| Skolans namn |
|
| Organisationsnummer |
|
| Gatu/Boxadress |
|
| Postnummer och ort |
|
| Telefon |
|
| Plusgiro/Bankgiro |
|
| |
| Ansvarig lärare |
| Namn |
|
| Telefon (gärna mobil) |
|
| e-postadress |
|
| Skolform |
|
| Klassbeteckning |
|
| Programtyp |
|
| Datum för studiebesöket |
|
| Riksdagsförvaltningens bokningsnummer |
|
| Antal deltagande elever |
|
| Antal medföljande lärare (maximalt 2) |
|
| Antal medföljande till elever med behov av särskilt stöd |
|
| Ange orsaker till elevs särskilda behov av stöd |
|
| Totalt antal resande som ansökan avser |
|
|
| Om alternativet "På annat sätt" är valt ovan, redogör här för hur resan sker |
|
| Ange kostnad för själva resan exklusive moms (OBS: Ej kostnad för boende) |
|
| Räkna ut skolans självkostnadsdel: 250 kr gånger antalet resande |
|
| Om skolan önskar ersättning för boende, räkna ut 100 kr gånger antalet resande |
|
| Totalt bidragsbelopp som ansökan avser |
|
| Ej momsbefriade skolor måste styrka detta |
|
|