så att disciplinpåföljd får åläggas även vid brister vid behandlingen av avlidna (yrkande 6). Motionärerna anser att det finns en risk för gränsdragningsproblem i samband med hjärndöda eftersom det i vissa fall krävs en noggrann diagnos innan dödsfallet kan konstateras. Detta kan leda till tveksamhet om lagen är tillämplig eller inte.
Utskottets bedömning
Utskottet delar inställningen i propositionen att omhändertagande av avlidna skall ske med iakttagande av respekt för den avlidne samt att efterlevande skall visas hänsyn och omtanke. Bestämmelser härom finns i 4 § förslaget till åliggandelag, vilka utskottet tillstyrkt.
Utskottet delar också inställningen i propositionen att patientsäkerhetsintresset i vanlig mening inte gör sig gällande när det gäller omhändertagandet av avlidna. Utskottet anser dock att fel eller försummelser i samband med handhavandet av en avliden måste beivras och förebyggas. Detta bör i första hand utredas och åtgärdas av arbetsgivaren i kontakt med arbetstagaren och dennes fackliga organisation. Förtroendenämnderna har enligt utskottet också en viktig roll i detta sammanhang. Om det är fråga om en så allvarlig kränkning att t.ex. brott mot griftefrid kan föreligga är detta en fråga för polis och åklagare.
Omhändertagandet av organ från en avliden vars livsfunktioner upphört eller uttagande av ett livsdugligt foster från en avliden gravid kvinna eller andra jämförbara situationer bör dock som framhålls i propositionen inte helt undantas från det disciplinära området. I dessa situationer finns ett annat patientinriktat syfte än att omhänderta den avlidne, nämligen att med hjälp av organ från den avlidne behandla en annan svårt sjuk patient. I dennes intresse måste krav upprätthållas som säkerställer att de organ som skall transplanteras omhändertas på ett från medicinsk synpunkt tillfredsställande sätt. Ett liknande resonemang kan föras i fallet med den gravida avlidna kvinnan. Det oförlösta barnets säkerhet motiverar att åtgärderna företas med samma ansvar för personalen som vid en normal förlossning.
Utskottet tillstyrker förslaget till lydelse av 3 § disciplinpåföljdslagen. Motion So54 (s) yrkande 6 avstyrks.
Disciplinpåföljd m.m. (4 §)
I propositionen föreslås att disciplinpåföljderna är varning och erinran. Bestämmelser härom finns i 4 §. Vidare anförs att Socialstyrelsen i sitt remissvar har uppmärksammat behovet av möjligheter till ytterligare åtgärder från samhällets sida när en återkallelse av legitimation framstår som alltför ingripande men en varning inte är tillräcklig. De möjliga åtgärder som förs fram av Socialstyrelsen är bl.a. kraftiga disciplinböter, förbud att utöva yrket enskilt och föreskrift att stå under uppsikt av annan läkare. Den åtgärd som Socialstyrelsen närmast förordar är att yrkesutövaren skall ställas under "övervakning" av en av Socialstyrelsen utsedd specialistkompetent läkare. Denne skulle i sin tur ha skyldighet att rapportera till Socialstyrelsen om den övervakade yrkesutövarens verksamhet.
Regeringen pekar i detta sammanhang på de möjligheter som Socialstyrelsen har att inom ramen för den föreslagna lagstiftningen särskilt följa vissa yrkesutövares verksamhet. En varning från HSAN kan vara ett skäl för att så bör ske. Socialstyrelsen har, enligt propositionen, själv att avgöra hur denna tillsyn bör organiseras.
Regeringen säger sig inte vara beredd att på det beredningsunderlag som nu föreligger föreslå att ytterligare disciplinåtgärder från samhällets sida skall kunna vidtas mot yrkesutövare inom hälso- och sjukvården. Sådana åtgärder innebär stora ingrepp i den enskildes möjlighet att utöva sitt yrke. Utvecklingen bör därför enligt propositionen noga följas och de olika åtgärdernas för- och nackdelar närmare belysas innan ett eventuellt förslag med denna inriktning kan läggas.
Ringa fel
I propositionen föreslås att disciplinpåföljd mot den som felat i vissa fall skall kunna underlåtas, nämligen om det begångna felet är ringa eller då det begångna felet av andra skäl framstår som ursäktligt. Regeringen anser att ett fel -- exempelvis en förväxling -- alltid är ett fel oavsett omständigheterna i övrigt. Omständigheterna kan dock eventuellt förklara varför ett fel begåtts. Det är samtidigt viktigt att påföljden uppfattas som rättvis. Lika fall bör därför så långt möjligt bedömas lika. Det finns dock enligt propositionen fall då påföljden kan uppfattas som uppenbart orättvis vid en jämförelse med andra fall, även om det begångna felet är likartat. Det kan exempelvis gälla då ett begånget fel omedelbart upptäcks av den felande och denne omedelbart vidtar adekvata åtgärder för att undanröja eventuella effekter av misstaget. Hänsyn måste dock, enligt propositionen, tas till hur allvarlig risk felet inneburit för patienten. Vidare kan nämnas fall då en arbetstagare begått ett fel som följd av en orimlig arbetsbelastning, bristfällig utrustning, avsaknad av kolleger som kan rådfrågas och liknande situationer över vilka en enskild arbetstagare inte råder. Det finns mot bakgrund av det anförda anledning, anser regeringen, att i lagen öppna en möjlighet att underlåta disciplinpåföljd där det -- även om fel i och för sig förekommit -- med hänsyn till samtliga omständigheter framstår som obilligt med en sådan.
I motion 1993/94:So56 av Gullan Lindblad (m) hemställs att riksdagen beslutar att 12 § tillsynslagen (4 § disciplinpåföljdslagen) tillämpas så att disciplinpåföljd kan underlåtas endast i de fall då samtliga omständigheter talar mot en disciplinpåföljd (yrkande 1). Motionären anser att ett fel är ett fel oberoende av omständigheterna i övrigt. Bedömningarna kan enligt regeringsförslaget bli alltför godtyckliga och ett disciplinärt beslut kan bli avhängigt av om någon har tur eller otur, heter det.
Utskottets bedömning
Utskottet instämmer i propositionens förslag i fråga om disciplinpåföljder. Utskottet återkommer till förslaget från Riksdagens revisorer om ett tillkännagivande till regeringen om behovet av fler påföljdsnivåer. Utskottet delar bedömningen att disciplinpåföljd i vissa fall skall kunna underlåtas om felet är ringa eller framstår som ursäktligt. Utskottet vill understryka att disciplinpåföljd i anledning av ett begånget fel bör kunna underlåtas endast om felet med beaktande av samtliga omständigheter framstår som ursäktligt.
Motion So56 (m) yrkande 1 får delvis anses tillgodosedd och avstyrks. Utskottet tillstyrker förslaget till 4 §.
Fråga om införande av ytterligare påföljdsnivåer samt revisorernas förslag om sanktionssystem och riksövergripande register
I Riksdagens revisorers förslag föreslås bl.a. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad revisorerna anfört om behovet av ett mer ändamålsenligt sanktionssystem och om ökade möjligheter till interimistisk delegitimering. I rapporten anförs bl.a. följande. Revisorerna bedömer att behovet av en översyn av sanktionssystemet är befogat. Ett system som innebär att en läkare varnas upprepade gånger utan att något allvarligt inträffar kan av allmänheten förefalla tandlöst. Det är viktigt att disciplinära åtgärder får en utformning och en tillämpning som vinner tilltro även hos allmänheten och patienterna. Revisorerna förordar att sanktionssystemet ses över och att i första hand ett system med arbete under arbetsledning införs som ett mellansteg mellan varning och delegitimering. Revisorerna förutsätter att den lagändring detta kan komma att erfordra utformas utifrån patientintresset.
Revisorerna anför vidare bl.a. att det är nödvändigt att ett register över sjukvårdspersonal som tilldömts påföljd är riksövergripande. Det är inte tillfredsställande att regionerna endast får kännedom om påföljder för den personal som finns inom den egna regionen. Möjligheten att följa upp sjukvårdspersonal som berörs av de närmare 1 500 påföljder som Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, HSAN, beslutat om under den senaste femårsperioden kan allvarligt försvåras när personal inom regionkontoret slutar eller sjukvårdspersonal flyttar till andra regioner. Revisorerna menar att registret bör vara Socialstyrelsens arbetsredskap och utnyttjas för en systematisk uppföljning av den personal som tilldelats påföljder. Revisorerna förutsätter att dessa uppgifter inte blir offentliga.
