Översyn av bestämmelserna om undersökning av olyckor

Kommittédirektiv 2013:65

Översyn av bestämmelserna om undersökning av olyckor

Beslut vid regeringssammanträde den 13 juni 2013

Sammanfattning

En särskild utredare ska göra en samlad översyn av lagen (1990:712) om undersökning av olyckor och förordningen (1990:717) om undersökning av olyckor samt utredningssekretess vid sådana undersökningar. Utredaren ska se över lagen och förordningen om undersökning av olyckor bl.a. i syfte att göra bestämmelserna mer systematiska, effektiva och ändamålsenliga. Om utredaren finner det lämpligt, ska en ny lag föreslås. Utredaren ska även analysera Trafikverkets djupstudier av dödsolyckor i vägtrafiken, överväga om motsvarande studier behövs av dödsolyckor med spårbunden trafik samt analysera Transportstyrelsens vägtrafikolycksregister. Syftet bakom översynen är att undersökningar av olyckor ska vara effektiva och ge goda förutsättningar för beslut om åtgärder som kan förebygga en upprepning av olyckan eller tillbudet eller begränsa effekten av sådana olyckor eller tillbud.

Utredaren ska bl.a.
- undersöka om en mer enhetlig reglering för alla olyckstyper kan och bör införas,
- överväga vilka befogenheter Statens haverikom-mission (SHK) bör ha vid olycksundersökningar och om dessa i ökad utsträckning bör vara enhetliga för alla olyckstyper,
- överväga om det finns skäl att införa en mer likartad sekretessordning för olika olyckstyper,
- analysera SHK:s skyldigheter att utföra undersök-ningar utomlands samt analysera om skillnaden i undersökning av utländska statsluftfartyg och statsfartyg är ändamålsenlig,
- analysera behovet av och eventuellt lämna förslag till närmare bestämmelser om genomförandet av djupstudier av samtliga vägtrafikolyckor och olyckor med spårbunden trafik som har medfört att någon har avlidit, samt
- värdera nyttan av det s.k. vägtrafikolycksregistret och lämna förslag till hur verksamheten ska bedrivas, och till organisatorisk hemvist och finansiering för verksamheten.

Utredaren ska lämna förslag till de författningstexter som utredaren anser behövs. Utredarens förslag som avser SHK:s verksamhet ska syfta till att åstadkomma en effektivisering av verksamheten och rymmas inom gällande ekonomiska ramar. Förslag som innebär ambitionsökningar ska balanseras med förslag som innebär ambitionsminskningar. Utredaren ska lämna en uttömmande konsekvensanalys av de förslag som lämnas, inklusive ekonomiska konsekvenser.

Uppdraget ska redovisas senast den 8 december 2014. Den del av uppdraget som avser vägtrafikolycksregistret ska dock redovisas senast den 28 april 2014.

Uppdraget att göra en översyn av bestämmelserna om undersökning av olyckor

Översyn av bestämmelserna om undersökning av olyckor

Lagen (1990:712) om undersökning av olyckor, förkortad LUO, och förordningen (1990:717) om undersökning av olyckor, förkortad FUO, har ändrats ett flertal gånger sedan tillkomsten, bl.a. med anledning av Sveriges internationella åtaganden. Detta har lett till ett svåröverskådligt och svårtillämpat regelverk med olika bestämmelser avseende olika olyckstyper.

Den 30 oktober 2003 inkom SHK till regeringen med en begäran om en översyn av bestämmelserna om undersökning av olyckor (dnr N2003/7609/TE). Ärendet överlämnades till Trafikinspektionsutredningen (N 2005:09) den 24 januari 2006. Utredningen konstaterade dock i en skrivelse till Regeringskansliet (Näringsdepartementet) den 23 oktober 2006 att frågorna om översyn av lagen om undersökning av olyckor och om en ny bestämmelse om utredningssekretess i dåvarande sekretesslag låg utanför utredningens uppdrag.

