Regeringens proposition
1990/91:58

om psykiatrisk tvångsvård, m. m.

Prop.

1990/91:58

Regeringen föreslår riksdagen att anta de förslag som har tagits upp i
bifogade utdrag ur regeringsprotokollet den 15 november 1990.

På regeringens vägnar

Odd Engström

Ingela Thalén

Propositionens huvudsakliga innehåll

Ny lagstiftning om psykiatrisk tvångsvård och behandlingen
av psykiskt störda lagöverträdare

I propositionen föreslås en ny lagstiftning om psykiatrisk tvångsvård som
skall ersätta 1966 års lag om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa
fall (LSPV). Vidare föreslås ändringar i brottsbalkens påföljdsregler för
psykiskt störda lagöverträdare liksom en ny lagreglering för det medicin-
ska utredningsförfarandet vid straffrättsliga åtgärder mot sådana lagöver-
trädare. Också beträffande viss anknytande lagstiftning läggs fram förslag
om ändringar. Den nya lagstiftningen föreslås träda i kraft den 1 januari
1992.

Jämfört med LSPV bygger den föreslagna vårdlagstiftningen på en del-
vis ändrad syn på psykiska sjukdomar och därmed jämställd psykisk
abnormitet. För att markera detta används i stället samlingsbegreppet
allvarlig psykisk störning. Syftet med förslagen är att anpassa lagstiftning-
en på området till den utveckling mot en starkt begränsad användning av
tvångsvård som ägt rum inom psykiatrin särskilt under det senaste decen-
niet. Ändamålet med sådan vård skall vara att se till att den som har ett
oundgängligt behov av psykiatrisk vård som ges efter intagning på en
sjukvårdsinrättning blir i stånd att frivilligt medverka till fortsatta stöd-
och behandlingsinsatser i frivilliga former. Lagstiftningen föreslås utfor-
mad så att patientens eget vårdbehov blir utgångspunkten för bedömning-
en av om tvångsvård skall kunna komma i fråga. Samhällsskyddet skall
beaktas men ges inte en fullt så självständig betydelse som i gällande lag.

Som ett viktigt inslag i reformen föreslås ökad rättslig kontroll över tvångs- Prop. 1990/91: 58
vården genom domstolsprövning i förening med ett system med begränsa-
de vårdtider. En närmare reglering föreslås beträffande den tvångsanvänd-
ning som får ske under vården. Vårdlagstiftningen föreslås uppdelad på en
lag om psykiatrisk tvångsvård (den allmänna regleringen) och en lag om
rättspsykiatrisk vård (regleringen av tvångsvården för lagöverträdare).

Den allmänna regleringen av psykiatrisk tvångsvård

För tvångsvård skall krävas, förutom att patienten lider av en allvarlig
psykisk störning, att patientens behov av psykiatrisk vård skall vara ound-
gängligt och inte kunna tillgodoses på annat sätt än genom intagning på en
sjukvårdsinrättning. Han skall också motsätta sig den vård som behövs
eller uppenbart sakna förmåga att ge uttryck för ett grundat ställningsta-
gande till den. Vid bedömning av patientens vårdbehov skall även beaktas
om denne till följd av sin störning är farlig för annans hälsa eller personliga
säkerhet.

Nuvarande regler om att tvåläkarprövning skall ske före intagning på en
vårdinrättning behålls i huvudsak oförändrade. Frågan om intagning skall
avgöras inom ett dygn från ankomsten till inrättningen. Intagningsbeslut
fattas av en chefsöverläkare som har möjlighet att överlåta uppgiften på en
erfaren läkare med specialistkompetens inom psykiatrin.

Psykiatrisk tvångsvård skall vara tidsbegränsad. Det skede då tvångs-
vård får ges på grund av vårdintyg och läkares intagningsbeslut begränsas
till högst fyra veckor. Genom överklagande av ett intagningsbeslut kan
patienten få till stånd prövning i domstol av om förutsättningarna för
vården är uppfyllda. Finner den ansvarige läkaren att tvångsvården behö-
ver pågå mer än fyra veckor, skall han ansöka hos domstol om medgivande
till sådan vård. På grund av ett sådant medgivande får vården pågå i högst
fyra månader räknat från intagningsbeslutet. För ytterligare förlängning
fordras medgivande vid förnyad rättslig prövning.

Möjligheten till s. k. konvertering från frivillig vård till tvångsvård be-
hålls men föreslås bli begränsad till fall då en patient kan befaras allvarligt
skada sig själv eller någon annan. Ett konverteringsbeslut skall inom kort
följas av rättslig prövning.

Psykiatrisk tvångsvård föreslås kunna ges på en sjukvårdsinrättning som
drivs av en landstingskommun eller en kommun som inte tillhör någon
landstingskommun. Vissa lagregler föreslås om samråd m. m. i fråga om
den psykiatriska behandlingen under tvångsvård. Sådan behandling får
genomföras bara i den utsträckning som krävs med hänsyn till det i lagen
beskrivna syftet med tvångsvården. Närmare regler införs om användning
av tvångsåtgärder såsom kvarhållning, besöksförbud, bältesläggning och
isolering. Vidare föreslås lagen reglera kontroll av försändelser, kroppsvisi-
tation och liknande åtgärder. Rapporteringsskyldighet gentemot socialsty-
relsen föreslås kunna införas när det gäller tvångsvårdens omfattning samt
användningen av medicinska behandlingar och särskilda tvångsåtgärder.

En patient skall kunna få tillstånd att vistas utom sjukvårdsinrättningen
på egen hand. Sådan vistelse skall kunna avse även återstoden av vårdti-

den, om det är angeläget för att förbereda att tvångsvården upphör. Ett Prop. 1990/91: 58
tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område skall kunna förenas
med särskilda villkor främst i behandlingssyfte. 1 övrigt föreslås ingen
motsvarighet till nuvarande regler om försöksutskrivning.

En s. k. stödperson skall kunna utses för att bistå patienten under förut-
sättning att denne inte motsätter sig det. Förtroendenämndsverksamheten
inom hälso- och sjukvården föreslås ha hand om uppgiften att utse stöd-
personer.

Den rättsliga prövningen av frågor om psykiatrisk tvångsvård föreslås
bli en uppgift för de allmänna förvaltningsdomstolarna, dvs. i första in-
stans länsrätten. Nuvarande organisation med utskrivningsnämnder och
psykiatriska nämnden avskaffas således. Rättshjälp genom offentligt biträ-
de avses kunna ges i motsvarande utsträckning som vid tvångsomhänder-
taganden inom den sociala vårdlagstiftningen.

Regleringen av psykiatrisk tvångsvård för lagöverträdare
(rättspsykiatrisk vård)

Regler för den psykiatriska tvångsvården av lagöverträdare föreslås bli
intagna i en lag om rättspsykiatrisk vård. Lagen föreslås gälla i huvudsak
personer som ges psykiatrisk tvångsvård som brottspåföljd eller som är
häktade eller intagna i kriminalvårdsanstalt. I lagen regleras bl. a. förut-
sättningarna för vård, hur vården skall utformas, var vården skall bedrivas
och vem som fattar beslut i olika avseenden. Vid lagens utformning i dessa
delar har eftersträvats nära anslutning till regleringen av den psykiatriska
tvångsvården i övrigt.

Förslaget beaktar också särskilt skyddet för andra personer m. m. i fråga
om psykiskt störda som har begått t. ex. allvarliga våldsbrott. Med anknyt-
ning till förslag om att ge domstolen i ett brottmål en möjlighet att besluta
om särskild utskrivningsprövning när någon överlämnas till rättspsykiat-
risk vård som brottspåföljd tas i lagen om rättspsykiatrisk vård in regler
om en särskild ordning för denna prövning. Bl. a. föreslås att vederböran-
de åklagare skall få tillfälle att yttra sig i frågor om vistelse utanför
sjukvårdsinrättningen eller utskrivning och att prövningen skall göras av
länsrätten som första instans. Ett beslut av rätten som innebär att patien-
ten skall skrivas ut eller få vistas utanför sjukvårdsinrättningens område
skall få överklagas av åklagaren.

I lagen om rättspsykiatrisk vård föreslås vidare ingå vissa särregler bl. a.
om förutsättningarna för och prövningsförfarandet vid psykiatrisk tvångs-
vård för dem som redan är berövade friheten till följd av anhållande,
häktning eller intagning i kriminalvårdsanstalt.

Psykiatrisk vård i frivilliga former genom intagning på en
sjukvårdsinrättning för intagna i kriminalvårdsanstalt m. fl.

Möjligheterna att ge anhållna, häktade och intagna i kriminalvårdsanstalt
psykiatrisk vård i frivilliga former på sjukhus utvidgas. Vid de enheter
inom hälso- och sjukvården där personer av dessa kategorier, som ju skall                    5

vara berövade friheten, kan ges rättspsykiatrisk vård får personalen sålun- Prop. 1990/91:58
da befogenhet att använda de tvångsåtgärder som krävs från kontrollsyn-
punkt. Avsikten med denna ordning är att skapa ökade praktiska möjlighe-
ter att föra över personer som är frihetsberövade till sådana enheter for
psykiatrisk vård.

Straffrättslig särreglering för psykiskt störda lagöverträdare

En utgångspunkt för förslaget när det gäller behandlingen av psykiskt
störda lagöverträdare är att den straffrättsliga regleringen även i fortsätt-
ningen skall ta hänsyn till den psykiska statusen hos en person som har
begått en straffbelagd gärning. Förslaget innehåller emellertid ändringar i
flera avseenden i den nuvarande regleringen på området, bl. a. i brottsbal-
ken.

Den straffrättsliga särregleringen för lagöverträdare föreslås bli anpas-
sad till nutida terminologi inom psykiatrin. Begreppen ”sinnessjukdom”
och ”sinnesslöhet” liksom det s. k. jämställdhetsbegreppet ersätts med
samma begrepp som i lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård, dvs. all-
varlig psykisk störning. Detta medför en viss begränsning av den grupp
som omfattas av den straffrättsliga särregleringen. Det nuvarande kravet
på orsakssamband — s. k. kausalsamband — mellan brottet och störningen
behålls i regleringen för vissa situationer men avskaffas för andra.

Även i fortsättningen skall en brottmålsdomstol få överlämna en lag-
överträdare till psykiatrisk tvångsvård som en brottspåföljd (rättspsykiat-
risk vård). En förutsättning är därvid bl. a. att denne lider av en allvarlig
psykisk störning. Har brottet begåtts under påverkan av en allvarlig psy-
kisk störning och finns det till följd av störningen risk för att han på nytt
begår brott av allvarligt slag, får domstolen bestämma att vården skall vara
förenad med särskild utskrivningsprövning.

Möjligheten att överlämna lagöverträdare till öppen psykiatrisk vård
liksom till vård enligt 1967 års omsorgslag i specialsjukhus föreslås avskaf-
fad.

Den straffrättsliga särregleringen för psykiskt störda lagöverträdare skall
enligt förslaget även i fortsättningen innehålla en möjlighet att sätta ned
straffet. Liksom enligt vad som gäller nu skall vidare den som har begått
ett brott under påverkan av en allvarlig psykisk störning inte få dömas till
fängelse. Avsikten är emellertid att begränsningen av möjligheten att döma
till fängelse i situationer av detta slag skall omfatta färre fall än hittills.

Möjligheter att döma psykiskt störda lagöverträdare till skyddstillsyn
eller villkorlig dom skall enligt förslaget ges inom ramen för de allmänna
reglerna för dessa påföljder.

Åtalsunderlåtelse skall få ges, om vård kommer till stånd i form av
psykiatrisk vård eller vård i specialsjukhus eller i vårdhem för vuxna enligt
35 § 1967 års omsorgslag eller särskilda omsorger enligt 1985 års omsorgs-
lag. En förutsättning skall liksom nu vara att något väsentligt allmänt eller
enskilt intresse inte åsidosätts.

Det medicinska utredningsförfarandet vid straffrättsliga
åtgärder mot psykiskt störda lagöverträdare

Ett viktigt syfte med förslaget till ny reglering av det medicinska utred-
ningsförfarandet vid straffrättsliga åtgärder mot psykiskt störda lagöver-
trädare är att begränsa behovet av rättspsykiatriska undersökningar. Reg-
leringen av det rättspsykiatriska undersökningsförfarandet stramas sålun-
da upp i olika avseenden samtidigt som möjligheterna for domstolarna att
använda sig av andra former av medicinsk utredning utvidgas. Avsikten är
att härigenom bl. a. motverka dröjsmål och väntetider for häktade i sam-
band med det rättspsykiatriska förfarandet.

För att en lagöverträdare skall få överlämnas till rättspsykiatrisk vård
som inte är förenad med särskild utskrivningsprövning skall det vara
tillräckligt som medicinskt underlag att det i målet har inhämtats ett s. k.
§ 7-intyg av en rättspsykiater eller någon annan läkare med likvärdig
kompetens. Är den misstänkte redan föremål for psykiatrisk tvångsvård
skall det i ett sådant fall räcka med ett utlåtande av vederbörande läkare i
stället för såsom nu av socialstyrelsen.

En rättspsykiatrisk undersökning skall enligt förslaget få utföras i syfte
att få reda på om den misstänkte har begått gärningen under påverkan av
en allvarlig psykisk störning eller om det finns medicinska förutsättningar
för att ge honom rättspsykiatrisk vård — med eller utan särskild utskriv-
ningsprövning — som brottspåföljd. I motsats till vad som nu gäller skall
en sådan undersökning inte få utföras vid bötesbrott. Krav på att en
rättspsykiatrisk undersökning har gjorts i brottmålet skall enligt förslaget
gälla bara i de fall då domstolen överlämnar lagöverträdaren till rätts-
psykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. Kravet är inte heller
undantagslöst.

Rättspsykiatriska undersökningar skall i fortsättningen kunna utföras
vid undersökningsenheter som drivs av staten eller, efter överenskommel-
ser mellan staten och sjukvårdshuvudmännen, vid enheter inom hälso-
och sjukvården. Om den misstänkte är häktad, skall undersökningsförfa-
randet ha slutförts inom fyra veckor i stället för som nu sex veckor. Den
som är häktad skall senast inom sju dagar från beslutet om undersökning
föras över till undersökningsenheten. Domstolen — i stället för såsom nu
socialstyrelsen — skall få medge anstånd med att avge utlåtande över en
rättspsykiatrisk undersökning, om det finns särskilda skäl.

Prop. 1990/91:58

Propositionens lagförslag

1 Förslag till

Lag om psykiatrisk tvångsvård

Härigenom föreskrivs följande.

Inledande bestämmelser

1 § Föreskrifterna i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) gäller all psyki-
atrisk vård. Kompletterande föreskrifter om psykiatrisk vård som är för-
enad med frihetsberövande och annat tvång (tvångsvård) ges i denna lag.

Föreskrifter om psykiatrisk tvångsvård finns också i lagen (1991:000)
om rättspsykiatrisk vård.

Vad som sägs i denna lag om en landstingskommun gäller även en
kommun som inte ingår i en landstingskommun.

2 § Tvångsvård enligt denna lag skall syfta till att den som är i oundgäng-
ligt behov av sådan psykiatrisk vård som ges efter intagning på en sjuk-
vårdsinrättning blir i stånd att frivilligt medverka till erforderlig vård och
ta emot det stöd som han behöver.

Prop. 1990/91:58

Förutsättningar för tvångsvård

3 § Tvångsvård får ges endast om

1. patienten lider av en allvarlig psykisk störning,

2. patienten på grund av sitt psykiska tillstånd och sina personliga
förhållanden i övrigt har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård, som
inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att patienten är intagen på en
sjukvårdsinrättning för heldygnsvård, och

3. patienten motsätter sig sådan vård som sägs i 2 eller till följd av sitt
psykiska tillstånd uppenbart saknar förmåga att ge uttryck för ett grundat
ställningstagande i frågan.

Tvångsvård får inte ges, om patientens psykiska störning enligt första
stycket 1 utgör enbart en psykisk utvecklingsstörning som kan ge rätt till
särskilda omsorger enligt lagen (1985:568) om särskilda omsorger om
psykiskt utvecklingsstörda m. fl.

Vid bedömning av vårdbehovet enligt första stycket 2 skall även beak-
tas, om patienten till följd av sin psykiska störning är farlig för annans
personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa.

Intagning för tvångsvård

4 § Ett beslut om intagning på en sjukvårdsinrättning för tvångsvård får
inte fattas utan att ett läkarintyg (vårdintyg) har utfärdats, av vilket det
framgår att det finns sannolika skäl för att förutsättningarna för tvångs-
vård av patienten är uppfyllda. Vårdintyget skall grundas på en särskild
läkarundersökning.

En undersökning för vårdintyg får företas endast om det finns skälig
anledning till det. Undersökningen utförs av en legitimerad läkare. Om
undersökningen inte kan utföras med patientens samtycke, får patienten
tas om hand för undersökning. Beslut om sådant omhändertagande får

fattas endast av läkare som enligt beslut av landstingskommunen har
befogenhet till det.

Vårdintyg får inte utfärdas för den som är intagen på en sjukvårdsinrätt-
ning för frivillig psykiatrisk vård.

5 § Vårdintyget får utfärdas endast i omedelbar anslutning till undersök-
ningen. Det skall, utöver ett uttalande enligt 4 § om förutsättningarna för
tvångsvård av patienten, innehålla en redogörelse för den psykiska stör-
ningen och de omständigheter i övrigt som ger upphov till vårdbehovet.

Vid utfärdande av vårdintyg gäller bestämmelserna om jäv i 11 och
12 §§ förvaltningslagen (1986:223) även för läkare som utövar yrket en-
skilt.

Den läkare som har utfärdat vårdintyget skall se till att det snarast
kommer till den sjukvårdsinrättning där frågan om intagning för tvångs-
vård skall prövas.

6 § Frågan om intagning för tvångsvård skall avgöras skyndsamt efter
undersökning av patienten, senast 24 timmar efter patientens ankomst till
vårdinrättningen. Patienten får efter beslut av tjänstgörande läkare hind-
ras att lämna vårdinrättningen tills frågan om intagning avgjorts. Ett
beslut om intagning får inte grundas på ett vårdintyg som är äldre än fyra
dagar.

Beslut i fråga om intagning fattas av en chefsöverläkare vid en enhet för
psykiatrisk vård. Beslutet får inte fattas av den läkare som har utfärdat
vårdintyget.

Prop. 1990/91:58

Tvångsvård efter beslut av rätten

1 § Om chefsöverläkaren vid den enhet där patienten vårdas finner att
denne bör ges tvångsvård utöver fyra veckor från dagen för beslutet om
intagning, skall han före utgången av fyraveckorstiden ansöka hos länsrät-
ten om medgivande till sådan vård.

1 ansökan skall anges vilka omständigheter som utgör grunden för
tvångsvården och vilka överväganden som har gjorts rörande vård i annan
form för patienten. Till ansökan skall fogas en redogörelse för det stöd och
den behandling som planeras för patienten under och efter vistelsen på
vårdenheten.

8 § Rätten skall på ansökan enligt 7 § besluta i frågan om fortsatt tvångs-
vård. Om rätten bifaller ansökan, får vården pågå under högst fyra måna-
der, räknat från dagen för beslutet om intagning.

9 § Efter ansökan av chefsöverläkaren får rätten medge att tvångsvården
fortsätter utöver den längsta tiden enligt 8 §. Medgivande får lämnas för
högst sex månader åt gången, räknat från prövningstillfället.

En ansökan enligt första stycket skall ha kommit in till länsrätten innan
tiden för gällande beslut om tvångsvård har löpt ut. Föreskrifterna i 7 §
andra stycket tillämpas beträffande en ansökan enligt denna paragraf.

10 § Har en ansökan enligt 7 eller 9 § kommit in till länsrätten, får
tvångsvården fortsätta i avvaktan på rättens beslut. Avslår rätten ansökan,
skall vården upphöra omedelbart.

Övergång från frivillig vård till tvångsvård

11 § Om en patient är intagen på en sjukvårdsinrättning för frivillig
psykiatrisk vård, får chefsöverläkaren vid den enhet där patienten vårdas,
utan hinder av att vårdintyg inte har utfärdats, besluta om tvångsvård när

1. förutsättningarna enligt 3 § föreligger och

2. patienten till följd av sin psykiska störning kan befaras komma att
allvarligt skada sig själv eller någon annan.

Föreskrifterna i 6 § gäller inte i fall som avses i första stycket.

12 § När beslut har fattats om tvångsvård enligt 11 §, skall chefsöverläka-
ren skyndsamt och senast inom fyra dagar från dagen för beslutet ansöka
hos länsrätten om medgivande till att tvångsvården fortsätter. Föreskrif-
terna i 7 § andra stycket skall därvid tillämpas.

13 § Om rätten medger att tvångsvård som har beslutats enligt 11 §
fortsätter, får den pågå under högst fyra månader, räknat från dagen för
chefsöverläkarens beslut. I fråga om tvångsvård utöver denna tid tillämpas
samma bestämmelser som vid fortsatt tvångsvård enligt 9 §.

Övergång från rättspsykiatrisk vård till tvångsvård enligt denna lag

14 § När rättspsykiatrisk vård skall upphöra i fall som avses i 15 § lagen
(1991:000) om rättspsykiatrisk vård, får chefsöverläkaren vid den enhet
där patienten vårdas, utan hinder av att vårdintyg inte har utfärdats,
besluta om tvångsvård enligt denna lag, om förutsättningarna enligt 3 §
föreligger.

Föreskrifterna i 6 § gäller inte i fall som avses i första stycket. 1 stället
tillämpas föreskrifterna i 12 och 13 §§, varvid ett beslut enligt denna
paragraf jämställs med ett beslut enligt 11 §.

Vården

15 § Vård enligt denna lag ges på en sjukvårdsinrättning som drivs av en
landstingskommun.

16 § En behandlingsplan skall upprättas snarast efter det att patienten
har tagits in för tvångsvård. Så långt möjligt skall planen upprättas i
samråd med patienten. När det är lämpligt skall samråd ske också med
dennes närstående.

I samråd med patienten skall det klarläggas om denne har behov av stöd
från socialtjänsten.

17 § I fråga om behandlingen under vårdtiden skall samråd äga rum med
patienten när det kan ske. Samråd skall ske också med patientens närståen-
de när det är lämpligt. Frågor om behandlingen avgörs ytterst av chefs-
överläkaren vid den enhet där patienten vårdas.

Behandlingsåtgärderna skall anpassas till vad som krävs för att uppnå
syftet med tvångsvården enligt 2 §.

18 § En patient får hindras att lämna vårdinrättningens område eller den
del av inrättningen där han skall vistas.

Om det behövs från behandlingssynpunkt, får chefsöverläkaren besluta
om inskränkningar beträffande besök hos patienten.

Prop. 1990/91:58

10

19 § Om det finns en omedelbar fara for att en patient allvarligt skadar
sig själv eller någon annan, får patienten kortvarigt spännas fast med bälte
eller liknande anordning. Vårdpersonal skall vara närvarande under den
tid patienten hålls fastspänd.

Om det finns synnerliga skäl, får beslutas att patienten skall hållas
fastspänd längre än som anges i första stycket.

Chefsöverläkaren beslutar om fastspänning. Socialstyrelsen skall utan
dröjsmål underrättas om beslut enligt andra stycket.

20 § En patient får hållas avskild från andra patienter endast om det är
nödvändigt på grund av att patienten genom aggressivt eller störande
beteende allvarligt försvårar vården av de andra patienterna. Ett beslut om
avskiljande gäller högst åtta timmar. Tiden for avskiljande får genom ett
nytt beslut förlängas med högst åtta timmar.

Om det finns synnerliga skäl, får ett beslut om avskiljande enligt första
stycket avse en bestämd tid som överstiger åtta timmar.

Chefsöverläkaren beslutar om avskiljande. Om en patient hålls avskild
mer än åtta timmar i följd, skall socialstyrelsen utan dröjsmål underrättas
om detta. En patient skall under den tid han hålls avskild stå under
fortlöpande uppsikt av vårdpersonal.

21 § En patient får inte inneha

1. narkotika, alkoholhaltiga drycker eller andra berusningsmedel,

2. injektionssprutor eller kanyler, som kan användas för insprutning i
människokroppen,

3. andra föremål som är särskilt ägnade att användas for missbruk av
eller annan befattning med narkotika, eller

4. annan egendom som kan skada honom själv eller någon annan eller
vara till men for vården eller ordningen på vårdinrättningen.

Påträffas sådan egendom som avses i första stycket, får den omhänder-
tas.

22 § Chefsöverläkaren får besluta att försändelser till en patient får
undersökas för kontroll av att de inte innehåller sådan egendom som avses
i 21 §. Granskningen av en försändelse får inte avse det skriftliga innehål-
let i brev eller annan skriftlig handling.

Om en ankommande försändelse innehåller egendom som inte får inne-
has enligt 21 §, får egendomen omhändertas.

23 § Om det är påkallat får en patient kroppsvisiteras eller ytligt kropps-
besiktigas, när han kommer till sjukvårdsinrättningen, för kontroll av att
han inte bär på sig egendom som avses i 21 §. Detsamma gäller om det
under vistelsen på vårdinrättningen uppkommer misstanke att sådan egen-
dom skall påträffas hos patienten.

Kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning får inte göras mer ingående
än vad ändamålet med åtgärden kräver. All den hänsyn som omständighe-
terna medger skall iakttas. Om möjligt skall ett vittne närvara.

Chefsöverläkaren beslutar om kroppsvisitation och ytlig kroppsbesikt-
ning.

24 § Har narkotika, alkoholhaltiga drycker eller andra berusningsmedel
omhändertagits enligt 21 eller 22 § eller har sådan egendom påträffats där
patienter intagits för tvångsvård utan att det finns någon känd ägare till
egendomen, skall chefsöverläkaren låta förstöra eller sälja egendomen
enligt bestämmelserna om beslagtagen egendom i 2 § 1 första stycket lagen

Prop. 1990/91:58

11

(1958:205) om förverkande av alkoholhaltiga drycker m.m. Detsamma Prop. 1990/91:58
gäller i fråga om injektionssprutor eller kanyler, som kan användas för
insprutning i människokroppen, och i fråga om andra föremål som är
särskilt ägnade att användas för missbruk av eller annan befattning med
narkotika.

Belopp som har erhållits vid försäljning tillfaller staten.

25 § Chefsöverläkaren får ge patienten tillstånd att under en viss del av
vårdtiden vistas utanför sjukvårdsinrättningens område. Tillståndet får
ges för återstoden av vårdtiden, om det finns skäl att anta att åtgärden är
angelägen för att förbereda att tvångsvården upphör.

Ett tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område får förenas med
särskilda villkor.

26 § Chefsöverläkaren får återkalla ett tillstånd som avses i 25 §, om
förhållandena kräver det.

Tvångsvårdens upphörande

27 § När det inte längre finns förutsättningar för tvångsvård, skall chefs-
överläkaren vid den enhet där patienten vårdas genast besluta att tvångs-
vården skall upphöra. Frågan om tvångsvårdens upphörande skall övervä-
gas fortlöpande.

28 § Tvångsvården upphör, om inte en ansökan om medgivande till
tvångsvård har kommit in till länsrätten inom den tid som anges i 7, 9 eller
12 §.

Tvångsvården enligt denna lag upphör också när beslut fattas som
föranleder rättspsykiatrisk vård. Föreskrift om övergång till sådan vård
finns i 4 § andra stycket lagen (1991:000) om rättspsykiatrisk vård.

29 § Har beträffande någon som vårdas enligt denna lag beslut meddelats
om

1. avvisning enligt utlänningslagen (1989:529) eller lagen (1989: 530) om
åtgärder för att förebygga våldsdåd med internationell bakgrund,

2. utvisning enligt samma lagar,

3. utlämning enligt lagen (1957:668) om utlämning för brott,

4. utlämning enligt lagen (1959:254) om utlämning för brott till Dan-
mark, Finland, Island och Norge, eller

5. utlämning enligt lagen (1970:375) om utlämning till Danmark, Fin-
land, Island eller Norge för verkställighet av beslut om vård eller behand-
ling,

skall tvångsvården upphöra, om det begärs av den myndighet som skall
verkställa beslutet och chefsöverläkaren finner att patientens tillstånd
tillåter att detta verkställs.

I fråga om en patient som är utlänning upphör tvångsvården vid verk-
ställighet av ett beslut om hemsändande som har meddelats med stöd av
12 kap. 3 § utlänningslagen.

Stödperson

30 § När patienten begär det, skall en stödperson utses. En stödperson
kan utses också i annat fall, om patienten inte motsätter sig det.

Stödpersonen skall bistå patienten i personliga frågor så länge denne ges
tvångsvård. Stödpersonen har rätt att besöka patienten på vårdinrättning-

12

en. Han får inte obehörigen röja eller utnyttja vad han under uppdraget Prop. 1990/91:58
har fått veta om patientens hälsotillstånd eller personliga förhållanden i
övrigt.

Stödperson utses av den nämnd som avses i lagen (1980:12) om förtro-
endenämnder inom hälso- och sjukvården.

31 § Chefsöverläkaren vid den enhet där patienten vårdas skall anmäla
till förtroendenämnden när det kan finnas skäl att utse en stödperson.

Har stödperson för patienten inte redan utsetts, skall anmälan alltid
göras när

1. chefsöverläkaren ansöker om medgivande till tvångsvård enligt 7, 12
eller 14 §,

2. patienten överklagar chefsöverläkarens beslut om intagning enligt 6 §,

3. patienten överklagar chefsöverläkarens beslut att avslå en begäran att
tvångsvården skall upphöra.

När tvångsvården av en patient, för vilken stödperson utsetts, har upp-
hört, skall chefsöverläkaren snarast möjligt underrätta förtroendenämn-
den om detta.

Överklagande

32 § Patienten får hos länsrätten överklaga chefsöverläkarens beslut om
intagning för tvångsvård enligt 6, 11 eller 14 §. Ett sådant överklagande
skall anses innefatta även en begäran att tvångsvården skall upphöra.

Innan länsrätten prövar ett överklagande enligt första stycket, skall
rätten utan dröjsmål förelägga chefsöverläkaren att yttra sig i de hänseen-
den som anges i 7 § andra stycket.

33 § Patienten får hos länsrätten överklaga ett annat beslut av chefsöver-
läkaren enligt denna lag som innebär

1. avslag på en begäran att tvångsvården skall upphöra,

2. förordnande enligt 24 § om förstöring eller försäljning av egendom,

3. avslag på en begäran om tillstånd enligt 25 § att vistas utanför vårdin-
rättningens område eller meddelande av villkor i samband med en sådan
vistelse, eller

4. återkallelse enligt 26 § av tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens
område.

I övrigt får beslut av chefsöverläkaren enligt denna lag inte överklagas.
Chefsöverläkaren får inte överklaga rättens beslut enligt denna lag.

När ett beslut av chefsöverläkaren överklagas, skall skrivelsen med
överklagandet ges in till länsrätten. Länsrätten prövar om skrivelsen har
kommit in i rätt tid. Har skrivelsen kommit in för sent, skall länsrätten
avvisa den, om förseningen inte beror på att chefsöverläkaren har lämnat
patienten en felaktig underrättelse om hur man överklagar. Skrivelsen
skall inte avvisas, om den har kommit in till chefsöverläkaren innan tiden
för överklagande har gått ut. I ett sådant fall skall chefsöverläkaren ome-
delbart vidarebefordra den till länsrätten.

Handläggningen i domstol

34 § Frågor som ankommer på länsrätt enligt denna lag prövas av läns-
rätten i det län där sjukvårdsinrättningen är belägen.

35 § Mål enligt denna lag skall handläggas skyndsamt. Så snart en ansö- Prop. 1990/91: 58
kan som avses i 28 § har kommit in till länsrätten, skall rätten pröva om
ansökan har kommit in i tid. Har ansökan kommit in för sent, skall rätten
skyndsamt underrätta chefsöverläkaren om detta.

Ett mål hos en länsrätt skall tas upp till avgörande inom åtta dagar från
den dag då ansökan eller skrivelsen med överklagandet kom in till länsrät-
ten. Länsrätten får förlänga denna tid, om det behövs ytterligare utredning
eller om någon annan särskild omständighet gör det nödvändigt. Föreskrif-
terna i första och andra meningen gäller inte mål som avses i 33 § första
stycket 2.

Länsrätten får förordna rörande saken i avvaktan på att målet avgörs.

36 § 1 ett mål enligt denna lag skall länsrätten hålla muntlig förhandling,
om det inte är uppenbart obehövligt.

37 § Muntlig förhandling hålls på sjukvårdsinrättningen, om inte särskil-
da skäl talar för något annat. Patienten skall vara närvarande vid förhand-
lingen, om det är möjligt med hänsyn till hans psykiska tillstånd. Patien-
tens stödperson har rätt att närvara vid förhandlingen och skall om möjligt
underrättas om den. Chefsöverläkaren skall höras vid förhandlingen, om
det inte är uppenbart obehövligt.

Om det behövs, skall länsrätten i ett mål enligt denna lag höra lämplig
sakkunnig vid muntlig förhandling. Vid förhandlingen får den sakkunnige,
i syfte att få upplysning rörande omständigheter som är av betydelse för
dennes uppgift, ställa frågor till chefsöverläkaren och patienten.

Om en patient som har kallats vid vite att inställa sig personligen till en
förhandling uteblir, får rätten förordna att han skall hämtas till rätten
antingen omedelbart eller till en senare dag.

38 § Vid handläggningen i kammarrätt av mål enligt denna lag skall
nämndemän ingå i rätten. Detta gäller dock inte mål som angår enbart en
fråga som nämns i 33 § första stycket.

Övriga bestämmelser

39 § Chefsöverläkaren får uppdra åt en erfaren läkare vid sjukvårdsin-
rättningen med specialistkompetens inom någon gren av psykiatrin att
fullgöra uppgifter som chefsöverläkaren har enligt denna lag. Om det finns
särskilda skäl, får chefsöverläkaren lämna sådant uppdrag åt en annan
läkare vid sjukvårdsinrättningen, dock inte såvitt gäller

1. beslut enligt 6 § om intagning,

2. ansökan enligt 7, 9, 12 eller 14 § om medgivande till att tvångsvården
fortsätter,

3. beslut enligt 17 § första stycket sista meningen om behandlingen,

4. beslut enligt 19 § andra stycket om fastspänning, eller

5. beslut enligt 20 § andra stycket om avskiljande.

40 § Regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, socialstyrelsen
får medge undantag från kravet i 4 § på att läkare som utför undersökning
för vårdintyg skall vara legitimerad och från kravet i 39 § på specialistkom-
petens.

41 § Beslut om intagning på en sjukvårdsinrättning samt ansökan enligt

7, 9, 12 eller 14 § och medgivande i anledning av en sådan ansökan
fortsätter att gälla, om patienten överförs till en annan sjukvårdsinrättning
utan att beslut har fattats om att tvångsvården skall upphöra.

14

42 § Regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, socialstyrelsen Prop. 1990/91:58
skall för viss tid förordna särskilda sakkunniga att bistå rätten.

43 § Från en verksamhet där sekretess gäller enligt 7 kap. 1 § eller 4 §
första och tredje styckena sekretesslagen (1980:100) skall utan hinder av
sekretessen lämnas ut sådana uppgifter om en patient som behövs för att
chefsöverläkarens åligganden enligt denna lag skall kunna fullgöras. Det-
samma gäller uppgifter om en patient som behövs för en sakkunnigs
uppdrag eller ett yttrande av socialstyrelsen.

44 § Om patienten har fyllt 15 år, har han rätt att själv föra sin talan i mål
och ärenden enligt denna lag.

En patient som är yngre bör höras, om det kan vara till nytta för
utredningen och det kan antas att patienten inte tar skada av att höras.

45 § Beslut som meddelas enligt denna lag gäller omedelbart, om inte
annat förordnas.

46 § 1 mål och ärenden enligt denna lag får delgivning med patienten inte
ske med tillämpning av 12 eller 15 § delgivningslagen (1970:428).

47 § Om det finns skälig anledning att anta att någon lider av en allvarlig
psykisk störning och är farlig för annans personliga säkerhet eller eget liv
eller i övrigt behöver omedelbar hjälp, får polismyndigheten tillfälligt
omhänderta honom i väntan på att hälso- och sjukvårdspersonal kan ge
honom sådan hjälp. Den omhändertagne får föras till en sjukvårdsenhet
som kan ge stöd och behandling.

Polismyndigheten skall lämna biträde på begäran av

1. en läkare som avses i 4 § andra stycket sista meningen för att han skall
kunna genomföra en undersökning för vårdintyg,

2. en läkare som avses i 4 § andra stycket sista meningen eller av
chefsöverläkaren för att föra patienten till en sjukvårdsinrättning sedan
vårdintyg har utfärdats,

3. chefsöverläkaren för att återföra en patient som har lämnat vårdin-
rättningen utan tillstånd, eller

4. chefsöverläkaren för att återföra en patient till vårdinrättningen, om
denne inte har återvänt dit sedan tiden för ett tillstånd att vistas utanför
inrättningens område har gått ut eller tillståndet har återkallats.

48 § En patient som vårdas med stöd av denna lag skall så snart hans
tillstånd medger det genom chefsöverläkarens försorg upplysas om sin rätt

1. att enligt 32 och 33 §§ överklaga vissa beslut,

2. att anlita ombud eller biträde,

3. att få rättshjälp genom offentligt biträde enligt rättshjälpslagen
(1972:429), och

4. att få hjälp av en stödperson.

Denna lag skall finnas anslagen inom sjukvårdsinrättningen, väl synlig
för patienterna.

49 § Chefsöverläkare skall i den utsträckning som regeringen eller, efter
regeringens bemyndigande, socialstyrelsen föreskriver fortlöpande lämna
styrelsen uppgifter om åtgärder som vidtagits enligt denna lag.

Ikraftträdande- och övergångsbestämmelser

1. Denna lag (nya lagen) träder i kraft den 1 januari 1992, då lagen
(1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall (gamla
lagen) upphör att gälla.

2. Ett vårdintyg, som uppfyller kraven i den gamla lagen, får längst till
och med den 10 januari 1992 godtas som underlag for ett beslut om
intagning för tvångsvård enligt den nya lagen.

3. Om en patient vid ikraftträdandet är intagen på en sjukvårdsinrätt-
ning enligt 8 § i den gamla lagen, skall chefsöverläkaren senast den 3
januari 1992 avgöra frågan om patienten enligt 6 § i den nya lagen skall tas
in för tvångsvård. Intill dess frågan om intagning har avgjorts, gäller den
gamla lagen i tillämpliga delar.

4. Den som vid ikraftträdandet är intagen på en sjukvårdsinrättning
enligt 9 eller 10 § eller återintagen enligt 20 § i den gamla lagen skall anses
intagen för tvångsvård enligt 6 § i den nya lagen. Vid tillämpning av den
nya lagen skall beslutet om intagning anses ha fattats vid ikraftträdandet.
Ett beslut enligt 20 a § andra stycket i den gamla lagen av en utskrivnings-
nämnd eller psykiatriska nämnden om fortsatt vård skall dock anses som
ett beslut av länsrätten om medgivande till tvångsvård under sex månader
enligt 9 § i den nya lagen.

5. Har någon som genom dom överlämnats till sluten psykiatrisk vård
inte tagits in på en sjukvårdsinrättning för sådan vård före ikraftträdandet,
skall han anses genom domen ha överlämnats till rättspsykiatrisk vård
med särskild utskrivningsprövning enligt lagen (1991:000) om rättspsykia-
trisk vård.

6. Den som vid ikraftträdandet är intagen på en sjukvårdsinrättning
med stöd av den gamla lagen och beträffande vilken det enligt 17 § andra
stycket samma lag ankommit på utskrivningsnämnd att besluta om ut-
skrivning skall anses genomgå rättspsykiatrisk vård med särskild utskriv-
ningsprövning enligt lagen (1991:000) om rättspsykiatrisk vård. Ett beslut
enligt 20 a § andra stycket i den gamla lagen av en utskrivningsnämnd eller
psykiatriska nämnden i fråga om utskrivning skall därvid anses som ett
beslut av länsrätten enligt 16 § andra stycket lagen om rättspsykiatrisk
vård i fråga om upphörande av rättspsykiatrisk vård.

7. Är en patient vid ikraftträdandet utskriven på försök eller har han
tillstånd att vistas på egen hand utom sjukhusområdet, skall han anses ha
tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område under återsto-
den av vårdtiden respektive under del av vårdtiden enligt 25 § i den nya
lagen eller, om det är fråga om en patient som avses i punkt 6 ovan, enligt
10 § lagen (1991:000) om rättspsykiatrisk vård. Särskilda föreskrifter som
har meddelats med stöd av 14 § första stycket eller 19 § andra stycket i den
gamla lagen, liksom ett förordnande enligt sistnämnda lagrum att patien-
ten skall ställas under tillsyn av lämplig person, skall därvid anses utgöra
särskilda villkor enligt 25 § i den nya lagen eller, om det är fråga om en
patient som avses i punkt 6 ovan, enligt 10 § lagen om rättspsykiatrisk
vård.

8. Om ett ärende hos en utskrivningsnämnd eller psykiatriska nämnden
inte är slutligt avgjort av samma nämnd vid utgången av december 1991,
skall med iakttagande av vad som anges i punkterna 9 och 10 rätten i
stället pröva om det enligt lagen (1991:000) om psykiatrisk tvångsvård
eller, vid rättspsykiatrisk vård, enligt lagen (1991:000) om rättspsykiatrisk
vård finns förutsättningar för psykiatrisk tvångsvård, för tillstånd att
vistas utanför sjukvårdsinrättningens område eller för återkallelse av så-
dant tillstånd. Är det i ärendet fråga om att en patient i samband med

Prop. 1990/91:58

16

utskrivning på försök skall åläggas att iaktta särskilda föreskrifter eller
ställas under tillsyn av lämplig person tillämpas dock föreskrifterna i den
gamla lagen.

Den som har väckt ett ärende enligt den gamla lagen före ikraftträdandet
får utföra talan i saken efter ikraftträdandet, även om han inte är behörig
till det enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård eller lagen om rättspsykia-
trisk vård.

9. Ärenden hos en utskrivningsnämnd som inte har avgjorts före ikraft-
trädandet och ärenden i vilka beslut enligt meddelad fullföljdshänvisning
därefter överklagas hos nämnden skall efter ikraftträdandet prövas av
länsrätten i det län som omfattar utskrivningsnämndens verksamhetsom-
råde.

10. Ärenden hos psykiatriska nämnden som inte har avgjorts före ikraft-
trädandet och ärenden i vilka beslut enligt meddelad fullföljdshänvisning
därefter överklagas hos nämnden skall efter ikraftträdandet prövas av
kammarrätten i Stockholm.

2 Riksdagen 1990/91. 1 saml. Nr 58

Prop. 1990/91:58

17

2 Förslag till

Lag om rättspsykiatrisk vård

Härigenom föreskrivs följande.

Inledande bestämmelser

1 § Föreskrifter om psykiatrisk vård som är förenad med frihetsberövan-
de och annat tvång i andra fall än som avses i lagen (1991:000) om
psykiatrisk tvångsvård (rättspsykiatrisk vård) ges i denna lag.

Lagen gäller den som

1. efter beslut av domstol skall ges rättspsykiatrisk vård,

2. är anhållen, häktad eller intagen på en enhet för rättspsykiatrisk
undersökning eller

3. är intagen i eller skall förpassas till kriminalvårdsanstalt.

2 § Föreskrifterna i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) om skyldighet
för en landstingskommun att erbjuda hälso- och sjukvård gäller även
rättspsykiatrisk vård.

Vad som sägs i denna lag om en landstingskommun gäller också en
kommun som inte ingår i en landstingskommun.

Beslut om rättspsykiatrisk vård

3 § Föreskrifter om beslut av domstol om överlämnande till rättspsykia-
trisk vård finns i 31 kap. 3 § brottsbalken.

4 § Den som avses i 1 § andra stycket 2 eller 3 får ges rättspsykiatrisk
vård om

1. han lider av en allvarlig psykisk störning,

2. han med hänsyn till sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhål-
landen i övrigt har behov av psykiatrisk vård, som kan tillgodoses genom
att han är intagen på en sjukvårdsinrättning, och

3. han motsätter sig sådan vård eller till följd av sitt psykiska tillstånd
uppenbart saknar förmåga att ge uttryck för ett grundat ställningstagande i
frågan.

Om någon som vårdas enligt lagen (1991:000) om psykiatrisk tvångs-
vård anhålls, häktas, tas in på en enhet för rättspsykiatrisk undersökning
eller tas in i eller förpassas till kriminalvårdsanstalt, skall beslutet om
sådan vård anses som ett beslut om rättspsykiatrisk vård.

5 § Beslut om intagning för rättspsykiatrisk vård enligt 4 § första stycket
fattas av en chefsöverläkare vid en enhet som avses i 6 § första stycket
andra meningen eller andra stycket. För ett sådant beslut krävs att ett
vårdintyg har utfärdats av någon annan läkare. Beträffande vårdintyg och
undersökning för vårdintyg gäller därvid bestämmelserna i 4 § första och
andra styckena, 5 § och 6 § första stycket tredje meningen lagen
(1991:000) om psykiatrisk tvångsvård i tillämpliga delar.

En fråga om intagning för rättspsykiatrisk vård enligt 4 § första stycket
skall avgöras skyndsamt efter undersökning av patienten.

Om rätten har fattat beslut om rättspsykiatrisk undersökning och den
misstänkte har tagits in på undersökningsenheten, krävs inte något vårdin-
tyg för beslut om rättspsykiatrisk vård. Detsamma gäller den som är

Prop. 1990/91:58

18

anhållen, häktad eller intagen i eller skall förpassas till kriminalvårdsan- Prop. 1990/91: 58
stalt och som förts till en sådan sjukvårdsinrättning som avses i 6 § första
stycket andra meningen för frivillig psykiatrisk vård.

Vården

6 § Rättspsykiatrisk vård ges på en sjukvårdsinrättning som drivs av en
landstingskommun. Regeringen beslutar vid vilka sådana vårdinrättningar
rättspsykiatrisk vård får ges i fall som avses i 1 § andra stycket 2 och 3.

På en enhet för rättspsykiatrisk undersökning får rättspsykiatrisk vård
ges åt den som genomgår undersökning.

7 § Rättspsykiatrisk vård enligt 1 § andra stycket 1 skall påbörjas utan
dröjsmål när domstolens beslut om sådan vård har vunnit laga kraft.

Är den dömde häktad, skall vården påböijas även om beslutet inte har
vunnit laga kraft, under förutsättning att den dömde och åklagaren medger
att så sker. Så länge beslutet om häktning gäller skall därvid bestämmelser-
na om rättspsykiatrisk vård för den som är häktad tillämpas utom såvitt
avser förutsättningarna för sådan vård.

8 § Vid rättspsykiatrisk vård gäller i tillämpliga delar bestämmelserna i
16 — 24 §§ lagen (1991:000) om psykiatrisk tvångsvård.

Beträffande den som är anhållen, häktad eller intagen i eller skall förpas-
sas till kriminalvårdsanstalt får kriminalvårdsstyrelsen i särskilda fall, om
det är påkallat från ordnings- eller säkerhetssynpunkt, besluta om särskilda
inskränkningar i rätten att ta emot eller skicka försändelser, att ta emot
besök eller att samtala i telefon med utomstående. Brev som avses i 9 §
första stycket första meningen lagen (1976:371) om behandlingen av häk-
tade och anhållna m. fl. från den som är häktad eller anhållen liksom brev
som avses i 25 § första stycket första meningen lagen (1974:203) om
kriminalvård i anstalt från den som är intagen skall dock alltid vidarebe-
fordras utan föregående granskning.

Beträffande den som ges rättspsykiatrisk vård efter beslut av domstol
eller som är intagen i kriminalvårdsanstalt får regeringen i särskilda fall,
om det är påkallat med hänsyn till rikets säkerhet eller till risken för att
denne under vistelsen på sjukvårdsinrättningen medverkar till brott som
innefattar användande av våld, hot eller tvång för politiska syften, besluta
om särskilda inskränkningar i rätten att ta emot eller skicka försändelser,
ta emot besök eller samtala i telefon med utomstående.

9 § 1 fråga om vistelse utanför sjukvårdsinrättningens område för den
som genomgår rättspsykiatrisk vård på grund av beslut enligt 31 kap. 3 §
brottsbalken av domstol, utom i fall då vården har förenats med särskild
utskrivningsprövning, gäller bestämmelserna i 25 och 26 §§ lagen
(1991:000) om psykiatrisk tvångsvård.

10 § Beträffande den som genomgår rättspsykiatrisk vård efter beslut
enligt 31 kap. 3§ brottsbalken om särskild utskrivningsprövning prövas
frågan om tillstånd att under en viss del av vårdtiden vistas utanför
sjukvårdsinrättningens område av länsrätten efter ansökan av chefsöverlä-
karen eller patienten.

Vid sin prövning skall rätten särskilt beakta arten av den brottslighet
som föranlett beslutet om särskild utskrivningsprövning, risken för återfall
i brottslighet och verkan av den vård och behandling som patienten

19

genomgått. Tillståndet får ges för återstoden av vårdtiden, om det finns Prop. 1990/91:58
skäl att anta att åtgärden är angelägen för att förbereda att den rättspsykia-
triska vården upphör. Ett tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens
område får förenas med särskilda villkor.

Länsrätten får efter ansökan av chefsöverläkaren överlämna åt denne att
beträffande viss patient besluta om tillstånd enligt första stycket. När det
finns skäl för det, får länsrätten återta denna befogenhet. Chefsöverläkaren
får återkalla ett tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område, om
förhållandena kräver det.

11 § Den som är intagen i kriminalvårdsanstalt och som genomgår rätts-
psykiatrisk vård får ges tillstånd att under en viss del av vårdtiden vistas
utanför sjukvårdsinrättningens område. Därvid gäller bestämmelserna i
25 § första stycket andra meningen och andra stycket lagen (1991:000) om
psykiatrisk tvångsvård.

En fråga om tillstånd enligt första stycket avgörs av kriminalvårdsstyrel-
sen efter ansökan av chefsöverläkaren eller patienten. Om ansökan har
gjorts av patienten, skall yttrande inhämtas från chefsöverläkaren.

Regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer får genom före-
skrifter eller beslut i särskilda fall flytta över kriminalvårdsstyrelsens befo-
genhet enligt andra stycket till någon annan kriminalvårdsmyndighet än
styrelsen eller till tjänstemän inom kriminalvården.

Upphörande av rättspsykiatrisk vård

12 § Om den som genomgår rättspsykiatrisk vård enligt 31 kap. 3§
brottsbalken utan beslut om särskild utskrivningsprövning inte längre lider
av en allvarlig psykisk störning eller om det inte längre med hänsyn till
hans psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt är påkallat att
han är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård, som är
förenad med frihetsberövande och annat tvång, skall chefsöverläkaren vid
den enhet där patienten vårdas genast besluta att vården skall upphöra.
Detsamma gäller beträffande den som genomgår rättspsykiatrisk vård
enligt 4 § när det inte längre finns förutsättningar för sådan vård. Frågan
om den rättspsykiatriska vårdens upphörande skall övervägas fortlöpande.

13 § Rättspsykiatrisk vård som avses i 12 § första meningen får pågå
under högst fyra månader, räknat från den dag då domstolens beslut blivit
verkställbart. Har patienten kommit till sjukvårdsinrättningen en senare
dag, räknas tiden från den dagen.

Efter ansökan av chefsöverläkaren får länsrätten medge att den rättspsy-
kiatriska vården fortsätter utöver den nämnda längsta tiden.

Medgivande till förlängning av vårdtiden får lämnas för högst sex måna-
der åt gången, räknat från prövningstillfället. Ansökan om förlängning
skall ha kommit in till länsrätten innan tiden för gällande beslut om
rättspsykiatrisk vård har löpt ut.

14 § Har en ansökan enligt 13 § kommit in till länsrätten, får den rätts-
psykiatriska vården fortsätta i avvaktan på rättens beslut. Avslår rätten
ansökan, skall vården upphöra omedelbart. Ansökan och medgivande i
anledning av en sådan ansökan fortsätter att gälla, om patienten överförs
till en annan sjukvårdsinrättning utan att beslut har fattats om att den
rättspsykiatriska vården skall upphöra.

Den rättspsykiatriska vården upphör, om inte en ansökan om medgi-

20

vande till sådan vård har kommit in till länsrätten inom den tid som anges Prop. 1990/91:58
i 13 § tredje stycket andra meningen.

15 § Rättspsykiatrisk vård enligt 4 § skall upphöra senast

1. beträffande den som är anhållen eller häktad, när beslutet om frihets-
berövande upphört att gälla,

2. beträffande den som är intagen med stöd av 10 § lagen (1991:000) om
rättspsykiatrisk undersökning, när denne inte längre får hållas kvar på
undersökningsenheten,

3. beträffande den som är intagen i kriminalvårdsanstalt, när frigivning
sker.

16 § Beträffande den som genomgår rättspsykiatrisk vård enligt 31 kap.
3 § brottsbalken med särskild utskrivningsprövning skall vården upphöra
när

1. det inte längre till följd av den psykiska störning som föranlett
beslutet om särskild utskrivningsprövning finns risk för att patienten
återfaller i brottslighet som är av allvarligt slag och

2. det inte heller annars med hänsyn till patientens psykiska tillstånd och
personliga förhållanden i övrigt är påkallat att han är intagen på en
sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård, som är förenad med frihetsberö-
vande och annat tvång.

En fråga enligt första stycket prövas av länsrätten efter anmälan av
chefsöverläkaren eller efter ansökan av patienten. Anmälan skall ske ge-
nast när chefsöverläkaren finner att den rättspsykiatriska vården kan
upphöra. I annat fall skall anmälan göras senast inom fyra månader,
räknat från den dag då domstolens beslut blivit verkställbart eller, om
patienten kommit till sjukvårdsinrättningen en senare dag, från den dagen.
Därefter skall anmälan göras inom var sjätte månad från den dag då rätten
senast meddelade beslut i frågan.

17 § I fråga om upphörande av rättspsykiatrisk vård i samband med
avvisning, utvisning och utlämning gäller bestämmelserna i 29 § första
stycket lagen (1991:000) om psykiatrisk tvångsvård.

I fråga om en patient som är utlänning upphör den rättspsykiatriska
vården vid verkställighet av ett beslut om hemsändande som har medde-
lats med stöd av 12 kap. 3 § utlänningslagen (1989:529).

Om beslut har meddelats att verkställigheten av en påföljd som innebär
överlämnande enligt 31 kap. 3 § brottsbalken till rättspsykiatrisk vård skall
föras över med stöd av lagen (1972:260) om internationellt samarbete
rörande verkställighet av brottmålsdom till en annan stat, upphör den
rättspsykiatriska vården vid verkställighet av beslutet.

Överklagande

18 § Patienten får hos länsrätten överklaga ett beslut av chefsöverläkaren
enligt denna lag som innebär

1. intagning enligt 5 § för rättspsykiatrisk vård, varvid överklagandet
skall anses innefatta även en begäran att vården skall upphöra,

2. avslag på en begäran att den rättspsykiatriska vården skall upphöra i
fall som avses i 12 §,

3. avslag på en begäran om tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens
område i fall som avses i 9 § eller 10 § tredje stycket första meningen eller
meddelande av villkor i samband med en sådan vistelse,

21

4. återkallelse enligt 9§ eller 10 § tredje stycket tredje meningen av Prop. 1990/91:58
tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område, eller

5. förordnande enligt 8 § jämförd med 24 § lagen (1991:000) om psyki-
atrisk tvångsvård om förstöring eller försäljning av egendom.

I övrigt får beslut av chefsöverläkaren enligt denna lag inte överklagas.
Chefsöverläkaren får inte överklaga rättens beslut enligt denna lag.

När ett beslut av chefsöverläkaren överklagas, skall skrivelsen med
överklagandet ges in till länsrätten. Beträffande behandlingen av skrivel-
sen gäller bestämmelserna i 33 § tredje stycket lagen (1991:000) om psyki-
atrisk tvångsvård.

19 § Kriminalvårdsstyrelsens beslut enligt 8 § andra stycket första me-
ningen eller 11 § andra stycket får överklagas av patienten hos kammarrät-
ten.

20 § Allmän åklagare får överklaga

1. beslut enligt 10 § första stycket av länsrätten att patienten får vistas
utanför sjukvårdsinrättningens område,

2. beslut enligt 10 § tredje stycket första meningen av länsrätten att
överlämna åt chefsöverläkaren att beträffande viss patient besluta om
tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område,

3. beslut enligt 16 § att vården skall upphöra,

om åklagare före beslutet har anmält till rätten att beslutet kan komma
att överklagas.

Har anmälan gjorts, får beslutet inte verkställas förrän det har vunnit
laga kraft eller rätten dessförinnan har underrättats om att åklagaren inte
kommer att överklaga.

Handläggningen i domstol

21 § Vid handläggningen i domstol av ett mål enligt denna lag gäller i
tillämpliga delar bestämmelserna i 34 — 38 §§ lagen (1991:000) om psykiat-
risk tvångsvård. I ett mål enligt 18 § första stycket 3 eller 4, i fall då vården
är förenad med särskild utskrivningsprövning, skall dock nämndemän
ingå i kammarrätten.

22 § 1 ett mål enligt 10 § första stycket eller 16 §, som har väckts genom
ansökan av patienten, eller enligt 18 § första stycket 1 skall länsrätten in-
hämta yttrande av chefsöverläkaren. Om en chefsöverläkare ger in ansö-
kan eller anmälan enligt 10 § första stycket, 13 § eller 16 §, skall han därvid
ange sin uppfattning i den fråga som skall prövas och lämna en redogörelse
för de omständigheter, på vilka uppfattningen grundas.

Om det inte är uppenbart obehövligt, skall rätten i ett mål enligt 10 eller
16 § ge åklagaren i det mål där beslutet om rättspsykiatrisk vård har
meddelats eller, när det finns särskilda skäl, någon annan åklagare tillfälle
att yttra sig innan beslut meddelas i fråga om tillstånd att vistas utanför
vårdinrättningens område, om överlämnande åt chefsöverläkaren att be-
sluta om sådant tillstånd eller om upphörande av vården.

Övriga bestämmelser

23 § Chefsöverläkaren får uppdra åt en erfaren läkare med specialist-
kompetens inom någon gren av psykiatrin vid sjukvårdsinrättningen eller
den enhet för rättspsykiatrisk undersökning där patienten vårdas att full-

22

göra uppgifter som chefsöverläkaren har enligt denna lag. Om det finns Prop. 1990/91:58
särskilda skäl, får chefsöverläkaren lämna sådant uppdrag åt en annan
läkare vid inrättningen eller enheten, dock inte såvitt gäller

1. beslut enligt 5 § om intagning for rättspsykiatrisk vård,

2. ansökan enligt 13 § om medgivande till fortsatt vård,

3. anmälan enligt 16 § andra stycket om upphörande av vården,

4. beslut om behandlingen enligt 8 § denna lag jämförd med 17 § första
stycket sista meningen lagen (1991:000) om psykiatrisk tvångsvård,

5. beslut om fastspänning enligt 8 § denna lag jämförd med 19 § andra
stycket nämnda lag, eller

6. beslut om avskiljande enligt 8 § denna lag jämförd med 20 § andra
stycket nämnda lag.

24 § Bestämmelserna i 40, 42 och 43 §§, 44 § första stycket samt 46 och

49 §§ lagen (1991:000) om psykiatrisk tvångsvård tillämpas även beträf-
fande rättspsykiatrisk vård.

25 § Utom i fall som avses i 20 § gäller beslut som meddelas enligt denna
lag omedelbart, om inte annat förordnas.

26 § När rättspsykiatrisk vård i fall som avses i 1 § andra stycket 1 har
påbörjats eller upphört, skall chefsöverläkaren snarast underrätta vederbö-
rande förtroendenämnd enligt lagen (1980:12) om förtroendenämnder
inom hälso- och sjukvården om att så har skett. Nämnden skall i fall som
avses i 4 § underrättas när patienten enligt 18 § första stycket 2 har över-
klagat ett beslut av chefsöverläkaren att den rättspsykiatriska vården inte
skall upphöra, liksom när vården efter överklagandet har upphört.

Föreskrifterna om stödperson i 30 § lagen (1991:000) om psykiatrisk
tvångsvård tillämpas vid rättspsykiatrisk vård som ges på en sjukvårdsin-
rättning. Föreskriften i andra stycket andra meningen nämnda paragraf
om rätt för stödpersonen att besöka patienten på vårdinrättningen gäller
dock bara i den mån det inte möter hinder på grund av bestämmelserna i
8 § tredje stycket denna lag eller 16 § lagen (1976:371) om behandlingen av
häktade och anhållna m.fl. om möjlighet att besluta om inskränkningar i
patientens rätt att ta emot besök.

27 § I fråga om polismyndighets skyldighet att lämna biträde gäller i
tillämpliga delar 47 § andra stycket lagen (1991:000) om psykiatrisk
tvångsvård. Sådant biträde skall lämnas även när en patient i fall som
avses i 7 § första stycket inte inställer sig när vården skall påbörjas.

28 § Genomgår en patient rättspsykiatrisk vård som är förenad med
särskild utskrivningsprövning skall chefsöverläkaren, om brottet och övri-
ga omständigheter gör det påkallat, ge målsäganden möjlighet att begära
att bli underrättad när beslut fattas om att patienten får vistas utanför
sjukvårdsinrättningens område eller att vården skall upphöra. Önskar
målsäganden underrättelse, skall en sådan ges så snart som möjligt och
innan patienten lämnar vårdinrättningen.

29 § En patient som vårdas med stöd av denna lag skall så snart hans
tillstånd medger det genom chefsöverläkarens försorg upplysas om sin rätt

1. att enligt 18 § överklaga vissa beslut,

2. att ansöka enligt 16 § andra stycket om att den rättspsykiatriska
vården skall upphöra,

23

3. att ansöka enligt 10 eller 11 § om tillstånd att vistas utanför vårdin- Prop. 1990/91: 58
rättningens område,

4. att anlita ombud eller biträde,

5. att få rättshjälp genom offentligt biträde enligt rättshjälpslagen
(1972:429), och

6. att få hjälp av en stödperson.

Denna lag skall finnas anslagen inom sjukvårdsinrättningen eller under-
sökningsenheten, väl synlig för patienterna.

1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1992.

2. Beträffande personer, som vid ikraftträdandet är intagna på en sjuk-
vårdsinrättning med stöd av lagen (1966:293) om beredande av sluten
psykiatrisk vård i vissa fall, ges övergångsbestämmelser i anslutning till
lagen (1991:000) om psykiatrisk tvångsvård.

24

3 Förslag till                                                     Prop. 1990/91:58

Lag om ändring i lagen (1985:569) om införande av lagen

(1985:568) om särskilda omsorger om psykiskt

utvecklingsstörda m. fl.

Härigenom föreskrivs att 6 och 7 §§ lagen (1985:569) om införande av
lagen (1985:568) om särskilda omsorger om psykiskt utvecklingsstörda
m. fl. skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

6§*

För specialsjukhus och vårdhem
för vuxna gäller fortfarande i
tillämpliga delar 35 § om beredan-
de av vård oberoende av samtycke
samt därtill anslutande bestämmel-
ser i 36 — 37 a§§ och 39—54§§ i
den upphävda lagen.

För specialsjukhus och vårdhem
för vuxna gäller fortfarande i
tillämpliga delar 35 § om beredan-
de av vård oberoende av samtycke
samt därtill anslutande bestämmel-
ser i 36, 37 a och 39—44§§, 46 §
första och andra styckena samt 48
och 49a — 54§§ i den upphävda
lagen.

En skrivelse med överklagande
enligt 44 eller 47§ i den upphävda
lagen tillställs den myndighet som
skall pröva överklagandet.

Om rätten att överklaga är in-
skränkt till viss tid och skrivelsen
med överklagandet kommer in till
överinstansen efter utgången av den
tiden, skall överinstansen avvisa
skrivelsen. Skrivelsen skall dock inte
avvisas om förseningen beror på att
underinstansen har lämnat klagan-
den en felaktig underrättelse om hur
man överklagar. Inte heller skall
skrivelsen avvisas, om den har kom-
mit in till underinstansen innan ti-
den för att överklaga har gått ut.

2

Uppgifter som enligt den upphävda lagen har ålegat överläkaren och
vårdchefen hos omsorgsstyrelsen skall utföras av tjänsteman som lands-
tingskommunen eller kommunen utser.

Beslut som enligt den upphävda
lagen skulle ha fattats av besluts-
nämnden skall i stället fattas av ut-
skrivningsnämnden enligt lagen
(1966:293) om beredande av sluten
psykiatrisk vård i vissa fall.

Uppgifter, som enligt de i 6 § an-
givna bestämmelserna i den upp-
hävda lagen ankommer på besluts-
nämnden, skall i stället fullgöras av
länsrätten.

Senaste lydelse 1989:119.

Nuvarande lydelsé enligt prop. 1990/91:14.

25

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

Prop. 1990/91:58

Vid handläggning inför utskriv-
ningsnämnden tillämpas 29, 30 och
32—34§§ lagen om beredande av
sluten psykiatrisk vård i vissa fall.
Därjämte skall 23 § i den upphävda
lagen tillämpas.

Regeringen meddelar föreskrifter
om ärendenas fördelning mellan ut-
skrivningsnämnderna.

Länsrätten skall vidare i psykiat-
riska nämndens ställe pröva över-
klagande av beslut av en befatt-
ningshavare i sådana frågor som
anges i 44 § första stycket den upp-
hävda lagen.

Prövning enligt andra eller tredje
stycket görs av länsrätten i det län
där vårdhemmet eller specialsjukhu-
set är beläget. Att överklagande av
länsrätts beslut sker hos kammar-
rätt följer av förvaltningsprocess-
lagen (1971:291).

När ett beslut av en tjänsteman
som avses i första stycket eller an-
nan befattningshavare överklagas,
skall skrivelsen med överklagandet
ges in till länsrätten. Länsrätten
prövar om skrivelsen har kommit in
i rätt tid. Om skrivelsen har kommit
in för sent, skall länsrätten avvisa
den, om förseningen inte beror på
att befattningshavaren har lämnat
en felaktig underrättelse om hur
man överklagar. Skrivelsen skall
inte avvisas, om den har kommit in
till den nämnde befattningshavaren
innan tiden för överklagande har
gått ut. I ett sådant fall skall skrivel-
sen omedelbart vidarebefordras till
länsrätten.

Vid handläggning i domstol till-
lämpas på motsvarande sätt 34 — 38
och 44 — 46§§ lagen (1991:000) om
psykiatrisk tvångsvård.

Bestämmelser om offentligt biträ-
de och annan rättshjälp i mål enligt
denna lag finns i rättshjälpslagen
(1972:429).

1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1992.

2. Beträffande ett förordnande om att någon skall överlämnas till vård i
specialsjukhus för psykiskt utvecklingsstörda enligt 31 kap. 3 § brottsbal-
ken i dess lydelse före den 1 januari 1992 tillämpas 6 § i dess äldre lydelse
även om vården inte har påbörjats vid nämnda tidpunkt.

3. Ärenden hos en utskrivningsnämnd som inte har avgjorts före ikraft-
trädandet skall efter ikraftträdandet prövas av länsrätten i det län som
omfattar utskrivningsnämndens verksamhetsområde.

4. Ärenden hos psykiatriska nämnden som inte har avgjorts före ikraft-
trädandet och ärenden i vilka beslut enligt meddelad fullföljdshänvisning
därefter överklagas hos nämnden skall efter ikraftträdandet prövas av
kammarrätten i Stockholm.

26

4 Förslag till

Lag om ändring i rättshjälpslagen (1972:429)

Prop. 1990/91:58

Härigenom föreskrivs att 41 och 49 §§ rättshjälpslagen (1972:429)’ skall
ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse                    Föreslagen lydelse

41 §2

Rättshjälp genom offentligt biträde beviljas i mål eller ärende

1. hos utskrivningsnämnd eller
psykiatriska nämnden angående in-
tagning enligt 8, 9 eller 10 § eller
utskrivning enligt 16 eller 19 § lagen
(1966:293) om beredande av sluten
psykiatrisk vård i vissa fall,

2. hos utskrivningsnämnd eller
psykiatriska nämnden angående in-
skrivning i eller utskrivning från
vårdhem eller specialsjukhus enligt
35 § lagen (1967:940) angående
omsorger om vissa psykiskt utveck-
lingsstörda,

1. hos allmän förvaltningsdom-
stol angående medgivande till fort-
satt tvångsvård enligt 7, 9, 12 eller
14 § lagen (1991:000) om psykiat-
risk tvångsvård och vid överklagan-
de enligt 32 eller 33 § samma lag av
beslut om intagning för tvångsvård
eller om avslag på en begäran att
tvångsvården skall upphöra, angå-
ende medgivande till fortsatt vård
enligt 13 § lagen (1991:000) om
rättspsykiatrisk vård, angående
upphörande av sådan vård enligt
16 § samma lag, vid överklagande
av beslut om rättspsykiatrisk vård
enligt 18 § första stycket 1 eller 2
samma lag eller angående tillstånd
eller återkallelse av tillstånd att vis-
tas utanför vårdinrättningens områ-
de för den som genomgår rättspsy-
kiatrisk vård med beslut enligt 31
kap. 3§ brottsbalken om särskild
utskrivningsprövning,

2. hos allmän förvaltningsdom-
stol angående inskrivning i eller ut-
skrivning från vårdhem eller spe-
cialsjukhus enligt 35 § lagen
(1967:940) angående omsorger om
vissa psykiskt utvecklingsstörda,

3. angående beredande av vård enligt 2 eller 3 §, omedelbart omhänder-
tagande enligt 6 §, upphörande av vård enligt 21 §, flyttningsförbud enligt
24 § eller upphörande av flyttningsförbud enligt 26 § lagen (1990:52) med
särskilda bestämmelser om vård av unga eller hos allmän förvaltnings-
domstol vid överklagande enligt 41 § första stycket 1 samma lag,

4. hos allmän förvaltningsdomstol angående beredande av vård enligt
lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall eller angående ome-
delbart omhändertagande enligt 13 § samma lag,

5. angående avvisning enligt utlänningslagen (1989:529), dock inte hos
polismyndighet, såvida inte utlänningen enligt 6 kap. 2 eller 3 § utlän-
ningslagen hållits i förvar längre än tre dagar,

Lagen omtryckt 1983:487.

Senaste lydelse 1990:55.

27

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

Prop. 1990/91:58

6. angående utvisning enligt 4 kap. 3 eller 11 § utlänningslagen,

7. angående avvisning eller utvisning enligt lagen (1989:530) om åtgär-
der för att förebygga våldsdåd med internationell bakgrund (terrorist-
lagen),

8. hos regeringen angående åtgärder som beslutas enligt 4 kap. 11 §
utlänningslagen eller 17 § terroristlagen,

9. angående hemsändande av utlänning med stöd av 12 kap. 3 § utlän-
ningslagen,

10. angående förverkande av villkorligt medgiven frihet enligt 26 kap.
brottsbalken,

11. angående verkställighet utomlands av frihetsberövande påföljd en-
ligt lagen (1963:193) om samarbete med Danmark, Finland, Island och
Norge angående verkställighet av straff m.m. eller lagen (1972:260) om
internationellt samarbete rörande verkställighet av brottmålsdom,

12. angående utlämning enligt lagen (1970:375) om utlämning till Dan-
mark, Finland, Island eller Norge för verkställighet av beslut om vård eller
behandling,

13. angående kastrering enligt lagen (1944:133) om kastrering, om gil-
tigt samtycke till åtgärden ej lämnats,

14. hos regeringen enligt 17 § andra stycket terroristlagen angående
förordnande om tillämpning av 19 —22 §§ samma lag,

15. hos allmän förvaltningsdomstol angående tillfälligt omhändertagan-
de enligt 37 §, tvångsisolering enligt 38, 39 eller 41 § eller upphörande av
tvångsisolering enligt 42 § smittskyddslagen (1988:1472).

49 §3

I fråga om talan mot domstols beslut enligt denna lag tillämpas, utom i
fall som avses i andra stycket, vad som i allmänhet gäller om talan mot
beslut av domstolen.

Hovrättens beslut i en överklagad fråga angående ersättning till biträde
får inte överklagas. Hovrätten får dock tillåta att beslutet överklagas, om
det finns särskilda skäl för en prövning om tillstånd skall ges enligt 54 kap.
10 § första stycket 1 rättegångsbalken.

Beslut enligt denna lag av rätts-
hjälpsmyndigheten eller annan
förvaltningsmyndighet som ej om-
fattas av första stycket överklagas
hos rättshjälpsnämnden. Beslut av
utskrivningsnämnd överklagas dock
hos psykiatriska nämnden.

Beslut enligt denna lag av rätts-
hjälpsmyndigheten eller annan
förvaltningsmyndighet som ej om-
fattas av första stycket överklagas
hos rättshjälpsnämnden.

Beslut av advokat eller biträdande jurist på allmän advokatbyrå får inte
överklagas.

Rättshjälpsnämndens ochpsykia- Rättshjälpsnämndens beslut en-
triska nämndens beslut enligt den- ligt denna lag får inte överklagas,
na lag får inte överklagas.

1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1992.

2. Rättshjälp som har beviljats hos en utskrivningsnämnd eller psykia-
triska nämnden lämnas fortfarande i mål eller ärenden som efter utgången
av december 1991 skall prövas av allmän förvaltningsdomstol enligt punkt

3 Senaste lydelse 1989:360.

28

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

Prop. 1990/91:58

9 eller 10 övergångsbestämmelserna till lagen (1991:000) om psykiatrisk
tvångsvård eller enligt punkt 3 eller 4 övergångsbestämmelserna till lagen
(1991:000) om ändring i lagen (1985:569) om införande av lagen
(1985:568) om särskilda omsorger om psykiskt utvecklingsstörda m. fl.

3. Rättshjälpsärenden hos en utskrivningsnämnd som inte har avgjorts
före ikraftträdandet skall efter ikraftträdandet prövas av länsrätten i det
län som omfattar utskrivningsnämndens verksamhetsområde.

4. Rättshjälpsärenden hos psykiatriska nämnden som inte har avgjorts
före ikraftträdandet och rättshjälpsärenden som enligt meddelad full-
följdshänvisning därefter överklagas hos nämnden skall efter ikraftträdan-
det prövas av kammarrätten i Stockholm.

29

5 Förslag till

Lag om ändring i lagen (1971:289) om allmänna
förvaltningsdomstolar

Prop. 1990/91:58

Härigenom föreskrivs att 14 och 18 §§ lagen (1971:289) om allmänna
förvaltningsdomstolar1 skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse                    Föreslagen lydelse

14 §2

Länsrätt prövar

1. mål enligt skatte-, taxerings-, uppbörds-, folkbokförings- och bilregis-
terförfattningarna samt lagen (1989:479) om ersättning för kostnader i
ärenden och mål om skatt, m. m. i den utsträckning som är föreskrivet i
dessa författningar,

2. mål enligt socialtjänstlagen
(1980:620), lagen (1990:52) med
särskilda bestämmelser om vård av
unga, lagen (1988:870) om vård av
missbrukare i vissa fall, lagen
(1988:153) om bistånd åt asylsö-
kande m. fl., lagen (1985:568) om
särskilda omsorger om psykiskt ut-
vecklingsstörda m.fl., smittskydds-
lagen (1988:1472), karantänslagen
(1989:290), lagen (1970:375) om
utlämning till Danmark, Finland,
Island eller Norge för verkställighet
av beslut om vård eller behandling,
körkortslagen (1977:477) och lagen
(1989:14) om erkännande och
verkställighet av utländska vård-
nadsa vgöranden m.m. och om
överflyttning av barn, allt i den ut-
sträckning som är föreskrivet i des-
sa lagar samt mål enligt 6 kap. 21 §
och 21 kap. föräldrabalken,

2. mål enligt socialtjänstlagen
(1980:620), lagen (1990:52) med
särskilda bestämmelser om vård av
unga, lagen (1988:870) om vård av
missbrukare i vissa fall, lagen
(1988:153) om bistånd åt asylsö-
kande m.fl., lagen (1985:568) om
särskilda omsorger om psykiskt ut-
vecklingsstörda m. fl., lagen
(1985:569) om införande av lagen
(1985:568) om särskilda omsorger
om psykiskt utvecklingsstörda m.fl.,
lagen (1991:000) om psykiatrisk
tvångsvård, lagen (1991:000) om
rättspsykiatrisk vård, smittskydds-
lagen (1988:1472), karantänslagen
(1989:290), lagen (1970:375) om
utlämning till Danmark, Finland,
Island eller Norge för verkställighet
av beslut om vård eller behandling,
körkortslagen (1977:477) och lagen
(1989:14) om erkännande och
verkställighet av utländska vård-
nadsavgöranden m. m. och om
överflyttning av barn, allt i den ut-
sträckning som är föreskrivet i des-
sa lagar samt mål enligt 6 kap. 21 §
och 21 kap. föräldrabalken,

3. mål som avses i 24 § lagen (1984:3) om kärnteknisk verksamhet,

4. mål som avses i 6 § första stycket lagen (1985:206) om viten.

Länsrätten i Östergötlands län prövar mål enligt luftfartslagen
(1957:297) i den utsträckning som är föreskrivet i den lagen.

Förekommer vid mer än en länsrätt flera mål enligt skatte-, taxerings-
eller uppbördsförfattningarna som har nära samband med varandra, får
målen handläggas vid en av länsrätterna, om det kan ske utan avsevärd

1 Lagen omtryckt 1981:1323.

2 Senaste lydelse 1990:63.

30

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

Prop. 1990/91:58

olägenhet för någon enskild. Närmare föreskrifter om överlämnande av
mål mellan länsrätter meddelas av regeringen.

18 §3

Länsrätt är domför med en lagfaren domare ensam

1. när åtgärd som avser endast måls beredande vidtages,

2. vid sådant förhör med vittne eller sakkunnig som begärts av annan
länsrätt,

3. vid beslut som avser endast rättelse av felräkning, felskrivning eller
annat uppenbart förbiseende,

4. vid beslut om återkallelse tills vidare av ett körkort, körkortstillstånd
eller traktorkort eller om vägran tills vidare att godkänna ett utländskt
körkort, när det är uppenbart att ett sådant beslut bör meddelas eller när
omhändertagande beslutas enligt 23 § körkortslagen (1977:477),

5. vid beslut enligt luftfartslagen (1957:297) om försättande ur kraft av
ett certifikat, elevtillstånd eller behörighetsbevis, när det är uppenbart att
ett sådant beslut bör meddelas,

6. vid annat beslut som inte innefattar slutligt avgörande av mål.

Om det inte är påkallat av särskild anledning att målet prövas av
fullsutten rätt, är länsrätt domför med en lagfaren domare ensam vid
beslut som inte innefattar prövning av målet i sak.

Vad som sägs i andra stycket gäller även vid avgörande av

1. mål om utdömande av vite,

2. mål enligt bevissäkringslagen (1975:1027) för skatte- och avgiftspro-
cessen, enligt lagen (1978:880) om betalningssäkring för skatter, tullar och
avgifter, om besiktning enligt fastighetstaxeringslagen (1979:1152), om
handlings undantagande från taxeringsrevision, skatterevision eller annan
granskning och om befrielse från skyldighet att lämna upplysningar eller
visa upp handling enligt taxeringslagen (1990:324), lagen (1968:430) om
mervärdeskatt, lagen (1984:668) om uppbörd av socialavgifter från arbets-
givare eller lagen (1984:151) om punktskatter och prisregleringsavgifter
samt om befrielse från skyldighet att lämna kontrolluppgift enligt lagen
(1990:325) om självdeklaration och kontrolluppgifter,

3. mål om omedelbart omhän-
dertagande enligt 6 § lagen
(1990:52) med särskilda bestäm-
melser om vård av unga, mål om
tillfälligt flyttningsförbud enligt
27 § samma lag, mål om omedel-
bart omhändertagande enligt 13 §
lagen (1988:870) om vård av miss-
brukare i vissa fall samt mål om
tillfälligt omhändertagande enligt
37 § smittskyddslagen (1988:1472),

3. mål om omedelbart omhän-
dertagande enligt 6 § lagen
(1990:52) med särskilda bestäm-
melser om vård av unga, mål om
tillfälligt flyttningsförbud enligt
27 § samma lag, mål om omedel-
bart omhändertagande enligt 13 §
lagen (1988:870) om vård av miss-
brukare i vissa fall, mål om tillfäl-
ligt omhändertagande enligt 37 §
smittskyddslagen (1988:1472), mål
enligt 33 § lagen (1991:000) om
psykiatrisk tvångsvård samt mål en-
ligt 18 § första stycket 2—4 såvitt
avser de fall då vården inte har för-
enats med särskild utskrivnings-
prövning eller 5 lagen (1991:000)
om rättspsykiatrisk vård,

3 Nuvarande lydelse enligt prop. 1990/91:32.

31

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

Prop. 1990/91:58

4. mål om anstånd med att betala skatt eller socialavgifter enligt upp-
börds- eller skatteförfattningarna och annat mål enligt uppbörds- och
folkbokforingsförfattningarna med undantag av mål om arbetsgivares an-
svarighet för arbetstagares skatt och mål enligt lagen (1984:668) om upp-
börd av socialavgifter från arbetsgivare,

5. mål om uppdelning av taxeringsvärde enligt 20 kap. 15 § fastig-
hetstaxeringslagen (1979:1152),

6. mål som avser ändring av taxerad inkomst med högst 5 000 kr.,

7. mål enligt skatte- och taxeringsförfattningarna i vilket beslutet över-
ensstämmer med parternas samstämmiga mening,

8. mål om rättshjälp genom offentligt biträde i ett ärende hos en annan
myndighet,

9. mål enligt körkortslagen (1977:477), om beslutet innebär att något
körkortsingripande inte skall ske eller att varning meddelas eller om det är
uppenbart att ett körkort, körkortstillstånd eller traktorkort skall återkallas
eller att ett utländskt körkort inte skall godkännas,

10. mål enligt luftfartslagen, om beslutet innebär att varning meddelas
eller om det är uppenbart att ett certifikat, elevtillstånd eller behörighets-
bevis skall återkallas,

11. mål i vilket saken är uppenbar.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1992.

32

6 Förslag till                                                     Prop. 1990/91:58

Lag om ändring i lagen (1974:203) om kriminalvård i anstalt

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1974:203) om kriminalvård i
anstalt

dels att 38 § skall upphöra att gälla,

dels att 25, 26, 28 och 37 §§ skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

25 §‘

Brev mellan intagen och svensk
myndighet eller advokat skall vida-
rebefordras utan granskning. Anges
brev vara avsänt från svensk myn-
dighet eller advokat och kan skä-
ligen misstänkas att uppgiften är
oriktig, får dock brevet granskas,
om förhållandet icke kan klarläggas
på annat sätt.

Brev mellan intagen och svensk
myndighet, internationellt organ
som har av Sverige erkänd behörig-
het att ta emot klagomål från en-
skilda eller advokat skall vidarebe-
fordras utan granskning. Anges
brev vara avsänt från svensk myn-
dighet, sådant internationellt organ
eller advokat och kan skäligen
misstänkas att uppgiften är oriktig,
får dock brevet granskas, om för-
hållandet icke kan klarläggas på an-
nat sätt.

I fråga om brev till postverket tillämpas 26 § i stället för första stycket
ovan.

26 §2

Brev eller andra försändelser till eller från den som är intagen i sluten
riksanstalt skall granskas för undersökning av om de innehåller något
otillåtet föremål. Finns det anledning anta att en försändelse innehåller ett
sådant föremål, får granskning i detta syfte ske även av en försändelse till
eller från den som är intagen i annan anstalt, om det är påkallat av
säkerhetsskäl.

Beträffande den som är intagen på specialavdelning, skall granskningen
av brev eller andra försändelser även syfta till att undersöka om de inne-
håller något meddelande om planläggning av brottslig verksamhet, avvi-
kande eller något annat liknande förfarande. När det är påkallat av säker-
hetsskäl, får granskning i detta syfte även ske stickprovsvis beträffande
intagna i allmänhet samt, beträffande den som är intagen i sluten anstalt,
om det är nödvändigt med hänsyn till hans särskilda förhållanden.

Första och andra styckena gäller
ej sådant brev mellan intagen och
svensk myndighet eller advokat som
enligt 25 § skall vidarebefordras
utan granskning.

Första och andra styckena gäller
ej sådant brev som enligt 25 § skall
vidarebefordras utan granskning.

Om en intagen under utredningen av ett disciplinärende hålls avskild
från andra intagna, får han också hindras från kontakter med andra
personer genom brev i den mån det är oundgängligen nödvändigt för att
syftet med utredningen inte skall äventyras.

1 Senaste lydelse 1981:1300.

2 Lydelse enligt prop. 1989/90:154, 1990/9 l:JuU2, rskr. 14.

33

3 Riksdagen 1990/91. 1 saml. Nr 58

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

Prop. 1990/91:58

28 §3

Vad i 25 — 27 §§ är föreskrivet om brev gäller även annat skriftligt
meddelande. Bestämmelserna i dessa paragrafer rörande intagen gäller
även sammanslutning av intagna.

För psykiatrisk avdelning gäller
utöver 25 — 27§§ i tillämpliga delar
bestämmelserna i 15 § lagen
(1966:293) om beredande av sluten
psykiatrisk vård i vissa fall. Brev
från intagen till annan svensk myn-
dighet än postverket eller till advo-
kat skall dock alltid vidarebefordras
utan granskning.

37 §4

Om en intagen behöver hälso-
och sjukvård, skall han vårdas en-
ligt de anvisningar som ges av läka-
re. Kan erforderlig undersökning
och behandling ej lämpligen ske
inom anstalten bör den allmänna
sjukvården anlitas. Om det behövs,
får intagen foras över till allmänt
sjukhus. Får hälso- och sjukvårds-
personal inom kriminalvården kän-
nedom om att en intagen lider av
en sådan smittsam sjukdom som
enligtsmittskyddslagen(1988:1472)
utgör en samhällsfarlig sjukdom,
skall styresmannen underrättas om
detta, om det behövs med hänsyn
till fara för att smittan skall spridas.

Om en intagen behöver hälso-
och sjukvård, skall han vårdas en-
ligt de anvisningar som ges av läka-
re. Kan erforderlig undersökning
och behandling ej lämpligen ske
inom anstalten bör den allmänna
sjukvården anlitas. Om det behövs,
får intagen foras över till allmänt
sjukhus. Får hälso- och sjukvårds-
personal inom kriminalvården kän-
nedom om att en intagen lider av
en sådan smittsam sjukdom som
enligt smittskyddslagen (1988:1472)
utgör en samhällsfarlig sjukdom,
skall styresmannen underrättas om
detta, om det behövs med hänsyn
till fara for att smittan skall spridas.
Föreskrifter om psykiatrisk tvångs-
vård för en intagen ges i lagen
(1991:000) om rättspsykiatrisk
vård.

Förlossning av intagen kvinna skall såvitt möjligt ske på sjukhus. Om
det behövs, skall kvinnan i god tid före förlossningen överföras dit eller till
annan institution där hon kan erhålla lämplig vård.

Om anledning föreligger därtill, skall den som enligt första eller andra
stycket vistas utom anstalt stå under bevakning eller vara underkastad
särskilda föreskrifter.

Beträffande behandlingen av en
intagen, som har förts över till en
sådan sjukvårdsinrättning som av-
ses i 6§ första stycket andra me-
ningen lagen (1991:000) om rätts-

3 Senaste lydelse 1982:401.

4 Senaste lydelse 1989:296.

34

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

Prop. 1990/91:58

psykiatrisk vård för frivillig psykiat-
risk vård, tillämpas föreskrifterna i
18 — 24 §§ lagen (1991:000) om psy-
kiatrisk tvångsvård samt bestäm-
melserna i 8§ andra och tredje
styckena lagen (1991:000) om rätts-
psykiatrisk vård om befogenhet för
kriminalvårdsstyrelsen och rege-
ringen att besluta om särskilda re-
striktioner beträffande en viss in-
tagen.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1992.

35

7 Förslag till                                                      Prop. 1990/91:58

Lag om ändring i lagen (1976:371) om behandlingen av
häktade och anhållna m. fl.

Härigenom föreskrivs att 4, 9 och 19 §§ lagen (1976:371) om behand-
lingen av häktade och anhållna m. fl. skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse                    Föreslagen lydelse

4§*

Vid behandlingen av häktad skall hänsyn tagas till hans hälsotillstånd.
Häktad som bedöms behöva hälso- och sjukvård eller som begär att läkare
skall tillkallas, skall så snart det kan ske undersökas av läkare, om ej sådan
undersökning uppenbarligen är obehövlig.

Läkares anvisning rörande vår-
den av häktad som är sjuk skall
iakttagas. Behöver den häktade
sjukhusvård, skall sådan beredas
honom så snart det kan ske. Får
hälso- och sjukvårdspersonal inom
kriminalvården kännedom om att
häktad lider av sådan smittosam
sjukdom som enligt smittskydds-
lagen (1988:1472) utgör en sam-
hällsfarlig sjukdom, skall chefen for
förvaringslokalen underrättas om
detta, om det behövs med hänsyn
till fara för att smittan skall spridas.

Läkares anvisning rörande vår-
den av häktad som är sjuk skall
iakttagas. Behöver den häktade
sjukhusvård, skall sådan beredas
honom så snart det kan ske. Före-
skrifter om psykiatrisk tvångsvård
ges i lagen (1991:000) om rättspsy-
kiatrisk vård. Får hälso- och sjuk-
vårdspersonal inom kriminalvår-
den kännedom om att häktad lider
av sådan smittsam sjukdom som en-
ligt smittskyddslagen (1988:1472)
utgör en samhällsfarlig sjukdom,
skall chefen för förvaringslokalen
underrättas om detta, om det be-
hövs med hänsyn till fara för att
smittan skall spridas.

Kan det befaras att transport medför skada för den häktades hälsa, skall
läkares medgivande till transporten inhämtas.

Förlossning av häktad kvinna skall såvitt möjligt ske på sjukhus.

Om anledning föreligger därtill, skall den som enligt andra eller fjärde
stycket vistas på sjukhus stå under bevakning.

2

Brev från häktad till svensk myn-
dighet eller hans offentlige försva-
rare skall vidarebefordras utan fö-
regående granskning. I fråga om
brev från häktad till postverket till-
lämpas dock andra stycket.

Brev från häktad till svensk myn-
dighet, internationellt organ som
har av Sverige erkänd behörighet att
ta emot klagomål från enskilda eller
hans offentlige försvarare skall vi-
darebefordras utan föregående
granskning. 1 fråga om brev från
häktad till postverket tillämpas
dock andra stycket.

Utöver vad som gäller enligt första stycket får häktad avsända eller

1 Lydelse enligt prop. 1989/90:154, 1990/91: JuU2, rskr. 14.

2 Senaste lydelse 1981:1301.

36

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

Prop. 1990/91:58

mottaga brev, om det kan ske utan fara från säkerhetssynpunkt och, i fråga
om den som är häktad på grund av misstanke om brott, utan fara för att
bevis undanröjes eller utredning om brott eljest försvåras.

Vägras häktad avsända eller mottaga brev utan föregående granskning
av dess innehåll, skall brevet kvarhållas men får ej öppnas utan den
häktades medgivande.

Om kvarhållande i visst fall av
brev från häktad som vistas på
rättspsykiatrisk klinik finns särskil-
da bestämmelser z 9 a § lagen
(1966:301) om rättspsykiatrisk un-
dersökning i brottmål.

Vad i denna paragraf är föreskrivet om brev gäller även annan skriftlig
handling.

19 §3

Om behandlingen i vissa fall av
häktad som skall undergå rättspsy-
kiatrisk undersökning eller som ge-
nom en dom som inte har vunnit
laga kraft har överlämnats till slu-
ten psykiatrisk värd finns särskilda
bestämmelser.

Beträffande behandlingen av häk-
tade som har förts över till en sjuk-
vårdsinrättning som avses i 6 § förs-
ta stycket andra meningen lagen
(1991:000) om rättspsykiatrisk vård
eller en undersökningsenhet som av-
ses i 6 § andra stycket samma lag
tillämpas föreskrifterna i denna lag
endast i fråga om sådana restriktio-
ner som sägs i 16 §.

Föreskrifterna i 18-24§§ lagen
(1991:000) om psykiatrisk tvångs-
vård och bestämmelserna i 8 § and-
ra stycket lagen om rättspsykiatrisk
vård om befogenhet för kriminal-
vårdsstyrelsen att besluta om sär-
skilda restriktioner beträffande en
viss häktad tillämpas på häktade
som har förts över enligt första styc-
ket för rättspsykiatrisk undersök-
ning eller frivillig psykiatrisk vård.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1992.

3 Senaste lydelse 1982:783.

37

8 Förslag till

Lag om ändring i brottsbalken

Prop. 1990/91:58

Härigenom föreskrivs i fråga om brottsbalken

dels att 31 kap. 4 § skall upphöra att gälla,

dels att 29 kap. 3 §, 30 kap. 6 §, 31 kap. 3 §, 33 kap. 5 § och 36 kap. 13 §
skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse                    Föreslagen lydelse

29 kap.

3§‘

Såsom förmildrande omständigheter vid bedömningen av straffvärdet
skall, vid sidan av vad som är förskrivet för vissa fall, särskilt beaktas

1. om brottet föranletts av någon annans grovt kränkande beteende,

2. om den tilltalade till följd av
själslig abnormitet eller sinnesrörel-
se eller av någon annan orsak haft
starkt nedsatt förmåga att kontrol-
lera sitt handlande,

2. om den tilltalade till följd av
psykisk störning eller sinnesrörelse
eller av någon annan orsak haft
starkt nedsatt förmåga att kontrol-
lera sitt handlande,

3. om den tilltalades handlande stått i samband med hans uppenbart
bristande utveckling, erfarenhet eller omdömesförmåga eller

4. om brottet föranletts av stark mänsklig medkänsla.

Om det är uppenbart påkallat med hänsyn till brottets straffvärde, får
dömas till lindrigare straff än som är föreskrivet för brottet.

30 kap.

2

För brott som någon begått under
inflytande av sinnessjukdom, sin-
nesslöhet eller annan själslig abnor-
mitet av så djupgående natur att
den måste anses jämställd med sin-
nessjukdom, får rätten inte tillämpa
annan påföljd än överlämnande till
särskild vård, böter eller skyddstill-
syn.

Bör påföljd som nu sagts inte till-
lämpas skall den tilltalade vara fri
från påföljd.

Den som har begått ett brott un-
der påverkan av en allvarlig psykisk
störning får inte dömas till fängelse.
Om rätten i ett sådant fall finner att
inte heller någon annan påföljd bör
ådömas, skall den tilltalade vara fri
från påföljd.

31 kap.

3

Kan den som begått brottslig gär-
ning, enligt vad som framgår av fö-
reskriven medicinsk utredning, be-
redas vård med stöd av lagen om
beredande av sluten psykiatrisk vård

Lider den som har begått ett
brott, för vilket påföljden inte be-
döms kunna stanna vid böter, av en
allvarlig psykisk störning, får rätten
överlämna honom till rättspsykia-

' Senaste lydelse 1988:942.

2 Senaste lydelse 1988:942.

3 Senaste lydelse 1967:942.

38

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

Prop. 1990/91:58

z vissa fall eller vård i specialsjukhus
med stöd av 35 § lagen angående
omsorger om vissa psykiskt utveck-
lingsstörda, må rätten, om den
finner behov av sådan vård förelig-
ga, förordna att han skall överläm-
nas till sluten psykiatrisk vård eller
vård i specialsjukhus för psykiskt ut-
vecklingsstörda. Om gärningen icke
begåtts under inflytande av sinnes-
sjukdom, sinnesslöhet eller annan
själslig abnormitet av så djupgående
natur, att den måste anses jämställd
med sinnessjukdom, må dock så-
dant förordnande meddelas allenast
såframt särskilda skäl äro därtill.

trisk vård, om det med hänsyn till
hans psykiska tillstånd och personli-
ga förhållanden i övrigt är påkallat
att han är intagen på en sjukvårds-
inrättning för psykiatrisk vård, som
är förenad med frihetsberövande
och annat tvång.

Har brottet begåtts under påver-
kan av en allvarlig psykisk störning,
får rätten besluta att särskild ut-
skrivningsprövning enligt lagen
(1991:000) om rättspsykiatrisk vård
skall äga rum vid vården, om det till
följd av den psykiska störningen
finns risk för att han återfaller i
brottslighet, som är av allvarligt
slag.

Om det med hänsyn till den tillta-
lades tidigare brottslighet eller av
andra särskilda skäl är påkallat, får
rätten i samband med överlämnan-
de till rättspsykiatrisk vård döma till
annan påföljd, dock inte fängelse el-
ler överlämnande till annan särskild
vård.

33 kap.

4

Dömes någon till fängelse på viss
tid eller förordnar rätten, med
tillämpning av 34 kap. 1 § 1, att
sådan påföljd skall avse ytterligare
brott, och har den dömde med an-
ledning av misstanke om brott, som
prövats genom dom i målet, under
en sammanhängande tid av minst
tjugofyra timmar varit berövad fri-
heten som anhållen, häktad eller in-
tagen på rättspsykiatrisk klinik en-
ligt 9 § lagen (1966:301) om rätts-
psykiatrisk undersökning i brott-
mål, skall tiden för frihetsberövan-
det, till den del därunder icke sam-
tidigt skett verkställighet av dom i
annat mål, anses som tid under vil-
ken den ådömda påföljden verk-
ställts i anstalt. Domstolen skall i
domen angiva det antal dagar på-
följden skall anses verkställd. Är
den tid varmed ådömt fängelse
överstiger frihetsberövandet ringa,

Dömes någon till fängelse på viss
tid eller förordnar rätten, med
tillämpning av 34 kap. 1 § 1, att
sådan påföljd skall avse ytterligare
brott, och har den dömde med an-
ledning av misstanke om brott, som
prövats genom dom i målet, under
en sammanhängande tid av minst
tjugofyra timmar varit berövad fri-
heten som anhållen, häktad eller in-
tagen på en enhet för rättspsykia-
trisk undersökning med stöd av 10 §
lagen (1991:000) om rättspsykia-
trisk undersökning, skall tiden för
frihetsberövandet, till den del där-
under icke samtidigt skett verkstäl-
lighet av dom i annat mål, anses
som tid under vilken den ådömda
påföljden verkställts i anstalt.
Domstolen skall i domen angiva
det antal dagar påföljden skall an-
ses verkställd. Är den tid varmed
ådömt fängelse överstiger frihetsbe-

Senaste lydelse 1987:761.

39

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

Prop. 1990/91:58

må forordnas att fängelsestraffet
skall anses helt verkställt genom fri-
hetsberövandet.

rövandet ringa, må forordnas att
fängelsestraffet skall anses helt
verkställt genom frihetsberövan-
det.

Undanröjes villkorlig dom eller skyddstillsyn och dömes i stället till
fängelse på viss tid, äger, i den mån tillgodoräknande inte skett enligt
första eller tredje stycket, första stycket tillämpning även i fråga om

1. frihetsberövande som föregått den villkorliga domen eller domen på
skyddstillsyn,

2. frihetsberövande som föregått dom genom vilken förordnats att den
villkorliga domen eller skyddstillsynen skall avse även ytterligare brott
samt

3. sådant omhändertagande som avses i 28 kap. 11 § tredje stycket.

Dömes någon till böter och har han med anledning av misstanke om
brott, som prövats genom dom i målet, varit berövad friheten på sätt som
angives i första stycket, må förordnas att påföljden skall anses helt eller
delvis verkställd genom frihetsberövandet.

36 kap.

13 §5

Har brott begåtts av någon som ej
fyllt femton år eller som handlat
under inflytande av sinnessjukdom,
sinnesslöhet eller annan själslig ab-
normitet av så djupgående natur,
att den måste anses jämställd med
sinnessjukdom, må rätten jorordna
om förverkande av egendom eller
om annan särskild rättsverkan som
kan följa å brottet, allenast om och
i den mån det med hänsyn till hans
sinnesart, gärningens beskaffenhet
och omständigheterna i övrigt kan
anses skäligt.

Har brott begåtts av någon som
inte fyllt femton år eller som hand-
lat under påverkan av en allvarlig
psykisk störning får rätten besluta
om förverkande av egendom eller
om annan särskild rättsverkan, som
kan följa på brottet, endast om och
i den mån det med hänsyn till hans
psykiska tillstånd, gärningens be-
skaffenhet och omständigheterna i
övrigt kan anses skäligt.

1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1992.

2. Beträffande en gärning som har begåtts före ikraftträdandet gäller 30
kap. 6 § och 36 kap. 13 § i deras äldre lydelser.

3. I mål, som avgörs efter ikraftträdandet men i vilket utlåtande över
rättspsykiatrisk undersökning eller utlåtande av socialstyrelsen enligt 3 §
andra stycket lagen (1966:301) om rättspsykiatrisk undersökning i brott-
mål har avgetts före denna tidpunkt, skall 31 kap. 3 § i dess äldre lydelse
tillämpas.

4. Förordnande enligt 31 kap. 4 § om överlämnande till öppen psykiat-
risk vård som har meddelats före ikraftträdandet skall verkställas även om
verkställigheten inte har påböljats före den tidpunkten. Efter ikraftträdan-
det får sådant förordnande inte meddelas.

Senaste lydelse 1986:118.

40

9 Förslag till

Lag om ändring i rättegångsbalken

Prop. 1990/91:58

Härigenom föreskrivs att 20 kap. 7 § rättegångsbalken skall ha följande
lydelse.

Nuvarande lydelse                    Föreslagen lydelse

20 kap.

7 §‘

Åklagare får besluta att underlåta åtal för brott (åtalsunderlåtelse) under
förutsättning att något väsentligt allmänt eller enskilt intresse ej åsidosätts:

1. om det kan antas att brottet inte skulle föranleda annan påföljd än
böter,

2. om det kan antas att påföljden skulle bli villkorlig dom och det finns
särskilda skäl för åtalsunderlåtelse,

3. om den misstänkte begått annat brott och det utöver påföljden för
detta brott inte krävs påföljd med anledning av det föreliggande brottet,
eller

4. om brottet uppenbarligen be-
gåtts under inflytande av sådan
själslig abnormitet, som avses i 30
kap. 6 § brottsbalken, samt psykiat-
risk vård eller vård enligt lagen
(1967:940) angående omsorger om
vissa psykiskt utvecklingsstörda
kommer till stånd utan lagföring.

4. om psykiatrisk vård eller vård
z specialsjukhus eller i vårdhem för
vuxna enligt 35 § lagen (1967:940)
angående omsorger om vissa psy-
kiskt utvecklingsstörda eller särskil-
da omsorger enligt lagen (1985:
568) om särskilda omsorger om psy-
kiskt utvecklingsstörda m.fl. kom-
mer till stånd.

Åtal får underlåtas i andra fall än som nämns i första stycket, om det av
särskilda skäl är uppenbart att det inte krävs någon påföljd för att avhålla
den misstänkte från vidare brottslighet och att det med hänsyn till omstän-
digheterna inte heller krävs av andra skäl att åtal väcks.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1992.

Senaste lydelse 1988:943.

41

10 Förslag till

Lag om ändring i bötesverkställighetslagen (1979:189)

Prop. 1990/91:58

Härigenom föreskrivs att 22 § bötesverkställighetslagen (1979:189) skall
ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse                    Föreslagen lydelse

22 1

Förvandling får ej ske av

1. böter, som har ådömts med 1. böter, som har ådömtsför brott
stöd av 30 kap. 6 § brottsbalken,       som enligt domen begåtts under på-
verkan av en allvarlig psykisk stör-
ning,

2. vite som har utdömts for underlåtenhet att fullgöra dom eller beslut
rörande saken i mål som har handlagts enligt lagen (1974:371) om rätte-
gången i arbetstvister.

Om hinder i andra fall mot förvandling av böter eller viten finns särskil-
da bestämmelser.

1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1992.

2. I fråga om böter som har ådömts för brott som begåtts före ikraftträ-
dandet gäller äldre bestämmelser fortfarande.

Senaste lydelse 1988:947.

42

11 Förslag till

Lag om ändring i lagen (1963:197) om allmänt
kriminalregister

Prop. 1990/91:58

Härigenom föreskrivs att 2 och 10 §§ lagen (1963:197) om allmänt
kriminalregister skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

2§‘

Registret skall innehålla uppgifter angående dem som av domstol i riket

1. dömts till fängelse, villkorlig dom eller skyddstillsyn;

2. överlämnats till sluten eller öp-
pen psykiatrisk vård eller till vård i
specialsjukhus för psykiskt utveck-
lingsstörda eller, om för brottet är
stadgat fängelse, till vård enligt
lagen (1988:870) om vård av miss-
brukare i vissa fall; eller

2. överlämnats till rättspsykia-
trisk vård eller, om för brottet är
föreskrivet fängelse, till vård enligt
lagen (1988:870) om vård av miss-
brukare i vissa fall; eller

3. ålagts förvandlingsstraff för böter.

Har brott, för vilket dömts till
skyddstillsyn, enligt domen begåtts   i

under inflytande av sådan själslig   i

abnormitet som avses i 30 kap. 6 §
brottsbalken, skall detta särskilt an-   i

märkas i registret.                       I

Har brott, för vilket dömts till
skyddstillsyn eller villkorlig dom,
enligt domen begåtts under påver-
kan av en allvarlig psykisk störning,
skall detta särskilt anmärkas i re-
gistret.

I registret skall antecknas brottet samt uppgift om verkställd personut-
redning och om domen eller beslutet.

10 §2

I registerutdrag enligt 8 § skall, om ej annat följer av vad nedan stadgas,
icke medtagas anteckning om

1. villkorlig dom, skyddstillsyn, fängelse som ådömts enligt 28 kap. 3 §
brottsbalken eller överlämnande till särskild vård, sedan tio år förflutit
från domen eller beslutet; samt

2. fängelse i annat fall än som avses i 1 samt förvandlingsstraff för böter,
sedan tio år förflutit från frigivningen.

Har före utgången av tid som nu sagts beträffande samma person ånyo
meddelats dom eller beslut, som enligt 2 § skall antecknas i registret, skola
båda anteckningarna upptagas i registerutdrag, så länge någondera jämlikt
första stycket skall medtagas. Förekomma flera anteckningar, skall vad nu
sagts äga motsvarande tillämpning. Anteckning om dom eller beslut, som
meddelats före den 1 januari 1945, eller om verkställighet av påföljd som
bestämts i sådant avgörande medtages dock endast i den utsträckning
regeringen bestämmer, om ej begäran om fullständigt utdrag har gjorts
enligt femte stycket.

Skall med tillämpning av vad i
denna paragraf stadgas i utdraget ej
medtagas någon anteckning om på-

Skall med tillämpning av vad i
denna paragraf föreskrivs i utdraget
inte någon anteckning om påföljd

Senaste lydelse 1988:1484.

Senaste lydelse 1988:287.

43

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

Prop. 1990/91:58

foljd, skola ej heller medtagas övri-
ga anteckningar, som må förekom-
ma i registret. I utdrag till domstol
eller åklagare skall dock alltid med-
tagas anteckning om verkställd sin-
nesundersökning eller rättspsykia-
trisk undersökning.

tas med, skall inte heller de övriga
anteckningar tas med som kan före-
komma i registret. 1 utdrag till
domstol eller åklagare skall dock
alltid tas med anteckning om verk-
ställd sinnesundersökning eller
rättspsykiatrisk undersökning eller
om läkarintyg som avses i 4 § jorsta
stycket lagen (1991:000) om rätts-
psykiatrisk undersökning.

Bestämmelserna i denna paragraf skola jämväl äga tillämpning beträf-
fande uppgift som antecknats med stöd av 6 §.

Begränsning som förut angetts i denna paragraf skall ej iakttagas, om för
särskilt fall fullständiga uppgifter begäras av justitiekanslern, justitieom-
budsman eller datainspektionen.

1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1992.

2. I fråga om dom som har meddelats före ikraftträdandet, eller efter
ikraftträdandet med stöd av punkt 3 övergångsbestämmelserna till lagen
(1991:000) om ändring i brottsbalken, gäller 2 § första stycket 2 i dess äldre
lydelse fortfarande.

3. I fråga om brott som har begåtts före ikraftträdandet gäller 2 § andra
stycket i dess äldre lydelse fortfarande.

44

Nuvarande lydelse                    Föreslagen lydelse

12 Förslag till

Lag om ändring i lagen (1965:94) om polisregister m. m.

Prop. 1990/91:58

Härigenom föreskrivs att 7 a § lagen (1965:94) om polisregister m. m.
skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse                    Föreslagen lydelse

7a§‘

Begränsning som anges i 7 § skall ej iakttagas, om för särskilt fall
fullständiga uppgifter begäras av myndighet som sägs i 3 § 1 eller av
myndighet som av regeringen fått tillstånd att erhålla utdrag eller upplys-
ning utan begränsning enligt 7 §.

Även om fullständiga uppgifter ej
begärts enligt första stycket, skall
till myndighet som sägs i 3 § 1 läm-
nas uppgift om dom eller beslut
varigenom någon ådömtsförvisning
med sådant förbud att återvända
till riket som icke är begränsat till
att gälla viss tid. Vidare får i sam-
manställning som avses i 5 § andra
stycket lämnas uppgift i fråga om
ännu gällande förbud för utlänning
att återvända till riket eller till Dan-
mark, Finland, Island eller Norge.

I utdrag eller upplysning till åkla-
gare lämnas alltid uppgift om an-
teckning rörande verkställd sinnes-
undersökning eller rättspsykiatrisk
undersökning.

Även om fullständiga uppgifter ej
begärts enligt första stycket, skall
till myndighet som sägs i 3 § 1 läm-
nas uppgift om dom eller beslut
varigenom någon ådömts utvisning
med sådant förbud att återvända
till riket som icke är begränsat till
att gälla viss tid. Vidare får i sam-
manställning som avses i 5 § andra
stycket lämnas uppgift i fråga om
ännu gällande förbud för utlänning
att återvända till riket eller till Dan-
mark, Finland, Island eller Norge.

I utdrag eller upplysning till åkla-
gare lämnas alltid uppgift om an-
teckning rörande verkställd sinnes-
undersökning eller rättspsykiatrisk
undersökning eller om läkarintyg
som avses i 4 § första stycket lagen
(1991:000) om rättspsykiatrisk un-
dersökning.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1992.

Senaste lydelse 1976:1073.

45

13 Förslag till

Lag om ändring i delgivningslagen (1970:428)

Prop. 1990/91:58

Härigenom föreskrivs att 24 § delgivningslagen (1970:428) skall ha föl-
jande lydelse.

Nuvarande lydelse                    Föreslagen lydelse

24 §'

Som fullt bevis att delgivning har
skett på sätt som anges i intyget
gäller intyg som i tjänsten utfärdas
av stämningsman, tjänsteman vid
svensk utlandsmyndighet, åklagare,
polisman, kronofogde, exekutiv
tjänsteman vid kronofogdemyndig-
het samt, vid delgivning med den
som är intagen i kriminalvårdsan-
stalt, häkte, hem som avses i 12 §
lagen (1990:52) med särskilda be-
stämmelser om vård av unga och i
22 § lagen (1988:870) om vård av
missbrukare i vissa fall eller rätts-
psykiatrisk klinik, tjänsteman vid
anstalten. Samma vitsord tillkom-
mer intyg av notarius publicus och
intyg av nämndeman i tingsrätt vid
delgivning för tingsrättens räkning.

Som fullt bevis att delgivning har
skett på sätt som anges i intyget
gäller intyg som i tjänsten utfärdas
av stämningsman, tjänsteman vid
svensk utlandsmyndighet, åklagare,
polisman, kronofogde, exekutiv
tjänsteman vid kronofogdemyndig-
het samt tjänsteman vid någon av
följande inrättningar, nämligen

1. kriminalvårdsanstalt,

2. häkte,

3. hem som avses i 12 § lagen
(1990:52) med särskilda bestäm-
melser om vård av unga och i 22 §
lagen (1988:870) om vård av miss-
brukare i vissa fall,

4. sådan enhet som avses i 6§
första stycket andra meningen lagen
(1991:000) om rättspsykiatrisk vård
och i 5 § lagen (1991:000) om rätts-
psykiatrisk undersökning,

om delgivningen avser den som är
intagen där. Samma vitsord tillkom-
mer intyg av notarius publicus och
intyg av nämndeman i tingsrätt vid
delgivning for tingsrättens räkning.

Vid särskild postdelgivning har intyg av tjänsteman vid postverket så-
dant vitsord som anges i första stycket.

Intyg att delgivning skett på utrikes ort skall gälla som fullt bevis att
delgivning skett på sätt som anges i intyget, om intygsgivarens behörighet
styrkes av tjänsteman vid svensk utlandsmyndighet. Intyg om delgivning
på utrikes ort gäller som fullt bevis även utan sådant bestyrkande som nyss
nämnts, om detta följer av överenskommelse med främmande stat.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1992.

Senaste lydelse 1990:62.

46

14 Förslag till

Lag om ändring i lagen (1972:260) om internationellt
samarbete rörande verkställighet av brottmålsdom

Prop. 1990/91:58

Härigenom föreskrivs att 1, 3, 26 och 34 a §§ lagen (1972:260) om
internationellt samarbete rörande verkställighet av brottmålsdom skall ha
följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

1§*

I den mån det påkallas av överenskommelse som Sverige ingått med
främmande stat kan regeringen förordna, att frihetsberövande påföljd,
böter eller förverkande som i den främmande staten ådömts eller beslutats
efter rättegång i brottmål, eller böter eller förverkande som i den staten
ålagts eller beslutats av annan myndighet än domstol, får verkställas i
Sverige enligt denna lag.

I samband med förordnande en-
ligt första stycket kan regeringen, i
den mån det påkallas eller eljestför-
anledes av överenskommelsen, för-
ordna att verkställighet av påföljd,
som innebär frihetsberövande och ej
avser överlämnande till särskild
vård, eller av böter eller förverkan-
de, som ådömts eller beslutats ge-
nom dom meddelad av svensk
domstol eller ålagts någon av annan
svensk myndighet genom godkänt
strafföreläggande eller godkänt fö-
reläggande av ordningsbot, får an-
förtros åt myndighet i den främ-
mande staten.

I samband med förordnande en-
ligt första stycket kan regeringen, i
den mån det påkallas eller eljest för-
anleds av överenskommelsen, for-
ordna att verkställighet av frihets-
berövande påföljd, böter eller för-
verkande, som ådömts eller beslu-
tats genom dom meddelad av
svensk domstol eller ålagts någon
av annan svensk myndighet genom
godkänt strafföreläggande eller
godkänt föreläggande av ordnings-
bot, får anförtros åt myndighet i
den främmande staten. Vad som
har sagts nu gäller dock inte verk-
ställighet av något annat beslut om
överlämnande till särskild vård än
överlämnande till rättspsykiatrisk
vård.

2

Om synnerliga skäl föreligger,
kan regeringen, även om förord-
nande som avses i 1 § ej meddelats,
för visst fall förordna, att frihets-
berövande påföljd som ådömts
svensk medborgare eller utlänning
med hemvist i Sverige genom dom
eller annat avgörande meddelat av
domstol eller annan behörig myn-
dighet i främmande stat får verk-
ställas i Sverige enligt denna lag,
eller att verkställighet av frihetsbe-

Om synnerliga skäl föreligger,
kan regeringen, även om förord-
nande som avses i 1 § ej meddelats,
for visst fall förordna, att frihetsbe-
rövande påföljd som ådömts
svensk medborgare eller utlänning
med hemvist i Sverige genom dom
eller annat avgörande meddelat av
domstol eller annan behörig myn-
dighet i främmande stat får verk-
ställas i Sverige enligt denna lag,
eller att verkställighet av frihetsbe-

Senaste lydelse 1984:876.

Senaste lydelse 1984:876.

47

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

Prop. 1990/91:58

rövande påföljd som icke avser
överlämnande till särskild vård och
som här i landet ådömts eller ålagts
medborgare eller någon som har
hemvist i viss främmande stat får
anförtros myndighet i den främ-
mande staten.

rövande påföljd som här i landet
ådömts eller ålagts medborgare el-
ler någon som har hemvist i viss
främmande stat får anförtros myn-
dighet i den främmande staten. Det
sistnämnda gäller dock inte verk-
ställighet av något annat beslut om
överlämnande till särskild vård än
överlämnande till rättspsykiatrisk
vård.

I fall som avses i första stycket äger 2 § tredje stycket motsvarande
tillämpning.

26 §3

Fråga om verkställighet i främ-
mande stat av här i landet ådömd
eller ålagd påföljd enligt förordnan-
de som avses i 2 § första eller tredje
stycket upptages av kriminalvårds-
styrelsen eller, i fråga om verkstäl-
lighet av böter eller förverkande,
annan myndighet som regeringen
bestämmer. Framställning om
verkställighet får ej göras, om med
motsvarande tillämpning av 5 §
andra stycket 1 — 8 hinder mot
verkställighet i den främmande sta-
ten kan antagas föreligga.

Fråga om verkställighet i främ-
mande stat av här i landet ådömd
eller ålagd påföljd enligt förordnan-
de som avses i 2 § första eller tredje
stycket upptages av kriminalvårds-
styrelsen eller, i fråga om verkstäl-
lighet av överlämnande till rättspsy-
kiatrisk vård, socialstyrelsen eller, i
fråga om verkställighet av böter el-
ler förverkande, annan myndighet
som regeringen bestämmer. Fram-
ställning om verkställighet får ej gö-
ras, om med motsvarande tillämp-
ning av 5 § andra stycket 1 —8 hin-
der mot verkställighet i den främ-
mande staten kan antagas föreligga.

Framställning om verkställighet av frihetsberövande påföljd får ej göras,
om den dömde är svensk medborgare och själv motsätter sig åtgärden.
Uppkommer fråga om verkställighet av frihetsberövande påföljd som
ådömts eller ålagts annan än svensk medborgare, skall statens invandrar-
verk höras, om icke den dömde samtycker till åtgärden. Avstyrker invand-
rarverket att framställning göres, underställes ärendet regeringen for avgö-
rande.

Har regeringen enligt 3 § förord-
nat att verkställighet av påföljd i
visst fall får anförtros myndighet i
främmande stat, ombesörjer krimi-
nalvårdsstyrelsen att framställning
om verkställighet göres i den främ-
mande staten.

Har regeringen enligt 3 § forord-
nat att verkställighet av påföljd i
visst fall får anförtros myndighet i
främmande stat, ombesörjer krimi-
nalvårdsstyrelsen eller, i fråga om
verkställighet av överlämnande till
rättspsykiatrisk vård, socialstyrelsen
att framställning om verkställighet
görs i den främmande staten.

