Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

Proposition 1961:181 - höst

Nr 181

Kungl. Maj:ts proposition till riksdagen angående hälsovård och
öppen sjukvård i landstingsområdena m. m.; given
Stockholms slott den 20 oktober 1961.

Under åberopande av bilagda utdrag av statsrådsprotokollet över inrikesärenden
för denna dag vill Kungl. Maj :t härmed föreslå riksdagen att bifalla
de förslag, om vilkas avlåtande till riksdagen föredragande departementschefen
hemställt.

Under Hans Majestäts

Min allernådigste Konung och Herres frånvaro

BERTIL

Rune B. Johansson

Propositionens huvudsakliga innehåll

Mot bakgrunden av en översikt över utvecklingen under de senaste årtiondena
inom hälsovård och sjukvård framlägges i propositionen förslag
till olika åtgärder för upprustning och effektivisering av hälsovården och
den öppna sjukvården i landstingsområdena.

Förslag framlägges om att landstingens ansvar som sjukvårdshuvudmän
skall utvidgas att i princip omfatta även den öppna sjukvården utanför
sjukhus. I anslutning härtill föreslås på grundval av resultaten av
överläggningar och förhandlingar mellan företrädare för staten, de kommunala
sjukvårdshuvudmännen och berörda personalorganisationer, att
huvudmannaskapet för provinsialläkarväsendet skall överföras till landstingen
den 1 juli 1963. Även städer med mindre än 15 000 invånare avses
skola ingå i provinsialläkardistrikt. Genom överföringen avses en samordning
komma till stånd mellan olika grenar av sluten och öppen vård,
som bedrives av landstingen. En upprustning av tjänsteläkarorganisationen
förutsättes skola äga rum i de nya huvudmännens regi, bl. a. genom
en utbyggnad med två- och flerläkarstationer. Provinsialläkare avses även
efter huvudmannaskapsändringen skola utnämnas av Kungl. Maj :t medelst
fullmakt. Förslag framlägges om statsbidrag till landstingen för de1
— Bihang till riksdagens protokoll 1961. 1 samt. 181

Kungl. Maj. ts proposition nr 181 år 1961

ras kostnader för tjänsteläkarväsendet. Bidrag föreslås skola utgå med
belopp motsvarande årslönen till provinsialläkare med viss förhöjning till
täckande av vikariatskostnader m. m. Provinsialläkarna avses även efter
landstingsövertagandet skola tills vidare pensioneras genom statens försorg.
Antalet statsbidragsberättigande tjänster skall bestämmas efter förhandlingar
mellan staten och svenska landstingsförbundet. För tiden den
1/7 1963—31/12 1967 har antalet statsbidragsberättigande tjänster bestämts
till högst 760. Härav föranledes merkostnader för statsverket å högst cirka
9 milj. kronor årligen under nyssnämnda period.

Vidare föreslås i propositionen, att fr. o. m. den 1 januari 1962 nya grunder
skall tillämpas för provinsialläkares taxeersättning, innebärande en
anslutning till sjukkassetaxan. De statliga provinsialläkarna skall enligt
förslaget inbetala viss del av taxeinkomsterna till staten. Dessa medel avses
bli sammanförda till en fond för bestridande av vissa kostnader för
vidareutbildning av provinsialläkare m. m.

I propositionen uppdrages även riktlinjer för en förstärkning av den allmänna
hälsovårdstillsynen i landstingsområdena, varvid rådande ansvarsfördelning
mellan staten och primärkommunerna förutsättes i princip förbli
oförändrad. I fråga om den lokala tillsynen föreslås — utöver den förstärkning,
som enligt den nya hälsovårdsstadgan är avsedd att komma
till stånd — vissa bestämmelser och rekommendationer för att tillgodose
behovet av medicinskt-hygienisk expertis i städer och andra kommuner
med mer än 15 000 invånare. På länsplanet föreslås fr. o. m. den 1 juli
1962 en successiv utbyggnad av en länsläkarinstitution, avsedd att ersätta
den nuvarande förste provinsialläkarinstitutionen. Länsläkaren, som träder
i stället för nuvarande förste provinsialläkaren, förutsättes i flertalet
län till sin hjälp få en biträdande länsläkare samt en hälsovårdskonsulent.
Vidare föreslås vissa åtgärder för att förbättra samarbetet mellan
hälsovårdsexperterna på länsplanet, i första hand ett sammanförande till
gemensamma lokaler i anslutning till länsstyrelsen. Denna förutsättes även
tillhandahålla erforderlig skrivhjälp m. m.

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

Utdrag av protokollet över inrikesärenden, hållet inför Hans
Kungl. Höghet Regenten, Hertigen av Halland, i statsrådet
å Stockholms slott den 20 oktober 1961.

Närvarande:

Statsministern Erlander, statsråden Nilsson, Sträng, Andersson, Lindström,
Lindholm, Kling, Skoglund, Edenman, Johansson, af Geijerstam,
Hermansson.

Efter gemensam beredning med statsrådets övriga ledamöter anmäler chefen
för inrikesdepartementet, statsrådet Johansson, fråga om hälsovård och
öppen sjukvård i landstingsområdena samt anför.

I. Inledning

Medicinalstyrelsen avgav den 29 september 1947 ett betänkande med utredning
och förslag rörande den öppna läkarvården i riket (SOU 1948: 14).
Enligt styrelsens uppfattning var den dåvarande organisationen för öppen
hälso- och sjukvård otillräcklig. Styrelsen ansåg vidare, att tillfredsställande
samordning icke rådde mellan olika grenar av öppen och sluten
vård. I betänkandet framlades dels en allmän organisationsplan för den
öppna läkarvården och dels ett antal aktuella detalj förslag samt vissa principförslag
avsedda att efter remissbehandling ytterligare utredas.

Några av de i betänkandet upptagna frågorna har sedermera helt eller
delvis blivit lösta, t. ex. frågor om ökning av läkarutbildningsresurserna
och huvudmannaskapet för den öppna sjukvården vid sjukhus. En reviderad
provinsialläkartaxa utfärdades år 1953. I övrigt har betänkandet vilat.

Medicinalstyrelsen har sedermera — genom skrivelse till Konungen den
13 december 1958 — framlagt förslag om ersättande av 1953 års provinsialläkartaxa
med en ny taxa.

Efter det att medicinalstyrelsens öppnavårdsutredning företogs har utvecklingen
inom hälso- och sjukvårdsväsendet fortskridit, varvid resurserna
på vissa områden betydligt utvidgats. Landstingskommuner och
landstingsfria städer har gjort stora investeringar inom sin sektor av organisationen,
och riksdagen har antagit planer för upprustning av den statliga
mentalsjukvården. Tillgången på läkare och sjuksköterskor har ökat.

Emellertid finns i organisationen alltjämt brister, vilka delvis blivit större
med åren. Sålunda har inom sjukvården utvecklingens tyngdpunkt nästan
helt legat på den vid sjukvårdsanstalter meddelade slutna och öppna vår -

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

den. Provinsialläkarinstitutionen har däremot på senare år utbyggts i ett betydligt
blygsammare tempo än tidigare och har haft betydande rekryteringssvårigheter.
Vidare har sjukhusens vårdplatser i stor omfattning kommit
att beläggas med patienter, vilka ur medicinsk synpunkt icke behövt sjukhusvård
utan skulle kunnat omhändertagas i den öppna vården utanför
sjukhus, om denna haft tillräckliga resurser. Jämväl eftervården, inklusive
rehabiliteringen, är otillräckligt utbyggd. Också andra vårduppgifter föreligger,
vilka fordrar en ökad insats. Vad hälsovården angår finns stora eftersatta
behov. Åtgärder krävs bl. a. i anledning av den tilltagande föroreningen
av våra vattendrag. Även i övrigt har samhällsutvecklingen, ej
minst på grund av teknikens framåtskridande, medfört nya problem av omgivningshygienisk
art. Inom den förebyggande vården har bl. a. frågor om
utökad hälsokontroll för olika grupper av medborgare en fortgående aktualitet.

Härtill kommer, att någon generell översyn av hälso- och sjukvården
i dess helhet hittills icke ägt rum. Mot bakgrunden av detta områdes stora
sociala och ekonomiska betydelse måste detta betraktas som en allvarlig
brist i samhällsplaneringen.

På grund av de förhållanden, som i det föregående i korthet omnämnts,
tillkallade min företrädare i ämbetet, med stöd av Kungl. Maj :ts bemyndigande
den 30 april 1954, särskilda sakkunniga för översyn av hälso- och
sjukvården i riket med särskild hänsyn till den öppna vården.

I direktiven angavs, att det allmänna målet för utredningen skulle vara
att för landets olika delar trygga en nöjaktig tillgång till effektiv hälsooch
sjukvård. Beträffande den av tjänsteläkarna meddelade öppna vården
uttalades, att frågorna härom behövde lösas snabbt, varför de sakkunniga
borde överväga, om icke dessa frågor borde brytas ut för särbehandling
och prövas i första hand.

De sakkunniga antog benämningen kommittén för översyn av hälsooch
sjukvården i riket (ÖHS-kommittén). En delegation inom kommittén,
vilken sysslade med mentalsjukvården, har sedermera i samband
med rekonstruktion av kommittén erhållit ställning som självständig utredning.

Kommittén har den 18 mars 1958 avgivit betänkande med förslag rörande
hälsovård och öppen sjukvård i landstingsområdena (SOU 1958: 15).1

1 Kommittén bestod vid betänkandets avgivande av generaldirektören Rich. Sterner, ordförande,
generaldirektören Arthur Engel, ledamoten av riksdagens första kammare, sedermera
landshövdingen E. Gust. Andersson, ledamöterna av riksdagens andra kammare med.lic. Bertil
von Friesen, folkskollärarinnan Eva Karlsson, första distriktssköterskan Edith Liljedahl, lantbrukaren
Per Svensson och numera borgarrådet Inga Thorsson samt f.d. kontorschefen Knut
Hj. Anderson, numera professorn Gunnar Biörck, förbundsordföranden Karin Collin, överläkaren
Bo Gerle, provinsialläkaren Göran Gerner, landstingsassistenten tillika första distriktssköterskan
Elin Hakeman, numera professorn Gunnar Inghe, förste underläkaren Olof Johansson,
fru Jenny Täckholm, landstingsdirektören K. G. Viklund samt medicinalrådet, numera överläkaren
Curt Åmark.

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

Kommitténs förslag avser i huvudsak, att förste provinsialläkarinstitutionen,
den lokala tjänsteläkarorganisationen (provinsial- och kominunalläkarkårerna)
och distriktsvårdsorganisationen i landstingsområdena skall
utbyggas samt att huvudmannaskapet för den lokala tjänsteläkarorganisationen
skall överflyttas till landstingen. Vidare framföres önskemål om förstärkta
utbildningsresurser för vissa personalkategorier inom hälso- och
sjukvården.

Fem av ledamöterna har i särskilda yttranden framfört invändningar
mot vissa delar av förslaget.

över betänkandet har efter remiss yttranden avgivits av medicinalstyrelsen,
socialstyrelsen, arbetsmarknadsstyrelsen, riksförsäkringsanstalten,
väg- och vattenbyggnadsstyrelsen, statskontoret, statens organisationsnämnd,
kanslern för rikets universitet — efter hörande av de medicinska fakulteterna
vid universiteten i Uppsala och Lund samt vid Göteborgs högskola
ävensom lärarkollegiet vid karolinska institutet — skolöverstyrelsen,
veterinärstyrelsen, statens vatteninspektion, styrelsen för statens institut
för folkhälsan, styrelsen för centrala sjukvårdsberedningen, överståthållarämbetet
— efter hörande av förste stadsläkaren i Stockholm — länsstyrelserna
i samtliga län — efter hörande av förste provinsialläkaren i länet —
statens lönenämnd, överbefälhavaren, svenska landstingsförbundet, svenska
stadsförbundet, svenska landskommunernas förbund, svenska sjukkasseförbundet,
samtliga läns landstings förvaltningsutskott, Sveriges läkarförbund
— med representation av förste provinsialläkarnas förening, svenska
lasarettsläkarföreningen, svenska provinsialläkarföreningen, svenska stadsläkarföreningen,
Sveriges praktiserande läkares förening och Sveriges yngre
läkares förening — Sveriges veterinär förbund, distriktsingenjörers förening,
svensk sjuksköterskeförening, svenska barnmorskeförbundet, Sveriges
hälsovårdskonsulenters förening, svenska hälsovårdstjänstemannaförbundet,
kvinnliga legitimerade sjukgymnasters riksförbund, svenska legitimerade
sjukgymnasters riksförbund, svensk kuratorsförening, föreningen
Sveriges arbetsterapeuter, Sveriges kommunaltjänstemannaförbund,
svenska kommunalarbetareförbundet, föreningen för allmän hälsovård samt
överstyrelsen för svenska röda korset. Medicinalstyrelsen har vid sitt remissvar
fogat yttranden från överläraren vid barnmorskeläroanstalten i
Stockholm och medicinalstyrelsens sjukvårdsberedskapsnämnd jämte protokollsutdrag
innehållande särskilt yttrande av dåvarande medicinalrådet
R. Bergman. Medicinska fakulteten i Lund har bilagt särskilt yttrande angående
industrihälsovård, yrkesmedicin och yrkeshygien, avgivet av överläkaren
vid yrkesmedicinska avdelningen vid lasarettet i Lund. Ett antal länsstyrelser
har — utom yttrande från vederbörande förste provinsialläkare —
bifogat yttranden av distriktsingenjörer och länsveterinärer. Slutligen har
ett antal yttranden ingivits från vissa länshälsovårdsförbund, länsavdelningar
av landskommunernas förbund, städer m. fl.

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

De flesta remissinstanserna har i princip tillstyrkt kommitténs förslag.
Vissa erinringar av mera allmän innebörd har dock gjorts. Väsentligen från
läkarhåll har anmälts betänkligheter mot överförande av huvudmannaskapet
för den lokala tjänsteläkarorganisationen till landstingen. Från de avsedda
nya huvudmännens sida har förutsatts en godtagbar ekonomisk uppgörelse
med staten. Också städernas ställning i den framtida organisationen
har tagits upp till debatt.

Vid departementsberedningen av ärendet har överläggningar hållits med
representanter för landstings- och stadsförbunden, Sveriges akademikers
centralorganisation, Sveriges läkarförbund och Tjänstemännens centralorganisations
statstjänstemannasektion. På grundval av de preliminära ställningstaganden
som därvid gjorts har förhandlingsöverenskommelser träffats
dels angående anställnings- och avlöningsvillkoren för provinsialläkare
vid ett överförande av huvudmannaskapet till landstingen, dels angående
statsbidragsvillkoren vid ett sådant överförande dels ock angående anställnings-
och avlöningsvillkoren för befattningshavarna inom en statlig länsläkarinstitution.

Ett genomförande av kommitténs förslag förutsätter ändring i sjukhuslagstiftningen
och vissa andra lagstiftningsåtgärder. Jag avser att anmäla
lagstiftningsfrågan senare. Nu vill jag upptaga de grundläggande organisatoriska
och ekonomiska spörsmålen.

II. Översikt av nuvarande organisation

Den efterföljande framställningen är disponerad med utgångspunkt från
en tredelning av det verksamhetsområde, vilket sammanfattningsvis benämnes
allmän hälso- och sjukvård. De tre delområdena är omgivningshygien,
förebyggande vård och sjukvård. Inom sjukvården skiljes mellan sluten
och öppen vård. I vardera sjukvårdsgrenen kan inrymmas, förutom mera
kvalificerad sjukvård, även eftervård (konvalescentvård, rehabilitering).

I hälsovårdsstadgan och andra författningar förekommer begreppet »allmän
hälsovård». Enligt vad jag uttalade i propositionen B 46/1958 med förslag
till hälsovårdsstadga ansluter sig det i stadgan använda begreppet allmän
hälsovård nära till vad som numera betecknas som omgivningshygien.

Under hälso- och sjukvårdsorganisationen upptages i riksstaten under
elfte huvudtiteln centrala undersökningsanstalter av olika slag. Institutioner
för utbildning och forskning på området kan hänföras till hälsooch
sjukvården i en vidare bemärkelse. Denna del av organisationen kommer
dock icke att närmare behandlas i det följande.

Omgivningshygienen omfattar åtgärder, som avser att skapa
yttre betingelser för ett gott hälsotillstånd eller undanröja och oskadliggöra
miljöfaktorer, som är ett hot mot hälsan. Hit räknas bl. a. teknisk hygien

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

(t. ex. i fråga om vattenförsörjning, avlopp och renhållning), bostads-, skoloch
industrihygien, livsmedelshygien samt skyddsåtgärder i övrigt mot
smitta eller annan hälsofara, vilka icke är av individuellt förebyggande natur.
Den tekniska utvecklingen under senare år har medfört, att nya miljöfaktorer
tillkommit vilka måste beaktas, t. ex. buller, luftföroreningar och
radioaktiv strålning.

Enligt hälsovårdsstadgan åvilar ansvaret för de omgivningshygieniska
uppgifterna i första hand de primärkommunala hälsovårdsnämnderna.
Olika slag av uppgifter har pålagts hälsovårdsnämnderna även i andra författningar,
t. ex. i epidemilagen och karantänskungörelsen, som ålägger
hälsovårdsnämnd att vidtaga åtgärder för att förebygga eller förhindra utbredning
av smittsamma sjukdomar, samt livsmedelsstadgan, enligt vilken
hälsovårdsnämnderna har att, envar inom sitt område, utöva livsmedelskontrollen.

Om hälsovårdsnämnds sammansättning bestämmes i hälsovårdsstadgan
bl. a., att om möjligt läkare och veterinär bör vara ledamöter i nämnden.
Därest så icke är fallet, är tjänsteläkaren resp. tjänsteveterinären skyldig
att på ordförandens kallelse närvara vid sammanträde, om han icke hindras
av andra tjänsteåligganden. Förste provinsialläkaren, länsveterinären,
tjänsteläkare och tjänsteveterinär äger att närvara vid hälsovårdsnämnds
sammanträde även om de icke är ledamöter eller suppleanter. Läkare och
veterinär, som icke är ledamöter, äger deltaga i överläggningarna och få
sina meningar antecknade till protokollet.

Till hälsovårdsnämnds biträde skall i regel finnas en eller flera hälsovårdsinspektörer.

Ärenden, vari omgivningshygieniska synpunkter bör beaktas, kan handläggas
även av andra kommunala nämnder än hälsovårdsnämnden, t. ex.
byggnadsnämnd, socialnämnd, nykterhetsnämnd och barnavårdsnämnd.
Bestämmelser har meddelats om tjänsteläkares rätt resp. skyldighet att deltaga
i nykterhetsnämnds och barnavårdsnämnds arbete.

Kommunala organ är verksamma även inom skolhälsovården. Man brukar
här till de omgivningshygieniska uppgifterna räkna tillsynen över lokalerna
och skolmåltiderna, medan de medicinska skolbarnsundersökningarna
hänföres till den förebyggande vården. Det kommunala förvaltningsorganet
på skolans område är skolstyrelsen. Enligt allmänna skolstadgan skall vid
handläggning inom skolstyrelse av ärende rörande skolhälsovård eller skolhygieniska
förhållanden i övrigt skolläkare, om denne ej är ledamot eller
suppleant, äga att närvara såsom fackrepresentant. I denna egenskap äger
han deltaga i överläggningarna och få sin mening antecknad till protokollet.

Skolläkare skall vara anställd vid varje folkskola, fortsättningsskola och
försöksskola (det obligatoriska skolväsendet) samt vid högre kommunal
skola, kommunalt allmänt gymnasium och allmänt läroverk. Dessutom skall
skolsköterskor finnas. I kommun med högst 20 000 invånare åligger det

Kiingl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

distriktssköterska att inom ramen för sin tjänstgöringsskyldighet vara
skolsköterska vid det obligatoriska skolväsendet. Bestämmelser i dessa ämnen
har meddelats i allmänna skolstadgan, folkskolestadgan, stadgan för
högre kommunala skolor och läroverksstadgan.

Skolhälsovård förekommer även vid vissa andra skoltyper än de förut
nämnda, t. ex., högre tekniska läroverk, folkskoleseminarier, statsunderstödda
folkhögskolor och skolor för blinda och döva.

Om kommunernas medverkan vid omgivningshygienen må slutligen
nämnas, att enligt arbetarskyddslagen hälsovårdsnämnd skall utse kommunala
tillsynsman för tillsynen å efterlevnaden av arbetarskyddslagen
och med stöd av denna meddelade föreskrifter.

På statliga organ ankommer bl. a. att utöva tillsyn över den allmänna
hälsovården, varav omgivningshygienen är en del. Högsta tillsynsorgan är
medicinalstyrelsen och veterinärstyrelsen. För vissa områden inträder också
andra centrala myndigheter såsom kontrollerande, t. ex. väg- och vattenbyggnadsstyrelsen,
statens institut för folkhälsan, statens vatteninspektion
och arbetarskyddsstyrelsen. Omgivningshygieniska frågor kan även
uppkomma i exempelvis stadsplane-, husbyggnads- och fastighetsbildningsärenden,
vilka handlägges av byggnadsstyrelsen och lantmäteristyrelsen.

På det regionala planet åligger det, enligt hälsovårdsstadgan, länsstyrelsen
att vaka över den allmänna hälsovården i länet. Då länsstyrelsen erhåller
kännedom om missförhållande i hälsovårdshänseende, skall länsstyrelsen
tillse, att tjänliga åtgärder vidtages till undanröjande därav. Motsvarande
bestämmelser om länsstyrelsens kontrollfunktioner finnes i livsmedelsstadgan.
Länsstyrelsen är besvärsinstans i fråga om beslut av hälsovårdsnämnd.

I sin hälsovårdsövervakande verksamhet biträdes länsstyrelsen av bl. a.
förste provinsialläkaren. Denne har, enligt allmänna läkarinstruktionen, att
med oavlåtlig uppmärksamhet vaka över iakttagandet av de för allmänna
hälso- och sjukvården meddelade föreskrifter och jämväl i övrigt ägna
tillsyn åt hälsovårdsförhållandena i allmänhet. Det åligger honom att övervaka,
att åtgärder vidtages för att hindra spridning av uppkomna smittsamma
sjukdomar. Han har vidare att utöva tillsyn över vissa sjukvårdsinrättningar
och över personalen vid det civila medicinalväsendet i länet.
Gentemot medicinalstyrelsen har förste provinsialläkaren bl. a. att i frågor
angående allmän hälso- och sjukvård avgiva infordrade förslag och utlåtanden
samt, om anledning därtill förekommer, själv göra framställning;
han skall ock fullgöra vad medicinalstyrelsen i övrigt uppdrager åt honom
i tjänsten. Inom länsstyrelsen är förste provinsialläkaren föredragande i
sådana mål och ärenden angående hälsovårdsförhållandena i länet, som
länsstyrelsen bestämmer; han skall vidare även eljest då så påkallas deltaga
i handläggningen av sådana mål och ärenden samt i rådgivande egenskap
biträda länsstyrelsen i hälsovårdsangelägenheter m. m.

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

I varje län skall finnas en biträdande förste provinsialläkare, vilken
åligger att, då förste provinsialläkaren är i tjänsteärende frånvarande från
residensstaden under mer än ett dygn, handlägga denne åliggande löpande
ärenden, vilka icke tål uppskov.

Beträffande Stockholm, Göteborg, Malmö, Norrköping och Hälsingborg
är stadgat, att förste provinsialläkares tjänsteåligganden skall fullgöras
av ifrågavarande stads förste stadsläkare.

Förutom förste provinsialläkaren finnes på länsplanet andra experter
med likartad ställning såsom på en gång föredragande i länsstyrelsen och
företrädare för vederbörande centrala förvaltningsmyndighet. Hit hör länsveterinären,
som sorterar under veterinärstyrelsen, och distriktsingenjören,
vilken är underställd väg- och vattenbyggnadsstyrelsen. Även länsarkitekten
(lydande under byggnadsstyrelsen) och överlantmätaren (lydande under
lantmäteristyrelsen) behandlar frågor, vari omgivningshygieniska synpunkter
kan kräva beaktande.

En annan statlig organisation, som bör omnämnas i detta sammanhang,
är yrkesinspektionen.

De statliga lokala tjänsteläkarna utgöres främst av provinsialläkarna. Enligt
allmänna läkarinstruktionen omfattar provinsialläkardistrikt det område,
som Kungl. Maj:t bestämmer. Inom provinsialläkardistrikt belägen
stad, köping eller municipalsamhälle med egen tjänsteläkare anses, där
Kungl. Maj :t ej annorlunda bestämmer, icke tillhöra distriktet, dock att
dylik ort med mindre invånarantal än 2 500 anses tillhöra distriktet under
tid, då läkartjänsten i orten är ledig.

Provinsialläkaren har uppgifter både på hälsovårdens och sjukvårdens
område. Bland uppgifterna må följande nämnas.

Provinsialläkaren har att utöva det närmaste inseendet över den allmänna
hälso- och sjukvården inom distriktet. Han skall bl. a. ägna tillsyn åt efterlevnaden
av de för allmänna hälso- och sjukvården meddelade föreskrifterna
samt, där försumlighet eller sanitära missförhållanden iakttages av honom,
söka bereda rättelse eller ock anmäla förhållandet hos förste provinsialläkaren.
Provinsialläkaren skall vidare följa den sjukvårdande verksamhet,
som inom distriktet yrkesmässigt utövas av enskilda personer, samt öva tillsyn
över sjuksköterskor och barnmorskor. Då smittsam sjukdom utbrutit,
skall provinsialläkaren vid behov besöka sjukdomsorten eller meddela råd
och anvisningar ävensom inhämta upplysningar rörande omständigheter av
betydelse för bekämpandet. Provinsialläkaren har dessutom att själv meddela
enskild sjukvård, varvid även bör anordnas regelbundna mottagningar
i kommuner utanför stationeringsorten, vilka är avlägset belägna. Han är
skyldig att inom distriktet bestrida befattning eller uppdrag såsom läkare
vid vissa sjukvårdsanstalter och inrättningar samt biträda vid förebyggande
mödra- och barnavård.

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

På provinsialläkare ankommer ytterligare att verkställa rättsmedicinska
undersökningar och andra tjänsteförrättningar.

Provinsialläkare är pliktig att efter vederbörligt förordnande verkställa
extra tjänsteförrättning utanför distriktet inom annan del av länet samt
under högst femton dagar i följd jämte egen tjänst bestrida provinsialläkartjänst
i angränsande distrikt.

Det må framhållas, att åtskilliga av författningsbestämmelserna rörande
provinsialläkares uppgifter är av äldre datum och till sitt innehåll delvis
föråldrade.

Provinsialläkare tillsättes av Kungl. Maj :t genom fullmakt. Förslag, upptagande
tre behöriga sökande, upprättas av medicinalstyrelsen; styrelsen förordar
bland de föreslagna den, som med avseende å tjänstens eller därtill
anslutna åliggandens beskaffenhet anses vara bäst ägnad för tjänsten.

Antalet inrättade ordinarie provinsialläkartjänster uppgick den 1 juli
1961 till 595.

Fr. o. m. år 1956 finnes tjänster som biträdande provinsialläkare. Tjänsterna
inrättades för att man skulle kunna försöksvis pröva en organisation
med gemensamma mottagningslokaler m. m. för tjänsteläkare. Biträdande
provinsialläkare skall i tillämpliga delar ställa sig till efterrättelse de för
provinsialläkares tjänsteutövning givna stadganden. Tjänsterna tillsättes
av medicinalstyrelsen. Den 1 juli 1961 fanns 10 tjänster som biträdande provinsialläkare,
varjämte Kungl. Maj :t medgivit, att ytterligare en tjänst
finge inrättas fr. o. m. dag, som medicinalstyrelsen bestämde.

Sedan några år anvisas anslag till avlönande av civila reservläkare. Engällande
instruktion anställes sådan läkare av medicinalstyrelsen medelst
kontrakt för högst två år. Reservläkare är skyldig att årligen på av medicinalstyrelsen
föreskriven tid tjänstgöra under 60 dagar; dock må tjänstgöringsskyldighet
motsvarande större del av kontraktstiden kunna fullgöras
under ett och samma ar. Tjänstgöringen skall i regel avse tjänstgöring
som provinsialläkare eller eljest inom den civila öppna sjukvården. Antalet
reservläkarbefattningar är 45.

Vad angår de kommunala tjänsteläkarna må nämnas, att stadsläkare
är ålagd bl. a. att ägna sorgfällig uppmärksamhet åt den allmänna hälsooch
sjukvården inom staden och att lämna läkarvård åt stadens invånare.
Han har att ställa sig till efterrättelse i tillämpliga delar de för provinsialläkares
tjänsteutövning givna stadgandena. För stadsläkare kan utfärdas särskild
instruktion, som skall prövas och godkännas av medicinalstyrelsen. I
sådan instruktion bör intagas stadgande angående villkoren för åtnjutande
av läkarvård och läkemedel på stadens bekostnad.

När flera tjänsteläkare är anställda i stad, brukar huvudparten av de
omgivningshygieniska uppgifterna anförtros åt förste stadsläkaren eller
däremot svarande läkare, vilken alltså får egenskap av stadshygieniker.

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961 11

Vid ingången av år 1960 hade 97 av de 127 städer, som ingår i landstingskommun,
anställt läkare; hela antalet av dessa läkartjänster var 181.

Beträffande köpings- och municipalläkare skall, enligt allmänna läkarinstruktionen,
i tillämpliga delar gälla vad som är stadgat om stadsläkares
uppgifter.

Också landstingskommunerna fullgör vissa omgivningshygieniska uppgifter,
ehuru tyngdpunkten i deras verksamhet ligger inom sjukvården
och den förebyggande vården. Till sammanträde med landstingets hälsooch
sjukvårdsstyrelse skall förste provinsialläkaren kallas med rätt för
honom att deltaga i överläggningarna och få sin mening antecknad till protokollet.

Jämlikt allmänna läkarinstruktionen kan Kungl. Maj :t medgiva landstingskommun
att för sjukvården inom en eller flera kommuner anställa
extra provinsialläkare med rätt till tjänstårsberäkning lika med civila läkare
i statens tjänst. Extra provinsialläkare åligger att inom det honom anvisade
tjänstgöringsområdet besörja provinsialläkare tillkommande göromål,
varvid allmänna läkarinstruktionens föreskrifter om provinsialläkare
skall gälla i tillämpliga delar. Organisationen har dock successivt minskat
i omfattning, och den 1 juli 1961 utgick statsbidrag endast för fem extra
provinsialläkare.

I landstingskommunernas hälsovårdsverksamhet ingår distriktsvård. Enligt
gällande statsbidragskungörelse skall tjänstgöringen för distriktssköterska
i allmänhet omfatta bl. a. upplysande och rådgivande verksamhet i
avseende å bostadsvård. Tyngdpunkten hos distriktssköterskans uppgifter
ligger dock såsom framgår av det följande inom den förebyggande vården
och hemsjukvården.

Sedan 1930-talets början har i flertalet län på frivillig väg bildats sammanslutningar
för gemensamt hälsovårdsarbete, hälsovårdsförbunden, vilka
i första hand består av länets hälsovårdsnämnder. Förbunden ägnar sig
åt olika former av upplysningsverksamhet, bl. a. anordnande av utbildningskurser
för hälsovårdsnämndernas ledamöter och tjänstemän.

I ett flertal län har hälsovårdsförbunden anställt hälsovårdskonsulenter
för att tillgodose kommunernas behov av vägledning i hälsovårdsfrågor.
I vissa fall bidrager landstinget till konsulentens avlönande. Hälsovårdskonsulenter
har även anställts av landsting och kommunalförbund.

Den förebyggande vården avser åtgärder av hälsobevarande
karaktär, vilka är direkt inriktade på individerna, t. ex. sådana tjänster som
hälsokontroll, hälsorådgivning och tidigdiagnostik; härtill kan ofta ansluta
sig rent terapeutiska åtgärder, som står i nära samband med verksamheten

fråga.

Denna vård handhas väsentligen av landstingskommunerna och städerna

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

utanför landsting. Obligatorisk är uppgiften att tillhandahålla vård genom
distriktsbarnmorskor. I övrigt är verksamheten frivillig. För flera vårdgrenar
föreligger möjlighet att erhålla statsbidrag. Såsom villkor för statsbidrag
gäller i regel, att medicinalstyrelsen godkänt plan för verksamheten.
Även primärkommunerna har vissa uppgifter, bl. a. skolhälsovården. Från
statens sida utövas viss tillsyn, varvid under medicinalstyrelsen förste provinsialläkare
och likställda stadsläkare samt provinsial-, extra provinsial-,
stads-, köpings- och municipalläkare deltager. De statliga tjänsteläkarna
är i vissa fall skyldiga att direkt medverka i den förebyggande vården.

Enligt kungörelsen angående statsbidrag till distriktsvård kan landstingskommun
erhålla sådant bidrag till distriktssköterskas avlöning.

Distriktssköterskas tjänstgöring skall i allmänhet omfatta såväl upplysande
och rådgivande verksamhet i avseende å barnavård, bostadsvård och
hälsovård jämte övriga grenar av förebyggande vård som ock all sådan sjukvård,
som kan utövas i hemmen. Distriktssköterskorna brukar merendels
biträda tjänsteläkarna vid deras mottagningar i förebyggande vård. De tjänstgör
ofta som skolsköterskor.

Landstinget må anställa distriktssköterska för att biträda vid landstingets
tillsyn över verksamheten.

Till städerna utanför landsting utgår ej statsbidrag för anordnande av
distriktsvård. De hälso- och sjukvårdsuppgifter, som inom landstingskommunerna
tillkommer distriktssköterskorna, är i dessa städer i regel delade
mellan sjuksköterskor med rent sjukvårdande arbetsuppgifter och sjuksköterskor
med hälsovårdsutbildning, vilka uteslutande ägnar sig åt vissa
hälsovårdsgrenar. Även i de större städerna inom landsting förekommer en
likartad differentiering.

Enligt förordningen om distriktsbarnmorskor skall i regel varje landstingskommun
samt varje stad, som icke tillhör landstingskommun, utgöra
ett barnmorskedistrikt. I varje distrikt skall finnas det antal distriklsbarnmorskor,
som medicinalstyrelsen föreskriver.

Disti iktsbarnmorska åligger — förutom att biträda vid hemförlossningar
m. in. — att biträda i förebyggande mödravård, tjänstgöra å förlossningsanstalt,
biträda i förebyggande barnavård och biträda i sådan sjukvård, som
kan utövas i hemmen.

Förebyggande mödra- och barnavård avser rådgivande verksamhet, havandeskapsdiagnos,
mödragymnastik, behandling under havandeskap och
viss tid därefter av sjukdomar, som föranletts av havandeskapet eller förlossningen,
ävensom skyddskoppympning av barn. Lokala organ för verksamheten
är centraler av olika typer, stationer och filialer. Ledningen utövas
vid central typ I av specialutbildade läkare, vid central typ II av legitimerad
läkare, vid station av tjänsteläkare samt vid filial av läkare vid
central eller station. I arbetet medverkar barnmorskor och sjuksköterskor;
vid station lämnas biträde av distriktsbarnmorskor och distriktssköterskor.

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

Landstingskommuner och städer utanför landstingskommun driver
vidare i viss utsträckning verksamhet för stöd och rådgivning åt havande
kvinnor i abortförebyggande syfte. Verksamheten utövas vid rådgivningsbyråer,
till vilka är knutna legitimerade läkare och kvinnliga kuratorer.

En verksamhet, som åsyftar att på ett tidigt stadium upptäcka sjukdom,
är dispensärverksamheten för tuberkulosens bekämpande. Den nu bedrivna
verksamheten på detta område omfattar uppspårande av tuberkulosfall,
sanering av den sjukes omgivning, hälsorådgivning samt kura tiv behandling,
i den mån sluten vård ej erfordras. Lokala organ är centraldispensärer
(under ledning av sanatoriekompetent läkare) jämte undersökningsstationer
och filialmottagningar, distriktsdispensärer typ I (i regel under
ledning av den tjänsteläkare, som är distriktssköterskas förman, och med
biträde av distriktssköterska) samt distriktsdispensärer typ II (i regel under
ledning av tjänsteläkare och med särskild dispensärsköterska).

För att systematiskt kunna uppspåra de tidiga fallen av tuberkulos i bröstorganen
har sedan slutet av 1940-talet pågått en undersökning av befolkningen
genom skärmbildsfotografering (röntgenfotografering). Bildmaterialet
har även gett möjlighet att konstatera vissa andra sjukdomar inom
bröstorganen. Enligt gällande bestämmelser bör undersökningarna organiseras
efter sjukvårdsområden. Medicinalstyrelsen bestämmer undersökningsområdena
i samråd med huvudmännen. Fotografering sker vid centraldispensärer
och genom särskilda skärmbildspatruller. Diagnostisering
av bilderna verkställes inom en skärmbildscentral hos medicinalstyrelsen
i den mån granskning ej utföres vid centraldispensär.

I fråga om skolhälsovården hänvisas till vad tidigare anförts.

Till den förebyggande vården kan även räknas folktandvården, vilken
är organiserad efter sjukvårdsområden.

Beträffande de psykiska vårduppgifterna må erinras om den psykiska
barna- och ungdomsvården. Verksamheten, vilken drives av sjukvårdshuvudmännen,
innefattar undersökning och behandling av psykiska rubbningar
hos barn och ungdom samt rådgivning i uppfostringsfrågor. Inom varje
verksamhetsområde skall finnas minst en central (rådgivningsbyrå för uppfostringsfrågor)
samt, i den mån så prövas erforderligt, en eller flera filialstationer.
För ändamålet skall vara anställda en eller flera läkare med viss
specialutbildning samt en eller flera assistenter med lämplig utbildning.

Slutligen må anmärkas, att hälsokontroller och andra förebyggande åtgärder
förekommer utan att härför tillskapats särskilda organisationer.
Härunder faller exempelvis läkarundersökningar av minderåriga arbetstagare,
vilka undersökningar utföres av bl. a. besiktningsläkare, som länsstyrelsen
förordnar, läkarundersökningar av arbetstagare, som är utsatta
för risk att drabbas av vissa yrkessjukdomar, för vilka undersökningar
medicinalstyrelsen på framställning av arbetarskyddsstyrelsen förordnar
läkare, ävensom läkarundersökningar i vissa fall av livsmcdelsarbetare,

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

sjukvårdspersonal och personal i radiologiskt arbete. Skyldighet att förrätta
besiktning av minderåriga arbetare åvilar enligt allmänna läkarinstruktionen
förste provinsialläkare. Vidare finns bestämmelser om skyddsympningar
mot bl. a. smittkoppor, difteri och polio under medverkan av
bl. a. tjänsteläkare ävensom befattningshavare vid skolhälsovården samt
vid den förebyggande mödra- och barnavården. Förste provinsialläkare
åligger enligt allmänna läkarinstruktionen att med uppmärksamhet följa
skyddskoppsympningen i länet och medverka till dess behöriga handhavande.
Till förebyggande vård kan ytterligare hänföras en del av den vård,
varom stadgas i lagen angående åtgärder mot utbredning av könssjukdomar.
Närmaste befattningen med dessa åtgärder ankommer under hälsovårdsmyndighetens
(länsstyrelsens, hälsovårdsnämndens) inseende på
förste provinsialläkaren resp. förste stadsläkaren eller särskild sundhetsinspektör.
Skyldighet att härutinnan verkställa undersökning och behandling
åvilar provinsial-, extra provinsial-, stads-, köpings- och municipalläkare.

Gränsen mellan sluten och öppen sj u k vård dragés i princip så, att
till den förstnämnda räknas vård av patienter, som är intagna, d. v. s. upptager
vårdplatser på sjukhus, medan öppen vård avser all annan sjukvård
vare sig den lämnas vid eller utanför sjukhus.

Beträffande den slutna sjukvården må erinras, att enligt nya sjukhuslagen
landstingskommun och stad, som ej tillhör landstingskommun, utgör
ett sjukvårdsområde. Det åligger landstingskommun och sådan stad, som
nyss nämndes, att för dem, vilka är bosatta inom sjukvårdsområdet, ombesörja
sadan vård för sjukdom, skada, kroppsfel och barnsbörd, som fordrar
intagning å anstalt, i den mån icke annan drager försorg härom. Med denna
formulering faller under de kommunala sjukvårdshuvudmännen all anstaltsvård,
både kroppssjukvård och mentalsjukvård, i den mån icke behovet
tillgodoses på annat sätt.

För närvarande handhaves den slutna kroppssjukvården väsentligen av
de kommunala sjukvårdshuvudmännen, medan staten endast driver vissa
undervisningssjukhus. Den egentliga mentalsjukvården ombesörjes till större
delen av staten; en ganska stor sektor lyder dock under städerna Stockholm,
Göteborg och Malmö, vilka enligt avtal med staten själva svarar för
sin mentalsjukvård. Förslag om överförande av de statliga mentalsjukhusen
till landstingens huvudmannaskap har framlagts av mentalsjukvårdsdelegationen
och är f. n. föremål för beredning inom inrikesdepartementet.

För lättskötta psykiskt sjuka har landstingskommunerna på senare tid
anordnat platser i växande utsträckning. Vidare finns psykiatriska kliniker
vid landstingslasarett. Av de psykiskt efterblivna vårdas en mindre del på
statliga anstalter; återstoden får sitt vårdbehov tillgodosett genom landstingskommuner,
landstingsfria städer, stiftelser och enskilda.

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

Vad angår den öppna sjukvården har tidigare angivits, att sådan vård
meddelas inom den lokala tjänsteläkarorganisationen. Till omfattningen är
tjänsteläkarnas sjukvårdande uppgifter de dominerande. Vidare finns av
det allmänna anställda läkare för öppen mentalsjukvård, t. ex. hjälpverksamhetsläkare
i den statliga mentalsjukvården samt läns- eller landstingspsykiater.
En väsentlig del av den öppna sjukvården meddelas av privatpraktiserande
allmänläkare och specialister.

Jämlikt nya sjukhuslagen skall öppen vård lämnas även vid sjukhus, som
befinnes lämpligt för ändamålet. Denna verksamhet skall företrädesvis
avse sådan vård, som icke lämpligen kan erhållas annorstädes än på sjukhuset,
och må bedrivas endast i den utsträckning, som med hänsyn till den
slutna vården och övriga omständigheter bedömes skälig. Utan inskränkningar
som nu sagts må vid sjukhus eller i anslutning till sjukhus inrättas
särskild avdelning avsedd enbart för öppen vård.

Sjukhuslagens föreskrift, att kommunal sjukvårdshuvudman skall ombesörja
vård för sjukdom, skada och kroppsfel, får anses innefatta skyldighet
att tillhandahålla också de vårdresurser, som lämpligen bör stå till
förfogande i syfte att bevara, återställa eller förbättra patienternas funktions-
och arbetsförmåga, d. v. s. rehabilitering. Egentliga rehabiliteringsavdelningar
har dock hittills inrättats endast i mindre omfattning. Eftervård
i övrigt för patienter, som icke längre behöver kvalificerad sjukhusvård,
tillhandahålles av kommunala sjukvårdshuvudmän och vissa organisationer
m. fl.

III. Allmänna synpunkter på reformbehovet m. m.

Kommittén

Kommittén lämnar till stöd för sina förslag en rikt dokumenterad framställning
angående utvecklingen och läget inom både hälso- och sjukvården.
Av framställningen, vilken i betänkandet återfinnes i huvudsak å s.
84—265, återges i det följande vissa huvuddrag. Därefter meddelas en
översikt över förslagen.

Allmänna utvecklingstendenser

Kommittén lämnar vissa uppgifter rörande storleken av de offentliga utgifterna
för hälso- och sjukvården under tiden från år 1928 (tabeller å bl. a.
s. 155, 158 och 163). Härav framgår, att statens, kommunernas och sjukkassornas
konsumtions- och investeringsutgifter för nämnda ändamal under
åren 1928, 1938/39, 1946, 1954 och 1955 uppgick till 89, 197, 429, 1 228

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

resp. 1 451 milj. kronor. I förhållande till bruttonationalprodukten utgjorde
utgifterna 1,0, 1,5, 1,8, 2,7 resp. 3,0 procent. Investeringarnas andel i
bruttonationalprodukten motsvarade åren 1938/39, 1946, 1954, 1955 och
1956 resp. 0,3, 0,2, 0,4, 0,4 och 0,4 procent. I relation till de totala investeringarna
(offentliga och privata) erhålles för investeringarna inom hälsooch
sjukvård procentserien 2,1, 1,2, 1,8, 1,9 och 1,9; för 1957 beräknas preliminärt
2,4 procent.

Kommittén framhåller, att expansionen inom hälso- och sjukvården sannolikt
skulle ha tett sig något svagare, om även de enskilda medborgarnas
direkta utgifter för ändamålet och deras medverkan i hemsjukvård medräknats.
Det finnes nämligen goda skäl att antaga, att särskilt den sistnämnda
posten minskat i betydelse. Detta förhållande torde dock endast något
modifiera utvecklingsbilden.

Om orsakerna till expansionen anför kommittén bl. a.

Av grundläggande betydelse är givetvis folkökningen och de äldre åldersgruppernas
ökade betydelse inom befolkningen. Uppenbart är emellertid,
att expansionen till alldeles övervägande del har karaktär av standardhöjning.
Tillsammantaget mångdubbelt viktigare än befolkningsutvecklingen
är sålunda en råd andra faktorer: kommunikationernas utveckling och urbaniseringen,
som gör sjukvårdsresurserna mera lättillgängliga; den fulla
sysselsättningen och levnadsstandardstegringen i övrigt; den socialpolitiska
upprustningen; den medicinska forskningen, som starkt medverkat till att
vidga marknaden för hälso- och sjukvårdsorganisationens tjänster; den stigande
upplysningen; den tillväxt i förtroendet till sjukvårdsresurserna som
kommer till stånd, när tillgången på goda sådana resurser ökas; ökade svårigheter
att vårda patienter i hemmen på grund av högre frekvens av kvinnligt
förvärvsarbete och av åldringar som bor för sig själva.

En del av dessa faktorer har visserligen verkat i olika riktningar. Framsteg
inom medicinsk vetenskap och praktiskt hälso- och sjukvårdsarbete,
tillsammans med en allmän förbättring av miljöförhållanden, har också tjänat
till att minska sjukvårdsbehoven. Det mest slående exemplet på en sådan
utveckling representeras av tuborkulosens och vissa epidemiska infektionssjukdomars
tillbakagång. Men samtidigt har framstegen gjort det möjligt
att behandla sjukdomstillstånd, som tidigare var terapeutiskt opåverkbara
eller för vilka det förr saknades effektiva vårdresurser. Dessutom har
vissa sjukdomar, såsom hjärt- och kärlsjukdomar och kräfta, ökat i betydelse
på grund av befolkningens åldrande eller av andra anledningar. Den
ökade folkmängden i högre åldersgrupper medför allmänt stegrat behov
av geriatrik vård. Slutligen har den allmänna utvecklingen i vissa avseenden,
t. ex. genom den ökade vattenföroreningen, medfört avsevärt skärpta
hälsovårdsproblem.

Enligt kommitténs mening finnes ännu ingenting, som tyder på att stegringstendensen
skulle vara på väg att försvagas.

Kommittén anför vidare, att landsbygdens och småsamhällenas behov
av vårdresurser är relativt sett mindre väl tillfredsställt. Detta visas bl. a. av
att sjukvårdskostnaden per sjukkassemedlem är väsentligt lägre på lands -

Kungl. Maj. ts proposition nr 181 år 1961

bygden och i småsamhällena än i de större städerna. Kommittén lämnar
vissa sifferuppgifter härom i tabeller å s. 150 och 151, till vilka torde få
hänvisas. I anslutning härtill påpekar kommittén, att visserligen flertalet
poster i sjukkassetaxan är högre för Stockholmsområdet än för landet i
övrigt och att provinsialläkartaxan ligger lägre än sjukkassetaxan. Det är
likväl av intresse att konstatera, att t. ex. den sjukkassefinansierade sjukvården
i Malmö kostar över 60 procent mer per medlem än i Dalarna, större
delen av Norrland och Småland samt i Skåne exklusive vissa storstäder. Till
väsentlig del måste sådana skillnader bero på olikheter i sjukvårdsvolymens
relativa omfattning.

Av andra siffror, som kommittén anfört, framgår, att konsultationsantalet
i öppen vård är väsentligt högre i de större städerna än å övriga orter.
Siffrorna grundar sig på en av riksförsäkringsanstalten för perioden 1/7
1955—30/6 1956 utförd samplingsundersökning, därvid konsultationerna
fördelats på områden efter den utbetalande sjukkassans lokalisering (tabell
å s. 249). Antalet besök (patientbesök på läkarens mottagning och läkarbesök
i patientens hem) var, räknat per 100 sjukkassemedlemmar, för
Stockholm, Göteborg, Malmö och återstående centralsjukkassestäder sammantagna
391, 395, 362 resp. 269, medan för följande områden exklusive
de nämnda städerna antalet uppgick till, för Skåne 216, Götaland utom
Skåne 234, Svealand 252, nedre Norrland 224 och övre Norrland (Västerbottens
och Norrbottens län) 217.

Det förefaller kommittén rimligt att räkna med starkt ökade vårdanspråk
från landsbygdsbefolkningens sida.

Riksförsäkringsanstaltens samplingsundersökning ger även belägg för
vilken betydelse som tillkommer befolkningens koncentration till högre
åldersgrupper (tabeller å s. 250). Som exempel må nämnas, att av samtliga
konsultationer i öppen vård 16,9 procent hänförde sig till åldersgruppen
50—59 år och 22,5 procent till åldersgruppen 60 år och däröver. Kommittén
har själv utfört en beräkning av antalet den 8 december 1954 inneliggande
patienter på sjukhus, dock ej hem för långvarigt sjuka. Beräkningen visar,
att de nämnda åldersgrupperna representerade 16,5 resp. 29,4 procent av
hela antalet inneliggande patienter. Dessa åldersgrupper utgjorde av hela
befolkningen den 31 december 1954 12,2 resp. 15,7 procent.

Utveckling och behov inom olika verksamhetsgrenar

Kommittén anför beträffande omgivningshygienen, att utvecklingen
medfört ökade hygieniska risker genom ökning av folktäthet, produktion,
levnadsstandard och avsättningsmarknader. Mängden av avfallsprodukler
från tillverkning och konsumtion har därigenom mångdubblats,
och sanitära missförhållanden, som förr kunde vara lokalt avgränsade,
kan nu mycket lättare få omfattande och ödesdigra konsekvenser.

2 — Bihang till riksdagens protokoll 1961. 1 samt. 181

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

Ett av de största problemen är vatten- och avloppsfrågan. Samtidigt med
en oerhörd ökning i vattenförbrukningen har skett en tilltagande förorening
av de vattendrag, vilka tjänstgör som recipienter för avloppsvattnet. Man
måste räkna med att avloppsvattnet från en större bebyggelse alltid är smittförande.
Med avloppsvatten sprides sådana sjukdomar å människa som tyfus,
paratyfus, dysenteri, polio, epidemisk hepatit, andra virussjukdomar
och åtskilliga masksjukdoinar samt sådana sjukdomar å djur som muloch
klövsjuka, mjältbrand, tbc, flera parasitära smittor in. m. Föroreningar,
som med avloppsvatten transporterats till vattendrag och vattensamlingar,
kan framkalla sjukdom hos badande, de kan åstadkomma smitta hos vattendjur,
som sedan förtärs av människor, och de kan vid bevattning infektera
grönsaker och dylikt. Den viktigaste väg, på vilken smittämnen från
förorenade vatten överföres, anses vara dricksvattnet. Ett flertal dricksvattenburna
epidemier har under de senaste årtiondena förekommit i vårt
land. För en förbättrad hygien krävs enligt kommittén en väsentlig utbyggnad
av reningsverken. Det är emellertid också nödvändigt, att de anläggningar,
som kommer till stånd, skötes på ett sakkunnigt sätt.

Även renhållningen är otillfredsställande ordnad i många samhällen,
på fritidsområden och i hamnar. Goda livsbetingelser skapas härigenom
för råttor och insekter, som kan överföra smitta till ladugårdar, spannmålslager,
slakterier, konservfabriker, bagerier m. m. Råttor räknas särskilt
såsom bärare och spridare av Weils sjukdom, paratyfus, tbc, mjältbrand,
rödsjuka, tularemi, trikinos och råttbettssjuka; både människor och
djur kan smittas. I hamnarna är av vikt bl. a. att förhindra införande av
skadedjur utifrån. För att råda bot på missförhållandena erfordras, framhåller
kommittén, ökad hygienisk kontroll och omfattande upplysningsverksamhet
jämte praktiska råd och anvisningar in. m.

Beträffande livsmedelshygienen påpekar kommittén, att bristande kontroll
medfört, att vid flera tillfällen under senare år till landet införts sjukdomsalstrande
bakterier av stammar, som tidigare varit okända i Sverige.
Även från inhemska härdar, t. ex. slakterier, har bakteriesmitta utgått, varvid
otillfredsställande förhållanden under förvaring och transport medverkat.
Nya risker inom livsmedelshanteringen har uppkommit bl. a. genom
användningen av antibiotica och joniserande strålning vid konservering.
Kommittén anser klart visat att behov föreligger av en effektiv hygienisk
kontroll på alla stadier av produktion och distribution av livsmedel. Därjämte
framhåller kommittén, att livsmedelshygienen även bör syfta till att
genom positiva åtgärder befordra en kvalitativt god näringsstandard.

Med avseende å bostadshygienen finner kommittén särskilt angeläget, att
genom effektiv tillsyn förhållandena i äldre hus blir förbättrade.

Rörande skolväsendet framhåller kommittén, att anhopningen av ett stort
antal barn med låg eller ingen immunitet mot flertalet smittsamma sjukdomar
medför stora risker för häftiga epidemier, som från skolbarnen kan

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

spridas till den övriga befolkningen. En god hygienisk standard — ett gott
dricksvatten, en välskött renhållning in. ni. -— är enligt kommittén av betydelse
för att minska riskerna för smittspridning och för att i allmänhet
skapa ett gott hälsotillstånd bland eleverna. Med skolbarnsbespisningen följer
särskilda hygieniska problem i fråga om livsmedelskontroll in. m. Enligt
kommitténs uppfattning lämnar de omgivningshygieniska förhållandena vid
skolorna fortfarande ofta mycket övrigt att önska. Skolläkarna (oftast tilllika
tjänsteläkare) förfogar i allmänhet över alltför liten tid för rådgivning
och tillsyn. Då som skolsköterskor ofta fungerar distriktssköterskor med
omfattande arbetsuppgifter på andra områden, har även de svårt att hinna
med sin del av hälsoupplysningen. I många fall skulle även erfordras tillgång
till mera tekniskt betonad expertis.

Beträffande industrien och arbetslivet i övrigt framhåller kommittén, att
organen för arbetarskydd och yrkesinspektion har att bevaka de ai betshygieniska
förhållandena. Utanför dessa organs verksamhet torde falla sådana
allmänhygieniska frågor som avser vatten, avlopp och renhållning, om de
ej har direkt betydelse för de anställdas hälsa och trivsel. Sistnämnda frågor
borde närmast beaktas av hälsovårdsnämnderna. Dessa känner sig dock
ofta sakna kompetens och auktoritet för uppgiften, särskilt i fråga om de
större industriföretagen, önskvärt är, att de på länsplanet verksamma hygieniska
experterna beredes möjlighet att i större utsträckning mera aktivt
medverka inom denna del av industrihygienen. Även i övrigt erfordras ökade
insatser för förbättrade hygieniska förhallanden på arbetsplatserna. Detta
gäller också av stat och kommun drivna anstalter och företag, vilka faller
utanför den tillsyn, varom stadgas i arbetarskyddslagen.

Kommittén erinrar ytterligare i fråga om omgivningshygienen, att insatser
krävs till förebyggande av de hälsorisker, vartill luftföroreningar, trafik
och buller givit upphov.

Slutligen aktualiseras nya problem genom atomkraftens utnyttjande.
Kontroll behöves icke blott i fråga om anläggningar för alstrande av atomkraft
och atomdriven verksamhet. Även transporter och — i särskilt hög
grad — den slutliga dispositionen av radioaktiva avfallsprodukter påkallar
uppmärksamhet med hänsyn till risken för vatten- och luftföroreningar.
I avvaktan på en säkrare vetenskaplig grund för bedömande av hälsoriskerna
är det svårt alt riktigt avväga kraven på skyddsåtgärder. Det torde dock,
enligt kommitténs uppfattning, komma att framstå såsom angeläget, att
den allmänna hälsovården också på detta område har erforderlig tillgång
— centralt, regionalt och lokalt — till läkare, radiofysiker, ingenjörer och
andra experter samt assisterande personal med ingående kännedom om
risker och skyddsmöjligheter.

Sammanfattningsvis uttalar kommittén beträffande omgivningshygienen,
att åtskilliga frågor — främst kanske sådana som berör vatten, avlopp och
renhållning samt livsmedelshygicn — sedan länge uppmärksammats av det

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

allmänna. Under senare år har emellertid de omgivningshygieniska problemen
på dessa och andra områden såväl till art som omfattning undergått
så genomgripande förändringar, att de åtgärder i fråga om tillsyn och
kontroll, som tidigare ansågs till fyllest, inte längre kan skapa tillräckliga
garantier till skydd för folkhälsan.

Rörande den förebyggande vården yttrar kommittén, att
denna vård både i Sverige och jämförliga länder är starkt underdimensionerad
i förhållande till den kurativa vården. En av anledningarna härtill
anser kommittén vara att man särskilt tidigare underskattat och på en del
håll fortfarande underskattar de förebyggande insatsernas relativa betydelse.
Det är även i och för sig naturligt, att allmänheten anser fördelningen
av resurserna icke böra avvägas så, att den akut sjuke skall i vårdhänseende
behöva sta tillbaka för den, som ännu icke blivit utsatt för allvarlig sjukdom.
Slutligen är flertalet läkare nästan enbart utbildade för behandling av sjukdom
och har i sin yrkesutövning kommit att helt lägga tonvikten på den
direkta relationen till de sjuka men i betydligt mindre grad blivit inriktade
på mera långsiktigt liälsovårdsarbete.

Utvecklingen inom distriktsvården belyses av kommittén genom vissa
uppgifter avseende perioden 1946—1955 (tabell å s. 103). Under perioden
har bl. a. antalet hembesök för sjukvård ökat från 625 000 till 1,2 milj. och
antalet besök för sjukvård å mottagningarna från 407 000 till 662 000
d. v. s. med 92 resp. 60 procent. Däremot har antalet besök i hemmen för
hälsovård stigit endast med 8 procent från 521 000 till 562 000. Antalet mottagna
besök för hälsovård och antalet mottagningar i skolor samt det antal
läkarmottagningar inom hälsovården, vid vilka distriktssköterskor medverkar,
har i stort sett icke alls stigit. Detsamma torde enligt kommittén gälla
icke siffermässigt belysta arbetsuppgifter, t. ex. hostadsvård, sociala utredningar
och annan socialhygienisk verksamhet.

Att sålunda hälsovården kommit att sättas åt sidan beror enligt kommitténs
mening sannolikt till stor del på de ökade krav på öppen sjukvård, som sammanhänger
med befolkningens ändrade ålderssammansättning, varvid också
distriktssköterskorna fått mer arbete. Vidare torde hälsovårdsuppgifter
inom exempelvis förebyggande mödra- och barnavård, skolhälsovård och
dispensärvård numera i viss utsträckning ombesörjas av andra sjuksköterskor
med samma eller likartad hälsovårdsutbildning.

Beträffande distriktsbarnmorskorna må endast framhållas, att kommittén
för tiden 1946—1956 konstaterar en kraftig förskjutning av arbetsuppgifterna.
Sålunda har värden av mödrarna under och efter graviditeten i
form av besök å barnmorskornas mottagningar intensifierats, medan antalet
av distriktsbarnmorska utförda förlossningar väsentligt minskat (tabeller
å s. 104 och 105).

Den statsunderstödda förebyggande mödra- och barnavården tillkom år

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

1937 och har under tiden därefter utvecklats kraftigt (tabell å s. 109). Den
omfattade år 1955 cirka 82 000 av 108 000 barnaföderskor (75,8 procent).
Av antalet levande födda barn övervakades år 1955 101 000 av 107 000 (94
procent); av ettåringar övervakades samma år 80 000 av 103 000 (83,3
procent) och av två—sexåringarna 148 000 av 555 000 (26,7 procent).

För bedömande av den förebyggande mödravårdens betydelse hänvisar
kommittén till att antalet dödsfall i havandeskaps- och förlossningssjukdomar
därigenom nedbringats (tabell å s. 110). Vården avser även att begränsa
frekvensen och varaktigheten av sjukdomar på grund av havandeskap
och förlossning. Den kan vidare motverka för tidig förlossning, nedbringa
antalet barn, som drabbas av bildningsfel m. in., och antalet missfall
samt minska barnadödligheten i anslutning till förlossning (se tabeller
ås. 108 och 112). Kontrollen av barnen medför minskad dödlighet och
ökad hälsa. Vitaminbristsjukdomar t. ex. engelska sjukan, som orsakas av
otillräcklig D-vitamintillförsel, samt blodbrist och barnkramper förebyggs i
stor utsträckning. Mot flera sjukdomar används skyddsympning. Enligt
undersökningar av vissa läkare har spädbarnsdödligheten hos barn, som
icke står under övervakning av barnavårdsorgan, varit sex å sju gånger
större än bland de övervakade. Spädbarnsdödligheten är icke oväsentligt
högre på landsbygden än i städerna.

Kommittén anser, att inom den förebyggande mödravården antalet besök
hos läkare, sjuksköterska och barnmorska bör ökas. Genom hembesök hos
barn, vilkas mödrar icke på eget initiativ anlitar den förebyggande barnavården,
eftersträvar man att bereda också denna kategori av barn en bättre
omvårdnad. Småbarnsvården har ännu icke utbyggts i på långt när samma
omfattning som spädbarnsvården. Denna mycket väsentliga brist beror
främst på otillräckliga personalresurser. Genom en mera utbyggd småbarnsvård
skulle enligt kommittén ytterligare människoliv kunna sparas samt
många sådana fysiska och psykiska hälsobrister, som kan grundläggas i
småbarnsåldern, kunna förebyggas. Av vikt för den förebyggande barnavården
är, att den utvidgas till mentalhygienisk omvårdnad samt till kontroll
av sinnesorganen för att t. ex. syn-, hörsel- och talrubbningar skall kunna
botas på ett tidigt stadium eller verkningarna därav lindras.

I samband med en kort redogörelse för den abortförebyggande verksamheten
(s. 107) erinrar kommittén om att 1955 års familjerådgivningskommitté
i ett betänkande om allmän familjerådgivning (SOU 1957:33) föreslagit,
att en i landstingskommunernas och storstädernas regi driven allmän
familjerådgivning skulle komma till stånd och att rådgivningen i
abortfrågor skulle ingå som eu del av denna verksamhet.

I fråga om dis pensurverksamheten lämnar kommittén uppgifter, som belyser
nedgången av dödlighet och morbiditet på tuberkulosens område (s.
124—125). Kommittén framhåller, att de nya kemoterapeutiska metoderna
och den lungkirurgiska behandlingen spelat en väsentlig roll för sänkningen

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

av dödligheten. Då behandlingen emellertid, även om den leder till påtaglig
förbättring, i många fall icke medför definitiv läkning, erhålles ett växande
antal fall av tuberkulos i högre åldrar. Vi har alltjämt och under avsevärd tid
framåt att räkna med ett stort klientel långvariga tuberkulosfall, som kräver
omvårdnad och rehabilitering för egen del och som nödvändiggör observation
med hänsyn till risken för smittspridning. Kommittén anser, att
dispensärorganisationen är i behov av en översyn.

Den hälsovårdande verksamheten vid skolorna omfattade läsåret 1955/56
nästan alla skoldistrikt och lärjungar vid folkskolorna, samtliga elever vid
nomadskolorna samt flertalet elever vid högre folkskolor och folkhögskolor
(siffror å s. 118).

Kommittén erinrar, att enligt gällande bestämmelser de regelbundna undersökningarna
av det allmänna hälsotillståndet skall avse minst varannan
klass årligen vid läroverken och utgöra minst tre under den tid, som ett
barn tillbringar i folkskolan. Klena barn, som bedömes behöva tätare undersökning,
de s. k. kontrollbarnen, inkallas till särskilda undersökningar
enligt läkarens bestämmande. Även eljest kan extra undersökning ske.
Kommittén framhåller emellertid, att övervakningens effektivitet i hög grad
beror på den tid och det intresse skolläkaren kan ägna åt uppgiften. Antalet
kontrollbarn växlar t. ex. i olika skolor mellan ett par procent och mer än
en tredjedel av alla. Enligt kommitténs mening utgör skolåldern en period
av livet, då förebyggande och konstruktiva medicinska åtgärder är av särskild
betydelse och kan förväntas ge rikt utbyte. Det är därför angeläget, att
man på längre sikt inriktar sig på en väsentlig utbyggnad av vården med
regelbunden hälsokontroll under medverkan av specialister. En rationell
övervakning bör ske av syn- och hörselrubbningar, hållningsfel, talrubbningar,
utvecklingsstörningar av skilda slag, menstruationsbesvär samt
framför allt psykiska rubbningar.

Kommittén påpekar, att behovet av hälsovård vid anstalter för olika slag
av yrkesutbildning hittills varit ofullständigt täckt samt att hälsokontrollen
för studenter och andra elever vid högre undervisningsanstalter är föga
utvecklad.

Kommittén upptager i detta sammanhang frågan om hälsokontroll för
tiden mellan skolåldern och värnpliktsåldern. Härvid erinras bl. a. om att
vid värnpliktsbesiktningarna år 1955 omkring 6 500 eller 16,1 procent av
de rättåriga var endast i begränsad mån dugliga eller helt odugliga till krigstjänst
(tabell å s. 121). En del av sjukdomarna torde enligt kommitténs
mening ha uppstått eller förvärrats efter skoltidens slut. Det förefaller kommittén
sannolikt, att denna utveckling i åtskilliga fall skulle ha kunnat förebyggas
genom en mera utbyggd medicinsk kontroll under perioden mellan
skoltidens slut och värnpliktsåldern än den, som nu förekommer.

