Tandvårdsförsäkringen

Motion 1990/91:Sf358 av Sigge Godin m.fl. (fp)

Inledning

I tandvårdslagens § 2 står: ''Målet för tandvården är en
god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela
befolkningen.'' Tandhälsan hos det svenska folket har
förbättrats avsevärt de senaste decennierna. Det är
resultatet av målinriktade tandhälsoinsatser från
tandvården i kombination med en allt bättre egenvård.

Andel av det totala tandläkararvodet
1975
1987

Förebyggande vård
22%
36%
Protetik
36%
24%
Övrig tandvård
42%
40%

------------
------------

100%
100%
Källa: RFV

Fortfarande finns det dock grupper som inte omfattas av
''en tandvård på lika villkor'', t ex tandvårdsrädda och
hemsjukvårdspatienter.

Tandvården är idag en av de få sektorer inom hälso- och
sjukvården som fungerar efter principen valfrihet för
flertalet medborgare.

Fri etableringsrätt för tandläkare

Det är väsentligt att den enskilde medborgaren själv kan
välja vilken tandläkare han/hon vill anlita. Det måste så
långt möjligt finnas ett fritt val mellan tandläkare oavsett
om dessa arbetar inom privat eller offentlig tandvård. I
glesbygd är det viktigt att landstingen tar ett social- och
regionalpolitiskt ansvar för medborgarnas
tandvårdsservice.

Folkpartiet liberalerna anser att det ska finnas en fri
etableringsrätt för tandläkare. Det ska vara möjligt för
tandläkare att ansluta sig till tandvårdsförsäkringen oavsett
var han eller hon vill etablera sig.

Det är bättre att låta människors efterfrågan på tandvård
styra etableringarna än att dessa avgörs i administrativ
ordning. Socialdemokraterna har tyvärr genomdrivit en
permanent etableringskontroll.

Förutom att etableringskontrollen minskar människors
valfrihet, minskar den dessutom konkurrensen. Om man
möjliggör etableringsfrihet för tandläkare leder detta också
till att kostnaden minimeras, dvs. en hushållning med
offentliga utgifter.

Regeringen anför numera att det främsta skälet för att
begränsa tandläkarnas anslutning till
tandvårdsförsäkringen är de begränsade ekonomiska
resurser som står till buds för tandvården.

Det är mycket tveksamt om de totala kostnaderna för
tandvården hålls nere genom etableringskontroll som
minskar konkurrensen. Den socialdemokratiska
tandvårdspolitiken innebär en strävan mot att landstingen
ska svara för en viss minsta del av vuxentandvården oavsett
om det finns efterfrågan på tandvård från folktandvården
eller inte.

Möjligheterna till jämförelser mellan en privat och en
offentlig tandvårdssektor är stimulerande för båda parter.
De produktivitetsdifferenser mellan sektorerna för åren
1975--1985 som Ingvar Westerberg påvisade i sin avhandling
''Produktion, produktivitet och kostnader i svensk
tandvård'' har stimulerat folktandvården runtom i Sverige
till ett ambitiöst rationaliseringsarbete. Den reformering av
folktandvårdens organisation som inletts i många landsting
bör uppmuntras.

Etableringskontrollen infördes för att garantera
folktandvården tandläkare under uppbyggnaden av barn-
och ungdomstandvården på 1970-talet. Vårdefterfrågan och
inte administrativa beslut skall avgöra var tandläkare kan
etablera sig. Folktandvården bör locka till sig tandläkare
med positiva stimulansåtgärder och inte med
tvångsregleringar.

Mer konkurrens inom specialisttandvården

Det är viktigt att det finns valmöjligheter och
konkurrens även inom specialisttandvården.
Privatpraktiserande specialisttandläkare bör omfattas av
samma ersättningsvillkor som offentliganställda kollegor.

Mer valfrihet för barn och ungdom

Enligt nuvarande bestämmelser svarar landstingen
genom folktandvården för all barn- och ungdomstandvård
t.o.m. 19 år. Om patienter yngre än 20 år själva skulle vilja
välja sin tandläkare är deras valfrihet starkt beskuren. Med
nuvarande regler saknas möjligheten för hela familjen att
t.ex. gå till en och samma tandläkare. Folktandvården bör
därför ersätta tandvårdskostnader för barn och ungdomar
upp till 20 år som väljer att gå till en tandläkare utanför
folktandvården.

Reaktioner på tandfyllnadsmaterial

Riksdagen beslutade i höstas att bifalla ett förslag från
oss om att den som på grund av sjukdomsbesvär vill byta ut
sina amalgamfyllningar skall kunna göra detta på ett enkelt
sätt och till rimlig kostnad (1990/91:SfU5). Vi förutsätter att
riksförsäkringsverket och socialstyrelsen snarast gör en
översyn av rekommendationerna om tillämpningen av
bestämmelserna i 9

§ tandvårdstaxan vad gäller utbyte av amalgamfyllningar
så att nya bestämmelser kan gälla från 1 juli 1991.

Bättre stöd till tandvårdsrädda m.fl.

