Proposition 2008/09:74 Vårdval i primärvården

Regeringens proposition
2008/09:74
Vårdval i primärvården Prop.
2008/09:74
Regeringen överlämnar denna proposition till riksdagen.
Stockholm den 4 december 2008
Fredrik Reinfeldt
Göran Hägglund
(Socialdepartementet)
Propositionens huvudsakliga innehåll
I propositionen föreslås ändringar i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)
i syfte att öka patienternas valfrihet och underlätta för vårdgivare att
etablera sig i primärvården med offentlig ersättning.
Landstingen föreslås bli skyldiga att införa vårdvalssystem som ger
medborgarna rätt att välja mellan olika vårdgivare i primärvården. Alla
vårdgivare som uppfyller de av landstinget beslutade kraven i vårdvalssystemet
ska ha rätt att etablera sig i primärvården med offentlig
ersättning.
När landstinget beslutat att införa ett vårdvalssystem ska lagen
(2008:962) om valfrihetssystem tillämpas. Grunderna i vårdvalssystemet
ska vara att ersättningen följer den enskildes val av utförare och att
privata och offentliga vårdgivare behandlas lika. Det är upp till varje
landsting att besluta om ersättningens närmare utformning.
I hälso- och sjukvårdslagen finns en bestämmelse om att den fasta
läkarkontakten i primärvården ska vara specialist i allmänmedicin.
Regeringen föreslår att denna bestämmelse ska tas bort.
Förslaget att ta bort kravet på att den fasta läkarkontakten ska vara
specialist i allmänmedicin föreslås träda i kraft den 1 april 2009. Övriga
lagändringar föreslås träda i kraft den 1 januari 2010.
1

Prop. 2008/09:74
2
Innehållsförteckning
1 Förslag till riksdagsbeslut .................................................................4
2 Lagförslag.........................................................................................5
2.1 Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen
(1982:763)..........................................................................5
2.2 Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen
(1982:763)..........................................................................6
3 Ärendet och dess beredning..............................................................8
4 Nuvarande regler för vårdval............................................................8
4.1 Ansvar för utförande av hälso- och sjukvård .....................8
4.2 Valfrihet .............................................................................8
4.3 Primärvård..........................................................................9
5 Vårdvalsmodeller i primärvården ...................................................10
5.1 Vårdval Halland ...............................................................10
5.2 Vårdval Stockholm ..........................................................11
5.3 Västmanlands närsjukvårdsprogram ................................13
6 Andra erfarenheter av etablering ....................................................15
6.1 Husläkarsystemet i Norge ................................................15
6.1.1 Etableringsregler .............................................15
6.1.2 Ersättningen ....................................................16
6.1.3 Husläkarreformens effekter.............................17
6.2 Fristående skolor i Sverige...............................................17
6.2.1 De fristående skolornas rättsliga reglering......17
6.2.2 Bidrag och offentligt stöd................................18
6.2.3 Konkurrens......................................................19
7 Modeller för fri etablering ..............................................................19
7.1 Fri etablering genom en husläkarlag ................................20
7.2 Fri etablering genom en nationell vårdvalsmodell ...........21
7.3 Fri etablering genom en regional vårdvalsmodell............21
7.4 Fri etablering genom en modifierad regional
vårdvalsmodell.................................................................22
8 Regeringens förslag ........................................................................23
8.1 Allmänna överväganden ..................................................23
8.2 Vårdvalssystem inom primärvården.................................24
8.3 Lagen (2008:962) om valfrihetssystem............................27
8.4 Primärvårdens uppdrag ....................................................29
8.5 Privata vårdgivares rätt att etablera sig ............................33
8.6 Patienternas valmöjligheter..............................................36
8.7 Vårdvalssystemets utformning.........................................39
8.8 Uppföljning och utvärdering av konkurrensen på
marknaden, prövningsmöjligheter m.m. ..........................41
9 Ikraftträdande- och övergångsbestämmelser ..................................47
10 Konsekvenser av förslagen .............................................................48
10.1 Ekonomiska konsekvenser ...............................................48
10.2 Konsekvenser för det kommunala självstyret ..................49

10.3 Konsekvenser för sysselsättning och offentlig service .... 49 Prop. 2008/09:74
3
10.4 Konsekvenser för företag ................................................ 50
10.5 Konsekvenser för jämställdheten mellan kvinnor och
män.................................................................................. 50
11 Författningskommentar.................................................................. 51
11.1 Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen
(1982:763); avsnitt 2.1..................................................... 51
11.2 Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen
(1982:763); avsnitt 2.2..................................................... 51
Bilaga 1 Sammanfattning av betänkandet Vårdval i Sverige
(SOU 2008:37) ................................................................ 54
Bilaga 2 Författningsförslag i betänkandet Vårdval i Sverige
(SOU 2008:37) ................................................................ 56
Bilaga 3 Förteckning över remissinstanser som avgett yttrande
över betänkandet Vårdval i Sverige (SOU 2008:37) ....... 59
Bilaga 4 Lagrådsremissens lagförslag............................................ 60
Bilaga 5 Lagrådets yttrande ........................................................... 63
Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 4 december 2008 .. 65
1 Förslag till riksdagsbeslut
Prop. 2008/09:74
4
Regeringen föreslår att riksdagen antar regeringens förslag till
1. lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),
2. lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).
Prop. 2008/09:74
5
2 Lagförslag
2.1 Förslag till lag om ändring i hälso- och
sjukvårdslagen (1982:763)
Härigenom föreskrivs att 5 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)1
ska ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
5 §2
För hälso- och sjukvård som
kräver intagning i vårdinrättning
skall det finnas sjukhus. Vård som
ges under intagning benämns
sluten vård. Annan hälso- och
sjukvård benämns öppen vård.
Primärvården skall som en del av
den öppna vården utan avgränsning
vad gäller sjukdomar, ålder
eller patientgrupper svara för
befolkningens behov av sådan
grundläggande medicinsk behandling,
omvårdnad, förebyggande
arbete och rehabilitering som inte
kräver sjukhusens medicinska och
tekniska resurser eller annan
särskild kompetens.
För hälso- och sjukvård som
kräver intagning i vårdinrättning
ska det finnas sjukhus. Vård som
ges under intagning benämns
sluten vård. Annan hälso- och
sjukvård benämns öppen vård.
Primärvården ska som en del av
den öppna vården utan avgränsning
vad gäller sjukdomar, ålder
eller patientgrupper svara för
befolkningens behov av sådan
grundläggande medicinsk behandling,
omvårdnad, förebyggande
arbete och rehabilitering som inte
kräver sjukhusens medicinska och
tekniska resurser eller annan särskild
kompetens.
Landstinget skall organisera
primärvården så att alla som är
bosatta inom landstinget får
tillgång till och kan välja en fast
läkarkontakt. En sådan läkare
skall ha specialistkompetens i
allmänmedicin. Landstinget får
inte begränsa den enskildes val till
ett visst geografiskt område inom
landstinget.
Landstinget ska organisera
primärvården så att alla som är
bosatta inom landstinget får tillgång
till och kan välja en fast
läkarkontakt. Landstinget får inte
begränsa den enskildes val till ett
visst geografiskt område inom
landstinget.
Denna lag träder i kraft den 1 april 2009.
1 Lagen omtryckt 1992:567.
2 Senaste lydelse 2007:241.

2.2 Förslag till lag om ändring i hälso- och
sjukvårdslagen (1982:763)
Prop. 2008/09:74
6
Härigenom föreskrivs att 5 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)1
ska ha följande lydelse.
Lydelse enligt lagförslag i avsnitt
2.1
Föreslagen lydelse
5 §2
För hälso- och sjukvård som kräver intagning i vårdinrättning ska det
finnas sjukhus. Vård som ges under intagning benämns sluten vård.
Annan hälso- och sjukvård benämns öppen vård. Primärvården ska som
en del av den öppna vården utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder
eller patientgrupper svara för befolkningens behov av sådan
grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete
och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska
resurser eller annan särskild kompetens.
Landstinget ska organisera
primärvården så att alla som är
bosatta inom landstinget får
tillgång till och kan välja en fast
läkarkontakt. Landstinget får inte
begränsa den enskildes val till ett
visst geografiskt område inom
landstinget.
Landstinget ska organisera
primärvården så att alla som är
bosatta inom landstinget kan välja
utförare av hälso- och sjukvårdstjänster
samt få tillgång till
och välja en fast läkarkontakt
(vårdvalssystem). Landstinget får
inte begränsa den enskildes val till
ett visst geografiskt område inom
landstinget.
Landstinget ska utforma vårdvalssystemet
så att alla utförare
behandlas lika, om det inte finns
skäl för något annat. Ersättningen
från landstinget till utförare inom
ett vårdvalssystem ska följa den
enskildes val av utförare.
När landstinget beslutat att
införa ett vårdvalssystem ska
lagen (2008:962) om valfrihetssystem
tillämpas.
1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 2010.
2. Bestämmelsen i 5 § fjärde stycket gäller inte avtal om hälso- och
sjukvårdstjänster som landstinget träffat med vårdgivare före lagens
ikraftträdande, så länge avtalet gäller. Efter ikraftträdandet får ett sådant
1 Lagen omtryckt 1992:567.
2 Senaste lydelse 2009:00.

avtal, till den del det avser tjänster som omfattas av ett vårdvalssystem,
inte förlängas.
Prop. 2008/09:74
7

3 Ärendet och dess beredning
Prop. 2008/09:74
8
Regeringen beslutade den 20 juni 2007 att tillkalla en särskild utredare
med uppgift att lämna förslag på hur patientens ställning och inflytande
över vården kan stärkas (Utredningen om patientens rätt, S 2007:07).
Uppdraget innebar bl.a. att, i syfte att stärka rätten till valfrihet, föreslå
hur en fri etableringsrätt kan införas i primärvården med utgångspunkt i
att konkurrens ska ske på lika villkor för all offentligt finansierad
primärvård (dir. 2007:90). Regeringen har därefter beslutat om tilläggsdirektiv
(dir. 2008:72 och 2008:87). Uppdraget ska slutredovisas senast
den 1 oktober 2009.
Den 15 april 2008 lämnade utredaren delbetänkandet Vårdval i Sverige
(SOU 2008:37), vilket ligger till grund för förslagen i denna proposition.
En sammanfattning av betänkandet finns i bilaga 1. Utredningens lagförslag
finns i bilaga 2.
Betänkandet har remissbehandlats. En förteckning över de remissinstanser
som avgett yttrande över betänkandet finns i bilaga 3. En
sammanställning av remissyttrandena finns tillgänglig i Socialdepartementet
(dnr S2008/3670/HS).
Lagrådet
Regeringen beslutade den 23 oktober 2008 att inhämta Lagrådets
yttrande över de lagförslag som finns i bilaga 4.
Lagrådets yttrande finns i bilaga 5. Lagrådets synpunkter har beaktats.
Lagrådets synpunkter och förslag behandlas i avsnitt 8.3 och i författningskommentaren,
avsnitt 11.2.
4 Nuvarande regler för vårdval
4.1 Ansvar för utförande av hälso- och sjukvård
Av 3 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL) framgår att landstingen
ska erbjuda en god hälso- och sjukvård åt alla dem som är bosatta
i landstinget. Hälso- och sjukvården behöver dock inte utföras i offentlig
regi. Landstinget får, med vissa undantag, sluta avtal med t.ex. privata
vårdgivare om utförande av den vård som landstinget ansvarar för.
Landstinget har också möjligheter att sluta avtal med andra landsting om
utförande av olika vårdinsatser.
Landstinget har vidare ett uppföljningsansvar enligt kommunallagen
(1991:900) för egen utförd hälso- och sjukvård samt för den vård som
utförs på uppdrag av landstinget.
4.2 Valfrihet
Sedan slutet av 1980-talet har många landsting organiserat sin primärvård
så att invånarna kan välja läkare eller mottagning.

I 5 § HSL finns också en bestämmelse om att alla som så önskar ska
erbjudas en fast läkarkontakt. Landstingen får inte begränsa den
enskildes val till ett visst geografiskt område inom landstinget. Någon
lagstadgad rätt att välja sjukhus eller specialistmottagning finns dock
inte. Däremot finns en rekommendation från dåvarande Landstingsförbundet
om s.k. fritt vårdval. Rekommendationen som antagits av
samtliga landsting innebär att patienter som har remiss till specialistsjukvård
eller sjukhusvård, ska ha möjlighet att fritt välja specialistmottagning
eller sjukhus i landet.
Prop. 2008/09:74
9
Sedan 2005 finns också en nationell vårdgaranti. Vårdgarantin regleras
i en överenskommelse mellan staten och dåvarande Landstingsförbundet.
Garantin innebär att vårdsökande ska erbjudas hjälp, antingen per telefon
eller genom besök, samma dag som vården kontaktas. Om kontakt med
läkare behövs ska väntetiden vara högst 7 dagar och den som fått en
remiss bekräftad till den specialiserade vården ska erbjudas sådant besök
inom 90 dagar. Behandling ska erbjudas inom 90 dagar från det att beslut
om behandling har fattats.
Utredningen om patientens rätt (S 2007:07) har för närvarande i
uppdrag att utvärdera hur vårdgarantin och det fria vårdvalet fungerar
och lämna förslag till lagreglering av dessa.
4.3 Primärvård
Primärvården definieras i 5 § HSL som en del av den öppna vården som
utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupp ska svara
för befolkningens behov av sådan grundläggande medicinsk behandling,
omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens
tekniska och medicinska resurser eller annan särskild kompetens.
Primärvården utgör basen för det svenska sjukvårdssystemet och
bedrivs vid drygt 1000 vårdcentraler, distriktssköterskemottagningar,
familjeläkarenheter och läkarmottagningar. Primärvård kan även förekomma
på sjukhus, exempelvis på kvinno- och barnkliniker. Vården
bedrivs både i offentlig regi och på entreprenad åt landstingen.
En rad olika yrkeskategorier arbetar inom primärvården, t.ex. läkare,
sjuksköterskor, barnsköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter och
kuratorer.
Grundläggande inslag i primärvården är mottagningsverksamhet, jour,
hembesök, individprevention, samverkan med andra vårdgivare och
serviceorgan samt kvalitetssäkring. Primärvården ansvarar också för att
utreda, behandla och kontrollera sjukdomar samt behandla skador som
inte kräver sjukhusvård.
Vidare ingår att organisera vården så att den enskilde vid behov kan nå
vården dygnet runt samt att hjälpa den enskilde att få sådan vård och
behandling som primärvården inte själv kan erbjuda. Att utfärda intyg
såsom vårdintyg och dödsbevis och att bedriva individuellt förebyggande
arbete samt att samordna åtgärder som patienten är i behov av ingår
också i uppdraget.

Utöver detta ingår att samverka med andra service- och vårdgivare
liksom med arbetsplatser, Försäkringskassan och andra myndigheter när
det är av betydelse för den enskilde patienten eller ur folkhälsosynpunkt
samt att medverka till att den egna verksamheten följs upp såväl kvalitativt
som kvantitativt.
Prop. 2008/09:74
10
Primärvården har även ett ansvar för insatser under jourtid där
jourverksamhet antingen förekommer i egen regi vid jourcentraler eller
via insatser av primärvårdens läkare knutna till sjukhusens akutmottagningar
.
5 Vårdvalsmodeller i primärvården
Ett antal landsting har redan infört vårdvalsmodeller i primärvården.
Dessa modeller är något olika utformade men har många gemensamma
drag. I detta kapitel redovisas hur landstingen i Halland, Stockholm och
Västmanland valt att utforma sina vårdvalsmodeller.
5.1 Vårdval Halland
Vårdval Halland infördes den 1 januari 2007. Systemet innebär att alla
invånare i landstinget väljer en vårdenhet som ska svara för all vård som
inte kräver sjukhusens resurser. Målsättningen är att cirka 80 procent av
all öppen hälso- och sjukvård som inte kräver sjukhusens resurser ska ges
i primärvården/närsjukvården. Detta grundas på en strävan att patientens
vård ska ske i patientens eget närområde så långt det är medicinskt
motiverat. Mottagningen är också tänkt att fungera som en lots till annan
sjukvård. Varje vårdenhet har ansvar för att organisera verksamheten på
ett sådant sätt att de kan fullgöra uppdraget. Vidare ska varje vårdenhet ta
emot och ge vård till akut sjuka och skadade, oavsett om dessa individer
har valt den specifika vårdenheten eller inte.
För att vårdenheten ska kunna tillgodose patientens behov av hälso och
sjukvård krävs nödvändig kompetens såsom legitimerad hälso- och
sjukvårdsutbildad och/eller psykologiskt/psykosocialt utbildad personal.
Landstinget och vårdenheten kan även komma överens om särskilda
uppdrag utöver åtagandet, t.ex. mödrahälsovård, ungdomsmottagning,
stöd och handledning av personal vid särskilda boenden, läkarinsatser vid
kommunens korttidsboenden samt ST- och AT-utbildning, handledning
m.m.
Alla invånare måste välja en vårdenhet. De som inte gör ett aktivt val
tilldelas en vårdenhet. Inledningsvis har invånarna erbjudits ett passivt
val baserat på historisk konsumtion, där de har placerats om de inte gjort
ett aktivt val. Patienten har möjlighet att byta vårdenhet upp till fyra
gånger per år. Ingen vårdenhet får neka att ta emot en patient, däremot
får vårdenheten tre månader på sig att bereda plats för patienten.
Nyinflyttade invånare erbjuds att välja vårdenhet så snart de folkbokförs
i länet. De föreslås då en vårdenhet i det egna närområdet, men har
möjlighet att välja bland de vårdenheter som ingår i Vårdval Halland.
Vårdaktören måste vara ackrediterad, godkänd av landstinget.

I
ackrediteringen ligger, förutom att vårdaktören ska kunna klara
åtagandet, krav på kompetens och kvalitetssystem samt ytterligare
grundläggande krav såsom ekonomisk stabilitet och teknisk förmåga
samt att vårdenheten ska följa vårdprogram. Varje vårdaktör har
möjlighet att ansöka om ackreditering för en eller flera vårdenheter.
Prop. 2008/09:74
11
Åtagandet och ersättningen är lika för privata och offentliga vårdgivare
men privata vårdenheter får momskompensation genom att hälso- och
sjukvårdspengen uppräknas med 6 procent. Momskompensation återsöks
av Landstinget Halland hos skattemyndigheten.
Huvudpunkterna i ersättningsmodellen bygger på att samtliga invånare
har valfrihet och väljer sin vårdenhet. Ersättningen är enhetlig för alla
vårdenheter och utgörs av en hälso- och sjukvårdspeng som följer
patienten till den vårdenhet han eller hon valt. Pengens storlek varierar
med åldern. Ingen viktning sker efter vårdtyngd, även om landstinget
uppger att ett utvecklingsarbete ska påbörjas för att se om andra variabler
än ålder ska kunna beaktas framöver.
Förutom hälso- och sjukvårdspengen får vårdenheten tillgodoräkna sig
patientavgifterna, avgiftsbefriade besök, ersättning för utomlänspatienter,
ersättning för akuta besök som görs av invånare som inte valt
vårdenheten samt ersättning för särskilda uppdrag. Då en invånare gjort
ett val godkänner denne även att hälso- och sjukvårdspengen utbetalas
till den valda vårdenheten och att han eller hon främst ska vända sig till
den vårdenheten. Hälso- och sjukvårdspengen styr inte vilken yrkesgrupp
inom vårdenheten som ska sköta behandlingen. Det åligger varje
vårdenhet att använda olika kompetenser för att på bästa sätt ta hand om
patientens behov.
Vårdenheten får ersättning för sitt åtagande inom närsjukvården
oavsett vem som utför vården. Kostnaderna täcks av hälso- och
sjukvårdspengen. Det innebär att vårdenheten ska betala när den ”egna”
invånaren får vård av andra vårdgivare.
Hälso- och sjukvårdspengen kommer på sikt att vara målrelaterad. Mål
finns för områdena; tillgänglighet, täckningsgrad, medicinsk kvalitet,
läkemedel (följsamhet till läkemedelskommitténs rekommendationer
m.m.) och hälsofrämjande arbete. Den vårdcentral som inte uppfyller
målen får avdrag på sin ersättning.
Under 2007 var ersättningssystemet enbart kopplat till målet om
täckningsgrad. Fr.o.m. 2008 kopplas ersättningen också till målet om
medicinsk kvalitet i och med att hälso- och sjukvårdspengen reduceras
om vårdenheten inte deltar i det nationella kvalitetsregistret för diabetes.
5.2 Vårdval Stockholm
Vårdval Stockholm infördes den 1 januari 2008 för husläkarverksamhet,
barnavårdscentraler, fotsjukvård, mödravårdscentraler och logopeder.