Slutligen framhåller kommittén, att för den kvinnliga ungdomen icke

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961 23

finnes någon generell hälsoundersökning motsvarande läkarbesiktningen av
de värnpliktiga.

Vad angår hälsovården på arbetslivets område anför kommittén, att hälsokontrollen
för minderåriga arbetstagare på senare tid på många håll mer
och mer fått karaktär av allmän hälsoundersökning. Värdet av dessa undersökningar
sammanhänger självfallet med den noggrannhet och omsorg, med
vilken de utföres. Förste provinsialläkare är skyldig att i sista hand svara
för uppgiften; dessa läkare har dock stundom av tidsnöd varit nödsakade
att bedriva kontrollen på ett alltför rutinmässigt sätt. Där särskild industriläkare
funnits, har uppgiften i regel kommit att ingå i dennes åligganden.
Fortfarande föreligger ett stort behov av en mera utbyggd och effektiv hälsoövervakning
för den ungdom, som tidigt kommer ut i arbetslivet.

Om industrihälsovården i allmänhet framhåller kommittén, att tidigare
den rent tekniska kontrollen, avsedd att undanröja risker för olycksfall och
yrkessjukdomar, tillmätts den största betydelsen; även den medicinska
kontrollen var från början — i den mån den förekom — huvudsakligen
inriktad på förebyggande och vård av sådana fall. På senare tid har emellertid
arbetsgivarna uppmärksammat den periodiska hälsokontrollens betydelse
även ur företagens egen synpunkt.

Kommittén anser, att man bör överväga, hur industrihälsovården på bästa
sätt skall kunna integreras i den allmänna hälsovårdsorganisationen. Vid
en integrering kan bl. a. beredas ökade möjligheter att rationellt utnyttja
de olika kategorierna av medicinalpersonal. Av det allmänna anställda läkare
skulle vidare kunna ägna en del av sin tid åt läkarvård i de mindre
företagens tjänst. Behovet av förbättrad hälsovårdstillsyn vid de mindre
arbetsplatserna är enligt kommitténs mening minst lika eller mera trängande
än vid de större företagen.

Beträffande den förebyggande psykiska vården har kommittén hänvisat
till mentalsjukvårdsdelegationens betänkande om psykisk barna- och ungdomsvård.
Av betänkandet finner kommittén klart framgå, att ett omfattande
utbyggnadsbehov föreligger, vilket kräver betydande personalförstärkningar.

Kommittén går till sist in på spörsmålet om olika slag av hälsoundersökningar
för vuxna. Kommittén avser att i ett kommande betänkande behandla
detta spörsmål mera ingående. I föreliggande betänkande konstateras,
att en fullt utbyggd periodisk hälsoövcrvakning för hela befolkningen förutsätter
så stora personalresurser m. m., att dess fulla realiserande icke kan
bli aktuellt under de närmaste åren. Det är dock angeläget, att en så utbyggd
förebyggande vård som ett framtidsmål bevaras i sikte vid prognoser
rörande behovet av medicinalpersonal och andra resurser för hälso- och
sjukvård. Den största uppmärksamheten hör alltjämt ägnas den typ av
hälsoundersökningar, som särskilt är inriktad på hälsotillståndet inom

Kungl. Maj. ts proposition nr 181 år 1961

vissa grupper, vilka antingen är utsatta för speciella hälsorisker eller vilkas
hälsa är av särskild betydelse ur allmän hälsosynpunkt.

Utvecklingen inom den slutna sjukvården belyses i betänkandet
genom sammanställningar över platsantal, vårddagar, intagningar och
medelvårdtider under tiden 1920—1956, för vilket sistnämnda år siffrorna
dock är preliminära (s. 172 och 173).

Beträffande kroppssjukvårdcn må följande nämnas. Platsantalet inom
hela kroppssjukvårdcn har under perioden 1930—1956 stigit från 42 100 till
63 700, varvid dock platserna för epidemivård och lungluberkulosvård samt
å enskilda sjukhem nedgått. Antalet intagningar under samma period har
ökat från 355 000 till 911 000. Medelvårdtiden har pressats avsevärt nedåt
utom beträffande långvarigt kroppssjuka. År 1930 och år 1956 utgjorde
medelvårdtiden i dagar för lasarettsvård 24,8 resp. 14,8, för epidemivård
46,4 resp. 17,3 och för lungtuberkulosvård 166,2 resp. 112,6; för de långvarigt
kroppssjuka var siffrorna 98,7 resp. 245,6. För hela kroppssjukvården
skedde en reducering från 35,0 till 20,7 dagar.

Förkortningen av vårdtiderna inom akutsjukvården, vilken möjliggjorts
genom nya behandlingsformer och behandlingsmedel, har enligt kommitténs
mening i vissa fall gått för långt, så att patienter fått utskrivas för tidigt
och ibland måst återintagas. Om utsikterna att ytterligare nedbringa vårdtiderna
yttrar kommittén, att medelvårdtiden varit ungefär oförändrad under
tiden 1950—1956. De möjligheter till ytterligare sänkning, som fortfarande
kan föreligga, torde vara svårare att förverkliga och torde alltmer
motvägas av andra faktorer, t. ex. de bättre möjligheterna att behandla fall,
som förut varit terapeutiskt opåverkbara men som kräver långa vårdtider;
vidare förändringar i sjuklighetsstrukturen, t. ex. de degenerativa sjukdomarnas
ökade frekvens i den totala sjukdomsbilden; de högre åldersgruppernas
ökade betydelse inom befolkningen; den stigande frekvensen av
åldringar, som bor för sig själva och sålunda inte har någon som sköter om
dem i hemmet; den fulla sysselsättningen och det ökade kvinnliga förvärvsarbetet,
som likaledes begränsar hemvårdsmöjligheterna.

Om orsaken till att medelvårdtiden stigit för de långvarigt kroppssjuka
yttrar kommittén, att intagningarna i väsentligt mindre grad än tidigare
kommit att avse personer med hög omedelbar dödsrisk.

Kommittén framhåller, att bakom den slutna sjukvårdens starka utbyggnad
legat en fortgående kraftig efterfrågestegring. ökningen i efterfrågan
i förening med investeringsbegränsningar har på flera håll vållat
trängsel och köbildning. Kommittén har genom en enkät i slutet av år 1956
inhämtat vissa uppgifter härom. De erhållna svaren vittnar, enligt vad
kommittén anför, om mycket varierande förhållanden vid olika sjukhus och
olika specialiteter. Uppgifterna anses icke kunna ge någon preciserad bild
av omfattningen av föreliggande platsbrist men kan däremot stödja ett

Kungl. Maj. ts proposition nr 181 år 1961

kvalitativt omdöme om att brist i stor utsträckning förefinnes. En sammanfattning
av enkätresultatet lämnas i betänkandet å s. 184—185.

Kommittén återger vidare ur medicinalstatistiken uppgifter om beläggningsprocenten
år 1956 för lasarettsavdelningar och lasarett (tabell å s. 190).
Härav kan inhämtas, att omkring en tredjedel av lasarettsavdelningarna
hade en beläggningsprocent av 90 och högre; åtskilliga hade över 100 procents
beläggning. Härvid bör beaktas, att redan en beläggning om 95—100
procent torde betyda en mycket stark överbeläggning med hänsyn till behovet
av platsreserv m. m.

Rörande platsbehovet inom kroppssjukvården återger kommittén vissa
uppskattningar, som på dess begäran verkställts på landstingshåll. Enligt
uppgifter från 22 landsting skulle inom deras verksamhetsområden erfordras
en ökning av det totala platsantalet i sluten kroppssjukvård från 1956
till 1966 med 35 procent. Hänsyn hade härvid tagits till den väntade befolkningsutvecklingen.
Vidare hade beaktats, att en del av behovet skulle kunna
tillgodoses genom omvandling av befintliga platser, vilka inrättats för andra
ändamål.

För hela riket skulle en 35-procentig uppräkning av platsantalet under
nämnda 10-årsperiod innebära en ökning med drygt 22 000 platser. Från
delvis andra beräkningsgrunder, vilka nu icke längre har full aktualitet,
gör kommittén en bedömning av utbyggnadsbehovet, som icke mera påtagligt
avviker från landstingens uppskattningar. Beträffande möjligheterna
att tillgodose det sålunda uppskattade behovet uttalar kommittén, att det
synes föga sannolikt att en sådan ökning av platstillgången skulle kunna
komma till stånd under perioden.

I ett avsnitt om möjligheterna till investeringsbesparing framhåller kommittén
bl. a., att en icke ringa del av det mera kvalificerade utrymmet på
kroppssjukhusen tages i anspråk för andra ändamål än som avsetts. En av
kommittén verkställd undersökning avseende förhållandena den 8 december
1954 (tabell å s. 192) gav vid handen, att, enligt vederbörande läkares
bedömande, 81,6 procent av de inneliggande patienterna å lasarett, sjukstugor
och liknande anstalter (exklusive avdelningar för långvarigt sjuka
m. fl.) var »klara sjukhuisfall». Av de återstående 18,4 procenten betecknades
6,2 procent såsom kroniker, 4,7 procent såsom konvalescenter, 6,8 procent
såsom behandlings- och utredningsfall och 0,7 procent såsom »övriga»
icke-sjukhusfall. Av de 10,9 procenten kroniker och konvalescenter hänfördes
4 procent till hemvårdsfall, medan de återstående ansågs böra vårdas
å särskilda hem för långvarigt sjuka resp. konvalescenter.

I absolut tal motsvarar siffran 18,4 procent mer än 5 000 platser. På grund
av det stora antalet gränsfall m. in. kan man dock enligt kommittén icke
räkna med att ett så stort antal platser skulle kunna inbcsparas, även om
andra vårdresurser funnes i tillräcklig omfattning. Hur stor den praktiskt
möjliga vinsten kan vara, vågar dock kommittén icke säga.

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

Kommittén understryker, att för en avlastning från de kvalificerade sjukhusen
fordras bl. a. stärkta resurser i hemsjukvård och öppen vård. En del
av huvudmännen har under senare år alltmer intresserat sig för möjligheterna
att ge vård i hemmen åt långvarigt sjuka och åt eftervårdsfall och
därvid uppnått lovande resultat. Ofta är en sådan vårdform också enligt
kommitténs uppfattning synnerligen lämplig både ur medicinsk synpunkt
och med hänsyn till människornas önskemål. Men den kräver bl. a. bättre
tillgång »ute på fältet» på läkare, distriktssköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter,
samariter och hemvårdarinnor — och dessutom ett intimt samarbete
mellan läkare vid och utanför sjukhus.

Härutöver behövs, påpekar kommittén, bl. a. fler platser på hem för konvalescenter
och långvarigt sjuka. Vad särskilt den sistnämnda gruppen beträffar
erinrar kommittén om det ökade vårdbehovet på grund av ändringarna
i befolkningens åldersstruktur. Kommittén fäster uppmärksamheten vid
att ett stort antal kroppsligt och psykiskt sjuka åldringar finnes på ålderdomshemmen
(tabell å s. 194). Enligt kommitténs mening är det särskilt
angeläget, att de åldringar, som är svårskötta eller kan verka deprimerande
på miljön i ett ålderdomshem, beredes vårdmöjligheter inom den egentliga
sjukvården. En utbyggnad av resurserna för vård av långvarigt sjuka är
sålunda trängande nödvändig och framstår som så mycket mer krävande,
eftersom även denna vård bör inbegripa all sådan aktiv behandling och
rehabilitering, som i de särskilda fallen befinnes lämplig och erforderlig.

Inom mentalsjukvården har enligt kommitténs uppgifter antalet platser
på statens och storstädernas mentalsjukhus ökat från 14 100 år 1930 till
23 700 år 1955 (tabell å s. 172). Relativt sett har ökningen, räknat per årtionde,
under 1930-, 1940- och 1950-talen utgjort 44, 12 resp. 9 procent.
Även platsantalet på vårdhem för lättskötta psykiskt sjuka och andra mentalsjukvårdsanstalter
har stigit.

Kommittén framhåller, att det varit möjligt också inom mentalsjukvården
att genom förbättrade behandlingsmetoder och bättre utrustning nå gynnsammare
resultat per sjukhusplats. Av det statistiska materialet kan man få
upplysning om antalet förstagångsintagna patienter på de egentliga mentalsjukhusen,
tillhörande staten och de tre storstäderna. Detta antal steg
under 1930-, 1940- och 1950-talen med 50, 63 resp. 51 procent per årtionde,
vilken stegring alltså varit betydligt högre än ökningen i platsantal. Emellertid
anser kommittén, att omsättningshöjningen under hela tiden efter 1930-talet säkerligen till stor del varit betingad av patienttryck. Liksom inom
kroppssjukvården förekommer det nämligen vid mentalsjukhusen, att patienter
får utskrivas i förtid. Kommittén fäster uppmärksamheten vid att antalet
vårddagar per plats och år vid de egentliga mentalsjukhusen under åren
1930, 1940, 1950 och 1955 legat mellan 415 och 429. Enligt kommitténs
mening föreligger likväl utsikter till fortsatt omsättningsökning. En kvalitativ
förbättring förutsätter dock omfattande investeringar. I den mån
knappheten på läkare och kvalificerad medhjälpande personal kan över -

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

vinnas, borde det vara möjligt att genom bättre resultat i sluten vård och
utveckling av öppen vård begränsa stegringen i investeringsbehov.

Beträffande omfattning och struktur av den öppna sjukvården
framhåller kommittén, att det är ytterst sparsamt med säkra och ens tillnärmelsevis
fullständiga upplysningar.

Rörande utvecklingens gång åberopar kommittén vissa specialundersökningar
i fråga om den sjukkassefinansierade öppna vården, vilka verkställts
av riksförsäkringsanstalten och som, om än icke exakta, dock torde ge en
rimlig föreställning om utvecklingen. Det framgår härav, att antalet konsultationer
(patientbesök å mottagning och läkarbesök i hemmen) under
åren 1942, 1944, 1949, 1952 och 1/7 1955—30/6 1956, räknat per 100 sjukvårdsförsäkrade
medlemmar, utgjorde resp. 135, 149, 202, 229 och 266. Det
totala konsultationsantalet under perioden 1/7 1955—30/6 1956 uppgick till
14,4 milj. (tabeller å s. 242 och 243).

Efter erinran om att den årliga absoluta ökningen i konsultationsantalet
under hela perioden varit omkring 10 per 100 medlemmar, anför kommittén,
att, om man utgår från att sistnämnda ökning skulle fortsätta och med
utgångspunkt från föreliggande befolkningsprognoser — räknar med att
antalet medlemmar stiger med omkring 45 000 per år till år 1970, skulle den
fortsatta konsultationsökningen komma att uppgå till omkring 700 000 per
år. För att tillgodose en sådan efterfrågestegring skulle erfordras ett årligt
nettotillskott av 140 inom dylik vård heltidssysselsatta läkare med 5 000
konsultationer per år.

För lasarettens öppna vård lämnar kommittén vissa uppgifter, som dock
anses icke vara alldeles exakta (sammanställning å s. 244). Under åren
1947—1950 steg antalet besök — inberäknat besök å röntgen- och radiologiska
kliniker — från 3,43 till 4,73 milj., motsvarande 10—13 procents
ökning per år. För åren 1951 och 1952 ökade antalet till 4,88 och 4,99 milj.
(relativ ökning 2—3 procent). I statistiken för åren 1953 1956 ingår icke

röntgen- eller radiologiska kliniker; konsultationsantalet det förstnämnda
året var 3,99 och det sistnämnda året 4,32 milj. (relativ ökning för de olika

åren 1_5 procent). Försvagningen i den öppna lasarettsvårdens expansion

under de senare åren beror enligt kommitténs mening säkerligen åminstone
till stor del på trängsel- och köbildningsföreteelser.

Kommittén har inhämtat vissa uppgifter om trängsel och köbildning inom
den öppna vården vid kroppssjukhusen genom eu enkät år 1956. De inkomna
svaren vittnar enligt kommittén om mycket varierande förhållanden
beträffande såväl trycket på vårdresurserna som metoderna att registrera
efterfrågan. Det anses även framgå av svaren, att man på många, för att
inte säga de flesta, håll endast kan lämna ofullständiga uppgifter rörande
omfattningen av'' ett eventuellt otillfredsställt vårdbehov. Ofta icgistieras
nämligen ej sökande, som man saknar möjlighet att ta emot.

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

Kommittén lämnar ett referat av enkätens resultat (s. 245—247). Däri
uppmärksammas särskilt de svar, som vittnar om svårigheter att möta
efterfrågan. Kommittén understryker också, att läkare och andra ansvariga
systematiskt söker låta allvarliga och akuta fall erhålla »förtur»; de väntetider
som anges kan sålunda icke vara representativa för dylika fall. Rörande
de närmare resultaten torde få hänvisas till betänkandet. Framhållas må,
att de refererade svaren utvisar, att på många håll antalet väntande är betydande
och väntetiderna långa.

Enligt en av kommittén år 1957 verkställd enkät om väntetider i öppen
vård utanför sjukhus får patienterna ofta sitta och vänta vid själva mottagningarna
hos läkare. Detta är särskilt vanligt i fråga om provinsialläkare.
I flertalet fall är det fråga om högst 2—3 timmars väntetid, men en tredjedel
av de provinsialläkare, som besvarat enkäten, rapporterade, att väntetiderna
kan uppgå till 4—5 timmar eller mer; i Norrland var det 46 procent
av provinsialläkarna, som uppgav att så långa väntetider kan förekomma.
Väntetider på upp till 7 timmar eller mer har uppgetts förekomma å 22
provinsialläkarmottagningar, därav 11 i Norrland. Kommittén anför, att,
även om det i många fall låter sig göra att förkorta väntetiderna på provinsialläkarmottagningarna
genom bättre organisation och genom att vänja
allmänheten vid denna bättre organisation, det dock dessutom fordras en
ökning i antalet tjänsteläkare samt rikligare personella och andra resurser
till deras hjälp, om det skall bli möjligt att undanröja de svårigheter
av olika slag, som allmänheten nu utsättes för.

Väntetider till mottagningen har enligt den nämnda enkäten i stort sett
icke redovisats av provinsialläkare men däremot av varannan privatpraktiker
och drygt varannan kommunalläkare; dylika väntetider rörde sig i
flertalet fall om någon dag eller högst en vecka, men även längre väntetider
kunde stundom förekomma.

Rörande fördelningen av antalet konsultationer på olika läkarkategorier
framgår av betänkandet, att av antalet konsultationer 1955/56 enligt riksförsäkringsanstaltens
undersökning — tillhopa 14,4 milj. — de flesta eller
5,3 milj. belöpte på sjukhusens över- och underläkare. Därefter följde privatpraktiker
3,8, provinsialläkare 2,6, polikliniker 1,6, kommunalläkare 1,0
och övriga läkare 0,1 milj. (tabell å s. 240).

Angående konsultationernas fördelning på regioner visar betänkandet
bl. a., att år 1956 besöken i öppen lasarettsvård, räknade per 1 000 invånare,
utgjorde i de tre största städerna 686,1—1 041,0, i övriga Skåne 631,9, i övriga
Götaland 460,1, i övriga Svealand 583,3, i nedre Norrland 430,7 och i
övre Norrland 414,7 (tabell å s. 256). En av Sveriges läkarförbund år 1954
verkställd enkät angående antalet konsultationer i öppen vård utanför sjukhus
och polikliniker (tabell å s. 252) ger vid handen, att i nedre och övre
Norrland provinsialläkarna svarade för 59,8 resp. 60,3 procent av konsultationerna,
medan deras konsultationer inom övriga delar av landet låg mel -

Kungl. Maj. ts proposition nr 181 år 1961

lan 25,8 och 38,9 procent. Kommunalläkarna hade i nedre resp. övre Norrland
10,6 resp. 12,1 samt i övriga delar av landet 6,8—17,7 procent av konsultationsantalet.
För privatpraktikerna var motsvarande siffror 17,1, 17,1
och 33,5—78,7.

Kommittén påpekar, att konsultationsantalet i riket i dess helhet räknat
per invånare uppgår till cirka 2 om året. Denna frekvens synes internationellt
sett framstå såsom låg. Enligt uppgifter avseende år 1949 torde motsvarande
relationstal i USA, där läkarvården dock i vida mindre utsträckning
än i Sverige är skatte- och sjukförsäkringsfinansierad, ligga väsentligt
högre — kanske till och med vid det dubbla eller ännu högre.

Sjukdomsbekumpandets ekonomiska betydelse

Kommittén har gjort en approximativ uppskattning av vad sjukdomarna
kostar samhället (s. 139—147). Att i ekonomiska termer fullständigt beräkna
vilka förluster, som direkt och indirekt vållas av sjukdom, är enligt
vad kommittén framhåller icke möjligt. Även om man begränsar uppmärksamheten
till poster, som på ett eller annat sätt är mera direkt ekonomiskt
mätbara, kan det föreligga svårigheter att få fram realistiska uppskattningar
eller råda delade meningar om vad man skall taga med. Kommittén
begränsar sina beräkningar till två huvudposter.

Den ena huvudposten är produktionsminskningar på grund av arbetsbortfall.
Denna kostnad beräknas för år 1957 ha överstigit 3,7 miljarder
kronor. Summan inbegriper icke de enligt kommitténs mening säkert mycket
talrika sjukdomsfall, som ej överskrider karenstiden eller som av andra
skäl ej blir registrerade i sjukkassestatistiken, och ej heller produktionsminskningar
när en person får sin arbetsförmåga hämmad av sjukdom
men likväl icke tager ledighet från arbetet.

Den andra huvudposten är utgifterna för själva sjukdomsbekämpandet.
Kommittén har vid sin beräkning endast tagit hänsyn till de ändamål, som
traditionellt anses höra till hälso- och sjukvården i trängre bemärkelse,
d. v. s. vad som omfattas av den tidigare anförda kostnadsstatistiken. Sålunda
har icke medtagits exempelvis hälso- och sjukvård, som förekommer
å ålderdomshem eller inom nykterhetsvård och fångvård, ej heller kostnader
för veterinärväsendet, distriktsingenjörsväsendet, arbetarskyddsstyrelsens
arbetshygieniska verksamhet, anläggning av vattenreningsverk och
avloppsledningar in. m. Ytterligare har uteslutits de kostnader, som i sista
hand betalas av patienterna själva eller av privata försäkringsinrättningar
in. m., samt värdet av anhörigas vårdarbete.

Den kostnadssumma, som kommittén framlägger, är alltså den tidigare
nämnda summan för hälso- och sjukvårdsutgifterna år 1955, cirka 1,5
miljarder kronor. Denna summa anses ha stigit till 1,7 miljarder år 1957.

Den totala kostnaden blir alltså minst (3,7 +1,7) 5,4 miljarder kronor.

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

Kommittén framhåller, att sammanhanget mellan de två komponenterna
i denna kalkyl icke kan vara sådant, att en minskning av hälso- och sjukvårdsposten
utan vidare betyder en minskning av totalbeloppet. Tvärtom
blir totalbeloppet mindre, om hälso- och sjukvårdsinsatserna göres mer
omfattande och leder till en begränsning i arbetsbortfallet, som har större
värde än som svarar mot ökningen i hälso- och sjukvårdsinsatserna. Enbart
att köbildningar och väntetider minskas för patienterna kan under vissa
förutsättningar medföra en besparing i arbetsbortfall, som vida överstiger
kostnaden för de rikligare sjukvårdsresurser som erfordras för ändamålet.

Även om man helt bortser från individens lyckomöjligheter och behov
och ser saken ur snävt samhällsekonomiska synpunkter, representerar sålunda
hälso- och sjukvårdskostnaderna enligt kommitténs mening till stor
del en lönande investering.

Kommittén anför vidare, att det givetvis i stor utsträckning förekommer
också sjukvårdsinsatser, som icke direkt motverkar produktionsbortfall.
Sådana insatser ingår t. ex. bland de faktorer, som medfört en ökning i livslängden
(angående livslängdssiffror se tabell å s. 145). Emellertid är dessa
sammanhang enligt vad kommittén påpekar långt ifrån ensartade. I varje
fall är det en öppen fråga, huruvida och i så fall i vilken grad den ökade
proportionen åldringar nödvändigtvis behöver medföra någon nettoökning i
den »tärande» andelen av befolkningen. Ty ungefär samma faktorer, som
åstadkommit sänkt dödlighet, måste också ha höjt gränsen för åldersinvaliditeten.
Även denna förändring har sannolikt varit betydande, låt vara att
den är svår att statistiskt dokumentera och mäta. Onekligen föreligger dock
ett allvarligt problem av växande betydelse i den mån det på grund av t. ex.
vanetänkande eller institutionella förhållanden på arbetsmarknaden och
inom pensionsväsendet föreligger hinder för sådana äldre personer, som
annars både skulle kunna och vilja fortsätta att arbeta, att få detta önskemål
tillgodosett. Även om en åldring eller invalid inte kan återföras till produktionen,
är det värdefullt också rent ekonomiskt, ifall det lyckas att göra
honom mindre beroende av skötsel.

På vinstsidan i den ekonomiska balansen antecknar kommittén vidare,
att den sänkta dödligheten och minskade invalidiseringen avsevärt ökat
den andel av varje årskull av barn och ungdomar, som uppnår och fullständigt
genomlever en produktiv period av normal längd, och att den
höjda livslängden måste ha ökat utbildningens lönsamhet.

Kommittén uttalar till sist, att det naturligtvis är omöjligt att enbart
på grundval av så allmänna sifferuppgifter, som här lämnats, säga i vilka
fall och på vilket sätt det kan komma till stånd en fortsatt utveckling av
hälso- och sjukvården, som kan sägas vara »lönande» också ur en mera
begränsad ekonomisk synpunkt. Vidare framhåller kommittén som självklart,
att hälso- och sjukvården i första hand är till för människornas
behov, oavsett om den samtidigt tjänar produktiva intressen eller ej.

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

Hämmande faktorer

I ett avsnitt om de eftersläpande sjukvårdsinvesteringarna (s. 162—167)
erinrar kommittén, att byggnadsregleringen, vilken tidigare avsevärt hämmat
investeringarna inom hälso- och sjukvården, från ingången av år
1958 i avsevärd mån lättats. Särskilt för staten och en del större städer gör
sig i stället starka finansiella begränsningar gällande. De ackumulerade
investeringsbehoven har nått avsevärd storlek. På grund härav behövs alltjämt
en investeringsbesparande sjukvårdsorganisation.

En annan avgörande begränsningsfaktor är enligt vad kommittén framhåller
den otillräckliga tillgången på läkare och annan kvalificerad medicinalpersonal
(se bl. a. s. 197—226, 261—265, 350—368).

I absoluta tal har medicinalpersonalen sedan länge uppvisat en fortgående
ökning. Läkarkåren har ökat från 2 400 år 1930 till 6 200 år 1957. Den
genomsnittliga årliga ökningen var 187 under perioden 1951—1957 och
230 under perioden 1954—1957. Utländska läkare har inkommit främst
under 1940- och 1950-talen. Deras antal motsvarade vid utgången av år
1956 cirka 10—12 procent av samtliga läkare.

Antalet aktiva sjuksköterskor inklusive sjuksköterskebarnmorskor och
utländska sjuksköterskor har ökat från cirka 7 100 år 1930 till mer än
19 000 vid utgången av år 1957. Många sjuksköterskor är dock verksamma
endast periodiskt eller partiellt. Av sjuksköterskorna tjänstgjorde i distriktsvård
1 283 år 1950 och 1 549 år 1956.

De yrkesverksamma sjukgymmnasterna var 981 år 1947 och 1 363 år
1955.

Trots antalsökningen är emellertid enligt kommitténs uppfattning personalen
i praktiskt taget alla kategorier fortfarande knapp.

Vad angår läkarna framhåller kommittén, att lasaretten under åren
1951—55 ökat sitt läkarantal i en takt motsvarande 95 läkare per år eller
med 61 procent per årtionde. Detta är avsevärt mer än som svarar mot den
samtidiga ökningen i intagningen i sluten lasarettsvård, 31 procent per
årtionde. Förhållandet förklaras till stor del av expansionen inom lasarettens
öppna vård och av en ständigt pågående kvalitetshöjning, som bl. a.
tar sig uttryck i inrättande och utbyggnad av specialavdelningar.

Å andra sidan har mentalsjukvården och provinsialläkarorganisationen
fått mycket litet av läkartillskottet. Antalet läkartjänster vid statens mentalsjukhus
och anstalter för psykiskt efterblivna samt de tre storstädernas
mentalsjukhus var 216 år 1950 och 229 år 1955. För provinsialläkarna noteras
för perioden eu uppgång från 560 till 597 tjänster.

Förste provinsialläkarorganisationen tillfördes år 1958 eu ny förste provinsialläkartjänst,
i det att Gotlands län, som tidigare saknat egen ämbetsläkare,
då erhöll en sådan.

32 Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

Antalet kommunalläkartjänster har under åren 1950—1956 ökat från
219 till 257.

Kommittén framhåller, att läkarbristen visar sig i bl. a. vakanser å befintliga
tjänster. I april 1957 var inom provinsialläkarverksamhet samt
vid undervisningssjukhus, lasarett, epidemisjukhus, sanatorier och statens
och storstädernas mentalsjukhus 410 läkartjänster lediga (12 procent).
I oktober 1957 hade vakanserna ökat till 480.

Särskilda svårigheter har, påpekar kommittén, förelegat i fråga om
provinsialläkarna. Av de nyssnämnda 480 vakanserna belöpte 79 på den
ordinarie provinsialläkarkåren. Om till detta tal lägges antalet tjänster, å
vilka fanns behörig (svensk eller utländsk) vikarie, blir de vakanta tjänsterna
118, varav 98 vakanta i vanlig mening och 20 lediga på grund av sjukdom,
tjänstledighet o. d. I Norrland var ledighetsprocenten särskilt hög (30 procent
mot 20 procent för landet i dess helhet). I Norrbottens län var 18 av
37 tjänster lediga, och 15 av dessa 18 tjänster uppehölls antingen genom
dubbelförordnande eller av vikarie utan allmän behörighet. Ehuru antalet
provinsialläkartjänster i riket ökats något under åren 1950—1957, har man
icke lyckats att utöka själva provinsialläkarkåren utan denna har t. o. in.
nedgått i storlek.

Beträffande kommunalläkarna motsvarade vakanserna i slutet av år
1955 12 procent av kårens antal.

Såsom en konsekvens av att ökningen i antalet tjänsteläkarbefattningar
inom hälsovård och öppen vård utanför sjukhus varit jämförelsevis obetydlig
framhåller kommittén, att vissa arbetsuppgifter fått stå tillbaka. Förste
provinsialläkarna, vilkas åligganden efter hand tillväxt både på grund av
nya bestämmelser och efter frivilliga åtaganden, har svårigheter att medhinna
sina uppgifter, och deras insatser är mycket varierande. För de lokala
tjänsteläkarna har det tilltagande sjukvårdsarbetet kommit att undanskjuta
övriga uppgifter. Enligt en av Sveriges läkarförbund år 1954 gjord
enkät använde provinsialläkarna endast 14,1 och stadsläkarna m. fl. endast
12,6 procent av arbetstiden till hälso- och socialvård (tabell å s. 233). En
av kommittén år 1955 företagen enkät avseende stadsläkare utom sådana
i landstingsfria städer visar, att dessa läkare använde 11,7 procent av arbetstiden
åt hälsovård, därav 6,4 procent omgivningshygien och 5,3 procent förebyggande
vård; det normala timantalet per vecka var mycket växlande (tabeller
å s. 233—235).

Enligt olika i betänkandet redovisade prognoser rörande läkartillgången,
vilka alla förutsätter ett intag till de medicinska läroanstalterna av 408 studenter
årligen och ingen immigration, skulle antalet yrkesverksamma läkare
under 70 års ålder stiga till 7 800 å 7 900 år 1965, 8 500 år 1968 och 9 000 år
1970 (tabell å s. 207, diagram å s. 209). En av arbetskraftsutredningen
framlagd prognos visar, att den årliga ökningen av antalet läkare under
perioden 1958—1970 skulle uppgå till i genomsnitt 235 per år. Räknar

Kungi. Maj.ts proposition nr 181 år 1961 33

man endast med läkare under 65 år blir tillgången 7 400 år 1965 och 8 400
år 1970.

Kommittén framhåller, att en tillgångsökning med 235 läkare per år icke
är väsentligt mer än den faktiska ökning, som redan — delvis tack vare immigration
— uppnåtts åren 1954—1957 (230) och som visat sig vara otillräcklig
för att hindra en fortsatt skärpning av bristen. Efterfrågeexpansionen
har hittills följt en procentuell skala och sålunda inneburit krav på en
accelererad ökning i den absoluta mängden av resurser. Denna omständighet
får visserligen icke fattas såsom något bindande bevis för att accelerationen
kommer att fortsätta i oförminskad takt i all framtid. Mänskligt
att döma måste den i varje fall någon gång upphöra eller åtminstone försvagas.
Men man kan inte veta när en sådan ändring i utvecklingstakten
inträffar. Att den skulle vara omedelbart eller nära förestående synes enligt
kommitténs mening svårt att hävda, så länge man icke kan peka på något
som visar, att hittillsvarande praktiska erfarenhet om efterfrågans utvecklingsbenägenhet
icke längre skulle vara tillämplig.

Kommittén redogör vidare för vissa prognoser rörande behovet av läkare.
I detta hänseende må här endast nämnas, att medicinalstyrelsen och
arbetskraftsutredningen beräknat, att år 1965 skulle behövas sammanlagt
8 500 läkare.

Kommittén anmärker, att vid de hittills utförda beräkningarna hänsyn
icke tagits till att inslaget av kvinnliga läkare snabbt ökas och att en del
av dessa läkare kan komma att begränsa sin yrkesverksamhet under en del
av sitt normala arbetsliv. Ej heller har beaktats, att läkarna, av vilka många
har ytterst tunga arbetsbördor, kan komma att framställa önskemål om viss
arbetstidsbegränsning.

Kommittén erinrar om att det är vanligt att i dessa sammanhang hänvisa
till att läkartätheten i Sverige internationellt sett är osedvanligt låg. Sålunda
har vi relativt sett ett mindre antal läkare än som registrerats i alla
de länder, med vilka vi brukar jämföra oss, utom Finland. Enligt en i betänkandet
intagen tabell avseende läkartätheten i 37 länder (s. 213) kommer
Sverige först på tjugofemte plats. Kommittén påpekar emellertid, att
vissa siffror är osäkra eller icke jämförbara. Vidare och framförallt understrykes,
att det icke endast är kvantiteten, som är relevant, utan även kvaliteten
och dessutom den »socialekonomiska effektiviteten» i användningen av
läkarkrafterna samt tillgången på kvalificerade medhjälpare till läkarna.
Sverige har en internationellt sett kvalitativt högtstående läkarkår. Å andra
sidan medför den jämförelsevis höga standarden i Sverige och den utbyggda
socialpolitiken, att även mindre bemedlade kan efterfråga sjukvård i större
relativ omfattning än i vissa andra länder. Likaså kan, enligt kommitténs
mening, en hög kvalitativ standard bidra till att efterfrågan blir större än
eljest.

Kommittén uttalar slutligen, att stora regionala olikheter förefinnes i
3 — Bihang till riksdagens protokoll 1961. 1 samt. 181

Kungl. Maj. ts proposition nr 181 år 1961

fråga om läkartätheten. Bortser man från städerna Stockholm, Göteborg,
Malmö och Norrköping, växlade läkartillgången i länen år 1955 mellan 3,8
och 15,8 per 10 000 invånare (tabell å s. 216). Högst låg Uppsala och Malmöhus
län med 15,8 resp. 11,5, lägst Norrbottens och Västerbottens län med
3,8 resp. 4,1 läkare per 10 000 invånare. En läkartäthet på högst 5 redovisas
för hela Norrland samt Kronobergs, Kalmar, Gotlands, Blekinge, Göteborgs
och Bohus, Skaraborgs och Kopparbergs län. Beträffande olika läkarkategorier
framgår av Sveriges läkarförbunds enkät år 1954, att privatpraktikerna
— vilkas totala antal uppgick till omkring 1 100 — procentuellt fördelade
sig sålunda: Stockholm, Göteborg och Malmö 53,0, Skåne utom
Malmö 9,2, övriga delar av Svea- och Götaland 34,0 samt Norrland 3,8 procent
(tabell å s. 251). Därest till kategorien specialister hänföres — förutom läkare
som av Sveriges läkarförbund erhållit rätt att annonsera specialitet —
även överläkare och därmed jämställda läkare, som på grund av sin ställning
anses äga motsvarande kompetens, skulle år 1956 ungefär 40 procent
av läkarkåren ha bestått av specialister. Bäknat per 10 000 invånare fanns
i Lund, Uppsala, Stockholm, Göteborg och Malmö 24,38, 9,54, 9,14, 6,94
resp. 5,39 specialister, i övriga Skåne 1,77, i övriga Götaland 1,90, i övriga
Svealand 1,91, i nedre Norrland 1,80 och i övre Norrland 1,66 (tabell å s.
217).

Om sjuksköterskorna framhåller kommittén, att oaktat kårens tillväxt
alltjämt en besvärande knapphet kvarstår på flera håll. Sjukhusavdelningar
har tidtals fått stå oanvända på grund av brist på sköterskor och annan personal.
Vidare har sjuksköterskorna fått otillräcklig tid för sina huvudsakliga
uppgifter inom patientvården och för arbetsledningen å avdelningarna. Ett
ökat antal sjuksköterskor erfordras, om tjänsteläkarna skall förses med sjuksköterskeutbildad
personal i vidgad utsträckning. Då sjuksköterskekåren är
rekryteringsbas för distriktssköterskorna, bidrager också utbyggnad av
distriktssköterskekåren till att öka anspråken på sjukskötersketillgången.
I detta sammanhang påpekas att mentalsjukvårdsdelegationen överväger att
föreslå, att distriktssköterskor i ökad utsträckning skall tagas i anspråk
för den öppna psykiska vården. Behovet av sjuksköterskor påverkas även
av arbetstidsförkortning. Kommittén betonar, att en god tillgång på sjuksköterskor
är en av förutsättningarna för ett effektivt utnyttjande av materiella
vårdresurser och läkararbetskraft.

För att tillgodose behovet erfordras enligt kommittén utbyggnad av utbildningsresurserna,
rationalisering av sjuksköterskearbetet och anordningar
som underlättar för sjuksköterskorna att fortsätta yrkesarbetet även
efter giftermål.

Beträffande det behövliga antalet sjuksköterskor med hälsovårdsutbildning
erinrar kommittén om att enligt en inom medicinalstyrelsen uppgjord
prognos, som framlagts av arbetskraftsutredningen, det är önskvärt, att en
hälsovårdsutbildad sjuksköterska finnes på 2 000 alternativt 2 500 invå -

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

nare. Antalet invånare per sådan sjuksköterska den 1 januari 1957 uppgick
enligt landstingens uppgifter till 3 218. Kommittén anser normen på
längre sikt böra vara 1: 2 000.

Slutligen må nämnas, att kommittén angiver även vissa andra personalkategorier,
som behöver förstärkas. Hit hör bl. a. sjukgymnasterna, vilkas
insatser under senare år kommit att tillmätas allt större betydelse på
flera områden. Vidare råder brist på kvalificerade socialarbetare, vilket kan
bli ytterst besvärande för utbyggnaden av vissa vårdområden. Kommittén
räknar med växande behov av psykologer inom hälso- och sjukvården. Sysselsättnings-
och arbetsterapeuter behövs i ökad omfattning både inom
sluten och inom öppen vård. Slutligen är gruppen skötare och sköterskor
vid anstalter för mentalsjukvård icke tillräcklig.

Förslagens huvudsakliga innebörd

I en sammanfattning av motivering och förslag (s. 23—44) framför kommittén
bl. a. följande synpunkter på behovet av reformåtgärder.

På olika områden föreligger ett stort antal omfattande problem, av vilka
åtskilliga är mycket angelägna. I detta första huvudbetänkande har det
emellertid varit nödvändigt att i stort sett koncentrera uppmärksamheten
till vissa av dem. Vid sidan av mentalsjukvårdens problem, som behandlas
av en särskild delegation, har det härvid synts speciellt angeläget att i första
hand ta ut de frågor, som har anknytning till tjänsteläkar- och distriktsvårdsorganisationen
i landstingsområdena. Denna organisation har nämligen
en särskild »strategisk» betydelse ur ett flertal synpunkter: för omgivningshygienen,
den förebyggande vården, den kurativa vården utanför
sjukhus, hemsjukvården och eftervården.

Det starka efterfrågetrycket i det kurativa vårdarbetet har hittills gjort
det utomordentligt svårt att i tillräcklig grad utveckla förebyggande insatser
av olika slag, d. v. s. omgivningshygien och förebyggande vård.

Mycket återstår ännu, särskilt i mera landsbygdsbetonade delar av landet,
innan lasarettens specialistresurser för sluten och öppen vård byggts ut i
erforderlig utsträckning. Den öppna specialistvården vid lasaretten utnyttjas
emellertid i stor utsträckning för fall, som borde kunna behandlas i
öppen vård utanför sjukhus — förutsatt att här funnes tillräckligt med läkare,
medverkande personal och utrustning. Därigenom skärpes knappheten
på specialistvårdresurser ytterligare. Samtidigt kan det starka efterfrågetrycket
på de öppna avdelningarna medföra risk för att vården av
inneliggande patienter blir eftersatt.

Även antalet platser på kroppssjukhusen behöver öka väsentligt. Detta
är så mycket mer angeläget, som möjligheterna att genom sänkning av
vårdtiderna tillgodose ökad efterfrågan numera i stort sett uttömts. Dessutom
är angeläget, att andra vårdmöjligheter kan erbjudas åtminstone åt
en väsentlig del av de inneliggande patienter å lasarett o. d., som icke är i
behov av A-sjukliusens resurser. Detta förutsätter bl. a. eu utveckling av
hemsjukvården och rikligare resurser för detta ändamål samt allmänt
bättre kvantitativ och kvalitativ kapacitet inom öppen vård utanför sjukhus.

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

Vidare är det nödvändigt att söka hejda den ökning i investeringsbehov,
som gör sig gällande, om den allmänna stegringen i efterfrågan på sjukvård
i allt för hög grad koncentreras till de dyrbara sjukhusbyggnaderna. Också
med hänsyn härtill är det ofrånkomligt, att resurserna i den öppna vården
utanför sjukhus och inom hälsovården förstärkes.

Till de nu angivna omständigheterna kommer, enligt vad kommittén ytterligare
anför, att provinsialläkarverksamheten stagnerat sedan omkring
1950 och att hela institutionen inom vissa landsdelar till och med börjat
hotas till sin existens. Det är givetvis läkarbristen, som utgör den allmänna
bakgrunden till provinsialläkarkrisen. Men eftersom provinsialläkarnas antal
icke alls kunnat öka sedan omkring år 1950, medan sjukhusläkarkåren
ökat väsentligt, är det tydligt, att provinsialläkarverksamheten har särskilt
svårt att konkurrera om den knappa läkararbetskraften. Att en vändning
åstadkommes är så mycket mera oundgängligt, som det är tjänsteläkarna
som i de mera landsbygdsbetonade delarna av landet svarar för den ojämförligt
större delen av den öppna vården utanför sjukhus. Samtidigt gäller,
att befolkningen i dessa landsdelar har väsentligt sämre tillgång till
öppen vård än vad stadsbefolkningen har.

Kommittén framhåller, att en förbättring av den öppna vården förutsätter
bl. a. ett mera intimt samarbete och en mera rationell arbetsfördelning
mellan sjukhusen och den öppna vården utanför sjukhus än som nu äger
rum. Häri ligger ett skäl för att ställa de olika vårdorganisationerna under
enhetligt huvudmannaskap.

Kommittén anser vidare, att i detta sammanhang också kräves en
utbyggnad av förste provinsialläkarinstitutionen. Förste provinsialläkaren
har bl. a. — tillsammans med andra tjänsteläkare samt länsveterinär,
distriktsingenjör m. fl. — ett stort ansvar för den omgivningshygieniska
tillsynen. Och eftersom tjänsteläkarna i distrikten liksom hittills måste
ägna den övervägande delen av sin tid åt öppen vård, behöver de i detta
avseende stödet av en specialiserad expertis på länsplanet.

Kommittén föreslår, att förste provinsialläkarna, vilka anses böra benämnas
länsläkare, till sin hjälp får biträdande länsläkare samt i allmänhet
dessutom hälsovårdskonsulent och länssköterska. Länsläkarinstitutionen,
länsveterinären och distriktsingenjören samt vid behov andra statliga
befattningshavare förutsättes bilda en samarbetsgrupp. Med hänsyn till
föreliggande begränsningar ifråga om utbildnings- och rekryteringsmöjligheter
bör länsläkarinstitutionens utbyggnad ske successivt.

Stad med minst 40 000 invånare föreslås bli skyldig att anställa minst en
stadsläkare för uppgifter väsentligen inom hälsovård och socialmedicin.
Kommittén anser sig härjämte böra rekommendera, att i kommun med
20 000—40 000 invånare skall finnas en kommunalläkare, som ägnar tillräcklig
tid åt uppgifter av nämnda slag.

Provinsialläkarna och de kommunalläkare i landstingsområdena, som

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

skall ägna sin huvudsakliga arbetstid åt öppen vård, förutsättes successivt
bli förenade till en enhetlig kår under landstingens huvudmannaskap. Antalet
befattningar bör under en tioårsperiod ökas från nuvarande cirka 750
till 1 050. De skall i lämplig omfattning sammanföras till två- och flerläkardistrikt
och erhålla erforderlig hjälppersonal.

Antalet tjänster för sjuksköterskor med hälsovårdsutbildning i landstingskommunerna
föreslås ökat från nuvarande cirka 2 050 till 2 900 i slutet
av 1960-talet. Vidare föreslås 300 nya sjukgymnasttjänster skola inrättas
för den öppna vården i landstingsområdena.

För att motverka läkarbristen inom den öppna vården förordas, med
tanke på de kortsiktiga behoven, bl. a. begränsning av antalet nya läkartjänster
vid lasaretten och fortsatt immigration. För att behovet av läkare i
landet skall kunna tillgodoses på längre sikt erfordras en utbyggnad av
läkarutbildningskapaciteten utöver vad som hittills planerats. Utbyggnadens
storlek bör prövas på grundval av nya tillgångs- och behovsprognoser.

Slutligen föreslås utredningar eller omedelbara åtgärder för att i övrigt
tillgodose utbildningsbehov eller öka personaltillgången.

Reservationer

Mot kommitténs förslag rörande den lokala tjänsteläkarorganisationen
har reservationer anförts av vissa ledamöter.

Docenten, numera professorn Gunnar Biörck anser, att frågan om tjänsteläkarorganisationen
icke borde ha isolerats från övriga problem inom
hälso- och sjukvården. Planeringen för framtidens sjukvård borde ha
byggt på sakkunniga analyser rörande arten och omfattningen av de faktiska
hälso- och sjukvårdsproblemen under t. ex. de närmaste tjugo åren.
Frågan om den öppna vårdens organisation borde ha baserats på en analys
av det framtida sjukhusets uppgifter samt formerna för samordningen
mellan sjukhusets verksamhet och den öppna vården utanför sjukhus.
Reservanten tror icke, att ett upphävande av läkarbristen eller dess vändande
i ett överskott med någon större grad av sannolikhet kommer att
leda till att läkarbristen i glesbygdsområdena upphör. Misslyckas man med
att på sedvanligt sätt förse glesbygderna med familjeläkare, måste sjukhusen
sträcka ut sin organisation i det regionala upptagningsområdet, t. ex.
genom mindre framskjutna enheter bemannade med personal, vilken tillhör
sjukhuset och alternerar med baspersonalen. Det är för reservanten
icke utan vidare självklart, att i områden, där befolkningen har nära till
sjukhus, eu mer väsentlig del av den fortsatta utbyggnaden av den öppna
sjukvården bör ske i provinsialläkarväsendets form. Reservanten tror, att
man i första hand borde undersöka vilken samordning av befintliga och
planerade resurser, som kan åstadkommas på frivillighetens väg — bl. a.
genom avtal med läkarorganisationer och enskilda läkare — innan man
tillgriper en så genomgripande åtgärd som en huvudmannaskapsreform,
vilken under överskådlig tid kommer att medföra två tjänsteläkarorganisationer
sida vid sida. Då vederbörande läkarorganisationer bestämt avböjt

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

den föreslagna huvudmannaskapsreformen, finner reservanten det svårt
att tro, att denna för närvarande skulle kunna medföra en verklig lösning
av problemen, och kan därför icke biträda kommittéförslaget i denna punkt.

Även förste underläkaren Olof Johansson och provinsialläkaren Göran
Gerner anmäler betänkligheter mot att frågan om tjänsteläkarorganisationen
brutits ut ur det totala sjukvårdssammanhanget. Det framhålles, att
frågan om provinsialläkarnas uppgifter inom hälso- och sjukvård icke kan
lösas, förrän hela hälso- och sjukvårdens organisation kartlagts, och att
den nuvarande öppnavårdsorganisationen vid en närmare analys av de
samlade sjukvårdsproblemen kan komma att te sig föga ändamålsenlig.
Reservanterna anför även andra skäl mot en huvudmannaskapsändring,
bl. a. följande. Rimlig arbetsbelastning och mera tillfredsställande arbetsformer
bör kunna åstadkommas även utan ändring av huvudmannaskapet.
En ändring skulle kunna genomföras endast successivt. Risk föreligger för
att läkarutnämningarna icke skulle bli objektiva och för att läkarna skulle
bli landstingsbundna; härigenom äventyras rekryteringen av provinsialläkare
särskilt till de nordliga länen. Tjänsteläkarna komme efter en huvudmannaskapsändring
sannolikt att än mera än för närvarande ägna sig
åt rent sjukvårdsarbete, vilket vore till olägenhet särskilt för städerna. Finansieringsfrågan
är ej löst. Mentalsjukvårdens överförande till landstingen
bör ges prioritet.

Med. lic. Bertil von Friesen och överläkaren Bo Gerle har i princip inga
anmärkningar mot majoritetens motiveringar och slutsatser men anser, att
genomförandet av en huvudmannaskapsreform bör ställas på framtiden.
Härvid uttalas, att en övervägande del av provinsialläkarkåren är emot
förslaget, att även från landstingshåll yppats tveksamhet, att ett överförande
av mentalsjukvården bör ha företräde och att ett successivt genomförande
av reformen skulle medföra svåra olägenheter.

Remissyttrandena

Vad kommittén anfört angående utvecklingstendenser och
behov har med få undantag lämnats oemotsagt eller föranlett instämmande.
Gjorda invändningar avser kommitténs bedömanden av de framtida
behovens storlek.

Socialstyrelsen framhåller, att det är av stor betydelse inte minst för
socialvården att den förebyggande hälsovården liksom den öppna och slutna
sjukvården får en ändamålsenlig utformning och tillräcklig kapacitet. På
grund av bristande resurser på sjukvårdssidan måste f. n. socialvården ta
hand om ett direkt sjukvårdsbehövande klientel. Styrelsen finner, att kommittén
vid sin kartläggning av rådande förhållanden och problem på
kroppssjukvårdens område beaktat i direktiven angivna sociala synpunkter.

Arbetsmarknadsstyrelsen anför, att sjukvården är ett av de mest expansiva
områdena på arbetsmarknaden och att allt talar för att hälso- och sjukvården
kommer att ställa ytterligare ökade anspråk på arbetskraft.

Statskontoret finner vad som anförts om eftersatta behov inom hälsovård
och förebyggande vård värt största beaktande och ställer sig principiellt
icke avvisande till en förstärkning av resurserna på detta område.

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

Medicinalstyrelsen instämmer i kommitténs uppfattning, att det är nödvändigt
att organisatoriskt förbättra samhällets möjligheter att ingripa mot
de delvis svåra missförhållanden, som föreligger på omgivningshygienens
område. Även beträffande den förebyggande hälsovården instämmer styrelsen
i kommitténs synpunkter och konstaterar, att behovet av ytterligare
arbetskraft ute på fältet är utomordentligt stort.

Svenska landstingsförbundet uttalar, att kroppssjukvården för närvarande,
sedan begränsningarna på grund av läget på arbetsmarknaden släppt,
utbygges i en omfattning, vartill tidigare motstycke saknas. För att kunna
bemanna de nya sjukhusen och sjukhusavdelningarna åtgår ett betydande
läkarantal. Mentalsjukvården kräver enligt en allmänt omfattad mening
en betydande upprustning med bl. a. ett mångdubbelt antal läkare. Även
regionsjukvårdens ordnande ställer nya krav. Den nuvarande bristsituationen
inom den öppna sjukvården utanför sjukhusen har medfört, att anspråken
på sjukhusen och den till dem knutna öppna vården i betydande
omfattning stegrats och av allt att döma kommer att ytterligare stegras, om
icke effektiva motåtgärder sättes in. Det är därför ett starkt önskemål, att
provinsialläkarväsendet erhåller en sådan omfattning och organisation, att
trycket på sjukhusen lättas.

Svenska stadsförbundets sjukvårdsdelegation, vars yttrande i denna del
åberopas av förbundet, pekar beträffande bristområden på mentalsjukvården,
socialmedicinen och den öppna sjukvården inom åtskilliga glest befolkade
områden samt på vissa mera exklusiva medicinska specialiteter. Delegationen
kommer till den slutsatsen, att den medicinska utvecklingen jämsides
med en fortskridande välståndsutveckling kommer att ytterligare
accentuera hälso- och sjukvårdens efterfrågeexpansion.

Generella uttalanden om eftersatta behov och otillräckliga resurser inom
sjukvårdens olika grenar har gjorts av bl. a. Värmlands och Örebro läns
landstings förvaltningsutskott samt svenska kommunalarbetareförbundet.
Samma uppfattning ligger otvivelaktigt till grund för bl. a de många yrkanden,
som framställts om förstärkning av utbildningsresurserna för olika
personalkategorier.

En maning till viss försiktighet i bedömandena framföres i vissa andra
yttranden.

Sålunda anser centrala sjukvårdsberedningen visserligen, att kommitténs
uppskattningar av det ytterligare vårdplatsbehovet är tillfyllest för den
uppgift, som kommittén haft att lösa i nu föreliggande betänkande. Beredningen
understryker emellertid, att vi trots bristsituationen nalkas den
tidpunkt, då tillgång och efterfrågan närmar sig varandra.

Blekinge läns landstings förvaltningsutskott finner dagens ekonomiska
situation och utsikterna i detta avseende åtminstone för de närmaste åren
icke ge belägg för en så optimistisk syn på expansionen som kommittén
hyser. Möjligt är, att den planläggning, som nu innefattas i de olika sjuk -

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

vårdshuvudmännens program, kan fullföljas, men därefter torde en viss
återhämtnings- och konsolideringsperiod följa. Inom lasarettsvården torde
man snart vara inne på de gränsområden, där behov och tillgång i fråga
om vårdplatser möts.

Icke heller förste provinsialläkaren i Kristianstads län anser sig kunna
reservationslöst dela kommitténs prognostiska huvudtes, att sjukvårdsbehovet
under överskådlig framtid kommer att expandera i accelererad takt.

Sveriges läkarförbund uttalar, att en rad av de krav på snar förbättring,
som framförts i betänkandet, måste med kraft understrykas, men
att det av kommittén framlagda materialet kastar obetydligt ljus över
den framtida utvecklingen. Förbundet kritiserar tanken att utan vidare
lägga efterfrågan på sjukvård till grund för utbyggnadsplanerna. Säkra
slutsatser för framtiden kan icke dragas på grundval av den hittillsvarande
expansionstakten. Redan det faktum, att sjukvårdens utgiftsandel
av bruttonationalprodukten ökat synnerligen snabbt, ger snarast upphov
till misstanken, att den relativa stegringen snart kan komma att upphöra.
Rörande hälso- och sjukvårdens investeringsbehov är det enligt förbundets
mening föga rimligt att hävda, att detta behov bör stå i en fast
relation till de totala investeringarna i landet.

Frågan om lämpligheten att till särbehandling upptaga
i betänkandet angivna delproblem har i allmänhet
icke särskilt berörts i yttrandena. Emellertid förekommer vissa uttalanden
härom, i såväl positiv som negativ riktning.

Positivt uttalar sig socialstyrelsen, som konstaterar, att kommittén härutinnan
handlat i enlighet med sina direktiv.

Länsstyrelsen i Stockholms län anför, att den finner det riktigt, att
man utan uppskov söker lösa de i betänkandet behandlade delproblemen,
åtminstone på kortare sikt. En positiv ställning intages även av bl. a.
länsstyrelserna i Södermanlands, Jönköpings och Gävleborgs län, svenska
landstingsförbundet, svenska stadsförbundet och svenska landskommunernas
förbund samt förvaltningsutskotten i Hallands, Skaraborgs, Örebro
och Norrbottens läns landsting.

Svenska stadsförbundets sjukvårdsdelegation, till vars synpunkter förbundet
gett sin anslutning, säger sig instämma i kommitténs uppfattning,
att de mest angelägna av hälso- och sjukvårdens nuvarande problem utgöres
av frågor, som sammanhänger med den öppna sjukvården utanför
sjukhus och inom hälsovården. Uppgiften att på dessa områden förstärka
resurserna synes delegationen så angelägen, att den väl försvarar
åtgärden att framlägga de begränsade förslag, som kommittén gjort.

Svensk sjuksköterskeförening finner det fullt konsekvent att angripa
problemen på sätt som skett och påpekar att, om hälsovården intensifieras,
detta helt visst i sin tur påverkar sjukhusens framtida uppgifter.

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

Å andra sidan anses av vissa remissinstanser, att ytterligare utredning
hade bort ske. Om förslagen i allmänhet uttalar sålunda statskontoret,
att ett bedömande försvåras av att förslagen utbrutits ur ett större sammanhang,
från vilket de egentligen icke kunnat isoleras.

Länsstyrelsen i Älvsborgs län liksom Södermanlands och Jönköpings
läns landstings förvaltningsutskott ger uttryck åt en liknande uppfattning
och anser, att framför allt klarare linjer för gränsdragningen mellan
den öppna vården vid sjukvårdsinrättningar och den övriga öppna
läkarvården skulle ha möjliggjort säkrare bedömanden av vissa av de i
betänkandet behandlade frågorna.

Förste provinsialläkarna i Malmöhus, Hallands och Värmlands län finner
ett tillförlitligt bedömande av tjänsteläkarfrågorna icke kunna ske,
om de isoleras från det totala sjukvårdssammanhanget.

Stockholms läns landstings förvaltningsutskott efterlyser en utredning
om tjänsteläkarorganisationen i större sjukvårdssammanhang och rekommenderar
en försöksverksamhet för prövning av olika former av öppen
vård.

Örebro läns landstings förvaltningsutskott, som uttalar sin uppskattning
av kommitténs arbete, anser likväl en överarbetning av förslaget påkallad
i syfte att bereda huvudmännen större frihet i fråga om formerna
för ordnandet av den öppna läkarvården.

Karolinska institutets lärarkollegium anser, att den framlagda utredningen
i vad gäller förslag till åtgärder för avhjälpande av vissa brister
inom den öppna sjukvården icke ger tillräckligt underlag för bedömande
av dessa åtgärders effekt, främst emedan kommittén vid anförandet av
orsakerna till dessa brister synes ha förbigått väsentliga fakta samt det
icke visats hur ett samordnande skall ske med andra starkt integrerande
delar av öppen och sluten sjukvård. Enligt lärarkollegiet måste därför
en förnyad utredning komma till stånd.

Länsstyrelsen i Uppsala län berör i sitt yttrande särskilt huvudmannaskapet
för den lokala tj änsteläkarorganisationen och finner, att före ett
beslut i denna fråga bör avvaktas bl. a. en fullständigare överblick över
organisationen för öppen sjukvård.

Sveriges läkarförbund anser, att man före ett överförande av huvudmannaskapet
bör avbida de fortsatta utredningarna inom kommittén.

Ett uppskov med överflyttning av huvudmannaskapet förordas även
under motivering, att mentalsjukvårdens överförande till landstingen bör
äga företräde eller att i allt fall frågorna bör lösas gemensamt. Denna
ståndpunkt intages av länsstyrelserna i Uppsala och Jönköpings län, förste
provinsialläkarna i Stockholms, Blekinge, Kristianstads och Västmanlands
län samt Sveriges läkarförbund.

Såsom ett ytterligare skäl för uppskov anföres av länsstyrelsen i Värmlands
län och förste provinsialläkaren i Blekinge län, att man bör avvakta

Kungi. Maj. ts proposition nr 181 år 1961

bl. a. en förbättrad allmän läkartillgång. Enligt förste provinsialläkaren
i Gävleborgs län bör med rådande läkarmotstånd en lösning ej forceras.

En del remissinstanser, vilka i princip är positivt inställda till ett överförande
av tjänsteläkarorganisationen under landstingens huvudmannaskap,
anser, att man likväl bör skjuta på förändringen med hänsyn till
vissa svårigheter eller olösta problem inom organisationens ram, t. ex.
av den anledningen, att ett överförande av provinsialläkarna endast kan
ske successivt, att finansieringsfrågan icke är löst m. m. En sådan ståndpunkt
intager bl. a. svenska landstingsförbundet.

Av några remissinstanser framhålles uttryckligen, att det bör anstå
jämväl med införande av en länsläkarinstitution. Detta gäller exempelvis
förste provinsialläkaren i Malmöhus lön, vilken anser, att i samband
med av honom påyrkad total översyn av hälso- och sjukvården bör planläggas
en lämplig arbetsfördelning inom såväl den öppna sjukvården som
hälsovården.

Enligt svenska landskommunernas förbund bör man, intill dess läkarbristen
blivit hävd, söka utnyttja läkarkrafterna på platser inom den
egentliga sjukvården och tills vidare avvakta med att inrätta tjänster som
biträdande länsläkare. Liknande synpunkter anföres av Södermanlands
och Örebro låns landstings förvaltningsutskott.

Svenska landstingsförbundet, i vars yttrande ett flertal förvaltningsutskott
instämt, synes närmast anse, att en länsläkarorganisation ej bör
inrättas förrän huvudmannaskapet för de lokala tjänsteläkarna överförts
till landstingen. Förbundet tillstyrker dock, att biträdande läkare ställs
till förfogande för förste provinsialläkarna.

Rörande läkarbristen och åtgärder mot denna uttalar sig ett
flertal remissinstanser, varvid behovet av ökad läkartillgång i allmänhet
starkt understrykes.

Sålunda yttrar medicinalstyrelsen, att möjligheterna att realisera den
önskade utbyggnaden inom hälso- och sjukvården under avsedd tidrymd
synes små med nuvarande tillgång på läkare. Hittills tillgängliga beräkningar
av behovet måste revideras med hänsyn till kommitténs förslag
om utbyggnad av tjänsteläkarorganisationen, regionvårdsutredningens förslag
om utbyggande av den slutna vården med regionsjukhus samt det
blivande förslaget av mentalsjukvårdsdelegationen, vilket även väntas
ställa ökade krav på läkare. Å andra sidan har antalet nyexaminerade
läkare under de senaste åren blivit betydligt högre än man förut räknat
med.

Även socialstyrelsen, arbetsmarknadsstyrelsen och statens organisationsnämnd
understryker behovet av ett ökat läkarantal. Riksförsäkringsanstalten
anser behov föreligga av fler läkare utanför sjukhus.

Statskontoret finner, att bakgrunden till svårigheterna att tillgodose hälso-
och sjukvårdens behov utgöres av »den notoriska svåra bristen på läkare
och annan utbildad personal».

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

Den otillräckliga tillgången på läkare framhålles också med större eller
mindre skärpa i yttrandena från bl. a. överståthållaråmbetet, länsstyrelserna
i Stockholms, Uppsala, Kronobergs, Kopparbergs, Jämtlands, Västerbottens
och Norrbottens län, svenska landstingsförbundet, svenska stadsförbundet,
svenska landskommunernas förbund och svenska sjukkasseförbundet
samt förvaltningsutskotten i Uppsala, Södermanlands, Kalmar
norra, Blekinge, Kristianstads, Malmöhus, Göteborgs och Bohus, Älvsborgs,
Skaraborgs, Örebro, Västmanlands, Kopparbergs, Västernorrlands, Jämtlands,
Västerbottens och Norrbottens läns landsting. Även en rad förste
provinsialläkare konstaterar, att en uttalad läkarbrist föreligger, däribland
förste provinsialläkarna i Östergötlands, Kronobergs, Kalmar, Älvsborgs,
Västmanlands, Gävleborgs, Jämtlands och Västerbottens län. Bland dem
som påtalat läkarbristen må slutligen nämnas svensk sjuksköterskeförening,
svenska kommunalarbetareförbundet och svenska röda korset.

Sveriges läkarförbund framhåller bl. a., att antalet vakanser utan vikarier
är så relativt litet i förhållande till det antal nya läkare, som varje
år vinner legitimation eller allmän behörighet, att de kan komma att försvinna
mycket snabbt. Det kräves bara en obetydlig avsaktning i tillskapandet
av nya tjänster för att de skall kunna försvinna helt. Orsaken till
provinsialläkarkrisen är enligt förbundets uppfattning att söka mindre
i en allmän läkarbrist än i provinsialläkaryrkets otillräckliga konkurrenskraft.
De internationella jämförelser, som göres i betänkandet, är
högst missvisande, då läkarna i Sverige har ett efter internationella förhållanden
exceptionellt stort antal kvalificerade och specialiserade hjälpkrafter
till förfogande. Förbundets önskemål beträffande sjukvårdens expansion
fram till år 1965 skiljer sig knappast från kommitténs målsättning.
Denna målsättning har dock av nödtvång fått grunda sig på allt för
lösa kalkyler, och det är enligt förbundets mening ett ofrånkomligt krav,
att den långsiktiga planeringen grundas på ett helt annat material än
det som nu står till förfogande.

I samband med frågan om läkarbristen framhålles i flertalet yttranden
behovet av ökade utbildningsresurser. Medicinalstyrelsen anser dock
en ökning av utbildningskapaciteten icke böra ifrågakomma förrän nya
behovsberäkningar verkställts.