34 a §4

Fråga om verkställighet enligt Fråga om verkställighet enligt

3 Senaste lydelse 1984:876.

4 Senaste lydelse 1984:876.

48

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

Prop. 1990/91:58

överförandekonventionen i främ-
mande stat av här i landet ådömd
påföljd upptas av kriminalvårdssty-
relsen. Framställning om sådan
verkställighet får inte göras, om
med motsvarande tillämpning av
25 a § första stycket hinder mot
verkställighet i den främmande sta-
ten kan antas föreligga.

Fråga om verkställighet enligt
första stycket på begäran av främ-
mande stat prövas av kriminal-
vårdsstyrelsen med motsvarande
tillämpning av 25 a § första stycket.

överförandekonventionen i främ-
mande stat av här i landet ådömd
påföljd upptas av kriminalvårdssty-
relsen eller, i fråga om verkställig-
het av överlämnande till rättspsy-
kiatrisk vård, av socialstyrelsen.
Framställning om sådan verkstäl-
lighet får inte göras, om med mot-
svarande tillämpning av 25 a §
första stycket hinder mot verkstäl-
lighet i den främmande staten kan
antas föreligga.

Fråga om verkställighet enligt
första stycket på begäran av främ-
mande stat prövas av kriminal-
vårdsstyrelsen eller, i fråga om
verkställighet av överlämnande till
rättspsykiatrisk vård, av socialsty-
relsen med motsvarande tillämp-
ning av 25 a § första stycket.

I fall som avses i denna paragraf gäller 28, 29 och 33 §§ första stycket i
tillämpliga delar.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1992.

49

4 Riksdagen 1990/91. 1 saml. Nr 58

15 Förslagtill                                                    Prop. 1990/91:58

Lag om ändring i lagen (1974:202) om beräkning av strafftid

m. m.

Härigenom föreskrivs att 4 och 9 §§ lagen (1974:202) om beräkning av
strafftid m. m. skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

Den som är häktad får avge nöjd-
förklaring inför chefen för den kri-
minalvårdsanstalt där han är in-
tagen eller chefen för det häkte eller
den rättspsykiatriska klinik där han
förvaras eller inför någon annan
tjänsteman där som har förordnats
att ta emot sådan förklaring. / fråga
om häktad som förvaras på rättspsy-
kiatrisk klinik kan regeringen före-
skriva att nöjdförklaring i vissa fall
skall avges inför närmaste polis-
myndighet.

Den som är häktad får avge nöjd-
förklaring inför chefen för det häkte
där han är intagen eller, om han är
intagen i kriminalvårdsanstalt, in-
för chefen för anstalten eller inför
någon annan tjänsteman där som
har förordnats att ta emot sådan
förklaring. Om den häktade är in-
tagen på en sådan enhet som avses i
6§ första stycket andra meningen
lagen (1991:000) om rättspsykia-
trisk vård eller z 5 § lagen
(1991:000) om rättspsykiatrisk un-
dersökning, får han avge nöjdförkla-
ring injor chefsöverläkaren eller nå-
gon annan läkare som denne har
förordnat.

Nöjdförklaring som avses i första stycket gäller endast om den som
mottager förklaringen har tillgång till domen eller rättens bevis om målets
utgång, såvitt rör den dömde (domsbevis), samt den dömde haft betänke-
tid till andra dagen efter den då domen avkunnades för honom vid rätten
eller på annat sätt delgavs honom. Den dömde skall om möjligt beredas
tillfälle att under betänketiden samråda med sin försvarare.

Den som får taga emot nöjdförklaring enligt första stycket skall så snart
det kan ske erinra den dömde om hans rätt att avge nöjdförklaring samt
upplysa den dömde om när och hur det kan ske. Det åligger honom vidare
att den dag, då nöjdförklaring först kan avges, efterhöra om den dömde
vill avge sådan förklaring.

2

Är den som skall undergå fängel-
se häktad, omhändertagen enligt 28
kap. 11 § tredje stycket brottsbal-
ken eller intagen i kriminalvårdsan-
stalt för undergående av påföljd i
annat mål när domen får verkstäl-
las, skall styresmannen vid den kri-
minalvårdsanstalt där han är in-
tagen eller föreståndaren för det
häkte eller chefen för den rättspsy-

Är den som skall undergå fängel-
se häktad, omhändertagen enligt
28 kap. 11 § tredje stycket brotts-
balken eller intagen i kriminal-
vårdsanstalt för att undergå påföljd
i annat mål när domen får verkstäl-
las, skall kriminalvårdsanstalten el-
ler häktet där han är intagen ome-
delbart befordra domen till verk-
ställighet. Om han är intagen på en

Lydelse enligt prop. 1989/90:154, 1990/91: JuU2, rskr. 14.

Senaste lydelse 1987:764.

50

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

Prop. 1990/91:58

kiatriska klinik där han förvaras sådan enhet som avses i 5 § lagen
omedelbart befordra domen till (1991:000) om rättspsykiatrisk un-
verkställighet.                         dersökning, är det i stället chefsöver-

läkaren som skall göra det.

Förvaras den som är häktad i målet ej i kriminalvårdsanstalt, skall han
för verkställighet förpassas till sådan anstalt.

Är den dömde häktad i annat mål när domen får verkställas och förvaras
han ej i kriminalvårdsanstalt, får verkställigheten påbörjas där han förva-
ras.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1992.

51

16 Förslag till

Lag om ändring i lagen (1974:515) om ersättning vid
frihetsinskränkning

Härigenom föreskrivs att 1 och 2 §§ lagen (1974:515) om ersättning vid
frihetsinskränkning1 skall ha följande lydelse.

Prop. 1990/91:58

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

2

Den som har varit häktad på
grund av misstanke om ett eller fle-
ra brott eller som till följd av sådan
misstanke under mer än 24 timmar
i sträck har varit anhållen, under-
kastad reseförbud eller anmälnings-
skyldighet, intagen på rättspsykia-
trisk klinik eller tagen i förvar ge-
nom beslut av befalhavare på fartyg
eller luftfartyg eller av beskickning
eller konsulat har rätt till ersättning
av staten, om

1. frikännande dom meddelas,

2. åtalet avvisas eller avskrivs,

3. förundersökning avslutas utan
att åtal väcks eller

4. beslutet om frihetsinskränk-
ning genom avslag på häktnings-
framställning eller efter överpröv-
ning, fullföljd av talan eller anlitan-
de av särskilt rättsmedel upphävs
eller ersätts av beslut om mindre
ingripande åtgärd eller undanröjs
utan förordnande om ny handlägg-
ning.

Den som har varit häktad på
grund av misstanke om ett eller fle-
ra brott eller som till följd av sådan
misstanke under mer än 24 timmar
i sträck har varit anhållen, under-
kastad reseförbud eller anmälnings-
skyldighet, intagen för rättspsykia-
trisk undersökning eller tagen i
förvar genom beslut av befälhavare
på fartyg eller luftfartyg eller av be-
skickning eller konsulat har rätt till
ersättning av staten, om

1. frikännande dom meddelas,

2. åtalet avvisas eller avskrivs,

3. förundersökning avslutas utan
att åtal väcks eller

4. beslutet om frihetsinskränk-
ning genom avslag på häktnings-
framställning eller efter överpröv-
ning, fullföljd av talan eller anlitan-
de av särskilt rättsmedel upphävs
eller ersätts av beslut om mindre
ingripande åtgärd eller undanröjs
utan förordnande om ny handlägg-
ning.

Den som på grund av misstanke om flera brott har utsatts för en sådan
frihetsinskränkning som avses i första stycket har rätt till ersättning av
staten, om det beträffande något av brotten inträffar en omständighet som
nämns i första stycket 1 —3 och det är uppenbart att frihetsinskränkningen
inte skulle ha beslutats endast för den övriga brottsligheten.

Den som har varit häktad eller under mer än 24 timmar i sträck har varit
anhållen som misstänkt för ett eller flera brott har också rätt till ersättning,
om brottet eller något av brotten i domen hänförs till en mildare straffbe-
stämmelse och det är uppenbart att frihetsinskränkningen vid en sådan
bedömning inte skulle ha beslutats.

3

Den som har undergått fängelse, Den som har undergått fängelse,
förvandlingsstraff för böter eller förvandlingsstraff för böter eller

1 Lagen omtryckt 1980:422.

2 Senaste lydelse 1986:651.

3 Senaste lydelse 1986:651.

52

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

Prop. 1990/91:58

utegångsförbud enligt lagen
(1986:644) om disciplinförseelser
av krigsmän, m. m. har rätt till er-
sättning av staten, om efter fullföljd
av talan eller anlitande av särskilt
rättsmedel frikännande dom med-
delas eller mindre ingripande på-
följd ådömes eller dom eller beslut
som legat till grund för verkställig-
heten undanröjes utan förordnande
om ny handläggning. Detsamma
gäller den som efter förordnande av
domstol enligt 31 kap. 3 § brottsbal-
ken har undergått sluten psykiatrisk
vård eller vård i specialsjukhus för
psykiskt utvecklingsstörda.

utegångsförbud enligt lagen
(1986:644) om disciplinförseelser
av krigsmän, m. m. har rätt till er-
sättning av staten, om efter fullföljd
av talan eller anlitande av särskilt
rättsmedel frikännande dom med-
delas eller mindre ingripande på-
följd ådöms eller dom eller beslut
som legat till grund för verkställig-
heten undanröjs utan förordnande
om ny handläggning. Detsamma
gäller den som efter förordnande av
domstol enligt 31 kap. 3 § brottsbal-
ken har genomgått rättspsykiatrisk
vård.

1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1992.

2. Äldre bestämmelser gäller fortfarande i fråga om den som före ikraft-
trädandet varit intagen på en rättspsykiatrisk klinik eller efter förordnande
av domstol enligt 31 kap. 3 § brottsbalken i dess lydelse före den 1 januari
1992 undergått sluten psykiatrisk vård eller vård i specialsjukhus för
psykiskt utvecklingsstörda.

53

17 Förslag till

Lag om rättspsykiatrisk undersökning

Härigenom föreskrivs följande.

Beslut om rättspsykiatrisk undersökning

1 § I brottmål får rätten besluta om rättspsykiatrisk undersökning i syfte
att kunna bedöma

1. om det finns medicinska förutsättningar att överlämna den misstänk-
te till rättspsykiatrisk vård enligt 31 kap. 3 § brottsbalken, eller

2. om den misstänkte har begått gärningen under påverkan av en allvar-
lig psykisk störning.

Ändamålet med undersökningen skall anges i rättens beslut. Avser be-
slutet en undersökning enligt första stycket punkt 1 skall av beslutet fram-
gå om undersökningen skall omfatta förutsättningarna för vård med sär-
skild utskrivningsprövning.

2 § Beslut om rättspsykiatrisk undersökning får bara meddelas, om den
misstänkte har erkänt gärningen eller övertygande bevisning har förebragts
om att han har begått den. Sådant beslut får dock inte meddelas, om
påföljden för brottet bedöms kunna stanna vid böter.

Beslut om en rättspsykiatrisk undersökning skall meddelas så snart som
möjligt.

3 § Rätten får inte bestämma att någon skall överlämnas till rättspsykia-
trisk vård med särskild utskrivningsprövning utan att en rättspsykiatrisk
undersökning har gjorts i målet.

Rättspsykiatrisk undersökning behövs dock inte, om den misstänkte
redan genomgår rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning
och rätten har inhämtat utlåtande i de avseenden som anges i 1 § från den
chefsöverläkare som är ansvarig för vården.

4 § Rätten får överlämna någon till rättspsykiatrisk vård utan särskild
utskrivningsprövning under förutsättning att det i målet har gjorts en
rättspsykiatrisk undersökning eller har inhämtats ett läkarintyg enligt 7 §
lagen (1964:542) om personundersökning i brottmål, som omfattar de
medicinska förutsättningarna för att döma till sådan påföljd.

Om den misstänkte vårdas enligt lagen (1991:000) om psykiatrisk
tvångsvård eller lagen (1991:000) om rättspsykiatrisk vård, behöver rätten
dock endast inhämta utlåtande om de medicinska förutsättningarna från
den chefsöverläkare som är ansvarig för vården.

Utförandet av undersökningen

5 § Rättspsykiatriska undersökningar kan utföras såväl vid inrättningar
inom hälso- och sjukvården som vid särskilda undersökningsenheter. Med
undersökningsenhet avses i fortsättningen även vårdinrättning, där rätts-
psykiatriska undersökningar utförs. Fördelningen av rättspsykiatriska un-
dersökningar mellan olika enheter sker enligt föreskrifter som regeringen
beslutar.

6 § En rättspsykiatrisk undersökning skall utföras med största möjliga

Prop. 1990/91:58

54

skyndsamhet. Den skall anpassas efter domstolens syfte med undersök-
ningen och övriga omständigheter i det enskilda fallet.

Ett utlåtande beträffande undersökningen skall utan dröjsmål ges in till
rätten sedan undersökningsarbetet har avslutats. Utlåtandet ges in inom
fyra veckor, om den misstänkte är häktad, och annars inom sex veckor
från det att beslutet om undersökning kom in till undersökningsenheten.
Rätten får medge anstånd, om det finns synnerliga skäl.

7 § Utlåtandet beträffande den rättspsykiatriska undersökningen skall
avges av en läkare vid undersökningsenheten eller av någon annan läkare
som huvudmannen för enheten utser.

Utlåtandet skall innehålla uttalanden i de frågor som anges i beslutet. I
utlåtandet skall de omständigheter anges som dessa uttalanden grundas på.

Föreskrifter om kompetenskrav för läkare som får avge utlåtande med-
delas av regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, socialstyrelsen.

8 § Den som är häktad och skall genomgå rättspsykiatrisk undersökning
skall utan dröjsmål och senast inom sju dagar från det att beslutet om
undersökning kom in till undersökningsenheten foras över till denna.
Sedan den rättspsykiatriska undersökningen har avslutats, skall den miss-
tänkte föras tillbaka till häktet, om hans hälsotillstånd inte ger anledning
till något annat.

Om det finns särskilda skäl, får dock en rättspsykiatrisk undersökning
beträffande den som är häktad utföras i häktet. Beslut om detta meddelas
av kriminalvårdsstyrelsen.

För behandlingen av den som är häktad och genomgår rättspsykiatrisk
undersökning finns bestämmelser i lagen (1976:371) om behandlingen av
häktade och anhållna m.fl. och i lagen (1991:000) om rättspsykiatrisk
vård.

9 § Rättspsykiatrisk undersökning av den som inte är häktad skall äga
rum på tid och plats som bestäms av den läkare som skall avge utlåtandet
över undersökningen. Undersökningen skall såvitt möjligt bedrivas så att
den misstänkte inte hindras i sin förvärvsverksamhet eller utsätts for
någon annan olägenhet.

10 § Om en misstänkt som inte är häktad eller annars berövad friheten
underlåter att inställa sig till en rättspsykiatrisk undersökning eller om det
finns något annat skäl att anta att han inte kommer att frivilligt medverka
till undersökningen, får rätten besluta att han skall tas in på undersök-
ningsenheten. I beslutet skall bestämmas den längsta tid, högst två veckor,
under vilken den misstänkte får hållas kvar på enheten. Kan undersök-
ningen inte avslutas inom den bestämda tiden, får rätten besluta att han
får hållas kvar under ytterligare högst två veckor.

Framställning om intagning görs av undersökningsläkaren. Den miss-
tänkte skall ges tillfälle att yttra sig över framställningen.

11 § Den som är intagen med stöd av 10 § kan ges vård enligt bestämmel-
serna i lagen (1991:000) om rättspsykiatrisk vård. Beträffande intagen
som inte genomgår rättspsykiatrisk vård tillämpas bestämmelserna i 18 —
24 §§ lagen (1991:000) om psykiatrisk tvångsvård.

Prop. 1990/91:58

55

Övriga bestämmelser

Prop. 1990/91:58

12 § Rätten får inhämta yttrande av socialstyrelsen över sådan utredning
som avses i 3 eller 4 §.

Om det behövs, skall styrelsen komplettera utredningen. Skall en rätts-
psykiatrisk undersökning kompletteras, gäller i tillämpliga delar vad som
sägs i 5 §, 6 § första stycket och 8—11 §§ om en sådan undersökning.
Styrelsen får uppdra åt en viss läkare att utföra kompletteringen.

13 § Om den misstänkte är på fri fot, skall polismyndigheten på begäran
av den läkare som skall avge utlåtande enligt 7 § lämna biträde för att
inställa den misstänkte till undersökningen.

14 § Från en verksamhet där sekretess gäller enligt 7 kap. 1 § eller 4 §
första och tredje styckena sekretesslagen (1980:100) skall utan hinder av
sekretessen lämnas ut sådana uppgifter om den misstänkte som behövs för
en rättspsykiatrisk undersökning. Detsamma gäller uppgifter om den miss-
tänkte som behövs för ett läkarutlåtande som anges i 4 § andra stycket
liksom för ett yttrande av socialstyrelsen över ett sådant utlåtande eller
sådant läkarintyg som anges i 4 § första stycket.

15 § Beslut av rätten enligt 10 § får överklagas särskilt.

Beslut som rätten har meddelat med stöd av denna lag gäller omedel-
bart. Beträffande beslut enligt 10 § gäller detta dock endast om beslutet
avser förordnande om fortsatt kvarhållande för undersökning.

16 § Kriminalvårdsstyrelsens beslut enligt 8 § andra stycket får överkla-
gas hos kammarrätten.

17 § Tillsyn över efterlevnaden av denna lag och de föreskrifter som
meddelas med stöd av lagen utövas av socialstyrelsen.

1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1992, då lagen (1966:301) om
rättspsykiatrisk undersökning i brottmål upphör att gälla.

2. Utlåtande som avges till rätten efter ikraftträdandet över en rättspsy-
kiatrisk undersökning i fall då gärningen har begåtts före ikraftträdandet
skall innehålla uttalanden i de frågor som anges i 1 § första stycket 1 och 2 i
den nya lagen och även huruvida den misstänkte begått brottet under
inflytande av sinnessjukdom, sinnesslöhet eller annan själslig abnormitet
av så djupgående natur att den måste anses jämställd med sinnessjukdom.

3.1 fråga om tid för att avge utlåtande över en rättspsykiatrisk undersök-
ning som har beslutats före ikraftträdandet gäller äldre bestämmelser.

4. Har socialstyrelsen inte före den 1 januari 1992 prövat en framställ-
ning om anstånd enligt 4 § andra stycket tredje meningen i den gamla lagen
skall den bestämmelsen fortfarande tillämpas i ärendet. Styrelsens beslut
om anstånd överklagas även efter den nya lagens ikraftträdande enligt
11 a § i den gamla lagen.

Avger socialstyrelsen efter ikraftträdandet ett utlåtande som begärts
enligt 3 § andra stycket i den gamla lagen, skall utlåtandet utformas i
enlighet med vad som föreskrivs i punkt 2 ovan för ett utlåtande över en
rättspsykiatrisk undersökning och i 3 eller 4 § i den nya lagen för ett
utlåtande av chefsöverläkaren. Ett sådant utlåtande av styrelsen ersätter
ett utlåtande av chefsöverläkaren enligt sistnämnda paragrafer. I fråga om
ett utlåtande av styrelsen enligt 6 § i den gamla lagen, som inte har avgetts

56

före ikraftträdandet av den nya lagen, skall nämnda paragraf fortfarande Prop. 1990/91: 58
tillämpas.

5. Har rätten före den 1 januari 1992 med stöd av 9 § första stycket i den
gamla lagen beslutat om den misstänktes intagning på viss rättspsykiatrisk
klinik skall beslutet efter den nya lagens ikraftträdande anses som ett
beslut enligt 10 § i den nya lagen.

57

18 Förslag till

Lag om ändring i lagen (1964:542) om personundersökning i
brottmål

Härigenom föreskrivs att 7 § lagen (1964:542) om personundersökning i
brottmål1 skall ha följande lydelse.

Prop. 1990/91:58

Nuvarande lydelse

2

Rätten må, när skäl äro därtill,
förordna läkare att avgiva läkarin-
tyg angående misstänkt. Sådant in-
tyg skall avfattas enligt anvisningar
som meddelas av regeringen.

Om rättspsykiatrisk undersök-
ning ej verkställts, skall läkarintyg
som sägs i första stycket inhämtas
från psykiater, innan någon över-
lämnas till öppen psykiatrisk vård.

Föreslagen lydelse

Rätten får, när det finns skäl till
det, förordna en läkare att avge lä-
karintyg angående den misstänkte.
Om rätten särskilt anger det i för-
ordnandet, skall intyget omfatta de
medicinska förutsättningarna för
att överlämna den misstänkte till
rättspsykiatrisk vård utan särskild
utskrivningsprövning.

Regeringen eller den myndighet
som regeringen bestämmer med-
delar föreskrifter om avfattningen
av läkarintyget. Endast en läkare
som får avge utlåtande över en rätts-
psykiatrisk undersökning får förord-
nas att avge ett sådant intyg som
anges i första stycket andra mening-
en.

Misstänkt som ej är häktad är pliktig att för läkarundersökning inställa
sig å tid och ort som läkaren bestämmer. Uteblir den misstänkte, må
polismyndighet lämna handräckning för hans inställande.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1992.

1 Lagen omtryckt 1973:1214.

2 Senaste lydelse 1981:216.

58

Social- och justitiedepartementen

Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 15 november 1990

Prop. 1990/91:58

Närvarande: statsrådet Engström, ordförande, och statsråden Hjelm-Wal-
lén, S. Andersson, Göransson, Gradin, Dahl, R. Carlsson, Hellström, Jo-
hansson, Lindqvist, G. Andersson, Lönnqvist, Thalén, Freivalds, Wall-
ström, Persson, Molin, Sahlin, Larsson, Åsbrink

Föredragande: statsråden Thalén och Freivalds

Proposition om psykiatrisk tvångsvård, m. m.

Statsråden Thalén och Freivalds anmäler sina förslag. Anförandena och
förslagen redovisas i underprotokollet för social- resp, justitiedepartemen-
tet.

Statsrådet Thalén hemställer att regeringen i en proposition föreslår
riksdagen att anta de lagförslag som hon och statsrådet Freivalds har lagt
fram.

Regeringen ansluter sig till föredragandenas överväganden och beslutar
att genom proposition föreslå riksdagen att anta de förslag som föredra-
gandena har lagt fram.

Regeringen beslutar att de anföranden och förslag som redovisas i
underprotokollen skall bifogas propositionen som bilagorna 1 och 2.

59

Socialdepartementet

Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 15 november 1990

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

Föredragande: statsrådet Thalén

Anmälan till proposition om psykiatrisk
tvångsvård, m. m.

1 Inledning

Regler om psykiatrisk vård oberoende av samtycke finns för närvarande i
lagen (1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall
(LSPV). Lagen anger bl. a. under vilka förutsättningar tvångsvård får ges
på grund av psykisk sjukdom och därmed jämställd psykisk abnormitet.
En redogörelse för gällande lagstiftning bör fogas till protokollet i detta
ärende som bilaga 1:1.

I juni 1980 tillkallade dåvarande chefen för socialdepartementet en
parlamentarisk kommitté för att göra en översyn av reglerna om vård
oberoende av samtycke inom socialtjänst- och sjukvårdslagstiftningen
m. m. Kommittén antog namnet socialberedningen (S 1980:07). På grund-
val av ett delbetänkande från beredningen (Ds S 1981:7) genomfördes
med verkan fr. o. m. år 1983 vissa ändringar i LSPV främst i syfte att
avhjälpa brister och oklarheter i lagen och stärka patienternas rättssäker-
het (prop. 1981/82:72, SoU 53, rskr. 383). Genom nya direktiv uppdrogs i
december 1982 åt beredningen att bl. a. fortsätta översynen av LSPV med
sikte på en fullständig revision av den psykiatriska tvångsvårdslagstift-
ningen (Dir. 1982:106). Beredningen avlämnade i augusti 1984 betänkan-
det (SOU 1984:64) Psykiatrin, tvånget och rättssäkerheten (ledamöter vid
betänkandets avlämnande: försäkringsrättsrådet Lars Grönwall, ordföran-
de, f. d. riksdagsledamoten Britta Bergström, riksdagsledamoten Göte
Jonsson, f. d. riksdagsledamoten Erik Larsson, landstingsrådet Ove Löf-
gren, riksdagsledamoten Anita Persson, avdelningschefen Kurt Sjöström
och riksdagsledamoten Evert Svensson).

Betänkandet innehåller förslag till en ny psykiatrisk tvångsvårdslagstift-
ning. Den nuvarande lagen föreslås ersatt av tre nya lagar, som enligt
betänkandet tar sikte på olika behov: behovet av akut, kortvarig vård vid
allvarliga psykiska störningar, behovet av adekvata vårdformer för psy-
kiskt störda lagöverträdare och behovet av skyddsregler för vissa patienter
med nedsatt mental förmåga. En särskild lag om personalens befogenheter
vid vård på vissa institutioner föreslås gälla för psykiatrisk tvångsvård och
inom socialtjänsten. I betänkandet förs fram synpunkter på samarbetet
mellan psykiatrin och socialtjänsten, främst beträffande patienter som
skrivs ut från psykiatrisk institutionsvård.

Betänkandet innehåller även förslag till nya påföljdsregler för psykiskt

60

störda lagöverträdare. I anslutning därtill föreslås nya bestämmelser för
det rättspsykiatriska undersökningsförfarandet i brottmål. Chefen för ju-
stitiedepartementet kommer att behandla dessa frågor senare i dag (bil. 2).

Till protokollet i detta ärende bör fogas socialberedningens sammanfatt-
ning av sitt betänkande som bilaga 1:2.

Socialberedningens betänkande har remissbehandlats. En förteckning
över remissinstanserna bör fogas till protokollet i detta ärende som bilaga
1:3. En sammanställning över remissyttrandena (utom såvitt avser de
frågor som behandlas i bil. 2) har upprättats och finns tillgänglig i lagstift-
ningsärendet (R 2068-1984).

Med hänsyn till utfallet av remissbehandlingen har ärendet fordrat
särskilda beredningsåtgärder. En inledande sammankomst med företräda-
re för ett stort antal remissinstanser anordnades av socialdepartementet i
maj 1985, varvid tillfälle gavs att lämna synpunkter i sakfrågorna och på
det fortsatta beredningsförfarandet. Samtal med företrädare för vissa
myndigheter och organisationer har därefter förts av en arbetsgrupp inom
social- och justitiedepartementen. Som chefen för justitiedepartementet
kommer att redovisa närmare har hearings hållits i maj 1986 och novem-
ber 1988 rörande frågorna om behandlingen av psykiskt störda lagöverträ-
dare.

Lagråd sgranskn i ng

Regeringen beslöt den 22 mars 1990 att inhämta lagrådets yttrande dels
över lagförslag i fråga om psykiatrisk tvångsvård m.m. som utarbetats
inom socialdepartementet, dels över lagförslag avseende bl. a. påföljdsreg-
lema i brottsbalken och det medicinska utredningsförfarandet för psykiskt
störda lagöverträdare som utarbetats inom justitiedepartementet. De
inom socialdepartementet upprättade lagförslagen bör fogas till detta pro-
tokoll som bilaga 1:4.

Lagrådet yttrade sig över de remitterade förslagen den 12 oktober 1990.
Yttrandet bör fogas till protokollet i ärendet som bilaga 1:5.

I sitt yttrande har lagrådet konstaterat att remissens förslag till ny
psykiatrisk tvångsvårdslagstiftning innebär väsentliga förändringar i för-
hållande till gällande lag på området. Lagrådet har inte redovisat invänd-
ningar mot den föreslagna lagrevisionen i stort men har fört fram synpunk-
ter och förordat andra lösningar än remissens i några principiellt viktiga
hänseenden. Därjämte har lagrådet i en rad frågor av mera detaljbetonad
karaktär föreslagit ändrad utformning av lagförslagen. Lagrådets yttrande
upptar i en bilaga en sammanställning av lagrådets förslag till hur de i
lagrådsremissen föreslagna lagarna om psykiatrisk tvångsvård, om rätts-
psykiatrisk vård och om rättspsykiatrisk undersökning bör utformas.

En grundläggande fråga som tagits upp av lagrådet gäller i vilken ut-
sträckning kriterierna för tvångsvård bör beakta skyddsbehovet för närstå-
ende och omgivningen. Vidare har lagrådet invänt mot en i remissen
föreslagen begränsning i nuvarande möjligheter att besluta om övergång
från frivillig sjukhusvård till tvångsvård, s. k. konvertering. Till de frågor
med principiella aspekter som lagrådet har berört närmare hör också i

Prop.1990/91:58

Bilaga 1

61

vilka organ och i vilken sammansättning som den rättsliga prövningen av
tvångsvårdsfrågor bör ske.

Synpunkterna från lagrådet i dessa delar har föranlett vissa ändringar i
förhållande till lagrådsremissens förslag. De principiella ställningstagan-
den som gjordes i remissen har jag dock inte funnit skäl att frångå.

Beträffande den närmare utformningen i övrigt av lagstiftningen godtar
jag i allt väsentligt lagrådets förslag till ändringar i de remitterade lagför-
slagen. Det innebär bl. a. vissa förändringar i paragrafföljden i förslaget till
lag om psykiatrisk tvångsvård. Jag återkommer i det följande till lagrådets
ändringsförslag i den allmänna motiveringen (avsnitt 2.3.2, 3.1.2, 3.3, 3.4,
3.5.4, 3.9, 4.4.2 och 4.4.3) samt i specialmotiveringen under de lagrum
som särskilt behandlats i lagrådets yttrande. Härutöver har gjorts olika
redaktionella ändringar i förhållande till de remitterade förslagen.

Chefen för justitiedepartementet återkommer i sitt anförande (bilaga 2)
till de frågor som lagrådet har tagit upp rörande de inom justitiedeparte-
mentet utarbetade lagförslagen.

Jag vill nu ta upp frågan om en ny psykiatrisk tvångsvårdslagstiftning
med sikte på att en samlad reform skall kunna genomföras den 1 januari
1992. En ny lagstiftning på området kräver följdändringar i annan lagstift-
ning. I detta ärende tar jag upp vissa av dessa följdfrågor. Till andra
konsekvensändringar avser jag att återkomma i ett senare sammanhang.

2 Allmänna utgångspunkter

2.1 Allmänna synpunkter

Samhälleliga ideal om demokrati, rättvisa och medmänsklighet sätts på
konkreta prov i omsorgerna om människor med psykiska problem och
störningar. I vården av patienter med psykiska störningar prövas grundläg-
gande värderingar av människan och hennes livsvillkor. Synen på männi-
skan präglar både vem som får vård och i vilka former vården ges.

I ett historiskt eller internationellt perspektiv är det uppenbart hur
föreställningar om att människor har olika värde avspeglas och förstärks i
behandlingen av människor med psykiska störningar och andra utsatta
grupper. Sådana tendenser finns också i dagens svenska samhälle, även om
åtgärder har vidtagits för att motverka ojämlikhet. Kvarvarande mental-
sjukhus ger genom sin isolerade förläggning och sin yttre och inre lokalut-
formning uttryck för avstånd till samhället i övrigt och ”vanliga” männi-
skor. De ger en ”frusen” bild av gångna tiders värderingar och människo-
syn, liksom av bestående brister i demokrati och solidaritet medmänni-
skor emellan.

Det står klart att den psykiskt sjuke förr i tiden inte tillerkändes samma
värde som andra människor och därför fick acceptera andra och sämre
livsvillkor i en rad avseenden. Även om skillnaderna har minskat kraftigt
och blivit mindre tydliga i nutida samhälle och vård, finns de i många
hänseenden kvar och yttrar sig på olika sätt. Det gäller alltifrån materiella
livsvillkor — som rätten till arbete, bostad och ekonomisk försörjning —

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

62

till respekt för den enskildes självbestämmande, integritet och delaktighet
i en levande gemenskap människor emellan.

Sedan 1960-talet, då den nuvarande särskilda lagstiftningen om psykiat-
risk vård oberoende av samtycke kom till och huvudmannaskapet för den
psykiatriska vården helt fördes över från staten till landstingen, har bl. a.
följande väsentliga förändringar skett inom detta vårdområde:

— Kunskaperna om möjligheterna att förebygga, bota och lindra psykiska
sjukdomar har förbättrats.

— Resurserna inom den psykiatriska vården har byggts ut och inslaget av
personal med kvalificerad kompetens inom olika områden har kraftigt
förstärkts.

— Den psykiatriska vårdens särställning har reducerats och en integration
med övrig hälso- och sjukvård eftersträvats samtidigt som samspelet
med socialtjänsten förstärkts.

— En påtaglig omvärdering har skett av den slutna vårdens verkningar och
biverkningar, vilket resulterat i en markant förskjutning mot insatser i
öppna former som mindre ingriper i det ”normala” livet.

— Inslaget av olika tvångsåtgärder har väsentligt reducerats och patientens
ställning och medinflytande stärkts i en fortgående demokratiserings-
process, där olika klientorganisationer spelar en viktig roll.

Jag vill betona att dessa huvuddrag i utvecklingen inte bara gäller
Sverige utan flertalet länder i västvärlden. När det gäller att begränsa
tvånget och den slutna psykiatriska vården har utvecklingen t. o. m. gått
ännu snabbare i vissa andra länder. Detta har i vissa fall medfört betydan-
de problem när patienter abrupt gått från ett totalt omhändertagande på
institution till ett liv ute i samhället helt utan vård och stöd.

Sammantaget är genomförda och planerade förändringar av den psykia-
triska vården i Sverige av så genomgripande art att den nu drygt tjugo år
gamla lagstiftningen för den psykiatriska tvångsvården måste ses över från
grunden. Enligt min mening ligger det då närmast till hands att inrikta sig
på att ersätta den nuvarande lagen med en ny reglering. De förslag som jag
presenterar i det följande utgår från och tar fasta på de positiva förändring-
ar i samhälle och vård som pågår och måste fortsätta. Ett grundläggande
krav på den nya lagstiftningen bör således enligt min mening vara att den
skall medge och stimulera till fortsatt utveckling.

En viktig utgångspunkt för en ny lagstiftning om psykiatrisk tvångsvård
är att den skall utgöra ett komplement till den grundläggande regleringen i
hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) som är tillämplig på all psykiatrisk
vård. Hälso- och sjukvården skall enligt denna lag vara ett fritt, öppet och
demokratiskt system med trygghet och rättssäkerhet. Huvudprincipen är
att den enskilde själv avgör om han vill anlita hälso- och sjukvården eller
inte.

När det gäller den psykiatriska tvångsvårdens omfattning har det skett
en snabb minskning under 1980-talet. I slutet av 1970-talet omfattades
mer än var tredje inneliggande patient inom psykiatrin av tvångsvårdslag-
stiftningen. Vid mitten av år 1983 hade denna andel sjunkit till ungefär var
femte patient. Den senaste patientinventeringen från hösten 1988 visar en
ytterligare minskning så att endast var sjätte inneliggande patient då

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

63

vårdades med stöd av LSPV. Samtidigt har också det totala antalet vård-
platser minskat avsevärt. Dessutom kan nämnas att under senare år mind-
re än tio procent av nyintagningarna till sluten psykiatrisk vård skett med
stöd av LSPV.

I regeringsformen betonas respekten för alla människors lika värde och
för den enskilda människans frihet och värdighet. Där läggs också fast att
varje medborgare är gentemot det allmänna skyddad mot frihetsberövan-
de och påtvingade kroppsliga ingrepp. Den människosyn som återspeglas
där och som också återkommer i en rad olika internationella dokument
kan sammanfattas i följande för ett civiliserat samhälle grundläggande
principer:

— människan har frihet,

— människan är ansvarig (och alltså inte ett objekt i t. ex. vårdsamhället),

— människan är skapande och rymmer en potential av resurser och möj-
ligheter samt

— människan är social med ett beroende av och ansvar för sin omgivning.

Dessa humanitära värderingar präglar också vår nuvarande hälso- och
sjukvårdslag som år 1983 ersatte en tidigare strikt formalistisk och organi-
sationsinriktad sjukvårdslag. Även lagen (1980:11) om tillsyn över hälso-
och sjukvårdspersonalen m.fl. liksom patientjournallagen (1985:562) in-
nehåller bestämmelser med denna inriktning.

Hälso- och sjukvårdslagen innebär att målet för hälso- och sjukvården är
att ge alla en god vård på lika villkor. Vårdens insatser skall bestämmas
utifrån behoven och inte med hänsyn till vem man är eller var man bor.
Detta grundläggande krav, som har en mycket bred förankring hos med-
borgarna, har länge präglat vårdens utveckling och organisation. För psy-
kiatrins del har det inneburit bl. a. en ökad integration med somatisk vård
med en differentiering efter patienternas behov och inte efter t. ex. formel-
la bestämmelser om intagningssätt. Genom hälso- och sjukvårdslagen har
förebyggande insatser mot ohälsa markerats särskilt. Detta har speciell
betydelse för psykiatrins utveckling. För att undvika situationer där tvång
blir ofrånkomligt är förebyggande och tidigt insatta vårdåtgärder av största
betydelse. En grundläggande förutsättning för att sådana insatser skall vara
effektiva är att det finns möjlighet att tidigt bygga upp en förtroendefull
relation mellan vårdad och vårdare där man kan förstå och göra sig
förstådd i ett samspel på lika villkor.

Hälso- och sjukvårdslagen betonar betydelsen av att patienten ges infly-
tande på sin vård. Lagen säger att vården skall vara av god kvalitet och
tillgodose patienternas behov av trygghet i vården. Den skall vara lättill-
gänglig och bygga på respekt för patienternas självbestämmande och inte-
gritet. Dessutom skall den främja kontinuitet i kontakterna mellan patient
och personal. Patienten skall ges information om sitt hälsotillstånd och de
behandlingsmetoder som står till buds.

I den av riksdagen godtagna hälsopolitiska propositionen om utveck-
lingslinjer för hälso- och sjukvården, m.m. (prop. 1984/85:181) finns
också riktlinjer för hälso- och sjukvårdens utveckling vilka har stor rele-
vans även för den psykiatriska vården.

Den grundläggande solidariteten i samhälle och vård bygger på att vi har

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

64

ansvar inte bara för oss själva utan även for varandra. Förmågan till Prop. 1990/91:58
ansvarstagande varierar under livscykeln och beroende på hälsotillstånd. I Bilaga 1
situationer där en människa på grund av sitt psykiska tillstånd uppenbart
saknar förmåga att se till sitt eget bästa eller utsätter andra for risker till liv
eller hälsa kräver den grundläggande solidariteten människor emellan att
hjälp kan ges även om vederbörande motsätter sig det. Sådan psykiatrisk
vård skall inriktas på att avhjälpa det oundgängliga vårdbehovet och syfta
till att motivera patienten så att han kan frivilligt medverka till fortsatt
stöd och behandling. För patienten och med hänsyn till allmänhetens
förtroende är det av största vikt att rättssäkerheten motsvarar högt ställda
krav.

Att slopa varje möjlighet till psykiatrisk tvångsvård skulle innebära att
vi avsäger oss möjligheter att hjälpa människor i svårt utsatta situationer.
Detta skulle strida mot grundläggande humanitet och medmänsklighet.
Samtidigt kan konstateras att sådan vård måste begränsas och, så långt
möjligt, utformas så att riskerna för den personliga integriteten minimeras.
Patienten bör inte i vården påtvingas undersökningar eller behandlingar
som inte är motiverade av tillräckligt starka skäl. Om en patient vägrar att
godta behandling som ger snabbare tillfrisknande, minskat lidande och
kortare vårdtid, krävs således en grannlaga avvägning med beaktande av
berättigade krav på personlig integritet. Tvångsvårdstidema skall vara så
korta som möjligt och aktivt användas för att ge den behandling och det
stöd som behövs för att vården skall kunna övergå i frivilliga former.

Lagstiftningens utformning är viktig, men av än större vikt är vårdens
praktiska utformning, dess kompetens, arbetsmetoder, organisation och
resurser. Av stor betydelse är också att verksamheten bedrivs i ett öppet
samspel med övrig vård och under en insyn som gör det möjligt att följa
verksamhetens innehåll och resultat, utan att därför ge avkall på de stora
kraven på personlig integritet för patienterna. Som all medicinsk verksam-
het skall psykiatri bedrivas enligt vetenskap och beprövad erfarenhet.
Lagfäst tillsyn utövas av socialstyrelsen och i kontrollsystemet ingår dess-
utom bl. a. hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.

Utredningar har visat att omfattningen av tvångsinsatser har varierat
starkt mellan olika delar av landet, liksom mellan olika sjukhus och
kliniker. För den enskildes trygghet och för utveckling av vården är det av
största vikt att ha ett effektivt rapporteringssystem som medger aktuella
sammanställningar och en fortlöpande analys av tvångsvårdens omfatt-
ning och behandlingen under tvångsvård. För att få erforderligt perspektiv
på vården och möjligheter till förbättringar krävs en sådan erfarenhetsåter-
föring till såväl enskilda läkare som medicinsk, administrativ och förtroen-
devald ledning av vården. Material av detta slag utgör också en förutsätt-
ning för en väl fungerande tillsyn från socialstyrelsen som ansvarar för
erforderliga rutiner, bearbetningar och rapporteringar.

En sådan löpande uppföljning utgör en viktig grund för fördjupade
studier och forskningsinsatser. Psykiatrin i allmänhet och tvångsvården i
synnerhet utgör ett starkt eftersatt forskningsområde med stort behov av
intensifierade insatser. Vissa initiativ har på senare tid tagits för att
komma till rätta med problemen. Jag kan här nämna att ett särskilt                  65

5 Riksdagen 1990/91. 1 saml. Nr 58

forskningsprojekt om psykiatrisk vård i allmänhet och med fördjupning på Prop. 1990/91:58
den psykiatriska tvångsvården pågår med stöd från socialdepartementets Bilaga 1
delegation för social forskning. I projektet belyses tvångsvårdens betydelse
för patienter, anhöriga och personal samt dess samband med vårdorgani-
sation och lagstiftning. Översiktliga resultat från projektet har redovisats i
rapporten Studier i psykiatrisk vård — särskilt tvångsvård — i två lands-
ting (Socialmedicinsk tidskrifts skriftserie nr 50 — 52).

2.2 Närmare om reformbehovet

LSPV har varit i kraft i drygt två decennier. Under denna period har
frågan om att reformera lagstiftningen på området diskuterats och utretts i
skilda sammanhang. Reformförslag beträffande främst psykiatrisk vård
för lagöverträdare lades år 1977 fram av den s. k. Bexeliuskommittén i
betänkandet (SOU 1977:23) Psykiskt störda lagöverträdare. Samma år
slutfördes av en arbetsgrupp inom socialstyrelsen en översyn av LSPV,
varvid ett förslag till ny lagstiftning presenterades (Socialstyrelsen re-
dovisar 1977:14). Detta lagförslag byggde i det väsentliga på samma grund
som LSPV. Frågan om ändringar i LSPV aktualiserades vidare i vissa
avseenden, bl. a. beträffande missbrukarnas ställning, i samband med so-
cialtjänstlagstiftningens tillkomst (SOU 1977:40 och prop. 1979/80:1).
Inget av de här nämnda förslagen ledde till någon genomgripande revision
av LSPV. Vissa begränsade ändringar som hade sin bakgrund i social-
tjänstpropositionen och som tog sikte på att stärka patienternas ställning
genomfördes dock med verkan fr.o.m. år 1983 (prop. 1981/82:72, SoU
53, rskr. 383).

Socialberedningen har i sitt nu ifrågavarande betänkande företagit en
omfattande genomgång med inriktning på en fullständig revision av den
psykiatriska tvångsvårdslagstiftningen. För att kunna föra en grundlig
diskussion om tvånget inom psykiatrin har beredningen valt att närmare
belysa den historiska traditionen kring omhändertaganden för psykiatrisk
vård. Beredningen har därvid funnit att gamla vårdtraditioner, som i
huvudsak bygger på att patienterna vistas på mentalsjukhus under kontroll
och tvång, delvis lever kvar. Den gällande lagstiftningen och dess till-
lämpning har enligt beredningen inte lyckats frigöra sig från sådana tradi-
tioner. Vid LSPV:s tillkomst fanns visserligen en inriktning mot att låta
den allmänna sjukvårdslagstiftningens frivilligprincip slå igenom inom
psykiatrin, men intentionerna har enligt beredningen inte kunnat full-
följas.

Beredningen erinrar vidare om den utveckling som skett på det psykiat-
riska vårdområdet sedan LSPV:s tillkomst. Under 1970- och 1980-talet
har planeringsarbetet på området getts en ny inriktning. Detta beror på
bl. a. att man alltmer har förstått att orsakerna till psykiska störningar
måste sökas såväl i sociala och psykologiska faktorer som i biologiska
förhållanden. Behandlingsmetoder har utvecklats genom vilka man kan
undvika passivisering av patienten och i stället inrikta vården mot en
aktivering av hans egna resurser. Vidare nämner beredningen att en för-

66

bättrad insikt har vunnits om riskerna av att patienterna isoleras från
vanlig samhällsmiljö genom vård på institutioner.

De grundläggande slutsatser som beredningen har dragit av sin genom-
gång kan i kort sammanfattning redovisas i följande punkter.

— Lagstiftningen bör inte bygga på en äldre, biologiskt betonad syn på
psykiska störningar. För att markera detta bör begreppet psykisk sjuk-
dom ersättas av allvarlig psykisk störning.

— Avgörande för om psykiatrisk vård skall få ske med tvång bör vara ett
mer eller mindre akut vårdbehov. Målet för tvångsvård bör vara att
häva ett krisläge för att få kontakt med patienten så att en behandling
på frivillig grund blir möjlig.

— Omfattningen av tvångsvården kan minimeras bl. a. genom att en
grundlig prövning av alternativ till tvångsomhändertagande byggs in i
beslutsprocessen.

— För att så långt möjligt eliminera godtycke i bedömningarna bör beslut
om tvångsvård i princip fattas av en rättslig myndighet. Av rättssäker-
hetsskäl bör dessa frågor handläggas av domstol.

— Behandlingen av tvångsomhändertagna bör så långt det går inriktas på
aktivt deltagande av dessa i en positiv miljö. Det kan inte godtas att en
stor del av tvångsvården sker vid de gamla mentalsjukhusen.

— Lämpliga former bör skapas för politisk insyn i den psykiatriska tvångs-
vården.

— Lagstiftningen bör utformas så att den inte bidrar till att styra sinsemel-
lan mycket olika grupper av människor till mentalsjukhus. För främst
åldersdementa personer och för psykiskt störda lagöverträdare bör där-
för finnas särskilda regleringar. I övrigt bör bestämmelser om psykiat-
risk tvångsvård ges i en lag om akut sådan vård (akutlagen).

De grundläggande värderingarna bakom socialberedningens förslag har
vunnit starkt stöd under remissbehandlingen. Det gäller i synnerhet inrikt-
ningen mot att minska användningen av tvång i den psykiatriska vården
till förmån för vård i frivilliga och öppna former samt inriktningen mot att
stärka patienternas rättssäkerhet. Också remissutfallet indikerar därmed
ett behov av att reformera gällande lagstiftning i viktiga hänseenden.
Meningarna bland remissinstanserna är emellertid delade i frågan hur
omfattande en reform på området bör vara. Å ena sidan finns en majoritet
som företräder uppfattningen att socialberedningens förslag bör genomfö-
ras i sina huvuddrag. Å andra sidan hävdar en rad instanser att beredning-
ens betänkande inte är ägnat att läggas till grund för lagstiftning. En del av
dessa framhåller att de lagändringar som behövs kan ske inom ramen för
gällande regelverk.

För egen del anser jag att tiden nu är mogen för en mera omfattande
lagrevision. Jag fäster därvid avgörande vikt vid den utveckling som har
skett i fråga om den psykiatriska vårdens inriktning, arbetsmetoder och
organisation. Det förändringsarbete som har skett under de senaste 10—15
åren och som alltjämt pågår måste självfallet få genomslag även inom
tvångsvården. Det får inte riskeras att tvångsvården blir ett område som
inte fullt ut får del av det nytänkande och de landvinningar som utveck-
lingen annars för med sig. Enligt min bedömning förebygger man sådana

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

67

risker bäst om man nu tar upp det gällande regelsystemet till samlad
prövning.

En betydande minskning av antalet omhändertaganden enligt LSPV har
skett under senare år. Detta har på en del håll tagits till intäkt för att de
grunder på vilka LSPV vilar kan bestå väsentligen orubbade; strävandena
att begränsa tvångsinslagen i den psykiatriska vården skulle likväl kunna
bli framgångsrika också i fortsättningen. Jag ser det som angeläget att
genom positiva åtgärder främja utvecklingen mot en minskning av tvångs-
vårdens omfattning. Det är därför viktigt att utnyttja det tillfälle som nu
finns att genom omprövning också av grunderna for tvångsreglerna söka
förbättra förutsättningarna att uppnå påtagliga resultat. Jag vill peka på
vad socialberedningen har anfört om att vi i vårt land fortfarande har ett
relativt högt antal tvångsvårdade, om man jämför med de uppgifter som
redovisas från många andra länder. De skillnader som ännu kan konstate-
ras när det gäller användning av tvångsvård i olika delar av vårt land tyder
också på att utrymme finns för åtgärder som nedbringar den genomsnittli-
ga tvångsanvändningen.

Tillräckligt stöd anser jag att det finns också för åtgärder för att stärka
rättssäkerheten i samband med psykiatrisk tvångsvård. Den rättsliga kon-
trollen vid administrativa frihetsberövanden skall självfallet inte kunna
mötas av några vägande invändningar. I anslutning till att de materiella
reglerna för tvångsvården revideras blir det naturligt att försöka finna
lösningar på principiella problem som ovedersägligen är förenade med
nuvarande beslutsordning på området. Jag bedömer att sådana lösningar
inte kan nås utan väsentliga ändringar i prövningssystemet.

Det är naturligtvis inte realistiskt att föreställa sig att enbart en ny
lagstiftning skall bli avgörande för möjligheterna att förbättra situationen
inom den psykiatriska tvångsvården. Som beredningen har framhållit är
tvångsvårdens omfattning beroende av ett komplicerat samspel mellan ett
flertal faktorer såsom den allmänna synen på psykiska störningar, vårdor-
ganisatoriska förutsättningar och lagstiftningens utformning. Min uppfatt-
ning är att man måste inse att en lagstiftning om tvångsvården har sina
givna begränsningar som styrmedel i samband med psykiatrins omvand-
ling. Denna omvandlingsprocess har inletts och pågår med andra förtec-
ken än lagföreskrifternas. Trots de reservationer som sålunda måste göras
menar jag att det finns skäl att utgå ifrån att en omstöpning av lagstiftning-
en i förening med de utbildnings- och informationsinsatser som är naturli-
ga i anslutning till ikraftträdandet av en ny reglering kommer att utgöra en
betydelsefull faktor i det utvecklingsskede där den psykiatriska vården nu
befinner sig.

De invändningar mot socialberedningens betänkande som har förts
fram av innebörd att detta inte kan läggas till grund för lagstiftningsåtgär-
der vill jag kommentera på följande sätt. Den klart tyngsta delen av denna
remisskritik riktar sig mot vad beredningen har föreslagit beträffande de
psykiskt störda lagöverträdarna. Under det fortsatta beredningsarbetet
inom regeringskansliet har bl. a. mot bakgrund av remissutfallet andra
lösningar sökts på en del av de centrala frågorna kring de psykiskt störda
lagöverträdarna. De överväganden och ställningstaganden som föranletts

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

68

därav kommer att redovisas av chefen för justitiedepartementet senare i
dag. För egen del vill jag konstatera att arbetet i fråga om de psykiskt
störda lagöverträdarna har skett med utgångspunkt i att beredningens
förslag i övriga delar skulle i sina huvuddrag kunna utgöra grund för ny
lagreglering. Även om beaktansvärda remissynpunkter har anförts på för-
slagen också i dessa delar har jag efter de överläggningar som jag nämnt
inledningsvis (avsnitt 1) kommit till slutsatsen att beredningens ifrågava-
rande förslag efter överarbetning kan föras fram till en bred reform av
lagstiftningen om den psykiatriska tvångsvården.

2.3 Grunder för en ny lagstiftning

2.3.1 Synen på psykiska störningar

Lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård skall reglera när en person är i
sådant psykiskt tillstånd och har ett sådant vårdbehov att tvångsomhän-
dertagande för psykiatrisk vård är motiverat. Det blir då viktigt att övervä-
ga vilken syn på psykiska störningar som skall vara bestämmande vid
utformningen av regleringen.

Vid LSPV:s tillkomst var det en väsentlig utgångspunkt att den psykiat-
riska vården skulle närma sig den somatiska vården så mycket som möj-
ligt. Bakom denna inställning fanns ett förhärskande medicinskt/biolo-
giskt tänkande inom psykiatrin, för vilket upptäckterna av psykofarmaka
och de nya behandlingsmöjligheter som öppnade sig därigenom torde ha
spelat en betydelsefull roll. Användningen av begreppet psykisk sjukdom
vid fastläggande av LSPV:s grunder för tvångsomhändertagande var mot
den bakgrunden naturlig.

Först därefter har diskussionen om skadliga effekter av institutionsvis-
telser tagit fart. Alltmer kritik har riktats mot det totala omhändertagandet
på institutioner, varvid man särskilt har framhållit risken att det psykiska
tillstånd som varit orsaken till intagning på sjukhus blivit permanent.
Vidare har utformningen av institutionsvården ansetts minska patienter-
nas möjligheter att aktivera sina resurser för att bearbeta de egna psykiska
problemen. Så småningom har en ny syn på psykiska problem vuxit fram
och ett psykosocialt tänkande har kommit i förgrunden. Planeringen av
den psykiatriska vården har sedan 1970-talet fått en ny inriktning som
bygger på uppfattningen att biologiska, sociala och psykologiska faktorer
ofta samverkar vid uppkomsten av psykiska störningar. Nya behandlings-
metoder har utvecklats med sikte på stöd och hjälp i sådana former att
patienterna aktiveras till eget ansvarstagande.

Mot bakgrund av den utveckling som här i korthet antytts har socialbe-
redningen valt att betona vad som benämns en dynamisk grundsyn på
psykiska störningar. De psykiska störningarna bör enligt beredningens
uppfattning inte ensidigt förklaras utifrån ett biologiskt betraktelsesätt; det
finns påtagliga skillnader gentemot somatiska sjukdomar i fråga om för-
lopp, yttringar och konsekvenser. Allvarliga förändringar i en människas
verklighetsuppfattning har ofta sin bakgrund i relationerna till omgivning-

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

69

en och måste i sig ses som temporära. En sådan uppfattning får, framhåller Prop. 1990/91:58
beredningen, konsekvenser för grunden för tvångsomhändertagande.        Bilaga 1

För egen del vill jag understryka betydelsen av att perspektivet på
psykiska störningar inte anläggs snävt. Frågorna om orsakerna till psykiska
störningstillstånd är komplexa och enigheten om hur de skall besvaras är
långt ifrån fullständig. Klart är emellertid att väsentliga förskjutningar i
tänkesätt rörande psykisk ohälsa har skett till följd av utvecklingen sedan
LSPV kom till. Ökade kunskaper och erfarenheter ger oss anledning att
inte nöja oss med traditionella sätt att se på psykiska problem. Nuvarande
bedömningsunderlag i dessa frågor visar på risker från vårdsynpunkt med
att renodla de medicinska aspekterna på psykiska störningstillstånd och
underlåta att beakta de sociala och psykologiska sammanhang i vilka
tillstånden uppstår. Tidigare förhållanden inom psykiatrisk vård illustre-
rar väl att resultaten inte blir tillfredsställande från patienternas synvinkel.

I likhet med många remissinstanser anser jag att beredningen redovisar
goda skäl för sin grundsyn på psykiska störningar. Jag vill i det väsentliga
ansluta mig till denna och låta detta synsätt vara vägledande vid utform-
ningen av ett nytt regelsystem.

2.3.2 Tvångsanvändning vid psykiska störningar

Ännu vid LSPV:s tillkomst var tvång ett självklart dominerande inslag i
den psykiatriska sjukhusvården. Omhändertagandet byggde på tvång.
Strävan var emellertid vid denna tid att den fria intagningsformen skulle
bli den naturliga och regelmässigt använda. Först på senare år har utveck-
lingen lett fram till att den frivilliga vården har fått den roll som eftersträ-
vades på 1960-talet. Det finns enligt min mening nu anledning att gå
vidare och pröva behovet av tvångsanvändning mot bakgrund av det nyss
redovisade synsättet när det gäller psykiska störningar.

För beredningen har det varit viktigt att markera ett principiellt av-
ståndstagande från all tvångsanvändning som kan anses utgöra ett kvar-
levande arv från tiden före LSPV. Detta bör enligt beredningen ske genom
att det akuta behovet av psykiatrisk vård skall bli avgörande för om vården
skall få ske med tvång. Med utgångspunkt i ett dynamiskt perspektiv på
psykiska störningar bör det, framhåller beredningen, vara i akuta krislägen
i en människas livssituation som tvångsvis omhändertagande skall kunna
aktualiseras. Målet för ett sådant omhändertagande i akuta fall bör vara att
häva krisläget för att göra en behandlingsrelation på frivillig grund möjlig.
Vården bör så långt det går bygga på patientens aktiva deltagande.

En ledande tanke i modern psykiatri är att det psykiska tillfrisknandet så
långt möjligt bör bygga på aktiv medverkan av patienten. Det ter sig därför
naturligt att som beredningen gjort ta till utgångspunkt att nödvändiga
vårdinsatser som sker utan klart stöd från patientens sida måste syfta till
att skapa förutsättningar för en tillfredsställande behandlingskontakt i
frivillig form så snart det låter sig göra. Därav följer enligt min mening att
tvånget i anslutning till omhändertagande och behandling i princip skall
ses som en undantagsföreteelse av temporär art. Syftet bör vara att tillgo-
dose ett helt oundgängligt behov av sådan psykiatrisk vård som ges efter

70

intagning på en vårdinrättning och därigenom göra det möjligt for patien- Prop. 1990/91: 58
ten att medverka till fortsatta psykiatriska stöd- och behandlingsinsatser Bilaga 1
på frivillighetens grund. Tvångsanvändning i reglerade former måste såle-
des anses nödvändig i vissa fall för att säkerställa att psykiatrisk vård och
behandling skall komma igång och ges rimliga förutsättningar att kunna
genomföras. I denna mening kan enligt min uppfattning tvång och behand-
ling inte ses som oförenliga.

Jag ställer mig tveksam till beredningens tanke att tvång uteslutande
skall få användas vid vad som kan betecknas som akut behov av vård. Jag
kan ha förståelse för att akutbegreppet används i allmänna vårdpolitiska
rekommendationer för att ange en färdriktning. Däremot har jag svårt att
se att ett villkor om akut vårdbehov kan tilläggas en sådan helt avgörande
betydelse i konkreta fall för tvångets avgränsning som beredningen har
åsyftat. Jag återkommer till den frågan i anslutning till behandlingen av de
närmare förutsättningarna för tvångsvård.

Med stöd av gällande lagstiftning kan tvång i väsentlig omfattning
utövas för att skydda omgivningen mot yttringar av psykisk ohälsa. Jag
delar beredningens uppfattning att patientens eget behov av behandling
och omvårdnad bör framhållas som det egentliga motivet för tvångsvård.
Man kan emellertid inte bortse från det behov av omgivningsskydd som
tidvis kan göra sig starkt gällande.

Även om omgivningsskyddet sålunda inte får ses som en principiell
huvuduppgift för psykiatrisk verksamhet anser jag dock inte att man får gå
för långt åt andra hållet i resonemanget och bortse från att psykiska
störningar ibland medför påtagliga risker för andras liv och hälsa. Man
nödgas således acceptera vissa särregler för att tillgodose skyddskraven.

Lagrådet har vid sin granskning av de i lagrådsremissen föreslagna
kriterierna för tvångsvård framhållit vikten av att skyddsbehoven för
patientens närstående och omgivning inte skjuts alltför mycket i bakgrun-
den. Strävan att i linje med socialberedningens förslag åstadkomma en
humanare och mera patientcentrerad lagstiftning än den nuvarande får
enligt lagrådet inte ge alltför kraftigt utslag på bekostnad av omgivnings-
skyddet, något som enligt lagrådets uppfattning skett i remissen.

I anledning härav vill jag understryka det angelägna i att en riktig
avvägning kommer till stånd när lagstiftningen utformas så att såväl pati-
entens eget vårdbehov som skyddet för personer i omgivningen får tillbör-
ligt beaktande i tillämpningen. Jag behandlar detta närmare i det följande.
Mot bakgrund av nutida syn på den psykiatriska vårdens inriktning och
möjligheter att nå resultat ser jag det emellertid som otillfredställande om
lagstiftningen också fortsättningsvis skulle bygga på och ge uttryck för en
väsentligen oförändrad grunduppfattning till tvångsanvändning i förhål-
lande till 1960-talets LSPV. Jag bedömer det realistiskt att uppnå en
förskjutning av tvångsvårdsmotiven så att omgivningsskyddet — utan att
det eftersätts — ges en mindre självständig betydelse i en ny lagstiftning än
i LSPV. Att en sådan förskjutning inte är avsedd att medföra att ansvaret
för att personer med psykiska störningar blir föremål för samhällsåtgärder
i vissa fall vältras över från hälso- och sjukvården till rättsväsendet åter-
kommer jag till (avsnitt 3.1.2).

71

2.3.3 En begränsad tvångsvård

En jämförelse mellan företagna inventeringar av den psykiatriska tvångs-
vården under olika år visar att antalet inneliggande tvångsvårdade har
minskat kraftigt. Antalet patienter som vid ett visst inventeringstillfälle
varit underkastade LSPV-vård har från år 1968 till år 1979 minskat med
mer än 11 000 till ca 9 600 och från år 1979 till år 1988 med nära 7000 till
ca 2 800. Till denna utveckling har en rad olika faktorer samverkat. En
förändrad syn på psykiskt störda personer och behandlingen av dem är en
viktig orsak. De mera varaktiga omhändertagandena på mentalsjukhus har
i betydande utsträckning fått ge vika för andra insatser för att aktivt
behandla och rehabilitera patienterna. Den fortgående förändringen i den
psykiatriska vårdstrukturen har på många håll lett till frigörelse från äldre
vårdorganisation och minskat behovet av att utnyttja tvångsvårdslagstift-
ningen. En utbyggnad av den psykiatriska öppenvården och samlokalise-
ring av psykiatrisk och somatisk vård har skett på allt fler håll. Den
ändring i tvångsvårdslagstiftningen som skedde år 1983, varvid ökade
krav ställdes på omprövning av vårdbehovet för intagna, synes också ha
haft effekt i form av minskad tvångsvård, särskilt av långtidsvårdade.

Antalet årliga intagningar till LSPV-vård visar inte samma kraftigt ned-
åtgående trend som nyss har nämnts. Sedan 1970-talets senare hälft har
antalet ny intagningar länge legat ganska oförändrat kring 10000. Det finns
uppgifter som tyder på att detta antal har gått ner under de senaste åren.
Återintagningarna från försöksutskrivning som länge uppgått till 8000 —
9000 per år har dock gått ned under senare tid och utgjorde år 1985 ca
4200. Enligt uppgifter från socialstyrelsen hade av de ca 11 000 patienter
som skrevs ut från LSPV-vård under år 1988 ca 3 500 patienter återintagits
från försöksutskrivning.

Beredningen, som ju lade fram sitt betänkande hösten 1984, underströk
att det fanns regionala skillnader i statistiken över tvångsanvändningen.
Sådana skillnader finns fortfarande. Det finns ett urskiljbart samband
mellan tvångsvård och vårdorganisation så att LSPV-vård framstår som
mest omfattande i områden där den psykiatriska vården är koncentrerad
kring ett tidigare mentalsjukhus. En kraftigt minskad tvångsvård kan
noteras i regioner som genomfört vårdorganisatoriska förändringar så att
psykiatrin sektoriserats och öppenvården byggts ut. Av patientinvente-
ringen från oktober 1988 framgår att regionala skillnader i tvångslagstift-
ningens användning alltjämt är tydliga men att de ändå har minskat med
den generella nedgången av tvångsvården.

Det finns naturligtvis inga absoluta siffror för vad som är ofrånkomlig
tvångsanvändning. Jag anser liksom beredningen att man kan förutsätta
att man med fortgående utbyggnad av öppenvården och en hållning till
tvångets funktion som utgår från moderna vårdaspekter kommer att kun-
na fortsätta att begränsa tvångsvården, även om omgivningsskyddet allt-
jämt skall kunna tillmätas betydelse. Det bör också vara möjligt att bättre
jämna ut de regionala skillnaderna. Detta är emellertid beroende av sjuk-
vårdshuvudmännens resp, primärkommunemas möjlighet att bygga ut
alternativa vårdformer och stödet via den sociala hemtjänsten. Behovet av

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

72

insatser på dessa områden har kartlagts av socialstyrelsen i rapporten Prop. 1990/91:58
(PM 1988:21) Psykiatri i utveckling — mot öppnare vårdformer och ökad Bilaga 1
samverkan. Kartläggningen visar på betydelsen av samordnade åtgärder
för att främja vårdformer som kan bidra till minskning av traditionell
slutenvård. Hem för behandling eller rehabilitering är exempel på sådana
alternativ. Enligt min bedömning bör förbättrad tillgång till sådan vård
också få återverkningar i form av ett successivt minskat behov av tvång. I
anslutning härtill bör nämnas att en särskild utredare har tillkallats i maj
1989 for att överväga och föreslå åtgärder med sikte på att uppnå en
förbättrad och effektivare service och vård åt psykiskt störda (S 1989:01).
Bland de frågor som omfattas av uppdraget finns behovet av bättre sam-
ordning och samverkan mellan den landstingskommunala psykiatriska
vården och den primärkommunala vården och socialtjänsten. Jag avser att
senare denna dag för regeringen anmäla frågan om tilläggsdirektiv till
utredningen, innebärande bl. a. att uppdraget skall på visst sätt avgränsas
och övertas av en parlamentarisk kommitté.

Strävandena att minska tvånget kräver åtgärder på bred front, inte
minst på det vårdorganisatoriska planet liksom när det gäller innehållet
och utformningen av den vård som ges genom intagning på en sjukvårdsin-
rättning. Självfallet bör denna inriktning prägla lagstiftningens utformning
när det gäller såväl förutsättningarna för som varaktigheten av tvångsom-
händertaganden. De legala tvångsvårdsförutsättningama bör enligt min
uppfattning utgå från och återspegla tanken att tvång skall vara en sista
utväg för att hjälpa en medmänniska i psykisk nöd. För dem som skall
bedöma om villkoren för tvångsintagning är uppfyllda bör det stå klart att
avgörandet skall ske efter noggrann prövning av olika vägar att hjälpa
patienten. Det förutsätter i sin tur att tillfredsställande undersökning sker
av bakgrunden till patientens situation och att en insiktsfull utvärdering
sker av framkomna upplysningar. Den ordning som lagstiftningen anger
för prövning av vårdförutsättningarna blir på så sätt av central betydelse
för möjligheterna att nå resultat.

Ett kännetecken för LSPV är att vårdtiderna i princip är obestämda.
Sedan år 1983 gäller dock att behovet av fortsatt tvångsvård skall anmälas
till utskrivningsnämnd efter tre månader och därefter var sjätte månad.
Som nämnts finns det grund för att anta att det moment av ökad kontroll
som har införts genom anmälningsförfarandet har gett effekter på vårdti-
dernas längd. Det framstår som naturligt att nu ta ytterligare steg mot en
fastare reglering av vårdtiderna. Beredningens förslag om att tillskapa
bestämda regler för längsta vårdtid bör enligt min mening i princip godtas.
Jag bedömer att en sådan reglering bör kunna tjäna som ett viktigt stöd för
att tvångsvården generellt inriktas mot korta vårdtider. Som jag återkom-
mer till bör vidare maximiregler för vårdtiderna utgöra ett grundelement i
ett system för rättslig kontroll av psykiatrisk tvångsvård.

2.3.4 Rättslig kontroll

Tvångsingripande mot en patient på psykiatrisk grund motiveras av att
denne inte är i stånd att bedöma sitt eget bästa. Även om syftet med                  73

tvånget uteslutande är att bistå patienten innebär frihetsberövande och
behandling mot patientens vilja en inskränkning i skyddet for individens
integritet. Detta kräver att lagregleringen anger grunderna för tvångsintag-
ning och tvångsbehandling men också vilken ordning for kontroll och
rättslig prövning som skall gälla. Ett väl fungerande system för rättsskydd
är ofrånkomligt med hänsyn till patientens utsatthet och beroende i en
situation när tvångsingripande aktualiseras.

Min inställning är som har nämnts att tvångsintagning skall vara den
lösning som väljs bara när andra hjälpformer inte står till buds eller inte
räcker till. Det fordras en tillfredsställande utredning och kvalificerad
bedömning till grund for avgörandet i dessa frågor. Uppgiften att bedöma
en annan människas psykiska tillstånd och vårdbehov är maktpåliggande
särskilt när den är kombinerad med möjlighet att besluta om frihetsberö-
vande. Det är nödvändigt att göra avvägningarna med fullt beaktande av
den frihetsinskränkande innebörden av beslut om omhändertagande, även
när avsikten med tvånget är den bästa.

En första prövning av om ett ingripande med tvång skall göras måste av
naturliga skäl ske av läkare. Detta skall ske i ett förfarande som ger rimliga
garantier mot misstag. Nuvarande bestämmelser om s. k. tvåläkarprövning
i samband med intagningsproceduren skall tillgodose detta krav. Någon
tvekan kan emellertid inte råda om att samhället måste erbjuda ett kon-
trollsystem därutöver som är direkt inriktat på att tillvarata rättssäkerhets-
aspekterna.

En rättslig prövning som svarar mot de ökade rättssäkerhetskrav som
ställs vid frihetsberövande i dagens samhälle måste enligt min uppfattning
svara mot större krav än de beslutsfunktioner som för närvarande ligger
inom den speciella LSPV-organisationen med utskrivningsnämnder och
en psykiatrisk nämnd. Bl. a. finns det starka skäl som talar för att frågan
om tvångsvård skall medges bör inbegripas i den rättsliga prövningen i
större utsträckning än som sker nu.

I grunden bör det naturligtvis finnas möjlighet för patienten att på eget
initiativ föra intagning eller vägrad utskrivning till rättslig prövning. Med
hänsyn till patientens situation ligger det nära till hands att komplettera
klagorätten med ett system för obligatorisk rättslig prövning. Prövningen
bör kunna knyta an till en ordning med på förhand bestämda maxima för
vårdtiderna. Det förslag som beredningen fört fram om en obligatorisk
rättslig bedömning viss tid efter tvångsintagning bör principiellt kunna
godtas även om prövningen inte med fördel kan förläggas i helt nära
anslutning till intagningstillfället. Jag vill också ansluta mig till tanken på
obligatorisk rättslig prövning i samband med att fråga uppkommer om
förlängning av vårdtiden.

I samband med den rättsliga kontrollen finns det skilda frågor som har
diskuterats av beredningen och remissinstanserna. Prövningens innehåll,
den tidsmässiga förläggningen av prövningen och var beslutanderätten
skall ligga är exempel på sådana spörsmål. Jag återkommer i det följande
till dessa frågor och vill här bara ange att lösningarna måste innebära att
man får ett tillfredsställande system för bevakning av att de legala förut-

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

74

sättningarna för tvångsvård tillämpas enligt intentionerna så att tanken på Prop. 1990/91:58
tvångsvård som yttersta hjälpåtgärd förverkligas.                           Bilaga 1

2.3.5 Behandlingen under tvångsvård

Resultatet av tvångsomhändertagande blir avhängigt av den vårdmiljö
patienten kommer till liksom av själva behandlingen under tvångsvårdsti-
den. Vårdorganisationens utformning är betydelsefull för möjligheterna
att bemöta patienten med värme och förståelse. Stor uppmärksamhet
måste ägnas åt patientens aktiva deltagande i vårdarbetet. Möjligheterna
till gemenskap och kommunikation bör tas till vara så att en äldre tids
vårdanda med starka inslag av förvaring och kontroll kan slutligt överges.
En god utbildning av personalen bidrar till att förbättra förutsättningarna
för sådana stödjande insatser i behandlingen som minskar tvångsanvänd-
ning.

Mot bakgrund av sådana allmänna synpunkter finner jag det angeläget
att strävandena att minska tvångsvårdens omfattning åtföljs av åtgärder
för att vaka över att en restriktiv linje hålls i fråga om tvångsinslag i
behandlingen. Såvitt gäller lagreglering av behandling under tvångsvård
vill jag i första hand förorda en nära anknytning till hälso- och sjukvårds-
lagen (1982:763, HSL).

En väsentlig nyhet i HSL var de grundläggande föreskrifterna om vilka
krav som skall gälla för all hälso- och sjukvård. I princip gäller dessa också
för psykiatrisk tvångsvård, något som dock inte för närvarande markeras
uttryckligen i lagtext. Vid HSL:s tillkomst redovisades inte närmare över-
väganden rörande betydelsen för den psykiatriska tvångsvården av de
vårdkrav som lagfästes. Det står dock klart att tillämpningen av en regel i
HSL begränsas av direkta föreskrifter av annan innebörd i LSPV.

Syftet med att låta en ny tvångsvårdslagstiftning knyta nära an till HSL
bör vara att HSL:s grunder för och krav på en god hälso- och sjukvård får
ökat genomslag på området för psykiatrisk tvångsvård. Jag vill understry-
ka att en föreskrift av tvångskaraktär inte sätter HSL:s grundregler ur spel.
En tvångsföreskrift kan ge stöd för att tillämpningen av HSL:s vårdprinci-
per blir på visst sätt begränsad. Den skall emellertid inte innebära att man
därutöver frångår vad HSL ger uttryck för. Vården av tvångsintagna bör
inte kunna bedrivas med bortseende från kraven på samråd så långt det är
möjligt samt på respekt för patientens självbestämmande och integritet.

För behandlingen under psykiatrisk tvångsvård gäller kravet att den sker
i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Detta inne-
bär i sig en begränsning av de medicinska åtgärder som får vidtas. I
anslutning härtill finns en ordning för kontroll via socialstyrelsens tillsyn
och via särskild ansvarsprövning. Mot bl. a. denna bakgrund anger LSPV
inte närmare vilket slag av tvång som kan utövas vid behandlingen. Lagen
medger — utöver en rätt att kvarhålla patienten på sjukhus — det tvång
som är nödvändigt med hänsyn till vårdens ändamål eller till skydd för
patienten själv eller omgivningen.

Tvångsåtgärderna måste uppenbarligen ges en utförligare och till nutida
förhållanden bättre anpassad reglering i en ny lagstiftning. Beredningen

75

har pekat på att regeringsformen kräver att lagstiftningen anger de former
av tvång som är tillåtna. Bl. a. aktualiseras regler om kvarhållande på
vårdinstitution samt restriktioner beträffande fastspänning i bälte e. d.
samt isolering. Beredningen har föreslagit restriktioner också beträffande
medicinska behandlingsformer.

Den sistnämnda frågan är särskilt känslig och medför speciella avväg-
ningsproblem. Å ena sidan talar medicinska vårdsynpunkter emot regler
som begränsar den vårdansvariges möjligheter att använda sig av tillgäng-
lig vedertagen terapi vid svåra psykiska störningar. Å andra sidan kan
åberopas goda skäl att försöka slå vakt om patientens integritet i samband
med påfrestande medicinering och annan ingripande behandling under
tvångsvård.

Jag finner för min del att, om ett vårdbehov är så uttalat att det skall
kunna föranleda frihetsberövande, det också måste kunna mötas med
positiva behandlingsinsatser. Det kan inte vara principiellt försvarligt att i
de allvarliga situationerna vid tvångsintagning begränsa vårdansvaret mer
eller mindre generellt under hänvisning till att den enskilde patienten
motsätter sig vårdåtgärden. Skulle en sådan ordning införas får tvångsvård
inte sällan karaktär av ren förvaring på institution.

Det leder således enligt min mening fel att närmare reglera den medi-
cinska behandlingen under tvångsvård utifrån den inställning patienten
redovisar till en viss behandlingsåtgärd. Det kan också från principiella
utgångspunkter ifrågasättas i vilken utsträckning patienten kan sägas ha
möjlighet att under frihetsberövande med helt fri vilja ta ställning till olika
åtgärder som rör honom. Därmed är emellertid inte sagt att man skall
avstå från begränsande föreskrifter om vissa former av behandlingar.

Det är naturligt att utgå från att det kommer att ske en fortsatt utveck-
ling av behandlingsmetoderna inom psykiatrin, varvid nya metoder intro-
duceras och befintliga metoder kan komma att omvärderas. I ett sådant
utvecklingsskede bör det vara särskilt angeläget att skapa förutsättningar
för uppföljning och kontroll av använda behandlingsmetoder. Jag har i det
föregående (avsnitt 2.1) gett uttryck för att det finns behov av ett rapporte-
ringssystem som ger bl. a. tillsynsmyndigheten överblick över och möjlig-
het till analys av använda behandlingsformer. Däremot ser jag det inte
som en framkomlig väg att i lag lägga fast direkta begränsningar i fråga om
vissa behandlingar mot vilka särskilda betänkligheter kan finnas vid
tvångsvård, t. ex. med hänsyn till patientens inställning eller behandlingar-
nas beskaffenhet och biverkningar. För min del ser jag det som väsentligt
att begränsningar av det slag som det här gäller vilar på en fast psykiatrisk
grund. De bör följaktligen bygga på bedömningar som tillsynsmyndigheten
gör med stöd av psykiatrisk sakkunskap. Själva lagen bör kunna ge uttryck
för att medicinska behandlingsåtgärder får genomföras bara i den utsträck-
ning som krävs med hänsyn till det i det föregående beskrivna syftet med
tvångsvården.

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

76

2.3.6 Lagstiftningens uppläggning med hänsyn till särskilda vårdbehov

Mitt förslag: Lagregleringen av den psykiatriska tvångsvården för-
delas på två lagar, som ersätter nuvarande LSPV. Den allmänna
regleringen tas in i en lag om psykiatrisk tvångsvård, medan regle-
ringen av tvångsvården för psykiskt störda lagöverträdare förs in i
en lag om rättspsykiatrisk vård. Någon särlagstiftning om männi-
skor med åldersdement eller liknande beteende införs inte.

Socialberedningens förslag: Tre lagar införs, en om tvångsvård för s. k.
akuta vårdbehov, en om rättspsykiatrisk vård för lagöverträdare och en
med särskilda skyddsregler för åldersdementa och utvecklingsstörda.

Remissinstanserna: Endast en mindre andel av remissinstanserna har
tagit ställning till beredningens förslag om en uppdelning av lagstiftningen.
Av dessa stöder en majoritet förslaget. Det kan emellertid antas att många
av de instanser som avstyrker huvuddelen av beredningens förslag i all-
mänhet också är emot en uppdelning.

Kammarrätten i Stockholm uppger att beredningens förslag om en upp-
delning av lagstiftningen är logisk och även ägnad att medföra fördelar
från psykologisk synpunkt. Även t. ex. Stockholms tingsrätt och Stock-
holms kommun delar beredningens uppfattning att psykiskt störda lag-
överträdare skall omfattas av en särskild lagstiftning. Däremot motsätter
sig bestämt hovrätten över Skåne och Blekinge en särbehandling av de
psykiskt störda lagöverträdarna. Socialstyrelsen hör också till de instanser
som avstyrker beredningens förslag i denna del. Sveriges domareförbund
ifrågasätter om den omständigheten att en patient begått ett brott generellt
skall vara styrande för vårdformen i stället för det individuella behovet.

Skälen för mitt förslag: LSPV är uppbyggd för att tillgodose behovet av
vård hos olika kategorier av patienter. En indelning kan göras efter den
formella grunden för beslut om intagning för vård. I regel sker intagning
efter beslut av läkare på grundval av ett särskilt utfärdat vårdintyg. En
andra möjlighet är intagning i enlighet med beslut av domstol i brottmål.
Inom ramen för LSPV utkristalliseras på så sätt som en speciell kategori de
psykiskt störda lagöverträdare som av domstol överlämnats till sluten
psykiatrisk vård som brottspåföljd. Men också bland dem som tas in för
vård på grund av vårdintyg kan ett flertal kategorier urskiljas, t. ex. om
man utgår från den diagnos som åsätts eller från de vårdindikationer som
tillämpas för patienterna. En lagstiftning med LSPV:s generella omfatt-
ning var naturlig så länge den psykiatriska vården hade sin tyngdpunkt i
sluten vård vid särskilda sjukvårdsinrättningar. Med nuvarande inriktning
mot minskad tvångsvård och ökade ambitioner att tillgodose vårdbehoven
hos patienterna finns det skäl att överväga en ökad differentiering av
lagregleringen.

Liksom socialberedningen anser jag det vara angeläget att försöka und-
vika att lagstiftningen genom sin grundläggande uppbyggnad bidrar till att
vissa grupper av patienter med inbördes mycket olika vårdbehov förs
samman. Främst är det enligt beredningen de lagöverträdare som döms till

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

77

sluten psykiatrisk vård samt äldre senildementa personer som bör komma Prop. 1990/91: 58
i åtanke med hänsyn till att de markant skiljer sig från människor med Bilaga 1
akuta psykiska störningar. Beredningens förslag innebär att dessa grupper i
lagstiftningen behandlas åtskilt i viktiga hänseenden.

Jag har i det föregående redovisat en samsyn med beredningen i några
grundläggande avseenden. Beträffande möjligheten att använda ett akut-
begrepp för avgränsning av en tvångsreglering har jag dock markerat en
annan uppfattning än beredningen. Denna skiljaktighet ser jag inte som
något avgörande hinder mot att följa beredningens tanke på en viss upp-
spaltning av tvångsvårdslagstiftningen.

Bakom beredningens förslag att införa särregler för de psykiskt störda
lagöverträdarna ligger bl. a. en strävan att minska den allmänna psykiatris-
ka vårdens befattning med frågan om samhällsskydd. I detta syfte har
beredningen förordat ändringar i påföljdssystemet i brottsbalken. Resulta-
tet skulle bli att vanliga påföljdsregler skulle tillämpas i väsentligt ökad
utsträckning på psykiskt störda personer som begått brott samtidigt som
utrymmet för att överlämna sådana personer till psykiatrisk tvångsvård
som brottspåföljd skulle minska.

Chefen för justitiedepartementet kommer senare i dag att redovisa sina
ställningstaganden i de straffrättsliga frågorna (bil. 2). Jag vill redan här
förutskicka att hon kommer att föreslå att psykiatrisk tvångsvård som
brottspåföljd skall finnas kvar i framtiden. Genomförs det förslaget krävs
det således en reglering av denna form av psykiatrisk tvångsvård även i
fortsättningen.

De lösningar som chefen för justitiedepartementet kommer att redovisa
i de olika straffrättsliga frågorna bygger på delvis andra utgångspunkter än
dem som socialberedningen har valt. Även om detta innebär att betydande
avvikelser görs från beredningens förslag i straffrättsligt avseende finns det
enligt min mening vägande skäl att inte reglera vården av de psykiskt
störda lagöverträdarna samlat med annan psykiatrisk tvångsvård. Detta
hänger främst samman med att omgivningsskyddet kräver särskilt beak-
tande i anslutning till att psykiskt störda personer har begått vissa typer av
brott. Med sådana lagöverträdare som här åsyftas — i första hand de som
har begått brott mot liv eller hälsa — följer ofrånkomligen ett behov av ett
särskilt noggrant förfarande vid prövningen av när vården skall upphöra
eller när patienten skall få vistas utanför sjukvårdsinrättningen så att
samhällsskyddet inte eftersätts. En reglering med detta inslag hör som jag
ser det inte hemma i den allmänna psykiatriska tvångsvårdslagstiftningen,
i vilken omgivningsskyddsaspekterna, enligt vad jag tidigare har anfört,
skall kunna beaktas tillfredsställande men bör ges en mindre självständig
betydelse än i LSPV. Till detta kommer, som jag skall närmare utveckla
senare (avsnitt 4.2), att en separat reglering av den psykiatriska tvångsvår-
den för de psykiskt störda lagöverträdarna skulle främja en samordning av
rättspsykiatrisk undersökningsverksamhet och psykiatrisk vård över hu-
vud taget för lagöverträdare.

Jag anser således i likhet med beredningen att inriktningen bör vara att
reglera psykiatrisk tvångsvård som brottspåföljd i en särskild lag, som
anger bl. a. hur vården skall utformas närmare, var vården skall bedrivas

78

och vem som fattar beslut i olika avseenden. Enligt min uppfattning bör
man emellertid vid utformningen av lagen eftersträva en så nära anslut-
ning som möjligt till regleringen av den psykiatriska tvångsvården i övrigt.
Som jag senare återkommer till (avsnitt 4.2) bör en sådan särskild lag
lämpligen få omfatta också psykiatrisk tvångsvård som behöver ges perso-
ner som är frihetsberövade med anledning av brott, dvs. personer som är
anhållna, häktade eller intagna i kriminalvårdsanstalt.

Mot nu angiven bakgrund behandlar jag i det följande i två skilda
huvudavsnitt den allmänna psykiatriska tvångsvårdsregleringen (avsnitt
3) resp, den särskilda regleringen för psykiskt störda lagöverträdare (av-
snitt 4).

Särskild lagstiftning har av socialberedningen ansetts påkallad också
beträffande människor med åldersdement eller liknande beteende. Bered-
ningen har tagit som utgångspunkt bl. a. att det fortfarande vårdas alltför
många personer med åldersdement beteende på mentalsjukhus långt ifrån
sin hemort och enligt LSPV:s tvångsbestämmelser. För dem bör i stället,
framhåller beredningen, ges möjligheter till ett skyddat boende i små
hemlika institutioner på deras hemort eller så nära den som möjligt. Detta
står i samklang med den pågående utvecklingen mot att föra över männi-
skor med åldersdement beteende från psykiatrisk sjukhusvård till sjukhem
och långtidsvårdskliniker för somatisk vård eller till primärkommunalt
serviceboende.

Med hänsyn till att beredningen föreslagit att den psykiatriska tvångs-
vårdslagstiftningen skall avgränsas till att avse akuta vårdbehov har bered-
ningen aktualiserat frågan om att införa ett särskilt lagstöd för vissa
åtgärder av frihetsinskränkande art avseende personer med åldersdement
beteende. Beredningens överväganden har resulterat i ett förslag om att
införa en helt ny lag med regler till skydd för vissa åldersdementa m. fl.
Lagstiftningen skulle ta sikte på att ge rättslig grund för att i skyddssyfte
låsa den avdelning på institution där patienten eller den boende vistas.

Remissinstanserna har redovisat mycket skilda åsikter om nödvändig-
heten och lämpligheten av en sådan skyddslag som beredningen förordat.

För egen del vill jag självfallet instämma i beredningens uppfattning att
människor med åldersdement beteende i största möjliga utsträckning bör
vårdas i andra former än genom omhändertagande på psykiatriskt sjuk-
hus. Jag kan också konstatera att vården av åldersdementa under senare år
har utvecklats såväl medicinskt som behandlingsmässigt i övrigt. Kunska-
pen om bakomliggande faktorer har ökat liksom insikterna om den när-
maste omgivningens betydelse. Bl. a. har olika former av dagverksamhet
med stöd av personal och boende i små enheter gett mycket positiva
effekter. Möjligheterna till rehabilitering av patienten har förbättrats. Med
all säkerhet kan denna utveckling fortsätta, och den bör på allt sätt stimu-
leras.

Antalet människor med åldersdemens eller åldersdement beteende som
vårdas inom psykiatrin har uppskattats till ca 6 000 år 1979 och ca 4 700 år
1982. Av sistnämnda antal var det omkring 700 som hade tagits in med
stöd av LSPV. De senaste årens utveckling har inneburit fortsatt minsk-
ning av den psykiatriska långtidsvården till förmån för bl. a. somatisk

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

79

långtidsvård. Antalet personer som vid inventering en viss dag hösten
1985 var inneliggande på psykiatrisk klinik under diagnos senil eller prese-
nil demens uppgick till 2 731, varav 188 tagits in enligt LSPV. Motsvaran-
de siffror vid inventering en viss dag hösten 1988 var 2 692 resp. 112. Av
det totala antalet inneliggande patienter enligt LSPV vid inventeringen år
1985 — 3254 — vårdades 8% för psykisk åldersstörning. Motsvarande
procenttal år 1982 var 22.

Enligt min mening har den fortsatta utvecklingen med avsevärd minsk-
ning av antalet åldersdementa i psykiatrivården och inte minst den avta-
gande tillämpningen av tvångsvårdslagstiftningen på åldersdementa i viss
mån rubbat en av utgångspunkterna för beredningens förslag om en sär-
skild skyddslag. Jag vill också erinra om att jag inte har bedömt det möjligt
att enligt beredningens modell fästa avgörande vikt vid att den psykiatris-
ka tvångsvårdslagstiftningen skall tillgodose uteslutande vårdbehov som
kan rubriceras som akuta. Mot denna bakgrund ser jag det inte som
nödvändigt att i samband med revisionen av den psykiatriska tvångs-
vårdslagstiftningen införa ett kompletterande regelsystem för åldersde-
menta och likställda.

Ett annat huvudargument för en skyddslag för åldersdementa m. fl. har
för socialberedningen varit att det inom både landstingskommunal och
primärkommunal vård av åldersdementa förekommer att man — i bästa
välmening — låser vårdavdelningar eller sätter in svåröppnade lås utan att
ha lagstöd för sådana åtgärder. Det gäller här fall då vården bereds på
frivillig grund, dvs. utan att intagning skett enligt LSPV. Utövande av
tvång är under sådana förhållanden i princip otillåtet. I vissa tillfälliga
nödsituationer är det dock möjligt att ingripa med tvång, t. ex. för att
rädda liv. Beredningen anser att allmänna nödregler och regler om presu-
merat samtycke inte passar särskilt bra på människor med åldersdement
beteende, eftersom det mestadels är fråga om långvariga förvirringstill-
stånd och deras situation ofta inte förbättras så att de kan ge något giltigt
samtycke.

Beredningens diskussion om behovet av skyddsregler för åldersdementa
har visat på ett svårbemästrat rättsligt problemområde. Som beredningen
anger berör frågeställningarna skilda vårdområden och de gäller inte bara
personer med åldersdemens utan också andra människor med så bristande
orientering i tid och rum att de utsätter sig själva för allvarlig fara för sin
fysiska hälsa. Beredningens genomgång tyder på att den praktiska hante-
ringen av skyddet av dessa personer ibland — främst i samband med
låsning av vårdavdelningar — sker på ett sätt som är svårförenligt med
regeringsformens krav på författningsmässig grund för frihetsbegränsande
åtgärder.

Enligt min mening ger beredningens redovisning av de rättsliga fråge-
ställningarna och beredningens synpunkter anledning för dem som svarar
för säkerheten för åldersdementa och likställda på institutioner till ökad
uppmärksamhet på restriktionerna i samband med åtgärder av frihetsbe-
gränsande slag. Jag bedömer emellertid att beredningens betänkande och
förslag inte utgör tillräckligt underlag för att gripa in med lagstiftning på
området. Tydligt är att det är förenat med mycket stora svårigheter att

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

80

utforma en tillfredsställande reglering. Ett problem gäller avgränsningen
av den personkrets som skulle omfattas. Beredningens förslag att uppnå en
precisering genom att begränsa personkretsen till dem som har en psykisk
funktionsnedsättning på grund av åldersdemens eller psykisk utvecklings-
störning löser enligt min uppfattning inte detta problem. Samtidigt lämnar
förslaget vissa grupper med likartade svårigheter som dem med åldersde-
ment beteende utanför skyddsregleringen. Även beredningens förslag till
avgränsning av de institutioner vid vilka skyddsåtgärder skulle kunna
beslutas betyder att man inte får någon heltäckande lösning. Som en del
remissinstanser har påpekat kan vidare invändningar riktas mot att ett
beslut enligt beredningens förslag om en skyddsåtgärd som ger personalen
rätt att låsa en dörr till en vårdenhet kommer att kunna få praktisk
betydelse inte bara för den som beslutet direkt avser utan även för andra
som vistas på enheten.

Bl. a. de nu redovisade betänkligheterna mot förslaget till skyddsregle-
ring för åldersdementa m. fl. har lett mig fram till slutsatsen att förslaget
inte bör genomföras. Som jag har nämnt i det föregående anser jag inte att
förslaget utgör något nödvändigt komplement till den tvångsvårdsreglering
jag förordar. Mitt ställningstagande innebär att man liksom hittills får falla
tillbaka på allmänna regler och principer vid bedömningen av i vilken
utsträckning tvång i olika former får förekomma beträffande här aktuella
kategorier.

Jag vill tillägga att det utvecklingsarbete som pågår beträffande vården
av senildementa med t. ex. dagvård för gemenskap och aktivitet samt nya
boendeformer också berörs av försök att finna olika tekniska arrangemang
som ger vårdpersonalen möjligheter att vid behov ingripa med hjälp och
stöd utan att använda inlåsning eller liknande förfarande. Det bör kunna
förutsättas att man efter hand når fram till personalorganisatoriska och
tekniska lösningar som gör att frihetsbegränsande åtgärder inte behövs
annat än i rena undantagsfall. I den mån detta förändringsarbete inte ger
tillfredsställande resultat får frågan om lagreglering tas upp till fortsatta
överväganden.

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

6 Riksdagen 1990/91. 1 saml. Nr 58

3 Psykiatrisk tvångsvård

3.1 Förutsättningar för tvångsvård

Mitt förslag: Villkoren för tvångsvård utformas med sikte på att
sådan vård skall begränsas till vad som är oundgängligen nödvän-
digt. Tre förutsättningar skall samtidigt vara uppfyllda. En förut-
sättning skall vara att patienten lider av en allvarlig psykisk stör-
ning. Vidare skall krävas att patienten på grund av sitt psykiska
tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt har ett oundgäng-
ligt behov av psykiatrisk vård som inte kan tillgodoses på annat sätt
än genom att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning. Ytter-
ligare skall fordras att patienten motsätter sig vården eller att denne
på grund av sitt psykiska tillstånd uppenbart saknar förmåga att ge
uttryck för ett grundat ställningstagande i fråga om behovet av vård
genom intagning.

Vid bedömningen av patientens vårdbehov skall beaktas om den-
ne till följd av sin psykiska störning är farlig for annans personliga
säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa.

Jag behandlar i det följande de tre förutsättningarna för tvångsvård var
för sig.

3.1.1 Allvarlig psykisk störning

Socialberedningens förslag: En av grundförutsättningarna for psykiatrisk
tvångsvård skall vara att patienten lider av en allvarlig psykisk störning.
Detta innebär bl. a. att begreppet psykisk sjukdom och därmed jämställd
psykisk abnormitet ersätts av samlingsbegreppet allvarlig psykisk störning.
Beredningen vill därmed markera att psykiska hälsoproblem inte kan
förklaras enbart med biologiska grunder utan att också sociala och psyko-
logiska faktorer har stor betydelse. (Se betänkandet s. 140—143, 147,
202-204 och 209-212.)

Remissinstanserna: Remissopinionen är delad. De instanser som stöder
socialberedningens forslag godtar de principiella motiven för detta. Det
gäller bl. a. allmänna förvaltningsdomstolar, fackförbund och klientorga-
nisationer. Andra instanser, däribland allmänna domstolar, socialstyrel-
sen, psykiatriska nämnden och läkarorganisationer, förordar att det nu
gällande sjukdomsbegreppet behålls och menar bl. a. att begreppet allvarlig
psykisk störning är alltför oprecist och vittomfattande. Detta är enligt en
del instanser inte acceptabelt från rättssäkerhetssynpunkt och kan medföra
en ökad användning av tvång. Syftet att begränsa möjligheterna till tvångs-
vård avspeglas därmed inte i beredningens förslag.

Vissa instanser, bl. a. psykiatriska nämnden, påpekar att det är ologiskt
att sträva efter att jämställa den psykiatriska vården med den somatiska
och samtidigt utmönstra sjukdomsbegreppet från den förra. En del instan-
ser frågar sig vilken egentlig nytta det for med sig att ändra benämningar.

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

82

Riksförbundet FUB För Utvecklingsstörda Barn, Ungdomar och Vuxna Prop. 1990/91: 58
och ytterligare ett par instanser framhåller att det föreligger risk för att Bilaga 1
allvarlig psykisk störning kommer att förväxlas med psykisk utvecklings-
störning.

Skälen för mitt förslag

Bakgrund och gällande rätt

Sinnessjuklagstiftningskommitténs betänkande (SOU 1964:40) Mental-
sjukvårdslag ligger till grund för den nu gällande lagen (1966:293) om
beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall (LSPV). Innan LSPV
trädde i kraft den 1 januari 1967 gällde som förutsättning för intagning på
mentalsjukhus på ansökan av någon annan att patienten led av sinnessjuk-
dom eller sinnesslöhet. Kommittén framhöll att rättstillämpningen inte
hållit sig strikt inom de av lagen uppdragna gränserna. Intagning på
mentalsjukhus skedde även vid svårare neurotiska tillstånd och vid andra
mer allvarliga insufficienstillstånd, som inte kunde hänföras till sinnes-
sjukdom eller sinnesslöhet. Vidare skedde viss intagning av s. k. psykopa-
ter och alkoholister. En utvidgning i praxis av förutsättningarna för intag-
ning avseende det psykiska tillståndet hade alltså skett. Tillämpningen av
då gällande regler var oklar.

Kommittén övervägde om det psykiska tillstånd som skulle kunna leda
till intagning borde anges som psykos (sinnessjukdom), nervös sjukdom
eller psykisk sjukdom. Kommittén framhöll att begreppet psykos innefat-
tade såväl lätta som svåra sjukdomstillstånd och var begränsat till sin
omfattning. Däri ingick nämligen inte svårare neurotiska tillstånd och
andra mera allvarliga insufficienstillstånd. Enligt kommittén stod något
bättre begrepp än psykisk sjukdom inte till buds.

Kommitténs uppfattning vann gehör och i LSPV används begreppet
psykisk sjukdom som samlingsbeteckning för alla sjukdomar med psykiska
symtom oavsett deras orsaker, alltså såväl psykoser och neuroser som
insufficienstillstånd av olika slag (prop. 1966:53 s. 156—160). I förarbete-
na till LSPV anges en skillnad mellan psykoser och neuroser vara att
psykosen angriper hela personligheten, medan neurosen begränsar sig till
delfunktioner (SOU 1964:40 s. 76).

I LSPV finns ingen definition av begreppet psykisk sjukdom. I förarbe-
tena, som upptog en översikt över de psykiska sjukdomarna, framhölls att
det i varje fall på vetenskapens dåvarande ståndpunkt var svårare att
definiera och från varandra särskilja de psykiska sjukdomarna än kropps-
sjukdomarna i mer inskränkt bemärkelse och att det därför var vanskligt
att med exakthet bestämma vid vilka tillstånd lagen skulle vara tillämplig.

Genom att uppställa krav på att sluten psykiatrisk vård skall vara
oundgängligen påkallad med hänsyn till sjukdomens art och grad ger LSPV
en bestämning av vilka tillstånd som är så allvarliga att de skall kunna leda
till tvångsintagning. Med art avses den typ av sjukdom som föreligger och
med grad omfattningen av det ingrepp i personligheten som sjukdomen
har förorsakat.

83

Med psykisk sjukdom jämställs i LSPV psykisk abnormitet, som inte är Prop. 1990/91:58
att hänföra till psykisk sjukdom eller utgörs av hämning i förståndsutveck- Bilaga 1
lingen. Sinnessjuklagstiftningskommittén ansåg att psykisk abnormitet var
synonymt med psykopati. Kommittén förklarade att det är svårt och i
vissa fall omöjligt att med säkerhet avgöra, om en människa med avvikan-
de egenskaper och personlighetsdrag skall hänföras till psykopatgruppen
eller inte. Avgränsningen såväl mot det normala som mot andra psykiska
sjukdomar och utvecklingshämningar var ofta förenad med mycket stora
svårigheter.

I propositionen med förslag till LSPV anförde föredragande statsrådet
(prop. 1966:53 s. 163) att begreppet psykisk abnormitet borde tolkas så att
det förutom psykopati även innefattar defekter och invalidtillstånd efter
olika slag av hjärnsjukdomar eller hjärnskador där förändringar i person-
ligheten ofta dominerar bilden. Tvångsintagning för de abnormas del
skulle inskränkas till svårare fall.

I betänkandet (SOU 1977:23) Psykiskt störda lagöverträdare använde
Bexeliuskommittén termen psykisk störning såsom en övergripande sam-
lingsbeteckning för alla slag av psykiska sjukdomar, abnormiteter och
defekter. Kommittén fann denna beteckning ändamålsenlig och anförde
att den i och för sig även innefattade psykisk utvecklingsstörning. Kom-
mittén föreslog att vad som sägs om psykisk abnormitet skulle utgå ur
LSPV. Enligt förslaget skulle den som led av psykisk störning som inte
utgjordes av psykisk utvecklingsstörning kunna beredas sluten psykiatrisk
vård oberoende av eget samtycke, om sådan vård var oundgängligen
påkallad med hänsyn till störningens art och grad och till någon av två
särskilt angivna specialindikationer.

I sitt förslag till lag om viss psykiatrisk vård (Socialstyrelsen redovisar
1977:14) fann en inom socialstyrelsen tillsatt arbetsgrupp att inget enty-
digt eller helt lämpligt sjukdomsbegrepp fanns att tillgå. Psykisk störning
ansågs av arbetsgruppen vara ett av de bättre av de begrepp som innefattar
såväl psykisk sjukdom som psykisk abnormitet. Ingen ändring i LSPV:s
sjukdomsbegrepp föreslogs emellertid främst med hänvisning till andra då
påbörjade utredningars arbete.

Vårdbehov grundat på enbart psykisk utvecklingsstörning utgör inte
något skäl för tvångsintagning enligt LSPV. LSPV hänvisar till lagen
(1967:940) angående omsorger om vissa psykiskt utvecklingsstörda. Den-
na lag ersattes den 1 juli 1986 av lagen (1985:568) om särskilda omsorger
om psykiskt utvecklingsstörda m. fl. (nya omsorgslagen). Övergångsvis, i
avvaktan på avveckling av vårdhem och specialsjukhus för psykiskt ut-
vecklingsstörda, gäller dock regler i 1967 års omsorgslag om vård oberoen-
de av samtycke (se lagen 1985:569 om införande av nya omsorgslagen).

Överväganden

En grundläggande fråga är vilka psykiska tillstånd som skall omfattas av
lagstiftningen och hur dessa skall beskrivas där. LSPV bygger på begreppet
psykisk sjukdom. Med psykisk sjukdom jämställs psykisk abnormitet som

84

inte är psykisk sjukdom eller psykisk utvecklingsstörning. Beredningens Prop. 1990/91:58
förslag innebär en övergång till den sammanfattande beteckningen allvar- Bilaga 1
lig psykisk störning.

Det står klart att det inte är möjligt att i lagtext ange den här aktuella
grundförutsättningen for psykiatrisk tvångsvård annat än i allmänna ter-
mer. Liksom vid LSPV:s tillkomst är man hänvisad till att finna uttryck
som koncentrerat beskriver de psykiska tillstånd som avses.

Beredningen har fäst stor principiell vikt vid denna terminologiska
fråga. Med forslaget till nytt samlingsbegrepp vill beredningen understryka
att ett rent biologiskt sjukdomsbegrepp inte längre får vara grundläggande
vid avgörandet om psykiatrisk vård skall få ske med tvång. Det är enligt
beredningen viktigt att slå vakt om en helhetssyn på patienten och att ta
fasta på att psykiska störningar numera i regel anses kunna återföras på
såväl biologiska som psykologiska och sociala faktorer, vilka ofta samspe-
lar och förstärker varandra.

Jag kan liksom många remissinstanser dela beredningens principiella
inställning och anser det betydelsefullt att anpassa begreppsbildningen till
ett modernt synsätt, grundat på ökade kunskaper om orsakerna till upp-
komsten av psykisk ohälsa. Begreppet psykisk störning har redan stor
användning som samlingsbeteckning inom psykiatrin och det används
som samlande begrepp i socialstyrelsens officiella klassifikation av sjuk-
domar (år 1987). Det framhäver inte så som sjukdomsbegreppet den rent
medicinska sidan av psykiatrivården, något som kan vara en fördel när det
blir allt vanligare att detta arbete bygger på samverkan mellan olika
yrkeskategorier t. ex. i allmänpsykiatriska team, i regel bestående av psy-
kiatrer, psykologer, kuratorer, sjuksköterskor och skötare. Som jag tidigare
har nämnt förordades begreppet psykisk störning av Bexeliuskommittén
som övergripande beteckning för alla slags psykiska sjukdomar och abnor-
miteter. Också i samband med det förslag som år 1977 lades fram av en
arbetsgrupp inom socialstyrelsen efter översyn av LSPV övervägdes det
lämpliga i att använda samma terminologi.

Den av beredningen valda kvalifikationsgrunden allvarlig psykisk stör-
ning har kritiserats av ett flertal remissinstanser för att vara alltför oprecis.
Mot bestämningen har också anförts att den, tvärt emot vad som åsyftats,
kan medföra ökad användning av tvång.

Som framgått av vad jag redan har nämnt måste man utgå från att det
inte är möjligt att genom en uppräkning eller på annat sätt i lagtext ange
mera precist vilka psykiska tillstånd som skall kunna föranleda tvångs-
vård. Jag vill framhålla att den redovisning som jag har gett i det föregåen-
de för bakgrunden till sjukdoms- och abnormitetsbegreppen belyser att
avsikten med dessa inte heller är att med någon exakthet ange vid vilka
tillstånd LSPV skall kunna tillämpas. Vid en tolkning är man hänvisad till
vissa motivuttalanden och den praxis som utvecklas. Vidare vill jag peka
på att en del av remisskritiken tycks bygga på att det gällande begreppet
psykisk sjukdom har jämförts med psykisk störning snarare än med allvar-
lig psykisk störning. Vid jämförelsen med nuvarande förhållanden har
man ibland också bortsett från att LSPV förutsätter att tillämpningen
laborerar med ett jämställdhetsrekvisit i en del fall.

85

Sammanfattningsvis gör jag bedömningen att begreppet allvarlig psykisk
störning bör kunna ersätta psykisk sjukdom och jämställd psykisk abnor-
mitet utan att några risker uppkommer i rättssäkerhetsavseende. Be-
greppsförändringen i och för sig bör inte heller ge upphov till farhågor för
en ökad användning av tvång.

Beredningen har utvecklat vissa ytterligare synpunkter på frågan vid
vilka tillstånd tvångsintagning för psykiatrisk vård skall kunna ske. Dessa
synpunkter har i det väsentliga också godtagits av flertalet av de remissin-
stanser som har yttrat sig i frågan. Socialstyrelsen anför att beredningens
beskrivning av olika yttringar av psykisk störning i allt väsentligt tycks
stämma med de beskrivningar av sådana sjukdomar och tillstånd som
omfattas av generalindikationen psykisk sjukdom i LSPV.

Även jag anser mot bakgrund härav att beredningens redovisning av
allvarliga psykiska tillstånd i huvudsak bör kunna tjäna till vägledning.
Detta innebär följande.

Till allvarlig psykisk störning bör i första hand räknas tillstånd av
psykotisk karaktär, således tillstånd med störd realitetsvärdering och med
symtom av typen vanföreställningar, hallucinationer och förvirring. Till
följd av en hjärnskada kan vidare en psykisk funktionsnedsättning av
allvarlig art (demens) med störd realitetsvärdering och bristande förmåga
till orientering i tillvaron uppkomma.

Till allvarlig psykisk störning bör också räknas allvarliga depressioner
med självmordstankar. Vidare bör dit föras svårartade personlighetsstör-
ningar (karaktärsstörningar), exempelvis vissa invalidiserande neuroser
och personlighetsstörningar med impulsgenombrott av psykoskaraktär.

Tvångsvård bör vidare kunna aktualiseras när en krisreaktion är sådan
att påverkan på den psykiska funktionsnivån blir så uttalad att den är av
psykotisk art.

Till allvarlig psykisk störning bör hänföras också alkoholpsykoserna,
såsom delirium tremens, alkoholhallucinos och klara demenstillstånd.
Detsamma gäller de psykoser som kan drabba narkotikamissbrukare.
Även i andra situationer när en missbrukare har kommit in i ett allvarligt
förvirringstillstånd och det är uppenbar fara för hans fysiska hälsa eller liv
skall tvångsvård kunna tillämpas. I vissa fall kan vidare ett abstinenstill-
stånd vara så svårartat att det under en kortare tid måste betecknas som en
allvarlig psykisk störning. Självklart är att ett allvarligt missbruk som leder
enbart till allvarliga kroppsliga komplikationer inte skall kunna medföra
psykiatrisk tvångsvård. Avgränsningen mellan psykiatrisk tvångsvård och
missbrukarvård inom socialtjänsten berörs vidare under avsnitt 3.1.2.

Enligt min bedömning är det ofrånkomligt att också framhålla att en
psykisk funktionsnedsättning som beror på åldrande och som tar sig ut-
tryck i s. k. åldersdement beteende kan vara så kraftig att begreppet allvar-
lig psykisk störning är tillämpligt.

För psykiskt utvecklingsstörda gäller att enbart hämning i förståndsut-
vecklingen inte skall kunna utgöra grund för psykiatrisk tvångsvård.

Några remissinstanser, däribland Riksförbundet FUB För Utvecklings-
störda Barn, Ungdomar och Vuxna, har påpekat att risken är stor för
förväxling av begreppen allvarlig psykisk störning och psykisk utvecklings-

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

86

störning. För egen del anser jag att det skall klart anges i lagtext att
tvångsvård inte får ges om patientens störning utgör enbart psykisk ut-
vecklingsstörning som kan ge rätt till särskilda omsorger enligt nya om-
sorgslagen.

Till den nya omsorgslagen hänförs utöver psykiskt utvecklingsstörda två
andra grupper. Personer som har fått en hjärnskada som har lett till ett
betydande och bestående begåvningshandikapp omfattas sålunda av lagen.
Orsaken kan vara både sjukdomar — t. ex. tumörer, hjärnblödning och
inflammationer — och skador på grund av t. ex. trafikolyckor. Vidare
omfattar nya omsorgslagen de barn och vuxna som har allvarliga psykiska
defekter av en barndomspsykos. Självfallet skall så långt som möjligt dessa
gruppers behov tillgodoses genom lagstiftningen om särskilda omsorger.
Det bör dock inte helt uteslutas att i exceptionella fall personer som tillhör
dessa grupper, under förutsättning att de har ett oundgängligt behov av
psykiatrisk vård som inte kan tillgodoses på annat sätt och att även i övrigt
förutsättningarna för psykiatrisk tvångsvård är uppfyllda, ges sådan vård
med hänsyn till sin grundstörning.

För att undvika oklarhet bör slutligen framhållas att bedömningen av
om en psykisk störning är allvarlig måste ske utifrån både störningens art
och dess grad. En del typer av psykiska störningar är allvarliga till såväl art
som grad. Vissa psykiska störningar, t. ex. schizofreni, får alltid anses som
allvarliga till sin art men behöver däremot inte vara allvarliga till sin grad
och kan ha ett tämligen lindrigt förlopp. Åter andra psykiska störningar
såsom depressioner är inte alltid av allvarlig art, utan här måste betydelsen
av störningens grad bli mera omedelbart avgörande för bedömningen. En
sammanvägning får göras i varje särskilt fall av arten av störningen och de
symtom och yttringar i övrigt som belyser graden av störningen.

I samband med prövningen måste hänsyn tas till växlingar i tillståndet
och risken för återfall om vården och behandlingen avbryts for tidigt. Den
psykiska störningen är av allvarlig art så länge påtaglig risk föreligger for
att de psykiska symtomen återkommer om behandlingsinsatserna avbryts.
I enstaka undantagsfall kan detta innebära att den fortlöpande medicinska
bedömningen resulterar i att vården sträcker sig över avsevärd tid.

Jag vill tillägga att det naturligtvis i viktigare frågor som blir föremål för
rättslig prövning och som rör t. ex. innebörden av begreppet allvarlig
psykisk störning bör vara möjligt att inhämta yttrande av socialstyrelsen. I
sådant sammanhang bör socialstyrelsens råd för vissa rättsliga sociala och
medicinska frågor kunna ges en betydelsefull roll med hänsyn till behovet
av en allsidig och kvalificerad bedömning.

3.1.2 Oundgängligt behov av psykiatrisk vård

Socialberedningens förslag: En andra förutsättning för tvångsvård skall
vara att patienten på grund av sitt tillstånd och den situation som han
befinner sig i har ett oundgängligt och akut behov av vård som inte kan
tillgodoses på annat sätt än med psykiatrisk vård dygnet runt.

Förslaget innebär bl. a. att de specialindikationer som finns i LSPV inte
får någon motsvarighet. I stället for att ta fasta på vissa yttringar av

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

87

patientens psykiska störning lägger beredningen tonvikten på vårdbehovet Prop. 1990/91: 58
som sådant. Frågan om patienten är farlig för sig själv eller omgivningen Bilaga 1
får vägas in som ett led i bedömningen av patientens vårdbehov. (Se
betänkandet s. 147, 202, 204 — 209 och 300 — 302.)

Remissinstanserna: En majoritet av de instanser som har yttrat sig i
frågan, bl. a. Sveriges läkarförbund och Svenska Läkaresällskapet, går
emot beredningens förslag att patientens behov av vård måste vara akut
för att tvångsvård skall få ges. Man anser att risk föreligger för att personer
som gradvis insjuknar inte kommer att beredas vård i tid. Likaså anses
förslaget utesluta vissa svårt sjuka vilkas tillstånd är konstant enahanda.
För dessa kan vårdbehovet vara uppenbart utan att man kan tala om ett
akut behov av vård. Vidare finns det, menar bl. a. psykiatriska nämnden,
patienter vars sjukdomssymtom genom behandlingen kan påverkas så att
det akuta tillståndet tillfälligt hävs men omgående återuppstår när behand-
lingen avbryts. Om patienten i ett sådant fall inte har en riktig insikt om
sitt vårdbehov och undandrar sig behandlingen, behövs vård inte bara för
att avhjälpa den akuta sjukdomsfasen utan också till dess sjukdomen
avklingat eller patienten fått rätt insikt om behandlingsbehovet.

De remissinstanser som stöder beredningens förslag poängterar att det
är patientens vårdbehov som skall stå i centrum. Psykiatrisk vård med
tvång bör få ges endast under så korta tidsperioder som möjligt, dvs.
endast då patientens tillstånd är inne i en akut fas. Samrådsgruppen för
socialtjänst och vårdpolitik anför att patientens vårdbehov givetvis kan
vara både oundgängligt och akut även om det inte tar sig uttryck i för
omgivningen dramatiska former och snabba förändringar.

Skilda uppfattningar redovisas också i frågan om specialindikationer.
En del instanser som stöder beredningens förslag menar att LSPV:s mång-
fald av specialindikationer gör det möjligt att i snart sagt varje situation
som upplevs svårbemästrad finna stöd för tvångsintagning. Specialindika-
tionerna bör därför slopas och förutsättningarna för tvångsvård formule-
ras så att intresset fokuseras på patientens vårdbehov i stället för på olika
samhällsskyddsintressen. Under hänvisning till att det är viktigt från rätts-
säkerhetssynpunkt att förutsättningarna för tvångsvård noga anges i lag-
texten vill emellertid åtskilliga remissinstanser ha kvar specialindika-
tioner. Detta gäller bl. a. allmänna domstolar, rikspolisstyrelsen, justitie-
ombudsmannen Tor Sverne (JO) och Svenska Läkaresällskapet. De anser
att förekomsten av specialindikationer preciserar och begränsar tvångs-
vårdslagstiftningens användningsområde. Socialstyrelsen anser att special-
indikationerna utgör ett naturligt underlag när det gäller att fastställa
symtombilden eller, beträffande den medicinska specialindikationen, ett
oundgängligt inslag vid bedömningen av om tvångsvård erfordras eller
inte. En del instanser som vill ha kvar specialindikationer anser dock att
någon eller några kan slopas.

Från flera håll efterlyses motsvarigheter till de specialindikationer i
LSPV som avser att tillgodose omgivningens behov av skydd. Framför allt
pekas på att närståendes behov av skydd mot personer som är farliga bör
förankras i lagtexten.

88

Skälen för mitt förslag

Bakgrund och gällande rätt

De tillstånd som motiverar vård enligt LSPV har angetts i 1 §. Där anknyts
frågan om lagens tillämplighet till dels en generalindikation som har avse-
ende på sjukdomsbilden, dels fem olika specialindikationer. Enligt gene-
ralindikationen får den som lider av psykisk sjukdom oberoende av eget
samtycke beredas sluten psykiatrisk vård med stöd av LSPV, om sådan
vård är oundgängligen påkallad med hänsyn till sjukdomens art och grad.
För att lagen skall kunna tillämpas krävs utöver generalindikationen att
någon av specialindikationema gäller. Avsikten med specialindikationer-
na är bl. a. att ge en beskrivning av hur de i generalindikationen angivna
psykiska tillstånden skall yttra sig för att en tvångsvis meddelad vård skall
kunna komma till stånd. Indikationerna skall föreligga till följd av sjukdo-
men. I det enskilda fallet kan flera av specialindikationema föreligga
samtidigt. Specialindikationema utgörs av en medicinsk (a) och fyra soci-
ala (b-e).

a-indikationen: Denna indikation, den s. k. medicinska indikationen,
fick sin nuvarande utformning år 1969. Innebörden av indikationen är att
det är behovet av behandling som utgör grunden för intagning, dvs. till-
ståndet skall antingen bli avsevärt förbättrat genom vården eller avsevärt
försämrat om vården uteblir. Som villkor för att indikationen skall gälla
anges vidare att den sjuke uppenbarligen saknar sjukdomsinsikt. Endast
läkare med särskild kompetens har rätt att utfärda vårdintyg då denna
indikation åberopas.