Utredningen om genomförande av tredje sjösäkerhetspaketet (N 2009:05) lämnade i sitt slutbetänkande Tredje sjösäkerhetspaketet (SOU 2010:23) bl.a. förslag på genomförande av Europaparlamentets och rådets direktiv 2009/18/EG av den 23 april 2009 om grundläggande principer för utredning av olyckor i sjötransportsektorn och om ändring av rådets direktiv 1999/35/EG och Europaparlamentets och rådets direktiv 2002/59/EG (sjöolycksdirektivet) i svensk rätt. Direktivet omfattar även sekretessfrågor gällande utredningar av olyckor till sjöss. Utredningen framhöll att en allmän översyn av LUO och FUO bör göras då utredningens förslag innebär ganska omfattande regleringar av sjöfart medan regleringar på andra områden är mer summarisk. Regeringen utarbetade en proposition på grundval av utredningens förslag och den antogs av riksdagen (prop. 2010/11:116, bet. 2010/11:TU23, rskr. 2010/11:259).

På järnvägsområdet regleras undersökning av olyckor i artikel 19-25 i Europaparlamentets och rådets direktiv 2004/49/EG av den 29 april 2004 om säkerhet på gemenskapens järnvägar och om ändring av rådets direktiv 95/18/EG om tillstånd för järnvägsföretag och direktiv 2001/14/EG om tilldelning av infrastrukturkapacitet, uttag av avgifter för järnvägsinfrastruktur och utfärdande av säkerhetsintyg (järnvägssäkerhetsdirektivet). Bestämmelserna har genomförts genom ändringar i LUO och FUO. Lagändringarna behandlas i propositionen Andra järnvägspaketet - fortsatt EU-harmonisering av järnvägslagstiftningen (prop. 2006/07:45).

Europaparlamentets och rådets förordning (EU) nr 996/2010 av den 20 oktober 2010 om utredning och förebyggande av olyckor och tillbud inom civil luftfart och om upphävande av direktiv 94/56/EG antogs av rådet den 15 oktober 2010. Förordningen innehåller bestämmelser om undersökning av olyckor och tillbud inom civil luftfart.

Den 27 juni 2012 inkom SHK till regeringen med en förnyad begäran om en översyn av bestämmelserna om undersökning av olyckor (dnr Fö2012/1293/RS).

Utredaren ska
- undersöka om en mer enhetlig reglering för alla olyckstyper kan och bör införas.

Översyn av myndigheters befogenheter vid olycksutredningar

SHK har i samband med olycksundersökningar bl.a. rätt att hålla förhör och om så krävs, begära att förhörspersoner hörs vid domstol. Om undersökningen inte kan fullföljas på annat sätt, finns möjlighet att begära polismyndighetens hjälp. SHK kan vidare besluta om förbud att rubba egendom som har betydelse för en undersökning. Däremot saknas uttryckliga regler om t.ex. avspärrning. Av LUO följer att polis och tillsynsmyndigheter, t.ex. Transportstyrelsen, har rätt att spärra av ett område i avvaktan på att en undersökning inleds.

Någon motsvarande befogenhet finns inte föreskriven för SHK. Det kan vidare konstateras att SHK:s befogenheter skiljer sig åt beroende på trafikslag. I fråga om civil luftfart följer det av artikel 11 i EU-förordningen 996/2010 att myndigheten har rätt att begära obduktion av dödsoffer och omedelbart få tillgång till resultat av en sådan. Myndigheten har också rätt att begära medicinska undersökningar av de personer som var inblandade i luftfartygets handhavande och att omedelbart få tillgång till tester som utförts på sådana personer (t.ex. alkoholutandningsprov). Motsvarande regler saknas när det gäller olyckor inom andra trafikslag. Utredaren ska därför
- överväga vilka befogenheter SHK bör ha vid olycksundersökningar och om dessa i ökad utsträckning bör vara enhetliga för alla olyckstyper.