Nedan beskrivs det fria vårdvalet för husläkarverksamheten som ska vara
förstahandsvalet av hälso- och sjukvården enligt LEON-principen
(Principen om lägsta effektiva omhändertagandenivå).
Uppdraget för husläkarverksamheten omfattar mottagningsverksamhet,
rådgivning och hembesök, basal hemsjukvård, psykosociala insatser med
särskild kompetens, läkarjour samt läkare i beredskap.
Läkarna ska vara specialister i allmänmedicin men kan i vissa fall vara
specialister i geriatrik eller pediatrik. Sjuksköterskor som ansvarar för
distriktssköterskeuppgifter ska vara specialistutbildade distriktssjuk
sköterskor. Personal som utför psykosociala insatser med särskild
kompetens ska vara psykologer, socionomer eller ha annan sjukvårdsutbildning
med kompetens motsvarande tidigare steg 1 (grundutbildning
i psykoterapi).
Prop. 2008/09:74
12
Patienterna indelas i tre olika målgrupper. För målgrupp 1 gäller
samtliga delar av uppdragsbeskrivningen. I målgruppen ingår personer
som är listade hos vårdgivaren, personer som kontaktar vårdgivaren och
som ännu inte är listade hos någon vårdgivare samt personer som har rätt
till vårdförmåner i Sverige vid sjukdom enligt vad som följer av förordning
EEG nr 1408/71 om tillämpningen av systemen för social trygghet
när anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom
EU. Detta gäller likaså för EU-medborgare som är registrerade som
arbetssökande i Stockholms län.
För målgrupperna 2 och 3 ska oplanerade mottagnings- och hembesök
genomföras när personer som vistas tillfälligt i Stockholm kontaktar
vårdgivaren och bedöms vara i behov av medicinskt motiverade
oplanerade hälso- och sjukvårdsinsatser. Planerad vård i form av hemsjukvård
kan även erbjudas om patienten eller vårdgivaren har gjort en
överenskommelse med hemlandstinget om ekonomisk ersättning.
Det finns även ett närområdesansvar för mottagningen för patienter
som inte är listade hos någon vårdgivare eller tillfälligt vistas i närområdet
. Vårdgivaren har inte rätt att neka någon medborgare i länet att
lista sig. Om vårdgivaren saknar möjligheter att ta emot fler listade finns
det särskilda regler för hantering av ”fulla listor”. Dessa innebär att
patienter inte får nekas, men de kan ställas på väntelista till vårdgivaren.
När det finns plats ska patienterna tas in enligt turordning. En enskild
läkare har även rätt att neka en person att lista sig om synnerliga skäl
finns, exempelvis vid fall av hotbilder gentemot läkaren eller personliga
relationer som på annat sätt kan bedömas olämpliga.
Patienten kan välja att lista om sig när som helst. Den som var nöjd
med sin läkare behövde inte göra något nytt val när systemet infördes om
mottagningen blivit auktoriserad.
Det finns övergripande information om mottagningarnas öppettider,
inriktning, etc. på Vårdguiden (www.vardguiden.se). På Vårdguiden
finns också möjlighet att jämföra omdömen om olika mottagningar innan
patienten gör sitt val.
Systemet innebär fri etablering och auktorisation av mottagningar inom
primärvården. För att vårdgivaren ska auktoriseras ställs krav bl.a. på
ekonomisk stabilitet och att vårdgivaren ska följa landstingets regelbok.
Auktorisationen kan återkallas för en mottagning om vårdgivaren inte
uppfyller villkoren för att driva mottagningen.
Samma åtagande och ersättning tillämpas för offentliga och privata
vårdgivare.

Vårdgivaren får ersättning per listad person. Med listad
person avses person som genom sitt eget val aktivt listat sig hos vårdgivaren
och är registrerad som sådan i landstingets listningssystem
ListOn.
Kapiteringen, dvs. den del av ersättningen som beror på hur många
invånare som finns på listan, ska dels ge vårdgivaren ett grundbidrag för
att utföra vårdtjänsterna, dels fungera som en komplementerande
ersättning för sådana tjänster som inte ersätts eller inte helt ersätts med
en produktionsrelaterad ersättning.
Förutom kapitationsersättningen får vårdgivaren besöksersättning.
Besöksersättningen består av en grundersättning – inklusive patientavgift
för respektive yrkesgrupp – samt extra ersättning för hembesök, om tolk
närvarar, samt för särskilda åtgärder och besök i geografiskt avlägsna
områden.
Prop. 2008/09:74
13
Om antalet besök per listad överstiger vissa ersättningstak reduceras
besöksersättningen. Till ersättningen är kopplat bonusersättningar och
viten utifrån kvalitetsmål.
5.3 Västmanlands närsjukvårdsprogram
Västmanlands läns landsting införde den 1 januari 2008 ett nytt
närsjukvårdsprogram där familjeläkarverksamhet ingår som en del. I
programmet utgår landstinget från det familjeläkarkoncept som
utvecklades på 1990-talet. Familjeläkarverksamheten ska vara ett förstahandsval
när invånarna har behov av hälso- och sjukvård samt rehabilitering
.
Familjeläkarverksamheten ska vara läkarens huvudsakliga syssla.
Familjeläkarverksamhetens mottagningar ska vara gruppmottagningar
med minst två läkare, varav en allmänläkare, samt finnas centralt
placerade för invånarna. Enheten ska så långt möjligt bemannas med
specialister i allmänmedicin, men utrymme kan finnas även för andra
specialister att verka vid mottagningen.
Familjeläkarverksamhetens åtagande är länsövergripande och oberoende
av driftform. Landstinget kräver att familjeläkarverksamheten ska
bedrivas i handikappanpassade lokaler, att den kan utföra basala
laboratorieanalyser samt att medarbetarna genomgår regelbunden fortbildning
och att verksamheten bedriver ett systematiskt kvalitetsarbete
för att kontinuerligt och långsiktigt utveckla och säkerställa vårdens
kvalitet.
Åtagandet omfattar ansvar för den listade dygnet runt alla veckans
dagar. För akut sjuka ska mottagningen vara tillgänglig samma dag,
antingen genom telefonkontakt eller besök på mottagningen alternativt
efter bedömning genom hembesök. Under jourtid ska både akuta och
planerade behov, efter medicinsk bedömning, kunna tillgodoses.
Läkare vid familjeläkarmottagning ska delta i den av landstinget
organiserade jouren. I jouruppdraget ingår såväl mottagningsbesök som
besök i hemmen och i särskilda boenden. Beredskapstjänst för närsjukhus
ingår. I uppdraget ingår också att tillgodose behov av akuta
distriktssköterskebesök (tillsyn, bedömning, behandling), dygnet runt.
Ansvar för hjälpmedels- och läkemedelsförskrivning avses ingå i
åtagandet. I åtagandet ingår vidare läkarmedverkan i särskilda boenden, i
dagverksamhet samt i ordinärt boende i de kommuner som ansvarar för
den vården.
Familjeläkarverksamheten deltar också i utbildning och handledning av
studerande på utbildningar där primärvårdserfarenhet krävs. Praktikplatser
tillhandahålls i samarbete med utbildningsinstitutionerna.
I familjeläkarverksamhetens åtagande ingår också att delta i aktiviteter
inom katastrofberedskap/civilförsvar enligt gällande lagstiftning.

Avtal kan slutas om tilläggsuppdrag. Innehåll och ersättningar regleras
i en separat överenskommelse.
Prop. 2008/09:74
14
Alla som är bosatta inom landstinget har tillgång till och kan välja en
fast vårdenhet. Det är vårdenheten som bestämmer om de också ska
erbjuda listning på enskild läkare vid enheten. Som princip gäller att inga
listtak ska finnas. Varje vårdenhet ska inom tre månader ta emot de
patienter som vill lista sig på enheten. Landstinget kan dock efter
förhandling och överenskommelse medge en vårdenhet ett begränsat
listningsutrymme av exempelvis kvalitetsskäl.
En patient har rätt att byta familjeläkarmottagning när han eller hon så
önskar. Passiv listning tillämpas. Personer som inte listar sig aktivt förs i
första hand upp på den familjeläkarmottagning som ligger närmast. Barn
fördelas passivt till samma mottagning som vårdnadshavare är listad vid.
Patienten har rätt att avstå från att lista sig hos en familjeläkarmottagning
genom en skriftlig anmälan till landstinget. Landstinget informerar
invånarna om vårdenhetens kontaktuppgifter. Det sker via Landstingskatalogen
och landstingets webbplats.
För att ingå i landstingets utbud av hälso- och sjukvård ska vårdgivarna
uppfylla landstingets auktorisationskrav. Auktorisationen baseras på
grundläggande krav för att bedriva verksamheten. Exempel på sådana
krav är att vårdenheten har system för kvalitetssäkring, ekonomisk
stabilitet, teknisk förmåga, kapacitet etc.
All familjeläkarverksamhet ska bedrivas enligt en tecknad överenskommelse,
oavsett om den drivs privat eller offentligt. För att få fungera
som läkare i familjeläkarverksamheten fordras anställning inom eller
kontrakterat uppdrag med landstingets familjeläkarverksamhet alternativt
ett vårdavtal med landstinget. Det råder således ingen fri etablering.
Landstinget har rätt att en gång årligen med sex månaders varsel göra
ändringar i uppdrag och ersättningsnivåer. Om berörd enhet inte
accepterar gjorda förändringar arbetar enheten kvar i det gamla
regelverket under 12 månader varefter överenskommelsen med landstinget
upphör.
Lika regler och ersättning tillämpas för alla familjeläkarmottagningar
oavsett driftsform. En vårdpeng utges per listad individ. I ersättningen
ingår kostnader för personal, lokaler, jour och viss laboratorieservice,
dvs. service från blodcentralen, kemiskt och mikrobiologiskt laboratorium
samt patologiskt laboratorium. Vårdpengen är relaterad till ålder.
Utöver vårdpengen kan respektive vårdenhet erhålla ekonomisk ersättning
för att kvalitetsmål har uppnåtts.
Familjeläkarmottagningarna får förutom vårdpengen ersättning för
besök av utomlänspatienter, för akuta patientbesök av icke listade
patienter, patientavgift och för frikortsbesök samt besök av barn under
19 år. Ersättning betalas dock inte för besök som i dag inte har någon
patientavgift, t.ex. inom barn- och mödrahälsovården och på ungdomsmottagningar.

Ersättning för sådana besök ingår i vårdpengen.
Familjeläkarmottagningen bär kostnaden om en listad patient besöker
annan familjeläkarmottagning i landstinget eller primärvård i annat
landsting.
Landstinget bedriver ett pilotarbete för att precisera vilka system och
vilken information som ska göras tillgänglig via nätuppkoppling. Tanken
är att berörda vårdenheter ska anslutas till ett gemensamt system.
Formerna för detta kommer att beslutas framöver av landstinget.
Prop. 2008/09:74
15
6 Andra erfarenheter av etablering
Modeller liknande de som prövas inom den svenska hälso- och
sjukvården finns även i andra länder. Norge har till exempel infört ett
system där läkare har möjlighet att etablera sig som s.k. husläkare enligt
avtal.
Valfrihetssystem med liknande uppbyggnad finns även inom andra
verksamhetsområden i Sverige. Ett närliggande exempel är de svenska
friskolorna. Lärdomar kan dras från dessa modeller.
I det följande redogörs för husläkarsystemet i Norge samt för den
svenska friskolereformen.
6.1 Husläkarsystemet i Norge
Husläkarsystemet som infördes i Norge år 2001 går under namnet fastlegeordning
. Denna fastlegeordning berör hela befolkningen, samtliga
drygt 400 kommuner och deras organisering av allmänläkare inom
primärvården.
Det norska husläkarsystemet regleras både i lagstiftning och i centrala
avtal mellan staten, kommunsektorn och Norska läkarföreningen. Avtal
förekommer på tre nivåer. Statsavtalet som reglerar ekonomiska villkor
för allmänläkare med kommunala husläkaravtal. Ramavtal för landets
kommuner som rör närmare åligganden för husläkare och kommuner,
exempelvis samarbetsråd med företrädare för kommunen och husläkarna,
proceduren vid rekrytering och etablering, husläkarens närmare uppgifter,
tillgänglighet, akuta insatser, jourberedskap etc. Individuella
husläkaravtal mellan kommunen och den enskilde husläkaren som utgör
en bilaga till gällande ramavtal.
Huvudpunkterna i husläkarsystemet från medborgarens perspektiv är
alla ska få välja en fast husläkare och att husläkaren normalt inte kan
neka en enskilds val om det finns ledig plats på listan. Önskemål om viss
husläkare ska så långt möjligt tillgodoses.
Rätten att välja och byta husläkare och få en s.k. second opinion är
tvingande för kommunen och det krävs ingen remiss eller godkännande
från den husläkare man är listad hos.
6.1.1 Etableringsregler
Stortinget beslutade år 1998 att införa ett lagreglerat system för kontroll
av allmänläkare inom husläkarsystemet och även läkare inom den
specialiserade hälso- och sjukvården, inklusive statens egna sjukhus.
För kommunernas del har etableringskontrollen fått uttryck i kommunhälsovårdslagen
genom en förklaring att Hälso- och omsorgsdeparte

mentet varje år ska fastställa en ram för antalet nya läkartjänster som kan
upprättas i kommunernas hälsovård.
Prop. 2008/09:74
16
Kommunerna ska ta fram en plan för husläkarförsörjningen och
ansvarar för att rätten till fritt val av husläkare blir en realitet för
invånarna. Med utgångspunkt från statens tilldelning, måste de lysa ut
befattningar och träffa avtal med husläkare.
De villkor kommunen kan ställa upp vid ingående av avtal med
husläkarna framgår av en särskild bestämmelse i husläkarförordningen
och av gällande ramavtal.
Enligt husläkarförordningen ska husläkare som huvudregel bedriva
verksamhet i privat regi, efter att avtal tecknats med en kommun.
Kommunernas tilldelning av avtal ska enligt lag ske på sakliga kriterier
såsom kompetens och erfarenhet m.m. Kommunens beslut om tilldelning
av husläkarbefattning är nyckeln till offentlig finansiering och något krav
att teckna avtal med alla allmänläkare som önskar bli husläkare finns
inte. Formellt är kommunen bunden av det antal husläkare som staten
beslutat om. Behövs fler befattningar är det kommunens sak att ansöka
om det hos staten, efter samråd med husläkarnas representanter i samarbetsutskottet.
Kommunerna får inte bestämma vilken driftsform privatpraktiserande
husläkare väljer och kan alltså inte kräva eller förhindra att verksamheten
sker i till exempel ett aktiebolag. Att vara självständig näringsidkare
innebär att husläkaren fullt ut är ansvarig för driften av läkarpraktiken.
Huvudregeln är att kommunen inte ensidigt kan avgöra var i kommunen
husläkaren ska vara lokaliserad. Ett undantag från detta gäller vid
nyinrättade husläkarbefattningar. Det står normalt läkaren fritt att flytta
sin mottagning till annan adress i kommunen. Bara undantagsvis kan
kommunen neka detta och då om flytten innebär uppenbart negativa
följder för invånarna, till exempel att läkarutbudet i ett område blir alltför
svagt.
6.1.2 Ersättningen
Kommunen betalar ett bastillskott som utgör cirka 30 procent av
ersättningen. Bastillskottet är direkt relaterat till hur många invånare som
ställt sig på lista hos husläkaren, så kallad kapitation. Ungefär 40 procent
är prestationsbaserad ersättning och betalas av staten enligt nationellt
fastställda taxor. Resten av intäkterna kommer från patientavgifter och
eventuella frivilliga ersättningar som kommunerna lämnar till husläkarna.
Taxorna omförhandlas årligen.
Husläkare som är anställda av kommunen får sina löner fastställda vid
anställningstillfället precis som andra löntagare. Lönen justeras sedan vid
förhandlingar med utgångspunkt från centrala uppgörelser. Det är alltså
olika ersättningsregler som gäller för privatpraktiserande läkare och av
kommunen anställda husläkare.

6.1.3 Husläkarreformens effekter Prop. 2008/09:74
17
Husläkarreformen har blivit föremål för systematiska granskningar sedan
införandet år 2001. Flertalet av dessa redovisas i Norges forskningsråds
utvärdering av husläkarreformen åren 2001–2005 (Norges forskningsråd
2006).
Utvärderingarna visar att reformen i stora drag lett till förbättrad
kvalitet och patientnöjdhet, liksom att antalet husläkare ökat.
Nyetablering som husläkare uppges dock ha blivit svårare efter
husläkarreformens införande, då det tar lång tid att arbeta upp en
patientlista från noll. Värdet på en upparbetad husläkarpraktik har stigit
väsentligt.
Vid utgången av år 2003 medverkade 99,5 procent av befolkningen i
systemet, dvs. endast en halv procent av invånarna hade aktivt valt att stå
utanför husläkarsystemet. Vid samma tidpunkt var endast ett fåtal
läkartjänster vakanta i de större kommunerna.
Invånarnas tillfredsställelse bekräftas av bland annat en nationell
Gallup-undersökning år 2003 i vilken olika kommunala tjänster
bedömdes (TNS Gallup 2003). Jämfört med en undersökning år 2000
kunde läkarna visa det största framsteget. Det var särskilt tillfredsställelsen
med att ha en fast läkarkontakt som ökade från år 2000 till år
2003.
Enligt läkarna har reformen bidragit till bättre medicinsk kvalitet
genom bättre kontinuitet. Det finns inte belägg för annat än marginella
ändringar i antal besök per läkare och år eller i antal vidtagna undersökningar
och behandlingar.
6.2 Fristående skolor i Sverige
Utöver det offentliga skolväsendet i Sverige finns fristående skolor, det
vill säga skolor som har en annan huvudman och ägare än kommuner,
landsting eller staten. Dessa fristående skolors verksamhet vilar på rätten
till ett fritt val mellan det allmännas skolor (offentligt skolväsende) och
fristående skolor.
6.2.1 De fristående skolornas rättsliga reglering
Den legala regleringen av skolverksamheten finns i skollagen
(1985:1100) med tillhörande författningar som t.ex. grundskoleförordningen
och gymnasieförordningen.
Övergripande kan sägas att regleringen delvis innebär en likartad
behandling av offentliga och fristående skolor, men att skillnader finns.
Skillnaderna beror bland annat på att utbildning är en kommunal kärnverksamhet,
vilket sätter nedre gränser för utbudet i det offentliga skolväsendet
och även påverkar nyetableringen av fristående skolor. Bland
andra olikheter kan nämnas att de fristående skolorna får ha konfessionell
inriktning och att offentlighetsprincipen inte gäller i verksamheten hos
dessa. Någon viss associationsform för de fristående skolorna
specificeras inte av staten. Inledningsvis dominerade organisationsformer

med grundaren som huvudägare. Därefter har utvecklingen gått mot
skolkoncerner med ett stort antal skolor i olika typer av ägarstrukturer.
Prop. 2008/09:74
18
Eftersom de fristående skolorna inte ingår i det offentliga skolväsendet
har prövningen av huvudmannen och dennes förutsättningar att bedriva
skolverksamhet fram t.o.m. den 30 september 2008 gjorts av Statens
skolverk och inte av kommunen. Fr.o.m. den 1 oktober 2008 har ansvaret
för denna uppgift övergått till Statens skolinspektion.
En grundförutsättning för etablering är att utbildningen vid de fristående
skolorna håller fullgod kvalitet vad gäller de kunskaper och
färdigheter som förmedlas. När Skolinspektionen prövar ansökningar om
godkännande respektive rätt till bidrag för fristående skolor bedöms en
mängd förhållanden, bland annat att skolan är öppen för alla, huvudmannens
förutsättningar att leva upp till kravet på långsiktighet och
stabilitet m.m.
För att skolplikten ska få fullgöras i en fristående skola på grundskolenivå
måste skolan godkännas. En ansökan om godkännande lämnas
till Skolinspektionen kalenderåret innan skolan startar. Kommunen där
skolan är belägen (lägeskommunen) ska ges tillfälle att yttra sig över
ansökan och bör då bifoga en konsekvensbeskrivning.
För gymnasieskolor gäller att rätten att starta och driva en fristående
skola anses vara en del av den allmänna näringsfriheten då det inte råder
skolplikt utan är frivilligt att söka gymnasieskola. Som villkor för
offentligt stöd uppställs dock i skollagstiftningen vissa krav på fristående
gymnasieskolor.
Skolinspektionens beslut i ärenden om godkännande respektive återkallande
av godkännande får överklagas hos allmän förvaltningsdomstol
(länsrätt).
6.2.2 Bidrag och offentligt stöd
En godkänd fristående grundskola ges av Skolinspektionen normalt rätt
till bidrag från elevernas hemkommuner. Tillerkänns den fristående
skolan rätt till bidrag är det kommunens sak att fastställa bidragets
storlek. Bidraget ska bestämmas med hänsyn till skolans åtagande och
elevernas behov efter samma grunder som kommunen tillämpar vid
fördelning av resurser till de egna grundskolorna. Ersättning betalas för
varje elev som deltar i utbildningen.
I likhet med vad som gäller för fristående grundskolor måste ansökan
om stöd för gymnasieskola lämnas in kalenderåret innan det år
utbildningen startar. Det offentliga stödet omfattar antingen enbart statlig
tillsyn eller också både statlig tillsyn och bidrag från elevens hemkommun
. En skola, som i och för sig uppfyller villkoren för att förklaras
berättigad till bidrag, kan ställas under enbart statlig tillsyn. Att en skola
ställs under statlig tillsyn innebär bland annat att eleverna får rätt till
studiestöd.

Bidraget för eleverna ska i princip beräknas efter samma grunder som
hemkommunen tillämpar för motsvarande program i de egna gymnasieskolorna.
Liksom vad gäller de fristående skolorna på grundskolenivån är
det elevens hemkommun som i slutändan bestämmer ersättningens
storlek och betalar den privata huvudmannen per elev. Finns inte
utbildningen i hemkommunen gäller en så kallad riksprislista som tas
fram av Skolverket och bygger på medianvärden för de olika
programmen.
Prop. 2008/09:74
19
Den omständigheten att elevens hemkommun under vissa förutsättningar
betalar bidrag till den fristående skolan innebär inte att denna
är kommunal uppdragstagare, dvs. entreprenör åt kommunen. De
fristående skolorna utför i juridisk mening bidragsfinansierad enskild
verksamhet. Avtal med ekonomiska villkor mellan den fristående skolan
och kommunen saknas ofta. Upphandlingslagstiftningen anses inte vara
tillämplig.
6.2.3 Konkurrens
De fristående skolorna är beroende av kommunernas bedömning av hur
stor ersättningen per elev ska bli, utom i sådana speciella fall då
Skolverkets riksprislista gäller. Olikheter mellan kommuner vad gäller
deras ersättning för momsutgifter, lokalkostnader, administrativa
kostnader m.m. kan påverka etableringsförutsättningarna.
Konkurrensen på grundskolans område har bland annat analyserats av
Konkurrensrådet (Konkurrensrådet 2003). Rådet konstaterade att det
fanns en relativt stor skillnad mellan kommunerna och de fristående
skolorna i synen på konkurrensneutraliteten. Kommunerna ansåg allmänt
att villkoren var likvärdiga, medan de allra flesta fristående skolor ansåg
att de fick arbeta under sämre villkor än de kommunala. Det var främst
den ekonomiska redovisningen som kritiserades, många ansåg att
redovisningen dolde indirekta stöd till de kommunala skolorna.
Regeringen tillsatte i mars 2007 en utredning (dir. 2007:33) med
uppgift att föreslå hur lagstiftningen på några områden, bland annat
bidrags- och ansökningsprocessen, ska ändras så att offentliga och fristående
skolor ska kunna bedriva verksamhet på lika villkor. I delbetänkandet
Bidrag på lika villkor (SOU 2008:8) föreslår utredningen
bland annat att det ska bli möjligt för en förvaltningsdomstol att pröva
nivån på kommunens bidrag till verksamheten efter att huvudmannen
överklagat kommunens bidragsbeslut. Delbetänkandet har remissbehandlats
och förslagen bereds för närvarande i Regeringskansliet.
7 Modeller för fri etablering
Fri etablering utan offentlig ersättning är redan i dag möjlig för
legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Argumentationen i detta
kapitel avser fri etablering med offentlig ersättning.
En viktig fråga att ta ställning till när fri etablering i primärvården
övervägs är hur omfattande den nationella regleringen ska vara. En
nationell reglering kan påverka den kommunala självstyrelseprincipen på
flera sätt. Ett sådant är kommuners och landstings behov av att kunna
kontrollera sina kostnader. Ett annat är den lokala demokratins förutsättningar
att möta särskilda behov och krav från medborgarna.