I motion 1993/94:So54 av Bo Holmberg m.fl. (s) hemställs att riksdagen hos regeringen begär att förslaget i propositionen kompletteras med ett system med arbete under arbetsledning som mellanform mellan varning och återkallande av legitimation (yrkande 5). Enligt motionärerna är det inte bra för allmänhetens förtroende när en läkare kan varnas upprepade gånger utan att det påverkar läkarens arbetssituation. I motion 1993/94:So59 (s) anför motionärerna att de delar revisorernas uppfattning beträffande sanktionssystem för hälso- och sjukvårdspersonal och att de stöder revisorernas förslag om ett riksövergripande register hos Socialstyrelsen över personer som tilldömts disciplinpåföljd.
Tillsynsutredningen anförde bl.a. (SOU 1991:63 s. 19, 239) att särskilt en varning är en alltför allvarlig påföljd för att denna skall gå den varnade spårlöst förbi. Om en legitimerad t.ex. inom loppet av en kortare tid erhållit flera varningar eller om det föreligger någon annan särskilt anmärkningsvärd omständighet med avseende på den legitimerades yrkesutövning ansåg utredningen att Socialstyrelsen borde äga skyldighet att överväga om anmälan skall inges till HSAN för prövning av frågan om återkallelse av den legitimerades legitimation. Utredningen tänkte sig, med utgångspunkt i det förhållandet att chefen för HSAN:s kansli enligt 10 § förordningen (1988:1240) med instruktion för HSAN har att underrätta Socialstyrelsen om innehållet i de slutliga beslut som ansvarsnämnden fattar, att styrelsen skulle kontrollera om den som blivit varnad, tidigare erhållit varning och allt efter omständigheterna kring de händelser som föranlett varningarna bedöma om det finns skäl att ifrågasätta legitimationen.
Utskottets bedömning
Utskottet delar revisorernas och motionärernas bedömning att det kan finnas skäl att överväga att komplettera det i propositionen föreslagna sanktionssystemet med ett system med krav på arbete under arbetsledning eller kompletterande utbildning. Socialstyrelsen har tidigare berört frågan i sitt remissvar över Tillsynsutredningens betänkande. Utskottet anser att regeringen bör pröva frågan om att på detta sätt differentiera sanktionssystemet för hälso- och sjukvårdspersonalen och återkomma till riksdagen med förslag. Vad utskottet nu anfört bör ges regeringen till känna med anledning av revisorernas förslag i denna del och motion So54 (s) yrkande 5.
I detta sammanhang bör också övervägas frågan om ett riksövergripande register över hälso- och sjukvårdspersonal som tilldömts påföljd. Enligt revisorerna skulle ett sådant register kunna vara ett arbetsredskap för Socialstyrelsen och utnyttjas för en systematisk uppföljning av den personal som tilldelats påföljder. Registerinnehållet skall enligt förslaget inte vara offentligt. I motion So59 (s) uttalas stöd för revisorernas förslag och framhålls att även andra iakttagelser av betydelse för tillsynen borde tillföras ett sådant register.
Utskottet anser att frågan om införande av ett riksövergripande register över hälso- och sjukvårdspersonalen som tilldömts påföljd och därmed sammanhängande frågor bör övervägas ytterligare av regeringen med beaktande bl.a. av de register över hälso- och sjukvårdspersonal som redan finns hos Socialstyrelsen. Regeringen bör därefter återkomma till riksdagen med förslag. Vad utskottet nu anfört bör med anledning av revisorernas förslag i denna del ges regeringen till känna.
Preskription (6 §)
I propositionen föreslås att disciplinpåföljd inte skall kunna utdömas om mer än fem år gått sedan förseelsen. Disciplinpåföljd får, liksom hittills, inte åläggas någon som inte inom två år från förseelsen underrättats om en anmälan.
I motion 1993/94:So432 av Gunnar Thollander och Kjell Nilsson (s) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om förlängning av preskriptionstiden för ärenden som behandlas av Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Motionärerna anför att sjukdomsförlopp inte sällan är långa och oklara. Först efter tre eller fyra år eller längre tid kan det uppdagas för berörd patient att ett fel som är begånget är orsak till att en sjukdom inte botas eller förvärras. Motionärerna anser att de erfarenheter som vunnits inom HSAN och signaler från berörda patienter ger anledning till en översyn av preskriptionstidens längd.
Utskottet har förståelse för motionärernas synpunkt att den enskilde i vissa fall kan anse preskriptionstiden vara för kort.
Utskottet delar emellertid propositionens inställning att ändamålet med en disciplinpåföljd är att stärka patientsäkerheten och därför bör påföljden följa nära i tiden på det begångna felet eller försummelsen för att vara meningsfull. Utskottet anser vidare att utredningstekniska skäl talar för att den föreslagna preskriptionsbestämmelsen är väl avvägd. Utskottet tillstyrker förslaget till 6 § och avstyrker motion 1993/94:So432 (s).
Återkallelse av legitimation m.m. (7--8 §§)
Enligt nuvarande regler är interimistisk återkallelse av legitimation möjlig enbart då grunden för återkallelse är sjukdom eller någon annan liknande omständighet. I propositionen anförs att det finns fall då det är uppenbart stötande att en legitimerad får ha kvar sin legitimation i avvaktan på en lagakraftvunnen dom. Det kan också i och för sig tänkas fall då det innebär viss fara att låta en legitimerad som misstänks för t.ex. vålds- eller sexualbrott ha kvar rätten att ta emot patienter. I de fall då en misstänkt är häktad eller anhållen föreligger inte någon akut fara. Risken är också mindre då den det gäller är anställd. Man kan då i allmänhet utgå ifrån att arbetsgivare vidtar åtgärder för att undanröja faran. Då den legitimerade är egen företagare finns dock inga hinder för denne att fortsätta att ta emot patienter.
Den helt övervägande grunden för återkallelse är den legitimerades sjukdom eller missbruk. De fall då en grov oskicklighet vid utövande av yrket eller annan uppenbar olämplighet att utöva yrket utgör skäl för återkallelse av legitimation är få enligt propositionen. Detta hindrar emellertid inte att det är just dessa fall som väcker mest uppmärksamhet. För allmänheten kan det te sig underligt och stötande att en legitimerad i sådana fall har både rätt och ofta möjlighet att fortsätta sin verksamhet under avsevärd tid. Genom att den enskilde måste uppfylla vissa kunskaps- och kvalitetskrav för att bli legitimerad utgör legitimationen ett skydd för patienterna. Detta skydd är förstärkt genom de regler som innebär att den legitimerade kan fråntas sin legitimation, om han inte längre uppfyller något av dessa krav.
Det kan enligt regeringen anföras skäl som talar för att införa en bestämmelse som skulle ge möjlighet att återkalla en legitimation interimistiskt i de fall som är aktuella här. Starkare skäl talar dock, enligt regeringen, emot en sådan bestämmelse. Antalet fall i vilket den legitimerades oskicklighet i yrkesutövningen eller uppenbara olämplighet för yrket motiverar återkallelse av legitimationen är mycket litet. De fall som är aktuella är ofta svårbedömbara, vilket ställer stora krav på beslutsunderlagets fullständighet och tillförlitlighet. Det gäller särskilt om grunden för återkallelse är misstanke om brott. Av nödvändighet skulle en regel om interimistisk återkallelse av legitimation i sådana fall få ges en mycket restriktiv tillämpning, enligt propositionen.
I Riksdagens revisorers förslag föreslås, som tidigare nämnts, ökade möjligheter till interimistisk delegitimering. Revisorerna anför bl.a. att personal inom hälso- och sjukvården förlorar sin legitimation som ett skydd för patienterna. Delegitimering är därför ingen sanktion i egentlig bemärkelse. Ett delegitimationsärende kan ha föregåtts av allvarliga fel eller försummelser, och den aktuella personen anses av tillsynsmyndigheten som en riskperson. Inom Socialstyrelsen kan en utredning pågå i upp till två år innan ärendet förs vidare. Därefter vidtar HSAN:s hantering av ärendet som normalt pågår i ett år men som i vissa falla kan uppgå till tre--fyra år. Ärenden som beslutats av HSAN kan överklagas till såväl kammarrätten som till Regeringsrätten. Det kan således förflyta åtskilliga år mellan en anmälan och ett slutligt beslut om delegitimering. Under tiden fungerar den berörde sjukvårdspersonalen som tidigare, med bibehållen legitimation.