Undersökning av svenska olyckor utomlands och utländska olyckor i Sverige

Av 4 § LUO följer att SHK:s behörighet att undersöka olyckor och tillbud som huvudregel är begränsad till händelser som inträffat i Sverige. Myndigheten ska dock inte undersöka en händelse om den berör ett utländskt statsfartyg. Någon motsvarande inskränkning finns inte i fråga om utländska statsluftfartyg.

SHK ska även undersöka vissa olyckor och tillbud som inträffat utomlands. Det handlar om händelser till sjöss som rör ett fartyg under svensk flagg eller som annars är av väsentligt intresse för Sverige. Händelser som inträffat utomlands och som rör ett svenskt luftfartyg ska undersökas om inte annat följer av en internationell överenskommelse som har biträtts av Sverige.

Flaggstaten har traditionellt en stark ställning inom sjörätten och dess behörighet att undersöka sjöolyckor i främmande vatten följer av internationella instrument. Inom EU finns ett regelverk som bl.a. syftar till att endast en undersökning ska göras och att olika involverade stater ska samarbeta.

När det gäller järnvägsolyckor anges i artikel 22.1 i järnvägssäkerhetsdirektivet att sådana ska undersökas av utred-ningsorganet i den medlemsstat där de inträffar. Om det inte är möjligt att avgöra i vilken stat olyckan inträffat eller om den inträffat på eller nära gränsen, ska utredningsorganen i de berörda staterna komma överens om vilken av myndigheterna som ska utföra undersökningen eller om att de ska utföra undersökningen gemensamt. I de fall en järnvägsolycka inträffar i Sverige, men berör ett järnvägsföretag som är etablerat och innehar trafikeringstillstånd i en annan medlemsstat, ska utred-ningsorganet i den medlemsstaten erbjudas att delta i undersökningen. Motsvarande erbjudande ska lämnas till SHK i de fall ett svenskt järnvägsföretag är inblandat i en olycka i en annan medlemsstat.

För luftfarten förhåller det sig dock annorlunda. Chicagokonventionen om internationell civil luftfart har kommit att få en omfattande räckvidd, vilket medför att så gott som alla civila luftfartsolyckor eller tillbud som inträffar utomlands kommer att utredas av myndigheter i det land där händelsen inträffar. Konventionens annex 13 medför också att Sverige, genom SHK, kommer att medverka i sådana undersökningar som ackrediterad representant om luftfartyget t.ex. är registrerat eller tillverkat i Sverige eller, i vissa särskilda fall, om operatören är svensk. Det finns även regler av motsvande innebörd för det fall att svenska medborgare skadats allvarligt eller avlidit på grund av olyckan.

Mot denna bakgrund framstår SHK:s skyldighet att, enligt LUO, undersöka luftfartshändelser utomlands som något som i praktiken är begränsat till händelser som inträffar över internationellt vatten med ett luftfartyg registrerat i Sverige eller som rör svensk statsluftfart. Det är visserligen inte ovanligt med internationella inslag i luftfartsundersökningar, men svårigheterna för SHK att utreda en händelse som inte bara involverar utländska rättssubjekt utan där även själva händelsen inträffat utomlands framstår som uppenbara. Till detta kommer att tröskeln för när myndigheten är skyldig att initiera en undersökning är lägre inom luftfartsområdet än inom andra områden. Utredaren ska
- överväga om skillnaden när det gäller undersök-ningsskyldighet av utländska statsluftfartyg och statsfartyg är ändamålsenlig, samt
- överväga i vilken utsträckning SHK ska vara skyldig att självständigt utföra undersökningar utomlands.

Omfattningen på olycksutredningar

Statskontoret har på regeringens uppdrag analyserat SHK:s verksamhet och finansiering. Den 1 december 2009 redovisade Statskontoret uppdraget i rapporten Statens haverikommissions verksamhet - inriktning, omfattning, finansiering (2009:22). Statskontorets bedömning är att SHK trots ekonomiska tillskott inte har tillräckliga resurser att fullt ut svara upp mot de internationella krav som finns, eller kan förutses, på områdena luftfart, sjöfart och järnväg. EU-lagstiftningen kräver t.ex. att SHK deltar i erfarenhetsutbyte i europeiska nätverk för undersökningsorgan inom järnvägs- och luftfartsområdena. Statskontoret anser att omfattningen av utredningarna bör ses över för att se om det går att effektivisera och anpassa dessa, bl.a. genom att ge SHK mandat att anpassa utredningarnas ambitionsnivå utifrån deras förväntade nytta.

