Förebyggande av livmoderhalscancer

Motion 2007/08:So379 av Gunvor G Ericson (mp)

Förslag till riksdagsbeslut

Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad som anförs i motionen om att omarbeta riktlinjerna för prevention av livmoderhalscancer.

Motivering

Cancer och cellförändringar i livmoderhalsen är kopplat till infektion med HPV. Hälsokontroller med cellprovstagning har visserligen minskat förekomsten av livmoderhalscancer, men fortfarande drabbas många kvinnor av sjuklighet och för tidig död. Varje år får knappt 500 svenska kvinnor livmoderhalscancer medan betydligt fler, ungefär 20 000 kvinnor, får besked om att de har cellförändringar.

Livmoderhalscancer, ålder vid diagnos, år 2004

Under 30 år	25
30 – 39 år	101
40 – 49 år	91
50 – 59 år	69
60 – 69 år	53
70 – 79 år	46
80+	51

Dagens screeningmetod

I Sverige erbjuds alla kvinnor mellan 23 och 60 år (i vissa landsting från 25 år) regelbundna kontroller. Genom screening kan förändringar upptäckas tidigt och avlägsnas. I Sverige infördes screening med så kallad Pap smear för cervixcancer på 60-talet. Därefter har man sett en avsevärd minskning av den cervixcancerrelaterade morbiditeten och mortaliteten. Screeningen utgör alltså en stor vinst för folkhälsan. Den årliga incidensen av cervixcancer i Sverige är idag 7,5 per 100 000 kvinnor, en siffra som har varit relativt konstant under de senaste åren. Fortfarande drabbas närmare 500 kvinnor av livmoderhalscancer i Sverige varje år. Från 61 års ålder kallas kvinnor inte längre till kontroll, trots att närmare 150 kvinnor i den åldersgruppen får livmoderhalscancer årligen.

Dagens screeningsmetod Pap smear är ett cellprov. Cellprovet tas av en barnmorska på mödravårdscentral. Det innebär att sekret med lösa celler från livmoderhalsen tas ut med en liten träspatel och borste och stryks ut på ett objektglas. I mikroskop kan man efter färgning studera cellernas utseende och se om de avviker från det normala. Samtidigt förekommer invasiva cancerfall även hos kvinnor som nyligen screenats utan anmärkning.

I dagsläget finns således problem med både underdiagnostik och svårtolkade resultat som leder till att kvinnor ofta måste komma för förnyad provtagning i onödan. Detta kan relateras till det faktum att den traditionella screeningmetoden med Pap smear har en relativt låg känslighet vilket medför att många fall med premaligna förändringar missas. Vid ett enstaka prov är sensitiviteten ca 60 % vilket alltså innebär att ca 40 % av alla förändringar missas. Detta kan bero på att de precancerösa cellernas struktur inte är tillräckligt väl bibehållna eller att de täcks av slem eller blod. Två problem vid denna diagnostik är att ibland otillräcklig fixering av cellerna gör strukturen svårbedömd, och att de tidigaste förstadierna ibland är omöjliga att skilja från inflammatoriska förändringar, som inte har med cancerutveckling att göra.

Det är således inget tryggt besked att ett cellprov är normalt.

Nya metoder

Alternativa tekniker för cellprovtagningen, som nu utvecklats, innebär att provtagaren slammar upp sitt material i en fixeringslösning (vätskebaserad cytologi/liquid based cytology, LBC), i stället för att först stryka ut det på ett objektglas, där torkning riskerar att snabbt ändra cellens utseende. LBC-provet hålls sedan i detta fixativ tills man på laboratoriet överför cellerna till objektglas.

Vid den cytologiska bedömningen av LBC används bara en del av de celler som samlats i provet. Detta gör det möjligt att öka diagnostikens specificitet genom kompletterande analyser på det resterande materialet, exempelvis för påvisande av HR-HPV. Med LBC kan detta test utföras utan att kvinnan behöver kallas till kompletterande undersökning (”reflex-screening”), och i den händelse de förändrade cellerna inte innehåller HR-HPV kan den då onödiga uppföljningen och oron undvikas.

En del kvinnor överbehandlas i Sverige varje år på grund av falskt positiva cellprovtestresultat. Bland de över 700 000 cellprov som tas varje år bedöms omkring 40 000 som avvikande (ej benignt cellfynd). Majoriteten av kvinnor med avvikande cellprov skräms i onödan eftersom de flesta har en bagatellartad pseudosjukdom så kallade oklara eller lättare cellförändringar.

