Äldrefrågor
Betänkande 1996/97:SoU7
Socialutskottets betänkande
1996/97:SOU07
Äldrefrågor
Innehåll
1996/97 SoU7
Sammanfattning
Ädelreformen trädde i kraft den 1 januari 1992. Regeringen uppdrog åt Socialstyrelsen att under en femårsperiod följa och utvärdera reformen. I en slutrapport i april 1996 har styrelsen redovisat sina intryck och slutsatser. Reformen har haft många positiva effekter. Det finns dock kvarstående problem.
Utskottet anordnade en offentlig utfrågning den 23 maj 1996 om äldrefrågor. Utskottet ser med oro på de brister inom äldreomsorgen som framkommit dels i Socialstyrelsens slutrapport, dels vid utfrågningen. Utskottet anser det angeläget att de olika bristerna snarast åtgärdas.
Utskottet har erfarit att regeringen har för avsikt att mycket snart ta sig an flera av dessa brister.
Utskottet anser det angeläget att de åtgärder regeringen har aviserat för att avhjälpa bristerna inom äldrevården snabbt kommer till stånd. Regeringen bör vidare, enligt utskottets mening, på lämpligt sätt överväga boendebegreppet i boendeformer för äldre samt avgifterna och deras effekter. Vad utskottet anfört föreslås riksdagen ge regeringen till känna.
Utskottet
Ädelreformen
Genom Ädelreformen fick kommunerna ett sammanhållet ansvar för äldreomsorgen. Detta ansvar innebär bl.a. att kommunerna fr.o.m. år 1992 övertog ansvaret för lokala sjukhem och andra verksamheter för långtidssjukvård med sammanlagt 31 000 platser. Ett särskilt betalningsansvar infördes för medicinskt färdigbehandlade patienter inom somatisk korttidssjukvård och geriatrisk vård. Kommunerna övertog också ansvaret för dagverksamheter, för sjukvårdsinsatser i dessa samt i särskilda boendeformer för service och vård samt gavs en befogenhet att svara för hemsjukvården i ordinärt boende.
Syftet med reformen var att lösa de problem som fanns under decennierna dessförinnan nämligen huvudmännens, kommuners och landstings, svårigheter att med delat ansvar för vården av de gamla samordna sitt arbete. Skälet därtill torde vara att de inte alltid haft en gemensam syn på den grundläggande inriktningen och genom att ett gemensamt system för ekonomiska prioriteringar saknades. Generellt kan sägas att den primärkommunala äldreomsorgen bedrevs med ett socialt perspektiv som grundläggande kunskapsinriktning medan den medicinska inriktningen var dominerande hos sjukvårdshuvudmännen.
Ädelreformen syftade till att lösa dessa problem. Ett enda huvudmannaskap för äldreomsorgen skulle ge en klar inriktning för vården. Ett tydligt prioriteringssystem för ekonomin skulle ge sammanhängande verksamhet. Den sociala synen på äldrevården skulle träda i förgrunden. Sjukvården var en viktig tillkommande verksamhet kring den centrala frågan om sociala förutsättningar för ett gott liv även för den som är gammal och kanske handikappad av sjukdom och funktionsnedsättning. Boendet, de sociala kontakterna och stödet i vardagstillvaron ställdes i centrum. Som en viktig effekt skulle det bli möjligt att bedriva äldreomsorgen i mer kostnadseffektiva former. Landstingen skulle också kunna renodla sin verksamhet och därigenom i sin tur höja både kvalitet och kostnadseffektivitet i sjukvården.
Uppföljning av Ädelreformen 1993 och 1994
Regeringen uppdrog hösten 1991 åt Socialstyrelsen att under en femårsperiod följa och utvärdera Ädelreformen. Utvärderingen skulle ges en bred ansats och allsidigt belysa olika aspekter av reformen. I oktober 1993 överlämnade Socialstyrelsen rapporten Ädelreformen - Årsrapport 1993:8. Av denna uppföljning, som omfattar Ädelreformens första ett och ett halvt år, framgår att det allmänna omdömet om reformen var positivt och att genomförandet varit betydligt mindre problemfyllt än befarat. Förväntningarna på reformen hade i många avseenden infriats. Det kommunala betalningsansvaret hade t.ex. medfört en drastisk minskning av antalet medicinskt färdigbehandlade inom akutsjukvården. De särskilda statsbidragen för utbyggnad av gruppboende och andra äldreboendeformer medförde en påtaglig ökning av antalet platser/lägenheter. På några områden pekades på problem, framför allt vad avsåg fortsatt oklarhet mellan huvudmännen om ansvaret för rehabiliteringsinsatser och för hjälpmedelsförsörjningen.
Hösten 1994 överlämnade Socialstyrelsen ytterligare en årsrapport avseende den fortsatta uppföljningen av Ädelreformen (Ädelreformen - Årsrapport 1994:13). Socialstyrelsens sammanfattande karakteristik från 1994 års uppföljning var att slutsatserna från tidigare år hade fördjupats och på vissa områden skärpts. På områdena rehabilitering och hjälpmedelsförsörjning skapade oklarheter i ansvarsfördelningen mellan huvudmännen fortfarande problem. Före Ädelreformen fungerade rehabiliteringen av de äldre som en kedja av insatser inom akutsjukvården, den geriatriska vården och primärvården. Efter reformen är denna vårdkedja bruten och det dubbla ansvaret kräver samstämmighet mellan kommuner och landsting i resursuppbyggnad, arbetssätt och arbetsfördelning. Förändrad organisation och minskade resurser inom den geriatriska vården i kombination med att flertalet av kommunerna ännu inte utvecklat sin del av rehabiliteringsverksamheten visade sig i problem på många olika områden.
När det gällde hjälpmedelsförsörjningen var det svårt att avgöra vad som var effekter av Ädelreformen och vad som berodde på nya organisationsformer i kommunerna och landstingen. Redan före Ädelreformen var hjälpmedelsverksamheten splittrad, och den trend som beskevs i 1993 års Ädel-rapport hade inte förändrats. Enligt Socialstyrelsen lades alltför stor vikt vid vem som hade kostnadsansvar för ett visst hjälpmedel, vem som skulle ordinera vad, och alltför många gränser av olika slag hindrade och försvårade samarbetet kring brukaren.
Ett annat problem som också bottnade i brister i samverkan mellan olika vårdgivare och vårdnivåer var att vårdplaneringen i enskilda ärenden ibland tycktes fungera dåligt. Detta torde ha många orsaker, bl.a. de allt kortare vårdtiderna inom akutsjukvården, brister i informationsöverföring, avsaknad av rutiner eller organisatoriska hinder. Brister i vårdplaneringen kunde vara en bidragande orsak till problem inom såväl rehabiliteringen som hjälpmedelsverksamheten.
Ädelreformens tyngsta inslag handlade om det kommunala övertagandet av sjukhemmen. Enligt underlag från 1994 utgjorde sjukhemmen i allmänhet en väl fungerande länk i äldreomsorgskedjan. Läkarförsörjningen var tillfredsställande och uppvisade inte några skillnader jämfört med föregående år. Däremot fanns kvarstående kvalitetsbrister specifikt inom sjukhemsverksamheten men brister avseende den medicinska kvaliteten förekom också inom övriga särskilda boendeformer. Det fanns fortfarande omfattande medicinkonsumtion. Socialstyrelsen konstaterade i 1993 års rapport att det fanns oroväckande stora skillnader i kvalitet och innehåll mellan olika sjukhem. Dessa skillnader kvarstod 1994.
Stimulansbidrag m.m.
Kritik mot brister i det medicinska omhändertagandet samt oklarheter på rehabiliteringsområdet ledde hösten 1993 till ett särskilt anslag på 50 miljoner kronor för utvecklingen av kvaliteten i äldrevården. Socialstyrelsen fördelade medlen till olika rehabiliteringsprojekt.
Mot bakgrund av problem på rehabiliteringsområdet ansåg regeringen (prop. 1994/95:100 bil. 6 s. 134) att en omprioritering av en del av stimulansbidragen inom äldreomsorgen borde göras.
För att åstadkomma en ändamålsenlig utveckling av rehabiliteringen för äldre måste den nödvändiga samverkan mellan kommuner och landsting förbättras. Regeringen föreslog därför att 150 miljoner kronor av de under budgetåret 1995/96 föreslagna medlen på anslaget D 1. Stimulansbidrag till särskilda boendeformer och rehabilitering skulle få användas för detta ändamål. Ett lika stort belopp avsattes för samma ändamål inom ramen för de s.k. Dagmarförhandlingarna för år 1995.
Sammantaget innebar detta att 300 miljoner kronor (150 miljoner kronor från den 1 januari 1995 och 150 miljoner kronor från den 1 juli 1995) fick användas för att gemensamt utveckla rehabiliteringen för äldre. Medlen disponerades av Socialstyrelsen för olika projekt.
Tidigare behandling
I betänkande 1995/96:SoU2 behandlade utskottet ett femtiotal motionsyrkanden från den allmänna motionstiden 1995 om olika äldrefrågor. Samtliga motionsyrkanden avstyrktes främst med hänsyn till pågående utrednings- och utvärderingsverksamhet. Utskottet refererade genomgående till uttalanden i budgetpropositionen (1994/95:100 bil. 6) samt utvärderingen av Ädelreformen 1994 och 1995.
Utskottet gjorde bl.a. följande bedömning (s. 10) om äldreboende och hemtjänst.
Utskottet har tidigare uttalat dels att människor som så önskar skall kunna välja att bo hemma även när de har mera omfattande behov av service och vård, dels att ett varierat utbud av särskilda boendeformer skall finnas, så att människor när så behövs har alternativ till att kvarbo i hemmet. De utvärderingar av Ädelreformen som hittills gjorts visar att det, bl.a. genom de statsbidrag som utgått, har skapats goda förutsättningar för kommunerna att tillgodose behovet av särskilda boenden för äldre. Samtidigt antyder utvärderingarna vissa problem i omsorgen i form av en ökad institutionalisering och ett minskat antal äldre med hemtjänst. Detta kan bero på den omständigheten att antalet äldre ökar samtidigt som fler äldre är friska på grund av medicinska landvinningar och bättre boende.
En kontinuerlig uppföljning och utvärdering av äldreboendet sker inom Socialstyrelsen. Styrelsen har också i uppgift att kartlägga de kommunala avgifterna bl.a. inom äldreomsorgen. Regeringen har startat det s.k. välfärdsprojektet för att samla kunskaper och initiera forskning på välfärdsområdet. Utskottet anser det angeläget att bättre underlag skapas för att bedöma utvecklingen när det gäller boende och service för äldre. Det är angeläget att kommunerna noga följer utvecklingen på detta område.
Under rubriken Vård och rehabilitering av äldre refererade utskottet (s. 14) bl. a. att:
Prioriteringsutredningen föreslår i sitt slutbetänkande Vårdens svåra val (SOU 1995:5) att det i särskilt boende skall finnas en medicinskt ansvarig läkare som svarar för regelbunden tillsyn av patienterna. Till uppgifterna bör också höra att medverka vid utbildning, kvalitetssäkring och handledning för den kommunalt anställda vårdpersonalen. Det bör stå kommunen fritt att avgöra om en sådan läkare skall anställas av kommunen eller om behovet skall tillgodoses genom avtal med landstinget. Förslaget utesluter inte att den som så önskar i stället vänder sig till sin egen läkare för vård och behandling. Utredningen bereds för närvarande i regeringskansliet.
Utskottet gjorde bl.a. följande bedömning (s. 14):
Motionärerna tar upp viktiga frågor. När det gäller den medicinska kompetensen inom vård och boende pågår en uppföljning och utvärdering som enligt utskottet bör avvaktas.
- - -
På rehabiliteringsområdet finns problem men uppgifter tyder nu på en positiv utveckling. Det är angeläget att utvecklingen noga följs på området. Något tillkännagivande behövs inte.
- - -
Under rubriken En god vård i livets slutskede gjorde utskottet följande bedömning (s. 22-23):
Den senaste utvärderingen från Socialstyrelsen av Ädelreformen som nyligen presenterades ger anledning till oro över utvecklingen när det gäller vården i livets slutskede. Socialstyrelsens studie baserad på registerdata över personer som avlidit kort tid efter utskrivning från sjukhus i Stockholms och Värmlands län antyder för Stockholms län vissa brister i vården. Styrelsen kommer enligt uppgift att närmare undersöka dessa förhållanden. Utskottet tar mycket allvarligt på de redovisade uppgifterna och anser det synnerligen angeläget att Socialstyrelsen skyndsamt söker bilda sig en säkrare uppfattning om utvecklingen i landet samt överväger förslag för att förbättra vården i livets slutskede. På flera håll i landet finns hospice och annan verksamhet som fungerar väl. Styrelsen har redan aviserat att ett nytt allmänt råd i frågan skall utarbetas. Utskottet anser vidare att kommittén för utvärdering och vidareutveckling av det kommunala förnyelsearbetet, som tillsatts för att föreslå åtgärder och göra en samlad utvärdering av de reformer och omfattande förändringar som har skett i kommunernas och landstingens organisation och verksamhetsformer, bör beakta de uppgifter som framkommer vid Socialstyrelsens utvärdering. Frågor kring vården i livets slutskede har också behandlats av Prioriteringsutredningen som föreslagit vissa ändringar i hälso- och sjukvårdslagen. Även arbetet inom HSU 2000 omfattar frågor på detta område. Utskottet förutsätter att även regeringen noga följer utvecklingen på området och vid behov vidtar åtgärder. Enligt uppgift avser regeringen att tillkalla en kommitté för att studera äldres bemötande i hälso- och sjukvården och äldreomsorgen. Utskottet har för avsikt att i början av februari 1996 anordna en offentlig utfrågning rörande olika frågor kring vården och omhändertagandet i livets slutskede.
Samtliga motionsyrkanden avstyrktes. Riksdagen följde utskottet.
Vid förnyad granskning av datamaterialet visade det sig att felaktiga slutsatser dragits beträffande Stockholms län. Socialstyrelsen har givit ut en reviderad version av årsrapporten 1995.
Slutrapport av Ädelreformen i april 1996
Socialstyrelsen gör den samlade bedömningen att Ädelreformen skapat möjligheter att lösa många av de problem som tidigare kännetecknat vården och omsorgen om de äldre. I många fall har dessa möjligheter tagits till vara och ambitionen att gå längre är uppenbar hos båda huvudmännen. Viktiga framgångar har, enligt Socialstyrelsen, varit en minskning av medicinskt färdigbehandlade inom sjukvården, fler äldreboenden - framför allt bättre vård och boende för dementa - en påtaglig kompetensökning bland vårdpersonalen och en förbättrad uppföljning av kvaliteten i vården genom den medicinskt ansvariga sjuksköterskan. Över huvud taget har Ädelreformen skapat bra förutsättningar för en fortsatt utveckling av vården och omsorgen om de äldre.
Den ekonomiska situationen utgör, enligt Socialstyrelsen, i dag ett mäktigt hinder för att målen i Ädelreformen kan uppnås. Risken är uppenbar att fortsatt ytterligare ekonomisk åtstramning medför nya komplicerade omständigheter för äldrevården och samspelet mellan huvudmännen. Ytterst drabbar åtstramningarna de närstående - de främsta vårdgivarna - som redan i dag bär upp merparten av äldreomsorgen och som måste få ett bättre stöd och inte en ökad belastning.
Socialstyrelsen anser att förutsättningarna för en god social äldreomsorg, dvs. meningsfull vardag för de gamla och sjuka med funktionsnedsättningar, långt ifrån är uppfyllda inom det särskilda boendet. Den kraftfulla ekonomiska åtstramningen i förening med en snabb medicinsk utveckling i sjukhusvården är de huvudsakliga förklaringarna. Men också brister i verksamhetsinriktningen i kommunernas äldreomsorg medverkar till att Ädelreformen i detta avseende ännu inte uppnått sina syften.
Socialstyrelsen anser att det är av central betydelse i äldrevården att kunna garantera de äldre - oberoende av boendeform - en god och säker sjukvård. Enligt Socialstyrelsen kräver detta ett områdesanknutet hälso- och sjukvårdsansvar inom sjukvårdshuvudmännens primärvård. Om det finns behov av medicinsk kompetens skall den finnas hos den sjuke oavsett var hon eller han vistas. Landstingen har här en skyldighet att ställa erforderliga läkarresurser till förfogande. Läkarnas åtagande visavi den äldre bör, enligt Socialstyrelsen, inte enbart innebära en konsultativ uppgift, eller en enstaka vårdinsats, utan ett fortlöpande ansvar för den enskildes medicinska vård. För att de äldre inte skall avstå från läkarkontakter på grund av avgifter för läkarbesök och för att underlätta vårdpersonalens och närståendes kontakter med läkare för den enskildes bästa, föreslår Socialstyrelsen att kostnaden för läkarinsatsen regleras huvudmännen emellan i särskild ordning. Sjukvårdshuvudmännens läkaransvar gentemot det särskilda boendet inskränker sig inte till primärvårdens läkare.
