Vägen till ökad tillgänglighet - delaktighet, tidiga insatser och inom lagens ram

Vägen till ökad tillgänglighet

– delaktighet, tidiga insatser och inom lagens ram

Slutbetänkande av

Delegationen för ökad tillgänglighet

ihälso- och sjukvården

Stockholm 2022

SOU 2022:22

SOU och Ds finns på regeringen.se under Rättsliga dokument.

Svara på remiss – hur och varför

Statsrådsberedningen, SB PM 2003:2 (reviderad 2009-05-02).

Information för dem som ska svara på remiss finns tillgänglig på regeringen.se/remisser.

Layout: Kommittéservice, Regeringskansliet

Omslag: Elanders Sverige AB

Tryck och remisshantering: Elanders Sverige AB, Stockholm 2022

ISBN 978-91-525-0374-4 (tryck)

ISBN 978-91-525-0375-1 (pdf)

ISSN 0375-250X

Till statsrådet Lena Hallengren

Regeringen beslutade den 13 augusti 2020 att tillkalla en kommitté i form av en delegation med uppdrag att verka för ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården, med särskilt fokus på kortare väntetider (dir. 2020:81).

Som ordförande förordnades från och med den 13 augusti 2020 läkaren och specialisten i tumörsjukdomar Gunilla Gunnarsson. Den 17 december ändrades utredningens form vilket innebar att Gunilla Gunnarsson i stället blev särskild utredare. Utredningen har antagit namnet Delegationen för ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården, utredningen har också använt kortnamnet Tillgänglighetsdelegationen.

Som huvudsekreterare i utredningen anställdes från och med den 1 oktober 2020 tf. enhetschefen Helena von Knorring. Som sekrete- rare i utredningen anställdes från och med den 1 oktober 2020 utre- daren Åsa Ljungvall. Apotekaren Lisa Landerholm anställdes som sekreterare i utredningen för perioden den 19 oktober 2020 till den 31 december 2020, med förlängning från den 1 januari till den 31 maj 2021. Apotekaren Lisa Landerholm har också haft anställning som sekreterare under perioden den 24 augusti till den 31 december 2021 med förlängning till den 15 maj 2022. Utredaren Göran Zetterström anställdes som sekreterare den 18 november till den 31 december 2020, med förlängning från den 1 januari 2021 till den 31 maj 2021. Projektledaren Hanna Wallin anställdes som sekreterare den 1 janu- ari 2021 och juristen Nadja Zandpour anställdes som sekreterare den 11 januari 2021. Göran Zetterström entledigades den 1 mars 2021 och ämnesrådet Martin Färnsten anställdes som sekreterare den 2 mars 2021 till den 30 juni 2021. Som sekreterare anställdes hovrättsassessorn Cecilia Ivarsson från och med den 7 oktober 2021.

Delegationens ledamöter förordnades den 1 oktober 2020 till den

16 december 2020. Från och med den 17 december 2020 är delegatio- nen rådgivande. Delegationens ledamöter är professorn Anders Anell,

förbundsordföranden Ann-Kristin Sandberg, adjungerade professorn i barn- och ungdomspsykiatri Clara Hellner, överläkaren och förenings- ordföranden Johan Styrud, samordnaren Lisbeth Löpare-Johansson, professorn Mats Alvesson, hälso- och sjukvårdsdirektören Mats Bojestig, förbundsdirektören Nina Fållbäck-Svensson, generaldirek- tören Sofia Wallström och verksamhetschefen Åke Åkesson.

Sakkunniga i utredningen är från och med den 26 oktober 2020 ämnesrådet Marcus Gry, departementssekreterare Eva Molander, kanslirådet Lisa Ståhlberg och departementssekreteraren Jessika Yin. Jessika Yin entledigades den 2 februari 2021 och departements- sekreteraren Unni Mannerheim förordnades 3 februari 2021. Depar- tementssekreteraren Sara Tunlid förordnades den 10 oktober 2021. Eva Molander och Magnus Gry entledigades den 22 december 2021. Unni Mannerheim entledigades den 1 januari 2022. Som experter i utredningen förordnades från och med den 26 oktober 2020 enhets- chefen Lena Hellberg, projektdirektören Nils Janlöv och enhets- chefen Anna-Karin Nyqvist.

Utredningen har tillsatt två referensgrupper, en med företrädare för patient- och närståendeorganisationer och en med företrädare för professionsorganisationer.

Utredningen tackar alla som på olika sätt bidragit till arbetet i utredningen.

Utredningen lämnar härmed slutbetänkandet Vägen till ökad tillgänglighet – delaktighet, tidiga insatser och inom lagens ram (SOU 2022:22). Utredningens delegation, expertgrupp och referens- grupper har under hela utredningsarbetet bidragit med värdefulla och konstruktiva synpunkter. När begreppet utredningen används i betänkandet avses den särskilda utredaren samt sekretariatet. Den särskilda utredaren svarar ensam för innehållet i betänkandet.

Stockholm i maj 2022

Gunilla Gunnarsson

/Helena von Knorring

Åsa Ljungvall

Lisa Landerholm

Hanna Wallin

Nadja Zandpour

Cecilia Ivarsson

Innehåll

Sammanfattning ................................................................

21

Utredaren har ordet............................................................

43

1

Författningsförslag.....................................................

61

1.1

Förslag till lag om ändring i patientlagen (2014:821) ...........

61

1.2Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen

(2017:30) .................................................................................

64

1.3Förslag till förordning om ändring i hälso-

 

och sjukvårdsförordningen (2017:80) ...................................

67

2

Utredningens uppdrag och arbetssätt...........................

71

2.1

Utredningens direktiv.............................................................

71

 

2.1.1

Redovisning i slutbetänkandet................................

72

2.2

Utredningens avgränsningar ..................................................

73

2.3

Organisation och genomförande ...........................................

74

 

2.3.1

Sekretariat ................................................................

74

 

2.3.2

Delegation................................................................

74

 

2.3.3

Expert- och sakkunniggrupp ..................................

74

 

2.3.4

Utredningens referensgrupper ...............................

74

 

2.3.5

Övriga möten och kontakter ..................................

75

2.4

Vissa begrepp...........................................................................

77

2.5

Betänkandets upplägg .............................................................

78

7

Innehåll

SOU 2022:22

3

Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning

 

 

som förvärrats............................................................

79

3.1

Sammanfattning av utgångsläget i delbetänkandet...............

79

3.2

Varför har Sverige väntetider? ...............................................

80

 

3.2.1

Få vårdplatser och hög beläggningsgrad ................

80

 

3.2.2

Behoven ökar...........................................................

82

3.2.3Arbetssätten, produktiviteten och personella

 

resurser.....................................................................

83

3.2.4

Komplexitet, organisation och prioriteringar .......

84

3.2.5Fluktuerande behov, teknologiska genombrott, låg produktivitet och hur

 

indikationsgränser tillämpas ...................................

85

3.2.6

Oväntade händelser som covid-19-pandemin .......

86

3.3Utvecklingen efter delbetänkandet – vårdgarantins

efterlevnad...............................................................................

86

3.3.1

Kontakt med primärvården samma dag .................

86

3.3.2

Medicinsk bedömning inom tre dagar ...................

87

3.3.3

Besök i specialiserad vård........................................

87

3.3.4

Behandling i specialiserad vård ...............................

95

3.3.5Socialstyrelsens rapporter om pandemi-

effekter på produktion ..........................................

101

3.3.6Läkarbesök i specialiserad öppenvård under

 

pandemin ...............................................................

103

3.3.7

Operationer under pandemin...............................

104

3.4 Nationell väntetidsuppföljning............................................

106

3.4.1

Uppdrag till Socialstyrelsen..................................

106

3.4.2Integritetsskyddsmyndighetens tillsyn

 

 

av väntetidsdatabasen

............................................ 107

4

En utökad vårdgaranti ..............................................

109

4.1

Utredningens uppdrag .........................................................

109

4.2

Allmän bakgrund ..................................................................

111

 

4.2.1

Nuvarande reglering..............................................

111

4.2.2Synpunkter på den nuvarande vårdgarantins

utformning.............................................................

116

8

SOU 2022:22

Innehåll

4.2.3Högre ambitioner vad gäller yttersta

 

tidsgränser i vissa regioner ....................................

123

4.2.4

Vårdgarantier i andra skandinaviska länder..........

125

4.3 Utredningens utgångspunkter .............................................

129

4.3.1

Det ska fortsatt finnas en vårdgaranti ..................

129

4.3.2

Vårdgarantins ändamål ska inte ändras ................

130

4.3.3Adekvat tillsyn och ändamålsenlig uppföljning

 

behövs.....................................................................

131

4.4 Utredningens förslag och bedömningar ..............................

133

4.4.1

Vårdgarantin ska utökas........................................

133

4.4.2Garantin om en medicinsk bedömning

inom primärvården ska breddas ............................

135

4.4.3Medicinska bedömningar inom den

 

specialiserade vården ska omfattas

 

 

av vårdgarantin.......................................................

142

4.4.4

Inom såväl primärvården som den

 

 

specialiserade vården ska undersökningar

 

 

omfattas av vårdgarantin .......................................

147

4.4.5Behandlingar inom primärvården ska omfattas

av vårdgarantin .......................................................

160

4.4.6Termen behandling ska användas

i vårdgarantin även när det gäller specialiserad

vård .........................................................................

168

4.4.7Planerade uppföljningar bör fortsatt inte

omfattas av vårdgarantin .......................................

169

4.4.8Information om tidpunkten för viss vård

ska omfattas av vårdgarantin.................................

175

4.4.9Regionens ansvar att erbjuda vårdgaranti inom

 

viss typ av primärvård ska utökas till fler

 

 

personer..................................................................

180

4.4.10

Differentierade vårdgarantier bör inte införas.....

186

4.4.11

Vårdförlopp bör ses som komplement

 

 

till vårdgarantin......................................................

191

4.4.12Målsättningen om förstärkt vårdgaranti inom

BUP bör inte lagstadgas ........................................

196

4.4.13 Bestämmelsen om att se till att patienten får

 

vård hos en annan vårdgivare ska tydliggöras

 

och utökas ..............................................................

198

9

Innehåll

SOU 2022:22

 

4.4.14 Vissa förändringar ska göras av hur

 

 

startpunkterna för vårdgarantins tidsgränser

 

 

ska räknas...............................................................

206

 

4.4.15 Vissa av tidsgränserna i vårdgarantin

 

 

ska ändras...............................................................

210

 

4.4.16 Regleringen om bedömningen av

 

 

vårdgarantins uppfyllnad ska ändras ....................

226

 

4.4.17 Vissa följdändringar i patientlagen ska göras.......

230

5

En nära och tillgänglig vård med fokus

 

 

på primärvården.......................................................

233

5.1

Utredningens uppdrag .........................................................

234

5.2Sammanfattning av området nära vård i utredningens

 

delbetänkande .......................................................................

234

5.3

Utredningens fortsatta arbete efter delbetänkandet ..........

235

 

5.3.1

Inhämtning av information och synpunkter .......

236

 

5.3.2

Workshop om nära vård med delegationen .........

237

5.4

Omställningens pågående arbete .........................................

242

5.4.1Regionernas handlingsplaner för fast

läkarkontakt och patientkontrakt ........................

242

5.4.2SKR om sitt och medlemmarnas arbete

med omställningen ................................................

245

5.4.3Socialstyrelsen stöder och följer upp

omställningen ........................................................

246

5.4.4Myndigheten för vård- och omsorgsanalys

 

utvärderar omställningen ......................................

250

5.4.5

Andra aktuella arbeten och förändringar.............

254

5.5Förslag och bedömningar som stöder utvecklingen

mot en mer nära vård............................................................

258

5.5.1Informationskravet ska utökas och tillgången

till samlad och digital information ska stärkas .... 259

5.5.2Tidpunkten för vården ska så långt som

möjligt väljas i samråd med patienten ..................

271

5.5.3Omställningen behöver märkas av vårdens

medarbetare ...........................................................

276

10

SOU 2022:22

Innehåll

5.5.4Fortsätt att stödja, följa upp och utvärdera

 

 

omställningen till nära vård...................................

284

6

God och nära vård med forskning, utbildning

 

 

och utveckling .........................................................

293

6.1

Allmän bakgrund ..................................................................

293

 

6.1.1

Områden för utredningens bedömningar ............

294

6.2 Bättre kompetensförsörjning med regionaliserad

 

läkarutbildning och ökad VFU-samverkan mellan

 

lärosäten och kommuner ......................................................

295

6.2.1Kompetensförsörjning är största utmaningen

 

på landsbygden.......................................................

295

6.2.2

Kostnaderna för hyrpersonal fortsätter att öka...

296

6.2.3

Behov av ökad utbildning inom primärvården ....

297

6.2.4

Få avtal mellan lärosäten och kommuner.............

298

6.2.5Fast läkarkontakt särskilt viktigt för personer

 

med kommunal hälso- och sjukvård.....................

299

6.2.6

Bedömning av behovet av allmänläkare................

299

6.2.7Reglering av utbildningsuppdraget i hälso-

och sjukvårdslagen har föreslagits ........................

301

6.2.8Socialstyrelsens och Nationella vårdkompetensrådets uppdrag om

 

kompetensförsörjning inom primärvården ..........

301

6.2.9

Rekommendationer och statliga medel

 

 

för hantering av allmäntjänstgöring......................

302

6.2.10

Satsning på decentraliserad vårdutbildning..........

304

6.2.11

Satsning på sjuksköterskeutbildning ....................

305

6.2.12Sökintresse, examina i läkarprogrammet

 

och doktorandexamina..........................................

305

6.2.13

Läkarutbildningens finansiering diskuteras .........

306

6.2.14

ALF-avtalet finansierar samverkan

 

 

om läkarutbildning ................................................

308

6.2.15Avtal med andra regioner om regionalisering

av läkarutbildningen ..............................................

309

6.2.16 Utredningens bedömningar ..................................

320

6.3Långsiktiga program för stöd till tvärvetenskaplig

primärvårdsforskning............................................................

327

11

Innehåll

SOU 2022:22

6.3.1

Statliga medel till forskning och utveckling ........

327

6.3.2

Svensk forskning i siffror .....................................

329

6.3.3Vetenskapsrådet utlyser bidrag för

 

forskningstid och projekt i primärvården............

330

6.3.4

Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv

 

 

och välfärd .............................................................

332

6.3.5

Nationella forskarskolor.......................................

333

6.3.6Professionsorganisationerna om medel

för forskning..........................................................

335

6.3.7Behov av tillgång till data från primärvården

för forskning..........................................................

337

6.3.8Utmaningar och behov som lyfts vid

 

utredningens kontakter med olika aktörer ..........

340

6.3.9

Utredningens bedömningar..................................

341

6.4Fler universitetssjukvårdsenheter i primärvården

och stödjande miljöer i kommunal vård..............................

348

6.4.1

Primärvårdens grunduppdrag ...............................

348

6.4.2Sveriges Kommuner och Regioner prioriterar

bland annat forskning inom primärvården ..........

349

6.4.3Professionsorganisationerna om strukturer

för forskning..........................................................

350

6.4.4Förutsättningar för doktorandtjänster skiljer

 

sig mellan utbildningsområden ............................

353

6.4.5

Svårigheter att tillsätta förenade tjänster .............

353

6.4.6

ALF-avtalet och utveckling

 

 

av universitetssjukvårdsenheter............................

354

6.4.7Universitetssjukvårdsenheter inom primärvård i Norra sjukvårdsregionen och Sydöstra

 

sjukvårdsregionen .................................................

357

6.4.8

Universitetssjukvårdsenheter i övriga regioner...

364

6.4.9Exempel på strukturer för forskning

och utveckling i kommunerna..............................

367

6.4.10Erfarenheter, förutsättningar, utmaningar och behov som lyfts vid utredningens möten

och kontakter med olika aktörer..........................

370

6.4.11 Utredningens bedömningar..................................

374

12

SOU 2022:22Innehåll

7

Barn och ungas psykiska hälsa..................................

381

7.1

Utredningens uppdrag..........................................................

381

7.2

Psykisk hälsa hos barn och unga..........................................

382

 

7.2.1

Begrepp inom området psykisk hälsa...................

383

7.2.2Enkäter, intervjuer och hälsodata för att mäta

 

psykisk hälsa...........................................................

384

7.2.3

Förekomst av psykiskt välbefinnande..................

386

7.2.4

Förekomst av psykiska besvär ..............................

386

7.2.5

Förekomst av psykiatriska tillstånd......................

388

7.2.6Sammanfattningsvis om förekomst av psykisk

ohälsa......................................................................

390

7.2.7Varför har barn och ungas psykiska ohälsa

 

ökat? .......................................................................

391

7.3 Stöd och vård för barn och unga med psykisk ohälsa.........

393

7.3.1

Första linjens vård, primärvård för barn

 

 

och unga med psykisk ohälsa ................................

394

7.3.2

En väg in och regionala kontaktcenter.................

396

7.3.3Specialiserad vård för barn och unga

 

med psykisk ohälsa ................................................

397

7.3.4

Elevhälsans uppdrag och roll ................................

398

7.4 Nationell samverkan .............................................................

399

7.4.1

Nationella kunskapsstöd.......................................

399

7.4.2Framtagande av en ny nationell strategi inom

området psykisk hälsa och suicidprevention .......

402

7.5Målsättning om en förstärkt vårdgaranti inom barn-

och ungdomspsykiatri ..........................................................

403

7.5.1Bakgrund till införandet av målsättningen

om en förstärkt vårdgaranti inom BUP ...............

404

7.6Statliga satsningar för att förbättra tillgängligheten till

BUP och tillgängligheten generellt för barn och unga

 

med psykisk ohälsa ...............................................................

406

7.6.1

Statliga satsningar för perioden 2016–2022 .........

407

7.6.2Prestationsbaserad ersättning kopplad till målsättningen om en förstärkt vårdgaranti

inom BUP ..............................................................

412

13

Innehåll

SOU 2022:22

7.6.3Summering av statliga medel avsatta

till området under 2007–2021...............................

412

7.7Utvärderingar av de statliga satsningarna för förbättrad

tillgänglighet för barn och unga med psykisk ohälsa..........

413

7.7.1Uppfyllnadsgrad av prestationskrav kopplade till målsättningen om en förstärkt vårdgaranti

inom BUP..............................................................

413

7.7.2Måluppfyllelse av målsättningen om en

 

förstärkt vårdgaranti inom BUP ..........................

416

7.7.3

Hur medlen har använts .......................................

420

7.7.4Regioners erfarenheter av de statliga satsningarna på ökad tillgänglighet för barn

och unga med psykisk ohälsa ...............................

421

7.7.5Utmaningar som regionerna har lyft för att

uppnå en god tillgänglighet för barn och unga

 

med psykisk ohälsa................................................

423

7.7.6Myndigheten för vård- och omsorgsanalys om

de statliga satsningarna inom psykiatriområdet .. 425

7.7.7Socialstyrelsen om de statliga satsningarna

inom psykiatriområdet 2016–2018.......................

426

7.7.8Synpunkter på målsättningen om en förstärkt vårdgaranti inom BUP inhämtade från utredningens möten med nätverk inom

psykiatri .................................................................

428

7.8 Aktuella betänkanden och rapporter...................................

430

7.8.1God och nära vård – Rätt stöd till psykisk

hälsa........................................................................

430

7.8.2Börja med barnen! En sammanhållen god

 

och nära vård för barn och unga...........................

431

7.8.3

Psykiatrin i siffror, Barn- och

 

 

ungdomspsykiatri – Kartläggning 2020 ...............

433

7.9 Utredningens bedömningar .................................................

434

7.9.1

Utredningens utgångspunkter

 

 

för bedömningarna................................................

434

7.9.2Nationell strategi för barn och ungas

psykiska hälsa ........................................................

438

14

SOU 2022:22

Innehåll

7.9.3Nationella kunskapsstöd för hela vårdkedjan samt kunskapsstöd utgående från

symtomkomplex ....................................................

439

7.9.4En gemensam väg in för barn och unga

som upplever psykisk ohälsa.................................

441

7.9.5Målsättningen om en förstärkt vårdgaranti

 

 

inom BUP bör i nuläget kvarstå ...........................

444

8

Regionala handlingsplaner för ökad tillgänglighet........

449

8.1

Utredningens uppdrag..........................................................

449

8.2

Delbetänkandets innehåll, bedömningar och förslag..........

450

8.3

Arbetssätt inför slutbetänkandet .........................................

452

 

8.3.1

Information och dialog kring långväntare ...........

452

 

8.3.2

Dialog kring delbetänkandet.................................

453

 

8.3.3

Möten med goda exempel .....................................

453

 

8.3.4

Stödmaterial för fast läkarkontakt........................

455

8.3.5Jämförelse av vårdgarantier och tillgänglighet med andra länder samt dialog kring svenska

 

vårdgarantin ...........................................................

455

8.3.6

Nulägesrapporterna med dialog............................

456

8.4 2 miljarder kronor till uppdämda vårdbehov.......................

458

8.5Flera regeringsuppdrag med anknytning

till utredningen......................................................................

459

8.6Gemensamt, långsiktigt och strategiskt

tillgänglighetsarbetet.............................................................

460

8.6.1Överenskommelse om gemensamt

tillgänglighetsarbete ..............................................

460

 

8.6.2

Myndighetsuppdrag om fördjupad

 

 

 

uppföljning.............................................................

462

9

Andra överväganden.................................................

465

9.1Överväganden avseende intygshanteringen i hälso-

och sjukvården ......................................................................

465

9.1.1

Bakgrund ................................................................

465

9.1.2

Utredningens bedömning .....................................

473

15

Innehåll

SOU 2022:22

9.1.3

Skäl .........................................................................

473

9.2Överväganden avseende uppföljning av patienter

 

med adhd i behov av narkotikaklassade läkemedel ...............

475

9.3

Överväganden avseende valfrihet i sluten vård ...................

477

 

9.3.1

Valfrihet i öppen vård är lagstadgad.....................

477

 

9.3.2

Valfrihet i sluten vård är inte reglerad .................

477

 

9.3.3

Utredningens överväganden om valfrihet

 

 

 

i sluten vård ...........................................................

478

10

Konsekvensbeskrivningar ..........................................

487

10.1

Finansieringsförslag..............................................................

487

10.2

Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen...............

492

 

10.2.1

Borttagande av begränsning i vårdgarantins

 

 

 

del om en medicinsk bedömning inom

 

 

 

primärvården..........................................................

493

 

10.2.2

Införande av en medicinsk bedömning

 

 

 

av läkare eller annan legitimerad hälso-

 

 

 

och sjukvårdspersonal inom den specialiserade

 

 

 

vården i vårdgarantin.............................................

494

 

10.2.3

Införande av vissa nya delar i vårdgarantin..........

496

 

10.2.4

Utökning av regionens ansvar att erbjuda

 

 

 

vårdgaranti inom viss typ av primärvård

 

 

 

till fler personer .....................................................

498

10.2.5Förändrad bestämmelse om att regionen ska

se till att patienten får vården hos en annan

 

vårdgivare...............................................................

498

10.2.6Förändring av startpunkten för beräkningen

av vårdgarantins tidsgräns när det gäller

 

behandling i specialiserad vård .............................

500

10.2.7 Införande av nya samt förkortning

 

av befintliga tidsgränser för vissa delar

 

av vårdgarantin ......................................................

501

10.2.8Information samlat och digitalt i den mån

det är relevant för patienten att få information

på det sättet ...........................................................

502

10.2.9Val av tidpunkten för vården i samråd

med patienten ........................................................

503

16

SOU 2022:22

 

Innehåll

10.2.10

Övriga förslag och bedömningar inskränker

 

 

inte den kommunala självstyrelsen .......................

504

10.3 Konsekvenser och kostnader för staten, regioner och

 

kommuner .............................................................................

505

10.3.1

Förslagen om utökad vårdgaranti .........................

505

10.3.2Förslaget om information samlat och digitalt i den mån det är relevant för patienten att

få information på det sättet...................................

523

10.3.3Förslaget om att tidpunkten för vård ska väljas

i samråd med patienten..........................................

526

10.3.4Bedömningen om uppstart och implementering av nya konsultativa arbetssätt

för att stärka primärvården ...................................

527

10.3.5Bedömningen om nya arbetssätt för samverkan

mellan primärvården, BUP och elevhälsan

 

kopplat till En väg in ..............................................

530

10.3.6 Bedömningarna om en regionaliserad

 

läkarutbildning.......................................................

532

10.3.7Bedömningen om samverkan för fler avtal mellan lärosäten och kommuner om

verksamhetsförlagd utbildning för de

 

legitimationsyrken som förekommer

 

i kommunal hälso- och sjukvård...........................

543

10.3.8Bedömningen om ett 10-årigt nationellt samverkansprogram för forskning

och utveckling för nära vård..................................

544

10.3.9Bedömningen om ett 10-årigt nationellt program för primärvårdsforskning med fokus

 

på allmänmedicin ...................................................

548

10.3.10

Bedömningen om

 

 

universitetssjukvårdsenheter i fler regioner .........

551

10.4 Konsekvenser för företag .....................................................

553

10.4.1

Förslagen om utökad vårdgaranti .........................

553

10.4.2

Förslagen och bedömningarna för en nära

 

 

och tillgänglig vård och för barn och ungas

 

 

psykiska hälsa.........................................................

554

10.4.3

Bedömningarna avseende nära vård med

 

 

forskning, utbildning och utveckling ...................

555

17

Innehåll

SOU 2022:22

10.5 Konsekvenser för patienter och befolkning .......................

556

10.5.1 Förslagen om utökad vårdgaranti ........................

556

10.5.2Förslagen och bedömningarna för en nära och tillgänglig vård och för barn och ungas

psykiska hälsa ........................................................

557

10.5.3Bedömningarna avseende nära vård med

forskning, utbildning och utveckling...................

558

10.6 Konsekvenser för regional jämlikhet...................................

558

10.6.1 Förslagen om utökad vårdgaranti ........................

558

10.6.2Förslagen och bedömningarna för en nära och tillgänglig vård och för barn och ungas

psykiska hälsa ........................................................

559

10.6.3Bedömningarna avseende nära vård med

forskning, utbildning och utveckling...................

560

10.7 Konsekvenser för socioekonomisk jämlikhet,

 

jämställdhet och barn och unga ...........................................

560

10.7.1 Förslagen om utökad vårdgaranti ........................

560

10.7.2Förslagen och bedömningarna för en nära och tillgänglig vård och för barn och ungas

psykiska hälsa ........................................................

561

10.7.3Bedömningarna avseende nära vård med

forskning, utbildning och utveckling...................

562

10.8 Konsekvenser för den personliga integriteten ....................

563

10.8.1Förslaget om information samlat och digitalt

 

 

i den mån det är relevant för patienten att få

 

 

 

information på det sättet ......................................

563

 

10.8.2 Utredningens övriga förslag och bedömningar...

571

10.9

Konsekvenser i övrigt...........................................................

571

11

Ikraftträdande och övergångsbestämmelser ................

573

11.1

Förslagen rörande vårdgaranti .............................................

573

 

11.1.1

Ikraftträdande........................................................

573

 

11.1.2

Övergångsbestämmelser.......................................

574

11.2

Förslaget om samlad och digital information .....................

575

18

Sammanfattning

Bristande tillgänglighet med långa väntetider har varit ett långvarigt problem i svensk hälso- och sjukvård. Trots stor debatt och många insatser från såväl staten som regionerna för att komma till rätta med väntetiderna, och trots att de flesta är överens om att tillgängligheten behöver förbättras, kvarstår problemet. Avsevärda ekonomiska medel genom överenskommelser mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) och införandet av en lagstadgad vårdgaranti, har inte lyckats vända utvecklingen. Det förefaller ha utvecklats en syn på vårdgarantins gränser som målsättningar att ta sikte på, snarare än de yttersta gränser inom vilka medicinska prioriteringar ska ske.

I augusti 2020 tillsatte regeringen denna utredning – Delegationen för ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården. I juni 2021 lämnade utredningen delbetänkandet Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan (SOU 2021:59). Där avrapporterades en del av utredningens uppdrag, såsom att utreda och lämna förslag på en nationellt samordnad sjukvårdsrådgivning och att vidareutveckla överenskommelsen om kömiljarden. För nära och tillgänglig vård och arbetet med att stödja regionala handlingsplaner lämnades en del- rapport i det betänkandet. Uppdraget kring effektivt resursutnytt- jande har fortsatt genom ett tilläggsdirektiv som utredningen erhöll i november 2021. Flera av utredningens förslag i delbetänkandet har regeringen tagit vidare, som utredning av ett vårdsökssystem, stöd och ekonomiska medel för produktions- och kapacitetsplanering och utredningens förslag kring stärkt statlig uppföljning av regionernas resultat med dialog med varje region.

I detta betänkande redogör utredningen för förslag och bedöm- ningar när det gäller uppdragen att utreda för- och nackdelar med en utökad vårdgaranti och att stödja regionernas och kommunernas arbete med utvecklingen av en nära och tillgänglig vård. Utredningen redogörför arbetet med att stödja regionerna i genomförandet av de

21

Sammanfattning

SOU 2022:22

regionala handlingsplanerna. Utredningen lämnar också bedömningar om det fortsatta arbetet med barn och ungas psykiska hälsa och intygs- hantering i hälso- och sjukvården.

Med förslag avser utredningen förslag till författningsändringar. Med bedömningar avser utredningen ställningstaganden i övrigt.

Väntetiderna – en utmaning som förvärrats

Varför väntetider?

Varför har Sverige haft väntetidsproblem och köer sedan 1960-talet och varför försämras läget trots stora ekonomiska satsningar, överens- kommelser mellan staten och SKR och en lagstadgad vårdgaranti? Utredningen har tyvärr inte funnit några analyser som ger tydliga svar men en del underlag om vad som kan medföra väntetider. Sverige har i internationell jämförelse få vårdplatser med hög beläggningsgrad och få intensivvårdsplatser. Befolkningstillväxten, förändrad befolknings- sammansättning, medicinsk utveckling med teknologiska genombrott och indikationsförändringar gör att behovet av vård ökar. Brist på viss kompetens kan påverka så att väntetider uppstår eller förvärras. Arbetssätten och organisationen av vården kan medföra ineffektiv vård med låg produktion och därmed väntetider.

Sedan utredningen lämnade sitt delbetänkande i juni 2021 har vänte- tiderna generellt fortsatt vara långa och det finns omfattande brister i vårdgarantins efterlevnad. Under hösten 2021 ökade förvisso an- delen patienter som fått en medicinsk bedömning inom tre dagar i primärvården något, från 81 procent i september 2021 till 85 procent i januari 2022, men det finns stora skillnader mellan regionerna.

Antalet som väntar på första besök ökar

Andelen patienter som väntat högst 90 dagar på första besök i den specialiserade vården är väsentligen oförändrad jämfört med början av 2021. I februari 2022 var siffran för andelen som väntat högst 90 dagar 68 procent, i februari 2021 var den 69 procent, se figur 1.

Det totala antalet personer som väntade på ett första besök ökade dock under året 2021. Den 31 december 2021 var det drygt 456 000 patien- ter, varav 28 procent eller drygt 127 000 hade väntat mer än 90 dagar.

22

SOU 2022:22

Sammanfattning

I december 2021 hade omkring 4 600 patienter väntat mer än två år. Det bör observeras att patienter med patientvald och medicinskt orsakad väntan inte ingår i dessa siffror. I december 2021 var de 34 000 personer.

Figur 1

100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

Andel patienter som väntat högst 90 dagar på första besök inom den specialiserade vården

Utgår från antalet patienter på väntelistorna i slutet av varje månad, 2012–2022. Observera att y-axeln inte startar vid 0

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2022

2018

2019

2020

2021* 2022*

*Fr.o.m. januari 2021 används en ny modell för rapportering av väntetiderna. Den innebär bland annat att besök hos fler professioner och vårdområden ingår i modellen. Det medför att resultaten för 2021 och 2022 inte är fullt jämförbara med tidigare år. Å andra sidan bör det ge en mer fullständig bild av första besöken inom specialiserad vård på sikt.

Not: Patientvalt väntande över 90 dagar och medicinskt orsakat väntande ingår inte.

Källa: Väntetidsdatabasen (SKR) via vantetider.se.

De som väntat längre än 90 dagar minskade något under slutet av 2021 vilket bedöms vara till följd av prestationsersättning under hösten till regionerna enligt överenskommelse mellan staten och SKR. Där- emot ökade det totala antalet väntande under samma period med

10700 patienter. Långväntarnas andel minskade men det grundläg- gande problemet med att inflödet är större än utflödet påverkades inte och kvarstår.

23

Sammanfattning

SOU 2022:22

Något fler får sin operation eller annan åtgärd i tid

Andelen patienter som fått sin planerade operation eller annan åtgärd inom vårdgarantins tidsgräns på 90 dagar har sjunkit årligen sedan 2012, se figur 2. I februari 2022 var andelen som väntat högst 90 dagar 57 pro- cent, vilket var en förbättring jämfört februari 2021, då andelen var 52 procent, men fortfarande en betydligt lägre nivå än 2019.

Figur 2

100%

Andel patienter som väntat högst 90 dagar på operation eller annan åtgärd inom den specialiserade vården

Utgår från antalet patienter på väntelistorna i slutet av varje månad, 2012–2022. Observera att y-axeln inte startar vid 0

90%

80%

70%

60%

50%

40%

2022

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

2020

2021*

2022*

*Fr.o.m. januari 2021 används en ny modell för rapportering av väntetiderna. Den innebär bland annat att fler vårdområden ingår i modellen. Det medför att resultaten för 2021 och 2022 inte är fullt jämförbara med tidigare år. Å andra sidan bör det ge en mer fullständig bild av åtgärder inom specialiserad vård på sikt.

Not: Patientvalt väntande över 90 dagar och medicinskt orsakat väntande ingår inte.

Källa: Väntetidsdatabasen (SKR) via vantetider.se.

Det totala antalet väntande på operation eller annan åtgärd ökade under 2021. Den 31 december 2021 fanns det drygt 162 000 patienter på väntelistorna, varav 40 procent eller nära 66 000 personer hade vän- tat mer än 90 dagar. I december 2021 hade omkring 4 700 patienter väntat mer än två år.

24

SOU 2022:22

Sammanfattning

Patienter med patientvald och medicinskt orsakad väntan ingår inte i dessa siffror. I december 2021 var de omkring 21 000 personer.

Under de tre månader hösten 2021 som prestationsersättning ut- gick till regionerna minskade antalet som väntat på en operation eller annan åtgärd 180 dagar eller mer med omkring 8 000 personer, eller 16 procent, för riket som helhet. Även antalet som hade väntat 91– 180 dagar minskade, med omkring 14 900 personer eller 44 procent. Samtidigt är det tydligt att antalet som hade väntat 0–90 dagar ökade, och under perioden ökade det totala antalet väntande lite grann (om- kring 900 personer, motsvarande 1 procent). Liksom för första be- sök verkar alltså prestationsersättningen ha haft en viss effekt på så sätt att antalet långväntare minskade, men det handlade främst om en omfördelning inom väntelistan.

Produktionen är för låg

Sammanfattningsvis fortsätter det totala antalet väntande i speciali- serad vård att öka. Enligt utredningens beräkningar med underlag för 2021 skulle produktionen ha behövt vara 5 procent högre när det gäller första besök, och 3,5 procent högre när det gäller operation eller annan åtgärd, för att uppnå balans mellan inflöde och utflöde. Produktionen behöver öka för att inflöde och utflöde ska vara i balans.

En utökad vårdgaranti

Utredningen har haft i uppdrag att utreda för- och nackdelar med en utökad vårdgaranti. I uppdraget har ingått att, om det bedöms lämp- ligt, lämna förslag på hur vårdgarantin kan vidareutvecklas med sär- skild hänsyn till det pågående arbetet med att utveckla de standardi- serade vårdförloppen inom cancerområdet och de personcentrerade och sammanhållna vårdförloppen inom andra sjukdomsområden. Det har även ingått att bedöma om den befintliga målsättningen om 30 dagar till första bedömning och ytterligare 30 dagar till fördjupad utredning eller behandling inom barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) bör kvarstå och i så fall regleras som en del av en differentierad vård- garanti. Dessutom har det ingått att lämna nödvändiga författnings- förslag kring dessa frågor.

25

Sammanfattning

SOU 2022:22

Utredningen fick genom ett tilläggsdirektiv även i uppdrag att arbeta vidare med och lämna nödvändiga författningsförslag kring vissa av de bedömningar som gjordes i delbetänkandet Vägen till ökad tillgäng- lighet – långsiktig, strategisk och i samverkan (SOU 2021:59). De gällde bland annat att regionen bör agera i god tid för att hjälpa patienten till en annan vårdgivare när det är nödvändigt, att regionen bör er- bjuda patienten tid för vården inom rimlig tid och att patienten be- höver ges utökad information om vårdgarantin.

Vårdgaranti behövs och reglerar yttersta tidsgränser

Utredningens utgångspunkt har varit att det även fortsättningsvis ska finnas en vårdgaranti. Det är tydligt att dagens vårdgaranti inte efterlevs, och en naturlig fråga är därför om vårdgarantin gör någon som helst nytta. Att vårdgarantin inte efterlevs och att det är svårt att säga vilken effekt som vårdgarantin har haft på väntetiderna är ett problem, men utredningen ser trots detta att det finns fördelar med att ha en lagreglerad vårdgaranti.

Tidsgränserna i vårdgarantin utgör konkreta gränser som tydlig- gör för patienten när hen senast ska få vård, vilket främjar patientens rättsliga ställning. Vårdgarantin ger även regionerna ramar för hur hälso- och sjukvården behöver dimensioneras och resurssättas och förutsättningarna för regional likvärdighet ökar med en tydlig tids- gräns för när vård senast ska ges. Utredningen kan därutöver konsta- tera att vårdgarantin har ett signalvärde för hälso- och sjukvården och patienterna.

Vårdgarantin reglerar i dag inom vilka yttersta tidsgränser den en- skilde ska erbjudas vård. Vårdgarantin reglerar inte om vård alls ska ges, vilken vård som ska ges eller kvaliteten på vården som ska ges. Utredningen har stått fast vid detta syfte. Prioriteringar utifrån medi- cinska behov ska göras inom tidsgränserna.

Mer relevant för fler patientgrupper och förslag för att tidsgränserna ska hållas

Med de utgångspunkter som beskrivs ovan menar utredningen att vårdgarantin bör vara så ändamålsenligt utformad som möjligt. Det har framförts att det är en nackdel att vårdgarantin i dag inte täcker

26

SOU 2022:22

Sammanfattning

hela vårdkedjan och att den är mindre relevant för personer med kronisk sjukdom och för multisjuka personer. Det har också fram- förts att tidsgränserna inte utgår från medicinska behov och att garan- tin riskerar att leda till undanträngning.

Utredningen har strävat efter att förstärka fördelarna med dagens vårdgaranti samt adressera flera av dess nackdelar och riskerna med den. Därigenom är syftet att stärka patientens ställning. Utredningens förslag innebär en vårdgaranti som täcker fler delar av vårdkedjan och som är mer relevant för fler patientgrupper, exempelvis för patienter med kroniska sjukdomar.

Förslagen syftar också till att säkerställa att regionen ser till att patienten faktiskt får sin vård inom vårdgarantins yttersta tidsgränser. Detta bland annat genom ett förslag om att tydliggöra att regionen ska se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare inom vård- garantins tidsgränser. Även ett förslag om att vårdgarantin ska om- fatta information inom 14 dagar om tidpunkten för viss vård bidrar till det syftet, genom att förslaget stimulerar en längre framförhåll- ning i vårdens planering och schemaläggning.

En utökad vårdgaranti i sig är inte tillräckligt för att säkra kortare väntetider

För att förslagen om en utökad vårdgaranti ska få praktiskt genom- slag och efterlevas behöver regionerna och staten genomföra ett in- tensivt arbete innan ikraftträdandet. Regionerna behöver bland annat arbeta med produktions- och kapacitetsplanering, långsiktig planering och schemaläggning samt sluta avtal med och nyttja alternativa vård- givare. Rutiner för registrering och uppföljning behöver utvecklas och komma på plats. Staten behöver se till att det finns en adekvat till- syn och en utvecklad ändamålsenlig uppföljning. Omställningen till en nära vård behöver gå framåt. Slutligen är det viktigt med informa- tion kring vårdgarantins regler både för allmänheten och vårdens medarbetare.

27

Sammanfattning

SOU 2022:22

Förslag

Utredningen lämnar följande förslag när det gäller vårdgarantin:

En medicinsk bedömning inom primärvården ska omfattas av vård- garantin oavsett om besväret som den enskilde söker kontakt med primärvården för har samband med tidigare känt hälsoproblem eller inte.

Medicinska bedömningar av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom den specialiserade vården ska omfattas av vårdgarantin, i stället för besök inom den specialiserade vården.

Inom såväl primärvården som den specialiserade vården ska under- sökningar omfattas av vårdgarantin.

Behandlingar inom primärvården ska omfattas av vårdgarantin. Behandlingar inom den specialiserade vården omfattas av vård- garantin redan i dag.

På samma sätt som när det gäller primärvården ska termen be- handling användas i vårdgarantin när det gäller den specialiserade vården.

Vårdgarantin ska omfatta information om tidpunkten för viss vård.

Regionens ansvar att erbjuda vårdgaranti ska utökas på så sätt att även utomlänspatienter som listat sig hos en vårdcentral i regio- nen omfattas av vårdgarantin inom primärvården.

Bestämmelsen om att regionen ska se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare ska tydliggöras och utökas.

Förändringar ska göras i fråga om startpunkten för beräkningen av vissa tidsgränser i vårdgarantin.

Vissa av tidsgränserna i vårdgarantin ska ändras. Den enskilde ska, förutom kontakt med en vårdgivare inom primärvården samma dag, få

en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom primärvården inom sju dagar,

en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom den specialiserade vården inom 60 dagar,

28

SOU 2022:22

Sammanfattning

en undersökning inom primärvården respektive den speciali- serade vården inom 60 dagar,

en behandling inom primärvården respektive den specialiserade vården inom 90 dagar, och

information om tidpunkten för viss vård inom 14 dagar.

Regleringen om bedömningen av vårdgarantins uppfyllnad, exem- pelvis om medicinskt orsakad väntan och patientvald väntan, ska ändras på olika sätt.

Vissa förändringar ska göras i patientlagen så att det som där sägs om vårdgarantins innehåll motsvarar vad som föreslås sägas om vårdgarantins innehåll i hälso- och sjukvårdslagen.

Bedömningar

Utredningen lämnar följande bedömningar när det gäller vårdgarantin:

Återbesök i form av planerade uppföljningar bör inte omfattas av vårdgarantin.

Det bör inte införas författningsreglerade differentierade vård- garantier.

Innehållet i de standardiserade vårdförloppen inom cancer och de personcentrerade och sammanhållna vårdförloppen inom andra sjuk- domsområden bör inte regleras inom ramen för en vårdgaranti. Så- dana vårdförlopp bör i stället ses som komplement till vårdgarantin.

Målsättningen om 30 dagar till första bedömning och ytterligare 30 dagar till fördjupad utredning eller behandling inom BUP bör inte lagstadgas som en del av en differentierad vårdgaranti.

Flera regioner behöver ta ett större ansvar för att se till att patien- ten får vård hos en annan vårdgivare när det krävs. Detta är regio- nernas ansvar och patienten ska inte behöva ta initiativet till att det sker.

Flera regioner bör stärka sitt arbete med att se till att patienten får information om vad som gäller i fråga om vårdgarantin och valfrihet.

29

Sammanfattning

SOU 2022:22

En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården

Utredningen har haft i uppdrag att följa arbetet i regioner och kom- muner vad gäller utvecklingen av en mer nära vård, med fokus på primärvården, att föreslå ändamålsenliga och kostnadseffektiva insat- ser för hur regeringen och statliga myndigheter kan fortsätta stödja utvecklingen av den nära vården, och att lämna nödvändiga författ- ningsförslag. Därutöver har utredningen haft i uppdrag att arbeta vidare med och lämna nödvändiga författningsförslag kring vissa av bedöm- ningarna som gjordes i utredningens delbetänkande Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan (SOU 2021:59). En sådan bedömning handlade om att patienten bör erbjudas att vara delaktig i tidsbokning för vård.

Delaktighet och samverkan för nära vård

Det framkommer två delvis olika bilder av arbetet med omställningen till nära vård. Den ena bilden är att arbetet pågår på bred front. Det finns målbilder som är framtagna tillsammans av region och kom- muner i en majoritet av länen. Projekt och pilottester pågår och star- tas upp för att exempelvis testa nya arbetssätt som går i riktningen mot en mer nära och tillgänglig primärvård. Den andra bilden är att primärvårdens kärnverksamhet ännu inte märkt av omställningsarbe- tet eller de statligt avsatta ekonomiska medlen för att göra primär- vården till navet i svensk hälso- och sjukvård. Bristen på specialister i allmänmedicin är tydlig och medarbetarna i primärvårdens verk- samheter märker inte av omställningen eller att primärvården på något sätt stärkts av det omställningsarbete som gjorts. Enligt uppföljnings- och utvärderingsrapporter från Socialstyrelsen och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys kan det inte påvisas att någon faktisk om- ställning har skett i vårdens kärnverksamheter. Myndigheterna har inte heller kunnat fastställa om eller hur de tillförda statliga medlen från överenskommelserna kommit primärvården till nytta.

Utredningen menar att patienten behöver ges bättre förutsätt- ningar till att vara delaktig i sin vård för att nå målet med omställ- ningen till en mer nära och tillgänglig primärvård. Därför lämnar ut- redningen förslag om ett utökat informationskrav som innebär ett förtydligande av att patienten ska få information även om sina fasta kontakter i vården och kontaktuppgifterna till dessa och sina vård-

30

SOU 2022:22

Sammanfattning

enheter. Dessutom lämnar utredningen förslag om att patienten ska få information samlat och digitalt i den mån det är relevant för patien- ten att få information på det sättet. Utredningen lämnar även förslag om att tidpunkten för vården så långt som möjligt ska väljas i samråd med patienten.

Utredningen menar att omställningen inte är en fråga för enbart primärvården, utan alla delar av vården behöver inkluderas i om- ställningsarbetet för att bedriva en effektiv vård med hög kvalitet och patientsäkerhet. God samverkan och högt förtroende mellan primär- vården och den specialiserade vården är av vikt för att omställningen ska lyckas. Stora vinster finns att göra i såväl tillgänglighet som del- aktighet och kontinuitet när samverkan mellan primärvård och specia- liserad vård sker. Arbetssätt för att utveckla samverkan mellan vård- nivåer behöver intensifieras och utgå från patienternas behov och vårdens kärnverksamhet. Utredningen menar att statliga medel bör riktas till vårdens kärnverksamheter i syfte att stimulera uppstart och implementering av nya konsultativa arbetssätt som stärker primär- vårdens tillgänglighet och kontinuitet.

Forskning, utbildning och utveckling för god och evidensbaserad nära vård

Utredningen anser att kombinationen forskning, utbildning och ut- veckling i primärvården kan bidra till en effektiv och långsiktigt håll- bar hälso- och sjukvård, och är särskilt angeläget eftersom primär- vården ska vara basen och navet i hälso- och sjukvården.

Utredningen har konstaterat att utmaningarna med kompetens- försörjning i primärvården är särskilt uttalade i glesbygd och orter långt från universitetssjukhusen. Bristerna är särskilt stora avseende specialister i allmänmedicin. För att nå målen om en god och nära vård behövs därför ett långsiktigt arbete för tryggad kompetensförsörj- ning inom primärvården i hela landet.

Utredningen menar att kompetensförsörjningen kan förbättras och ges mer jämlika förutsättningar över landet med regionalisering av läkarutbildningen där en del av studenterna tillbringar sina sista tre studieår på en annan studieort än universitetets huvudort. Det finns positiva erfarenheter för kompetensförsörjningen av regionaliserad läkarutbildning att ta tillvara. För att stärka kompetensförsörjningen i den kommunala hälso- och sjukvården menar utredningen att det

31

Sammanfattning

SOU 2022:22

behövs ökad samverkan mellan lärosätena och kommunerna om vårdutbildningarnas verksamhetsförlagda utbildning (VFU) – endast 26 procent av kommunerna har avtal med något lärosäte för VFU.

Många delar bilden av behovet att stärka forskningen i primär- vården. Insatser har vidtagits, såsom att forskning tydligare ingår i primärvårdens uppdrag och tillfälliga medel finns avsatta för forsk- ning i primärvården. Primärvårdsforskningen i dag är svag och utred- ningen menar att den måste stärkas ytterligare med långsiktiga insat- ser. Utredningen menar också att kunskapsutvecklingen i primär- vården måste stärkas om primärvården ska vara basen och navet i hälso- och sjukvården. Därför menar utredningen att det krävs stöd för att skapa en stark forskningskultur och goda miljöer för forskning, utbildning och utveckling i primärvården. En kritisk massa av forskare behövs och fler universitetssjukvårdsenheter i primärvården behöver komma till stånd. Staten, regioner, kommuner och lärosäten behöver bidra till att skapa en god forskningskultur och därmed fortsatt kun- skapsutveckling inom primärvården. Det är basen för en jämlik primär- vård där varje patientmöte baseras på god och evidensbaserad nära vård.

Förslag

Utredningen lämnar följande förslag i syfte att stödja utvecklingen mot en mer nära och tillgänglig vård, med fokus på primärvården:

Det ska införas en ny bestämmelse i patientlagen som innebär krav på att patienten ska informeras om vem som är patientens fasta vårdkontakt och fasta läkarkontakt om sådana har utsetts.

Det ska även införas en ny bestämmelse om att patienten ska få information om kontaktuppgifter till patientens fasta vårdkon- takt, fasta läkarkontakt och vårdenheter.

Det ska införas en ny bestämmelse i patientlagen som anger att patienten ska få information samlat och digitalt i den mån det är relevant för patienten att få information på det sättet.

Det ska införas en ny bestämmelse i patientlagen som anger att tidpunkten för vården så långt som möjligt ska väljas i samråd med patienten.

32

SOU 2022:22

Sammanfattning

Bedömningar

Utredningen lämnar följande bedömningar i syfte att stödja delak- tighet och samverkan mot en mer nära och tillgänglig vård, med fokus på primärvården:

Regioner och kommuner behöver, i de ekonomiska planerna, tyd- liggöra för vårdens medarbetare att och hur resurser prioriteras till primärvårdens kärnverksamheter. Syftet är att säkerställa en stärkt primärvård och vårdens medarbetares engagemang i det lokala om- ställningsarbetet.

Regeringen bör rikta ekonomiska medel som ett stöd till det lokala omställningsarbetet i syfte att stimulera uppstart och implemen- tering av nya konsultativa arbetssätt, exempelvis digital specialist- konsult, som stärker primärvårdens tillgänglighet och kontinuitet. Arbetet bör göras i samverkan mellan primärvård och specialiserad vård och målet ska vara förändrade arbetssätt som är långsiktigt hållbara och tjänar vårdens kärnverksamhet.

Regioner och kommuner behöver avsätta resurser för uppfölj- ning och utvärdering av lokalt utvecklingsarbete och projekt som genomförs inom ramen för omställningsarbetet. Syftet är att kunna motivera ändamålsenlig spridning och implementering utifrån upp- nådda resultat.

Socialstyrelsen bör få i uppdrag att fortsätta genomförandet av myndighetens framtagna strategiska plan för myndighetens arbete med att följa och stödja omställningen för åren 2023–2027. I upp- draget bör det ingå utveckling och plan för fortsatt förvaltning av påbörjat indikatorsarbete, för att på nationell nivå kunna fortsätta följa hur omställningen påverkar hälso- och sjukvården även efter 2027.

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys bör få i uppdrag att fortsätta utvärdera omställningen för åren 2025–2027. I uppdraget bör det specifikt ingå utvärdering av olika mått för kontinuitet inom hälso- och sjukvården samt även att utvärdera genomslaget av framtaget stödmaterial för fast läkarkontakt.

Utredningen lämnar följande bedömningar inom områdena forskning, utbildning och utveckling med syfte att stödja en bättre kompetens-

33

Sammanfattning

SOU 2022:22

försörjning och kunskapsutveckling i en god och evidensbaserad nära vård:

Utredningen stöder förslaget i delbetänkandet God och nära vård

– En reform för ett hållbart hälso- och sjukvårdssystem (SOU 2020:19) om att utbildning ska ingå i primärvårdens grunduppdrag.

De universitet som saknar regionaliserad läkarutbildning i sjuk- vårdsregionen bör i samverkan med regionerna utreda regionali- sering av läkarutbildningen i sin sjukvårdsregion.

Staten bör stödja universitet och regioner i utvecklingen och etabler- ingen av regionaliserad läkarutbildning samt ge ett permanent stöd till de som infört regionaliserad läkarutbildning.

Lärosäten och kommuner bör öka samverkan om verksamhets- förlagd utbildning genom fler VFU-avtal för de legitimationsyrken som förekommer i kommunal hälso- och sjukvård.

Regeringen bör tillsätta ett 10-årigt Nationellt samverkansprogram för forskning och utveckling för nära vård, vid Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd (Forte).

Regeringen bör tillsätta ett 10-årigt Nationellt program för primär- vårdsforskning med fokus på allmänmedicin, vid Vetenskapsrådet (VR).

Regeringen bör ge Forte respektive VR i uppdrag att förbereda för programmen, analysera forskningsbehov och ta fram strate- giska forskningsagendor i samverkan med berörda aktörer året innan medel utlyses.

Regioner och kommuner bör stärka strukturerna för forskning och utveckling och stärka forskningsmiljön. De bör öka samverkan med lärosäten samt med varandra i dessa frågor.

Regionala samverkansorgan för ALF-avtalet och regioner i sjukvårds- regionen bör tillsammans utveckla förutsättningar för forskning, utbildning och utvecklingsarbete i syfte att möjliggöra universitets- sjukvårdsenheter i respektive region, särskilt inom primärvården.

Staten bör stödja utvecklingen av universitetssjukvårdsenheter inom primärvården i fler regioner.

34

SOU 2022:22

Sammanfattning

Regeringen bör ge Socialstyrelsen i uppdrag att ta fram förslag till en långsiktigt hållbar struktur för forskning, utbildning och ut- veckling i kommunal hälso- och sjukvård, inklusive former för återkommande nationell uppföljning och utvärdering.

Barn och ungas psykiska hälsa

För barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) finns det en målsättning om en förstärkt vårdgaranti som innebär att barn och ungdomar inte ska behöva vänta längre än 30 dagar på en första bedömning samt ytterligare 30 dagar till en fördjupad utredning eller behandling. Mål- sättningen inom BUP är inte lagstadgad utan formulerad i överens- kommelser mellan staten och SKR. Utredningen har haft i uppdrag att bedöma om målsättningen bör kvarstå och i så fall regleras som en del av en differentierad vårdgaranti, och lämna nödvändiga författ- ningsförslag.

Efterfrågan på vård ökar

Trots att en målsättning om en förstärkt vårdgaranti inom BUP funnits genom överenskommelse i cirka tio år finns i dag betydande väntetider till BUP och det är få regioner som uppfyller målsätt- ningen om en förstärkt vårdgaranti. Det finns dock både brister och förändringar i rapporteringen och uppföljningen av väntetidsstati- stiken genom åren, vilket försvårar möjligheterna att dra långtgående slutsatser om utvecklingen över tid. Samtidigt kan utredningen kon- statera att efterfrågan på vård bland barn och unga inom området psykisk ohälsa har ökat under samma tidsperiod. Vad som ligger bakom den ökade upplevda psykiska ohälsan hos barn och unga är inte fast- ställt. Troligast är det en kombination av förutsättningar och föränd- ringar i samhället. Sammantaget menar utredningen att det är svårt att dra slutsatser om vilka effekter målsättningen om en förstärkt vård- garanti inom BUP och övriga statliga insatser inom området haft på väntetider för barn och unga med psykisk ohälsa. Utredningen kan dock konstatera att det finns mycket kvar att göra inom området för att förbättra tillgängligheten och minska väntetiderna.

35

Sammanfattning

SOU 2022:22

Tidiga insatser och samverkan

Utredningen bedömer att ett bredare angreppssätt behövs för hela området psykisk hälsa för barn och unga, där tidig upptäckt av psykisk ohälsa och tidigt omhändertagande tillsammans med en välfungerande samverkan mellan vårdnivåer är de viktigaste åtgärderna för att främja barn och ungas psykiska hälsa. Med tidiga och stegvisa insatser kan barn och unga med lätta och medelsvåra symtom få snabbare tillgång till stöd efter behov, samtidigt som risken för förvärrade besvär och därmed behov av specialiserad vård minskar. Detta kan i förläng- ningen leda till bättre tillgänglighet till specialiserad vård inom BUP för barn och unga med mer omfattande besvär, samtidigt som BUP kan utveckla sin konsultativa roll för den tidiga vården. Vidare be- dömer utredningen att målsättningen om en förstärkt vårdgaranti inom BUP inte bör lagregleras men kvarstå som målsättning.

Bedömningar

Utredningen lämnar följande bedömningar i syfte att genom ökad samverkan på alla nivåer skapa förutsättningar för att tidigare upp- täcka barn och unga med psykisk ohälsa, erbjuda stegvisa samordnade insatser och öka tillgängligheten till både primärvård och specialise- rad vård:

Regeringen bör tillse att en konkret och långsiktig strategi för barn och ungas psykiska hälsa tas fram.

Den nationella kunskapsstyrningsorganisationen bör ta fram natio- nella kunskapsstöd för hela vårdkedjan för barn och ungas psykiska hälsa samt nationella kunskapsstöd som utgår från symtom- komplex. Insatserna för barn och unga bör vara stegvisa men sam- manhängande. Vid framtagandet av de nationella kunskapsstöden bör alla vårdnivåer vara representerade, vilket bör gälla även annan nationell samverkan kring barn och ungas psykiska hälsa. Reger- ingen bör stödja arbetet med de nationella kunskapsstöden med riktade ekonomiska medel.

Varje region bör erbjuda en gemensam väg in för barn och unga som upplever psykisk ohälsa. I En väg in bör primärvården och

36

SOU 2022:22

Sammanfattning

BUP ingå och gemensam triagering bör ske. Samverkan med elev- hälsan bör eftersträvas.

Regeringen bör rikta ekonomiska medel i syfte att stödja regio- nerna och huvudmännen för skolan att ta fram nya och hållbara arbetssätt som ska underlätta samverkan mellan elevhälsan, primär- vården och BUP kopplat till arbetet med En väg in.

Den nationella målsättningen om 30 dagar till första bedömning och ytterligare 30 dagar till fördjupad utredning eller behandling inom BUP bör i nuläget kvarstå.

Regionala handlingsplaner

Utredningen har haft i uppdrag att stödja regionernas arbete med regionala handlingsplaner. I delbetänkandet Vägen till en ökad tillgäng- lighet – långsiktig, strategisk och i samverkan (SOU 2021:59) beskrev utredningen det stödjande arbete utredningen utfört i samverkan med regionernas utsedda kontaktpersoner: dialogen kring nulägesrappor- ter 2019, dialogen under framtagandet av regional handlingsplan 2021 samt spridning av goda exempel på väl genomfört tillgänglighetsarbete. Utredningens analys av de regionala handlingsplanerna återkoppla- des till varje region i juni 2021.

I delbetänkandet lämnades flera bedömningar kring behovet av långsiktigt strategiskt arbete i samverkan mellan staten och regio- nerna. Det handlade om att ha ett årshjul med årliga regionala hand- lingsplaner med mätbara och tidsatta mål och årliga uppföljningar. Utredningen föreslog en kommitté för uppföljning och dialog med varje region kring regionens tillgänglighetsläge och resultat i förhål- lande till den regionala handlingsplanens mål.

Staten har i en överenskommelse med SKR för 2022 beslutat om fortsatt arbete med regionala handlingsplaner. Regeringen har givit Socialstyrelsen i uppdrag att ta fram en plan för arbetet med uppfölj- ning och dialog med regionerna. Socialstyrelsen ska med start 2023 genomföra dialoger med varje region.

Utredningen har efter delbetänkandet haft uppdraget att fortsatt stödja regionerna i deras arbete att genomföra åtgärderna i handlings- planerna och om det finns behov föreslå andra åtgärder som bedöms nödvändiga för att förbättra tillgängligheten.

37

Sammanfattning

SOU 2022:22

Fortsatt stödjande arbete

Utredningen har efter delbetänkandet fortsatt det stödjande arbetet gentemot regionernas kontaktpersoner. Det handlar om information och dialog kring långväntare, redovisning av delbetänkandet, möte med goda exempel på väl genomfört tillgänglighetsarbete, presentation av internationell jämförelse, dialog om utvecklingen av vårdgarantin och sammanfattande redovisning av nulägesrapporternas innehåll. Utred- ningen har också kontinuerligt informerat kontaktpersonerna om regeringsbeslut med mera som rört tillgänglighet. På grund av fort- satt covid-19-pandemi har arbetet liksom tidigare skett digitalt med undantag för ett fysiskt regionbesök.

Utredningen lägger i detta betänkande inga bedömningar eller för- slag i fråga om regionernas handlingsplaner utan menar att de be- dömningar och förslag som lagts i delbetänkandet är grundläggande för vägen framåt mot kortare väntetider. Utredningen bedömer att uthållighet i arbetet med regionala handlingsplaner och en vässad upp- följning från statens sida efterföljt av årlig dialog med varje region kring utvecklingen av tillgänglighet är en viktig komponent i att komma till rätta med väntetider och köer.

Andra överväganden

Utredningen har gjort vissa övergripande överväganden inom tre områden som har beröringspunkter med frågan om tillgänglig vård. De områden som berörs är

hanteringen av intyg i hälso- och sjukvården,

uppföljningen av patienter med adhd i behov av narkotikaklas- sade läkemedel, samt

valfrihet inom den slutna vården.

Gällande hanteringen av intyg i hälso- och sjukvården lämnar utred- ningen en bedömning.

38

SOU 2022:22

Sammanfattning

Överväganden avseende intygshanteringen i hälso- och sjukvården

Intygsskrivning är ett område som ofta lyfts av läkarkåren som onö- digt tidskrävande. I dag utfärdas över 200 olika typer av intyg inom hälso- och sjukvården. Beräkningar visar att hälso- och sjukvårdens medarbetare lägger ner tre miljoner arbetstimmar varje år på intygs- hantering till en uppskattad kostnad om drygt 2 miljarder kronor. Under många år har såväl myndigheter som SKR och Inera arbetat för att utveckla intygshanteringen, men den uppfattas fortfarande inom vården som omfattande. Det kan finnas utvecklingspotential när det gäller samordning och effektivisering av intygsarbetet på natio- nell nivå.

Utredningen menar att för att få en effektiv och tillgänglig vård är det viktigt att minimera det intygsskrivande arbetet och den admi- nistration som intygsutfärdande innebär för vården.

Bedömning

Regeringen bör ge en lämplig myndighet i uppdrag att följa upp det utvecklingsarbete som har gjorts av statliga myndigheter i fråga om intygshantering. Det bör ingå i uppdraget att följa upp resultatet av det arbete som SKR och Inera har bedrivit på området med stöd av statliga medel. Myndigheten bör även få i uppdrag att ta fram en hand- lingsplan över de statliga insatser som krävs för att åstadkomma en mer effektiv och sammanhållen intygshantering inom hälso- och sjuk- vården.

Överväganden avseende uppföljning av patienter med adhd i behov av narkotikaklassade läkemedel

Utredningen har med relevanta parter diskuterat frågan om allmän- läkare inom primärvården skulle kunna ta över uppföljning och för- skrivning av läkemedel till patienter med adhd som har en välinställd och fungerande behandling. Detta skulle i så fall kräva en förändring i begränsningen av förskrivning av narkotikaklassade läkemedel.

Utredningen konstaterar att det i dagsläget saknas kapacitet främst i form av allmänläkare men även kompetens i primärvården för att

39

Sammanfattning

SOU 2022:22

klara av att ta ansvar för och ge en god vård till patientgruppen. Fokus för primärvårdens arbete med adhd bör för närvarande vara det åter- stående arbetet i implementeringen av vård- och insatsprogrammet för adhd.

Utredningen anser därmed inte att det finns skäl att ytterligare utreda frågan om ändringar i rätten till förskrivning av narkotika- klassade läkemedel för adhd-behandling. Utredningen ser dock att detta kan vara aktuellt på lång sikt som en del i den nära vårdens utveckling. Innan en sådan förändring av förskrivningsrätten och för- skjutning av vården mellan vårdnivåer görs behöver dock frågan ut- redas vidare för att väga fördelar mot nackdelar, däribland risken för ökad missbruksproblematik.

Överväganden avseende valfrihet i sluten vård

Utredningen har övervägt om valfrihet även bör gälla för sluten vård som ett sätt att stärka patientens ställning och därmed åstadkomma ökad tillgänglighet. Sedan 2015 finns en lagstadgad möjlighet för en patient som omfattas av en regions ansvar för hälso- och sjukvård att inom eller utom denna region välja utförare av offentligt finansierad öppen vård. Motiv som angavs för att inte införa valfrihet i sluten vård då lagen tillkom var att den slutna vården är dyrare än den öppna vården, platserna är begränsade och vårdepisoderna är längre. Sluten- vårdens höga specialiseringsgrad angavs medföra att det finns större anledning för regionerna att vilja behålla kontrollen över resurser och kompetens för att kunna skapa långsiktiga planeringsförutsättningar.

Utredningen har översiktligt undersökt om det skett några föränd- ringar avseende de motiv som angavs då valfrihet infördes i öppen men inte i sluten vård. Utredningen har konstaterat att de motiv som då angavs för att inte lagstadga valfrihet i sluten vård fortfarande kvarstår.

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har efter analyser av registerdata dragit slutsatsen att möjligheten att välja vårdgivare inom öppen vård inte märkbart har påverkat de fysiska patientflödena mellan regioner över tid.

Utredningen har frågat SKR och några regioner om kostnader för utomlänsvård till följd av valfrihet av vård i andra regioner. Det har visat sig svårt att få fram preciserade kostnader för utomlänsvård re- laterat till valfrihet på grund av att de inte följs upp. Utredningen har

40

SOU 2022:22

Sammanfattning

därmed dragit slutsatsen att kostnaderna bedömts som obetydliga av regionerna.

Utredningen har också konstaterat att regionerna redan i dag kan erbjuda valfrihet i sluten vård och att det även rekommenderas i Riksavtalet för sluten vård.

Utredningens slutsats är att valfrihet i sluten vård skulle kunna stärka patientens ställning och till viss del öka tillgängligheten i vår- den, men utredningen anser att mycket talar emot att denna utred- ning skulle utreda frågan ytterligare och lämna ett sådant förslag. Ut- redningen menar att en större effekt på väntetider kan uppnås med andra insatser såsom effektivisering i regionernas vårdgarantiremit- tering och produktions- och kapacitetsplanering.

Utredningen menar också att utredningens förslag i delbetänkandet Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig och i samverkan (SOU 2021:59) tillsammans med förslagen i detta betänkande avseende förändringarna i vårdgarantin är mer effektivt för tillgänglighet än valfrihet i sluten- vård. Utredningen menar att om regionen ser till att patienten får vård inom vårdgarantins tidsgränser hos patientens vårdgivare eller annan vårdgivare skulle det påverka tillgängligheten mer än om det infördes en valfrihet i den slutna vården. En valfrihet gällande sluten vård skulle därmed i praktiken komma att handla om de patienter som i dag får vård inom vårdgarantins gränser. Det skulle därmed bli mer av en ren valfrihetsfråga än en fråga om att korta väntetider i vården.

Vägen till ökad tillgänglighet

Utredningen har i delbetänkandet och i detta betänkande lämnat en rad förslag och bedömningar som på olika sätt syftar till att bidra till att vända väntetidsutvecklingen. Grundläggande är en ökad samverkan mellan staten och regionerna, att patientens ställning stärks samt att möjligheterna till att vara delaktig i sin egen vård förbättras. Staten och regionerna behöver tillsammans göra vårdens tillgänglighet till prioritet ett. Det som sammantaget behöver ske är särskilt följande:

Arbetssätt behöver etableras som omfattar erfarenheterna av pan- demiarbetet med medarbetarnas engagemang och satsning på kärn- verksamhet.

41

Sammanfattning

SOU 2022:22

De regionala handlingsplanerna med kort- och långsiktiga mål behöver behållas och utvecklas.

Arbetet med produktions- och kapacitetsplanering i syfte att nå balans mellan in- och utflöde av patienter behöver intensifieras. Planering och schemaläggning behöver ske med god framför- hållning.

Staten, regioner och kommuner måste driva omställningen till nära vård i mål och satsa på långsiktiga insatser för att stärka primärvården.

Den statliga uppföljningen behöver vässas och uppföljning med varje region ske årligen med dialog vid platsbesök.

Såväl staten som regionerna bör fortsättningsvis agera utifrån att den lagstadgade vårdgarantin handlar om yttersta tidsgränser och inte målsättningar.

Adekvat tillsyn för att kontrollera efterlevnaden av vårdgarantin måste komma till stånd.

Kännedomen om vårdgarantin och patientens valmöjligheter måste förbättras.

42

Utredaren har ordet

Att komma till rätta med köer och väntetider

Sveriges läge i fråga om köer och väntetider i vården är efter covid- 19-pandemin sämre än någonsin, vilket utredningen visar i kapitel 3. Samtidigt har vårdens hantering av den påfrestning som pandemin inneburit visat att svåra problem kan lösas. Utredningen menar att det finns vägar framåt som bygger på de erfarenheter vården samlat under pandemin.