Enligt revisorerna bör inte en läkare eller annan sjukvårdspersonal, som av den ansvariga tillsynsmyndigheten bedömts som olämplig, få fortsätta sin verksamhet på oförändrat sätt under lång tid. Det naturliga i ett läge där patientens intresse sätts i fokus är omedelbar interimistisk delegitimering. Det är stötande för berörda patienter och anhöriga, liksom för allmänheten i övrigt, att sjukvårdspersonal fortsätter sin verksamhet som förut, med statliga legitimerade garantier om lämplighet, trots att allvarliga fall inträffat som gjort att tillsynsmyndigheten anser vederbörande olämplig inom hälso- och sjukvård. Tillsynsutredningen (SOU 1991:63) diskuterade möjligheten att vidga Socialstyrelsens och HSAN:s befogenheter i fråga om interimistisk delegitimering, dock utan att framlägga förslag till förändringar. Revisorerna anser det emellertid, utifrån patienternas säkerhet i vården, angeläget att så sker.
I motion 1993/94:So54 av Bo Holmberg m.fl. (s) hemställs att riksdagen hos regeringen begär att lagförslaget kompletteras med möjlighet för HSAN att interimistiskt återkalla legitimation vid grov oskicklighet i yrkesutövningen eller vid allvarlig misstanke om grovt brott (yrkande 4). Motionärerna anser att det är olämpligt att en person får fortsätta sin yrkesutövning i avvaktan på dom. Regeln måste, enligt motionärerna, tillämpas restriktivt.
Utskottets bedömning
Utskottet tillstyrker 7 och 8 §§ i förslaget till disciplinpåföljdslag.
Regeringen har i propositionen vid en sammanvägning av samtliga omständigheter när det gäller kravet på rättssäkerhet för de legitimerade i relation till patientsäkerhetsintresset funnit att starkare skäl talar mot att införa en utvidgad möjlighet till att återkalla legitimation interimistiskt. Regeringen anser att det är i mycket få och mycket svårbedömda fall som en sådan möjlighet skulle få tillämpas.
Riksdagens revisorer föreslår att det bör undersökas i vilken mån Socialstyrelsens och HSAN:s möjligheter att interimistiskt återkalla en legitimation kan utvidgas.
Utskottet har förståelse för regeringens tveksamhet. Utskottet anser ändå att regeringen mot bakgrund av revisorernas förslag och motionen, på nytt bör ta upp och förutsättningslöst pröva frågan om att öka möjligheterna till interimistisk delegitimering. Som tidigare aviserats bereds för närvarande frågan om tillsynen över den privata vården. Utskottet anser det självklart att ärenden där återkallelse av legitimation kan bli aktuellt alltid bör behandlas med förtur hos Socialstyrelsen och HSAN. Utskottet anser även att mål där delegitimering av hälso- och sjukvårdspersonal kan bli aktuellt bör behandlas med förtur såväl i allmän förvaltningsdomstol som i allmän domstol. En ökad möjlighet till interimistisk delegitimering innebär att berörd sjukvårdspersonal inte kan fortsätta sin yrkesverksamhet under den tid utredning och process pågår. Utskottet förutsätter därför att rättssäkerhetsfrågorna för den berörda personalen får en bred belysning. Vad utskottet nu anfört bör med anledning av revisorernas förslag och motion So54 (s) yrkande 4 ges regeringen till känna.
Begränsning av förskrivningsrätt (9 §)
Beslut om indragning eller begränsning av läkares eller tandläkares behörighet att förskriva narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel regleras i 9 §. När det gäller frågan om att förskrivningsrätten av anabola steroider också bör begränsas anser regeringen att problemet är ett annat än när det gäller narkotika och alkohol. Anabola steroider anses för närvarande inte som i sig beroendeframkallande, och man kan därför bortse från förskrivarens eventuella egna missbruksproblem, heter det. När det gäller missbruk i övrigt av anabola steroider kan konstateras att den helt övervägande delen av medlen smugglas in i landet. Den legala förskrivningen i Sverige är numera synnerligen blygsam. Med hänsyn till det saknas, enligt propositionen, anledning att särskilt lagstifta om en begränsning av förskrivningsrätten av anabola steroider.
I motion 1993/94:So54 av Bo Holmberg m.fl. (s) begärs att lagförslaget kompletteras med möjlighet för HSAN att begränsa eller dra in förskrivningsrätten när det gäller anabola steroider (yrkande 7). Motionärerna anser att anabola steroider i detta sammanhang bör jämställas med alkohol och narkotika. Anabola steroider är skadliga för den som använder dem och medverkar till våldsbrott. Att den legala förskrivningen är obetydlig kan, enligt motionärerna, inte få vara avgörande.
Utskottet tillstyrker förslaget till 9 § i disciplinpåföljdslagen.
Utskottet anser att förskrivningsrätten även när det gäller anabola steroider och andra dopningsmedel som är läkemedel bör kunna begränsas. Regeringen bör återkomma till riksdagen med förslag till ändringar. Vad utskottet nu anfört bör med anledning av motion So54 (s) yrkande 7 ges regeringen till känna.
Anmälan till HSAN (19 §)
Propositionen
Behöriga att göra anmälan till HSAN föreslås liksom tidigare vara Socialstyrelsen, den patient saken gäller, om patienten inte själv kan anmäla saken, en närstående till honom samt Riksdagens ombudsmän och Justitiekanslern. I disciplinprocessen är det principiellt patient och hälso- och sjukvårdspersonal som står som parter mot varandra. En nära anhörig får uppträda som part endast om patienten av någon anledning inte själv kan föra sin talan.
Allmänt sett bör, enligt propositionen, undvikas att utöka kretsen av klagoberättigade. Det är endast de som har ett direkt intresse av att begångna felaktigheter påtalas och beivras som bör ha möjlighet att anmäla felaktigheten till HSAN. Det är Socialstyrelsen i egenskap av tillsynsmyndighet och den patient som varit utsatt för den felaktiga åtgärden som har ett sådant intresse. Om patienten inte är intresserad av att göra anmälan skall inte någon annan enskild kunna göra det. För att patientens rätt inte skall gå förlorad, bör en närstående kunna göra anmälan i de fall patienten är oförmögen att själv göra det. Den som inte själv är behörig att göra anmälan kan vända sig till tillsynsmyndigheten, dvs. Socialstyrelsen, med klagomål. Socialstyrelsen, som på så sätt uppmärksammas på eventuella brister, kan, om det är befogat, anmäla saken.
Det finns inga lagliga hinder mot att Socialstyrelsen på annat initiativ än en anmälan enligt förordningen (1982:772) om skyldighet att anmäla vissa allvarliga skador m.m. i hälso- och sjukvården påbörjar och genomför en utredning. Den naturliga ordningen bör enligt propositionen vara att patienter som anser sig ha blivit felbehandlade inom hälso- och sjukvården i första hand vänder sig till Socialstyrelsen. Socialstyrelsen kan då utreda vad som förekommit utan besvär eller kostnad för patienten. Styrelsen bör naturligtvis även i dessa fall noga överväga en anmälan till HSAN. Socialstyrelsen har större möjligheter och bredare erfarenhet än den enskilde att avgöra om en anmälan är befogad och om det kan leda till disciplinpåföljd enligt propositionen. Det kan således tyckas vara en onödig omgång att på detta sätt engagera två myndigheter. Förfarandet har dock uppenbara fördelar. En sådan är att Socialstyrelsen i viss utsträckning kan förhindra att HSAN belastas med onödiga och uppenbart ogrundade klagomål. Om Socialstyrelsen beslutar att inte vidta någon åtgärd, finns det dock inget hinder mot att patienten själv gör en anmälan till HSAN.