Vidare anser Socialstyrelsen att erfarenheterna från Ädelutvärderingen talar för att staten tillsammans med huvudmännen bör utreda konsekvenserna av att kommunalisera hemsjukvården särskilt med tanke på primärvårdens framtida roll och funktion.
Socialstyrelsen anser också att hjälpmedelsinsatser som är mer omfattande och avser en längre tid bör planeras och beslutas i samråd mellan huvudmännen, men på initiativ av den vårdinstans som vid det enskilda tillfället har ansvar för patienten.
Vidare bör omfattningen av det kommunala kostnadsansvaret för enklare hjälpmedel preciseras. Kostnadsansvaret - och vad som därmed följer - för komplexa hjälpmedel bör enligt Socialstyrelsen ligga på landstinget.
Slutligen anser Socialstyrelsen att äldrevårdssektorns kompetensbehov och arbetskraftsbehov är så omfattande och kräver så stora omprövningar att en samlad nyordning behöver övervägas.
Utredning om bemötande av äldre
Regeringen har tillkallat en särskild utredare (dir. 1995:159) med uppgift att kartlägga och analysera frågan om bemötandet av äldre. I direktiven anförs bl.a. (s. 6):
Under många år har äldreomsorgsarbetet varit inriktat på viktiga strukturfrågor, organisationsförändringar och framför allt på frågan om en ny och tydligare ansvarsfördelning mellan huvudmännen. Formerna för omsorg och vård har engagerat politiker och tjänstemän och stått i förgrunden under lång tid. Mot denna bakgrund anser regeringen att det nu är dags att särskilt belysa innehållet i äldreomsorgsarbetet samt frågor som berör bemötandet och respekten för äldres självbestämmande, integritet, trygghet och värdighet.
- Utredarens uppdrag innebär sammanfattningsvis (s. 1) att - - kartlägga och analysera brister i bemötandet av äldre inom omsorg och vård och i annan offentlig verksamhet, - - belysa vilka faktorer hos personalen som påverkar bemötandet av äldre och därvid beakta betydelsen av kön, ålder, utbildning, socioekonomisk och kulturell bakgrund, - - belysa på vilket sätt dessa faktorer hos äldre har betydelse för hur den äldre upplever bemötandet och samtidigt hur den äldre låter sig bemötas, - - kartlägga och analysera faktorer i organisation och struktur som bidrar till brister i kvalitet och bemötande, - - belysa internationella erfarenheter och kunskaper på området, beskriva pågående utvecklingsarbete i kommuner och landsting som rör kvalitetsutveckling och utveckling av innehållet i omsorg och vård och - - föreslå åtgärder som kan bidra till att avhjälpa brister och missförhållanden i bemötandet av äldre inom omsorg och vård och i annan offentlig verksamhet. -
Utredningsarbetet skall vara avslutat senast den 30 maj 1997.
Förslag om utredning om människovärde, livskvalitet och självbestämmande i livets slutskede
Statens medicinsk-etiska råd har i en skrivelse den 25 april 1996 till regeringen inledningsvis anfört att rådet under de senaste åren har följt och deltagit i diskussionen om vården i livets slutskede och kan konstatera att den palliativa vården utvecklats positivt men att en hel del mer kan göras för att bereda människor en värdig död. Rådet vill därför föreslå att en ny utredning om vården i livets slutskede tillsätts. I enlighet med sitt uppdrag vill rådet fokusera de etiska utgångspunkterna för detta. Rådet vill dock samtidigt betona vikten av att etiska ställningstaganden skall baseras på ett relevant faktaunderlag och att man av den anledningen behöver aktuella kunskaper om innehållet i vården vid livets slut. Rådet gör i en bilaga en sammanfattning av bakgrunden till sitt förslag om att tillsätta en utredning samt ger exempel på en del av kartläggningsbehovet.
I den åsyftade bilagan nämns som en viktig utgångspunkt, bland många andra, Ädelreformen. Rådet anför bl.a.
I samband med den s.k. Ädelreformen 1992 överfördes huvudansvaret för de äldres basala sjukvård och för sjukhemmen från landstingen till kommunerna. Detta har inneburit att vården av döende medicinskt färdigbehandlade patienter i många fall har kommit att åvila den kommunala sjukvården. I uppföljande studier från Socialstyrelsen konstateras brister i kontakten mellan akutsjukvården och den kommunala vården vad avser bl.a. den palliativa behandlingen och vården av döende.
Socialutskottets offentliga utfrågning
Utskottet anordnade en offentlig utfrågning den 23 maj 1996 om äldrefrågor. Vid utfrågningen behandlades problem med bl.a. de äldres möjligheter till läkarkontakt och medicinska insatser, hemsjukvården och hjälpmedelsförsörjningen. Dessa frågor samt även frågor kring de särskilda boendeformerna samt vården och omhändertagandet i livets slutskede diskuterades vid utfrågningen. Den stenografiska utskriften från utfrågningen fogas till betänkandet som bilaga.
Den offentliga utfrågningen gav en bild av den dagsaktuella utvecklingen inom äldreomsorgen. Avsikten var att den skulle leda till ett förbättrat underlag för utskottets kommande överväganden och beslut.
En tydlig slutsats som kan dras av utfrågningen är att de särskilda boendeformerna har fått ta över patienter som tidigare vårdats inom t.ex. internmedicinen och geriatriken. Många av dessa personer kräver betydande insatser, medicinskt, tekniskt och omvårdnadsmässigt. Vårdtyngden har successivt ökat. Det har ofta påtalats att det finns brister i de medicinska insatserna i äldreomsorgen, speciellt i det särskilda boendet. Vad som åsyftas är att läkarens roll, ansvar och funktion blivit alltmer perifer, vilket innebär försämrad medicinsk kvalitet. Införandet av en patientavgift vid läkarbesök hos den sjuke samt att det är den sjuke som måste kalla på läkare har ibland inneburit att den enskilde eller dennes ställföreträdare inte tar läkarkontakt. Brister i läkarinsatserna medför också att de sjukvårdsinsatser som övrig vårdpersonal svarar för inte kan erbjudas med den trygghet och säkerhet som ett kontinuerligt läkarstöd innebär.
En annan slutsats som kan dras är att samverkan, samarbete och gemensamt ansvarstagande mellan huvudmännen, landsting resp. kommun inte sällan brister. Detta har tydligast visat sig inom hemsjukvården och på hjälpmedelsområdet.
Även när det gäller rehabiliteringen av de äldre påtalades brister i samverkan och ansvar mellan landsting respektive kommun, vilket kan resultera i att den enskilde inte får den rehabilitering som skulle behövas.
Någon omdaning av sjukhemsverksamheten i social riktning har inte skett. Fortfarande delar mer än hälften av de boende rum med andra.
Utskottets bedömning
Ädelreformen, som trädde i kraft den 1 januari 1992, innebar att kommunerna fick ett samlat ansvar för långvarig service, vård och omsorg till äldre och handikappade. Reformen syftade ytterst till att ge kommunerna ekonomiska och organisatoriska förutsättningar för att utveckla övergripande mål om valfrihet, trygghet och integritet i vården och omsorgen av äldre och handikappade. Reformen har haft många positiva effekter. Den har skapat möjligheter att lösa många av de problem som tidigare har kännetecknat vården och omsorgen om de äldre. Det tidigare problemet med medicinskt färdigbehandlade patienter inom akutsjukvården, vilka bara låg och väntade på vård i andra former, har minskat radikalt. Utvecklingen är stabil. De medicinskt färdigbehandlade får nu vänta i allmänhet betydligt färre dagar än tidigare på vård i andra former. En annan positiv konsekvens av Ädelreformen är att antalet äldrebostäder har ökat betydligt, inte minst gruppboende för dementa. Kommunerna har vidare gjort stora ansträngningar när det gäller att skaffa mer sjukvårdskompetent personal. Tillkomsten av medicinskt ansvariga sjuksköterskor ute i kommunerna har inneburit en höjning av kvaliteten i vården. Det finns många goda exempel på hur landsting och kommuner lokalt kan uppnå samverkan så att den enskilde får en effektiv och bra rehabilitering. Stimulansbidrag har redan beslutats för att ge förbättrade möjligheter till samverkan mellan huvudmännen. När det gäller brister inom hjälpmedelsområdet har huvudmännen också påbörjat ett gemensamt arbete för att åstadkomma en förbättrad samverkan.
Det finns dock kvarstående problem inom äldreomsorgen. Utskottet ser med oro på de brister som framkommit dels i Socialstyrelsens slutrapport, dels vid utskottets utfrågning den 23 maj och som berör de äldre och deras anhöriga. Utskottet anser att det är angeläget att de olika bristerna snarast åtgärdas.
Utskottet konstaterar att vårdtyngden i de särskilda boendeformerna successivt har ökat. Läkarens roll, ansvar och funktion har blivit alltmer perifer, vilket medför en försämrad medicinsk kvalitet i vården. Införandet av patientavgift vid läkarbesök i dessa boendeformer samt kravet att den sjuke äldre själv skall kalla på läkare har i praktiken lett till försämrade och glesare kontakter mellan de äldre och läkare. Bristen på kontinuerliga läkarinsatser medför i sin tur att de sjukvårdsinsatser som övrig vårdpersonal svarar för ofta blir mindre säkra och trygga.
Utskottet konstaterar vidare att det inom främst hemsjukvården och på hjälpmedelsområdet fortfarande brister i samverkan, samarbete och gemensamt ansvarstagande mellan huvudmännen. Även inom rehabiliteringen brister det fortfarande i samverkan mellan huvudmännen med negativa konsekvenser för de äldre.
Utskottet konstaterar också att många av de sjukhemsboende fortfarande inte kan sägas ha en egen bostad, dvs. eget rum eller en egen privat sfär. Valfrihet och integritet är ett par av huvudprinciperna för äldreomsorgen. En förutsättning för att dessa principer skall kunna genomföras är enligt utskottets mening att den som så önskar skall kunna få bo i eget rum. Utvecklingen av vissa avgifter inom de särskilda boendeformerna medför också problem för många äldre. En enrumsbostad på ett ålderdomshem går t.ex. i detta sammanhang inte att likställa med en sängplats på ett flerbäddsrum på ett sjukhem.
Utskottet har erfarit att regeringen har för avsikt att mycket snart ta sig an flera av de brister som redovisas i Socialstyrelsens slutrapport och som också framkom vid utskottets utfrågning.
Regeringen kommer sålunda inom kort att ge Socialstyrelsen ett nytt treårigt uppdrag bl.a. om innehållet i den medicinska omvårdnaden, läkartillgången, läkemedelsförskrivningen samt patientavgifternas betydelse när det gäller de äldres efterfrågan på läkarinsatser. Ytterligare en fråga som kommer att inrymmas i uppdraget är enligt uppgift hur det särskilda betalningsansvaret för medicinskt färdigbehandlade har påverkat vården mot livets slut inom den kommunala äldrevården.
Utskottet har vidare erfarit att socialministern planerar att inbjuda huvudmännen för äldreomsorgen till samtal om samverkansformerna mellan huvudmännen och om de bristområden som uppmärksammats i Ädeluppföljningen. Utskottet anser för sin del att en förändring av huvudmannaskapet inte är lösningen på de problem som framkommit. Lösningen ligger enligt utskottets mening i en utveckling av samverkan och samarbete.
När det gäller vården i livets slutskede har utskottet erfarit att olika frågeställningar kommer att behandlas i det propositionsarbete som just nu pågår inom Socialdepartementet på grundval av förslagen från Prioriteringsutredningen. En proposition beräknas enligt uppgift kunna överlämnas till riksdagen i december 1996.
Utskottet har vidare erfarit att regeringen har för avsikt att tillsätta en utredning med uppgift att överväga bl.a. de frågeställningar om vård i livets slutskede som aktualiserats av Statens medicinsk-etiska råd.
Utredningen om bemötandet av äldre har arbetat sedan hösten 1995 och skall enligt sina direktiv särskilt belysa innehållet i äldreomsorgsarbetet samt frågor som berör bemötandet och respekten för äldres självbestämmande, integritet, trygghet och värdighet. Utredningen bör kunna lämna värdefulla bidrag när det gäller inriktningen av äldreomsorgen i framtiden. Slutbetänkande skall avlämnas i maj 1997.
Vidare beslutade regeringen i december 1995 att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att utreda vissa frågor om Handikappinstitutets verksamhet, organisationsform och finansiering. Utredningens huvuduppgift är att pröva vilka förändringar som behöver ske av Handikappinstitutet med anledning av att landstingen och kommunerna - till följd av Ädelreformen - har ett gemensamt hjälpmedelsansvar. Utredningens förslag redovisas enligt uppgift inom kort.
Utskottet noterar slutligen att regeringen uppdragit åt Socialstyrelsen att kartlägga och analysera de kommunala avgifterna inom bl.a. äldreomsorgen. Uppdraget kommer enligt uppgift att redovisas i oktober 1996.
Sammanfattningsvis anser utskottet det angeläget att de åtgärder regeringen har aviserat för att avhjälpa bristerna inom äldrevården snabbt kommer till stånd.
Regeringen bör vidare på lämpligt sätt överväga boendebegreppet i de särskilda boendeformerna för äldre samt avgifterna och deras effekter. Begreppet särskilda boendeformer introducerades år 1991. Genom en ny bestämmelse i socialtjänstlagen fick kommunerna en uttalad skyldighet att inrätta särskilda boendeformer. Begreppet blev då ett samlingsnamn för olika boendeformer för äldre, som kommuner och landsting tillhandahållit. Det har från olika håll pekats på vissa otydligheter när det gäller begreppet särskilda boendeformer. Enligt utskottet finns det mot denna bakgrund skäl att nu göra en mer samlad utvärdering av hur begreppet särskilda boendeformer använts och vilka eventuella problem som är förknippade med begreppet. Vad utskottet nu anfört bör ges regeringen till känna.
Hemställan
Utskottet hemställer
att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört.
Stockholm den 4 september 1996
På socialutskottets vägnar
Sten Svensson
I beslutet har deltagit: Sten Svensson (m), Ingrid Andersson (s), Rinaldo Karlsson (s), Hans Karlsson (s), Liselotte Wågö (m), Roland Larsson (c), Marianne Jönsson (s), Leif Carlson (m), Barbro Westerholm (fp), Conny Öhman (s), Stig Sandström (v), Mariann Ytterberg (s), Birgitta Wichne (m), Thomas Julin (mp), Christin Nilsson (s), Elisebeht Markström (s) och Tuve Skånberg (kd).
Offentlig utfrågning i socialutskottet den 23 maj 1996 om äldrefrågor
Kl. 09.00-10.15, 10.35-11.45
Inbjudna deltagare:
Statssekreterare Ulf Westerberg, Socialdepartementet
Departementsrådet Håkan Ceder, Socialdepartementet
Departementssekreterare Kristina Jennbert, Socialdepartementet
Överdirektör Ann-Marie Begler, Socialstyrelsen
Överdirektör Nina Rehnqvist, Socialstyrelsen
Projektledare Lennarth Johansson, Socialstyrelsen
Landstingsrådet Elaine Kristensson, Landstingsförbundet
Handläggare Margareta Liljeqvist, Landstingsförbundet
Programchef Gert Alaby, Svenska Kommunförbundet
Handläggare Kerstin Ahlsén, Svenska Kommunförbundet
Vice ordförande Nils Gustavsson, Pensionärernas Riksorganisation, PRO
Socialombudsman Ulla-Britt Säfström, Pensionärernas Riksorganisation, PRO
Socialombudsman Bernt Hedin, Pensionärernas Riksorganisation, PRO
Ordförande i SPF:s socialkommitté, Elvy Olsson
Professor Barbro Beck-Friis
Sten Svensson: Mina damer och herrar! Det har nu gått en tid sedan riksdagen fattade beslut om den s.k. Ädelreformen. Denna reform, som trädde i kraft den 1 januari 1992, innebar att kommunerna fick ett samlat ansvar för långvarig service, vård och omsorg gentemot äldre och handikappade. Riksdagsbeslutet, som socialutskottet beredde, syftade också till att ge kommunerna ekonomiska och organisatoriska förutsättningar för att kunna vidareutveckla verksamheten. Det handlar om att vidga valfriheten och öka tryggheten och integriteten i vården.