Mot detta måste vägas vad som avses med god vård på lika villkor,
dvs. hur stora skillnader som kan tolereras över landet sett i sammanhanget
av att Sverige förutses ha ett sammanhållet hälso- och sjukvårdssystem
.
Prop. 2008/09:74
20
I detta kapitel redovisas olika tänkbara modeller för att införa fri
etablering i primärvården.
7.1 Fri etablering genom en husläkarlag
Fri etablering för husläkare infördes i primärvården den 1 januari 1994,
då lagen (1993:588) om husläkare trädde i kraft. Systemet avskaffades
emellertid fr.o.m. den 1 januari 1995 innan det fullt ut hade hunnit
genomföras i landstingen.
Genom propositionen Nationell handlingsplan för utveckling av hälso och
sjukvården (prop. 1999/2000:149) ville den dåvarande regeringen
stärka primärvården. I stället för att styra utvecklingen av familjeläkarsystem
genom lagstiftning kom regeringen i ett utvecklingsavtal överens
med Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet om insatser i
linje med den önskade inriktningen (Avtal om utvecklingsinsatser inom
vården och omsorgen för åren 2002–2004).
Regeringen eftersträvade inte en likformig detaljerad primärvårdsmodell
över hela landet utan primärvårdens uppdrag skulle i varje landsting
preciseras utifrån regionala förutsättningar (prop. 1999/2000:149,
s. 26).
Socialstyrelsen fick regeringens uppdrag att följa upp och utvärdera
handlingsplanen. Socialstyrelsen konstaterade bl.a. att familjeläkarkonceptet
var en betydelsefull komponent i handlingsplanen. Viktiga
ingredienser i ett familjeläkarkoncept var enligt Socialstyrelsen fast
läkarkontakt, valfrihet och mångfald. Just dessa frågor hade dock tonats
ner i många landsting. Det tycktes också, menade Socialstyrelsen, ha
skett en förskjutning från betydelsen av fast läkarkontakt i primärvården
till en ökad kontakt med andra personalkategorier (Socialstyrelsen 2005).
Socialstyrelsen redovisade inte heller någon förskjutning i nettokostnadsandel
för hälso- och sjukvården till primärvårdens fördel, trots
det relativt stora resurstillskott som kopplades till handlingsplanen.
Införandet av husläkarsystemet var obligatoriskt men det hindrade inte
landstingen att fortsätta arbeta efter modellen efter det att husläkarlagen
avskaffats. Med undantag för Västmanland skedde inte detta i särskilt
stor utsträckning. Inte heller den satsning som gjordes i samband med
den Nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården
ledde till en mer familjeläkarinriktad primärvård.
En förklaring kan vara bristen på specialister i allmänmedicin. En
annan förklaring kan finnas i primärvårdens utveckling under 1990-talet
som har präglats av en förändrad arbetsfördelning där rader av sjukdomstillstånd
som tidigare krävt sluten vård numera hanteras i öppen
vård.

7.2 Fri etablering genom en nationell vårdvalsmodell Prop. 2008/09:74
21
Primärvården har hittills präglats av olikhet över landet. Få landsting har,
enligt Socialstyrelsens uppföljning av den nationella handlingsplanen,
arbetat med att definiera primärvårdens uppdrag. Primärvården har också
kännetecknats av byten mellan olika modeller, exempelvis vid
majoritetsskiften i landstingen, vilket inneburit bristande kontinuitet och
ibland skapat osäkerhet hos patienter och personal om vilka villkor som
gäller.
En möjlig lösning på dessa problem är att införa fri etablering i primärvården
genom en nationell vårdvalsmodell.
En nationellt reglerad vårdvalsmodell har flera fördelar. Den kan ge
bättre förutsättningar för en mer enhetlig primärvård med större likhet
över landet och också tydliggöra det offentliga åtagandet. Detta skulle
bättre än i dag kunna bidra till att uppfylla hälso- och sjukvårdslagens
målparagraf om en vård på lika villkor för hela befolkningen. Ytterligare
fördelar är att patientens rätt kan tydliggöras enhetligt i ett nationellt
vårdvalssystem.
En nationell reglering med angivna kompetens-, kvalitets- och
säkerhetskrav gynnar också kvalitetsutvecklingen i primärvården genom
att kvalitetskriterier bestäms på en gemensam nivå och alla utförare
måste leva upp till denna nivå.
Genom en nationellt reglerad vårdvalsmodell skapas enhetliga
etableringsvillkor för vårdgivare som vill etablera verksamhet i eller
utvidga sin verksamhet till flera landsting. En sådan ordning bör underlätta
även administrativt för den här kategorin av företag. En nationell
modell underlättar också för privata vårdgivare att etablera sig i landsting
som av tradition har få privata vårdgivare.
En risk är emellertid att en nationell modell kan vara trögare att
förändra och således vara mindre utvecklingsinriktad än olika regionala
system. Modellen flyttar också ansvarsgränsen mellan staten och
landstingen. Privata vårdgivare som etablerar sig med stöd av en lagstiftning
av det här slaget kommer att utföra bidragsfinansierad enskild
verksamhet, en driftsform där det inte är landstinget utan enskilda
näringsidkare som blir huvudmän för verksamheten.
7.3 Fri etablering genom en regional vårdvalsmodell
Ett alternativ som i högre grad beaktar landstingens självbestämmande är
att överlämna till landstinget att utforma en vårdvalsmodell inom
primärvården efter de förutsättningar som finns i landstinget.
Som framgår av kapitel 5 pågår redan en utveckling i flera landsting
mot någon form av vårdvalssystem i primärvården.
En regional vårdvalsmodell skulle kunna inskränkas till att en bestämmelse
införs i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) som gör det
obligatoriskt för landstingen att införa vårdval inom primärvården.

Lagregleringen skulle innebära att de vårdgivare som uppfyller de av
landstinget bestämda kraven ska godkännas av landstinget och ha rätt att
etablera sig i landstinget på samma villkor som de offentliga vårdgivarna.
Liksom i det tidigare alternativet ska patienten få möjlighet att välja
vårdgivare och ersättningen ska följa patienternas val.
Prop. 2008/09:74
22
Modellen medger en stor lokal anpassning av primärvården. De
landsting som har eller är på gång att införa vårdvalssystem i primärvården
kan fortsätta att utveckla systemen. Modellen innebär emellertid
att de olikheter som i dag finns över landet kring primärvårdens innehåll
och resultat kan komma att bestå.
Vårdgivare som önskar etablera sig i eller utvidga sin verksamhet till
flera landsting kan komma att behöva anpassa sin verksamhet till flera
vårdvalsmodeller med olika innehåll beroende på i vilka landsting
verksamheten ska bedrivas. Utländska vårdgivare som avser att etablera
sig på den svenska marknaden kommer sannolikt också med regionala
vårdvalsmodeller att behöva ta hänsyn till ett antal olika regionala
etableringsvillkor. Jämfört med en nationell vårdvalsmodell, kan ett
system med regionala vårdvalsmodeller också innebära en högre grad av
administration för den här kategorin av företag.
Det finns också risk för att landstingen genom olika villkor kan komma
att försvåra för privata vårdgivare som önskar etablera sig. För
patienterna kommer också olikheter i vården att gälla beroende på
bostadsort, liksom olika regelverk.
7.4 Fri etablering genom en modifierad regional
vårdvalsmodell
Ett ytterligare alternativ för att införa fri etablering i primärvården är att
på nationell nivå formulera tydligare krav på primärvårdens innehåll. Ett
grunduppdrag för primärvården kan i en sådan modell fastställas av
staten och inte av det enskilda landstinget. Landstinget kan dock ha
möjlighet att komplettera uppdraget utifrån lokala förutsättningar. För
övrigt skiljer sig inte modellen från den beskrivna regionala vårdvalsmodellen.
Lagregleringen skulle innebära att de vårdgivare som uppfyller de av
staten och landstinget bestämda kraven ska godkännas av landstinget och
ha rätt att etablera sig inom primärvården i landstinget på samma villkor
som de offentliga vårdgivarna. Liksom i det tidigare alternativet ska
patienten få möjlighet att välja vårdgivare och ersättningen ska följa
patienternas val.
Fördelarna med en sådan modell är att den garanterar att primärvården
lever upp till samma kvalitet i hela landet och att det genom de nationellt
fastställda kraven skapas tydlighet, både för patienterna och för
vårdgivarna, om vilka tjänster som ska erbjudas. Modellen bidrar samtidigt
till att skapa förutsättningar för konkurrens på lika villkor genom
att reglerna och förutsättningarna bli mer enhetliga och tydliga för de
vårdgivare som vill etablera verksamhet inom primärvården.

Modellen
har dessutom den fördelen att den bidrar till att möjliggöra en enhetligare
uppföljning av primärvården genom att grundkraven är enhetliga och
tydliga.
Modellen innebär dock liksom den tidigare beskrivna nationella
vårdvalsmodellen en begränsning av landstingens självbestämmande
genom att staten fastställer grunduppdraget för primärvården.
8 Regeringens förslag
Prop. 2008/09:74
23
8.1 Allmänna överväganden
Patientinflytande och valfrihet
Alla medborgare ska kunna känna sig trygga i att hälso- och sjukvården
finns lätt tillgänglig när de behöver den. Trygghet, tillgänglighet och en
helhetssyn på patientens behov bör prioriteras i hela vårdkedjan och
vården bör utgå från individens rätt till bästa uppnåeliga hälsa.
För att patienterna ska kunna tillvarata rätten till ett fritt och
individuellt val inom hälso- och sjukvården är det nödvändigt att vården
präglas av öppenhet och mångfald i fråga om innehåll, form och
vårdgivare. En mångfald av vårdgivare inom den offentligt finansierade
vården kan stimulera utvecklingen av nytänkande och kostnadseffektiva
lösningar samt bidra till förbättrad tillgänglighet. Genom att pengarna
följer patienten kan ökad valfrihet också bidra till att stimulera
kvalitetsutveckling eftersom stora patientgrupper kommer att söka sig till
den inrättning som har bäst kvalitet. Det skapas därmed konkurrens som
sporrar vårdens aktörer att förbättra kvalitet och tillgänglighet.
Alla patienter har dock inte förutsättningar att göra egna val. Det gäller
t.ex. multisjuka äldre personer som behöver hemsjukvård. En förutsättning
för att dessa patienter ska kunna göra rationella val är att de har
information om valmöjligheterna och skillnader mellan olika vårdgivare.
Det är landstingets skyldighet att informera om valmöjligheterna, på ett
sätt som är anpassat efter att det finns en mångfald och olika
förutsättningar bland målgruppen för informationen. De patienter som
inte kan eller vill välja ska hänvisas till ett i förväg känt alternativ.
Flera insatser har redan gjorts för att förtydliga och förstärka patientens
ställning inom hälso- och sjukvården, t.ex. genom bestämmelsen i hälso och
sjukvårdslagen (1982:763, HSL) om patientens rätt till förnyad
medicinsk bedömning och genom den nya patientdatalagen (2008:355)
som underlättar informationsutbyte. Andra exempel är nationella
överenskommelser och rekommendationer om fritt vårdval och en
nationell vårdgaranti.
Utvärderingar av bl.a. Socialstyrelsen visar dock fortfarande på
bristande tillgänglighet och att patienterna trots nämnda insatser
fortfarande saknar tillräckligt inflytande och möjligheter att påverka sin
situation. Patientens möjligheter att få vård i tid och att själv välja
vårdgivare och vårdtillfälle behöver därför stärkas ytterligare.
Fast läkarkontakt
En viktig åtgärd för att skapa trygghet och kontinuitet i vårdkontakten är
den regel om rätt till fast läkarkontakt i primärvården som införts i 5 §
HSL.

Regelns syfte har varit att garantera tillgång till en viktig
kompetens inom primärvården och att säkerställa kontinuiteten för den
enskilde patienten.
I praktiken har regeln dock inte tillämpats på det sätt som avsetts.
Möjligheterna att under överskådlig tid erbjuda alla invånare en fast
läkarkontakt genom en specialist inom allmänmedicin bedöms heller inte
realistiska då det trots olika åtgärder under flera år varit brist på
specialister i allmänmedicin.
Prop. 2008/09:74
24
Den långvariga bristen på specialister i allmänmedicin gör att det finns
risk att bestämmelsen i HSL kan komma att begränsa utvecklingen av
vårdvalssystem i primärvården. Den nuvarande formuleringen i lagen
riskerar också att skada primärvårdens trovärdighet då den av praktiska
skäl inte kommer att kunna uppfyllas av sjukvårdshuvudmännen. Det
gäller därför att finna nya vägar att garantera trygghet och kontinuitet för
patienterna i vårdkontakten.
8.2 Vårdvalssystem inom primärvården
Regeringens förslag: Landstingen ska organisera primärvården så att
alla som är bosatta inom landstinget kan välja utförare av hälso- och
sjukvårdstjänster samt få tillgång till och välja en fast läkarkontakt
(vårdvalssystem).
Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens
förslag.
Remissinstanserna: Många remissinstanser stöder utredningens förslag
med hänvisning till att det kommer att främja patienternas valfrihet
och bidra till större enhetlighet i utbudet av vårdtjänster i primärvården.
Flera instanser anser också att det föreslagna systemet är en bra
avvägning mellan statligt inflytande och kommunalt självstyre.
Socialstyrelsen framhåller att möjligheten till vårdval kan vara ett sätt
att förena offentlig finansiering, individuell valfrihet och rimlig
konkurrens och samtidigt stärka patientsäkerheten genom att tydliga
säkerhetskrav ställs på verksamheten. Statens beredning för medicinsk
utvärdering, SBU, anser också att vårdvalsmodeller stärker patientens
ställning. Även Ekonomistyrningsverket, ESV, och Konkurrensverket tillstyrker
i allt väsentligt utredarens förslag. Verket för näringslivsutveckling,
Nutek, välkomnar en ökad konkurrensutsättning inom
vård och omsorg och anser att införandet av ett vårdvalssystem inom
primärvården kan bidra till förbättrad produktivitet och kvalitet.
Näringslivets Regelnämnd, NNR, är positiv till reformen som ger möjligheter
till företagsetableringar och mångfald. Stockholms läns landsting
anger att utredningens förslag ligger i linje med utvecklingen av
primärvården i landstinget samt att behovet av att utveckla och förbättra
primärvården och att stärka patientens rättigheter i detta fall överväger
nackdelarna med att inkräkta på det kommunala självstyret. Även
Västmanlands läns landsting ställer sig positivt till fri etablering med
obligatorisk regional vårdvalsmodell och anger att de utan större problem
borde kunna anpassa sitt nuvarande vårdvalssystem till det av
utredningen föreslagna regelverket. Karlskrona kommun anser att delbetänkandet
ger en tydlig bild av olika vårdvalsmodeller samt instämmer
i utredningens förslag att införa en regional vårdvalsmodell. Också
Simrishamns kommun ställer sig positiv till en lagstiftning om
obligatoriskt vårdval inom primärvården.

Kommunen anser att det är
positivt att patienternas inflytande ökar och deras rättigheter stärks.
Sveriges läkarförbund ser positivt på regeringens ambition att möjliggöra
fri etablering i primärvården och anser att förslagen stärker både
patienternas och professionernas ställning. Sveriges Kommuner och
Landsting, SKL, välkomnar och stöder regeringens arbete med att stärka
patientens ställning inom hälso- och sjukvården och anser att lagförslaget
möjliggör lokala lösningar. Svenska läkaresällskapet anser att det är en
riktig väg att gå att sätta patienternas rätt att fritt välja läkare i
primärvården i centrum. Sveriges tandläkarförbund ser positivt på att en
mångfald av utförare får möjlighet att vara verksamma i vården. Svenskt
näringsliv tillstyrker utredningens förslag och anser att intresset av
mångfald, konkurrens och valfrihet tar över intresset av kommunalt
självstyre. Även Vårdföretagarna ställer sig positiva till förslaget och
anser att den skaparkraft som finns i företagande genom förslaget ges
möjlighet att utveckla kvalitet ur alla perspektiv som mångfalt överväger
nackdelar av minskat självbestämmande för landstingen. Också
Praktikertjänst, Svensk Företagshälsovård, FSF, Svensk förening för
allmänmedicin, SFAM, Förbundet Sveriges arbetsterapeuter, FSA,
Sveriges Pensionärsförbund, SPF, samt Delegationen för samverkan
inom den kliniska forskningen tillstyrker i allt väsentligt utredningens
förslag. Läkemedelsindustriföreningen, LIF, välkomnar även de utredningens
förslag och är övertygade om att den ökade konkurrens som blir
resultatet av den ”fria” etableringen inom primärvården ger grogrund för
högre kreativitet och bättre kvalitet i vårdtjänsterna.
Prop. 2008/09:74
25
Ytterligare ett antal remissinstanser stöder utredningens förslag men
efterfrågar samtidigt vidare utredning innan delar av förslagen
genomförs. Till exempel Vårdförbundet och Akademikerförbundet, SSR,
välkomnar syftet att stärka patientens rätt men anser att det är oklart vad
primärvårdens uppdrag är samt att en rad frågor närmare måste utredas.
Svensk sjuksköterskeförening, SSF, och Luleå kommun anser att
utvärderingar av befintliga valfrihetsmodeller bör göras innan det är
aktuellt att genomföra en tvingande nationell modell. Legitimerade Sjukgymnasters
Riksförbund ser positivt på förslag som innebär att makten att
välja vårdgivare överförs till patienterna men anser att vårdvalssystem
inte är en garanti för mångfald. Reumatikerförbundet konstaterar att det
finns olikheter i förutsättningar patienter emellan när det gäller förmågan
att välja och ställa krav. Dalarnas läns landsting anser att det är svårt att
uttala sig om förslagen utan att veta vad utredningen tänker föreslå i
övriga delar.

Ytterligare ett antal instanser främst bland landstingen och
kommunerna uttrycker stöd för en utveckling som stärker patientens
inflytande i vården men anser att det ska vara frivilligt att införa dessa
system. Exempelvis Malmö kommun och Östergötlands läns landsting
anser att det är välkommet med ett nationellt initiativ som tydliggör
förutsättningar och skapar grund för en likvärdighet över landet men att
en sådan utveckling i första hand bör ta sin utgångspunkt i lokala,
demokratiska beslut. Också Östersunds kommun ifrågasätter kravet på att
reformen ska vara tvingande men anser att det är positivt att patientens
ställning lyfts fram genom ökade möjligheter att välja vårdenhet.
Göteborgs kommun avstyrker förslaget i sin nuvarande utformning med
anledning av att delbetänkandet saknar beskrivning av primärvårdens
ansvar gentemot de patienter som vårdas inom kommunens hälso- och
Prop. 2008/09:74
26
sjukvårdsverksamheter samt förebyggande arbete. Kronobergs läns,
Jämtlands läns, Kalmar läns, Skåne läns, Hallands läns, Västra Götalands
läns, Örebro läns, Gävleborgs läns, Västernorrlands läns och
Södermanlands läns landsting samt Gävle kommun och Svenska
kommunalarbetareförbundet avvisar utredningens förslag eftersom de
anser att förslaget inskränker det kommunala självbestämmandet.
Västerbottens läns landsting avstyrker utredningens förslag eftersom de
anser att det kan påverka redan pågående arbete med lokal primärvårdsutveckling
. Svenska Barnmorskeförbundet anser att beslut om
nationellt vårdvalssystem bör vänta till dess att de försök med
vårdvalssystem som vissa landsting bedriver, har utvärderats.
Handikappförbundens samarbetsorgan, HSO, anser att det ska vara frivilligt
för kommuner och landsting att införa vårdval och konkurrensutsätta
sina verksamheter. Riksorganisationen för vård och omsorg utan
vinstsyfte, Famna, välkomnar en allmän utveckling mot att stärka
patientens ställning men anser att utredningens förslag att tvinga huvudmännen
att införa fri etablering inte är den rätta vägen för att öka
mångfalden av utförare. Stiftelsen den nya välfärden anser att utredningen
bör få i uppdrag att lämna förslag till hur ett nationellt enhetligt
sjukvårdsystem kan utformas och genomföras.
Skälen för regeringens förslag: Som inledningsvis konstaterats i detta
kapitel har under senare år flera insatser gjorts för att förtydliga och
förstärka patientens ställning inom hälso- och sjukvården. Utvärderingar
av bl.a. Socialstyrelsen visar dock fortfarande på bristande tillgänglighet
och att patienterna saknar tillräckligt inflytande och möjligheter att
påverka sin situation. Patienternas möjligheter att få vård i tid och att
själva välja vårdgivare och vårdtillfälle behöver därför stärkas ytterligare
samtidigt som mångfald inom vården behöver stimuleras. Ett sätt att
stärka patienternas valmöjligheter och inflytande och samtidigt förbättra
möjligheterna för vårdgivare att starta egen verksamhet, är att införa
obligatoriska vårdvalssystem i primärvården.
Som konstaterats i kapitel 7 har varje primärvårdsmodell olika styrkor
och svagheter. Målet att stärka patienternas intressen och verka för en
likformig vård för hela befolkningen ställs delvis mot landstingens
intresse av att självständigt bestämma hur de vill organisera vården. Det
är följaktligen svårt att utforma ett förslag om fri etablering med ökade
valmöjligheter utan att landstingens möjligheter till självbestämmande
påverkas.