Fortfarande finns det grupper i vårt samhälle som icke på
ett tillfredsställande sätt omfattas av en god tandvård. I ''det
glömda Sverige'' finns många människor med
tandvårdsrädsla, en rädsla som är så stark att man inte söker
tandvård över huvud taget eller endast i mycket akuta fall.
För att den tandvårdsrädde lättare ska våga ta den första
kontakten med tandläkare, har man i Jämtlands län provat
ett lovande system med kontaktpersoner som inte arbetar
inom tandvården och vilka i sin tur förmedlar tid hos
lämplig tandläkare. Inom tandvården i Sverige finns
specialkunskap och behandlingsmetoder vid
tandvårdsfobier endast på enstaka ställen. Varje
tandvårdshuvudman bör åläggas att erbjuda sådan
behandling, lätt tillgänglig för patienterna i
upptagningsområdet.

En annan grupp som inte automatiskt etablerar
regelbundna tandvårdsvanor, trots en i många fall eftersatt
munhälsa, är flyktingar och invandrare. Här bör aktiva
åtgärder insättas för information om förebyggande åtgärder
redan på flyktingförläggningarna.

Inom hemsjukvård, sjukhus och andra institutioner finns
det fortfarande patienter med ett eftersatt behov av såväl
förebyggande som reparativ tandvård. Det finns inget skäl
att denna vård meddelas enbart av folktandvårdens
personal. Samverkan mellan privat och offentlig tandvård
är synnerligen lämplig. Många av patienterna, som fått sin
tandvård hos privata vårdgivare före sin sjukdom, kan då
behålla sin tidigare tandläkare.

Ett annat problem som vi uppmärksammar är den
muntorrhet som orsakas av Sjögrens syndrom. Sjukdomen
leder till betydligt försämrad tandhälsa och höga
tandvårdskostnader för den enskilde. Tandvårdspersonalen
behöver ökad kunskap om detta syndrom. Möjligheterna
till ersättning via tandvårdsförsäkringen måste förbättras
för denna grupp. Vi anser att denna grupp bör omfattas av
avgiftsfri tandvård.

Försöksmodeller inom tandvårdsförsäkringen

Trots en förbättrad tandhälsa har tandvårdens reala
kostnader stigit mer än den allmänna pris- och lönenivån.
En viktig förklaring till detta torde vara att vi får fler äldre,
som lever längre och har egna tänder.

Socialstyrelsen har nämnt ytterligare förklaringar till
ökningen av tandvårdsförsäkringens kostnader under
senare år, nämligen: ''ökad andel vuxentandvård inom
folktandvården, ökad produktivitet framförallt inom
folktandvården, ökad användning av tandhygienister inom
vuxentandvården, en ökad ambitions- och kvalitetsnivå
inom tandvården i takt med samhällets krav i övrigt samt
en minskad användning av amalgam med åtföljande ökad
användning av dyrare ersättningsalternativ''.

Utgifterna via tandvårdsförsäkringen har ökat, dock
utan att fullt ut kompensera privattandläkare och landsting
för deras ökade kostnader. Tandvårdstaxan är en
permanent prisreglering, där regeringen bestämmer både
tandläkarnas arvode och patientavgifter. Tandvårdstaxan
har successivt urholkats i förhållande till den allmänna
prisutvecklingen och den ger inte längre tandläkare och
personal skälig ersättning för utfört arbete.

Riksförsäkringsverket har på regeringens uppdrag utrett
en ändrad tandvårdstaxa bl.a. enligt ett system med s.k.
bastandvård. Det är bra att regeringen nu inte lägger fram
förslag av det skisserade baspaketet, som enligt vår
uppfattning var fyllt av byråkrati och kontroll.

Vi vill redovisa några krav som bör ställas på ett
taxesystem:

1. Tandhälsa skall belönas.

2. Stimulans till regelbunden tandvård.

3. Högkostnadsskydd för stora och oförutsedda
tandvårdskostnader.

4. Enkel administration.

5. Skälig ersättning för utfört arbete.

Regeringen föreslår i budgetpropositionen en
förändring av högkostnadsskyddet så att försäkringskassan
från 1 juli 1991 lämnar 50% i stället för 75% för den del av
en behandlingskostnad som överstiger 3 000 kr. men
understiger 7 000 kr. Vidare föreslås en skärpning av
föreskrifterna angående behandlingsperiodens längd.
Dessa åtgärder beräknas sammanlagt reducera
försäkringens utgifter med ca 270 milj.kr. per år. Vi har på
grund av Sveriges dåliga ekonomi inget att invända mot
dessa förslag.

Folkpartiet liberalerna avvisar riksförsäkringsverkets
föreslagna ändringar i taxans sanktionssystem vid brott mot
taxans bestämmelser. Som alla andra medborgare är
givetvis också tandläkare underställda staffrättsligt ansvar.
Bedrägerier och bedrägliga beteenden gentemot
försäkringskassan eller tandvårdstaxans bestämmelser är
att betrakta som kriminella handlingar som skall leda till
böter eller fängelse. Om en tandläkare har gjort sig skyldig
till allvarliga brott mot taxans bestämmelser förefaller den
frågan bäst lämpad att avhandla i allmän domstol. En
tandläkare som är uppenbarligt odontologiskt oskicklig bör
mista sin plats på förteckningen. Dessa
sanktionsmöjligheter finns redan idag. De är ytterst
kännbara och behöver inte utvidgas.