I enlighet med socialutskottets önskemål gav regeringen Socialstyrelsen uppdraget att följa upp och utvärdera den verksamhet som blev en följd av det här riksdagsbeslutet. Nyligen kom den slutrapport som Socialstyrelsen har avlåtit. Socialutskottet bedömde att tidpunkten för en offentlig hearing nu var lämplig, så att man med utgångspunkt i innehållet i denna rapport kan belysa den dagsaktuella utvecklingen inom äldreomsorgen. I sin rapport tar Socialstyrelsen upp frågor som gäller de äldres möjligheter till läkarkontakt, medicinska åtgärder, hemsjukvården och hjälpmedelsförsörjningen.
Socialutskottet anser därför att dagens överläggningar skall gälla dessa frågor, liksom frågorna kring de särskilda boendeformerna. Därtill är det angeläget att diskussionen också kommer in på frågor som gäller vården och omhändertagandet i livets slutskede. Allt detta bör leda till ett förbättrat underlag för överväganden och beslut när det gäller äldrefrågornas vidarebehandling inom vårt ansvarsområde.
Representanter från Socialstyrelsen skall svara för dagens inledning. Här finns också företrädare för Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet samt för pensionärsorganisationerna. Professor Barbro Beck-Friis har också lovat att medverka. Efter Barbro Beck-Friis anförande följer en paus på 20 minuter. Därefter får vi lyssna till Socialdepartementets representanter. Sedan är det dags för utskottets ledamöter att ställa sina frågor. Med hänsyn till att det är arbetsplenum i kammaren och att vårt utskott har ärenden som står först på dagordningen måste vi vara klara med våra överläggningar här senast kl. 11.45.
Jag hälsar samtliga medverkande varmt välkomna. Jag vänder mig också till representanter för medierna och alla övriga närvarande. Jag uttrycker förhoppningen att dagens överläggningar skall bli givande för var och en av oss.
Därmed förklarar jag denna offentliga utfrågning öppnad. Jag ber att få överlämna ordet till Socialstyrelsen. Överdirektör Ann-Marie Begler, överdirektör Nina Rehnqvist och projektledare Lennarth Johansson representerar Socialstyrelsen. Det är Lennarth Johansson som börjar. Varsågod!
Lennarth Johansson: Tack! Vård- och omsorgssystemet har under 90-talet genomgått en mycket snabb och kraftig omstrukturering i Sverige. Därför är dagens äldreomsorg inte alls lik den som gällde i början av 90-talet när bl.a. Ädelreformen kom till. Det som förklarar denna utveckling är naturligtvis i första hand att vi har en åldrande befolkning som medför ökade vårdbehov men också att vi har en förändrad samhällsekonomi som gör det allt svårare att finansiera nödvändiga och angelägna vård- och omsorgsinsatser.
Under de senaste åren har vi haft en rad nya socialpolitiska reformer. Förutom Ädelreformen handlar det om handikappreformen, psyk-Ädel (prop. 1993/94:218 Psykiskt stördas villkor, bet. 1993/94:SoU28), vårdgarantin och husläkarlagen tur och retur. Allt detta påverkar naturligtvis systemet mycket kraftigt. Man kan därtill lägga de försök som finns med nya ekonomiska styrformer i både kommuner och landsting och den aldrig avstannande teknologiska utvecklingen inom sjukvården. Då får man en ganska turbulent bild av vad som har hänt under de senaste åren. Allra tydligast kan man avläsa den här utvecklingen inom sjukhusvården.
Mellan 1992 och 1994 har ungefär 6 500 vårdplatser försvunnit. Det är ungefär 17 % av det totala vårdplatsantalet. Inom geriatriken har 30 % av platserna försvunnit. Fram till dags dato har alltså drygt var femte sjukhussäng försvunnit inom sjukvården. Om man lägger till de korta vårdtiderna kan man verkligen påstå att sjukhusvården i dag handlar om akut vård av svårt sjuka.
Utvecklingen inom sjukhusvården innebär att de särskilda boendeformerna har fått ta över patienter som tidigare har vårdats inom internmedicinen och geriatriken. Många av dessa personer kräver betydande insatser såväl medicinskt och tekniskt som omvårdnadsmässigt. Många kommuner hade inte den beredskapen när Ädelreformen trädde i kraft. Vårdtyngden har successivt ökat, och vården av de dementa är en växande uppgift för kommunerna. Vi skall också komma ihåg att allt fler människor slutar sina dagar inom det särskilda boendet.
Beträffande hemvården är det samma tendens i dag som tidigare, dvs. att allt färre får hjälp. Hjälpen ges till de allra äldsta och mest hjälpbehövande. Även bland de äldsta har antalet hjälptagare minskat. Det är ett tecken på en hårdare prioritering ute i kommunerna. Det har blivit svårare att få hemhjälp. De som inte får hjälp får försöka klara sig bäst de kan. De får köpa hjälp eller lita till anhöriga. I dag handlar hemhjälp långtifrån om serviceinsatser eller hushållsgöromål utan vanligtvis om personlig omvårdnad och tillsyn.
Ädelreformen måste värderas mot den här bakgrunden. Ni vet alla att det är mycket svårt att leda i bevis vad själva reformen har förorsakat eller betytt. Men det finns i alla fall klara indikationer på vissa konsekvenser som jag vill lyfta fram.
Jag vill framför allt peka på det tidigare klassiska problemet med medicinskt färdigbehandlade patienter inom akutsjukvården, dvs. människor som bara ligger och väntar på vård i andra former. Redan 1992, efter det att Ädelreformen trädde i kraft och vi fick det kommunala betalningsansvaret för medicinskt färdigbehandlade, minskade detta problem. Den här utvecklingen har sedan varit stabil. De som är medicinskt färdigbehandlade får också vänta betydligt färre dagar i dag än tidigare på vård i andra former.
En annan positiv konsekvens av Ädelreformen är att antalet äldrebostäder har ökat betydligt. Vi räknar med att drygt 20 000 äldrebostäder har kommit till. En stor andel av dessa är bostäder för dementa. Det är en grupp som vård- och boendemässigt tidigare har varit mycket eftersatt. Kommunen har också gjort stora ansträngningar när det gäller att skaffa mer sjukvårdskompetent personal, genom nyrekryteringar av sjuksköterskor, undersköterskor och paramedicinsk personal men också genom att fortbilda vårdbiträden till undersköterskor. Ädelreformen innebar också en höjning av kvaliteten i vården, så till vida att tillkomsten av s.k. MAS - medicinskt ansvarig sjuksköterska - påtagligt har ökat kvalitetsmedvetandet ute i kommunerna.
Samtidigt som man kan notera de positiva effekterna tvingas man konstatera att det finns en rad kvarstående problem. Ett har att göra med ambitionen att föra in ett socialt synsätt: att avmedikalisera äldrevården. Ni minns att man tidigare ofta lyfte fram långvården som sinnebilden för en medikaliserad och ganska torftig äldrevård. Någon omdaning av sjukhemsverksamheten i social riktning har dock inte kommit till stånd, och fortfarande delar mer än hälften av de boende rum med andra. Många av de sjukhemsboende har alltså ingen egen bostad, inget eget rum eller en egen privat sfär.
Ansträngningen att i första hand klara av ett ökat sjukvårdsansvar förklarar varför de sociala ambitionerna har hamnat i bakgrunden. Men sammantaget blir bilden av det särskilda boendet att det är tämligen torftigt och stimulansfattigt när det gäller att skapa ett meningsfullt dagsinnehåll för de äldre. Inom de övriga särskilda boendeformerna, dvs. ålderdomshem, serviceboende och gruppboende, är i allmänhet den fysiska miljön mycket bättre, men där är problemet snarare att det inte finns den bemanning, kompetens och organisation som krävs för att man skall kunna ta hand om ett alltmer sjukhemsliknande klientel.
Socialstyrelsen anser att förutsättningen för en god social äldreomsorg, dvs. en meningsfull vardag för äldre och funktionshindrade, långt ifrån är uppfylld i det särskilda boendet. Bristerna i verksamhetsinriktningen i kommunernas äldreomsorg medverkar till att Ädelreformen i det här avseendet inte har uppnått sina syften.
Ett annat problem som påtalats efter Ädelreformen är att det finns brister i de medicinska insatserna i äldreomsorgen, speciellt i det särskilda boendet. Det gäller t.ex. vårdplanering, hjälpmedelsinsatser, uppföljning och omprövning av medicinordinationer och smärtlindring vad gäller vård i livets slutskede. Läkarens roll, ansvar och funktion är förstås av central betydelse. I flera studier har vi funnit att läkarna har fått en mer perifer roll i äldrevården. Det innebär givetvis en försämrad medicinsk kvalitet, trots att läkarens ansvar visavi den enskilde är oförändrat efter Ädelreformen.
Till viss del förklaras detta av Ädelreformen, men vi pekar också ut husläkarreformen. Den medförde att en osäkerhet uppstod kring vården av de svårt sjuka inom det särskilda boendet. Inte minst har införandet av en patientavgift vid läkarbesök hos den sjuke skapat problem. Det faktum att den enskilde själv måste kalla på läkare och betala en särskild avgift för det kan ibland innebära att den enskilde eller dennes ställföreträdare inte tar läkarkontakt. Kapiteringssystemet kan också ha medfört problem när det gäller patienter i det särskilda boendet. De är ofta vårdtunga och kräver mer tid i läkarkontakten. Den ekonomiska belastningen för läkaren, som har varit beroende av kapiteringsersättningen, är därför särskilt hög när det gäller patienter i särskilt boende. Man kan inte utesluta att detta verkar återhållande på ambitionen i uppsökande verksamhet från husläkarnas sida.
Brister i läkarinsatserna medför också att de sjukvårdsinsatser som övrig vårdpersonal svarar för inte kan erbjudas med den trygghet och säkerhet som ett kontinuerligt läkarstöd innebär. Läkarnas marginalisering i äldrevården har förstärkts av att huvudmännen inte har kunnat komma överens om att det i läkarens medicinska ansvar självklart också måste ingå planering av den enskildes fortsatta vård - en insats som rimligen inte skall debiteras den andra huvudmannen. På kommunsidan saknas ibland också förståelse för att en trygg och säker vård förutsätter att vårdpersonalen kan få stöd, handledning och utbildning av läkare.
Socialstyrelsen anser därför att det är av central betydelse i äldrevården att man kan garantera de äldre en god och säker sjukvård. Enligt Socialstyrelsen kräver detta ett områdesanknutet hälso- och sjukvårdsansvar. Behov av medicinsk kompetens skall tillgodoses oavsett var den sjuke bor. Landstingen har en skyldighet att ställa erforderliga läkarresurser till förfogande. Läkarnas åtagande visavi den äldre bör inte enbart innebära en konsultativ uppgift utan också ett fortlöpande ansvar för den enskildes medicinska vård. I detta ansvar ingår också att man skall delta i vårdplanering, handledning och utbildning av vårdpersonalen. För att de äldre inte skall avstå från läkarkontakt på grund av avgifter för läkarbesök och för att underlätta vårdpersonalens och de anhörigas kontakter med läkare föreslår Socialstyrelsen att kostnaden för läkarinsatsen skall regleras mellan huvudmännen i särskild ordning.
Sjukvårdshuvudmännens läkaransvar gentemot det särskilda boendet inskränker sig inte till primärvårdens läkare. I takt med att patienter och vårduppgifter förs ut från sjukhusnivån till den öppna vården måste också läkarresurser följa med. Sjukvårdshuvudmännen bör överväga former för att mera systematiskt uppmärksamma detta.
Ett annat kvarstående problem är att Ädelreformen inte innebar någon enhetlig lösning vad gäller huvudmannaskapet för hemsjukvården. I stället överlät man åt landstingen och kommunerna själva att komma överens om huruvida ansvaret skulle föras över till kommunerna eller inte. I drygt hälften av landets kommuner har så skett i direkt samband med att reformen trädde i kraft. Därefter har inte så mycket hänt. Detta innebär att problemen med de parallella organisationerna för vård och omsorg kvarstår i många kommuner, ett problem som Ädelreformen avsåg att lösa.
I utvärderingen av Ädelreformen har Socialstyrelsen låtit studera för- och nackdelar med en kommunaliserad hemsjukvård samt huruvida en kommunaliserad hemsjukvård underlättar integreringen av hemsjukvård och social hemtjänst. Resultaten av dessa studier visar på två omständigheter som talar för ett samlat ansvar.
För det första medför en samlad hemsjukvård en ökad kontinuitet och samverkan i det enskilda patientfallet. För det andra innebär en kommunaliserad hemsjukvård en bättre bas för en integration av sjukvård och socialtjänst.
Problemen med att tillgodose de äldres rehabiliteringsbehov är särskilt påtagliga i kommuner med en tudelad hemsjukvård. Svårigheten består i att kunna samordna rehabiliteringsinsatserna i hemvården när rehabiliteringsresurserna ligger i olika organisationer. På sina håll, framför allt i storstäderna, kan det finnas upp till fem olika parallella organisationer som verkar i samma geografiska område och mot samma målgrupp. Detta innebär en påtaglig risk att enskilda kan ramla mellan de många stolarna samtidigt som det försvårar ett effektivt resursutnyttjande.
En delad hemsjukvård innebär också ytterligare en länk i vårdkedjan för patienter som slussas ut från sjukhusvården. Patienter som är beroende av insatser från flera vårdgivare samtidigt för att de t.ex. skall kunna återgå till det egna boendet kan riskera sämre vård på grund av att hemvårdsinsatserna är organisatoriskt åtskilda.
Enligt Socialstyrelsens uppfattning talar mycket för ett sammanhållet kommunalt ansvar för hemsjukvården, sett ur ett äldreomsorgsperspektiv. Hemvårdens bas utgörs i första hand av insatser från närstående och i andra hand av omfattande insatser från hemtjänsten. Till denna bas bör man överväga att föra ansvaret för hemsjukvården. Utifrån lokala förutsättningar kan och bör sedan olika modeller för specialistmedverkan i hemvården utvecklas. Sammantaget anser Socialstyrelsen att erfarenheterna från utvärderingen av Ädelreformen talar för att staten tillsammans med huvudmännen bör utreda konsekvenserna av att kommunalisera hemsjukvården, särskilt med tanke på primärvårdens framtida roll och funktion.
Rätt insatta och utprovade hjälpmedel är av stor betydelse för många äldres och funktionshindrades välfärd. Hjälpmedel har en viktig roll i rehabiliteringen och kan betyda åtskilligt för den enskilde när det gäller att kompensera ett handikapp. Merparten av hjälpmedlen används av de äldre. Huvudmännens ansvar för hjälpmedel förtydligades 1994 genom ett tillägg i 3 a och 18 a §§ i hälso- och sjukvårdslagen. Ädelreformen innebar att kommunerna fick ett lagstadgat ansvar för enklare hjälpmedel. Kommunerna fick tillsammans med landstingen en stor frihet att utforma hur hjälpmedelsverksamheten skulle organiseras och hur ansvaret skulle fördelas dem emellan. Få har följt upp och omprövat de överenskommelser som gjordes i samband med Ädelreformen. Var gränsen går mellan enklare och mera avancerade hjälpmedel har visat sig kunna tolkas på många olika sätt.
Huvudproblemet med hjälpmedelsverksamheten är att den inte är tillräckligt väl integrerad i vården och omsorgen. Olika vårdkedjestudier har visat att t.ex. behov av hjälpmedel i alltför ringa grad identifieras i akutsjukvården men också inom den öppna vården. På grund av tidsbrist, brist på kunskap, dålig organisation eller kanske ointresse tycks många gånger hjälpmedelsbehoven inte uppmärksammas. Det kan i sin tur innebära att nödvändiga insatser aldrig blir av eller att en rehabiliteringsprocess försenas. Vidare har det framkommit att brister i uppföljningen av ordinerade hjälpmedel är ett vanligt förekommande problem. I vårdplaneringen är det inte en självklarhet att hjälpmedelsbehoven uppmärksammas, bl.a. eftersom man saknar hjälpmedelskompetent personal. Därtill kännetecknas hjälpmedelsförsörjningen av parallella organisationer och komplicerade administrativa system som verkar kostnadsdrivande och försvårar samverkan såväl mellan huvudmännen som internt hos respektive huvudman.
Socialstyrelsen anser därför att mer omfattande hjälpmedelsinsatser som avser en längre tid bör planeras och beslutas i samråd mellan huvudmännen men på initiativ av den vårdinstans som vid det enskilda tillfället har ansvaret för patienten. Byten av hjälpmedel under vårdperioden för den enskilde måste undvikas. Vidare måste omfattningen av det kommunala kostnadsansvaret för enklare hjälpmedel preciseras och relateras till ett kommunalt ansvar för hemsjukvården.
