med anledning av prop. 1992/93:150 Förslag till slutlig reglering av statsbudgeten för budgetåret 1993/94, m.m. (kompletteringsproposition)

Motion 1992/93:Fi110 av Johan Brohult (-)

Offentlig verksamhet måste konkurrensutsättas om
målen om effektivitet och valfrihet skall förverkligas.
Sjukvården utgör inget undantag i detta avseende.

Vårdsektorn domineras i alltför stor utsträckning av den
vårdproduktion som fullgörs av sjukvårdshuvudmännens
egna enheter. Den privata vården måste genom reella
konkurrensmöjligheter få möjlighet att öka sin andel av den
totala sjukvården i landet. Det är medborgarna som genom
sitt fria val skall avgöra vem som ger vården, inte
administratörer eller politiker.

Konkurrens uppstår bara om olika producenter ges
möjlighet att på jämförbara villkor erbjuda sina tjänster. I
detta avseende är konkurrensmöjligheterna mellan privat
och offentlig vård djupt orättvisa, eftersom de ekonomiska
betingelserna att bedriva privatläkarvård med ersättning
från försäkringskassan kraftigt urholkats under framför allt
1980-talet. Konkurrens skapas inte heller genom att låta en
sektor bli beroende av en konkurrerande sektors
ekonomiska välvilja för sin fortlevnad!

Den privata vården är ett kostnadseffektivt och
kvalitativt uppskattat alternativ, men i dag alldeles för
omgärdat av lagstiftningsmässiga såväl administrativa som
ekonomiska hinder. Det är därför viktigt att dessa hinder
undanröjs genom införande av fri etablering samt
genomförande av en ny läkarvårdstaxa.

Om man i framtiden skall uppnå konkurrens och därmed
valfrihet i vården, måste finansierings- och
produktionsansvaret skiljas åt. För den vård som ersätts via
försäkringskassan gäller i dag den ordningen. Frågan om
införande av en sådan lösning för även den offentliga
vården är för närvarande föremål för utredning i HSU 2000,
där utredningen har till uppgift att bl.a. lägga förslag om en
nationell försäkringslösning för sjukvården.

Regeringens förslag i kompletteringspropositionen att
överföra finansieringsansvaret och administrationen av den
försäkringskasseersatta privatläkarvården till
sjukvårdshuvudmännen måste uppfattas som om
regeringen redan tagit ställning mot en försäkringslösning
av vårdens framtida finansiering, då förslaget i
propositionen utgör ett steg i motsatt riktning.

Att ge en part i ett konkurrensutsatt system insyn,
finansieringsansvar och administrativt och politiskt
inflytande över den ende konkurrenten är inte ägnat att
stärka konkurrensmöjligheterna inom sjukvården.

Den argumentation om rundgång i statsbidragssystemet
som regeringen hänvisar till för att genomföra den
föreslagna åtgärden är inte särskilt övertygande sett i
belysning av den minskade konkurrens åtgärden medför.
Någon rundgång är det ju dessutom inte frågan om utan en
avräkning innan statsbidraget utbetalas.

Genom den föreslagna åtgärden försämras
privatvårdens rättsliga skydd i framtiden och garantin för
dess fortbestånd minskar avsevärt. Den som åläggs ett
finansieringsansvar kommer naturligtvis också i framtiden
att vilja försäkra sig om ett inflytande över privatvårdens
dimensionering och lokalisering, precis på samma sätt som
är fallet i dag.

Steget mot ett avskaffande av en av allmänna medel
finansierad privatläkarvård förkortas avsevärt, om den
föreslagna finansieringsformen för privatvården
genomförs. Den vård som kan komma att genomföras i
privat regi kan komma att genom nya politiska beslut bli
beroende av vårdavtal med sjukvårdshuvudmannen. Detta
kommer att försvaga konkurrensutsättningen av den
offentligt bedrivna sjukvården till förfång för medborgarnas
valfrihet.

Enligt min uppfattning bör därför förslaget avvisas och
den försäkringslösning som för närvarande gäller för
privatvården bör behållas och förstärkas.

Jag har tidigare påpekat att den privata vårdsektorn är
för liten i landet. Därför finns det goda skäl att undanröja
de nuvarande etableringshindren för läkare som på heltid
önskar bedriva försäkringskasseersatt privatläkarvård. Jag
stödjer regeringens förslag att från den 1 januari 1994 införa
fri etablering för specialistläkare.

Av vikt är också att den försäkringskasseersatta vården
tillförsäkras rimliga ekonomiska villkor för sin verksamhet.
För att tillgodose detta krav måste en ny läkarvårdstaxa
införas skyndsamt, senast den 1 januari 1994.
Socialdepartementet bör därför få i uppdrag att i god tid till
höstriksdagen 1993 framlägga förslag till ny läkarvårdstaxa
för den försäkringskasseersatta privatläkarvården.