Universitetskanslern finner, att någon säker vägledning för bedömning
av kapacitetsökningsbehovet knappast lämnats i betänkandet. Innan nya
läkarlicentiater utbildas måste man även lösa frågan om vidareutbildningen
och platserna härför.

Ett stort antal myndigheter tillstyrker uttryckligen immigration av utländska
läkare under en övergångstid. Den såsom provisorisk åtgärd förordade
restriktiviteten vid inrättande av sjukhusläkartjänster har med
få undantag accepterats för en övergångstid.

I fråga om övriga personalgrupper har de remissinstanser,
som yttrat sig härutinnan, i allmänhet tillstyrkt utredning eller andra

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

åtgärder. Om sjuksköterskorna anför svenska landstingsförbundet, att en
ökning av distriktsskötersketjänsterna knappast kan komma till stånd utan
att den grundläggande sjuksköterskeutbildningen ej oväsentligt vidgas.
Förbundet finner en undersökning av sjuksköterskebehovet angelägen.

Departementschefen

Hälso- och sjukvården i vårt land har under de senaste årtiondena företett
en fortlöpande kraftig expansion. Såväl kvantitativt som kvalitativt har
vårdorganisationen byggts ut under denna tid och nya betydelsefulla vårdformer
och vårdgrenar har tillkommit i samband härmed. Samtidigt har emellertid
det moderna samhällets alltmera komplicerade natur medfört nya medicinska
och hygieniska problem, vilka i förening med den allmänna standardhöjningen,
förskjutningar i befolkningssammansättningen, tätortsbildningen
och andra förändringar i samhällsstrukturen bidragit till att kraven
på hälso- och sjukvårdsorganisationens resurser successivt ökat. På många
områden inom vår hälso- och sjukvård motsvarar därför de nuvarande resurserna
icke de krav som med fog kan ställas.

Kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket (ÖHS-kommittén)
har i sitt betänkande framlagt ett omfattande siffermaterial till belysande
av utvecklingen på området fram till mitten av 1950-talet. I huvudsak har
den av kommittén skildrade utvecklingen därefter fortsatt i oförminskat
tempo.

Av läkarprognosutredningens våren 1961 avgivna betänkande om läkarbehov
och läkartillgång (SOU 1961: 8) framgår sålunda, att de offentliga utgifterna
för hälso- och sjukvård (exklusive tandvård) uppgick, år 1955 till
1 405 och år 1958 till 1 962 milj. kronor. Kostnadsökningen mellan åren 1955
och 1958 är procentuellt av ungefär samma storlek som kostnadsökningen
för åren 1952—1955. Ökningen uppgår för vardera treårsperioden till omkring
39 procent. I förhållande till bruttonationalprodukten utgjorde utgifterna
åren 1955 och 1958 2,87 resp. 3,30 procent. Investeringarnas andel av
de totala offentliga utgifterna för hälso- och sjukvård har enligt samma
källa stigit från 13,7 procent år 1955 till 15,4 procent år 1958.

I den inom medicinalstyrelsen utarbetade medicinalstatistiken redovisas
statens, landstingens, de landstingsfria städernas och de allmänna sjukkassornas
nettoutgifter för hälso- och sjukvård för år 1958 till 2 033 och för år
1959 till preliminärt 2 180 milj. kronor, ökningen mellan nämnda två år
motsvarar cirka 7 procent. Om utgifterna sätts i relation till bruttonationalprodukten
åren 1958 och 1959, får man relationstalen 3,42 resp. 3,45 procent.
Det allmännas nettokostnad för investeringar inom hälso- och sjukvården
anges i nämnda statistik till 189 milj. kronor år 1955, 313 milj. kronor år
1958 och 345 milj. kronor år 1959.

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

Vid sin bedömning av den framtida kostnadsutvecklingen räknar läkarprognosutredningen
enligt två olika modeller. Vid den första modellen uppställes
det antagandet, att utgifterna fortsätter att öka sin andel av bruttonationalprodukten
med i genomsnitt samma antal procentenheter per år som
under tiden 1955—1958. Resultatet blir, att utgifterna år 1980 skulle motsvara
cirka 6,4 procent av bruttonationalprodukten och i absolut tal uppgå
till ungefär fyra gånger 1958 års belopp, mätt i fasta priser. Vid den andra
modellen göres ett schematiskt överslag beträffande den kostnadsmässiga
innebörden av den framtida arbetskraftsutvecklingen, beräknad genom fortskrivning
av vissa trender under efterkrigstiden. Resultatet blir, att utgifterna
år 1980 skulle motsvara 5,2—8,6 procent av bruttonationalprodukten
och i absoluta tal uppgå till ungefär 3,5—5,5 gånger 1958 års belopp, mätt
i fasta priser.

Det må vidare nämnas, att riksförsäkringsanstalten numera verkställt en
ny samplingsundersökning rörande de allmänna sjukkassornas utgifter för
läkarvård m. m., avseende år 1958. Undersökningsmaterialet omfattar läkarvårdskvitton,
vilka föranlett utbetalning till ett belopp motsvarande 1,24
procent av den under året utbetalade totala läkarvårdsersättningen. Undersökningen
ger vid handen bl. a., att antalet läkarvårdskonsultationer (patientbesök
på läkarnas mottagning och läkarbesök i hemmen) i hela riket,
efter vederbörlig uppräkning, uppgick till 15,3 milj.; för den tidigare undersökningsperioden
1/7 1955—30/6 1956 var antalet 14,4 milj. Av undersökningen
framgår tillika, att konsultationsfrekvensen inom den öppna sjukvården
alltjämt är väsentligt lägre på landsbygden än i städerna. Antalet
besök var sålunda, räknat per 100 sjukkassemedlemmar, för Stockholm,
Göteborg, Malmö resp. återstående centralsjukkassestäder sammantagna
378, 408, 363 resp. 315. För länen i övrigt var antalet lägst 193 (Gotlands län)
och högst 290 (Uppsala län); i Västerbottens och Norrbottens län förekom
207 resp. 232 besök.

I anslutning till de anförda siffrorna vill jag uttala, att — även om en viss
nedgång i stegringstakten kan noteras för år 1959 — kostnadsutvecklingen
inom hälso- och sjukvården under de senare åren likväl i stort får anses ha
ytterligare understrukit varaktigheten av den redan förut konstaterade expansionstendensen.
Vid en granskning av de behov, som föreligger, har man
anledning uppmärksamma det faktum, att landsbygdsbefolkningen fortfarande
söker öppen läkarvård i betydligt mindre utsträckning än stadsinvånarna.
Någon större förskjutning i detta hänseende har icke skett efter det
kommitténs undersökningar gjordes. Även i övrigt är inom sjukvård och
förebyggande vård samma efterfrågestegrande faktorer för handen, som
kommittén angivit, t. ex. fortgående allmän standardhöjning, stigande antal
åldringar in. m. Teknikens fortgång och andra förhållanden skapar alltjämt
hygieniska miljöproblem. Utvecklingen i framtiden inom hela det berörda
området undandrager sig givetvis ett säkert bedömande. Enligt min mening

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

föreligger dock redan nu påtagliga och angelägna behov i en sådan oinfattning,
att expansionen inom hälso- och sjukvården som helhet måste antagas
förbli kraftig.

Vad angår de särskilda vårdområdena har kommittén beträffande o mgivningshygienen
erinrat om förhållandena inom bl. a. vattenvård,
renhållning och livsmedelshygien, vilka förhållanden av kommittén bedömts
som mycket otillfredsställande. Jag vill med avseende å vattenvården uttala,
att det visserligen alltjämt förekommer, att samhällen och industrier utsläpper
avloppsvatten i sjöar och floder utan föregående rening. Ej sällan infiltreras
kloakvatten och olja direkt i marken, varigenom grundvattnet och
därmed vattentäkterna blir utsatta för föroreningsrisk. Å andra sidan bör
framhållas, att under senare år ett stigande intresse för vattenvårdande åtgärder
kunnat förmärkas hos både kommuner och industriföretag. Sålunda
har takten för utbyggandet av vatten- och avloppsanläggningar ökat, vilket
kunnat konstateras bl. a. vid statsbidragsgivningen för detta ändamål. Investeringsbehoven
på detta område är emellertid alltjämt mycket stora. Beträffande
renhållningen är det uppenbart, att bristfälligheter vid uppsamling,
bortforsling eller slutbehandling av avfall m. m. innebär hygieniska
yådor. Även vattentäkter kan härigenom infekteras. Förste provinsialläkarnas
och andra hälsovårdsfunktionärers rapporter vittnar om att förhållandena
på många håll fortfarande är otillfredsställande. Rörande livsmedelshygienens
problem må erinras om att tillverkning och förädling av livsmedel
alltmer kommit att ske i storindustriell skala. Smittämnen — virus,
bakterier in. in. — som inkommer i en sådan beredningsprocess kan åstadkomma
omfattande skador och vara svåra att uppspåra. Tillsatser till livsmedel
samt moderna behandlingsmetoder, t. ex. användning av joniserande
strålning i konserveringssyfte, kan också göra livsmedlen hälsovådliga eller
i allt fall förstöra däri ingående näringsämnen.

Till belysande av de risker, som här föreligger, må nämnas, att under de
senaste två decennierna i vårt land inträffat åtminstone ett tjugutal dricksvattenburna
epidemier av tyfus och paratyfus (salmonellainfektioner),
dysenteri, hepatit och polio. Vid en av de mera omfattande paratyfusepidemierna,
som inträffade år 1947, drabbades ett flertal orter i Örebro län. I
ett samhälle var sjukdomsfallen cirka 3 000. Det totala antalet salmonellafall
nådde år 1953 den höga siffran av 8 800. Vissa av salmonellainfektionerna
har spritts med livsmedel, som i en del fall införts utifrån. Den epidemiska
hepatiten har under tiden 1948—1959 haft en frekvens motsvarande
omkring 2 500 fall årligen. År 1948 inträffade inte mindre än 11 700 fall.

Poliofrekvensen har tidigare varit betydande. År 1953 drabbades 5 000
personer av sjukdomen, varav 3 000 erhöll förlamning. Sjukdomen har dock
de senaste åren gått tillbaka högst avsevärt, vilket i första hand torde få
tillskrivas skyddsympningen av stora delar av befolkningen med ett effek -

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

tivt poliovaccin. Bland förskole- och skolbarnen har majoriteten numera
blivit ympade. Även hos den vuxna befolkningen har yinpningen, framför
allt sedan denna från och med våren 1961 lämnats helt kostnadsfritt för
årsgrupperna upp till 50-årsåldern, vunnit en kraftigt vidgad anslutning.
Totalt har omkring 3,9 miljoner av befolkningen under åren 1957—1961 erhållit
minst två injektioner med avdödat poliovaccin. Med hänsyn härtill
kan man hoppas, att poliofrekvensen även i framtiden kommer att bli låg.
I detta sammanhang må framhållas, att på nuvarande medicinska stadium
vaccinering som förebyggande medel i praktiken icke kan komma till användning
för befolkningen i dess helhet i fråga om alla smittsamma sjukdomar,
mot vilka vacciner finnes, då den åstadkomna immuniteten ofta är
av alltför kort varaktighet.

Det torde få anses stå utom tvivel, att för bekämpande av här antydda
hälsorisker fordras kraftigt ökade insatser av olika slag. Ytterligare investeringar
krävs för t. ex. vattenreningsverk. Forskning är en oundgänglig förutsättning
för ett tillförlitligt bedömande av de nya risker, som framkallats
och framkallas av utvecklingen, och för valet av skyddsåtgärder mot dessa.
Härjämte erfordras en fortlöpande praktisk profylax genom tillsyn över anläggningar
och verksamhet, rådgivning, provtagning å varor, vatten och
andra objekt, fältundersökning av smittkällor in. in. För åtskilliga uppgifter
torde det vara nödvändigt, att teknisk och medicinsk expertis samverkar.

Åtgärder av omgivningshygienisk art är behövliga också beträffande bostäder,
skolor och arbetsplatser. Dåliga och trånga bostäder bidrager till att
öka frekvensen av olika sjukdomar och att försvåra sjukdomsförloppen i
den mån ej sjukhusvård beredes. Ofta blir barnen mest utsatta för dessa
risker. Alltjämt nyttjas många bristfälliga bostäder, av vilka icke så få torde
vara i sådant skick, att de borde utdömas. I en del äldre skolbyggnader får
de sanitära anordningarna anses vara mindre tillfredsställande. Här behövs
tillsyn och råd för att åstadkomma rättelse. Också åtskilliga arbetsplatser
torde finnas, där de allmänna hygieniska förhallandena icke är av den
standard, som bör kunna påfordras. Det är av vikt, att personal och övriga
resurser inom hälsovården är tillräckliga för en effektiv övervakning inom
nu nämnda områden.

Efter det att ÖHS-kommitténs betänkande avgavs har den nya hälsovårdsstadgan
tillkommit. Under det alt den tidigare stadgan hade särskilda materiella
bestämmelser för stadsplanelagda områden och för landet i övrigt,
gäller de allmänna materiella bestämmelserna i den nya stadgan inom riket
som helhet utan åtskillnad mellan stadssamhällen och landsbygd. Därjämte
har vissa strängare föreskrifter meddelats för hälsovårdstätorter. Stadgan
innebär en skärpning av de omgivningshygieniska kraven både för landsbygden
och för hälsovårdstätorterna.

Betydande uppgifter inom omgivningshygienen kan i framtiden väntas
beträffande huller, luftföroreningar och radioaktiv strålning.

Kungl. Maj. ts proposition nr 181 år 1961

Med avseende å den förebyggande vården torde jag beträffande
distriktsvården få erinra om att distriktssköterskans arbetsuppgifter
omfattar såväl sjukvård som hälsovård, väsentligen spädbarns- och småbarnsvård,
skolhälsovård, dispensärarbete och bostadstillsyn. Hälsovårdsverksamheten
utövas genom att distriktssköterskan avlägger besök i hemmen,
mottager besök samt arbetar vid stationer och andra lokaler inom
de särskilda organisationerna för förebyggande mödra- och barnavård,
skolhälsovård och dispensärvård m. in. Såsom kommittén anfört har distriktssköterskornas
hälsovårdsarbete relativt sett gått tillbaka under senare
tid. Det kan nämnas, att antalet hembesök för hälsovård, vilket år 1955
var 562 000, år 1959 hade sjunkit även absolut sett. Siffran för sistnämnda
år var 496 000, vilken siffra är den lägsta under hela tiden fr. o. m. år 1946.
Också distriktssköterskornas medverkan vid läkarmottagningar i hälsovård
har, mätt i antalet mottagningar, minskats: 54 000 år 1946, 53 000 år 1955
och 49 000 år 1959. Då den institutionella vården beträffande hithörande
klientel är långt ifrån fullständigt utbyggd, måste det betraktas såsom olyckligt,
att distriktssköterskornas tid för hälsovårdande verksamhet nedgått.

Den förebyggande mödra- och barnavården har med tiden vunnit allt
större anslutning. Av barnaföderskorna övervakades 66,4 procent år 1950,
75,8 procent år 1955 och 82 procent år 1959. Procentsiffran för antalet övervakade
spädbarn har mellan 1950 och 1959 stigit från 90 till 97. Hela antalet
övervakade barn var år 1950 cirka 321 000 och år 1959 cirka 413 000. Oaktat
den expansion, som sålunda ägt rum, finns emellertid fortfarande ett icke
obetydligt antal mödrar och barn, som står utanför den ifrågavarande hälsokontrollen.
Beträffande barnen gäller detta redan ettåringarna men framförallt
barnen i åldern 2—6 år. Inom de sistnämnda åldersgrupperna motsvarar
anslutningen mindre än hälften av hela barnantalet. Den väsentliga
orsaken till att verksamheten avstannat på detta sätt är bristen på läkare
och sköterskor. Om betydelsen för både moder och barn av en god förebyggande
mödravård och för barnens hälsa av en kontroll, som fortgår upp till
skolåldern, vill jag endast erinra om den kraftiga nedgång av antalet dödsfall
i havandeskaps- och förlossningssjukdomar samt minskning i barnadödlighet,
missfall och bildningsfel m. m. hos barn, som ägt rum efter den
förebyggande vårdens införande. Jag vill vidare understryka, att det i och
för sig kan vara önskvärt, att kontrollen intensifieras i fråga om det klientel,
som står under övervakning. En förbättring av mödravården beslöts av
1955 års riksdag på förslag av min företrädare i ämbetet (prop. nr 129).
Härigenom tillgodosågs dock icke helt de önskemål, som framförts av den
sakkunnigutredning, vars betänkande låg till grund för statsmakternas
beslut.

Inom de skolformer, för vilka skolhälsovård införts, är det, såsom kommittén
anfört, främst de s. k. kontrollbarnen, som på många håll icke kommer
i åtnjutande av den övervakning som är angelägen för dem. Även i öv -

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

rigt torde kontrollen ofta vara väl rutinbetonad. En effektivering av densamma,
så att hittills endast i mindre mån beaktade hälsobrister, exempelvis
syn-, hörsel- och talrubbningar samt psykiska störningar, kan bli föremål
för en mera noggrann kontroll, synes vara starkt motiverad. 1957 års
skolberedning har i sitt den 10 juni 1961 dagtecknade betänkande om grundskolan
(SOU 1961: 30) upptagit vissa hithörande frågor. Beredningen föreslår,
att antalet reguljära läkarundersökningar under tiden för grundskolans
genomgång ökas från nuvarande tre till fyra. För att kontrollbarnen —-vilka, enligt vad beredningen anför, vid mindre skolor ofta tas som ströfall
vid läkarnas allmänna mottagningar —- skall få en bättre tillsyn, anser kommittén
angeläget, att regelbundet återkommande mottagningar kommer till
stånd i ökad utsträckning. Bland skolor, sorterande under skolstyrelsen, tillkommer
enligt beredningens förslag tvååriga fackskolor. Beredningen finner
berättigat, att skolhälsovård blir obligatorisk även i dessa skolor. Slutligen
förordar beredningen, att bl. a. de kommunala yrkesskolorna införlivas
i det kommunala skolhälsovårdssystemet.

Av betydande värde skulle enligt min mening vara, om skolhälsovården
fullföljdes genom anordnande av hälsokontroll för ungdomar, som lämnat
skolan, och, än viktigare, om regelbundna läkarundersökningar komme till
stånd för medelålders och äldre persongrupper samt partiellt arbetsföra och
liknande speciella grupper.

I de förnyade direktiven till ÖHS-kommittén i anledning av dess rekonstruktion
angav jag, att spörsmålet om en allmän hälsokontroll icke nu
borde behandlas av kommittén. Resurser för införande av en sådan kontroll
syntes nämligen icke komma att föreligga under de närmaste åren. Den utvidgning
av möjligheterna att förebygga sjukdom, som en allmän hälsokontroll
innebär, bör dock realiseras så snart förutsättningar härför blir för
handen och bör därför komma i betraktande vid en bedömning av vårdbehoven.
Understrykas må den utomordentliga vikten av förebyggande åtgärder
och tidigdiagnostik när det gäller de stora folksjukdomarna såsom cancer,
hjärt- och kärlsjukdomar, sockersjuka och reumatiska åkommor.

Utöver vad kommittén uttalat angående behov inom olika grenar av omgivningshygien
och förebyggande vård vill jag i detta sammanhang ytterligare
något beröra frågan om mentalhygien. Uppgiften för denna kan sägas
vara att söka skydda människorna för sådana skadliga inflytanden av olika
slag, vilka ger upphov till psykiska rubbningar. Dylika inflytanden kan förekomma
i familjelivet, på arbetsplatsen och inom andra områden av samhällslivet,
vilka innebär en nära kontakt mellan människor. Mentalsjukvårdsdelegationen
har i sina betänkanden om mentalsjukvården samt den
psykiska barna- och ungdomsvården upptagit hithörande problem. Härvid
har framhållits, att de psykiska sjukdomarna har en sådan utbredning, att
det är utsiktslöst att under överskådlig tid kunna frambringa vårdresurser,
vilka möjliggör individuell terapi för alla som bar nytta därav. Desto vik4
— Bihang till riksdagens protokoll 1961. 1 samt. 181

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

tigare anses det därför vara, att man vidtager åtgärder för att förebygga
psykisk sjukdom. Delegationen har understrukit, att allmänläkarna — bl. a.
tjänsteläkarna — och distriktssköterskorna har viktiga funktioner att fylla
på detta område. Även länsläkarna (förste provinsialläkarna) bör enligt
delegationens mening vara väl insatta i mentalhygieniska frågeställningar.
Jag vill framhålla, att mentalhygieniska synpunkter redan nu torde i viss
mån beaktas i fall, där det allmännas organ har närmare kontakter med
olika persongrupper, t. ex. inom den förebyggande mödra- och barnavården,
den abortförebyggande verksamheten samt skolhälsovården. önskvärt är
emellertid, att förekommande verksamhet av detta slag intensifieras och att
den mentalhygieniska aspekten skänkes beaktande också i andra sociala
sammanhang. Härigenom kan psykiska sjukdomar sannolikt i viss utsträckning
komma att förebyggas.

Jag vill i detta sammanhang erinra om att det i ÖHS-kommitténs betänkande
omnämnda förslaget av 1955 års familjerådgivningskommitté om införande
av en allmän familjerådgivning numera föranlett beslut av statsmakterna.
I propositionen nr 135/1960, vilken godkänts av riksdagen, har sålunda
framlagts ett principförslag med riktlinjer för en framtida familjerådgivningsverksamhet
under huvudmannaskap av landstingskommunerna och
städerna utanför landsting. Verksamheten avses till en början skola ha försökskaraktär.
Enligt i ämnet utfärdad statsbidragsförfattning skall verksamheten
vara anordnad enligt av medicinalstyrelsen godkänd plan och utövas
vid öppen mottagning antingen vid särskilda familjerådgivningsbyråer
eller i anknytning till lasarettsklinik, central för psykisk barna- och ungdomsvård
eller rådgivningsbyrå inom den abortförebyggande verksamheten.
Till verksamheten bör knytas dels såsom konsulter två eller flera läkare, av
vilka minst en skall vara gynekolog och minst en psykiater, och dels två eller
flera kuratorer. Verksamheten skall stå under tillsyn centralt av medicinalstyrelsen
och lokalt av förste provinsialläkaren (förste stadsläkaren) eller
av medicinalstyrelsen förordnad läkare.

I fråga om hälsovårdens nuvarande resurser torde, utöver vad som framgår
av vad jag förut anfört, få erinras om att tjänsteläkarnas insatser är
relativt begränsade. I ÖHS-kommitténs betänkande upplyses, att provinsialoch
stadsläkare ägnar sig åt hälsovård och närstående sociala uppgifter i genomsnitt
endast under 12—14 procent av arbetstiden. Några direkta uppgifter
om hur arbetsinsatserna på detta område förändrats med åren lämnas
icke. Att provinsialläkarnas prestationer gått ned under senare år synes dock
antagligt i betraktande av att deras sjukvårdsarbete ökat alltmera. Antalet
konsultationer, som gavs av provinsialläkarna, uppgick för de tolv
månaderna juli 1955—juni 1956 till 2,66 milj.; på grundval av riksförsäkringsanstaltens
senaste samplingsundersökning kan beräknas att konsultationerna
år 1958 var omkring 2,85 milj. Antalet tillsatta läkartjänster
har under denna tidsperiod varit praktiskt taget oförändrat.

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

Den slutna kroppssjukvården har, såsom i betänkandet visas,
under flera årtionden utvecklats kraftigt. Expansionen har fortsatt
även de senaste åren. Antalet vårdplatser inom hela kroppssjukvården, vilket
kommittén angav till 51 500 för år 1940, till 58 600 för år 1950 och till
62 400 för år 1955, hade år 1959 stigit till 66 800. Räknat per 10 000 invånare
var vårdplatsantalet 86,7 år 1956 och 89,4 år 1959. Antalet intagningar,
som 1950 utgjorde cirka 830 000, har under åren 1956—1959 ökat från
910 000 till 965 000. Medelvårdtiden har under sistnämnda period nedgått
från 20,7 till 20,0 dagar. För de långvarigt sjuka redovisas för tiden 1955—
1959 en viss ökning av vårdtiden (från 240,1 till 249,7 dagar).

Vad gäller platsbehovet inom kroppssjukvården vill jag särskilt hänvisa
till läkarprognosutredningens och regionsjukvårdsutredningens beräkningar,
vilka tyder på ett totalt platsbehov inom sådan vård av i runt tal 94 000
år 1970, eller en ökning med 26 000 platser utöver det 1960 befintliga antalet.
Av detta ökade platsbehov skulle icke mindre än 23 000 avse långtidssjukvården.
Platsantalet inom detta vårdområde uppgick 1960 till omkring
17 000.

Läkarprognosutredningen har vid sina beräkningar av platsbehovet för
långtidssjukvård utgått från en tidigare icke tillämpad behovsnorm, nämligen
55 platser per 1 000 invånare i åldern 70 år och däröver. Denna beräkningsnorm
torde — med den pågående förändringen i befolkningens åldersfördelning
-— vara mera realistisk än den tidigare tillämpade, enligt vilken
behovet mätts efter totalbefolkningens storlek. Av de (17 000 + 23 000)
40 000 platser, som enligt beräkningarna skulle erfordras 1970, skulle 2 000
tillhöra kliniker för långvarigt kroppssjuka samt 12 000 centrala sjukhem
och 26 000 perifera sjukhem för långtidssjuka. Det har förutsatts att även
hemsjukvården skulle avsevärt förstärkas.

Mot bakgrunden av de sålunda gjorda behovsuppskattningarna för långtidssjukvården
vill jag starkt understryka angelägenheten av att en väsentlig
ökning av vårdresurserna på detta område snarast kommer till
stånd. Sådana ökade vårdresurser kan väntas efter hand medföra en betydande
lättnad i trycket på den övriga sjukhusvården. De utgör sålunda en
viktig förutsättning för att den reella platsökningen i övrigt fram till 1970
skall kunna begränsas till cirka 3 000. Jag vill emellertid framhålla, att det
betydande antal platser, som kräves för länsspecialiteter och regionsjukvård
samt för att tillgodose de krav, som folkomflyttningen ställer, under alla
förhållanden kommer att vida överstiga detta antal. Den ytterligare ökning,
som sålunda erfordras, kan dock i stort sett antagas komma att motvägas av
antalet nedlagda eller omvandlade platser på epidemisjukhus, tuberkulosanstalter
och äldre lasarettsavdelningar. Som framgår av vad här anförts,
torde lasarettsvården även framdeles komma att utmärkas av en stark kvalitativ
utveckling och därmed sammanhängande snabb ökning av personalbehovet.

Kungi. Maj. ts proposition nr 181 år 1961

De anförda beräkningarna ger vid handen, att det fortfarande finns ett
icke tillgodosett vårdplatsbehov inom kroppssjukvården. Att en betydande
upprustning inom detta vårdområde är behövlig framgår vidare av de investeringsplaner
avseende husbyggnads- och anläggningsarbeten, som —- enligt
en av medicinalstyrelsen gjord undersökning för 1959 års långtidsutredning
— anmälts av staten och kommunerna för tiden 1961—1965. De anmälda
behoven uppgår till sammanlagt 1 590 milj. kronor, d. v. s. 320 milj.
kronor per år. Beloppets storlek torde få ses mot bakgrunden av att förutsatt
upprustning icke endast avser ett större eller mindre nettotillskott av vårdplatser
utan även en omvandling av vårdplatser i krympande vårdgrenar
till nya ändamål och en kvalitetsförbättring genom inrättande av avdelningar
för nya kliniska specialiteter och förstärkning av serviceorganisationen.

Den senast framlagda medicinalstatistiken anger för den 31/12 1959 antalet
vårdplatser vid mentalsjukhus — bortsett från platser för psykiskt
efterblivna — till 26 800, varav 26 200 å statens och storstädernas mentalsjukhus.
För sjukhem för lättskötta psykiskt sjuka redovisas 5 900 platser.
Medelbeläggningen år 1959 vid de statliga mentalsjukhusen, storstädernas
mentalsjukhus och andra kommunala mentalsjukhus var resp. 105, 96 och
96 procent. Mentalsjukvårdsdelegationen har i sitt betänkande om mentalsjukvården
uppskattat vårdplatsbehovet till 30 100 vid mentalsjukhus och
7 600 vid mentalsjukhem, vilka siffror grundar sig på rikets invånarantal
vid 1957 års ingång. Nämnas må, att delegationen för de psykiatriska lasarettsklinikernas
del föreslår en ökning från cirka 900 till 3 100 platser. Läkarprognosutredningen
har vid sin uppskattning av läkarbehovet för mentalsjukvården
utgått från delegationens förslag om mentalsjukvårdens
organisation.

Vad till sist beträffar den öppna sjukvården har denna, såsom
kommittén anfört, fortgående ökat. Vid kroppssjukhusen har den öppna
vården, mätt i antal besök, utvecklat sig hastigare än antal vårdplatser och
intagna inom den slutna vården. Av medicinalstatistiken framgår, att antalet
besök i lasarettens öppna vård — exklusive röntgen och radiologi —• år 1947
uppgick till 104,5 och år 1959 till 125,9 per vårdplats. Räknat per intagen
utgjorde besöken 5,2 år 1947 och 5,9 år 1959. Att också provinsialläkarnas
sjukvårdsarbete tillväxt framgår av siffror som jag förut lämnat. Trots
den stegrade konsultationsvolymen förekommer långa väntetider och köbildning
på många håll inom den öppna sjukvårdsorganisationen. Konsultationsantalet
per invånare i vårt land anses internationellt sett ligga ganska
lågt.

Rörande den fortsatta utvecklingen av den öppna sjukvården har kommittén,
utgående från förutsättningen att antalet konsultationer per 100
sjukkassemedlemmar komme att stiga med samma antal per år som genomsnittet
för tiden 1942—1955/56, gjort en uppskattning av konsultationsantal
och läkarbehov fram till år 1970. Konsultationsökningen skulle bli 700 000
per år och kräva ett årligt nettotillskott av 140 läkare.

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

Mentalsjukvårdsdelegationen föreslår bl. a., att särskilda öppna mottagningar
för mentalsjukvård av samma karaktär som den nuvarande hjälvverksamheten
skall anordnas i vidgad omfattning (mentalvårdsdispensärer).
Lättare psykiska åkommor förutsättes bli behandlade av tjänsteläkare med
hjälp av distriktssköterskor; delegationen erinrar härvid om betydelsen
av tjänsteläkarnas (allmänläkarnas) lokal- och personkännedom.

Läkarprognosutredningen framhåller, att allmänläkarnas medverkan såväl
vid de perifera sjukhemmen för långtidsvård som i den öppna vården
kommer att bli av största betydelse. Utredningen anser, att den öppna vården
kommer att undergå en kraftig ökning under 1970-talet och att den kanske
t. o. m. kommer att dominera hälso- och sjukvårdens expansion under denna
period. Utredningen tager härvid hänsyn även till uppgifterna på det hälsovårdande
området.

Sammanfattningsvis torde om den öppna sjukvården kunna sägas, att
vårdorganisationen uppenbarligen redan har svårt att täcka nuvarande efterfrågan.
För det icke tillgodosedda latenta behov, som kan antagas vara för
handen, och för de ytterligare krav, som utvecklingen måste komma att
ställa, förslår organisationen i sin nuvarande omfattning icke alls.

Ur både humanitär och samhällsekonomisk synpunkt måste det vara en
riktig målsättning vid planeringen på hälso- och sjukvårdens område, att
verksamheten så långt möjligt inriktas på förebyggande av sjukdom. Detta
är uppgiften för omgivningshygienen och den personliga förebyggande vården.
En inriktning av de samhälleliga insatserna på detta mål skapar förutsättningar
för en begränsning av sjukvårdsorganisationen. Vidare är det
inom sjukvården ett intresse, att sjukhusen icke, såsom nu i stor omfattning
sker, för öppen eller sluten vård mottager fall som, bedömda efter medicinska
grunder, icke kräver sjukhusens dyrbara resurser. En förstärkning
av den öppna sjukvården utanför sjukhus ter sig ur denna synpunkt som
angelägen. För att erhålla en rationell ordning inom den sjukvårdande verksamheten
är det dessutom viktigt, att den öppna vården utanför sjukhus
såvitt möjligt samordnas med sjukhusvården. En sådan samordning torde
lättast kunna genomföras, om hela organisationen ställes under enhetlig
ledning.

Av vårdinstitutioner utanför sjukhusen har provinsialläkarorganisationen
särskilt betydelsefulla uppgifter. Provinsialläkarna är verksamma på både
hälsovårdens och den öppna sjukvårdens områden. Inom vissa delar av landet
svarar de för huvudparten av den öppna sjukvården utanför sjukhus.
Emellertid har organisationen under senare tid på grund av rekryteringssvårigheter
icke kunnat utbyggas i samma takt som hälso- och sjukvårdsväsendet
i övrigt. Av befintliga tjänster är åtskilliga utan kompetenta innehavare.
Enligt senaste uppgifter var sålunda av de den 1 oktober 1961 inrättade
595 ordinarie provinsialläkartjänsterna 87 eller 15 procent vakanta,
varav mer än hälften i Norrland. Av de vakanta tjänsterna uppehölls 22

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

av läkare i granndistrikt, vilka alltså samtidigt bestred egen tjänst, och
lika många uppehölls av utländsk vikarie. Angivna förhållanden gör det
ytterligare motiverat att nu överväga reformåtgärder inom den icke sjukhusanslutna
delen av hälso- och sjukvårdsorganisationen.

Provinsialläkarkrisen har flera speciella orsaker, och jag skall i ett senare
sammanhang gå in på några av dem. Den allmänna bakgrunden till krisen
är den rådande generella läkarbristen i vårt land. Läkarbristen och vad
därmed sammanhänger har utförligt behandlats av kommittén. Då hithörande
spörsmål är av väsentligt intresse för utformningen av reformåtgärder
inom hälso- och sjukvården, vill jag komplettera betänkandet med några
ytterligare uppgifter.

Först må nämnas, att det nuvarande antalet yrkesverksamma läkare kan
beräknas till omkring 7 000. Läkarprognosutredningen har uppskattat behovet
år 1970 till omkring 11 300 heltidsarbetande läkare. Uppskattningen
har skett enligt en programmatisk metod, men resultatet överensstämmer
tämligen väl med en kalkylering på grundval av hittills observerade utvecklingstendenser.
Enligt utredningens mening är det angivna programmet
möjligt att genomföra med hänsyn till de allmänna ekonomiska och arbetskraftsmässiga
resurserna. Utredningen har ej funnit sig ha anledning att
närmare granska ÖHS-kommitténs resultat i fråga om behovet av provinsial-
och kommunalläkare utan har utgått från kommitténs förslag, att
av de behövliga allmänläkarna 1 050 skall vara tjänsteläkare. Även läkarbehovet
år 1980 har bedömts av utredningen, som härvid angivit en behovssiffra
å i runt tal 15 500 yrkesutövare. Bakom denna bedömning ligger icke
något allmänt program för hälso- och sjukvårdsorganisationen. Utredningen
har i stället utgått från vissa riktlinjer för utvecklingen under 1970-talet.
Sålunda har ansetts, att vissa mentalhygieniska och psykiatriska frågeställningar
samt omgivningshygien och personlig förebyggande vård kommer att
tillvinna sig ökad uppmärksamhet. En växande del av sjukvårdens utbyggnad
har förutsatts böra komma på den öppna vården och på förstärkning av
forskningens resurser. Tillgången på läkare skulle enligt utredningens beräkningar
uppgå till 8 960 år 1970 och 11 220 år 1980, om intaget av medicine
studerande förbleve oförändrat (453 per år). Om därjämte skulle ske
en nettoinflyttning av 50 läkare årligen under tiden 1960—1970, bleve tillgångssiffrorna
9 505 resp. 11 740. Full behovstäckning år 1980 skulle ernås,
därest intaget till medicinska studier ökades till 800 fr. o. m. höstterminen
1961.

Vissa åtgärder har numera vidtagits för att öka läkartillgången. Sålunda
har i propositionen 93/1959 föreslagits vissa engångsåtgärder, vilka avser att
ge ett tillskott av 360 läkare. Sedermera har av en inom ecklesiastikdepartementet
tillsatt expertgrupp — läkarutbildningsberedningen — framlagts ett
betänkande »Program för ökad läkarutbildning» (stencilerat), vilket föranlett
proposition till 1961 års riksdag (nr 108). I enlighet med ett av beredningen
framlagt alternativ har i propositionen föreslagits, att såsom en

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

första etapp för ökning av läkarutbildningen intagningen vid de medicinska
lärosätena höjes från 453 till 560 nybörjare per år i de teoretiska ämnena.
Den ökade intagningen skulle vid vissa av lärosätena kunna komma i gång
redan vårterminen 1962. Enligt vad föredragande departementschefen uttalade
borde emellertid den aktuella utbildningsplaneringen inte begränsas
till en årlig nybörjarintagning av storleksordningen 560. Departementschefen
ansåg angeläget, att utrednings-, förhandlings- och planeringsarbete
omedelbart påbörjades i syfte att en ytterligare ökning av utbildningskapaciteten
skulle kunna genomföras. Arbetet borde inriktas på att i första hand
planera för en ökning upp till åtminstone 650. Frågan om takten i ett genomförande
av en sådan ökning bleve dock självfallet beroende av det utrymme,
som med hänsyn till budgetläge och arbetskraftstillgång bedömdes tillgängligt
för ändamålet.

Utredningen beträffande förutsättningarna att ytterligare öka läkarutbildningens
kapacitet har uppdragits åt läkarutbildningsberedningen, som
helt nyligen framlagt vissa förslag i syfte att förkorta tiden för genomförande
av den hittills beslutade ökningen av utbildningen. Enligt vad jag inhämtat
kan beredningen senare denna höst väntas framlägga förslag angående
en ytterligare ökning av intagningen vid vissa av de medicinska lärosätena.

I detta sammanhang torde jag även få i korthet beröra läget beträffande
vårdpersonal i allmänhet inom hälso- och sjukvårdsorganisationen. Totalt
uppgick vårdpersonalen — läkare, sjuksköterskor, barnmorskor, sjukgymnaster,
arbetsterapeuter, kuratorer, skötare och sköterskor på mentalsjukhus,
sjukvårdsbiträden, laboratriser, skrivbiträden på läkarexpeditioner
m. fl. — år 1959 till omkring 75 000. Härav utgjorde sjuksköterskorna ungefär
27 procent. Prognosutredningen har verkställt beräkningar enligt olika
alternativ, av vilka framgår att vårdpersonalen skulle omfatta, år 1970 cirka
120 000—140 000 och år 1980 cirka 150 000—200 000 befattningshavare. Utredningen
anser motiverat, att man snarast tager upp till närmare undersökning
frågan om rekryterings- och utbildningsbehov beträffande sjuksköterskor,
läkarsekreterare, kuratorer, psykologer, arbetsterapeuter, sjukgymnaster,
laboratriser m. fl.

Vad särskilt angår sjuksköterskorna är det allmänt bekant, att bristsituationen
för närvarande är besvärande, trots att olika åtgärder de senaste åren
vidtagits i syfte att öka tillgången. Antalet elevplatser vid sjuksköterskeskolorna
har sålunda ökat från 1 600 år 1955 till i det närmaste 2 000 våren
1961. Efter tillkomst av vissa planerade skolor beräknas intagningen inom
kort komma att stiga till 2 300 elever. Undersökningar pågår också rörande
möjligheterna att öka de statliga sjuksköterskeskolornas utbildningskapacitet.
Försök har vidare gjorts alt genom tillskapande av en reservkår av sjuksköterskor
och genom inrättande av deltidstjänster in. in. förmå icke aktiva
sjuksköterskor att i begränsad utsträckning återgå i tjänst.

Med stöd av Kungl. Maj:ts bemyndigande den 20 februari 1959 har sär -

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

skilda sakkunniga tillkallats för att utreda spörsmålet om ett förbättrat tillvaratagande
av den utbildade sjuksköterskearbetskraften. Denna utredning,
vars förslag kan väntas inom den allra närmaste tiden, kommer enligt vad
jag inhämtat att föreslå, att vissa medicinska och expeditionella uppgifter
avlastas sjuksköterskorna och överföres till undersköterskor, vilkas utbildning
härför skulle kompletteras.

Jag vill ytterligare erinra om att Kungl. Maj:t den 30 juni 1961 uppdragit
åt medicinalstyrelsen, arbetsmarknadsstyrelsen och överstyrelsen för yrkesutbildning
att i samråd med vederbörande kommunförbund snarast möjligt
anordna utbildning för eller i förekommande fall utöka befintlig utbildning
för laboratoriepersonal, röntgenpersonal och annan sjukvårdspersonal, som
kan avlasta eller ersätta personal med sjuksköterskeutbildning. Enligt vad
jag erfarit kan som resultat av denna utredning redan under första delen av
år 1962 emotses en väsentligt ökad utbildningsverksamhet för berörda personalgrupper.

Slutligen vill jag framhålla, att jag dels den 13 oktober 1961 erhållit bemyndigande
att tillsätta en expertgrupp, bestående av företrädare för sjukvårdshuvudmännen
m. fl., med uppgift att bl. a. överväga sådana åtgärder
inom sjukvården, som kan vara ägnade att motverka bristen på vårdpersonal
m. in., dels inom den närmaste tiden ämnar föreslå tillkallande av
särskilda sakkunniga för utredning rörande sjuksköterskeutbildningen och
därmed sammanhängande spörsmål.

De hälsovårdsutbildade sjuksköterskorna — distriktssköterskorna — förvärvar
sin hälsovårdskompetens vid statens distriktssköterskeskola. Hälsovårdsutbildning
meddelas därjämte vid centralskolan för specialutbildning
av barnsjuksköterskor. Sammanlagt intages vid dessa anstalter cirka 130
elever årligen. Då en ändrad förläggning av ifrågavarande utbildning inom
kort kommer att genomföras, räknar jag med att en kapacitetsökning skall
bli möjlig.

Beträffande vissa viktiga kategorier vårdpersonal är läget sådant, att en
reformering av den öppna vården i enlighet med ÖHS-kommitténs förslag
endast kan genomföras successivt. Häri ligger dock enligt min mening icke
något skäl att skjuta på besluten i de organisatoriska frågorna. Med avseende
å förslaget, att huvudmannaskapet för tjänsteläkarna skall överföras till
landstingen, är det snarare så, att en dylik reform med syfte att främja
samordning och samarbete mellan vård vid sjukhus och vård utanför sjukhus
framstår som särskilt trängande i ett läge med personalbrist. I

I reservationer till betänkandet och i några remissyttranden har framförts
uppfattningen, att det borde anstå med ett beslut om överflyttning till landstingen
av huvudmannaskapet för tjänsteläkarorganisationen. Skäl härför
skulle vara bl. a., att vissa frågor rörande den tilltänkta organisationen icke
lösts i betänkandet och att vissa olägenheter vore förbundna med själva organisationen.
Sålunda har uttalats, särskilt från landstingshåll, att finansie -

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

ringsfrågan måste få en tillfredsställande lösning. Från läkarhåll har befarats,
att tillsättningen av läkartjänster i en landstingskommunal organisation
icke skulle ske objektivt och att läkarna skulle bli landstingsbundna.
Vidare har anförts, att ett landstingsövertagande av tjänsteläkarna endast
kan ske efter hand, allteftersom de nuvarande fullmaktshavarna blir pensionsmässiga
eller frivilligt övergår till den landstingskommunala organisationen.
Man finge därigenom under lång tid två parallellorganisationer, den
ena under statligt och den andra under landstingskommunalt huvudmannaskap.
Slutligen har ifrågasatts, huruvida det vore möjligt eller lämpligt att
för den öppna vården överallt anlita en organisation av samma utformning
som den nuvarande provinsialläkarorganisationen.

Med anledning härav vill jag framhålla, att — såsom närmare skall framgå
av följande avsnitt — finansierings- och tjänstetillsättningsfrågorna numera
lösts i samförstånd med de olika intresserepresentanterna. Vidare har
huvudparten av de nuvarande ordinarie provinsialläkarna avgivit förbindelser
att övergå i landstingstjänst. Jag vill för övrigt i fråga om genomförandet
av en huvudmannaskapsändring uttala, att bibehållande övergångsvis
av ett begränsat antal provinsialläkare i statens tjänst icke, såvitt
jag kan finna, skulle medföra några väsentliga olägenheter i jämförelse med
nuvarande tillstånd. Vad till sist angår utformningen av öppnavårdsorganisationen
må endast påpekas, att möjligheterna att anpassa organisationen
efter växlande lokala behov och efter utvecklingens krav icke skulle försämras
genom ett ändrat huvudmannaskap utan att tvärtom ett enhetligt
huvudmannaskap måste anses förbättra betingelserna för en sådan anpassning.

Ett uppskov i berörda fråga har vidare förordats med hänvisning till att
man borde avbida både fortsatta utredningar rörande sjukvårdssammanhangen
i stort och ett genomförande av ifrågasatt överflyttning på landstingen
av huvudmannaskapet för mentalsjukvården.

I anledning av dessa invändningar torde först få framhållas, att även om
vissa väsentliga sjukvårdsproblem återstår att lösa, detta icke torde kunna
leda till längre gående slutsats, än att man nu icke bör vidtaga åtgärder,
vilka kan försvåra öppnavårdsorganisationens utformning enligt de
jnya riktlinjer, som må bli resultatet av fortsatt utredningsarbete. I betraktande
av vad jag i det föregående uttalat, anser jag emellertid en huvudmannaskapsreform
icke föra med sig några omställningssvårigheter av här
antydd art utan tvärtom underlätta organisationsändringar.

Mentalsjukvårdsdelegationen har, såsom tidigare anförts, understrukit,
att tjänsteläkarna — liksom övriga allmänläkare — har viktiga funktioner
att fylla inom mentalhygienen och att de bör utföra behandlingsuppgifter
inom den öppna mentalsjukvården. Med hänsyn till denna delegationens
uppfattning, vilken jag för min del i princip biträder, och då åtminstone till
en början icke torde kunna förväntas någon större ökning av antalet mentalvårdsspecialister,
synes det mig vara av vikt, att allmänläkarna inom så

Kungl. Maj. ts proposition nr 181 år 1961

snar framtid som möjligt får tagas i anspråk för ökade uppgifter inom
mentalsjukvården. Med den rationalisering av tjänsteläkarverksamheten,
som kunde erhållas genom huvudmannaskapets överförande till landstingen,
skulle tjänsteläkarnas arbetskraft kunna utnyttjas bättre för olika ändamål
än under nuvarande förhållanden, bl. a. även för sådan vård. Landstingens
ansvar för tjänsteläkarna synes icke heller kunna väntas bli en så betungande
uppgift, att ett övertagande av mentalsjukvården, därest ett sådant
beslutes, därigenom skulle bli försinkat. Med hänsyn till det ur många
synpunkter trängande reformbehovet på den öppna vårdens område synes
det mig därför icke finnas anledning att avvakta vad som kan komma att
ske i fråga om huvudmannaskapet för mentalsjukvården.

Det från några håll framförda förslaget, att man med bibehållet statligt
huvudmannaskap skulle försöka få till stånd samordning och samarbete på
frivillighetens väg, innefattar enligt min mening icke några garantier för
en tillfredsställande lösning av här förevarande problem.

I några remissyttranden förordas särskild försöksverksamhet före ett
beslut om huvudmannaskapets överförande. Jag vill i anledning härav
erinra om att sedan år 1956 inom provinsialläkarväsendet i viss omfattning
prövas en organisation med gemensamma lokaler m. m. för flera tjänsteläkare.
Vidare är sedan någon tid tillbaka provinsialläkardistriktsindelningen
föremål för en ingående översyn under medicinalstyrelsens ledning. Styrelsen
samråder härvid med representanter för landsting, lokala menigheter,
läkare m. fl. Hittills förvärvade erfarenheter och resultatet av översynen
torde ge ett tillräckligt underlag för bedömande av hur en öppnavårdsorganisation
i landstingsregi bör uppbyggas i inledningsskedet. Anledning
att uppskjuta ett beslut i huvudmannaskapsfrågan för att möjliggöra ytterligare
försöksverksamhet föreligger således icke enligt min åsikt.

Också beträffande den föreslagna länsläkarinstitutionen har från några
håll förordats, att man skulle dröja med inrättandet, varvid bl. a. åberopats
behov av ytterligare planläggning och hänvisats till rådande läkarbrist. Jag
vill för egen del framhålla, att den nya länsläkarinstitutionen är avsedd att
träda i stället för nuvarande förste provinsialläkarorganisation och att det
för institutionen beräknade personalantalet både absolut och relativt sett
är ganska obetydligt. Institutionen har därjämte förutsatts skola utbyggas
endast successivt. På grund härav och då det är viktigt att hälsovårdsorganisationen
så skyndsamt som ske kan förstärkes finner jag ett dröjsmål
med ett ställningstagande i denna fråga olämpligt.

Såsom en sammanfattning av det föregående vill jag uttala, att såväl
hälsovården som den öppna sjukvården kräver betydligt ökade insatser. Den
bästa lösningen härvid synes stå att vinna, om man både utbygger den
lokala tjänsteläkarinstitutionen jämte organen för omgivningshygienisk
tillsyn och inlemmar de lokala tjänsteläkarna i den landstingskommunala

Kungl. Maj. ts proposition nr 181 år 1961

organisationen. De skäl, som anförts för att uppskjuta avgörandet i fråga
om huvudmannaskapet för de lokala tjänsteläkarna och inrättandet av en
länsläkarinstitution, kan jag icke finna bärande. Genom en förstärkning på
detta sätt av den öppna vården skulle tillika ernås en önskvärd avlastning
av patienter från sjukhusens öppna och slutna vård. På grund av rådande
personalbrist kan dock utbyggnaden endast ske successivt. Med hänsyn till
läget inom de vårdområden, som beröres, och bristerna inom provinsialläkarväsendet
är det angeläget, att beslut i frågorna fattas skyndsamt. Då
verkställandet av ett sådant beslut kräver omfattande förberedelser, fordras
skyndsamhet i avgörandet också för att det praktiska förverkligandet skall
kunna påbörjas i en nära framtid. Jag upptager därför i det följande kommitténs
olika förslag till närmare övervägande.

IV. Den lokala tjänsteläkarorganisationen

A. Kommitténs förslag jämte remissyttranden

Under detta avsnitt behandlas kommitténs förslag med undantag av
frågan om läkarnas taxeersättning, vilken fråga upptages i det följande
under B. 1

1. Organisationens behövlighet

Kommittén

Kommittén erinrar (s. 303—304) om de försämrade möjligheterna att
nyrekrytera provinsialläkare och framhåller, att, om denna utveckling får
fortsätta, provinsialläkarinstitutionen hotas till sin existens, i varje fall
i vissa landsdelar. I denna situation reser sig spörsmålet, om institutionen
över huvud taget kan och skall räddas.

Kommittén har berört problemet i en promemoria den 19 november
1957, ur vilken må citeras bl. a. följande.

I södra och mellersta Sverige har kommunikationernas utveckling nu
nått så långt, att nästan hela befolkningen befinner sig inom ett avstånd
från lasarett, som inte överstiger en timmes bilresa. Detsamma gäller
om större delen av befolkningen i det norrländska kustlandet och även
om en mindre, men växande, del av den norrländska inlandsbefolkningen.
Vid ett första betraktande kunde det då förefalla rimligt att överväga om
man inte — i stället för att stärka tjänsteläkarvården — borde arbeta helt
i linje med gällande utvecklingstendenser, som bestämts av att lasaretten
utövar en synnerligen stark attraktion på både läkare och patienter.
Hela kroppssjukvården skulle då mera fullständigt byggas upp i anslutning
till lasarettsorganisationen.

Men börjar man tänka från sådana förutsättningar, gör sig snart också
andra synpunkter gällande. Eftersom lasarettens kapacitet är helt otillräcklig
även om man utgår från att det skall finnas en väl organiserad

Kungl. Maj. ts proposition nr 181 år 1961

tjänsteläkarvård utanför sjukhusen, skulle denna otillräcklighet framstå
såsom mycket mer utpräglad i en organisation, där tjänsteläkarvården
efterhand avvecklades. Behovet av att bygga ut lasarettsvården skulle då
framstå såsom ännu mycket större. Och därmed skulle den frågan resa
sig, varför hela denna utbyggnad nödvändigtvis skulle behöva anknytas
till de stora centrala byggnadskomplex, som de egentliga lasaretten utgör
— och varför icke en del av behovet kunde tillgodoses genom att sjukvårdsresurser
av något slag ställdes till förfogande också utanför lasaretten
■ ■ detta bl. a. för att hindra att de egentliga lasarettens mera avancerade
specialistservice tages i anspråk för ändamål, för vilka den icke
är avsedd. Härtill kommer — och detta är en avgörande synpunkt —- hänsynen
till människornas behov av att läkarvårdsresurserna skall spridas
och icke koncentreras mer än som är nödvändigt.

Har man kommit så långt, har man emellertid också funnit skäl att
ompröva den ursprungliga frågeställningen. Varför skall man, då det
under alla förhållanden behövs läkarvårdsresurser i offentlig regi utanför
lasaretten, avveckla sådana vårdresurser, som redan finns? Skall man
icke i stället bevara och stärka dem och söka få till stånd en integration
eller mera intim samverkan mellan läkare vid och utanför sjukhus?

Till den frågan vill vi för vår del ge ett bestämt jakande svar. Vår
svenska provinsialläkarinstitution, som har anor från 1600-talet, äger positiva
värden av sådan betydelse, att den oundgängligen måste bevaras och
stärkas. På landsbygden och i småsamhällena är det väsentligen den som
ger garanti för att en allmänläkarvård och en familjeläkarinstitution finns
tillgänglig. Och det är ju icke brist på efterfrågan som hotar dess existens.
Det är ju tvärtom så, att institutionen sviktar under trycket av en efterfrågan
som vuxit mycket snabbt.

Kommittén anförde ytterligare i promemorian, att investeringsbehoven
i sjukvårdsorganisationen måste i görligaste mån begränsas. Vidare måste
provinsialläkarnas funktioner inom allmän hälsovård och socialmedicin
tillgodoses bättre än som kunde ske med rådande arbetsbelastning för
provinsialläkarna. Flera av dessa funktioner vore av sådan karaktär, att
de icke lämpligen borde övertagas av en lasarettsansluten organisation. I
stora delar av Norrland vore det redan av avståndsskäl olämpligt att bygga
en organisation enbart på lasaretten. Däremot borde man låta lasarettsvården
och provinsialläkarvården närma sig varandra organisatoriskt, systematisk
arbeta bort onödiga skiljemurar mellan sjukhus- och tjänsteläkarkårerna
och efterhand åstadkomma en integration dem emellan.

Av tidigare redogörelse framgår, att i en reservation till kommitténs
förslag professorn Gunnar Biörck ifrågasatt möjligheten och lämpligheten
att i alla delar av landet lita till en organisation av det nuvarande
provinsialläkarväsendets form.

Remissyttrandena

Frågan om behovet av en lokal tjänsteläkarorganisation av samma typ
som den nuvarande provinsialläkarorganisationen beröres direkt endast

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

av några få remissinstanser. I de talrika yttranden, vilka tillstyrker en
utbyggnad av tjänsteläkarkåren, förutsattes givetvis behövligheten av en
sådan organisation.

Förste provinsialläkaren i Stockholms län uttalar, att det vore olyckligt,
om tjänsteläkarinstitutionen raserades och ersattes med praktikerverksamhet
samt från sjukhusen dirigerad öppen vård.

Svensk sjuksköterskeförening ser i tjänsteläkarorganisationens bibehållande
en nödvändig förutsättning för att för landets olika delar trygga
en nöjaktig tillgång till effektiv hälsovård och sjukvård.

Några remissinstanser anser, att nuvarande organisation kan behöva
modifieras. Sålunda yttrar Örebro läns landstings förvaltningsutskott, att
utskottet blivit alltmer tveksamt om lämpligheten att behålla provinsialläkarorganisationen
i nuvarande utformning. Landstingen bör lämnas
frihet att tillgodose behovet av öppen läkarvård antingen genom utbyggnad
av de öppna mottagningarna vid lasaretten eller genom inrättande
av distriktsläkartjänster. Sjukvårdsorganisationen bör så utformas, att till
en gemensam anläggning kan knytas såväl allmänpraktiker som specialister.
Lämpliga lokaler, god teknisk utrustning och lämpliga hjälpkrafter
bör finnas, så att läkarna kan konkurrera med sjukhusens öppna mottagningar.
Utskottet anser mera radikala och långt syftande förändringar
än kommitténs förslag vara påkallade. Kommitténs förslag bör därför
överarbetas.

Enligt Södermanlands läns landstings förvaltningsutskott behöver organisationen
för öppen vård icke nödvändigtvis baseras på den nuvarande
tjänsteläkarorganisationen utan bör kunna tillåtas att av landstingen fritt
organiseras upp enligt föreliggande behov.

Det av reservanten Biörck framförda förslaget om framskjutna sjukhusenheter
understödes av medicinska fakulteten i Lund.

Medicinska fakulteten i Uppsala, som anser extraordinära åtgärder
nödvändiga för att få de svårbesatta provinsialläkardistrikten i de nordligaste
delarna av landet besatta, uttalar, att det även är möjligt, att lösningen
för dessa områden måste sökas efter andra linjer, t. ex. med ambulerande
läkare eller läkargrupper arbetande från sjukhus eller större
flerläkarstationer.

Förste provinsialläkaren i Norrbottens län avstyrker reservationens förslag
såsom synnerligen orealistiskt.

2. Huvudmannaskapet

Kommittén

Kommittén lämnar för sitt förslag om huvudmannaskapets
överförande till landstingen motivering av i huvudsak följande
innehåll (betänkandet s. 26—28, 40—42, 104, 369—378).

62 Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

Den tidigare gränsdragningen mellan landstingens hälso- och sjukvårdsverksamhet,
å ena, samt tjänsteläkarnas uppgifter inom hälsovård och
öppen sjukvård, å andra sidan, har under utvecklingens gång kommit att
te sig allt mindre självklar och rationell. Vid sjukhusen bedrives numera
öppen kurativ vård i betydande omfattning. Inom den förebyggande vården,
t. ex. förebyggande mödra- och barnavård, delas läkaruppgifterna i
stor utsträckning mellan tjänsteläkarna och sjukhusens specialister. Tjänsteläkarna
har numera att i såväl den kurativa som den förebyggande vården
samarbeta med distriktssköterskor, dispensärsköterskor och distriktsbarnmorskor
m. fl., vilka är anställda hos landstingen. Härjämte är landstingen
på väg att inom och utanför sjukhusen bygga ut verksamhet för
eftervård och rehabilitering. På alla dessa områden föreligger ett alltmer
påtagligt behov av samordning.

Vad särskilt beträffar den öppna sjukvården har bedrivandet av sådan
vård vid sjukhusen visserligen medfört betydande fördelar. Läkarna
har till sitt förfogande fått goda personella och tekniska resurser. De underordnade
läkarnas deltagande i den öppna vården ger dem ett värdefullt
tillskott till utbildningen och ökade inkomster. För allmänheten har
behovet av specialistvård blivit bättre tillgodosett, vilket varit av särskilt
stor betydelse i landsdelar, där tillgången till privatpraktiserande specialister
är knapp. Ekonomiskt ställer sig vården vid sjukhus fördelaktig
för patienterna, särskilt i de tätorter, där annan taxebunden vård ej finnes
att tillgå. Ur huvudmännens och de inneliggande patienternas synpunkt
är det värdefullt, att läkarna finns disponibla på sjukhuset hela
dagen. Vidare kan många sjukdomsfall, som eljest måhända skulle ansetts
kräva för samhället dyrbar sluten vård, i stället bli föremål för observation
och behandling vid den öppna mottagningen.

Denna utveckling har emellertid även medfört olägenheter. Den öppna
lasarettsvården har kommit att belastas med fall, som icke behöver lasarettens
specialistvård eller som endast delvis, t. ex. beträffande analyser eller
förstabesök, kräver sjukhusresurser men i övrigt kan behandlas utanför
sjukhus. Den öppna lasarettsvården kan även i viss mån inkräkta på den
slutna vården, i varje fall såtillvida att patienter, som dras till lasaretten
med deras bättre resurser, inte sällan läggs in för undersökning eller behandling,
ehuru något rent medicinskt behov av sluten vård icke föreligger;
de tages in t. ex. därför att de har långt till hemorten och att det
icke finns någon utvecklad hemsjukvård eller tillräckliga öppnavårdsresurser
i närheten av hemmet. Härigenom och på grund av det starka efterfrågetrycket
på de öppna avdelningarna blir specialistvården mera svårtillgänglig
för sådana patienter, som verkligen kräver dylik vård, än vad
den eljest behövde.

Vissa nya behandlingsmetoder, framförallt inom kemoterapien, bidrager
till att många fall, som tidigare måst intagas på sjukhus, nu kan vår -

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

das i hemmen, varvid behandling enligt läkares föreskrift kan meddelas
av distriktssköterska. En kvantitativt och kvalitativt förstärkt läkarvård
utanför sjukhus bör också kunna taga hand om mera komplicerade
fall än som med hittillsvarande resurser varit möjligt. Eftervård av sjukhusfall
skulle många gånger kunna övertagas av läkare och personal utanför
sjukhus. En läkare utanför sjukhus har ofta större möjligheter än
en specialist att vinna en helhetsuppfattning av patienten och att ge en
med hänsyn härtill lämplig vård.

Det är oekonomiskt och irrationellt, att sjukhusens specialister samt
sjukhusens diagnostiska och övriga resurser i sådan utsträckning som förekommer
anlitas för fall, som borde kunna tagas om hand av tjänsteläkare
och andra läkare utanför sjukhus, överbelastningen medför krav
på stora investeringar.

För att råda bot på angivna olägenheter erfordras enligt kommittén
organiserade åtgärder för ett mera intimt samarbete och en mera rationell
arbetsfördelning mellan sjukhusen och den öppna sjukvården utanför
sjukhus. Samordning behövs även i övrigt inom området för landstingens
och tjänsteläkarorganisationens verksamhet för sjukvård och förebyggande
vård.

Vad angår möjligheterna att få till stånd en mera rationell arbetsfördelning
mellan sjukhusvård och öppen sjukvård utanför sjukhus berör
kommittén frågan om remisstvång för erhållande av vård å sjukhus. Kommittén,
som avser att i ett följande betänkande upptaga denna fråga, gar
emellertid i detta sammanhang icke närmare in härpå. Kommittén har i
det framlagda betänkandet i huvudsak inskränkt sig till att behandla de
grundläggande förutsättningarna för att sjukhusens specialistvård skall
kunna reserveras för fall, där den verkligen erfordras. En sådan förutsättning
är enligt kommitténs mening, att vården utanför sjukhus utbygges.
En annan förutsättning anser kommittén vara att ett enhetligt
huvudmannaskap införes. I praktiken kan härvid endast det alternativet
ifrågakomma, att landstingen övertager ansvaret för öppnavårdsorganisationen
utanför sjukhus.

Erfarenheten har visat, att det utan enhetlighet i ledningen är ytterst
vanskligt att få till stånd en rationell samdimensionering mellan olika
grenar av kroppssjukvården. Varje gång utbyggnadsbehov föreligger inom
de olika vårdformerna inom ett sjukvårdsområde, gäller det att från synpunkten
av de medicinska behovens olika intensitet i skilda fall och med
hänsyn till sjuk vårdsorganisatoriska och samhällsekonomiska synpunkter
liksom till allmänhetens bekvämlighet avgöra, vilken fördelning av
tillgängliga resurser, som är mest ändamålsenlig. Härvid skall också beaktas
vilka resurser, som finns eller som kan förväntas komma till stånd
utöver den av det allmänna organiserade vården. En sådan avvägning

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

måste i praktiken ställa sig synnerligen svår, när prövningen får gå helt
olika vägar beroende på vem som är huvudman för verksamheten. Även
i fråga om förläggningen av olika slag av sjukvårdsenheter i förhållande
till varandra måste det enligt kommittén vid ett enhetligt huvudmannaskap
vara väsentligt lättare att få till stånd en rationell ordning. Utsikterna
att maximalt utnyttja samarbetsmöjligheterna mellan sjukhus- och
tjänsteläkare bör kunna bli avsevärt större vid enhetligt än vid delat huvudmannaskap.
Sjukhusen bör på olika sätt kunna medverka i arbetet
utanför sjukhus, och sjukhusläkarna skulle ha gagn av att vinna erfarenhet
av öppen vård. Läkarna utanför sjukhus har behov av att under
periodiska tjänstgöringar å sjukhus återuppliva kontakten med det kliniska
arbetet. Arbetskonferenser mellan de olika läkarkategorierna behöver
förekomma oftare än som sker. Det gäller överhuvudtaget att bryta
onödiga skiljemurar mellan kårerna och få till stånd en integration emellan
dem. En sådan utveckling främjas enligt kommitténs förmenande i
hög grad av ett gemensamt huvudmannaskap.

Såsom ett skäl att överföra huvudmannaskapet till landstingen anföres
vidare, att det inom de vårdområden där staten har ansvaret ofta visat
sig svårare att undgå allvarliga eftersläpningar än inom de områden
där landstingen är huvudmän. Det beror på att landstingen har närmare
till behoven och problemen ute på fältet och att större delen av deras verksamhet
avser sjukvården. I den statliga verksamheten däremot har ett
behov av att bygga ut tjänsteläkarverksamheten i ett landstingsområde
svårt att konkurrera med alla andra olikartade anspråk. Det är vidare
svårt för en central ledning att snabbt och elastiskt anpassa verksamheten
efter växlingar i behovet. Landstingen, som redan nu utövar huvudmannaskapet
för den allra största delen av kroppssjukvården, har visat
sig väl skickade för denna uppgift.

En anledning för landstingen att övertaga huvudmannaskapet är, att
de genom en tillräcklig förstärkning av tjänsteläkarverksamheten kan
tillgodogöra sig en inbesparing av utbyggnadsbehov på sjukhussidan.

