Kostnadsutjämningsutredningen

Anf. 8 Statsrådet Ardalan Shekarabi (S)

Fru talman! Mikael Damsgaard har frågat mig vilka åtgärder jag avser att vidta för att en kommande förändring av regionernas kostnadsutjämning bättre ska ta hänsyn till risken för ohälsa hos befolkningen och hur jag och regeringen avser att kompensera de kommuner och regioner som drabbas negativt av förslaget till ny kostnadsutjämning.

Det är snart tio år sedan systemet för kostnadsutjämning för kommuner och landsting sågs över senast. Flera av de uppgifter och beräkningar som ligger till grund för kostnadsutjämningen är därför gamla. Kostnadsutjämningsutredningens förslag innebär genomgående uppdateringar och vissa ändringar i systemet. Uppdateringarna och ändringarna syftar till att systemet i högre grad ska beakta strukturella skillnader mellan kommuner och mellan landsting.

När det gäller delmodellen för hälso- och sjukvård inom kostnadsutjämningen för landstingen föreslår utredningen vissa förändringar och en förenkling. De flesta remissinstanser som yttrat sig om förslaget är positiva till detta. Det föreslås att en variabel för utbildningsbakgrund läggs till i delmodellen eftersom utbildningsnivå har en stark koppling till folkhälsa och därmed till vårdbehov och vårdkostnader. Andra ändringar föreslås också, till exempel uppdateringar av kompensationen för merkostnader för vård i glesbygd.

Bedömningen är att de ändringar som föreslås kommer att leda till att större hänsyn tas till strukturella faktorer som påverkar vårdbehov och vårdkostnader, däribland skillnader i ohälsa, men även till andra faktorer såsom gleshet. Detta kommer att skapa mer likvärdiga förutsättningar för landets kommuner och landsting.

Regeringen anser att det är angeläget att ett uppdaterat system kan träda i kraft 2020. Ändringarna i kostnadsutjämningen kommer att innebära välbehövliga tillskott för många kommuner och landsting. Samtidigt innebär ändringarna negativa effekter för andra.

För att de kommuner och landsting som påverkas negativt av förändringarna ska få möjlighet att ställa om och anpassa sig föreslås så kallade införandebidrag, som gör att effekterna av ändringarna slår igenom successivt. I den lagrådsremiss regeringen har beslutat om förlängs också införandeperioden jämfört med utredningens förslag så att det finns mer tid till omställning.

De uppdateringar och ändringar av kostnadsutjämningen som föreslås är en viktig åtgärd för att skapa goda och likvärdiga ekonomiska förutsättningar för kommuner och landsting. Samtidigt verkar regeringen för att stärka samtliga kommuner och landsting, exempelvis genom förstärkningar av statsbidragen.

Anf. 9 Mikael Damsgaard (M)

Fru talman! Till att börja med vill jag tacka civilministern för svaret.

Kostnadsutjämningen fyller en viktig funktion för att utjämna strukturella skillnader mellan landets kommuner och regioner. Men för att utjämningssystemen ska upplevas vara legitima är det viktigt att de är transparenta och att träffsäkerheten är god.

Kostnadsutjämningsutredningen föreslår i sitt slutbetänkande förändringar som, om förslaget genomförs, innebär stora förändringar för kommuner och regioner runt om i Sverige. Jag har ställt denna interpellation med anledning av att regeringen har aviserat ett nytt kostnadsutjämningssystem, som med kort framförhållning ska träda i kraft redan nästa år.

I mitt hemlän Västmanland är utbildningsnivån lägre och ohälsotalen högre än för riket i genomsnitt. Dessutom är det bara fyra län i riket där arbetslösheten är högre än i Västmanland. Trots detta blir Västmanlands län en av de största förlorarna genom utredningens förslag. Sammantaget förlorar västmanlänningarna i snitt nästan 1 000 kronor per invånare och år om förslaget genomförs. Det motsvarar kostnaden för i storleksordningen 400-500 lärare i Västmanland.

De stora förlorarna är Västerås stad, men också Region Västmanland. Region Västmanland förlorar genom de förändringar som utredningen föreslår 801 kronor per invånare. Det är faktiskt mer än någon annan region i landet. Detta innebär att Region Västmanland trots ökande vårdbehov hos befolkningen, stora investeringsbehov och befintliga sparbeting behöver spara ytterligare 214 miljoner kronor på grund av förändringarna av kostnadsutjämningen.