Socialstyrelsens samlade bedömning av Ädelreformen är att den har skapat möjligheter att lösa många av de problem som tidigare har kännetecknat vården och omsorgen om de äldre. Därför är det angeläget att arbeta vidare med de problem som utvärderingen har påvisat i akt och mening att fullfölja Ädelreformens intentioner. Förutom de problem som nämnts har Socialstyrelsen framhållit vikten av att utveckla stödet till de anhöriga som vårdar, att säkra rehabiliteringsinsatserna för äldre samt att få till stånd en kontinuerlig kompetensutveckling av äldreomsorgens personal.
Socialstyrelsens fortsatta arbete på äldreområdet kommer att vara inriktat på att beskriva och analysera konsekvenserna av pågående nedskärningar inom äldreomsorgen, framför allt när det gäller utsatta grupper, t.ex. äldre ensamstående kvinnor med stora hjälpbehov, äldre invandrare och dementa. Vidare pågår ett arbete med att utarbeta föreskrifter beträffande informationsöverföring och samverkan mellan vårdgivare, framför allt när det gäller att undanröja problem i samband med att patienter slussas ut från sjukhusen. Kopplat till detta arbete kommer också goda exempel på hur man kan arbeta med att stärka samverkan och vårdkedjan för den enskilde att sammanställas. Socialstyrelsen är också i färd med att starta ett större projektarbete som rör kompetensutveckling och kompetensförsörjning inom socialtjänsten.
Även om utvärderingen av Ädelreformen nu är avslutad, eller just därför, är det viktigt att i samlad form också i fortsättningen hålla en hög bevakning av utvecklingen inom äldreomsorgsområdet. Den kunskapsproduktion som utvärderingen av Ädelreformen representerar och som snarast har karaktären av tillämpad forskning inom äldreomsorgen skulle aldrig ha kommit till stånd förutan utvärderingsuppdraget. Det är därför angeläget att finna vägar och former för en fortsatt kunskapsutveckling inom området. Det är också angeläget att de äldre själva, brukarna av vård och omsorg, får större möjligheter att påverka vilka frågor och problem som särskilt bör uppmärksammas. Samtidigt bör ett sådant arbete ha vetenskapliga kvaliteter, men det skall finnas en markerad förankring i vårdens vardag.
Till sist vill jag säga att äldreomsorgen står inför gigantiska utmaningar. Beräkningar som Socialstyrelsen har låtit utföra visar att det skulle krävas ett resurstillskott på 23 % för att 1993 års servicenivå inom äldreomsorgen skall kunna bibehållas år 2010 - allt annat lika. Här finns ett av de starkaste motiven till en fortsatt utveckling av kvaliteten och resursutnyttjandet inom äldreomsorgen så att de äldres välfärd säkras.
Elaine Kristensson: Det är mycket tillfredsställande att socialutskottet har bjudit in till en diskussion om äldrefrågorna. De är mycket angelägna. De angår oss alla och är viktiga hörnpelare i vårt lands välfärdspolitik.
Utgångspunkten för socialutskottets utfrågning och även för mitt anförande är Socialstyrelsens slutrapport i utvärderingen av Ädelreformen. I rapporten berörs också de frågor som landsting och kommuner har anledning att arbeta med framöver. Allt arbete inom äldreomsorgsområdet, såväl vardagsarbete som utvecklingsarbete, måste enligt Landstingsförbundets uppfattning ske med individperspektivet för ögonen, dvs. utifrån den enskilde individens behov av sjukvård, omvårdnad, social service m.m. Med utgångspunkt i den enskildes bästa blir det självklart att man, så snart behov finns, samverkar mellan olika huvudmän, vårdnivåer eller vad helst den enskildes behov kräver. Landstingsförbundet beklagar att individperspektivet i så hög grad saknas i Socialstyrelsens rapport.
Jag vill i första hand koncentrera mig på fyra viktiga områden.
Det första gäller rehabiliteringen. Att ge den enskilde en god och effektiv rehabilitering är oerhört viktigt, främst för den enskilde pensionärens livs-kvalitet men också för samhället. Det handlar om förebyggande åtgärder så att man kan skjuta upp och förhindra en tyngre vårdform i t.ex. särskilt boende. Enligt hälso- och sjukvårdslagen har landsting och kommuner ett gemensamt ansvar för att rehabiliteringen genomförs på ett bra och effektivt sätt i samverkan mellan olika vårdgivare och vårdnivåer och utan brustna länkar i vårdkedjan.
Ute i landstingen och kommunerna finns många goda exempel på hur man lokalt kan uppnå samverkan i rehabiliteringsarbetet. Just nu pågår ett utvecklingsarbete i hela landet för att man skall finna bra lösningar. De 300 miljoner kronor i stimulansbidrag som statsmakterna har ställt till förfogande och som administreras av Socialstyrelsen fungerar som en pådrivande faktor.
Landstingsförbundet menar att landstingen givetvis aktivt skall ta sitt ansvar i utvecklingsarbetet för samverkan i rehabiliteringen. Jag kan ge ett exempel i detta komplexa sammanhang. Landstingen bör i än högre grad än vad som förekommer i dag bidra med specialistresurser, t.ex. geriatriker som deltar i rehabiliteringsplaneringen även för den som inte vårdas på sjukhus. Sjukgymnaster och arbetsterapeuter med kompetens i åldringsvård bör fungera som handledare för kommunens hemtjänstpersonal etc.
Det andra området jag tänker ta upp gäller läkarinsatser i särskilda boendeformer.
Socialstyrelsen kritiserar den bristande läkarmedverkan i de olika kommunala boendeformerna för äldre. Varje pensionär i det särskilda boendet har precis som alla andra medborgare valt sin husläkare. Det som saknas är en läkare som tar ett samlat ansvar för hela boendeenheten - t.ex. sjukhem, ålderdomshem eller gruppboende.
Från Landstingsförbundet vill vi framhålla att läkartillsynen fungerar mycket olika i olika delar av landet. Vi vill också poängtera att frågan rent praktiskt måste lösas lokalt mellan landstinget och berörd kommun utifrån de behov och förutsättningar som råder. På centralt håll kommer vi från Lands- tingsförbundets sida att arbeta med frågan tillsammans med landstingen i syfte att snarast få en förbättring till stånd där det brister.
Det tredje området som jag vill ta upp är hemsjukvården.
Socialstyrelsen konstaterar i sin rapport: Erfarenheterna från Ädel- utvärderingen talar för att staten tillsammans med huvudmännen bör utreda konsekvenserna av att kommunalisera hemsjukvården särskilt med tanke på primärvårdens framtida roll och funktion.
Från Landstingsförbundet konstaterar vi att innebörden i Socialstyrelsens slutsats är oklar. Frågan om hemsjukvård är mycket komplex och kräver, precis som övriga frågor som jag tar upp i mitt anförande, ett nära och pre-stigelöst samarbete mellan huvudmännen - till den enskilda människans bästa.
När vi talar om hemsjukvård är det viktigt att först och främst definiera det begreppet. Dels finns det hemsjukvård i traditionell bemärkelse som i allmänhet utförs av sjuksköterska och undersköterska. Det är ansvaret för denna hemsjukvård som enligt Ädel är möjligt att överföra från landstingen till kommunerna. Dels finns det hemsjukvård i betydelsen avancerad sjukvård i hemmet som är läkarledd och ansluten antingen till primärvården eller till en sjukhusklinik. Mellan dessa två renodlade former finns det givetvis en rad mellanformer och kombinationer. För den senare formen, avancerad sjukvård i hemmet, har landstingen ett specialistansvar, och man bygger för närvarande ut denna vårdform i snabb takt.
Hemsjukvårdsfrågan är således mycket komplex och måste ses i hela sitt sammanhang i relation dels till övrig sjukvård - både primärvård och specialistsjukvård -, dels till kommunens sjuk- och socialvård, främst hemtjänsten.
I denna fråga, liksom när det gäller läkarmedverkan i särskilda boendeformer, anser Landstingsförbundet att de goda lösningarna bäst formas utifrån de lokala behoven och förutsättningarna.
Med hänsyn till att frågan har hög aktualitet och till att den är komplicerad och delvis infekterad finns det anledning att på centralt håll slå fast vissa principiella utgångspunkter för samverkan inom de delvis nya vårdstrukturer som håller på att växa fram.
Hur frågan bäst hanteras framöver kommer sannolikt att utkristalliseras dels efter interna överläggningar inom landstingssektorn, dels i centrala diskussioner som aviserats i Socialstyrelsens rapport.
Det fjärde området som jag vill ta upp är hjälpmedelsförsörjningen.
Landstingsförbundet och Kommunförbundet har under 1995 genomfört en utredning som syftar till att belysa hur landsting och kommuner skall lösa hjälpmedelsförsörjningen i framtiden. Landstingsförbundets styrelse kommer att behandla förslaget nästa vecka. Meningen är att landsting och kommuner i samverkan skall åtgärda de brister som i dag finns inom hjälpmedelsområdet.
Avslutningsvis vill jag på nytt poängtera landstings och kommuners gemensamma ansvar för äldrefrågorna. Mycket av insatserna sker i gränslandet mellan socialtjänsten och sjukvården. När vi flyttar huvudmannaskapsgränser skapar vi både nya gråzoner och nya kontaktpunkter. Alla situationer kan vi inte lagstifta om eller på annat sätt reglera. Viktigast är att den enskildes behov sätts i centrum och att samverkan bygger på respektive huvudmans ansvar för sitt kompetensområde.
Gert Alaby: Herr ordförande! Jag skall redovisa några erfarenheter, som vi ser det hela, av Ädelreformen. Ädelreformen var ju ett medel för att förverkliga 90- talets äldreomsorg. Ledorden var trygghet, integritet och valfrihet. Huvudtanken var att alla skulle ha rätt till ett bra boende. Vården och omsorgen skulle individualiseras och anpassas till den enskildes behov. Människor skulle inte behöva flytta därför att de blev sämre, utan vården skulle flyttas till människorna. Man skulle ha hög kvalitet på den medicinska omvårdnaden och de sociala tjänsterna. Det betydde inte att man skulle behålla den gamla sjukvårdssynen. Snarare handlade det om att bygga en modern sjukvård runt den enskilde individen.
Tanken var att satsa på en utvecklad rehabilitering och att satsa på demensvård, anhörigstöd och äldre invandrare. Kommunerna fick ett vittgående mandat att fullgöra den uppgiften. I ett tidigt skede har vi konstaterat att Ädelreformen blev en kompromiss. Man nådde inte ända fram i fråga om en samlad hemvård. Hjälpmedelsansvaret förblev otydligt, likaså rehabiliteringsansvaret.
I fråga om de uppgifter som överläts till kommuner och landsting att tillsammans komma överens om blev, det kan nu i efterhand konstateras, resultatet sämre. Det blev fortsatta oklarheter om vem som skulle sköta vad.
Vad har då varit bra i Ädelreformen?
Först och främst har det blivit tydligare vem som skall sköta vad, även om vissa brister kvarstår härvidlag. Reformen har lett till en kraftig utveckling av demensvården. Kommunen har där fått ett entydigt ansvar. I många kommuner har vi fått i gång en process där de gamla sjukhemmen och ålderdomshemmen har omvandlats till bättre boende och där vi har kunnat använda personalen mera flexibelt, till gagn för den enskilde.
Betalningsansvaret har varit en väldigt viktig faktor i detta sammanhang. Man skulle kunna säga att det snarast är en succé, och det pekar framåt mot nya lösningar när det gäller styrning och ansvar mellan kommun och landsting. Detta har givit utrymme för att akutvårdens resurser verkligen används till det som vården var avsedd för. Hundratusentals äldre människor har därmed sluppit ligga i korridorer och överfulla sjukhussalar. I stället har de tidigt fått komma hem eller fått åka till särskilda boendeformer av bättre kvalitet än vad sjukhusen ger.
Kommunerna har därmed stimulerats att verkligen bygga ut de särskilda boendeformerna, vilket skett i stor omfattning. Ädelreformen har också givit bättre samordning och lokal anpassning av äldreomsorgens utbyggnad. Vi har fått en kraftig resursomställning till de människor som har de största behoven. Kommunerna har på det sättet genom sitt helhetsansvar kunnat omprioritera från mindre angelägna insatser till tunga insatser till de mest hjälpbehövande.
Vad återstår då?
Som tidigare nämnts här står vi inför mycket kraftiga utmaningar i kommunerna. Vi menar att det i dag är väldigt angeläget att få till stånd en samlad hemvård som bas för framtida satsningar. Socialstyrelsen har visat på förtjänsterna med en samlad hemvård. Vi vill gärna understryka detta. Många kommuner som ännu inte uppnått detta eftersträvar det med stor intensitet. Frågan är hur detta skall gå till.
Vi tror att det är viktigt att staten snarast tar initiativ i denna fråga tillsammans med huvudmännen. Onekligen finns det en intressemotsättning lokalt mellan landsting och kommuner i denna fråga. Det kan inte bortses från att det behövs ett centralt stöd för att få till stånd den förändring som enskilda äldre människor gynnas av i detta sammanhang.
När det gäller läkarmedverkan delar vi Socialstyrelsens beskrivning i dess utvärderingsrapport. Vi vill inte åter ha det som det var före Ädel med en läkarledd verksamhet på sjukhem och i hemsjukvård. Läkarnas medverkan skall i stället bestå i aktivt deltagande i vårdplanering, stöd och utveckling samt i fortbildning för personalen. Dessutom handlar det fortlöpande om ett aktivt ansvar för vård och behandling.
Vi behöver inte särlösningar med nya äldreomsorgsläkare. Det tror inte vi är en lösning. Det handlar om det politiska uppdraget till doktorerna inom primärvården och geriatriken. Hur skall det se ut? Hur skall de prioritera? Hur skall ersättningssystemet utformas så att det gynnar att man tar sig an dem som har komplexa och långvariga behov?
Det här kan naturligtvis också ske genom att man har en bättre uppföljning och kvalitetssäkring. Dessutom är det viktigt att den doktor som engageras har intresse för äldrefrågor. Det kan vara en allmänläkare eller en geriatriker. Det viktigaste är att det finns ett engagemang hos den enskilde läkaren.
Vidare tror vi att det är viktigt att också andra långtidsutbildade grupper finns med och stöder kommunpersonalen i dess kompetensutveckling. Det finns många kvalificerade krafter som behöver hjälpa till för att klara den här viktiga uppgiften.
I kommunerna finns det i dag en stark oro för att rehabiliteringen inom landstingen rustas ned. Det är en oerhört viktig insats att satsa på rehabilitering, som ju var avsikten med Ädelreformen. Kommunerna bygger nu upp egna resurser, men medel saknas ofta - ibland saknas också kompetensen. Vi menar att den gråzon som här uppkommit gör att den enskilde i många fall inte får den rehabilitering som skulle behövas. Här behövs det ett tydligare uppdrag.
Vi är nu inne i en utveckling med allt tidigare utskrivningar. Ädelreformen har bidragit till detta. Tolkningen av begreppet medicinskt färdigbehandlad förändras. Här tror vi att det behövs en stor uppmärksamhet fortlöpande. Det behövs kanske nya överenskommelser och nya former av resursfördelning för att klara den väldigt kraftiga utveckling som nu är. Det är knutet till vårdstrukturförändringar inom akutsjukvården och till satsningarna på kvalificerad hemsjukvård.
Som Elaine Kristensson sade är det självfallet väldigt angeläget att kommuner och landsting samverkar. Det krävs också tydliga spelregler. Vi tycker nog att utvecklingen hittills har visat att i de delar av Ädelreformen där det fanns en klar och tydlig bild från statens sida av hur det här skulle gå till har man varit mest framgångsrik. Det kan aldrig ersätta en samverkan lokalt. En sådan behövs också. Det behövs alltså en tydlighet från statens sida.
Från Kommunförbundets sida satsar vi nu i 1997 års program på en ännu kraftigare prioritering av äldrefrågorna. Vi kommer att fördjupa arbetet kring hur gapet mellan de växande behoven och de krympande resurserna skall kunna tillgodoses. Det kan ske genom fortsatt effektivisering av de resurser vi har. Vi tror att man behöver satsa på innovationer, kanske helt nya former för vård och omsorg. Dessutom tror vi att man kanske måste överväga hur inkomstsidan skall se ut. Klarar vi oss verkligen med de resurser som vi har och som vi kan se att vi i framtiden kommer att ha?
Nils Gustavsson: Herr ordförande! Jag skulle inledningsvis vilja säga att under tiden före 1992, då man planerade Ädelreformen, ställde sig PRO bakom den reform som skulle öka kvaliteten inom äldreomsorgen. Som tidigare nämnts här i dag skulle man i framtiden inte behöva riskera att hamna mellan de här två väldigt berömda stolarna. Man skulle klart kunna urskilja vad kommunen skulle göra och vad landstinget skulle svara för.