En faktor som visat sig ha mycket stor betydelse är det starka engagemanget hos vårdens medarbetare. Många har uttryckt att arbe- tet känts meningsfullt. ”Äntligen fick jag arbeta med det jag utbildats för” har jag som utredare fått höra. Om vården ska komma till rätta med väntetiderna krävs just det; att medarbetarnas engagemang, kun- skaper och erfarenheter används till rätt saker och kommer patien- terna till del. Kärnverksamheten måste vara i fokus och annat mindre viktigt avvecklas. De administrativa staberna måste bli en stödfunk- tion till verksamheterna och inte vara de som ställer krav på akti- viteter utanför kärnverksamheten. Under pandemin har ledning och styrning kommit närmare verksamheterna och beslutsmandat har flyttats ned i vårdkedjan. Tiden från beslut till handling har därmed förkortats, patienter på väntelistor har kontaktats och förnyad behovs- prövning har gjorts. Samverkan mellan enheter har förbättrats och genom dialog har horisontella prioriteringar genomförts. Omfördel- ning av operationsutrymme med medicinsk prioritering har också genomförts. ”Tidigare hade varje klinik sin operationssal och det var omöjligt att få tid i någon annans sal men under pandemin har vi diskuterat och fördelat tillsammans”. I Region Östergötland inrätta- des en regional operationsplaneringsgrupp under pandemin med målet att nyttja samtliga operationsavdelningar optimalt.1 Samverkan för att

1SOU 2021:59. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan, s. 118.

43

Utredaren har ordet

SOU 2022:22

nyttja alla möjligheter till vård har drivits på inom regionerna, till exempel samverkan mellan flera sjukhus.

Nya arbetssätt har utvecklats. Digitaliseringen har fått fart och öpp- nat för nya möjligheter tillsammans med patienterna men också vad gäller allehanda möten som nu kan genomföras digitalt utan restider.

Utmaningen nu är att hålla i det goda från pandemin. Att inte gå tillbaka till utgångsläget utan behålla sättet att styra och leda, foku- sera på kärnverksamheten och de nya arbetssätten samt ta vara på och utveckla medarbetarengagemanget. Det ställer stora krav på ledar- skapet. Mina många år inom svensk hälso- och sjukvård har övertygat mig om att de chefer som kan påverka tillgängligheten för patienterna allra mest är verksamhetschefer och vårdenhetschefer på klinik- och vårdcentralsnivå. Inte minst gäller detta när det kommer till att åstad- komma en god arbetsmiljö där medarbetarnas förslag och lösningar tas tillvara och den enskilde får feedback och uppmärksammas. Ett stimulerande sätt att arbeta tillsammans för en bra arbetsmiljö är att produktions- och kapacitetsplanera sin verksamhet. Den personalbrist som i många regioner är ett faktum löses bäst genom arbete för att vara en attraktiv arbetsgivare där personalen vill stanna kvar och arbetsglädje finns. En kompetent och motiverad medarbetare med lång erfarenhet är guld värd!

Frigör tid för kärnverksamhet

Om vården ska kunna korta väntetiderna måste tid för kärnverksam- het frigöras. Varje dag genomförs nödvändiga administrativa arbets- uppgifter till värde för patienten. Men det finns också icke värde- skapande administration.

McKinsey & Company genomförde i samarbete med Sveriges läkarförbund sommaren 2018 en enkät som besvarades online av 1 228 kliniskt verksamma läkare. Läkarna skattade att de i snitt ägnade 19 procent av sin arbetstid åt administration och dokumentation. En del av detta var nödvändig administration men annat kunde klassas som onödigt. Onödigheter var till exempel tidsåtgång till följd av krångliga och tröga it-system men det fanns också arbetsuppgifter

44

SOU 2022:22

Utredaren har ordet

som utfördes av läkare men som inte krävde läkarutbildning och skulle kunna utföras av andra.2

En distriktssköterskas licentiatavhandling från 2019 visade i en tidsstudie att personal i primärvård ägnade 37 procent av arbetstiden till arbete direkt med patienter. I avhandlingen delades personalens tid in i arbete direkt med patienter, indirekt arbete med patienter och övrigt arbete. Som arbete direkt med patienter definierades tid då patient och personal var tillsammans till exempel vid besök i vården eller i telefonsamtal. Som indirekt arbete klassades dokumentation eller läkemedelsdistribution. Övrigt arbete var möten av olika slag, schemaläggning med mera. Författaren sammanfattar så här:

Avhandlingen belyser vikten av att beslutsfattare noga överväger fördel- ningen av icke patientrelaterade arbetsuppgifter bland personal i primär- vård, för att möjliggöra effektiv användning av personalresurserna och för att främja goda arbetsförhållanden. Förhoppningen är också att studiens resultat ska bidra till fortsatt utveckling av primärvården så att den medi- cinska kompetensen kommer patienterna till nytta i så stor omfattning som möjligt.3

Samtidigt som vårdens medarbetare upplever att de gör onödig admi- nistration har antalet administratörer ökat proportionellt mer än de som är i direkt patientarbete. Tidningen Vårdfokus sammanställde 2018 statistik baserad på inrapportering till Sveriges Kommuner och Regioner (SKR). Antalet chefer, handläggare och administratörer hade mellan åren 2010 och 2017 ökat med nära 36 procent, eller drygt

8000 årsarbetare (vårdadministratörer som direkt avlastar vården in- gick inte).4 Räknat till antal årsarbetare ökade antalet läkare i landet under samma tidsperiod med nära 4 000, motsvarande 16 procent. Sjuk- sköterskor, specialistsjuksköterskor, barnmorskor, röntgensjuksköter- skor och biomedicinska analytiker ökade tillsammans drygt 2 pro- cent. Det kan jämföras med en befolkningstillväxt på drygt 7 procent under samma tid.5

2McKinsey & Company 2019. Tid till vård ger vård i tid. Hur möjliggör vi en bättre användning av läkarens tid och en ökad produktivitet? (Enkätundersökning i samverkan med Sveriges läkar- förbund).

3Anskär, E. 2019. Linköping Studies in Health Sciences, Thesis No. 136. Time flies in primary care, s. 4.

4Vårdfokus. 2018. Fler styr och räknar – färre vårdar patienter. 21 maj 2018.

5Läkartidningen. 2018. Administrativ personal har gått om antalet läkare i vården – med råge. 24/2018.

45

Utredaren har ordet

SOU 2022:22

Läkartidningen har mer nyligt ånyo granskat utvecklingen. Grup- pen chefer, handläggare och administratörer (undantaget vårdadmi- nistratörer som direkt avlastar vården) har mellan 2018 och 2020 ökat med drygt fem procent i hela landet, enligt Läkartidningens statistik hämtad från SKR. Läkare, barnmorskor och sjuksköterskor har under samma period blivit drygt tre procent fler.6

Tid kan frigöras för kärnverksamhet. En möjlighet att frigöra tid är ett effektivare intygsarbete. I dag utfärdas över 200 olika typer av intyg inom hälso- och sjukvården.7 Det har beräknats att sjukvårdens medarbetare lägger ner i storleksordningen tre miljoner arbetstim- mar varje år på intygshantering.8 I kapitel 9 lämnar utredningen be- dömningen att regeringen bör ge en myndighet i uppdrag att ta fram en handlingsplan över de statliga insatser som krävs för att åstad- komma en mer effektiv och sammanhållen intygshantering inom hälso- och sjukvården.

Icke nödvändig administration måste minimeras. På samma sätt som att alla i vården bör fråga patienterna ”Vad är viktigt för dig?” borde alla vårdens ledningar inför beslut fråga sig och sina med- arbetare ”Är detta viktigt för kärnverksamheten?”

Administratörer bör utföra sådana arbetsuppgifter som inte kräver vårdande personal men som direkt avlastar vården så att legitime- rad sjukvårdspersonal kan ägna sig åt patienterna, det vill säga kärn- verksamheten.

Köerna blir allt längre

Varför har Sverige väntetider? Den frågan har ofta ställts till utred- ningen. Ibland åtföljs den av kommentaren att bara vi vet varför kan

vita bort väntetiderna. Frågan skulle kunna formuleras: Varför har Sverige haft väntetidsproblem och köer sedan 1960-talet och varför försämras läget trots stora ekonomiska satsningar, överenskommel- ser mellan staten och SKR och lagstadgad vårdgaranti?

Utredningen har tyvärr inte funnit några analyser som ger säkra och välunderbyggda svar på den senare frågan. En del underlag om

6Läkartidningen. 2022. Fortsatt ökning av administratörer – några regioner går mot strömmen. https://lakartidningen.se/aktuellt/nyheter/2022/01/fortsatt-okning-av-administratorer- nagra-regioner-gar-mot-strommen/21 januari 2022.

7Inera. 2020. Intygstjänster 2020.

8E-hälsomyndigheten. 2020. Elektroniska läkarintyg, en förstudie.

46

SOU 2022:22

Utredaren har ordet

vad som kan medföra väntetider redovisas i kapitel 3. Men inget för- klarar obalansen mellan in- och utflöde ledande till långa väntetider ända sedan 1960-talet, varför väntetiderna försämrats sedan flera år innan pandemins start eller varför alla insatta åtgärder av regionerna och staten inte har lyckats vända trenden. Årliga överenskommelser med SKR under hela 2000-talet, med ekonomiska medel till regio- nerna, och lagstadgad vårdgaranti har inte lyckats åtgärda problemet. Tvärtom har det utvecklats en syn på vårdgarantins gränser som målsättningar att ta sikte på snarare än den yttersta gräns inom vil- ken medicinska prioriteringar ska ske. Det har medfört kontinuer- ligt överskridande av vårdgarantins författningsreglerade tidsgränser från regionernas sida, ett överskridande som inte medfört någon åtgärd. I kapitel 3 visar också utredningen att köerna i specialiserad vård fortsätter förlängas då inflödet fortsatt är högre än produk- tionen i regionerna. Ekonomiska medel för uppdämda vårdbehov har inte påverkat detta och prestationsmedel hösten 2021 har visser- ligen lett till omfördelning till förmån för långväntare men samtidigt har kön förlängts.

Till det kommer att svensk vård i allra högsta grad är ojämlik och att SKR har misslyckats med att samordna regionerna i att efterfölja goda exempel. För det finns regioner eller verksamheter inom regio- ner som har lyckats bättre än andra men deras arbetssätt och till- gänglighetskoncept har övriga inte tagit fasta på. Många hoppas att omställningen till nära vård ska vara nyckeln men omställningen går mycket långsamt framåt.

Utredningen har under hela utredningstiden frågat sig vad som kan göras för att vända trenden och menar att lösningen till del finns i medarbetarnas engagemang, i ledarskapet och i att satsa på kärnverk- samheten som beskrivits ovan.

Men dessutom måste regionerna som har ansvaret för tillgänglig- heten intensifiera sin produktions- och kapacitetsplanering, sam- verka med andra regioner i att finna effektiva arbetssätt och lösningar, fortsätta digitaliseringsutvecklingen samt nyttja befintliga och sluta ytterligare avtal med andra vårdgivare. Regionerna bör informera patienter bättre om vårdgarantin och patientens möjlighet att få vård av annan vårdgivare och ta vara på patientens eget önskemål om patienten hittat vårdgivare med ledig kapacitet. I kapitel 4 finns flera förslag för att stärka patientens ställning och tydliggöra regionernas

47

Utredaren har ordet

SOU 2022:22

ansvar för att hjälpa patienten när de yttersta tidsgränserna i vård- garantin inte kan hållas.

Regeringen har efter utredningens delbetänkande Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan (SOU 2021:59) avsatt 2 miljarder kronor till regionerna bland annat som stöd för produktions- och kapacitetsplanering och givit Socialstyrelsen i upp- drag att stödja regionerna i deras arbete med produktions- och kapa- citetsplanering.9 Regeringen har också aviserat en tilläggsöverenskom- melse med SKR senast 1 maj 2022. Den planeras innehålla ytterligare konkreta insatser som regionerna ska genomföra i syfte att stärka sin samverkan kring stödjande funktioner för patienter kopplade till vård- garantin och väntetider, till exempel vårdlotsar och vårdgarantikans- lier.10 I mars 2022 beslutade regeringen om ett uppdrag till E-hälso- myndigheten att göra en förstudie om hur ett nationellt vårdsöksystem kan utvecklas, organiseras och förvaltas i statlig regi.11

Samverkan mellan staten och regionerna

Som utredningen redogjort för i delbetänkandet krävs en långsiktig och strategisk samverkan mellan staten och regionerna för att lyckas vända den negativa utvecklingen för väntetiderna och köerna. Poli- tisk enighet kring högsta prioritet för tillgänglighet måste eftersträvas. Staten och regionerna måste ha en gemensam bild av nuvarande läge och vara överens om lång- och kortsiktiga mål, vilka insatser som behövs, vem som har ansvaret för dessa och hur det ska följas upp.

Regionerna ska i enlighet med Överenskommelsen om ökad till- gänglighet 2022 fortsätta arbetet med sina regionala handlingsplaner och precisera tidsatta och mätbara kort- och långsiktiga mål.12

Socialstyrelsen har i mars 2022 fått regeringens uppdrag att stra- tegiskt, långsiktigt och kontinuerligt följa upp och föra dialog om hälso- och sjukvårdens tillgänglighet, med fokus på väntetider och vårdköer. Socialstyrelsen ska inledningsvis ta fram en plan för arbe-

9Regeringsbeslut S2022/00456. Uppdrag att fördela medel till regionerna för hantering av de upp- dämda vårdbehoven och Regeringsbeslut S2022/01373. Uppdrag att stödja och stärka regionernas produktions- och kapacitetsplanering samt lämna förslag på målvärden för antalet vårdplatser.

10Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården 2022, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner.

11Regeringsbeslut S2022/01372. Uppdrag att genomföra en förstudie om hur ett nationellt vård- söksystem kan utvecklas, organiseras och förvaltas.

12Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården 2022, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner.

48

SOU 2022:22

Utredaren har ordet

tet, beskriva hur uppföljning ska ske av regionernas handlingsplaner och hur det ska ligga till grund för årlig dialog mellan region och myn- dighet.13

Att följa upp är viktigt på alla nivåer och väntetidsdata behöver hålla hög kvalitet och vara lätt tillgänglig. Staten behöver vässa sin egen uppföljning så att alla myndigheters uppföljning används till- sammans med regionernas nulägesrapporter och årsrapporter som underlag för de dialoger som ska ske med varje region. Dialogerna, som ska inledas 2023, ska ske vid årliga platsbesök och det är viktigt enligt utredningen att dialoggruppen består av personer med hög legi- timitet i hälso- och sjukvården.

Staten, regionerna och kommunerna måste också gemensamt driva omställningen till nära vård i mål.

Omställningen kräver hela vårdens medverkan

Sedan några år pågår omställningen till nära vård. Begreppet är oklart för många men enligt regeringens proposition 2019/20:164 Inrikt- ningen för nära och tillgänglig vård – en primärvårdsreform, beskrivs målet så här:

Hälso- och sjukvården bör ställa om så att primärvården är navet i vården och samspelar med annan hälso- och sjukvård och med socialtjänsten. Målet med omställningen av hälso- och sjukvården bör vara att patien- ten får en god, nära och samordnad vård som stärker hälsan. Målet bör också vara att patienten är delaktig utifrån sina förutsättningar och pre- ferenser och att en effektivare användning av hälso- och sjukvårdens re- surser ska kunna uppnås.14

För att nå målet är det viktigt att kontinuitet, delaktighet och till- gänglighet stärks. Att vården bedrivs effektivt är nödvändigt för att lyckas med omställningen.

I överenskommelsen om en god och nära vård för 2022 skriver parterna att en strategisk samverkan mellan regeringen och SKR är nödvändig för att omställningen till nära vård ska vara hållbar. Sam- verkan ska bidra till omställningen samt främja utvecklingen mot målbilden och uppföljningen av omställningen. Parterna ska gemen- samt förvalta målbilden. För den beskrivna samverkan har två mål

13Regeringsbeslut S2022/01664. Uppdrag att strategiskt, långsiktigt och kontinuerligt följa upp och föra dialog om hälso- och sjukvårdens tillgänglighet.

14Prop. 2019/20:164. Inriktningen för nära och tillgänglig vård – en primärvårdsreform, s. 1.

49

Utredaren har ordet

SOU 2022:22

satts upp: Senast 2022 ska formerna för den strategiska samverkan på tjänstepersonsnivå vara etablerad och Socialdepartementets och SKR:s politiska ledningar ska gemensamt ha inlett ett samarbete för att tillsammans främja omställningen.

I överenskommelsen anges också att en central del i samverkan är att regionen och kommunerna i respektive län har en gemensam mål- bild för omställningen samt en struktur för hur omställningen ska ut- vecklas och följas upp. Samverkan bör inte bara ske mellan regionernas och kommunernas primärvård utan också med andra berörda verk- samheter och aktörer, till exempel tandvården, socialtjänsten, skolan och dess elevhälsa, företagshälsovården, den specialiserade vården samt med aktörer inom det civila samhället och genom samordnings- förbunden.15

Det är viktigt att inte bara vårdens medarbetare utan invånarna förstår hur målet ser ut för omställningen av vården. Min uppfatt- ning är att så inte är fallet i dag. Arbetet hittills ger ett intryck av att ha börjat top-down och ännu inte nått medarbetarna eller invånarna. En del regioner har tagit fram egna målbilder, men majoriteten har gjort det tillsammans med kommunerna i länet. Det är tydligt att på övergripande politisk och tjänstemannanivå pågår ett arbete för sam- verkan mellan regioner och kommuner. I de målbilder som i feb- ruari 2022 går att ta del av via SKR är följande nyckelord vanliga: hälsa, levnadsvanor, egenvård, kontinuitet, patient som medskapare, söm- lös vård.16 Det blir tydligt att en del av omställningen handlar om en omställning till personcentrerad vård där patientens delaktighet i vår- den är central. Den delen beskrivs gälla den nära vården men nyckel- orden är giltiga också för hela den specialiserade vården inklusive hög- specialiserad vård.

Regeringen och SKR bör inom ramen för sin samverkan överväga att förtydliga en nationell uppföljningsbar målbild för hela vården samtidigt som regioner och kommuner tillsammans bör arbeta med färdplaner till 2027 med delmål och årlig uppföljning. Fortsatt arbete måste utgå från patientens behov och situation och i högre grad ta vara på vårdens medarbetares engagemang. Medarbetarna behöver kunna följa omställningens resultat – det är viktigt att kunna se för- flyttningar! Om så inte sker förstärks lätt den uppfattning som jag

15God och nära vård 2022, En omställning av hälso- och sjukvården med primärvården som nav, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner.

16SKR. Information erhållen februari 2022.

50

SOU 2022:22

Utredaren har ordet

ofta hör från vårdens medarbetare i primärvården – ”det händer inget,

viser inga ekonomiska förstärkningar men vi får större uppdrag, det finns kortsiktiga projekt som läggs ner när tillfälliga pengar är slut men ingen långsiktig satsning”. Den specialiserade vårdens medarbe- tare ger ofta en bild av att omställningen knappast kommer att be- röra dem. En förutsättning för att lyckas med omställningen är dock att arbetet sker i samverkan mellan specialiserad vård och primärvård. I kapitel 5 lägger utredningen förslag som ska stimulera sådan sam- verkan och leda till nya arbetssätt.

En annan del av omställningen till nära vård handlar om att primär- vårdens tillgänglighet och medborgarnas förtroende för primärvården måste öka. Framför allt måste patienter med kroniska och många sjukdomar tas om hand bättre än i dag. För att klara det måste antalet verksamma allmänläkare i primärvården öka så att alla patienter se- nast 2027 erbjuds en fast läkarkontakt. Med ansvar för ett rimligt antal patienter och möjlighet att erbjuda patienterna kontinuitet kan arbetsmiljön förbättras så att det blir attraktivt att arbeta på vård- central. I kapitel 6 lägger utredningen förslag om regionaliserad läkar- utbildning vilket på sikt kan påverka rekryteringen till allmänmedicin och innebära möjligheter till en mer jämlik bemanning av primär- vården över landet.

Team med många olika kompetenser bör finnas i både den re- gionala och kommunala primärvården. Teamen bör erbjuda en fast vårdkontakt för samordning av patientens olika vård om patienten behöver eller önskar det. Det är särskilt viktigt för multisjuka patien- ter och patienter med kronisk sjukdom som kräver många vård- kontakter men även för barn och unga med psykisk ohälsa. Det kan underlätta även för den specialiserade vården om patienter har en fast vårdkontakt i primärvården. Invånarna bör ha möjlighet att få kontakt med primärvården veckans alla dagar och för icke-kontorstid finns olika sätt att samverka för att täcka även den tiden. Samverkan mel- lan den regionala och kommunala vården behöver öka och lokala lösningar för att nyttja varandras kompetens bör åstadkommas.

Den här förändringen görs inte heller utan samverkan med spe- cialiserad vård. Nya arbetssätt måste användas. Samtidigt måste kun- skapsstöd omfatta all vård från kommunal och regional primärvård till och med högspecialiserad vård. Vårdens professioner måste till- sammans ta ansvar för hela vårdkedjan. Samtidigt måste patienterna ges verktygen att vara delaktiga i sin egen vård så långt som den en-

51

Utredaren har ordet

SOU 2022:22

skilde kan och vill. I kapitel 5 finns de bedömningar och förslag ut- redningen lägger för att med en pusselbit bidra till att ge patienterna förutsättningar för att vara delaktiga i sin vård och ge vårdens med- arbetare möjlighet att följa och känna delaktighet i omställningen.

Kommer en väldimensionerad tillgänglig primärvård med god kon- tinuitet och delaktiga patienter att även hjälpa den specialiserade vår- dens köer och väntetider? Jag är övertygad om att en väl fungerande primärvård med tillit och god tillgänglighet kommer att göra det. Be- lastningen på den specialiserade vårdens akutmottagningar kommer att minska, omhändertagandet i hemsjukvården kommer att avlasta specialiserad vård, det meningslösa sökandet ”vart ska jag vända mig?”, ”vem ger mig svar?”, ”var är min remiss?”, ”kan jag få min undersökning snabbare?” och så vidare kommer att minska. Nya arbetssätt vad gäller remittering av patienter, som exempelvis digital specialistkonsult17 och vårdkoordinator i standardiserade vårdförlopp, kommer att ut- vecklas och effektivisera vården. Men det kommer också att finnas in- slag av ökade krav på den specialiserade vården med en väl funge- rande primärvård som sannolikt ställer allt fler diagnoser.

När primärvården ska vara basen och navet för vården måste ock- så forskning, utbildning och utveckling (FoUU) finnas i en annan omfattning i en tydligare forskningsmiljö än i dag. Därför föreslår utredningen i kapitel 6 en omfattande statlig satsning på FoUU i primärvården.

Digitala arbetssätt är här för att stanna

I delbetänkandets Utredaren har ordet skrev jag om förtroendeklyftan som uppstått mellan nätläkarbolagen och regionernas primärvård i egen regi. En förtroendeklyfta som jag upplever beror på både två helt olika bilder av nätläkarpatienternas behov av vård och på den ekonomiska ersättning som utgår för digitala besök hos bolagen.

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys skriver i sin nyligen lagda rapport Besök via nätet att:

digitala vårdbesök används främst av barn och yngre vuxna, stor- stadsbor, personer som inte har någon kronisk sjukdom och per- soner med relativt goda socioekonomiska förhållanden. För fysiska besök gäller i princip det omvända,

17SOU 2021:59. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan, s. 229.

52

SOU 2022:22

Utredaren har ordet

regionernas besöksersättning till digitala vårdgivare är lägre än vad ett fysiskt besök på en vårdcentral i genomsnitt kostar regio- nerna,

digitala läkarbesök ersätter i viss utsträckning fysiska läkarbesök i primärvården, men de skapar också ny konsumtion,

den digitala vården verkar ha medfört ökade kostnader för regio- nerna, trots lägre snittkostnad för digitala besök och trots att de delvis ersätter fysiska besök. Det beror dels på att en del ny kon- sumtion uppstått, dels på att minskningen av besök vid vårdcen- tralerna inte lett till minskad ersättning samtidigt som nytillkomna vårdkontakter hos digitala vårdgivare medfört ökad ersättning.18

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys generaldirektör sa i en intervju i Dagens Medicin:

Vi har väldigt dålig kläm på effektiviteten, vilken kvalitet och vilket inne- håll som finns i de här vårdbesöken och vilket bidrag till hälsan de med- för. Vi har inte uppföljningssystem på plats.19

För att bättre kunna utvärdera effekterna av den digitala vården vill myndigheten att digitala vårdbesök ska ingå i det nationella patient- registret som planeras för primärvården.20

En annan fråga som också kräver en lösning snarast är ersättning av besök hos nätläkarbolag. I dag ersätts besök hos de nationella nät- läkarbolagen via utomlänsersättning i enlighet med riksavtalet om utomlänsvård. SKR:s styrelse rekommenderade 2019 regionerna att tillämpa gemensamma utomlänsersättningar för digitala vårdtjänster i primärvården.21

Ihop med att riksdagen 6 april 2022 beslutade om förslagen i proposition 2021/22:72 Ökad kontinuitet och effektivitet i vården – en primärvårdsreform riktade riksdagen också två tillkännagivanden till regeringen. Det ena handlade om att regeringen bör ta fram natio-

18Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2022. Besök via nätet, Resursutnyttjande och jäm- likhet kopplat till digitala vårdbesök, rapport 2022:1.

19Dagens Medicin. 2022. Ny rapport: Hög tid att ersättningen till nätläkare styrs upp. www.dagensmedicin.se/vardens-styrning/digitalisering/ny-rapport-hog-tid-att-ersattningen- till-natlakare-styrs-upp/, 18 februari 2022.

20Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2022. Besök via nätet, Resursutnyttjande och jäm- likhet kopplat till digitala vårdbesök, rapport 2022:1.

21SKR. 2014. Riksavtal för utomlänsvård och kommentarer med giltighet fr.o.m. den 1 januari 2015 och SKR. 2019. Meddelande från styrelsen – Utvecklingen av digitala vårdtjänster, daterad 2019- 06-14.

53

Utredaren har ordet

SOU 2022:22

nella principer för ersättningar och avgifter i primärvården som byg- ger på behovsprincipen. Regeringen bör enligt det andra tillkänna- givande också ge en lämplig myndighet i uppdrag att ta fram förslag till nationella ersättningssystem för digital vård. Som bakgrund anförs att digital vård som inte är en integrerad del av en vårdkedja inte bör ersättas som utomlänsvård.22

För att digitala besök inte ska ske i onödan behöver invånarna ökad kunskap om vilken information man kan få via 1177.se om hälsotillstånd, egenvård och när man behöver söka vård. Det behövs också forskning om för- och nackdelar med digitala vårdbesök. Under pandemin har framför allt fördelarna synts men det kan också finnas långsiktiga nackdelar som behöver hanteras.

Sammanfattningsvis konstaterar jag att många frågor behöver lösas för att digitala besök ska finna sin värdeskapande plats i vården. Det är angeläget att så sker då alla nog är ense om att digitala besök i vården uppskattas av många och har kommit för att stanna!

Arbetet med barn och ungas psykiska hälsa behöver nytt fokus

Tillgängligheten för barn och unga med psykisk ohälsa debatteras livligt. Väntetiderna till såväl första bedömning som utredning och behandling är alldeles för långa. Barn och unga med psykisk ohälsa som får vänta länge på att bli omhändertagna eller på insatser riskerar att utveckla allvarligare symtom. Till utredningen har framförts att skolan många gånger ställer krav på diagnos för att göra insatser för eleverna. Det leder till ibland onödiga utredningar när eleven i stället kanske kan få hjälp av en insats utan utredning. Fokuseringen på neuropsykiatriska utredningar riskerar att tränga undan annan viktig vård för barn och unga enligt regionala erfarenheter framförda till utredningen. Regionerna upphandlar utredningar för att korta köerna men kön riskerar att förskjutas till behandling. Kontinuiteten blir lidande, personalen inom barn- och ungdomspsykiatri (BUP) är hårt ansträngd och flyr. Enligt uppgifter till utredningen vill en del patien- ter numera också bli av med den neuropsykiatriska diagnos de en gång

22Socialutskottet. Betänkande 2021/22:SoU22. Ökad kontinuitet och effektivitet i vården – en primärvårdsreform och riksdagsskrivelse 2021/22:225.

54

SOU 2022:22

Utredaren har ordet

fått efter lång väntan. Sammanfattningsvis är allt beskrivet faktorer som kan leda till att produktiviteten och effektiviteten blir för låg.

Omhändertagandet och vården av barn och unga med psykisk ohälsa är otillfredsställande trots att stora ansträngningar gjorts av staten, SKR och regionerna under många år för att komma till rätta med problemen. I kapitel 7 och bilaga 6 beskriver utredningen de statliga satsningar för att förbättra tillgängligheten till vård för barn och unga med psykisk ohälsa som gjorts genom åren.

Dessutom fungerar inte uppföljningen av målsättningen om en förstärkt vårdgaranti inom BUP och inte heller registreringen i vänte- tidsdatabasen på ett tillfredställande sätt. Säkert kan sägas att målupp- fyllnaden är, med några få undantag, låg av den i överenskommelse fastslagna skärpta målsättningen. Uppföljningen av första linjen är ytterst bristfällig och kan inte dras slutsatser av. Resultaten som redo- visas i databasen skiljer sig kraftigt åt mellan regionerna.

Barn och ungas psykiska hälsa är viktig framför allt för alla de barn och unga som behöver hjälp här och nu och deras närstående men också för allas vår framtid. Inte minst av detta skäl är den också politiskt prioriterad. Min bedömning är att området barn och ungas psykiska hälsa skulle kunna använda erfarenheterna från cancer- området. Ett långvarigt statligt stöd och samverkan med regionerna har inom cancerområdet medfört klara förbättringar av vården och för patienterna.23

Barn och ungas psykiska hälsa skulle på samma sätt behöva en nationell strategi som är konkret och praktiskt användbar på det sätt som den nationella cancerstrategin varit i ett tiotal år.24 Strukturer bör skapas för att hålla ihop det professionella arbetet lokalt – regio- nalt – nationellt. Professionerna bör samverka nationellt för hela vård- kedjan – det är viktigt att också primärvård25 deltar tillsammans med BUP i det nationella arbetet. Satsningar bör göras på kunskapsstöd i form av exempelvis vård- och insatsprogram och personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp för hela vårdkedjan och även på kun- skapsstöd för symtomkomplex så att tidiga och stegvisa insatser blir verklighet. Primärvården och BUP måste samverka regionalt och

23Socialstyrelsen. 2016. Uppbyggnaden av regionala cancercentrum – En samlad bedömning från fyra års uppföljning.

24SOU 2009:11. En nationell cancerstrategi för framtiden.

25Barn med lindriga och måttliga symtom på psykisk ohälsa omhändertas av Första linjens vård i många regioner. Första linjens vård är ett primärvårdsuppdrag men vårdenheten kan vara organiserad på olika sätt inom såväl primärvård som specialiserad vård.

55

Utredaren har ordet

SOU 2022:22

lokalt och bör triagera gemensamt. Skolan är en betydelsefull part för barn och ungas välmående. I kapitel 7 lämnar utredningen en be- dömning om statligt stöd för att ta fram nya arbetssätt för samverkan mellan primärvård, BUP och elevhälsan.

Barn och unga med psykisk ohälsa bör alltid ha en fast vårdkon- takt och en vårdplan, erfarenheter finns att hämta från cancervårdens arbete med kontaktsjuksköterska och Min vårdplan cancer. Profes- sionerna bör ta fram gemensamma och tydliga uppföljningsrutiner från såväl vårdadministrativa system som kvalitetsregister. För att arbeta inom området barn och ungas psykiska hälsa med de erfaren- heter som varit framgångsrika på cancerområdet behövs långsiktig samverkan mellan staten och kunskapsstyrningsorganisationen.

I kapitel 7 finns utredningens bedömningar som fokuserar på tidiga insatser för barn och ungas psykiska hälsa och samverkan i hela vård- kedjan. Då kan BUP fokusera på de svårast sjuka och sin konsulta- tiva roll och väntetiderna förkortas.

Lagstadgad vårdgaranti behövs och ska följas

En lagstadgad vårdgaranti har funnits sedan 2010. Då vårdgaranti- lagen infördes var den föregången av ett antal år med vårdgarantier som reglerades genom överenskommelser mellan staten och dåva- rande Landstingsförbundet. Vårdgarantin reglerar inte om vård ska ges, vilken vård som ska ges eller kvaliteten på den vård som ges. Vårdgarantin definierar endast den yttersta tidsgränsen inom vilken medicinsk prioritering ska ske. Det betyder att ALLA patienter ska få sin vård inom vårdgarantins preciserade gränser, även de med de lägsta behoven. Utredningen konstaterar att det genom åren utveck- lats en syn på vårdgarantins gränser snarare som målsättningar än som de författningsreglerade yttersta tidsgränser de faktiskt är. Det tycks som att såväl staten som regionerna genom åren accepterat att inte vårdgarantin följs, trots att det faktiskt är överträdelser av för- fattningskrav som begås när en patient inte får sin vård inom tids- gränserna.

Utredningens uppfattning är att den lagstadgade vårdgarantin både behövs och behöver utvidgas och förbättras – detta finns beskrivet i kapitel 4. Förslagen som utredningen lägger stärker patientens ställ- ning genom att utöka vårdgarantin till fler delar av vårdkedjan, gör den

56

SOU 2022:22

Utredaren har ordet

mer relevant för fler patientgrupper och tydliggör den befintliga be- stämmelsen om att regionen ska se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare inom vårdgarantins tidsgränser. Förslagen ska också stimulera regionerna till en längre framförhållning i vårdens planer- ing och schemaläggning. Om inte vården kan ges inom vårdgarantins tidsgräns hos den aktuella vårdgivaren är det i fråga om viss vård regionens skyldighet att hjälpa patienten vidare till en annan vård- givare – och denna skyldighet inträder redan efter 14 dagar om patien- ten inte lämnats information om tidpunkten för vården innan dess.

För att hälso- och sjukvården bland annat ska kunna produktions- och kapacitetsplanera, successivt arbeta bort de så kallade långväntarna, sluta avtal med andra vårdgivare, informera vårdens medarbetare om kommande regler och förbereda uppföljning föreslår utredningen ikraftträdande av föreslagna förändringar gällande vårdgarantin den 1 januari 2025. Lagen ska vara en garanti för patienterna men en lag- ändring i sig medför inga kortare köer utan det åstadkoms av arbetet som genomförs för att följa den.

När lagar och förordningar gällande hälso- och sjukvården över- träds får det inte säkert någon påföljd.26 I utredningens delbetänkande visade utredningen hur vårdgarantin inte bara överskridits kontinuer- ligt utan dessutom att försämring skett år från år27 och detta utan på- följd.

Inspektionen för vård och omsorg (IVO) redogör i sin rapport Tillsyn av tillgänglighet i hälso- och sjukvård 2021 för vad dålig till- gänglighet kan leda till. Bristande tillgänglighet kan leda till patient- säkerhetsrisker och ökad risk för att drabbas av vårdskada, men det kan till exempel också leda till sämre psykisk hälsa, inkomstbortfall och minskat förtroende för hälso- och sjukvården hos både patienter och närstående. Riskerna kan uppstå både när tillgängligheten till vår- den på lika villkor brister, och när väntetiderna i vården är för långa.28

Staten måste ha verktyg för att följa upp beslutad lag och förord- ning och agera när sådana överträds. Utredningen anser att det är angeläget att IVO inom ramen för gällande regelverk genomför ade- kvata tillsynsåtgärder för att kontrollera efterlevnaden av vårdgarantin. För att tillsynen av vårdgarantin ska bli så effektiv som möjligt är det viktigt att IVO nyttjar samtliga åtgärder som är möjliga att använda.

26Svenska Dagbladet. 2022. Systematiska lagbrott i styrningen av sjukvården, debattartikel

12februari 2022. www.svd.se/a/V9rLmr/lakare-systematiska-lagbrott-istyrningen-av-varden.

27SOU 2021:59. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan, s. 77–109.

28Inspektionen för vård och omsorg. 2021. Tillsyn av tillgänglighet i hälso- och sjukvård.

57

Utredaren har ordet

SOU 2022:22

Ett långvarigt problem måste lösas

Regionerna är ansvariga för tillgängligheten och därmed väntetider och köer. Om staten ska kunna påverka tillgängligheten krävs den långsiktiga, strategiska samverkansväg mellan regionerna och staten som utredningen pekade ut i delbetänkandet. Om det inte kommer till stånd en tydlig samverkan mellan regionerna och staten för att lösa väntetider och vårdköer är, enligt min uppfattning, statens möjlighet att påverka situationen i dag marginell. På en direkt fråga om hur staten kan påverka regionerna svarade också statsminister Magdalena Andersson i en intervju att statens möjligheter är begränsade – det handlar om att styra med ekonomiska incitament.29 Ekonomiska in- citament genom överenskommelser har dock använts på tillgänglig- hetsområdet i många år utan att problemen med väntetiderna har lösts.

Utredningen anser att en långsiktig samverkan mellan staten och regionerna tillsammans med en vassare statlig uppföljning måste genomföras nu, i kombination med att bland annat följande åtgärder bör vidtas:

Etablera arbetssätt som omfattar erfarenheterna av pandemiarbetet med medarbetarnas engagemang och satsning på kärnverksamhet.

Intensifiera arbetet med produktions- och kapacitetsplanering i syfte att nå balans mellan in- och utflöde av patienter.

Såväl staten som regionerna bör fortsättningsvis agera utifrån att den lagstadgade vårdgarantin handlar om yttersta tidsgränser och inte målsättningar.

Säkerställa att ändamålsenlig tillsyn kommer till stånd.

Om ovanstående och andra av utredningen föreslagna åtgärder som regeringen beslutat om inte kommer till stånd eller har avsedd effekt på väntetider och köer kommer det sannolikt krävas mer genom- gripande förändringar. Utredningen har ju haft som utgångspunkt att lägga förslag inom ramen för nuvarande grundläggande struktur för hälso- och sjukvården, men i ett sådant läge anser jag att den bör ifrågasättas. Många menar att indelningen i 21 regioner inte längre är funktionell utan att de 21 borde ersättas av större och färre regio-

29TV4. Efter fem .9 februari 2022.

58

SOU 2022:22

Utredaren har ordet

ner.30 Kan färre regioner leda till en mer effektiv vård? Skulle vården bli mer jämlik? Skulle samverkan med staten bli bättre? Skulle regio- nerna i högre utsträckning förmå fatta och följa gemensamma beslut?

För att hitta vägledning kan det finnas skäl för staten att rikta blicken mot grannlandet Danmark. I kapitel 4 beskriver utredningen vad vårdgarantin i Danmark innehåller. Utredningen har inte gjort någon genomlysning av vad som medfört att Danmark klarar att hålla en skarpare vårdgaranti än den vi har i Sverige eftersom en sådan genomlysning bör omfatta hela det danska hälso- och sjukvårds- systemet. Många pekar på patienternas rätt att få vård på andra sjuk- hus om vårdgivaren inte kan följa lagen. I Danmark kan patienten själv välja annan offentlig eller privat vårdgivare om regionen inte kan er- bjuda utredning eller sjukhusbehandling inom en månad. I Sverige ska regionerna hjälpa alla patienter som inte kan få vård inom vårdgaran- tins yttersta gränser till annan vårdgivare, se kapitel 4, avsnitt 4.4.13. Men i både Danmark och Sverige gäller att alternativa privata vård- givare ska ha avtal. I Danmark ska regionen hjälpa patienten vidare vid cancer och ischemisk hjärtsjukdom om vård inte kan ges inom en fastställd kortare maximal väntetid. Om regionen i Danmark inte klarar det är regionen skyldig att vända sig till Sundhedsstyrelsen (dansk motsvarighet till Socialstyrelsen) om patienten önskar det. Sundhedsstyrelsen ska då försöka att finna vård till patienten inom eller utom landet inom den fastställda maximala väntetiden.31

Min bedömning är att det dessutom är många andra faktorer som är en förutsättning för Danmarks kortare väntetider. Det kan handla om att staten finansierar och styr vården genom avtal med de fem regionerna, att den specialiserade vården är nivåstrukturerad i tre nivåer, hur primärvården samverkar med sjukhusvården eller en annan respekt för lagen som reglerar vårdgarantin.

Jag har då och då under utredningens gång ställt mig frågan om det kommunala självstyret väger för tungt i förhållande till statligt inflytande när ett så viktigt område som tillgänglig hälso- och sjuk- vård har visat så långvariga problem. Priset för det betalar i så fall patienterna, som inte får utlovad vård inom författningsreglerade tidsgränser.

30Dagens Samhälle. 2022. Inför större regioner och starkare länsstyrelser. Ett flertal statliga utredare. 17 februari 2022.

31§§ 7–8 och §§ 10–11 bekendtgørelse om maksimale ventetider ved behandling af kræft og visse tilstande ved iskæmiske hjertesygdomme (BEK nr 584 af 28/04/2015).

59

Utredaren har ordet

SOU 2022:22

Oavsett vem som i framtiden ansvarar för vården måste ledar- skapet och arbetsinnehållet vara sådant att medarbetarna är stolta över den vård de ger, att de känner engagemang och arbetsglädje och stannar på sin arbetsplats. Detta tillsammans med god kontinuitet och delaktiga välinformerade patienter har förutsättning att leda till god och tillgänglig vård.

60

Enligt 9 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ska patienter erbjudas en vårdgaranti. Enligt 9 kap. 1 a § samma lag ska den enskilde
1. inom ramen för verksamhet som utgör primärvård inom viss tid få
a) kontakt med en vårdgivare, b) en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad
hälso- och sjukvårdspersonal,
c) en undersökning, och d) en behandling,

1 Författningsförslag

1.1Förslag till lag om ändring i patientlagen (2014:821)

Härigenom föreskrivs i fråga om patientlagen (2014:821)

dels att 2 kap. 3 och 4 §§ samt 3 kap. 2 § ska ha följande lydelse, dels att det ska införas två nya paragrafer, 3 kap. 8 § och 5 kap. 1 a §,

av följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

2 kap.

3 §1

Enligt 9 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ska patienter erbjudas en vårdgaranti. Den ska innehålla en försäkran om att den enskilde inom viss tid får

1. kontakt med primärvården,

2. en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom primärvården,

1Senaste lydelse 2018:554.

61

Om vårdgarantin enligt 3 § 1 c, d, 2 eller 3 inte uppfylls, ska patienten inom garantin enligt 3 § 1 c, d eller 2 få vården hos en annan vårdgivare utan extra kost- nad för patienten.

Författningsförslag

SOU 2022:22

3.besöka den specialiserade vår- den, och

4.planerad vård.

2.inom ramen för verksamhet som utgör specialiserad vård inom viss tid få

a) en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal,

b) en undersökning, och c) en behandling,

3.inom viss tid få information om tidpunkten för vård enligt 1 c och d samt 2.

4 §2

Om vårdgarantin enligt 3 § 3 eller 4 inte uppfylls, ska patienten få vård hos en annan vårdgivare utan extra kostnad för patienten.

3kap. 2 §3

Patienten ska även få information om

1.möjligheten att välja behandlingsalternativ samt vårdgivare och utförare av offentligt finansierad hälso- och sjukvård,

2.regionens elektroniska system för listning av patienter hos ut- förare,

3.möjligheten att välja och få tillgång till en fast läkarkontakt,

4.möjligheten att få en ny medicinsk bedömning och en fast vård- kontakt,

5.vem som är patientens fasta vårdkontakt och fasta läkarkontakt,

6.kontaktuppgifter till patien- tens fasta vårdkontakt, fasta läkar- kontakt och vårdenheter,

2Senaste lydelse 2014:821.

3Senaste lydelse 2022:272.

62

SOU 2022:22Författningsförslag

5. vårdgarantin, och

7. vårdgarantin, och

6. möjligheten att hos För-

8. möjligheten att hos För-

säkringskassan få upplysningar

säkringskassan få upplysningar

om vård i ett annat land inom

om vård i ett annat land inom

Europeiska ekonomiska sam-

Europeiska ekonomiska sam-

arbetsområdet (EES) eller i

arbetsområdet

(EES) eller i

Schweiz.

Schweiz.

 

 

8 §

 

 

Patienten ska

få information

 

samlat och digitalt i den mån det

 

är relevant för patienten att få

 

information på det sättet.

5 kap.

1 a §

Tidpunkten för vården ska så långt som möjligt väljas i samråd med patienten.

1.Denna lag träder i kraft den 1 januari 2025 i fråga om 2 kap. 3 och 4 §§ och i övrigt den 1 januari 2024.

2.Om en remiss har utfärdats eller, om någon remiss inte är nödvändig, ett beslut om vård har fattats före ikraftträdandet gäller 2 kap. 3 och 4 §§ i den äldre lydelsen. Detsamma gäller för de fall någon remiss inte är nödvändig och den enskilde har sökt kontakt med den specialiserade vården före ikraftträdandet.

63

Författningsförslag

SOU 2022:22

1.2Förslag till lag om ändring

i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30)

Härigenom föreskrivs i fråga om hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) dels att 8 kap. 3 § samt 9 kap. 1, 2 och 4 §§ ska ha följande lydelse, dels att det ska införas en ny paragraf, 9 kap. 1 a §, av följande

lydelse.

Nuvarande lydelseFöreslagen lydelse

8 kap.

3 §1

Regionen ska erbjuda öppen

Regionen ska erbjuda öppen

vård åt den som omfattas av en

vård åt den som omfattas av en

annan regions ansvar för hälso-

annan regions ansvar för hälso-

och sjukvård. En sådan patient

och sjukvård. En sådan patient

omfattas inte av regionens vård-

omfattas inte av regionens vård-

garanti enligt 9 kap. 1 §. I övrigt

garanti, förutom i de fall som

ska vården ges på samma villkor

anges i 9 kap. 1 §. I övrigt ska

som de villkor som gäller för de

vården ges på samma villkor som

egna invånarna.

de villkor som gäller för de egna

 

invånarna.

Om patienten omfattas av en annan regions ansvar för hälso- och sjukvård enligt 1 §, svarar den regionen för kostnaderna för vård som patienten ges med stöd av första stycket. Detta gäller dock inte om den regionen ställer krav på remiss för vården och dessa remissregler inte följs.

9 kap.

1 §2

Regionen ska erbjuda vård-

Regionen ska erbjuda vård-

garanti åt den som omfattas av

garanti enligt 1 a § åt den som

regionens ansvar enligt 8 kap.

omfattas av regionens ansvar en-

1 eller 2 §. Vårdgarantin ska inne-

ligt 8 kap. 1 eller 2 §. Regionen

hålla en försäkran om att den en-

ska även hos sådana utförare som

skilde inom viss tid får

avses i 7 kap. 3 a § första stycket

1. kontakt med primärvården,

erbjuda vårdgaranti enligt 1 a §

1Senaste lydelse 2019:973.

2Senaste lydelse 2022:273.

64

SOU 2022:22

Författningsförslag

2.en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom primärvården,

3.besöka den specialiserade vår- den, och

4.planerad vård.

Hos en sådan utförare som avses i 7 kap. 3 a § första stycket gäller vårdgarantin enligt första stycket 1 och 2 endast om den en- skilde är listad hos utföraren.

första och tredje styckena åt den som omfattas av regionens ansvar enligt 8 kap. 3 §. Hos en sådan utförare som avses i 7 kap. 3 a § första stycket gäller vårdgarantin enligt 1 a § första och tredje styckena endast om den enskilde är listad hos utföraren.

1 a §

Regionen ska inom ramen för verksamhet som utgör primärvård se till att den enskilde inom viss tid får

1.kontakt med en vårdgivare,

2.en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal,

3.en undersökning, och

4.en behandling.

Regionen ska inom ramen för verksamhet som utgör specialise- rad vård se till att den enskilde inom viss tid får

1.en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal,

2.en undersökning, och

3.en behandling.

Regionen ska också se till att den enskilde inom viss tid får in- formation om tidpunkten för vård enligt första stycket 3 och 4 samt andra stycket.

65

Om regionen inte uppfyller garantin enligt 1 a § första stycket 3, 4, andra eller tredje stycket, ska regionen se till att patienten inom garantin enligt 1 a § första stycket 3, 4 eller andra stycket får vården hos en annan vårdgivare utan extra kostnad för patienten.

Författningsförslag

SOU 2022:22

2 §3

Om regionen inte uppfyller garantin enligt 1 § 3 eller 4, ska regionen se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare utan extra kostnad för patienten

4 §4

Regeringen eller den myndig-

Regeringen eller den myndig-

het som regeringen bestämmer

het som regeringen bestämmer

får meddela föreskrifter om

får meddela föreskrifter om

1. de tidsperioder inom vilka

1. de tidsperioder inom vilka

vårdgarantin enligt 1 § ska vara

vårdgarantin enligt 1 a § ska vara

uppfylld och i övrigt om garan-

uppfylld och i övrigt om garan-

tins innehåll, och

tins innehåll, och

2. regionernas rapporteringsskyldighet enligt 3 §.

1.Denna lag träder i kraft den 1 januari 2025.

2.Om en remiss har utfärdats eller, om någon remiss inte är nödvändig, ett beslut om vård har fattats före ikraftträdandet gäller äldre bestämmelser. Detsamma gäller för de fall någon remiss inte är nödvändig och den enskilde har sökt kontakt med den specialiserade vården före ikraftträdandet.

3Senaste lydelse 2019:973.

4Senaste lydelse 2019:973.

66

SOU 2022:22

Författningsförslag

1.3Förslag till förordning om ändring

i hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80)

Härigenom föreskrivs i fråga om hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80) att 6 kap. 1 och 2 §§ ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

 

6 kap.

 

 

1 §1

 

Vårdgarantin enligt 9 kap. 1 §

Regionen ska se till att den en-

hälso- och sjukvårdslagen (2017:30)

skilde inom ramen för verksam-

ska innehålla en försäkran om att

het som utgör primärvård får

den enskilde får

 

 

1. kontakt med primärvården

1. kontakt med en vårdgivare

samma dag som den enskilde

samma dag som den enskilde

söker kontakt med primärvården

söker kontakt med primärvården,

(tillgänglighetsgaranti),

 

 

2. en medicinsk bedömning

2. en

medicinsk bedömning

av läkare eller annan legitimerad

av läkare eller annan legitimerad

hälso-

och sjukvårdspersonal

hälso-

och sjukvårdspersonal

inom

primärvården inom tre

inom sju dagar från det att den

dagar från det att den enskilde

enskilde har sökt kontakt med

har sökt kontakt med primär-

primärvården, om vårdgivaren har

vården, om vårdgivaren har be-

bedömt att den enskilde behöver

dömt att den enskilde behöver få

få en medicinsk bedömning och

en medicinsk bedömning och en

en sådan inte kan göras när den

sådan inte kan göras när den en-

enskilde först söker kontakt med

skilde först söker kontakt (bedöm-

vårdgivaren,

ningsgaranti inom primärvården),

 

 

 

 

3. en

undersökning inom

 

 

60 dagar från det att remiss har

 

 

utfärdats eller, om någon remiss

inte är nödvändig, från det att vård- givaren har beslutat att den enskilde ska få undersökningen, och

1Senaste lydelse 2018:1129.

67

Författningsförslag

SOU 2022:22

3.besöka den specialiserade vården inom 90 dagar från det att remiss har utfärdats eller, om någon remiss inte är nödvändig, från det att den enskilde har sökt kontakt med den specialiserade vården (besöksgaranti inom den specialiserade vården), och

4.planerad vård inom 90 dagar från det att vårdgivaren har be- slutat att den enskilde ska få den aktuella vården (behandlings- garanti).

4. en behandling inom

90 dagar från det att remiss har utfärdats eller, om någon remiss inte är nödvändig, från det att vård- givaren har beslutat att den enskilde ska få behandlingen.

Regionen ska se till att den en- skilde inom ramen för verksamhet som utgör specialiserad vård får

1.en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom 60 dagar från det att remiss har utfärdats eller, om någon remiss inte är nödvändig, från det att vårdgivaren har beslutat att den enskilde ska få den medicinska be- dömningen,

2.en undersökning inom 60 dagar från det att remiss har utfärdats eller, om någon remiss inte är nödvändig, från det att vård- givaren har beslutat att den enskilde ska få undersökningen, och

3.en behandling inom 90 dagar från det att remiss har utfärdats eller, om någon remiss inte är nöd- vändig, från det att vårdgivaren har beslutat att den enskilde ska få behandlingen.

Regionen ska lämna informa- tion om tidpunkten för vård enligt 9 kap. 1 a § tredje stycket hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) inom 14 dagar från det att remiss har ut- färdats eller, om någon remiss inte är nödvändig, från det att vård- givaren har beslutat att den en- skilde ska få vården.

68

SOU 2022:22Författningsförslag

2 §2

Vid bedömningen av om vård-

Vid bedömningen av om vård-

garantin enligt 1 § 3 eller 4 är upp-

garantin enligt 1 § första stycket 2,

fylld ska inte räknas tid då den

3, 4, andra eller tredje stycket är

enskilde

uppfylld ska inte räknas tid då

 

patienten

1. av medicinska skäl inte kan ges vård,

2. utnyttjat sin möjlighet att

2. utnyttjat sin möjlighet att

välja vård i en annan region enligt

välja vård i en annan region enligt

9 kap. 1 § patientlagen (2014:821),

9 kap. 1 § patientlagen (2014:821),

eller

förutom i fråga om vårdgaranti som

 

regionen ska erbjuda enligt 9 kap.

 

1 § andra meningen hälso- och sjuk-

 

vårdslagen (2017:30), eller

3. frivilligt avstår från vård.

3. frivilligt avstår från vård eller

 

information om tidpunkten för vård.

Den enskilde ska anses frivil-

Patienten ska anses frivilligt

ligt avstå från vård om han eller

avstå från vård om patienten har

hon har

 

1.informerats om vårdgarantin,

2.erbjudits vård i enlighet med vårdgarantin, och

3. meddelat vårdgivaren att han

3. avstått från erbjudandet om

eller hon avstår från erbjudandet

vård och meddelat vårdgivaren

om vård.

detta.

 

Patienten ska anses frivilligt av-

 

stå från information om tidpunkten

 

för vård om patienten har getts

 

möjlighet att välja mellan olika

 

tidpunkter för vård och avstått från

 

att välja en sådan tidpunkt.

1.Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2025.

2.Om en remiss har utfärdats eller, om någon remiss inte är nödvändig, ett beslut om vård har fattats före ikraftträdandet gäller äldre bestämmelser. Detsamma gäller för de fall någon remiss inte är nödvändig och den enskilde har sökt kontakt med den specialiserade vården före ikraftträdandet.

2Senaste lydelse 2019:1118.

69

2Utredningens uppdrag och arbetssätt

I kapitlet redogörs kort för utredningens direktiv, utgångspunkter och avgränsningar, organisation samt det arbete som utredningen har genomfört sedan överlämnandet av delbetänkandet Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan (SOU 2021:59). Kapitlet avslutas med en beskrivning av betänkandets upplägg.

2.1Utredningens direktiv

Regeringen beslutade 13 augusti 2020 om en kommitté i form av en delegation som ska verka för ökad tillgänglighet i hälso- och sjuk- vården, med fokus på kortare väntetider. Delegationen ska enligt direktivet bland annat:

stödja regionernas arbete med att ta fram och genomföra regio- nala handlingsplaner för ökad tillgänglighet,

stödja ett effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider genom att informera om patienters valmöjligheter,

stödja regionernas och kommunernas arbete med utvecklingen av en nära och tillgänglig vård,

utreda och lämna förslag, om så anses lämpligt, på en nationellt samordnad sjukvårdsrådgivning genom 1177 Vårdguiden,

utreda en utökad vårdgaranti,

vidareutveckla överenskommelsen om kömiljarden, och

lämna nödvändiga författningsförslag.1

1Dir. 2020:81. Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården, s. 1.

71

Utredningens uppdrag och arbetssätt

SOU 2022:22

Den 3 november 2021 beslutade regeringen om Tilläggsdirektiv till Delegationen för ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården (S 2020:12). Uppdraget kompletterades så att utredaren enligt tilläggsdirektivet även ska lämna nödvändiga författningsförslag inom ramen för upp- draget att stödja ett effektivt resursutnyttjande och kortare vänte- tider genom att informera om patienters valmöjligheter, där utredaren lämnat bedömningar i delbetänkandet.2

2.1.1Redovisning i slutbetänkandet

I delbetänkandet redovisade utredningen vissa av uppdragen och i detta betänkande redovisas följande:

uppdraget om att utreda en utökad vårdgaranti, inklusive att be- döma om målsättningen om 30 dagar till första bedömning och ytterligare 30 dagar till fördjupad utredning eller behandling inom barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) bör kvarstå och i så fall regle- ras som en del av en inom differentierad vårdgaranti,

uppdraget om att fortsätta att följa och stödja regionernas och kom- munernas arbete med utvecklingen av en nära och tillgänglig vård,

uppdraget om att fortsätta stödja regionernas arbete med att ta fram och genomföra regionala handlingsplanerna för ökad till- gänglighet, och

uppdraget att lämna författningsförslag i enlighet med tilläggs- direktivet.

En närmare beskrivning av de olika uppdragen som redovisas i detta betänkande ges i kommande kapitel. Direktiven kan läsas i sin helhet i bilaga 1 och 2.

2Dir. 2021:107 Tilläggsdirektiv till Delegationen för ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården (S 2020:12).

72

SOU 2022:22

Utredningens uppdrag och arbetssätt

2.2Utredningens avgränsningar

Utredningen har inte haft möjlighet att omfatta alla aspekter på till- gänglighet utan i första hand väntetider och köer. Fokus i utred- ningens arbete har varit stärkt ställning för patienten och strategiskt långsiktigt tillgänglighetsarbete.

Utmaningarna med kompetensförsörjning i hela hälso- och sjuk- vården är ett av hindren för ökad tillgänglighet och kortare väntetider. Utredningen har gjort bedömningen att frågorna avseende kompetens- försörjning på statlig nivå hanteras bland annat genom uppdrag till Socialstyrelsen och Nationella vårdkompetensrådet. Ett stort ansvar för kompetensförsörjningen åligger regioner och kommuner som arbets- givare. Utredningens uppdrag kring nära vårdens utveckling har där- emot medfört att utredningen har arbetat med vissa frågor kring hur kompetensförsörjningen specifikt i primärvården kan stärkas långsik- tigt. Bristen på allmänläkare utgör ett hinder för omställningen sär- skilt i fråga om kontinuitet och tillgänglighet och möjligheten till fast läkarkontakt. Utredningen har därför med fokus på primärvård sett möjligheter till åtgärder som kan främja omställningen och lämnat bedömningar som långsiktigt kan bidra till förutsättningar för en mer jämlik kompetensförsörjning avseende läkare och andra yrkeskate- gorier i primärvården.

Utredningen har översiktligt berört frågan om valfrihet i sluten- vården och anser att valfrihet i slutenvården i första hand är en val- frihetsfråga och inte en fråga för att påtagligt korta väntetiderna. Ut- redningen har valt att inte utreda frågan vidare.

Utredningen har gjort bedömningen att tillsyn är mycket viktig för synen på den lagstadgade vårdgarantin och dess efterlevnad men har gjort bedömningen att det inte ingår i utredningens uppdrag att utreda eller lämna förslag kring tillsynens utveckling. Frågan om hur den framtida tillsynen av vårdgarantin bör utvecklas bedömer utred- ningen är nära kopplad till frågor om tillsyn av hälso- och sjukvår- dens huvudmän i övrigt att den därför inte skulle vara betjänt av att hanteras separat inom ramen för denna utredning.

73

Utredningens uppdrag och arbetssätt

SOU 2022:22

2.3Organisation och genomförande

Utredningens möten och arbete har i huvudsak genomförts digitalt.

2.3.1Sekretariat

Arbetet i sekretariatet har letts av den särskilda utredaren som till sitt förfogande har haft sex sekreterare på hel- eller deltid, varav en huvudsekreterare.

2.3.2Delegation

Utredningen har haft en rådgivande delegation som har bistått ut- redningen med råd och synpunkter. Utredningen har även haft möten med enskilda ledamöter för diskussion om utredningens arbete. Sedan delbetänkandet lämnades har fyra möten del av dag samt en work- shop och ett heldagsmöte lunch till lunch genomförts.

2.3.3Expert- och sakkunniggrupp

Utredningens expert- och sakkunniggrupp har bestått av sakkunniga från Finansdepartementet och Socialdepartementet samt experter från Socialstyrelsen, Myndigheten för vård- och omsorgsanalys och Inspek- tionen för vård- och omsorg.

Utredningen har haft fem möten med expert- och sakkunnig- gruppen varav ett heldagsmöte, för diskussioner, synpunkter och råd. Utredningen har även träffat personer i expertgruppen i specifika frågor.

2.3.4Utredningens referensgrupper

Utredaren tillsatte tidigt i utredningen två rådgivande referensgrupper, en referensgrupp med företrädare för patient- och närståendeorgani- sationer och en referensgrupp med företrädare för professionsorga- nisationer. Utredningen har haft möten med respektive referensgrupp i nära anslutning till möten med delegation och expertgrupp. Båda referensgrupperna har bistått med råd och information och disku- terat utredningens iakttagelser, bedömningar och förslag.

74

SOU 2022:22

Utredningens uppdrag och arbetssätt

Referensgruppen med patient- och närståendeorganisationer

I referensgruppen med patient- och närståendeorganisationer har ingått representanter för Autism- och Aspergerförbundet, Riksför- bundet HjärtLung, Svenska Diabetesförbundet, Reumatikerförbundet, Neuroförbundet och Funktionsrätt Sverige.

Referensgruppen med professionsorganisationer

I referensgruppen med professionsorganisationer har ingått represen- tanter för Sveriges läkarförbund, Vårdförbundet, Kommunal, Svenska Läkaresällskapet och Svensk sjuksköterskeförening.

2.3.5Övriga möten och kontakter

Utredningen har genomfört en stor mängd möten, dels i det stödjande arbetet i enlighet med utredningens uppdrag, dels för insamling av underlag för analys, bedömningar och förslag som utredningen läm- nar. Utredningen har även gjort kartläggningar och tagit del av rap- portering från olika aktörer.

Kontakter med regionerna i det stödjande arbetet

För utredningens arbete med att stödja regionerna i arbetet med att genomföra regionala handlingsplaner för ökad tillgänglighet har ut- redningen fortsatt ha möten med de av regionerna utsedda kontakt- personerna. Beroende på ämne för aktuellt möte har kontaktperso- nerna bjudit in flera regionala representanter att närvara vilket medfört deltagande av 40–85 personer vid de möten utredningen bjudit in till. Utredningen har även haft kontakt med andra personer i regionerna i frågor om nära vård, barn och ungas psykiska hälsa och vårdgarantin.

På grund av covid-19-pandemin har utredningen endast haft möj- lighet att fysiskt besöka en region – Västra Götalandsregionen.

75

Utredningens uppdrag och arbetssätt

SOU 2022:22

Statliga utredningar

Utredningen har under arbetet efter delbetänkandet haft möten med tre statliga utredningar för diskussion; Utredningen om ökade förut- sättningar för hållbara investeringsprojekt i framtidens hälso- och sjukvård (S 2019:03), Utredningen om en sammanhållen god och nära vård för barn och unga (S 2019:05) respektive Utredningen om en äldreomsorgslag och stärkt medicinsk kompetens i kommuner (S 2020:16).

Kontakter med statliga myndigheter

Möten har, efter delbetänkandet, hållits med följande statliga myn- digheter för diskussioner av utredningens olika deluppdrag:

Folkhälsomyndigheten

Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd

Försäkringskassan

Göteborgs universitet

Inspektionen för vård- och omsorgsanalys

Karolinska Institutet

Linköpings universitet

Lunds universitet

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys

Riksrevisionen

Socialstyrelsen

Umeå universitet

Uppsala universitet

Vetenskapsrådet

Örebro universitet.

76

SOU 2022:22

Utredningens uppdrag och arbetssätt

Sveriges Kommuner och Regioner

Utredningen har deltagit i möten med följande nätverk vid SKR: Nätverket för styrning och ledning inom psykiatrin, Första linjenät- verket och olika grupperingar kopplade till SKR:s arbete rörande barn och ungas psykiska hälsa, SKR:s programgrupp för nära vården, Mötesforum nära vård, SKR:s gruppering med fokus på forsknings- förutsättningar nära vård och FoU-direktörernas nätverk.

Därutöver har utredningen träffat enskilda medarbetare på SKR i olika frågor.

Övriga aktörer som utredningen haft kontakt med

Utredningen har även haft kontakt med följande aktörer: Inera, kunskapsstyrningsorganisationens nationella programområden och nationella arbetsgrupper, enskilda vårdgivare, Svensk förening för allmänmedicin, Sjukhusläkarna, Svenska Läkaresällskapet, Sveriges Primärvårdsförening, Samling för Allmänmedicinsk Forskning och Utbildning, Logopedförbundet, Riksförbundet Attention och Svensk förening för Socialmedicin och Folkhälsa samt Grupp Andersson3.

2.4Vissa begrepp

Med förslag avser utredningen förslag till författningsändringar. Med bedömningar avser utredningen ställningstaganden i övrigt.

I de fall utredningen har skrivit om samverkansregioner, som är den term som används i lagen, har utredningen oftast valt att använda ordet sjukvårdsregioner eftersom det är den benämning samverkans- regionerna själva använder, exempelvis Sydöstra sjukvårdsregionen.

I det fall utredningen har använt äldre underlag där det står Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har utredningen valt att oftast använda Sveriges Kommuner och Regioner (SKR).

I de fall som utredningen har använt äldre underlag där det står landsting har utredningen valt att oftast använda regioner även om det i underlaget står landsting, med undantag för citat.

3Drivs av GBA Konsult i samarbete med Dalarnas hus och erbjuder seminarieserier öppna för alla intresserade av styrnings- och ledningsfrågor.

77

Utredningens uppdrag och arbetssätt

SOU 2022:22

2.5Betänkandets upplägg

Betänkandet inleds med utredningens sammanfattning, varefter utre- daren delar sina tankar och reflektioner under rubriken Utredaren har ordet.

Dessa följs av 12 numrerade kapitel där utredningens författnings- förslag, uppdragets genomförande och ett kapitel om utvecklingen av väntetider kommer först. Därefter följer ett kapitel om utred- ningens uppdrag avseende vårdgarantin. Sedan kommer två kapitel utifrån utredningens uppdrag om att stödja utvecklingen mot en mer nära vård, där det första kapitlet fokuserar på den nära vårdens kärn- verksamhet och det andra kapitlet gäller god och nära vård med forsk- ning, utbildning och utveckling med fokus på primärvården. Där- efter följer ett kapitel om barn och ungas psykiska hälsa.

Sedan kommer ett kapitel om utredningens arbete att stödja regio- nerna i genomförandet av deras handlingsplaner för ökad tillgäng- lighet i hälso- och sjukvården följt av ett kapitel om utredningens andra överväganden på tre skilda områden som har beröringspunkter med frågan om tillgänglig vård.

Betänkandet avslutas med kapitel om konsekvensbeskrivningar, ikraftträdande och övergångsbestämmelser samt författningskom- mentarer.

Sist i betänkandet lämnas referenslista och bilagor i form av utred- ningens direktiv och tilläggsdirektiv, underlag om långväntare, bilaga om rekommendationer i nationella riktlinjer och nationella vård- program avseende planerad uppföljning, bilaga om de miniminivåer som krävs för en universitetssjukvårdsenhet samt en bilaga med fördjupad information om barn och ungas psykiska hälsa. Sist läm- nas en bilaga som innehåller den mall för regionernas nulägesrappor- ter som regionerna erhöll hösten 2021.

78

3Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning som förvärrats

I detta kapitel görs först en sammanfattning av väntetidsläget som det presenterades i delbetänkandet följt av en genomgång av orsaker till väntetider. Därefter redovisas utvecklingen av vårdgarantins efter- levnad sedan delbetänkandet, följt av en redovisning av några pågå- ende arbeten gällande uppföljning av väntetider.

3.1Sammanfattning av utgångsläget i delbetänkandet

I delbetänkandet Vägen till ökad tillgänglighet - långsiktig, strategisk och i samverkan konstaterar utredningen att långa väntetider har funnits

iSverige sedan 1960-talet. Utredningen konstaterar att trots lagstad- gad vårdgaranti, överenskommelser mellan staten och Sveriges Kom- muner och Regioner (SKR), med eller utan prestationsersättning, och regionernas åtgärder har andelen patienter som erhållit besök inom 90 dagar och andelen patienter som erhållit planerad operation eller annan åtgärd inom 90 dagar sjunkit årligen sedan 2012. Regio- nerna har inte hållit den lagstadgade vårdgarantin genom årens lopp samtidigt som det finns stora skillnader inom och mellan regioner. Covid-19-pandemin försämrade situationen framför allt för de patien- ter som väntat länge. Under covid-19-pandemins första och andra våg gjordes 14 procent färre första besök till läkare och antalet opera- tioner minskade med totalt 22 procent mellan mars 2020 och januari 2021 jämfört motsvarande period 2019–2020. I delbetänkandet be-

79

Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning som förvärrats

SOU 2022:22

skrivs också utvecklingen av den nationella väntetidsuppföljningen via väntetidsdatabasen på SKR.1

3.2Varför har Sverige väntetider?

Varför har Sverige väntetider? Den frågan har många gånger ställts till utredningen. Ibland åtföljs den av kommentaren att bara vi vet varför kan vi ta bort väntetiderna. Frågan skulle kunna formuleras: Varför har Sverige haft väntetidsproblem och köer sedan 1960-talet och varför försämras läget trots stora ekonomiska satsningar, överens- kommelser mellan staten och SKR och lagstadgad vårdgaranti?

Utredningen har tyvärr inte funnit några analyser som ger svar på den senare frågan men en del underlag för svar på första frågan om vad som kan medföra väntetider.