Enligt budgetpropositionen skall försöksverksamhet
startas som syftar till att pröva olika system för ersättning
från försäkringen till huvudmännen med utgångspunkt från
att ersättningen beräknas efter ett visst belopp per individ
som omfattas av försöket. Den knapphändiga
beskrivningen väcker frågor omde rättsliga och
ekonomiska konsekvenserna för privattandläkarna som
svarar för huvuddelen av vuxentandvården i landet. Det är
t.ex. oklart om försöksverksamheten skall ske på frivillig
grund eller vara obligatorisk för samtliga privattandläkare
inom försöksområdet.hur försökslandstinget skall förena
sina olika roller som försäkringsgivare, producent och
finansiärer genom beskattningsrätt.patienternas rätt till
fritt tandläkarval och ev. inskränkningar i rätten till
försäkringsersättning.

Riktlinjerna för försöksverksamheten är sålunda i flera
avseenden ofullständiga och behöver kompletteras på bl.a.
följande punkter:vikten av en opartisk utvärdering, som
förutom kostnadsanalyser även belyser tandhälsoeffekter
och patientreaktioner (omhändertagande och service)ett
klart uttalande om önskvärdheten av att också (delar av)
storstadsområden kan ingå i försöksverksamheten
försöksverksamheten får inte leda till en ''frysning'' eller
reformstopp av tandvårdsförsäkringen under
försöksperioden.

Vi vill redovisa några alternativa försöksmodeller som
var för sig eller i kombination skulle prövas inom ramen för
planerad försöksverksamhet.

1. Överföring av tandvårdsförsäkringen till
försäkringskassa

Förslaget innebär att försäkringskassan inom ramen för
en klumpsumma från staten -- uträknad på grundval av
tidigare utgiven försäkringsersättning inom kassaområdet --
ges rätt att i samråd med vårdgivarna besluta om taxesystem
och ersättningsregler. Den årliga klumpsumman justeras
med hänsyn till kostnadsutvecklingen. Om budgetramen
överskrids ett år minskas budgetramen med motsvarande
belopp följande år och försäkringens ersättningsregler
justeras.

2. Försök i storstadsområden

Enskilda privattandläkare ges rätt att träffa
överenskommelse med försäkringskassa om flerårigt
vårdåtagande för sina patienter där ersättningen till viss del
skulle utgå per patient i kombination med en
prestationsbaserad arvodering.

3. Landstingen bör uppmuntras att privatisera
folktandvårdskliniker.

4. Upphandling av barn- och ungdomstandvård

Enligt gällande tandvårdslag skall landstingen svara för
kostnadsfri tandvård för barn och ungdomar t.o.m. 19 års
ålder. Syftet med en försöksverksamhet skulle vara att
pröva olika former för upphandling av dessa tjänster inom
och utom landstingets egen organisation.

5. Försök med avreglerat taxesystem och
återbäringstaxa

Nuvarande permanenta prisreglering avskaffas och
ersätts av ett system med rekommendationer till
vårdgivarna med rätt till avvikelse inom ett givet intervall.
Tandvårdsförsäkringen ger patienterna ersättning för utförd
tandvård enligt en särskild återbäringstaxa med fasta
krontalsbelopp. Nuvarande högkostnadsskydd kan
inarbetas i denna återbäringskassa.

Samtliga försök måste ske i samförstånd mellan berörda
vårdgivare, försäkringskassan och statsmakterna. Vi vill
inte ha någon tandvårds-Dagmar och därför förutsätter vi
att försäkringskassan även fortsättningsvis skall vara
huvudansvarig för tandvårdsförsäkringen med uppgiften att
handha administrationen, ombesörja utbetalning av
försäkringsersättning och utöva tillsynen över vårdgivarna.

Hemställan

Med hänvisning till det anförda hemställs

1. att riksdagen beslutar att avskaffa
etableringsbegränsningarna för tandläkare,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om mer konkurrens inom
specialisttandvården,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om mer valfrihet för barn och
ungdom att själva välja sin tandläkare,

4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om den ökade möjligheten att få
byta ut amalgamfyllningar med ersättning från
tandvårdsförsäkringen,

[att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om ett bättre stöd till
tandvårdsrädda,1]

[att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om att tandvård som ges inom
hemsjukvård, sjukhus och andra institutioner inte bara skall
ges av folktandvårdens personal,1]

5. att riksdagen beslutar att patienter med Sjögrens
syndrom skall omfattas av avgiftsfri tandvård,

6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om olika försöksmodeller inom
tandvårdsförsäkringen.

Stockholm den 25 januari 1991

Sigge Godin (fp)

Barbro Sandberg (fp)

Maria Leissner (fp)

Ingrid Ronne-Björkqvist (fp)

1 1990/91:So533

dd