Efter överväganden om behovet av stärkt patientinflytande och ökad
valfrihet har regeringen kommit till slutsatsen att den modell som bäst
balanserar patienternas, utförarnas och landstingens intressen är en
regional vårdvalsmodell där vårdgivare som uppfyller de av landstinget
beslutade kraven ska ha rätt att etablera sig inom primärvården med
offentlig ersättning.
En sådan modell har flera fördelar. Den innebär att det blir möjligt för
fler privata vårdgivare att etablera sig så att patienterna får fler
vårdgivare att välja mellan. Genom en rätt till vårdval där ersättningen
följer patienternas val, förtydligas och förstärks också patienternas valmöjligheter
ytterligare. Samtidigt blir ingreppet i landstingens självstyrelse
begränsat då förslaget lämnar handlingsutrymme till varje landsting
att utforma systemet efter sina egna förutsättningar.
Ytterligare en fördel är att förslaget kan genomföras på relativt kort tid
eftersom det inte medför några systemförändringar i ansvaret mellan stat
och landsting.
Prop. 2008/09:74
27
Regeringen är medveten om att det i en del landsting redan påbörjats
försök med olika typer av vårdvalsmodeller. Detta är en positiv
utveckling som bör främjas. De system som nu prövas kan troligen efter
viss anpassning bli en del av en regional vårdvalsmodell.
Regeringen kan samtidigt konstatera att det ännu saknas vårdvalssystem
i många landsting. De system som finns är heller inte alltid
lika långtgående i möjligheten till valfrihet för patienterna eller i möjligheten
för vårdgivare att etablera sig, som det system regeringen föreslår.
Regeringen anser därför att det är motiverat med lagstiftning om
obligatoriska vårdvalssystem för att få igång utvecklingen i alla landsting.
8.3 Lagen (2008:962) om valfrihetssystem
Regeringens förslag: När landstinget beslutat att införa ett
vårdvalssystem ska lagen (2008:962) om valfrihetssystem tillämpas.
Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens
förslag.
Remissinstanserna: De remissinstanser som lämnat synpunkter på
denna del av utredningens förslag instämmer i förslaget. T.ex.
Östergötlands läns landsting bifaller förslaget om att lagen om valfrihetssystem
(LOV) ska tillämpas. Uppsala läns landsting är också
positivt till att fler utförare ges möjlighet att etablera sig inom
primärvården och vill framhålla vikten av att förslagen harmoniserar med
lagen om valfrihetssystem, LOV. Östersunds kommun anser även de att
det är positivt att utredningen föreslår att landstinget ska tillämpa den
kommande lagen om valfrihetssystem. Kommunen anser dock att det kan
finnas risk för att patientunderlaget i en viss stadsdel eller i glesbygd blir
för lågt för att någon vårdgivare ska ha intresse av att etablera sig där.
Jönköpings läns landsting anser å sin sida att LOV borde vara en
tillräcklig förutsättning för införande av valfrihetssystem i landet.
Skälen för regeringens förslag
Lagen (2008:962) om valfrihetssystem
Lagen (2008:962) om valfrihetssystem (LOV) träder i kraft den 1 januari
2009 (prop. 2008/09:29, bet. 2008/09:SoU5, rskr. 2008/09:61). Till
grund för förslagen i propositionen låg Frittvalutredningens betänkande
LOV att välja – Lag Om Valfrihetssystem (SOU 2008:15).
LOV reglerar vad som ska gälla för de kommuner och landsting som
vill konkurrenspröva kommunala och landstingskommunala verksamheter
genom att överlåta valet av utförare av stöd, vård- och omsorgstjänster
till brukaren eller patienten. Valfrihetssystem enligt lagen är ett
alternativ till upphandling enligt lagen (2007:1091) om offentlig upp

handling (LOU) och kan tillämpas på bl.a. omsorgs- och stödverksamhet
för äldre och för personer med funktionsnedsättning samt på hälso- och
sjukvårdstjänster.
Prop. 2008/09:74
28
Den upphandlande myndighet som vill tillämpa lagen måste annonsera
löpande i en nationell databas för valfrihetssystem. Såväl privata företag
som ideella organisationer kan ansöka om att bli godkända som leverantörer
. Alla leverantörer som ansökt om att få vara med i ett valfrihetssystem
och som uppfyller fastställda krav godkänns, varefter kontrakt
tecknas. Lagen bygger på att det inte råder någon priskonkurrens mellan
leverantörerna. Den enskilde ges i stället möjlighet att välja den
leverantör som han eller hon uppfattar tillhandahåller den bästa
kvaliteten. Kommunen eller landstinget ansvarar för att brukarna eller
patienterna får fullödig information om samtliga leverantörer som man
kan välja mellan. För personer som inte väljer ska det finnas ett
ickevalsalternativ. Förfördelade leverantörer ges möjlighet till rättelse.
I propositionen (s. 55) slås fast att inom ramen för ett valfrihetssystem
enligt LOV sluter den upphandlande myndigheten och leverantörerna
skriftliga kontrakt med ekonomiska villkor om tillhandahållande av en
tjänst. Det föreligger således ett offentligt kontrakt i upphandlingsdirektivens
och LOU:s bemärkelse. Den upphandlande myndigheten
kan välja att införa ett valfrihetssystem enligt kriterierna i LOV, eller
upphandla tjänsterna enligt LOU.
Konkurrensverket ska utöva tillsyn över LOV och bland annat
uppmärksamma regelöverträdelser som är av större betydelse eller av
principiellt intresse.
Regeringen anför vidare att ett kontrakt om valfrihetssystem enligt
LOV får anses utgöra en tjänstekoncession (s. 57). Bedömningen innebär
att det inte föreligger någon skyldighet att föra in bestämmelser om
tekniska specifikationer, efterannonsering, krav på uteslutning av
leverantörer som begår viss typ av brottslighet, interimistiska åtgärder
och skadestånd i LOV. Enligt upphandlings- och rättsmedelsdirektiven
hade detta annars varit nödvändigt. För utförligare information om LOV
hänvisas till proposition 2008/09:29 Lag om valfrihetssystem.
LOV i vårdvalssystem i primärvården
I lagrådsremissen föreslogs en bestämmelse med innebörd att landstinget
vid inrättande av ett vårdvalssystem ska tillämpa LOV. Lagrådet anför
att förslaget tyder på att LOV inte ska tillämpas efter det att ett
vårdvalssystem inrättats samt att LOV inte heller torde vara direkt
tillämplig för alla landsting eftersom den endast gäller när en
upphandlande myndighet beslutat att tillämpa ett valfrihetssystem (1 kap.

1 § LOV). Enligt Lagrådet skulle det också kunna diskuteras om inte en
tillämpning av LOU är utesluten på grund av att de avtal som kommer att
ingås med privata vårdgivare bör betraktas som tjänstekoncessioner
(1 kap. 2 § sista stycket LOU). Lagrådet efterlyser en närmare
redovisning av vilka förfaranderegler som avses gälla för landstingen i
samband med ingående av avtal med vårdgivare efter det att ett
vårdvalssystem inrättats.
Regeringen anser att landstingen ska tillämpa LOV i vårdvalssystemen.
Lagen är en del av regeringens strävan att sätta brukaren i fokus med en
maktförskjutning från politiker och tjänstemän till medborgare. Lagen
bidrar till att öka patienternas valfrihet och inflytande samt mångfalden
bland utförarna. Genom att tillämpa LOV i vårdvalssystemet garanteras
dessutom att de EG-rättsliga principer som gäller i detta sammanhang,
dvs. principerna om likabehandling, icke-diskriminering, öppenhet,
ömsesidigt erkännande och proportionalitet, uppfylls. Som nämnts ovan
gäller LOV när en upphandlande myndighet beslutat att tillämpa valfrihetssystem
vad gäller tjänster inom bl.a. hälsovård. För att förtydliga
regeringens avsikt att LOV ska tillämpas när landstinget beslutat att
införa ett vårdvalssystem föreslås en uttrycklig bestämmelse härom i 5 §
hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).
Prop. 2008/09:74
29
Av prop. 2008/09:29 Lag om valfrihetssystem (s. 88 f.) framgår att det
kan uppstå situationer då ingen leverantör vill ge vård inom ett visst
geografiskt område med den ekonomiska ersättning som anges i
förfrågningsunderlaget i valfrihetssystemet enligt LOV. För att attrahera
privata vårdgivare att etablera verksamhet på en viss plats kan det då
krävas att landstinget gör en upphandling enligt LOU. Invånarna ges
därefter möjlighet att välja bland de vårdgivare som tecknat kontrakt med
landstinget enligt LOV eller LOU och landstingets egna verksamheter.
Om LOV och LOU inte skulle kunna samexistera skulle ett landsting
som infört valfrihetssystem inte kunna konkurrensutsätta den vård som
bedrivs i egen regi, vilket vore en begränsning av den kommunala
självstyrelsen och 3 kap. 16 § kommunallagen (1991:900).
De avtal som kommer att ingås med privata vårdgivare efter det att
landstinget fattat beslut om att införa vårdvalssystem är antingen kontrakt
inom ramen för ett valfrihetssystem enligt LOV eller vårdavtal efter en
upphandling enligt 15 kap. LOU. I prop. 2008/09:64 Ersättningsetableringar
för vissa privata vårdgivare, m.m. föreslår regeringen att
vårdavtal ska upphandlas enligt LOU, dvs. oavsett om avtalet är en
tjänstekoncession eller ett upphandlingskontrakt. I propositionen föreslås
bestämmelser i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lagen
(1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik om att landstinget vid
ingående av vårdavtal ska tillämpa LOU eller LOV.
8.4 Primärvårdens uppdrag
Regeringens bedömning: Landstingen bör ha möjlighet att besluta
om krav för vårdgivare som vill etablera sig inom vårdvalssystemet i
primärvården.
Utredningens förslag: Överensstämmer delvis med regeringens
bedömning. Utredningen har föreslagit att ett nationellt grunduppdrag
ska fastställas för primärvården som sedan kan kompletteras med
tilläggsuppdrag av landstingen.

Utredningen anser att Socialstyrelsen är
den myndighet som är bäst lämpad att fastställa ett sådant grunduppdrag.
Remissinstanserna: Av de remissinstanser som lämnat synpunkter på
denna del av utredningens förslag ställer sig många positiva med hän
visning till att ett nationellt fastställt uppdrag skapar bättre Pr
förutsättningar för likvärdig vård i hela landet samt bidrar till att
garantera en jämn och god kvalitet på de tjänster som erbjuds. Samtidigt
avvisar många instanser förslaget med hänvisning till att förslaget
inskränker det kommunala självbestämmandet och att landstingen
behöver ha frihet att fullt ut kunna anpassa primärvården efter regionala
och lokala behov.
op. 2008/09:74
30
Socialstyrelsen tillstyrker utredningens förslag och anser att detta dels
kan underlätta arbetet för vårdgivarna, dels underlätta tillsynsarbetet som
i dag regleras av flera olika författningar. Barnombudsmannen,
Handikappombudsmannen, HO, Malmö kommun, Karlskrona kommun,
Östersunds kommun Gävleborgs läns landsting, Handikappförbundens
samarbetsorgan, HSO, Svenska läkaresällskapet och Svenskt Näringsliv
tillstyrker utredningens förslag bl.a. med hänvisning till att det kan bidra
till en likvärdig vård i hela landet. Sveriges läkarförbund stöder också
förslaget om ett enhetligt grunduppdrag och menar att även
ersättningsmodell och beloppsnivåer bör definieras nationellt. Vårdförbundet
anser att det är av avgörande vikt att primärvårdens grundläggande
uppdrag fastställs innan beslut om fri etablering tas och att det
är staten som bör ansvara för att fastställa uppdraget. Praktikertjänst
anser att Socialstyrelsen är den expertmyndighet som bäst kan definiera
det grundläggande primärvårdsuppdraget. Läkemedelsindustriföreningen,
LIF, anser att staten bör formulera grunduppdraget för primärvården så
tydligt som möjligt. Akademikerförbundet, SSR, anser att oavsett om
vården utförs av landsting, kommuner eller privata vårdgivare är det
nödvändigt att primärvårdens uppdrag definieras och kvalitetskrav ställs.
Sveriges Psykologförbund anser att det är viktigt att primärvårdens
grunduppdrag tydliggörs och preciseras. Förbundet Sveriges arbetsterapeuter
, FSA, påpekar att detaljreglering inte får hämma utvecklingen
inom primärvården. Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund anser att
grunduppdraget måste kunna följas upp och revideras utan byråkratiskt
krångel. Svensk förening för allmänmedicin, SFAM, Sveriges
Pensionärsförbund, SPF, och Reumatikerförbundet anser även de att
förslaget om nationellt definierat primärvårdsuppdrag är bra.
Ett antal remissinstanser har synpunkter på hur grunduppdraget bör
formuleras och landstingens möjligheter att komplettera uppdraget. T.ex.
Uppsala kommun anser att grunduppdraget bör utformas på ett sådant
sätt att regionala skillnader och behov kan tillgodoses. Värmlands läns
landsting och Västmanlands läns landsting anser att det är viktigt att
landstingen kan anpassa uppdraget utifrån lokala förutsättningar att de
förutsätter att respektive huvudman får ett avgörande inflytande i
utveckling av detta grundåtagande.

Även Dalarnas läns landsting anser
att ett nationellt uppdrag för primärvården kan ha ett värde men att
arbetet med att formulera detta måste ske i nära samråd med sjukvårdshuvudmännen.
Jönköpings läns landsting anser också att det är av stor
betydelse att varje landsting får mandat att självständigt forma innehållet
i den primärvård som ska ingå i vårdvalssystemet. Även Västernorrlands
läns landsting anser att intrånget i den kommunala självbestämmanderätten
måste minimeras. Pensionärernas Riksorganisation,
PRO, anser att idéer och arbetssätt måste få tillfälle att utvecklas lokalt
för att senare få vidare spridning. Stiftelsen den nya välfärden anser inte
att det är tillräckligt att staten fastställer endast grunduppdraget för
primärvården utan att staten ska ange alla de krav som bör ställas på
vårdgivare vare sig de är offentliga eller privata.
Prop. 2008/09:74
31
Flera remissinstanser uttrycker också tveksamhet om ifall utredningens
förslag kommer att stimulera mångfald eller avvisar förslaget med
hänvisning till att det begränsar det kommunala självstyret. T.ex.
Statskontoret anser att det med tanke på den snabba utvecklingen inom
vården samt den oklara gränsen mellan primärvård och annan vård, kan
ifrågasättas om det är lämpligt att genom en nationell reglering precisera
primärvårdens grunduppdrag. Gävle kommun påpekar att det saknas
skrivningar som tar hänsyn till att hemsjukvården i många fall överförts
till kommunerna och att detta påverkar primärvårdens uppdrag.
Östergötlands läns landsting och Hallands läns landsting ställer sig
tveksamma till att definiera uppdraget mer detaljerat än så som det redan
anges i HSL samt anser att ett nationellt fastställt uppdrag inte stärker
patienternas rätt till valfrihet utan istället hämmar möjligheterna att
anpassa vården efter medborgarnas behov. Kronobergs läns landsting
anser att utveckling av ett mer patientfokuserat arbetssätt istället bör ske
lokalt och regionalt. Västra Götalands läns landsting anser att beslut om
organiseringen av primärvården även framgent bör ligga hos landsting
och regioner. Örebro läns landsting avvisar förslaget med motiveringen
att det kommer att medföra onödig byråkratisering. Norrbottens läns
landsting avvisar förslaget eftersom de anser att det riskerar att försvåra
dynamisk och naturlig utveckling av hela hälso- och sjukvården. Kalmar
läns landsting avvisar förslaget med hänvisning till att de anser att det
ska vara de folkvalda representanterna i respektive landstingfullmäktige
som ska utveckla primärvården. Sveriges Kommuner och Landsting,
SKL, avvisar förslaget då de anser att det innebär detaljstyrning och ett
starkt ingrepp i den kommunala självstyrelsen.
Skälen för regeringens bedömning: Primärvårdens uppdrag beskrivs
i 5 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763; HSL) som att primärvården
som en del av den öppna vården utan avgränsning vad gäller sjukdomar,
ålder eller patientgrupper ska svara för befolkningens behov av sådan
grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete
och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska
resurser eller annan särskild kompetens. Primärvårdens uppdrag är som
framgår övergripande uttryckt i lagen (se vidare kapitel 4).
I en vårdvalsmodell i primärvården behöver det därför fastställas
preciserade krav som vårdgivaren ska uppfylla, oavsett om verksamheten
bedrivs i offentlig eller privat regi.

Kraven bör utformas och preciseras
utifrån vad som anges i HSL om verksamhet inom primärvården.
Regeringens bedömning är att det finns en relativt samstämmig
uppfattning om vad som är primärvårdens övergripande uppgift.
Flera remissinstanser har påpekat att landstingen är de som bäst kan
bedöma vilka krav som bör ställas utifrån regionala och lokala
förhållanden. Remissinstanserna anser även att denna uppgift på ett
naturligt sätt faller inom ramen för det kommunala självbestämmandet.
Regeringen kan konstatera att den medicinska och medicintekniska
utvecklingen går snabbt. Ansvarsgränsen mellan sluten vård, öppen
specialistvård och primärvård förflyttas kontinuerligt. Samtidigt bedriver
sjukvårdshuvudmännen redan idag visst arbete med att utveckla primär
vårdens tjänster. Regeringen avser mot den bakgrunden inte i nuläget gå
vidare med utredningens förslag om att fastställa ett nationellt grunduppdrag
för primärvården.
Prop. 2008/09:74
32
Enligt den ansvarsfördelning som finns mellan staten och landstingen
är det istället naturligt att landstingen beslutar om vilka krav som ska
gälla inom vårdvalssystemet i primärvården. På så sätt kan systemen
enklare anpassas mot regionala och lokala behov samt efter den pågående
utvecklingen av vården.
Regeringen delar emellertid flertalet av remissinstansernas bedömning
av det stora behovet av att tillse att en god och likvärdig vård tillhandahålls
alla medborgare i landet, oavsett var de bor. För att främja en sådan
utveckling pågår redan ett omfattande utvecklingsarbete med metoder för
att kunna jämföra och öppet redovisa primärvårdens resultat.
Mot bakgrund av det anförda, om behovet av likvärdig behandling i
hela landet, anser regeringen att landstingen bör samverka för att skapa
en så bred gemensam definition av primärvårdens grunduppdrag som
möjligt. Regeringen kommer noggrant att följa detta arbete och
aktualisera frågan i de löpande kontakterna med Sveriges Kommuner och
Landsting.
Regeringen anser att det är viktigt att landstingen inte formulerar
kraven på primärvården så att dessa knyts till en viss yrkesgrupp. Kraven
bör utgå från vilka insatser primärvården ska kunna fullgöra och vilka
kompetenskrav som krävs för uppgiften. Det är vidare viktigt att reglerna
inte utformas så att någon yrkesgrupp hindras från att etablera sig inom
primärvården.
Regeringen vill särskilt framhålla vikten av att landstingen inte ställer
sådana krav som systematiskt utesluter andra aktörer än landstingets egna
verksamheter. Alla de krav som ställs bör i så stor utsträckning som
möjligt garantera konkurrensneutralitet mellan olika aktörer.
Information om vårdvalssystem
En förutsättning för att ett vårdvalssystem ska få positiva effekter på
kvalitet, brukarinflytande och kostnadseffektivitet är att brukaren ges en
reell möjlighet att välja utförare. För att kunna välja krävs att brukaren
ges möjlighet att göra rationella val utifrån egna behov och preferenser.
Detta kräver tillgänglig och jämförbar information om valalternativen.
Att tillhandahålla information till invånarna om hälso- och sjukvård
ingår redan i landstingens ansvar. För att stöda landstingen i deras initiala
arbete med att ta fram information om de nya vårdvalssystemen anser
regeringen dock att det kan vara befogat att stöda varje landsting genom
särskilda medel för informationsinsatser vid införandet av vårdvalssystem
. De närmare bestämmelserna om detta stöd avser regeringen
besluta om i ett särskilt regeringsuppdrag.