Tiderna för genomförande av SHK:s utredningar har de senaste åren överstigit det uppsatta målet om 12 månader. Det riskerar att medföra att undersökningsresultatens användbarhet i regelgivnings- och tillsynsarbete minskar.

Det kan vara så, att en ökad flexibilitet och möjlighet att anpassa omfattningen av undersökningarna till den förväntade nyttan av undersökningsresultaten skulle kunna påverka handläggningstiderna positivt.

Artikel 15.2 i sjöolycksdirektivet förutsätter att säkerhets-rekommendationer ska kunna utfärdas även på grundval av en abstrakt dataanalys och det övergripande resultatet av säkerhetsutredningar. På motsvarande sätt anger artikel 17.2 i EU-förordningen 996/2010 om utredning av olyckor och tillbud inom civil luftfart att säkerhetsrekommendationer får utfärdas på grundval av studier eller analyser av en rad undersökningar eller av andra insamlade uppgifter rörande flygsäkerhet. I fråga om tillbud till järnvägsolyckor anges i 3 a § FUO att ett av kriterierna för att avgöra om en undersökning ska ske är om en händelse utgör en del i en serie av olyckor eller tillbud. Mot bakgrund av de bestämmelser som finns i internationella instrument om "temautredningar", dvs. utredningar som inte syftar till att utreda en specifik händelse, bör det undersökas om det krävs ändringar i LUO.

SHK har ett särskilt uppdrag att, enligt 6 § LUO, ge underlag för en bedömning av de insatser som samhällets räddningstjänst har gjort i samband med en olycka eller ett tillbud.

Utredaren ska
- analysera möjligheterna att anpassa omfattningen av undersökningar av olyckor mot bakgrund av bestämmelserna i LUO, samt
- överväga om en granskning av räddningsinsatsen ska vara obligatorisk eller om det bör ställas upp kriterier för när en sådan granskning ska ske.

Säkerhetsrekommendationer

SHK:s rapporter innehåller normalt en eller flera säkerhetsrekommendationer. En säkerhetsrekommendation är ett förslag att vidta åtgärder för att undvika att liknande olyckor eller tillbud inträffar. Vanligtvis riktas säkerhetsrekommendationer till tillsynsmyndigheter i Sverige eller utomlands. Det förekommer även att andra myndigheter eller organisationer kan vara mottagare. Bestämmelserna om säkerhetsrekommendationer skiljer sig emellertid åt mellan olika olyckskategorier.

Utredaren ska
- se över regleringen av SHK:s säkerhetsrekommenda-tioner och lämna förslag till hur denna kan göras mer enhetlig, inklusive en tydlig reglering av till vilka mottagare säkerhetsrekommendationer kan riktas, samt
- se över regleringen av återrapporteringsskyldigheten för mottagare av dessa säkerhetsrekommendationer.

Sekretess

Sekretessreglerna för uppgifter i olika typer av olycksunder-sökningar har i svensk rätt kommit att skilja sig åt. Generella bestämmelser om sekretess för uppgifter som hanteras i samband med utredningar enligt LUO och FUO finns i 30 kap. 23 och 24 §§ offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) samt i 9 § offentlighets- och sekretessförordningen (2009:641) och punkt 100 i den därtill hörande bilagan. Därutöver finns olika bestämmelser om sekretess för olika olyckstyper. Till följd av sjöolycksdirektivet har det införts ett antal bestämmelser i offentlighets- och sekretesslagen som enbart tar sikte på sjö-olyckor, se t.ex. 17 kap. 4 b § offentlighets- och sekretesslagen.

