Åtgärder för en rationell läkemedelsanvändning

Motion till riksdagen

1988/89 :So474

av Barbro Westerholm (fp)

Åtgärder för en rationell läkemedelsanvändning

Rationell läkemedelsanvändning innebär att rätt läkemedel förskrivs till rätt
patient, på rätt indikation, i rätt dos under rätt tid samt i rätt administreringsform
och till rätt kostnad. För att all dessa ”rätt” skall bli verklighet, fordras
att läkemedelssortimentet på marknaden uppfyller läkemedelsförordningens
krav på effektivitet, säkerhet och rimligt pris. Vidrare fordras att
förskrivare, sjuksköterskor, apotekspersonal och användare av läkemedel
har adekvata kunskaper för att kunna välja, distribuera, hantera och
använda rätt läkemdel på rätt sätt.

I Sverige är situationen inom läkemedelsområdet internationellt sett
gynnsam, men den kan förbättras både när det gäller den fortlöpande
värderingen av medlen, kunskaperna om dem samt sättet att använda dem.
Särskilda insatser behövs också för att åtgärda beroende och missbruk av
vissa läkemedel.

Uppföljning av läkemedels effekter och biverkningar

När ett läkemedel registreras har det värderats ur farmakologisk-toxikologisk,
kemisk-farmacevtisk och klinisk synvinkel. Man har då givit rimliga
garantier för att medlets biverkningar inte står i missförhållande till den
eftersträvade kliniska effekten. Man har också fastställt ett pris som är
godtagbart för läkemedlet.

Erfarenheten har visat att nya effekter - positiva och negativa - av
läkemedlet kan upptäckas när det funnits en tid på marknaden. Det är bl.a.
effekter som är alltför sällsynta för att kunna upptäckas i de kliniska
prövningarna i vilka, av praktiska skäl, endast ett begränsat antal människor
kan delta under en begränsad tid. Det rör sig också om effekter som
uppträder när medlen används under mindre väl kontrollerade förhållanden
än vad som är fallet under kliniska prövingar, och effekter som uppträder
sent under behandlingen eller lång tid efter avslutad terapi.

Fördröjningen har också berott på bristande metoder och möjligheter för
uppföljning av läkemedlen. Det tog t.ex. 30 år för att avslöja sambandet
mellan det smärtstillande medlet amidopyrin och blodskador samt ca 100 år
för att visa sambandet mellan acetylsalicylsyra (Magnecyl etc) och det
sällsynta med dödligt förlöpande Reyes syndrom hos barn. Bakom denna
fördröjning låg bl.a. de bristande möjligheterna till uppföljning av patienter
som exponerats för läkemedlet.

För att så tidigt som möjligt kunna upptäcka nya negativa effekter

biverkningar - av läkemedel eller frekvensökningar av redan kända biverkningar
har vi i Sverige sedan 1965 ett läkemedelsbiverkningsrapportsystem.
Denna rapportering är att betrakta som ett epidemiologiskt larmsystem och
uppföljande epidemiologiska studier är oftast nödvändiga för att närmare
analysera och bestämma storleken på effektsamband samt för att identifiera
riskgrupper. När nya läkemedel introduceras är det därför önskvärt att från
början tillämpa en mer fullständig epidemiologisk övervakning.

Därför bör man skapa ett system för intensivuppföljning av effekter och
biverkningar av nya läkemedel innehållande nya kemiska substanser. Sådan
uppföljning kan också behöva göras för vissa äldre läkemedel vars effekter
och biverkningar är otillräckligt kartlagda. Hit hör t.ex. läkemedel som
rapporterats ge blodskador, allvarliga hudreaktioner och svåra magblödningar.

På uppdrag av socialstyrelsen har en arbetsgrupp utarbetat ett förslag för
uppföljningen av p-piller, vilket skulle kunna användas också för andra
läkemedel.

Det innebär att man efter medgivande av berörd patient prospektivt
insamlar receptdata och sedan följer patientens hälsotillstånd under kortare
eller längre tid. Samköming kan komma att ske mellan receptregister och
olika hälsoregister som cancer- och dödsorsaksregistret. Metoden innebär att
man avhjälper det svåraste problemet man haft i tidigare epidemiologiska
studier, nämligen minnesfel i en restrospektiv läkemedelsanamnes.

En på frivillig bas kontinuerlig uppföljning av individer exponerade för
läkemedel ger möjlighet att studera effekter både på kort och lång sikt och till
upptäckt av tidigare okända effekt-risksamband. En registrering av detta
slag är politiskt och opinionsmässigt mycket känslig. Erfarenheten från en
tidigare undersökning över östrogent hormons biverkningar har emellertid
visat att om syftet med studien är väl känt och deltagandet frivilligt samt
skyddet av registerdata säkerställt så vill merparten av de berörda delta.
Hade vi haft ett sådant register vid tiden för p-pillers godkännande (1964)
hade vi i dag kunnat besvara frågan om risken för bröstcancer i samband med
p-pilleranvändning. Nu har vi i stället endast tillgång till studier som troligen,
på grund av brister i metodik och läkemedelsanamnes, ger motsägande
resultat.