Med bristande sjukdomsinsikt jämställs att någon till följd av beroende
av narkotiska medel uppenbarligen är ur stånd att rätt bedöma sitt behov
av vård. Detta tillägg till a-indikationen, som gjordes år 1969, tillkom i
syfte att förtydliga begreppet ”uppenbarligen saknar sjukdomsinsikt”. An-
ledningen till lagändringen var den osäkerhet som rådde i fråga om möjlig-
heterna att kvarhålla narkotikamissbrukare, som efter avgiftning alltjämt
var i behov av vård.

b-indikationen: Denna indikation, som brukar kallas farlighetsindika-
tionen, avser den som till följd av sjukdomen är farlig för annans personli-
ga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa eller för eget liv.

c-indikationen: Med denna s. k. hjälplöshetsindikation, avses i första
hand att någon på grund av sjukdomen har kommit i ett tillstånd av
allmän hjälplöshet. Den sjuke vanvårdar sig och kan inte reda sig i samhäl-
let. Enbart oförmågan att sköta sina ägodelar omfattas dock inte av denna
indikation. Inte heller kan indikationen tillämpas av det skälet enbart att
den sjuke inte kan avhålla sig från att begå brott.

d-indikationen: Denna indikation, den s. k. störandeindikationen, avser
den som till följd av sjukdomen genom skrik, oväsen, telefonterror eller
något annat därmed jämförbart beteende har ett för närboende eller andra
grovt störande levnadssätt.

e-indikationen: Den sista indikationen, kallad kriminalindikationen, av-
ser vissa fall av brottslig verksamhet som utövas av en psykiskt sjuk
person. Indikationen avser de fall då den sjuke är farlig för någon annans

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

89

egendom eller for något annat av lagstiftaren skyddat intresse än som avses Prop. 1990/91:58
med b-indikationen. Denna indikation har motiverats med att domstolar- Bilaga 1
na måste ha möjlighet att i vaije särskilt fall välja adekvat vårdform.
Indikationen får inte åberopas för intagning grundad på ett vårdintyg utan
endast när allmän domstol överlämnar någon som har begått brott till
sluten psykiatrisk vård enligt LSPV.

Vid tillämpningen av LSPV klassificeras patienterna i fyra grupper.
Grupperna brukar benämnas P-, N-, O- och PN-fall. N-fall är de som av
domstol som en påföljd för brott har överlämnats till sluten psykiatrisk
vård enligt LSPV. O-fall är de som under inflytande av psykisk sjukdom
har begått brott mot någon annans personliga säkerhet, för vilket åtal inte
väckts, dvs. utan att domstol har prövat åtal för brottet. PN-fall är de som
har varit intagna i kriminalvårdsanstalt för att avtjäna ett fängelsestraff
och som under anstaltsvistelsen eller i samband med att denna upphört har
tagits in för sluten psykiatrisk vård med stöd av LSPV. En ytterligare
förutsättning är att de inte skall återföras till kriminalvårdsanstalten. Övri-
ga patienter är P-fall.

I flera avseenden gäller särskilda regler för de olika patientkategorierna.
Det är överläkaren som beslutar om utskrivning av P-fallen medan ut-
skrivningsnämnden beslutar om utskrivning av de s. k. nämndfallen, dvs.
N-, O- och PN-fallen. Motsvarande gäller beträffande beslut om permis-
sion och försöksutskrivning. Överläkaren kan dock hänskjuta frågan om
utskrivning och försöksutskrivning av P-fall till nämnden. Det bör vidare
påpekas att utskrivningsnämnden får beträffande en viss patient som
tillhör nämndfallen överlåta på överläkaren att besluta om permission.

O-fallsrubriceringen görs i regel av överläkaren. Överläkaren kan dock
hänskjuta frågan till utskrivningsnämnden. I praxis jämställs med att åtal
inte har väckts de fall där åtal väckts men senare nedlagts. Till ledning för
bedömningen har dåvarande medicinalstyrelsen och psykiatriska nämn-
den år 1967 gemensamt utfärdat ett cirkulär angående avgränsningen av
O-fallen (nr 62). I cirkuläret redogörs närmare bl. a. för värderingen av
bevisningen och sambandet mellan brottet och sjukdomen. I en brottskata-
log anges vilka brott i brottsbalken som skall medföra rubricering som O-
fall. Brotten utgörs i stort sett av mord, dråp, misshandel, människorov,
olaga frihetsberövande, olaga tvång om våld kommit till användning,
olaga hot i vissa fall, olika sexualbrott, rån samt mordbrand och sabotage,
om de har medfört fara för någon annans liv eller hälsa.

I sammanhanget bör det påpekas att det för en O-fallsrubricering inte
krävs att gärningen har bedömts av polis eller åklagare. Avsikten med en
O-fallsrubricering är att bestämma vem som beslutar i utskrivningsfrågor
m. m., överläkaren eller utskrivningsnämnden. Rubriceringen grundas på
en gärning som patienten har begått och som har riktats mot någon annans
säkerhet. Rubriceringen är formellt sett inte kopplad till att patienten
under vårdtiden skulle vara farlig för någon annan. En patient kan alltså
mycket väl vara O-fall utan att b-indikationen är tillämplig. Detta gäller
vanligtvis när den gärning som föranlett O-fallsrubriceringen är avlägsen i
tiden. Rubriceringen kan inte heller hävas av den anledningen att patien-
ten inte längre framstår som farlig för andra.

90

Överväganden

En psykisk störning hos en person bör enligt min mening inte ensam få
motivera en tvångsintagning av denne hur djup störningen än är. Därut-
över måste ställas krav på att patienten har ett på visst sätt kvalificerat
vårdbehov. I likhet med beredningen anser jag att det framför allt är risken
för patientens liv eller hälsa som skall vara avgörande när behov av
tvångsvård skall bedömas. Vid bedömning av patientens vårdbehov måste
man sålunda pröva i vad mån risk föreligger för hans liv eller hälsa, om
vård inte kommer till stånd genom intagning på en sjukvårdsinrättning där
psykiatrisk tvångsvård får ges. Vårdbehovet skall med andra ord vara så
uttalat att det kan bli tillgodosett endast genom vistelse på en sådan
inrättning.

Det torde inte finnas några belägg for att det generellt är så att vissa
psykiska tillstånd bäst behandlas i sjukhusmiljö. Jag delar socialbered-
ningens uppfattning att man även måste se till patientens levnadsförhål-
landen och hans relationer till omgivningen när vårdbehovet bedöms.
Patientens situation måste också i dessa hänseenden vara sådan att det
inte finns någon annan lösning att tillgå för att på ett rimligt sätt hjälpa
patienten än att patienten är intagen på en psykiatrisk vårdinrättning.
Detta innebär t. ex. att man inte bör få tvångsinta den som avvisar behand-
ling som sannolikt skulle förbättra hans tillstånd så länge han har en
förmåga att klara sig själv eller kan klara sig i hemmet med stöd från någon
anhörig och t. ex. kommunens hemtjänst.

Att vårdbehovet skall vara både oundgängligt och omöjligt att tillgodose
på annat sätt än genom intagning innefattar krav på noggrann utredning av
tänkbara alternativa vård- och omsorgsformer i varje särskilt fall. Utgångs-
punkten måste vara att också psykiska störningar som är allvarliga skall
kunna komma i fråga för behandling inom den öppna psykiatriska verk-
samheten. Ett lämpligt utformat stöd från socialtjänsten när det gäller
andra än rent hälsomässiga förhållanden kan på ett avgörande sätt bidra
till att intagning på en sjukvårdsinrättning kan undvikas. Ett effektivt och
utbyggt samarbete mellan psykiatri och socialtjänst måste betraktas som
centralt för strävandena att begränsa den psykiatriska tvångsvårdens om-
fattning. När en fråga om tvångsvård aktualiseras fordras således närmare
undersökning och prövning av vilka insatser som kan göras från social-
tjänsten, främst enligt socialtjänstlagen (1980:620), och vad dessa kan
betyda som komplement till psykiatriska vård- och behandlingsåtgärder
för patienten.

Särskilda problem med avgränsningen mellan psykiatrins och social-
tjänstens ansvarsområden kan finnas beträffande missbrukare av t. ex.
alkohol och narkotika. Det kan gälla fall när missbruket leder till psykiska
störningar av allvarlig natur. Jag erinrar om att jag i det föregående som
exempel på sådana störningar har nämnt alkoholpsykoser, psykoser som
orsakats av narkotika samt andra allvarliga förvirringstillstånd som up-
penbart ger anledning till fara för missbrukarens liv eller hälsa. Det kan
emellertid också gälla situationer då en grundläggande psykisk störning
föreligger i kombination med ett intensivt drogmissbruk.

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

91

Frågan om ansvarsfördelningen mellan landstingskommunerna som an-
svariga for psykiatrin och primärkommunerna som ansvariga för social-
tjänsten har berörts i olika sammanhang under senare år. Några detaljan-
visningar i ämnet har inte lämnats i förarbetena till socialtjänstlagstift-
ningen eller till hälso- och sjukvårdslagen. Allmänt gäller att socialtjänsten
har huvudansvaret for vård- och behandling av missbrukare samtidigt som
vissa uppgifter inom missbrukarvården åvilar psykiatrin. Till psykiatrins
uppgifter hör otvetydigt att svara för avgiftning och behandling av akuta
psykiska komplikationer till ett missbruk. Svårare är att klargöra ansvars-
fördelningen i fråga om mera långsiktiga insatser för vård och rehabilite-
ring i sådana fall då missbruket kan ses som en komplikation till en psykisk
störning.

Gränsdragningsfrågan har berörts i förarbetena till lagen (1988:870) om
vård av missbrukare i vissa fall (LVM), som trädde i kraft den 1 januari
1989. Föredragande statsrådet framhöll i det lagstiftningsärendet (prop.
1987/88:147 s. 26 f.) behovet av att socialtjänstens och psykiatrins an-
svarsområden klargörs.

Frågan om avgränsning och ansvarsfördelning mellan socialtjänsten och
psykiatrin har kartlagts av socialstyrelsen i rapporten Psykiskt svårt störda
missbrukare, som lades fram under år 1989. Kartläggningen visade följan-
de. Under senare år har 40% av vårdtillfällena i psykiatrisk vård gällt
patienter med alkoholism som huvuddiagnos. Totalantalet vårdtillfällen
har utgjort 110000 — 120000. Detta innebär att mellan 40000 och 50000
vårdtillfällen varje år gäller alkoholmissbrukare. Därtill har ungefär en
procent vårdats för alkoholpsykoser. I ungefär två procent av vårdtillfälle-
na har olika former av narkomani utgjort huvuddiagnos. Andelen vårdtill-
fällen med missbruksdiagnos har mer än fördubblats mellan slutet av
1960-talet och slutet av 1970-talet medan det absoluta antalet ökat ännu
mer. Från slutet av 1970-talet fram till år 1983 skedde ingen större föränd-
ring av det årliga antalet vårdtillfällen och fördelningen av diagnoser. Den
sjukvård som missbrukare får utgörs ofta endast av kortvariga insatser i
abstinensfasen. Ibland ges mer långvarig vård vid toxiska psykoser eller
allvarliga psykiska följdtillstånd vid missbruk. Många missbrukare har
även psykiska störningar som är primära i förhållande till missbruket. För
långvarig vård och rehabilitering av missbrukare saknas i stor utsträckning
resurser inom psykiatrin. Även inom socialtjänstens narkomanvård är
bristen på behandlingsplatser stor, speciellt för klienter med psykiska
problem i kombination med missbruk.

Liksom tidigare utgår den nya lagstiftningen om tvångsvård av missbru-
kare, LVM, från att LVM-vård som regel skall inledas på sjukhus. Det
framhålls i förarbetena att sjukhusvård som regel inte bör genomföras om
den intagne själv motsätter sig den. Möjligheten till sjukhusvård skall i
sammanhanget ses som ett erbjudande och inte som tvång. Som LVM-
patient på ett sjukhus kan ingen behandlas där mot sin vilja eller kvarhål-
las i behandlingssyfte.

En given utgångspunkt för den särskilda psykiatriska vårdlagstiftningen
är att den utformas så att den främjar möjligheterna för en psykiskt störd
missbrukare att i varje särskilt fall få vård i den form som är bäst ägnad att

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

92

ge behövlig hjälp. Enligt min mening måste man hålla i minnet att miss- Prop. 1990/91: 58
brukarvården i första hand är en angelägenhet för socialtjänsten. Det får Bilaga 1
självfallet inte bli så att den psykiatriska tvångsvården utnyttjas som
ersättning för annan vård i fall när det psykiatriska inslaget i missbrukssi-
tuationen inte har särskild tyngd. När å andra sidan den psykiska störning-
en hos en missbrukare kräver större psykiatriska insatser måste den psy-
kiatriska verksamheten ta sitt fulla vårdansvar. Vad särskilt gäller den
vård som inte kan ske på frivillig grund bör enligt min mening krävas att
tillfredsställande utredning sker om missbrukarens psykiska status och att
en ingående bedömning görs i det särskilda fallet av psykiatrins resp,
missbrukarvårdens behandlingsmöjligheter. Därvid måste beaktas att
kombinationen primär psykisk störning och ett till denna störning sekun-
därt missbruk är förhållandevis vanlig. Är den psykiska störningen i såda-
na fall tillräckligt svår bör behandlingsuppgiften falla inom psykiatrins
ansvarsområde också om en kombinationsproblematik finns som tar sig
uttryck i t. ex. ett intensivt drogmissbruk. I nuläget är det till följd av
bristande resurser för detta inom psykiatrin uppenbarligen inte sällan så
att LVM-vård tillgrips som en utväg för att vissa missbrukare med allvarli-
ga psykiska störningar över huvud taget skall kunna ges någon form av
vård. Först om missbruket kan ses som det grundläggande i kombinations-
situationen bör den psykiatriska tvångsvården i förhållande till tvångsvård
inom socialtjänsten ses som en sistahandsutväg för att klara de allvarliga
psykiska komplikationerna till missbruket.

I den då gällande lagstiftningen om tvångsvård av missbrukare infördes
år 1984 en regel om samordning för vissa situationer där det kan bli
aktuellt att tillämpa såväl den lagstiftningen som LSPV. Motsvarande
reglering finns i den nu gällande lagstiftningen på området. Innebörden är
att domstolen skall kunna besluta om vård enligt LVM även om LSPV
tillämpas samtidigt under en kortare tid, t. ex. i form av korttidsvård av en
missbrukare som drabbats av alkoholpsykos i ett abstinensskede. Regle-
ringen syftar enligt vad som framhållits i förarbetena (prop. 1983/84:174
s. 29) på fall då LSPV-vården pågår någon vecka eller undantagsvis något
mer. Behövs däremot psykiatrisk tvångsvård under längre tid bör LVM-
vården upphöra genom utskrivning från LVM-hemmet.

För egen del anser jag att den aktuella bestämmelsen i LVM som nu
berörts lämpligen bör kvarstå med oförändrat innehåll även sedan LSPV
ersatts med ny lagstiftning. Bestämmelsen får dock jämkas i formellt
hänseende i samband med att andra följdändringar till den föreslagna
psykiatrilagstiftningen vidtas.

När det gäller andra former av administrativa frihetsberövanden på det
sociala området än som regleras i LVM torde det sällan behöva uppkom-
ma några större svårigheter att göra en avgränsning mot den psykiatriska
tvångsvården. I vissa av de s. k. beteendefallen enligt lagen (1990:52) med
särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU) — det kan t. ex. gälla unga
missbrukare med allvarliga psykiska störningar — kan dock problemet
vara likartat som beträffande de vuxna missbrukarna. Det bör då vara
naturligt att söka göra avgränsningen efter det mönster som angetts för den
sistnämnda kategorin. Psykiatrisk tvångsvård bör således förbehållas såda-

93

na situationer då någon annan utväg inte står till buds för att bemästra
svåra psykiatriska inslag i t. ex. ett missbruk. Det bör emellertid påpekas
att den omständigheten att någon bereds vård enligt LVU inte utgör något
formellt hinder för beslut om psykiatrisk tvångsvård. Ett sådant beslut kan
i vissa situationer utgöra en förutsättning för att vårdpersonalen t. ex. skall
kunna hålla kvar en ung person som är i oundgängligt behov av psykiatrisk
vård på en sjukvårdsinrättning mot dennes vilja.

I viss mån annorlunda ter sig relationen mellan den psykiatriska lagstift-
ningen och smittskyddslagstiftningen. Tvångsintagning på sjukhus i smitt-
skyddssyfte har på senare tid aktualiserats i några fall avseende narkotika-
missbrukare, vars levnadssätt medfört stor risk för spridning av HIV-
smitta. Därvid har också förekommit diskussion i vad mån LSPV varit
tillämplig i dessa situationer. Av betydelse för frågan om gränsen mot
smittskyddslagstiftningens område är också att erfarenheter har vunnits
om att HIV-infektion kan påverka människors nervsystem så att psykiska
störningar av närmast demenstyp uppstår.

Enligt min mening står det klart att man inte i något fall får göra avkall
på kravet i lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård på att den psykiska
störningen skall vara allvarlig och behovet av psykiatrisk vård oundgängli-
gen nödvändigt på grund av den allvarliga störningen. Tvångsvård inom
psykiatrin skall således inte kunna utnyttjas som ett instrument för att
tillgodose smittskyddets ändamål. En annan sak är att det för att hindra
smittspridning från en person som är allvarligt psykiskt störd kan vara av
avgörande betydelse att denne kan få psykiatrisk vård för sin störning. En
sådan vård som en allvarlig psykisk störning kräver kan inte påräknas på
ett sjukhus där smittfara skall förebyggas. Med hänsyn till de former under
vilka den psykiatriska tvångsvården bedrivs bör risken för att dess patien-
ter skall sprida smitta under vårdtiden vara förhållandevis begränsad. Som
har framhållits i förarbetena till smittskyddslagen (1988:1472), som träd-
de i kraft den 1 juli 1989, bör detta — för de situationer då det uppkommer
fråga om vilket av regelverken som skall tillämpas — praktiskt innebära att
lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård normalt får företräde (prop.
1988/89:5 s. 74 f.). En tvångsisolering enligt smittskyddslagen bör i konse-
kvens härmed inte innebära något hinder mot att när förutsättningarna för
psykiatrisk tvångsvård är uppfyllda besluta om intagning för sådan vård.
Ett beslut av detta slag leder till att patienten skall flyttas över till en
psykiatrisk vårdinrättning.

Jag erinrar också om vad som har anförts i den nämnda propositionen
om smittskyddet beträffande återverkningarna av ett beslut om psykiatrisk
tvångsvård på ett befintligt beslut om tvångsisolering enligt smittskydds-
lagen. Med hänsyn till inriktningen mot korta vårdtider för psykiatrisk
vård skall det vara först om patienten kan beräknas behöva ges psykiatrisk
tvångsvård under mer än en kortare tid som syftet med tvångsisolering
skall kunna anses förfallet och utskrivning av sådan orsak från isoleringen
komma till stånd. Enligt min uppfattning behöver inte någon specialregle-
ring ske av förhållandet mellan de båda nu diskuterade lagstiftningarna.

En ledande tanke hos beredningen är att begränsa den psykiatriska
tvångsvården till fall då vårdbehovet kan ses som akut. Detta återspeglas

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

94

bl. a. i utformningen av villkoren för tillämpning av tvångsvård. Bered-
ningens förslag går ut på att i lag skriva in ett undantagslöst krav på att
patientens vårdbehov också skall vara akut för att tvångsvård skall få ges.

För egen del anser jag att beredningen här ger uttryck för en vällovlig
ambition. Inriktningen bör enligt min mening vara att utnyttja tvångsin-
gripande väsentligen i situationer som beredningen åsyftar. Likväl kan jag
inte förorda att tvångsvård får användas uteslutande när vårdbehovet kan
betecknas som akut.

Ett flertal remissinstanser har pekat på de svårigheter som skulle möta i
praktiken vid vissa allvarliga psykiska störningar, där det inte är fråga om
ett akut vårdbehov men där likväl andra utvägar än tvångsvård inte står
till buds. Därvid har — med avseende på gradvis uppkommande tillstånd
— framhållits att avsaknad av möjlighet att ingripa mot patientens vilja
ibland skulle leda till att nödvändig psykiatrisk vård aktualiseras i ett
alltför sent skede, något som i sin tur skulle kunna orsaka längre vårdtider
och sämre vårdresultat än som annars kunde förutsättas. Vidare har
nämnts vissa andra situationer där patienten skulle kunna uteslutas från
nödvändiga vårdinsatser som inte skulle kunna åstadkommas utan tvång.

Jag är inte beredd att bortse från dessa synpunkter från remissinstanser-
na. I anslutning härtill finns det också skäl att påpeka att beredningen
tycks förutsätta att begreppet akut i vissa sammanhang kan ges en annor-
lunda och mer vidsträckt innebörd än vad som är normalt inom hälso- och
sjukvården. Ett uttryck för detta är att beredningen i sitt betänkande
hänvisar till det ”mer eller mindre akuta” vårdbehovet som avgörande för
om tvångsvård får ges. Ett annat förhållande som visar på svårigheten med
akutbegreppet är att det finns ett mindre antal patienter för vilka tvångs-
vård visar sig nödvändig under en längre tid. Detta har beredningen också
utgått ifrån genom att öppna möjlighet att i vissa fall förlänga tvångsvård
med sex månader i taget. Att i sådana fall tala om ett akut behov av vård
kan enligt min mening inte vara korrekt. Ett krav på akut vårdbehov
kommer vid allvarliga sjukdomstillstånd som varar någon tid att bli helt
uttunnat. En patient som måste tvångsvårdas i t. ex. över ett år kan
knappast sägas fortfarande ha ett akut behov av vård. Däremot kan det
vara uppenbart att behovet av psykiatrisk vård på en sjukvårdsinrättning
fortfarande är oundgängligt.

Mot bakgrund av vad jag nu har anfört anser jag det inte vara befogat att
ställa något oavvisligt krav på att vårdbehovet skall vara akut. Det får
anses tillräckligt att kräva att vårdbehovet skall vara oundgängligt och inte
möjligt att tillgodose på annat sätt än genom att patienten är intagen på en
sjukvårdsinrättning. Jag menar att det inom ramen för detta rekvisit, vars
närmare utformning berörs i specialmotiveringen, kommer att finnas ett
gott stöd för att i de allra flesta fall då frågan om tvångsvård aktualiseras
beakta de aspekter som beredningen velat hävda med akutkravet. Till
bilden hör naturligtvis då också de villkor om begränsade korta vårdtider
som behandlas i det följande (avsnitt 3.3).

Avsikten med LSPV:s specialindikationer har varit att så tydligt som
möjligt avgränsa de situationer som kan leda till en tvångsintagning.
Specialindikationema skall för att kunna tillämpas vara en följd av den

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

95

psykiska sjukdomen. Beredningen har anmärkt att specialindikationema
närmast har haft en effekt motsatt den avsedda, eftersom det i regel utan
större svårighet går att finna en indikation som stöder tvångsintagning.
Därvid framhåller beredningen att en allvarlig psykisk störning i de allra
flesta fall medför att inte bara patienten utan också dennes närmaste
omgivning påverkas och att det är svårt att i dessa situationer särskilja vad
som är svårigheter för omgivningen och vad som är vårdbehov för patien-
ten. När lagstiftningen som för närvarande jämställer hänsyn till enskilda
och till omgivningen uppkommer enligt beredningen risk för att man
tvångsintar patienter även om deras vårdbehov inte framstår som särskilt
klart.

Vidare har beredningen funnit att specialindikationema med hänsyn till
sin utformning har skapat oklarhet kring syftet med tvångsvård. Vissa
indikationer lyfter fram patientens sociala beteende och de risker eller
olägenheter som detta medför för andra. Därmed har vården då dessa
indikationer tillämpas i första hand fått en samhällsskyddande funktion.

Jag har redan uttalat att jag ansluter mig till beredningens principiella
syn när det gäller syftet med psykiatrisk tvångsvård. Liksom beredningen
anser jag att sådan vård skall inriktas på patientens eget behov av behand-
ling och omvårdnad. Bedömningen av vårdbehovet skall i grunden utgå
från riskerna för patientens liv eller hälsa men däremot inte från hur den
psykiska störningen tar sig uttryck. Samhällsskyddet får inte eftersättas
utan kräver särskilt beaktande i den psykiatriska tvångsvården, men det
bör inte ges en så självständig betydelse som LSPV:s specialindikationer
anger. Detta innebär som nämnts dock inte att patientens levnadsomstän-
digheter skall lämnas åsido när vårdbehovet bedöms; det är ofrånkomligt
att beakta också sådana faktorers inverkan på hälsoprognosen när pröv-
ning skall ske av olika tänkbara tillvägagångssätt för att klara upp ett svårt
psykiskt krisläge.

Den inställning som jag här har redovisat bör komma till uttryck vid
beskrivningen i lag av förutsättningarna för tvångsvård. Med denna upp-
fattning är det inte väl förenligt att behålla specialindikationer enligt
LSPV:s modell.

Lagrådet har pekat på att det, mot bakgrund av de skäl som låg till grund
för att specialindikationer infördes i LSPV, kan synas vanskligt att söka
åstadkomma en uppstramning av vårdförutsättningarna samtidigt som
specialindikationema slopas. Enligt lagrådet hänger ju då allt på en restrik-
tiv tolkning av begreppen allvarlig psykisk störning och oundgängligt
behov av intagning på sjukvårdsinrättning för vård. Med anknytning till
detta framhåller lagrådet att det är ofrånkomligt att man vid bedömningen
av om psykiatrisk tvångsvård skall tillgripas måste beakta de resurser som
står till buds inom den öppna vården och socialtjänsten. Vidare erinras om
att utbyggnaden av öppna vårdformer och samverkan med socialtjänsten
har kommit olika långt i skilda landsting.

För egen del vill jag hänvisa till att utvecklingen under lång tid entydigt
har gått i riktning mot en starkt begränsad tvångsvård. Jag bedömer att det
varit helt andra faktorer än förekomsten i LSPV av specialindikationer
som har varit bestämmande för förändringarna under de senaste 15 — 20

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

96

åren. Minskningen av tvångsvården kan naturligtvis efter hand komma att
bromsas upp, men jag anser inte att man behöver befara en ändrad
färdriktning framöver. Jag hyser därför inte några allvarliga farhågor för
att en lagreglering utan specialindikationer skall leda till att förutsättning-
arna för tvångsintagning utvidgas vid praktisk tillämpning. Jag kan således
inte se att några avgörande rättssäkerhetsskäl finns mot att avstå från en
fullständig motsvarighet till LSPV:s konstruktion av kriterierna för
tvångsvård i en ny lagstiftning som bygger på delvis annan grund än LSPV.
Med hänsyn till de krav som jag förespråkar i fråga om allsidig utredning
om alternativa vårdmöjligheter innan tvångsvård beslutas menar jag att
rättssäkerheten knappast främjas påtagligt om tvångsvårdsförutsättningar-
na beskrivs med någon ytterligare detaljeringsgrad. Från rättssäkerhets-
synpunkt blir det framför allt angeläget att bevaka att en tillfredsställande
ordning erbjuds för prövning av att utredningskravet iakttas så att tvångs-
vård i realiteten inte används annat än som sistahandslösning. Ett problem
ligger naturligtvis i att bedömningen av behovet av tvångsintagning i en
del fall kan påverkas av vilka resurser som finns inom andra vårdformer
och att förhållandena härvidlag varierar mellan olika landstingsområden.
Insatser behövs för att begränsa och helst eliminera problemet, men detta
är inte en fråga vars lösning är beroende av tvångsvårdslagstiftningens
utformning.

Psykiska störningar yttrar sig ibland i mycket starka känslor av ångest,
rädsla, hat eller förtvivlan. Detta kan resultera i självmordstankar eller i
aggressivitet mot någon i patientens omgivning. Beredningen har för såda-
na fall intagit ståndpunkten att skyddet för personer i omgivningen i
princip inte bör vara en angelägenhet för den psykiatriska vården. I stället
bör denna funktion utövas av organ inom rättsväsendet. Emellertid anser
beredningen att man måste särskilt beakta de sällsynta men ibland mycket
dramatiska situationer då den psykiskt störde och hans omgivning är i
allvarlig konflikt. Beredningen förordar att man vid bedömning av det
psykiatriska vårdbehovet för en allvarligt psykiskt störd person måste väga
in det aggressiva beteendet i den akuta situationen som grund för bedöm-
ningen. Utrymme bör kunna finnas för tvångsintagning för att bryta det
destruktiva beteendet i den akuta konfliktsituationen.

Flera remissinstanser har uttryckt en oro för att skydd för framför allt
närstående till patienten inte har fått ett tillräckligt starkt uttryck i bered-
ningens förslag. Svenska kommunförbundet t. ex. understryker vikten av
att anhörigas situation — inte minst barn i utsatta situationer — måste
väga tungt då en psykiskt störd person uppträder djupt förvirrat eller i ett
desperat tillstånd hotar dessa. Om inte detta kan ske, ökar risken för att
socialtjänsten måste omhänderta utsatta barn i stället för att en vuxen, ofta
missbrukare med psykiska problem, tillfälligt omhändertas. Enligt förbun-
dets mening är det i allmänhet bättre att i sådana här situationer tillfälligt
tvångsomhänderta den vuxne än att barn skall lyftas ut ur familjen.

I och för sig anser jag inte att omgivningsskyddet bör ses som en
självständig uppgift för psykiatrin. Det är dock inte möjligt att hävda en
alldeles strikt gräns mellan patientens vårdbehov och skyddet för närståen-
de och andra. Vid bestämmande av den psykiatriska tvångsvårdens an-

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

97

7 Riksdagen 1990/91. 1 saml. Nr 58

svarsområde kan nämligen inte utelämnas situationer då psykiska stör-
ningstillstånd ger upphov till aggressivitet mot människor i omgivningen.

Jag finner det principiellt riktigt att som beredningen föreslår väga in det
aggressiva beteendet i en konfliktsituation vid bedömning av vårdbehovet
hos en allvarligt psykiskt störd person. Som beredningen anfört får det ses
som ett väsentligt intresse för patienten att i sådana situationer hindras
från att skada andra. Därmed kan det också sägas att ett tvångsingripande
för sådant ändamål är förenligt med utgångspunkten att tvångsvård skall
vara betingad av patientens eget behov. I anledning av lagrådets synpukter
i denna del vill jag betona att mitt synsätt inte bör uppfattas så att jag
tillmäter skyddsbehovet för omgivningen endast ringa och väsentligen
indirekt betydelse. Jag menar att det bör vara möjligt att förena grund-
synen att tvångsingripande görs utifrån patientens behov med vederbörlig
hänsyn till patientens närstående och omgivning i övrigt.

Problemen vid situationer som innefattar fara för någon annan torde
inte kunna på det sätt beredningen tänkt sig överlämnas åt tillämpningen
med vägledning endast i motivuttalanden. Den lösning som jag här föror-
dar i sak måste enligt min mening klargöras genom en särskild lagbestäm-
melse. Innebörden av en sådan föreskrift bör mot bakgrund av det sagda
vara att det vid bedömningen av om patienten har ett oundgängligt behov
av psykiatrisk vård genom vistelse på en sjukvårdsinrättning skall beaktas
om patienten på grund av sitt psykiska tillstånd är farlig för annans
personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa. När det gäller vilka
faresituationer som skall tas i beaktande innebär detta att jag ansluter mig
till vad lagrådet förordat. Således innefattas inte bara risker för allvarlig
skada utan även andra personskaderisker, fysiska såväl som psykiska. Det
får sedan i vaije särskilt fall avvägas vilken tyngd skaderisken skall tillmä-
tas.

Jag vill understryka att mitt förslag inte syftar till att bevara en äldre tids
tradition att förse vissa patienter med någon form av farlighetsbeteckning
som för obestämd tid leder till särbehandling av dem som säkerhetsrisker.
I anslutning härtill kan framhållas att mitt förslag bl. a. innebär slopande
av nuvarande särregler för patienter som under inflytande av sjukdom
begått brott mot någon annans personliga säkerhet, för vilket åtal inte
väckts. Därmed kommer man att kunna undvara s. k. O-fallsrubricering.
Sådan rubricering görs i regel av överläkaren och i många fall utan att
gärningen har bedömts av polis eller åklagare.

Vissa remissinstanser har uttryckt farhågor för att ett avskaffande av O-
fallsrubricering kommer att medföra bl. a. att åklagarna inte blir lika
benägna som för närvarande att besluta om åtalsunderlåtelse. Detta skulle
kunna få till följd att anspråken på det rättspsykiatriska undersökningsvä-
sendet liksom på själva rättsväsendet kommer att öka.

Som jag ser det är det angeläget att en ny lagstiftning om psykiatrisk
tvångsvård inte medför att ansvaret för att personer, som har psykiska
störningar och som har begått brott, blir föremål för åtgärder från samhäl-
lets sida vältras över från sjukvården till rättsväsendet. En sådan konse-
kvens skulle enligt min uppfattning vara olycklig från såväl humanitär
synpunkt som med hänsyn till skyddsaspekterna. Jag tänker här på de fall

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

98

där åklagarna i dag meddelar åtalsunderlåtelse med stöd av regeln i 20 kap. Prop. 1990/91:58
7 § första stycket 4 rättegångsbalken (RB), som tar sikte på just psykiskt Bilaga 1
störda lagöverträdare. Som kommer att framgå av chefens för justitiede-
partementet förslag skall åtalsunderlåtelse kunna ges även i fortsättningen
i sådana fall. Avsikten är inte att det skall ske någon inskränkning i denna
möjlighet. Tvärtom kan det sägas att bestämmelsens nya utformning ger
ökade möjligheter att meddela åtalsunderlåtelse. Jag får här hänvisa till
nämnda förslag (bil. 2 avsnitt 2.9).

Av intresse i detta sammanhang är de fall där det för en åklagares beslut
om åtalsunderlåtelse är av avgörande betydelse att psykiatrisk tvångsvård
kommer till stånd för den misstänkte. Enligt min uppfattning är det
angeläget att en ny reglering av den psykiatriska tvångsvården inte ger
upphov till någon ändrad praxis vid åtalsunderlåtelse på den nu aktuella
grunden för personer, som i dag klassificeras som O-fall eller som i övrigt
konstateras ha begått brott. Jag kan inte heller se att inriktningen av den
lagstiftning som jag nu föreslår i sig behöver medföra sådana effekter. Att
skyddsaspekterna ges en mindre självständig betydelse vid bedömningen
av förutsättningarna för att ge psykiatrisk tvångsvård är sålunda inte
avsett att leda till att möjligheterna försämras att inom ramen för den
psykiatriska tvångsvården omhänderta de personer som här avses.

I syfte att markera att skyddsaspekter även i fortsättningen måste få
vägas in vid bedömningen av förutsättningarna för att ge psykiatrisk
tvångsvård, föreslås som nämnts en uttrycklig föreskrift om att man vid
bedömning av patientens vårdbehov skall beakta om patienten på grund
av sitt psykiska tillstånd är farlig för annans personliga säkerhet eller
fysiska eller psykiska hälsa. I samma riktning går vissa andra förändringar
som ofrånkomligen måste göras i förhållande till beredningens förslag till
akutlag, om det skall bli möjligt att uppnå behövlig samordning med ett
fungerande regelsystem för de psykiskt störda lagöverträdarna.

Frågan i vilken utsträckning skyddsaspekterna blir tillgodosedda vid
tillämpningen av den nya regleringen bör följas noga. Jag förutsätter att
detta sker genom socialstyrelsen som tillsynsmyndighet på området.

3.1.3 Patientens inställning till vården

Socialberedningens förslag: Den tredje förutsättningen för tvångsvård skall
vara att patienten motsätter sig den vård som är nödvändig. Kan patienten
på grund av sitt akuta tillstånd inte lämna någon egentlig viljeförklaring
bör tvångsvårdsregler inte utnyttjas så länge tillståndet varar. (Se betän-
kandet s. 175—179, 196—197 och 205.)

Remissinstanserna: Förslaget har fått ett blandat mottagande. Vissa
instanser, såsom de allmänna förvaltningsdomstolarna och patientorgani-
sationerna, delar beredningens uppfattning att tvångsvård skall få ges
endast när patienten motsätter sig nödvändig vård. Patientorganisationer-
na anser att det inte är förenligt med en demokratisk människosyn att
tillåta tvångsvård oberoende av samtycke. Åtskilliga instanser förordar
emellertid att det nuvarande uttrycket oberoende av samtycke behålls i en
ny lag. Särskilt från läkarhåll framhålls att kravet på att patienten skall

99

motsätta sig vård blir svårt att uppfylla beträffande sådana patienter som
är så sjuka att de inte kan uttala någon mening och sådana som under en
kort tid ger skilda besked om hur de ställer sig till vård. En del av dessa
instanser menar att det särskilt om man slopar möjligheten att tvångsinta
frivilligt vårdade patienter (se avsnitt 3.4 om s. k. konvertering) blir omöj-
ligt att vårda vissa svårt psykiskt sjuka människor.

Skälen för mitt förslag

Bakgrund och gällande rätt

Då förslaget till LSPV remitterades till lagrådet anförde föredragande
statsrådet att intagning på handlingar borde kunna äga rum även om
patienten gick med på att bli intagen på sjukhus. Med hänsyn härtill ansåg
han det inte vara möjligt att begränsa tillämpningsområdet for intagning
på handlingar till de fall då patienten motsatte sig sjukhusvård. Föredra-
ganden anförde vidare att, eftersom den föreslagna lagen om beredande av
sluten psykiatrisk vård i vissa fall inte omfattade den fria intagningsfor-
men, det borde vara tillräckligt om det i lagtexten angavs att sluten
psykiatrisk vård under vissa angivna förutsättningar kunde beredas med
stöd av den föreslagna lagen.

Denna lösning vann inte lagrådets gillande. Lagrådet anförde att det
utmärkande för den föreslagna lagstiftningen var att den skulle utgöra
rättsgrund for tvångsåtgärder mot den enskilde. Denna princip hade inte
kommit till uttryck vare sig i lagens rubrik eller i de inledande bestämmel-
serna. Härigenom hade de grundläggande definitionerna kommit att lida
av oklarhet. Enligt lagrådets mening borde i 1 § anges den för hela lagstift-
ningen avgörande bestämningen att den vård varom paragrafen talade
kunde anordnas utan att den sjuke behövde ha samtyckt därtill. Däremot
kunde såsom föredraganden framhållit tillämpningsområdet inte begrän-
sas till fall då patienten motsatte sig sjukhusvård. Lagrådet föreslog att
orden ”oberoende av eget samtycke” skulle sättas in i början av paragra-
fen.

I den på lagrådsbehandlingen följande propositionen upptogs lagrådets
förslag. Enligt LSPV får således den som lider av psykisk sjukdom beredas
vård ”oberoende av eget samtycke”. Detta innebär att tvång kan tillgripas
när den sjuke motsätter sig vård men också i vissa andra situationer, t. ex.
när han formellt går med på vården.

Överväganden

En allmän utgångspunkt for beredningen har varit att tvångsvård i princip
skall tillämpas bara när patienten motsätter sig den vård som är nödvän-
dig. Detta grundar sig på bl. a. synsättet att den psykiatriska vården så
långt som möjligt skall följa de normer och rutiner som gäller för kropps-
sjukvården. HSL:s grundläggande förutsättning om patientens självbe-
stämmanderätt bör behållas, om inte annat är oundgängligen nödvändigt.

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

100

En viktig aspekt för beredningen har också varit att man bör undvika att
lägga in en patient för tvångsvård eftersom åtgärden kan äventyra möjlig-
heterna att senare få till stånd en vård i samförstånd med honom.

Beredningens förslag om krav på att patienten aktivt motsätter sig
nödvändig vård innebär främst att nuvarande tvångs vårdsmöjligheter slo-
pas i vissa situationer då patienten ger uttryck för samtycke till vård. Det
gäller här fall då beslutsfattaren på grund av tidigare erfarenheter av
patienten eller hans sjukdomsbild räknar med att tvång förr eller senare
behöver tillgripas. Patienten kan t. ex. säga sig gå med på vården men
sedan återta sitt samtycke. Det kan också vara så att den beslutande
förutser att sjukdomsförloppet och patientens situation i övrigt kommer
att nå ett stadium då tvång blir ofrånkomligt.

Jag delar självfallet beredningens grundläggande uppfattning att det är
viktigt inte minst för den psykiatriska vårdens del att hålla fast vid princi-
pen i HSL om respekt för patientens självbestämmanderätt. Också inom
ramen för den psykiatriska tvångsvård som oundgängligen behövs finns
det i regel utrymme för hänsynstagande till patienternas uppfattning i de
egna vårdfrågorna. Det skulle kunna hävdas att en sådan inställning åter-
speglas mindre väl i LSPV:s begrepp vård oberoende av samtycke. Det
finns enligt min mening också en risk att det i gällande lag använda
uttryckssättet i praktiken ger alltför vida möjligheter att vid ställningsta-
gande till psykiatrisk tvångsvård bortse från patientens viljeinriktning.

Jag ställer mig således positiv till en förändring i den riktning beredning-
en har förordat av regleringen avseende betydelsen av patientens samtycke
till vården. Frågan är då om beredningens förslag i denna del bör genomfö-
ras ograverat.

Beredningens argument för kravet att patienten skall motsätta sig nöd-
vändig vård är av principiell art. När beredningen diskuterar om tvångs-
vård skall få användas även när det inte föreligger någon form av protest
från patienten, bygger beredningen på en direkt jämförelse med patienter
som behöver kroppssjukvård. 11, ex. en situation då patienten är så sjuk att
han inte kan lämna någon egentlig viljeförklaring bör man enligt bered-
ningen på samma sätt som beträffande patienter som behöver kropps-
sjukvård utgå från att patienter med psykiska störningar har rätt att senare
— när det mest akuta tillståndet har klingat av — ta ställning till om de vill
ha den psykiatriska vård som erbjuds dem. Detta innebär att tvångsvård
över huvud taget inte skulle kunna komma i fråga i något sådant fall. I
stället skulle den behövliga psykiatriska vården då ges under i vart fall en
kortare tid med stöd av en presumtion för att patienten skulle samtycka till
vården, om han hade kunnat ta ställning.

För egen del är jag ytterst tveksam till om man på detta sätt kan till fullo
jämställa psykiatrisk vård och kroppssjukvård. Den bedömningsgrund
man har för att göra ett antagande om patientens vilja synes mig i regel
vara mycket mera vansklig och osäker vid psykiska störningar än vid
kroppssjukdomar eller kroppsskador. Jag finner det därför inte tillrådligt
att i den utsträckning som beredningen gjort förlita sig på möjligheten att i
det praktiska vårdarbetet presumera samtycke när patientens tillstånd inte
ger möjlighet till en egentlig viljeförklaring från hans sida.

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

101

Mot den angivna bakgrunden förordar jag att det av beredningen före-
slagna villkoret att patienten motsätter sig nödvändig vård tas upp som en
dominerande huvudregel. Huvudregeln föreslår jag emellertid komplet-
terad med en snävt avgränsad bestämmelse för speciella situationer. Jag
anser att det måste vara befogat att ha tillgång till utvägen med tvångsvård
också i vissa fall då patienten inte aktivt motsätter sig den oundgängliga
vården. Jag tänker då på situationer då det är alldeles klart att det inte går
att definiera någon viljeinriktning hos patienten beträffande vården, så-
som när patienten på grund av sitt psykiska tillstånd är helt avskärmad
från verkligheten. Vidare menar jag att man hit måste hänföra fall då
patienten så fullständigt saknar insikt om sin allvarliga psykiska störning
och behovet av psykiatrisk vård för denna, att det framstår som uppenbart
att han inte kan avge någon egentlig viljeförklaring i fråga om vården.

En annan speciell situation som kan bereda särskilda svårigheter är den
då patienten säger sig gå med på vården men detta inte kan sägas utgöra
någon egentlig viljeyttring. Det kan också vara så att patienten inom kort
tid ger skilda besked om sin inställning. Jag bedömer det ofrånkomligt att
en undantagsreglering får omfatta också vissa av de situationer jag här
åsyftar. Det bör emellertid observeras att det ibland är mycket vanskligt
att på ett riktigt sätt värdera innebörden i patientens meningsyttringar i
dessa fall. Detta förhållande liksom det angelägna i att undantagsreglering-
en inte görs vidare än som är nödvändigt leder enligt min mening till att
den bör begränsas till att avse enbart de förhållandevis klara fall då det
framstår som uppenbart att patientens meningsyttring inte kan läggas till
grund för ett avgörande om intagning. De undantagssituationer jag nu har
behandlat bör enligt min mening samlade kunna hänföras under en regel
som medger tvångsvård när patienten till följd av sitt psykiska tillstånd
uppenbart saknar förmåga att ge uttryck för ett grundat ställningstagande i
fråga om behovet av vård genom intagning på en psykiatrisk vårdinrätt-
ning.

Jag vill understryka betydelsen av avgränsningen till uppenbara fall som
sker i mitt förslag till undantagsregel. Därmed blir skillnaden mot nuva-
rande reglering inte oväsentlig i fall då patienten inte aktivt invänder mot
vården. Särskilt bör framhållas att utrymmet minskar för att tillämpa
tvångsvård ”för säkerhets skull” med sikte på ett förmodligen kommande
behov. Med den avsedda kompletterande regeln ges ett stöd för hur tvångs-
vård skall avgränsas i svårbedömda situationer som en del remissinstanser
har erinrat om.

Jag vill tillägga att vissa problem, som hänger samman med patienter
som är uttalat ambivalenta i sin inställning till den behövliga vården,
enligt min bedömning bör kunna få sin lösning genom att lagstiftningen
ger en möjlighet att under särskilda förutsättningar bl. a. med avseende på
rättslig kontroll besluta om övergång från frivillig vård till tvångsvård. Till
denna fråga återkommer jag i det följande (se avsnitt 3.4 om s. k. konverte-
ring).

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

102

3.2 Intagning för tvångsvård

3.2.1 Vårdintyget

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

Mitt förslag: I huvudsak behålls nuvarande regler om utfärdande av
vårdintyg och undersökning för sådant intyg. En ändring föreslås
dock så till vida, att endast läkare som enligt beslut av landstings-
kommunen har särskild befogenhet till det skall få besluta att pati-
enten skall tas om hand för undersökning. En annan förändring är
att polisens nuvarande skyldighet att i vissa fall föranstalta om
läkarundersökning för vårdintyg slopas.

Socialberedningens förslag: Stämmer väsentligen överens med mitt. Be-
slut om omhändertagande för undersökning skall kunna fattas av ansvarig
läkare inom primärvården eller den psykiatriska verksamheten. (Se betän-
kandet s. 223-227, 230-232 och 254 f.)

Remissinstanserna: Några väsentligare invändningar har inte framförts
mot beredningens förslag.

Skälen för mitt förslag

Bakgrund och gällande rätt

Intagning på sjukhus för vård enligt bestämmelserna i LSPV grundas på
vårdintyg utom i fråga om domstolsöverlämnade patienter.

Tidigare förutsatte intagning för psykiatrisk tvångsvård en ansökan
jämte ett vårdintyg. Rätt att göra ansökan hade anhöriga, förmyndare eller
god man. Ansökan fick även göras av bl. a. ordförande i socialnämnd eller
av polismyndighet. En ansökan om intagning skulle göras skriftligen. Det
fanns inga föreskrifter i LSPV om att den som gjorde en ansökan skulle ha
någon personlig kännedom om den sjuke.

Genom en lagändring som trädde i kraft den 1 januari 1983 (prop.
1981/82:72) slopades kravet på en särskild ansökan om intagning på
sjukhus. För närvarande gäller att vårdintyget tjänstgör som ensam intag-
ningshandling.

Ett vårdintyg utgör således den formella grunden för intagning. I sam-
band med att ansökningsförfarandet för intagning på sjukhus slopades
infördes på lagrådets inrådan en bestämmelse i LSPV om under vilka
förutsättningar undersökning för att få utfärda vårdintyg får företas. Lag-
rådet anförde i huvudsak att även om risken för missbruk av möjligheten
att föranstalta om undersökning kunde betraktas som ringa syntes det
dock — bl. a. med hänsyn till undersökningsläkarens möjlighet att påkalla
polishandräckning om den som skall undersökas inte ställer sig till förfo-
gande för undersökning — vara av värde att i lagen ta in en bestämmelse
om att undersökning för utfärdande av vårdintyg får företas endast om
skälig anledning därtill föreligger.

På lagrådets inrådan infördes vid samma tidpunkt en bestämmelse om
att undersökningsläkaren skall se till att vårdintyget tillställs det sjukhus

103

där intagningen skall ske. Lagrådet ansåg bl. a. att skyldigheten för under-
sökningsläkaren att se till att vårdintyget kommer sjukhuset till handa fick
anses vara av sådan betydelse att den borde inskrivas i lagen. Bl. a. fram-
hölls att ett ärende om ifrågasatt intagning av den sjuke fick anses an-
hängiggjort när intyget hade kommit till sjukhuset.

Behörig att utfärda vårdintyg är legitimerad läkare. Socialstyrelsen får
medge undantag från detta krav om särskilda skäl föreligger. För att
utfärda vårdintyg med åberopande av den medicinska specialindikationen
krävs specialistkompetens inom gruppen psykiska sjukdomar eller till-
stånd av socialstyrelsen.

Vårdintyg får utfördas endast i anslutning till personlig undersökning av
den som intyget avser. Om den som undersökningen avser inte ställer sig
till förfogande för undersökning, får läkare i allmän tjänst begära hand-
räckning av polismyndighet för att få undersökningen till stånd. Läkare
som är behörig att utfärda vårdintyg kan begära polishandräckning, om
han behöver skydd för sin personliga säkerhet.

Enligt LSPV skall ett vårdintyg innehålla uttalande bl. a. att sannolika
skäl föreligger för att den som intyget avser lider av psykisk sjukdom och
för att lagens förutsättningar i övrigt för sluten psykiatrisk vård uppfylls.

Överväganden

Frågan om förutsättningarna för tvångsvård är uppfyllda måste klarläggas
så väl som möjligt i varje särskilt fall. Nuvarande system för intagnings-
prövning bygger på att det skall finnas ett vårdintyg utfärdat i viss ordning
och med visst innehåll vid intagningsprövningen. Vårdintygsförfarandet
inbegriper det första ledet i den s. k. tvåläkarprövningen.

Beredningen har inte föreslagit några genomgripande förändringar be-
träffande vårdintygsförfarandet. Utgångspunkten har därvid varit att ock-
så tvåläkarprövningen skall stå fast. Några invändningar har i stort sett
inte rests av remissinstanserna. Också jag anser att kravet på vårdintyg
utgör en behövlig formell grund för intagning. Systemet med inledande
vårdintygsbedömningar har praktiska fördelar. Innebörden är bl. a. att en
läkare kan ta ställning till patientens vårdbehov utan att patienten behöver
föras till sjukhus. Detta var i och för sig särskilt viktigt på den tid tvångsin-
tagning förekom enbart vid mentalsjukhus. Även med de organisatoriska
förhållanden som numera råder bör man enligt min mening undvika att i
onödan föra en patient till en sjukvårdsinrättning för sluten vård för den
första läkarundersökningen. Om en patient mot sin vilja förs till en sådan
vårdinrättning för undersökning för vårdintyg, kan detta naturligtvis av
patienten uppfattas som om frågan om intagning redan är avgjord.

Det krav som tidigare fanns på en särskild ansökan om intagning slopa-
des år 1983. Som skäl åberopades att ansökningsförfarandet alltmer hade
kommit att framstå som en ren formalitet och att det i vissa situationer
kunde medföra onödig tidsutdräkt och t. o. m. utgöra ett hinder för nöd-
vändig behandling. Slopandet av konstruktionen med en formell ansökan
ledde till att vissa ökade krav ställdes på vårdintyget. Beredningens stånd-
punkt är att något särskilt ansökningsförfarande inte behövs.

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

104

För egen del vill jag erinra om att ansökningsförfarandet enligt LSPV Prop. 1990/91:58
ansågs kunna avskaffas utan att man behövde befara några avgörande Bilaga 1
nackdelar från rättssäkerhetssynpunkt. När nu inte heller beredningens
översyn tyder på att en ordning med ansökan för intagning fyller något
behov anser jag att bestämmelser i ämnet kan undvaras.

En läkarundersökning av en person för att utfärda vårdintyg kan onekli-
gen anses innebära ett ingrepp i den undersöktes personliga integritet.
Sådan undersökning bör därför inte kunna påböijas, om inte omständighe-
terna ger viss grund för att undersökningen kommer att mynna ut i ett
vårdintyg. Någon högre grad av sannolikhet kan dock knappast krävas.
Enligt min åsikt bör en motsvarighet finnas till nuvarande bestämmelse
om att undersökning för vårdintyg får företas bara om det finns skälig
anledning till det. En sådan regel bör vara en tillräcklig påminnelse om att
redan frågeställningen om undersökning över huvud taget bör ske måste
ägnas tillräcklig uppmärksamhet av vederbörande läkare.

Undersökning för vårdintyg kan i praktiken komma till stånd på olika
sätt. En läkare kan ha fått anledning att göra undersökning t. ex. på
grundval av en kontakt med patienten i öppen vård. Vidare kan en läkare
göra undersökningen på begäran av en annan läkare, t. ex. en överläkare
vid en psykiatrisk vårdenhet. I andra fall kan begäran komma från polisen,
socialtjänsten eller någon i patientens omgivning. Frågan om att begränsa
rätten att begära läkarundersökning för vårdintyg till vissa personer disku-
terades i samband med att ansökningsförfarandet slopades (SoU
1981/82:53). Därvid gjordes den bedömningen att en sådan reglering
knappast skulle innebära annat än en administrativt betungande rutin.
Med hänsyn till det villkor som skulle komma att gälla för att få företa
läkarundersökning för vårdintyg ansågs det i praktiken inte finnas risker
för att undersökningar genomfördes opåkallat. Bl. a. framhölls det själv-
klara i att en begäran om undersökning från någon helt utomstående måste
prövas ytterst kritiskt.

Beredningens förslag upptar inte några regler om vem som skall få
initiera läkarundersökning för vårdintyg. I stället anför beredningen att
vem som helst bör få påkalla att en undersökning kommer till stånd. Några
erinringar häremot har inte gjorts under remissbehandlingen. Mot nu
angiven bakgrund saknas enligt min mening förutsättningar att anta att en
reglering av rätten att begära läkarundersökning skulle vara något verk-
samt instrument i en ny tvångsvårdslagstiftning.

Enligt LSPV finns möjlighet att begära polishandräckning om den som
skall undersökas för vårdintyg inte ställer sig till förfogande för undersök-
ningen. Rätt att begära handräckning har endast läkare i allmän tjänst.
Beredningen har föreslagit en skyldighet för polismyndighet att lämna
biträde när det bedöms nödvändigt av ansvarig läkare inom primärvården
eller den psykiatriska verksamheten för att genomföra en undersökning för
vårdintyg.

Med hänsyn till det ingrepp som det innebär att någon läkarundersöks
för vårdintyg mot sin vilja bör befogenheten att besluta om genomförande
av undersökning i här avsedda situationer vara begränsad. Enligt min
mening bör beslut om att patienten skall tas om hand för undersökning få

105

meddelas bara av läkare som av offentlig sjukvårdshuvudman har fått
förordnande att fatta sådant beslut. Syftet bör vara att ge befogenheten till
en överordnad läkare inom primärvården eller den psykiatriska verksam-
heten. Möjlighet att begära polishandräckning för att kunna genomföra
vårdintygsundersökning bör knytas till samma krets av läkare.

Enligt nuvarande regler har polisen i vissa situationer möjlighet att ta
hand om en psykiskt störd person och polisen kan också vara skyldig att
föranstalta om att läkarundersökning for vårdintyg kommer till stånd.
Detta gäller fall då polisen bedömer sannolika skäl föreligga att personen
lider av en psykisk sjukdom och är farlig för annans säkerhet eller eget liv.
Beredningen har tagit upp frågan om polisen bör ha sådana uppgifter som
nämnts nu. Beredningens diskussion mynnar ut i att det också i fortsätt-
ningen behövs en särskild regel som ger polisen möjlighet att ta psykiskt
störda personer om hand när det är nödvändigt för att förhindra sådana
skador som enligt beredningens förslag till psykiatrisk tvångsvårdslagstift-
ning utgör skäl for vård, dvs. när det finns ett behov av omedelbar hjälp
som ett led i omsorgen om den psykiskt störde. Däremot bör enligt
beredningens uppfattning polismyndigheten inte som hittills vara skyldig
att ta initiativ till läkarundersökning; polisens uppgift vid ett omhänderta-
gande skall i stället vara att underrätta primärvården eller den psykiatriska
verksamheten samt eventuellt föra den omhändertagne till en sjukvårdsen-
het som kan ge stöd och behandling.

Också jag finner en ändring motiverad när det gäller polisarbetets inrikt-
ning i samband med tillfälligt omhändertagande av psykiskt störda perso-
ner. Ett polisomhändertagande bör i samklang med nya förutsättningar for
tvångsvård syfta till att bringa den omhändertagne i kontakt med hälso-
och sjukvårdspersonal för vård i första hand utan tvångsinslag. 1 enlighet
härmed bör något åläggande för polisen att initiera läkarundersökning för
vårdintyg inte fortsättningsvis tas upp i lagstiftningen. Till frågan om
utformningen av reglerna för polisens möjlighet att tillfälligt omhänderta
psykiskt störda personer återkommer jag i specialmotiveringen (avsnitt
7.1).

Jag instämmer med beredningen i att nuvarande regler i övrigt om
vårdintyg bör få motsvarigheter i en ny lagstiftning. Liksom for närvaran-
de bör ett vårdintyg få utfärdas endast i omedelbar anslutning till under-
sökning av patienten.

Vårdintyg bör få utfärdas endast när det finns sannolika skäl att förut-
sättningar föreligger for att ge den undersökte psykiatrisk tvångsvård. Att
kravet på sannolika skäl är uppfyllt bör framgå av vårdintyget. Vidare
anser jag att ett vårdintyg liksom hittills skall innehålla en redogörelse för
den psykiska störningen och de omständigheter i övrigt som utgör grund
för psykiatrisk tvångsvård. Att denna redogörelse skall vara noggrann, att
läkaren skall se till att den utredning som ligger till grund for intyget är så
fullständig som påkallas av omständigheterna och att han skall bedöma
tillförlitligheten av de uppgifter som lämnas, följer av allmänna läkarin-
struktionen (1963:341) och socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 1981:25)
för hälso- och sjukvårdspersonalen om avfattande av intyg m. m. I anslut-
ning härtill vill jag betona vikten av att undersökande läkare gör vad som

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

106

är möjligt för att bilda sig en helhetsuppfattning om patientens psykiska
tillstånd och situation i övrigt. Först i och med att undersökningsläkarens
självständiga bedömning i sådant hänseende kommer till uttryck i vårdin-
tyget kan intyget tillfredsställande tjäna som grund för prövningen i intag-
ningsfrågan.

Det förutsätts att den läkare som har utfärdat vårdintyget tar telefon-
kontakt med jourhavande läkare på den sjukvårdsinrättning där intagning-
en avses ske för att meddela att patienten kommer. En orientering om
patienten är en naturlig del av ett sådant samtal. I allmänhet kommer
patienten och vårdintyget samtidigt till sjukvårdsinrättningen. Den läkare
som utfärdat vårdintyget bör ha skyldighet att se till att intyget kommer till
den inrättning där frågan om intagning för tvångsvård skall prövas.

3.2.2 Beslutet om intagning

Mitt förslag: Frågan om intagning för psykiatrisk tvångsvård skall
avgöras skyndsamt efter undersökning av patienten. Avgörandet
skall ske inom 24 timmar från patientens ankomst till sjukvårdsin-
rättningen. Denne får hindras att lämna vårdinrättningen tills frå-
gan om intagning avgörs.

Principen om tvåläkarprövning behålls, vilket innebär att den
läkare som har utfärdat vårdintyget inte får besluta om patientens
intagning för psykiatrisk tvångsvård. Det nuvarande kravet på obe-
roende mellan den läkare som utfärdar vårdintyget och den som
beslutar om intagning slopas emellertid. Beslut får fattas endast av
en chefsöverläkare eller annan erfaren läkare med specialistkompe-
tens inom psykiatrin.

När beslut om intagning fattas får vårdintyget inte vara äldre än
fyra dagar. Detta innebär att den nuvarande giltighetstiden för
intyget förkortas med tio dagar.

Socialberedningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med mitt. Be-
redningen har dock inte föreslagit någon tidsfrist inom vilken frågan om
intagning skall vara avgjord eller någon reglering av rätten att hålla kvar
patienten för tid till dess beslut i intagningsfrågan kunnat fattas. Vidare
har beredningen föreslagit att vårdintyget inte får vara äldre än tre dagar
när beslut om intagning fattas. (Se betänkandet s. 223 — 237.)

Remissinstanserna: Beredningens förslag har mottagits positivt av fler-
talet remissinstanser som har yttrat sig i denna del. Vissa av dem poäng-
terar att det nuvarande kravet på oberoende mellan den läkare som utfär-
dar vårdintyget och den läkare som beslutar om intagning har visat sig ha
negativa effekter vid en utveckling mot en sektoriserad psykiatrisk vård.

Endast ett fåtal remissinstanser har berört beredningens förslag om att
ett vårdintyg som är äldre än tre dagar inte får ligga till grund för en
tvångsintagning. Socialstyrelsen anför dock med hänvisning till styrelsens
uppfattning om hur den psykiatriska tvångsvårdslagstiftningen bör vara

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

107

utformad att den nuvarande giltighetstiden på 14 dagar synes vara väl Prop. 1990/91:58
avvägd.                                                                    Bilaga 1

Skälen för mitt förslag

Bakgrund och gällande rätt

Intagningsprövningen enligt LSPV innefattar en preliminär bedömning på
sjukhuset för eventuell intagning enligt 8 §. Intagning får ske om vårdinty-
get uppfyller föreskrivna krav och sannolika skäl föreligger för att vård kan
beredas med stöd av LSPV. Frågan om intagning avgörs av överläkaren.
Om särskilda skäl föreligger, kan överläkaren delegera frågan till en annan
läkare på sjukhuset. Delegationsmöjligheten tillämpas i första hand för
jourhavande intagningsläkare.

Inställer sig inte en patient som skall tas in på sjukhuset, kan den läkare i
allmän tjänst som har utfärdat vårdintyget eller överläkaren begära polis-
handräckning för att få intagningen till stånd.

Har intagning skett skall överläkaren efter undersökning av patienten
snarast möjligt och senast åttonde dagen efter dagen för intagningen pröva
enligt 9 § LSPV om vård kan beredas patienten med stöd av lagen. För
beslut om vård måste förutsättningarna enligt 1 § LSPV vara uppfyllda.
Prövning enligt 9§ LSPV kan inte delegeras. Före den 1 januari 1983
skulle prövningen enligt 9 § LSPV göras senast den tionde dagen efter
dagen för intagningen. Om patienten bedömdes som farlig, skulle pröv-
ningen göras senast den femtonde dagen.

Finner överläkaren att patienten inte kan beredas vård med stöd av
LSPV, skall patienten skrivas ut. Detta behöver dock inte innebära att
patienten måste lämna sjukhuset. Läkaren har givetvis att överväga om
vård kan ges i frivillig form enligt HSL:s regler.

Under vissa förutsättningar skall prövningen enligt 9 § LSPV i stället
göras av utskrivningsnämnden. Detta gäller för bl. a. vissa konverterings-
fall.

Bestämmelserna om vårdintyg och intagningsbeslut innebär att bedöm-
ningen av patientens psykiska tillstånd och vårdbehov görs av två av
varandra oberoende läkare, den s. k. tvåläkarprövningen. Tidigare gällde
ett förbud mot att godta intyg av läkare som var verksam inom den slutna
vården på det sjukhus där intagningen skulle ske. Denna bestämmelse
infördes i patienternas intresse för att hindra obefogade intagningar. Nu-
varande regler i LSPV ställer också ett krav på att läkarna skall vara på
visst sätt oberoende av varandra. Detta är enligt 6 § LSPV preciserat så att
vårdintyg inte får godtas för intagning på den klinik där den läkare som har
utfärdat vårdintyget tjänstgör. Denna regel kompletteras med en bestäm-
melse i 8 § LSPV enligt vilken intagningsbeslut med visst undantag inte får
meddelas av samma läkare som har utfärdat vårdintyget.

Genom en lagändring som trädde i kraft den 1 januari 1983 förkortades
vårdintygets giltighetstid från en månad till 14 dagar. Detta innebär att när
intagningsbeslut enligt 8 § LSPV fattas får vårdintyget vara högst 14 dagar
gammalt. Vårdintyget får emellertid vara äldre när beslut om vård fattas
enligt 9 § LSPV.

108

Överväganden

Vårdintyg utfärdas i praktiken i stor utsträckning av läkare som inte har
någon eller endast en kortare vidareutbildning i psykiatri. De undantag
från krav på legitimation och specialistkompetens som LSPV medger
avser att möjliggöra att vårdintyg utfärdas i situationer när det inte finns
behöriga läkare att tillgå. Intagningsprövningen enligt 8 § LSPV skall en-
ligt huvudregeln göras av överläkaren men uppgiften får om särskilda skäl
föreligger överlåtas på en annan läkare vid sjukhuset. Sådan delegation är
vanlig och det har t. o. m. ifrågasatts om kravet på särskilda skäl fyller
någon funktion. 1 vart fall medger bestämmelserna att en annan läkare
beslutar om intagning så snart överläkaren inte är i tjänst. Även om läkare
vid de psykiatriska klinikerna vanligen är psykiater finns det också läkare
där som är under utbildning och som saknar psykiatrisk kompetens.
Sammanfattningsvis ställer nuvarande regler inte krav på att en formell
prövning skall göras av en läkare med psykiatrisk kompetens förrän på den
åttonde dagen efter intagningen.

Med detta regelsystem kan det inträffa att en patient genomgår läkarun-
dersökning för vårdintyg, tas in för sluten psykiatrisk tvångsvård och
behandlas under flera dagar utan att han har bedömts av en psykiater.
Enligt min mening bör bestämmelser med en sådan innebörd inte ges i en
ny lagstiftning. Ingen bör kunna få hållas kvar på vårdinrättningen mot sin
vilja annat än för en mycket begränsad tid utan att han har bedömts av en
läkare med psykiatrisk kompetens.

Enligt beredningens förslag kommer tvångsvård till stånd genom att ett
vårdintyg utfärdas och därefter ett beslut om intagning fattas. Endast den
som är psykiater och tjänstgör som överläkare ges rätt att besluta i fråga
om intagning. Jag anser att detta innebär klara förbättringar i förhållande
till nuläget. Enligt min mening bör det vara en fördel att beslutet i intag-
ningsfrågan inte i samma utsträckning som för närvarande har en prelimi-
när karaktär. För intagning skall det inte som nu räcka med sannolika skäl
för att vård kan beredas enligt tvångsvårdslagen. Intagning bör således inte
kunna ske annat än om förutsättningarna för tvångsvård är uppfyllda.
Bedömningen av intagningsfrågan kan därmed sägas bli mer kvalificerad
än tidigare. Också mot denna bakgrund ser jag förslaget om ett krav på
psykiatrisk specialistkompetens hos beslutsfattaren som betydelsefullt.

Jag godtar således i allt väsentligt vad beredningen har föreslagit i fråga
om ordningen för intagningsbeslut. Jag vill emellertid göra en ytterligare
precisering i detta hänseende beträffande den tid inom vilken frågan om
intagning skall avgöras.

Från rättssäkerhetssynpunkt är det angeläget att frågan om patienten
skall ges tvångsvård avgörs så snart som möjligt. Ett beslut om intagning
kan emellertid inte alltid fattas i omedelbar anslutning till patientens
ankomst till vårdinrättningen. Intagningsläkaren måste få en rimlig möj-
lighet att i anslutning till undersökning av patienten göra en självständig
bedömning av patientens psykiska tillstånd och behov av vård. Eventuellt
behöver kompletterande uppgifter inhämtas av den läkare som har utfär-
dat vårdintyget. Det kan röra sig om formella brister i vårdintyget eller

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

109

avse sakliga oklarheter. Med hänsyn till de förutsättningar som skall vara
uppfyllda för att intagning skall få ske torde det inte sällan behövas viss
ytterligare utredning om patientens sociala situation, t. ex. via kontakter
med anhöriga och någon myndighet. Frågan om möjligheterna att i intag-
ningssituationen och i övrigt i tvångsvårdsfrågor få in de uppgifter som
behövs som underlag för ställningstagande behandlas i specialmotivering-
en (avsnitt 7.1).

Jag har stannat för att föreslå att frågan om intagning för psykiatrisk
tvångsvård skall avgöras skyndsamt efter undersökningen. Avgörandet
skall träffas inom 24 timmar från patientens ankomst till vårdinrättningen.
Beslut skall få fattas om att patienten får hindras att lämna vårdinrättning-
en under denna tid. Innan beslut om intagning har fattats får patienten
inte tvångsmedicineras eller på något annat sätt tvingas att genomgå viss
behandling. Om det föreligger behov av omedelbar behandling som pati-
enten motsätter sig, måste en behörig läkare tillkallas och besluta om
intagning innan behandlingsåtgärder vidtas.

Jag delar liksom flertalet av de remissinstanser som har yttrat sig i denna
fråga i stort sett socialberedningens synpunkter på den nuvarande tvålä-
karprövningen. Även om tvåläkarprövningen kan kritiseras från skilda
utgångspunkter vill jag instämma med beredningen i att en prövning av
två läkare som föregår varje beslut om intagning allmänt sett bör minska
risken för obefogade intagningar och att det därför är rimligt att inte ge
avkall på principen. Som beredningen också har funnit är det emellertid
tveksamt om det gällande kravet på oberoende mellan den läkare som
utfärdar vårdintyg och den läkare som beslutar om intagning bidrar till
rättssäkerheten i intagningsförfarandet. Min uppfattning är att oberoen-
dekravet i nuvarande utformning är av väsentligen formell betydelse.
Kravet har sin bakgrund i en äldre tids organisatoriska förhållanden inom
den psykiatriska vården och medför uppenbara tillämpningssvårigheter
under pågående utveckling mot en sektoriserad vårdorganisation.

Olika sätt att konstruera alternativa regler för oberoende mellan läkarna
har övervägts av beredningen. Med hänsyn till att avsevärda praktiska
svårigheter uppkommer hur man än bygger upp regler om oberoende och
då fördelarna från rättssäkerhetssynpunkt blir begränsade har beredningen
förordat att det särskilda oberoendekravet slopas. Förslaget har godtagits
av flertalet av de remissinstanser som yttrat sig i frågan. Jag finner inte
anledning till någon annan bedömning. I sammanhanget bör erinras om
mitt nyss redovisade förslag rörande villkor om särskild psykiatrisk kom-
petens hos läkare som beslutar i fråga om intagning. Jag anser att detta
villkor säkerställer att avgörandena sker utifrån bred psykiatrisk erfaren-
het och att det därmed också främjar självständighet i bedömningarna i
intagningsfrågor.

Enligt gällande regler i 14 § HSL är det överläkare som har det medicins-
ka ledningsansvaret för verksamheten vid sjukhus. I frågan om lednings-
ansvaret inom den offentliga hälso- och sjukvården har nyligen fattats
beslut om en ändrad reglering i HSL på grundval av regeringens proposi-
tion 1989/90:81 (SoU24, rskr. 313). Lagändringen, som träder i kraft den
ljuli 1991, innebär att det vid enheter där det behövs med hänsyn till

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

110

patienternas säkerhet i vården skall finnas en särskild läkare, benämnd
chefsöverläkare, som svarar för den samlade ledningen av verksamheten.
Denne skall ha specialistkompetens med i huvudsak samma inriktning
som verksamheten vid enheten. Han skall kunna delegera enskilda led-
ningsuppgifter till en kompetent och erfaren befattningshavare. Det nuva-
rande begreppet överläkare utmönstras ur lagstiftningen. En följdändring i
LSPV av väsentligen lagteknisk karaktär genomfors samtidigt.

Med utgångspunkt i den nämnda förändringen i fråga om ledningsan-
svaret använder jag i det följande benämningen chefsöverläkare på den
läkare som avses fatta de viktigaste besluten i fråga om tvångsvård av en
särskild patient. Såsom kommer att framgå av specialmotiveringen före-
slår jag av praktiskt-organisatoriska skäl också en generell möjlighet för
chefsöverläkaren att uppdra åt en erfaren läkare på enheten med specialist-
kompetens inom psykiatrin att besluta i de frågor som enligt lagstiftningen
i första hand skall ankomma på chefsöverläkaren. Även denne specialist-
kompetente läkare inbegrips således regelmässigt när jag i den följande
framställningen talar om chefsöverläkaren.

Det är naturligt att genom en särskild regel ge garantier för att ett
vårdintyg inte är inaktuellt när det läggs till grund för intagningsprövning.
Nuvarande bestämmelse föreskriver att vårdintyg inte får godtas som
underlag för beslut om intagning, om det är utfärdat mer än 14 dagar före
beslutet.

Endast ett fåtal remissinstanser har berört socialberedningens förslag att
korta vårdintygets giltighetstid från två veckor till tre dagar. Socialstyrel-
sen uppger att styrelsen inte har funnit annat än att i de akuta lägen då
utfärdat vårdintyg påkallar omedelbar granskning sådan också kommer till
stånd. I de fall där det kan anstå med vårdintygets granskning i avvaktan
på att exempelvis plats överhuvudtaget kan beredas på vederbörande
klinik rör det sig om psykiska fall, där sjukdomsbilden har en statisk prägel
eller där man i övrigt bedömer att vårdintyget inte påkallar omedelbar
prövning. Styrelsen anser därför att den nuvarande giltighetstiden är väl
avvägd.

Socialstyrelsens yttrande bygger på uppfattningen att LSPV:s principer
beträffande bl. a. förutsättningarna för tvångsvård i huvudsak bör gälla
också fortsättningsvis. För egen del ser jag det som angeläget att reglering-
en av vårdintygets giltighetstid anpassas till inriktningen av den nya lag-
stiftningjag förordar. Jag vill särskilt understryka betydelsen av att patien-
tens vårdbehov är oundgängligt och inte skall kunna tillgodoses på annat
sätt än genom intagning på en sjukvårdsinrättning. I linje härmed är det
tveksamt om det finns tillräckliga skäl att utfärda vårdintyg för en person
vars tillstånd är sådant att denne kan vänta ett par veckor på att plats kan
beredas på en sådan inrättning. I sådana fall bör det vara riktigare att
avvakta med vårdintygsförfarandet. Enligt min mening är det viktigt att
tvåläkarprövningens båda led ligger så nära varandra som möjligt och
därmed får avseende på väsentligen identiska förhållanden.

Vad som nu har sagts talar för en avsevärd förkortning av vårdintygets
giltighetstid. Jag bedömer att det i stort sett bör vara möjligt att utan större
olägenheter tillämpa den av beredningen föreslagna giltighetstiden. Jag vill

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

111

emellertid erinra om att avgörandet i intagningsfrågan enligt mitt förslag
skall ske inom ett dygn från patientens ankomst till vårdinrättningen. Med
hänsyn bl. a. härtill föreslår jag att vårdintyget när intagningsbeslut fattas
inte får vara äldre än fyra dagar.

Autoprocessing Division

3.3 Begränsade vårdtider

Mitt forslag: Psykiatrisk tvångsvård skall vara tidsbegränsad. Före-
skrifter om längsta vårdtider kombineras med ett system med obli-
gatorisk rättslig prövning. Det skede då tvångsvård får ges på grund-
val av vårdintyg och läkares intagningsbeslut begränsas till högst
fyra veckor. Finner chefsöverläkaren att tvångsvården behöver pågå
mer än fyra veckor skall han ansöka om medgivande vid rättslig
prövning till fortsatt vård. Vid bifall till ansökan får tvångsvård
pågå i högst fyra månader räknat från intagningen. Efter ny rättslig
prövning kan vårdtiden förlängas med högst sex månader åt gången.

Socialberedningens förslag: Tvångsvård under en inledande vårdperiod
efter beslut av överläkaren får pågå under högst åtta dagar. Finner överlä-
karen att tvångsvården behöver pågå under längre tid än åtta dagar skall
han ansöka hos länsrätten om medgivande till fortsatt tvångsvård. Sådan
vård får pågå under högst två månader från det patienten togs in för
tvångsvård. Under vissa förutsättningar kan den fortsatta tvångsvården
förlängas med två resp, sex månader i taget en eller flera gånger. För
förlängning krävs att ansökan tillstyrks av ett inom socialstyrelsen inrättat
psykiatriskt råd. (Se betänkandet s. 219 — 223 och 237 — 241.)

Remissinstanserna: Förslaget om en obligatorisk rättslig prövning inom
viss tid efter intagningen har vunnit stöd hos flertalet remissinstanser.
Endast i något enstaka yttrande anförs att en prövning av en domstol eller
något annat judiciellt organ bör ske endast efter överklagande.

Beträffande tidpunkten för den obligatoriska rättsliga prövningen följer
remissyttrandena olika linjer. En åsikt som framförs från läkarhåll, bl. a.
Svenska Läkaresällskapet, innebär att den juridiska prövningen bör ske i
omedelbar anslutning till intagningen. Motiveringen är bl. a. att det får
olyckliga konsekvenser från behandlingssynpunkt om utredning för fort-
satt tvångsvård sker under tiden närmast efter intagningen. 1 en del yttran-
den godtas beredningens förslag om en inledande vårdperiod om högst
åtta dagar som en rimlig avvägning. Några av klientorganisationerna fram-
håller dock att rättssäkerhetsskäl talar för att en domstolsprövning bör
komma tillstånd inom en vecka efter intagningsbeslutet. I motsats härtill
hävdar inte så få remissinstanser att fristen för ansökan om fortsatt tvångs-
vård måste utsträckas betydligt utöver åtta dagar. Ett argument som anförs
av några fackförbund är att vårdpersonalen inte hinner bedöma om pati-
enten behöver ges fortsatt tvångsvård. Mot denna bakgrund föreslås i
stället en ansökningsperiod om tre veckor. Även bl. a. Karolinska institutet

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

112

föreslår att ansökningsperioden förlängs. Enligt institutet bör domstols-
prövningen kunna grundas på en medicinskt korrekt diagnos och en preli-
minär utvärdering av effekten av insatt behandling.

Förslaget att lagstiftningen skall föreskriva längsta vårdtider har godta-
gits av flertalet av dem som har yttrat sig. Samma förhållande gäller de
föreslagna tiderna för fortsatt tvångsvård och förlängning av sådan vård.
Från en del håll har emellertid invändningar framförts mot att i förväg
ange bestämda längsta vårdtider. Bl. a. socialstyrelsen och psykiatriska
nämnden förordar att det system med återkommande prövningar som
finns i LSPV byggs ut så att det ger fullt tillfredsställande rättssäkerhetsga-
rantier. Detta skulle innebära en medicinsk och juridisk omprövning i sak
av vårdbehovet efter tre månader och därefter var sjätte månad. Möjlighet
skulle vidare finnas att överklaga omprövningsbesluten. Juridiska fakul-
tetsnämnden vid Lunds universitet anmärker att de föreslagna korta vård-
tiderna och de upprepade beslut om förlängning som kan bli nödvändiga
skapar problem av processuell natur och kan medföra svårigheter för
patienten att få besked om tvångsvård varit berättigad i hans fall. Klientor-
ganisationema framhåller att tvångsvården endast skall syfta till att häva
ett allvarligt kristillstånd och bör begränsas till att få pågå under högst en
månad. Denna ståndpunkt bygger på uppfattningen att långsiktiga och
mera djupgående behandlingsinsatser kräver patientens medverkan och
således måste ske i frivilliga former, om de skall ge resultat.

Skälen för mitt förslag

Gällande rätt

Vårdtiden enligt LSPV är i princip obestämd. Sedan den 1 januari 1983
gäller dock att behovet av fortsatt tvångsvård skall anmälas för utskriv-
ningsnämnden efter tre månader och därefter var sjätte månad. Finner
utskrivningsnämnden efter en sådan anmälan beträffande en viss patient
skäl därtill skall nämnden ta upp frågan om utskrivning eller om utskriv-
ning på försök. Överläkarens beslut om tvångsintagning kan överklagas
hos utskrivningsnämnden.

Överväganden

Vårdtid efter beslut av läkare

En ny lagstiftning för den psykiatriska tvångsvården skall inriktas mot att
undvika tvångsomhändertaganden men också mot att begränsa vårdtider-
na i de fall omhändertagande måste ske. Hur lagstiftningen skall vara
uppbyggd och utformad för att bäst främja dessa strävanden kan vara
föremål för skilda uppfattningar. Det låter sig t. ex. säga att betydelsefulla
resultat i form av minskning av tvångsvårdens omfattning och varaktighet
har uppnåtts inom ramen för en lag av LSPV:s typ med i princip tidsobe-
stämd vård. Med denna utgångspunkt har en del remissinstanser avvisat
beredningens lagstiftningsmodell med i förväg bestämda längsta vårdtider

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

113

8 Riksdagen 1990/91. 1 saml. Nr 58

och därtill anknutna rättsliga prövningar. I stället har de förordat en
komplettering av nuvarande reglering med föreskrifter om regelbundna
omprövningar genom en utskrivningsnämnds försorg.

För egen del vill jag instämma med beredningen i att tvångsvårdslag-
stiftningen bör ange en längsta tid för tvångsvården. Jag ser det som
principiellt viktigt att ordningen med tidsobestämd vård överges. Med
lagreglerade maximitider ökar patienternas rättssäkerhet och inriktningen
mot korta tvångsvårdstider kan ges ett klarare stöd.

Stor enighet föreligger om behovet av obligatorisk rättslig prövning inför
tvångsvård som sträcker sig utöver en inledande period efter intagningen.
Även jag ser det som angeläget från rättssäkerhetssynpunkt att införa
sådan prövning. Bestämningen av tidpunkten för denna rättsprövning och
därmed av maximum för den inledande vårdperiodens längd måste göras
efter en avvägning av skilda intressen.

Beredningen har anfört att det av rättssäkerhetsskäl är viktigt att tiden
mellan intagningsbeslutet och den rättsliga prövningen blir så kort som
möjligt men att det för en kort inledande vårdperiod inte behövs andra
rättssäkerhetsgarantier än som ligger i tvåläkarprövningen och i en rätt att
överklaga intagningsbeslutet. Vidare framhåller beredningen vikten av att
tidsutrymme ges för att skapa en relation till patienten och få en klar bild
av hans behov och situation så att fortsatta stödinsatser skall kunna
planeras. Rimlig tid fordras också för att påbörja en inledande behandling.
Slutsatsen blir för beredningens del att tvångsvården får pågå i högst åtta
dagar utan att rättslig prövning aktualiseras. Med hänsyn till den tid som
åtgår innan sådan prövning faktiskt kan genomföras i samband med för-
handling i saken skulle den längsta vårdtiden på grundval av läkares
intagningsbeslut normalt bli 14 dagar.

Tyngdpunkten i den rättsliga prövning som här diskuteras skall med de
förutsättningar för tvångsvård som jag har angett i det föregående ligga på
en ingående granskning av de skäl som kan finnas för att patienten inte kan
ges vård i öppna eller annars frivilliga former. Denna prövning skulle i och
för sig kunna tänkas avse situationen vid själva intagningstillfallet. Det är
emellertid vid intagningsbeslutet ofta fråga om en akut krissituation som
kan förändras ganska snabbt och det är i detta skede många gånger svårt
att skaffa sig en överblick över och utvärdera möjligheter som kan finnas
att hjälpa patienten på annat sätt än genom intagning. En obligatorisk
rättslig prövning i direkt anslutning till intagningen medför ett betydande
antal ärenden och troligt är att dessa i huvudsak skulle få avgöras i enkla
former och på ett starkt begränsat utredningsmaterial. En sådan ordning
skulle inte innebära egentliga vinster från rättssäkerhetssynpunkt. Jag
anser att den obligatoriska rättsliga prövningen i stället bör få avse en
situation när ett bredare bedömningsunderlag finns tillgängligt inte minst
beträffande eventuella alternativ till tvångsvård.

Mot den av beredningen förslagna tidpunkten för rättslig prövning har
gjorts invändningar bl. a. från läkarhåll och från företrädare för annan
vårdpersonal. En invändning är att den infaller olyckligt från vårdsyn-
punkt. Utredningsåtgärder och förberedelser inför den rättsliga procedu-

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

114

ren skulle engagera den vårdansvariga personalen under ett känsligt inle-
dande behandlingsskede.

En annan synpunkt är att det kan vara tidskrävande att göra en adekvat
diagnostisk bedömning. En sådan bedömning bör så långt som möjligt
komma till stånd innan behandling sätts in. Behandlingen kan annars
försvåra tolkningen av utredningsresultatet. Kravet på diagnostisk utred-
ning före behandlingen är av vikt for rätt behandlingsval och for att
undvika att sjukdomstillståndet förlängs. Det är viktigt att den rättsliga
prövningen grundas på en korrekt diagnos och preliminär utvärdering av
effekten av insatt behandling.

Vidare har anförts att man genom att ge för kort tidsutrymme kan
riskera att läkaren frestas att ta till en alltför energisk farmakologisk
behandling for att snabbt få patienten i ett sådant skick att den fortsatta
vården kan bedrivas på frivillig grund utan någon rättslig procedur. I
sammanhanget har också anförts att det finns enstaka patienter som under
en kortare observationstid tillfrisknar spontant, även om symtombilden
varit dramatisk vid intagningen. Om läkaren känner sig tvingad att snabbt
sätta in läkemedelsbehandling, uppmärksammas inte den spontana för-
bättringen, och patienten riskerar att behandlas i onödan.

Jag har förståelse for önskemålet att hälso- och sjukvårdspersonalen i
skedet närmast efter intagningsbeslutet får koncentrera sig på vården av
patienten. Det bör vara angeläget att undvika brådska och press för patien-
ten och vårdpersonalen i ett läge där försök skall göras att skapa en
förtroendefull relation till patienten som grund for det kommande behand-
lingsarbetet. Förberedande och genomförande av en rättslig förhandling
vid denna tidpunkt kan naturligtvis inverka störande på vården. Detta i
förening med de övriga vård- och behandlingsargument som åberopats har
gjort mig starkt tveksam infor den tidsmässiga förläggning av den rättsliga
prövningen som beredningen valt.

Jag vill också peka på behovet av utrymme för att införskaffa tillfreds-
ställande social utredning och i övrigt samarbeta med socialtjänsten.

Uppgifter om patientens personliga förhållanden kommer att utgöra en
väsentlig del av underlaget för en rättslig prövning. Vid prövningstillfället
skall enligt min mening kunna krävas en redogörelse för det stöd och den
behandling som planeras för patienten under och efter vistelsen på sjukhu-
set.

För val av tidpunkt för den obligatoriska rättsliga prövningen är det inte
betydelselöst vilket organ som skall svara för prövningen. Jag förutskickar
här att jag i det följande föreslår att prövningen skall anförtros de allmän-
na förvaltningsdomstolarna, dvs. i första instans länsrätterna. Jag åter-
kommer senare till de organisatoriska frågorna (avsnitt 3.9) och vill nu
bara framhålla vikten av att prövningsförfarandet kan införas smidigt och
utan att förtroendet för domstolarnas förmåga att handlägga de ibland
mycket känsliga frågorna rubbas. Detta manar enligt min mening till viss
försiktighet när det gäller att fastställa prövningstidpunkten som rimligtvis
får sin betydelse för måltillströmningen och arbetsbelastningen hos dom-
stolarna.

Mot bakgrund av vad jag nu har anfört anser jag att det är ofrånkomligt

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

115

att lägga prövningen senare än vad beredningen föreslagit. Jag har stannat
för att den inledande perioden av tvångsvård inte skall få överstiga fyra
veckor utan att framställning görs om rättens medgivande till vidare
tvångsvård. Tvångsvården skall således upphöra om chefsöverläkaren inte
har begärt sådant medgivande senast fyra veckor från beslut om intagning.

För själva prövningsförfarandet åtgår viss ytterligare tid under vilken
tvångsvården bör få bestå. Prövningen måste därför genomföras skynd-
samt. Snabbheten i förfarandet begränsas av de praktiska åtgärder som
måste vidtas från domstolens sida för att en förhandling inför rätten skall
komma till stånd. En möjlighet bör dock finnas att fatta beslut interimis-
tiskt, dvs. i avvaktan på att förhandling genomförs och slutligt avgörande
träffas. I specialmotiveringen (avsnitt 7.1) behandlas vilka tidsfrister och
övriga regler som bör gälla för förfarandet.

Kravet på en obligatorisk rättslig prövning viss tid efter intagningen får
naturligtvis inte innebära några begränsningar i patientens möjligheter att
dessförinnan begära tvångsvårdens upphörande. Mitt förslag innebär, i
enlighet med vad lagrådet förordat, att patienten ges rätt att överklaga
intagningsbeslut hos domstol och få prövat om tvångsvårdsförutsätt-
ningarna föreligger. Prövningen bör då inte vara inskränkt till att avse
situationen vid intagningstillfallet, dvs. huruvida själva intagningsbeslutet
var sakligt och formellt korrekt, utan frågeställningen skall vidgas till att
gälla hela spörsmålet om tvångsvårdens upphörande med utgångspunkt i
det bedömningsunderlag som kan tas fram till prövningstillfället. En sådan
möjlighet för patienten att under den inledande tvångsvårdsperioden få
tvångsvården domstolsprövad anser jag vara det komplement som behövs
när obligatorisk rättslig prövning av skäl som jag nyss har anfört inte
lämpligen kan anordnas i mycket nära anslutning till intagningsbeslutet.

Jag vill tillägga att erfarenheterna av den här förordade obligatoriska
prövningen bör få utvisa vilka möjligheter som finns att tidigarelägga
prövningen och därmed korta av den vårdtid som kan grundas på ett
intagningsbeslut. Detta bör vara en viktig fråga för en relativt snar utvär-
dering av lagstiftningen som jag återkommer till i det följande (avsnitt 5).

Vårdtid efter beslut av domstol

I det föregående har jag uttalat mig för att avskaffa den tidsobestämda
tvångsvården och för att införa lagregler om längsta vårdtider. Bakom
denna ståndpunkt finns vetskapen om stora risker för skadeverkningar av
att under längre tid vistas i passiviserande sjukhusmiljö. Avskiljandet av
en patient från hans normala livsmiljö för längre tid leder inte sällan till
svårigheter för denne att därefter finna sig till rätta ute i samhället. Härtill
kommer risker för ytterligare beroende och hjälplöshet när patientens
självbestämmanderätt begränsas.

Enligt mitt förslag skall tvångsvård på grund av vårdintyg och läkarens
intagningsbeslut kunna pågå högst fyra veckor. Behövs ytterligare vårdtid
måste domstolsprövning aktualiseras. Den tidsbegränsning jag nyss nämn-
de skall naturligtvis omfatta den vård som den rättsliga prövningen avser.

Beredningens förslag om två månaders längsta vårdtid bygger på en

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

116

avvägning av olika faktorer. Mot riskerna för negativa effekter av längre
sjukhusvistelser och av avsaknaden av självbestämmanderätt ställs beho-
vet av vård i sluten miljö hos ett litet antal människor med djupa psykiska
störningar. Beträffande varaktigheten av vårdbehovet anför beredningen
att erfarenheter bland många psykiatrer tyder på att de flesta allvarliga
psykiska störningstillstånd kan påverkas inom någon månad så att de mest
akuta svårigheterna att kommunicera med omvärlden då är överståndna.
Beredningen åberopar också att man genom relativt snäva tidsramar mås-
te söka lösningar som är anpassade efter patientens egna behov och där-
med kan godtas av honom.

Även jag anser det vara betydelsefullt att tvångsvårdstiden avgränsas
förhållandevis snävt. En generell norm för vårdtidens längd bör inte få
styras av att ett mycket litet antal patienter kan fordra mer långvarig
sjukhusvård. Om tidsbegränsningen skall tjäna sitt syfte och ge incitament
till övergång till frivillig vård, bör man i stället såsom beredningen har valt
att göra utgå från erfarenheter och bedömningar som gjorts inom modern
psykiatri beträffande möjligheterna att tidigt påverka flertalet allvarliga
psykiska störningstillstånd så att behandlingskontakt uppnås.

Vid den slutliga bestämningen av längsta vårdtid finns det enligt min
mening ytterligare några faktorer som måste tillåtas inverka. En sådan
omständighet är det behov som finns av att samordna reglerna om vårdti-
den med motsvarande regler i en lagstiftning om tvångsvården för psykiskt
störda lagöverträdare. Med den lösning som redovisas av chefen för justi-
tiedepartementet beträffande den straffrättsliga behandlingen av denna
kategori blir detta samordningsbehov på ett helt annat sätt påtagligt än
med de utgångspunkter beredningen haft. Ett annat förhållande som måste
beaktas är den tidpunkt som väljs för den obligatoriska rättsliga prövning-
en. Bl. a. eftersom denna prövning enligt mitt förslag skall aktualiseras
inom fyra veckor från intagningen blir det en naturlig konsekvens att
bestämma längre vårdtid än de två månader som beredningen har föror-
dat.

Enligt min mening bör med hänsyn till det anförda vårdtiden efter
medgivande vid rättslig prövning få utgöra längst fyra månader från dagen
för intagningsbeslutet. Jag vill understryka att fyra månader är en maximi-
tid. Den rättsliga kontrollen skall gå ut på att pröva om förutsättningarna
för tvångsvård föreligger. Blir svaret jakande skall medgivande ges till
fortsatt vård. Med hänsyn till den reglerade korta vårdtiden behöver det
därvid inte ingå i prövningen att ta ställning till någon slutlig tidpunkt för
vården. Även sedan ett medgivande till fortsatt vård har erhållits ankom-
mer det på chefsöverläkaren att fortlöpande bevaka möjligheterna att
upphöra med tvångsvården. Under pågående vård finns för övrigt hela
tiden möjlighet att begära att bli utskriven och få ett avslag på en begäran
om utskrivning rättsligt prövat.

Förlängning av vårdtiden efter beslut av domstol

För att belysa förekomsten av längre vårdtider enligt LSPV kan nämnas att
— enligt föreliggande preliminära uppgifter från socialstyrelsen — av de ca

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

117

11 000 patienter som skrevs ut under år 1988 från vård enligt LSPV drygt Prop. 1990/91: 58

9 300 patienter eller ca 84% hade tvångsvårdats mindre än tre månader Bilaga 1
och knappt 9 800 patienter eller ca 89 % mindre än fyra månader. Drygt

10 500 patienter eller ca 96 % hade tvångsvårdats mindre än ett år. Mer än
tio år hade 49 patienter eller ca 0,5 % vårdats. Nämnas bör att dessa siffror
inkluderar de vårdtillfällen som har avslutats efter återintagning från
försöksutskrivning.

Strävanden att avkorta vårdtiderna bör som har nämnts prägla en ny
tvångsvårdslagstiftning. Likväl är det inte realistiskt att tro att längre
vårdtider kan undvikas helt. I ett mindre antal fall kan det finnas behov av
förlängning av tvångsvårdstiden utöver vad som normalt skall vara längsta
vårdtid, nämligen fyra månader.

Jag är enig med beredningen och flertalet remissinstanser om att man
bör ställa krav på en kvalificerad bedömning av patientens situation inför
en eventuell förlängning av tiden för tvångsvård. En sådan kvalificerad
bedömning kan enligt min mening komma till stånd inom ramen för
domstolshandläggning. Frågan är i vad mån det finns behov av särskilda
regler som garanterar tillfredsställande bedömningsunderlag.

Beredningen har föreslagit att förlängningsfallen skall underkastas en
granskning av en central instans med psykiatrisk och social expertis. För
bl. a. det ändamålet skulle inrättas ett socialstyrelsens psykiatriska råd. För
egen del anser jag liksom bl. a. kammarrätten i Stockholm att det inte är
nödvändigt att lägga fast ett obligatoriskt krav på att höra en central
instans i förlängningsfrågan. Jag kan inte se att sådana frågor är så särpräg-
lade att man för dem bör föreskriva en helt speciell och undantagslös
handläggningsordning. En allmän förvaltningsdomstol har enligt förvalt-
ningsprocesslagen (1971:291), FPL, en skyldighet att se till att målen blir
så utredda som deras beskaffenhet kräver. Som ytterligare garanti för
utredningens fullständighet i bl. a. förlängningsfallen bör det i den nya
vårdlagstiftningen kunna införas en kompletterande föreskrift om skyldig-
het att höra sakkunnig när det behövs. Jag förordar denna lösning, som
självfallet inte lägger hinder i vägen för rätten att inhämta yttrande från
socialstyrelsen i fall där sådan komplettering av utredningsmaterialet
framstår som motiverad.

Enligt beredningen skall ett beslut om förlängning av tvångsvård kräva
att särskilda skäl föreligger, och som huvudregel innebär det att vården får
pågå ytterligare högst två månader. I undantagsfall, när det finns synnerli-
ga skäl, skall förlängning kunna ske för högst sex månader. Förlängning
skall inte få medges, om inte ansökan om det har tillstyrkts av socialstyrel-
sens psykiatriska råd. Enligt beredningen skall inte heller förlängning
kunna ske för längre tid än rådet har tillstyrkt.

Min uppfattning är att de förlängningsregler beredningen har föreslagit
är onödigt komplicerade. Prövningen av förlängningsfrågorna bör gälla
om förutsättningarna för tvångsvård alltjämt består och i så fall för hur
lång tid. Enligt min åsikt kan bedömningen göras med ledning av en
enhetlig förlängningsregel för samtliga fall som aktualiseras. Den regeln
bör inte inrymma några ytterligare kriterier vid sidan av tvångsvårdsförut-
sättningarna, såsom att förlängning får ske bara om det finns särskilda eller

118

synnerliga skäl, eftersom sådana kriterier här knappast kan ges någon
konkret och självständig innebörd.

Den tid ett förlängningsbeslut skall kunna avse anser jag bör bestämmas
till högst sex månader. Ofta torde det komma att finnas underlag för att låta
ett medgivande avse en kortare tid än maximitiden. Det är självfallet en
angelägen uppgift för prövningsinstansen att se till att utredningen tillfreds-
ställande belyser varaktigheten av vårdbehovet från bl. a. medicinska och
sociala utgångspunkter. Liksom enligt beredningens modell bör det inte
vara uteslutet att medge förlängning mer än en gång. Oavsett omfattningen
av ett medgivande till förlängning skall det åligga chefsöverläkaren att så
snart vårdförutsättningarna inte är för handen besluta att tvångsvården skall
upphöra.

3.4 Övergång från frivillig vård till tvångsvård
(konvertering)

Mitt förslag: Om patienten är intagen på egen begäran för psykiat-
risk vård på en vårdinrättning, får chefsöverläkaren under särskilda
förhållanden besluta om tvångsvård. Utöver de vanliga förutsätt-
ningarna för tvångsvård skall krävas att patienten till följd av den
störning han lider av kan befaras allvarligt skada sig själv eller någon
annan. Läkarens beslut skall snarast hänskjutas till rättslig pröv-
ning.

Socialberedningens förslag: Den som har tagits in på sjukhus för psykiat-
risk vård i frivilliga former skall inte kunna hållas kvar mot sin vilja, även
om han anses vara i behov av fortsatt vård på sjukhuset (se betänkandet s.
212-219).

Remissinstanserna: En majoritet av remissinstanserna är negativt in-
ställda till socialberedningens förslag att inte tillåta konvertering.

Positivt inställda till förslaget är bl. a. klientorganisationerna, statens
handikappråd och någon enstaka kommun. De remissinstanser som till-
styrker förslaget understryker vikten av att psykiskt störda människor skall
kunna söka vård på eget initiativ utan att riskera att bli kvarhållna mot sin
vilja. Detta är enligt dessa instanser avgörande för förtroendet för den
psykiatriska verksamheten.

Flertalet allmänna förvaltningsdomstolar är tveksamma till förslaget att
inte tillåta konvertering. De menar bl. a att de negativa konsekvenserna av
konvertering kan undanröjas om en juridisk prövning sker av frågan om
tvångsintagning. En juridisk prövning i anslutning till ett beslut om kon-
vertering föreslås också av bl. a. hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.

Socialberedningens förslag avstyrks av bl. a. flertalet allmänna domsto-
lar, socialstyrelsen, psykiatriska nämnden, en majoritet av landstingskom-
munerna och läkarorganisationerna. Även SACO/SR genom SSR, Sveriges
Psykologförbund och JUSEK anser att möjligheten till konvertering bör
finnas kvar. Mot förslaget framhålls i huvudsak att möjligheten till konver-

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

119

tering har införts genom en lagändring som trätt i kraft så sent som år
1983. En utvärdering av denna lagändring bör göras innan en ny ordning
införs. Det framhålls också att möjligheten till konvertering har medfört
att antalet nyintagningar enligt LSPV har minskat. Innan denna möjlighet
fanns användes nämligen tvång i större utsträckning, när man inte vågade
pröva frivillig vård. En del remissinstanser anser att beredningens förslag
om förbud mot konvertering bör ses i sammanhang med förslaget att för
tvångsvård kräva att patienten motsätter sig behövlig sjukhusvård. Genom
dessa båda förslag skulle det bli omöjligt att vårda sådana patienter som är
i behov av psykiatrisk sjukhusvård och vid intagningen förklarar sig vilja
ha vården men kort tid efter intagningen inte vill stanna kvar på sjukhuset.
Finns konverteringsmöjligheter blir dessa problem av begränsad betydel-
se. En del instanser menar att det är ologiskt att förbjuda tvångsvård för
patienter som är intagna för psykiatrisk vård på sjukhus, medan det skulle
vara fullt möjligt att besluta om intagning för tvångsvård på sjukhus av
den som vårdas i den öppna psykiatriska vården.

Vissa remissinstanser, bl. a. TCO, tillstyrker i och för sig att möjligheten
till konvertering slopas men anser att man bör överväga att i stället införa
en rätt till kvarhållning under en kortare tid. Härigenom skulle enligt TCO
vårdpersonalen få möjlighet att samtala med patienten och kontakta t. ex.
anhöriga och socialtjänsten.

Skälen för mitt förslag

Bakgrund och gällande rätt

Med konvertering brukar förstås att en patient som är intagen på sjukhus
för frivillig psykiatrisk vård överförs till psykiatrisk tvångsvård.

År 1959 infördes möjlighet för psykiskt sjuka att söka vård på mental-
sjukhus på eget initiativ och utan särskilda ansökningshandlingar. Den
som tagits in på detta sätt fick i princip inte hindras att lämna sjukhuset.
Syftet var att den nya intagningsformen så småningom skulle kunna till-
lämpas på det övervägande antalet psykiskt sjuka som själva önskade
underkasta sig sjukhusvård. Om läkaren fann att den intagne inte kunde
vistas utom sjukhuset utan fara för annans personliga säkerhet eller eget
liv, kunde dock den intagne hållas kvar i väntan på prövning under högst
tio dagar.

Sinnessjuklagstiftningskommitténs förslag (SOU 1964:40 s. 301—306)
innehöll vissa bestämmelser som skulle göra det möjligt att hålla kvar
patienter som tagits in enligt den fria intagningsformen, om de var farliga
för andras personliga säkerhet eller eget liv.

Föredragande statsrådet (prop. 1966:53 s. 155) gick emot kommittéför-
slaget. Han ansåg det vara av största vikt för förtroendet för mental-
sjukvården att en psykiskt sjuk människa skulle kunna söka sjukhusvård
på eget initiativ utan att riskera att bli kvarhållen mot sina vilja. Psykiskt
sjuka som tagits in på egen begäran borde därför enligt föredraganden inte
i något avseende vara underkastade andra bestämmelser när det gäller
kvarhållande än patienter som vårdas för kroppssjukdomar. Något ut-

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

120

tryckligt förbud mot konvertering kom emellertid inte att tas in i LSPV i
dess ursprungliga lydelse.

Socialstyrelsens förslag till LPV (Socialstyrelsen redovisar 1977:14) in-
nehöll inget krav på tvåläkarprövning eller särskilda bestämmelser om
konvertering. Detta förslag förutsatte emellertid att alla intagningar skulle
prövas av en psykiatrisk nämnd (utskrivningsnämnd).

Den 1 januari 1983 ändrades LSPV så att en möjlighet till konvertering
öppnades (prop. 1981/82:72). Från denna tidpunkt har det blivit möjligt
för en läkare vid en psykiatrisk klinik att besluta att en patient som vårdas
där frivilligt enligt HSL:s bestämmelser i fortsättningen skall vara intagen
med stöd av LSPV. I förarbetena (prop. 1981/82:72 s. 32) uttalades att
konvertering kunde vara motiverad bl. a. i det fallet att patientens tillstånd
försämrades eller om något inträffade som gjorde att patienten plötsligt
ville lämna sjukhuset men på grund av sitt tillstånd inte borde få göra det.

Lagändringen byggde delvis på uttalanden i socialtjänstpropositionen
(prop. 1979/80:1 del C s. 72 f.). I det lagstiftningsärendet anförde föredra-
gande statsrådet bl. a. att det dåvarande förbudet mot konvertering ledde
till att en svårt sjuk patient, som gått in frivilligt för vård på ett sjukhus
men under sjukhusvistelsen visat sig behöva tas om hand med stöd av
LSPV, först måste skrivas ut och lämna sjukhusområdet, innan han kunde
tas in med stöd av lagen. Detta fick enligt föredraganden till följd att
vården många gånger inleddes med stöd av LSPV:s bestämmelser, även
när det inte var alldeles nödvändigt.

Konvertering enligt gällande regler förutsätter att ett vårdintyg utfärdas.
Vårdintyget kan utfärdas antingen av en läkare utom kliniken eller, om
betydande olägenhet skulle uppstå av att anlita någon annan läkare, av
läkare som tjänstgör på den klinik där patienten vårdas. Om vårdintyget
utfärdas av klinikens egen läkare, skall beslut i fråga om vård enligt LSPV
fattas av utskrivningsnämnden. Det kan således hända att samme läkare
utfärdar vårdintyget och fattar intagningsbeslutet. Vid lagändringen fram-
höll föredragande statsrådet emellertid att huvudregeln om prövning av
två läkare så långt som möjligt borde följas. Var det en akutsituation, där
patienten t. ex. under natten krävde att bli utskriven, borde dock beslut
som hindrade detta kunna fattas av en läkare. Med de kontrollmöjligheter
som finns inbyggda i ett stort sjukhus i dag och med kravet på prövning av
utskrivningsnämnden inom en viss kortare tid efter beslutet behövde
enligt föredraganden rättssäkerhetsskäl inte tala emot ifrågavarande ord-
ning (prop. 1981/82:73 s. 33).

Uppgifter om tillämpningen av konvertering

Beredningen har inte kunnat genomföra någon undersökning av i vilka
situationer och med vilka motiveringar som konvertering tillgrips. Enligt
beredningen tyder dock vissa uppgifter från socialstyrelsen på att konver-
teringen ibland ses som ett reguljärt inslag i verksamheten och inte som en
undantagsföreteelse.

För att få ett bättre underlag för bedömning har jag inhämtat komplette-

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

121

rande uppgifter från socialstyrelsen om konverteringsinstitutets använd- Prop. 1990/91:58
ning.                                                                      Bilaga 1

Under år 1984 användes konvertering i drygt 1 800 fall. Vid nästan en
tredjedel av konverteringarna utfärdades vårdintyget av klinikens egna
läkare. Enligt preliminära uppgifter från socialstyrelsen hade av de ca
11000 patienter som skrevs ut från LSPV-vård under år 1988 ca 1400
patienter getts tvångsvård på grund av konverteringsbeslut.

Utskrivningstillfällena enligt LSPV var år 1984 sammanlagt 15 216. Om
man räknar bort de utskrivningar som endast handlat om förflyttning till
en annan klinik för fortsatt LSPV-vård, blir utskrivningstillfällena 14019.
I 4 719 fall hade vårdtillfällena avslutats efter återintagning från försöksut-
skrivning och i 174 fall hade patienten överflyttats från en rättspsykiatrisk
klinik, vanligen efter att ha överlämnats av allmän domstol till sluten
psykiatrisk vård enligt LSPV. Frånräknas också dessa fall blir andelen
konverteringar 20%. Motsvarande siffra för år 1988 var enligt preliminära
uppgifter knappt 22 %.

Under år 1984 var de regionala skillnaderna beträffande antalet tvångs-
vårdade stora. Antalet vårdtillfällen per 100000 invånare i de olika länen
var som lägst 36 och som högst 146. Antalet intagningar genom konverte-
ringsbeslut tycktes följa intagningarna i övrigt. Det förhöll sig i allmänhet
inte så år 1984 att ett län med ett högt antal vårdtillfällen hade ett lågt
antal intagningar genom konverteringsbeslut.

Följande tabell visar i vilken omfattning de olika specialindikationema
åberopades vid konvertering och övriga intagningssätt. (Tabellen anger
närmare bestämt vårdtillfällen enligt LSPV år 1984 exkl. förflyttningar,
fördelade efter intagningssätt och angiven specialindikation vid prövning
enligt 9 eller 10 § LSPV.)

Special-
indikation

Intagningssätt

Från
annan
klinik

Total

Från
öppen
vård

Konvertering

Annan
läkare

Egen
läkare

Medicinsk
indikation

971

173

104

120

1368

Farlig för
annan

428

83

36

92

639

Farlig för
eget liv

719

230

86

80

1 115

Ur stånd att
ta vård om
sig själv

3487

677

257

492

4913

Grovt
störande

137

26

12

14

189

Ingen
uppgift

624

131

14

16

785

Total

6 366

1 320

509

814

9009

Av tabellen kan utläsas att konvertering utnyttjades i 28 % av de fall som

122

togs in på indikationen farlig for eget liv . Beträffande andra indikationer
låg andelen konverteringar på lägre nivå, kring 20%.

Även under år 1988 fanns det betydande regionala skillnader beträffan-
de antalet vårdtillfällen, som lägst 82 och som högst 198 per 100000
invånare i de olika länen. Antalet intagningar genom konverteringsbeslut
syntes förhålla sig till intagningar i övrigt i stort sett som under år 1984.

Överväganden

De ändringar i LSPV som genomfördes år 1983 beträffande konvertering
syftade till att undvika vissa olägenheter som var förenade med kravet på
tvåläkarprövning vid intagning enligt LSPV. Ett viktigt motiv för lagänd-
ringen var att undvika att en patient som vistades frivilligt på sjukhus för
psykiatrisk vård men under vistelsen visade sig behöva tas om hand med
stöd av LSPV först måste skrivas ut och lämna sjukhusområdet innan han
kunde tas om hand enligt lagen. Inte minst gällde det att komma ifrån ett
förfarande som ibland praktiserades och som innebar att patienten ome-
delbart efter utskrivning omhändertogs av polis vid sjukhusgrinden för att
återföras till sjukhuset. Ändrade regler för konverteringsfall ansågs också
kunna förebygga att vården inleddes enligt LSPV:s bestämmelser även när
det inte var alldeles nödvändigt. Detta skulle kunna bidra till minskad
tvångsanvändning.

Beredningen har med utgångspunkt i såväl principiella som behand-
lingsmässiga skäl funnit att lagstiftningen inte bör uppta någon regel om
konvertering. Ställningstagandet grundar sig på en närmare genomgång
och bedömning av de skäl som brukar anföras för resp, emot konvertering.
Enligt beredningen är flertalet av skälen för konvertering inte längre aktu-
ella med den utformning av lagstiftningen som beredningen förordar.

Jag är enig med beredningen om att behovet av en konverteringsregel
inte skall bedömas med utgångspunkt i förhållandena enligt LSPV. I stället
skall avvägningarna i konverteringsfrågan ske i samklang med förutsätt-
ningar och grunder för psykiatrisk tvångsvård som anges i den avsedda nya
lagstiftningen. Jag kan därför hålla med om att det finns starka skäl som
talar emot en generell möjlighet att omvandla frivillig sjukhusvård till
tvångsvård. Så utformad kan konverteringen tänkas försvaga patientens
ställning i vården. Det samspel mellan vårdpersonal och patient som
behövs för att ge gynnsamma behandlingsförutsättningar kan påverkas
negativt. För det allmänna förtroendet för psykiatrisk sjukhusvård saknar
det inte heller betydelse om och i vilken utsträckning frivillig vård kan
övergå till tvångsvård.

Betoningen av den frivilliga vårdens försteg framför tvångsvård ställer
krav på att vårdformerna kan särskiljas klart från varandra. Det låter sig
säga att en konverteringsmöjlighet kan ge en viss oklarhet om gränsen
mellan frivillighet och tvång. För vårdpersonalen kan uppkomma svårig-
heter när det gäller förhållningssättet gentemot patienten och möjligheter-
na att ange villkoren för vården. För patienten kan konverteringen upple-
vas som ett hot särskilt om den utnyttjas av vårdpersonal som påtryck-
ningsmedel för att t. ex. få till stånd en viss behandling. Det kan inte heller

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

123

uteslutas att patienter undviker eller dröjer med att söka frivillig vård när
de vet att den kan omvandlas till tvångsvård. Synpunkter av detta slag har
utvecklats ytterligare i remissyttrandena från klientorganisationerna.

Huvudargumentet till förmån for konverteringen går ut på att undvika
en osmidig och konstlad handläggning i första hand i fall där patienten vill
lämna sjukhuset men det står klart att fortsatt sjukhusvård är oundgängli-
gen nödvändig. Detta skäl har i och för sig giltighet även med en ny
lagstiftnings förutsättningar. Enligt min mening bör dock detta behov av
konvertering minska i och med att det går att finna lämpliga alternativa
handläggningsformer för här aktuella situationer i den psykiatriska vård-
organisation som är under utveckling.

Även strävan att minska användningen av tvång i den psykiatriska
vården angavs som motiv vid konverteringens införande. Mot beredning-
ens förslag att slopa konverteringen har också ett flertal remissinstanser
invänt att risk finns för ökad tvångsvård om förslaget genomförs. Bl. a.
från läkarhåll framhålls att konverteringsmöjligheten underlättar försök
att pröva frivillig vård. Detta gäller t. ex. i situationer då patienten först
accepterar sjukhusvård men snart efter intagningen ångrar sig. Psykiatri-
ska nämnden anser att konverteringsmöjligheten har bidragit starkt till
den minskning som skett under senare år av antalet LSPV-patienter.

Antalet årliga nyintagningar till LSPV-vård har sedan 1970-talets senare
hälft länge legat ganska oförändrat kring 10000. Det finns uppgifter som
tyder på att detta antal under de senaste åren har minskat med kanske en
femtedel. De kompletterande uppgifter som erhållits från socialstyrelsen
om användningen av konvertering synes dock inte ge belägg för att antalet
nyintagningar enligt LSPV har minskat påtagligt på grund av att möjlighe-
ten till konvertering infördes år 1983. Det är enligt min uppfattning
vanskligt att dra säkra slutsatser enbart på grundval av detta material.
Man får i förevarande sammanhang nöja sig med konstaterandet att kon-
verteringens betydelse för tvångsvårdens omfattning ter sig osäker.

Mot bakgrund av det anförda gör jag bedömningen att skälen för en
konverteringsregel av LSPV:s modell har försvagats. De principiella in-
vändningarna däremot måste tillerkännas ökad betydelse. Jag är dock inte
på föreliggande underlag beredd att gå så långt som beredningen gjort och
föreslå att konverteringen slopas generellt. Utrymmet för konvertering bör
enligt min mening dock begränsas kraftigt i förhållande till nuläget så att
åtgärden kan aktualiseras bara vid speciella behov.

Beredningen har uppmärksammat de svåra situationer då patienten gör
enträgna och allvarliga försök att skada sig själv och t. o. m. gör själv-
mordsförsök, samtidigt som han avser att avbryta den frivilliga vården.
För vissa sådana situationer hänvisar beredningen till nödfallsregler för att
hindra självdestruktiva handlingar. I andra fall anser beredningen att
situationen kan klaras med stöd av t. ex. vårdpersonal från sjukhuset eller
personal från socialtjänsten. Ytterst får dock enligt beredningen hjälp
begäras av polisen och ett förfarande för tvångsintagning inledas.

Beredningen berör här vissa speciella situationer då enligt min mening
en möjlighet till konvertering innebär en acceptabel lösning. Jag ser det
som angeläget att lagstiftningen säkerställer att patienten utan onödig

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

124

omgång får behövlig vård i dessa svårbemästrade fall. Det gäller situatio-
ner när det finns en påtaglig fara för att patienten på grund av sin allvarliga
psykiska störning kommer att allvarligt skada sig själv eller någon annan
om han lämnar sjukhuset eller undandrar sig vården där på annat sätt. Jag
menar att en konverteringsregel med hänsyn till dessa situationer inte for
närvarande kan undvaras.

Lagrådet har funnit det svårt att se att den allmänna inriktningen av
reformen av den psykiatriska tvångsvården skulle göra det naturligt att
anlägga en mer restriktiv syn på konvertering än enligt nu gällande lag.
Enligt lagrådet skulle den i lagrådsremissen föreslagna utformningen av
förutsättningarna för tvångsvård — främst kravet på oundgängligt vårdbe-
hov — i stället leda till att några ytterligare krav inte bör ställas upp för att
konvertering skall få ske. Därvid hänvisas till att konvertering, om förfa-
randet tillåts bara vid fara för annan eller för patientens liv, skulle omöjlig-
göras i det stora flertalet fall där konvertering nu utnyttjas. Detta anser
lagrådet inte förenligt med god omsorg om patienterna.

Frågan i vilken utsträckning konvertering skall tillåtas bedömer jag som
ytterst betydelsefull från de utgångspunkter jag har redovisat i det föregå-
ende för tillkomsten av en ny lagstiftning om tvångsvård. Med hänsyn
härtill bör det klargöras att konvertering inte får tendera att utnyttjas som
en mera regelbunden ordning för att besluta om psykiatrisk tvångsvård. I
stället bör fasthållas att konvertering kan godtas bara som en undantags-
företeelse. Jag kan inte finna det tillfredsställande att tvångsbeslut fattas i
form av konvertering i så stor omfattning — till synes omkring en femtedel
av intagningstillfällena — som förefintligt underlag anger. En begränsning
och koncentration till speciellt angelägna fall kan, som jag ser det, åstad-
kommas utan att omsorgen om patienterna eftersätts. Jag vill betona att
innebörden av en avvägd begränsning av konverteringsmöjligheten inte
skall bli att patienten över huvud taget inte får behövlig vård. Visserligen
kan minskad konverteringsmöjlighet ibland medföra ett från medicinsk
synpunkt olämpligt avbrott i vården. Särskilt gäller detta för de ambiva-
lenta patienterna, dvs. de patienter som vacklar i sin inställning till beho-
vet av vård. Ett avbrott i vården som grundas på patientens önskemål
behöver emellertid inte vara till nackdel för patienten. Ett avbrott kan
nämligen leda till att patienten får en mer realistisk bild av sina behov av
vård och därefter kommer att delta i vården med en bättre motivation.