3.2.1Få vårdplatser och hög beläggningsgrad

Sverige har ett lågt antal vårdplatser i internationell jämförelse. Anta- let vårdplatser har kunnat minskas över tid tack vare medicinska landvinningar. Alltmer vård kan göras i öppen vård i stället för i slu- ten vård till följd av den medicinska utvecklingen. Fler operationer kan ske som dag- eller dygnskirurgi och kräver inte längre långa vård- tider. Utredning kan ske i öppen vård så att patienten inte behöver läggas in. Antalet vårdplatser i Sverige var 2019 det lägsta i Europa med 2,1 vårdplatser per 1 000 invånare medan exempelvis Tyskland hade 7,9. Danmark hade 2,6 medan Norges antal var 3,5 vårdplatser per 1 000 invånare. Medelvårdtiden i Sverige 2019 var 5,6 dagar. I Dan- mark var medelvårdtiden 5,7 dagar, i Finland 7,4 och i Tyskland 8,9.2

En nyligen publicerad SNS-rapport Hur påverkas patientsäker- heten av överbelastade akutmottagningar och vårdplatsbrist? pekar på att det minskade antalet vårdplatser har gått snabbare än den medi- cinska utvecklingen, vilket har resulterat i en ökad beläggningsgrad och en högre belastning på akutmottagningarna. Rapporten visar också att det på några av de studerade sjukhusen finns ett samband mellan överbelastade akutmottagningar och ökad dödlighet. En hög beläggningsgrad förstärker sambandet mellan överbelastning på akut-

1SOU 2021:59. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan.

2OECD. 2021. Health at a Glance 2021: OECD Indicators, kapitel 5, figur 5.16.

80

SOU 2022:22

Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning som förvärrats

mottagningen och dödlighet. En lägre beläggningsgrad kan tänkas skydda mot effekter av en högt belastad akutmottagning. I samma rap- port redovisas också utvecklingen av det minskande antalet vårdplat- ser och den ökande beläggningsgraden, se figur 3.1 och 3.2.3

Figur 3.1 Antal vårdplatser per 1 000 invånare, 2001–2019

Källa: af Ugglas, B. 2021. Hur påverkas patientsäkerheten av överbelastade akutmottagningar och vårdplatsbrist? SNS Analys 76.

Figur 3.2 Beläggningsgrad i procent för vårdplatser, 2001–2019

Källa: af Ugglas, B. 2021. Hur påverkas patientsäkerheten av överbelastade akutmottagningar och vårdplatsbrist? SNS Analys 76.

3af Ugglas, B. 2021. Hur påverkas patientsäkerheten av överbelastade akutmottagningar och vård- platsbrist? SNS Analys 76.

81

Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning som förvärrats

SOU 2022:22

En anledning till att antalet vårdplatser har minskat kan vara lång- varig brist på bemanning. Om det skett utan att behovet har minskat i samma omfattning ökar beläggningsgraden. En hög beläggningsgrad är därför ett tecken på vårdplatsbrist. Dessutom medför hög belägg- ning patientsäkerhetsrisker. En medelbeläggning över 95 procent är direkt farlig anser forskaren Björn af Ugglas. År 2019 var genom- snittet för Sverige 93 procent men det varierade kraftigt mellan regio- nerna. Fyra regioner hade över 100 procent.4

Vårdplatsbrist är en förklaring till väntetider och hänger samman med otillräcklig bemanning som kan orsakas av kompetensbrist. Det är inte sängar som saknas utan oftast saknas den personal som ska vårda patienten. Om det saknas vårdplatser medför det ändringar och ineffektivitet i hela systemet. Operationsavdelning, intensivvård, utre- dande enheter med flera påverkas av om- och avbokningar.

Antalet intensivvårdsplatser är av betydelse för operationsverk- samheten. OECD har redovisat antalet intensivvårdsplatser för vuxna per 100 000 invånare 2019. Av 34 länder låg Sverige fyra från slutet med endast Mexiko, Nya Zealand och Costa Rica med färre platser. Sveriges 5,1 platser per 100 000 invånare kan jämföras med Danmarks 18,5 och Norges 5,4.5 Tillgång till ledig intensivvårdsplats krävs för många avancerade operationer.

3.2.2Behoven ökar

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys konstaterar i rapporten Löftesfri garanti? att inflödet av patienter ökar. Uppenbara förklar- ingar till det ökade behovet av vård är befolkningstillväxten och för- ändrad befolkningssammansättning. Allt fler människor lever allt längre, dessutom lever vi allt längre i god hälsa. Utvecklingen av lev- nadsår i god hälsa ökar snabbare än medellivslängden i Sverige. Det är en positiv utveckling med flera förklaringar. Det handlar exempelvis om bättre levnadsförhållanden, insatser för att förebygga olyckor och ohälsosamma levnadsvanor samt förbättrade möjligheter att tidigt identifiera och behandla sjukdomar. En ökad medellivslängd innebär samtidigt att en större del av befolkningen utvecklar och lever med de kroniska sjukdomar och funktionsnedsättningar som följer av

4Dagens Nyheter. Forskare: ”Ett mål bör sättas på 90 procents beläggning”. 10 februari 2022, www.dn.se/sverige/forskare-ett-mal-bor-sattas-pa-90-procents-belaggning.

5OECD 2021. Health at a Glance 2021: OECD Indicators, kapitel 5, figur 5.18.

82

SOU 2022:22

Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning som förvärrats

livsstil och ett normalt åldrande, vilket också bidrar till ett ökat tryck på hälso- och sjukvården.6

Befolkningssammansättningen i Sverige har förändrats till följd av migration från många olika länder. Europa är den del av västvärl- den som erhållit de största flyktingströmmarna eftersom det ligger geografiskt närmast de områden som har genererat de flesta flykt- ingarna från 1980-talet och fram till i dag. Flest flyktingar kom till Sverige under åren 2015 och 2016. Under åren 2008–2016 mottog Sverige ett antal som motsvarade nästan 2,5 procent av Sveriges befolk- ning.7 I skrivande stund anländer många flyktingar till Sverige på grund av kriget i Ukraina. Migrationen påverkar och förändrar behovet av hälso- och sjukvård på olika sätt.

Det finns många exempel på att behovet av viss vård ökar över tid, inte bara fluktuerar utan ökar långsiktigt. Utredning och behandling av sömnapné är exempel på ett område som hanterar ett hälsopro- blem där efterfrågan på behandling ökat kraftigt det senaste decenniet. Den ökade efterfrågan är delvis ett resultat av att andelen i befolk- ningen som har någon långvarig sjukdom, som ökar risken för sömn- apné, ökar. Det kan exempelvis vara hjärt- och kärlsjukdom, KOL eller övervikt. Ökad kunskap om sömnapnéns betydelse för utveck- lingen av andra sjukdomar, samt för livskvaliteten och risker kopp- lade till dagtrötthet, är andra drivkrafter bakom den ökade efter- frågan. Nya och effektivare behandlingsmetoder har också påverkat att allt fler kan behandlas med allt bättre resultat.8

3.2.3Arbetssätten, produktiviteten och personella resurser

Väntetiderna skiljer sig kraftigt åt mellan regionerna, inom regio- nerna och mellan verksamhetsområden. I en rapport 2015 gjorde Myndigheten för vård- och omsorgsanalys såväl en kvantitativ som en kvalitativ analys av orsakerna till skillnader mellan regioner. I den kvantitativa analysen undersökte myndigheten statistiska samband mellan regionernas uppfyllande av vårdgarantin och bland annat befolkningsstruktur, antal läkare och vårdplatser, antal besök som ut-

6Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2017. Löftesfri garanti? En uppföljning av den nationella vårdgarantin, rapport 2017:6, s. 101.

7Ruist, J. 2019. Global migration-orsaker och konsekvenser. SNS, forskningsrapport.

8Socialstyrelsen. 2019. Uppföljning av hälso- och sjukvårdens tillgänglighet. Väntetider i akut- sjukvården och fyra tematiska analyser, s. 108.

83

Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning som förvärrats

SOU 2022:22

fördes per läkare och storleken på de ekonomiska resurserna som lades på sjukvården. Den kvalitativa analysen baserades på en inter- vjustudie. Den sammantagna slutsatsen var att förbättrade arbets- sätt, högre produktivitet och tillräckliga personella resurser är viktiga faktorer för att klara vårdgarantins krav och för att korta vänte- tiderna.9

3.2.4Komplexitet, organisation och prioriteringar

I Socialstyrelsens rapport Tillgänglighet i hälso- och sjukvården görs en översikt av orsaker till skillnader i tillgänglighet. I rapporten beskrivs att varje region kan ses som ett avgränsat hälso- och sjukvårds- system, det vill säga Sverige har 21 olika hälso- och sjukvårdssystem. Dessa skiljer sig åt sinsemellan i en rad aspekter enligt rapporten, exempelvis avseende:

vårdens infrastruktur (till exempel antal vårdcentraler, akutmot- tagningar, lättakuter, antal och typ av sjukhus och apotek),

resurser, åtgång, blandning och grad av utnyttjande (bland annat personal/kompetens, it-system, telefon- och e-tjänster, bilddiag- nostik, laboratorier, operationsrum, vårdplatser, energiförbruk- ning för lokaler),

arbetssätt (till exempel hantering av remissflöden och väntelistor, medicinsk behandlingspraxis, information till allmänhet och patient, samarbete mellan primärvård, sjukhus och kommunal sjukvård, produktionsplanering, kvalitetsarbete, uppföljningssystem),

vårdbehov, vårdkonsumtion (till exempel antal vårdkontakter per patient),

andel privata utförare,

kvalitet och patientsäkerhet,

ekonomi, och

politiska prioriteringar.

9Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2015. Varierande väntan på vård, rapport 2015:5.

84

SOU 2022:22

Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning som förvärrats

En övergripande slutsats från Socialstyrelsen var att de främsta för- klaringarna till skillnader i väntetider är systemets komplexitet, hur vården är organiserad och vilka prioriteringar som regionerna gör.10

3.2.5Fluktuerande behov, teknologiska genombrott, låg produktivitet och hur indikationsgränser tillämpas

I delbetänkandet refereras till en ESO-rapport som jämförde olika parametrar för Sverige med länder med liknande målsättning och resultat inom sjukvården. Väntetiderna varierar mellan länderna men osäkerhet föreligger vid jämförelse på grund av olika registreringar. Orsaker till väntetider anges i rapporten kunna vara faktorer som:

Fluktuationer i behov och efterfrågan. Kan exempelvis bero på skillnader i efterfrågetryck under årstider.

Teknologiska genombrott. Introduktion av nya innovativa medi- cinska teknologier som möjliggör behandlingar som tidigare inte existerat innebär ofta ett kraftigt efterfrågetryck.

Låg produktivitet. En ineffektiv vårdorganisation med låg produk- tivitet kan leda till att befintliga resurser inte utnyttjas optimalt.

Hur indikationsgränser tillämpas. Skillnader i indikationsgränser, det vill säga när en åkomma bedöms vara tillräckligt allvarlig för att den ska leda till vårdinsatser, kan leda till längre väntetider i ett land än i ett annat.11

I rapporten beskrivs Sverige i jämförelse med andra länder som ett land med litet antal allmänläkare, sjukhusdominerad vård, lägre produk- tivitet, litet antal vårdplatser och hög beläggningsgrad samt färre alter- nativ utanför sjukhusen under icke-kontorstid.

10Socialstyrelsen. 2018. Tillgänglighet i hälso- och sjukvården. Rapport februari 2018.

11Rehnberg, C. 2019. Vem vårdar bäst? En ESO-rapport om svensk sjukhusvård i ett jämförande perspektiv, ESO-rapport 2019:8.

85

Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning som förvärrats

SOU 2022:22

3.2.6Oväntade händelser som covid-19-pandemin

Covid-19-pandemin har orsakat ytterligare uppdämt vårdbehov med fortsatt långa väntetider. Vårdens omställning för att klara hantering av pandemin och befolkningens ändrade vårdsöksbeteende har lett till ett uppdämt vårdbehov som är större än vad SKR:s väntetids- databas visar enligt Myndigheten för vård- och omsorgsanalys.12

Regionerna beskriver i sina nulägesrapporter från oktober 2021 anledningar till det ytterligare uppdämda vårdbehovet:

covid-19-vården samt testning, smittspårning och vaccinering,

rekryteringssvårigheter,

trött organisation,

längre ledigheter för personalen sommaren 2021 och sjukdomar hos personalen samt vård av sjuka barn.

I möten med regionernas kontaktpersoner har utredningen också upp- fattat att karantänsbestämmelser under hösten och vintern 2021–2022 ledde till brist på tjänstgörande personal i vården.

3.3Utvecklingen efter delbetänkandet

– vårdgarantins efterlevnad

3.3.1Kontakt med primärvården samma dag

Alla ska få kontakt med primärvården samma dag som de söker kon- takt enligt vårdgarantin (9 kap. 1 § 1 hälso- och sjukvårdslagen [2017:30], HSL, och 6 kap. 1 § 1 hälso- och sjukvårdsförordningen [2017:80], HSF). Vårdgarantin mäts utifrån kontakt via telefon men gäller även för andra kontaktvägar, exempelvis via digitala kanaler eller drop in-besök. Mätning av telefontillgänglighet görs vår och höst. Hösten 2021 besvarades 80 procent av samtalen samma dag, den lägsta siffran under pandemiperioden, enligt väntetidsdatabasen. I mätningen deltog inte Region Stockholm. Procentsatsen varierade mellan regionerna där ytterligheterna var 96 procent i Region Jön- köpings län och 59 procent i Region Västerbotten.13

12Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021. I skuggan av covid-19. Förändringar i befolk- ningens vårdkonsumtion till följd av pandemin under 2020, rapport 2021:6.

13Väntetidsdatabasen. Telefontillgänglighet till primärvård, www.vantetider.se, uttag 2022-03-21.

86

SOU 2022:22

Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning som förvärrats

3.3.2Medicinsk bedömning inom tre dagar

Enligt vårdgarantin ska den enskilde få en medicinsk bedömning inom primärvården inom tre dagar från det att den enskilde sökt kontakt med primärvården, om vårdgivaren bedömt att den enskilde behöver få en medicinsk bedömning och en sådan inte kan göras när den enskilde först söker kontakt (9 kap. 1 § 2 HSL och 6 kap. 1 § 2 HSF). Under hösten 2021 ökade andelen patienter som fått en medicinsk bedömning inom tre dagar något, från 81 procent i september 2021 till 85 procent i januari 2022. I januari 2022 gjordes 91 procent av bedömningarna hos sjuksköterska inom tre dagar, hos läkare 88 pro- cent och hos kiropraktor 87 procent. Hos dietist gjordes 46 procent inom tre dagar, hos kurator 52 procent, hos fysioterapeut 53 procent och hos arbetsterapeut 56 procent. Stora skillnader fanns mellan regionerna. I januari 2022 fick 70 procent en bedömning inom tre dagar i Region Uppsala och 94 procent i Region Stockholm. Region Sörmland och Region Blekinge hade inga patienter med registrerad patientvald väntan medan Region Halland hade 11 procent patient- vald väntan.14

3.3.3Besök i specialiserad vård

Efter att delbetänkandet lämnades 30 juni 2021 har väntetiderna inom den specialiserade vården fortsatt vara långa. Enligt vårdgarantin ska den enskilde få besöka den specialiserade vården inom 90 dagar (9 kap. 1 § 3 HSL och 6 kap. 1 § 3 HSF). Andelen som väntat längre än 90 dagar på ett första besök inom specialiserad vård var högre hösten 2021 än hösten 2020. I februari 2022 var siffran för andelen som väntat högst 90 dagar 68 procent, i februari 2021 var den 69 procent, se figur 3.3. Det bör observeras att en utökad uppföljningsmodell används sedan 1 januari 2021 och att patienter med patientvald och medicinskt orsakad väntan inte ingår i redovisningen.

14Väntetidsdatabasen, Väntetidsstatistik för primärvård, www.vantetider.se, uttag 2022-03-21.

87

Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning som förvärrats

SOU 2022:22

Figur 3.3 Andel patienter som väntat högst 90 dagar på första besök inom den specialiserade vården

Utgår från antalet patienter på väntelistorna i slutet av varje månad, 2012–2022. Observera att y-axeln inte startar vid 0

100%

 

 

 

 

2012

90%

 

2013

 

 

80%

 

2014

 

 

 

 

2015

70%

 

2016

60%

2022

2017

 

 

2018

 

 

50%

 

2019

 

 

2020

40%

2021*

 

 

2022*

*Fr.o.m. januari 2021 används en ny modell för rapportering av väntetiderna. Den innebär bland annat att besök hos fler professioner och vårdområden ingår i modellen. Det medför att resultaten för 2021 och 2022 inte är fullt jämförbara med tidigare år. Å andra sidan bör det ge en mer fullständig bild av första besöken inom specialiserad vård på sikt.

Not: Patientvalt väntande över 90 dagar och medicinskt orsakat väntande ingår inte.

Källa: Väntetidsdatabasen (SKR) via vantetider.se.

Det totala antalet personer som väntade på ett första besök ökade under 2021. Den 31 december 2021 var det 456 451 patienter som väntade, varav 28 procent eller 127 228 personer hade väntat mer än 90 dagar. De som väntat längre än 90 dagar minskade något under hösten 2021 vilket bedöms vara till följd av prestationsersättning under hösten. Däremot ökade totalantalet under samma period, se figur 3.4.

88

SOU 2022:22Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning som förvärrats

Figur 3.4

 

Antal som väntar på första besök inom den specialiserade vården

 

 

Totalt

 

Totalt

 

Totalt

 

Totalt

500 000

293 561

 

376 420

441 080

 

456 451

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

väntande*

väntande

 

väntande

 

väntande

450 000

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

28%

 

 

 

 

400 000

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

34%

 

 

127 228

 

 

 

 

350 000

 

 

 

 

27%

 

150 745

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

300 000

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

18%

 

 

101 507

 

 

 

 

 

 

 

 

Över 90 dagar

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

250 000

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

53 506

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

200 000

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0-90 dagar

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

150 000

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

100 000

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

50 000

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2019

 

2021

2021

 

2021

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

December*

 

April

September

December

*Fr.o.m. januari 2021 används en ny modell för rapportering av väntetiderna. Den innebär bland annat att besök hos fler professioner och vårdområden ingår i modellen. Det medför att resultaten för 2019 och 2021 inte är helt jämförbara – med den nya modellen hade det varit något fler som väntade i december 2019 än vad figuren visar. Den nya modellen bör ge en mer fullständig bild.

Not: Patientvalt väntande över 90 dagar och medicinskt orsakat väntande ingår inte.

Källa: Väntetidsdatabasen (SKR) via vantetider.se. Data inhämtad 2022-03-25.

Figur 3.5 visar hur de personer som hade väntat över 90 dagar för- delade sig på olika väntetidsintervall i januari respektive december 2021. Mellan januari och december ökade antalet som hade väntat över 180 dagar med omkring 20 procent eller 10 500 personer. De som väntat som längst, över ett år, minskade däremot med 12 procent (om- kring 2 500 personer).

89

Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning som förvärrats

SOU 2022:22

Figur 3.5 Antal patienter som hade väntat mer än 90 dagar på första besök inom den specialiserade vården, fördelat på olika tidsintervall, januari och december 2021

Antal väntande

 

 

 

 

50 000

 

 

 

 

 

 

 

 

43 057

 

45 000

 

 

 

 

38 270

 

 

 

 

40 000

 

 

 

 

 

28 172

 

 

35 000

 

30 056

 

26 867

 

28 233

 

30 000

 

 

 

 

 

 

 

 

25 000

 

 

 

 

 

 

 

 

14 527

20 000

 

 

 

 

 

 

 

13 052

15 000

 

 

 

 

 

 

 

5 618

10 000

 

 

 

 

 

 

4 616

5000

0

91-120 dagar 121-180

181-365

1-2 år

Över 2 år

dagar

dagar

 

 

januari december

Not: Patientvalt väntande och medicinskt orsakat väntande ingår inte.

Källa: Väntetidsdatabasen (SKR). Datauttag gjort 2022-03-25.

Under september, oktober och november 2021 kunde regionerna ta del av prestationsersättning om antalet som väntat 180 dagar eller mer minskade med 25 procent. Under perioden minskade antalet som väntat 180 dagar eller mer med omkring 11 600 personer, eller 17 pro- cent, för riket som helhet. Även antalet som hade väntat 91–180 dagar minskade med omkring 30 700 personer, eller 35 procent. Samtidigt är det tydligt att antalet som hade väntat 0–90 dagar ökade, se figur 3.6, och under perioden ökade det totala antalet väntande med 10 700 personer, eller 2 procent. Prestationsersättningen verkar alltså ha haft en viss effekt på så sätt att antalet långväntare minskade. Fördelningen av väntande justerades så att färre hade väntat längre, se figur 3.6. Men sammantaget ökade antalet väntande, vilket innebär att det grundläg- gande problemet med att inflödet är större än utflödet inte kan sägas ha åtgärdats under perioden.

Elva regioner erhöll medel för att de hade klarat kravet att minska antalet som väntat mer än 180 dagar med 25 procent.15

15Skriftligt underlag från Regeringskansliet. Sammanställning av väntetidsstatistik.

90

SOU 2022:22Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning som förvärrats

Figur 3.6 Antal som väntade på första besök inom den specialiserade vården per månad 2021

Antal väntande

Prestationsersättning för minskning

av antalet som väntat över 180 dagar

 

500000

450000

400000

350000

300000

250000

200000

150000

100000

50000

0

0-90 dagar

 

91-180 dagar

 

Över 180 dagar

 

Totalt antal

 

 

 

Not: Patientvalt väntande över 90 dagar och medicinskt orsakat väntande ingår inte.

Källa: Väntetidsdatabasen (SKR). Datauttag gjort 2022-03-25.

I siffrorna som redovisas ovan ingår inte patientvalt väntande över 90 dagar och medicinskt orsakat väntande. I SKR:s uppföljning rap- porteras inte patientvald väntan för patienter som väntat kortare tid än 90 dagar (undantaget barn- och ungdomspsykiatri där det registre- ras från 30 dagar) medan medicinskt orsakad väntan redovisas från dag noll. I december 2021 var de patientvalt väntande (över 90 dagar) och medicinskt orsakat väntande 34 119 personer, se figur 3.7. Totalt sett var det därmed 490 570 personer som väntade på ett första besök, varav 7 procent var registrerade som antingen patientvalt eller medi- cinskt orsakat väntande. Även om dessa patienter inte ingår när vård- garantins efterlevnad beräknas är de patienter som har bedömts vara i behov av vård och har fått ett beslut om ett första besök, varför det också behöver genomföras och ses som en del av det totala vård- behovet.

91

Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning som förvärrats

SOU 2022:22

Figur 3.7 Antal patienter som var registrerade som patientvalt väntande respektive medicinskt orsakat väntande till första besök, december 2021

Antal väntande

 

20 000

 

 

 

18 079

18 000

 

 

 

16 040

 

 

16000

14000

12000

10 000

 

 

 

 

 

 

7 976

6 887

 

 

 

 

8 000

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5 561

 

 

 

6 000

 

 

 

 

 

 

 

2 048

 

 

4 000

 

3 156

3 587

 

1 312

 

2 645

 

 

 

2 000

 

 

 

 

947

 

 

 

 

 

 

 

0

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0-90 dagar 91-180

181-365

1-2 år

Över 2 år

Totalt

 

 

dagar

dagar

 

 

 

 

 

Patientvald väntan

 

 

Medicinskt orsakad väntan

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Källa: Väntetidsdatabasen (SKR). Datauttag gjort 2022-03-25.

I väntetidsdatabasen finns också viss information om väntetider utifrån ålder och kön. I många fall saknas informationen, men utifrån de fall då det finns information om kön och ålder framträder inga större skillnader, se bilaga 3, tabell 1. I december 2021 var det fler poj- kar än flickor 0–18 år som väntade på ett första besök, men fördel- ningen mellan tidsintervallen var likartad. Bland vuxna var det fler kvinnor än män som väntade på ett första besök. Även bland vuxna var fördelningen mellan tidsintervallen likartad, dock med en liten tendens till att kvinnorna något oftare fanns bland dem som väntat längre, se bilaga 3, tabell 1.

Kön till första besök bli allt längre

Mellan 31 januari och 31 december 2021 ökade enligt väntetidsdata- basen antalet på väntelistorna till ett första besök inom den speciali- serade vården med 114 650 personer, inklusive patientvalt och medi- cinskt orsakat väntande. Så många fler besök hade alltså behövts genomföras för att utflödet skulle hålla jämn takt med inflödet. Under samma period genomfördes enligt väntetidsdatabasen 2 326 188 första

92

SOU 2022:22

Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning som förvärrats

besök. Grovt uppskattat motsvarar alltså ökningen av antalet vän- tande ett underskott på nära 5 procent. Med andra ord skulle produk- tionen behöva öka med 5 procent för att uppnå balans mellan in- flödet och utflödet.

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har gjort en liknande grov uppskattning av balansen mellan inflöde och utflöde för åren 2013–2016 baserat på väntetidsdatabasen. Då framkom underskott motsvarande omkring 0,5–1 procent för första besök inom den specia- liserade vården.16

En nedbrytning per region visar att det totala antalet väntande, inklusive patientvalt väntande och medicinskt orsakat väntande, ökade mellan januari och december 2021 i alla regioner utom två (Dalarna och Västerbotten), se tabell 3.1. Lägst andel som i december 2021 hade väntat över 90 dagar, inklusive patientvalt väntande och medicinskt orsakat väntande, fanns i Region Stockholm (17 procent), Region Halland (18 procent) och Region Jönköpings län (19 procent).

16Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2017. Löftesfri garanti? En uppföljning av den natio- nella vårdgarantin, rapport 2017:6, s. 94.

93

Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning som förvärratsSOU 2022:22

Tabell 3.1

Antal väntande på första besök inom specialiserad vård per

 

region i december 2021 samt förändring sedan januari 2021

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Region

 

För-

Totalt

Över 90 dagar

Över 180 dagar

Över 1 år

 

 

ändring

antal

Antal

Andel

Antal

Andel

Antal

Andel

 

 

jan–dec

väntande

 

 

 

 

 

 

 

 

 

dec

 

 

 

 

 

 

Blekinge

 

6 061

10 081

2 914

29 %

1 101

11 %

312

3 %

Dalarna

-745

18 566

5 363

29 %

1 755

9 %

369

2 %

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Gotland

 

127

3 344

984

29 %

456

14 %

132

4 %

Gävleborg

1 499

13 147

3 854

29 %

1 634

12 %

345

3 %

Halland

 

1 970

12 176

2 135

18 %

856

7 %

147

1 %

Jämtl. Härjed.

2 870

7 087

3 450

49 %

2 066

29 %

384

5 %

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Jönköpings län

 

1 824

12 743

2 455

19 %

955

7 %

278

2 %

Kalmar län

2 483

11 216

2 978

27 %

1 252

11 %

291

3 %

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Kronoberg

 

1 837

7 481

2 160

29 %

650

9 %

131

2 %

Norrbotten

1 905

19 691

11 075

56 %

7 922

40 %

4 016

20 %

Skåne

 

39 583

72 389

20 654

29 %

9 573

13 %

2 355

3 %

Stockholm

12 054

69 285

12 090

17 %

6 738

10 %

2 766

4 %

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Sörmland

 

5 707

13 733

3 339

24 %

1 060

8 %

101

1 %

Uppsala

1 188

26 266

10 214

39 %

5 419

21 %

1 963

7 %

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Värmland

 

3 958

18 345

8 236

45 %

4 301

23 %

1 314

7 %

Västerbotten

-129

13 970

4 166

30 %

1 356

10 %

206

1 %

Västernorrland

 

784

14 027

5 696

41 %

2 815

20 %

789

6 %

Västmanland

847

12 592

3 324

26 %

974

8 %

275

2 %

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Örebro län

 

4 100

19 704

7 406

38 %

3 552

18 %

1 134

6 %

Östergötland

3 750

20 775

7 731

37 %

3 899

19 %

796

4 %

 

 

 

 

 

 

 

 

Västra Götaland

 

22 977

93 952

33 147

35 %

18 491

20 %

6 516

7 %

Totalt

114 650

490 570

153 371

31 % 76 825

16 % 24 620

5 %

Not: Inklusive patientvalt väntande och medicinskt orsakat väntande. Andel avser andel av dem som väntade på första besök i regionen.

Källa: Väntetidsdatabasen (SKR). Datauttag gjort 2022-03-25.

En nedbrytning på vårdområden visar att det totala antalet väntande, inklusive patientvalt väntande och medicinskt orsakat väntande, ökade mellan januari och december 2021 i princip inom alla vårdområden. Flest antal väntande över både 180 dagar och över 1 år fanns i decem- ber 2021 inom ögonsjukvården, öron-näsa-hals-sjukvården och orto- pedin, se bilaga 3, tabell 2.

94

SOU 2022:22

Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning som förvärrats

3.3.4Behandling i specialiserad vård

Enligt vårdgarantin ska den enskilde få planerad vård inom 90 dagar (9 kap. 1 § 4 HSL och 6 kap. 1 § 4 HSF). Andelen som väntat längre än 90 dagar på operation eller annan åtgärd inom den specialiserade vården var högre hösten 2021 än hösten 2020. I februari 2022 var siffran för andelen som väntat högst 90 dagar 57 procent vilket var en något större andel än i februari 2021 (52 procent), se figur 3.8. Det bör observeras att en utökad uppföljningsmodell används sedan 1 janu- ari 2021 och att patienter med patientvald och medicinskt orsakad väntan inte ingår i redovisningen.

Figur 3.8 Andel patienter som väntat högst 90 dagar på operation eller annan åtgärd inom den specialiserade vården

Utgår från antalet patienter på väntelistorna i slutet av varje månad, 2012–2022. Observera att y-axeln inte startar vid 0

100%

 

 

 

 

2012

90%

 

2013

 

 

80%

 

2014

 

 

 

 

2015

70%

 

2016

60%

 

2017

 

2018

 

 

50%

 

2019

 

2022

2020

 

 

40%

2021*

 

 

2022*

*Fr. o. m. januari 2021 används en ny modell för rapportering av väntetiderna. Den innebär bland annat att fler vårdområden ingår i modellen. Det medför att resultaten för 2021 och 2022 inte är fullt jämförbara med tidigare år. Å andra sidan bör det ge en mer fullständig bild av åtgärder inom specialiserad vård på sikt.

Not: Patientvalt väntande över 90 dagar och medicinskt orsakat väntande ingår inte.

Källa: Väntetidsdatabasen (SKR) via vantetider.se.

95

Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning som förvärrats

SOU 2022:22

Det totala antalet väntande på operation eller annan åtgärd ökade under 2021. Den 31 december 2021 fanns det 162 369 patienter på väntelistorna, varav 40 procent eller 65 666 personer hade väntat mer än 90 dagar. Antalet som väntat längre än 90 dagar hade då minskat under hösten, vilket kan ha varit till följd av prestationsersättning under september–november. Däremot ökade det totala antalet vän- tande under samma period, se figur 3.9.

Figur 3.9

500000

450000

400000

350000

300000

250000

200000

150000

100000

50000

0

Antal som väntar på operation eller annan åtgärd inom den specialiserade vården

 

 

Totalt

 

Totalt

 

Totalt

 

Totalt

 

 

123 651

 

 

138 459

158 813

 

162 369

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

väntande*

väntande

 

väntande

 

väntande

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

27%

 

 

44%

51%

 

40%

 

 

 

Över 90 dagar

 

 

 

 

 

80 958

 

65 666

 

 

 

 

 

61 017

 

 

 

 

0-90 dagar

33 476

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2019

 

 

2021

2021

 

2021

 

 

 

 

December*

 

April

September

December

 

 

*Fr.o.m. januari 2021 används en ny modell för rapportering av väntetiderna. Den innebär bland annat att besök hos fler professioner och vårdområden ingår i modellen. Det medför att resultaten för 2019 och 2021 inte är helt jämförbara – med den nya modellen hade det varit något fler som väntade i december 2019 än vad figuren visar. Den nya modellen bör ge en mer fullständig bild.

Not: Patientvalt väntande över 90 dagar och medicinskt orsakat väntande ingår inte.

Källa: Väntetidsdatabasen (SKR) via vantetider.se. Datauttag gjort 2022 -04-01.

Figur 3.10 visar hur de personer som hade väntat över 90 dagar fördelade sig på olika väntetidsintervall i januari respektive december 2021. Mellan januari och december ökade antalet som hade väntat över 180 dagar med 36 procent, motsvarande 11 300 personer. Antalet som väntat i över 1 år ökade med 40 procent (5 400 personer).

96

SOU 2022:22

Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning som förvärrats

Figur 3.10 Antal patienter som hade väntat mer än 90 dagar på operation eller annan åtgärd inom den specialiserade vården, fördelat på olika tidsintervall, januari och december 2021

Antal väntande 30 000

25 000

 

 

 

23 947

 

 

 

 

20 000

 

 

15 223

18 056

 

12 757

14 430

15 000

 

12 094

 

9 836

11 311

 

 

10 000

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4 696

5 000

 

 

 

 

 

 

2 389

0

 

 

 

 

 

 

 

 

91-120 dagar 121-180

181-365

1-2 år

Över 2 år

dagar

dagar

 

 

 

 

januari

 

 

december

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Not: Patientvalt väntande och medicinskt orsakat väntande ingår inte.

Källa: Väntetidsdatabasen (SKR). Datauttag gjort 2022-04-01.

Liksom för första besök kunde regionerna ta del av prestations- ersättning om antalet som väntat 180 dagar eller mer på operation eller annan åtgärd minskade med minst 25 procent mellan 31 augusti och 30 november 2021. Under perioden minskade antalet som väntat 180 dagar eller mer med omkring 8 000 personer, eller 16 procent, för riket som helhet. Även antalet som hade väntat 91–180 dagar mins- kade, med omkring 14 900 personer eller 44 procent. Samtidigt är det tydligt att antalet som hade väntat 0–90 dagar ökade, och under perio- den ökade det totala antalet väntande lite grann (874 personer, mot- svarande 1 procent). Liksom för första besök verkar alltså prestations- ersättningen ha haft en viss effekt på så sätt att antalet långväntare minskade, men det handlade främst om en omfördelning inom vänte- listan – det totala antalet väntande minskade inte, se figur 3.11.

Tretton regioner erhöll medel för att de hade klarat kravet att minska antalet som väntat mer än 180 dagar med 25 procent.17

17Skriftligt underlag från Regeringskansliet. Sammanställning av väntetidsstatistik.

97

Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning som förvärratsSOU 2022:22

Figur 3.11 Antal som väntade på operation eller annan åtgärd inom den specialiserade vården per månad 2021

Antal väntande

Prestationsersättning för minskning

av antalet som väntat över 180 dagar

 

180000

160000

140000

120000

100000

80000

60000

40000

20000

0

0-90 dagar

 

91-180 dagar

 

Över 180 dagar

 

Totalt antal

 

 

 

Not: Patientvalt väntande över 90 dagar och medicinskt orsakat väntande ingår inte.

Källa: Väntetidsdatabasen (SKR). Datauttag gjort 2022-04-01.

I siffrorna som redovisas ovan ingår inte patientvalt väntande och medi- cinskt orsakat väntande. I SKR:s uppföljning rapporteras inte patient- vald väntan för patienter som väntat kortare tid än 90 dagar (undan- taget barn- och ungdomspsykiatri där det registreras från 30 dagar) medan medicinskt orsakad väntan redovisas från dag noll. I decem- ber 2021 var de patientvalt väntande (över 90 dagar) och medicinskt orsakat väntande 20 922 personer, se figur 3.12. Totalt sett var det därmed 183 291 som väntade på en operation eller annan åtgärd, varav 11 procent var registrerade som antingen patientvalt eller medicinskt orsakat väntande.

98

SOU 2022:22

Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning som förvärrats

Figur 3.12 Antal patienter som var registrerade som patientvalt väntande respektive medicinskt orsakat väntande till operation eller annan åtgärd, december 2021

Antal väntande

 

 

 

12 000

 

10

555

 

10 367

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10000

8000

6 000

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3 434

 

 

3 001

 

 

 

4 000

2 904

2 766

 

 

 

 

 

 

2 557

 

2 569

1 166

 

 

 

 

2 000

 

 

 

1 645

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

880

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0-90 dagar

91-180

181-365

1-2 år

Över 2 år

Totalt

 

 

 

 

 

dagar

 

dagar

 

 

 

 

 

 

 

 

Patientvald väntan

 

 

Medicinskt orsakad väntan

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Källa: Väntetidsdatabasen (SKR). Datauttag gjort 2022-04-01.

Baserat på de fall då det finns information om kön och ålder för de som väntar var det i december 2021 fler pojkar än flickor 0–18 år som väntade på en operation eller annan åtgärd i december 2021, se bilaga 3 tabell 3. Pojkarna hade i något större utsträckning väntat över 90 dagar (en skillnad om sex procentenheter). Bland vuxna var det fler kvinnor än män som väntade på en operation eller annan åtgärd, men fördel- ningen mellan tidsintervallen var likartad mellan könen.

Kön till operationer eller andra åtgärder blir allt längre

Enligt uppgifterna från väntetidsdatabasen ökade antalet som vän- tade på en operation eller annan åtgärd med 34 327 personer mellan 31 januari och 31 december 2021, inklusive patientvalt och medicinskt orsakat väntande. Så många fler operationer eller andra åtgärder hade alltså behövts göras för att utflödet skulle hålla jämn takt med inflö- det. Under samma period genomfördes enligt väntetidsdatabasen 980 747 åtgärder. Grovt uppskattat motsvarar alltså ökningen av anta- let väntande ett underskott på omkring 3,5 procent, vilket är något

99

Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning som förvärrats

SOU 2022:22

mindre i relativa mått än för första besök. Produktionen skulle således ha behövt öka med 3,5 procent för att uppnå balans mellan inflödet och utflödet.

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har gjort en liknande grov uppskattning av balansen mellan inflöde och utflöde för åren 2013–2016 som visade ett underskott som varierade mellan 1,7 pro- cent 2015 och 0,3 procent 2014 för åtgärder. Även små underskott leder till att kön successivt byggs upp.18

En nedbrytning per region visar att det totala antalet väntande, inklusive patientvalt väntande och medicinskt orsakat väntande, ökade mellan januari och december 2021 i 18 regioner. De tre regioner där det fanns en liten nedgång i det totala antalet väntande var Dalarna, Jämtland Härjedalen och Västernorrland, se tabell 3.2. Lägst andel som i december 2021 hade väntat över 90 dagar, inklusive patientvalt väntande och medicinskt orsakat väntande, fanns i Region Gotland (17 procent), följt av Region Halland (27 procent). Andelen väntande som väntat över 1 år varierade 0–30 procent mellan regionerna, se tabell 3.2.

Liksom för första besök visar en nedbrytning på vårdområden att det totala antalet väntande, inklusive patientvalt väntande och medi- cinskt orsakat väntande, ökade mellan januari och december 2021 inom i princip alla vårdområden. Flest antal väntande över både 180 dagar och över 1 år fanns i december 2021 inom ortopedi, följt av kirurgisk vård och öron-näsa-hals-sjukvård, se bilaga 3, tabell 4.

18Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2017. Löftesfri garanti? En uppföljning av den natio- nella vårdgarantin, rapport 2017:6, s. 94.

100

SOU 2022:22

Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning som förvärrats

Tabell 3.2 Antal väntande på operation eller annan åtgärd inom specialiserad vård per region i december 2021 samt förändring sedan januari 2021

Region

För-

 

Totalt

Över 90 dagar

 

Över 180 dagar

 

Över 1 år

 

ändring

 

antal

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Antal

 

Andel

 

Antal

Andel

 

Antal

 

Andel

 

jan–dec

 

väntande

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

dec

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Blekinge

145

 

2 883

907

 

31 %

 

493

17 %

 

160

 

6 %

Dalarna

-276

7 518

3 904

52 %

2 661

35 %

1 473

20 %

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Gotland

391

 

1 094

182

 

17 %

 

31

3 %

 

**

 

0 %

Gävleborg

1 715

6175

2 997

49 %

1 884

31 %

691

11 %

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Halland

2 067

 

4 879

1 294

 

27 %

 

543

11 %

 

159

 

3 %

Jämtl. Härjed.

-90

3 248

2 177

67 %

1 684

52 %

971

30 %

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Jönköpings län

1 361

 

6 328

2 217

 

35 %

 

1 313

21 %

 

537

 

8 %

Kalmar län

754

5 035

1 949

39 %

1 221

24 %

553

11 %

Kronoberg

147

 

4 829

2 104

 

44 %

 

1 392

29 %

 

609

 

13 %

Norrbotten

990

4 864

2 706

56 %

1 883

39 %

773

16 %

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Skåne

6 934

 

25 229

12 725

 

50 %

 

8 800

35 %

 

4 161

 

16 %

Stockholm

3 695

19 629

7 818

40 %

5 117

26 %

2 163

11 %

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Sörmland

1 393

 

4 175

1 301

 

31 %

 

625

15 %

 

108

 

3 %

Uppsala

796

8 796

4 193

48 %

2 834

32 %

1 431

16 %

Värmland

134

 

7 509

3 996

 

53 %

 

2 854

38 %

 

1 389

 

18 %

Västerbotten

2 601

7 698

3 518

46 %

2 214

29 %

943

12 %

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Västernorrland

-27

 

4 115

1 700

 

41 %

 

957

23 %

 

371

 

9 %

Västmanland

2 271

5 873

1 847

31 %

1 223

21 %

488

8 %

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Örebro län

2 016

 

9 283

4 898

 

53 %

 

3 397

37 %

 

1 356

 

15 %

Östergötland

1 137

10 743

5 011

47 %

3 300

31 %

1 343

13 %

Västra Götaland

6 173

 

33 388

16 240

 

49 %

 

12 254

37 %

 

7 062

 

21 %

Totalt

34 327

183 291

83 684

46 %

56 680

31 %

26 742

15 %

**Antal färre än 10, uteslutet för att undvika småtal.

Not: Inklusive patientvalt väntande och medicinskt orsakat väntande. Andel avser andel av dem som väntade på första besök i regionen.

Källa: Väntetidsdatabasen (SKR). Datauttag gjort 2022-04-01.

3.3.5Socialstyrelsens rapporter om pandemi-effekter på produktion

Socialstyrelsen följer covid-19-pandemins effekter på hälso- och sjuk- vården. Pandemin har indelats i flera vågor. Med första vågen menas mars till september 2020, andra vågen oktober 2020 till januari 2021 och tredje vågen februari till juni 2021. Den fjärde vågen startade i

101

Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning som förvärrats

SOU 2022:22

juli 2021 och avslutades med mars 2022.19 Bland annat följer Social- styrelsen följande fyra delar:

antalet genomförda operationer inom slutenvården

antalet genomförda dagkirurgiska åtgärder inom specialiserad öppenvård

antalet genomförda vårdperioder inom somatisk slutenvård

antalet genomförda läkarbesök inom specialiserad vård.

Uppföljningen baseras på patientregistret. Antalet genomförda insat- ser under pandemins olika vågor, och pandemiperioden som helhet, jämförs med ett medeltal av antalet som genomfördes motsvarande perioder 2017–2019 (jämförelseperiod, före pandemin). Följande går att utläsa av resultaten:

För perioden mars 2020 till december 2021 genomfördes färre av samtliga fyra ovanstående områden.

För samma period var den procentuella minskningen större för kvinnor än män i de tre områdena; genomförda vårdperioder i somatisk slutenvård, läkarbesök i specialiserad öppenvård och dag- kirurgiska åtgärder.

För samma period genomfördes färre åtgärder i alla tre ålders- grupperna 0–17 år, 18–69 år och 70 år och äldre. Den procen- tuella minskningen är minst för gruppen 70 år och äldre när det gäller alla fyra områden som följs upp. Under första vågen genom- fördes betydligt färre åtgärder bland personer över 70 år jämfört med före pandemin, men därefter är minskningen inte lika på- taglig.

Minskningen i antalet genomförda åtgärder var som störst under första vågen, speciellt under april–maj 2020. Även under andra vågen genomfördes färre åtgärder än före pandemin inom alla fyra områden som följs upp.

Under tredje vågen genomfördes fler dagkirurgiska åtgärder och läkarbesök i specialiserad öppenvård än under jämförelseperioden. Detta gällde både kvinnor och män, och ses särskilt bland perso-

19Socialstyrelsen. 2022. Regeringsuppdrag att stödja regionernas hantering av uppdämda vård- behov samt följa och analysera väntetider i hälso- och sjukvården. Slutrapport mars 2022.

102

SOU 2022:22

Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning som förvärrats

ner över 70 år. Antalet genomförda operationer inom slutenvård och vårdepisoder inom somatisk slutenvård fortsatte att vara färre än före pandemin.

Under fjärde vågen gjordes återigen färre läkarbesök i speciali- serad öppenvård än före pandemin, bland både kvinnor och män. Bland personer över 70 år gjordes dock fler läkarbesök även under fjärde vågen än motsvarande period före pandemin. Antalet dag- kirurgiska åtgärder var något fler under fjärde vågen jämfört med jämförelseperioden, i synnerhet bland män. Det är bara i gruppen över 70 år som det ses en ökning när det gäller dagkirurgiska åtgärder.

Under fjärde vågen genomfördes även totalt sett fler operationer i slutenvård än före pandemin, och det är operationer för perso- ner 70 år och äldre som står för den ökningen. Underlaget är lik- som för övrigt hämtat från patientregistret och jämförelsen gäller ett medeltal för motsvarande period 2017–2019.

Under fjärde vågen var antalet genomförda vårdperioder i soma- tisk slutenvård fortsatt färre jämfört med före pandemin, men skillnaden var mindre under fjärde vågen än under de tre första vågorna. För personer 70 år och äldre genomfördes dock fler vård- perioder även under den fjärde vården jämfört med samma period före pandemin.20

3.3.6Läkarbesök i specialiserad öppenvård under pandemin

Socialstyrelsen har jämfört antalet läkarbesök i specialiserad öppen- vård per månad från januari 2020 och framåt med genomsnitt för 2017–2019, se figur 3.13.

20Socialstyrelsen. 2022. Regeringsuppdrag att stödja regionernas hantering av uppdämda vårdbehov samt följa och analysera väntetider i hälso- och sjukvården. Slutrapport mars 2022, s. 33 och 61–64; Socialstyrelsen. 2022. Pandemins effekter på vården, www.socialstyrelsen.se, uttag 2022-04-22.

103

Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning som förvärrats

SOU 2022:22

Figur 3.13 Skillnad i antal läkarbesök inom specialiserad öppenvård 2020 och 2021 jämfört med genomsnitt för 2017–2019

Anger den procentuella avvikelsen i antal läkarbesök respektive månad jämfört med ett genomsnitt av samma månad 2017–2019. Värdet 0 innebär alltså att antalet läkarbesök var samma som jämförelseperioden

Procent 15 10 5 0 -5 -10 -15 -20 -25 -30

januari februari mars april maj juni juli augusti september oktober november

december januari februari mars april maj juni juli augusti september oktober november december

2020

2021

Källa: Socialstyrelsen. 2021. Pandemins effekter på vården. Data hämtad 2022-03-23. Siffrorna baseras på patientregistret.

Under 2021 finns månader då antalet besök når upp till eller över- stiger jämförelsevärdet men totalt ligger produktionen lägre än jäm- förelseåren. Totalt har 4 procent (-798 631) färre läkarbesök genom- förts under pandemiperioden från mars 2020 till december 2021, jämfört med jämförelseperioden.21

3.3.7Operationer under pandemin

Svenskt perioperativt register (SPOR) följer antalet genomförda planerade operationer veckovis och jämför det med en normalvecka som definieras som medelvärdet av vecka tre–sex 2020. Detta kallas SPOR-index. För normalveckan antar indexet värdet 100. Det finns en normal säsongsvariation med nedgång sommartid under semester- period och även vid julhelg. Det ses en tydlig nedgång vid covid-19-

21Socialstyrelsen. 2022. Pandemins effekter på vården, www.socialstyrelsen.se/statistik-och-

data/statistik/pandemins-effekter-pa-varden/, uttag 2022-03-23.

104

SOU 2022:22

Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning som förvärrats

pandemins start våren 2020, se figur 3.14. Vecka 11 år 2022 var antalet genomförda operationer fortfarande lägre än normalveckan, och ingen vecka sedan pandemins start har nivån för normalveckan nåtts. Under vecka 11 2022 utfördes 15 procent färre planerade opera- tioner jämfört med normalveckan i Sverige. Det finns däremot stora skillnader mellan regionerna och stora skillnader mellan veckorna för samma region.22 Produktionen är på en för låg nivå vilket överens- stämmer med figur 3.9 och 3.11 ovan som visar att antalet patienter på väntelista för operation eller annan åtgärd fortsätter öka.

Figur 3.14 SPOR-index per vecka, vecka 1 2020 till vecka 10 2022

Index=100 vid normalvecka, vilket är genomsnittet av vecka 3–6 år 2020. Övriga veckor jämförs med detta värde. Avser planerade operationer för riket som helhet

SPOR-index

120

100

80

60

40

20

0

1

6

11

16

21

26

31

36

41

46

51

3

8

13

18

23

28

33

38

43

48

1

6

11

 

 

 

 

 

2020

 

 

 

 

 

 

 

 

2021

 

 

 

 

 

2022

 

Källa: Svenskt Preoperativt register (SPOR).

Enligt Socialstyrelsen genomfördes totalt 854 112 operationer och kirurgiska åtgärder i slutenvård under pandemiperioden mars 2020 till december 2021. Det är en minskning med 5 procent (-45 766) jäm- fört ett medeltal för motsvarande period 2017–2019. Under pandemi- perioden har enligt Socialstyrelsen 4 procent (-141 205) färre dag- kirurgiska åtgärder inom specialiserad öppenvård genomförts.23

22Svenskt perioperativt register, www.spor.se, uttag 2022-03-18.

23Socialstyrelsen. 2022. Pandemins effekter på vården. www.socialstyrelsen.se/statistik-och- data/statistik/pandemins-effekter-pa-varden/, uttag 2022-03-23.

105

Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning som förvärrats

SOU 2022:22

3.4Nationell väntetidsuppföljning

I utredningens delbetänkande beskrivs utvecklingen av den natio- nella väntetidsuppföljningen och databasen vid SKR. Sedan 1 januari 2021 ska alla besök och väntande inom såväl primärvård som specia- liserad vård rapporteras enligt en utvecklad modell för uppföljning där flera vårdprofessioner än läkare ingår samt även digitala kon- takter och telefonkontakter. Eftersom databasen i dag är den främsta källan till information om väntetider i vården föreslog utredningen i delbetänkandet att regeringen skulle tillsätta en utvidgad och fördju- pad granskning av väntetidsdatabasens kvalitet.

3.4.1Uppdrag till Socialstyrelsen

Regeringen gav 9 september 2021 Socialstyrelsen i uppdrag att utveckla förutsättningarna för att samla in data för att bättre kunna följa upp väntetider och utvärdera vårdgarantins efterlevnad. Socialstyrelsen ska göra en analys över vilka förutsättningar som myndigheten behö- ver för att kunna uppnå detta och ska lämna förslag på andra eventu- ella åtgärder. Syftet är att stärka Socialstyrelsens möjlighet att kunna följa upp och analysera hälso- och sjukvårdens tillgänglighet och där- med förbättra statens överblick över väntetiderna. Genom bättre kunskap och analyser kan effektiva åtgärder sättas in och resurserna riktas dit behoven är som störst. Regeringen skriver att det finns en internationellt framväxande trend att eftersträva att data ska vara FAIR, det vill säga sökbar, tillgänglig, interoperabel och återanvänd- ningsbar och inte samlas in flera gånger till olika databaser. Social- styrelsen ska därför verka för att insamlad data ska vara tillgänglig för kommuner och regioner samt andra relevanta aktörer, i enlighet med FAIR-principerna.

Uppdraget ska ses som en del av statens samlade arbete med att stärka den statliga uppföljningen av hälso- och sjukvården. Socialsty- relsen ska redovisa uppdraget senast 1 oktober 2022.24

En delredovisning av uppdraget har lämnats 15 mars 2022. Myn- digheten har genomfört en sammanställning av olika intressenters behov av väntetidsdata. Ett önskemål som är genomgående är att kunna koppla väntetidsdata till personnummer för att möjliggöra djupare

24Regeringsbeslut S2021/06332. Uppdrag att utveckla förutsättningar för insamling av Vänte- tidsdata.

106

SOU 2022:22

Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning som förvärrats

analyser men även för möjligheten att kunna samköra denna typ av data med andra datakällor. Ett annat behov som framhålls är tillgång till mer aktuella uppgifter om väntetider. Även kvalitetsaspekten och hur informationen kan tolkas vid jämförelser nämns som viktigt att utveckla. Socialstyrelsen skriver att det finns två möjliga vägar för en ny insamling av väntetidsdata, dels att skapa en särskild aggregerad insamling för detta, dels att samla in väntetidsdata som individdata, exempelvis genom patientregistret, eller en kombination av de båda. Socialstyrelsen förordar en framtida insamling på individnivå för att kunna möta de behov som finns av väntetidsdata, samtidigt som detta möjligen medför ett längre tidsperspektiv för att utveckla. Myndig- heten kommer att utreda de juridiska förutsättningarna för de två alternativen och, om sådana bedöms nödvändiga, föreslå de författ- ningsändringar som behövs för att utveckla förutsättningarna för att samla in väntetidsdata.25

3.4.2Integritetsskyddsmyndighetens tillsyn av väntetidsdatabasen

Integritetsskyddsmyndigheten (IMY) beslutade 8 november 2021 att granska den behandling av personuppgifter som sker i den nationella väntetidsdatabasen och inledde ett tillsynsärende. I skrivande stund pågår myndighetens granskning.26

25Socialstyrelsen. 2022. Regeringsuppdrag om att utveckla förutsättningar för insamling av vänte- tidsdata. Delrapport, mars 2022.

26Integritetsskyddsmyndigheten IMY Tillsynsärende DI-2021-9333.

107

4 En utökad vårdgaranti

Utredningen har utrett för- och nackdelar med en utökad vårdgaranti och lämnar i detta kapitel förslag på en utökad vårdgaranti. Först ges en beskrivning av utredningens uppdrag om en utökad vårdgaranti. Där- efter ges en allmän bakgrund till vårdgarantin som inkluderar nu- varande reglering, synpunkter på den nuvarande vårdgarantin samt beskrivningar av särskilda tidsgränser som gäller i vissa regioner och vårdgarantier som gäller i vissa andra länder. Efter det beskrivs ut- redningens utgångspunkter, följt av utredningens förslag och bedöm- ningar. Varje delavsnitt om utredningens förslag och bedömningar inleds med en bakgrund, följt av förslaget eller bedömningen i fråga och, till sist, en redogörelse för utredningens skäl till förslaget eller bedömningen.

4.1Utredningens uppdrag

Utredningen ska enligt direktivet

utreda för- och nackdelar med en utökad vårdgaranti, och

lämna nödvändiga författningsförslag.1

Sedan vårdgarantin infördes har det framkommit synpunkter som bland annat handlar om att den riskerar leda till undanträngning, att den i praktiken saknar betydelse för patienter med svårare, mer brådskande, sjukdomar samt att flera delar av vårdkedjan inte ingår, vilket enligt direktivet sammantaget talar för en översyn av vård- garantin.2

1Dir. 2020:81. Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården, s. 13.

2Dir. 2020:81. Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården, s. 12–13.

109

En utökad vårdgaranti

SOU 2022:22

En del av den beskrivna problematiken med vårdgarantin kan en- ligt direktivet omhändertas genom de standardiserade vårdförloppen och de personcentrerade och sammanhållna vårdförloppen. Till skill- nad från vad som gäller för vårdgarantin är dock tidsgränserna för dessa vårdförlopp inte lagstadgade. Det finns därför ett behov av att utreda om vårdgarantin kan utvecklas och göras mer relevant för fler patientgrupper. Utredningen ska därför

om det bedöms lämpligt, lämna förslag på hur vårdgarantin kan vidareutvecklas med särskild hänsyn till det pågående arbetet med att utveckla de standardiserade vårdförloppen inom cancerområdet och de personcentrerade och sammanhållna vårdförloppen inom andra sjukdomsområden, och

lämna nödvändiga författningsförslag.3

För barn- och ungdomspsykiatri (BUP) finns det sedan 2011 en mål- sättning om en förstärkt vårdgaranti. Den är dock inte lagstadgad utan formulerad i överenskommelser mellan staten och Sveriges Kom- muner och Regioner (SKR). Utredningen har i uppdrag att

bedöma om målsättningen om 30 dagar till första bedömning och ytterligare 30 dagar till fördjupad utredning eller behandling inom BUP bör kvarstå och i så fall regleras som en del av en differen- tierad vårdgaranti, och

lämna nödvändiga författningsförslag.4

Eftersom det, enligt direktivet, är extra viktigt att barn och unga får hjälp i tid och väntetiderna till BUP fortsätter att öka är det särskilt relevant att beakta väntetiderna till denna del av vården.5

Genom ett tilläggsdirektiv fick utredningen i uppdrag att arbeta vidare med och lämna nödvändiga författningsförslag kring vissa av de bedömningar som gjordes i delbetänkandet Vägen till ökad till- gänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan (SOU 2021:59). Delar av de områden som ingår i tilläggsdirektivet hanteras i detta kapitel. Det gäller att regionen bör agera i god tid och inte invänta tidpunk- ten då vårdgarantin överskridits innan åtgärder vidtas för att se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare när det är nödvändigt.

3Dir. 2020:81. Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården, s. 14.

4Dir. 2020:81. Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården, s. 14–15.

5Dir. 2020:81. Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården, s. 14.

110

SOU 2022:22

En utökad vårdgaranti

Det gäller även att erbjuda patienten tid för vården inom rimlig tid och frågan om utökad information om vårdgarantin.6

4.2Allmän bakgrund

I Sverige har det funnits vårdgarantier i olika former sedan 1990-talet. Dessa har genom åren varit föremål för synpunkter från olika aktörer och alternativa utformningar av vårdgarantin har lyfts. I detta avsnitt beskriver utredningen den nuvarande regleringen av vårdgarantin och flera av de synpunkter som tagits upp när det gäller vårdgarantins ut- formning. Därutöver beskriver utredningen vad som gäller om sär- skilda tidsgränser i vissa regioner. Till sist lämnas en kort beskrivning av vårdgarantier i andra skandinaviska länder.

4.2.1Nuvarande reglering

Bakgrunden till och syftet med den nuvarande regleringen av vårdgarantin

Sedan 1 juli 2010 finns en författningsreglerad vårdgaranti i Sverige.7 Bestämmelserna om vårdgarantin finns sedan 1 april 2017 i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, och hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80), HSF.

Innan vårdgarantin författningsreglerades hade det funnits vård- garantier i olika former sedan 1990-talet, vilka reglerades genom öve- renskommelser mellan staten och dåvarande Landstingsförbundet (senare SKR). Syftet med att införa vårdgarantierna var inledningsvis att förkorta och utjämna köerna inom områden med speciellt om- fattande problem. Överenskommelserna om vårdgarantin utvecklades senare med målsättningen att öka tillgängligheten för alla patienter och öka möjligheterna att få god vård inom rimlig tid.8

I skälen till att författningsreglera vårdgarantin anfördes att upp- följningar hade visat att de vårdgarantier som hade funnits, och alltså reglerats genom överenskommelser, inte hade inneburit förbättringar

6Dir. 2021:107. Tilläggsdirektiv till Delegationen för ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården (S 2020:12), s. 2–3.

7Lag (2010:243) om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och förordningen (2010:349) om vårdgaranti.

8Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medi- cinsk bedömning, s. 21–22.

111

En utökad vårdgaranti

SOU 2022:22

i tillräcklig grad när det gällde tillgänglighet. Bland annat fanns bris- ter hos huvudmännen när det gällde viljan att prioritera tillgänglig- hetsfrågor samt i rutiner och processer. Det angavs också att känne- domen om vårdgarantin var låg bland medborgare och hälso- och sjukvårdspersonal. Det bedömdes sammanfattningsvis att en författ- ningsreglerad vårdgaranti skulle ha bättre förutsättningar än överens- kommelser att komma till rätta med de problemen.9

Samtidigt som vårdgarantin författningsreglerades infördes bestäm- melser om fast vårdkontakt, förnyad medicinsk bedömning och ut- ökade informationskrav. Det samlade syftet med förändringarna var att stärka patientens ställning i hälso- och sjukvården.10

Den 1 januari 2019 förändrades den del av vårdgarantin som tidi- gare omfattade besök hos en läkare inom primärvården inom sju dagar till att omfatta en medicinsk bedömning av läkare eller annan legiti- merad personal inom primärvården inom tre dagar.11

Ansvaret att erbjuda en vårdgaranti

Regionen ska erbjuda vårdgaranti åt den som är bosatt inom regio- nen eller i övrigt omfattas av regionens ansvar enligt 8 kap. 1 eller 2 § hälso- och sjukvårdslagen (9 kap. 1 § HSL). Förutom den som är bo- satt inom regionen, ska regionen därmed erbjuda en vårdgaranti åt:

den som har skyddad folkbokföring enligt 16 § folkbokförings- lagen (1991:481) och som stadigvarande vistas inom regionen,

den som, utan att vara bosatt i regionen, har rätt till vårdförmåner i Sverige vid sjukdom och moderskap enligt vad som följer av Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 883/2004 av den 29 april 2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen (personer från andra EU-länder under vissa förutsättningar), och

den som avses i 5 kap. 7 § första stycket socialförsäkringsbalken och som omfattas av förordningen (vissa utlandsstuderande under vissa förutsättningar).

9Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning, s. 38.

10Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning, s. 1.

11Lag (2018:553) om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) och förordning (2018:1129) om ändring i hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80).

112

SOU 2022:22

En utökad vårdgaranti

Däremot omfattas inte de personer som omfattas av en annan regions ansvar för hälso- och sjukvård av regionens vårdgaranti (8 kap. 3 § HSL).

Vårdgarantins innehåll

Vårdgarantin ska innehålla en försäkran om att den enskilde inom viss tid får

kontakt med primärvården,

en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom primärvården,

besöka den specialiserade vården, och

planerad vård (9 kap. 1 § HSL).

Vårdgarantin reglerar alltså inom vilka tidsgränser patienten ska erbju- das kontakt, medicinsk bedömning, besök och planerad vård. Där- emot reglerar den exempelvis inte om vård alls ska ges, vilken vård som i så fall ska ges eller hur lång tid utredning, diagnostisering, be- handling m.m. av patienten får ta.12

Hos sådana utförare inom ett vårdvalssystem i primärvården där enskilda kan välja och få tillgång till en fast läkarkontakt, det vill säga vårdcentraler och motsvarande vårdenheter, gäller vårdgarantin enligt punkterna 1 och 2 ovan från och med 1 juli 2022 endast om den enskilde har listat sig hos utföraren.13

Vårdgarantins tidsgränser

Tiderna för hur länge en patient som längst ska behöva vänta på att få den vård som omfattas av vårdgarantins regleras i hälso- och sjukvårdsförordningen. Där anges att den enskilde ska få

kontakt med primärvården samma dag som den enskilde söker kontakt med primärvården (tillgänglighetsgaranti),

12Prop. 2017/18:83. Styrande principer inom hälso- och sjukvården och en förstärkt vårdgaranti, s. 79.

13Lag (2022:273) om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30).

113

En utökad vårdgaranti

SOU 2022:22

en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom primärvården inom tre dagar från det att den enskilde har sökt kontakt med primärvården, om vård- givaren har bedömt att den enskilde behöver få en medicinsk be- dömning och en sådan inte kan göras när den enskilde först söker kontakt (bedömningsgaranti inom primärvården),

besöka den specialiserade vården inom 90 dagar från det att remiss har utfärdats eller, om någon remiss inte är nödvändig, från det att den enskilde har sökt kontakt med den specialiserade vården (besöksgaranti inom den specialiserade vården), och

planerad vård inom 90 dagar från det att vårdgivaren har beslutat att den enskilde ska få den aktuella vården (behandlingsgaranti) (6 kap. 1 § HSF).

Tidsperioderna inom vilka vårdgarantin ska vara uppfylld regleras alltså i förordning, medan den grundläggande strukturen för vård- garantin med dess olika delar regleras i lag. Syftet med att inte reglera tidsperioderna i lag var att uppnå en så smidig och flexibel lösning som möjligt.14 Förordningar beslutas av regeringen medan lagar be- slutas av riksdagen (8 kap. 1 § regeringsformen [1974:152]). Tids- perioderna kan också, i stället för att regleras i förordning, regleras i föreskrifter utfärdade av en myndighet som regeringen bestämmer, enligt ett bemyndigande i hälso- och sjukvårdslagen (9 kap. 4 § 1 HSL).

Rapportering av uppgifter om väntetider

Regionerna ska rapportera in uppgifter om väntetider till en natio- nell databas som förs av SKR (9 kap. 3 § HSL och 6 kap. 3 § HSF). Socialstyrelsen får meddela ytterligare föreskrifter om regionernas rapporteringsskyldighet (6 kap. 4 § HSF), men har vid tidpunkten för överlämnandet av detta betänkande inte meddelat några sådana.

Enligt förarbetena från 2009 om införandet av den lagstadgade vårdgarantin är det avgörande att ha system för att följa väntetiderna och att rapportera dessa öppet. Väntetidsdatabasen bör i första hand innehålla uppgifter som kan användas i syfte att kontrollera efter- levnaden av vårdgarantin. Ett ytterligare syfte med uppgifterna är in-

14Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning, s. 42.

114

SOU 2022:22

En utökad vårdgaranti

formation till hälso- och sjukvårdspersonal, beslutsfattare och be- folkningen.15

Tillsyn

Staten har ett ansvar för att säkerställa att lagar, förordningar och föreskrifter som riksdag, regering och myndigheter beslutat om följs. Ett viktigt kontroll- och styrinstrument som staten förfogar över är tillsyn.16 Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har som uppgift bland annat att svara för tillsynen inom hälso- och sjukvården, samt av hälso- och sjukvårdspersonal (7 kap. 1 § patientsäkerhetslagen [2010:659], PSL).

Av förarbetena till bestämmelsen om vårdgaranti framgår att tillämpningen av lagstiftningen ska följas inom ramen för tillsynen av hälso- och sjukvården. Det kan till exempel handla om hur vård- garantin och tillgänglighetsarbetet utgör en del av regionernas arbete för att upprätthålla kvalitet och hög patientsäkerhet. Andra exempel på frågor som kan omfattas av tillsynen är hur vårdgarantin i prak- tiken tillämpas och efterlevs i regionerna, vilka åtgärder man vidtar för att komma till rätta med eventuella brister samt hur regionen och hälso- och sjukvårdspersonalen fullgör sin informationsskyldighet vad gäller vårdgarantin.17

Vårdgarantins förhållande till prioriteringar i hälso- och sjukvården

Målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen (3 kap. 1 § första stycket HSL). Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den en- skilda människans värdighet (3 kap. 1 § andra stycket HSL). Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården (3 kap. 1 § andra stycket HSL). Dessa principer preciseras ytterligare i den av riksdagen beslutande prioriteringsplattformen som

15Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning, s. 45.

16Prop. 2012/13:20. Inspektionen för vård och omsorg – en ny tillsynsmyndighet för hälso- och sjukvård och socialtjänst, s. 80.

17Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning, s. 72.

115

En utökad vårdgaranti

SOU 2022:22

innehåller allmänna riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjuk- vården.18

När det gäller vårdgarantins förhållande till prioriteringar inom vården angavs i förarbetena till införandet av den lagstadgade vård- garantin att vårdgarantin inte reglerar om vård ska ges eller vilken vård som ska ges. En förutsättning för att vårdgarantin ska gälla är i stäl- let att nödvändiga beslut är fattade. Tanken var att prioriteringar även fortsättningsvis skulle utgå från de av riksdagen fastställda priori- teringsriktlinjerna. Vårdgarantin ska enligt propositionen inte ses som att den uttalar hur snart en åtgärd för en specifik sjukdom bör ske. Den uttalar i stället att vården ska ske senast inom viss tid.19

4.2.2Synpunkter på den nuvarande vårdgarantins utformning

Inför att vårdgarantin lagstadgades 2010 och sedan dess har det fram- kommit synpunkter på dess innehåll och utformning från olika håll, bland annat i samband med myndigheternas uppföljningar av vård- garantins efterlevnad.

Vårdgarantin täcker inte hela vårdkedjan utan innebär fyra nedslag

Inför lagstadgandet av den nuvarande vårdgarantin fanns det tankar om att utöka omfattningen av vårdgarantin på sikt. Utredningen om patientens rätt i vården (S 2007:07) hade i uppdrag att analysera till- lämpningen av den nationella vårdgarantin som infördes 1 november 2005 genom en överenskommelse mellan staten och SKR samt att lämna förslag till lagreglering av densamma.20 Utredningen ansåg inte att den hade till uppgift att närmare diskutera innehållet i vårdgaran- tin, men uttryckte uppfattningen att en framtida vårdgaranti bör in- kludera alla de åtgärder som är nödvändiga för att en behandling ska kunna inledas.21 Enligt regeringens proposition var det en uppfatt-

18Prop. 1996/97:60. Prioriteringar inom hälso- och sjukvården, Socialutskottet. Betänkande 1996/97:SoU14. Prioriteringar inom hälso- och sjukvården och riksdagsskrivelse 1996/97:186.

19Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning, s. 40–41.

20Dir. 2007:90. Patientens rätt i vården, s. 1 och 5.

21SOU 2008:127. Patientens rätt – Några förslag för att stärka patientens ställning, s. 166.

116

SOU 2022:22

En utökad vårdgaranti

ning som delades av flera remissinstanser, som bland annat fram- förde att vårdgarantins tillämpningsområde bör utvidgas till att om- fatta hela vårdförloppet. Vid det tillfället saknades dock underlag och statistik för en konsekvensanalys av en sådan utvidgning. Av propo- sitionen framgår också att regeringens ambition var att vårdgarantin i framtiden skulle omfatta patientens hela kontakt med vården, från det att en första kontakt tas till att patienten skrivs ut från en even- tuell åtgärd i den planerade vården, inklusive utredningstiden och andra ledtider.22

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har framhållit att vård- garantin inte omfattar alla delar av en patients vårdkontakter, och uttryckt att målsättningen för vårdgarantin bör vara att omfatta hela vårdkedjan, från undersökning, utredning och röntgen till rehabiliter- ing och uppföljning.23 Myndigheten har också beskrivit att eftersom inte alla delar av vårdkedjan ingår, finns det inte heller någon tids- gräns för den totala väntan i situationer när vårdförloppet kräver mer än endast en medicinsk bedömning inom primärvården följt av en remiss till ett besök inom den specialiserade vården då beslut om be- handling tas. Processen från att primärvården kontaktas till att en behandling inom den specialiserade vården påbörjas kan i praktiken bli betydligt längre än 183 (0 + 3+ 90 + 90) dagar – utan att vård- garantins gränser har överskridits.24

Även SKR har uttryckt ett behov av en översyn av vårdgarantin som belyser hela vårdkedjan.25

Mindre relevant för personer med kronisk sjukdom och multisjuka personer

Inför vårdgarantins lagstadgande berörde vissa remissinstanser sär- skilt situationen för de som inte skulle komma att omfattas av vård- garantin och de som redan finns i vårdsystemet, exempelvis de med

22Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning, s. 39 och 43.

23Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2014. Låt den rätte komma in – Hur har till- gängligheten påverkats av apoteksomregleringen, vårdvalet samt vårdgarantin och Kömiljarden? Rapport 2014:3, s. 239.

24Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2015. Varierande väntan på vård – Analys och uppföljning av den nationella vårdgarantin, rapport 2015:5, s. 24.

25SKL. 2017. God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild SOU 2017:53, yttrande, s. 5.

117

En utökad vårdgaranti

SOU 2022:22

kroniska sjukdomar och multisjuka.26 Det framfördes att det är av särskild vikt att följa hur vården fördelas mellan långvarigt sjuka personer samt äldre med stora och komplexa behov i jämförelse med patienter som behöver ett nybesök eller engångsåtgärder.27 Att inte alla delar av vårdkedjan eller alla typer av vårdkontakter ingår i vård- garantin kan alltså medföra att garantin blir mindre relevant för per- soner med kronisk sjukdom och multisjuka personer, om den typ av kontakter som särskilt används av dessa grupper inte ingår (exem- pelvis återbesök).

Risk att vårdgarantin medför undanträngning

Risken för undanträngning har påtalats länge och av många

Att vårdgarantin riskerar att leda till undanträngning är en fråga som har diskuterats länge, särskilt utifrån att sådant som inte ingår i vård- garantin riskerar att trängas undan till förmån för sådant som ingår. Inför att vårdgarantin först blev lagreglerad 2010 påpekade ett stort antal remissinstanser att vårdgarantin kunde komma att påverka regio- nernas prioriteringsarbeten och leda till undanträngning.28 Social- styrelsen uttryckte 2012 att vårdgarantins (och kömiljardens) krav riskerade att leda till ändrade prioriteringar och remissrutiner, vilket i sin tur kunde leda till undanträngning av sådant som inte ingår.29 Även i remissvaren som gällde förslagen om den förstärkta vård- garantin inom primärvården som trädde i kraft 2019 beskrevs risken för undanträngning eller att vissa grupper missgynnas som en följd av vårdgarantin.30 Att mäta och inkludera en större del av vårdkedjan i vårdgarantin skulle enligt Myndigheten för vård- och omsorgsana-

26Vårdförbundet. 2009. Vårdförbundets yttrande över betänkandet: Patientens rätt – Några för- slag för att stärka patientens ställning (Delbetänkande SOU 2008:127), s. 2.

27Svensk sjuksköterskeförening. 2009. Yttrande i remissbehandling av delbetänkandet Några förslag för att stärka patientens ställning (SOU 2008:127), s. 1.

28Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning, s. 36–37.

29Socialstyrelsen. 2012. Vårdgaranti och kömiljard – uppföljning 2009–2011, s. 8.

30Svenska distriktläkarföreningen. 2017. Remissvar God och nära vård – En gemensam färd- plan och målbild (SOU 2017:53), utan titel, daterad 2017-10-02; Pensionärernas riksorgani- sation. 2017. Yttrande över utredningen Samordnad utveckling för god och nära vårds delbetänkande God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild (SOU 2017:53), s. 2; Legitimerade Kiropraktorers Riksorganisation. 2017. Remiss: God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild, s. 2; Svenska Läkaresällskapet. 2017. Remissvar God och nära vård SOU 2017:53, s. 2–3; Sveriges läkarförbund. 2017. Remissyttrande avseende God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild, s. 2; Famna. 2017. Famnas remissvar på delbetänkande av utredningen för samordnad utveckling för god och nära vård SOU 2017:53, s. 2–3.

118

SOU 2022:22

En utökad vårdgaranti

lys minska risken för undanträngning av sådant som i dag inte ingår i vårdgarantin, exempelvis undersökningar.31

Undanträngning definieras som avsteg från medicinska prioriteringar

Enligt propositionen som låg till grund för lagstadgandet av vård- garantin innebär undanträngning situationer ”… när lägre priorite- rade patienter ges vård före patienter som har högre prioritet (dvs. ett större medicinskt behov)”.32 Detta är också den definition som Socialstyrelsen och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys utgår från i analyser av undanträngning.33 Det kan dock vara värt att notera att ordet undanträngning i mer dagligt tal ofta används i bredare bemärkelse, i vissa sammanhang så fort en patient får vänta till följd av en annan patient.34 Utredningen uppfattar också att ordet i vissa sammanhang används för alla förändringar där det görs mindre av något det gjordes mer av tidigare. Det kan alltså finnas en uppfatt- ning om att undanträngning i bemärkelsen förändring förekommer, men när det kommer till den mer specifika definitionen att prioriter- ingen är felaktig är det i många sammanhang svårare att belägga och det finns ofta mer tveksamheter i uppfattningarna.

Undanträngning till följd av vårdgarantin kan i teorin ske på flera olika sätt. Ett sätt är att personer som väntar på vård inom delar av vårdkedjan som inte ingår i vårdgarantin kan trängas undan, så som personer som väntar på undersökning eller återbesök. Ett annat sätt är att vissa personer trängs undan av andra personer på samma vänte- lista, exempelvis att en person med förhållandevis litet medicinskt behov får gå före mer allvarligt sjuka patienter för att vårdgarantins tidsgräns närmar sig.35

31Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2014. Låt den rätte komma in – Hur har till- gängligheten påverkats av apoteksomregleringen, vårdvalet samt vårdgarantin och Kömiljarden? Rapport 2014:3, s. 230 och 239.

32Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning, s. 40.

33Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2015. Varierande väntan på vård – Analys och uppföljning av den nationella vårdgarantin, rapport 2015:5, s. 87–88; Socialstyrelsen. 2012. Vårdgaranti och kömiljard – uppföljning 2009–2011, s. 78; Socialstyrelsen. 2019. Om lärande, prioriteringar och ekonomiska aspekter – Effekter av satsningen på standardiserade vårdförlopp i cancervården – Slutrapport del 2, 2019, s. 43.

34Socialstyrelsen. 2019. Om lärande, prioriteringar och ekonomiska aspekter – Effekter av sats- ningen på standardiserade vårdförlopp i cancervården – Slutrapport del 2, 2019, s. 44.

35Socialstyrelsen. 2012. Vårdgaranti och kömiljard – uppföljning 2009–2011, s. 78–79 och Myn- digheten för vård- och omsorgsanalys. 2015. Varierande väntan på vård – Analys och uppfölj- ning av den nationella vårdgarantin, rapport 2015:5, s. 92–95.

119

En utökad vårdgaranti

SOU 2022:22

Svårt att belägga i vilken utsträckning undanträngning sker i praktiken

Socialstyrelsen har genomfört tre kvantitativa studier om undan- trängning i samband med regeringsuppdrag om uppföljning av vård- garantin och kömiljarden. Två av dem fokuserade på återbesök för patienter med grön starr respektive diabetes. Slutsatsen var att det inte gick att fastställa att undanträngning förekom. Den tredje stu- dien berörde i stället prioriteringar inom väntelistan för patienter som väntade på behandling för grå starr. Här menade Socialstyrelsen att resultaten tydde på att undanträngning förekommit genom att väntetiderna för lägre prioriterade grupper hade förbättrats på bekost- nad av högre prioriterade patienters väntetid.36

De kvantitativa studierna har alltså svårt att ge tydliga svar på om undanträngning sker. Däremot finns det mer kvalitativa intervju- och enkätbaserade undersökningar som ger bilden av att undanträngning förekommer.37 Från studierna är det dock svårt att veta om respon- denterna har menat undanträngning i bemärkelsen förändring eller i bemärkelsen att prioriteringen är felaktig. Undersökningarna ger inte heller någon indikation på i vilken omfattning undanträngning i så fall sker och hur stort problemet är sammantaget.

De tre kvantitativa studier som nämns ovan, och de flesta av de kvalitativa, är genomförda runt 2011–2012, och är alltså tio år gamla. Utredningen känner inte till några nyare studier som fokuserar på undanträngning till följd av vårdgarantin (eller kömiljarden).

Erfarenheter från de standardiserade vårdförloppen inom cancer

Undanträngning har också diskuterats i samband med att de standar- diserade vårdförloppen inom cancervården infördes. Socialstyrelsen har haft i uppdrag att redogöra för eventuella undanträngningseffek- ter, vilket ger en senare undersökningsperiod men inte fokus på vård- garantin. Analyserna baserades huvudsakligen på teoretiska analyser, granskning av handlingsplaner 2015–2018 samt resultat från enkäter

36Socialstyrelsen. 2013. Vårdgaranti och kömiljard – uppföljning 2012, s. 39–53.

37Socialstyrelsen. 2012. Vårdgaranti och kömiljard – uppföljning 2009–2011, s. 80–86; Sveriges läkarförbund. 2012. Medicin med detsamma? Förslag till en rättvisare vårdgaranti, s. 32–42; Winblad, U. och Andersson, C. 2010. Kåren och köerna – en ESO-rapport om den medicinska professionens roll i styrningen av svensk hälso- och sjukvård, rapport 2010:9, s. 86; Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2015. Varierande väntan på vård – Analys och uppföljning av den nationella vårdgarantin, rapport 2015:5, s. 98–99, 108–112 och 139–140.

120

SOU 2022:22

En utökad vårdgaranti

till olika professioner inom utredningsteam samt intervjuer med per- soner på olika verksamhets- och beslutsnivåer. De huvudskäl till att undanträngning kan uppstå när det gäller vårdförloppen handlar i huvudsak om de trånga sektorer som finns inom utredning och diag- nostik, risken för att onödiga undersökningar genomförs samt att tider planerade för patienter som följer vårdförlopp ibland står tomma.38

I Socialstyrelsens uppföljning framkommer det att det har funnits en medvetenhet om riskerna för undanträngning till följd av vårdför- loppen och att dessa risker har funnits högt på agendan hela tiden vid implementeringen av vårdförloppen. Alla inblandade har uppmanats att arbeta förebyggande för att förhindra att undanträngning upp- kommer. Sammantaget menade Socialstyrelsen 2019 att det inte var mycket som talade för att den faktiska undanträngningen är av stor omfattning, utan de flesta förändringar kan ses som förbättringar eller korrekta prioriteringar.39

Tidsgränserna utgår inte från medicinska behov

Vårdgarantins tidsgränser är samma för alla, oavsett sjukdom eller allvarlighetsgrad, och inte kopplade till det medicinska vårdbehovet. En följd av det är, enligt Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, att dagens 90 dagars maximala väntan inom den specialiserade vården är en alldeles för lång väntan för vissa patienter, men en rimlig väntan ur ett medicinskt perspektiv i andra fall. På så vis kan vårdgarantin främst sägas vara relevant för patienter med relativt sett mindre medi- cinska behov – patienter med stora medicinska behov behöver vård långt tidigare och för dessa patienter är vårdgarantins tidsgränser inte ett meningsfullt riktmärke.40

I stället för samma tidsgränser för alla utan koppling till medicinska vårdbehov har Socialstyrelsen föreslagit målrelaterade tider mellan remiss och behandlingsstart som anpassas efter specifika sjukdomar.41 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har uttryckt att en mer differentierad vårdgaranti kan separera mer och mindre brådskande

38Socialstyrelsen. 2019. Om lärande, prioriteringar och ekonomiska aspekter – Effekter av sats- ningen på standardiserade vårdförlopp i cancervården – Slutrapport del 2, 2019, s. 42–43 och 53.

39Socialstyrelsen. 2019. Om lärande, prioriteringar och ekonomiska aspekter – Effekter av sats- ningen på standardiserade vårdförlopp i cancervården – Slutrapport del 2, 2019, s. 42, 45 och 52.

40Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2015. Varierande väntan på vård – Analys och uppföljning av den nationella vårdgarantin, rapport 2015:5, s. 13 och 141.

41Socialstyrelsen. 2014. Vårdgaranti och kömiljard – Uppföljning 2013, s. 7 och 37.

121

En utökad vårdgaranti

SOU 2022:22

behov. I mer brådskande fall kan väntetiden ha stor medicinsk be- tydelse, medan patienter med mindre brådskande diagnoser ibland kan vänta längre utan att utfallet påverkas.42 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har också lyft att det eventuellt skulle kunna vara bra med en viss differentiering av vårdgarantin utifrån diagnos, på lik- nande sätt som i Norge och Danmark.43

Även Missbruksutredningen (S 2008:04) lämnade förslag på en typ av differentierad vårdgaranti i form av en förstärkt vårdgaranti för de som behöver vård för sitt missbruk eller beroende.44

Under arbetets gång har utredningen i dialoger med olika aktörer, inte minst med läkarprofessionen, även träffat på uppfattningen att vårdgarantins tidsgränser är politiskt satta och inte medicinskt rele- vanta. I linje med denna uppfattning uttrycks det bland remissvaren till den förstärkta vårdgarantin att det är ett problem att vårdgarantin inte rimmar med den etiska plattformen.45

Bara en del av tillgängligheten

Både Socialstyrelsen och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har betonat att tillgänglighet till vård är ett brett begrepp som om- fattar många aspekter utöver väntetider, bland annat fysisk tillgäng- lighet, öppettider, bemötande, kontinuitet och samordning, delgiv- ning av information och kompetens.46 Därför, menar Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, skulle inte vården nödvändigtvis vara tillgänglig sett ur patientens perspektiv även om vårdgarantin upp- fylldes, eftersom vårdgarantin inte ställer krav på vårdens kvalitet, hur vårdprocessen ska fungera för patienten eller hur kontakten ska se ut (till exempel hur tidsbokningar ska göras).47 Dessa aspekter är

42Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2014. Låt den rätte komma in – Hur har tillgäng- ligheten påverkats av apoteksomregleringen, vårdvalet samt vårdgarantin och Kömiljarden? Rapport 2014:3, s. 230.

43Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2014. Låt den rätte komma in – Hur har tillgäng- ligheten påverkats av apoteksomregleringen, vårdvalet samt vårdgarantin och Kömiljarden? Rapport 2014:3, s. 218.

44SOU 2011:35. Bättre insatser vid missbruk och beroende, s. 43–44.

45Svenska Läkaresällskapet. 2017. Remissvar God och nära vård SOU 2017:53, s. 2.

46Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2015. Varierande väntan på vård – Analys och uppföljning av den nationella vårdgarantin, rapport 2015:5, s. 21–22 och Socialstyrelsen. 2016. Uppföljning av hälso- och sjukvårdens tillgänglighet – Slutrapport mars 2016, s. 43–44.

47Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2017. Löftesfri garanti? En uppföljning av den nationella vårdgarantin, rapport 2017:6, s. 8–9 och 33.

122

SOU 2022:22

En utökad vårdgaranti

naturligtvis också väsentliga för patienten, och de påverkar den totala väntetiden och vårdens sammantagna tillgänglighet.48

4.2.3Högre ambitioner vad gäller yttersta tidsgränser i vissa regioner

Utöver de lagstadgade krav om maximala väntetider som vårdgaran- tin ställer på regionerna, har några regioner själva valt att anta interna krav och mål om kortare yttersta tidsgränser.

Region Halland

Utöver den lagstadgade vårdgarantin gäller följande i Region Halland:

Patienten ska få tid för besök hos den specialiserade vården inom 60 dagar.

Vid beslut om operation ska patienten erbjudas tid för operation inom 60 dagar.

Även utredningar såsom röntgen, tester och prover omfattas. Det innebär att undersökningar, till exempel röntgen och provtag- ning, ska ske inom 60 dagar.

Patienten ska få besked om tidpunkt för besök inom den specia- liserade vården inom 14 dagar efter att remissen togs emot. Det gäller även om patienten sökt vård utan remiss.

Patienten ska samtidigt med beslut om behandling få besked om tidpunkt för behandling.49

Regionens målsättning är att 80 procent av patienterna ska få sin vård inom 60 dagar.50

48Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2015. Varierande väntan på vård – Analys och uppföljning av den nationella vårdgarantin, rapport 2015:5, s. 12 och 137–138.

491177 Vårdguiden. Vårdgaranti, www.1177.se/Halland/sa-fungerar-varden/lagar-och- bestammelser/vardgaranti/, uttag 2022-02-08.

50Det framgår av regionens handlingsplan och nulägesrapporter som utredningen har tagit del av. Det framgår även av regionens årsredovisning för till exempel 2020, s. 31. https://politik.regionhalland.se/welcome-sv/namnder-styrelser/regionfullmaktige/mote- 2021-04-28/agenda/arsredovisning-region-halland-2020pdf?downloadMode=open, uttag 2022-02-08.

123

En utökad vårdgarantiSOU 2022:22

Region Stockholm

Utöver den lagstadgade vårdgarantin gäller följande i Region Stockholm:

Det finns en målsättning om att det får ta högst 90 minuter att få kontakt med en vårdcentral (husläkarmottagning) per telefon.

Det får ta högst 30 dagar att få besöka en specialist från beslut om remiss. Denna del av garantin har gällt sedan 2008 men frångåtts tillfälligt under pandemin. Återgång till 30 dagar planeras under 2022.

Minnesutredningar och dyslexiutredningar ingår i garantin (90 dagar). Denna del av vårdgarantin har gällt sedan 2006. Neuro- psykiatriska utredningar ingick till och med 2020, men har sedan pausats och är under utredning.51

Region Jönköpings län

Enligt utredningens kontakter med Region Jönköpings län har regio- nen sedan omkring 2010 en intern målsättning som säger att 80 pro- cent av patienterna ska få sitt besök inom den specialiserade vården respektive påbörja behandling inom 60 dagar. Det är inte en vård- garanti eller en ambition som kommuniceras till befolkningen, utan snarare ett mål som sätts i regionens budgetarbete som instruktion till verksamheterna. Ett syfte med målet är att förbättra förutsätt- ningarna att klara de 90 dagar som den lagstadgade vårdgarantin kräver.

Målet har funnits i många år och framgår i regionens budget med verksamhetsplan för 2014 såväl som 2021.52

511177 Vårdguiden. Vårdgarantin i Stockholms län. www.1177.se/Stockholm/sa-fungerar- varden/lagar-och-bestammelser/vardgarantin-i-stockholms-lan/, uttag 2022-02-08; Komplet- terande information från kontakter med Region Stockholm; Stockholms läns landsting. 2016. Tjänsteutlåtande daterat 2006-01-26, LS 0509–1588; Stockholms läns landsting. 2006. Lands- tingsstyrelsen, hälso- och sjukvårdsutskottet, protokoll sammanträdesdag 2006-02-16.

52Region Jönköpings län. 2020. Budget med verksamhetsplan 2021. Flerårsplan 2022–2023, s. 82 och Landstinget i Jönköpings län. 2013. Budget med verksamhetsplan 2014. Flerårsplan 2015–2016, s. 26–27.

124

SOU 2022:22

En utökad vårdgaranti

4.2.4Vårdgarantier i andra skandinaviska länder

I uttalanden om vårdgarantin i Sverige jämförs den ofta med vård- garantier i andra länder. Utredningen har därför gått igenom författ- ningar gällande tidsgränser för vård i Danmark, Finland och Norge. Nedan beskrivs ländernas reglering översiktligt.

Danmark

I Danmark författningsregleras inom vilken tid patienten ska få in- formation om tid och plats för undersökning, genomgå utredning och erbjudas behandling.

Den allmänna vårdgarantin

Patienten ska få information om tid och plats för undersökning och behandling senast åtta dagar efter remiss anlänt till ett av regionens sjukhus.53

En patient som remitterats till undersökning på sjukhus ska genomgå utredning inom en månad om det är medicinskt möjligt54. Om det inte är möjligt ska en plan för vidare utredningsförlopp tas fram.55 Om regionen inte kan erbjuda utredning inom en månad kan patienten välja annan offentlig eller privat vårdgivare som har avtal med regionen.56

En patient som remitterats till sjukhusbehandling ska erbjudas be- handling inom en månad. Om regionen inte kan erbjuda behandling inom en månad kan patienten välja annan offentlig eller privat vård- givare som har avtal med regionen.57

53Kap. 23 § 90 sundhedsloven (LBK nr 210 af 27/01/2022). Patienten ska även få information om flera andra saker inom denna tid, bland annat rätten att välja sjukhus enligt vissa regler och väntetiderna på aktuella sjukhus, se kap. 23 § 90 sundhedsloven.

54Utredningens översättning av den danska termen fagligt muligt.

55Kap. 17 a § 82 a och § 82 b sundhedsloven.

56Kap. 19 § 87 första stycket sundhedsloven.

57Kap. 19 § 87 andra stycket sundhedsloven.

125

En utökad vårdgaranti

SOU 2022:22

Vårdgaranti för livshotande sjukdomar

När det gäller behandling av misstänkt livshotande sjukdomar ska regionen inom åtta dagar från mottagen remiss informera om den kan erbjuda behandling vid regionens sjukvårdssystem inom den maxi- mala väntetiden och i aktuella fall meddela patienten ett datum för bedömning. Om regionen inte kan erbjuda behandling inom de fast- ställda maximala väntetiderna ska patienten, om möjligt, erbjudas behandling hos annan vårdgivare.58

Vid misstanke om cancer är den maximala väntetiden 14 dagar till utredning, därefter 14 dagar till operation samt 14 dagar till initial medicinsk behandling och initial strålbehandling.59

Även för ischemisk hjärtsjukdom regleras maximala väntetider mellan 10 och 21 dagar till behandling beroende på tillstånd.60

Finland

I Finland lagregleras inom vilken tid patienten ska få kontakt med primärvården, bedömning av vårdbehovet, undersökningar och be- handling.

Vårdgarantin inom primärvården

En patient ska vardagar omedelbart kunna få kontakt med primär- vården och en bedömning av vårdbehovet ska göras av yrkesutbildad person senast den tredje vardagen från det att patienten tog kontakt med hälsovårdscentralen, om inte bedömningen har kunnat göras första gången patienten tog kontakt.61

58Kap. 21 § 88 sundhedsloven.

59§ 2 bekendtgørelse om maksimale ventetider ved behandling af kræft og visse tilstande ved iskæmiske hjertesygdomme (BEK nr 584 af 28/04/2015).

60§ 3 bekendtgørelse om maksimale ventetider ved behandling af kræft og visse tilstande ved iskæmiske hjertesygdomme (BEK nr 584 af 28/04/2015).

616 kap. 51 § första stycket finska hälso- och sjukvårdslagen (1326/2010).

126

SOU 2022:22

En utökad vårdgaranti

Vid specialiserad sjukvård som ges i samband med primärvård62 ska bedömningen av vårdbehovet inledas inom tre veckor från det att en remiss har kommit in till verksamhetsenheten.63

Vård som i samband med bedömningen av vårdbehovet har kon- staterats vara medicinskt eller odontologiskt nödvändig ska med beak- tande av patientens hälsotillstånd och sjukdomens sannolika förlopp ordnas inom skälig tid, dock inom tre månader från det att vård- behovet bedömdes. Denna längsta väntetid på tre månader får över- skridas med högst tre månader inom mun- och tandvård och i specia- liserad sjukvård som ges i samband med primärvård, om vården av medicinska, terapeutiska eller andra motsvarande motiverade skäl kan skjutas upp utan att patientens hälsotillstånd äventyras.64

Vårdgarantin inom den specialiserade vården

Bedömning och beslut om vård ska ges i specialiserad vård inom tre veckor från remiss. Om bedömningen av vårdbehovet förutsätter en bedömning av en specialist, särskild bilddiagnostik eller särskilda labo- ratorieundersökningar, ska bedömningen och de behövliga undersök- ningarna göras inom tre månader.65

Vård, behandling och rådgivning som utifrån bedömningen av vård- behovet konstaterats vara medicinskt, odontologiskt eller hälso- vetenskapligt nödvändiga ska, med beaktande av hur brådskande den är, ordnas och inledas inom skälig tid, dock inom sex månader från det att vårdbehovet slogs fast.66

Vårdgarantin inom mentalvårdstjänsterna för barn och unga

Inom mentalvårdstjänsterna för barn och unga ska bedömningen av vårdbehovet göras inom tre veckor från det att remissen anlände till sjukhus eller någon annan verksamhetsenhet för specialiserad sjuk-

62Av propositionen till tidigare reglering framgår att med specialiserad sjukvård i samband med primärvården avses bland annat kretssjukhusens specialiserade sjukvård, som har sammanförts med primärvården till en operativ helhet, samt den av specialister ledda sjukhus- och politik- verksamheten i en del städer (RP 77/2004. Regeringens proposition till Riksdagen med förslag till lagar om ändring av folkhälsolagen, lagen om specialiserad sjukvård samt vissa andra lagar, s. 41).

636 kap. 51 § första stycket finska hälso- och sjukvårdslagen.

646 kap. 51 § andra stycket finska hälso- och sjukvårdslagen.

656 kap. 52 § andra stycket finska hälso- och sjukvårdslagen.

666 kap. 52 § tredje stycket finska hälso- och sjukvårdslagen.

127

En utökad vårdgaranti

SOU 2022:22

vård som samkommunen för ett sjukvårdsdistrikt ansvarar för eller till en verksamhetsenhet för specialiserad sjukvård i samband med primärvården. Om bedömningen av vårdbehovet kräver en bedöm- ning av en specialist, särskild bilddiagnostik eller särskilda labora- torieundersökningar, ska bedömningen och de behövliga undersök- ningarna göras inom sex veckor från det att remissen anlände till ett sjukhus eller någon annan verksamhetsenhet för specialiserad sjuk- vård i sjukvårdsdistriktet.67

Vård eller behandling som utifrån en bedömning av vårdbehovet konstaterats vara nödvändig ska i fråga om personer under 23 år, med beaktande av hur brådskande vården är, ordnas inom tre måna- der från det att vårdbehovet konstaterades, om inte medicinska, tera- peutiska eller andra motsvarande omständigheter kräver något annat.68

Om vårdgarantin inte uppfylls

Kommunen eller sjukvårdsdistriktet har en skyldighet att köpa vård hos annan vårdgivare om de inte klarar vårdgarantin.69

Norge

I Norge lagregleras inom vilken tid patienten ska få besked om rätten till vård och inom vilken tid den specialiserade vården ska fastställa en individuell tidsfrist för vården.

Information om rätten till vård

Den specialiserade vården bedömer utifrån remissen patientens behov av nödvändig sjukvård och kan avslå remissen eller kalla patienten till utredning eller behandling. Patienten har rätt till skriftligt besked om avslag eller när en utredning eller behandling ska inledas, inom

676 kap. 53 § första stycket finska hälso- och sjukvårdslagen.

686 kap. 53 § andra stycket finska hälso- och sjukvårdslagen.

696 kap. 54 § finska hälso- och sjukvårdslagen.

128

SOU 2022:22

En utökad vårdgaranti

tio arbetsdagar efter remiss. Vid misstanke om allvarlig eller livs- hotande sjukdom har patienten rätt till snabbare hantering.70

Individuell tidsfrist

Den specialiserade vården ska inom tio arbetsdagar från mottagen remiss fastställa en tidsfrist för när patienten senast ska få nödvändig sjukvård.71 Om patienten inte får nödvändig sjukvård inom tidsfristen har patienten rätt att utan dröjsmål få vård, som bekostas av patien- tens bostadsregion, från annan tjänsteleverantör.72

Den individuellt fastställda tidsfristen för barn och unga under

23 år med psykisk ohälsa eller missbruk får inte överstiga 65 dagar.73

4.3Utredningens utgångspunkter

4.3.1Det ska fortsatt finnas en vårdgaranti

Utredningen bedömer att den inte har uppdraget att ta ställning till om det ska finnas en vårdgaranti eller inte. Utgångspunkten är där- med att den lagstadgade vårdgarantin ska vara kvar.

Det är svårt att uttala sig om ifall dagens vårdgaranti har haft eller kommer ha någon effekt på väntetiderna i vården. Av det underlag utredningen har tagit del av, se kapitel 3, framgår det tydligt att vård- garantin inte efterlevs. Det framgår även att väntetiderna har försäm- rats trots att vårdgarantin har varit lagstadgad i över tio år. Vissa menar därför att vårdgarantin inte gör någon nytta alls. Av den anledningen vill utredningen ändå kommentera sin syn på vårdgarantin i stort.

Att vårdgarantin inte efterlevs och att det är svårt att säga vilken effekt som vårdgarantin har haft på väntetiderna är ett problem, men utredningen ser trots detta att det finns fördelar med att ha en lag- reglerad vårdgaranti. Tidsgränserna i vårdgarantin utgör konkreta grän- ser som tydliggör för patienten när hen senast ska få vård. Det främ-

70§ 2–2 första stycket pasient- og brukerrettighetsloven (LOV-1999-07-02-63). Av Helse- direktoratets kommentar till § 2–2 framgår att en individuell bedömning av hur brådskande det är görs i det enskilda fallet (Helsedirektoratet. Pasient- og brukerrettighetsloven med kom- mentarer, www.helsedirektoratet.no/rundskriv/pasient-og-brukerrettighetsloven-med- kommentarer, uttag 2022-04-01).

71§ 2–1 b andra stycket och § 2–2 första stycket pasient- og brukerrettighetsloven.

72§ 2–1 b fjärde stycket pasient- og brukerrettighetsloven och § 5–2 tredje stycket spesialist- helsetjenesteloven (LOV-1999-07-02-61).

73§ 4 a prioriteringsforskriften (FOR-2000-12-01-1208).

129

En utökad vårdgaranti

SOU 2022:22

jar patientens rättsliga ställning. Vårdgarantin ger även regionerna ramar för hur hälso- och sjukvården behöver dimensioneras och resurs- sättas. Dessutom ökar förutsättningarna för regional likvärdighet med en tydlig tidsgräns för när vård senast ska ges.

Utredningen kan därutöver konstatera att vårdgarantin har ett signalvärde för hälso- och sjukvården och patienterna. Under utred- ningens arbete har det framkommit att detta signalvärde uppfattas som viktigt av många av dem som utredningen talat med. Vårdgaran- tin efterlevs inte fullt ut i någon region, men det finns betydande regionala skillnader i efterlevnaden. Utredningen har uppfattat att vårdgarantin har haft stor betydelse i vissa regioner genom att regio- nen har utgått från den när regionala eller egna interna högre mål- sättningar har formulerats.

Mot bakgrund av ovanstående bedömer utredningen att en lag- stadgad vårdgaranti är ett relevant styrmedel för att sätta ramen för vad hälso- och sjukvården ska förhålla sig till och vad patienten kan förvänta sig.

4.3.2Vårdgarantins ändamål ska inte ändras

I avsnitt 4.2.1 beskrivs vad vårdgarantin syftar till att reglera. Som framgår där reglerar vårdgarantin inom vilka yttersta tidsgränser den enskilde ska erbjudas kontakt, medicinsk bedömning, besök och pla- nerad vård. Vårdgarantin reglerar inte om vård alls ska ges, vilken vård som ska ges eller kvaliteten på vården som ska ges.

Det är även viktigt att komma ihåg att principen om att den som har störst behov av vård ska ges företräde till vården gäller samtidigt som vårdgarantin. Vårdgarantin är alltså inte överordnad den etiska plattformens principer.74 Alla prioriteringar i hälso- och sjukvården ska göras utifrån de etiska principer som riksdagen beslutat om. Den slutsats som bör kunna dras är, enligt utredningens bedömning, att vårdgarantin är den yttersta gräns inom vilken den enskilde ska ges vård, och inom ramen för dessa tidsgränser ska den som har störst behov av vård ges företräde till vården i enlighet med den etiska platt- formens principer.

74Se prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning, s. 40–41 och prop. 2017/18:83. Styrande principer inom hälso- och sjuk- vården och en förstärkt vårdgaranti, s. 32.

130

SOU 2022:22

En utökad vårdgaranti

När det gäller kvaliteten på vården vill utredningen understryka att det finns flera andra bestämmelser som handlar om det. Enligt kraven på god vård ska vården bland annat vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet (5 kap. 1 § HSL). Vårdgivaren ska planera, leda och kontrollera verk- samheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård upprätthålls (3 kap. 1 § PSL). Vårdgivaren ska också vidta de åtgärder som behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskador (3 kap. 2 § PSL). Långa väntetider ger upphov till patientsäkerhetsrisker och kan leda till undvikbara vårdskador.75 Vårdskador till följd av för lång väntan kan uppkomma både inom och utom vårdgarantins tidsgränser, eftersom risken för vårdskador beror på patientens individuella till- stånd. Vårdgivare behöver alltså ta hänsyn till patientsäkerhetsrisker i sin planering och prioritering. De behöver bland annat förebygga att patienter drabbas av vårdskador till följd av långa väntetider. Detta gäller samtidigt som vården alltid ska ges senast inom vårdgarantins tidsgränser.

I arbetet med en utökad vårdgaranti är dessa förutsättningar väg- ledande. Utredningen har alltså inte avsikten att förändra vårdgaran- tins ändamål. Ändamålet har stor betydelse för vilka typer av utök- ningar som utredningen föreslår. Det kan också innebära att vissa synpunkter som framkommit på utformningen av nuvarande vård- garanti, se avsnitt 4.2.2, inte nödvändigtvis bäst hanteras genom en utökad eller förändrad vårdgaranti.

4.3.3Adekvat tillsyn och ändamålsenlig uppföljning behövs

För att väntetiderna ska kortas och ligga inom den författnings- reglerade vårdgarantins tidsgränser bedömer utredningen att fler åt- gärder än en utvidgning av vårdgarantin behövs. Det är bland annat viktigt med en förstärkt tillsyn och god uppföljning av vårdgarantin.

Utredningen gör bedömningen att det är avgörande att IVO för- stärker den statliga tillsynen för att värna trovärdigheten för lag- stiftningen och för att stärka patienternas rättsliga ställning. IVO är den myndighet som kan och ska agera i frågan när lagstiftningen inte efterlevs. IVO har genom sitt uppdrag en skyldighet att påpeka fel och brister i verksamheten samt fatta adekvata tillsynsbeslut som ger

75Inspektionen för vård och omsorg. 2021. Tillsyn av tillgänglighet i hälso- och sjukvård, s. 28.

131

En utökad vårdgaranti

SOU 2022:22

effekt så att problem åtgärdas i vårdverksamheterna. Det är därmed angeläget att IVO inom ramen för gällande regelverk genomför ade- kvata tillsynsåtgärder för att kontrollera efterlevnaden av vårdgaran- tin. För att tillsynen av vårdgarantin ska bli så effektiv som möjligt är det viktigt att IVO nyttjar samtliga åtgärder som är möjliga att använda.

Det ingår inte i utredningens uppdrag att utreda eller lämna för- slag kring tillsynens utveckling. Frågan om hur den framtida tillsy- nen av vårdgarantin bör utvecklas bedömer utredningen dessutom vara så nära kopplad till frågor om tillsyn av hälso- och sjukvårdens huvudmän i övrigt att den heller inte skulle vara betjänt av att han- teras separat inom ramen för denna utredning.

När det gäller uppföljning kan utredningen konstatera att det på- går visst arbete. Sedan utredningens delbetänkande lämnades har Socialstyrelsen fått i uppdrag att utveckla förutsättningar för insam- ling av väntetidsdata och att strategiskt, långsiktigt och kontinuerligt följa upp och föra dialog om hälso- och sjukvårdens tillgänglighet.76 Det är två uppdrag som utredningen ser som centrala för den fort- satta utvecklingen. När det gäller insamling av väntetidsdata föreslog utredningen i delbetänkandet en utvidgad och fördjupad granskning av väntetidsdatabasen i syfte att få en sammanställning av vilka bris- ter som finns och beskriva möjligheter att komma till rätta med dem.77 Utöver detta förslag har utredningen dock inte utrett frågan om hur insamling och rapportering av väntetider bör se ut framöver; om den gällande ordningen där regionerna är ålagda att rapportera uppgifter till en databas som förs av SKR bör bestå eller vilka alternativ det finns. I arbetet med en utökad vårdgaranti har utredningen utgått från dagens reglering av inrapportering av väntetidsdata men förhåller sig också till det pågående arbetet på Socialstyrelsen.

76Regeringsbeslut S2021/06332. Uppdrag att utveckla förutsättningar för insamling av vänte- tidsdata och Regeringsbeslut S2022/01664. Uppdrag att strategiskt, långsiktigt och kontinuerligt följa upp och föra dialog om hälso- och sjukvårdens tillgänglighet.

77SOU 2021:59. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan, s. 374–379.

132

SOU 2022:22

En utökad vårdgaranti

4.4Utredningens förslag och bedömningar

4.4.1Vårdgarantin ska utökas

Utredningens förslag i korthet

Med utgångspunkt i att det ska finnas en vårdgaranti menar utred- ningen att den bör vara så ändamålsenligt utformad som möjligt. Ut- gångspunkten för utredningens arbete avseende för- och nackdelar med, och förslag om, en utökad vårdgaranti i detta kapitel är därför att försöka förstärka fördelarna med dagens vårdgaranti samt adres- sera flera av de nackdelar och risker som lyfts av olika aktörer och som utredningen har identifierat under sitt arbete.

Sammanfattningsvis föreslår utredningen att vårdgarantin, när det gäller primärvården, förändras på så sätt att den omfattar

1.kontakt med en vårdgivare samma dag,

2.en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom sju dagar,

3.en undersökning inom 60 dagar, och

4.en behandling inom 90 dagar.

När det gäller den specialiserade vården föreslår utredningen att vård- garantin förändras på så sätt att den omfattar

1.en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom 60 dagar,

2.en undersökning inom 60 dagar, och

3.en behandling inom 90 dagar.

Även om bestämmelsen om vårdgarantin föreslås utformas som num- rerade listor ska den inte tolkas som att alla delar behöver gås igenom. En patient kan mycket väl först göra en medicinsk bedömning och sedan påbörja behandling direkt, utan att först göra ytterligare under- sökningar. Det är patientens behov som avgör vilken vård som ska erbjudas. Vårdgarantin anger den maximala väntan på den vård som det har beslutats att den enskilde ska få.

133

En utökad vårdgaranti

SOU 2022:22

Utredningen föreslår också att vårdgarantin ska omfatta informa- tion inom 14 dagar om tidpunkten för viss vård. Därutöver lämnar utredningen vissa andra förslag och bedömningar.

Förslagen syftar till att stärka patientens rättsliga ställning genom att skapa en vårdgaranti som täcker fler delar av vårdkedjan och som är mer relevant för fler patientgrupper, exempelvis för patienter med kroniska sjukdomar.

Förslagen syftar också till att säkerställa att regionen ser till att patienten faktiskt får sin vård inom vårdgarantins yttersta tidsgrän- ser. Utredningen föreslår bland annat ett tydliggörande av den befint- liga bestämmelsen om att regionen ska se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare inom vårdgarantins tidsgränser. Det är alltså upp till regionen att planera och organisera vården så att garantin alltid uppfylls, oavsett om vården ges i egen regi eller av vårdgivare som har avtal med en region. Utredningen beskriver också att det följer av gällande rätt att hänsyn ska tas till patientens önskemål om vårdgivare samt att patienten har möjlighet att välja utförare inom den offentligt finansierade öppna vården.

Utredningens förslag om att vårdgarantin ska omfatta informa- tion inom 14 dagar om tidpunkten för viss vård innebär en förbättring för patienten, men syftar också till att stimulera en längre framför- hållning i vårdens planering och schemaläggning. Det är ytterligare något som bör bidra till att patienten får sin vård inom tidsgränserna.

De föreslagna förändringarna stöder omställningen till en god och nära vård genom att utöka garantin med flera delar i primärvården, göra den mer relevant för fler patientgrupper, såsom för patienter med kroniska sjukdomar och återkommande kontakter med hälso- och sjukvården, och göra vårdgarantin mer likartad för primärvården och den specialiserade vården.

För att säkerställa ett bättre praktiskt genomslag för vårdgarantin är det dock centralt att tillsynen och uppföljningen av vårdgarantin fungerar på ett ändamålsenligt sätt, vilket utredningen beskriver i av- snitt 4.3.3.

134

SOU 2022:22

En utökad vårdgaranti

Förslag om vårdgarantins innehåll och tidsgränser presenteras separat

Utredningen lämnar inledningsvis förslagen som rör vårdgarantins innehåll, se avsnitt 4.4.2–4.4.8, det vill säga vilka delar som bör ingå i vårdgarantin och hur de bör utformas. Förslagen om vårdgarantins tidsgränser lämnas därefter i avsnitt 4.4.15. Förslagen som rör vård- garantins innehåll respektive tidsgränser beskrivs alltså i olika avsnitt. Detta främst eftersom bakgrunden och skälen till förslagen om tids- gränserna är gemensamma för ett flertal olika delar av vårdgarantin.

4.4.2Garantin om en medicinsk bedömning inom primärvården ska breddas

Bakgrund

Enligt dagens vårdgaranti ska en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom primär- vården vid behov ges inom tre dagar. Utredningen har under arbetet sett ett behov av att se över vilka situationer som omfattas av denna garanti eftersom garantin i dag endast omfattar nya hälsoproblem eller oväntade eller kraftiga förändringar av tidigare kända hälso- problem.

Vad som avses med en medicinsk bedömning enligt vårdgarantin

En medicinsk bedömning, enligt 9 kap. 1 § 2 hälso- och sjukvårds- lagen, ska göras av läkare eller annan hälso- och sjukvårdspersonal med legitimation. Det är patientens behov som i första hand ska avgöra vilken typ av yrkeskategori som bör komma i fråga för den medi- cinska bedömningen. Det innebär att den ska göras av någon med tillräcklig kompetens för att bedöma patientens tillstånd och behov av hälso- och sjukvård. Det är också patientens behov som ska styra om bedömningen bör göras vid ett fysiskt besök eller kan göras på distans. Oftast görs en medicinsk bedömning vid ett fysiskt möte, men bedömningen kan även göras med hjälp av olika digitala och virtuella lösningar.78

78Prop. 2017/18:83. Styrande principer inom hälso- och sjukvården och en förstärkt vårdgaranti, s. 32 och 47.

135

En utökad vårdgaranti

SOU 2022:22

En medicinsk bedömning enligt vårdgarantin har en vidare inne- börd än en ren bedömning av patientens hälsotillstånd och vård- behov. Vilka åtgärder som kan vidtas i samband med den medicinska bedömningen beror bland annat på vilken profession som den hälso- och sjukvårdspersonal som gör bedömningen tillhör. Det får anses ingå i hälso- och sjukvårdspersonalens yrkesansvar att i samband med den medicinska bedömningen även vidta de adekvata åtgärder som är lämpliga och möjliga, till exempel i form av rådgivning för egen- vård, förskrivning av läkemedel eller remittering till specialistläkare.79

Garantin omfattar nya hälsoproblem samt i vissa fall tidigare kända hälsoproblem

Av förarbetena utläser utredningen att avsikten var att endast nya hälsoproblem eller oväntade eller kraftiga förändringar av tidigare kända hälsoproblem skulle omfattas av dagens bedömningsgaranti inom primärvården.80 Det är alltså inte alla kontakter som omfattas av bedömningsgarantin inom primärvården. Kontakter som rör vård för mindre förändringar i hälsan som bedöms vara relaterade till ett tidigare känt hälsoproblem omfattas inte. I förarbetena utvecklas inte vad som avses med ett nytt hälsoproblem respektive en kraftig eller oväntad förändring. Utredningen har inte heller påträffat några anvis- ningar, riktlinjer eller liknande som beskriver vad som avses med det. Det finns således ingen vägledning om i vilka situationer som avgräns- ningen till nya hälsoproblem eller kraftiga eller oväntade förändringar av tidigare kända problem får praktiska konsekvenser för patienten.

Det saknas uppgifter om hur mycket av vården som inte omfattas av vårdgarantin

Utredningen har sökt efter uppgifter om hur stor andel av den vård som ges inom primärvården som är av sådan karaktär att den inte ingår i vårdgarantin för att den bedöms vara relaterad till ett tidigare känt hälsoproblem men av karaktären mindre förändringar i hälsan. Sådan information saknas. Det som kan konstateras är att en stor del

79Prop. 2017/18:83. Styrande principer inom hälso- och sjukvården och en förstärkt vårdgaranti, s. 32 och 47.

80Prop. 2017/18:83. Styrande principer inom hälso- och sjukvården och en förstärkt vårdgaranti, s. 44. Se även s. 26 samma proposition där det anges att återbesök inte ingår i vårdgarantin.

136

SOU 2022:22

En utökad vårdgaranti

av den vård som ges inom primärvården i dag inte omfattas av vård- garantin.

Från uppgifter som Socialstyrelsen och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har redovisat utifrån uppgifter från väntetidsdata- basen går det sammantaget att utläsa att omkring 28 procent var besök som ingår i vårdgarantin 2020.81 Bland läkarbesök har andelen vård- garantibesök uppskattats till omkring 40 procent, medan andelen så- ledes är lägre än 28 procent för andra yrkeskategorier totalt sett.82

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys menar dock att täck- ningsgraden är låg i väntetidsdatabasen, särskilt för andra yrkeskate- gorier än läkare. Antalet besök som rapporteras till väntetidsdatabasen är nämligen betydligt färre än antalet besök som framgår av SKR:s verksamhetsstatistik, särskilt när det gäller andra yrkeskategorier än läkare. Om antalet vårdgarantibesök ändå antas vara korrekt i vänte- tidsdatabasen innebär det sammantaget att 28 procent sannolikt är en överskattning av andelen vårdgarantibesök.83

I SKR:s uppföljningsmodell är definitionen av vårdgarantibesök att personen bedöms ha ett nytt hälsoproblem, en oväntad eller kraf- tig försämring/förändring av ett tidigare känt medicinskt problem eller en utebliven behandlingseffekt.84 De besök som inte är vård- garantibesök inkluderar sådana där patientens besvär har bedömts vara relaterade till ett tidigare känt hälsoproblem men av karaktären mindre förändringar i hälsan – det vill säga den typ av besök som detta avsnitt fokuserar på – men även många andra typer av besök, exem- pelvis sådana som handlar om fortsatta undersökningar, behandlings- tillfällen och planerad uppföljning. Det går inte särskilja olika typer av besök som inte är vårdgarantibesök.

81Socialstyrelsen. 2021. Analys av första och andra covid-19-vågen – produktion, köer och vänte- tider i vården, bilaga 4 (flik PV_K2) och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021. I skuggan av covid-19 – Förändringar i befolkningens vårdkonsumtion till följd av pandemin under 2020, rapport 2021:6, s. 90.

82Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021. I skuggan av covid-19 – Förändringar i befolkningens vårdkonsumtion till följd av pandemin under 2020, rapport 2021:6, s. 90 och SOU 2017:53. God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild, s. 91.

83Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021. I skuggan av covid-19 – Förändringar i befolkningens vårdkonsumtion till följd av pandemin under 2020, rapport 2021:6, s. 90–91.

84 SKR. 2019. Utvidgad modell för nationell uppföljning av tillgänglighet inom primärvården. Utgåva 3.4, daterad 2019-10-16, s. 21.

137

En utökad vårdgaranti

SOU 2022:22

Utredningens förslag

Förslag: En medicinsk bedömning inom primärvården ska om- fattas av vårdgarantin oavsett om besväret som den enskilde söker kontakt med primärvården för har samband med tidigare känt hälsoproblem eller inte.

Skäl

Särskilt personer med kroniska sjukdomar berörs av dagens avgränsning

Utredningen menar att avgränsningen, att medicinska bedömningar som har medicinskt samband med tidigare kända hälsoproblem endast omfattas av vårdgarantin när förändringen av hälsoproblemet är oväntad eller kraftig, är relevant särskilt för personer med kroniska sjukdomar och andra med återkommande kontakter med hälso- och sjukvården. Det saknas riktlinjer för vad som är en kraftig eller ovän- tad förändring, och det saknas uppgifter om hur vanligt det är att ett besvär bedöms vara en kraftig eller oväntad förändring. Sannolikheten att besväret som vården kontaktas för kan ha ett samband med tidi- gare kända problem är dock större om patienten har behov av åter- kommande kontakter av någon anledning. Därför berör avgränsningen, till enbart vissa förändringar av tidigare kända hälsoproblem, särskilt personer med kroniska sjukdomar och andra som av någon anled- ning har behov av återkommande kontakter med hälso- och sjuk- vården.

Genom att tydligt reglera att vårdgarantin för medicinska bedöm- ningar även omfattar situationer som har medicinskt samband med tidigare kända hälsoproblem, utan avgränsning till kraftiga eller ovän- tade förändringar av besvären, blir vårdgarantin mer relevant för personer som har behov av återkommande kontakter med hälso- och sjukvården, däribland personer med kroniska sjukdomar. Förslaget innebär samtidigt att fler delar av vårdkedjan som utförs inom pri- märvården ska ingå i vårdgarantin.

138

SOU 2022:22

En utökad vårdgaranti

Minskar otydlighet och gränsdragningsproblem

Genom att tydligt reglera att den enskilde ska få en medicinsk bedöm- ning inom primärvården enligt vårdgarantin, oavsett om besväret som den enskilde söker kontakt med primärvården för har samband med tidigare känt hälsoproblem eller inte, försvinner vissa otydlig- heter och gränsdragningsproblem som utredningen menar finns i dag. Vad är ett nytt hälsoproblem och vad är en kraftig eller oväntad för- ändring av ett tidigare känt hälsoproblem (såsom en kronisk sjuk- dom)? Utredningen menar att det är oklart, och att det finns stor risk att gränsen dras på olika sätt i olika verksamheter, bland annat till följd av olika rutiner. Det finns också en risk att gränsen i praktiken dras olika beroende på möjligheterna att erbjuda en medicinsk bedöm- ning inom tidsgränsen. För patienten kan det vara mycket svårt att avgöra om hens ärende omfattas av vårdgaranti eller inte. Exempelvis, en person som sedan tidigare har känd astma och efter en segdragen förkylning har fått hosta som gett ont i bröstet och sömnsvårigheter

omfattas en sådan kontakt av vårdgarantin i dag? Genom utred- ningens förslag uppstår inte den typen av gränsdragning, utan det är tydligt att det ingår.

Minskar risk för ojämlikhet

Utredningen menar att det finns en risk för ojämlikhet inbyggd i den avgränsning som gäller i dag. Exempelvis, en person som sedan tidi- gare har en depressionsdiagnos och efter en tid av stabilt läge söker vård på grund av försämring – en förändring som inte bedöms vara kraftig eller oväntad – omfattas inte av vårdgarantin. En person som har precis samma besvär, men som söker vård för första gången för depressionssymtom, omfattas däremot och ska få en medicinsk be- dömning inom tre dagar. Att regionen inte har samma skyldighet att erbjuda personen med en tidigare depressionsdiagnos motsvarande medicinska bedömning inom samma tidsgräns innebär en risk att hen får vänta längre trots att behovet är detsamma.

139

En utökad vårdgaranti

SOU 2022:22

Värdefull förändring trots osäkerhet om omfattningen av problemet

Vilken betydelse den föreslagna förändringen får i praktiken beror på hur primärvårdsverksamheter hanterar och kategoriserar patien- ter som hör av sig i dag med upplevda besvär som har ett samband med tidigare kända hälsoproblem. Data är osäkra, men av den infor- mation som finns framgår att en majoritet (drygt två tredjedelar) av besöken inom primärvården inte omfattas av vårdgarantin i dag. Även om det inte går att särskilja hur många av de besök som inte ingår som gäller situationer där patientens besvär har bedömts vara relaterade till ett tidigare känt hälsoproblem men av karaktären mindre förändringar i hälsan, menar utredningen att utredningsförslaget är en värdefull förändring som påverkar tillräckligt många personer för att motivera förslaget.

Risk för negativ konsekvens i stället för avsedd effekt?

Som framgår ovan är ett av skälen till den föreslagna förändringen att göra vårdgarantin mer relevant för personer med kroniska och långvariga sjukdomar och personer som har behov av återkommande kontakter med hälso- och sjukvården. Utredningen ser ingen bra anledning till att en person som tar kontakt med primärvården för ett nytt hälsoproblem som har medicinskt samband med tidigare känt hälsoproblem inte ska omfattas av vårdgarantin på samma sätt som personer utan tidigare kända medicinska besvär, även om för- ändringen av hälsotillståndet inte är oväntad eller kraftig.

Samtidigt ser utredningen att det kan finnas en risk att förslaget inte får den avsedda effekten, utan i stället gör det svårare för patien- ter med tidigare kända medicinska problem att få en tid för konsul- tation. Det kan exempelvis hända om primärvårdens svar på förslaget blir att en person med en kronisk sjukdom som tar kontakt med hälso- och sjukvården för ett besvär som kan relateras till den kroniska sjukdomen får ett kort besök för en snabb medicinsk bedömning av det nya besväret trots att det egentligen stod klart från början att per- sonen behövde ett längre besök för att hinna hantera de besvär som patienten har, och att patienten sen får vänta minst lika länge som i dag för fortsatt undersökning. Det kan också hända om vårdcen- tralen anser att den medicinska bedömningen är genomförd i enlig- het med garantin bara genom patientens första kontakt med primär-

140

SOU 2022:22

En utökad vårdgaranti

vården där bedömningen görs att besväret inte är så brådskande att det behöver hanteras inom tidsgränsen, och att patienten sen får vänta minst lika länge som i dag för fortsatt undersökning. Men då är det viktigt att påminna sig om att en medicinsk bedömning enligt vård- garantin har en vidare innebörd,85 såsom det beskrivs i början av av- snittet.

Sammantaget bedömer dock utredningen att risken för att väntan för den här typen av patienter blir längre än i dag är liten. Däremot är risken större att den positiva effekten inte blir så stor som den skulle kunna bli för personer med kroniska och långvariga sjukdo- mar och personer som har behov av återkommande kontakter med hälso- och sjukvården. Även om risken att de får vänta längre än i dag är liten ser utredningen en risk att vården kan försöka lösa utma- ningen att klara tidsgränsen, men ändå skjuta på den mer omfattande genomgången till ett senare skede. Det skulle innebära att bestäm- melsen inte tillämpas på det sätt som är avsett. Uppföljning och ana- lys av hur verksamheter hanterar och registrerar den här typen av medicinska bedömningar kan därför behövas som ett viktigt kom- plement för att säkerställa att vårdgarantin tillämpas på det sätt som den är avsedd. I avsnitt 4.4.15 om förslag om tidsgränser återkom- mer utredningen till frågan, och resonerar där om att även tidsgrän- sens längd, det vill säga antalet dagar, kan spela en roll för hur väl förslaget som det här avsnittet handlar om faller ut.

I konflikt med kontinuitet, fast vårdkontakt och fast läkarkontakt?

Utredningen ser också en viss risk för att förslaget motverkar möj- ligheterna till kontinuitet – trots att förslaget syftar till att göra vård- garantin mer relevant för personer med kroniska eller långvariga sjukdomar, som är i behov av fler kontakter med primärvården än befolkningen generellt. När en person som har en fast läkarkontakt eller fast vårdkontakt, och har stor nytta av kontinuitet, kontaktar sin vårdcentral eller motsvarande för ett upplevt besvär finns det en risk att personen blir erbjuden en tid hos annan vårdpersonal än sin fasta kontakt, för att tidsgränsen ska kunna hållas. I en sådan situa-

85Prop. 2017/18:83. Styrande principer inom hälso- och sjukvården och en förstärkt vårdgaranti, s. 32 och 47.

141

En utökad vårdgaranti

SOU 2022:22

tion kan det vara tveksamt om patienten gynnas av utredningsför- slaget.

För att möta det tänkbara problemet finns möjligheten till patient- vald väntan, det vill säga att patienten blir erbjuden en tid inom vård- garantin men själv väljer att vänta för att få tid hos sin fasta kontakt. I avsnitt 4.4.16 lämnar utredningen förslag på författningsreglering som rör detta. Samtidigt skulle syftet att göra vårdgarantin mer rele- vant för personer med kroniska eller långvariga sjukdomar gå för- lorat om den här målgruppen i stor utsträckning valde att registreras som patientvalt väntande. Uppföljning och analys av hur vårdgaran- tin fungerar för den här målgruppen kan därför vara av särskild vikt.

Utredningen vill också framhålla att ökad tillgänglighet med kon- tinuitet är i linje med omställningen till god och nära vård och inte borde vara en omöjlighet. Utredningen har under arbetets gång haft kontakt med några vårdcentraler där fast läkarkontakt i kombination med goda möjligheter att kontakta den fasta läkarkontakten direkt har medfört korta väntetider till den egna läkaren.

Ett ytterligare sätt att möta det tänkbara problemet är att förlänga tidsgränsen för att därigenom öka möjligheterna till en medicinsk bedömning av en specifik vårdpersonal. I avsnitt 4.4.15 om förslag om tidsgränser återkommer utredningen till den frågan.

Avslutningsvis kan det noteras att den här möjliga konflikten mel- lan vårdgarantin och kontinuitet råder redan i dag. På så vis är det inte säkert att förslaget skulle få några omfattande ytterligare negativa konsekvenser utöver de som i så fall redan upplevs i dag.

4.4.3Medicinska bedömningar inom den specialiserade vården ska omfattas av vårdgarantin

Bakgrund

År 2019 ändrades vårdgarantin inom primärvården från att omfatta besök hos läkare till att omfatta en medicinsk bedömning hos läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Utredningen har under arbetet med en utökad vårdgaranti sett ett behov av att se över om liknande förändringar bör göras av vårdgarantin om besök inom den specialiserade vården.

142

SOU 2022:22

En utökad vårdgaranti

Besök inom den specialiserade vården

Den nuvarande vårdgarantin innehåller en besöksgaranti för patien- tens besök inom den specialiserade vården (9 kap. 1 § 3 HSL och 6 kap. 1 § 3 HSF). Den innebär att patienten ska få besöka den speciali- serade vården inom 90 dagar från det att remiss har utfärdats eller, om någon remiss inte är nödvändig, från det att den enskilde har sökt kontakt med den specialiserade vården (6 kap. 1 § 3 HSF). Bestäm- melsen reglerar inte vem patienten ska träffa vid besöket. Den är alltså inte avgränsad till endast läkare och besöket kan också göras hos icke legitimerad personal.

När vårdgarantin blev författningsreglerad baserades den på den vårdgaranti som tidigare hade specificerats i överenskommelse mellan staten och SKR. Enligt överenskommelsen skulle enskilda inom viss tid erbjudas bland annat planerade nybesök inom den specialiserade vården.86 Utredningen gör därför bedömningen att besöksgarantin endast omfattar nybesök.

Tidigare användes termen besök även i vårdgarantin för primär- vården. I denna del var då vårdgarantin avgränsad till besök hos läkare inom primärvården. Denna del av vårdgarantin ändrades dock 2019 till att avse en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom primärvården. Som skäl till för- ändringen angavs bland annat att det tydligare bör öppnas upp för andra sätt att förmedla vård än det fysiska besöket för att primär- vården ska kunna ha en mer neutral ansats i sin kommunikation med patienterna. Genom att gå från en besöks- till en bedömningsgaranti beskrevs att vårdgarantin skulle göras mer behovsstyrd vad gäller vårdens förmedlingsform. Genom att betona den medicinska bedöm- ningen var syftet också att poängtera det kvalitetsmässiga innehållet ur ett patientperspektiv jämfört med det mer passiva begreppet besök.87

Vem besöker patienten i dag inom den specialiserade vården?

År 2021 rapporterades drygt 2,4 miljoner genomförda första besök inom den specialiserade vården till väntetidsdatabasen. Merparten av dessa, 76 procent, genomfördes av läkare. Näst vanligast var ett besök

86Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning, s. 37–39.

87Prop. 2017/18:83. Styrande principer inom hälso- och sjukvården och en förstärkt vårdgaranti, s. 30.

143

En utökad vårdgaranti

SOU 2022:22

hos en sjuksköterska, 8 procent av besöken, vilket motsvarar om- kring 190 000 besök. Därefter följde besök hos barnmorska, fysio- terapeut och audionom med omkring 2 procent av besöken vardera, vilket motsvarar mellan 41 000 och 53 000 besök. Psykologer och kuratorer stod tillsammans för drygt 2 procent av besöken, nära 60 000 besök. Logopeder, arbetsterapeuter, ortoptister, dietister och optiker stod för 3 procent av besöken, och besök hos de olegitime- rade yrkesgrupperna undersköterska och skötare stod för 0,7 procent. Kategorin ”övriga” stod för resterande 4 procent.88

Uppgifterna exkluderar medicinskt orsakad och patientvald vän- tan, vilket innebär att antalet genomförda första besök i praktiken var något högre, men behöver inte påverka fördelningen mellan yrkes- kategorier nämnvärt. Det finns viss osäkerhet när det gäller hur väl rätt yrkeskategori registreras på besöket, men uppgifterna bör i alla fall ge en bra övergripande bild.

Utredningens förslag

Förslag: Medicinska bedömningar av läkare eller annan legitime- rad hälso- och sjukvårdspersonal inom den specialiserade vården ska omfattas av vårdgarantin.

Skäl

Bestämmelsen bör tydliggöra vad patienten kan förvänta sig av vården

Nuvarande bestämmelse reglerar inte vad som ska göras när den enskilde besöker den specialiserade vården. Det är inte heller något som har förtydligats i förarbeten till bestämmelsen. Det innebär en- ligt utredningen att det är otydligt vad patienten kan förvänta sig vid det första besöket inom den specialiserade vården. Utredningen gör därför bedömningen att bestämmelsen om att den enskilde ska få besöka den specialiserade vården inom en viss tid ska ersättas med en bestämmelse om en medicinsk bedömning av en läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom den specialiserade

88Väntetidsdatabasen. Utökad uppföljning av specialiserad vård, www.vantetider.se, uttag 2022-02-10.

144

SOU 2022:22

En utökad vårdgaranti

vården. Genom att på detta sätt tydliggöra vad som förväntas av vården kan patientens rättsliga ställning stärkas. Det skapas även för- utsättningar för att vården blir mer jämlik över landet.

Vad som avses med en medicinsk bedömning

Precis som när det gäller den medicinska bedömningen inom primär- vården har den medicinska bedömningen inom den specialiserade vården, enligt utredningen, en vidare innebörd än en ren bedömning av patientens hälsotillstånd och vårdbehov. Det innebär att det ingår i hälso- och sjukvårdspersonalens yrkesansvar att i samband med den medicinska bedömningen vidta de adekvata åtgärder som är lämpliga och möjliga att vidta i samband med den medicinska bedömningen. Avgörandet om vem som bör utföra den medicinska bedömningen bör i första hand bero på patientens aktuella behov.89

På motsvarande sätt som föreslås i fråga om den medicinska be- dömningen inom primärvården är den föreslagna medicinska bedöm- ningen inom den specialiserade vården inte avgränsad utifrån sam- bandet med tidigare vård. Patienten ska få en medicinsk bedömning inom den specialiserade vården inom tidsgränsen i vårdgarantin oav- sett om besväret som patienten söker vård för är nytt eller tidigare känt, om vårdgivaren beslutar att patienten ska få den medicinska bedömningen. Det är något som skiljer den föreslagna regleringen om en medicinsk bedömning inom den specialiserade vården från den nuvarande om att den enskilde ska få besöka den specialiserade vår- den inom viss tid. Som framgår ovan under rubriken Besök inom den specialiserade vården omfattar nuvarande bestämmelse endast ny- besök.

Medicinska bedömningen ska göras av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal

Nuvarande bestämmelse reglerar inte vem patienten ska träffa vid besöket. Av utredningens redogörelse ovan under rubriken Vem besöker patienten i dag inom den specialiserade vården? framgår att patienten vid det första besöket inom den specialiserade vården kan

89Jfr prop. 2017/18:83. Styrande principer inom hälso- och sjukvården och en förstärkt vård- garanti, s. 32 och 47.

145

En utökad vårdgaranti

SOU 2022:22

få träffa andra professioner än läkare och att upp till 4,7 procent av besöken 2021 gjordes hos yrkesgrupper som inte omfattas av be- stämmelserna om legitimation i patientsäkerhetslagen. Av uppgifterna framgår att 0,7 procent av besöken gjordes hos de icke legitimerade yrkesgrupperna undersköterska och skötare. Därutöver gjordes ytter- ligare 4 procent av besöken hos yrkesgrupper som faller under kate- gorin ”övriga”, vilket kan vara både legitimerade och icke legitime- rade yrkesgrupper. Exempelvis ingår besök hos ortopedingenjörer och psykoterapeuter här, yrken som är legitimerade men inte särredo- visas i väntetidsdatabasen.

Utredningen gör bedömningen att det bör specificeras vem som ska göra den medicinska bedömningen och att enbart legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal ska omfattas av bestämmelsen, vilket innebär en begränsning i förhållande till dagens reglering. I likhet med vad regeringen framhöll när bestämmelsen om medicinsk bedöm- ning inom primärvården infördes, är utredningens främsta skäl för detta förslag att de som är legitimerade har ett yrkesansvar som prö- vas på ett annat sätt än för dem som inte är legitimerade, vilket kan vara av betydelse för patientsäkerheten och också för befolkningens förtroende för vården.90 Utredningen föreslår därför att det anges i bestämmelsen att den medicinska bedömningen ska göras av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. En bedömning av personal som inte är legitimerad ska enligt förslaget alltså inte räknas som en medicinsk bedömning inom den specialiserade vården i vård- garantins mening.

Bestämmelsen bör vara neutral när det gäller sättet för kontakten

Som beskrivs ovan bedömde regeringen nyligen att ett skäl till att ändra från termen besök till termen medicinsk bedömning inom primär- vården var att vårdgarantin bör vara neutral när det gäller på vilket sätt kontakten ska ske. Utredningen bedömer att detta också är vik- tigt i fråga om den specialiserade vården.

90Jfr prop. 2017/18:83. Styrande principer inom hälso- och sjukvården och en förstärkt vård- garanti, s. 32.

146

SOU 2022:22

En utökad vårdgaranti

Fördel att använda samma term som inom primärvården

Utredningen gör även bedömningen att det finns fördelar med att använda samma term som används för vårdgarantin gällande medi- cinsk bedömning inom primärvården (9 kap. 1 § 2 HSL). Detta efter- som bestämmelserna bör avse samma typ av bedömning med den skillnaden att den ena görs av professionerna inom primärvården och det andra av professionerna inom den specialiserade vården.

4.4.4Inom såväl primärvården som den specialiserade vården ska undersökningar omfattas av vårdgarantin

Bakgrund

Undersökningar har i samband med tidigare uppföljning och utvär- dering exemplifierats som en del av vårdkedjan som inte ingår i dagens vårdgaranti. Undersökningar omfattas på olika sätt av vårdgarantin i Danmark, Finland och Norge. I Region Halland har även undersök- ningar en tidsgräns och i Region Stockholm finns en tidsgräns för två specificerade undersökningar, se vidare i avsnitt 4.2.3–4.2.4.

Många olika undersökningar

I hälso- och sjukvården finns många olika undersökningar som kan vara av mycket olika karaktär. Det finns sådana som går snabbt att genomföra, och sådana som pågår en längre tid. Undersökningar görs inom både primärvård och specialiserad vård.

Vissa undersökningar kräver tillgång till utrustning som bara finns på särskilda enheter (exempelvis magnetresonanstomografi (MR) och gastroskopi), medan andra kan göras vid en större bredd av mot- tagningar, kliniker och verksamheter och kräver inte lika mycket utrustning (exempelvis proktoskopi, elektrokardiogram (EKG) och vissa ultraljud). Många undersökningar görs inom både primärvård och specialiserad vård (exempelvis spirometri och EKG). Vilka under- sökningar som kan göras var beror i stor utsträckning på hur orga- nisering, kompetens och tillgång till utrustning skiljer sig mellan och inom regioner.

Några ytterligare exempel på undersökningar som görs i hälso- och sjukvården är kognitiva tester, neuropsykiatrisk undersökning,

147

En utökad vårdgaranti

SOU 2022:22

fotundersökning vid diabetes, biopsier, blodprover, synskärpeunder- sökning och tryckmätning. Sammantaget utgör undersökningar en väsentlig del av det kliniska arbetet.

Väntan på undersökningar: Bild- och funktionsmedicin samt klinisk neurofysiologi

Sedan ett antal år tillbaka pågår ett arbete på SKR med att följa led- tider inom bild- och funktionsmedicin samt klinisk neurofysiologi. I rapporteringen ingår 11 olika undersökningar. Rapporteringen är frivillig för regionerna. Att döma av den information som redovisas ser alla regioner utom Stockholm och Västerbotten ut att rapportera uppgifter om någon av undersökningarna åtminstone delar av perio- den från 2017. Alla regioner rapporterar dock inte över hela perioden.

Väntetiderna till de olika undersökningarna varierar, se tabell 4.1. År 2021 var det mellan 25 och 81 procent av de genomförda under- sökningarna som gjordes inom 30 dagar, och mellan 70 och 98 pro- cent som gjordes inom 90 dagar, beroende på vilken undersökning som avses. Exempelvis gjordes 93 procent av datortomografiundersök- ningarna och 84 procent av MR-undersökningarna inom 90 dagar.

Det finns regionala skillnader i väntetiderna till de olika under- sökningarna. Exempelvis varierade andelen genomförda MR-under- sökningar inom 30 dagar mellan 15 och 58 procent i oktober 2019 beroende på region. Motsvarande skillnader när det gäller datortomo- grafiundersökningar var 43–91 procent, 12–94 procent för ultraljud hjärta, och 24–80 procent för spirometri.91

91Väntetidsdatabasen. Bild- och funktionsmedicin samt klinisk neurofysiologi, www.vantetider.se, uttag 2022-02-24.