På det civila luftfartsområdet finns särskilda sekretessregler i EU-förordningen 996/2010 om utredning och förebyggande av olyckor och tillbud inom civil luftfart.

I fråga om spårbunden trafik följer det av artikel 22.3 i järnvägssäkerhetsdirektivet att utredningar ska genomföras med så stor öppenhet som möjligt. Där anges bl.a. att berörda personer ska underrättas om utredningen och om hur den framskrider samt ges möjligheter att yttra sig över information i utkast till rapporter. I motsats till vad som beskrivits ovan när det gäller sjö- och luftfartsområdet finns dock inga uttryckliga krav på sådan sekretess som ska gälla på luft- och sjöfartsområdet. Det finns inte heller något förbud mot sådan sekretess.

I samband med genomförandet av sjöolycksdirektivet uttalade regeringen i prop. 2010/11:116 s. 89 att det finns skäl att överväga att införa en sekretessordning som är så likartad som möjligt för de olika delarna av LUO:s tillämpningsområde.

För utredningar och faktabearbetning som utförs av Trafikverket inom vägtrafikområdet finns ett skydd när det gäller utlämnande av uppgifter som kan hänföras till den enskilde i 7 § offentlighets- och sekretessförordningen. Någon motsvarande reglering på järnvägsområdet finns dock inte.

Utredaren ska
- överväga om det finns skäl att införa en mer likartad sekretessordning för de olika delarna av LUO:s til-lämpningsområde,
- överväga om sekretessen i Trafikverkets verksamhet på vägtrafikområdet bör omfatta även spårbunden trafik.

Översyn av arbetet med djupstudier av dödsolyckor

Av 2 § 6 förordningen (2010:185) med instruktion för Trafikverket följer att myndigheten ska svara för genomförande av djupstudier av samtliga vägtrafikolyckor som har medfört att någon har avlidit.

Trafikverket (tidigare Banverket) har som infrastruktur-hållare genomfört olycksutredningar beträffande olyckor och tillbud sedan 1990-talet. Ökat fokus på olyckor med dödlig utgång som sker på spårområdet har dock lett till en diskussion om behovet av en djupare analys av olyckor med dödlig utgång med spårbunden trafik inblandad. Syftet är att få underlag för ett systematiskt trafiksäkerhetsarbete på området. Det finns dock inte något uppdrag att genomföra särskilda studier av dödsolyckor på det sätt som finns på vägsidan.

Utredaren ska
- analysera behovet av djupstudier vid samtliga vägtrafikolyckor som har medfört att någon har avlidit och eventuellt lämna förslag till bestämmelser för genomförande av andra utredningar av vägtrafikolyckor än de som SHK beslutar att genomföra, samt
- överväga om det finns behov av djupstudier av sådana olyckor med spårbundna fordon som medfört att någon avlidit.

Uppdraget att göra en översyn av det s.k. trafikolycksregistret

Transportstyrelsen för ett informationssystem för skador och olyckor inom hela vägtransportsystemet, Swedish Traffic Accident Data Acquisition (STRADA).

Vägverket fick 1996 i uppdrag av regeringen att införa ett nytt informationssystem för skador och olyckor inom hela vägtransportsystemet. Enligt uppdraget skulle Vägverket, inom befintliga ramar, ha det finansiella ansvaret för utredning, införande, drift och underhåll av informationssystemet. Verksamheten fördes över från Vägverket till Transportstyrelsen den 1 januari 2009.

Uppgifter om skador och olyckor i detta vägtrafikregister kommer från polisen och sjukvården. Polisen har en författningsreglerad skyldighet att lämna uppgifter till Transportstyrelsen.

Sjukvårdens uppgiftslämnande är frivilligt och baseras på överenskommelse mellan respektive akutsjukhus och Transportstyrelsen. I dag är alla akutsjukhus utom ett anslutna till STRADA och registrerar information i systemet. Registreringen av uppgifter från sjukvården bygger på informerat samtycke. Med informerat samtycke menas att de patienter som kan komma att registreras underrättas om alla omständigheter som kan påverka deras ställningstagande till registreringen och därefter frivilligt samtycker till denna.