Kommittén upptager härefter spörsmålet om huvudmannaskap sreformens
avgränsning (s. 378—387). Reformen avses enligt
förslaget icke skola omfatta de kommunalläkare, som i första hand erfordras
för omgivning shygien och annan allmän hälsovård. Däremot skall
den inbegripa övriga kommunalläkare, d. v. s. de kommunalläkare som
väsentligen ägnar sig åt sjukvård. Då kommittén icke räknar med att
landstingen skulle betinga sig någon ersättning från vare sig staten eller
städerna för de kommunalläkare, som överföres till landstingstjänst, skulle
för de städer och andra kommuner, som berörs av reformen, en besparing
uppkomma. Något tvång för dem att avveckla kommunalläkartjänster,
som blir lediga, skall dock icke föreligga. Vill en kommun behålla en väsentligen
för öppen vård avsedd kommunalläkartjänst, föreligger inget skäl

Kungl. Maj. ts proposition nr 181 år 1961

att hindra den. Landstinget får i sådant fall vid dimensioneringen av sin
öppna vård ta hänsyn härtill.

På samma sätt som andra tjänsteläkare skall, enligt vad kommittén
förutsätter, de tjänsteläkare, som arbetar i sådana stadsdistrikt, där det
inte finns särskilda stadsläkare för uppgiften, ägna viss del av sin tid åt
omgivningshygienisk tillsyn o. d.

Såsom särskild motivering för huvudmannaskapsreformen i vad avser
kommunalläkare, anför kommittén till en början, att allmänna läkarinstruktionen
saknar föreskrift om hur hälso- och sjukvården skall ombesörjas
i det fall, att en stad underlåter att tillsätta en inrättad tjänst
som stadsläkare. Då skyldighet för stad att hålla stadsläkare icke föreligger,
har i vissa fall uppkommit långvariga vakanser på stadsläkartjänster.
Härvid har det blivit en extra hård press på lasarettens öppna vård;
i en del fall har även provinsialläkare fått en ökad belastning.

Kommittén framhåller vidare, att även befolkningen i städer och stadsliknande
samhällen allmänt bör ha tillgång till taxebunden vård och detta
också utanför sjukhus.

Många av de kommunalläkare i landstingsområdena, vilka huvudsakligen
ägnar sig åt öppen vård, arbetar till stor del som privatpraktiker.
Av en av kommittén gjord undersökning framgår, att för 49 av 86 kommunalläkare
med minst 100 konsultationer under veckan den 8—14 december
1955 mindre än en fjärdedel av konsultationerna avsåg socialvårdsfall
eller andra fall, för vilka arvode fick utgå efter högst sjukkassetaxa
(tabell å s. 236).

Det skäl för anställning av särskilda kommunalläkare på orter inom
landstingsområdena, som tidigare flerstädes legat i behovet att stödja privatpraktiserande
verksamhet, anser kommittén i hög grad ha förlorat i
betydelse genom sjukförsäkringsreformen, som medfört att den totala
läkarvårdsersättning, som betalas av sjukkassor, ökat från 46 milj. kronor
år 1954 till cirka 135 milj. kronor år 1957. I den mån, såsom kommittén
förutsätter, verksamma åtgärder vidtages för att mildra läkarbristen,
hör det ytterligare tjäna till att säkerställa tillgången på privatpraktiker.
Även behovet att inom ramen för kommunalläkarväsendet ha
speciella föranstaltningar för socialvårdsfall — vilka dock tar en mycket
obetydlig del av kommunalläkarnas tid i anspråk — måste starkt
minska i betydelse på grund av sjukförsäkringsreformen.

Kommittén påpekar, att det väsentliga motiv av mera allmän betydelse,
som finns kvar för att för sjukvården inom landstingsområdena vidmakthålla
en kommunalläkarinstitution, ligger i jourtjänstskyldigheten.
Härtill kommer bl. a. viss intygsgivning samt en del uppgifter tillhörande
social- och rättsmedicin, epidemivård m. m.

Kommittén anser emellertid, att en separat tjänsteläkarkår för ifrågavarande
samhällen icke är behövlig, och anför härom.

5 ■—- Bihang till riksdagens protokoll 1961. 1 samt. 181

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

När det gäller att tillgodose behovet av taxebunden öppen vård genom
tjänsteläkare med jourtjänstskyldighet, måste det innebära en onödig komplikation,
om det finns två grupper av tjänsteläkare, som arbetar under
olika villkor och under olika huvudmän. Om en huvudmannaskapsreform
för provinsialläkare förbindes med en ökning av tjänsteläkarkåren
och en successiv anknytning av en stor del av tjänsteläkarna till två- och
flerläkarstationer, kommer det att framstå såsom ändamålsenligt att även
ta in kommunalläkare med huvudsakligen sjukvårdande uppgifter i samma
organisation. Det kan t. ex. i åtskilliga fall underlätta en fördelning av
jourtjänsten, vilket bör bli till båtnad för alla parter. När en provinsialläkare
och en kommunalläkare har sin mottagning i samma samhälle,
kan det vidare ofta visa sig lämpligt att de också anknytes till samma
läkarstation, som då t. ex. kan vara avsedd för dels en mindre stad och
dels ett kringliggande landsbygdsområde. En sådan ordning blir väsentligt
underlättad, om de sorterar under samma huvudman och arbetar under
samma villkor.

Kommittén framhåller slutligen, att det inte sällan framträtt motsättningar,
när det gällt att utnyttja kommunalläkarinstitutionen för ändamål
inom den förebyggande mödra- och barnavården, epidemivården och
dispensärvården. Särskilt med hänsyn till det starka behovet av fortsatt
utveckling i fråga om förebyggande insatser är det enligt kommitténs
uppfattning angeläget, att det inte skall föreligga några hinder för att,
där så erfordras, kunna utnyttja tjänsteläkarinstitutionen i dess helhet
för detta ändamål. Även detta talar för att organisationen bör bli enhet lig Kommittén

anser det. naturligt, att skolhälsovården skall omfattas av
huvudmannaskapsreformen. Kommittén kan icke finna några skäl för
att landstingen skall ha ansvaret för förebyggande vård av spädbarn och
småbarn men primärkommunerna ansvaret för skolbarnen, överförandet
torde dock lämpligen kunna begränsas till de skolformer, som kommer
under länsskolnämnderna. På landsbygden uppehälles skolläkarbefattningarna
i regel (nästan 100-procentigt) av vederbörande provinsialläkare.
Om landstingen får hand om skolhälsovården, kommer liksom i
regel nu samma läkare att få ombesörja vården av såväl barnen i förskoleåldern
som skolbarnen. Landstingen förfogar också i stort sett över
de specialistvårdsresurser, som kan erfordras.

Huvudmannaskapsreformen skall enligt vad kommittén framhåller icke
medföra, att skolöverläkaren, som fortfarande bör vara anknuten till skolöverstyrelsen,
kommer att få mindre inflytande. Såsom nu bör han ha
den högsta tillsynen över skolhälsovården i den mån denna icke för vissa
skolformer bör tillkomma en särskild skolöverläkare i överstyrelsen för
yrkesutbildning.

Kommittén tar vidare upp frågan om tillsättningen av tjänsteläkare
(s. 387—388). Kommittén anser, att en huvudmannaskapsreform
icke bör föranleda annan väsentlig ändring i gällande tillsättnings -

Kungl. Maj. ts proposition nr 181 år 1961

förfarande än att även vederbörande landsting skall beredas tillfälle att
avge förord. Liksom hittills skall sålunda medicinalstyrelsen upprätta förslag
upptagande de tre mest meriterade sökandena. Sedan landstinget beretts
tillfälle att avge förord för en av dessa tre sökande, vidarebefordras
ärendet till Kungl. Maj:t med angivande av vilken sökande som förordas
av dels medicinalstyrelsen och dels landstinget.

Såsom skäl för den nuvarande ordningens bibehållande anför kommittén.

För en bedömning av sökandes meriter erfordras i första hand medicinsk
sakkunskap. Tjänsteläkare skall även framdeles utöva funktioner
inom omgivningshygien och annan sådan allmän hälsovård, över vilken
erfordras en statlig tillsyn. Även vad gäller lasarettsläkare tillämpas för
övrigt ett liknande utnämningsförfarande.

Dessutom har medicinalstyrelsen att vaka över att ojämnheter i tillgången
på tjänsteläkare i största möjliga grad motverkas. Detta betyder
bl. a., att principen om dubbla tjänsteår smeriter för vissa distrikt i Norrland
måste kunna upprätthållas, och att det medinflytande, som landstingen
kan utöva på tillsättningsförfarandet, sålunda icke äventyrar denna
princip och inte heller eljest vållar hinder för läkares transport från ett
sjukvårdsområde till ett annat.

Beträffande finansieringen av en landstingskommunal
tjänsteläkarorganisation (s. 388—393) uttalar kommittén,
såsom förut nämnts, att den förutsätter, att landstingen icke erhåller
ersättning från vare sig staten eller primärkommunerna för den kostnadsökning,
som vållas landstingen genom att kommunalläkartjänster
överföres i landstingsregi. Däremot är det enligt kommitténs mening naturligt,
att landstingen i huvudsak icke vill genom huvudmannaskapsreformen
utsättas för en tyngre finansiell belastning än om provinsialläkarväsendet
fortfarande drivits i statlig regi. Det betyder bl. a., att de vill
ha bidrag även till kostnadsökningen i anledning av en utbyggnad. Staten
å sin sida måste bl. a. ha det intresset, att det inte uppstår någon ny anledning
till automatiska statsutgiftsökningar, som staten icke kan utöva
inflytande över. Utbyggnaden bör därför ske enligt planer som göres upp
landstingsvis men vid vilkas fastställande statliga organ medverkar.

Kommittén framhåller vidare, att, om statsbidraget skulle direkt baseras
på kostnaden och kostnadsutvecklingen för den del av tjänsteläkarorganisationen,
som motsvarar nuvarande provinsialläkarverksamhet, en
utveckling av tjänsteläkarverksamheten alltid komme att framstå såsom
ekonomiskt fördelaktig för ett landsting i jämförelse med en alternativ
utbyggnad av sjukhusvården. Avvägningen mellan olika alternativ bör
emellertid icke störas genom en olikhet i statsbidragens utformning i skilda
fall.

Såsom en annan möjlighet att utforma statsbidraget nämner kommittén,
att bidraget skulle kunna bestämmas på grundval av relationen mel -

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

lan provinsialläkarkostnaden och landstingets nettoutgifter för den somatiska
sjukvårdsdriften sådan denna relation tedde sig omedelbart innan
ändringen i huvudmannaskap kommer till stånd. Det mest rationella skulle
vara, om statsbidraget till en landstingens tjänsteläkarorganisation kunde
inarbetas i ett allmänt statsbidrag avseende all somatisk vård. En utredning
härom måste dock omfatta även de landstingsfria städernas problem
och skulle draga lång tid. Kommittén har gjort vissa beräkningar för att
visa till vilka resultat de angivna statsbidragsalternativen skulle leda (tabell
å s. 391).

I enlighet med givna underhandsdirektiv har kommittén icke framlagt
något slutgiltigt förslag angående statsbidragssystemet.

Kommittén gör i annat sammanhang (s. 346) ett uttalande om kostnaderna
för tjänsteläkarbostäder. Enligt kommittén får det förutsättas, att
primärkommunernas möjlighet att, där behov föreligger, medverka till
lösningen av tjänsteläkarnas bostadsfråga blir större, när stat och landsting
på sätt kommittén föreslår svarar för en väsentlig upprustning av
tjänsteläkarmottagningarna. Om landstingen i vissa fall hjälper till, bör
detta enligt kommittén icke föranleda några statsbidrag.

Eu huvudmannaskapsreform kan, enligt vad kommittén framhåller, g enomföras
endast successivt (s. 393—410) under en övergångstid,
som i många fall kan bli lång. Provinsialläkarna är tillsatta medelst
fullmakt och har sålunda grundlagsenlig rätt att sitta kvar på sina
tjänster till pensionsåldern.

Kommittén upplyser, att svenska provinsialläkarföreningen i början av
år 1955 gjorde en förfrågan hos provinsialläkarna om deras inställning
till en huvudmannaskapsändring, varvid föreningens styrelse i sin skrivelse
till läkarna framförde viss kritik mot tanken. Av 473 tillfrågade läkare
lämnade 369 svar med eller utan motivering. Endast 16 tillstyrkte
överflyttning av huvudmannaskapet, 4 förklarade sig icke intaga någon
bestämd ståndpunkt och 349 avstyrkte. Kommittén har själv genom en
enkät år 1955 inhämtat uppgifter om kommunalläkarnas uppfattning (tabell
å s. 394). Av 123 svarande ansåg 37, att en huvudmannaskapsändring
skulle vara till nackdel för städerna, 53 bedömde en ändring såsom fördelaktig,
16 fann fördelar och nackdelar väga ungefär lika eller ingen
väsentlig skillnad föreligga, medan 17 svarade »vet ej».

Vad beträffar de skäl, som anfördes av de negativt inställda läkarna,
uttalades från provinsialläkarhåll motvilja mot att komma i beroendeställning
till landstingen. Härvid skulle bl. a. objektiviteten vid tjänstetillsättningen
äventyras, och risk förelåge för inblandning i rent medicinska
frågor. Mellan landstingen skulle kunna uppstå en för hälso- och
sjukvården mindre lycklig konkurrens, när det gällde att få provinsialläkartjänsterna
besatta. Rekryteringen till banan, särskilt till tjänsterna
i Norrland, och förflyttning mellan olika huvudmannaområden skulle

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

försvåras. Ytterligare befarades en försämring i anställningsvillkoren. Från
kommunalläkarsidan sades bl. a., att den nya organisationen skulle bli
mera tungrodd, t. ex. beträffande jourtjänsten, att samarbetet med de kommunala
myndigheterna skulle försämras, att landstingen icke hade tillräcklig
lokalkännedom och vore alltför sjukhussinnade samt att taxebundenheten
vore svår att acceptera.

Kommittén påpekar, att enligt en verkställd undersökning, avseende
100 städer och samhällen, hade 29 städer i sin stadsläkarinstruktion en
klausul av innehåll, att huvudmannen ägde påfordra att, då statsmakternas
blivande beslut i fråga om de civila tjänsteläkarnas ställning i städerna
trätt i kraft, stadsläkaren skulle omfattas av de av statsmakterna
sålunda fastställda bestämmelserna.

Kommittén har slutligen redogjort för och kommenterat innehållet i två
skrivelser från Sveriges läkarförbund, som kommittén mottagit. Enligt
skrivelserna ställde sig förbundet avvisande till tanken på en huvudmannaskapsändring.

Av tidigare redogörelse framgår, att i reservationer vissa av kommitténs
läkarrepresentanter på anförda skäl förklarat sig icke kunna biträda
kommittémajoritetens förslag beträffande huvudmannaskapsreformen
samt jämväl anmält vissa betänkligheter i fråga om tillsättningsförfarandet.

Remissyttrandena

Frågan om huvudmannaskapets överförande till landstingen
har utförligt behandlats i flertalet remissyttranden. Såsom framgår
av min tidigare redogörelse har ett fåtal remissinstanser ansett en dylik
överföring böra anstå, till dess att landstingen övertagit ansvaret för mentalsjukvården,
eller förordat ett uppskov med avgörandet i avbidan på ytterligare
utredning rörande bl. a. de totala sjukvårdssammanhangen samt förbättrad
tillgång på läkare in. fl. I övrigt har de flesta remissinstanserna ställt
sig i princip positiva. Beträffande det praktiska förverkligandet kommer
dock mer varierande uppfattningar till uttryck.

I princip positiva till tanken på ett överförande av huvudmannaskapet
ställer sig medicinalstyrelsen, arbetsmarknadsstyrelsen, socialstyrelsen,
statskontoret, statens organisationsnämnd, medicinska fakulteten
i Uppsala, överståthållarämbetet, länsstyrelserna i Stockholms, Södermanlands,
Östergötlands, Kronobergs, Kalmar, Gotlands, Blekinge, Kristianstads,
Göteborgs och Bohus, Värmlands, Örebro, Västmanlands, Kopparbergs,
Västernorrlands, Jämtlands, Västerbottens samt Norrbottens län,
förste provinsialläkarna i Stockholms, Östergötlands, Kronobergs, Kalmar,
Gotlands, Blekinge, Kristianstads, Älvsborgs, Västmanlands, Kopparbergs,

70 Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

Jämtlands och Norrbottens län, svenska landstingsförbundet, svenska stadsförbundet,
svenska landskommunernas förbund, svenska sjukkasseförbundet,
förvaltningsutskotten i samtliga läns landsting utom Malmöhus och
Värmlands samt svenska kommunalarbetareförbundet.

Ur de anförda motiveringarna må följande återges. Av de statliga myndigheterna
yttrar medicinalstyrelsen, att fördelarna av ett enhetligt huvudmannaskap
på kroppssjukvårdens område kan väntas bli så stora, att
de klart överväger nackdelarna. De från läkarhåll framförda farhågorna
av olika slag är överdrivna.

Överståthållarämbetet finner det ställt utom tvivel, att ett gemensamt
huvudmannaskap bör bli till gagn för sjukvården i dess helhet. Ett enhetligt
huvudmannaskap är enligt ämbetets övertygelse förutsättningen för
att det allmännas sjukvårdsutgifter skall bli fördelade på det mest rationella
sättet.

Enligt länsstyrelsen i Kopparbergs län är en sammanföring synnerligen
ändamålsenlig. Länsstyrelsen åberopar i detta sammanhang, att länet har
14 sjukstugor, där poliklinisk verksamhet redan bedrives av vederbörande
provinsialläkare.

Förste provinsialläkaren i Kristianstads län anser det svårt att tänka sig
en förstärkt tjänsteläkarorganisation (lokaler, utrustning, personal m. in.)
administrerad centralt. Förste provinsialläkaren i Norrbottens län finner
det starkaste motivet i möjligheterna till en samdimensionering av olika
vårdgrenar, vilken för närvarande saknas. Den sistnämnda synpunkten
framträder även i andra yttranden, som går i positiv riktning.

Av företrädarna för landstingsintressena anser svenska landstingsförbundet
det utan vidare klart, att förutsättningarna för en samordning
mellan sjukhusens slutna och öppna vård å ena sidan och den öppna vården
utanför sjukhusen å andra sidan är bäst, om båda formerna sorterar
under samma huvudman, varvid det icke kan bli fråga om någon annan
huvudman än landstingen. Förbundets yttrande åberopas av förvaltningsutskotten
i flera landstingskommuner. Att ett enhetligt huvudmannaskap
är en nödvändig förutsättning för en tillfredsställande samdimensionering
betonas vidare av t. ex. Hallands och Norrbottens läns landstings förvaltningsutskott.
Det sistnämnda förvaltningsutskottet anser, att det förordade
successiva överförandet av huvudmannaskapet bör ske så snart som
möjligt och för så stora områden som möjligt på samma gång.

Även de i princip positiva remissinstanserna redovisar emellertid flera
betänkligheter mot ett omedelbart genomförande av reformen. Ävenså
framföres vissa önskemål i anslutning till förslaget. Invändningarna hänför
sig väsentligen till frågor, som berörts i föregående avsnitt, och avser
sålunda bl. a. att finansieringsfrågan skall vara klarlagd, att förfarandet
vid läkartillsättningen skall vara objektivt och ej göra läkarna landstingsbundna,
att samförstånd bör ha nåtts med läkarna samt att lands -

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

tingen skall ha viss frihet att själva bestämma om organisationens utformning.
Från flera håll framhålles samtidigt, att för blivande provinsialläkare
bör föreskrivas skyldighet att övergå i landstingstjänst. Svenska landstingsförbundet
— i vars synpunkter flera förvaltningsutskott instämt —
anser, såsom förut nämnts, att samordning bäst åstadkommes genom ett
enhetligt huvudmannaskap. Enligt förbundets mening kan emellertid beslut
om huvudmannaskapets överflyttande icke fattas nu med hänsyn till
att för närvarande endast enstaka läkartjänster kan överföras. Om ett
successivt överförande skall komma till stånd, bör det omfatta hela landstingsområden.
Svenska landskommunernas förbund konstaterar, att en huvudmannaskapsreform
kräver en kostnadsuppgörelse icke blott mellan
staten och landstingen utan även mellan landstingen och primärkommunerna.

En mera tveksam hållning i huvudmannaskapsfrågan kännetecknar
yttrandet från styrelsen för statens institut för folkhälsan. Styrelsen
bedömer frågan med hänsyn till tjänsteläkarnas insatser i det omgivningshygieniska
arbetet och uttalar, att en förändring av huvudmannaskapet
kommer att inverka på kårens möjligheter att utöva tillsyn i detta hänseende.
Kommittén har ej anvisat någon lösning på detta problem. Vidare
uttalar styrelsen, att provinsialläkarens ställning som en av lokala intressen
oberoende statlig representant också i många fall varit en tillgång,
i andra fall en förutsättning för denna verksamhet.

En i huvudsak negativ inställning intager bl. a. länsstyrelserna
i Malmöhus, Hallands, Skaraborgs och Gävleborgs län. Dessa
myndigheter hänvisar väsentligen till den långa övergångstiden på grund
av läkarmotståndct och den olösta statsbidragsfrågan. Länsstyrelsen i Skaraborgs
län anser förbättrad samverkan mellan öppen och sluten vård
böra kunna ernås även utan huvudmannaskapets överflyttande. Under
anförande av liknande synpunkter intar jämväl förste provinsialläkarna
i Jönköpings, Malmöhus, Hallands, Göteborgs och Bohus, Skaraborgs,
Värmlands, Örebro, Gävleborgs, Västernorrlands och Västerbottens län
en avvisande hållning. Förste provinsialläkaren i Örebro län gör även
gällande, att reformen skulle medföra en nedgång av läkarnas prestanda.
Förste provinsialläkaren i Västernorrlands län anser, att antalet aspiranter
till läkartjänsterna skulle minskas med risk för ytterligare läkarbrist
i de nordligaste länen. Förste provinsialläkaren i Västerbottens län tror
icke, att man kan vänta ökad rekrytering genom reformen; den upprustning,
som nu i stor utsträckning skett genom primärkommunerna, kan
övertagas av landstingen utan att huvudmannaskapet skall gälla även
själva läkartjänsterna.

Malmöhus läns landstings förvaltningsutskott (hälso- och sjukvårdsstyrelsen)
förklarar sig icke kunna förorda, att förslaget nu lägges till
grund för beslut. Styrelsen uttalar emellertid, att den har goda erfaren -

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

heter av samverkan med läkare i skiftande ställningar samt givetvis anser,
att frågan om huvudmannaskapet bör följas med uppmärksamhet
och att anordningar bör vidtagas för att underlätta framtida åtgärder i
ärendet. Sålunda förordas förbehåll för ändrat huvudmannaskap i utnämningsbrev
för nya provinsialläkare.

Även i andra yttranden förordas, att huvudmannaskapets överförande
skall underlättas genom intagande av förbehåll i de provinsialläkarfullmakter,
som kommer att utfärdas.

Värmlands läns landstings förvaltningsutskott kan icke dela kommitténs
uppfattning, att den föreslagna förstärkningen måste kräva en huvudmannaskapsreform.
Utskottet åberopar härvid förhållandena inom
mentalsjukvården i länet, vilka ger klart belägg för att staten kan åstadkomma
väl så goda resultat som landstingen. En rationell arbetsfördelning
mellan sjukhus och tjänsteläkarverksamhet bör alltså väl kunna
ernås inom nuvarande organisation. Utskottet erinrar härjämte, att kommittén
icke framlagt förslag till kostnadsfördelning.

Sveriges läkarförbund anför bl. a. följande synpunkter.

Förbundet finner det icke dokumenterat, att staten har svårare att undgå
allvarliga eftersläpningar än landstingen. Förbundet finner det icke
sakna betydelse, om ansvaret för planeringen och initiativen rörande den
öppna sjukvården utanför sjukhusen åvilar en instans, som befinner sig
nära problemen, men anser detta snarast vara ett argument för att överföra
huvudmannaskapet till primärkommunerna.

Det oenhetliga huvudmannaskapet som sådant behöver icke försvåra
arbetsfördelning och samarbete mellan sjukhus och tjänsteläkare.

Det torde vara riktigt, att ett enhetligt huvudmannaskap underlättar
planeringen av sjukhusvård och tjänsteläkarverksamhet. Även efter en
huvudmannaskapsreform skulle dock kvarstå behov av översiktlig planering
och tillsyn på riksplanet i fråga om provinsialläkarnas åligganden
beträffande omgivningshygien. Då staten till betydande del skulle stå
för kostnaderna, undginge man icke att åtskilliga frågor måste behandlas
i verk, departement och riksdag. Vinsten av decentraliseringen skulle
till stor del gå förlorad, om till landstingen fördes såväl kropps- som mentalsjukvård
och öppen vård.

Reformen skulle kräva betydande organisatorisk förstärkning inom landstingen
särskilt i fråga om medicinsk expertis. För den händelse en topporganisation
icke skapas inom landstingen, skulle reformen få till konsekvens,
att provinsialläkarna komme att stå utan samlad tillsyn för de
olika verksamhetsgrenarna.

Besvärliga subordinationsproblem kan uppstå för provinsialläkarna, om
de blir underordnade landstinget i vissa frågor, medicinalstyrelsen i andra
samt i viss utsträckning primärkommuner i åter andra.

Förbundet konstaterar, att vissa landsting redan nu visat vilja och förmåga
att upprusta tjänsteläkarvården samt att systemet med vissa provinsialläkare
såsom landstingsanställda sjukstuguläkare fungerat väl.

Förbundet anser icke de administrativa tekniska fördelar, som kan vinnas
genom ett överförande, uppväga de försämringar, som förslaget kan
befaras leda till. En huvudmannaskapsreform för provinsialläkarnas del

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

bör icke övervägas förrän landstingen övertagit mentalsjukvården. Vidare
bör de fortsatta utredningarna inom ÖHS-kommittén avvaktas.

Vad angår re formens avgränsning har beträffande kommunalläkarna
olika meningar framkommit. Att reformen bör omfatta
kommunalläkare, som väsentligen sysslar med sjukvårdsuppgifter, understrykes
av bl. a. länsstyrelserna i Uppsala och Kalmar län samt förste provinsialläkarna
i Stockholms, Östergötlands, Kronobergs, Kalmar, Gotlands
och Norrbottens län. Samma uppfattning torde även kunna utläsas av yttrandena
från länsstyrelserna i Södermanlands, Östergötlands, Gotlands,
Göteborgs och Bohus, Kopparbergs, Jämtlands, Västerbottens och Norrbottens
län.

Även svenska stadsförbundet uttalar sig till förmån för en överflyttning.
Förbundet anser dock, att förslaget är i viss mån oklart. I vad det
innebär att landstingens ansvar för den öppna vården skall gälla utan
någon inskränkning beträffande städerna har förbundet intet att invända.
Det bör dock överlämnas åt primärkommunerna att avgöra, huruvida de
för vissa ändamål inom socialvården önskar anställa särskilda läkare.

Tveksamma till förslaget ställer sig länsstyrelsen i Stockholms län och
förste provinsialläkaren i Gävleborgs län.

Förste provinsialläkaren i Uppsala län och Sveriges läkarförbund avstyrker
förslaget. Härvid anföres av den nämnde ämbetsläkaren, att ett
överförande av kommunalläkarna till landstingen skulle innebära en försämring
för kommunerna. Icke heller finner han sig kunna acceptera en
taxebindning för kommunalläkarna.

Sveriges läkarförbund uttalar, att ett överförande — vilket skulle innebära
en centralisering — skulle försämra kommunernas möjlighet att adekvat
sörja för sitt sjukvårdsbehov. Kommittén har åberopat sjukförsäkringsreformen
såsom skäl mot att hålla en separat tjänsteläkarkår i städer
inom landsting. Förbundet finner detta närmast vara ett argument
för att helt slopa städernas tjänsteläkarkår i den mån den icke fullgör
uppgifter inom hälsovård m. m. och i den mån ett tillräckligt antal privatpraktiker
finnes. Förbundet kan icke tillstyrka taxebindning för kommunalläkarna,
enär härigenom skulle försvåras för privatpraktiker att arbeta
sida vid sida med kommunala tjänsteläkare samt risk uppstå för
sådan anhopning av patienter hos tjänsteläkarna, att deras uppgifter inom
hälsovård och socialmedicin äventyrades.

Att skolhälsovården bör omfattas av landstingens huvudmannaskap
tillstyrkes uttryckligen av förste provinsialläkaren i Gotlands
län.

De direkta uttalanden, som i övrigt gjorts beträffande kommitténs förslag
i denna del, går i avstyrkande riktning.

Sålunda uttalar skolöverstyrelsen bl. a.

74 Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

Det framlagda förslaget skulle medföra en centralisering. Genom allmänna
skolstadgan har skolstyrelserna möjlighet att efter överenskommelse
med skolläkarna organisera skolhälsovården på det sätt, som skolstyrelserna
finner lämpligt med hänsyn till förhållandena i distrikten.
Denna möjlighet torde bli i hög grad begränsad, om landstingen övertager
skolhälsovården, och risker torde finnas att därigenom det stora intresse
som skolstyrelserna visat för skolhälsovården skulle minskas.

Överstyrelsen vill understryka, att skolhälsovården icke går att direkt
jämföra med den förebyggande barnavården. I skolhälsovården måste alla
bedömningar och åtgärder ske under hänsynstagande till barnets hela situation
i skolan, och förslag från läkarnas sida kommer därför att få återverkningar,
som berör undervisningen och till vilka lärare, skolledare och
skolstyrelser har att ta ståndpunkt.

Några olägenheter av att läkarna i skolhälsovården och vården av barn
i förskoleåldern har olika huvudmän har, såvitt överstyrelsen känner till,
icke förekommit.

Det framgår icke klart av betänkandet, huruvida en huvudmannaskapsreform
skulle innebära, att provinsialläkarna skulle åläggas att vara skolläkare.
Enligt allmänna skolstadgan skall vid tillsättandet av skolläkartjänst
den lämnas företräde, som besitter erfarenhet och skicklighet i
fråga om skolhygien och allmän hälsovård. Med hänsyn härtill anser överstyrelsen
det icke lyckligt att genom åläggande för tjänsteläkarna att vara
skolläkare binda skolstyrelserna. Med stigande läkartäthet på landsbygden
kan man antaga, att även andra läkare med högre speciell kompetens
kan vilja arbeta som skolläkare.

Överstyrelsen vill vidare fästa uppmärksamheten på, att de större kommunerna
rekommenderats att tillsätta förste skolläkare för samordning
av skolhälsovården inom kommunen. Så har också skett i åtskilliga kommuner.
Denne läkare fungerar som en kommunens förtroendeman, och ett
ändrat huvudmannaskap skulle alltså innebära att förste skolläkaren och
de övriga skolläkarna skulle få skilda huvudmän, vilket förefaller skolöverstyrelsen
mindre lämpligt.

Det bör även framhållas, att vid oförändrat huvudmannaskap landstingen
kan främja skolhälsovården genom de statliga länsskolnämnderna,
där landstinget utser fyra av sju ledamöter. Länsskolnämnderna har enligt
Kungl. Maj :ts instruktion bl. a. att främja skolväsendets utveckling,
att verka för att arbetet vid skolorna bedrives ändamålsenligt och för att
erforderlig samverkan mellan kommunerna kommer till stånd.

De specialistresurser, över vilka landstingen förfogar, torde komma att
stå till förfogande för skolornas elever, även om huvudmannaskapet icke
överföres. Lösandet av problemet torde i de flesta fall bli en samarbetsfråga
mellan skolstyrelserna och de specialister, som skolstyrelserna kan
vilja anlita.

Skolöverstyrelsen anför sammanfattningsvis, att inga vägande skäl förebragts
för antagandet, att skolhälsovårdens effektivitet skulle ökas genom
ett överförande av huvudmannaskapet. Tvärtom kan ett dylikt överförande
beräknas medföra betydande nackdelar.

Lämpligheten av skolhälsovårdens övertagande av landstingen ifrågasättes
även av svenska landstingsförbundet, som finner övervägande skäl tala
för att man icke gör någon ändring, samt förvaltningsutskotten i Blekinge,

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

Göteborgs och Bohus, Skaraborgs, Kopparbergs, Gävleborgs och Västernorrlands
läns landsting.

En avgränsning av huvudmannaskapet till att endast gälla den sjukvårdande
verksamheten föreslås av Södermanlands läns landstings
förvaltningsutskott. Enligt utskottets mening bör den omgivningshygieniska
verksamhetens behov tillgodoses genom en särskild härför avsedd
statlig organisation.

Beträffande tillsättningen av de landstingskommunala
tj änsteläkarna anför länsstyrelserna i Gotlands och Örebro län,
att bekymren för tjänsteläkarnas oavhängighet saknar stöd i förslagets innehåll.

Svenska landstingsförbundet och flertalet förvaltningsutskott har anslutit
sig till kommitténs förslag eller lämnat det utan erinran.

Svenska stadsförbundet anser det visserligen i princip felaktigt, att annan
än huvudmannen anställer läkare för den öppna vården, men \ill icke
motsätta sig kommitténs förslag såsom en kompromiss.

Länsstyrelsen i Jämtlands län och förste provinsialläkaren i Kronobergs
län finner det bästa och enklaste vara, om tillsättning sker som hittills.
Förste provinsialläkaren i Södermanlands län anser, att Kungl. Maj:t bör
tillsätta efter hörande av medicinalstyrelsen.

Enligt förste provinsialläkarna i Östergötlands och Kristianstads lan bör
landstinget avgiva yttrande och medicinalstyrelsen förord.

Sveriges läkarförbund ansluter sig till vad kommittéledamöterna Gerner
och Johansson anfört.

Några remissinstanser uttalar helt allmänt, att man bör ha ett tillsättningsförfarande,
som minskar läkarmotståndet och som icke försvårar
transportmöjligheterna. I en del yttranden framläggs detaljförslag, t. ex.
om inrättande av särskilda förordsnämnder vid landstingen.

Medicinalstyrelsen, som ställer sig tveksam till förslaget om dubbla forord,
rekommenderar alternativt samma förfarande som vid lasarettslåkartillsättning
med den kompletteringen, att länsläkaren skall obligatoriskt
deltaga i sjukvårdsstyrelsens överläggningar med rätt att få avvikande
mening antecknad till protokollet; därjämte bör medicinalstyrelsen
äga möjlighet att, då särskilda skäl därtill föranleder, i samband med
ärendets vidarebefordran till Kungl. Maj :t yttra sig i förordsfrågan. Även
förvaltningsutskotten i Stockholms och Örebro läns landsting föreslår, att
förfarandet blir i stort sett likartat med vad som gäller sjukhusens läkare.
Förste provinsialläkaren i Stockholms län finner rimligt, att förvaltningsutskottet
avger förord — efter hörande av en förordsnämnd bestående
av vissa läkare inom länet — och medicinalstyrelsen yttrande.

En än starkare ställning för landstingen förordas av Uppsala och Södermanlands
läns landstings förvaltningsutskott, som anser landstingen
böra betros med tillsättningen. Sistnämnda förvaltningsutskott uttalar yt -

Kungl. Maj. ts proposition nr 181 år 1961

terligare, att kommitténs förslag i varje fall bör kompletteras med en be.
stämmelse, att, därest huvudmannen icke anser sig kunna avgiva förord
för någon av de å medicinalstyrelsens förslag upptagna, tjänsten skall på
nytt kungöras; det är enligt förvaltningsutskottet orimligt att påtvinga
landstinget en läkare, för vilken landstinget som arbetsgivare icke kan
hysa förtroende.

I fråga om finansieringen av en landstingskommunal
tj änsteläkarverksamhet anmäler statskontoret starka betänkligheter
mot att provinsialläkarna skulle erhålla mottagningslokaler genom
det allmännas försorg. Ämbetsverket framhåller, att avlöningssystemet för
provinsialläkarna är avvägt med hänsyn till att vederbörande läkare själv
bekostar sin mottagningslokal. Anskaffning av utrustning till tjänsteläkarmottagningarna
bör ej heller finansieras med statsmedel.

Också länsstyrelsen i Gävleborgs län har uppmärksammat avlöningssystemet.
Länsstyrelsen uttalar, att ett landstingsövertagande av lokalkostnaderna
förutsätter ändring i provinsialläkartaxan.

Om kostnaderna för de kommunalläkare, som överföres till anställning
hos landstingen, framhåller förste provinsialläkaren i Stockholms län, att,
om primärkommunerna skall avlastas från kostnaden för läkartjänster
för rena sjukvardsändamål, staten och landstingen gemensamt bör bära
kostnaden enligt samma normer som för provinsialläkarkåren. Samma uppfattning
har Jämtlands läns landstings förvaltningsutskott.

Även i övrigt anger en del av landstingens förvaltningsutskott, hur de
önskar sig den ekonomiska uppgörelsen med staten. Härvid ställs bl. a.
krav på att statsbidraget icke skall fixeras till summan utan sättas i full
relation till den verkliga kostnaden, att statsbidraget skall avse icke endast
läkarlönerna utan också kostnaderna för hjälppersonal, lokaler och
utrustning, att bidrag skall utgå även för den framtida upprustningen, att
pensioneringsfrågan skall ordnas och att realvärdet av utgående bidrag bör
behållas.

Länsstyrelsen i Västerbottens län finner angeläget, att man beaktar relationerna
mellan utgifter och skatteunderlag i olika län och tager hänsyn
till kostnaderna i län av olika struktur.

Beträffande kommitténs alternativa förslag, enligt vilket statsbidraget
skulle bestämmas på grundval av relationen mellan provinsialläkarkostnaden
och landstingets nettokostnad för den somatiska sjukvården, invänder
Södermanlands läns landstings förvaltningsutskott, att denna beräkningsmetod
är felaktig och icke ägnad att läggas till grund för statsbidragets
bestämmande.

Flera remissinstanser uttalar sig till förmån för en allmän översyn av
statsbidragen till landstingen.

Vad till sist angår kommitténs yttrande om att primärkommunerna

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

skulle kunna bidraga till kostnaderna för bostäder åt tjänsteläkare hos
landstingen, har detta föranlett gensagor från svenska stadsförbundet och
svenska landskommunernas förbund. Det förstnämnda förbundet anför, att
städernas inordnande i en tjänsteläkarorganisation under landstingens
huvudmannaskap icke bör medföra några anspråk på ekonomisk medverkan
från deras sida för anskaffning av mottagningslokaler, tjänstebostad
eller dylikt för läkarna. Nuvarande otillfredsställande anordningar med
kommunala engagemang i dessa avseenden för provinsialläkarnas vidkommande
bör enligt styrelsens mening ej bibehållas, än mindre utbyggas.

Svenska landskommunernas förbund anför.

Genom att låta huvudmannaskapet omfatta även mottagningslokaler
och i förekommande fall bostäder skulle det såvitt styrelsen kan bedöma
också vara möjligt att i större utsträckning än hittills stävja den »saxningspolitik»
mellan primärkommunerna, som provinsialläkarna för närvarande
i icke ringa utsträckning bedriver i syfte att betinga sig förmåner
av olika slag, t. ex. i fråga om bostadssubventioner. Styrelsen vill i
detta sammanhang framhålla, att styrelsen icke delar kommitténs uppfattning,
att primärkommunerna även efter en huvudmannaskapsreform
skulle vara beredda att t. o. m. i ökad utsträckning tillhandahålla bostäder
åt provinsialläkarna. Enligt styrelsens mening bör dessa läkare själva
i största möjliga utsträckning kunna ordna sin bostadsfråga inom ramen
för kommunernas normala bostadsförsörjningspolitik. Därest undantagsvis
bostäder av tjänstebostadskaraktär skall komma i fråga, bör huvudmännen,
d. v. s. landstingen, svara härför och inte primärkommunerna.

I två remissyttranden framlägges förslag om statsbidrag till
primärkommuner för tjänsteläkare. Sålunda uttalar svenska stadsförbundet,
att, i den mån anställande av kommunalläkare skall ifrågakomma
för uppgifter inom den öppna sjukvården, styrelsen förutsätter såsom
självfallet, att primärkommunerna skall ha samma statsbidragsmöjligheter
som befinnes böra erbjudas landstingen. Man torde dessutom få ifrågasätta,
om icke statsbidrag bör utgå jämväl till kostnaderna för omgivningshygieniska
och liknande uppgifter, för vilkas fullgörande kommunalläkare
anställes. Förbundets sjukvårdsdelegation anför härutöver såsom
motiv för statsbidrag, att därförutan städernas frihet att själva bestämma,
huruvida de vill behålla eller anordna en egen tjänsteläkarorganisation,
skulle bli mer eller mindre illusorisk av ekonomiska skäl.

Sveriges läkarförbund förordar likaledes — med anförande av ungefär
samma motivering som svenska stadsförbundets sjukvårdsdelegation —
att vid en huvudmannaskapsreform, som komrne att omfatta även kommunalläkare,
städer med egen tjänsteläkarorganisation bör få full ekonomisk
kompensation. Förbundet framhåller vidare, att i städer med mer
än 20 000 invånare tjänsteläkarna ofta fått speciella uppgifter inom bl. a.
socialvård, åldringsvård och alkoholistvård; förbundet anser icke riktigt
att i dylika fall efter en huvudmannaskapsreform staden ensam skall bekosta
dessa läkares insats.

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

Kommitténs uppfattning, att huvudmannaskapsreformen endast kan g enomföras
successivt, har icke blivit bestridd i remissyttrandena.
Länsstyrelsen i Östergötlands län uttalar emellertid, att den anser övergångstiden
böra förkortas genom att tjänsterna, speciellt på landsbygden,
göres mera eftertraktade, exempelvis genom att landstingen eller kommunerna
förser distrikten med ändamålsenliga mottagningar och förstklassig
utrustning.

På några håll betonas åter, att genomförandet bör ske med försiktighet
och med hänsynstagande även till de psykologiska faktorerna.

3. Organisationens förstärkning

Kommittén

Kommittén föreslår såsom förut nämnts en förstärkning av den lokala
tjänsteläkarorganisationen. Innan en närmare redogörelse lämnas för förslagen
torde böra beröras vissa av kommittén påtalade brister inom
den nuvarande provinsialläkarorganisationen (betänkandet
s. 29—30, 224—231).

Kommittén framhåller, att flertalet provinsialläkare är synnerligen arbetstyngda.
Utöver arbetet i det egna distriktet måste de dessutom ofta
åtaga sig förordnanden i granndistrikt, t. ex. på grund av vakanser eller
för att möjliggöra semester för granndistriktsläkare. Enligt enkätuppgifter,
vilka lämnats i augusti—september 1957, hade endast 7 procent av
provinsialläkarna mindre än 270 praktikdagar per år, mer än hälften (56
procent) arbetade 300 dagar eller däröver och nära 9 procent minst 330
dagar. Det höga antalet praktikdagar förklaras delvis av jourtjänsten,
som i hög grad begränsar söndagsledigheten. Kommunalläkarna redovisade
i genomsnitt ett lägre antal praktikdagar men var dock även de arbetstyngda.
Enkäten omfattade icke Stockholm.

Vid enkäten uppgav trots angivna förhållanden vissa provinsialläkare,
att de både kunde och ville åtaga sig ytterligare konsultationer.

Vidare påpekar kommittén, att för många unga läkare sjukhuskarriären
framstår som mer lockande än provinsialläkarbanan. Den praktiska utbildningen
både före och efter legitimationen är i de flesta fall uteslutande
sjukhusinriktad. Sjukhusarbetet ger möjligheter till vetenskapligt arbete
och till erhållande av specialistkompetens. Läkaren har i sjukhusarbetet
resurser av alla slag att förfoga över samt tillgång till råd och ledning från
äldre kolleger, som representerar olika specialiteter. Även yngre underläkare
får för sin medverkan i den öppna vården uppbära ersättning enligt
den s. k. lasarettsläkartaxan. För utnyttjandet av sjukhusets alla materiella
och personella resurser behöver han endast erlägga återbäring till huvudmannen
med en krona per besök. Underläkare har numera rätt till ålders -

Kungl. Maj. ts proposition nr 181 år 1961

pension. Karriärmöjligheterna på sjukhusen är dessutom — på grund av
vakanser m. m. — goda.

I motsats härtill är provinsialläkaren ofta medicinskt isolerad. Han får
själv till stor del svara för att han får lämpliga arbetsbetingelser i sin
praktik. I ett betydande antal fall är mottagningslokalerna för små eller
olämpligt anordnade för att bereda plats för sådan arbetshjälp och utrustning,
som han skulle kunna behöva. Om också flertalet provinsialläkare
icke i första hand klagar över inkomsten, så kan de ändå känna sig
irriterade av att till och med sådana yngre läkare vid lasarett, som ännu
icke är fullt kompetenta att erhålla ordinarie tjänst såsom provinsialläkare,
i sitt arbete i öppen lasarettsvård erhåller ersättning efter en taxa, som enligt
vad kommittén uttalar i genomsnitt ligger omkring 46 procent högre
än provinsialläkartaxan. Likaledes inverkar andra omständigheter, som
är gemensamma för alla som har sin verksamhet förlagd till landsbygd och
småsamhällen —- icke minst att högre utbildning för barn ofta ej kan erhållas
på hemorten. Kommittén betonar, att åtskilliga av de angivna olägenheterna
skärpts genom bristen på läkare inom organisationen, vilket förhållande
i sin tur ytterligare minskat banans attraktivitet.

Vad härefter angår kommitténs förslag till åtgärder för att komma tillrätta
med de påtalade bristerna avser dessa bl. a. dimensioneringen
av tjänsteläkarorganisationen (s. 308—317).

Kommittén gör en beräkning av utbyggnadsbehovet för de närmaste tio
åren. Beräkningen är icke avsedd att vara bindande, utan kommitténs mening
är, att utbyggnaden efter huvudmannaskapsreformens genomförande
skall komma till stånd genom en landstingsvis verkställd planering, som
utföres under samverkan mellan vederbörande landsting samt medicinalstyrelsen
och dess länsrepresentant länsläkaren. Denna planering skall resultera
i stomplaner för hela sjukvården, avseende bl. a. distriktsindelningen
och antalet läkarstationer av olika slag m. m. Fullständig uniformitet i organisationsplanerna
skall dock enligt vad kommittén framhåller icke eftersträvas,
utan de enskilda landstingen bör få frihet att rätta organisationen
efter olikheter i fråga om lokala förutsättningar och behov samt i rimlig
utsträckning pröva skilda organisationsuppslag.

Förstärkningen av den öppna vården utanför sjukhus bör enligt kommitténs
mening tillgodoses genom en utveckling av både tjänsteläkar- och privatpraktikerverksamhet.
Då det är helt orealistiskt att föreställa sig, att de
stora lokala och regionala ojämnheter i privatpraktikernas fördelning, som
belysts i tidigare sammanhang, i framtiden kommer att försvinna, är det
emellertid oundgängligt, att tjänsteläkarverksamheten får expandera kraftigt.
För att ett fritt konsumtionsval skall åstadkommas bör också i städer
och även vad gäller läkarvård utanför sjukhus finnas möjlighet att välja
mellan taxebunden och icke taxebunden vård. En av förutsättningarna för
alt den öppna vården utanför sjukhus skall bli tillräckligt konkurrenskraf -

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

tig för att hålla tillbaka ökningen i efterfrågan på öppen specialistvård vid
lasaretten ligger enligt kommittén i att denna öppna vård utanför sjukhus
överallt erbjuder även ett taxebundet alternativ, som är tillräckligt dimensionerat.

Kommittén prövar härefter olika utgångspunkter för beräkningen av
antalet erforderliga tjänsteläkare. Om konsultationsantalet på landsbygden
och i småsamhällena skulle föras upp till samma relativa nivå som i storstäderna,
skulle härför fordras bortåt 600 nya tjänster för den del av organisationen,
som motsvarar de nuvarande provinsialläkarna. Man kan vidare
göra vissa jämförelser med ökningen av antalet lasarettsläkartjänster.
Ett av de viktigaste motiven för tjänsteläkarorganisationens förstärkning
är, att en ökad andel av den totala öppnavårdsvolymen skall kunna tas om
hand av läkare utanför sjukhus. Det kunde därför förefalla, som om tjänsteläkarkåren
borde byggas ut i en takt, som minst motsvarar den aktuella
tillväxtbenägenhet, vilken iakttagits beträffande lasarettens läkarkår. Detta
skulle innebära en ökning med mer än 80 procent per årtionde. Sådana
höga dimensioneringsalternativ som de nämnda får emellertid enligt kommitténs
mening omedelbart lämnas åsido, då det redan från början är klart,
att en så omfattande utbyggnad icke kan åstadkommas på tio år.

Å andra sidan anser kommittén det kravet rimligen böra ställas, att ökningen
i antalet tjänsteläkarbefattningar skall vara procentuellt minst lika
stor som den procentuella ökningen av hela läkarkåren. Denna ökning uppskattar
kommittén för det närmaste årtiondet till i varje fall 40 procent.
Räknat efter 750 tjänsteläkarbefattningar (drygt 600 provinsialläkare- och
nära 150 kommunalläkartjänster, som här är i fråga) skulle det betyda
300 nya tjänster. Detta alternativ betecknar kommittén såsom synnerligen
måttligt. Det förefaller föga sannolikt, att det kan räcka för att mera avsevärt
minska skillnaden mellan land och stad i fråga om sjukvårdskonsumtion
per invånare. Inte heller synes det kommittén antagligt, att det kan
tillgodose önskemålet om att arbetsfördelningen mellan sjukhus och tjänsteläkare
skall förskjutas på sådant sätt, att tjänsteläkarna får hand om en
väsentligt ökad andel av vårdvolymen; däremot kan det åtminstone hämma
en fortsatt förskjutning i motsatt riktning.

Kommittén framhåller, att de angivna siffrorna avser antalet tjänster.
Med beaktande av vakanserna bör antalet läkare ökas med 400. Under den
tidigare delen av tioårsperioden bör i första hand vakansproblemet bemästras.
Särskilt under de första åren bör utbyggnaden framför allt avse Norrland
samt de delar av Göta- och Svealand, som icke ligger i närheten av
städer med relativt god läkartillgång.

Kommittén ingår vidare på frågan om åtgärder för att stärka
tjänsteläkarbanans relativa konkurrenskraft och

höja tjänsteläkarorganisationens effektivitet (s. 326_

350). Kommittén framhåller, att en förbättring i förhållandet mellan total

Kungi. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

tillgång och total efterfrågan på läkare är grundläggande för möjligheterna
att lätta tjänsteläkarnas arbetsbörda och därmed höja banans attraktivitet.
Vid sidan därav är det emellertid oundgängligt att vidtaga andra åtgärder
i samma syfte. Åtskilliga av dessa åtgärder skall därjämte bidraga till att
höja organisationens effektivitet. Kommittén upptager i betänkandet frågor
om lokaler, arbetshjälp och utrustning.

Av vissa av kommittén åren 1955 och 1957 inhämtade uppgifter angående
tjänsteläkarnas mottag ning slokaler (tabeller å s. 327 och 330) framgår, att
av 423 provinsialläkarmottagningar 196 hade en golvyta understigande 90
kvm och 307 en yta understigande 115 kvm. Det normalförslag till enläkarmottagning,
som kommittén presenterar, mäter omkring 115 kvm. Av 149
kommunalläkarmottagningar hade 81 en yta understigande 90 kvm, medan
124 var mindre än 115 kvm. Av mottagningslokalerna för provinsialläkare
var 322 tillhandahållna av lokala myndigheter. I allmänhet var mottagningshyran
starkt subventionerad.

Enligt en av kommittén år 1957 verkställd enkät (tabell å s. 330) sysselsattes
å 539 provinsial- och 158 kommunalläkarmottagningar sammanlagt
470 heltids- och 266 deltidsarbetande medhjälpare (sjuksköterskor, mottagningsbiträden,
sekreterare). Vid antagande, att de deltidsanställda i genomsnitt
arbetar på halvtid, representerar den medverkande personalen å
provinsialläkarmottagningarna i medeltal 0,8 personenheter per tjänsteläkare,
medan motsvarande tal för kommunalläkarna ligger vid 1,0. Räknat
från samma utgångspunkt befinnes sjuksköterskornas andel av personalen
utgöra 28 procent hos provinsialläkarna och 30 procent hos kommunalläkarna.

Vad gäller tjänsteläkarmottagningarnas utrustning visar läkarförbundets
enkät år 1954, att särskilt provinsialläkarna var mindre väl tillgodosedda i
detta hänseende (tabell å s. 332).

Kommittén anser uppenbart, att beträffande lokaler, personal och utrustning
ett behov av upprustning föreligger. Kommitténs förslag är följande.

Enligt kommitténs uppfattning bör tjänsteläkarverksamheten, där så
lämpligen kan ske, förläggas till två- och flerläkarstationer. Härigenom
åstadkommes lättnader i tjänsteläkarnas arbete samt bättre möjligheter för
upprustning i fråga om lokaler, utrustning och medverkande personal. Vid
en två- eller flerläkarstation är det enligt kommitténs mening ofta lämpligast,
att en av läkarna fungerar såsom chef och att den eller de övriga är
biträdande provinsialläkare. Dock behöver någon ensartad ordning i detta
avseende icke genomföras. Det bör inte möta något hinder att låta specialister,
som i övrigt är anknutna till kroppssjukhus, mentalsjukhus eller
privatpraktik, tjänstgöra som konsulter på stationer.

Om en läkarstation får sin plats på lasarettsområde eller intill sådant område,
skall stationen likväl icke ingå i den lasarettsadministrativa enheten,
6 — Bihang till riksdagens protokoll 1961. 1 samt. 181

82 Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

utan den bör ha samma självständiga ställning som andra tjänsteläkarstationer.

I syfte att ange den ungefärliga storleksordningen av den förändring,
som enligt kommitténs mening bör komma till stånd under loppet av en
10-årsperiod, har kommittén gjort en beräkning, enligt vilken vid utbyggnadsperiodens
slut skulle finnas 500 enläkarstationer, 125 tvåläkarstationer
och 75 flerläkarstationer även kallade läkarcentraler. Denna beräkning ligger
till grund för kommitténs kostnadskalkyler. Kommittén understryker
emellertid, att den relativa frekvensen av en-, två- och flerläkarstationer
icke nu skall fastlåsas utan bestämmas på grundval av den fortsatta planering,
som förutsatts skola ske.

Mottagningslokalerna för en- och tvåläkarstationerna bör, enligt vad kommittén
uttalar, avpassas efter vissa normalstandardkrav. I betänkandet har
intagits förslag till typritningar avseende sådana stationer.

Vad angår personalen å tjänsteläkarstationerna skulle enligt kommitténs
beräkningar läkarna å en-, två- och flerläkarstationerna uppgå till ett antal
av 500, 250 och 300, tillhopa 1 050. I fråga om personalen i övrigt utgår
kommittén i sina kostnadskalkyler från att vid enläkarstationerna skall
finnas 125 sjuksköterskor och 375 mottagningsbiträden, vid tvåläkarstationerna
125 sjuksköterskor och 250 mottagningsbiträden samt vid flerläkarstationerna
150 sjuksköterskor, 300 mottagningsbiträden och 75 skrivbiträden.
Sammanlagt skulle sålunda den biträdande personalens numerär
uppgå till (125 + 375 + 125 + 250 + 150 + 300 + 75) 1 400, räknat efter heltidssysselsättning,
mot nuvarande 600 heltidskrafter. Andelen av sjuksköterskor
skulle bli ungefär densamma som nu (cirka 29 procent).

Kommittén förutsätter, att mottagningsbiträdena rekryteras bland sjukvårdsbiträden
med några års praktisk erfarenhet och kompetens motsvarande
sjukhusens undersköterskor. Vidare räknar kommittén med att utbildningsbehovet
kommer att tillgodoses genom åtgärder från landstingens sida.
I det sammanhanget bör även frågan om kompletteringsutbildning för läkarsekreterare
övervägas.

Vad gäller tjänsteläkarlokalernas utrustning har kommittén i sina kostnadskalkyler
förutsatt, att vid 125 enläkarstationer skall finnas — förutom
vissa instrument — röntgenapparat, elektrocardiograf och kortvågsapparat,
medan för övriga 375 enläkarstationer räknas med en mindre omfattande
apparatutrustning enligt olika alternativ. För tvåläkarstationerna upptages
samma apparatutrustning som för de mer välförsedda enläkarstationerna
samt något fler instrument. Med avseende å flerläkarstationerna tillägges
visst belopp för varje läkare utöver två.

Rörande den allmänna betydelsen av föreslagna åtgärder
yttrar kommittén (s. 37, 343), att man genom utbyggnaden och
upprustningen och dessutom tack vare de möjligheter till fördelning av
arbetsbelastning och jourtjänst, som föreligger vid två- och flerläkarsta -

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

tioner, kan förvänta, att det efterhand skall bli möjligt att underlätta arbetet
för tjänsteläkarna och minska deras bundenhet samt allmänt skapa
mera tillfredsställande arbetsförhållanden för dem, så att rekryteringsmöjligheterna
kan förbättras. Dessutom bör tjänsteläkarna bli i stånd att åtaga
sig även en del mera kvalificerade arbetsuppgifter, som de på grund av
hög arbetsbelastning eller otillräcklig utrustning och arbetshjälp nu måste
låta lasaretten ta hand om. Genom mer utvecklat samarbete med lasaretten,
vilket bl. a. skall främjas genom huvudmannaskapsreformen, bör de bl. a.
kunna mera allmänt medverka i eftervården. Det förutsättes också, att
tjänsteläkarna — så snart deras arbetsbelastning minskar och möjligheter
skapats att lösa vikarieproblemet — skall under periodiska tjänstgöringar
å sjukhus återuppliva sina kontakter med det kliniska arbetet. Vidare skall
det mera regelbundet anordnas arbetskonferenser mellan tjänste- och sjukhusläkare.
Även dessa förhållanden bör bidraga till att uppluckra gränsen
mellan de båda läkarkategorierna och ytterligare stärka samarbetet mellan
dem. Dessutom skulle den isolering motverkas, vilken ofta kännetecknar
tjänsteläkarnas arbete.

I detta sammanhang må nämnas, att kommittén även föreslår ökning
av antalet sjuksköterskor med hälsovårdsutbildning
och antalet sjukgymnaster (s. 350—363). En förstärkning av
dessa två personalkategorier är enligt kommitténs mening angelägen.

Kommittén utgår från att 3 400 hälsovårdsutbildade sjuksköterskor behövs
i hela landet. För landstingsområdena skulle, om man räknar med
en sådan sjuksköterska per 2 000 invånare och befolkningssiffran for år
1965, erfordras 2 900 befattningshavare. Detta behov förutsättes vara tillgodosett
i slutet av 1960-talet. I början av år 1958 fanns i landstingsområdena
omkring 2 050 tjänster för hälsovårdsutbildade sjuksköterskor, av
vilka cirka 1 800 var besatta eller uppehållna av kompetenta vikarier. Ökningen
från 1 800 till 2 900 är procentuellt ungefär densamma som den
ökning kommittén räknat med för tjänsteläkarna (57 resp. 56 procent).
Det skulle enligt kommittén vara i hög grad önskvärt, att antalet hälsovårdsutbildade
sjuksköterskor ökades proportionsvis mera än antalet tjänsteläkare.
Men med hänsyn till att det ändå krävs en mycket omfattande
utvidgning av utbildningskapaciteten och att tjänsteläkarna dessutom enligt
kommitténs förslag skall erhålla en väsentlig förstärkning i fråga om
biträden och sjuksköterskor å mottagningarna, har kommittén icke ansett
sig böra ta hänsyn till ett sådant önskemål. Kommittén föreslår, att åt medicinalstyrelsen
uppdrages att utarbeta planer — som eventuellt anknyts
till det nya institutet för högre sjuksköterskeutbildning — för en snabb,
väsentlig utökning av utbildningsresurserna.

I fråga om sjukgymnasterna uttalar kommittén, att dessa yrkesutövares
insatser på senare år kommit att tillmätas allt större betydelse pa allt flera
områden, t. ex. inom mentalsjukvården, inom den förebyggande mödravår -

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

den, i olika former av rehabiliteringsverksamhet — såsom reumatiker-,
polio- och spastikervård — inom åldringsvården och vården av långtidssjuka
samt inom den slutna vården. Kommittén erinrar om att enligt tidigare beräkning
av medicinalstyrelsen — redovisad i propositionen nr 160/1957 —
behovet av nya sjukgymnasttjänster under de närmaste 15 åren skulle uppgå
till 630, varav 400 för öppen vård. Av det sistnämnda antalet skulle drygt
300 belöpa på landstingsområdena. Om alla dessa 300 befattningar bleve
heltidstjänster, skulle 400 av de 700 förutsatta läkarstationerna få vara
utan sjukgymnast. Emellertid räknar kommittén med att i stor utsträckning
deltidstjänstsystem kommer att användas. Kommittén understryker
angelägenheten av att frågan om behovet att öka sjukgymnastutbildningens
kapacitet framdeles prövas vid lämpligt tillfälle.

Vad angår kostnaderna för organisationen (s. 42—44,343
—363) beräknas i löner för tjänsteläkare — med utgångspunkt från den
statliga provinsialläkarlöneplanen — 24,0 milj. kronor samt för sjuksköterskor
(lönegrad A 9), mottagningsbiträden (A 4) och skrivbiträden (A 5)
13,5 milj. kronor eller tillhopa 37,5 milj. kronor per år. Kostnadsökningen
utgör 21,5 milj. kronor. Lönekostnaden för (2 900—2 050) 850 nya tjänster
för hälsovårdsutbildade sjuksköterskor beräknas — vid placering i lönegrad
11: 13 i ortsgrupp 3 — till 11,5 milj. kronor per år, varav enligt gällande
statsbidragsbestämmelser landstingen och staten skulle betala hälften
var. Den årliga kostnaden för distriktssköterskornas resor beräknas
vid utbyggnadsperiodens slut ha stigit med approximativt 2 milj. kronor,
varav på statsverket skulle falla 0,5 milj. kronor. För 300 nya sjukgymnaster
(A 12) beräknas en årlig lönekostnad å 4,1 milj. kronor.

Under investeringar upptages för uppförande av tvåläkarstationer
(125 x 250 000) 31,2 och för flerläkarstationer (75 x 425 000) 31,9 eller
tillhopa 63,1 milj. kronor, vilket sistnämnda belopp med hänsyn till möjligheten
att använda befintliga sjukstugor samt att tillbygga enläkarstationer
reduceras till 50 milj. kronor. Upprustning av befintliga enläkarstationer
anses komma att draga en kostnad av (100 X 100 000) 10 milj. kronor.
Slutligen beräknas till inventarier 15,1 milj. kronor för enläkar-, 6 milj.
kronor för tvåläkar- och likaledes 6 milj. kronor för flerläkarstationer,
sammanlagt cirka 27 milj. kronor, varifrån för befintlig utrustning avräknas
13 milj. kronor. Nettokostnaden för inventarieanskaffning belöper sig
alltså till 14 milj. kronor. Summan av investeringskostnaderna för hela tioårsperioden
skulle alltså bli (50 + 10 + 14) 74 milj. kronor eller i genomsnitt
per år 7,4 milj. kronor.

Kommittén har icke räknat med tomtkostnader för mottagningslokaler.
Ej heller har investeringskostnad för tjänsteläkarbostäder medtagits. Såsom
tidigare anförts har kommittén förutsatt, att primärkommunerna skulle
kunna medverka till lösningen av bostadsfrågan.

Kungi. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

Remissyttrandena

Vad kommittén anfört om brister i nuvarande provinsialläkarorganisation
har icke i något väsentligt hänseende föranlett
gensaga från remissinstanserna. Förste provinsialläkaren i Kronobergs lån
ifrågasätter, om icke också provinsialläkarnas mångsyssleri — med uppgifter
inom både hälsovård och sjukvård —- har skuld till den rådande
krisen.

I fråga om kommitténs förslag är den allmänna inställningen
bland de remissinstanser, som icke — enligt förut lämnad redogörelse —
vill avvakta ytterligare utredning, till övervägande del mycket positiv. Endast
i ett mindre antal yttranden uttryckes på olika punkter en mera allmänt
kritisk hållning. Statskontoret anser —- med hänsyn bl. a. till att de
ekonomiska mellanhavandena mellan staten och landstingen icke närmare
behandlats — förutsättningarna att i nuläget förstärka organisationen vara
tämligen små.

Vad angår förslaget om tjänsteläkarkårens dimensionering
har en utbyggnad tillstyrkts av bl.a. följande remissinstanser, vilka
dock icke alla gått in på spörsmålet om utbyggnadens storlek, nämligen
medicinalstyrelsen, som emellertid ifrågasätter möjligheten att realisera förslaget
under avsedd tid med hänsyn till läkarbristen, medicinalstyrelsens
sjukvårdsberedskapsnämnd, arbetsmarknadsstyrelsen, socialstyrelsen, riksförsäkringsanstalten,
överbefälhavaren, som anser förstärkningen böra komma
till stånd med hänsyn till dess värde ur beredskapssynpunkt, medicinska
fakulteten i Uppsala, som dock även understryker vikten att stödja den
av privatpraktikerna bedrivna verksamheten, och medicinska fakulteten i
Göteborg. Likaledes tillstyrkes en utbyggnad eller lämnas förslaget härom
utan erinran av det stora flertalet länsstyrelser, nämligen överståthållaråmbetet,
länsstyrelserna i Stockholms, Uppsala, Södermanlands, Östergötlands,
Kronobergs, Gotlands, Blekinge, Kristianstads, Hallands, Göteborgs
och Bohus, Skaraborgs, Värmlands, Västmanlands, Gävleborgs, Våsternorrlands,
Jämtlands, Västerbottens och Norrbottens län. Länsstyrelsen i Göteborgs
och Bohus län konstaterar härvid, att provinsialläkarkrisens lösning
ytterst blir beroende av den allmänna läkartillgången.

I positiv riktning uttalar sig också förste provinsialläkarna i Östergötlands,
Kalmar, Gotlands, Kristianstads, Älvsborgs, Värmlands, Västmanlands,
Gävleborgs, Västerbottens och Norrbottens län. Flera av dessa läkare
understryker nödvändigheten av att öka läkartillgången, om den angivna
utbyggnaden skall kunna ske. Förste provinsialläkaren i Kristianstads län
framhåller, att utbyggnaden torde komma att medföra en reell minskning
av samhällets totalutgifter för sjukvården, enär den slutna vården är
mångdubbelt dyrare än den öppna.