Kunskap om primärvårdens utveckling och de tjänster som erbjuds är
också viktig när det gäller medborgarnas möjligheter att ställa krav på
primärvården. En tydlig information om primärvårdens vägval är
samtidigt viktig för de vårdgivare som ska verka inom primärvården.
Regeringen vill här framhålla att det i Sverige pågår en utveckling
inom informationstekniken som syftar till att vidareutveckla och
modifiera de system som finns inom hälso- och sjukvården. På sikt ska
informations- och tekniska strukturer göra det möjligt för alla invånare
att kunna ta del av de resultat som framkommer i undersökningar om
kvalitet och resultat inom hälso- och sjukvården.
Prop. 2008/09:74
33
Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting arbetar också
sedan ett antal år med att utveckla kvalitetsmått för hälso- och sjukvården
för att kunna redovisa öppna jämförelser av kvalitet och effektivitet.
Den nationella Sjukvårdsrådgivningen AB, som består av webbplats
och telefontjänst (1177) och som de flesta landsting/regioner har anslutit
sig till eller ska ansluta sig till, kommer att medföra att mer information
finns samlad och många fler tjänster kommer att finnas elektroniskt.
Det finns också kvalitetsinformation om hälso- och sjukvården i olika
databaser på nationell nivå såsom hälsodataregister, kvalitetsregister,
öppna jämförelser och väntetider i vården.
För att ytterligare främja arbetet med öppen redovisning av data om
hälso- och sjukvårdens prestationer och kvalitet har regeringen också för
avsikt att i ett särskilt regeringsuppdrag ge Socialstyrelsen i uppdrag att
tillsammans med Sveriges Kommuner och Landsting sammanställa data
för öppna jämförelser inom primärvården samt att utveckla en webbapplikation
som tillgängliggör data om primärvårdens kvalitet och utfall.
Uppföljning och utvärdering
I syfte att stimulera det arbete som bedrivs med att utveckla primärvården
, kommer regeringen i ett särskilt regeringsuppdrag ge
Socialstyrelsen i uppgift att i samråd med sjukvårdshuvudmännen följa
införandet av vårdvalssystemen t.ex. vad avser hur huvudmännen
definierar primärvård samt vilka valmöjligheter och vilken information
som patienterna får.
I Socialstyrelsens verksamhetstillsyn ingår också att bevaka att vårdgivarna
bedriver sin verksamhet i enlighet med gällande lagstiftning. Den
nya lagstiftningen om vårdvalssystem omfattas således av denna tillsyn.
Det är också viktigt att vårdvalssystemen följs upp kontinuerligt för att
se till att konkurrens sker på lika villkor och att systemen är utformade så
att de verkligen stimulerar fler vårdgivare att etablera sig i primärvården.
Regeringen kommer även fortsatt att överväga behovet av att genom
författning fastställa ett nationellt grunduppdrag för primärvården. Om
det skulle visa sig att de krav som landstingen ställer i vårdvalssystemen
motverkar etablering eller leder till allt för stora skillnader i villkoren för
de vårdgivare som vill etablera verksamhet eller för patienterna som ska
välja vårdgivare, avser regeringen att ta initiativ till att genom författning
fastställa ett nationellt grunduppdrag för primärvården.
8.5 Privata vårdgivares rätt att etablera sig
Regeringens bedömning:

Privata vårdgivare bör ha rätt att etablera
sig inom primärvården i landstinget med offentlig ersättning om de
uppfyller de av landstinget beslutade kraven i vårdvalssystemet.
Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens bedömning. Prop. 2008/09:74
34
Remissinstanserna: Flertalet av de remissinstanser som valt att kommentera
denna del av utredningens förslag är positiva till att privata
vårdgivare ska ha rätt att etablera sig inom primärvården med offentlig
ersättning om de uppfyller kraven i vårdvalssystemet. Svaren hänger ofta
ihop med synpunkter på betydelsen av ersättningssystemets utformning.
Socialstyrelsen tillstyrker utredningens förslag att låta privata
vårdgivare etablera sig enligt det vårdvalssystem som utredningen
föreslår. Socialstyrelsen påpekar dock att erfarenheten från myndighetens
tillsyn är att skillnader i vårdens medicinska kvalitet inte kan knytas till
ägar- eller driftsform. Även Karlskrona kommun och Östergötlands läns
landsting bifaller förslaget. Svenskt Näringsliv tillstyrker också förslaget
och framhåller att det är genom att vårdcentralerna får konkurrera om
patienterna som de positiva drivkrafterna i vårdval erhålls. Sveriges
läkarförbund instämmer i förslaget men anser att en strävan måste vara
att så småningom definiera nationella krav för att få ansluta sig till
systemet. Också Vårdförbundet anser att privata vårdgivare ska ha rätt att
etablera sig i landstinget om de uppfyller kraven i vårdvalssystemet.
Förbundet anser också att de vårdgivare som deltar i vårdvalssystem
öppet måste redovisa vårdens kvalitet och säkerhet. Svensk sjuksköterskeförening
, SSF, instämmer även de i förslaget men framhåller att
kvalitetsuppföljning bör vara obligatorisk för samtliga vårdgivare.
Läkemedelsindustriföreningen, LIF, stöder utredningens förslag och
anser också att det borde vara möjligt att fritt etablera sig även i andra
delar av vården än primärvården, förutsatt att man som vårdgivare lever
upp till nationellt fastställda kompetens-, kvalitets- och säkerhetskrav.
Även Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter, FSA, stöder förslaget och
anser att en ökad mångfald av vårdgivare kan stimulera till högre kvalitet
och ökad tillgänglighet inom hälso- och sjukvården. Försäkringskassan
instämmer i utredningens förslag men framhåller att det i avtalet mellan
landstinget och vårdgivaren är viktigt att det ingår en skyldighet att
leverera de utlåtanden som Försäkringskassan behöver. Barnombudsmannen
, BO, anser att det är angeläget att god och likvärdig kvalité
tillförsäkras barn och unga i de tjänster som erbjuds barn inom hälso- och
sjukvården oavsett om vårdgivaren är privat eller offentlig. Gävleborgs
läns landsting tror att det trots rätten för privata vårdgivare att etablera
sig kommer att finnas stor risk att landstinget kommer ha skyldighet att
etablera sig på affärsmässigt olönsamma orter.

Praktikertjänst instämmer
i utredningens förslag och anser att rätten att fritt etablera sig måste vara
förenlig med de grundkrav som ställs upp oberoende av dessa är
nationella eller regionala. Luleå kommun anser att det bör finnas en
tydlighet och ett krav på att de vårdgivare som etablerar sig har
behörighet till gemensamt journalsystem. Sveriges Kommuner och
Landsting, SKL, anser att frågorna kring fri etablering är alltför vagt
beskrivna i utredningen och att förslaget förefaller innehålla en
geografisk begränsning till det egna landstinget, och det är oklart om det
betyder att landstingen ska upphandla de vårdgivare som ligger utanför
landstinget eller om landstingen kan skriva kontrakt med dem enligt
LOV. Stiftelsen Den Nya Välfärden anser att kraven ska gälla alla vårdgivare,
även offentliga, och att det i sin tur leder till att godkännande av
vårdgivare inte, som utredningen anser, kan betraktas som en upp
handling. Stiftelsen avstyrker följaktligen förslaget att godkännande av
vårdgivare ska ses som en upphandling som är underkastad civilrättsliga
regler. Kalmar läns lansting vänder sig mot utredningens uppfattning att
fler privata utförare är ett självändamål. Landstinget är för medborgarnas
rätt att välja, men avvisar att medborgaren ska tvingas bli kund på en
marknad för att få del av sjukvården. Pensionärernas Riksorganisation,
PRO, avvisar utredningens förslag eftersom de anser att fri etablering
leder till stark koncentration av etablering, inte till områden med vårdbehov
utan till områden med ekonomisk och social status.
Prop. 2008/09:74
35
Skälen för regeringens bedömning: Regeringen anser att en mångfald
av vårdgivare inom den offentligt finansierade vården kan stimulera
utvecklingen av nytänkande och kostnadseffektiva lösningar samt bidra
till förbättrad tillgänglighet. Valfrihet stärker också patientens ställning
gentemot vården genom att patienten får ökat inflytande över var han
eller hon vill söka vård och genom att pengarna följer patienten.
Genom att landstingen är skyldiga att införa vårdvalssystem och
tillämpa lagen (2008:962) om valfrihetssystem (LOV) kan vårdgivare
etablera sig fritt inom den offentligt finansierade primärvården förutsatt
att de av landstinget uppställda kraven är uppfyllda. Genom att de som
vill etablera sig inom primärvården måste uppfylla de av landstinget
beslutade kraven inom valfrihetssystemet, garanteras att verksamheten
håller en god kvalitet och är anpassad till befolkningens behov.
En del remissinstanser anser att fri etablering enligt en obligatorisk
vårdvalsmodell kan leda till att landstingen förlorar möjligheten att styra
vården så att den finns tillgänglig inom alla geografiska delar av
landstinget. Några remissinstanser uttrycker också farhågor om att
etableringen skulle kunna bli snedfördelad utifrån socioekonomiska
förhållanden och vårdtyngd. Regeringen vill i detta sammanhang klargöra
att landstingen har stora möjligheter att utforma vårdvalssystem
efter lokala förutsättningar. Genom att landstingen kan besluta om krav
för primärvården, kan landstingen påverka etableringen inom primärvården
så att befolkningens behov tillgodoses. Landstingen har också
som framgår i avsnitt 8.7, frihet att utforma ersättningssystemen och kan
därmed motverka en eventuell snedfördelning av etablering genom att
justera ersättningsnivåer inom olika områden i landstinget.
Informations- och utvecklingsfrågor
För att det ska uppstå konkurrens som patienterna har nytta av och som
leder till att primärvården utvecklas, krävs att det finns ett antal olika
aktörer med profilerade tjänsteutbud och att patienterna är informerade
exempelvis om den kvalitet som vårdgivarna erbjuder.

Med en situation som i framtiden innebär att fler aktörer än i dag har
andra ägare än landstinget, så måste en diskussion följa kring hur de
relationer mellan staten och landstingen, som idag upprätthålls av
Sveriges Kommuner och Landsting, ska organiseras. För arbeten med
öppna redovisningar, kvalitetsregister och vissa andra uppföljningsfrågor
gäller det att skapa förhållanden som av privata vårdgivare inte uppfattas
som uteslutande eller misstänks ha former som missgynnar dem.
Samtidigt gäller det att finna former så att alla privata vårdgivare som
verkar inom vårdvalssystemet, deltar i nationella och lokala utvecklingsarbeten.
Det är också viktigt att det råder lika villkor för alla
vårdgivares skyldigheter att lämna uppgifter kring verksamheten.
Prop. 2008/09:74
36
Forskning och utveckling
Alla vårdgivare som verkar med offentlig finansiering ska ha lika villkor.
Det gäller även i de fall som landstinget engagerar primärvårdsenheter i
forsknings- och utvecklingsuppgifter eller exempelvis i grund- och
vidareutbildningar för vårdpersonal. Sådana uppgifter förutsätts tillkomma
genom dialog och ersättas på lika villkor oavsett om vårdgivaren
är privat eller ingår i landstingets organisation.
8.6 Patienternas valmöjligheter
Regeringens förslag: Kravet i 5 § hälso- och sjukvårdslagen
(1982:763) att den fasta läkarkontakten ska vara specialist i allmänmedicin
ska tas bort.
Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag.
Remissinstanserna: En stor majoritet av remissinstanserna instämmer
i utredningens förslag att kravet i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763;
HSL) om att den fasta läkarkontakten ska vara specialist i allmänmedicin,
ska tas bort. Remissinstanserna anser att detta avsevärt kommer
att förbättra landstingens möjligheter att leva upp till kraven i hälso- och
sjukvårdslagen om att erbjuda en fast läkarkontakt till alla som så önskar.
Några remissinstanser anser att det även ska gå att välja andra
professioner än läkare som fast vårdkontakt. Ytterligare några remissinstanser
vill framhålla vikten av att på olika sätt säkra att den fasta
läkarkontakten har fullgod kompetens. Några remissinstanser befarar att
förslaget kan leda till ökad remitteringsfrekvens mellan olika specialister.
Socialstyrelsen tillstyrker utredningens förslag och ser det som rimligt
att t.ex. människor med kroniska sjukdomar har andra specialistläkare än
en allmänläkare som fast läkarkontakt. Socialstyrelsen anser dock att en
allmänläkare bör ses som det naturliga valet av fast läkarkontakt inom
primärvården för de flesta patienter. Statens beredning för medicinsk
utvärdering, SBU, delar också uppfattningen att även andra specialister
än allmänläkare kan utgöra den fasta läkarkontakten och att detta gynnar
patientens valfrihet. SBU menar att en sådan förändring sannolikt också
ökar möjligheterna till klinisk forskning. Även Barnombudsmannen, BO,
stöder förslaget och anser att för barn och unga ska den fasta
läkarkontakten i första hand vara pediatriker. Östersunds kommun stöder
också utredningens förslag men är tveksam till om det blir lättare att
rekrytera andra läkarspecialister om man tar bort kravet på allmänläkarkompetens.
Stockholms läns landsting, SLL, anser att bristen på allmänläkare
gör att detta förslag inte längre är kontroversiellt.

SLL framhåller
också att det inom landstinget redan idag finns möjlighet för patienterna
att välja en allmänläkare, geriatriker eller barnläkare som sin fasta
vårdkontakt. Även Uppsala läns, Västmanlands läns, Jönköpings läns,
Östergötlands läns, Gävleborgs läns, Skåne läns, Västra Götalands läns,
Dalarnas läns samt Örebro läns landsting ställer sig bakom förslaget
men framhåller att specialister i allmänmedicin är fortsatt mycket viktiga
inom primärvården. Sveriges Kommuner och Landsting, SKL, Kalmar
läns landsting och Norrbottens läns landsting stöder också förslaget och
anser att det ligger i linje med deras uppfattning att staten inte ska
detaljreglera hur landstingen organiserar primärvården. Handikappförbundens
samarbetsorgan, HSO, Reumatikerförbundet, Pensionärernas
Riksorganisation, PRO, Sveriges Pensionärsförbund, SPF, Svensk
Näringsliv, Sveriges Läkarförbund, Sveriges Psykologförbund,
Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund, Svenska barnmorskeförbundet
och Vårdförbundet stöder också utredningens förslag. Vårdförbundet
och Svenska barnmorskeförbundet anser dock att skrivningen i
lagen bör ändras till fast vårdkontakt istället för läkarkontakt. Även
Läkemedelsindustriföreningen, LIF, anser att det bör vara möjligt att
kunna välja andra professioner än läkare som fast vårdkontakt.
Prop. 2008/09:74
37
T.ex. Västernorrlands läns landsting anser att det bör framgå att läkare
ska inneha specialistkompetens inom annat område för att få lista
patienter om kravet på specialistkompetens i allmänmedicin tas bort.
Försäkringskassan påpekar att om kravet på specialist i allmänmedicin
försvinner så är det av betydelse att den som är fast läkarkontakt har goda
kunskaper i försäkringsmedicin. Luleå kommun framhåller att för de
flesta äldre och svårt sjuka med ett flertal vårdkontakter är kontinuitet,
närhet till vård och trygghet det i första hand prioriterade och att rätt
läkarkompetens ska föreslås utifrån patientens vårdbehov och diagnos.
Västerbottens läns landsting och Svenska läkaresällskapet uttrycker viss
oro för att förslaget kan leda till ökad remitteringsfrekvens och föreslår
att andra specialister än allmänmedicinare ska ha en individuellt
utformad plan där de under handledning införskaffar specialistkompetens
i allmänmedicin inom en viss given tidsram. Svensk förening för allmänmedicin
, SFAM, anser att förslaget är ogenomtänkt samt delar oron för
ökad remitteringsfrekvens och avvisar därför förslaget. Göteborgs
kommun anger att äldre och funktionshindrade personer som får hälso och
sjukvård inom kommunen ofta har stort behov av specialiserad
hälso- och sjukvård. Kommunen anser därför att det ska finnas krav på
att den fasta läkarkontakt som inte är specialist i allmänmedicin är
specialist i någon annan klinisk disciplin. Malmö kommun anser att det i
stället ska framgå på vilket sätt landstinget ska tillgodose patientens rätt
att hos vårdgivaren få konsultera en specialist i allmänmedicin.

Värmlands läns landsting framhåller att de i yttrande över Ansvarskommitténs
betänkande ”Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft”
(SOU 2007:10) avstyrkte förslaget om att medborgarna ska kunna
välja andra läkare än läkare med specialistkompetens och står fast vid
denna uppfattning. Sveriges Pensionärers Riksförbund, SPRF, avvisar
förslaget med hänvisning till att de anser att det innebär en neddragning
av läkarkompetensen inom primärvården.
Skälen för regeringens förslag: Det grundläggande syftet med att
införa ett vårdvalssystem i primärvården är att stärka patienternas
valmöjligheter. Makten att välja utförare överlämnas från landstinget till
patienten. Ett vårdvalssystem med fri etablering ökar dessutom
möjligheten för fler vårdgivare att etablera sig.
Genom att vårdgivaren finansieras genom patientens val är det av
avgörande betydelse för vårdgivarna hur patienterna väljer. I ett
vårdvalssystem tar enskilda vårdgivare således en ekonomisk risk om de
inte väljs av ett tillräckligt antal patienter.
Prop. 2008/09:74
38
Rätten att välja en fast läkarkontakt i primärvården finns redan i dag i
hälso- och sjukvårdslagen (1982:763; HSL). Enligt lagen ska läkaren
vara specialist i allmänmedicin. Regeln har sitt ursprung i lagen
(1993:588) om husläkare. Då lagen upphävdes den 1 januari 1996 (prop.
1994/95:195, bet. 1994/95:SoU24, rskr. 1994/95:383) överfördes rätten
att välja en fast läkarkontakt i primärvården till 5 § HSL.
Syftet med kravet på att den fasta läkarkontakten ska vara specialist i
allmänmedicin har varit att garantera tillgång till en viktig kompetens
inom primärvården och att säkerställa kontinuiteten i vården för den
enskilde patienten. I praktiken har regeln emellertid inte tillämpats på det
sätt som avsetts. Andelen av befolkningen som uppger att de har en fast
läkarkontakt har legat på drygt 50 procent åren 2005–2007, enligt den
nationella befolkningsundersökningen Vårdbarometern. De faktiska
möjligheterna att under överskådlig tid erbjuda alla invånare en fast
läkarkontakt genom en specialist inom allmänmedicin förefaller heller
inte realistiska. En förklaring till detta är att antalet specialister i
allmänmedicin är för få.
Med nämnda brister riskerar den nuvarande formuleringen i HSL
enbart att skada primärvårdens trovärdighet. Den nuvarande regleringen
kan också komma att begränsa utvecklingen av vårdvalssystem.
Regeringen instämmer mot bakgrund av detta i utredningens bedömning
att kravet i HSL om att den fasta läkarkontakten ska vara specialist i
allmänmedicin bör tas bort. Genom att ta bort kravet skapas möjligheter
även för andra kategorier av läkare att fungera som fast läkarkontakt.
Därmed förbättras landstingens förutsättningar att leva upp till kraven i
hälso- och sjukvårdslagen. Det är heller inte önskvärt att ha kvar en över
tio år gammal bestämmelse som på flertalet håll i landet inte fungerar
eller tillämpas.
Förslaget innebär inte att betydelsen av att ha specialister i allmänmedicin
i primärvården minskar eller omvärderas. Allmänläkarspecialisten
kommer även framöver att vara en central resurs och en
nödvändig kompetens i primärvården.
Bestämmelsen om att den fasta läkarkontakten ska vara specialist i
allmänmedicin kan som nämnts verka hämmande på utvecklingen av
vårdvalssystem. Regeln kan innebära ett hinder i konkurrensen mellan
vårdgivare då patienterna är hänvisade till en viss specialitet för fast
vårdkontakt.

Det ligger också i patientens intresse att kunna välja en
specialist som fast vårdkontakt inom det område där patienten oftast
söker vård.
Alla landsting ska enligt regeringens förslag ha infört vårdvalssystem i
primärvården till utgången av år 2009. För att inte hindra utvecklingen av
vårdvalssystem är det viktigt att kravet i HSL tas bort så snart som
möjligt.
I uppdraget för Utredningen om patientens rätt (S 2007:07) ingår att
lämna förslag till en stärkt rätt till fast vårdkontakt. Regeringen har
därför för avsikt att återkomma med förslag om detta.
8.7 Vårdvalssystemets utformning Prop. 2008/09:74
39
Regeringens förslag: Landstinget ska utforma vårdvalssystemet så att
alla utförare behandlas lika, om det inte finns skäl för något annat.
Ersättningen från landstinget till utförare inom ett vårdvalssystem ska
följa den enskildes val av utförare.
Utredningens förslag: Utredningens förslag innebar att ersättningen
ska följa den enskildes val av utförare och utgå enligt de grunder
landstinget bestämmer. Utredningen föreslog inte att principen om
likabehandling av utförare skulle lagfästas.
Remissinstanserna: De remissinstanser som lämnat synpunkter på
denna del av förslaget instämmer i stort i utredningens förslag med
hänvisning till att utformningen av ersättningssystemen är en del av det
kommunala självstyret och ett verktyg för landstingen att anpassa primärvården
efter regionala och lokala förhållanden. Flera instanser framhåller
dock vikten av att ersättningssystemet utformas på ett sådant sätt att det
tar hänsyn till rådande sociala och demografiska skillnader inom
landstinget. Utan sådana hänsyn riskerar vissa områden med större
vårdtyngd att bli utan nyetableringar. Vissa instanser framhåller samtidigt
behovet av nationella riktlinjer.
Socialstyrelsen vill framhålla att det är angeläget att hälso- och
sjukvårdens styr- och ledningssystem samt ersättningssystem utvecklas
så att de möjliggör och ger incitament för vårdens kvalitet och resultat,
samt att de omfattar ett sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande
arbetssätt. Systemen bör byggas upp så att de stimulerar vårdenheterna
att uppnå resultat i form av hälsoeffekter av olika insatser snarare än i
form av vårdprestationer. Också Barnombudsmannen delar utredningens
uppfattning att privata och offentliga vårdgivare ska behandlas lika men
saknar ett klargörande av hur avgifterna för olika patienter och
patientgrupper kommer att se ut i det nya systemet. Konkurrensverket
delar utredningens bedömning att ersättningen bör kunna differentieras
inom ett landsting, exempelvis för att stimulera etablering även inom
områden med ett litet befolkningsunderlag. Även Verket för
näringslivsutveckling, Nutek, välkomnar att utredningen pekar på att det
kan finnas anledning att betala högre ersättning i glest bebyggda
områden. Karlskrona kommun instämmer i utredningens förslag att
pengarna ska följa patientens val och att privata och offentliga vårdgivare
ska behandlas lika. Malmö kommun anser att det är angeläget att det
nationellt ges anvisningar kring ersättningssystemets utformning så att
ålders- och/eller socioekonomiska faktorer beaktas. Östersunds kommun
anser att landstinget i viss utsträckning själv bör få besluta om ersättningssystemets
utformning men att vissa generella riktlinjer gällande
ersättningssystem måste anges nationellt.

