med anledning av prop. 1988/89:138 om riktlinjer för specialiseringstjänstgöring för läkare m.m.

Motion till riksdagen
1988/89:So37

av Daniel Tarschys m.fl. (fp)

med anledning av prop. 1988/89:138 om riktlinjer
för specialiseringstjänstgöring för läkare m.m.

Det nuvarande utbildningssystemet för läkare infördes för tjugo år sedan.
Systemet är därför präglat av de förhållanden som rådde under slutet av
1960-talet. Tiden därefter har medfört nya förutsättningar som motiverar
förändringar i läkarnas vidareutbildning. Ny hälso- och sjukvårdslagstiftning
har genomförts. Hälso- och sjukvården har fått en annan inriktning
och har omstrukturerats mot öppnare vårdformer och förebyggande verksamhet.

Vi stöder i huvudsak det förslag som regeringen framlägger. På några
punkter anser vi dock att detta bör modifieras eller kompletteras. I motionen
behandlas (1) etikens plats i läkarutbildningen, ( 2) rätten till handledning,
(3) SK-kurserna, (4) läkarnas anställningstrygghet, (5) läkarnas psykosociala
arbetsmiljö samt (6) glesbygdens läkarförsörjning.

Etikens plats i läkarutbildningen

Den undervisning i medicinsk etik som i dag ges på läkarlinjen kan sägas ha
vuxit fram genom ett tryck underifrån. Den förekommer på alla universitetsorter,
även om uppläggningen varierar beroende på enskilda personers
intresse och engagemang. Undervisningen i ämnet är på läkarlinjen ofta
förlagd till ämnesblocket i medicinsk psykologi och samhällsmedicin. På
det kliniska stadiet ges på många håll enstaka föreläsningar om de etiska
frågor som är specifika för den aktuella kliniken.

Olika symposier och konferenser har under senare år anordnats kring
utbildningen i medicinsk etik. Vid den konferens som arrangerades av
UHÄ i Båstad 1984 konstaterades att etikundervisningen är bättre organiserad
på hälso- och sjukvårdslinjen än på läkarlinjen. Även den gällande
utbildningsplanen för sjuksköterskeutbildningen lämnar utrymme för återkommande
utbildning i etik. Detta har bl.a. utnyttjats i de lokala kursplanerna
för hälso- och sjukvårdslinjen (inriktning allmän hälso- och sjukvård),
som fastställts av vårdhögskolorna i Stockholm och Uppsala. På
vårdhögskolan i Stockholm finns en veckokurs om etik inlagd i utbildningens
inledningsskede. Vid Båstadkonferensen rådde enighet om att undervisning
i medicinsk etik på läkarlinjen borde byggas ut och ges såväl under
grundutbildningen som under de kliniska kurserna.

Med den arbetsfördelning som råder mellan statsmakterna och högskolan
är det självfallet inte riksdagens sak att ge föreskrifter om innehållet i
läkarnas specialistutbildning. Enligt vår mening finns det dock skäl att även

1* Riksdagen 1988/89. 3 sami. Nr So36—42

från riksdagens sida betona själva den etiska särskilda dimensionen i un- Mot. 1988/89

dervisningen. Tillräckligt utrymme måste ges för att penetrera de delvis So37

olikartade problem som uppstår inom olika specialiteter. Riksdagen bör
därför i anslutning till beslutet om läkarnas specialistutbildning uttala att
etiska frågor måste uppmärksammas såväl i grundutbildningen som i vidareutbildningen.
Detta bör ges regeringen till känna.

Rätten till handledning

Det är viktigt att slå fast att läkarna skall ha rätt till handledning under
allmäntjänstgöringen och specialiseringstjänstgöringen. Såvitt avser AT
berörs detta i positiva ordalag, men någon bindande formulering finns ej i
propositionen. Avsikten är enligt föredraganden att senare föreslå regeringen
att behörighetsförordningen förtydligas med avseende på att AT skall
ske under handledning. Beträffande ST nämns inget i propositionen om en
kommande ändring i behörighetsförordningen. Detta är en brist som bör
korrigeras. Den enskilde läkarens rätt till god handledning under sin specialiseringsutbildning
bör ges ett formellt stöd.