För en intensivuppföljning av läkemedelseffekter av detta slag fordras en
förstärkning av den läkemedelsepidemiologiska resurs som finns vid socialstyrelsens
läkemedelsavdelning. För den avsedda verksamheten fordras
vetenskaplig kompetens från områdena medicin, klinisk farmakologi, epidemiologi,
biostatistik, registerhantering och ADB. Det är viktigt att en sådan
verksamhet har nära anknytning till en forskningsinstitution. I England har
man två sådana grupper, och man kan från deras erfarenhet dra slutsatsen att
personalstaben bör uppgå till 8-10 personer. Finansieringen skulle kunna
ske på samma sätt som för övrig läkemedelskontroll, nämligen genom
avgifter från industrin.

Mot. 1988/89

So474

10

Läkemedelsinformation och utbildning

I betänkandet av 1983 års läkemedelsutredning (SOU 1987:20) sorn remissbehandlats
och skall utgöra underlag för en proposition om läkemedel, som
sedan länge varit aviserad, finns förslag om utvecklad läkemedelsinformation
till såväl allmänhet och patienter som läkare och annan vårdpersonal.
Apoteksbolaget och läkemedelskommittéerna föreslås en viktig roll i detta
arbete. Många av de föreslagna åtgärderna är redan vidtagna eller pågår i
regi av socialstyrelsen, Apoteksbolaget och Landstingsförbundet.

En viktig uppgift som behöver penetreras närmare är fortbildningen av
läkarkåren i rationell läkemedelsanvändning. Det har framkommit att
många läkare har otillräckliga kunskaper om läkemedel. Det finns därför
skäl att se över grundutbildningen i läkemedelslära så att den dels anpassas
till vårdens behov, dels ges en väsentlig tyngre klinisk farmakologisk
inriktning.

I de kurser som nämnden för läkares vidareutbildning (NVL) anordnar bör
rutinmässigt ingå avsnitt över aktuella läkemedels användning, hur de bör
användas samt andra behandlingsmöjligheter. Läkare bör också utbildas i
hur man värderar läkemedelsinformation för att rätt kunna tolka informationen
från bl.a. läkemedelsindustrien och i vetenskapliga artiklar.

En annan åtgärd för att undanröja brister i läkemedelsförskrivingen är att
förse läkarna med statistik över den egna läkemedelsförskrivningen. Försök
med sådan återföring har gjorts såväl internationellt som nationellt och lett
till att läkarna själva ifrågasatt och korrigerat sina förskrivningar. Genom
Apoteksbolagets datoriserade system över läkemedelsleveranser och icke
individbaserade receptdata är det möjligt att normalt förse läkarna med
dessa uppgifter. Återföring och analys av sådant material borde i framtiden
bli en rutinuppgift inom vården.

Behovet av kliniska farmakologer och farmacevter

För att garantera en effektiv och säker användning av läkemedel fordras
tillgång på kliniska farmakologer och farmacevter som kan bistå såväl
grundutbildingen som den öppna och slutna vården med service för att
åstadkomma en rationell läkemedelsanvändning.

Klinisk farmakologi

Den kliniska farmakologen har ingående kunskaper i bl.a. grundläggande
farmakologi, biokemi, olika kliniska ämnen och läkemedelsepidemiologi,
vilket innebär att han eller hon självständigt kan handlägga olika läkemedelsrelaterade
terapiproblem inom hälso- och sjukvården. Den kliniska farmakologen
kan även ansvara för producentobunden information och undervisning
samt uppföljning av läkemedelsanvändning och bedöma nytta, risker
och hälsoekonomiska konsekvenser av läkemedel sedan de registrerats och
kommit till allmän användning. Den kliniska farmakologens speciella
ansvarsområde inom laborativ verksamhet omfattar service och förbättrar
möjligheterna till rationell läkemedelsanvändning.

I dag råder brist på kliniska farmakologer och landstingens läkemedels

Mot. 1988/89

So474

11

kommittéer har i en nyligen genomförd undersökning uttalat en önskan om
att få ökad tillgång till kliniska farmakologer. Apoteksbolaget bidrar med
resurser för utvecklingen av ämnet klinisk farmakologi men genom att det är
svårt att förmå landstingen att inrätta utbildningsplatser (FV-block) i klinisk
farmakologi kommer framtida behov inte att kunna mötas.

Eftersom såväl staten (socialstyrelsens läkemedelsavdelning och Apoteksbolaget)
och den landstingskommunala hälso- och sjukvården har behov av
denna personalgrupp bör frågan om finansiering bli föremål för förhandling
mellan de olika intressenterna.

Farmaci

För att farmacevtema skall kunna fullgöra sina uppgifter på ett tillfredsställande
sätt behövs utbildning, som utöver sedvanliga kunskaper om läkemedelskemi,
farmacevtiska egenskaper etc, också ger sådana kunskaper
farmacevten kan analysera och bearbeta läkemedelsstatistik, är väl förtrogen
med hur man förmedlar information om läkemedel till olika målgrupper samt
hur hälso- och sjukvården i övrigt fungerar.