Stockholms, Östergötlands och
Västra Götalands läns landsting stöder förslaget att grunderna i ersättningssystemet
innebär att pengarna följer patientens val samt att privata
och offentliga vårdgivare behandlas lika. Uppsala läns landsting anser
att det är centralt att landstingen ges tillräckliga möjligheter att styra
ersättningssystemet för att hålla kostnadskontroll samt konkurrensneutralitet
mellan egen och extern regi. Dalarnas läns landsting anser att
det är naturligt att landstinget självt avgör såväl form på ersättningssystem
som ersättningsnivåer men att systemet kommer att vara
kostnadsdrivande. Gävleborgs läns landsting anser att såväl vårdtyngd
som socioekonomiska faktorer måste vägas in i ersättningsmodellen.
Västmanlands läns landsting instämmer i att grunden i systemet ska vara
att privata och offentliga vårdgivare behandlas lika. För att locka till
etablering vill dock landstinget betona vikten av att kunna ge högre
ersättning för områden som kräver särskilda insatser. Pensionärernas
Riksorganisation, PRO, stöder utredarens förslag men anser att ersättning
till vårdgivarna helt eller till största del bör ges i form av fasta
ersättningar viktade efter ålder och vårdtyngd. Svenska Läkaresällskapet
stödjer systemet med vårdpeng men anser att utredningen kunnat gå
längre syftande till en nationell harmonisering. Sveriges Läkarförbund
anser att en konsekvensbeskrivning av olika ersättningsmodellers
inverkan borde ha gjorts samt att utredare borde ha lyft fram de små
aktörernas betydelse och möjligheter. Läkemedelsindustriföreningen,
LIF, anser att utredningens förslag bör kompletteras på så sätt att hela
ersättningen inte bör följa patienterna utan att en del av ersättningen
istället bör vara kopplad till medicinska behandlingsresultat samt att det
är viktigt att ersättningsmodellerna tar hänsyn till vårdtyngd. Svenska
barnmorskeförbundet anser å sin sida att kapitering ska stå för den
absoluta merparten av ersättningen samt att det är viktigt att ersättningsnivåerna
inte skiljer beroende på vilken personalkategori som träffar
patienten. Sveriges Psykologförbund anger att de gärna skulle gärna se en
nationellt fastlagd viktning av ersättningen utifrån bl.a. socioekonomiska
faktorer samt en större del av kapiteringsersättning. Förbundet Sveriges
Arbetsterapeuter, FSA, delar utredningens bedömning att pengarna ska
följa patientens val. Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund anser att
förslaget om ersättning som följer patientens val av vårdgivare minskar
risken för kostnadsövervältring, men att risken finns att ”gatekeeperfunktionen”
blir för kraftfull. Förbundets bedömning är också att det
hälsofrämjande och förebyggande arbetet behöver stimuleras med en
särskild ersättningsform. Riksorganisationen för vård och omsorg utan
vinstsyfte, Famna, anger att de delar utredningens syn och att deras
erfarenhet är att landstingens roll som både beställare och utförare är
problematisk inte minst med hänsyn till ekonomisk jämförbarhet.
Svenska Kommunalpensionärernas Förbund, SKPF, anser att för att ett
fritt vårdval ska kunna fungera tillfredsställande krävs att ersättningssystemet
utformas så att ingen del av befolkningen i området diskrimineras
på något sätt.

Stiftelsen Den Nya Välfärden anger att de finner det
självklart att staten ska fastställa enhetliga ersättningsregler för hela
landet för att sjukvårdens mål ska uppnås samt att det är viktigt att olika
intressen i samhället inte får möjlighet att med ersättningsreglerna som
vapen sabotera valfrihetsreformen. Svensk förening för allmänmedicin,
SFAM, anser att ersättningssystemens utformning har en avgörande
betydelse för hur systemet kommer att fungera och att en konsekvensbeskrivning
av olika ersättningsmodellers inverkan på primärvårdsverksamheten
borde gjorts. Astma- och allergiförbundet anger att de ser
en fara i att vårdcentralerna kommer att prioritera de patienter som har
korta och enkla besök, eftersom vårdcentralen ersätts per besök.
Prop. 2008/09:74
40

Skälen för regeringens förslag: Grundförutsättningen i ett Pr
vårdvalssystem är att den offentliga ersättningen ges till den vårdgivare
som patienten väljer. Ersättningen kan utformas på olika sätt. Som
framgår av kapitel 5 har de landsting som infört vårdvalssystem också
konstruerat ersättningen på olika vis. Varierande lokala förhållanden och
olika ekonomiska konstruktioner ligger bakom skillnader mellan
landstingen när det gäller ersättningssystemens form.
op. 2008/09:74
41
I en regional vårdvalsmodell är det enligt regeringens bedömning
naturligt att landstingen också i fortsättningen, inom ramen för det
kommunala självbestämmandet, beslutar om ersättningssystemets
utformning så att detta anpassas efter regionala och lokala behov.
En viktig grundprincip är att privata och offentliga vårdgivare behandlas
lika ur ersättningssynpunkt och att man eftersträvar konkurrensneutralitet.
Det behöver inte innebära ett enhetligt ersättningssystem i
hela landstingsområdet. Det kan t.ex. finnas skäl att betala högre
ersättning i glest bebyggda delar av landstinget för att stimulera till
etableringar just i dessa områden. Det är i detta avseende viktigt att
systemet för ersättning är transparent och förutsägbart för företagen. Det
är också av central betydelse att ersättningen ger likvärdiga förutsättningar
oavsett driftsform. Även när det gäller de krav som landstinget
ställer upp för att utförare ska kunna ingå i vårdvalssystemet är det
angeläget att offentliga och privata utförare behandlas lika. Såsom
påpekats under avsnitt 8.4 bör de krav som ställs i så stor utsträckning
som möjligt garantera konkurrensneutralitet mellan olika aktörer. För att
i största möjliga mån motverka särbehandling ska en bestämmelse
införas i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) om att landstinget ska
utforma vårdvalssystemet så att alla utförare behandlas lika, om det inte
finns skäl för något annat.
Vid utformning av ersättningssystem är det även angeläget att
landstinget tar hänsyn till om vårdgivaren har en stor andel vårdkrävande
, äldre patienter och om vårdgivaren ansvarar för hemsjukvård.
8.8 Uppföljning och utvärdering av konkurrensen på
marknaden, prövningsmöjligheter m.m.
Regeringens bedömning: Vårdvalssystemens effekter på
konkurrensen bör noga följas upp och utvärderas. Konkurrensverket
bör bli den myndighet som svarar för denna uppföljning och utvärdering
.
Landstingets beslut att inrätta ett vårdvalssystem kan överklagas
enligt bestämmelserna i 10 kap. kommunallagen (1991:900). När
vårdvalssystemet föreligger blir som regel bestämmelserna om rättsmedel
i 10 kap. lagen (2008:962) om valfrihetssystem tillämpliga.
Utredningens bedömning: Överensstämmer med regeringens bedömning
.
Remissinstanserna:

I stort sett alla remissinstanser som valt att
kommentera denna del av utredningen instämmer i att konkurrens ska
ske på lika villkor mellan privata och offentligt drivna vårdinrättningar.
De remissinstanser som kommenterar förslaget om tillsynsmyndighet
instämmer i att Konkurrensverket bör ges denna uppgift. Många
instanser framhåller även andra förutsättningar för att konkurrensen ska
fungera inom ett vårdvalssystem, t.ex. tillgång till adekvat information
om de alternativ som det finns att välja mellan samt om kvalitet och
tillgänglighet hos olika vårdinrättningar.
Prop. 2008/09:74
42
Konkurrensverket anser att det är angeläget att vårdvalssystemen följs
upp från konkurrenssynpunkt och verket har inte något att invända mot
att få ett sådant uppdrag. Uppdragets omfattning och inriktning bör dock
närmare preciseras. Konkurrensverket anser även att det vore
ändamålsenligt att kombinera uppdraget med ett tillsynsansvar över
lagen om valfrihetssystem. Ekonomistyrningsverket, ESV, Värmlands
läns och Västmanlands läns landsting, Karlskrona kommun, Svenskt
Näringsliv och Pensionärernas Riksorganisation, PRO, instämmer också
i att konkurrens bör ske på lika villkor och att Konkurrensverket bör blir
den myndighet som svarar för uppföljning och utvärdering. Västmanlands
läns landsting anser samtidigt att det är viktigt att villkor om
tillåtelse till etablering kan prövas i rättslig instans. Svenska Läkarförbundet
anser att det är viktigt att kvalitet belönas och att inte redan
etablerade landstingsdrivna enheter gynnas. Förbundet välkomnar också
förslaget att Konkurrensverket ska bli tillsynsmyndighet. Legitimerade
Sjukgymnasters Riksförbund anser att uppdraget till Konkurrensverket
måste göras tydligare samt att tillsynen riskerar att bli tandlös utan
sanktionsmöjligheter. Även Riksorganisationen för vård och omsorg
utan vinstsyfte, Famna, delar utredningens förslag om tillsynsmyndighet.
Famna anser också att Konkurrensverkets uppdrag bör utökas till att även
följa och granska hur konkurrensneutraliteten upprätthålls mellan olika
privata aktörer, som non-profit, kooperativa och kommersiella företag.
Verket för Näringslivsutveckling, Nutek, instämmer i att offentliga och
privata vårdgivare ska behandlas lika men påpekar samtidigt att landsting
och kommuner alltid har ett ansvar för att invånarna ges den vård och
omsorg de har rätt till, medan privata leverantörer kan välja att avstå från
att åta sig något ansvar. Privata leverantörer kan också erbjuda sina
tjänster till flera köpare, medan kommuner och landsting i princip endast
får bedriva verksamhet för den egna kommunens invånare.
Akademikerförbundet, SSR, menar att kravet på konkurrensneutralitet
också måste gälla kraven på sekretess, miljömål, samarbete med
kommuner och Försäkringskassan, krav på tillgång till rehabilitering och
förebyggande verksamhet.
Både Barnombudsmannen, BO, och Handikappombudsmannen, HO,
instämmer i utredningens förslag när det gäller vikten av information för
att patienterna ska kunna göra välgrundade val.

BO framhåller att för att
barn och unga ska ha reella valmöjligheter krävs att information tas fram
som är anpassad både för föräldrar och barn. HO framhåller att det måste
vara lätt att hitta och ta del av information om olika vårdgivares kvalitet,
inriktning och behandlingsresultat samt att informationen bör ges på ett
språk som är klart, enkelt och begripligt. Statens beredning för medicinsk
utvärdering, SBU, anser att samhället som finansierar verksamheten med
offentliga medel måste ha rätt att ställa motkrav som visar att vårdgivarna
levererar den kvalitet som patienterna har rätt till. Också
Statskontoret delar utredningens uppfattning att landstingen har ett stort
ansvar för att ta fram och presentera den information som patienterna
behöver för att kunna göra aktiva val. Även Värmlands läns landsting
och Östersunds kommun framhåller att det är av största vikt att arbetet
med hur den enskilde patienten ska kunna få och finna information
kommer igång så snart som möjligt samt att regler bör tillskapas så att
även privata vårdgivare ska vara skyldiga att lämna uppgifter om kvalitet
och tillgänglighet m.m. för att få del av den offentliga ersättningen.
Prop. 2008/09:74
43
Skälen för regeringens bedömning: En mångfald av vårdgivare är en
förutsättning för de vårdvalssystem som regeringen föreslår och för att
patienternas valmöjligheter ska öka. För att vårdgivare ska kunna
konkurrera på likvärdiga villkor med den verksamhet som drivs i
landstingsregi samt med andra privata vårdgivare inom vårdvalssystemet
är det viktigt att villkoren för att etablera sig inom primärvården är så
likvärdiga som möjligt för alla aktörer. Om det inte skapas
förutsättningar för en konkurrens på lika villkor finns det risk för att
framför allt små vårdgivare slås ut från marknaden eller avstår från att
etablera sig. System med fri etableringsrätt bör därför utformas så att
konkurrens sker på likvärdiga villkor för all offentligt finansierad
primärvård.
Regeringens förslag om vårdvalssystem inom primärvården leder till
att landstingen dels har rollen som finansiär och beställare av
vårdtjänster, dels rollen som producent eller utförare av tjänsterna i
konkurrens med externa aktörer. Samtidigt domineras produktionsformerna
inom dagens primärvård av den verksamhet som landstingen
bedriver i egen regi. Dagens situation innebär att många landsting
saknar erfarenhet av att organisera de institutionella förhållandena på ett
sådant sätt och i sådana former att konkurrensneutralitet är prioriterad.
Konkurrensverket har vid flera tillfällen (se t.ex. rapporten Öka
konsumentnyttan inom vård och omsorg, KKV 2007:3 ) påpekat riskerna
att landstingen gynnar sina egna utförarenheter, exempelvis genom att
subventionera dessa på olika sätt utöver den förutbestämda ersättningen
för utförda prestationer. Av detta kan följa en snedvriden konkurrens
mellan aktörerna vilken i sin tur kan minska förutsättningarna för en
effektiv resursanvändning och kvalitetsutveckling till nackdel för
vårdtagare, konsumenter och vårdgivare, liksom för det allmänna.

Erfarenheterna visar att det med stöd av gällande konkurrenslagstiftning
är svårt att komma till rätta med den här formen av konkurrenssnedvridning
. (För utförligare diskussion om detta hänvisas till
betänkandena Konkurrens i balans (SOU 1995:105) och Konkurrens på
lika villkor mellan offentlig och privat sektor (SOU 2000:117 samt
Ds 2001:17).)
Uppföljning och utvärdering av konkurrensen på marknaden
Regeringen delar mot bakgrund av det ovan anförda utredningens åsikt
att det är angeläget att den föreslagna vårdvalsreformen följs upp och
utvärderas ur konkurrenssynpunkt. En sådan uppföljning underlättar en
snabbare observans av eventuella oönskade effekter och möjliggör
korrigering genom nya eller ändrade regler. Regeringen anser att
Konkurrensverket är den myndighet som är bäst lämpad att genomföra
denna uppföljning och utvärdering. Regeringen har för avsikt att
återkomma om den närmare utformningen och omfattningen av uppdraget
till Konkurrensverket i ett särskilt regeringsbeslut under år 2009.
Prop. 2008/09:74
44
Om uppföljningen och utvärderingen skulle visa att de krav som
landstingen beslutar om i vårdvalssystemen innebär en snedvridning av
konkurrensen eller försvårar för vårdgivare att etablera sig inom primärvården
eller för patienterna att fritt välja vårdgivare, anser regeringen att
det kan övervägas att fastställa ett nationellt grunduppdrag för primärvården
. (Se vidare avsnitt 8.4).
Konkurrensverket har också getts i uppdrag (S2008/7698/ST) att ta
fram ett informationsmaterial om lagen (2008:962) om valfrihetssystem.
I uppdraget ingår att aktivt sprida information och ge generell vägledning
om tillämpningen av den nya lagen.
Redovisning av landstingen
För landstingen kan vissa myndighetsuppgifter eller motsvarande
skyldigheter enligt särskild reglering tillkomma, som inte kan
vidaredelegeras till andra vårdgivare. För dessa uppgifter utgår i dag
oftast ingen särskild ersättning, utan de förutsätts ingå i det generella
bidrag som landstinget tilldelar sina enheter. Det är lämpligt att landstingen
beräknar dessa kostnader särskilt och redovisar dem på ett sådant
sätt att de kan granskas av utomstående.
Regeringen delar utredningens bedömning att detta i huvudsak kan ske
utan större svårigheter för landstingen, även om det kan behövas ett visst
utrednings- och förberedelsearbete. Ett tydliggörande av sådana kostnader
är inte till nackdel för landstingen, utan kan snarare motivera
varför viss landstingsverksamhet behöver omgärdas av särskilda villkor
och ersättningar.
Ett tydligt sätt att särskilja en viss verksamhets kostnader och intäkter
och därmed undvika misstankar om konkurrenssnedvridning till följd av
att ekonomiska medel förs från en verksamhet till en annan är att
organisera verksamheten i en tydligt avskild resultatenhet eller att
särredovisa kostnaderna för den verksamhet som bedrivs i konkurrens
med privata aktörer från övrig offentligfinansierad verksamhet.
När det gäller särredovisning av verksamhet inom det offentliga
området vill regeringen erinra om de principer för att beräkna kostnader
och intäkter som finns upptagna i Gemenskapens rambestämmelser för
statligt stöd i form av ersättning för offentliga tjänster (2005/C 297/04), i
EG-kommissionens beslut av den 28 november 2005 om tillämpningen
av artikel 86.2 i EG-fördraget på statligt stöd i form av ersättning för
offentliga tjänster som beviljas vissa företag som fått i uppdrag att
tillhandahålla tjänster av allmänt ekonomiskt intresse (2005/842/EG) och
i lagen (2005:590) om insyn i vissa finansiella förbindelser m.m.

Principerna bör kunna vara vägledande även i de fall de angivna tröskelvärdena
inte uppnås.
Villkor, ersättningar och möjligheten till prövning Prop. 2008/09:74
45
Förslaget till etablering genom en regional modell innebär att villkor och
ersättningar huvudsakligen bestäms av landstingen. För aktörer som vill
etablera sig kommer det att innebära att det delvis kommer att råda olika
villkor i olika landsting, beroende på att landstingen behöver anpassa
kraven till regionala och lokala förhållanden. Detta behöver inte vara en
nackdel ur ett mångfaldsperspektiv.
För att undvika att regler kommer att vara konkurrenshämmande är det
nödvändigt att vårdgivare som vill etablera sig har möjlighet att få
villkoren prövade i rättslig instans.
Enligt 3 kap. 9 § kommunallagen (1991:900) beslutar fullmäktige i
ärenden av principiell beskaffenhet eller annars av större vikt för
landstinget, exempelvis om budget och andra viktiga ekonomiska frågor.
Ersättningsnivåer i ett vårdvalssystem är en ekonomisk fråga av sådan
betydelse att det får förutsättas vara en fråga som fullmäktige har att
besluta om. Landstingets beslut att inrätta ett vårdvalssystem, i vilket
även grunderna för ersättning och kraven för att ingå i vårdvalssystemet
fastställs, kan överklagas hos allmän förvaltningsdomstol enligt bestämmelserna
om laglighetsprövning i 10 kap. kommunallagen (1991:900).
Klagorätt har varje medlem av landstinget, dvs. de som är folkbokförda,
äger fast egendom eller är taxerade till kommunalskatt i kommun inom
landstinget. Om den som är missnöjd med landstingets beslut inte är
medlem i landstinget kan någon som är medlem överklaga i dennes ställe
eftersom det inte krävs att den som överklagar är personligen berörd av
beslutet. Laglighetsprövningen kan exempelvis avse huruvida landstingets
beslut strider mot den föreslagna bestämmelsen i hälso- och
sjukvårdslagen (1982:763) om att landstinget ska utforma vårdvalssystemet
så att alla utförare behandlas lika (se avsnitt 8.7).
Kommunallagens likställighetsprincip är bara tillämplig när kommunen
träder i förbindelse med sina medlemmar i denna deras egenskap.
Av 10 kap. 4 § lagen (2008:962) om valfrihetssystem (LOV) följer att
ett beslut som LOV är tillämplig på inte får överklagas med stöd av
10 kap. kommunallagen. När nödvändiga beslut redan är fattade i
fullmäktige och de nämnder som eventuellt berörs och således
vårdvalssystemet föreligger blir därför som regel i stället bestämmelserna
om rättsmedel i 10 kap. LOV tillämpliga. En vårdgivare som gör
gällande att landstinget brutit mot en bestämmelse i LOV, t.ex. genom att
ett eller flera krav i förfrågningsunderlaget inte uppfyller de grundläggande
principerna om likabehandling, icke-diskriminering, öppenhet,
ömsesidigt erkännande och proportionalitet, får ansöka om rättelse hos
allmän förvaltningsdomstol.

Det kan exempelvis anses strida mot
proportionalitetsprincipen att landstinget ställer större krav för att
vårdgivare ska kunna ingå i ett vårdvalssystem än som behövs och kan
anses vara ändamålsenligt eller erbjuder vårdgivare alltför låg ersättning.
Proportionalitetsprincipen gäller inte i förhållande till landstingets egna
verksamheter men i förhållande till externa utförare. En privat vårdgivare
kan därmed hävda att det föreligger ett brott mot proportionalitetsprincipen
och som bevis härför åberopa de ekonomiska villkor som
landstingets egna verksamheter arbetar under.
Vidare kan ett brott mot principerna om likabehandling eller ickediskriminering
anses föreligga om ett landsting t.ex. ställer upp olika
krav för deltagande i vårdvalssystemet eller olika villkor för ersättning
för externa utförare jämfört med egenregiverksamheten.
Prop. 2008/09:74
46
Regionalt utformade ersättningssystem innehåller såväl möjligheter
som svårigheter. Utvecklingen av ersättningssystemen måste omgärdas
med en aktiv uppföljning, också från ett perspektiv av att upprätthålla
konkurrensneutralitet. Ersättningssystemens utformning har även stor
betydelse för vilka vårdgivare som kan tänkas ha intresse för etablering
inom primärvården. En utformning som utsätter aktörer för stora
ekonomiska osäkerheter utesluter med stor sannolikhet mindre aktörer,
med små möjligheter att ta ekonomiska risker över tid.
Mervärdesskattefrågan
I och med Sveriges inträde i EU infördes en särskild kompensationsordning
som sedan 2006 regleras i lagen (2005:807) om ersättning
för viss mervärdesskatt för kommuner och landsting. Kommuner och
landsting har efter ansökan till Skatteverket rätt till ersättning för
ingående skatt som inte får dras av enligt mervärdesskattelagen
(1994:200), eller för vilken de inte har rätt till återbetalning enligt
mervärdesskattelagen.
Privata aktörer som är verksamma inom de ej mervärdesskattepliktiga
områdena vård, omsorg och skola (utbildning) påförs kostnader för
mervärdesskatt som gäller deras inköp av varor och tjänster. För att
åstadkomma konkurrensneutralitet vid valet mellan att bedriva verksamhet
i egen regi eller genom en extern utförare har kommuner och
landsting sedan 1991 rätt till ersättning för de ökade kostnader som till
följd av bestämmelserna om mervärdesskatt uppkommer vid upphandling
av verksamhet inom de nämnda områdena. Rätt till ersättning har
kommunen och landstinget även när de lämnar bidrag till näringsidkare
för dennes verksamhet inom nämnda områden.
I betänkandet Kommunkontosystemet och rättvisa - momsen, kommunerna
och konkurrensen (SOU 1999:133) redovisades bl.a. en
utvärdering av konkurrensneutralitetsaspekter. Utredaren konstaterade
vissa tillämpningsproblem, men pekade samtidigt på att EG-rätten utgör
ett hinder för ändringar av de svenska mervärdesskattebestämmelserna. I
proposition 2008/09:29 Lag om valfrihetssystem (s. 128) gjorde
regeringen bedömningen att anskaffning av tjänster enligt LOV får anses
omfattas av tillämpningsområdet för 5 § lagen (2005:807) om ersättning
för viss mervärdesskatt för kommuner och landsting och 1 § förordningen
(2005:811) om ersättning för viss mervärdesskatt för kommuner
och landsting. Någon ändring i de sistnämnda bestämmelserna ansågs
därför inte nödvändig.