Jag har stannat för att möjligheten till konvertering behålls enbart för de
förutnämnda faresituationerna, som dock inbegriper alla fall då patientens
grava psykiska störning ger upphov till fara för allvarlig fysisk eller psykisk
skada hos patienten eller annan person. Däremot kommer en patient som
har tagits in för psykiatrisk vård på egen begäran inte med den nu föreslag-
na ordningen att kunna hållas kvar på vårdinrättningen mot sin vilja eller
tvingas att genomgå en viss behandling annat än i de särskilda faresituatio-
nerna. Genom att inskränka möjligheten till konvertering på det sätt jag
föreslår minskar risken för att konverteringen upplevs av patienterna som
ett påtryckningsmedel för att få dem att gå med på åtgärder, som de
egentligen motsätter sig. Det är vidare sannolikt att man undviker att
sådana extrema situationer uppstår att den ansvarige läkaren känner sig

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

125

nödgad att ingripa med tvångsintagning så snart som en patient har kom-
mit utanför sjukhusets grindar.

Befogenheten att besluta om övergång från frivillig vård till tvångsvård
bör enligt min mening tillkomma chefsöverläkaren vid den enhet där
patienten vårdas. Möjlighet skall finnas att delegera uppgiften till en
annan läkare vid vårdenheten, om det finns särskilda skäl. Det förutsätts
självfallet att patienten har tagits in för psykiatrisk vård och inte av någon
annan anledning. Jag anser vidare att ett beslut om konvertering inte skall
behöva föregås av att ett vårdintyg utfärdas. En patient som är föremål för
konvertering har redan under en viss tid vistats på sjukhus för psykiatrisk
vård. Värdet av att en annan läkare än chefsöverläkaren eller dennes
ersättare då gör en bedömning och utfärdar ett intyg måste oftast vara
starkt begränsat. Utfärdande av ett vårdintyg får under sådana förhållan-
den närmast karaktären av en formalitet.

Som garanti för tillämpningen av tvångsvårdsförutsättningarna och be-
gränsningarna i fråga om vårdtiderna föreslås enligt vad jag nämnt tidigare
(avsnitt 3.3) en obligatorisk rättslig prövning viss tid efter intagningen på
sjukhus. Rättssäkerhetsskäl motiverar enligt min mening en obligatorisk
rättslig prövning också när det gäller de konverteringsbeslut som skall
kunna fattas av chefsöverläkare enligt mitt förslag. Eftersom dessa beslut
inrymmer bedömningar av såväl de allmänna tvångsvårdsförutsättningar-
na som känsliga frågor om faran för allvarlig skada på patienten eller
någon annan bör en sådan rättslig prövning komma till stånd i nära
anslutning till konverteringsbeslutet. I samma riktning talar betydelsen av
att konverteringsinstitutet i dess nya utformning inte betraktas med miss-
tro av patienter eller andra. Rent praktiskt bör det vara möjligt att välja en
tidpunkt kort efter läkarbeslutet. Någon mera omfattande utredning om
patientens psykiska tillstånd eller personliga förhållanden i övrigt lär i
regel inte behövas beträffande den som redan är intagen för psykiatrisk
vård. Förberedelsen av en framställning till den rättsliga instansen om
fortsatt vård kan därför gå snabbt. Tiden inom vilken en framställning
senast skall vara den rättsliga instansen till handa bör enligt min bedöm-
ning bestämmas till fyra dagar efter konverteringsbeslutet. En framställ-
ning av detta slag bör få göras endast av chefsöverläkaren eller en erfaren
specialistkompetent psykiater vid vårdenheten.

Ges ett medgivande vid den rättsliga prövningen till fortsatt vård bör
självfallet en tidsbegränsning gälla för tvångsvården. När det gäller vårdti-
derna bör överensstämmelse råda med förhållandena efter intagning för
tvångsvård. Vårdperioden bör således vara längst fyra månader räknat
från konverteringsbeslutet. Efter ny rättslig prövning av tvångsvårdsförut-
sättningarna bör förlängning kunna medges för högst sex månader.

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

126

3.5 Innehållet i tvångsvård

3.5.1 Inrättning där vården får ges

Mitt förslag: Psykiatrisk tvångsvård får ges på en sjukvårdsinrätt-
ning, som drivs av en landstingskommun eller en kommun som inte
tillhör någon landstingskommun.

Socialberedningens förslag: Tvångsvård får ges bara vid sjukhus för
övervägande somatisk akutvård eller på mindre hem för behandling och
rehabilitering som enligt förordnande av socialstyrelsen får ta emot patien-
ter för psykiatrisk tvångsvård. Under en övergångstid får tvångsvård ges
också på mentalsjukhus efter dispens för högst två år i sänder av socialsty-
relsen. (Se betänkandet s. 150—152, 167, 169—173 och 246 f.)

Remissinstanserna: Ett tjugotal remissinstanser har yttrat sig över bered-
ningens förslag. Ungefär hälften av dem, däribland JO och vissa kommu-
ner, avstyrker förslaget. Landstingsförbundet, vissa kommuner och TCO
hör till de remissinstanser som inte har någon invändning mot att förslaget
genomförs.

Mot förslaget anförs bl. a. att begränsningen till sjukhus för övervägande
somatisk akutvård kommer att framtvinga dispenser i alltför stor utsträck-
ning. Enligt bi. a. Stockholms södra utskrivningsnämnd bör sjukvårdshu-
vudmannen lämnas fria händer att administrativt utforma vårdorganisa-
tionen och förvaltningen i enlighet med vad som framhölls vid tillkomsten
av HSL. JO anför mot förslaget bl. a. att det föreligger en risk för att
patienter på grund av platsbrist förs över från en lasarettsklinik till ett
mentalsjukhus när tvångsvården övergår till frivillig vård.

Landstingsförbundet, som konstaterar att alla berörda parter är överens
om att mentalsjukhusen skall avvecklas, anför att den föreslagna huvudre-
geln kan bidra till att påskynda den pågående avvecklingen av mentalsjuk-
husen. Den övergångstid under vilken vissa mentalsjukhus i begränsad
omfattning måste utnyttjas kan dock bli lång. Det är i dessa fall enligt
förbundet väsentligt att vårdkvalitet och vårdmiljö vid sådana sjukhus
fortsätter att utvecklas positivt. Svenska hälso- och sjukvårdens tjänste-
mannaförbund påpekar att det är viktigt att tvångsvården begränsas till
vissa institutioner där kraven på vårdens kvalitet är höga.

Skälen för mitt förslag

Bakgrund och gällande rätt

Den psykiatriska vården kännetecknades länge av ett varaktigt omhänder-
tagande av patienten. Mentalsjukhusen och sjukhemmen utformades som
en särorganisation vid sidan om övrig hälso- och sjukvård. Staten var
huvudman för mentalsjukhusen fram till år 1967. Lika länge gällde 1929
års sinnessjuklag som en särlagstiftning för den psykiatriska vården. När
sinnessjuklagen upphävdes ersattes den av sjukvårdslagen, vilken kom att
bli gemensam för all sjukvård inkl, psykiatrin, och av LSPV som utgör en

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

127

tilläggslagstiftning för psykiatrisk vård oberoende av samtycke. År 1967 Prop. 1990/91:58
fick psykiatrin således gemensamt huvudmannaskap och gemensam Bilaga 1
grundläggande lagstiftning med övrig sjukvård.

Nya mentalsjukhus byggdes ända in på 1960-talet. 1 mitten av 1960-talet
avstannade utbyggnaden. Antalet vårdplatser vid mentalsjukhusen har
härefter minskat successivt. De senaste årens utveckling av behandlings-
möjligheter och tillkomst av öppna och halvöppna vårdformer har med-
fört att behovet av slutna vårdplatser inom psykiatrin har omvärderats.
Mellan åren 1968 och 1985 har nästan hälften av alla mentalsjukhus
minskat sitt platsantal med mer än två tredjedelar. Minskningen har
hittills skett med totalt ca 1000 platser per år.

Numera är en stor del av vårdplatserna för psykiatrisk korttidsvård
förlagd till vanliga läns- och länsdelssjukhus. Psykiatriska öppenvårdsmot-
tagningar har tillkommit. Trots psykiatrins förändrade inriktning bedrivs
den emellertid fortfarande i inte ringa utsträckning vid mentalsjukhus och
sjukhem. I tre landsting samt i Gotlands kommun och större delen av
Göteborgs kommun får befolkningen all sluten psykiatrisk vård på mental-
sjukhus.

Landstingens övertagande år 1967 av huvudmannaskapet omfattade i
princip hela psykiatrin med ett enda undantag. Den rättspsykiatriska
undersökningsverksamheten förblev en rent statlig angelägenhet. Jag åter-
kommer i samband med övervägandena om den psykiatriska vården för
lagöverträdare till frågan om en ny organisation i framtiden för denna
verksamhet (avsnitt 4.2). Chefen för justitiedepartementet lägger senare i
dag fram förslag till ny lagstiftning på området.

Enligt LSPV får psykiatrisk tvångsvård beredas på sjukhus som drivs av
staten, landstingskommun eller kommun som inte tillhör landstingskom-
mun. Fr.o.m. den 1 januari 1983 (prop. 1981/82:72, SoU 53, rskr. 383)
får efter regeringens bestämmande vård beredas även på andra vårdinsti-
tutioner. Ändringen gjorde det möjligt att ge psykiatrisk tvångsvård även
på mindre vårdenheter med tillgång till psykiatrisk konsultläkare. Syftet
var att ge ökade möjligheter för patienterna till kontakt med anhöriga och
den egna miljön.

Överväganden

Enligt socialberedningen bör den psykiatriska verksamheten bygga på en
helhetssyn på människans livsvillkor och deras betydelse för hennes psy-
kiska störning. Vårdfilosofm har också ett nära samband med hur vården
är organiserad. Den psykiatriska vården bör finnas nära patienten och
hans verklighet med möjlighet till andra behandlingsformer än vad men-
talsjukhusen kan erbjuda i dag. Beredningen föreslår därför att psykiatrisk
tvångsvård i princip skall få ges endast på sjukhus där den psykiatriska
vården är samlokaliserad med den somatiska.

Tidigare gavs nästan all psykiatrisk vård på mentalsjukhus och var där
förenad med tvång. Först år 1959 infördes, som jag tidigare nämnde, en
möjlighet för psykiskt sjuka att söka vård på mentalsjukhus på eget initia-
tiv och utan särskilda ansökningshandlingar. För närvarande utgör endast

128

ca en tiondel av alla intagningar till psykiatrisk vård på sjukhus eller annan
vårdinstitution tvångsvård. De patienter som är intagna enligt LSPV vår-
das i allmänhet på samma vårdenheter som frivilligt intagna patienter. Det
är därför ofrånkomligt att eventuella organisatoriska särregler för den
psykiatriska tvångsvården skulle få återverkningar på hela den psykiatris-
ka sjukhusvården, som alltså utgör den större delen av den psykiatriska
verksamheten.

Jag delar naturligtvis socialberedningens uppfattning att vårdmiljön bör
utformas så att patienten inte passiviseras. Patienten bör när han ges
psykiatrisk vård så långt det är möjligt ha ansvar för sina dagliga aktivite-
ter och behålla kontakten med samhället utanför vårdinstitutionen. Dessa
krav på vårdmiljön kan enligt min mening vara svåra att uppfylla på ett
mentalsjukhus av traditionell typ med dess ofta avskilda läge och starkt
hierarkiska uppbyggnad. Målet med vården var tidigare att under så
humana former som möjligt svara för omvårdnad, sysselsättning och
stimulans, men vården var skild från samhället. Det var när denna vård-
ideologi härskade som mentalsjukhusen byggdes upp. Numera betonar
man emellertid att patienten skall ges möjlighet att behålla kontakten med
samhället utanför vårdinstitutionen. Särskilt om patienten ges långvarig
institutionsvård är principen att denna vård så långt möjligt skall likna
normalt boende. Olika åtgärder krävs för att minska tvånget inom psykia-
trin. Ett arbetssätt i samspel med patienten, hans närmiljö och andra
vårdgivare måste vidareutvecklas. Andra behandlingsformer för sjuk-
husvård än vad mentalsjukhusen i allmänhet kan ge i dag måste erbjudas.
Härtill kommer att det torde vara svårt att ändra arbetssätt inom mental-
sjukhusens ram.

På grund av vad jag nu har nämnt instämmer jag med socialberedningen
i att mentalsjukhusen bör avvecklas. Psykiatrisk tvångsvård bör i fö.rsta
hand ges på sjukhus där den psykiatriska vården är samlokaliserad med
somatisk vård. Denna omstrukturering är redan genomförd eller under
förverkligande på flera håll. Enligt uppgift i socialstyrelsens år 1988 utgiv-
na rapport om psykiatrins utveckling kan i sju landsting, i Malmö kom-
mun och i tre sjukvårdsområden i Stockholms läns landsting all vård enligt
LSPV ges på sjukhus för samordnad psykiatrisk och somatisk vård. Man
får dock utgå från att under ett antal år framöver vissa av de äldre
enheterna måste användas, om inte tillgången på vårdplatser skall dras-
tiskt reduceras. Inom en tioårsperiod bör emellertid enligt den nämnda
rapporten mentalsjukhusen kunna vara avvecklade.

När en patient vårdas med tvång ställs enligt min mening särskilda krav
på vårdens kvalitet. Psykiatrisk vård behöver i vissa fall stöd av den
somatiska vårdens resurser. En fördel med att förlägga psykiatrisk vård
tillsammans med somatisk vård är att man lättare kan utesluta somatiska
sjukdomar som orsaker till psykiska störningar. Jag vill understryka bety-
delsen av detta. Samtidigt vill jag peka på möjligheten av att ge psykiatrisk
tvångsvård i vart fall efter en viss tids sjukhusvård på små vårdinstitutio-
ner.

Även om jag således delar socialberedningens vårdideologiska synpunk-
ter på var psykiatrisk tvångsvård skall bedrivas i framtiden är jag negativ

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

129

9 Riksdagen 1990/91. 1 saml. Nr 58

till att infora närmare bestämmelser i lag om denna fråga. Som har nämnts
utgör tvångsvården numera bara en relativt liten del av all psykiatrisk
sjukhusvård och strävan är att minska denna andel ytterligare. Mot denna
bakgrund är det enligt min mening inte lämpligt att försöka styra utveck-
lingen av den institutionella psykiatriska vården i stort genom föreskrifter
i tvångsvårdslagen. Omorganisationen av den psykiatriska vården pågår
och kommer att leda vidare mot bl. a. avveckling av mentalsjukhusen
oavsett särskilda lagregler i ämnet.

Därvid måste naturligtvis beaktas såväl lokala som regionala förhållan-
den. En reglering enligt socialberedningens förslag anger en specifik orga-
nisatorisk lösning som förutsätter att dispenser ges i stor utsträckning
under en lång tid. Detta är inte tillfredsställande. För övrigt undviker man
numera i andra sammanhang att införa detalj föreskrifter som med hänsyn
till de kommunala organens ställning inte är nödvändiga.

Jag anser således att sådana regler som beredningen har föreslagit om
var psykiatrisk tvångsvård skall få bedrivas inte bör införas. Enligt min
mening är det tillräckligt att föreskriva att psykiatrisk tvångsvård får ges
endast på en landstingskommunal sjukvårdsinrättning eller motsvarande.
Några särskilda regler om att socialstyrelsen skall få ge dispens i vissa fall
eller pröva om vissa mindre hem för behandling och rehabilitering är
lämpliga för att ge psykiatrisk tvångsvård bedömer jag inte nödvändiga.
Följden av mitt förslag blir att tvångsvård, frånsett permissionssituatio-
nema, inte kan bedrivas i form av s. k. kontrollerad familjevård.

Enligt mitt förslag är det alltså en uppgift för sjukvårdshuvudmännen att
så som gäller för övrig hälso- och sjukvård organisera också den psykiatris-
ka tvångsvården på det sätt de finner lämpligast. Självfallet utövar social-
styrelsen härvid statlig tillsyn över att vårdmiljön beträffande den psykiat-
riska tvångsvården är tillfredsställande. Detta följer i första hand av att
HSL gäller för all psykiatrisk vård. Liksom vid övrig hälso- och sjukvård
skall socialstyrelsens tillsyn beträffande den psykiatriska tvångsvården ske
med beaktande av huvudmännens självständighet och behov av att anpas-
sa sin verksamhet efter lokala förhållanden. Vid tillsynen av tvångsvården
är det naturligtvis särskilt viktigt att göra en avvägning mellan intresset av
ett ökat lokalt inflytande och kraven på rättssäkerhet och lika villkor när
det gäller utformningen av vården.

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

130

3.5.2 Behandlingen av patienten

Medicinsk behandling

Mitt förslag: Medicinsk behandling under vårdtiden skall i möjli-
gaste mån ges efter samma mönster som gäller enligt hälso- och
sjukvårdslagen för frivillig hälso- och sjukvård. Om inte patientens
tillstånd gör det omöjligt, skall samråd ske med patienten om be-
handlingen. När det är lämpligt skall samråd ske med patientens
närstående. En behandlingsplan skall snarast upprättas med till-
lämpning av samrådsförfarandet. För fall då patienten motsätter sig
behandlingen träffas avgörandet av chefsöverläkaren eller en annan
läkare som är erfaren psykiater.

Behandlingsåtgärderna skall anpassas till vad som krävs för att
uppnå det i lagen angivna syftet med tvångsvården.

Socialberedningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med mitt för-
slag såvitt avser frågan under vilka förutsättningar en patient får ges
medicinsk behandling. Beredningen föreslår dock att tvångsmedicinering
och annan behandling mot patientens vilja inte får tillgripas, om det inte
föreligger en allvarlig fara för patientens liv eller hälsa.

Regeringen eller socialstyrelsen föreslås få förbjuda eller begränsa an-
vändningen av sådana behandlingar som kan ge bestående biverkningar
(t. ex. psykokirurgiska behandlingar) och föreskriva att behandlingar som
av patienterna kan upplevas som särskilt påfrestande eller integritetskrän-
kande inte får ges mot patientens vilja (t. ex. elchockbehandling och be-
handling med neuroleptika). (Se betänkandet s. 161 — 163, 247 och 250 f.)

Remissinstanserna: En del remissinstanser, däribland Riksförbundet för
Social och Mental Hälsa, poängterar att tvångsmedicinering skall använ-
das ytterst restriktivt. Riksförbundet för hjälp åt läkemedelsmissbrukare
hävdar att patienter i princip inte skall behöva utsättas för tvångsåtgärder
under den tid som tvångsvård pågår. Det kan dock enligt förbundet i vissa
fall vara mer humant att vid vissa djupa psykiska störningar använda
exempelvis elchockbehandling än en långvarig psykofarmakabehandling.

Länsrätten i Stockholms län anser att det i hög grad är önskvärt att
förutsättningarna för användning av tvångsåtgärder blir reglerade i lag.

Ett flertal instanser avstyrker förslaget att tvångsmedicinering och an-
nan behandling skall få tillgripas endast om det föreligger en allvarlig fara
för patientens liv eller hälsa. Särskilt från läkarhåll framhålls att vetenskap
och beprövad erfarenhet skall vara styrande liksom i annan medicinsk
verksamhet. Sveriges läkarförbund betonar att en detaljreglering av den
medicinska vård som får meddelas i samband med tvångsintagning är
oacceptabel från medicinsk synpunkt. Förbundet anför vidare att bered-
ningens förslag skulle göra det möjligt att tvångsomhänderta en svårt sjuk
person men göra det omöjligt att behandla honom framgångsrikt. Det
skulle vara utomordentligt egendomligt att undandra svårt sjuka patienter
deras möjlighet till effektiv behandling. Förbundet anser att den kontroll

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

131

som finns redan nu via socialstyrelsen och hälso- och sjukvårdens ansvars- Prop. 1990/91:58
nämnd är fullt tillräcklig även för den psykiatriska vården. Delvis liknande Bilaga 1
synpunkter framförs av bl. a. hovrätten över Skåne och Blekinge, hälso-
och sjukvårdens ansvarsnämnd, de medicinska fakulteterna, Karolinska
institutet och Svenska Läkaresällskapet.

Socialstyrelsen anför att frågan om medicinering mot patientens vilja
förtjänar ytterligare beaktande i särskild ordning. Även Landstingsförbun-
det anser att denna fråga bör övervägas ytterligare.

JO anser att det är ytterst tveksamt om föreskrifterna i allmänna läkarin-
struktionen räcker i tvångsvården. Det är i vart fall JO:s erfarenhet från
handläggningen av klagoärenden från den psykiatriska vården att just
tvångsmedicinering av patienterna upplevs som det mest kränkande och
påfrestande inom tvångsvården. Det är därför enligt JO:s mening befogat
att begränsa den tvångsmässiga användningen av mediciner och annan
ingripande behandling utöver den som följer av läkarens skyldighet att
behandla patienten i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. JO
ifrågasätter däremot om det är möjligt att gå så långt som beredningen
föreslår.

En majoritet av de instanser som har yttrat sig över beredningens förslag
att regeringen eller socialstyrelsen skall få meddela föreskrifter om vissa
behandlingar är negativt inställda till förslaget. Hit hör bl. a. hovrätten
över Skåne och Blekinge och Svenska Psykiatriska Föreningen. Medicin-
ska fakultetsstyrelsen vid Lunds universitet framhåller att beredningen vill
införa en helt ny princip, nämligen att bereda vägen för administrativa
beslut om vissa behandlingar. Fakultetsstyrelsen, som motsätter sig denna
förändring, hänvisar till bl. a. reglerna i allmänna läkarinstruktionen om
vetenskap och beprövad erfarenhet och till att socialstyrelsen är tillsyns-
myndighet i hälso- och sjukvårdsfrågor.

Vissa instanser, däribland TCO, avvisar restriktioner beträffande be-
handlingar som kan anses påfrestande eller integritetskränkande eller som
kan ge bestående biverkningar på patienters hälsa med ett undantag,
nämligen psykokirurgiska ingrepp. I alla andra fall anser TCO att det är
omöjligt att välja ut vissa behandlingsmetoder som integritetskränkande.
T. o. m. en psykoterapeutisk behandling som pågår i samförstånd med
patienten kan i vissa skeden enligt förbundet upplevas som integritets-
kränkande av patienten. Andra instanser återigen anser att beredningens
förslag om förbud mot psykokirurgi under pågående tvångsvård ter sig
egendomligt mot bakgrund av att sådan behandling veterligen inte har
utförts på tvångsintagna patienter på flera decennier. Det framhålls från
läkarhåll att psykokirurgiska ingrepp i dagens läge endast utförs på ett fåtal
patienter som själva uttryckligen begär detta, efter omfattande och långva-
rig utredning och detaljerade förklaringar av ingreppets innebörd. Det
framhålls även från läkarhåll att ett förbud mot elchockbehandling vore
olyckligt eftersom behandlingen i vissa fall inte bara är den snabbaste och
skonsammaste behandlingsformen, utan också i många fall den enda be-
handling som ger effekt.

Riksförbundet för Social och Mental Hälsa tillstyrker beredningens för-
slag att begränsa användningen av tvångsåtgärder. Förbundet påpekar att

132

elchockbehandling visserligen av en del svenska psykiater anses vara en Prop. 1990/91: 58
effektiv behandlingsmetod vid vissa typer av depressioner och att meto- Bilaga 1
den har små medicinska komplikationsrisker. Förbundet förnekar inte att
elchockbehandling kan medföra kortvariga förbättringar, men framhåller
att den av patienterna upplevs som mycket påfrestande och integritets-
kränkande. Denna behandling bör därför enligt förbundet under alla om-
ständigheter förbjudas under den tid en patient är föremål för tvångsvård.

Skälen för mitt förslag

Gällande rätt

LSPV innehåller inga särskilda bestämmelser som anger vilken typ av
psykiatrisk vård och behandling som skall ges. Allmänna bestämmelser om
hälso- och sjukvård finns i HSL. En läkares skyldighet att ge adekvat
behandling regleras i allmänna läkarinstruktionen (1963:341). Enligt den-
na åligger det vaije läkare att i överensstämmelse med vetenskap och
beprövad erfarenhet meddela en patient de råd och, såvitt möjligt, den
behandling som patientens tillstånd fordrar.

LSPV anger under vilka förutsättningar en patient får tas in på sjukhus
för psykiatrisk tvångsvård. Vilka tvångsåtgärder som får användas mot
patienter som vårdas enligt LSPV har inte närmare angetts i lagen. Den
som är intagen på sjukhus med stöd av LSPV får hindras att lämna
sjukhuset. Den intagne får även i övrigt underkastas det tvång som är
nödvändigt med hänsyn till ändamålet med vården eller för att skydda
honom själv eller omgivningen (13 §). Lagen anger alltså inte arten och
graden av sådant tvång utan det får anpassas efter vad som i det särskilda
fallet kan anses försvarligt. Sinnessjuklagstiftningskommittén uttalade
(SOU 1964:40 s. 291) att, om den intagne motsatte sig viss behandling och
denna inte kunde anses helt riskfri, det var lämpligt att samtycke först
inhämtades av den sjukes närmaste anhöriga. Någon uttrycklig bestäm-
melse härom ansågs inte nödvändig. Det ankom i varje särskilt fall på den
ansvarige överläkaren att avgöra, om en behandlingsåtgärd som patienten
motsätter sig bör vidtas utan att samtycke inhämtas av de anhöriga.

Enligt kungörelsen (1966:585) angående tillämpningen av lagen den 16
juni 1966 (nr 293) om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall,
m. m. skall överläkaren se till att det tas in uppgifter om tvångsåtgärder i
patientens journal.

LSPV innehåller ingen närmare reglering av behandlingsformerna vid
psykiatrisk tvångsvård. Vad gäller läkemedelsanvändning kan erinras om
det allmänna system som finns för kontroll och tillsyn via socialstyrelsen.
Det bör också nämnas att socialstyrelsen, enligt förordningen (1985:796)
med vissa bemyndiganden för socialstyrelsen att meddela föreskrifter
m.m., i vissa avseenden kan meddela föreskrifter till skydd för enskilda.
Sådana föreskrifter finns i ganska stor omfattning. Det finns bl. a. bestäm-
melser om användningen av vissa läkemedel och behandlingsmetoder. En
prövning av lämpligheten av en viss behandling i ett enskilt fall kan
komma till stånd hos hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd i ärenden om

133

disciplinansvar eller återkallelse av legitimation m.m. enligt lagen
(1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m. fl.

Överväganden

Som jag nyss har redogjort för får enligt nuvarande regler patienten under-
kastas det tvång som är nödvändigt med hänsyn till ändamålet med vården
eller för att skydda honom själv eller omgivningen. De tillåtna åtgärderna
är inte närmare angivna bortsett från en bestämmelse om rätt att hålla
kvar patienten på sjukhuset. 1974 års regeringsform innebär att en ny
tvångsvårdslag skall ange de former av tvång som är tillåtna. Inskränk-
ningar i regeringsformens skydd mot frihetsberövande och skydd mot
påtvingat kroppsligt ingrepp kan ske bara i begränsad utsträckning och
med lagstöd. En så allmänt hållen reglering som den i LSPV kan inte anses
förenlig med den nya grundlagen.

En tvångsintagen patient skall ha rätt att bli behandlad under samma
etiska och vetenskapliga betingelser som andra sjuka personer. Denna
princip har tagits upp i Europarådets år 1983 antagna rekommendation för
utformningen av regler om psykiatrisk tvångsvård. Någon tvekan om att
principen bör gälla fullt ut som rättesnöre för svenskt vidkommande kan
enligt min mening inte föreligga. Redan i dag gäller enligt allmänna läkar-
instruktionen ett generellt krav på att medicinska behandlingsåtgärder
skall ha stöd i vetenskap och beprövad erfarenhet. Det blir därför en given
utgångspunkt vid bedömningen av vilken behandling som skall vara tilllå-
ten under tvångsvård att endast behandlingsåtgärder som uppfyller kravet
på vetenskap och beprövad erfarenhet skall få vidtas beträffande tvångsin-
tagna patienter.

Villkoret om vetenskap och beprövad erfarenhet kan emellertid inte
numera få vara ensamt bestämmande för gränsen för tillåtna behandlings-
åtgärder. HSL:s grundsats om respekt för patientens självbestämmande
och integritet gäller generellt för all psykiatrisk vård, också tvångsvården.
En annan sak är att principen med nödvändighet får en inskränkt tillämp-
ning i vissa tvångsvårdssituationer. I väsentlig överensstämmelse med
beredningen vill jag slå fast att kravet på respekt för patientens självbe-
stämmande och integritet måste medföra att medicinering och annan
behandling under tvångsvård som huvudregel skall ske i samförstånd med
patienten. Att en patient tas in på en sjukvårdsinrättning enligt lagstift-
ningen om psykiatrisk tvångsvård får således inte medföra att patienten
med något slags automatik också skall behandlas mot sin vilja.

Att den psykiatriska behandlingen efter tvångsintagning i allmänhet sker
efter mönstret för frivillig hälso- och sjukvård betyder bl. a. att den som är
ansvarig för vården är skyldig att informera patienten om hans hälsotill-
stånd och om de behandlingsmetoder som står till buds. Patienten måste
ges så utförlig och ingående information som förhållandena påkallar och
stimuleras att aktivt söka information, kritiskt granska den och anpassa
informationen till sin egen situation. Informationen måste förutom till
behandlingssituationen också anpassas till patientens egna förutsättningar
att tillgodogöra sig informationen. Sjuka, oroliga och ängsliga patienter

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

134

har ofta svårt att uppfatta informationen. Bl. a. invandrarnas och de syn-
och hörselskadades särskilda informationsproblem måste uppmärksam-
mas. Informationen bör också innehålla uppgift om riskerna med en
eventuell behandling. Att patienten är välinformerad är en förutsättning
för att personalen skall få den information från patienten som behövs för
en god vård. Informationen till patienten har också stor betydelse för
patientens självkänsla och är ett led i strävandena att göra vården mer
mänsklig (jfr prop. 1981/82:97 s. 58 f.).

Att vården och behandlingen så långt det är möjligt skall utformas och
genomföras i samråd med patienten följer i och för sig redan av HSL. En
bestämmelse med motsvarande innehåll, riktad direkt till hälso- och sjuk-
vårdspersonal, finns i lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjuk-
vårdspersonalen m.fl. Detta innebär inte att patienten bestämmer inne-
hållet och omfattningen av vården (se prop. 1981/82:97 s. 119). Genom
rätten till samråd ges patienten däremot möjligheter att påverka behand-
lingen. Jag anser att det är angeläget att särskilt erinra om samrådskravet i
den kompletterande tvångsvårdslagstiftningen.

I många fall kommer läkaren och patienten genom samråd överens om
val av behandling. Motsätter sig patienten uttryckligen en viss behandling,
bör enligt min mening övervägas om det finns en alternativ behandlings-
metod att tillgå som patienten kan acceptera, även om denna metod är
något sämre från medicinsk synpunkt. Detta gäller dock självfallet endast
under förutsättning att den alternativa metoden står i överensstämmelse
med kraven på vetenskap och beprövad erfarenhet. Ett uttryckligt önske-
mål från patientens sida skall således beaktas så långt det är möjligt.
Patienten har kanske tidigare erfarenheter av en viss behandling och
därför en bestämd åsikt om lämpligheten av denna. Jag anser att det är
viktigt att man inom den psykiatriska tvångsvården tar hänsyn till patien-
tens egna upplevelser av en viss behandling och använder så lite tvång som
möjligt. Utnyttjande av tvång, varigenom patienten går förlustig självbe-
stämmande och eget ansvar, kan förmodas ofta ge psykologiska reaktioner
hos patienten som är ogynnsamma.

I vissa situationer måste emellertid patienten kunna behandlas genom
medicinering eller på annat sätt även om det sker mot hans vilja. Bered-
ningen konstaterar att patienterna i flertalet fall, särskilt i det inledande
skedet av vården, måste behandlas på något sätt för att bryta det akuta
tillståndet. Om patienten efter någon tids medicinering uppfattar sido-
effekterna av de använda preparaten som verkligt påfrestande eller om
behandlingen eller dess verkningar upplevs som en allvarlig kränkning av
den personliga integriteten, bör patientens uttryckliga avståndstagande
från behandlingen i regel leda till att behandlingen i den aktuella formen
avbryts. I särskilda situationer kan detta dock inte gälla. Här avser bered-
ningen fall då behandlingen inte kan ersättas av någon annan, samtidigt
som utebliven eller försämrad behandling innebär allvarlig risk för patien-
tens liv eller hälsa. Beredningen anser att behandling skall få ges trots
patientens motstånd bara om det uppstår en sådan allvarlig risk om
behandlingen avbryts. Beredningen föreslår ett generellt förbud mot att
tillgripa tvångsmedicinering eller annan behandling mot patientens vilja,

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

135

om det inte föreligger en allvarlig fara för hans liv eller hälsa. Beslut om
tvångsbehandling bör enligt beredningen kunna fattas av den vårdansvari-
ge läkaren.

För egen del har jag förståelse för att särskilda påfrestningar ofta är
förenade med sådan behandling som patienten motsätter sig. Strävan
måste vara att bättre än för närvarande komma till rätta med problemen
kring dessa situationer. Beredningens förslag att genom en lagbestämmelse
begränsa tvångsbehandling till allvarliga risksituationer anser jag dock inte
utgöra någon lämplig lösning. Förutom att förslaget är mer långtgående än
vad beredningen enligt sina motiveringar synes åsyfta och därför skulle
skapa tillämpningssvårigheter finns det en principiell invändning som har
uppmärksammats under remissbehandlingen. Förslaget kan nämligen leda
till att tvångsintagna patienter med ett oundgängligt behov av sjukhusvård
inte kan ges den behandling som deras allvarliga psykiska störning motive-
rar. Patienternas vistelse på sjukhus skulle under sådana förhållanden
kunna sägas innebära en ren förvaring där. Försämrad psykisk hälsa och
längre vårdtider för patienterna kan befaras bli följden, om lagreglering
genomförs enligt beredningens förslag i detta hänseende.

Enligt min bedömning bör andra vägar beträdas för att nå resultat i form
av minskad tvångsmedicinering. Vissa framsteg bör kunna göras genom
att förbättra patientinformationen och samrådet med patienter i medici-
neringsfrågor. För fall då patienten trots att alla rimliga försök att nå
samförstånd har gjorts motsätter sig viss behandling bör det enligt min
mening ankomma på chefsöverläkaren eller annan erfaren specialistkom-
petent läkare att besluta om behandlingen skall genomföras. Att dessa
frågor förs upp på lednings- eller specialistläkarnivå leder till att de känsli-
ga avgörandena träffas mot bakgrund av bästa tillgängliga kunskap och
erfarenhet.

Jag vill emellertid härutöver förorda att en lagbestämmelse införs som
anger inom vilken ram psykiatrisk behandling får ske under tvångsvård.
Enligt vad jag har nämnt i det föregående bör tvångsvårdslagstiftningen ha
till syfte att avhjälpa ett oundgängligt behov av sådan psykiatrisk vård som
ges efter intagning på en sjukvårdsinrättning så att patienten blir i stånd att
frivilligt medverka till fortsatt behandling och stöd. Denna precisering av
ändamålet med och inriktningen av tvångsvården avses komma till uttryck
i lagtexten. Med anknytning till en sådan målsättningsbestämmelse bör det
enligt min mening vara lämpligt att i fråga om den psykiatriska behand-
lingen införa en lagregel som klargör att behandlingsåtgärderna till sin art,
omfattning och varaktighet skall anpassas till vad som krävs för att uppnå
det i lagen angivna syftet med tvångsvården.

Jag bedömer det vidare som angeläget att ökade möjligheter ges att
överblicka användningen såväl i stort som vid särskilda sjukhusenheter av
tvångsmedicinering och annan tvångsbehandling. Detta kan ske genom att
en ordning införs för fortlöpande rapportering till tillsynsmyndigheten
socialstyrelsen. Jag återkommer strax till denna fråga (avsnitt 3.5.3).

I detta sammanhang vill jag också nämna att förslag om en ny läkeme-
delslagstiftning bereds i regeringskansliet på grundval av läkemedelsutred-
ningens betänkande (SOU 1987:20) Läkemedel och hälsa. I den tillämna-

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

136

de propositionen i det ärendet torde komma att behandlas bl. a. frågor om
informationen rörande psykofarmaka och om förbättrad tillsyn över för-
skrivningen av sådana läkemedel. Socialstyrelsen har nyligen gett ut all-
männa råd vid förskrivning av beroendeframkallande psykofarmaka
(SOSFS 1990:7). Här inryms bl. a. en omfattande information om åtgär-
der för att motverka och förebygga missbruk samt råd om behandling av
patienter som har utvecklat läkemedelsberoende.

Enligt socialberedningen kan vissa former av behandling, också sådana
som uppfyller kravet på vetenskap och beprövad erfarenhet, ge bestående
hjärnskador eller väsentligt förändra personligheten hos den behandlade.
Beredningen menar att etiska och moraliska värderingar oftast är oförenli-
ga med en möjlighet att ge behandling som medför obotliga skador hos
patienten. Detta är särskilt uttalat om behandlingen ges mot patientens
vilja. Psykokirurgi och annan behandling av klart irreversibel natur bör
därför inte tillåtas under tvångsvård. När det gäller behandling under
tvång måste man enligt beredningen vidare fråga sig om man alls skall få ge
en behandling som av patienten upplevs som särskilt påfrestande eller
integritetskränkande. Vissa behandlingsformer eller behandling med vissa
preparat kan medföra uttalade biverkningar eller av patienterna uppfattas
som särskilt integritetskränkande eller särskilt påfrestande. Detta gäller i
synnerhet elchockbehandling. Emellertid kan enligt beredningen också
användningen av många vanliga neuroleptika ge allvarliga biverkningar
eller uppfattas som särskilt påfrestande av vissa patienter.

Jag har naturligtvis förståelse för att det från allmänna etiska och mora-
liska utgångspunkter kan te sig tilltalande med en lagregel som ger möjlig-
het att förbjuda användningen mot patientens vilja av sådan behandling
som kan ge bestående allvarliga biverkningar på patientens hälsa. Det har
emellertid i ärendet framkommit att en sådan regel i nuläget inte skulle få
avseende på annat än psykokirurgiska ingrepp och det har vidare upplysts
att sådana ingrepp sedan lång tid tillbaka inte görs under tvångsvård.
Under sådana förhållanden anser jag att en särskild reglering av beredning-
ens modell — mot vilken det gjorts också principiella invändningar — är
otillräckligt underbyggd. Enligt min bedömning finns det skäl att utgå från
att den bevakning som sker i vårt land beträffande biverkningar av olika
slags terapeutiska åtgärder allmänt sett är tillfredsställande och att de som
har ansvaret for behandling under tvångsvård vid sitt terapival, liksom
hittills synes ha skett, noga beaktar de problem av bl. a etisk natur som
uppkommer om det visar sig att vissa behandlingsformer ger eller med fog
misstänks ge bestående skador hos patienten.

Socialberedningen anför att uppfattningarna om elchockbehandlingens
negativa verkningar är delade. Redan nu torde en sådan behandling inte
ges mot patientens vilja annat än undantagsvis. Enligt beredningen intar
behandlingsformen därmed redan en särställning. Som redan framgått av
min redogörelse för remissinstansernas inställning har beredningens påstå-
ende om behandlingsformen mött invändningar. Från läkarhåll har fram-
hållits att den i vissa fall har ett stort terapeutiskt värde.

Frågan om användningen av behandlingar som inte anses ge bestående
skador men av patienterna kan upplevas som särskilt påfrestande eller

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

137

integritetskränkande bör regleras i samband med psykiatrisk tvångsvård Prop. 1990/91:58
bedömer jag på annat sätt än beredningen har gjort. Otvivelaktigt kan Bilaga 1
många behandlingsformer såväl inom somatisk som psykiatrisk vård upp-
levas som integritetskränkande. Vad som upplevs som särskilt påfrestande
eller integritetskränkande är naturligtvis individuellt betingat och är knap-
past ägnat att läggas till grund för en generell bedömning. Mot att införa
förbud mot behandlingar som i allmänhet kan upplevas som särskilt på-
frestande eller integritetskränkande kan även anföras att tvångsvårdade
patienter därmed generellt inte skulle kunna komma i fråga för vissa typer
av behandlingar, som kan erbjudas i den frivilliga psykiatriska vården.
Detta är inte tillfredsställande, i synnerhet om det inte finns någon annan
behandlingsform att tillgå. Jag finner därför i likhet med flera remissin-
stanser att det inte är lämpligt att i lagstiftningen ta upp socialbered-
ningens förslag i denna fråga.

Jag vill emellertid här — ur en delvis annan synvinkel än beredningen —
ta upp det speciella problemet med tvångsmedicinering under användning
av långtidsverkande läkemedel, framför allt s. k. neuroleptika.

Neuroleptika är en grupp av läkemedel som verkar och används i första
hand vid svåra psykoser men också vid andra psykiska störningar. Medici-
nering med neuroleptika kan ge biverkningar i form av t. ex. okontrollerba-
ra ryckningar i muskulaturen, speciellt i ansiktsmusklerna. Biverkningarna
är beroende av neuroleptikamedicineringens längd, dosstorlek, vilket neu-
roleptikum som används m.m. Under de senaste decennierna har forsk-
ning och utveckling beträffande neuroleptika varit intensiv och man har
successivt lärt sig att utnyttja läkemedlens möjligheter. Nya antipsykotiska
läkemedel med färre biverkningar håller på att utvecklas.

I läkemedelsdebatten har framkommit skilda uppfattningar om betydel-
sen av denna grupp av psykofarmaka. I motsats till en mera traditionell
syn på behovet och användningen hävdas ibland att neuroleptika snarast
motverkar ett tillfrisknande och att olika symtom som förekommer vid
ifrågavarande psykiska störningar i själva verket utgör biverkningar till
läkemedelsbehandlingen. En annan ståndpunkt är att neuroleptikabe-
handling är försvarlig i en akut sjukdomsfas men bör upphöra snarast
möjligt därefter.

Under senare tid har det blivit vanligare att neuroleptika ges i s. k.
depåform. Depåbehandling innebär att ett läkemedel tillförs kroppen van-
ligen genom intramuskulär injektion så att den verksamma substansen i
medlet frigörs långsamt och under lång tid. För närvarande förekommer
det depåmedicinering med neuroleptika som har avsedda effekter från
några dagar upp till ungefär en månad.

Jag har tidigare föreslagit att psykiatrisk tvångsvård skall vara tidsbe-
gränsad och att en rättslig prövning av förutsättningarna för tvångsvård
skall ske (avsnitt 3.3). En rättslig prövning kan i det enskilda fallet mynna
ut i att förutsättningar för att ge psykiatrisk tvångsvård inte anses förelig-
ga. Enligt min mening är det i vissa situationer inte principiellt tillfreds-
ställande att tillåta medicinering med ett läkemedel som kommer att ha
avsedd effekt under en lång tid efter det att en rättslig prövning skall äga
rum eller tiden för tvångsvård går ut. Är en patient under tvångsvård i ett

138

oundgängligt behov av ett neuroleptikum finns det i många situationer Prop. 1990/91:58
alternativ till behandling i depåform som är acceptabelt från medicinsk Bilaga 1
synpunkt. Det är självfallet viktigt att noggranna överväganden av läke-
medlens effekter och biverkningar görs infor valet av behandling under en
tvångsvårdsperiod. Särskilt som förstahandsåtgärd i ett inledningsskede av
tvångsvård kan behandling med långtidsverkande depåneuroleptika fram-
stå som klart olämplig från den principiella utgångspunkt som jag nyss har
angett.

Medicinering med läkemedel i depåform kan emellertid i vissa lägen
vara den enda adekvata åtgärden också under tvångsvård. Jag tänker t. ex.
på situationer då en patient under en tid har behandlats med ett depåneu-
roleptikum men allvarligt försämras i samband med att medicineringen
upphör. Att i sådant fall vid en tvångsintagning övergå till en ny form av
medicinering kan vara direkt olämpligt från medicinsk synpunkt. Vidare
torde användning av depåläkemedel i åtskilliga fall inte kunna undvaras,
om man vill göra det möjligt eller underlätta för patienten att någon gång
under tvångsvårdstid vistas utanför vårdinrättningen i behandlingssyfte.
Det framstår inte som realistiskt att avhända sig möjligheten att ställa upp
villkor om medicinering av här diskuterat slag i samband med permission
under vårdtiden.

Mot bakgrund av det anförda bör man enligt min mening inte ta in
någon närmare reglering i lagstiftningen med avseende på behandling med
läkemedel i depåform under tvångsvård. Inte heller i övrigt bedömer jag
det lämpligt att försöka författningsreglera frågan om arten eller omfatt-
ningen av den läkemedelsbehandling som skall kunna vidtas i skilda
vårdsituationer. Bevakningen av behandlingsfrågor av detta slag tillhör
tillsynsmyndighetens ansvarsområde, där uppgiften naturligen bör ges en
mycket hög prioritet. Jag vill emellertid peka på att den allmänt formulera-
de regel om behandlingen under tvångsvård som jag har förordat i det
föregående bör kunna utgöra ett stöd för socialstyrelsen i dess angelägna
tillsyns- och uppföljningsarbete i fråga om läkemedelsanvändningen under
tvångsvård.

139

Användningen av vissa tvångsåtgärder

Mitt förslag: Närmare regler infors beträffande användningen av
vissa tvångsåtgärder. En patient skall kunna genom inlåsning eller
på annat sätt hindras att lämna inrättningens område eller den del
av inrättningen där han skall vistas. Fastspänning med bälte e. d.
skall med visst undantag få ske bara kortvarigt i allvarliga faresi-
tuationer, varvid vårdpersonal skall vara närvarande. Möjligheter-
na att hålla en patient avskild från andra patienter begränsas till
situationer då han genom aggressivt eller störande beteende allvar-
ligt försvårar vården av dessa. Ett beslut om avskiljande skall ha
tidsbegränsad giltighet. Inskränkningar beträffande besök hos en
patient skall få meddelas, om det är angeläget från behandlingssyn-
punkt. Om inte särskilda skäl finns, skall chefsöverläkaren eller en
annan läkare som är erfaren psykiater besluta i fråga om fastspän-
ning, avskiljande eller besök.

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

Socialberedningens förslag: Överensstämmer med mitt förslag angående
frågorna om inlåsning, fastspänning och avskiljande av en patient från
övriga patienter. Beredningen föreslår emellertid ett ovillkorligt krav på
att vårdpersonal skall vara närvarande hos patienten även när en patient
hålls avskild. Vidare föreslår beredningen att, om en patient undantagsvis
måste hållas avskild för en längre period, beslut om detta skall fattas av ett
nytt organ hos socialstyrelsen kallat socialstyrelsens psykiatriska råd. Be-
redningen föreslår inga särskilda regler beträffande frågan om begräns-
ningar av besök hos en patient. (Se betänkandet s. 192 f., 247 — 249 och
253.)

Remissinstanserna: Beredningens förslag angående inlåsning, bälteslägg-
ning och avskiljande av en patient från övriga patienter har fått ett positivt
mottagande av flertalet av de remissinstanser som har yttrat sig i dessa
frågor. Enligt länsrättens i Stockholms län uppfattning ligger de föreslagna
reglerna om användning av tvångsåtgärder på en från integritets- och
rättsskyddssynpunkt godtagbar nivå. Länsrätten anför vidare att reglerna
flyter väl in i den vårdsyn som enligt beredningen bör prägla den framtida
psykiatriska vården och som länsrätten har anslutit sig till. JO liksom flera
andra remissinstanser anser att det är bra att det har kommit till klart
uttryck att personal skall vara närvarande under tid, när en patient ligger i
bälte. JO är dock tveksam till om beslutsrätten kan bindas till överläkaren.
Riksförbundet för Social och Mental Hälsa tillstyrker förslaget att begrän-
sa användningen av tvångsåtgärder. Några remissinstanser ställer sig frå-
gande till hur det föreslagna psykiatriska rådet hos socialstyrelsen i prakti-
ken skall kunna ge tillstånd på obekväma tider till att en patient hålls
avskild under en längre tid. Socialstyrelsen finner för sin del att förslagen
om regleringen av vissa tvångsåtgärder ger en alltför stereotyp inramning
för dessas utnyttjande. Tills vidare bör enligt styrelsen nuvarande bestäm-
melser vara tillfyllest.

140

Skälen för mitt förslag

Gällande rätt

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

Som jag tidigare har nämnt får den som är intagen med stöd av LSPV
hindras att lämna sjukhuset. Patienten får i övrigt underkastas det tvång
som är nödvändigt med hänsyn till ändamålet med vården eller för att
skydda honom själv eller omgivningen. I LSPV finns vidare föreskrifter
om rätten att ta del av innehållet i brev eller andra handlingar och att
förstöra omhändertagna alkoholhaltiga drycker eller andra berusningsme-
del.

Tvångsåtgärderna inom psykiatrisk vård får inte användas i bestraff-
ningssyfte utan användningen skall grundas på de förutsättningar som
anges i LSPV, nämligen hänsyn till ändamålet med vården eller för att
skydda patienten själv eller omgivningen. Kraven på ändamålsenlighet
uppfylls om åtgärderna är befogade från medicinsk synpunkt.

Överväganden

Enligt min mening kan befogad kritik riktas mot att de tvångsåtgärder som
LSPV medger är vittomfattande och till huvudsaklig del reglerade genom
en allmänt formulerad bestämmelse. Som jag har nämnt tidigare får in-
skränkningar i regeringsformens skydd mot frihetsberövande och mot
påtvingat kroppsligt ingrepp ske bara i begränsad utsträckning och då med
lagstöd. För att bättre tillgodse regeringsformens krav bör en ny tvångs-
vårdslagstiftning tydligt ange vilka särskilda tvångsåtgärder som får tillgri-
pas och under vilka förutsättningar detta får ske. En utgångspunkt bör
därvid vara att söka åstadkomma sådana begränsningar som gör att dessa
tvångsåtgärder kommer till användning bara när det inte finns någon
annan utväg att tillgå i en verkligt besvärlig situation.

En grundläggande förutsättning för att meddela vård när den enskilde
inte samtycker till eller motsätter sig vården är som socialberedningen har
framhållit att det finns möjlighet att hålla kvar honom på sjukvårdsinrätt-
ningen. I likhet med beredningen anser jag att det även i en ny lagstiftning
måste ges stöd för att kunna hålla kvar de intagna framför allt genom att
dörrarna och fönstren till en vårdavdelning eller vårdinrättningen låses.
Därmed är inte sagt att låsningsmöjligheten genomgående skall behöva
utnyttjas. Erfarenheten har visat att vården av tvångsintagna patienter i
många fall kan bedrivas utan att dörrarna och fönstren kontinuerligt hålls
låsta.

Inom den psykiatriska vården förekommer i dag fastspänning i bälte
eller liknande mekanisk anordning samt isolering i en varierande utsträck-
ning. Om man undantar vården av främst åldersdementa personer, sker
fastspänning och isolering numera i huvudsak vid ett aggressivt beteende
hos en patient mot andra intagna eller mot personalen. Det finns flera
olika typer av bältesliknande fixeringsanordningar.

Fastspänning innebär vanligen att den intagne spänns fast i en säng. Det
kan vara i den egna sängen eller sängen i ett särskilt rum. I vården av
åldersdementa personer används fastspänning också av andra skäl. Den

141

kan syfta till att hindra att patienten faller ur sin säng eller stol. Såväl
låsbara som inte låsbara anordningar förekommer. Ett alternativ till bälte
är ett bord som fixeras i stolen och som omöjliggör for den sittande att resa
sig upp. Fastspänning tillgrips i allmänhet i situationer då patienten är
aggressiv eller självdestruktiv. I klara nödsituationer kan brottsbalkens
regler om nöd åberopas som rättsligt stöd for tvånget. I andra fall krävs
stöd i annan lag.

Att spänna fast någon med bälte e. d. måste enligt socialberedningen
anses vara en förlegad metod. På många håll används bälte inte alls.
Användningen av bälte har då ersatts av mera aktiva behandlingsinsatser.
Beredningen anser att det i allmänhet bör vara möjligt att undvara en för
patienten så påfrestande åtgärd som fastspänning utgör. Det finns dock
enligt beredningen situationer då patienten löper större risk att få allvarli-
ga skador om fastspänning inte sker än om detta medel används.

Jag anser i likhet med beredningen att en patient i princip bör få spännas
fast endast i omedelbara faresituationer för att hindra honom från att
allvarligt skada sig själv eller någon annan. Fastspänning bör i regel vara
kortvarig.

Enligt uppgifter från socialstyrelsen förekommer det emellertid i extre-
ma undantagsfall att en patient måste hållas fastspänd mer än under några
timmar. Det kan vara fråga om djupt störda patienter där risken att de
tillfogar sig själva eller någon annan en allvarlig skada är överhängande
under någon tid. Enligt min mening bör därför en regel införas om att en
patient får hållas fastspänd annat än kortvarigt, om det finns synnerliga
skäl. Socialstyrelsen bör dock utan dröjsmål underrättas om ett sådant
beslut.

Jag instämmer i beredningens uppfattning att en patient inte skall få
lämnas ensam när han är fastspänd. Jag ser det därför som väsentligt med
ett undantagslöst krav på att vårdpersonal skall vara närvarande hos en
patient som ligger i bälte e. d.

Med isolering avses att en person hålls instängd på ett rum, antingen på
det egna rummet eller i ett särskilt isoleringsrum. Isolering förekommer,
förutom vid aggressivt beteende, också som en åtgärd omedelbart efter
intagningen i vissa fall.

En patient bör enligt min mening kunna hållas avskild från övriga
patienter bara i sådana situationer som beredningen åsyftar, dvs. om en
patient genom aggressivt eller störande beteende allvarligt försvårar vår-
den av andra patienter. Därvid kan det bli nödvändigt att tillgripa inlås-
ning på ett rum. Som beredningen har framhållit bör man naturligtvis
alltid noga pröva möjligheterna att med personalinsatser uppnå det syfte
som en isoleringsåtgärd avser.

Jag delar också socialberedningens uppfattning att beslut om avskiljan-
de bör gälla för en begränsad tid, lämpligen högst åtta timmar. Enligt
beredningen förekommer det i sällsynta fall att en patient måste hållas
avskild från övriga patienter annat än kortvarigt. För sådana fall vill
beredningen öppna en möjlighet att låta ett beslut om avskiljande omfatta
längre tid än åtta timmar under förutsättning att ett särskilt organ inom
socialstyrelsen kallat socialstyrelsens psykiatriska råd medger detta. För

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

142

egen del godtar jag att en särregel infors om längre giltighetstid av ett
beslut om avskiljande när det finns synnerliga skäl. Jag är dock inte beredd
att förorda en särskild tillståndsprövning via ett centralt psykiatriskt råd.
Jag anser att det är tillräckligt att socialstyrelsen utan dröjsmål underrättas
om ett sådant beslut. Om behov skulle uppstå, kan styrelsen vidta lämpliga
åtgärder i egenskap av tillsynsmyndighet.

Jag är tveksam till om det är lämpligt att införa ett krav på att vårdperso-
nal skall vara närvarande när en patient hålls avskild från övriga patienter.
Är patienten mycket aggressiv kan det nämligen finnas en risk för att
personalen skadas. Det kan också finnas en risk för att patienten vid
avskiljande från övriga patienter skadar sig själv. I vissa fall kan det därför
vara lämpligare och humanare att patienten vid aggressivt beteende läggs i
bälte med vårdpersonal närvarande än att han eller hon hålls avskild. Om
patienten hålls avskild från övriga patienter, bör patienten självfallet ändå
stå under noggrann övervakning.

Företrädare för socialstyrelsen har under ärendets beredning pekat på
att en ny lagstiftning om psykiatrisk tvångsvård bör innehålla regler om i
vilken utsträckning besök hos en patient får förbjudas. Enligt min mening
kan det i vissa undantagssituationer vara nödvändigt att besluta om re-
striktioner beträffande besök hos en patient. Beslut om sådana restriktio-
ner bör få meddelas endast om det behövs från behandlingssynpunkt.
Besök kan vara tillfälligt olämpligt t. ex. om en patient är inne i ett känsligt
behandlingsskede och det föreligger en allvarlig schism mellan en besökan-
de och patienten. Finns det anledning att misstänka att skadlig egendom
skall överlämnas till en patient, bör ett beslut om besök innebära att
vårdpersonal är närvarande under besöket. Mot denna bakgrund anser jag
att en ny lagstiftning om tvångsvård av psykiskt störda personer bör
innehålla en bestämmelse som gör det möjligt att besluta om begränsning-
ar beträffande besök hos en patient. Jag tar strax upp frågan om en patient
bör ha rätt att telefonera utan avlyssning (se avsnittet om kontroll av
försändelser, kroppsvisitation m.m.).

Enligt socialberedningen bör det vara den läkare som ansvarar för
vården av patienten som beslutar om fastspänning och avskiljande från de
andra patienterna. I nära anslutning till beredningens uppfattning anser
jag att dessa beslut i princip bör föras upp på lednings- eller specialistläkar-
nivå. Detsamma gäller beslut om begränsningar av besök hos en patient.
Jag är emellertid medveten om att man i vissa trängda lägen inte hinner
avvakta ställningstagande från den läkare som normalt skall besluta. Viss
möjlighet till delegering till en annan läkare bör därför finnas. Vidtagna
åtgärder bör emellertid omgående rapporteras till den överordnade läka-
ren. Det bör ankomma på regeringen att meddela verkställighetsföreskrif-
ter med innehåll att beslut om fastspänning, avskiljande eller besök skall
dokumenteras i patientens journal.

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

143

Kontroll av försändelser, kroppsvisitation m. m.

Mitt förslag: En patient får inte inneha berusningsmedel eller annan
egendom som kan skada patienten eller på annat sätt vara till men
för vården eller ordningen på vårdinrättningen. En försändelse till
en patient får granskas för kontroll av att den inte innehåller sådan
egendom. Däremot får försändelser från patienten inte granskas.
Vidare får en patient kroppsvisiteras eller ytligt kroppsbesiktigas för
kontroll av att patienten inte har skadlig egendom. Påträffas sådan
egendom skall den omhändertas och får i regel förstöras.

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

Socialberedningens förslag: En särskild lag införs för att samlat reglera
personalens kontrollbefogenheter på vissa institutioner inom socialtjäns-
tens och psykiatrins områden. Det sakliga innehållet i lagen överensstäm-
mer väsentligen med mitt förslag. (Se betänkandet s. 251—254.)

Remissinstanserna: Endast ett fåtal remissinstanser har berört socialbe-
redningens förslag att införa en särskild lag på området. Socialstyrelsen
finner inga principiella anledningar till kritik mot den föreslagna lagen.
Den samordning av regleringen i LSPV och de sociala vårdlagarna om
tvångsvård av unga och av missbrukare beträffande visitering, beslag etc.,
som lagförslaget innebär, hälsar styrelsen med tillfredsställelse. Institutio-
nen för socialt arbete — socialhögskolan vid Stockholms universitet in-
stämmer i beredningens förslag att samla reglerna om särskilda tvångsbe-
fogenheter på vissa inrättningar i en lag. Institutionen anser emellertid att
förslaget är tekniskt dåligt och att det behöver arbetas om. Medicinska
fakultetsnämnden vid Göteborgs universitet anser att det är tveksamt att
låta praktiska detaljer av denna natur samlas i en särskild lag.

Beredningens förslag att slopa brevcensur och beredningens uppfattning
att en patient bör ha rätt att telefonera har mött vissa invändningar. JO
anför i denna fråga att förslaget är inhumant både mot patienten själv och
mot adressaterna. JO menar bl. a. att det skulle vara ett alltför högt pris för
patienten att betala för sin integritet, om hotfulla eller grovt pornografiska
brev tillåts nå mottagare som oftast är människor i patientens närhet och
till vilka han skall återvända när vården är avslutad. Ett sådant förfarande
kan inte gagna patientens rehabilitering. Ett annat fall där det enligt JO
kan vara befogat att hindra brev från att nå en adressat är när en patient,
som till följd av sin sjukdom helt saknar förmåga att bedöma sin ekono-
miska ställning, beställer varor av olika slag i en sådan omfattning att han
eller hon riskerar få sin ekonomi helt förstörd eller tvingas in i olika
processer för att häva köpen. Även i denna situation bör rehabiliteringsas-
pekterna få väga över patientens integritetsskydd. Liknande synpunkter
framförs av Malmö kommun. Socialstyrelsen anser att frågan om gransk-
ning av brev av medicinska skäl bör utredas ytterligare. RSMH anser att
brevcensur eller kvarhållande av försändelser inte skall vara tillåtet i en ny
lag.

144

Skälen för mitt förslag

Bakgrund och gällande rätt

I förarbetena till LSPV (prop. 1966:53 s. 188) anförde föredragande stats-
rådet angående brevcensur att principiella skäl visserligen talade mot
brevcensur, men att patienten inte lämpligen borde få del av brev som
skulle kunna oroa honom eller försämra hans tillstånd. Narkotikaförsän-
delser borde kunna stoppas innan de nådde adressaten. Härtill kom att
brev som en patient skriver under vissa faser av sin sjukdom skulle kunna
medföra betydande olägenhet för honom när han skrivs ut från sjukhuset
och återvänder hem. Föredraganden förordade därför att överläkaren
skulle ha möjlighet att granska brev och andra handlingar. Däremot borde
granskning få ske endast om det förelåg särskilda skäl. Betydande olägen-
het inte bara för mottagaren utan också för patienten-avsändaren skulle
enligt föredraganden kunna åberopas som skäl för att kvarhålla en försän-
delse. Även betydande olägenhet för tredje man, t. ex. grannar eller släk-
tingar, skulle kunna vara skäl att kvarhålla en försändelse.

Regleringen i LSPV (15 §) innebär sålunda att överläkaren, eller den han
har bemyndigat, får om det finns särskilda skäl ta del av innehållet i ett
brev eller en annan handling som kommer till en patient eller som en
patient önskar avsända. För att handlingen skall kunna hållas kvar fordras
att det föreligger ordnings-, säkerhets- eller vårdskäl eller att handlingen
kan föranleda betydande olägenhet för patienten eller någon annan person.
Sedan den 1 januari 1983 fattas beslut om kvarhållande av utskrivnings-
nämnden (prop. 1981/82:72, SoU 53, rskr. 383). I brådskande fall kan
dock överläkaren ta hand om handlingen i avvaktan på nämndens beslut.

Handlingar ställda till vissa myndigheter, bl. a. utskrivningsnämnden,
psykiatriska nämnden och socialstyrelsen, skall dock vidarebefordras utan
granskning. 1 samband med den nyssnämnda lagändringen år 1983 utvid-
gades denna krets av myndigheter med hälso- och sjukvårdens ansvars-
nämnd och förtroendenämnden. Handlingar ställda till eventuell offentlig
försvarare för patienten skall också vidarebefordras utan granskning. I
vissa fall får en handling granskas men inte hållas kvar. Det gäller bl. a. en
handling som är avsedd för någon som är biträde enligt rättshjälpslagen
(1972:429).

Enligt LSPV:s tillämpningskungörelse får överläkaren eller den han
bemyndigar kvittera en försändelse till en patient som ett led i korrespon-
denskontrollen. Vidare gäller enligt kungörelsen att i patientjournalen
skall antecknas uppgift om bl. a. granskning och kvarhållande av brev eller
annan handling.

Den i Europarådets regi utarbetade rekommendationen om utformning
av medlemsstaternas regler för tvångsmässig psykiatrisk vård anger att
inskränkningar i den intagnes personliga frihet skall begränsas till sådana
som är nödvändiga med hänsyn till patientens hälsotillstånd och för att
behandlingen skall bli framgångsrik. Den intagnes rätt att kommunicera
med berörda myndigheter, med ett juridiskt biträde eller andra personer
som är behjälpliga vid prövning av intagningen får inte inskränkas. Den
intagne skall vidare ha rätt att sända brev utan föregående censur.

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

145

10 Riksdagen 1990/91. 1 saml. Nr 58

Rekommendationen antogs av Europarådets ministerkommitté år 1983. Prop. 1990/91: 58
Vid omröstningen reserverade sig Sverige mot bestämmelsen om förbud Bilaga 1
mot censur av brev som en patient avsänder.

Enligt 13 § LSPV får en patient underkastas det tvång som är nödvän-
digt med hänsyn till ändamålet med vården eller för att skydda patienten
själv eller omgivningen. Med stöd av denna bestämmelse omhändertas
alkoholhaltiga drycker och andra berusningsmedel hos en patient. Det-
samma gäller annan egendom som kan skada patienten, såsom injektions-
sprutor eller haschpipor.

I LSPV regleras inte kroppsvisitation och kroppsbesiktning särskilt.
Sådana åtgärder vidtas med stöd av den allmänna bestämmelsen i den nyss
nämnda paragrafen. Vidare kan en patient med stöd av bestämmelsen
meddelas förbud att ta emot besök och att telefonera m.m.

Om alkoholhaltiga drycker eller andra berusningsmedel som påträffats
hos eller ankommit till en patient omhändertagits, skall överläkaren låta
förstöra eller försälja den omhändertagna egendomen. Påträffas sådan
egendom inom sjukhuset utan att det finns någon känd ägare till den, får
sjukhusdirektören eller styresmannen för sjukhuset omhänderta egendo-
men och låta förstöra eller försälja den. Motsvarande gäller beträffande
injektionssprutor och kanyler som kan användas för insprutning i männi-
skokroppen. Däremot kan annan egendom som kan skada patienten och
som omhändertagits inte förstöras eller försäljas enligt LSPV.

Överväganden

I lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU) och
lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) finns bestäm-
melser om befogenheter att ingripa när sådan egendom som kan vara till
men för vården eller ordningen på institutionen påträffas där. Den egen-
dom som får tas om hand är bl. a. narkotika och alkoholhaltiga drycker
samt injektionssprutor och kanyler. Också när vård ges med stöd av
socialtjänstlagen kan sådan egendom tas om hand under vissa förutsätt-
ningar. De kontrollåtgärder som får vidtas enligt LVU och LVM är gransk-
ning av försändelser, kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning.

Enligt socialberedningen bör endast de befogenheter som nyss har
nämnts finnas i framtiden inom den psykiatriska tvångsvården. Bered-
ningen anser att en tvångslagstiftning på psykiatrins område och även
LVU, LVM och socialtjänstlagen skulle vinna på att de i huvudsak likarta-
de bestämmelserna om befogenheterna samlas i en särskild lag. Detta
skulle göra regleringen mer överskådlig. Det är enligt beredningen också
önskvärt att bestämmelserna är enhetliga så långt det är möjligt.

Socialberedningen anser således att bestämmelserna om ifrågavarande
befogenheter skall samlas i en särskild lag, medan andra tillåtna tvångsåt-
gärder på psykiatrins område skulle framgå av den av beredningen före-
slagna lagen om psykiatrisk tvångsvård.

För egen del finner jag det i och för sig önskvärt med största möjliga
enhetlighet vid utformningen av de här berörda befogenhetsreglerna.
Emellertid anser jag det mindre lämpligt att reglera vissa tvångsåtgärder

146

inom psykiatrin vid sidan av en lag om psykiatrisk tvångsvård. Bered-
ningsförslaget leder till att möjligheterna for den enskilde patienten att
samlat ta del av föreskrifterna om psykiatrins tvångsåtgärder minskar.
Vård enligt de sociala vårdlagarna ges för övrigt inte på samma vårdinrätt-
ningar som psykiatrisk vård och en för den sociala och den psykiatriska
vården gemensam lag skulle därför behöva uppta vissa särregler. De vins-
ter från samordningssynpunkt som skulle kunna uppnås med socialbered-
ningens förslag skulle därmed begränsas. Jag är därför inte beredd att
föreslå en särskild lag enligt beredningens modell. Tillåtna tvångsåtgärder
bör i stället direkt framgå av den avsedda lagen om psykiatrisk tvångsvård.
Därvid kan i stor utsträckning beaktas önskemål om en enhetlig utform-
ning i här aktuella avseenden vid jämförelse med de sociala vårdlagarna.

Jag anser liksom socialberedningen att patienterna bör förbjudas att
inneha narkotika, alkoholdrycker eller andra berusningsmedel samt injek-
tionssprutor och kanyler. En patient bör inte heller få inneha annan
egendom som kan skada honom själv eller annan eller vara till men för
vården eller ordningen på vårdinrättningen. Som sådan egendom kan
räknas t. ex. gamla läkemedel, haschpipor och tillhyggen.

Jag övergår nu till att behandla frågan om i vilken utsträckning gransk-
ning av patientens försändelser bör få ske eller när han bör få underkastas
kroppsvisitation eller kroppsbesiktning för kontroll av att han inte innehar
skadlig egendom.

Som jag redan har nämnt motiveras rätten enligt LSPV att kontrollera
innehållet i handlingar ställda till patienten och att hålla kvar sådana
handlingar med behandlingshänsyn samt med att ordningen och säkerhe-
ten på sjukhuset måste upprätthållas. Motsvarande åtgärder beträffande
handlingar som patienten sänder sker för att skydda patienten mot att i
skriftlig form uttrycka sig på sådant sätt att han eller hon kan råka illa ut.
Enligt vad jag har inhämtat förekommer numera sällan granskning av
brev.

Jag anser liksom socialberedningen att reglerna om kontroll och kvarhål-
lande av försändelser bör utformas enbart med inriktning på att skydda
patienternas hälsa och nå framgång med behandlingen. Eftersom strävan
bör vara att ge tvångsvård under så öppna former som möjligt kan nödvän-
digheten av att behålla nuvarande möjlighet att granska innehållet i för-
sändelser från en patient ifrågasättas. Brevcensur bör, framför allt av
hänsyn till patientens integritet, inte vara tillåten i en ny lagstiftning. Jag
vill också peka på att frivilligt vårdade patienter, som kan ha lika allvarliga
psykiska störningar som tvångsvårdade patienter, själva får ta ansvar för
innehållet i sina försändelser. En patient som ges tvångsvård bör sålunda
enligt min mening få sända försändelser utan kontroll. Denna ståndpunkt
stämmer överens med vad som förordas i den förut nämnda Europarådsre-
kommendationen. Om en patient genom att skicka en försändelse begår en
brottslig handling, får detta bedömas enligt de regler som gäller beträffan-
de en sådan handling och åtgärder vidtas därefter.

Förutsättningarna är andra när det gäller försändelser till en patient. En
försändelse kan innehålla t. ex. narkotika, alkohol eller andra berusnings-
medel. Vidare kan försändelsen innehålla vapen eller annat som kan

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

147

användas för att skada patienten själv eller andra. Behovet att upprätthålla
ordning och säkerhet på en vårdinrättning torde i detta hänseende sam-
manfalla med behandlingshänsyn för en enskild patient. Ett brev eller en
annan försändelse till en patient bör därför få öppnas och granskas för
kontroll av att den inte innehåller sådan skadlig egendom. Därmed är inte
sagt att granskningen också bör omfatta det skriftliga innehållet i ett brev
eller en annan handling till en patient. Visserligen kan som beredningen
har påpekat innehållet i vissa fall tänkas få negativa verkningar på patien-
tens hälsotillstånd och motverka hans tillfrisknande. Hänsynen till patien-
tens integritet väger emellertid tungt också i detta fall. Jag ansluter mig
därför till beredningens uppfattning att granskningen av försändelser till
en patient inte bör få avse det skriftliga innehållet. Befogenheten att
besluta i fråga om granskning bör i princip ligga på lednings- eller spe-
cialistläkarnivå. Om det finns särskilda skäl, bör granskningsuppgiften få
delegeras till en annan läkare.

Nära sammanhängande med rätten att kommunicera skriftligen är rät-
ten till muntlig kommunikation, som i detta sammanhang avser rätten att
telefonera och rätten att ta emot besök. För närvarande är huvudprincipen
att telefonering och besök är tillåtna. Som jag nyss redogjort för finns det
emellertid en möjlighet att med stöd av den allmänt formulerade tvångs-
bestämmelsen i LSPV avlyssna en patient som telefonerar och att förvägra
honom eller henne att telefonera eller att ta emot besök. Dessa åtgärder får
vidtas endast om det anses nödvändigt med hänsyn till ändamålet med
vården eller för att skydda patienten själv eller omgivningen.

Jag delar socialberedningens uppfattning att en patient i princip bör ha
rätt till muntlig kommunikation utan särskilda restriktioner. Undantag
bör göras endast om behandlingshänsyn kräver det. Jag har nyss nämnt att
det i vissa situationer bör vara möjligt att av behandlingsskäl besluta om
restriktioner beträffande besök hos en patient (se föregående avsnitt om
användningen av vissa tvångsåtgärder). Motsvarande skäl torde inte före-
ligga beträffande telefonering. Någon särskild begränsning i utnyttjandet
av telefon bör således inte kunna beslutas, och telefonavlyssning bör inte
vara tillåten.

Med kroppsvisitation avses kontroll av en patients kläder, persedlar,
väskor m. m. En ytlig kroppsbesiktning innebär en granskning av de delar
av den nakna kroppen som är synliga. Även armhålorna, håret och fotsu-
lorna får undersökas. Däremot innefattar ytlig kroppsbesiktning inte mer
ingripande undersökning som t. ex. vaginal- eller rektalundersökning. Med
fullständig kroppsbesiktning avses en undersökning också av kroppens
håligheter. Socialberedningen föreslår att det i fortsättningen skall bli
tillåtet med kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning för att söka efter
skadlig egendom.

Enligt min mening är det nödvändigt att ha möjligheter att undersöka
om en patient som ges psykiatrisk tvångsvård bär på sig narkotika eller
annan skadlig egendom. Kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning kan
inte undvaras för sådant ändamål. Som socialberedningen har anfört utgör
fullständig kroppsbesiktning en i hög grad integritetskränkande åtgärd
som bör tillåtas bara om det finns ett uttalat behov av en sådan åtgärd.

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

148

Enligt den sociala regleringen beträffande tvångsvård av missbrukare och
unga tillåts endast kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning. Det finns
skäl som talar för att behovet av kroppsbesiktning för att leta efter narkoti-
ka eller annan skadlig egendom inte är väsentligt större när det gäller
patienter som ges psykiatrisk tvångsvård än beträffande dem som vårdas
på grund av t. ex. missbruk enligt de sociala vårdlagarna. Frågan om det
finns behov av ytterligare kontrollåtgärder, såsom fullständig kroppsbe-
siktning, har emellertid berörts i förarbetena till den nya lagen om tvångs-
vård av vuxna missbrukare (prop. 1987/88:147 s. 107). Därvid framhölls
att detta är en fråga som berör inte endast LVM utan flera närliggande
lagstiftningsområden, bl. a. den psykiatriska tvångsvården. Regeringen har
därefter gett socialstyrelsen i uppdrag att kartlägga vilka typer av under-
sökningar som behöver göras inom de aktuella lagstiftningsområdena och
att föreslå de författningsändringar som kan komma att behövas. Uppdra-
get har nyligen redovisats till regeringen. Ärendet skall nu beredas ytterli-
gare inom socialdepartementet. Mot nu angiven bakgrund anser jag att
ifrågavarande befogenheter att göra kroppsundersökning i nuläget bör
begränsas till kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning.

För att undvika missförstånd bör påpekas att undersökningar kan behö-
va göras på en patient av andra skäl än för att söka efter narkotika eller
annan skadlig egendom. En bestämmelse om kroppsvisitation och ytlig
kroppsbesiktning utgör naturligtvis inte ett hinder mot erforderliga under-
sökningar av medicinska skäl.

Egendom som inte får innehas men som påträffas hos en patient eller
ankommer till en patient bör få tas om hand. Detsamma bör gälla sådan
egendom som påträffas på en vårdinrättning utan att det finns någon känd
ägare till den. Beslut om omhändertagande av egendom bör fattas av
chefsöverläkaren med möjlighet till delegering till en annan läkare.

Enligt gällande regler skall överläkaren låta förstöra alkoholhaltiga dryc-
ker och andra berusningsmedel liksom injektionssprutor och kanyler som
tagits om hand. Enligt min mening bör från behandlingssynpunkt en
motsvarande reglering i en ny lagstiftning omfatta inte endast sådan egen-
dom utan även haschpipor och andra föremål som är särskilt ägnade att
användas för missbruk av eller annan befattning med narkotika och som
påträffas på en vårdinrättning.

3.5.3 Rapporteringsskyldighet om användningen av tvångsåtgärder

Mitt förslag: Chefsöverläkaren skall vara skyldig att i den utsträck-
ning och den ordning som socialstyrelsen anger fortlöpande lämna
styrelsen uppgifter om tvångsvårdens omfattning, innefattande
även upplysningar om medicinska behandlingar som sker med
tvång och om användningen av särskilda tvångsåtgärder.

Socialberedningens förslag innehåller ingen uttrycklig motsvarighet till
mitt förslag.

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

149

Skälen för mitt förslag

Gällande rätt

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

I LSPV finns inga särskilda föreskrifter om uppgiftslämnande till socialsty-
relsen om vård enligt lagen. Styrelsen har under åren 1983-1988 som ett
led i sin tillsynsfunktion fortgående insamlat vissa data om avslutade
vårdtillfällen enligt LSPV /socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 1983:69)
om rapportering av vårdtillfällen enligt LSPV/. Dessa uppgifter har utnytt-
jats i styrelsens tillsyn och planering av LSPV-vården. Uppgifterna har
lämnats till socialstyrelsen av den för LSPV-vården ansvarige läkaren.
Insamlade data innehåller bl. a. uppgifter om tvångsvårdstidens längd och
fastställd diagnos. En sammanställning och utvärdering av insamlat mate-
rial har påbörjats (SOSFS 1989:4). Fortlöpande uppföljning och djupare
studier av användningen av tvångsåtgärder förekommer inte för närvaran-
de.

En skyldighet att rapportera samtliga genomförda psykokirurgiska in-
grepp finns sedan början av 1980-talet /socialstyrelsens föreskrifter
(SOSFS 1981:124) om rapportering till styrelsen om psykokirurgiska in-
grepp/. Socialstyrelsen har med hänsyn till den speciella karaktär som
kännetecknar den psykokirurgiska verksamheten bedömt det som nödvän-
digt att följa utvecklingen av den. Påpekas bör att under senare år har
psykokirurgiska ingrepp genomförts i mycket begränsad utsträckning och
endast på frivilligt vårdade patienter.

Överväganden

Socialstyrelsen har till uppgift att utöva tillsyn över landstingskommuner-
nas hälso- och sjukvård. Detta framgår av HSL. LSPV upptar därjämte en
bestämmelse om att socialstyrelsen är tillsynsmyndighet när det gäller
efterlevnaden av lagen och föreskrifter som meddelats med stöd av lagen.
Med tillsynsfunktionen följer en befogenhet att inhämta de upplysningar
om vården som behövs för tillsynsändamål. Sekretesslagen (1980:100)
öppnar möjlighet för landstingskommunerna att lämna ut också uppgifter
som omfattas av hälso- och sjukvårdssekretessen till socialstyrelsen, om
uppgifterna behövs där för tillsynen.

Socialstyrelsen har som jag nyss redovisat inhämtat vissa uppgifter från
de läkare som ansvarar för vård enligt LSPV om avslutade vårdtillfällen
enligt lagen. Med dessa uppgifter som underlag har styrelsen gjort
sammanställningar över tvångsvårdstillfällena med avseende på intag-
ningssätt, diagnos, varaktighet och försöksutskrivning m. m. Frånsett ett
krav på uppgifter om eventuellt genomförda psykokirurgiska ingrepp (i
praktiken enbart avseende frivillig vård) synes emellertid inte någon fort-
löpande rapportering om medicinsk behandling med tvång eller om andra
tvångsåtgärder ha begärts av socialstyrelsen.

Syftet med den insamling av data över vårdtillfällen som förekommit
har varit att få närmare kännedom om och överblick över tvångsvårdens
omfattning och utveckling. Uppgifterna har använts för socialstyrelsens
tillsyn och planering rörande vården.

150

Också fortsättningsvis bör möjlighet finnas for tillsynsmyndigheten att
inhämta motsvarande uppgifter om tillämpningen av en ny tvångsvårds-
lagstiftning. Det är emellertid angeläget att därutöver kunna följa också
själva tvångsanvändningen under vårdtillfällena. Som jag tidigare har
nämnt (avsnitt 2.1) varierar omfattningen av tvångsinsatser mellan olika
delar av landet, liksom mellan olika sjukhus och kliniker. För den enskil-
des trygghet och för utveckling av vården är det därför enligt min mening
speciellt viktigt att fortlöpande kunna följa och studera användningen av
olika typer av tvångsåtgärder.

Jag anser sålunda att chefsöverläkaren bör åläggas skyldighet att fortlö-
pande på det sätt socialstyrelsen närmare anger lämna uppgifter till styrel-
sen om tvångsvårdens omfattning inkl, användningen av tvångsmedicine-
ring och annan tvångsbehandling vid den enhet han har ansvar för. Upp-
giftsskyldigheten bör utformas så att intresset av generell information om
användningen av tvång inte kommer i konflikt med intresset av att skydda
patientens personliga integritet. Antalet personrelaterade uppgifter bör
således begränsas så långt det över huvud taget är möjligt. Inom hälso-och
sjukvården gäller sekretess för uppgifter om enskilds personliga förhållan-
den, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde
eller någon honom närstående lider men. Nämnas kan att hälso- och
sjukvårdssekretessen följer med uppgifterna till socialstyrelsen när uppgif-
terna behövs där för tillsyn (se 7 kap. 1 § sekretesslagen).

Enligt min mening är ett vidgat uppgiftslämnande av stor betydelse för
en effektivisering av socialstyrelsens tillsyn av den psykiatriska tvångsvår-
den. Ändamålet med uppgiftsskyldigheten bör vara att få underlag för att
kunna studera användningen av bl. a. tvångsmedicinering, bältesläggning,
isolering och besöksförbud. Enligt min mening bör insamlade uppgifter
bearbetas av socialstyrelsen och närmare analyseras, t. ex. med hänsyn till
diagnos, personalsituation och vårdorganisation. Det kan vara av särskilt
intresse att utreda varför vissa län eller vårdenheter använder mer tvång
än andra och vilka faktorer som kan inverka på en förändring av använd-
ningen av tvång. Jag vill med andra ord framhålla vikten av att uppgifter-
na inte begränsas till en redovisning i statistiska tabeller.

Förslaget om uppgiftsskyldighet av nu angiven omfattning bör självfallet
gälla endast inom den psykiatriska tvångsvården. Den fortlöpande kun-
skap socialstyrelsen får genom bearbetning av de insamlade uppgifterna
kan emellertid komma till användning också inom andra delar av psykia-
trin och utgöra ett värdefullt instrument för styrelsen vid dess tillsyn och
planering av vården.

Enligt min mening bör socialstyrelsen publicera kartläggningarna av
användningen av tvångsåtgärder på lämpligt sätt. Genom publicering
underlättas en kunskapsåterföring till såväl enskilda läkare som medicinsk
och övrig ledning av vården. Som jag har nämnt tidigare (avsnitt 2.1) utgör
vidare en erfarenhetsåterföring en förutsättning för utveckling av vården
och en viktig grund för fördjupade studier och forskningsinsatser. En ökad
medvetenhet om hur tvångsåtgärder används kan leda till en mer restriktiv
användning av sådana åtgärder inom psykiatrin.

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

151

3.5.4 Vistelse utanför sjukvårdsinrättningens område

Mitt förslag: Patienten får ges tillstånd att vistas utanför sjukvårds-
inrättningens område en viss del av vårdtiden. Tillståndet får ges för
återstoden av vårdtiden, om det finns skäl att anta att åtgärden är
angelägen för att förbereda att tvångsvården upphör.

Ett tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område får
kombineras med särskilda villkor.

Om förhållandena kräver det, får tillstånd att vistas utanför sjuk-
vårdsinrättningens område återkallas.

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

Socialberedningens förslag: Överläkaren får ge patienten tillstånd att
under pågående tvångsvård vistas utanför sjukhuset under en viss tid, när
detta kan ha betydelse för patientens rehabilitering. Beredningen föreslår
med andra ord regler som medger kortare permissioner. Däremot föreslås
inte någon motsvarighet till nuvarande regler om försöksutskrivning. (Se
betänkandet s. 241 f.)

Remissinstanserna: De instanser som har yttrat sig över beredningens
förslag i denna del har i huvudsak uppehållit sig vid frågan om försöksut-
skrivning. Det kan antas att de instanser som är generellt positiva till
socialberedningens betänkande också instämmer i förslaget att slopa för-
söksutskrivningsinstitutet.

De flesta som har yttrat sig beträffande försöksutskrivning, bl. a. social-
styrelsen, psykiatriska nämnden, vissa utskrivningsnämnder, hälso- och
sjukvårdens ansvarsnämnd, JO, Svenska Läkaresällskapet, Svenska Psy-
kiatriska Föreningen och vissa kommuner, går emot förslaget att avskaffa
nuvarande möjlighet till försöksutskrivning. Man anser att försöksutskriv-
ning är ett utmärkt instrument för patientens rehabilitering och förbere-
delse för definitiv utskrivning. Försöksutskrivningsinstitutet möjliggör
också en smidigare form av återtagning till sjukhuset vid en eventuell
försämring. Skulle möjligheten till försöksutskrivning avskaffas skulle en-
ligt en del instanser antalet vårdintyg stiga.

Vissa instanser, bl. a. psykiatriska nämnden, anser att man bör överväga
att skärpa tillämpningen av nuvarande regler så att alltför långa försöksut-
skrivningar undviks. Nämnden anför att förlängning efter ett år bör ske
endast om särskilda skäl föreligger och i sådant fall beslutas av utskriv-
ningsnämnden. Svenska Läkaresällskapet föreslår en begränsning av tiden
för försöksutskrivning till sex månader.

Skälen för mitt förslag

Bakgrund och gällande rätt

1 LSPV finns det regler om tillstånd för patienten att vistas på egen hand
utom sjukhusområdet och regler om försöksutskrivning.

152

Permission m.m.

Tillstånd att vistas på egen hand utom sjukhusområdet användes vid
LSPV:s tillkomst som en gemensam beteckning för utsträckt frigång och
permission (prop. 1966:53 s. 187). Utsträckt frigång var att skilja från
frigång, som bara avsåg vistelse på egen hand inom sjukhusområdet. Med
utsträckt frigång menades vistelse utom sjukhusområdet för att utföra
stadigvarande arbete men med bibehållande av bostad på sjukhuset. Per-
mission betydde annan vistelse utom sjukhusområdet, eventuellt för besök
på annan ort.

Enligt LSPV kan en patient få tillstånd att vistas på egen hand utom
sjukhusområdet, om det inte medför fara för annans personliga säkerhet
eller hans eget liv. Ett tillstånd får förbindas med särskilda föreskrifter.
Sådana föreskrifter kan enligt tillämpningskungörelsen till LSPV avse
vistelseort, bostad, utbildning, arbetsanställning, förfogande över arbets-
förtjänst eller andra tillgångar, förbud att använda alkoholhaltiga drycker
eller andra berusningsmedel, förbud att besöka viss ort eller viss person
samt skyldighet att underkasta sig läkarvård eller annan vård eller behand-
ling. Enligt kungörelsen skall patientens journal innehålla uppgift om
tillstånd att vistas på egen hand utom sjukhusområdet och särskilda före-
skrifter i samband därmed samt om återkallelse av sådant tillstånd.

Den 1 januari 1983 infördes i förtydligande syfte en bestämmelse i
kungörelsen om skyldighet för överläkaren att se till att sådan kontakt hålls
med en patient som har fått tillstånd att vistas på egen hand utom sjukhus-
området, att frågan om utskrivning kan prövas fortlöpande.

Tillstånd att vistas på egen hand utanför sjukhusområdet eller återkallel-
se av sådant tillstånd beslutas beträffande P-fallen av överläkaren, som
beträffande viss patient kan överlåta åt annan läkare vid sjukhuset att fatta
sådana beslut (se avsnitt 3.1.2 under rubriken Bakgrund och gällande rätt
om P-, N-, O- och PN-fall). I övriga fall beslutar utskrivningsnämnden om
sådana tillstånd. Nämnden får dock beträffande viss patient överlåta på
överläkaren att besluta i frågan.

Utskrivning på försök

I förarbetena till LSPV anförde föredragande statsrådet (prop. 1966:53 s.
197) att utskrivning på försök syntes ha sin största betydelse när det gällde
kriminellt belastade patienter. Dock skulle utskrivning på försök också
annars kunna vara av värde i vissa fall. Att göra försöksutskrivning till ett
normalt inslag i vården av psykiskt sjuka fann föredraganden dock inte
lämpligt. Avvikelserna från vad som gällde för kroppsligt sjuka patienter
borde inte vara fler än som var absolut oundgängligt. Föredragandens
uppfattning kom till uttryck i LSPV genom kravet på särskilda skäl för att
utskrivning på försök skall få användas. Innebörden är att det skall förelig-
ga särskilda skäl att välja försöksutskrivning inte bara i stället för kvarhåll-
ning på sjukhuset utan också i stället för slutlig utskrivning. Som ytterliga-
re förutsättning gäller att försöksutskrivningen inte medför fara för annans
personliga säkerhet eller för eget liv.

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

153

Försöksutskrivning kan kombineras med föreskrifter i samma hänseen- Prop. 1990/91: 58
den som vid permission. Vidare kan patienten i samband med försöksut- Bilaga 1
skrivning ställas under tillsyn av en lämplig person. De nyss nämnda
bestämmelserna i tillämpningskungörelsen med krav på att kontakt hålls
med patienten så att frågan om utskrivning kan prövas fortlöpande gäller
även vid försöksutskrivning. Överläkaren är således skyldig att under
försöksutskrivningen hålla sådan kontakt med patienten att han kan bilda
sig en uppfattning om patientens tillstånd och de åtgärder som han eventu-
ellt bör vidta.

Patientens journal skall innehålla uppgift om utskrivning på försök, om
särskilda föreskrifter och om tillsyn av lämplig person. Journalen skall
vidare innehålla uppgift om återintagning under utskrivning på försök.

Försöksutskrivning skall avse viss tid, högst sex månader. Denna tid kan
förlängas med högst sex månader åt gången.

Det är en uppgift för överläkaren att besluta om utskrivning på försök
beträffande P-fallen. Överläkaren kan hänskjuta frågan till utskrivnings-
nämnden. Det är utskrivningsnämnden som beslutar om försöksutskriv-
ning av nämndfallen, dvs. N-, O- och PN-fall. När anledning föreligger till
utskrivning på försök av sådana fall, skall överläkaren ofördröjligen anmä-
la detta hos nämnden. Beslut om återtagning av försöksutskriven patient
fattas av överläkaren, som kan delegera beslutanderätten till en annan
läkare vid sjukhuset beträffande en viss patient.

Överväganden

I enlighet med vad jag har nämnt tidigare (avsnitt 3.5.2) bör det i det
enskilda fallet övervägas om det är nödvändigt att hålla patienten inlåst.
Möjligheten till inlåsning behöver inte alltid utnyttjas. Liksom vid frivillig
vård kan patientens rörelsefrihet bli föremål för överenskommelse mellan
honom och personalen. Patientens möjligheter att vistas utanför vårdav-
delningen eller vårdinrättningens område bestäms av hans tillstånd och
rutinerna vid inrättningen. Man kan därför inte bedöma vaije vistelse
utanför vårdavdelningen som en s. k. friförmån. Det kan i stället, som
beredningen anger, vara fråga om en naturlig del av vården.

I en del fall kan det finnas behov av att en patient får tillstånd att under
en viss tid vistas utanför sjukvårdsinrättningens område. Även i fortsätt-
ningen kan det vara nödvändigt att pröva hur en patient klarar sig på egen
hand utanför inrättningen. Tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrätt-
ningens område kan således behövas för att förbereda att tvångsvården
upphör, men även andra skäl kan i vissa fall motivera ett sådant tillstånd.
En patient bör därför kunna ges permission under en del av vårdtiden.
Självfallet bör permission ges endast under förutsättning att patientens
hälsotillstånd och omständigheterna i övrigt medger det.

Vid en permission bestämmer man i förväg den tid som vistelsen utan-
för sjukhuset skall omfatta. Ett beslut om permission bör givetvis fattas
efter överenskommelse med patienten av den läkare som har ansvaret för
vården. Som beredningen anger finns det inte anledning att föreslå någon
längsta tid för permissionens varaktighet eller regler om förlängning av

154

permission. De allmänna reglerna om att tvångsvården skall upphöra så Prop. 1990/91:58
snart den inte är absolut nödvändig sätter en yttersta gräns for hur länge en Bilaga 1
permission skall kunna pågå.

Enligt socialberedningen motiveras det nuvarande försöksutskrivnings-
institutet i huvudsak med möjligheterna att ge patienten föreskrifter. Om
patienten bryter mot någon föreskrift, skall han kunna återintas på sjukhu-
set. Beredningens förslag att slopa försöksutskrivningen bygger på att
stödet till patienten så långt möjligt skall ges i frivilliga former och när
patienten är kvar i sin vanliga miljö. De begränsade vårdtider med tvång
vid akut behov av vård som socialberedningen föreslår bedömer bered-
ningen inte ge utrymme för försöksutskrivning.

Antalet försöksutskrivningar enligt LSPV var under slutet av 1970-talet
över 10000 per år. Under år 1985 uppgick motsvarande antal till ca8000.
Enligt preliminära uppgifter från socialstyrelsen uppgick antalet försöksut-
skrivningar under år 1988 till ca 6 700. Antalet återintagningar från för-
söksutskrivningar var år 1979 ca 9 000, år 1985 ca 4 200 och år 1988 (enligt
preliminära uppgifter) ca 3 500. Även antalet en viss dag försöksutskrivna
har sjunkit. Vid årsskiftet 1983/84 fanns det ca 4 700 försöksutskrivna
patienter. Detta antal hade vid årsskiftet 1988/89 sjunkit till ca 3 200. Av
dessa hade ca 1900 varit försöksutskrivna mindre än sex månader. För-
söksutskrivna mer än tre år hade 130 patienter varit. Vissa hade varit
försöksutskrivna mer än tio år. Även om tillämpningen av försöksutskriv-
ning har minskat under senare år, är den fortfarande omfattande. Det vill
synas som om kravet på särskilda skäl för försöksutskrivning i praktiken
har blivit åtskilligt uttunnat. Det är inte heller ovanligt att försöksutskriv-
ning förlängs och på så sätt fortgår under avsevärd tid sammanlagt.

Jag delar socialberedningens principiella uppfattning att tvångsvård bör
upphöra så snart patienten kan klara att leva utanför vårdinrättningen.
Detta gäller också när patienten behöver stöd av t. ex. den öppna psykia-
triska verksamheten eller socialtjänsten. Jag vill i sammanhanget under-
stryka angelägenheten av att möjligheterna till samverkan med social-
tjänst, arbetsmarknadsmyndigheter m. fl. noga tas tillvara när patienten är
intagen på en vårdinrättning så att upphörande av tvångsvården underlät-
tas.

Från läkarhåll har under remissbehandlingen framhållits att det finns
fall då patienten mår bäst av att relativt snart få lämna vårdinrättningen
samtidigt som detta är möjligt endast om det sker under vissa villkor.
T. ex. kan det vara en förutsättning för att patienten i ett tidigt skede skall
kunna bo ute i samhället att denne i viss utsträckning får fortsatt stöd från
vårdinrättningen.

För egen del anser jag att ett förfarande för försöksutskrivning av hittills-
varande modell och tillämpning inte är förenligt med de stränga rekvisit
för tvångsvård som jag har föreslagit i det föregående. Den nya lagstift-
ningen bör enligt min mening inte inrymma några bestämmelser om ett
särskilt försöksutskrivningsinstitut.

Även om det för psykiatrisk tvångsvård skall krävas bl. a. att patienten
har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård som inte kan tillgodoses på
annat sätt än genom att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning kan

155

man inte bortse från att indikationerna for tvångsvård i viss mån kan
skifta i styrka vid olika tillfällen under det att vården pågår. Jag är
samtidigt medveten om behovet av att utforma lagstiftningen så att den
inte i en del fall hindrar en smidig övergång från tvångsvård till vård i
frivilliga former. Enligt min bedömning bör detta kunna tillgodoses om
permissionsregleringen byggs ut så att den ger uttryckligt stöd for att
patienten i vissa fall kan få tillstånd att tillbringa en resterande tid av
tvångsvårdsperioden utanför vårdinrättningen. Det är tydligt att utrym-
met för sådan tillståndsgivning blir betydligt mer begränsat än hittillsva-
rande tillämpning av försöksutskrivning. Ett sådant tillstånd bör emeller-
tid få ges, om det finns skäl att anta att åtgärden är angelägen för att
förbereda att tvångsvården upphör. Jag återkommer till den närmare
regleringen av denna fråga i specialmotiveringen (avsnitt 7.1).

Ett tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område bör enligt min
mening kunna kombineras med särskilda villkor. Patienten bör kunna
åläggas att iaktta särskilda villkor oavsett vilken del av vårdtiden tillstån-
det avser. Villkoren bör främst kunna avse skyldighet att underkasta sig
viss medicinering eller annan behandling, att hålla kontakt med en viss
person, att vistas på ett kommunalt eller enskilt vårdhem eller att besöka
en vårdcentral, socialtjänsten m.m. Villkor om bostad och arbete kan
tänkas bli aktuella undantagsvis. Såsom lagrådet har framhållit kan man
inte heller utesluta att behov kan finnas av förbud att vistas på viss plats
eller att ta kontakt med vissa personer. Detta bör beaktas vid utformning-
en av regleringen.

Enligt en av socialstyrelsen företagen inventering hade 55% av de vid
årsskiftet 1988/89 försöksutskrivna patienterna ålagts att följa föreskrifter
om behandling med neuroleptika i depåform. Depåbehandling var vanli-
gare bland P-fallen och O-fallen än bland N-fallen. Andelen depåbehandla-
de försöksutskrivna patienter ökade med försöksutskrivningstidens längd.
Av inventeringen framgår också att av de försöksutskrivna patienterna ca
13% hade försöksutskrivits till ett sjukhem eller någon annan vårdinrätt-
ning.

Med hänsyn till uppgifterna om i vilken omfattning villkor om behand-
ling med långtidsverkande neuroleptika syns förekomma vill jag erinra om
de synpunkter som jag i det föregående har redovisat på frågan om an-
vändning av depåläkemedel under tvångsvård (avsnitt 3.5.2).

Den konstruktion jag har förordat för möjligheterna att ge permission
innebär att en patient som fått tillåtelse att vistas utanför vårdinrätt-
ningens område alltjämt är att anse som intagen för psykiatrisk tvångs-
vård. Den ansvarige läkaren på inrättningen har fortsatt skyldighet att
aktivt verka för patientens rehabilitering och att kontinuerligt pröva om
tvångsvården kan upphöra. Som ett led i vården av patienten bör återtag-
ning till vårdinrättningen kunna ske så länge vårdtiden löper. Självfallet
skall återtagning inte få tillgripas som en rent disciplinär åtgärd mot en
patient som har brutit mot de villkor som kan ha meddelats honom. Detta
framhölls för övrigt redan i förarbetena till LSPV. För återtagning bör
krävas att patientens psykiska tillstånd i förening med hans levnadsförhål-
landen i övrigt och hans inställning till vården är sådana att det inte finns

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

156

någon annan utväg än att fortsätta vården på sjukvårdsinrättningen. Möj-
lighet att utan att återintagning skett förlänga tvångsvården utöver maxi-
mum för pågående vårdperiod bör inte vara helt utesluten. I denna fråga
hänvisar jag till specialmotiveringen.

3.6 Tvångsvårdens upphörande

Mitt förslag: När det inte längre finns förutsättningar för psykiatrisk
tvångsvård skall genast beslutas att vården skall upphöra. Frågan
om tvångsvårdens upphörande skall övervägas fortlöpande. Regler
om att närstående till patienten eller andra personer skall kunna
begära att tvångsvården skall upphöra införs inte.

Socialberedningens förslag stämmer i huvudsak överens med mitt för-
slag (se betänkandet s. 242 f.).

Remissinstanserna: Flertalet instanser har inte berört socialbered-
ningens förslag i denna del. Några remissinstanser har invänt mot bered-
ningens uttalande att det inte bör krävas att beslut om tvångsvårdens
upphörande skall fattas genast när något enstaka rekvisit tillfälligt inte är
uppfyllt. Vidare har någon enstaka remissinstans anfört att förutom pati-
enten även närstående bör kunna begära att tvångsvården skall upphöra.

Skälen för mitt förslag

Bakgrund och gällande rätt

I förarbetena till LSPV (prop. 1966:53 s. 194) betecknade föredragande
statsrådet det som en viktig princip att förutsättningarna för kvarhållande
skulle prövas fortlöpande och att frågan om utskrivning skulle komma till
stånd inte skulle vara beroende av patientens initiativ.

Enligt LSPV åligger det överläkaren att kontinuerligt pröva om det
fortfarande finns förutsättningar för tvångsmässig vård. Patienten skall
omedelbart skrivas ut, om dennes tillstånd eller förutsättningarna i något
annat avseende ändras så att patienten inte längre kan beredas vård med
stöd av lagen. Fortsatt vård enligt LSPV kan ges patienten även på en
annan specialindikation än den som utgjorde grund för intagningsbeslutet.
Den som har tagits in på grund av vårdintyg får emellertid inte i något fall
hållas kvar med åberopande av e-indikationen (kriminalindikationen).

Patienten och vissa närstående samt förmyndare, gode män eller förval-
tare får göra ansökan om utskrivning. Det ankommer på överläkaren att
besluta om utskrivning beträffande P-fallen. Överläkaren kan dock hän-
skjuta denna fråga till utskrivningsnämnden. Som jag har nämnt tidigare
är det emellertid utskrivningsnämnden som beslutar om utskrivning av de
s.k. nämndfallen (se avsnitt 3.1.2). Överläkaren skall, när han anser att
vården skall upphöra i dessa fall, genast anmäla detta hos nämnden.

Patienten kan överklaga läkares beslut om avslag på en ansökan om
utskrivning hos utskrivningsnämnden. Ansökan om utskrivning hos ut-

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

157

skrivningsnämnden görs skriftligen. Tidigare var utskrivningsnämnden
inte skyldig att pröva en ansökan oftare än var tredje månad. Sedan den 1
januari 1983 gäller emellertid att nämnden inte är skyldig att pröva ansö-
kan förrän en månad förflutit från prövning av en tidigare ansökan (prop.
1981/82:72, SoU 53, rskr. 383).

Överväganden

Jag delar socialberedningens uppfattning att psykiatrisk tvångsvård bör
upphöra så snart förutsättningar för vidare tvångsvård inte längre är
uppfyllda. Detta innebär att frågan om förutsättningarna för sådan vård
alltjämt är för handen liksom för närvarande måste övervägas fortlöpande
av den ansvarige läkaren.

Enligt socialberedningen bör det dock inte krävas att ett beslut om
tvångsvårdens upphörande skall fattas genast när något enstaka rekvisit
tillfälligt inte är uppfyllt. I stället bör enligt beredningen en mer bestående
förändring få avvaktas, särskilt om det kan befaras att den iakttagna
förbättringen endast är tillfällig.

Visserligen är — såsom beredningen pekat på — patientens situation
ofta mindre krisartad när vården har pågått en tid än vid intagningen. Som
jag tidigare har nämnt kan sålunda indikationerna för tvångsvård variera i
styrka under det att vården pågår. Från rättssäkerhetssynpunkt är det
emellertid enligt min mening viktigt att hålla fast vid att samtliga förut-
sättningar för tvångsvård skall vara uppfyllda för att vården skall få
fortsätta i denna form. Så snart förutsättningarna brister i något hänseen-
de, bör beslut fattas om att tvångsvården skall upphöra. Något hinder
finns inte för att den tvångsmässiga vården övergår i frivillig vård utan att
patienten behöver lämna vårdinrättningen. Jag vill framhålla att det kriti-
serade uttalandet av socialberedningen torde ha samband bl. a. med det av
beredningen uppställda kravet att vårdbehovet skall vara akut, ett krav
som jag för egen del enligt vad jag tidigare har angett inte anser lämpat att
lagfästa.

I anslutning till frågan om tvångsvårdsrekvisitens varaktighet bör erin-
ras om att kravet att vårdbehovet inte skall kunna tillgodoses på annat sätt
än genom att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning inte skall
förstås så att patienten under alla förhållanden måste vistas helt utan
avbrott på inrättningen. Detta har framgått av bl. a. att viss möjlighet skall
finnas till permission (avsnitt 3.5). Vidare är det ofrånkomligt att svårighe-
ter ibland kan uppstå att i den praktiska tillämpningen avgöra om en
vårdförutsättning brister. Bl. a. kan det i vissa fall vara svårt att ta ställning
till innebörden av att patienten ger uttryck för att han ändrat sin tidigare
negativa inställning till viss vård och behandling. Som regel skall detta leda
till att beslut fattas om att tvångsvården skall upphöra. Det är emellertid
nödvändigt att den ansvarige läkaren värderar om ett samtycke är allvar-
ligt menat och verkligen inbegriper all den vård som oundgängligen be-
hövs. Med den utformning som jag har förordat beträffande vårdförutsätt-
ningen som gäller patientens inställning till vården och med hänsyn till

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

158

den konverteringsmöjlighet som jag föreslår anser jag att tillämpnings-
problem av här antydd art bör kunna bemästras.

Det är enligt min mening viktigt att beslut om att tvångsvården skall
upphöra sker efter en kvalificerad prövning. Huvudregeln bör därför vara
att beslut fattas av chefsöverläkaren eller, på dennes uppdrag, av en
erfaren psykiater vid den enhet där patienten vårdas. Av särskilda skäl kan
det i vissa fall finnas behov av en möjlighet att delegera frågan också till en
annan läkare.

Jag anser liksom socialberedningen att det inte bör ställas några formella
krav på hur en ansökan skall göras om att tvångsvården skall upphöra. En
muntligt framförd begäran av patienten bör vara tillräcklig. Vederbörande
läkare bör utan dröjsmål ta ställning till patientens begäran. Jag återkom-
mer i specialmotiveringen (avsnitt 7.1) till frågan om patientens möjlighe-
ter att överklaga ett avslag på ett sådant beslut hos en rättslig instans.

Ett beslut om tvångsvård berör i första hand patienten själv. Intresse-
motsättningar av olika slag kan finnas mellan patienten och anhöriga till
honom. Enligt min uppfattning bör därför i lagstiftningen inte tas in någon
motsvarighet till nuvarande regler om att annan än patienten kan begära
att tvångsvården skall upphöra. Detta utesluter inte att t. ex. närstående
kan biträda patienten på olika sätt med åtgärder i syfte att tvångsvården
skall upphöra. Givetvis skall en förvaltare eller god man som avses i
föräldrabalken kunna hemställa om tvångsvårdens upphörande, om en
sådan åtgärdd inte har gjorts inom föreskriven tid. Jag återkommer till
dessa situationer i specialmotiveringen (avsnitt 7.1).

3.7 Stödperson m. m.

Mitt forslag: En stödperson skall utses när patienten begär det.
Också i annat fall skall en stödperson kunna utses, dock inte om
patienten motsätter sig det. Stödpersonen skall kunna bistå patien-
ten i personliga frågor så länge tvångsvården pågår.

Rättshjälp genom offentligt biträde beviljas vid domstolshand-
läggning av psykiatriska tvångsvårdsfrågor efter samma princip som
vid tvångsomhändertaganden enligt den sociala vårdlagstiftningen.

Socialberedningens forslag: En stödperson skall alltid utses när medgi-
vande till tvångsvård har begärts hos länsrätten, dvs. även om patienten
avböjer biträde av en stödperson. I första hand skall stödpersonens uppgift
vara att biträda patienten i samband med domstolprövningen. Rättshjälp
genom offentligt biträde beviljas om patienten begär det. (Se betänkandet
s. 243-245.)

Remissinstanserna: Ungefär hälften av instanserna har tagit ställning till
förslaget att en särskild stödperson skall förordnas. Flertalet av dessa är i
och för sig positiva till förslaget men åtskilliga gör invändningar beträffan-
de förutsättningarna för att en stödperson skall förordnas. Ett femtontal
instanser ifrågasätter behovet av att särskilda stödpersoner utses eller
avstyrker förslaget.

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

159

Den vanligaste invändningen är att en stödperson inte bör förordnas Prop. 1990/91:58
mot patientens vilja. Psykiatriska nämnden anför att något annat inte Bilaga 1
skulle vara förenligt med strävandena att så långt möjligt låta patienten
själv bestämma i sina angelägenheter. En annan invändning som framförs
är att man bör begränsa antalet personer som skall närma sig en psykiskt
störd person och som får kännedom om mycket känsliga uppgifter om
patienten. SHSTF, som ställer sig tveksam till förslaget att utse stödper-
soner, anser att åtminstone i de fall patienten redan har en kontaktperson
bör antalet kontakter minimeras genom att denne person även utses till
stödperson. I flera yttranden framhålls att förordnande av stödperson inte
får påverka patientens möjligheter att få juridisk hjälp enligt rättshjälpsla-
gen. En del remissinstanser ställer sig kritiska till påståendet i beredning-
ens betänkande att offentliga biträden sällan vid handläggning hos utskriv-
ningsnämnden kan tillföra ärendet något av större värde och att de över
huvud taget haft svårt att på ett lämpligt sätt biträda klienten. Därvid
framhålls att förhållandet bör bli ett annat om prövning av psykiatrisk
tvångsvård flyttas över på domstol. Särskilt allmänna förvaltningsdomsto-
lar framhåller vikten av att det finns samma möjligheter att förordna ett
offentligt biträde enligt rättshjälpslagen i ett mål om psykiatrisk tvångs-
vård som i mål om tvångsomhändertaganden på det sociala området.

Skälen för mitt förslag

Nuvarande förhållanden

LSPV innehåller inte några bestämmelser om stödperson. Det är emeller-
tid vid LSPV-vård i praktiken vanligt att en särskild kontaktman utses
bland vårdpersonalen för varje patient. Det förekommer att man i stället
för en enda kontaktman utser en grupp ur personalen. Inom socialtjänst-
lagstiftningen finns vissa bestämmelser om kontaktperson e. d. /10 § so-
cialtjänstlagen (1980:620), 22 § lagen (1990:52) med särskilda bestämmel-
ser om vård av unga (LVU) och 9 § lagen (1988:870) om vård av missbru-
kare i vissa fall (LVM)/.

Rättshjälp genom offentligt biträde kan beviljas i vissa i 41 § rättshjälps-
lagen (1972:429) uppräknade ärendekategorier. I fråga om psykiatrisk
tvångsvård kan en patient få denna form av rättshjälp i ett ärende hos en
utskrivningsnämnd eller psykiatriska nämnden, om ärendet angår intag-
ning enligt 8, 9 eller 10 § eller utskrivning enligt 16 eller 19 § LSPV.
Rättshjälp skall beviljas om det inte måste antas att det saknas behov av
biträde. Presumtionen är således för att rättshjälp skall beviljas. Presum-
tionsregeln infördes i samband med socialtjänstreformen förutom i ären-
den enligt LSPV också i mål enligt bl. a. LVU och LVM.

Överväganden

Socialberedningen har framhållit att patienterna i praktiken ganska sällan
har juridisk hjälp i form av offentligt biträde enligt rättshjälpslagen i
ärenden hos en utskrivningsnämnd eller psykiatriska nämnden. Bered-

160

ningen har också tagit fasta på uppgifter som erhållits om att sådana
biträden sällan kunnat tillföra ärendena något av större värde och att de
överhuvud taget haft svårt att på lämpligt sätt biträda klienterna i dessa
frågor.

Enligt beredningen kan det därför ifrågasättas om en tvångsintagen
patient inte har större nytta av stöd av en person som i första hand är väl
insatt i andra frågor än juridiska. Det kan gälla medicinska och sociala
frågor, samspelet mellan sjukvård och socialtjänst samt organisatoriska
frågor över huvud taget inom sjukvården och socialtjänsten. Den intagnes
möjligheter att undgå tvångsvård kan bero av de alternativ som står till
buds, dvs. om tvångsvården är absolut nödvändig eller inte. Beredningen
föreslår därför att en stödperson skall förordnas åt patienten inför en
prövning i domstol. Stödpersonens huvudsakliga uppgift blir enligt bered-
ningen att biträda patienten vid domstolsprövningen. Vidare anser bered-
ningen att offentligt biträde enligt rättshjälpslagen skall förordnas om
patienten begär det.

Jag anser liksom beredningen att man får utgå från att en patient med
allvarlig psykisk störning är skör och sårbar och att han befinner sig i en
mycket utsatt situation när tvångsvård kommer i fråga. Jag kan också
instämma i att patienten ofta har ett behov av stöd i samband med att
rättslig prövning sker av tvångsvårdsförutsättningarna. Den prövningen
skall, enligt vad som förut har redovisats, gå ut på att bl. a. närmare
undersöka om det finns alternativ till tvångsvård och i så fall vilka. Därvid
bör det vara av värde för patienten att kunna få bistånd av en person med
kunskap och erfarenheter i sådana hänseenden som beredningen har
nämnt.

Jag vill emellertid se frågan om stödperson på ett i viss mån annorlunda
sätt än beredningen. För egen del anser jag inte att man kan godta att
patientens möjligheter att få rättshjälp i form av offentligt biträde försva-
gas i samband med att man av rättssäkerhetsskäl förstärker den rättsliga
prövningen vid psykiatrisk tvångsvård bl. a. genom att införa handlägg-
ning vid domstol. Utgångspunkten bör enligt min mening vara att rätten
till offentligt biträde i mål om psykiatrisk tvångsvård bör bygga på samma
princip som enligt gällande regler. I likhet med flera remissinstanser ser jag
det som värdefullt att överensstämmelse i stort råder med möjligheterna
till rättshjälp i mål enligt lagstiftningen om beredande av vård av unga
resp, vård av missbrukare. Det innebär att den presumtion för att bevilja
rättshjälp i form av offentligt biträde som nu gäller i ärenden om intagning
eller utskrivning enligt LSPV bör leva kvar vid domstolshandläggning
enligt en ny reglering av den psykiatriska tvångsvården. Till den närmare
avgränsningen och utformningen av rättshjälpsregleringen återkommer jag
i specialmotiveringen (avsnitt 7.4).

Även med goda möjligheter till juridiskt biträde via rättshjälpen menar
jag att en stödperson i många fall bör kunna ha viktiga uppgifter att fylla i
samband med psykiatrisk tvångsvård. Detta torde gälla inte bara i direkt
anslutning till den rättsliga prövningen av tvångsvårdsförutsättningarna,
utan över huvud taget i olika situationer under pågående tvångsvårdspe-
riod. Min uppfattning är att det mycket ofta finns ett behov av personligt

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

161

11 Riksdagen 1990/91. 1 saml. Nr 58

stöd — praktiskt och psykologiskt — under tvångsvård. Det tillgodoses på
en del håll genom att en kontaktperson eller en kontaktgrupp utses bland
vårdpersonalen. Några föreskrifter om en kontaktmannaordning finns
dock inte.

I andra fall är det inte tillräckligt med det stöd som vårdpersonalen kan
ge i de svåra situationer som det är fråga om när patienten motsätter sig
behövlig vård. Patienten kan däremot tänkas lättare acceptera stöd av
någon som saknar koppling till vårdinstitutionen. För patienten kan det
vara psykologiskt betydelsefullt att en utomstående person håller en fortlö-
pande kontakt med honom under vårdtiden.

Mina överväganden leder fram till att jag ansluter mig till tanken på att
införa ett system med särskilt förordnade stödpersoner. Uppgiften för en
stödperson bör allmänt sett vara att svara för personligt bistånd som
patienten behöver på grund av frihetsbegränsningen vid tvångsvård. Insat-
serna bör kunna avse tiden från det förordnande erhålls till dess tvångsvår-
den upphör. En rätt för stödpersonen att besöka patienten där denne
vårdas bör läggas fast. Biståndet bör, som beredningen har tänkt sig,
kunna gälla åtgärder i anslutning till rättslig prövning av tvångsvården. En
regel bör införas om skyldighet för stödpersonen att iaktta tystnadsplikt
beträffande uppgifter om patientens hälsotillstånd eller personliga förhål-
landen i övrigt som han fått kännedom om i sin verksamhet som stödper-
son.

En patient kan naturligtvis uppleva en förhandling inför en rättslig
instans som påfrestande. Den främmande atmosfären och användningen
av vissa fackuttryck kan bidra till detta. En stödperson bör därför kunna
vara till hjälp för patienten under förhandling inför rättsinstansen. Detta
gäller särskilt om patienten inte har någon juridisk hjälp. Vidare bör
stödpersonen ibland kunna underlätta för den rättsliga instansen att göra
en allsidig bedömning av hur patientens vårdbehov bäst skall kunna tillgo-
doses. Stödpersonen bör stundom kunna hjälpa patienten med att under-
söka alternativa möjligheter till vård och behandling samt bidra till lös-
ningar på problem som främst rymmer andra aspekter än rent juridiska.
Stödpersonen bör t. ex. kunna bistå patienten med kunskap om den hjälp
socialtjänsten kan ge.

Enligt socialberedningen kan det inte uteslutas att patienter i vissa fall
kan vilja avböja biträde av en stödperson. Beredningen anser att en stöd-
person ändå bör utses i samband med att frågan om tvångsvård skall
handläggas inför rätten.

För egen del anser jag i likhet med åtskilliga remissinstanser att man inte
bör påtvinga patienten en stödperson. Patienten kan ha starka skäl, t. ex.
med hänsyn till den personliga integriteten, att avböja biträde av en
stödperson. En stödperson bör därför utses i första hand när patienten
begär det. Vid val av stödperson bör patientens uppfattning tillmätas stor
betydelse. Självfallet bör alla patienter som tas in för tvångsvård informe-
ras om sin rätt att få hjälp av en stödperson.

Det bör emellertid också vara möjligt att utse en stödperson även om
patienten inte framställer begäran om det. Behovet av stöd kan vara
särskilt påtagligt t. ex. om denne saknar stöd från närstående. Patientens

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

162

psykiska tillstånd kan samtidigt vara sådant att han inte tar något initiativ Prop. 1990/91: 58
till att få hjälp. Stödperson bör då kunna utses om patienten inte motsätter Bilaga 1
sig detta. Det bör ankomma på vårdpersonalen att uppmärksamma och
anmäla behov av stödperson i sådana fall som här avses.