Motionerna
I motion 1993/94:So56 av Gullan Lindblad (m) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att arbetet med att åstadkomma en så enhetlig policy som möjligt vad gäller anmälan från Socialstyrelsen till HSAN intensifieras (yrkande 2). Motionären anför att styrelsens anmälningar till HSAN beror dels på hur väl sjukvårdshuvudmännens anmälningsskyldighet fungerar, dels på hur de regionala tillsynsenheterna hanterar dessa anmälningar. Det finns eller har funnits relativt stora variationer i anmälningsfrekvens från de olika regionala tillsynsenheterna. Enligt motionären finns exempel på att de regionala tillsynsenheterna valt att själva ge kritik till berörd personal utan att anmäla ärendena till HSAN i fall som för en utomstående verkar vara klara "anmälningsfall". Socialstyrelsen arbetar med att få fram en så enhetlig policy som möjligt på området, och det är viktigt att detta arbete intensifieras, heter det i motionen.
I motion 1993/94:So54 av Bo Holmberg m.fl. (s) (yrkande 9 delvis) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om en definition av begreppet närstående. Motionärerna anför dels att en annan definition finns i t.ex. sekretesslagen, dels att begreppet djup vänskap är svårtolkat. Motionärerna anser att det kan bli bekymmer när vännen men inte de anhöriga vill klaga.
Utskottets bedömning
Utskottet tillstyrker förslaget till 19 § i disciplinpåföljdslagen. Utskottet delar inställningen i motion So56 (m) att det arbete som redan inletts hos Socialstyrelsen vad gäller en enhetlig policy för anmälan till HSAN är viktigt och bör intensifieras. Om ett fel begåtts bör anmälan till HSAN kunna underlåtas endast i de fall då samtliga omständigheter talar mot en disciplinpåföljd. Vad utskottet nu anfört med anledning av motion So56 (m) yrkande 2 bör ges regeringen till känna.
Utskottet har vid behandlingen av 3 § åliggandelagen uttalat sig om begreppet närstående. Motion So54 (s) yrkande 9 delvis avstyrks därmed även i denna del.
HSAN:s skyldighet att inhämta yttrande från Socialstyrelsen (27 §)
Regeringen föreslår att Socialstyrelsen skall beredas möjlighet att yttra sig till HSAN även om styrelsen inte är part. På så sätt får Socialstyrelsen i ett tidigt skede kännedom om alla klagomål som gäller hälso- och sjukvårdspersonalen och kan då också komplettera HSAN:s underlag för beslutet med upplysningar som kan vara relevanta för bedömningen. Det är enligt propositionen viktigt att HSAN:s underlag är så fullständigt som möjligt och att Socialstyrelsen får möjlighet att komplettera utredningen med sådana uppgifter som den kan sitta inne med t.ex. från egen utredning. Socialstyrelsen behöver enligt förslaget inte yttra sig i andra ärenden än där styrelsen finner det befogat. Om det är uppenbart obehövligt, t.ex. på grund av preskription, behöver styrelsen inte beredas tillfälle att yttra sig.
När det gäller frågor om HSAN:s organisation (prop. s. 110--112) hänvisar regeringen till vad som uttalades i budgetpropositionen (prop. 1993/94:100 bil. 6) att det är mycket viktigt att ärendehandläggningen effektiviseras ytterligare.
I årets budgetproposition föreslog regeringen (s. 196--199) att HSAN tillförs ca 1 miljon kronor för det kommande budgetåret för att tillföra verksamheten ökad kompetens och att säkra att handläggningstiderna skall kunna fortsätta att förkortas trots det ökade antalet ärenden. Den genomsnittliga handläggningstiden var inte fullt åtta månader i juni 1993. Regeringen uttalade att HSAN skall vinnlägga sig om en snabb och effektiv handläggning av anmälda fall och senast under budgetåret 1995/96 bör kunna nedbringa den genomsnittliga handläggningstiden för ärendena till en tid som understiger sex månader.
Utskottet ansåg den i propositionen föreslagna medelstilldelningen välavvägd och föreslog bifall till propositionen i den delen (1993/94:SoU20 s.91). Riksdagen följde utskottet (rskr. 248).
För närvarande gäller enligt 10 § Förordningen med instruktion för hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (SFS 1988:1240) att chefen för kansliet skall underrätta Socialstyrelsen om innehållet i en anmälan när det kan ha betydelse för styrelsens verksamhet att ha kännedom om anmälan samt om innehållet i de slutliga beslut som nämnden meddelar.
I motion 1993/94:So54 av Bo Holmberg m.fl. (s) begärs att riksdagen beslutar avslå förslaget att Socialstyrelsen alltid skall beredas möjlighet att yttra sig över ärenden i HSAN (yrkande 3). Motionärerna anför att HSAN fråntas sin självständiga ställning genom att Socialstyrelsen ges denna yttranderätt. Dessutom leder det till en försening av ärendenas handläggning.
Utskottets bedömning
Utskottet har nyligen instämt i regeringens bedömning att det är viktigt att säkerställa att handläggningstiderna hos HSAN skall kunna fortsätta att förkortas trots det ökade antalet inkommande ärenden. Målsättningen är att med en snabb och effektiv handläggning på några års sikt nedbringa den genomsnittliga handläggningstiden för ärendena till en tid som understiger sex månader.
Genomförs förslaget till 27 § i disciplinpåföljdslagen får detta till följd att handläggningstiderna hos HSAN regelmässigt förlängs med flera månader. Förslaget skulle enligt utskottet också medföra att HSAN och Socialstyrelsen behöver ytterligare resurser. HSAN:s självständiga ställning gentemot Socialstyrelsen skulle också kunna ifrågasättas. Utskottet anser att fördelarna med förslaget i denna del på intet sätt uppväger dessa nackdelar. Utskottet anser med anledning av motion So54 (s) yrkande 3 att förslaget till 27 § i disciplinpåföljdslagen bör avslås.
Övriga bestämmelser i förslaget till lag om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område samt övergångsbestämmelserna
Utskottet tillstyrker förslaget i övrigt till lag om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område. Som en följd av utskottets ställningstagande beträffande förslaget till 27 § får de följande paragraferna ändrad numrering. Tidpunkten för ikraftträdandet av lagförslaget bör dock som ovan anförts bestämmas till den 1 oktober 1994.
Förslagen till lag om ändring i lagen (1992:860) om kontroll av narkotika och till lag om ändring i lagen (1961:181) om försäljning av teknisk sprit och alkoholhaltiga preparat
I propositionen föreslås att bestämmelser om förbud mot att lämna ut narkotiska och alkoholhaltiga medel i strid med beslut om indragning eller begränsning av läkares, tandläkares eller veterinärs förskrivningsrätt skall införas i lagen (1992:860) om kontroll av narkotika och i lagen (1961:181) om försäljning av teknisk sprit och alkoholhaltiga preparat.
Bestämmelserna i förordningen (1963:654) om försäljning från apotek av alkoholhaltiga läkemedel och teknisk sprit innehåller, enligt propositionen, straffbestämmelser som bör vara reglerade i lag, och det föreslås därför att de flyttas till lagen (1961:181).
Utskottet tillstyrker förslagen. Ikraftträdandetidpunkten för lagförslagen bör bestämmas till den 1 oktober 1994.
Förslagen till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), lag om ändring i lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m., lag om ändring i patientjournallagen (1985:562) och lag om ändring i sekretesslagen (1980:100)
I propositionen föreslås redaktionella ändringar i de nämnda lagarna.
Utskottet tillstyrker förslagen. Ikraftträdandetidpunkten för lagförslagen bör bestämmas till den 1 oktober 1994.
Lämplighetsprövning för patientrelaterade yrken m.m.
Revisorerna föreslår i sitt förslag sammanfattningsvis att regeringen ges i uppdrag att utforma kriterier i fråga om lämplighet vid antagning till högskolestudier för patientorienterade yrken och vid legitimering av sjukvårdspersonal. I fråga om lämplighetstest bör möjligheten att utnyttja erfarenheter från andra utbildningsområden, exempelvis pilotutbildning, undersökas. Även regler för avskiljande under studietiden när det gäller studerande till yrken inom hälso- och sjukvården behöver utformas. Reglerna skall utgå från patienternas säkerhet och rätt till god vård. Ett alternativ som bör prövas är att HSAN får ansvaret för att avgöra lämpligheten i och med att medicinstudier påbörjas.