Med hänsyn härtill är det angeläget, utifrån vikten av att det råder
konkurrensneutralitet mellan landstingets vårdenheter och privata
utförare inom ramen för vårdvalssystemet, att landstingen beaktar de
skilda momsreglerna för aktörerna vid beräkning av ersättningen till
sistnämnda utförare för utförd vård. Det kan framhållas att detta redan
görs av vissa landsting vid tillämpning av valfrihetssystem inom primärvården
.
Prop. 2008/09:74
47
9 Ikraftträdande- och övergångsbestämmelser
Regeringens förslag: Förslaget att ta bort kravet på att den fasta
läkarkontakten ska vara specialist i allmänmedicin ska träda i kraft den
1 april 2009. Övriga lagändringar ska träda i kraft den 1 januari 2010.
Bestämmelsen om att landstinget ska tillämpa lagen (2008:962) om
valfrihetssystem vid inrättande av vårdvalssystem gäller inte avtal om
hälso- och sjukvårdstjänster som har ingåtts före ikraftträdandet, så länge
avtalet gäller. Ett sådant avtal får inte förlängas efter ikraftträdandet.
Utredningens förslag: Överensstämmer delvis med regeringens
förslag. Utredningen föreslog att samtliga lagändringar skulle träda i
kraft den 1 januari 2009, men att landstingets skyldighet att organisera
primärvården genom vårdvalssystem inte skulle inträda fullt ut förrän vid
utgången av år 2009.
Remissinstanserna: Några av de remissinstanser som lämnat synpunkter
på denna del av förslaget bedömer att de kommer att kunna
anpassa befintliga system inom föreslagen tid. Flera instanser uttrycker
dock tveksamhet över den korta tiden för införande. Någon instans har
synpunkter på hur befintliga avtal med ersättning enligt nationella taxan
kommer att hanteras.
Stockholms läns landsting anger att de anser att förslagen kan
genomföras på relativt kort tid, då några förändringar av huvudmannaskapet
mellan stat och kommun inte behöver ske. Även Västmanlands
läns landsting anger, under förutsättning att redan träffade avtal med
utförare kan förändras, att inga hinder finns för landstinget att anpassa
sig till det nya regelverket inom föreslagen tidsram.
Socialstyrelsen anser att tidsramarna för genomförandet av de förslag
som läggs i betänkandet är mycket snäva. Det förberedelsearbete som
krävs för att arbeta fram ett dokument om grunduppdrag för primärvården
förutsätter enligt myndigheten en samverkan med många olika
aktörer. Vårdförbundet anser att det är olyckligt med den korta tid som
står till förfogande för landstingen att införa vårdvalssystem i
primärvården samt att det inte bör fattas några beslut förrän hela
utredningsuppdraget avslutats. Också Värmlands läns landsting konstaterar
att införandetiden är mycket kort för en så omfattande utveckling.
Gävleborgs läns landsting anser att hänsyn bör tas till en eventuell
kommande regionindelning och att tidsaspekten därför är för kort. Luleå
kommun och Förbundet Sveriges arbetsterapeuter, FSA, är också
tveksamma till det snabba genomförandet och anser att olika vårdvalsmodeller
som redan har startat runt om i landet, först bör utvärderas.

Östersunds kommun anser att den av utredningen förslagna genomförandeperioden
är alltför kort.
Örebro läns landsting konstaterar att det i betänkandet inte nämns
något om de idag existerande privatetableringarna som ersätts genom den
nationella taxan. Landstinget antar att det kommer att innebära att dessa
etableringar får drivas vidare. Gävleborgs läns landsting anser att det
innebär en snedvridning av konkurrensen att under en övergångsperiod
låta befintliga entreprenadavtal fortsätta gälla.
Prop. 2008/09:74
48
Skälen för regeringens förslag: De föreslagna ändringarna i 5 §
hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), varigenom vårdvalssystem görs
obligatoriska för landstingen, bör träda i kraft så snart som möjligt.
Eftersom förslaget innebär krav på att tillämpa lagen (2008:962) om
valfrihetssystem är det tidigast möjliga ikraftträdandet den tidpunkt då
denna lag föreslås träda i kraft, dvs. den 1 januari 2009. Det krävs en hel
del arbete från landstingens sida med att organisera om verksamheten i
primärvården i valfrihetssystem. Regeringen bedömer det därför rimligt
att lagändringarna om valfrihetssystem kan träda i kraft först den
1 januari 2010. Landstingen kan därmed under 2009 förbereda sig genom
att bygga upp vårdvalssystem.
Entreprenadavtal om primärvård som ingåtts innan ikraftträdandet ska
fortsätta att gälla för den tid som överenskommits i avtalet. Avtal om
förlängning av sådana avtal får inte träffas efter utgången av år 2009.
Kravet om att den fasta läkarkontakten ska vara specialist i allmänmedicin
kan som tidigare nämnts verka hämmande på utvecklingen av
vårdvalssystem och bör därför tas bort så snart som möjligt. Regeringen
föreslår därför att denna lagändring ska träda ikraft redan den 1 april
2009 för att inte hindra landstingen i deras uppbyggnad av vårdvalssystem
.
10 Konsekvenser av förslagen
10.1 Ekonomiska konsekvenser
Regeringens förslag till lagstiftning om obligatorisk vårdvalsmodell
innebär att landstingen ska konstruera ersättningssystemen så att
ersättningen följer patientens val, oavsett om vården utförs i offentlig
eller privat regi. Grunden i ett sådant ersättningssystem är en
kapitationsersättning, dvs. en fast ersättning utbetalas per invånare till
den vårdgivare som invånaren väljer. Kapitationsersättningen kan
kompletteras med andra ersättningar, t.ex. för prestation eller för uppnådda
kvalitetsmål.
Regeringens förslag innebär att ersättningens sammansättning bestäms
av det enskilda landstinget. Det är landstinget som beslutar om
primärvårdens budget, liksom den totala budgeten för hälso- och
sjukvården. I en vårdvalsmodell fastställs en kapitationsersättning och
eventuella andra ersättningar till vårdgivaren utifrån de resurser som
avsatts i budgeten. Invånarnas vårdtyngd kan viktas på olika sätt,
vanligtvis utifrån ålder.
En vårdvalsmodell i primärvården ökar således inte landstingets
kostnader för primärvården.

Vilket resursutrymme som avsätts till
primärvården blir, liksom i dag, ett politiskt ställningstagande i varje
enskilt landsting. En vårdvalsmodell innebär inte heller att landstingens
finansieringsansvar utvidgas. Sammantaget bedöms därmed förslagen
inte medföra några ökade kostnader för stat, kommun och/eller landsting.
Prop. 2008/09:74
49
Vad gäller konsekvenser för domstolarnas verksamhet, bedömer
regeringen att lagförslaget kan förväntas medföra endast ett fåtal
ansökningar om rättelse varför ytterligare resurstilldelning till domstolsväsendet
inte är nödvändig.
10.2 Konsekvenser för det kommunala självstyret
Regeringens förslag innebär en påverkan på landstingens självstyre
genom att det blir en skyldighet för landstingen att organisera primärvården
i ett regionalt vårdvalssystem. Regeringen har samtidigt valt att
föreslå att fri etablering ska införas i primärvården genom en modell som
tar hänsyn till landstingens självstyre. Syftet med detta förslag är att
förbättra kvalitet och tillgänglighet för patienterna.
Med regeringens förslag ges landstingen frihet att utforma vården
utifrån regionala och lokala förutsättningar och behov. Landstinget kan
fastställa krav för primärvården samt besluta om vilka tjänster som ska
ingå i vårdvalssystemet. Dessutom är det landstinget som bestämmer hur
tjänsterna ska utföras, hur ersättningssystemet utformas samt hur
medborgarna ansluts till och informeras om systemet m.m.
Samtidigt ökar landstingens möjligheter att styra verksamheten genom
förslaget om att kravet på att den fasta läkarkontakten i primärvården ska
vara specialist i allmänmedicin, tas bort. Landstingen får genom detta
större möjlighet att använda tillgängliga resurser på ett effektivare sätt.
10.3 Konsekvenser för sysselsättning och offentlig service
Tillgången till vårdpersonal skiljer sig åt i landet. I vissa landsting eller
delar av landsting är det svårt att rekrytera framför allt läkare. Det är inte
ovanligt att landstingen måste använda sig av så kallade stafettläkare i
dessa områden. Sett i ett historiskt perspektiv är detta ingen ny utveckling
utan problemet har funnits länge.
Regeringen bedömer det inte troligt att förslagen kommer att förmå att
vända denna utveckling. Det är många faktorer som avgör var i landet
personer väljer att vara yrkesverksamma. Det handlar om en eventuell
partners möjlighet att få sysselsättning, om barnomsorg, skola etc. Det
har också visat sig att många personer stannar kvar på studieorten,
eftersom de ”rotat sig där” under studietiden.
Förslaget om att den fasta läkarkontakten inte måste vara specialist i
allmänmedicin kan underlätta för andra kategorier av läkare att etablera
sig som fast läkarkontakt i primärvården. Vidare innehåller modellen en
begränsning mot överetablering i befolkningstäta områden, eftersom en
vårdgivare behöver ett visst antal patienter för att ekonomiskt kunna
driva verksamheten.

Genom att regeringen inte föreslår en centralt
reglerad ersättningsmodell har landstingen möjlighet att betala högre
ersättning i områden där det är svårare att få vårdpersonal.
10.4 Konsekvenser för företag Prop. 2008/09:74
50
Generellt kan konstateras att en fri etablering i primärvården medför
förbättrade möjligheter för företag att verka och utvecklas genom att de
kan konkurrera med den verksamhet som landstinget bedriver i egen regi.
Regeringens förslag till regional vårdvalsmodell innebär att villkor och
ersättningar huvudsakligen bestäms av landstingen. Detta kommer
troligen att innebära att villkoren kommer att skilja sig åt en del mellan
olika landsting eftersom landstingen behöver anpassa kraven till
regionala och lokala förhållanden och behov.
Vårdgivare som önskar etablera sig i eller utvidga sin verksamhet till
flera landsting kan därmed komma att behöva anpassa sin verksamhet till
flera vårdvalsmodeller med olika innehåll. Detta inkluderar även
utländska vårdgivare som avser att etablera sig på den svenska
marknaden.
Regeringen bedömer dock att det råder en samstämmighet bland
landstingen i synen på vad som ingår i primärvårdens verksamhet och
därmed vilka krav som kan ställas på de aktörer som vill etablera sig
inom vårdvalssystemen i primärvården. Därmed torde inte kraven för de
företag som vill etablera sig över landstingsgränserna komma att skilja
sig åt i större utsträckning. Samtidigt utgör lagen (2008:962) om
valfrihetssystem, LOV, en gemensam grund för reglerna för etablering
vilket, jämfört med idag, bidrar till ökad enhetlighet och förutsägbarhet
för de aktörer som vill etablera sig och verka inom vårdvalssystemen.
Regeringen gör också bedömningen att lagstiftningen, jämfört med
dagens situation, blir tydligare med regler om obligatoriska vårdvalssystem
och att den administrativa bördan för de vårdgivare som planerar
att etablera verksamhet i primärvården därigenom minskar.
Förslagen ligger samtidigt i linje med regeringens initiativ att ge
Verket för näringslivsutveckling, Nutek, 30 miljoner kronor för att
myndigheten ska stimulera till mångfald inom hälso- och sjukvård samt
omsorg (S2007/11030/HS). Regeringen har dessutom under 2008
(S2008/7698/ST) gett Nutek i uppdrag att ta fram ett informationsmaterial
om lagen om valfrihetssystem, LOV. Målgruppen för
informationen är potentiella och befintliga leverantörer av vård och
omsorg.
10.5 Konsekvenser för jämställdheten mellan kvinnor och
män
I utvärderingar av det norska husläkarsystemet har det uppmärksammats
att kvinnliga läkare i mindre omfattning än manliga läkare väljer att
arbeta som husläkare. Till skillnad från Sverige där mer än 40 procent av
allmänläkarkåren är kvinnor uppgår andelen kvinnliga husläkare i Norge
till runt 30 procent.

Två anledningar till detta som lyfts fram i utvärderingarna
är det större antalet äldre manliga husläkare som fanns redan vid
reformens inledning samt misstanke om att arbetsvillkoren för husläkare
i Norge passar sämre för kvinnor än för män.
Till skillnad mot den vårdvalsmodell som regeringen föreslår innebär
dock det norska husläkarsystemet att det är enskilda läkare som är den
centrala resursen i systemet. I regeringens förslag knyts inte den fria
etableringen till en enskild individ, utan till ett bredare primärvårdsuppdrag.
Det finns därför inte fog för att anta att förslagen skulle få
konsekvenser liknande de i Norge.
Prop. 2008/09:74
51
Sammantaget är det regeringens mening att förslagen i denna
proposition så långt det går att bedöma inte på något påtagligt sätt
påverkar jämställdheten mellan kvinnor och män.
11 Författningskommentar
11.1 Förslag till lag om ändring i hälso- och
sjukvårdslagen (1982:763); avsnitt 2.1
5 §
Förslaget behandlas närmare i avsnitt 8.6.
Genom en ändring i paragrafens andra stycke tas det nuvarande kravet
på specialistkompetens i allmänmedicin för den fasta läkarkontakten
inom primärvården bort. Bestämmelsen justeras vidare genom att ”ska”
ersätter ”skall”.
Lagändringen träder i kraft den 1 april 2009.
11.2 Förslag till lag om ändring i hälso- och
sjukvårdslagen (1982:763); avsnitt 2.2
5 §
Paragrafen har utformats i enlighet med Lagrådets yttrande.
Förslagen i andra och tredje styckena behandlas närmare i avsnitt 8.2
och 8.7. Förslaget i fjärde stycket behandlas i avsnitt 8.3.
I paragrafens andra stycke införs ett krav på landstingen att inrätta
vårdvalssystem inom primärvården. Alla som är bosatta inom landstinget
ska kunna välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänster, såväl inom
landstingets egna regi som privata vårdgivare. Med utförare avses
exempelvis vårdenheter eller mottagningar. Den närmare utformningen
av vårdvalssystem inom primärvården har landstinget i egenskap av
sjukvårdshuvudman att bestämma om utefter de lokala förutsättningarna.
Under förutsättning att bestämmelserna i exempelvis hälso- och
sjukvårdslagen (1982:763) och upphandlingslagstiftningen samt de
grundläggande gemenskapsrättsliga principerna om bl.a. proportionalitet,
öppenhet, icke-diskriminering och likabehandling beaktas, finns det en
rad krav som landstinget kan ställa upp. Kraven kan exempelvis avse
mottagningsverksamhet, jour, hembesök, individprevention, samverkan
med andra vårdgivare och serviceorgan, kvalitetssäkring, utbildning och
fortbildning av vårdpersonal samt deltagande i utvecklings- och
forskningsprojekt. Landstinget kan inrätta olika vårdvalssystem för olika
tjänster.
I ett nytt tredje stycke stadgas att landstinget ska utforma vårdvalssystemet
så att alla utförare behandlas lika, om det inte finns skäl för
något annat. Inte heller utförare inom landstingets egen regi får

särbehandlas i förhållande till varandra eller till de privata utförarna.
Bestämmelsen är utformad med förebild i den s.k. likställighetsprincipen
i 2 kap. 2 § kommunallagen (1991:900) och ska på motsvarande sätt som
den nämnda principen kunna ligga till grund för en laglighetsprövning
enligt 10 kap. kommunallagen (se även avsnitt 8.8). Skäl att särbehandla
olika utförare kan föreligga exempelvis då ingen utförare är intresserad
av att tillhandahålla vård inom ett visst geografiskt område med den
ekonomiska ersättning som anges i förfrågningsunderlaget enligt lagen
(2008:962) om valfrihetssystem (LOV) och landstinget därför gör en
vanlig upphandling enligt lagen (2007:1091) om offentlig upphandling
(LOU), med andra ekonomiska villkor. Vidare kan landstingets s.k.
befolkningsansvar motivera förmånligare ekonomiska villkor än för de
externa utförarna i den mån detta yttersta ansvar för patienterna medför
högre kostnader.
Prop. 2008/09:74
52
Av tredje stycket följer vidare att ersättningen ska lämnas till den
utförare av hälso- och sjukvårdstjänster som den enskilde väljer. Att
pengarna ska följa den enskildes val av utförare är en grundläggande
komponent i ett valfrihetssystem. I de vårdvalssystem som finns redan i
dag förekommer såväl fasta belopp som olika slags rörliga ersättningar.
Enligt det nya fjärde stycket ska LOV tillämpas när landstinget beslutat
att införa ett vårdvalssystem. Enligt 1 kap. 1 § LOV gäller lagen när en
upphandlande myndighet beslutat att tillämpa valfrihetssystem vad gäller
tjänster inom bl.a. hälsovård som är upptagna som B-tjänster i kategori
25 i bilaga 3 till LOU. Av 3 kap. 1 § LOV följer att ett landsting som
beslutat att inrätta eller förändra ett valfrihetssystem (t.ex. ett vårdvalssystem)
ska annonsera på den nationella webbplats som upprättats
för ändamålet. Enligt 2 § ska den upphandlande myndigheten löpande
begära in ansökningar genom annons på webbplatsen. Att landstinget ska
godkänna och teckna kontrakt med samtliga sökande som uppfyller de
krav som angetts i annonsen och förfrågningsunderlaget och som inte har
uteslutits från att delta i valfrihetssystemet framgår av 8 kap. 1 och 3 §§
LOV.
Det är dock inte bara vårdgivare som deltagit i ett förfarande enligt
LOV som kan ingå i ett vårdvalssystem. Landstinget kan som
komplement till ett sådant förfarande även teckna avtal med olika privata
leverantörer efter traditionell entreprenadupphandling av driften av en
verksamhet enligt LOU. För att uppnå konkurrensneutralitet mellan den
LOU-upphandlade driftentreprenaden och vårdgivare som godkänns
enligt LOV kan landstinget i LOU-upphandlingen inte ange några
volymgarantier. Vidare ska den ekonomiska ersättningen framgå av
förfrågningsunderlaget.

I situationer där exempelvis ett landsting vill
konkurrensutsätta egenregiverksamhet i ett visst geografiskt område där
ingen privat vårdgivare ansökt om att få etablera sig vid förfarandet
enligt LOV kan, som påpekats ovan, landstinget dock erbjuda bättre
ekonomiska villkor till den LOU-upphandlade verksamheten än till en
utförare som tecknat kontrakt efter att ha godkänts enligt LOV. Inom ett
vårdvalssystem kan det förutom privata utförare, som tecknat kontrakt
enligt LOV eller LOU, finnas vårdgivare inom landstingets egen regi.
Samtliga dessa ska patienterna således kunna välja som utförare av
hälso- och sjukvårdstjänster. Se även prop. 2008/09:29 Lag om valfrihetssystem
, s. 88 f.
Prop. 2008/09:74
53
Ikraftträdande- och övergångsbestämmelser
Bestämmelserna behandlas närmare i avsnitt 9.
I punkt 1 anges att lagen träder i kraft den 1 januari 2010.
Av punkt 2 framgår att bestämmelsen i 5 § fjärde stycket om att
landstinget ska tillämpa lagen (2008:962) om valfrihetssystem (LOV)
inte gäller avtal om hälso- och sjukvårdstjänster som landstinget träffat
med vårdgivare före lagens ikraftträdande, så länge avtalet gäller.
Bestämmelsen innebär att om det finns ett avtal mellan landstinget och
en viss vårdgivare som ingåtts före den 1 januari 2010, har landstinget
inte någon skyldighet att ingå ett nytt avtal med vårdgivaren, baserat på
en ansökan enligt LOV. Bestämmelsen får enbart betydelse för sådana
hälso- och sjukvårdstjänster som ingår i ett vårdvalssystem. Av
bestämmelsen framgår vidare att ett sådant avtal, till den del det avser
tjänster som omfattas av ett vårdvalssystem, efter ikraftträdandet inte får
förlängas.

Sammanfattning av betänkandet Vårdval i Sverige
(SOU 2008:37)
Prop. 2008/09:74
Bilaga 1
54
I detta delbetänkande föreslår Utredningen om patientens rätt i enlighet
med direktiven hur fri etablering kan införas i primärvården, dvs. hur det
ska bli möjligt för vårdgivare att fritt etablera sig med rätt till offentlig
ersättning (dir. 2007:90). Utgångspunkten för utredningens förslag är att
stärka patientens rätt till valfrihet.
Utredningen överväger i betänkandet olika system för hur fri etablering
i primärvården skulle kunna införas. Det som skiljer sig mellan systemen
är bl.a. omfattningen av den nationella regleringen. Utredningen har
stannat för att föreslå att fri etablering ska införas genom att landstingen
blir skyldiga att införa ett vårdvalsystem som ger patienten rätt att välja
mellan olika vårdgivare.
Förslaget innebär att ett grunduppdrag för primärvården fastställs
nationellt av regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer.
Landstingen kan komplettera grunduppdraget utifrån lokala förutsättningar
och på så sätt forma sitt vårdvalsystem. Alla vårdgivare som uppfyller
ställda krav har rätt att etablera sig. Landstinget ska tillämpa den av
Frittvalutredningen föreslagna lagen (2008:xx) om valfrihetssystem för
att ansluta privata vårdgivare. Grunderna i ersättningssystemet ska vara
att pengarna följer patientens val och att privata och offentliga vårdgivare
behandlas lika. Det är upp till varje landsting att besluta om ersättningens
närmare utformning.
Förslaget fokuserar på patientens ställning. Genom rätten till vårdval
där ersättningen följer patienternas val förtydligas och förstärkts patienternas
valmöjligheter. Makten att välja utförare överlämnas från landstinget
till patienten. Ett vårdvalsystem med fri etablering ökar dessutom
möjligheten för fler vårdgivare att etablera sig. Genom att vårdgivaren
finansieras genom patientens val är det av avgörande betydelse för vårdgivarna
hur patienterna väljer, vilket kan utveckla vårdens kvalitet. Det
nationellt fastställda grunduppdraget kan vidare bidra till att göra det
offentliga åtagandet tydligare och möjliggöra en enhetligare uppföljning
av primärvården. Samtidigt blir ingreppet i landstingens självstyrelse
begränsat. Förslaget lämnar handlingsutrymme till varje enskilt landsting
att utforma systemet efter sina egna förutsättningar och motverkar inte
den pågående utvecklingen i landstingen. Ytterligare en fördel är att
förslaget kan genomföras på relativt kort tid, eftersom det inte innebär
några huvudmannaskapsförändringar mellan stat och landsting. Förslaget
innebär också att systemen kan utvecklas genom att olika vårdvalsystem
kan existera parallellt och prövas mot varandra.