Fram till 1992 fann vi inom PRO dock att den huvudregel som gällde var en överenskommelse mellan kommuner och landsting om en ekonomisk omfördelning och en ny ansvarsfördelning. Det blev, i varje fall inte vid alla tillfällen, en positiv överläggning. I stället blev det ett tvisteämne. Väl framme vid 1992 kunde vi konstatera att stora delar av de ursprungliga intentionerna tyvärr inte hade kunnat fullföljas. Vi tror att detta delvis beror på att hela Ddelreformen byggde mera på överenskommelser än på lagstadgade regler som man då hade en skyldighet att följa.
I ett sådant här anförande finns det naturligtvis stor anledning att också påpeka att delar av Ädelreformen haft en mycket positiv utveckling. Men i detta korta anförande vill jag framhålla några områden där vi tycker att utfallet varit negativt. Ett exempel är sjukvården. Detta har nämnts i ett tidigare inlägg här. Det har också nämnts av Lennarth Johansson här att man i dag i många sammanhang finner två parallella organisationer som arbetar vid sidan av varandra och som skapar en osäkerhet - något som ju skulle elimineras - om vem det är som har ansvaret. De här parallella organisationerna behandlar praktiskt resurserna litet felaktigt.
Ett annat område där vi är kritiska är hjälpmedelsförsörjningen. Där har man lyckats etablera väldigt olika system med hänsyn till överenskommelser som har träffats. I en del kommuner har man tagit ansvaret för tekniska hjälpmedel upp till en handdriven rullstol exempelvis. I andra kommuner däremot har man begränsat ansvaret till kanske ADL eller mycket enkla hjälpmedel. Det ser alltså väldigt olika ut i olika kommuner. 70 % av hjälpmedlen används av de äldre.
Vidare går det att peka på en viss underförsörjning av de tekniska hjälpmedlen kanske beroende på den inställning som finns på lokalt och regionalt håll när det gäller värdet av rehabilitering.
De tekniska hjälpmedlen är fortlöpande under förändring. En äldre människa får ofta kanske kompletterande handikapp - sämre syn eller hörsel och kanske en nedsättning av andra funktioner - som skapar ett behov av uppföljning och av förändringar av de hjälpmedel som hon en gång har fått.
Det här är några exempel på att starten av Ädelreformen, tyvärr, inte fick den starka och genomtänkta start som man från början hade tänkt sig. På många områden haltade det. Ett av skälen, och det var säkerligen ganska förklarligt, var att kommunerna inte hade hunnit bygga ut de resurser som krävdes för reformens genomförande. Vid årsskiftet 1991/92 var många frågor fortfarande olösta, och resurser hade inte ställts till förfogande.
Kommunens tillskott när det gäller skatteväxlingen kom att hamna i en mycket besvärlig situation. Samtidigt som man fick pengar från landstinget för att följa upp en del av de verksamheter som landstinget tidigare hade svarat för kom man i en väldigt svår ekonomisk situation. Jag kan lätt föreställa mig att man, när man fick de här pengarna, inte alltid kom att använda slantarna till det ändamål som de var avsedda för. I stället hamnade de i en kanske mycket bredare sektion än som från början var avsett.
Som en följd härav vill vi också kraftigt kritisera utvecklingen av vissa avgifter, speciellt inom de särskilda boendeformerna. Det var mycket svåra förhållanden som drabbade vissa människor när t.ex. den som hade hög inkomst hamnade på ett lokalt sjukhem. Den som var kvar hemma fick kanske rådet att flytta eller att begränsa sitt vanliga liv på många olika sätt. Sådana här avgifter som man krävde beträffande de särskilda boendeformerna var inte bra från de äldres synpunkt.
Som Elaine Kristensson alldeles nyss nämnde följde det med att de som bor i de särskilda boendeformerna har rätt till egen husläkare, vilket naturligtvis är riktigt. Däremot är vi väldigt kritiska mot att t.ex. tio patienter på en avdelning skall ha tio husläkare kutande på avdelningen vid olika tillfällen. Det måste vara mycket bättre med en central läkarkompetens som känner avdelningen och som gör sig känd hos de patienterna. Därigenom skapas en trygghet för de enskilda patienterna.
Sedan helt kort några ord om detta med färdigbehandlade patienter. Klinikfärdiga patienter är ett annat begrepp. Det finns många begrepp för detta. Idén är det väl inget fel på. Egentligen är det fortfarande bristen i de kontakter mellan landstinget och primärkommunen som gjort sig mest känd. Man har inte, när en patient kommer tillbaka från ett sjukhus till en kommun, informerat om de resurser som kommunen måste sätta in för att patienten skall kunna tillgodogöra sig det ingrepp som gjorts på akutsjukhuset eller på annat sätt.
Ibland återförs man till den egna bostaden eller till en form av specialboende. Just när man återkommer till den enskilda bostaden finns det, tyvärr, många exempel på att den vård som man skall tänkas få i den enskilda bostaden av hemmavarande make/maka eller av utomstående personal inte fungerar bra. Det finns alltför många exempel på att maken/makan hemma, tyvärr, saknar förutsättningar för att ge den vård som behövs för den som kommer hem från sjukhuset. Det gäller då kompetens men också kanske fysisk förmåga.
Här tycker vi att det är ett slöseri med resurser. Man tar in en patient på sjukhus. Patienten behandlas. Kanske görs väldigt positiva ingrepp som man hoppas skall ge bra resultat. Men när patienten sedan kommer hem händer det att de här resurserna fuskas bort. Det gör att patienten i stället måste komma tillbaka till sjukhuset.
Rehabiliteringen måste få minst lika stort värde som själva ingreppet har när det gäller att bota en patient.
Vidare tror vi att de tekniska framstegen inom sjukvården kanske går fortare än vi kunnat ana. Man kommer att göra mera polikliniska ingrepp och man kommer att snabbare behandla patienter på olika sätt. Det gör att vi oftare kommer att finna patienter - det gäller i första hand äldre - som kommer hem från sjukhuset i kanske dålig kondition och som behöver en klar assistans av kommunens resurser för att kunna leva någorlunda tryggt efter gjorda ingrepp.
Man säger i skrivningen från Socialstyrelsen att de anhörigas insatser i äldreomsorgen är betydande. Man räknar med att två tredjedelar av äldreomsorgen sköts av anhöriga. Ibland är de anhöriga, tyvärr, inte i en sådan kondition, fysiskt eller på annat sätt, att det är möjligt att genomföra en bra och riktig vård.
Väldigt ofta finner man att kommunerna gärna ser att de anhöriga övertar alltmer av den här vården, naturligtvis av ekonomiska skäl. Men man skall inte föreställa sig att alla anhöriga är lämpliga vårdgivare. Inte heller skall man tro att alla anhöriga har en kompetens som gör det möjligt för dem att klara den här vården. I stället skall man se till att all den anhörigvård som äldreomsorgen i dag väldigt mycket bygger på enbart skall vara en kompletterande åtgärd till de kommunala eller landstingskommunala insatserna när det gäller behandling av sjuka människor.
Nu har Ädelreformen haft fyra år på sig. Just nu använder man begreppet slututvärdering. Men jag tror att man i stället skulle kunna använda sig av ett annat begrepp. Det här har varit en transportsträcka, som skall ge erfarenheter och som kanske också skall skapa bättre förhållanden än tidigare överenskommelser.
Som jag nämnde inledningsvis var det mycket fråga om överenskommelser. Detta skall bytas ut mot fasta regler och kanske lagar och förordningar. Med de erfarenheter man i dag har tror jag att det skulle gå att göra en regelbok som mycket klarare än tidigare kunde beskriva hur de olika förhållandena skulle utvecklas.
I ett framtidsperspektiv ser vi, vilket också har nämnts, det stora antalet äldre som kommer att kräva vård och omsorg. Det krävs givetvis då att man noga analyserar de resurser som ställts till förfogande och att de används rätt och på ett bra sätt.
Vi i PRO tycker att samhället, staten, har ett stort ansvar för fortsättningen av Ädelreformens utveckling. Vi tycker att Socialstyrelsens tillsynsskyldighet här varit utomordentligt bra. Den slutrapport som redovisas pekar också på inte så få saker som, tyvärr, inte har blivit så bra. Det finns alltså stor anledning att fortsätta med den utvärderingen.
En annan sak som man i dag använder sig av när det gäller kommande pensionärsgenerationer är att man skall klara sig själv och att man via bl.a. försäkringar skall försöka skapa sig ett eget trygghetsliv. Men i dagens situation skall vi nog komma ihåg att en stor del av dem som i dag är äldre-äldre är pensionärer som tidigt gått i pension och som har mycket begränsade inkomster. Dessutom blir de föremål för ytterligare begränsningar i fråga om köpkraften med tanke på sin pension. Det går inte att bygga äldreomsorgen på avgifter där man skall avtvinga människor mer än de egentligen orkar med. Det hänger samman med att vi tror att många äldre i dag, tyvärr, kanske inte kan besöka läkare eller köpa ut den medicin som behövs därför att de ekonomiska resurserna inte räcker till.
Den framtida äldreomsorgen beror i hög grad på både landsting och kommuner. Gert Alaby sade här tidigare att det behövs intresserade människor i äldreomsorgen. Men jag tror också att den politiska viljan i detta sammanhang är helt avgörande för hur framtidens äldreomsorg kommer att utföras.
Elvy Olsson: Herr ordförande! Det är naturligtvis många faktorer som medverkat till att Ädelreformen inte överallt blev som ni politiker önskade och trodde då ni beslutade om den. Vad jag nu kommer att ta upp är att det är om sådant som inte fungerar som vi i pensionärsorganisationerna får rapporter. Jag måste tillstå att de rapporterna, de telefonsamtalen och de breven inte blir färre. Tyvärr blir de fler. Det tycker jag är väldigt oroande.
Då kommunerna fick det här ansvaret var de, vill jag påstå, dåligt förberedda. De hade faktiskt inte de kunskaper som man skulle önska att de skulle ha, då de fick detta, som jag tycker, stora ansvar. Det var ju nästan så att man skröt med att det nu skulle bli omvårdnad. Det skulle bli något annat. Men man sade också att det inte skulle bli så mycket sjukvård.
En grupp, de underbara distriktssköterskorna, fick i varje fall i ganska många kommuner en annan roll, därför att de var för sjukvårdsinriktade. Kommunerna var inte vana vid denna yrkesgrupp.
Även om det nu är litet bättre blev det så att de personer i kommunerna som skulle kommunicera med landstingets personal talade så olika språk. Därför uppstod det många problem helt i onödan.
Vidare har vi fortfarande detta med att det inte är ett helt huvudmannaskap. Jag är mycket ängslig för den roll som läkarna inte längre har. Som det fungerar så ser eller hör patienterna alldeles för sällan en läkare.
Andra problem är naturligtvis att vi äldre har blivit väldigt många fler. Därmed har det också blivit större problem, i synnerhet i tider när resurserna i kommunerna är sämre.
Så skall jag säga en sak som ni politiker inte önskar att höra. Det har faktiskt också blivit en mer negativ syn på äldre. Jag skall återkomma till det.
Det är väldigt bra att de brister som nu finns kommer fram i ljuset. Alla är vi mycket angelägna om att de bristerna rättas till. När man åldras blir man oftare, långvarigare och svårare sjuk än när man är ung. Symtomen är mer diffusa. Äldre har kanske litet svårare att tala om hur det förhåller sig än vad de yngre har, och diagnosen försvåras.
Med den bristande medicinska kompetensen i kommunerna gör detta att många inte får korrekt diagnos. Den skall ju läkaren ställa, säger ni. Men det är inte alltid de tillkallas. De som bor på sjukhemmen och numera även de som bor på ålderdomshem är ofta rätt svårt sjuka. De är inte så sällan dementa.
Jag är glad för att jag här i dag hör definitionen sjukhem och ålderdomshem. Jag har blivit ganska nedlåtande undervisad av hurtiga tjänstemän som säger: Det skall du väl ändå veta; sjukhem har vi inte i dag. Nu är allt boende som man har hyreskontrakt på. Sjukhem och ålderdomshem är borta. Men trots allt är det samma patienter, eller i varje fall patienter med samma problem, som tidigare fick sjukomsorg. Jag hoppas att det skall vara så i dag också, även om det inte är det.
Det är farligt med alltför litet läkarkontakter. Såvitt jag förstår har man också under alltför lång tid stående medicinering. Man får samma sövande, samma lugnande, samma lösande eller stoppande mediciner. Det har gått för mycket slentrian i det hela. Men när det gäller den medicin som används för smärtlindring verkar det som att kunskaperna ännu är ringa. Där vågar man inte mycket.
De människor som ligger i sängarna fordrar individuell vård på ett annat sätt än den jag tycker att de får i dag. De som är på sjukhem och ålderdomshem har inte så stora resurser att röra sig med när de har betalat sina avgifter. Det är inte så lätt att få dessa 1 300-1 400 kr att räcka till läkarbesök och mediciner. Det är därför önskvärt - hur det nu skall ordnas - att läkarna hör till teamet på sjukhemmet och att det ingår att man också skall ha läkarhjälp, även om det blir en högre avgift.
Socialstyrelsen konstaterar att åtstramningen ytterst drabbar de främsta vårdgivarna, som Nils Gustavsson talade om, dvs. de anhöriga. Det är ingen av oss som vet hur många de är och hur stor procent de totalt har av vården. Men jag tror inte att jag tar till i överkant om jag säger 70-75 %. Dessa personer orkar snart inte längre.
Nu talas det om att de anhöriga skall göra ännu mer. Men skall de göra det måste det bli mer stöd. Jag tänker inte bara på avlastningsplatser. De bör vara fler. Men man behöver även på annat sätt stödja dessa människor. De behöver få lära sig hur de skall lyfta och hur de skall sköta om. Men de anhöriga behöver även träffa varandra, utbyta erfarenheter och över huvud taget känna stöd från samhället.
När kommunerna har mindre resurser säger kommunerna att hemtjänsten endast skall ha vårdande uppgifter. Det rimmar i och för sig illa med att man samtidigt säger att så många som möjligt skall bo kvar hemma så länge som möjligt. Man frågar: Vem skall göra de andra uppgifter som hemtjänsten har utfört? Svaret blir: Det får skötas på annat sätt. Frågan om vad som är ett annat sätt får man ofta inte något svar på.
Men jag har fått något svar från någon kommun. De säger: Vi kan ordna detta för 180 kr i timmen plus moms. De som har låga pensioner har faktiskt inte råd att betala detta. Vad innebär det i fortsättningen, mina vänner? Jo, de blir tidigare vårdfall än vad de skulle ha blivit om de hade haft litet hjälp.
Även om det inte ännu har gått så långt att det blir ett boende i misär är jag faktiskt litet ängslig för hur det skall bli om den ensamme äldre personen som har både det ena och det andra handikappet, men inte är så svårt handikappad att det krävs något särskilt boende, inte orkar med städningen och att hålla det hyggligt omkring sig. Hur blir det i fortsättningen? Jo, det blir ett tidigare vårdfall.
Rehabiliteringen är det stora sorgeämnet. Här finns det ännu inga entydiga ansvarsgränser. Ofta får man som patient när man är på akutsjukhuset en god rehabilitering, t.ex. efter en höftfraktur. När man kommer hem till eget boende, vad det nu är, händer det så litet, eller många gånger inget alls. Här har jag verkligen exempel. Man kommer hem och använder rullator. Efter en rehabilitering skulle man kunna övergå till en käpp. Men hur blir det ibland? Jo, det blir en rullstol. Man går åt det hållet i stället. Likadant är det med strokepatienter.
Det finns så fina behandlingsformulär som är upprättade mellan landstingsförbund och kommunförbund, nu tänker jag på länen. Vems är felet egentligen att vårdkedjan inte fungerar? Beror det på bristande tid, bristande intresse eller bristande kunskaper? Inte vet jag. Men det jag vet är att det icke fungerar.
Nu skall jag ta upp en sak som ni inte tycker är rehabilitering men som jag ändå vill räkna in i rehabilitering, nämligen tandvård. Här är bristerna oerhört stora. Man har inte råd att anlita tandläkare. Tror ni man kan göra det om man har 1 300 kr kvar som skall räcka till så mycket: läkare, medicin, telefon, tidning, hygienartiklar, sjukgymnastik, osv? Om man inte kan tugga maten och kanske äter för litet av maten för att det är svårt att tugga får man också andra sjukdomar när man inte får de mineraler och annat som man behöver.