Som kommer att framgå av det följande (avsnitt 3.8) delar jag inte
socialberedningens uppfattning att särskilda statliga insynsnämnder skall
inrättas för psykiatrisk tvångsvård. Uppgiften att förordna stödpersoner
kan därmed inte läggas på sådana organ. I stället bör enligt min mening
uppgiften anförtros förtroendenämnden eller annan nämnd som ansvarar
för förtroendenämndsverksamheten hos sjukvårdshuvudmannen. Jag
återkommer i följande avsnitt till förtroendenämndsverksamheten i sam-
band med psykiatrisk tvångsvård.

En fråga som socialberedningen nämner särskilt är hur man skall kunna
rekrytera lämpliga stödpersoner. Enligt beredningen framstår det allmänt
sett som mest tilltalande att frivilliga privatpersoner och inte tjänstemän
inom någon befintlig eller tillskapad organisation verkar såsom stödper-
soner.

För egen del instämmer jag i att det bör vara enskilda som på frivillig bas
fungerar som stödpersoner. Rekryteringen bör ske bland personer som är
särskilt intresserade av hithörande frågor. Helst bör de ha kunskaper om
och erfarenheter från sjukvården och socialtjänsten. Sådana yrkeskategori-
er som t. ex. kuratorer och socialarbetare kan vara särskilt lämpade. I
andra fall kan viss utbildning behöva anordnas för dem som åtar sig
uppdrag som stödperson. Bl. a. för att främja rekryteringen bör uppdraget
att vara stödperson förenas med viss ekonomisk ersättning. Frågan om
kostnaderna för arvoden och annan ersättning torde få lösas efter mönster
från gällande system med ekonomisk ersättning till kontaktpersoner enligt
socialtjänstlagen. Det innebär att sjukvårdshuvudmännen skulle svara för
dessa kostnader. Till detta återkommer jag i avsnitt 5.2.1. För att uppnå
enhetlighet i fråga om ersättningsprinciper m. m. kan det visa sig lämpligt
med centralt utfärdade rekommendationer. Jag anser mig kunna förutsätta
att klientorganisationerna kan göra betydelsefulla insatser när det gäller att
bygga upp en kader av lämpliga stödpersoner.

3.8 Förtroendenämndernas roll beträffande psykiatrisk
tvångsvård

Mitt förslag: Förtroendenämnden eller annan nämnd som svarar för
förtroendenämndsverksamheten har hand om uppgiften att utse
stödpersoner. Några särskilda insynsnämnder inrättas inte.

Socialberedningens förslag: Särskilda insynsnämnder inrättas för den
psykiatriska tvångsvården (se betänkandet s. 188—192).

Insynsnämnden skall ha till huvudsaklig uppgift att utse stödpersoner
och följa den psykiatriska tvångsvården. Den skall vara ett aktivt organ
som dels tar egna initiativ till utredningar och följer upp verksamheter,

163

dels anmäler missförhållanden som bör prövas vidare av socialstyrelsen
eller andra myndigheter.

Insynsnämnden skall vara en självständig statlig myndighet. Den skall
bestå av ett antal förtroendevalda ledamöter, som på förslag av de poli-
tiska partierna skall nomineras av landstingen och de kommuner som står
utanför landstingen samt utses av regeringen. Nämndens kansli skall kny-
tas till länsstyrelserna.

Remissinstanserna: Ett sextiotal instanser har yttrat sig över förslaget att
inrätta särskilda insynsnämnder. En knapp majoritet av dessa, bl. a. social-
styrelsen, psykiatriska nämnden, utskrivningsnämnder, JO, landstings-
kommuner och läkarorganisationer är negativa till förslaget. Flera instan-
ser uppger att det visserligen är önskvärt med ökad insyn i psykiatrin, men
att ifrågavarande uppgifter med fördel kan läggas på nuvarande förtroen-
denämnder. De anser att det inte är lämpligt att ha två parallella organisa-
tioner, vilket kommer att bli fallet om det skall finnas både förtroende-
nämnder och insynsnämnder. Man anför att separata lösningar för psykia-
trin bör undvikas. Vissa instanser ifrågasätter om det är förenligt med
patientens intresse av personlig integritet att information om hans sjuk-
dom lämnas ut till alltför många personer utanför sjukhuset. Någon ensta-
ka remissinstans ifrågasätter behovet av att skapa arbetsuppgifter av det
aktuella slaget.

Svenska kommunförbundet anser att samarbetet mellan kommun och
landsting bör bedrivas i de fora som redan finns etablerade eller som
huvudmännen själva väljer att utveckla. Landstingsförbundet anför att det
är av särskild vikt att den som har ansvar för vården noga följer vad som
sker då denna bedrivs utan patientens samtycke. Enligt förbundet bör det
ankomma på resp, huvudman att själv finna vilken form en sådan särskild
tillsyn skall ha.

En del landstingskommuner, flera fackförbund och klientorganisatio-
nerna hör till de remissinstanser som är positiva till beredningens förslag.
Insynsnämnderna bör enligt dessa instanser kunna fylla en viktig funktion.
Framför allt kommer de att bidra till en i många avseenden förbättrad
insyn i psykiatrin. Enligt bl. a. RSMH utgör psykiatrin en sluten värld,
vilket har bidragit till att psykiatrin länge varit ett eftersatt vårdområde.
Dessa instanser framhåller vikten av att den nämnd som skall anförtros
insynsuppgifterna är fristående från landsting och kommun.

Länsstyrelsernas organisationsnämnd, som inte har något att invända
mot förslaget om insynsnämnder, är inte övertygad om att knytningen av
insynsnämnderna till länsstyrelsernas allmänna enheter är den mest lämp-
liga, eftersom t. ex. psykiatrisk och medicinsk kompetens saknas där.

Skälen för mitt förslag

Nuvarande förhållanden

Enligt HSL åligger det socialstyrelsen att utöva tillsyn över landstingskom-
munernas hälso- och sjukvård. Styrelsen skall därvid följa och stödja
verksamheten och har också rätt att företa inspektioner. Utöver detta har

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

164

socialstyrelsen uppgiften att vara tillsynsmyndighet över hälso- och sjuk-
vårdens personal, något som följer av lagen (1980:11) om tillsyn över
hälso- och sjukvårdspersonalen m. fl. Frågor om disciplinansvar beträffan-
de hälso- och sjukvårdspersonalen handläggs av hälso- och sjukvårdens
ansvarsnämnd. Vidare handlägger nämnden vissa frågor om legitimation
och annan behörighet inom hälso- och sjukvården. Nämndens beslut över-
klagas hos kammarrätten, och kammarrättens beslut överklagas hos rege-
ringsrätten.

För närvarande finns det 34 utskrivningsnämnder. Nämndernas huvud-
sakliga uppgift är att dels överpröva överläkarens beslut enligt LSPV, dels
själva besluta om utskrivning m. m. av patienter som vårdas på sjukhus
som påföljd för brott m.m. År 1983 fick nämnderna en stärkt funktion
som tillsynsorgan avseende LSPV-vården (prop. 1981/82:72, SoU 53,
rskr. 383). Bl. a. skall nämnderna självmant kunna ta upp en fråga om
utskrivning och inte vara beroende av att någon aktualiserar frågan hos
nämnden. Vid riksdagsbehandlingen av det aktuella lagstiftningsärendet
uttalade socialutskottet i sitt av riksdagen godkända betänkande (SoU
1981/82:53) bl. a. att nämnderna skall överväga alternativa vårdmöjlighe-
ter för patienterna och göra en allsidig bedömning av hur en patients
vårdbehov skall kunna tillgodoses på bästa sätt.

Enligt lagen (1980:12) om förtroendenämnder inom hälso- och sjukvår-
den skall det finnas en eller flera förtroendenämnder i varje landstings-
kommun och kommun som inte tillhör landstingskommun. Landstinget
eller kommunen får tillsätta en särskild förtroendenämnd eller uppdra åt
någon annan nämnd att vara förtroendenämnd. Förtroendenämnderna
har till uppgift att främja kontakterna mellan patienter och hälso- och
sjukvårdspersonalen och förmedla den hjälp till patienterna som förhål-
landena påkallar. Verksamheten med förtroendenämnder omfattar all den
hälso- och sjukvård som sjukvårdshuvudmännen bedriver, vare sig det
gäller frivillig vård eller vård med tvång.

Lagen om förtroendenämnder, som infördes som ett led i en femårig
försöksverksamhet med sådana nämnder, gäller enligt beslut av riksdagen
år 1986 tills vidare (prop. 1985/86:136, SoU 21, rskr. 218). I samband
med att lagens giltighetstid senast förlängdes hänvisades till att ett samlat
ställningstagande skulle ske till socialberedningens förslag om insyns-
nämnder och till verksamheten med förtroendenämnder.

Överväganden

Med utgångspunkt i det bedömningsunderlag som numera finns rörande
förtroendenämnder och insynsnämnder vill jag först anföra följande.

Verksamheten med förtroendenämnder omspänner hela den landstings-
kommunala hälso- och sjukvården.

Utifrån rådande förhållanden bör först ställas frågan om det jämsides
med förtroendenämnderna bör finnas särskilda insynsnämnder för tvångs-
vård enligt den modell som socialberedningen har föreslagit.

Beredningens förslag grundar sig på att patienter som utsätts för vård
mot sin vilja kan vara i behov av särskilt stöd för att tillvarata sina

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

165

rättigheter och ställa krav på viktiga insatser och rätt behandling. Bered-   Prop. 1990/91: 58

ningen framhåller att tvångsvård nästan alltid av patienten upplevs som en   Bilaga 1

kränkning av den personliga integriteten och är ett så allvarligt ingrepp i
människans liv att det motiverar förstärkta rättigheter. Det blir då också
särskilt viktigt med samhällelig insyn i och kontroll över den vård som sker
med tvång eller där det i övrigt förekommer åtgärder mot den enskildes
vilja.

Beredningen anser inte att socialstyrelsens tillsyn över hälso- och sjuk-
vården och dess personal eller de funktioner som utövas av hälso- och
sjukvårdens ansvarsnämnd har omedelbart samband med övervägandena
kring ökad insyn beträffande inslag av tvång i sjukvården. I anslutning till
att beslut om tvångsvård förs över från utskrivningsnämnderna till dom-
stolar kan man enligt beredningen uppnå att sådana tillsynsfunktioner som
nu innehas av utskrivningsnämnderna skiljs från uppgiften att besluta om
intagning. Beredningens slutsats blir att särskilda insynsnämnder bör in-
rättas för att fungera som stöd för patienterna och personalen i samband
med tvångsvård.

För egen del instämmer jag i beredningens uppfattning att samhället
måste ägna särskild uppmärksamhet åt att det finns ett fungerande system
för insyn i och kontroll över tvångsvård. Man kan som jag ser det därvid
inte bortse från att den allmänna hälso- och sjukvården inräknat bl. a. den
psykiatriska tvångsvården står under ledning av politiskt valda och ansva-
riga hälso- och sjukvårdsnämnder eller särskilda organ under dessa nämn-
der. Vidare saknas anledning att inte beakta de insatser för att bevaka den
enskildes rätt som görs och kan göras av socialstyrelsen som tillsynsmyn-
dighet på området. Systemet med tillsyn över hälso- och sjukvårdspersona-
len bl. a. via prövning i hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd måste också
vägas in när helhetsbilden utvärderas.

En utgångspunkt måste självfallet vara att en helt ny statlig myndighets-
organisation inte byggs upp annat än om verkligt starka skäl talar för det. I
första hand måste således prövas om inte behovet av insyn i och kontroll
över psykiatrisk tvångsvård kan tillgodoses på ett tillfredsställande sätt
utan särskilda insynsnämnder.

Det kan då konstateras att det genom bevarande och eventuell fortsatt
utveckling av systemet med förtroendenämndsverksamhet hos sjukvårds-
huvudmännen kommer att finnas regionala organ som kan ta upp frågor
om vård och behandling av enskilda patienter och som också kan följa
tvångsvårdens utveckling inom resp, område mera i stort. Det bör kunna
ligga inom dessa nämnders mandat att vid behov ta initiativ till undersök-
ningar för att komma till rätta med brister som uppmärksammas. Också
på andra sätt bör det vara möjligt för de organ som fungerar som förtroen-
denämnder att verka aktivt på området för tvångsvård, t. ex. genom infor-
mation till och andra kontakter med patienter, vårdpersonal och ledning
på institutioner i vårdpolicyfrågor.

Den främsta invändningen mot de nuvarande förtroendenämnderna
som organ för tvångsvårdens insynsfrågor går ut på att dessa nämnder inte
är fristående från den landstingskommunala verksamhet som insynen
avser. Å andra sidan har under remissbehandlingen också framhållits att

166

fristående nämnder kommer att stå vid sidan av vårdverksamheten och Prop. 1990/91: 58
därmed sakna reell möjlighet att närmare följa denna.                       Bilaga 1

För egen del vill jag peka på att erfarenheterna från hittillsvarande
förtroendenämndsverksamhet inte tyder på att förtroendenämnderna
skulle sakna respekt och tilltro hos patienter och allmänheten. Detta gäller
också handläggningen hos förtroendenämnd av frågor om psykiatrisk
tvångsvård, vilka således redan faller inom dessa nämnders verksamhets-
fält.

Särskilda svårigheter skulle uppenbarligen uppstå för psykiatrins patien-
ter, om man inför ett system med insynsnämnder för tvångsvård vid sidan
av förtroendenämnderna. Jag tänker t. ex. på den oklarhet som uppkom-
mer för patienter som under en vårdperiod tidvis vårdas med stöd av
tvångsvårdslagstiftningen och tidvis på frivillighetens grund. Vidare kan
erinras om att frivillig vård och tvångsvård bedrivs vid samma psykiatris-
ka avdelningar, vars verksamhet således skulle ligga inom två nämnders
kompetensområden.

Om statliga insynsnämnder skulle inrättas med kontrollerande uppgifter
enligt socialberedningens förslag, torde man inte kunna undvika avgräns-
ningsproblem i förhållande till den statliga tillsyn över tvångsvården som
socialstyrelsen skall utöva. Beredningen har inte närmare analyserat detta
problem och försökt att dra upp en rågång.

För egen del anser jag det viktigt att de egentliga statliga tillsynsuppgif-
terna i princip hålls samlade hos en myndighet, nämligen socialstyrelsen.
Genom att systemet med utskrivningsnämnder och psykiatrisk nämnd
avskaffas upphör den form för statlig tillsyn på lokal nivå som utskriv-
ningsnämnderna kan svara för. Detta bör enligt min mening medföra att
socialstyrelsen i stället i ökad utsträckning håller direkt kontakt med
sjukvårdshuvudmännen. Eftersom den psykiatriska vården är under stark
utveckling är det viktigt att goda erfarenheter från ett sjukvårdsområde
kan föras över till ett annat. Det är naturligtvis lika väsentligt att dåliga
erfarenheter förs vidare så att misstag inte upprepas. Socialstyrelsen bör
här liksom hittills ha en viktig roll. Förutsättningarna för socialstyrelsen
att svara mot sådana ökade krav på tillsyn bör kunna bli väsentligt förbätt-
rade sedan socialstyrelsens verksamhetsinriktning och arbetsuppgifter
ändrats på det sätt som godtagits av riksdagen på grundval av prop.
1988/89:130 om socialstyrelsens framtida roll, uppgifter och inriktning.
Jag erinrar om att den nya organisationen av socialstyrelsen innebär bl. a.
att regionala tillsynsenheter tillskapas med tillgång till kvalificerad medi-
cinsk och juridisk kompetens.

Ett inslag i en effektiviserad tillsynsfunktion för detta område blir att
utnyttja det system för rapportering av användningen av tvångsåtgärder
som har behandlats i avsnitt 3.5.4. Även när det gäller tvångsvården av
lagöverträdare, som jag senare skall återkomma till, liksom av den rätts-
psykiatriska undersökningsverksamheten i framtiden får socialstyrelsen
vissa nya uppgifter som tillsynsorgan. Chefen för justitiedepartementet tar
senare i dag upp den sistnämnda frågan (bil. 2 avsnitt 3).

Mot bakgrund av vad jag nu har nämnt anser jag att avsevärda nack-
delar är förenade med särskilda insynsnämnder för tvångsvård. En särlös-

167

ning i denna form såväl i förhållande till somatisk vård som i förhållande
till frivillig psykiatrisk vård bör enligt min mening undvikas. Behovet av
insyn och kontroll bör i allt väsentligt kunna tillgodoses utan statliga
insynsnämnder.

Uppgiften att utse stödpersoner för tvångsvårdade patienter kan enligt
min mening inrymmas inom förtroendenämndsverksamheten hos sjuk-
vårdshuvudmännen. Enligt vad jag har förordat i det föregående (avsnitt
3.7) skall stödperson utses när en tvångsintagen patient begär det och
därutöver i vissa andra fall. Stödpersonens uppdrag skall pågå under
tvångsvårdstiden.

Genom att den praktiska uppgiften att utse stödpersoner handhas av
förtroendenämndsorganen kan dessa nämnder få värdefull kompletterande
information om och nära kontakt med förhållandena inom tvångsvården
som grund för sin övergripande verksamhet på detta område. Krav bör
ställas på att förtroendenämndsorganet underrättas av resp, vårdinstitu-
tion när behov uppkommer att förordna stödpersoner. Självfallet bör
möjlighet finnas för en patient att hänvända sig direkt till nämnden med
frågor rörande stödperson. Nämnden bör alltid bli underrättad av vårdin-
rättningen om tvångsvårdens upphörande i fall då stödperson har utsetts
för patienten.

De särskilda uppgifter som läggs på de organ som handhar förtroende-
nämndsverksamheten i anslutning till ny tvångsvårdslagstiftning förutsät-
ter att viss förstärkning kan ske av anknytande kanslifunktion. Jag åter-
kommer till detta i det följande (avsnitt 5.2.1).

I lagrådsremissen i förevarande ärende berördes frågan om att perma-
nenta lagstiftningen om förtroendenämnder. Innebörden av en sådan åt-
gärd skulle vara att i en ny lag, som inte har den provisoriska karaktär som
gällande lag har, lägga fast vissa krav på förtroendenämndsverksamhetens
organisation. Därvid skulle också aktualiseras en viss utvidgning av förtro-
endenämndernas verksamhetsområde. I lagrådsremissen aviserades att
förslag om förtroendenämndsverksamheten skulle föreläggas riksdagen
tidsmässigt samordnat med förslaget till ny lagstiftning om den psykiatris-
ka tvångsvården.

Situationen är emellertid nu den att hela frågan om den kommunala
nämndorganisationens reglering är föremål för prövning i det arbete som
bedrivs inom civildepartementet på att utforma ett slutligt förslag till en ny
kommunallag. Detta beredningsarbete har kommit så långt att en proposi-
tion i ämnet beräknas kunna föreläggas riksdagen under våren 1991. Den
tidpunkt som troligen kommer att föreslås för ikraftträdandet av den nya
kommunallagen är den 1 januari 1992.

Mot denna bakgrund bedömer jag efter samråd med chefen för civilde-
partementet att det inte är lämpligt att i förevarande sammanhang ta slutlig
ställning till den mera speciella frågan om förtroendenämndsorganisa-
tionen på det kommunala området. Behovet av förändringar i den befint-
liga lagstiftningen om förtroendenämndsverksamheten får tas upp på nytt
när förslaget om den grundläggande kommunalrättsliga regleringens ut-
formning är färdigt. Frågan bör kunna få en lösning i samband med att

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

168

förslag läggs fram under år 1991 om följdändringar till den nya psykiatris-
ka tvångsvårdslagstiftningen.

3.9 Domstolsprövning

Mitt förslag: Organisationen med utskrivningsnämnder och psykia-
triska nämnden upphör. Rättslig prövning av frågor om psykiatrisk
tvångsvård görs av de allmänna förvaltningsdomstolarna med läns-
rätterna som första instans. Dessa domstolar tar också över utskriv-
ningsnämndernas och psykiatriska nämndens uppgifter att besluta i
vissa fall om vård på vårdhem eller specialsjukhus enligt övergångs-
regleringen till den nya omsorgslagen.

Socialberedningens förslag överensstämmer med mitt. Beredningen har
dock inte lämnat något förslag rörande övergångsregleringen till nya om-
sorgslagen. (Se betänkandet s. 152 f. och 179—188.)

Remissinstanserna: En knapp majoritet av de instanser som har yttrat
sig i frågan om prövningsförfarandet stöder beredningens förslag. Detta
gäller bl. a. allmänna förvaltningsdomstolar, en tingsrätt, domstolsverket,
Landstingsförbundet, kommuner, fackförbund samt klientorganisationer.
Några allmänna domstolar, socialstyrelsen, psykiatriska nämnden, ut-
skrivningsnämnder, hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, JO, kommu-
ner och läkarorganisationer hör till de instanser som motsätter sig att
utskrivningsnämnderna avskaffas.

Remissinstanserna framför åtskilliga skäl för eller emot socialbered-
ningens förslag. De instanser som tillstyrker beredningens förslag framhål-
ler bl. a. att det är viktigt från rättssäkerhetssynpunkt att administrativa
frihetsberövanden prövas av domstol. Om utskrivningsnämnderna be-
hålls, skulle de bli de enda organ utanför domstolsväsendet som beslutar
om frihetsberövanden. Vidare skulle nämnderna till följd av en ny lagstift-
ning behöva förstärkas och därigenom mer påtagligt anta karaktär av
specialdomstol. En ny domstolsorganisation skulle i princip bli följden,
vilket inte är önskvärt.

De instanser som förordar en domstolslösning framhåller att länsrätter-
na redan har en omfattande erfarenhet av liknande bedömningar i mål om
tvångsomhändertaganden av unga enligt LVU och av missbrukare enligt
LVM. Även frågor om socialt bistånd handläggs av länsrätt. Det är önsk-
värt att samtliga typer av mål om administrativa frihetsberövanden hand-
läggs vid samma domstolar. Dessa argument framförs också som skäl för
att lägga prövningen i första instans just hos länsrätten (allmän förvalt-
ningsdomstol) och inte hos tingsrätten (allmän domstol). I valet mellan
länsrätt och tingsrätt hävdas också från flera håll att den processordning
som gäller för de allmänna förvaltningsdomstolarna medger en väsentligt
mer flexibel handläggning än den processordning som tillämpas i de all-
männa domstolarna. Enligt kammarrätten i Stockholm finns det stora
möjligheter att i en allmän förvaltningsdomstol åstadkomma en avdrama-

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

169

tiserad förhandling med mindre påfrestningar for patienten som följd. Prop. 1990/91:58
Mot att välja tingsrätten anförs också av flera instanser att det är angeläget Bilaga 1
att få bort strafftänkande i frågor om psykiatrisk tvångsvård.

Domstolsverket ansåg vid remissbehandlingen av socialberedningens
betänkande att det fanns flera skäl som talade för tingsrätten som beslutan-
de myndighet och att detta uppslag därför borde analyseras närmare i det
fortsatta lagstiftningsarbetet. Verket ville emellertid inte bestrida att det
också fanns goda skäl som talade för länsrätten som beslutande myndig-
het. Enligt domstolsverket beräknades kostnaden bli i huvudsak densam-
ma oavsett om länsrätt eller tingsrätt valdes som första instans. — Dom-
stolsverket redovisar i sitt remissyttrande över justitiedepartementets pro-
memoria (Ds Ju 1989:2) Domstolarna i framtiden — en idéskiss en annan
uppfattning i denna fråga. Verket anser numera att frågor om psykiatrisk
tvångsvård även i fortsättningen bör handläggas i utskrivningsnämnd,
eventuellt med överprövning i domstol.

De instanser som avstyrker förslaget att avskaffa utskrivningsnämnder-
na framhåller bl. a. att nämndernas sammansättning utgör en garanti för
en helhetsbedömning av medicinska, sociala och juridiska omständighe-
ter. En domstol uppnår inte denna samlade kompetens, utan psykiatrisk
sakkunskap måste tillföras utifrån. Vidare kan verksamheten i utskriv-
ningsnämnderna bedrivas på ett mer informellt sätt än i en domstol. De
skäl som beredningen har anfört för en ändring — bl. a. bristfällig samord-
ning mellan utskrivningsnämnderna och avsaknad av gemensam praxis —
är enligt flera instansers mening inte övertygande. Sådana brister bör
nämligen kunna avhjälpas på ett förhållandevis enkelt sätt genom infor-
mation och utbildningsinsatser. Psykiatriska nämnden framhåller emeller-
tid i denna fråga att beslut om psykiatrisk tvångsvård så gott som undan-
tagslöst gäller frågor där speciella förhållanden föreligger och där avgöran-
det är beroende enbart av en bedömning av föreliggande utredning. Det är
därför enligt psykiatriska nämnden svårt att se hur en praxisbildning skall
kunna uppnås även om prövningen förläggs till de allmänna förvaltnings-
domstolarna.

Skälen för mitt forslag

Bakgrund och gällande rätt

U tskri vni ngsnämndema

År 1949 inrättades på försök, bl. a. för att avlasta dåvarande sinnessjuk-
nämnden, lokala utskrivningsnämnder vid ett mindre antal psykiatriska
sjukhus. Några år senare bestämdes att lokala utskrivningsnämnder skulle
anordnas vid i stort sett samtliga sådana sjukhus.

Vid utskrivningsnämndernas tillkomst fanns det inget absolut krav på
att ordföranden skulle vara eller ha varit ordinarie domare. Europakon-
ventionen år 1950 om de mänskliga rättigheterna och de grundläggande
friheterna, som ratificerades av Sverige år 1952, föreskrev emellertid att
den som hade berövats friheten skulle ha rätt att få frihetsberövandet
prövat inför domstol. Grundlagberedningen föreslog år 1972 i sitt betän-

170

kande (SOU 1972:15) Ny regeringsform. Ny riksdagsordning att rätten till
domstolsprövning vid frihetsberövande skulle skrivas in i grundlagen.
Detta genomfördes i 1974 års regeringsform.

I förarbetena till regeringsformen (prop. 1973:90 s. 386) anförde före-
dragande statsrådet bl. a. att när det gäller omhändertaganden tvångsvis av
annan anledning än brott eller misstanke om brott borde med prövning av
domstol likställas prövning av en nämnd, om nämndens sammansättning
var bestämd i lag och ordföranden skulle vara eller ha varit ordinarie
domare. En bestämmelse härom borde ingå i regeringsformen. Härigenom
skulle regeringsformen inte lägga hinder i vägen for ett bibehållande av den
nämndprövning som fanns föreskriven i LSPV och i 1967 års omsorgslag.
Dock borde for utskrivningsnämndernas och beslutsnämndernas del före-
skrivas att ordföranden inte borde utan skulle uppfylla nyssnämnda krav.
Med den utformning som den föreslagna bestämmelsen fick i regeringsfor-
men och som för övrigt speciallagstiftningen på området till stor del redan
hade fanns enligt föredraganden fullgoda garantier for att den ifrågavaran-
de nämndprövningen skulle bli lika betryggande från rättssäkerhetssyn-
punkt som en prövning av domstol.

För att reglerna om psykiatrisk vård oberoende av samtycke skulle
harmoniera med regeringsformen infördes i LSPV krav på att ordföranden
skulle vara eller ha varit innehavare av ordinarie domartjänst. Ordföran-
dena i utskrivningsnämnderna är i praktiken oftast lagmän eller rådmän i
de allmänna domstolarna eller pensionerade domare.

För närvarande uppgår antalet utskrivningsnämnder till 34. Det finns
minst en utskrivningsnämnd i vaije län. Vaije utskrivningsnämnd har ett
eget geografiskt avgränsat verksamhetsområde. Nämndernas verksamhets-
områden har valts så att det i varje område skulle finnas endast ett
psykiatriskt sjukhus eller en psykiatrisk klinik vid ett sjukhus som tilläm-
par LSPV. Allteftersom den psykiatriska vården har decentraliserats har
det emellertid blivit allt vanligare att det i varje område finns mer än en
sjukvårdsinrättning som tillämpar LSPV.

Utskrivningsnämnderna är statliga myndigheter. Nämnderna skall sam-
manträda på det sjukhus där patienten finns, om inte särskilda skäl föran-
leder annat. Nämnderna har inga särskilt anvisade kanslilokaler. Flera
nämnder har upprättat kanslier i anslutning till sjukhusen och på mer än
en plats. Ledamöterna i utskrivningsnämnderna förordnas av regeringen
för högst fyra år i sänder. Samtliga ledamöter har uppdraget som bisyssla.
Landstingen såsom sjukvårdshuvudmän betalar kostnader for arvode
m.m. åt ledamöterna.

Före den 1 januari 1983 bestod en utskrivningsnämnd av tre ledamöter.
Vid den lagändring som trädde i kraft vid nämnda tidpunkt utökades
utskrivningsnämnderna med två ledamöter, varav en skall vara särskilt
insatt i sociala frågor (SoU 1981/82:53, rskr. 383). Numera ingår således i
utskrivningsnämnderna fem ledamöter. Ordföranden skall vara eller ha
varit innehavare av ordinarie domartjänst. Vidare ingår en läkare som bör
ha specialistkompetens inom gruppen psykiska sjukdomar och en person
som är särskilt insatt i sociala frågor. Därutöver ingår två lekmän.

Varje utskrivningsnämnd skall ha en eller flera sekreterare. Sekreterarna

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

171

är i regel anställda vid sjukhus eller vid domstol. Också sekreterarna har
uppdraget som en bisyssla.

Nämnderna har till uppgift att dels överpröva överläkares beslut enligt
LSPV, dels själva besluta om utskrivning m. m. som första instans. Vid
den nyss nämnda lagändringen år 1983 fick nämnderna en stärkt funktion
som tillsynsorgan i fråga om LSPV-vården (prop. 1981/82:72, SoU 53,
rskr. 383). Nämnderna kan numera självmant ta upp en fråga om utskriv-
ning eller utskrivning på försök och är således inte beroende av att någon
aktualiserar frågan hos nämnden. Vid lagändringen uttalades bl. a. att
nämnderna skall överväga alternativa vårdmöjligheter för patienterna och
göra en allsidig bedömning av hur en patients vårdbehov skall kunna
tillgodoses på bästa sätt (SoU 1981/82:53 s. 11).

De flesta ärenden som nämnderna handlägger rör patienter som ges vård
enligt LSPV som påföljd för brott.

Flertalet beslut som överläkaren fattar kan överklagas hos utskrivnings-
nämnden.

Förfarandet vid en utskrivningsnämnd är oftast muntligt. Vid ett sam-
manträde skall överläkaren och patienten vara närvarande, om inte sär-
skilda skäl föranleder annat. Förs talan av någon annan än patienten, skall
den som för talan beredas tillfälle att närvara, om inte särskilda skäl
föranleder annat.

Ett ärende som handläggs i patientens frånvaro får inte avgöras utan att
nämndens ledamöter skaffat sig personlig kännedom om patienten. Om
denne är utskriven på försök, får emellertid ärendet avgöras, om minst en
av ledamöterna har sådan kännedom. Från kravet på personlig kännedom
får göras undantag, om det finns synnerliga skäl.

I ett ärende hos nämnden får förhör anordnas med den som kan antas ha
upplysningar av betydelse att lämna. Vid förhöret skall patienten vara
närvarande, om inte särskilda skäl föranleder annat.

Nämnden är med vissa undantag skyldig att underrätta patienten om det
material som har tillförts ärendet (17 § förvaltningslagen 1986:223). Mate-
rial får inte lämnas ut, om det av hänsyn till allmänt eller enskilt intresse är
av synnerlig vikt att sekretessbelagd uppgift i materialet inte röjs (se
14 kap. 5 § sekretesslagen 1980:100). Uppgifter inom hälso- och sjukvår-
den om enskilds hälsotillstånd är sekretessbelagda också i förhållande till
den vård- eller behandlingsbehövande själv, om det med hänsyn till ända-
målet med vården eller behandlingen är av synnerlig vikt att uppgiften inte
lämnas till honom (se 7 kap. 1 och 3 §§ sekretesslagen). Om nämnden inte
lämnar ut en uppgift skall nämnden på annat sätt lämna patienten upplys-
ning om vad materialet innehåller, i den mån det behövs för att han skall
kunna ta till vara sin rätt och det kan ske utan allvarlig skada för det
intresse som sekretessen skall skydda.

Skälen för nämndens beslut får utelämnas i vissa fall, bl. a. om ändamå-
let med vården annars skulle motverkas. I en läkares beslut om intagning
på sjukhus, beredande av vård enligt LSPV eller avslag på en ansökan om
utskrivning skall dock anges vilka av förutsättningarna enligt 1 § LSPV
som beslutet grundas på. Detsamma gäller sådana beslut av en utskriv-

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

172

ningsnämnd eller psykiatriska nämnden (34 a § LSPV). Själva beslutet är
emellertid offentligt (7 kap. 2 § sekretesslagen).

Utskrivningsnämndens beslut kan med vissa begränsningar överklagas
hos psykiatriska nämnden.

Enligt lagen (1985:569) om införande av lagen (1985:568) om särskilda
omsorger om psykiskt utvecklingsstörda m.fl. (införandelagen) gäller
övergångsvis vissa regler i bl. a. 35 § i 1967 års upphävda omsorgslag.
Dessa övergångsregler avser beredande av vård oberoende av samtycke för
psykiskt utvecklingsstörda på vårdhem för vuxna och specialsjukhus. En-
ligt 7 § införandelagen beslutar utskrivningsnämnderna i de tvångsvårds-
frågor som enligt den upphävda lagen ålåg särskilda beslutsnämnder. Ut-
skrivningsnämnderna tillämpar i dessa ärenden handläggningsordningen
enligt LSPV. Fördelningen mellan utskrivningsnämnderna av ärendena
regleras enligt bemyndigande i en regeringsförordning (1966:565). Över-
klagande kan ske till psykiatriska nämnden.

För närvarande uppgår antalet ärenden i utskrivningsnämnderna till ca
17 000 per år. Det är dock att märka att det i detta antal ingår rättshjälps-
ärenden och administrativa ärenden.

Psykiatriska nämnden

Psykiatriska nämnden är överinstans till utskrivningsnämnderna och har
hela landet som verksamhetsområde. Psykiatriska nämndens beslut får
inte överklagas. I psykiatriska nämnden ingår sex ledamöter. För ordfö-
randen gäller samma krav som för ordföranden i en utskrivningsnämnd.
Läkarrepresentationen består av två läkare med specialistkompetens inom
gruppen psykiska sjukdomar. I övrigt gäller samma föreskrifter om sam-
mansättningen som för utskrivningsnämnd. Ledamotsuppdraget liksom
sekreteraruppgiften handhas som bisyssla.

I ett ärende hos psykiatriska nämnden skall muntlig förhandling hållas,
om ärendets beskaffenhet kräver det.

Psykiatriska nämnden handlägger ca 400 ärenden per år.

De allmänna domstolarna

De allmänna domstolarna, dvs. tingsrätterna, hovrätterna och högsta
domstolen, prövar sådana på domstol ankommande mål och ärenden som
inte enligt lag skall prövas av annan typ av domstol.

Antalet tingsrätter uppgår till 97. Förberedande åtgärder i ett mål eller
ärende vid en tingsrätt får utföras av en lagfaren domare själv, och sådan
endomarbehörighet gäller även i fråga om själva prövningen av enklare
mål och ärenden. Annars består tingsrätten vid prövning av mål och
ärenden normalt av en lagfaren domare jämte tre nämndemän eller av ett
juristkollegium med tre lagfarna domare.

Den som har utnämnts till ordinarie domare får skiljas från tjänsten
endast under de speciella förhållanden som anges i 11 kap. 5 § första
stycket regeringsformen. De lagfarna domarna utses av regeringen. Nämn-
demännen utses genom kommunala val.

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

173

Endast såvitt gäller några få måltyper ingår experter på det i målet
aktuella sakområdet som ledamöter i tingsrätten. Behovet av särskild
sakkunskap tillgodoses i stället på annat sätt, främst genom att sakkunniga
hörs av rätten eller avger skriftliga utlåtanden.

I tvistemål och brottmål som handläggs vid tingsrätt tillämpas rätte-
gångsbalken (RB). Förfarandet enligt RB präglas av den s. k. muntlighets-
principen. Endast i vissa särskilt angivna fall kan mål avgöras utan för-
handling, s. k. huvudförhandling. Till huvudförhandlingen skall parterna
ha kallats. När huvudförhandling förekommer skall bevisningen presente-
ras vid denna och avgörandet får inte grundas på annat än det som har
förekommit vid förhandlingen (den s. k. omedelbarhetsprincipen). Rätten
får dock förordna att skriftliga bevis skall anses upptagna vid huvudför-
handlingen utan att de läses upp. Enligt den s. k. koncentrationsprincipen
skall huvudförhandlingen om möjligt pågå i ett sammanhang till dess
målet är färdigt till avgörande.

För ärenden som tingsrätt tar upp självmant eller efter ansökan och som
inte skall handläggas som tvistemål eller brottmål finns lagen (1946:807)
om handläggning av domstolsärenden (ärendelagen). Ett ärende kan avgö-
ras antingen på handlingarna eller efter en förhandling. I fråga om för-
handlingar gäller i huvudsak samma regler som för huvudförhandling
enligt RB.

Oavsett vilken förfarandelag som tillämpas är principen att de personer,
på vars uppgifter rättens avgörande grundas, skall höras direkt inför rät-
ten. Normalt sett får inte såsom bevisning åberopas berättelser som någon
avgett i anledning av en redan inledd eller förestående rättegång (s. k.
vittnesattester). Detta är ett utslag av principen om s. k. bevisomedelbar-
het. Oavsett vilken förfarandelag som tillämpas skall vidare parten ha fått
del av hela processmaterialet innan målet eller ärendet avgörs (jfr 14 kap.
5 § andra stycket sekretesslagen). Ett avgörande får inte gå utöver yrkande-
na i målet. Tingsrättens slutliga avgöranden i mål skall vara försedda med
motivering. Tingsrättens slutliga beslut i ett ärende skall, i den mån det
behövs, ange de skäl som beslutet grundas på (9 § ärendelagen).

En part kan vid process i allmän domstol åläggas att ersätta motparten
dennes kostnader för ett mål. Såvitt gäller ärenden kan kostnader dömas ut
endast i vissa undantagsfall, nämligen om ärendets beskaffenhet och syftet
med de bestämmelser om vilka det är fråga gör ett kostnadsansvar motive-
rat.

Tingsrättsavgörandena kan normalt överklagas till hovrätt. Hovrätter-
nas antal är sex. Från hovrätt kan överklagande ske till högsta domstolen.
För att högsta domstolen skall pröva målet fordras särskilt tillstånd, s. k.
prövningstillstånd, som i allmänhet kommer i fråga endast när målet har
prejudikatintresse.

I betydande utsträckning förekommer inom de allmänna domstolarnas
område särskilda förfaranderegler i de lagar som reglerar den materiella
rätten beträffande speciella typer av mål och ärenden.

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

174

De allmänna förvaltningsdomstolarna                                  Prop. 1990/91:58

De allmänna förvaltningsdomstolarna, dvs. länsrätterna, kammarrätterna Btlägä 1
och regeringsrätten, handlägger i huvudsak mål enligt skatte-, taxerings-
och uppbördsförfattningama och mål om administrativa frihetsberövan-
den av unga och av missbrukare enligt LVU och LVM. Länsrätten prövar
också bl. a. mål om återkallelse av körkort m. m. enligt körkortslagen
(1977:477). Vidare handlägger länsrätten bl.a. mål om bistånd enligt
socialtjänstlagen och om tvångsisolering på sjukhus enligt smittskydds-
lagen (1988: 1 472). Sedan den 1 juli 1986 är länsrätten också överinstans i
frågor om enskilds rätt till särskilda omsorger enligt nya omsorgslagen.
Länsrätten beslutar även om verkställighet av dom eller beslut rörande
vårdnad m. m. av barn.

Det finns en länsrätt i varje län. Antalet länsrätter uppgår således till 24.
Även för länsrätternas del finns det bestämmelser om endomarbehörighet.
Normalt består emellertid länsrätten vid avgörande av mål av en lagfaren
domare samt nämndemän. Den som utnämnts till ordinarie domare får
skiljas från tjänsten endast under de förutsättningar som gäller för ordina-
rie domare vid tingsrätt. Även i fråga om utseendet av lagfarna domare
och nämndemän gäller detsamma som för tingsrätt.

Inte heller i länsrätt ingår experter annat än i undantagsfall. Behovet av
särskild sakkunskap tillgodoses i stället liksom i tingsrätt genom sakkun-
nigbevisning.

Vid länsrätt tillämpas förvaltningsprocesslagen (1971:291, FPL). Förfa-
randet enligt den lagen är i princip skriftligt. I handläggningen får dock
ingå muntlig förhandling beträffande viss fråga, när det kan antas vara till
fördel för handläggningen eller främja ett snabbt avgörande av målet.
Muntlig förhandling skall hållas, om enskild som för talan i målet begär
det samt förhandlingen inte är obehövlig och inte heller särskilda skäl talar
emot det. I bl. a. mål om vård enligt LVM och LVU har den enskilde en
ovillkorlig rätt till förhandling.

Till varje förhandling skall parterna ha kallats. Oavsett om förhandling
förekommer eller inte skall avgörandet grundas på allt som har förekom-
mit i målet, dvs. även på annat än det som har förekommit vid förhand-
lingen. Också s. k. vittnesattester får åberopas.

I fråga om sekretessen gentemot den enskilde gäller en viss skillnad
mellan tingsrätt och länsrätt. Även länsrätt har visserligen en principiell
skyldighet att ge part kännedom om det som tillförts målet genom annan
än honom själv, t. ex. en patientjournal som i princip är sekretessbelagd.
Undantag gäller dock för de fall som anges i 14 kap. 5 § första stycket
sekretesslagen. Handling eller annat material får sålunda inte lämnas ut till
den enskilde i den mån det av hänsyn till allmänt eller enskilt intresse är av
synnerlig vikt att sekretessbelagd uppgift i materialet inte röjs. I sådant fall
skall dock länsrätten på annat sätt lämna parten upplysning om vad
materialet innehåller, i den mån det behövs för att han skall ta till vara sin
rätt och det kan ske utan allvarlig skada för det intresse som sekretessen
skall skydda.

Ett avgörande får i princip inte gå utanför yrkandena i målet. Om det

175

föreligger särskilda skäl, får dock rätten även utan yrkande besluta till det
bättre för enskild, när det kan ske utan men för motstående enskilt intres-
se. Vidare gäller att slutliga avgöranden skall vara försedda med motive-
ring. Endast i undantagsfall kan i förvaltningsprocess utdömas ett ansvar
för rättegångskostnader.

Ett länsrättsavgörande kan överklagas till kammarrätt. Kammarrätter-
nas antal är fyra. Från kammarrätt kan överklagande ske till regeringsrät-
ten. Liksom när det gäller högsta domstolen krävs dock prövningstillstånd
för att regeringsrätten skall ta upp ett överklagande.

I betydande utsträckning förekommer även inom de allmänna förvalt-
ningsdomstolarnas område särskilda förfaranderegler i de lagar som regle-
rar den materiella rätten.

Domstolarna i framtiden

Frågan om utformningen av domstolsorganisationen i framtiden har be-
handlats i promemorian Domstolarna i framtiden — en idéskiss. Mot
bakgrund av att arbetsläget i domstolarna allmänt sett är ansträngt och att
det är svårt att rekrytera personal förordas i promemorian en översyn av
hela domstolsverksamheten. I promemorian utvecklas också efter vilka
principer en sådan översyn bör göras.

En utgångspunkt är att domstolarnas verksamhet skall renodlas, bl. a. så
att uppgifter som inte kräver domstolskompetens i stället läggs på andra
myndigheter och att olika domstolsinstansers funktioner i rättskipningen
bättre tas till vara.

När det gäller sådana mål som bör handläggas av domstol betonas i
promemorian vikten av att rättskipningen i första instans är lokalt förank-
rad och att lekmän deltar i rättskipningen i ungefär samma omfattning
som idag.

Målen om psykiatrisk tvångsvård ägnas i promemorian en särskild
uppmärksamhet. Flera skäl förs fram till stöd för att en tingsrättslösning är
bättre än länsrättsaltemativet.

I promemorian diskuteras om länsrätternas nuvarande uppgifter i fram-
tiden bör fördelas mellan kammarrätterna och tingsrätterna och om läns-
rättsorganisationen bör avvecklas.

Promemorian har varit föremål för remissbehandling. Remissutfallet i
fråga om placeringen av mål om psykiatrisk tvångsvård har, liksom re-
missutfallet över socialberedningens förslag i motsvarande hänseenden,
varit blandat. Efter bemyndigande av regeringen har chefen för justitiede-
partementet tillsatt en kommitté (domstolsutredningen, Ju 1989:06) för
att se över domstolarnas framtida uppgifter, arbetssätt och organisation.
Frågan om vilken organisation som skall pröva mål om psykiatrisk tvångs-
vård har emellertid hållits utanför kommitténs uppdrag.

Överväganden

Som har framhållits tidigare (avsnitt 2.2.4) är det angeläget att regleringen
av tvångsintagning för psykiatrisk vård innefattar bestämmelser om rätts-

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

176

lig prövning som svarar mot de höga krav på rättssäkerhet som bör ställas
vid frihetsberövande. Den rättsliga prövningen bör i enlighet härmed
byggas ut så att man i princip överger nuvarande utskrivningsprövning och
inför ett system med obligatorisk rättslig prövning viss tid efter läkarbeslut
om tvångsintagning samt när fråga uppkommer om förlängning av vårdti-
den. Den rättsliga kontrollen skall också inbegripa möjlighet för patienten
att få överprövning i anslutning till intagning samt överprövning av avslag
på begäran om tvångsvårdens upphörande och av vissa beslut om rätt att
vistas utanför en sjukvårdsinrättning. Valet av beslutsorgan som skall
anförtros dessa uppgifter blir i och för sig av betydelse i rättssäkerhetshän-
seende.

Socialberedningen har övervägt möjligheten att göra om nuvarande
utskrivningsnämnder till ”inskrivningsnämnder” men har avvisat detta
alternativ med hänvisning framför allt till de ökade kraven på rättssäker-
het i samband med ny lagstiftning.

Beredningen har till stöd för sitt ställningstagande anfört bl. a. att leda-
möter, sekreterare och kanslipersonal i utskrivningsnämnderna har sina
uppdrag som bisyssla och att de arvoderas av sjukvårdshuvudmannen.
Nämnderna framstår i sak som delar av landstingens sjukvårdsorganisa-
tion. Detta och att det saknas en gemensam praxisbildning och samord-
ning mellan de olika utskrivningsnämnderna anges vara de allvarligaste
förhållandena när det gäller förtroendet för utskrivningsnämnderna och
deras funktion. För att nämnderna skulle kunna fungera på ett sätt som
tillfredsställer de höga anspråk som ärendenas natur kräver skulle en
reformering av dem behöva bli omfattande och föranleda stora kostnader.
Nämndernas ställning som fristående statliga myndigheter skulle behöva
markeras bättre. För att uppnå detta måste nämndernas faktiska anknyt-
ning till sjukhusen minska. Sålunda skulle nämnderna enligt beredningen
exempelvis behöva ha egna fasta kanslier.

Beredningen har vidare framhållit att utskrivningsnämnderna är en
specialinstans som prövar frågor inom ett mycket begränsat område. Detta
gäller också om de skulle göras till beslutsorgan enligt den nya lagstiftning-
en. Under de senaste decennierna har det tillkommit ett antal nya special-
domstolar. Detta har ofta kritiserats. Man har menat att en alltför långt
driven specialisering verkar hämmande på förmågan att göra en tillräckligt
allsidig bedömning av de frågor som skall avgöras. Inga andra nämnder
eller specialdomstolar har tillagts så omfattande befogenheter som utskriv-
ningsnämnderna och psykiatriska nämnden att besluta i frågor som rör
frihetsberövanden. Att behålla dessa nämnder och förändra deras uppgif-
ter skulle sålunda enligt socialberedningen innebära en tämligen unik
situation för svensk rättsordning genom att en organisation, som bara är
domstolsliknande, beslutar om ingripande frihetsberövanden som berör
relativt många människor.

För egen del kan jag i flera avseenden instämma i den argumentering
som beredningen har fört i fråga om utskrivningsnämnderna. Jag vill
samtidigt framhålla att nämnderna har fullgjort sina grannlaga uppgifter
enligt LSPV på ett sätt som förtjänar all respekt. Det saknas anledning att
misstro nämndernas förmåga att inom sitt arbetsfält träffa sakligt välgrun-

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

177

12 Riksdagen 1990/91. 1 saml. Nr 58

dade avgöranden. På grundval av erfarenheterna från deras mångåriga
verksamhet kan det sägas att nämnderna i praktiken fyller samma krav
som en domstol när det gäller integritet och oberoende i beslutsfattandet.

Frågor om utskrivningsnämndemas verksamhet kommer emellertid i ett
nytt läge om man som jag tidigare har förordat bygger ut den rättsliga
prövningen i mål om psykiatrisk tvångsvård. Också den omständigheten
att utvecklingen går i riktning mot att sådan psykiatrisk vård ges på allt fler
och mindre sjukvårdsinrättningar spelar in. Redan den decentralisering
som hitintills har skett har medfört praktiska problem som lösts bl. a.
genom att nya nämnder har inrättats.

Av betydelse i sammanhanget är också de åtaganden som Sverige gjort
enligt internationella överenskommelser. Jag vill här först peka på 1966 års
internationella konvention om medborgerliga och politiska rättigheter,
som trädde i kraft för Sveriges del år 1976. Enligt denna FN-konvention
(art. 9 p. 4) skall var och en som berövats friheten tillförsäkras rätt att föra
talan i domstol så att domstolen utan dröjsmål kan fatta beslut om hans
frihetsberövande är lagligt och beordra hans frigivning om det inte är det.

Även innehållet i 1950 års europakonvention angående skydd för de
mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna måste uppmärk-
sammas.

Enligt artikel 5 i europakonventionen gäller bl. a. att var och en som
berövas sin frihet skall ha rätt att få sin sak prövad av domstol. Vad
konventionen i detta hänseende närmare kräver låter sig inte till alla delar
så lätt fastställas. Innebörden av konventionsbestämmelserna klargörs
emellertid undan för undan genom avgöranden av Europadomstolen i
Strasbourg.

Så mycket är ställt utom allt tvivel att det varken är tillräckligt eller
nödvändigt att det beslutande organet betecknas som domstol. Däremot
krävs det att det beslutande organet står fritt i förhållande till såväl den
verkställande makten som till parterna i målet.

Syftet med de ändringar som vidtogs beträffande utskrivningsnämnder-
na i samband med införandet av regeringsformen och genom vilka nämn-
dernas ställning stärktes var att göra nämnderna till organ av domstolstyp.
I praktiken är det inte så mycket som skiljer när det gäller organens
ställning. Jag vill dock erinra om att samtliga ledamöter i nämnderna har
uppdraget som en tidsbegränsad bisyssla. Vidare förekommer mellan ut-
skrivningsnämnderna och sjukhusen en gemenskap till vilken det inte
finns någon motsvarighet på domstolssidan, även om denna avser endast
kanslisidan och vissa ekonomiska frågor.

Europakonventionens krav på domstolsprövning avser emellertid inte
endast det beslutande organets ställning. Flera uttalanden av Europadom-
stolen under senare år pekar på att domstolskaraktären är beroende även
av de processuella rättssäkerhetsgarantier med vilka förfarandet hos det
beslutande organet omges, något som kanske inte till sin fulla konsekvens
kunde förutses i samband med grundlagsreformen.

Europadomstolen har sålunda uttalat i ett fall (fallet de Wilde, Ooms och
Versyp) att reglerna om förfarandet inför det beslutande organet måste
”provide the fundamental guarantees of procedure applied in matters of

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

178

deprivation of liberty”, dvs. tillhandahålla de grundläggande processuella
garantier som tillämpas i mål om frihetsberövanden (se även fallet X mot
Storbritannien). Enligt vad som framgår av ett annat avgörande (fallet
Winterwerp) är det väsentligt att den omhändertagne även i praktiken har
möjlighet att få sin sak prövad av det beslutande organet (”access to the
court”) och möjlighet att bli hörd antingen personligen eller, när det är
nödvändigt, genom något slags representant.

Mycket talar för att förfarandet inför en utskrivningsnämnd eller psykia-
triska nämnden uppfyller konventionens krav även på de nu berörda
punkterna.

När en domstol i första instans prövar en fråga om frihetsberövande
åtgärd har den enskilde parten enligt svensk rätt en undantagslös rätt till
förhandling. I fråga om nämnderna finns inte någon sådan rätt. Vidare har
i en rättegång parterna en ovillkorlig rätt att vara närvarande vid varje
förhandling som hålls. I ett förfarande inför någon av nämnderna kan det
förekomma en förhandling utan att parten är närvarande och vid en sådan
förhandling kan det till och med tas upp bevisning.

Det som har sagts nu skall inte uppfattas som någon kritik mot hand-
läggningen i utskrivningsnämnderna eller psykiatriska nämnden. Det kan
på goda grunder antas att i de flesta fall reglerna om förfarandet i nämn-
derna tillämpas på ett sådant sätt att skillnaderna gentemot en prövning
inför tingsrätt eller länsrätt i praktiken blir föga märkbara. Redan risken
för att en prövning i nämnd i ett visst fall inte skulle uppfylla konventio-
nens krav är emellertid ett motiv för reformer. Man kan till och med hävda
att det saknas anledning att, eftersom det är fråga om prövning av ett
frihetsberövande, i onödan ha ett regelsystem som i något hänseende ens
kan tangera de yttre gränserna för det konventionsmässigt tillåtna.

I och för sig kan man lösa problemen genom sådana ändringar av
reglerna om utskrivningsnämnderna och psykiatriska nämnden att en
bättre överensstämmelse nås med vad som gäller beträffande förfarandet i
domstol. Lagrådet har för sin del pekat på fördelarna med att den rättsliga
prövningen görs av särskilda organ, som innehåller såväl juridisk som
medicinsk sakkunskap och vars ledamöter får stor erfarenhet av ärenden
om psykiatrisk tvångsvård och en god insikt i de förhållanden som bör
inverka på bedömningen.

En lösning med bibehållen nämndorganisation skulle emellertid förut-
sätta en väsentlig utveckling av förfarandereglerna och organisationen hos
nämnderna. En utbyggnad av nämnderna skulle komma att stå i strid med
det under senare år allt oftare framförda önskemålet att undvika special-
domstolar och särskilt sådana vilka liksom utskrivningsnämnderna och
psykiatriska nämnden verkar inom ett mycket begränsat kompetensområ-
de. Utskrivningsnämnderna och psykiatriska nämnden är numera — från-
sett övervakningsnämnderna — de enda organ utanför domstolsväsendet
som beslutar om frihetsberövande som inte är rent tillfälligt. Det kan för
övrigt nämnas att frågan om att överföra övervakningsnämndernas verk-
samhet till tingsrätterna för närvarande övervägs av domstolsutredningen
(Ju 1989:06). Någon avgörande försämring av möjligheterna att tillgodose
behovet av medicinskt sakkunnigas eller andra sakkunnigas bedömningar

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

179

skall inte behöva uppkomma om man överger systemet med prövning i
speciella nämnder till formån for prövning i egentliga domstolar.

Enligt min mening finns det mot denna bakgrund starka skäl som talar
för att frågor om psykiatrisk tvångsvård i fortsättningen handläggs vid
domstol i stället för vid nämnd. Däremot torde man knappast kunna ha
förhoppningar om att ett domstolsalternativ i praktiken kommer att leda
till en väsentligt utvecklad praxisbildning inom tvångsvårdsområdet, möj-
ligen med undantag av tvångsvård som kommer till stånd som brottspå-
följd i fall där det finns behov av en särskilt noggrann prövning av när
vården skall upphöra. Jag kommer strax till frågorna om psykiatrisk
tvångsvård för lagöverträdare.

För den rättsliga prövningen i domstol finns det två tänkbara alternativ,
nämligen ett som i första instans bygger på tingsrätterna och ett som
bygger på länsrätterna.

Socialberedningen har framhållit att såväl de allmänna domstolarna
(tingsrätterna i första instans) som de allmänna förvaltningsdomstolarna
(länsrätterna i första instans) prövar mål av social karaktär och har en
sammansättning som gör dem lämpade att handlägga mål om psykiatrisk
tvångsvård. Beredningen förordar de allmänna förvaltningsdomstolarna
med hänsyn till deras erfarenhet av att pröva mål enligt LVU och LVM
och med hänsyn till att beredningen ansett förfarandereglerna för dessa
domstolar vara bättre avpassade för mål av den typ som den psykiatriska
tvångsvårdslagstiftningen för med sig.

Valet mellan tingsrätts- och länsrättsalternativen måste självfallet träffas
utifrån en bedömning av var målen om psykiatrisk tvångsvård har sitt
mest naturliga hemvist och kan antas bli bäst handlagda. Jag vill först säga
att både tingsrätterna och länsrätterna har tillgång till personal med god
kompetens för att handlägga dessa mål på ett rättssäkert sätt.

En viktig faktor vid val av domstolsorganisation är de psykiatriska
målens anknytning till andra typer av mål som handläggs inom resp,
organisation. Detta har delvis att göra med att en domares handläggning
av ett mål om psykiatrisk tvångsvård underlättas, om han är van vid att
göra liknande bedömningar i närliggande typer av mål. Delvis har de olika
måltypernas sakliga samband, vilket jag strax kommer in på, betydelse
också från mer materiella synpunkter.

För tingsrätternas del kan konstateras att dessa domstolar i vissa brott-
mål som rör psykiskt störda lagöverträdare har att bedöma frågor av just
det slag eller av samma karaktär som faller inom ramen för lagregleringen
av psykiatrisk tvångsvård. Jag tänker här på de bedömningar en tingsrätt
har att göra när det gäller såväl behovet av medicinsk utredning som
tillämpningen av de olika straffrättsliga särbestämmelserna beträffande
lagöverträdare av det aktuella slaget.

Jag vill också peka på att chefen för justitiedepartementet senare i dag
(bil. 2 avsnitt 2.4 och 2.5) kommer att föreslå att psykiatrisk tvångsvård
även i fortsättningen skall kunna utgöra en brottspåföljd. Som jag senare
skall återkomma till (avsnitt 4.4.3) föreslår jag att prövningen av frågan
när vården skall upphöra eller när patienten får vistas utanför sjukvårdsin-
rättningens område i vissa fall skall avgöras av domstol i stället för av

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

180

chefsöverläkaren. En prövning i tingsrätt av dessa frågor skulle ha en
naturlig koppling till brottmålsprövningen i sådana fall. Det kan emeller-
tid antas att antalet sådana fall kommer att utgöra en klart mindre del av
tvångsvårdsmålen.

När det gäller länsrätterna är det framfor allt den psykiatriska tvångsvår-
dens karaktär av administrativt frihetsberövande och sambandet med mål
om frihetsberövande och andra för enskilda ingripande åtgärder enligt
LVU och LVM som kommer i blickpunkten. Dessa mål är förhållandevis
vanliga (ca 2 000 — 3 000 per år). Länsrättsdomarna är därför vana att sätta
sig in i den typ av frågeställningar som kan bli aktuella i mål om psykiat-
risk tvångsvård. Inte minst målen enligt LVM har beröringspunkter med
frågor som kan aktualiseras vid en rättslig prövning enligt en ny psykiat-
risk tvångsvårdsreglering. Åtskilliga fall av psykiatriska omhändertagan-
den är föranledda av eller har ett starkt samband med missbruk och
missbruksproblem. I vissa fall kan det bli fråga om att välja mellan tvångs-
vård enligt LVM och psykiatrisk tvångsvård. Bland andra målgrupper hos
de allmänna förvaltningsdomstolarna av intresse i detta sammanhang kan
nämnas socialtjänstmål som avser frivilligsidan inom den sociala vården,
mål om särskilda omsorger om psykiskt utvecklingsstörda samt mål om
tvångsisolering på sjukhus enligt smittskyddslagstiftningen.

Ser man främst till det starka sakliga sambandet mellan frågor om
psykiatrisk tvångsvård och andra frågor i likartade måltyper finns det
enligt min mening mot den nu angivna bakgrunden skäl att hävda att de
allmänna förvaltningsdomstolarna ligger närmast till för att anförtros
prövningen av mål om psykiatrisk tvångsvård.

Om man sedan ser på de förfaranderegler som gäller för de olika dom-
stolsorganisationerna, kan konstateras att FPL med vissa tilläggsbestäm-
melser erbjuder ett smidigt förfarande i mål enligt LVM och LVU. Allt
talar därför för att denna processordning skulle lämpa sig även för mål om
psykiatrisk tvångsvård. Om prövningen i stället förläggs till tingsrätterna,
kan det knappast komma i fråga att tillämpa förfarandereglema i RB; en
godtagbar lösning skulle i stället sannolikt kunna åstadkommas genom att
låta förfarandet enligt ärendelagen gälla med vissa justeringar. Ett från
olika synpunkter lämpligt domstolsförfarande torde under alla omständig-
heter kunna åstadkommas oavsett om tingsrätts- eller länsrättsalternativet
väljs. Men det är uppenbart att behovet av specialreglering för frågor om
psykiatrisk tvångsvård blir mindre om prövningen förläggs till allmän
förvaltningsdomstol än om den anförtros allmän domstol.

För frågan om vilken domstolstyp som är lämpligast utifrån organisato-
riska synpunkter är det en viktig utgångspunkt att muntlig förhandling i
regel bör hållas i mål om psykiatrisk tvångsvård och att sådan förhandling
bör hållas på den sjukvårdsinrättning där patienten vårdas. Det är självfal-
let en fördel om avståndet från domstolens kansliort till vårdinrättningen
är så kort som möjligt. I denna del kan konstateras att de 97 tingsrätterna
har en avsevärt bättre lokal spridning än de 24 länsrätterna och att de
olägenheter i form av tidsspillan och kostnader som resorna till vårdinrätt-
ningarna kan komma att medföra blir mindre med en tingsrättslösning.
Med nuvarande kommunikationsmedel skall dock skillnaderna i denna

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

181

del mellan de båda alternativen inte överdrivas, i all synnerhet som en stor
del av målen om psykiatrisk tvångsvård kan beräknas uppkomma i de
större städer där också länsrätt har kansliort. Det bör for övrigt påpekas att
en tingsrättslösning med fler beslutande myndigheter i första instans kan
medföra att tillflödet av mål om psykiatrisk tvångsvård på vissa håll inte
blir så stort att tillräcklig erfarenhet av målområdet kan vinnas.

Vilka förutsättningar i övrigt har då de båda domstolsorganisationerna
att ta hand om de nya arbetsuppgifter som målen om psykiatrisk tvångs-
vård kommer att medföra? Arbetsläget vid de allmänna domstolarna är
ansträngt, särskilt inom hovrättsorganisationen, och det finns inte något
som tyder på att antalet inkommande mål framdeles skulle minska på
något avgörande sätt. Antalet brådskande mål av annan karaktär, främst
brottmål där den tilltalade är frihetsberövad, är stort. Det är mot den
bakgrunden sannolikt att målen om psykiatrisk tvångsvård skulle kräva
betydande resursförstärkningar och försvåra arbetet med andra angelägna
mål. Också de allmänna förvaltningsdomstolarna har ett besvärligt arbets-
läge. Problemen är främst knutna till skattemålen, en måltyp som hittills
har dominerat länsrätternas arbetsunderlag. Sedan några år har det emel-
lertid skett en betydande nedgång i antalet inkomna skattemål. Detta har
lett till en förbättring av arbetsläget. Målbalanserna och handläggningsti-
derna i skattemålen är trots detta inte godtagbara, men man har skäl att tro
att antalet sådana mål kommer att minska ytterligare under 1990-talet till
följd av de förändringar i de materiella skattereglerna och i taxeringsorga-
nisationen som nu är avsedda att genomföras. Dessa förhållanden medför
sammanfattningsvis att man kan utgå från att de allmänna förvaltnings-
domstolarna kommer att ha goda förutsättningar att handha mål om
psykiatrisk tvångsvård.

Lagrådet har instämt i att den rättsliga prövningen i första instans i
sådana mål vid en överflyttning bör ankomma på länsrätt.

Mot den nu angivna bakgrunden finner jag klart övervägande skäl tala
för att prövningen av mål om psykiatrisk tvångsvård bör anförtros de
allmänna förvaltningsdomstolarna med länsrätterna som första instans.
Mitt förslag till ny reglering på området har sålunda utformats i enlighet
härmed.

En del remissinstanser har framhållit att inställelse inför domstol kom-
mer att kännas som en belastning för patienten och t.o. m. kan medföra
skadliga psykiska verkningar. Jag anser för egen del att det är av stor vikt
för möjligheterna att åstadkomma fullödig utredning att målen om tvångs-
omhändertagande i allmänhet avgörs efter muntlig förhandling i patien-
tens närvaro. Om förhandlingen hålls på det sjukhus där patienten är
intagen, bör påfrestningen för patienten ofta kunna begränsas. Jag förut-
sätter att sjukvårdshuvudmännen kan tillhandahålla lokaler så att princi-
pen om offentlighet vid förhandlingar kan upprätthållas, dock med möjlig-
het att besluta om förhandling inom stängda dörrar.

Det är naturligtvis också av stor betydelse att patienterna får ett insikts-
fullt och hänsynsfullt bemötande vid förhandlingar och i övrigt vid dom-
stolsförfarandet. Det bör också påpekas att domstolsprövning enligt mitt
förslag kommer att avse vårdbehovet endast för patienter som i princip

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

182

motsätter sig psykiatrisk vård genom intagning på en sjukvårdsinrättning.
Dessa patienter upplever nog i allmänhet en prövning i domstol som något
som är till deras fördel och inte som något obehagligt och påfrestande. En
del patienter kan naturligtvis ändå komma att uppleva domstolsprocedu-
ren som pressande. En stödperson bör då kunna ha en viktig uppgift att
fylla (se avsnitt 3.7 om stödperson).

För resursfrågornas bedömning har det självfallet betydelse hur många
mål om psykiatrisk tvångsvård som kan antas kräva rättslig handläggning.
Under de senaste åren har omfattningen av LSPV-vården minskat kraftigt.
Den ökade satsningen på den öppna vården och de omfattande förändring-
ar i förutsättningarna för tvångsvård som beredningen föreslår kommer
enligt beredningen att ytterligare minska tvångsvårdens omfattning kraf-
tigt. Beredningen har grovt uppskattat antalet mål enligt den av beredning-
en föreslagna s. k. akutlagen till ca 3 000 för hela landet. Socialstyrelsen har
redovisat en annan uppfattning i denna fråga och nämnt en avsevärt högre
siffra.

Som jag tidigare redogjort för (avsnitt 2.3.3) har under de senaste åren
antalet nyintagningar till LSPV-vård legat under 10000 per år. Under år
1988 skrevs ca 11000 patienter ut inkl, de ca 3 500 patienter som återinta-
gits från försöksutskrivning. Av dessa utskrivna patienter hade drygt 28%
vårdats under högst åtta dagar. Ca 59 % av patienterna hade vårdats under
högst en månad. Vidare hade ca 84% av patienterna vårdats under högst
tre månader, ca 89 % under högst fyra månader och ca 96 % mindre än ett
år. Mer än tio år hade ca 0,5 % vårdats.

Dessa uppgifter ger en viss hållpunkt för skattning av det antal mål
enligt den tilltänkta lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård som är att
vänta. Uppgifterna om faktiska vårdtider skall sammanställas med inne-
hållet i den reglering som jag i det föregående har förordat beträffande
tidpunkten för obligatorisk rättslig prövning av vårdförutsättningar, längs-
ta tillåtna vårdtider, patientens möjlighet att överklaga intagningsbeslut
och begära att tvångsvården skall upphöra m. m. Av särskilt intresse är då
den andel av patienterna, betydligt mer än hälften, som har vårdats så kort
tid att obligatorisk rättslig prövning inte skulle behöva aktualiseras. En
antydan ges också om att prövning av förutsättningarna för en förlängning
av tvångsvårdstiden utöver fyra månader inte blir så frekvent.

Jag vill också nämna, med hänvisning till den följande behandlingen av
frågorna om vård för psykiskt störda lagöverträdare (avsnitt 4), att antalet
personer som av allmän domstol överlämnats till sluten psykiatrisk vård
hittills under 1980-talet uppgått till ca 300 per år. Det kan antas att denna
siffra framöver inte kommer att ändras i nämnvärd utsträckning och att
vårdtiden vid psykiatrisk tvångsvård som brottspåföljd i genomsnitt blir
längre än vårdtiden för övriga tvångsvårdade patienter.

Den rättsliga instansen kommer enligt den lagstiftning jag föreslår att
pröva förutom mål om medgivande till psykiatrisk tvångsvård också mål
om permission, vägrad utskrivning, m. m.

Jag uppskattar att det totala antalet mål om psykiatrisk tvångsvård för
hela landet blir högre än vad socialberedningen utgått ifrån men att antalet
i vart fall inte kommer att överstiga mellan 7 000 och 8 000 per år. Länsrät-

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

183

terna har redan en organisation som är väl anpassad för prövning av
frihetsberövanden och för en skyndsam handläggning. Det bör enligt min
mening finnas goda möjligheter för länsrätterna att klara en ökad måltill-
delning av här nämnd storlek. Jag kan emellertid redan nu förutskicka att
länsrätterna kommer att behöva tillföras vissa resurser för de nya uppgif-
terna. Jag återkommer till denna fråga (avsnitt 5).

Den ordning jag förordar innebär således att domstol i allmänhet kom-
mer att pröva frågan om förutsättningar föreligger för psykiatrisk tvångs-
vård — om man bortser från de fall där vården utgör en brottspåföljd —
endast när patienten och den vårdansvarige läkaren är oense om vårdbe-
hovet. Det kan i sådana fall vara till fördel för läkaren i hans yrkesroll att
den avgörande bedömningen i fråga om frihetsberövande läggs på en
domstol, som ju dessutom är ett från sjukvården helt fristående organ. Jag
är visserligen medveten om att denna ordning i viss utsträckning kan
medföra ökat skrivbordsarbete för läkarna. Detta bör emellertid ses som
en nödvändig följd av patienternas ökade rättssäkerhet och får därför
accepteras.

Sammanfattningsvis anser jag således att det finns skäl att i anslutning
till en ny tvångsvårdslagstiftning undanröja den svaghet scm kan sägas
vara förenad med nuvarande ordning genom att prövningen av tvångs-
vårdsfrågorna görs av nämnder, vars samtliga ledamöter har uppdraget
som bisyssla, och inte av domstolar. Den rättsliga prövningen bör anför-
tros de allmänna förvaltningsdomstolarna.

Vissa remissinstanser har aktualiserat frågan om domstolarna bör ha en
särskild sammansättning i mål om psykiatrisk tvångsvård. Förslag har
därvid förts fram om att en erfaren psykiater skall ingå som ledamot i
rätten.

I anledning härav framhölls i lagrådsremissen att frihetsberövande till
följd av en allvarlig psykisk störning inte på ett så grundläggande sätt
skiljer sig från andra administrativa frihetsberövanden att man bör ha en
särskild sammansättning i domstolen för att pröva dessa frågor. Erforder-
lig sakkunskap bör liksom i de övriga fallen kunna tillföras rätten genom
förordnande av en utomstående psykiater eller någon annan som sakkun-
nig. En lämplig ordning bör vara att i enlighet med vad socialberedningen
föreslagit införa regler om att regeringen eller, efter regeringens bemyndi-
gande, socialstyrelsen skall förordna särskilda sakkunniga att tillhandagå
domstolarna med yttranden. 1 speciella fall bör yttrande kunna inhämtas
också av socialstyrelsen som bl. a. har ett råd för vissa rättsliga sociala och
medicinska frågor med företrädare för psykiatrin.

Lagrådet har invänt mot vad sålunda anfördes i fråga om domstolens
sammansättning. Lagrådet hänvisar till att första domstolsinstansen, läns-
rätten, behöver förstärkas med en erfaren psykiater som ledamot om
patientens ställning i processen inte skall bli svagare än enligt nuvarande
ordning. Möjligheten för länsrätten att anlita en psykiater som utomståen-
de sakkunnig anser lagrådet inte utgöra ett likvärdigt alternativ. Därvid
erinras bl. a. om att rätten vid överläggningen till dom inte har någon
sakkunskap till hjälp vid bedömning av den medicinska argumenteringen.

Jag har förståelse för att sakkunskap i medicinska frågor behöver kunna

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

184

utnyttjas vid den rättsliga prövningen i sådana former som leder till en Prop. 1990/91:58
allsidig belysning av målen och som bäst främjar patienternas rättssäker- Bilaga 1
het. Att låta en erfaren psykiater delta som ledamot i alla mål som skall
avgöras av fullsutten rätt skulle naturligtvis ge en garanti för att psykiatris-
ka frågeställningar blir väl belysta inför rättens avgörande. Enligt min
bedömning kan man dock inte utgå från att en läkarledamot generellt
skulle behövas i varje sådant mål. Det bör med fog kunna hävdas att det i
många mål även utan särskild psykiatermedverkan kommer att finnas ett
beslutsunderlag som ger en entydig bild i fråga om patientens psykiska
tillstånd och medicinska vårdbehov. Uppgiften koncentreras då till att
klarlägga och bedöma patientens personliga förhållanden utifrån andra än
rent medicinska aspekter.

Jag vill vidare framhålla att en ordning med läkarledamot i rätten inte
bara är till fördel utan också är förenad med en klar nackdel från rättssä-
kerhetssynpunkt. En viktig aspekt är nämligen att det ligger nära till hands
och i vart fall inte kan uteslutas att en läkarledamot under överläggning
inför domstolens avgörande lämnar upplysningar i medicinska frågor av
sådan innebörd att beslutsunderlaget tillförs något nytt utan att patienten
får del av uppgifterna och bereds möjlighet att bemöta dessa. En risk finns
sålunda med den av lagrådet föreslagna ordningen att avgörandet av målet
kommer att bygga på väsentliga medicinska uppgifter och bedömningar
som inte kommunicerats med parten (jfr prop. 1989/90:71 s. 32 ff.).

Mot bakgrund av det anförda är jag inte för närvarande beredd att
förorda lösningen med en särskild läkarledamot i rätten. Det i lagrådsre-
missen föreslagna systemet med särskilda fasta sakkunniga som tillhan-
dagår domstolen med yttrande bör i stället kunna utvecklas något. Bestäm-
melser kan införas som anger att den sakkunnige också skall höras vid
muntlig förhandling när det behövs. Ett sådant förhör bör ibland med
fördel kunna hållas per telefon. Vidare kan det klargöras att det ligger i den
sakkunniges uppdrag att, t. ex. genom frågor till chefsöverläkaren, i den
ordning som rätten finner lämpligt bidra till en så långt möjligt fullständig
belysning av föreliggande frågeställningar inom den sakkunniges ämnes-
område. Jag föreslår att dessa kompletteringar görs till förslaget i lagråds-
remissen.

Vad gäller ett påpekande från lagrådet om vikten av att en erfaren
domare fungerar som ordförande vid handläggning av mål om psykiatrisk
tvångsvård i länsrätten har jag ingen avvikande mening. Detta är emeller-
tid en fråga som inte kräver lagreglering. Bestämmelser om fördelning av
arbetsuppgifter i länsrätt finns i förordningen (1979:573) med länsrätts-
instruktion och i resp, länsrätts arbetsordning. Angående tilldelning av
mål till länsrättsfiskal finns en särskild bestämmelse i 10 § länsrättsin-
struktionen. Frågan i vilken utsträckning länsrätten skall handlägga mål
om psykiatrisk tvångsvård med såväl juristdomare som nämndemän be-
handlas i specialmotiveringen (avsnitt 7.1, 7.2 och 7.5).

Särskild uppmärksamhet bör naturligtvis framöver ägnas åt att följa hur
ordningen för domstolsprövning fungerar på det nya målområdet. I sam-
manhanget bör erinras om att det ligger inom ramen för domstolsutred-

185

ningens uppdrag (dir. 1989:56) att överväga frågor om domstolarnas sam-
mansättning i olika typer av mål.

Jag övergår nu till att behandla utskrivningsnämndernas uppgifter be-
träffande psykiskt utvecklingsstörda.

Den nya omsorgslag som gäller sedan den 1 juli 1986 bygger på att
kvarvarande vårdhem och specialsjukhus för psykiskt utvecklingsstörda
avvecklas. Vid lagens tillkomst angavs att avvecklingen skulle ske i den
takt de ekonomiska förutsättningarna och hänsynen till de institutionsbo-
ende medgav (prop. 1984/85:176 s. 35). Genom övergångsregleringen till
den nya omsorgslagen, den s. k. införandelagen, behölls dittillsvarande
regler om vård oberoende av samtycke av psykiskt utvecklingsstörda på
vårdhem och specialsjukhus i avvaktan på ny lagstiftning om tvångsvård
för psykiskt störda. Dock föreskrevs att nyintagning på vårdhem för barn
inte får ske och att sådan intagning på vårdhem för vuxna och på special-
sjukhus får ske bara om det finns synnerliga skäl. Det ankommer på
utskrivningsnämnderna att besluta i vissa frågor om vård oberoende av
samtycke. Nämnderna har som regel mycket få ärenden av detta slag.

Enligt den nya omsorgslagen ges de särskilda omsorgerna endast på den
utvecklingsstördes egen begäran. Av förarbetena framgår att de dittillsva-
rande reglerna om vård oberoende av samtycke för psykiskt utvecklings-
störda använts i liten omfattning och att det inte ansågs föreligga behov av
att ha dem kvar. Tvångsregleringen skulle dock, som nyss har nämnts,
föras över till införandelagen och tas upp på nytt i samband med ställ-
ningstagande till socialberedningens betänkande beträffande den psykia-
triska tvångsvården.

Det underlag som nu finns för en samlad bedömning av behovet av
övergångsreglerna i införandelagen om tvångsvård ger enligt min mening
inte vid handen att dessa nu kan avskaffas till följd av den nya psykiatriska
vårdlagstiftningen. Enligt en inventering som socialstyrelsen företagit
fanns i oktober 1990 111 personer intagna på vårdhem eller specialsjukhus
med stöd av 35 § 1967 års omsorgslag, dvs. omhändertagandet har beslu-
tats oberoende av samtycke. Antalet väntas minska betydligt i anslutning
till en pågående genomgång inom Älvsborgs läns landsting. Uppgifter från
socialstyrelsen visar också att antalet intagna enligt nämnda lagrum under
ett par års tid har reducerats kraftigt.

Jag anser att det är otillfredsställande att omsorgshuvudmännen inte i
högre utsträckning har utvecklat alternativa omsorger för dem som tagits
in enligt 35 § 1967 års omsorgslag. Enligt min mening är det angeläget att
huvudmännen snarast vidtar de åtgärder som behövs för att ytterligare öka
utskrivningstakten.

Efter samråd med statsrådet Lindqvist har jag kommit till uppfattningen
att övergångsregleringen beträffande de psykiskt utvecklingsstörda, med
tanke på antalet intagna enligt 35 § nyssnämnda lag, inte kan upphävas i
nu förevarande sammanhang. Den tidigare angivna inriktningen mot att
upphäva tvångsbestämmelserna ligger emellertid fast. Socialstyrelsen bör
ges i uppdrag att särskilt följa tillämpningen av övergångsreglerna om
tvångsvård av psykiskt utvecklingsstörda och att senast inom två år redo-
visa gjorda erfarenheter. Frågan om upphävande av tvångsbestämmelser-

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

186

na bör därefter ånyo prövas. Det bör framhållas att huvudmännen för
omsorgsverksamheten är skyldiga att övergångsvis — så länge tvångsbe-
stämmelserna finns kvar — se till att det finns ett tillräckligt antal platser i
vårdhem eller specialsjukhus. Socialstyrelsen bör emellertid i samband
med den nyss nämnda uppföljningen verka för att de personer som nu är
inskrivna enligt den aktuella bestämmelsen snarast kan skrivas ut och att
de i stället för vård i specialsjukhus eller vårdhem bereds adekvata omsor-
ger på annat sätt.

Jag vill här också nämna att en ändring kommer att föreslås senare i dag
av chefen för justitiedepartementet av innebörd att psykiskt utvecklings-
störda inte längre skall kunna överlämnas till specialsjukhus som brottspå-
följd (bil. 2 avsnitt 2.7).

Mot bakgrund av vad jag nu har anfört bör enligt min mening utskriv-
ningsnämndernas och psykiatriska nämndens uppgifter enligt den behand-
lade övergångsregleringen för psykiskt utvecklingsstörda i huvudsak tas
över av de allmänna förvaltningsdomstolarna samtidigt som domstols-
prövning införs beträffande psykiatriska tvångsvårdsfrågor. Detta föranle-
der ändring i införandelagen. Utskrivningsnämndernas och psykiatriska
nämndens befattning med frågor om passtillstånd och om återkallelse av
pass bör enligt min mening inte gå över till domstol. I den mån den
prövning som här avses behöver ges en motsvarighet efter nämndernas
upphörande bör uppgiften ligga på socialstyrelsen. Jag vill nämna att
förberedelser pågår för att genomföra beslutet om att ge styrelsen en
regional organisation (se prop. 1988/89:130 och prop. 1989/90:100, bil. 7
s. 77). Frågan om en ändring i passlagen (1978:302) i enlighet härmed får
tas upp i samband med behandlingen av andra följdändringar till den nya
lagstiftningen.

4 Psykiatrisk tvångsvård för lagöverträdare
(rättspsykiatrisk vård), m. m.

4.1 Gällande ordning

Regleringen i LSPV av psykiatrisk tvångsvård omfattar alla personer som
skall kunna ges sådan vård. Av det föregående (avsnitt 3.1.2) har emeller-
tid framgått att patienterna delas in i olika grupper (P-, O-, N- och PN-fall)
och att det i vissa avseenden gäller skilda regler för dessa grupper.

Tre av grupperna (O-, N- och PN-fall) utgörs av olika kategorier av
lagöverträdare. Av den patientinventering socialstyrelsen gjort en viss dag
under åren 1979, 1982, 1983, 1985 och 1988 framgåratt det totala antalet
patienter som har vårdats med stöd av LSPV utgjort ca 9 600, ca 7 400, ca
4 600, ca 3 200 resp, ca 2 800. Av dessa har ca 1 800, ca 1 400, ca 900, ca
1 000 resp, drygt 700 utgjorts av patienter av de nämnda kategorierna.

En sådan kategori omfattar patienter som under inflytande av psykisk
sjukdom har begått brott mot någon annans personliga säkerhet för vilket
åtal inte har väckts (O-fall). En annan kategori utgörs av patienter som
efter beslut av domstol genomgår sluten psykiatrisk vård med stöd av

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

187

LSPV som brottspåföljd (N-fall). En tredje kategori består av patienter
som har varit intagna i kriminalvårdsanstalt för att undergå påföljd för
brott och under tiden för anstaltsvården eller i samband med att denna har
upphört tagits in för sluten psykiatrisk vård med stöd av LSPV och inte
skall återföras till anstalten (PN-fall). Sluten psykiatrisk vård enligt LSPV
av lagöverträdare i andra fall kommer till stånd såsom för övriga patienter
(P-fall).

Av det nyss sagda följer att personer som är intagna i kriminalvårdsan-
stalt kan beredas sluten psykiatrisk vård med stöd av LSPV. Allmänna
bestämmelser om hälso- och sjukvård för dessa personer finns i bl. a. lagen
(1974:203) om kriminalvård i anstalt (KvaL), som reglerar deras behand-
ling som frihetsberövade.

1 37 § KvaL föreskrivs att, om en intagen behöver hälso- och sjukvård,
han skall vårdas enligt de anvisningar som ges av läkare. Av paragrafen
följer vidare att den allmänna sjukvården bör anlitas, om erforderlig
undersökning och behandling inte lämpligen kan ske inom anstalten, och
att en intagen får föras över till ett allmänt sjukhus, om det behövs. Enligt
paragrafen gäller också bl. a. att den som vistas utom anstalt när han ges
vård skall stå under bevakning eller vara underkastad särskilda föreskrif-
ter, om det finns anledning till det. I 38 § KvaL erinras om bl. a. att det
finns särskilda regler om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall.

Särskilda bestämmelser om psykiatriska avdelningar vid kriminalvårds-
anstalter finns i kungörelsen (1974:248) med vissa föreskrifter rörande
tillämpningen av lagen om kriminalvård i anstalt. Vid en sådan avdelning
kan endast psykiatrisk vård i frivillig form ges (jfr 2 § LSPV). Ytterligare
bestämmelser om hälso- och sjukvård för intagna i kriminal vårdsanstalter
finns i kriminalvårdsverkets anstaltsföreskrifter (KWFS 1986:4).

Även andra kategorier av personer som är berövade friheten med anled-
ning av brott — gripna, anhållna och häktade — kan med hänsyn till
LSPV:s generella tillämplighet i princip beredas sluten psykiatrisk vård
med stöd av den lagen. I 4 § lagen (1976:371) om behandlingen av häktade
och anhållna m.fl. (häkteslagen), som reglerar behandlingen av dessa
kategorier frihetsberövade, ges motsvarande allmänna bestämmelser om
hälso- och sjukvård som i KvaL.

Bestämmelserna i häkteslagen innebär följande. Vid behandlingen av
den som omfattas av häkteslagen skall hänsyn tas till hans hälsotillstånd.
Den som bedöms behöva hälso- och sjukvård eller som begär att läkare
skall tillkallas skall så snart det kan ske undersökas av läkare, om inte en
sådan undersökning uppenbarligen är obehövlig. En läkares anvisning
rörande vården av den som är sjuk skall iakttas. Den som behöver sjuk-
husvård skall beredas sådan vård så snart det kan ske. När det finns
anledning till det skall den som vistas på sjukhus stå under bevakning.

Ytterligare bestämmelser om hälso- och sjukvård för personer som om-
fattas av häkteslagen finns i förordningen (1976:376) om behandlingen av
häktade och anhållna m. fl. (häktesförordningen), i kriminalvårdsverkets
häktesföreskrifter (KWFS 1986:5), i ett cirkulär från riksåklagaren till
åklagarväsendet om behandlingen av häktad som överförts till allmänt
sjukhus (RÅC 58) och i rikspolisstyrelsens föreskrifter och allmänna råd

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

188

rörande förvaringen av personer i polisarrest (RPS FS 1986:35, FAP
102-1).

I förarbetena till 4 § häkteslagen betonade föredragande statsrådet att
föreskrifter om beredande av sjukhusvård inbegriper fall då en häktad
behöver sådan vård på grund av psykisk sjukdom (prop. 1975/76:90 s. 61).
Han var emellertid inte beredd att i det sammanhanget ta upp frågan
huruvida särskilda insatser var påkallade för att tillgodose vårdbehovet
hos häktade som var psykiskt sjuka.

Häkteslagen är tillämplig även när den som är häktad befinner sig på en
rättspsykiatrisk klinik för rättspsykiatrisk undersökning (se prop.
1975/76:90 s. 38). Sluten psykiatrisk vård med stöd av LSPV kan, i
enlighet med vad som tidigare har sagts om lagens generella tillämplighet,
beredas också i dessa situationer. Vården kan emellertid inte ges på en
rättspsykiatrisk klinik (jfr 2 § LSPV). Att detta skapar vissa problem från
behandlingssynpunkt har belysts i ett JO-ärende (dnr 150—1985).

Till det nyss sagda kan tilläggas att den rättspsykiatriska organisationen,
som har staten som huvudman, i princip inte har till uppgift att meddela
psykiatrisk vård. I 1 § instruktionen (1988:1239) för statens rättspsykia-
triska kliniker och stationer föreskrivs sålunda att det vid dessa enheter
utförs rättspsykiatriska undersökningar i brottmål samt att det vid klini-
kerna också bedrivs rättspsykiatrisk forskning och utbildning.

Av den av socialstyrelsen år 1978 utfärdade arbetsordningen för det
rättspsykiatriska verksamhetsområdet (3 §) framgår emellertid att denna
verksamhet har som mål och uppgifter bl. a. att inom ramen för tilldelade
resurser och i mån av behov tillhandahålla god sjukvård och behandling av
psykiska sjukdomar och symptom samt primär kroppssjukvård. Särskilda
bestämmelser om sjukvård vid de rättspsykiatriska klinikerna ges i 27-
33 §§ arbetsordningen. Och den som av rätten har överlämnats till sluten
psykiatrisk vård med stöd av LSPV eller vård i specialsjukhus med stöd av
reglerna i 1967 års omsorgslag och är häktad skall enligt 7 § tredje stycket
första meningen lagen (1966:301) om rättspsykiatrisk undersökning i
brottmål vårdas på en rättspsykiatrisk klinik eller en psykiatrisk avdelning
vid en kriminalvårdsanstalt till dess han tas in på sjukhus.

4.2 Utgångspunkter för mitt förslag

Den nuvarande regleringen i LSPV om psykiatrisk tvångsvård omfattar
alla personer som skall kunna ges sådan vård. Frågan huruvida också den
tilltänkta lagen om psykiatrisk tvångsvård bör ha generell tillämplighet har
jag tidigare berört i samband med att jag redovisat allmänna synpunkter
på lagstiftningens uppläggning (avsnitt 2.3.6).

Beredningens förslag till lag om akut psykiatrisk tvångsvård är inte
avsett att omfatta personer som ges psykiatrisk tvångsvård som brottspå-
följd eller som är anhållna, häktade eller intagna i kriminalvårdsanstalt
och bör kunna ges psykiatrisk tvångsvård. Förslaget innebär att reglering-
en av psykiatrisk tvångsvård i dessa fall i stället kommer till uttryck i en lag
om rättspsykiatrisk vård. En väsentlig utgångspunkt för förslaget är att det
i framtiden kommer att finnas en organisation på regional nivå som bl. a.

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

189

utfor rättspsykiatriska undersökningar och ger psykiatrisk vård — i frivilli-
ga former eller med tvång — åt lagöverträdare. Denna vård är avsedd att
bedrivas vid särskilda sjukvårdsinrättningar benämnda rättspsykiatriska
vårdenheter. Psykiatrisk tvångsvård åt lagöverträdare (rättspsykiatrisk
vård) får enligt förslaget ges också på enheter där vård enligt lagen om akut
psykiatrisk tvångsvård kan ges.

Som jag har nämnt i det föregående kommer chefen för justitiedeparte-
mentet senare i dag att behandla frågor om den straffrättsliga behandling-
en av personer med psykiska störningar. Beredningens nu aktuella förslag
såvitt rör de frågorna kommer sålunda att tas upp i det sammanhanget (bil.
2 avsnitt 2).

Beredningens förslag när det gäller regleringen av psykiatrisk tvångsvård
för lagöverträdare har fått ett blandat mottagande av de remissinstanser
som behandlat förslaget i dessa delar. Övervägande negativ kritik har
framförts från de instanser — t. ex. inom den rättspsykiatriska organisatio-
nen — som närmare diskuterat förslaget. Från flera håll anförs att den
föreslagna regleringen förutsätter att en omorganisation av vården på
området först kommer till stånd. JO anser att samtliga patientkategorier
även i fortsättningen kan vårdas med stöd av en för den psykiatriska
tvångsvården gemensam lagstiftning. Begreppet rättspsykiatrisk vård kriti-
seras från en del håll, bl. a. för att det ger intryck av att vården i dessa fall
skiljer sig från annan psykiatrisk tvångsvård.

Jag har i det föregående (avsnitt 2.3.6) uttalat att det enligt min mening,
med hänsyn till intresset av att samhällsskyddet inte eftersätts vid behand-
lingen av psykiskt störda lagöverträdare, är motiverat att psykiatrisk
tvångsvård som brottspåföljd för denna kategori ges en särskild reglering.
Som ett ytterligare skäl för denna lösning pekade jag på intresset av en
samordning av rättspsykiatrisk undersökningsverksamhet och psykiatrisk
vård över huvud taget för lagöverträdare. I sammanhanget anförde jag
vidare att en särskild reglering bör omfatta även personer som är frihetsbe-
rövade med anledning av brott. Jag skall här närmare utveckla skälen för
denna uppdelning av lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård.

Av redogörelsen i det föregående har framgått att det enligt nuvarande
ordning finns olika föreskrifter om hur behovet av psykiatrisk vård skall
tillgodoses för den som är intagen i kriminalvårdsanstalt, häktad eller på
något annat sätt berövad friheten med anledning av brott. Det är emeller-
tid ett väl känt faktum att behovet av sådan vård hos dessa kategorier är
stort. Att det råder brister och svårigheter i fråga om möjligheterna att
tillgodose detta behov har också sedan länge stått klart. Problemet har
tidigare behandlats av bl.a. Bexeliuskommittén (SOU 1977:23 s. 328f.).
Svårigheterna att här kunna utnyttja resurserna inom den allmänna hälso-
och sjukvården har påtalats av kriminalvårdsstyrelsen i olika samman-
hang.

Olika utredningar liksom erfarenheterna inom kriminalvården visar att
de psykiatriska vårdbehoven hos intagna i kriminalvårdsanstalterna är
omfattande. Andelen psykiskt störda inom kriminalvården har dessutom
ökat i omfattning under senare år, bl. a. till följd av att sannolikt fler s. k.

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

190

jämställdhetsfall som tidigare överlämnades till sluten psykiatrisk vård
som brottspåföljd numera i stället döms till fängelse.

Under samma period som problemen med de psykiskt störda lagöverträ-
darna har förvärrats på kriminalvårdsanstalterna och häktena har krimi-
nalvårdens egna psykiatriska vårdresurser starkt reducerats. Kriminalvår-
den disponerade i slutet av 1970-talet totalt ca 260 vårdplatser för psykia-
trisk vård inom den egna anstaltsorganisationen. För närvarande dispone-
rar kriminalvården sammanlagt drygt 60 platser på s. k. psykiatriska avdel-
ningar vid fem kriminalvårdsanstalter. Till grund för platsreduktionen låg
den s. k. normaliseringsprincipen, dvs. att de intagna skall ha samma rätt
som andra att anlita samhällets reguljära vårdresurser.

Erfarenheterna har emellertid visat att det är svårt att förverkliga nor-
maliseringsprincipen för intagna med psykiatriska vårdbehov. Vid sidan
av de platser som de s. k. riksenheterna har ställt till förfogande för krimi-
nalvården har platser endast undantagsvis erbjudits kriminalvården inom
hälso- och sjukvårdens organisation. Enligt vad kriminalvårdsstyrelsen
anfört vid remissbehandlingen av socialberedningens betänkande medför
detta att de intagnas behov av psykiatrisk vård måste prövas med stor
restriktivitet och att intagna inte alltid får den vård de behöver.

Vidare kan pekas på att psykiatrins snabba omvandling — dvs. sektori-
seringen och den långt drivna avinstitutionaliseringen — fått negativa
återverkningar för kriminalvårdens del. Jag har också det intrycket att de
sektoriserade psykiatriska klinikerna, som i första hand skall svara för
insatser vid behov av psykiatrisk slutenvård, ofta inte anser sig ha resurser
att bereda vård för intagna i kriminalvårdsanstalter, som upplevs som en
svårbehandlad patientgrupp. Till bilden hör också att det är stor brist på
slutenvårdsplatser vid psykiatriska specialenheter. Som jag strax skall
återkomma till utgör vidare säkerhets- och kontrollaspekterna ett betydan-
de problem i sammanhanget.

Justitieutskottet behandlade hösten 1989 med anledning av en motion
frågan om behovet av psykiatrisk vård för intagna i kriminalvårdsanstalt
(1989/90: JuU9 s. 27). Utskottet pekade på att kriminalvårdens klienter har
samma rätt som andra till den service och omsorg som samhället tillhanda-
håller bl. a. inom hälso- och sjukvården. Det är enligt utskottet också en
viktig uppgift för kriminalvården att se till att denna princip upprätthålls.
Och utskottet framhöll att en intagen med behov av psykiatrisk vård skall
erhålla den vård han behöver och att det är angeläget att hälso- och
sjukvården gör sitt yttersta för att uppfylla detta mål.

Också enligt min uppfattning finns det starka skäl att hålla fast vid
normaliseringsprincipen på detta område även i framtiden. Det främsta
skälet till detta är att erfarenheterna entydigt visar att kriminalvården inte
har samma förutsättningar som den allmänna hälso- och sjukvården att
rekrytera kvalificerad-sjukvårdspersonal. Den psykiatriska vård kriminal-
vården skulle kunna erbjuda skulle alltså bli av betydligt sämre kvalitet än
om den i stället ägt rum inom den allmänna hälso- och sjukvården. Därtill
kommer att det inte framstår som ekonomiskt försvarbart att bygga upp
parallella vårdresurser. För den kategori frihetsberövade som är intagna i

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

191

polisarrest och för vilka polisen ansvarar finns for övrigt endast den
allmänna hälso- och sjukvårdens resurser att tillgå.

Som jag ser det är det därför nödvändigt att sjukvårdshuvudmännen
utvecklar vårdresurser som kan tillgodose även de nu aktuella patienternas
behov av psykiatrisk vård, vare sig det är fråga om tvångsvård eller vård i
frivilliga former. Jag vill här påpeka att chefens for justitiedepartementet
förslag senare i dag om behandlingen av psykiskt störda lagöverträdare kan
leda till en åtstramning av den personkrets som kan ges psykiatrisk tvångs-
vård som en brottspåföljd. Det kan givetvis inte godtas att de personer
som efter reformens genomförande i stället döms till fängelse inte kan ges
erforderlig psykiatrisk sjukhusvård under straffverkställigheten. Kriminal-
vården måste naturligtvis ändå ha resurser och beredskap för att hantera
intagna och häktade med psykiska störningar. Den mer generella frågan
om vilka åtgärder som bör vidtas för att förbättra möjligheterna att ge
personer som vistas på kriminalvårdsanstalter eller häkten psykiatrisk
vård tar jag emellertid inte upp i detta sammanhang.

Det problem som måste lösas i detta lagstiftningsärende gäller utform-
ningen av regleringen av psykiatrisk tvångsvård för personer av de nämn-
da kategorierna. Att personer som är berövade friheten med anledning av
brott även i framtiden i vissa fall bör kunna ges sådan vård är därvid
självklart. Jag anser det också vara nödvändigt att undanröja de legala
hinder som finns mot att föra över häktade och intagna till sjukvårdsin-
rättningar inom hälso- och sjukvården för psykiatrisk vård i frivilliga
former. Vad jag här tänker på är avsaknaden av befogenheter för hälso-
och sjukvårdspersonalen att för kontrolländamål använda tvångsåtgärder
mot patienter av de nämnda kategorierna som ju är föremål för verkställig-
het av ett frihetsberövande. Enligt min mening bör det skapas sådana
befogenheter för vårdpersonalen i syfte att förbättra de praktiska möjlighe-
terna att ge häktade och intagna frivillig psykiatrisk vård inom hälso- och
sjukvården. Jag lägger därför i detta lagstiftningsärende fram ett förslag av
denna innebörd (avsnitt 4.6).

När det så gäller frågan om regleringen av psykiatrisk tvångsvård för
lagöverträdare i de nyss berörda fallen och för lagöverträdare som genom-
går sådan vård som brottspåföljd vill jag peka på att av stor betydelse för
denna fråga är vissa förändringar som har samband med problemet hur
vården skall organiseras. Jag vill här erinra om att det för närvarande
pågår förhandlingar mellan företrädare för regeringen och berörda sjuk-
vårdshuvudmän om överförande av ansvaret för den rättspsykiatriska
undersökningsverksamheten till de sistnämnda.

Förhandlingarna kan komma att leda till att rättspsykiatriska undersök-
ningar i framtiden i alla eller vissa fall kommer att utföras inom hälso- och
sjukvården. Under förutsättning av att sådana avtal kan träffas har jag för
avsikt att återkomma till regeringen med förslag om att avtalen skall
redovisas för riksdagen samt med förslag om nya riktlinjer för organisatio-
nen av den rättspsykiatriska verksamheten. I den mån rättspsykiatriska
undersökningar inte utförs inom hälso- och sjukvården får man räkna med
att sådana även i fortsättningen kommer att utföras vid undersökningsen-
heter som drivs av staten.

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

192

Jag vill vidare peka på att chefen för justitiedepartementet senare i dag
kommer att behandla frågor som rör den rättspsykiatriska undersöknings-
verksamheten (bil. 2 avsnitt 3). Det kan redan här sägas att hennes förslag
syftar till bl. a. att minska antalet rättspsykiatriska undersökningar, att
begränsa omfattningen av de undersökningar som utförs och att åstadkom-
ma ett snabbare förfarande.

De förändringar som sålunda kommer att föreslås beträffande den rätts-
psykiatriska undersökningsverksamheten jämte den nya organisation på
området inom hälso- och sjukvården som kan komma att genomföras
skapar som jag ser det förutsättningar för att förena undersökningsverk-
samhet med en ny och central uppgift, nämligen att ge psykiatrisk tvångs-
vård åt bl. a. de personer som har genomgått rättspsykiatrisk undersökning
och av domstol senare överlämnas till sådan vård som brottspåföljd.

Frågan om att ge den rättspsykiatriska organisationen i uppgift att — vid
sidan av de rättspsykiatriska undersökningarna — också meddela psykiat-
risk vård har diskuterats sedan länge. En arbetsgrupp inom socialstyrelsen,
den s. k. ASV-gruppen, lade i en rapport år 1981 fram förslag till organisa-
tion av ett framtida nytt vårdområde kallat rättspsykiatrisk region-
sjukvård. Enligt förslaget skulle en regional organisation ha ett integrerat
ansvar för rättspsykiatriska undersökningar och psykiatrisk vård i vissa
fall. Organisationens verksamhet skulle inordnas i den allmänpsykiatriska
vårdstrukturen och alltså ha samma huvudman som övrig psykiatri. Enligt
förslaget skulle verksamheten innefatta i huvudsak rättspsykiatriska un-
dersökningar, rättspsykiatrisk service i övrigt, psykiatrisk vård beträffande
vissa patienter, psykiatriska konsultinsatser inom kriminalvården samt
undervisning och forskning. Den psykiatriska vården inom den regionala
organisationen skulle omfatta bl. a. patienter som har genomgått rättspsy-
kiatrisk undersökning eller som är intagna i kriminalvårdsanstalt.

ASV-gruppens förslag har remissbehandlats och övervägs för närvaran-
de i socialdepartementet. Som jag nyss har nämnt avser jag att senare
återkomma till regeringen i dessa frågor.

Oavsett om ASV-gruppens förslag genomförs fullt ut eller inte får den
nyss nämnda organisationsförändringen, som innebär att rättspsykiatrisk
undersökningsverksamhet kan komma att bedrivas helt eller delvis inom
hälso- och sjukvården, stor betydelse för frågan om möjligheterna att ge
psykiatrisk vård i anslutning till sådan verksamhet. Enligt min mening bör
man därför inför denna förändring från lagstiftningssynpunkt skapa förut-
sättningar för sjukvårdshuvudmännen att organisera verksamheten på det
sätt som man anser lämpligast med hänsyn till bl. a angelägenheten av att
tillgängliga resurser utnyttjas så effektivt som möjligt. Den åtgärd som jag
här anser mest betydelsefull är att det blir möjligt för sjukvårdshuvudmän-
nen att bedriva psykiatrisk vård — såväl tvångsvård som frivillig vård —
för olika kategorier av lagöverträdare i anslutning till verksamhet med
rättspsykiatriska undersökningar. Enligt min mening bör man sålunda
utforma regleringen på området så att det inte finns några lagstiftnings-
mässiga hinder i detta hänseende.

Frågan om och i vilken utsträckning det är lämpligt att integrera eller
samlokalisera psykiatrisk vård med rättspsykiatrisk undersökningsverk-

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

193

13 Riksdagen 1990/91. 1 samt. Nr 58

samhet måste emellertid bedömas med hänsyn till de olika ändamål och
intressen som skall tillgodoses inom de båda verksamhetsområdena. I den
mån sjukvårdshuvudmännen får s. k. driftansvar för rättspsykiatrisk
undersökningsverksamhet ankommer det på dessa att avgöra denna fråga.
Frågan i vad mån en organisation för rättspsykiatrisk regionsjukvård
enligt ASV-gruppens förslag bör genomföras i landet tar jag, som nyss har
nämnts, inte upp i detta sammanhang. Jag vill emellertid här peka på att
det enligt vad jag har inhämtat på flera håll i landet sker en uppbyggnad på
regionplanet av vården av lagöverträdare i linje med ASV-gruppens för-
slag.

Möjligheterna att bedriva psykiatrisk vård i anslutning till rättspsykiat-
risk undersökningsverksamhet är, som jag ser det, av särskild betydelse
när det gäller utformningen av regleringen av psykiatrisk tvångsvård för de
nu aktuella kategorierna, dvs. de som skall genomgå sådan vård som
brottspåföljd eller som är berövade friheten med anledning av brott och
bör ges psykiatrisk tvångsvård. Skälet till detta är naturligtvis att det kan
vara lämpligt att i första hand ge patienter av detta slag psykiatrisk vård i
anslutning till rättspsykiatrisk undersökningsverksamhet. Att det enligt
nuvarande ordning inte är möjligt att ge sådan vård i anslutning till denna
undersökningsverksamhet har, som tidigare nämnts, också skapat pro-
blem när det gäller behandlingen av häktade som genomgår rättspsykiat-
risk undersökning.

Syftet att inför en förestående organisationsförändring främja sjuk-
vårdshuvudmännens intressen av att i framtiden organisera vården på det
angivna sättet tillgodoses som jag ser det bäst genom en särskild reglering
för den psykiatriska tvångsvården i de nu aktuella fallen. Som jag tidigare
har angett (avsnitt 2.3.6) bör bl. a. med hänsyn härtill den allmänna
regleringen av psykiatrisk tvångsvård inte omfatta dessa fall. Det innebär å
andra sidan inte att särskilda regler för de aktuella fallen bör ges en annan
utformning än föreskrifterna i den tillämnade lagen om psykiatrisk tvångs-
vård annat än då det finns starka sakliga skäl för det. Från bl. a. lagteknisk
synpunkt och i linje med socialberedningens förslag anser jag det emeller-
tid vara värdefullt att regleringen av dessa fall tas in i en särskild lag. Jag
kan här nämna att ett utkast till en sådan lag diskuterades vid den av
justitiedepartementet anordnade hearingen som jag berörde inledningsvis
(se bil. 2:1 och 2:2 avsnitt 5). Mitt förslag innebär således att det införs en
särskild lag med föreskrifter om de nu aktuella formerna av psykiatrisk
tvångsvård.

Innan jag går in på frågorna om hur regleringen bör utformas i de olika
fallen vill jag ta upp ett allmänt spörsmål, nämligen om det bör införas en
särskild enhetlig beteckning för de ifrågavarande formerna av psykiatrisk
tvångsvård. Beredningen har här föreslagit benämningen rättspsykiatrisk
vård. Det har under remissbehandlingen från en del håll framförts kritik
mot förslaget. Jag anser emellertid att det är ändamålsenligt med en
gemensam beteckning för tvångsvården i dessa fall och att det föreslagna
uttrycket från organisatorisk synpunkt har flera fördelar. Mitt förslag
innebär därför att begreppet rättspsykiatrisk vård införs som beteckning

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

194

på de former av psykiatrisk tvångsvård som inte omfattas av den avsedda Prop. 1990/91:58
lagen om psykiatrisk tvångsvård.                                           Bilaga 1

4.3 Sjukvårdshuvudmännens skyldighet att ge
rättspsykiatrisk vård

Mitt förslag: Bestämmelserna i hälso- och sjukvårdslagen om skyl-
dighet för sjukvårdshuvudmännen att erbjuda hälso- och sjukvård
skall tillämpas beträffande rättspsykiatrisk vård.

Socialberedningen har inte närmare diskuterat frågan.

Skälen för mitt förslag: Enligt 3 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763,
HSL) skall varje landstingskommun erbjuda en god hälso- och sjukvård åt
dem som är bosatta inom landstingskommunen. Om någon som vistas
inom landstingskommunen utan att vara bosatt där behöver omedelbar
hälso- och sjukvård, skall enligt 4 § landstingskommunen erbjuda sådan
vård. Av 3 § samma lag följer vidare att de nämnda skyldigheterna gäller
även kommun som inte ingår i en landstingskommun.

Som jag har närmare utvecklat beträffande den allmänna regleringen av
psykiatrisk tvångsvård (avsnitt 2.3.5) omfattar föreskrifterna i HSL även
psykiatrisk tvångsvård. Skyldigheten enligt lagen för sjukvårdshuvudmän-
nen — landstingskommuner och kommuner som inte ingår i någon lands-
tingskommun — att erbjuda hälso- och sjukvård avser alltså även psykiat-
risk tvångsvård. Enligt min mening står det därför klart att, om en särskild
reglering av de nu aktuella formerna av psykiatrisk tvångsvård — dvs.
rättspsykiatrisk vård — införs, sjukvårdshuvudmännen får skyldighet att
tillhandahålla också sådan vård. Skyldigheten bör emellertid i klarhetens
intresse komma till direkt uttryck i denna reglering.

Sjukvårdshuvudmännens ansvar för rättspsykiatrisk vård innebär att
olika frågor om samverkan dem emellan beträffande sådan vård, t. ex. när
det gäller frågan om att inrätta en vårdorganisation på regional nivå, får
regleras i den ordning som gäller hälso- och sjukvården i övrigt. Detsamma
gäller exempelvis de ersättningsfrågor som kan uppkomma med anledning
av att rättspsykiatrisk vård i särskilda fall kommer till stånd hos en annan
sjukvårdshuvudman än den som har kostnadsansvaret. Jag vill erinra om
att frågor av detta slag för närvarande regleras i avtal mellan sjukvårdshu-
vudmännen, nämligen i det s. k. riksavtalet för hälso- och sjukvård och i
regionala avtal om hälso- och sjukvård.

4.4 Rättspsykiatrisk vård som brottspåföljd

4.4.1 Inledning

Det förslag till lagstiftning beträffande den straffrättsliga behandlingen av
psykiskt störda lagöverträdare som chefen för justitiedepartementet kom-
mer att lägga fram senare i dag innebär att brottmålsdomstolen under vissa
förutsättningar får överlämna den tilltalade till psykiatrisk tvångsvård som

195

brottspåföljd. Jag har mot bakgrund av förslaget övervägt frågan hur
rättspsykiatrisk vård som utgör en brottspåföljd bör vara utformad och
behandlar detta spörsmål i det följande. Frågan om förutsättningarna för
att inleda sådan vård tar jag emellertid inte upp, eftersom denna kommer
att behandlas av chefen för justitiedepartementet senare i dag. Jag får här
hänvisa till hennes framställning (bil. 2 avsnitt 2.4 och 2.5).

4.4.2 Innehållet i vården

Inrättning där vården får ges

Mitt förslag: Rättspsykiatrisk vård som brottspåföljd skall få ges på
samma sjukvårdsenheter som vård enligt lagstiftningen om psykiat-
risk tvångsvård i övrigt, dvs. på sjukvårdsinrättningar som drivs av
sjukvårdshuvudmännen.

Socialberedningens förslag: Rättspsykiatrisk vård efter förordnande av
rätten skall få ges på sådana enheter inom den psykiatriska verksamheten
som efter socialstyrelsens förordnande skall utgöra rättspsykiatriska vård-
enheter och på enheter där vård enligt den föreslagna lagen om akut
psykiatrisk tvångsvård skall få ges (2 § i förslaget till lag om rättspsykiat-
risk vård, se betänkandet s. 309 f. och 430).

Remissinstanserna har med några undantag inte kommenterat denna
fråga särskilt. Stockholms läns landsting anser emellertid att det även i
fortsättningen bör vara möjligt att vårda psykiskt störda lagöverträdare
vid sjukvårdsenheter inom allmänpsykiatrin men att kraven på övervak-
ning och säkerhet kommer att medföra att vissa patienter behöver vårdas
vid speciella vårdavdelningar utanför sektorpsykiatrins ram.

Skälen för mitt förslag: Enligt nuvarande ordning gäller att personer som
av domstol överlämnas till psykiatrisk tvångsvård som brottspåföljd får
vårdas på samma sjukvårdsenheter som övriga patienter vilka genomgår
psykiatrisk tvångsvård. Det är den enskilde patientens vårdbehov, obero-
ende av vilken kategori denne tillhör, som avgör var vården bör komma
till stånd. Patienter som är särskilt vårdkrävande vårdas i huvudsak vid
särskilda s. k. riksenheter, som utnyttjas av sjukvårdshuvudmännen enligt
avtal mellan dem.

Jag har i det föregående (avsnitt 3.5.1) behandlat frågan vid vilka
inrättningar vård enligt den avsedda lagen om psykiatrisk tvångsvård skall
få ges. Mitt förslag på denna punkt innebär att sådan vård får ges på
sjukvårdsinrättningar som drivs av sjukvårdshuvudmännen.

Som jag ser det bör även i fortsättningen psykiatrisk tvångsvård som
utgör en brottspåföljd kunna ges på samma sjukvårdsinrättningar som
psykiatrisk tvångsvård i administrativ ordning. Någon särskild reglering i
detta avseende för personer som genomgår rättspsykiatrisk vård med
beslut om särskild utskrivningsprövning bör enligt min mening sålunda
inte införas. Även i fortsättningen bör sjukvårdshuvudmännen själva av-
göra i vilken utsträckning vissa vårdbehövande — vare sig de är lagöver-

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

196

trädare eller inte — från behandlingssynpunkt och med hänsyn till t. ex. Prop. 1990/91:58
säkerhetskraven bör vistas på särskilda enheter. Beträffande psykiatrisk Bilaga 1
tvångsvård for häktade m. fl. bör emellertid en särskild ordning gälla. Jag

återkommer till den frågan i det följande (avsnitt 4.5.4).

Placering och förflyttningar

Mitt förslag: Frågan om placering och förflyttningar av den som
överlämnas till rättspsykiatrisk vård som brottspåföljd avgörs av
vederbörande sjukvårdshuvudman. Någon medverkan av socialsty-
relsen som nu skall inte krävas.

Socialberedningens förslag: Vården av den som skall genomgå rättspsy-
kiatrisk vård efter lagakraftvunnen dom av rätten skall inledas på en
rättspsykiatrisk vårdenhet, om inte särskilda skäl talar mot detta (beträf-
fande utformningen av brottspåföljden rättspsykiatrisk vård, se bil. 2
avsnitt 2.1.4). Särskilt placeringsbeslut från socialstyrelsens sida behövs
endast så länge det finns riksenheter med hela landet som upptagningsom-
råde. Så snart det kan ske med hänsyn till vårdens planering och utförande
skall den dömde föras över till en sådan vårdenhet där vård enligt den
föreslagna lagen om akut psykiatrisk tvångsvård får ges. Om någon har
förts över till en sådan enhet och det visar sig att tillfredsställande vård
inte kan ges där, får han flyttas tillbaka till en rättspsykiatrisk vårdenhet.
Övervakningsnämnden fattar beslut om att föra över någon från en rätts-
psykiatrisk vårdenhet till en enhet där vård enligt lagen om akut psykiat-
risk tvångsvård får ges. Beslut i en sådan fråga fattas efter anmälan av
överläkaren eller efter ansökan av den dömde. Innan någon förs över från
en rättspsykiatrisk vårdenhet till en sådan enhet där vård enligt lagen om
akut psykiatrisk tvångsvård får ges skall åklagaren höras. (3, 4, 9 och 10 §§
i förslaget till lag om rättspsykiatrisk vård, se betänkandet s. 309 f., 318 f.,
431, 433 ff. och 459 ff.)

Remissinstanserna har med några undantag inte berört denna fråga. RÅ
ifrågasätter emellertid om åklagaren har någon funktion att fylla beträffan-
de frågan om förflyttning av patienten.

Skälen för mitt förslag:

Gällande ordning

Enligt 12 § första stycket LSPV gäller att, om någon har överlämnats till
sluten psykiatrisk vård genom en lagakraftvunnen dom, socialstyrelsen
skall föranstalta om att han utan dröjsmål tas in på sjukhus för sådan vård.
I paragrafens andra stycke föreskrivs att det sagda skall gälla i fall då den
dömde är häktad, även om domen inte har vunnit laga kraft under förut-
sättning att den dömde och åklagaren medger att intagning får ske. Det är
alltså socialstyrelsen som avgör var vården av en patient av detta slag skall

197

inledas. Av förarbetena framgår att socialstyrelsen härvid bör följa de Prop. 1990/91:58
regler som gäller för sjukvårdshuvudmännens skyldighet att ge vård (se Bilaga 1
prop. 1966:53 s. 183).

Några regler om förflyttningar av patienter — vare sig de tagits in för
vård på grund av vårdintyg eller överlämnats för vård av domstol — finns
inte i LSPV. Sådana frågor avgörs sålunda i princip på samma sätt som vid
somatisk vård. Samråd skall emellertid ske med socialstyrelsen vid för-
flyttning mellan den fasta paviljongen vid sjukhuset i Västervik och någon
annan enhet för psykiatrisk vård (SOSFS (M) 1981:55).

Överväganden

Som har framgått av det föregående innefattar sjukvårdshuvudmännens
skyldighet enligt HSL att ge hälso- och sjukvård även rättspsykiatrisk vård.
Det måste därför som jag ser det ankomma på vederbörande sjukvårdshu-
vudman att i det särskilda fallet — i likhet med vad jag har föreslagit
beträffande vård enligt lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård i övrigt
och i enlighet med vad som gäller på området enligt nuvarande ordning —
avgöra var rättspsykiatrisk vård som utgör en brottspåföljd skall komma
till stånd. Detta innebär att frågan om placering och förflyttningar av en
patient skall avgöras av sjukvårdshuvudmannen. Huruvida vården kom-
mer till stånd såsom nu vid ett hemortssjukhus eller en s. k. riksenhet eller
t. ex. inom ramen för en rättspsykiatrisk regionsjukvård i linje med ASV-
gruppens förslag beror således på vilken organisation som sjukvårdshu-
vudmannen har för denna form av vård.

Enligt min mening kan det emellertid starkt ifrågasättas huruvida social-
styrelsen också i fortsättningen bör medverka vid placering och förflytt-
ningar av den som överlämnas till psykiatrisk tvångsvård som brottspå-
följd. Den nuvarande ordningen sammanhänger med att vården av straff-
friförklarade ursprungligen var en statlig uppgift (se SOU 1964:40 s. 286).
Vården av psykiskt störda lagöverträdare är emellertid sedan länge inte
någon statlig angelägenhet. Om den tidigare nämnda organisationen be-
träffande den rättspsykiatriska undersökningsverksamheten genomförs,
kommer ansvaret för sådan verksamhet och för vården av de aktuella
personerna att kunna ligga i samma hand. Härigenom kan enligt min
mening skapas förutsättningar för en väl fungerande ordning när det gäller
placering och förflyttningar av dem som överlämnas till rättspsykiatrisk
vård. Som följer av mitt förslag beträffande rättspsykiatrisk vård och
psykiatrisk vård i frivilliga former för häktade m.fl. genom intagning på
sjukvårdsinrättning (avsnitt 4.5 resp. 4.6) samt av chefens för justitiede-
partementet förslag angående det rättspsykiatriska undersökningsförfaran-
det (bil. 2 avsnitt 3) kan det nämligen antas att åtskilliga av dem som skall
ges rättspsykiatrisk vård som brottspåföljd redan kommer att ha beretts
psykiatrisk vård hos vederbörande sjukvårdshuvudman. Jag anser därför
att det i den framtida organisationen på området inte finns något behov av
en central prövning av de aktuella frågorna.