I november 1992 avlämnade den av regeringen utsedde
utredningsmannen Per Olov Karlsson sitt betänkande till
Socialdepartementet ''Arvoden för vård hos
privatpraktiserande läkare'' (SOU 1992:118). Betänkandet
utgör enligt min uppfattning, vilken också delas av
merparten av berörda remissinstanser, ett gott underlag för
genomförandet av en ny läkarvårdstaxa. Förslaget behöver
dock kompletteras i vissa avseenden. För det första när det
gäller de av utredningsmannen föreslagna särskilda
arvodena för mer kvalificerad vård. Socialdepartementet
måste ges i uppdrag att skyndsamt genomföra arbetet med
framtagande av förslag till sådana åtgärder och hur de skall
prissättas. Prissättningen bör i detta fall hållas neutral
gentemot de ersättningar landstingen betalar sina egna
enheter för motsvarande vård.

Av direktiven till utredningen framgick att utredningen
skulle ta fram förslag till hur man kunde säkerställa den
framtida försäkringskasseersatta privatläkarvårdens
möjligheter att bedriva sjukvård även på en kvalificerad
nivå. Genom att utredningen föreslagit att de arvoden som
uppbärs för kvalificerad vård skall räknas in i
mottagningarnas så kallade ekonomiska tak, motverkar
man satsningen på investeringar i sådan kvalificerad
utrustning som är nödvändig för vårdens fullgörande.
Ersättningarna för den vård som skall arvoderas
privatläkarvården med särskilda arvoden därför måste
läggas utanför utredningens förslag till ekonomiska tak. En
sådan åtgärd skulle kunna förses med förslag om särskilda
objektiva kvalitetskrav för den som får rätt att debitera
dessa arvoden.

Det är av särskild vikt att patientsekretessen bibehålls i
vården. Därför bör utredningens förslag om möjligheten för
försäkringskassorna att ta del av patientjournaler omgärdas
med ett strikt regelsystem, som inte ger rätt till generella
undersökningar utan rätten får bara utövas för enstaka fall
där klar misstanke föreligger om fusk från läkarens sida vad
gäller debiteringen. De närmare reglerna om detta bör
fastställas i överläggningar mellan Riksförsäkringsverket
och Sveriges läkarförbund.

För den händelse riksdagen ändå skulle överväga om
den föreslagna åtgärden att överföra det administrativa
ansvaret och finansieringsansvaret över privatläkarvården
till sjukvårdshuvudmännen, måste beslutet förses med
sådana förändringar av lagstiftningen på sjukvårdsområdet
att privatläkarvårdens möjligheter till fortlevnad säkerställs
för framtiden.

De ersättningar som på detta sätt från
sjukvårdshuvudmannen skall utgå till privatläkarvården
måste fastställas av staten. Inflytandet över
arvodessättningen skall förbehållas riksdagen efter
överläggningar mellan Riksförsäkringsverket och Sveriges
läkarförbund. En ny förhandlingsordning måste tas fram för
att säkerställa båda parters inflytande över dessa
överläggningar.

Sjukvårdshuvudmännens skyldighet att följa de
fastlagda ersättningarna skall klart framgå av lagstiftningen
samt att huvudmannen inte kan hindra nyetablering av
privatläkarvård för dem som uppfyller de objektiva krav
som uppställs av staten. Detta kräver också ett
ställningstagande till hur eventuella tvister vad avser den
ekonomiska ersättningen och andra frågor av mer
administrativ karaktär mellan den private vårdgivaren och
sjukvårdshuvudmännen skall lösas.

Förslaget måste också kompletteras med bestämmelser
angående tillsynen huruvida sjukvårdshuvudmännen
förhåller sig strikt neutrala mot privatvården i
konkurrenshänseende.

Mig veterligt finns ingen annan reglering av detta slag,
där staten genom lagstiftning fastställer arvoden för en
privat producent och ålägger landsting eller kommun ett
strikt finansieringsansvar för detta. Är en sådan åtgärd
förenlig med reglerna om den kommunala
självbestämmanderätten? Vilka förändringar av
lagstiftningen dessa regler att tillförsäkra
privatläkarvårdens fortlevnad medför, har jag svårt att
bedöma.

Jag anser därför att dessa frågor först måste utredas
innan riksdagen kan ta ställning till regeringens förslag om
överföring av finansieringsansvaret för privatläkarkåren till
sjukvårdshuvudmännen.

Hemställan

Med hänvisning till det anförda hemställs

att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om att avvakta resultatet av Hälso-
och sjukvårdsutredningens arbete innan man beslutar om
ersättningssystem för den privata sjukvården.

Stockholm den 7 maj 1993

Johan Brohult (-)