Vad vi från vårt förbund önskar är: större kunskaper, mer utbildning, bättre planering, samplanering, bättre ekonomisk uppföljning, inte så många småpåvar som älskar att sätta sig på människor och minskat revirtänkande. Här tänker jag på det mellan det sociala och det medicinska. Det finns faktiskt fortfarande kvar.
Sedan önskar jag mer entydiga beslut från riksdagen, mer entydiga rekommendationer från Socialstyrelsen, och kanske även från Kommunförbundet. Det finns en tendens som har gått för långt. Det är att överlåta till kommunerna. Det kallas ju för demokrati. Men vem är det demokratiskt för? Inte är det för de berörda som skall vårdas eller som skall omfattas av Ädelreformen. Så önskar jag också: Följ upp Ädelreformen även i fortsättningen.
Det är en sak som jag tycker är det allra svåraste. Det är synen på äldre personer. Vi som har fyllt 65 år är faktiskt precis samma människor som när vi var 64. Vi tycker - och det vet jag att många tycker - att vi blir sedda över axeln. Jag vet inte vad det beror på, att vi är för många eller att ni tycker att vi inget kan. Erfarenhet räknas inte. Så tycker politiker och medierna. Därför tror jag beror på det att det går snett i äldrevården ibland.
Jag har en god vän som har gjort en utredning om attityder till äldre. Tyvärr är den inte tryckt - annars hade jag gärna delat ut den i dag - men jag har läst den. Där konstaterar hon att man är mest negativ till äldre personer i åldersgruppen 40-50 år. Ungdomarna har däremot en helt annan syn. Där är det något av mormor-barnbarn-förhållande.
Men vad drar man då för slutsats? Både beslutsfattare och människor i vården är ofta i den åldersgruppen. Jag hoppas att jag har fel. Men det har kommit så många rapporter till mig. Vi svenskar älskar att vara världsbäst. Vi kan starta med att vara världsbäst på att ta hand om och bemöta äldre personer. Det vore alldeles förskräckligt om vi blev världsbäst på att ha den negativa synen på äldre.
Barbro Beck-Friis: Herr ordförande! Jag skall ur patientperspektivet be att få tala om tre ting, nämligen vårdkedjan, hemsjukvård och vård i livets slutskede.
Ser vi på vårdkedjan vet vi allesammans att vi har två ansvarslinjer: den landstinget står för och den kommunen står för. Det jag vill plocka fram är gapet mellan landstingskedjan och kommunkedjan och i patientperspektiv se vilka det är som trillar ner i gapet. Det är i dag de medicinskt färdigbehandlade. Det beror på att vårdtiderna är så otroligt mycket kortare i dag än för bara 10 år sedan. Hur ser dessa patienter ut? Det är inte friska människor. Det är sjuka människor. Vad har de för sjukdom? De har vanligtvis hjärt-kärl-sjukdomar, t.ex. stroke, och utgör en mycket stor grupp. De har frakturer, ortopedkirurgiska patienter. De är dementa.
Det är mycket bra att vi har byggt ut boende för de dementa. Det är någonting att glädjas åt. Men samtidigt har vi tappat dagverksamheten för de dementa. Vi har glömt att den finns. Den bör vara knuten till den enhet som diagnostiserar dementa. Det görs i dag i allmänhet både av läkare i primärvård och av specialistläkare. Men båda tappar uppföljningen genom att patienten blir boende någonstans. Hur kan vi sedan följa forskning och utveckling?
Vad jag vill påpeka i vårdkedjan är att vi måste ha ett patientrelaterat mål när vi skriver ut patienter från landsting till kommun så att inte detta glapp uppstår. Det bör ske i samverkan och med vissa kvalitetsindikatorer. Vilka är de? Vi kan ta en så enkel sak som förskrivning av läkemedel.
På sjukhem och i särskilt boende har i snitt den boende sju åtta olika läkemedel. De tål i allmänhet inte detta. Det ger biverkningar inte minst i form av inkontinens. Jag skall inte tala om andra hjälpmedel. Men jag vill lyfta fram behovet av inkontinenshjälpmedel. Det är en stor och dyrbar grupp. Det är en delvis underutnyttjad men mest överutnyttjad grupp, beroende på att man inte har diagnostiserat och utrett behoven och inte förstått att man ibland kan nyttja hjälpmedel för säkerhets skull men inte baserat på kunskap och vetenskap.
Mål, samverkan, kvalitet. Jag vill titta litet grand på hemsjukvård. Elaine Kristensson nämnde begreppet avancerad hemsjukvård. Vi har i dag en jättefin hemsjukvård som vi skall vara glada för och som är distriktssköterskeledd. Den är stor, vid och betydelsefull, men den är icke avancerad. Detta baserar jag på kunskaper från Östergötlands läns landsting, där vi har en väl utbyggd och avancerad hemsjukvård.
Vad är det för skillnader, och varför ser vi inte skillnaderna? Den avancerade vården är läkarledd. Den kan som Elaine Kristensson sade vara baserad på sjukhus eller i primärvården om kommunikation och samarbete finns. Med detta kan man ha inte bara geriater och allmänläkare utan vid behov plocka in, om jag ser det ur patientperspektivet, onkolog, kirurg, invärtesmedicinare, eller vad det nu är.
Den avancerade hemsjukvården är teambaserad. I teamet finns det sjuksköterskor, undersköterskor, tillgång till gymnast, tandhygienist, dietist och vad det nu kan vara. I den basala hemsjukvården arbetar distriktssköterskan vanligtvis ensam eller ihop med en undersköterska. Den avancerade hemsjukvården jobbar dygnet runt. Den basala jobbar framför allt 8 timmar av dygnets 24. Den avancerade har sjukhuset som bas och konsultverksamheten eller samverkan primärvård-sjukhus som en möjlighet, som vi t.ex. har i Nacka. Men den är sjukhusets säng i patientens hem. Det är ett alternativ till sjukhusvård.
Den basala hemsjukvården har en distriktsläkare som stundom gör hembesök men oftast inte. Den avancerade har sjukhusets upptagningsområde. Den basala har vårdcentralens. Den avancerade kan bära ut kvalificerade medicinska tekniker. Det gör sällan den basala. Det är ringa teknologi i den vården. Den avancerade kanske i huvudsak jobbar med palliativ vård i livets slutskede, vilket den basala gör mindre ofta. I dag tvingas den dock göra det oftare på grund av de korta vårdtiderna i slutenvård.
Den avancerade vården kan man också - såsom i dag görs i Motalaområdet och i Linköping - kombinera med dagkirurgi där patienter med prostatabekymmer, brösttumörer och sköldkörteltumörer kan opereras, planeras för vård och skrivas ut på 24 timmar och på det sättet få en kort sjukhusvårdstid och en trygg hemsjukvårdsperiod. Man kan också lyfta ut hemrehab speciellt för äldre människor från särskilt boende som kommit in med t.ex. en fraktur eller ett stroke, så att man inte överger patienten. Det svåra i dagens vård är gapet mellan de båda organisationerna och att man överger patienten. Man överger den sjuke.
Kan man då tillämpa detta inom den palliativa vården, dvs. vården i livets slutskede? Ja, självklart. I Östergötland vårdas varje dygn över 400 patienter i avancerad hemsjukvård. Det är 20 vårdavdelningar à 20 patienter. Vad är det man måste veta om den palliativa vården i livets slutskede? Den kräver kunskap. Det är lika svårt att vårda människor här som att vårda och sätta en diagnos i akutsjukvård. Det kräver analytisk förmåga, förmågan att behärska olika symtom och läkarmedverkan.
Bygger man upp en avancerad hemsjukvårdskedja kan man lösa ett av de problem vi har hört om här i dag: bristen på kompetens. Vi behöver hemvård . Men vi behöver också hemsjukvård. Vi får inte förneka att människor är sjuka. Antingen man är ung eller gammal behöver man en doktor. Det är bara det att när man är äldre har man i allmänhet och genomsnittligen fyra olika diagnoser som kan kräva läkarmedverkan, och som framför allt kräver uppföljning och att man blir sedd. Tack.
Ordföranden: Jag ger nu ordet till statssekreterare Ulf Westerberg, Socialdepartementet.
Ulf Westerberg: Det har varit mycket intressant att här under förmiddagen vara med och lyssna på de inlägg som har gjorts. Jag skall försöka göra några litet mer övergripande kommentarer. Därefter skall Håkan Ceder, som är departementsråd på Socialdepartementet, också ta upp några frågor.
Av de tidigare inläggen framgår det ganska tydligt att de allra flesta tycker att reformen var riktig, även om det funnits brister i genomförandet. Det har nu gått fyra år sedan Ädelreformen genomfördes, men det är naturligtvis en väldigt kort tid för de stora förändringar som den egentligen inneburit. Det är alltså inte förvånande att inte allting fungerar som det borde göra. Desto viktigare är det att fortsätta utvärderingen och att lära oss av vad som händer. Samtidigt sker det förändringar i omvärlden i verkligheten, som gör att man behöver ompröva delar av den organisation som finns i dag. Denna omprövning måste vi fortsätta.
Den utvärdering som har gjorts av Socialstyrelsen och som det avsattes särskilda medel för tror jag att alla har uppskattat mycket. Den har inneburit en kunskapsbildning som pensionärsorganisationer, politiska partier, myndigheter, kommunala förvaltningar och andra har haft stor nytta av, inte minst naturligtvis också Socialdepartementet.
Den utvärdering som nu är genomförd skall fullföljas. Hur den skall fullföljas kan man diskutera, men att utvärderingen skall fortsätta är väldigt viktigt. Det är naturligtvis angeläget att utvecklingen inom äldreomsorgen även fortsättningsvis följs upp på ett systematiskt och samlat sätt. Därför har vi i Socialdepartementet för avsikt att ta upp en diskussion med Socialstyrelsen om formerna för en fortsatt uppföljning av äldreomsorgen. Vi återkommer med att tala om hur den skall gå till.
Regeringen följer ju uppmärksamt äldreomsorgen och vad som där händer. Två viktiga frågor har här tagits upp och kommer igen väldigt starkt, nämligen att omsorgen måste utgå från dels den enskildes förutsättningar, dels den enskildes behov. Under senare år har insatserna starkt koncentrerats på att organisatoriskt försöka skapa bättre förutsättningar för den viktiga äldreomsorgen, vilket har varit nödvändigt. Kanske andra frågor då har kommit i bakgrunden, och kanske är det en ny syn på äldre som håller på att utvecklas, vilket Elvy Olsson tog upp här. Det är en viktig fråga att diskutera. Det är också något som har framkommit i tidigare utvärderingar.
Regeringen har reagerat genom att tillsätta Bemötandeutredningen, som åtminstone delvis har till uppgift att se vad detta handlar om. Det handlar ju väldigt mycket om att vi, om vi skall kunna få fram de resurser som behövs för en värdig och effektiv äldreomsorg, måste ha ett brett stöd för detta bland allmänheten. Det handlar då väldigt mycket om de attityder som finns och som utvecklas i samhället. Detta är en viktig fråga och en viktig utredning som vi kommer att följa.
När det gäller hur kvaliteten i äldrevården utvecklas och hur rehabfrågorna kan förbättras och utvecklas samt hjälpmedel och annat, som vi genom Socialstyrelsens utvärdering har erfarit inte fungerar bra, har en projektverksamhet satts i gång med ett starkt stöd, bl.a. 300 miljoner kronor till rehabutveckling. Verksamheten har inte pågått så länge, bara ett år. Det tar alltid tid att erbjuda förutsättningar för sådant stöd och att få i gång verksamheten. Men här är en mycket intressant utveckling på gång, som just har stimulerat till en bättre gemensam planering av verksamheten i samråd på det lokala och det regionala planet. Jag tror att Håkan senare kan berätta litet mer om resultatet. Men det pågår en på flera sätt spännande och intressant utveckling.
Det pågår också flera utredningar när det gäller äldrefrågorna. HSU 2000- utredningen berör naturligtvis i stor utsträckning äldrefrågorna. Vi har haft Prioriteringsutredningen, vars resultat vi går igenom inom departementet för närvarande. Det finns också förslag från Socialtjänstutredningen, och arbetet med en socialtjänstproposition pågår. Det pågår alltså en hel del arbete kring äldrefrågorna. Vi har i flera avseenden anledning att återkomma.
Naturligtvis har kommuner och landsting ett väldigt stort ansvar. Även regering och riksdag har självfallet ett stort ansvar att följa utvecklingen och att ta initiativ, när det behövs, på den centrala nivån. Det behövs naturligtvis också politisk vilja för att det skall hända någonting.
När det gäller det kommunala och landstingskommunala ansvaret syftade Ädelreformen till att minska de problem som fanns med det tidigare delade ansvaret. Även om man har kommit till rätta med en del av problemen genom reformen, är det ändå en del som återstår och nya gränsproblem som har uppstått. Men framför allt handlar det ju om att finna ett forum för att diskutera hur man skall kunna lösa nya problem och att finna nya sätt att lösa de gamla problem som ännu inte är lösta. Jag tror väldigt litet på att det är genom detaljerade regler eller nya lagar som man kommer fram på området. Det handlar framför allt om att respektera den kompetens som finns på olika områden, att gemensamt finna former för att utveckla ny kompetens och att samarbeta över gränserna. Men i den mån det behövs stöd från de centrala myndigheterna eller regering och riksdag är Socialdepartementet och regeringen naturligtvis beredda att diskutera sådana frågor. En sådan fråga är hemsjukvården, där lösningarna är olika över hela landet. Jag vill ändå poängtera att förutsättningarna är olika, som flera här har sagt, liksom traditioner och kulturer, vilket är något som man måste respektera. Det är inte självklart att det måste se likadant ut över hela landet, även om det kanske är enklare för tillsyningsmyndigheter och andra. Men då får man återkomma till individperspektivet, som är det viktigaste. Sedan får man på central nivå, både departement och tillsynsmyndigheter, anpassa sig till den organisation och de lösningar som är bäst för individen. Men självfallet skall Socialdepartementet hjälpa till och stödja den utveckling som man från olika håll vill få till stånd.
Jag vill avsluta mitt inlägg med att säga att behovet av en fortsatt bevakning av äldrefrågorna är stort. Från Socialdepartementets sida kommer vi att göra vad vi kan för att följa frågorna, och vi är beredda att ta ytterligare initiativ. I övrigt svarar vi naturligtvis på de frågor som tas upp. Men jag vill gärna att Håkan Ceder tar upp ett par frågor ytterligare.
Håkan Ceder: Det är bara på ett par områden som jag skulle vilja komplettera det som Ulf Westerberg sade. Under de år som Ädeluppföljningen har pågått är det två frågor som ständigt har återkommit som problemområden, vilka också varit väldigt centrala i inläggen här i dag, nämligen rehabilitering och hjälpmedel. Som flera har påpekat var Ädel och den reglering som gjordes inte så tydlig att det blev en entydig lösning.
300-miljonerssatsningen, som riksdagen beslutade om för ungefär ett år sedan för att utveckla rehabiliteringen för äldre, var ett direkt resultat av 1994 års Ädelrapport. Bestämmelserna innebar att kommunerna och landstingen skulle få del av pengarna när de hade utarbetat en gemensam planering för rehabilitering för äldre. Vi fick häromdagen en delredovisning från Socialstyrelsen om effekterna av pengarna. Det är naturligtvis svårt att på ett så här tidigt stadium dra några tydliga slutsatser av hur verksamheten har påverkats. Men det som man ändå kan utläsa av Socialstyrelsens rapport är en väldigt positiv bild. Socialstyrelsen har kallat rapporten Trehundra miljoner och tusen blommor som blommar. I praktiskt taget hela landet har kommuner och landsting kunnat sätta sig ned och göra upp gemensamma planer. Nästan alla pengar är fördelade. Pengarna har använts till att bygga upp gemensamma rehabiliteringsresurser - utbildning och handledning etc.
Jag vill också säga något om hjälpmedel. Många har ju varit inne på att det brister när det gäller bl.a. organisation, att det genom Ädel har byggts upp parallella hjälpmedelsorganisationer i kommuner och landsting, men också att det brister när det gäller rena metodikfrågor i kommunerna. Det har varit svårigheter att bedöma hjälpmedelsbehov och att följa upp hur hjälpmedlen används. Även på detta område har saker kommit i gång efter de påpekanden som har gjorts under Ädeluppföljningen. Det nämndes tidigare att Kommunförbundet och Landstingsförbundet centralt har påbörjat ett utvecklingsarbete, som framför allt syftar till att finna samverkansformer.