148

SOU 2022:22

En utökad vårdgaranti

Tabell 4.1 Väntetid till undersökningar – bild- och funktionsmedicin samt klinisk neurofysiologi

Andel (procent) av genomförda undersökningar som gjordes inom 30, 60 respektive 90 dagar, årsgenomsnitt 2017, 2019 och 2021

 

Inom 30 dagar

Inom 60 dagar

Inom 90 dagar

 

2017

2019

2021

2017

2019

2021

2017

2019

2021

Arbets-EKG

38

42

45

71

69

71

87

84

85

Datortomografi

65

66

64

86

88

85

93

94

93

Elektroencephalografi EEG

43

52

50

81

82

78

94

93

88

Elektromyografi EMG

20

24

27

48

53

53

63

75

75

Långtids-EKG / Holter EKG

27

23

25

66

52

58

84

70

76

Magnetresonanstomografi-

42

41

43

70

69

70

83

83

84

undersökningar (MR)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Myocardscintigrafi

24

27

25

55

57

50

73

78

70

PET CT

78

76

72

93

90

88

97

95

95

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Spirometri

39

39

35

70

64

65

85

76

82

Ultraljud carotis (halskärl)

77

74

81

93

92

95

96

97

98

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ultraljud hjärta

38

42

40

60

64

61

73

75

74

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Not: Med årsgenomsnitt avses (oviktat) genomsnitt av andelen för årets 12 månader. Det saknas information om täckningsgraden, det vill säga hur komplett data är för de olika undersökningarna.

19 regioner ingår vid något tillfälle, men alla regioner rapporterar inte över hela perioden. Resultaten är alltså inte jämförbara över tid eftersom underlaget för rapporteringen kan skilja sig. Det saknas även information om kvaliteten på data, bland annat i vilken utsträckning alla regioner rapporterar på samma sätt.

Källa: www.vantetider.se. Data hämtad 2021-12-21 och 2022-03-31.

Väntan på undersökningar: Skopier

Sedan januari 2020 redovisar SKR information om ett urval av under- sökningar i den utökade uppföljningen av den specialiserade vården. De undersökningar som ingår är gastroskopi, koloskopi och övriga transluminala endoskopier, det vill säga skopier där ett endoskop används för att titta in i kroppen genom ett befintligt hålrum, till exempel undersökning av tarmens insida. Inrapporteringen består av information dels om väntetiden bland de personer som fick sin under- sökning genomförd en viss månad, dels om hur länge de personer som väntar på en undersökning (men ännu inte fått någon) hade väntat i slutet av en månad.

I december 2021 väntade drygt 23 000 personer på någon av de undersökningar som ingår i rapporteringen. Över hälften av dem som väntade hade väntat mer än 90 dagar, och detsamma gäller för övriga

149

En utökad vårdgaranti

SOU 2022:22

månader under året. Medan medianväntetiden varierade mellan 107 och 130 dagar beroende på månad, var medelväntetiden bland dem på väntelistorna omkring 300 dagar. Denna skillnad innebär att det finns långväntare på väntelistorna.

Andelen genomförda skopier inom de olika intervallen är alltid högre, och medianväntetiden och medelväntetiden är alltid lägre, än motsvarande mått för väntande. Även denna skillnad indikerar att det finns personer som väntat betydligt längre än 90 dagar på sin under- sökning.

Tabell 4.2 Väntetid till undersökningar – skopier

Resultaten avser januari–december 2021, där spannet som anges för respektive rad och mått avser månaden med lägsta och högsta värde

 

Genomförda

Väntande

Andel (%) inom 30 dagar

42–64

18–25

Andel (%) inom 60 dagar

63–86

28–37

 

 

 

Andel (%) inom 90 dagar

74–91

41–46

Medianväntetid (dagar)

23–35

107–130

Medelväntetid (dagar)

49–112

280–309

Totalt antal

6 501–12 172

21 852–26 678

Not: Måttet genomförda avser väntetiden bland de personer som fick sin undersökning genomförd en viss månad. Måttet väntande avser hur länge de personer som står på väntelistan till en undersökning (men ännu inte fått någon) i slutet av en månad hade väntat.

Källa: www.vantetider.se. Data hämtad 2022-03-31.

Inget om väntetider till undersökningar på Vården i siffror

På Vården i siffror visas omkring 700–800 indikatorer från olika källor, bland annat kvalitetsregister, Inera, väntetidsdatabasen, Dödsorsaks- registret, Läkemedelsregistret och Patientregistret. Utredningen har sökt efter information om väntetider till undersökningar, men en genomgång av indikatorerna visade att det i princip inte är någon av dem som handlar om väntetider till undersökningar.

Väntan på undersökningar: några ytterligare nedslag

Utöver det som redovisas ovan har utredningen haft svårt att hitta nationellt insamlade uppgifter om väntetider till undersökningar. Några ytterligare exempel och nedslag från olika delar av vården har

150

SOU 2022:22

En utökad vårdgaranti

dock hittats. De uppgifter som framkommit presenteras kortfattat nedan.

Obstruktiv sömnapné

Antalet dagar från remiss till utredning (andningsregistrering) vid obstruktiv sömnapné var 90 dagar i median, med regionala skillnader mellan 27 och 183 dagar. Resultaten avser 2015 och baseras på kvalitetsregistret Andningssviktregistret (Swedevox).92

Demens

Antalet dagar mellan remiss och utredningsstart inom den spe- cialiserade vården vid demens var 28 dagar i median, med regio- nala skillnader mellan 7 och 91 dagar. Basal demensutredning genomförs inom primärvården, och vid behov görs en utvidgad utredning inom den specialiserade vården. Utredningstiden, det vill säga från utredningsstart till diagnos, vilket inkluderar flera olika undersökningar, var knappt 60 dagar i median inom både primärvård och specialiserad vård. Även här sågs regionala skill- nader. Resultaten avser 2015 och baseras på data från kvalitets- registret Svenska Demensregistret (SveDem).93 I Svenska Demens- registrets årsrapport finns liknande resultat även för 2019.94 I års- rapporten kommenteras att:

Tiden från remiss till diagnos uppgick 2019 till i snitt 96 dagar vid SveDems specialistenheter vilket är en lång tid för personer med kogni- tiva symtom att vänta på diagnos. Åtgärder som förkortar vänte- och utredningstiden behöver prioriteras.95

Enligt vårdförloppet för kognitiv svikt vid misstänkt demens- sjukdom är det ett mål att basal utredning ska ske inom 30 dagar, och att utvidgad utredning på specialistenhet ska ske inom 60 dagar från remiss. Ett av målen med vårdförloppet är att korta utred- ningstiderna.96

92Socialstyrelsen. 2017. Väntetid, kontinuitet och samordning vid vissa kroniska sjukdomar – Metoder, resultat och utmaningar – Rapport februari 2017, s. 29.

93Socialstyrelsen. 2017. Väntetid, kontinuitet och samordning vid vissa kroniska sjukdomar – Metoder, resultat och utmaningar – Rapport februari 2017, s. 23–26.

94Svenska Demensregistret. 2020. Årsrapport 2019, s. 30–31.

95Svenska Demensregistret. 2020. Årsrapport 2019, s. 31.

96Sveriges regioner i samverkan. 2021. Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp – Kognitiv svikt vid misstänkt demenssjukdom, s. 9.

151

En utökad vårdgaranti

SOU 2022:22

Ledgångsreumatism

Medianväntetiden från symtom till diagnos var 154 dagar (om- kring fem månader). Då ingår alltså hela utredningen, inte enbart till utredningsstart. Tiden till olika separata undersökningar fram- går inte. Resultaten avser 2015 och baseras på data från Svensk Reumatologis Kvalitetsregister (SRQ).97

Multipel skleros (MS)

Tiden mellan sjukdomsdebut och diagnos vid MS var omkring 290 dagar (drygt nio månader). Då ingår alltså hela utredningen, inte enbart till utredningsstart. Tiden till olika separata undersök- ningar framgår inte. Resultaten avser 2015 och baseras på data från kvalitetsregistret MS-registret.98

Hjärtsvikt

I det sammanhållna och personcentrerade vårdförloppet för ny- debuterad hjärtsvikt uttrycks att det vid förloppets godkännande 2021 fanns omotiverade skillnader över landet och mellan patient- grupper inom flera områden inom hjärtsviktsvården. En av dem som nämns är ojämn tillgång till och olika långa väntetider för ekokardiografiundersökning av hjärtat, en undersökning som är avgörande för såväl diagnos som behandling. Det framgår också att tiden till första ekokardiografiundersökning behöver kortas samt att den bör utföras och besvaras inom 14–30 kalenderdagar från remiss (beroende på riskfaktorer och allvarlighetsgrad). Andra skillnader som nämns är hur snabbt den uppföljande ekokardio- grafiundersökningen genomförs och tiden från den uppföljande undersökningen till ställningstagandet om det som i vårdförloppet kallas andra linjens behandling.99

97Socialstyrelsen. 2017. Väntetid, kontinuitet och samordning vid vissa kroniska sjukdomar – Metoder, resultat och utmaningar – Rapport februari 2017, s. 19–20.

98Socialstyrelsen. 2017. Väntetid, kontinuitet och samordning vid vissa kroniska sjukdomar – Metoder, resultat och utmaningar – Rapport februari 2017, s. 22.

99Sveriges regioner i samverkan. 2021. Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp – Hjärtsvikt – nydebuterad, s. 3 och 11.

152

SOU 2022:22

En utökad vårdgaranti

Information om väntetider till undersökningar långt ifrån heltäckande

Utredningen kan konstatera att de uppgifter som finns tillgängliga om väntetider i stor utsträckning handlar om sådana undersökningar som görs på särskilda enheter inom den specialiserade vården snarare än sådana undersökningar som kan göras på den mottagning eller klinik som patienten besöker. Det innebär att det är svårt att få en uppfattning om hur det ser ut med väntetiderna till undersökningar som görs inom primärvården i dag, men även till undersökningar där patienten får en ny tid till mottagningen inom den specialiserade vår- den för att genomgå en undersökning på mottagningen vid ett senare tillfälle.

Några av regionernas nulägesrapporter berör väntetider till undersökningar

Som en del av överenskommelsen om ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården lämnade alla regioner in en nulägesrapport i oktober 2021. Utredningen har i läsningen av nulägesrapporterna fångat upp några skrivningar om väntetider till undersökningar.

Region Dalarna

Region Dalarna konstaterar att bild- och funktionsmedicin inte ingår i vårdgarantin. De skriver att regionen har haft underkapa- citet under många år, framför allt vad gäller MR, med långa köer och många patienter som vänder sig till andra regioner för under- sökning. Kösituationen ser bättre ut nu, dels genom rekrytering och ny kamera, dels utifrån att regionen har avtal med extern leve- rantör som ökar kapaciteten.

Region Blekinge

Region Blekinge beskriver försämrad och bristande tillgänglighet till medicinsk service, och att brist på kompetens är huvudorsa- ken till det. Ett exempel är att en MR-undersökning med en medi- cinsk prioritet inom 4 veckor får vänta 33 veckor. En undersök- ning med låg medicinsk prioritet (>8 veckor) får vänta 39 veckor. Undersökningar med medicinsk prioritet inom 1–2 veckor hålls bättre. Ett politiskt beslut har tagits som förväntas möjliggöra för-

153

En utökad vårdgaranti

SOU 2022:22

bättrad tillgänglighet för de 7 000 patienter som i dag står i kö till en röntgenundersökning i regionen.

Region Norrbotten

Region Norrbotten beskriver att akut och elektivt flöde delas upp inom bild- och funktionsmedicin, med målet att förbättra patient- flöden och korta ledtider. De beskriver också att det pågår arbete för att jämna ut produktionen av bilddiagnostik i länet. Målet är att ingen ska behöva vänta längre än 60 dagar på sin undersök- ning, vilket inte uppnås i dag. Nulägesrapporten berör också ett pågående arbete med att utlokalisera mikrobiologiska analyser, blodinkubatorer och molekylärbiologiska snabbinstrument till läns- laboratorierna med målet om snabb och tillgänglig diagnostik.

Region Skåne

Region Skåne skriver att de sedan många år tillbaka har en mål- sättning att patienter som väntar på undersökning inom bild- och funktionsmedicin inte ska behöva vänta mer än 30 dagar från besök till undersökning. Under januari–augusti 2021 var det 61 pro- cent av dem som väntade på röntgenundersökning som hade väntat högst 30 dagar, vilket var ungefär samma resultat som 2020. Däremot var det fler patienter som väntade 2021 jämfört med 2020.

Andelen väntande inom 30 dagar till klinisk fysiologi under perioden januari–augusti 2021 var 58 procent, vilket är oförändrat jämfört med samma period 2020. Även här har antalet väntande ökat under 2021. Andelen väntande inom 30 dagar till neurofysio- logiska undersökningar under perioden januari–augusti 2021 var 44 procent, jämfört med 61 procent samma period 2020. Här har antalet väntande patienter mer än fördubblats under 2021.

154

SOU 2022:22

En utökad vårdgaranti

Utredningens förslag

Förslag: Inom såväl primärvården som den specialiserade vården ska undersökningar omfattas av vårdgarantin.

Skäl

Undersökningar är en viktig del av vårdkedjan

Genom att inkludera undersökningar i vårdgarantin täcks ytterligare en del av vårdkedjan. Därmed avhjälps delvis en av de invändningar som har uttryckts mot dagens vårdgaranti – att den inte täcker hela vårdkedjan. Undersökningar är en väsentlig del av hälso- och sjuk- vårdens insatser. De är grundläggande för att ställa diagnos, utesluta sjukdomar, bedöma omfattningen av problem såväl som för att be- sluta om lämplig behandling.

Väntetider till undersökningar kan bli långa

De uppgifter som utredningen har tagit del av när det gäller bild- och funktionsmedicin, klinisk neurofysiologi och skopier visar att vänte- tiderna till undersökningar i många fall är längre än 90 dagar. Resul- taten för skopier, där det även finns information om antalet vänte- dagar i median och genomsnitt, indikerar dessutom att väntan kan bli långt över 90 dagar. De uppgifter utredningen har tagit del av visar sammantaget också betydande regionala skillnader. Väntetiderna varierar även mellan olika undersökningar, se tabell 4.1. Det kan åt- minstone delvis ha att göra med brådskandegraden för de sjukdomar som undersökningen ofta används för.

Liksom för väntetider till andra delar av vårdkedjan finns det inget givet svar på vad som är en för lång väntetid. Men med utgångspunkt i de 90 dagar som gäller för första besök och start av behandling inom den specialiserade vården i dag förefaller ändå väntetiderna till vissa undersökningar kunna överstiga den tidslängden. Från de diskussioner som utredningen har haft med bland annat delegationen, expertgrupp och referensgrupper uttolkar utredningen att 90 dagar får anses vara en lång väntetid.

155

En utökad vårdgaranti

SOU 2022:22

Den genomgång som utredningen gjort för att belysa väntetider till undersökningar i dag är inte heltäckande för hälso- och sjuk- vården, utan det saknas information om väntetider till många under- sökningar. Av den information som finns drar dock utredningen sammantaget slutsatsen att väntan på undersökningar i många fall är lång och att det i dag finns ett problem med väntetider som skulle behöva synliggöras så att ytterligare insatser görs för att korta vänte- tiderna. Även om vårdgarantin i sig inte gör att väntetiderna kortas och det är svårt att veta vilken effekt vårdgarantin har, se avsnitt 4.3, är det ett sätt att påverka en förändring i rätt riktning och som upp- muntrar till ökad produktions- och kapacitetsplanering och andra insatser för att korta väntetiderna.

Alla typer av undersökningar ska ingå

I utredningens förslag finns ingen avgränsning i vilka undersök- ningar som ska omfattas av vårdgarantin, exempelvis att den enbart ska gälla bild- och funktionsmedicin och skopier. I stället föreslår utredningen att alla undersökningar ska ingå. Både undersökningar som kräver tillgång till särskild utrustning som bara finns på sär- skilda enheter (exempelvis viss röntgen och gastroskopi) och under- sökningar som kan göras vid en större bredd av mottagningar, kliniker och verksamheter och inte kräver lika mycket utrustning (exempel- vis spirometri, EKG och vissa ultraljud) ingår.

Ett skäl till att inkludera alla typer av undersökningar är för att undvika gränsdragningsproblem. Om exempelvis enbart undersök- ningar som behöver remitteras till en särskild enhet skulle ingå skulle det spela roll hur hälso- och sjukvården är organiserad för vad som ingår i vårdgarantin och inte. Organiseringen kan skilja sig både mellan och inom regioner. Sådant som kan utföras på en mottagning be- höver i en annan region remitteras vidare till en annan mottagning.

Ett annat skäl är att vårdgarantin ska inkludera så mycket som möjligt av hälso- och sjukvårdens insatser. Alla undersökningar som är motiverade att genomföra är viktiga att de genomförs – oavsett vad det är för typ av undersökning och vem som kan genomföra den. Utredningen menar att det blir enklare och mer lättöverskådligt för både hälso- och sjukvården och patienter om samtliga undersök- ningar ingår.

156

SOU 2022:22

En utökad vårdgaranti

Det är viktigt att framhålla att de undersökningar som föreslås omfattas av denna del av vårdgarantin är sådana som i det enskilda fallet inte kan göras i samband med en medicinsk bedömning i vård- garantins bemärkelse. I samband med den medicinska bedömningen ska även de adekvata åtgärder, däribland undersökningar, som är lämpliga och möjliga att vidta, genomföras.

Undersökningar som görs i både primärvård och specialiserad vård ska ingå

Utredningen föreslår att det ska införas en vårdgaranti för under- sökningar inom både primärvård och specialiserad vård.

Att undersökningar som görs inom den specialiserade vården ska ingå i en utökad vårdgaranti står klart inte minst från informationen om väntetider till undersökningar. Mycket av informationen om vänte- tider som finns tillgänglig och som presenteras i bakgrunden gäller undersökningar som genomförs inom den specialiserade vården och som genomförs på specialiserade enheter (som de i tabell 4.1 och 4.2). Att de ska ingå motiveras således ovan. Det handlar alltså om att under- sökningar är en viktig del av vårdkedjan där väntetiderna i dag kan bli långa.

Ett skäl till att inkludera undersökningar inom primärvården är att utredningen anser att det är viktigt att åtgärder som görs inom primärvården uppmärksammas. Primärvården har en viktig roll i hälso- och sjukvården, och förväntas få en än mer framträdande roll i och med omställningen till en god och nära vård där primärvården ska fungera som basen och navet i hälso- och sjukvården.

Inom primärvården omhändertas många besvär och primärvården står ofta för starten av ett längre utredningsförlopp. Det är därför viktigt att undersökningar som primärvården kan göra görs skynd- samt, att eventuella väntetider till dem uppmärksammas och synlig- görs, och att det finns en bortre gräns för hur länge en patient ska behöva vänta på en sådan undersökning.

Ett annat skäl till att även inkludera undersökningar som görs inom primärvården är att vissa undersökningar görs inom både primär- vård och specialiserad vård (exempelvis spirometri). Utredningen har svårt att se starka skäl för att sådana undersökningar bara ska ingå i det ena fallet. Vad som kan göras inom primärvården skiljer sig åt mel- lan regioner, men också mellan olika primärvårdsenheter (exempel-

157

En utökad vårdgaranti

SOU 2022:22

vis vårdcentraler) inom en region, delvis som en följd av hur regio- nerna har valt att organisera hälso- och sjukvården. Utredningen menar därför sammantaget att vårdgarantin skulle riskera att få olika innehåll beroende på var i landet patienten befinner sig och vilken mottagning hen vänder sig till om inte undersökningar ingick i vård- garantin för både primärvård och specialiserad vård.

Begreppet undersökningar

Utredningens förslag innebär en skyldighet att erbjuda en undersök- ning inom viss tid. Begreppet undersökning har ingen legaldefinition och finns inte heller i Socialstyrelsens termbank.

Det som utredningen menar med undersökning är en åtgärd som syftar till att inhämta och analysera relevant information om patien- tens hälsotillstånd för att kunna ställa diagnos, besluta om lämplig behandling eller liknande.

Två näraliggande begrepp är utredning och diagnostik. Dessa två begrepp har inte heller några legaldefinitioner. Utredning finns i Socialstyrelsens termbank. Det har dock ingen definition där, men följande anges om begreppet:

Utredning är en av åtgärdsgrupperna i Klassifikation av vårdåtgärder, KVÅ. Denna grupp avser åtgärder som syftar till att, oftast i samråd med den enskilde, fatta beslut om vilka åtgärder som ska vidtas, att inhämta och analysera relevant information samt att informera den enskilde om resultat av åtgärderna.100

Utredningen använder alltså en liknande beskrivning av begreppet undersökning. Utredningen menar att utredning och undersökning kan vara samma sak, men en utredning kan också bestå av flera under- sökningar. Med undersökning avser utredningen varje specifik under- sökningsåtgärd. Tillsammans kan flera sådana utgöra en utredning av ett sjukdomstillstånd, men det kan också förekomma fall då endast en undersökning utgör hela utredningen.

Diagnostik finns inte i Socialstyrelsens termbank. Däremot be- rörs diagnostisera och ställa diagnos, vilket beskrivs som att göra en bestämning av patientens tillstånd.101 Undersökningar utgör en vik-

100Socialstyrelsen. Termbank – utredning. https://termbank.socialstyrelsen.se/?TermId=320&SrcLang=sv, uttag 2022-02-24.

101Socialstyrelsen. Termbank – diagnoskod. https://termbank.socialstyrelsen.se/?TermId=501&SrcLang=sv, uttag 2022-02-24.

158

SOU 2022:22

En utökad vårdgaranti

tig del av det arbetet, men undersökningar kan också göras i andra syften, exempelvis för att utesluta en sjukdom.

Sammantaget menar utredningen att undersökningar är det be- grepp som bäst beskriver det som utredningen avser med förslaget. Skälet är att undersökning pekar på en enskild åtgärd snarare än flera undersökningar tillsammans, och att det är brett nog att inkludera alla undersökningar oavsett syftet med dem.

Det är tiden till varje enskild undersökning som räknas

Det är enskilda undersökningar som föreslås ingå i vårdgarantin och inte ”paket” som innehåller flera olika undersökningar. Utredningen om patientens rätt i vården (S 2007:07) uttryckte uppfattningen att en framtida vårdgaranti i tidräkningen bör inkludera alla de åtgärder som är nödvändiga för att en behandling ska kunna inledas. Det ut- trycktes att patienten inte ska behöva hålla några andra regler aktu- ella än att vårdgarantin räknas från det tillfälle då man först tar kon- takt med vården.102 De standardiserade vårdförloppen i cancervården, som utformats och introducerats med start 2015, är utformade enligt en sådan princip. Där är det den totala tiden från välgrundad miss- tanke om cancer till start av första behandling som har en angiven tids- gräns som målsättning. Inom den tidsgränsen ingår flera undersök- ningar som specificeras i vårdförloppet.103

Utredningen har övervägt om vårdgarantin bör reglera när en patientens samtliga nödvändiga undersökningar ska vara avslutade, på ett liknande sätt som de standardiserade vårdförloppens upplägg, eftersom det skulle kunna tänkas vara en fördel ur ett patientperspek- tiv. Att få en diagnos ställd så snart som möjligt efter att symtomen uppmärksammats är avgörande för många sjukdomsförlopp.

Utredningen bedömer dock att det inte är ett ändamålsenligt alternativ när det gäller vårdgarantin. Skälet till det är att det inte är möjligt att identifiera en relevant gemensam tidsgräns med ett sådant upplägg, eftersom längden på olika undersökningar liksom antalet nödvändiga undersökningar skiljer sig åt så mycket. De standardise- rade vårdförloppen inom cancerområdet är knutna till misstanke om

102SOU 2008:127. Patientens rätt – Några förslag för att stärka patientens ställning, s. 166.

103Regionala cancercentrum i samverkan. Standardiserade vårdförlopp i cancervården (SVF). https://cancercentrum.se/samverkan/vara-uppdrag/kunskapsstyrning/vardforlopp/, uttag 2022-02-24.

159

En utökad vårdgaranti

SOU 2022:22

en specifik cancerdiagnos, vilket gör det möjligt att specificera vilka undersökningar som ska ingå och därefter ange en tidsgräns. Vård- garantin gäller för alla tillstånd och är därmed mycket bredare. Det gör det svårt att formulera den på ett liknande sätt som vårdförlop- pen. Utredningen vill dock betona att utredningsförslagets upplägg inte innebär att undersökningar måste göras sekventiellt. Utredningen vill tvärtom betona att när flera undersökningar kan förutses behö- vas, ska beslut om dessa tas samtidigt. Det finns inget i utrednings- förslaget som hindrar att flera undersökningar eller utredningar pågår parallellt. Genom att fatta beslut vid ett och samma tillfälle om alla undersökningar som behövs för att fastställa en diagnos kan upp- lägget i de standardiserade vårdförloppen ändå efterliknas även för andra diagnoser inom ramen för vårdgarantin – förutsatt att den som beslutar om undersökningarna har kännedom om eller det finns kun- skapsstöd som anger vilka undersökningar som ska göras.

I vissa fall skulle det kunna uppstå gränsdragningssvårigheter när det gäller vad som ingår i en enskild undersökning och vad som i stället anses vara flera olika undersökningar. Vad som anses ingå i en viss undersökning kan exempelvis skilja sig åt inom och mellan regioner samt förändras över tid. Men utredningen bedömer att sådana gräns- dragningssvårigheter endast skulle uppstå i begränsad utsträckning och att de bör kunna hanteras i praktiken.

4.4.5Behandlingar inom primärvården ska omfattas av vårdgarantin

Bakgrund

Dagens vårdgaranti innehåller inte någon särskild vårdgaranti för behandlingar inom primärvården, utöver sådant som kan göras i sam- band med den medicinska bedömningen. Av förarbetena framgår det att lagstiftarens avsikt var att den behandlingsgaranti som regleras i dagens vårdgaranti endast skulle avse behandling inom den spe- cialiserade vården.104 Inom primärvården genomförs behandlingar för såväl förhållandevis akuta tillstånd som mindre akuta besvär, som kan genomföras i samband med en medicinsk bedömning. Det finns

104Se prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning, s. 37 jfr med s. 39.

160

SOU 2022:22

En utökad vårdgaranti

också behandlingar som snarare är planerade insatser och återkom- mande separata behandlingstillfällen.

Nationell statistik om genomförda behandlingar och väntetider till dem saknas

Det är svårt att få en samlad och övergripande bild av de insatser och åtgärder, bland annat behandlingar, som görs inom primärvården. I dag finns inget register för primärvårdsuppgifter på det sätt som patientregistret är för öppen och sluten specialiserad vård. Det finns således inte någon sådan källa att använda för att ge en bild av de behandlingar som ges i primärvården. Det saknas även information om väntetider till behandlingar inom primärvården. Utredningen har inte heller funnit någon analysrapport eller liknande som berör den frågan. Utredningen har därför gjort en egen beskrivning utifrån en sammanvägd tolkning baserat på flera olika källor.

För att skapa en bild av behandlingar som ges inom primärvården har utredningen använt Socialstyrelsens lathund för Klassifikation av vårdåtgärder (KVÅ) för allmänmedicin. KVÅ består av åtgärdskoder som används för statistisk beskrivning av åtgärder i bland annat hälso- och sjukvård. Lathunden innehåller ett urval av KVÅ-koder och ska fungera som hjälp för att hitta vanliga åtgärder inom ett vårdom- råde.105 Den bör således ge en övergripande bild av vanliga åtgärder inom allmänmedicin. Utredningen har också använt de personcentre- rade och sammanhållna vårdförloppen för att skapa bilden av be- handlingar inom primärvården.

Beskrivningen ska inte ses som en heltäckande bild av primär- vårdens arbete när det gäller behandlande åtgärder, utan ska snarare ses som ett antal exempel i syfte att åskådliggöra vad det kan handla om.

Vissa behandlingar behöver göras direkt

En del av de tillstånd som primärvården hanterar är av förhållandevis akut karaktär och behöver åtgärdas mer eller mindre direkt. Exempel på behandlingar som sannolikt ofta (men inte alltid) är av mer akut karaktär är såromläggning, suturering av (sy) mindre sår, rengöring

105Socialstyrelsen. Klassifikation av vårdåtgärder (KVÅ), www.socialstyrelsen.se/utveckla- verksamhet/e-halsa/klassificering-och-koder/kva/, uttag 2022-02-09.

161

En utökad vårdgaranti

SOU 2022:22

av hörselgång, tamponadinläggning i öra (åtgärd exempelvis vid hör- selgångseksem), viss läkemedelsförskrivning (exempelvis antibiotika), nästamponad (åtgärd vid näsblödning) och att ta bort exempelvis glas- skärvor och annat vid trauma.

Den här typen av akuta åtgärder genomförs sannolikt i många situationer i samband med en medicinsk bedömning enligt 9 kap. 1 § 2 hälso- och sjukvårdslagen, och ingår därmed redan i vårdgarantin.

Mindre akuta behandlingar

Andra behandlingar inom primärvården är av mindre akut karaktär. Exempel på mindre akuta behandlande åtgärder är att ta bort infek- terade naglar, rensning av tårkanal (en åtgärd vid rinnande ögon), be- handlande omläggning av eksem, smärtbehandlande åtgärder som nervblockader med läkemedel, insulininsättning hos diabetiker, kate- terisering av urinblåsa (dränage och kateterutbyte), läkemedelstillför- sel (exempelvis intramuskulärt och subkutant), läkemedelsförskriv- ning och injektionsbehandling med exempelvis kortison.

Även om den här typen av åtgärder ofta inte är av direkt akut karaktär bör de ibland kunna genomföras i samband med att vissa undersökningar genomförs inom primärvården, om än inte alltid i samband med den medicinska bedömningen enligt 9 kap. 1 § 2 hälso- och sjukvårdslagen.

Hur lång väntan är till en undersökning eller behandling som inte görs i samband med en medicinsk bedömning är oklart och varierar sannolikt från fall till fall. Det är rimligt att anta att patienten i vissa fall får en ny tid för fortsatta undersökande och behandlande åtgär- der, och att denna tid då sätts utifrån medicinsk prioritet med utgångs- punkt i vad som är möjligt för mottagningen att erbjuda. Utred- ningen har uppfattat att det händer att sådana besök kan behäftas med onödigt långa väntetider ur både ett medicinskt perspektiv och ur ett patientperspektiv. Det beror då på att det inte finns tillräckligt med tider att boka in patienten på.

162

SOU 2022:22

En utökad vårdgaranti

Planerade behandlande åtgärder

Det finns också behandlingar inom primärvården som är av mer om- fattande eller upprepande karaktär, och som generellt inte genomförs i samband med en medicinsk bedömning. Exempel på sådana behand- lingar är samtalsterapi, akupunktur, stöd till viktkontroll, rökavvänj- ning, patientutbildning (exempelvis artrosskola och osteoporosskola) och handledd träning hos fysioterapeut.

Karaktären på insatserna gör att de är särskilt relevanta för per- soner med kroniska eller långvariga besvär. Det kan finnas särskilda mottagningar och team för genomförandet av insatserna, exempelvis rehabiliteringsmottagning, hjärtsviktsmottagning, artrosmottagning, astma/KOL-mottagning och diabetesmottagning.

Här handlar det om planerade insatser och särskilda behandlings- tillfällen. De genomförs i stor utsträckning av andra yrkeskategorier än läkare, såsom psykologer, kuratorer, fysioterapeuter, sjuksköter- skor och dietister. Det är vanligt med särskilda sjuksköterskemot- tagningar, exempelvis diabetesmottagning.

I situationer då det inte är den vårdpersonal som har haft de tidi- gare kontakterna med patienten som ska genomföra behandlingen skickas ofta någon form av ”internremiss” eller intern signal för att meddela den som ska genomföra behandlingen att patienten är i be- hov av insatser. Men det förekommer också att patienten blir hän- visad att själv kontakta exempelvis en fysioterapeut eller psykolog.

Utredningen har uppfattat att väntan på den här typen av behand- lingar kan bli onödigt lång ur både ett medicinskt perspektiv och ur ett patientperspektiv. Det finns exempel på patienter som får vänta 2–3 månader (ibland ännu längre) på exempelvis psykolog, kurator eller fysioterapeut.

Vårdens organisering och kompetens påverkar vad som görs var och av vem

Det skiljer sig åt mellan och inom regioner när det gäller vilka be- handlingar som utförs inom primärvård respektive specialiserad vård. En del kan göras på båda vårdnivåerna. Vilka behandlingar som görs inom primärvården beror i många fall på hur vården är organiserad och vilken utrustning och kompetens som finns att tillgå på den aktu- ella primärvårdsenheten. Exempelvis framgår det av det personcen-

163

En utökad vårdgaranti

SOU 2022:22

trerade och sammanhållna vårdförloppet för nydebuterad hjärtsvikt att det råder ojämn och bristande tillgång till hjärtsviktsmottagning. Det framgår också att vården av patienter med hjärtsvikt är orga- niserad på olika sätt i Sverige i dag, och att det många gånger beror på skillnader i resurstillgång och geografiska avstånd. I vissa regioner sker remittering från primärvård till specialistanknutna hjärtsvikts- mottagningar inom specialiserad vård för utredning och start av be- handling. Den specialiserade vården återremitterar sedan patienten för långtidsuppföljning. I andra regioner sköts större delen av vården inom primärvården.106

Utredningens förslag

Förslag: Behandlingar inom primärvården ska omfattas av vård- garantin.

Skäl

Primärvården är viktig för patientens samlade vårdkontakter

Primärvården har en viktig roll i hälso- och sjukvården, och för- väntas få en än mer framträdande roll i och med omställningen till en god och nära vård där primärvården ska fungera som navet i hälso- och sjukvården. Därför menar utredningen att det är viktigt att pri- märvården omfattas av en för patienterna relevant vårdgaranti. Be- slutade insatser ska genomföras inom rimlig tid.

För att uppnå en god och nära vård och för att primärvården ska kunna bli navet i hälso- och sjukvården behöver primärvården bland annat ha en hög tillgänglighet och arbeta på ett sätt som gör att befolkningen har högt förtroende för den. Utredningen menar att en utökad vårdgaranti kan bidra till arbetet i den riktningen genom att skapa ett förändringstryck, synliggöra de insatser som görs och tydliggöra vilka resurser och kompetenser som primärvården behö- ver ha i regionen.

Vårdgarantin i sig eller ensamt kommer dock inte förändra primär- vården, utan för att nå målet om en god och nära vård med primär-

106Sveriges regioner i samverkan. 2021. Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp – Hjärt- svikt – nydebuterad, s. 3 och 25–29.

164

SOU 2022:22

En utökad vårdgaranti

vården som bas och nav krävs många andra insatser också, se kapi- tel 5, 6 och 7.

Behandlingar inom primärvården är en viktig del av vårdkedjan

Genom att inkludera behandlingar inom primärvården skulle ytter- ligare en del av vårdkedjan täckas av vårdgarantin. Därmed avhjälps delvis en av de invändningar som har uttryckts mot dagens vård- garanti – att den inte täcker hela vårdkedjan.

Behandlingar som genomförs inom primärvården spelar stor roll för många patienter och ska omfattas av vårdgaranti precis som be- handling inom specialiserad vård. Särskilt bland de behandlingar som är av mer planerad karaktär återfinns sådana som spelar stor roll för personer med kroniska eller långvariga besvär, exempelvis samtals- stöd vid psykisk ohälsa, akupunktur, fysioterapeutledd fysisk träning och patientutbildningar. Genom att inkludera sådana behandlingar blir vårdgarantin mer relevant för den gruppen av patienter.

Väntetider verkar kunna uppstå även till behandlingar inom primärvården

Även om det saknas statistik om väntetider till behandlingar inom primärvården har utredningen fått vissa indikationer på att det före- kommer onödigt och orimligt lång väntan på behandlingar inom pri- märvården. Utredningen har uppfattat att sådana problem finns både när det gäller behandlingar där patienten får en ny tid för att komma tillbaka till samma vårdpersonal för vidare behandling och behand- lingar där patienten remitteras vidare internt inom primärvården till en annan yrkeskategori eller en särskild mottagning.

Med en vårdgaranti som förtydligar hur länge en patient maximalt ska behöva vänta på att en beslutad behandling ska inledas bör alltför långa väntetider kunna synliggöras och undvikas. Det blir tydligare för både patienten och hälso- och sjukvården vilket krav som gäller. Det är regionens ansvar att säkerställa att det finns tillräckligt med resurser och rätt kompetens tillgänglig för att efterleva kravet.

165

En utökad vårdgaranti

SOU 2022:22

Alla behandlingar ska ingå

I utredningens förslag finns ingen avgränsning i vilka behandlingar inom primärvården som ska omfattas av vårdgarantin, exempelvis att den enbart ska gälla planerade insatser som patienten blir hänvisad till genom någon form av ”internremiss”. Ett skäl till att inkludera alla behandlingar är att undvika gränsdragningsproblem. Om exem- pelvis enbart behandlingar som kräver ”internremiss” skulle ingå skulle det spela roll hur hälso- och sjukvården är organiserad för vad som ingår i vårdgarantin och inte. Organiseringen och vad som krä- ver en ”internremiss” och inte kan skilja sig både mellan och inom regioner.

Det kan också skilja sig vilka behandlingar som genomförs inom primärvården. Sådant som genomförs inom primärvården på vissa ställen kan göras inom den specialiserade vården på andra ställen. Även detta beror på hur hälso- och sjukvården är organiserad. Utredningen menar därför sammantaget att vårdgarantin skulle riskera att få olika innehåll beroende på var i landet patienten befinner sig och vilken mottagning hen vänder sig till om inte behandlingar ingick i vård- garantin för både primärvård och specialiserad vård.

Ett annat skäl till att inkludera alla behandlingar är att vårdgaran- tin bör inkludera så mycket som möjligt av hälso- och sjukvårdens insatser. Alla behandlingar som är motiverade att genomföra är vik- tiga att de genomförs – oavsett vad det är för typ av behandling och vem som kan genomföra den. Utredningen menar att det blir enklare och mer lättöverskådligt för både hälso- och sjukvården och patien- ter om samtliga behandlingar ingår. Däremot är det sannolikt så att det finns en rad behandlingar där vårdgarantins tidsgräns sällan eller aldrig blir relevant för att de är av mer akut karaktär, och i stor utsträck- ning genomförs redan som en del av den medicinska bedömningen enligt vårdgarantin.

Det är viktigt att framhålla att de behandlingar som omfattas av denna del av vårdgarantin är sådana som inte kan göras i samband med en medicinsk bedömning enligt vårdgarantin. Som beskrivs i av- snitt 4.4.2 ska även de adekvata åtgärder som är lämpliga och möjliga att vidta genomföras i samband med den medicinska bedömningen, däribland behandlingar.

Utredningen har, på samma sätt som det övervägts när det gäller undersökningar, övervägt om vårdgarantin bör reglera när patientens

166

SOU 2022:22

En utökad vårdgaranti

samtliga nödvändiga behandlingar ska vara avslutade. Utredningen har dock även när det gäller behandlingar bedömt att det inte är ett ändamålsenligt alternativ, eftersom tiden för genomförande av olika behandlingar liksom antalet nödvändiga behandlingar skiljer sig åt så mycket.

Vissa nackdelar med att införa vårdgaranti för behandlingar i primärvård

Ovan framgår utredningens skäl för att utöka vårdgarantin till att omfatta behandlingar inom primärvården. De skälen har utredningen vägt mot vissa möjliga nackdelar med förslaget. Utredningen ser i huvudsak två möjliga nackdelar med förslaget.

Den ena är att förslaget sannolikt kräver vissa förändringar i de vårdadministrativa systemen för att möjliggöra uppföljning och data- insamling.

Den andra är att det finns en möjlig risk att en tydlig bortre tids- gräns gör att behandlingar som i dag genomförs med mycket kort väntan får längre väntetider. Det kan tänkas hända dels för att vård- garantin tillåter en längre väntan, dels för att viss omprioritering kan tänkas ske för att kunna ta hand om de patienter som i dag får vänta längre än den aktuella tidsgränsen. En sådan omprioritering kan men behöver inte bara vara av ondo, utan beror på hur de medicinska prio- riteringarna görs i dag. Om det finns patienter som i dag får vänta längre än vad som är befogat utifrån deras behov, medan andra patien- ter får vård snabbare trots att deras behov egentligen inte kräver det, skulle en omprioritering mellan dessa grupper innebära ökad jämlik- het om den första gruppens väntan blir kortare.

Sammantaget bedömer utredningen att dessa nackdelar inte över- väger fördelarna som framgår av skälen ovan.

167

En utökad vårdgaranti

SOU 2022:22

4.4.6Termen behandling ska användas i vårdgarantin även när det gäller specialiserad vård

Bakgrund

Patienten ska enligt vårdgarantin få planerad vård inom 90 dagar (9 kap. 1 § 4 HSL och 6 kap. 1 § 4 HSF).

När vårdgarantin författningsreglerades utgick regeringen från den vårdgaranti som byggde på en överenskommelse mellan staten och SKR. Enligt överenskommelsen skulle patienten inom viss tid erbjudas planerade nybesök och behandling inom den specialiserade vården.107 Utredningen gör därför bedömningen att vårdgarantin om planerad vård inom 90 dagar endast omfattar planerad vård inom den specialiserade vården.

Begreppsanvändningen kopplat till denna vårdgaranti är i dag inte helt enhetlig. I lagen används termen planerad vård. I förarbeten an- vänds däremot till stora delar termen behandling. I förordningen namn- ges garantin behandlingsgarantin (6 kap. 1 § 4 HSF).

Utredningens förslag

Förslag: På samma sätt som när det gäller primärvården ska termen behandling användas i vårdgarantin när det gäller den specialiserade vården.

Skäl

Utredningen gör bedömningen att det bör förtydligas att garantin om planerad vård inom viss tid (9 kap. 1 § 4 HSL) avser behandling i specialiserad vård. Som beskrivs ovan används både termen pla- nerad vård och termen behandling i skrivningarna i förarbetena. Det finns dock flera skrivningar i förarbetena som med tydlighet talar för att det är just en garanti om behandling som avses. Bland annat döp- tes garantin gällande planerad vård till behandlingsgaranti i författnings- förslaget.108 I nuvarande lagreglering i hälso- och sjukvårdslagen finns

107Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning, s. 37–39.

108Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning, s. 7.

168

SOU 2022:22

En utökad vårdgaranti

namnet inte kvar, däremot finns det kvar i hälso- och sjukvårds- förordningen.

Utredningen menar att termen behandling kan ha en snävare innebörd än termen planerad vård eftersom begreppet vård kan avse hälso- och sjukvårdens alla tjänster.109 Med hälso- och sjukvård avses i hälso- och sjukvårdslagen åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador samt sjuktransporter och omhändertagande av avlidna (2 kap. 1 § HSL). I ljuset av detta och med beaktande av att utredningen föreslår att vårdgarantin ska ut- ökas till fler delar av vårdkedjan anser utredningen att det är viktigt att tydliggöra i författningsformuleringen att denna del av garantin avser just behandling och inte annan typ av vård. Utredningen före- slår därför att termen planerad vård byts ut mot termen behandling.

4.4.7Planerade uppföljningar bör fortsatt inte omfattas av vårdgarantin

Bakgrund

Utöver medicinska bedömningar, undersökningar och behandlingar, som utredningen lämnar förslag om i avsnitten 4.4.2–4.4.6, är många patienter även i behov av planerade uppföljningar.

Med en planerad uppföljning menar utredningen en medicinsk bedömning eller undersökning som har planerats på förhand och har ett uppföljande syfte, exempelvis att kontrollera sjukdomens status eller följa upp hur en behandling har fallit ut. Exempel kan vara att se om en fraktur har läkt på rätt sätt och att ta bort stygn. Vid kro- niska diagnoser är det vanligt med regelbundna uppföljningar med längre intervall, exempelvis årsvis.

Flera nationella riktlinjer, vårdförlopp och vårdprogram innehåller rekommendationer om planerad uppföljning

Många av de nationella riktlinjer som Socialstyrelsen tar fram inne- håller rekommendationer om regelbunden uppföljning. Även en del av de personcentrerade och sammanhållna vårdförloppen som tas

109Jfr hur vårdbegreppet används i 3 kap. 1 § HSL: ”Målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen”.

169

En utökad vårdgaranti

SOU 2022:22

fram inom regionernas kunskapsstyrningsorganisation inkluderar upp- följning av patienten. Inom cancerområdet innehåller de nationella vårdprogrammen sådana riktlinjer. Den planerade uppföljningen kallas dock olika saker, exempelvis återbesök, årsbesök eller uppföljning.

I bilaga 4 finns en sammanställning av rekommendationer om åter- besök och uppföljning i nationella riktlinjer. Sammantaget framgår att det finns många rekommendationer som berör planerad upp- följning, men inte i alla riktlinjer. När det finns handlar det om besök hos läkare och sjuksköterskor samt undersökningar. Hur ofta den planerade uppföljningen ska ske är inte alltid specificerat, utan det kan framgå att det ska göras vid behov eller kontinuerligt. När fre- kvensen är specificerad handlar det om tidsperioder från några veckor till vart tredje år. Några exempel som framkommer är:

Ögonbottenfoto rekommenderas vart tredje år vid typ 2-diabetes utan ögonbottensjukdom.

Årlig undersökning av förekomst av albumin i urinen rekommen- deras vid diabetes.

Uppföljning av behandlingseffekten rekommenderas cirka 3 måna- der efter behandling vid endometrios.

Vid epilepsi rekommenderas återkommande uppföljning och neuro- logisk bedömning minst årligen för vuxna, minst två gånger per år för barn och ungdomar, och tätare för barn under två år.

Undersökning av läkare med betydande erfarenhet av Parkinsons sjukdom rekommenderas minst två gånger per år vid Parkinsons sjukdom.

Magnetresonanstomografi ska genomföras minst årligen vid multi- pel skleros.

Regelbundna kontroller av metabola riskfaktorer med blodprov och fysisk undersökning rekommenderas vid schizofreni.

I bilaga 4 finns också en sammanställning av rekommendationer om återbesök och uppföljning i vårdprogrammen för ett urval av cancer- diagnoser. Även här framkommer det att frekvensen varierar, från månatligen till vartannat år beroende på cancerdiagnos, typ av upp- följning och hur lång tid det gått sedan behandlingen.

170

SOU 2022:22

En utökad vårdgaranti

Planerad uppföljning görs inte alltid i enlighet med rekommendationer

Det finns data som visar att personer med kroniska sjukdomar inte får planerad uppföljning i enlighet med rekommendationer. Några av de indikatorer som visas på Vården i siffror berör planerad upp- följning och baseras på data från olika kvalitetsregister.

Ett exempel är regelbunden magnetkameraundersökning (MR) vid multipel skleros (MS). Regelbunden MR är en förutsättning för att kunna följa sjukdomens utveckling och vid behov kunna justera den sjukdomsmodifierande behandlingen. År 2017 var det totalt för de regioner som det fanns data för 75 procent som hade genomgått MR de senaste två åren, vilket sedan sjunkit med några procent- enheter över åren till 71 procent 2020. Socialstyrelsens målnivå är 80 procent. Vissa regioner klarar gränsen och ligger även över 90 pro- cent, medan andra regioner ligger långt under.110

Ett annat exempel är uppföljningsbesök efter start av läkemedels- behandling vid reumatoid artrit. Det är viktigt att insatt läkemedels- behandling utvärderas på ett strukturerat sätt vid adekvata tidpunk- ter för att bedöma nytta och risker med fortsatt behandling för den enskilde patienten. Omkring 60 procent av patienterna hade en upp- följningsregistrering inom 2–6 månader efter första behandling med läkemedlen under åren 2017–2019 (för 2020 saknas data), vilket är 20 procentenheter under den målnivå som är satt i nationella rikt- linjer. Även här finns en betydande variation mellan regionerna.111

Även utredningens referensgrupp med patientorganisationer har påtalat att personer med kroniska sjukdomar inte alltid får den upp- följning som specificerats i olika kunskapsstöd.

Planerade uppföljningar är en typ av återbesök

Det har tidigare framförts att det är ett problem att återbesök inte ingår i vårdgarantin, se avsnitt 4.2.2. Det är dock inte självklart vad som avses med återbesök. Enligt Socialstyrelsens termbank är ett åter- besök ett öppenvårdsbesök som har medicinskt samband med tidigare

110Vården i siffror. Indikator Regelbundna MR-kontroller vid MS, https://vardenisiffror.se/, uttag 2021-12-27.

111Vården i siffror. Indikator Uppföljningsbesök efter start av läkemedelsbehandling vid reumatoid artrit, https://vardenisiffror.se/, uttag 2021-12-27.

171

En utökad vårdgaranti

SOU 2022:22

besök eller vårdtillfälle inom samma medicinska verksamhetsområde (klinik/basenhet/motsvarande), vårdcentral eller motsvarande.112

Planerade uppföljningar är en typ av återbesök, men återbesök enligt den definitionen inkluderar i dag även andra kontakter än planerad uppföljning som har medicinskt samband med ett tidigare besök. Det kan exempelvis vara besök som är relaterat till ett tidigare känt hälsoproblem men som inte anses vara en kraftig eller oväntad förändring så att det ingår i vårdgarantin eller fortsatta undersök- ningar, som diskuteras i avsnitt 4.4.2 respektive 4.4.4. I väntetids- statistiken går det inte särskilja planerade uppföljningar från andra typer av besök som i dag också ingår i begreppet återbesök enligt defi- nitionen i Socialstyrelsens termbank.

Det saknas uppgifter om antalet planerade uppföljningar och dess väntetid

I avsnitt 4.4.2 framgår att omkring två tredjedelar av primärvårds- besöken inte ingår i vårdgarantin. Bland dessa två tredjedelar ingår planerade uppföljningar, men det går inte särskilja dem från andra typer av besök som inte heller ingår i vårdgarantin, se avsnitt 4.4.2.

Även för den specialiserade vården är det oklart hur stor del av det som följs upp som återbesök i väntetidsdatabasen som är planer- ade uppföljningar. Enligt SKR:s anvisningar är återbesök kontakter som inte klassas som första kontakt, operation/åtgärd, undersök- ning eller akut kontakt.113 Det beskrivs alltså som en form av rest- post. För 2021 rapporterades totalt omkring 13,7 miljoner genomförda återbesök till väntetidsdatabasen. Under samma period rapporterades 2,4 miljoner genomförda första besök och 1 miljon genomförda ope- rationer eller andra åtgärder till väntetidsdatabasen.114 I förhållande till första besök och operationer och andra åtgärder står alltså återbesö- ken för en betydande del av den specialiserade vårdens insatser. Men det framgår alltså inte hur många av dem som är planerade uppfölj- ningar.

112Socialstyrelsen. Termbank – återbesök, https://termbank.socialstyrelsen.se/#results, uttag 2022-02-10.

113SKR. 2020. Modell för nationell uppföljning av tillgänglighet inom specialiserad vård, daterad 2020-12-15, s. 18.

114Väntetidsdatabasen. Återbesök respektive Utökad uppföljning av specialiserad vård, www.vantetider.se, uttag 2021-12-27 (för januari–november) och 2022-04-21 (för december). Avser exklusive patientvalt och medicinskt orsakat väntande.

172

SOU 2022:22

En utökad vårdgaranti

Återbesök följs upp utifrån medicinskt måldatum

Väntetiden till alla besök som klassas som återbesök i uppföljningen till väntetidsdatabasen följs upp utifrån medicinskt måldatum. Enligt Socialstyrelsens termbank är medicinskt måldatum den tidpunkt i en vårdprocess då beslutade hälso- och sjukvårdsåtgärder bör inledas.115 För varje återbesök registreras ett medicinskt måldatum och sedan även datumet för när återbesöket ägde rum. På så sätt går det att se om återbesöket ägde rum inom måldatumet eller inte.

SKR:s redovisning visar att omkring 80 procent av återbesöken inom den specialiserade vården genomfördes inom medicinskt mål- datum varje månad under 2021 när man ser till alla regioner tillsam- mans.116 Detta avser då alla typer av återbesök sammantaget, och inte enbart planerade uppföljningar. För primärvården finns inga resultat redovisade för hur väl de medicinska måldatumen hålls för återbesök.

Utredningens bedömning

Bedömning: Återbesök i form av planerade uppföljningar bör inte omfattas av vårdgarantin.

Skäl

Svårt att hitta en relevant bortre tidsgräns för planerade uppföljningar

Utredningen har övervägt om även planerade uppföljningar bör ingå i vårdgarantin, men dragit slutsatsen att nackdelarna överväger för- delarna.

Ett viktigt skäl är att det inte är möjligt att sätta en gemensam bortre tidsgräns för planerade uppföljningar. Tidshorisonten för pla- nerade uppföljningar skiljer sig åt beroende på situation. I vissa fall kan det handla om några dagar eller en vecka, medan det i andra fall handlar om ett halvår och i många fall om en årlig uppföljning.

En möjlighet skulle vara att använda det medicinska måldatumet som den bortre gränsen. Det skulle i princip innebära en individuellt

115Socialstyrelsen. Termbank – Medicinskt måldatum, https://termbank.socialstyrelsen.se/ ?TermId=376&SrcLang=sv, uttag 2022-02-10.

116Väntetidsdatabasen. Återbesök, www.vantetider.se, uttag 2021-12-27 och 2022-04-21.

173

En utökad vårdgaranti

SOU 2022:22

satt gräns. Utredningen ser nackdelar med det. Ett viktigt skäl emot är att det inte innebär någon tydlighet på förhand gentemot befolk- ningen eller den enskilde patienten om hur lång tiden som längst kan bli. Det finns också en risk att den individuella tidsgränsen sätts godtyckligt utifrån vilken tidshorisont som är möjlig att erbjuda på den aktuella mottagningen, snarare än utifrån ett absolut medicinskt behov. Det innebär i sin tur också att tiden kan variera mellan olika verksamheter och regioner.

Sammantaget är det svårt att se att en tidsgräns utifrån medicinskt måldatum i vårdgarantin skulle innebära någon skillnad mot nuläget. Se mer om utredningens bedömning i fråga om vårdgarantier som differentieras utifrån brådskandegrad i avsnitt 4.4.10.

Planerade uppföljningar är fortsatt viktiga

Utredningen ser att det är ett problem för många patienter, särskilt med kroniska sjukdomar, om planerade uppföljningar inte görs med den frekvens som riktlinjer och rekommendationer anger. Av ovan angivna skäl menar utredningen dock att vårdgarantin inte är rätt verktyg för att åtgärda det problemet. Problemet bör i stället åtgär- das genom att de framtagna kunskapsstöden implementeras i regio- nerna. Utredningen anser också att medicinska måldatum med för- del kan följas upp även framöver.

Många återbesök inkluderas i utredningens andra förslag

Att återbesök inte ingår i nuvarande vårdgaranti har ibland framförts som en nackdel. Även om utredningen bedömer att planerad upp- följning även fortsättningsvis inte ska ingå i vårdgarantin är det vik- tigt att framhålla att utredningens övriga förslag innebär att en del av det som i dag benämns återbesök och inte ingår i vårdgarantin kom- mer att ingå framöver. Det handlar om att vad som omfattas av garantin om medicinsk bedömning i primärvården ska breddas, se avsnitt 4.4.2, att undersökningar ska ingå, se avsnitt 4.4.4, och att be- handlingar i primärvården ska ingå, se avsnitt 4.4.5.

174

SOU 2022:22

En utökad vårdgaranti

4.4.8Information om tidpunkten för viss vård ska omfattas av vårdgarantin

Bakgrund

I delbetänkandet beskrev utredningen att en region i Sverige har en tydligt fastställd tidsfrist för hur länge en patient ska behöva vänta på besked om tid för sin vård. I de flesta svenska regioner får patien- ter dock vänta länge på sådan information, vilket beskrevs som pro- blematiskt ur flera perspektiv.117

Krav på information om vid vilken tidpunkt patienten kan förvänta sig att få vård

Av den informationsplikt som regleras i patientlagens (2014:821) tredje kapitel följer bland annat att patienten ska få information om vid vilken tidpunkt hen kan förvänta sig att få vård (3 kap. 1 § 4 patientlagen). I det ingår bland annat att få veta hur och när patien- ten ska få svar på resultat av genomförda prover och undersök- ningar.118 Kravet har inte samband med vårdgarantin, utan gäller oav- sett om vården kan ges inom ramen för vårdgarantin eller inte.119

Ett skäl till att införa detta informationskrav var att det är ange- läget för många patienter att få veta när man kommer att få vård. Att slippa osäkerhet kring när man kommer att få en kallelse till exem- pelvis en undersökning eller en behandling bedömdes ge patienterna ökad trygghet och bättre möjligheter till egen kontroll och pla- nering.120

Även av kravet på att informera patienten om vårdgarantin följer att patienten bland annat ska ges information om eventuell väntetid för besök eller åtgärd, vilket beskrivs i avsnitt 4.4.13.121

Det finns ingen fast yttersta tidsgräns för när patienten senast ska få informationen om vid vilken tidpunkt hen kan förvänta sig att få vård. Enligt förarbetena bör informationen i stället ges så snart den är tillgänglig.122 Sverige skiljer sig från vissa andra skandinaviska län-

117SOU 2021:59. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan, s. 172.

118Prop. 2013/14:106. Patientlag, s. 48.

119Prop. 2013/14:106. Patientlag, s. 114.

120Prop. 2013/14:106. Patientlag, s. 48.

121Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning, s. 49.

122Prop. 2013/14:106. Patientlag, s. 114.

175

En utökad vårdgaranti

SOU 2022:22

der i detta avseende. Som framgår av redovisningen i avsnitt 4.2.4 finns både i Danmark och Norge författningsreglerade krav på att patienten ska få information om tidpunkten för viss vård inom en yttersta tidsgräns.

Hur ser det ut i dag?

I delbetänkandet redovisades, utifrån utredningens kartläggning av vilken information patienterna kan ta del av när det gäller vårdgaran- tin respektive valfrihet, att endast en region i Sverige har en tydligt fastställd tidsfrist för hur länge en patient som längst ska behöva vänta på besked om tid för sin vård.123 Som anges i avsnitt 4.2.3 gäller i Region Halland att information om tidpunkten för vården ska lämnas inom 14 dagar från mottagen remiss. I sammanhanget kan nämnas att Region Halland efterlever vårdgarantins tidsgränser i större ut- sträckning än många andra regioner. År 2021 hörde Region Halland till de tre regioner som varje månad under året hade minst andel patienter som hade väntat över 90 dagar på första besök och opera- tion eller annan åtgärd.124 Liknande mönster har setts flera år tillbaka i tiden.125

I andra regioner saknas en rutin för när information om tid- punkten för vården ska lämnas. Det förekommer att patienter får vänta länge på sådan information, vilket bland annat framkom i den enkätundersökning som utredningen presenterade i delbetänkandet.126 Utredningen har genom regionernas kontaktpersoner för hand- lingsplaner om tillgänglighet fått information om att planering och schemaläggning ser mycket olika ut såväl mellan enheter i en region som mellan regionerna. De enheter som har produktions- och kapa- citetsplanerat har en längre schemaläggning, vilket bland annat fram- kommit vid de möten om goda exempel som utredningen har orga- niserat. Utredningen har dock uppmärksammats på att de flesta enheters framförhållning vad gäller planering och schemaläggning är

123SOU 2021:59. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan, s. 172.

124Väntetidsdatabasen. Utökad uppföljning av specialiserad vård, www.vantetider.se, uttag 2022-02-24.

125Vården i siffror, baserat på data från väntetidsdatabasen. Indikatorerna Väntande 90 dagar eller kortare på första besök inom specialiserad vård och Väntande 90 dagar eller kortare på opera- tion/åtgärd inom specialiserad vård, avser årsgenomsnitt för åren 2012–2020, uttag 2021-02-03.

126SOU 2021:59. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan, s. 172.

176

SOU 2022:22

En utökad vårdgaranti

kortare än tre månader, även om det finns några exempel på enheter som har relativt lång framförhållning.

Utredningen har även uppmärksammat att det finns pågående arbeten där patienten själv kan boka sin tid, såsom i system för webb- tidbokning.127 Inom vilken tid sådana tider görs tillgängliga för patien- ten saknar utredningen kännedom om.

Utredningens förslag

Förslag: Vårdgarantin ska omfatta information om tidpunkten för en medicinsk bedömning inom den specialiserade vården samt en undersökning och en behandling inom primärvården och den specialiserade vården.

Skäl

Stort värde för patienten att få information om tidpunkten för vården inom rimlig tid

Utredningen bedömer att det är av stort värde för patienten att få information om tidpunkten för vården inom rimlig tid efter att en remiss har utfärdats eller beslut om vården har fattats. Att få den informationen inom en rimlig tid skulle enligt utredningens bedöm- ning minska risken för stress och oro som drabbar många patienter till följd av att de får vänta länge på information om vid vilken tid- punkt de kan förvänta sig att få vård. Det underlättar också för patien- ten att planera sitt liv, till exempel när det gäller att boka semester eller resor inom arbetet. Det är även av stor betydelse för närstående som behöver planera ledighet för att följa med patienten till vården.

Att ge patienten information om tidpunkten för vården inom en rimlig tid handlar ytterst om att visa patienten respekt och ge patienten möjlighet att vara delaktig i sin vård. På så sätt kan patientens ställning stärkas och en mer personcentrerad vård åstadkommas. Utredningen bedömer också att det kan påverka förtroendet för vården på ett positivt sätt. Även väntetiden till själva vården kan tänkas bli mer god- tagbar för patienten om hen har en bokad tid och vet när tillfället är.

127SOU 2021:59. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan, s. 177,

228och 245.

177

En utökad vårdgaranti

SOU 2022:22

Ur patienters och närståendes perspektiv torde det vara viktigt att informationen är så konkret som möjligt, varför förslaget innebär att patienten åtminstone ska få information om datum och klockslag för när vården ska utföras. I många fall torde det vara naturligt att vid samma tillfälle informera patienten om platsen för vårdens ut- förande, vilket enligt utredningen bör eftersträvas.

Stimulerar lång framförhållning och bättre produktions- och kapacitetsplanering

Ett krav på att regionen ska informera om tidpunkten för vården, oavsett hur lång väntetiden till vården är, förutsätter en lång fram- förhållning i planering och schemaläggning, vilket kan åstadkommas genom produktions- och kapacitetsplanering. Även om det inled- ningsvis kan vara utmanande för vissa vårdgivare att planera på det sättet och därmed för regioner att uppfylla den föreslagna garantin om information om tidpunkt för viss vård, är ett av syftena med för- slaget att stimulera en bättre produktions- och kapacitetsplanering. En bättre produktions- och kapacitetsplanering skulle bidra till att tidigt ge regionen kunskap om huruvida vården kan ges inom vård- garantins gränser hos den aktuella vårdgivaren, vilket skulle innebära att regionen får god tid på sig att vid behov hjälpa patienten till annan vårdgivare inom vårdgarantins gränser. Därmed skapar förslaget bättre förutsättningar för att vårdgarantins tidsgränser efterlevs.

Minskad risk för av- och ombokningar

Utredningen bedömer att risken för avbokningar och ombokningar skulle minska om patienten inom rimlig tid får information om tid- punkten för sin vård. Patienten kan då i god tid innan vården ska utföras planera sitt arbete och andra aktiviteter så att hen kan närvara på den utsedda tiden för vården.

178

SOU 2022:22

En utökad vårdgaranti

Kravet ska gälla medicinska bedömningar i specialiserad

vård samt undersökningar och behandlingar inom primärvård och specialiserad vård

Utredningen bedömer att det finns ett behov av att inom viss tid få information om tidpunkten för vård i form av medicinska bedöm- ningar inom specialiserad vård samt undersökningar och behandlingar inom primärvård och specialiserad vård. De tidsgränser som utred- ningen föreslår för de delarna av vårdkedjan är så pass långa att det är särskilt värdefullt för patienten att inom viss tid få information om tidpunkten för just sådan vård.

Dessutom kan de delarna av vårdkedjan många gånger kräva viss förberedelse från patientens sida som gör att information om tid- punkten inom rimlig tid blir särskilt viktig. Detta exempelvis för att det för medicinska bedömningar, undersökningar och behandlingar inom den specialiserade vården samt behandlingar och undersök- ningar inom primärvården ibland kan krävas att patienten reser för att få vården, eftersom sådan vård ges på färre ställen än exempelvis medicinska bedömningar inom primärvården. När det är fråga om sluten vård kan patienten också behöva vidta vissa särskilda åtgärder inom ramen för arbete, studier eller privatlivet inför att hen ska vårdas. Det är till exempel inte ovanligt att en äldre patient behöver göra särskilda arrangemang inför att hen ska läggas in på sjukhus, för att stötta en närstående som är kvar i hemmet.

Utredningen ser inte behov av krav på information inom en viss tid när det gäller medicinska bedömningar inom primärvården, efter- som det ska ske så pass snart efter att patienten tagit kontakt med primärvården. Utredningen har inte heller sett det som motiverat att införa krav på information om tidpunkten för vården när det gäller sådana delar av vårdkedjan som inte omfattas av vårdgarantin, exem- pelvis återbesök i form av tidigare planerade uppföljningar.

Kravet ska vara en del av vårdgarantin

För att säkerställa att alla patienter får information om tidpunkten för vården inom viss tid bedömer alltså utredningen att det behöver införas ett författningsreglerat krav på det. Utredningen har övervägt olika placeringar av kravet och bedömt att det lämpligast utgör en del av vårdgarantin. Detta eftersom det är ett krav på att regionen ska se

179

En utökad vårdgaranti

SOU 2022:22

till att informationen lämnas inom en viss tid och vårdgarantiregler- ingen i dag är den enda reglering inom den allmänna hälso- och sjuk- vårdslagstiftningen som reglerar att något ska göras inom en viss tid.

Ett alternativ som har övervägts är att placera kravet tillsammans med bestämmelserna om information i 3 kap. patientlagen. Eftersom det kapitlet inte i övrigt innehåller några tidsgränser för informations- lämnandet bedömer dock utredningen det som ett mindre lämpligt alternativ.

Det nu föreslagna kravet kan sägas förhålla sig till 3 kap. 1 § 4 patientlagen på så sätt att det fastställer tidsgränser inom vilka regio- nen ska se till att den enskilde får viss sådan information som den ska få enligt 3 kap. 1 § 4 patientlagen, det vill säga information om tidpunkten för vissa utpekade delar av vårdkedjan. Enligt 3 kap. 1 § 4 patientlagen ska patienten dock även få information om vid vilken tidpunkt hen kan förvänta sig att få vård i övrigt, oavsett vilken typ av vård det är fråga om och oavsett om vården kommer kunna ges inom vårdgarantin eller inte. Informationen om när den enskilde kan förvänta sig att få vård bör, i den mån den inte omfattas av den nu föreslagna garantin, på samma sätt som i dag lämnas så snart den finns tillgänglig.

4.4.9Regionens ansvar att erbjuda vårdgaranti inom viss typ av primärvård ska utökas till fler personer

Bakgrund

Listningskrav och avgränsad vårdgaranti

Den 1 juli 2022 träder lagändringar i kraft som innebär att patientens valfrihet inom primärvården ges en ny form, där patienten väljer utförare av hälso- och sjukvårdstjänster inom vårdvalssystem genom att på förhand lista sig hos en utförare.128 Enligt regeringen gäller detta endast utförare där det finns fasta läkarkontakter, det vill säga vård- centraler, hälsocentraler, husläkarmottagningar och motsvarande vårdenheter.129 (Fortsättningsvis i detta kapitel används termen vård- centraler i betydelsen utförare inom ett vårdvalssystem inom primär- vården där enskilda kan välja och få tillgång till en fast läkarkon-

128Lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30).

129Prop. 2021/22:72. Ökad kontinuitet och effektivitet i vården – en primärvårdsreform, s. 20–22.

180

SOU 2022:22

En utökad vårdgaranti

takt.130) Lagändringarna innebär även att vårdgarantin hos vård- centraler endast ska gälla om den enskilde är listad hos vårdcentralen. Hos andra utförare inom primärvården där det inte förekommer någon fast läkarkontakt som den enskilde kan välja, som exempelvis mottagningar för mödravård, barnhälsovård, logopedi, fysioterapi och rehabilitering krävs inte att den enskilde har listat sig hos ut- föraren för att vårdgarantin ska gälla. När det gäller dessa utförare förändras alltså inte vårdgarantins omfattning av lagändringarna.131

Eftersom vårdgarantin endast gäller i den enskildes hemregion132 innebär lagändringen om en avgränsad vårdgaranti att de enskilda som listar sig hos vårdcentraler utanför sin hemregion över huvud taget inte kommer att omfattas av vårdgarantin som gäller hos vård- centraler. Regeringen gjorde därför bedömningen att frågan om huru- vida vårdgarantin inom primärvården bör utvidgas till att även gälla när den enskilde har listat sig hos en vårdcentral i någon annan region än hemregionen bör ses över.133

Listning och besök i andra regioner inom primärvården

Utredningen har inte funnit robusta och aktuella uppgifter om hur vanligt det är med listning över regiongränser, men utifrån den data som utredningen sett förefaller det relativt ovanligt.

I sitt slutbetänkande redovisar utredningen Styrning för en mer jämlik vård (S 2017:08) förekomst av listade individer i andra regio- ner 2018 utifrån ej publicerade data från SKR. För tre regioner fanns inga uppgifter (Dalarna, Västerbotten och Örebro) och i fem regio- ner gjordes uppskattningar av antalet, vilket i vissa fall gjordes med stor osäkerhet eftersom det inte skedde någon ”avlistning” i syste- met. Med dessa osäkerheter uppgick antalet listade individer över länsgränser i Sverige 2018 till drygt 56 000.134 Det motsvarar ungefär en halv procent av befolkningen.

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har gjort en uppskatt- ning av utomlänsvårdens utveckling inom primärvården utifrån vänte-

130Det är sådana typer av utförare som avses i 7 kap. 3 a § första stycket hälso- och sjukvårds- lagen. Paragrafen träder i kraft 1 juli 2022 enligt lagen om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30).

131Prop. 2021/22:72. Ökad kontinuitet och effektivitet i vården – en primärvårdsreform, s. 49–53.