Transportstyrelsen betalar i dag drygt 11-12 miljoner kronor per år i ersättning för att garantera registrering från akutsjukhusen. Sjukvårdsdata ger generellt en mer heltäckande olycks- och skadebild jämfört med polisrapporterade olyckor, särskilt i fråga om uppgifter om oskyddade trafikanter. Informationen från sjukvården ger kommuner god möjlighet till riktade och effektiva insatser för att öka trafiksäkerheten.

Vikten av tillförlitliga data för statistikändamål om skadade har förstärkts med anledning av etappmålet om maximalt antal allvarligt skadade (se prop. 2008/09:93 s. 31). Allvarliga personskador utgör en stor del av de hälsoförluster som orsakas av trafikolyckor med betydande samhällsekonomiska konsekvenser. För det framtida målstyrda trafiksäkerhetsarbetet är det viktigt att kunna mäta dessa hälsoförluster med stöd av data från sjukhusen.

Införandet av Europaparlamentets och rådets direktiv 2008/96/EG av den 19 november 2008 om förvaltning av vägars säkerhet i svensk lagstiftning kommer att ytterligare förstärka behovet av olycks- och incidentdata genom ökade krav om att väghållare fortlöpande ska vidta de åtgärder som behövs för att förebygga allvarliga personskador inom vägtrafiken. Vägverket redovisade 2007 ett regeringsuppdrag (dnr N2006/4595/TP) med ett förslag till utformning av författningsstöd för behandling av personuppgifter i STRADA.

I Europa har en ny definition av svårt skadade föreslagits, vilket för Sverige skulle kunna innebära att uppgifter från STRADA kan komma att användas för den officiella statistiken.

Transportstyrelsen håller också registeruppgifter om olyckor och tillbud som inträffat med svenska handels- och fiskefartyg samt fartyg som nyttjas för ändamål som har anknytning till handelssjöfarten. Redogörelsen omfattar främst händelser för vilka befälhavaren, enligt 6 kap. 14 § sjölagen (1994:1009), har rapporteringsskyldighet till Transportstyrelsen. Information om olyckorna och deras händelseförlopp fås, förutom från befäl-havarrapporter, från sjöförklaringsprotokoll, inspektionsrapporter och rapporter från kustbevakning och polis.

Transportstyrelsen fick i regleringsbrevet för 2011 i uppdrag att ta fram en strategi för hur antalet döda och allvarligt skadade inom fritidsbåtstrafiken ska kunna minskas och ett av målen är att bygga upp rutiner för en riksomfattande datainsamling inom detta område. Under hösten 2011 utökade Transportstyrelsen därför samarbetet med akutsjukvården från vägtrafikområdet till att även omfatta spår- och sjöfartsområdet.

Utredaren ska
- redogöra närmare för nuvarande verksamhet och register eller databaser över olyckor inom transportområdet och deras samhällsekonomiska nytta, samt
- överväga bestämmelserna om databas eller register för olycks- och incidentdata för de fyra trafikslagen. I det ingår att överväga och föreslå organisatorisk hemvist för och finansiering av sådan verksamhet.

Konsekvensbeskrivningar

Utredaren ska lämna en uttömmande konsekvensanalys av de förslag som lämnas, inklusive ekonomiska konsekvenser.

Samråd och redovisning av uppdraget

Utredaren ska samråda med Statens haverikommission, Transportstyrelsen, Trafikverket, Trafikanalys, Myndigheten för samhällsskydd och beredskap, Rikspolisstyrelsen, Försvarsmakten, Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting. Vidare ska utredaren samråda med andra myndigheter och organisationer i den utsträckning som är nödvändig.

Uppdraget ska redovisas senast den 8 december 2014. Den del av uppdraget som avser vägtrafikolycksregistret ska dock redovisas senast den 28 april 2014.

            (Näringsdepartementet)