Socialstyrelsen har i lagstiftningsärendet uttryckt uppfattningen att upp-
giften att pröva frågor om placering och förflyttningar av de aktuella

198

patienterna bör ankomma på sjukvårdshuvudmännen. Jag delar mot bak-
grund av det anförda denna uppfattning. Någon författningsreglering av
dessa frågor krävs därför inte heller enligt min mening.

I sammanhanget vill jag emellertid starkt understryka betydelsen av att
det i fråga om placering och förflyttningar av patienter som genomgår
psykiatrisk tvångsvård som brottspåföljd sker noggranna överväganden
med hänsyn till skyddsaspekterna. Jag tänker här på de fall där vården är
förenad med särskild utskrivningsprövning (se bil. 2 avsnitt 2.5). Redan
enligt nuvarande ordning har naturligtvis sjukvårdshuvudmännen att i
motsvarande fall göra dessa överväganden. Mot bakgrund av vissa inci-
denter som inträffat på senare tid vill jag emellertid betona vikten av att
sjukvårdshuvudmännen har en organisation och resurser för den psykia-
triska vården som ger tillräckliga möjligheter att tillgodose de krav som här
gör sig gällande när det gäller att förhindra att patienter rymmer etc.

Av betydelse i sammanhanget är också hänsynen till brottsoffer liksom
till medpatienter. Som jag ser det är det knappast förenligt med kraven
enligt HSL på en god vård att placering av patienter av det nu aktuella
slaget bland andra patienter kan innebära allvarliga risker för de sist
nämnda. Jag vill här peka på att justitiekanslem för någon tid sedan
(dnr 1744-89 — 20) i ett konkret fall uppmärksammat den problematik som
här uppkommer.

Enligt min bedömning bör sjukvårdshuvudmännen kunna få större möj-
ligheter att bemästra problem av detta slag, som uppkommer vid place-
ringar av patienter som skall genomgå psykiatrisk tvångsvård som en
brottspåföljd, vid den tilltänkta organisation med en integrering av psyki-
atrisk vård av lagöverträdare och rättspsykiatrisk undersökningsverksam-
het som jag tidigare har berört (avsnitt 4.2). Jag vill emellertid framhålla
betydelsen av att sjukvårdshuvudmännen genom interna föreskrifter och
överenskommelser sinsemellan skapar en ordning så att det här inte upp-
står några praktiska svårigheter. Exempelvis är det väsentligt att eventuellt
uppkommande motsättningar mellan olika sjukvårdsinrättningar om var
en viss patient skall vårdas snabbt kan undanröjas. Jag återkommer till
frågan om överförande av patienter till hälso- och sjukvården från under-
sökningsenheter som drivs av staten.

Mitt ställningstagande innebär att socialstyrelsens medverkan i det aktu-
ella avseendet försvinner. Detta påkallar ändringar i bl. a. förordningen
(1990:893) om underrättelse om dom i vissa brottmål, m. m. (22 §). I dessa
frågor finns det anledning att återkomma till regeringen.

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

199

Behandlingen av patienten och liknande frågor

Mitt förslag: Beträffande behandlingen av patienten och liknande
frågor om innehållet i vården skall vid rättspsykiatrisk vård som
brottspåföljd gälla i princip motsvarande reglering som enligt lag-
stiftningen om psykiatrisk tvångsvård i övrigt (se avsnitt 3.5.2 och
3.5.3).

Socialberedningens förslag: Bestämmelserna om utformningen av vår-
den vid rättspsykiatrisk vård överensstämmer i huvudsak med reglerna i
den föreslagna lagen om akut psykiatrisk tvångsvård (15 — 19 §§ i förslaget
till lag om rättspsykiatrisk vård, se betänkandet s. 435 och 461 f.).

Remissinstanserna har med några undantag inte särskilt berört dessa
frågor. Förvaltningsutskottet vid Södermanlands läns landsting anser att
de begränsade möjligheterna att använda tvångsåtgärder är orealistiska,
bl. a. eftersom de påkallar en ökad personalbemanning på vissa avdelning-
ar.

Skälen för mitt förslag: Enligt nuvarande ordning beträffande psykiat-
risk tvångsvård gäller för de olika patientkategorierna samma regler om
patientens behandling. Detsamma gäller i fråga om möjligheterna att i
olika syften använda tvångsåtgärder mot en patient (se 13, 15,35 och 36 §§
LSPV). Den som av domstol har överlämnats till sluten psykiatrisk vård
enligt LSPV skall alltså inte på grund av sin tillhörighet till en viss patient-
kategori (N-fall) behandlas annorlunda än andra patienter under vårdti-
den. En annan sak är att en sådan patient ofta anses särskilt vårdkrävande,
vilket påverkar bl. a. frågan om placeringen av denne.

Enligt min mening bör det inte heller i fortsättningen göras någon
skillnad mellan olika patientkategorier som genomgår psykiatrisk tvångs-
vård vid regleringen av behandlingen av patienten och liknande frågor om
innehållet i vården, t. ex. när det gäller möjligheten att använda olika
tvångsåtgärder mot en patient. De särskilda åtgärder från exempelvis
säkerhetssynpunkt som under vårdtiden kan behöva vidtas beträffande en
patient som genomgår vården som en brottspåföljd motiverar sålunda som
jag ser det i princip inte att någon i förhållande till övriga tvångsvårdspa-
tienter avvikande reglering införs. Behandlingen av en patient som inte
har dömts för brott kan för övrigt i det särskilda fallet kräva samma
insatser när det gäller t. ex. tvångsåtgärder som en lagöverträdare beträf-
fande vilken psykiatrisk tvångsvård är motiverad. I ett avseende av undan-
tagskaraktär, som rör hänsynen till rikets säkerhet m.m., föreslår jag
emellertid att en särskild ordning införs beträffande den som genomgår
rättspsykiatrisk vård i förhållande till den som genomgår psykiatrisk
tvångsvård enligt den allmänna regleringen. Jag tar upp denna fråga i
specialmotiveringen och återkommer också till motsvarande fråga beträf-
fande intagna i kriminalvårdsanstalt som ges rättspsykiatrisk vård (av-
snitt 4.5.4).

Mitt förslag till reglering i fråga om utformningen av rättspsykiatrisk
vård som brottspåföljd innebär sålunda att föreskrifterna i den avsedda

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

200

lagen om psykiatrisk tvångsvård i de nu aktuella frågorna (se avsnitt 3.5.2 Prop. 1990/91: 58
och 3.5.3) skall tillämpas även i dessa fall. Frågor om behandlingen av Bilaga 1
häktade m. fl. som genomgår rättspsykiatrisk vård återkommer jag till

(avsnitt 4.5).

Vistelse utanför sjukvårdsinrättningens område

Mitt förslag: Beträffande den som genomgår rättspsykiatrisk vård
som brottspåföljd utan särskild utskrivningsprövning skall i fråga om
vistelse utanför sjukvårdsinrättningens område gälla samma regler
som enligt den avsedda lagen om psykiatrisk tvångsvård (se avsnitt
3.5.4).

Har vården förenats med särskild utskrivningsprövning prövas
frågan om tillstånd till sådan vistelse av länsrätten — i stället för
chefsöverläkaren — efter ansökan av denne eller av patienten. Vid
sin prövning skall länsrätten särskilt beakta arten av den brottslighet
som föranlett beslutet om särskild utskrivningsprövning, risken för
återfall i brottslighet och verkan av den vård och behandling som
patienten genomgått. Vidare skall vederbörande åklagare ges tillfäl-
le att yttra sig i tillståndsfrågan, om det inte är uppenbart obehöv-
ligt. Länsrätten skall emellertid efter ansökan av chefsöverläkaren
och, om det inte är uppenbart obehövligt, efter det att åklagaren fått
tillfälle att yttra sig kunna överlämna åt chefsöverläkaren att beträf-
fande en viss patient besluta om tillstånd att vistas utanför sjuk-
vårdsinrättningens område under en viss del av vårdtiden. Liksom
vid övriga former av psykiatrisk tvångsvård skall möjlighet finnas
att återkalla ett tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens områ-
de.

Åklagare ges befogenhet att beträffande en patient som genomgår
rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning överklaga
ett beslut att patienten får vistas utanför sjukvårdsinrättningens
område eller ett beslut att överlämna åt chefsöverläkaren att besluta
om tillstånd till sådan vistelse.

Chefsöverläkaren får skyldighet att, om den som är målsägande i
förhållande till den som genomgår rättspsykiatrisk vård med sär-
skild utskrivningsprövning önskar det, ge målsäganden information
om beslut om att patienten får vistas utanför vårdinrättningens
område.

Socialberedningens förslag: Den som vårdas med stöd av den av bered-
ningen föreslagna lagen om rättspsykiatrisk vård kan få tillstånd att på
egen hand vistas utanför sjukhusområdet under viss del av dygnet eller
tillfälligt under ett visst antal dygn, om det inte medför fara för någon
annans personliga säkerhet eller hans eget liv. Innan någon skrivs ut till
eget boende, bör han ges tillstånd att vistas på egen hand utanför sjukhus-
området under en viss längre tid. Den kontaktman som har utsetts skall
bistå honom under denna tid.

201

Om vården äger rum på en rättspsykiatrisk vårdenhet, skall frågor av det
nämnda slaget prövas av övervakningsnämnden. I övriga fall beslutar
överläkaren. Denne får vidare beträffande samtliga fall återkalla ett givet
tillstånd, om omständigheterna påkallar det.

(17 § i förslaget till lag om rättspsykiatrisk vård, se betänkandet s. 435
och 461.)

Remissinstanserna har med något undantag inte berört dessa frågor.

Skälen för mitt förslag: Nuvarande reglering angående permission och
försöksutskrivning har jag behandlat i anslutning till den avsedda lagen om
psykiatrisk tvångsvård (avsnitt 3.5.4). Av redogörelsen har framgått att
reglerna är desamma beträffande olika patientkategorier bortsett från
själva prövningsförfarandet. Utskrivningsnämnden fattar sålunda beslut i
dessa frågor när det gäller patienter om vilkas utskrivning nämnden har att
besluta.

Jag har i det föregående (avsnitt 3.5.4) föreslagit vissa bestämmelser om
vistelse utanför sjukvårdsinrättningens område när det gäller patienter
som vårdas med stöd av den allmänna regleringen av psykiatrisk tvångs-
vård. Enligt min mening saknas det skäl att ha en annan ordning beträffan-
de patienter som genomgår rättspsykiatrisk vård efter beslut av domstol,
om vården inte är förenad med särskild utskrivningsprövning.

Är vården förenad med särskild utskrivningsprövning bör emellertid, i
linje med nuvarande ordning i de fall där utskrivningsnämnden har att
fatta beslut, en mer kvalificerad prövning ske. Regleringen i LSPV (14 §
första stycket och 19 § första stycket) innebär att permission eller försöks-
utskrivning inte får ske om det medför fara för någon annans personliga
säkerhet eller patientens eget liv. Enligt min mening bör det även i fortsätt-
ningen uttryckligen anges att skyddsaspekten skall vägas in vid prövning
av fråga om vistelse utanför sjukvårdsinrättningens område för en patient
av det nu aktuella slaget.

Vid lagrådsremissen pekade jag på att chefens för justitiedepartementet
förslag när det gäller förutsättningarna för att överlämna någon till rätts-
psykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning (bil. 2 avsnitt 2.5)
innebär att det krävs för denna påföljd bl. a. att det till följd av den
tilltalades psykiska störning finns risk för att denne återfaller i brottslighet,
som är av allvarligt slag. En lika ingående bedömning av återfallsrisken
kunde emellertid enligt vad jag uttalade i remissprotokollet inte göras vid
prövning av en permissionsfråga som vid prövning av själva vårdförutsätt-
ningarna, bl. a. med hänsyn till att vistelser utanför vårdinrättningen är
avsedda att kunna utgöra ett led i vårdens upphörande. Jag betonade också
att permissionsbestämmelsen skulle vara fakultativ. Förslaget i lagrådsre-
missen innebar därför att tillstånd till vistelse utanför sjukvårdsinrättning-
ens område i fall av detta slag fick ges, om det inte var uppenbart att det till
följd av den psykiska störning hos patienten som föranlett beslutet om
särskild utskrivningsprövning förelåg en återfallsrisk av det aktuella slaget.
Förslaget innebar vidare att det i övrigt gällde samma förutsättningar för
ett sådant tillstånd som enligt den allmänna regleringen av psykiatrisk
tvångsvård (se avsnitt 3.5.4).

I specialmotiveringen till den i lagrådsremissen föreslagna bestämmel-

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

202

sen uttalade jag bl. a. att avsikten med den inte var att det skulle tas mer Prop. 1990/91:58
begränsad hänsyn till skyddsaspekterna än i motsvarande situationer en- Bilaga 1
ligt nuvarande reglering. Jag pekade på att enligt LSPV (se 14 och 19 §§)
får en patient, vare sig det är fråga om ett N-fall eller en patient av någon
annan kategori, ges permission eller försöksutskrivas under förutsättning
bl. a. att ”det icke medför fara för annans personliga säkerhet”. Villkoret i
den föreslagna bestämmelsen att det inte är uppenbart att det till följd av
den psykiska störning hos patienten som föranlett beslutet om särskild
utskrivningsprövning finns risk för att han återfaller i brottslighet, som är
av allvarligt slag, var sålunda inte avsett att innebära att omgivningsskyd-
det skulle tillmätas mindre vikt än vad som nu gäller vid motsvarande
prövning.

Lagrådet har emellertid anfört att lagrådet, i linje med den uppfattning
som det uttalat i fråga om tredjemansskyddet i anslutning till den i lagråds-
remissen föreslagna 3 § lagen om psykiatrisk tvångsvård, anser att skydds-
behovet för närstående och omgivning riskerar att skjutas allt för mycket i
bakgrunden när det som i förslaget i lagrådsremissen anges att vistelse
utanför sjukvårdsinrättningens område kan komma i fråga så snart åter-
fallsrisken inte är uppenbar. Lagrådet har förordat att den aktuella regle-
ringen utformas så, att den ger en friare prövningsrätt, där det efter en
genomgång av omständigheterna i det enskilda fallet sker en bedömning i
vad mån och i vilken utformning vistelse utanför vårdinrättningens områ-
de är försvarlig. Bland de omständigheter som därvid skall beaktas bör
enligt lagrådet särskilt nämnas återfallsrisken men samtidigt framhållas
den inverkan som den genomgångna vården och behandlingen kan bedö-
mas ha haft på denna risk. I bedömningen bör särskilt vägas in även vilken
form vistelsen är avsedd att ta. Lagrådet har här pekat på att riskerna med
en vistelse utanför vårdinrättningen begränsas, vid i övrigt oförändrade
förutsättningar, väsentligt om exempelvis någon form av övervakning
under vistelsen anordnas. Liknande verkan kan enligt lagrådet i därför
lämpade fall tänkas uppstå genom en omsorgsfull utformning av föreskrif-
ter för patienten under vistelsen.

Den fakultativa permissionsbestämmelsen för de nu aktuella fallen som
föreslogs i lagrådsremissen var avsedd att ge utrymme för en bedömning
med hänsyn till just sådana omständigheter som lagrådet har pekat på.
Enligt min mening finns det fördelar med att uttryckligen ange vilka
faktorer som här skall särskilt beaktas. Att en välgrundad bedömning av
dessa faktorer, inte minst när det gäller återfallsrisken, i många fall förut-
sätter just att patienten beretts tillfälle att vistas utanför vårdinrättningen
anser jag därvid inte har någon avgörande betydelse. Jag kan sålunda
ansluta mig till vad lagrådet här har anfört. Och mitt förslag till utform-
ning av regleringen av prövningen av frågan om vistelse utanför vårdin-
rättningen för den som genomgår rättspsykiatrisk vård med särskild ut-
skrivningsprövning överensstämmer alltså med lagrådets.

Som kommer att framgå i det följande (avsnitt 4.4.3) föreslår jag att
länsrätten skall pröva frågor om när rättspsykiatrisk vård som är förenad
med särskild utskrivningsprövning skall upphöra. Jag anser därför att
länsrätten i parallellitet med nuvarande ordning skall pröva också frågor

203

om tillstånd till vistelse utanför sjukvårdsinrättningens område i dessa fall. Prop. 1990/91: 58
Av de skäl som jag kommer att anföra beträffande frågan om särskild Bilaga 1
utskrivningsprövning bör vidare gälla att länsrätten vid den nu aktuella
tillståndsprövningen skall ge vederbörande åklagare tillfälle att yttra sig,
om det inte är uppenbart obehövligt.

Som jag strax återkommer till (avsnitt 4.4.3) föreslår jag att en åklagare
ges möjlighet att i fall då rättspsykiatrisk vård är förenad med särskild
utskrivningsprövning överklaga ett beslut att vården skall upphöra. Beträf-
fande de skäl från skyddssynpunkt som talar för att ge åklagare rätt att
överklaga beslut i samband med vården i sådana fall får jag hänvisa till det
förslaget. I lagrådsremissen uttalade jag att av framför allt praktiska skäl
en åklagare däremot inte borde ges befogenhet att i dessa fall överklaga
även beslut att medge vistelse utanför sjukvårdsinrättningens område. Jag
betonade att det även här är väsentligt att skyddsaspekterna blir tillgodo-
sedda. Som jag såg det borde det emellertid vara tillräckligt att en åklagare
kan utnyttja möjligheten att yttra sig hos domstolen före dess beslut i
sådana fall.

Lagrådet har som ett led i förstärkningen av skyddet för närstående och
omgivning förordat att åklagares överklagningsrätt skall avse även beslut
om en patients vistelse utanför vårdinrättingens område. Med anledning
av lagrådets förslag vill jag betona att man inte bör bortse från de olägenhe-
ter av praktisk natur som kan uppstå om ett beslut om permission kan
överklagas. En risk finns också att ändamålet med utevistelser, som måste
senareläggas på grund av prövningen av överklagande, går förlorat. Jag har
emellertid förståelse för syftet med lagrådets förslag. Enligt min uppfatt-
ning skulle det också skapas ett mera konsekvent system om en åklagare
gavs rätt att i de aktuella fallen överklaga inte bara beslut att vården skall
upphöra utan även beslut att medge vistelse utanför vårdinrättningens
område. Jag ansluter mig därför till förslaget att åklagare skall få överklaga
även beslut av det sistnämnda slaget.

Vidare bör i linje med nuvarande ordning (se 14 § tredje stycket LSPV)
länsrätten beträffande en viss patient kunna överlämna åt chefsöverläka-
ren att fatta beslut om tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningens
område. Jag syftar här på de fall där den rättspsykiatriska vården fortgår
men där det inte längre till följd av den psykiska störning hos patienten
som föranlett beslutet om särskild utskrivningsprövning finns risk för att
denne återfaller i brottslighet, som är av allvarligt slag, och där detta
förhållande kan bedömas bli bestående. Länsrätten bör i dessa fall efter
ansökan av chefsöverläkaren kunna överlämna åt denne att besluta om
tillstånd för patienten att vistas utanför vårdinrättningens område. På
motsvarande sätt som enligt nuvarande ordning bör emellertid befogenhe-
ten för chefsöverläkaren att ge sådant tillstånd inte gälla för återstoden av
vårdtiden. Innan länsrätten fattar beslut i en delegationsfråga av det aktu-
ella slaget bör en åklagare, liksom när länsrätten själv fattar beslut i en
tillståndsfråga, få tillfälle att yttra sig, om det inte är uppenbart obehövligt.
Däremot bör det inte uppställas något krav på att chefsöverläkaren ger en
åklagare tillfälle att yttra sig i den enskilda tillståndsfrågan. Vidare bör

204

naturligtvis länsrätten kunna återta tillståndsprövningen när det finns skäl
till det, t. ex. i samband med ett ärende om upphörande av vård.

I lagrådsremissen upptogs inte något förslag om rätt för en åklagare att
överklaga ett beslut av länsrätten att till chefsöverläkaren delegera pröv-
ningen av fråga om tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område.
Mot bakgrund av mitt ställningstagande nu angående en åklagares rätt att
överklaga beslut att ge tillstånd till vistelse utanför vårdinrättningens
område anser jag emellertid det vara mest konsekvent och bäst förenligt
med skyddsintressena i sammanhanget att ge en åklagare rätt att överklaga
även ett beslut om delegation av det aktuella slaget. Mitt förslag har
utformats i enlighet med detta.

Slutligen bör chefsöverläkaren, i enlighet med vad jag har föreslagit
beträffande vistelse utanför sjukvårdsinrättningens område i övriga fall av
psykiatrisk tvångsvård och i linje med vad som nu gäller enligt LSPV
beträffande domstolsöverlämnade patienter, ges rätt att återkalla ett av
länsrätten (eller högre rätt) eller av honom själv meddelat tillstånd att
vistas utanför vårdinrättningens område.

Jag vill i detta sammanhang slutligen ta upp en särskild fråga som rör
skyddsaspekterna då patienter som genomgår vård som är förenad med
särskild utskrivningsprövning vistas utanför sjukvårdsinrättningens områ-
de.

Under senare år har starkt betonats vikten av att på olika sätt stärka
brottsoffrens ställning. Bl. a. har det genom lagen (1988:688) om besöks-
förbud, som trädde i kraft den ljuli 1988, skapats ett bättre skydd än
tidigare för personer som riskerar att utsättas för förföljelse och trakasseri-
er av andra. Chefen för justitiedepartementet har i 1990 års budgetpropo-
sition (prop. 1989/90:100 bil. 4 s. 36 ff.) redovisat det arbete som nu pågår
för att förbättra brottsoffrens situation.

Justitieutskottet behandlade hösten 1989 frågan om våldsoffers rätt till
information när gärningsmannen t. ex. friges från ett fängelsestraff
(1989/9O:JuU5 s. 20f.). Utskottet pekade därvid på att denna fråga bring-
ats till sin lösning genom de allmänna råd som kriminalvårdsstyrelsen
utfärdat hösten 1988 (ARK 1988:5) angående information från krimi-
nalvårds verket i vissa fall till den som utsatts för våldsbrott eller hot om
våld. De allmänna råden innebär bl. a. att information om tidpunkt för
permission eller frigivning skall lämnas, om målsäganden önskar det.

Enligt min uppfattning är det angeläget att den som har utsatts for t. ex.
ett allvarligt våldsbrott inte hamnar i en sämre situation när det gäller
samhällets stöd och skydd for att förhindra ny brottslighet av samme
gärningsman, om denne överlämnas till psykiatrisk tvångsvård som brotts-
påföljd i stället för att dömas till fängelse. Jag anser det därför vara
motiverat med en underrättelseskyldighet från hälso- och sjukvårdens
sida, i linje med vad som gäller inom kriminalvården, gentemot den som
är målsägande i förhållande till en patient som genomgår rättspsykiatrisk
vård som är förenad med särskild utskrivningsprövning. Skyldigheten bör
innebära att den målsägande som så önskar får uppgifter från chefsöverlä-
karen om när patienten ges permission. Jag vill här peka på att sådan
information enligt nuvarande lagstiftning inte omfattas av hälso- och

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

205

sjukvårdssekretessen (se 7 kap. 2§ 1 och 2 sekretesslagen). Min avsikt är
att återkomma med förslag till följdändringar i sekretesslagen som innebär
att detta slags information inte heller omfattas av sekretess efter den nya
lagens ikraftträdande.

Som jag strax återkommer till (avsnitt 4.4.3) bör underrättelseskyldighe-
ten omfatta även information om när den rättspsykiatriska vården skall
upphöra. Skyldigheten för chefsöverläkaren att lämna information bör
däremot inte, till skillnad från vad som gäller inom kriminalvården, om-
fatta de situationer då patienten har avvikit från vårdinrättningen utan
medgivande eller uteblivit från en permission. Också detta är i linje med
nuvarande sekretessreglering. De kontakter med målsäganden som kan
behövas i sådana situationer bör i stället ske genom polisen, som enligt
mitt förslag också fortsättningen på begäran skall hjälpa till att återföra
patienter i dessa fall. Jag återkommer till denna fråga i specialmotivering-
en.

4.4.3 Vårdens upphörande

Mitt förslag: Beträffande den som genomgår rättspsykiatrisk vård
som brottspåföljd utan särskild utskrivningsprövning skall motsva-
rande förfarande gälla i fråga om vårdens upphörande som enligt
den föreslagna allmänna regleringen av psykiatrisk tvångsvård i fall
där rätten första gången beslutat att tvångsvård får ske (se avsnitt

3.3 och 3.6). Vården skall upphöra, om patienten inte längre lider av
en allvarlig psykisk störning eller det inte längre med hänsyn till
hans psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt är påkal-
lat att han är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård,
som är förenad med frihetsberövande och annat tvång.

Har vården förenats med särskild utskrivningsprövning (se bil. 2
avsnitt 2.5) gäller att vården skall upphöra så snart det inte längre
till följd av den psykiska störning hos patienten som föranlett beslu-
tet om särskild utskrivningsprövning finns risk för att denne återfal-
ler i brottslighet som är av allvarligt slag och det inte heller annars
med hänsyn till hans psykiska tillstånd och personliga förhållanden i
övrigt är påkallat att han är intagen på en sjukvårdsinrättning för
psykiatrisk vård, som är förenad med frihetsberövande och annat
tvång.

En fråga om upphörande av rättspsykiatrisk vård i de fall vården
är förenad med särskild utskrivningsprövning prövas av länsrätten
efter anmälan av chefsöverläkaren senast inom fyra månader och
därefter inom var sjätte månad. I ett sådant fall skall länsrätten, om
det behövs, höra en lämplig sakkunnig muntligen och, om det inte
är uppenbart obehövligt, ge åklagare tillfälle att yttra sig. Åklagaren
ges befogenhet att överklaga ett beslut om att rättspsykiatrisk vård
som är förenad med särskild utskrivningsprövning skall upphöra.

Chefsöverläkaren får skyldighet att, om den som är målsägande i
förhållande till den som genomgår rättspsykiatrisk vård med sär-
skild utskrivningsprövning önskar det, ge målsäganden information
om beslut om att tvångsvården skall upphöra.

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

206

Socialberedningens förslag: En patient som genomgår rättspsykiatrisk
vård efter beslut av rätten skall skrivas ut när psykiatrisk vård dygnet runt
inte längre behövs. Vad som har bestämts i domen om straffet och om
vårdtidens längd skall dock beaktas. Förslaget till påföljdsregler för de
aktuella lagöverträdarna (se bil. 2 avsnitt 2.1.4) innebär sålunda att det vid
påföljdskombinationen fängelse/rättspsykiatrisk vård oftast inte blir fråga
om utskrivning utan om överföring till en kriminalvårdsanstalt eller en
placering enligt 34 § KvaL. Beträffande patienter, som är dömda till fäng-
else i mer än två år och som enligt beslut av kriminalvårdsnämnden inte
får friges villkorligt förrän två tredjedelar av strafftiden har gått ut, skall
åklagaren höras av övervakningsnämnden före utskrivning. (5—11 §§ i
förslaget till lag om rättspsykiatrisk vård, se betänkandet s. 298 ff, 310 ff.,
431 ff. och 459 f.)

Remissinstanserna: De flesta instanser som har behandlat frågan är
starkt kritiska mot att längden på vårdtiden kan maximeras eller minime-
ras (jfr bil. 2 avsnitt 2.1.4).

Skälen för mitt förslag: Nuvarande ordning (17 § LSPV) innebär att
utskrivningsnämnden har att besluta om utskrivning av olika kategorier av
patienter som begått brott (O-, N- och PN-fall). Prövningen omfattar bl. a.
alla patienter — oavsett brottets karaktär — som av domstol har överläm-
nats till sluten psykiatrisk vård enligt LSPV som brottspåföljd (N-fall).

Som jag har anfört tidigare bör regleringen av psykiatrisk tvångsvård av
lagöverträdare inte annat än när det föreligger starka sakliga skäl skilja sig
från regleringen av sådan tvångsvård i övrigt. När det gäller prövningen av
förutsättningarna för vårdens upphörande i de aktuella fallen liksom själva
prövningsförfarandet bör därför enligt min mening utgångspunkten vara
att någon annan ordning inte skall gälla än i övriga fall.

Chefen för justitiedepartementet kommer senare i dag (bil. 2 avsnitt 2.4)
att föreslå att den som har begått brott skall få överlämnas till rättspsykiat-
risk vård, dvs. psykiatrisk tvångsvård som brottspåföljd, under förutsätt-
ning bl. a. att vissa medicinska kriterier är uppfyllda, nämligen att lagöver-
trädaren lider av en allvarlig psykisk störning och att det med hänsyn till
hans psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt är påkallat att
han är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård, som är
förenad med frihetsberövande och annat tvång. Enligt min mening bör
vården i dessa fall, i parallellitet med vad som har föreslagits beträffande
den allmänna regleringen av psykiatrisk tvångsvård, upphöra när något av
dessa kriterier inte längre är uppfyllt. Liksom vid psykiatrisk tvångsvård
efter intagning i administrativ ordning bör därvid chefsöverläkaren vara
skyldig att genast besluta att vården skall upphöra. Även om det inledande
skedet är olika vid rättspsykiatrisk vård och vid vård enligt den allmänna
regleringen av psykiatrisk tvångsvård bör av tekniska skäl beträffande
förfarandet i övrigt vid vårdens upphörande i de aktuella fallen samma
ordning gälla som enligt nämnda reglering i fall där länsrätten första
gången har beslutat att tvångsvård får ske (se avsnitt 3.3).

Beträffande vården av patienter, i fråga om vilka skyddsintresset gör sig
starkt gällande, är det emellertid motiverat att prövningen av frågan om
när vården skall upphöra sker i former som ger särskilda garantier för att

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

207

beslutsunderlaget blir så allsidigt som möjligt och att det sker en enhetlig
tillämpning. Frågan om när en sådan särskild utskrivningsprövning är
motiverad bör avgöras i samband med behandlingen av själva brottmålet.
Efter samråd med mig kommer sålunda chefen för justitiedepartementet
senare i dag att föreslå att en domstol som överlämnar en lagöverträdare
till rättspsykiatrisk vård skall kunna förordna om särskild utskrivnings-
prövning i vissa fall (bil. 2 avsnitt 2.5). Förutsättningarna för en sådan
prövning är enligt förslaget, utöver övriga kriterier för psykiatrisk tvångs-
vård som brottspåföljd, att brottet har begåtts under påverkan av en
allvarlig psykisk störning och att det till följd av den psykiska störningen
finns risk för att denne återfaller i brottslighet, som är av allvarligt slag.

När det gäller den närmare beskaffenheten av den särskilda utskrivnings-
prövningen anser jag att prövningen av när vården skall upphöra bör, med
hänsyn till ändamålet med denna vårdform, göras något annorlunda än i
övriga fall. Enligt min mening bör vården fortgå så länge det till följd av
den psykiska störning hos patienten som föranlett beslutet om särskild
utskrivningsprövning finns risk för att han återfaller i brott, som är av
allvarligt slag. Vården bör inte heller upphöra så länge det annars med
hänsyn till patientens psykiska tillstånd och personliga förhållanden i
övrigt är påkallat att han är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiat-
risk vård, som är förenad med frihetsberövande och annat tvång. Jag anser
att det härigenom sker en tillfredsställande avvägning mellan de rent
medicinska förutsättningarna för att ge psykiatrisk tvångsvård och de
starka skyddsintressen som kan göra sig gällande i dessa fall.

Med hänsyn till den allsidiga bedömning som enligt min mening bör
komma till stånd i detta sammanhang anser jag att prövningen bör göras
av en domstol. En sådan lösning ligger också i linje med nuvarande
ordning beträffande de fall där utskrivningsnämnden har att fatta beslut.
Eftersom den tilltänkta lagen om psykiatrisk tvångsvård innebär att läns-
rätten som första instans anförtros den domstolsprövning som skall ske på
detta område bör enligt min mening även den nu aktuella prövningen ske
hos länsrätten.

För att skapa förutsättningar för att utskrivningsprövningen görs med
ett så fullödigt beslutsunderlag som möjligt bör i de nu aktuella fallen
domstolen ha skyldighet att inhämta bedömningar även från andra än
chefsöverläkaren.

Det är naturligtvis angeläget att det finns en betryggande utredning
angående vårdförutsättningarna. I lagrådsremissen uttalade jag att länsrät-
ten som regel därför borde, i enlighet med vad som föreslogs beträffande
domstolsprövning vid psykiatrisk tvångsvård enligt den allmänna regle-
ringen (se avsnitt 3.9), inhämta yttrande eller muntligen höra en särskild
sakkunnig angående vårdförutsättningarna. Jag anförde vidare att rätten
borde när det fanns skäl till det inhämta yttrande av socialstyrelsen. Mitt
förslag i lagrådsremissen innebar därför att länsrätten, vid prövning av en
fråga om upphörande av rättspsykiatrisk vård i de fall då vården var
förenad med särskild utskrivningsprövning, skulle inhämta yttrande av
lämplig sakkunnig, om det inte var uppenbart obehövligt, och, när det
fanns skäl till det, inhämta yttrande av socialstyrelsen.

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

208

Lagrådet har, av motsvarande skäl som beträffande mål om psykiatrisk
tvångsvård som jag tidigare har redovisat (avsnitt 3.9), förordat att det vid
handläggningen i länsrätten av mål om rättspsykiatrisk vård skall ingå en
erfaren psykiater och påpekat att den i lagrådsremissen föreslagna bestäm-
melsen att länsrätten skall höra lämplig sakkunnig, då kan undvaras.
Vidare har lagrådet uttalat att rätten enligt 24 § FPL får inhämta yttrande
över en fråga som kräver särskild sakkunskap från en myndighet. Enligt
lagrådets mening ger den i lagrådsremissen föreslagna bestämmelsen att
länsrätten när det finns skäl till det skall inhämta yttrande av socialstyrel-
sen inte något därutöver och bör därför utgå.

Av motsvarande skäl som jag tidigare har redovisat angående handlägg-
ningen av mål om psykiatrisk tvångsvård (se avsnitt 3.9), och som ju också
har avseende på mål om rättspsykiatrisk vård utan särskild utskrivnings-
prövning, är jag inte beredd att ansluta mig till lagrådets förslag att det
skall ingå en psykiater i länsrätten vid handläggningen av de nu aktuella
målen angående rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning.
När det gäller regleringen av frågan om att anlita sakkunnig i dessa mål
anser jag emellertid att det, på motsvarande sätt som beträffande hand-
läggningen av mål om psykiatrisk tvångsvård, bör göras en justering i
förhållande till förslaget i lagrådsremissen. Länsrätten bör sålunda här
höra en lämplig sakkunnig muntligen — direkt inför rätten eller per telefon
— om det behövs. Vidare delar jag lagrådets uppfattning att den i lagråds-
remissen föreslagna bestämmelsen om att länsrätten skall inhämta yttran-
de av socialstyrelsen när det finns skäl till det bör utgå.

För att skyddsaspekterna skall bli tillräckligt belysta bör vidare vederbö-
rande åklagare i allmänhet få tillfälle att yttra sig. Denne bör nämligen
enligt min uppfattning ha möjligheter att tillföra länsrätten information
om patienten — även såvitt avser dennes eventuella kontakter med polis
och åklagare under vårdtiden i samband med t. ex. vistelser utanför sjuk-
vårdsinrättningens område — av betydelse för bedömningen av de nämn-
da aspekterna. Jag återkommer i specialmotiveringen till frågan om vilken
åklagare som skall yttra sig (avsnitt 7.2).

Om det för länsrätten står klart att det inte är meningsfullt att åklagaren
yttrar sig — t. ex. då det är fråga om en utskrivningsprövning på patientens
begäran kort tid efter föregående prövning — bör naturligtvis länsrätten
inte vara tvungen att höra denne. Mitt förslag innebär sålunda att länsrät-
ten skall ge åklagaren tillfälle att yttra sig, om det inte är uppenbart
obehövligt.

Enligt nuvarande ordning (25 § LSPV) skall på begäran av överläkaren
ett beslut av utskrivningsnämnden underställas psykiatriska nämndens
prövning, om överläkaren gjort förbehåll om underställning senast vid det
sammanträde då beslutet fattades och begärt underställning inom tre dagar
därefter. Enligt vad jag inhämtat har denna möjlighet för en överläkare att
få en överprövning av utskrivningsnämndens beslut till stånd sällan ut-
nyttjats. Vid den hearing som anordnats av justitiedepartementet i detta
lagstiftningsärende (se bil. 2:2 avsnitt 5.7) har emellertid från några håll,
bl. a. socialstyrelsen, uttalats att vederbörande överläkare i den nu aktuella
regleringen bör ges möjlighet att överklaga ett domstolsbeslut att vården i

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

209

14 Riksdagen 1990/91. 1 saml. Nr 58

ett visst fall inte skall upphöra. Skälet för denna ordning har angetts vara
en oro för att sjukvården i de aktuella fallen kan tvingas ge vård åt
personer utan något egentligt vårdbehov.

Jag kan visserligen ha viss förståelse för detta synsätt. Mitt förslag
innebär emellertid att domstolen genom att höra en lämplig sakkunnig i de
flesta fall får tillgång till ytterligare en bedömning av vårdförutsättningar-
na vid sidan av chefsöverläkarens. Enligt min uppfattning skulle det en-
dast i extrema undantagsfall kunna tänkas inträffa att domstolen anser sig
ha tillräckliga skäl att frångå entydiga medicinska bedömningar om vård-
förutsättningarna i ett visst fall. Att för sådana fall ge chefsöverläkaren —
eller socialstyrelsen — en generell ställning av part i denna typ av mål
anser jag inte vara sakligt motiverat.

När det gäller åklagarens ställning förhåller sig saken något annorlunda.
Jag har i det föregående behandlat frågan om åklagares rätt att överklaga
beslut m. m. vid vistelse utanför sjukvårdsinrättningens område.

Enligt vad jag nyss har anfört bör åklagaren i syfte att skyddsaspekterna
skall bli tillräckligt belysta vid särskild utskrivningsprövning ges tillfälle
att yttra sig. Som jag ser det är det mycket angeläget att dessa aspekter blir
noggrant belysta så att skyddsintressena inte blir eftersatta vid denna
prövning. För att säkerställa att skyddsintressena blir beaktade bör därför
åklagaren ges möjlighet att överklaga ett beslut att vården skall upphöra.
Jag anser en sådan ordning vara naturlig med hänsyn till den utformning
av kriterierna för när vården i dessa fall skall upphöra som jag nyss har
förordat. Av central betydelse vid utskrivningsprövningen är nämligen
den risk för återfall i brott som finns till följd av den psykiska störning hos
patienten som föranlett beslutet om särskild utskrivningsprövning. Det är
här inte fråga om enbart en medicinsk bedömning utan också en prövning
från mera allmänna utgångspunkter. Som jag ser det ligger det väl i linje
med åklagarens funktion att företräda samhällets skyddsintressen i de nu
aktuella fallen genom att kunna såväl yttra sig vid särskild utskrivnings-
prövning som överklaga beslut om att vården skall upphöra. Jag vill här
erinra om att en liknande ordning gällde före LSPV:s införande beträffan-
de patienter som begått brott mot någon annans säkerhet (jfr SOU 1964:40
s. 342 ff. och prop. 1966:53 s. 205 ff.).

Eftersom den särskilda utskrivningsprövningen skall anförtros ett organ
utanför vårdorganisationen kan av praktiska skäl någon fortlöpande om-
prövning av förutsättningarna för vård inte ske. I linje med nuvarande
ordning (se avsnitt 3.6) krävs därför enligt min mening att chefsöverläka-
ren med vissa intervaller hos länsrätten anmäler frågor om prövning av
förutsättningarna för tvångsvård i de aktuella fallen.

Enligt nuvarande reglering skall överläkaren, om han anser att patienten
behöver fortsatt vård, första gången när patienten vårdats under tre måna-
der efter intagningen med stöd av LSPV och därefter var sjätte månad göra
anmälan om detta till utskrivningsnämnden (se 20 a § LSPV). Den före-
slagna allmänna regleringen av psykiatrisk tvångsvård innebär att tvångs-
vård efter beslut av länsrätten första gången får pågå under högst fyra
månader från dagen för beslutet om intagning och att länsrätten därefter
får lämna medgivande för tvångsvård för högst sex månader åt gången.

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

210

Jag anser det mot denna bakgrund vara lämpligt att chefsöverläkaren,
om han anser att vården bör fortsätta, i de nu aktuella fallen får skyldighet
att inom fyra månader från den dag domstolens beslut blivit verkställbart
och därefter inom var sjätte månad från föregående prövning göra anmä-
lan om detta till länsrätten. I linje med nuvarande ordning (17 § tredje
stycket LSPV) bör också gälla att chefsöverläkaren skall, när han anser att
vården bör upphöra, genast göra anmälan om detta till länsrätten. Vidare
bör, i enlighet med vad som gäller enligt den avsedda lagen om psykiatrisk
tvångsvård (avsnitt 3.3), prövning ske när patienten begär att vården skall
upphöra.

Mitt forslag när det gäller vårdens upphörande vid rättspsykiatrisk vård
som brottspåföljd innebär således att det sker ett domstolsforfarande då
vården är förenad med särskild utskrivningsprövning medan i övriga fall i
princip samma förfarande tillämpas som enligt den föreslagna regleringen
av psykiatrisk tvångsvård för andra än lagöverträdare, dvs. det är chefs-
överläkaren som fattar beslut.

Slutligen förordar jag att chefsöverläkaren skall, om den som är målsä-
gande i förhållande till den som genomgår rättspsykiatrisk vård med
särskild utskrivningsprövning önskar det, ge målsäganden information om
när tvångsvården upphör. Beträffande skälen för detta förslag får jag
hänvisa till motsvarande förslag i fråga om vistelse utanför vårdinrätt-
ningens område (avsnitt 4.4.2).

4.5 Rättspsykiatrisk vård för den som är berövad friheten
med anledning av brott

4.5.1 Inledning

Jag har nyss behandlat frågan om regleringen av rättspsykiatrisk vård som
brottspåföljd. Jag övergår nu till att behandla frågan om övriga fall av
rättspsykiatrisk vård. Av vad jag tidigare anfört (avsnitt 4.2) framgår att
det här är fråga om psykiatrisk tvångsvård for personer som är berövade
friheten som misstänkta eller dömda för brott. De som avses är personer
intagna i kriminalvårdsanstalt, vilka omfattas av bestämmelserna i KvaL,
liksom häktade, anhållna m.fl. vilka omfattas av häkteslagen (se 17 §
häkteslagen). Även personer som är häktade och genomgår rättspsykiatrisk
undersökning hör hit. Jag återkommer i specialmotiveringen till frågan om
avgränsningen av personkretsen.

I det föregående har jag inte närmare berört frågan i vilken utsträckning
det finns skäl att utforma regleringen av psykiatrisk tvångsvård i de nu
aktuella fallen annorlunda än i övriga fall. Enligt min mening står det
emellertid klart att regleringen måste utformas med hänsynstagande till att
den som skall ges psykiatrisk tvångsvård redan är frihetsberövad i annan
ordning. Som jag ser det bör såväl själva förutsättningarna för vård som
prövningsförfarandet påverkas av denna omständighet. Även t. ex. de
säkerhetsmässiga kraven på vårdinrättningarna måste utformas annorlun-
da än vid psykiatrisk tvångsvård i övrigt, eftersom patienten under vården
är frihetsberövad i annan ordning.

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

211

En väsentlig utgångspunkt for mina förslag i det följande beträffande Prop. 1990/91:58
regleringen av rättspsykiatrisk vård i de nu aktuella fallen är således att Bilaga 1
vården avser personer som redan är berövade friheten.

4.5.2 Förutsättningar for vård

Mitt förslag: Om den som är anhållen, häktad eller intagen i krimi-
nalvårdsanstalt lider av en allvarlig psykisk störning, får han ges
psykiatrisk tvångsvård under vissa förutsättningar. Han skall sålun-
da med hänsyn till sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhål-
landen i övrigt ha behov av psykiatrisk vård, som kan tillgodoses
genom att han är intagen på en sjukvårdsinrättning. Vidare skall
han motsätta sig sådan vård eller till följd av sitt psykiska tillstånd
uppenbart sakna förmåga att ge uttryck för ett grundat ställningsta-
gande i frågan.

Socialberedningens förslag: En person av det aktuella slaget som motsät-
ter sig nödvändig psykiatrisk vård får ges sådan vård mot sin vilja, om han
lider av en allvarlig psykisk störning och på grund av detta tillstånd har ett
oundgängligt och akut behov av psykiatrisk vård dygnet runt (13 § i
förslaget till lag om rättspsykiatrisk vård, se betänkandet s. 322 ff. och
434).

Remissinstanserna har inte berört frågan.

Skälen för mitt förslag: Som framgår av vad jag tidigare har anfört
(avsnitt 4.1) kan häktade, anhållna och personer som är intagna i kriminal-
vårdsanstalt enligt nuvarande ordning ges psykiatrisk tvångsvård under i
princip samma förutsättningar som andra personer. En annan sak är att
det av t. ex. praktiska eller resursmässiga skäl kan finnas hinder mot att
tillämpa den nuvarande regleringen av sådan vård. Sålunda har bevak-
ningsbehovet ofta försvårat eller omintetgjort psykiatrisk vård på sjukhus
av häktade (jfr prop. 1975/76:90 s. 61).

Behovet av psykiatrisk vård hos dessa personer kan naturligtvis inte
heller i framtiden alltid tillgodoses genom vård i frivilliga former. Enligt
min mening kan det därför knappast ifrågasättas att det även fortsättnings-
vis bör finnas en ordning för att ge personer som på detta sätt är berövade
friheten psykiatrisk tvångsvård. Jag vill därvid peka på betydelsen av en
sådan ordning för att myndigheterna skall kunna hantera situationer där
t. ex. en intagen eller häktad som lider av en allvarlig psykisk störning
vägrar inta mat eller föda (jfr prop. 1983/84:148).

I linje med vad chefen för justitiedepartementet senare i dag kommer att
föreslå beträffande förutsättningarna för att ge en person rättspsykiatrisk
vård som brottspåföljd (bil. 2 avsnitt 2.4) anser jag emellertid att det finns
skäl att utforma förutsättningarna för tvångsvården i de nu aktuella fallen
något annorlunda än beträffande vård enligt den tilltänkta lagen om psyki-
atrisk tvångsvård.

Kravet på den psykiska störningens svårhet bör vara detsamma som vid

212

övriga former av psykiatrisk tvångsvård. Det bör alltså krävas att patien-
ten lider av en allvarlig psykisk störning. När det gäller vårdbehovet och
hur det skall kunna tillgodoses anser jag emellertid att, eftersom patienten
är frihetsberövad i annan ordning, kravet på detta kan sättas lägre än enligt
den allmänna regleringen av psykiatrisk tvångsvård. I linje med vad som
föreslås gälla vid rättspsykiatrisk vård som brottspåföljd (se bil. 2 av-
snitt 2.4) bör en förutsättning för psykiatrisk tvångsvård i de nu aktuella
fallen sålunda vara att patienten med hänsyn till sitt psykiska tillstånd och
sina personliga förhållanden i övrigt har behov av psykiatrisk vård, som
kan tillgodoses genom att han är intagen på en sjukvårdsinrättning. Det
bör också, i överensstämmelse med vad som gäller enligt den avsedda
lagen om psykiatrisk tvångsvård, krävas att patienten motsätter sig vården
eller att han till följd av sitt psykiska tillstånd uppenbart saknar förmåga
att ge uttryck för ett grundat ställningstagande i frågan.

4.5.3 Intagning och prövning av förutsättningar för vård

Mitt förslag: Beträffande intagning för psykiatrisk tvångsvård av
häktade m. fl. skall gälla i huvudsak samma ordning som enligt den
tilltänkta lagen om psykiatrisk tvångsvård. Någon domstolspröv-
ning av förutsättningarna för tvångsvård skall emellertid inte ske i
andra fall än efter överklagande av patienten. I fråga om den som är
intagen för rättspsykiatrisk undersökning eller som för vård i frivil-
liga former förts över till en inrättning där tvångsvård får ges krävs
inte heller att vårdintyg har utfärdats.

Socialberedningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med mitt (13 §
i förslaget till lag om rättspsykiatrisk vård, se betänkandet s. 322 ff., 434
och 460).

Remissinstanserna har inte närmare berört denna fråga.

Skälen för mitt förslag: Enligt min mening bör i huvudsak samma
ordning gälla vid intagning för psykiatrisk tvångsvård i de nu aktuella
fallen som enligt den allmänna regleringen av psykiatrisk tvångsvård. Det
bör alltså ha utfärdats ett vårdintyg och av chefsöverläkaren vid den
aktuella vårdenheten ha fattats ett beslut om intagning för psykiatrisk
tvångsvård. Undantag bör göras i de fall då patienten redan har tagits in
för rättspsykiatrisk undersökning. I detta fall anser jag i likhet med social-
beredningen att det bör räcka med ett beslut av vederbörande läkare för att
psykiatrisk tvångsvård skall få ges. Jag återkommer strax till frågan huru-
vida sådan vård bör få ges inte bara vid en sjukvårdsinrättning inom hälso-
och sjukvården utan även, om patienten genomgår rättspsykiatrisk under-
sökning, vid en statlig undersökningsenhet.

Ett annat undantag från kravet på vårdintyg bör göras i de fall då den
som är häktad eller intagen i kriminalvårdsanstalt förts över för frivillig
vård till den aktuella inrättningen där tvångsvård får ges. Det blir här fråga
om ett förfarande motsvarande konvertering vid övrig psykiatrisk tvångs-

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

213

vård (se avsnitt 3.4). Med hänsyn till att patienten i de nu aktuella fallen är
frihetsberövad på annan grund under vården anser jag emellertid att det
också här är tillräckligt att chefsöverläkaren vid inrättningen efter pröv-
ning av förutsättningarna for tvångsvård beslutar att sådan vård skall ges.
Frågan om vid vilka inrättningar tvångsvård skall få ges liksom frågan om
möjligheterna att ge frivillig vård beträffande häktade eller intagna i krimi-
nalvårdsanstalt återkommer jag strax till (avsnitt 4.5.4 resp. 4.6).

När det sedan gäller den fortsatta prövningen av förutsättningarna för
tvångsvård föreligger det enligt min mening en väsentlig skillnad mellan de
nu aktuella fallen och de fall beträffande vilka den tilltänkta lagen om
psykiatrisk tvångsvård är tillämplig. I de förra fallen är det nämligen fråga
om tvångsvård beträffande personer som redan är berövade friheten.
Vidare skall, som jag strax återkommer till (avsnitt 4.5.5), tiden för tvångs-
vården i dessa fall ytterst vara begränsad till den tid under vilken patienten
är frihetsberövad i annan ordning. Jag anser därför inte att det från
rättssäkerhetssynpunkt eller av andra skäl är motiverat att i dessa fall
införa en ordning med obligatorisk domstolsprövning efter viss tid av
förutsättningarna för tvångsvård.

Mitt förslag innebär sålunda att förutsättningarna för rättspsykiatrisk
vård i de nu aktuella fallen skall prövas i princip enbart av vederbörande
chefsöverläkare. Dennes beslut bör emellertid kunna överklagas hos läns-
rätten. Rätten att överklaga bör därvid liksom enligt den allmänna regle-
ringen av psykiatrisk tvångsvård gälla såväl själva intagningsbeslutet som
senare beslut av chefsöverläkaren om avslag på en begäran av patienten att
vården skall upphöra. Möjligheterna till överprövning av vårdförutsätt-
ningarna i de aktuella fallen beror alltså på om patienten överklagar och
blir härigenom snävare än enligt den allmänna regleringen, vilket emeller-
tid sammanhänger med synen på behovet av domstolsprövning vid de
olika vårdformerna (se avsnitt 3.3).

4.5.4 Innehållet i vården m.m.

Inrättning där vården får ges

M[itt förslag: Rättspsykiatrisk vård beträffande häktade, intagna i
kriminalvårdsanstalt m.fl. skall, liksom då sådan vård kommer till
stånd som brottspåföljd, kunna ges på sjukvårdsinrättningar som
drivs av sjukvårdshuvudmännen. Regeringen skall dock bestämma
vid vilka sådana vårdinrättningar rättspsykiatrisk vård i dessa fall
skall få ges. Beträffande den som genomgår rättspsykiatrisk under-
sökning skall rättspsykiatrisk vård få ges vid undersökningsenheten,
vare sig den drivs av en sjukvårdshuvudman eller av staten.

Socialberedningens förslag: Någon skillnad mellan de olika formerna av
rättspsykiatrisk vård görs inte i det aktuella avseendet (se avsnitt 4.4.2).

Remissinstanserna har inte behandlat frågan särskilt.

Skälen för mitt förslag: Jag har i det föregående (avsnitt 4.4.2) föreslagit

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

214

att rättspsykiatrisk vård som brottspåföljd skall få ges på sjukvårdsinrätt-
ningar som drivs av sjukvårdshuvudmännen. Samma ordning bör enligt
min mening i princip gälla beträffande de nu aktuella formerna av rätts-
psykiatrisk vård. Med hänsyn till att patienterna i dessa fall är frihetsbe-
rövade i annan ordning — genom beslut om häktning, verkställighet av
fängelsestraff etc. — är det emellertid angeläget att de krav från säkerhets-
synpunkt med avseende på byggnader, personalsammansättning etc. som
gäller for de olika formerna av frihetsberövanden i dessa fall enligt regle-
ringen i KvaL och häkteslagen kan upprätthållas också när psykiatrisk
tvångsvård kommer till stånd.

Jag återkommer strax till frågan om behandlingen av den som genomgår
rättspsykiatrisk vård i de nu aktuella fallen (avsnitt 4.5.4). Mitt förslag i
denna fråga innebär bl. a. att s. k. åklagarrestriktioner skall kunna verkstäl-
las under sådan vård liksom att kriminalvårdsstyrelsen eller regeringen i
särskilda fall skall kunna besluta om vissa restriktioner beträffande den
som genomgår vård.

Med hänsyn till de krav i olika hänseenden som sålunda kommer att
ställas på sjukvårdsinrättningar där patienter som genomgår rättspsykiat-
risk vård i de nu aktuella fallen tas in, anser jag det vara mest ändamålsen-
ligt att låta regeringen avgöra vilka inrättningar som skall få användas for
sådan vård. Jag vill erinra om att en liknande ordning gäller beträffande
tvångsvård enligt LVU och LVM (se 12 resp. 23 §§).

Frågan vid vilka sjukvårdsinrättningar rättspsykiatrisk vård beträffande
häktade m. fl. skall få bedrivas sammanhänger emellertid också med frå-
gan vid vilka enheter rättspsykiatriska undersökningar skall få utföras. Jag
har tidigare (avsnitt 4.2) redogjort för en kommande förändring av organi-
sationen for den rättspsykiatriska undersökningsverksamheten som inne-
bär att rättspsykiatriska undersökningar i fortsättningen kan komma att
utföras vid undersökningsenheter som drivs av sjukvårdshuvudmännen
eller, såsom nu, av staten. Chefen for justitiedepartementet kommer sena-
re i dag (bil. 2 avsnitt 3.6) att föreslå lagändringar som är avsedda att göra
en sådan organisationsförändring möjlig.

Enligt min uppfattning bör man kunna utgå från att undersökningsenhe-
ter inom hälso- och sjukvården vid denna organisationsförändring kom-
mer att vara placerade vid sjukvårdsinrättningar där rättspsykiatrisk vård
får ges beträffande häktade m.fl. Man kan alltså räkna med att den som
genomgår rättspsykiatrisk undersökning vid en sådan enhet skall kunna
ges rättspsykiatrisk vård där. Möjligheterna att vid en undersökningsenhet
ge sådan vård åt den som genomgår rättspsykiatrisk undersökning bör
emellertid som jag ser det inte vara beroende av om enheten finns inom
hälso- och sjukvården eller drivs av staten.

Som jag tidigare har nämnt (avsnitt 4.1) ges det for närvarande psykiat-
risk vård i frivilliga former vid de rättspsykiatriska klinikerna medan det
däremot saknas möjlighet att där ge sluten psykiatrisk vård enligt LSPV,
ett förhållande som skapat problem från behandlingssynpunkt. Något
hinder mot att i en ny organisation på området ge psykiatrisk tvångsvård
vid en statligt driven undersökningsenhet med hänsyn till den medicinska
kompetensen och övriga resurser för att där ge psykiatrisk vård lär emeller-

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

215

tid enligt min bedömning inte komma att föreligga. Jag föreslår mot denna
bakgrund att beträffande den som genomgår rättspsykiatrisk undersökning
skall rättspsykiatrisk vård få ges vid undersökningsenheten, vare sig den
drivs av en sjukvårdshuvudman eller av staten. I specialmotiveringen
återkommer jag till en fråga som lagrådet har tagit upp och som gäller den
närmare avgränsningen av förslaget.

Behandlingen av patienten

Mitt förslag: Vid rättspsykiatrisk vård av häktade och andra som är
berövade friheten med anledning av brott skall beträffande behand-
lingen av patienten i princip samma ordning tillämpas som vid
rättspsykiatrisk vård som brottspåföljd (se avsnitt 4.4.2). Beträffan-
de den som är häktad skall bestämmelserna i häkteslagen tillämpas
endast i fråga om s. k. åklagarrestriktioner. I fråga om användning
av tvångsåtgärder i övrigt mot häktade, intagna i kriminalvårdsan-
stalt m. fl. skall, liksom vid rättspsykiatrisk vård som brottspåföljd,
den föreslagna allmänna regleringen av psykiatrisk tvångsvård i
detta hänseende tillämpas. För ett visst fall skall kriminalvårdssty-
relsen, om det är påkallat från ordnings- eller säkerhetssynpunkt,
kunna förordna om särskilda inskränkningar i rätten att kommuni-
cera med utomstående. På motsvarande sätt skall regeringen beträf-
fande en intagen få besluta om sådana inskränkningar, om det är
påkallat med hänsyn till rikets säkerhet eller för att motverka terro-
rism.

Socialberedningen: Se avsnitt 4.4.2. Beträffande häktade som genomgår
psykiatrisk tvångsvård skall reglerna i häkteslagen gälla. Reglerna i KvaL
skall gälla beträffande intagna i kriminalvårdsanstalt som genomgår sådan
vård. (6 och 18 §§ i förslaget till lag om rättspsykiatrisk vård, se betänkan-
det s. 315, 459 och 461 f.)

Remissinstanserna har inte närmare berört dessa frågor (se avsnitt
4.4.2).

Skälen för mitt förslag: Jag har beträffande rättspsykiatrisk vård som
brottspåföljd föreslagit att frågan om placering och förflyttningar skall
avgöras av vederbörande sjukvårdshuvudman (avsnitt 4.4.2). Frågan om
placering av den som skall genomgå rättspsykiatrisk vård i de nu aktuella
fallen sammanfaller med frågan om intagning för sådan vård, som jag nyss
har behandlat (avsnitt 4.5.3).

När det gäller frågan om förflyttningar av förevarande patienter bör
enligt min mening samma principer gälla som enligt mitt förslag beträffan-
de rättspsykiatrisk vård som brottspåföljd. Frågan bör alltså avgöras av
vederbörande sjukvårdshuvudman såvitt gäller patienter som befinner sig
inom hälso- och sjukvården. Mitt förslag i det föregående att regeringen
skall bestämma vid vilka sjukvårdsinrättningar rättspsykiatrisk vård i de
nu aktuella fallen får bedrivas innebär emellertid att förflyttningar här får

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

216

ske endast mellan sådana vårdinrättningar. Det är också självklart så att Prop. 1990/91: 58
det frihetsberövande som patienten är underkastad i annan ordning — Bilaga 1
genom t. ex. häktning eller genom intagning i kriminalvårdsanstalt —
förutsätter att sjukvårdshuvudmännen i de aktuella frågorna beaktar de
särskilda intressen från bl. a. bevakningssynpunkt som måste tillgodoses
till följd av frihetsberövandet. Detta förutsätter i sin tur ett samarbete
mellan sjukvårdshuvudmännen och — beroende på formen av frihetsberö-
vande — polis, åklagare eller kriminalvårdsmyndigheter. Jag vill emeller-
tid peka på att det självfallet krävs ett samarbete av detta slag även vid
sjukvård i frivilliga former beträffande de aktuella personerna.

I den mån staten i fortsättningen kommer att driva enheter för rättspsy-
kiatrisk undersökningsverksamhet är det väsentligt att det finns ett utveck-
lat samarbete mellan dessa enheter och sjukvårdshuvudmännen när det
gäller att flytta över patienter till hälso- och sjukvården efter avslutad
undersökning för att fortsätta den rättspsykiatriska vård som getts vid en
undersökningsenhet under undersökningen.

När det så gäller behandlingen av patienten bör utgångspunkten vara att
någon åtskillnad inte skall göras i förhållande till rättspsykiatrisk vård som
kommer till stånd som en brottspåföljd, som ju i sin tur — enligt vad jag
har föreslagit i det föregående (avsnitt 4.4.2) — inte skall skilja sig från
övrig psykiatrisk tvångsvård. Regleringen av dessa frågor i den tilltänkta
lagen om psykiatrisk tvångsvård bör alltså tillämpas också i de nu aktuella
fallen.

Som har framgått av det tidigare anförda (avsnitt 4.1) regleras enligt
nuvarande ordning behandlingen av de aktuella personerna i deras egen-
skap av frihetsberövade med anledning av brott av bestämmelserna i
häkteslagen eller KvaL. Överförande till en sjukvårdsinrättning för t. ex.
sluten psykiatrisk vård enligt LSPV av häktade eller intagna betraktas som
vistelse utanför häktet resp, anstalten (se 34 § KWFS 1986:5 resp. 136
och 143 §§ KWFS 1986:4). Enligt 37 § tredje stycket KvaL skall den som
är intagen i anstalt och som vistas på en sjukvårdsinrättning stå under
bevakning eller vara underkastad särskilda föreskrifter, om det finns an-
ledning till det. Avsikten med bestämmelsen, när den ursprungligen inför-
des i lagstiftningen (se prop. 1945:342 s. 150 ff.), var att den skulle
tillämpas i undantagsfall, t. ex. i fråga om särskilt farliga brottslingar, och
att särskilda föreskrifter inte skulle meddelas utan att bevakning samtidigt
var anordnad. Beträffande häktade gäller enligt 4 § tredje stycket häktes-
lagen, delvis efter förebild av den nämnda bestämmelsen i KvaL, att den
som vistas på en sjukvårdsinrättning skall stå under bevakning, om det
finns skäl till det. Här bör också nämnas bestämmelsen i 6 § första stycket
första meningen häktesförordningen, som innebär att häktesföreståndaren
skall när den som är häktad har förts över till ett sjukhus underrätta
vederbörande läkare om ändamålet med frihetsberövandet och övriga
förhållanden av betydelse för den häktades vistelse där.

Frågan i vilken utsträckning bestämmelserna i häkteslagen resp. KvaL
är tillämpliga vid vistelse på sjukvårdsinrättningar har, utöver vad som
nyss sagts, inte närmare reglerats i lagstiftningen. Av förarbetena till häk-
teslagen (prop. 1975/76:90 s. 38) framgår visserligen att häkteslagen är

217

avsedd att tillämpas på var och en som är häktad, oavsett var han förvaras.
Häkteslagen tillämpas sålunda vid de rättspsykiatriska klinikerna beträf-
fande häktade som är intagna där för rättspsykiatrisk undersökning (jfr 1 §
tredje stycket häktesförordningen). Någon motsvarande ordning gäller
emellertid inte enligt KvaL. Det står också klart att personalen inom hälso-
och sjukvården inte har någon befogenhet att verkställa beslut om använ-
dande av tvångsmedel med stöd av häkteslagen eller KvaL. Sannolikt är
det emellertid så att befogenheterna enligt 13 § LSPV for denna personal
att använda tvångsåtgärder mot en patient i praktiken kunnat ge tillräck-
ligt utrymme for sådana åtgärder mot denna kategori av patienter. Att
förhållandena här är annorlunda beträffande häktade som genomgår rätts-
psykiatrisk undersökning vid rättspsykiatriska kliniker har framgått av det
tidigare anförda (avsnitt 4.1).

Enligt min mening är det angeläget att möjligheterna att tillgodose
ordnings- och säkerhetssynpunkter vid behandlingen av häktade och intag-
na inte försämras då psykiatrisk tvångsvård kommer till stånd och dessa
förs över till en sjukvårdsinrättning. Samtidigt är det med hänsyn till
verksamheten inom hälso- och sjukvården av intresse att behandlingen av
denna kategori av patienter i dessa avseenden — som ju inte rör själva den
medicinska vården — inte på något mer påtagligt sätt skiljer sig från
behandlingen av övriga patienter. Vidare är det från praktisk synpunkt av
betydelse att om möjligt samma ordning kan tillämpas beträffande skilda
kategorier av patienter när det gäller t. ex. användningen av olika tvångsåt-
gärder.

Från dessa utgångspunkter anser jag att de möjligheter att vidta tvångs-
åtgärder mot en patient som enligt vad jag har förordat i det föregående
skall införas genom den allmänna regleringen av psykiatrisk tvångsvård
(avsnitt 3.5.2) bör gälla även patienter av de nu aktuella kategorierna. Jag
anser sålunda att dessa befogenheter i de allra flesta fall bör anses vara fullt
tillräckliga vid psykiatrisk tvångsvård av de nämnda patienterna i förhål-
lande till de i vissa avseenden mer vidsträckta befogenheterna enligt häk-
teslagen eller KvaL att vidta tvångsåtgärder mot den som är häktad eller
intagen. Exempelvis anser jag att bestämmelserna i den föreslagna regle-
ringen av psykiatrisk tvångsvård om kroppsvisitation eller ytlig kroppsbe-
siktning liksom kontroll av försändelser beträffande en patient bör kunna
tillämpas i de aktuella fallen i stället for de mer långtgående reglerna i
häkteslagen och KvaL i motsvarande frågor (se 2 — 2 b §§ häkteslagen och
52 a — 52 d §§ KvaL resp. 9 och 10 §§ häkteslagen och 26 — 28 §§ KvaL). I
anslutning härtill bör nämnas att frågan om det finns behov av ytterligare
kontrollåtgärder, såsom fullständig kroppsbesiktning, har berörts i förar-
betena till LVM (prop. 1987/88:147 s. 107). Därvid framhölls att detta är
en fråga som berör inte endast den lagen utan flera närliggande lagstift-
ningsområden, bl. a. den psykiatriska tvångsvården. Regeringen har däref-
ter gett socialstyrelsen i uppdrag att kartlägga vilka typer av undersökning-
ar som behöver göras inom de aktuella lagstiftningsområdena och att
föreslå de författningsändringar som kan komma att behövas. Som nämnts
i det föregående (avsnitt 3.5.2) har uppdraget numera redovisats i en
rapport från styrelsen.

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

218

Jag vill också betona att de lagöverträdare som har överlämnats till
psykiatrisk tvångsvård enligt mitt förslag även i fortsättningen i olika
frågor, bl. a. när det gäller användande av tvångsåtgärder, skall behandlas
på samma sätt som övriga patienter. Enligt min uppfattning är behovet av
att kunna använda tvångsåtgärder mot dessa lagöverträdare som genom-
går psykiatrisk tvångsvård inte annorlunda än när det gäller häktade eller
intagna som genomgår sådan vård.

Jag föreslår således att regelsystemet i häkteslagen och KvaL beträffande
behandlingen av häktade resp, intagna inte skall tillämpas beträffande
patienter av dessa kategorier som genomgår psykiatrisk tvångsvård, utan
att dessa i stället i frågor som inte rör själva den medicinska vården i
princip skall behandlas med stöd av de i det föregående föreslagna reglerna
för psykiatrisk tvångsvård av patienter i övriga fall. Ett undantag bör
emellertid gälla beträffande s. k. åklagarrestriktioner enligt häkteslagen (se
16 §). Dessa restriktioner bör som jag ser det även i fortsättningen kunna
tillämpas beträffande den som är häktad eller anhållen oavsett var han
vistas. Mitt förslag innebär således att personalen inom hälso- och sjukvår-
den skall verkställa de beslut som kan ha fattats om sådana restriktioner.
Jag återkommer i specialmotiveringen till en ytterligare situation där
regleringen i häkteslagen bör ges en motsvarighet vid rättspsykiatrisk vård.

Det kan vidare för vissa fall tänkas uppstå behov av att kunna vidta mer
ingående restriktioner beträffande patientens behandling än vad den här
aktuella regleringen medger. Exempelvis kan det med hänsyn till ordning-
en eller säkerheten vid sjukvårdsinrättningen finnas behov av att kunna
kontrollera patientens möjligheter att telefonera med utomstående (jfr
12 § häkteslagen resp. 30 § KvaL). Detta kan vara fallet när det gäller en
patient som dömts för t. ex. grovt narkotikabrott. Det kan också beträffan-
de en intagen tänkas uppstå fall där det med hänsyn till rikets säkerhet eller
för att motverka terrorism är påkallat att dennes möjligheter att få kontakt
med utomstående begränsas. I fråga om häktade torde i de sistnämnda
avseendena bestämmelserna om åklagarrestriktioner dock vara tillräckli-
ga.

Enligt min mening rör det sig här om undantagsfall beträffande vilka det
knappast finns skäl att ha en särskild reglering. Jag anser i stället att vissa
restriktioner eller arrangemang skall få vidtas beträffande behandlingen av
en patient i ett enskilt fall, om det är påkallat från ordnings- eller säker-
hetssynpunkt eller, i fråga om intagna, med hänsyn till rikets säkerhet eller
för att motverka terrorism.

En förebild finns här i 31 § KvaL, som enligt sin lydelse fr. o. m. den
ljuli 1990 (prop. 1989/90:130, JuU 33, rskr. 286) innebär att regeringen
beträffande en viss intagen, om det är påkallat med hänsyn till rikets
säkerhet, kan besluta om avvikelse från bestämmelserna i KvaL om
granskning av brev o. d., om besök och om telefonsamtal. Regeringen har
enligt paragrafens nya utformning samma befogenhet beträffande en viss
intagen, om det är påkallat med hänsyn till risken för att denne under
verkställigheten i anstalt medverkar till brott som innefattar användande
av våld, hot eller tvång för politiska syften. Jag anser att regeringen på
motsvarande sätt i fråga om en viss intagen som genomgår rättspsykiatrisk

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

219

vård bör få besluta om sådana restriktioner, om det är påkallat med Prop. 1990/91:58
hänsyn till rikets säkerhet eller till risken for att denne under vistelsen på Bilaga 1
sjukvårdsinrättningen medverkar till brott som innefattar användande av
våld, hot eller tvång for politiska syften.

Jag anser vidare att kriminalvårdsstyrelsen i fråga om en viss häktad
eller intagen som genomgår rättspsykiatrisk vård skall kunna förordna om
inskränkningar av det nu aktuella slaget, om det är påkallat från ordnings-
eller säkerhetssynpunkt. I fråga om brev från den häktade eller intagne till
någon annan svensk myndighet än postverket eller till offentlig försvarare
(såvitt avser häktad) eller advokat (såvitt avser intagen) bör dock inte
några sådana inskränkningar få ske (jfr 9 § häkteslagen resp. 25, 26 och
28 §§ KvaL). Jag återkommer i specialmotiveringen till ytterligare en
situation där någon sådan inskränkning inte bör få ske.

I den mån rättspsykiatrisk vård kommer att ges åt den som är häktad
och genomgår rättspsykiatrisk undersökning vid en undersökningsenhet
som drivs av staten, bör vad jag nu har föreslagit gälla även i ett sådant fall.

Vistelse utanför sjukvårdsinrättningens område

Mitt förslag: Den som är intagen i kriminalvårdsanstalt och som ges
rättspsykiatrisk vård skall av kriminalvårdsstyrelsen få ges tillstånd
att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område. Beträffande rätts-
psykiatrisk vård i andra fall av personer som är berövade friheten
med anledning av brott införs inte några möjligheter till vistelse
utanför vårdinrättningens område.

Socialberedningens förslag: Se avsnitt 4.4.2.

Remissinstanserna: Se avsnitt 4.4.2. Överåklagaren i Stockholms åkla-
gardistrikt påpekar att beredningens förslag om regler beträffande vistelse
utanför sjukhusområdet (17 § i förslaget till lag om akut psykiatrisk tvångs-
vård) strider mot häkteslagens bestämmelser såvitt gäller anhållna och
häktade.

Skälen för mitt förslag: Jag har i det föregående (avsnitt 4.4.2) föreslagit
vissa regler om vistelse utanför sjukvårdsinrättningens område beträffan-
de den som genomgår rättspsykiatrisk vård som brottspåföljd. När det
gäller övriga former av rättspsykiatrisk vård kan det enligt min mening
ifrågasättas om det finns behov av sådana regler. Med hänsyn till att
patienten i dessa fall är föremål för frihetsberövande i annan ordning —
genom t. ex. anhållande eller häktning — kan det nämligen hävdas att
regler av detta slag här inte skulle få någon praktisk funktion.

Det nyss sagda gäller emellertid inte beträffande den som är intagen i
kriminalvårdsanstalt och som genomgår rättspsykiatrisk vård. Eftersom
en straffverkställighet oftast sträcker sig längre än de övriga former av
frihetsberövande som här avses, kan även den rättspsykiatriska vården i
dessa fall komma att pågå under längre tid än annars. Vidare kan den som
är intagen i kriminalvårdsanstalt med stöd av bestämmelserna i KvaL (se

220

32 — 34§§) under straffverkställigheten genom permission m.m. ges rätt
att vistas utanför anstalten. Jag anser därför att det finns skäl att införa en
möjlighet att låta den som är intagen i kriminalvårdsanstalt och som
genomgår rättspsykiatrisk vård få vistas utanför sjukvårdsinrättningen på
samma sätt som den som genomgår sådan vård som brottspåföljd. Pröv-
ningen av en fråga om sådant tillstånd bör därvid, bl. a. med hänsyn till att
patienten ju fortfarande är intagen i kriminalvårdsanstalt och därför fri-
hetsberövad, göras av kriminalvårdsstyrelsen. Jag återkommer till pröv-
ningsförfarandet i specialmotiveringen.

Beträffande häktade bör emellertid mot bakgrund av vad jag nyss har
anfört någon möjlighet att på egen hand få vistas utanför sjukvårdsinrätt-
ningen inte införas. Enligt min uppfattning är det i stället angeläget att
undanröja den oklarhet som finns i den nuvarande lagstiftningen i detta
avseende. Jag tänker på bl. a. föreskriften i 12 § andra stycket LSPV som
gör det möjligt att ta in den som är häktad och som har dömts till sluten
psykiatrisk vård på sjukhus för sådan vård trots att domen inte har vunnit
laga kraft. Att det här kan uppstå tvekan vilket regelsystem som är tillämp-
ligt i fråga om möjligheterna att få permission har belysts i ett JO-ärende
(dnr 395— 1989). Mitt förslag att bestämmelserna i den allmänna regle-
ringen av psykiatrisk tvångsvård i fråga om tvångsåtgärder i princip skall
tillämpas beträffande häktade som genomgår rättspsykiatrisk vård — i
förening med att det i dessa fall inte införs någon möjlighet att få tillstånd
att vistas utanför vårdinrättningens område — innebär enligt min uppfatt-
ning att det i fortsättningen inte bör kunna uppstå någon oklarhet om vilka
regler som gäller i det aktuella hänseendet. Jag återkommer i specialmo-
tiveringen (avsnitt 7.2) till den situation som avses i 12 § andra stycket
LSPV.

4.5.5 Vårdens upphörande

Mitt förslag: När det beträffande den som är häktad eller på annat
sätt är berövad friheten med anledning av brott inte längre finns
förutsättningar för att ge rättspsykiatrisk vård, skall genast beslutas
att vården skall upphöra. Vården skall upphöra senast när patienten
inte längre i annan ordning är frihetsberövad, t. ex. när ett beslut om
häktning hävs. Är vid denna tidpunkt förutsättningarna för vård
enligt den tilltänkta lagen om psykiatrisk tvångsvård uppfyllda, kan
emellertid beslutas att patienten i stället skall ges vård enligt den
lagen, förutsatt att patienten befinner sig vid en enhet där sådan
vård får ges. Beträffande förfarandet i övrigt vid vård av detta slag
tillämpas de föreslagna reglerna beträffande s. k. konvertering vid
psykiatrisk tvångsvård (se avsnitt 3.4).

Socialberedningens förslag: Rättspsykiatrisk vård beträffande den som
är anhållen, häktad eller intagen i kriminalvårdsanstalt skall upphöra när
sådan vård inte längre behövs och senast när det inte längre finns något

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

221

beslut om anhållande eller häktning. När någon är intagen i kriminalvårds-
anstalt får vården pågå i högst två månader. Behövs vård under längre tid
skall överläkaren anmäla till åklagaren att fråga om ändring av påföljden
(se bil. 2 avsnitt 2.1.4) bör prövas av rätten. (14 § i förslaget till lag om
rättspsykiatrisk vård, se betänkandet s. 434 och 461.)

Remissinstanserna har med något undantag inte berört frågorna.

Skälen för mitt förslag: Rättspsykiatrisk vård i de nu aktuella fallen bör,
liksom då sådan vård kommer till stånd som brottspåföljd utan förordnan-
de om särskild utskrivningsprövning (se avsnitt 4.4.3), upphöra efter be-
slut av chefsöverläkaren när förutsättningar för sådan vård saknas. I den
mån patienten t. ex. inte längre motsätter sig psykiatrisk vård skall sålunda
tvångsvården upphöra. Som jag strax återkommer till (avsnitt 4.6) kan
patienten som frihetsberövad då ges psykiatrisk vård i frivilliga former.
Jag vill påpeka att patientens frihetsberövande självfallet inte upphör
genom att den rättspsykiatriska vården upphör. Om denne i ett sådant fall
inte kan beredas psykiatrisk vård i frivilliga former vid sjukvårdsinrätt-
ningen, skall han sålunda återföras till häktet eller anstalten. Att tvångs-
vården skall upphöra när förutsättningar för sådan vård saknas innebär
emellertid att vården alltid skall upphöra senast när patienten inte längre
är frihetsberövad som häktad etc. I klarhetens intresse bör en uttrycklig
regel om detta införas.

Självfallet får man räkna med att det ofta finns behov av psykiatrisk
vård även i fortsättningen för den som i det sistnämnda fallet sålunda inte
längre kan ges psykiatrisk tvångsvård som frihetsberövad med anledning
av brott. I den mån behovet kan tillgodoses genom vård i frivilliga former
utgår jag från att sjukvårdshuvudmännen — i samarbete med kriminal-
vårdsstyrelsen när det gäller personer som är föremål för kriminalvård i
frihet — utformar de fortsatta sjukvårdsinsatserna så att det blir en konti-
nuitet i vården, exempelvis så att psykiatrisk vård i öppna former kan ges
vid den sjukvårdsenhet där tvångsvården ägt rum.

1 vissa fall kommer det naturligtvis att vara så att patienten inte har
tillfrisknat i sådan mån att vården i fortsättningen kan ges på frivillig väg. I
linje med vad jag har föreslagit beträffande s. k. konvertering i den tilltänk-
ta lagen om psykiatrisk tvångsvård (avsnitt 3.4), bör det därför enligt min
mening finnas en möjlighet för vederbörande läkare att besluta att patien-
ten, när rättspsykiatrisk vård i de nu aktuella fallen upphör, i stället skall
ges psykiatrisk tvångsvård enligt den nyss nämnda lagen. Eftersom patien-
ten redan genomgår psykiatrisk tvångsvård, bör de särskilda förutsättning-
ar som gäller för konvertering inte tillämpas i dessa fall. Det bör således
krävas enbart att förutsättningarna för vård enligt den nyss nämnda lagen
föreligger. Beträffande dessa förutsättningar får jag hänvisa till vad jag har
föreslagit i det hänseendet (avsnitt 3.1).

När det gäller själva det rättsliga förfarandet vid de sistnämnda fallen av
psykiatrisk tvångsvård bör emellertid enligt min mening motsvarande
regler gälla som jag har föreslagit beträffande konvertering. Jag får här
hänvisa till det förslaget (avsnitt 3.4).

Mitt förslag innebär att regleringen av övergången från rättspsykiatrisk

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

222

vård till vård enligt den avsedda lagen om psykiatrisk tvångsvård kommer
till uttryck i den lagen.

Vad jag nu har sagt om upphörande av rättspsykiatrisk vård tillämpas
även i de fall då patienten genomgår rättspsykiatrisk undersökning och
befinner sig vid en undersökningsenhet som drivs av staten. I ett sådant
fall kan emellertid någon konvertering inte ske. Och i den mån rättspsykia-
trisk vård skall kunna ges efter det att undersökningen har avslutats måste
patienten flyttas över till en enhet inom hälso- och sjukvården. Det är
alltså som jag tidigare har betonat (avsnitt 4.5.4) angeläget att det i ett
sådant fall finns ett utvecklat samarbete mellan undersökningsenheten och
vederbörande sjukvårdshuvudman.

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

4.6 Psykiatrisk vård i frivilliga former genom intagning på
en sjukvårdsinrättning för den som är berövad friheten med
anledning av brott

Mitt förslag: Även i fortsättningen skall anhållna, häktade och in-
tagna i kriminalvårdsanstalt kunna ges psykiatrisk vård i frivilliga
former genom att tas in på sjukvårdsinrättningar som drivs av
sjukvårdshuvudmännen. För att behovet av kontroll av den som ges
sådan vård skall bli tillgodosett skall i fråga om möjligheterna att
använda tvångsåtgärder, utom såvitt avser själva den medicinska
behandlingen, samma ordning gälla som vid rättspsykiatrisk vård
(se avsnitt 4.5.4), om patienten har forts till en sjukvårdsinrättning
där rättspsykiatrisk vård av häktade m.fl. får ges. Vid andra
sjukvårdsenheter får bl. a. bevakningsbehovet tillgodoses på samma
sätt som hittills beträffande patienter av de aktuella kategorierna
som ges psykiatrisk vård i frivilliga former.

Socialberedningens förslag: Enligt beredningens förslag skall, när någon
som är anhållen, häktad eller intagen i kriminalvårdsanstalt behöver psy-
kiatrisk vård dygnet runt, sådan vård så långt möjligt ges i samförstånd
med den enskilde enligt bestämmelserna i HSL. I motiven till den föreslag-
na bestämmelsen erinras om möjligheterna enligt häkteslagen och KvaL
att ordna bevakning, när någon är intagen på sjukhus (12 § i förslaget till
lag om rättspsykiatrisk vård, se betänkandet s. 434 och 460).

Remissinstanserna har med något undantag inte behandlat frågan om
frivillig psykiatrisk vård för de aktuella kategorierna.

Skälen för mitt förslag: Av redogörelsen i det föregående för gällande
ordning (avsnitt 4.1) har framgått att den som är häktad eller intagen i
kriminalvårdsanstalt kan föras över till ett sjukhus för psykiatrisk vård,
om det finns skäl till det. Det kan här vara fråga om såväl vård enligt LSPV
som vård i frivilliga former enligt HSL (jfr prop. 1964:76 s. 33, 1966:53
s.223 f„ 1974:20 s. 150- 153 samt 1975/76:90 s. 59-61 och 146-149).

Jag har nyss (avsnitt 4.5) behandlat frågan om möjligheterna att i framti-
den ge de aktuella personerna psykiatrisk tvångsvård vid särskilda enheter

223

inom hälso- och sjukvården. Som jag tidigare har angett (avsnitt 4.2) är det
angeläget att även behovet av frivillig psykiatrisk vård på sjukhus for dessa
personer kan tillgodoses.

Eftersom vården sker i frivilliga former uppkommer här särskilda prak-
tiska svårigheter. Jag vill peka på bl. a. att sjukvården kan tänkas ställa
villkor för att ta emot en patient från kriminalvården. Man kan t. ex. kräva
att denne av säkerhetsskäl skall vara underkastad vissa frihetsinskränk-
ningar. Sjukvården kan å andra sidan tänkas motsätta sig kriminalvårdens
krav på särskilda arrangemang från t. ex. säkerhetssynpunkt. Som uttala-
des vid tillkomsten av häkteslagen (prop. 1975/76:90 s. 61) har sålunda
bevakningsbehovet ofta försvårat eller omintetgjort psykiatrisk vård på
sjukhus av häktade. Och att kriminalvården tillhandahåller personal for
bevakning av patienten torde i allmänhet accepteras endast i akuta situa-
tioner.

Som jag tidigare har uttalat (avsnitt 4.2) avser jag inte att i detta sam-
manhang behandla den mer allmänna frågan om att förbättra möjligheter-
na att ge personer av de aktuella kategorierna psykiatrisk vård. Enligt min
mening är det emellertid angeläget att lagstiftningens utformning på områ-
det inte skapar praktiska eller resursmässiga hinder mot att frivillig sådan
vård kan komma till stånd inom hälso- och sjukvården. Vad jag här
närmast avser är de problem från säkerhets- och ordningssynpunkt som
uppstår då sluten psykiatrisk vård i frivilliga former, dvs. sådan vård som
ges när patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning på egen begäran
eller efter eget samtycke, aktualiseras för personer som är frihetsberövade
med anledning av brott. Jag vill här peka på att justitiekanslern i ett beslut
i december 1986 (dnr 2 208-86 — 20) med anledning av sin granskning på
regeringens uppdrag av omständigheterna kring en viss placering på sjuk-
hus för psykiatrisk vård under straffverkställighet belyst nämnda problem.
Problemet har berörts även av den utredningsman som sett över tillämp-
ningen av reglerna för kriminalvård i anstalt såvitt gäller intagna som
avtjänar längre fängelsestraff (Ds Ju 1987:17 s. 155).

Självfallet är det nödvändigt att kraven från ordnings- och säkerhetssyn-
punkt vid behandlingen av häktade och intagna kan upprätthållas även när
dessa personer vistas utanför häkte eller kriminalvårdsanstalt. För att
häktade och intagna som en ordinär åtgärd skall kunna tas in på och ges
psykiatrisk vård vid vårdinrättningar inom den allmänna hälso- och sjuk-
vården är det därför av avgörande betydelse att personalen där har rättsli-
ga befogenheter och praktiska möjligheter att själv vidta de åtgärder som
kan krävas från kontrollsynpunkt när de aktuella frihetsberövade perso-
nerna vistas utanför häkten eller anstalter. Det är sålunda som jag ser det
nödvändigt att personal vid sådana inrättningar ges befogenheter att bl. a.
använda tvångsåtgärder i viss utsträckning mot patienter. Jag har nyss
(avsnitt 4.5.4) behandlat frågan om vilka regler som bör gälla för använd-
ning av tvångsåtgärder mot den som är häktad eller intagen och som ges
rättspsykiatrisk vård på en sjukvårdsinrättning. Enligt min mening är
behovet av sådana regler, som kan tillämpas av personal inom hälso- och
sjukvården, i princip detsamma vid psykiatrisk vård i frivilliga former för
patienter av dessa kategorier.

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

224

Det kan visserligen diskuteras från medicinsk-etisk synpunkt i vilken
utsträckning personalen inom hälso- och sjukvården bör anförtros uppgif-
ter som innefattar användning av tvångsåtgärder mot frihetsberövade
personer men som inte utgör inslag i medicinsk vård. Jag vill peka på de
principer som här kommit till uttryck i internationella sammanhang (i
första hand den s. k. Tokyo-deklarationen år 1975, den s. k. Hawaii-dekla-
rationen år 1977 och FN-resolutionen nr 37/194 år 1982 om medicinsk
etik). Vår nuvarande ordning innebär emellertid att hälso- och sjukvårds-
personal i vissa fall har tillagts befogenheter att utöva tvång mot personer
utan att åtgärderna kan sägas utgöra ett led i medicinsk verksamhet. Vad
jag här tänker på är befogenheterna for hälso- och sjukvårdspersonal vid
rättspsykiatriska kliniker och psykiatriska avdelningar vid kriminalvårds-
anstalter att tillämpa regleringen i häkteslagen resp. KvaL beträffande
personer som är intagna vid dessa kliniker och avdelningar (se prop.
1975/76:90 s. 38 och 1 § tredje stycket häktesförordningen resp. 2 § kungö-
relsen med vissa föreskrifter rörande tillämpningen av KvaL). Som jag ser
det skulle det därför inte innebära någon principiell nyhet att ge viss
personal inom hälso- och sjukvården de befogenheter att använda tvångs-
åtgärder m. m. som behövs för att det skall vara praktiskt genomförbart att
ge häktade och intagna i kriminalvårdsanstalt psykiatrisk vård i frivilliga
former vid sjukvårdsinrättningar utanför häktesorganisationen och krimi-
nalvården. Jag vill också peka på den kvarhållningsrätt som överläkaren
på ett sjukhus har enligt 24 § LVM i förhållande till en missbrukare som
befinner sig där (prop. 1987/88:147 s. 79 f.).

Det är emellertid angeläget att befogenheterna att vidta tvångsåtgärder
mot patienter av det aktuella slaget inte sträcker sig längre än vad som är
helt nödvändigt med hänsyn till verksamheten vid sjukvårdsinrättningen
och verkställigheten av frihetsberövandet av patienten. I första hand krävs
det naturligtvis att den som är häktad eller intagen liksom vid tvångsvård
får kvarhållas på vårdinrättningen. Även om den psykiatriska vården i de
nu aktuella fallen sker i frivilliga former med stöd av HSL krävs det
emellertid, så länge patienten samtycker till vården, att personalen liksom
vid rättspsykiatrisk vård har befogenheter att vidta vissa ytterligare
tvångsåtgärder mot patienten under dennes vistelse vid vårdinrättningen.
Jag får beträffande dessa åtgärder hänvisa till vad jag har anfört i det
föregående (avsnitt 4.5.4). Tvångsåtgärder som är hänförliga till själva den
medicinska behandlingen (se avsnitt 3.5.2) bör dock inte få vidtas, efter-
som vården ju vilar på frivillig grund. Och om patienten inte längre ger
samtycke till vården, skall denne naturligtvis så snart det kan ske återföras
till häktet eller kriminalvårdsanstalten, förutsatt att tvångsvård inte kan
ges (jfr avsnitt 4.5.3).

Mitt förslag innebär sålunda att personalen inom hälso- och sjukvården
ges befogenheter att använda tvångsåtgärder mot anhållna, häktade och
intagna som ges psykiatrisk vård i frivilliga former i samma utsträckning,
utom såvitt avser själva den medicinska behandlingen, som mot patienter
av dessa kategorier vilka ges psykiatrisk tvångsvård. Att avgränsningen av
kategorierna bör göras något annorlunda vid frivillig vård i förhållande till
psykiatrisk tvångsvård enligt den särskilda lagstiftning som jag nyss har

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

225

15 Riksdagen 1990/91. 1 saml. Nr 58

behandlat (rättspsykiatrisk vård) återkommer jag till i specialmotivering-
en.

Enligt min uppfattning är det emellertid inte lämpligt att personal vid
enheter inom hälso- och sjukvården i allmänhet där psykiatrisk vård ges
får befogenheter av det aktuella slaget. Möjligheterna att i den angivna
utsträckningen använda tvångsåtgärder mot de aktuella patienterna bör
begränsas till att gälla bara sådana enheter där rättspsykiatrisk vård beträf-
fande personer av dessa kategorier får ges och där personalen alltså redan
har befogenheter av detta slag vid psykiatrisk tvångsvård. Det är naturligt-
vis också av intresse att dessa möjligheter koncentreras till de enheter som
har resursmässiga förutsättningar — från personalsynpunkt, med hänsyn
till lokalernas säkerhetsmässiga utformning etc. — att utöva befogenheter-
na.

I den mån andra enheter inom hälso- och sjukvården tas i anspråk for
psykiatrisk vård i frivilliga former bör sålunda samma ordning gälla som i
dag gäller för sådan vård liksom för somatisk vård, vilket kan innebära
bl. a. krav på medverkan från kriminalvårdens personal för bevakning
m.m. Jag vill emellertid peka på att lagstiftningen inte förhindrar att
kriminalvården i de fall där t. ex. en intagen förs över till ett sjukhus för
frivillig psykiatrisk vård efterger krav på att denne skall vara inlåst eller
bevakas av kriminalvårdens personal (jfr 37 § tredje stycket KvaL och 4 §
fjärde stycket häkteslagen). Denna möjlighet kan naturligtvis utnyttjas i
första hand i fråga om fall där bevakningsbehovet är mindre uttalat än
annars, t. ex. beträffande korttidsdömda som är intagna på öppna lokalan-
stalter. Som jag ser det utgör emellertid denna möjlighet att för psykiatrisk
vård i frivilliga former av personer av de nu aktuella kategorierna utnyttja
vanliga enheter inom den allmänna psykiatriska vården ett viktigt komple-
ment till den särskilda ordning som jag här har behandlat. I fråga om
intagna i kriminalvårdsanstalt bör även sådan vård vid vanliga sjukvårds-
inrättningar kunna komma i fråga som placering enligt 34 § KvaL.

Jag vill i detta sammanhang slutligen beröra frågan om möjligheterna att
bereda psykiatrisk vård i frivilliga former åt en patient som genomgår —
eller har genomgått — rättspsykiatrisk undersökning vid någon av de
statliga undersökningsenheter som enligt vad jag tidigare anfört (avsnitt
4.2) kan komma att finnas i framtiden vid sidan av undersökningsenheter
inom hälso- och sjukvården. Så länge den rättspsykiatriska undersökning-
en pågår vid en undersökningsenhet av detta slag bör naturligtvis liksom i
dag sådan vård kunna ges vid enheten. Jag vill här också erinra om mitt
förslag i det föregående (avsnitt 4.5.4) att rättspsykiatrisk vård skall kunna
ges vid enheten så länge undersökningen pågår.

När den rättspsykiatriska undersökningen har avslutats bör emellertid
hälso- och sjukvårdens ansvar för att ge patienten nödvändig psykiatrisk
vård träda in så att patienten så snart som möjligt förs över till en
vårdenhet av det nu aktuella slaget inom hälso- och sjukvården där perso-
nalen har befogenheter att använda tvångsåtgärder mot bl. a. häktade som
genomgår psykiatrisk vård i frivilliga former. Förutsättningen är naturligt-
vis att patienten behöver tas in på en sjukvårdsinrättning, vilket regelmäs-
sigt torde vara fallet inför en kommande dom som med hänsyn till resulta-

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

226

tet av den rättspsykiatriska undersökningen kan förväntas leda till att Prop. 1990/91:58
patienten skall överlämnas till rättspsykiatrisk vård som brottspåföljd. Bilaga 1
Även i andra fall kan patienten självfallet ha ett sådant behov av psykiat-
risk vård att han inte bör föras tillbaka till häktet utan överföras till en
vårdinrättning inom hälso- och sjukvården.

Jag vill betona vikten av att det i fall av detta slag kommer till stånd ett
effektivt samarbete mellan de statliga undersökningsenheterna och sjuk-
vårdshuvudmännen, inte minst i syfte att undvika att en patient som har
genomgått rättspsykiatrisk undersökning finns kvar på undersökningsen-
heten och härigenom upptar plats för nya undersökningsfält

5 Genomförande

5.1 Tidpunkten för ikraftträdandet

Mitt förslag: Den nya psykiatriska tvångsvårdslagstiftningen och de
lagändringar som görs i anslutning till införandet träder i kraft den 1
januari 1992. Vid samma tidpunkt upphävs lagen (1966:293) om
beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall. Upphävandet av
den gamla lagen förenas med övergångsregler som bygger på princi-
pen att den nya lagstiftningen snarast skall tillämpas fullt ut också
på patienter som vid ikraftträdandetidpunkten vårdas enligt den
gamla lagen.

Skälen för mitt förslag: Inför reformens genomförande fordras förbere-
delser bl. a. i form av utbildning av berörd personal och särskilda informa-
tionsinsatser i övrigt. Tiden från det riksdagen har fattat beslut om den nya
lagstiftningen till dess den träder i kraft måste avpassas med hänsyn
härtill. Det är vidare lämpligt att reformen genomförs vid ett årsskifte.
Mot denna bakgrund har jag stannat för att tidpunkten för ikraftträdandet
bör bestämmas till den 1 januari 1992.

Den nya regleringen bör i möjligaste mån få omedelbart genomslag
också beträffande patienter som vid utgången av år 1991 är intagna för
vård enligt nu gällande lag. Detta bör beaktas vid övergångsbestämmelser-
nas utformning. Till den frågan återkommer jag i specialmotiveringen.

Reformens konsekvenser måste följas uppmärksamt. Inte minst gäller
detta de olika formerna av psykiatrisk vård för lagöverträdare. Det bör
vara lämpligt att redan i anslutning till genomförandet ta upp frågan om
formerna för en utvärdering av den nya lagstiftningen. I arbetet med att
följa lagstiftningens effekter och redovisa erfarenheterna bör självfallet
socialstyrelsen ges en central roll. Arbetet bör bedrivas i samverkan med
Landstingsförbundet samt med domstolsverket i frågor som rör domstols-
förfarandet och kriminalvårdsstyrelsen i frågor som rör vården av patien-
ter som är frihetsberövade med anledning av brott. Såväl vårdpersonalens
som patienternas synpunkter bör tas till vara. Företrädare för patientorga-
nisationema bör ges möjligheter att delta.

227

5.2 Ekonomiska konsekvenser

5.2.1 Allmänt

Övervägandena kring och förslagen till reformering av den psykiatriska
tvångsvårdslagstiftningen bygger till stor del på strävan att så långt möjligt
begränsa användningen av tvång inom psykiatrin. Inriktningen är således
att uppnå en förbättrad avvägning av tvångsanvändningen. Detta kommer
till uttryck i bl. a. ändrade bestämmelser om förutsättningarna för tvångs-
vård, skärpta villkor för s. k. konvertering och föreskrifter om vissa vårdåt-
gärder samt genom en närmare reglering av vårdtiderna i förening med
förstärkt rättslig kontroll. Man kan dock inte räkna med en generell och
kraftig nedgång av intagningarna för tvångsvård enbart på grund av lagför-
slagen. Vad som närmast kan förväntas är att fördelningen av tvångsvår-
den i landet jämnas ut och att därmed en lägre genomsnittsnivå uppnås än
hittills vad gäller antalet tvångsvårdstillfällen.

Att försöka närmare beräkna de ekonomiska effekterna av en rad olika
inslag i reformen utifrån en jämförelse med förhållandena vid tillämpning
av LSPV möter betydande svårigheter. I huvudsak är man hänvisad till att
göra en allmän bedömning av reformens verkningar i stort. Därvid är det,
som jag har framhållit i samband med mina överväganden om reformbe-
hovet (avsnitt 2.2), viktigt att hålla i minnet att en ändrad reglering av
psykiatrisk tvångsvård inte kan tillmätas någon avgörande betydelse som
styrmedel för utvecklingen inom psykiatrin som helhet. Störst betydelse
för hur denna utveckling blir framöver blir givetvis den takt i vilken vård-
och behandlingsmöjligheterna successivt kan förbättras och byggas ut av
sjukvårdshuvudmännen. En ny lagstiftning av föreslagen modell som är
anpassad till en sådan successiv utveckling bör emellertid kunna bli en
aktiverande faktor i förändringsarbetet inom vissa delar av vårdområdet
och medverka till betydelsefulla resultat så att förhållandena inom tvångs-
vården inte onödigtvis släpar efter.

Med de utgångspunkter jag har angett bör den nya lagstiftningen kunna
leda till att sjukvårdshuvudmännens totala kostnader för psykiatrisk vård
på sjukvårdsinrättningar minskar. Det skall dock nämnas att det i lagstift-
ningskomplexet också finns vissa inslag, framför allt avseende vårdens
innehåll och kvalitet, som kan medföra vissa merkostnader. Vidare inne-
bär minskad tvångsvård inte i och för sig att det som brukar benämnas
sluten sjukhusvård minskar i motsvarande utsträckning, eftersom alterna-
tivet i flertalet fall blir frivillig vård på sjukvårdsinrättning. I en del fall
kan det bli fråga om utskrivning från vårdinrättning till öppnare vårdfor-
mer, men också då fordras naturligtvis uppföljande behandlingsinsatser.
Det måste emellertid med fog kunna hävdas att kostnaderna för sådana
ersättningsåtgärder genomsnittligt är lägre än vad som kan beräknas för
vård av patienter inom tvångsvården.

Förslaget att slopa nuvarande system med utskrivningsnämnder för
prövning av vissa frågor enligt LSPV innebär en minskad kostnadsbelast-
ning för landstingskommunerna. Enligt uppgift beräknas kostnaden för
utskrivningsnämnderna för närvarande uppgå till 15 — 20 milj. kr. per år. I

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

228

detta belopp ingår inte kostnader for lokaler eller för vissa sekreterarfunk- Prop. 1990/91: 58
tioner.                                                                         Bilaga 1

Mitt förslag om stödpersoner för dem som tvångsvårdas innebär bl. a.
att det skall ingå i förtroendenämndsverksamheten inom hälso- och sjuk-
vården att utse och förordna stödpersoner, i första hand när det begärs av
patienterna. Överslagsmässigt har beräknats att ca 2000 patienter per år
kommer att få en stödperson förordnad till sin hjälp. Den genomsnittliga
årskostnaden per patient och stödperson kan vidare uppskattas till ca 1 500
kr. Med dessa utgångspunkter kan kostnaderna för arvoden m.m. åt
stödpersoner antas bli ca 3 milj. kr. per år. Därutöver krävs en viss
förstärkning av de kanslifunktioner som administrerar stödpersonsförord-
nandena. Viss kostnadsökning kan också uppkomma på grund av ökad
sammanträdesfrekvens i förtroendenämndsverksamheten. Även om det
inte kan göras någon mera exakt kostnadsberäkning innan erfarenhet
vunnits bör den sammanlagda utgiftsökningen för landstingskommunerna
till följd av verksamheten med stödpersoner hålla sig inom en ram av 12
milj. kr. per år. Som nämnts i det föregående innebär slopandet av utskriv-
ningsnämnderna minskade utgifter för landstingskommunerna som mot-
svarar ca 15—20 milj. kr. per år.

I anslutning till vad som nu har sagts bör erinras om att finansiella
bidrag till psykiatrin innefattas i de ersättningar från sjukförsäkringen till
sjukvårdshuvudmännen som fastläggs genom de s. k. Dagmaröverenskom-
melserna. Förutom den allmänna sjukvårdsersättningen utges för år 1990
en särskild ersättning på 95 kr. per invånare för att underlätta utvecklingen
mot öppna vårdformer inom både psykiatrisk och somatisk vård. För år
1991 är denna specialdestinerade ersättning inordnad i den allmänna
sjukvårdsersättningen. Enligt en annan överenskommelse mellan staten
och sjukvårdshuvudmännen utges vidare t. o. m. år 1991 ett särskilt statligt
bidrag till den psykiatriska vården. Bidraget är för år 1991 bestämt till 186
milj. kr.

Den generella förändringen inom psykiatrin som pågår mot öppnare
vårdformer har återverkningar på den primärkommunala sidan. Förbätt-
rade möjligheter till vård på behandlingshem och en utbyggd öppenvårds-
verksamhet förutsätter att parallella insatser görs av kommunernas social-
tjänst. Bl. a. i samband med avveckling av vårdplatser på sjukvårdsinrätt-
ningar uppstår ett tryck på kommunala åtgärder inom t. ex. boende och
service. Behovet av förstärkt samverkan mellan psykiatrin och socialtjäns-
ten är uppenbart. I dessa sammanhang är naturligtvis en ytterligare minsk-
ning av den psykiatriska tvångsvårdens omfattning inte helt betydelselös.
Den utgör emellertid endast en liten del av den generella förändringen
inom psykiatrin. Jag vill här erinra om att utredningen om service, stöd
och vård till psykiskt störda (S 1989:01) har till uppdrag att analysera
utvecklingen inom psykiatrin mot öppna vårdformer och lämna förslag till
olika åtgärder för att uppnå en förbättrad och effektivare vård och service
åt psykiskt störda med beaktande av skilda resurser i samhället. Bl. a. skall
utredningen ta upp frågan i vilka former socialtjänsten och andra organ
utanför den psykiatriska vården kan ge en service och hjälp som ökar

229

möjligheterna till ett fullvärdigt och oberoende liv for psykiskt störda och
deras närstående.

5.2.2 Kostnader för staten

Reformens kostnadsökande inverkan för staten avser i främsta rummet
det system för rättslig kontroll som föreslås. Vidare fordrar myndighetstill-
synen över den psykiatriska tvångsvården vissa resurstillskott. I dessa
avseenden uppkommer en ökad belastning på statsbudgeten.

Den föreslagna nya vårdlagstiftningen innebär att en utvidgad rättslig
prövning av psykiatrisk tvångsvård skall ske genom de allmänna förvalt-
ningsdomstolarna. Den nuvarande ordningen med prövning genom sär-
skilda utskrivningsnämnder och en psykiatrisk nämnd upphör. Föränd-
ringen betyder att de allmänna förvaltningsdomstolarna får nya uppgifter.

Den avsedda lagstiftningen ger upphov till obligatorisk prövning i läns-
rätt i en omfattning som styrs av hur många tvångsvårdsfall som aktualise-
ras och vilka vårdtider som kommer att gälla för dessa. Det uppkommer
också ett antal mål i länsrätterna, bl. a. som följd av patienters överklagan-
den av chefsöverläkarnas beslut, främst om intagning på sjukvårdsinrätt-
ning samt om avslag på begäran om utskrivning eller permission. När det
gäller lagöverträdare som ges tvångsvård som brottspåföljd skall det i vissa
fall obligatoriskt ske prövning av länsrätten i särskilda frågor. I de före-
kommande måltyperna skall länsrätternas avgöranden kunna överklagas
till kammarrätt och därifrån, med krav på prövningstillstånd, till rege-
ringsrätten.

Som har nämnts under avsnitt 3.9 behöver förvaltningsdomstolsorgani-
sationen förstärkas för att klara de nya uppgifterna. I detta avseende har
jag särskilt samrått med chefen för justitiedepartementet.

Av betydelse för förstärkningsbehovet är hur många mål som kan kom-
ma att tillföras främst länsrätterna. En beräkning i förväg av antalet blir
med nödvändighet osäker när det gäller en ny lagstiftning sådan som den
förevarande. Man får nöja sig med att göra uppskattningar utifrån kända
förhållanden beträffande ärenden enligt nuvarande lagstiftning samt ut-
formningen av den föreslagna nya regleringen. Därvid måste naturligtvis
beaktas den grundläggande inriktningen av den nya lagstiftningen mot att
begränsa tvångsvårdens omfattning. I det föregående har jag med dessa
utgångspunkter gjort uppskattningen att antalet mål hos länsrätterna in-
ledningsvis kan komma att uppgå till högst mellan 7 000 och 8 000 per år.

Förutom antalet mål är det målens svårighetsgrad och fastlagda hand-
läggningsregler som främst styr resursbehoven. Psykiatriska tvångsvårds-
mål i länsrätt kan inte bedömas bli genomsnittligt svårare och mer arbets-
krävande än LVU- och LVM-mål. Närmast till hands ligger enligt min
mening att i detta avseende jämföra med målen om tvångsvård av miss-
brukare enligt LVM, som är mindre tunga än LVU-målen. Även om en del
av de nya psykiatrimålen kan fordra större arbetsinsatser så kan det också
förutses att många andra sådana mål, t. ex. sådana där det inte kommer att
behövas muntlig förhandling, blir av förhållandevis mindre resurskrävan-
dc beskaffenhet.

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

230

Merkostnader uppkommer vidare for prövning av ett antal mål i högre
instans, främst kammarrätt. Frekvensen av överklaganden i ärenden hos
utskrivningsnämnderna är genomgående mycket låg, vilket kan exemplifi-
eras med att antalet beslut som överklagas till psykiatriska nämnden
uppgår till ca 400 per år. Detta motsvarar mindre än 3 % av antalet ären-
den hos utskrivningsnämnderna år 1988. Man får räkna med att överkla-
gandefrekvensen kommer att bli något högre sedan psykiatriärendena har
förts över till domstolarna. Om 10% av länsrättsavgörandena skulle kom-
ma att överklagas får man för inledningsskedet räkna med upp till 700 —
800 mål i kammarrätterna. Antalet mål om psykiatrisk tvångsvård som
föranleder prövning i regeringsrätten torde bli mycket begränsat. För
regeringsrättens del behövs inte några resurstillskott.

Mot bakgrund av de uppskattningar som kan göras om målantal och
tidsåtgång m.m. för psykiatrimålen kan beräknas att kostnadsökningen
för löner åt domare, handläggare och biträden samt för förvaltnings- och
administrationskostnader m.m. i de allmänna förvaltningsdomstolarna
kan komma att uppgå till 26 milj. kr. per år. Eftersom länsrätterna sedan
några år har fått en minskad personaltilldelning och då tillströmningen av
skattemål där förväntas minska betydligt framöver måste antas att länsrät-
terna med i huvudsak befintliga lokalresurser kan hysa den extra personal
som behöver tillföras på grund av psykiatrimålen. Inom den ram som nyss
angetts kan dock uppkomma viss kostnadsökning för lokalutnyttjande
m. m. I anslutning till det sagda bör uppmärksammas att det inom justitie-
departementet pågår överväganden beträffande rättskipningen i socialför-
säkringsmål, där ett alternativ är att låta sådana mål prövas av länsrätt
som första domstolsinstans.

Utöver vad som nämnts uppkommer en ökad kostnad på grund av
nämndemannamedverkan i tvångsvårdsmålen. Vidare uppkommer en
ökad kostnad för utlåtanden av sakkunniga som förordnas av rätten.

Mitt ställningstagande rörande offentligt biträde enligt rättshjälpslagen i
mål om psykiatrisk tvångsvård (avsnitt 3.7) innebär att rättshjälp i denna
form kommer att beviljas efter motsvarande principer som i mål om andra
administrativa frihetsberövanden (LVU- och LVM-mål). Redan i dag
gäller en presumtion för att sådan rättshjälp skall beviljas i vissa ärenden
hos utskrivningsnämnderna eller psykiatriska nämnden, men det förekom-
mer likväl förhållandevis sällan att offentligt biträde förordnas. Med störs-
ta sannolikhet kommer förvaltningsdomstolarna i de mål som aktualiseras
där att förordna offentligt biträde i större utsträckning än som skett inom
nuvarande prövningssystem.

Förslagen när det gäller mål som rör rättspsykiatrisk vård med särskild
utskrivningsprövning innebär nya uppgifter även för åklagarna. Dessa
kostnader torde emellertid inte kräva något resurstillskott för åklagarvä-
sendet.

Ärenden om tvångsåtgärder enligt gamla omsorgslagen är numera ytterst
sällsynta hos nämnderna. Den kostnadsökning som kan följa av förslaget
att de allmänna förvaltningsdomstolarna skall överta prövningen av dessa
frågor torde bli på det hela taget försumbar.

Sammanfattningsvis bedömer jag att reformen beträffande handlägg-

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

231

ning hos de allmänna förvaltningsdomstolarna av psykiatriska tvångs-
vårdsfrågor kan föra med sig en ökad belastning på statsbudgeten i stor-
leksordningen kring 35 milj. kr. per år.

En förstärkt tillsyn från socialstyrelsens sida över den psykiatriska
tvångsvården leder till behov av resurser hos styrelsen för uppgiften. Den
nya organisation som byggs upp inom socialstyrelsen med regionala enhe-
ter för bl. a. tillsynsfrågor bör kunna bidra till att möta de ökade kraven.
Ett visst utrymme för en förstärkt tillsyn skapas dessutom genom att
kostnader för psykiatriska nämnden som nu belastar socialstyrelsens an-
slag faller bort.

Den föreslagna nya lagstiftningen innebär väsentliga förändringar i för-
hållande till nuvarande ordning. Det är därför angeläget att förbereda
genomförandet noga. För särskild information och utbildning inför ikraft-
trädandet måste avsättas vissa resurser. Jag beräknar att ett engångsbelopp
om 3 milj. kr. behöver anslås för ändamålet. Denna fråga avses bli behand-
lad i budgetarbetet för budgetåret 1991/1992. Informations- och utbild-
ningskostnader i övrigt bör ingå i resp, huvudmans eller myndighets ordi-
narie anslag för verksamheten.

6 Upprättade lagförslag

I enlighet med vad jag nu anfört har inom socialdepartementet upprättats
förslag till

1. lag om psykiatrisk tvångsvård,

2. lag om rättspsykiatrisk vård,

3. lag om ändring i lagen (1985:569) om införande av lagen (1985:568)
om särskilda omsorger om psykiskt utvecklingsstörda m. fl.,

4. lag om ändring i rättshjälpslagen (1972:429),

5. lag om ändring i lagen (1971:289) om allmänna förvaltningsdomsto-
lar,

6. lag om ändring i lagen (1974:203) om kriminalvård i anstalt,

7. lag om ändring i lagen (1976:371) om behandlingen av häktade och
anhållna m. fl.

Förslaget under 3 har upprättats i samråd med statsrådet Lindqvist och
förslagen under 4 — 7 i samråd med chefen för justitiedepartementet.

7 Specialmotivering

Mot bakgrund av de allmänna synpunkter på uppläggningen av lagstift-
ningen (avsnitt 2.3.6) och med hänsyn till de förslag som har redovisats i
den allmänna motiveringen i övrigt (avsnitt 3 och 4) skall 1966 års lag om
beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall (LSPV) ersättas av två nya
lagar, nämligen en lag om psykiatrisk tvångsvård och en lag om rättspsyki-
atrisk vård. Kommentarer till dessa lagförslag lämnas i det följande (av-
snitt 7.1 resp. 7.2).

Reformeringen av tvångsvårdslagstiftningen medför krav på ändringar
också i annan lagstiftning. De förslag som jag i det föregående har redovi-

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

232

sat om prövning i domstol av vissa frågor om psykiatrisk tvångsvård och Prop. 1990/91: 58
om avveckling av den särskilda organisationen med utskrivningsnämnder Bilaga 1
och psykiatriska nämnden (avsnitt 3.9) förutsätter åtskilliga nya förfaran-
deregler. Till allra största delen kan de emellertid tas in i lagarna om
psykiatrisk tvångsvård och om rättspsykiatrisk vård.

Som också har nämnts i den allmänna motiveringen (avsnitt 3.9) föror-
dar jag att de uppgifter som ankommer på utskrivningsnämnderna och
psykiatriska nämnden enligt övergångsregleringen till den fr. o. m. den I
juli 1986 gällande omsorgslagen (lagen 1985:569 om införande av lagen
1985:568 om särskilda omsorger om psykiskt utvecklingsstörda m. fl., den
s. k. införandelagen) skall tas över av allmän förvaltningsdomstol. Detta
förutsätter ändringar i införandelagen (avsnitt 7.3). Överföring till dom-
stolshandläggning av de olika tvångsvårdsfrågorna för med sig ändringar
också i rättshjälpslagen (1972:429) och lagen (1971:289) om allmänna
förvaltningsdomstolar, se avsnitt 7.4 resp. 7.5. De förslag som jag har
redovisat tidigare angående hälso- och sjukvård för den som är frihetsbe-
rövad med anledning av brott föranleder ändringar i lagen (1974:203) om
kriminalvård i anstalt och i lagen (1976:371) om behandlingen av häktade
och anhållna m.fl. (avsnitt 7.6 resp. 7.7).

Utöver vad som har nämnts nu finns i annan lagstiftning en rad bestäm-
melser som knyter an till reglerna om psykiatrisk tvångsvård. I de delar
som gäller det straffrättsliga området kommer förslag till följdändringar att
läggas fram senare denna dag av chefen för justitiedepartementet. Det
finns emellertid också bestämmelser i t.ex. passlagen (1978:302), sekre-
tesslagen (1980:100) och utlänningslagen (1989:529) som har samband
med LSPV. Till frågan om följdändringar i dessa hänseenden avser jag att
återkomma i ett senare sammanhang.

En översyn av terminologin i de bestämmelser i föräldrabalken, gifter-
målsbalken (numera äktenskapsbalken) och ärvdabalken där uttrycken
sinnessjukdom och sinnesslöhet förekommer har begärts av riksdagen (LU
1975/76:33, rskr. 397). Enligt vad jag har inhämtat av chefen för justitie-
departementet har en sådan översyn av de nämnda balkama och andra
lagar inletts genom justitiedepartementets försorg. En promemoria har
upprättats med förslag bl. a. om anpassning av terminologin till föreliggan-
de förslag till ny psykiatrisk tvångsvårdslagstiftning med dess i förhållande
till äldre rätt nya begreppsbildning (Ds 1990:75). Promemorian är nu
föremål för remissbehandling.

7.1 Förslaget till lag om psykiatrisk tvångsvård

Lagens rubrik

Som tidigare har framhållits är den övergripande målsättningen att psyki-
atrisk vård i så stor utsträckning som möjligt skall ges i frivilliga former.
Först när vård på frivillig grund inte räcker till skall psykiatrisk vård med
tvång få tillgripas. Ett tvångsomhändertagande skall således enligt den nya
lagen vara en undantagsföreteelse och i regel av endast kortvarig natur.
Med hänsyn till att lagen dock inte så som socialberedningen föreslagit har

233

begränsats till att avse uteslutande ”akut” behov av vård upptar rubriken Prop. 1990/91: 58
till lagen inte ordet akut. Som benämning har valts lag om psykiatrisk Bilaga 1
tvångsvård.

Vissa begrepp i lagen

Enligt direktiv (Dir. 1982:106) till socialberedningen skulle beredningens
arbete syfta till bl. a. att begreppen överläkare, sjukhus, klinik samt öppen
och sluten vård mönstrades ut ur lagstiftningen.

För hälso- och sjukvård som kräver intagning i vårdinrättning skall det
enligt HSL finnas sjukhus. Hälso- och sjukvård som ges under sådan
intagning benämns sluten vård. Annan hälso- och sjukvård benämns öp-
pen vård (5 § HSL). Det förhållandet att sluten vård ges på en vårdinrätt-
ning hindrar inte att även öppen vård kan tillhandahållas där. Successivt
har nya former av vård växt fram. Inom den psykiatriska vården har det
t. ex. länge förekommit att en intagen patient arbetat utanför sjukhuset
men tillbringat natten på detta. Nämnas kan att dagsjukhusvård och
nattsjukhusvård är att betrakta som sluten vård. Motsvarande gäller be-
träffande femdagarsvård (jfr prop. 1969:125 s. 18 f.).