Miniminivå för SK-kurserna

För att få specialistkompetens krävs i flertalet specialiteter att läkaren skall
genomgå sex veckolånga kurser (s.k NVL-kurser). För planering och innehåll
i dessa kurser har av socialstyrelsen tillsatta s.k. ämnesexpertgrupper
varit ansvariga. Kurserna har generellt haft ett kvalitativt högt innehåll. 1
propositionen föreslås att dessa kurser ersätts av s.k. SK-kurser. Kurserna
föreslås bli genomförda i form av uppdragsutbildning vid de högskolor där
läkarutbildning bedrivs. För den enskilde underläkaren anges inget konkret
kurskrav, och det totala antalet kurser och dess innehåll blir därför
sannolikt beroende av tilldelade anslag, intresse hos underläkarna att genomgå
utbildning samt huvudmannens villighet att ge tjänstledighet med
lön för önskat antal kurser. Eftersom högskolorna föreslås ta över genomförandet
av kurserna medför detta att de olika fakulteterna dessutom då
måste väga värdet av dessa kurser mot andra viktiga uppgifter inom grundutbildningen
och forskarutbildningen.

För att garantera en viss miniminivå på den teoretiska utbildningen anser
vi det motiverat att föreskriva en viss miniminivå på denna undervisning,
lämpligen sex veckor.

Läkarnas anställningstrygghet

I propositionen föreslås att läkarna skall arbeta på visstidsförordnande
under sin specialistutbildning. Den föregående utredningen föreslog tillsvidareanställning
efter genomgången allmäntjänstgöring med undantag för
specialiseringstjänstgöring vid universitetssjukhus.

Underläkare saknar i dag anställningstrygghet. Däremot har alla överläkare
och distriktsläkare anställningstrygghet. Läkararbetsmarknaden avviker
sålunda markant från det mönster som i övrigt gäller på svensk arbetsmarknad,
där de som inte omfattas av LAS är högt uppsatta chefer som

4

anses ha möjlighet att i sina anställningsavtal skaffa sig ett tillräckligt Mot. 1988/89
skyddsnät. So37

En läkare som uppnår specialistkompetens har bakom sig minst fem och
ett halvt års universitetsstudier och 6 —8 års yrkesarbete som underläkare.

Den genomsnittliga antagningsåldern till medicinska studier är 24 år. Den
specialistkompetente läkaren är därför 35—40 år gammal innan han eller
hon har möjlighet att söka sin första tjänst med tillsvidareanställning. Det
är inte fråga om några ungdomar som under en kort utbildningstid får
vidkännas bristande anställningstrygghet utan om medelålders förvärvsarbetande
som har bildat familj och har betydande studieskulder och andra
ekonomiska åtaganden och som under en lång period endast får tidsbegränsad
anställning.

Den tidsbegränsade anställningsformen begränsar också värdet av den
lagfästa rätten till föräldraledighet och rätt till ledighet för studier. En läkare
under specialistutbildning kan få sitt förordnande förlängt på grund av
föräldraledighet eller reducerad arbetstid för småbarnsföräldrar, men det
finns ingen laglig garanti för en sådan förlängning.

Det måste krävas starka motiv för att bibehålla en så speciell situation för
en kategori arbetstagare. Man måste konstatera att systemet med tidsbegränsade
anställningar för underläkare under specialistutbildning hittills
inte har förmått hindra brister i läkarförsörjningen i glesbygd. Vi finner det
osannolikt att metoden i framtiden skall visa sig mer framgångsrik. En jämn
läkarförsörjning över landet måste i stället åstadkommas med positiva rekryteringsåtgärder
av den typ som andra arbetsgivare, såväl offentliga som
privata, använder sig av.

Regeringens motiv till fortsatt visstidsförordnande är att en tillämpning
av tillsvidareanställning av läkare under specialistutbildning skulle kunna
få till följd att rörligheten på läkarnas arbetsmarknad skulle kunna minska.

Vi tror snarare att det från rekryteringssynpunkt kan vara en fördel om
landstingen direkt kan ge nylegitimerade läkare fast anställning vid det
sjukhus eller den vårdcentral som behöver arbetskraftstillskott. Klinikens/
vårdcentralens ledning får då ett omedelbart intresse av att ge den nya
medarbetaren bästa tänkbara utbildning och handledning inklusive nödvändig
tillfällig tjänstgöring vid andra vårdenheter som kan erbjuda kompletterande
kunskaper och färdigheter. Ett flertal remissinstanser, såsom
Landstingsförbundet och läkarnas fackliga organisation, har stött utredningens
förslag och synes övertygade om att ett system med tillsvidareanställningar
ska kunna förenas med behövlig rörlighet på läkararbetsmarknaden.

1 likhet med utredningen anser vi emellertid att undantag från denna
huvudregel kan vara motiverat för att tillgodose behovet av genomströmning
vid undervisningssjukhusen. Här bör således visstidsanställningar på
en del av tjänsteutrymmet kunna tillämpas även i framtiden. Vi vill dock
samtidigt peka på det kompromissförslag som framförts av socialstyrelsen
och Västerbottens läns landsting, nämligen att tillsvidareförordnande bör
kunna knytas inte enbart till ett visst sjukhus eller sjukvårdsdistrikt utan
även till ett helt landstingsområde.