I motion 1993/94:So59 av Bo Holmberg m.fl. (s) hemställs att riksdagen beslutar avslå förslaget om lämplighetsprövning vid intagning till högskoleutbildning när det gäller patientrelaterade yrken (yrkande 1). Motionärerna delar revisorernas uppfattning att det är viktigt att personer som är olämpliga för arbete med patienter så tidigt som möjligt förmås att välja en annan yrkesbana. Det är dock varje utbildningsinstitution som får ta ansvaret för att elever som är klart olämpliga för patientrelaterat arbete kraftfullt avråds från att fortsätta studierna. Möjligheten att på ett tillförlitligt sätt göra en lämplighetsprövning redan vid intagningen torde vara liten. Däremot är det rimligt att Socialstyrelsen före legitimering på ett systematiskt sätt tar in bedömningar av den sökande från chefsöverläkare, handledare o.d., enligt motionärerna.
Utbildningsutskottet har beretts tillfälle att yttra sig över detta förslag samt motionsyrkandet och därvid bl.a. anfört följande.
Utskottet ansluter sig till syftet med revisorernas förslag, nämligen att i första hand värna om patienterna, så att dessa inte skadas av olämpliga läkare och annan sjukvårdspersonal. Utbildningsutskottets grundläggande uppfattning är nämligen att varje patient som söker vård alltid skall vara säker på att få den vård och behandling som situationen kräver. Han eller hon skall vara garanterad att bli behandlad av personal som har relevant utbildning och är kompetent att sköta uppgiften. Att i det perspektivet anta personer till högskoleutbildning för ett kommande yrke som de är klart olämpliga för är otillfredsställande. Enligt utbildningsutskottets mening måste det krävas att utbildningsanordnaren tar sitt ansvar i lämplighetsfrågan.
Den av revisorerna väckta frågan om lämplighetskriterier för antagning har enligt utbildningsutskottets mening mycket stor principiell räckvidd. Utskottet har i det föregående pekat på det gällande regelsystemet, varav framgått att det ankommer på antagningsmyndigheterna själva (universiteten/högskolorna) att, i den mån det bedöms lämpligt, lokalt besluta om lämplighetstest eller liknande vid antagning till viss utbildning. Utbildningsutskottet ser positivt på den försöksverksamhet med alternativa antagningsformer som pågår redan i dag. Om bedömningar av lämpligheten kan ske redan vid antagningstidpunkten bör möjligheterna vara goda att förmå den blivande studenten att ändra sitt val och finna alternativa utbildningsvägar som hon eller han är mer lämpad för. Har studierna väl påbörjats finns risk att lämplighetsfrågan döljs under utbildningen. Utskottet erinrar i sammanhanget om att Betygsberedningen i sitt slutbetänkande (SOU 1992:86) om ett nytt betygssystem presenterade olika förslag till hur urval till gymnasieskolan skulle kunna ske utan användning av betyg. Beredningen föreslog att man som urvalsgrund, med eller utan betyg, skulle kunna använda arbetsprover i kombination med intervjuer. Vid antagning till vårdutbildningar föreslogs en provperiod som grund för urval med intervjuer som komplement.
Med det anförda anser utbildningsutskottet att det skall ankomma på antagningsmyndigheten/utbildningsanordnaren att ha ansvaret att avgöra lämpligheten. Utskottet är inte berett att föreslå att regeringen skall föranstalta om sådana åtgärder som leder till centralt fastställda kriterier för lämpligheten. Utskottet delar sålunda den uppfattning som kommer till uttryck i motion 1993/94:So59 yrkande 1 beträffande utbildningsanordnarens ansvar i nu berört avseende. Utbildningsutskottet fäster stor vikt vid de sökandes integritet och vid att deras rättssäkerhet inte träds för när. Det bör i sammanhanget framhållas att högskolans/universitetets antagningsbeslut inte kan överklagas.
Med det anförda föreslår utbildningsutskottet att socialutskottet tillstyrker motion 1993/94:So59 yrkande 1.
När det gäller frågan om avskiljande vill utbildningsutskottet anföra följande.
Förutsättningarna för avskiljande av studenter från högskoleutbildning regleras i 4 kap. 6 § högskolelagen (1992:1434). Frågor om avskiljande prövas av Högskolans avskiljandenämnd. Grunden för ett avskiljande är att studenten lider av psykisk störning, missbrukar alkohol eller narkotika, eller har gjort sig skyldig till allvarlig brottslighet. Dessutom krävs att det, till följd av något av dessa angivna förhållanden, bedöms föreligga en påtaglig risk att studenten kan komma att skada annan person eller värdefull egendom under utbildningen.
Utbildningsutskottet har under våren behandlat motioner väckta under den allmänna motionstiden 1994 med begäran om en översyn av avskiljandereglerna under åberopande av lämplighetsaspekten (bet. 1993/94:UbU16). I motionerna åberopades omständigheter av samma art som de förhållanden som föranlett revisorernas förslag i nu berörd del. Motionärerna ansåg att det var orimligt att lagstiftningen om avskiljande av studenter saknade koppling till den kommande yrkesrollen. Utbildningsutskottet föreslog med anledning av motionerna att riksdagen av regeringen skulle begära en utvärdering av erfarenheterna från Högskolans avskiljandenämnds verksamhet samt en översyn av regelsystemet för avskiljande av högskolestudenter (bet. 1993/94:UbU16). Regeringen borde därvid även överväga möjligheten att vidga de nuvarande förutsättningarna för avskiljande och därvid beakta syftet med motionerna. Utskottet begärde samtidigt en ändring av gällande författning så att företrädare för högskolan kan uppträda som part vid prövning av anmälan om avskiljande.
Utbildningsutskottet anser sammanfattningsvis att syftet med Riksdagens revisorers förslag i nu berörd del är tillgodosett dels av vad utbildningsutskottet anfört, dels av vad utskottet har föreslagit i sitt betänkande 1993/94:UbU16.
Yttrandet fogas till betänkandet som bilaga 2.
Socialutskottets bedömning
Socialutskottet delar utbildningsutskottets bedömning. Utskottet tillstyrker motion So59 (s) yrkande 1 och avstyrker revisorernas förslag i denna del.
Information till allmänheten m.m.
Om patienten skall vara i centrum i vården, som riksdag och regeringen har uttalat, måste det enligt revisorernas uppfattning innebära att patienten är det fullt ut, dvs. även efter det att sjukvården misslyckats. Som patient borde man då få hjälp och stöd och möjlighet att klaga till en opartisk instans och kunna förvänta sig samma svar och samma råd oavsett var i landet man bor och oavsett egen utbildningsnivå och sociala förhållanden. Revisorerna föreslår sammanfattningsvis att lagen om förtroendenämnder omprövas och att möjligheterna övervägs att i stället ordna ett organ som fungerar som statlig patientombudsman. För att patienterna skall ha en reell valfrihet krävs ökad information om möjligheter att klaga på behandling och bemötande inom sjukvården. Tillsynsmyndigheten har, som patienternas företrädare, ansvar för att allmänheten informeras om möjligheter att klaga på vården. Den föreslagna patientombudsmannen bör på ett opartiskt sätt ta hand om klagomål och i förekommande fall aktivt hjälpa patienten till ersättning och disciplinär prövning, heter det.
I motion 1993/94:So59 av Bo Holmberg m.fl. (s) avstyrks förslaget om inrättande av en funktion som statlig patientombudsman och om omprövning av lagen om förtroendenämnder (yrkande 2). Det nuvarande systemet med förtroendenämnder, som blev permanent så sent som år 1992, är till fyllest. Eventuella brister beror på tillämpningen av nuvarande system, inte på systemet, enligt motionärerna.
I betänkandet 1991/92:SoU5 behandlade utskottet motioner om patientens ställning i vården (s. 21 f.). I flera motioner togs frågan om patientombudsman upp. Samtliga motionsyrkanden avstyrktes (s. 40).
I proposition 1991/92:148 Förtroendenämndsverksamhet inom hälso- och sjukvården, m.m., gjordes följande beskrivning av förtroendenämndernas verksamhet och funktion.