132Termen används här i betydelsen den region som ansvarar för att erbjuda hälso- och sjuk- vård åt den enskilde enligt 8 kap. 1 och 2 §§ HSL.

133Prop. 2021/22:72. Ökad kontinuitet och effektivitet i vården – en primärvårdsreform, s. 49–53.

134SOU 2019:42. Digifysiskt vårdval – Tillgänglig primärvård baserad på behov och kontinuitet.

181

En utökad vårdgaranti

SOU 2022:22

tidsdatabasen. Uppskattningen bör tolkas med försiktighet, bland annat på grund av låg täckningsgrad i en del regioner. Resultaten visade att omkring 4 procent av de fysiska läkarbesöken i primärvården avsåg utomlänspatienter både 2019 och 2020. Relativt små skillnader sågs även jämfört med liknande uppgifter som myndigheten tidigare publicerat för 2013–2016.135

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys genomförde 2020 en patientenkät som bland annat innehöll frågor om vård i andra regio- ner. 15 procent av respondenterna angav att de själva sökt vård på en vårdcentral i en annan region än den de bor i under de senaste 12 månaderna, och 5 procent att de sökt vård hos en digital vårdgivare utöver sin vanliga vårdcentral. Av de patienter som valt primärvård i en annan region ansåg 60 procent att vårdcentralen de valt på det hela taget var bättre än vårdcentralerna i deras hemregion. Geografisk när- het var en annan viktig förklaringsfaktor. 26 procent svarade att an- ledningen var att de befann sig i den andra regionen när de behövde söka vård.136

Kostnader för primärvård i andra regioner

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har utifrån uppgifter från Statistiska centralbyrån (SCB) konstaterat att kostnaderna för köp av primärvård från andra regioner stod för cirka 1,7 procent 2019 (exklusive digitala utomlänsbesök), jämfört 3,9 procent för den spe- cialiserade somatiska öppenvården. För primärvården sågs en ökning med omkring 1 procentenhet från 2015. Tidigare hade myndigheten konstaterat att kostnadsandelen låg relativt konstant under perioden 2012–2015.137 Siffrorna inkluderar all köpt primärvård och inte bara den som skett av personer som valt att lista sig på en vårdcentral i en annan region än hemregionen. Det går inte att särskilja kostnaderna för dem som valt att lista sig på en vårdcentral i en annan region.

Kostnaderna för digitala utomlänsbesök inom primärvården har ökat kraftigt de senaste åren. Enligt en rapport från SKR var kostna- derna 906 miljoner kronor 2020 att jämföra med 523 miljoner kro-

135Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021. En lag som kräver omtag – Uppföljning av patientlagens genomslag, med en fördjupning om valfrihet, rapport 2021:10, s. 109.

136Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021. En lag som kräver omtag – Uppföljning av patientlagens genomslag, med en fördjupning om valfrihet, rapport 2021:10, s. 99.

137Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021. En lag som kräver omtag – Uppföljning av patientlagens genomslag, med en fördjupning om valfrihet, rapport 2021:10, s. 111–112.

182

SOU 2022:22

En utökad vårdgaranti

nor för 2019 och 153 miljoner kronor 2017. Summan för 2020 mot- svarade cirka 2 procent av regionernas totala kostnader för primär- vård.138

Utredningens förslag

Förslag: Regionens ansvar att erbjuda vårdgaranti ska utökas på så sätt att även utomlänspatienter som listat sig hos en vårdcentral i regionen omfattas av vårdgarantin inom primärvården.

Skäl

Alla som listar sig ska omfattas av en vårdgaranti inom primärvården

Om regionen ansvarar för att vårdgarantin inom primärvården upp- fylls även för utomlänspatienter som listat sig hos vårdcentraler i regionen står dessa patienter inte helt utan den vårdgaranti som gäller hos vårdcentraler. Den enskilde kan därmed nyttja möjligheten att fritt välja var hen ska lista sig och kommer att omfattas av den vård- garanti som gäller hos vårdcentraler i den region som patienten listat sig inom.

Utredningen Styrning för en mer jämlik vård (S 2017:08), vars betänkande ligger till grund för lagändringen, menade att patienternas möjlighet att välja att få vård i en annan region än hemregionen för- svårade regionernas planeringsansvar. Detta eftersom regionerna är skyldiga att tillhandahålla och planera vård för sina invånare trots att invånarna väljer att söka sig till vården i en annan region.139 Utred- ningen gjorde även bedömningen att en utvidgning av vårdgarantin skulle kunna bidra till det utökade planeringsansvar som regionerna fick i samband med att möjlighet att välja utförare av offentligt finan- sierad öppen vård infördes.140 Utredningen menade dock att vårdgaran- tins begränsning till hemregionen skulle sakna praktisk betydelse för patienten. Enligt utredningen Styrning för en mer jämlik vård var det

138Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021. En lag som kräver omtag – Uppföljning av patientlagens genomslag, med en fördjupning om valfrihet, rapport 2021:10, s. 112.

139SOU 2019:42. Digifysiskt vårdval – Tillgänglig primärvård baserad på behov och kontinuitet, s. 264.

140SOU 2019:42. Digifysiskt vårdval – Tillgänglig primärvård baserad på behov och kontinuitet, s. 466.

183

En utökad vårdgaranti

SOU 2022:22

osannolikt att vårdgivarna i det dagliga arbetet skulle särbehandla patienter från andra regioner eftersom valet av primärvård i annan region enligt utredningens förslag skulle ske genom listning på samma sätt som för regionens invånare.141

Denna utredning gör bedömningen att planeringsvårigheter inte är ett hållbart argument för att inte omfatta de enskilda som listat sig i annan region än hemregionen i den vårdgaranti som gäller hos vårdcentraler. Detta eftersom syftet med regleringen om listnings- krav bland annat är att skapa förutsättningar för bättre planering.142 Enligt regleringen gäller vårdgarantin endast där den enskilde är listad.143 Syftet med detta är att alla vårdcentraler i en region inte ska behöva ha beredskap för att kunna ha kontakt med alla patienter i regionen dagligen och inom vårdgarantins tidsgräns kunna ge en medi- cinsk bedömning till samma antal personer.144 Utredningen menar att när en enskild har listat sig hos en vårdcentral utanför sin hem- region kan vårdregionen utifrån listningen planera verksamheten så att vårdgarantin kan uppfyllas även för utomlänspatienten.

Givet att den enskilde fortsatt ska ha möjlighet att välja att lista sig hos en vårdcentral i en annan region än hemregionen anser utred- ningen att det inte är bra att de enskilda som nyttjat denna valmöj- lighet varken omfattas av den vårdgaranti som gäller hos vårdcentra- ler i sin hemregion eller i sin vårdregion. Denna utredning menar till skillnad från utredningen Styrning för en mer jämlik vård att det finns en risk för att vårdgivarna kommer att särbehandla patienter från andra regioner genom att prioritera regionens egna patienter för att på så sätt kunna uppfylla vårdgarantin. Utomlänspatientens enda möjlighet att omfattas av den vårdgaranti som gäller hos vårdcen- traler är att i stället lista sig hos en vårdcentral inom sin hemregion. I praktiken begränsas därmed patientens valmöjligheter. Utredningen föreslår därför att regionens ansvar att erbjuda vårdgaranti ska ut- ökas på så sätt att även utomlänspatienter som listat sig hos en vård- central i regionen omfattas av vårdgarantin inom primärvården.

Utredningens förslag avser endast sådana utförare som avses i den nyligen beslutade bestämmelsen i 7 kap. 3 a § första stycket hälso- och sjukvårdslagen, det vill säga vårdcentraler i den betydelse som

141SOU 2019:42. Digifysiskt vårdval – Tillgänglig primärvård baserad på behov och kontinuitet, s. 467.

142Prop. 2021/22:72. Ökad kontinuitet och effektivitet i vården – en primärvårdsreform, s. 21.

143Prop. 2021/22:72. Ökad kontinuitet och effektivitet i vården – en primärvårdsreform, s. 50.

144Prop. 2021/22:72. Ökad kontinuitet och effektivitet i vården – en primärvårdsreform, s. 51.

184

SOU 2022:22

En utökad vårdgaranti

beskrivs ovan. Det innebär att vårdgarantin inom primärvården i övrigt endast gäller i den enskildes hemregion.

Följdändringar behövs i fråga om regionens ansvar

Om regionens ansvar att erbjuda vårdgaranti utökas enligt utred- ningens förslag ovan behöver en förändring av 8 kap. 3 § hälso- och sjukvårdslagen göras. Detta eftersom paragrafens första stycke i dag anger att patienter som omfattas av en annan regions ansvar för hälso- och sjukvård inte omfattas av regionens vårdgaranti.

Kostnadsansvaret påverkas inte

Att regionens ansvar utökas på så sätt att även utomlänspatienter som listat sig hos en vårdcentral i regionen omfattas av vårdgarantin inom primärvården innebär även att regionen, enligt utredningens förslag i avsnitt 4.4.13, ska se till att även dessa patienter får vård hos en annan vårdgivare under de förutsättningar som anges i 9 kap. 2 § hälso- och sjukvårdslagen.

I 8 kap. 3 § andra stycket hälso- och sjukvårdslagen regleras kost- nadsansvaret för vård som patienten ges med stöd av första stycket. Om en patient är bosatt i en region eller om patienten är kvarskriven där och stadigvarande vistas i en region är det den regionen som ska svara för kostnaderna för öppen vård som patienten får i en annan region. Det innebär att om en patient listar sig på en vårdcentral i annan region än hemregionen är det hemregionen som ska bekosta vården. Om hemregionen ställer krav på remiss för vården måste dessa remissregler dock följas för att hemregionen ska bekosta vår- den. (8 kap. 3 § andra stycket HSL)

Utredningen bedömer att kostnadsansvaret inte skulle påverkas av det aktuella förslaget om att utvidga regionens ansvar att erbjuda vårdgaranti till utomlänspatienter i vissa fall eller utredningens för- slag om att utvidga bestämmelsen i 9 kap. 2 § hälso- och sjukvårds- lagen till att avse delar av primärvården. Det innebär att för att hem- regionen ska stå för kostnaden för vården ska hemregionens even- tuella remisskrav följas även när en region hjälper en utomlänspatient till en annan vårdgivare enligt 9 kap. 2 § hälso- och sjukvårdslagen.

185

En utökad vårdgaranti

SOU 2022:22

4.4.10Differentierade vårdgarantier bör inte införas

Bakgrund

Som beskrivs i avsnitt 4.2.2 har flera aktörer lyft frågan om dagens vårdgaranti bör utvecklas genom att differentieras på olika sätt. Olika typer av differentieringar har beskrivits som tänkbara. Som beskrivs i det avsnittet har både Socialstyrelsen och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys lyft frågan om behovet av vårdgarantier som tar hänsyn till hur snabbt patienten ur ett medicinskt perspektiv bör få vård. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har också lyft frågan om viss differentiering av vårdgarantin utifrån diagnos. Även Miss- bruksutredningen har lämnat förslag på en form av differentierad vårdgaranti.

Differentieringar av vårdgarantier av olika slag finns i vissa andra länder. Som anges i avsnitt 4.2.4 finns i Danmark och Norge sär- skilda vårdgarantier för vissa diagnoser eller patientgrupper, såsom för personer med cancer i Danmark och för personer under 23 år med psykisk ohälsa eller missbruk i Norge. Norges individuella tidsgränser kan också sägas vara en form av differentiering utifrån brådskande- grad.

Utredningens bedömning

Bedömning: Det bör inte införas författningsreglerade differen- tierade vårdgarantier.

Skäl

Vad avses med differentierade vårdgarantier utifrån diagnos eller vårdområde?

I de rapporter där behovet av differentierade vårdgarantier utifrån diagnos eller vårdområde har framförts finns ingen specificerad be- skrivning av hur sådana typer av vårdgarantier skulle kunna se ut. Med differentierade vårdgarantier utifrån diagnos avser utredningen här en reglering av olika vårdgarantier som ska tillämpas beroende på vilken diagnos en patient har. Det skulle till exempel kunna handla

186

SOU 2022:22

En utökad vårdgaranti

om att en vårdgaranti gäller för personer med en viss typ av cancer och en annan för personer med en viss psykiatrisk diagnos.

Med differentierade vårdgarantier utifrån vårdområde avser utred- ningen en reglering av olika vårdgarantier som skiljer sig åt beroende på inom vilket vårdområde patienten får vård. Det skulle exempelvis kunna handla om att en vårdgaranti gäller för barn- och ungdoms- psykiatri, en annan för ortopedi, osv. En sådan typ av differentiering skulle ha flera likheter med en differentiering som utgår från diag- nos. En skillnad skulle dock vara att ett vårdområde tar hand om många olika diagnoser liksom om personer utan fastställd diagnos. Inom vård- området ortopedi hanteras exempelvis många olika diagnosticerade sjukdomar och skador inom rörelseorganen i hela kroppen hos barn och vuxna.

Det skulle kunna tänkas att en eller några få vårdgarantier som gäller för specifika diagnoser eller vårdområden införs och gäller paral- lellt med en mer allmän vårdgaranti som gäller för resterande hälso- och sjukvård. Ett annat alternativ är att i princip alla olika diagnoser eller vårdområden täcks av en egen vårdgaranti. Differentierade vårdgarantier skulle kunna ha olika utformning och omfattning. De skulle till exempel kunna omfatta olika delar av vårdkedjan och inne- hålla olika tidsgränser.

Utredningen har inte konstruerat exakta förslag på hur differen- tierade vårdgarantier utifrån diagnos eller vårdområde skulle kunna se ut men beskriver nedan några för- och nackdelar som har identi- fierats på en övergripande nivå.

Det skulle kunna finnas vissa fördelar med att införa differentierade vårdgarantier utifrån diagnos eller vårdområde

En tänkbar fördel med att införa differentierade vårdgarantier ut- ifrån diagnos eller vårdområde är att sådana vårdgarantier skulle kunna ges ett mer preciserat innehåll än vad som är möjligt i fråga om en vårdgaranti som omfattar alla patienter på samma sätt. Det skulle kunna göra att det på en mer detaljerad nivå än i dag blev tydligt och förutsägbart för patienten när hen ska få vård. Sådana vårdgarantier skulle kunna bli mer relevanta för patienterna som omfattas av dem, både till sitt innehåll och vad gäller tidsgränser.

187

En utökad vårdgaranti

SOU 2022:22

Det är även tänkbart att sådana vårdgarantier skulle få en högre grad av legitimitet hos professionen, eftersom medicinsk kunskap skulle beaktas i utformningen av vårdgarantierna.

Det finns dock mer och mindre brådskande behov inom alla diagnoser och vårdområden

En av de främsta utmaningarna som utredningen ser när det gäller diagnos- eller vårdområdesspecifika vårdgarantier är att patienter kan ha mer eller mindre brådskande behov oavsett vilken diagnos de har eller inom vilket vårdområde de får vård. Det skulle alltså vara svårt att utforma en vårdgarantireglering som syftar till att vara sär- skilt relevant för specifika diagnoser eller vårdområden, samtidigt som den skulle behöva vara förenlig med principen om att den som har störst behov ska ges företräde till vården. Det skulle bland annat krävas noggranna överväganden för att avgöra och motivera vilka diagnoser eller vårdområden som skulle omfattas av en särskild vård- garanti, om ambitionen inte skulle vara att alla diagnoser eller vård- områden skulle omfattas av en särskild vårdgaranti. Det skulle också vara svårt att avgöra och motivera skillnader i innehåll och tidsgrän- ser mellan olika vårdgarantier.

Det finns även andra nackdelar med att införa differentierade vårdgarantier utifrån diagnos eller vårdområde

En nackdel med att införa differentierade vårdgarantier utifrån diag- nos eller vårdområde är att det skulle kunna leda till en omfattande regelmassa, med tanke på det stora antalet diagnoser och vårdom- råden som finns i dag och kan tänkas utvecklas med tiden. Det gäller särskilt om i princip samtliga diagnoser eller vårdområden skulle om- fattas av en egen vårdgaranti, men även om ett fåtal differentieringar görs kan regelmassan bli omfattande. Det kan bli svårt att överblicka och hantera en alltför omfattande reglering för såväl patienter som för huvudmän, vårdgivare, hälso- och sjukvårdspersonal och för de aktörer som skulle arbeta med tillsyn och uppföljning av vårdgaran- tierna. Det skulle även vara svårt att förena en alltför omfattande och detaljerad reglering av vårdgarantier med befintlig ramlagsstruktur i hälso- och sjukvårdslagstiftningen.

188

SOU 2022:22

En utökad vårdgaranti

Vidare riskerar en alltför detaljerad reglering att snabbt bli obsolet, eftersom den medicinska utvecklingen på flera områden går snabbt. Ett omfattande arbete skulle alltså krävas för att löpande ändra regler- ingen och för att se till att nya vårdgarantier tas fram i takt med att nya diagnoser och kunskapen på olika områden utvecklas.

Det saknas också medicinska underlag som skulle kunna användas för att utforma diagnos- eller vårdområdesspecifika vårdgarantier för flertalet sjukdomar och vårdområden, vilket gör att sådana typer av regleringar endast skulle vara möjliga i viss utsträckning.

När det gäller vårdgarantier som utgår från vilken diagnos patien- ten har är en nackdel vidare att det är svårt att hänföra samtliga åt- gärder i vården till en viss diagnos, vilket kan leda till svårigheter att avgöra vilken vårdgaranti som ska tillämpas i det enskilda fallet. Detta dels eftersom alla inte har en fastställd diagnos, dels för att det ibland kan vara svårt att avgöra om en bedömning, undersökning, behand- ling eller annan åtgärd har att göra med en viss fastställd diagnos eller inte. Det är tänkbart att den sistnämnda svårigheten skulle bli sär- skilt påtaglig för personer som har flera olika diagnoser.

Nackdelarna överväger fördelarna när det gäller att införa differentierade vårdgarantier utifrån diagnos och vårdområde

Utredningen ser, som beskrivs ovan, att det kan finnas flera för- och nackdelar med att införa differentierade vårdgarantier utifrån diag- nos eller vårdområde. Utredningen har identifierat för- och nack- delar på en övergripande nivå och inte konstruerat exakta förslag på hur sådana vårdgarantier skulle kunna se ut. De olika för- och nack- delarna skulle alltså kunna bli relevanta i olika grad beroende på hur vårdgarantierna skulle konstrueras, exempelvis om endast tidsgrän- serna skulle skilja sig åt eller även de olika delar som garantierna skulle innehålla. Flera av de nackdelar som nämns ovan skulle sanno- likt också kunna bli mindre påtagliga om endast en eller ett fåtal diag- noser omfattades av särskilda vårdgarantier medan det för resterande hälso- och sjukvård fanns en vårdgaranti som gällde alla på samma sätt. Utredningen bedömer dock sammantaget att nackdelarna över- väger fördelarna när det gäller att införa flera olika vårdgarantier som skiljer sig åt utifrån diagnos eller vårdområde. Ett av de främsta skä- len till det är att det finns mer och mindre brådskande behov inom alla diagnoser och vårdområden. Ett annat viktigt skäl är det omfat-

189

En utökad vårdgaranti

SOU 2022:22

tande arbete med framtagande och uppdateringar av regleringen som skulle krävas till följd av den medicinska utvecklingen.

Som beskrivs i avsnitt 4.3.2 är utredningens utgångspunkt att vård- garantin reglerar yttersta tidsgränser inom vilka prioriteringar ska göras. Att differentierade vårdgarantier inte föreslås innebär alltså inte att utredningen bedömer att prioriteringar inte ska ske i vården. Tvärtom, regleringen om att den som har störst behov av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården (3 kap. 1 § andra stycket HSL) ska fortsatt följas. Om det exempelvis finns misstanke om livs- hotande sjukdom hos en patient torde det utifrån den bestämmelsen vara nödvändigt att erbjuda patienten vård betydligt snabbare än vid vårdgarantins yttersta tidsgränser.

Även utifrån bestämmelserna som rör patientsäkerhet behöver vården i vissa fall ges betydligt snabbare än vid vårdgarantins yttersta tidsgränser. Utredningen ser dock ingen möjlighet att använda patient- säkerheten som en utgångspunkt för att bestämma tidsgränserna i vårdgarantin, eftersom lämpliga tidpunkter ur patientsäkerhetsper- spektiv är individuella för varje patient och situation.

Inte heller aktuellt med differentierade vårdgarantier utifrån brådskandegrad

Med författningsreglerade vårdgarantier som är differentierade ut- ifrån brådskandegrad avser utredningen reglering av olika vårdgaran- tier, som skiljer sig åt utifrån hur bråttom det är, ur ett medicinskt perspektiv, att den enskilde ges vård. Sådana regleringar skulle kunna utformas på olika sätt, exempelvis genom att olika kategorier av bråd- skandegrader ges olika tidsgränser. Tiderna skulle vara samma för alla diagnoser, men fördelningen av patienter i de olika kategorierna skulle skilja sig. Exempelvis skulle troligen en stor del av patienter som har cancer allokeras till en kategori med högre brådskandegrad än exem- pelvis patienter med kroniska ledbesvär. Olika personer med olika diagnoser skulle kunna höra till samma kategori av brådskandegrad om behovet av vård är lika brådskande.

Ett annat tänkbart upplägg skulle kunna vara en reglering som anger att det ska utses ett medicinskt måldatum som utgår från patien- tens individuella situation. Skillnaden mot ovan skulle vara att det inte finns olika kategorier av brådskandegrader att välja mellan, utan

190

SOU 2022:22

En utökad vårdgaranti

att den yttersta tidsgränsen för vården sätts helt individuellt såsom inom den specialiserade vården i Norge.

Utredningen har svårt att se några fördelar med en vårdgaranti som utgår från brådskandegrad, mot bakgrund av att utredningens utgångspunkt är att vårdgarantins syfte ska förbli oförändrat. Utred- ningen ser i stället differentieringar utifrån brådskandegrad som olika sätt att reglera prioriteringar i hälso- och sjukvården, en fråga som redan regleras på annat sätt. Utredningen uppfattar dessutom att det redan i dag sker en medicinsk prioritering i vården, där patienter med mer brådskande behov också får sina insatser snabbare och att detta fungerar förhållandevis väl.

Särskilt när det gäller helt individuella måldatum för vården ser utredningen en risk för att vårdgarantins syfte undergrävs, eftersom det med en sådan ordning inte skulle bli lika tydligt och förutsägbart som i dag för patienten när den senast ska få vård. Men även en vårdgaranti som utgår från olika kategorier av brådskandegrad skulle alltså enligt utredningen ha ett annat syfte än dagens vårdgaranti.

4.4.11Vårdförlopp bör ses som komplement till vårdgarantin

Bakgrund

I utredningens uppdrag ingår att, om det bedöms lämpligt, lämna förslag på hur vårdgarantin kan vidareutvecklas med särskild hänsyn till det pågående arbetet med att utveckla de standardiserade vård- förloppen inom cancerområdet och de personcentrerade och samman- hållna vårdförloppen inom andra sjukdomsområden.145

De standardiserade vårdförloppen inom cancer

Nationella vårdförlopp började införas inom svensk cancervård 2015, i enlighet med en överenskommelse mellan staten och SKR. Det bedömdes att införandet av sådana vårdförlopp var den viktigaste åt- gärden för att förkorta vårdförloppet mellan misstanke om att cancer föreligger till behandlingsstart. Införandet av vårdförloppen skulle i sin tur också leda till en mer sammanhållen vårdprocess kring patien- ten. Förutom förbättrad tillgänglighet syftade införandet av vård-

145Dir. 2020:81. Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården, s. 14.

191

En utökad vårdgaranti

SOU 2022:22

förloppen även till att skapa ökad nöjdhet hos patienterna, genom bland annat bättre information, mer delaktighet och kortare väntetider.146 Standardiserade vårdförlopp är ett nationellt arbetssätt som be- skriver vilka utredningar och första behandlingar som ska göras inom en viss cancerdiagnos, samt vilka tidsgränser som ska eftersträvas från välgrundad misstanke till start av första behandling. Vad som är väl- grundad misstanke, hur det ska utredas och hur lång tid detta får ta, framgår av det nationella vårdprogrammet för varje cancerdiagnos.147 Varje standardiserat vårdförlopp anger det optimala förloppet för den aktuella diagnosen utan hänsyn till hur olika diagnoser bör prio-

riteras mot varandra.148

De standardiserade vårdförloppen tas oftast fram av nationella vårdprogramgrupper, vilka beslutas av Regionala cancercentrums sam- verkansgrupp. I de vårdprogramsgrupperna finns representanter från alla samverkansregioner, från primärvård och relevanta specialiteter i specialiserad vård samt patient- och närståendeföreträdare.149

De personcentrerade och sammanhållna vårdförloppen

En satsning på personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp för fler områden än cancer inleddes 2019. Syftet med personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp är att öka jämlikheten, effektiviteten och kvaliteten i vården utan att det medför onödig administrativ börda för sjukvårdspersonal. Syftet är också att patienter ska uppleva en mer välorganiserad och helhetsorienterad process utan onödig vänte- tid i samband med utredning och behandling.150

De personcentrerade och sammanhållna vårdförloppen utgår från erfarenheterna från de standardiserade vårdförloppen på cancerom-

146Kortare väntetider i cancervården – Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting 2015, s. 5.

147Regionala cancercentrum i samverkan. Standardiserade vårdförlopp i cancervården (SVF). https://cancercentrum.se/samverkan/vara-uppdrag/kunskapsstyrning/vardforlopp/, uttag 2022-02-17.

148Regionala cancercentrum i samverkan. Så tas ett standardiserat vårdförlopp fram. https://cancercentrum.se/samverkan/vara-uppdrag/kunskapsstyrning/vardforlopp/andringar/ sa-tas-ett-vardforlopp-fram/, uttag 2022-02-17.

149Regionala cancercentrum i samverkan. Så tas ett standardiserat vårdförlopp fram. https://cancercentrum.se/samverkan/vara-uppdrag/kunskapsstyrning/vardforlopp/andringar/sa- tas-ett-vardforlopp-fram/, uttag 2022-02-17. Även Regionala cancercentrum i samverkan. Framtagande och revidering av nationella vårdprogram. https://cancercentrum.se/samverkan/ vara-uppdrag/kunskapsstyrning/vardprogram/framtagande-av-nya-vardprogram/, uttag 2022-02-17.

150Sammanhållen, jämlik och säker vård 2022, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner, s. 22.

192

SOU 2022:22

En utökad vårdgaranti

rådet, men de personcentrerade och sammanhållna vårdförloppen gäller andra sjukdomsområden, till exempel hjärt-kärlsjukdomar och psykisk sjukdom. Jämfört med de standardiserade vårdförloppen i cancervården, som främst är inriktade på tiden fram till behandling, ska de nya personcentrerade och sammanhållna vårdförloppen kunna omfatta hela vårdkedjan, inklusive uppföljning och rehabilitering.151

De personcentrerade och sammanhållna vårdförloppen kan starta var som helst i vårdkedjan där patienten befinner sig, bland annat inom primärvården, och omfatta insatser från primärvård, speciali- serad vård och vid behov även socialtjänst. En annan skillnad mellan vårdförloppen inom cancer och övriga sjukdomsområden är bland annat att de senare har ett bredare fokus än väntetider.152

Regionernas gemensamma kunskapsstyrningsorganisation, Natio- nellt system för kunskapsstyrning, har ansvaret att ta fram och följa upp de personcentrerade och sammanhållna vårdförloppen. SKR till- handahåller en stödfunktion i arbetet, som bidrar med att stötta och samordna arbetet och uppföljningen.153

Utredningens bedömning

Bedömning: Innehållet i de standardiserade vårdförloppen inom cancer och de personcentrerade och sammanhållna vårdförloppen inom andra sjukdomsområden bör inte regleras inom ramen för en vårdgaranti. Sådana vårdförlopp bör i stället ses som komple- ment till vårdgarantin.

151Standardiserade vårdförlopp – Jämlik och effektiv vård med god kvalitet, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting 2019, s. 7. Även Sammanhållen, jämlik och säker vård 2022, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner, s. 26.

152Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021. Ledas lika, ledas rätt? Kunskapsunderlag om standardiserade vårdförlopp, rapport 2021:9, s. 94.

153Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021. Ledas lika, ledas rätt? Kunskapsunderlag om standardiserade vårdförlopp, rapport 2021:9, s. 96.

193

En utökad vårdgaranti

SOU 2022:22

Skäl

Innehållet i vårdförloppen bör inte regleras inom ramen för en vårdgaranti

Utredningen har övervägt om innehållet i de standardiserade vård- förloppen inom cancer och de personcentrerade och sammanhållna vårdförloppen inom andra sjukdomsområden bör regleras inom ramen för en vårdgaranti, som en form av differentierad vårdgaranti.

En möjlig fördel med vårdförloppen i förhållande till dagens vård- garanti är att professionens deltagande i framtagande av vårdförloppen och det faktum att regionerna beslutar om dem ger goda förutsätt- ningar för legitimitet inom regionerna och den medicinska profes- sionen. Det är dock svårt att se att det skulle vara möjligt att göra vårdförloppen bindande och samtidigt behålla den framtagande- och beslutsprocess som används i dag. Vårdförloppens innehåll skulle i stäl- let behöva regleras i författning på någon nivå, exempelvis genom att myndighetsföreskrifter anger det som i dag anges i vårdförloppen.

Trots detta skulle det kunna tänkas att det finns vissa fördelar med att reglera innehållet i vårdförloppen inom ramen för en vård- garanti, liknande de som angetts när det gäller differentierade vård- garantier utifrån diagnos eller vårdområde. Vårdförloppen är mer precisa i sitt innehåll än vårdgarantin och innehåller många relevanta insatser för patienten. De beskriver på ett mer detaljerat sätt vilken vård patienten ska kunna förvänta sig att få i vilken ordning.

Utredningens sammantagna bedömning är dock att det inte vore lämpligt att reglera vårdförloppens innehåll inom ramen för en vård- garanti. Den främsta anledningen till det är att vårdgarantin och vård- förloppen har delvis olika syften och reglerar olika saker. Eftersom vårdgarantin syftar till att reglera de yttersta tidsgränserna för olika delar av vårdkedjan men inte vilka undersökningar och behandlingar som ska göras, vilket är centrala delar av vårdförloppen, skulle vård- garantins syfte och omfattning utökas väsentligt med ett sådant upp- lägg. Eftersom varje standardiserat vårdförlopp utgår från optimala väntetider utan hänsyn till hur vård för patienter med olika diagnoser bör prioriteras mot varandra skulle ett sådant upplägg också innebära att lagstiftaren skulle påverka prioriteringarna på ett sätt som inte vore medicinskt underbyggt, annat än om tidsgränserna i de olika vård- förloppen ändrades så att de blev i linje med hur prioriteringar mellan olika områden ska göras. Som framgår av avsnitt 4.4.10 bedömer dock

194

SOU 2022:22

En utökad vårdgaranti

utredningen att det finns många utmaningar med att i författning specificera hur prioriteringar mellan olika områden ska göras.

När det gäller personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp kan det vidare konstateras att dessa skiljer sig en del från varandra och från standardiserade vårdförlopp i cancervården, bland annat i fråga om huruvida vårdförloppen anger tider, viken vård som bör ges och vilka delar av vårdkedjan som täcks av vårdförloppet. Därför finns det en risk för att det uppstår väsentliga skillnader i den vård- garantireglering som olika patientgrupper skulle omfattas av om det blev obligatoriskt att följa de olika typerna av vårdförlopp som finns i dag. Dessutom saknas vårdförlopp för en mycket stor del av hälso- och sjukvården, så en sådan vårdgarantireglering skulle endast vara möjlig för en del av hälso- och sjukvården.

Vårdgarantin och vårdförloppen kompletterar varandra

Som framgår av resonemangen i det föregående menar utredningen att vårdförloppen och vårdgarantin har delvis olika syften. Därmed ser utredningen arbetet med vårdförloppen som ett komplement till vårdgarantin. Medan vårdgarantin anger de yttersta tidsgränserna inom vilka patienten ska få vård, innehåller vårdförloppen vägledning som kan vara relevant i till exempel arbetet med prioriteringar inom ramen för de yttersta gränserna. Vissa av vårdförloppen kompletterar också vårdgarantin genom att ta fasta på andra tillgänglighetsaspekter än bara väntetider, såsom information och delaktighet.

I de vårdförlopp där det finns angivna tider kan dessa vara kortare än de tidsgränser som gäller enligt vårdgarantin, men de kan inte vara längre. Exempelvis, om ett vårdförlopp anger en tidsgräns för när en patient bör påbörja en viss behandling, bör den angivna tidsgränsen inte vara längre än vad som följer av vårdgarantin, för då skulle lagen inte efterlevas om vårdförloppet följdes. På så vis ska vårdgarantin ses som ramen för väntetider, men inom dessa gränser finns det ut- rymme för mer precisa vägledningar om vårdens innehåll och vänte- tider.

Utredningen har inte funnit något standardiserat vårdförlopp eller personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp som i dag innehåller längre väntetider än de tidsgränser som finns i dagens vårdgaranti eller de som utredningen föreslår. I stället är tidsgränserna i de fall

195

En utökad vårdgaranti

SOU 2022:22

som de anges ofta betydligt kortare. Det finns flera exempel i vård- förloppen där det anges en tidsgräns för flera undersökningar, det vill säga att flera olika undersökningar ska genomföras inom en och samma tidsperiod. Det är en något annorlunda formulering gente- mot den föreslagna vårdgarantin som i stället anger en tidsperiod för en enskild undersökning eller behandling. Samtidigt finns det inget som hindrar att det fattas beslut om flera undersökningar vid ett och samma tillfälle, vilket i så fall innebär att alla de undersökningarna ska genomföras inom tidsgränsen. Tvärtom menar utredningen att det är önskvärt att det fattas beslut om alla undersökningar som man vet att patienten bör genomgå vid samma tillfälle. Ett vårdförlopp kan vara ett stöd för att veta vilka beslut som behöver fattas.

Utredningen ser inte att de förslag som läggs om en utökad vård- garanti hindrar varken befintliga vårdförlopp eller fortsatt arbete med fler vårdförlopp. Så länge tiderna i vårdförloppen inte rör sig utanför vårdgarantins tidsgränser efterlevs vårdgarantin om vårdför- loppet följs. Utredningen anser att vårdförloppen är ett bra komple- ment till vårdgarantin avseende inte bara tid för utredning och be- handling utan även för andra tillgänglighetsaspekter som inte regleras i vårdgarantin. Vårdförloppens kortare tider kan bidra till att driva på tillgänglighetsarbetet så att vårdgarantin uppfylls.

4.4.12Målsättningen om förstärkt vårdgaranti inom BUP bör inte lagstadgas

Bakgrund

För barn- och ungdomspsykiatri (BUP) finns det sedan 2011 en mål- sättning om en förstärkt vårdgaranti som innebär att barn och ungdo- mar inte ska behöva vänta längre än 30 dagar på en första bedömning samt ytterligare 30 dagar till en fördjupad utredning eller behandling. Målsättningen är inte lagstadgad utan formulerad i en överenskom- melse mellan staten och SKR. Utredningen beskriver överenskom- melsen om BUP och arbetet med målsättningen om den förstärkta vårdgarantin utförligare i kapitel 7. Utredningen har i uppdrag att bedöma om denna målsättning bör kvarstå och i så fall regleras som en del av en differentierad vårdgaranti. Utredningen ska också lämna nödvändiga författningsförslag.

196

SOU 2022:22

En utökad vårdgaranti

Utredningens bedömning

Bedömning: Målsättningen om 30 dagar till första bedömning och ytterligare 30 dagar till fördjupad utredning eller behandling inom BUP bör inte lagstadgas som en del av en differentierad vård- garanti.

Skäl

En särskilt författningsreglerad vårdgaranti för BUP skulle vara en form av differentierad vårdgaranti utifrån vårdområde på det sätt som beskrivs i avsnitt 4.4.10. Som framgår av det avsnittet bedömer utredningen att nackdelarna överväger fördelarna när det gäller att införa sådana typer av differentierade vårdgarantier. Samtidigt skulle de nackdelar som anges där sannolikt uppstå i mindre utsträckning om endast en differentierad vårdgaranti, i stället för ett flertal olika, skulle införas och gälla samtidigt som en samlad vårdgaranti för resten av hälso- och sjukvården.

Trots det bedömer utredningen sammantaget att det inte vore ändamålsenligt att författningsreglera målsättningen om 30 dagar till första bedömning och ytterligare 30 dagar till fördjupad utredning eller behandling inom BUP som en del av en differentierad vård- garanti. Det beror dels på att de nackdelar som utredningen identi- fierat vad gäller differentierade vårdgarantier utifrån vårdområde till viss del skulle kvarstå även om endast ett område skulle differen- tieras. Exempel på sådana nackdelar är att regelmassan om vårdgaran- tin skulle ökas och att det skulle vara svårt att motivera varför just BUP skulle omfattas av en egen vårdgaranti när det kan finnas både mer och mindre brådskande vårdbehov inom alla vårdområden. Dels beror det på att en sådan författningsreglering riskerar att leda till för stort fokus på specialiserad vård i stället för tidiga insatser för barn och unga med psykisk ohälsa. Dessutom lämnar utredningen i kapitel 7 bedömningar avseende andra insatser som den bedömer vara mer relevanta för patientgruppen i fråga.

Målsättningen om en förstärkt vårdgaranti inom BUP bör dock i nuläget kvarstå. Utredningen redovisar sina skäl för det i kapitel 7, avsnitt 7.9.5.

197

En utökad vårdgaranti

SOU 2022:22

4.4.13Bestämmelsen om att se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare ska tydliggöras och utökas

Bakgrund

I delbetänkandet beskrev utredningen att flera regioner väntar länge, inte sällan tills vårdgarantins tidsgräns passerats, innan de hjälper patienten att få besök i den specialiserade vården och planerad vård hos en annan vårdgivare när det krävs. Ofta läggs också ett stort ansvar på patienten att hålla reda på när vårdgarantins tidsgräns är nådd och då be om hjälp att få vård hos en annan vårdgivare. Dess- utom beskrevs att patienter får bristande information om vårdgaran- tin och möjligheten att välja utförare av öppen vård. Allt detta beskrevs vara problematiskt av flera olika skäl.154

Regionen ska se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare under vissa förutsättningar

Om regionen inte uppfyller besöksgarantin inom den specialiserade vården eller behandlingsgarantin ska regionen se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare utan extra kostnad för patienten (9 kap. 2 § HSL). Av propositionens författningskommentar följer att regionen ska hjälpa till med att ordna besök eller behandling inom rätt tid hos någon annan vårdgivare om det vid tiden för remissen till den specialiserade vården eller beslutet om planerad vård är troligt att vårdgarantins längsta godtagbara väntetider kommer att över- skridas. Detsamma gäller om det först en tid efter beslutet står klart att den längsta godtagbara väntetiden kommer att överskridas.155 Sam- tidigt finns vissa uttalanden i propositionen som beskriver bestäm- melsen som en sanktion och en konsekvens av att regionerna inte förmår uppfylla delar av vårdgarantin, vilket kan bidra till viss otyd- lighet i fråga om när regionen ska agera.156

Erbjudandet kan avse såväl andra vårdgivare inom regionen, som vårdgivare utanför regionen. Regionen har därutöver möjlighet att erbjuda patienten vård i ett annat land. Oavsett hos vilken vårdgivare

154SOU 2021:59. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan, s. 170–179.

155Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning, s. 79.

156Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning, s. 52 och 79.

198

SOU 2022:22

En utökad vårdgaranti

regionen erbjuder patienten vård ska erbjudandet inte innebära några extra kostnader för patienten.157

Enligt propositionen om vårdgarantins lagstadgande från 2009 ska patientens önskemål om vårdgivare, om något sådant uttrycks, tillmätas stor betydelse inför att patienten blir hjälpt till en annan vårdgivare.158 Sedan 2015 är det dessutom möjligt att välja utförare av all offentligt finansierad öppen vård (9 kap. 1 § patientlagen).

Regioner väntar ofta länge innan de hjälper patienten till en annan vårdgivare

Utredningen har uppmärksammat brister hos regioner när det gäller att se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare när det krävs. I delbetänkandet presenterade utredningen sin kartläggning av vilken information som invånare och patienter kan ta del av när det gäller vårdgarantin respektive möjligheter att välja bland olika utförare. Den kartläggningen visade att regionerna ofta saknar en planerad tidpunkt för att hjälpa patienten att få vård hos en annan vårdgivare om patien- tens vårdgivare inte kan erbjuda vård inom vårdgarantins gräns. Det är inte ovanligt att det dröjer till vårdgarantins gräns innan regionen hjälper patienten till en annan vårdgivare, vilket innebär att patienten i sådana fall inte får sin vård inom garantin.159

Flera regioner lägger ett stort ansvar på patienten

Kartläggningen visade också att en majoritet av regionerna tillämpar en rutin som innebär att det är patienten själv som förväntas ta kon- takt med ansvarig vårdenhet, vårdlots eller motsvarande för att efter- fråga vård hos annan vårdgivare. Ett vanligt förfarande är att patien- ten i samband med vårdbesöket eller remissbekräftelsen informeras om vad vårdgarantin innebär och vart patienten kan vända sig med eventuella frågor eller önskemål om att nyttja sin möjlighet att få vård hos en annan vårdgivare.160

157Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning, s. 52.

158Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning, s. 52.

159SOU 2021:59. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan, s. 173–174.

160SOU 2021:59. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan, s. 173–174.

199

En utökad vårdgaranti

SOU 2022:22

Trots krav på att informera om vårdgarantin finns det brister i praktiken

Inom ramen för hälso- och sjukvårdens informationsplikt ligger bland annat att patienten ska få information om vårdgarantin (3 kap. 2 § 3 patientlagen). I kravet ligger att, utifrån vad situationen i det enskilda fallet kräver, informera om både innehållet i och innebörden av vårdgarantin samt om det kan förväntas att patienten kan ges besök eller åtgärd inom de tidsgränser som följer av vårdgarantin. Av detta följer att patienten ska ges information om eventuell väntetid för besök eller åtgärd. Det ingår också att informera patienten om regionen inte kommer klara att upprätthålla vårdgarantin och lämna information om de åtgärder som regionen avser vidta samt om vilka alternativa vårdgivare som patienten kan hänvisas till om längsta godtagbara väntetider kommer att överskridas. Informationsskyldig- heten gäller under hela vårdförloppet, det vill säga inte enbart under den första kontakten med patienten. Informationen bör lämnas i former som stärker patientens delaktighet och självbestämmande. Den får inte ges slentrianmässigt utan måste anpassas till den aktu- ella patientens förutsättningar och behov.161

Utöver information om vårdgarantin ska patienten bland annat få information om möjligheten att välja vårdgivare och utförare av offentligt finansierad hälso- och sjukvård (3 kap. 2 § 1 patientlagen).

Trots dessa bestämmelser om information visade utredningens kartläggning att det finns brister i praktiken. Patienter lämnas ofta lite eller ingen information om dessa frågor. Patienter kan bland annat undra om vårdgarantin gäller om patienten själv hittar en annan vård- givare när regionen talat om att vård inte kan ges inom vårdgarantins gräns, men även i en situation då vårdgivaren eller vårdlotsen upp- muntrar patienten att själv hitta alternativ. Vad som gäller vid om- eller avbokning av erbjuden tid är andra exempel på frågor som kan uppkomma hos patienter.162

161Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning, s. 49 och 77.

162SOU 2021:59. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan, s. 178.

200

SOU 2022:22

En utökad vårdgaranti

Utredningens förslag och bedömningar

Förslag: Det ska regleras i 9 kap. 2 § hälso- och sjukvårdslagen att regionen ska se till att patienten inom vårdgarantin får vården hos en annan vårdgivare utan extra kostnad om de delar av vård- garantin som rör information om tidpunkten för viss vård, en medicinsk bedömning inom den specialiserade vården samt en undersökning och en behandling inom primärvården och den specialiserade vården inte uppfylls.

Bedömning: Flera regioner behöver ta ett större ansvar för att se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare när det krävs. Detta är regionernas ansvar och patienten ska inte behöva ta initia- tivet till att det sker.

Bedömning: Flera regioner bör stärka sitt arbete med att se till att patienten får information om vad som gäller i fråga om vård- garantin och valfrihet.

Skäl

Bestämmelsen ska omformuleras för att tydligt ange att regionen ska se till att vården ges inom garantin

Utredningen bedömer att det inte är en ändamålsenlig ordning att regionen väntar tills vårdgarantins tidsgränser har passerats innan den hjälper patienten till en annan vårdgivare när den skyldigheten finns. Utredningen har dock uppmärksammat att det sker i flera regio- ner i dag och menar att 9 kap. 2 § hälso- och sjukvårdslagen i dag inte tillräckligt tydligt anger vad som gäller i det avseendet. Genom att införa orden inom garantin görs det klart att den vård som patienten ska erbjudas hos en annan vårdgivare enligt 9 kap. 2 § hälso- och sjuk- vårdslagen ska utföras inom vårdgarantins tidsgränser. Det framgår på så sätt tydligt att det är upp till regionen att planera och organisera vården så att garantin alltid uppfylls, oavsett vilken vårdgivare som utför vården. Vården kan både ges i regionens egen regi eller av vård- givare som har avtal med en region. Utifrån vad som sägs i för- arbetena om regionens skyldighet att hjälpa patienten till en annan vårdgivare när det är troligt att vårdgarantins längsta godtagbara

201

En utökad vårdgaranti

SOU 2022:22

väntetider kommer att överskridas, bedömer utredningen att försla- get om att införa orden inom garantin innebär ett tydliggörande av vad som gäller redan i dag.

Bestämmelsen ska avse vård i form av en medicinsk bedömning inom den specialiserade vården samt en undersökning och en behandling inom primärvården och den specialiserade vården

Som en följd av utredningens ovan presenterade förslag om att utöka vårdgarantin med fler delar av vårdkedjan har utredningen även sett över vilka delar av vården som ska kopplas till bestämmelsen om att regionen ska se till att patienten utan extra kostnad får vård hos en annan vårdgivare enligt 9 kap. 2 § hälso- och sjukvårdslagen.

Utredningen menar att den bestämmelsen bör kopplas till en medi- cinsk bedömning inom den specialiserade vården samt en undersök- ning och en behandling inom primärvården och den specialiserade vården. Detta eftersom utredningen inte ser att det finns skäl att göra skillnad på den specialiserade vården, som bestämmelsen är kopplad till i dag, och primärvården när det gäller att se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare inom garantin. Patienten torde, oavsett vårdnivå, vara hjälpt av att få vård hos en annan vårdgivare om det är nödvändigt för att kunna få vården inom garantin.

Utredningen ser denna utökning av bestämmelsen som ett för- tydligande av de föreslagna lydelserna av 9 kap. 1 och 1 a §§ hälso- och sjukvårdslagen. Redan av dem följer att regionen ska se till att en medicinsk bedömning inom den specialiserade vården samt en undersökning och en behandling inom primärvården och den specia- liserade vården ges inom vårdgarantins tidsgränser, utan begränsning när det gäller hos vilken vårdgivare vården ska ges.

Inget behov av att inkludera övrig vård i bestämmelsen

Utredningen ser inte något behov av en uttrycklig reglering om en skyldighet att se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare i fråga om kontakt med eller medicinsk bedömning inom primärvår- den. Detta eftersom den medicinska bedömningen ska ske så snart inpå att patienten tagit kontakt med primärvården att det inte finns tillräckligt med tid för att hjälpa patienten till en annan vårdgivare

202

SOU 2022:22

En utökad vårdgaranti

inom garantin. Skyldigheten att fullt ut följa vårdgarantin gäller dock även i dessa delar.

Skyldigheten ska även inträda om patienten inte ges information om tidpunkten för vården inom tidsgränsen

Det bör följa av bestämmelsen att regionen ska se till att patienten får vården hos en annan vårdgivare om information om tidpunkten för vården inte lämnas inom utsatt tid. Det innebär alltså en specifi- cering av en ny förutsättning för att skyldigheten att hjälpa patienten till en annan vårdgivare ska inträda. Detta bedömer utredningen vara ett effektivt sätt att säkerställa en långsiktig planering och schemalägg- ning hos vårdgivare, vilket kan bidra till att säkerställa ett praktiskt genomslag för vårdgarantin. Om en vårdgivare inte planerar vården med en sådan framförhållning att den inom den utsatta tiden lyckas lämna information om tidpunkten för vården blir konsekvensen för vårdgivaren att vården i stället ska utföras av någon annan vård- givare. Förslaget innebär alltså att vårdgivaren redan efter att tids- gränsen för information om tidpunkten för viss vård nåtts riskerar att vården ska utföras av någon annan, vilket bör innebära ett incitament för att ha en långsiktig planering och schemaläggning. Det är något som kan bidra till regionens efterlevnad av vårdgarantin.

Den föreslagna lydelsen av 9 kap. 2 § hälso- och sjukvårdslagen innebär dock också att regionen ska se till att patienten får vården hos en annan vårdgivare, även om patienten får information om tid- punkten för vården inom utsatt tid, om det efter att patienten fått informationen inträffar något som gör det sannolikt att vården inte kommer kunna ges inom garantin. För att regionen ska kunna se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare inom garantin för- utsätts alltså att regionen agerar så snart det är troligt att vårdgaran- tins tidsgränser inte kommer kunna hållas. Det kräver ett visst för- utseende och en beredskap att agera från regionens sida. I praktiken innebär det att regionen i god tid innan vårdgarantins gräns passerats behöver ta reda på vilka vårdgivare som har ledig kapacitet och hjälpa patienten att få vård hos någon av dessa.

203

En utökad vårdgaranti

SOU 2022:22

Flera regioner bör ta ett större ansvar för att hjälpa patienten till en annan vårdgivare

Utredningen bedömer att ansvaret att hitta en annan vårdgivare när det krävs ligger på regionen. Det följer av att regionen ska ”se till” att patienten får vård hos en annan vårdgivare enligt 9 kap. 2 § hälso- och sjukvårdslagen. Patienten ska inte själv behöva ta reda på var ledig kapacitet finns och hur den kommer i kontakt med en alter- nativ vårdgivare. Utredningen har dock uppmärksammat att regio- ner lägger ett stort ansvar på patienterna i detta avseende.

Om regionen lägger ansvaret på patienten riskerar vården att bli ojämlik. Det finns patienter som av olika skäl inte har förmågan att ta till sig informationen, inte förstår hur de kan agera eller saknar modet att göra det. Det kan till exempel handla om språksvårigheter, funktionsnedsättningar eller oförmåga till handling. En känsla av att inte vilja vara till besvär är ett skäl som kan påverka exempelvis äldre patienters agerande. Det leder till en ojämlik vård när bara de resurs- starka individer som förstår och förmår att nyttja sina möjligheter har nytta av vårdgarantin. Att regionen och inte patienten har ansva- ret att initiera ett ärende om vård hos en annan vårdgivare har således ett egenvärde, oavsett hur det påverkar väntetider och resurseffek- tivitet i regionen eller nationellt.

Det finns dock patienter som själva väljer att söka efter ledig kapacitet bland olika vårdgivare. Om de då hittar ledig kapacitet hos vårdgivare som regionen har möjlighet att erbjuda vård hos, kan det innebära en hjälp för regionen när det gäller att uppfylla kravet. Ansvaret att se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare inom garantin när det krävs enligt 9 kap. 2 § hälso- och sjukvårds- lagen ligger dock inte på patienten, utan på regionen. Däremot bör regionen ta stor hänsyn till patientens önskemål om vårdgivare, om något sådant uttrycks.163 Inom den offentligt finansierade öppna vår- den ska patienten dessutom få möjlighet att välja utförare om det finns flera som kan utföra den aktuella vården (9 kap. 1 § patient- lagen).

163Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning, s. 52 och 80.

204

SOU 2022:22

En utökad vårdgaranti

Viktigt att patienten ges information

För att vårdgarantin ska fungera på avsett sätt är det viktigt att patienten ges tydlig och korrekt information om vårdgarantin på det sätt som följer av lagstiftningen och dess förarbeten. Att patienter får bristande information om vårdgarantin och hur den förhåller sig till patientens möjlighet att välja utförare i den offentligt finansie- rade öppna vården riskerar att leda till att patienten inte kan ta vara på sina möjligheter i vården. Risken är särskilt påtaglig i de fall patien- ten får vänta länge på vård och därför söker sig till en annan vård- givare. Om patienten exempelvis inte informeras om att vårdgaran- tin inte gäller när hen nyttjar sin möjlighet att söka vård i en annan region enligt 9 kap. 1 § patientlagen eller om att det är regionen som är skyldig att se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare när det krävs, riskerar patienter som väntat länge på vård och som därför själva väljer att söka sig till en annan region att gå miste om möjlig- heten att få vård inom vårdgarantin.

Utredningens bedömning är att ovan presenterade förslag, om att i lagen tydligt ange att regionen ansvarar för att se till att vården ges inom garantin samt att skyldigheten enligt 9 kap. 2 § hälso- och sjuk- vårdslagen träder in om information om tidpunkten för vården inte lämnas inom viss tid, kommer minska risken för sådana typer av hän- delser. De förslag som utredningen lämnade i delbetänkandet om uppdrag till Socialstyrelsen och Myndigheten för vård- och omsorgs- analys avseende information och kunskapshöjande insatser syftade också till att stärka patientens förutsättningar att tillvarata sina möj- ligheter i vården.164

Utredningen bedömer samtidigt att det i flera regioner finns be- hov av att stärka arbetet med att se till att patienten inom rimlig tid ges tydlig och individuellt anpassad information om vårdgarantin, inklusive skyldigheten för regionen att se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare, och dess förhållande till patientens möjlig- het att välja utförare.

164SOU 2021:59. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan, s. 184.

205

En utökad vårdgaranti

SOU 2022:22

4.4.14Vissa förändringar ska göras av hur startpunkterna för vårdgarantins tidsgränser ska räknas

Bakgrund

När vårdgarantins tidsgränser utformas behöver det finnas tydliga start- och slutpunkter för vad antalet dagar ska räknas emellan. I dagens vårdgaranti används fyra olika startpunkter, vilka beskrivs i avsnitt 4.2.1. Se även tabell 4.3 för en sammanfattning.

Slutpunkten för samtliga delar av vårdgarantin i dag är när den enskilde får kontakt med primärvården, en medicinsk bedömning inom primärvården, besöka den specialiserade vården respektive pla- nerad vård.

Tabell 4.3

Startpunkter i nuvarande vårdgaranti

 

 

 

 

Del av vårdgarantin

Startpunkt (från det att …)

 

 

 

 

Kontakt med primär-

 

den enskilde söker kontakt med primärvården

 

vården

 

 

 

 

Medicinsk bedömning

den enskilde har sökt kontakt med primärvården, om vårdgivaren

inom primärvården

har bedömt att den enskilde behöver få en medicinsk bedömning

 

 

 

och en sådan inte kan göras när den enskilde först söker kontakt

 

 

Besök inom den spe-

 

remiss har utfärdats eller, om någon remiss inte är nödvändig, från

 

cialiserade vården

 

det att den enskilde har sökt kontakt med den specialiserade vården

 

Planerad vård

 

 

vårdgivaren har beslutat att den enskilde ska få den aktuella vården

 

 

 

Källa: 6 kap. 1 § HSF.

 

 

Utredningens förslag

Förslag: Vårdgarantins tidsgränser för en medicinsk bedömning inom den specialiserade vården, en undersökning och en behand- ling inom primärvården och den specialiserade vården samt infor- mation om tidpunkten för viss vård ska räknas från det att remiss har utfärdats eller, om någon remiss inte är nödvändig, från det att vårdgivaren har beslutat att den enskilde ska få den aktuella vården.

206

SOU 2022:22

En utökad vårdgaranti

Skäl

Remissens utfärdande eller beslut om vård är lämpliga startpunkter för flera delar av vårdgarantin

Utredningen bedömer att det är en fördel att startpunkterna för be- räkningen av tidsgränserna är utformade på samma sätt för så många delar av vårdgarantin som möjligt, vilket har varit en utgångspunkt för utredningens förslag i denna del. Undersökningar och behand- lingar inom primärvård och specialiserad vård samt medicinska be- dömningar inom specialiserad vård ges i dag efter vårdgivarens beslut, vilket ibland fattas efter en utfärdad remiss. Därför bedömer ut- redningen att remissens utfärdande eller, när en remiss inte är nöd- vändig, vårdgivarens beslut om att den enskilde ska få den aktuella vården är lämpliga startpunkter vid beräkningen av tidsgränserna för samtliga de delarna av vårdgarantin. Det finns enligt utredningen inte heller skäl att göra skillnad på dessa delar av vårdgarantin och infor- mation om tidpunkten för viss vård när det gäller startpunkterna. Därför föreslås att samma startpunkter även ska gälla för beräkningen av tidsgränsen för information om tidpunkten för viss vård.

Även ett annat alternativ har övervägts

Utredningen har övervägt om tidsgränserna för undersökningar och behandlingar inom primärvård och specialiserad vård, medicinska bedömningar inom specialiserad vård samt information om tidpunk- ten för viss vård enbart ska ha vårdgivarens beslut som startpunkt. Detta eftersom det alltid krävs ett beslut av vårdgivaren för att patien- ten ska få vård men det krävs inte alltid en remiss. Utredningen gör ändå bedömningen att det ur ett patientperspektiv är bättre att utgå från utfärdandet av remiss när en sådan krävs, eftersom tidpunkten för remiss ligger före tidpunkten för beslut om vården. Att utgå från utfärdandet av remiss när en sådan krävs kan även innebära ett incitament för regionerna att stärka samarbetet mellan de olika vård- nivåerna och att tillse att utfärdade remisser kommer remissmotta- garen tillhanda så snabbt som möjligt efter utfärdandet.

207

En utökad vårdgaranti

SOU 2022:22

Förslaget innebär inget krav på att utfärda remiss till specifik vård

Det ska understrykas att det faktum att vårdgarantins tidsgränser ska räknas från remiss till flera av vårdgarantins delar inte i sig inne- bär något påbud att remittera patienter direkt till specifika undersök- ningar eller behandlingar. Det är upp till den som utfärdar remissen att avgöra om den ska avse en medicinsk bedömning, undersökning eller behandling. Det vanligaste torde vara att primärvårdens remis- ser till den specialiserade vården avser en medicinsk bedömning eller en undersökning.

Tidsgränsen ska räknas från remiss eller beslut för respektive åtgärd

I sammanhanget är det viktigt att understryka att förslagen om start- punkten inte innebär något krav på att vårdgarantins olika delar ska genomgås stegvis eller i någon viss ordning, utan vårdgarantins tids- gränser ska, för de delar som omfattas av det aktuella förslaget, börja räknas när en remiss utfärdas eller beslut om vården fattas för respek- tive åtgärd som omfattas av vårdgarantin. Det innebär exempelvis att om flera remisser har utfärdats eller beslut har fattats om att göra flera olika undersökningar eller behandlingar samtidigt så ska samt- liga dessa göras inom vårdgarantins tidsgräns från det att remisserna utfärdades eller besluten fattades. Det kan även förekomma situa- tioner där beslut om behandling fattas samtidigt som en undersök- ning pågår. Då ska behandlingen inledas senast inom vårdgarantins tidsgräns från det att beslutet fattades, även om en undersökning pågår samtidigt.

Den enskildes kontakt ska inte längre vara en startpunkt inom den specialiserade vården

När det gäller den del av vårdgarantin som i dag avser besök inom den specialiserade vården, men som utredningen föreslår ska avse en medicinsk bedömning inom den specialiserade vården, innebär för- slaget att patientens kontakt med den specialiserade vården inte längre ska vara en startpunkt för beräkningen av tidsgränsen. I stället ska vårdgivarens beslut om att den enskilde ska få den medicinska bedöm- ningen vara startpunkten, om någon remiss inte är nödvändig. Ut-

208

SOU 2022:22

En utökad vårdgaranti

redningen bedömer att det endast skulle innebära en mindre praktisk förändring när det gäller startpunkten. Detta eftersom det är utred- ningens uppfattning att vårdgivarens beslut redan i dag oftast fattas i samband med att patienten tar kontakt med den specialiserade vården.

Utredningen bedömer inte att denna förändring innebär någon risk för att vårdgivare avvaktar med att fatta beslut om att den en- skilde ska få en medicinsk bedömning inom den specialiserade vården, eftersom ett sådant handlingssätt inte torde vara förenligt med god vård och personalens yrkesansvar.

Regionens ansvar att patienten får vården inom tidsgränsen från den aktuella startpunkten

Vårdgarantin innebär att regionen ansvarar för att den enskilde får vård inom viss tid. Detta förtydligas i 9 kap. 2 § hälso- och sjukvårds- lagen. Regionen ska alltså göra vad den kan för att uppfylla vård- garantin. Det innebär även att när en remiss utfärdas är det regionens ansvar att se till att patienten får vård i enlighet med remissen inom vårdgarantins tidsgräns. Det är därmed inte en ändamålsenlig ord- ning att ge patienten en remiss som saknar mottagare och lämna över ansvaret till patienten att hitta en utförare som kan ta emot hen inom tidsgränsen. Utredningen har fått indikationer på att så kan vara fallet när en remiss för exempelvis psykoterapi utfärdas. Enligt utred- ningen borde regionen många gånger ha bättre förutsättningar att hitta en utförare som kan ta emot patienten inom tidsgränsen än vad patienten själv har. Utredningen menar inte att patientens möjlighet att välja utförare av offentligt finansierad öppen vård (se 9 kap. 1 § patientlagen) ska inskränkas utan enbart att det är regionen som har ansvar för att se till att patienten får vård inom vårdgarantins tids- gränser. Utredningen anser därför att regionen behöver ha ett system som säkerställer att alla patienter får vård inom vårdgarantins gränser oavsett vilken typ av vård patienten behöver.

209

En utökad vårdgaranti

SOU 2022:22

4.4.15Vissa av tidsgränserna i vårdgarantin ska ändras

Bakgrund

De tidsgränser som gäller i dagens vårdgaranti framgår i avsnitt 4.2.1 och kan sammanfattas enligt följande:

kontakt med primärvården – samma dag,

medicinsk bedömning inom primärvården – inom 3 dagar,

besök inom den specialiserade vården – inom 90 dagar,

planerad vård (behandling) – inom 90 dagar.

Tre av dagens tidsgränser har varit desamma sedan de infördes

Tidsgränserna för tre av vårdgarantins delar har varit desamma sedan vårdgarantin lagstadgades 2010. Det gäller kontakt med primärvården, besök inom den specialiserade vården och planerad vård.

Tidsgränsen om 90 dagar inom den specialiserade vården har även gällt sedan den första vårdgarantin infördes 1992 genom en överens- kommelse mellan regeringen och dåvarande Landstingsförbundet, även om den vårdgarantin endast omfattade ett urval av tolv behand- lingar. Att primärvården skulle erbjuda hjälp, antingen per telefon eller genom besök, samma dag som vården kontaktades infördes 1997. Då infördes också tidsgränsen 90 dagar till besök inom den speciali- serade vården. Samtidigt togs den del som handlade om de tolv behand- lingarna som tidigare hade omfattats av vårdgarantin bort, och vård- garantin blev en besöksgaranti. År 2005 utvidgades den till att även om- fatta en behandlingsgaranti, med tidsgränsen 90 dagar.165

Tidigare resonemang om tidsgränserna inom den specialiserade vården

Den utredning som skrev betänkandet som låg till grund för pro- positionen om vårdgarantins lagstadgade ansåg inte att den hade till uppgift att närmare diskutera innehållet i vårdgarantin. I betänkan- det uttrycktes dock uppfattningen att en framtida vårdgaranti bör

165SOU 2008:127. Patientens rätt – Några förslag för att stärka patientens ställning, s. 81–83.

210

SOU 2022:22

En utökad vårdgaranti

inkludera alla de åtgärder som är nödvändiga för att en behandling ska kunna inledas. Utredningen uttryckte också att patienten inte ska behöva hålla några andra regler aktuella än att vårdgarantin räknas från det tillfälle då man först tar kontakt med vården, och utred- ningen ansåg att den yttre ramen för vårdgarantin skulle sättas till 120 dagar. Utredningen ansåg också att tidsgränsen för besök inom den specialiserade vården borde justeras till 30 dagar. Flera regioner hade redan då angett maximalt 30 dagar.166

Regeringen gjorde sedan bedömningen att tidsgränserna vid tid- punkten för den första författningsregleringen av vårdgarantin borde motsvara de som reglerades i den dåvarande överenskommelsen mellan staten och SKR om vårdgarantin, och delade således inte utredningens bedömning att tidsgränsen i det läget borde ändras till 30 dagar för besök inom den specialiserade vården och att en yttre ram om

120dagar skulle införas. Regeringen menade att det visserligen fanns en positiv utveckling gällande tillgänglighet, men att det ännu var för tidigt att dra några definitiva slutsatser om förbättringarna var bestå- ende. Även regionala skillnader i väntetider, oklarheter när det gällde rapporteringen till väntetidsdatabasen och att det saknades underlag som visade på konsekvenserna för bland annat regionen av en sänk- ning av tidsgränserna, framhölls.167

Enligt propositionen var flera remissinstanser tveksamma till att sätta vårdgarantins yttre ram till 120 dagar. Exempelvis framförde en region att en skärpning av vårdgarantin skulle kunna göra att tro- värdigheten till begreppet vårdgaranti förlorade sin kraft eftersom redan de befintliga tiderna var svåra att uppnå. Andra remissinstan- ser ansåg att utredningens förordade tidsgränser var rimliga eller att de tidsgränser som gällde i den dåvarande överenskommelsen behövde kortas.168

I ett avsnitt där vårdgarantins förhållande till prioriteringar i vården diskuterades uttryckte regeringen att den dåvarande vårdgarantin med dess relativt vida tidsram hade utgångspunkten att det i princip aldrig kunde anföras vare sig medicinska eller ekonomiska skäl till

166SOU 2008:127. Patientens rätt – Några förslag för att stärka patientens ställning, s. 166–167.

167Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning, s. 41–44.

168Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning, s. 41–42.

211

En utökad vårdgaranti

SOU 2022:22

att en behandling eller ett besök bör ske utanför dessa ramar.169 90 dagar ansågs alltså vara en vid tidsram.

Tidigare resonemang om tidsgränsen för medicinsk bedömning inom primärvården

Den del i vårdgarantin som i dag handlar om medicinsk bedömning inom primärvården ändrades 2019. Innehållet förändrades och tids- gränsen ändrades från sju till tre dagar. Resonemangen bakom att tre dagar föreslogs finns delvis i betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) där förslaget om den förstärkta vårdgarantin först lades. Sju dagar ansågs som en onödigt lång tidsram, bland annat i jämförelse med Sveriges grannländer. Utredningen bedömde att en kortare tidsgräns borde kunna sättas om lagstiftningen samtidigt ändrades så att garan- tin inte bara gällde läkare. Utredningen bedömde också att primär- vården, som i en internationell jämförelse har en stor bredd av professioner, var väl rustade för att klara förändringen. I detta sam- manhang påtalades att tekniska lösningar innebär att konsultationer ibland kan och bör ske på helt andra sätt än genom ett fysiskt besök, exempelvis genom videokonferens eller telefonsamtal, och att det i en nära framtid kan tänkas vara en dator som kommer att stå för den initiala bedömningen och bedömningen då kan göras snabbt.170

I betänkandet God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild (SOU 2017:53) togs förslaget om en förändrad vårdgaranti inom primärvården vidare. I betänkandet anges att det i utredningens analys fanns en stor samstämmighet bland i princip samtliga aktörer om att den bortre tidsgränsen i denna del av vårdgarantin behövde kortas, och att det var avgörande för medborgarnas förtroende för primärvården och därmed för viljan att vända sig dit och inte till en sjukhusansluten akutmottagning. Utredningen övervägde även ett mellanalternativ med en bortre gräns på fem dagar.171

Utredningen använde uppgifter från väntetidsdatabasen om den tidigare vårdgarantin, som alltså avsåg läkarbesök inom sju dagar, och såg att 81 procent av patienterna fick träffa en läkare inom tre dagar, 85 procent inom fem dagar och 89 procent inom sju dagar 2017.

169Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning, s. 41.

170SOU 2016:2. Effektiv vård, s. 493 och 501–506.

171SOU 2017:53. God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild, s. 102–107.

212

SOU 2022:22

En utökad vårdgaranti

Eftersom det inte fanns motsvarande statistik för övriga yrkesgrup- per ansåg utredningen att det var svårt att uttala sig om förutsätt- ningarna för andra yrkesgrupper att leva upp till olika tidsgränser. Utredningens antagande var att tre dagar var en rimlig målsättning, utifrån dels avgränsningen att ansvaret skulle gälla att erbjuda de kom- petenser respektive vårdgivare har inom den egna verksamheten, dels att de flesta besöken redan då genomfördes inom tidsgränsen, dels en tydligare styrning mot att bättre nyttja den breda kompetensen inom primärvården.172

Bland remissvaren på betänkandet fanns det instanser som fram- förde att konsekvensanalysen av en förkortad tidsgräns var bristfällig samt att det fanns en risk för kulissbesök och försämrad kontinuitet. Exempelvis framförde Läkarförbundet att de såg en risk att tidsgrän- serna uppnåddes i statistiken men utan mervärde för patienterna. Flera remissinstanser påpekade också behovet av stärkt bemanning för att kunna klara tre dagar.173

Utredningens förslag

Förslag: Den enskilde ska, förutom kontakt med en vårdgivare inom primärvården samma dag, få

en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom primärvården inom sju dagar,

en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom den specialiserade vården inom 60 dagar,

en undersökning inom primärvården respektive den speciali- serade vården inom 60 dagar,

172SOU 2017:53. God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild, s. 102–107.

173Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2017. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys remissyttrande över betänkandet God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild (SOU 2017:53, S2017/03549/FS), s. 6–7; Sveriges läkarförbund. 2017. Remissyttrande avse- ende God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild, s. 7–8; Svensk förening för all- mänmedicin. 2017. Svensk förening för allmänmedicins synpunkter på Delbetänkande av utred- ningen Samordnad utveckling för god och nära vård SOU 2017:53, s. 1; SPF Seniorerna. 2017. God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild (SOU 2017:53), s. 3; Riksförbundet för Social och Mental Hälsa. 2017. RSMH:s yttrande över delbetänkandet God och nära vård (SOU 2017:53), s. 2.