Jag vill också nämna att det nu pågår en utredning som skall se över Handikappinstitutets roll. Handikappinstitutet är ju det centrala samhällsorganet för hjälpmedelsfrågor och är just ansvarigt för att tillsammans med Sjukvårdshuvudmännens upphandlingsbolag, SUB, bygga upp en rationell organisation för hjälpmedel. Utredningen kommer att vara klar någon gång under hösten. Den har som huvuduppgift att se till att Handikappinstitutet, som i dag helt är inriktat på att ge landstingen stöd, och kommunerna skall komma med i verksamheten. Det är bra, tycker vi, att detta har kommit i gång nu. Vi tror att kommunerna, på samma sätt som landstingen gjorde under många år, kan dra nytta av Handikappinstitutet.
Ordföranden: Vi övergår nu till frågestunden. Jag uttrycker förhoppningen om korta och koncisa frågor och svar.
Bo Holmberg: Socialutskottet och riksdagen har tidigare pekat på en brist i vår samhällsorganisation i den offentliga sektorn. Sektoriseringens baksida är att man i för stor utsträckning arbetar med att värna revir och att man i för liten utsträckning samarbetar. Vi har nu fått höra detta i dag igen. Socialutskottet har haft en hearing om utsatta barns och ungdomars situation. Det var samma visa där. Psykiatriutredningen såg problemet att man hävdar för mycket revir och samverkar för litet.
Då är frågan om vi skall lämna dagens diskussion med att tycka att det väsentliga är att starta en huvudmannadiskussion om hemsjukvården eller om vi skall ta upp de fyra brister som har påtalats här i dag: För det första gäller det att se till att den medicinska vården för de gamla blir bättre när det gäller diagnostik och behandling. För det andra gäller det att komma bort från de gamla stora sjukhemmen och bygga bättre boende. För det tredje gäller det att se till de friska och att se till att de gamla får ett bättre socialt och kulturellt liv. För det fjärde är frågan hur vi skall klara resurserna framöver.
Statens medicinsk-etiska råd har skrivit till regeringen med en begäran om en utredning om människovärdet i livets slutskede. Jag skulle önska att de båda kommunförbunden åkte runt och sade till sina kommuner och landsting att de skall samverka för de äldres bästa och inte uppmanade dem att åka till riksdagen för att ändra huvudmannaskapsgränser, för då får vi inte göra något annat.
Min fråga till Socialstyrelsen är: Hur skulle ni i er fortsatta tillsyn kunna syna arbetsorganisationerna, så att de samverkar, sprider kvalitet och kunskap om äldre människor i deras vardag?
Ann-Marie Begler: Till att börja med vill jag säga att den erfarenhet som vi har fått under dessa fem års utvärderingsarbete säger att ytterligare regleringar knappast kan lösa de problem som finns i samverkan mellan huvudmännen. Det som måste ske är en utveckling av samverkan som bygger på lokal kompetens, lokala behov och lokal problematik. Det måste bli lösningar som ser väldigt olika ut i olika kommuner och i olika landsting. Likvärdiga lösningar kan man knappast sträva efter, eftersom problemen ser väldigt olika ut.
Som central tillsynsmyndighet har vi en väldigt viktig uppgift i att sprida kunskaper kring goda arbetsmodeller och kring goda organisationsformer och värdera de resultat som finns inom de olika verksamheterna. Där tror jag att vi kan lämna ett mycket stort bidrag. Just på det sättet har vi arbetat i det uppdrag vi har haft kring rehabilitering av äldre. Vi har visat på goda modeller och goda exempel och spritt den kunskapen.
Däremot kan man konstatera att vi inom vissa områden när det gäller hemsjukvården inte har en riktigt klar bild över hur de mest verkningsfulla modellerna och organisationsformerna ser ut. Där måste vi ha en fortsatt kunskapsuppbyggnad.
Gert Alaby: Vad vi efterfrågar är en lagstiftning som skapar förutsättningar för mångfald och lokal utveckling. Det är inte en regelstyrning, om jag förstods på det sättet. Vad det handlar om är att man, analogt med vad som hände med konsekvenserna av betalningsansvaret - vi ser en väldigt positiv utveckling inom akutvård och när det gäller boendet - tydligt skall ange vilka uppgifter som kommunerna bör ha. När det gäller hemsjukvården är det vår uppfattning att det är mycket angeläget att få till stånd en lagändring som obligatoriskt lägger den uppgiften på kommunerna.
Nina Rehnqvist: Vi har givit förslag i rapporten till några föreskrifter eller normeringar, som har efterfrågats här. De skall man kanske arbeta vidare på. Annars tror inte heller vi att normering eller ökad styrning är det som spelar roll, utan det är återföring av kunskap. Man återför inte bara resultat kring processer utan också kvalitetskriterier. Sådana börjar finnas nu. Man kan använda kvalitetsföreskriften eller föreskriften om förstärkt verksamhetstillsyn om återföringen inte leder till det man önskar.
Elaine Kristensson: Från Landstingsförbundets sida delar vi den uppfattning som Bo Holmberg framför, nämligen att vi inte skall starta en ny diskussion om ändrat huvudmannaskap, utan att vi skall se till att det fungerar på individplanet. Det är naturligtvis det som är det viktigaste.
Jag tycker att det är litet oroväckande att man från Kommunförbundets sida framför att kommunerna står inför kraftiga utmaningar och att det är därför man skall ta en diskussion om att samla ansvaret för hemsjukvården. Jag tror att vi har allt att vinna på att verkligen se till att samverkan fungerar i praktiken.
Bo Holmberg: Jag tackar för svaren och tar fasta på vad Socialstyrelsen säger, nämligen att man i tillsynen skulle kunna börja jobba in kvalitetsindikationer och börja undersöka hur det ser ut på individnivå.
Gert Alaby: Självfallet är vår utgångspunkt att det skall fungera så bra som möjligt för individen. Det är just för att den samverkan som behövs mellan olika yrkesgrupper och olika kompetenser skall fungera smidigt som det behövs en gemensam politisk ledning för verksamheterna hemtjänst och hemsjukvård. Det gäller i förlängningen också primärvården i dess helhet, som vi ser det. Huvudmannaskapsförändringar har absolut inget egenvärde. De är ett medel för att göra det bättre för de gamla i Sverige.
Barbro Westerholm: Även om det är den enskildes behov och vetenskap och beprövad erfarenhet som skall styra vilka insatser som görs vet vi alla att det är ekonomin som styr väldigt mycket. Vi kan nu se exempel på kortsiktiga besparingar som sannolikt, utöver de mänskliga förlusterna, också senare kommer att kosta i pengar. Därför vill jag fråga Socialstyrelsen vad man gör för att ta fram hälsoekonomiska data som visar t.ex. på vad rehabilitering ger i kostnader och vinster och vilka mänskliga och ekonomiska förluster försenad rehabilitering medför. Jag tror att det är sådana prislappar som skall till när vi skall prioritera hur vi använder skattemedlen. Det var den ena frågan. Den andra gäller det inte minst Gert Alaby tog upp om mångfalden i vården för de äldre. Det måste inbegripa också enskilda sjukhem och rehabiliteringsinsatser på privat väg. Jag får en hel del signaler om att man nu inte tar privat bedriven hemsjukvård och rehabilitering i bruk, därför att landsting och kommuner har egna resurser. Jag vill fråga Socialstyrelsen om man har något grepp om hur omfattande detta är.
Lennarth Johansson: När det gäller forskning och utvärderingsarbete om det ekonomiska värdet av rehabiliteringsinsatser har det praktiskt taget inte gjorts någonting i Sverige fram till dags dato. Inom det bevakningsområde som gäller för Socialstyrelsen är vi beredda att ta upp den frågan. Det behövs argument och underlag för att veta hur man på bästa sätt bygger ut den verksamheten.
Nyttjandet av privata enskilda vårdgivare sjönk en tid efter Ädelreformens ikraftträdande. Det är inte vår uppfattning att detta har fortgått. I dag finns det tvärtom ett större intresse för att nyttja privata vårdgivare.
Roland Larsson: Jag skulle efter de inlägg som har gjorts i dag kunna ställa många frågor, men jag skall respektera ordförandens vädjan och hålla mig till ett par stycken.
Det är helt uppenbart att huvudmannaskapsgränser och lagändringar för att ytterligare förskjuta huvudmannaskapet i en eller annan riktning inte är lösningen på de problem som har tagits upp. Lösningen ligger i samverkan och samarbete. Det framfördes i anslutning till att Ädelreformen genomfördes att det också krävs samverkan och samarbete. Det räcker inte med huvudmannaskapsgränser.
Jag skulle vilja ta upp ett par saker. Den ena berör det som Lennarth Johansson tog upp om den sociala situationen för många människor som bor i det särskilda boendet. Jag har en gammal mamma som bor i en miljö de-signad av samtidens förnämsta arkitekter, som Hasse Alfredson säger i sketchen om pensionären. Där bor hon väldigt bra och har väldigt bra boendekvalitet. Men ofta när jag kommer dit ligger hon i sin säng och halvsover. Jag frågar varför hon ligger och om hon mår dåligt. Hon svarar att tiden går fortare så. Så säger hon i nästa ögonblick: Det kan väl inte vara så långt kvar nu?
Det ger en ganska beklämmande bild av hur vardagslivet ter sig i detta boende. Jag vill säga att det för övrigt fungerar mycket bra, men det räcker inte att det kommer en och annan sånggrupp och sjunger. Det räcker inte med att man gör utflykter. Det räcker inte med att de anhöriga kommer en eller två gånger i veckan, utan det är i den vardagliga verksamheten som man måste skapa ett innehåll. Det kräver innovationer och nytänkande. Det går inte att bygga alltför mycket på gamla tankegångar.
Jag skulle vilja ställa en fråga till Socialstyrelsens Lennarth Johansson, som ju lyfte fram detta problem. Du pekade på problemet, men kan du också anvisa vilka vägar man skulle kunna gå för att lösa det? Det handlar ju inte enbart om resurser. Det är väldigt svårt för människor som är 80, 85 och 90 år att ha en social gemenskap med personal som är 20 eller 25, enbart grundad på den kontakten.
Den andra frågan skulle jag vilja ställa till Kommunförbundet. Det gäller snittet mellan hjälpmedel, rehabilitering och den vardagliga verksamhet som bedrivs i vården.
Det är naturligtvis bra att det finns fina rullstolar, och det är bra att det finns hörapparater. Men det är bra att det finns batteri i hörapparaterna också, och det är jättebra om det är luft i däcken på rullstolarna. Det kan inte vara så att att man måste skapa nya lagar och nya huvudmannaskapsgränser för att klarlägga vem som har ansvaret för att se till att det finns batterier i hörapparaten och luft i rullstolarna. Ni måste hitta en samverkansform där personalen inom äldrevården har kompetens för att klara dessa saker.
Vad gör Kommunförbundet för att överföra kompetens från dem som sysslar med hjälpmedelsfrågorna på landstinget till den personal som kommunerna har, så att man får en naturlig samordning och det inte bara blir en fråga om teknik? Kopplingen till rehabiliteringen är så viktig. Det handlar inte bara om att ha en bra rullstol, utan det handlar också om att då och då kunna gå ur den.
Lennarth Johansson: Man skall komma ihåg att äldreboendet är en gigantisk verksamhet. 135 000 personer bor i äldreboende i Sverige i dag. Man borde ha en viss förståelse för att det tar litet tid att omdana innehållet i den verksamheten.
Många av dem som bor i äldreboende i dag har betydligt större hjälpbehov än vad man tidigare trodde att de kanske skulle ha vid denna tidpunkt. Det är litet ändrade utgångspunkter i detta förändringsarbete. Men självfallet har kommunerna en stor uppgift i att sätta i gång ett utvecklingsarbete inom det särskilda boendet. Det är fullt klart.
Gert Alaby: I och med Ädel fördes personal som tidigare jobbade i landstinget med hjälpmedelsutprovning i förekommande fall och med sjukvårdsinsatser i stort över till kommunerna. De jobbar och utvecklar i dag sin kompetens inom kommunerna, och det förs en ständig dialog med personal på hjälpmedelscentraler.
Självfallet kunde man göra mer. Man önskar sig alltid mer av kompetensutveckling och utvecklingsarbete. Tidspressen är hård i dag, och pengar är det inte gott om. Därför är det väldigt viktigt att man arbetar in något slags lärande i organisationen. Vi jobbar med olika projekt för att stödja en sådan utveckling. Personalen skall verkligen ges tid att utveckla sitt jobb. Att det handlar om samverkan mellan olika kompetenser och organisationer är väl helt uppenbart. Man måste i varje organisatorisk lösning ha en samverkan mellan olika parter. Vi har länsförbund som jobbar mycket med utbildning på länsplanet. Centralt ser vi som vår uppgift att stödja dem i att ordna lokala länsvisa aktiviteter.
Leif Carlson: Visst har det övermedikaliserats. Det är viktigt att lyfta fram den andra delen. Det är alldeles uppenbart, och det har framkommit här från många håll, att man bytte ut något för mycket av den medicinska kompetensen. Man säger att man för över medicinsk kompetens, men man inser inte att den minskar väldigt snabbt både hos undersköterskor, sjuksköterskor och hos MAS:arna när det inte förs en kontinuerlig diskussion om behandling, terapi och vad som händer med patienterna, vilket sker på sjukhusen.
Självklart skall patienterna ha rätt att välja vilken läkare de vill, men man behöver ett samordnat ansvar. Om man i analogi med MAS kallar det för MAL spelar inte så stor roll. Detta framhöll Prioriteringsutredningen, och det sägs här. Jag uppfattar det som att Kommunförbundet är negativt till detta och att man fortfarande inte riktigt ser behovet av ett kontinuerligt ansvar för vidareutbildning utan tycker att rutinerna verkligen fungerar. Man har ändå samlat ett stort antal människor, varav ett stort antal har sjukdomar. Jag skulle vilja ha ett svar på frågan om hur ni vill lösa detta problem.
Jag har också en kommentar. Under alla år som jag har sysslat med vård har man pratat om samarbete och brobyggande. Det har hänt väldigt litet. Sämre brobyggare än de två förbunden tycker jag knappast finns. Man förbrukar sin legitimitet om man fortsätter att tjafsa om huvudmannaskapsgränser i stället för att börja bygga broarna.
Gert Alaby: Vi anser det oerhört viktigt att kompetensen hos den kommunala personalen utvecklas. För att uppnå det behövs det bl.a. medverkan från läkare inom primärvården, inom geriatriken och från de olika specialistklinikerna vid sjukhusen. Vi menar att man måste komma fram till en lösning snarast med tanke på de stora strukturförändringar som nu är på gång inom landstingen. Det har vi fört fram fortlöpande. Vi har i det utvecklingsarbete som vi har gjort lyft fram hur vi skulle vilja att en strukturförändring skulle se ut och hur arbetsformerna skulle behöva förändras i den lokalt baserade vården, som vi kallar för närvården.
När det gäller de båda förbunden vill jag säga att vi har ett gott och förtroendefullt samarbete i de flesta frågor. Det finns skiljaktigheter när det gäller uppdraget från våra medlemmar och vad man prioriterar och vill ha ut från sin intresseorganisation. Det är några av de frågor som vi har diskuterat här i dag. Men i de allra flesta frågor är vi överens.
Birgitta Wichne: Jag hade en fråga som tangerade Leifs fråga. Jag vill fylla på med att säga att en av de goda tankarna med Ädel var att man skulle sammansmälta två kulturer - den sociala och den medicinska. Nu har Gert Alaby delvis besvarat frågan. Jag uppfattar det som att insikten om att det finns ett så stort medicinskt behov är litet för dålig. Hur skall man kunna öka utbildningsinsatserna för all personal som hanterar de äldre på plats? Jag tycker fortfarande att det handlar om kulturkrock, revir och hierarki osv., och det kan vi inte lagstifta om. Det är endast insikt och kunskap som hjälper.
Så till min andra fråga, som gäller ett problem som Socialstyrelsen har tagit upp i rapporten, nämligen smärtlindring. Det tog också Elvy Olsson upp. Hon beskrev det mycket talande. Hon sade: Där vågar man inte mycket. Det är också min erfarenhet att man är för restriktiv och för rädd. Något litet beror det kanske på att det finns vissa barriärer. Såvitt jag förstår är det läkaren som ordinerar. Sjukvårdspersonal ger inte rätt signaler till läkaren. Patienten har mycket svåra smärtor, och de låter det passera. Om det nu skulle vara så att man förkortar patientens liv med en eller annan vecka eller kanske ännu längre - där finns det kanske en rädsla från personalens sida - får man betänka att det inte är något liv för de patienter som har oerhörda smärtor den allra sista tiden. Det hade man helst velat bespara dem.
Vad kan Socialstyrelsen göra? Jag tycker att frågan måste lösas snabbt.