Det är viktigt med ett så obyråkratiskt och snabbt arbetssätt som möjligt hos nämnderna. Arbetsfördelningen mellan nämnderna och deras tjänstemän bör syfta till att åstadkomma en smidig handläggning av patientärendena, i stor utsträckning genom personliga kontakter, och till att ge nämnderna utrymme att inrikta sig på de principiella frågorna och det förebyggande arbetet. Problem som har uppkommit bör i första hand lösas så nära den vårdande verksamheten som möjligt. Nämnderna bör därför vid klagomål undersöka vilka kontakter som har tagits och om det är möjligt med direktkontakt mellan patienten och berörd hälso- och sjukvårdspersonal. I kontakterna med hälso- och sjukvårdspersonalen och deras företrädare bör nämnderna också framhålla att det i första hand är personalen som har ansvaret för att lösa uppkomna problem tillsammans med patienterna.
Är relationerna sådana att detta inte är möjligt kan ett alternativ vara att patienten får knyta en ny vårdkontakt. Nämnderna bör i sådana fall medverka till detta och hjälpa patienten tillrätta. Framställer patienten uttryckliga önskemål om att göra en anmälan till hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) i ett ärende som faller under HSAN:s prövningsområde bör nämnden informera om vad en anmälan bör innehålla samt i övrigt på lämpligt sätt bistå patienten.
Med den spännvidd förtroendenämndsverksamheten har finns det ett behov både för nämndernas ledamöter och handläggare av fortbildning inom olika områden. Återkommande kontakter nämnderna emellan bör vara av värde för att ge dem möjlighet att ta del av varandras erfarenheter och diskutera gemensamma problem.
För att information skall spridas om nämndernas verksamhet bör i nämndernas förebyggande arbete ingå att medverka i utbildning av hälso- och sjukvårdspersonalen, främst i form av fortbildning, och att besöka olika institutioner inom vården. Detta är en viktig väg att sprida kunskap om de frågor som nämnderna handhar.
Såväl arbetsgruppen som utvärderat förtroendenämndsverksamheten som flera remissinstanser har påpekat att informationen om förtroendenämnderna inte alltid har nått ut till patienter, personal och allmänhet och att den måste förbättras. Även om en förbättring har skett sedan dess är det av största vikt att ansträngningar görs för att ytterligare sprida kännedom om nämnderna och deras uppgifter. Det är angeläget att undvika att nämnderna bland hälso- och sjukvårdspersonalen uppfattas som ensidiga företrädare för patienterna och därmed på ett olyckligt sätt upplevs som motparter till den berörda personalen. De är också av vikt att patienter och andra enskilda inte uppfattar nämnderna och deras tjänstemän som en osjälvständig del av hälso- och sjukvårdsorganisationen.
I betänkandet 1991/92:SoU20 behandlade utskottet proposition 1991/92:148 om förtroendenämndsverksamhet inom hälso- och sjukvården m.m. Utskottet tillstyrkte propositionen. Riksdagen följde utskottet (rskr. 310).
Lagen (1992:563) om förtroendenämndsverksamhet inom hälso- och sjukvården m.m. trädde i kraft den 1 juli 1992.
Utskottets bedömning
Utskottet vidhåller sin inställning i fråga om förtroendenämndsverksamheten. Utskottet vill på nytt understryka vikten av att information om förtroendenämndsverksamheten når ut till allmänheten. Lagen om förtroendenämndsverksamhet inom hälso- och sjukvården, m.m. har varit i kraft knappt två år. Utskottet anser att det inte nu finns skäl att ompröva denna verksamhet och överväga inrättandet av en statlig patientombudsman.
Med anledning av motion So59 (s) yrkande 2 avstyrker utskottet revisorernas förslag i denna del.
Tillsyn över medicinteknisk utrustning
Den medicinska utrustningen är viktig för patienternas vårdkvalitet. Revisorerna föreslår att Socialstyrelsen får i uppdrag att -- utifrån patienternas säkerhet -- utforma råd och anvisningar för hur regler i fråga om utbildning och hantering av medicinteknisk utrustning skall utformas och därefter systematiskt kontrollera att dessa råd och anvisningar följs.
I motion 1993/94:So59 av Bo Holmberg m.fl. (s) begärs att riksdagen beslutar avslå förslaget om råd och anvisningar beträffande medicinteknisk utrustning (yrkande 4). Motionärerna anför att Socialstyrelsens regionala enheter redan har ansvar för tillsyn över medicinteknisk utrustning.
Lagen (1993:584) om medicintekniska produkter trädde i kraft den 1 juli 1993. Tillsynen av efterlevnaden av lagen utövas enligt 11 § av den eller de myndigheter som regeringen bestämmer. Socialstyrelsen är tillsynsmyndighet. Läkemedelsverket har också en roll när det gäller kontroll av medicintekniska produkter (Förordningen 1993:876 om medicintekniska produkter).
Utskottets bedömning
Den medicintekniska utrustningen och tillsynen därav är viktig för vårdkvaliteten och patienternas säkerhet. Den tekniska utvecklingen på området går snabbt. Lagstiftningen om medicintekniska produkter har varit i kraft knappt ett år.
Utskottet anser att det inte nu finns anledning att vidta några åtgärder med anledning av revisorernas förslag. Med anledning av motion So59 (s) yrkande 4 avstyrks revisorernas förslag i denna del.
Hemställan
Utskottet hemställer 1. beträffande avslag på propositionen m.m. att riksdagen avslår motionerna 1992/93:So491 och 1993/94:So54 yrkandena 1 och 2, 2. beträffande 1 § förslaget till lag om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården att riksdagen med avslag på motion 1993/94:So55 antar 1 § i regeringens förslag till lag om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården, 3. beträffande vissa gruppers tillhörighet till hälso- och sjukvårdspersonalen att riksdagen med anledning av motion 1993/94:So54 yrkande 8 ger regeringen till känna vad utskottet anfört, 4. beträffande 3 § förslaget till lag om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården att riksdagen med avslag på motion 1993/94:So54 yrkande 9 delvis antar 3 § i regeringens förslag till lag om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården, 5. beträffande 12--17 §§ förslaget till lag om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården att riksdagen med avslag på Riksdagens revisorers förslag om inrättande av en oberoende tillsynsfunktion och motionerna 1992/93:So493 och 1993/94:So59 yrkande 3 antar 12--17 §§ i regeringens förslag till lag om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården, 6. beträffande förslaget till lag om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården i övrigt att riksdagen antar regeringens förslag till lag om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården i den mån det inte omfattas av vad utskottet hemställt under mom. 2, 4 och 5, dock med den ändringen att tidpunkten för lagens ikraftträdande bestäms till den 1 oktober 1994, 7. beträffande 3 § förslaget till lag om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område att riksdagen med avslag på motion 1993/94:So54 yrkande 6 antar 3 § i regeringens förslag till lag om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område, 8. beträffande 4 § förslaget till lag om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område att riksdagen med avslag på motion 1993/94:So56 yrkande 1 antar 4 § i regeringens förslag till lag om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område, 9. beträffande ytterligare påföljdsnivåer att riksdagen med anledning av Riksdagens revisorers förslag i denna del och motion 1993/94:So54 yrkande 5 ger regeringen till känna vad utskottet anfört, 10. beträffande riksövergripande register över hälso- och sjukvårdspersonal som tilldömts påföljd att riksdagen med anledning av Riksdagens revisorers förslag i denna del ger regeringen till känna vad utskottet anfört, 11. beträffande 6 § förslaget till lag om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område att riksdagen med avslag på motion 1993/94:So432 antar 6 § i regeringens förslag till lag om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område, 12. beträffande 7 och 8 §§ förslaget till lag om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område att riksdagen antar 7 och 8 §§ i regeringens förslag till lag om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område, 13. beträffande frågan om att öka möjligheterna till interimistisk delegitimering att riksdagen med anledning av Riksdagens revisorers förslag och motion 1993/94:So54 yrkande 4 ger regeringen till känna vad utskottet anfört, 14. beträffande 9 § förslaget till lag om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område att riksdagen antar 9 § i regeringens förslag till lag om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område, 15. beträffande förskrivningsrätten när det gäller anabola steroider m.m. att riksdagen med anledning av motion 1993/94:So54 yrkande 7 ger regeringen till känna vad utskottet anfört, 16. beträffande 19 § förslaget till lag om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område att riksdagen med avslag på motion 1993/94:So54 yrkande 9 delvis antar 19 § i regeringens förslag till lag om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område, 17. beträffande enhetlig policy att riksdagen med anledning av motion 1993/94:So56 yrkande 2 ger regeringen till känna vad utskottet anfört, 18. beträffande 27 § förslaget till lag om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område att riksdagen med anledning av motion 1993/94:So54 yrkande 3 avslår 27 § i regeringens förslag till lag om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område, 19. beträffande förslaget till lag om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område i övrigt att riksdagen antar regeringens förslag till lag om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område i övrigt i den mån det inte omfattas av vad utskottet hemställer under mom. 7, 8, 11, 12, 14, 16 och 18 dock med ändringarna dels att paragraferna efter 26 § får ändrad numrering och att hänvisningar i lagen till dessa paragrafer ändras i enlighet härmed dels att tidpunkten för lagens ikraftträdande bestäms till den 1 oktober 1994, 20. beträffande förslagen till lag om ändring i lagen (1992:860) om kontroll av narkotika, lag om ändring i lagen (1961:181) om försäljning av teknisk sprit och alkoholhaltiga preparat, lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), lag om ändring i lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m., förslaget till lag om ändring i patientjournallagen (1985:562) och lag om ändring i sekretesslagen (1980:100) att riksdagen antar regeringens förslag till lag om ändring i lagen (1992:860) om kontroll av narkotika, lag om ändring i lagen (1961:181) om försäljning av teknisk sprit och alkoholhaltiga preparat, lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), lag om ändring i lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m., lag om ändring i patientjournallagen (1985:562) och lag om ändring i sekretesslagen (1980:100) med den ändringen att tidpunkten för lagarnas ikraftträdande bestäms till den 1 oktober 1994, 21. beträffande lämplighetsprövning för patientrelaterade yrken m.m. att riksdagen med anledning av motion 1993/94:So59 yrkande 1 avstyrker Riksdagens revisorers förslag i denna del, 22. beträffande information till allmänheten m.m. att riksdagen med anledning av motion 1993/94:So59 yrkande 2 avstyrker Riksdagens revisorers förslag i denna del, 23. beträffande tillsyn över medicinteknisk utrustning att riksdagen med anledning av motion 1993/94:So59 yrkande 4 avstyrker Riksdagens revisorers förslag i denna del.