213

En utökad vårdgaranti

SOU 2022:22

en behandling inom primärvården respektive den specialise- rade vården inom 90 dagar, och

information om tidpunkten för viss vård inom 14 dagar.

De tidsperioder inom vilka vårdgarantin ska vara uppfylld ska regleras i förordning.

Skäl

En yttersta tidsgräns som möjliggör prioritering och planering

Utredningens sammantagna och övergripande utgångspunkt när det gäller vårdgarantins tidsgränser är att de måste vara tillräckligt långa för att möjliggöra prioritering och planering. Bortom det kan tids- gränserna sägas vara politiskt satta, snarare än medicinskt, på så vis att de kan sägas sätta en ram för vad som ska erbjudas i svensk hälso- och sjukvård. Ur ett patientperspektiv kan generellt snabbare om- händertagande antas vara önskvärt, även om väntan inte nödvändigtvis innebär en direkt medicinsk risk eller en risk ur patientsäkerhetssyn- punkt. Väntan kan ändå innebära oro, värk och nedsatt livskvalitet. Den kan också ha betydelse för samhällsekonomin om patienten inte kan arbeta på grund av sin åkomma, vilket kan leda till sjukskrivnings- kostnader som sammantaget i landet kan vara omfattande.

Utredningen vill påminna om att utgångspunkten och syftet med vårdgarantin är att den ska ange yttersta tidsgränser för när vård ska ges. Prioriteringar ska ske inom de tidsgränserna. Tidsgränserna be- höver därför sättas tillräckligt långt bort för att möjliggöra prioriter- ingar. En alltför snäv gräns gör att alla i princip måste få sin vård direkt, vilket inte innebär något utrymme för prioritering.

Den bortre gränsen behöver också sättas tillräckligt långt bort för att möjliggöra planering och ett effektivt system som inte står med alltför mycket ledig kapacitet. En alltför snäv gräns skulle kunna inne- bära att vården inte hinner planera exempelvis olika operationer på ett optimalt sätt eller inte hinner förbereda patienterna tillräckligt.

214

SOU 2022:22

En utökad vårdgaranti

Kontakt med primärvården

Utredningen föreslår ingen förändring utan bedömer att det fortsatt är rimligt att kontakt med primärvården ska erhållas samma dag som kontakten söks.

Medicinsk bedömning inom primärvården

Utredningens förslag är att tidsgränsen för medicinsk bedömning inom primärvården är sju dagar. Skälen till att tidsgränsen föreslås förlängas anges i det som följer. Sammanfattningsvis handlar skälen om att styra mot att fler patienter, även personer med kroniska sjukdomar och behov av återkommande kontakter med hälso- och sjukvården, ska få vård snabbare genom att omfattas av tidsgränsen. Därutöver handlar skälen om att öka förutsättningarna för att till- lämpa behovsprincipen, att klara kontinuitet inom vårdgarantin och att tillämpa vårdgarantin på det sätt som den är avsedd. Detta är skäl som utredningen ser som viktiga inte minst mot bakgrund av om- ställningen till en god och nära vård där primärvården ska vara navet i hälso- och sjukvården.

Även personer med kroniska sjukdomar ska omfattas av vårdgarantins del om medicinska bedömningar inom primärvården

Förslaget att förlänga tidsgränsen för medicinsk bedömning inom primärvården ska ses i ljuset av utredningens förslag om att bredda den delen av vårdgarantin så att alla besök där en person tar kontakt med primärvården och bedöms vara i behov av en medicinsk bedömning av det besvär som kontakten gäller ska omfattas av vårdgarantin och erbjudas en tid inom tidsgränsen, se avsnitt 4.4.2. Det ska enligt förslaget gälla oavsett om kontakten tas för ett besvär som har ett medicinskt samband med tidigare besök eller är ett helt nytt problem. Det saknas information om hur många besök som kan tänkas tillkomma till följd av det förslaget och antalet beror på hur gränsen till vilka situationer som räknas in i vårdgarantin dras i dag, se avsnitt 4.4.2. Med ett ökat antal kontakter att hantera menar utredningen att det kan vara rimligt att förlänga tidsgränsen, även om antalet som till- kommer är okänt. Sammantaget syftar ändringen av tidsgränsen ändå till att göra så att fler får vård snabbare, eftersom personer

215

En utökad vårdgaranti

SOU 2022:22

som tidigare inte alls hade någon bortre tidsgräns för sin medi- cinska bedömning nu ska ingå.

Bättre förutsättningar att tillämpa behovsprincipen

Utredningen har tidigare i betänkandet betonat syftet med vård- garantin och grunden i dess utformning, se avsnitt 4.3.2. Vård- garantin reglerar inom vilka yttersta tidsgränser den enskilde ska få vård. Den som har det minsta behovet ska maximalt behöva vänta så länge. Mot den bakgrunden menar utredningen att de tre dagar som gäller i dag kan anses vara en alltför snäv tidsgräns. Det är svårt att se att en person med mindre brådskande behov skulle behöva få en medicinsk bedömning så snabbt som inom tre dagar. Med en sådan snäv tidsgräns är det svårt att se att vårdcentraler och andra primärvårdsenheter har tillräckligt med utrymme att göra prioriteringar. I stället behöver alla kontakter som faller inom ramen för vårdgarantin hanteras i princip lika skyndsamt.

Bättre förutsättningar för korrekt tillämpning av vårdgarantin

Det finns en risk att dagens förhållandevis korta tidsgräns innebär att patienterna inte alltid får en så genomgående medicinsk be- dömning som avses i vårdgarantin, utan i stället får en kortare mer övergripande bedömning av tillståndets brådskandegrad, för att därefter bokas in på en ytterligare tid längre fram – en risk som också lyftes fram av vissa remissinstanser i samband med att den förändrade vårdgarantin i primärvården föreslogs. Denna utred- ning har fått vissa indikationer på att det är ett tillvägagångssätt som förekommer i praktiken om det inte finns en ledig tid att boka in patienten på inom tre dagar. Det kan särskilt inträffa om patienten är känd sedan tidigare. Denna risk kan dessutom tänkas öka om antalet kontakter som omfattas av vårdgarantin blir fler i enlighet med utredningens förslag om att den delen av vårdgaran- tin ska breddas.

För patienter som hanteras på detta sätt är vårdgarantin i prak- tiken satt ur spel. Utredningen menar att det inte är förenligt med hur vårdgarantin inom primärvården är tänkt att fungera. Ett sådant tillvägagångsätt får även konsekvenser för uppföljningen av vård- garantins efterlevnad, eftersom en medicinsk bedömning regi- streras som genomförd inom tre dagar även när bedömningen inte är så omfattande som den bör vara.

216

SOU 2022:22

En utökad vårdgaranti

Det är inom ramen för den första kontakten som den initiala bedömningen, av om personen är i behov av en medicinsk bedöm- ning av det aktuella besväret, ska göras. Om så är fallet ska den medicinska bedömningen göras inom tre dagar. Att bedöma att besväret är av sådan karaktär att det inte behöver hanteras inom tre dagar kan, enligt utredningens mening, inte anses uppfylla inne- börden av en medicinsk bedömning enligt vårdgarantin. Utred- ningen menar att en förlängd tidsgräns skulle öka primärvårdens förutsättningar att erbjuda patienterna besökstider i tillräcklig om- fattning för att tillämpa vårdgarantin för medicinsk bedömning på det sätt som lagstiftaren avsåg.

Om en längre tidsgräns skulle leda till en mer korrekt tillämp- ning av vårdgarantin ökar också förutsättningarna för att uppfölj- ningen av vårdgarantins efterlevnad blir mer rättvisande.

Bättre förutsättningar för att klara kontinuitet inom vårdgarantin

Möjligheten till kontinuitet, det vill säga att patienten kan träffa sin fasta vårdkontakt eller fasta läkarkontakt, eller i alla fall träffa samma vårdpersonal vid så många tillfällen som möjligt, ökar om tidsgränsen förändras till sju dagar. Det finns en strävan mot att andelen i befolkningen som har en fast läkarkontakt ska öka, och om vårdgarantin ska fungera samtidigt och dessutom göras mer relevant för personer som har större behov av fler vårdkontakter, behöver det finnas goda möjligheter att kunna träffa sin ordinarie läkare eller annan vårdkontakt inom ramen för vårdgarantin. Här torde tidsgränsen vara en viktig komponent. Ju kortare tidsgrän- sen är, desto svårare blir det att få en medicinsk bedömning av just sin fasta läkarkontakt eller sin fasta vårdkontakt.

Samtidigt kommer det finnas situationer då det inte är rimligt att förvänta sig att det finns tider hos specifika personer, exem- pelvis vid mycket akuta besvär eller vid vårdkontaktens sjukdom, semester eller längre utbildningsperioder. I sådana situationer finns möjlighet till patientvald väntan. Alternativt får man acceptera att kontinuiteten frångås till förmån för det medicinska behovet – på samma sätt som sådana avvägningar görs redan i dag.

217

En utökad vårdgaranti

SOU 2022:22

Motsägelsefullt att förlänga tidsgränsen när god tillgänglighet är viktigt?

Den förstärkta vårdgarantin inom primärvården, som innebar att tidsgränsen kortades till tre dagar, infördes 2019. Tredagars- gränsen har således använts en förhållandevis kort tidsperiod och har inte utvärderats. Det är därmed inte optimalt att ändra denna tidsgräns så snart efter förändringen. Det ansågs finnas en stor samstämmighet kring att tidsgränsen behövde kortas. Ett argu- ment som framfördes var att en kortare tidsgräns var avgörande för medborgarnas förtroende för primärvården och därmed för viljan att vända sig dit och inte till en sjukhusansluten akutmottagning.174

Denna utredning delar bedömningen om vikten av en god till- gänglighet till primärvården för att upprätthålla ett högt förtro- ende i befolkningen. Det är också centralt för att primärvården ska kunna bli navet i den nära vården. Mot den bakgrunden kan det tyckas motsägelsefullt att förlänga tidsgränsen. Samtidigt är det viktigt att komma ihåg att tidsgränsen är den bortre gränsen. Utredningens intention är inte att försämra tillgängligheten, utan snarare att ge primärvården utrymme att förbättra den. Som i alla delar av vårdgarantin ska prioriteringar göras inom denna tids- gräns. Det innebär att akuta åkommor fortfarande ska hanteras akut.

En längre tidsgräns innebär i sig inte nödvändigtvis att det ska ta fler dagar än i dag att få en medicinsk bedömning. Det kan inne- bära det i vissa fall – om det aktuella besväret är av sådan karaktär att det bedöms kunna vänta upp till den maximala tidsgränsen medan det finns andra patienter som behöver sin medicinska be- dömning snabbare. Som beskrivs ovan är syftet att fler av primär- vårdens kontakter ska inrymmas och räknas in i tidsgränsen – både sådana som i dag tolkas ligga utanför vårdgarantin, se avsnitt 4.4.2, och sådana som i dag inte hanteras på det sätt som är avsett.

Utredningen ser som en möjlig konsekvens att användningen av digitala besök hos nationella digitala vårdgivare, som erbjuder mycket snabb kontakt, kan öka ytterligare om inte alla åkommor hanteras snabbt nog ur patientens perspektiv i den ordinarie pri- märvården. Utredningen menar dock att det problemet inte bör bli så stort om det är enkelt att komma i kontakt med primär- vården och få en bokad tid för en medicinsk bedömning, även om

174SOU 2017:53. God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild, s. 102.

218

SOU 2022:22

En utökad vårdgaranti

den tiden skulle vara sju dagar bort i de fall då det handlar om ett icke medicinskt brådskande problem. Värdet av kontinuitet i sådana situationer bör vägas in, och möjligheten till kontinuitet ökar om tidsgränsen förändras till sju dagar. Som framhålls ovan ska däremot akuta ärenden hanteras snabbt även framöver. Det är alltså viktigt att arbeta med tillgängligheten till den första kon- takten, och den initiala bedömningen av om det föreligger ett be- hov av en medicinsk bedömning. För att nå dit krävs ändrade arbetssätt och tillräcklig kapacitet på vårdcentralerna.

Medicinsk bedömning inom den specialiserade vården

Utredningens förslag är att tidsgränsen för medicinsk bedömning inom den specialiserade vården är 60 dagar.

Tidsgränsen för besök inom den specialiserade vården, som utred- ningen föreslår utvecklas till medicinsk bedömning, se avsnitt 4.4.3, har haft 90 dagars tidsgräns sedan den först infördes i vårdgarantin genom överenskommelse på 1990-talet. I betänkandet som låg till grund för vårdgarantins lagstadgande framfördes en uppfattning om att tiden till besök skulle sänkas till 30 dagar. En del remissinstanser var positiva till detta, andra negativa. Även om regeringen inte gick på den linjen i det läget kan utredningen tolkas som att det sedan i alla fall 15 år tillbaka har funnits en idé om att 90 dagar till ett besök är en lång tid som borde kunna kortas. Region Stockholm tillämpar sedan många år tillbaka 30 dagar till besök inom den specialiserade vården i sin regionala vårdgaranti. Region Halland har 60 dagar i sin vårdgaranti, med målsättningen att det ska uppnås för 80 procent av patienterna.

I samband med att utredningen lämnar förslag på flera åtgärder för att korta väntetiderna och flera förändringar i vårdgarantin menar utredningen att det också är dags och läge för en förkortad tidsgräns i vårdgarantin när det gäller medicinsk bedömning (tidigare besök) inom den specialiserade vården. Detta samtidigt som utredningen föreslår att begränsningen till nybesök, se avsnitt 4.4.3, ska tas bort vilket kan innebära att fler patienter kan komma att omfattas av denna del av vårdgarantin. Hälso- och sjukvården är ansträngd till följd av en uppbyggd kö till vård sedan många år tillbaka och därutöver en pandemi som ställt särskilda krav och bidragit till ytterligare kö.

219

En utökad vårdgaranti

SOU 2022:22

Samtidigt ser utredningen att hälso- och sjukvården kan dra nytta av erfarenheter under pandemin som bland annat visat på nya arbetssätt där olika verksamheter arbetar närmare varandra för att prioritera gemensamt och nyttja den kapacitet som finns på bästa möjliga sätt. Omställningen till en god och nära vård bör enligt utredningens syn också omfatta nya arbetssätt mellan primärvård och specialiserad vård och därigenom bidra till förbättrad tillgänglighet. Väntetider och upp- dämt vårdbehov har under pandemin blivit en prioriterad fråga och alla arbetar för närvarande för att hitta lösningar. Sedan 2021 finns också ett fokus på att ta hand om de patienter som väntat mer än 90 dagar på vård i enlighet med överenskommelse mellan staten och SKR.175 I samband med att det uppdämda vårdbehovet från pande- min tas omhand är det också läge att komma till rätta med den mer långvariga strukturella obalansen mellan behov och kapacitet.

Utredningen har övervägt tidsgränserna 30 och 60 dagar, och väl- jer att föreslå den längre tidsgränsen bland dessa. Det kan ses som en kompromiss mellan en ökad ambitionsnivå och vad som kan upp- fattas som genomförbart för regionerna, givet den väntetidssituation som råder i nuläget. På lång sikt bör tidsgränsen dock kunna sänkas till 30 dagar.

Utredningen menar att 60 dagar är tillräckligt för att möjliggöra prioritering och planering. När den sedan tidigare uppbyggda kön har arbetats bort, och det råder balans mellan inflöde och utflöde bör det inte vara svårare att erbjuda en tid inom 60 dagar än inom en mycket längre tidsperiod. Utredningen menar också att 60 dagar är en rimlig bortre gräns, det vill säga den tid som den med minst bråds- kande behov som längst ska behöva vänta. Tillsammans med försla- get om ett krav på att lämna information om tidpunkten för vården redan inom 14 dagar, se avsnitt 4.4.8, tror utredningen att det skulle vara en acceptabel väntan ur patient- och befolkningsperspektiv.

Under 2021 var det runt 55–60 procent av de väntande på första besök inom den specialiserade vården som hade väntat maximalt 60 dagar. Mellan regionerna varierade det från omkring 35 procent i

175Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården 2021. Tilläggsöverenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner, s. 7–8 och Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården 2022. Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner, s. 14–17.

220

SOU 2022:22

En utökad vårdgaranti

någon region till 60–70 procent i flera andra, och över 80 procent i någon.176

Undersökningar inom primärvården och specialiserade vården

Utredningens förslag är att tidsgränsen för undersökning är 60 dagar. Detta gäller undersökningar som genomförs såväl inom primärvård som specialiserad vård.

Att få sina besvär undersökta, och en diagnos ställd, så snart som möjligt så att behandling kan påbörjas är avgörande för många sjuk- domsförlopp. Långa väntetider till undersökningar gör att behand- lingen påbörjas senare. Väntan på en undersökning är ofta också behäftad med osäkerhet, oro och rädsla för patienten eftersom man kanske inte vet ännu vad som orsakar besvären och därmed vad som är en lämplig åtgärd. Väntan kan även vara behäftad med smärta och nedsatt livskvalitet ur andra aspekter.

Utredningens förslag om 60 dagar bygger huvudsakligen på det underlag som finns tillgängligt om väntetider till undersökningar inom den specialiserade vården i dag. Uppgifterna visar att det var omkring två tredjedelar av patienterna som hade väntat längre än 30 dagar på en undersökning inom bild- och funktionsmedicin eller klinisk neuro- fysiologi. Tre fjärdedelar hade väntat längre än 30 dagar på skopi, se avsnitt 4.4.4. Även om en kortare tidsgräns än 60 dagar kan ses som önskvärd inte minst för att minska risken för alltför långa totala väntetider när flera påföljande undersökningar behövs, menar utred- ningen att 60 dagar är en rimlig bortre tidsgräns med tanke på vad som är görbart. Det är också en tillräcklig tid för att ge utrymme för prioriteringar och planering.

Liksom i fallet för medicinsk bedömning inom den specialiserade vården tror utredningen att 60 dagar skulle vara en acceptabel maxi- mal väntan ur patient- och befolkningsperspektiv, tillsammans med förslaget om ett krav på att lämna information om tidpunkten för vården redan inom 14 dagar, se avsnitt 4.4.8. Samtidigt är utredningen medveten om att det för många sjukdomsförlopp är avgörande att genomföra undersökningar och ställa diagnos skyndsamt, så att be- handling kan påbörjas. I många fall är 60 dagar en för lång väntan ur

176Väntetidsdatabasen. Utökad uppföljning av specialiserad vård, www.vantetider.se, uttag 2022-02-16. Andelen väntande inom 60 dagar varierade 47–63 procent beroende på månad, de flesta månader 57–61 procent.

221

En utökad vårdgaranti

SOU 2022:22

ett medicinskt perspektiv, och då ska undersökningen också göras snabbare än så. Prioriteringar ska göras inom tidsgränsen, där 60 dagar är den tidsgräns som kan bli aktuell för dem med de minsta behoven.

När det gäller primärvården saknas det uppgifter om vilka under- sökningar som genomförs där och hur länge patienter får vänta i dag på en undersökning som genomförs inom primärvården, se avsnitt 4.4.4. Utredningen anser att 60 dagar är en lång tidsgräns för väntan inom primärvård, men ser åtminstone i ett första steg ett värde i att använda samma tidsgräns för undersökningar oavsett om de genomförs inom primärvården eller den specialiserade vården.

Vissa undersökningar kan göras inom både primärvården och den specialiserade vården (exempelvis spirometri och EKG). I de fall det finns ett val att göra undersökningen inom primärvården eller den specialiserade vården kan en kortare tidsgräns i primärvården med- föra att primärvården väljer att remittera fler patienter till en under- sökning inom specialiserad vård för att tidsgränsen då är längre – ett flöde som inte är önskvärt i omställningen till en god och nära vård där primärvården ska vara navet i hälso- och sjukvården. Det finns inga uppgifter om hur vanligt förekommande sådana här situationer är, därutöver saknas information om vilka undersökningar som görs i primärvården och hur väntetiderna till dem ser ut. Utredningen anser att det största steget i nuläget är att över huvud taget inkludera en större del av primärvården i vårdgarantin och att utveckla en bättre uppföljning av den vård som ges inom primärvården. Utredningen ser med fördel att gränsen kan kortas vid senare tillfälle när upp- följningen är på plats och det finns bättre underlag för att se om- fattningen av, typer av och väntetider till undersökningar i primär- vården. Utredningen bedömer sammantaget att risken att införa oönskade incitament och flöden mellan primärvården och den spe- cialiserade vården till följd av olika tidsgränser i nuläget är större än fördelen med att ha en kortare tidsgräns för undersökningar i pri- märvården. Utredningen ser det i nuläget inte som rimligt att föreslå 30 dagar för den specialiserade vården, eftersom det innebär att alla patienter skulle få sin undersökning gjord inom den tidsgränsen, vil- ket är långt ifrån dagens verklighet. I de fall där 60 dagar är en alltför lång väntan ur ett medicinskt och patientsäkerhetsperspektiv ska undersökningen göras snabbare än så – oavsett om undersökningen görs inom primärvården eller den specialiserade vården. Det följer av

222

SOU 2022:22

En utökad vårdgaranti

bestämmelserna om god och säker vård (se 5 kap. 1 § HSL samt 3 kap. 1 § och 6 kap. 1 § PSL).

Även fast utredningen föreslår att tidsgränserna för en undersök- ning ska vara desamma inom primärvården och den specialiserade vården anser utredningen att det finns skäl att reglera dem i separata delar av vårdgarantin. Detta dels av pedagogiska skäl. Utredningen bedömer att vårdgarantin blir lättöverskådlig genom att de delar av primärvården respektive den specialiserade vården som ingår anges i två olika punktlistor. Dels är skälet att det innebär flexibilitet genom att skapa förutsättningar för att relativt enkelt göra om regleringen så att tidsgränserna för undersökningar skiljer sig åt mellan vård- nivåerna om det skulle bedömas ändamålsenligt i framtiden.

Behandling inom primärvården och specialiserade vården

Utredningens förslag är att tidsgränsen för behandling är 90 dagar. Detta gäller behandlingar som genomförs såväl inom primärvård som specialiserad vård. Liksom för undersökningar bygger förslaget huvud- sakligen på det underlag som finns tillgängligt om väntetider till be- handlingar inom den specialiserade vården i dag. I nuläget ser inte utredningen det som möjligt att föreslå en kortare tidsgräns för behandlingar inom den specialiserade vården. Därtill ser utredningen i nuläget en fördel i att ha samma tidsgräns för behandlingar oavsett på vilken vårdnivå de genomförs.

Även om det är attraktivt att tänka sig en sänkt tidsgräns även för behandlingar, är det utredningens bedömning att det i nuläget är till- räckligt att sänka gränsen för medicinsk bedömning inom den specia- liserade vården och införa en vårdgaranti för undersökningar, som också föreslås få en tidsgräns som är kortare än 90 dagar. Utred- ningen anser att det är mer prioriterat att korta tidsgränserna till medicinsk bedömning och undersökning än till behandling, eftersom det vid beslutet om behandling finns mer information om patientens tillstånd som kan ligga till grund för prioritering och ett erbjudande om tid för behandling inom en rimlig tid utifrån den enskildes medi- cinska behov.

Utredningen menar också att operationsverksamhet kan antas vara mer komplex att planera än mottagnings- och undersöknings- verksamhet, vilket gör att planeringshorisonten för behandlingar i

223

En utökad vårdgaranti

SOU 2022:22

många fall kan behöva vara längre. Det kan skilja sig åt mellan olika typer av behandlingar vilken tidsgräns som minst krävs för att kunna prioritera och planera inom gränsen, men eftersom vårdgarantin gäller oavsett typ av behandling behöver man ta höjd för verksamheter som kräver mer planering och prioritering.

När det gäller primärvården saknas det information om hur länge patienter får vänta på behandlande åtgärder, men utredningen har upp- fattat, bland annat i diskussioner med referensgruppen för profes- sionsorganisationer, att det förekommer onödigt långa väntetider ur både ett medicinskt perspektiv och ur ett patientperspektiv, se av- snitt 4.4.5. Det finns exempel på patienter som får vänta 2–3 måna- der (ibland ännu längre) på exempelvis psykolog, kurator eller fysio- terapeut. Det har då uttryckts som orimligt länge.

Utredningen anser i likhet med detta att 90 dagar är en lång tids- gräns för väntan på behandling inom primärvård, och att tidsgränsen med fördel gärna kan sänkas framöver när det finns mer underlag om primärvården. I likhet med hur utredningen resonerar när det gäller undersökningar menar utredningen dock att det största steget i nu- läget är att över huvud taget inkludera en större del av primärvården i vårdgarantin och att utveckla en bättre uppföljning av den vård som ges inom primärvården.

Liksom i fallet för medicinsk bedömning och undersökningar inom den specialiserade vården tror utredningen att 90 dagar skulle vara en acceptabel maximal väntan ur patient- och befolkningsper- spektiv, tillsammans med förslaget om ett krav på att lämna informa- tion om tidpunkten för vården redan inom 14 dagar, se avsnitt 4.4.8, även om 90 dagar kan tyckas vara en lång tid. Det är återigen viktigt att framhålla att 90 dagar är den maximala väntan som gäller för den patient som har det minsta behovet av vård – inom primärvården såväl som den specialiserade vården.

Av samma skäl som beskrivs när det gäller en undersökning be- dömer utredningen att det är ändamålsenligt att reglera en behand- ling inom primärvården respektive den specialiserade vården i två olika delar av vårdgarantin trots att tidsgränserna som nu föreslås är desamma oavsett vårdnivå.

224

SOU 2022:22

En utökad vårdgaranti

Information om tidpunkten för viss vård

I vissa andra länder ska information om tidpunkten för viss vård ges inom en kortare tidsgräns än 14 dagar. Utredningen bedömer dock att en tidsgräns på 14 dagar från det att remiss har utfärdats eller be- slut om vård har fattats är ett rimligt krav i Sverige när det gäller att ge information om tidpunkten för medicinsk bedömning inom den specialiserade vården samt undersökning och behandling inom pri- märvården och den specialiserade vården. Detta bland annat eftersom en liknande tidsgräns redan är beprövad i en svensk kontext, i Region Halland. Utredningens bedömning är också att 14 dagar kan vara en rimlig tid att vänta på information om tidpunkten för vården ur patien- tens perspektiv. Med en tidsgräns på 14 dagar för informationen har dessutom regioner som inom den tiden inte ser till att patienten får informationen därefter god tid på sig för att hitta en annan vård- givare innan tidsgränsen för den aktuella vården nås.

De tidsperioder inom vilka vårdgarantin ska vara uppfylld ska även fortsättningsvis regleras i förordning

Utredningen bedömer att bemyndigandet om att regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om de tidsperioder inom vilka vårdgarantin ska vara uppfylld och i övrigt om garantins innehåll (9 kap. 4 § 1 HSL, se avsnitt 4.2.1) bör bestå. Endast en förändring när det gäller hänvisningen till regler- ingen av vårdgarantins innehåll föreslås i det bemyndigandet, till följd av att utredningen föreslår att vårdgarantins innehåll ska regleras i en ny paragraf, 9 kap. 1 a § hälso- och sjukvårdslagen, se kapitel 1. Bemyndigandet bör kvarstå för att uppnå en så smidig och flexibel lösning som möjligt. Utredningen bedömer exempelvis att det på sikt skulle kunna vara relevant att se över de nu föreslagna tidsgrän- serna i syfte att överväga om de kan förkortas. Det är smidigt om sådana typer av förändringar kan ske utan att genomföra lagändringar.

I nuläget föreslår utredningen att de tidsperioder inom vilka vård- garantin ska vara uppfylld, det vill säga preciseringen av startpunkter och slutpunkter för beräkningen av tidsgränserna, även fortsättningsvis regleras i 6 kap. 1 § hälso- och sjukvårdsförordningen. Utredningen ser inget skäl att i nuläget föreslå att en myndighet som regeringen bestämmer ska meddela föreskrifter om detta, även om utredningen

225

En utökad vårdgaranti

SOU 2022:22

bedömer att det finns skäl att ha kvar bemyndigandet som ger den möjligheten.

När det gäller innehållet i 6 kap. 1 § hälso- och sjukvårdsförord- ningen har utredningen i avsnitt 4.4.14 redovisat förslag till föränd- ringar och tillägg i fråga om startpunkter för beräkningen av vård- garantins tidsgränser. De föreslagna tidsgränserna redovisas ovan i detta avsnitt. I övrigt föreslås endast mindre språkliga och redaktio- nella förändringar av paragrafen. När det gäller kontakt med primär- vården och medicinsk bedömning inom primärvården föreslår utred- ningen exempelvis vissa språkliga förändringar, som en följd av den föreslagna användningen av termen vårdgivare i 9 kap. 1 a § första stycket 1 hälso- och sjukvårdslagen, se kapitel 1.

4.4.16Regleringen om bedömningen av vårdgarantins uppfyllnad ska ändras

Bakgrund

Vid en bedömning av om besöksgarantin inom den specialiserade vården eller behandlingsgarantin är uppfylld ska i dag inte sådan tid räknas då patienten

av medicinska skäl inte kan ges vård,

utnyttjat sin möjlighet att välja vård i en annan region enligt 9 kap. 1 § patientlagen, eller

frivilligt avstår från vård (6 kap. 2 § första stycket HSF).

Patienten anses frivilligt avstå från vård om patienten har

informerats om vårdgarantin,

erbjudits vård i enlighet med vårdgarantin, och

meddelat vårdgivaren att hen avstår från erbjudandet om vård (6 kap. 2 § andra stycket HSF).

Någon motsvarande reglering finns inte när det gäller tillgänglighets- garantin eller besöksgarantin inom primärvården.

Däremot har SKR tagit fram riktlinjer för avvikelseregistrering inför rapportering till den nationella väntetidsdatabasen. Det anges

226

SOU 2022:22

En utökad vårdgaranti

där att det är viktigt att registrering och rapportering av tillgänglig- heten görs på samma sätt på alla vårdcentraler och verksamheter i landet samt att alla vårdcentraler och verksamheter i landet måste till- lämpa riktlinjerna för att nå fullständig jämförbarhet i uppföljningen. Syftet med de gemensamma riktlinjerna är att ge varje enskild region ett underlag för anpassning av sina lokala riktlinjer. Riktlinjerna gäller avvikelseregistrering för primärvård, specialiserad vård, barn och ung- domar med psykisk ohälsa och vissa funktionsnedsättningar samt standardiserade vårdförlopp.177

Riktlinjerna innehåller bland annat exempel på olika vårdsitua- tioner inom primärvården och den specialiserade vården med beskriv- ningar av om patientvald väntan ska registreras eller inte. För den specialiserade vården finns också exempel på vårdsituationer med beskrivningar av om medicinskt orsakad väntan ska registreras eller inte. Det finns dock inte för primärvården. I stället anges att registrer- ing av medicinskt orsakad väntan vid vårdgarantibesök inom primär- vården inte förekommer.178

Utredningens förslag

Förslag: Regleringen som rör bedömningen av vårdgarantins upp- fyllnad ska utökas till att avse bedömning av om vårdgarantin är uppfylld i fråga om en medicinsk bedömning, en undersökning och en behandling inom primärvården och den specialiserade vår- den samt information om tidpunkten för viss vård.

Ett undantag ska göras i bestämmelsen om att tid då patienten har utnyttjat sin möjlighet att välja vård i en annan region enligt 9 kap. 1 § patientlagen inte ska räknas vid bedömningen av vård- garantins uppfyllnad. Detta till följd av förslaget om att regionens ansvar att erbjuda vårdgaranti ska utökas på så sätt att även utom- länspatienter som listat sig hos en vårdcentral i regionen omfattas av vårdgarantin inom primärvården.

Det ska också införas en bestämmelse som anger att patienten ska anses frivilligt avstå från information om tidpunkten för vård

177SKR. 2020. Riktlinjer för avvikelseregistrering inför rapportering till den nationella vänte- tidsdatabasen, version 1.5, s. 4.

178SKR. 2020. Riktlinjer för avvikelseregistrering inför rapportering till den nationella vänte- tidsdatabasen, version 1.5, s. 8–12.

227

En utökad vårdgaranti

SOU 2022:22

om patienten getts möjlighet att välja mellan olika tidpunkter för vård och avstått från att välja en sådan tidpunkt.

Bestämmelsen om bedömningen av vårdgarantins uppfyllnad och om vad som avses med att patienten frivilligt avstår från vård ska dessutom omformuleras så att termerna den enskilde och han eller hon utgår och i vissa delar ersättas med termen patienten.

Skäl

Regleringen om bedömningen av vårdgarantins uppfyllnad ska utökas

Utredningen bedömer att det kan finnas medicinska skäl att vänta på vård såväl inom primärvården som inom den specialiserade vår- den. Likaså ser utredningen att patienten kan välja att vänta på vård oavsett vilken vårdnivå det är fråga om. Därför bedömer utredningen att regleringen om såväl medicinskt orsakad väntan som patientvald väntan bör utökas till att gälla alla delar av vårdgarantin, förutom kon- takt med primärvården som ska ske samma dag och där en sådan reglering inte fyller någon funktion.

Det kan visserligen anföras att regleringen inte behöver utökas eftersom SKR:s riktlinjer till stora delar anger vad som gäller för medi- cinskt orsakad väntan och patientvald väntan inom såväl primär- vården som den specialiserade vården. Utredningen menar dock att det är en mer långsiktigt hållbar lösning att författningsreglera dessa frågor. En författningsreglering utesluter inte att det finns riktlinjer som utgår från författningen. Dessutom täcker SKR:s riktlinjer i dag inte medicinskt orsakad väntan inom primärvården.

Ett undantag ska göras i bestämmelsen om att utnyttja sin möjlighet att välja vård i en annan region

Utredningen föreslår i avsnitt 4.4.9 att regionens ansvar att erbjuda vårdgaranti ska utökas på så sätt att även utomlänspatienter som lis- tat sig hos en vårdcentral i regionen omfattas av vårdgarantin inom primärvården. Till följd av detta föreslår utredningen att ett undan- tag införs i bestämmelsen i 6 kap. 2 § första stycket 2 hälso- och sjukvårdsförordningen, som i dag anger att tid då den enskilde har utnyttjat sin möjlighet att välja vård i en annan region enligt 9 kap.

228

SOU 2022:22

En utökad vårdgaranti

1 § patientlagen inte ska räknas vid bedömningen av vårdgarantins uppfyllnad. Det föreslagna undantaget innebär att det som står i 6 kap. 2 § första stycket 2 inte ska gälla i fråga om vårdgaranti inom pri- märvården som regionen ska erbjuda till utomlänspatienter som lis- tat sig hos en vårdcentral i regionen. Detta eftersom förslaget i av- snitt 4.4.9 innebär att patientens val av vård i en annan region inte ska påverka bedömningen av om vårdgarantin är uppfylld eller inte när det är fråga om vård hos vårdcentraler utanför hemregionen.

En bestämmelse om patientvald väntan i fråga om information om tidpunkten för vården som avser de fall patienten fått möjlighet att välja mellan olika tidpunkter

Som anges ovan föreslår utredningen att regleringen om patientvald väntan ska utökas till att avse alla de delar som utredningen föreslår ska omfattas av vårdgarantin, förutom kontakt med primärvården. Det gäller alltså även den del av vårdgarantin som föreslås gälla infor- mation om tidpunkten för viss vård. På motsvarande sätt som det i dag i 6 kap. 2 § andra stycket beskrivs vad som avses med patient- vald väntan på vård, menar utredningen att det behövs en beskriv- ning av vad som avses med patientvald väntan på information om tidpunkten för viss vård. Ett sådant behov påkallas av att vissa vård- givare erbjuder patienter möjlighet att själva boka tidpunkten för vården via ett digitalt bokningsverktyg eller att på annat sätt välja bland olika tillgängliga tidpunkter för vården.179 Det är också möjligt att sådana typer av lösningar används i högre utsträckning om utred- ningens förslag till bestämmelse om att samråda med patienten om tidpunkten för vården, som beskrivs i kapitel 5, avsnitt 5.5.2, genom- förs. Utredningen bedömer att det vore orimligt att bedömningen av regionens uppfyllnad av vårdgarantin skulle påverkas av hur lång tid patienten tar på sig att välja tidpunkten för vården, om patienten erbjuds möjlighet att välja mellan olika tidpunkter.

Samtidigt är det viktigt att understryka att en sådan reglering inte innebär att det finns någon skyldighet för regionen att erbjuda alla patienter möjlighet att själv välja tidpunkt för vården. Det kan finnas patienter som av olika skäl inte har möjlighet att använda digitala bokningsverktyg eller som inte vill vara delaktiga i valet av tidpunk-

179SOU 2021:59. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan, s. 177.

229

En utökad vårdgaranti

SOU 2022:22

ten för vården. Dessa ska inte tvingas att välja tidpunkt. En annan sak är att utredningen föreslår ett krav på att vårdgivaren så långt som möjligt bör samråda med patienten om tidpunkten för vården, men det kan ske på olika sätt utifrån patientens förutsättningar och bara så långt det är möjligt, vilket bland annat beror på patientens förut- sättningar.

Det ska göras vissa språkliga ändringar

Utredningen bedömer att termen den enskilde bör ersättas med ter- men patienten i 6 kap. 2 § första och andra stycket hälso- och sjuk- vårdsförordningen, eftersom det i tidigare förarbeten på hälso- och sjukvårdens område anges att en patient är någon som på eget ini- tiativ eller på annat sätt etablerat en kontakt med hälso- och sjuk- vårdspersonal angående sitt eget hälsotillstånd.180 Det är också termen patienten som föreslås användas i det föreslagna tredje stycket i samma paragraf. Alla de som avses i den paragrafen, det vill säga personer som har erbjudits en medicinsk bedömning, en undersökning, en be- handling eller information om tidpunkten för vården är alltså patien- ter i den bemärkelsen.

Utredningen menar vidare att orden han eller hon inte är köns- neutrala eftersom de exkluderar ickebinära könsidentiteter. Utred- ningen ser det som särskilt viktigt att författning på hälso- och sjuk- vårdsområdet är inkluderande i detta avseende och gör bedömningen att bestämmelsen bör omformuleras för att undvika orden han eller hon i samband med att övriga ändringar i paragrafen görs.

4.4.17Vissa följdändringar i patientlagen ska göras

Bakgrund

I patientlagens 2 kap. 3 § upprepas vårdgarantins innehåll. I bestäm- melsen anges följande. Enligt 9 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen ska patienter erbjudas en vårdgaranti. Den ska innehålla en försäkran om att den enskilde inom viss tid får

180Se prop. 1993/94:149. Åligganden för personal inom hälso- och sjukvården m.m., s. 77, och prop. 2013/14:106. Patientlag, s. 110.

230

SOU 2022:22

En utökad vårdgaranti

1.kontakt med primärvården,

2.en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom primärvården,

3.besöka den specialiserade vården, och

4.planerad vård.

I 2 kap. 4 § patientlagen finns även en bestämmelse som motsvarar 9 kap. 2 § HSL. I patientlagen har bestämmelsen följande lydelse. ”Om vårdgarantin enligt 3 § 3 eller 4 inte uppfylls, ska patienten få vård hos en annan vårdgivare utan extra kostnad för patienten”.

Utredningens förslag

Förslag: 2 kap. 3 § patientlagen ska ändras så att paragrafen, för- utom att upplysa om regionens ansvar att erbjuda patienter en vårdgaranti enligt 9 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen, har ett inne- håll som motsvarar vad som sägs om vårdgarantins innehåll i 9 kap. 1 a § hälso- och sjukvårdslagen.

2 kap. 4 § patientlagen ska ändras så att den motsvarar 9 kap. 2 § hälso- och sjukvårdslagen.

Skäl

Utredningen föreslår flera förändringar av vårdgarantibestämmel- serna i 9 kap. hälso- och sjukvårdslagen. Bestämmelserna om vård- garantin i patientlagen behöver således också ändras. Utredningen föreslår ändringar som innebär att bestämmelserna i patientlagen har motsvarande innebörd som bestämmelserna i hälso- och sjukvårds- lagen men språkligt överensstämmer med patientlagen i övrigt.

231

5En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården

I detta kapitel presenteras först utredningens uppdrag och en kort sammanfattning av utredningens redogörelse för arbetet på området nära vård i delbetänkandet. Sedan beskrivs utredningens fortsatta arbete för att följa och stödja omställningen till en mer nära och till- gänglig vård efter att delbetänkandet överlämnades. Därefter redogörs för det omställningsarbete som pågått i regioner, kommuner, hos Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) samt vid berörda myndig- heter sedan utredningen lämnade delbetänkandet i juni 2021. Därefter presenterar utredningen sina förslag och bedömningar. Utredningens ambition är att med förslagen och bedömningarna i detta kapitel bidra till att omställningen ger patienten en stärkt ställning, se avsnitt 5.5.1 och 5.5.2, att vårdens medarbetare upplever att det görs satsningar på kärnverksamhetens långsiktiga utveckling, se avsnitt 5.5.3, och att regioner och kommuner får fortsatt stöd från statliga myndigheter för att genomföra, utvärdera och följa upp omställningsarbetet med att göra kommunal och regional primärvård till navet i hälso- och sjukvården, se avsnitt 5.5.4.

I kapitel 6 lämnar utredningen bedömningar inom områdena forskning, utbildning, och utveckling av hälso- och sjukvård som syftar till att stödja utvecklingen för en bättre kompetensförsörjning och kunskapsutveckling i en mer nära, evidensbaserad och tillgänglig vård. Även utredningens förslag om en utökad vårdgaranti i kapitel 4 stöder omställningen till en mer nära och tillgänglig primärvård.

Ikapitel 7 finns förslag som stöder omhändertagandet inom primär- vården av barn och unga med psykisk ohälsa.

233

En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården

SOU 2022:22

5.1Utredningens uppdrag

Utvecklingen av och arbetet med en mer nära vård med fokus på pri- märvården är, enligt direktivet, en prioriterad fråga för regeringen. Regeringen har för avsikt att fortsätta stödja hälso- och sjukvårdens utveckling av en nära vård så att arbetet ska kunna fortgå med kraft och intensitet. Utredningen ska enligt direktivet

följa arbetet i regioner och kommuner vad gäller utvecklingen av en mer nära vård, med fokus på primärvården,

föreslå ändamålsenliga och kostnadseffektiva insatser för hur reger- ingen och statliga myndigheter kan fortsätta stödja utvecklingen av den nära vården, och

lämna nödvändiga författningsförslag.1

I ett tilläggsdirektiv fick utredningen i uppdrag att arbeta vidare med och lämna nödvändiga författningsförslag kring vissa av de bedöm- ningar som gjordes i utredningens delbetänkande Vägen till ökad till- gänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan (SOU 2021:59). En del av de områden som ingår i tilläggsdirektivet hanteras i detta kapi- tel. Det handlar om att göra patienten delaktig i tidsbokning för vård.2

5.2Sammanfattning av området nära vård i utredningens delbetänkande

Utredningen konstaterade i delbetänkandet att omställningen är i sin linda och att det pågår utvecklingsarbeten runt om i landet på både lokal, regional och nationell nivå med insatser och åtgärder som ännu inte utvärderats eller följts upp. I delbetänkandet lyftes vikten av att de insatser och åtgärder som pågår inom ramen för omställningen bidrar till de tre målen ökad tillgänglighet, ökad kontinuitet och ökad delaktighet och att resurser behöver avsättas lokalt för utvärdering och uppföljning. Utredningen beskrev att patientkontraktets ingå- ende delar skulle kunna stärka delaktighet och personcentrering om det fungerar som ett samordnande paraply för patientens hela vård-

1Dir. 2020:81. Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården, s. 8–9.

2Dir. 2021:107. Tilläggsdirektiv till Delegationen för ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården (S 2020:12).

234

SOU 2022:22

En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården

kedja för en eller flera sjukdomar. Att digitaliseringen kan öka till- gängligheten och stärka patientens ställning framhölls, men det be- skrevs också att det finns ett behov av att forskningen stärks på om- rådet för att belysa digitaliseringens risker, dess kostnadseffektivitet och hur vi på bästa sätt tar till vara digitaliseringens goda effekter för patienter, vårdens medarbetare och hälso- och sjukvårdssystemet i stort. I och med utvecklingen av de digitala läkarbesöken i vården påpekade utredningen behovet av mer kunskap och forskning om när och hur digitala vårdbesök är lämpliga och effektiva.3

Utredningen framhöll att god samverkan mellan olika vårdnivåer och olika huvudmän för hälso- och sjukvården stärker tillgänglighet, kontinuitet och delaktighet. God samverkan exemplifierades i del- betänkandet med digital specialistkonsult mellan primärvård och spe- cialiserad vård, närsjukvårdsteam och virtuella hälsorum i glesbygd. Involvering av patienter och närstående i utveckling och utformning av vården medför en vård som är bättre anpassad efter behov och mål- grupp och ökar förutsättningarna för patientnöjdhet och effektiv vård.4

För att det samlade arbetet i omställningen till en nära vård ska kunna ge de önskade effekterna av ökad tillgänglighet, ökad konti- nuitet och ökad delaktighet, konstaterade utredningen vikten av att berörda aktörer på alla nivåer har kunskap om varandra och varand- ras uppdrag och arbete. Behovet av forskning på omställningen be- lystes. Inga förslag eller bedömningar om den nära vårdens omställ- ning lämnades i delbetänkandet.5

5.3Utredningens fortsatta arbete efter delbetänkandet

Det huvudsakliga arbetet för att ställa om till en mer nära och till- gänglig vård pågår både i regioner och kommuner. Det är angeläget att insatser från nationellt håll stöder redan pågående utvecklings- arbete, något som utredningen vill måna om i bedömningar och för- slag på ändamålsenliga och kostnadseffektiva insatser som regeringen och myndigheter kan göra för att fortsatt stödja kommunernas och regionernas omställningsarbete. Omställningsarbetet pågår i regioner och kommuner liksom det nationella utvärderings- och uppfölj-

3SOU 2021:59. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan.

4SOU 2021:59. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan.

5SOU 2021:59. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan.

235

En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården

SOU 2022:22

ningsarbetet av omställningen. Socialstyrelsen har i uppdrag att följa upp och stödja regionerna och kommunerna fram till och med 2023.6 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys ska enligt tilläggsuppdrag utvärdera omställningen fram till och med år 2025. Enligt tilläggs- uppdraget ska myndigheten genomföra kartläggningar av patientens tillgång till fast läkarkontakt. Kartläggningen ska göras årligen och vara kvantitativ. Myndigheten ska därutöver analysera graden av mål- uppfyllnad avseende de nationella målen om fast läkarkontakt.7

Flera olika förslag och bedömningar från statliga utredningar, reger- ingen och dess myndigheter relaterar till den här utredningens upp- drag om att stödja regionernas och kommunernas omställning till den nära vården. Utredningen menar att det är viktigt att regeringen och myndigheterna samordnar sig och sina insatser för att på bästa sätt kunna stödja regioner och kommuner i omställningsarbetet. Utred- ningen har under arbetets gång haft dialog och möten med företrä- dare för myndigheter och utredningar med uppdrag som också ska stödja omställningen till en mer nära vård.

För att stödja och sprida information om utvecklingsarbete med gott resultat för tillgängligheten inom primärvården arrangerade ut- redningen ett möte med goda exempel 16 november 2021 där tre regio- nala exempel presenterades, se kapitel 8, avsnitt 8.3.3.

5.3.1Inhämtning av information och synpunkter

Utredningen har träffat nyckelpersoner för omställningen till nära vård i några regioner och hos SKR. Utredningen har också deltagit i möten med SKR:s nära vårdteam och SKR:s nätverk med regionala repre- sentanter och företrädare för forskning och utbildning inkluderande företrädare för några universitetssjukvårdsenheter. Utredningen har även träffat företrädare för Svensk förening för allmänmedicin och Svensk Primärvårdsförening. Därutöver har utredningen haft möten med representanter från Socialstyrelsen och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys som arbetar med myndigheternas nära vårdarbete.

Utredningen har fått två delvis olika bilder. Den ena bilden är att arbetet pågår på bred front, det finns målbilder som är framtagna

6Regeringsbeslut S2019/03056/FS. Uppdrag angående uppföljning av primärvård och uppfölj- ning av omställningen till en mer nära vård.

7Regeringsbeslut S2020/03320. Ändring av uppdraget att utvärdera omställningen i hälso- och sjukvården till en god och nära vård.

236

SOU 2022:22

En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården

tillsammans av region och kommuner i en majoritet av länen. Projekt och pilottester pågår och startas upp för att exempelvis testa nya arbetssätt som organiseras under ”nära vårdkonceptet”. Den andra bilden är att vårdens kärnverksamhet inte märkt av några effekter av omställningsarbetet. Bristen på specialister i allmänmedicin är tydlig och medarbetarna i primärvårdsverksamheterna märker inte av de medel som går till omställningen eller att primärvården på något sätt stärkts. Primärvårdsforskningen uppfattas som svag i dag och behöver stärkas.

5.3.2Workshop om nära vård med delegationen

Utredningen anordnade en workshop med utredningens rådgivande delegation 21 oktober 2021. Syftet med workshopen var att utifrån olika inspel skapa en bild av hur den nära vården bör se ut 2027 och komma fram till vad denna utredning kan göra utöver det som redan görs av andra aktörer. Till stöd för diskussionen hade delegationen fyra externa inspiratörer. Inför workshopen tog utredningen även emot synpunkter från tre personer ur utredningens rådgivande dele- gation.

I workshopen berördes följande frågeställningar: Behövs en tyd- ligare nationell målbild för den nära vården 2027? Bör en sådan mål- bild i så fall utgå från patienten? Vilka är de viktigaste mätbara målen och indikatorerna för uppföljning årsvis? Vad kan utredningen, reger- ingen och myndigheterna göra för ökad tillgänglighet, kontinuitet och delaktighet i primärvården? Vilka inspel är viktigast att utred- ningen går vidare med? Vad kan regeringen och myndigheterna göra för att stödja omställningen till den nära vården ytterligare?

Under workshopen framkom att de patienter som kan och vill ofta är beredda på att ta mer eget ansvar för sin vård om rätt förutsätt- ningar ges. En sådan förutsättning skulle vara att som patient kunna ta del av en samlad överblick över sin planerade vård och råd om egen- vård på ett och samma ställe, gärna digitalt. En namngiven fast kon- takt i vården är viktigt för patienten, antingen fast vårdkontakt eller fast läkarkontakt. För patienten är det viktigaste att det ska finnas någon där som kan stödja i att samordna patientens olika vårdkon- takter. Teamarbetet tillsammans med patienten är viktigt och att följa

237

En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården

SOU 2022:22

upp patientens upplevelser av vården med patientrapporterade mått (Patient Reported Experience Measures, PREM).

Andra reflektioner och frågor som lyftes men inte besvarades under workshopen var: Kan vi låta triagera vissa direkt till specialiserad vård? Kombinationstjänster mellan fler huvudmän – hur kan det stimuleras? Patientens olika hälsoappar – ska det och hur ska det i så fall integ- reras i patientens vård och journal?

Patientkontrakt som begrepp upplevdes inte helt rätt, kanske ska det avvecklas eller utvecklas? Det man vill åstadkomma med patient- kontraktet handlar mer om att skapa förutsättningar för samord- ningen av patientens vård och att patienten ska veta och se sin pla- nerade vård, vilket ska bidra till att patienten blir mer medskapare av vården. Under workshopen föreslogs att utredningen bör påverka utvecklingen av patientkontrakt så att patientens kontakter och kom- munikation med vården blir lättare tillgänglig och visualiseras på ett och samma ställe, gärna digitalt. Det framhölls att ersättningsfrågan för nätläkarna behöver lösas nationellt, liksom att patienten borde få kunna välja slutenvård i hela Sverige och få omkostnader betalda.

Så vill patienterna ha det år 2027

Hur vill patienterna att vården ska fungera 2027? Den målbild som är framtagen av utredningen, efter inspiration från delegationens work- shop och efter synpunkter framkomna vid möten med utredningens referensgrupp med patient- och närståendeorganisationer, presente- ras nedan. Utredningen lämnar inte bedömningar och förslag kopp- lat till alla förändringar som beskrivs här men i överväganden och förslag om förändringar av vården är det lärorikt och viktigt att utgå från hur patienterna vill att det ska fungera. Denna målbild kan vara ett komplement till regeringens målbild om att patienten ska få en god, nära och samordnad vård som stärker hälsan. Patienten ska också vara delaktig utifrån sina förutsättningar och preferenser.

238

SOU 2022:22

En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården

Så vill jag att vården ska fungera år 2027

I mars 2015 konstaterade läkarna att jag insjuknat i en kronisk bindvävssjukdom. Sedan dess har jag haft otaliga kontakter med vården. Inte bara på grund av min kroniska diagnos utan också för att få hjälp med sådana hälsobekymmer som vi alla drabbas av då och då. Genom de många kontakterna med vården har jag lärt känna den ganska väl och jag kan se att den förändrats ganska mycket sedan jag blev sjuk, inte minst de senaste fem åren. Nu, 2027, upplever jag faktiskt att den fungerar på det sätt jag har öns- kat under alla dessa år.

De jag träffar i vården nu möter mig med full respekt för min egen kunskap om mig och min sjukdom. Jag har ett ”eget” vård- team vid Närvården Lugnet som jag oftast har kontakt med och de låter mig ansvara för de delar av vården jag själv kan göra utifrån mina förutsättningar. De låter mig ingå i teamet på mina villkor och med mina resurser. Samtidigt tar de fullt ansvar för att stödja mig, ge mig råd om och ordna de undersökningar och be- handlingar jag behöver, oavsett om dessa ska göras på Lugnet eller på sjukhuset och oavsett om jag behöver ligga kvar på sjukhuset eller ej. Det gör att jag är välinformerad och äntligen kan känna mig lugn och trygg med min vård.

Lättillgänglig information samlat och digitalt

Nuförtiden går det lätt och snabbt att få kontakt med både Lugnet och sjukhusklinikerna de gånger jag behöver. Oftast loggar jag in och kontaktar dem digitalt, men ibland ringer jag. Om de inte kan svara ringer de alltid tillbaka inom utlovad tid och kan de inte erbjuda mig den vård jag behöver hjälper Lugnet mig vidare till rätt mottagning. Jag har ju min fasta läkare på Lugnet som min när- maste kontakt, men jag har även andra fasta vårdkontakter från olika yrkesgrupper vid andra kliniker som jag har regelbunden kontakt med på grund av min kroniska sjukdom. De vårdkon- takterna håller Lugnet och min fasta läkare informerade så att jag alltid i första hand kan vända mig till Lugnet. Jag känner att Lugnet är navet i min vård. Jag hittar lätt mina fasta vårdkontakter när jag loggar in på min samlade digitala översikt på 1177.se. Varje år får jag en fråga om jag är nöjd eller vill byta fasta vårdkontakter.

239

En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården

SOU 2022:22

I min digitala översikt finns bland annat vårdplanen för min kro- niska sjukdom. Den betyder verkligen mycket för mig. Jag kan ju läsa min journal på nätet också, men det är inte samma sak. Vård- planen är verkligen ”min”. Både jag och mina vårdgivare använder och uppdaterar den. I den kan vi utbyta information och ställa frå- gor och få svar oberoende av tid och rum. I vårdplanen finns också råd om egenvård och beskrivning av förebyggande insatser som jag själv kan göra för att behålla och förbättra min hälsa. I min digitala översikt finns kommande aktiviteter med inlagda tider för alla mina vårdkontakter. Jag har även gett tillåtelse till mina när- maste anhöriga att ta del av innehållet i den digitala översikten, det underlättar både för mig och dem att de förstår och känner sig delaktiga i min vård och hälsa.

Tiden för vård kan påverkas

När en ny insats ska planeras in kan jag antingen boka tiden själv eller också stämmer vården av lämpliga tider med mig och åter- kommer med bekräftelse. Jag får alltid besked om kommande tid senast 14 dagar efter att den kommande vårdinsatsen beslutades. Och jag får alltid en påminnelse per mejl eller SMS några dagar innan den aktuella tidpunkten.

Lugnet erbjuder både digitala och fysiska vårdkontakter. Många gånger räcker det med chatt- eller videokontakt men för enklare undersökningar och behandlingar går jag till Lugnet. Det känns som de ger mig den tid jag behöver för olika frågor och bedömningar och jag behöver inte boka nya besök för varje enskilt problem. I mitt vårdteam ingår både läkare, sjuksköterskor och andra yrkespersoner så jag får oftast hjälp där även med mina lite mer komplicerade besvär.

För det mesta kan de ordna en medicinsk bedömning samma dag om det är mer akut och numera har de öppet för enklare vård även på helgerna. Några gånger har jag faktiskt inte kunnat ta mig dit. Då har de skickat hem någon från det mobila teamet till mig, och det mobila teamet har full tillgång till min journal och vård- plan så att de är uppdaterade på min sjukdomshistoria när de kommer hit. Och min fasta läkare på Lugnet kan se resultaten av alla mina vårdkontakter oavsett var jag fått min vård.

240

SOU 2022:22

En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården

Delaktig i vården

Jag är själv lite överraskad över hur fort jag vant mig vid och lärt mig uppskatta att sköta mycket av provtagning och övervakning kring min hälsa och sjukdom här hemma. Jag har min aktivitets- klocka, telefon, våg och blodtrycksmätare som tillsammans med några ytterligare apparater hjälper mig att mäta sömn, puls, syre- mättnad, hjärtrytm, blodsocker och blodtryck med mera. Jag loggar in och laddar upp mina värden i min digitala översikt via några olika appar så att mitt vårdteam kan bedöma dem och föreslå åtgärder om det behövs.

Jag får återkoppling när de bedömt uppgifterna jag laddade upp och de brukar så gott som alltid ge mig råd om vad jag själv kan göra för att leva och må så bra som möjligt utifrån mitt hälso- läge och mina mål och förutsättningar. De kommer inte med pek- pinnar eller moralpredikningar och har inga fördomar om mig som person, så för det allra mesta blir jag både inspirerad och moti- verad att försöka förbättra min hälsa lite ytterligare. Det är ju inte alltid så lätt när man är kroniskt sjuk som jag och vissa dagar är svårare än andra. Men de är bra på att hjälpa mig att försöka se till det friska och positiva i stället för att bara fokusera på min sjuk- dom.

Min sjukdom gör att jag behöver ha ganska många kontakter även med andra kliniker än Lugnet. Och nu känns det faktiskt som att vården äntligen hänger ihop och flyter på utan gränser eller konstiga glapp eller stopp. Både jag och mina barn har ju tyvärr haft ganska många kontakter med vården genom åren på grund av oklarheter. Men nu känns det som att olika mottagningar, kli- niker och sjukhus har lyckats få ihop sina olika it-system och att de kan samarbeta mycket bättre än tidigare. Och de har bättre koll på och förståelse för mina behov och min totala livssituation. Jag får dessutom ofta besvara frågor digitalt om min upplevelse av vården, vad jag tycker är viktigt och hur jag anser att vården kan utvecklas och förbättras. Så jag vågar påstå att jag får den vård jag behöver när jag behöver den och hos den vårdgivare jag väljer. Och det gäller både i primärvården och vid de olika specialistenheterna på sjukhusen. Jag vet att jag får hjälp av min region att komma dit jag vill om jag skulle känna att jag vill eller behöver vård av någon annan än de jag nu går hos. Av nyfikenhet tittade jag nyligen i det nationella vårdsöksystem som kom för några år sedan och som

241

En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården

SOU 2022:22

kan vara till hjälp för mig och mina fasta vårdkontakter om jag skulle behöva vård snabbare än i min hemregion. Men jag konsta- terade snart att jag inte kände några behov att söka mig någon annanstans än där jag går nu. Jag är mycket nöjd med de kontak- ter jag har och den fina vård jag får.

5.4Omställningens pågående arbete

I utredningens delbetänkande presenteras en redovisning av bak- grunden till omställningen, en nulägesbild med då pågående statliga utredningar med beröringspunkter med omställningen till en god och nära vård samt de två propositioner8 med fokus på primärvården som det fattats beslut om fram till delbetänkandets överlämnande i juni 2021. I delbetänkandet finns även en sammanställning av Social- styrelsens och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys uppdrag och rapportering relaterade till nära vård, liksom en beskrivning av statens överenskommelser med SKR om en god och nära vård för åren 2019–2021. I detta avsnitt redovisas överskådligt vilket arbete som gjorts och görs av regioner, kommuner, SKR, statliga myndigheter och regeringen efter att utredningen lämnade sitt delbetänkande.

5.4.1Regionernas handlingsplaner för fast läkarkontakt och patientkontrakt

Fast läkarkontakt i överenskommelser

I enlighet med överenskommelsen om en god och nära vård mellan staten och SKR för 2021 har regionerna i samråd med kommunerna tagit fram handlingsplaner för hur målen om kontinuitet, fast vård- kontakt och fast läkarkontakt ska uppnås i primärvården. För att skapa en bättre och mer personcentrerad samordning i vården har regio- nerna som en del i det arbetet även haft i uppdrag att under 2021 upprätta handlingsplaner för införandet av patientkontrakt.9 Enligt

8Prop. 2017/18:83. Styrande principer för hälso- och sjukvården och en förstärkt vårdgaranti i primärvården och prop. 2019/20:164. Inriktningen för en nära och tillgänglig vård – en primär- vårdsreform.

9God och nära vård 2021 – En omställning av hälso- och sjukvården med primärvården som nav, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner.

242

SOU 2022:22

En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården

anvisningar från SKR kunde de två handlingsplanerna med fördel slås ihop till en och samma handlingsplan.10

Målen om att öka andelen med fast läkarkontakt i befolkningen finns i överenskommelsen om god och nära vård för både 2021 under området Stöd till relationsskapande och ökad kontinuitet i vården och för 2022 under området Insatser för att öka kontinuiteten och rela- tionsskapande i hälso- och sjukvården. Målen innebär följande:

Senast vid utgången av 2022 ska andelen i befolkningen som har en namngiven fast läkarkontakt i primärvård utgöra minst 55 pro- cent. Samtidigt ska en 20-procentig ökning av kontinuitetsindex till läkare samt kontinuitetsindex för patientens totala kontakter ha skett i regionen.

För dem i befolkningen som bor på ett särskilt boende för äldre och som där får sin huvudsakliga hälso- och sjukvård ska andelen som har en fast läkarkontakt utgöra minst 80 procent vid utgången av 2022 samtidigt som en betydande ökning av kontinuitetsindex till läkare ska ha skett.

Regionerna lämnade in handlingsplanerna till Socialstyrelsen i septem- ber 2021. I handlingsplanerna skulle uppdrag, ansvar och befogen- heter för fast läkarkontakt utifrån lokala behov och förutsättningar definieras. Regionerna skulle enligt överenskommelsen även utar- beta rutiner för dokumentation och registrering av uppgifter om en patients fasta läkarkontakt och fasta vårdkontakt, så att datainsamling kan ske effektivt och likvärdigt i syfte att kunna följa den nationella utvecklingen löpande och över tid. Det fanns dock inget krav på att de regionalt utarbetade rutinerna för dokumentationen finns presen- terade i handlingsplanen.11

I september 2021 har även regionerna tillsammans med de Regio- nala samverkans- och stödstrukturerna (RSS) för kommunerna läm- nat en delredovisning till Socialstyrelsen om genomförda insatser, uppnådda resultat och användning av medlen inom överenskommel- sen om god och nära vård.12

10SKR. 2021. Vägledning – Underlag för handlingsplan Nära vård 2021.

11God och nära vård 2021 – En omställning av hälso- och sjukvården med primärvården som nav, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner.

12God och nära vård 2021 – En omställning av hälso- och sjukvården med primärvården som nav, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner.

243

En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården

SOU 2022:22

Inom ramen för Socialstyrelsens pågående regeringsuppdrag om att följa upp det regionala och lokala omställningsarbetet ska myn- digheten ta emot handlingsplaner och delredovisningar från regionerna samt redovisningarna från RSS och redogöra för uppföljningen i en delrapportering 30 augusti 2022.13

Patientkontrakt i överenskommelser

Redan 2017 pågick en av regeringen finansierad pilotverksamhet med patientkontrakt. Region Kalmar län, Region Halland och Region Norr- botten genomförde projektet under 2017.14 Sedan 2018 har patient- kontrakt ingått i olika överenskommelser mellan staten och SKR.

I det nu pågående införandet ska regionerna inkludera patient- kontraktet i kunskapsstyrningen och ge information och utbildning till personal för spridning av patientkontrakt. Därutöver ska regio- nerna bidra till utvecklingen av rutiner för dokumentation av patient- kontrakt i lokala it-stöd samt för anslutning till tjänster i den natio- nella tjänsteplattformen.15 I överenskommelsen om den nära vården för 2022 beskrivs patientkontrakt på följande sätt:

Patientkontrakt är en gemensam överenskommelse mellan patient och vårdgivare som säkerställer delaktighet, samordning, tillgänglighet och samverkan, med patientens perspektiv som utgångspunkt. Patientkontrakt kan finnas i alla delar av vården – oavsett organisationsform. Det ska stödja relationen mellan patienten och vården, och avser en samman- hållen planering över patientens samtliga vård- och omsorgskontakter som bland annat ska kunna visualiseras digitalt via 1177 Vårdguiden. I första hand ska patientkontrakt erbjudas patienter med omfattande och komplexa vårdbehov.16

Genom överenskommelserna om en god och nära vård har regio- nerna och kommunerna fått medel till utvecklingsområdet Nära vård där införandet av patientkontrakt är en del. Även SKR har inom ramen för överenskommelsen fått medel för att stödja regionerna i deras

13Regeringsbeslut S2019/03056/FS. Uppdrag angående uppföljning av primärvård och uppfölj- ning av omställningen till en mer nära vård och Regeringsbeslut S2020/03319/FS. Insatser för att stödja omställningen i hälso- och sjukvården till en god och nära vård.

14Region Halland, Landstinget i Kalmar län och Region Norrbotten. 2018. Patientkontrakt, Slutrapport januari 2018, Samarbetsprojekt i tre landsting/regioner.

15God och nära vård 2022 – En omställning av hälso- och sjukvården med primärvården som nav, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner.

16God och nära vård 2022 – En omställning av hälso- och sjukvården med primärvården som nav, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner.

244

SOU 2022:22

En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården

utveckling av arbetssätt och rutiner för en strukturerad dokumen- tation av patientkontrakt i lokala it-stöd samt att ansluta till tjänster

iden nationella tjänsteplattformen.17 SKR ska även nationellt sam- ordna arbetet med digitalisering av hälso- och sjukvård utifrån reger- ingens och SKR:s gemensamt framtagna Vision e-hälsa 2025. Inom ramen för SKR:s arbete med införandet av patientkontrakt gavs Inera i uppdrag att genomföra en förstudie för framtagandet av en digi- tal lösning för sammanhållen planering. Förstudien presenterades i mars 2020, se avsnitt 5.5.1.18

5.4.2SKR om sitt och medlemmarnas arbete med omställningen

Enligt SKR har intresset för omställningen av hälso- och sjukvården till en mer nära vård varit högt trots pågående pandemi. Ett tecken på det stora intresset är enligt SKR det höga deltagandet i SKR:s Ledarskapsprogram Nära vård som SKR erbjuder chefer, ledare och förtroendevalda i syfte att öka kunskaperna om att leda storskaliga förändringar i komplexa miljöer. Programmet har haft cirka 3 000 del- tagare under 2021 och till våren 2022 har cirka 1 500 personer anmält sig.19 I mars 2022 påbörjade SKR ett pilotprogram för regiondirek- törer och kommundirektörer i samma län som tillsammans med sina ledningsgrupper ska skapa en arena i syfte att stärka systemledningen och tydliggöra högsta ledningarnas roll i omställningen.20

Aktiviteter för att utveckla den nära vården pågår i kommuner och regioner tillsammans men också hos var och en för sig. Andra delar av välfärden så som exempelvis skola och samhällsplanering in- tresserar sig för vad nära vård är och hur det påverkar deras verksam- heter. SKR menar att rörelsen är igångsatt, men att det finns ett stort behov av fortsatt finansiellt stöd och stöd till verksamhetsutveck- ling. SKR har finansierat olika studier och rapporter om utvärdering och uppföljning av den nära vården och organisationen har fortsatt

17God och nära vård 2021 – En omställning av hälso- och sjukvården med primärvården som nav, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner och God och nära vård 2022 – En omställning av hälso- och sjukvården med primärvården som nav, Överenskom- melse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner.

18Inera. 2020. Förstudie om sammanhållen planering via 1177 Vårdguiden – Behov och lösning- förslag för ökad delaktighet och samskapande Slutrapport förstudie 2020-02-28.

19SKR. 2021. Delrapport av överenskommelsen, God och nära vård 2021 – En omställning av hälso- och sjukvården med primärvården som nav.

20Skriftlig information från SKR, 2022-02-23.

245

En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården

SOU 2022:22

att arrangera forum för erfarenhetsutbyte, utbildningar och dialoger riktade till sina medlemmar. SKR fortsätter stötta regionerna att integ- rera patientkontrakt i omställningen till en nära vård och menar att patientkontraktet binder samman några av vårdens största utmaningar: delaktighet, tillgänglighet, samverkan och samordning.21

5.4.3Socialstyrelsen stöder och följer upp omställningen

Övergripande om omställningen

Socialstyrelsen menar att vissa delar i omställningen har försvårats under pandemin. På andra områden har utvecklingen gått framåt. Fler kommuner än tidigare redovisar att man har en gemensam mål- bild med regionen och Socialstyrelsen menar att det går att se en ut- vecklad förståelse och samverkan mellan kommuner och regioner som är en bra grund för det fortsätta omställningsarbetet. Att ta fram lokala målbilder för omställningen på politisk- och tjänstemannanivå har också varit ett krav för att få ta del av medlen i överenskom- melsen.22

Socialstyrelsen ser ett fortsatt fokus på nya arbetssätt i regioner och kommuner och att det pågår en snabb utveckling av digitaliseringen. Insatser för förbättrad kompetensförsörjning fortsätter i regionerna, så som uppgiftsväxling, utökat antal tjänster för läkares specialiser- ingstjänstgöring (ST-tjänster) i allmänmedicin, ledarskapsutbildnings- insatser och arbeten för förbättrad arbetsmiljö.23

Socialstyrelsen menar att omställningen kommer att ta tid och att primärvården behöver stärkas för att kunna vara navet i vården. Stra- tegier och målbildsarbete behöver leda till en stärkt primärvård både i kommuner och regioner. Digitala tjänster som utvecklas behöver underlätta samarbetet både mellan vårdgivare och mellan huvudmän. De digitala tjänsterna behöver också anpassas så att de inte försvårar tillgängligheten för vissa grupper.24

21SKR. 2021. Delrapport av överenskommelsen, God och nära vård 2021 – En omställning av hälso- och sjukvården med primärvården som nav.