Årligen opereras omkring 8 000–10 000 kvinnor i syfte att förebygga utveckling av invasiv cancer. Den gynekologiska cellprovskontrollen har svårt att identifiera de få kvinnor som löper risk för att utveckla livmoderhalscancer.

HPV – orsaken till livmoderhalscancer

Humant papillomvirus-HPV överförs vid sexuella kontakter och kan orsaka livmoderhalscancer. Att använda kondom skyddar inte helt mot att bli smittad, men minskar risken. De allra flesta kvinnor och män har någon gång fått detta virus. För majoriteten läker virusinfektionen ut utan att man vet om att man haft en HPV-infektion. För de allra flesta orsakar viruset ingen skada alls eftersom kroppens immunförsvar tar hand om och oskadliggör viruset. Hos vissa kvinnor kvarstår HPV-infektionen under en längre tid vilket kan leda till cellförändringar som senare kan utvecklas till cancer.

En kvinna kan ha en HPV-infektion i flera år utan att hon märker det. Därför är det svårt att veta exakt när och av vem hon har blivit smittad. Vi vet nu att livmoderhalscancer så gott som alltid orsakas av en persisterande infektion med vissa högrisktyper av humant papillomavirus (HR-HPV). Viruset skadar cellens genetiska stabilitet och är närvarande under hela carcinogenesen. Det finns 13 HPV högrisktyper varav HPV typ 16 & 18 räknas till dem som med högst frekvens ger upphov till livmodershalscancer.

Okunskap

Allt för många kvinnor kommer inte till cellprovstagning. I Sverige är det var fjärde och i vissa landsting upp till varannan kvinna som inte täcks av screeningprogrammet. Täckningsgraden ligger långt under den av EU rekommenderade minsta täckningsgraden på 85 procentenheter.

En undersökning visar också att många kvinnor inte känner till att syftet med de regelbundna kontrollerna är att förebygga livmoderhalscancer. 46 procent tror att livmoderhalscancer i huvudsak är en ärftlig sjukdom. En av fem kvinnor tror att det är hög ålder som är den största riskfaktorn för att utveckla livmoderhalscancer. Hela 98 procent av kvinnorna hade ingen spontan kännedom om att livmoderhalscancer orsakas av en vanlig infektion med humant papillomvirus. Vissa tycker att provtagningen är obehaglig.

HPV-vaccin

Nu finns två godkända vaccin mot humant papillomvirus, HPV, som ett sätt att förebygga livmoderhalscancer. Men ett av dessa vaccin har bäst effekt mot HPV-smitta före sexdebut, och det är inte helt klart vilka effekter dessa vaccin har på sikt. I omarbetning av riktlinjerna bör även beaktas indikation för vaccin så att användningen kan bygga på medicinsk grund och inte på den enskilda individens ekonomi eller bostadsort.

HPV-test

Genom en ny testmetod, HPV-test, kan flera fall av cellförändringar upptäckas i ett tidigt skede. Testet är känsligare då det gäller att upptäcka ”riktiga” cellförändringar bland kvinnor med lindriga cellförändringar än de traditionella cellproverna. Med detta test är det även möjligt att bestämma vilken HPV-typ som patienten bär på. Detta ger helt nya möjligheter att förebygga livmoderhalscancer.

I en studie från Huddinge ingick sex större mödravårdscentraler, och 4 204 LBC-prover samlades in. HPV-analysen genomfördes på de analyser där LBC visade lindriga cellförändringar. Den analysen kunde således i 40 % av fall kategorisera en observerad cytologisk förändring som icke-precancerös och dessa kvinnor slapp kallas till en uppföljande undersökning hos en gynekolog och den oro detta medför.

När analysen kombinerades med analys för HR-HPV förbättrades undersökningens prestanda avsevärt. Känsligheten ökade härvid med 30–40 % samtidigt som man i många fall kunde fastställa att en iakttagen förändring inte var förenad med ökad risk för cancerutveckling. Genom detta senare kunde man undvika en onödig uppföljande undersökning, som annars skulle drabba drygt 1 % av samtliga undersökta (4 204) kvinnor.