Stockholm den 19 maj 1994 På socialutskottets vägnar Bo Holmberg
I beslutet har deltagit: Bo Holmberg (s), Sten Svensson (m), Göte Jonsson (m), Anita Persson (s), Ingrid Andersson (s), Rosa Östh (c), Rinaldo Karlsson (s), Ingrid Hemmingsson (m), Jan Andersson (s), Jerzy Einhorn (kds), Leif Bergdahl (nyd), Maj-Inger Klingvall (s), Leif Carlson (m), Hans Karlsson (s) och Lennart Rohdin (fp).
I propositionen framlagda lagförslag
Bilaga 1
8 Förslag till
Lag om ändring i lagen (1980:100)
Härigenom föreskrivs att 16 kap 1 § sekretesslagen (1980:100)¹ skall ha följande lydelse.
Lydelse enligt 1993/94:KU38 Föreslagen lydelse
Utbildningsutskottets yttrande 1993/94:UbU5y Bilaga 2 Lämplighetsprövning för patientorienterade yrken, m.m.
Till socialutskottet
Socialutskottet har den 14 april 1994 beslutat bereda utbildningsutskottet tillfälle att yttra sig över Riksdagens revisorers förslag angående disciplinärenden inom hälso- och sjukvården (1993/94:RR7) såvitt avser förslag 2 beträffande lämplighetsprövning för patientrelaterade yrken m.m. och eventuella motioner med anledning av förslaget.
Utbildningsutskottet behandlar i detta yttrande punkten 2 i revisorernas hemställan såvitt avser lämplighetskriterier för antagning till högskoleutbildning samt avskiljande från utbildning samt motion 1993/94:So59 (s) yrkande 1.
Riksdagens revisorer har genomfört en granskning av disciplinärenden inom hälso- och sjukvården. Granskningen har redovisats i en rapport (1993/94:4). Rapporten jämte inhämtade remissyttranden över denna ligger till grund för det här behandlade förslaget till riksdagen.
Revisorerna föreslår att regeringen skall utforma kriterier i fråga om lämplighet vid antagning till högskoleutbildning för patientorienterade yrken. Vidare bör enligt revisorerna regler för avskiljande under studietiden när det gäller studerande till yrken inom hälso- och sjukvården utformas.
Vid sin granskning har revisorerna funnit att någon prövning av lämpligheten inte görs vid antagning till läkarutbildning, förutom i den försöksverksamhet om totalt ca 40 platser som bedrivs i Stockholm och Linköping. Inte heller prövas lämpligheten under högskoletiden. Enligt revisorerna är ett tidigt avskiljande av personer som befinns olämpliga för patientorienterade yrken eftersträvansvärt. Att utforma lämplighetskriterier inför antagning till studier som syftar till patientorienterade yrken bör vara en uppgift med hög prioritet hos ansvariga myndigheter. Bestämda lämplighetskriterier bör uppfyllas redan vid antagningen som senare överensstämmer med kraven vid lämplighetsprövningen inför legitimation. I fråga om lämplighetstest bör möjligheten att utnyttja erfarenheter från andra utbildningsområden, exempelvis pilotutbildningen, undersökas. Under hela utbildningstiden fordras en kontinuerlig prövning. Även regler för avskiljande under studietiden när det gäller studerande till yrken inom hälso- och sjukvården behöver, enligt revisorernas mening, utformas. Reglerna skall utgå från patienternas säkerhet och rätt till god vård. Revisorerna föreslår att det bör prövas att Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) övertar ansvaret för lämplighetsprövningen så snart en elev påbörjat utbildningen till ett vårdyrke. Avskiljande från högskolestudier skall dock inte ankomma på HSAN.
Enligt motion 1993/94:So59 (s) yrkande 1 bör förslaget om lämplighetsprövning vid antagning till högskoleutbildning när det gäller patientorienterade yrken avslås. Motionärerna delar visserligen revisorernas uppfattning att det är viktigt att personer som är olämpliga för arbete med patienter så tidigt som möjligt förmås att välja en annan yrkesbana. Varje utbildningsanordnare får ta ansvaret för att kraftfullt avråda klart olämpliga elever från fortsatta studier. Möjligheten att göra en tillförlitlig lämplighetsprövning redan vid antagningen bedömer motionärerna som liten.
Utbildningsutskottet tar först upp frågan om lämplighetskriterier för antagning till högskoleutbildning för patientorienterade yrken.
Utbildningsutskottet vill inledningsvis kortfattat erinra om innebörden av riksdagens beslut vid föregående riksmöte om en universitets- och högskolereform (prop. 1992/93:1, bet. UbU3, rskr. 103). De grundläggande principerna bakom förändringarna var att skapa frihet för universitet och högskolor att själva besluta om innehåll i och institutionella ramar för verksamheten. Av rättssäkerhetsskäl är vissa frågor alltjämt centralt reglerade som t.ex. grundläggande bestämmelser om tillträde till högskoleutbildning och forskarutbildning.
Enligt högskoleförordningen (SFS 1993:100) avgörs numera frågor om antagning till högskolan av högskolorna själva (8 kap. 11 §). I samma kapitel återfinns bestämmelserna om behörighet och urval. Beslut om utformning av tillträdesregler och antagning av studenter fattas således numera inte av någon central antagningsmyndighet. Särskilda föreskrifter vid antagning till viss typ av utbildning som t.ex. vårdyrken saknas i högskolans regelsystem. Principen är i stället att resp. högskola själv kan komplettera antagningsreglerna med lokala bestämmelser i den mån det behövs och bedöms som lämpligt. Efter beslut av regeringen bedrivs fr.o.m. vårterminen 1991 en försöksverksamhet med ändrade urvalsmetoder vid antagningen till läkarutbildningen vid Karolinska institutet och vid Hälsouniversitetet i Linköping. Syftet med försöksverksamheten är att högskolan, utöver teoretiska betyg, bl.a. skall kunna grunda urvalet på den sökandes personliga förutsättningar för utbildningen. Såväl skriftliga moment som intervjuer används vid antagningen. Försöksverksamheten skall utvärderas efter tre år.