5

Läkarnas psykosociala arbetsmiljö

Mot. 1988/89

So37

Av utomordentlig betydelse för den framtida personalförsörjningen inom
sjukvården är att målmedvetna ansträngningar sätts in för att förbättra
läkarnas psykosociala arbetssituation.

Under senare tid har ett flertal undersökningar riktat uppmärksamheten
mot de de kvinnliga läkarnas sitation. Bl.a. har en studie visat att självmordsfrekvensen
är högre hos kvinnliga läkare än hos såväl kvinnor i allmänhet
i Sverige och som andra kvinnliga akademiker. Manliga läkares
självmordsfrekvens är något förhöjd jämfört med manliga akademiker,
men lägre än hos svenska män i allmänhet. Flera studier av läkarens psykosociala
arbetsmiljö har visat att kvinnliga läkare har högre grad av emotionell
uttröttning än sina manliga kolleger.

De psykosociala problemen måste på flera sätt beaktas vid uppläggningen
av läkarnas specialistutbildning. Dels är det nödvändigt att ge underläkarna
sådana arbetsvillkor att utbränning motverkas. Dels måste de psykosociala
problemen uppmärksammas i själva utbildningen.

Läkarförsörjning i glesbygd

Riksdagen har vid flera tillfällen begärt en samlad åtgärdsplan av regeringen
i syfte att komma till rätta med det svåra problemet att garantera en
tillfredsställande läkarförsörjning i glesbygden. Föredraganden anmäler
nu att denna fråga har behandlats i hälso- och sjukvårdsberedningen och
framställer i avsnitten 5.3 och 5.4 förslag till några åtgärder för att förbättra
läkarförsörjningen.

Som svar på riksdagens begäran är dessa propåer — för det första —
mycket magra. Vi utgår från att regeringen har mer att komma med och
uppfattar därför inte de nu framlagda förslagen som annat än ingredienser i
den åtgärdsplan som regeringen skall framlägga för riksdagen.

Såvitt framgår av propositionen har förslagen inte remissbehandlats. Vi
anser att synpunkter från berörda organisationer bör inhämtas innan riksdagen
tar ställning till dessa avsnitt.

Vår egen grundinställning är att regeringen i fråga om läkarförsörjningen
i alltför hög grad varit inriktad på reglering och dirigering. Genom förbud
och begränsningar av olika slag försöker man förmå läkarna att söka sig till
bristområdena. Dagmaravtalet är ett tydligt uttryck för denna attityd.

I praktiken har emellertid denna linje varit föga framgångsrik. Man har
lyckats hindra sjukvård i vissa delar av landet utan att därför kunna uppnå
en förbättring av situationen i bristområdena. Även propositionen avspeglar
denna oförståelse för människors sätt att resonera då de kombinerar
arbetsliv och privatliv. Läkare liksom alla andra söker sig till platser där
båda makarna kan få arbete, en bra bostad och barnen barnomsorg. Vill
läkaren forska och vidareutbilda sig skall möjlighet till detta ges.

I vår partimotion om sjukvården (1988/89 :Sf277) har vi framfört en rad
förslag om aktiva åtgärder som skulle kunna vidtas för att stimulera en
bättre läkarförsörjning i bristområdena:

Mot. 1988/89

So37

Riksdagen bör återigen anmoda regeringen att presentera ett åtgärdsprogram
för att komma till rätta med läkarbristen i glesbygden.

Hemställan

Med hänvisning till ovanstående hemställs

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om etik i läkarutbildningen,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om rätten till handledning under utbildning,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om miniminivå för SK-kurserna,

4. att riksdagen med avslag på propositionen i denna del som sin
mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om läkarnas
anställningstrygghet,

5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om beaktande av psykosociala problem i läkarutbildning
och läkartjänstgöring,

6. att riksdagen hos regeringen åter begär ett åtgärdsprogram om
läkarförsörjning i glesbygd.

Stockholm den 18 april 1989
Daniel Tarschys fp)

Ingrid Ronne-Björkqvist fp) Barbro Westerholm (fp)

Ulla Orring fp)

— Studieskulden bör kunna nedskrivas för dem som tar anställning i läkarglesa
län.

— Läkare som öppnar privat mottagning i sådan län bör få förhöjd ersättning
av sjukförsäkringen.

— Möjligheten bör kunna erbjudas till regelbunden tjänstgöring vid universitetsinstitutioner
eller större sjukhus.

7