Inom landstingsvärlden är indexet CNI, care need index, väl etablerat och används för att mäta risk för ohälsa i befolkningen. CNI används också för att fördela resurser till familjeläkarmottagningar och vårdcentraler i många regioner i landet.

Enligt detta index är risken för ohälsa bland befolkningen näst störst i Västmanland av landets samtliga regioner. Trots detta blir Region Västmanland nettobetalare i kostnadsutjämningen och den största förloraren till följd av föreslagna förändringar.

Jag vill därför fråga statsrådet på vilka grunder regeringen menar att utredningens förslag till beräkning av befolkningens vårdbehov bättre svarar mot behoven i regionerna än det index som är vedertaget hos regionerna för att mäta just risk för ohälsa i befolkningen.

Anf. 10 Statsrådet Ardalan Shekarabi (S)

Fru talman! Tack, Mikael Damsgaard, för denna viktiga fråga!

Regeringen har beslutat att gå vidare med utredningens förslag därför att vi, liksom en tydlig majoritet av remissinstanserna, ser behovet av förstärkt och uppdaterad utjämning för att hålla ihop Sverige. Alla Sveriges medborgare har rätt till likvärdig välfärd, sjukvård, äldreomsorg och skola av hög kvalitet, oavsett var i landet de bor.

Inom ramen för den kommunala självstyrelsen är det kommunerna och regionerna som driver sjukvården och de övriga välfärdstjänsterna. Om vi ska kunna uppnå denna likvärdighet krävs en aktiv utjämning så att de kommuner och regioner som har en mer gynnsam struktur får dela med sig till de kommuner och regioner som av strukturella skäl har en mindre gynnsam struktur och högre kostnader.

En av anledningarna till att vi väljer att gå vidare med detta förslag och också förstärker en del av de slutsatser som utredningen drog är att vi måste ta bort de faktorer som går att påverka. Detta system ska bygga på faktorer som inte går att påverka för kommuner och regioner - strukturerna i en befolkning.

Det är bekymmersamt att utjämningssystemet i dagens läge inte tillräckligt beaktar gleshetsfaktorn. Det är dyrare att bedriva sjukvård i Jämtland Härjedalen, med de geografiska förutsättningar som råder där och det glesa befolkningsunderlaget, än i andra regioner där vi har mer tätbefolkade strukturer. Då måste en omfördelning ske, för annars får vi inte en likvärdig sjukvård i Jämtland Härjedalen, Norrbotten eller andra delar av landet där vi har en stark glesbygdsstruktur. Därför har vi valt att gå vidare med detta.

Med detta sagt har Mikael Damsgaard dock rätt. Västmanland är en viktig del av vårt land. Medborgarna i Västmanland har samma rätt till likvärdig sjukvård som de i resten av Sverige. Därför måste förändringen av kostnadsutjämningen ske på ett sådant sätt att Region Västmanland får förutsättningar att ställa om. Förändringen måste också ske i takt med att vi ökar de generella och riktade statsbidragen till Region Västmanland.

Därför valde vi att förändra och justera utredningens förslag så att vi sänker taket för förändring, från 300 kronor till 250 kronor per kommun och invånare, så att införandeperioden blir längre och Region Västmanland får bättre förutsättningar att ställa om och att koordinera detta med växande intäkter från statsbidragen.

Det är helt rätt som Mikael Damsgaard säger: Detta måste vi beakta - och det har beaktats. Självklart kommer detta att genomföras på ett sätt som innebär att även Region Västmanland får goda förutsättningar att bedriva en sjukvårdsverksamhet av mycket hög kvalitet.

Anf. 11 Mikael Damsgaard (M)

Fru talman! Civilministern säger att förslaget på ett bättre sätt än i dag ska ta hänsyn till de merkostnader som uppstår på grund av gles befolkning. Men i lagrådsremissen framgår det emellertid att flera remissinstanser är kritiska till just utformningen av gleshetskomponenten i förslaget. Exempelvis lyfter Sveriges Kommuner och Landsting fram att beräkningsmodellen inte är transparent och att den huvudsakligen bygger på 20 år gamla antaganden. Bland annat pekar SKL på att ingen empirisk analys har gjorts av hur fördyrande gleshet är.