Utskottet erinrar i sammanhanget om att regeringen har tillkallat en särskild utredare för att göra en uppföljning av högskolereformen. Utredaren har enligt direktiven (dir. 1993:143) bl.a. att särskilt belysa hur det nya antagningssystemet utvecklats efter reformen.
Vad gäller de nu framlagda förslagen vill utbildningsutskottet anföra följande.
Utskottet ansluter sig till syftet med revisorernas förslag, nämligen att i första hand värna om patienterna, så att dessa inte skadas av olämpliga läkare och annan sjukvårdspersonal. Utbildningsutskottets grundläggande uppfattning är nämligen att varje patient som söker vård alltid skall vara säker på att få den vård och behandling som situationen kräver. Han eller hon skall vara garanterad att bli behandlad av personal som har relevant utbildning och är kompetent att sköta uppgiften. Att i det perspektivet anta personer till högskoleutbildning för ett kommande yrke som de är klart olämpliga för är otillfredsställande. Enligt utbildningsutskottets mening måste det krävas att utbildningsanordnaren tar sitt ansvar i lämplighetsfrågan.
Den av revisorerna väckta frågan om lämplighetskriterier för antagning har enligt utbildningsutskottets mening mycket stor principiell räckvidd. Utskottet har i det föregående pekat på det gällande regelsystemet, varav framgått att det ankommer på antagningsmyndigheterna själva (universiteten/högskolorna) att, i den mån det bedöms lämpligt, lokalt besluta om lämplighetstest eller liknande vid antagning till viss utbildning. Utbildningsutskottet ser positivt på den försöksverksamhet med alternativa antagningsformer som pågår redan i dag. Om bedömningar av lämpligheten kan ske redan vid antagningstidpunkten bör möjligheterna vara goda att förmå den blivande studenten att ändra sitt val och finna alternativa utbildningsvägar som hon eller han är mer lämpad för. Har studierna väl påbörjats finns risk att lämplighetsfrågan döljs under utbildningen. Utskottet erinrar i sammanhanget om att Betygsberedningen i sitt slutbetänkande (SOU 1992:86) om ett nytt betygssystem presenterade olika förslag till hur urval till gymnasieskolan skulle kunna ske utan användning av betyg. Beredningen föreslog att man som urvalsgrund, med eller utan betyg, skulle kunna använda arbetsprover i kombination med intervjuer. Vid antagning till vårdutbildningar föreslogs en provperiod som grund för urval med intervjuer som komplement.
Med det anförda anser utbildningsutskottet att det skall ankomma på antagningsmyndigheten/utbildningsanordnaren att ha ansvaret att avgöra lämpligheten. Utskottet är inte berett att föreslå att regeringen skall föranstalta om sådana åtgärder som leder till centralt fastställda kriterier för lämpligheten. Utskottet delar sålunda den uppfattning som kommer till uttryck i motion 1993/94:So59 yrkande 1 beträffande utbildningsanordnarens ansvar i nu berört avseende. Utbildningsutskottet fäster stor vikt vid de sökandes integritet och vid att deras rättssäkerhet inte träds för när. Det bör i sammanhanget framhållas att högskolans/universitetets antagningsbeslut inte kan överklagas.
Med det anförda föreslår utbildningsutskottet att socialutskottet tillstyrker motion 1993/94:So59 yrkande 1.
När det gäller frågan om avskiljande vill utbildningsutskottet anföra följande.
Förutsättningarna för avskiljande av studenter från högskoleutbildning regleras i 4 kap. 6 § högskolelagen (1992:1434). Frågor om avskiljande prövas av Högskolans avskiljandenämnd. Grunden för ett avskiljande är att studenten lider av psykisk störning, missbrukar alkohol eller narkotika, eller har gjort sig skyldig till allvarlig brottslighet. Dessutom krävs att det, till följd av något av dessa angivna förhållanden, bedöms föreligga en påtaglig risk att studenten kan komma att skada annan person eller värdefull egendom under utbildningen.
Utbildningsutskottet har under våren behandlat motioner väckta under den allmänna motionstiden 1994 med begäran om en översyn av avskiljandereglerna under åberopande av lämplighetsaspekten (bet. 1993/94:UbU16). I motionerna åberopades omständigheter av samma art som de förhållanden som föranlett revisorernas förslag i nu berörd del. Motionärerna ansåg att det var orimligt att lagstiftningen om avskiljande av studenter saknade koppling till den kommande yrkesrollen. Utbildningsutskottet föreslog med anledning av motionerna att riksdagen av regeringen skulle begära en utvärdering av erfarenheterna från Högskolans avskiljandenämnds verksamhet samt en översyn av regelsystemet för avskiljande av högskolestudenter (bet. 1993/94:UbU16). Regeringen borde därvid även överväga möjligheten att vidga de nuvarande förutsättningarna för avskiljande och därvid beakta syftet med motionerna. Utskottet begärde samtidigt en ändring av gällande författning så att företrädare för högskolan kan uppträda som part vid prövning av anmälan om avskiljande.
Utbildningsutskottet anser sammanfattningsvis att syftet med riksdagens revisorers förslag i nu berörd del är tillgodosett dels av vad utbildningsutskottet anfört, dels av vad utskottet har föreslagit i sitt betänkande 1993/94:UbU16.
Stockholm den 5 maj 1994
På utbildningsutskottets vägnar
Hans Nyhage
I beslutet har deltagit: Hans Nyhage (m), Rune Rydén (m), Bengt Silfverstrand (s), Marianne Jönsson (c), Krister Örnfjäder (s), Bo Arvidson (m), Eva Johansson (s), Ingrid Näslund (kds), Stefan Kihlberg (nyd), Ulf Melin (m), Inger Lundberg (s), Kristina Persson (s), Ewa Hedkvist Petersen (s) och Christer Lindblom (fp).
Från Vänsterpartiet, som inte företräds av någon ordinarie ledamot i utskottet, har suppleanten Björn Samuelson (v) närvarit vid den slutliga behandlingen av ärendet.
Innehållsförteckning
Sammanfattning 1 Propositionen 2 Riksdagens revisorers förslag 2 Motioner 3 Motioner väckta med anledning av propositionen 3 Motion väckt med anledning av Riksdagens revisorers förslag 4 Motioner väckta under den allmänna motionstiden 1993 4 Motion väckt under den allmänna motionstiden 1994 4 Utskottet 5 Bakgrund 5 Förslaget i propositionen i huvuddrag 7 Förslaget från revisorerna i huvuddrag 7 Fråga om avslag på propositionen m.m. 8 Förslaget till lag om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården 10 Personkretsen (1 §) 10 Skolpsykologernas ställning 11 Närstående (3 §) 13 Tillsyn (12--17 §§) 15 Övriga bestämmelser i förslaget till lag om åligganden för hälso- och sjukvårdspersonal 17 Förslaget till lag om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område 17 Tillämpningsområdet (3 §) 17 Disciplinpåföljd m.m. (4 §) 20 Ringa fel 20 Fråga om införande av ytterligare påföljdsnivåer samt revisorernas förslag om sanktionssystem och riksövergripande register 21 Preskription (6 §) 23 Återkallelse av legitimation m.m. (7--8 §§) 23 Begränsning av förskrivningsrätt (9 §) 25 Anmälan till HSAN (19 §) 26 HSAN:s skyldighet att inhämta yttrande från Socialstyrelsen (27 §) 28 Övriga bestämmelser i förslaget till lag om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område samt övergångsbestämmelserna 29 Förslagen till lag om ändring i lagen (1992:860) om kontroll av narkotika och till lag om ändring i lagen (1961:181) om försäljning av teknisk sprit och alkoholhaltiga preparat 29 Förslagen till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), lag om ändring i lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m., lag om ändring i patientjournallagen (1985:562) och lag om ändring i sekretesslagen (1980:100) 30 Lämplighetsprövning för patientrelaterade yrken m.m. 30 Information till allmänheten m.m. 32 Tillsyn över medicinteknisk utrustning 34 Hemställan 34 Bilaga 1 I propositionen framlagda lagförslag 38 Bilaga 2 Utbildningsutskottets yttrande 58