Av tillstyrkande innehåll är vidare yttrandet av svenska landstingsförbundet,
som betonar, att koncentrationen av sjukvården till sjukhusen inne -

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

bär en snedvridning och att det därför är ett starkt önskemål, att provinsialläkarväsendet
erhåller en sådan omfattning och organisation, att trycket
på sjukhusens både slutna och öppna vård kan lättas. En upprustning är
dock icke möjlig utan bättre tillgång på läkare. Jämväl svenska stadsförbundet
och svenska sjukkasseförbundet understödjer kommitténs förslag.

Av landstingens förvaltningsutskott har 18 yttrat sig i denna fråga.
Bland dem ansluter sig förvaltningsutskotten i Kopparbergs, Gävleborgs,
Västernorrlands och Västerbottens läns landsting helt till vad landstingsförbundet
uttalat, medan förvaltningsutskotten i Östergötlands, Kronobergs,
Kalmar läns norra, Kalmar läns södra, Kristianstads, Älvsborgs, Skaraborgs,
Västmanlands, Jämtlands och Norrbottens läns landsting i andra ordalag
ger sin anslutning till en utbyggnad, ofta med starkt understrykande av
dess nödvändighet. Många av dessa förvaltningsutskott uttrycker dock oro
för läkarbristens inverkan på målets förverkligande. Kristianstads läns
landstings förvaltningsutskott betonar, att utbyggnaden av den öppna sjukvården,
trots de kostnader den skulle kräva, likväl torde medföra en reell
minskning av samhällets totalutgifter för sjukvård.

Sveriges läkarförbund anser, att sådana av kommittén beskrivna missförhållanden
som t. ex. missbruk av lasarettens specialistvård främst beror
på de bristande resurserna inom den öppna vården utanför sjukhusen.
Förbundet understryker därför kommitténs krav på att den öppna, icke
institutionaliserade vårdens resurser förstärkes, bl. a. genom en relativ
ökning av antalet läkare i öppen vård. Förbundet finner emellertid denna
förstärkning kunna ske även genom ett ökat antal privatpraktiker. En förutsättning
härför är enligt förbundets mening, att privatpraktikerna beredes
möjlighet att konkurrera på lika villkor med tjänsteläkarna.

En mera kritisk hållning intages av bl. a. statens organisationsnämnd.
Nämnden anser, att det är svårt att bedöma behovet av ett ökat antal
tjänsteläkare på längre sikt. Det är därför lämpligt att en prövning år från
år företages, var tillgängliga resurser skall sättas in.

T. f. förste provinsialläkaren i Göteborgs och Bohus län förmodar, att
varken lasarettens eller tjänsteläkarnas öppna vård är underdimensionerad
utan sannolikt endast fruktansvärt illa organiserad.

Förvaltningsutskotten i Södermanlands, Örebro och Malmöhus läns landsting
yppar farhågor för att reformen skall medföra ett överförande av läkare
från sluten till öppen vård eller strypa läkartillförseln till den slutna
vården. De två förstnämnda förvaltningsutskotten uttalar, att resurserna
bör sättas in så, att de ger den största effekten i vårdhänseende.

Förslaget om inrättande av två- och flerläkarstation
e r har i princip tillstyrkts eller lämnats utan erinran
av det alldeles övervägande flertalet remissinstanser.
Beträffande motiveringarna må endast omnämnas vad medici -

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

nalstyrelsen anför. Enligt styrelsen bör utbyggnaden i möjligaste mån taga
sikte på att inrätta två- och flerläkarstationer, då organisationen främst
därigenom kan förväntas vinna i effektivitet och konkurrenskraft. Styrelsen
anser sig dock icke för närvarande kunna bedöma i vilken omfattning
dylika stationer bör inrättas, särskilt som behovet av utbyggnad inom provinsialläkarorganisationen
i viss mån torde bli beroende av de framtida
utredningsresultaten i fråga om förhållandet mellan sluten och öppen vård.

I övrigt framträder i de tillstyrkande yttrandena vissa skiftningar i uppfattningen
angående systemets detaljutformning. Så anser exempelvis länsstyrelsen
i Uppsala län, att den minsta enheten bör vara tvåläkarstation;
dylika stationer borde sålunda inrättas även i glesbebyggelseområden, om
de avsedda fördelarna skulle uppnås. Enligt länsstyrelsen i Jönköpings län
kan systemet med läkarstationer i princip godtagas, därest vid utformningen
av områdena hänsyn tages till kravet på måttliga reseavstånd. Länsstyrelsen
i Jämtlands län utgår ifrån att stationer med mer än en läkare skall
kunna komma till stånd men anser, att tvåläkarstationer kan anläggas endast
i mycket begränsad omfattning i det norrländska inlandet med dess
stora avstånd och glest utspridda befolkning. Svenska landskommunernas
förbund yttrar, att i fråga om glesbygder och landsbygd utan accentuerad
tätortsbebyggelse enläkarstationerna bör bibehållas. Vid planeringen bör
man gå fram med största försiktighet med beaktande av kommunikationsförhållanden,
den lokala folkopinionen m. m. Förvaltningsutskottet i Kalmar
läns norra landsting reserverar sig mot avskaffandet av befintliga
läkarstationer och förutsätter, att tillkomsten av två- och flerläkarstationer
skall innebära en rent numerär förstärkning. Hallands läns landstings förvaltningsutskott
finner försiktighet påkallad vid upprättande av två- och
flerläkarstationer, i synnerhet för de delar av landsbygden som skulle
kunna få relativt sett längre avstånd än nu till läkare. Det psykologiska
momentet i att en kommun eller bygd har »sin läkare» bör icke negligeras.

Förste provinsialläkaren i Västerbottens län understryker, att inrättandet
av två-, tre- eller eventuellt flerläkarstationer icke far leda till en dragkamp
om klientelet; en lösning på detta problem vore, att läkarna på tva- och
flerläkarstationerna hade specialutbildning så att de kompletterade varandra.

Svenska landstingsförbundet finner övervägande skäl tala för att en läkare
blir chef och att biträdande läkare anställes i erforderlig utsträckning.

Svenska stadsförbundet understryker kommitténs uttalande, att de enskilda
landstingen bör få frihet att rätta organisationen efter de lokala förutsättningarna
och pröva skilda organisationsuppslag.

Arbetsmarknadsstyrelsen framhåller vikten av att läkarstationerna lokaliseras
så, att invånarna i det område, som skall betjänas, lätt kan nå dem.
Då förekomsten av sjukvårdsinrättningar är av betydelse för rekrytering

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

av arbetskraft och därigenom vid valet av lokaliseringsplats för industrier,
bör läkarstationernas lokalisering bli föremål för noggrann prövning under
medverkan av samhällsplanerande myndigheter.

Av de remissinstanser, som gör erinringar mot kommitténs förslag, tar
förste provinsialläkaren i Örebro län bestämt avstånd från anordnandet av
dubbelläkarmottagningar och anser, att i första hand de stora provinsialläkardistrikten
bör uppdelas. En övervägande negativ inställning torde även
kunna utläsas ur yttrandet från t. f. förste provinsialläkaren i Göteborgs och
Bohus län.

Sveriges läkarförbund, som anser det vara av vikt, att tjänsteläkarnas medicinska
isolering motverkas, förordar, att den inledda försöksverksamheten
med tvåläkarstationer intensifieras, varvid olika organisationsformer
bör prövas. Förste provinsialläkaren i Uppsala län ansluter sig till Sveriges
läkarförbunds yttrande.

Också med avseende å upprustningen av lokalerna samt
deras förseende med personal och utrustning är remissinstanserna
med få undantag ense med kommittén.

Medicinska fakulteten i Uppsala framhåller, att det enda riktiga sättet
att garantera besättandet av de svårbesatta provinsialläkartjänsterna i de
nordligaste delarna av landet måste vara att med effektiva åtgärder, t. o. m.
extraordinära stödåtgärder av ekonomisk eller annan art, göra dem mer
åtråvärda och konkurrenskraftiga.

Sveriges läkarförbund uttalar.

Förbundet räknar med att provinsialläkarna i händelse av en taxehöjning
i större utsträckning skall kunna hålla sig med kvalificerat mottagningsbiträde.
Utbildningsmöjligheter för sådana biträden måste enligt förbundets
mening skapas. Möjligheterna för provinsialläkare att konsultera
laboratorier samt tillgången till andra serviceorgan måste också förbättras.

Förbundet anser, att det vore värdefullt om kommunerna fortsätter upprustningen
av provinsialläkarnas mottagningslokaler.

Kalmar läns södra landstings förvaltningsutskott anför, att tiden för
öppethållande av tjänsteläkarinottagningarna i allmänhet torde vara avsevärt
kortare än tiden för motsvarande mottagningar vid lasaretten. Det kan
därför ifrågasättas, om, i synnerhet vid enläkarstationerna, heltidsanställd
personal är erforderlig.

Svensk sjuksköterskeförening framhåller, att legitimerad sjuksköterska,
som anställes för att biträda provinsialläkaren på dennes enskilda mottagning,
ej bör deltaga i det hälsovårdsarbete, som tillkommer distriktssköterska.
Utbildningen för mottagningsbiträde bör, såsom kommittén föreslagit,
motsvara kommunförbundens undersköterskekurs.

Svenska kommunalarbetareförbundet förmenar, att det allvarligen bör
prövas, huruvida icke sjukvårdsbiträden och undersköterskor, som genom -

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

gått den nya och förbättrade utbildning, som numera anordnats, eller som
genom praktik förskaffat sig motsvarande kunskaper, i större utsträckning
kan användas inom den öppna vården.

Karolinska institutets lärarkollegium betonar i fråga om den instrumentella
utrustningen, att det är nödvändigt att läkarna har kompetens att avläsa
instrumentens utslag samt bedöma såväl vad iakttagelserna utvisar
som vilka slutsatser dessa berättigar till. Att ge allmänläkarna kompetens
härtill och till att fortlöpande följa framstegen blir allt svårare med nutidens
starka utveckling på området. — Även andra remissinstanser framhåller
vikten av att läkarna kan utnyttja instrumenten rätt.

Av de myndigheter, som ställer sig mera allmänt kritiska mot
kommitténs förslag, erinrar statskontoret, att provinsialläkarnas
avlöningssystem är avvägt med hänsyn till att provinsialläkare själv skall
betala sin mottagningslokal. Vad kommittén anfört rörande tjänsteläkarmottagningarnas
nuvarande utrustning är i och för sig ägnat att väcka
förvåning, varför en komplettering framstår som i hög grad påkallad. Anskaffningen
bör emellertid ej finansieras med statsmedel. Länsstyrelsen i
Gävleborgs län påpekar, att om landstingen skulle övertaga mottagningslokalerna
jämte utrustning samt tillhandahålla hjälppersonal, provinsialläkartaxan
måste omarbetas, enär den nu är så uppbyggd att den ersätter
kostnaderna för utrustning och personal.

Förslaget om utbyggnad av organisationen för hälsovårdsutbildade
sjuksköterskor har vunnit allmän anslutning från de
remissinstanser, som uttalat sig härutinnan. Frågans samband med en
breddning av den grundläggande sjuksköterskeutbildningen understrykes i
flera yttranden.

Endast ett fåtal remissinstanser har uttalat sig om behovet av distriktsgymnaster
i landstingsområdena. Svenska landstingsförbundet
anför, att kommitténs förslag härom synes vara i behov av en närmare
utredning; i avvaktan härå göres intet uttalande. Vissa förvaltningsutskott
— däribland förvaltningsutskotten i Kalmar läns norra landsting
samt Norrbottens läns landsting — ställer sig emellertid positiva, varvid
Norrbottens läns landstings förvaltningsutskott dock förutsätter en närmare
utredning av frågan. Kvinnliga legitimerade sjukgymnasters riksförbund
och svenska legitimerade sjukgymnasters riksförbund finner det angeläget,
att en distriktsgymnastorganisation kommer till stånd.

I kostnadsfrågan erinrar svensk sjuksköterskeförening, att legitimerad
sjuksköterska vid provinsialläkarmottagning med dubbel specialutbildning
— såväl röntgen som laboratorium — med då gällande avtal
skulle vara placerad i lönegrad A 10.

Kungl. Maj. ts proposition nr 181 år 1961

B. Taxefrågan

1. ÖHS-kommittén jämte remissyttranden

Kommittén

Frågan om provinsialläkarnas taxeersättning berördes av kommittén redan
i dess förutnämnda promemoria den 19 november 1957. Vid samma
tidpunkt begärde även Sveriges läkarförbund att få upptaga förhandlingar
angående reglering av provinsialläkartaxan. Frågan återupptages i det nu
förevarande betänkandet. Kommittén anför här angående gällande bestämmelser
m. m. bl. a. (s. 67 ff, 259 f).

Provinsialläkare har att vid debitering av arvode för läkarvård, som lämnas
inom distriktet eller i vissa fall inom granndistrikt, följa en av Kungl.
Maj:t fastställd taxa (provinsialläkartaxan). För kommunalläkare gäller
icke någon generell taxebundenhet. I den mån sådan bundenhet föreligger
(t. ex. i förhållande till socialvårdsklientelet) stipuleras i regel, att sjukkassetaxan
ej får överskridas. I lasarettsläkares åligganden ingår enligt
gällande sjukhuslagstiftning1 att utan särskild ersättning hålla mottagning
för intagning och utskrivning av patienter samt att, därest icke annan
läkare står till förfogande, mottaga olycksfall och andra akuta fall. Annan
öppen vård vid lasarett, sanatorier och andra landstingsanstalter är, vare
sig den meddelas av lasarettsläkare eller underordnad läkare, till övervägande
delen taxebunden enligt därom särskilt träffad, av medicinalstyrelsen
godkänd överenskommelse. Denna taxa överensstämmer i stort sett
med sjukkassetaxan med det undantag att arvodet för vissa specialiståtgärder
fastställts till något högre belopp. Lasarettsläkartaxan plägar tillämpas
även för underordnade läkare utan specialistkompetens. Vid lasarettsmottagningarna
disponerar läkarna sjukhusets lokaler samt dess personella och
tekniska resurser mot en ersättning av en krona per besök. Motsvarande
gäller för andra landstingsanstalter.

Enligt riksförsäkringsanstaltens samplingsundersökning för år 1955/56 är
läkararvodet per konsultation i genomsnitt för provinsialläkare 6 kronor
90 öre, för kommunalläkare 11 kronor 50 öre, för underläkare vid sjukhus
11 kronor 70 öre samt för lasaretts- och överläkare 13 kronor 80 öre. Att
provinsialläkararvodet per konsultation ligger så lågt beror på —- förutom
själva taxesättningen — att provinsialläkarnas arbete (eller debitering) är
starkt koncentrerat till lägre taxegrupper. På grund av högt konsultationsantal
i provinsialläkarverksamheten blir dock den genomsnittliga arvodesinkomsten
ganska hög, 30 000 å 35 000 kronor om året, varifrån likväl bör
avdragas vissa praktikkostnader. Den av staten betalade lönen är i genomsnitt
omkring 23 000 kronor; från landstings- och primärkommuner utges
ersättning för provinsialläkarnas arbete inom hälsovården, ej fullt 5 000
kronor per år.

Kommittén framlägger icke i betänkandet något förslag beträffande provinsialläkartaxan.
Kommittén erinrar emellertid om att den i förenämnda
promemoria avvisat tanken på en isolerad förändring av provinsialläkar 1

Härmed avses 1940 års nu upphävda lagstiftning.

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

taxan till överensstämmelse med sjukkassetaxan. En sådan förändring
kunde, enligt vad som anfördes i promemorian, föranleda en kostnadsökning
på 8 milj. kronor eller 14 000 kronor per provinsialläkare. Det konstaterades
dock samtidigt, att det onekligen förelåge ojämnheter i taxehanseende,
i det att även sådana yngre läkare vid lasarett, vilka ännu icke uppnått
de kliniska tjänstemeriter, som ordinarie provinsialläkare i allmänhet
kunde redovisa, och till och med medicine kandidater, som tjänstgjorde på
sjukhus, icke sällan kunde erhålla ersättning efter sjukkassetaxan, vilket
bidroge till att försämra möjligheterna att rekrytera provinsialläkare. Kommittén
förordade därför, att frågan om att undanröja sådana ojämnheter
skulle upptagas i sitt samband med andra läkartaxefrågor på grundval av
då pågående undersökningar inom medicinalstyrelsen och riksförsäkringsanstalten.

Remissyttrandena

Flertalet av de remissmyndigheter, som uttalat sig i taxefrågan, tillstyrker
förbättring av taxegrunderna eller ytterligare utredning härom.

Medicinalstyrelsen erinrar om sitt utlåtande över kommitténs promemoria
den 19 november 1957, i vilket uttalades, att det bl. a. av rekryteringsskäl
syntes bli nödvändigt att taga frågan om revision av provinsialläkartaxan
under övervägande inom den närmaste tiden. Därest en höjning av taxan
komme till stånd, kunde provinsialläkarna i väsentligt större utsträckning
än som då skedde förse sig med diagnostisk och annan apparatur ävensom
med mottagningshjälp med tillräckliga kvalifikationer.

Till förmån för en översyn uttalar sig även länsstyrelsen i Uppsala lån
och Jönköpings läns landstings förvaltningsutskott. Förvaltningsutskottet
anser sig —- delvis mot kommitténs bedömande —- vilja hävda, att också
ekonomiska faktorer medverkat till det besvärliga rekryteringsläget inom
provinsialläkarväsendet.

Länsstyrelsen i Värmlands län anför, att, om skillnaden mellan de olika
taxorna i verkligheten skulle innebära, att den vid lasarettet tjänstgörande
underläkarens inkomster ligger väsentligt över provinsialläkarens, en utjämning
av taxorna sannolikt måste komma till stånd för att provinsialläkartjänster
— även vid en ökad tillgång på läkare överallt skall bli
tillräckligt lockande.

Länsstyrelsen i Jämtlands län förordar, att provinsialläkartaxan ersättes
med sjukkassetaxan. En sådan övergång tillstyrkes också av förste provinsialläkarna
i Uppsala, Jönköpings, Kalmar, Gotlands, Örebro, Vastmanlands
och Västerbottens län. Förste provinsialläkaren i Kalmar län anser, att
provinsialläkartjänsterna bör göras attraktiva, speciellt för underläkare; de
senare bär fått för goda ekonomiska villkor. Förste provinsialläkaren i
Västmanlands län understryker, att det förhållandet, att underläkare utan
specialistkompetens får ersättning enligt taxor, som vida överstiger pro -

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

vinsialläkarnas, och därvid har tillgång till lasarettets resurser för en ringa
betalning, givetvis bidrager till provinsialläkarkrisen. Förste provinsialläkaren
i Västerbottens län är emellertid av den uppfattningen, att det icke
torde vara några taxeproblem, som vållat krisen. Förste provinsialläkaren
i Gävleborgs län finner tendensen gå mot en integration av sjukkassetaxan
och provinsialläkartaxan.

Sveriges läkarförbund uttalar, att provinsialläkartaxan måste anslutas
till inom annan sjukvård gällande normer för arvodessättning. En taxehöjning
bör kunna möjliggöra för provinsialläkarna att i större utsträckning
hålla sig med kvalificerat mottagningsbiträde.

En nedsättning av taxebeloppen förordas av länsstyrelsen i Gävleborgs
län. Såsom tidigare anförts anser länsstyrelsen, att, om landstingen vid ett
övertagande av huvudmannaskapet för tjänsteläkarna skall svara för lokaler
m. in., provinsialläkartaxan måste omarbetas, enär denna nu är uppbyggd
så, att den ersätter kostnaderna för utrustning och personal. Även
statskontoret erinrar om det gällande avlöningssystemets konstruktion och
uttalar, att en upprustning icke bör bekostas av staten allra minst vid en
av medicinalstyrelsen annonserad förhöjd taxa.

2. Förslag av medicinalstyrelsen i skrivelse den 13 december 1958 jämte

remissyttranden

Medicinalstyrelsen

I skrivelsen erinrar medicinalstyrelsen om svårigheterna att besätta provinsialläkartjänsterna
och refererar vad ÖHS-kommittén i förevarande betänkande
anfört i denna del. Styrelsen framhåller, att vissa åtgärder redan
vidtagits för att i någon mån förbättra tillgången på såväl ordinarie
provinsialläkare som vikarier: restriktivitet vid tilldelning av nya tjänster
inom den slutna vården, inrättande av reservläkartjänster, anlitande avvärnpliktiga
läkare såsom vikarier å svårbesatta provinsialläkartjänster
i de fyra nordligaste länen m. in. Styrelsen fortsätter.

Det kan emellertid klart konstateras, att dessa åtgärder hittills ej i tillfredsställande
utsträckning medfört åsyftat resultat. Ytterligare åtgärder
synes därför vara erforderliga, icke minst för att på längre sikt stimulera
rekryteringen till provinsialläkarbanan. Ett förhållande, som härvid träder
i-förgrunden, är den av kommittén berörda olikheten i taxeersättningen
för provinsialläkare och andra läkare, särskilt underläkarna vid lasaretten.
Det är naturligt, om provinsialläkarna frågar sig, varför de skall lämna
sjukvård till en lägre taxa än dessa underläkare, som ej sällan har kortare
utbildning och mindre erfarenhet än provinsialläkarna samt dessutom åtnjuter
goda fasta förmåner från vederbörande huvudman.

Förhållandena i detta avseende har blivit väsentligt mer markerade sedan
provinsialläkartaxan fastställdes år 1953. Underläkarna deltog då i
mera begränsad omfattning i lasarettsläkarnas öppna mottagningar, ej heller
hade de rätt till ålderspension. Vid lasarettsläkartaxans omläggning i

Kungi. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

samband med den allmänna sjukförsäkringens tillkomst utgick man från
att överläkarna och biträdande överläkarna alltjämt skulle ombesörja den
alldeles övervägande delen av den taxebundna öppna vården vid lasaretten,
och man ansåg sig därför sakna anledning att göra några modifikationer
i taxan med hänsyn till underläkarnas medverkan. Den fortsatta tillströmningen
till lasarettens öppna mottagningar har emellertid nödvändiggjort
en betydande utökning av underläkarnas deltagande i desamma, samtidigt
som bristen på läkare medfört, att allt yngre underläkare måst anlitas som
vikarier i denna vård.

Styrelsen har låtit undersöka provinsial- och sjukhusläkares taxerade inkomster
under inkomståret 1956. Undersökningen omfattar icke läkare vid
karolinska sjukhuset och serafimerlasarettet, lasarett i Stockholm, Hälsingborg,
Norrköping och Gävle, akademiska sjukhuset i Uppsala, Sahlgrenska
sjukhuset i Göteborg, allmänna sjukhuset i Malmö och Lunds
lasarett. Vissa läkare har icke återfunnits i taxeringskalendern och har därför
icke kunnat medtagas. Undersökningen visar bl. a., att medelinkomsten
för läkare i åldern 35—50 år var, för provinsialläkare 41 040 kronor, för
lasarettsunderläkare 45 330 kronor och för lasarettsöverläkare 55 990 kronor;
provinsialläkare i åldern 50—65 år hade en medelinkomst å 42 930
kronor.

I anslutning till siffermaterialet uttalar styrelsen, att, även om planerade
åtgärder vidtages för att underlätta provinsialläkarnas arbetsförhållanden
och minska deras medicinska isolering, för det stora flertalet provinsialläkare
torde komma att kvarstå så stora olägenheter med tjänstens bestridande
i rena landsbygdsdistrikt, att banan måste göras mera ekonomiskt
lockande för att kunna draga till sig dugande underläkarkrafter från sjukhusen.

Beträffande frågan i vilken omfattning och på vad sätt inkomstförbättringen
bör ske yttrar styrelsen, att vissa skäl talar för att man i tillämpliga
delar söker uppnå överensstämmelse mellan provinsialläkartaxan och
sjukkassetaxan. Man skulle härigenom undanröja missförhållandet, att ofta
mindre meriterade sjukhusläkare kan betinga sig högre arvoden än erfarna
provinsialläkare för sådan sjukvård, som kan meddelas av envar läkare.
Detta förhållande bär ej sällan ingivit allmänheten den felaktiga föreställningen,
att provinsialläkarnas sjukvårdande verksamhet i princip vore av
lägre kvalitet än den vid lasarettens öppna mottagningar, och därigenom
på sina håll bidragit till att i onödan öka tillströmningen till dessa mottagningar.
Den låga provinsialläkartaxan bar medfört svårigheter att engagera
andra läkare i provinsialläkares jour. Slutligen skulle en gemensam taxa
leda till förenkling av visst kontrollarbete, som nu — dock utan att skyldighet
föreligger därtill — utföres av åtskilliga sjukkassor.

Styrelsen framhåller, att av den beräknade årliga inkomstökningen för
provinsialläkarna å genomsnittligen 14 000 kronor ett belopp av drygt 6 000
kronor motsvaras av levnadskostnadsstegringen — beräknad på en taxe -

94 Kungl. Maj. ts proposition nr 181 år 1961

inkomst av 30 000—35 000 kronor — efter den nuvarande taxans tillkomst.
Ett visst utrymme för reducering av inkomsthöjningen borde likväl finnas
utan att rekryteringen äventyrades. Styrelsen anser en reducering lämpligen
kunna anknytas till ett av kommittén i dess förut nämnda promemoria framlagt
förslag om statsbidrag med 4 000 kronor för avlöning åt kvalificerad
mottagningshjälp hos vissa provinsialläkare. Därest taxan höjes, bör provinsialläkarna
kunna förse sig med mottagningshjälp med tillräckliga kvalifikationer
och det föreslagna statsbidraget bli obehövligt. De högre taxeinkomsterna
bör därjämte möjliggöra anskaffning av diagnostisk och annan
apparatur i ökad utsträckning. I den mån kommunala organ framdeles
skulle komma att tillhandahålla lokaler, instrumentarium och mottagningshjälp
bör vederbörande läkare enligt styrelsens mening lämna ersättning
härför.

Styrelsen framhåller, att rekryteringen till provinsialläkarbanan till övervägande
delen torde komma att ske från lasarett och mentalsjukhus. Det
kan befaras, att genom taxehöjningen för provinsialläkarna läkarbristen vid
sjukhusen kommer att stegras. Vid utarbetandet av sitt taxeförslag har styrelsen
därför utgått från att den slutna sjukvårdens behov av läkare skall
tillgodoses genom ökad punktimport av utländska läkare.

Slutligen framhåller styrelsen, att vid genomförande av ett av en särskild
utredningsman avgivet förslag om vissa ändringar i sjukkassetaxan kostnadsberäkningarna
beträffande provinsialläkarinkomsterna måste justeras
uppåt. Den i detta sammanhang mest betydelsefulla ändringen i sjukkassetaxan
avser höjning av arvodet för läkarvård vid sjukbesök. Om höjningen
genomföres, kommer kostnaderna för det allmänna vid en övergång för
provinsialläkarna till sjukkassetaxan att öka med ytterligare 425 000 kronor,
motsvarande en genomsnittlig inkomstökning per provinsialläkare av
omkring 750 kronor. Styrelsen tillstyrker, att provinsialläkarna erhåller en
sådan ökning, vilken förklaras stå i full överensstämmelse med styrelsens
nyss återgivna förslag.

Remissyttrandena

Yttrande över medicinalstyrelsens förslag har avgivits av riksförsäkringsanstalten.
Vidare har ÖHS-kommittén i yttrande över det i det föregående
berörda förslaget till ändringar i sjukkassetaxan även berört medicinalstyrelsens
taxeförslag.

Riksförsäkringsanstalten förklarar sig dela medicinalstyrelsens uppfattning,
att tillgången på provinsialläkare och vikarier för dem bör förbättras.
Anstalten anför dock vissa omständigheter, som finge anses tala emot att
för det dåvarande genomföra styrelsens förslag. Härutinnan anföres i huvudsak
följande.

Om huvudmannaskapet överföres till landstingen, torde därigenom avsevärt
förbättrade förutsättningar erhållas för en lämplig avvägning av pro -

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

vinsialläkarnas gottgörelse i förhållande till bl. a. lasarettsunderläkarnas.
Vidare föreligger proposition till 1959 års riksdag med förslag till sjukhuslag
in. in., innefattande bl. a. förslag beträffande den öppna vården vid sjukhusen
och huvudmannaskapet för denna. Därvid beröres även frågan om
gottgörelse till de i vården medverkande läkarna. Oklarhet råder sålunda
för närvarande i viktiga avseenden beträffande såväl provinsialläkarnas
som lasarettsunderläkarnas framtida ställning inom den öppna vården. Vidare
bör beaktas, att Kungl. Maj :t ännu icke fattat ståndpunkt till det
hösten 1958 framlagda förslaget om ändringar i sjukkassetaxan. Med hänsyn
till angivna omständigheter finner anstalten uppenbart, att tidpunkten
nu icke är lämplig för en så genomgripande förändring som den av medicinalstyrelsen
föreslagna.

Beträffande förslagets konsekvenser för allmänna sjukförsäkringen framhåller
riksförsäkringsanstalten, att visserligen en viss förenkling skulle uppstå
vid handläggningen av läkarvårdsersättningsärenden i sjukkassorna å
landsbygden; ävenså torde en viss administrativ lättnad uppkomma för provinsialläkarna.
Dessa förenklingar är emellertid ingalunda av sådan betydelse,
att de i och för sig motiverar provinsialläkartaxans anknytning till
sjukkassetaxan. Den ökade kostnadsbelastningen å allmänna sjukförsäkringen
skulle med säkerhet i ett stort antal sjukkassor leda till avgiftshöjning,
särskilt betydande i Norrland. I detta sammanhang får ej heller bortses
från att jämväl den försäkrades direkta kostnad för vården skulle stiga
genom att en fjärdedel av arvodesökningen lagenligt komme att stanna å
denne.

ÖHS-kommittén har på grundval av medicinalstyrelsens material gjort
vissa ytterligare beräkningar rörande läkarnas inkomster och anför i anslutning
till en sammanställning häröver bl. a.

Underläkarnas medelinkomst, 41 300 kronor, var föga lägre än provinsialläkarnas,
42 000 kronor. En fjärdedel av underläkarna nådde till och med
inkomster, minst 49 000 kronor, som översteg inkomsterna för den sämst
ställda fjärdedelen av överläkare. Vidare befann sig en stor del av underläkarna
i åldern under 35 år, medan nästan samtliga provinsialläkare passerat
denna åldersgräns. I åldersgruppen 35—49 år, inom vilken både provinsial-
och underläkare var talrikt företrädda, uppvisade underläkarna en
högre inkomst, 44 800 kronor, än provinsialläkarna, 41 000 kronor. För de
senare visade inkomsten endast svag tendens att stiga med växande ålder,
medan de läkare, som stannat kvar i sjukhuskarriären, hade goda möjligheter
att med högre ålder nå avsevärt större inkomst. En fjärdedel av överläkarna
nådde inkomster om 70 000 kronor och däröver.

Kommittén påpekar, att, då det här gäller statlig beskattning, kommunalskatten
avdragits.

Angående förslaget, att sjukkassetaxan skulle tillämpas på provinsialläkarna,
anser kommittén, att det icke finns någon grund för ett antagande
att medicinalstyrelsens förslag skulle föranleda avsedd ökning av antalet
mottagningsbiträden. Den upprustning i fråga om personal, utrymmen och

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

utrustning, som erfordras i fråga om tjänsteläkarmottagningarna, är så angelägen,
att det som samhället kan offra för tjänsteläkarverksamheten i
första hand bör direkt tjäna detta syfte. Kommitténs förslag rörande mottagningshjälp
på tjänsteläkarstationer syftar till en vida större ökning än
den som teoretiskt skulle åstadkommas enligt medicinalstyrelsens förslag.
Vidare framhålles, att den upprustning av tjänsteläkarstationerna, som kommittén
i detta och andra hänseenden föreslagit, bör sätta tjänsteläkarna i
stånd att erhålla lättnad i arbetet utan att minska vårdvolymen och till och
med kan resultera i ökat vårdresultat och därmed något ökad taxeinkomst.
Kommittén varnar för förändringar, som medför större finansiella ökningar
för sjukförsäkringen, särskilt när, såsom i detta fall, det föreligger risk för
att dessa ökningar ytterligare skärpes till följd av saxningseffekter. Med
hänsyn till bristen på läkare betyder inkomstökningar, som mildrar bristen
på ett håll, att ökad brist uppkommer på andra håll. Åtgärder för att förbättra
läkartillgången är på flera sätt av grundläggande betydelse.

Vad kommittén sålunda anfört anser dock kommittén icke hindra, att
vissa justeringar i provinsialläkartaxan kan befinnas erforderliga — bl. a.
sådana som har samband med nya justeringar i sjukkassetaxan. över huvud
taget synes dessa båda taxor böra bearbetas i ett sammanhang. Kommittén
föreslår följaktligen fortsatt utredningsarbete.

Två av kommitténs läkarledamöter har anmält avvikande mening
och anser, att skäl numera saknas att behålla en särskild taxa för provinsialläkarna.

C. Departementsberedningen

I anledning av de från olika håll framförda invändningarna mot ÖHSkommitténs
förslag togs omedelbart efter remissbehandlingens slut från
inrikesdepartementets sida underhandskontakt med berörda parter. Under
ärendets fortsatta beredning i departementet har sedermera fortlöpande
hållits överläggningar med företrädare för svenska landstingsförbundet,
svenska stadsförbundet, Sveriges akademikers centralorganisation (SACO)
och Sveriges läkarförbund. Överläggningarna har resulterat i förhandlingsöverenskommelser
angående dels anställnings- och avlöningsvillkoren för
provinsialläkarna m. in., dels ock angående statsbidrag till tjänsteläkarväsendet
efter ett landstingsövertagande.

Vidare uppdrogs under departementsberedningen åt justitierådet Yngve
Söderlund att i samarbete med byråchefen K. E. Uhlin företaga en utredning
om provinsialläkarnas rättsliga ställning såsom statliga befattningshavare
och om möjligheterna att överföra dem till landstingstjänst.

Resultatet av överläggningar och utredning redovisas i det följande, varvid
jag börjar med frågan om provinsialläkarnas rättsliga ställning.

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

1. Provinsialläkarnas rättsliga ställning

Justitierådet Söderlund har med skrivelse den 30 september 1959 överlämnat
en i samarbete med byråchefen Uhlin utarbetad »P. M. angående
vissa statliga och kommunala befattningshavares rättsliga ställning». De
i promemorian anförda slutsatserna in. m. kan sammanfattas sålunda.

Enligt den uppfattning, som numera i allmänhet är rådande, är syftet
med bestämmelserna i regeringsformen § 36 angående oavsättlighet och förbud
mot tvångsförflyttning av ämbets- och tjänstemän — varvad avses innehavare
av fullmaktstjänst — att giva tjänstemännen en oberoende ställning
och därigenom söka trygga oväld och rättssäkerhet i förvaltningen.
Tjänstemannens trygghet tillgodoses genom att han tillförsäkras rätt till
avlöningsförmåner och gives skydd mot att utan eget medgivande förflyttas
till annan befattning. Oavsättligheten anses däremot icke utgöra hinder
mot att organisatoriska förändringar genomföres i förvaltningen och att i
samband därmed befattningshavare, vilkas arbetskraft icke längre behöver
tagas i anspråk, försättes ur tjänstgöring och avföres från aktiv stat. Tjänsteman
anses vidare äga disponera över den rätt att åtnjuta med befattningen
förenade löneförmåner, som oavsättlighetsprincipen innefattar, och
över skyddet mot tvångsförflyttning. Sådant förfogande anses kunna ske
bl. a. genom att bestämmelser i avlöningsreglementen blir gällande för
honom. Långt gående inskränkningar har numera skett i fråga om rätten
till avlöningsförmåner genom övergångsbestämmelserna i punkt 5 till statens
löneförordning, enligt vilka befattningshavarna underkastas generell
ändringsskyldighet beträffande avlönings- och pensionsförmåner, samt i
fråga om förbudet mot tvångsförflyttning genom bestämmelserna i Saar
om skyldighet för befattningshavare att låta sig förflyttas till annan stationeringsort,
annan ordinarie tjänst vid verket, eller, där Kungl. Maj:t så
prövar lämpligt, ordinarie tjänst vid annat verk, å vilket Saar är tillämpligt.
Med hänsyn till under utvecklingens gång vidtagna ändringar i tjänstevillkoren
råder stor osäkerhet om fullinaktshavares rättsliga ställning. Fråga
huruvida tjänsteman tillförsäkrat rättsligt intresse åsidosatts genom statlig
åtgärd kan dragas under domstols prövning, varvid tjänstemannen kan
göra anspråk på ersättning för ekonomisk skada.

För provinsialläkarna skulle en ändring av huvudmannaskapet icke medföra
ändring av läkarnas rättsliga ställning såvitt gäller oavsättlighet och
förflyttningsskydd, då anställningen avses alltjämt skola ske genom av
Kungl. Maj :t utfärdad fullmakt.

Enligt särskilda bestämmelser i Saar skall provinsialläkare, om han därtill
med medicinalstyrelsens medgivande förordnas, vara skyldig att mot
särskild ersättning bestrida befattning eller uppdrag såsom läkare vid sådan
sjukvårdsanstalt inom distriktet, vilken tillhör eller åtnjuter bidrag av
staten, landsting eller kommun, vid distriktsdispensär samt vid annan
statsunderstödd inrättning för förlossningsvård inom distriktet än barnbördsavdelning
vid lasarett. Under enahanda förutsättning är provinsialläkare
jämväl skyldig att biträda vid förebyggande mödra- och barnavård
inom distriktet. Kan överenskommelse ej träffas om ersättning för befattning
eller uppdrag, varom här är fråga, skall ersättningen bestämmas av
medicinalstyrelsen.

Enligt utredningsmannen kan provinsialläkarnas åligganden enligt gäl7
— llihang till riksdagens protokoll 1961. 1 samt. 181

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

lande bestämmelser icke anses innefatta skyldighet för dem att låta sig förflyttas
till kommunal befattning. För en dylik förflyttningsskyldighet erfordras
ändrade bestämmelser i Saar eller i annan ordning. Har i samband
med tjänstetillsättning gjorts förbehåll, som intagits i fullmakten, av innebörd
att fullmaktshavaren skall vara skyldig att låta sig förflyttas till en
med den statliga tjänsten jämförlig kommunal befattning, torde denne
städse vara pliktig underkasta sig sådan förflyttning.

Rörande den ersättning, som skulle utgå till provinsialläkare, vilken fråntoges
de med befattningen förenade göromålen, uttalar utredningsmannen,
att befattningshavaren med hittills tillämpade normer i allt fall icke bör
tillerkännas avlöningsförmåner med lägre belopp än det som skulle ha tillkommit
honom, därest han avgått från tjänsten vid uppnådd pensionsålder.
Ersättningsfrågan kan prövas av domstol.

Utredningsmannen uttalar slutligen, att det synes kunna sättas i fråga,
om icke den på oavsättlighetsprincipen grundade ekonomiska garantien
kunde från statens sida gentemot befattningshavaren få fullgöras även på
annat sätt än genom hans överförande å särskild stat. Därest vid en omorganisation,
som ur allmän synpunkt är angelägen, befattningshavaren erbjudes
ny tjänst, som giver honom samma rättsliga ställning såvitt gäller
oavsättlighet och förflyttningsskyldighet, som följde med det tidigare tjänsteinnehavet,
samt samma arbetsuppgifter, stationeringsort och ekonomiska
förmåner, borde — kan det göras gällande — staten ha fullgjort vad på
den ankommer till garantiens uppfyllande. Utredningsmannen hänvisar
härvid till vissa privaträttsliga förhållanden. Ett rättskraftigt avgörande
angående riktigheten av den angivna uppfattningen kan emellertid endast
erhållas domstolsvägen.

2. Provinsialläkarnas anställnings- och avlöningsvillkor m. m.

Vid överläggningar den 16 juni 1961 mellan representanter för inrikesoch
civildepartementen samt landstingens centrala lönenämnd, å ena, samt
för SACO och Sveriges läkarförbund, å andra sidan, framlades från arbetsgivarsidan
förslag angående anställnings- och avlöningsvillkor för provinsialläkare.
Förhandlingarna fördes mot bakgrunden av en förklaring från
företrädarna för inrikesdepartementet att i kommande proposition till riksdagen
om provinsialläkarväsendet skulle föreslås, bl. a., att en utbyggnad
och upprustning av provinsialläkarväsendet skulle ske, att huvudmannaskapet
för provinsialläkarna skulle övertagas av landstingen den 1 juli
1963, att det skulle ankomma på landstingskommun att ombesörja öppen
sjukvård jämväl utanför sjukhus i den mån den icke ombesörjdes av annan,
att vid upprättandet av plan för provinsialläkarväsendet inom landstingskommun
hänsyn skulle tagas till samtliga befintliga resurser för öppen vård
i landstingskommunen, varvid städer med mindre än 15 000 invånare skulle
omfattas av distriktsindelningen, att vid upprättandet av sådan plan samråd
skulle äga rum med tjänsteläkarnas lokala organisationer i landstingskommunen,
att provinsialläkare skulle tillsättas av Kungl. Maj:t medelst
fullmakt, sedan medicinalstyrelsen upprättat förslag och, efter det landstinget
beretts tillfälle att yttra sig över förslaget, avgivit förord samt att

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961 99

provinsialläkares förflyttningsskyldighet skulle begränsas till landstingskommunen.

Förslaget framlades under förbehåll för dels vederbörande huvudmäns
godkännande, dels att läkarförbundet före den 20 september 1961 företedde
till chefen för inrikesdepartementet ställda förbindelser från utnämnda
provinsialläkare, varigenom de utfäste sig att den 1 juli 1963 övergå i landstingstjänst.

Det av parterna godkända förslaget angående anställnings- och avlöningsvillkor
för provinsialläkare innefattar bestämmelser om provinsialläkarnas
taxeförmåner såväl beträffande tid före ett landstingsövertagande
den 1 juli 1963 som för tiden därefter. Vidare regleras provinsialläkarnas
tjänstgöringsförhållanden, löne- och pensionsförmåner samt anställningsvillkor
i övrigt efter övergång i landstingstjänst.

Avskrift av det vid överläggningarna förda protokollet torde få fogas som
bilaga A till statsrådsprotokollet.

3. Statsbidrag till tjänsteläkarväsendet

Vid överläggningar den 26 september 1961 mellan företrädare för berörda
departement och svenska landstingsförbundet angående statsbidrag till
tjänsteläkarväsendet efter ett landstingsövertagande från och med den 1
juli 1963 framlades av statens representanter ett förslag till avtal om statsbidragets
allmänna utformning m. m. av huvudsakligen följande innebörd.

Någon utökning av provinsialläkarnas nuvarande uppgifter av statlig
natur förutsättes i princip icke komma att ske. Provinsialläkare, som den
30 juni 1963 är sjukledig och måste antagas icke kunna återinträda i tjänst,
omfattas icke av landstingsövertagandet. Kostnaderna för sådan specialutbildning
och vidareutbildning för provinsialläkare, för vilken staten för
närvarande i princip har att svara, skall icke överflyttas å landstingen.

Staten skall i princip svara för kostnaderna för provinsialläkarnas löner
och pensioner, dock att antalet tjänster, för vilka statsbidrag skall utgå,
skall bestämmas efter förhandlingar mellan landstingsförbundet och staten.

För tiden fr. o. m. den 1 juli 1963 tills vidare till och med utgången av år
1967 skall statsbidrag utgå för högst 760 provinsialläkartjänster (inklusive
av landsting övertagna kommunalläkartjänster), som fördelas på de särskilda
landstingskommunerna enligt föreskrifter, som Kungl. Maj:t utfärdar
efter samråd med landstingsförbundet, och till vilkas inrättande medicinalstyrelsen
lämnat medgivande. Vid bestämmandet av nyssnämnda
maximiantal statsbidragsberättigande tjänster skall fråndragas de provinsialläkartjänster,
vilkas innehavare tills vidare kommer att kvarstå i statlig
tjänst.

Antalet statsbidragsberättigande tjänster för tiden efter år 1967 skall
bestämmas efter nya förhandlingar mellan parterna, därvid antalet icke
må sättas lägre än 760.

Statsbidrag, vilket skall utbetalas kalenderårsvis i efterskott, utgår endast
för tjänst, som uppehållits av ordinarie innehavare eller vikarie under minst
halva året.

100

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

Statsbidrag utgår med dels ett belopp per år motsvarande årslönen i lönegrad
21 löneklass 23 å löneplan A i statens löneförordning ökat med 20
procent till täckande av vikariatskostnader under sjukdom och semester,
kompensation för höjda folkpensionsavgifter, på provinsialläkarna fallande
avgifter till ATP, m. m., dels i förekommande fall det belopp, som enligt
den förutnämnda överenskommelsen angående anställnings- och avlöningsvillkoren
för provinsialläkarna m. m., utgår i lönetillägg till läkare i grupperna
II—V å löneplan C i statens löneförordning.

Skulle sådana väsentliga förändringar inträda i fråga om olika pensionsavgifter,
socialförsäkringsavgifter in. in., som kan anses rubba förutsättningarna
för avtalet, må förhandlingar upptagas mellan landstingsförbundet
och staten angående ersättning för tiden efter 1967 års utgång.

Provinsialläkarna skall tills vidare pensioneras genom statens försorg,
dock att om pågående SPA-utredning leder till ändrade grunder beträffande
den nuvarande SP A-pensioneringens omfattning frågan om provinsialläkarnas
pensionering skall upptagas till förnyad prövning.

I skrivelse den 16 oktober 1961 har landstingsförbundets styrelse härefter
förklarat sig godkänna det framlagda förslaget samt förutsatt, att den
punkt i avtalsförslaget, som avser rätt till förhandlingar vid rubbade förutsättningar
för avtalet, kan tolkas så, att i vederbörlig ordning vidtagna
ändringar i provinsialläkarnas lönegradsplacering skall kunna föranleda
upptagande av förhandlingar om modifiering av avtalet.

Departementschefen

Provinsialläkarinstitutionen, vilken tillkom på 1600-talet, har skapats
och bibehållits i syfte bl. a. att tillförsäkra befolkningen, särskilt på landsbygden,
möjlighet att relativt bekvämt och till överkomlig kostnad erhålla
behövlig läkarvård. Såväl provinsialläkarkåren som den parallellt med denna
framvuxna kåren av stadsläkare ålades även redan från början vissa
skyldigheter med avseende å bekämpandet av epidemier, alltså uppgifter
soin delvis hör hälsovården till. I synnerhet i glesbygderna har tjänsteläkaren
tiderna igenom varit av ovärderlig betydelse för hälso- och sjukvården
på det lokala planet. I praktiken har han ofta varit den ende för
bygdens befolkning tillgänglige läkaren. Genom sin lokal- och personkännedom
har han haft möjlighet att verksamt främja utvecklingen av liälsooch
sjukvårdsförhållandena i sitt distrikt. Denna hans nyckelställning i
den lokala sjukvårdsorganisationen får icke undanskymmas av den omständigheten,
att tjänsteläkarväsendet på grund av rekryteringssvårigheter
och otillräckliga resurser i fråga om utrustning och personella hjälpkrafter
i sin nuvarande utformning icke i alla hänseenden motsvarar dagens
krav.

Vid bedömande av behövligheten av en tjänstelä k arorganisation
i dagens läge bör först understrykas värdet för den

101

Kungl. Maj. ts proposition nr 181 år 1961

sjukvårdssökande allmänheten av en vårdorganisation med vid lokal spridning.
Provinsialläkarorganisationen är — trots att sjukhusen i många fall
utövar stor dragningskraft — hårt belastad med sjukvårdssökande. Provinsialläkarnas
konsultationer uppskattades till omkring 1,73 milj. år 1944,
medan sjukkassestatistiken för år 1958 redovisade ett antal av 2,85 milj.
Likväl anlitas läkare i betydligt mindre utsträckning av landsbygdsbefolkningen
och särskilt befolkningen i de stora glesbygderna än av städernas
invånare. Då, såvitt man vet, landsbygdsbefolkningens verkliga behov av
läkarvård ej torde väsentligt avvika från stadsinvånarnas, får det lägre konsultationsantalet
per invånare anses tyda på bl. a., att landsbygden icke har
en vårdorganisation, som i fråga om lättåtkomlighet och kapacitet motsvarar
behovet. Det är av betydelse även för själva vårdarbetet, att ett tillräckligt
antal läkare genom verksamhet ute i distrikten förvärvar den kännedom
om befolkningen och dess levnadsförhållanden, som i många fall är en viktig
förutsättning för såväl diagnostisering som behandling. Beträffande
den förebyggande vården gör sig liknande synpunkter gällande som i fråga
om den öppna sjukvården. Jämväl för den omgivningshygieniska tillsynen
är det en fördel att ha tillgång till läkare, som utan större omgång kan
göra lokala observationer och företa nödiga ingripanden på platsen.

Den sedan några årtionden tillbaka pågående expansionen i fråga om
diagnostiska och terapeutiska resurser har i allt högre grad medfört en
specialisering av läkarna, vilken självfallet avsatt goda resultat vid sjukdomsbekämpandet.
Ju längre specialiseringsprocessen fortgår, desto nödvändigare
är det, att tillgång även finnes till en kår av välutbildade och
erfarna allmänpraktiker, vilka — även ute på fältet utan tillgång till lasarettens
alla tekniska resurser -— kan ge olika sjukdomssymtom en riktig
tolkning och avgöra, om fortsatt undersökning och behandling, eventuellt
hos specialist, är påkallad. Genom hela sin inriktning samt sin person- och
miljökännedom kan dessa läkare i stor utsträckning omhändertaga inte
bara somatiska åkommor utan även lindrigare fall av psykisk sjukdom
liksom den stora mängden av fall med blandade fysiska och psykiska
symptom. Då på mentalsjukvårdens område en avsevärd brist på specialister
torde komma att bestå under lång tid framåt, framstår en stödorganisation
av allmänpraktiker i periferin som utomordentligt värdefull även för
sådan vård.

Antalet orter med lasarett eller sjukstuga uppgår för närvarande till
cirka ISO. Någon väsentlig ökning av antalet förläggningsorter för sådana
akutsjukhus torde icke vara att påräkna och synes ej heller lämplig. Provinsial-
och kommunalläkare finns nu i omkring 700 samhällen. ÖHS-kommittén
räknar för den framtida tjänsteläkarorganisationen med ungefär det
sistnämnda antalet stationsorter. Att eu organisation med förut antydda
syften måste kunna tillhandahålla vård å ett avsevärt större antal platser
än lasaretts- och sjukstuguorterna synes mig uppenbart. Eu ytterligare ut -

102

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

veckling av kommunikationsväsendet m. m. torde icke inom överskådlig
tid komma att mera väsentligt rubba detta förhållande.

Att en sådan lokal vårdorganisation icke kan komma till stånd utan det
allmännas medverkan får anses vara ådagalagt av erfarenheterna under
gångna år. Enligt uppgifter, som lämnas i kommitténs betänkande, fanns
år 1954 av landets samtliga privatpraktiker 3,8 procent i Norrland, 15,6
procent i Svealand utom Stockholm och 27,6 procent i Götaland utom Malmö
och Göteborg. Mer än hälften av hela kåren hade sin verksamhet i de tre
största städerna. Av samtliga konsultationer i öppen vård utanför sjukhus
gavs i Norrland mer än 70 procent av provinsial- och kommunalläkare, medan
privatpraktikernas andel begränsade sig till 17 procent. Riksförsäkringsanstaltens
samplingsundersökning för år 1958 visar, att av den arvodessuinma,
som uppbars av privatpraktiserande läkare, belöpte på Norrland
3,9, på Svealand utom Stockholm 12,8 samt på Götaland utom Malmö
och Göteborg 26,1 procent. Invånarantalen i de nämnda områdena förhåller
sig till varandra ungefär som talen 2, 3 och 5. Mer än hälften av privatläkarkåren
var, liksom vid föregående undersökningstillfälle, bosatt i de
tre största städerna. Det är ur det fria läkarvalets synpunkt beklagligt, att
privatläkarkåren har så ringa spridning. Man synes emellertid icke ha anledning
antaga annat än att privatpraktikerna, även om deras numerär
skulle ökas, framdeles liksom nu kommer att väsentligen förlägga sin yrkesutövning
till större och mera centrala orter.

Genom anställande av läkare i det allmännas tjänst kan vid reglering av
lönevillkoren fastställas taxa för arvodesdebiteringen. Läkarvård kan därigenom
bjudas allmänheten mot måttligt avvägd ersättning. Det är, såsom
kommittén framhållit, av vikt, att för det klientel, som söker läkarvård
utanför sjukhus, finns möjlighet till ett fritt konsumtionsval mellan taxebunden
och icke-taxebunden vård. En särskild tjänsteläkarlcår är sålunda
även av denna anledning starkt motiverad.

Vid sidan av nu anförda synpunkter kan skäl av väsentligen sjukvårdsorganisatorisk
och ekonomisk art åberopas för att öppen vård anordnas
utanför lasaretten. Av vad som i tidigare sammanhang anförts framgår, att
den öppna lasarettsvården fått en ständigt ökad omfattning. Trots den
snabba utbyggnad, som skett för att möta de ökade behoven, förekommer på
åtskilliga håll och inom skilda specialiteter långa väntetider. En del av
detta klientel skulle med fördel kunna omhändertagas av en lokal tjänsteläkarorganisation,
särskilt om denna erhölle ökade resurser ifråga om personal
och utrustning. Det måste betraktas såsom irrationellt, att lasarettens
specialister och specialutrustning tages i anspråk för arbetsuppgifter, som
lämpligen kan omhänderhas av allmänpraktiker. Genom att engageras i dyligt
arbete kan sjukhusläkarna också få alltför begränsad tid för det sängliggande
klientelet, vars behandling dock är sjukhusens huvuduppgift. De

103

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

yngre läkarna vid lasaretten bör icke sysselsättas mer med öppen vård än
som krävs för deras utbildning.

Sjukhusvården erbjuder också ett annat problem, som här är av intresse,
nämligen att vårdplatser i viss utsträckning upptages av personer, som ur
medicinska synpunkter icke fordrar sluten vård. Enligt en av kommittén
företagen undersökning avseende sjukhusklientelets sammansättning viss
dag, upptogs mer än 5 000 platser å lasarett och sjukstugor samt liknande
anstalter av patienter, som icke av rent medicinska skäl behövde sluten
vård. 1 200 av dessa fall betecknades såsom hemvårdsfall, och mer än en
tredjedel var »transportfall» (behandlingsfall och utredningsfall). En förstärkt
tjänsteläkarinstitution skulle uppenbarligen möjliggöra avlastning
från den slutna sjukhusvården av dylika patienter.

Den nuvarande befolkningsutvecklingen ger anledning att i samband med
sjukhusvården särskilt uppmärksamma det snabbt växande antalet åldringar.
Man räknar med att antalet personer i åldern 70 år och däröver,
vilket den 31 december 1960 uppgick till 572 000, år 1970 skall ha ökat till
cirka 720 000. Såsom förut visats är sjukligheten betydligt större i högre
åldersklasser än i lägre. Behovet av ökat antal sjukhusplatser för åldringar
kan i viss grad nedbringas, om hemsjukvården erhåller bättre betingelser,
vilket kräver läkare och annan personal ute i orterna.

Även i samhällen med relativt god tillgång på privatpraktiserande läkare
kan det ofta vara svårt att erhålla läkarvård vid hastigt påkommande
sjukdomsfall under vissa delar av dygnet, under sön- och helgdagar samt
under sommar- och semestertid. Behovet av en organiserad jourtjänst för
sådana fall kan ofta icke tillgodoses på annat sätt än genom anställande av
tjänsteläkare, i vilkas åligganden ingår skyldighet att svara för sjukvården
även utanför den vanliga vardagsinottagningen. Det är framför allt jourtjänsten,
som jämte kravet på tillgång till taxebunden vård nödvändiggör,
att tjänsteläkare anställes även i landsdelar och orter, som är relativt välförsedda
med privatpraktiserande läkare. Särskilt gäller detta där icke lasarett
eller sjukstuga med ansluten öppen vård finns att tillgå.

Slutligen må framhållas, att det synes ofrånkomligt att tjänsteläkare har
möjlighet till transport även till tjänster i städer och andra större tätorer i
olika delar av landet. Eljest skulle organisationen sannolikt möta oöverstigliga
rekryteringssvårigheter. Det synes därför orealistiskt att tänka sig
en tjänsteläkarorganisation, begränsad till glesbygder och mindre orter, som
saknar tillgång till andra läkare.

Det nu anförda visar enligt min mening, att det i framtiden behövs en
tjänsteläkarinstitution, vilken i princip är anordnad på samma sätt som
det nuvarande provinsial- och kommunalläkarväsendet.

Vad angår huvudmannaskapet för tjänstelä k arorganisationen
har jag redan i tidigare sammanhang något berört skälen

104

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

för ett enhetligt huvudmannaskap för öppen och sluten vård. I likhet med
kommittén har jag funnit, att starka skäl talar för att tjänsteläkarna bör
underställas landstingen.

Härvid må till en början erinras om att landstingen sedan länge ansvarat
för den slutna kroppssjukvården inom sina områden. Genom den nya sjukhuslagen
har landstingen ålagts att svara för den öppna vården vid sjukhusen.
Landstingen är även huvudmän för den övervägande delen av den
förebyggande vården, bl. a. förebyggande mödra- och barnavård, distriktsvård
och dispensärverksamhet. Vidare är konvalescentvård och rehabiliteringsverksamhet
inom och utanför sjukhus på väg att byggas ut genom
landstingens försorg. Landstingen har sålunda redan nu uppgifter inom
hela den somatiska vården. Förslag föreligger, att landstingen skall övertaga
huvudmannaskapet för den del av mentalsjukvården — bortsett från
vissa specialanstalter — som för närvarande omhänderhas av staten. Denna
fråga beredes för närvarande inom inrikesdepartementet.

Tjänsteläkarnas arbete avser till övervägande delen sjukvård och förebyggande
vård. Inom den förebyggande vården är provinsialläkare förman
för de i distriktsvården anställda befattningshavarna samt är skyldig att,
efter medicinalstyrelsens medgivande, bestrida befattning eller uppdrag såsom
läkare vid distriktsdispensär och inom förebyggande mödra- och barnavård.
Behov föreligger att anlita provinsialläkare även för andra landstingskommunal
vårduppgifter. För att kroppssjukhusen skall -— såsom är
önskvärt -— kunna reserveras för patientkategorier, som verkligen behöver
sluten vård, måste den fristående tjänsteläkarorganisationen ha en härför
avpassad kapacitet. Jämväl mentalsjukvården behöver stöd från tjänsteläkarnas
sida.

Organisation och arbetsuppgifter på olika områden griper sålunda in i
varandra. Det synes mig uppenbart, att en rationell fördelning av uppgifter
mellan sjukhusläkare och tjänsteläkare och därmed avvägningen av de
resurser, som bör ställas till förfogande för vardera organisationen, samt
den närmare utformningen av de olika organisationsenheterna sker bäst, om
en och samma huvudman har att fatta besluten. Härvid kan bl. a. ifrågakomma
att anordna gemensamma lokaler för olika verksamhetsgrenar. Det
kan exempelvis ofta vara lämpligt att samplanera lokalerna för tjänsteläkarnas
sjukvårdsmottagningar och för mottagningarna inom den förebyggande
mödra- och barnavården. Läkarstationer kan också i många fall
med fördel förläggas i anslutning till lasarett eller vid sjukhem eller andra
mindre sjukvårdsanstalter, där eventuellt även observationsplatser kan ställas
till tjänsteläkarnas förfogande. Sådan samplanering kan medföra investeringsbesparingar
samt möjliggöra ett rationellt utnyttjande av personal
och tekniska resurser. Även när samförläggning icke kommer i fråga,
kan det vara av vikt, att lokaliseringen av olika sjukvårdsenheter sker under
beaktande av gemensamma synpunkter. Man kan vidare vinna större

105

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

rörlighet i det löpande arbetet vid ett enhetligt än vid ett delat huvudmannaskap
och därmed erhålla maximal nytta av samarbetsmöjligheterna. Utbyte
av personal mellan sjukhus- och tjänsteläkarorganisation underlättas.
Det bör även efter hand bli möjligt att för tjänsteläkarna ordna periodiska
lasarettstjänstgöringar, varigenom dessa läkare kan hålla kontakt med det
kliniska arbetet. En minskning av tjänsteläkarnas yrkesmässiga isolering
på detta sätt i förening med ändringar i övrigt som framstår såsom önskvärda
— tillhandahållande av moderna lokaler, ökad teknisk utrustning
och erforderlig hjälppersonal samt lindrad jourtjänst vid större stationer
m. m. — måste medföra en betydande förbättring i tjänsteläkarnas arbetsförhållanden.
Härigenom bör även rekryteringen till banan bli bättre än
hittills.

Enär överförande till staten av huvudmannaskapet för kroppssjukvården
får anses helt uteslutet och staten även, enligt framlagt förslag, förutsätts
skola avträda såsom huvudman för mentalsjukvården, måste det vara
landstingen som, om ett enhetligt huvudmannaskap för sluten och öppen
vård skall ernås, övertar tjänsteläkarorganisationen.

Ett landstingskommunalt huvudmannaskap för den nuvarande provinsialläkarorganisationen
skulle medföra en decentralisering. Detta skulle
bidraga till att underlätta samordningsarbetet genom att landstingen kan
hålla en mera intim fortlöpande kontakt med förhållandena inom sina områden
än vad staten kan göra. I jämförelse med fördelarna för landstingen
av huvudmannaskapets övertagande torde den ökade administrativa börda,
som kan föranledas härav, få anses vara av mindre betydelse.

Det må i detta sammanhang erinras om att 1958 års besparingsutredning
ansett det böra undersökas, i vad mån uppgifter, som nu åvilar medicinalstyrelsen,
skulle kunna decentraliseras till bl. a. huvudmännen för hälsooch
sjukvården. De inträdda ändringarna i fråga om dessa huvudmäns
administrativa kapacitet borde enligt utredningen föranleda en omprövning
av arbetsuppgifternas fördelning mellan dem och styrelsen.

Den nu givna framställningen torde ha ådagalagt, att betydande fördelar
skulle vara förenade med ett landstingskommunalt huvudmannaskap för
tjänsteläkarna. Några vägande skäl emot en sådan ordning synes mig icke
ha anförts. Av remissinstanserna har flertalet understrukit värdet av ett
enhetligt huvudmannaskap eller lämnat utan erinran vad kommittén anfört
i detta hänseende.

Det främsta hindret för eu sådan reform har varit det motstånd, som
förslaget väckt bland provinsialläkarna själva och dessas organisationer.
En utredning rörande provinsialläkarnas rättsliga ställning, som verkställts
av en inom inrikesdepartementet särskilt tillkallad sakkunnig, har givit
vid handen, att det i varje fall får anses tvivelaktigt, om provinsialläkarna
såsom statliga fullmaktshavare tvångsvis kan överföras till annan huvudman.
Oavsett vilka legala förutsättningar härför som må föreligga, har jag

106

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

emellertid ansett det avgörande för reformens framgångsrika och snabba
genomförande att vinna läkarnas frivilliga medverkan till en huvudmannaskapsändring.
Vid en rad överläggningar i departementet med företrädare
för Sveriges läkarförbund och svenska provinsialläkarföreningen har jag
därför strävat efter att undanröja de betänkligheter mot huvudmannaskapsändringen,
som i olika avseenden framförts från läkarhåll. Med stor tillfredsställelse
konstaterar jag, att det vid dessa överläggningar och därefter
mellan berörda parter förda förhandlingar blivit möjligt att utjämna förefintliga
motsättningar, så att en överenskommelse i frågan kunnat träffas.

Till grund för den träffade överenskommelsen har legat vissa förutsättningar,
som angivits i ett vid överläggningar med partsrepresentanterna
den 16 juni 1961 fört protokoll. Såsom framgår av tidigare lämnad redogörelse
innebär dessa förutsättningar, att en utbyggnad och upprustning
av provinsialläkarväsendet skall ske, att huvudmannaskapet för provinsialläkarna
skall övertagas av landstingen den 1 juli 1963, att det skall ankomma
på landstingskommun att ombesörja öppen sjukvård jämväl utanför
sjukhus i den mån den icke ombesörjes av annan, att vid upprättandet
av plan för provinsialläkarväsendet inom landstingskommun hänsyn skall
tagas till samtliga befintliga resurser för öppen vård i landstingskommunen,
varvid städer under 15 000 invånare skall omfattas av distriktsindelningen,
att vid upprättandet av sådan plan samråd skall äga rum med
tjänsteläkarnas lokala organisationer i landstingskommunen, att provinsialläkare
skall tillsättas av Kungl. Maj :t medelst fullmakt, sedan medicinalstyrelsen
upprättat förslag och, efter det landstinget beretts tillfälle
att yttra sig över förslaget, avgivit förord, samt att provinsialläkares förflyttningsskyldighet
begränsas till landstingskommunen.

Förhandlingsöverenskommelsen innefattar bl. a., att provinsialläkarna
skall placeras i lönegrad A 21 och att för befattningar, som den 30 juni
1963 tillhör någon av grupperna II—V i den särskilda statliga löneplanen
för provinsialläkare, skall utöver löneplanslönen utgå ett årligt lönetillägg
med resp. 2 000, 5 000, 8 000 och 12 000 kronor. Provinsialläkare, som den
1 juli 1963 övergår till landstingsanställning, har tillförsäkrats rätt att ej
lida minskning i till honom den 30 juni 1963 utgående löneplanslön. Vidare
har provinsialläkarna garanterats i stort sett oförändrade pensionsförmåner.

Genom den träffade uppgörelsen kommer tjänsteläkarna att få en förbättring
av sina lönevillkor och arbetsbetingelser. Då de landstingskommunala
tjänsteläkarna skall tillsättas av Kungl. Maj :t medelst fullmakt — efter av
medicinalstyrelsen avgivet förslag och förord — kommer de att få samma
grundlagsskyddade ställning som de nuvarande provinsialläkarna och alltjämt
ha möjligheter till transport. Det har också förutsatts att samråd skall
ske mellan företrädare för landstinget och tjänsteläkarna i området vid
upprättandet av plan för tjänsteläkarväsendet inom landstingskommunen.