Lennarth Johansson: För det första måste man kanske precisera problemet. Vi har gjort uppskattningar av hur många personer det gäller. Det kan en given dag handla om ungefär 1 000-1 500 personer. Självfallet måste de få en bra smärtlindring. Vård i livets slutskede är kanske den viktigaste insatsen vi kan göra för en person. Många sjukhem klarar detta utmärkt bra. Jag vill påminna ledamöterna om att det finns problem när det gäller smärtlindring även inom akutsjukvården. Många sjukhem har bemanning och kompetens för detta, men det finns andra som inte har det. I de fallen skall man naturligtvis se till att man har de resurser som krävs för att ge en bra palliativ vård. Det är givet. Detta följer vi i den tillsyn som Socialstyrelsen har uppdraget att utföra.
Barbro Beck-Friis: Jag vill gärna besvara frågan avseende smärtlindring, därför att det gäller den palliativa vården i livets slutskede. Vi vet att 90 % av alla patienter med cancersjukdom har svår smärta. De anses kanske medicinskt färdigbehandlade och lyfts ut till kommunen utan att den kompetens som krävs föreligger där. Vi vet att det är på det viset.
Skall man kunna komma åt detta måste det till forskningsmöjligheter, utbildning och utveckling. Det har lett till att landstinget i Östergötland nu har utannonserat den första professuren i palliativmedicin. Det gäller att behärska de svåra symtomen, symtomkontrollen, inklusive smärtlindring. Man satsar också på palliativa rådgivningsteam som kan arbeta, precis som Lennarth Johansson säger, både in mot sjukhuset med sin kunskap och ut i kommunens särskilda boendeformer och stödja och hjälpa distriktssköterskor i primärvården.
Det måste till en ändring. Palliativ vård är lindrande vård, men den bygger också på läkarkunskapen. Ett team utan doktor är inget team.
Gert Alaby: Ädelreformen var en social och medicinsk reform. I den litet mer vulgära debatten har det ibland sagts att man skulle avmedikalisera och att det därmed skulle bli en sämre sjukvård för människor. Ingenting kunde vara mer felaktigt. Vad det handlade om var att ge den medicinska vården i nya former. Det skulle inte nödvändigtvis vara den institutionsliknande gamla långvårdsmodellen.
Vad kommunerna har gjort är att man har höjt den medicinska kompetensen genom att man har fler sjuksköterskor i äldreomsorgen. Man har fler undersköterskor i stället för vårdbiträden, som var vanligt tidigare. Självfallet kan kommunerna inte nöja sig med detta. Vi måste gå vidare med att höja kompetensen och utveckla personalen. För den skull är det oerhört viktigt just med deltagande från hälso- och sjukvården i landstinget på ett aktivt sätt i denna process.
Ingrid Andersson: Jag kan först deklarera att också jag hör till dem som tror mindre på lagar än på ett gott samarbete. Nog talat om det. Kompetensutveckling och upprätthållande av kompetens är väldigt viktigt. Det är inte bara kompetensen på landstingen som skall vandra över till kommunerna. Det kanske är så i ett inledningsskede, men sedan är det väldigt viktigt att den kompetens och erfarenhet som man får på kommunens vårdsida också kan återföras till landstinget för att det skall kunna bli ett riktigt bra samarbete.
Jag skulle vilja fråga både landsting och kommunförbund hur långt man har kommit när det gäller något slags återkommande gemensamma utbildningar för personal på detta område. Det gäller även den viktiga kvalitetssäkringen. Det skall vara en kvalitetssäkring som följer individen och som även kan gå över gränsen.
Jag skulle vilja följa upp Elvy Olssons fråga och vidarebefordra den till Kommunförbundet. Hon sade att hon hade fått intryck av att man enbart hade vårdande uppgifter i kommunen och att allting annat blev mer och mer omöjligt. Det skulle leda till att patienterna blir vårdfall för tidigt. Hon har inte fått något svar på den frågan.
Gert Alaby: När det gäller gemensam utbildning kan man önska mera. Över huvud taget saknas det tyvärr i många län i dag en ordentlig gemensam planering mellan landsting och kommuner. Var och en gör sina besparingar och utvecklar sin verksamhet utan att tillräckligt ta hänsyn till den andres utveckling. Här behövs det en förbättring, som vi ser det, inte minst med tanke på de stora sparbeting som båda huvudmännen har framför sig.
Det är helt riktigt att många som tidigare har fått hjälp med städning och matlagning osv. inte längre får det. Det har skett en mycket drastisk förändring under senare delen av 80-talet och början av 90-talet. Det finns naturligtvis anledning att hysa en viss oro när det gäller vad detta kan leda till. Jag tror att man måste hitta andra arbetsformer och involvera organisationer och företag i arbetet med att ge dels service på ett lättillgängligt sätt, dels omtanke och social kontakt för gamla människor så att de inte isoleras eller kommer i ett läge där de t.ex. inte får tillräckligt med mat.
Att kommunens individuella hemtjänst drar sig tillbaka och koncentrerar sig till dem som har mest och störst hjälpbehov får inte innebära att man helt lämnar andra åldringar vind för våg. Det krävs från kommunernas sida som vi ser det en uppmärksamhet kring dessa frågor i mera allmänna åtgärder.
Margareta Liljeqvist: Frågorna gällde samverkan och utbildning. Det pågår väldigt mycket positivt arbete. Det sker naturligtvis ojämnt, för så är det alltid. Jag vill stryka under det som togs upp om att samverkan naturligtvis också innebär ett kompetensutbyte mellan två likvärdiga parter.
Jag kan särskilt nämna att de 300 stimulansmiljonerna till utveckling av rehabiliteringen i väldigt hög grad används till gemensam utbildning för kommunal- och landstingsanställd personal. Givetvis vill vi att det skall få effekter och spridas till hela landet. Det är självfallet något som bl.a. våra två förbund, Socialstyrelsen osv. kan hjälpa till med.
Stig Sandström: Jag skulle också vilja haka på det som Elvy Olsson tog upp om den sociala situationen och vad som händer när man kanske inte har mer än 1 300-1 400 kr över i månaden. Läkemedelskostnader, tandvårdskostnader, fotvårdskostnader osv. ökar. Man kan fundera över vilken påverkan det har på hälsan.
Min fråga riktar jag direkt till Socialdepartementet. Efter regeringsskiftet pratade vi mycket i riksdagen om att vi ville ha en levnadsnivåundersökning och att vi ville veta vad som händer i samhället. Hur påverkar alla dessa besparingar folk, och vilka konsekvenser får de? Jag vet också att det finns en fördelningspolitisk enhet hos regeringen, men jag har inte sett dess produkter.
Pågår det något jobb inom Socialdepartementet med en låginkomstutredning eller levnadsnivåutredning? Det är väldigt viktigt för oss politiker att veta hur alla neddragningar i samhället slår på olika grupper. Det framgår t.ex. inte av den rapport vi har här.
Ulf Westerberg: Det pågår inte direkt någon sådan analys eller utvärdering, men det är en uppgift som ligger väldigt nära det uppdrag som det välfärdsprojekt som är knutet till Socialdepartementet har. Det är någonting som vi också funderar väldigt mycket över. Det är tänkbart att vi tittar närmare på det inom den närmaste framtiden.
Thomas Julin: Det finns många åsikter om hur Ädelreformen fungerar. Några har jag hört här, och några har jag hört ifrån andra håll. Min fråga gäller utvärderingen av Ädelreformen. I vilken omfattning har den vårdpersonal som står närmast vårdtagaren i samarbete med denne och de anhöriga fått delta och lämna synpunkter på Ädelreformen?
Lennarth Johansson: I samband med utvärderingsarbetet har vi haft en väldigt omfattande kontakt med olika patientorganisationer och med företrädare för brukare och de äldre. Vi har också försökt vinnlägga oss om att föra ut resultaten. Det finns en rikhaltig dokumentation. I olika konferens- och kurssammanhang har vi, så gott vi har orkat med, fört ut resultaten.
Som jag nämnde i mitt inlägg skulle man självfallet kunna göra mycket mer i detta avseende. Ädelutvärderingsuppdraget var inte något utvecklingsuppdrag för svensk äldreomsorg.
Thomas Julin: Jag ställer frågan därför att jag märker att det skiljer mycket mellan de åsikter man t.ex. får höra här, och de åsikter jag har hört från undersköterskor och andra på hemmaplan. Jag tycker att det vore väldigt bra om man hörde sig för litet mer bland dessa personer också.
Chatrine Pålsson: Detta har varit mycket intressant. Jag vill börja med att ställa några frågor till Barbro Beck- Friis. Jag tycker att det finns en grupp som måste lyftas fram alldeles specifikt i en så svår ekonomisk situation som vi nu befinner oss i. Det är dem som inte själva kan tydliggöra sina behov - alla dem som är ensamma. När det gäller vården i livets slutskede vill jag fråga ungefär hur många som i dag avlider alldeles ensamma, utan att ha någon hos sig.
Jag vill också fråga hur statusen är ute i landet för att satsa kompetensmässigt på personal som arbetar med dessa människor. Hur ser det ut generellt? Jag vet att man har kommit långt i Motala, och att det har varit ett strävsamt arbete. Jag tycker att frågan är viktig.
Jag vill också ställa en fråga till Socialdepartementet. Lennart Johansson sade att vi behöver 23 % ökning av resurserna för att kunna bibehålla 1993 års nivå år 2010. Vad gör ni som företrädare för Socialdepartementet med tanke på dagens ekonomiska situation?
Jag vill också ställa en fråga om hjälpmedlen. Den enskildes kostnader för hjälpmedel varierar tydligen ganska mycket. Min fråga är: I vilken utsträckning förekommer det att en enskild person inte anser sig har råd att skaffa vissa hjälpmedel? Finns det något sådant skäl till att man inte använder hjälpmedel?
Barbro Beck-Friis: Herr ordförande! Jag kan i dag inte svara på frågan om hur många som dör ensamma. Det finns en utredning av Alice Rinell Hermansson som heter Det sista året. Den kom i slutet av 1989. Alice Rinell Hermansson skriver att död på sjukhem år 1989 enligt hennes forskning innebar att en av tre hade någon med sig i dödsögonblicket. Två dog alltså ensamma. Detta belyser hur litet vi vet om vård i livets slutskede och vilket intensivt behov av forskning och utveckling vi har för att kunna förbättra vården. Min forskning visar att om man dör i hemsjukvård i dag, så dör man så gott som alltid med anhöriga omkring sig. Det är ett av skälen till att många önskar dö hemma.
Nästa fråga gällde hur man satsar generellt. Min avhandling, som kom 1993, handlar om vård av döende cancerpatienter i hemmet. Då fanns i princip 20 organisationer med någon typ av avancerad hemsjukvård. I dag finns det närmare 60. Det finns ett intensivt intresse för detta, inte minst bland sjuksköterskepersonal. Vård i livet slutskede som bedrivs hemma är också, enligt den ekonomiska bedömning jag har gjort, ett ekonomiskt och humanitärt alternativ.
Ulf Westerberg: Detta är naturligtvis en oerhörd utmaning. Vi känner till det som sades om att resurserna skulle behöva vka med 23 % inom en överskådlig tid. Det handlar om det som regeringens politik är inriktad på, nämligen att vi måste se till att resurserna ökar. Det handlar också om att få fler i arbete i samhället. Det är ett sätt att få resurserna att öka.
Inriktningen i regeringens arbete är att de besparingar som bedöms som nödvändiga inte skall göras i de kommunala verksamheterna. I stället bör man försöka göra besparingarna på transfereringssidan. Att beräkna behoven, och att få till stånd en diskussion om hur framför allt sjukvårdsarbetet organiseras, och hur det kommer att se ut i framtiden, är en viktig uppgift för HSU 2000. Det kommer underlag som skall hjälpa oss att bedöma hur vi skall klara av denna stora fråga.
Elaine Kristensson: Jag uppfattade frågan om hjälpmedel som att den gällde huruvida det finns hinder i form av avgifter som gör att de enskilda människorna avstår från att använda hjälpmedel. Från Landstingsförbundets sida har det inte gjorts någon sådan kartläggning.
Men en allmän uppfattning inom förbundet är att det snarare är för litet träning med ett hjälpmedel än avgiften som kan vara ett hinder för att använda hjälpmedlet. Det pågår ett utvecklingsarbete där själva hjälpmedlet blir en del i rehabiliteringsprocessen, vilket jag också tycker att det skall vara.
Elisabeth Fleetwood: Jag vill först säga att jag inte tillhör vare sig social- eller socialförsäkringsutskottet. Men jag är väldigt glad för att jag har fått vara med här i dag. Jag skulle önska att fler hade haft chansen till det. Bl.a. för att kunna uppnå attitydförändringar krävs det att vi alla lyssnar på dessa frågor.
Jag har en kort fråga som jag riktar till Kommunförbundet. För flera år sedan väckte jag en motion här i riksdagen som gällde dem som är beroende av att bo i servicebostad. Genom den motionen, som gick rakt igenom riksdagen med bifall överallt, fick man rätt att byta servicebostad från en kommun till en annan. Detta gäller oberoende av om man är svårt sjuk, svårt handikappad, eller vilken ålder man är i. Detta har inte fungerat. Min fråga till Kommunförbundet är: Vad har gjorts för att informera kommunerna om att detta är en rättighet för dessa hårt drabbade människor?
Gert Alaby: Vi är väldigt angelägna om att detta skall fungera på ett smidigt sätt. Vi vet att det inte fungerar tillfredsställande i dag. På många håll fungerar det, men det är illa nog att det inte gör det överallt. Vi har i dagarna en skrivning på gång från vår styrelseordförande som skall gå ut till samtliga kommuner. Där kommer vi återigen att peka på angelägenheten av att kommunerna frivilligt kommer överens sinsemellan.
Kommunerna bör inte debitera varandra, utan enskilda människors önskan om att få flytta måste generöst prövas. Inte minst vill många flytta närmare sina barn. Denna skrivelse skall skickas ut nu i dagarna.
Bo Holmberg: Jag vill bolla min fråga vidare till Wanja Gavelin på Medicinsk- etiska rådet. Kan hon kort berätta om rådets motiv för att gå till regeringen med en skrivelse och begära en utredning om människovärdet i livets slutskede?
Wanja Gavelin: Vi har föreslagit regeringen att tillsätta en utredning. Skälet till det är för det första att det är 20 år sedan det sist gjordes en ordentlig genomgång av vården i livets slutskede. Underrubriken är, som Bosse sade, Människovärdet i livets slutskede - en fråga om livskvalitet och självbestämmande. Dessa frågor har i väldigt hög grad aktualiserats även inom hemsjukvården. Skälet till detta är att vi tycker att det har utvecklats nya vårdformer och nya vårdorganisationer som också omfattar vården i livets slutskede. Det har skett en medicinsk- teknisk utveckling under dessa 20 år som gör att behandlingsstrategierna har förändrats.
Vi tror också att det finns väldigt många myter inom sjukvården om vad som händer i livets slutskede. Det finns också en del myter om vad människor tror och tycker om vad som händer i livets slutskede. Vi har alltså till att börja med föreslagit en kartläggning för att få ett ordentligt faktaunderlag att fortsätta diskussionen utifrån.
Barbro Beck-Friis: Jag vill bara lägga till en sak. I dag är eutanasin, den aktiva dödshjälpen, ett problem, och ett växande sådant. Om vi i Sverige kan lyfta fram den palliativa vården som en motvikt, kanske människor inte behöver vara så rädda för att dö att de önskar sig att bli avlivade. Jag bara understryker det som Wanja Gavelin har sagt.
Ordföranden: Jag ber att å socialutskottets vägnar få tacka alla medverkande för goda insatser i dag. Jag tackar dem som har kommit hit som åhörare för det intresse ni har visat, och jag tackar kollegerna i utskottet för de frågor som har ställts. Jag tycker att vi har fått intressanta och bra svar.
Dagens överläggning kommer att bli ett bra underlag för fortsatta överväganden inom ansvarsområdet för äldreomsorg som finns i socialutskottet. Jag tackar slutligen stenograferna för deras medverkan. Med detta förklarar jag denna offentliga hearing avslutad.
Innehållsförteckning
Sammanfattning 1
Utskottet 1
Ädelreformen 1
Uppföljning av Ädelreformen 1993 och 1994 2
Stimulansbidrag m.m. 3
Tidigare behandling 4
Slutrapport av Ädelreformen i april 1996 5
Utredning om bemötande av äldre 6
Förslag om utredning om människovärde, livskvalitet och självbestämmande i livets slutskede 7
Socialutskottets offentliga utfrågning 8
Utskottets bedömning 8
Hemställan 11
Bilaga: Offentlig utfrågning i socialutskottet den 23 maj 1996 om äldrefrågor 12
Gotab, Stockholm 1996