Vad gäller min fråga om kompensation för de kommuner och regioner som drabbas negativt av förändringen konstaterar jag av statsrådets svar att en kompensation sker under en införandeperiod, men därefter får de regioner som förlorar på detta själva stå för den fulla kostnaden.

Många regioner och kommuner, stora som små, har en ansträngd ekonomisk situation som i hög grad beror på en misslyckad migrations- och integrationspolitik i kombination med demografiska utmaningar. I många kommuner skenar socialtjänstens kostnader. Skolans uppdrag blir allt svårare, och ansvaret för att skapa trygghet på gator och torg har alltmer överlämnats till kommunerna.

Regeringen vill nu forcera införandet av ett nytt förslag för att möta regioners och kommuners ansträngda situation i stället för att på allvar ta ansvar för de problem som finns i många kommuner och regioner. Flera remissinstanser är också kritiska till den forcerade tidsplanen. Exempelvis menar Statistiska centralbyrån i sitt remissvar att förändringarna tidigast kan genomföras 2021 om myndigheten ska hinna kvalitetssäkra beräkningarna.

En förutsättning för att kommuner och regioner ska kunna ta sitt ansvar för välfärden är att planeringsförutsättningarna är förutsägbara. Lagrådsremissen innehåller inga beräkningar av hur förslaget slår mot enskilda kommuner och regioner. Det snabba införandet försvårar således kommuners och regioners förutsättningar att ta ansvar för sitt uppdrag.

Mot denna bakgrund vill jag därför fråga när ett definitivt besked kommer om hur förslaget slår mot enskilda kommuner och regioner.

Anf. 12 Statsrådet Ardalan Shekarabi (S)

Fru talman! Jag är övertygad om att det är viktigt att hålla sig till sanningen i debatter som denna och inte använda överord. Man får inte dras med i rådande trend i sociala medier där saker och ting överdrivs. "Forcering" är ett väldigt starkt ord med tanke på att vi följer utredningens förslag.

Utredningen tillsattes av regeringen och hade en parlamentarisk förankring i och med en parlamentarisk referensgrupp i vilken även Moderata samlingspartiet hade en representant. Under utredaren Håkan Sörmans ledning kom man fram till slutsatsen att förändringen skulle träda i kraft den 1 januari 2020. Utredningen har remitterats i enlighet med svensk grundlag. Vi har beaktat remissynpunkterna och lägger på riksdagens bord snart fram ett förslag som helt enkelt följer utredningens tidsplan och förslag.

Det är så vi jobbar i svensk förvaltning, och det är så det ska vara i svensk förvaltning. Det handlar inte om någon forcering.

Forcering är det när riksdagen fattar beslut om att dra ned budgeten för Arbetsförmedlingen med några veckors varsel. Det handlar inte om forcering när man följer en parlamentarisk process för hur man hanterar lagförslag i vårt land.

Varför håller vi oss då till utredningens tidsplan? Jo, av den enkla anledningen att läget i svensk glesbygd är akut. Vi har länge talat om de strukturella förändringarna vad gäller urbaniseringens effekter, effekter av en åldrande befolkning och hur detta påverkar glesbygdsregionerna. Nu står vi där. Nu står Region Jämtland Härjedalen med dessa utmaningar. Nu finns de här utmaningarna på Gotland och i fler glesbygdsregioner.

Då kan regeringen antingen sitta och titta på och acceptera att de regionala klyftorna ökar, att klyftorna mellan land och stad ökar och att Sverige går den väg som många andra västeuropeiska länder har gått, eller så kan regering och riksdag agera för att utjämna skillnaderna mellan land och stad. Då är det också rimligt att vi beaktar gleshet mycket mer när vi fördelar resurser i vårt land.

Utifrån de förutsättningar som glesbygdsregionerna har i dag är det inte möjligt att erbjuda medborgarna en likvärdig sjukvård. Det är nämligen otroligt mycket dyrare att bedriva sjukvård i glest befolkade områden. Och då måste vi agera. Därför har vi i vanlig svensk ordning en ordentlig utredning med en mycket erfaren utredare, en parlamentarisk förankring av utredningsarbetet, en remissomgång, en lagrådsbehandling och nu en möjlighet för riksdagen att titta på frågan.

Fru talman! Jag vill understryka en sak. Vi i regeringen ser ett stort behov av att kompensera alla kommuner och landsting för de växande utgifter som den demografiska utvecklingen innebär. Vi kommer att utöka statsbidraget till Region Västmanland liksom till alla regioner och kommuner i vårt land. Vi kommer att öka de riktade statsbidragen till de särskilda satsningar som behövs inom sjukvårdens områden. Vi kommer också att öka de generella statsbidragen.