Under våren 2007 har en studie genomförts i Uppsala län. Den omfattade 2 000 kvinnor 40–60 år gamla som inte deltagit i den gynekologiska cellprovtagningen på över sex år. Samtliga kvinnor fick ett informationsbrev samt ett erbjudande om självprovtagning i hemmet. Provet, som returneras till lab, undersöks med avseende på förekomst av HPV av högrisktyp. Alla HPV-positiva kvinnor kallades till gynekologisk mottagning för vidare utredning. Nio av tio kvinnor var positiva till att göra testet hemma.

HPV-test jämfört med cellprov

HPV-test har en högre träffsäkerhet när det gäller att upptäcka kliniskt relevanta cellförändringar och precancer. I omfattande vetenskapliga undersökningar har man funnit en sensitivet av 96 % för HPV-test mot 55 % för cellprov bland kvinnor med lindriga cellförändringar. HPV-testen har en mycket högre träffsäkerhet när det gäller att identifiera kvinnor med risk för cancerutveckling. Det gäller HPV dna-test som kan identifiera en kvarstående infektion med ett cancerframkallande HPV av högrisktyp. HPV-test har tio gånger mindre frekvens falskt negativa testresultat (färre ”missar”). HPV-test har en väsentligt högre träffsäkerhet när det gäller att upptäcka den mera aggressiva och farliga körtelcellcancern vilken ger mindre cellförändringar och därför är svår att upptäcka med cellprov.

Användningsområden av HPV-test

Dagens metoder att urskilja de kvinnor med cellförändringar som kommer att utvecklas till livmoderhalscancer är otillräckliga. Det är klarlagt i internationella studier att en genomtänkt användning av HPV-testning som ett led i cancerpreventionen skulle förbättra diagnostiken. I flera andra länder (USA, Frankrike, Norge) används HPV-test sedan flera år tillbaka med statlig finansiering.

Vid utredningen av kvinnor med lindriga cellförändringar är denna indikation godkänd i USA av: Food and Drug Administration (FDA), American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), American Cancer Society (ACS), American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP). Uppföljning efter behandling för förstadier till cervixcancer. Denna indikation är godkänd i Australien.

Uppföljning efter HPV-vaccination

Självsampling bör ske för kvinnor som inte kommer till cellprovscreening trots flera kallelser. Självsampling bör ske för äldre kvinnor som inte omfattas av cellprovsscreeningen.

Hälsoekonomi

Av stor hälsoekonomisk och medicinsk betydelse är den låga risken för cancerutveckling om HPV-testen är negativa. De viktigaste hälsoekonomiska vinsterna med HPV-testning, sett ur ett folkhälsoperspektiv, kan åstadkommas genom att börja screening senare och glesa ut screeningsintervallen. Hälsoekonomiska modellstudier visar att man kan öka screeningsintervallen till minst 5 år, negativa, samt öka startåldern för screening till 25 år, vilket är EU-riktlinjen, men helst till 30 år som i Finland och Holland. Det skulle spara resurser.

Förslag på åtgärder

Dagens vuxna kvinnor borde erbjudas ett bättre skydd mot att utveckla livmoderhalscancer. En genomtänkt användning av HPV-testning som ett led i cancerpreventionen skulle förbättra diagnostiken. Testet är säkrare och känsligare att upptäcka cellförändringar än de traditionella cellproverna, vilket bidrar till att cellförändringar som orsakas av andra faktorer som inte leder till livmoderhalscancer kan uteslutas.

Dagens metoder att urskilja de kvinnor med cellförändringar som kommer att utveckla cancer är otillräckliga. Men en genomtänkt användning av HPV-testning som ett led i cancerpreventionen skulle förbättra diagnostiken.

Genom att öka träffsäkerheten i diagnostiken som komplement till vaginalcytologisk screening borde riskgruppen för utveckling av livmoderhalscancer bättre kunna identifieras.

Att kartlägga tidiga förändringar kan bidra till att i ett tidigt skede finna kvinnor med risk att utveckla livmoderhalscancer. Detta innebär att kvinnor med lindriga cellförändringar inte skulle behöva genomgå utredning och behandling och inte skulle behöva kallas till upprepad provtagning med täta intervall, som idag. Riktlinjerna bör omarbetas och omfatta hela det svenska screeningprogrammet!

Okunskapen om sambandet mellan humant papillomvirus, cellförändringar och livmoderhalscancer är skrämmande stor. Satsning på information redan i skolan är nödvändig. Mer resurser för informationssatsningar behövs.

Stockholm den 3 oktober 2007

Gunvor G Ericson (mp)