107

Kungl. Maj. ts proposition nr 181 år 1961

Genom överenskommelsen har därjämte fastslagits, att landstingen
fr. o. m. dagen för huvudmannaskapets övertagande skall ha skyldighet att
ombesörja öppen sjukvård jämväl utanför sjukhus, i den mån sådan vård
icke ombesörjes av annan. Denna regel överensstämmer med vad kommittén
föreslagit och vad i sjukhuslagen är stadgat om landstingskommuns
ansvar för sjukhusvård. Då tillika förutsatts, att stad med mindre än 15 000
invånare alltid skall omfattas av provinsialläkardistriktsindelningen, har
betingelser skapats för att den landstingskommunal tjänsteläkarorganisationen
får en tillräckligt vid spridning.

Vid överläggningarna med partsrepresentanterna gjordes från arbetsgivarsidan
det förbehållet för förslagets godkännande, att läkarförbundet
före den 20 september 1961 skulle förete förbindelser från utnämnda provinsialläkare,
varigenom de utfäste sig att den 1 juli 1963 övergå i landstingstjänst.
Sådana förbindelser har hittills avgivits av drygt 330 provinsialläkare
av omkring 485 utnämnda. I 16 av förbindelserna görs vissa förbehåll,
t. ex. att hittills olösta frågor får en acceptabel lösning, att försämring
i arbets- och lönevillkor ej inträder, att vissa modifikationer beträffande
arbets- och lönevillkor sker för provinsialläkare, som endast har
kortare tid kvar till pensionsåldern m. m. Jag förutsätter, att tillfredsställande
uppgörelser skall kunna komma till stånd i det alldeles övervägande
flertalet av dessa fall. För egen del är jag också villig förorda att därest
beslut nu fattas om en huvudmannaskapsändring — redan utnämnd provinsialläkare,
som viss tid före den 1 juli 1963 anmäler sig vilja övergå till
landstingstjänst, beredes möjlighet härtill.

Nämnas må vidare, att av de provinsialläkare, som icke avgivit förbindelse,
ett stort antal uppnår pensionsåldern under de närmaste åren. Sålunda
kan beräknas, att ett fyrtiotal av dem kommer att avgå senast år 1963
och ytterligare ett trettiotal senast år 1965.

Genom att enligt överenskommelsen i fullmakter, som utfärdas å provinsalläkartjänster
intill den 1 juli 1963, skall intagas villkor, att vederbörande
är skyldig att övergå i landstingstjänst, kommer i fortsättningen alla nyutnämnda
provinsialläkare att omfattas av övergångsplikt.

Rörande kommunalläkarna vill jag framhålla, att för närvarande 76
städer har mindre än 15 000 invånare och att 27 av dessa städer ingår i
provinsialläkardistrikt. Jag vill vidare nämna, att för ett flertal stadsläkare
gäller instruktionsföreskrift, som innebär, att stadsläkaren är skyldig att
övergå i landstingstjänst efter en av statsmakterna beslutad huvudmannaskapsreform.
Av dessa stadsläkare är enligt vad som upplysts från svenska
stadsförbundet 27 anställda i 19 städer med mindre än 15 000 invånare.
Av kommunalläkartjänsterna i de återstående (76 — 27 19) 30 berörda

städerna är några vakanta. Det är alltså endast ett mindre antal stadsläkartjänstcr,
vilkas innehavare kan ha rätt att kvarstå i stadens tjänst.
Till kommunalläkarna hör även tre läkare i andra kommuner än städer.

108

Kungi. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

Kommunalläkarna är som regel placerade i högst lönegrad 14 och måste
själva i stor utsträckning bekosta lokaler, utrustning och personal. Ehuru
formellt icke taxebundna tillämpar de i regel sjukkassetaxan vid sin arvodesdebitering.
Vid en höjning av provinsialläkartaxan i enlighet med vad jag
förordar i det följande torde det därför komma att te sig fördelaktigt för
åtskilliga av dem att, vare sig de är skyldiga därtill eller ej, inträda i landstingstjänst.

Avtal har vidare träffats med svenska landstingsförbundet angående
statsbidragsvillkoren vid ett landstingsövertagande av provinsialläkarkåren.
Avtalet förutsätter, att huvudmannaskapet för provinsialläkarväsendet
skall överföras till landstingen den 1 juli 1963 i den omfattning och på de
villkor, som framgår av förutnämnda protokoll den 16 juni 1961. Enligt
avtalet skall staten i princip svara för kostnaderna för provinsialläkarnas
löner och pensioner.

De hinder mot en huvudmannaskapsreform, som tidigare förelegat på
grund av partsorganisationernas inställning, har sålunda numera undanröjts.
På grund härav och med hänsyn till vad jag förut anfört förordar jag,
att principbeslut fattas om att tjänsteläkarväsendet den 1 juli 1963 skall
överföras till landstingens huvudmannaskap i den omfattning och på de
villkor, som jag föreslår i det följande.

Jag vill härvid först närmare beröra frågan om huvudmannaskapsreform
ens avgränsning. Härutinnan må till en början nämnas,
att enligt överenskommelserna med partsorganisationerna landstingens åtagande
avser ombesörjande av öppen sjukvård. Till följd härav kommer
stadsläkare och andra kommunalläkare, som är anställda för att ombesörja
hälsovårdsuppgifter, att stå utanför reformen.

Vad angår den öppna sjukvården i städerna har jag under förhandlingarna
på tidigare anförda skäl hävdat önskvärdheten av att provinsialläkardistriktsindelningen
och därmed landstingens omedelbara ansvar för den
öppna läkarvården finge största möjliga omfattning. Läkarorganisationerna
har å sin sida ansett, att städer — eller i varje fall större städer — icke
borde ingå i området för den av tjänsteläkarna bedrivna taxebundna verksamheten,
då därigenom privatpraktikernas arbetsbetingelser skulle försvåras.
För egen del har jag bedömt det såsom mest angeläget, att sådana städer,
där taxebunden öppen vård och mottagning av jourfall ej står till buds
på annat sätt, t. ex. vid inom staden beläget sjukhus, får tillgång till tjänsteläkare.
Den överenskomna gränsdragningen vid städer med mindre än
15 000 invånare innebär, att så gott som undantagslöst alla städer, där dessa
förutsättningar ej är uppfyllda — och i vilka privatpraktiker för övrigt
som regel saknas — kommer att ingå i landstingens distriktsorganisationer.
Detta innebär, att i varje sådan stad skall finnas åtminstone en tjänsteläkare.

Som förut nämnts har till grund för den träffade överenskommelsen le -

109

Kungl. Maj. ts proposition nr 181 år 1961

gat, att det skall ankomma på landstingen att ombesörja öppen sjukvård
utanför sjukhus, i den mån den icke ombesörjes av annan. Ehuru landstingen
sålunda i princip skall ha att svara för den öppna vården även i städer
med 15 000 invånare och däröver, kommer skyldigheten i dessa städer
att aktualiseras först i den mån behovet av sådan läkarvård befinnes otillfredsställande
tillgodosett.

Kommitténs förslag, att skolhälsovården skulle läggas under landstingens
huvudmannaskap, har avstyrkts av skolöverstyrelsen. Svenska landstingsförbundet
anser övervägande skäl tala för att man nu icke gör ändring
på denna punkt. De förvaltningsutskott, som uttalat sig i frågan, ställer sig
likaledes tveksamma till förslaget. Erinras må vidare, att 1957 års skolberedning
i sitt betänkande om grundskolan föreslår, att huvudmannaskapet
för hälsovården vid de allmänna läroverken och de högre tekniska läroverken,
vilket nu åvilar staten, skall överföras till primärkommunerna.
För egen del finner jag icke sådana skäl tala för en överflyttning av huvudmannaskapet
för skolhälsovården till landstingen, att en dylik åtgärd bör
övervägas för närvarande.

Av nu anförda skäl anser jag förhandlingsöverenskommelsen i här berörda
delar böra godtagas.

Beträffande tjänsteläkarnas arbetsuppgifter efter
landstingsöver tagandet vill jag anföra följande.

Såsom av det föregående framgår måste tjänsteläkare finnas bl.a. för att
täcka föreliggande behov av öppen läkarvård, häri inbegripen även förebyggande
vård. Härtill kommer uppgifter av speciell tjänsteläkarkaraktär.
Enligt gällande bestämmelser har tjänsteläkare sålunda bl. a. att ägna tillsyn
åt efterlevnaden av de för allmänna hälso- och sjukvården meddelade
föreskrifterna, att öva tillsyn över barnmorskor och sjuksköterskor i öppen
vård, att deltaga i hälsovårdsnämnds och nykterhetsnämnds sammanträden,
att medverka vid epidemibekämpningen, att på uppdrag av myndigheter
verkställa rättsmedicinska undersökningar och andra förrättningar
samt att mottaga anmälningar och till myndigheter avgiva rapporter, utlåtanden
och intyg av olika slag m. in.

I en blivande landstingskommunal tjänsteläkarorganisation är det av vikt
för de nya huvudmännen alt med utnyttjande av tjänsteläkarna få till stånd
en effektiv samordning inom öppen sjukvård och förebyggande vård. Dessa
arbetsområden kräver också ett stort mått av insatser. Med hänsyn härtill
är naturligt, att de landstingskommunala tjänsteläkarna skall ägna den
väsentliga delen av sin tid åt nämnda arbetsområden. Å andra sidan torde
icke vara möjligt att fritaga de landstingskommunala tjänsteläkarna från
egentliga tjänsteläkaruppgifter. Jag kommer i följande avsnitt — vilket
behandlar de omgivningshygieniska problemen — att föreslå en lättnad i
fråga om tjänsteläkarnas skyldighet att ägna tillsyn åt efterlevnaden av de
för allmänna hälso- och sjukvården gällande föreskrifterna. I övrigt torde

Kungl. Maj. ts proposition nr 181 år 1961

de landstingskommunal tjänsteläkarna böra väsentligen behålla de uppgifter
av tjänsteläkarkaraktär, vilka nu ankommer på tjänsteläkarorganisationen.

Efter huvudmannaskapsreformens ikraftträdande torde övergångsvis
kunna uppkomma vissa särskilda problem av organisatorisk
art. Jag vill härom anföra följande.

I stad med mindre än 15 000 invånare kan efter reformens ikraftträdande
förekomma att såväl stads- som provinsialläkare finnes anställda. Det kan
då frågas, huruvida och på vad sätt tjänsteläkaruppgifterna skall fördelas
mellan de olika läkarna. Det synes mig naturligt, att härvid uppgifter av
primärkommunal natur kvarligger hos stadsläkaren, medan de landstingskommunal
uppgifterna ålägges provinsialläkaren. Detta spörsmål liksom
frågan om utförandet av statliga tjänsteåligganden torde få upptagas i samband
med den författningsmässiga regleringen av tjänsteläkarverksamheten.

En mindre del av de nuvarande provinsialläkarna kan antagas övergångsvis
komma att kvarstå i statens tjänst. Samarbete mellan den statliga och
den landstingskommunal verksamheten i vissa hänseenden blir på grund
härav nödvändigt. Bl. a. kan det visa sig erforderligt att för åstadkommande
av en rationell distriktsindelning vidtaga ändringar beträffande
tjänstgöringsförhållandena för provinsialläkare, som kvarstår i statlig
tjänst. Det torde få ankomma på Kungl. Maj:t att meddela de övergångsbestämmelser
och vidtaga de åtgärder i övrigt, som kan befinnas erforderliga
för reformens genomförande.

Även efter huvudmannaskapets överförande till landstingen bör staten
ha vissa befogenheter med avseende å organisationen.
Bl. a. bör, på motsvarande sätt som stadgats i sjukhuslagen beträffande
sjukhus och sjukvårdande verksamhet, gälla, att medicinalstyrelsen
skall utöva högsta tillsynen över tjänsteläkarverksamheten. Så länge
påtaglig läkarbrist råder, är det nödvändigt, att en omsorgsfull avvägning
sker av läkartilldelningen för olika ändamål. Med hänsyn härtill och i analogi
med sjukhuslagstiftningens regler, torde läkartjänster i den öppna vården
icke böra få inrättas utan att medicinalstyrelsen lämnar medgivande
därtill.

Vad angår distriktsindelningen ansåg kommittén, att utbyggnaden
av tjänsteläkarvården skulle komma till stånd genom en landstingsvis
genomförd planering, vilken skulle utföras under samverkan mellan
vederbörande landsting samt medicinalstyrelsen och dess länsrepresentant
länsläkaren. Planeringen skulle resultera i stomplaner för hela sjukvården,
vilka bl. a. skulle avse distriktsindelning, antal två- och flerläkarstalioner
in. m. Kommittén ansåg angeläget, att de enskilda landstingen finge frihet
alt rätta organisationen efter olikheter i fråga om lokala förutsättningar
och behov samt lämnas frihet att pröva skilda organisationsuppslag.

Jag vill i detta sammanhang erinra om att Kungl. Maj :t genom beslut den

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

15 maj 1959 uppdragit åt medicinalstyrelsen att i samråd med förste provinsialläkare
samt företrädare för kommuner, landsting m. fl. göra en översyn
av rikets indelning i provinsialläkardistrikt att tjäna till ledning främst
för det fortsatta utbyggandet av stationssystemet och för bedömning av
möjligheterna att samordna tjänsteläkarverksamhet och sådan öppen sjukvård,
som bedrives vid lasarett och andra sjukvårdsinrättningar, översynen
har enligt vad jag inhämtat hittills omfattat sammanlagt 14 län. Behovet
av tjänsteläkare i landskommunerna och i städer med mindre än 15 000
invånare inom dessa län har beräknats till 644 år 1970. För samtliga län
skulle behovet efter proportionell uppräkning uppgå till drygt 900. Detta
skulle innebära, att varje tjänsteläkare — vid förutsatt befolkningsutveckling
— skulle ha att svara för i medeltal knappt 5 000 invånare.

Ehuru det i fortsättningen får anses bli landstingens uppgift att svara
för att plan för distriktsorganisationen upprättas, förutsätter jag, att det
av medicinalstyrelsen utförda översynsarbetet skall kunna tjäna till ledning
för landstingen. Styrelsen bör också enligt min mening lämna sin medverkan
vid den framtida planeringen. Härvid torde böra upprättas planer
av samma karaktär som de översiktsplaner, vilka enligt sjukhusstadgan
skall uppgöras för olika grenar av sjukhusvården i landstingskommunen.

Genomförandet av en ny organisation för den öppna vården torde endast
kunna ske successivt i den mån personaltillgång och andra omständigheter
medgiver. Översiktsplanerna bör emellertid härvid tjäna till ledning, så att
utbyggnaden sker planmässigt och med iakttagande av ekonomiska synpunkter.
Den organisatoriska grundvalen för utbyggnaden är distriktsindelningen,
för vars uppgörande översiktsplanerna alltså blir vägledande. I likhet
med vad som gäller beträffande annan statsbidragsberätligande verksamhet
bör det ankomma på medicinalstyrelsen att fastställa distriktsindelningen.
Med hänsyn till de betydande förändringar i organisationen, som
kommer att äga rum i samband med landstingsövertagandet, är det angeläget,
att en fullständig distriktsöversyn kommer till stånd före den 1
juli 1963.

Såsom jag tidigare anfört skall enligt den träffade förhandlingsöverenskominelsen
rörande provinsialläkarnas anställnings- och avlöningsvillkor
tillsättningen av de landstings kommunala provinsialläkarna
ankomma på Kungl. Maj :t. Förslag, vilket bör upptaga de
fyra mest meriterade sökandena, skall upprättas av medicinalstyrelsen, som
även skall avge förord för en av de föreslagna. Därjämte skall vederbörande
landstingskommun beredas tillfälle att yttra sig över medicinalstyrelsens
förslag. De överenskomna reglerna överensstämmer med vad som nu gäller
utom i vad avser bestämmelsen om landstingskommuns yttranderätt, vilken
bestämmelse är en nyhet. Överenskommelsen torde få anses innebära
en rimlig avvägning mellan olika intressen.

Vid överläggningarna med partsrepresentanterna har fråga uppkommit

112

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

om skyldighet för tjänsteläkare, som söker transport från ett till annat
landstingsområde, att förete friskbetyg. Jag vill uttala, att en transportsökande,
som är tjänsteduglig, bör kunna få förflyttning till annan landstingskommun
även om friskbetyg ej kan åberopas. Fråga härom torde böra
prövas individuellt i varje tillsättningsärende.

Jag vill i detta sammanhang erinra om att Kungl. Maj :t genom skilda
beslut medgivit provinsialläkare rätt till förhöjd tjänstårsberäkning i vissa
fall. Medgivandena avser 24 distrikt inom Norrbottens, Västerbottens och
Jämtlands län. Provinsialläkare, som under en sammanhängande tid av
minst ett år med goda vitsord innehaft ordinarie tjänst i något av dessa
distrikt, äger att vid transport till annan provinsialläkartjänst tillgodoräkna
intill fem år såsom dubbel tjänstetid. Medicinalstyrelsen har i skrivelse till
Kungl. Maj :i hemställt, att antalet hithörande distrikt ökas till 53, varav
tre i Västernorrlands och ett i Gävleborgs län, och att rätten till tillgodoräknande
även i annat hänseende utvidgas. För egen del vill jag framhålla, att
jag i likhet med kommittén finner det vara av vikt, att principen om dubbel
tjänstårsberäkning bibehålies, åtminstone så länge nuvarande svårigheter
att besätta provinsialläkartjänster i övre Norrland och andra utpräglade
glesbygder består. Liksom hittills torde det böra ankomma på Kungl.
Maj :t att besluta i fråga om tillgodoräkningen.

Vad beträffar provinsialläkarorganisationens utformning
och åtgärder för att förbättra organisationen
vill jag först i likhet med kommittén framhålla, att den nuvarande organisationen
är behäftad med vissa brister. Sålunda har de flesta av tjänsteläkarna
en betungande arbetsbörda, vilken bl. a. påverkas av svårigheter
att på tillfredsställande sätt ordna jourtjänsten. Genom organisationens beskaffenhet
är de ofta medicinskt isolerade. De har att själva bestrida kostnader
för lokaler, utrustning och personal. Verksamheten subventioneras
visserligen i viss utsträckning av kommunerna, och taxeinkomsterna bör
ha berett tjänsteläkarna åtminstone vissa möjligheter att sörja för de nämnda
behoven. Systemet har likväl fört med sig, att många av tjänsteläkarna har
små och olämpliga lokaler, ringa utrustning och liten personalhjälp. Vad
beträffar taxegottgörelsen är att märka, att den för provinsialläkarna gällande
taxan ger lägre ersättning per konsultation än sjukhusläkartaxan, vilken
senare likväl tillämpas av läkare med mindre klinisk utbildning än
provinsialläkarna. Jag återkommer senare till detta ämne och skall därvid
framlägga förslag om vissa ändringar. I jämförelse med både provinsialoch
kommunalläkarbanan framstår sjukhuskarriären i flera avseenden såsom
mer lockande. Förhållandena har särskilt inom provinsialläkarväsendet
lett till omfattande vakanser och dessa har i sin tur ytterligare försvårat
arbetsförhållandena.

I fråga om den framtida utformningen av organisationen vill jag betona,
att det genom huvudmannaskapets överförande blir landstingen som —-

113

Kungl. Maj ds proposition nr 181 år 1961

med de begränsningar vilka följer av statliga befogenheter — bär att bestämma
organisation och verksamhet. Då på grund härav någon detaljreglering
från statens sida icke skall ifrågakomma, vill jag här endast beröra
några huvudproblem beträffande organisationen in. in.

Enligt kommitténs uppfattning skulle det underlätta en upprustning,
om tjänsteläkarverksamheten, där så lämpligen kunde ske, förlädes till tvåoch
flerläkarstationer. För att ange en ungefärlig storleksordning av utbyggnaden
under en tioårsperiod har kommittén presenterat en plan som omfattar
700 läkarstationer, varav 125 två- och 75 flerläkarstationer. Kommitténs
förslag har i princip godtagits av flertalet remissinstanser. I praktiken
har initiativ till ett stationssystem efter dessa riktlinjer redan tagits på flera
håll. Även jag anser, att övergång till två- och flerläkarstationer bör ske
i den mån geografiska och andra förhållanden gör en sådan lösning lämplig.
Jag vill framhålla, att de överväganden, som skett i samband med medicinalstyrelsens
översyn av distriktsindelningen, antyder att två- och flerläkarstationer
kan och bör komma till stånd i något större omfattning än kommittén
förutsatt. Någon fixering av stationssystemets sammansättning torde
dock icke böra ske på nuvarande stadium.

Såsom kommittén framhållit, är det naturligt att, när två eller flera läkare
finns på en station, de har en något olika medicinsk inriktning. Det kan
även vara lämpligt, att specialister från sjukhus eller inom privatpraktikerkåren
tages i anspråk såsom konsulter ett visst antal timmar per vecka.
Ehuru jag saknar anledning att här närmare ingå på frågan om läkarnas
inbördes ställning på stationerna, vill jag erinra om att ett system med en
provinsialläkare och en biträdande provinsialläkare på tvåläkarstation redan
prövats på flera håll med gott resultat.

Såsom omförmälts i den tidigare lämnade översikten av nuvarande organisation
äger Kungl. Maj:t medgiva landstingskommun att för sjukvården
inom en eller flera kommuner anställa extra provinsialläkare med rätt till
tjänsteårsberäkning lika med civila läkare i statens tjänst. Denna anordning
blir icke behövlig, sedan landstingen övertagit huvudmannaskapet för
provinsialläkarväsendet. Medgivanden av detta slag bör därför icke meddelas
i fortsättningen.

Systemet med civila reservläkarc, som tillkommit i första hand för att
öka möjligheterna att anskaffa vikarier under semester eller vid vakans
å provinsialläkartjänster i svårbesatta distrikt, har de senaste åren endast
lockat ett ringa antal läkare. Huruvida anordningen mot denna bakgrund
bör bibehållas för framtiden kan givetvis diskuteras. .lag är emellertid i förevarande
sammanhang icke beredd att taga ställning till detta spörsmål. I
och för sig möter dock inga hinder mot att den civila reservläkarkåren bibehå!
les efter landstingens övertagande av huvudmannaskapet för provinsialläkarväsendet.

Vid de förda förhandlingarna har förutsatts att tjänsteläkarorganisatio8
— Biliang till riksdagens protokoll 1961. 1 sand. 181

114

Kungl. Maj. ts proposition nr 181 år 1961

nen skall upprustas genom landstingens försorg. Jag vill framhålla, att jag
betraktar en sådan upprustning — avseende lokaler, personal och apparatur
såsom en väsentlig förutsättning för att huvudmannaskapsreformen skall
ge ett fruktbärande resultat.

En fråga, som vid förhandlingarna tillmätts stor betydelse från läkarnas
sida, gäller taxeersättningen. Medicinalstyrelsen har i december
1958 avgivit förslag till ny provinsialläkartaxa, i princip innebärande en anknytning
till gällande sjukkassetaxa. Jag har för min del ansett, att denna
fråga borde lösas endast i samband med en total uppgörelse rörande tjänsteläkarorganisationen,
enär taxans höjd bör bedömas i relation till omfattningen
av de nyttigheter, som landstingen skall ställa till förfogande för läkarvården,
och den ersättning härför, som läkarna skall utgiva till landstingen.
En sådan total uppgörelse har nu nåtts. Denna innebär i fråga om
taxan, att provinsialläkare efter landstingsövertagandet, såvitt avser undersökning
eller behandling å läkarens mottagning, blir jämställd med sjukhusläkare.
Vid hembesök skall den i sjukkassetaxan intagna hembesökstaxan
tillämpas. För av landstinget tillhandahållen personal, utrustning
m. m. skall utgå återbäring med 3 kronor per betalat besök å mottagningen,
dock högst 18 000 kronor för år.

Då garantier nu vunnits för genomförande av en landstingskommunal
tjänsteläkarorganisation, har jag ansett förutsättningar jämväl föreligga för
att — med tillmötesgående av läkarnas önskemål — låta taxehöjningen
träda i kraft redan före huvudmannaskapets överflyttning. Förhandlingsöverenskommelsen
innehåller i denna del, att provinsialläkare från och med
den 1 januari 1962 intill övergång i landstingstjänst äger i tillämpliga delar
tillämpa sjukkassetaxan i stället för provinsialläkartaxan, med skyldighet
att till statsverket inbetala 1 krona 50 öre per besök, för vilket ersättning må
utgå enlig sjukkassetaxan, dock ej för besök enbart för förnyelse av recept.
Den angivna avdragsskyldigheten har ansetts påkallad med hänsyn till storleken
av den inkomstökning, som eljest skulle inträda, övergången från
provinsialläkartaxan till sjukkassetaxan har nämligen i samband med förhandlingarna
beräknats medföra en genomsnittlig inkomsthöjning per läkare
med omkring 16 000 kronor, medan en mot levnadskostnadsstegringen
svarande taxehöjning enligt medicinalstyrelsens beräkning år 1958 skulle
stannat vid drygt 6 000 kronor. Även med det överenskomna avdraget torde
läkarens behållna inkomstförstärkning komma att icke oväsentligt överstiga
stegringen av levnadskostnaderna.

Vid förhandlingarna har ytterligare överenskommits att, därest provinsialläkare
skulle kvarstå i statlig tjänst efter den 30 juni 1963, inbetalningen
till statsverket skall höjas till samma belopp som därefter skall gälla för
de landstingskommunala tjänsteläkarna eller 3 kronor per besök.

Vad angår de kostnader, som kommer att föranledas av den överenskomna
taxerevisionen, må framhållas, att av den totala inkomstökning,

115

Kungi. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

som härigenom kommer provinsialläkarna till del en fjärdedel kommer att
falla på patienterna och tre åttondelar på vardera sjukkassorna och staten.
För statens del kan enligt nu tillgängliga uppgifter kostnaden för år räknat
uppskattas till 4 å 5 milj. kronor.

Med hänsyn till de av mig åberopade motiven för en taxerevision och då
en förbättring av nuvarande taxa utgjort en viktig förutsättning för den
träffade förhandlingsuppgörelsen med läkarna, förordar jag, att överenskommelsen
godtages även i nu angivna delar.

Det må i detta sammanhang påpekas, att den gällande provinsialläkartaxan
innehåller ersättningsbestämmelser beträffande vissa tjänsteförrättningar
m. in., vilka ej regleras genom den träffade uppgörelsen. Ersättning
för dylika förrättningar bör även efter landstingsövertagandet bestämmas
av staten. Jag föreslår, att Kungl. Maj :t erhåller bemyndigande att vidtaga
de ändringar i ifrågavarande bestämmelser, som befinnes påkallade i
samband med utfärdandet av den nya taxan.

Jämlikt förhandlingsöverenskommelsen skall de medel, som provinsialläkare
enligt det nyss nämnda förslaget inbetalar till staten, redovisas särskilt
och i första hand användas för bestridande av kostnader för vidareutbildning
m. in. av provinsialläkare.

I anledning av detta förslag må till en början erinras, att sedan budgetåret
1945/46 under åttonde huvudtiteln anvisats medel till fortsättnings- och
repetitionskurser för läkare. Enligt gällande bestämmelser avser kurserna
att bereda läkare, särskilt tjänsteläkare, tillfälle att tillägna sig de nya rönen
inom den medicinska forskningen och erhålla en allmän orientering inom
särskilda ämnesområden av vikt för deras praktiska verksamhet. Medicinalstyrelsen
fastställer kursprogram och vidtager i övrigt erforderliga åtgärder
för kursernas anordnande. I statens tjänst anställd ordinarie eller extraordinarie
läkare äger under tjänstledighet för deltagande i kurs uppbära oavkortad
lön. Har läkaren lång resväg, kan ersättning utgå för enkel resa från
hemorten till kursorten. Läkare, som icke i egenskap av statsanställd äger
uppbära oavkortad lön vid deltagande i här avsedd kurs, kan tilldelas stipendium
å högst 500 kronor.

Ifrågavarande kurser har tidigare väsentligen haft en alhnänorienterande
karaktär samt varit anordnade vid de medicinska lärosätena i Stockholm och
Göteborg. På grund av sjunkande antal sökande har kursen i Göteborg varit
nedlagd fr. o. in. år 1957. Sedan år 1956 har emellertid kursverksamhet bedrivits
även vid centrallasarettet i Linköping. Denna verksamhet avser specialkurser
i olika ämnen och har rönt stor uppskattning. En gång har dock
en sådan kurs måst inställas på grund av för litet antal sökande. Regionvårdsutredningen
framhöll i sitt betänkande om regionsjukvården (SOU
1958: 26), att det vore i hög grad motiverat att centrallasarettet i Linköping,
vilket av utredningen föreslogs bli regionsjukhus, utnyttjades för undervisningsändamål
bl. a. för alt avlasta de medicinska lärosätena. Utredningen

116

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

förordade utvidgad kursverksamhet i Linköping. Sjukhusets huvudman
hyste, enligt vad som inhämtats, stort intresse för en sådan plan och vore
beredd att, därest staten delade kostnaderna för undervisningslokaler, i
övrigt påtaga sig uppkommande merkostnader. Vid framläggande av propositionen
nr 159/1960 med förslag till riktlinjer för regionsjukvårdens utbyggande
m. m. anförde jag, att av utredningen föreslagen efterutbildning för
tjänsteläkare och allmänpraktiker vore viktig och förtjänade beaktande
men att förslaget förutsatte ytterligare utredning och förhandlingar.

Enligt uttalande i propositionen nr 212/1954 angående reformering av läkarutbildningen
skall i tjänsteläkares vidareutbildning ingå bl. a. särskild
tjänsteläkarkurs i hygien och socialmedicin. För budgetåret 1961/62 har
under åttonde huvudtiteln anvisats medel till en kurs i socialmedicin för
tjänsteläkare, omfattande fem och en halv veckor. Statsanställda läkare, som
deltager i denna kurs, skall ha rätt till ersättning enligt de regler som gäller
för denna läkarkategori vid deltagande i fortsättnings- och repetitionskurs.
Statens institut för folkhälsan begär i anslagsframställningen för budgetåret
1962/63 medel till hygienundervisning åt tjänsteläkare. Tiden för
en hygienkurs beräknas till fem och en halv veckor.

De medel, som enligt förhandlingsöverenskommelsen kommer att inbetalas
av provinsialläkarna till staten, skall som jag förut påpekat redovisas
särskilt. Medlen torde böra sammanföras till en fond, avsedd att, såsom
överenskommelsen anger, bestrida vissa kostnader för provinsialläkares
utbildning. Inbetalningarna till fonden för tiden den 1 januari 1962—
30 juni 1963 kommer, räknat efter 2,8 milj. provinsialläkarkonsultationer
per år, att uppgå till cirka 6,3 milj. kronor. För tiden efter den 30 juni 1963
tillföres fonden inkomster genom inbetalningar från provinsialläkare, som
alltjämt är kvar i statens tjänst. Fondmedlen skall givetvis göras räntebärande
på lämpligt sätt. Från fonden bör bestridas kostnader för sådan
vidareutbildning av provinsialläkare som ej utgöres av sjukhustjänstgöring
(kurser i hygien och socialmedicin), för efterutbildning av provinsialläkare
(fortsättnings- och repetitionskurser) samt för studieresor och andra
ändamål som kan anses ligga inom ramen för provinsialläkares förkovran
inom yrket. Vidareutbildning av angivet slag är avsedd att bli obligatorisk
för tjänsteläkare (proposition nr 212/1954). Efterutbildning av tjänsteläkare
är i hög grad önskvärd. Till provinsialläkare, som deltager i kurs, bör i
första hand utgivas ersättning för direkta kostnader i anledning av deltagandet,
d. v. s. reseersättning och traktamente under kurstiden. Lön under ledighet
för utbildningen bör betalas av arbetsgivaren. Antalet kurser och deltagare
i dessa samt kursernas inriktning och utformning torde fortlöpande
böra anpassas efter behovet. Under antagande att tills vidare årligen anordnas
2 kurser i hygien, envar med 15 deltagare, 2 kurser i socialmedicin, envar
med 15 deltagare, 1 allmän fortsättningskurs med 30 deltagare samt
10—12 specialkurser med sammanlagt 120 deltagare, skulle årliga kostna -

117

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

den för resor och traktamenten uppgå till i runt tal 200 000 kronor. Med
växande antal provinsialläkare kommer kostnaderna att öka. Ur fondmedlen
bör vidare gäldas nödiga kostnader för kursernas anordnande. Kostnadskalkyl
i detta hänseende kan icke nu framläggas. Fonden torde emellertid
komma att inrymma en betryggande marginal för sådana kostnader,
även vid en i framtiden utökad verksamhet. Som deltagare i fortsättningsoch
repetitionskurs bör i första rummet utses provinsialläkare, Om kurs
eljest icke skulle bli fullbelagd, bör dock även annan läkare kunna medgivas
att deltaga.

Den nya fonden bör ställas under ledning av en styrelse, vars sammansättning
bestämmes av Kungl. Maj :t, som också torde böra utse ledamöterna.
Lämpligt synes vara att — förutom av Kungl. Maj :t förordnad ordförande
— fem ledamöter utses efter förslag av resp. medicinalstyrelsen, universitetskanslern,
svenska landstingsförbundet, Sveriges läkarförbund och svenska
provinsialläkarföreningen. Även en sakkunnig med särskild erfarenhet
rörande medelsförvaltning torde böra ingå i styrelsen.

Beträffande statens bidrag till landstingskommunernas
kostnader för tjänsteläkarväsendet har såsom förut
nämnts förhandlingsöverenskommelse träffats med svenska landstingsförbundet.
Överenskommelsen förutsätter hl. a. att i princip ökning icke skall
ske i provinsialläkarnas nuvarande uppgifter av statlig natur, att provinsialläkare,
som den 30 juni 1963 är sjukledig och måste antagas icke kunna
återinträda i tjänst, icke omfattas av landstingsövertagandet samt att kostnaderna
för sådan specialutbildning och vidareutbildning för provinsialläkare,
för vilken staten för närvarande i princip har att svara, icke skall
överflyttas å landstingen.

Statsbidragssystemet har ansetts böra utformas så, att det blir enkelt att
tillämpa. I enlighet härmed skall enligt förhandlingsöverenskommelsen
statsbidraget beräknas endast på kostnaderna för provinsialläkarnas löner
och pensioner, varvid antalet statsbidragsberättigande tjänster skall bestämmas
efter förhandlingar mellan staten och landstingsförbundet. I överenskommelsen
anges antalet tjänster, för vilket bidrag skall utgå till och med
utgången av år 1967, till 760. Från detta antal skall avräknas antalet provinsialläkare,
som kommer att kvarstå i statlig tjänst. För statsbidrag förutsättes,
att medicinalstyrelsen medgivit tjänsternas inrättande. Vidare skall
statsbidrag utgå endast för tjänst, som uppehållits av ordinarie innehavare
eller vikarie under minst halva året. Fördelningen av tjänsterna mellan de
olika landstingskommunerna torde få bestämmas av Kungl. Maj :t efter samråd
med svenska landstingsförbundet.

Statsbidragets storlek har i överenskommelsen bestämts så, att bidrag
utgår med dels ett belopp per år motsvarande årslönen i lönegrad 21 löneklass
23 å löneplan A i statens löneförordning ökat med 20 procent till täckande
av'' vikariatskoslnader under sjukdom och semester, kompensation

118

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

för höjda folkpensionsavgifter, på provinsialläkarna fallande avgifter till
ATP m. m., dels i förekommande fall det belopp, som enligt överenskommelsen
den 16 juni 1961 angående anställnings- och avlöningsvillkoren för
provinsialläkarna in. m. utgår i lönetillägg till läkare i grupperna II—V å
löneplan C i statens löneförordning. Om sådana väsentliga förändringar i
fråga om olika pensionsavgifter, socialförsäkringsavgifter m. m. skulle inträffa,
som kan anses rubba förutsättningarna för avtalet, må förhandlingar
upptagas mellan landstingsförbundet och staten angående ersättning för tiden
efter 1967 års utgång. Provinsialläkarna skall tills vidare pensioneras
genom statens försorg, dock att om pågående SPA-utredning leder till ändrade
grunder beträffande den nuvarande SPA-pensioneringens omfattning frågan
om provinsialläkarnas pensionering skall upptagas till förnyad provning Vad

angår av landstingsförbundets styrelse uttalat önskemål om upptagande
av nya förhandlingar i händelse av ändringar i provinsialläkarnas
lönegradsplacering vill jag för egen del anföra, att jag finner det rimligt att
sådana förhandlingar kommer till stånd, om provinsialläkarnas löner framdeles
skulle undergå sådana väsentliga förändringar, att avtalet framstår
som uppenbart oskäligt.

Rörande de ekonomiska överväganden, som legat bakom förhandlingsöverenskommelsen,
må följande anföras. Landstingen kommer genom huvudmannaskapets
övertagande att påföras utgifter för avlöning och andra
förmåner till läkare och biträdande personal samt utgifter för anordnande
och underhåll av mottagningslolcaler, anskaffning av utrustning m. in.
övertagandet medför emellertid även ekonomiskt mätbara fördelar. Samordningen
av tjänsteläkarverksamheten och verksamheten vid sjukhus jämte
förutsatt upprustning av tjänsteläkarväsendet möjliggör, att både flera och
mera kvalificerade vårdfall än vid nuvarande förhållanden kan omhändertagas
av den öppna vården utanför sjukhus. En utbyggnad av tjänsteläkarkåren
betyder ytterligare reducering av de vårdbehov, som eljest skulle anmäla
sig för sjukhusen. Ekonomiskt särskilt betydelsefullt är, att den dyrbara
slutna sjukhusvården härigenom kan minska sin expansion. Vidare
är att märka, att tjänsteläkarnas återbäring för av landsting tillhandahållen
personal och lokal m. in. kommer att delvis kompensera landstingen för
utgifter för dessa ändamål. Ä andra sidan blir staten genom huvudmannaskapets
överlåtande befriad från sina hittillsvarande direkta utgifter för
provinsialläkarväsendet, vilka utgifter i huvudsak utgjorts av läkarlöner,
och från ansvar för framtida upprustning av en under statligt huvudmannaskap
kvarstående provinsialläkarorganisation. Från dessa utgångspunkter
har det förefallit rimligt, att staten skall svara för kostnader avseende löneoch
pensionsförmåner för läkarpersonal i den nya organisationen, och att
det statliga bidraget därjämte begränsas till ett visst antal läkartjänster. Anledning
har icke ansetts föreligga att från statsbidrag utesluta tjänster,

Kungl. Maj. ts proposition nr 18t år 1961

119

som landstingen övertager från primärkommuner. Av båda parter har accepterats,
att statsbidraget i princip bör vara värdebeständigt, vilket syfte ansetts
kunna vinnas genom att bidraget anknytes till lönen i viss löneklass.

I fråga om pensioneringen har det befunnits vara enklast, att pensionsfrågan
tills vidare ordnas genom läkarnas anslutning till statens pensionsanstalt.
På sådant sätt sker även lasarettsläkarnas pensionering. För den händelse
pågående utredning rörande nytt finansieringssystem för pensioneringen
genom statens pensionsanstalt och vissa därmed sammanhängande spörsmål
skulle leda till ändrade grunder beträffande SPA-pensioneringens omfattning,
skall dock frågan om provinsialläkarnas pensionering upptagas till
förnyad prövning.

Då för närvarande 595 provinsialläkartjänster — av vilka dock en del är
vakanta — finns inrättade, skulle staten vid godtagande av den träffade
överenskommelsen under tiden den 1/7 1963—den 31/12 1967 ha att svara
för lönekostnader m. m. för ytterligare högst (760—595) 165 provinsialläkare.
Statens årliga kostnader vid en sålunda utbyggd organisation skulle,
räknat efter 1961 års löner, utgöra cirka 29 milj. kronor. Då kostnaderna för
den nuvarande statliga provinsialläkarorganisationen, därest samtliga tjänster
vore besatta, skulle uppgå till omkring 20 milj. kronor inklusive pensioneringskostnader,
skulle merkostnaden för staten uppgå till maximalt omkring
9 milj. kronor årligen. Emellertid måste ett antal provinsialläkare antagas
komma att övergångsvis kvarstå i statlig tjänst. På grund härav och då
det finns anledning att räkna med vakanser i större eller mindre omfattning
även för de närmaste åren, torde kostnaderna tills vidare bli något lägre.

I direktiven för kroppssjukvårdens statsbidragsutredning har jag uttalat,
att ett eventuellt sammanförande av ett statsbidrag till provinsialläkarväsendet
med övriga bidrag på hälso- och sjukvårdens område torde få upptagas
till övervägande i särskild ordning. Enligt vad jag inhämtat är nämnda
utredning beredd att pröva möjligheterna att inordna provinsialläkarbidraget
i ett enhetligt statsbidrag till hälso- och sjukvården. En prövning
av frågan, huruvida det nu förordade statsbidraget till landstingens tjänsteläkarorganisation
bör uppgå i ett allmänt statsbidrag till landstingens hälsooch
sjukvård, torde alltså böra ske i samband med ställningstagandet till
statsbidragsutredningens förslag.

Under åberopande av det anförda föreslår jag, att den berörda förhandlingsöverenskommelsen
godkännes.

Staten betalar icke för närvarande bidrag till städer eller andra kommuner
för kommunallä k arkostnad er. Jag är icke beredd att
tillstyrka i vissa remissyttranden framförda förslag, att statsbidrag skulle
utgå för sådana tjänster.

ÖHS-kommittén har föreslagit utbyggande av distriktssköterskeorganisationen
och anställande av sjukgymnaster i öppen
vård. Även jag finner det angeläget, alt dessa personalgrupper förstärkes.

120

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1901

De insatser, som kan göras av dem bl. a. beträffande hemsjukvården, är av
stor betydelse. Såsom av en del remissinstanser påpekats står dock frågan
om distriktsvårdens utbyggnad i nära samband med spörsmålet om en
breddning av sjuksköterskeutbildningen. Vidare pågår inom medicinalstyrelsen
undersökning rörande distriktssköterskornas uppgifter med avseende
å den förebyggande mödravården. Innan en mera ingående utredning angående
behovet av distriktssköterskor och förutsättningarna att utbilda sådana
befattningshavare kommit till stånd, torde det icke vara möjligt att fastställa
en plan för organisationens utbyggnad. Tills vidare torde behovet av distriktssköterskor
få tillgodoses i samband med den årliga granskningen av medicinalstyrelsens
anslagsframställning rörande statsbidraget till landstingens
distriktsvårdsorganisation. Även i fråga om andra personalgrupper, t. ex.
sjukgymnaster och arbetsterapeuter, är jag i dagens bristsituation icke beredd
att upptaga spörsmål om personalorganisationernas utbyggande.

V. Den allmänna hälsovården i landstingsområdena

Kommittén

Huvudmannaskap

Kommittén förutsätter, att den omgivningshygieniska tillsynen liksom
hittills i huvudsak skall vara en statens och primärkommunernas
uppgift med länsstyrelserna och hälsovårdsnämnderna samt till
dessa organ knutna experter som viktigaste regionala och lokala företrädare.
Kommittén anser icke, att det skulle vara rationellt eller eljest önskvärt att
låta landstingen övertaga ansvaret för tillsynen, då utan tvekan de för landstingen
redan aktuella nya uppgifterna inom den individuella hälso- och
sjukvården kan väntas under avsevärd tid framåt taga alla för dem tillgängliga
resurser i anspråk.

Behovet av förstärkt hälsovårdstillsyn

I fråga om behovet av åtgärder konstaterar kommittén i anslutning till
den översikt av problemen, för vilken tidigare redogjorts, att den omgivningshygieniska
verksamheten i det moderna samhället på många områden
fordrar väsentligt ökade insatser av delvis ny karaktär, för vilka krävs
medicinsk, teknisk och annan sakkunskap i betydligt större omfattning än
vad som för närvarande står till förfogande.

Kommittén diskuterar till en början förutsättningarna för att på det
lokala planet erhålla en organisation för tillsynen, vilken kan tillgodose
moderna krav såväl i fråga om läkarinsatser som insatser av annan expertis.
Kommittén ansluter sig till de yrkanden om ökade personalresurser för
hälsovårdstillsyn i kommunerna, som ställts av medicinalstyrelsen i dess

121

kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

yttrande över förslaget till ny hälsovårdsstadga. Även om åtgärder, ägnade
att förbättra läget — i första hand genom utfärdande av ny hälsovårdsstadga
med ökade krav på kommunerna att anställa erforderlig hälsovårdspersonal
— skulle komma till stånd inom den närmaste framtiden, är dock enligt
kommitténs mening behovet av personal för uppgifter inom den allmänna
hälsovården i såväl städer som andra primärkommuner så omfattande, att
man inte kan räkna med att det skall kunna på lång tid tillgodoses i tillnärmelsevis
önskvärd utsträckning. Med hänsyn härtill har kommittén sökt
åtminstone delvis komma till rätta med problemet genom att föreslå en förstärkning
av förste provinsialläkarinstitutionen, vilken skulle omvandlas
till en länsläkarinstitution, och en närmare samordning av denna institution
med annan expertis på regionplanet med uppgifter inom den allmänna
hälsovården. Härigenom skulle icke blott ömgivningshygienen utan även
alla de hälsovårdsuppgifter, som i övrigt ankommer på länsstyrelserna och
deras experter, kunna tillgodoses på ett mera tillfredsställande och tidsenligt
sätt än vad som för närvarande är fallet.

Den lokala tillsynen

Beträffande den omgivningshygieniska tillsynen på det lokala planet framhåller
kommittén, att krav på teknisk sakkunskap allt starkare gör sig
gällande men att det även är nödvändigt att de humanmedicinska aspekterna,
som företrädes av läkare, i erforderlig utsträckning beaktas.

(Av undersökningar, vilka tidigare redovisats, framgår, att av de primärkommunalt
anställda läkarna i de städer, som ingår i landsting, endast
ett mindre antal ägnar en mera väsentlig del av sin arbetstid åt omgivningshygienisk
tillsyn. I flertalet fall överstiger tiden härför icke någon timme
per dag. För provinsialläkarnas del synes liknande förhållanden råda. Mera
exakta uppgifter från senare år finns enligt kommittén i detta fall ej tillgängliga,
men allmänt har vitsordats, att den växande arbetsbelastningen
framför allt på sjukvårdens område medfört svårigheter för provinsialläkarna
att medhinna även en begränsad omgivningshygienisk insats.

Kommittén understryker, att dess förslag att landstingen skall övertaga
huvudmannaskapet för tjänsteläkarna i öppen vård icke får betyda, att
dessa läkare — vilka även efter ett landstingsövertagande förutsättes i sin
medicinska verksamhet vara underställda förste provinsialläkaren eller vid
ändrad organisation motsvarande befattningshavare i den nya länsläkarinstitutioncn
— generellt skulle befrias från sina hittillsvarande omgivningshygieniska
arbetsuppgifter. En annan sak är, att efter ett dylikt övertagande
några ökade insatser i sådant hänseende icke kan väntas av den öppna vårdens
tjänsteläkare på annat sätt än genom eu ökning av tjänsteläkarkåren.

Kommittén finner det med hänsyn till det anförda nödvändigt att inrikta
ansträngningarna på alt på annat sätt fylla behovet av medicinsk sakkunskap
för omgivningshygienisk tillsyn.

122

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

I detta hänseende konstateras, att de största landstingsstäderna redan
följt exemplet från städerna utanför landsting och anställt särskilda stadsbygieniker
med omgivningshygien som huvuduppgift.
Enligt kommitténs mening bör obligatoriskt sådana läkartjänster
bibehållas eller nyinrättas åtminstone i de städer, som har ett
invånarantal överstigande 40 00 0. Dessa tjänster anser kommittén
i analogi med vad som gäller i städerna utanför landsting — i allmänhet
ej böra vara förenade med rätt att driva privatpraktik. Däremot
torde det i allmänhet vara möjligt för ifrågavarande läkare att med det
omgivningshygieniska arbetet förena vissa uppgifter i förebyggande vård
eller annan socialhygienisk verksamhet.

Även i städer med ett något mindre invånarantal liksom i vissa andra
kommuner föreligger enligt kommitténs mening i många fall behov av särskilda
tjänsteläkare för primärkommunala uppgifter, bl. a. på det omgivningshygieniska
området.

Även om man utgår ifrån att den planerade hälsovårdshögskolan i Göteborg
inom kort kommer till stånd, räknar kommittén med att tillgången på
läkare med den mera omfattande hygieniska utbildning, som är avsedd att
meddelas vid denna skola, under åtskilliga år framåt kommer att vara
mycket begränsad i förhållande till behovet. Under sådana omständigheter
måste stor återhållsamhet iakttagas vid skapandet av nya tjänster för sådana
läkare, så att det tillskott som erhålles i första hand kan utnyttjas
för bemanning av de verkliga nyckelposterna i det hygieniska arbetet på
Jänsplanet och i de största städerna. Kommittén förutsätter emellertid, att
framdeles, allteftersom läkartillgången förbättras, behovet av sådana befattningshavare
skall kunna tillgodoses bättre även i kommuner med ett invånarantal,
som understiger 40 000. Huruvida detta bör medföra en ändring
av de bestämmelser, som kommittén förordat angående skyldighet för vissa
primärkommuner att inrätta särskilda hygienikertjänster, är en fråga, som
först i sådant läge bör upptagas till övervägande. Kommittén anser sig dock
böra förorda, att en rekommendation redan nu utfärdas till s t äderoch
kommuner i stor leksgruppen 2000 0—4 0 0 0 0 invånare
att anställa läkare, som kan ägna en avsevärd —•
och i jämförelse med nuvarande förhållanden oftast väsentligt ökad — del
av sin tid åt omgivningshygien samt annan allmän
hälsovård och socialmedicinsk verksamhet.

Resurserna ifråga om annan hälsovårdspersonal än läkare samt byggnadsoch
sanitärteknisk expertis är — konstaterar kommittén — mycket olika
på skilda håll. Inom städer och andra större tätorter har i växande utsträckning
särskilda byggnadschefer anställts, i regel med viss teknisk utbildning.
Där så skett anser kommittén det självfallet, att denna sakkunskap
bör utnyttjas i sanitärtekniska frågor rörande exempelvis vatten och avlopp.
Beträffande hälsovårdsarbetet i övrigt understryker kommittén önsk -

123

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

värdheten av att en allmän hälsovårdsinspektion, innefattande bl. a. fortlöpande
bostadsinspektion, kommer till stånd i hela riket. Tillgång till
hälsovårdsinspektörer i alla kommuner, varvid dock en
deltidsanställd tjänsteman borde vara till fyllest inom mindre kommuner,
utgör enligt kommitténs mening en förutsättning för en godtagbar hälsovårdstiUsyn
på det lokala planet och ett effektivt utnyttjande av den tid
tjänsteläkarna kan ägna denna uppgift.

Den regionala tillsynen

Kommittén anser, att genom en förstärkning av hälsovårdsorganisationen
på länsplanet råd och bistånd i ökad omfattning skulle kunna ges åt de
lokala organen i deras omgivninghygieniska verksamhet, samtidigt som de
omgivningshygieniska uppgifter, vilka åvilar länsorganen, skulle kunna
bättre tillgodoses.

Härutöver framhåller kommittén, att i de statliga uppgifterna på hälsooch
sjukvårdens område alltid torde komma att ingå medverkan i den
allmänna planeringen av olika vårdgrenar, tillhandahållandet av vissa resurser
för medicinsk undervisning och forskning, medicinska resurser föi
rättsväsendet samt medicinsk service genom speciella organ, tillsyn å den
medicinska yrkesverksamheten, sprit- och narkotikakontroll, organisationen
av hälso- och sjukvård i händelse av krig eller krigsfara m. m. Åtskilliga
av uppgifterna kan visserligen fullgöras direkt genom centrala organ, men
ofta kräves samverkan med de lokala sjukvårdshuvudmännen eller länsstyrelserna.

Behovet av medicinsk expertis vid handläggning av de ärenden, varom
här är fråga, gör sig enligt kommittén starkt gällande såväl i den centrala
förvaltningen som på läns- och landstingsplanet. Enligt kommitténs mening

är_oavsett tillgången på läkare för administrativa och därmed jämförliga

uppgifter på landstingssidan — behovet av läkarexpertis för de statliga uppgifterna
på länsplanet av sådan art och omfattning, att man snarast möjligt
bör tillmötesgå de växande kraven på förste provinsialläkarinstitutionens
ersättande med en länsläkarinstitut
i o n, på mera tidsenligt sätt dimensionerad och utrustad med hänsyn till
de krav verksamheten ställer.

Kommittén erinrar om att förste provinsialläkarna bär ett flertal arbetsuppgifter.
Svårigheten att medhinna dem alla ligger i öppen dag. Då dessutom
förste provinsialläkarna —- bortsett från den hjälp de vid handläggning
av vissa ärenden ofta erhåller av landstingens första distriktssköterskor

_ hittills praktiskt laget saknat assistans av underordnad personal, i den

mån de icke själva — delvis på egen bekostnad — förskaffat sig sådan, finner
kommittén det naturligt, att deras insatser kommit att bli i hög grad
varierande såväl inom skilda län som i fråga om särskilda ämnesområden.
Kommittén åberopar ett av 1948 års länsstyrelseutredning i dess betänkande

124

Kungl. Maj. ts proposition nr 181 år 1961

rörande länsstyrelsernas organisation och ställning inom länsförvaltningen
(SOU 1950: 28 s. 373) gjort uttalande, att angelägenhetsgraderingen mellan
olika dessa läkare åvilande uppgifter kanske inte alltid blivit den ur allmänna
synpunkter riktigaste.

Kommittén förutsätter, att innan den nya länsläkarinstitutionen träder i
funktion en instruktion utarbetas med angivande av arbetsuppgifterna. Härvid
bör tonvikten läggas på uppgiften att på länsplanet medverka i all planering
på hälso- och sjukvårdens område i syfte att nå en god samordning och
integration mellan skilda, av olika huvudmän drivna verksamhetsgrenar.
Institutionens rådgivande funktion bör understrykas och dess ansvar för
utvecklingen på det omgivningshygieniska området särskilt framhållas. Dess
skyldighet att öva tillsyn å fullgörandet av de primärkommunala uppgifterna,
bl. a. i fråga om skolhälsovård och åldringssjukvård, bör också klart
komma till uttryck. Sådana föråldrade detalj bestämmelser som de, vilka
stipulerar skyldighet för förste provinsialläkarna att verkställa besiktning
av minderåriga arbetare, bör enligt vad kommittén uttalar ej förekomma.
Åliggandet att företa årliga och mera rutinmässiga apoteksvisitationer bör
på lämpligt sätt begränsas.

Kommitténs förslag går i huvudsak ut på att till organiserad samverkan i
anknytning till länsstyrelserna samla all den medicinska och teknisk-hygieniska
expertis, som är erforderlig för fullgörandet av de statliga hälso- och
sjukvårdsuppgifterna på regionplanet. En sådan samordning framstår enligt
kommitténs mening som desto mer angelägen som dessa uppgifter på riksplanet
ofta är fördelade mellan ett flertal centrala myndigheter.

Länsläkarinstitutionen föreslås bestå av följande befattningshavare, nämligen
länsläkare (ny benämning på förste provinsialläkare, analog med den
danska, finska och norska tjänstetiteln på befattningshavare med i stort
sett motsvarande ställning och arbetsuppgifter), biträdande länsläkare,
liälsovårdskonsulent och länssköterska.

Ett nära samarbete bör enligt kommittén i fastare former etableras med i
första hand följande experter på regionplanet, nämligen länsveterinär (huvudsakligen
för livsmedelshygieniska frågor), distriktsingenjör (huvudsakligen
för frågor rörande vatten och avlopp), yrkes- och socialinspektör
(huvudsakligen för industrihygieniska och yrkesmedicinska frågor) och
socialvårdskonsulent (huvudsakligen för ärenden rörande den sociala barnavården,
olika socialvårdsanstalter etc.).

Länsläkarinstitutionens befattningshavare och de nämnda experterna
skulle sålunda bilda en »hälsovårds delegation» på länsplanet.
Expert, som har ett verksamhetsområde omfattande flera län, förutsattes
ingå i hälsovårds delegationen inom samtliga dessa län.

I vissa ärenden — t. ex. större planeringsärenden — anser kommittén
samarbetet böra omfatta även andra länsstyrelseexperter, såsom länsarkitekt,
överlantmätare etc.

125

Kungl. Maj. ts proposition nr 181 år 1961

Vid sammanträde inom ifrågavarande delegation eller arbetsgrupp bör
enligt kommitténs mening även länsstyrelsen vara representerad, förslagsvis
genom avdelningschefen för socialvårdssektionen eller planeringssektionen
allt efter ärendenas art.

Vidare anser kommittén behov föreligga av visst årligt anslag för anlitande
av särskilda experter, t. ex. i fråga om mentalhygien, skolhälsovård,
tandvård eller annat medicinskt specialområde, då så erfordras för att länsstyrelsen
eller länsläkaren skall kunna taga ställning i ärende, som ankommer
på deras prövning.

Av praktiska skäl förutsättes, att en medlem av gruppen — förslagsvis
länsläkaren — utfärdar kallelse till sammanträde, men att sådant bör kunna
påkallas av vilken som helst av de sidoställda experterna respektive länsstyrelserepresentant.

Liksom tidigare länsstyrelseutredningen finner kommittén det angeläget,
att hälsovårdsexperterna på länsplanet beredes lokaler hos länstyrelserna,
där även juridiskt biträde och skrivhjälp bör ställas till förfogande. Detta
är ägnat att främja samarbetet såväl mellan experterna inbördes som mellan
dem och länsstyrelsen samt dennas övriga experter. Särskilt distriktsingenjörerna,
som nu ofta disponerar särskilda lokaler ute i samhället, ej sällan
tillsammans med vägförvaltningarna, behöver enligt kommitténs mening
ha en placering, som möjliggör en nära kontakt även med länsarkitekten
och överlantmätaren. Anordningen synes även ekonomiskt rationell.

De i hälsovårdsdelegationen ingående experterna anser kommittén lämpligen
böra avlönas genom anslag, som disponeras av de centrala ämbetsverk,
varunder de sorterar, medan kostnaderna för lokaler, arbetsbiträde,
resor in. m. i allmänhet skulle bestridas av länsstyrelserna.

Beträffande länsläkarinstitutionens uppgifter understryker
kommittén, att dessa icke bör snävt begränsas till enbart det omgivningsliygieniska
fältet utan att det är av värde, att denna medicinalväsendets
mellaninstans så vitt möjligt täcker hela området för den statliga hälso- och
sjukvårdstillsynen på länsplanet. Det kan dock icke förutsättas, att länsläkaren
och hans medhjälpare skall besitta högsta sakkunskap inom samtliga
ifrågakommande områden. Denna speciella sakkunskap torde i betydande
omfattning stå att finna bland landstingets läkare, tandläkare och
övriga befattningshavare, som således bör kunna inkopplas, där så erfordras.

Länsläkaren bör enligt vad kommittén anför framför allt besitta den
speciella utbildning, som krävs för fullgörandet av hans civila administrativa
uppgifter samt de särskilda uppgifter, som kan ankomma på honom
under krig och krigsberedskap. Han skall vara den medicinskt skolade organisatören
med förmåga att bedöma, i vilka fall mera speciell medicinsk eller
teknisk sakkunskap erfordras för att lösa en hälso- eller sjukvårdsfråga eller
handlägga ett ärende.

126

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

Länsläkaren skall främst ha en samlad överblick över hälso- och sjukvården
i dess helhet inom länet, oavsett om verksamheten bedrivs genom statens,
landstingets, primärkommunernas eller annans försorg. Härigenom
kan denne läkare i ett flertal sammanhang medverka till att olika vårdformer
och verksamhetsgrenar utbyggs och samordnas på det mest rationella
och ändamålsenliga sättet.

På det omgivningshygieniska området skall enligt kommitténs förslag
länsläkarens verksamhet i huvudsak omfatta allmän rådgivning, medverkan
vid planeringen, kontroll och inspektion. Det är på dessa områden det intensifierade
samarbetet mellan länsläkarinstitutionen samt länsveterinärer
och distriktsingenjörer, yrkes- och socialinspektörer samt icke sällan även
länsarkitekter och överlantmätare kan väntas bli av största värde.

En annan omfattande del av länsläkarinstitutionens uppgifter anser kommittén
omfatta rådgivning, planering, tillsyn och kontroll i fråga om förebyggande
vård och annan socialmedicinsk verksamhet, varvid — utöver
den av landstingen drivna vården — särskilt nämnes skolhälsovård, industrihälsovård
samt vissa delar av åldringsvården, framför allt vården av sjuka
åldringar, i den mån den bedrivs utanför de egentliga sjukvårdsanstalterna.

Kommittén framhåller, att till dessa uppgifter nära ansluter sig den tillsyn
å annan sjukvårdande verksamhet samt å konvalescent- och eftervård, medicinsk
rehabiliteringsverksamhet och arbetsvärd, som skulle ankomma på
länsläkaren. Även här är fråga om såväl landstingsdriven som primärkommunal
och enskild verksamhet.

De biträdande länsläkarna avses av kommittén skola ersätta hittillsvarande
biträdande förste provinsialläkare. De skulle dock icke vara endast
tillfälliga ersättare för länsläkarna utan inneha verkliga tjänster.

Ett i diskussionen om länsläkarinstitutionen framfört önskemål, att däri
skulle ingå även en »länspsykiater» eller »länsskolläkare» för handläggning
av vissa barnavårdsärenden, ärenden rörande nykterhetsvård m. in., avvisas
av kommittén, som i stället förordar ökade ekonomiska möjligheter till konsultation
av särskilda experter. Kommittén erinrar om att i tidigare diskussioner
också ifrågasatts, att de biträdande länsläkarna skulle tilldelas vissa
bestämda uppgifter, t. ex. tillsyn å skolhälsovård, industrihälsovård, eventuellt
även medicinsk rehabilitering och arbetsvärd. Då befattningen som biträdande
länsläkare skall vara en utbildningstjänst för blivande länsläkare,
anser kommittén det knappast lämpligt, att från början ge den en viss
specialinriktning. Det bör enligt kommitténs mening åtminstone tills vidare
lämnas åt den praktiska tillämpningen att från fall till fall träffa den fördelning
av arbetsuppgifterna, som med hänsyn till olika omständigheter kan
befinnas lämplig. Detta utesluter ej att i större län, där måhända på ett senare
stadium anställandet av mer än en biträdande länsläkare kan bli
aktuellt, någon av tjänsterna ges en mentalhygienisk inriktning. Det anmärkes
även, att ett överförande av provinsial- och stadsläkares omgivnings -

127

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

hygieniska uppgifter till länsläkarinstitutionen i större omfattning än vad
som i betänkandet förutsatts kan medföra behov av flera biträdande länsläkartjänster.

Kommittén erinrar om att 1948 års hälsovårdsstadgekoinmittés förslag
(SOU 1953:31), att hälsovårdskonsulenter skulle anställas av landstingen,
avvisats av såväl medicinalstyrelsen som svenska landstingsförbundet, vilka
— liksom förste provinsialläkarnas förening —- ansett dem böra anställas
av staten. Kommittén delar denna mening, då hälsovårdskonsulenterna endast
därigenom kan införlivas med det team av hälsovårdsexperter, som
enligt kommitténs uppfattning utgör en förutsättning för ett effektivt bedrivande
av den omgivningshygieniska verksamheten. Med rådande anställningsförhållanden
kan enligt vad kommittén påpekar konsulenternas sakkunskap
i allmänhet komma till användning ute på fältet endast då så direkt
påkallas av en kommun, vilket är ägnat att försvåra ett samarbete, som bör
täcka länet i dess helhet.

Enligt kommitténs mening bör hälsovårdskonsulenten vara underställd
länsläkaren och medicinalstyrelsen. Han skall i första hand ägna sig åt
samarbetet med kommunerna angående den omgivningshygieniska tillsynen
samt biträda med verkställandet av utredningar, organiserandet av
hälsovårdsupplysning i omgivningshygieniska ämnen m. m. Han bör härvid
även stå länsveterinären och -— i den mån hans kompetens gör det
lämpligt — distriktsingenjören till tjänst i deras verksamhet.

Det understrykes emellertid, att en hälsovårdskonsulent på länsplanet
icke kan utgöra en ersättning för de lokala hälsovårdsinspektörerna i kommunerna.

På länssköterska avses skola ankomma uppgifter i fråga om tillsynen
å den förebyggande vården och annan socialmedicinsk verksamhet. På
denna befattningshavare skulle i första hand ankomma att biträda länsläkaren
med tillsynen över den hälso- och sjukvård, som icke bedrivs i
landstingsregi, t. ex. av viss medicinalpersonal enskilt bedriven verksamhet
samt enskilda sjuk- och konvalescenthem och andra privata vårdanstalter
av skilda slag. Också vid tillsynen av den av primärkommun drivna
skolhälsovård^! och åldringssjukvården skulle sådan sjuksköterska kunna
biträda länsläkaren. Hon skulle också fungera som närmast verkställande
tjänsteman beträffande den informationsverksamhet på det socialmedicinska
området, för vars organisation länsläkarinstitutionen skulle svara.
Inom civilförsvaret borde det åvila länssköterskan att såsom sakkunnig
biträda civilförsvarets länsorganisation i fråga om åtgärder för sjukvård,
evakuering och utbildning av personal i den omfattning och inom
de områden, vari medverkan och tillsyn åligger länsläkaren, samt att på
länsplanet vara medicinalstyrelsens sjukvårdsberedskapsnämnd behjälplig
med registrering och krigsplaccring av viss frivillig personal inom bcrcdskapssjukvården.
Vad slutligen angår den av landsting bedrivna verk -

128

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

samheten inom förebyggande mödra- och barnavård ävensom andra vårdgrenar,
över vilka tillsyn utövas av länsläkaren eller länsstyrelsen, skulle
länssköterskan ofta kunna vara till hjälp i fråga om granskning av planer,
förslag till ändringar av dessa, granskning av statsbidragsrekvisitioner
in. in.

Någon ändring i de arbetsuppgifter, som bör tillkomma landstingsanställd
första distriktssköterska, skulle enligt kommittén icke ske genom tillkomsten
av länsskötersketjänslerna.