Primärvården och socialtjänsten kommer i framtiden att ännu närmare
samarbeta med apoteken vilket kommer att ställa ytterligare krav på breda
kunskaper hos farmacevtema.

Också farmacevtutbildningen är underdimensionerad. Folkpartiet har i en
kommittémotion framhållit behovet av fler utbildningsplatser för såväl
apotekare som receptarier.

Överförskrivning och felaktig användning av läkemedel

Överförskrivning av läkemedel beror på flera olika faktorer. Bortsett från
skillnader i läkarnas förskrivning beroende på olika terapitraditioner, så har
förhållandet läkare-patient stor betydelse. Den som söker läkarvård väntar
sig ofta en konkret åtgärd från läkarnas sida - om än inte i fullt så hög
utsträckning som läkare i allmänhet kanske själva tror. Och i läkartraditionen
ingår att man hjälper sina patienter t.ex. genom att skriva ut läkemedel,
även om det kanske inte alltid är medicinskt motiverat. En annan orsak till
överförskrivning - främst av sömnmedel och lungnande medel - kan vara att
patienten söker upp fler läkare för att få mer av samma preparat.

Överförskrivning behöver emellertid inte vara liktydig med överkonsumtion:
en stor del av de läkemedel som föreskrivs kommer inte till avsedd
användning. Det finns uppgifter som tyder på att ända upp till hälften av alla
patienter inte tar sina mediciner alls (eller tar dem på fel sätt) med risk för
förlängd sjukdom, biverkningar, inläggning på sjukhus m.m. Siffrorna
rörande underkonsumtion eller felaktig användning varierar dock i olika
studier beroende på vilka patientgrupper och vilka läkemedel det gäller, hur
lång behandlingstiden är samt antalet doseringstillfällen.

Felaktig användning av läkemedel är ett stort problem, inte minst bland
äldre människor - samhällets storförbrukare av läkemedel. Närmare 20
procent av alla recept avser läkemedel till människor över 74 år. Samtidigt
har dessa människor ofta svårare än andra att ”hänga med” när läkare
förklarar hur ett läkemedel skall tas, eller att samtidigt hålla reda på flera

Mot. 1988/89

So474

12

olika mediciner. Glömska eller förvirring är också vanligare bland äldre
människor. Det finns undersökningar som visar att följsamheten till läkarens
ordination över lag minskar om man samtidigt måste ta fler än tre olika
läkemedel. Eftersom samtidig användning av flera olika läkemedel är relativt
vanlig bland äldre människor kan det vara ett särskilt problem för dem. Det
pågår försök med s.k. dosdispensering i Apoteksbolagets regi. Mycket tyder
på att man på detta sätt kan minska medicineringsfelen bland äldre.

Denna brist på följsamhet till läkares ordination - ”compliance”, på
läkarspråk - har dock flera orsaker. En vanlig orsak är att patienten inte vet
eller förstår hur, när eller varför han skall ta sina piller eller att han helt enkelt
inte vill ta dem, kanske på grund av obehagliga biverkningar. Om läkemedlet
å andra sidan gör att man känner sig fullt frisk kan också detta minska
motivationen att fortsätta medicinera. En annan orsak kan vara att han
glömmer att ta dem.

För sjukvården är bristen på följsamhet till läkarens ordinationer ett stort
problem eftersom många sjukdomar fordrar en noggrann medicinering,
något som bara patienten själv kan åstadkomma. De som slarvar mest är ofta
de som måste ta sina mediciner under lång tid, kanske resten av livet.

För att råda bot på dessa problem fordras inte bara att läkare och
farmacevter har goda kunskaper om läkemedel och hur de skall användas.
Också annan hälso- och sjukvårdspersonal, främst sjuksköterskorna, behöver
en bra utbildning om rationell läkemedelsanvändning. Här varierar
omfattning och kvalitet på utbildningen och det finns anledning att göra en
översyn av denna del av utbildningen.

Också konsumenterna behöver kunskaper. Därför bör undervisning om
läkemedel ingå som en rutinmässig del i hälsofostran i skolan som i
folkpartiets partimotion om åtgärder för en bättre folkhälsa föreslås bli ett
obligatoriskt moment i skolans undervisning.

Ett speciellt problem är missbruk och beroende av läkemedel, främst
sömnmedel och lugnande medel. Detta har jag tagit upp i en särskild motion
och detta område berörs därför inte vidare här.

Hemställan

Med hänvisning till vad som anförts i motionen hemställs

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad som
anförts om behovet av en intensivuppföljning av läkemedelseffekter
och biverkningar,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad som
anförts om läkemedelsinformation och utbildning om läkemedel,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad som
anförts om behovet av kliniska farmakologer och farmacevter,

4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad som
anförts om överförskrivning och felaktig användning av läkemedel och
åtgärder mot detta.

Stockholm den 23 januari 1989

Mot. 1988/89

So474

Barbro Westerholm (fp)

13