I LSPV används uttrycket sluten vård. Uttrycket har här samma inne-
börd som inom den somatiska vården. Enligt socialberedningen är det
utmärkande för sluten vård bl. a. att den pågår i ett sammanhang dygnet
runt. Beredningen har framhållit att allmänheten ibland har uppfattat
uttrycket sluten psykiatrisk vård som liktydigt med tvångsvård. Bered-
ningen har därför föreslagit att uttrycket vård dygnet runt används i stället
för sluten vård. Något praktiskt behov av att ersätta begreppet öppen vård
med någon annan generell benämning finns enligt beredningen inte.

Jag delar socialberedningens uppfattning att uttrycket sluten vård inte
bör användas i en ny psykiatrisk tvångsvårdslagstiftning med hänsyn till
möjligheterna till missförstånd om innebörden. Jag anser dock inte heller
att det av beredningen föreslagna uttrycket vård dygnet runt kan användas
som ersättning för sluten vård. Begreppet sluten vård ger för övrigt inte
tillfredsställande precisering. Jag bedömer det möjligt att i samband med
beskrivning av tvångsvårdsförutsättningarna och i övrigt i den nya lagstift-
ningen undvika att använda slutenvårdsbegreppet eller någon direkt mot-
svarighet till detta. Den förutsättning för tvångsvård som gäller vårdbe-
hovet har i lagförslaget beskrivits så att patientens behov av psykiatrisk
vård skall vara oundgängligt och så uttalat att det inte kan tillgodoses på
annat sätt än genom att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för
heldygnsvård. Innebörden av detta berörs i kommentaren till 3 §.

I samband med tillkomsten av HSL slopades en särskild definition av
begreppet sjukhus som förekom i äldre sjukvårdslagstiftning. Avsikten var
emellertid inte att göra någon saklig ändring av betydelsen jämfört med
tidigare. Kravet i HSL på att det skall finnas sjukhus för hälso- och
sjukvård som kräver intagning på en vårdinrättning innebär ett kvalitets-
och resurskrav på huvudmännen för hälso- och sjukvården. Enligt HSL
kan i och för sig varje vårdinrättning benämnas sjukhus. Emellertid är
sjukhus i praktiken i flertalet fall en vårdinrättning som har en högre grad

234

av allsidighet och specialisering än andra vårdinrättningar, t. ex. de förut- Prop. 1990/91: 58
varande sjukhemmen. Beredningen har med hänsyn härtill valt att i sitt Bilaga 1
lagförslag använda sig av ordet sjukhus i syfte att markera vikten av att
sådan allsidighet och specialisering finns att tillgå vid psykiatrisk tvångs-
vård.

För egen del anser jag inte att det finns underlag i detta lagstiftningsären-
de att ändra den grundläggande terminologin i HSL. Enligt mitt förslag
skall tvångsvård enligt den nya lagen få ske på sjukvårdsinrättning som
drivs av en landstingskommun eller en kommun som inte ingår i en
landstingskommun. Det allmänt gällande kravet på en god hälso- och
sjukvård enligt HSL innebär att psykiatrisk institutionsvård av det slag
som aktualiseras vid allvarliga psykiska störningar måste bedrivas på en
sådan inrättning som faller under hittillsvarande sjukhusbegrepp. Med
hänsyn till att det regelmässigt är fråga om att tillgodose kvalificerade
vårdbehov följer också att det måste finnas resurser som möjliggör såväl
bredd som specialisering i vårdinsatserna. Av skäl som har anförts i den
allmänna motiveringen (avsnitt 3.5.1) bedömer jag att närmare reglering
av de sjukvårdsinrättningar där tvångsvård får bedrivas inte lämpligen bör
ges. Ordet sjukhus har därför inte kommit till användning i lagtexten.

Ordet klinik förekommer inte i HSL. Klinikbegreppet har inte heller
använts i den nya lagstiftningen för att definiera någon funktion. En annan
sak är att klinikbegreppet lever kvar inom hälso- och sjukvården i admini-
strativt hänseende. Det har emellertid inte någon omedelbar koppling till
den medicinska verksamhet på ett sjukhus som enligt 14 § HSL i dess ännu
gällande lydelse skall ledas av en läkare med benämningen överläkare.

Frågan om utformningen av ledningen av den egentliga vårdverksamhe-
ten inom den offentliga hälso- och sjukvården har under våren 1990
behandlats av riksdagen på grundval av prop. 1989/90:81 om ledningsan-
svaret inom den offentliga hälso- och sjukvården. Därvid har beslutats om
ändring i 14 § HSL om ledningsansvaret i samband med medicinsk verk-
samhet på eller utanför sjukhus. Ändringen får till följd att begreppet
överläkare utmönstras ur lagstiftningen. Innebörden av förslaget har redo-
visats i det föregående (avsnitt 3.2.2). Lagförslaget om psykiatrisk tvångs-
vård bygger på det nya begreppet chefsöverläkare. Möjligheterna för en
chefsöverläkare att delegera de uppgifter som enligt den avsedda tvångs-
vårdslagstiftningen skall åvila honom regleras i 39 §.

På grundval av den nämnda propositionen om ledningsansvaret inom
den offentliga hälso- och sjukvården har vidare beslutats att det vid de
enheter inom hälso- och sjukvården som leds av en chefsöverläkare skall
för varje patient finnas en legitimerad patientansvarig läkare. Innebörden
härav berörs i kommentaren till 39 §.

Inledande bestämmelser

1 § Föreskrifterna i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) gäller all psy-
kiatrisk vård. Kompletterande föreskrifter om psykiatrisk vård som är
förenad med frihetsberövande och annat tvång (tvångsvård) ges i denna
lag.

235

Föreskrifter om psykiatrisk tvångsvård finns också i lagen (1991:000) Prop. 1990/91:58
om rättspsykiatrisk vård.                                                   Bilaga 1

Vad som sägs i denna lag om en landstingskommun gäller även en
kommun som inte ingår i en landstingskommun.

HSL innehåller bl. a. grundläggande föreskrifter om vilka krav som gäller
för all hälso- och sjukvård. Vården skall vara av god kvalitet och tillgodose
patientens behov av trygghet i vården och behandlingen. Den skall vidare
vara lättillgänglig och bygga på respekt för patientens självbestämmande
och integritet. Dessutom skall den främja kontinuitet i kontakterna mellan
patient och personal. Patienten skall ges information om sitt hälsotillstånd
och de behandlingsmetoder som står till buds.

1 paragrafens första stycke erinras om att föreskrifterna i HSL också
gäller för all psykiatrisk vård, dvs. både frivillig och tvångsmässig vård. Att
även tvångsvården omfattas av bestämmelserna i HSL om de grundläggan-
de kraven på hälso- och sjukvården blir härigenom markerat i lagtext. Som
har framhållits tidigare syftar anknytningen till HSL att ge den lagens
principer ökat genomslag på området för psykiatrisk tvångsvård.

Den nu föreslagna lagens föreskrifter avser psykiatrisk vård som är
förenad med ett frihetsberövande och annat tvång. Sådan vård benämns i
lagen tvångsvård. Föreskrifterna skall i förhållande till HSL:s bestämmel-
ser ses som undantagsregler som anger i vilka avseenden och under vilka
förutsättningar tillämpningen av HSL:s vårdprinciper får inskränkas. I
den allmänna motiveringen (avsnitt 2.3.5) har understrukits att reglerna
om tvångsvård inte får tas till intäkt för att vid sådan vård bortse från
HSL:s grundläggande regler om krav på vården. Av tvångslagens karaktär
av kompletterande undantagsreglering som medger vissa integritetskrän-
kande vårdåtgärder följer ett allmänt krav på restriktivitet när den tilläm-
pas.

I HSL finns en föreskrift om att socialstyrelsen har tillsynen över lands-
tingskommunernas hälso- och sjukvård (se 18 §). Eftersom sådan vård
innefattar psykiatrisk tvångsvård har någon motsvarighet till LSPV:s be-
stämmelse i 38 § om att socialstyrelsen utövar tillsyn över efterlevnaden av
LSPV inte ansetts erforderlig i en ny lagstiftning om psykiatrisk tvångs-
vård. Jag återkommer till ett undantag från detta i specialmotiveringen till
1 § i förslaget till lag om rättspsykiatrisk vård.

Socialstyrelsen skall således liksom hittills utöva statlig tillsyn över
psykiatrisk tvångsvård. Tillsynen avser hälso- och sjukvården som verk-
samhet — socialstyrelsens parallella roll som tillsynsmyndighet över hälso-
och sjukvårdens personal följer inte av HSL utan av lagen (1980:11) om
tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m. fl. (se 2 §). I tillsynen över
hälso- och sjukvård ligger såväl att kontrollera som att följa och stödja
verksamheten. En av styrelsens huvuduppgifter som tillsynsmyndighet är
att tillgodose medicinska, sociala och rättsliga säkerhetskrav såväl för
enskilda patienter som för verksamheten samt att se till att gällande
bestämmelser inom området följs. Det är givetvis av stor vikt att olika
former av tvångsåtgärder underkastas kontroll. Styrelsen har vid utövan-
det av sin tillsyn rätt att företa inspektioner. Inspektionsverksamheten

236

innebär i praktiken främst ett informations- och erfarenhetsutbyte mellan Prop. 1990/91: 58
styrelsen och huvudmännen (jfr prop. 1981/82:97 s. 90 f.). I tillsynsuppgif- Bilaga 1
ten beträffande tvångsvården bör ingå att hämta in uppgifter från sjuk-
vårdshuvudmännen som rör lagstiftningens tillämpning. Avsikten är att
socialstyrelsen efter regeringens bemyndigande skall kunna meddela verk-
ställighetsföreskrifter till den nya tvångsvårdslagstiftningen.

Andra stycket innehåller en erinran om att det finns särskilda bestäm-
melser om psykiatrisk tvångsvård i lagen om rättspsykiatrisk vård. Den
lagen avses omfatta personer som ges psykiatrisk tvångsvård som brottspå-
följd eller som är anhållna, häktade eller intagna på en enhet för rättspsyki-
atrisk undersökning eller som är intagna i eller skall förpassas till en
kriminalvårdsanstalt och ges sådan vård. Motiven för att införa en särskild
rättspsykiatrisk vårdlag har angetts i den allmänna motiveringen (avsnitt

2.3.6 och 4.2). Huvudbestämmelserna om den rättsliga behandlingen av
psykiskt störda lagöverträdare kommer även i fortsättningen att vara
placerade i brottsbalken.

Tredje stycket anger att det som sägs i lagen om en landstingskommun
också skall gälla de ”landstingsfria” kommunerna, dvs. Göteborgs, Malmö
och Gotlands kommuner. Föreskrifter som uttryckligen nämner lands-
tingskommun finns i 4 och 15 §§.

2 § Tvångsvård enligt denna lag skall syfta till att den som är i oundgäng-
ligt behov av sådan psykiatrisk vård som ges efter intagning på en sjuk-
vårdsinrättning blir i stånd att frivilligt medverka till erforderlig vård och
ta emot det stöd som han behöver.

Paragrafen, vars lydelse har ändrats redaktionellt i förhållande till lagråds-
remissens förslag, anger huvudinriktningen för den psykiatriska vård som
skall få ske med tvångsinslag. I den allmänna motiveringen (avsnitt 2.3.2)
har som en utgångspunkt angetts att psykiatriska insatser som sker utan
aktiv medverkan av patienten inte kan förväntas leda till psykiskt tillfrisk-
nande och att vårdåtgärder med tvång därför principiellt sett måste vara
undantagsföreteelser av temporär art; vårdåtgärder som likväl måste vid-
tas utan patientens medgivande skall därför inriktas på att skapa förutsätt-
ningar för en tillfredsställande behandlingskontakt i frivillig form så snart
det låter sig göra. Den främsta målsättningen för tvångsvård inom psykia-
trin blir i enlighet härmed att tillgodose ett oundgängligt behov av sådan
vård som ges efter intagning på en psykiatrisk vårdinrättning och att
därvid bl. a. genom försök att motivera patienten göra det möjligt för
denne att frivilligt medverka till erforderlig behandling och till att ta emot
det stöd som behövs för att återvinna den psykiska hälsan. I detta ligger att
tvångsvård inte får tendera mot att bli en ren förvaring av patienten.
Strävan måste vara att aktivera patientens resurser så att denne blir i stånd
att ta självständigt ansvar för sina levnadsförhållanden. Som framgår av
27 § skall tvångsvården upphöra så snart det inte längre finns förutsätt-
ningar för sådan vård. Bestämmelsen förutsätter att det fortlöpande över-
vägs om patienten har blivit så motiverad att han bedöms klara fortsatt
behövlig vård i frivilliga former.

237

Förutsättningar för tvångsvård

3 § Tvångsvård får ges endast om

1. patienten lider av en allvarlig psykisk störning,

2. patienten på grund av sitt psykiska tillstånd och sina personliga
förhållanden i övrigt har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård, som
inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att patienten är intagen på en
sjukvårdsinrättning för heldygnsvård, och

3. patienten motsätter sig sådan vård som sägs i 2 eller till följd av sitt
psykiska tillstånd uppenbart saknar förmåga att ge uttryck för ett grundat
ställningstagande i frågan.

Tvångsvård får inte ges, om patientens psykiska störning enligt första
stycket 1 utgör enbart en psykisk utvecklingsstörning som kan ge rätt till
särskilda omsorger enligt lagen (1985:568) om särskilda omsorger om
psykiskt utvecklingsstörda m. fl.

Vid bedömningen av vårdbehovet enligt första stycket 2 skall även
beaktas, om patienten till följd av sin psykiska störning är farlig för annans
personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa.

Paragrafen reglerar förutsättningarna för psykiatrisk tvångsvård.

Tvångsvård får ges bara under de i paragrafen angivna förutsättningar-
na. Patientens behov av psykiatriskt stöd skall så långt möjligt tillgodoses i
samförstånd med honom enligt bestämmelserna i HSL. Sjukvårdshuvud-
mannens skyldighet att erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är
bosatta inom vederbörande huvudmans område är fastlagd i HSL. För
möjligheterna att genomföra psykiatrisk vård på frivillig väg kan det vara
av stor betydelse med verksamt stöd från kommunens sida inom social-
tjänstens ram. Först när nödvändig psykiatrisk vård måste bedömas som
ogenomförbar i frivilliga former, på grund av patientens inställning till
vården och hans psykiska tillstånd, kan således vård med stöd av lagen om
psykiatrisk tvångsvård bli aktuell. Om tvångsvård tillgrips, skall denna i
enlighet med vad som anges i 2 § inriktas på att göra det möjligt för
patienten att frivilligt medverka till erforderlig vård och att ta emot det
stöd han behöver.

Tvångsvård får ges endast om de förutsättningar som anges i punkterna
1 —3 i första stycket är uppfyllda samtidigt. Detta gäller såväl i samband
med intagningen som under tiden därefter. Det kan någon gång i det
enskilda fallet uppstå viss svårighet att i den praktiska tillämpningen
avgöra om en vårdförutsättning brister. Detta problem har behandlats i
den allmänna motiveringen (avsnitt 3.6).

I första stycket punkt 1 anges som en av förutsättningarna för psykiatrisk
tvångsvård att patienten lider av en allvarlig psykisk störning. I lagförsla-
get används såsom samlingsbegrepp allvarlig psykisk störning i stället för
de i LSPV använda begreppen psykisk sjukdom och därmed jämställd
psykisk abnormitet. Bakgrunden till och syftet med förändringen har redo-
visats i den allmänna motiveringen (avsnitt 3.1.1). Av vad som där har
sagts framgår att förändringen ingår som ett led i strävan att begränsa
tvångsanvändning. I den allmänna motiveringen har också lämnats en
vägledande redogörelse för olika psykiska tillstånd som avses kunna utgöra
grund för tvångsvård. Framhållas bör att det inte är fråga om någon
uttömmande uppräkning. En bedömning av om en störning är allvarlig
skall ske utifrån både störningens art och dess grad. Med art avses typen av

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

238

störning och med grad omfattningen av det ingrepp i personligheten som
störningen förorsakar.

Det förtjänar att påpekas att en person inte får underkastas psykiatrisk
vård med tvång av enbart sociala skäl. För tvångsvård krävs att patienten
befinner sig i ett allvarligt psykiskt störningstillstånd. Somatiska sjuk-
domar kan naturligtvis inte heller utgöra grund för tvångsvård, även om
patienten har ett omedelbart behov av sjukhusvård.

Under remissbehandlingen har någon instans hävdat att ordet störning i
vissa fall inte står i överensstämmelse med ordet sjukdom i lagen
(1962:381) om allmän försäkring. Enligt min mening finns det emellertid
inte någon risk för att tillämpningen hos socialförsäkringsorganen skulle
bli sådan, att en patient som ges psykiatrisk tvångsvård på en sjukvårdsin-
rättning skulle kunna gå miste om rätt till sjukpenning eller annan förmån
från den allmänna försäkringen enbart av det skälet att termen sjukdom
inte används vid beskrivningen av vårdförutsättningarna eller i övrigt i
den psykiatriska tvångsvårdslagstiftningen.

I första stycket punkt 2 anges villkoret beträffande patientens vårdbehov
för att tvångsvård skall få ges. Vårdbehovet skall vara sådant att det
framstår som oundgängligt. Behovet skall vara oundgängligt i det aktuella
skedet och det är inte tillräckligt att det ter sig oundgängligt endast på
någon sikt. Vidare skall vårdbehovet föreligga på grund av den allvarliga
psykiska störningen. Som har framgått av den allmänna motiveringen
(avsnitt 3.1.2) skall framför allt risken för patientens liv eller hälsa vara
avgörande när frågan om tvångsvård prövas. Vid bedömning av patientens
vårdbehov måste alltså prövas i vad mån risk föreligger för hans liv eller
hälsa, om vård inte kommer till stånd genom intagning på en sjukvårdsin-
rättning för psykiatrisk vård.

Vårdbehovet skall också bedömas mot bakgrund av patientens övriga
personliga förhållanden. Vårdbehovets oundgänglighet skall således prö-
vas inte endast med utgångspunkt i det psykiska störningstillståndet utan
också med hänsyn till patientens levnadsförhållanden och hans relationer
till omgivningen. T. ex. kan ett intensivt drogmissbruk utgöra skäl för att
patienten lever under sådana förhållanden att han har ett oundgängligt
behov av psykiatrisk vård. En samlad bedömning av patientens psykiska
tillstånd och situation i övrigt måste göras. Kan den allvarligt psykiskt
störde patienten få tillräckligt stöd i sin egen eller annan miljö utan
intagning på en sjukvårdsinrättning får tvångsvård inte ges.

Lagrådet har framhållit att det är ofrånkomligt att man vid bedömning-
en av om psykiatrisk tvångsvård skall tillgripas måste beakta de resurser
som står till buds inom den öppna vården och socialtjänsten och blir
beroende av en god samverkan mellan denna vård och socialtjänsten.

Rena resursfrågor bör naturligtvis inte få bli avgörande för ställningsta-
ganden till tvångsvård i enskilda fall. Det är angeläget att det sker en
uttömmande prövning av vilka vårdinsatser som bäst skulle kunna svara
mot patientens behov. Samtidigt måste under rådande förhållanden inses
att tillgängliga vårdresurser inte alltid erbjuder de alternativa vårdmöjlig-
heter som i och för sig kan vara önskvärda. Det måste emellertid förutsät-
tas att utbyggnaden av de öppna vårdformerna fortsätter och samverkan

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

239

med socialtjänsten förbättras, varvid också skillnaderna i dessa hänseen-
den mellan olika landsting utjämnas. Bestämmelsen i punkten 2 är utfor-
mad så att den, med sin restriktiva innebörd, bör kunna ges en tillfredsstäl-
lande tillämpning också i ett utvecklingsskede inom vården.

En bedömning kan också behöva göras av om patienten inte kan få
behövlig vård med stöd av annan tvångslagstiftning. I den allmänna moti-
veringen (avsnitt 3.1.2) har berörts frågan om gränsdragningen gentemot
tvångsvård på det sociala området och gentemot tvångsisolering enligt
smittskyddslagen.

Patientens eget behov av vård skall i princip vara avgörande vid pröv-
ning av frågan om tvångsvård. Vid bedömningen av vårdbehovet skall
dock också vägas in risken för att patienten är farlig för någon annans
personliga säkerhet eller hälsa. Jag återkommer till denna fråga i det
följande.

Att vårdbehovet skall vara så kvalificerat att det kräver intagning på en
sjukvårdsinrättning innebär att det är fråga om sluten vård enligt termino-
login i 5 § HSL. Skälet till att begreppen sluten vård och sjukhus inte har
använts i lagförslaget har angetts inledningsvis under rubriken Vissa be-
grepp i lagen. Avgränsningen mellan sluten och öppen vård har i olika
sammanhang vållat vissa problem, t. ex. när det gäller sjukförsäkringens
ersättningsregler. Vissa riktlinjer för klassificering av olika vårdformer har
utarbetats av socialstyrelsen i anslutning bl. a. till uttalanden som gjorts i
ett lagstiftningsärende år 1969 om ändringar av sjukvårdsförmånerna
inom sjukförsäkringen m. m. (prop. 1969:125). Med hänsyn till bl. a. vård-
organisatoriska synpunkter och av kostnadsansvarshänsyn har därvid an-
getts att t. ex. dagsjukhusvård, nattsjukhusvård och femdagarsvård skall
betraktas som sluten vård.

Olika sådana vårdformer som sist nämnts har ett betydande använd-
ningsområde inom psykiatrisk vårdverksamhet. Detta gör det nödvändigt
att precisera den eller de vårdformer som vårdbehovet skall avse. I enlig-
het härmed och då tvångsvården skall vara begränsad till de mest vårdkrä-
vande fallen har i lagförslaget angetts — med den formulering som lagrådet
förordat — att intagningen på sjukvårdsinrättning skall gälla hel-
dygnsvård. Därigenom utesluts olika s. k. halvöppna vårdformer.

Kravet på fortlöpande vård kan dock inte göras helt undantagslöst. Det
kan sålunda inte under alla omständigheter innebära att patienten faktiskt
måste vistas på vårdinrättningen helt utan avbrott. Främst är att beakta att
ett permissionsinstitut av den utformning som har förordats i det föregå-
ende (avsnitt 3.5.4) förutsätter att vissa avbrott kan göras i vistelsen.
Såsom lagrådet anmärkt torde det emellertid stå klart att den valda be-
skrivningen ”intagen på en sjukvårdsinrättning för heldygnsvård” avser en
vårdform som består även om permission ges från sjukvårdsinrättningen
enligt bestämmelserna härom. Det innebär att patienten är att anse som
intagen även under permission och att chefsöverläkaren är skyldig att se
till att sådan kontakt hålls med patienten att frågan om upphörande av
tvångsvården kan övervägas fortlöpande.

I första stycket punkt 3 anges den tredje förutsättningen för tvångsvård,
nämligen att patienten motsätter sig behövlig vård på en sjukvårdsinrätt-

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

240

ning eller att han till följd av sitt psykiska tillstånd uppenbart saknar
förmåga att ge uttryck för ett grundat ställningstagande i frågan.

Som har framgått av den allmänna motiveringen (avsnitt 3.1.3) ersätter
formuleringen i tredje punkten det i LSPV använda uttrycket oberoende
av eget samtycke. Enligt den nya bestämmelsen skall större hänsyn tas till
patientens inställning än enligt LSPV. Det blir i princip inte möjligt att
tvångsvårda en patient som samtycker till den vård som är nödvändig.
Detta gäller även om beslutsfattaren på grund av tidigare erfarenheter av
patienten eller dennes tillstånd kan förutse att tvångsvård kan behöva
tillgripas på ett senare stadium.

För att lagen i det särskilda fallet skall bli tillämplig skall patienten enligt
huvudregeln motsätta sig nödvändig vård. Patienten kan ge uttryck för sin
inställning på olika sätt, t. ex. verbalt. Han kan också uttrycka sin inställ-
ning genom att handla eller uppträda på något visst sätt. Ger patienten
uttryck för att han motsätter sig vården eller är tveksam till den är det
lämpligt att personalen förklarar situationen och försöker motivera patien-
ten att frivilligt gå med på den erbjudna vården. Om patienten är villig att
gå igenom annan vård och behandling än vid intagning för fortlöpande
vård, bör naturligtvis prövas om inte detta räcker. Det ligger ett särskilt
värde i att patienten får ta ett eget ansvar. Ett tvångsomhändertagande kan
nämligen leda till att patienten försjunker i passivitet och isolering och
låter andra ta över ansvaret. Det kan i sin tur försvåra möjligheterna till
varaktig rehabilitering.

Ger patienten skilda besked om sin inställning kan det självfallet stund-
om vara svårt att tolka patientens verkliga vilja. För en riktig bedömning
av patientens vilja och av de övriga förutsättningarna i samband med
intagning på en sjukvårdsinrättning kan förutses att en viss tidrymd kan
krävas under vilken patienten bör kunna hindras att lämna inrättningen.
En föreskrift om rätt till kvarhållning under högst ett dygn har därför tagits
in i 6 §. Under denna tid ges den ansvarige läkaren tillsammans med övrig
personal möjlighet att överväga om tvångsvård skall tillgripas. Vidare har
en föreskrift om övergång från frivillig vård till tvångsvård (s. k. konverte-
ring) tagits in i 11 §. Med stöd av denna bestämmelse blir det möjligt att
för en frivilligt intagen patient besluta om tvångsvård under vissa förut-
sättningar vid fara för någons liv eller hälsa. Möjligheten till konvertering
kan underlätta handläggningen av en del besvärliga intagningsfrågor där
till följd av patientens vacklande inställning till vården tvekan råder om
patienten verkligen är villig att godta nödvändig vård och samtidigt en
faresituation kan tänkas föreligga.

Den vård som patienten skall ta ställning till är den oundgängligen
behövliga psykiatriska vård som ges i förening med intagning på en sjuk-
vårdsinrättning. Accepterar patienten i och för sig intagning på inrättning-
en men motsätter sig den psykiatriska vård som ges där kan det bli aktuellt
att besluta om tvångsvård med stöd av lagen om förutsättningarna även i
övrigt är uppfyllda. En behandlingsplan skall upprättas så snart patienten
har tagits in för tvångsvård (16 §). Denna plan skall i möjlig mån upprättas
i samråd med patienten. I detta sammanhang finns således i regel ett
samlat underlag med förslag beträffande vården att ta ställning till.

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

241

16 Riksdagen 1990/91. 1 saml. Nr 58

Det är patientens egen inställning till den vård som är nödvändig som
skall tillmätas självständig betydelse vid bedömning av om förutsättningen
i punkt 3 är uppfylld. Detta gäller i princip även om patienten är underårig
eller har en förvaltare eller god man förordnad för sig. En eventuell
vårdnadshavares, förvaltares eller god mans inställning till vården är inte
avgörande i detta hänseende. En föreskrift om att den som har fyllt 15 år
har rätt att själv föra sin talan i mål och ärenden enligt lagen har tagits in i
44 §.

En allvarlig psykisk störning kan tänkas leda till att patienten är oförmö-
gen att uttrycka någon i verklig mening egen vilja i fråga om vården. I
punkt 3 har med hänsyn till sådana fall tagits in en föreskrift med innehåll
att tvångsvård får ges om patienten till följd av sitt psykiska tillstånd
uppenbart saknar förmåga att ge uttryck för ett grundat ställningstagande i
vårdfrågan.

Denna kompletterande bestämmelse innebär att det finns visst begrän-
sat utrymme för att besluta om psykiatrisk tvångsvård även om patienten
inte motsätter sig nödvändig vård, om det på grund av patientens psykiska
tillstånd finns starka skäl för detta. En sådan möjlighet behövs för att den
planerade vården i här avsedda fall inte skall äventyras. Det kan bli
aktuellt att tillämpa bestämmelsen i vissa fall när det framstår som klart
att patientens godtagande av erbjuden vård med hänsyn till hans psykiska
tillstånd inte kan anses vara allvarligt menat och att han kan väntas
undandra sig nödvändig vård på vårdinrättningen. Det kan också vara så
att patienten är helt avskärmad från verkligheten och inte kan ge uttryck
för en egen vilja i vårdfrågan. Denna situation kan uppkomma t. ex. som
följd av ett omfattande missbruk av droger.

Som har framhållits i den allmänna motiveringen (avsnitt 3.1.3) gäller
bestämmelsen endast i uppenbara fall. Den skall inte tillämpas t. ex. om
det först efter undersökning framkommer att patienten saknar rättslig
handlingsförmåga. Det skall föreligga ett orsakssamband mellan patien-
tens allvarliga psykiska störning och hans oförmåga att ge uttryck för ett
grundat ställningstagande i frågan. Ett tillstånd som innebär att patienten
är helt avskärmad från verkligheten brukar i regel inte pågå under någon
längre tid. Om patienten får tillbaka sin förmåga att uttrycka en egen vilja,
skall snarast frågan tas upp om beslut skall fattas om tvångsvårdens upp-
hörande.

Under begreppet psykisk störning faller i och för sig också psykisk
utvecklingsstörning. I andra stycket görs emellertid ett undantag i fråga om
psykisk utvecklingsstörning. Enbart hämning i förståndsutvecklingen skall
således oavsett graden inte utgöra grund för tvångsvård enligt lagen. Psy-
kisk utvecklingsstörning kan inte i sig ge upphov till ett psykiatriskt vård-
behov. Att tvångsvård inte får ges i ett sådant fall följer därför redan i och
för sig av första stycket punkt 2. En person kan emellertid samtidigt med
en psykisk utvecklingsstörning lida av en annan kvalificerad psykisk stör-
ning som ger upphov till ett så oundgängligt psykiatriskt vårdbehov att den
föreslagna lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård kan bli tillämplig.
Påpekas bör att de psykiskt utvecklingsstörda omfattas av den straffrättsli-

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

242

ga särreglering för psykiskt störda lagöverträdare som chefen för justitiede- Prop. 1990/91:58
partementet behandlar senare i dag (bil. 2).                                 Bilaga 1

Till den nya omsorgslagen hänförs förutom psykiskt utvecklingsstörda
också två andra grupper, nämligen personer som har fått en hjärnskada
som lett till ett betydande och bestående begåvningshandikapp samt perso-
ner med barndomspsykos. Som har framgått av den allmänna motivering-
en (avsnitt 3.1.1.) är det inte uteslutet att personer som tillhör dessa
grupper, till skillnad från de psykiskt utvecklingsstörda, i exceptionella fall
kan ges tvångsvård med hänsyn till sin grundstörning, om den är allvarlig
nog och övriga förutsättningar är uppfyllda. En sådan tillämpning förutsät-
ter bl. a. att alla möjligheter att tillgodose behovet av psykiatrisk vård i
samband med omsorgsverksamheten är uttömda.

Enligt tredje stycket skall vid bedömning av patientens vårdbehov vägas
in om patienten till följd av sin psykiska störning är farlig för annans
personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa (se avsnitt 3.1.2).
Bestämmelsen avser, såsom lagrådet förordat, enbart skyddet för närståen-
de och andra i omgivningen. Frånsett att farlighetsbedömningen skall ske
som ett led i prövningen enligt punkt 2 i första stycket har bestämmelsen
formulerats enligt lagrådets förslag, som anknyter till hittillsvarande regle-
ring i LSPV.

En farebedömning är naturligtvis av särskild betydelse beträffande dem
som tidigare har gjort sig skyldiga till våldsbrott. För tillämpning av
bestämmelsen gäller att det skall vara fråga om risk för någon annans hälsa
eller personliga säkerhet till följd av patientens psykiska tillstånd. Faran
kan avse såväl den fysiska som den psykiska hälsan. Med uttrycket annans
personliga säkerhet avses liksom enligt gällande rätt dennes kroppsliga
integritet. Psykiska lidanden som personer i patientens omgivning kan
utsättas för genom t. ex. hot och trakasserier kan också utgöra grund för
tvångsvård enligt lagen. Däremot avses inte risk för skada på egendom
eller någon annan ekonomisk skada i sig. Fara för patientens eget liv eller
dennes hälsa beaktas direkt enligt punkt 2 i första stycket.

Som har påpekats från läkarhåll under lagstiftningsärendets beredning
är det en högst vansklig uppgift att förutsäga framtida farlighet hos perso-
ner som lider av en psykisk störning. Från vetenskaplig synpunkt råder här
sålunda stor osäkerhet. Bl. a. är ju en persons farlighet beroende av i vilken
social miljö denne befinner sig och i vilka situationer denne hamnar.
Tidsfaktorn, typ av aggressivitet och antalet tidigare begångna handlingar
av liknande slag ger emellertid viss vägledning vid en generell bedömning
för framtiden. Detsamma gäller mot vem som tidigare våldshandlingar har
riktats.

Intagning för tvångsvård

4 § Ett beslut om intagning på en sjukvårdsinrättning för tvångsvård får
inte fattas utan att ett läkarintyg (vårdintyg) har utfärdats, av vilket det
framgår att det finns sannolika skäl för att förutsättningarna för tvångs-
vård av patienten är uppfyllda. Vårdintyget skall grundas på en särskild
läkarundersökning.

243

En undersökning för vårdintyg får företas endast om det finns skälig
anledning till det. Undersökningen utförs av en legitimerad läkare. Om
undersökningen inte kan utföras med patientens samtycke, får patienten
tas om hand för undersökning. Beslut om sådant omhändertagande får
fattas endast av läkare som enligt beslut av landstingskommunen har
befogenhet till det.

Vårdintyg får inte utfärdas för den som är intagen på en sjukvårdsinrätt-
ning för frivillig psykiatrisk vård.

Bestämmelserna i 4 — 6 §§ reglerar förfarandet vid intagning för psykiatrisk
tvångsvård. Reglerna, som har behandlats i avsnitt 3.2, överensstämmer
till stora delar med gällande rätt. Sålunda har systemet med s. k. tvåläkar-
prövning vid intagningen i princip behållits oförändrat i lagförslaget. Detta
innebär att behovet av tvångsvård som huvudregel skall avgöras efter en
självständig bedömning av två olika läkare. Till skillnad från vad som
gäller enligt LSPV finns det dock inte något formellt krav på oberoende
mellan de två läkarna.

Intagning för psykiatrisk tvångsvård grundas enligt lagförslaget på ett
vårdintyg. En bestämmelse om att intagning för sådan vård inte får beslu-
tas utan att ett vårdintyg har utfärdats har därför tagits in i första stycket.
Ett vårdintyg är ett läkarintyg, av vilket det skall framgå att det finns
sannolika skäl för att förutsättningarna för tvångsvård av patienten är
uppfyllda. Det skall grundas på en särskild läkarundersökning. Ett tillägg
härom har gjorts i förhållande till lagtexten i lagrådsremissen. Bedömning-
en av om ett vårdintyg skall utfärdas utgör det första ledet i tvåläkarpröv-
ningen.

Enligt den nya lagstiftningen skall liksom för närvarande vem som helst
kunna initiera att en läkarundersökning för vårdintyg kommer till stånd.
Initiativ till en sådan undersökning kan således komma från t. ex. läkare i
den öppna vården, socialtjänsten, polisen eller anhöriga till patienten. Till
skillnad från LSPV innebär lagförslaget ingen skyldighet för polisen att
föranstalta om läkarundersökning för vårdintyg. Som närmare kommer att
framgå av 47 § skall polisen emellertid ha en skyldighet att lämna biträde
för att undersökningen skall kunna genomföras.

En särskild fråga är i vilken utsträckning en läkare eller någon annan är
skyldig att ta initiativ till att ett förfarande för intagning för psykiatrisk
tvångsvård påbörjas. I detta sammanhang kan hänvisas till allmänna lä-
karinstruktionen (1963:341), enligt vilken det åligger varje läkare att i
överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet meddela en
patient de råd och, såvitt möjligt, den behandling som patientens tillstånd
fordrar samt att då intyg eller utlåtande utfärdas iaktta synnerlig omsorg
och samvetsgrannhet (3 § 1 och 4). Sjukvårdshuvudmannens ansvar för att
en god hälso- och sjukvård erbjuds framgår av 3 § HSL. Vidare bör
påpekas att en kommun har ett yttersta ansvar för att de som vistas i
kommunen får den hjälp och det stöd som de behöver (3 § socialtjänst-
lagen). Det hör alltså till socialtjänstens uppgifter att vid behov hjälpa en
enskild att få kontakt med sjukvården. Polismyndighetens ansvar och
befogenhet behandlas i anslutning till 47 §.

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

244

Enligt vad som har framhållits i den allmänna motiveringen (avsnitt Prop. 1990/91:58
3.2.1) kan en läkarundersökning för vårdintyg anses innebära ett ingrepp i Bilaga 1
den undersöktes personliga integritet. En bestämmelse om att en sådan
undersökning får företas bara om det finns skälig anledning till det har
därför tagits in i andra stycket första meningen. Bestämmelsen har sin
motsvarighet i LSPV. Regeln innebär att en undersökning inte får på-
börjas, om inte omständigheterna ger viss grund för att undersökningen
kommer att mynna ut i ett vårdintyg. Det ligger i sakens natur att det här
inte kan krävas någon högre grad av sannolikhet, utan det åvilar den läkare
som i så fall skall utföra undersökningen att pröva om det finns tillräckligt
fog för den.

Undersökning för vårdintyg skall enligt andra stycket andra meningen
utföras av en legitimerad läkare. I vissa delar av landet kan det av prak-
tiska skäl vara nödvändigt att tillåta läkare med utländsk examen som
tjänstgör där eller s. k. AT-läkare att utfärda vårdintyg. En föreskrift om
rätt för regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, socialstyrelsen
att medge undantag från kravet på att det skall vara fråga om en legitime-
rad läkare har därför tagits in i 40 §. LSPV innehåller i huvudsak motsva-
rande regler.

Det kan påpekas att paragrafen inte innehåller någon motsvarighet till
den nuvarande regeln i 6 § LSPV om att vårdintyg i vissa situationer får
utfärdas endast av läkare med specialistkompetens inom gruppen psykiska
sjukdomar.

Andra stycket tredje meningen innehåller en föreskrift om omhänderta-
gande för undersökning för vårdintyg. Avsikten är inte att vårdpersonalen
särskilt skall fråga patienten om han går med på att låta undersöka sig. Ger
emellertid patienten på något sätt uttryck för att han motsätter sig under-
sökningen får prövas om ett beslut om omhändertagande skall fattas.
Beslutet skall inte kunna överklagas.

Ett omhändertagande för vårdintygsundersökning mot den omhänder-
tagnes vilja är en frihetsberövande åtgärd. Det har därför bedömts lämp-
ligt att införa en begränsning i fråga om vilka läkare som får fatta beslut
om omhändertagande för sådana undersökningar som inte kan utföras
med patientens samtycke. Bestämmelsen i andra stycket jjärde meningen
innebär att ett sådant beslut får fattas endast av läkare som enligt beslut av
sjukvårdshuvudmannen har befogenhet till det.

Som har framgått av den allmänna motiveringen (avsnitt 3.2.1) är
avsikten att ifrågavarande befogenhet i första hand skall ges till en över-
ordnad läkare inom primärvården eller den psykiatriska verksamheten.
Av praktiska skäl kan det på vissa platser i landet och särskilt med
avseende på helger vara nödvändigt att göra avsteg från denna princip. I
regel skall den läkare som beslutar om omhändertagande för läkarunder-
sökning för vårdintyg också utföra undersökningen. Detta följer av att
beslutet får anses innebära ett ställningstagande till att undersökningen
skall genomföras. Som lagrådet anmärkt kan dock praktiska skäl i ett
enskilt fall motivera att en annan läkare genomför undersökningen.

Befogenheten att besluta om läkarundersökning i här avsedda fall behö-
ver inte avse en viss läkare utan kan knytas till innehav av bestämda

245

tjänster. Läkare ur den krets som ges denna befogenhet skall också vara
behöriga att begära polishandräckning for att genomfora undersökningen
eller for att föra en patient till en sjukvårdsinrättning sedan ett vårdintyg
har utfärdats (47 § andra stycket 1 och 2). Det kan därför vara lämpligt att
sjukvårdshuvudmannen underrättar vederbörande polismyndighet om sitt
beslut.

Det är självfallet ytterst angeläget att ett omhändertagande för under-
sökning genomförs så hänsynsfullt och skonsamt mot patienten som om-
ständigheterna medger i det enskilda fallet. Det bör så långt möjligt vara
personal från primärvården eller den psykiatriska verksamheten som om-
besörjer omhändertagandet. Många gånger kan det vara lämpligt att perso-
nalen tar till sin hjälp personer från socialtjänsten eller andra människor
som patienten känner sedan tidigare och har förtroende för. Det bör
framhållas att det inte är tillåtet för vårdpersonal att utöva våld mot
patienten i detta sammanhang. Om det blir nödvändigt får polis anlitas.
Men om polisen måste anlitas bör naturligtvis vårdpersonalen vara närva-
rande vid omhändertagandet.

Föreskrifter om platsen för vårdintygsundersökningen har inte bedömts
nödvändiga. Sådana föreskrifter finns inte heller i LSPV. Som har fram-
hållits i den allmänna motiveringen (avsnitt 3.2.1) bör man emellertid
försöka undvika att föra en patient med tvång till en vårdinrättning för
undersökning. Som uttalas vid 47 § kan det i många fall i stället vara
lämpligt att undersökningen utförs i patientens eget hem.

Som närmare kommer att framgå under 11 § skall det inte krävas något
vårdintyg för att den som redan är frivilligt intagen för psykiatrisk vård på
en vårdinrättning skall få ges tvångsvård där (konvertering). 1 dessa fall
görs således undantag från tvåläkarprövningen. Beslut om konvertering
skall dock följas av en snar domstolsprövning (12 §). Det skall inte heller
krävas något vårdintyg vid beslut om övergång från rättspsykiatrisk vård
till tvångsvård enligt 14 §. I tredje stycket i förevarande paragraf har tagits
in en bestämmelse om att vårdintyg inte får utfärdas för den som är
intagen på en sjukvårdsinrättning för frivillig psykiatrisk vård. Bestäm-
melsen har ansetts behövlig för att klargöra att ett beslut om konvertering
får fattas endast i de situationer som anges i 11 §.

5 § Vårdintyget får utfärdas endast i omedelbar anslutning till undersök-
ningen. Det skall, utöver ett uttalande enligt 4 § om förutsättningarna för
tvångsvård av patienten, innehålla en redogörelse för den psykiska stör-
ningen och de omständigheter i övrigt som ger upphov till vårdbehovet.

Vid utfärdande av vårdintyg gäller bestämmelserna om jäv i 11 och
12 §§ förvaltningslagen (1986:223) även för läkare som utövar yrket en-
skilt.

Den läkare som har utfärdat vårdintyget skall se till att det snarast
kommer till den sjukvårdsinrättning där frågan om intagning för tvångs-
vård skall prövas.

Enligt första stycket första meningen får vårdintyg utfärdas endast i ome-
delbar anslutning till en läkarundersökning. Som följer av 4 § första styc-
ket skall det finnas sannolika skäl för att den undersökte får ges tvångs-

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

246

vård. Detta överensstämmer med gällande rätt. Uttrycket sannolika skäl
har valts för att markera att sådana faktiska omständigheter skall ha
framkommit vid läkarundersökningen att man kan förmoda att förutsätt-
ningar för att ge tvångsvård föreligger. En högre grad av sannolikhet krävs
av naturliga skäl för att få utfärda vårdintyg än för att få påbörja undersök-
ningen. Som har nämnts under 4 § ingår bedömningen av om ett intyg
skall utfärdas i det första ledet i tvåläkarprövningen.

Enligt första stycket andra meningen skall ett vårdintyg innehålla ett
uttalande att det finns sannolika skäl för att förutsättningarna är uppfyllda
för att ge den undersökte tvångsvård samt en redogörelse för den psykiska
störningen och de omständigheter i övrigt som ger upphov till vårdbe-
hovet. Några närmare föreskrifter om vad som därutöver skall stå i intyget
ges inte i lagen. Det bör ankomma på socialstyrelsen att fastställa formulär
för vårdintyg.

Första stycket har jämkats redaktionellt i förhållande till lagrådsremis-
sens förslag.

I andra stycket anges att jävsbestämmelserna i 11 och 12 §§ förvaltnings-
lagen (1986:223) gäller även för läkare som utövar yrket enskilt. En
motsvarighet finns i 6 § LSPV. Syftet med jävsreglema är att garantera en
objektiv och opartisk handläggning. De täcker alla situationer då det finns
någon särskild omständighet som är ägnad att rubba förtroendet för opar-
tiskheten hos den som skall handlägga ett ärende. Den som känner till en
omständighet, som kan antas utgöra jäv mot honom, skall självmant ge det
till känna. Den som är jävig får inte handlägga ärendet, men får vidta
åtgärder som inte någon annan kan vidta utan olägligt uppskov.

Enligt tredje stycket åligger det den läkare som har utfärdat ett vårdintyg
att se till att det snarast kommer till den sjukvårdsinrättning där intag-
ningsfrågan skall prövas. När intyget kommer till inrättningen, får ett
ärende om ifrågasatt intagning av den undersökte anses anhängiggjort.
Bestämmelsen har sin motsvarighet i 4 § tredje stycket LSPV.

6 § Frågan om intagning för tvångsvård skall avgöras skyndsamt efter
undersökning av patienten, senast 24 timmar efter patientens ankomst till
vårdinrättningen. Patienten får efter beslut av tjänstgörande läkare hind-
ras att lämna vårdinrättningen tills frågan om intagning avgjorts. Ett
beslut om intagning får inte grundas på ett vårdintyg som är äldre än fyra
dagar.

Beslut i fråga om intagning fattas av en chefsöverläkare vid en enhet för
psykiatrisk vård. Beslutet får inte fattas av den läkare som har utfärdat
vårdintyget.

Paragrafens lydelse har ändrats redaktionellt i förhållande till lagrådsre-
missens förslag.

I första stycket första meningen har tagits in en föreskrift om att intag-
ning för psykiatrisk tvångsvård skall avgöras efter en undersökning av
patienten. Den bedömning av vårdbehovet och övriga förutsättningar för
tvångsvård som sker vid intagning utgör det andra ledet i tvåläkarpröv-
ningen. Intagningsfrågan skall avgöras skyndsamt och inte senare än
24 timmar efter patientens ankomst till vårdinrättningen.

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

247

Det kan krävas viss tid för att få tillfredsställande underlag för bedöm-
ning av förutsättningarna för tvångsvård. En föreskrift har därför tagits in
i första stycket andra meningen om att patienten efter beslut av tjänstgö-
rande läkare får hindras att lämna vårdinrättningen tills frågan om intag-
ning avgjorts. Ett sådant beslut gäller alltså tills intagningsprövning har
skett, dvs. inte längre än 24 timmar. Under denna tid ges intagningsläka-
ren möjlighet att i anslutning till undersökning av patienten göra en
självständig bedömning av patientens psykiska tillstånd och förutsättning-
arna i övrigt för tvångsvård samt att inhämta kompletterande uppgifter av
den läkare som har utfärdat vårdintyget. Eventuellt behöver en kurator
kopplas in eller kontakt tas med anhöriga till patienten. Om patienten har
förts till vårdinrättningen med hjälp av polis och motsätter sig vård, kan
det bli nödvändigt att polisen stannar kvar på inrättningen tills ett kvar-
hållningsbeslut har fattats.

Ett beslut om kvarhållande kan behöva fattas under stark tidspress. Det
kan därför inte krävas att ett sådant beslut föregås av någon mer ingående
prövning. Ett vårdintyg och en förmodan att patienten inte frivilligt
stannar kvar på vårdinrättningen tills frågan om intagning har avgjorts bör
i princip kunna utgöra tillräcklig grund för beslut. Någon möjlighet att
överklaga ett beslut om kvarhållande har inte införts.

Som har framhållits i den allmänna motiveringen (avsnitt 3.2.2) får
patienten inte ges behandling mot sin vilja med stöd av enbart ett kvarhåll-
ningsbeslut. Tvångsbehandling med t. ex. ett neuroleptikum måste föregås
av ett beslut om intagning för psykiatrisk tvångsvård. Inte heller andra
tvångsåtgärder än som följer av kvarhållningsrätten får vidtas. Bestämmel-
serna i brottsbalken om nöd får självfallet tillämpas i utpräglade nödsi-
tuationer.

Ett beslut i fråga om intagning får enligt första stycket tredje meningen
inte grundas på ett vårdintyg som är äldre än fyra dagar. Ett intagningsbe-
slut på grundval av ett vårdintyg får alltså fattas senast under fjärde dygnet
efter dagen för intygets utfärdande. Detta innebär i enlighet med vad som
har anförts i den allmänna motiveringen en avsevärd förkortning av vård-
intygets giltighetstid jämfört med nuvarande ordning.

Ett beslut i fråga om intagning för tvångsvård skall enligt andra stycket
första meningen fattas av chefsöverläkaren. Han skall enligt 39 § kunna
delegera uppgiften till en annan erfaren läkare med specialistkompetens
inom någon gren av psykiatrin. Det innebär att denne i princip skall vara
specialist i psykiatri, barn- och ungdomspsykiatri eller rättspsykiatri. Det
finns inte något hinder mot att samme läkare beslutar både om kvarhållan-
de och intagning. Intagningsbeslutet får dock enligt andra stycket andra
meningen inte fattas av samme läkare som har utfärdat vårdintyget. Något
särskilt krav på oberoende mellan de båda läkarna skall däremot inte gälla.

När ett beslut om intagning för psykiatrisk tvångsvård fattas skall natur-
ligtvis förutsättningarna för sådan vård vara uppfyllda. Vid denna tid-
punkt är det således inte längre tillräckligt att det föreligger sannolika skäl
för att den undersökte har behov av psykiatrisk tvångsvård. Beslutet om
intagning innebär myndighetsutövning mot en enskild. Förvaltningslagens
regler om bl. a. tolk (8 §), beslutsmotivering (20 §) och underrättelse om

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

248

beslut (21 §) blir härigenom tillämpliga när läkaren handlägger frågan om
intagning för tvångsvård. Jag avser att återkomma till regeringen med
förslag till verkställighetsföreskrifter som innebär att intagningsbeslutet
och skälen härför skall dokumenteras i patientens journal.

Tvångsvård efter beslut av rätten

7 § Om chefsöverläkaren vid den enhet där patienten vårdas finner att
denne bör ges tvångsvård utöver fyra veckor från dagen för beslutet om
intagning, skall han före utgången av fyraveckorstiden ansöka hos länsrät-
ten om medgivande till sådan vård.

I ansökan skall anges vilka omständigheter som utgör grunden för
tvångsvården och vilka överväganden som har gjorts rörande vård i annan
form för patienten. Till ansökan skall fogas en redogörelse för det stöd och
den behandling som planeras för patienten under och efter vistelsen på
vårdenheten.

Tvångsvård på grund av ett vårdintyg och läkares intagningsbeslut får
enligt lagförslaget pågå endast en kortare tid. Denna tid har av skäl som
angetts i den allmänna motiveringen (avsnitt 3.3) bestämts till högst fyra
veckor. Bedöms det under detta skede att en patient bör ges tvångsvård
utöver fyra veckor från dagen för beslutet om intagning skall chefsöverlä-
karen före utgången av fyraveckorstiden skriftligen ansöka hos länsrätten
om medgivande till sådan vård. En bestämmelse härom har tagits in i
första stycket. Bestämmelsen innebär att obligatorisk domstolsprövning
skall ske innan ett frihetsberövande får fortsätta utöver den inledande
vårdperioden. Den nämnda tiden på fyra veckor utgör en maximitid. Det
finns således inget hinder mot att ansökan om medgivande till tvångsvård
görs i början av denna tidsperiod. Detta kan vara lämpligt i vissa situatio-
ner, t. ex. om patienten vid tidpunkten för intagningen för tvångsvård
nyligen getts sådan vård.

Åtgärden att ansöka hos länsrätten om medgivande till tvångsvård skall
kunna delegeras till en erfaren specialistkompetent läkare men inte till
någon annan läkare (se 39 §). Det förtjänar att påpekas att ansökan skall ha
kommit in till länsrätten inom den nämnda tiden på fyra veckor. Sker inte
detta upphör tvångsvården (se 28 §), och patienten får inte längre hållas
kvar på vårdinrättningen mot sin vilja.

1 ansökan skall enligt andra stycket anges vilka omständigheter som
utgör grunden för tvångsvården. En fyllig redovisning är av vikt för att
länsrätten skall få ett fullgott beslutsunderlag vid sin prövning. Det är inte
minst viktigt för att rätten skall kunna ta ställning till om det inte finns
någon annan form av stöd och behandling som kan vara tillräcklig och som
patienten kan acceptera. I ansökan skall därför även uppges vilka övervä-
ganden som gjorts rörande vård i annan form för patienten.

En redogörelse skall också lämnas för det stöd och den behandling som
planeras för patienten. Ju längre tid en patient ges tvångsvård, desto större
krav kan i regel ställas på den utredning som skall ligga till grund för
länsrättens prövning. Detta har markerats genom att det i fall som avses i

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

249

denna paragraf skall lämnas en redogörelse för det stöd och den behand-
ling som planeras for patienten efter vistelsen på vårdenheten. Detta kan
ske t. ex. genom att till ansökan fogas den plan över behandlingen som
enligt 16 § skall upprättas så snart patienten har tagits in för tvångsvård.
Ansökan och redogörelsen skall genom länsrättens försorg delges patien-
ten.

Om den ansvarige läkaren finner att en patient inte kan närvara person-
ligen vid en muntlig förhandling, bör han underrätta länsrätten om detta.
Det kan lämpligen ske i samband med att en redogörelse enligt andra
stycket lämnas till rätten (jfr 37 §). Om en stödperson har utsetts för
patienten är det lämpligt att läkaren upplyser rätten om detta så att
stödpersonen kan meddelas om en muntlig förhandling.

8 § Rätten skall på ansökan enligt 7 § besluta i frågan om fortsatt tvångs-
vård. Om rätten bifaller ansökan, får tvångsvården pågå under högst fyra
månader, räknat från dagen för beslutet om intagning.

Paragrafen, som utformats enligt lagrådets förslag, anger att länsrätten
alltid skall fatta beslut i frågan om fortsatt tvångsvård när en ansökan
gjorts enligt 7 §. Vidare föreskrivs om vårdtiden sedan rätten efter ansökan
enligt 7 § har beslutat att tvångsvård får ges. Den maximala tiden för sådan
vård utgör fyra månader. Vårdtiden räknas från dagen för beslutet om
intagning. Rättens beslut gäller omedelbart om inte annat förordnas (se
45 §).

Rättens prövning skall avse huruvida förutsättningarna för tvångsvård
är uppfyllda. I prövningen skall inte ingå att ta ställning till någon längsta
vårdtid. Det åligger emellertid chefsöverläkaren att under hela fyramåna-
dersperioden fortlöpande överväga om förutsättningarna alltjämt förelig-
ger (se 27 §).

Under remissbehandlingen har det ifrågasatts i vilken utsträckning en
läkare har befogenhet att på nytt besluta om intagning för tvångsvård
sedan domstol beslutat att sådan vård inte får ges. Som framgår av 33 §
avses läkaren inte vara behörig att överklaga länsrättens beslut beträffande
tvångsvård. Det har bl. a. på grund härav inte ansetts lämpligt att reglera
möjligheterna att ånyo besluta om intagning kort efter en domstolpröv-
ning. Det ligger emellertid i sakens natur att det för ett nytt intagningsbe-
slut i sådant fall måste krävas att nya omständigheter har tillkommit sedan
domstolens avgörande.

9 § Efter ansökan av chefsöverläkaren får rätten medge att tvångsvården
fortsätter utöver den längsta tiden enligt 8 §. Medgivande får lämnas för
högst sex månader åt gången, räknat från prövningstillfället.

En ansökan enligt första stycket skall ha kommit in till länsrätten innan
tiden för gällande beslut om tvångsvård har löpt ut. Föreskrifterna i 7 §
andra stycket tillämpas beträffande en ansökan enligt denna paragraf.

Det kan på goda grunder antas att syftet med vården för de allra flesta
tvångsintagna patienter kommer att uppnås inom den föreskrivna längsta
vårdtiden på fyra månader från intagningen. För de fall där det finns

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

250

behov av en längre tids vård som är förenad med frihetsberövande och Prop. 1990/91:58
annat tvång har öppnats en möjlighet till förlängning av tvångsvårdstiden. Bilaga 1
Av första stycket första meningen följer att förlängning kräver en ny dom-
stolsprövning. Denna prövning skall avse om förutsättningarna för tvångs-
vård alltjämt består och i så fall för hur lång tid vården längst får pågå.

Som har framgått av den allmänna motiveringen (avsnitt 3.3) bör det
ställas krav på en ny kvalificerad bedömning av patientens situation inför
en eventuell förlängning av tiden for tvångsvård. Det har bl. a. för dessa
fall i 37 § föreskrivits att länsrätten vid muntlig förhandling vid behov
skall höra lämplig sakkunnig. Med lämplig sakkunnig avses i första hand
en psykiater, men det kan också vara en psykolog, socionom eller någon
annan som har särskild sakkunskap. I sammanhanget kan pekas på be-
stämmelsen i 42 § om förordnande för viss tid av särskilda sakkunniga att
bistå rätten.

I första stycket andra meningen slås fast att medgivande till förlängning
får lämnas för högst sex månader åt gången. På förslag av lagrådet har
bestämmelsen kompletterats med att förlängningen räknas från prövnings-
tillfället. För förlängning krävs givetvis att tvångsvårdsförutsättningarna
alltjämt är för handen. Den nämnda tiden utgör en maximitid. Risken för
hospitalisering måste särskilt beaktas i förlängningsfallen. När förlängning
medges får maximitiden sex månader inte tillämpas slentrianmässigt. Den
är avsedd att utnyttjas endast i sådana mindre vanliga fall där tvångsvår-
den redan har pågått under lång tid och en förbättring av patientens
psykiska tillstånd ter sig avlägsen. Det förutsätts för vissa undantagsfall att
medgivande till förlängning kan lämnas mer än en gång. Om någon för-
längning inte medges, upphör tvångsvården omedelbart, även om den
tidigare medgivna vårdtiden inte har gått till ända.

Enligt andra stycket första meningen skall en ansökan om förlängning ha
kommit in till länsrätten inom den längsta tid som gäller för tvångsvården
enligt senaste domstolsbeslut. I annat fall upphör tvångsvården (se 28 §),
och patienten får inte hållas kvar på vårdinrättningen mot sin vilja. Av
andra stycket andra meningen följer att ansökan skall innehålla skälen för
ett förlängningsbeslut och att det till ansökan skall fogas en redogörelse för
vårdplaneringen rörande patienten. Avsikten är att ställa minst samma
krav på en ansökan om förlängning som på en ansökan enligt 7 §.

10 § Har en ansökan enligt 7 eller 9 § kommit in till länsrätten, får
tvångsvården fortsätta i avvaktan på rättens beslut. Avslår rätten ansökan,
skall vården upphöra omedelbart.

Bestämmelsen, som har utformats enligt lagrådets förslag, innebär att
tvångsvården fortsätter och att patienten bl. a. får hållas kvar på vårdin-
rättningen tills länsrätten har beslutat i anledning av en där gjord ansökan
om medgivande till tvångsvård. En förutsättning för detta är dock att
ansökan har kommit in till länsrätten inom den föreskrivna tidsfristen.
Som framgår av 35 § skall mål om tvångsvård prövas skyndsamt och i regel
företas till avgörande inom åtta dagar från den dag då ansökan kom in.

251

Även om en ansökan om förlängning av vårdtiden har lämnats in till
rätten, skall chefsöverläkaren fortlöpande överväga om förutsättningarna
för tvångsvård alltjämt föreligger. Om denne innan rätten avgör målet
beslutar att vården skall upphöra, skall rätten inte göra någon prövning i
sak. Som lagrådet framhållit måste chefsöverläkaren för sådant fall under-
rätta domstolen så att ärendet kan avskrivas från vidare handläggning där.
Eftersom detta följer av allmänna förvaltningsrättsliga principer har en i
lagrådsremissen föreslagen regel om att ansökan upphör att gälla i den
berörda situationen fått utgå.

I enlighet med lagrådets förslag anges i tydlighetens intresse i paragrafen
att tvångsvården upphör omedelbart, om rätten avslår en ansökan enligt 7
eller 9 §.

Övergång från frivillig vård till tvångsvård

11 § Om en patient är intagen på en sjukvårdsinrättning för frivillig
psykiatrisk vård, får chefsöverläkaren vid den enhet där patienten vårdas,
utan hinder av att vårdintyg inte har utfärdats, besluta om tvångsvård när

1. förutsättningarna enligt 3 § föreligger och

2. patienten till följd av sin psykiska störning kan befaras komma att
allvarligt skada sig själv eller någon annan.

Föreskrifterna i 6 § gäller inte i fall som avses i första stycket.

I 11 — 13 §§ regleras frågan om konvertering. Med konvertering avses att en
patient som är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård i
frivillig form förs över till psykiatrisk tvångsvård. Frågan har ingående
behandlats i den allmänna motiveringen (avsnitt 3.4). Förslaget i lagråds-
remissen har vidhållits i sak men lagtexten har jämkats redaktionellt med
anledning av lagrådsgranskningen.

Kravet enligt första stycket att en patient skall vara intagen på en
sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård medför att bestämmelserna om
konvertering inte tillämpas på patienter som får enbart somatisk sjuk-
husvård eller på patienter som erhåller öppen vård. Om psykiatrisk tvångs-
vård skulle bli aktuell för sådana patienter, kan beslut om det fattas på
grundval av vårdintyg i den ordning som anges i 4 —6 §§.

För ett konverteringsbeslut krävs enligt punkt 1 att förutsättningarna för
tvångsvård i 3 § föreligger. Detta innebär att patienten skall lida av en
allvarlig psykisk störning samt på grund av sitt psykiska tillstånd och sina
personliga förhållanden i övrigt ha ett oundgängligt behov av psykiatrisk
vård som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att han är intagen på
en sjukvårdsinrättning för heldygnsvård. Vidare skall patienten motsätta
sig den behövliga vården eller till följd av sitt psykiska tillstånd uppenbart
sakna förmåga att ge uttryck för ett grundat ställningstagande i frågan.

Konvertering kan med hänsyn till den sistnämnda förutsättningen aktu-
aliseras främst när en patient som är intagen för vård i frivillig form enligt
HSL ger uttryck för att han vill lämna sjukvårdsinrättningen trots att han
oundgängligen behöver vården där. Ställning måste då omgående tas till

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

252

om tvångsvård skall beslutas. Utan konverteringsbeslut får patienten inte
hindras att lämna sjukvårdsinrättningen.

I punkt 2 anges som ytterligare förutsättning för ett konverteringsbeslut
att patienten till följd av sin psykiska störning kan befaras komma att
allvarligt skada sig själv eller någon annan. Förutsättningarna i punkterna
1 och 2 skall vara uppfyllda samtidigt. Farebedömningen i konverterings-
fall skall avse risken för allvarlig skada. Som typexempel kan nämnas risk
för självmord eller risk för våldsbrott mot annan. Risken skall föreligga till
följd av en allvarlig psykisk störning hos patienten. Med skada avses
främst fysisk skada, men också psykiska lidanden som personer i patien-
tens omgivning kan utsättas för genom t. ex. hot eller trakasserier omfat-
tas. Däremot avses inte skada på egendom eller annan ekonomisk skada.

I andra stycket anges att regleringen i 6 § om intagning för tvångsvård
inte gäller i konverteringsfallen. Detta innebär att bestämmelserna om
vårdintyg och kvarhållningsrätt inte tillämpas liksom att någon tvåläkar-
prövning inte skall ske i dessa fall.

12 § När beslut har fattats om tvångsvård enligt 11 §, skall chefsöverlä-
karen skyndsamt och senast inom fyra dagar från dagen för beslutet ansöka
hos länsrätten om medgivande till att tvångsvården fortsätter. Föreskrif-
terna i 7 § andra stycket skall därvid tillämpas.

I bestämmelsen i paragrafens första mening föreskrivs av skäl som har
angetts i den allmänna motiveringen (avsnitt 3.4) att ett läkarbeslut om
konvertering skall följas av en snar domstolsprövning. Chefsöverläkaren
skall skyndsamt och senast inom fyra dagar från beslutet skriftligen ansöka
hos länsrätten om medgivande till tvångsvård i konverteringsfall. Ansökan
skall ha kommit in till länsrätten inom den nämnda tiden. I annat fall
förfaller konverteringsbeslutet och patienten får inte hållas kvar mot sin
vilja på sjukvårdsinrättningen. Paragrafens första mening har ändrats
redaktionellt i förhållande till vad som föreslogs i lagrådsremissen.

Tidsfristen på fyra dagar är bestämd med beaktande av att viss tid
behövs för postgång och att det kan vara svårt att hinna förbereda ansök-
ningshandlingar samma dag som ett konverteringsbeslut fattas, t. ex. om
detta sker under en helg.

Åtgärden att ansöka om medgivande till fortsatt tvångsvård kan delege-
ras till en erfaren specialistkompetent läkare men inte till någon annan
läkare (se 39 §). Om det finns särskilda skäl får uppgiften att besluta om
konvertering enligt 11 § delegeras utan någon sådan begränsning. Konver-
teringsbeslut kan nämligen behöva fattas i brådskande situationer.

Hänvisningen i andra meningen till 7 § andra stycket innebär att chefs-
överläkaren i en ansökan om medgivande till tvångsvård skall ange de
omständigheter som utgör grunden för tvångsvården och vilka övervägan-
den som har gjorts rörande vård i annan form för patienten. Han skall
också redogöra för det stöd och den behandling som planeras för patienten
under och efter vistelsen på vårdenheten.

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

253

13 § Om rätten medger att tvångsvård som har beslutats enligt 11 §
fortsätter, får den pågå under högst fyra månader, räknat från dagen för
chefsöverläkarens beslut. I fråga om tvångsvård utöver denna tid tillämpas
samma bestämmelser som vid fortsatt tvångsvård enligt 9 §.

I paragrafen, vars lydelse har jämkats i förhållande till lagrådsremissens
förslag, slås fast att tvångsvården vid konvertering under förutsättning att
rätten lämnar medgivande till fortsatt vård får pågå under högst fyra
månader. Tiden räknas från dagen för läkarbeslutet om konvertering enligt
H§-

Andra meningen innehåller en hänvisning till vad som gäller vid fortsatt
tvångsvård enligt 9 §. Tvångsvårdstiden kan således förlängas enligt sam-
ma regler som gäller vid intagning grundad på vårdintyg och läkarbeslut
enligt 6 §. Hänvisningen innebär också att tvångsvården så som anges i
10 § får pågå i avvaktan på att rätten beslutar i anledning av ansökningen.

Övergång från rättspsykiatrisk vård till tvångsvård enligt denna lag

14 § När rättspsykiatrisk vård skall upphöra i fall som avses i 15 § lagen
(1991:000) om rättspsykiatrisk vård, får chefsöverläkaren vid den enhet
där patienten vårdas, utan hinder av att vårdintyg inte har utfärdats,
besluta om tvångsvård enligt denna lag, om förutsättningarna enligt 3 §
föreligger.

Föreskrifterna i 6 § gäller inte i fall som avses i första stycket. I stället
tillämpas föreskrifterna i 12 och 13 §§, varvid ett beslut enligt denna
paragraf jämställs med ett beslut enligt 11 §.

Paragrafen gäller för de patienter som är frihetsberövade med anledning
av brott och som ges rättspsykiatrisk vård. Paragrafen har utformats
redaktionellt på motsvarande sätt som 11 §.

När frihetsberövandet skall upphöra kan det självfallet vara så att förut-
sättningarna enligt 3 § för att ge patienten psykiatrisk tvångsvård är upp-
fyllda. En föreskrift om att chefsöverläkaren får besluta om sådan vård
utan hinder av att vårdintyg inte utfärdats har därför tagits in i första
stycket. De kategorier som här avses är som framgår av 15 § lagen om
rättspsykiatrisk vård anhållna, häktade eller intagna på en enhet för rätts-
psykiatrisk undersökning eller i en kriminalvårdsanstalt.

I andra stycket anges att beslutsförfarandet enligt 6 § inte gäller när
rättspsykiatrisk vård övergår till tvångsvård. I stället skall länsrättens
medgivande sökas i dessa fall på samma sätt som vid konvertering, vilket
framgår av hänvisningen till 12 §. Föreskrifterna i 13 § skall tillämpas när
det gäller maximum för vårdtidens längd, vilket innebär fyra månader från
dagen för chefsöverläkarens beslut samt möjlighet till förlängning i samma
ordning som anges i 9 §.

Vården

15 § Vård enligt denna lag ges på en sjukvårdsinrättning som drivs av en
landstingskommun.

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

254

Paragrafen innehåller en bestämmelse om var psykiatrisk tvångsvård får
ges. Bestämmelsen bör ses mot bakgrund av att tvångsvård kräver intag-
ning på en sjukvårdsinrättning enligt 3 §. Som har framhållits i den all-
männa motiveringen (avsnitt 3.5.1) bör inriktningen vara att avveckla
mentalsjukhus av traditionell typ. I första hand bör tvångsvård ges på
sjukhus där den psykiatriska vården är samlokaliserad med somatisk vård.
Detta är ofta fallet vid länssjukhus och länsdelssjukhus. Av skäl som har
framförts i den allmänna motiveringen har det inte ansetts lämpligt att
införa närmare bestämmelser i lagstiftningen om vilka vårdenheter som
får ta emot patienter för tvångsvård.

I paragrafen anges att tvångsvård ges på en landstingskommunal sjuk-
vårdsinrättning. Av 1 § tredje stycket följer att sådan vård även får ges på
en sjukvårdsinrättning som drivs av en kommun som inte ingår i en
landstingskommun. Däremot får intagning för psykiatrisk vård med tvång
inte ske på en enskild institution. Det går inte heller att fora över en
patient till en enskild institution sedan intagning har skett. Det är emeller-
tid inte uteslutet att en patient som ges tvångsvård på en kommunal
inrättning får tillstånd att uppehålla sig utanför inrättningens område t. ex.
för att vistas på en institution som drivs i enskild regi (se 25 §). Patienten
anses i sådant fall fortfarande som intagen på den kommunala inrättning-
en.

Det finns naturligtvis inget hinder mot att psykiatrisk tvångsvård ges på
en annan sjukvårdsenhet än en psykiatrisk. En patient med t. ex. akut
hjärtinfarkt och psykos eller svår kroppsskada i kombination med en
allvarlig psykisk störning kan inledningsvis vara i behov av vård på en
medicinsk eller kirurgisk avdelning och samtidigt i behov av psykiatrisk
tvångsvård. En for psykiatrisk vård ansvarig läkare kan i sådant fall
besluta att patienten kan intas och tillfälligt vårdas på en somatisk enhet.
Denne läkare har självfallet ansvar for den psykiatriska vården medan en
annan läkare på den somatiska enheten har ansvar för den somatiska
vården.

När det gäller frågan vilken sjukvårdsinrättning en patient skall tas in
på, får de principer tillämpas som gäller for övrig hälso- och sjukvård. Ett
beslut om att intagningen skall ske på en viss inrättning går inte att
överklaga.

Av 1 § första stycket följer att föreskrifterna i 2 a § HSL gäller for
innehållet och utformningen av psykiatrisk tvångsvård. Dessa bestämmel-
ser anger i några punkter vad som kännetecknar en god vård, och de skall
tillämpas på tvångsvård i den mån inte annat följer av förevarande lag, i
första hand avsnittet som omfattar 16 — 26 §§.

16 § En behandlingsplan skall upprättas snarast efter det att patienten
har tagits in for tvångsvård. Så långt möjligt skall planen upprättas i
samråd med patienten. När det är lämpligt skall samråd ske också med
dennes närstående.

I samråd med patienten skall det klarläggas om denne har behov av stöd
från socialtjänsten.

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

I första stycket första meningen anges att en behandlingsplan skall upprät-

255

tas snarast efter det att patienten har tagits in för tvångsvård. Behandlings-
planen syftar till att säkerställa att tvångsvården bedrivs med sikte på att
patienten så snart det går skall kunna ta ansvar för sig själv, vid behov med
stöd i frivilliga former från den psykiatriska verksamheten eller exempel-
vis socialtjänsten. Av planen bör därför framgå patientens behandlingsbe-
hov och personliga förhållanden. Planen bör också så långt möjligt belysa
patientens behov av arbete, utbildning eller annan sysselsättning samt
behov av bostad. Planen skall givetvis kunna anpassas efter de förändring-
ar som kan inträffa under den tid patienten vårdas på inrättningen.

Planen skall enligt första stycket andra och tredje meningarna så långt
möjligt upprättas i samråd med patienten och, när det är lämpligt, med
hans närstående. Det är nämligen viktigt att patienten i den mån hans
psykiska tillstånd medger det själv får ge sin mening till känna och delta i
planeringen av vården. Det är också viktigt att anhöriga och andra perso-
ner som står patienten nära får möjlighet att delta i behandlingsplanering-
en. Någon gång kan dock en sådan kontakt med de närstående vara mindre
lämplig av rena behandlingsskäl, åtminstone för en tid. Det är främst när
patienten motsätter sig en kontakt med de anhöriga som det av behand-
lingsmässiga skäl finns anledning att underlåta en sådan. Bestämmelsen i
första stycket tredje meningen har därför inte gjorts ovillkorlig i detta
hänseende. Det bör här påpekas att sekretesslagens bestämmelser medför
vissa begränsningar när det gäller frågan om en nära anhörig eller annan
närstående skall informeras eller ges tillfälle att samråda med personalen i
behandlingsplaneringen.

Man bör i god tid planera för det stöd och den behandling som patienten
kan behöva efter vistelsen på vårdinrättningen. En bestämmelse om att
utredning skall ske i samråd med patienten för att klarlägga om denne har
behov av stöd från socialtjänsten har därför tagits in i andra stycket. En
kontakt med socialtjänsten förutsätter givetvis att patienten är införstådd
med detta. I vissa fall kan det finnas behov av att andra myndigheter eller
organ kontaktas, t. ex. arbetsförmedlingen eller omsorgsnämnden. Även
vid kontakter med myndigheter måste naturligtvis sekretesslagens bestäm-
melser iakttas.

17 § I fråga om behandlingen under vårdtiden skall samråd äga rum
med patienten när det kan ske. Samråd skall ske också med patientens
närstående när det är lämpligt. Frågor om behandlingen avgörs ytterst av
chefsöverläkaren vid den enhet där patienten vårdas.

Behandlingsåtgärderna skall anpassas till vad som krävs för att uppnå
syftet med tvångsvården enligt 2 §.

Som har framhållits i den allmänna motiveringen (avsnitt 3.5.2) skall en
tvångsintagen patient få vård och behandling under samma etiska och
vetenskapliga betingelser som andra sjuka personer. HSL:s grundläggande
bestämmelser om respekt för patientens självbestämmande och integritet
gäller också som princip för den vård som sker med tvång. Patientens
önskemål skall därför respekteras så långt det är möjligt. Hans utsatta
ställning gör det särskilt viktigt att vården och behandlingen sker i former
som inkräktar så litet som möjligt på hans integritet. En läkares skyldighet

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

256

att ge adekvat behandling regleras i allmänna läkarinstruktionen. Enligt
denna åligger det varje läkare att i överensstämmelse med vetenskap och
beprövad erfarenhet meddela en patient de råd och, såvitt möjligt, den
behandling som patientens tillstånd fordrar.

Paragrafen innehåller i Första stycket första meningen en erinran om att
samråd skall ske med patienten om den behandling som patienten skall ges
under vårdtiden. Kravet på ett samrådsförfarande har emellertid inte
gjorts ovillkorligt. Det måste bli patientens psykiska tillstånd som avgör
när ett sådant förfarande får underlåtas.

Samråd skall enligt första stycket andra meningen ske med patientens
närstående när det är lämpligt. Motsätter sig patienten en kontakt med de
närstående bör man avstå från att kontakta dem. I vissa brådskande
situationer kan det vidare vara omöjligt att kontakta någon närstående
innan behandling sätts in. Som har uttalats vid 16 § medför bestämmelser-
na i sekretesslagen vissa begränsningar när det gäller frågan om en närstå-
ende skall informeras eller ges tillfälle att samråda med vårdpersonalen i
behandlingsfrågor. Med närstående avses främst nära anhöriga, t. ex. ma-
ke/maka, sambo, föräldrar, barn och syskon. Det bör naturligtvis i regel
vara tillräckligt att någon av de närstående kontaktas.

Det är viktigt för resultatet av vården att den kan genomföras i en
atmosfär av samförstånd och samverkan mellan vårdpersonalen och pati-
enten. För fall när enighet likväl inte kan nås om behandlingen föreskrivs i
första stycket tredje meningen i paragrafen att chefsöverläkaren ytterst
avgör frågan. Avsikten är inte att denne skall besluta i frågan vid varje
tillfälle som patienten under pågående behandlingsperiod skall ges t. ex. en
viss medicinering, utan bestämmelsen tar sikte på mer övergripande be-
handlingsbeslut som ger befogenhet för övrig vårdpersonal att genomföra
de vårdåtgärder som följer av ett sådant beslut. Av 39 § första stycket följer
att chefsöverläkaren får uppdra åt en erfaren specialistkompetent läkare
att fatta beslut av detta slag. Bestämmelsen om behandlingen avser natur-
ligtvis inte olika slag av åtgärder i ordnings-, kontroll- eller säkerhetssyfte
som regleras särskilt i 19 — 24 §§.

Andra stycket innehåller en allmänt formulerad regel som erinrar om att
behandlingen skall hållas inom den ram som framgår av syftet med tvångs-
vården enligt 2 §. Bestämmelsen omfattar alla psykiatriska behandlingsåt-
gärder. Somatisk behandling åsyftas däremot inte. Kravet på att anpass-
ning skall ske till tvångsvårdens beskrivna syfte gäller såväl arten som
omfattningen och varaktigheten av behandlingsåtgärderna. I det enskilda
fallet får således en behandlingsåtgärd inte vara mer ingripande än som är
försvarbart med hänsyn till det i lagen angivna ändamålet med tvångsvår-
den, nämligen att tillgodose patientens oundgängliga behov av sådan vård
som ges efter intagning på en sjukvårdsinrättning och göra det möjligt för
patienten att medverka till vidare behandling på frivillig grund. För varje
behandlingsåtgärd gäller naturligtvis dessutom kravet på att åtgärden skall
vara förenlig med vetenskap och beprövad erfarenhet. Den föreslagna
bestämmelsen har berörts i den allmänna motiveringen, bl. a. i anslutning
till överväganden rörande depåbehandling med läkemedel under tvångs-
vård (avsnitt 3.5.2).

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

257

17 Riksdagen 1990/91. 1 saml. Nr 58

En särskild fråga är i vad mån en patient som är intagen på en vårdin-
rättning för psykiatrisk tvångsvård också kan ges somatisk behandling.
Motsätter sig patienten en sådan behandling kan självfallet svåra gräns-
dragningsproblem uppstå.

Enligt socialberedningen skulle de av beredningen föreslagna föreskrif-
terna om medicinsk behandling av patienten gälla inte bara psykiatrisk
behandling utan även behandling vid kroppssjukdomar. Innebörden härav
skulle vara att somatisk behandling mot patientens vilja skulle få ges vid
allvarlig fara för patientens liv eller hälsa.

Enligt HSL förutsätter vården i princip samtycke av patienten, och
något stöd för påtvingade kroppsliga ingrepp finns alltså inte där. En
patient som ges vård i frivillig form enligt HSL kan därför motsätta sig att
en viss vårdåtgärd vidtas och när som helst avbryta en påbörjad behand-
ling. Om en patient är medvetslös eller omtöcknad eller av annan orsak är
ur stånd att ge ett rättsligt giltigt tillstånd till en behandling, som bedöms
vara nödvändig med hänsyn till hans hälsotillstånd, anses denna emeller-
tid kunna genomföras ändå (prop. 1981/82:97 s. 118). Det sistnämnda
torde förutsätta att det inte är känt att patienten skulle ha motsatt sig
behandlingen. Av intresse i detta sammanhang är också brottsbalkens
bestämmelser om nöd (24 kap. 4 och 5 §§). Enligt dessa skall den som för
att avvärja fara för liv eller hälsa eller rädda värdefull egendom eller av
annan sådan orsak handlar i nöd vara fri från ansvar, om gärningen, med
hänsyn till farans beskaffenhet, den skada som åsamkas någon annan och
omständigheterna i övrigt måste anses försvarlig. I vad mån en handling
skall anses försvarlig och därmed faller under brottsbalkens nödregler
beror följaktligen på en avvägning mellan å ena sidan de intressen som
kränks genom handlingen och å andra sidan de intressen för vars tillgodo-
seende handlingen behövs.

Vårdåtgärder som företas trots att patienten motsatt sig dem innebär ett
allvarligt ingrepp i den personliga integriteten. Detta gäller självfallet även
om en patient som är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk
tvångsvård skulle ges somatisk behandling mot sin vilja. Samhället har
emellertid åtagit sig ett särskilt ansvar för de personer som omhändertagits
med tvång på en vårdinrättning. Det bör därför inte råda någon tvekan om
att livräddande åtgärder får vidtas mot patientens vilja. Om somatisk
behandling även i övrigt kan ges i fall av fara för hälsan, torde få bedömas
från fall till fall. En allvarlig psykisk störning kan t. ex. vara direkt orsakad
av en svår somatisk sjukdom och en somatisk behandlingsåtgärd kan då
tänkas vara ofrånkomlig. Av betydelse för ställningstagandet i särskilda
fall bör vara bl. a. patientens psykiska tillstånd, den somatiska sjukdomens
art och den typ av åtgärd det gäller. Nödrätten torde inte kunna utnyttjas
annat än om hälsofaran är verkligt allvarlig och överhängande. Jag vill
erinra om att en ingående diskussion har förts i prop. 1983/84:148 beträf-
fande frågan om möjligheterna att tillföra någon som är tvångsintagen på
institution näring eller vätska mot hans vilja. Därvid har också berörts
etiska problem gällande vårdpersonalens skyldigheter.

Med hänvisning till vad som har anförts anser jag att man inte uppnår
någon väsentlig precisering genom en lagregel av den typ som socialbered-

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

258

ningen tänkt sig att utnyttja för att bestämma under vilka förutsättningar
en patient som är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk tvångs-
vård får ges somatisk behandling mot sin vilja. Enligt min mening finns
inte i förevarande ärende något tillfredsställande underlag för att föreslå
någon särskild reglering i frågan. Problemet får som hittills i förekomman-
de fall lösas med utgångspunkt i sådana allmänna principer som har
nämnts i det föregående. Inte heller anser jag det lämpligt att i en psykiat-
risk tvångsvårdslagstiftning ge regler om vårdpersonalens ansvar i olika
tänkbara situationer.

18 § En patient får hindras att lämna vårdinrättningens område eller
den del av inrättningen där han skall vistas.

Om det behövs från behandlingssynpunkt, får chefsöverläkaren besluta
om inskränkningar beträffande besök hos patienten.

Föreskriften i första stycket har viss motsvarighet i 13 § LSPV. Patienten
kan hindras att lämna vårdinrättningens område eller en del av inrättning-
en genom inlåsning eller på annat sätt, t. ex. med hjälp av vårdpersonal.
Som har framgått av den allmänna motiveringen (avsnitt 3.5.2) är inte
avsikten att låsningsmöjligheten skall utnyttjas kontinuerligt utan endast i
den utsträckning som det är nödvändigt för att hindra patienten från att
avvika.

Möjligheten att låsa om en patient tar sikte på den vårdavdelning eller
motsvarande där han vårdas eller själva vårdinrättningens område. Pati-
entens rörelsefrihet får däremot enligt denna bestämmelse inte begränsas
genom inlåsning i enbart det rum där patienten vistas. I 20 § anges förut-
sättningarna för inlåsning på rummet eller annat avskiljande av en patient
från övriga patienter. Det föreligger självfallet inget hinder mot att patien-
ten ges möjlighet att låsa om sig själv, t. ex. på natten. I så fall kan det vara
fråga om lås som vårdpersonalen vid behov kan öppna utifrån.

Föreskriften i andra stycket, där en smärre språklig förändring gjorts i
förhållande till lagrådsremissens förslag, innebär att beslut kan fattas om
att en patient inte får ta emot besök. Ett sådant beslut bör avse en viss
bestämd besökande eller vissa besökande och bör i regel kunna avse en
angiven tid. I vissa situationer kan det bli aktuellt att besluta om andra
typer av inskränkningar beträffande besök hos en patient, t. ex. att en
besökande inte skall lämnas ensam med patienten.

Avsikten är att föreskriften i andra stycket skall komma till användning i
undantagssituationer. Det har därför föreslagits att en begränsning beträf-
fande besök skall få ske endast om det behövs från behandlingssynpunkt.
Beslut kan fattas även om patienten motsätter sig det. Chefsöverläkaren
avses kunna delegera denna uppgift till en annan läkare. Jag avser att
senare återkomma till regeringen med förslag till verkställighetsföreskrifter
som innebär att denna typ av beslut och skälen härför skall dokumenteras i
patientens journal.

19 § Om det finns en omedelbar fara för att en patient allvarligt skadar
sig själv eller någon annan, får patienten kortvarigt spännas fast med bälte

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

259

eller liknande anordning. Vårdpersonal skall vara närvarande under den
tid patienten hålls fastspänd.

Om det finns synnerliga skäl, får beslutas att patienten skall hållas
fastspänd längre än som anges i första stycket.

Chefsöverläkaren beslutar om fastspänning. Socialstyrelsen skall utan
dröjsmål underrättas om beslut enligt andra stycket.

I paragrafen, som ändrats redaktionellt i förhållande till lagrådsremissens
förslag, regleras förutsättningarna för fastspänning med bälte eller annan
liknande mekanisk anordning. Som har nämnts i den allmänna motive-
ringen (avsnitt 3.5.2) finns det flera olika typer av bältesliknande fixerings-
anordningar.

Fastspänning får enligt första stycket tillgripas endast vid omedelbar fara
för att en patient allvarligt skadar sig själv eller någon annan. Bestämmel-
sen tar sikte främst på hastigt uppkomna faresituationer som inte kan
bemästras på något annat sätt än genom att patienten spänns fast med
bälte. Det skall vara fråga om risk för en allvarlig fysisk skada. Fastspän-
ning får självfallet aldrig tillgripas i bestraffningssyfte.

Att spänna fast en patient med bälte skall i princip alltid vara en
kortvarig åtgärd, som snarast bör ersättas med andra insatser. Otillräckliga
personalresurser får t. ex. inte medföra att patienten hålls fastspänd en
längre tid än som är absolut nödvändigt med hänsyn till faresituationen.
Bälte bör inte användas längre än någon eller högst några timmar. Det är
viktigt att patienten inte lämnas ensam medan han är fastspänd. En
föreskrift har därför tagits in om att vårdpersonal skall vara närvarande
under den tid patienten hålls fastspänd.

Bestämmelsen i andra stycket innebär att en patient i vissa extrema
undantagssituationer får spännas fast med bälte mer än några timmar.
Förutsättningarna för fastspänning i första stycket skall givetvis vara upp-
fyllda för att få spänna fast en patient annat än kortvarigt. Dessutom
tillkommer krav på synnerliga skäl. Bestämmelsen är avsedd att tillämpas
endast i fall där risken för allvarlig skada är överhängande någon tid.

Enligt tredje stycket är det chefsöverläkaren som beslutar om att en
patient skall spännas fast med bälte. Han avses kunna delegera uppgiften
att besluta enligt första stycket till en annan läkare med stöd av 39 §. Ett
beslut om bältesläggning kan nämligen ofta behöva fattas i brådskande
situationer. Som har framhållits i den allmänna motiveringen (avsnitt
3.5.2) bör emellertid vidtagna åtgärder alltid rapporteras till chefsöverlä-
karen. Givet är att en läkares beslut om fastspänning får verkställas av
annan vårdpersonal. Det har ansetts lämpligt att socialstyrelsen utan
dröjsmål underrättas om beslut enligt andra stycket. Om en patient hålls
fastspänd under lång tid, bör styrelsen fortlöpande hållas underrättad om
detta. I sammanhanget bör nämnas bestämmelsen i 49 § om att chefsöver-
läkaren skall åläggas att fortlöpande lämna socialstyrelsen uppgifter om
åtgärder som vidtagits enligt denna lag, bl. a. fastspänning med bälte.

20 § En patient får hållas avskild från andra patienter endast om det är
nödvändigt på grund av att patienten genom aggressivt eller störande
beteende allvarligt försvårar vården av de andra patienterna. Ett beslut om

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

260

avskiljande gäller högst åtta timmar. Tiden för avskiljande får genom ett
nytt beslut förlängas med högst åtta timmar.

Om det finns synnerliga skäl, får ett beslut om avskiljande enligt första
stycket avse en bestämd tid som överstiger åtta timmar.

Chefsöverläkaren beslutar om avskiljande. Om en patient hålls avskild
mer än åtta timmar i följd, skall socialstyrelsen utan dröjsmål underrättas
om detta. En patient skall under den tid han hålls avskild stå under
fortlöpande uppsikt av vårdpersonal.

I första stycket första meningen anges att en patient får hållas avskild från
andra patienter endast om det är nödvändigt på grund av att patienten
genom aggressivt eller störande beteende allvarligt försvårar vården av de
andra patienterna. En patient kan hållas avskild från andra patienter på ett
rum, antingen på det egna rummet eller i ett särskilt isoleringsrum. Avsik-
ten är att avskiljande skall komma till användning endast i rena undan-
tagssituationer och då främst i skyddssyfte. Det är således inte tillåtet med
rutinmässig isolering, t. ex. under natten. Avskiljande får naturligtvis hel-
ler aldrig tillgripas i bestraffningssyfte. Som har framhållits i den allmänna
motiveringen (avsnitt 3.5.2) bör man alltid noga pröva möjligheterna att
med personalinsatser uppnå det syfte som en isoleringsåtgärd avser.

Eftersom avskiljande av en patient från andra patienter är en starkt
integritetskränkande åtgärd, bör den avslutas så snart det är möjligt. Det
bör därför fortlöpande prövas om ett beslut om avskiljande kan hävas.
Den längsta tiden för en sådan åtgärd har enligt första stycket andra
meningen bestämts till åtta timmar. Anses det nödvändigt att åtgärden
består därutöver krävs ett nytt beslut. En föreskrift om detta har tagits in i
första stycket tredje meningen. Ett beslut om förlängning får fattas flera
gånger.

Ett beslut om avskiljande får enligt andra stycket avse en bestämd tid
som överstiger åtta timmar. Hänvisningen till första stycket innebär att
förutsättningarna för avskiljande enligt detta stycke skall vara uppfyllda
för att få besluta om avskiljande enligt andra stycket. Dessutom tillkom-
mer krav på synnerliga skäl. Bestämmelsen tar sikte på vissa extrema fall
då patientens situation är så svår att ett avskiljande måste ske för en längre
tid än några dagar. Detta torde behövas endast i särpräglade undantagsfall.

Ett beslut om avskiljande fattas enligt tredje stycket första meningen av
chefsöverläkaren. Av 39 § följer att han kan delegera denna uppgift till en
annan läkare.

Det har ansetts lämpligt att socialstyrelsen utan dröjsmål underrättas
om en patient hålls avskild mer än åtta timmar i följd. En föreskrift om
underrättelseskyldighet har därför tagits in i tredje stycket andra mening-
en. Om en patient hålls avskild under lång tid, är det lämpligt att styrelsen
fortlöpande hålls underrättad om detta.

Patienten skall enligt tredje stycket tredje meningen under den tid han
hålls avskild stå under fortlöpande uppsikt av vårdpersonal. Av skäl som
har nämnts i den allmänna motiveringen (avsnitt 3.5.2) har det inte ansetts
lämpligt att föreskriva att vårdpersonal skall vara närvarande när patien-
ten hålls avskild.

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

261

21 § En patient får inte inneha

1. narkotika, alkoholhaltiga drycker eller andra berusningsmedel,

2. injektionssprutor eller kanyler, som kan användas för insprutning i
människokroppen,

3. andra föremål som är särskilt ägnade att användas för missbruk av
eller annan befattning med narkotika, eller

4. annan egendom som kan skada honom själv eller någon annan eller
vara till men för vården eller ordningen på vårdinrättningen.

Påträffas sådan egendom som avses i första stycket, får den omhänder-
tas.

Bestämmelsen i första stycket, som har behandlats i den allmänna motive-
ringen (avsnitt 3.5.2), innebär ett uttryckligt förbud för en patient som är
intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk tvångsvård att inneha
narkotika, alkoholhaltiga drycker eller andra berusningsmedel. Till andra
berusningsmedel hör bl. a. thinner och andra flyktiga lösningsmedel. Den
intagne får inte heller inneha injektionssprutor eller kanyler eller andra
föremål som är särskilt ägnade att användas vid missbruk eller annan
befattning med narkotika. Det senare kan vara t. ex. haschpipor, kokain-
skedar, förvaringspåsar och vågar. Förbudet omfattar också annan egen-
dom som kan skada honom själv eller någon annan eller vara till men för
vården eller ordningen på inrättningen. Annan egendom som kan vara till
skada för patienten eller till men för vården kan utgöras av t. ex. gamla
läkemedel. Vapen och tillhyggen kan innebära risker för såväl patienten
som andra patienter och vårdpersonal.

I andra stycket anges att sådan egendom som inte får innehas får tas om
hand när den påträffas. Frågor om hur man skall förfara med omhänderta-
gen egendom regleras i 24 §.

22 § Chefsöverläkaren får besluta att försändelser till en patient får
undersökas för kontroll av att de inte innehåller sådan egendom som avses
i 21 §. Granskningen av en försändelse får inte avse det skriftliga innehål-
let i brev eller annan skriftlig handling.

Om en ankommande försändelse innehåller egendom som inte får inne-
has enligt 21 §, får egendomen omhändertas.

Första stycket innebär att en försändelse till en patient får granskas för
kontroll av att den inte innehåller skadlig egendom, t. ex. narkotika. Det är
således tillåtet att öppna alla brev och paket som kommer till en patient.
Till skillnad från vad som gäller enligt LSPV är det däremot enligt lagför-
slaget inte tillåtet att granska det skriftliga innehållet i brev eller annan
skriftlig handling. Det är inte heller tillåtet att granska försändelser från en
patient. Skälen härför har redovisats i den allmänna motiveringen (avsnitt
3.5.2).

Chefsöverläkaren avses kunna delegera kontrolluppgiften till en annan
läkare enligt 39 §. Ett beslut att kontrollera en försändelse skall inte kunna
överklagas.

Enligt andra stycket får sådan skadlig egendom som avses i 21 § omhän-
dertas.

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

262

När det gäller frågor om rätten att telefonera hänvisas till den allmänna
motiveringen (avsnitt 3.5.2).

23 § Om det är påkallat får en patient kroppsvisiteras eller ytligt kropps-
besiktigas, när han kommer till sjukvårdsinrättningen, för kontroll av att
han inte bär på sig egendom som avses i 21 §. Detsamma gäller om det
under vistelsen på vårdinrättningen uppkommer misstanke att sådan egen-
dom skall påträffas hos patienten.

Kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning får inte göras mer ingående
än vad ändamålet med åtgärden kräver. All den hänsyn som omständighe-
terna medger skall iakttas. Om möjligt skall ett vittne närvara.

Chefsöverläkaren beslutar om kroppsvisitation och ytlig kroppsbesikt-
ning.

Om det är påkallat får en patient enligt första stycket första meningen
kroppsvisiteras eller ytligt kroppsbesiktigas när patienten kommer till
vårdinrättningen. Avsikten är inte att sådana åtgärder skall vidtas rutin-
mässigt, utan i det särskilda fallet måste alltid en bedömning göras av om
åtgärden är befogad. Det måste således finnas någon konkret anledning för
att få tillgripa kroppsvisitation eller kroppsbesiktning. Detta har belysts i
ett JO-ärende (dnr 3409-1985) som rör ett närliggande problem. Motsva-
rande bestämmelse finns i 17 § LVU och i 32 § LVM. Kroppsvisitation och
kroppsbesiktning utförs för närvarande på patienter som ges psykiatrisk
tvångsvård med stöd av 13 § LSPV.

Syftet med bestämmelsen, som har behandlats i den allmänna motive-
ringen (avsnitt 3.5.2), är att förhindra att illegal narkotika och annan
skadlig egendom förekommer på en vårdinrättning. Med kroppsvisitation
avses undersökning av patientens kläder, väska eller något annat som han
för med sig, däremot inte av hans kropp. Vaije undersökning av kroppen
antingen den är endast okulär eller mera ingående är att betrakta som
kroppsbesiktning. Med ytlig kroppsbesiktning avses en yttre granskning av
kroppen. Undersökningen kan gå till så att patienten ombeds att ta av sig
kläderna och stå upp, varefter den som utför besiktningen granskar de
delar av kroppen som är synliga samt fotsulorna. Även huvudhåret och
armhålorna får granskas. I övrigt är det inte tillåtet att be den som skall
undersökas att inta särskilda ställningar för att de för ögat annars dolda
delarna av kroppen skall kunna iakttas liksom inte heller att undersöka
munhåla eller annan hålighet eller beröra vederbörandes nakna kropp för
att undersöka delar av denna. Om så sker blir det fråga om fullständig
kroppsbesiktning (jfr prop. 1981/82:2 s. 24 f.).

Om misstanke uppkommer att skadlig egendom skall påträffas hos pati-
enten, får denne enligt första stycket andra meningen kroppsvisiteras eller
ytligt kroppsbesiktigas även under vistelsen på vårdinrättningen. Det kan
t. ex. bli aktuellt om patienten nyligen tagit emot besök eller om missbruk
förekommit på inrättningen. Detsamma gäller om patienten tillfälligt vis-
tats utanför vårdinrättningen.

Kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning får enligt andra stycket inte
göras mer ingående än vad ändamålet med åtgärden kräver. Det bör
således alltid prövas om kroppsvisitation eller ytlig kroppsbesiktning kan

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

263

begränsas till vissa moment. Det understryks att åtgärden skall genomföras
hänsynsfullt. Detta innebär bl. a. att åtgärder som rör en kvinna bör vidtas
av kvinnlig personal eller av läkare eller sjuksköterska. Om möjligt skall ett
vittne närvara.

Enligt tredje stycket är det chefsöverläkaren som beslutar om kroppsvisi-
tation och ytlig kroppsbesiktning. Denne avses kunna delegera denna
uppgift till en annan läkare. Ett beslut om kroppsvisitation eller kroppsbe-
siktning avses inte kunna överklagas.

Frågan om bestämmelser behövs om ytterligare kontrollåtgärder, såsom
fullständig kroppsbesiktning, har på regeringens uppdrag nyligen utretts
genom socialstyrelsens försorg (jfr prop. 1987/88:147 s. 107). Resultatet
har redovisats i en rapport i juni 1990. Ärendet bereds för närvarande i
socialdepartementet.

24 § Har narkotika, alkoholhaltiga drycker eller andra berusningsmedel
omhändertagits enligt 21 eller 22 § eller har sådan egendom påträffats där
patienter intagits för tvångsvård utan att det finns någon känd ägare till
egendomen, skall chefsöverläkaren låta förstöra eller sälja egendomen
enligt bestämmelserna om beslagtagen egendom i 2 § 1 första stycket lagen
(1958:205) om förverkande av alkoholhaltiga drycker m.m. Detsamma
gäller i fråga om injektionssprutor eller kanyler, som kan användas för
insprutning i människokroppen, och i fråga om andra föremål som är
särskilt ägnade att användas för missbruk av eller annan befattning med
narkotika.

Belopp som har erhållits vid försäljning tillfaller staten.

Av paragrafens första stycke framgår att all sådan egendom, som omhän-
dertagits enligt 21 eller 22 § eller som påträffats utan någon känd ägare,
och som kan användas vid missbruk, skall förstöras eller försäljas. Motsva-
rande föreskrifter finns i 63 § Kval och 4 § lagen (1985:12) om kontroll av
berusningsmedel på sjukhus. Av bestämmelsen i 21 § första stycket föreva-
rande lag följer att inte alla föremål som får omhändertas skall förstöras
eller försäljas med stöd av förevarande regel. Undantaget gäller föremål
som inte är särskilt ägnade att användas vid missbruk men som på annat
sätt kan vara till men för vården eller ordningen på vårdinrättningen.
Sådana föremål måste alltså i princip lämnas tillbaka till patienten när
tvångsvården har upphört.

Det ankommer på chefsöverläkaren att låta förstöra eller försälja den
aktuella egendomen. Bestämmelsen hänvisar till lagen (1958:205) om
förverkande av alkoholhaltiga drycker m. m. Det innebär att omhänderta-
gen egendom skall förstöras, om dess värde är ringa eller om det annars
måste anses försvarligt att förstöra den; i andra fall skall egendomen
försäljas. Med hänsyn till karaktären på denna egendom torde det dock i
praktiken sällan bli aktuellt med försäljning. Ett beslut om förstörande
eller försäljning av egendom skall kunna överklagas (se 33 §).

När det gäller möjligheterna för personalen vid vårdinrättningen att ta
kontakt med polisen när narkotika har omhändertagits kan hänvisas till
vad som uttalades i förarbetena till lagen om kontroll av berusningsmedel
på sjukhus (prop. 1984/85:46 s. 30).

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

264

Bestämmelsen i andra stycket har sin förebild i 3 § lagen om förverkande
av alkoholhaltiga drycker m. m.

25 § Chefsöverläkaren får ge patienten tillstånd att under en viss del av
vårdtiden vistas utanför sjukvårdsinrättningens område. Tillståndet får
ges for återstoden av vårdtiden, om det finns skäl att anta att åtgärden är
angelägen för att förbereda att tvångsvården upphör.

Ett tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område får förenas med
särskilda villkor.

Innehållet i paragrafen, som reglerar frågor om tillstånd att vistas utanför
sjukvårdsinrättningens område (permission), har behandlats i avsnitt
3.5.4. En patient som getts permission skall alltjämt anses som intagen på
vårdinrättningen för psykiatrisk tvångsvård. Detta innebär bl. a. att chefs-
överläkaren är skyldig att se till att en sådan kontakt hålls med patienten
från vårdinrättningens sida att vederbörande läkare kan bilda sig en upp-
fattning om patientens psykiska tillstånd och de åtgärder som eventuellt
bör vidtas.

I första stycket första meningen anges att patienten får ges tillstånd att
under en viss del av vårdtiden vistas utanför sjukvårdsinrättningens områ-
de. Ett sådant tillstånd kan avse t. ex. en del av ett dygn eller ett visst antal
dygn i sträck. Det kan också avse återkommande permissioner, t. ex. under
vissa helger. Tillstånd som nu nämnts är avsedda för de fall det förutsätts
att patienten inom viss kortare tid skall återvända till vårdinrättningen.

Tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område kan ges för
att förbereda tvångsvårdens upphörande, men även andra skäl kan moti-
vera ett sådant tillstånd, t. ex. läkarundersökning på en annan vårdinrätt-
ning.

Tvångsvård skall i enlighet med vad som anges i 2 § inriktas på att
tillgodose ett oundgängligt behov av sådan psykiatrisk vård som ges efter
intagning på en sjukvårdsinrättning och därvid göra det möjligt för patien-
ten att frivilligt medverka till fortsatt behandling och ta emot stöd for att
återvinna den psykiska hälsan. För att underlätta en smidig övergång till
fortsatt vård i sådana former har öppnats en möjlighet att ge patienten
tillstånd att tillbringa resterande tid av tvångsvårdsperioden utanför sjuk-
vårdsinrättningen. Bestämmelsen i första meningen omfattar i och for sig
denna situation. Det är emellertid med hänsyn till den rättsliga prövning-
en inte alltid möjligt att på förhand direkt beräkna vid vilken tidpunkt
tvångsvården kommer att upphöra. Ett tillstånd att vistas utanför vårdin-
rättningens område under återstoden av vårdtiden får enligt första stycket
andra meningen ges endast om det finns skäl att anta att åtgärden är
angelägen for att förbereda att tvångsvården upphör. Avsikten är inte att
denna form av tillståndsgivning skall tillämpas rutinmässigt. Den bör
främst kunna utnyttjas i vissa fall då tvångsvårdstiden har blivit förlängd
vid ett eller flera tillfällen. Frågan om tillstånd att vistas utanför vårdin-
rättningens område under återstoden av vårdtiden for lagöverträdare tar
jag upp vid förslaget till lag om rättspsykiatrisk vård (avsnitt 7.2).

En patient som getts tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningens
område skall enligt andra stycket kunna ges särskilda villkor för vistelsen.

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

265

Patienten skall kunna åläggas att iaktta särskilda villkor oavsett om till-
ståndet avser en del av vårdtiden eller återstoden av vårdtiden. Vad dessa
villkor mer konkret skall kunna avse har inte närmare reglerats i paragra-
fen. Som har framgått av den allmänna motiveringen (avsnitt 3.5.4) bör de
främst kunna avse skyldighet att underkasta sig viss medicinering eller
annan behandling, att hålla kontakt med en viss person eller socialtjäns-
ten, att vistas på ett kommunalt eller enskilt vårdhem eller att besöka en
vårdcentral, m. m. Villkor om vistelse vid behandlingshem eller hem för
vård eller boende kan aktualiseras för t. ex. patienter som har missbrukat
narkotika. Villkor om bostad och arbete kan tänkas bli aktuella undantags-
vis. I lagrådsremissen föreslogs en begränsning så till vida att villkor skulle
kunna meddelas enbart ”i behandlingssyfte”. Mot denna begränsning har
lagrådet invänt att det också kan finnas behov av villkor såsom förbud att
vistas på viss plats eller att besöka eller annars ta kontakt med vissa
personer. I samband härmed har lagrådet pekat på behovet av skydd för
tredje man. Med hänsyn härtill har orden ”i behandlingssyfte” inte tagits
med vid utformningen av bestämmelsen i andra stycket.

Det bör inte finnas något hinder mot att meddela en patient särskilda
villkor under en redan påbörjad permission. De preciseringar som behövs
för att ange i vilka avseenden särskilda villkor skall få ges torde kunna ske
förordningsvägen. Det är därför min avsikt att återkomma till regeringen
med förslag i detta avseende.

Det är viktigt att en patient som getts permission vid behov erbjuds en
effektiv uppföljande öppen vård. En patient som behöver stöd och hjälp
när han lämnar vårdinrättningen måste följas till dess hans förhållanden
stabiliserats. Detta kan, beroende på omständigheterna i det enskilda
fallet, vara en uppgift för den öppna psykiatriska vården men också för
socialtjänsten. Även en patient som inte kontinuerligt är i behov av stöd
bör med vissa tidsintervall erbjudas kontakt och därigenom påminnas om
de hjälpmöjligheter som finns (jfr SoU 1981/82:53 s. 14).

Av 28 § följer att tvångsvården automatiskt upphör om inte en ansökan
om medgivande till tvångsvård görs inom föreskriven tid. Detta innebär
att också tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område under
återstoden av vårdtiden upphör automatiskt under motsvarande förutsätt-
ning, varvid patienten inte längre anses som intagen för psykiatrisk tvångs-
vård. Innan tvångsvården upphör bör givetvis behövlig kontroll göras av
att patientens tillstånd är sådant att vården kan avslutas. Det får inte bli så
att vården upphör trots att patientens psykiska tillstånd i själva verket
blivit sämre och patienten behöver hjälp i form av återintagning.

Förutsättningen för tvångsvård i 3 § första stycket 2 att vården skall avse
heldygnsvård skall inte utgöra hinder mot att tillstånd ges till permission.
Någon särskild bestämmelse härom behövs inte. I detta avseende kan
hänvisas till vad som anförts under 3 § första stycket 2 i denna fråga.
Övriga förutsättningar i 3 § första stycket måste självfallet vara uppfyllda
under den tid patienten har permission.

Det finns inte något hinder mot att förlänga tvångsvårdstiden för en
patient som getts tillstånd enligt första stycket andra meningen. Vårdtiden
får förlängas enligt föreskrifterna i 9 §. Det finns inte heller något uttryck-

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

266

ligt krav på att patienten efter beslut om förlängning av vårdtiden åter Prop. 1990/91:58
skall vistas på sjukvårdsinrättningen innan ett nytt beslut om vistelse Bilaga 1
utanför sjukvårdsinrättningens område får fattas. En utgångspunkt vid
tvångsvårdsregleringens utformning har emellertid varit att den vårdtid
som ett beslut om tvångsvård omfattar skall inledas med vistelse på
sjukvårdsinrättningen och att vistelse utanför vårdinrättningen skall kom-
ma till stånd först efter någon tid. Detta är naturligt också i de nu aktuella
fallen där patienten visat sig inte kunna klara vistelsen utanför vårdinrätt-
ningen på ett tillfredsställande sätt.

Tillstånd enligt denna paragraf skall skiljas från det som brukar kallas
frigång, dvs. att en patient får vistas utanför sjukvårdsinrättningens bygg-
nad men inom inrättningens område. Frågor om detta faller under 18 §
första stycket.

Det är chefsöverläkaren som beslutar om tillstånd att vistas utanför
sjukvårdsinrättningens område. Denne avses kunna delegera uppgiften till
en annan läkare med stöd av 39 §. Patienten skall när som helst kunna
ansöka om permission. Det ställs inte några formella krav på hur en sådan
ansökan skall göras. En muntligt framförd begäran av patienten är tillräck-
lig. Ett avslagsbeslut på en sådan begäran kan överklagas hos länsrätten
(33 §). Ett sådant överklagande måste emellertid ske skriftligen (3 § FPL). I
detta sammanhang bör vidare erinras om bestämmelsen i 28 § FPL om att
domstol, som har att pröva ett överklagande, kan meddela interimistiskt
förordnande i saken.

26 § Chefsöverläkaren får återkalla ett tillstånd som avses i 25 §, om
förhållandena kräver det.

I paragrafen anges att tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område
får återkallas. Detta får ske endast om förhållandena kräver det. Som har
framhållits i den allmänna motiveringen (avsnitt 3.5.4) bör återtagning till
en vårdinrättning självfallet inte kunna tillgripas som en rent disciplinär
åtgärd mot en patient, som har åsidosatt villkor som har meddelats ho-
nom. För återtagning krävs att patientens tillstånd är sådant att man inte
ser någon annan utväg än att fortsätta vården genom att patienten vistas
på vårdinrättningen. Återtagning till vårdinrättningen får ske inom den
längsta tid som enligt tidigare beslut gäller för tvångsvården. Om en
patient getts tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område av dom-
stol efter överklagande, bör tillståndet återkallas endast om nya omstän-
digheter tillkommit efter domstolsprövningen.

En patient som getts tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens områ-
de anses fortfarande som intagen på sjukvårdsinrättning för psykiatrisk
tvångsvård. Detta innebär att bestämmelserna om vårdintyg och tvåläkar-
prövning inte tillämpas vid beslut om återtagning till inrättningen.

Det är chefsöverläkaren som beslutar om återkallelse av tillstånd att
vistas utanför vårdinrättningens område. Han avses kunna delegera denna
uppgift till en annan läkare enligt 39 §. Patienten kan överklaga ett beslut
om återtagning till vårdinrättningen hos länsrätten (33 §). I detta samman-
hang bör nämnas bestämmelsen i 47 § om att polismyndigheten skall

267

lämna biträde på begäran av chefsöverläkaren för att återföra en patient Prop. 1990/91: 58
till vårdinrättningen, om denne inte återvänt dit sedan tiden för tillståndet Bilaga 1
att vistas på egen hand utanför inrättningens område har gått ut eller
tillståndet återkallats.

Tvångsvårdens upphörande

27 § När det inte längre finns förutsättningar för tvångsvård, skall chefs-
överläkaren vid den enhet där patienten vårdas genast besluta att tvångs-
vården skall upphöra. Frågan om tvångsvårdens upphörande skall övervä-
gas fortlöpande.

I 27 —29 §§ regleras frågor om tvångsvårdens upphörande.

När förutsättningarna för psykiatrisk tvångsvård inte längre är uppfyll-
da, skall enligt 27 § beslut om att tvångsvården skall upphöra genast fattas.
Som har framhållits i den allmänna motiveringen (avsnitt 3.6) skall detta
ske så snart förutsättningarna brister i något hänseende. Om patienten vill
stanna kvar på vårdinrättningen och fortfarande har behov av psykiatrisk
vård där, finns det inte något hinder mot att den tvångsmässiga vården
övergår i frivillig vård.

Det åligger chefsöverläkaren att fortlöpande överväga om förutsättning-
arna för psykiatrisk tvångsvård föreligger. Som har framhållits tidigare
gäller detta även om frågan om tvångsvård är föremål för domstolspröv-
ning. I detta sammanhang bör nämnas att patienten i princip när som helst
kan ansöka om att tvångsvården skall upphöra. Det ställs inte några
formella krav på hur en sådan ansökan skall göras. En muntligt framförd
begäran av patienten är tillräcklig. Beslutet skall däremot vara skriftligt
och innehålla skälen för beslutet, och det bör antecknas i patientens
journal. Ett avslagsbeslut på en begäran om tvångsvårdens upphörande
kan överklagas hos länsrätten (33 §). Ett sådant överklagande måste ske
skriftligen (3 § FPL).

28 § Tvångsvården upphör, om inte en ansökan om medgivande till
tvångsvård har kommit in till länsrätten inom den tid som anges i 7,9 eller
12 §.

Tvångsvården enligt denna lag upphör också när beslut fattas som
föranleder rättspsykiatrisk vård. Föreskrift om övergång till sådan vård
finns i 4 § andra stycket lagen (1991:000) om rättspsykiatrisk vård.

Bestämmelsen i första stycket innebär att tvångsvården automatiskt upp-
hör, om inte en ansökan om medgivande till tvångsvård har kommit in till
länsrätten inom föreskriven tid. Om tvångsvården upphör, får patienten
inte längre hållas kvar på vårdinrättningen mot sin vilja.

Enligt LSPV (12 §) gäller att, om en patient genom lagakraftvunnen dom
har överlämnats till sluten psykiatrisk vård och redan är intagen på sjuk-
hus för sådan vård, han i fortsättningen skall anses intagen på grund av
domstolens förordnande. Denna bestämmelse i LSPV har ingen motsva-
righet i det nu behandlade lagförslaget. Detta beror på att regleringen av

268

psykiatrisk tvångsvård som brottspåföljd för lagöverträdare föreslås ske i
en särskild lag om rättspsykiatrisk vård. Detta lagförslag reglerar även
tvångsvård för personer som är frihetsberövade med anledning av brott, i
huvudsak anhållna och häktade. För samtliga dessa fall kan den situatio-
nen tänkas uppstå att patienten redan är föremål för vård enligt det nu
behandlade lagförslaget när rättspsykiatrisk vård påbörjas. Bestämmelsen
i andra stycket om att tvångsvården enligt denna lag upphör när beslut
fattas som föranleder rättspsykiatrisk vård innebär att det är regleringen
för den rättspsykiatriska vården som skall tillämpas i fortsättningen. En
redaktionell jämkning har gjorts i bestämmelsen i förhållande till förslaget
i lagrådsremissen.

Andra stycket innehåller även en hänvisning till 4 § andra stycket lagen
om rättspsykiatrisk vård. Bestämmelsen i den sist nämnda paragrafen
gäller för de patienter som ges tvångsvård enligt det nu behandlade lagför-
slaget och som anhålls, häktas, tas in på en enhet för rättspsykiatrisk
undersökning eller tas in i eller förpassas till kriminalvårdsanstalt. Beslutet
om psykiatrisk tvångsvård skall i sådana fall anses som ett beslut om
rättspsykiatrisk vård. Den fortsatta vården av patienten sker således enligt
lagen om rättspsykiatrisk vård. Påpekas bör att vården i dessa fall skall ske
på de särskilda sjukvårdsinrättningar som avses i 6 § första stycket andra
meningen i den lagen.

29 § Har beträffande någon som vårdas enligt denna lag beslut medde-
lats om

1. avvisning enligt utlänningslagen (1989:529) eller lagen (1989: 530) om
åtgärder för att förebygga våldsdåd med internationell bakgrund,

2. utvisning enligt samma lagar,

3. utlämning enligt lagen (1957:668) om utlämning för brott,

4. utlämning enligt lagen (1959:254) om utlämning för brott till Dan-
mark, Finland, Island och Norge, eller

5. utlämning enligt lagen (1970:375) om utlämning till Danmark, Fin-
land, Island eller Norge för verkställighet av beslut om vård eller behand-
ling,

skall tvångsvården upphöra, om det begärs av den myndighet som skall
verkställa beslutet och chefsöverläkaren finner att patientens tillstånd
tillåter att detta verkställs.

I fråga om en patient som är utlänning upphör tvångsvården vid verk-
ställighet av ett beslut om hemsändande som har meddelats med stöd av
12 kap. 3 § utlänningslagen.

Bestämmelserna i första stycket, som i huvudsak motsvarar 18 a § första
stycket LSPV, innebär att intagning för psykiatrisk tvångsvård under vissa
förutsättningar inte hindrar verkställigheten av ett beslut om avvisning,
utvisning eller utlämning. Patientens störning och behov av vård i Sverige
kan i och för sig utgöra ett humanitärt skäl att få stanna i landet, men om ett
avlägsnandebeslut är fattat — under hänsynstagande till samtliga omstän-
digheter — bör ett beslut om intagning för psykiatrisk tvångsvård inte
hindra verkställigheten av avlägsnandebeslutet. Patienten måste emellertid
vara i ett sådant tillstånd att han klarar att resa. Som ytterligare förutsättning
för tillämpning av denna bestämmelse gäller att den myndighet som skall

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

269

verkställa avlägsnandebeslutet begär att tvångsvården skall upphöra (jfr Prop. 1990/91:58
prop. 1979/80:96 s. 73).                                                    Bilaga 1

En fråga enligt första stycket om upphörande av tvångsvården prövas av
chefsöverläkaren vid den enhet där patienten vårdas. Som lagrådet pekat
på behöver detta inte anges i ett särskilt stycke i paragrafen. Chefsöverlä-
karens beslut går inte att överklaga. För patienten finns emellertid möjlig-
het att i förekommande fall överklaga beslut i avlägsnandeärendet.