Vissa frågor rörande utbildningen av befattningshavarna
inom den föreslagna hälsovårdsorganisationen har
även behandlats av kommittén.

Vad beträffar länsläkaren erinras om att för behörighet till förste provinsialläkartjänst
kräves åtta månaders sjukhustjänstgöring av visst slag, tre
års tjänstgöring som provinsialläkare eller eljest som tjänsteläkare i öppen
vård, intyg om förvärvad skicklighet i allmän hälsovårdslära och dennas
tillämpning samt i undersökning och kontrollering av apotek liksom
även intyg om för tjänsten erforderlig författningskunskap. Härvid förvärvas
den teoretiska utbildningen i allmänhet genom fullgörande av ämbetsläkarkurs
(cirka 180 undervisningstimmar) vid statens institut för
folkhälsan.

Kommittén framhåller, att dessa utbildningskrav länge betraktats som
otillräckliga samt att i verkligheten bl. a. sjukhustjänstgöring i regel fullgjorts
under väsentligt längre tid. Rörande frågans tidigare behandling
anföres i huvudsak följande.

I skrivelse den 12 december 1951 till chefen för inrikesdepartementet
föreslog medicinalstyrelsen, att behörighetsvillkoren för förste provinsialläkare
skulle ändras. För sådan befattning borde bl. a. krävas minst tre
års sjukhusutbildning. I fråga om den teoretiska vidareutbildningen framhölls,
att motsvarande tjänstemän i andra kulturländer brukade ha ett års
specialutbildning på det akademiska planet och att i anslutning till tillkomsten
av den planerade nordiska hälsovårdshögskolan i Göteborg sådan
vidareutbildning för förste provinsialläkare borde förläggas dit. 1948 års
läkarutbildningskommitté anslöt sig i sitt betänkande (SOU 1953: 7) i
fråga om behörighet för förste provinsialläkartjänst till de av medicinalstyrelsen
framförda utbildningskraven. I propositionen nr 212 till 1954 års
riksdag förklarade sig chefen för ecklesiastikdepartementet i princip acceptera
kommitténs förslag om bl. a. ökad utbildning för tjänsteläkare. En
definitiv reglering av behörighetsvillkoren borde dock komma till stånd
först sedan medicinalstyrelsen utarbetat detalj förslag i frågan. I detta sammanhang
borde även frågan om ändrade behörighetskrav för förste provinsialläkartjänst
kunna fastställas i vad gällde sjukhusutbildning och
annan praktisk vidareutbildning.

I folkhälsoinstitutsutredningens betänkande (SOU 1957: 6) angående institutets
arbetsuppgifter och organisation anfördes, att man kunde förutse,
att om en nordisk hälsovårdshögskola inrättades i Göteborg större delen
av utbildningen för ämbetsläkare komme att övertagas av denna. För varje

129

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

land funnes emellertid en del författningar och speciella ämbetsläkaruppgifter,
som inte lämpligen kunde genomgås vid en samnordisk undervisning.
För Sveriges del ansågs detta komma att gälla vissa delar av statsmedicinen,
visitation av apoteksinrättningar m. m. I dessa hänseenden räknade
man med att undervisningen under alla förhållanden komme att åvila
folkhälsoinstitutet.

ÖHS-kommittén uttalar, att länsläkaren, vilken — liksom förut förste
provinsialläkaren — bl. a. förutsättes vara förman för den öppna vårdens
tjänsteläkare i frågor, som berör deras medicinska verksamhet, i första
hand bör ha förvärvat minst den vidareutbildning i form av sjukhustjänstgöring,
som är avsedd att utgöra kompetenskrav för befattning som tjänsteläkare.
Av samma skäl och då hans verksamhet även i övrigt fordrar en
ingående kännedom om arbetsuppgifterna på fältet bör krav även uppställas
på minst tre års tjänstgöring som tjänsteläkare. I teoretiskt hänseende
anser kommittén i kompetenskraven böra ingå vidareutbildning av
den art och omfattning, som är avsedd att lämnas vid den planerade nordiska
hälsovårdshögskolan i Göteborg.

Utöver nu angivna kompetensvillkor bör — säger kommittén — vid tillsättning
av länsläkartjänst särskild hänsyn tagas till utbildning i omgivningshygien,
förvärvad vid statens institut för folkhälsan eller hygienisk
universitetsinstitution, liksom till utbildning i epidemiologi och bakteriologi.
Utbildning i socialmedicin vid de blivande universitetsklinikerna liksom
praktisk socialmedicinsk verksamhet i förebyggande vård såsom socialläkare
etc. bör likaledes anses meriterande. Värdet av hälsovårdsutbildning
vid utländsk läroanstalt bör enligt kommittén bedömas från fall
till fall.

Beträffande utbildningen av andra befattningshavare i länsläkarinstitutionen
samt av stadshygieniker anför kommittén bl. a. följande.

Biträdande länsläkare. Utbildningskraven torde i princip böra vara desamma
som för länsläkarbefattning. Från den speciella teoretiska vidareutbildningen
torde dock till en början dispens kunna beviljas efter två
månaders grundutbildning vid den nordiska hälsovårdshögskolan under
förutsättning, att den fortsatta teoretiska utbildningen vid skolan fullföljes
så snart som möjligt under anställningstiden som biträdande länsläkare.

Stadshygieniker. Även dessa läkare bör ha erhållit den utbildning, som
är avsedd att meddelas vid den nordiska hälsovårdshögskolan i Göteborg.
Däremot behöver de inte ha samma förtrogenhet med tjänsteläkarväsendet,
som krävs av länsläkarna. Ett års tjänstgöring som provinsialläkare
kan därför anses vara till fyllest. Vid utbildningen i omgivningshygien och
epidemiologi-bakteriologi bör däremot snarast ställas högre krav än i fråga
om länsläkaren. Den sammanlagda utbildningen inom dessa discipliner
torde böra beräknas till två å tre år.

I fråga om socialmedicin kan lämpligen samma synpunkter läggas som
i fråga om länsläkares utbildning i detta ämne.

9 — Bihang till riksdagens protokoll 1961. 1 saml. 181

130

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

Hälsovårdskonsulent. I fråga om hälsovårdskonsulenternas utbildning
har i betänkandet med förslag till ny hälsovårdsstadga anförts, att vederbörande
borde ha minst den utbildning, som meddelas vid kurserna för
hälsovårdsinspektörer å statens institut för folkhälsan, samt därjämte i
regel åtminstone fem års praktik genom allsidig tjänstgöring vid hälsovårdsnämnd.
Även lärarskicklighet borde dokumenteras.

De nuvarande hälsovårdskonsulenterna har i en del fall genomgått socialinstitut,
medan andra förvärvat viss teknisk utbildning. Såvitt vi kunnat
bedöma torde en mera tekniskt inriktad grundutbildning komma att
utgöra ett allt mera angeläget kvalifikationskrav för sådana befattningshavare.
Vi har dock icke i rådande läge ansett oss kunna förorda någon
form av teknisk examen som formellt kompetenskrav för dylik tjänst. Med
tanke på samarbetet på länsplanet skulle det enligt vår mening vara värdefullt,
om även hälsovårdskonsulenter kunde beredas viss utbildning vid
hälsovårdshögskolan i Göteborg, ehuru detta icke förutsatts i det föreliggande
förslaget om inrättandet av denna skola.

Länssköterska. För länsskötersketjänst bör uppställas krav på distriktssköterskeutbildning,
väl vitsordad tjänstgöring i öppen vård, ytterligare
administrativ utbildning av den omfattning, som anses erforderlig för befattning
som första distriktssköterska, samt den utbildning i allmän hälsovård,
hälsoupplysning in. in., som är avsedd att meddelas vid hälsovårdshögskolan
i Göteborg. Skulle utbildning av sist angivet slag icke stå till
förfogande, bör det ankomma på medicinalstyrelsen att träffa sådana anstalter
att ifrågavarande utbildningsbehov blir tillgodosett i annan ordning.

Beträffande organisationens utbyggnad anser kommittén,
att utöver länsläkarna, som träder i stället för nuvarande förste provinsialläkare,
behov föreligger av biträdande länsläkare i samtliga län med undantag
av Gotlands, av länssköterskor i åtminstone ett 20-tal av länen och av
hälsovårdskonsulenter i samtliga län. Kommittén finner det sannolikt, att
man relativt snart kommer att känna behov av ytterligare förstärkning inom
någon av de nämnda personalkategorierna i vissa större och mera arbetskrävande
län. Kommittén har dock ej tagit hänsyn härtill i samband med
sina överväganden om utbyggnadstakten och kostnaderna för länsläkarinstitutionen.

Med hänsyn till föreliggande rekryterings- och lokalproblem förutsätter
kommittén, att den föreslagna organisationen kommer till stånd genom en
successiv utbyggnad, vilken dock måste äga rum under de närmaste åren.
En sådan utveckling skulle underlättas genom att en principiell plan för utbyggnaden
fastställs av statsmakterna. I en del mindre län torde i vissa fall
deltidsbefattningar till en början kunna komma ifråga. Om man beträffande
de biträdande länsläkarna begränsar sig till att inrätta tre tjänster om året,
skulle det erforderliga antalet föreligga inom åtta år från utbyggnadens
början. Detta torde ge möjlighet för intresserade läkare att förvärva erforderlig
utbildning. Även beträffande länsskötersketjänsterna torde ur utbildningssynpunkt
en tid av åtta år böra beräknas för utbyggnad på planerat
sätt. I fråga om hälsovårdskonsulenterna räknar kommittén med att ut -

131

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

byggnadstiden för organisationen i denna del torde kunna begränsas till
fem år. Den ordning, vari organisationen skall genomföras inom de olika
länen, anser kommittén böra bli föremål för särskild utredning genom medicinalstyrelsen.

Beträffande frågan om löne g radsplaceringen för länsläkare
hänvisar kommittén (s. 294—296) till förste provinsialläkarnas nuvarande
lönegradsplacering (Bo 1) samt till den omfattning, vari bisysslor och privatpraktik
förekommer. Kommittén konstaterar, att åtskilliga av bisysslorna
är av den art att de i och för sig ligger väl i linje med dessa läkares allmänna
verksamhet och medför en värdefull kontakt med det praktiska fältarbetet.
Även ur rekryteringssynpunkt anser kommittén det betydelsefullt, att länsläkarna
i viss utsträckning beredes möjlighet till en löneutfyllnad genom
bisysslor. Kommittén finner det emellertid angeläget, att vid den föreslagna
omorganisationen i syfte att rationalisera och förstärka institutionen bl. a.
genom anställande av biträdande läkarkrafter — oavsett tidigare praxis —•
till allsidig prövning upptages frågan rörande omfattningen och arten av de
uppdrag, som lämpligen bör kunna förenas med befattning som länsläkare.
Denna prövning bör kunna verkställas genom medicinalstyrelsens försorg.
I viss utsträckning torde härvid generella bemyndiganden kunna meddelas,
medan beträffande andra uppdrag en prövning från fall till fall kan vara
lämplig. Enskild praktik bör enligt kommitténs mening i allmänhet icke
förenas med tjänst som länsläkare.

Kommittén uttalar, att en ändrad reglering av här berörda förhållanden
måhända skulle kunna föranleda ökade lönekrav från befattningshavarnas
sida, men finner, att å andra sidan det nuvarande knappa expensanslagets utbytande
mot kostnadsfritt tillhandhållande av tjänstelokaler och arbetsbiträde
enligt de framlagda förslagen icke blott innebär en förbättring av
arbetsförhållandena utan även är ägnat att medföra direkta kostnadsminskningar
för vederbörande läkare. Med hänsyn härtill förordar kommittén,
alt länsläkarna erhåller en löneställning motsvarande nuvarande förste provinsialläkares.

De biträdande länsläkarna anser kommittén böra i lönehänseende ligga
något under länsläkarna. Samtidigt bör de emellertid ha möjlighet att uppnå
en inkomst, motsvarande eller något överstigande den bland provinsialläkare
vanliga, varvid hänsyn bör tagas till sistnämnda läkares kostnader för intäkternas
förvärvande. Från dessa utgångspunkter har kommittén räknat
med att biträdande länsläkare bör placeras i lägst lönegrad Ao 26. Han bör
därjämte tillförsäkras skälig del av särskilt ersatta uppdrag och förrättningar,
som lämpligen låter sig förenas med befattningen. Fördelningen av
uppdrag mellan länsläkare och biträdande länsläkare anser kommittén åtminstone
under de första åren påkalla direkta ställningstaganden från medicinalstyrelsens
sida. Enskild praktik bör i allmänhet icke få utövas av biträdande
länsläkare.

132

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

I fråga om hälsovårdskonsulenterna framhåller kommittén — efter jämförelse
med de kommunalt eller av hälsovårdsförbund anställda hälsovårdskonsulenternas
löneställning — att man på längre sikt knappast kan tänka
sig lägre placering än lönegrad 19. Under utbyggnadsstadiet, innan verksamheten
funnit sin slutliga form och innan befattningshavarna, vilka till en
början kan antagas ha en rätt heterogen och i vissa avseenden ofullständig
utbildning för uppgifterna, blivit fullt förtrogna med dessa, anser kommittén
en något lägre lönesättning, dock icke understigande lönegrad 17, kunna
övervägas.

I sina beräkningar av kostnaderna för löner åt länssköterskor har kommittén
utgått från en placering i lönegrad 17.

Kommittén har, som förut berörts, utgått från att skrivhjälp skall ställas
till länsläkarinstitutionens förfogande. Vid full utbyggnad har kommittén
i dylikt hänseende räknat med 24 kontors- och 12 kanslibiträden för hela
riket.

Vad angår statens kostnader per år för den fullt utbyggda organisationen
har kommittén under de i det föregående angivna förutsättningarna
och enligt 1958 års löneläge uppskattat lönekostnaderna till

för 24 länsläkare ................ 870 912 kronor

» 23 biträdande länsläkare...... 693 900 »

» 20 länssköterskor............. 367 080 »

* 24 hälsovårdskonsulenter...... 439128 »

» 12 kanslibiträden............. 130 068 »

» 24 kontorsbiträden........... 229 572 »

eller tillhopa 2 730 660 kronor

innebärande en ökning i förhållande till den för 1958 beräknade lönekostnaden
för förste provinsialläkarinstitutionen med (2 730 660—981 012)
1 749 648 kronor.

Rese- och traktamentskostnader har kommittén preliminärt uppskattat till
ett sammanlagt belopp av i runt tal 650 000 kronor per år.

För anlitande av särskilda experter i hälsovårdsärenden, till vilka länsstyrelsen
eller länsläkaren har att taga ställning, räknar kommittén med ett
särskilt anslag å 50 000 kronor.

För lokaler, möbler och annan utrustning har någon kostnadskalkyl ej
upprättats, då kommittén ansett det närmast ankomma på byggnadsstyrelsen
och länsstyrelserna att verkställa härför erforderliga beräkningar i samband
med bedömandet av andra utbyggnadsbehov vid länsstyrelserna.

Det här återgivna förslaget till en länsläkarinstitution har icke tillkommit
utan meningsbrytningar inom kommittén. Sålunda har ledamoten
Biörck från början hävdat uppfattningen, att därest länet bleve den
regionala basen för all sjukvård, dess sjukvårdsledning borde placeras i
centrallasarettets byggnadskropp. I enlighet härmed borde lämpligen en
länsöverläkare och en länssjukvårdsdirektör svara för såväl länets som

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

133

centrallasarettets medicinska respektive kamerala ledning samt vara föredragande
chefstjänstemän inför länets hälso- och sjukvårdsstyrelse. Det kunde
då ifrågasättas, huruvida icke förste provinsialläkarna borde flyttas från
länsstyrelserna till centrallasaretten, där de i intim kontakt med den slutna
och halvöppna vården skulle bli förbindelselänkar till periferiens tjänsteläkare
(och andra praktiserande läkare), med särskild uppgift att intressera
sig för den hälsovårdande verksamheten. Den allmänhygieniska inspektionsverksamheten
borde kunna övertagas av tekniska specialister, ingenjörer och
specialhygieniker, inom länsstyrelse och centrala verk i samarbete med de
lokalt verksamma läkarna.

I anledning av vad Biörck anfört har förste provinsialläkaren A. Myrgård
i skrivelse till kommittén diskuterat tre olika alternativ för organisationen
av läkarverksamheten på länsplanet, nämligen

1) en uppdelning av verksamheten på en statlig länsläkartjänst med omgivnings-
och industrihygien samt epidemibekämpande som huvudsaklig
verksamhet och en landstingsläkartjänst med sjukvård och sjukdomsförebyggande
verksamhet som arbetsuppgifter;

2) en fördelning av uppgifterna på sådant sätt, att omgivningshygienen
bleve överförd till företrädarna för teknisk, biologisk och veterinärmedicinsk
sakkunskap, medan epidemibekämpandet överlätes på epidemiläkaren vid
den centrala sjukvår ds an stal ten i länet, där även länsläkaren skulle stationeras
med uppgift att ha översyn över sjukvård och sjukdomsförebyggande
verksamhet;

3) ett bibehållande av nuvarande organisation med den förstärkning, som
är erforderlig för att möta de ökade kraven inom såväl den omgivningshygieniska
som den socialmedicinska verksamheten.

Enligt Myrgård kunde alternativ 2 utan vidare avfärdas, då omgivningshygienens
uppgift att skydda människan från utifrån härrörande inflytelser,
som kan inverka skadligt på henne, samt att i övrigt för henne skapa bästa
möjliga miljöförhållanden alltid ytterst kräver en medicinsk bedömning.
Humanmedicinsk utbildning vore oundgänglig för fullgörandet av förste provinsialläkarens
uppgift att ge akt på det allmänna hälsotillståndet i länet
och olika miljöförhållanden, som kan påverka detsamma, hans uppgift att
övervaka hälsovårdsnämnderna i deras allt mer omfattande och viktiga verksamhet,
att vara länsstyrelsens expert i hälsovårdsfrågor samt slutligen att
vara medicinalstyrelsens representant på det regionala planet.

Beträffande valet mellan alternativ 1 och 3 erinrade Myrgård om den pågående
decentraliseringen från statliga topporgan till det regionala planet,
vilken på hälso- och sjukvårdens område innebure, att förste provinsialläkaren
såsom medicinalstyrelsens representant i länet borde ha översyn
över all sådan verksamhet, som är underställd medicinalstyrelsens tillsyn.
Då hälso- och sjukvård ej bör särskiljas, vore det angeläget, att förste provinsialläkarens
verksamhet vore integrerad såväl i länsstyrelsens verksamhet,
där han hl. a. hade att övervaka hälsovårdsnämndernas arbete, som i
den av landstinget drivna sjuk- och sjukdomsförebyggande vården; i själva

134

Rungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

verket utgjorde han den enda förbindelselänken mellan länsstyrelsens och
landstingets verksamhet på hälso- och sjukvårdens område.

Myrgård ansåg övervägande skäl tala för alternativ 3, vilket närmast
överensstämmer med kommitténs förslag.

Ledamoten Biörck gav sedermera sin anslutning till uppfattningen, att på
länsstyrelseplanet erfordras en länsläkare såsom företrädare för framför
allt omgivningshygienen men också för uppgifter som medicinalstyrelsens
administrativa kontrollorgan, vissa uppgifter vid organisationen av civilförsvaret
m. m. På landstingsplanet borde emellertid enligt Biörck finnas
en särskild läkarkraft med uppgift att planlägga, leda och i viss mån kontrollera
de medicinska uppgifterna inom landstingets hälso- och sjukvård samt
fullgöra en del av förste provinsialläkare nu åvilande uppgifter, berörande
den personliga hälso- och sjukvården. Vidare borde till honom knytas efterutbildningen
av läkare i öppen och sluten vård och den medicinska informationsverksamheten
även i vad avser den egentliga hälsovårdsupplysningen.
Under honom borde även kunna sortera allmänna hälsoundersökningar,
socialkuratorsverksamhet m. m. En sådan landstingsöverläkare borde vara
ordförande eller verkställande ledamot i ett »läkarråd» i länet, innefattande
sjukhusläkare och representanter för den öppna sjukvården, samt därjämte
vara föredragande i landstingets förvaltningsutskott för sjukvårdsplanering.
Dessa tjänster borde kunna rekryteras med välutbildade lasarettsläkaraspiranter.

Huvudvinsten med det skisserade systemet skulle enligt Biörck vara, att
man erhölle på länsstyrelsesidan skickliga hygieniker med utbildning framför
allt i bakteriologi och hygien (vatten-, närings-, bostads-, yrkes-) ävensom
viss utbildning i klinisk epidemiologi och fältepidemiologi och på landstingssidan
skickliga kliniska »socialmedicinare» med en klinisk utbildning,
där tonvikten lagts på invärtesmedicin, pediatrik och psykiatri.

Biörck förklarade sig icke vilja motsätta sig de av kommittén framlagda
förslagen såsom ett provisorium.

Remissyttrandena

Kommitténs förslag i fråga om huvudmannaskapet för den
omgivningshygieniska tillsynen föranleder icke annan erinran
från remissinstansernas sida än att statskontoret ifrågasätter, om inte
den fortsatta utvecklingen inom hälso- och sjukvårdsorganisationen kan
komma att leda till att landstingen bör svara även för de omgivningshygieniska
uppgifterna.

Föreningen för allmän hälsovård och svenska hälsovårdstjänstemannaförbundet
framhåller i detta sammanhang, att gränsdragningen mellan staten
och primärkommunerna å ena och landstingen å andra sidan ej får göras

135

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

så skarp, att landstingen av formella skäl anser sig böra dra in eller reducera
sina anslag till de frivilliga hälsovårdsorganisationernas verksamhet.

Behovet av en förstärkning av den allmänna hälsovårds
tillsynen, bl. a. på det omgivningshygieniska området, understrykes
nästan undantagslöst av de remissorgan, som yttrat sig i denna fråga.

I ett stort antal yttranden har framhållits, att förslagen i detta hänseende
innebär avsevärda framsteg i förhållande till rådande situation. Sådana
positiva uttalanden har gjorts av medicinalstyrelsen, statskontoret, karolinska
institutets lärarkollegium, medicinska fakulteten i Lund, länsstyrelserna
i Stockholms, Södermanlands, Jönköpings, Västernorrlands och Norrbottens
län, förste provinsialläkaren i Gotlands län, Norrbottens läns landstings
förvaltningsutskott, Sveriges läkarförbund, föreningen för allmän hälsovård,
Kalmar och Malmöhus läns hälsovårdsförbund samt svenska hälsovårdst
jänstemannaförbundet.

En del invändningar mot organisationsförslagen framföres emellertid
även.

Karolinska institutets lärarkollegium anser, att utredningens analys av
rådande förhållanden beträffande omgivningshygienen väl belyser det stora
behovet av en förstärkning av resurserna i fråga om tillsyn och forskning.
Det framgår emellertid icke, huru de skilda arbetsuppgifterna inom hygienen
skall fördelas mellan centrala, regionala och lokala organ. Man har vidare
endast diskuterat behovet av en förstärkning å det lokala respektive regionala
planet men icke eventuella behov centralt, t. ex. i medicinalstyrelsen,
statens institut för folkhälsan, skilda servicelaboratorier m. m. Detta kan
komma att medföra både att en omprövning blir erforderlig redan efter kort
tid och att de centrala resurserna blir otillräckliga. De ökade resurserna
lokalt och regionalt kommer visserligen att medföra en bättre handläggning
av många, särskilt mindre ärenden, men även — i och med att väsentliga
men hittills försummade hygieniska problem tages upp lokalt och regionalt
— att tjäna som pådrivande krafter för större utredningar med ökade krav
på centrala resurser. Enligt kollegiets mening skulle emellertid ett förverkligande
av utredningens förslag utan tvekan medföra en förbättring av nu
rådande förhållanden.

Enligt medicinska fakulteten i Lund ger den av kommittén lämnade översikten
av eftersatta behov beträffande omgivningshygieniska problem starka
argument för en väsentlig upprustning och förstärkning. Ökade insatser behövs
dessutom för olycksfallsprofylaxen, där särskilt hemolycksfallen med
deras höga morbiditets- och mortalitetssiffror utgör en viktig men ännu
försummad uppgift. Vidare framhålles behovet av översyn och kontroll av
de näringsfysiologiska frågorna, t. ex. beträffande koststater för sjukhus och
anstalter samt skolbarnsbespisningarna. De framlagda förslagen till förstärkning
av den lokala och regionala tillsynen inom omgivningshygienen

136

Kangl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

ni. m. synes fakulteten otillräckliga med hänsyn till de stora arbetsuppgifter,
som skisseras för länsläkarinstitutionen och länets hälsovårdsdelegation.

Styrelsen för statens institut för folkhälsan anför.

Den föreslagna förstärkningen av de omgivningshygieniska resurserna är
synnerligen angelägen. Styrelsen ifrågasätter dock, om den föreslagna utbyggnaden
är lämpligt avvägd med hänsyn till personalresurser och beräknade
arbetsuppgifter. Styrelsen drar för sin del i tvivelsmål om den föreslagna
utbyggnaden kan ske i den takt, som förutsatts, då inga möjligheter
f. n. föreligger att utbilda ytterligare tjänsteläkare, hälsovårdsinspektörer
och distriktssköterskor vid befintliga utbildningsanstalter på grund av personal-
och lokalbrist. Styrelsen anser, att utbildningsfrågan är av sådan
betydelse, att den i hela sin vidd bör utredas, innan organisationen fastställes.

Det må vidare påpekas, att det kan vålla svårigheter att på ett riktigt sätt
dimensionera utbyggnaden på länsplanet med hänsyn till att de centrala organens
utformning och uppgifter på området icke närmare klarlagts. Sålunda
torde enligt styrelsens mening kunna övervägas, om ej vissa av de
uppgifter, som hittills författningsenligt åvilat lokala eller regionala myndigheter,
med större fördel i stället kunde överlåtas till speciella för hela
landet gemensamma organ med tillgång till specialister och erforderliga laboratorieresurser.
Med nuvarande utvecklingstendenser i samhället kommer
allt fler hygieniska problem ej längre att kunna lösas utan tillgång till avancerade
analysmetoder. Detta är redan nu förhållandet beträffande många
problem inom yrkeshygienen samt beträffande luftföroreningsfrågor. I detta
sammanhang kunde även övervägas, om ej den lokala och regionala livsmedelskontrollen
främst skulle begränsas att gälla livsmedlens försäljning,
förvaring och transport, medan själva tillverkningskontrollen i första hand
skulle övertagas av ett särskilt centralt organ med enbart denna uppgift.

Av myndigheter, som ställt sig mindre positiva till förslagen, har länsstyrelsen
i Kopparbergs län ifrågasatt, om icke den omgivningshygieniska
tillsynen även framdeles bör vara koncentrerad till förste provinsialläkarna
och hälsovårdsnämnderna. Förste provinsialläkarna har den utbildning och
erfarenhet, som den mera komplicerade tillsynen kräver, och tillsynen i
övrigt hör hälsovårdsnämnderna kunna klara, om de får tillgång till teknisk
expertis.

Styrelsen för svenska landstingsförbundet ställer sig mera tveksam till
kommitténs förslag beträffande den omgivningshygieniska verksamheten än
till förslagen i övrigt men anser det väsentligt, att förste provinsialläkaren får
i ökad utsträckning ägna sig åt de betydelsefulla omgivningshygieniska frågorna.
En förstärkning av organisationen synes under sådana förhållanden
påkallad. Ett flertal av landstingens förvaltningsutskott — däribland Stockholms,
Göteborgs och Bohus, Kopparbergs, Våsternorrlands, Jämtlands och
Västerbottens läns landstings förvaltningsutskott — ansluter sig i stort sett
till de synpunkter, som anföres av landstingsförbundet.

Förvaltningsutskotten i Södermanlands och Örebro läns landsting understryker
behovet av ökade insatser inom omgivningshygienen men anser den

137

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

begränsade läkararbetskraften böra i första hand anlitas för de mera påträngande
direkta sjukvårdsbehoven.

I fråga om den lokala tillsynen har förslaget om skyldighet för de
större städerna att anställa särskilda stads hygien iker
för bland annat omgivningshygieniska uppgifter av flertalet av remissorganen
mottagits positivt, men avvikande meningar har även kommit till
uttryck.

Förslaget tillstyrkes generellt av lärarkollegiet vid karolinska institutet
liksom av länsstyrelserna i Uppsala och Älvsborgs län samt förste provinsialläkarna
i Blekinge och Norrbottens län.

Även medicinalstyrelsen ger sin anslutning till förslaget men anser liksom
länsstyrelsen i Blekinge län, att gränsen för skyldighet att anställa läkare
för de omgivningshygieniska uppgifterna egentligen borde sättas betydligt
lägre än vad som föreslagits. En sänkning av denna gräns bör sålunda
enligt styrelsens mening eftersträvas så snart möjlighet därtill föreligger.
Förste provinsialläkaren i Kristianstads län tillstyrker också förslaget undei
framhållande av att behov av läkare, som huvudsakligen ägnar sig åt hälsovård
och socialmedicin, föreligger redan i stad med 20 000 invånare.

Styrelsen för svenska stadsförbundet vill icke motsätta sig förslaget, att
stad med minst 40 000 invånare skall åläggas att ha en stadsläkare med
arbetsuppgifter inom hälsovård och socialmedicin. Betänkligt komplicerad i
inotsvarande avseende skulle däremot situationen bli för mindre städer. I
denna del anser sig styrelsen ej kunna ta ställning till kommitténs förslag
utan en noggrann precisering av hur kostnaderna för en sådan läkare i dytikt
fall bör bestridas. Förbundets sjukvårdsdelegation uttalar för sm del, att
beträffande städer och kommuner med 20 000—40 000 invånare den föreslagna
rekommendationen f. n. är tillräcklig.

Länsstyrelsen i Västmanlands län och Malmöhus läns landstings förvaltningsutskott
finner uttrycklig föreskrift icke heller böra ges, att heltidstjänstgörande
stadsläkare skall anställas i stad med över 40 000 invånare.

Sveriges läkarförbund tillstyrker förslaget om inrättandet av särskilda
stadshygienikertjänster. Förbundet anser, att dessa läkare eftei överenskommelse
mellan vederbörande parter bör kunna »få rätt men icke skyldighet
att utöva enskild sjukvård». Förbundet finner intet att erinra mot förslaget,
att dessa stadsläkartjänster skall kunna förenas med uppgiftei i
förebyggande vård eller annan socialmedicinsk verksamhet.

I likhet med Sveriges läkarförbund anser förste provinsialläkarna i Uppsala,
Västmanlands och Gävleborgs län, att stadshygieniker bör ha möjlighet
att utöva viss enskild sjukvård.

Förste provinsialläkaren i Västernorrlands län finner det i fråga om stadshygieniker
-— liksom i fråga om länsläkare och biträdande länsläkare ur
rekryteringssynpunkt angeläget med en löneplacering, som medför att tjäns -

138

Kungi. Maj. ts proposition nr t81 år 1961

terna kan besättas med väl kvalificerade personer, vilket i särskilt hög grad
gäller, om möjligheterna till viss begränsad privatpraktik borttages.

Styrelsen för svenska landskommunernas förbund motsätter sig ett lagstiftningsvis
genomfört tvång för kommunerna att anställa läkare med uppgifter
huvudsakligen inom omgivningshygienens och hälsovårdens område.
Styrelsen finner det icke uteslutet, att en stor del av de uppgifter av omgivningshygienisk
karaktär, som enligt kommitténs förslag skulle ankomma på
kommunläkare, utan men skulle kunna anförtros åt sådana hälsovårdsinspektörer,
som för detta ändamål fått genomgå viss vidareutbildning.

Beträffande övriga lokala tjänsteläkares deltagande i
det omgivningshygieniska arbetet konstaterar medicinska
fakulteten i Uppsala, att det i realiteten icke finns någon skarp gräns mellan
hälsovårdande och sjukvårdande uppgifter och att det är naturligt framför
allt ute på fältet, att dessa uppgifter kommer att åvila samma läkare. En i
och för sig önskvärd kombination av ifrågavarande uppgifter kan dock innebära
vanskligheter, om den totala arbetsbördan — såsom blivit fallet —- pressar
läkarna hårdare än som är rimligt, i vilket fall de hälsovårdande insatserna
lätt kommer att reduceras.

Karolinska institutets lärarkollegium delar utredningens uppfattning, att
tjänsteläkarna även i framtiden skall taga viss aktiv del i den omgivningshygieniska
verksamheten på det lokala planet.

Medicinalstyrelsen anför soin sin uppfattning, att provinsialläkarna icke
bör åläggas några direkta uppgifter i den omgivningshygieniska tillsynen,
enär de i flertalet fall icke har tid och knappast förutsättningar att fullgöra
dem på ett tillfredsställande sätt. Styrelsen förordar, att provinsialläkarnas
åligganden i detta hänseende begränsas till vad som närmast kan
betecknas som en allmän observationstjänst.

Liknande synpunkter anföres av förste provinsialläkarna i Stockholms,
Östergötlands, Kalmar, Kristianstads, Västmanlands, Västerbottens och
Norrbottens län. Förste provinsialläkaren i Stockholms län understryker
dock, att tjänsteläkarna alltjämt skall ha en viss funktion inom omgivningshygienen
— främst i den epidemiologiska verksamheten.

Länsstyrelserna i Älvsborgs och Norrbottens län anser det med hänsyn
till den påtalade stora bristen på läkare i hög grad angeläget, att dessa befattningshavare
i första hand inriktas på medicinska uppgifter och att omgivningshygienen
så långt möjligt överlåtes åt icke-läkare.

Sveriges läkarförbund är av liknande uppfattning och uttalar, att det
visserligen blir nödvändigt att tjänsteläkare i öppen sjukvård bibehåller en
del av sina arbetsuppgifter inom omgivningshygienen. Genom tillkomsten
av länsläkarinstitutionen bör dock välbehövlig avlastning kunna beredas
dem på vissa punkter. Sålunda bör provinsialläkarna kunna befrias från
skyldighet att verkställa tjänsteresor enligt § 26 mom. 6 allmänna läkarinstruktionen.

139

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

En avvisande hållning till kommitténs förslag i fråga om tjänsteläkarnas
befattning med omgivningshygienen intages av förvaltningsutskottet i Södermanlands
läns landsting, som menar, att frågor om omgivnmgshygien,
förebyggande vård m. m. i dagens bristsituation bör anstå tills de mera påträngande
direkta sjukvårdsbehoven kan tillgodoses. Utskottet anser det
icke vara välbetänkt eller lämpligt, att — därest tjänsteläkarverksamheten
ställes under landstingets huvudmannaskap — tjänsteläkarna härjämte
skall ha att fullgöra vissa statliga uppgifter och i sådant avseende vara underställda
en »medicinalväsendets mellaninstans». För den statliga tillsynsverksamheten
bör till förste provinsialläkarens förfogande stallas ett tillräckligt
antal hälsovårdskonsulenter, som jämte förste provinsialläkaren
odelat kan ägna sig åt denna verksamhet. Konsulenterna skall dock givetvis
i sitt arbete kunna samråda med de lokala tjänsteläkarna eller med av landstingen
anställda läkare.

Förvaltningsutskottet i Örebro läns landsting anser det vara lämpligast,
att de nuvarande tjänsteläkarna helt frikopplas från den omgivningshygieniska
tillsynen och att i stället inom landstingsområdet anställes någon eller
några läkare med speciell uppgift att leda detta arbete inom hela området,
biträdda av tekniskt-hygieniskt utbildad personal, såsom hälsovårdsinspektörer,
hälsovårdskonsulenter, laboratoriepersonal in. fl. Syftet skulle vara
att skapa en serviceorganisation inom det omgivningshygieniska verksamhetsfältet,
vilken kunde utformas antingen som en statlig institution eller
som en regional samverkan mellan kommunerna.

Karolinska institutets lärarkollegium framhåller, att det trots den begränsade
tid tjänsteläkarna kommer att ägna åt omgivningshygienen blir
av stor vikt, att tillräcklig omsorg ägnas deras utbildning i detta ämne.

Även i fråga om den regionala omgivningshygieniska
t i 11 s y n e n har flertalet remissinstanser i princip uttalat sig för en förstärkning
av resurserna. Beträffande formerna härför har likaså de flesta
ställt sig positiva till kommitténs förslag, men en del invändningar har även
framförts.

Vad angår förslaget om förste p r o v i n s i a 11 äk a r i n s t i t u t i onens
ersättande med en länslä k arinstitution har av de
statliga myndigheterna medicinalstyrelsen understrukit, att ett genomförande
av förslaget enligt styrelsens mening framstår som nödvändigt samt
att utbyggnaden måste ske successivt. Styrelsen uttalar även, att en ytterligare
utvidgning av länsläkarinstitutionen på längre sikt torde bli behövlig.

Överbefälhavaren framhåller, att den föreslagna organisationen skulle
väsentligt förbättra möjligheterna för länsstyrelserna att i fred forbereda
sina beredskaps uppgifter. Erfarenheterna under senare år har visat, att
länsstyrelsens befattning med den planläggning, som utföres av sjukvårdshuvudmännen,
torde behöva ökas. Sedan organisationen vunnit stadga, bör
övervägas att genom ändring av krigssjukvårdsförfattningarna öka lanssty -

140

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

relsernas skyldigheter och befogenheter i vad avser samordningen av krigssjukvårdsplanläggning
för det allmänt civila medicinalväsendet.

Socialstyrelsen påpekar, att en utbyggd länsläkarinstitution kan ge möjligheter
till ett betydligt effektivare fullgörande av de hälsovårdande funktionerna
än som nu kan ske. Styrelsen tillstyrker därför, att förslaget i
huvudsak genomföres.

Våg- och vattenbyggnadsstyrelsen erinrar om att enligt gällande författningar
länsstyrelserna har huvudansvaret för den regionala handläggningen
av vatten- och avloppsfrågor ur vattenvårds- och hälsovårdssynpunkt. I det
av vattenvårdskommittén avgivna betänkandet, vilket låg till grund för den
av riksdagen bifallna propositionen nr 133/1958, hade förordats, att den
egentliga tillsynsverksamheten, d. v. s. inspektioner av avloppsförhållanden
vid industrier och samhällen m. m., i betydande utsträckning skulle uppdragas
åt distriktsingenjörerna. Styrelsen anser ett närmare klarläggande
böra ske av arbets- och ansvarsfördelningen beträffande handläggningen av
hl. a. vatten- och avloppsfrågorna på såväl det regionala som lokala planet,
så att tillgängliga personalresurser utnyttjas på lämpligt sätt. En utvidgning
av länsläkarorganisationen i enlighet med kommittéförslaget synes
styrelsen i övrigt riktig och lillstyrkes ur de synpunkter styrelsen har att
beakta.

Statens vatteninspektion åberopar yttrande från vattenvårdsnämnden,
som redogör för den decentralisering av kommunala vattenvårdsärenden, som
genom överenskommelse fr. o. in. ingången av år 1959 försöksvis genomförts
mellan vatteninspektionen och länsstyrelserna. Decentraliseringen angives
syfta till att det stora flertalet smärre kommunala ärenden de facto, om
också icke formellt, skall handläggas av länsstyrelserna. Härvid förutsättes
att distriktsingenjören för vatten och avlopp vanligen skall vara den tjänsteman,
som handlägger ifrågavarande ärenden, men att även andra länsorgan,
hl. a. förste provinsialläkaren och fiskerikonsulenten, konsulteras.
Eftersom sådana konsidtationer måste ske med olika länsorgan i olika fall,
beroende av ärendets art, har vattenvårdsnämnden icke funnit anledning att
förorda inrättande av speciella länsråd eller liknande anordningar för ändamålet.
Enligt nämnden är det dock självfallet länsstyrelsen obetaget att där
så befinnes lämpligt framlägga vissa vattenvårdsärenden för ett dylikt länsråd.
Vattenvårdsnämnden anser det angivna systemet vara smidigare än
den av kommittén föreslagna länsläkarinstitutionen, i vart fall i vad avser
vattenvårdsärenden. Enligt nämndens mening bör under alla förhållanden
erfarenheter från den nu genomförda ordningen för vattenvårdsärendenas
handläggning avvaktas, innan dessa ärenden hänföres till en länsläkarinstitution.

Medicinska fakulteten i Uppsala säger sig med tillfredsställelse hälsa den
förbättring som kommitténs förslag innebär. Fakulteten anser det böra beaktas,
att även med denna förstärkning det kommer att kvarstå ett starkt

141

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

behov av sakkunnig medicinsk rådgivning från inom länet tillgängliga specialister,
inte minst beträffande den alltmera differentierade förebyggande
vården. Det synes viktigt att för detta ändamål bilda ett inom varje län verksamt,
av lämpliga specialister sammansatt rådgivande organ.

Medicinska fakulteten i Lund uttalar, att tanken att länsläkaren skall vara
»den medicinskt skolade administratören» för all hälsovårdande och socialmedicinsk
verksamhet inom länet är riktig men i praktiken torde utesluta,
att han samtidigt i tillräcklig utsträckning kan ägna sig åt omgivningshygieniska
detaljfrågor. Fakulteten kommer till den slutsatsen, att en uppdelning
av arbetsuppgifterna bör ske, och föreslår, att befattningen som
biträdande länsläkare utbytes mot en med länsläkaren jämställd tjänst såsom
»länshvgieniker», på vars kompetens samma krav skall ställas som
föreslagits för stadshygienikern. Arbetsplats för länshygienikern bör beredas
inom centrallasarettet, lämpligen i anslutning till centrallaboratorierna. Möjligheter
skapas härigenom för länshygienikern att upprätthålla erforderliga
kontakter med både de kliniska och laboratorietekniska specialisterna inom
sjukhuset. — Fakulteten framhåller slutligen, att vissa fördelar synes kunna
vinnas om universitetsinstitutionerna i hygien inordnas som remissinstans
för omgivningshygieniska specialfrågor inom resp. sjukvårdsregion. Hygieninstitutionerna
borde då förstärkas med bl. a. tjänster i laborators och laboratorieläkares
lönegrad. Laboratorieläkartjänsterna skulle därvid bli en
naturlig utbildningsväg för t. ex. läns- och stadshygienikerna.

Skolöverstyrelsen anför, att det måste hälsas med tillfredsställelse, om
genom länsläkarinstitutionen teknisk expertis kan ställas till förfogande för
omgivningshygienen vid skolorna.

Även veterinärstyrelsen konstaterar, att med hänsyn till de krävande och
mångskiftande tjänsteplikter, som åvilar förste provinsialläkarna, några
vägande skäl näppeligen torde kunna anföras mot den föreslagna personalförstärkningen.
Styrelsen finner i detta sammanhang tiden inne för att man
anförtror kontrollen av ej blott livsmedel av animaliskt ursprung utan även
andra livsmedel åt länsveterinärerna. Med den föreslagna ändringen anser
veterinärstyrelsen, att länsläkarinstitutionen bör kunna med än stöne effektivitet
handha sina maktpåliggande uppgifter i övrigt. Styrelsen tillstyrker
därför i princip förslagen härom.

överståthållarämbetet ansluter sig till förslaget om en förstärkning av
förste provin sial läkar institutionen under hänvisning till att de allmänhygieniska
frågorna kommit att få stå tillbaka med hänsyn till sjukvårdens
krav, då flertalet provinsialläkare och kommunala tjänsteläkare haft ringa
eller ingen tid över för åtgärder på det omgivningshygieniska planet. På liknande
sätt uttalar sig ett flertal länsstyrelser. Eu del av dessa — länsstyrelserna
i Södermanlands, Kristianstads och Skaraborgs län — anser länsläkarinstitutionen
liksom övriga statliga liälsovårdsexperter böra knytas fastare
till länsstyrelsen. Länsstyrelsen i Jönköpings län finner tiden vara inne att

142 Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

inom länsstyrelsen skapa en hälsovårdssektion under chefsskap av länsläkaren.

Förste provinsialläkarna är med få undantag starkt positivt inställda till
kommitténs förslag. I många svar anföres, att länsläkarinstitutionen bör utbyggas,
oavsett hur det går med kommitténs förslag rörande den öppna
vården i övrigt, samt att en ytterligare utbyggnad kan bli erforderlig relativt
snart. Förste provinsialläkaren i Älvsborgs län anser, att den av kommittén
angivna utbyggnadstiden är onödigt lång.

Styrelsen för svenska landstingsförbundet anför att, då någon omedelbar
ändring i fråga om huvudmannaskapet för tjänsteläkarna ej torde kunna
ske, anledning knappast synes föreligga att omändra förste provinsialläkartjänsten
till länsläkartjänst. Styrelsen anser det dock väsentligt, att förste
provinsialläkarna får tid att i ökad utsträckning ägna sig åt de betydelsefulla
omgivningshygieniska frågorna. En förstärkning av organisationen
med en biträdande läkare synes under sådana förhållanden påkallad.

I vissa svar, bl. a. från förvaltningsutskotten i Kalmar läns norra och södra
landsting samt Kronobergs, Kristianstads och Värmlands läns landsting
uttryckes en mera positiv uppfattning till kommitténs förslag, varvid i allmänhet
behovet av en förstärkning huvudsakligen motiveras med de omgivningshygieniska
uppgifterna. Enligt tidigare lämnat referat anser Örebro
läns landstings förvaltningsutskott, att någon eller några läkare bör anställas
för den omgivningshygieniska tillsynen i landstingsområdena; denna organisation
skulle kunna vara statlig. I andra landstings yttranden avvisas vad
som anförts om länsläkarinstitutionens uppgifter som en »medicinalväsendets
mellaninstans» även inom andra områden av hälso- och sjukvården.

Sveriges läkarförbund tillstyrker ett snabbt genomförande av den förstärkning,
som är erforderlig för att möta de ökade kraven på sätt förste
provinsialläkaren A. Myrgård föreslagit i sin skrivelse till kommittén, alternativ
3. Länsläkarna måste enligt förbundet vara direkt underställda medicinalstyrelsen
och får icke komma i någon som helst beroendeställning
till lokala eller regionala kommunala instanser; deras förhållande till länsstyrelsen
bör förbli oförändrat. All den medicinska och teknisk-hygieniska
expertisen på regionplanet föreslås skola sammanföras till en organiserad
samverkan.

Även svensk sjuksköterskeförening finner förslagen om en länsläkarinstitution
synnerligen väl motiverade. En utbyggnad av förste provinsialläkarinstitutionen
tillstyrkes också av föreningen för allmän hälsovård samt
Kalmar och Malmöhus läns hälsovårds förbund.

Svenska röda korset framhåller, att man genom en länsläkarorganisation
bör kunna bättre än hittills tillgodose kraven på omgivningshygienens höjande
och den öppna sjukvården i allmänhet, vilket skulle underlätta verksamheten
för röda korset. Även den inom röda korset diskuterade anknytningen
under beredskap och krig mellan distriktsstyrelserna och länets central -

143

Kungl. Maj. ts proposition nr 181 år 1961

organ skulle underlättas, om man genom länsläkarinstitutionens tillkomst
finge ett samarbetsorgan, som i huvudsak i oförändrad form komme att
fungera även under beredskapsförhållanden.

Styrelsen för svenska landskommunernas förbund ställer sig tveksam till
lämpligheten av att bygga ut länsläkarinstitutionen på det sätt kommittén
föreslagit och anför, att en organisation av så påfallande administrativ och
inspekterande karaktär antagligen till stor del torde kunna skapa arbetsuppgifter
åt sig själv och inom sig utan att några större praktiska resultat
blir följden.

Inrättandet av en hälsovårdsdelegation på länsplan
e t tillstyrkes oreserverat av medicinalstyrelsen.

Socialstyrelsen finner för sin del önskvärt, att tjänster för socialvårdskonsulenter
inrättas i samtliga län samt att utom dessa även barnavårdsassistenterna
vid behov ingår i hälsovårdsdelegationen.

Förslaget om en hälsovårdsdelegation har vidare lämnats utan erinran av
ett flertal länsstyrelser samt statskontoret, som emellertid avstyrker särskilt
anslag för biträde av experter åt hälsovårdsdelegationerna, tills större klarhet
vunnits om den närmare utformningen av deras verksamhet.

Veterinärstyrelsen framhåller betydelsen av ett ständigt och förtroendefullt
samarbete mellan länens hälsovårdsexperter — framför allt mellan
dem som företräder den human-medicinska och den veterinärmedicinska
sakkunskapen — och finner det antagligt, att man genom en fastare utformning
av reglerna för samarbetet skall kunna vinna åtskilligt i effekt. Styrelsen
har intet att erinra mot vad som föreslagits beträffande hälsovårdsdelegationens
sammansättning och arbetsformer men förutsätter, att bestämmelserna
härom närmare får övervägas vid den fortsatta bearbetningen
av kommittéförslaget i denna del. De befattningshavare, vilka har att grunda
sina förslag och avgöranden på medicinska synpunkter, bör få sina lokaler
sammanförda så, att minsta möjliga hinder föreligger för ett samråd
dem emellan i obundna former. Företrädaren på länsplanet för den veterinärmedicinska
expertisen bör få samma rätt till kontorsmässig hjälp som
sin kollega på humanmedicinens område. — I fråga om arbetsuppgifterna
inom delegationen har styrelsen, såsom förut omförmälts, föreslagit, att
livsmedelskontrollen i dess helhet skulle överföras till länsveterinären. På
länsläkaren skulle däremot ankomma uppgifter avseende livsmedelspersonalens
hygien. Sistberörda förslag slödes av länsveterinären i Kristianstads
län och Sveriges veterinärförbund.

Länsveterinären i Kristianstads län instämmer i vad som anförts om behovet
av ett intimt samarbete på länsplanet mellan länsläkaren, länsveterinären
och övriga länsstyrelseexperter. Han uttalar vidare, att enligt hans
mening juridiskt utbildad befattningshavare å länsstyrelsen bör vara självskriven
ordförande i samarbetsgruppen. Såväl länsläkaren som länsveterinären,
vilka alltjämt bör vara underställda sina respektive centrala ämbets -

144

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

verk, bör — såsom föreslagits — beredas såväl tjänstelokaler som erforderlig
»kansli-, biträdes- och skrivhjälp» i länsstyrelsen. Hälsovårdskonsulenten i
länsstyrelsen bör stå till såväl länsläkarens som länsveterinärens disposition.

Även länsveterinären i Malmöhus län anser ledningen av sammanträdena
inom hälsovårdsdelegationen böra anförtros en av länsstyrelsens representaner.
Han anser emellertid samarbetet på länsplanet kunna ske på ett tillfredsställande
sätt även utan ett sammanförande av experternas tjänstelokaler,
under förutsättning att länsveterinären erhåller tillräckligt expensarvode
för att själv förskaffa sig nödvändiga utrymmen för expedition och
konferenser samt erforderlig skrivhjälp.

Länsveterinären i Norrbottens län framhåller, att tillgång till näraliggande
laboratorier för beredskap mot epidemier, kontroll av livsmedel m. m. är
nödvändig för att hälsovårdsgruppen i länsstyrelsen skall kunna arbeta
effektivt.

Väg- och vattenbyggnadsstyrelsen uttalar sig — som tidigare berörts —
främst om arbetsfördelningen i vatten- och avloppsärenden mellan å ena
sidan länsläkaren och hälsovårdskonsulenten, vilka enligt styrelsens mening
bör öva tillsyn över förhållandena ur sanitär synpunkt, och å andra
sidan distrilctsingenjören, på vilken bör ankomma att bedöma olika åtgärder
ur teknisk-ekonomiska synpunkter och att omhänderha den byggnadstekniska
och driftstekniska kontrollen av bl. a. vatten- och avloppsanläggningar.

Distriktsingenjörers förening framhåller, att det med hänsyn till riksdagens
beslut rörande länsstyrelsernas medverkan i vattenvårdsfrågorna får
anses uteslutet, att delegationen skulle kunna erhålla beslutanderätt i dessa
frågor. Då samråd i dylika frågor f. n. regelmässigt förekommer mellan
förste provinsialläkaren och distriktsingenjören, varvid även länsveterinären,
när så är erforderligt, deltager, och då så även bör kunna ske i fortsättningen,
anser föreningen den föreslagna hälsovårdsdelegationen icke
nödvändig ur vattenvårdssynpunkt. Den tekniska kontrollen av vattenverk
och avloppsreningsverk bör enligt föreningens mening helt åvila distriktsingenjören,
varigenom förste provinsialläkarens arbetsbörda kunde lättas.
Slutligen framhålles, att den föreslagna statliga organisationen bör utformas
under hänsynstagande till pågående utbyggnad av en teknisk organisation
på det primärkommunala planet.

Distriktsingenjören i Stockholms och Gotlands län understryker, att ett
samråd mellan i första hand länsläkaren, länsveterinären och distriktsingenjören
skulle avsevärt underlättas, om de olika länsorganen finge lokaler
i varandras närhet eller helst i samma byggnad. Han anser det dock
tvivelaktigt, om i så fall samarbetet behöver göras på så formellt sätt, som
en obligatorisk hälsovårdsdelegation kan befaras innebära. Det naturliga
vore, att handläggningen av vattenfrågorna på länsplanet vid sidan av länsstyrelsen
helt överlåtes till distriktsingenjören, sålunda även dricksvattenkontrollen.
Därmed skulle bl. a. vinnas dels att distriktsingenjörernas arbets -

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

145

uppgifter äntligen kunde preciseras, dels att en välkommen och icke oväsentlig
avlastning för förste provinsialläkaren (länsläkaren) skulle uppnås.

Liktartade synpunkter anföres av vissa andra distriktsingenjörer.

Av de länsstyrelser, som anfört betänkligheter mot förslaget om en speciell
hälsovårdsdelegation, har länsstyrelserna i Stockholms och Kronobergs
län ansett länsrådet utgöra en samarbetsform, som bör bibehållas även efter
inrättandet av länsläkarinstitutionen, varvid en hälsovårdsdelegation i den
fastlagda form kommittén föreslagit vore obehövlig. Länsstyrelserna i Kristianstads,
Hallands och Örebro län anser även att samarbetet kan etableras i
enklare former.

En klarare gränsdragning mellan arbetsuppgifterna för länsläkaren och
vissa andra länsst3Telseexperter förordas av länsstyrelserna i Blekinge,
Kristianstads, Malmöhus, Västmanlands, Kopparbergs och Gävleborgs län.

Beträffande de arbetsuppgifter, som bör ankomma på
länsläkarinstitu tionens befattningshavare och den
speciella utbildning, som kräves härför, har särskilda synpunkter
framförts i en del remissyttranden.

Medicinska fakulteten i Lund uttalar — i anslutning till sitt förslag att
befattningarna som biträdande länsläkare utbytes mot tjänster som »länshygieniker»
— att utbildningen för dessa tjänster med hänsyn till specialistkompetenskraven
inom andra medicinska discipliner bör omfatta 2 års klinisk
sjukhusutbildning samt 3 års utbildning i omgivningshygien. Fakulteten
konstaterar vidare, att i betänkandet landets behov av speciell yrkeshygienisk
och yrkesmedicinsk service icke gjorts till föremål för någon samlad
utredning eller bedömning men att det tydligen är kommitténs mening
att de yrkeshygieniska och yrkesmedicinska problemen skall handläggas
av de blivande länsläkarna, vid behov i samråd med den yrkesinspektör,
inom vars distrikt länet ligger. Fakulteten anför, att länsläkarna och deras
biträden, hälsovårdskonsulenterna, enligt vad som anges om kompetenskraven
för dessa tjänster, kommer att sakna härför erforderlig praktisk utbildning
samt att deras teoretiska utbildning icke är tillräcklig för att göra
dem skickade att självständigt utföra yrkeshygieniska och yrkesmedicinska
arbetsplatsundersökningar. Fakulteten fäster i detta sammanhang uppmärksamheten
på vad som sagts om yrkesmedicinen i regionvårdsutredningen
(SOU 1958: 26).

Karolinska institutets lärarkollegium anser, alt med enbart den utbildning
— sjukhustjänstgöring och tjänsteläkarpraktik — för länsläkaren och
biträdande länsläkaren, som utredningen tänkt sig, högt kvalificerad hygienisk
sakkunskap på det regionala planet icke erhålles. Lärarkollegiet fortsätter.

De blivande länsläkarnas resp. biträdande länsläkarnas hygieniska erfarenhet
kommer nämligen enligt förslaget i stort sett att vara begränsad
till några månaders kurser vid den planerade nordiska hälsovårdshögskolan

10 — Bihang till riksdagens protokoll 1961. 1 samt. 181

146

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

i Göteborg. Det förefaller kollegiet uppenbart, att den utbildning, som på
så vis erhålles, icke kan ersätta de erfarenheter som vinnas genom tjänstgöring
vid hygieniska och epidemiologiskt-bakteriologiska institutioner
eller vid hälsovårdsnämnderna i de större städerna. Som kompetenskrav
borde därför — i analogi med vad som gäller för andra specialiteter — ha
uppställts viss tids — exempelvis minst 3 års — tjänstgöring vid sådana
institutioner m. m. För de s. k. stadshygienikerna, vilkas tillkomst lärarkollegiet
tillstyrker, har utredningen på ett förtjänstfullt sätt uppmärksammat
just behovet av sådan utbildning utöver den utbildning, som avses
skola meddelas vid hälsovårdshögskolan. Enligt lärarkollegiets mening
kunna kraven på länsläkarnas och biträdande länsläkarnas utbildning icke
sättas lägre. Det vore fel att tro, att de hygieniska problemen i ett helt län
skulle bli mindre än i medelstora städer. En möjlighet vore att föreskriva
att en av läkarna inom länsläkarinstitutionen skall äga samma utbildning
som stadshygienikerna. Man kan då ifrågasätta, om det icke vore skäl att
skilja den omgivningshygieniska verksamheten från den socialmedicinska,
vilket i princip föreslagits av kommittéledamoten Biörck. Under sådana
förhållanden finge man i stället för en länsläkare och en biträdande länsläkare
ha två jämställda läkare.

Styrelsen för statens institut för folkhälsan ifrågasätter möjligheterna för
länsläkare att erhålla erforderlig utbildning i såväl hygien som socialmedicin
och anför härom.

Beträffande de i betänkandet angivna kraven på utbildning i oingivningshygien
för olika befattningshavare synes det styrelsen, att den för länsläkarna
föreslagna utbildningen vid hälsovårdshögskolan i Göteborg —
varom för övrigt beslut ännu icke fattats — skulle bli otillräcklig med hänsyn
till den centrala roll, som länsläkarinstitutionen föreslås få för den omgivningshygieniska
tillsynen. Länsläkaren bör sålunda (utöver eventuella
kurser i hithörande ämnen) även ha erfarenheter från arbete och forskning
vid sådana hygieniska specialinstitutioner, som behandlar väsentliga, praktiska
omgivningshygieniska problem av olika slag. En hygienutbildning av
minst 3 år vid sådana institutioner förefaller därför vara ett minimikrav för
länsläkaren och biträdande länsläkaren. Då emellertid av länsläkaren dessutom
kommer att krävas mycket stor erfarenhet i ett flertal socialmedicinska
frågor kan det — bl. a. ur utbildnings- och rekryteringssynpunkt — övervägas,
om ej de omgivningshygieniska och socialmedicinska frågorna borde
handläggas av olika, sinsemellan jämställda läkare, knutna till länsstyrelsen.
Det är eljest fara värt, att något av dessa båda var för sig betydelsefulla och
omfattande arbetsfält blir lidande. Det förefaller dock ej möjligt att i detalj
precisera utbildningskraven för länsläkarna eller övriga berörda läkare
utan att man närmare preciserat, vilka omgivningshygieniska uppgifter,
som slutligt skall åvila lokala, regionala och centrala myndigheter.

Medicinska fakulteten i Uppsala framhåller som en förutsättning för att
länsläkarorganisationen skall kunna fylla de stora uppgifter, som avses, att
de ledande befattningarna besätts med högt kvalificerade personer, som har
tillräcklig utbildning inom hygienens olika områden. Fakulteten betonar
därför särskilt det angelägna i att den högre hygieniska utbildningen är en
realitet vid den tidpunkt förslaget skall realiseras.

147

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

Sveriges läkarförbund finner i princip intet särskilt att anmärka ifråga
om läkarnas utbildning men förutsätter, att en samordning i detta avseende
äger rum med den av medicinalstyrelsen tillsatta specialkommittén för vidareutbildning
av tjänsteläkare.

Beträffande den föreslagna omfattningen av länsläkarorganisationen
kommer ganska divergerande meningar till uttryck.
Medicinalstyrelsen anser, att den föreslagna organisationen endast motsvarar
ett minimikrav och troligen snart behöver ytterligare utbyggas.

Statskontoret uttalar att, om en i och för sig behövlig förstärkning av
organisationen för den omgivningshygieniska tillsynen skall komma till
stånd trots ovissheten om den fortsatta utvecklingen inom hälso- och sjukvårdsorganisationen,
denna i första hand bör ske genom anställande av biträdande
länsläkare. Däremot anser ämbetsverket icke länssköterskor böra
anställas på nuvarande stadium och ställer sig tveksamt även beträffande
inrättandet av statliga befattningar för hälsovårdskonsulenter.

Såsom angivits i det föregående ifrågasätter medicinska fakulteten i
Lund, karolinska institutets lärarkollegium och statens institut för folkhälsan,
huruvida icke i stället för länsläkare och biträdande länsläkare bör
inrättas två jämställda befattningar. Veterinårstyrelsen anser en utredning
rörande den lämpligaste uppdelningen av arbetsuppgifterna mellan länsläkaren
och den biträdande länsläkaren böra företagas. Därvid bör föreliggande
olikheter mellan olika län eller i varje fall mellan olika landsdelar
vinna beaktande. Styrelsen ifrågasätter nödvändigheten av att redan från
början utrusta de minsta länen med biträdande länsläkare.

Länsstyrelsen i Stockholms län uttalar generellt, att det är nödvändigt,
att länsläkaren åtminstone i vad avser de omgivningshygieniska uppgifterna
får hjälpkrafter enligt kommittéförslaget samt att en ytterligare utbyggnad
av institutionen utöver vad som föreslagits snart torde bli nödvändig.

Behovet av samtliga angivna tjänster vitsordas direkt eller indirekt av
länsstyrelserna i Östergötlands, Kronobergs, Gotlands, Hallands, Skaraborgs,
Värmlands, Västmanlands, Kopparbergs, Gävleborgs och Västerbottens län.

Länsstyrelsen i Uppsala län anser behov föreligga av biträdande länsläkare
åtminstone i de större länen och vitsordar även behovet av till länsläkarinstitutionen
knutna hälsovårdskonsulenter men anser med inrättandet
av länsskötersketjänster kunna tills vidare anstå. Länsstyrelsen i Jönköpings
län vitsordar — liksom länsstyrelserna i Södermanlands och Malmöhus
län — även behovet av hälsovårdskonsulenter men anser det tveksamt,
om behov föreligger av biträdande länsläkare och länssköterskor. I dylikt
avseende förordar länsstyrelsen i Jönköpings län försöksverksamhet. Länsstyrelserna
i Kalmar och Örebro län anser biträdande länsläkare behövlig
endast i de största länen, medan länsstyrelsen i Jämtlands län anser dylik
befattningshavare böra tills vidare i regel anställas med halvtidstjänstgöring.
De tre sistnämnda länsstyrelserna ställer sig samtliga posiliva till anställd*—
Bihang till riksdagens protokoll 1961. 1 sand. 181

148

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

landet av hälsovårdskonsulenter, medan länsstyrelsen i Kalmar län anser,
att anställandet av länssköterska tills vidare kan anstå. Tveksam i fråga om
behovet av länssköterskor är även länsstyrelsen i Blekinge län.

Länsstyrelsen i Göteborgs och Bohus län tillstyrker anställandet av länssköterskor
men anser biträdande länsläkare obehövlig och befarar, att statliga
hälsovårdskonsulenter skulle komma att konkurrera med de kommunalt
anställda konsulenterna. Denna farhåga delas av länsstyrelsen i Älvsborgs
län, som för sin del starkast understryker behovet av biträdande länsläkare.
Också länsstyrelsen i Norrbottens län anser biträdande länsläkare
nödvändiga redan i dagens läge samt tillstyrker — liksom länsstyrelsen i
Kristianstads län — anställandet av hälsovårdskonsulenter, underställda
länsstyrelserna och icke enbart länsläkaren. Länsstyrelsen i Gävleborgs län
framhåller i likhet med några andra länsstyrelser, att frågan om de nuvarande
hälsovårdskonsulenternas ställning ej nödvändigt behöver lösas i
detta sammanhang.

Av det föregående framgår, att nästan fullständig enighet råder mellan
länsstyrelserna om behovet av hälsovårdskonsulenter, varvid dock i vissa
fall tveksamhet om statlig anställning av sådana tjänstemän yppas med
tanke på de redan verksamma hälsovårdskonsulenterna, vilka anställts i
annan form. Beträffande förslagen om tjänster för biträdande länsläkare
och länsköterskor företräder länsstyrelserna — delvis med tanke på läkaroch
sjuksköterskebristen — mera delade meningar; antalet positivt inställda
synes dock överväga.

I den mån uttalanden göres av länsstyrelserna angående behovet av expeditionshjälp
framhålles, att sådan hjälp snarast bör ställas till förfogande;
länsstyrelserna i Gotlands och Västmanlands län understryker behovet av
kvalificerad kontorspersonal, varvid förstnämnda styrelse betonar, att lägre
placering än i kanslibiträdesgrad icke bör förekomma, medan sistnämnda
styrelse anser att utöver det kontorsbiträde, som föreslagits, bör anställas
ett kanslibiträde för huvudsakligen expeditionella uppgifter.

Beträffande tillgången till juridiskt biträde för länsläkarorganisationen
anför länsstyrelsen i Kalmar län, att dess juristpersonal är hårt arbetstyngd,
varför för tillgodoseende av önskemålet lcräves personalökning.

Av förste provinsialläkarna har tveksamhet beträffande behovet av de för
länsläkarinstitutionen föreslagna tjänsterna uttryckts av t. f. förste provinsialläkaren
i Göteborgs och Bohus län, vilken anser, att förstärkning med
skrivhjälp och telefonpassning ofta skulle vara tillräcklig, och förste provinsialläkaren
i Örebro län, som anser att hälsovårdskonsulenter behövs,
men att befattningar för biträdande länsläkare och länssköterska icke för
närvarande är behövliga. Förste provinsialläkaren i Jönköpings län anser
länssköterska böra anställas i något län på försök, medan förste provinsialläkaren
i Hallands län anser biträdande förste provinsialläkare och läns -

149

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

sköterska umbärliga. Flertalet förste provinsialläkare är dock positiva och
flera av dem anser, att länssköterska behövs även i de mindre länen.