Välfärd kostar nämligen. Välfärd måste få kosta. Denna regering kommer aldrig att svika välfärden. Välfärden kommer först för vår del. Vi skulle aldrig, fru talman, förändra de modeller som handlar om utjämning mellan landets kommuner och landsting utan att samtidigt öka statsbidragen så att kommuner och landsting de facto får mer resurser att spendera på välfärden.

Jag kan garantera Mikael Damsgaard att det kommer att bli en kompensation till alla kommuner, inklusive Region Västmanland och Västmanlands kommuner.

Anf. 13 Mikael Damsgaard (M)

Fru talman! Jag ställde den här interpellationen med anledning av att västmanlänningarna blir några av de största förlorarna genom det nya förslaget om kostnadsutjämning. Detta sker trots att utbildningsnivån är lägre, ohälsotalen är högre och arbetslösheten är högre än för riket i genomsnitt. Enligt det index som är vedertaget inom landstingssektorn för att mäta risk för ohälsa har Västmanland näst störst risk i hela landet för ohälsa.

Jag tror att vi är överens om att en väl fungerande kostnadsutjämning är viktig för att skapa mer lika förutsättningar över hela landet. Förändringar av kostnadsutjämningssystemet kan emellertid inte kompensera för misslyckanden inom andra politikområden.

Det är också viktigt att ett utjämningssystem även om det inte gillas av alla ändå tolereras och upplevs vara legitimt av hela sektorn. Här har det liggande förslaget flera brister, som jag har lyft upp i tidigare anföranden. Det är därför jag menar att man forcerar fram förändringen. Detta riskerar på sikt hela utjämningssystemets legitimitet.

Här hade det varit att föredra att viktiga frågetecken som har lyfts fram av remissinstanser reddes ut och att kommuner och regioner gavs möjlighet till en bättre framförhållning i sin planering.

Jag vill avslutningsvis tacka civilministern för en bra och intressant diskussion om kostnadsutjämningen. Fortsättning följer.

Anf. 14 Statsrådet Ardalan Shekarabi (S)

Fru talman! Ett stort tack till Mikael Damsgaard för engagemanget i de frågor som rör kommunal sektor och för denna debatt. Ju fler riksdagsledamöter som är engagerade i den kommunala sektorns verklighet och utveckling, desto bättre blir förutsättningarna för den svenska staten att ge kommunerna de möjligheter som behövs för att vi ska få en likvärdig välfärd i hela landet. Vi behöver mer av dessa debatter här i kammaren.

Alla är vinnare på detta. Alla i Sverige, alla kommuner och alla regioner, är vinnare på en uppdaterad och förstärkt utjämning. Sverige är ett land som ska hålla ihop. En av Sveriges absolut viktigaste tillgångar är det faktum att vi har lyckats hålla borta alltför stora klyftor, såväl sociala som regionala klyftor. Nu har vi dock en utveckling bakom oss där de regionala klyftorna har vuxit, och om vi inte gör något ökar detta även framöver. Detta har skett med anledning av den demografiska utvecklingen och att vi har en mycket stark urbanisering.

Från statens sida krävs nu väldigt aktiva åtgärder för att hålla ihop Sverige och för att minska de regionala klyftorna. Utjämningen är en del av detta, men det kommer inte att räcka. Det vill jag vara väldigt tydlig med här i kammaren så att det även står i protokollet. Det kommer inte att räcka med en kostnadsutjämning. Det är en viktig och nödvändig förändring, men från staten kommer det att krävas mycket mer för att vi ska hålla tillbaka det slags utveckling som vi har sett i andra delar av västvärlden där klyftorna växer regionalt.

I Sverige kan vi hålla ihop samhället. Vi har förutsättningarna för det, om vi hjälps åt och sätter likvärdigheten först och om vi går tillbaka till det som fastslås i grundlagen och andra lagar, där vi inte gör skillnad på medborgare. Vi måste fastslå att alla medborgare, oavsett var i landet de bor, har rätt till en likvärdig välfärd. Om vi har detta som ledord kommer vi också att lyckas med att upprätthålla likvärdigheten i välfärden och därmed sammanhållningen i samhället.

Interpellationsdebatten var härmed avslutad.