Bestämmelsen i andra stycket tar sikte på det fallet att beslut har fattats
om att en patient som är utländsk medborgare skall skickas hem för
fortsatt vård där. För närvarande regleras detta i 7 § kungörelsen ang.
tillämpningen av lagen den löjuni 1966 (nr293) om beredande av sluten
psykiatrisk vård i vissa fall, m.m. Den i lagrådsremissen föreslagna be-
stämmelsen innebar att tvångsvården skulle upphöra genom beslut av
chefsöverläkaren i sådana situationer. Enligt lagrådet ligger det i sakens
natur att den psykiatriska tvångsvården i dessa fall skall pågå till dess att
patienten sänds hem och därefter upphöra. En lagbestämmelse härom är
enligt lagrådets mening onödig och eventuellt erforderliga bestämmelser
skulle kunna utfärdas i enklare ordning. Mot bakgrund av lagrådets syn-
punkt bar bestämmelsen i andra stycket utformats som en erinran om att
tvångsvården upphör automatiskt vid verkställighet av ett beslut om hem-
sändande som har meddelats enligt 12 kap. 3 § utlänningslagen. Min avsikt
är att återkomma till regeringen med förslag till bestämmelser i en förord-
ning som motsvarar de nuvarande föreskrifterna i 7 § kungörelsen.

Stödperson

30 § När patienten begär det, skall en stödperson utses. En stödperson
kan utses också i annat fall, om patienten inte motsätter sig det.

Stödpersonen skall bistå patienten i personliga frågor så länge denne ges
tvångsvård. Stödpersonen har rätt att besöka patienten på vårdinrättning-
en. Han får inte obehörigen röja eller utnyttja vad han under uppdraget
har fått veta om patientens hälsotillstånd eller personliga förhållanden i
övrigt.

Stödperson utses av den nämnd som avses i lagen (1980:12) om för-
troendenämnder inom hälso- och sjukvården.

Förslaget om stödperson har behandlats i den allmänna motiveringen
(avsnitt 3.7 och 3.8).

I första stycket anges att en stödperson skall utses när patienten begär
det. Patienten kan emellertid på grund av sitt psykiska tillstånd sakna
förmåga att ta initiativ till att få hjälp av en stödperson. En föreskrift har
därför tagits in om att en stödperson kan utses också i annat fall, om
patienten inte motsätter sig det.

Stödpersonen skall enligt andra stycket första meningen bistå patienten i
personliga frågor så länge denne ges tvångsvård. Avsikten är således inte
att stödpersonen skall ha någon självständig ställning. Han skall t. ex. inte i
denna sin egenskap kunna överklaga ett beslut som har fattats av chefs-
överläkaren eller rätten.

Stödpersonen har enligt andra stycket andra meningen rätt att besöka

270

patienten på vårdinrättningen. I detta sammanhang bör nämnas att en
föreskrift om rätt för stödpersonen att närvara vid en muntlig förhandling
inför en domstol och att om möjligt underrättas om förhandlingen tas in i
37 §.

Som har framgått av den allmänna motiveringen (avsnitt 3.7) skall en
stödperson vara skyldig att iaktta tystnadsplikt beträffande uppgifter om
patientens hälsotillstånd eller personliga förhållanden i övrigt, som han
har fått kännedom om i sin verksamhet som stödperson. En skyldighet för
stödpersonen att inte obehörigen röja eller utnyttja sådana uppgifter har
därför tagits in i andra stycket tredje meningen. Som också har framgått av
den allmänna motiveringen skall stödpersonen utses av den nämnd som
har hand om landstingskommunens förtroendenämndsverksamhet. Det
bör påpekas att sekretess enligt 7 kap. 1 § sekretesslagen gäller för ledamö-
ter av och tjänstemän vid förtroendenämnderna (se prop. 1981/82:186
s.47).

I tredje stycket anges att stödpersonen utses av den nämnd som utgör
förtroendenämnd enligt gällande lag om sådana nämnder.

31 § Chefsöverläkaren vid den enhet där patienten vårdas skall anmäla
till förtroendenämnden när det kan finnas skäl att utse en stödperson.

Har stödperson för patienten inte redan utsetts, skall anmälan alltid
göras när

1. chefsöverläkaren ansöker om medgivande till tvångsvård enligt 7, 12
eller 14 §,

2. patienten överklagar chefsöverläkarens beslut om intagning enligt
6§,

3. patienten överklagar chefsöverläkarens beslut att avslå en begäran att
tvångsvården skall upphöra.

När tvångsvården av en patient, för vilken stödperson utsetts, har upp-
hört, skall chefsöverläkaren snarast möjligt underrätta förtroendenämn-
den om detta.

I paragrafen har, i överensstämmelse med vad lagrådet har föreslagit,
sammanförts bestämmelser om underrättelser till förtroendenämnd. Des-
sa bestämmelser föreslogs i lagrådsremissen intagna i andra paragrafer i
lagförslaget. Förevarande paragraf har disponerats och i huvudsak utfor-
mats så som lagrådet förordat.

Enligt 48 § skall patienten upplysas om rätten att få hjälp av en stödper-
son. Det åligger vidare enligt den allmänna regeln i första stycket i föreva-
rande paragraf chefsöverläkaren att ta initiativ till att stödperson förord-
nas genom att anmäla till förtroendenämnden när det kan finnas skäl att
utse en stödperson. Sådana skäl föreligger självfallet så snart patienten ger
till känna att han önskar bistånd av en stödperson. Det kan också finnas
skäl att anmäla till nämnden frågan om stödperson bör utses, t. ex. när
patienten på grund av sitt psykiska tillstånd saknar förmåga att begära
hjälp av en stödperson, vacklar i sin inställning till vården eller saknar stöd
från närstående. Påpekas bör att patienten naturligtvis också kan vända sig
direkt till nämnden i denna fråga.

Som har framhållits i den allmänna motiveringen (avsnitt 3.7) bör
patientens uppfattning tillmätas stor betydelse vid val av stödperson. Om

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

271

det är möjligt bör förtroendenämnden utse den som patienten själv begär.
Nämnden bör kunna byta ut en redan utsedd stödperson, om patienten
eller någon annan begär det och det finns skäl för detta. Vidare bör
stödpersonen entledigas från sitt uppdrag, om patienten förklarar att han
inte längre önskar bistånd från stödpersonen. I annat fall bör stödpersonen
entledigas när tvångsvården har upphört.

I andra stycket föreskrivs om obligatorisk anmälan till förtroendenämn-
den i fall då chefsöverläkaren ansöker om medgivande till tvångsvård eller
patienten överklagar ett beslut om intagning enligt 6 § eller ett beslut om
avslag på en begäran att tvångsvården skall upphöra. Undantag från an-
mälningsskyldigheten gäller naturligtvis om patienten redan har en förord-
nad stödperson. Genom underrättelserna ges förtroendenämnden ökad
möjlighet att överblicka de domstolsprövningar i tvångsvårdsfrågor som
förekommer inom nämndens område.

I tredje stycket åläggs chefsöverläkaren skyldighet att snarast underrätta
förtroendenämnden när tvångsvården har upphört för en patient som har
en förordnad stödperson till hjälp.

överklagande

32 § Patienten får hos länsrätten överklaga chefsöverläkarens beslut om
intagning för tvångsvård enligt 6, 11 eller 14 §. Ett sådant överklagande
skall anses innefatta även en begäran att tvångsvården skall upphöra.

Innan länsrätten prövar ett överklagande enligt första stycket, skall
rätten utan dröjsmål förelägga chefsöverläkaren att yttra sig i de hänseen-
den som anges i 7 § andra stycket.

I 32 och 33 §§ regleras möjligheterna att överklaga beslut som chefsöverlä-
karen fattar enligt lagen. Den förstnämnda paragrafens bestämmelser om
rätt att överklaga ett intagningsbeslut hade inte någon direkt motsvarighet
i lagrådsremissen. I stället föreslogs där en möjlighet för en patient som
tagits in för tvångsvård att inom fyra veckor från dagen för intagningsbe-
slutet ansöka direkt hos länsrätten om att tvångsvården skall upphöra.

Lagrådet har ifrågasatt om det remitterade förslaget i förevarande del
står i överensstämmelse med artikel 5 i europakonventionen och framhål-
lit att möjligheten att ansöka om tvångsvårdens upphörande inte kan anses
likvärdig med rätten att få en laglighetsprövning av intagningsbeslutet.
Enligt lagrådet bör en rätt införas för den som tagits in för tvångsvård att
överklaga intagningsbeslutet. I anslutning därtill kan det lämpligen sägas
ut i lagtexten att överklagandet skall föranleda en prövning även av frågan
om tvångsvården skall upphöra.

Den av lagrådet förordade lösningen torde på väsentligen likartat sätt
som lagrådsremissens förslag tillgodose intresset av att kunna erbjuda en
snar rättslig prövning av uppkomna frågor om tvångsvårdens upphörande,
vilket regelmässigt måste vara det väsentliga för patienten. Med hänsyn
härtill och då det inte bör på något håll få råda tvekan om den nya
lagstiftningens förenlighet med konventionsbestämmelser som Sverige för-

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

272

bundit sig att följa har den förevarande regleringen getts det innehåll och
den utformning som lagrådet har föreslagit. Det innebär att patienten
enligt första stycket i paragrafen ges rätt att överklaga chefsöverläkarens in-
tagningsbeslut enligt 6 § liksom intagningsbeslut i konverteringsfall enligt
11 eller 14 §. Rättens prövning av ett överklagande skall omfatta också
frågor om tvångsvården skall upphöra, oavsett om intagningsbeslutet var
lagligt eller ej.

I andra stycket av paragrafen har, också i huvudsak i överensstämmelse
med lagrådets förslag, tagits in en regel om att chefsöverläkarens yttrande
skall inhämtas över dels de omständigheter som utgör grunden för tvångs-
vården, dels de överväganden som gjorts beträffande vård i annan form för
patienten och dels det stöd och den behandling som planeras för patienten
under och efter vistelsen på vårdenheten.

Under 33 § berörs frågor om vem som är klagoberättigad, i vilken form
och inom vilken tid ett överklagande skall ske samt till vilken instans ett
överklagande skall ges in.

33 § Patienten får hos länsrätten överklaga ett annat beslut av chefsöver-
läkaren enligt denna lag som innebär

1. avslag på en begäran att tvångsvården skall upphöra,

2. förordnande enligt 24 § om förstöring eller försäljning av egendom,

3. avslag på en begäran om tillstånd enligt 25 § att vistas utanför vårdin-
rättningens område eller meddelande av villkor i samband med en sådan
vistelse, eller

4. återkallelse enligt 26 § av tillstånd att vistas utanför vårdinrätt-
ningens område.

I övrigt får beslut av chefsöverläkaren enligt denna lag inte överklagas.
Chefsöverläkaren får inte överklaga rättens beslut enligt denna lag.

När ett beslut av chefsöverläkaren överklagas, skall skrivelsen med
överklagandet ges in till länsrätten. Länsrätten prövar om skrivelsen har
kommit in i rätt tid. Har skrivelsen kommit in för sent, skall länsrätten
avvisa den, om förseningen inte beror på att chefsöverläkaren har lämnat
patienten en felaktig underrättelse om hur man överklagar. Skrivelsen
skall inte avvisas, om den har kommit in till chefsöverläkaren innan tiden
för överklagande har gått ut. I ett sådant fall skall chefsöverläkaren ome-
delbart vidarebefordra den till länsrätten.

I första stycket anges vilka andra beslut av chefsöverläkaren än som
nämnts i 32 § som får överklagas hos länsrätten. De beslut som får överkla-
gas är avslag på en begäran att tvångsvården skall upphöra, beslut om
förstöring eller försäljning av egendom, avslag helt eller delvis på begäran
om tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område, beslut om åter-
kallelse av sådant tillstånd och meddelande av villkor i samband med
vistelse utanför vårdinrättningen.

Möjlighet att överklaga beslut om villkor för vistelse utanför vårdinrätt-
ningens område har tillfogats i enlighet med vad lagrådet har förordat.
Skälet för detta är att villkor av sådant slag ibland kan få betydelse under
avsevärd tid och innebära kännbara begränsningar i patientens frihet.
Någon åtskillnad har inte gjorts mellan dessa fall och sådana situationer då
klagorätten i praktiken är av mindre värde för patienten, t. ex. vid kortva-
riga, nära förestående permissioner.

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

273

18 Riksdagen 1990/91. 1 saml. Nr 58

Som har nämnts tidigare kan patienten i princip när som helst begära Prop. 1990/91: 58
hos chefsöverläkaren att tvångsvården skall upphöra. Lagrådet har föreslå-   Bilaga 1

git att en motsvarighet till LSPV:s föreskrift i 18 § om att utskrivnings-
nämnden inte är skyldig att pröva ansökan om utskrivning förrän en
månad förflutit från tidigare ansökan tas in i den nya lagen. Syftet med
förslaget är att i någon mån begränsa antalet mål utan att patientens
rättsskydd eftersätts. Jag anser det emellertid vara mindre lämpligt att ha
en regel av detta slag vid ett domstolsförfarande. Någon sådan regel har
därför inte tagits in i lagen. Det ligger emellertid i sakens natur att en
rättslig prövning av ett avslagsbeslut på en begäran om upphörande av
tvångsvården inte sällan kan bli relativt enkel om denna sker i nära
anslutning till t. ex. en obligatorisk domstolsprövning enligt 7 eller 9 §.

Klagoberättigad är endast patienten. Han kan emellertid på grund av sitt
psykiska tillstånd eller av andra skäl ha svårigheter med att överklaga ett
beslut om psykiatrisk tvångsvård. Det är då viktigt att patienten får det
stöd och den hjälp han behöver i detta hänseende av vårdpersonalen eller
genom dess förmedling. Det har inte ansetts lämpligt att låta anhöriga till
patienten kunna självständigt överklaga beslut om psykiatrisk tvångsvård
(jfr avsnitt 3.6).

Överklagande hos länsrätten skall ske skriftligen. Handlingen med över-
klagandet måste vara egenhändigt undertecknad av patienten eller hans
ombud (3 § FPL). Den som vill överklaga ett beslut skall ange vad som
yrkas eller den ändring i beslutet som han begär. Ändringsyrkandet torde
dock inte behöva anges uttryckligt. Det räcker att yrkandet framgår vid en
rimlig och välvillig tolkning av besvärshandlingen. Patienten kan senare
under handläggningen justera eller precisera det yrkande som framgår av
handlingen (jfr prop. 1985/86:80 s. 73). Självfallet är det i praktiken i de
flesta fall fråga om ett yrkande som innebär att tvångsvården skall upphö-
ra.

För länsrättens handläggning av överklaganden enligt förevarande para-
graf avses gälla en möjlighet till prövning av ensamdomare. Detta föreslås
reglerat i lagen (1971:289) om allmänna förvaltningsdomstolar (se avsnitt
7.5). Innebörden kommenteras under 38 §.

Under remissbehandlingen har någon instans påpekat att det är oklart i
vilken utsträckning beslut om tvångsmedicinering eller användning av
tvångsåtgärder kan överklagas. Enligt min mening är det inte lämpligt att
en rad olika frågor angående vårdens innehåll skall kunna bli föremål för
prövning av domstol. Ett visst avsteg härifrån har dock gjorts beträffande
läkarbeslut om särskilda villkor enligt 25 §. En mer generell möjlighet att
överklaga till domstol beträffande vårdinnehållet skulle kunna medföra en
del problem med gränsdragningen gentemot andra myndigheters uppgif-
ter. Som har nämnts utövar socialstyrelsen tillsyn över hälso- och sjukvår-
dens personal. Anser en patient att han är felbehandlad kan han anmäla
detta hos hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Nämnden prövar bl. a.
om någon som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen skall åläggas discip-
linpåföljd. Patienten kan också vända sig till förtroendenämnden för att
diskutera olika behandlingsfrågor. Hos varje sjukvårdshuvudman finns
det en eller flera förtroendenämnder, som har till uppgift att främja kon-

274

takterna mellan patienterna och hälso- och sjukvårdspersonalen och för-
medla den hjälp till patienterna som förhållandena kräver. I andra stycket
första meningen föreskrivs mot den angivna bakgrunden att sådant beslut
av chefsöverläkaren som inte har nämnts uttryckligen i första stycket inte
får överklagas. Det bör påpekas att lagtextens formulering utesluter såväl
förvaltningsbesvär som kommunalbesvär.

I ansökningsmål har chefsöverläkaren ställning som part i länsrätten.
Han har emellertid inte ansetts böra ges befogenhet att i något fall överkla-
ga beslut av länsrätt eller kammarrätt. Ett skäl härför är att denna typ av
åtgärder inte lämpligen bör ingå i läkarens arbetsuppgifter. I andra stycket
andra meningen har därför tagits in en bestämmelse om att chefsöverläka-
ren inte får överklaga beslut enligt lagen av en domstol.

Föreskrift om tidsfristen för överklagande av beslut finns i 23 § förvalt-
ningslagen och 7 § FPL. Besvärstiden är tre veckor från den dag då patien-
ten fick del av det beslut som överklagas.

Det föreslås inte någon motsvarighet till föreskriften i 24 § LSPV om att
ett beslut får överklagas så länge patienten vårdas med stöd av lagen och
därutöver under tre veckor från det att patienten skrevs ut. En överklag-
ningsmöjlighet syftar i allmänhet till att det överklagade beslutet skall
kunna ändras med rättslig verkan. Det finns därför knappast något behov
av att t. ex. ett beslut om avslag på en begäran att tvångsvården skall
upphöra skall kunna överklagas sedan tvångsvården har upphört. Det går
för övrigt att komma till rätta med felaktiga beslut inom ramen för den
tillsyn som finns över hälso- och sjukvårdspersonalen.

Av tredje stycket följer att patienten skall vända sig direkt till länsrätten
om han vill överklaga ett beslut av chefsöverläkaren. Detta har ansetts
lämpligt av hänsyn till patienten. Det har vidare ansetts att det inte bör
ingå i en läkares arbetsuppgifter att bedöma om skrivelser med överkla-
ganden har kommit in i rätt tid. Den föreslagna ordningen avviker från
vad som i allmänhet gäller beträffande förvaltningsprocessen (7 § FPL),
där det föreskrivs att en besvärshandling skall ges in till den myndighet,
som har meddelat det beslut som överklagas.

1 lagförslaget upptas inte någon föreskrift om till vilken domstol besvärs-
handlingar i vilka länsrättens eller kammarrättens beslut överklagas skall
ges in. Detta innebär att den som vill överklaga länsrättens beslut om
psykiatrisk tvångsvård hos kammarrätten skall ge in skrivelsen med över-
klagandet till länsrätten. Vidare skall den som vill överklaga kammarrät-
tens beslut hos regeringsrätten ge in skrivelsen med överklagandet till
kammarrätten. Detta följer av FPL.

I tredje stycket anges att länsrätten skall pröva om skrivelsen har kom-
mit in i rätt tid. Om skrivelsen har kommit in for sent, skall länsrätten
avvisa den, om inte förseningen beror på att chefsöverläkaren har lämnat
patienten en felaktig underrättelse om hur man överklagar. Om skrivelsen
lämnas till chefsöverläkaren, skall denne omedelbart vidarebefordra hand-
lingen till länsrätten.

Om avvisning skett kan det vara lämpligt att länsrätten underrättar
chefsöverläkaren om detta. Ett sådant förfarande kan leda till att patienten
i vissa fall ges möjlighet att få sakfrågan prövad på nytt.

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

275

Handläggningen i domstol

34 § Frågor som ankommer på länsrätt enligt denna lag prövas av läns-
rätten i det län där sjukvårdsinrättningen är belägen.

1 34 —38 §§ regleras frågor om handläggningen i domstol.

Paragrafen innehåller en bestämmelse om den inbördes behörigheten
länsrätterna emellan. Det är vårdinrättningens belägenhet som blir avgö-
rande för vilken länsrätt som är behörig. Detta innebär att det kan vara
lämpligt att flytta över ett mål om psykiatrisk tvångsvård från en länsrätt
till en annan, om en patient förs över till en ny sjukvårdsinrättning i ett
annat län utan att tvångsvården har upphört (jfr 41 §).

35 § Mål enligt denna lag skall handläggas skyndsamt. Så snart en ansö-
kan som avses i 28 § har kommit in till länsrätten, skall rätten pröva om
ansökan har kommit in i tid. Har ansökan kommit in för sent, skall rätten
skyndsamt underrätta chefsöverläkaren om detta.

Ett mål hos en länsrätt skall tas upp till avgörande inom åtta dagar från
den dag då ansökan eller skrivelsen med överklagandet kom in till länsrät-
ten. Länsrätten får förlänga denna tid, om det behövs ytterligare utredning
eller om någon annan särskild omständighet gör det nödvändigt. Föreskrif-
terna i första och andra meningen gäller inte mål som avses i 33 § första
stycket 2.

Länsrätten får förordna rörande saken i avvaktan på att målet avgörs.

Beträffande reglerna för handläggningen i domstol har eftersträvats över-
ensstämmelse så långt möjligt med motsvarande föreskrifter i de sociala
vårdlagarna LVU och LVM. Förevarande paragraf är uppbyggd på likartat
sätt som 33 och 34 §§ LVU samt 37 och 38 §§ LVM.

Det är som regel angeläget att få en fråga om psykiatrisk tvångsvård eller
om permission prövad skyndsamt. FPL innehåller inga bestämmelser om
handläggningstiden vid denna typ av mål. Liksom i LVU och LVM har det
därför med hänsyn till att det rör sig om frihetsberövande ansetts nödvän-
digt att komplettera lagförslaget med särskilda bestämmelser om skynd-
samhet i handläggningen. De korta vårdtiderna i förslaget gör det vidare
nödvändigt att alla mål behandlas med skyndsamhet för att rimliga rätts-
säkerhetskrav skall vara uppfyllda. En föreskrift om det finns i första
stycket. Föreskriften gäller vid handläggning av av alla mål oavsett vilken
domstolsinstans det gäller.

I första stycket har på lagrådets initiativ också tagits in regler dels om att
länsrätten så snart en ansökan om medgivande till tvångsvård har kommit
in till rätten skall pröva om den har kommit in i rätt tid, dels om att
länsrätten skyndsamt skall underrätta chefsöverläkaren om en sådan ansö-
kan har befunnits för sent inkommen. Syftet med dessa bestämmelser är
att garantera att patienten inte mot sin vilja hålls kvar på sjukvårdsinrätt-
ningen sedan tvångsvården upphört till följd av regleringen i 28 §.

Att en länsrätt regelmässigt skall hålla muntlig förhandling i ett mål om
psykiatrisk tvångsvård framgår av 36 §. Det har ansetts särskilt angeläget
att rätten företar ett mål om tvångsvård till avgörande inom en kort tid

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

276

från det att målet har anhängiggjorts hos rätten. Det föreskrivs därför i Prop. 1990/91:58
andra stycket första meningen att en länsrätt skall göra detta inom åtta Bilaga 1
dagar från det att målet kom in till rätten. Tidsfristen på åtta dagar gäller
även om chefsöverläkaren ansöker t. ex. enligt 7 § om medgivande till
tvångsvård i början av fyraveckorsperioden. Det beror på bl. a. att denne
kan ha särskilda skäl som talar för att en juridisk prövning av förutsätt-
ningarna for tvångsvård bör äga rum i ett tidigt skede av vårdperioden.
Föreskriften gäller för alla mål i länsrätt, dvs. för såväl ansökningsmål som
besvärsmål. Tiden har utökats från en vecka till åtta dagar i förhållande till
socialberedningens förslag. Detta har gjorts för att underlätta länsrättens
planering av sin verksamhet.

Det har inte ansetts behövligt att i lagen föreskriva några särskilda
tidsfrister för kammarrätt och regeringsrätten. För handläggning av mål i
dessa instanser gäller det allmänna kravet på skyndsamhet i första stycket.

Andra stycket innebär inte ett krav på att ett mål om psykiatrisk tvångs-
vård under alla förhållanden måste avgöras slutligt inom den föreskrivna
tiden på åtta dagar. En muntlig förhandling som påbörjas inom tiden får
sålunda fortsätta senare med stöd av föreskriften i andra stycket andra
meningen, om det är nödvändigt med hänsyn till utredningen eller något
annat hinder för ett omedelbart avgörande. Av bestämmelsen följer också
att det redan när målet kommer in kan stå klart att utredningen måste
kompletteras, t. ex. med ett sakkunnigutlåtande, eller att förhandlingen av
andra skäl inte kan hållas inom den föreskrivna tiden om åtta dagar.
Undantagsmöjligheten bör emellertid utnyttjas med stor återhållsamhet.
Länsrätten bör pröva behovet av kompletterande utredning och bestämma
dag för förhandling så snart ett mål om tvångsvård har kommit in till
rätten.

Någon särskild regel om när dom eller beslut skall vara meddelade
föreslås inte. Sådana regler finns inte heller i LVU och LVM. I detta
hänseende gäller utöver bestämmelser i instruktionerna för länsrätt och
kammarrätt den allmänna regeln om skyndsamhet i första stycket. Det bör
rimligen tillhöra undantagen att ett beslut i fråga om psykiatrisk tvångs-
vård inte kan meddelas i nära anslutning till en förhandling.

I andra stycket tredje meningen görs undantag från tidsfristen vid över-
klagande som rör beslut om förstöring eller försäljning av egendom.

I tredje stycket anges att länsrätten får förordna rörande saken i avvak-
tan på målets avgörande. Enligt 28 § FPL gäller visserligen redan beträf-
fande besvärsmål att domstol, som har att pröva besvär, kan förordna att
det överklagade beslutet, om det annars skulle lända till efterrättelse ome-
delbart, tills vidare inte skall gälla och även i övrigt förordna rörande
saken. Genom den föreslagna bestämmelsen blir det möjligt att fatta
interimistiska beslut i alla typer av mål.

36 § I ett mål enligt denna lag skall länsrätten hålla muntlig förhandling,
om det inte är uppenbart obehövligt.

277

Paragrafen följer delvis mönstret i LVU (35 §) och LVM (39 §). Den gäller
handläggningen i länsrätt. Föreskrifter om platsen för en muntlig förhand-
ling och vem som skall kallas till den finns i 37 §.

Enligt 9 § FPL är förfarandet inför allmän förvaltningsdomstol skriftligt.
Med hänsyn till betydelsen av ett omhändertagande för tvångsvård bör
emellertid, som har framhållits i den allmänna motiveringen (avsnitt 3.9),
länsrättens prövning av förutsättningarna för psykiatrisk tvångsvård som
regel ske efter muntlig förhandling. Av bestämmelsen i förevarande para-
graf framgår att länsrätten skall hålla muntlig förhandling, om det inte är
uppenbart obehövligt. Presumtionen är således stark för muntlig förhand-
ling. Den föreslagna bestämmelsen blir tillämplig i alla mål om psykiatrisk
tvångsvård, dvs. såväl ansöknings- som besvärsmål.

Det kan vara uppenbart obehövligt att hålla en muntlig förhandling om
en sådan nyligen hållits i ett föregående mål rörande samme patient och
nya omständigheter av vikt inte tillkommit efter förhandlingen. Detsam-
ma gäller om patienten på grund av sitt psykiska tillstånd inte kan närvara
vid en muntlig förhandling eller inte vill att en sådan skall hållas. En annan
tänkbar situation är då målet gäller sådana frågor som korttidspermission
eller förstörande eller försäljning av egendom.

Det föreslås inga särskilda regler om när kammarrätt eller regeringsrät-
ten skall hålla muntlig förhandling. Det innebär att föreskrifterna i 9 § FPL
blir tillämpliga i dessa fall, dvs. muntlig förhandling får hållas när den kan
antas vara till fördel för utredningen eller främja ett snabbt avgörande av
målet. Det föreligger således ingen presumtion för muntlig förhandling,
men rätten bör självmant överväga om det finns behov av en sådan. I
länsrätt och kammarrätt skall muntlig förhandling vidare hållas, om en-
skild som för talan i målet begär det samt förhandlingen inte är obehövlig
och inte heller särskilda skäl talar mot det.

En i lagrådsremissen intagen föreskrift om att patienten skall upplysas
om att han kan begära muntlig förhandling innan ett mål avgörs har på
lagrådets inrådan fått utgå.

37 § Muntlig förhandling hålls på sjukvårdsinrättningen, om inte sär-
skilda skäl talar för något annat. Patienten skall vara närvarande vid
förhandlingen, om det är möjligt med hänsyn till hans psykiska tillstånd.
Patientens stödperson har rätt att närvara vid förhandlingen och skall om
möjligt underrättas om den. Chefsöverläkaren skall höras vid förhandling-
en, om det inte är uppenbart obehövligt.

Om det behövs, skall länsrätten i ett mål enligt denna lag höra lämplig
sakkunnig vid muntlig förhandling. Vid förhandlingen får den sakkunnige,
i syfte att få upplysning rörande omständigheter som är av betydelse för
dennes uppgift, ställa frågor till chefsöverläkaren och patienten.

Om en patient som har kallats vid vite att inställa sig personligen till en
förhandling uteblir, får rätten förordna att han skall hämtas till rätten
antingen omedelbart eller till en senare dag.

Enligt lagen om allmänna förvaltningsdomstolar (27 §) gäller att allmän
förvaltningsdomstol sammanträder på den ort där den har sitt säte eller
där avdelning av domstolen är förlagd och att domstolen får sammanträda
på annan ort när det föreligger särskilda skäl. Som har framhållits i den

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

278

allmänna motiveringen (avsnitt 3.9) är det viktigt av hänsyn till patienten
att en muntlig förhandling regelmässigt hålls på den sjukvårdsinrättning
där patienten vårdas. Avsteg från lagen om allmänna förvaltningsdomsto-
lar har därför gjorts genom en föreskrift i första stycket om att muntlig
förhandling hålls på vårdinrättningen, om inte särskilda skäl talar för
något annat. Det förutsätts att sjukvårdshuvudmannen kan tillhandahålla
lokaler och att förhållandena där är sådana att principen om offentlighet
kan upprätthållas. Särskilda skäl att hålla förhandling i t. ex. rättens egna
lokaler kan antas föreligga när patienten begär det och hans psykiska
tillstånd medger att förhandlingen hålls där.

Rätten bör som regel kalla patienten till personlig inställelse. Patientens
psykiska tillstånd kan emellertid någon gång föranleda undantag från detta
krav. Det föreskrivs därför att patienten skall vara närvarande vid för-
handlingen om det är möjligt med hänsyn till hans psykiska tillstånd. Som
anförts under 7 § kan det vara lämpligt att chefsöverläkaren underrättar
rätten om patienten enligt läkarens uppfattning inte kan närvara personli-
gen. Patientens stödperson har rätt att vara närvarande vid förhandlingen
och skall om möjligt underrättas om den. Föreskrifter om när stödperson
skall förordnas finns i 30 §. Chefsöverläkaren skall höras vid förhandling-
en, om det inte är uppenbart obehövligt.

Andra stycket innehåller föreskrifter om hörande av sakkunnig vid
muntlig förhandling inför länsrätten. Om det behövs skall sådant sakkun-
nigförhör hållas i de mål som kan förekomma hos länsrätten enligt lagen.
Det kan ibland vara lämpligt att den sakkunnige hörs per telefon.

Som har framgått av den allmänna motiveringen (avsnitt 3.9) och på de
skäl som anförts där följs inte lagrådets förslag om att en erfaren psykiater
skall ingå som ledamot i länsrätten vid prövning av mål enligt lagen. Det
behov som finns av att tillföra rätten sakkunskap i psykiatriska och andra
frågor får därför tillgodoses främst genom särskilt förordnade sakkunniga.
Den nyss nämnda bestämmelsen om att lämplig sakkunnig vid behov skall
höras vid muntlig förhandling bör kunna bidra till att länsrätten får upp-
kommande medicinska eller andra frågeställningar tillräckligt belysta och
till att länsrättens möjligheter att göra en obunden bedömning inte kan
sättas i fråga. För att underlaget för länsrättens bedömning av argumente-
ringen i t. ex. medicinska frågor skall bli så gott som möjligt har tillfogats
en regel som medger att den sakkunnige kan få spela en aktiv roll vid
förhandlingen genom att ställa frågor till chefsöverläkaren och patienten i
sådana hänseenden som är av betydelse för sakkunniguppgiftens fullgöran-
de. Utfrågningen skall naturligtvis ske under domstolens processledning.

I tredje stycket föreskrivs att rätten under vissa förutsättningar får för-
ordna att patienten skall hämtas till rätten. Detta kan ske antingen omedel-
bart eller till en senare dag. Motsvarande bestämmelse finns i LVU (35 §)
och LVM (39 §).

Att patienten under vissa förutsättningar har rätt att få erforderligt
biträde i det rättsliga förfarandet framgår av 41 och 42 §§ rättshjälpslagen.

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

279

38 § Vid handläggningen i kammarrätt av mål enligt denna lag skall Prop. 1990/91:58
nämndemän ingå i rätten. Detta gäller dock inte mål som angår enbart en Bilaga 1
fråga som nämns i 33 § första stycket.

I paragrafen anges att nämndemän skall ingå i rätten när kammarrätten
avgör mål om psykiatrisk tvångsvård. Av 12 § lagen om allmänna förvalt-
ningsdomstolar framgår att kammarrätt, när det är särskilt föreskrivet att
nämndemän skall ingå i rätten, är domför med tre lagfarna ledamöter och
två nämndemän. Fler än fyra lagfarna ledamöter och tre nämndemän får i
sådant fall inte sitta i rätten. Den föreslagna bestämmelsen gör undantag
för mål som angår enbart en fråga som nämns i 33 § första stycket. Kravet
på medverkan av nämndemän i kammarrätt gäller således inte i t. ex. mål
om avslag på en begäran att tvångsvården skall upphöra eller i permis-
sionsmål. I detta avseende har inte gjorts någon ändring i förhållande till
lagrådsremissen.

För länsrättens del följer av lagen om allmänna förvaltningsdomstolar
att nämndemän skall delta i avgörandet. Länsrätten är som huvudregel
domför med en lagfaren domare och tre nämndemän. Om det behövs med
hänsyn till målets omfattning eller någon annan särskild omständighet, får
fyra nämndemän sitta i rätten (17 §). Lagrådets förslag om särskild sam-
mansättning med en läkarledamot i länsrätten och, som konsekvens därav,
om ökad nämndemannamedverkan vid prövning av överklaganden har
inte godtagits. Förslaget till ändring i lagen om allmänna förvaltnings-
domstolar innebär därför att det främst för klagan över beslut om avslag
på en begäran att tvångsvården skall upphöra och klagan över beslut i
permissionsfrågor görs undantag från kravet att nämndemän skall delta i
avgörandet. Skälet härför är bl. a. att sådana klagomål får anföras vid ett
obegränsat antal tillfällen. Påpekas bör emellertid att ett mål inte får
avgöras av ensamdomare, om det är påkallat av särskild anledning att
målet prövas av fullsutten rätt (se 18 § lagen om allmänna förvaltnings-
domstolar). Sådan särskild anledning kan föreligga t. ex. när omständighe-
terna i målet tyder på att patienten på grund av sitt psykiska tillstånd kan
befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon annan. Detsamma
gäller om en icke ringa tid förflutit sedan frågan om tvångsvård eller
permission senast avgjordes i domstol. Det bör påpekas att länsrätten i
regel inte skall kunna avgöra ett mål beträffande en patient som i ett
brottmål har överlämnats till rättspsykiatrisk vård förenad med särskild
utskrivningsprövning utan medverkan av nämndemän (jfr 21 § i förslaget
till lag om rättspsykiatrisk vård och 18 § i förslaget till ändring i lagen om
allmänna förvaltningsdomstolar).

Övriga bestämmelser

39 § Chefsöverläkaren får uppdra åt en erfaren läkare vid sjukvårdsin-
rättningen med specialistkompetens inom någon gren av psykiatrin att
fullgöra uppgifter som chefsöverläkaren har enligt denna lag. Om det finns
särskilda skäl, får chefsöverläkaren lämna sådant uppdrag åt en annan
läkare vid sjukvårdsinrättningen, dock inte såvitt gäller

1. beslut enligt 6 § om intagning,

280

2. ansökan enligt 7, 9, 12 eller 14 § om medgivande till att tvångsvården
fortsätter,

3. beslut enligt 17 § första stycket sista meningen om behandlingen,

4. beslut enligt 19 § andra stycket om fastspänning, eller

5. beslut enligt 20 § andra stycket om avskiljande.

Som har anförts i den allmänna motiveringen (avsnitt 3.2.2) och inled-
ningsvis i specialmotiveringen under rubriken Vissa begrepp i lagen har
beslut fattats om ändrade bestämmelser om ledningsansvaret i 14 § HSL.
Enligt dessa skall, för enheter där patientsäkerheten kräver det, en chefs-
överläkare ha ett samlat administrativt och medicinskt ledningsansvar.
Lagförslaget om psykiatrisk tvångsvård bygger på den nya regleringen
beträffande ledningsansvaret inom hälso- och sjukvården. Med hänsyn till
chefsöverläkarens avsedda ställning och funktion bör denne ges möjlighet
att delegera uppgifter enligt förevarande lagstiftning på någon annan som
har den kompetens som behövs för dessa uppgifter. Bestämmelsen i första
meningen innebär att en chefsöverläkare har möjlighet att uppdra åt en
erfaren läkare vid sjukvårdsinrättningen med specialistkompetens inom
psykiatrin att fullgöra uppgifter som chefsöverläkaren har enligt lagförsla-
get.

Chefsöverläkaren har enligt den nya lydelsen av 14 § HSL möjlighet att
uppdra åt annan befattningshavare vid enheten att fullgöra enskilda led-
ningsuppgifter. Denna möjlighet till delegation av ledningsuppgifter tar
inte sikte på de uppgifter som regleras särskilt i tvångsvårdslagstiftningen.
Avsikten är att delegation av dessa sist nämnda uppgifter inte skall ske i
annan ordning än enligt bestämmelserna i förevarande paragraf.

Enligt andra meningen får den ledningsansvarige läkaren, om det finns
särskilda skäl, överlämna åt en annan läkare att fatta beslut enligt lagen om
psykiatrisk tvångsvård. Vissa uppgifter har emellertid ansetts vara av så
ömtålig natur att de inte skall vara möjliga att delegera till en annan läkare.
Det gäller enligt punkterna 1 — 5 uppgifterna att besluta enligt 6 § om
intagning för tvångsvård, att ansöka enligt 7, 9, 12 eller 14 § om rättens
medgivande till att tvångsvården fortsätter, att fatta de övergripande be-
sluten enligt 17 § om behandlingen, att besluta enligt 19 § andra stycket
om fastspänning med bälte annat än kortvarigt resp, att besluta enligt 20 §
andra stycket om avskiljande av en patient från övriga patienter för en
bestämd tid som överstiger åtta timmar.

I anslutning till den nya regleringen av ledningsansvaret inom den
offentliga hälso- och sjukvården har också införts en kompletterande regel
i 13 § HSL som föreskriver att det för varje patient på en enhet som skall
ledas av en chefsöverläkare skall utses en legitimerad läkare som patient-
ansvarig. Innebörden av detta kan förutsättas bli att det för vaije patient
som ges psykiatrisk tvångsvård skall finnas en patientansvarig läkare.
Denne läkares uppgift skall bl. a. vara att för den enskilde patienten
samordna undersöknings- och behandlingsåtgärder, se till att patienten
informeras om sitt hälsotillstånd och tänkbara behandlingsåtgärder samt
bevaka att patientens möjligheter till samråd om och inflytande på vården
tas till vara. Det är att märka att den patientansvarige läkaren inte enbart
av det skälet att han utsetts som patientansvarig enligt HSL kan anses ha

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

281

fått någon befogenhet att träffa avgöranden om åtgärder som skall beslutas
av chefsöverläkaren eller annan läkare enligt tvångsvårdslagstiftningen (jfr
prop. 1989/90:81 s. 51). Vid delegation av beslutsbefogenhet enligt denna
lagstiftning är det i stället angeläget att närmare precisering sker av i vilka
avseenden beslutanderätt lämnas över.

40 § Regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, socialstyrelsen
får medge undantag från kravet i 4 § på att läkare som utfor undersökning
för vårdintyg skall vara legitimerad och från kravet i 39 § på specialistkom-
petens.

Av 4 § följer att undersökning för vårdintyg skall utföras av en legitimerad
läkare. Som har nämnts under den paragrafen kan det emellertid i vissa
delar av landet av praktiska skäl vara nödvändigt att tillåta läkare med
utländsk examen som tjänstgör där eller AT-läkare att utföra undersökning
för vårdintyg. I den förevarande paragrafen, som motsvarar en bestäm-
melse med annan placering i lagrådsremissen, har därför öppnats en möj-
lighet att medge undantag från kravet på legitimation för läkare som utför
en sådan undersökning. Avsikten är att undantag skall kunna medges
genom föreskrifter eller beslut av socialstyrelsen i särskilda fall. Som har
anförts vid 4 § är det givet att den läkare som undersöker patienten också
skall utfärda det vårdintyg som kan bli en följd av undersökningen. Be-
stämmelsen motsvarar delvis 6 § LSPV.

I paragrafen har också öppnats en möjlighet att på motsvarande sätt som
i de nyssnämnda fallen medge undantag från kravet i första stycket på
specialistkompetens inom psykiatrin. Chefsöverläkaren kan härigenom
ges möjlighet att uppdra åt en läkare med tillräcklig erfarenhet att fullgöra
de uppgifter som chefsöverläkaren har enligt lagen.

41 § Beslut om intagning på en sjukvårdsinrättning samt ansökan enligt
7, 9, 12 eller 14 § och medgivande i anledning av en sådan ansökan
fortsätter att gälla, om patienten överförs till en annan sjukvårdsinrättning
utan att beslut har fattats om att tvångsvården skall upphöra.

I paragrafen klargörs att beslut om intagning på en sjukvårdsinrättning,
ansökan hos rätten om tvångsvård och rättens medgivande i anledning av
en sådan ansökan fortsätter att gälla, om patienten överförs till en annan
sådan inrättning utan att beslut har fattats om att tvångsvården skall
upphöra. Motsvarande reglering finns i 11 § LSPV. Den nya bestämmelsen
innebär bl. a. att en redan verkställd intagnings- eller ansökningsprövning
inte behöver göras om på den sjukvårdsinrättning dit patienten förflyttats.
Självfallet kan en överflyttning till annan sjukvårdsinrättning inte innebä-
ra att den längsta vårdperiod som följer av ett fattat beslut om tvångsvård
förlängs. Inte heller i övrigt skall rättsverkningarna av ett sådant beslut
ändras vid en överflyttning.

Frågan om möjligheterna att ge patienten psykiatrisk tvångsvård då han
tas in på en enhet för somatisk vård har berörts under 15 §.

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

282

42 § Regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, socialstyrelsen Prop. 1990/91:58
skall for viss tid förordna särskilda sakkunniga att bistå rätten.               Bilaga 1

Allmän förvaltningsdomstol har möjlighet att beträffande en viss fråga
inhämta yttrande från sakkunnig (24 § FPL). I detta sammanhang bör
också nämnas att regeringen på begäran av allmän förvaltningsdomstol får
förordna särskilda sakkunniga för viss tid med uppgift att tillhandagå
domstolen med utlåtanden (29 § lagen om allmänna förvaltningsdomsto-
lar).

För att underlätta för de allmänna förvaltningsdomstolarna att i olika
frågor av ofta brådskande natur kunna få ett utlåtande från eller höra en
utomstående psykiater har i paragrafen tagits in en regel om att ett antal
fasta sakkunniga skall förordnas med uppgift att vid behov bistå domsto-
larna. Bestämmelsen har gjorts tvingande. Genom bestämmelsen blir det
möjligt att till socialstyrelsen delegera uppgiften att förordna särskilda
sakkunniga. Bl. a. på grund av att jävssituationer kan uppstå bör utgångs-
punkten vara att varje domstol har tillgång till minst två sådana sakkunni-
ga. Som fasta sakkunniga bör utses framför allt läkare som är specialister i
psykiatri, barn- och ungdomspsykiatri eller rättspsykiatri.

Bestämmelsen begränsar inte möjligheten att inhämta sakkunnigutlå-
tande från någon annan enligt den redovisade föreskriften i FPL. Det bör
påpekas att länsrätten enligt 37 § vid behov skall hålla sakkunnigförhör vid
muntlig förhandling.

43 § Från en verksamhet där sekretess gäller enligt 7 kap. 1 § eller 4 §
första och tredje styckena sekretesslagen (1980:100) skall utan hinder av
sekretessen lämnas ut sådana uppgifter om en patient som behövs för att
chefsöverläkarens åligganden enligt denna lag skall kunna fullgöras. Det-
samma gäller uppgifter om en patient som behövs för en sakkunnigs
uppdrag eller ett yttrande av socialstyrelsen.

Vid bedömning av en patients vårdbehov skall chefsöverläkaren beakta
om detta behov inte kan tillgodoses på annat sätt än genom intagning på en
sjukvårdsinrättning (jfr 3 §). Läkaren skall vidare i en ansökan enligt t. ex.
7 § till länsrätten om medgivande till tvångsvård ange bl. a. vilka övervä-
ganden som gjorts rörande vård i annan form för patienten. För att en
chefsöverläkare skall kunna fullgöra dessa och sina övriga åligganden
enligt lagen har i första meningen i paragrafen tagits in en bestämmelse om
att sekretesskyddade uppgifter om en patient skall lämnas ut från hälso-
och sjukvården och socialtjänsten. Detsamma gäller enligt andra mening-
en för att en sakkunnig skall kunna fullgöra sitt uppdrag eller då yttrande
inhämtas av socialstyrelsen. Paragrafen har utarbetats delvis efter förebild
av den nuvarande bestämmelsen i 10 § lagen (1966:301) om rättspsykiat-
risk undersökning i brottmål och 8§ lagen (1964:542) om personunder-
sökning i brottmål.

Det förutsätts i lagtexten att uppgifterna för att lämnas ut behövs för
utförande av chefsöverläkarens åligganden, för en sakkunnigs uppdrag
eller för att socialstyrelsen skall kunna yttra sig. I allmänhet måste den
utlämnande myndigheten utgå från att begärda uppgifter behövs. Den

283

kommunala familjerådgivningen med dess särskilda förtroendesekretess
omfattas inte av uppgiftsskyldigheten. I den mån chefsöverläkaren, den
sakkunnige eller socialstyrelsen har behov av att få uppgifter från andra
områden än hälso- och sjukvården och socialtjänsten, t. ex. från arbetsför-
medlingen, får det förutsättas att uppgifter därifrån kan lämnas med
tillämpning av den s. k. generalklausulen i 14 kap. 3§ sekretesslagen (jfr
prop. 1980/81:20 s. 18 f.).

44 § Om patienten har fyllt 15 år, har han rätt att själv föra sin talan i
mål och ärenden enligt denna lag.

En patient som är yngre bör höras, om det kan vara till nytta för
utredningen och det kan antas att patienten inte tar skada av att höras.

Enligt första stycket har den som fyllt 15 år rätt att själv föra sin talan i mål
och ärenden om psykiatrisk tvångsvård. Motsvarande föreskrift om pro-
cessbehörighet finns i socialtjänstlagen (56 §) och LVU (36 §). Det finns
inte någon föreskrift i LSPV om processbehörighet för den som är under
18 år. Patienter som är under 18 år har emellertid i praktiken ansetts ha
rätt att själva föra sin talan enligt LSPV inför utskrivningsnämnd eller
psykiatriska nämnden. Påpekas bör att den föreslagna bestämmelsen en-
dast reglerar frågan om processbehörighet för den som har fyllt 15 år.
Patientens ställning som part oavsett ålder berörs inte av bestämmelsen.
Inte heller berörs föräldrarnas eller annan vårdnadshavares ställning som
part av bestämmelsen. Bestämmelsen innebär således endast att de som
har fyllt 15 år har rätt att vid sidan av sina legala ställföreträdare eller
ensamma föra sin talan i mål och ärenden om psykiatrisk tvångsvård.

Det torde endast undantagsvis bli aktuellt att ge psykiatrisk tvångsvård
åt någon som är strax under 15 år. Avsikten är att den som är under 15 år
inte själv skall få föra sin talan i ett mål om psykiatrisk tvångsvård. I ett
mål som avser den som är under 15 år skall föräldrarna (eller annan
vårdnadshavare) vara ställföreträdare för parten.

Som har nämnts under 3 § är det i princip patientens egen inställning till
den ifrågasatta tvångsvården som skall tillmätas självständig betydelse vid
bedömning av om tvångsvårdsförutsättningarna är uppfyllda. Detta gäller
oavsett patientens ålder och innebär därför beträffande den som är under
15 år, trots att han inte är behörig att processa inför domstol i vårdfrågan,
att det är han som skall ta ställning till den vård som erbjuds. Föreligger det
stora motsättningar mellan den unge och föräldrarna eller annan vårdnads-
havare kan en god man förordnas, där så erfordras, för att bistå den unge i
den rättsliga angelägenheten.

I andra stycket föreskrivs att en patient som är under 15 år bör höras
under vissa förutsättningar. Lämpligheten av att höra patienten vid t. ex.
en muntlig förhandling i domstol får avgöras med ledning av hans ålder
och psykiska tillstånd. I regel bör domstolen inhämta ställföreträdarens
och chefsöverläkarens synpunkter på denna fråga.

45 § Beslut som meddelas enligt denna lag gäller omedelbart, om inte
annat förordnas.

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

284

Det ligger i sakens natur att beslut om psykiatrisk tvångsvård i regel måste
kunna verkställas omedelbart. I paragrafen föreskrivs därför att beslut som
meddelas enligt lagen gäller omedelbart, om inte annat forordnas.

46 § I mål och ärenden enligt denna lag får delgivning med patienten
inte ske med tillämpning av 12 eller 15 § delgivningslagen (1970:428).

Bestämmelsen innebär att s. k. surrogatdelgivning, kungörelsedelgivning
eller spikning inte får användas vid delgivning med patienten i denna typ
av mål och ärenden. I stället skall personlig delgivning användas. Motsva-
rande föreskrift finns i smittskyddslagen, socialtjänstlagen, LVU och
LVM.

47 § Om det finns skälig anledning att anta att någon lider av en allvarlig
psykisk störning och är farlig för annans personliga säkerhet eller eget liv
eller i övrigt behöver omedelbar hjälp, får polismyndigheten tillfälligt
omhänderta honom i väntan på att hälso- och sjukvårdspersonal kan ge
honom sådan hjälp. Den omhändertagne får foras till en sjukvårdsenhet
som kan ge stöd och behandling.

Polismyndigheten skall lämna biträde på begäran av

1. en läkare som avses i 4 § andra stycket sista meningen för att han
skall kunna genomfora en undersökning for vårdintyg,

2. en läkare som avses i 4 § andra stycket sista meningen eller av
chefsöverläkaren for att fora patienten till en sjukvårdsinrättning sedan
vårdintyg har utfärdats,

3. chefsöverläkaren for att återföra en patient som har lämnat vårdin-
rättningen utan tillstånd, eller

4. chefsöverläkaren för att återföra en patient till vårdinrättningen, om
denne inte har återvänt dit sedan tiden för ett tillstånd att vistas utanför
inrättningens område har gått ut eller tillståndet har återkallats.

Enligt 11 § polislagen (1984:387) får en polisman omhänderta en person,
om polismyndigheten genom en särskild föreskrift har befogenhet att
besluta att någon skall omhändertas. Omhändertagandet får ske om de
angivna förutsättningarna föreligger enligt den särskilda föreskriften och
om dröjsmål med omhändertagandet innebär fara för liv eller hälsa eller
någon annan fara. Polismannen skall så skyndsamt som möjligt anmäla
omhändertagandet till sin förman, som omedelbart skall pröva om omhän-
dertagandet skall bestå och underrätta polismyndigheten, om beslutet
innebär ett kvarhållande (15 §).

Ett ingripande enligt polislagen förutsätter således att särskilda regler
som gäller polisens rätt till ingripande i mera speciella situationer tas upp i
lagar som gäller just dessa situationer. En föreskrift har därför tagits in i
första stycket första meningen om att en polismyndighet får besluta att
omhänderta en person, om det föreligger skälig anledning att anta att
denne lider av en allvarlig psykisk störning och därför är farlig för annans
personliga säkerhet eller eget liv eller i övrigt behöver omedelbar hjälp.
Farerekvisitet i bestämmelsen har på förslag av lagrådet utformats på
samma sätt som i gällande lag (7 § LSPV). Tillägget om möjlighet till
omhändertagande när någon annars behöver omedelbar hjälp överens-
stämmer med lagrådsremissens förslag.

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

285

Ett omhändertagande av en person kan tänkas bli aktuellt t. ex. för att
förhindra ett självmord eller för att avvärja att någon i personens omgiv-
ning blir skadad. En psykisk störning kan emellertid yttra sig på många
olika sätt. En persons beteende kan också vara sådant att det föreligger en
omedelbar fara för personens egen hälsa och att hans behov av hjälp därför
framstår som överhängande. Bedömningen av om förutsättningarna för ett
omhändertagande är uppfyllda kan naturligtvis ibland bli något summa-
risk vid tillfället för polismans ingripande. En noggrannare prövning bör
däremot alltid vara möjlig när förmannen eller polismyndigheten prövar
om omhändertagandet skall bestå.

Den omhändertagne får inte förvaras under någon längre tid på polissta-
tionen utan endast kvarhållas tillfälligt under kortast möjliga tid i väntan
på att hälso- och sjukvårdspersonal kan ge honom den hjälp som är
nödvändig. Polisen bör efter ett omhändertagande av en psykiskt störd
person således genast kontakta en sjukvårdsinrättning eller den öppna
psykiatriska verksamheten för att den omhändertagne skall få erforderlig
hjälp snarast möjligt och i första hand utan inslag av tvång. Det förutsätts
att vårdpersonal tar över den omhändertagne så snart som möjligt. Even-
tuellt kan behov finnas av handräckning från polisen för att genomföra en
undersökning för vårdintyg enligt punkt 1 i andra stycket. Påpekas bör att
det enligt lagförslaget till skillnad från vad som gäller enligt LSPV inte
föreligger skyldighet för polismyndigheten att ta initiativ till att en läkar-
undersökning för vårdintyg påbörjas (se avsnitt 3.2.1).

Ett alternativ till att underrätta vårdpersonal bör vara att föra den som
har tagits om hand till en sjukvårdsenhet som kan ge stöd och behandling.
En föreskrift som anger detta har tagits in i första stycket andra meningen.

I andra stycket ges regler om handräckning av polismyndighet. Bestäm-
melserna har viss motsvarighet i 35 § LSPV.

Enligt andra stycket punkt 1 kan polishandräckning begäras för att
möjliggöra en undersökning för vårdintyg. Det ligger i sakens natur att
polishandräckning skall begäras endast när det av omständigheterna fram-
går att den enskilde håller sig undan eller inte frivilligt går med på under-
sökningen. Bestämmelsen har tillkommit främst för att göra det möjligt för
den läkare som skall utföra undersökningen att få tillträde till den bostad
eller det utrymme, där den enskilde befinner sig. Som socialberedningen
har framhållit är det viktigt att den enskilde, om det inte är omöjligt eller
uppenbart olämpligt, undersöks där han vistas. Om den som skall under-
sökas går med på att låta undersöka sig i sin bostad och undersökningen
lämpligen kan ske där, bör polishandräckning för transport till en läkar-
mottagning således inte komma i fråga såvida inte starka skäl talar för
detta.

Det har ansetts lämpligt att begränsa kretsen av läkare som kan begära
polishandräckning enligt denna punkt. Endast den läkare som enligt beslut
av sjukvårdshuvudmannen har befogenhet att besluta om undersökning
för vårdintyg mot patientens vilja skall vara behörig att begära sådan
handräckning (jfr 4 §).

Andra stycket punkt 2 reglerar det fallet att en patient sedan ett vårdintyg
har utfärdats skall föras till en sjukvårdsinrättning för prövning av frågan

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

286

om psykiatrisk tvångsvård skall ges. Oftast är det den läkare som har
undersökt patienten som bäst kan bedöma behovet av polishandräckning.
Den krets av läkare som har nämnts i föregående punkt skall därför vara
behörig att begära handräckning för att föra en patient till en sjukvårdsin-
rättning. Det är självklart att läkaren innan han begär polishandräckning
först försöker, om det är lämpligt, att övertala patienten att frivilligt
inställa sig på den sjukvårdsinrättning, där frågan om intagning skall
prövas. Chefsöverläkaren på den aktuella inrättningen skall också kunna
begära polishandräckning enligt denna punkt. Denne bör emellertid först
ha fått tillgång till vårdintyget och eventuella övriga handlingar. Eftersom
beslut om intagning på en sjukvårdsinrätting för tvångsvård inte får grun-
das på ett vårdintyg som är äldre än fyra dagar, torde det inte bli aktuellt i
så många fall att chefsöverläkaren begär handräckning enligt denna punkt.
Chefsöverläkaren skall naturligtvis inte fatta något formellt beslut om
intagning innan han begär handräckning. Frågan om intagning skall nämli-
gen avgöras först efter dennes undersökning av patienten (se 6 §).

I andra stycket punkt 3 har införts en möjlighet för chefsöverläkaren att
begära polishandräckning, om en patient som vårdas på en vårdinrättning
för psykiatrisk vård avviker från inrättningen.

Enligt andra stycket punkt 4 kan chefsöverläkaren begära polishandräck-
ning för att återföra en patient till vårdinrättningen, om han inte återvänt
dit sedan ett tillstånd att vistas på egen hand utanför inrättningens område
har gått ut eller om tillståndet har återkallats.

Av 39 § följer att chefsöverläkaren kan delegera uppgiften att begära
polishandräckning.

Som socialberedningen har framhållit är det viktigt att de polismän som
återför en patient till en vårdinrättning efter t. ex. en permission uppträder
hänsynsfullt och att främst polismän med en längre erfarenhet används för
ett sådant uppdrag. Vidare bör så långt det är möjligt ingripanden av
uniformerad personal undvikas. Om en sökt patient hämtas i bostaden,
bör detta självfallet ske på ett så diskret sätt som möjligt så att åtgärden
inte väcker uppseende bland grannar och andra. Det är önskvärt att man
så långt möjligt använder sig av personal inom den psykiatriska vården
eller socialtjänsten för att övertyga patienten om att han frivilligt skall följa
med till vårdinrättningen.

48 § En patient som vårdas med stöd av denna lag skall så snart hans
tillstånd medger det genom chefsöverläkarens försorg upplysas om sin rätt

1. att enligt 32 och 33 §§ överklaga vissa beslut,

2. att anlita ombud eller biträde,

3. att få rättshjälp genom offentligt biträde enligt rättshjälpslagen
(1972:429), och

4. att få hjälp av en stödperson.

Denna lag skall finnas anslagen inom sjukvårdsinrättningen, väl synlig
för patienterna.

I första stycket regleras en upplysningsskyldighet som chefsöverläkaren
skall ha gentemot patienter som ges psykiatrisk tvångsvård. Upplysnings-
skyldigheten gäller patientens rättigheter att överklaga enligt 32 och 33 §§

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

287

och att få rättsligt och annat stöd i olika situationer. Paragrafen har Prop. 1990/91:58
utformats i enlighet med lagrådets förslag.                                  Bilaga 1

Bestämmelsen har viss motsvarighet i 37 § LSPV, som infördes den 1
januari 1983. Socialutskottet erinrade i samband härmed i sitt av riksda-
gen godkända betänkande (SoU 1981/82:53 s. 13, rskr. 383) om att infor-
mation om överklagandemöjligheter etc. skall lämnas när patientens till-
stånd medger det. Det är t. ex. inte nödvändigt eller i många fall ens
lämpligt med hänsyn till patienten att en akut insjuknad nyintagen patient
genast informeras om sina juridiska rättigheter gentemot läkaren och
sjukhuset. Personalen måste i första hand försöka få ett gott förhållande
till patienten och se till att han eller hon får den vård som är omedelbart
påkallad. Det får ankomma på den ansvarige läkaren att avgöra när
patientens tillstånd stabiliserats så att en meningsfull information kan ges.
Enligt utskottet bör det självfallet ske så snart som möjligt. Bestämmelsen
avser att återspegla denna inställning.

I andra stycket anges att lagen om psykiatrisk tvångsvård skall finnas
anslagen inom sjukvårdsinrättningen, väl synlig för patienterna. Motsva-
rande föreskrift finns i LSPV (37 §). Om rättspsykiatrisk vård ges på
sjukvårdsinrättningen, skall också lagbestämmelserna om denna vårdform
finnas anslagna inom inrättningen (se 29 § i förslaget till lag om rättspsyki-
atrisk vård).

49 § Chefsöverläkare skall i den utsträckning som regeringen eller, efter
regeringens bemyndigande, socialstyrelsen föreskriver fortlöpande lämna
styrelsen uppgifter om åtgärder som vidtagits enligt denna lag.

Av skäl som har anförts i den allmänna motiveringen (avsnitt 3.5.3) har
det ansetts speciellt viktigt att fortlöpande kunna följa och studera tillämp-
ningen av den nya tvångsvårdslagstiftningen. Behovet av att inhämta och
centralt sammanställa underlag för samlade bedömningar rörande tvångs-
vårdstillfallen och olika behandlings- och kontrollåtgärder vid sådana till-
fällen motiverar en omfattande uppgiftsskyldighet i dessa avseenden för
dem som har särskilda beslutsbefogenheter vid lagstiftningens tillämp-
ning. Det bör därför i lag anges att chefsöverläkare skall fortlöpande lämna
uppgifter till socialstyrelsen om åtgärder som vidtagits enligt lagstiftning-
en. Närmare föreskrifter i frågan bör meddelas av regeringen eller, efter
regeringens bemyndigande, socialstyrelsen. Avsikten är att dessa föreskrif-
ter skall innebära en precisering av omfattningen av uppgiftsskyldigheten
för chefsöverläkaren. Som har framhållits i den allmänna motiveringen
bör uppgiftsskyldigheten närmare utformas så att intresset av generell
information om användningen av tvång inte kommer i konflikt med
intresset av att skydda patientens personliga integritet. Antalet personrela-
terade uppgifter bör således begränsas så långt det är möjligt.

288

Ikraftträdande- och övergångsbestämmelser

1. Denna lag (nya lagen) träder i kraft den 1 januari 1992, då lagen
(1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall (gamla
lagen) upphör att gälla.

2. Ett vårdintyg, som uppfyller kraven i den gamla lagen, får längst till
och med den 10 januari 1992 godtas som underlag for ett beslut om
intagning för tvångsvård enligt den nya lagen.

3. Om en patient vid ikraftträdandet är intagen på en sjukvårdsinrätt-
ning enligt 8 § i den gamla lagen, skall chefsöverläkaren senast den 3janua-
ri 1992 avgöra frågan om patienten enligt 6 § i den nya lagen skall tas in för
tvångsvård. Intill dess frågan om intagning har avgjorts, gäller den gamla
lagen i tillämpliga delar.

4. Den som vid ikraftträdandet är intagen på en sjukvårdsinrättning
enligt 9 eller 10 § eller återintagen enligt 20 § i den gamla lagen skall anses
intagen för tvångsvård enligt 6 § i den nya lagen. Vid tillämpning av den
nya lagen skall beslutet om intagning anses ha fattats vid ikraftträdandet.
Ett beslut enligt 20 a § andra stycket i den gamla lagen av en utskrivnings-
nämnd eller psykiatriska nämnden om fortsatt vård skall dock anses som
ett beslut av länsrätten om medgivande till tvångsvård under sex månader
enligt 9 § i den nya lagen.

5. Har någon som genom dom överlämnats till sluten psykiatrisk vård
inte tagits in på en sjukvårdsinrättning för sådan vård före ikraftträdandet,
skall han anses genom domen ha överlämnats till rättspsykiatrisk vård
med särskild utskrivningsprövning enligt lagen (1991:000) om rättspsyki-
atrisk vård.

6. Den som vid ikraftträdandet är intagen på en sjukvårdsinrättning
med stöd av den gamla lagen och beträffande vilken det enligt 17 § andra
stycket samma lag ankommit på utskrivningsnämnd att besluta om ut-
skrivning skall anses genomgå rättspsykiatrisk vård med särskild utskriv-
ningsprövning enligt lagen (1991:000) om rättspsykiatrisk vård. Ett beslut
enligt 20 a § andra stycket i den gamla lagen av en utskrivningsnämnd eller
psykiatriska nämnden i fråga om utskrivning skall därvid anses som ett
beslut av länsrätten enligt 16 § andra stycket lagen om rättspsykiatrisk
vård i fråga om upphörande av rättspsykiatrisk vård.

7. Är en patient vid ikraftträdandet utskriven på försök eller har han
tillstånd att vistas på egen hand utom sjukhusområdet, skall han anses ha
tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område under återsto-
den av vårdtiden respektive under del av vårdtiden enligt 25 § i den nya
lagen eller, om det är fråga om en patient som avses i punkt 6 ovan, enligt
10 § lagen (1991:000) om rättspsykiatrisk vård. Särskilda föreskrifter som
har meddelats med stöd av 14 § första stycket eller 19 § andra stycket i den
gamla lagen, liksom ett förordnande enligt sistnämnda lagrum att patien-
ten skall ställas under tillsyn av lämplig person, skall därvid anses utgöra
särskilda villkor enligt 25 § i den nya lagen eller, om det är fråga om en
patient som avses i punkt 6 ovan, enligt 10 § lagen om rättspsykiatrisk
vård.

8. Om ett ärende hos en utskrivningsnämnd eller psykiatriska nämnden
inte är slutligt avgjort av samma nämnd vid utgången av december 1991,
skall med iakttagande av vad som anges i punkterna 9 och 10 rätten i
stället pröva om det enligt lagen (1991:000) om psykiatrisk tvångsvård
eller, vid rättspsykiatrisk vård, enligt lagen (1991:000) om rättspsykiatrisk
vård finns förutsättningar för psykiatrisk tvångsvård, för tillstånd att
vistas utanför sjukvårdsinrättningens område eller för återkallelse av så-
dant tillstånd. Är det i ärendet fråga om att en patient i samband med

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

289

19 Riksdagen 1990/91. 1 saml. Nr 58

utskrivning på försök skall åläggas att iaktta särskilda föreskrifter eller
ställas under tillsyn av lämplig person tillämpas dock föreskrifterna i den
gamla lagen.

Den som har väckt ett ärende enligt den gamla lagen före ikraftträdandet
får utföra talan i saken efter ikraftträdandet, även om han inte är behörig
till det enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård eller lagen om rättspsykiat-
risk vård.

9. Ärenden hos en utskrivningsnämnd som inte har avgjorts före ikraft-
trädandet och ärenden i vilka beslut enligt meddelad fullföljdshänvisning
därefter överklagas hos nämnden skall efter ikraftträdandet prövas av
länsrätten i det län som omfattar utskrivningsnämndens verksamhetsom-
råde.

10. Ärenden hos psykiatriska nämnden som inte har avgjorts före
ikraftträdandet och ärenden i vilka beslut enligt meddelad fullföljdshän-
visning därefter överklagas hos nämnden skall efter ikraftträdandet prövas
av kammarrätten i Stockholm.

I punkt 1 anges att lagen om psykiatrisk tvångsvård träder i kraft den 1
januari 1992 och att LSPV samtidigt upphävs. Till en del ersätts LSPV av
lagen om rättspsykiatrisk vård, som också träder i kraft den 1 januari
1992. Övergångsfrågornas reglering har tagits upp samlat i anslutning till
den nu aktuella lagen. Övergångsreglerna bygger med vissa undantag på
principen att den nya lagstiftningen skall tillämpas fullt ut såväl när fråga
uppkommer efter ikraftträdandet om intagning på en sjukvårdsinrättning
för psykiatrisk tvångsvård som när det gäller patienter som vid ikraftträ-
dandet är föremål för vård enligt LSPV.

Övergångsbestämmelserna i punkt 2 innebär att ett vårdintyg som har
utfärdats enligt den gamla lagen under vissa förutsättningar kan användas
som underlag för ett beslut om intagning på en sjukvårdsinrättning för
psykiatrisk tvångsvård enligt 6 § i den nya lagen. Intagningsbeslutet måste
i sådana fall fattas senast den lOjanuari 1992. Intyget får vid beslutsfattan-
det inte vara äldre än 14 dagar. Efter ikraftträdandet får självfallet ett
intagningsbeslut grundat på ett vårdintyg enligt den gamla lagen fattas
endast om det framgår att förutsättningarna för tvångsvård enligt 3 § i den
nya lagen är uppfyllda. Ett beslut om övergång från frivillig vård till
tvångsvård, s. k. konvertering, får efter ikraftträdandet fattas endast enligt
föreskrifterna i 11 § i den nya lagen. Ett vårdintyg som har utfärdats för en
patient som på egen begäran är intagen för psykiatrisk vård på en sjuk-
vårdsinrättning utgör således efter ikraftträdandet inte någon formell för-
utsättning för ett konverteringsbeslut (jfr 6 § tredje stycket i den gamla
lagen).

Om en patient vid ikraftträdandet är intagen för vård enligt 8 § i den
gamla lagen innebär intagningsbeslutet att endast en preliminär bedöm-
ning av förutsättningarna för psykiatrisk tvångsvård har gjorts. Det har
därför i punkt 3 föreskrivits att chefsöverläkaren senast den 3 januari 1992
skall pröva om patienten skall vara intagen för tvångsvård enligt 6 § i den
nya lagen. Intill dess frågan om intagning har avgjorts skall den gamla
lagen gälla i de delar som kan tillämpas i den nämnda situationen. Däref-
ter skall den nya lagens bestämmelser tillämpas vid den fortsatta handlägg-
ningen. Bestämmelserna i punkt 3 har utformats enligt lagrådets förslag.

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

290

Enligt punkt 4 skall ett beslut om intagning enligt 9 eller 10 § eller
återintagning från försöksutskrivning enligt 20 § i den gamla lagen anses
som ett beslut om intagning enligt 6 § i den nya lagen. Vid tillämpning av
den nya lagen skall beslutet om intagning anses ha fattats vid ikraftträdan-
det. Om chefsöverläkaren finner att patienten behöver fortsatt tvångsvård,
skall han således senast inom fyra veckor från ikraftträdandet ansöka hos
länsrätten enligt 7 § i den nya lagen om medgivande till tvångsvård.

Ett beslut av en utskrivningsnämnd eller psykiatriska nämnden om
fortsatt vård enligt 20 a § i den gamla lagen skall anses som ett beslut om
sådan vård under sex månader enligt 9 § i den nya lagen. Det innebär att
chefsöverläkaren, om han finner att patienten behöver fortsatt vård, senast
inom sex månader från dagen för nämndens beslut skall ansöka hos läns-
rätten om medgivande till tvångsvård. Denna föreskrift skall inte tilläm-
pas i de fall nämnden, efter en anmälan av chefsöverläkaren enligt 20 a § i
den gamla lagen, inte har tagit upp frågan om utskrivning till prövning.
Det bör vara lämpligt att utskrivningsnämnderna under det sista halvåret
före ikraftträdandet prövar frågan om utskrivning i så många anmälda fall
som det är möjligt. Detta kan bidra till en tidsmässig spridning av målen
hos länsrätterna efter ikraftträdandet. Som lagrådet har anmärkt kan ett
nämndbeslut om fortsatt vård enligt 20 a § LSPV som vid ikraftträdandet
är äldre än sex månader inte åberopas som grund för tvångsvård efter
ikraftträdandet. I denna situation bör det emellertid föreligga en anmälan
enligt nämnda lagrum från chefsöverläkaren om behovet av fortsatt vård.
Därvid skall gälla den handläggningsordning och den tidsfrist för länsrät-
tens prövning — som regel inom åtta dagar från den nya lagens ikraftträ-
dande — som lagrådet har redovisat.

Genom punkt 5 klargörs att den som genom en dom har överlämnats till
sluten psykiatrisk vård men inte har tagits in på en sjukvårdsinrättning för
sådan vård före ikraftträdandet skall anses genom dom ha överlämnats till
rättspsykiatrisk vård med beslut om särskild utskrivningsprövning enligt
lagen (1991:000) om rättspsykiatrisk vård.

Övergångsbestämmelserna i punkt 6 innebär att N-, O- och PN-fallen
efter den nya lagstiftningens ikraftträdande skall behandlas som patienter
vilka genomgår rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning
enligt den föreslagna lagen om rättspsykiatrisk vård. Chefsöverläkaren
skall sålunda enligt 16 § andra stycket i förslaget till lag om rättspsykiatrisk
vård senast inom fyra månader från den dag domstolens beslut blivit
verkställbart hos länsrätten anmäla frågan om särskild utskrivningspröv-
ning (jfr 20 a § andra stycket LSPV). Andra meningen i den nu aktuella
punkten medför att, om utskrivningsnämnden tidigare har prövat frågan
om utskrivning, chefsöverläkaren enligt vad som föreskrivs i andra stycket
i nyss nämnda paragraf skall göra sådan anmälan inom sex månader från
utskrivningsnämndens beslut (jfr 20 a § tredje stycket LSPV). I denna fråga
hänvisas till vad som har anförts under punkt 4. Det bör påpekas att
länsrätten i de nu aktuella fallen liksom beträffande ordinära fall av
rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning har möjlighet att
anförtro chefsöverläkaren prövningen av frågan om vistelse utanför vård-
inrättningens område under viss del av vårdtiden.

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

291

Övergångsbestämmelserna i punkt 7 innebär att ett beslut om utskriv-
ning på försök enligt den gamla lagen skall anses som ett beslut om
tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område under återsto-
den av vårdtiden enligt den nya lagen. Vidare skall ett beslut om tillstånd
att vistas på egen hand utom sjukhusområdet enligt den gamla lagen anses
som ett beslut om tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningens områ-
de under del av vårdtiden enligt den nya lagen. Som en yttersta gräns för
tillståndets giltighetstid gäller den enligt den gamla lagen längsta medgivna
tiden för utskrivning på försök eller tillstånd att vistas utom sjukhusområ-
det. Ett beslut om utskrivning på försök kan således under förutsättning att
det fattas den 31 december 1991 vara giltigt längst t.o. m. den 30juni 1992
(jfr 19 § andra stycket i den gamla lagen). Vad lagrådet har uttalat i
anslutning till förevarande punkt har föranlett att en i lagrådsremissen
intagen bestämmelse om den enligt LSPV längsta medgivna tiden för
utskrivning på försök eller för tillstånd att vistas utom sjukhusområdet har
fått utgå såsom överflödig.

1 fall som avses med övergångsbestämmelserna i punkt 7 gäller vidare, i
överensstämmelse med de synpunkter som lagrådet har anfört, att chefs-
överläkaren efter den nya lagens ikraftträdande kan enligt den lagen, om
förhållandena kräver det, återkalla tillståndet att vistas utanför sjukvårds-
inrättningens område eller meddela ett nytt tillstånd med ändrade villkor.
För en enligt LSPV försöksutskriven patient, som ju skall anses ha tillstånd
till vistelse utanför inrättningens område, förutsätts att, om tillståndet inte
har återkallats, chefsöverläkaren ansöker hos länsrätten inom den tid som
gällt för försöksutskrivningen om medgivande till fortsatt tvångsvård, om
han anser att sådan vård behövs.

Bestämmelserna i 10 § i förslaget till lag om rättspsykiatrisk vård skall
tillämpas på de aktuella situationerna beträffande dem som enligt punkt 6
anses genomgå rättspsykiatrisk vård. Chefsöverläkaren får således återkal-
la sådana beslut liksom med stöd av 23 § nyss nämnda lag överlämna åt en
annan läkare att fatta beslut i en sådan fråga (jfr 14 § tredje stycket och
20 § andra stycket LSPV). Andra meningen i förevarande punkt innebär att
särskilda föreskrifter m. m. som har meddelats med stöd av LSPV vid för-
söksutskrivning eller vid tillstånd att vistas på egen hand utom sjukhusom-
rådet skall anses utgöra sådana särskilda villkor som kan meddelas med
stöd av den nya lagen resp, lagen om rättspsykiatrisk vård.

Som har nämnts under punkt 1 skall den nya lagstiftningen med vissa
undantag tillämpas fullt ut efter ikraftträdandet. Detta gäller, som framgår
av punkt 8, i princip även i ett ärende som handlagts av utskrivnings-
nämnd eller psykiatriska nämnden och som skall övertas av allmän
förvaltningsdomstol.

I LSPV finns bestämmelser om besvär över beslut om att en patient i
samband med utskrivning på försök skall iaktta särskilda föreskrifter eller
stå under tillsyn av lämplig person (jfr 21 och 22 §§ i den gamla lagen).
Dessa besvärsbestämmelser saknar motsvarigheter i den nya lagen. Det
föreskrivs bl. a. därför att äldre föreskrifter skall tillämpas vid prövning av
frågan om särskilda föreskrifter eller tillsyn i ett ärende som har överläm-
nats från utskrivningsnämnd eller psykiatriska nämnden till allmän

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

292

förvaltningsdomstol. Det bör påpekas att äldre föreskrifter skall tillämpas Prop. 1990/91:58
vid prövning av en sådan fråga även om ärendet gäller en patient som Bilaga 1
enligt punkt 6 anses genomgå rättspsykiatrisk vård med särskild utskriv-
ningsprövning.

I LSPV finns vidare bestämmelser om att bl. a. patientens make, barn,
far, mor eller syskon får föra talan inför en utskrivningsnämnd eller
psykiatriska nämnden (jfr 18 och 24 §§ den gamla lagen). Eftersom dessa
bestämmelser om talerätt saknar motsvarigheter i den nya lagstiftningen
har det ansetts lämpligt att föreskriva att den som har väckt ett ärende före
ikraftträdandet får utföra talan även om han inte är behörig till det enligt
den nya lagstiftningen. Detta gäller självfallet endast om han är behörig att
utföra talan enligt den gamla lagen.

Genom att utskrivningsnämnderna och psykiatriska nämnden enligt
den föreslagna lagstiftningen inte skall finnas kvar krävs särskilda före-
skrifter som reglerar vad som skall hända med de LSPV-ärenden i dessa
nämnder som ännu inte har avgjorts vid ikraftträdandet. Detsamma gäller
beslut som har meddelats under tiden närmast före den nya lagstiftningens
ikraftträdande. Dessa frågor regleras i punkterna 9 och 10. Innebörden av
dessa föreskrifter är att länsrätterna tar över de ärenden som inte har
hunnit avgöras av utskrivningsnämnderna. Kvarvarande ärenden i psy-
kiatriska nämnden skall avgöras av kammarrätten i Stockholm. Detta är
naturligt med hänsyn till de domkretsregler som gäller.

7.2 Förslaget till lag om rättspsykiatrisk vård

Inledande bestämmelser

1 § Föreskrifter om psykiatrisk vård som är förenad med frihetsberö-
vande och annat tvång i andra fall än som avses i lagen (1991:000) om
psykiatrisk tvångsvård (rättspsykiatrisk vård) ges i denna lag.

Lagen gäller den som

1. efter beslut av domstol skall ges rättspsykiatrisk vård,

2. är anhållen, häktad eller intagen på en enhet för rättspsykiatrisk
undersökning eller

3. är intagen i eller skall förpassas till kriminalvårdsanstalt.

Bestämmelserna i paragrafen reglerar lagens tillämpningsområde. Paragra-
fen har ändrats redaktionellt i förhållande till förslaget i lagrådsremissen.

Av jorsta stycket framgår att lagen omfattar fall av psykiatrisk tvångs-
vård som inte regleras i förslaget till lag om psykiatrisk tvångsvård och att
vården i dessa fall benämns rättspsykiatrisk vård. En erinran om föreskrif-
terna i den nu aktuella lagen har tagits in i den nyssnämnda lagen (1 §
andra stycket).

Den erinran som tagits in i 1 § första stycket första meningen nämnda
lagförslag om att föreskrifterna i HSL gäller all psykiatrisk vård har avse-
ende även på rättspsykiatrisk vård enligt förevarande lag. Det innebär
bl. a. att socialstyrelsen skall utöva tillsyn över rättspsykiatrisk vård som
bedrivs av sjukvårdshuvudmännen (jfr 18 § HSL). Beträffande rättspsyki-
atrisk vård som kan komma att ges på en enhet för rättspsykiatrisk under-

293

sökning, som drivs av staten (jfr 6§ andra stycket förevarande lag), bör Prop. 1990/91:58
socialstyrelsen också kunna utöva tillsyn. Jag avser att återkomma till Bilaga 1
regeringen med en bestämmelse om detta i förordning, om någon sådan
statligt driven enhet kommer att finnas efter lagens ikraftträdande.

1 andra stycket anges de fall där lagen är tillämplig. Av punkt 1 följer att
lagen reglerar vården för dem som efter beslut av domstol — med stöd av
de bestämmelser i 31 kap. 3 § brottsbalken (BrB) som chefen för justitiede-
partementet senare i dag kommer att föreslå — skall ges rättspsykiatrisk
vård. Det är här fråga om två olika typer av fall. En kategori utgörs av de
fall som regleras i 31 kap. 3 § första stycket BrB, dvs. de fall där regleringen
av det rättsliga förfarandet vid vården i princip inte är avsedd att skilja sig
från vad som gäller enligt förslaget till lag om psykiatrisk tvångsvård (se
avsnitt 4.4). En annan kategori utgörs av de fall där den rättspsykiatriska
vården enligt 31 kap. 3 § andra stycket BrB är förenad med särskild ut-
skrivningsprövning, dvs. de fall där brottet har begåtts under påverkan av
en allvarlig psykisk störning och där det till följd av störningen finns risk för
att lagöverträdaren återfaller i brottslighet, som är av allvarligt slag.

I punkt 2 och 3 anges i vilka fall i övrigt rättspsykiatrisk vård kan komma
till stånd. Utgångspunkten för avgränsningen av den personkrets som bör
omfattas av bestämmelserna om rättspsykiatrisk vård — vid sidan av dem
som ges sådan vård som brottspåföljd — har varit att patienten är dömd
för eller misstänkt för brott och frihetsberövad efter domstolsprövning.
Denna princip har emellertid med hänsyn till det praktiska behovet ansetts
inte kunna gälla fullt ut.

Punkt 2 i andra stycket omfattar sålunda såväl personer vars frihetsberö-
vande inte har prövats av domstol som personer vars frihetsberövande
inte grundas på brott eller misstanke om brott. Kategorin anhållna omfat-
tar visserligen personer som är misstänkta för brott. Förutsättningarna för
frihetsberövandet har emellertid inte prövats av domstol utan av en åkla-
gare. Med hänsyn till att den maximala tiden för ett sådant frihetsberövan-
de är kort (se 24 kap. 12, 13, 15 och 16 §§ RB) har anhållna personer
ansetts böra omfattas av den nu aktuella särskilda regleringen av psykiat-
risk tvångsvård, eftersom det är praktiskt betydelsefullt att dessa personer
här behandlas på samma sätt som övriga kategorier vilka avses komma att
falla under regleringen.

Beträffande kategorin häktade, som också anges i punkt 2 i andra
stycket, har frågan om frihetsberövande alltid prövats av domstol. Där-
emot behöver frihetsberövandet inte grundas på misstanke om brott.
Detta gäller t. ex. beträffande ett vittne som har häktats med stöd av 36
kap. 21 § RB eller en gäldenär som häktats enligt 6 kap. 9 § konkurslagen
(1987:672) eller 2 kap. 16 § utsökningsbalken. Något principiellt hinder
mot att låta dessa fall omfattas av den nu aktuella regleringen har inte
ansetts föreligga. Dessa fall torde dock vara ytterst få i praktiken.

1 punkt 2 i andra stycket anges slutligen en kategori personer som
visserligen är misstänkta för brott och där frågan om frihetsberövande har
prövats av domstol. Frihetsberövandet kan emellertid inte sägas vara
grundat på misstanken om brott. Det är personer av denna kategori som
avses med uttrycket ”intagen på en enhet för rättspsykiatrisk undersök-

294

ning”. Jag får här hänvisa till vad chefen för justitiedepartementet kom- Prop. 1990/91: 58
mer att föreslå i detta hänseende senare i dag (bil. 2 avsnitt 3.13). Även Bilaga 1
beträffande denna kategori har reglerna om rättspsykiatrisk vård ansetts
böra kunna tillämpas.

Gemensamt för de i punkt 2 angivna kategorierna är att de — med
undantag för de sistnämnda fallen — omfattas av häkteslagens bestämmel-
ser. Häkteslagen är sålunda tillämplig inte bara på häktade utan också vid
en rad andra frihetsberövanden av straffprocessuell eller annan art.

En kategori som omfattas av häkteslagens föreskrifter utgörs av dem
som gripits på grund av misstanke om brott (se 17 § första stycket 1
häkteslagen). Reglerna om rättspsykiatrisk vård har emellertid ansetts inte
böra omfatta denna grupp redan av det skälet att det här är fråga om ett
alltför kortvarigt frihetsberövande i denna form. Även andra kategorier av
frihetsberövanden där häkteslagens föreskrifter skall tillämpas faller utan-
för den nu aktuella lagens tillämpningsområde. Det gäller sålunda den som
tagits i förvar med stöd av utlänningslagen, jfr 5 kap. 13 § utlänningsför-
ordningen (1989:547). Behovet av psykiatrisk tvångsvård får i dessa fall
tillgodoses med stöd av den föreslagna allmänna regleringen av sådan
vård.

Vissa kategorier frihetsberövade som omfattas av häkteslagen utan att
falla under punkten 2 i andra stycket (se 17 § första stycket 2 och 3
häkteslagen) tillhör emellertid den krets av personer som anges i punkt 3 i
detta stycke, nämligen intagna i kriminalvårdsanstalt liksom personer som
enligt lagen (1974:202) om beräkning av strafftid m. m. skall förpassas till
en anstalt för verkställighet av fängelsestraff och som således i denna
egenskap kan ges rättspsykiatrisk vård.

2 § Föreskrifterna i hälso-och sjukvårdslagen (1982:763) om skyldighet
för en landstingskommun att erbjuda hälso- och sjukvård gäller även
rättspsykiatrisk vård.

Vad som sägs i denna lag om en landstingskommun gäller också en
kommun som inte ingår i en landstingskommun.

Innehållet i paragrafen har behandlats i den allmänna motiveringen (av-
snitt 4.3). Bestämmelserna innebär att sjukvårdshuvudmännen, dvs.
landstingskommuner och kommuner som inte ingår i någon landstings-
kommun, har skyldighet att ge rättspsykiatrisk vård på samma sätt som
vid all annan hälso- och sjukvård. Andra stycket motsvarar 1 § tredje
stycket i förslaget till lag om psykiatrisk tvångsvård.

Beslut om rättspsykiatrisk vård

3 § Föreskrifter om beslut av domstol om överlämnande till rättspsyki-
atrisk vård finns i 31 kap. 3 § brottsbalken.

Paragrafen innehåller en erinran om att bestämmelser om när en domstol
får besluta om rättspsykiatrisk vård finns i det förslag till ny utformning av
31 kap. 3§ BrB som chefen för justitiedepartementet kommer att lägga
fram senare i dag.

295

4 § Den som avses i 1 § andra stycket 2 eller 3 får ges rättspsykiatrisk
vård om

1. han lider av en allvarlig psykisk störning,

2. han med hänsyn till sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhål-
landen i övrigt har behov av psykiatrisk vård, som kan tillgodoses genom
att han är intagen på en sjukvårdsinrättning, och

3. han motsätter sig sådan vård eller till följd av sitt psykiska tillstånd
uppenbart saknar förmåga att ge uttryck för ett grundat ställningstagande i
frågan.

Om någon som vårdas enligt lagen (1991:000) om psykiatrisk tvångs-
vård anhålls, häktas, tas in på en enhet för rättspsykiatrisk undersökning
eller tas in i eller förpassas till kriminalvårdsanstalt, skall beslutet om
sådan vård anses som ett beslut om rättspsykiatrisk vård.

I första stycket regleras förutsättningarna för att ge häktade m. fl. personer
som anges i 1 § andra stycket 2 eller 3 psykiatrisk tvångsvård. Dessa
förutsättningar har behandlats i den allmänna motiveringen (avsnitt
4.5.2).

Innebörden av begreppet allvarlig psykisk störning är naturligtvis den-
samma som i den föreslagna lagen om psykiatrisk tvångsvård. Förutsätt-
ningen att patienten skall motsätta sig vården eller till följd av sitt psykiska
tillstånd uppenbart sakna förmåga att ge uttryck för ett grundat ställnings-
tagande i frågan har också sin motsvarighet i den lagen. Jag får därför här
hänvisa till specialmotiveringen till 3 § första stycket 1 och 3 nämnda lag.

De ytterligare förutsättningarna för vård har utformats något annorlun-
da än enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård. De krav på vårdbehovet och
hur det skall kunna tillgodoses som gäller enligt nämnda lag har inte någon
motsvarighet i de nu aktuella fallen. Här är det tillräckligt att patienten
med hänsyn till sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i
övrigt har behov av psykiatrisk vård, som kan tillgodoses genom att han är
intagen på en sjukvårdsinrättning. När det gäller motsvarande förutsätt-
ning vid rättspsykiatrisk vård som brottspåföljd får jag hänvisa till chefens
för justitiedepartementet förslag (se bil. 2 avsnitt 2.4 och specialmotive-
ringen till 31 kap. 3 § BrB). Det bör påpekas att, eftersom patienten i de
ifrågavarande fallen redan är frihetsberövad, bedömningen av de omstän-
digheter som skall få vägas in vid prövningen av förutsättningen enligt
punkt 2, t. ex. risk för att han skadar sig själv eller andra, blir något
annorlunda än bedömningen vid motsvarande förutsättning då vården
kommer till stånd som en brottspåföljd.

Att de nu aktuella personerna skall beredas psykiatrisk vård i första
hand i frivilliga former följer av bestämmelserna i HSL samt 4 § häktes-
lagen och 37 § KvaL. En erinran om detta har kommit till uttryck genom
föreskriften i 1 § första stycket första meningen i förslaget till lag om
psykiatrisk tvångsvård.

Bestämmelsen i andra stycket, som har ändrats redaktionellt i förhållan-
de till lagrådsremissens förslag, tar sikte på det fallet att en person av de
aktuella kategorierna redan är föremål för psykiatrisk tvångsvård. Före-
skriften innebär att reglerna om rättspsykiatrisk vård skall tillämpas i

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

296

stället för bestämmelserna i lagen om psykiatrisk tvångsvård (jfr 28 §
andra stycket i den sistnämnda lagen). I förhållande till förslaget i lagråds-
remissen har bestämmelsen utvidgats så att den omfattar samtliga de fall
som avses i 1 § andra stycket 2 och 3.

Om den som redan genomgår rättspsykiatrisk vård som frihetsberövad
blir frihetsberövad i annan ordning av det slag som avses i 1 § andra
stycket 2 eller 3, t. ex. genom att den som är anhållen i stället blir häktad
eller att den som är häktad blir intagen i kriminalvårdsanstalt, har i vissa
lägen vårdförutsättningarna förändrats på denna punkt. Den rättspsykiat-
riska vård som pågår påverkas naturligtvis inte i övrigt av att grunden för
vården på detta sätt har ändrats.

5 § Beslut om intagning for rättspsykiatrisk vård enligt 4 § första stycket
fattas av en chefsöverläkare vid en enhet som avses i 6 § första stycket
andra meningen eller andra stycket. För ett sådant beslut krävs att ett
vårdintyg har utfärdats av någon annan läkare. Beträffande vårdintyg och
undersökning för vårdintyg gäller därvid bestämmelserna i 4 § första och
andra styckena, 5 § och 6 § första stycket tredje meningen lagen
(1991:000) om psykiatrisk tvångsvård i tillämpliga delar.

En fråga om intagning för rättspsykiatrisk vård enligt 4 § första stycket
skall avgöras skyndsamt efter undersökning av patienten.

Om rätten har fattat beslut om rättspsykiatrisk undersökning och den
misstänkte har tagits in på undersökningsenheten, krävs inte något vårdin-
tyg för beslut om rättspsykiatrisk vård. Detsamma gäller den som är
anhållen, häktad eller intagen i eller skall förpassas till kriminalvårdsan-
stalt och som förts till en sådan sjukvårdsinrättning som avses i 6 § första
stycket andra meningen för frivillig psykiatrisk vård.

Bestämmelserna i paragrafen, som har ändrats redaktionellt i förhållande
till förslaget i lagrådsremissen, reglerar förfarandet vid intagning för rätts-
psykiatrisk vård som avses i 4 §. Reglerna har berörts i den allmänna
motiveringen (avsnitt 4.5.3).

Bestämmelserna i första stycket första och andra meningarna har mot-
svarighet i 6 § andra stycket första meningen resp. 4 § första stycket första
meningen och 6 § andra stycket andra meningen i förslaget till lag om
psykiatrisk tvångsvård.

Att personalen vid kriminalvårdsanstalter, häkten, polisarrester och
rättspsykiatriska kliniker enligt nuvarande ordning har skyldighet att ta
initiativ till att förfarande för intagning för sluten psykiatrisk vård enligt
LSPV kommer till stånd följer av KvaL (37 §) och häkteslagen (4 §) samt
administrativa föreskrifter på de olika områdena (se 135 § KWFS
1986:4, 33 § KWFS 1986:5, RPS FS 1986:35 samt 29 och 30 §§ arbets-
ordningen för det rättspsykiatriska verksamhetsområdet). Motsvarande
skyldighet skall naturligtvis gälla i fråga om rättspsykiatrisk vård. Det bör
emellertid påpekas att sådan vård enligt den nya ordningen skall få ges
även vid enheter där rättspsykiatriska undersökningar genomförs (se 6 §).

Hänvisningen i första stycket tredje meningen beträffande vårdintyg och
undersökning för vårdintyg till de angivna bestämmelserna i förslaget till
lag om psykiatrisk tvångsvård i tillämpliga delar har avseende bara på
häktade m. fl. som inte förts över till sjukvårdsinrättningen eller undersök-

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

297

ningsenheten. Beträffande övriga kategorier frihetsberövade som kan ges
rättspsykiatrisk vård krävs nämligen enligt tredje stycket inte att vårdintyg
har utfärdats. Den aktuella hänvisningen beträffande de först nämnda
kategorierna innebär följande.

Undersökning för vårdintyg får företas bara om det finns skälig anled-
ning till det. Undersökningen skall utföras av en legitimerad läkare. Efter-
som patienten redan är föremål för frihetsberövande enligt häkteslagen
eller KvaL, är bestämmelserna i 4 § andra stycket tredje och fjärde me-
ningarna i förslaget till lag om psykiatrisk tvångsvård om att patienten får
tas om hand för undersökning inte tillämpliga. Det bör emellertid påpekas
att vederbörande läkare kan begära polishandräckning med stöd av 27 §
förevarande lag, jämförd med 47 § andra stycket 1 nyssnämnda lag, för att
kunna genomföra undersökningen. Även regleringen i häkteslagen och
KvaL ger möjligheter att genomföra en undersökning utan patientens
samtycke.

Ett vårdintyg får utfärdas bara i omedelbar anslutning till en särskild
undersökning. Intyget skall innehålla ett uttalande om att det finns sanno-
lika skäl för att förutsättningarna enligt 4 § första stycket förevarande lag
för att få ge patienten rättspsykiatrisk vård är uppfyllda samt en redogörel-
se för den psykiska störningen och de omständigheter i övrigt som ger
upphov till vårdbehovet.

Bestämmelserna i 11 och 12 §§ förvaltningslagen om jäv är tillämpliga
när vårdintyg skall utfärdas. Den läkare som har utfärdat vårdintyget skall
se till att det snarast kommer till den sjukvårdsinrättning där frågan om
intagning för rättspsykiatrisk vård skall prövas. Ett beslut om intagning får
inte grundas på ett vårdintyg som är äldre än fyra dagar.

Föreskriften i andra stycket motsvarar bestämmelsen i 6 § första stycket
första meningen i förslaget till lag om psykiatrisk tvångsvård. Med hänsyn
till att patienten är frihetsberövad i annan ordning har någon regel om hur
länge patienten får hållas kvar på sjukvårdsinrättningen till dess intag-
ningsfrågan har avgjorts — motsvarande första stycket andra meningen i
den nyssnämnda paragrafen — inte ansetts erforderlig.

Av tredje stycket följer, som nyss har sagts, att det beträffande vissa
kategorier frihetsberövade som får ges rättspsykiatrisk vård inte krävs att
ett vårdintyg har utfärdats. Detta gäller enligt jorsta meningen i fråga om
den som skall genomgå rättspsykiatrisk undersökning och som redan har
förts över till undersökningsenheten. Bestämmelsen tar sikte på såväl
häktade som s. k. frifotingar vilka har tagits in med tvång på en undersök-
ningsenhet (jfr 8 § första stycket första meningen resp. 10 § i förslaget till
lag om rättspsykiatrisk undersökning). Andra meningen gäller personer
som är anhållna, häktade eller intagna i eller skall förpassas till kriminal-
vårdsanstalt, om de är konverteringsfall och alltså har tagits in på sjuk-
vårdsinrättningen för psykiatrisk vård i frivilliga former.

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

298

Vården

6 § Rättspsykiatrisk vård ges på en sjukvårdsinrättning som drivs av en
landstingskommun. Regeringen beslutar vid vilka sådana vårdinrättningar
rättspsykiatrisk vård får ges i fall som avses i 1 § andra stycket 2 och 3.

På en enhet for rättspsykiatrisk undersökning får rättspsykiatrisk vård
ges åt den som genomgår undersökning.

I paragrafen regleras frågan var rättspsykiatrisk vård får ges. Bestämmel-
serna har behandlats i den allmänna motiveringen (avsnitt 4.4.2 och
4.5.4).

Första stycket första meningen innebär att rättspsykiatrisk vård får ges
på samma enheter som tvångsvård enligt förslaget till lag om psykiatrisk
tvångsvård (se 15 § nämnda lag). Av detta följer i sin tur att sjukvårdshu-
vudmännen själva får avgöra frågor om placering och förflyttningar av
patienter som ges rättspsykiatrisk vård. Bestämmelsen gör det även möj-
ligt for sjukvårdshuvudmännen att genom överenskommelser dem emel-
lan bestämma att vården i ett visst fall skall ges av en annan huvudman än
den som enligt vad som följer av 2 § har skyldighet att ge vård. Härigenom
får sjukvårdshuvudmännen möjligheter att skapa den vårdorganisation på
området som man anser vara lämplig.

Av bestämmelsen i första stycket andra meningen följer emellertid att
sjukvårdshuvudmännens frihet att bestämma var rättspsykiatrisk vård
skall ges är inskränkt i de fall som avses i 1 § andra stycket 2 och 3, dvs. då
vården gäller häktade, intagna i kriminalvårdsanstalt m.fl. Regeringen
skall nämligen avgöra vid vilka sjukvårdsinrättningar rättspsykiatrisk vård
i dessa fall får ges. Det får ankomma på vederbörande sjukvårdshuvud-
man att hos regeringen ansöka om ett godkännande av det aktuella slaget
beträffande den eller de vårdinrättningar där rättspsykiatrisk vård i de
angivna fallen är avsedd att komma till stånd. Ett godkännande bör
naturligtvis föregås av ett samråd med kriminalvårdsstyrelsen och riks-
åklagaren. Jag avser att återkomma till regeringen om närmare föreskrifter
om de aktuella vårdinrättningarna.

Föreskriften i andra stycket innebär att rättspsykiatrisk vård får ges även
vid en enhet for rättspsykiatrisk undersökning åt den som är intagen där,
som häktad eller med tvång med stöd av 10 § i förslaget till lag om
rättspsykiatrisk undersökning, och som genomgår undersökning. Av den
allmänna motiveringen har framgått att organisationen for den rättspsyki-
atriska undersökningsverksamheten i framtiden kan komma att bestå av
såväl undersökningsenheter som drivs av sjukvårdshuvudmännen som av
enheter drivna av staten. Denna ordning ges stöd i 5 § i det förslag till lag
om rättspsykiatrisk undersökning som chefen för justitiedepartementet
kommer att lägga fram senare i dag (bil. 2). När det gäller enheter inom
hälso- och sjukvården får man därvid räkna med att dessa i allmänhet
kommer att vara förlagda vid sådana sjukvårdsinrättningar där rättspsyki-
atrisk vård for häktade m. fl. får ges. Den nu aktuella bestämmelsen saknar
därför praktisk betydelse i dessa fall, om undersökningsenheten kan sägas
ingå i vårdinrättningen. Beträffande en statlig undersökningsenhet ger

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

299

emellertid bestämmelsen en befogenhet att ge en intagen rättspsykiatrisk
vård så länge en rättspsykiatrisk undersökning pågår.

Motsvarande bestämmelse i förslaget i lagrådsremissen hade samma
sakliga innebörd som den nu föreslagna i andra stycket i paragrafen.
Bestämmelsen i lagrådsremissen innebar således att rättspsykiatrisk vård
fick ges åt den som var intagen vid en enhet av det aktuella slaget så länge
undersökningen pågick. I lagrådsremissen uttalade jag att undersökningen
fick anses pågå längst till dess utlåtandet över undersökningen upprättats,
vid vilken tidpunkt rättspsykiatrisk vård med stöd av bestämmelsen också
senast skulle upphöra.

Lagrådet har uttalat att det under föredragningen upplysts att det är
vanligt förekommande att en vårdplats inte kan beredas omedelbart efter
det att en rättspsykiatrisk undersökning har avslutats. Med utformningen
av lagrådsremissens förslag kan det enligt lagrådet således inträffa att
personer får stanna kvar vid en undersökningsenhet under viss tid utan att
det finns någon rättslig grund for att bereda erforderlig vård med tvång.
Denna konsekvens är enligt lagrådets mening inte godtagbar. Lagrådet
anser att vårdmöjlighet måste föreligga under hela vistelsen vid enheten.
Lagrådets förslag till bestämmelse i andra stycket har utformats i enlighet
med detta.

För egen del vill jag peka på att en förutsättning for rättspsykiatrisk vård
i de nu aktuella fallen, liksom beträffande psykiatrisk tvångsvård enligt
den allmänna regleringen, är att patienten motsätter sig den psykiatriska
vård han har behov eller till följd av sitt psykiska tillstånd uppenbart
saknar förmåga att ge uttryck för ett grundat ställningstagande i frågan (se
4 § första stycket 3). I förhållande till regleringen i LSPV innebär detta,
som jag har pekat på i specialmotiveringen till 3 § lagen om psykiatrisk
tvångsvård, att det i princip inte blir möjligt att tvångsvårda en patient
som samtycker till den vård som är nödvändig. Min bedömning mot
bakgrund av erfarenheterna från de nuvarande rättspsykiatriska kliniker-
na är att en övervägande majoritet av de personer som efter den nya lagens
ikraftträdande tas in vid undersökningsenheter och som har behov av
psykiatrisk vård kommer att kunna ges sådan vård med eget samtycke. Vid
statligt drivna enheter kommer naturligtvis frivillig psykiatrisk vård, som
jag har berört i den allmänna motiveringen (avsnitt4.5.5), att kunna ges i
samma utsträckning som vid de rättspsykiatriska klinikerna i dag, efter-
som det vid dessa enheter kommer att finnas hälso- och sjukvårdspersonal
som får ge sådan vård. Frivillig psykiatrisk vård kommer sålunda att
kunna ges så länge någon är intagen vid enheten.

I de undantagsfall där tvångsvård blir aktuell under undersökningen
med hänsyn till att den intagne inte vill medverka till vård är det självfallet
angeläget att tvångsvården, om det behövs, kan fortsätta även efter under-
sökningen. Jag har i den allmänna motiveringen (avsnitt 4.5.4 och 4.5.5)
betonat vikten av att samarbete sker mellan en statlig undersökningsenhet
och vederbörande sjukvårdshuvudman i de fall där det är påkallat med
rättspsykiatrisk vård även efter det att den rättspsykiatriska undersökning-
en har avslutats. Som jag ser det finns det emellertid inte anledning att
befara att det i dessa kvalificerade vårdfall i den tilltänkta nya organisatio-

Prop.1990/91:58

Bilaga 1

300

nen kan uppstå problem av det slag lagrådet tar upp. Jag vill i detta
sammanhang för övrigt peka på den generella risk som är förenad med
tvångsvårdslagstiftning och som knappast helt kan undvikas, nämligen att
en patient på grund av resursmässiga hinder e. d. inte kan ges den tvångsvård
som är påkallad. I de nu aktuella fallen är det i princip enbart möjligheten
att använda tvångsmedicinering som skulle saknas på undersökningsenhe-
ten.

Att rättspsykiatrisk vård bör kunna ges åt den som är intagen vid en
undersökningsenhet så länge undersökningen pågår är, som jag har berört i
den allmänna motiveringen, påkallat av intresset av att i framtiden
kunna undvika sådana problem från behandlingssynpunkt som förekom-
mit med den nuvarande organisationen. Som jag ser det är det angeläget
att den för vilken tvångsvård är påkallad inte, när undersökningen pågår
vid en statlig enhet, skall behöva förflyttas från enheten för att kunna ges
sådan vård. Av principiella skäl bör emellertid möjligheten att ge rättspsy-
kiatrisk vård utanför hälso- och sjukvården vara begränsad till denna
situation.

Jag vill här också peka på föreskriften i 15 § i förslaget till lag om
psykiatrisk tvångsvård som innebär att vård enligt den lagen ges på en
vårdinrättning inom hälso- och sjukvården. Däremot kan sådan vård inte
ges vid en undersökningsenhet som drivs av staten. Det innebär bl. a. att
bestämmelserna i 14 § den lagen om övergång från rättspsykiatrisk vård
till psykiatrisk tvångsvård inte kan tillämpas på en sådan enhet. I den mån
rättspsykiatrisk vård skulle kunna ges här även efter det att patienten
genomgått rättspsykiatrisk undersökning ökar naturligtvis risken för att
fall inträffar där den rättspsykiatriska vården skall upphöra på grund av att
denne inte längre är frihetsberövad men där det aliså inte finns möjlighet
att besluta om psykiatrisk tvångsvård, även om sådan vård är påkallad.
Det kan tänkas inträffa t. ex. i de i och för sig sällan förekommande fall där
domstolen på grund av vad som kommit fram vid undersökningen finner
att den misstänkte — patienten — inte kan fällas till ansvar för brottet på
grund av att denne till följd av sin psykiska störning inte haft uppsåt till
den åtalade gärningen. Detta är en konsekvens som inte undviks med
lagrådets förslag.

Med hänsyn till vad jag nu har pekat på och till vad jag nyss anfört om
den begränsade risk för praktiska svårigheter som en ordning i enlighet
med lagrådsremissens förslag enligt min uppfattning kan medföra är jag
därför inte beredd att ansluta mig till lagrådets förslag på den aktuella
punkten. I förhållande till motsvarande bestämmelse i lagrådsremissens
förslag har andra stycket i paragrafen sålunda endast jämkats i redaktio-
nellt hänseende.

7 § Rättspsykiatrisk vård enligt 1 § andra stycket 1 skall påbörjas utan
dröjsmål när domstolens beslut om sådan vård har vunnit laga kraft.

Är den dömde häktad, skall vården påbörjas även om beslutet inte har
vunnit laga kraft, under förutsättning att den dömde och åklagaren medger
att så sker. Så länge beslutet om häktning gäller skall därvid bestämmelser-
na om rättspsykiatrisk vård för den som är häktad tillämpas utom såvitt
avser förutsättningarna för sådan vård.

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

301

Paragrafen har getts ny utformning i förhållande till lagrådsremissens Prop. 1990/91:58
förslag. Den utgör en motsvarighet till de nuvarande bestämmelserna i Bilaga 1
12 § LSPV.

Eftersom socialstyrelsen inte längre skall besluta om placeringen av
patienter som skall ges psykiatrisk tvångsvård som brottspåföljd ankom-
mer det på vederbörande sjukvårdshuvudman att se till att vården kom-
mer till stånd. I första stycket föreskrivs sålunda att den rättspsykiatriska
vården skall inledas utan dröjsmål när domstolsbeslutet har vunnit laga
kraft. Jag har inhämtat av chefen för justitiedepartementet att hon avser
att senare hos regeringen ta upp frågan om ändringar i förordningen om
underrättelse om dom i vissa brottmål, m. m. (se 22 §) så att det skapas
garantier för att kommunikationen mellan domstolen och vederbörande
sjukvårdshuvudman fungerar vid verkställigheten.

Bestämmelsen i andra stycket första meningen motsvarar i sak den
nuvarande regeln i 12 § andra stycket LSPV. Den är emellertid i den nya
regleringen avsedd att få praktisk betydelse i den situationen då den
dömde inte redan är intagen på en sjukvårdsinrättning för rättspsykiatrisk
vård eller frivillig psykiatrisk vård som häktad. Avsikten med bestämmel-
serna om rättspsykiatrisk vård för häktade är nämligen bl. a. att den som är
häktad och som i samband med en rättspsykiatrisk undersökning visar sig
uppfylla förutsättningarna för att få psykiatrisk tvångsvård skall kunna ges
sådan vård vid undersökningsenheten, om den hör till en sjukvårdsinrätt-
ning, även efter det att undersökningen har avslutats. I ett sådant fall kan
rättspsykiatrisk vård ges med stöd av 4 § och 15 § 1 till dess att domstolens
beslut om rättspsykiatrisk vård som brottspåföljd vinner laga kraft, om
beslutet om häktning gäller till dess. 1 de fall, som enligt vad som har
anförts vid 6 § kan antas bli de vanligaste, då den dömde efter den
rättspsykiatriska undersökningen kan ges psykiatrisk vård i frivilliga for-
mer vid sjukvårdsinrättningen, aktualiseras emellertid inte frågan om att
ge psykiatrisk tvångsvård innan domen har vunnit laga kraft.

Eftersom avsikten är, i de fall då undersökningsenheten hör till hälso-
och sjukvården, att den sjukvårdshuvudman som har ansvaret för den
rättspsykiatriska undersökningen skall kunna vara också den som ger
rättspsykiatrisk vård (se avsnitt 4.3 och bil. 2 avsnitt 3.6), bör den dömde
sedan domen vunnit laga kraft som regel kunna ges rättspsykiatrisk vård
enligt 1 § andra stycket 1 vid samma sjukvårdsenhet där denne som häktad
getts rättspsykiatrisk vård eller psykiatrisk vård i frivilliga former sedan
undersökningen avslutades. Som följer av den nu aktuella paragrafen
ankommer det emellertid i princip på sjukvårdshuvudmännen att själva
avgöra var rättspsykiatrisk vård skall ges. Och om den sjukvårdshuvud-
man som kommer att ge den rättspsykiatriska vården med anledning av
domen är en annan än den hos vilken den rättspsykiatriska undersökning-
en har utförts, kan den situationen uppstå att vården på undersökningsen-
heten ges med stöd av bestämmelserna i 4 § HSL om skyldigheten för varje
sjukvårdshuvudman att tillgodose behovet av omedelbar vård hos den
som vistas inom landstingskommunen.

Bestämmelsen i andra stycket första meningen är alltså avsedd att få
praktisk betydelse i de fall då den häktade efter domen befinner sig i häkte.

302

Detta kan vara fallet t. ex. på grund av att denne inte har genomgått någon
rättspsykiatrisk undersökning i målet men likväl av domstolen överläm-
nats till rättspsykiatrisk vård som brottspåföljd. Enligt vad chefen för
justitiedepartementet kommer att föreslå senare i dag skall nämligen en
ny, kvalificerad form av s. k. § 7-intyg kunna utgöra tillräckligt underlag
för ett sådant beslut (se bil. 2 avsnitt 3.14). Men även i ett sådant fall kan
den häktade naturligtvis redan innan domen vunnit laga kraft ha förts över
till en sjukvårdsinrättning av det aktuella slaget för rättspsykiatrisk vård i
sin egenskap av häktad eller för psykiatrisk vård i frivilliga former.

Andra stycket andra meningen saknade motsvarighet i lagrådsremissens
förslag. Bestämmelsen innebär att regelsystemet i lagen för rättspsykiatrisk
vård av häktade, utom beträffande regeln i 4 § första stycket om förutsätt-
ningarna för sådan vård, skall tillämpas i de nu aktuella fallen så länge
beslutet om häktning består. Sålunda kan t. ex. bestämmelsen i 8 § andra
stycket första meningen om särskilda restriktioner bli tillämplig här. Före-
varande bestämmelse innebär vidare bl. a. att vården skall ges på en sådan
sjukvårdsinrättning som avses i 6 § första stycket andra meningen.

Som har berörts i den allmänna motiveringen (avsnitt 4.5.4) har det
uppstått oklarhet vid tillämpningen av den nuvarande bestämmelsen i 12 §
andra stycket LSPV beträffande vilket regelsystem — häkteslagens eller
LSPVs — som här gäller i fråga om möjligheterna att få permission.
Avsikten med den nu aktuella bestämmelsen är att undanröja att en sådan
oklarhet uppstår även med den nya lagstiftningen. Av andra meningen i
andra stycket följer sålunda att den dömde i de ifrågavarande faller inte
kan ges tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område så länge
häktningsbeslutet gäller.

Paragrafen innehåller ingen motsvarighet till den nuvarande regeln i
12 § LSPV om att den som av domstol överlämnas till sluten psykiatrisk
vård enligt LSPV men som redan är intagen för sådan vård i fortsättningen
skall anses intagen på grund av domstolens förordnande. Av 28 § andra
stycket första meningen i förslaget till lag om psykiatrisk tvångsvård fram-
går nämligen att tvångsvård enligt den lagen skall upphöra när beslut fattas
som föranleder rättspsykiatrisk vård.

8 § Vid rättspsykiatrisk vård gäller i tillämpliga delar bestämmelserna i
16 — 24 §§ lagen (1991:000) om psykiatrisk tvångsvård.

Beträffande den som är anhållen, häktad eller intagen i eller skall förpas-
sas till kriminalvårdsanstalt får kriminalvårdsstyrelsen i särskilda fall, om
det är påkallat från ordnings- eller säkerhetssynpunkt, besluta om särskilda
inskränkningar i rätten att ta emot eller skicka försändelser, att ta emot
besök eller att samtala i telefon med utomstående. Brev som avses i 9 §
första stycket första meningen lagen (1976:371) om behandlingen av häk-
tade och anhållna m. fl. från den som är häktad eller anhållen liksom brev
som avses i 25 § första stycket första meningen lagen (1974:203) om
kriminalvård i anstalt från den som är intagen skall dock alltid vidarebe-
fordras utan föregående granskning.

Beträffande den som ges rättspsykiatrisk vård efter beslut av domstol
eller som är intagen i kriminalvårdsanstalt får regeringen i särskilda fall,
om det är påkallat med hänsyn till rikets säkerhet eller till risken för att
denne under vistelsen på sjukvårdsinrättningen medverkar till brott som

Prop. 1990/91:58

Bilaga 1

303

innefattar användande av våld, hot eller tvång för politiska syften, besluta Prop. 1990/91:58
om särskilda inskränkningar i rätten att ta emot eller skicka försändelser, Bilaga 1
ta emot besök eller samtala i telefon med utomstående.

I paragrafen regleras frågor om behandlingen av patienten på vårdinrätt-
ningen. Bestämmelserna har behandlats i den allmänna motiveringen (av-
snitt 4.4.2 och 4.5.4).

Av den allmänna motiveringen har framgått att innehållet i rättspsykia-
trisk vård när det gäller behandlingen av patienten och liknande frågor,
t. ex. möjligheterna att använda tvångsåtgärder mot denne, i princip inte
skall skilja sig från vad som gäller enligt förslaget till lag om psykiatrisk
tvångsvård. Första stycket innehåller sålunda i dessa frågor en hänvisning
till vad som föreskrivs i den sistnämnda lagen i motsvarande hänseenden.
Jag får därför hänvisa till de angivna bestämmelserna och specialmotive-
ringen till dessa. Regeln i 17 § andra stycket om behandlingsåtgärderna
kan inte tillämpas fullt ut, eftersom förutsättningarna för rättspsykiatrisk
vård är något annorlunda än tvångsvårdsförutsättningarna enligt den all-
männa regleringen. Avsikten är emellertid att behandlingen vid rättspsy-
kiatrisk vård skall gå ut på att motivera patienten och i övrigt se till att
denne blir i stånd att medverka till frivillig behandling.

Beträffande frågan vid vilka inrättningar rättspsykiatrisk vård får ges
innehåller den nu aktuella lagen en särskild reglering i 6 §. Förevarande
paragraf innehåller därför ingen hänvisning till motsvarande föreskrift i
15 § i förslaget till lag om psykiatrisk tvångsvård.

I andra stycket första meningen har tagits in en föreskrift om befogenhet
för kriminalvårdsstyrelsen att när det gäller häktade m. fl. i ett särskilt fall
besluta om särskilda inskränkningar i de angivna avseendena, om det är
påkallat från ordnings- eller säkerhetssynpunkt. Det bör påpekas att före-
skriften har gjorts tillämplig även beträffande personer av samma katego-
rier som har förts över till en sjukvårdsinrättning av det aktuella slaget för
psykiatrisk vård på frivillig grund eller, såvitt avser häktade, till en enhet
för rättspsykiatrisk undersökning (se 37 § fjärde stycket i förslaget till
ändring i KvaL och 19 § andra stycket i förslaget till ändring i häktes-
lagen).

Det får förutsättas att det endast i undantagsfall finns skäl att tillämpa
den aktuella bestämmelsen. Men om t. ex. placeringen i kriminalvårdsan-
stalt av en intagen har förestavats av säkerhetsskäl kan det naturligtvis
finnas anledning för kriminalvårdsstyrelsen att i samband med att frågan
om rättspsykiatrisk vård uppkommer överväga huruvida det behövs sär-
skilda restriktioner av det aktuella slaget för den intagne under vården (jfr
6, 7 och 25 — 30 §§ KvaL). Det bör påpekas att möjligheten att besluta om
restriktioner inte är avsedd att sträcka sig längre i de nu aktuella fallen än
vad som gäller enligt 25 — 30 §§ KvaL.

Sedan lagrådsremissen beslutades i mars 1990 har regeringen föreslagit
vissa ändringar i kriminalvårdslagstiftningen (prop. 1989/90:154). Änd-
ringarna har nyligen behandlats av riksdagen och träder i kraft den 1 janu-
ari 1991 (1990/9 l:JuU2, rskr. 14). De innebär bl. a. att beslut i klientären-
den inom kriminalvården i stor utsträckning skall kunna fattas på lokal

304

nivå — av andra kriminalvårdsmyndigheter än kriminalvårdsstyrelsen
eller tjänstemän inom kriminalvården — men att ärenden av särskilt
kvalificerat slag även i fortsättningen skall handläggas av styrelsen. Jag
har, mot bakgrund av de överväganden som gjorts i det lagstiftningsären-
det (se prop. 1989/90:154 s. 23 ff.), med hänsyn till den grannlaga pröv-
ning som är förenad med be