Efter det att de regionala vårdvalsystemen varit i kraft en tid och också
utvärderats kan det finnas anledning att återkomma till frågan om en mer
enhetlig nationell reglering bör införas. Det är enligt utredningens bedömning
mycket som talar för en sådan utveckling. Ett nationellt system
innebär bl.a. en mer likartad primärvård över landet och ett tydligare
offentligt åtagande. Nationellt fastlagda kompetens-, kvalitets- och säkerhetskrav
gynnar också kvalitetsutvecklingen. Patientens rätt kan dessutom
tydliggöras nationellt samtidigt som vårdgivarna ges lika regler att
verka inom. Utredningens förslag kan mot den bakgrunden ses som ett
Prop. 2008/09:74
Bilaga 1
55
led i en handlingslinje där regionala system alltmer övergår till ett nationellt
enhetligt hälso- och sjukvårdssystem.
I betänkandet föreslås också att bestämmelsen i hälso- och sjukvårdslagen
om att den fasta läkarkontakten i primärvården ska vara specialist i
allmänmedicin tas bort. Regelns syfte har varit att garantera tillgång till
en viktig kompetens inom primärvården och att säkerställa kontinuiteten
för den enskilde patienten genom en fast läkarkontakt. I praktiken har
regeln inte tillämpats på det sätt som avsetts och de faktiska möjligheterna
att under överskådlig tid erbjuda alla invånare en fast läkarkontakt
genom en specialist inom allmänmedicin är inte realistiska. Därmed
riskerar den nuvarande formuleringen enbart att skada primärvårdens
trovärdighet. Den nuvarande regleringen kan också komma att
begränsa utvecklingen av vårdvalsystem. Förslaget innebär inte att betydelsen
av att ha specialister i allmänmedicin i primärvården minskar eller
omvärderas. Allmänläkarspecialisten kommer även framöver att vara en
central resurs och en nödvändig kompetens i primärvården.
För att olika valsystem verkligen ska ge patienterna utökade valmöjligheter
är det viktigt att patienterna förses med verkningsfulla redskap så
att de kan tillvarata sina valmöjligheter. Bland annat är information av
stor betydelse för att man ska kunna göra välgrundade val. Utredningens
uppdrag är emellertid att i ett första led föreslå hur fri etablering kan införas
i primärvården så att patienternas möjlighet att välja bland olika
vårdgivare kan öka. I utredningens fortsatta uppdrag ingår bl.a. att lämna
förslag om hur det fria vårdvalet och vårdgarantin ska lagregleras.
Utredningen kommer också att i övrigt diskutera hur patienten kan ges ett
ökat stöd och inflytande.
Alla förslag som ändrar reglerna för hur etablering inom primärvården
kan ske, utan att förändra landstingens ansvar för planering och finansiering
, kommer att innebära att landstingen dels kommer att ha rollen som
finansiär och beställare av vårdtjänster, dels rollen som producent eller
utförare av tjänsterna i konkurrens med externa aktörer. Det finns risk för
att landstingen gynnar sina egna utförarenheter, exempelvis genom att
subventionera dessa på olika sätt utöver den förutbestämda ersättningen
för utförda prestationer. Utredningen anser mot den bakgrunden att det är
angeläget att den föreslagna vårdvalreformen följs upp och utvärderas
från konkurrens- och konsumentsynpunkt och föreslår att Konkurrensverket
får ett sådant uppdrag.
Ändringarna i hälso- och sjukvårdslagen föreslås träda i kraft den
1 januari 2009.

Vid utgången av år 2009 ska vårdvalsystem i primärvården
ha införts i samtliga landsting.
Författningsförslag i betänkandet Vårdval i Sverige
(SOU 2008:37)
Prop. 2008/09:74
Bilaga 2
56
Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen
(1982:763)
Härigenom föreskrivs att 3 och 5 §§ hälso- och sjukvårdslagen
(1982:763) ska ha följande lydelse
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
3 §
Varje landsting skall erbjuda en
god hälso- och sjukvård åt dem
som är bosatta inom landstinget.
Detsamma gäller dem som är
kvarskrivna enligt 16 § folkbokföringslagen
(1991:481) och
stadigvarande vistas inom landstinget
. Även i övrigt skall landstinget
verka för en god hälsa hos
hela befolkningen. Vad som i
denna lag sägs om landsting gäller
också kommuner som inte ingår i
ett landsting, i den mån inte annat
följer av 17 §. Vad här sagts utgör
inte hinder för annan att bedriva
hälso- och sjukvård.
Varje landsting ska erbjuda en
god hälso- och sjukvård åt dem
som är bosatta inom landstinget.
Detsamma gäller dem som är
kvarskrivna enligt 16 § folkbokföringslagen
(1991:481) och
stadigvarande vistas inom landstinget
. Även i övrigt ska landstinget
verka för en god hälsa hos
hela befolkningen. Vad som i
denna lag sägs om landsting gäller
också kommuner som inte ingår i
ett landsting, i den mån inte annat
följer av 17 §. Vad här sagts utgör
inte hinder för annan att bedriva
hälso- och sjukvård.
Landstingets ansvar omfattar dock inte sådan hälso- och sjukvård som
en kommun inom landstinget har ansvar för enligt 18 § första och tredje
styckena.
Ett landsting får sluta avtal med
någon annan om att utföra de uppgifter
som landstinget ansvarar för
enligt denna lag och skall därvid
ange de särskilda villkor som
gäller för överlämnandet. En uppgift
som innefattar myndighetsutövning
får dock inte med stöd av
denna bestämmelse överlämnas till
ett bolag, en förening, en samfällighet,
en stiftelse eller en enskild
individ.
Ett landsting får sluta avtal med
någon annan om att utföra de uppgifter
som landstinget ansvarar för
enligt denna lag och ska därvid
ange de särskilda villkor som
gäller för överlämnandet. För
avtal om primärvård finns närmare
bestämmelser i 5 §. En uppgift
som innefattar myndighetsutövning
får dock inte med stöd av
denna bestämmelse överlämnas till
ett bolag, en förening, en samfällighet,
en stiftelse eller en enskild
individ.
Landstinget får även träffa överenskommelse
med kommun, Försäkringskassan
och Arbetsförmedlingen
om att inom ramen för
Landstinget får även träffa överenskommelse
med kommun, Försäkringskassan
och Arbetsförmedlingen
om att inom ramen för

landstingets uppgifter enligt denna
lag samverka i syfte att uppnå en
effektivare användning av tillgängliga
resurser. Landstinget
skall bidra till finansieringen av
sådan verksamhet som bedrivs i
samverkan. Enligt bestämmelser i
lagen (2003:1210) om finansiell
samordning av rehabiliteringsinsatser
får landstinget delta i
finansiell samordning inom rehabiliteringsområdet.
landstingets uppgifter enligt denna
lag samverka i syfte att uppnå en
effektivare användning av tillgängliga
resurser. Landstinget ska
bidra till finansieringen av sådan
verksamhet som bedrivs i samverkan
. Enligt bestämmelser i
lagen (2003:1210) om finansiell
samordning av rehabiliteringsinsatser
får landstinget delta i
finansiell samordning inom rehabiliteringsområdet.
Riksrevisionen får granska sådan verksamhet som bedrivits i samverkan
med och delvis finansierats av Försäkringskassan eller Arbetsförmedlingen
. Vid en sådan granskning har Riksrevisionen rätt att ta del
av de uppgifter som behövs för att granska verksamheten.
Prop. 2008/09:74
Bilaga 2
57
5 §
För hälso- och sjukvård som
kräver intagning i vårdinrättning
skall det finnas sjukhus. Vård som
ges under intagning benämns
sluten vård. Annan hälso- och
sjukvård benämns öppen vård.
Primärvården skall som en del av
den öppna vården utan avgränsning
vad gäller sjukdomar, ålder
eller patientgrupper svara för befolkningens
behov av sådan grundläggande
medicinsk behandling,
omvårdnad, förebyggande arbete
och rehabilitering som inte kräver
sjukhusens medicinska och tekniska
resurser eller annan särskild
kompetens.
För hälso- och sjukvård som
kräver intagning i vårdinrättning
ska det finnas sjukhus. Vård som
ges under intagning benämns
sluten vård. Annan hälso- och
sjukvård benämns öppen vård.
Primärvården ska som en del av
den öppna vården utan avgränsning
vad gäller sjukdomar, ålder
eller patientgrupper svara för befolkningens
behov av sådan grundläggande
medicinsk behandling,
omvårdnad, förebyggande arbete
och rehabilitering som inte kräver
sjukhusens medicinska och tekniska
resurser eller annan särskild
kompetens.
Landstinget skall organisera
primärvården så att alla som är bosatta
inom landstinget får tillgång
till och kan välja en fast läkarkontakt
. En sådan läkare skall ha
specialistkompetens i allmänmedicin
. Landstinget får inte begränsa
den enskildes val till ett
visst geografiskt område inom
landstinget.
Regeringen eller den myndighet
regeringen bestämmer ska meddela
föreskrifter om grunduppdrag
för primärvården. Landstinget ska
organisera primärvård genom
vårdvalsystem, så att alla som är
bosatta inom landstinget kan välja
utförare och får tillgång till och
kan välja en fast läkarkontakt.
Ersättning ska följa den enskildes
val av utförare och utgå enligt de
grunder landstinget bestämmer.
Landstinget får inte begränsa den
enskildes val till ett visst geografiskt
område inom landstinget.

Prop. 2008/09:74
Bilaga 2
58
Landstinget ska tillämpa lagen
(2008:XX) om valfrihetssystem för
sådana tjänster som omfattas av
vårdval enligt andra stycket.
1. Denna lag träder i kraft den 1 april 2009.
2. Landstingets skyldighet enligt 5 § andra och tredje stycket att organisera
primärvård genom vårdvalsystem inträder inte fullt ut förrän vid
utgången av år 2009.
3. Bestämmelsen i 5 § sista stycket gäller inte beträffande de avtal om
tjänster som landstinget träffat med vårdgivare före lagens ikraftträdande,
så länge avtalen gäller. Sådana avtal får efter den 1 april 2009 inte förlängas
till att gälla efter utgången av år 2009.
Förteckning över remissinstanser som avgett yttrande
över betänkandet Vårdval i Sverige (SOU 2008:37)
Prop. 2008/09:74
Bilaga 3
59
Riksdagens ombudsmän (JO), Riksrevisionen, Länsrätten i Stockholms
län, Datainspektionen, Kommerskollegium, Försäkringskassan, Socialstyrelsen
, Läkemedelsverket, Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd
(HSAN), Statens beredning för medicinsk utvärdering, Barnombudsmannen
(BO), Ekonomistyrningsverket (ESV), Statskontoret, Konkurrensverket
, Verket för näringslivsutveckling, Handikappombudsmannen
(HO), Stockholms kommun, Nacka kommun, Uppsala kommun, Karlskrona
kommun, Malmö kommun, Simrishamns kommun, Göteborgs
kommun, Gävle kommun, Östersunds kommun, Luleå kommun,
Gotlands kommun, Stockholms läns landsting, Uppsala läns landsting,
Sörmlands läns landsting, Östergötlands läns landsting, Jönköpings läns
landsting, Kronobergs läns landsting, Kalmar läns landsting, Skåne läns
landsting, Hallands läns landsting, Västra Götalands läns landsting,
Värmlands läns landsting, Örebro läns landsting, Västmanlands läns
landsting, Dalarnas läns landsting, Gävleborgs läns landsting,
Västernorrlands läns landsting, Jämtlands läns landsting, Västerbottens
läns landsting, Norrbottens läns landsting, Handikappförbundens samarbetsorgan
(HSO), Pensionärernas Riksorganisation (PRO), Sveriges
Pensionärsförbund (SPF), Sveriges Kommuner och Landsting, Svenska
läkaresällskapet, Sveriges akademikers centralorganisation SACO,
Svenskt Näringsliv, Näringslivets regelnämnd (NNR), Sveriges läkarförbund
, Vårdförbundet, Svensk Sjuksköterskeförening (SSF), Vårdföretagarna,
Praktikertjänst AB, Läkemedelsindustriföreningen (LIF),
Svenska Barnmorskeförbundet, Akademikerförbundet (SSR), Svenska
Kommunalarbetareförbundet, Sveriges Psykologförbund, Förbundet
Sveriges Arbetsterapeuter, Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund
(LSR), Riksförbundet för Social och Mental Hälsa (RSMH), Riksorganisationen
för vård och omsorg utan vinstsyfte, Sveriges Pensionärers
Riksförbund (SPRF), Svenska Kommunalpensionärernas Förbund
(SKPF), Föreningen Svensk Företagshälsovård, Stiftelsen Den Nya
Välfärden, Svensk förening för allmänmedicin, Privattandläkarna, Reumatikerförbundet,
Astma- och allergiförbundet, Delegationen för samverkan
inom klinisk forskning, Tjänstemännens Centralorganisation
(TCO), Gemensam välfärd.

Prop. 2008/09:74
Bilaga 4
60
Lagrådsremissens lagförslag
1 Lagförslag
1.1 Förslag till lag om ändring i hälso- och
sjukvårdslagen (1982:763)
Härigenom föreskrivs att 5 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)1
ska ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
5 §2
För hälso- och sjukvård som
kräver intagning i vårdinrättning
skall det finnas sjukhus. Vård som
ges under intagning benämns
sluten vård. Annan hälso- och
sjukvård benämns öppen vård.
Primärvården skall som en del av
den öppna vården utan avgränsning
vad gäller sjukdomar, ålder
eller patientgrupper svara för
befolkningens behov av sådan
grundläggande medicinsk behandling,
omvårdnad, förebyggande
arbete och rehabilitering som inte
kräver sjukhusens medicinska och
tekniska resurser eller annan
särskild kompetens.
För hälso- och sjukvård som
kräver intagning i vårdinrättning
ska det finnas sjukhus. Vård som
ges under intagning benämns
sluten vård. Annan hälso- och
sjukvård benämns öppen vård.
Primärvården ska som en del av
den öppna vården utan avgränsning
vad gäller sjukdomar, ålder
eller patientgrupper svara för
befolkningens behov av sådan
grundläggande medicinsk behandling,
omvårdnad, förebyggande
arbete och rehabilitering som inte
kräver sjukhusens medicinska och
tekniska resurser eller annan särskild
kompetens.
Landstinget skall organisera
primärvården så att alla som är
bosatta inom landstinget får
tillgång till och kan välja en fast
läkarkontakt. En sådan läkare
skall ha specialistkompetens i
allmänmedicin. Landstinget får
inte begränsa den enskildes val till
ett visst geografiskt område inom
landstinget.
Landstinget ska organisera
primärvården så att alla som är
bosatta inom landstinget får tillgång
till och kan välja en fast
läkarkontakt. Landstinget får inte
begränsa den enskildes val till ett
visst geografiskt område inom
landstinget.
Denna lag träder i kraft den 1 april 2009.
1 Lagen omtryckt 1992:567.
2 Senaste lydelse 2007:241.

1.2 Förslag till lag om ändring i hälso- och
sjukvårdslagen (1982:763)
Prop. 2008/09:74
Bilaga 4
61
Härigenom föreskrivs att 5 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)1
ska ha följande lydelse.
Lydelse enligt lagförslag i avsnitt
1.1
Föreslagen lydelse
5 §2
För hälso- och sjukvård som kräver intagning i vårdinrättning ska det
finnas sjukhus. Vård som ges under intagning benämns sluten vård.
Annan hälso- och sjukvård benämns öppen vård. Primärvården ska som
en del av den öppna vården utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder
eller patientgrupper svara för befolkningens behov av sådan grundläggande
medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och
rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska
resurser eller annan särskild kompetens.
Landstinget ska organisera
primärvården så att alla som är
bosatta inom landstinget får
tillgång till och kan välja en fast
läkarkontakt. Landstinget får inte
begränsa den enskildes val till ett
visst geografiskt område inom
landstinget.
Landstinget ska organisera
primärvården genom vårdvalssystem
, så att alla som är bosatta
inom landstinget kan välja
utförare av hälso- och sjukvårdstjänster
samt få tillgång till
och välja en fast läkarkontakt.
Landstinget ska utforma vårdvalssystemet
så att alla utförare
behandlas lika, om det inte finns
skäl för något annat. Ersättningen
till utförare inom ett vårdvalssystem
ska följa den enskildes
val av utförare. Landstinget får
inte begränsa den enskildes val till
ett visst geografiskt område inom
landstinget.
Vid inrättande av ett
vårdvalssystem enligt andra
stycket ska landstinget tillämpa
lagen (2008:00) om valfrihetssystem.
1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 2010.
2. Bestämmelsen i 5 § tredje stycket gäller inte avtal om hälso- och
sjukvårdstjänster som landstinget träffat med vårdgivare före lagens
ikraftträdande, så länge avtalet gäller. Efter ikraftträdandet får ett sådant
1 Lagen omtryckt 1992:567.
2 Senaste lydelse 2009:00.

Prop. 2008/09:74
Bilaga 4
62
avtal, till den del det avser tjänster som omfattas av ett vårdvalssystem,
inte förlängas.
Lagrådets yttrande
Prop. 2008/09:74
Bilaga 5
63
Utdrag ur protokoll vid sammanträde 2008-10-30
Närvarande: F.d. justitierådet Inger Nyström samt regeringsråden
Karin Almgren och Nils Dexe.
Vårdval i primärvården
Enligt en lagrådsremiss den 23 oktober 2008 (Socialdepartementet) har
regeringen beslutat att inhämta Lagrådets yttrande över förslag till
1. lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),
2. lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).
Förslagen har inför Lagrådet föredragits av kammarrättsassessorn
Eva Willman, biträdd av departementssekreteraren Martin Talvik.
Förslagen föranleder följande yttrande av Lagrådet:
Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2)
I 5 § andra stycket har införts ett krav på landstingen att inrätta
vårdvalssystem inom primärvården. Termen vårdvalssystem är inte
definierad i lagen utan får sitt innehåll i första meningen. Detta skulle
framgå klarare om termen sätts sist i meningen.
Den ersättning som omtalas i bestämd form i tredje meningen är inte
nämnd tidigare i paragrafen. För att läsaren ska förstå vilken ersättning
som avses bör orden ”från landstinget” läggas till.
Styckets första och sista mening avser främst den enskildes valmöjligheter
medan de två övriga meningarna reglerar utformningen av
vårdvalssystemet i förhållande till utföraren. Enligt Lagrådets mening
skulle innehållet i stycket få en bättre struktur om styckets sista mening
placerades direkt efter den första meningen. Det kan också ifrågasättas
om inte de två sista meningarna då borde bilda ett eget stycke.
Med dessa förändringar skulle lagtexten få följande utseende:
Landstinget ska organisera primärvården så att alla som är bosatta
inom landstinget kan välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänster
samt få tillgång till och välja en fast läkarkontakt (vårdvalssystem).
Landstinget får inte begränsa den enskildes val till ett visst geografiskt
område inom landstinget.
Landstinget ska utforma vårdvalssystemet så att alla utförare
behandlas lika, om det inte finns skäl för något annat. Ersättningen
från landstinget till utförare inom ett vårdvalssystem ska följa den
enskildes val av utförare.

Prop. 2008/09:74
Bilaga 5
64
Enligt det föreslagna sista stycket ska landstinget tillämpa lagen
(2008:00) om valfrihetssystem vid inrättande av ett vårdvalssystem.
Som framgår av lagtexten avses att tillämpningen av lagen om
valfrihetssystem (LOV) ska begränsas till själva inrättandet av ett
vårdvalssystem. Fråga uppkommer då vad som därefter ska gälla när ett
landsting träffar avtal med privata vårdgivare inom ramen för
vårdvalssystemet. Av lagrådsremissen framgår inte detta närmare utöver
att avsikten är att lagen (2007:1091) om offentlig upphandling (LOU)
ska kunna tillämpas i vissa situationer. Det pekas nämligen på att ett
landsting som komplement till förfarandet enligt LOV kan ingå avtal
efter traditionell entreprenadupphandling av driften av en verksamhet
enligt LOU.
Lagförslaget i sista stycket tyder som framgått på att LOV inte ska
tillämpas efter det att ett vårdvalssystem inrättats. LOV torde inte heller
vara direkt tillämplig för alla landsting eftersom den endast gäller när en
upphandlande myndighet beslutat att tillämpa ett valfrihetssystem (1 kap.
1 § förslaget till LOV). Det skulle också kunna diskuteras om inte en
tillämpning av LOU är utesluten på grund av att de avtal som kommer att
ingås med privata vårdgivare bör betraktas som tjänstekoncessioner
(1 kap. 2 § sista stycket LOU, jfr regeringens bedömning av
samverkansavtal och vårdavtal i den av Lagrådet nyligen behandlade
remissen Ersättningsetablering m.m. för vissa privata vårdgivare).
Mot denna bakgrund efterlyser Lagrådet en närmare redovisning av vilka
förfaranderegler som avses gälla för landstingen i samband med ingående
av avtal med vårdgivare efter det att ett vårdvalssystem inrättats.
Övriga lagförslag
Lagrådet lämnar förslagen utan erinran.

Socialdepartementet
Prop. 2008/09:74
65
Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 4 december 2008
Närvarande: Statsministern Reinfeldt, ordförande, och statsråden
Olofsson, Odell, Ask, Husmark Pehrsson, Leijonborg, Larsson,
Erlandsson, Torstensson, Hägglund, Björklund, Littorin, Borg,
Malmström, Sabuni, Billström, Adelsohn Liljeroth, Tolgfors, Björling
Föredragande: statsrådet Hägglund
Regeringen beslutar proposition 2008/09:74 Vårdval i primärvården