22Socialstyrelsen. 2021. Uppföljning av omställningen till en mer nära vård 2020 – Utvecklingen i regioner och kommuner samt förslag på indikatorer.

23Socialstyrelsen. 2021. Uppföljning av omställningen till en mer nära vård 2020 – Utvecklingen i regioner och kommuner samt förslag på indikatorer.

24Socialstyrelsen. 2021. Uppföljning av omställningen till en mer nära vård 2020 – Utvecklingen i regioner och kommuner samt förslag på indikatorer.

246

SOU 2022:22

En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården

Utmaningar med att följa upp fast läkarkontakt

Socialstyrelsen ser att det fortfarande skiljer sig åt mellan regionerna vad gäller möjligheterna att följa upp fast läkarkontakt och fast vård- kontakt i vården.25 Socialstyrelsen konstaterade redan 2020 i rappor- ten Att följa utvecklingen av fast läkarkontakt att det fanns utmaningar med att kvantitativt följa utvecklingen av fast läkarkontakt såväl i regionerna som på nationell nivå. Detta hänger delvis samman med att begreppet fast läkarkontakt tolkas olika av olika aktörer och att det saknas en nationell samsyn om hur det ska dokumenteras i regio- nernas informationssystem. Det saknas även en samsyn mellan regio- nerna om hur begreppet ska tolkas. Det görs även överlappningar mel- lan fast vårdkontakt och fast läkarkontakt och i flera regioner likställs fast läkarkontakt med den läkare som patienten är listad hos eller blivit tilldelad.26

Socialstyrelsen menar att det är tekniskt möjligt att dokumentera listning på namngiven läkare men ställer sig tveksam till dokumen- tationens kvalitet som anses bristfällig och icke heltäckande. För att göra det möjligt att följa utvecklingen av fast läkarkontakt på nationell nivå behövs, enligt Socialstyrelsen, ett informatikarbete. I informa- tikarbetet behöver, enligt Socialstyrelsen, regionernas (i september 2021) framtagna handlingsplaner för arbetet med fast läkarkontakt, fast vårdkontakt och kontinuitet beaktas, se avsnitt 5.4.1. Socialsty- relsen har för avsikt att följa upp och redovisa tidigare genomförd undersökning för att kunna följa utvecklingen av fast läkarkontakt.27

Stödmaterial för arbetet om fast läkarkontakt

Regeringen angav i proposition 2019/20:164 Inriktningen för en nära och tillgänglig vård – en primärvårdsreform att ett kunskapsstöd som stöder verksamheter och vårdgivare att fördela patienter på funk- tionen fast läkarkontakt är mer lämpligt än att ta fram en reglering av hur många patienter en fast läkarkontakt kan ansvara för. Med rådande brist på specialister i allmänmedicin menade regeringen att det kan ifrågasättas vad en reglering skulle betyda för primärvården utifrån ett medarbetar- och arbetsmiljöperspektiv. Eftersom antalet

25Socialstyrelsen. 2021. Uppföljning av omställningen till en mer nära vård 2020 – Utvecklingen i regioner och kommuner samt förslag på indikatorer.

26Socialstyrelsen. 2020. Att följa utvecklingen av fast läkarkontakt.

27Socialstyrelsen. 2020. Att följa utvecklingen av fast läkarkontakt.

247

En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården

SOU 2022:22

patienter per fast läkare är beroende av många olika parametrar och överväganden som påverkas av den kontext man verkar i, exempelvis parametrar som vårdtyngd och läkarens erfarenhet, beskrev regeringen att den såg risker med att arbetssituation och arbetsmiljö skulle kunna försämras i primärvården med en författningsreglering. Socialstyrel- sen fick därmed i uppdrag av regeringen att ta fram ett kunskapsstöd som stöder verksamheter och vårdgivare att fördela patienter på funk- tionen fast läkarkontakt.28

Uppdraget har genomförts och resultatet sammanfattas nedan.

Ett stöd i vård- och hälsocentralernas kvalitetsarbete

Socialstyrelsen har, för arbetet med fast läkarkontakt, tagit fram stöd- material som vänder sig till regioner, vårdgivare, verksamhetschefer och vårdpersonal i primärvården. Underlagen kan vara ett stöd i vård- eller hälsocentralernas systematiska kvalitetsarbete för att utveckla arbetssätt, fördela och dimensionera antalet patienter per fast läkar- kontakt. Materialet kan även bidra till dialog och reflektion med med- arbetare om begreppet kontinuitet och dess innebörd. Materialet består av fyra delar:

Vägledning – Stöd för arbetssättet fast läkarkontakt är tänkt att öka kunskapen om funktionen och arbetssättet med fast läkarkon- takt. Med vägledningen vill Socialstyrelsen bidra till att öka kon- tinuiteten i primärvården och öka antalet med fast läkarkontakt.29

Meddelandeblad – Fast läkarkontakt m.m. med syftet att öka kun- skapen om reglerna och förarbetena till regleringen av fast läkar- kontakt.30

Material för utveckling av funktionen fast läkarkontakt, ett reflek- tionsmaterial om arbetssättet fast läkarkontakt som innehåller verksamhetsnära reflektionsfrågor för planeringsmöten och arbets- platsträffar och som syftar till att involvera medarbetarna i verk- samhetsnära frågor.31

28Prop. 2019/20:164. Inriktningen för en nära och tillgänglig vård – en primärvårdsreform s. 94–95; regeringsbeslut S2019/03056/FS. Uppdrag angående uppföljning av primärvård och uppföljning av omställningen till en mer nära vård; regeringsbeslut S2020/03319/FS. Insatser för att stödja omställningen i hälso- och sjukvården till en god och nära vård.

29Socialstyrelsen. 2022. Stöd för funktionen och arbetssättet med fast läkarkontakt.

30Socialstyrelsen. 2021. Meddelandeblad – Fast läkarkontakt m.m.

31Socialstyrelsen. 2021. Material för utveckling av funktionen fast läkarkontakt.

248

SOU 2022:22

En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården

Planeringsverktyg – Stöd för funktionen och arbetssättet med fast läkarkontakt, ett verktyg för dimensionering av fast läkarkontakt som syftar till att underlätta kartläggning, analys och planering för fast läkarkontakt utifrån vårdenhetens förutsättningar, läkar- resurser och patienternas vårdbehov.32

Socialstyrelsen har skickat stödmaterialet på remiss för synpunkter varefter uppdateringar är gjorda. I januari 2022 publicerades den fär- digställda vägledningen God och nära vård – vägledning, Stöd för funktionen och arbetssättet med fast läkarkontakt på Socialstyrelsens webbsida.33 Utredningen presenterade det remitterade utkastet av stödmaterialet för kontaktpersoner i regionerna i samband med det möte om goda exempel om primärvården som utredningen anordnade 16 november 2021.

Utveckling av indikatorer för uppföljning av omställningen till en mer nära vård

Socialstyrelsen presenterade i rapporten Uppföljning av omställningen till en mer nära vård 2020 ett utvecklat förslag på indikatorer för att kunna följa hur omställningen påverkar hälso- och sjukvården. Där ingår drygt 100 indikatorer och andra mått. För att underlätta en överblick och ingång valde Socialstyrelsen ut en delmängd indika- torer, som kallas kärnindikatorer. Därtill identifierades andra centrala mått som spelar stor roll för omställningen. Socialstyrelsen fokuse- rade främst på resultatmått, dels för att det stöds i överenskommel- sen om nära vård dels för att begreppet nära vård inte är nationellt definierat efter vad som ska göras utan snarare ses som ett förhåll- ningssätt. Trots att Socialstyrelsen identifierade indikatorer anser myndigheten att det är svårt att veta om de uppmätta värdena för de olika indikatorerna är direkta resultat av insatserna eller föränd- ringarna som gjorts i regioner och kommuner inom omställningen. Uppföljningen med de nationella indikatorerna bör kombineras med andra kvantitativa och kvalitativa data om arbetet med nära vård i

32Socialstyrelsen. 2022. Planeringsverktyg – Stöd för funktionen och arbetssättet med fast läkar- kontakt.

33Socialstyrelsen. Fast läkarkontakt. www.socialstyrelsen.se/utveckla-verksamhet/god-och- nara-vard/fast-lakarkontakt/, uttag 2022-02-10.

249

En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården

SOU 2022:22

kommuner och regioner. Socialstyrelsen planerar för utveckling och fortsatt arbete med indikatorerna.34

För att kunna följa patienter över vårdnivåer och vårdgivargränser på nationell nivå är det enligt Socialstyrelsen nödvändigt med ett in- dividdataregister för primärvården så som föreslagits av myndig- heten i februari 2021.35 Socialstyrelsen belyste också att en framtida förvaltning av indikatorer innebär ett nödvändigt arbete med upp- datering, anpassning och utveckling då förbättrade data, förändrade behov eller ny kunskap tillkommer.36

Socialstyrelsen har i uppdrag att fortsätta följa omställningen och ska följa upp de insatser som görs av regionerna under 2021 och redo- visa dem i augusti 2022. Insatserna som görs av regioner och kom- muner under 2022 ska Socialstyrelsen följa upp och rapportera i augusti 2023.

5.4.4Myndigheten för vård- och omsorgsanalys utvärderar omställningen

Övergripande om omställningen

Ioktober 2021 publicerade Myndigheten för vård- och omsorgs- analys sin utvärderingsrapport Nära vård i sikte? Utvärdering av omställningen till en god och nära vård och där konstaterades att det hittills finns få indikationer på att omställningen har lett till målupp- fyllelse, vare sig det gäller ur ett patientperspektiv, ur de yrkesverk- sammas perspektiv eller ur ett mer övergripande systemperspektiv. Det finns få tecken på att omställningen inneburit förbättringar. Om- ställningen har bara lett till mindre förändringar när det gäller eko- nomiska resurser, kompetensförsörjning och vårdkonsumtion, men en kostnadsökning ses i kommunernas hälso- och sjukvård. Det kvar- står kända brister när det gäller arbetsbelastning, bemanning och till- gången till kompetens, i primärvården.37

34Socialstyrelsen. 2021. Uppföljning av omställningen till en mer nära vård 2020 – Utvecklingen i regioner och kommuner samt förslag på indikatorer.

35Socialstyrelsen. 2021. Uppföljning av primärvård och omställningen till en mer nära vård, Deluppdrag I – Nationell insamling av registeruppgifter från primärvården.

36Socialstyrelsen. 2021. Uppföljning av omställningen till en mer nära vård 2020 – Utvecklingen i regioner och kommuner samt förslag på indikatorer.

37Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021. Nära vård i sikte? Utvärdering av omställ- ningen till en god och nära vård: delrapport, rapport 2021:8.

250

SOU 2022:22

En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården

Enligt myndigheten pågår en mängd aktiviteter som lokala initia- tiv och projekt. Det kommer troligen ta tid innan utvecklingsarbetet implementerats, lett till ändrade arbetssätt och mer övergripande resultat sett till omställningens målsättningar38. Det syns få tecken på att de ekonomiska resurserna i primärvården ökar tillräckligt för att möta målsättningarna med omställningen. De flesta regioner ver- kar sakna tydliga planer för att öka finansieringen till primärvården under kommande år. Kostnaderna för regionernas primärvård har ökat något de senaste åren, och primärvårdens andel av regionernas totala hälso- och sjukvårdskostnader har ökat långsamt. Däremot har kost- naderna för kommunernas hälso- och sjukvård ökat påtagligt de senaste åren. Kostnadsuppgifterna är dock osäkra och svåra att tolka enligt myndigheten.39 Det går inte att se i regionernas ekonomiska planering att medel avsatta för omställningen har stärkt primärvården under dessa år med överenskommelsen. Det går inte heller att se att medlen nått fram till primärvårdens medarbetare.40

Enligt myndigheten är det utmanande att mäta det omställningen ska bidra till. Det saknas nationell statistik för att skapa en heltäckande bild av kostnader och patientbehov samt av omfattningen av och innehållet i de insatser som görs i primärvård, kommunal hälso- och sjukvård och socialtjänst. Det finns dock en samsyn och ett brett stöd för reformens mål, i synnerhet ökad kontinuitet och tillgång till fast vårdkontakt, och en stor efterfrågan på förbättringar. Primär- vården behöver ökade ekonomiska och personella resurser, men ännu syns ingen förbättring när det gäller andelen specialistläkare i allmän- medicin. Myndigheten uttryckte oro över att regionerna ännu inte verkar ha gett primärvården tillräckliga förutsättningar för att nå omställningens mål.41

38Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021. Nära vård i sikte? Utvärdering av omställ- ningen till en god och nära vård: delrapport, rapport 2021:8.

39Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021. Nära vård i sikte? Utvärdering av omställ- ningen till en god och nära vård: delrapport, rapport 2021:8.

40Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021. Nära vård i sikte? Utvärdering av omställ- ningen till en god och nära vård: delrapport, rapport 2021:8.

41Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021. Nära vård i sikte? Utvärdering av omställ- ningen till en god och nära vård: delrapport, rapport 2021:8.

251

En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården

SOU 2022:22

Fast läkarkontakt och kontinuitetsmått

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys konstaterade att det är svårt att hitta tillförlitliga uppgifter gällande andelen med fast kon- takt i vården nationellt, och att veta vad det i praktiken bidrar till för patienten. Utifrån den fallstudie om fast läkarkontakt som myndig- heten gjort, påtalas vikten av att följa fler kontinuitetsmått än bara fast kontakt. Andelen listade med fast läkarkontakt på vårdcentra- lerna uppvisade, enligt myndighetens fallstudie, inte något samband med vårdcentralernas resultat på de två andra kontinuitetsmåtten: kontinuitetsindex enligt Primärvårdskvalitet och frågan i Nationell Patientenkät (NPE) om man fått träffa samma läkare. Regionerna uppmanades av myndigheten att tänka på detta i sitt utvecklings- arbete. Myndigheten påvisade i fallstudien att det finns ett starkt sam- band mellan måttet kontinuitetsindex till läkare i Primärvårdskvali- tet och patienternas upplevelse av att träffa samma läkare i NPE, vilket stärker tillförlitligheten för båda mätetalen.42

Primärvården i landsbygden

I rapporten Långt bort men nära – Kartläggning av primärvården i landsbygden presenterade myndigheten en kartläggning av kvaliteten och tillgängligheten i primärvården i Sveriges landsbygder. Det kon- staterades att det finns generella brister inom primärvården obero- ende av kommuntyp. Det är därför viktigt att arbeta med att stärka primärvården i alla delar av landet för att uppnå en god hälsa och en vård på lika villkor.43

Geografisk tillgänglighet, kontinuitet och vissa medicinska utfalls- mått för medicinsk kvalitet har något sämre resultat i landsbygden, men bara små skillnader syns i det som analyserats. Det finns behov av att utveckla vården för att bättre möta befolkningens förvänt- ningar. Förväntningar på vården beror enligt myndigheten på andra faktorer än bostadsort. Kompetensförsörjning framstår som den

42Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021. Nära vård i sikte? Utvärdering av omställ- ningen till en god och nära vård: delrapport, rapport 2021:8.

43Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021. Långt bort men nära – Kartläggning av primärvården i landsbygden, rapport 2021:11.

252

SOU 2022:22

En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården

enskilt största utmaningen i landsbygden. Det finns behov av konti- nuerliga insatser för att attrahera, rekrytera och behålla medarbetare.44 Digitalisering kan öka tillgängligheten och kontinuiteten, och har extra stor betydelse för landsbygdens specifika utmaningar. I rappor- ten framkommer att privata vårdgivare upplever att det är svårare att etablera sig i landsbygden på grund av svårigheter med kompetens- försörjning, avtalens utformning och planeringsförutsättningar. Det framkommer att olika former av glesbygdsersättning används av regio- nerna för att kompensera ett ökat resursbehov. Det kan exempelvis handla om ersättning baserad på vårdcentralens avstånd till närmaste sjukhus och vårdcentralens befolkningsunderlag eller ökad ersätt-

ning för hembesök i vissa avlägset belägna områden.45 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys menar att primärvår-

den i landsbygden har förhållandevis goda förutsättningar att lyckas med omställningen beroende på att primärvården i landsbygden tar ett större ansvar för patienternas vård och omhändertar fler personer med komplexa behov och därmed verkar fungera som navet i vården. Landsbygdskommuner har även ett bättre resultat än tätortskom- muner sett till delaktighet i och samordning av vården. Myndigheten anser att det finns behov av forskning och utvärdering för att identi- fiera kostnadseffektiva insatser för att utveckla vården i landsbygden.46

Myndigheten lämnade tre rekommendationer inom centrala utveck- lingsområden. Rekommendationerna riktar sig till regering, regioner och kommuner. Myndigheten rekommenderade dessa aktörer att säkerställa och förbättra förutsättningarna för kompetensförsörjning i landsbygden och att säkerställa att förutsättningar finns för att ut- veckla och införa en bredd av digitala verktyg. Därutöver rekommen- derade myndigheten att det noga behöver följas hur omställningen till en god och nära vård påverkar kvaliteten på vården i landsbygden.47

44Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021. Långt bort men nära – Kartläggning av primärvården i landsbygden, rapport 2021:11.

45Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021. Långt bort men nära – Kartläggning av primärvården i landsbygden, rapport 2021:11.

46Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021. Långt bort men nära – Kartläggning av pri- märvården i landsbygden, rapport 2021:11.

47Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021. Långt bort men nära – Kartläggning av pri- märvården i landsbygden, rapport 2021:11.

253

En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården

SOU 2022:22

5.4.5Andra aktuella arbeten och förändringar

Utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård

Sista betänkandet God och nära vård – Rätt stöd till psykisk ohälsa från utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård (S 2017:01) som lämnades till regeringen i januari 2021 har varit på remiss fram till och med 30 september 2021 och bereds nu i Regeringskansliet. I denna utrednings sista betänkande lämnades förslag om ändring i primärvårdens uppdrag för att tydliggöra primärvårdens ansvar för psykiska vårdbehov, se kapitel 7, avsnitt 7.8.1.48

Utredningen om en sammanhållen god och nära vård för barn och unga

Utredningen om en sammanhållen god och nära vård för barn och unga (S 2019:05) lämnade sitt delbetänkande Börja med barnen! En sammanhållen god och nära vård för barn och unga i maj 2021 med förslag på hur fast vårdkontakt kan stärkas för barn och unga samt förslag på tydligare krav på samverkan mellan regionerna och huvud- männen för skolväsendet, se kapitel 7, avsnitt 7.8.2.

Utredningens slutbetänkande Börja med barnen! Följa upp hälsa och dela information för en god och nära vård lämnades i oktober 2021. Enligt utredningen är utvecklingen av kvalitetsregister nödvändig för att kunna säkra kvaliteten i de hälsovårdande verksamheterna, exem- pelvis inom elevhälsan och vid barnavårdscentraler. Ändringar i patient- datalagen (2008:355) föreslogs för att förtydliga att uppgifter om hälsofrämjande och förebyggande insatser kan registreras i kvalitets- register. Utredningen lämnade också bedömningar i syfte att bidra till en god informationsförsörjning för såväl hälso- och sjukvårdens verksamheter som för den enskilde och uttryckte stöd för förslag som lämnats av Utredningen om sammanhållen information inom vård och omsorg (S 2019:1) i maj 202149.50

Förslagen som gavs stöd rör personuppgiftshantering inom och mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård, vilka ska underlätta in- formationsöverföring inom och mellan olika verksamheter och huvud-

48SOU 2021:6. God och nära vård – Rätt stöd till psykisk hälsa.

49SOU 2021:39. Ombuds tillgång till vård- och omsorgsuppgifter och förenklad behörighets- kontroll inom vården.

50SOU 2020:19. Goda och nära vård – En reform för ett hållbart hälso- och sjukvårdssystem.

254

SOU 2022:22

En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården

mannagränser. Därutöver gav Utredningen en sammanhållen god och nära vård för barn och unga (S 2019:5) förslag på ett flertal upp- drag till myndigheter. Socialstyrelsen föreslogs få i uppdrag att följa upp om barns och ungas behov tillgodoses i omställningen som ett kompletterande uppdrag till den nationella uppföljningen av hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen föreslogs även få i uppdrag att stödja genomförandet av det i delbetänkandet föreslagna nya nationella hälso- vårdsprogrammet för barn och unga. Därutöver föreslogs Socialstyrel- sen få i uppdrag att ta fram indikatorer för att kunna följa utveck- lingen av barn- och ungdomshälsovården. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys föreslogs få i uppdrag att utvärdera effekterna av den nationella hälsoreformen för barn och unga.51

Samsjuklighetsutredningen

Samsjuklighetsutredningen fick i juni 2020 uppdraget att föreslå hur samordnade insatser när det gäller vård, behandling och stöd kan säkerställas för barn, unga och vuxna personer med samsjuklighet i form av missbruk och beroende och annan psykiatrisk diagnos eller närliggande tillstånd.52

I delbetänkandet som lämnades 30 november 2021 föreslog Sam- sjuklighetsutredningen förändringar av samhällets insatser till personer med samsjuklighet som förutsätter ett förändrat huvudmannaskap för vård och stöd till alla personer med skadligt bruk eller beroende. Samsjuklighetsutredningen har fått ett tilläggsdirektiv och förlängt uppdrag. Den ska enligt tilläggsdirektivet lämna förslag på en gemen- sam lagstiftning för personer som vårdas utan samtycke enligt lagen om vård av missbrukare i vissa fall (1988:870), LVM, eller lagen om psykiatrisk tvångsvård (1991:1128), LPT. Uppdraget ska redovisas 31 januari 2023.53

51SOU 2021:78. Börja med barnen! Följa upp hälsa och dela information för en god och nära vård.

52Dir. 2020:68. Samordnande insatser vid samsjuklighet i form av missbruk och beroende och annan psykiatrisk diagnos eller närliggande tillstånd.

53Dir. 2021:96. Tilläggsdirektiv till Samsjuklighetsutredningen (S 2020:08).

255

En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården

SOU 2022:22

Utredningen om en äldreomsorgslag och stärkt medicinsk kompetens i kommuner

I december 2020 fick Utredningen om en äldreomsorgslag och stärkt medicinsk kompetens i kommuner (S 2020:16) i uppdrag att

föreslå en äldreomsorgslag som kompletterar socialtjänstlagen (2001:453) med särskilda bestämmelser om vård och omsorg om äldre och som bland annat innehåller bestämmelser om en natio- nell omsorgsplan,

överväga och vid behov lämna förslag som stärker tillgången till medicinsk kompetens inom äldreomsorgen.54

Uppdraget ska redovisas senast 30 juni 2022.55

Socialstyrelsens och Vårdkompetensrådets uppdrag om kompetensförsörjning inom primärvården

Regeringen har gett Socialstyrelsen och Vårdkompetensrådet ett upp- drag om kompetensförsörjning i primärvården som ska göras i dialog med berörda aktörer. Enligt uppdraget ska de ta fram förslag på in- satser som kan göras nationellt och av regioner och andra aktörer i syfte att stärka medarbetare i primärvården och säkra framtida kom- petensförsörjning. Uppdraget ska delredovisas 1 maj 2022 och slut- redovisas 30 november 2022. Uppdraget beskrivs mer ingående i kapitel 6, avsnitt 6.2.8.56

Överenskommelsen om nära vård 2022

För år 2022 avsätter regeringen knappt 6,4 miljarder kronor för öve- renskommelsen om en mer nära vård. Av dessa medel avsätts cirka

5miljarder kronor till regionerna respektive 1 miljard kronor till kom- munerna. 53 miljoner avsätts till SKR för att stödja regionerna och kommunerna i omställningen och 250 miljoner kronor avsätts till regioner och kommuner gemensamt för en satsning på verksamhets-

54Dir. 2020:142. En äldreomsorgslag.

55Dir. 2020:142. En äldreomsorgslag.

56Regeringsbeslut S2021/06575. Uppdrag om kompetensförsörjning inom primärvården.

256

SOU 2022:22

En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården

förlagd utbildning.57 Överenskommelsen om en god och nära vård för 2022 består av fyra olika utvecklingsområden, dessa är:

1.Utvecklingen av den nära vården med primärvården som nav

2.Goda förutsättningar för vårdens medarbetare

3.Insatser inom ramen för Vision e-hälsa 2025

4.Förstärkning av ambulanssjukvården

Överenskommelsen omfattar totalt cirka 6,4 miljarder kronor. För det första utvecklingsområdet, utvecklingen av den nära vården, av- sätts totalt cirka 3,2 miljarder kronor. Av dessa 3,2 miljarder går cirka 2,4 miljarder kronor till regionerna och 750 miljoner kronor till kom- munerna. Av den totala satsningen på utvecklingsområdet Utveck- lingen av den nära vården med primärvården som nav avsätter reger- ingen 200 miljoner kronor till regionernas arbete med att utveckla funktionen fast läkarkontakt under året 2022.58

Dessförinnan har regeringen genom överenskommelser om den nära vården för de tre åren 2019, 2020 och 2021 avsatt totalt cirka 15 miljarder kronor för att stötta regionernas och kommunernas om- ställningsarbete till en mer nära vård där primärvården ska bli navet.59

Proposition 2021/22:72 Ökad kontinuitet och effektivitet i vården

en primärvårdsreform

I december 2021 överlämnade regeringen proposition 2021/22:72 Ökad kontinuitet och effektivitet i vården – en primärvårdsreform till riksdagen. Den grundar sig på betänkandena God och nära vård – En primärvårdsreform (SOU 2018:39) och Digifysiskt vårdval – tillgäng- lig primärvård baserad på behov och kontinuitet (SOU 2019:42). I pro- positionen föreslogs bland annat att val av vårdgivare inom den regio-

57God och nära vård 2022 – En omställning av hälso- och sjukvården med primärvården som nav, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner.

58God och nära vård 2022 – En omställning av hälso- och sjukvården med primärvården som nav, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner.

59God och nära vård – En omställning av hälso- och sjukvården med fokus på primärvården, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting 2019; God och nära vård 2020 – en omställning av hälso- och sjukvården med fokus på primärvården, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner; God och nära vård 2021 – En omställning av hälso- och sjukvården med primärvården som nav, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner.

257

En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården

SOU 2022:22

nala primärvården ska ske genom listning och att möjligheten att få fast läkarkontakt förtydligas. Det föreslogs även att regionen ska kunna besluta om en tillfällig begränsning av antalet listade patienter på en vårdcentral, det vill säga en lagstadgad möjlighet till listnings- tak. Riksdagen antog i april 2022 de i propositionen föreslagna för- fattningsändringarna med tillägg av ett förtydligande.60 I kapitel 4, avsnitt 4.4.9 beskrivs de beslutade bestämmelserna om listningskrav och begränsad vårdgaranti närmare.

I propositionen lämnades även ett antal bedömningar. Reger- ingen gjorde bland annat bedömningen att en fast läkarkontakt bör vara specialist i allmänmedicin eller fullgöra specialiseringstjänstgör- ing i allmänmedicin. För äldre patienter bör specialist i geriatrik kunna vara fast läkare och för barn bör specialist i barn- och ungdomsmedi- cin kunna vara det. Regeringen bedömde även att läkare med annan likvärdig kompetens kan vara fast läkare, och ansåg att en myndighet bör analysera vilken sådan kompetens som kan vara lämplig.61

5.5Förslag och bedömningar som stöder utvecklingen mot en mer nära vård

I detta avsnitt presenteras de förslag och bedömningar som utred- ningen anser kommer stödja omställningen till en nära vård så att pri- märvården blir navet och vården mer tillgänglig och nära. Utredningen lämnar förslag och bedömningar inom följande områden

utökat informationskrav samt samlad och digital information,

samråd med patienten om tidpunkten för vården,

tydliggörande av användningen av lokala medel och riktade medel till primärvården för att omställningen ska märkas, och

fortsatt uppföljning och utvärdering.

Varje område introduceras av en bakgrund, följt av förslag och be- dömningar samt utredningens skäl för förslagen och bedömningarna.

60Prop. 2021/22:72. Ökad kontinuitet och effektivitet i vården – en primärvårdsreform; Social- utskottet. Betänkande 2021/22: SoU22. Ökad kontinuitet och effektivitet i vården – en primär- vårdsreform; riksdagsskrivelse 2021/22:225.

61Prop. 2021/22:72. Ökad kontinuitet och effektivitet i vården – en primärvårdsreform, s. 64.

258

SOU 2022:22

En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården

I kapitel 6 lämnar utredningen bedömningar som ska stödja om- ställningen inom områdena kompetensförsörjning, utbildning, forsk- ning och utveckling av hälso- och sjukvård.

5.5.1Informationskravet ska utökas och tillgången till samlad och digital information ska stärkas

Bakgrund

Under utredningens arbete har det bland annat framkommit att det saknas möjlighet för patienten att kunna ta del av samlad informa- tion om sin planerade vård och sina kontakter med hälso- och sjuk- vården.

Patienter behöver lättillgänglig information och vill vara delaktiga

Det finns redan i dag krav på att patienten ska få information av olika slag men under utredningens arbete har det framkommit att patien- ten inte alltid får den information patienten behöver. Vid delegatio- nens workshop i oktober 2021 om framtidens nära vård tydlig- gjordes även att patienter som kan och vill ofta är beredda att ta mer eget ansvar för sin vård om rätt förutsättningar ges. Patientens möj- lighet att på en och samma digitala plats kunna få en överblick över vad som gäller för sin planerade vård lyftes som en sådan viktig för- utsättning.

Begreppet patientkontrakt är oklart

Det pågående arbetet med att införa patientkontrakt i regionerna och kommunerna handlar bland annat om att tillgängliggöra infor- mation samlat och digitalt för patienter, se avsnitt 5.4.1. Genom öve- renskommelserna om en god och nära vård för åren 2021 och 2022 har regionerna och kommunerna fått medel till utvecklingsområdet Nära vård där införandet av patientkontrakt är en del av det regioner och kommuner ska göra.

I utredningens möten med olika aktörer har det framkommit en oklar bild av vad ett patientkontrakt egentligen är och att ordet patient- kontrakt är olyckligt, eftersom det inte handlar om någon bindande

259

En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården

SOU 2022:22

överenskommelse mellan parterna även om ordet ger sken av det. Det framgår inte heller vilken information som ska ingå i ett patient- kontrakt, men i utredningens möten lyfts patientkontraktets inten- tioner som att patienten lätt ska kunna ta del av kontaktuppgifter till sina fasta kontakter i vården, få en överblick över sin planerade vård och på ett och samma ställe – gärna digitalt – kunna se sin/a vårdplan/er.

Nuvarande reglering om informationskrav

Enligt patientlagen (2014:821) gäller i dag att patienten ska få infor- mation bland annat om

1.sitt hälsotillstånd,

2.de metoder som finns för undersökning, vård och behandling,

3.de hjälpmedel som finns för personer med funktionsnedsättning,

4.vid vilken tidpunkt hen kan förvänta sig att få vård,

5.det förväntade vård- och behandlingsförloppet,

6.väsentliga risker för komplikationer och biverkningar,

7.eftervård, och

8.metoder för att förebygga sjukdom eller skada (3 kap. 1 § patient- lagen).

Patienten ska även få information om

1.möjligheten att välja behandlingsalternativ, fast läkarkontakt samt vårdgivare och utförare av offentligt finansierad hälso- och sjuk- vård,

2.möjligheten att få en ny medicinsk bedömning och en fast vård- kontakt,

3.vårdgarantin, och

4.möjligheten att hos Försäkringskassan få upplysningar om vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES) eller i Schweiz (3 kap. 2 § patientlagen).

260

SOU 2022:22

En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården

Från och med 1 juli 2022 ska patienten även få information om regio- nens elektroniska system för listning av patienter hos utförare och möjligheten att få tillgång till fast läkarkontakt.62

En patient som skrivs ut från sluten vård ska få sammanfattande information om den vård och behandling som getts under vårdtiden, om avsikten är att patienten ska få insatser från socialtjänst, kom- munal hälso- och sjukvård eller den regionfinansierade öppna vården. Om information finns tillgänglig, ska patienten även få uppgifter om vem som är patientens fasta vårdkontakt, tidpunkt för när samord- nad individuell planering avses genomföras och uppgifter om befint- liga planer för vård och omsorg efter utskrivningen. (3 kap. 2 b § patientlagen)

Uppräkningen i patientlagen om vilken information patienten ska få är inte uttömmande. Det innebär att om patienten behöver ytter- ligare information måste sådan ges. Det är dock inte alla gånger aktu- ellt att informera enligt samtliga punkter i paragraferna. Informa- tionen ska därför anpassas efter vad som är relevant i det enskilda fallet.63 Informationen ska vidare anpassas till mottagarens ålder, mog- nad, erfarenhet, språkliga bakgrund och andra individuella förutsätt- ningar (3 kap. 6 § patientlagen).

Den som ger informationen ska så långt som möjligt försäkra sig om att mottagaren har förstått innehållet i och betydelsen av den läm- nade informationen. Informationen ska lämnas skriftligen om det behövs med hänsyn till mottagarens individuella förutsättningar eller om hen ber om det. (3 kap. 7 § patientlagen)

Om informationen inte kan lämnas till patienten, ska den i stället såvitt möjligt lämnas till en närstående till patienten (3 kap. 4 § patient- lagen). Informationen får dock inte lämnas till patienten eller någon närstående om bestämmelser om sekretess eller tystnadsplikt hind- rar detta (3 kap. 5 § patientlagen).

Gällande rätt avseende direktåtkomst och utlämnande på medium för automatiserad behandling

En vårdgivare får medge en enskild direktåtkomst till sådana upp- gifter om den enskilde själv som får lämnas ut till den enskilde och som behandlas för ändamål som anges i 2 kap. 4 § första stycket 1

62Lagen (2022:272) om ändring i patientlagen (2014:821).

63Prop. 2013/14:106. Patientlag, s. 114–115.

261

En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården

SOU 2022:22

och 2 patientdatalagen, det vill säga för vårddokumentation. Den enskilde får under samma förutsättningar medges direktåtkomst till dokumentation som avses i 4 kap. 3 § första stycket första meningen patientdatalagen, det vill säga uppgifter om den åtkomst som före- kommit till uppgifter om patienten (logglistor). (5 kap. 5 § patient- datalagen) Bestämmelsen är inte tvingande och innebär ingen rättighet för den enskilde, utan ger en möjlighet för vårdgivare att ge patienter direktåtkomst till uppgifter om sig själva.64 Av Högsta förvaltnings- domstolens dom HFD 2017 ref. 67 framgår att en vårdgivare som behandlar personuppgifter med stöd av patientdatalagen inte får ge ett ombud för en enskild direktåtkomst till vårdgivarens uppgifter om den enskilde.

Får en personuppgift lämnas ut, kan det ske på medium för auto- matiserad behandling (5 kap. 6 § patientdatalagen). Sådant utlämnande kan ske genom exempelvis e-post eller filöverföring från ett dator- system till ett annat. Till skillnad från direktåtkomst sker vid utläm- nande på medium för automatiserad behandling en prövning i varje enskilt fall av om uppgifterna kan lämnas ut eller om exempelvis sek- retessbestämmelser utgör hinder för utlämnande.65

Förslag om ombuds tillgång till uppgifter från Utredningen om sammanhållen information inom vård och omsorg (S 2019:01)

Utredningen om sammanhållen information inom vård och omsorg (S 2019:01) har i sitt slutbetänkande lämnat förslag som syftar till att möjliggöra att ge ombud elektronisk tillgång till uppgifter om den enskilde. Bestämmelsen ska enligt förslaget vara frivilligt för vård- givare att använda. Ett antal villkor ska gälla enligt förslaget. Den elektroniska tillgången får enligt förslaget ges till en annan fysisk person som patienten uppger sig känna personligen och tillgången får som mest omfatta de patientuppgifter som patienten själv får ha elektronisk tillgång till. Den elektroniska tillgången ska, enligt för- slaget, på patientens begäran kunna begränsas till uppgifter registre- rade efter ett visst datum eller vid en viss vårdenhet. Om någon inom hälso- och sjukvårdspersonalen får anledning att misstänka att patien- tens medgivande inte ger uttryck för patientens fria vilja eller att den enskilde varaktigt inte längre är i stånd att lämna ett sådant med-

64Prop. 2007/08:126. Patientdatalag m.m., s. 245.

65Prop. 2007/08:126. Patientdatalag m.m., s. 77.

262

SOU 2022:22

En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården

givande, ska denne vara skyldig att genast anmäla detta till den vård- givare som gett tillgången varpå vårdgivaren ska utreda om det finns skäl att avsluta den elektroniska tillgången.66

Reglering gällande fast vårdkontakt och fast läkarkontakt

Patienten ska få en fast vårdkontakt om det är nödvändigt för att tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet, eller om patienten begär det (6 kap. 2 § patientlagen). Det innebär att patienten ska få en tydligt utpekad person som ska bistå och stödja patienten i kontakterna med vården och hjälpa till att sam- ordna vårdens insatser. Syftena med bestämmelsen är framför allt att stärka patientens ställning men även att tydliggöra vårdens ansvar för samordning och kontinuitet.67

Beroende på vilket behov patienten har kan en fast vårdkontakt vara någon ur hälso- och sjukvårdspersonalen, till exempel en läkare, sjuksköterska, eller psykolog, men det kan också i vissa fall vara en mer administrativ funktion som koordinerar patientens vård.68

En fast vårdkontakt bör kunna bistå patienterna i att samordna vårdens insatser, informera om vårdsituationen, förmedla kontakter med andra relevanta personer inom hälso- och sjukvården och vara kontaktperson för andra delar av hälso- och sjukvården och för social- tjänsten samt i förekommande fall andra berörda myndigheter som till exempel Försäkringskassan.69

En patient kan få fler än en fast vårdkontakt om den har kontak- ter med flera olika delar av hälso- och sjukvården. De fasta vårdkon- takterna ska då samverka och samordna vårdens insatser för en en- skild patient. Samordning av insatser och förmedling av information med till exempel andra myndigheter förutsätter dock samtycke från patienten och att allmänna bestämmelser om sekretess beaktas.70

66SOU 2021:39. Ombuds tillgång till vård- och omsorgsuppgifter och förenklad behörighetskon- troll inom vården, s. 20 och 117–142.

67Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning, s. 61.

68Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning, s. 61.

69Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning, s. 62.

70Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning, s. 62.

263

En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården

SOU 2022:22

Patienten ska även få möjlighet att välja en fast läkarkontakt inom primärvården (6 kap. 3 § patientlagen). Syftet är bland annat att skapa trygghet och kontinuitet. Genom att patienten har möjlighet att välja en fast läkarkontakt förbättras möjligheterna till en förtroendefull rela- tion mellan läkare och patient.71

Den fasta läkarkontakten ska svara för att patienten undersöks, om möjligt ställa diagnos och se till att patienten får den medicinska vård som patientens tillstånd fordrar eller att andra relevanta åtgärder vidtas. I ansvaret ingår även att vägleda patienten i dennes kontakter med övrig hälso- och sjukvård och i förekommande fall samordna de undersöknings- och behandlingsåtgärder som vidtas.72

Vårdplaner

Det finns en mängd olika vårdplaner varav några är författnings- reglerade. Vissa gäller generellt för hälso- och sjukvården medan andra gäller för ett specifikt område, exempelvis Min vårdplan cancer. Vissa författningsreglerade planer avser särskilda delar av hälso- och sjuk- vården, exempelvis smittskydd eller tvångsvård.73 I detta avsnitt (5.5.1) använder utredningen termen vårdplan som ett samlingsnamn för de planer som finns inom hälso- och sjukvården.

Nationellt beslut om fortsatt utvecklingsarbete för digital lösning saknas

SKR har inom ramen för sitt arbete med införandet av patientkon- trakt gett Inera i uppdrag att genomföra en förstudie för framtagan- det av en digital lösning för sammanhållen planering. Ineras målbild för utvecklingsarbete tillsammans med regioner och kommuner är att det ska tas fram en digital sammanhållen vy där patienten, närstå- ende och vårdpersonal kan se vårdplaner, flera olika vårdgivares pla- nerade insatser och där det ska gå att integrera digitala kommunika-

71Prop. 1994/95:195. Primärvård, privata vårdgivare m.m., s. 41–42.

72Prop. 1994/95:195. Primärvård, privata vårdgivare m.m., s. 41–42.

73För en grundlig genomgång av författningsreglerade planer, se kapitel 5 i SOU 2019:29 God och nära vård – Vård i samverkan.

264

SOU 2022:22

En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården

tionskanaler mellan patient och vårdgivare. Även tidbokning ska kunna göras och synas i den sammanhållna vyn i framtiden.74

Inera presenterade resultatet av uppdraget i en förstudie i mars 2020. Det tydliggjordes i förstudien att hälso- och sjukvårdens huvud- män behöver ha en samsyn angående det fortsatta utvecklingsarbetet om gemensamma digitala lösningar för att det ska gå att realisera patientkontraktets intentioner med en för patienten samlad överblick av planerad vård, vårdplaner och fasta kontakter i vården digitalt på 1177 Vårdguiden. Det är regionerna och kommunerna som behöver ta det huvudsakliga ansvaret för att informationen som upprättas av vården, så som exempelvis en patients vårdplanering, ska kunna ges digitalt till patienten. Detta är dock ett komplext område som inne- bär att information från flera olika vårdinformationssystem ska integ- reras och länkas samman så att patienten ska kunna få ta del av en samlad digital information.75 Det finns enligt Inera både lagstöd och teknisk infrastruktur som medger att digitalt visa upp mer än vad som görs i dag av vårdplanering via Ineras nationella e-tjänster1177 Vårdguiden. Det finns dock begränsade möjligheter att dela information med socialtjänsten och med närstående.76

Inera framhöll att samtliga regioners medverkan är en förutsätt- ning om utvecklingsarbetet ska vara ändamålsenligt. Det måste exem- pelvis ställas krav på att regionerna kommer att delta i arbetet och genomförandet samt att det tas fram en bindande regiongemensam ekonomisk plan för förvaltning och utveckling om man ska nå målet om en för patienten mer sammanhållen digital information.77

Den av Inera framtagna förstudien har efter diskussion med Ineras programråd beslutats bli underlag för en så kallad Intresseanmälan från regionerna avseende gemensam digital lösning där patienten kan få tillgång till en översikt över sin vård och sina kontakter med vården. Intresseanmälan har tillsänts regionerna i mars 2022 och svaren som ska inkomma senast juni 2022 kommer att ligga till grund för Ineras

74Inera AB. 2020. Förstudie om sammanhållen planering via 1177 Vårdguiden – Behov och lösningförslag för ökad delaktighet och samskapande, Slutrapport förstudie 2020-02-28.

75Inera. 2020. Förstudie om sammanhållen planering via 1177 Vårdguiden – Behov och lösning- förslag för ökad delaktighet och samskapande, Slutrapport förstudie 2020-02-28.

76Inera. 2020. Förstudie om sammanhållen planering via 1177 Vårdguiden – Behov och lösning- förslag för ökad delaktighet och samskapande, Slutrapport förstudie 2020-02-28.

77Inera. 2020. Förstudie om sammanhållen planering via 1177 Vårdguiden – Behov och lösning- förslag för ökad delaktighet och samskapande, Slutrapport förstudie 2020-02-28.

265

En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården

SOU 2022:22

fortsatta handläggning. Inera har för avsikt att bjuda in kommunerna längre fram, men startar med regionerna.78

Utredningens förslag

Förslag: Det ska införas en ny bestämmelse i patientlagen som inne- bär krav på att patienten ska informeras om vem som är patien- tens fasta vårdkontakt och fasta läkarkontakt om sådana har ut- setts. Det ska även införas en ny bestämmelse om att patienten ska få information om kontaktuppgifter till patientens fasta vård- kontakt, fasta läkarkontakt och vårdenheter.

Förslag: Det ska införas en ny bestämmelse i patientlagen som anger att patienten ska få information samlat och digitalt i den mån det är relevant för patienten att få information på det sättet.

Skäl

Omställningen till nära vård ska ge en effektivare användning av hälso- och sjukvårdens resurser, där patientens ställning stärks och förutsättningarna för att som patient vara mer delaktig utifrån sina förutsättningar och preferenser ökar.79

I utredningens möten med företrädare för både profession, patien- ter och närstående och i utredningens arbete med att följa och stödja den nära vårdens utveckling i övrigt har det framkommit att det sak- nas möjlighet för patienten att kunna ta del av en samlad information om sin planerade vård och sina kontakter med hälso- och sjukvården. Vid delegationens workshop i oktober 2021 om framtidens nära vård tydliggjordes att patienter som kan och vill ofta är beredda att ta mer eget ansvar för sin vård om rätt förutsättningar ges. En viktig sådan förutsättning för att kunna ta mer ansvar är att patienten får en sam- lad information om sin planerade vård. Får patienten en samlad infor- mation blir det lättare att skapa sig en överblick och vara mer delaktig i sin vård.

78Inera. 2022. Intresseanmälan gällande Sammanhållen planering på 1177.se – digitalt stöd till patientkontrakt, 2022-03-30.

79Prop. 2019/20:164. Inriktningen för en nära och tillgänglig vård – en primärvårdsreform, s. 32.

266

SOU 2022:22

En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården

Patientkontraktets intentioner innebär att det ska vara lätt för patienten att ta del av kontaktuppgifter till sina fasta kontakter i vården, få en överblick över sin planerade vård och på ett och samma ställe, gärna digitalt, kunna se sina vårdplaner.80 Utredningens sam- lade bedömning är att det är oklart vilken information som ska ingå i ett patientkontrakt och att det går långsamt framåt med införandet av patientkontraktet i regioner och kommuner.

Tillgänglig information är av avgörande betydelse för patientens möjlighet att utöva självbestämmande och vara delaktig i vården och bör genomsyra hela hälso- och sjukvården. Att öka patientens kun- skap är ett medel för att stärka dennes makt och inflytande. Patien- tens kunskaper om sitt eget hälsotillstånd är viktiga för att patienten ska kunna förhålla sig till sin vårdsituation och formulera sina behov samt kunna ställa krav på hälso- och sjukvården. En informerad patient är också en förutsättning för en effektiv vård.81

När patienten kan ta del av information från vården om exempel- vis undersökning, behandling, rehabilitering och planerade vårdkon- takter skapas förutsättningar för att patienten får en tydligare hel- hetsbild av både vården som är planerad och på vilket sätt vården kan stötta patienten. Detta kan i sin tur skapa en större tillit och trygghet i kontakt med vården. Vet patienten dessutom vem den kan kontakta för vilka frågor och när det går att komma i kontakt med önskad person i vården finns ännu större förutsättningar för att patienten känner trygghet och tillit till vården och att patienten upplever vården mer tillgänglig. En välinformerad patient har större förutsättningar att kunna vara autonom och att kunna ta ansvar för sin egen vård när den kan och vill utifrån sina förutsättningar.82

Utredningens förslag syftar till att skapa förutsättningar för att patienten ska få relevant information på ett lättillgängligt sätt oavsett var i Sverige patienten bor.

Som beskrivs i kapitel 4, avsnitt 4.4.16 gör utredningen bedöm- ningen att orden han eller hon inte är könsneutrala eftersom de exklu- derar ickebinära könsidentiteter och att det är viktigt att författning på hälso- och sjukvårdsområdet är inkluderande i detta avseende. Utredningen föreslår därför att lagtexten formuleras på sådant sätt att termen patienten används i stället för orden han eller hon.

80 Prop. 2019/20:164. Inriktningen för en nära och tillgänglig vård – en primärvårdsreform, s. 25–27.

81Prop. 2013/14:106. Patientlag, s. 47

82Jfr regeringens uttalande i prop. 2013/14:106. Patientlag, s. 47.

267

En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården

SOU 2022:22

Patienten ska få information om sina fasta kontakter i vården och deras kontaktuppgifter

Förslaget innebär ett förtydligande av att patienten ska få informa- tion även om sina fasta kontakter i vården och kontaktuppgifterna till dessa och sina vårdenheter. Enligt utredningen ska det föreslagna informationskravet ses som ett förtydligande av vilken information patienten ska få. Som beskrivs ovan är bestämmelserna i 3 kap. patient- lagen, vilka reglerar vilken information patienten ska få, inte avsedda att tolkas uttömmande. Om patienten behöver ytterligare informa- tion måste sådan alltså ges redan i dag. Utredningen ser dock ett behov av att det tydliggörs att patienten ska få denna information. Har patienten information om sina fasta kontakter i vården och kontakt- uppgifter till dessa och sina vårdenheter underlättar det för patienten när patienten är i behov av och vill kontakta vården. Förslaget kom- mer förenkla för patienter med kroniska sjukdomar och för patienter med många kontakter i vården. Detta eftersom det utökade infor- mationskravet är placerat i 3 kap. patientlagen och därmed gäller all hälso- och sjukvård som ges enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, och för tvångsvård som ges enligt lag oavsett vem som finan- sierar och bedriver vården.83 Det innebär att patienten ska få infor- mation om sina fasta vårdkontakter i bland annat regionalt och kom- munalt finansierad hälso- och sjukvård.

Förslaget skapar förutsättningar för patienten att smidigare och enklare komma i kontakt med patientens namngivna fasta kontakt i vården eller med rätt vårdenhet på en gång. Patienten behöver inte lägga sin energi på att först kontakta vården för att ta reda på om hen har en fast vårdkontakt eller en fast läkarkontakt och vem det är i så fall, och inte heller leta efter relevanta och aktuella kontaktuppgifter utan kan kontakta rätt vårdenhet eller person direkt. När patienten har denna information lätt tillgänglig stärks patientens ställning i vården och utredningen menar att det kan skapa bättre förutsätt- ningar för att patienten upplever vården som ansvarstagande för sam- ordningen av vårdens insatser och att vården erbjuds med bättre kon- tinuitet.

Har patienten information som hålls aktuell och uppdaterad om sina fasta kontakter i vården så att det klart och tydligt framgår vem

83Prop. 2013/14:106. Patientlag, s. 45 och Johnsson, L.-Å. Patientlagen – En kommentar (12 feb- ruari 2020, Version 2, JUNO), under rubrikerna Patientlagen gäller för all hälso- och sjukvård och Patientlagens närmare tillämpningsområde.

268

SOU 2022:22

En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården

den fasta kontakten är, hur den kan kontaktas och när det är lättast att få tag i personen så kan också vårdpersonalens tid som läggs på att hjälpa och lotsa patienten rätt minska.

Det utökade informationskravet kan även underlätta för den som har haft få kontakter i vården, den som har liten erfarenhet av att kontakta vården och, när informationen finns tillgänglig, den som kanske inte vet om att den har en utsedd fast vårdkontakt eller fast läkarkontakt.

Patienten ska få informationen samlat och digitalt

Utredningens föreslår ett krav på att ge patienter digital information på ett samlat sätt i de fall det är relevant för patienten att få infor- mation på det sättet. Vilken information som ska lämnas samlat och digitalt ska anpassas efter vad som är relevant i det enskilda fallet. Om patienten inte har behov av digital information behöver sådan inte lämnas. Så kan till exempel vara fallet om patienten inte har för- måga att ta till sig digital information eller inte vill ha informationen digitalt. Kravet på att ge patienten information samlat och digitalt ersätter inte andra sätt att informera patienten. Av nuvarande be- stämmelser i patientlagen framgår att den som ger informationen så långt som möjligt ska försäkra sig om att mottagaren har förstått innehållet i och betydelsen av den lämnade informationen. Det fram- går även att informationen ska lämnas skriftligen om det behövs med hänsyn till mottagarens individuella förutsättningar eller om hen ber om det. (3 kap. 7 § patientlagen) Det innebär att patienten ska få in- formationen muntligt eller utskriven om det behövs för att patienten ska kunna ta till sig informationen.

Utredningens förslag gäller endast patienter och ger inte patien- tens närstående möjlighet att få elektronisk tillgång till uppgifter om patienten. Som beskrivs ovan har Utredningen om sammanhållen information inom vård och omsorg (S 2019:01) dock lämnat förslag som syftar till att möjliggöra detta.

Med en ny bestämmelse i patientlagen som anger att patienten ska få information samlat och digitalt i den mån det är relevant för patienten att få information på det sättet skapas bättre möjligheter för patienten att kunna få en överblick över sin vård och sina vårdkon- takter. Syftet med en samlad digital information är att patienten ska

269

En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården

SOU 2022:22

kunna ta del av den för patienten relevanta informationen om sin vård. Exempel på sådan information som utredningen menar kan vara rele- vant att få samlat och digitalt är

bokade tider,

uppdaterade vårdplaner,

planerade vårdkontakter,

information om namngiven fast vårdkontakt och namngiven fast läkarkontakt med kontaktuppgifter, och

information om planerade och pågående utredningar samt plane- rade och pågående behandlingar.

Utredningen gör bedömningen att om patienten får samlad informa- tion digitalt som hålls aktuell och uppdaterad kan en annars fragmen- tiserad vård upplevas mer samordnad, tillgänglig och lättorienterad.

Med samlad och digital information, enligt utredningens förslag, kan det skapas bättre förutsättningar för patienten att vara delaktig i sin vård och för den patienten som kan och vill, att kunna ta mer ansvar för sin vård. Hålls informationen samlad och digital kan det förenklas för den som kan och vill att själv samordna sin vård och sina vårdkontakter, något som kan förbättra och ha stor betydelse för patienter med kronisk sjukdom och för patienter med många vård- kontakter. Om insatserna samordnas blir även vården effektivare. Har patienten tidpunkter för olika planerade vårdinsatser samlade på ett och samma ställe ges patienten dessutom en större möjlighet att syn- kronisera och samordna vårdens insatser med sitt privatliv, så som exempelvis skola, arbete, familj och fritid, något som är eftersträvans- värt i en personcentrerad vård. Med en ny bestämmelse om att patien- ten ska få informationen samlat och digitalt kan således förutsätt- ningarna stärkas för delaktighet och personcentrering i den regionala och kommunala hälso- och sjukvården. Utredningen ser därmed för- slagen som en del i att stödja regionernas och kommunernas arbete med att införa, visualisera och realisera patientkontrakt.

Att information ska finnas digitalt är enligt utredningen en viktig del i hälso- och sjukvårdens digitalisering. Den ökade användningen av 1177 Vårdguidens digitala tjänster under covid-19-pandemin kan ses som en indikation på att invånare och patienter dels blivit mer digitala i sina kontakter med hälso- och sjukvården, dels förväntar

270

SOU 2022:22

En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården

sig att kunna vara mer digitala i sina kontakter med vården fortsätt- ningsvis. En ökad digital förmåga hos invånare i stort tillsammans med en ökad användning av digitala verktyg i kommunikationen mellan patienter och vården innebär att hälso- och sjukvården kommer att behöva fortsätta att erbjuda och utveckla digitala lösningar för att möta, träffa och kommunicera med patienter och befolkning. Utveck- lingen kommer behövas för att möta både invånares och patienters förväntningar på framtidens hälso- och sjukvård vad gäller tillgäng- lighet och en ömsesidig snabb och effektiv kommunikation. Utred- ningen menar att det är önskvärt att sträva efter ett nationellt sam- arbete mellan regioner och kommuner så att utvecklingen leder till att patienter och befolkning som använder hälso- och sjukvårdens digitala tjänster kan logga in på och använda en och samma digitala plats för information och kommunikation med flera olika vårdgivare.

5.5.2Tidpunkten för vården ska så långt som möjligt väljas i samråd med patienten

Bakgrund

I delbetänkandet beskrev utredningen att tidbokning i vården sker på olika sätt i olika regioner. I många fall finns det inget utrymme för patienten att vara delaktig i beslutet om vilken tid som bokas. Det beskrevs vara problematiskt av flera olika skäl.84

Nuvarande bestämmelser om självbestämmande, delaktighet och samråd

Det finns flera bestämmelser som rör patientens självbestämmande och delaktighet samt samråd med patienten.

Det ligger bland annat i kravet på god vård att vården ska bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet (5 kap. 1 § 3 HSL). Syftet med kravet är att understryka vikten av en med- mänsklig och förstående inriktning av hälso- och sjukvården. Det framhölls i förarbetena inför att kravet för första gången infördes att det är viktigt för resultatet av vården att vården kan genomföras i en atmosfär av samförstånd och samverkan mellan vårdpersonalen och

84SOU 2021:59. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkans, s. 177.

271

En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården

SOU 2022:22

patienten, även om patientens rätt till självbestämmande och integ- ritet inte i sig innebär att patienten får bestämma innehållet och om- fattningen av vården. Bestämmelsen berör även grundprincipen om att patienten som huvudregel inte kan påtvingas vård utan stöd i lag.85 I den juridiska litteraturen har det uttalats att det i bemötande- kravet ligger att vårdgivarens personal, till exempel i kallelser till vård- tillfällen, inte får bortse från att all somatisk vård är frivillig och att man inte kan förutsätta att varje patient inte har något arbete och kan inställa sig när som helst. Kraven på ett gott bemötande anses vara viktiga när till exempel en bestämd operationsdag flyttas fram med kort varsel, remisser kommer på villovägar eller administrativa rutiner inte fungerar.86

Det finns ett samband mellan ovan beskrivna bestämmelse om självbestämmande och integritet och 6 kap. 1 § patientsäkerhetslagen (2010:659), som bland annat anger att vården så långt som möjligt ska utformas och genomföras i samråd med patienten och att hälso- och sjukvårdspersonalen ska visa patienten omtanke och respekt. Vad som avses med detta har inte beskrivits särskilt utförligt i för- arbetena. Ett skäl till införandet av kravet var att patienten inte får ses som ett passivt föremål för vård, utan ska ges tillfälle att aktivt medverka. Det angavs att personalen tillsammans med patienten bör utforma och genomföra vården och behandlingen. I sammanhanget framfördes också att patienten behöver ges så utförlig information som förhållandena kräver, där det exemplifierades att patienten bör ges information om behandlingssituationen och uppgift om riskerna med en eventuell behandling.87 I kravet på att behandla patienten med omtanke och respekt ligger också att beakta den grundläggande prin- cipen om att ingen får påtvingas vård mot sin vilja eller på annat sätt utsättas för tvång i vården utan stöd av lag.88

Ovannämnda bestämmelser om respekt för patientens självbestäm- mande och integritet samt att genomföra vården i samråd med patien- ten kommer också till uttryck i patientlagen. Ett av syftena med patientlagen är att främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet (1 kap. 1 § patientlagen).

85Prop. 1981/82:97 om hälso- och sjukvårdslag m.m., s. 117–118.

86Johnsson, L.-Å. Hälso- och sjukvårdslagen – Med kommentarer (1 juli 2021, Version 11, JUNO), kommentaren till 5 kap. 1 § under rubriken Självbestämmande och integritet.

87Prop. 1978/79:220 om samhällets tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen, m.fl., s. 20.

88Prop. 1978/79:220 om samhällets tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen, m.fl., s. 44.

272

SOU 2022:22

En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården

Att patientens självbestämmande och integritet ska respekteras anges, förutom i den ovan beskrivna 5 kap. 1 § 3 hälso- och sjukvårds- lagen, även i 4 kap. 1 § patientlagen. Patientlagen innehåller även ett tydliggörande av den grundläggande principen om att vård inte får ges utan samtycke om inte annat följer av lag (4 kap. 2 § patientlagen).

I 5 kap. 1 § patientlagen stadgas att hälso- och sjukvården så långt som möjligt ska utformas och genomföras i samråd med patienten. Detta återspeglar i sak vad som sägs om att vården så långt som möj- ligt ska utformas och genomföras i samråd med patienten i den ovan beskrivna 6 kap. 1 § patientsäkerhetslagen.89

Det finns också bestämmelser som handlar om samråd och delak- tighet när det gäller vissa mer specifika frågor. Enligt 5 kap. 2 § patientlagen ska patients medverkan i hälso- och sjukvården genom att patienten själv utför vissa vård- eller behandlingsåtgärder utgå från patientens önskemål och individuella förutsättningar. I förarbetena till den bestämmelsen uttalas att den ytterst handlar om att individ- anpassa vårderbjudandet och förstå att det som fungerar för en patient inte alltid är den optimala lösningen för andra patienter.90 I 11 kap. 4 § patientlagen anges att patienten och dennes närstående ska få möjlighet att delta i vårdgivarens patientsäkerhetsarbete.

Hur ser det ut i praktiken när det gäller val av tidpunkten för vården?

Utredningens bild utifrån möten med regionala kontaktpersoner och utifrån olika projekt som utredningen har uppmärksammat är att tidbokning sker på olika sätt i olika regioner och inom olika verksam- heter. Ansvariga enheter skickar ofta en kallelse till patienten utan att patienten haft möjlighet att påverka tiden.

Det finns dock exempel på enheter där patienterna erbjuds att själva boka tid. Ett sådant exempel som beskrivits för utredningen kommer från en mottagning där patienten erbjuds att boka tid i en digital tid- bok, efter att inledningsvis ha besvarat ett antal frågor. Om en patient baserat på de inledande frågorna inte bedöms uppfylla alla kriterier för att få boka själv, skapas ett ärende hos en sjuksköterska som kon- taktar patienten och bokar in en tid. Utredningen har också uppmärk- sammats på att webbtidboken på 1177.se i dag används i allt högre

89Se prop. 2013/14:106. Patientlag, s. 121.

90Prop. 2013/14:106 Patientlag, s. 72.

273

En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården

SOU 2022:22

utsträckning. Webbtidbokning är ett utvecklingsområde som lyftes i regionernas handlingsplaner för ökad tillgänglighet.91

Utredningens förslag

Förslag: Det ska införas en ny bestämmelse i patientlagen som anger att tidpunkten för vården så långt som möjligt ska väljas i samråd med patienten.

Skäl

Viktigt av flera skäl att patienten görs delaktig i valet av tidpunkten för vården

Utredningens bedömning är att det finns flera fördelar med att tid- punkten för vården väljs i samråd med patienten. Dels stärker det patientens delaktighet i en för patienten viktig fråga rörande vård- processen. Dels är det ett sätt att visa patienten respekt, vilket bland annat kan bidra till ett högt förtroende för vården. Att patienten kan påverka tiden så att den passar för livet i övrigt kan också minska risken för avbokningar och ombokningar och därmed underlätta för vården ur ett administrativt perspektiv i hantering av ny tid för patien- ten men också för att tidigt kunna erbjuda en annan patient den tid patienten tackar nej till. En ombokning eller avbokning av en tid för exempelvis operation kan beröra många enheter i vården, såsom opera- tionsavdelning, narkosenhet, intensivvård och röntgen.

Befintlig reglering innehåller inget krav på att samråda om tidpunkten för vården

I dag skiljer det sig åt mellan regioner, vårdgivare och vårdenheter om patienten görs delaktig i valet av tidpunkten för vården eller inte. Med ett krav på att samråda om tidpunkten införs en grundläggande garanti för alla patienter om att få vara delaktig i den frågan, vilket stärker patientens rättsliga ställning och främjar en mer jämlik vård.

91SOU 2021:59. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan, s. 177.

274

SOU 2022:22

En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården

Därför bör det anges tydligt i lagstiftningen att tidpunkten för vår- den så långt som möjligt ska väljas i samråd med patienten.

Det finns redan i dag flera bestämmelser som rör patientens själv- bestämmande och delaktighet och samråd i olika frågor. Dessa är dock relativt allmänt hållna och handlar till stora delar om att understryka vikten av en medmänsklig och förstående inriktning av hälso- och sjuk- vården, understryka att patienten som huvudregel inte kan påtvingas vård utan stöd i lag och att allmänt visa patienten omtanke och respekt. När det gäller kraven på att samråda med patienten, som följer av flera olika paragrafer, tycks de utifrån vad som anges i förarbetena främst handla om samråd rörande innehållet i och utformningen av vård- och behandlingsinsatserna. Även om det finns uttalanden i den juridiska litteraturen som beskriver att befintliga bemötandekrav även torde handla om att visa respekt och omtanke om patienten i samband med exempelvis bokningar och ombokningar av tider för vård, bedömer utredningen att det i dag inte följer av gällande rätt att tidpunkten för vården faktiskt ska väljas i samråd med patienten.

Inte heller av informationskravet som gäller tidpunkten för vården eller av förarbetena till detta framgår att det skulle finnas någon skyl- dighet att göra patienten delaktig i valet av tidpunkten för vården. I stället framgår av bestämmelsen att patienten ska få information om vid vilken tidpunkt hen kan förvänta sig att få vård (3 kap. 1 § 4 patientlagen). Syftet med detta informationskrav var bland annat att se till att patienter slipper osäkerhet kring när patienten kommer att få en kallelse till exempelvis en undersökning eller en behandling, vilket bedömdes ge patienterna ökad trygghet och bättre möjligheter till egen kontroll och planering.92

Samråd kan ske på olika sätt

Det föreslagna kravet på att samråda med patienten i fråga om tidpunkten för vården är inte i sig ett krav på hur ett sådant samråd ska ske. Utredningen bedömer att det kan ske på olika sätt och att sättet för samrådet så långt som möjligt bör utgå från patientens förutsättningar och önskemål. Det är dock viktigt att samrådet sker innan tidpunkten för vården väljs, varför det inte är tillräckligt att en tidpunkt meddelas patienten och att patienten uppmanas kontakta

92Prop. 2013/14:106. Patientlag, s. 48.

275

En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården

SOU 2022:22

vårdgivaren om tidpunkten inte passar. För sådan vård som omfattas av vårdgarantin är det också viktigt att patienten får möjlighet att samråda om tidpunkter som ligger inom vårdgarantins yttersta tids- gränser, så att ett samråd i första hand inte leder till patientvald väntan.

I många fall kan exempelvis användning av digital tidbokning, där patienten får välja bland ett antal lediga tider för vården, vara ett sätt att uppfylla kravet. I vissa fall kan det dock vara mer lämpligt att tala med patienten om lämpliga tidpunkter för vården. Det kan handla om att tala med patienten i samband med ett innevarande vårdmöte eller vid annat tillfälle för att efterhöra om patienten har särskilda önske- mål om en viss vecka, vissa dagar, en viss tid på dagen eller om det finns tider som inte passar patienten. En patients önskemål om att inte vara delaktig i valet av tidpunkten för vården måste också respekteras.

5.5.3Omställningen behöver märkas av vårdens medarbetare

Bakgrund

Trots stora satsningar visar utvärderingar att primärvården saknar tillräckliga förutsättningar för att nå omställningens mål

Regeringen har stöttat omställningen till nära vård via överenskom- melser med SKR under åren 2019, 2020 och 2021 med totalt cirka 15 miljarder kronor. Förår 2022 avsätts cirka 6,4 miljarder kronor i överenskommelsen om god och nära vård.93 I Socialstyrelsens och Myndigheten för vård- och omsorganalys uppföljnings- och utvärder- ingsrapporter om omställningen som publicerats fram till och med februari 2022 har myndigheterna inte kunnat fastställa om eller hur de tillförda statliga medlen från överenskommelserna kommit primär- vården till gagn.94

93God och nära vård – En omställning av hälso- och sjukvården med fokus på primärvården, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting 2019; God och nära vård 2020 – En omställning av hälso- och sjukvården med fokus på primärvården, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner; God och nära vård 2021 – En omställning av hälso- och sjukvården med primärvården som nav, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner; God och nära vård 2022 – En omställning av hälso- och sjukvården med primärvården som nav, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner.

94Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021. Nära vård i sikte? Utvärdering av omställ- ningen till en god och nära vård: delrapport, rapport 2021:8 och Socialstyrelsen. 2021. Uppfölj- ning av omställningen till en mer nära vård 2020 – Utvecklingen i regioner och kommuner samt förslag på indikatorer

276

SOU 2022:22

En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården

Insatser och förändringar görs lokalt men oklart om det leder till målen med omställningen

Myndigheten för vård och omsorgsanalys beskrev i sin utvärderings- rapport att en mängd aktiviteter pågår som lokala initiativ och projekt och ser att det troligen kommer att ta tid innan utvecklingsarbetet implementerats, lett till ändrade arbetssätt och mer övergripande resultat sett till omställningens målsättningar.95 Socialstyrelsen menade att det finns ett fokus på att testa och utveckla nya arbetssätt inom ramen för omställningen och det pågår en snabb utveckling av digi- taliseringen. Myndigheten lyfte att de digitala tjänster som utvecklas behöver underlätta samarbetet mellan vårdgivare och mellan huvud- män.96

Trots att Socialstyrelsen inom ramen för sitt uppdrag att stödja och följa upp omställningen har identifierat indikatorer för att mäta omställningens utveckling anser myndigheten att det är svårt att veta om de uppmätta värdena för de olika indikatorerna är direkta resultat av insatserna eller förändringarna som gjorts i regioner och kom- muner inom omställningen. Myndigheten beskrev att uppföljningen med de nationella indikatorerna bör kombineras med andra kvantita- tiva och kvalitativa data om arbetet med nära vård i kommuner och regioner.97

En omställning som kräver ändrade arbetssätt inom både den specialiserade vården och primärvården

I utredningens delbetänkande lyftes vikten av att den specialiserade vården samverkar med primärvården och bidrar med både kompe- tens och resurser för att öka förutsättningarna för att stärka primär- vården både regionalt och kommunalt.98 God samverkan och högt förtroende mellan primärvården och den specialiserade vården är av vikt för att omställningen ska lyckas och utredningen ser att stora vinster finns att göra i såväl t