Ett flertal förste provinsialläkare betonar, att skrivhjälpen måste vara
kvalificerad, varvid kansliskrivartjänst förordas av somliga förste provinsialläkare,
medan andra anser, att minst kanslibiträde behövs i varje länsläkarinstitution,
vartill bör komma behövligt antal kontorsbiträden. Som
de mest angelägna önskemålen framhålles av förste provinsialläkarna kvalificerad
kanslihjälp, hälsovårdskonsulent och instrumentarium.

Styrelsen för svenska landstingsförbundet anser, såsom förut anförts, att
förste provinsialläkaren bör få tid att i ökad utsträckning ägna sig åt de
betydelsefulla omgivningshygieniska frågorna, varför förstärkning av organisationen
med en biträdande läkare synes påkallad. Däremot har styrelsen
icke blivit övertygad om behovet av en länssköterska. Även den
knappa tillgången på sjuksköterskor talar enligt dess mening mot förslaget.
Härtill kommer att en viss oklarhet i fördelningen av uppgifter
mellan länssköterska och av landsting anställd första distriktssköterska
kan befaras.

Styrelsen för svenska stadsförbundet ifrågasätter med hänsyn till skiftande
struktur och storleksförhållanden inom olika län, om icke behov
av ytterligare biträdande länsläkare finnes inom vissa län.

Styrelsen för svenska landskommunernas förbund finner det naturligt, att
man intill dess läkarbristen hävts söker utnyttja läkarkrafterna på platser
inom den egentliga sjukvården och tills vidare avvaktar med att inrätta
tjänster som biträdande länsläkare. Styrelsen motsätter sig även inrättandet
av statliga befattningar för hälsovårdskonsulenter.

I yttrandena från landstingens förvaltningsutskott har anställande av
biträdande länsläkare direkt tillstyrkts endast av Kronobergs, Kalmar läns
norra, Västernorrlands och Jämtlands läns landstings förvaltningsutskott.
I andra svar uttalar man tveksamhet eller hänvisar till landstingsförbundets
yttrande, i den mån man icke helt avstår från att diskutera frågan.
En negativ inställning deklareras av bl. a. förvaltningsutskotten i Uppsala,
Södermanlands, Örebro och Gävleborgs läns landstingsområden. Antalet
svar, vari man ställer sig negativ eller tveksam till inrättandet av länsskötersketjänster,
är ännu större. I många fall lämnas frågan öppen, medan
däremot en klart positiv inställning ingenstädes kommit till uttryck. Tveksamhet
mot anställande av biträdande länsläkare och länssköterskor motiveras
ej sällan med föreliggande brist i fråga om arbetskraft med sådan
utbildning samt i något fall — av Hallands läns landstings förvaltningsutskott
— med att en sålunda utbyggd länsläkarinstitution skulle innebära
eu överdimensionering. Flertalet förvaltningsutskott har ej yttrat sig
närmare beträffande behovet av hälsovårdskonsulenter. I den mån någon
uppfattning deklarerats är den dock i allmänhet positiv. Härvid framgår

150

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

dock ej alltid klart, om man ansluter sig till tanken på att dessa befattningshavare
skall vara statligt anställda eller ej. Länsläkarens förseende
med expeditionshjälp tillstyrkes i de svar, där denna fråga upptages till
behandling.

Sueriges läkarförbund anför bl. a. följande.

Utformningen av länsläkarorganisationen med länsläkare och honom underställd
personal (biträdande länsläkare, hälsovårdskonsulent och länssköterska)
tillstyrkes. Därutöver måste enligt förbundets mening oundgängligen
i varje län hos länsläkaren heltidsanställas kvalificerad kanslihjälp
samt erforderliga kontorsbiträden. Härvid skall i första hand den
kvalificerade kanslihjälpen anställas, enär länsläkaren icke bara är i behov
av skrivhjälp utan i första hand är i behov av rutinerad expeditionshjälp.
I det fortlöpande arbetet å länsläkarexpeditionen föreligger enligt
förste provinsialläkarföreningen ett stort behov av tillgång till juridisk
sakkunskap.

Med tillfredsställelse noteras kommitténs ställningstagande att hälsovårdskonsulenten
skall vara statsanställd och direkt underställd länsläkaren
och medicinalstyrelsen. Det synes dock tvivelaktigt om endast en hälsovårdskonsulent
i ett medelstort eller stort län kan täcka behovet. Likaså
tillstyrkes inrättandet av länsskötersketjänster, varvid dylika tjänster bör
inrättas i samtliga län, inte minst med tanke på arbetsuppgifterna inom
hälsovårdsupplysningen och tillsynen över den hälso- och sjukvård som
icke bedrives i landstingets regi.

Angående utbyggnadstakten erinras om tidigare framställda krav på att
kvalificerad kanslihjälp och hälsovårdskonsulenter omedelbart tillsättes.

Vad särskilt angår frågan om statsanställning skall användas
för hälsovårdskonsulenter har — såsom framgår av det föregående
— medicinalstyrelsen, ett flertal länsstyrelser och förste provinsialläkare
samt Sveriges läkarförbund ställt sig positiva till kommitténs förslag.
Från andra håll — bl. a. av veterinärstyrelsen, Sveriges veterinärförbund,
distriktsingenjörers förening, enskilda länsveterinärer och distriktsingenjörer
liksom även styrelsen för svenska landskommunernas förbund,
föreningen för allmän hälsovård och Sveriges hälsovårdskonsulenters förening
— har de positiva erfarenheterna av den hittillsvarande organisationsformen
kraftigt understrukits och inrättandet av statliga konsulentbefattningar
starkt ifrågasatts, om därigenom den nuvarande konsulentverksamheten
skulle försvinna. Då enligt vad som under hand erfarits
efter den nya hälsovårdsstadgans utfärdande en åsiktsförskjutning på denna
punkt synes ha skett på sina håll, bl. a. bland de nuvarande hälsovårdskonsulenterna
själva, har det icke ansetts erforderligt att här mera utförligt
redovisa de synpunkter på frågan, som anförts i yttrandena.

I fråga om lönesättningen för befattningshavarna i
länsläkarinstitutionen har statens lönenämnd icke funnit anledning
till erinran mot den föreslagna löneställningen för länsläkare och
biträdande länsläkare. Nämnden anser uppgifterna om kompetenskraven

151

Kungi. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

för hälsovårdskonsulenten icke tillräckliga för att bedöma tjänstens lönegradsplacering
samt finner lönegrad 17 hög för länssköterska med hänsyn
till att flertalet första distriktssköterskor är placerade i 13 lönegraden.

Sveriges läkarförbund anför, att rekryteringsproblemen beträffande tjänsterna
för länsläkare och biträdande länsläkare kommer att på ett avgörande
sätt bli beroende av lönesättningen och möjligheterna till andra inkomster
genom arvodestjänster eller privatpraktik. Förbundet erinrar om
att den nuvarande förste provinsialläkarens arvodesinkomster skulle komma
att fördelas mellan länsläkaren och biträdande länsläkaren. För att
möjliggöra en god rekrytering bör enligt förbundets mening dessa tjänster
lönegradsplaceras vida högre än som föreslagits. Förbundet förutsätter,
att kommitténs uttalande att enskild praktik i allmänhet icke bör förenas
med tjänst som länsläkare eller biträdande länsläkare skall tolkas
så, att det måste ankomma på vederbörande läkare att själv avgöra i vad
mån enskild praktik i viss utsträckning kan förenas med tjänsten.

Av förste provinsialläkarna påpekas allmänt vikten av en lönesättning,
som garanterar en god rekrytering av befattningarna, varvid i en del fall
uttalas farhågor för att den förordade lönesättningen för läkarkrafterna
skall bli för låg. Att helt utesluta möjlighet till privatpraktik anses från
såväl rekryterings- som fortbildningssynpunkt diskutabelt.

Svensk sjuksköterskeförening, som föreslår att benämningen länssköterska
utbytes mot länssjuksköterska, anser en av kommittén gjord jämförelse
mellan länssköterska och hälsovårdskonsulent och det i betänkandet
i anslutning härtill förda »likalöns»-resonemanget falla på sin egen
orimlighet. Föreningen uttalar, att om lönegrad 19 är naturlig lönesättning
för de kvalifikationer, som kräves av hälsovårdskonsulent, en helt annan
och betydligt högre lönesättning kräves för länssjuksköterskan, om hänsyn
skall tagas till kvalifikationer och ej till kön.

Föreningen för allmän hälsovård förordar för hälsovårdskonsulenterna
i statstjänst en placering i 19 lönegraden redan vid tjänsternas inrättande.

Departementschefen

Den allmänna hälsovården har under de senaste decennierna i väsentlig
mån ändrat karaktär, och tyngdpunkten har lagts på nya områden. Kampen
mot de epidemiska sjukdomarna och andra smittsamma sjukdomar, bl. a.
tuberkulosen, har visserligen i stort sett kunnat föras framgångsrikt tack
vare en förbättrad profylaktisk verksamhet och ökade medicinska resurser.
Den fortskridande urbaniseringen och industrialiseringen, de vidgade kommunikationerna
med andra delar av världen och den starka utvecklingen
inom vetenskap och teknik har dock på många områden medfört nya och
allvarliga hygieniska risker. Dessa påkallar sådana åtgärder i fråga om tillsyn
och kontroll, att den tidigare hälsovårdsorganisationen icke längre

152 Kungl. Maj. ts proposition nr 181 år 1961

kan anses tillfyllest för att skapa tillräckliga garantier till skydd för folkhälsan.
Delvis är de nya problemen av sådan art, att de lämpligen bör hänskjutas
till speciella centrala institutioner, men åtskilliga av dem kräver
också förstärkta insatser på läns- och lokalplanet.

Den nya hälsovårdsstadgans bestämmelser innebär, att ett väsentligt
steg tagits mot en upprustning av hälsovårdstillsynen på det lokala planet.
Ytterligare åtgärder i dylikt syfte bör dock övervägas. Beträffande hälsovårdsorganisationen
på länsplanet har sedan länge i skilda sammanhang
framhållits, att den i vissa avseenden är underdimensionerad och att dess
arbetsformer behöver ses över. Detta är inte minst fallet i fråga om förste
provinsialläkarinstitutionen.

I det följande avser jag att upptaga till behandling de problem med avseende
å den allmänna hälsovårdstillsynens organisation, vilka berörts av
ÖHS-kommittén och delvis även aktualiserats i andra sammanhang.

Beträffande huvudmannaskapet för den allmänna hälsovården
viH jag erinra om att jag i propositionen med förslag till hälsovårdsstadga
underströk, att en effektiv hälsovårdsorganisation är av allra största betydelse
för den allmänna hälsovården, samt framhöll, att hälsovårdsarbetet på
det kommunala planet får anses vara av sådan grundläggande betydelse för
denna, att organisatoriska åtgärder för effektivisering av hälsovårdsarbetet
i första hand borde ha till syfte att aktivisera hälsovårdsnämndernas verksamhet.
I den nya hälsovårdsstadgan intogs en bestämmelse, enligt vilken
det ankommer på primärkommun att handha den allmänna hälsovården
inom kommunen. Det ligger emellertid i sakens natur att åtskilliga hälsovårdsfrågor
är av den art och omfattning, att de måste handläggas av statliga
myndigheter såväl centralt som på länsplanet.

Statskontoret har berört frågan om landstingens ställning inom den
omgivningshygieniska verksamheten. Ämbetsverket har uttalat, att utvecklingen
kan tänkas leda härhän, att landstingen bör svara även för de
omgivningshygieniska uppgifterna. Något förslag härom har dock icke
framlagts i yttrandet. Ej heller har från landstingshåll framställts önskemål
om ett ökat ansvar på detta område.

Farhågor har i en del remissyttranden uttryckts för att en alltför strikt
gränsdragning i fråga om det omgivningshygieniska ansvaret skulle kunna
föranleda landstingen att minska sitt nuvarande, i och för sig måttliga
ekonomiska engagemang i den omgivningshygieniska verksamheten. Ett
konstaterande av att nu rådande ansvarsfördelning bör fortbestå kan dock
enligt min mening icke utgöra motiv för landstingen att ägna mindre intresse
än hittills åt de även för dem såsom huvudmän för den personliga
hälso- och sjukvården betydelsefulla omgivningshygieniska problemen.

Jag kan sålunda ansluta mig till kommitténs uppfattning att omgivningshygienen
liksom hittills i huvudsak skall vara en statens och primärkommunernas
uppgift.

153

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

Vad ÖHS-kommittén anfört beträffande otillräckligheten av
den omgivnings hygieniska tillsynen och behovet av
en förstärkning av insatserna av sådan art har i stort
sett bekräftats eller lämnats oemotsagt vid remissbehandlingen. I likhet med
kommittén anser jag det angeläget, att ökade resurser ställes till förfogande
för denna del av hälsovården, vilken i det moderna samhället erhållit alltmera
krävande och omfattande uppgifter. Genom tillkomsten av 1958 års
hälsovårdsstadga har åtskilliga av de problem, som berörts av kommittén,
bringats närmare en lösning. Ytterligare åtgärder är dock enligt min mening
erforderliga.

Styrelsen för statens institut för folkhälsan har med hänsyn bl. a. till
otillräckliga utbildningsresurser uttalat tvivel beträffande möjligheterna
att bemanna den föreslagna hälsovårdsorganisationen lokalt och på länsplanet.
Denna fråga förtjänar stor uppmärksamhet. Jag kan dock icke dela
styrelsens uppfattning, att berörda organisationsfrågor bör ställas på framtiden
i avvaktan på att »utbildningsfrågan i hela sin vidd» blivit föremål
för utredning. Just för bedömningen av utbildningsbehovet i fråga om hälsovårdspersonal
av olika kategorier är det av värde att ha klarlagt, vilka
krav på sådan personal det moderna hälsovårdsarbetet ställer och hur
den framtida organisationen lämpligen bör vara utformad. En annan sak
är att utbyggnadstakten sedan måste bli beroende av hur snabbt eventuellt
erforderliga ökade utbildningsresurser kan ställas till förfogande. Jag återkommer
i det följande till vissa personal- och utbildningsproblem, som
aktualiseras i samband med en förstärkning av hälsovårdsorganisationen.

Styrelsen för folkhälsoinstitutet jämte vissa andra remissorgan har även
ansett det böra övervägas, om ej en del av de uppgifter, som nu handlägges
lokalt eller regionalt, i stället med fördel kunde anförtros centrala för
hela landet gemensamma organ. Härvid har pekats på ett antal hygieniska
problem, som kräver mera avancerade analysmetoder eller mera specialiserade
resurser i övrigt än som skäligen kan tillhandahållas på det lokala
planet eller länsplanet. Då kommittén enligt sitt uppdrag främst haft att
behandla hälso- och sjukvårdsorganisationen ute i landet, är det naturligt,
att den i sina förslag stannat vid att ange den organisation, som där ansetts
behövlig. Det måste härvid givetvis ha förutsatts, att till centrala myndigheter
och organ skall hänskjutas sådana frågor, som ställer anspråk på
mera specialiserad sakkunskap eller som fordrar hänsynstagande till
förhållanden, vilka ligger utanför de lokala eller regionala organens kompetensområde.
Sannolika skäl talar för att utvecklingen vid ett genomförande
av kommitténs förslag kommer att gå i den riktning, som antytts
av karolinska institutets lärarkollegium, nämligen att ökade resurser på de
lokala och regionala planen — i och med att väsentliga hygieniska problem
där tages upp till behandling — kan komma att aktualisera större utredningar,
vilka ställer ökade krav på centrala resurser. Härvid torde dock

154

Kungi. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

knappast i större utsträckning bli fråga om en direkt avlastning av uppgifter,
som är avsedda att fullgöras av lokala eller regionala organ, utan om
krav på andra, mera kvalificerade insatser. Det torde få förutsättas, att berörda
centrala organ med uppmärksamhet följer utvecklingen härvidlag och
i sina årliga anslagsäskanden eller i andra sammanhang avger förslag till
åtgärder som befinnes påkallade.

Kommittén utgår i sina förslag från att såväl den lokala som den regionala
organisationen för tillsynen skall förstärkas. Själv har kommittén
ansett förslagen ägnade att tillgodose endast det mest överhängande behovet
av ökade insatser på hithörande områden. Flera av remissorganen,
däribland medicinalstyrelsen, vissa universitetsmyndigheter och Sveriges
läkarförbund, har ansett förslagen tilltagna i underkant och uttalat, att
de kan väntas snart komma att visa sig otillräckliga. I andra remissyttranden
har dock en motsatt uppfattning kommit till uttryck.

Med de modifikationer, som framgår av det följande, kan jag i princip
ansluta mig till de av kommittén uppdragna riktlinjerna för en förstärkning
av hälsovårdstillsynen.

Vad beträffar den lokala tillsynen är jag i fråga om tjänsteläkarnas
deltagande i det omgivningshygieniska arbetet liksom kommittén
av den uppfattningen, att ett överförande av tjänsteläkarna i öppen vård
till landstingen såsom huvudmän icke får betyda, att dessa läkare generellt
skulle befrias från sina omgivningshygieniska arbetsuppgifter. Givet är
också att det i realiteten icke finns någon skarp gräns mellan hälsovårds- och
sjukvårdsuppgifter och att det är naturligt att dessa, framför allt ute på fältet,
kommer att åvila samma läkare. Den i 1958 års hälsovårdsstadga införda
bestämmelsen, att vederbörande tjänsteläkare i princip skall vara skyldig
att närvara vid hälsovårdsnämndens sammanträden, i den mån han icke
hindras av andra tjänsteåligganden, är dikterad av uppfattningen, att
medicinsk sakkunskap knappast kan undvaras i hälsovårdsarbetet, om
detta skall bli effektivt.

Å andra sidan har erfarenheten visat, att provinsialläkarna i flertalet fall
icke har tid och knappast förutsättningar att utöva en fortlöpande detaljerad
omgivningshygienisk tillsyn i mera teknisk mening. En ökad insats av
dem på detta område torde icke heller vara att förvänta efter övergången
till landstingens huvudmannaskap. Det synes rimligt, att deras åligganden
i detta hänseende efter landstingsövertagandet begränsas till i huvudsak
en allmän observationstjänst och skyldighet att till förste provinsialläkaren
eller motsvarande regionala myndighet rapportera iakttagna missförhållanden,
som inte avhjälpes i annan ordning. En sådan utformning av skyldigheterna
på förevarande område torde vara väl förenlig med en modern,
på konstruktiv hälsovård och sjukdomsförebyggande inriktad medicinsk
verksamhet av det slag dessa läkare är avsedda att bedriva. Detta förutsätter
emellertid, att härutöver behövlig omgivningshygienisk tillsyn, som

155

Kungl. Maj. ts proposition nr 181 år 1961

kräver medverkan av bl. a. medicinsk expertis med speciella kvalifikationer,
kommer till stånd i annan ordning.

I städer, där problemen på den allmänna hälsovårdens område — trots
den förstärkning av den omgivningshygieniska tillsynen på länsplanet, som
jag i det följande kommer att föreslå — är av sådan art och omfattning, att
behov av särskild stadshygieniker föreligger, synes med tidigare förordad
ansvarsfördelning för hälso- och sjukvårdsuppgifterna sådan läkarbefattning
liksom tidigare böra inrättas av vederbörande primärkommun. I likhet
med kommittén och det stora flertalet av de remissinstanser, som yttrat
sig i frågan, anser jag det böra åligga stad med minst 40 000 invånare att
anställa särskild stadshygieniker med erforderlig utbildning i bl. a. omgivningshygien
och socialmedicin.

Härutöver har kommittén föreslagit, att för städer med 20 000—40 000
invånare skulle utfärdas en rekommendation att anställa stadshygieniker.
Den sålunda föreslagna regleringen av frågan har föranlett delade meningar
i remissyttrandena.

För egen del vill jag först erinra om att — såsom i annat sammanhang
redovisats — alla städer med ett invånarantal understigande 15 000 i anslutning
till landstingens övertagande av huvudmannaskapet för den
öppna sjukvården obligatoriskt skall ingå i provinsialläkardistrikt. För
deras del torde frågan om den hygieniska tillsynen icke behöva övervägas
särskilt.

Även om invånarantalet icke ensamt är avgörande för behovet av omgivningshygieniska
insatser, får man normalt räkna med ett stigande
sådant behov i städer med högre befolkningstal. Beträffande städer mellan
15 000 och 40 000 invånare torde man sålunda kunna förutsätta, att behov
av en heltidsanställd läkare enbart för omgivningshygieniska uppgifter och
annan hälsovård kan föreligga i vissa av de största städerna men att i de
mindre en läkare endast i begränsad omfattning skulle behöva utnyttjas
härför. Med hänsyn härtill och då under lång tid framåt antalet läkare med
av kommittén förordad hygienutbildning kan väntas vara starkt begränsat,
anser jag någon skyldighet att anställa stadshygieniker icke böra åläggas
städer av här nämnd storlek. Det är dock tillrådligt, att även i dessa städer
dylika läkartjänster, eventuellt av deltidskaraktär, inrättas i mån av behov.
Rekommendationen att anställa stadshygieniker synes mig med hänsyn
härtill böra omfatta samtliga städer med 15 000—40 000 invånare.

I detta sammanhang må erinras om att antalet folkrika landskommuner
befinner sig i stigande och genom en ny kommunreform kan komma att
ytterligare öka avsevärt. Även inom dylika större kommuner kan problemen
inom den allmänna hälsovården vara av sådan omfattning, att särskild
hygieniker är behövlig. I motsats till de städer, varom i det föregående talats,
skall dessa landskommuner alltid ingå i området för landstingens
tjänsteläkarorganisation. I enlighet med den grundläggande princip, som

156

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

fastslagits i den nya hälsovårdsstadgan, anser jag det, i den män andra
lösningar icke erbjuder sig, naturligt, att kommunerna själva ikläder
sig ansvaret och kostnaderna för sådana befattningar. Den allmänna rekommendationen
att i erforderlig utsträckning anställa medicinsk-hygienisk
expertis för de omgivningshygieniska uppgifterna bör sålunda även avse
andra kommuner än städer, i den mån de har mer än 15 000 invånare.

Vad angår den lokala hälsovårdstillsynen genom byggnads- och sanitärteknisk
samt annan hälsovårdspersonal vill jag erinra om att hithörande
frågor behandlats i propositionen angående den nya hälsovårdsstadgan. Vad
kommittén härutinnan förordat har genom nämnda stadgas antagande till
väsentlig del tillgodosetts.

Erinras må i detta sammanhang om att den nyligen för riksdagen framlagda
propositionen nr 180/1961 angående översyn av rikets indelning i
borgerliga primärkommuner syftar till att skapa förutsättningar för att få
till stånd mera bärkraftiga kommuner än de nuvarande. I den mån så kan
ske, kommer en förstärkning av hälsovårdsorganisationen på det lokala planet
att ytterligare underlättas.

Även om en fortsatt utbyggnad av den lokala organisationen på avsett sätt
kommer till stånd, torde det vara realistiskt att räkna med att kommunerna
allt framgent kommer att i mera komplicerade frågor vara i behov av rådgivning
och teknisk assistans genom hälsovårdsorganen på länsplanet.
Också från allmän rationaliseringssynpunkt synes det riktigt, att den mera
kvalificerade sakkunskap, som under alla förhållanden måste finnas att
tillgå för hälsovårdsuppgifter på länsplanet kan utnyttjas av de primärkommunala
myndigheterna, när det gäller lokala hälsovårdsproblem, som
bereder dem svårigheter.

Frågan om organisationen av hälsovårdstillsynen på
länsplanet har under de senaste decennierna berörts i en råd skilda
sammanhang. Sålunda har förste provinsialläkarnas ställning och arbetsuppgifter
behandlats bl. a. av medicinalstyrelsen i dess betänkande om den
öppna läkarvården i riket (SOU 1948: 14), av decentraliseringsutredningen
i två den 10 maj 1949 avgivna promemorior samt av 1948 års länsstyrelseutredning
i dess betänkande rörande länsstyrelsernas organisation och
ställning inom länsförvaltningen (SOU 1950:28). Sistnämnda utredning
behandlade även andra regionala experters och organs administrativa ställning
och uppgifter. Den proposition i ämnet (nr 155/1952), som sedermera
förelädes riksdagen innebar i huvudsak, att utredningens förslag rörande
den inre organisationen av länsstyrelsernas verksamhet genomfördes, medan
den yttre organisationen lämnades i stort sett orubbad. Någon inordning
i länsstyrelsen av fristående organ kom sålunda ej till stånd. Däremot
infördes möjlighet för länsstyrelsen att förordna flertalet av de fristående
länsexperterna — däribland förste provinsialläkare, länsveterinär, distriktsingenjör,
länsarkitekt och överlantmätare — att föredraga ärenden i läns -

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

157

styrelsen och att även eljest deltaga i handläggningen där av vissa ärenden.
Vidare ålades länsstyrelsen att i erforderlig omfattning följa verksamheten
hos de statliga myndigheter i länet, vilkas arbetsuppgifter berör till
länsstyrelsens ämbetsbefattning hörande frågor. Länsstyrelsen skulle också
verka för att den statliga verksamheten inom sådana områden, med vilka
länsstyrelsen har att taga befattning, i möjligaste mån samordnades. I propositionen
framhölls, att länsstyrelserna borde beredas tillfälle att i mån av
behov utveckla och effektivisera det formellt icke närmare reglerade samarbete,
som på sina håll kommit till stånd genom s. k. länsråd. Det framhölls
särskilt, att en önskvärd samordning inom länsförvaltningen icke finge utformas
på sådant sätt att experternas fältarbete hindrades.

Frågor som berör den statliga länsförvaltningens organisation har senare
i skilda sammanhang aktualiserats, bl. a. av statsrevisorerna, varvid
behovet av en förutsättningslös och allsidig undersökning rörande grunderna
för denna förvaltnings ordnande för framtiden, speciellt i de delar som icke
berördes av den 1952 beslutade reformen, starkt kommit till uttryck. De
frågor det här gäller har jag närmare berört i direktiven för den nya länsförvaltningsutredning,
som jag enligt bemyndigande tillkallat den 26 maj
1961. Däri har jag bl. a. framhållit, att den största vikt måste fästas vid
frågan om samordningen både inom de olika verksamhetsområdena i länsförvaltningen
och mellan dessa verksamhetsområden. Som speciellt betydelsefulla
i detta hänseende nämnde jag bl. a. socialvården i vidsträckt mening
samt den allmänna hälsovården med vattenvården. På dessa områden
råder för närvarande en viss splittring i organisatoriskt avseende i länsförvaltningen,
vilket har till följd att dubbelarbete förekommer, varjämte ett
stundom tungrott samråds- och remissförfarande ej sällan måste tillgripas.
Dubbla inspektionssystein tillämpas också på vissa områden. För att förbättra
samordningen uttalade jag, att en sådan organisation måste eftersträvas,
som tillgodoser både det allmännas nytta och kommunernas och allmänhetens
intresse av en fullgod service.

I anslutning härtill vill jag även erinra om att vid remissbehandlingen av
hälsovårdskommitténs betänkande med förslag till ny hälsovårdsstadga i
flera yttranden starkt understrukits behovet av en förstärkning av de konsultativa
organen i hälsovårdsfrågor i synnerhet på länsplanet. I anledning
härav uttalade jag i propositionen i ämnet, att vad sålunda anförts borde
beaktas vid framtida behandling av de speciella tjänsternas utformning.
Jag avsåg härvid, afl detta i första hand skulle ske i samband med eu omprövning
av förste provinsialläkarnas ställning på grundval av de av ÖHSkommittén
framlagda förslagen om inrättande av en länsläkarinstitution
in. m.

Då jag nu tar upp denna fråga, är det i första hand i avsikt att ge organisationen
för hälsovårdsarbetet på länsplanet sådana resurser att effektiviteten
i dess arbete ökas och det praktiska samarbetet mellan de olika
It —Bihang till riksdagens protokoll 1961. 1 samt. 181

158

Kungi. Maj. ts proposition nr 181 år 1961

liälsovårdsexperterna främjas. Ett viktigt syfte är härvid att skapa ökade
möjligheter för ifrågavarande experter att stå de lokala organen till tjänst
med råd och utredningar samt att i övrigt intensifiera sitt fältarbete. Särskilt
angeläget är enligt min mening, att förste provinsialläkarinstitutionen
erhåller en mera tidsenlig och med hänsyn till arbetsuppgifternas art och
omfattning avpassad utformning i fråga om tillgång till hjälpkrafter och
andra resurser. Jag kan därför i princip ansluta mig till förslaget, att i
varje län den nuvarande tjänsten för förste provinsialläkare skall utbyggas
till en länsläkarinstitution, bestående av en länsläkare, vilken ersätter den
nuvarande förste provinsialläkaren, och honom underställda hälsovårdsfunktionärer.
Befattningshavarna inom denna organisation bör ha till
huvudsaklig uppgift att medverka i all hälso- och sjukvårdsplanering inom
länet, att öva tillsyn å länets hälso- och sjukvårdsförhållanden, att stå länsstyrelsen
samt kommunala organ och andra sammanslutningar till tjänst
med råd och upplysningar i frågor, som rör den allmänna hälsovården, samt
att ägna särskild uppmärksamhet åt utvecklingen på det omgivningshygieniska
området.

I sin hälso- och sjukvårdande verksamhet bör dessa befattningshavare,
liksom för närvarande förste provinsialläkarna, vara underställda medicinalstyrelsen.
Huruvida de framdeles i administrativt hänseende skall knytas
fastare till länsstyrelsen är en fråga som torde böra upptagas av länsförvaltningsutredningen.
I avbidan på resultatet av utredningens överväganden
härutinnan torde befattningshavarna tills vidare böra administrativt
intaga samma ställning till medicinalstyrelsen och länsstyrelsen som förste
provinsialläkarna för närvarande gör.

När det gäller formerna för samarbetet mellan länsläkarinstitutionen och
länsstyrelsernas övriga, länsläkaren sidoställda hälsovårdsexperter har
kommittén starkt betonat betydelsen av att till organiserad samverkan i anknytning
till länsstyrelserna samla all den medicinska och tekniskt-hygieniska
expertis, som är erforderlig för att fullgöra de statliga hälso- och sjukvårdsuppgifterna
på regionplanet. För att detta syfte skall nås föreslår
kommittén, att länsläkarinstitutionens befattningshavare tillsammans med
i första hand länsveterinären, distriktsingenjören, yrkes- och socialinspektörerna
samt socialvårdskonsulenten skall bilda en hälsovårdsdelegation på
länsplanet. Detta förslag har föranlett delade meningar bland remissinstanserna,
av vilka flera i stället hänvisat till möjligheterna att i ökad utsträckning''
utnyttja länsråden.

Beträffande denna fråga vill jag först framhålla, att jag som en av de
viktigaste praktiska åtgärderna för att befordra ett intimare samarbete
mellan länsläkarinstitutionens befattningshavare och övriga hälsovårdsexperter
på länsplanet ser, att de beredes gemensamma lokaler hos eller i nära
anslutning till länsstyrelsen. De experter utanför länsläkarinstitutionen, som
jag härvid åsyftar, är främst länsveterinärerna och distriktsingenjörerna.

Kungi. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

159

Det synes rationellt, att även juridiskt biträde samt skriv- och expeditionshjälp
med erforderliga kvalifikationer ställes till dessa befattningshavares
förfogande genom länsstyrelsens försorg. Nyssnämnda lösning av lokalfrågan
kan självfallet icke omedelbart komma till stånd i alla eller måhända
ens i flertalet län. Det är emellertid angeläget, att lokalbehovet för detta
ändamål beaktas vid ny- eller ombyggnad eller ändrad disposition av länsstyrelsernas
lokaler.

I den mån ifrågavarande befattningshavare icke utan tidsutdräkt kan erhålla
lokaler inom länsstyrelserna, bör eftersträvas att de i varje fall snarast
möjligt sammanföres i gemensamma lokaler på icke allt för långt avstånd
från länsstyrelsen. Det informella samarbete med dagliga diskussioner
av gemensamma frågor, som därigenom kan etableras dem emellan,
anser jag vara en av de viktigaste förutsättningarna för den integration av
hälsovårdsarbetet, som med dettas allt mer komplicerade natur framstår
som nödvändig.

I regel torde denna form av samarbete vara tillfyllest. Som en komplettering
därav anser jag dock, att i större frågor, där det är av särskild vikt att
synpunkter och önskemål från flera av de i hälsovårdsproblemen engagerade
experterna blir beaktade, åt någon av dem — lämpligen länsläkaren —
uppdrages att svara för att erforderligt samråd äger rum. Initiativ härtill
bör givetvis kunna tagas även av någon av de övriga experterna eller från
länsstyrelsens sida. Det torde närmast vara behovet av en sådan samrådsform,
som föranlett kommitténs förslag om en hälsovårdsdelegation på länsplanet.
Ett samarbete i nu angivna former bör dock enligt min mening
kunna komma till stånd utan att någon särskild organisation härför tills
vidare fastlägges. För att stimulera en sådan samverkan torde det vara
lämpligt att i instruktionerna för vederbörande hälsovårdsexperter inskriva
förfarandet. I samband med länsförvaltningsutredningens överväganden om
hälsovårdsexperternas framtida ställning i den statliga länsorganisationen
förutsätter jag emellertid, att även frågan om de här berörda samarbetsformerna
prövas.

Som tidigare berörts har jag i direktiven för nyssnämnda utredning särskilt
erinrat om att arbetsfördelningen mellan de olika
hälso vårdsexperterna på länsplanet f. n. i vissa avseenden
är oklar eller mindre tillfredsställande reglerad — ett förhållande, som även
uppmärksammats i tidigare sammanhang. Sålunda har bl. a. veterinärstyrelsen
i en 1949 framlagd utredning föreslagit, att icke blott den animala
livsmedelskontrollen utan livsmedelskontrollen i dess helhet med undantag
endast för hälsokontroll av den i livsmedelshantering anställda personalen
skulle skiljas från medicinalväsendet och tilläggas veterinärväsendet. Härvid
skulle länsveterinären, med nämnda undantag, övertaga förste provinsialläkarens
uppgifter i dylikt hänseende. Medicinalstyrelsen motsatte sig detta
förslag. Dåvarande departementschefen förklarade i propositionen nr 63/1951

160

Kungl. Maj. ts proposition nr 181 år 1961

med förslag till livsmedelsstadga, att han icke var beredd att taga ställning
till frågan. Då emellertid även enligt veterinärstyrelsens förslag en viss del av
livsmedelskontrollen skulle kvarligga hos medicinalstyrelsen och läkarna,
ansåg han ej hinder föreligga för att i livsmedelsstadgan endast angåves, att
medicinalstyrelsen och veterinärstyrelsen båda skulle utöva högsta tillsynen
över efterlevnaden av livsmedelsstadgan med den fördelning dem emellan,
som stadgades i ämbetsverkens instruktioner. Den vidare regleringen av
frågan lämnades öppen.

Sedermera har ansvarsfördelningen i fråga om den livsmedelshygieniska
tillsynen berörts i flera sammanhang, senast i yttrandena över ÖHS-kommitténs
betänkande. Vid överläggningar med cheferna för medicinal- och
veterinärstyrelserna under departementsberedningen av nämnda betänkande
har enighet nåtts om grunderna för en reglering av detta spörsmål. Den
vägledande principen har härvid ansetts böra vara, att de berörda myndigheterna
i samverkan vid tillsynen skall främja livsmedelshygienen, varvid
den expertis, som vardera myndigheten har till sitt förfogande, centralt,
regionalt och lokalt, skall utnyttjas på lämpligaste sätt. Enighet har vidare
nåtts om att den i gällande instruktioner gjorda åtskillnaden mellan
den animala livsmedelskontrollen och annan livsmedelskontroll bör upphävas
såsom från praktisk synpunkt mindre lämplig. I stället borde instruktionerna
för de båda ämbetsverken ändras så, att det ålägges veterinärstyrelsen
att ha högsta inseende över livsmedelskontrollen, medan i medicinalstyrelsens
åliggande att som den centrala hälsovårdsmyndigheten ha
översyn över hälso- och sjukvården i dess helhet skulle ingå att med uppmärksamhet
följa och främja livsmedelshygienen liksom även den allmänna
näringsstandarden och kostvanorna i landet. De veterinära organen
skulle i enlighet härmed svara för den fortlöpande livsmedelskontrollen,
men i den mån särskilda förhållanden påkallade det skulle inspektion av
livsmedelshygieniska förhållanden även kunna ske genom medicinalpersonalen.
Den medicinska kontrollen av den personal, som yrkesmässigt
handhar livsmedel, ansågs under alla förhållanden böra utövas av läkare
och annan medicinalstyrelsen underställd personal.

Det förslag till fördelning av funktionerna inom livsmedelstillsynen mellan
veterinärväsendet och medicinalväsendet som sålunda framkommit kan jag
ansluta mig till såsom varande ägnat att rationellt utnyttja expertisen på
området. Vad särskilt angår länsläkarens befattning med ifrågavarande
uPP§ifter bör det ankomma på honom att ägna livsmedelshygienen uppmärksamhet
som ett led i hans skyldighet att öva tillsyn å den allmänna
hälsovården. Även länsstyrelsens ansvar för denna del av hälsovården förtjänar
att understrykas.

Jag vill betona, att utöver den intima samverkan mellan medicinalstyrelsen
och veterinärstyrelsen, som det nu förordade förslaget innebär, full -

161

Kungl. Maj. ts proposition nr 181 år 1961

görandet av de livsmedelshygieniska uppgifterna även förutsätter ett nära
samarbete med särskilt statens institut för folkhälsan.

Även i fråga om tillsynen å vattenhygienen har fördelningen av arbetsuppgifterna
mellan olika hälsovårdsexperter på länsplanet varit föremål
för delade meningar. På många håll synes dock redan nu i enlighet med utfärdade
råd och anvisningar en i stort sett tillfredsställande fördelning ha
uppnåtts av arbetet inom här berörda områden. Då ytterligare förslag rörande
vattenvårdens handhavande är att förvänta från vattenvårdskommittén
och då även länsförvaltningsutredningen torde komma att ur administrativ
synpunkt behandla hithörande problem, finner jag anledning icke föreligga
att nu närmare ingå på dessa frågor.

På många håll synes redan nu i enlighet med utfärdade råd och anvisningar
en i stort sett tillfredsställande fördelning ha uppnåtts av arbetet
inom här berörda områden. Då ytterligare förslag rörande vattenvårdens
handhavande är att förvänta från vattenvårdskommittén och då även länsförvaltningsutredningen
torde komma att ur administrativ synpunkt behandla
hithörande problem, finner jag anledning icke föreligga att nu närmare
ingå på dessa frågor.

Beträffande länsläkarinstitutionens sammansättning och arbetsuppgifterna
för dess befattningshavare bör länsläkaren —- som förut nämnts •—
såsom den medicinskt skolade administratören leda länsläkarinstitutionens
arbete. Vidare bör det åligga honom — i likhet med nuvarande förste provinsialläkare
— att utöva tillsyn över den allmänna hälsovården och att ha
uppsikt över den öppna sjukvården inom länet, att verkställa de inspektioner,
undersökningar och andra tjänsteförrättningar, som enligt särskild
instruktion ankommer på honom eller vilkas utförande av myndighet uppdrages
åt honom, samt att tillhandagå länsstyrelsen och de kommunala organen
inom länet med råd och anvisningar rörande allmänna hälso- och
sjukvården och att med uppmärksamhet följa den vid det civila medicinalväsendet
inom länet anställda personalens tjänsteverksamhet. I likhet med
vad som för närvarande gäller för förste provinsialläkaren bör länsläkaren
tjänstgöra såsom rådgivande och samordnande instans i frågor, som rör
hälso- och sjukvården inom länet. Bland särskilda uppgifter må nämnas
hans åliggande som expert och föredragande i länsstyrelsen i hälsovårdsärenden
samt de uppgifter, som ålägges honom såsom medicinalstyrelsens
företrädare på länsplanet. Han har även viktiga uppgifter i samband med
organisationen av den civila sjukvården i händelse av krig eller krigsfara.

Vissa uppgifter — framför allt i fråga om rutinmässig kontroll och inspektion
av olika institutioner och förhållanden — som hittills åtminstone
formellt åvilat förste provinsialläkare men som numera förlorat i betydelse
eller fullgöres av andra organ torde emellertid icke alls eller endast i begränsad
omfattning behöva överföras på länsläkaren.

162

Kungi. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

Av det anförda framgår, att länsläkarens arbetsuppgifter till övervägande
del kommer att avse områden utanför den av landstingen bedrivna hälsooch
sjukvården. Förste provinsialläkarnas nuvarande omedelbara förmanskap
för provinsialläkarna kommer i och med landstingens övertagande av
huvudmannaskapet för dessa att upphöra, såvitt avser den sjukvårdande
verksamheten.

I likhet med flertalet remissinstanser anser jag det uppenbart, att för en
intensifiering och förbättring av den regionala hälsovårdstillsynen i flertalet
av länen kräves, att länsläkaren i väsentligt ökad utsträckning får
tillgång till assistans av bl. a. medicinskt skolad arbetskraft. Jag biträder därför
förslaget, att de nu befintliga arvodestjänsterna för biträdande förste
provinsialläkare där så erfordras utbytes mot heltidstjänster för biträdande
länsläkare. Inrättandet av sådana tjänster är motiverat framför allt av behovet
av avlastning för länsläkaren i dennes arbete men kommer därjämte
även att tjäna syftet att underlätta den framtida rekryteringen av länsläkartjänsterna.
Icke minst från utbildningssynpunkt är det enligt min mening
angeläget, att de biträdande länsläkarna får lära känna alla sidor av
länsläkarens verksamhet. Jag kan sålunda icke ansluta mig till den ståndpunkt,
som en del remissinstanser intagit, att de biträdande länsläkarna
skulle erhålla en med länsläkaren sidoordnad ställning med speciella arbetsuppgifter.

Frågan om särskilda befattningar för hälsovårdskonsulenter bör ingå i
länsläkarinstitutionen eller om anställandet av sådana konsulenter bör åligga
landstingen berördes i propositionen om ny hälsovårdsstadga, varvid jag
framhöll, att detta spörsmål borde avgöras i nu ifrågavarande sammanhang.
Med de uppgifter, som är avsedda att åvila länsläkarorganisationen, och mot
bakgrund av den utbyggnad av den lokala tillsynen, som förutsatts i den
nya hälsovårdsstadgan, anser jag det mest ändamålsenligt, att hälsovårdskonsulenter
—- under benämningen länshälsovårdskonsulenter — ingår i
länsorganisationen såsom statligt anställda tjänstemän. I vad mån därutöver
den nuvarande, på initiativ av hälsovårdsförbunden tillkomna konsulentorganisationen
behöver bibehållas torde bl. a. bli beroende av hur snabbt
de enskilda kommunerna lyckas skaffa sig egna kompetenta hälsovårdsinspektörer.
Jag vill dock betona, att även länshälsovårdskonsulenten bör ha
till huvuduppgift att tillhandagå hälsovårdsnämnderna med råd och bistånd
i omgivningshygieniska frågor och sålunda icke ha en rent kontrollerande
och inspekterande funktion. Även om länshälsovårdskonsulenten sålunda
närmast knutits till länsläkarinstitutionen, kommer denne befattningshavare
att ägna avsevärd del av sin verksamhet åt frågor, som berör livsmedelshygienen
och därmed även länsveterinärernas arbetsområde, samt vattenoch
avloppsfrågor, som faller inom området för distriktsingenjörernas verksamhet.
Han blir därigenom en förbindelselänk mellan de olika experterna,
ehuru underställd länsläkaren.

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

163

Vad beträffar behovet av den av kommittén föreslagna befattningen som
länssköterska har starkt divergerande meningar gjort sig gällande under
remissbehandlingen. Med hänsyn till rådande sjuksköterskebrist och i avbidan
på närmare utredning om vilka insatser en sådan befattningshavare
skulle kunna göra inom länsläkarinstitutionen är jag icke beredd att upptaga
förslag om inrättande av dylika tjänster.

Frågan om den speciella utbildning, som bör krävas av de nu förordade
nya befattningshavarna, torde i vissa avsenden behöva ytterligare övervägas
och måste ses i sitt samband med vissa andra utbildningsfrågor.

För länsläkarnas och de biträdande länsläkarnas del har kommittén ansett,
att utgångspunkten måste vara den socialmedicinska och omgivningshygieniska
utbildning de såväl praktiskt som teoretiskt förvärvat som tjänsteläkare
samt att i kompetenskraven även bör ingå vidareutbildning av den
art och omfattning, som är avsedd att lämnas vid den nordiska hälsovårdshögskolan
i Göteborg. Dispens att inneha befattning som biträdande länsläkare
bör dock enligt kommitténs mening kunna beviljas läkare, som förvärvat
viss tids grundutbildning vid nämnda skola, under förutsättning att
utbildningen fullföljes under de närmaste åren efter tjänstens erhållande.

Vad beträffar tjänstgöring vid hygieniska och hygieniskt-bakteriologiska
institutioner har en del av de medicinska undervisningsinstitutionerna ansett
viss minimitid (minst 3 år) böra krävas för åtminstone endera av här
berörda tjänster, medan kommittén nöjt sig med att uttala, att vid tillsättande
av tjänsterna särskild hänsyn bör tagas till sådan utbildning liksom
till särskild utbildning i socialmedicin.

För egen del är jag icke beredd att -— innan närmare erfarenhet av den
utbyggda hälsovårdsorganisationen på länsplanet hunnit förvärvas -— ytterligare
skärpa de av kommittén förordade utbildningskraven. Jag förordar
sålunda — i huvudsaklig överensstämmelse med kommitténs förslag — att
behörighet till tjänst såsom länsläkare skall tillkomma legitimerad läkare,
som under i regel minst tre år tjänstgjort såsom provinsialläkare eller i befattning,
likartad med provinsialläkartjänst, och som genomgått hälsovårdshögskolan
i Göteborg samt vid nämnda läroanstalt eller i annan ordning
förvärvat de insikter i författningskunskap, som erfordras för fullgörande
av uppgifterna som länsläkare. För behörighet till tjänst som biträdande
länsläkare bör i princip uppställas enahanda kvalifikationskrav,
varvid dock tills vidare torde få medgivas, att vid tillträde av tjänsten allenast
viss tids grundutbildning förvärvats vid hälsovårdshögskolan i Göteborg.

Otvivelaktigt måste tjänstgöring vid hygieniska och hygieniskt-bakteriologiska
institutioner vara av stort värde för här berörda tjänster. Jag förutsätter
därför, att särskild hänsyn till dylik meritering tages vid tillsättandet
av tjänsterna samt att i mån av behov tillfälle till komplettering av utbildning
i dylikt hänseende bcrcdes. Med hänsyn till den betydelse, som jag
tillmäter detta slag av utbildning, anser jag det böra övervägas, om icke re -

164 Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

kryteringsbasen för tjänsterna som länsläkare och biträdande länsläkare
kan utvidgas genom att kompetens för dylika tjänster tillerkännes läkare,
som i första hand genom längre tids verksamhet vid hygieniska och hygieniskt-bakteriologiska
institutioner förskaffat sig grundlig utbildning inom
dessa områden av medicinen. Som förutsättning härför torde dock få krävas
att de förskaffat sig viss kompletterande utbildning i socialmedicin, bl. a.
genom tjänstgöring i öppen hälso- och sjukvård samt deltagande i den för
länsläkare och biträdande länsläkare avsedda vidareutbildningen vid hälsovårdshögskolan
i Göteborg. Utredning rörande den närmare utformningen
av kompetenskraven för dessa läkares del bör verkställas genom medicinalstyrelsens
försorg.

Beträffande länshälsovårdskonsulenternas utbildning må framhållas, att
erfarenheterna av den verksamhet, som utövats av de nuvarande hälsovårdskonsulenterna
allmänt betecknats som goda, trots att befattningshavarna
haft en mycket varierande utbildning. På längre sikt torde man dock
för tjänsterna som länshälsovårdskonsulenter böra uppställa något fastare
kompetenskrav och eftersträva en mera tekniskt betonad utbildning. I
första hand synes böra krävas att de förvärvat minst samma utbildning
som hälsovårdsinspektörer. Jag räknar med att utbildningen för dessa i anslutning
till verkställd utredning i en nära framtid kommer att omläggas,
så att de krav på tekniska insikter, som arbetsuppgifterna i allt högre grad
ställer, bättre skall kunna uppfyllas. För befattning som länshälsovårdskonsulent
torde därutöver böra krävas dels längre tids praktisk erfarenhet
av arbete inom den allmänna hälsovården med därvid förvärvade ökade
och fördjupade insikter om problemen, dels också viss teoretisk påbyggnad,
med sikte på de administrativa och pedagogiska uppgifter, som kommer
att åvila befattningshavarna.

Som kommittén framhållit, torde man få räkna med att länshälsovårdskonsulenterna
under utbyggnadsstadiet kommer att ha en rätt heterogen och
kvalitativt ojämn utbildning. Jag finner det därför angeläget, att tillfälle till
komplettering av utbildningen i den mån så är möjligt beredes dem. Liksom
kommittén anser jag, att det skulle vara av värde, om — i varje fall längre
fram — viss utbildning vid hälsovårdshögskolan i Göteborg kunde beredas
även för blivande länshälsovårdskonsulenter tillsammans med övriga kategorier
av experter på hälsovårdens område.

I fråga om organisationens omfattning förutsätter jag, att en utbyggnad
bör ske successivt och i första hand inom de större och mera arbetskrävande
länen. Under de närmaste åren bör utbyggnaden ta sikte på att i den takt,
som befinnes möjlig, förse de större länen med såväl biträdande länsläkare
som länshälsovårdskonsulenter. Även i de mindre länen — med undantag
av Gotlands län — anser jag det angeläget, att befattningar för länshälsovårdskonsulenter
inrättas utan alltför lång tidsutdräkt. I fråga om dessa
län torde från fall till fall böra prövas, om de nuvarande arvodesbefattning -

165

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

arna för biträdande förste provinsialläkare behöver utbytas mot heltidstjänster
för biträdande länsläkare eller om eventuellt deltidstjänster kan
vara till fyllest.

Det bör ankomma på medicinalstyrelsen att successivt i samband med sina
årliga anslagsframställningar avgiva förslag om inrättande av erforderliga
tjänster, varvid förtur bör ges åt län, där en förstärkning av hälsovåidstillsynen
framstår som särskilt angelägen, samt hänsyn i övrigt tagas till föreliggande
rekryteringsmöjligheter m. in.

Av ett flertal remissinstanser har som det för dagen mest angelägna kravet
på förstärkning av hälsovårdsorganisationen på länsplanet framförts,
att skriv- och expeditionspersonal samt juridiskt biträde i erforderlig utsträckning
ställs till hälsovårdsexperternas förfogande. Jag delar uppfattningen,
att detta är en viktig förutsättning för en effektivisering av verksamheten.
Av praktiska skäl förordar jag, att det i vad avser länsläkarinstitutionens
verksamhet skall ankomma på länsstyrelserna att tillgodose detta
behov från och med budgetåret 1962/63. I samband härmed torde nuvarande
expensmedel till förste provinsialläkare kunna indragas. Prövningen av vilken
personal, som erfordras hos länsstyrelserna för ändamålet, torde böra
ske i vanlig ordning i samband med länsstyrelsernas årliga anslagsäskanden.

I fråga om lönegradsplaceringen in. in. för länsläkare och biträdande länsläkare
har under departementsberedningen överläggningar hållits mellan
företrädare för civil- och inrikesdepartementen å ena sidan samt Sveriges
akademikers centralorganisation å andra sidan. Härvid har från statens sida
föreslagits, att tjänsterna för länsläkare skall placeras i lönegrad B 3 och
tjänsterna för biträdande länsläkare i lönegrad A 26, varjämte till befattningshavarna
å sistnämnda tjänster skall utgå avlöningsförstärkning med
6 000 kronor årligen. I fråga om arbetstiden skulle för tjänsterna gälla vad
för länsstyrelsernas befattningshavare är stadgat. Mot dessa förslag har representanterna
för personalorganisationen förklarat sig ej ha något att
erinra. Även för egen del anser jag mig böra förorda förslagen. Jag föreslår
vidare, att tjänsterna inrättas som ordinarie. Vad angår den av kommittén
berörda frågan om rätt för innehavarna av här avsedda läkartjänster att
inneha bisysslor anser jag särskilda bestämmelser utöver vad som stadgas
i 7 § Saar icke erforderliga.

För tjänst som länshälsovårdskonsulent föreslår jag placering i lönegrad
Ae 19. Mot denna lönegradsplacering har Tjänstemännens centralorganisations
statstjänstemannasektion förklarat sig icke ha nagon eiinian.

Som framhållits av kommittén kan för handläggningen av vissa hälsovårdsfrågor
på länsplanet erfordras medverkan av särskild sakkunskap,
som icke finnes företrädd inom den befintliga hälsovårdsorganisationen. För
dylikt ändamål förordar jag, att särskilda medel ställes till förfogande, att
av medicinalstyrelsen fördelas med hänsyn till föreliggande behov.

De av mig i det föregående förordade förslagen till förstärkning av hälso -

166

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

vårdsorganisationen på länsplanet torde böra genomföras med början från
och med budgetåret 1962/63. Inrättandet av tjänster som biträdande länsläkare
och länshälsovårdskonsulenter torde dock, som tidigare framhållits,
få ske successivt i den takt som med hänsyn till rekryteringsförhållanden
m. m. befinnes lämpligt.

I jämförelse med den nuvarande förste provinsialläkarorganisationen
kan de av mig framförda förslagen om en länsläkarinstitution vid full utbyggnad
beräknas innebära en årlig merkostnad för löner och expensutgifter
m. m. av i runt tal 2 milj. kronor, varvid beräkningen av lönekostnaden
grundats på 1961 års löneläge. Härtill kommer ökade rese- och traktamentskostnader,
vilka av kommittén uppskattats till i runt tal 650 000 kronor,
samt lokalkostnader, vilka på nuvarande stadium inte kan preciseras.

VI. Hemställan

Under åberopande av vad jag sålunda i olika hänseenden anfört hemställer
jag, att Kungl. Maj :t måtte föreslå riksdagen att

a) besluta, att huvudmannaskapet för tjänsteläkarväsendet
skall i den omfattning och på de villkor jag i det föregående
förordat överföras till landstingen från och med
den 1 juli 1963;

b) godkänna de grunder för statsbidrag till ett landstingskommunalt
provinsialläkarväsende, som jag i det föregående
förordat;

c) bemyndiga Kungl. Maj:t att utfärda ny provinsialläkartaxa
enligt av mig i det föregående angivna grunder;

d) godkänna de riktlinjer för förstärkning av den omgivningshygieniska
tillsynen på det lokala och regionala
planet som förordats av mig.

Med bifall till denna av statsrådets övriga ledamöter
biträdda hemställan förordnar Hans Kungl.
Höghet Regenten, att till riksdagen skall avlåtas
proposition av den lydelse, bilaga till detta protokoll
utvisar.

Ur protokollet:
Börje Alpsten

Kiingl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

167

Bilaga A

Protokoll, hållet vid överläggningar den 16 juni 1961 mellan
företrädare för inrikes- och civildepartementen samt för Landstingens
centrala lönenämnd, å ena sidan, samt för Sveriges akademikers
centralorganisation och Sveriges läkarförbund, å andra
sidan, angående anställnings- och avlöningsvillkoren för provinsialläkarna
m. m.

§ I Företrädarna

för inrikesdepartementet förklarade att avsikten var att i
den kommande propositionen om provinsialläkarväsendet förslag skulle
framläggas som bl. a. innebär,

att en utbyggnad och upprustning av provinsialläkarväsendet skall ske,

att huvudmannaskapet för provinsialläkarna skall övertagas av landstingen
den 1 juli 1963,

att det skall ankomma på landstingskommun att ombesörja öppen sjukvård
jämväl utanför sjukhus i den mån den icke ombesörjes av annan,

att vid upprättandet av plan för provinsialläkarväsendet inom landstingskommun
hänsyn skall tagas till samtliga befintliga resurser för öppen vård
i landstingskommunen, varvid städer under 15 000 invånare skall omfattas
av distriktsindelningen,

att vid upprättandet av sådan plan samråd skall äga rum med tjänsteläkarnas
lokala organisationer i landstingskommunen,

att provinsialläkare skall tillsättas av Kungl. Maj ;t medelst fullmakt,
sedan medicinalstyrelsen upprättat förslag och, efter det landstinget beretts
tillfälle att yttra sig över förslaget, avgivit förord,

samt att provinsialläkares förflyttningsskyldighet begränsas till landstingskommunen.

Företrädarna för arbetstagarparten förklarade sig ej ha något att erinra
mot att förhandlingarna om provinsialläkarnas anställnings- och avlöningsvillkor
skedde mot den sålunda angivna bakgrunden.

§ 2.

Från arbetsgivarsidan framlades det förslag, som framgår av härvid fogad
bilaga. Förslaget framlades under förbehåll för dels vederbörande huvudmäns
godkännande, dels att läkarförbundet före den 20 september 1961
företedde till chefen för inrikesdepartementet ställda förbindelser från nu
utnämnda provinsialläkare, varigenom de utfäster sig att den 1 jidi 1963
övergå i landstingstjänst.

168

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

Företrädarna för personalorganisationerna förklarade sig tillstyrka för.
slaget.

Vid protokollet:
Bertil Persson

Godkännes:

för inrikesdepartementet:
Carl G. Persson

för Landstingens centrala
lönenämnd:

Harald Kärrlander
K. Fritzdorf

för Sveriges akademikers
centralorganisation:

G. Dahlbeck

för civildepartementet:
Gunnar Cars

för Sveriges läkarförbund:

Gösta Tunevall
Nils Broberg
Tobias Lund
Henrg Larsbg

Bilaga

FÖRSLAG

angående anställnings- och avlöningsvillkor för provinsialläkare

A. För tid före landstingsövertagandet

1. I fullmakter, som efter träffande av slutlig överenskommelse utfärdas
å provinsialläkartjänster intill den 1 juli 1963, skall intagas villkor, att vederbörande
provinsialläkare är skyldig att övergå i landstingstjänst.

2. Provinsialläkare äger från och med den 1 januari 1962 intill övergång
i landstingstjänst i tillämpliga delar tillämpa sjukkassetaxan i stället för
provinsialläkartaxan.

3. För tiden den 1 januari 1962—den 30 juni 1963 skall provinsialläkare
till statsverket inbetala 1 krona 50 öre per besök, för vilket ersättning skall
utgå enligt sjukkassetaxan, dock ej för besök enbart för förnyelse av recept.

Därest provinsialläkare efter den 30 juni 1963 skulle kvarstå i statlig
tjänst, skall efter sagda dag i föregående stycke angivet belopp höjas till
3 kronor per besök.

Sålunda inflytande medel skall redovisas särskilt och i första hand användas
för bestridande av kostnader för vidareutbildning m. m. av provinsialläkare.

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

169

B. För tid från och med landstingsövertagandet

1. Tjänstereglementet

För provinsialläkare skall gälla »Tjänstereglemente för landstingens befattningshavare».

Ant. till § 4. Ordinarie provinsialläkare, som den 1 juli 1963 övergår till
landstingstjänst, är ej skyldig förete friskintyg.

Ant. till § 22. Parterna var ense om angelägenheten av att semester utlägges
även under annan tid än maj—september.

Centrala lönenämnden förklarade sig beredd att hos landstingen tillstyrka
att övergångsvis semester, som av arbetstekniska skäl icke kan utläggas före
maj månads utgång året efter kvalifikationsåret, får åtnjutas under återstående
del av samma år.

2. Lön

Befattningarna placeras i lönegrad A 21. För de befattningar, som den 30
juni 1963 tillhör någon av grupperna II—V, utgår lönetillägg utöver löneplanslönen
med resp. 2 000, 5 000, 8 000 och 12 000 kronor för år.

Ant. Provinsialläkare, som den 1 juli 1963 övergår till landstingsanställning,
skall ej lida minskning i till honom den 30 juni 1963 utgående löneplanslön,
så länge han kvarstår i samma befattning.

Anm. Vid sin accept av ovanstående lönetillägg har arbetstagarsidans
representanter utgått från en jämförelse med de lönebelopp som år 1961
utgår enligt den statliga löneplanen C.

3. Taxa

Provinsialläkare må beträffande patient, som undersökes eller behandlas
på läkarens mottagning, icke överskrida den i bilaga 2 punkt D till »Specialbestämmelser
m. in. för heltidsanställda läkare» intagna lasarettsläkartaxan,
respektive beträffande patient som läkaren besöker den i sjukkassetaxan
intagna hembesökstaxan.

Förhöjning med 50 % av i föregående stycke nämnda taxor må tillämpas
å tider, som anges i bil. 2, p. B:2 specialbestämmelserna.

I den mån huvudmannen tillhandahåller i punkt E bil. 2 till nyssnämnda
specialbestämmelser avsedda förnödenheter åligger det läkaren att på där
angivet sätt från patienterna uppbära och till landstinget redovisa ersättning
härför.

4. Återbäring

För av landstinget tillhandahållen personal, lokal in. m. skall utgå återbäring
med 3 kronor per betalat besök på mottagningen.

Provinsialläkares återbäring för år räknat maximeras till 18 000 kronor.

Ant. Här avses ej besök enbart för förnyelse av recept.

5. Jour in. m.

I de fall då de praktiska förhållandena är sådana alt utöver sedvanlig
söndagsjour vardagsjour kan anordnas, bör sådan också komma till stånd
genom landstingens medverkan.

Provinsialläkare äger vara frånvarande från distriktet 15 gånger årligen
högst 24 timmar vid varje tillfälle under förutsättning, att läkaren därvid

170

Kungi. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

ombesörjer att annan läkare svarar för distriktet under bortovaron. I den
mån ordnat fridagssystem genomföres skall vad nu sagts icke gälla.

Ant. I den mån annan läkare än provinsialläkare deltar i jourtjänst förutsättes
särskild ersättning skola utgå.

6. Ersättning till vikarie

Till vikarie, som icke är legitimerad läkare, utgår lön enligt lönegrad A 18
med förmåner i övrigt enligt kap. 10 LTR 1960.

7. Allmänna anställningsvillkor

(Specialbestämmelser)

Semester utgår med 39 dagar per år.

Beträffande löneklassplacering skall gälla § 5 b i specialbestämmelserna
för heltidsanställda läkare, varvid med provinsialläkartjänst jämställes
kommunalläkartjänst med i huvudsak likartade arbetsuppgifter.

Då provinsialläkare förordnas att jämte egen befattning uppehålla provinsialläkarbefattning
i annat distrikt, utgår ersättning med 20 kronor för
dag enligt nu gällande grunder.

8. Pension

Provinsialläkarna garanteras i huvudsak oförändrade pensionsförmåner.

9. Giltighetstid

Dessa bestämmelser gäller från och med den 1 juli 1963 till och med den
31 december 1964 med en ömsesidig uppsägningstid av sju månader. Vid
utebliven uppsägning förlänges giltighetstiden med ett år i sänder med samma
uppsägningstid. Uppsägning skall för att vara giltig åtföljas av förslag
till ny överenskommelse.

10. övergångsbestämmelser

a) Provinsialläkare, som den 1 juli 1963 övergår i landstingstjänst, skall
för löneklassplacering i lönegrad A 21 äga tillgodoräkna den tid, han för
löneklassplacering ägt tillgodoräkna i sin statliga tjänst.

b) Semester, som under första halvåret 1963 intjänats men ej uttagits hos
staten, må åtnjutas i landstingsbefattningen.

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

171

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Sid.

I. Inledning .......................................................... 3

II. Översikt av nuvarande organisation .................................... 6

III. Allmänna synpunkter på reformbehovet m. m. .......................... 15

Kommittén ...................................................... 15

Allmänna utvecklingstendenser .................................. 15

Utveckling och behov inom olika verksamhetsgrenar 17

Sjukdomsbekämpandets ekonomiska betydelse ...................... 29

Hämmande faktorer .............................................. 31

Förslagens huvudsakliga innebörd ................................ 35

Reservationer .................................................. 37

Remissyttrandena .................................................. 38

Departementschefen .............................................. 44

IV. Den lokala tjänsteläkarorganisationen ................................ 59

A. Kommitténs förslag jämte remissyttranden ........................ 59

1. Organisationens behövlighet .................................. 59

Kommittén .................................................. 59

Remissyttrandena ............................................ 60

2. Huvudmannaskapet .......................................... 61

Kommittén .................................................. 61

Remissyttrandena............................................ 69

3. Organisationens förstärkning .................................. 78

Kommittén .................................................. 78

Remissyttrandena............................................ 85

B. Taxefrågan .................................................... 90

1. ÖHS-kommittén jämte remissyttranden .......................... 90

Kommittén .................................................. 90

Remissyttrandena............................................ 91

2. Förslag av medicinalstyrelsen i skrivelse den 13 december 1958

jämte remissyttranden ........................................ 92

Medicinalstyrelsen ............................................ 92

Remissyttrandena ............................................ 94

C. Departementsberedningen ........................................ 96

1. Provinsialläkarnas rättsliga ställning............................ 97

2. Provinsialläkarnas anställnings- och avlöningsvillkor in. m....... 98

3. Statsbidrag till tjänsteläkarväsendet ............................ 99

Departementschefen ................................................ 100

172 Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

V. Den allmänna hälsovården i landstingsområdena ...................... 120

Kommittén ........................................................ 120

Huvudmannaskap ................................................ 120

Behovet av förstärkt hälsovårdstillsyn.............................. 120

Den lokala tillsynen .............................................. 12i

Den regionala tillsynen .......................................... 123

Remissyttrandena .................................................. 134

Departementschefen ................................................ 151

VI. Hemställan .......................................................... Igg

Bilaga A. Förhandlingsprotokoll den 16 juni 1961 .................... 167

IDUNS TRYCKERI. ESSELTE. STHLM 61
106903